Ciruga de apndice

Anatoma del apndice

El apndice se encuentra en la extremidad inferior del ciego, por debajo
del orificio ileocecal a nivel de la fosa iliaca derecha.
Es un rgano vestigial sin funcin conocida.
Mide cerca de 7-8cm, y su dimetro es de 0,6cm.
Posicin y Fijacin
El as apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano diversas
posiciones. Con ms frecuencia encontramos un apndice que desciende
a lo largo de la cara medial del ciego (situacin normal o descendente);
as veces se dirige siguiendo una direccin oblicua o transversal por la
cara anterior del ciego(situacin prececal) o por su cara posterior
( situacin retrocecoclica). Puede ser tambin situacin subcecal o
situacin interna o retroileal.
Relaciones del apndice
Por dentro leon terminal
Hacia afuera cara interna del ciego
Hacia atrs rganos retroperitoneales, urter, vasos iliacos y msculos
psoas.
Apendicitis
Es la inflamacin del apndice, es la condicin aguda ms comn del
abdomen.
A) Inicialmente el dolor es difuso, sordo localizado en el epigastrio.
B) Cuando hay compromiso inflamatorio del peritoneo parietal, el dolor se
localiza en el cuadrante inferior der.
C) Si se presenta peritonitis generalizada, el dolor compromete todo el
abdomen (c).
Fisiopatologa
La apendicitis inicia con obstruccin del lumen apendicular que puede deberse
a muchas causas:
Parasitosis
Cuerpos extraos
Coprolitos y Fecalitos
Enfermedad virales
Despus de producida la obstruccin son importantes cuatro factores para que
se produzca la inflamacin:
1. Contenido de la luz;
2. Grado de obstruccin;
3. Secrecin continua de la mucosa;
4. Caracterstica no elstica de la mucosa.

Cuadro clnico
Anorexia
Dolor epigstrico o periumbilical al comienzo;
Dolor en fosa ilaca der. (70% dos pt.)
Vmito;
Diarrea acuosa (10% - 30%)
Fiebre moderada (38,5 C)
Exploracin fsica
Fiebre 1 C
Pulso normal o poco elevado;
Pt. Prefiere estar flexionado;
Antes de iniciar la palpacin se pide al pt. que indique el punto ms
doloroso;
La palpacin se inicia sobre el cuadrante menos doloroso, y de la
superficie a la profundidad.
Punto de McBurney
Presiona la fosa ilaca derecha a la unin del 1/3 externo con los 2/3
internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecho
hasta el ombligo.
Signo de Blumberg
Es la descompresin brusca en el punto de McBurney.
Signo de Rousing
Consiste en la aparicin de dolor en la fosa ilaca der. al descomprimir la
fosa iliaca izq.
Mtodos de Diagnstico
Laboratorio: En una apendicitis no complicada la regla es leucocitosis
moderada de unos 10.000 a 18.000. Si la leucocitosis es mayor significa
proceso inflamatorio de mayor magnitud. El uroanlisis es normal a
menos que el apndice se encuentre cerca del urter o la vejiga.
Rayos X: Placa simple del abdomen muestra 1 o 2 asas de intestino
delgado. Un apndice lleno de gas indica apendicitis aguda. Un fecalito
en el cuadrante inferior derecho casi siempre se relaciona con
apendicitis gangrenosas.
Ecografa: para complementar el diagnstico clnico.
Tomografa axial Computarizada: Identifica mejor el apndice y
tambin muestra los cambios inflamatorios periapendiculares.

Mtodos de Diagnstico
Laboratorio:
Uroanlisis
Rayos X;
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Ecografa;
Tomografa axial computadorizada;

Apendicitis Congestiva o Catarral

Inicialmente se produce obstruccin de asa cerrada que comprime los
conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de
moco que causa distensin con rapidez. Este es transformado en pus
pelas bacterias y aparecen ulceras en la mucosa. Usualmente el
paciente interpreta los sntomas como una indigestin y mas tarde por
dolor en el epigastrio. Macroscpicamente el apndice se torna rojo y
edematoso.
Apendicitis Supurativa
A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular.
El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal, se
caracteriza por dolor localizado en la fosa iliaca derecha.
Apendicitis Gangrenosa o Necrtica
Mas tarde la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. La pared gangrenada permite la
migracin de bacterias , razn que pela cual resulta en contaminacin
peritoneal. La absorcin de productos necrticos y toxinas bacterianas
produce fiebre, taquicardia y leucocitosis y el paciente presenta signos
de irritacin peritoneal localizada a veces generalizada.

Apendicitis Perforada
Finalmente el apndice se perfora donde la pared se encuentra ms
dbil (borde antimesentrico). A travs de la perforacin escapa el
contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Se el foco de
infeccin es aislado se llama peritonitis localizada, en cambio si la
perforacin no es sellada se produce una peritonitis generalizada.
Evolucin de la Apendicitis
Tratamiento
El tratamiento para la apendicitis es la ciruga. Para efectuar el abordaje
quirrgico de apndice la dividiremos en tres categoras:
Apendicitis aguda no complicada (sin rotura) catarral y purulenta:
esta indicada una apendicetoma inmediata.
Apendicitis aguda con rotura y peritonitis localizada y absceso
periapendicular: debe operarse temprano, se aconseja una
preparacin breve con aspiracin nasogstrica e hidratacion. Se
utilizan dosis grandes de antibiticos sistmicos contra
bacteroides (metronidazol o clindamicina).
Apendicitis rota con peritonitis diseminada: tambien deben
prepararse rapidamente para una cirurgia temprana, no ms de 3
a 4 horas, es esencial eliminar el apndice gangrenado para
evitar que la contaminacin peritoneal contine.
Tx. Apendicitis
La apendicetoma es la extraccin del apndice vermicular que se
encuentra en el ciego y que esta inflamado o infectado.
Esta se lleva a cabo para prevenir que el apndice inflamado se perfore
y provoque una peritonitis o un absceso abdominal.
Anestesia
La narcosis por inhalacin o intravenosa es excelente para todos los
casos de apendicitis pasibles de operacin.
La anestesia raqudea o la peridural solamente por excepcin se aceptan
en algunos casos de apndice colocado muy alto o adherido al
mesentrio.
Incisiones
Incisin de Mc Burney Tiene por objetivo penetrar en la fosa ilaca
sin cortar los msculos, ampliando por divulsin los espacios
interfasciculares.
Incisin de Jalaguier Laparatoma pararrectal derecha, permite
penetrar al abdomen a travs de la vaina del recto, sin lesionar los
msculos oblicuos y transverso.
Incisin de Lennander Vertical sobre la vaina del recto, similar a
incisin de Jalaguier, aunque situada ms prxima a la lnea media.
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Incisin de Chaput Incisin cutnea horizontal que se hace en el

pliegue inferior del abdomen.
Incisin de E. L. Ottolenghi Comienza a dos traveses de dedo por
encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior, describe un arco,
y cuando a llegado por debajo de dicha espina, contina como una
incisin de Mc Burney o de Roux.
Incisin de Blanco Acevedo Es una combinacin de la horizontal de
Chaput con una vertical pararrectal externa.
1. Mcburney

2. de Blanco acevedo

3. Lennander-Jalaguier 4. Sonnenburg

5. Roux.

Apertura del peritoneo

1. La incisin a travs del punto de McBurney;
2. Diresis a travs de piel, tej. Celular subcutneo y aponeurosis del musc.
Oblicuo mayor, siguiendo la lnea de sus fibras, separacin del musc.
Oblicuo menor en la direccin de sus fibras.
3. Divulsin del musc. Transverso y peritoneo.
4. Hasta encontrar el ciego, y la base del apndice.
Apendicectoma Tpica
1 Tiempo

Ligadura y seccin del mesoapndice

2 Tiempo

Jareta seromuscular con hilo no absorbible 3-0

3 Tiempo

Tripsia y coprostasis con pinzas rectas

4 Tiempo

Ligadura con hilo 3-0 y seccin de la base

apendicular con bistur fro. Antisepsia del
mun con yodo o electrocauterio.

5 Tiempo

Invaginacin y cierre de la jareta

6 Tiempo

Mesoplastia con los hilos de la jareta

Puede ligar varias veces el mesoapndice.

Ante la imposibilidad de realizar una jareta, simplemente se puede ligar
la base apendicular;
La arteria apendicular debe ser ligada slidamente.

Apendicectoma abierta
El mun apendicular puede manejarse con ligadura simple o ligadura
con inversin ms inversin con una jareta o puntos en Z.
Siempre y cuando la viabilidad del mun sea evidente y la base del
ciego no est afectado por el proceso inflamatorio, la cavidad peritoneal
se irriga y se cierra la herida por planos.
Apendicectoma retrograda
Se descubre la base de implantacin cecal del apndice por la
convergencia de las bandas del ciego;
Despega el peritoneo que la cubre, y con una pinza de extremo curvo se
pasa un catgut por debajo del apndice, ligando su base, previa
forcipresin, como en el caso tpico.
Retirado el apndice se ejecutan las ligaduras y se repone el ciego a su
stio.
Apendicectoma subserosa
Se inicia seccionando la serosa que recubre la porcin del apndice
afectado, y despus se siguen los pasos de una apendicetoma tpica.
Apendicectoma laparoscpica
Es preferible en pacientes con diagnstico dudoso, en pacientes obesos
o en personas con preocupacin por la esttica.
Ventajas: menor incidencia de infeccin, menos dolor, estancia
hospitalaria ms corta y menor tiempo de recuperacin.
La tcnica requiere de la introduccin de tres trocares, rara vez se
introduce un cuarto trocar. Las localizaciones y tamaos de ellos son:
10mm infraumbilical; 10mm en la fosa iliaca izquierda o suprapbico;
5mm en la fosa iliaca derecha y si fuera necesario 5mm en flanco
derecho.
Sntesis
Plano 1: desde el peritoneo hasta el musculo transverso utilizando hilo
absorbible (Dexon, vicryl, monocryl, PDS)
Plano 2: profundo suturado con el mismo hilo la aponeurosis del ombligo
menor;
Plano 3: el oblicuo mayor con puntos separados;
Por ultimo la piel se puede suturar dependiendo si hubo o no
contaminacin de la herida, puede dejar abierta ante la sospecha.
Complicaciones
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Infeccin de la herida operatoria

Abscesos Intraabdominales
Fstula Cecal
Piliflebitis o Piema Portal
leo Paraltico o Adinmico
Dehiscencia del Mun Apendicular.
Tardas :
Hernia incisional: a travs de la incisin en fosa ilaca derecha con
antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la
hernia.
Obstruccin mecnica: producida por la presencia de bridas intestinales,
ms frecuentes en las apendicitis complicadas;
Infertilidad: un absceso en fosa ilaca derecha en mujeres puede
provocar obstruccin de las trompas hasta en 31%.