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el nio

3? edicin

D. MARCELLI
J. DE AJURIAGUERRA

MASSON

PSICOPATOLOGA
DEL NINO
D. Marcelli
Professeur de Psychatrie
de l'Enfant et de l'Adolescent

J. de Ajuriaguerrat

3." edicin

m MASSON
lted

~-----

-- --- - --

MASSON, S ..A.
Trnvessera de G:r acia, 17-2 1 - 08021 Ban..""e-Jona (Espaa)
Telfon o: (34) 93 :Z4l 88 00

\VWW.Jl)llSSO.IJ.es

MASSON, S.A.
21. rue Cao lle Desmoulins - 92789 I ssy-les-Moulioeaux Ced.e x 9 - Pars (Francia)
\"'-v'W.masson Jr

MASSON S.P .A.


Vi.a Atu zio .A ttendolo detto Sforza , 7/9 - 20141 Mi lano (lrala)

www..massonlt
A1.ASSON DOYMA Mflx:rco, S..'\.
SaJlf.a11der, 93 - Colonia Insurgentes Mixcoac - 03920 M.x:ico DP (Mxico)
Traduccin

Maria Helena FeUu i .Pi de la Sena


Psi:c.6loga clnica;
Profesora del Mas.ter de .Psicologa Clnica.
Facultad de A'.fcdicina, Universidad de Barccl:ona

Ana Maria Martin.ez Gonxlez


Doct:o:i:a en Medicina y Cirugfa;
Pro.fes.ora Asociada de Ps.c ologa Mdtca.
Departamento de Psiquialrfa y l'sicobto.logfa C!tnica, Un:ive:r.-sidad de Barcelona

Dra. Bl.b:iana Ll.e.nas MllSSOt


Revisi611 cietuffica

Dr. JQ.Cp Toro i Trallero


Profesor Titula1 de .Psiquiattf a, Univers.idad de Barcelona;
J~fe de la Seccin de Psiquiattia l nfantU y J uvenil,
1

1.

Hospital CJfnic y Provincial de Baroclooo


Ana )farfa Martioe:(. Goni;le-.(;
Doctora en M.eclJciua y Cln1g:fa
.Profesora As.o ctada de Ps icolog'.ia Md.c a,
Departa'tnento de Ps iqulala y Pslcobiologfa Cll.ica, Universid ad de .Barcelona

Ptim.e ra edicin 1996


Rcirnpresnes 2004 (2), 2005

Resetvados todos los derechos.


No pu:ede n~p1'0ducirse, almacena.rse en un sistema de recuperacin
o t.l'ans.m:itirse e.o forma algnna por m.e dlo de cualqu.er procedimiento,
sea ste m ecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.

2005 MASS)N, S.A.


Travessera de Gracia, 17-21 - 0802 J .Ba1ce.lona
lSRN: 84-458..046.5-0 Tercera edic in espaola
Teroe.ra ed.ci:n espaola ele la. cuan :a edicin de la ohra origlnal
en lengua fJ:ancesa Psyd1opathol cgle de l'enfant de Daniel f\iarceUi,
publicada dentro de la colecci n Abrogs por MASSON, S.A. de Pars

Masson, Editeur , Pai,is, 1993


ISBN 2-225-84103-9 Cuarta edicin original
'Depsito t.egal: B .. 29. 773-2005
Composi cin y co:rnpagiuacin: FD, S.L-. - Muntaner, 217 - Barcelona (1996)
lmpre.si6u; Grafiques 92, S.,' \.- Avda. Can Sucarrats, 91 - Rub (Barcelona) (2005)
P.rint'ed i n Sw.in

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Introduccin

Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una


conducta especfica observada en un nido, sea en solitario, sea sobre
todo en la interaccin con su entorno, precisa evidentemente de un
conocimiento profundo del desarrollo llamado nonnal. Esta primera parte ir dedicada pues al desarrollo normal, aunque en ningn
caso pretende sustituir la lectura de las obras de p.sicologa gentica,
de neurofisiologfa o de metapscologfa psicoanaltica. Es necesario conocer el desarrollo del nio, los diversos estadios de maduracin por
los que atraviesa y los principales elementos organizadores del psiquismo, antes de abordar el campo de las conductas llamadas patolgicas.
La paidopsiquiatrfa es una prctica clfnica emprica: sus orgenes
estn marcados por la heterogeneidad de los primeros autores, heterogeneidad que de forma algo esquemtica puede reducirse a d.o s fu.e ntes principales:

~
~

.:

l. La rama procedente de la vasta corriente de la edu.c acin del


nio. De .h echo, los primeros esfuerzos sobre lo que deba convertirse
en la psiquiatra infantil se llevaron a cabo a partir de los nios considerados cineducables: (nio sordo, ni. o ciego o nio dbil).
2 . La
. rama nacida de la psiquiatra y de la psicopatologfa del adulto. Los primeros psi.quiatns infantiles tenfan, ante todo, como principal objetivo el ree.ncontrar en el nifo los cuadros nosogrecos ya. conocidos en psiquiatrfa adulta (recurdese el problema de la demencia
precocisima).

&
~
~
~

Por consiguiente, la psiquiatra del n'o., todava ms que la del


adulto, se ha constituido empricamente a partir de la prctica y no de
la elaboracin terica. Secundariam.e nte, la reflexin sobre dicha
i prctica, una tentativa de comprend.e r el desarrollo clnico, ha conduo cido a los paidopsiquiatras a utilizar las fuentes tericas ms diversas.
3
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Bases tericas y generalidades

En esta introduccin. ojearemos sucintam.e nte las principales conceptualizaciones te.6 ricas sobre las qu.e reposa el ejercicio de la paidopsquiatra, sin pretender e.o. absoluto una revisin completa ni exhausti-

va.
Transcunidos los aos cincu.e nta, se constata u.n a considerable extensin y multiplicacin de las referencias tericas concernientes a la
psiquiatra infantil, lo cual ha conducido, e.n ocasiones, a un autntico
mosaico conceptu.al en el que el nefito encuentra, a duras penas, su
camio.o . A las aportacion.e s tericas tradicionales del psicoanlisis y de
la psicologa del aprendizaje se han afi.adido, entre otras, las teoras de
la epistemologa gentica, las teoras etolgicas, las teoras de sistemas y de la comunicaci.n y, por supuesto, los ltimos desctlbrimientos de la neuroanatoma y sobre todo de la neurofisiologa. No es fcil
dar una vis'in global de estos diversos trabajos, puesto que su punto
de vista no es el mismo. Com.o observa J. Const.an:t: No es la misrna la
11isi61i del nio que tienen Freud, Piaget, Wallon y tn.uchos otros. No son
los 'nfismos los hechos que ellos ven ii los corrtportamie1ftos que descn..
ben. La m:mzera como estudian. a su objeta y el mtodo y la re:{erenca
terica empleados dan a diclio objeto una significacn diferente eri
todos los casos y, en algunos, incll.iSO contr<~puesta.
No es pues posible, ni siempre deseable, proponer una sntesis o
elaborar un cuadro cronolgico de.1 desarrollo que incluyera todos los
datos acumulados, s.egn distintos puntos de vista. Adems, la 1naduraci. n del nifto es un p.roceso permanente y continuo. Todos los autores que han abordado su estudio han dividid.o dicho proceso en fases,
estadas, posiciones, puntos n.o dales, organizaciones, perodos crticos, crisis, etc., tratand.o de introducir clasificac in y jerarqua en el
de.sarro.llo . 0sterrieth, p.art.iendo del anlisis de los trabajos de numerosos autores, ha sealado .la existencia d.e 61 period.o s cronolgicos
entre los O y los 24 aos (o sea, Un nuevo perodo cada 4-5 me.ses
como promedio!), Esto indica hasta qu punto es complejo el estudio
del desarrollo del ni.o en el momento en que se s upera la simple obse:rvaci.n conductual macroscpica (edad de s.e ntarse, de sostenerse
en pie, de andar, control de esfnteres, etc.), debindose tener presente
el contexto terico propio del autor.
En.t re las diversas corrientes tericas, aislaremos simplemente las
q,u e nos parezcan ms esenciales en la paidopsiquiatra, Esta decisin
contiene, ciertamente, una cierta dosis de arbitrariedad y de artificio,
pero es inevitable en orden a lograr la necesaria concisin de esta pri~
mera parte. Hemos excluido todo el co.n junto referido a la maduracin
neurofisolgica perlnat:al: m aduracin de la electrognesis cerebral
(v. los est udios de Dreyfus-Brisac y cols. sobre los EEG de los recin
n.aci.d.os y prematuros); maduracin neurolgica (de la cual son testimonio los reflejos neurolgicos arcaicos: reflejo de Moro, reflejo de
pr ensin, reflejo de los puntos cardinale.s , marcha automtica, etc .);
maduracin hio16gica (en pa.r ti.c ular la rpida. evoluc.n de la madura
cin .heptica). El conjunto de estos procesos madurativos n.o s instnl-

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Introduccin

ye sobre la neoten.ia del recin nacido humano. Por ~neotenia se en~


tiende la prematuridad fisiolgica del pequeo h umano en relacin
con la mayor parte de los recin nacdos del resto de las especies a11i-,
males. E l neonato humano llega al mundo con una dotacin insuficiente para a.d aptarse activamente a su entorno. Dicho papel queda
confiado al ambiente dttrante los p.rimeros aos. Este dato fundamental explica en.parte la importancia de la socializacin en el ser humano.
Al lado de los conceptos clsicos de filognesis (que caracteriza la
evolucin de las especies) y de ontognesis (que caracteriza el desarrollo d.e l individuo a partir de su patrimonio gentico), el concepto ms
reciente de epignesis se refiere a la. .neoteni:aJ>.
Se llama epignesis a toda la organizacin progresiva somtica o
conductual del individuo, :ta. cual oo:nstituye una construccin dependiente a. la vez del progra.m a gentico y del material e informacin
puestos a su disposicin por el ambienta. Bste oon.c epto de epignesis
intenta se.alar las dificultades existentes cuando se pretende separar
de forma en exceso cari:catUl'esca Ja dotacin gentica innata y la apor~
tacin ambiental. adquirl.d a.
En una especie determinada, el lugar que ocupa la eplgnesis de
pende de la importan<:ia. de la neotenia: sin .n inguna duda, el mejor
ejemplo de dicha aseveraci.n es el lactante humano.
La filognesis, la ontognesis y la epignesis ilustran el desafo de
una teora que articula estas tres perspectivas: en la especie h:uma~
na, la r eserva de genes estru,c turales es aproximadamente de 10.000
(104 ), la reserva de neuronas cerebrales es de 100 millardos (10' 1) y el
nmero de interconexiones sinpticas entre estas neuronas, de un milln de mill.ardos (1015) (J.-P. Changeux). Las diferencias entre estas
cantidades plantean la pregunta de las relac:ion.e s entr e estructura y
funcin y entre funcin y funcionamiento. A partir de una reserva de
genes estructurales extraordinariamente limita.d a, cm-0 se construye, por una parte, la epignesis neuronal y, por otra, Ja epignesis inte~
ractva y cmo puede examinarse la conexin entre estas dos perspec~
tivas? Esta pregunta se plantea a lo largo de todo el libro.

~
-~

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ndice de captulos

Parte I

BASES TERICAS Y GENERALIDADES


Introduccin

...... .......... ...... . .......... ................ .................................

C!) P?ncipales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clmca

............................................................................................

Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportainientos .....................................................................


Il. Teoras centradas en el comportamiento y/o el medio:
conductismo, etologa, teoras sistmicas . ... ... . ..............
ID. Psicologa del nio y ciencias de la cognicin .................
IV Teorias psicoanalticas
. ......................... ..... .................. ...
V. La interaccin
........................ ....... .... .. . . . ............. .. . . . . . . ...
L

'\.

7i

..

.....

'

@ Lo normal y lo patolgico

26
41

......... .......... ........... . ....... ...... .. .......


Lo normal y lo patolgico: problemas generales
.
II. El problema de lo normal y lo patolgico en la psicopatologa del nio .................... .. ... .......... ...............................
111. Conclusin
.
.. ..
. .... .. . . . .
.. .. .
. .
.

49
50

51
60

Exploracin del nio

.. ... ...... .................................... ...........


Entrevista clnica
.............. .. .............................................
11. Exploraciones complementarias . .... ..... ............................
III. Escalas de evaluacin y sistemas de clasificacin

65
65
70
77

l.

... .........

...

3.

12
19

......

l.

...........

..

. .

....

..

...

......

..

.....

....

..

Parte JI

i.

ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS


4.

Psic:opatologa de las conductas de adormecimiento y


sueno
.
.. . . .
..
..
C1J )
....... ........... .

....

...

....

........

.....

Vll

VIII

fndlce de captulos

Indice de capftulos

l. Generalidades . .. .. .. .. .. ....... .. .. ....... .. .. .... ......... ............. ... ... .. ..


II. Estudio clnico . ............ ... .................. ................. ................

83
88

5. Psicopatologa de las conductas motoras .......... .. .. ........ ... ..


l . 'Irastomos de la lateralizacin ..........................................
II. Disgraffa .............................................................................
III. Debilidad motriz ........... ......... .. ............. .. ......... .. .. ..... .........
IV. Dispraxias en el nifio .. ........ .... .. .. ... .... .... .. .. ......... .. .. .... ... .. .. .
V. Inestabilidad psicomotriz . ... .. ........... .... .. .. .. ..... .. .. .. ... .. .......
VI. ncs ......................................................................................
VII. 1\icotilomanfa. Onicofagia ............... ...... .. ................. ...... ..

99
100
101
103
104
105
108
111

6. Psicopatologa del lenguaje ...................................................


l . Generalidades .. .. .. .. .. .. ... . ... .. .. .. ... ... .. ... ... . .. ... .. ... ... ... .... .. ... ....
II. Alteraciones del desarrollo del lenguaje . . ......... ................
m. Disfasias graves . .. .. .......... ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .......... .. .... .. .. .. .. .
Iv. Dislexia-disortografia ....... ................... ...............................
V. Patologfas especiales ..........................................................

11 S

IX

11. Clnica de las conductas heteroagresivas .. ....... ... ......... .... 224
ID. Clnica de las conductas autoagresivas ............... .. ............. 227

f .

13. Psicopatologfa d e la diferencia entre sexos y de las con ductas sexuales .. ............. ....... .......... ..................... ....... ............
l. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad .................... ...
11. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas de la diferenciacin
sexual ....................................................................................
ID. Bases psicolgicas y sociolgicas de la diferencia entre
sexos .............. .............................................................. ........
IV. Sexualidad del nifio y sus avatares ........... .. .......................
V. Intromisin de los adultos en la sexualidad infantil:
abuso sexual ......... ... ................ ................ ............. .. ..............

233
233

234
237
240
246

11 5

119
121

Parte JI/

126
131

( 7. Pslcopatologa de la esfera oroalimenticia ......................... 137


l. Generalidades .... .. .... ... .. .. .. .. .. .. ......... .. .... .. ... .... .. .. ... . ... .. .. ..... 13 7
II. Estudio psicopatolgico ...... ................... .. ... ... ..... .... .. ...... .. 140

ffi 'Irastornos esfinterianos ........................................................


"' J... Generalidades ... ...... ......... ....... .................. .. .. ... .. .... ....... .... ..

149
149
tJ;) Enuresis .............................................................................. 150
ID. Encopresis ..... ................................. ..... ............................. .. 155
IV. Constipacin psicgena y megacolon funcional .............. 159

9. Psicopatologa de las funciones cognitivas ........................


l. Generalidades .... ............... ... ... . .. .. .. .. ... ............. .. .. .. ... .... ..... .
II. Evaluacin de las funciones cognitivas .. .. ........................
m. Deficiencia mental ... ....... ........... ... ................................... ..
Iv. N.ifios superdotados ...........................................................

163
163
165
175
187

10. 'li'astomos del comportamiento ...........................................


Mentira ............ ....................................... ....... .. ......... ............ .....
Fuga ................. ..........................................................................
Toxicomanas .............................................................................

193
193
199
201

11. Pslcopatologa del juego ......................................................... 205


I. Generalidades ..................................................................... 205
II. Abordaje psicopatolgico de las conductas de juego ....... 210
Psicopatologa de las conductas agresivas .. ..... .................. 217
l. Concepto de agresividad . .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. ... ... . .. ... . ..... . .. . .. 217

GRANDES REAGRUPACIONES NOSOGRFICAS

14. Defectologa .............................................................................


e()' Deficiencia sensorial .. .. ........... ............... .. .. .. ....... ... ............
II. Encefalopatfas infantiles ........ ............... .. ..................... .... .
m. Parlisis cerebral infantil (PCI) ...................... .... ........... ....

251
252
260
269

15. Epilepsia del nio ......... .... .... ........... .. ............... ....... .... ...........
l. Definicin, generalidades, epidemiologa .. .......................
II. Estudio clnico ...................................................................
ID. Abordaje psicopatolgico ................................ ..................
IV 'Ii"atamiento ........................................................................

273
273
275
281
286

Psicosis infantiles ....................................................................


l. Estudio clnico de las psicosis infantiles ....... ... ........ .... ....
Il. Enfoque gentico e hiptesis de predominio orgnico .. ..
m. Enfoque psicopatolgico e hiptesis de predominancia
psicogentica .. .. ............. ...... .... ....... .. ..... .. ..... .. .. .. .. ... . ..........
IV 'Ii'ata.Iniento ......................................... ...............................

291
292

313
317
325

17. 'li'astornos y organlzadones de apariencia neurtica ...... 333


l. Psicopatologa de las conductas del nio llamadas neurticas ................... ... .... ......... .. .. ....................... .. ............. 334
II. Neurosis en el nii\o ............................................................ 351

\ _t 8.

La depresin en el nlfio ................. ........... ...... .......................


l. Enfoque terico y pscopatolgico . .... .. .. ...... .... ... .. .. .. .. .. ....
n. Estudio clnico ................... ........... ... ................ ..................
III. Contexto etiopatolgico .. .. .. .. .. ... .. .. .. ... ........ ..... .. .. .. ............

359

359
lQ
16~

ndice de capftuJos

ndice de capftulos

Il.

IV. Organizacin maniacodepresiva en el nio .................... 370


V.
Enfoque teraputico .......................................................... . 371
.

Prematuridad

...

XI

.. ........................... .................................... 499

m. Nios nacidos de la fecundacin asistida ..

.................... 505

...

'-.... (?1 lrastornos pstcosomticos ................................................... 375


l.
Enfermedades de la esfera digestiva ............................... 378
Asma infantil ..................................................................... . 382
Espasmo de llanto ............................................................ 385
'\
.

Parte V

..

TERAPUTICA

..

. Patologa de la esfera cutnea ........................................... 387


388
V. Afecciones diversas ..........................................................

Introduccin

..

20. En las fronteras de la nosografa

.......... ..............................
.. ............................. .........
El problema de la predictividad
Prepsicosis del nifio
....................................................... ....... ..
Organizaciones disarmnicas .................................................
Patologfa caracterial ........................ ........... .. ............. ..............
Trastornos por dficit de atencin ..... ....................................
.

.....

..

..

..

393
393
396
399
400
402

511

26. Prevencin y accin teraputica


l.
Il.

Prevencin
. ..
Accin teraputica
.......

..................

.....

. ...
..

.............. ........................... S 13
.

........

fndice alfabtico de materias .. ....


..

..

.. ... .

...............

..

...

..
.

...

...... .

........

..

..

........

.....

.. ...

513

. .... 516

.. .

..................

.... .

.......

..

........ ... .. 553

....

ParteN

EL NIO

EN SU AMBIENTE

21. Introduccin

al estudio del nio en su ambiente . .........


Nocin de traumatismo
........... .. .....................................
Nociones sobre los trastornos reactivos ................. ..
ID. Nocin de factores de riesgo" . . . ..
.
..
N Lmites de estas encuestas y lmites de la nocin de cfactor de riesgo" . .. ............................................... .......... .......
Nociones de competencia y de wlnerabilidad
.. .
V.
.

I.
U.

...

...

...

412

...........

415

........

....

...........

..

...

22. En nio en su familia


l.
Carencia afectiva

..

.........

................................................. ..... ... .. .


. .
.. ... . . ..
Il. Relaciones padres-hijos patolgicas . . .
.
.... . . .
ill. Familias incompletas o disociadas .................................
IV. El abandono - La adopcin
...... .. ...
.
.. .
. .
V.
Abusos sexuales
.
. .. .
. . .
.
.
.
.

......

...

................

....

..

....

....

......

..

..............

............

..

..

...

..

23. El nio y la escuela

Estudio clnico
24.

......

..

.....

.............

. .

..

..

.......................

..

...

.......

........

..............

. .......... .......

..

...

........

...

............

..

...

...................... .....................................................

El nio emigrante

. .
. ...
.
. ...
....
Datos demogrficos .... . .
................... ...........................
Biculturalismo y bilinguismo . ...... .... ... .. ..... . ............ .. ..
ID. Patologa del nio emigrante .... ......... ............ ...................
.....

l.
JI.

..

...................

..

.....

......

..

.........

..

.....

...

411
411

416
417
423
425
432
446
454
459
467
472
483
483
484
486

25. El nio y el mundo mdico


.
. ..
. .
.... ..... . . 491
I.
El nio enfermo . .............. ............................. .... ............... 492
....

.......

...

........

..

.....

..

Parte 1

BASES TERICAS
Y GENERALIDADES

1
Principales fuentes tericas
de la paidopsicquiatra clnica

En este capitulo haremos una breve resea de los fundamentos


tericos en los que descansa la prctica de la paidopsiquatrfa. Dich.o s
soportes son de naturaleza heterognea y no es fcil establecer su nmero. Vamos a limitarnos aqu a !.o s aspectos ms generales de dichas
teoras, puesto que a lo largo de .l a obra ya concederemos un amplio
apartado a los fundamentos tericos propios de cada mbito patolgico, sea la fisiologa, la neurofisiolog(a, la aportacin psicoanaltica o
epistemolgica, etc.

l. Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas


de los comportamientos

A. PROBLEMA DE LA MADURACIN

&'
~

6'
g
~

La rpida evolucin de las estructuras y fun.ciones cerebrales en el

perodo perinatal explica la variabilidad. dia.c rnica. de los signos neurolgicos y la dificultad de aislar grupos semolgicos que respondan
a una visin sincrnica.
Dicha maduracin neurofisiolgica va unida a la .m aduracin progresiva de las conductas humanas, pero mediante una co,rrelacin
cuya naturaleza conviene precisar. Bl gran peligro estriba en conside~
rar el funcionamiento como fruto de unos sistemas neurolgicos simplemente yuxtapuestos. En la. evolucin de las funciones y las conductas, es preciso estudiar:
7
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ea.ses tericas y generalidades

l . Aquello que existe en un cierto perodo de la evolucin y las modificaciones c.ro.n.olgcas que consiguientemente se producen.
2. Aquello qu.e existe, desaparece y rea;p arece en secuencias ms o
menos prolongadas.
3. Aquello que evoluciona en el sentido de una progresin funcio.nal sucesiva y que se elabora hasta adoptar u.n a forma ms o roen.os
definitiva a partir de la c ual el proceso se modifica, bie:n perfilndose,
bien mediante modificaciones secuenciales de funciones.
En el proceso de maduracin con.c erniente al dt.-sarrollo morfol.gco y fisiolgico del hombre. h.a sta el momento en que llega al estado

de .madure-, debemos distinguir: la anatoma, es decir, la morfologa


prop~amen~e dicha; las ~ncion~s, .sea, los. sistem_as potenciales, y,el
func1onannento, es decr, la act1vac16n d.e dichos sistemas. Anatom1a,
funciones y fun.c ianamiento se si tan en nivel es de organiz.a.c in distintos .Mantienen relaciones diferentes con la dotacin innata y la
aportaci.n ambiental, establecen entre si lazos d e dependencia, pero
tamb:in un cierto grado d.e independencia, de forma que las cara.c tersticas d.e uno no son suficientes para determinar totalmente las caractensticas de los otros.
En otras palabras, a.u n cuando la maduracin anatmica tiene sus
propias leyes de evolucin, y es con.di.cin necesaria para el desarrollo,
no es condicin suficiente para explicar el co.mportan:tien:to y su evolucin e.n el transcurso del crecimiento del beb y del .ni'o.
Adems, la inmadurez se identifica con excesiva frecuencia con
una. carencia, simplificacin o reduccin de las propiedades y
caractersticas d.e la madurez; la. inmadurez no sera, pues, ms que
un estado simplificado de la madurez. Los trabajos ms recientes de neuroflsologa d.el desarrollo muestran que la in.m adurez
no debe ser definida nicamente e.n t .r minos de carencia: tien.e
sus proYias leyes de funcionam iento, las cuales deben ser constantemente esn1diada.s en una perspectiva. diacrnica. As, J. Scherrer i.ndividualiza cuatro propiedades, que seran las caractersticas de la inmad.urez funcional de un determinado sstema nervioso:
l . Debilidad numrica de las neuronas activadas y a.c tivables, siempre menores en cantidad que las del adulto.
2. Lentitud en la cond.u ccin de las sinapsis.
3. Debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales en relacin con una transmisin sinptica dificil.
4 . Sensibilidad espe.c ffica de las neuronas hacia el medo en algunas fases del desarrollo, sensibilidad que el autor l lama plasticidad
electiva.

Estas caractersticas podran explica el hec.h o de que el sistema


nervioso .inmaduro ,p resente una redundancia y una deficiente abili-

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Principales fuentes tericas de la paldopsiqulatria clnica

1_

u.
~

~
~

dad, lo que entrafiarfa, de un lado, su plasticidad y, de otro, la vulnerabilidad de dicho sistema.


Esta inmadure.z neurofisiolgica justifica por otra parte la programacin epigentica del sistema nervioso central (A. Bourguignon), de la qu.e es un ejemplo la teora de la estabilizacin selectiva de
las sinapsis (teora ESS de J.-P. Changeux). Esta teora se basa en la
constatacin experimental llevada a cabo con animales de que el nmero de sinapsis va reducindose desde el nacimiento basta la edad
adulta. Para J.-P. Changeux una sinapsis puede ser transitoriamente
lbil, definitivamente estabilizada o degenerarse. Cuan.d o se estabiliza, cada sinapsis e.otra en competicin con las dems, en vistas a realizar una funcin especfica. Anlogamente a lo que ocurre con la seleccin natural. la teora ESS postula que nicamente las sinapsis ms
activas, ms estimuladas y ms calificadas se estabilizan, mientras
que las otras degeneran. Las experimentaciones a.c erca de ]os efectos
de la privacin de luz sobre el sistema visual del gatito van en este sentido: si en el transcurso de un periodo sensible, las sinapsis no son activadas mediante estimulacin sensorial, el gato ser ciego. En ausencia de la estimulacin adecuada, el sistema sinptico inmaduro en el
nacimiento y con una fase de sensibilidad ptima (en el gato de la 4. a
la 6. semana) no llega a organizarse . Aun cuando la estru.c tura anatmica y la funcin estn correctamente construidas, el funcionamiento
no se pone en marcha. A pesar de que esta teora ESS suministra un
modelo interesante y seductor, al tender un puente entre la estructura
.n eurofisiolgica y el desarrollo de las conductas, no es suficientemente explicativa de la s-0rpren.d ente capacidad y aptitud para el cambio
del sistema nervioso central humano. Segn A. Bourguignon, el proceso de a.utoorgani7.acin conceptualizado por H . Atlan podra expl icarlo oponiendo dos subsistemas: uno, caracterizad.o por su dbil redundancia y su estabilidad, desempeara un papel especfico en los
procesos de memorizacin; el otro, gracias a su enorme redundancia,
seria la sede de la capacidad de autoorganizacin.
Dejando el plano teri.c o para volver al plano descriptivo, los diver~
sos autores que han estudiado el crecimiento han intentado, mediante
cortes sucesivos, fijar momentneamente el proceso diacrnico continuo a fin de aislar estadios, etapas y niveles sincrnicos, lo cual facilita el estudio esttico. No obstante, y a pesar de la riqueza de dichos
trabajos, se corre el riesgo de olvidar la permanencia del crecimiento
en provecho del estudio de cada una de las etapas. Lo que realmente
importa en el crecimiento no es la etapa en si, sino el paso de una a
otra.
De hecho, lo esencial del movimiento madurativo consiste en apreciar la relacin diacrnica mutua entre el funci.o namiento mismo.Gas
conductas), la funcin puesta en juego y la estructura neuroanatmica
implicada. Si las estructuras anatmicas dependen en gran parte de la
dotacin innata, las conductas dependen estrechamente del entorno
en el cual evolucio.n a el beb. Esto expU,ca la dificultad para distinguir,

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10

Bases tericas y generalidades

en la organizacin funcional del nio, lo adquirido de lo no adquirido.


En realidad, sera ms til concebir un continuum de comportamientos que abarcara desde aquellos que sean ambientalmente estables y
relativamente poco influenciables por las variaciones del medio, hasta
aquellos otros que son ambientalmente lbiles. El comportamiento
descrito anteriormente como no aprendido o .instintivo)) podra situarse en el extremo estable del continuum, lo cual no implica que el
aprendizaje est ausente del curso de su desarrollo, y el comportamie.n to designado como aprendido estara en el extremo lbil del
confinuuffi sin que ello signifique que el cdigo gentico no est implicado e:n absoluto. Desde esta perspectiva, al enjuiciar una conducta
especfica, la separacin arbitraria y simplista entre lo innato y lo adquirido recuerda ms un juego especulativo que una actitud realmente
cientfica.

B. PROBLEMA DE LA LOCALIZAClN CEREBRAL


Definir las bases neuroanatmicas del comportamiento es especialmente difcil en el hombre, habida cu.e nta del considera.b le desarrollo del sistema nervioso central y de la multiplicidad de los sistemas de interaccin que estn regulando dicho comportamiento
(regulacin individual, pero tambin familiar, social y cultural). Los
ejemplos clnicos se basan en la constatacin de perturbaciones conductuales, subsiguientes a lesiones, cuyo volumen es siempre enorme
comparado con la finura de las estructuras afectadas y cuya distiibucin geogrfica no coincide con la distribucin del papel funcional de
dichas estructuras. De spus de un perodo inicial, dedicado a la descripcin de las lesiones macroscpicas y sus consecuencias comportamentales (cuyo modelo est constituido por los trastornos afsicos en
las lesion.e s corticales del hemisferio izquierdo) y seguido de toda una
serie de estudos de experimentacin animal, contemplados nicamente desde el ngulo de la defectologa, la era del estudio de la disfun.c in de los sistemas reguladores ha introducido una nueva dimensn.
Estos estudios son todavia fragmentarios y parciales; no ofrecen
a. n aplicacin inmediata a la clnica de las conductas hu.m anas. A
partir de las experiencias realizadas en el laboratorio co.n animales,
hemos de ser cautos y evitar un.as generalizaciones al comportamiento
humano excesivamente rpidas y abusivas.
No obstante, las disregulaciones conductuales en el animal se obtienen en n.u estros das co.n u.na regularidad y una fiabilidad suficientes para permitir describir los primeros modelos experimentales,
susceptibles, si no de reproducir, po.r lo menos de aproximarse a ciertas disregulaciones del comportamiento humano observadas en clnica. El cerebro del hombre adquiere su especificidad gracas al considerable desarrollo del neocrtex. Persiste, sin embargo, un

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Principales fuentes tericas de ra paklop&iquiatria clnica

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arqueocrtex que en las especies animales inferiores es su.m amente


importante.
El estudio comparado de la evolucin f,ilogentica de las estructuras neuroanatmicas d.el sistema nervioso central y de la evolucin de
los comportarnien.tos a travs de di.versas especies permite avanzar algunas hiptesis sobre la importancia filogentica de las estructuras y
de las conexiones neuroanatmicas implicadas en ciertos rasgos del
comportamiento huma.n o. Entre las dive.r sas unidades estructurales
asf definidas, la primera unidad neuroanatmica descrita ha sido el
cerebro de la emocin o sistema lmbico. Por otra parte, el sistema
septo-diencfalo-mesoenceflico implica estructuras centrales (tlamo, hipotlamo, epitlamo, rea septal, formacin hipocmpica, complejo amigdalar y formacin olfativa), vfas aferentes (aferencias sensitivas y sensoriales provenientes del tronco cerebral, aferencia olfativa,
aferencia difusa del neocrtex) y conexiones eferentes (haz descendente medio del telencfalo, conexin con. el neocrtex).
A la vista de los experimentos con animales, parece altamente probable que dicho conjunto funcional intervenga en los comportamientos que traducen las emociones, en la expresin de la agresividad
(v. pg. 217) o en las co.n ductas sexuales. Estos comportamientos ocupan un lugar privilegiado entre las oon.d uctas de socia1izacin, coro.o
bien han demostrado las experiencias de Karli. Por ejemplo, la destruccin bilateral de la amgdala en el mono implica la imposibilidad
de resocializacin. El animal se convierte en un ser indiferente, se
asla y no sobrevive mucho tiempo: en esta especie animal, la amgdala parece desempear un importante papel en la elaboracin y en el
control de las reaccio.nes emocionales, ligadas a la socializacin. Tambin el hipocampo parece estar implicado en Io:s procesos mnsicos
propios del reconocimiento de lugares familiares.
Un subconjunto del sistema septo-diencfalo-mesoenceflico ha
sido especialmente estudiado por Le Moal y por Tassin y cols. merced
o a lesiones en las reas dopaminrgicas pre o mfralfmbica y cingular.
i Dichas lesiones producen, en el animal, el denominado sindrome del
rea. tegrnenJal ventral, que comporta;
8l

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rt.

~
z

l . Hiperactividad locomotriz.
2. Comportamiento de hipoexploracin.
3. Desaparicin de la reaccin de vigilancia atentiva.
4. Desaparicin de la conducta de almacenamiento.
Se trata de un sndrome permanente que asocia una conducta de
hiperactividad motriz con hipoexploracin; el animal es incapaz de un
comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: al~
macenan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su
motricidad. Dicho sndrome conduce a la muerte del animal.
El sistema regulador de Ja actividad motriz parece ligado a la actividad dopaminrgica (recordemos que los neurolpticos bloquean. los

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12

Bases tericas y generalidades

receptores dopan1inrgicos, mientras que las anfetaminas au.m entan


la tasa, de dopamina). El estrs produce al parecer una activa.c in de
dicho sistema, activacin. responsable de la reaccin de .inhibicin de
la actividad motriz y de vi,gilancia atentiva. Ad.e ms, el aislamiento
prolongado del animal parece ser el causante de la hiperreactvidad
del sistema mesocortical, lo cttal facilita la transmisin de mensajes
de caractersticas ansigenas.
El i:nters de un sistema tal radica en most:ra;r la existencia de un
circuito modulador cuyo papel consistira en el control de los circu.i tos
efeetores ms simples. Dichos sistemas modt.tladores reciben informaciones de origen m ltiple, internas, pe1if1icas o centrales, pero tambin externas y ambientales. En funci.n de dichas informaciones ,modulan. la actividad de diversos circuitos neurofisiolgcos. Las
modalidades de acti,vacin o de in.bib.ici.n de estos sistemas reguladores ponen de manifiesto la constante interaccin entre la naturaleza
del ento.r no y las capacidades de reactivacin del sistema en s:L
Evitando toda generalizacin abusiva y simplista al comportam.ie:n:to human-0. puede pensarse, no obstante, que dich-0s sistemas
moduladores suminist ran un:os .m odelos .m ucho ms prximos a la c.lfn'ica de las co:nd11ctas n.o rmales o desviadas que los antiguos sistemas
lesionales corticales.

11. Teoas centradas en el comportamiento y/o el


medio: eenductismo, etologia, teoras sistmicas
A. TEC:>AiAs QQNBUCTISTAS Y NEOCONll>UCTISTAS
Watson, psiclogo n.o rteamerican-0 (1913), quiso situar el estudio
del comportamiento fu.e ta de toda subjetividad, Para l, todo comportamiento es el resultado de u:n aprendizaje secun.d ario a un condicionamiento. E.1 con.:junto del com:portamiento se reducira, segn Watson, a una serie de reflejos co.nd:icion.a dos sin. efecto i:e<..1:pt'OCO en.t re el
sujeto y su medio. El condicionamie.nto de aprendizaje es el condicionamiento pa;vloviano simple o cond:conamiento respondiente (de ahi
el nambre de teora SR: estmulo-r espuesta).
Oponindose a este esquema reflejo en extremo simplista, Skinncr,
desde l 937, pr'pone a. partir de expetiencias con rata.s el mod.e lo de

condicionamiento operante.
Se sita a un ratn en u na caja en la cual se halla una pequea pa.lanca, cuya :maniobra prod,u ce e.l suministro de a1im.e nto. Despus de
una fuse de exploracin, la ra:t a acaba, por azar, .a poyndose en la palanca. Se observar a continuacin qt1e, progresivamente, el animal li-

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13

mitar sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen iguales resu ltados en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la comJda; el
animal alcanza el objetivo ca.d a vez m. s rpida.m ente. Dicho tipo de
condicionamiento ser tanto ms rpido cuanto mayor sea la motivacin y ms gratificante sea la recom.pensa.
Al contrario del condicionamiento respondien te, el con<lic:ionamiento operante est bajo la v<>luntad del animal; se trata de un autntico programa de realizacin. La conducta se organiza lentamente,
mediante ensayo y error, para alcanzar un objetivo; mediante su comportamiento el animal modifica la naturaleza de su e13:torno. Para
Skinner, el conjunto del comportami.ento humano y del aprendizaje
del nio puede entenderse en trminos de condicionamiento operante.
Ms tarde, Wolpe aplicar directamente dichas teoras a la cond.u cta
humana, iniciando las primeras tentativas d e terapia conductttal
(v. pg.. 526).

Se trat.e de conductismo o de n eoconductismo, para estas teorias


SR la personalidad no es ms que un ensamblaje de condicionamientos cada vez ms complejos: los problemas de la imagen mental y de la
estructuracin d.el psiquismo son considerados superflttos.
El h. b.ito representa la nica. estructura de base qu.e mantien.e el
vnculo entre smbolo y respu.e sta; la d.inmic.a est representada por
la pulsin en su senti do ms fisiolgico. En cambio, estas teoras se
han preocupado muy poco del aspecto gentico, no han descrito ningn estadio evolutivo t.'ll el nio.

La aplicacin clnica de tales teoras goza actualmente de gran


favo1: Es importante conocer su soporte terico junto con sus limitaciones. En las obras de Eysenck, de Le Ny y de Cottraux puede hallarse una ilustracin de dichas aplicaciones, y en el artcul-0 de J. Hoch.m.a nn una rigurosa ctica d.e su abuso.

B. APRENDIZAJE SEGN LA ESCUELA RUSA

g
=*

Poco conocidos en Occid.e nte, los trabajos de Vigotsky, Leontiev,


Anokh.i n y Zaporozhets han intentado p.r oponer u.na teo1ia del aprendizaje que, aparte del condicionamiento reflejo, tomara en consideracin el proceso de desarrollo intem .o del acto. Se trata del concepto de
aferentizacin de retorno. sta posee un doble papel: por un lado, acta
como sefi.al que da paso al eslabn conductual siguiente en caso de
xito, y por otro, como se.fial de repeticin de la conducta si la prim.e ra
tentativa ha fracasado. Vigots.ky y sus colaboradores han estudiado el
problema d.e la transformacin de las acciones exteriores en procesos
intelectuales internos, es decir, el problema de la interiori7.aci. n. A tt ulo de ejemplo, citaremos el caso b ien estudiado por Vigotsky d.el
apun.ta.r en el nio (en: L'volution des p1:axies idomotrices, .J. GalifretGranjon, ed., Tesis, 1979): se trata de un gesto comente de m.o strarun
objeto con la mano o con el ndice a la par que se nombra (entre 12-30

~
~

~
~

~
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14

Bases tericas y ge.neralidades

meses). Para Vigotsky, el apuntar tiene un papel esencial en el desarrollo del lenguaje infantil y se halla en la base de todas las formas superiores de desarrollo psicolgico. Primitivamente, dicho gesto sera un
ensayo infructuoso para intentar alcanzar un objeto hacia el cual el
nio se halla enteramente dirigido. De dicho gesto surgir una nueva
significacin cuando el nio no pueda atrapar et objeto por hallarse
demasiado lejos: su man.o quedar en e1 are, con los dedos prosiguen.do en su tentativa de prensi.n. Al principio, dicho gesto es puramente
motor; No obstante, un e5labn intermediario proveniente de la experiencia lo transformar: Ja madre da al nio el objeto hacia el cual l
tiende la mano. Pronto el nio dirige su ndice hacia el objeto, sin bsqueda alguna d.e prensin: el gesto se ha convertido en un gesto para
el otro, es decir, ahora no slo concierne a un objeto sino a una persona. El m.o vimiento sealar con un dedo se ha convertido en un
medio de comunicacin.
Para Vigotsky dicha secuencia muestra la importancia de la socializacin; el gesto propio del nio, puramente motor al principio, adquiere sentido m.e diante la intervenc6.n social externa. El desarrollo
psfquico aparece ante todo como exponente de categoras lntermentales (o sea, engendradas por las relaciones entre 1ndividuos) antes
de organizarse en categorlas intramentales. (Hay que sealar qu.e el
gesto de apuntar con el dedo ha sido estudiado de .inmediato por
numerosos autores - Werner y Ka.plan, Bruner-, pero Vigotsky. sin
haber sido el primero en describirlo, es quien le ha conferido toda su
importancia.)
Ms adelante, Leontiev, discpulo de Vigotsky, llamar parmetros de acciones a los factores conducentes a la interiorizacin y a la
simbolizac16n progres;iva de los comportamientos motores (generalizacin del acto, reduccin del acto, asim.ilacin y grado de interiorizacin).
En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teoras
piagetianas, aun cuando el paso del acto motor al acto simblico sea,
en el caso de estos ltimos autores de la escuela rusa, suscitado esencialmente por un aporte externo que no responde a una estructura interna, lo cual les diferencia de los autores piagetianos.
C. ETOLOGIA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY

La etologa estudia al animal e.n su ambiente natural, y no en el labo,ratorio como hacen los con.d uctistas y neocon.d uctistas. Se podra
decir que en etologa el animal plantea un problema al hombre, mientras que e.n la experimentacin pavloviana el hombre plantea un problema al animal. Los fundadores de la etologa son K. Lorenz y N. 'finbergen, pero han sdo las experiencias de Har]o,v (1958) sobre los
monos Rhesus y los trabajos paralelos de Bowlby con el beb humano
lo qu.e ha permitido a la etologa ampliar su campo de aplicacin al

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'

PrincJpales fuentes tericas de la paidopsiqulatrfa clin1ca

15

comportamiento .h umano. La obra de Eibl-Eibesfeldt es una introd~


cin terica indispensable para quien pretenda familiadzarse ms a
fondo con la metodologa de trabajo en etologa. Las nociones de impronta y de tenitodo, aun cuando sean esenciales, no sern explicadas aqu.
1. Trabajos de Hartow
En una serie de experiencias que se han hecho clebres1 Harlow ha
demostrado la necesidad de un nexo de vinculacin entre las cras
Rhesus y la madre, as.f como todas las implicaci ones que la cat"encia
de dicho vinculo pueda acarrear.
Monos Rhesus fueron criados en aisla.m iento social ms o ro.e n.o s
completo desde su nacimiento. Cuando el aislamien.to social es total
durante Jos tres primeros meses de vida, se obseivan, despus de cesar
ste, algunas lagunas en el desarrollo social, pero con desarrollo satisfactorio de las funciones cognitivas. Si el aislamiento social dura ms
de 6 o 12 meses, se produce la incapacidad para todo desarrollo social
(no hay manipulacin ni juegos sexuales).
Si se suministra a los bebs monos unas madres artificiales, los
monitores prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las madres hechas de tela metlica. Esto no cambia incluso cuando las madres metlicas van provistas de un bibern: para Harlow este hecho
significa que el confort d.e l contacto o la vinculacin constituye una
variable destacada en la ligazn con la madre, superior incluso a la
aportacin de alimento. Han sido e studiadas muchas otras variables
secunda.ras (madre basculante-madre est.able, madre caliente-madre
frfa). Las cras Rhesus prefieren, entre las j!'variables secundarias, las
madres basculantes y las calientes, p ero estas variables cambian con
el tiempo.
Las cras Rhesus separadas de la madre, pero criadas conjunta. mente, presentan un mejor comportamiento social qu.e las manten:idas en aislamiento. Las hembras criadas en aislamiento total ms
5 tarde tienden a rechazar intensamente su propia cra.
$
Di chas experiencias muestran la necesidad precoz de Vin.c ulacin
~ y las consecuencias duraderas, y en ocason.e s definitivas, que una c-.t8 rencia temprana de vinculacin produce en las cras Rhesus. Hay un
~ perodo crtico, ms all del cual la recuperacin no es posible.

~
l;i

2. Trabaj.os de J. Bowlby
~

Desde 1958 Bowlby se dedic a refutar la teora del apoyo o anacli~ sis de la pulsin libidinal medi ante la satisfaccin oral (teora. de
g Freud) para reconsiderar, a la luz de.Jos trabajos de la etolog{a, la nocn cin de vtnc.u lacin con la madre. Sealemos que anterio.n uente exis~ tfa ya e.o la escuela hngara de psicoanlisis (P. Hennann) la teora de
e la vinculacin primaria. Bowlby considera que la vincu]aci6n del

Copyrigf1ted maten al

16

Bases fericas y generalidades

beb con la madre y de la madre con el beb es el resultado de un cierto .n mero d~ sistemas de condu.cta caractersticos de la especie. Dich.o s sistemas se organizan alred.e d.o r de la madre. Originarlam.e nte,
Bowlby describi cinco sistemas con.ductuales: succionar-aganarseseguir~llorar-$onre1~ Estos cinco m6dulos comportamentales definen
la conducta ~e vincula.c in. Esta conducta es primaria y tiene com-0
nico objetivo, segnn Bowlby (1969), mante.n er al nio pr6xin10 a Ja
.m adre (o a. l~ madre cercana al nifio, puesto que algunos comportamien;tos son de seguim'iento, pero otros implican llamada: llorar-sonrer).
Este enfo,que refuta especficamente la nocin fundamental en Ja
teora freudiana del estabJec.imi.ento de la relacin con el objeto libidi
nal, basada
la satisfaccin de la neces1dad oral. Ello ha dado origen
a numerosas.controversias entre los psiclogos co.n ductistas o de formacin etolqgica y los psicoa:nalists. Sobre este tema puede leerse
una interesante confrontacin (en: L'attachemerrt, Delachaux y Niestl,
ed,, 1974) en'1'e puntos de vista muy diferente.s.
En..el dominio psicopatolgico, Bowlby ha descrito, inspirndose
parcialmente en los trabajos de Harlow, las reacciones de los bebs
a.nte Ja separacin materna. Observando nifios de 13 a 32 ro.eses ha
aislad.o una serie de tres grandes fases (v. la descripcin, p.g. 361)
com.o c-0nsecuencia de la desapa1ici6.n de la madre:

en

1. Fase de protesta.
2. Fase de desespero.
3. Fase de desvinculacin.
Para Bo\\'.lby, esta respuesta ante la separa.c in constituye el funda.n1ento d.e las reaccion.e:s de miedo y de ansiedad en el hombre. En los
nios que han sufrido ya separaciones o que han sido amenazados con
ellas, tambin. describeil la conduc.t a de vinculacin ansiosa.

3. Estudios etolgicos recientes

1 .

Equipos ~da vez ms numerosos efectan .investigaciones sobre


el recin nac\do y el nio, inspirndose en principios etolgicos. Estos
estu.dios se centran en general en las interacciones madre.-hijo o entre
nios de la ~sma edad (observaciones en escu.e las de educaci:n infantil). Se hahech.o hincapi en las conductas preverbales del nio; los
trabajos recl.~ntes intentan descifrar)>un autntico cdigo de comunicaci. n preverbat SC.haal describe la reacci6n precoz de orientacin
de la cabeza del beb en la. direccin de un algodn impregnado con el
olo.r materno, desde el segun.d.o d.a de vida; por su parte, las madres
vuelven la cabeza, desde e] cuarto da, hacia un algodn impregnado
con el olor del beb.. Menneson ha intentado establecer una correlacin. entre Ja gestualidad del nio frente al espejo y el comportamiento
del adulto; frente. al .e spejo, un nio solo a. menudo se mira en l, pero

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Principales fu.entes tericas de la paldopsiqulatria clfnlca

17

en presencia del adulto, el nio abandona el espejo si el adulto no se


.m ira en l, y se observa en el espejo si el adulto tambin lo hace.
Montagn.e r estudia las conductas entre nios y define diversas secuencias conductuales. Distingue as. entre las interacciones infantiles,
secuencias comporta.mentales que tienen como objetivo tranquilizar y
crear lazos (ofrenda, caricia, beso, ladeo de cabeza, etc.), y secuencias
que comportan ruptura de la re1acin, rechazo, huida o agresin (abrir
la boca emitiendo un grito agudo, y proyecci:n hacia delante d.e un
brazo o de una pierna).
En funcin de la frecuencia con que ocurren estos comportamientos, Montagner ha descrito diversos tipos c-0n.d uctuales {lideres, dominantes agresivos, domina.n tes fluctuantes, dominados tem.e rosos, dominados agresivos, etc.). En parte esto parece co.rrelaci-0narse con la
actitud de la madre y cambiar segn la actitud de esta ultima, al
roen.os basta los 3 aos. Hay que sealar que este ensayo de tipologa
no ha sido admitido por algunos autores.
De esta forma, los estudios etolgicos ms recientes intentan aislar
unidades de comportamiento significativas precisando las caractersticas genticas (edad de aparicin y desaparicin) y ambientales
(tipo de desencadenan tes, consecuencias sobre el entorno). A ttulo de
ejemplo citaremos las sonrisas y risas, el abrir desmesuradamente los
ojos, el ladear la cabeza, mover la cabeza hacia delante, etc. Bn todos
los casos recordemos que, para todos estos autores, es obvio que se
trata siempre de conductas observables. Por el contrario, los efectos
inte.riorizados, las fantasas y las imgenes, aun cuando no son ignorados, no son estudiados.

D. TEORAS DE LA COMUNICACIN Y TEORfAs SISTMICAS

f!l

g
~

An ms que en las teoras precedentes, no se trata aqu d.e l estu~


dio de un individuo, nio o adulto, sino del estudio centrado ante todo
en las interacciones entre individuos en el seno de un conjunto.
Dichas teoras no propone.n ningn modelo de desarrollo del nifo,
no se preocupan por conocer la organiza.c in psioopatolgica interna
del nio o de sus padres. Su aten.ci.n va dirigda exclusivamente a las
formas de comunicacin.
Los principios bsicos sobre los cuales reposan estas teoras son
relativamente simples y fcilmente perceptibles desde el exterior. Es
sta una de las razones por las que estos estudios han sido muy populares. Su conocimiento no o.f rece un gran inters en lo que afecta al
nio y a sus etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de dichas teoras es til en el campo de las tcnicas de terapia familiar
(v. pg. 537).

g
La teora de la comunicacin ha sido elaborada inicialmente por
o los psiquiatras de la universidad de Palo Alto, en California, muy im-

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18

Bases tericas y generalidades

p.re-gnad.o s de teoras cibem. tcas. stas les han servid.o de modelo


junto con las nociones de retr'Oaccin positiva o negativa, de anillo re
gulad.o.r, de sistema homeosttico, etc.
A partir de un mod.e lo explicativo lineal (modelo de la termodinmica del siglo X:IX), los tericos de la comun.icac:in han pasado a un
modelo circular; en el cual cada trmino est determinado por el precedente y determina tambin el siguiente que retroacta sobre el primero. etc. (v. figs. ll y 1-2).
Enunciaremos los principios de la comunicacin, que son. cinco:

1. Es imposible para un ind:i.vidu.o situado en interaccin no comunicarse. Rehusar comu.nicarse no es ms que una forma especfica de
comunicacin.
2. Toda comunicacin. tiene dos aspectos: el con~tenido de la comunicacin y e.1 tipo de relaci.o establecida entre los dos protagon.i stas.
Esto define el nive l explcito de comunicacin y el nivd implcito.
.Pasar del nivel explcito al nivel implcito supone la capacidad de comunicar sobre la comunicacin. Es Ja metacomunicacin.
3. La naturalecza. de la relacin entre dos interlocutores depende
para. cada uno de ellos de la puntuacin de las secuencias de comunicacin.
4. Se dan dos m.o dos heterogneos de comunicacin. La comunicacin digital (el lenguaje mismo) y la comunicacin analgica (todo
lo que est. alreded.o r del lenguaje: ent.onacin, mmica, postura).
5. Las inteta_c ciones son de naturale.z a simtrica (te.n dencia a la
igualdad y a la .minimizacin de la diferencia) o de naturaleza co~le
mentaria (tendencia a la. maximalizacin de dicha diferencia y a su

utilizacin en la comunicacin.).
A partir de estas bases tericas, Bateson y despus Jac.k son y cols.
ba.n p.r opuesto un modelo de comprensi.n espec.1:fico de las familias
en. las que .haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrnico.
R~mitimos al lector a la parte teraputica (v. pg. 522).

Las teoras sistmicas representan la aplicacin a un gru,po especfico de los principios de la comunicacin. La familia constituye el
modelo de un si.stem.a que, como tal, se caracteri.za por dos tendencias
contradictorias:

1. Ten.denci.a homeo.sttica.
2. Necesidad de cambio, e n particular cuando uno de los .m ie.m hros cambia.

A-+B -+C
Flg. 1 1.

Modelo de interaccin lineal.

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__ _J

Principales fuente.s te.rlcas del.a paidpslqulatria clinlca

19

Fig.1-2. Modelo de interaccin circular.

En numerosas familias el nifio est en el centro de un.a tupida red


de interacciones, sobre tod.o en. casos de conducta desviada, Este
hecho ha conducido a .n umerosos psiquiatras y/o psiclogos infantiles
a utilizar referentes sistem:ticos y las teorfas de la comunicacin en
su enfoque teraputico.
Ren1i:tlmos al lector al <dtimo captulo de esta obra (v. pg. 537) o a
la lectura de las obras bsicas d.e Jackson y cols. y de Selvini y colaboradores.

Nos hemos referido b1'evemente a estas teoras e:n razn de su d1fusin actual y no porque tomen en consideracin el punto de vista
del desarrollo (su tendenciain.cluso es totalmente opuesta, puesto que,
al evaluar la te.rapia sistmica, uno tiene la impresin de que la naturaleza d.e las interacciones es rigurosamente la misma a cu,alquier
edad, tanto si se trata de un ni.o de 5 aiios como de un adolescen.t e de
17 a.os). Junto con las terapias comport:amentales, las terapias centradas en la comuni.ca.c in o el sistema (terapia sistmica) quieren
oponerse de forma polmica a las terapias centradas en la organzaci6n psquica interna.
Sera deseable que unas confrontaciones entre los diversos tericos menos apasionadas pudieran determinar los campos de actividad
ms pertinentes. Esto es ms o menos lo que hem.os inte.n tad.o hacer
o en Ia ltima parte de esta obra.

s:

l..

111. Psicologfa del nto y ciencias de la co.gnictn

~5

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A. DESARROLLO COGNITIVO SEGN PIAGET
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Paralelamente a sus investigaciones epistemolgicas, Piaget ha
1

descrito la evolucin del funcionamiento cognitivo del .n io a partir de


~ la observacin directa y mediante el estudio longitudinal de la evolu~ cin. de las diversas estrategias que aqul utiliza para resolver un pro blema experimental.

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20

Bases terica.a y generaHdades

St.-gn Piaget, la finalida.d pretendida es la adaptacin del individuo a su am.b iente: La adaptacin. es una caracterstica de todo ser viviente: la inteli gencia humana es comprendida como la forma de
adaptacin ms refinada, la cual, gracias a una serie de adaptaciones
sucesivas, permite alcanzar el equilibrio de las regulaciones entre el
sujeto y el m edio.
Intervienen dos series de factores, ad.e ms de la maduracin neurol.g ica. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia
adquirida a travs de la accin efectuada sobre los objetos. Por otro,
las inte:raccion.e s y transmisiones sociales. Estos factores, nacidos el.e
tres planos distintos, coinciden en una con!>'truccin progresiva de

manera .que cada innovacin slo es posible en funcin de la precedetite.. Esta construcci6n t iene por objetivo alcanzar un estado de equilibrio que Piaget desc1ibe como una autorregulac-in, es decir, una serie
de aom:pensaciones activas del .sujeto en r.espuesta. a las perturbaciones
exteriores y una. regulacin a la vez re:troactiva y antic11atiora; constituyendo un sistema permanente <1.e ta../ compensacin.
Dos c.o nceptos permiten comprender este proceso de adaptacin y,
despus, de eqi1lib.racl6n : la asimilacin. y la acomo dacin.

La asimilacin caracteriza la incorporacin de elemntos del


medio a la estructura d.e l individuo.
La acomodacin caracteriza las modificaciones de la est ructura
del indi\<iduo en funcin de las modificaciones del medio.
La adaptacin e:s un equlibri.o entre la asim.ilacin y la acon1odacin .. La adaptacin cognitiva co.n siderada como la prolongac.n de
la adaptacin biolgica representa. la forma superior de equilib1-acin.
No est terminada hasta que concluye en un sistema estable, es dec.ir,
cuando se da el equilibrio entre acomodaci.n. y asimilacin. Estos sistemas estables defin en numerosos estadios en la evolucin gentica
del oi.o .
La nocin de estadio es fun.d amental en epistemologa gentica.
Reposa sobre los princip ios siguientes:

1 . .Los estadios s.e caracterizan. por un orden d.e sucesi.n invariable


(no u na simple cronologa).
2. Cada estadi.o tiene un carcter integrativo, es decir, que las estructuras constnridas en una edad determinada pasan a ser parte integran.t e de las est111cturas de la edad siguiente.
3. Un estadio es una estructura de conjunto no reducible a la yuxtaposicin de las subunidades qu.e la componen.
4. Un estadio comporta a la vez un nivel d.e preparacin y un nivel
de acabado.
5. En toda su.c esin de estadios es necesario distingur los procesos de formacin, de gne.s is y las formas de equilibrio final.

- - ---

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Estas definiciones de estadio son sensiblemente diferentes de las


halladas en las teo1ias psicoanalticas (v. pg. 26). En. particular, el acceso a u.o nuevo estado se traduce por una forma radicalme.nte .n ueva
de organizacin de los procesos cognitivos y totalmente heterognea
respecto a la organizaci6n del estadio preced.ente.
Pueden distinguirse etiatro grandes perodos:
1. Periodo de la nteligencia sensomotriz

Piaget subdivde este perodo preverhal en seis estadios: aj ejercicio reflejo: 0-1 m es; b) primeros hbitos: 1-4 meses; e) adaptaciones
sensitivomotoras intencionales: 4-8/9 meses; d) coordinacin de los esquemas secundarios y aplicacin a las nuevas situaciones: 9-11/12
meses; e) reaccin circular terciaria y descubrimiento de nuevas p.osibili da.d es mediante la. experimentacin activa: 11/12 meses-18 meses,
y f) invencn d.e nuevas posibilidades por combinacin m.e ntal: 18-24
m eses. El esquema de accin representa el equivalente funcional ,d e
las operaciones lgicas del pensamiento. Un e:squema de accin es
aquel que es transportable, generalizable o diferenciable de una situacin a la siguiente; dicho en otras palabrt:ts, aquello q1.1e hay de comt.n
en las diversas repeticiones o aplicaciones de una misma accin (biologa y conocimiento). Ejemplos de esq11ema de accin: un esquema de
balancear un objeto suspendido, de tirar d_e un vehculo, de apuntar a
un objetivo; o, todava ms complejo, esquema de reunn (todo aquello que une); esquema de orden (cualquier conducta de clasificacin).
Estos esquemas de accion.es motoras represen.t an u.n idades elementales de comportamiento, no ligadas directamente a los <>bjetos. Pero
estos esquemas de a.c cin permiten. la asimilacin progresiva de nuevos objetos, a la vez qi1e est os ltimos, por acomodacin, provocan la
aparicin de nuevos esquemas. Las conductas significativas e intencionales se organizan, pro.gresivamente., por medio de la experiencia y
el ejercicio sensitivomoto.r. As mismo, a partir de la e.x periencia ro.o to~ ra se construye una representacin mental del objeto.
e:
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2. Perodo preoperatorlo (2 a 6 afio.a)

Este pe1iodo se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia representativa; cada objeto es representado, es dec~ cocrespon<le
a una imagen mental que permitir evocar el objeto en. su ausencia. El
nio es conducido hacia el desarrollo de su. funcin simblica (o semitica): el lenguaje, la imit acin diferida., la imagen mental, el di.bujo, el juego simblico. Piagcet llama funcin simblica a la capacidad
de evocar los objetos o las situaciones no percibid.as actualmente, utilizando signos o slmbolos. Esta funcin simblica. se desar.r olla e.n tre
los 3 y 7 aiios por imitacin bajo la forma de actividades ldicas: el
nio reproduce en el juego las situaciones qtte le han sorprendid.o , interesado o inquietado. El lengttaje acompaa al juego y permite as la

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22

Bases tericas y generalidades

interiorizacin. progresiva. No obstante, el nio no es todava capaz de


descentrarse de su propio punto de vista y no puede situar sus percepciones sucesivas en relacin recproca: el pensamiento todava no es
reversible; de ah el tnnno de preoperatividad.
.El pensamiento reposa sobre la intuicin directa. As, para idntica cantidad de lquido en uno.s tu.b os con secciones diferentes, habr,
segn. l, mayo,i cantidad de agua cu.anto mayor sea el nivel de la
misma. puesto que el nifto es incapaz, a dicha edad, de relacionar la
altura de la. columna de agua con la seccin del tubo.
3. Peribdo de las operaciones concretas (7 a 11-12 aos)

Este periodo seala un gran progreso en la socializacin y objetivacin del pensamiento. El nio es capaz de descen:tracin y no est
limitad,o nicamente a su punto de vista, puede coordinar dlstntos
puntos de vista y sacar consecuencias. Es capaz de liberarse d.e l aspecto sucesivo de sus percepciones a fin de distinguir a travs del cambio
aquello que es .i nvariable. Bl l.mite operatorio de este perodo viene
dado po:r la necesidad de soporte concreto: el nio n.o puede todava
.r azonar basndose nicamente en enunciados verbales.
A partir de las.manipulaciones concretas, el nio podr captar a la
vez las transformaciones y lo in.v ariable. Acceder a la nocin de reversibilidad y pondr en juego los primeros grupos operatorios: seriacin y .c lasificacin. Bl pensamiento pr-0cede mediante tanteo, por iday-vuelta (operacin inversa y reciprocidad). De esta forma se afianzan
las nociones de conservaci.n de sustancias (peso, volumen), de las
conservaciones espaciales y d.e las conservaciones numricas.
Paralelamen:te, en el cam:po social, el nio adquiere conciencia de
su propio pensamiento y del de los dems, lo cual ser el preludio del
enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Ace pta el parecer d.e los otros as corno st1s senti.n1entos. Es ya posible una autntica
colaboracin y cooperacin de grupo entre varios nios. La complejdad de los Juegos e.s un ejemplo de ello.
4~

Periodo de tas operaciones formales (a partir de 11~12 aflos)


Bsl~ period.o

seala la en:trada en la adolescencia, y no ser tratado en esta obra (v. Prefacio, pg. 8).
B. PSICOLOGA DEL DESARROU.0, UN EJEMPLO: H. WALLON

Partiendo de 'Observaciones de ni:0s retrasados, y, ms tarde, de


estudios longi tudinales y encuestas segn edades, Wallon estudi el
desarrollo del nio. Primero la interaccin entre la dotacin m.o tora y
la afectividad dcl recin nacido, despus entre el nio y el campo social

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Wallon describe una serie de estadios que responden a u.n. estado


transitorio de equilibrio cuyas ra.ces se sumergen en el pasado, pero
que invaden tambin el porvenir. Las contradiccianes vividas por el
nio provocan crisis en el origen de los cambios penntiendo el acceso
a un nt1evo estadio. Los trabajos de Wallon tienen u.n especial valor
por la primariedad otorgada a dos ejes de referencia: el eje de la.afectividad-emotividad y el eje del equilibrio t.o nicomotor. En particular es a
Wallon a quien debemos la nocin de dilogo tnico, verd:a.d ero intercambio preverbal entre cl nio y su entorno. La etologa (v. pg. 14),
en otro tipo de formulacin, oon cede en. nuestros das una gran importancia a la motricidad precoz y a los otros siste.m as de comunicacin preverba1 implicados en la gestualidad y la tonicidad.
Estadio imp ulsivo puro: caractetistico del recn nacido. La respuesta motriz a los diversos tipos de estimulacin es una respuesta refleja: tan pronto se da una gran descarga. motriz sin control superior
como u.n a conducta refleja adaptada a su objeto (succin, prensin-refleja).

Segundo estadio, llamado emocional: acaece alrededor del 6. 0


mes y se caracte.ri7.a por la prevalencia de se.fiales orientadas hacia el
mu.n do humano, a partir de las seial.e s reflejas (llanto o sonrisas) pre~
sentes en el estadio anterior. El beb no tiene ncamente necesidades
.fisiolgicas (ser alimentado, ser lavado, etc.), sino tambin necesidades afectivas y emocionales: precisa de caricias, a.c unaciones, sonrisas, etc. El nio reclam.a aportaciones afectivas que compartir con su
o sus congneres adultos.
E:n este estadio el nio reacciona ante la imagen que ve en el espejo. Segn Wallon cree ser la imagen que percibe, razn por la cual le
sonrle, le tiende los brazos, la llama por su nombre... . Todava no posee
representacin, dado que el .objeto, para poder ser representado, prime6 ro debe ser exterior. Entre la e.~periencia inmediata y la representacin
~ de las cosas debe inteJvenir fon;osamen.te llna disociacin (Wallon, cita do por J . Constant).
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Estadio sensomotor (fin del primer ao, inicio del segundo): seala la prevalencia del acto m.o tor en el conocimiento de los objetos. Puramente impulsiva en el inicio, Ja actividad sensomotriz evoluciona hacia
la invencin de conductas cercanas al descubrimiento de nuevas experiencias. Dos actividades s.e nsomotoras tienen un papel considerable: la
deambulacin y la palabra. La marcha abre al pequefio un espacio que
transforma completamente sus posibilidades de investigacin. La palab:ra revela el campo de las actividades simb6licas, una vez traspasado el
nivel de la simple actividad artrofo:natoria (laleo-balbuceo).

Estadio proyectivo (hacia los 2 aos): es el estadio en el que la aco tivdad motora estimula por s mism.a ]a actividad me.a tal (la concien-

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Bases tericas y generalidades

cia segn Wallan): el nio conoce el objeto gracias a la accin que ejerce sobre l. El acto necesariamente debe acompafiar a la representacin. Desd.e este punto de vista, es esencial la dotacin tnica de base,
dado que posibilita la realizacn prxica..

Estadio del personalismo (de 2 1/2 a 4-5 aftos): el nifio llega a

desprenderse de las si'tuaciones en las que est implicado, alcanza


concienciad.e s . Esta Conciencia de s implica que el nio sea
capaz de t ener un.a imagen de s, una representacin de s, cuya traduccin clfnjca es el n egativismo y la fase d.e oposicin hacia los 2 1/2
o 3 afios. Esta conciencia de s se opone de forma dialctica a la conciencia del otro: el nio desarrolla un a excesiva sensibilidad hacia el
otro, de ah la reaccn de prestancia, la inco.m odidad y la vergenza. Despus de este perodo el nio busca afirmarse a los ojos de los
d.em s y d.e sea ser reconoci.do: oposicin, payasadas y tonteras. Despus de dicho periodo de oposicin y gracias a los progresos en la habilidad motriz, el nio puede ha.c erse admirar, amar y seducir a su entorn.o (fase d.e gracias ))).

Estadio de la personalidad polivalente (a partir de los 6 aos).


Hasta aqu las etapas precedentes tenan com o marco la <<Constelaci.n
famili ar. Con el inicio de La escolaridad, el nio establece contactos
con. el entorno social, marcados al principio por un perodo de incertid.u m'b re y de cambios rpjdos, en funcin de los intereses y de las circun stancias. Bl nio participa en numerosos juegos de grupo, cambia
de papel y de funcin y n1ultiplica las experiencias sociales.
Adems de H. Wallon, otros n1uchos investigadores han analizado
el desarrollo psicolgico del ni:o con la intencin de describir con la
mayor precsin posible el proceso del crecimiento sin utili1..ar explicitaniente una teora del desarrollo (Gessell) o, por el contrario, con la
idea de analizar este desarrollo a la luz de uoa teora unificada del desarrollo. No obstante, ningn investigad.or desde J. Piaget ha descrito
una teora del desarrollo capaz de integrar en un conjunto, equilibrado y claro, los mltiples datos obtenidos a partir de los estudios experimentales llevad.os a cabo sobre el desarrollo de la cognicin en el
nlo, en el lactante e incluso e n el reci n nacido. De hecho, parte de
las investigaciones realizadas han pla.nteado d udas sobre el consnu ctivismo piagetiano (Bruner, Bower, Gibson...). E stos interrogantes
constituyen la base del desan:ollo de lo que hoy en da recibe el nombre de las ciencias de la cognicin)) .
C. CIENCIAS DE LA COGNICIN

En la dcada d.e los setenta, diversas ciencias c<>nvergen en el desarrollo de la.i nteligencia artificial: la psicologa, la lingstica, las ciencias informticas y de la inteligencia artificial, la epistem ologa y las

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25

neurocienc1as . De su interseccin se han originado lo que denominamos las cienci as de Ja cognicin . Estas nuevas disciplinas tienen
como objetivo, si no definir, como mnimo, describir la inteligen.cia
y su funciona.miento: La finalidad de las ciencias de la cognicin es
fu.ndamentalmente el conoc.miento virtual .. Por consiguiente, las
ciencias de la cognicin son las ciencias de la competencia cognitiva,
es decir, la capacidad para formar y producir conocimientos, independientem.e nte de las va:riacion.e s materiales del sistema qu.e los origina
(G. Tibergbien, 1986). Sin nin.guna duda, el calll:P de accin de las
ciencias de la cognjcin sobrepasa el centro de inters de este libro, es
decir, el desa1To11o del nio en sus mltiples aspectos, incluyendo los
patolgicos. No obstante, !.os estudjos experimentales, cada vez ms
numerosos, sobre las capa.cidades cognitivas de los recin nacidos y
lactantes plantean dudas a los clnicos sobre las condiciones de este
desarrollo.
Sin entrar en detaUes, es importante destacar que la mayor parte
de las investigaciones actuales parte de una metodologa experimental
prototpica: la de 1a curva de habituacin. Se somete al recin nacido
o lactante a u.n estmulo repetitivo y despus del perodo de novedad,
el nifio gradualmente se acostumbra a dicho estmulo hasta recuperar
el nivel de reaccin previo a s11 aplicacin. Llegado a este nivel, denominado de habituacin , un cambio en. el estmulo provoca un.a
nueva reaccin de atencin, reaccin que puede medirse a travs de
diversos parmetros (latido cardaco, movimientos oculares, agitacin
motora, frecuencia de succin no nutrit iva, etc.). Se dispone, por otro
lado, de u:na metodologa b1>ica que permite la.evaluacin de los niv~
les perceptivos (sonoro, visual, tctil), la capacidad de discriminacin
(colores y formas, palabras y lenguaje, etc,) y las ,p.r e:ferencias. Cada
publica.ci. n proporciona nuevos descubrimientos qu.e ponen de manifiesto la gran. c..-antidad de competencias del recin nacido.
De los estudios experimentales llevados a cabo se deduce una serie
de hechos. El funcionamiento psquic-0 del recin nacido no emerge
de una tabula l'asa: el aprendizaje no se limita a la expresin de u.n os
conocimientos genticamente preestablecidos, sino que representa la
ht1ella qu.e d eja la experien.c ia sobre la Cera blanda de un cerebro
virgen. En realidad, el aprendizaje slo es posible a partir de una serie
de caminos previos, lo que J. Melher de.n.o mina -precursores de operaciones: El lactante no solamente es capaz de tratar la informacin
visual o auditiva, posee adems ciertos precursores de operaciones
ms abstractas a partir de los cuales el ser humano organiza su. vida
racional. 'E stos precursores de operaciones representan las vas a partir de las cuales la informacin. cobra se.n ti.d o.
Uno de los desafos epistemolgicos en el que estas experien.o ias se
han enfrent.ado con las teoras ms clsicas, en. especial, la teorfa de
Piaget, es cl que hace referencia. a la existencia de la capacidad .Precoz
de abstracci n, que extsti.r ta de forma previa a cualquier manipulacin con.c reta., Un ejemplo de la ms.m a es el notable estudo de Melt-

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26

Bases tericas y .generalidades

zoff y Borton (1979): Se habita a un lactante a succionar una tetina


rugosa provista de espolones cilndricos, la cual se le ofrece sin mostrrsela. Despus, en una pantalla. se proyectan imgenes de un.a tetina lisa y una tetina con. espolones. Su mirada se dirige, preferentement.e, en direccin a la tetina que ha succionado. De este modo, .l a
representacin extrada por el lactante durante la succin correspo:nderla ala imagen '\>'sual, de modo que podra considerarse que las re~
presentaciones pueden asocia:rse a cualesquier .modalida.d sensorial, lo
que supone ia e~tstencia de representaciones abstractas (J. Melher).
lista capacidad d.e transmodalidad (Stern), o de abstra.ccin, a
pesr de que es difcil definir precozmente su. importancia y su repercusi6n al. nacer y durante los primeros meses d.e vida, en opi.nin de
muchos cog,nitivistas podra pon:er de manifi.e sto la aparicin de la
funcin simblica y de Ia funcin de rep.resentacin.
Probablemente, en el campo del des.arrollo cognitivo y afectivo del
nio, el trm:in.o rep.rese:n:tac.i.n es uo o de los trminos ms polismtcos y am'.b.i guos. Sin representacin>? no existiran la cognicin, la
funcin simblica, el lenguaje, p ero tampoco el afecto, la pulsin y la
.a parlcin. d.e la fantasa. Poseen la representacin, e11 el sentido
cognitivo, y la. representac:in, en e1 scntJ.do ps:icoanalitico. contenidos si no similares; como mnimo, parcialmente comunes?, o, por el
contrario, es n_e cesario considerarlas bsicamente diferentes? En la
actualidad, esta pregunta es m.o tivo de controversia.

IV. Teerfas psico.analfticas


S. F:reud dirigi muy pronto su atencin sobre el pasado infantil
de los pacientes neurticos adultos; la neurosis de transferencia est
ligada directam en.te a la reviviscencia de la neurosis infantil y su descubrlmle:nto caracteri7,a el desarro.llo d.e la curacin. De est.e m.o d.o , el
nifio se halla en el centro del psicoanlisis, pero se trata de un nio peculiar; al menos es lo que se desprende de los primeros escritos psicoanalticos. El nio por el cual se interesa el psicoanlisis es ante todo
un.nio re.construido, un n.i :o-modelo. S. F:reud hall en el pequeo
Hans la ilustracin cl:ni.c a d.e lo qu.e la .r econstruccin ter.ica, a parti:r
de las curacio:nes deJ adulto. le .h aba b.e cbo presentir. Conocemos las
particularidades de dicha observacin (el caso de Hans fue relatado a
Freu.d . y tratado por l gracias a u.n i'n:te.rmediario, el padre del nio ,
alumno ' su verz de Freud,) y las mltip les discusiones tericas que
diCho caso suscit (v. pg. 353).
La ob servacin directa del no no aparece hasta ms adelante,
esencialmente bajo el impulso de A. Freud y ms tarde de los ps:ico-

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Principales fuentes tericas de la paldopslquiatrra clnica

analistas genticos norteamericanos (Spitz, .K rls y c.ols.), hasta alcanzar la difusin actual a partir de los trabajos iniciadores de Bowlby.
En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aque~
llos conceptos que son ms significativos en el cuadro de la evolucin
gentica del nifio.

A. S. FREUD Y LOS PRIMEROS PSICOANALISTAS


Resulta especialmente difcil extraer de la obra de S. Freu<l aquello
que conceme primariamente al nfio: la teoria psicoanaltica. constituye un todo. En cualquier caso, nuestro inters se centra principalmente en la organizacin gentica de la personalidad y en el estudio de los
estadios del desarrollo libidinal.

1. Conceptos psicoanalticos bsicos


El estu.d io del desarrollo del aparato psquico ha de tener en cuenta tres pu.o tos de vista.:
a) Punto de vista dinmico

Es preciso hablar de las nociones de consciente, reconscente e


inconsciente (el l." tpico), as como de la nocin esencial de conflicto
tanto en la dimensin pulsional (pulsin libidinal, pulsin agresiva,
principio de placer) como en las defensas opuestas a. dichas pulsiones
(represin, contracatexis, formacin de compromiso). En. el nio, adems de los clsicos conflictos internos idnticos a los hallados en el
adulto, cabe aadir los conflictos externos (A. Freud) o intromis1n en
el desarrollo (H . .Nagera) y los conflictos inteti.orlzados (v. captulo
sobre la neurosis infantil, pg. 333).

o
i

.,, b) Punto de vista econmico

'l

Considera el aspecto cuantitativo de las fuerzas p1-esentes: inte.n sidad

-~

de la energa pulsional, intensidad de los mecanismos de defensa y de las


contracatexis, cantidad de energa movilizada por el conflicto, etc.

-~
~

a.

e) Punto de vista tpico

Referido al. origen de las fuerzas presentes (del Ello., del Yo, del Suu. pery) y a la n.atural.e za de las relaciones entre estas instancias. Este
~ punto de vista tpco impone, e.n el caso del nio, el estudio de la dtfe~ renciacin progresiva de las diversas estructuras psquicas:
~

El Yo aparece progresivamente, prlmero bajo la forma de un Prey


o en el estadio dd narcisismo p1imario; despus, se organiza y se aparta

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28

Bases tericas y generalidades

del narcisismo al m:ism.o tiempo que el objeto libid:tnal. Su papel i:nicial coJlsiste e:n establ~cer un sistema defensi,ro y adaptativo entre la
realidad externa ylas exigencias pulsionales.

El Supery aparece en la teora frei.tdiana .ms tardamente, eu e.I


transcurso del complejo de Edipo, bajo la interlor.lzacJn de las imgenes y de las exigencias paternas.. Cua.ndo dicha inteiiorizacln es suficientero.e nte modulada, las limitacio:nes y reglas impuestas por el Supery son una fuente de satisfaccin por i dentificacin con las
mgenes paternas. La hiptesis de un Supery :precoz, arcaico, no fue
fo1mulada hasta ms tarde por M. Klein (v. pg. 33).

El Ello infantil parece caracterizarse por la importancia d.e las


pulsiones parciales y por el .g rado de mbricacin entre las pulsi<>nes
agresivas y las lihidinales, trabando en ocasiones la actividad de vinc ulacfn del Yo y tendiendo a dese.nlac:es pulsio-n.ales.
d) En el nifio., aifadiremos finalmente el punto de vista gentioo

ste pone el acento sobre la evo1u.c16n de las instancias psiqllicas y


d.e los conflictos en funcin del nivel de desarrollo alcanzad.o por el
ni.o . El pu.n to de vista gentico se articula con la nocin. de est.adio.
En la teo:rla ps1coanaltica cada estadio se caracteriza por el b.e cho
depon.eren relacn un.a fuente pulsional especfica (zona ergena),
un. obje:to particulru (tipo d.e relacin objetal) y un cierto tipo de conflicto; el co.Qjunt.o resultante determina un equ.ilibrio tempo.ral entre la
sa'tlisfaccin pulsional y las co.ntracatex:ts d.efenstvas.
Normalmente se observa la su.cesin temporal de dichos estadios
c.onio un encajamiento progresivo.; no hay heterogeneidad fo1111al de
un e:stadio a otro. Cada nuevo estadio no hace ms qtte englobar o recub1ir el estadio precedente, que pe1tnanece ste,mpre subyacente y presente. Esto opon.e)~ nocin de estadio en sentido psicoa.n altico y la
nocin de estadi.o ensntdo
piagetiano (pg. 20) .

e) Nociones esenciales de fijacin y de regresin

Derivan de esta nocin de estadio.

La fijacin se produce cuando el vfn.c ulo entre la pulsio y el objeto es esp.ecialmente estrecho. La fijacin pone a f in a Ja movilidad de
la pulsJn al opon erse a su.liberacin, es d.ecir, al cambo de objeto.
Por consiguiente, la fijacin pued.e consttuit un obstculo para los
cambos n.eccsarios asociados al. d.esarrollo. Desde el punto de vista
econ.mico la 6jaci.n aparece cuan.d o u.n acontecimiento o una situacin afectiva han marcado muy fuertemente nn estadio evolutivo .ha,..
cien.do que el paso al estadio sigi1Jen:te sea difcil o inclttso inhibido.
Se observa un punto de fijacin e~pecialmente c:uand.o: a) han sido ex-

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Principales fuentes tericas de ta paidopsiqulatria clnica

29

petimentadas satisfacciones excesivas en un determinado estadio (exceso de gratificacin Ubidina1 o contracatexis defensva intensa que se
convierte en fuente secun.d aria de satisfaccin), y b) cuando los obstculos encontrados en el acceso al estadio siguiente provocan una frustracin o un desagrado tal que el retomo defensivo al estadio prec.edente parece ms satisfactorio a nivel inmediato.
El concepto de regresin est estrechamente ligado a la nocin
de punto de fijacin, la cual ciertamente representa una llamada a la
regresin. En el desarrollo del ni.fio se trata con frecuencia de una re
gresin temporal; es decir~ el nio retorna a los puntos de satisfaccin pulsional caractersticos de los estadios anterlores. La reg:f!'esin
fonnal (paso de los procesos secundarlos a los prin1arios) y la regre
sin tpica (paso del nivel de exigencia yoica o supecyoica al nivel de
exigencia del Ello) se observan con menor frecuencia, siendo caracte~
rsticas de los movimientos patolgicos.
Los conceptos de punto de fijacin y de regresin son particularmente operantes en el estu.dio del desanollo: n os explican las frecuentes disarmonas observadas. La evaluacin de su funcin, patgena o
no, es uno de los principales objetivos del clnico situado ante unas
conductas sintomticas (v. pgs. 53 y 516).
f) Los principios del funcionamiento mental oponen el principio
de placer al principio de realdad

Alrededor de ellos se articulan los procesos primarios del pensamiento, opuestos a los procesos secundarios. El principio de placer
se caracteriza por la bsqueda de evacuaci.n y r edu.c cin de las ten siones psquicas, por la bsqueda del plac.e r de la descarga pulsional
asociada a la compulsin de repeticin de las experiencias. El principio de realidad tiene en cuenta las limitaciones, las prohibiciones y las
contemporizaciones necesarias para que la descarga .P ulsional n o
""
~ comporte un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las fun; ciones del Yo naciente del nio consiste en planificar la accin y difefil

rir 1a s satisfacciones en espera d e una satisfaccin t odava mayor o

!:'
B
~

demos definir as los procesos primarios caracterizados por el libre


dlspendio de energa psquica en funcin de la expresin inmediata de
las pulsiones procedentes del sistema inconsclente. Opuestam ente, en
el rea de los procesos secundarios, la energa se halla s ujeta, es decir,
la satisfaccin puede se.r diferida: dichos procesos secundarios se caracterizan por el reconocimiento y la cate:xis del tiempo. Las experiencias mentales pretenden hallar los medios adecuad.o s para obtener
.nuevas satisfacciones, habida cuenta del principio de realidad.
El paso a los procesos secundarios mediante la catexis de los procesos mentales implica para el nio una reducci.n de la tendencia a
obrar. El pase al acto, especialmente frecu.e nte en el nio, es al princi~

~ ms adaptada a la realidad. En el plano de los procesos psquic-0s, po~

-~

u.

5
gi

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30

Bases tericas y generafidades

pio el medio privilegiado para descargar las tensiones y pulsiones libidinales, sob.r e todo las agresivas. Esta traduccin en acto gracias a la
compulsin de repeti.c i.n puede representar un obstculo para la catexis del pensamiento y de l.os procesos secundarios. Se da en el nio
una evolucin progresiva desde el pase al acto n.onnal. resultado de Ja
incapacidad del pequeo para sujetar eficazmente sus pulsiones, basta
el pase al acto, patolgico porque obstaculiza por mucho tiempo la catexis de los proc.e sos secundarios.

2. Estadios llbidrnares
Si la teora de las pulsiones toma en consideracin el dualismo
pulsional (ya se trate de dualismo pulsin sexual-pulsin de autoconservacin. o de1 segundo dualismo ,p ulsin de vida-pulsin de mue.r te),
el estudio de las pulsiones en el ni:fio queda ante todo limitado al estudio de las pulsones sexuales y libidi nales, al menos para Freud y los
primeros psicoanalistas (en particular K. Abraham). Habr qu.e esperar a M. Klein para confe rir a la pulsin de mue.r te toda la importancia que ti.e ne actualmente ('v. pg. 33).

F.r euddesigna bajo el nombre de sexualidad infantil todo lo concerniente a las actividades de la primera irtf'a.ncia, en lo que se refiere al
placer local qi4e tal o cual rgano es susceptible de proporcionar. Es,
pu.es, u.n error limitar la se.1Cuali.dad infantil nicamente a la genrtalidad.
Los pri.n cipaies estadios libidinales descritos son los siguientes:

a) Estadio oral (O a 12 meses)


La fuente de pulsin es la boca y todo el conjunto de la cavdad bucal; el
objeto de pulsin es el seno materno. ste provoca: la sal'isfa cci6n libidinal
apoyada sobre la necesidad psicolgica de ser ali1nentado.
K. Abraham distingue dos subestadios: el estadio oral primitivo (O a 6
meses), caracterizado por la prevalencia de la succn, sin difere.nciacin del
propio cuerpo y del ex.tenor, y el estadio oral tardio o fase s..dico-oral (6-12
meses), que se distingue por el deseo de morder y por el deseo canbal de incorporar el seno. En dicho estadio se desarrolla la ambivalencia frente al objeto:
deseo de succionar; pero tambin de morder y de destrnir.
En el estadio oral la evolucin de la relaclu de objeto vendr marcada
por el paso del narcisismo primari.o al estadio anaclitico de relacin con el objeto pawial.
La. fase narcjsista corresponde al estado de no diferen ciacin madre-hijo;
los nic:os estados reconocidos son el estado de tenf>in opuesto al estado de
quietud (ausencia d e te.nsin). La madre ltO es percibda como objeto externo
ni como fuente de satisfaccin. Poco a poco, co.n. la repeticin de las experiencias:., en particular aquellas de gratificacin oral y de frustracin oral, el seno,
primer objeto parcial, empieza a ser percibido: la relaci.n es entonces anaclftca, en el sentido de que el nit'io se apoya sobre los momentos de satisfaccin
para formar las primeras huellas del objeto, percibiendo a travs de los momentos de f rustracin sus primeros af.ectos.

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31

Hacia el final del primer ao, la: madre empieza a ser reconocida en su totalidad, lo cual introdu.c e al nio en el dominio de la relacin de.I objeto total.
Die.ha fase ha sido objeto de numerosos trabajos ulteriores: est.ad'io de la an
gustia hacia el extrao de Spitz (v. pg. 35), posic.in dep:resiva de M. Kletn
(v. pg. 34). La nocin d.e apoyo o anaclisis explica, segn Freud, la cate:xis
afectiva del sen.o y, posteriormente, de la madre. En efecto, la. catexis afectiva
se apoya sobre las experiencias de satsfa.c cin, las cuales, a su vez, lo hacen
sobre la necesidad fisiolgica.
b) Estadio anal (2. y 3." ao)

Empieza con los inicios del control de esfnteres.. La fuente pulsional ser
ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsin viene representado por las
heces fecales, cuyas significacones son mltiples: objeto excitante de la mucosa, parte del propio cuerpo, objeto de transaccin entre madre y nio, etc. K.
Abraham distingue igualmente dos subfases. El estadio sdico-anal, en el que
el placer a utoe:rgeno se cen.tra en la expulsin y destruccin de las materias
anales, y el estadio retentivo, en el cual se busca el placer a travs de la reten
cin, inicindose el perodo de oposicin a.los deseos paternos.
El estadio anal conduce al .o l.o a travs de una se.r ie de emparejamientos
dialcticos estructurantes: expulsin-retencin., actividad-pasividad, sumisin
opostcin,. B.n dicho estadio la relacin se cstahleoc con un. objeto total. segn
las modalidades dependientes de las relaciones establee.idas entre el niiio y sus
mate:ri.a s fecales. El placer ertico ligado a Ja retencin, a la sumisin y a lapasividad., se opone al placer agresivo, al control, el domlnio y la posesi. n. El bi
nomio sadismo-masoquismo caracteriza la relacin de objeto en dicho estadio.

e) Estadio flico (del 3. al 4. ao)

~3
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~
0

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~
~

())

z.

La fuente de pulsin se desplaza hacia los rganos genitales, e.l objeto de


pulsin viene represe.nt.ado por el pene, tanto en el nio como en la nia. La satisfaccin provien.e del erotismo uretral y de la masturbacin. El erotismo
uretral representa la catexis lbidinal de la funcin 't1rinara. caracteriza.da, en
principio, por el dej ar fluir y despus por el aparejamiento re.tencin-ereccin. La masturba.c in, en el inicio ligada drectanlente a la eX:ci.tacin producida por la miccin (masturbacin primaria), pasa a ser en seguida una fu.e nte
directa de satisfacci. n (masturbacin secundaria).
En la, m.a sturbacin han te.
ni.do su origen las teoras sexuales infan.tfl.es.
dS:in entrar den detalb les, citare.
d m o.s sdnplemente la curio~idaf:.d se.'Cuald infantil
con. ucente a1 escu rimiento e 1os os sexos, as1 como e antasma e 1a es
cena primitiva o de Ja sexualidad paterna, vivida. frecuentemente de fot:ma sdi.ca o destructora, a la par que e] nifio experimenta un sentimiento de abandono. Apare.c eo enseguida. alrededar de la image.n de l.a escena pri.m itiva, las
teoras infantiles sobre la fecundacin (oral. m iccional, sdica por desgarra~
miento) y tambin sobre el nacimiento (o.tal, anal o sdioo). El objeto de la pulsin es el pene. No se trata de un pene concebido c;0nl.o rgano genital. pero s
de un pene concebido como rgano de poder y de: complacencia narcisista; de
abi la dif.erencia entre el 6.r gano-pene y el fantasmafalo, objeto mtico de poder
y( ~! p)oten.c.ia. Bsdte objeto ~ntr
( -~~~ir) al ni~ s~ en la ang~'tia ~e castraci ~n
ru~.o , sea en 1a e careo.e ta nn1G.T: a negac.r :o ue 1a ca:strac1 n t.1eoe como n
tanto en uno como en el otro sexo el proteger al nii'lo c.ontra esta toma de con
ciencia.

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32

Bases tericas y generalidades

d) Estadio edipiano (516 aos)


El objt..1:0 de pulsin no es ya nicamente el pene. sino el miembro privilegiado de la pareJa patema. La fuente de la pulsin reside en la excitacin sexual perse,'Ui.da en la posesin de di.c ha persona. La entrada en este estadio edipano viene
sealada.:por el reconocimiento de la angustia de castracin, la cual producir en
el nio el temor a.perder su pene y en la nia el deseo de adqu.irir uno.

Muy esquemticamente cabe decir que en el niio (varn):


l . La madre pasa a seT el objeto de pulsin sexual. Para conquistarla, e.I
nifio desplegar t.odos sus recu.r sos libidinales, pero tambin los agresivos. A
falta de una posesin real, el .nio buscar su amor y su estima, lo cual explicar las diversas sublimacion.es.
2. El padre se convierte en objeto de rivalidad o de amenaza, pero al mismo
tie:tnpo ser a quien deba imitar para adquirir su fuerza. Dicha apropiacin
pasa por la va de la competicin agresiva, pero tambin por el deseo de complacer al padre , con una posicin homosexual pasiva (Edipo invertido).
En la nia: la decepcin de .u o haber recibido un pene de su madre la lleva
a alejarse de e.lla y en consecuencia a ca'l'nbiar de objezo libidinal. Dicho cambio
conduce a la nifia a un n.u evo objetivo: obte11e del padre lo que la madre le ha
rehusado. De esta forma, al mism.o tiempo que ren.uncia al pene, bu sca cerca
del padre una compensacin. bajo la forma de un nhJo: la renuncia del pene slo
tiene lugar thspus de una tentativa de indetnnizacion. Como regalo, t ratar de

obtener un nio del padre, ponerle un hijo en el rnundo.


Frente a Ja madre, la nifia desarrolla una cclosa inqui11a, tanto ms fuerternente cargada de culpabilidad cuanto que la n1adre sigue siendo la fue11te,
nada d,es:preciable, de una importante parte de las satisfacciones pulsionales
pregenitales.

El declinar del complejo de Bdipo viene sealado por la renuncia progresiva


a poseer el objeto l:ibidinal, bajo Ja presjn de la angustia de castracin en el
nio y el m:i.e do a perder la madre en la ni.a. Los desplazamientos identificadores y las sublimaciones pennUen a .l a energa libldinal encontrar otros objet.o s de satisfaccin, especialn1ente en la socializacin p.rogresiva y en la catexis
de .los proceso$ intelectuales.

e) Perfodo de latencia y adclescencia


No hau sido estudiados directamente por Freud. El perodo de latencia
simplemente ha sido considerado el declive del conflicto edipiano, y la adolescencia, por el contrario, la reviviscencia de dicho conflicto, caracterizada, no
obstante, por el acceso pleno y total a la genitalidad.

B. APORTACIN DE ANNA FREUD


En su obra Lo nonnal y lo patolgico en el nio, fruto de una larga
experiencia de psicoaoalJst-a infantil, iniciada en 1936, A. Freud apunta dos ideas que, en la actualidad, son evidentes:

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L,

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Principales fuentes tericas de la paidopslqulatria clinica

33

La importancia de la observacin directa del nio a fin de establecer lo que ella .llama una psicologa psicoanaltica del nio. Esta observacin directa evidencia el papel del m.e.dio en el desarrollo, lo cual
distingue el psicoanlisis aplicado al nio del psicoanlisis de los adultos. La dependencia del nio respecto de su entorno introduce una dimensin nueva en. la patologa, mucho ms importante que en el adulto: la de los conflictos de adaptacin y de reaccin (v. pg. 411)..
El desarrollo del nio no se realiza segn un pro.grama inevitable de curso regular. Por el contrario, al introducir el concepto de
lneas de desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del
nio contiene en s mismo un potencial de distorsin a causa de las
desigualdades siempre presentes en esas ln.e as de desarrollo. El desarrollo armonioso y homogneo es ms una refe:renc:ia y u na hiptesis
utpica que una realidad clnica. La disannonia e.ntre las lneas del desarrollo se convierte en uno de los conct'.ptos tericos c.u yas aplicaciones clnicas resultan ms relevantes (v. la discusin sobre lo normal y
lo patolgico -pg. 49-.; sobre la psicopatologa de las funciones cogni~
ti:vas - pg. 182- ; sobre las fronteras de la nosografa -pg. 393.)

C. APORTACIN DE MLANJE KLEIN


Dos puntos complementarios y fundamentales caracteri.z an la obra
de M. Klein y sus concepciones sobre el desarrollo:
La importancia del dualismo pulsional: pulsin de vida-pulsin de muerte, y de ah. la prevale.n cia de los conflictos internos en
relacin con los conflictos ambientales o de adaptacin (estos ltimos
son prcticarn.e nte ignorados por M. Klein).
g La precocidad de dicho dualismo pulsional, que existe desde el
~ nacimiento, precede a toda. experie.ncia vvida y organiza, asimismo,
los primeros estadios del psiquism.o infantil: el Yo y el Supery arcai: cos explican la conflictividad inmediata de la vi.da interna del beb,
~ quien desde el nac.miento manipula rudimentos de unas imgenes
~ concebidas como verdaderas huellas filogentlcas.
~
A partir de estos dos postulados, la importancia y la precocidad
ii del dualismo pulsional, puede ser compren,di da la obra, por dems
~ muy rica, de M. Klein.
~
Dos mecanismos mentales especficos operan desde el principio y
u. gracias a ellos podrn constituirse las preformas del apa.r ato psquico
~ y de los objetos: se trata de la introye.c.cin y de la proyeccin. Las
;:; primersimas experiencias instintivas, especialm.e nte la de la alimenta~ cn, servirn para organizar dichas operaciones psquicas: a) las bue~ nas experiencias de satisfaccin, de grati:ficaci:n , van unidas a la pulo sin li bid.inal; de esta forma se halla introyectado en el interior del

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34

Bases tericas y generalidades

beb un afecto unido a un fragmento de objeto buen.o que servir de


base al est.ahlecimientQ del primer Yo fragmentado interno del beb, y
b) las malas experiencias de frustracin, de displacer, van unidas a la
pulsi6n de mue.rte: como tales son vividas como peligrosas y se proyectan. al exterior. Se constitt.Jye asf una primera unidad fragmentaria
formada por un afecto agresivo y un fragmento de objeto malo rechaza.d o al exterior, al no-Yo.
Esta primera dicotoma adquiere un sentido sumamente determinado puesto que a su alrededor se van a organizar las nociones concomitantes siguientes: Yo-no-Yo; fragmento bueno de objeto-fragmento
malo .d.e objeto; interior-exterior. A la vez, la reiteraci n permanente
de la pulsin de muerte fuerza al beb a reforzar s.i n cesar su sistema
defensi vo; proyectando hacia el exterior todas las experiencias malas e
introyectando las bue.n as. Se hallan as constituidos progresivamente:
a) un objeto peligroso, malo, perseguidor, externo al beb, objeto del
cual debe protegerse. Este objeto constituye la. preforma del Supery
arcaico matero.o , y b) un objeto bueno, idealizado, gratificante, en el
interior del beb, objeto a1 que debe proteger. Este objeto constituye la
preforma del Yo arcaico. No obstante, para que la diferenci acin
pueda producirse es n.e ces.a rio que el lactante sea capa.z de tolerar las
frustraciones que la realidad, necesariamente, le mpone. Segn M.
Klein las variaciones de tolerancia a la frustraci n obseivadas entre
lactantes son en gran parte de origen hereditario.
Esta fase constituye la esen.c ia misma de la posicin esquizoparanoide. Posteriormente, nuevos rneca.nismos mentales harn que
dicha separacin sea ms compleja y m enos n.tida. Se trata especialmente de la identificacin proyectiva (mecanismo .Por el cual el beb
se identifica con los fragmentos de objetos proyectados al exterior), de
la escisin., de la idealizac.in, de la negacin, etc.
M. Klein sita a grandes rasgos esta fase esquizoparanoide en los
primeros meses de la vida d.e l nio; hacia los 12-18 meses le sigue la
pos:lciJJ depre.s iva.
La posicin depresiva proviene de la .n ueva posibilidad para el nio
de reconocer, gracias a las repetidas experiencias de matemaje, la unicida.d del objeto bueno y el malo, del se.n o bueno y el seno malo, de la
madre buena y la madre mala . Frente a esta unicidad, el nio expe1;menta angustia depresva y culpabidad, debido al amor y al odio que
siente haca un mismo objeto.
No obstante, si las experiencias buenas predominan sobre las
mala s y si el objeto bueno no est excesivamente amenazado por el
malo, el Yo bloqueado por la pulsin libidinal puede aceptar sus pulsiones destructoras. Dicha aceptacin, aun cuando sea la causa de sufrimientos transitorios, permite la atenuacin de la escisin y d.e los
mecanismos que la acompaan (idealizacin, proyeccin persecutiva,
negacin ...) y hacen qu.e la percepcin del objeto y del Yo del nio sea
ms realista. El nio pasa entonces desde una relacin de objeto fragmentado (seno bueno-seno malo) a una rela cin de objet o escindido

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35

(madre buena-madre mala) antes de llegar a una relacin de objeto


total, en la que la madre aparece como una persona total. entera, en Ja
que el beb realiza la experiencja de sus sentimientos ambivalentes. El
recrudecimiento de la angustia depresiva ,pu.e de provocar una marcha
atrs defensiva: se trata de las defensas manacas. La acepta"Cin de
la angustia depresiva conduce a sentimientos de triste1.a, de nostalgia,
al deseo de reparacin y, finalmente, a la aceptacin de la realidad. Al
mismo tiempo, el nio accede, gracias a la atenuacin de los mecanismos de la serie psictica, al simbolismo y, en consecuencia, al desacrollo del pensamiento.
D. PSICOANLISIS GENTICO: R. A. SPITZ Y M. MALHER

El psicoanlisis gentico, cuyos principales .r epresentantes en el


rea infantil son dos americanos, Spitz y M. Malher, se sita en el centro :mismo de la escu ela americana de psicoanlisis o escuela de la
egopsychol.ogy de Hartman.n. Dicha corriente distingue dos tipos de
procesos en el crecimiento:

Procesos de maduracin: se inscriben en el patrimonio hereditario del individuo y no estn sometid.o s al medio.

Procesos de desaJTOllo, que dependen de la evolucin de las relaciones objetales y, en consecuencia , de la a;po:rtacin del a:mhiente.
Los estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a
pocas en las que estos dos tipos de procesos estn en estrecha. re.la~
cin y permiten el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental.
1. R. A. Spitz

o
Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la ob~ servacin directa del nio para anotar y describir despus las etapas
de la evolucin psicogentica. Segn l, la evolu.c in normal viene dig rigida por lo que llama los organizadores del psiquismo. stos marcan
j ciert.o s rveles esenciales de J.a ntegracin de la personalidad. En esos
.g pu.n tos los procesos de maduraci. n y desarrollo se co111bi:1tan mutua-

111ente fonna11do una aleacin. Cuando dicha 1tegracin se ha realiza-

% do, el m.ecanism.o psquico funciona segn un modelo nuevo y diferente.


~ Spit z observa que el establecimiento de un organizador del psiquismo
viene sealad.o por la a:paricin de nuevos esquemas especficos del
i2 comportamiento, a los qu.e llama indicadores.

res:

Durante los dos primeros afos se describen tres g1amles organizado-

Primer organizador. especificado por la aparicin de la sonrio sa ante el rostro humano. A partir del 2. y 3." mes, el beb sonr..e

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Bases tericas y generalidades

cuando una cara..h.u.m aha surge frente a l. Dcho indicador, la sonrisa, es el testi.monio de la puesta en marcha de los primeros 1udimen.tos del Yo y del establecimiento de la primera relacin preobjetal a.n
indiferenciada. La aparicin de la son.risa marca el paso del estado
anobjetal. dominado nicamente por el deseo de satisf:a.c er las necesidades instintivas internas, al estadio preobjet:al, caracterizado por la
primariedad de la percepcin externa; el principio de realidad comienza a funcionar aun cuando todava no permite t1na discriminacin fina

del medio.
Segundo organizador, especificado por la apari.c in de la reaccin de angustia.frente al extrao hacia el 8.0 mes (frecuentemente se
habla de angustia del 8.0 mes). Este segundo organizad.o r testimonia
la integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas mnsicas
acumuladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de un no-Yo.
Asimismo, la angustia del 8. mes testifica la divisin entre madre y nomadre; es decir, es Ja caracterstica del establecimiento de la relacin
con el p.rim.e r objeto libidinal, la madre, en concomita.ncia con la amenaza de que dicha relacin se extinga. El rostro extrafio, debido a la distorsin que introduce en el aparato perceptivo del beb, evoca el sentimiento de ausencia del rostro materno y suscita la angustia.
De este modo, el nio accede al estadio objeta! y al establecimiento de 1as relac.iones de objetos diversificados. La discriminacin del
entorno se perfila a partir de las conductas de imitacin y de identi.ficacin,con el objeto materno.

Tercer organizador, especificado por la aparicin del

DO

(gesto y palabra) durante el transcurso del segundo ao. La aparicjn


del (<no r_eposa sobre huellas filogenticas y ontogenticas, a p.a rtir
del reflejo' de rotacin (rooting-reflexe) y del reflejo de los puntos cardinales, sien.d o ambos reflejos de orientacin cefalgiros del nio hacia
el pez:n; y; ms tarde, sobre la reaccin de sacudida de la cabeza, en
seal de rechazo (rechazo del bi bern, por ejemplo). Segn Spitz, el
acc. eso al DO constituye par el nio la primera adquisicin conceptual pura.mente abstracta. Esto caracteri.za e1 acceso al mundo simblico y la nueva. capacidad para manejar smbolos.
A partir de estos estudios sobre eJ desarrollo normal, Spitz observa
distorsiones patolgicas propias de ciertas situaciones traumticas. Es
de sobras conocido el xito de sus estudios sobre el hospitalismo
(v. pgs. 361y426) y sobre la patologa psicosomtica del recin nacido (v. pg. 377).
2. Margare! Malher

E-s tudia al nio en su interacci.n con la madre y observa los progre.sos de su i n.d ividuacin. En el camino de esta autonoma M.. Malh.e r descu.b.re varia<; fases.

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Fase simbitica, en el transcurso d.e la cual el nio est en situacin de dependencia absoluta respecto de la madre: se trata de una fusi.n psicosomtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto y
de omnipotencia. Dicha fase, segn M . Malher, se divide en un primer
perodo de algunas semanas de autismo primario normal (que correspondera al estadio narcisista primario de Freud), y en un segun do
perodo simbitico propiamente dicho (del 3.'' al 10. mes), cuando
el beb empieza a percibir lentamente el origen externo de sus fuentes
de gratificacin.
Proceso de separacin-individuacin, el cual se inicia a parti r
de los 8-10 meses y llega hasta los 2 1/2-3 .aos. Se caracteriza por un
primer desplazamiento parcial de la catexis libidinal entre los 10 y los
18 meses, en una poca en que los progresos de la mot ricidad (debid.o s al proceso madurativo) conducen al nmo ms all de la esfera simbitica. .M. Malher utiliza adems el trmino eclosin. En un segundo despla7..amiento, ms masivo, de la catexis, el ni.o retira una gran
parte de sus catexis de la esfera simbitica para fijarlas en los apara-

tos autnomos del s( msmo y de las fu.nciones del Yo: locom.ocin, per~

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cepcin y aprendizaje. Acle.m s, una la:rga etapa transitoria, caracterl- .


zada por su aspecto fluctuante e incierto, separa el acceso a la nocin
de permanencia del objeto en el sentido piagetiano (nocin adquirida
en gran parte, segn M. Malher, gracias a la sobrevaloracin de los
aparatos autnomos del si mismo y de las funciones d.el Yo) del acceso
a la nocin de permanencia del objeto libidinal. La per.manencia del
objeto libidinal significa que la ima.g en. mater.n a est intrapsqu.i camente disponible para el nio, dndole sostn y reconfortndole; es
decir, se ha adquirido una correcta imagen d.el objeto interna, estable
y segura.
El desfase entre la nocin de permanencia del objeto en sentido
piagetiano (adquirida hacia los 8-10 meses) y los azares de la penna.n encia del objeto libdinal (no adquirida basta los 2 1/2 aos) evidencia los numerosos aplazamientos en el proceso de individuacin .
Dicho proceso est especficamente sealado por perodos transitorios
de apro.x imacin al mom.ento en que el nio teme perder su objeto }i.
bidinal interno.
Esto puede observarse sobre todo cuan.d o el nio desa1Tolla tma
ambivalencia especialmente fuerte respecto de su. objeto lfbidinal y explica las numerosas regresiones observadas en el proceso de indivduacin.
A partir de esta teora gentica centrada sobre los procesos de indiv:iduacin, M. Malher describe los fracasos o las inviabilidad.e s y
concluye en ciertas hiptesis patognicas sobre las psicosis precoces:
la psicosis autista y la psicosis simbitica (v. pg. 302). Algunos autores han relacionado tambin las perturbaciones observadas en el adolescente con la reviviscencia de los conflictos inheren tes al proceso de
separacin-individuacin.

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Bases tericas y generalidades

E. MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT
Winnicott, psicoanaljsta ingls de formacin pedinica, ba ocupado siempre un lugar sngttlar en el campo del psicoanlisis infantil.
Poco pre.ocupado por s.ituar los datos cronolgicos del desarrollo, ha
avanzado ciertas proposiciones que a su vez s-0n poco st1sceptibles de
ser conceptualiz:adas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de
la prctica, corresponden mejor, segn M. R Khan,. a uficciones reguladoras.
Al principio, un beb no .e,xiste sin su madre, su potencial innaw
no puede desvelat"Se sin.o mediante los cuidados maternales. La madre
del recin nacido est ante todo abocada a lo que Wnnicott llama una
enfermedad normal, la preocupacin maternal primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar
de su. hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin
precoz, el beb no experimenta ninguna amenaza de anJquilacin y
puede valorar su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere,
la preocupacin. 1naternal primaria se desarro.lla lentamente durante el
embarazo, permanece durante alg11nas semana s desptts del nacim iento y se extingu,e progresivam.e nte. Dicho estado puede, seg.n
Winnicott, compararse a un estado. de replegarniento, de disociacin o
incluso a un estado esquizoide. Una vez la madre se ha recuperado de
este estado que no recu.erda, acepta el hecho de no ser tncondicional.me.n.t e gratifica.nte para su hijo: se convierte siniplemente en una
madre .suficientemente buena. es decir, una madre con flaquezas
transitorias pero jams superiores a lo que el n. .o puede soportar.
C.u ando la madre no es capaz de dejarse in.vadir espontneamente
por la preocupacin. maternal primaria, corre el riesgo de co.n ducirse
como una madre terapeuta, incapaz de satisfacer las precocsimas
necesida.d es de su beb, usurpando constante.m ente su espacio, angustia.d a y culpabili7~da por su fallo inicial. EntO'nces cuida a su nio
en vez de dejarle llevar a cabo sus propias experiencias.
Winnicott distingue tres ro]es o ,p apeles en la funcin materna, a
los cuales denomina holding~ handling y object-presenting. El holding
correspon de al sostn y cranza del nio, sostn n.o slo fsico sino
tambin. psquico, porque el nio inicialmente se ha.lla incluido en el
fu:n.cionamiento psquico d.e la madre. E11iandling correspon.d.e a las
manipulaciones del cuerpo: cuidados h.iginicos, de vestido, pero tambin caricias e intercambios (.'Utneos mltiples. El object-presenting,
finalmente, caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposicin de su beb el o'bjeto en el momento preciso en que l lo necesita,
ni den1asiado tarde ni demasiado pronto, de forma que e] nio adquiere un sentimiento de poder; como si hubiera creado mgicamente un
objeto. La presentacin precoz del objeto priva al nio de la posibilidad de expe.rimentar su necesidad y, ms tarde, de desear representa
una irrupcin brutal en el espacio del nio, irrupcin de la CtLal debe
protegerse, crean.d.o un falso s mismo. In.v ersa.mente, la presentacin

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Principales fuentes tericas de la paldopalqulatrfa clnica

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del objeto tarda en exceso co:nduce al beb a suprimir su deseo a fin


de no sentirse aniquilado por la necesidad y la .c lera. E.n consecuencia, el nifio corre el riesgo de som.e terse pasivamente a su entorno.
Por el contrario, cuando la madre es suficienteme.n te bi1ena, el nifio
desarrolla un sentimiento de omnipoten.e ia y de poder: posee la ilusin activa de crear el mundo a su alrededo-r. Esta actividad mental
del nio transfornw. un ambente suficientemente bueno en un.ambiente
perfecto. Ello permite a Ja psique del nio .residir en el cu.e rpo, consigttiendo la unidad psique-soma, base de un si mismo autntico. Frente
a las ineludibles y pequefias flaquezas de la madre, el ni:fio experimenta una modera.d a desilusin. sta es~ de h.e cho, necesaria. El nio se
adapta a ella activamente, reemplazand.o la ilusin primitiva por un.
rea intermedia, el rea de la creatividad primaria: es lo que Winncott
llama el rea de transicin, cuya caracte.r fstica principal es el objeti.
vo transicional. Dicho objeto no es interno ni externo, pertenece al
mundo de la realidad, pero el nio lo incluye injcialmente en su
mu.ndo de ilusin y de omnipotencia. Es anterior al establecimiento
de la constatacin de la realidad y representa el sen,o u objeto de la
primera relacin. Dicho objeto transitorio y, .m s generalmente, este
espacio transicional constituyen el lugar de proyeccin de la ilusin,
de la omnipotencia y de la vida imaginativa del ni.fo. Es,. por su esencia m.isma, el espacio de Juego del nio (v. _p g. 2()5).
Finalmente, la nocin de falso si mismo es especialmente difcil
de captar: es como una especie de pantalla artificial entre el verdadero
s{ mismo escondido, protegido, y el medio, cuando ste es de mala calidad y en exceso intruslvo. Al contrario- d.e l autntico s( mismo, el
falso s mismo no es creativo, no proporci.ona al ni.o el sentimiento
de ser real. Puede hallarse en el origen d.e una construccin defensiva
contra el miedo al hundimiento y representa el concepto lmite entre
el desarrollo normal y el campo de lo patolgico.

~ F. TENDENCIAS RECIENTES
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-8 1. Continuadores de A. Freud

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Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido atenuada, el impulso dado por estas dos jefas de escuda persiste a travs
de los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hatnpstead clinic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen tos trabajos de A. Freud.
A partir de una Uus tracin clnica (Psychanalyse d (un enfant de
deux ans. PUF, Pars, 1973), Bolland y Sandler han intentado establecer un ndice analtico que permita analizar y codifi.c ar mejor la inves,.
ti.gacin psicoanaltica de un nido. J. Jof.Ie y A. M. Sandler int;entan
distinguir en el desarrollo precoz del nifio los complejos psicopatolgicos estructurantes (posicin depresiva, evolucin de la relacin. de
objeto) y las primeras experiencias afectivas de 'base; tienen en cuenta,

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Base.s tericas y generalidades

adems, tanto las aportaciones del a.m biente como la estructuracin


prec-Oz del aparato psquico. Para J. y A.M. Sandle1~ .e l establecio1jento
de las relaciones represen.ta la bsqueda de la relacin primaria con
un buen objeto, el cual n.o es otro que ((la tentativa de mantener relacio-

estrechas, alegres y felices con su ''buen" estado afectivo de base, con


una constelaci6n. de placer, de bienestar y de sentimieritos de se1:,'Uridad.
Paralelamente, eJ n_io intenta hacer desaparecer, se,g n Jos autores,
el otro objeto afectivo primatlo, aquel al qu.e estn referidos el d.o lor y

11es

la infelicld<ad Estos d!>'s estad.os afectivos de base organizan y drigen


el establecimiento de las diversas relacianes de o.b jeto y, en consecuencia. la estructuracln d.e l psiq_u ismo del nio y despus del adulto.
Segn. ellos, es conve.n ente distinguir la expresin clnica de una conducta yel estado afectivo de base mediante el cual dcha oon.d ucta est
articulada.As, en el ni.o es 1ecotnendable separar Ja depresin, la individua:lizac16n y e] sufrim iento, que rc:m'iten a series significantes diferentes (v. pg. 363).

2. Continuador ele M. Klein: W. Bion

W. Bi.o.n. es un psicoanalista ingls que h.a profundizado los primeros estadios de la o:rganJza,cjn def pensa.miento prolonga.ndo las teo..a s lde.lnianas. Las hiptesis d.e Bion provienen d.e su trabajo analtico
oo.n pacientes: adultos en profunda regresin y no de observaciones directas llevadas a cabo con el nio. Bion ha elaborado una teotia sobre
el aparat.o de pensar Tos pensa:1n.ientos que, en su origen, tiene como fin
d.e:scargar al psiquismo del exceso de estmulos que lo abruman. Para
Bion, los pensamientos primitivos conducen a impresiones senso1iales
o a vivencias. emocionales muy primitivas y de mala calidad: los protopensamien:tos no son ms que objetos malos de los cuales el beb debe
Jibe.rars-e. El pe.n.samiento ti.e ne su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepci. n (por ejemp.Io, la preconcepcin del sen.o .real) y t ttia frustracin. La toleran.c ia a la frustracin es,
para B ion, el factor fundamental que dete.rmina la capacidad para formar pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el re<..in nacido
uliUza un:o s mecanismos que t ienden a molii.car la ex;perienca y que
conducen a la produccin de elementos---+. En ausencia de tolerancia
.a.la :f.rust:raci6It, el 'b eb no tiene otro recurso que el de StlStraerse a la
experien-cia p.or la expulsin de elementos - (cosas en s) . .Los elem entos -+ son las impresiones sensoriales y las vivencias emociona~
les primittvas (que en otro tipo de formu:laci.n podramos llamar l.os
a:fect-0s de base:: Sandler, Joffe): sirven para formar los pensamientos
onri.cos, el p.ensaJnien:to ncons ciente, los sueos y los recuerdos. Lo.s
C{ele:mentos - }>,por el contrario, no sirven para pensar; constituyen
cosas e.n sJ)",, y df.-ben ser expulsados medante la identificacin proyectiva. Bn cuanto al a,parato de pensar los pensan'lientos, se organiza.
alrededor .d e dos conceptos. El primer con.cepto in1plica las nociones
de contenido-contin.e nte y el segundo la relaci.n din. mica entre posi-

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cin esquizoparanoide y posicin depresiva (PSD).. La madre funciona


como el continente de las sensaciones del nio y su capacidad de ensoacin. le permite acoger las proyecciones-necesidades del beb otorgndoles u.n significado. La posicin depresiva, por su parte, posibilita
la reintegracin eri el psiquismo del nio de 1os de.mentos disociados
y fragmentados de la fase precedente.
Bion prolonga as, de manera muy interesante, las formulaciones
tericas de M. Kleio y se centra en particular sobre la organizacin del
pensamiento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los procesos primarios y de los procesos secundarios, con los cuales restdta
difcil avanzar una comparacin.

V. La interaccin
Agn1paremos en este ltimo apartado los estu.d ios, cada vez ms
numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se
trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologa de un beb o
de un nio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de
analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta relacin estruct ura la vida psqui ca de uno y de otro. Los primeros estudios sobre la interaccin derivan de dos ~ampos diferentes:

1. El enfoque llamado f 's istmico, cuyo objetivo inicial es comprender y n1s tarde tratar la patologa de un paciente en el seno de su
familia (v. ms adelante),
2. Los estudios sobre las relaciones e.o tre la madre y el beb.

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Hemos resumido ya de forma sucinta los principios de las teoras


sistmicas. Centrare m os ahora nuestra atencin en las interacciones
entre el beb y stt madre.
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Despus de varios aos, todos los estudios y observaciones acerca
del beb, e incluso del r ecin nacido, mu.e stran que no podemos seguir
considerando a este ltimo un organismo pasivo e inerte, una especie
de plastilina entregada a los cuidados maternales, sino que, por el
contrario, es uno de los miembros de la relacin didica, capaz de
orientarla y de influirla. Est o conduce a la nocin d.e que si bien el
beb es ciertamente vulnerable, es tambin un compaero dotado de
evidente competencia. Estas dos nocion.e s uni,d as, la de vuln.erabilidad
y la de competencia, conducen los estudios recientes acerc de las interacciones entre el nifio y su entorno (v. la totalidad de la 4. parte de
esta obr-.i., pg. 409).

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4...

Bases tericas y generalidades

1. Competencia

Dicho trmino, de aparicin reciente en los estudios psicolgicos


del beb, designa la capacidad activa de ste para utiliz.ar sus aptitudes sensoriales y motrices a fin de influir o intentar infliiir sobre su
entorno. El beb nace con excelentes medios para expresar sus nece
sidades y su gratitud al m edio. De hecho, puede incluso escoger entre
lo que es.p era. de sus padres o rehusar aquello que no desea con armas
tan poderosas qu.e, en vez de perc.ibirle co.m o una arcilla fcil de moldear, yo lo considero un ser dotad.o de una enorme fue:rza i {Brazelton). Brunerpropon.e clasificar las for.m as que presenta la prmera
competencia en: a) formas reguladoras de las interacciones con. los
dems mienibr-0s de la msma especie, y b) formas implica.d as en el
dominio de los objetos, de los utensilios y secuencias de acontecimientos de o.rganizacin espaciotemporah>.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mlti,p les estudios, sobre todo gracias a los magnetfonos y a los registros cinema togrficos, cu:y a utilidad en este campo es ineemplazable. Dichos estudios, a menudo basados en la metodologa utilizada ya. en etologa,
revelan.las mltiples Competencia.s d.e l recin nacido o del beb. Citamos a ttulo de ejemplo (no tenemos la pretensin de ser exhaustivos en un simple prrafo de introduccin y tratndose de un campo de
tanta amplitu.d en el que se investiga de continuo):

1. Visin: capacidad del recin na.cid-0 para seguir con la mirada


un objeto de color vrvo y fijarse e.n u.n a forma estructurada (rostro,
circulo concntri.co ... ) durante ms tiempo que en un objetivo de un
solo color:
2. Audicin.: capacidad del recin nacido de reaccionar a los sonidos puros y sobre todo de m.o strar su prefere:n.c ia por los son.idos humanos, en especial la voz de su madre, inhibiendo parcialmente el
resto de su motricidad.
3. Olfato: capacidad de discriminacin olfativa que le permite distinguir el olor de su madre, con prefere:nci.a por el olor d.e la leche, en
relacin c<>n el agua azucarada.
4. Sentido del gusto: capacidad de discriminar y preferir la leche
materna a las denominadas leches maternizadas.
5. Motricidad: ca.p acdad de imitacin muy precoz de ciertas mmi~
cas (desde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca, etc.), tend.er la mano ha.cia un objeto-diana y despleg.a r co.m portamientos de
prensin co.m plejos, etc.

No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales extremadame.nte importantes en el grado de actividad motriz, de re~tcti
vJdad. a .los e.s tmulos, de competencia para discriminar las seales re~
cibidas, y sobre todo en. la capacidad de excitabilidad o de
apaciguamiento (la (j:irritabilida.d y la -tranquilizacin), capacida

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d.e s diferenciales que se hallan en la base de las escalas de evaluacin


(v. pgs. 78 y 419).
En cualquier caso, todo.s los autores estn de acuerdo en reconocer la importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean
y condicionan el desaITollo de las distintas competencias. 'Il:anscrihimos aqu la primera forma de competencia. descrita por Bruner, aquella que juega el papel regulador en las interacciones humanas. En efecto, para que el nio pueda seguir la progresin del desarrollo de su.s
habilidades, es preciso que se le aseguren las relacio:nes sociales ade~
cuadas, el tipo de sostn difuso, afectivo, pero ta.n vital que sin l n.o
sabra avanzar (Bruner).
2. La interaccin observada

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El puente entre l.a competencia frente a los objetos, tal como acabamos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es
decir, la capacidad del beb pa.r a participar activamente en la interaccin .social, puede hallarse en el concepto de zo.n a pro:ximal del d.e sarrollo, de Vigotsky. Esta zona es la distancia e.n tre el nivel de desarrollo actual, que puede evaluarse segtn la forma como el nio
resuelve los problemas por si solo, y el nivel de desarrollo poten.cial,
que pued.e dete.r minarse mediante la observacin de cmo los soluciona cuando se halla asistido por el adulto o colabora con otros nios de
ms edad. A.nteriormente (v. pg. 14) hem.o s visto un excelente ejem
plo de esta zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del
gesto apuntar con el dedo y de cmo la comprensin anticipada de
la madre confiere sentido al gesto del nio, sentido que secunda1iam ente organiza la simbolizacin de dicho gesto. En esta zon.a proximal de desarrollo podrn ejercerse la competen.c ia del beb y la de la
madre, creando un efecto de reforzamiento .m utuo en la medida en
que un.o se asocia al otro, y desorganizando la conducta del uno y d.e
otro cuando no encuentran la adecuada armon. a (D. Stern): A medida que cada uno percibe que controlan mutuamente, su estado em<r
cional, aprenden a conocerse y a influenciatse, lo que da como r est1ltado tma especie de reclprocl.dad o de inte.r a.ccin afectiva
(Brazelton). Esta interaccin conductual ha sid.o ya d.e scrita en certos
m.bitos, como e] de la tonicidad, mediaate el cdilogo tnico entre
madre e hijo: forma en que la madre conduce al beb,. lo i.nstala para
amamantarlo, etc. (J. de AJuriaguerra). Ms recientemente se ha hecho
hincapi en la naturaleza cfchca de esta i nteraccin (Brazelton, Stem,
de Ajuriaguerra, Casa.t), especialmente en los estados de vigilia, de
atencin y de retraimiento. Esta ritmicida-d, en su origen al se.rvici:o
del control y del mantenimiento de los estados fisiolgicos intem.o s,
permite progresivamente al beb la incorporacin de una serie de
men.sajes ms complejos, d.e forma que aquello que tncorpora llega a
formar parte de su propio repert.ori-0. Par el contrario, la ausencia. o
el exceso de respuestas por pa.rte del interlocutor aumenta de forma

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Bases tericas y generalidades

cons-iderahle los perodos de aislamiento, llegando incluso a desorga


nzar las conductas del beb. La estimulacin excesiva provoca retraimiento, .h echo este que ha sido sobradamente observado en los bebs
vulnerables, tales como los prematuros (v. pg. 501). La no respuesta
materna (la madre permanece con el rostro impasible d urante 2-3 minutos frente al nio) provoca en el beb un desconcierto y un aislamiento todaf'a. mayor es.
Si en lo que afecta al beb la nteracc.in se caracteriz.a por su competen.ca: y su capacidad de armonizacin o de modelam:iento, segn
S'ean las cond uctas maternas, por lo que conciern.e a la madre la interacci. n implica la capacidad <.le i<captar de entre los comportamientos
del beb las secuencias ms relevantes a las qu.e por anticipacin confiere sentido. Cuando este sistema de r eciprocidad funciona debidam.e nte, provee al nio de la informacin necesaria para prosegt1ir su
desarrollo. Cada vez que aprende una n.u eva tarea, recibe feedback de
su entorno cuy'o efecto es la realimenta.c in interior)> (Bra,zelton). La
capacidad de la .m adre para otorgar significado a las conductas del
nifi.o mediante la anticipacin, habill<la,d parecida a la ilusin anticipatoria (E>iatkiue), depende e:n. gran medida del lugar preoonsciente e
inconscie:o.te q11e la madre asigna a su beb, no nicamente al beb
real, W:vo, qt1.e soste.ne en sus brazos, sino al beb ideal que ocupa su
im.aginacin. Esto nos conduce a la interaccin fantasmtica.

3. La interaccin fantasmtica
Algun os autores (Cramer, Kreisler, L,bovici) han intentado realizat Ia S:ntests entre los mltiples datos suministrados por las observaciones de la interaccin mad re-hijo y 1a teora psicoanaltica. Una tentativa de esta ndole vuelve a plant ear el problema. del paso dei campo
de la observacin interpersonal al campo del anlisis de los determinantes i nt rapsi,quicos. Los sistmicos rehsan un salto tetico de este
tipo, y dejan delJberadamente en la som bra el contenido de la caja
n.egrai. Por el contrario, ciertos terapeutas de la familia utilizan en
ocasiones concep t os psicoanalticos s:in una reelaboraci:n rigurosa, a
:fin de .co.mprender las.relaciones interind'.ividuales , en un d.esliz.a,miento t erico cu.ya 't'alidez puede considerarse dudosa. Sirvindos e del
concepto de interacci.n fantasnltica>~, S. Lbovici propo,ne un modelo de comprensin que engloba a la vez la.s observacones di rectas
madre~h.ijo y el entramado fantasmti.co in:tr apsfq ttico que subyace,
organiza y da sentido a esta interaccin. Seg.n Lbovici, dado que el
beb es una representacin de las imgenes paren tales, y :ya que los
objetos internos creados por el nilo estn Inodulados por estos ltimos y pO'r tanto po:r las, producciones fantasn1t,c as de la m adre, todos
los elementGS de lo que vam-0s a describir pueden sei a:prebendidos
bajo el namb.re de duteraccl.6n fantasmticai). Kreisler y Cramer definen.la intei-accin fan:tas:mti.ca como las <--arac:te:rstica.s de ]as catex:is ,recprocas entre madre e hijo: qu repxesenta el nio para la

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madre y viceversa?, qu representa la oralJda.d ?, etc.. Se trata por


parte del observador de ser consciente de qu.e en la interaccin madrehijo se interfieren varios bebs: beb real-beb fantasmtico-beb.
imaginario, y que dichas interferencias pueden facilitar o trabar la
adecuacin madre-hijo. El nio fantasmtico correspo.nde al ntfi.o del
deseo de maternidad; procede directamente de los conflictos Ubldinales y narcisistas de la madre, es decir, se halla vinculado al conflicto
edpic<rmatemal. El nio imaginario es el nio deseado; se inscribe
en la problemtica conyugal, a la que subyace la vida fantasmtica de
la madre y del padre. Finalmente, el nio d.e la realidad material es e.l
que interacta de forma concreta con su. bagaje gentico y sus co.mpetencias especficas, siempre sus-oeptibles de entrar en resonan.c ia con
la fantasmtica maternal. Dicha resonancia puede c-0lmar deseos o
por el contrario confirmar los temores fantasmticos, y haciendo
esto la madre otorgar un. sentido preciso a las conductas del beb y
responder. a estos comportamient<>s en funcin de este supuesto sentido, respuestas que en un segundo tiempo estructurarn por s .mismas las conductas d.el beb. Es a travs de este hacer interactivo que
se organiza la vida fantasmtica de la madre y del nio: 'l as interacciones precoces movilizan los .fantasmas maternales que contribuyen por
s mismos al desa1Tollo epigentico de la vida. fantasmtica del beb.
El estudio de las relaciones entre el fantasma del beb., el 'beb
imaginario) y el que suscita los comportamientos del beb real permite evaluar el potencial evolutivo de la interaccin madre-hijo. Cuando
estas relaciones satsfacen los deseos y acallan los temores es muy posible que la interaccin resulte enriquecedora y estimulante para
ambos. Cuando confirman temores o aportan decepciones hay un riesgo de que las interacciones se inmovilicen en co.n ductas repeti.tivas,
cada vez ms patolgicas. Finalmente, cuando estas relaciones no pueden establecerse puede prod.u cirse una catexis parcial o inefectiva del
nifio.
~
Esta observacin te.r ica no deja de ten.e r importancia., puesto que
~ nos cond11ce directamente a la prctica de las terapias madre-beb,
en ]as que el papel del clnico consistir justam.e.nte en. dar sentido al
~ comportamiento observado, mencionarlo y enun.ciarlo, revelando su
~. contenido. Todo transcurre como si hablara al preconsciente de 'la
-g madre y a lo que va a enlazarse entre el siste ma primario y el sistema
~ secunda1io del beb (v. Terapia madrenio, pg. 534).
~

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2
Lo normal y lo patolgica

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La cuestin acerca de lo normal y lo patolgico es algo que afecta


ms al filsofo que al mdico: este ltimo desea saber ante todo qu
es lo que puede y lo que no puede hacer por su paciente, antes que
preocuparse por si ste es normal o patolgico. Si. esta actitud
pragmtica queda justificada en el campo de la medicina somtica,
no es as en el dominio de la psiquiatra, campo invadido sobradamente por problemas ticos, culturales, sociales y polticos, entre
otros.
El psiquiatra, en el ejercicio de su espe<:ialidad, no puede abstraer
se del contexto que deli.m ita y define en pa.r te su forma de trabajo.
El psiquiatra infantil se halla interpelado por idnticas razones, a
las cuales se afiad.e la incertidumbre acerca del desarrollo del nio,
as como el lugar familiar y social predeterminado que este nifio
ocupa.
De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore a un pequefio paciente, e.l cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimis.m o, se
le ruega que haga desaparecer un comportamiento que la familia, la
escuela, los vecinos o la asistente social no juzgan correcto d.e acuer
do con unos crite1ios puramente externos y de. adaptac.in. A su vez,
el psiquiatra considera, en s.u evaluacin, unos factores muy distintos: capacidad de sublimacin en un sector, impo.r tancia de las contracatexis defensivas, ductilidad o rigidez d.e l coajunto del funcionamiento mental, valoracin del nivel de conflicto en fun.cin de la
edad, etctera.
Los criterios de normalidad. n.o pueden limtarse a la evaluacin de
la conducta que ha motivado la exploracin y resumirse en una simple
enumeracin de sntomas.

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50

Base.s tericas y generalidades

l. Lo normal y lo patolgico: problemas generales


Segn Canguilhe:m, resulta evidente que lo nom1al ylo pat(>lgi.c o
co:nstittryen dos t:rmJnos indisociables de una misma parej.a. antittica: no puede definirse uno sin el otro. El problema aumenta e:n cuanto
se le agrupa una. confusin s-0steni.da. po.r la fontica entre lo ano.r mal
(dcl latn n~mia: escuad.ra) y la anomala (de la raz griega o-a>..o~:
liso, sin asp~recza). Las re]acion.es entre los trminos anomala, an.o r
mal y :patolgico deben_. pues, ser precisadas.
Las diversas definiciones: posibles de lo nomi:al giran todas alrede-

dor de cuatro puntos de vist:a:


1. Lo .n ormal referido a la salud, opuesto a la enfermedad.
2. Lo normal C<:ml.O m.edia estadstica.
3. Lo normal como ideal o utopa a realizar o hacia la que dirigir
se,
4. Lo normal en tanto que proc:e.so dinmico, capaz d.e retornar a
un detemrinado equilibrio.
Confu.n dir .n ormal y salud, oponindoles anormal y enfermedad,
co;nstftuye widentemente una posicin esttica que no corresponde a
la dimensin. dinmica de la mayora de las eofe1medad.es: el paciente
diabtico antes de la descompensaci:n o el asmtico antes de la crisis
son :normales en el sentido d.e ausencia de sin.tomas. La enfer.meda.d
no pued.e reducirse slo a sus signos les.tonales. Debe considera.rse
tambin la pote:ncialidad para revestir la salud, lo cual n.o s acercruia a
la definicin de normal conio. proceso.
Asimilar lo n-0rmal al prom.e di o es, ante todo,. confundtr lo anormal y Ja anomala; o sea, confinar al campo patolgico todo aquello
que no se halle en la zo:na .m edl.a d.e la. curva de Gauss. Los sujetos .d e
talla pequea , los ndividuos superdotados en el campo in.t electual,
son pa:tol~gi.oos} En.psiquiatra, ad.e.ms, no pl.tede olvidarse la presin cuJtural, so pena de: considera.r an-0rm.a l toda condu.cta que se
desvte del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes france
ses dura:nte la ocupacin eran anormales, al igual que la mayora de
hombres llamados p,1ogresistas.
Remitir lo normal a un modelo o utopa es instaurar ipso fact.o un
sistema d.e valores, una. normalidad ideal; quizs aquella con la que
snefian los polticos, los adminstrativos o los :padres y maestros para
sus nios. Si tal ideal es.t: defin id-0 por el grupo social, ste ti.~n.de a
con(undi'rlo ms o :m.e:nos con la norma estadstica . Si consiste en un
sistema de valor pel"SO'nal (ideal del Yo), convene precisar cmo fun.
ciona, puesto. que: es de sobras conocida c ierta <ienfermedad d.e idealismo. (patologa narcisista), I.o qu.e in:rpJica definir u.n. funcionamiento

mental n.ormal.

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Lo nonnal y lo patolgico

51

Considerar no1mal el proceso de adaptacin, es decir, la capacidad


de reaccionar con objeto de recuperar el equilibrio pe.r dido, representa introducir una valoracin dinmica. No obsta:n:te, en el rea psicosocial, dicha. definicin con.lleva el riesgo de reducir el concepto d.e
normalidad a un estado de aceptacin, sumisin o confo1'mismo con
las exigencias sociales. La capacidad de adapta.c in o lo qu.e podramos llamar adaptabilidad sera para algunos mejor criterio que la
adaptacin misma. Quedan por definir los c1iterios de esta capacidad,
con lo que co.rremos el riesgo d.e remitirnos otra vez a lo normal, sea
como medio, sea como utopa. .
Como podemos ve1~ no existe una de:ftnici'n simple y satis:facto.r ia
de lo normal; cada uno de los marcos d.e refe1ec.cia escogidos ofrece
excepciones, en las que se insina la p-atologa. En realidad, nonnal y
patolgico son depen.d ientes entre s, tanto como puedan serlo en biologa gentica <cel azar y la necesidad (J . .Monod): la necesidad de la
reproduccin ejerce la n.e cesaria presin normativa, mientras que la
posibilidad de evolucin im-plica una desviacin aleatoria.
De 11ecbo, el mdico no se halla confro.ntado a un problema terico, sino a una eleccin prctica: es decir, ant:e tal o cttaJ paciente>
debe intervenir o abstenerse? La paidopsiqui.atra ms que n ingun.a
otra especialidad est enfrentada a dicho dilema, puesto que la s.intomatologfa actual del nio no prejuzga en absoluto su fu.t uro estado
como adulto. La paidopsiquiat ra d.e be hallar un sistema de eval uacin, ms all de las conductas sintomticas.

11. El prob.l ema de lo normaJ y lo patolgico


en la psicopatologa del nio
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Mientras el ejercicio d.e la pa.idopsiqui.atra se ha limitado a la


p rctica d e algn tipo d.e terapia e n un gabinete privado, la .cu.esti:n
sobre lo normal o lo patolgico ha sido secundaria. Por el contrmio, la
considerable extensin de la prctica d.e la psiquiatra infantil y s11s
aplicaciones a la higiene mental d.e la pblac.i.n han dado resultados
de eficacia indudable, pero obtenidos con. un alto coste social, lo que
hace necesarios cambios estratgicos. Ya ha pasado la poca en ".'l. ue se
poda desear qu.e todo nio siguiera un psicoanlisis profilctico.
Dicha posic.n encerraba un profundo error sob.re Ja funcin ,misma
del anlisis de un nio, error justificado por aquel entonces dada la
confusin o Ja in.c ertidumbre en eI campo especfico del psicoanlisis
y de la educacin. (Vanse los debates entre M. Klein y A. Freu.d, en
los afios treinta.) Pero en nuestra poca. la higiene mental debe tambin preocuparse, no nicamente de su rendimiento en t.-stricto senti-

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52

Bases tericas y generatldades

do come1cial, sin.o tambin de s u eficaca. Algunas evaluaciones estadsticas a gran escala debieran in.c itarnos a reflexionar;
l . .La frecuencia de las debilidades llamadas lmite varia en funcin
de la.edad. Disminuye de forma considerable e n la edad adulta: quiere
ello decir que la inteligencia a u.menta con la edad?, o simplemente
significa qu.e los criterios de evaluacin aplicados al ni o slo toman
e.n considera.ci.n su estad.o ? En trminos ms polfticos, no es la simple asistencia a la escu.c la, la qt1e des igna a un cierto n.m e:ro de escolares como dbiles? (dado que la norma escolar no se corresponde con la
norm:a estadstica de desarrollo) (v. la discusin sobre el CI, pg. 170).
2 .. El desigual y constante reparto de sexos en la poblacin de la
consulta de p:aido.psrquiat.r a constituye un problema mayor: 70 %
nios, 30 % niilas. Debe concluirse que ser chico es m. s pa.tolgic-0
que ser chica o. que la no1ma1idad ideal y/o social corresponde mejor a.
las capacidades y necesidades de la nia? Este prohlema. es tanto .m s
agudo cu~nto que la distribucin sexual de la po.b lacin ps:iquinica
adulta .e s la tversa (mayora de mujeres en relacin co.n los hombres).
(V. la discusi,n sol>re la psico,patologa diferenciada de los sexos.)
Ms all d.e cualquier enfoque individual, estas simples constataciones estadsticas justifican la reflexi n sobre el campo de actividad
del padopsiquiatr'.:L Dicha reflexi.n se resume en el siguiente l.ntenogante: los nios vstos por el paidopsi quiatra representan la futura
clientela en potencia. d.e la consulta p.a ra adultos o son fundamentalm ente di.fer entes? Los estudios epidemolgicos incitan a pensar que
debemos creei- en la segunda alte:r.n.ativa. Sw:gen entonces nuevas
cuestiones en un intento de explicar dicha diferencia: es imputable
tal hecho a la eficacia de la accin de los paid.o psiquiatras? Refleja el
des:mse de la demanda de Un:c\ consulta establecida para aqttellos nios
qu.e, tempo:ralme:nte, no se. adecuan a un modelo id.e al de d.es a11ollo
(se.gn los edu.c adores o los padres) pero que m-s adelante sern adultos sin proble111as? Es evidente que estas cuestiones son fundam.e.ntales al hablar de higiene mental de la poblacin.
Por el contrario, ft-ente a un nio concreto, Ja evaluacin de lo nor~
mal y lo patolgico se plantea de forma difer ente; hay que l'econocer
el sintoma, considerar su importancia. y su funcin dinmica e intenta:r situarlo en el seno d.e la. estructura. Finalmente , val.o.rar die.h a estructura dentro del marco de la evolucin gentica y dentro del amb iente. De esta .cudruple evaluacin, sin:tomtica, estrucnual,
ge.ntlca y ambiental, procede cualqu.ier enfoque paidops iqultrico.

A. NORMALIDAD Y CONDUCTA SlNTOMTICA


:

La primera preo.cupa.cin del paid.o psi.quia,tra enfre ntado a tma


conducta inusual es, ante todo, evaluar s u. car.cter patolgico o nor-

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mal; en realida.d, los trminos de esta alternativa no son los ms adecuados. Sera preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente:
esta conducta manifiesta (mentalizada o aotu\da) tiene en eJ seno d.e l
funcionamiento mental d.e l nio un poder pat9geno o asume un papel
organizador? De hecho, distinguir una conducta n.o imal de u.na patolgica supone \ntroducir en el campo del fun.c ionarriiento mental una
solucin de continuidad que, desde Freud, ~abemn-s que no existe.
Widlocher ha sealado acertadamente que el mdico se comporta con
fr ecuencia como si existieran dos tipos heterogneos d.e conducta: el
primero caract,erizado por las co.nductas-sntomas propios del dominio patolgico, el segundo por las conductas existenciales propias de
la normalidad.
,
La experiencia clnica ms sencilla pone ~e evidencia la falacia de
dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento interno (fobia, obse,siones) como d.e conductas ext,e rnas (paso al a.c to, tartamudez, etc.).:hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a
las diversas conductas humanas, desde aquell~s qu.e son testimonio de
las preformas ~rganizadoras del psiquismo hasta las que se observan
en los estados ,p atolgicos estructura.d os. El estudio de las fobias (v.
pg. 339) o de los rituales (v. pg. 343) lo demuestra. Inclus o en una
conducta en apariencia
ms desviada, como la

t artamudez, hallamos
una fase de desanollo en la que el tartamudeq podria calificarse de fisiolgico (v. pg. 131 ).
,
La descripcin semiolgica y la observacin d.e una. conducta n.o
bastan para definir su papel patgeno u organizado1: Deben ir unidas
a la evaluacin econmica y dinmica. .Eli pup:to de vista econmico
consiste en evaluar en qu medida la conducta inc1imnada no es ms
que una forma~in reactiva o, por e1 contrario, implica una catexis de
sublimacin. .En otras palabras, en qu medida el Yo ha sido parcialmente amputaQ.o de sus funciones por el compromiso sintomtico?, o
al contrario en qu m edida podr introducp: dicha conduct a en su
1
potencial de intereses o de catex.is diversas? El enfo e din.m.c o y gentico pretende valorar la eficacia con Ja que la con u.eta si ntomtica
sujeta la angustia conflictiva, autorizando as la con nuacin del movimiento mad.ura:tivo. O, por el contrario, si 5ie muertra ineficaz para
encad enar la ansiedad que resurge sin cesar, ,susci:tt:nd o nuevas conductas sntom~tcas y trabando el movimiento m: a~ativo. Estas dos
T
concepciones del sntoma, econmica por up
lado y gentica por el
otro, deben complementarse. De .h echo, nos remiten , 1enfoque estructural y al enfoque gentico.
Queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de
conducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad,
todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la au
sencia de todo sntoma en un nfio es una eventualidad tanto ms rara
cu.anto ms difundidos se hallan las exploraciones clnicas y los test s
psicolgicos. De hecho, m11chos nios crecen sin presentar aparentemente sntoma alguno: evidentemente, no acuden a la consulta. Par a

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Ba.ses tericas y ge.neralidades

la. mayo1ta, la. normalidad sintomtica es el reflejo de su salud mental


Pero,.para algunos, esta normalidad superficial no es otra cosa que un
sntoma adaptativo, la orga:niz.a.c in en falso-self segn Winuicott, la
sumlsin.a las p1esiones y a las exigencias del medio. Estos nios confor1nista-S1 aparente.mente .a.daptados, se revelan incapaces d.e cons~
tntlr una organizacin psiqujca interna coherente y de elaborar los
i:nevita.bles conf:li.ctos d.e l desarrollo. A titt1lo de ejemplo, en las crisis
grav.es d.e la adolescencia, cu.antio se Clitestionan los fundamentos de la

identida.d narcisista (depresin grave o episodio psictico agudo), n.o


es raro e:ncont.r-ar e:n los antecedentes infantiles de dichos pacientes un
aparente blanco'l>, una. especie de normalidad insulsa. y stn relieve. De
nios, b.an. atravesad.o todas las situaciones conflictivas sin problema
evdente. Eran amables, buenos, no difciles; evolucionaban sin pro~
blemas.. Ciertamente, estas :ases pa:teruas pueden ser defensivas, ei1
un iniento dei enmascara:r o negar a,nt;iguas dificultades, pero, en una
propa.rci.o, im portante de los .cas-0s, parece cierto que el nio se ha desarrolla.d o con uniformidad asin.t omtica, lo cual no tiene por qu con

fundirse oon la salud n1e.ntal.

B. NORMALIBAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL


Ms all de la evaluaci.n sintomtica, es conveniente referirse a la
estructura mental. Freu.d, ent1e los prim.e ros, ha den1ostrado, al descifvar el significado inconsciente de los comportamientos mentales, que
Ja cond.u cta del insensato>) est ta.n cargada de sen.ti.do com.o la d.el
individuo sano. A continuacin, basn.d ose en la eficacia del psicoan
lisi<> ms q,u e en el significado de la con.ducta de los pacientes, intto~
dujo una li.nea divisor~ia en:tre los ind:ividuos co.n una organizaci6:o
mental de tt'po psictico (las psiconeurosis narcisistas de Freud) y los
in:dtvidu.os con estructura :neurtica
.Freud no establece dife:re:ncla alguna entre el h.o.ui bre san.o y el
h0mb.re neurtico: ambos presentan idntico conflicto edipico, u.tili.z an el mism.o tipo de d.efensas (represin, desplazamie:11to, aislamiento,. convetbin) y han atravesado en la in fancia los mismos estadios
madurativ:os. La tinioa diferencia entre el individuo neurtico sano y
el in.divicluo neurtico eofern10 rat'c.a en la intensida,d de las puls:ia~
nes, d.e l conflicto y de las d.e fensas, inten.s idad de Ja cual son testigos
los ptmtos de jaci.n neuxticos y la relativa rigidez de las defensas.
La compuls in de :repeticin, caracters tica esencial del netirtioo enfermo, representa e] elemento mrbic.lo ms caracterstico. La definci;n de la normalidad co1n.o proceso adaptativo coiresponde ampliamente a di.cho cuadro, pu.diend:a definirse Ja salud como Ja capacidad
para utilizar la gama ms extensa posible de mecanismos psqilicos en
funcin de las n.e cesidades.
En el nio, las relaciones existentes entre el con1plejo de Bdip.o,
como ~"tadio madurativo del desaaollo, y la neurosis, co.m o organiza-

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Lo normal y Jo patolgico

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dor patolgico, n o son precisament e sen.cillas (v. la discus in, p gina. 352). No obstante, tod-0s los autores estn de acuerdo e:n reconocer
que la nica diferencia es, de h echo, c uantitativa (funcln econ.mica
del sintoma).
Sume rgindose en l o ms profundo y precoz d.e la organizacin
del psiqtrismo infantil, M. Klein ha descrito la fase esquizoparanoide}> . En el transct1rso d e dicha fase los fantasmas y los mecanismos
defensivos e rigidos con tra la a.n gustia r esultante de estos fan.tasm .a s
son anlogos (segn 1\1. Klein ) a los que se observan en los pacientes
psicticos: imagen sdica de devoracin y d.e ani.qtlamiento en el
transcurso de la escena primitiva, escisin, idealizacin, proyeccin
persecutiva , etc. La angus tia inevitable proviene de dichos conflictos
arcaicos y en parte se mantie11e gracias a los m ecanismos de defensa
arcaicos; la neurosis infantil no es ms que la buena .manera de curar
estas angustias arcaicas. No hay aqu, t oda va, clistincin cualitativa
fundan1enta1 entre el d.esarrollo normal y el desarrollo patolgico tal
como se entiende en el campo (\le los estados psicticos. La nica diferencia es c uantitativa: la intensidad de las pulsi.o nes agresivas puede
de h.ecbo provocar u.na angustia tal qu e bloquee Ja evolu.c in madu1ativa . Los diversos estados p atolgcos n.o s.on tan distintos de los estadios madurativos normales coJ;respondiente.s al nivel alcanzado en el
momento del bloqueo evolu;tvo. La evaluaci.n de lo pa:tolgioo reposa
sobre el anlis is de los factores que interfieren precisamente la buena
marcha de la maduracin y del despliegue de la n.em osis. Respecto a
esto, M. Klein subraya la importancia d e la inhibicin de las tendencias epistemoflicas y d.e la represi.n de la vi.da imaginativa,
Estas breves ref-erencias de Fret.td y M. Klein son intere~"alltes porque demuestran que no p ued.e trazarse una lin.e a. divisoria entre lo n.o rmal y lo patolgico basndonos nicamente en la estructura mental
del nio. La utilizacin d e trminos propios de la patologa (fase esquizop aranoide, defensa manaca, posici.n depresiva) para designar
unos estadios n ormales de la.gradacin madurativa, necesarios durante el c:recimie:nto del nio, nos muestra hasta qi.:t punto la sola referencia estructural resulta insufi.c:iente.
Convien .e interrogarse, aho1a, acerca d e la iiocin de estructttra
mental en psicopatolog1a inf'ctntil. Ms an que e n el adulto.. la definicin de estrucru.r a m ental)> de un nio est llena de vaguedad; esta
estru.ctt1ra nlmca se n1uestra co:n id. ntica claridad. Bn efecto, la delimitacin d.e las condu.c tas patolgi~as es mucho ms incierta, las posJbles relaciones entre co:nd.u ctas diversa s parecen siempre mu.cho
menos cons istentes que en patologa adt1lta La constante intrincacin de los movimient os de progresin y d e :regresin impide el esta'blecimiento de un contorno ms o m .e nos preciso. El fu.n.cionamient o psquico incompleto no permite la referencia a un modelo estable
y terminado. E l hecho de qu.e existan momentos crt icos en el desarrollo explica la existencia d e trasto1nos estructurales prolongados.
La de pendencia prolon gada .d el e ntorno p u:ede p rovocar modifica-

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56

Bases tericas y generalidades

ciones imprevisibles. Todos estos factores, en.umerados brevemente,


nos explican la frecuente dificultad y probablemente el error que
ptiede cometerse al intentar d.e finir rigurosamente la estiuctt1ra psquica d.el nio.
No obstante, esta reserva ad.1 nitida en el mbito terico :plantea
problemas en el mbito clnico: sobre qu bases y crite1ios vamos a
delimitar la patol.oga mental del nio? Cmo comprender e integrar
entre sI las diversas conductas patolgicas observaclas?
Desde este punto de vista, el lugar asgoado a. los trastornos instrumentales en psicopatologa :infantil resulta clarificador. Por ejemplo,
tenemos el caso del snto.m a dislexia-disortog.r affa (para la descripcin clnica, v. pg. 127).
l. Algunos autores. consde.t:n dicho sntoma como el testi.m onio
de una lesin .neurofisiolgica 'd.otro de 11na co:n.cepc.in prxima. a las
teoras lesio:nales a:natomoclfnicas de la psiquiatr a d.e l siglo XIX.. Dicha
posttu-a, autntica peticin de principio, es tan iuclemostrable como
irrefutable: la dislexia es el sntoma de la enfermedad Dislexia, entidad autnoma, caracterizada por una lesin especfica.
2. Otros autores entienden la ctislexia como el testimonio de un
proceso caracterstico d.e in.h ibicin epistemofl.ica, reflejo de la persistencia de un conflicto edipico activo y la subsiguiente represin. La
dis1exia es uno d.e los sl'.nt:omas d.e la neu.rosis en el nio.
3. Para otros, la dislexia es el resultado de la irunadu1ez de una
funcin inst1umental; no es oua cosa que la prolonga.c in excesiva de
una etapa n.ormal qu.e se halla en los inicios de todo aprendizaje d~e la
lectura y d.e la escritl.t:ra (sobre todo en eJ momento del aprendizaje de
los logote1nasi>, con frecuentes asimilaciones, inversiones y contracciones). La dslexia es, pues, un trasto1no nansitorio d.el desarrollo,
inquietante slo por sus secuelas (fracaso es<:ola1~ rechazo por parte
del nifio, e tc.).
4. Otros, finalmente, creen qtte la dislexia no es ms que la consecuencia de la inadaptacin a las exigencias escolares o de la incompeten.c ia d.e l p.edagogo frente a las posibilidades d.e l nio. La ctislexadsortograff.a es testimon.io de que la escuela, sus estructuras y su
c-0ntenido estn enfermos.

Fijmonos, pues, a ,propsito de un comportamiento fcilmente


observable, cun diversas son las tentativas para enmarcarlo en un
conjunto conceptual ms amplio, refirindose a:
1. Marco lesiona!.
2. Marco estructural.
3_Marco gentico.
4. Marco ambiental.
Por otra parte, estos .enfoques tericos no son :incompatibles.

Copyrigl1led material

-----

Lo normal y lo pato16glco

-- - - -

57

Esto explica la dific ultad ante cualquier tentativa de clasificacil'l,


en psicopatologa tnfa.ntil y s u carcter siempre insatisfactorio. S.n
embat'go, algunas entidades descriptivas se dejan entrever co.n 9!ert~
l'egularidad. Tales agrupaciones semiolgicas no d.eben interpretar-Se
ms que como asociaciones de cond.uctas correlacionadas
~egu
larmente y cuyo aislan1iento n.o se justifi.c a si no es en razn desu frecuencia.

muy

C. NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO.


DISARMON(A E INMADUREZ
El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen el teln
de fond.o siempre ca.mbiante al cual el psiquismo del nio debe adap17.arse. Dicho crecim iento tiene dos vertientes que la esct1ela ame1icana
de psicologa del Yo, de Ha1tmann, ha dstin.guido separando los procesos de niaduracin y los procesos de desarrollo.
Los procesos de maduracin represent:an el conjunto de fa.c tores
internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el nio,
u:n peso considera ble. Adems de los procesos somticos del crecimiento, estn a.qu cllos qtte Anna Freud llama fuerzas progresivas de1
desarrollo: el nio busca cmo imitar a su padre y a sus hermanos y
hermanas mayores, al maestro o, simplem.e nte, a los mayores. Quie
re poseer sus atributos o sus caractersticas; al mismo tiempo, desprecia a los peqt1eos, por lo menos a aquellos que estn justamente por
debajo de L

3l

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m
~

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Los proce sos de desarrollo incluyen el conjunto de las interacciones entre e1 nio y su m.e dji o; los factores externos pueden desempear aqu un papel negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor het1rstico de dicha distinci611, en la
prctica clnica no es fcil separar el proceso de madura.ci.o del proceso de d.e sarrollo, dada su interaccin permanent'e. Hay que aband.o .n ar la posici6n prefijada y cientficamente falsa consistente en hacer
del crecimiento del nio un proceso programado .genticamente en su
totalidad de.."'1.e el n.aci1niento. Las investga-ciones en psicologa han
demostrado clara.mente la i:mportancia de la interaccin e.n tre la dotacin bsica y la aportacin ambienta] (Karli).
Adems de las jnteracciones constantes con. el medio, los procesos
d.e maduracin no deben ser considerados procesos de desarrollo re>
gular y a:rm.onioso, sin contlictos :n i tropiezos, lo cual constituira d.e
alguna forma t1n hipottico desarrollo normal. Tal como subraya
Widlocher, las fuerzas de resistencia al cambio son 1nuy considerables
en .el nio. En todo momento estd realizando un sistema de equilibrio.
La C011'tpulsi6n de tepeticin opera 11iuy <t.c tivamen.te. Los conflictos
son parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de conflictos ex.ter-

Copyrigf1ted maten al

58

Bases tericas y generalidades

n.os, interi.orizados o internos, como precisa A. Freud, o bien, como


cree H. Nagera (v. pg. 413), de la inttusin en el desarrollo d.e conflictos de desarrollo o de conflictos neurticos.
Tal como hemos visto en los pna.fos ante1iores, la evaluacin d.e
Ja angustia asociada a esos conflict<lS, los compromisos y sntom.as
que. de ella resultan e incluso la ev.tluaci6o ele la organizacin estructural sincrnica no son suficientes para distinguir lo normal de lo patolgico. La capacidad de progresin que preserva la conducta s.intom tica y que autoriza la organizacin es.t1ucuu"al, o , por el contrario,
su pod.e1 de fijacin y/o de regresin, solamente pt1eden apreciarse a
travs de una perspectiva diacrnica.
La inte11sidad y el. carcter patgen.o de estos puntos de fijaci:n y
de estas regresiones pu.eden comportar distorson es del desarrollo
cada ve-z ms mpo1tantes. A. Freud propo:ne como criterio de apreciaci.n. de lo patolgico el estudo d.e Ja disarnioni. entre las lneas de desan ollo. Define varias lne-dS de desatrollo que re presentan ejes especfficos del crecimiento de] nio: lnea de desarrollo desde el esta.do de
dependencia hasta la attton.o.mJa afectiva y las relaciones de objeto de
tipo adtdto; .lnea de desarrollo de la independ.e ncia corporal (desde la
Jactancia maten1a hasta la alimentacin raciona] o desde la inco,ntinen.c ia hasta el control de esfnteres); lnea de desan'Ollo desde el c1:teJ1po hasta eljugu.e te y desde el juego hasta el tra.bajo, etc.
Para A. Freu.d la patologa puede nace:r de la disarmonia en el
n.ivel de maduraci(>n de dichas l(neas. Este concepto de disa:nnanta
ha ten.i do mucho xito: ha sido u tilizado en numerosas interpretaciones psjcopatolgicas y tiende incluso a convertrse en un nuevo
cuadro d e referen.cia sincrnica, lo cual, de 11echo, represen ta un.a
interpretacin distorsionada de dicho conce:pto. No es menos evidente que cada vez se describen con ms frecuen:eia organizaciones disarm6nicas, ya resida la disarmona en la evolucin gentica
o en la orga.n zacin cognitiva (sobre este tero.a v. los comentarios y
descripciones clnicas reagn1pados en el captulo 20: En las fronteras de la nosografa). Pero inclu.so desd e este enfoque debemos dar
prueba de discernimiento al abordar la difereo.c a entre lo n.o rmal y
lo patolgico. A. Freu.d misma ha sealado que la disannonfa entre
ias lneas de d,esarrollo COl'lStitu.y e solamente un factor patgeno si el
desequilibri.o es excesvo en el seno de la persona.lidad. Nunca la
mera existencia de tm deseqt1i librio es suficiente para definir lo patolgico. La utilizacin de un amplio nmero d e b a teras d e tests
muestra constantemente que se llega siempre al descubri.miento d e
una serie cuyo nivel est eo discordancia con los otros: Cuanto ms
extensa es la baterta, nis el perfil adopta una linea quebrada con resu.ltados negativos en algt4nas pruebas (C. Chiland). El desa1To,Uo
armonioso represe.n ta m s un ideal, una norrna utpica, que una
realidad clnica. No existe ninguna solu cin de co11tinttidad e11tre
una disarmona mnima, mantenindose u.n. desarrollo satisfactorio
d.e ntro de los lmites de la no1inalid<id, y una disarmona ms signi-

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Lo nonnal y lo patolgico

68

ficativa, que traba dicho desarrollo y sume al nio en un cuadro patolgico dado.
Con frecuencia se utiliza en psicologa infantil otra nocin que
se refiere implcitamente a un modelo ideal o estadstica. del desarrollo normal. Se usa tal nocin aT1ili'Gir de conductas clnicas situadas
en el lmite de lo normal y de Jo patolgico: se trata de~ -~!lJWldU

rez.

J\partir de la inmadurez, numerosos cuadros clnicos han sido ais1ados sobre bases etiopatognicas muy diversas. Los autores que utilizan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduracin
puramente neurofisiolgico en razn de los signos observados en el
EEG, agrupados bajo la denominacin de trazado inmaduro o dismaduro: un trazado globalmente lento para la edad (pero que podra
ser fisiolgico en nios ms jvenes), con una sensibilidad exagerada
a la hiperpnea y con frecuentes signos de irritacin o con ondas lentas de predominio occipital. La interpretacin de un trazado de este
tipo hace explcitamente referencia a una norma de frecuencia estadstica, referida a la evolucin de la electrognesis cerebral del nio.
La cuestin estriba en saber el grado de correlacin existente entre las
desviaciones electroencefalogrficas y la sintomatologa descrita bajo
el nombre de inmadurez.
En clnica, la inmadurez se relaciona habitualmente con la organi;r.acin psicomotriz, con la esfera afectiva o la emocional. Partiendo de
la inmadurez psicomotriz, Dupr, bajo el nombre de debilidad motriz, ha individualizado un cuadro clnico y ha construido despus
una teora etiopatognica cuyo ltimo avatar parece ser la nocin de
111inimal brain dysfonction (v. pgs. 103 y 402). Desde las dispraxias
ms graves hasta la torpeza gestual, pasando por la inestabilidad, la
1rontera entre lo normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o
una disfuncin, que se plantea ms como una peticin de principio
11ue como una realidad clnica.
l.:
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de con1 ductas caracterizadas especficamente por la dificultad en controlar
i. lus emociones, su intensidad y labilidad, la incapacidad para tolerar
' l11s frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad,
111 sugestibilidad, etc.
Reencontramos aqu una serie de rasgos descritos en diversos cuadros patolgicos, especialmente la psicopata y la histeria, tanto en la

l lfnica del adulto como en la del nio. Al igual que en la debilidad


motriz, algunos autores ven aqu la huella de una lesin o de una dishmcin.
Dentro de una perspectiva analtica, esta inmadurez afectiva y
~ rmocional nos remite a las nociones de tolerancia de la frustracin y
dl' capacidad para pasar al acto, las cuales, para A. Freud, constituyen
11110 de los elementos de evaluacin de lo normal y lo patolgico, y
lumbin a la nocin de cfuerza del Yo,., utilizada ampliamente por los
1111koanalis.t as de Ja escuela de Hartmann.

1
J

60

Bases tericas y generalldade&

Lo nonnal y lo patolgico

te heterogneos, reflejo uno de los procesos psicolgicos normales y el


otro de la desestructuracin o la inorganizacin patolgica. El desarrollo, la maduraci~n del nio, son por s mismos fuentes de conflictos que,
como todo conflicto, pueden suscitar la aparicin de sntomas.
As pues, las reas respectivas de lo normal y lo patolgico se entre- {
lazan en gran medida: un nio puede ser patolgicamente normal como .
puede ser normalmente patolgico. Al campo de lo patolgicamente
normal pueden pertenecer estados tales como la hipermadurez de nios
hijos de padres psicticos (v. pg. 441) o divorciados (v. pg. 446) o el
conformismo. A lo normalmente patolgico pertenecen las fobias del
nio, las conductas de ruptura del adolescente y muchos otros estados.
Razonar dentro de una dicotoma simplista (normal o patolgico)
no o.frece un. gran inters en paidopsiquiatrla. Por el GOntrario, la evalua:1n d~l nesgo de. morbilidad y del potencial patgeno en la organizacin ps1copatolg1ca actual de un nio deber tomar en consideracin diversos ejes de sealizacin, referirse a diversos modelos

D. NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL

Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un nio pequeo,


sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre
el cual debe volcarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Dicha verdad es igualmente vlida para el nifio mayor y el adolescente. La evaluacin de lo normal y lo patolgico en el funcionamiento de un nio
no deberla soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar,
residencial, amistoso y religioso.
Innumerables conductas juzgadas patolgicas por el entorno aparecen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como testimonio de la patologa del medio. En unas condiciones ambientales patolgicas, se dan conductas como el robo (v. pg. 197) y la mentira (v.
pg. 194), o comportamientos en apariencia ms desorganizados,
como el delirio inducido (v. pg. 442).
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener presente
el contexto: una misma conducta puede tener un sentido muy diferente, segt1n se d en un nio beneficiario de una aportacin familiar positiva o en un niiio que est viviendo enmedio de una desorganizacin
general, como es el caso de las familias-problema (v. pg. 429).
No obstante, evaluar la influencia de las condiciones externas en el
seno de la estructura psicolgica del nio no es fcil. La nocin de patologa reactiva no debe co~ucirnos a imaginar que un sntoma
pueda corresponder total y permanentemente a un simple condicionamiento o a una reaccin lineal del tipo estmulo-respuesta. Hay que
valorar, adems, el grado de interiorizacin de dicha conducta y su
poder patgeno en la organizacin psquica actual del nifto.
En esta lnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo
(v. pg. 412), as como las nociones de vulnerabilidad y de competencia (v. pg. 417). En consecuencia, querer definir en funcin del ambiente un nio normal y un nio patolgico supone, en parte, definir un
ambiente normal o patolgico, es decir, una sociedad normal o patolgica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normalidad y nos advierte sobre el riesgo de una reflexin cerrada en s misma,
cuando se aborda didlot>roblema en un plano puramente terico.

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111. Conclusin

J
~

En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un


nio, lo normal y lo patolgico no deben ser considerados dos estados,
distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera o un
amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos resue1tameo-

61

Ag. 21.

DlvetSOS modelos de comprensin en pscopatologla d-1 nJ11o.

Lo nonnal y lo patolglco

63

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conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podran agruparse en cinco grandes tipos:
l. Modelo semiolgico descriptivo.
2. Modelo lesional .
3. Modelo ontogentico.
4. Modelo analtico.
S. Modelo ambiental.

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Enfrentado a un nio en su singularidad, el clnico utiliza de forma


preferente el o los modelos que le parecen ms adecuados para su comprensin. Los cuadros clnicos" descritos por la nosologa tradicional
deben entenderse asimismo a la luz de los modelos que les confieren
sentido. A ttulo de ejemplo terminamos este captulo con una figura y
una tabla. La figura 2-1, la de los principales ejes de comprensin utilizados en psicopatologa infantil. La tabla 2-1 es una tentativa algo esquemtica, en un simple intento de introducir una reflexin sobre la
adecuacin de estos modelos diversos de acuerdo con los Cuadros clnicos clsicos. La mayora de clasificaciones nosogrficas actuales,
como el DSM-IV* o la reciente clasificacin francesa (v. pg. 79), tienen
en cuenta la dimensin multiaxial esencial en psicopatologa.

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1995.

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3
Exploracin del nio

l. Entrevista clnica

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Conducir las entrevistas de investigacin con un nio y su familia


es algo sumamente difcil, que exige una larga experiencia y que no
puede aprenderse en los libros ms que de forma parcial. La multiplicidad de las situaciones, el gran nmero de personas que intervienen
cerca del nio, la inevitable y necesaria aparicin de lo imprevisto,
todos estos datos, en fin, explican las dificultades para codificar las
entrevistas iniciales.
Anotar las conductas motivo de preocupacin, analizar su exacto significado (con el nio, con los padres, con los hermanos, en la
escuela, etc.), valorar su papel en la organizacin psicopatolgica
del individuo y en el sistema de interaccin del grupo familiar, precisar su nivel en relacin con el desarrollo gentico y reconocer su
sentido en la historia del nio y de sus padres: ste es, resumido brevemente, el trabajo multidimensional que debe llevar a cabo el entrevistador.
En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba nicamente en
valorar lo normal o lo patolgico de una conducta, sino tambin en
elaborar las posibilidades teraputicas inmediatas (consultas teraputicas) o ulteriores. El lector puede remitirse a los captulos consagrados a la cuestin sobre lo normal y lo patolgico (v. pg. 49), a las entrevistas de investigacin (v. pg. 515) y a la consulta teraputica
(v. pg. 522). Evidentemente es necesario un conocimiento profundo
del desarrollo normal del nio. Aqu slo hablaremos de los aspectos
t~cnicos de las entrevistas. Dos puntos son especialmente delicados y
representan la dimensin ms especifica de la entrevista en paidopsi
quiatra:

66

Exploracln del nl"o

Bases tericas y generalldades

2. Vemos al nio solo.


3. La familia se reagrupa de nuevo.

1. Relaciones padres-nio-clnico.
2. Modos de comunicacin entre el clnico y el nio.

Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta.


La tcnica de la entrevista con uno o ambos padres debe alternar la
libre conversacin de stos con las preguntas sobre puntos especficos. El interrogatorio" permite rellenar el esquema de los sntomas,
pero agota completamente el proceso de la consulta. La libre expresin de los padres muestra al desnudo los modos de comunicacin, las
defensas y construcciones defensivas, ciertos fantasmas familiares,
pero puede manifestarse con una violencia negativa dejando zonas oscuras, prejuzgables.
El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comunicacin y de intercambio familiar:

A. RELACIONES PAORES-NIO-CNICO

1. El primer encuentro

La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporciona gran cantidad de informacin: la manera de contactar (telfono, visita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las motivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o mantenidas en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a
esta primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfrentado a una situacin de hecho muy rica en datos:
1. El nino con la madre representan la situacin corriente de la cual
nada debe prejuzgarse.
2. El nio con ambos padres es frecuente en las familias interesadas y motivadas, pero tambin en las familias en desacuerdo, en las
que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro.
3. La. madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico
en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo
de su hijo.
4. El nifio, la madre y los hennanos suponen de antemano problemas de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en
el de los nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada
por su prole en una insercin social mediocre (sin posibilidad de
ayuda o cuidadora).
S. El nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo, vecino, etc.) expresa sufrimiento fruto del abandono o del rechazo familiar ms o menos encubierto.
6. El nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre
en casa, etc.).
Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos atenernos a las reglas indicadas ms abajo.
Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos),
el desarrollo deseable debiera ser el siguiente:
1. Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del
nio.

67

1. Nivel infraverbal: cmo se sitan las personas en el espacio, con


quin va el nii'lo, cmo se reparten la palabra, gesto y mmica de los
participantes.
2. Nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discW'So, contenido patente, ruptura de estilo o de lgica.

Habitualmente el nio se calla mientras los padres cuentan la historia del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del
nio real, pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio intervenga en el transcurso de la conversacin, a fin de corregir un comentario, para llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamente o para decir que quiere marcharse. La forma como se introduce en
el dilogo padres-clnico es siempre interesante y debe ser observada
atentamente.
2. Entrevistas posteriores

i,

'

ii

k
,,
,'
~

i
u

En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigacin.


Si bien la frmula de la primera depende de la iniciativa familiar. compete al profesional la previsin de los sucesivos reencuentros. La facilidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es
un ndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la
consulta) y del grado de motivacin.
Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la prei;encia del nio. De forma general, el nio debe estar prevenido acerca
del carcter confidencial de sus conversaciones con el profesional.
Ms o menos podemos decirle: De esto que hemos hablado o hecho
juntos no hablar con tus padres, pero t haz lo que quieras, les habias de ello o no les digas nada.
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por el
nio de un elemento que no haba sido evocado por los padres (tonto
si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible aollc:ltor IU

68

Exploracin del nli\o

Bases tericas y generalidades

69

autorizacin o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de hablar con ellos sobre ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siempre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:

Dilogo imaginarlo: el prototipo lo constituye el juego con marionetas, pero tambin la historia inventada (tipo: t inventas un buen
sueo, o t inventas un mal sueo) o juegos de rol como e jugar a
escuelas (t eres el alumno, yo soy la profesora), propuesta esta
que con frecuencia nos hace la nia.

1. Cuando stos lo solicitan explcitamente.


2. Cuando el nio parece ser causa de litigio en el conflicto entre la
pareja.
3. Cuando aparenta ser el sntoma de una patologa paterna importante.

Dibujo: tcnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la


lectura de las obras de Widlocher o de Dcbienne. Con frecuencia el
nio dibuja espontnea y voluntariamente. Despus de un primer dibujo espontneo puede ser til, si el dibujo es en exceso convencional
o defensivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un
segundo dibujo (un mufieco, una familia ... ). Algunos nifios fcilmente
se inhiben ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema
inicial o bien esbozar una forma, de acuerdo con la tcnica de Squiggle propuesta por Winnicott (v. pg. 524).

El nifio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posible la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el nio acuda a la consulta (la paciencia del nio
solo en la sala de espera tiene siempre un lmite).
En el transcurso de las. entrevistas de investigacin, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta indispensable: historia del nifio, antecedentes personales, mdicos, psicoafectivos y sociales; sus relaciones con los padres, con los hermanos, en la escuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la
historia de la familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
B. MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO Y EL CL(NICO

Llegar a establecer una autntica comunicacin, que repose sobre


un positivo intercambio afectivo y no nicamente sobre una reserva
defensiva, constituye el objetivo de las entrevistas y posee en s mismo
una dimensin teraputica (v. La consulta teraputica, pg. 523). El
arte del clnico consistir en ofrecer al nio un contexto y una atmsfera tales que permitan establecer la comunicacin. Es preciso conocer la forma habitual de comunicacin del nio con los adultos, conocimiento que no se adquiere ms que a travs de repetidos contactos
con nios de todas las edades. Muy esquemticamente, los principales
modos de comunicacin son los siguientes:
Juego: juego de trenes o pequeftos autos, juego con muecas, comiditas, etc., en el transcurso de los cuales el nio escenifica sus imaginaciones, domina su angustia y se identifica con las personas de su
entorno (v. cap. 11, Psicopatologa del juego, pg. 205). Durante el
juego, el nio se mueve y ocupa el espacio: el clnico, en este momento, puede evaluar la calidad de Ja motricdad valorando la imagen dinmica del cuerpo. En caso de manifestarse una torpeza motora, cierta nestabilidad o distonfas, estar justificado realizar una exploracin
psicomotora (v. pgs. 104-105).

Dilogo tradicional cara a cara.


La utilizacin de estos distintos modos de comunicacin depende en parte de la habilidad del profesional para manejar una u otra
tcnica, tambin de la psicopatologa del nifio y mucho de su nivel
de desarrollo. La tabla 3-1 da las edades aproximadas a las que corresponden las diversas tcnicas. Es evidente que dichos lmites
fluctan de un nio a otro, habida cuenta de su patologa especfica
(la deficiencia o la psicosis reducen en gran manera las posibilidades de comunicacin). Finalmente, pueden ser utilizadas algunas
tcnicas especficas: pasta para modelar, juegos con agua, arena o
tierra, etc.).
El lenguaje del clnico debe ser accesible al nio, teniendo en cuenta su edad y el nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 aos, las
preguntas planteadas directamente ejercen con frecuencia una accin
t inhibidora. Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas
IJ a menudo; esto es tanto ms importante cuanto ms pequefio sea el
1i nifio (v., sobre este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias
1 con la madre y el nio) . El profesional debe atender tambin a las
otra forma' de comunicacin infraverbal (comunioacin analgica

!
"

Tabla 3-1. Cronologa de loa principales modos de comunicacin con el nlfio.


En oltuaekm de infonnacl

Juegos
Dilogos imaginarios
Dibujos
Dilogos tipo adulto

Hasta los
3el'los

anos

3 a7

+++
++
+

+++

+
+

++

+++

++

7a11
al'los

11813
a/los

++

Msde
13 allos

70

Exploracin del niflo

Bases tertcaa y generalidades

tema nervioso central dado que son exploraciones que no entraf\an


ningn riesgo y gracias a los interesantes resultados obtenidos. La rpida evolucin de los aparatos contribuye a que los exmenes sean
cada vez ms rpidos y los cortes explorados, ms finos. No obstante,
el elevado costo de estas exploraciones sigue constituyendo un factor
limitante. La tomograffa computarizada por reconstruccin de las imgenes consiste en analizar cuantitativamente el coeficiente de atenuacin
de los rayos X y reconstruir la topografa anatmica de dichas densidades (TC) (Touitou). LA. resonancia magntica nuclear (RM) proporciona imgenes de mltiples cortes en prcticamente cualquier plano e
incluso imgenes tridimensionales. En la actualidad, se consigue una
variacin de los cortes de 1-1 Omm de espesor.

en particular: v. pg. 18), a las cuales los nif\os son particularmente


sensibles: tono de voz, actitud gestual, etc.

11. Exploraciones complementarias


En algunos casos, las entrevistas de investigacin deben ser completadas mediante nuevas exploraciones, encaminadas unas a observar sectores especficos del funcionamiento psquico y otras a observar ciertos elementos somticos. Las observaciones psicolgicas que
se llevan a cabo comprenden, por un lado, diversos tests psicolgicos, y por otro, la valoracin de las grandes funciones instrumentales
(situacin del lenguaje, situacin psicomotriz) o de las adquisiciones
escolares. Hablaremos aqu rcamente de los tests psicolgicos de
personalidad, puesto que el resto de las exploraciones se estudian en
el captulo dedicado a las funciones instrumentales correspondientes.
Las exploraciones somticas comprenden, ante todo, la exploracin fsica del nio. Declarar en nuestros das que la exploracin somtica es indispensable es una frase sin sentido: salvo excepciones (en
casos de hospitalizacin, por ejemplo) no es ni deseable ni posible explorar a un nio en el plano somtico al tiempo que se intenta captar
el significado consciente o inconsciente de las conductas que nos
muestran. En caso de duda, si es necesaria una tal exploracin, es importante que el paidopsiquiatra pueda confiar totalmente en ella y
est, por tanto, relacionado con un pediatra y un neurlogo con los
cuales colabore.
Las exploraciones somticas complementarias estn constituidas
esencialmente por el electroencefalograma, la tomodensitometra cerebral y las exploraciones auditivas. Otros exmenes no sern solicitados, salvo en el caso de que existan signos orientativos y de acuerdo
con el internista. No vamos a detallar aqu el electroencefalograma o
tcnica de registro de la electrognesis cerebral; rogamos al lector que
se remita a artculos especializados, as( como al captulo dedicado a la
epilepsia. Dado su inters, diremos algunas palabras sobre la tomodensitometra y las exploraciones auditivas.
TOMOGRAA COMPUTARIZADA (TC: ESCNER)
RESONANCIA MAGNJCA (RM)

Principio: en el curso de los ltimos aos, estos dos mtodos neurorradiolgicos han modificado profundamente la exploracin del sis-

71

Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitometrfa ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema
nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con
tumor cerebral y en determinadas encefalopat1as degenerativas o inflamatorias (enfermedad de Schilder). La RM parece especialmente
indicada en los procesos degenerativos, vasculares (hemorrgicos, isqumicos) y postraumticos. Esta tcnica permite asimismo una
mejor exploracin del eje cervicooccipital y de la mdula cervical.
En el mbito de la investigacin se estn utilizando sistemticamente estas exploraciones con TC y RM para el estudio de algunas enfermedades (v. Autismo infantil, pg. 315).
TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN

La deteccin de un dficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan


precoz como sea posible, dada la incidencia que dicho dficit senso1: rial tiene en la comunicacin humana, particularmente en el lenguaje
I! (v. Sordera, pg. 252). Se puede distinguir entre la audiornetra subje, tiva y la audiometra objetiva.

1
~

1. Audiometrfa subjetiva

Permite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su im11 portancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y
participacin activa del nifio, ya sea sta consciente o inconsciente
(tcnica de condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nifto
implican un obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es
~ i;iempre cierta pero, en cambio, la respuesta negativa no debe interpretarse necesariamente como un defecto de audicin (rechazo o im
posibilidad de cooperar).
Antes del ao se trata principalmente de la reaccin de sorpresa: roo accin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modilco

72

BaHs tericas y generalidades

Exploracin del nlfto

cin de la mmica. Es slo una deteccin aproximativa que debe completarse.


De 1 a 3 aftos, el reflejo de orientacin condiciona.do (ROC) pennite
trazar una curva audiomtrica muy fiable. Se hace en campo libre y
nicamente puede trazarse la curva del odo en mejor estado. Se trata
de una reaccin de condicionamiento: el nio gira la cabeza hacia uno
de los estfmulos sonoros acoplados a un pequeo teatro que se ilumina.
La cooperacin dd nifio y su capacidad de contacto pueden, por s
solos, hacer que la exploracin sea fiable.
A partir de los 2 112-3 aos el mtodo del Pup Show permite, gracias a la utilizacin de auriculares, d estudio de cada odo. Es un mtodo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Despus de
cada emisin sonora, el nifio aprieta un botn, y ello le proporciona
una recompensa (ve pasar un pequeo tren). La participacin activa
del nU\o refuerza el condicionamiento.

Limitaciones del mtodo electroftsiolgico: no es posible antes de un


a.do de edad; imposible en casos de agitacin (se precisa un casco}; no
se puede interpretar en caso de anomalas en el electroencefalograma.
TESTS PSICOLGICOS

Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrastada que permite comparar los resultados conseguidos por un nio con
los obtenidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fueron los de inteligencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests
en dos grandes grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de tareas estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligencia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en cocientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
captulo Psicopatologa de las funciones cognitivas (v. pg. 166).

2. Audlometrfa objetiva

El xito de la misma, sobre todo en el nifto, se debe al hecho de


que no precisa de la colaboracin del sujeto. Distinguiremos entre la
impedanciometrfa y los mtodos electrofisiolgicos.

Impedanclometria: permite el estudio del funcionamiento del odo


medio: en caso de lesin, la energa ~stica no es absorbida, sino, por
el contrario, reflejada. La impedanciometra mide la intensidad de la
energa reflejada, segn las frecuencias.
Asimismo se estudia el reflejo estapedial: contraccin refleja bilateral del msculo del estribo cuando tiene lugar la percepcin de una
sef\al acstica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimulacin.
Mtodos electroflsiolglcos, que registran los fenmenos elctricos inducidos mediante una estimulacin sonora sobre el trayecto de
las vas auditivas. El potencial de accin del nervio puede captarse en
todos los niveles.
Electroencefalografa: registro a nivel de la cclea. Precisa de anestesia general. En el nifio, la fiabilidad del mtodo es absoluta, pero
nicamente se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que
pueda prejuzgarse qu es lo que est o no conservado en las frecuencias graves.
Potencial evocado del tronco cerebral o potencial evocado auditivo
cortical: registro de la onda elctrica con una latencia que est en funcin de la intensidad y de la frecuencia del sonido. El registro positivo
es fiable, pero la ausencia de registro no implica necesariamente ausencia o defecto de audicin, especialmente cuando existen otras perturbaciones en el electroencefalograma.

73

t
18

Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los


componentes afectivos de la personalidad. Se basan en el establecimiento de una situacin lo ms estandarizada posible a fin de permitir comparaciones, pero los resultados no se pueden expresar cuantitativamente. Los tests de personalidad no conducen a la definicin de
una puntuacin. Por el contrario, permiten la evaluacin cualitativa
de los procesos psquicos que concurren en la organizacin de la personalidad. De hecho, todas las respuestas emitidas en los tests de personalidad son vlidas y significativas, contrariamente a lo que sucede
en los tests de nivel (donde existe siempre una respuesta correcta o incorrecta).
Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y
los tests proyectivos.
Cuestionarios

Confeccionados sobre el modelo MMPI (Minnesota Multiphasic


Personality Inventory ), que no puede ser utilizado antes de los 17-18
aos. Dichos tests en realidad son poco aplicados a los nios dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el nio, etc.).

1
~

j
~

Tests proyectivos

Su utilizacin en psiquiatra infantil ha tenido mucho xito. Todos


ellos se basan en el concepto de proyeccin, articulado a su vez a la
nocin de percepcin. No hay percepcin neutra; toda percepcin re
posa sobre un trabajo de interpretacin que est en funcin de la problemtica interna del sujeto. La caracterstica de los tests proyoc:ttvoe

74

Baaes tericas y generalidades

Exploracin del nio

estriba en proponer un estmulo perceptivo, suficientemente ambiguo,


a fin de que en la percepcin el sujeto proyecte al mximo su propia
problemtica. A fin de que dicha proyeccin opere sin trabas y el test
pueda considerarse vlido, es necesario ante todo que la situacin de
examen sea favorable.

Marco de la administracin: an ms que en los otros tipos de


test, el contexto de la entrevista, la personalidad del psiclogo y la naturaleza de la relacin tienen un papel primordial. La situacin del
test proyectivo supone parcialmente una paradoja: el examinador debe
ser lo ms neutro posible a fin de no influir en la naturaleza de las percepciones y de la proyeccin del paciente; pero a la vez, el examinador
debe favorecer la expresin de las experiencias ms ntimas del
mismo.
En el nio la situacin de investigacin mediante test est muy
lejos de ser neutra; puede vivirse como un control, una especie de examen, una intrusin intolerable, un intercambio ldico o una posibilidad de expresin ... Podemos observar diversas actitudes de un nifo a
otro o incluso en un mismo nifo en distintos momentos. El papel del
psiclogo estriba precisamente en ofrecer un marco en el cual el nifo
desarrolle el mnimo estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de
sus defensas. Slo una larga prctica con estos tests y con nios de
edades diferentes y de patologa distinta permitir al psiclogo encontrar, gracias a su experiencia y empata, la actitud adecuada, a medio
camino entre la solicitud excesiva y la fra neutralidad.
Test de Rorschach

Se aplica al nio desde 1925 (LOpfe); es uno de los tests ms utilizados, sin otro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal.
Se compone de 10 lminas, 5 negras, 2 negras y rojas y 3 polcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetra axial.
El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin se lleva
a cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del
nio (Dinoretzki, Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utiliza ampliamente las concepciones psicoanalticas (proceso
primario/proceso secundario; nivel de organizacin libidinal, naturaleza de los procesos defensivos del Yo, etc.), adems de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensin.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
Traubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran manera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Le Rorschach en clinique
nfantile.
En la interpretacin debe tenerse en cuenta la informacin procedente de varios niveles. En primer lugar, es necesario considerar el

76

aspecto formal de las respuestas y sus contenidos, con independencia


de la interpretacin del problema del nio, estudiando sucesivamente:
1. Modos de aprehensin.
2. Modos de expresin.
3. Contenido de las respuestas.
Una vez estos niveles han sido registrados, la interpretacin nos
conduce de inmediato a diversos ejes interpretativos:
1. Eje del desarrollo libidinal (plano oral, anal y genital).
2. Eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angustia, tipo de
defensa utilizado).
3. Eje de las representaciones de sf mismo y de las imgenes paternas.
La transcripcin de Rorschach implica de hecho dos tipos de resultados.
Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referidos a los modos de aprehensin, al aspecto formal de las respuestas
y a sus co~tenidos inmediatos. Dichos resultados pueden reagruparse en el psicograma donde aparecen los rasgos ms significativos del
protocolo: porcentaje de respuestas globales en relacin con los detalles; importancia de los detalles blancos; calidad de los determinantes formales; frecuencia de las respuestas cinestsicas y de las de
color, que permitan definir los tipos de resonancia ntima: extratensivo, introversivo, ambiguo o coartado; nmero de respuestas totales
por lmina; nmero de banalidades; nmero de respuestas .humanas o animales, etc. Este psicograma permite establecer algunos
perfiles de personalidad, valorar en el nio el nivel de desarrollo ge,, ntico y obtener una primera evaluacin de su modo de aprehensin
~ de la realidad.

...
$

,
'
~.

i
u

Segundo nivel, concerniente al estudio de Ja naturaleza de los proque permiten la articulacin entre el nivel perceptivo y
el imaginativo. Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico
cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un
d~agns~co psiquitrico, sino en intentar percibir en qu forma el
nio articula lo real que se le propone y lo imaginado por l. Cmo se
opera el vaivn entre lo real y lo imaginario? Qu tipo de problerntica o de fantasmtica permite percibir? Qu operaciones defensivas, fluidas o invasivas, utiliza?

ce~os ps.fqui~os

Tests temticos

Hay muchos tests llamados temticos.

76

Exploracin del nlfto

Bases tericas y generalidades

TAT (Thematic Aperception Test de Murray): compuesto por 30 lminas que representan una escena con personajes en situacin ambigua (una persona que parece mirar por la ventana, un nio sentado
delante de un violn ... ); cuadros sin personaje o con sombras vagas. La
ltima lmina es blanca. Frente a cada lmina el paciente debe contar
una historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere.
Dicho test puede aplicarse a partir de los 11-12 aos.

clnica y el enfoque teraputico. Se trata de un cofre que contiene un


gran nmero de juegos, animales, personajes humanos adultos, nifos
y bebs, pequeos objetos caseros, etc., mediante los cuales se invita
al ni.fo a construir un decorado o a inventar una historia. La estandarizacin del material, el significado simblico muy preciso y el gran
abanico de posibilidades que se ofrece permiten a la vez establecer
comparaciones entre uno y otro nio, asf como la interpretacin de
las principales tendencias proyectivas del mismo, junto con el establecimiento de un contacto infraverbal con el nio pequeo o especialmente inhibido en la utilizacin del lenguaje.
Este test es muy til en situacin clnica con nios de 2 a 6 aos.

CAT (Children Aperception Test de Bellack); los personajes humanos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test destinado a nifos pequeos.

Test Patte Noire (L. Corroan). Serie de dibujos en los que hay un
cerdito con una pata negra en situaciones que exploran los diversos
conflictos del mundo infantil, centrados alrededor de las imgenes paternas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, punicin, abandono, etc.

Tests del mueco, de la familia real o imaginarla y del rbol:


su inters radica en que precisan de un material muy reducido (una
hoja y un lpiz, de al el nombre de tests lpiz y papel que se les da
en ocasiones). Son variantes ms o menos codificadas del dibujo infantil, en las cuales intervienen a la vez las capacidades practognsicas del nio (de al la posibilidad de evaluar su nivel de realizacin) y
la dimensin proyectiva.

Se puede citar tambin el test de Rosenzweig (evala la tolerancia a la frustracin), el test de frases a completar de Bonnet Stein y las
fbulas de Dss.
La interpretacin de estos tests, en particular del TAT, el CAT y el
Patte Naire, est menos rigurosamente codificada que la interpretacin del Rorschach. No obstante, podemos hallar tambin los dos niveles sealados:

111. Escalas de evaluacin y sistemas


de clasificacin

Nivel de evaluacin de la calidad formal de las respuestas: estructura del recitado, calidad y riqueza de la frase.
Nivel proyectivo: en lneas generales el paciente tiende a identificarse con el hroe" principal que la imagen sugiere. El anlisis de
estos procesos de identificacin (o de no identificacin, por evitacin
o rechazo) permite la aproximacin a la organizacin dinmica de la
personalidad.
Otras situaciones de tests proyectivos

Son muy numerosas. No tan bien codificadas, en general, como


los tests precedentes. A ttulo de ejemplo, podemos citar:
Test del pueblo (aldea) (Monod): consiste en un material que pre~
senta diversas casas y edificios, con el que se debe construir
un pueblo. Existen unas tablas de interpretacin bastante rigurosas.

Sceno test (G. Von Staabs): tiene especial inters puesto que se
halla en la confluencia entre una situacin de evaluacin, la entrevista

Escalas de evaluacln

~
"'al

Como lo observado en la psiquiatra del adulto, en psiquiatra infantil tienden a utilizarse de forma creciente escalas de evaluacin con
los mismos objetivos:

l. Facilitar la comunicacin entre los distintos grupos de investgacin.


. . 2. Apoyo de las investigaciones, en especial en el rea epidemiolgica.
~
3. Permitir una evaluacin ms rigurosa de las diversas acciones
teraputicas llevadas a cabo.

!
a
f,
~

Las escalas de evaluacin, diferentes de las pruebas psicolgicas


(prueba de nivel o prueba de personalidad) y de las clasificaciones
diagnsticas, estn representadas por cuestionarios, listas de s!nto~
mas, inventarios y escalas de valoracin o evaluacin. Estas esca.111.1
son de dos tipos: a) de autoevaluacin (nicamente a partir de W1ll. doterminada edad ya que exige la cooperacin del nifto), y b) de obaorvn-

78

BaMS tericas y generalidades

Exploracin del nlfio

1. Senologa no constante, inmediatamente perceptible o directamente sugerida por el propio paciente (en numerosos casos el primer
signo de sospecha ser un problema mencionado por padres o educadores).
2. Importante dependencia del entamo, en especial de la fami-
lia.
3. Una semiologia que simultneamente cambia de expresin y significado debido a la evolucin que depende del crecimiento.

cin externa (de un profesional: mdico, enfermera, o no profesional:


padre, familiar del paciente, maestro, etc.).
El mayor problema metodolgico de estas escalas es sin ninguna
duda la definicin de Ja validez (cul es el parmetro medido efectivamente?), de la consistencia (constancia de los resultados en un mismo
paciente en diversos momentos de tiempo o entre observadores) y de la
sensibilldad (capacidad de discriminacin entre pacientes).
Dado el elevado nmero de escalas, la creacin reciente de otras o
la escasa actualidad de muchas de las mismas y la ausencia de un consenso general, slo se mencionarn algunos ejemplos. El objetivo de
las escalas denominadas globales es estandarizar las condiciones de
la entrevista psiquitrica y la recogida sistemtica de datos; pueden
constituir un prembulo de la clasificacin diagnstica del paciente.
Por el contrario, otras escalas exploran determinados sectores de la
patologa. A continuacin, se describirn las siguientes escalas de evaluacin:
1. Escalas de depresin del nio y el adolescente: ejemplo, escala
de Birlason; inventario de depresin del nio (Children's Depression
lnventory, CD!) ; escala de valoracin de la depresin infantil (Children's Depression R.ating Scale, CDRS).
2. Alteraciones deficitarias de la atencin: escala de valoracin del
maestro de Conners (Teacher Rating Scale, TRS); escala de valoracin
de los padres de Conners (Paren! Rating Scale, CPRS).
3. Escalas del lactante y nio pequeo (escala de Brunet-Lzine,
escala de Brazelton).
4. Escala del autismo infantil precoz (escala-cuestionario de Rimland, escala de Ruttemberg, escala de Freeman, escala de Schopler, escala de Kuvg, escala de Lelord y cols etc.). Las escalas de evaluacin
en este mbito, debido a las mltiples investigaciones realizadas, ocupan un lugar especialmente destacado (v. pg. 302).
Claslficactones diagnsticas
Las clasificaciones diagnsticas, caracterizadas por la misma preocupacin por el rigor metodolgico y la necesaria adaptacin de los
lenguajes, no slo entre grupos de investigacin sino tambin entre
comunidades cientficas de diferentes pases, son cada vez ms numerosas. Despus de las clasificaciones empricas de la dcada de los sesenta, han aparecido clasificaciones que incluyen criterios de validez,
acompaftados o no de glosarios (criterios negativos de exclusin).
Como se ha mencionado previamente en el caso de las escalas de evaluacin, es esencial la fiabilidad, es decir, la correlacin entre investigadores de las respuestas para el mismo tipo de paciente. Adems de
los problemas comunes de cualquier sistema de clasificacin en psiquiatrla, en el rea concreta de la psiquiattia infantil existen dificultades suplementarias relacionadas con;

79

:
.i
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1

1
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No obstante, las clasificaciones diagnsticas tienen tendencia a


convertirse en un instrumento indispensable en reas como la investigacin o evaluacin teraputica. Con el objetivo de considerar los diversos ejes de la comprensin, pertinentes en psiquiatra infantil (v. el
cap. Lo normal y lo patolgico), la mayor parte de clasificaciones
son multiaxiales, incluyendo de dos a cinco ejes (CIE-9, Reino Unido).
Entre las clasificaciones ms utilizadas, cabe citar el DSM-ill (Manual
diagnstico y estadstico de Jos trastornos mentales, tercera edicin),
la CIE-9 (Clasificacin internacional de las enfermedades, novena edicin), la reciente clasificacin francesa de Mises y cols. Se estn elaborando nuevas revisiones del DSM y la CIE. No describiremos con detalle estas clasificaciones que, sin duda, revisan la semiologa y
nosografa descritas a lo largo de esta obra. El lector interesado podr
encontrar en manuales especfficos o en algunos nmeros de revistas
especializadas los detalles de los diversos ejes y puntuaciones de estas
clasificaciones (v. Bibliografa).
La utilizacin de estas escalas y clasificaciones es motivo de controversia. Sin entrar en dicha discusin, es necesario destacar que dichas escalas parecen ser cada vez ms necesarias en el mbito de la investigacin, epidemiologa y evaluacin. Sin embargo, por su propio
diseo, estas escalas de clasificacin tienen tendencia a poner de manifiesto la parte ms evidente de la conducta en detrimento de aspeetos ms estructurales (organizacin de la personalidad, dinnca individual Y familiar, etc.). Por esta razn, su inters parece ms limitado
en los casos individuales a los que se enfrenta el clnico. Sin embargo,
estas escalas representan un instrumento que desarrolla un rigor que
constituye un apoyo de la reflexin y dilucidacin de la orientacin
diagnstica en psiquiatra infantil.

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Parte 11

ESTUDIO PSICOPATOLGICO
DE LAS CONDUCTAS

4
Psicopatologa de las conductas
de adormecimiento y sueo

l. Generalidades
La clnica de los trastornos del sueo en el nio es muy variada en
todas las edades. No obstante, hay que seftalar la extrema importancia
de las perturbaciones precoces. Como en toda conducta perturbada, la
significacin del trastorno del sueo no es unvoca: depende de la naturaleza misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asociados, de la edad del nio y de su evolucin. En los ltimos aflos se ha
atendido de forma especial a los trastornos graves del sueo de los
bebs. Su presencia indica, a menudo, una profunda perturbacin en
los primeros rudimentos de la organizacin de la personalidad.
Despus de la introduccin y amplia utilizacin de los registros
~ electroencefalogrficos, el estudio de los trastornos del sueo ha sido
l'I totalmente renovado. Es ste un campo privilegiado de fructuosa con~ frontacin entre investigadores procedentes de disciplinas distintas,
~ tradicionalmente divergentes.
~ A. EL SUEO: ASPECTO ELECTROFISIOLGICO
bl
La llegada de la electroencefalografa ha transformado profundamente los
viejos conocimientos sobre el sueilo infantil, reducidos hasta entonces a una
vaga estimacin cuantitativa. El regi$tro prolongado del EEG nocturno ha
< puesto en evidencia la similitud morfolgica de los diversos estadios del suefl.o
observados en el adulto o en el nifto, y tambin las diferencias existentes en d
~ reparto cuantitativo de dichos estadios.

J
11)

Es un hecho conocido que las caractersticas del sueo cvolucioo nan muy rpidamente a partir de los primeros meses de vida. Recor
83

84

Estudio pslcopatolgico de las conductas

Pslcopatolog(a de las conductas de adonneclmlento y sueo

85

demos brevemente las principales fases del suefio descritas a partir de


los registros elctricos. El sueo se divide en dos grandes fases:

gue, desde el primer dia de vida, recin nacidos con suefio corto y otros con
suefio largo.

2. Reparto de las fases de sueo

Fase de sueo paradjico (SP); es paradjica puesto que el EEG

es parecido a un EEG en estado de vigilia, mientras que el umbral de

Des~us del naci~ento, el sueo paradjico ocupa un SO % del tiempo de


sueo. Dicho porcentaje se reduce enseguida progresivamente hasta llegar a un
20 % en la edad adulta. La duracin meda de un ciclo de suefto {un ciclo es el
tiempo que separa dos fases de SP) es de 60 minutos en el nido en vez de los
90 a 120 minutos que dura en el adulto. El suefio lento se obse~a principalmente en las primeras 4 horas, mientras que el SP predomina al finalizar la
noche.

estimulacin del despertar es muy elevado. Se la llama tambin fase


de movimiento ocular (FMO, rapid eye movement, REM), o tambin
fase de sueo rpido. En eJla se constata:
1. Actividad elctrica rpida, poco diferenciada de la que existe en
estado de vigilia.
2. Existencia de movimientos oculares rpidos.
3. Relajacin del tono muscular en el adulto, o en el ni:t'o, a partir
de los 2 aos, mientras que en el recin nacido se aprecia la existencia de pequefios movimientos de las extremidades o de la cara, a veces
del eje corporal, as como inhibicin de la actividad tnica de la barbilla.

3. Perodo inicial del sueo


En el recin nacido y en el nifto (antes de los 2 aos) se observa una fase
de SP precoz, de 30 a 45 minutos despus de dormirse. Por el contrario en el
nifio mayor, el tiempo que transcurre hasta que aparece el SP es especiahnente larg~ (alre~dor de 120 minutos). con una primera fase de suefto paradjico atpico e incompleto. Algunos autores (Braconnier) ven aqu una de las
causas de la fragilidad del primer sueo del nifto y de los accidentes paroxsticos que sobrevienen entonces, tales como los terrores nocturnos o el sonambulismo.

Fase de sueo tranquilo o lento, desprovista de actividad motriz, con ondas lentas en el EEG. Dicha fase se subdivide a su vez en
estadios I, II, m y rv; segn el ritmo y Ja amplitud de las ondas elctricas, yendo desde el sueo ligero (estadio I) al sueo profundo (estadio
IV).
En el transcurso del sueo se observa la alternancia peridica de
estas fases: el SP sucede habitualmente a una fase de sueo lento y
profundo. El significado de ambos tipos de sueo ser tambin diferente. El suefto lento va acompafiado de reparacin energtica o de
sntesis proteica (en el transcurso del sueo lento, la hormona de crecimiento presenta un incremento secretor), mientras que el SP corresponder a la experiencia del soar (v. pg. 85).
B. DISTINCIN ENTRE EL SUEO DEL ADULTO Y EL DEL NIO

4. La significacin del sueo evoluciona


El sueo, pur~ neces!dad fsica (alternancia suefio/saciedad y despertar/
h~bre) en el r~1~ ~ac1do o en el beb de menos de 3 meses, bajo la accin
conjugada de la ntm1c1dad endgena y de la presin del ambiente, se convierte
lentamente en una funcin relacional fundamental. Volveremos a hablar de
ello ms adelante.

C. DORMlR Y SOAR

"

1. Correlacin electrofisiolgica

En el suefio del adulto existen cuatro particularidades que lo distinguen


del sueo del nifto:
1. Valor cuantitativo
El recin nacido duerme por trmino medio de 16 a 17 horas por dfa en
fracciones de 3 horas, repartidas entre el dia y la noche. A la edad de 3 meses,
duerme cada da 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases ms prolongadas durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia durante el dia. El suetlo diurno (la siesta) desaparece haca los 4 aos y la cantidad
de suef'lo total disminuye enseguida progresivamente: 13 horas hacia el afio,
12.30 h entre 3 y 5 af\os, 9.30 h entre 6 y 12 aos, 8.30 h entre 13 y 15 ai\os.
Existen, no obstante, grandes variaciones interindividuales; Pannelee distin-

No hay duda alguna de que el SP corresponde a la actividad softadora. Los


sujetos (niftos o adultos) despertados durante una fase de SP recuerdan siempre con precisin un suefio, lo cual no sucede si se les despierta durante el
sueo profundo. Se ha observado tambin correlacin entre la intensidad dramti~a del. suei\o y la ~tensidad de las manifestaciones propias del SP (pausas
resp1ratonas, aceleracin cardaca). Finalmente, la experimentacin animal
nos muestra que la fase SP va acompafiada de actividades automticas cuando
se anula la inhibicin motriz mediante destruccin de los centros inhibidores
(Jouvet).
En e~ transcurso de la noche se observa la evolucin de las fases de S.P. que
son ms rmporta_ntes al finalizar ~. con actividad orrica acentuada y. al parecer, menos ans1gena (Synder).
Sobre la funcin del softar y del SP hay varias teoras:

1
j
~

~
.,,

i
o

86

Estudio pslcopatol6glco de las conductas

Psicopatologla de las conductas de adonneclmlento y auefto

1. Funcin de maduracin segn algunos, quienes basan su argumento en


la importancia cuantitativa del SP creciente hasta el nacimiento y decreciente
despus de forma progresiva (Roffwarg).
2. Funcin de liberacin y descarga de las tensiones instintivas (Dement). t
3. Funcin de programacin (Jouvet), las huella.s mnsicas dejadas por la
experiencia diwna se integran, relacionan y programan en el transcurso del SP. l
F:n esta ltima hiptesis, el suefto, en particular el SJ>, desempeftara un papel .
primordial en las capacidades de adaptacin entre la dotacin gentica y Ja
aportacin del ambiente. Se hallara igualmente en la base de las funciones de
retencin mnsica y de aprendizaje.

que la experiencia onrica. como satisfaccin alucinatoria de un deseo serla


mucho m.s precoz. Los diversos organizadores de la vida psquica defntdos
por Sp1tz sirven para descnb1r su evolucin {Fain, Kreisler). Ciertamente tanto
a la lu~ de las investigaciones electroencefalogrficas como a travs de la observacin ~e la conducta del beb en el transcurso del dormir, y mediante los
descubrimientos de la psicologa gentica, parece ser que las preformas del
sueo se dan y~ en el primer a~o. La naturaleza de los sueos es muy variada;
~ueo-reah~cin de deseo, reviv_tsc:encia de ac:ontecimientos agradables o no,
va transcumdos, suefi~ del castigo, suefio de angustia y pesadillas. Segn el
it_rad~ de madurez del ruo, de su capacidad de expresin y de su propia expene~c1a, el relato del sueo variar extraordinariamente. La mayora de los esrudios (Foulkes, Zlotowicz, Bracoruer) se han llevado a cabo con nios de 6 a
12 afi?s. Por un lado nos muestran la estrecha relacin existente entre la vida
ps~i:1ca en estado de vigilia y la actividad onrica, y por otro la evolucin de la
actiVIdad orrica en el transcurso de la noche. Los sueos del final de la noche
~ue!en ser ms agradables y ms ricos tanto en lo que se refiere al vocabulario
e.orno a los temas descritos. Son especialmente frecuentes los sueos de angus11a; no obstante, algunos autores piensan que el sueo bueno suscita una represin tal que es olvidado al despertar; slo se recuerda la pesadilla de ah su
aparicin frecuente.
'
La funcin y eJ significado del sueo evolucionan con la edad y explican, .
tn parte, alguna conducta patolgica. Si en principio la alternancia suefloMgi-:
Ha depend~ estr~chamente de la alternancia satisfaccin/necesidad, rpidarncnt.e la dimensin del deseo, la capacidad de regresin y la naturaleza de la
rdac1n con la madre modifican este ritmo binario. Con la maduracin psico
,1fectiva, el suefto y eJ donnir pueden expresar:
0

2. Enfoque psicoanaltico y pscogentco


Despus de los trabajos de Freud, el dormir y el softar ocupan un lugar privilegiado en la teorla psicoanaltica. Sin avanzar equivalencias simplistas y en
exceso reductoras entre dos campos de investigacin muy heterogneos, como
son el campo electroencefalogrfico y el campo psicoanaltico y psicogentico,
podemos decir que ciertas hiptesis emitidas en estos terrenos se yuxtaponen,
mientras que otras, como veremos, parecen incompatibles.
Segtin Freud, los suefios son un compromiso entre la realizacin de un
deseo imaginario inconsciente y el efecto del descenso de la censura, ms tolerante en el transcurso del suefto, asociada adems al mantenimiento de la actividad preconsciente que preserva el dormir. Sin referimos aqu a la actividad
de los sueos, es decir, a los mecanismos mentales que preludian la elaboracin orrica (figuracin, condensacin, desplazamiento), el sofiar est conside !
rado por Freud como un fenmeno pasivo de descarga de !_os deseos incons-:
cientes y como ce] guardin del sueo. De hecho, permite su continuidad
operando sobre la energa instintiva que amenaza al psiquismo con una esci
sin traumtica. Fain y David recuperan el papel del vnculo y mantenimiento
la continuidad desde una perspectiva ligeramente distinta de la de Freud: el
sue.!io constituira un instrumento al servicio de mecanismos de integracin
del Yo que permitira asociar la energa instintiva del Ello con representaciones
psquicas y, en consecuencia, crear esquemas de interacciones de unin del
afecto con una representacin psquica, esquemas a partir de los cuales podra
vincularse progresivamente la actividad psquica (Houzel, Bracoruer).
Otro punto de vista es el de M. Khan, quien distingue entre el relato del
sue.fto y cla experiencia del sueo. El sueo bueno es un sueo quegrad.as ll
la actividad del suel'lo conseguido, incorpora un deseo inconsciente y puede as{
pennitir que el dormir prosiga y pennanecer disponible a la experiencia psquica
del Yo, una vez la per$ona ha despertado. Por el contrario, ce] relato del suedo
es el resultado de un fracaso: el proceso fisiolgico del soar queda horadado
por la experiencia que de ~l posee el sujeto, y no es (Jtil para la elaboracin de
los conflleto1 intcmos. De cualquier forma, el relato del sueo es el resultado (
de una lntroyocc16n, mientras que la experiencia del suefto procede de una in
teriorlzacln (Houzcl).
En el nUlo, aclcmb de la evolucin de las necesidades cuantitativas en el
donnJr, la dlltlncln entre relato y experiencia del sueflo nos permite abordar
el problema ele la aparicin de la funcin onrica. La imaginera del suefio ea
especialmente rica, poro no obtendremos un relato del mismo antes de los 2 o
2 aftos y medio. l11ta os la razn por la cual L.B. Ams considera que el sueAo
aparece hacia la edad ele l llftot. Otros autores, por el contrario, haciendo hin
capi~ no en el relato, 1lno en lo que 1erfa una experiencia prcverbal, consideran

87

t. Fusin con la madre (buena o mala).


Aniquilacit'>n, la desaparicin o la muerte.
Separacin, la prdida o el abandono.
Renuncia a la autonoma o al dominio.
!, Amenaza de la emergencia pulsional y del conflicto edpico.

de

F
r
1
'I

'

Para dormirse, el nio debe poder reposar y apoyarse en una coY fun~ida imagen protectora madre-nio, aceptar dicha regre'in .e mv~stJrla con una ca~a libidinal no amenazadora. El papel del
medio es Justamente el de disponer el aspecto transitorio del dormir
(Soul) a fi~ de que la regresin sea aceptada y, por tanto, esperada.
La frecuencia de las perturbaciones o de las dificultades de los nios 1
pura. adorme~rse cons~iuye la ilustracin a contrario de la fragilidad

:
lle dicha rea mtermedia del sueilo.
. La con~onta;;'i (Braconnier) entre las teoras psicogenticas o
ps1coanalftlcas y los datos electroencefalogrficos resulta enriquecedo~a, au~ .cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hiplt'SlS em1t1das por Freud parecen ser poco compatibles con los actualts conocimientos sobre la psicologa del sueo. La regularidad
t'\currente del SP y de la actividad onrica, con los diversos sistemas
Ol'Urorregulad.ores de tipo inhibidor que la acompaan, propicia el
(ksenc~denamiento pasivo del sueo. Asimismo, el papel de gunrcU4n
dd sueno no corresponde a los resultados de las experiencias de priva
1 ~ccta

1
k

J
~

1
a

88

Palcopatologa de las conductas de adormecimiento y auei\o

Estudio pslcopatolglco de las conductas

cin de SP. Parece existir una estrecha relacin entre la actividad psquica vigil y la actividad psquica onrica. Por el contrari~>. el papel de
descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la.funcin ~e enlace
entre un estado afectivo de base y una representacin psquica parecen hallarse concordes en ambos campos de investigacin.

89

Insomnio precoz severo. Es algo muy distinto. Puede tratarse de:

)_,Jnsomnio agitado. El beb no cesa de chillar, gritar y agitarse;


se calma slo durante breves momentos de agotamiento y reanuda los
gtlt~ P.e inmediato. En ocasiones, el insomnio va acompaado de movimientos rtmicos, balanceos violentos o conducta autoagresiva.
1 2. Insomnio tranquilo. El nio permanece en su cuna, abiertos
los ojos, silencioso tanto de da como de noche. Parece no solicitar ni

~nada.

11. Estudio clnico

Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antecedentes patolgicos de los nifios autistas o psicticos precoces ha puesto de relieve su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos
nios. Tales insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad
regresin precoz del beb, especialmente la posibilidad de regresin a
una buena imagen de fusin protectora madre-nio, sobre la cual ste
pueda reposar (Fain).
'
Para algunos, el insomnio grave precoz reflejara el fracaso de la
madre en su papel de protectora del sueo del nio. La frecuencia de '
estados depresivos,
angustias profundas o de neurosis ms estruc- !
tura~a~ e~ aquellas madres cuyos hijos presentan trastornos graves '
del sueno es un argumento a favor de ello, como tambin lo es su mejora concomitante con la atenuacin de las dificultades de la madre.
Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo
debe llamar la atencin del clnico. Se trata de un sntoma inquietante
que precisa de una investigacin psicodinmica profunda de las interacciones familiares, especialmente madre-hijo, y que requiere con
frecuencia la puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A.
Doumic).

La clnica de los trastornos del sueo es muy rica y variada. Distinguiremos entre los comportamientos vinculados al a.d ormecimiento
(insomnio inicial o tardo, rituales al acostarse, fobia de acostarse,
etc.) y las conductas patolgicas que aparecen en el transcurso del
sueo.
Recordemos que el acto de dormirse correspond~ a ui;i m~mento
en el que se enfrentan necesidades y/o deseos con~dictonos, m~~so
cuando, como ya hemos visto, los registros elctncos han pertmt1d?
descubrir la fragilidad del sueo inicial del nio, marcado por una pn-,
mera fase de SP incompleta, defectuosa.
:
En cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del suei,\o,:
sto~ estn siempre relacionados con el SP, sustituy~dolo, dificul~n- i
dolo o modificndolo (terror nocturno, sonambuu.::mo, enures1s). \
Dicha relacin con el SP nos conduce a preguntamos sobre la e funcin psquica" de conductas, banales en apariencia ~juzgadas como
benignas, pero que posiblemente representan las pnmeras trabas al
libre desarrollo de la vida imaginativa.

de}

de

- 2. Dlflcultadea en la conclllacin del suet\o del nio


A. PATOLOGfA DEL ADORMECIMIENTO

1. Insomnio del primer ao

Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn su gravedad. El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre \
el beb y su medio.
Insomnio comn, debido con frecuencia a condiciones inadecuadas o mal organizadas (rigidez excesiva en.l~s horari?s ?e comida, exceso en la racin alimentaria, malas cond1c1ones acustlcas, etc.), que
pueden ser el reflejo de dificultades prematuras de adecuacin entre el
beb y la madre. Habitualmente, el insomnio cede organizando debidamente las condiciones desfavorables.

"i
Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de '
todo nio, en particular entre los 2 y los S-6 aos. A dicha edad, el
nio, en plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que
implica el dormir, a la par que la aparicin de los primeros suefios angustiantes convierte el dormir en un estado inquietante. El nio no
a quiere acostarse, instaura rituales diversos, reclama un objeto contrafbico (luz, objeto transaccional, pulgar), necesita que sus padres le
cuenten
una historia, etc. El acondicionamiento de esta rea transi)
cioi;ial e~tre el despertar y el sueo, momento conflictivo, ha de per~ mmr al mo restablecer su sentimiento de omnipotencia y la conviccin de que puede controlar a la vez sus pulsiones y dicha regresin
(Soul). Los padres intuyen tal necesidad y buscan cmo crear o favo-recer el desarrollo de dicha rea intermedia, satisfaciendo su demon
Ja, explicando la historia, quedndose con l el tiempo preciso.

90

Palcopatologla de las conductas de adormecimiento y aueflo

Estudio psicopatolglco de las conductas

en~e l~s

Por el contrario, la mayora de las dificultades en la conciliacin


del sueo evidencia el dficit para acondicionar esa rea transicional:

Sus causas son diversas: deseo de gobernar totalmente su propia vida, ~


~ncluyend~ ~u ritmo ~ircadiano; d~pertar de la ansiedad frente a la
mtensa actividad puls1onal; culpabilidad ante su vida onica o ante la
masturbacin, etc. No es extrafio que reaparezcan en la adolescencia
algunas conductas de adormecimiento propias de la primera nfancia.i
c~mductas en parte desaparecidas en el curso del perodo de latencia,
ntuales al acostarse o fobias frente al sueo. La necesidad de dormirse
escuchando msica o leyendo hasta horas avanzadas puede compararse a sus equivalentes de acondicionamiento tradicional (Braconnier). El insomnio autntico, es decir, la reduccin real del tiempo de
sueo, es raro. A menudo se da en un contexto de crisis de angustia int~rna y puede preludiar la aparicin de un episodio psictico agudo, (
tipo bouffe delirante aguda.

Un anlisis detenido de los diversos factores y de sus posibles conexiones debe preceder a cualquier enfoque teraputico, .in olvidar
que la s~mple reorganizacin de~ espacio co~porta mu~ha~ veces la \
desapancin de los sntomas: de1ar de donmr en la hab1tac1n de los
padres, ofrecer al nio un sitio ms calmado y menos inquietante, etc.
Las manifestaciones clnicas son diversas:

~-~enos hipnag6gfco5i<>bservados entre los 6 y los 15 aos.


muy trecuenTes en -el momento de dormirse (Michaux y Berges). Se
han descrito sensaciones cinestsicas (descargas elctricas sobresal-
tos), visuales (imgenes geomtricas, persnajes o anin~les ms o
menos flotantes), y ms raramente auditivas. Dado su carcter ansi~
geno, estos fenmenos hipnaggicos pueden provocar el despertar del J
sujeto y dar pie a otras dificultades para conciliar el sueo.

a. Oposicin a acostarse: el nio grita, se levanta una vez acostado


y slo ceja en sus propsitos despus de un largo perodo de lucha con
sus padres, cuando est ya agotado".

Fobia a acostarse: puede quedar reducida a una peticin contr~


fbica; lo ms frecuente es la luz encendida o la puerta abierta. Pero
en ocasiones reviste una intensidad tal que el nio es presa del pwco
en cuanto nota los sntomas del sueo. Quiere que le den la mano, solicita dormir con sus padres, en su cama, en un silln. Slo una vez
dormido logran instalarle en su lecho. Aparece, por lo general, des-
pus de episodios con sueos de angustia o terrores nocturnos, hacia'
los 2-3 aflos.

Insomnio autntico: se observa en el nio mayor o en el adolescente. Es mucho ms raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debido al retraso en conciliar el sueo. En realidad, el registro elctrico
muestra que, en In mayora de los casos, estos preadolescentes o adolescentes tienen un sueflo normal en cantidad y calidad, pero desfasado hacia el final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen

2 de la m~d~gada y el mediod{a ms que entre las 22 y las

Bh. Estos desfases en el ritmo del adolescente son muy frecuentes. (

1. Sea por unas condiciones exteriores defectuosas: ruido, cohabitacin en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el horario. etc.
2. Sea por una presin externa inadecuada: rigidez excesiva,
oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el dominio de la situacin o su propia autonoma.
: 3. Sea por wi estado de ansiedad o de organizacin conflictiva
interna, que convierten en temible la regresin inducida por el sueo.

Rituales al acostarse: plUY frecuentes entre los 3 y los 5-6 aos. :


El nio exige que su almohada, su juguet, su pauelo, sus zapatillas,
o tal o cual objeto estn colocados de una determinada manera, siempre idntica. A veces pide un vaso de agua, un dulce, la repeticin del
cuento, etc. Estas manifestaciones discretamente obsesivas son el reflejo de la tentativa para dominar la angustia suscitada por la ruptura t
de la relacin y la emergencia pulsional en la edad del conflicto edpico.

91

B. PARASOMNIAS
1. Angustias nocturnas

i:
'!

..,
ll

Agruparemos bajo este tnnino las diversas conductas, no siempre


diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes
entre la patologa del adulto y la del nio. Se trata de terrores noctur-t
nos o pavor nocturnus, sueos de angustia y despertares llerios de an-l
siedad. El trmino pesadilla nos. parece equvoco en la medida en
que, segn los autores, igual designa el terror nocturno (la pesadilla
d.el adul~o), como el sueo de angustia, como el simple despertarans10so. Ciertamente, en todos los casos se trata de un episodio agudo
que s~ interfiere en el suef1o; pero el estudio electroencefalogrfico
penmte establecer una distincin rigurosa entre el terror nocturno
que sobre~ene 9-J..!rante el suefio lento y el sueo de angustia relacio- '
nado con la aparicin de una fase de SP.

!
"
~

.r.

Terror nocturno: se trata de una conducta alucinatoria nocturna.


Bruscamente, el nifio grita en su lecho, con expresin aterrorizada en
los ojos, trasmudado el rostro. No reconoce ni su.ent.0It10)\i a au
madre, y parece innaccesible a cualquier razonamiento HabitwWnon
o te se obserya palidez, sudores y taquicar~~: La crisis dura como

92

Psicopatolog(a de las conductas de adormecimiento y sueo

Estudio palcopatolglco de las conductas

mucho algunos minutos. El nio se vuelve a dormir enseguida.,Estos


terrores nocturnos sobrevienen en los inicios del perodo edfpico (3-4
aos) y aparecen en el primer ciclo del suefioiAl da siguiente, es habitl,lal que no recuerde nada de lo acaecido-
Los registros electroencefalogr.ficos durante la noche han permitido precisar que el episodio sobreviene en el transcurso del estadio IV
del sueo lento y se caracteriza por la aparicin de ondas lentas, monomorfas, como las observadas en la reaccin de despertar en onda
lenta en el nio (Fischer, Benoit).
Estos episodios afectan entre un 1 y un 3 % de los nifios de menos
de 15 afios, y un 6 % de niftos en edad preescolar; en la mayora de los
casos se reproducen algunas veces entre los 3 y los 5-6 aos y luego L
desaparecen. Ms raramente se dan de forma regular, prcticamente
cotidiana; otros sntomas pueden asociarse a ste, especialmente de
naturaleza fbica.
Desde un punto de vista electrofisiolgico, se considera que el terror nocturno -como el sonambulismo- es un estado de vigilia disociada con activacin neurovegetativa al mismo tiempo que la corteza
probablemente permanece en sueo lento profundo. Representara
una persistencia de las reacciones de despertar inmaduras observadas
en el 85 % de los lactantes de entre 1-2 aos (Kales). 1
En el plano psicopatolgico, el terror nocturno, cuya aparicin
coincide con el conflicto edfpico, parece ser la expresin de emergencia de una angustia extrema no elaborable que afecta al aparato psquico (Houzel). Su aparicin intermitente podra considerarse como
la traduccin de las primeras y torpes tentativas de elaboracin frente
a las angustias edfpicas. Por el contrario, la persistencia de los terrores nocturnos significa generalmente la impasibilidad del nio para
elaborar mejores defensas psquicas y puede sealar el retomo a posi-
ciones preedpicas.

Sueo de angustia: muy frecuente, el 30 % de los nifos (Casou,


Feldman) relata un episodio de est.e.{~ acaecido recientemente.
Puede observarse desde la edad de'2 aos.~ nio gime, grita, llora y
solicita socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al
da siguiente cuando explica su mal sueo.
El suel\o de angustia es ms frecuente en el inicio de la noche, 1
mientras que los sueos agradables predominaran al finalizar sta. El
porcentaje de suefos de angustia en relacin con la totalidad de los
sueflos ha sido evaluado diversamente, y parece depender de la edad
de los nif\os y de las condiciones en que ha sido recogida la informacin sobre el suefio (psicoterapia, recogida en el laboratorio, encuesta
estadstica). loro on todos los casos el sueo.d& angustia se correspoir
de con UDaiaao do. SP. ~
Al igual que el tcm>r nocturno, el sueo de angustia es de poca im- .
portancia, sobre todo si sucede despus de Wl acontecimiento trauma.,
tico. En este caso constituye la evidencia de la progresivl:l estructura-

93

cin del aparato psquico y de la puesta en marcha de los principales


' mecanismos defensivos (de's plazamiento, ~ondensacin, etc.). Por el
contrario. su repeticin regular cada.noche y su persistencia mshll
- del peodo edipico, o su asociacin con otros sntomas, pueden ser
signa de organizaci.o..neurtica o psictica. 1
.D~s,pertar ansioso: a medio camino entre el terror nocturno y el
~e~gustia. El nio se despierta, inquieto, pero sin manifesta-

ciones alucinatorias; con frecuencia se va a la cama de los padres para


volver a dormirse. Los registros elctricos muestran que el despertar
ansioso se sita pronto en el estadio III o IV del sueo lento, al princi1
pio de la noche (primer o segundo ciclo del suefio).
2. Sonambulismo

"

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I!

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111

j
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o

El sonam.bulismo, con predominancia en los varones, aparece


entre los-7 y 12 afi9*n nifios que suelen tener antecedentes familiares
de sonambITsiii. Entre un 6 y un 10 % de los nios de esta edad presenta varios episodios al mes.
En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nio se levanta y deambula. En ocasiones muestra una actividad complicada, siempre idntica. Despus de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acostar o se deja conducir hasta el lecho. Al da siguiente, no recuerda i
nada. En su forma ~s simple, el nio, con los ojos abiertos, tan slo
inten.t.alevantarse.fEl 15 % de los nios entre 6 y 12 afios ha tenido
por lo menos un episodio, pero slo entre un 1yun6 % de ellos presenta un sonambulismo con riesgo (De Villard) a causa de la frecuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana, o ms) o del tipo de
actividad, que puede ser molesta o peligrosa (defenestracin).
El sonambulismo terror es una variante clnica ms rara (De Vi- f
llard), I cal asocia deambulacin y manifestacin de terror. Cuando se
intenta calmarlo o sujetarlo, el nio puede reaccionar agresivamente.
Los registros elctricos han mostrado que el sonambulismo sobreviene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que preceae
en HTaIS mmutos alia &.Se de SP, o bien en el estadio IV que precede al primer esbozo de sueo paradjico. En todos los casos interrumpe el desarrollo de la fase de SP normalmente previsible.
En la mayora de los nil\os, el sonambulismo se presenta aislado.
Slo algunos ostentan rasgos neurticos (ansiedad, fobia), especialmente en la forma de sonambulismo terror". Adems, la interferencia con la fase de si: e!lt~tpeciendo su tranci1~;rnal ~ en consecuencia la posiblUTaa ae una actividad onrica, evoca la hiptesis de
un fraca~o en las po..sbilidade~ de mentali!:acin y de un .de.:;p)aza- /
miento de la energa pulsional hacia \'as de de.scarga motol(H~
zel). DesdeesTeeDfoque, existira una equivalencia entre el teJTor nocturno, el sonambulismo y la enuresis nocturna, episodios que HlAn
relacionados idnticamente con la fase de SP.

94

Pslcopatologfa de las conducta de edonnecimlento y suefto

Estudio psicopatolglco de lea conductas

'Iratamiento: es curioso destacar la existencia de un tratamiento


especfico del sonambulismo, eficaz en la prctica totalidad de los
casos. Se trata de la amneptina, 1/2 o 1 comprimido por la noche al
acostarse o media hora antes (cuando el acceso de sonambulismo sobreviene poco despus de dormirse) durante un mes. Al mes siguiente
se disminuye la dosis a la mitad, despus se detiene el tratamiento. En
caso de sonambulismo terror, se recomienda la amineptina junto con
un ansiotico (De Villard) e idntica posologa.

Conducta prctica: sin representar un inconveniente para el


sueo del n\o en s, las ritmias pueden, por efecto del ruido, despertar a toda la familia. En este caso, una buena medida consiste en
poner el colchn sobre el suelo; evita la resonancia, atena el sntoma
y suprime el ruido. No son aconsejables los tratamientos mdicos, ms
perjudiciales que tiles.
Mencionaremos tambin aqu algunos automatismos motores especficos: el bruxismo o rechinar de dientes y la somniloquia, durante
Ja cual el nio murmura o habla indistintamente. Con frecuencia se
asocian a otras perturbaciones del sueo. Su relacin con las distintas
fases del sueo no ha sido estudiada todava.

3. Automatismos motores: ritmias de ~l14!fiO

Las ritmias de sueo afectan principalmente al nif\o. De precoz


aparicin silenciosas al principio, se convierten en motivo de consulta
cuando el nifio empieza a hacer ruido. El 4% de los nios, ms o
menos, presenta ritmias (Lacombe).

4. Enuresls nocturna

Remitimos al lector al captulo dedicado a los trastornos esfinterianos. Recordemo~ s!inplemente que la enuresis nocturna sobreviene
un poco antes de la fase de SP y entorpece su desarrollo previsible, lo
cual la reladona: con los terrores nocturnos y el sonambulismo. t

Clnicamente: aparecen en mitad de la noche, duran algunos segundos y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas
veces duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular,
alrededor de un golpe por segundo. El movimiento en s vara: giro de
la cabeza de derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una rodilla doblada, gran oscilacin anteroposterior en posicin genopectoral. El movimiento puede alcanzar gran intensidad, producir mucho
ruido e incluso comportar el desplazamiento del lecho a travs de la
habitacin. De hecho, el nio regula sus impulsiones de acuerdo con
la frecuencia de oscilacin del lecho, lo cual provoca un fenmeno de
resonancia: esto explica Ja escasa cantidad de energa consumida realmente.
En el plano eMctrico: las ritmias se observan a menudo en los es tadios ligeros del sueo lento y ms raramente durante el SP. En todos
los casos, el trazado elctrico del sueo es estrictamente normal. Las
ritmias no guardan, pues, relacin alguna con la epilepsia nocturna o
cualquier otra anomala del sueo y, en consecuencia, no se justifica
ningn tratamiento antiepilptico.
Evolucin: acostumbra darse la desaparicin espontnea en la
mayorta de los casos, a partir de los 3-4.aos. Slo algunos pocos persisten ms all de dicha edad, pero desaparecen en Ja pubertad.
El enfoque psicopatolgico ha suscitado poco inters. Los ni.os
no parecen presentar ningn rasgo especfico. Por el hecho de sobrevenir en el transcurso del sueo ligero, relacionaramos las ritmias del
sueo con las del adormecerse, anlogas en el plano clnico. Evidente-
mente, la catexis autoertica del cuerpo y del balanceo se hallan en
primer plano. Puede ser ste un modo especfico para ciertos nios
de acondicionar su rea de adormecimiento?

95

5. ~~l~psla nocturna o epUepsie morfeica

No tiene un carcter clnico especfico fuera de su aparicin en el


transcurso del sueo, con frecuencia en el momento del despertar (v.
cap. Epilepsia).
C. PATOLOGfA PARTICULAR
1. Apneas en el curso del suefio

Son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos autoll res han formulado ~~ .l)J.P9tesis ,!le que la apnea en el transcurso del
~ sueo podra ser la causa de la muerte sbita del beb.
'I
La phea durante el suefto pude comportar hipersomnia diurna y
1 despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio
nocturno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos niftos con apneas importantes (ms de 1S segundos) presentaban tambin una notable patologa ORL. La amigdalectoma ha disminuido la frecuencia
~ y duracin de las apneas. En estos casos, el factor perifrico de obstruccin pudiera haber sido el responsable. Tambin se ha elI)i_tido la
hiptesis de una disfuncin central de los centros respiratorios.

!
J
~

2. Hipersomnla

Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar

J cualquier causa neW'Olgica, como enccialitis, hipertensin intrac:ranca0

na, sea cual sea su origen, traumatismo aaneal o una causa metabdlfca.

96

Pslcopatologfa de las conductas de adormecimiento y auefto

Estudio palcopatolglco de las conductas

La htpersonmia idioptica se inicia asimismo a los 10-20 aos de


edad. Su prevalencia es 4-5 veces inferior a la documentada para la
narcolepsia. Este proceso se manifiesta por la asociacin de:

Es necesario realizar enseguida la observacin de las variaciones .,


psicolgicas en la demanda de sueo y en los ritmos nocturnos propios de cada individuo, sea adulto o nifio.
Por ltimo, es necesario investigar una deficiente higiene del
sueo (nios que se acuestan demasiado tarde, despertar nocturno de
repeticin por diversas razones, ruido anmalo, etc.).
La hipersomnia patolgica rara vez se diagnostica en la infancia.
No obstante, la anamnesis de adultos portadores de hipersomnia a
menudo pone de manifiesto su inicio en la segunda dcada de la vida
(10-20 aos), por lo que el tiempo medio transcurrido hasta llegar al
diagnstico es de 13-14 aos. Se distinguen:

1. Sueo nocturno prolongado.


2. Dificultades del despertar.
3. Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta
(al contrario de lo observado en el sndrome de Glineau).

El registro elctrico del sueo evidencia un aumento cuantitativo


global, con un incremento notable y especfico del suef\o pro.ful!do . .El
diagnstico se basa, adems de estas caractersticas, en la prueba del
inicio del sueo repetitivo.

Narcolepsia-catalepsia (enfermedad de Glineau). Su prevalencia flucta entre el 0,05 y el 0,067 % (M. Billiard). Este sndrome se
caracteriza por:

El sndrome de Kleine-Levin se caracteriza por la asociacin de


episodios de hipersomnia con hiperfagia, alteraciones de la conducta,
del humor, y afectacin de la conduc'tasexual. Este sfndrome, excepcional, se observa en adolescentes (inicio a los 15-20 aos). Ocasionalmente, puede constituir una forma de inicio de una psicosis.

1. Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueo irresistible\


de varios minutos a algunas horas de duracin.
2. Episodios catapljicos (abolicin sbita del tono muscular, que
puede durar entre varios segundos y 1 minuto), desencadenados a me-f
nudo por emociones, sobre todo de naturaleza agradable.
3. Par)isis del sueo. i
4. Alucinaciones hipnaggicas, auditivas, visuales o labernticas
que a menudo asustan al nio. :
5. Suefo entrecortado por numerosos despertares. \
Los registros poligrficos han puesto de manifiesto que el nio se)
duerme en suefio profundo sin pasar por el sue.o de ondas lentas. Los
episodios de cataplejfa se consideran una intrusin en estado de vigilia de la inhibicin tnica propia del suefio profundo.
El diagnstico se basa en el anlisis clnico, pero asimismo en la
cprueba repetitiva de latencia del inicio del sueo,.. En la tipificacin
HLA existe un e perfil especial, posiblemente con la presencia de un
marcador gentico especfico (investigacin en curso).
Aunque este sfndrome se observa a los 15-20 afios de edad, con
un carcter claramente familiar, no es excepi:fOal comprobar la
existencia de uno o dos sntomas en la infancia: los signos ms precoces seanhi.pc:aomnolel\Cia y.episotlios de scfLq diwno. Estas
manifestaciones, bien toleradas hasta los 4-5 afios de edad, alteran
ms tarde la vida social del nio. Entre los antecedentes, se ha destacado la existencia de sonambulismo y un estado hiperactivo (Navelet).
Es recomendable un tratamiento farmacolgico que puede ser eficaz en el 60 % de casos.
Unas normas adecuadas de higiene de vida (siestas regulares) mejoran la sintomatologa.

97

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5
Psicopatologa de las conductas
motoras

.g
S
8

La accin no puede ser concebida si no lo es a travs de una doble


polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento implicado en
una accin justificada por su finalidad, y por otro, la de un cuerpo en
relacin con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento.
De esta forma, una conducta motora simple ser diferente segn el
nio est solo, en presencia de sus padres, de extraos o de su institutriz.
Al hablar de la motricidad en s nos referiremos, primero, al tono,
cuya evolucin es fundamental en los primeros meses, y, despus, a la
meloda cintica que permitir el encadenamiento en el tiempo y en el
espacio de cada momento gestual, es decir. el automatismo del gest<?
Pero el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre
el tono muscular y la motilidad en s, que dirige la armona del gesto,
a la par que se prnduce una correspondencia entre el tono de la madre
y el del nifio, autntico dilogo tnico .
Frenada en sus inicios por la hipertona fisiolgica, la motilidad
evoluciona al ritmo de la maduracin fisiolgica (desaparicin de los \
reflejos primitivos, adquisicin de la pinza, etc.), pero tambin mediante las posibles interacciones con el ambiente, el cual prepara, conduce y orienta el campo evolutivo del nio y le confiere coherencia. A
su vez, la adquisicin de nuevas habilidades motoras es ndisociable
de la forma en que el nii\o se representa y se siente actuar (integracin
del esquema corporal esttico y dinmico) y de la manera como el
medio del nifio acoge dicha motilidad y acepta las modificaciones que
de ella puedan resultar. De esta forma, la motricidad podr pasar
desde la gestualidad de imitacin a la actividad operativa, en la que Ja
' '
praxia se convierte en el soporte de una actividad simblica.
( La integridad de las diversas vas motoras (piramidales, cxtrapiramidales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de uno

1
~

.
i
~

100

Pelcopatologl de las conductas motoras

Eal\ldlo psicopatolglco de las conductas

realizacin gestual satisfactoria; pero ~a integracin ~el esquera~ cor- \


poral esttico y dinmico ~ de su relac1.n con el medio, con la dimensin afectiva que esto implica, son tambin fundamentales. Dentro del
mbito que aquf vamos a con~i~era~ este se.gundo aspecto se halla a
menudo en el origen de las defic1enc1as motnces que s~elen ?allarse9
Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones motrices cuyo origen sea la afectacin orgnica ~fie~ta .de las .vas fllO
toras: secuelas de encefalopatfa infantil, de hemtpleJfa infantil, etc. (v.
pg. 269).

l. Trastornos de la lateralizacin
Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando
la lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante,
antes de favorecer en el nifto la utilizacin preferente de una u otra
mano las deficiencias existentes deben ser exploradas a fondo. La prox.imi~d del aprendizaje de la lectura y de la escritura cons~tuye a menudo el motivo aparente de la consulta, y es entre los 5-6 anos cuando
se solicita consejo.
. .
,t'Recordemos que a partir de los 3-4 aos, aproxima~mente, se 1ruci}cierta preferencia lateral y que sobre los ~-5 afios existe todava un
40 % de nios mal lateralizados, que se convierte en un 30 % a los 5-7
aos, y que, por tanto, aparte de los diestros y zurdo~ homog~neos,
existir siempre un cierto nmero de nitios mal lateralizados, sm ~ue
ello haya de comportar forzosamente pr~blemas. E~ la poblacin
adulta los porcentajes se reparten de la s1gwente forma. zurdos puros,
4 %, diestros puros, 64 % y ambidextros, 32 o/o (T~varas). .
El estudio de la lateralidad se lleva a cabo a mvel del OJO, .la mano
y el pe. Entendemos por lateralidad homognea una laterahdad do..
rninante idntica en los tres niveles:

1. El ojo dominante ser el que permanezca a~ierto _cuando se


pide al nif'lo que cierre un ojo, o aquel con el cual el rut\o mira a travs
de un tubo, tapando el otro ojo con la mano.
2. La mano dominante queda encima de la otra cuando le ~ecl
mos que cruce los brazos o que ponga los puos cerrados uno baJO el
otro.
fre

3. El ple dominante es el que chuta el baln con ms


cuencia o
el escogido para saltar a la pata coja.
No hay que mostrar al nitlo el gesto a realizar a fin de evitar la posible imitacin.

101

Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el problema no se plant~ aun cuando ser zurdo puede complicar ciertos
gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el
mango). No est demostrado que el ndice de los trastornos del desarrollo sea muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de
diestros.
Cuando la lateralizacin no es homognea, es importante dejar a
gusto del nio la eleccin para las actividades habituales hasta la iniciacin del ltimo curso de educacin infantil (5 afos). En el transcurso de este ao, en el que es ya posible el inicio del aprendizaje de la
preescritura, no es aconsejable una intervencin prematura, pero
hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utilizacin de la mano
derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la
habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la mayora de los
nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea problema alguno.
Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento intervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e
incluso modificar la asimetra manual.
Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafia, v. ms abajo), es
preferible ayudar al nifio mediante una reeducacin grafomotriz o psicomotriz, en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un
buen tono muscular.
l
Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (p. ej., hemipleja
infantil) es preferible siempre favorecer la utilizacin del lado ileso.
Sealemos finalmente un caso especfico y paradjico: la existencia de los que podrfamos llamar cfalsos zurdos. Son ni.fi.os lateralizados a la derecha, pero que utilizan la izquierda para las actividades
principales (particularmente la escritura). Dicha utilizacin se lleva a
cabo, ya sea en un contexto de oposicin al medio, ya sea como identificacin con algn miembro de la familia (padre, abuelo, to, tia, etc.)
zurdo a su vez. El temor a producir un ~zurdo contrariado conduce a ,
~ dejar que el nio se enfrente solo con una eleccin neurtica y abe-l
11 rrante, fuente de ulteriores dificultades. En un contexto de esta ndole,
la reeducacin psicomotriz o la psicoterapia consistirn ante todo en
"' conseguir que el nifio tome conciencia de su natural habilidad con la
derecha y se desembarace de su eleccin patolgica.

1
ll

J 11. Disgratra
~

Un nio disgrfico es un nio cuya calidad de escritura es deficien-

1 te, sin dficit neurolgico o intelectual que pueda explicar esta dofi
o d enda. '

'

102

Estudio peicopatolglco de las conductas

Es difcil hallar la ubicacin adecuada de la disgraffa, dadas sus


mltiples interlerencias con la motricidad como tal, urudas a la relacin del rufio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa
en la dinmica familiar, el valor simblico de lo escrito, el sostenimiento de la pluma con la mano, etc. La escritura, momento significativo y transcripcin grfica del lenguaje, depende por un lado del
aprendizaje escolar jerarquizado, y por otro, de una serie de facton:s
individuales de maduracin, as como de factores lingsticos, prxicos y psicosociales, los cuales presiden conjuntamente su realizacin
funcional. No abordaremos aqu la pedagoga de la escritura, simplemente queremos sealar la importancia que debe otorgarse al problema de la vinculacin entre lectura y escritura, al valor expresivo de la
escritura y, en resumen, a la motricidad grfica propia del nioJEn lo
que se refiere a este ltimo punto, parece ser que el efe:to ,de_ la maduracin funcional es ms importante que el del aprend1zaJe,,al menos
por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta la edad de 5 aos
y 9 meses-6 aos, ms o menos (Auzias). Ant~s de ~sta edad, los n.ios
son en su mayora inc~aces de ejecutar. copias legibles Y. ~e descifrar
aquello que han copiad Por el contrano, una vez adqmndas la madurez motriz y manu , la calidad del aprendizaje se convierte en una
variable esencial.
El estudio clnico de la disgraffa seala que con frecuencia va asociada a otros tipos de dificultades. Se han hallado las asociaciones siguientes:

Paicopatologla de las conductas motoras

versa ineptitud, paratonfa, reacciones catastrficas ante la escritura


dificultades de lateralizacin o de lectura y actitudes conflictivas d~
tipo neurtico.
El examen en el momento de la escritura evidencia una crispacin
importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la
misma, fenmenos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoracin
notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la
escritura.
El enfoque teraputico est en funcin del registro de las dificultades asociadas a la disgrafia y del significado de sta en la orgaruzacin
psfqt?ca del ruo: reeducacin grafomotriz y psicomotriz cuando predomman los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras
relajaci~n c.uando prevalece la distona y se organiza el grafoespas~
mo, evitacin del sntoma y en primer lugar psicoterapia cuando las
condiciones afectivas son preponderantes y el sntoma parece inte- 1
grarse en una estructura neurtica.

111. Debilidad motriz

. En 191.1, Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam debihdad motriz,,, compuesta por los siguientes factores:

l. 1Tastorno de la organizacin motriz; debilidad motriz, perturba-1


ciones ligeras de la organizacin cintica y tnica (dispraxia menor),

inestabilidad.
2. Desorganizacin espaciotemporal caracterizada especfficamente 1
por los trastornos en la organizacin secuencial del gesto y del espacio, y por los trastornos del conocimiento, de la representaci~n y d<: la
utilizacin del cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la onentac16n
espacial.
.
.
.
3. 'Irastorno del lenguaje y de la lectura: vase dislexia y disortograffa (pg. 126).
4. 1Tastornos afectivos: ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pueden dar lugar a la constitucin de un autntico sntoma neurtico en
el que la significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano
sujeta son prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pueden manifestarse frente a la escritura mediante una disgraffa cuya caracterlstica vana con frecuencia (caso de aislarse) segn la naturaleza
del escrito o la persona a quien ste va dirigido, y que contrasta con
una habilidad gestual y manual conservada por otra parte (dibujo).
Estos divenos orfenes pueden reagruparse (o desembocar) en el
esbozo de grafoespaamo lnfantih, comparable al grafoespasmo del
escribiente en e] adulto. En este caso se hallan asociados de forma di-

103

Torpeza de la motilidad voluntaria: gestos burdos, pesados,


como trabados, marcha poco grcil. Frente a una tarea o gestualidad
precisa, el nio se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla
en desequilibrio, etc.).
'
:

PI Sincinesias: movimientos d.ifuso~! que implican grupos musculares no afectados normalmente por un determinado gesto. Debemos
1 distinguir aqu las sin~inesias de imJtaci9n, que suelen difundirse
horizontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta
que se difunden de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que
desaparecen len~mente en el curso de Ja evolucin, y las s4\cbtcrsiP
111
tnf~, que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movimiento~ bucofaci~)_es imp?-~!1tes cuando se mueven las manos, y movimientos de 1osora~os cuarid~ se mueven los mie~br9~ inferiores).
stas slo se dan~n algunos rufios y persisten con la edad. Parecen ser
~ mucho ms patolgicas.
,

~' Paratona: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema


i p~ra obtener una relajacin muscular activa. Por ejemplo, cuando el
o nrfio est frente al examinador, quien sostiene sus manos o antobra-

104

Estudio pslcopatolglco de las conductas

PslcopatologCa de las conductas motoras

zos, mantiene stos en idntica posicin una vez desaparece el soporte, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratona es una especie de
contraccin cerlea que, en algunos casos, puede llegar hasta la catalepsia y constituye un gran impedimento para la adquisicin de una
motilidad ligera y armoniosa.
Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de reflejos algo
vivos y de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para
Dupr, el origen orgnico de esta debilidad mo1riz no es dudoso, dado
que, segn l, deriva de un proceso de detencin del desarrollo del sistema piramidal. No debe confundirse con las anomalas lesionales de
las vas motoras y con las perturbaciones que acompaftan a la deficiencia mental profunda (v. pg. 177).
Una vez descrita, la debilidad motriz tuvo una notable y excesiva
difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar as diversas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los
tics, la inestabilidad, Ja psicopata, etc. Se reunieron as, bajo un nico
vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen patgeno muy distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un
criterio semejante.
En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor
rigor todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que expresan una lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias motrices propias de las afecciones que se manifiestan en el nifio, tanto en
la torpeza para estar en su cuerpo como para ocupar el espacio y
moverse en l con una motilidad intencional y simbolizada suficientemente fluida. La debilidad motriz como sntoma se encuentra tambin en los nios de emotividad lbil, con frecuentes pero discretas
perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa domtada, a menudo, por la mediocre distincin entre el Yo y su medio ~ n
otros puede quedar reducida a una torpeza gestual cuyo significado
neurtico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o
persona especficos.

105

trema torpeza. Vestirse, anudarse los zapatos, abrocharse la camisa ir


en bicicleta sin ruedecitas cumplidos los 6-7 aos, etc. Sus dificultades
son todava ~ayores si deben realizar secuencias rtmicas (p. ej., golpear alternativamente las manos y despus las rodillas) o actividades
grficas (disgrafia mayor, mediocridad en el dibujo del mueco). El
fracaso es frecuentsimo cuando se trata de operaciones espaciales 0
logicon:ia~emticas. ~s .pruebas como el test de Bender o la figura de
Rey objetivan esta deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar
global, fracaso en gran medida reactivo ante los trastornos iniciales.
En cambio, el lenguaje, aun cuando no sea estrictamente correcto
se halla proporcionalmente mucho menos perturbado.
'
.L~ e.x~loracin neurolgica es casi siempre normal. Las pruebas
de umtac1n de gestos, de designacin de las diversas partes del cuerpo, suponen un fracaso total o al menos parcial.
En el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de nios.
Un?s presentan.ante todo dificultades motrices, sin rasgos psicopatoIgi~os so?r~a~1~ntes. Hallamos ciertamente inmadurez, actitudes in/l
fantiles o mhibictn en los contactos posiblemente reactiva, dado que
el nio disprxico acostumbra ser blanco de burlas y el hazmerrer de
sus congneres, pero todo ello se mantiene dentro del marco de un de
s~rrollo psicoafectivo s~nsiblemente normal. Los del otro grupo manifiestan u.nas perturbaciones ms profundas en la organizacin de la
~erso.~hdad, que se traducen en el plano clnico por su aspecto e:xtraD: dificultades de contacto y un relativo aislamiento del grupo infantil. Los tests de personalidad revelan una vida imaginativa invadida
por ~emas arcaicos. La pregunta a formular sera si existe en este tipo
de mos una organizacin prepsictica o psictica.
El enfoque teraputico deber estar en funcin de la gravedad de
los trastornos asociados de la personalidad. La terapia psicomotriz y
la ayuda pedaggica resultan aconsejables e incluso indispensables. A
menudo se precisa psicoterapia.
~?

!
8"'

IV. Dlspraxias en el nio


No hay lmites precisos entre la debilidad motriz grave y lo que
suele llamarse dlsprnxias infantiles. Estas ltimas se caracterizan por
profundas perturbaciones en la organizacin del esquema corporal y \
en la representacin tdmporoespacial.
:.J
En el plano clnico, se trata de nifios que son incapaces de llevar a
trmino detenninadas secuencias gestuales o que las realizan con ex-

V. Inestabilidad psicomotriz

:ii

La inestabilidad constituye uno de los grandes motivos de consulta en paidopsiquiatrla. Se trata, generalmente, de nifios (60 al 80 %
' de los casos). Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre
~ todo si se trata de. nios en edad preescolar entre 3-4 y 6-7 aos: no i
p~aio , no est quieto, .todo lo toca, no escucha, me sac de qut. I
'
c 10 , son los datos esenciales de la letana familiar. Otras veces, ya en
edad escolar, entre los 6 y los 10-12 aos, es el m aestro quien planteo
o el problema a los padres centrando sus quejas sobre la inestabJlidad

106

Psicopatologla de las conductas motoras

Estudio pslcopatolgico de las conductas

! de la atencin ms que sobre la conducta. As, no se concentra en


nada, est en las nubes, siempre tiene la cabeza en otro sitio,
podra hacer mucho ms si atendiera, etc. Estos dos tipos de quejas
revelan los dos polos de la inestabilidad, el motor y el de la capacidad
de atencin.

No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y recordar la existencia de un perodo en el nio de 2-3 aos, o incluso
mayor, en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su explosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y experiencias. No siempre el entorno acepta con facilidad esta conducta,
poco tolerada por varias razones (actitud rgida de los padres, exigidad del espacio, exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms
importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del
medio y sus inaccesibles exigencias, de que el nio acente su conducta y se instale en una autntica inestabilidad reactiva. Debemos decir
al respecto que la vida urbana actual no est en absoluto adaptada a la
necesidad de catarsis motora del nio, y da muestras de gran intolerancia frente a lo que con excesiva facilidad se concepta de inestabilidad patolgica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la frecuente exigidad de las viviendas, la ausencia de espacios verdes o
reas de descanso, etc.

107

mediante su cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad ms espontnea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por
ejemplo, despus de intervenciones quirrgicas, separaciones, disociaciones familiares, etc.
En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada, sin
deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es
normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente,
especialmente el familiar, frente a este tipo de comportamiento. Es
probable que ciertos nios presenten de manera congnita una motricidad ms explosiva que otros. En este caso, la respuesta intolerante
del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijacin de
la reaccin motriz en un estado patolgico, determinando de algn
modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad.
En ocasiones esta inestabilidad se asocia con otras manifestaciones psicopatolgicas: enuresis, alteraciones del sueo, dificultades escolares, conductas agresivas con reacciones de altanera, conductas
provocadoras y temerarias, notable susceptibilidad y tendencia a la
destruccin o a la autodestruccin. A veces el nio intenta castigarse o
lograr que se le castigue.
'
La inestabilidad en estos casos puede adoptar el significado de una
bsqueda de autocastigo como se observa en nios que experimentan
un sentimiento de culpabilidad neurtica. En otros casos, la inestabili l
dad representa la respuesta a una angustia permanente, sobre todo
cua?do predominan los mecanismos proyectivos persecutorios o un
equivalente a la defensa manaca frente a angustias depresivas o de .
abandono.
La inestabilidad psicomotriz es ante todo un sntoma y, como tal,
puede observarse en diversas estructuras psicopatolgicas. Si se excepta la posibilidad de una experiencia depresiva subyacente, en Ja
que la inestabilidad est incluida como defensa contra la depresin (v.
~ pg. 359), en numerosos casos este sntoma parece integrarse en una
8 estructura psicopatolgica de tipo prepsictico (v. pg. 396) o disar1, monfa evolutiva (v. pg. 399).

En el plano clnico, es conveniente distinguir entre la inestabilidad motriz propiamente dicha, en la que el nifto no cesa en su movimiento (corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y brazos mientras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad ps(.quica.
Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos ni:ftos, una dej
las dos puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es normal.
El anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad motriz, una inestabilidad postura! y la existencia de la reaccin ~pres
tancia (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas.
El estudio del tono permite, segn algunos autores (Berges), distingur una inestabilidad con paratona~caracterizada por un fondo
permanente de contracturas o de tensin, en la que la inestabilidad
aparece como una u fuga en relacin con dicho estado de control, y
una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es normal pero, por el
contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso catica: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, temblor de manos, sonrojo, etc. Son nios que parecen estar permanentemente en un estado de ansiosa hipervigilancia, corno si en todo
momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador.

1
j

El contexto palcolico vara. Ante todo, la inestabilidad puede


integrarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situacin
traumatizante o analgcna para el nio. Recordemos que cuanto
menor es ste, ms tiende a expresar el malestar o la tensin psquica

La respuesta teraputica frente a este nio inestable, para l y


para su familia, no puede ser unvoca. Estar en funcin de la reaccin del ambiente a la inestabilidad, reaccin que puede ir desde el
o castigo o la franca coaccin hasta la complacencia o Ja provococln.

<
111

Desde un punto de "rista familiar, en estos nios inestables se observa a menudo una constelacin peculiar: madre muy apegada a su S
hijo, si bien esta proximidad puede enmascarar fantasmas agresivos o
de muerte; padre distante, descalificado por la madre o que se descali- i
fica a s mismo en la relacin con su hijo, en ocasiones, con una agresividad hacia el nio, expresada rudamente, al que percibe como un
rival directo en relacin con la madre (Ch. Flavigny).

108

Paicopatologfa de las conductas motoras

Estudio palcopatolglco de las conductas

sobre la estera, tocar preventivamente un objeto, etc.), estereotipia


psictica (caracterizada por la fineza y lo extrao del gesto), ritmias
diversas (de los miembros o de la cabeza) que son menos bruscas.
Su evolucin permite distinguir:

Puede depender de la existencia o no de trastornos asociados (fracaso


escolar, enuresis, etc.) o de la profundidad de los trastornos de personalidad. La accin teraputica puede, pues, orientarse sea hacia una J
reorganizacin educativa (consejos educativos a los padres y a la escuela, prctica de un deporte o centro recreativo), sea haca un intento
de catexis libidinal positiva del conjunto corporal esttico (relajacin) .
o dinmico (diversos juegos psicomotores, danza rtmica), sea hacia
una bsqueda de solucin de los conflictos psicoafectivos (psicotera- 1
pia).
Para terminar, asociamos la inestabilidad psicomotriz,. con lo que
los autores anglosajones deno~i~n nio ~ipercintico y, e~ la ac- \
tualidad, los trastornos por dficit de atencin como se descnben en
el DSM-IV*. Para una discusin de este sndrome, vase la pgina 402.

ncs transitorios: pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos


hbitos nerviosos. Desaparecen espontneamente. Son evidentemente
los ms frecuentes.

ncs crnicos: afectacin duradera, que acompaa a una organizacin neur~tic.a._


La significacin del tic no es unvoca. Forma parte de estas conductas desviadas que se instauran en un estadio evolutivo del nio y
cuya persistencia puede servir de punto de partida para mltiples conflictos ulteriores, adoptando as significaciones sucesivas, hasta perder lentamente su/sus significado(s) inicial(es) y convertirse en una
forma de ser profundamente anclada en el soma.

VI. Tics
Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a me- ,
nudo una caricatura del acto natural (Charcot). Su ejecucin puede J.
ir precedida de una necesidad, y su represin suele ser causa de mal-:,.
estar. La voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente.
Desaparecen habitualmente en el transcurso del sueo.)
J
Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de
cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla, etc. A
nivel del cuello se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rotacin; citaremos tambin los tics de encogimiento de hombros, de los
brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorios (resoplar,
bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatorios (chasquear la lengua,
grufr, gritos ms o menos articulados, ladridos).
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestarse siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros.
Suelen aparecer entre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de)
que sobrevenga el tic, el sujeto percibe una sensacin de tensin y el
tic aparece como una especie de descarga que le alivia. No es raro que
la vergenza o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic, sentimiento que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no
poseen ni su brusquedad ni su aspecto estereotipado: movimientos coreicos, gestos conjuradores de obsesiones graves (frotarse los pies
*DSM-JV. M.iiual dlan61tko y ratadtstico de los ttastornos mentales. Masson, Barce-

Jona, 1995.

109

~
~

is
8

i
i

J
~
~

Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva


a una situacin de ansiedad pasajera (con ocasin de una enfermedad,
separacin, etc.). Expresa, sin embargo, la facilidad con que algunos
nios traspasan al mbito motriz los afectos, conflictos y tensiones
psquicas. Su asociacin con la inestabilidad es, por dems, frecuente.
Ante esta facilidad, se concibe que el tic pueda convertirse en una va
privilegiada de descarga tensional. j
Es frecuente la conjuncin de tics y de rasgos obsesivos. Se trata
de nios que se controlan mediante una gran vigilancia, que reprimen
activamente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o
bien resultado de situaciones reales traumatizantes. El tic adquiere
entonces una significacin directamente agresiva, mediante una tosca
simbolizacin, o autopunitiva al dirigir la agresividad hacia s mismo.
El contacto con este tipo de nio ticoso es con frecuencia difcil y
hasta distante. Raramente el nio evoca su sntoma con espontaneidad y en ocasiones incluso lo niega. Aparentemente sumiso y pasivo,
esta pasividad enmascara en realidad una fuerte oposicin. No es raro
que sus dibujos sean perfeccionistas y rigurosos; los tics aparecen en
forma de salvas e interrumpen su controlado grafismo.
En otros casos, el tic alcanza un significado ms directo de conversin histrica. Se observa sobre todo en nios mayores o adolescentes;
los tics sobrevienen entonces despus de accidentes o intervenciones '
quinrgicas.
Sea cual sea el significado psicodinmico para el propio nio, la
respuesta del medio y, sobre todo, de los padres ante las primeras ma
nifestaciones de los tics puede determinar su evolucin. Avisos insistentes, burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o la !
angustia vinculndola directamente a las descargas motrices. Bstu \11

110

Pslcopatologa de las conductas motoras

Estudio palcopatolglco de las conductas

2. Mltiples tics vocales en forma de coprolalia (onomatomana


reiterativa de frases relativas a obscenidades), ecolalia (repeticin en
eco dt:tas palabras del interlocutor), gruflfdos, resoplidos, ladridos,
etc.
- - ..... ..

timas, as asociadas a las imgenes paternas, conllevarn por tanto la


carga libidinal o agresiva unida a ellas. De esta forma salta a la superficie la organizacin neurtica. El tic sirve a la vez para reforzar el .
conflicto y para descargar la tensin pulsional permitiendo evacuar el
retorno de lo reprimido. La significacin simblica del tic ser evidentemente variable para cada nifio, segn sean sus propias lneas de desarrollo y sus propios puntos conflictivos.
A un nivel ms arcaico, el tic puede presentarse en nifios con trastornos graves de la personalidad evocando organizaciones de tipo psictico. En este caso, su significacin puede ser la de la descarga pulsional directa en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan
cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensin.

"
\

La enfermedad, de.inicio a los 2-15 aos de edad, tiene una larga


evolucin (1 ao o ms). La intensidad de los tics es variable y en parte
depende del contexto. El paciente puede suprimir voluntariamente los
tics durante varios minutos o algunas horas.
Algunos investigadores han descrito, asociada a estas manifestaciones, una serie de anomalas neurolgicas menores (hiperreactividad, signos neurolgicos menores y anomalas inespecficas del EEG).
Este conjunto sindrmico es poco frecuente; los tics motores pueden existir aisladamente sin los tics vocales y, en estos casos, el proceso se denomina enfermedad de los tics (Guinon), que debe ser distinguida de la enfermedad de Gilles de la Tourette propiamente dicha.
Se han suscitado numerosas discusiones etlopatolgicas, actualizadas por el centenario de la primera descripcin de la enfermedad
( 1885). Clsicamente considerada una forma neurtica peculiar, incluida en el marco de la psicopatologfa obsesiva, algunos investigadores han sugerido una etiologa lesiona! (a nivel de los neurotransmisores) debido a las discretas alteraciones observadas y a la eficacia de
algunos psicotropos (butirofenona, pimocide y clonacepam). No obstante, hoy en da, los resultados contradictorios de los estudios bioqufmicos no permiten cuna explicacin bioqumica consistente del sndrome (Dugas). Por el contrario, la evolucin ocasionalmente
favorable del paciente despus de ciertas psicoterapias consistentes en
la recuperacin y revelacin del sentido de los diversos tics respaldarfa un origen neurtico o preneurtico, borderline (Lbovici y cols).

Actitud teraputica: la mayor parte de los medicamentos psicotropos no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las
butlrofenonas, cuya posologa acta de forma muy variada en uno u
otro paciente.

En el plano familiar; es necesario que la ansiedad frente a dicho sntoma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas,
reconocidas y apaciguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorados).
En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los
trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan desempeando. Segn esto, podemos proponer:
1. Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significado esencialmente reactivo y lleva asociado un comportamiento motor
compuesto de inestabilidad o de torpeza.
2. Psicoterapia si el sfntoma se da en el seno de una organizacin
neurtica o psictica que le confiere significacin y que el propio tic
refuerza.
3. Terapia conductual, tipo ccinmersin" o cdescondicionamiento
operante (p. ej., se pide al paciente que ejecute voluntariamente, frente a un espejo, el tic durante media hora todos los das o das alternos)
cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su
significado original.

1
~

VII. Tricotilomana. Onicofagia

La tricotilomana caracteriza la nocesidad ms o meno ;,-,..;,_

~ tible de enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellos. Pueden

Sea cual fuere la terapia, cierto nmero de nios, a pesar de mejorar, conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.
Trastorno de La ToW'ette. Individualizada con este nombre en el
DSM-IV, la enfermedad de Gilles de la Tourette se caracteriza por la
asociacin de:
1. Numerosos tics, recidivantes, repetitivos y rpidos localizados
frecuentemente en la Cllta y extremidades superiores.

111

aparecer grandes zonas peladas cuando los cabellos se arrancan a


manojos. En algunos casos, el nio se come sus pelos y provoca un
' tricobezoar. Si bien el significado de este sntoma no es unvoco, los
~ autores insisten tanto en el aspecto autoertico (caricia, autoestimu- t
ladn del cuero cabelludo, etc.) como en el aspecto autoagresivo. t
Esta conducta puede aparecer adems en situaciones de frustracin
o de carencia: separacin de los padres, muerte de uno de ellos, nac.i
u miento de un beb, ingreso en una institucin, etc. y no ser otra coso

112

Estudio psicopatolgico de las conductas

Psicopatologla de las conductas motoras

que una ms de las conductas desviadas en el seno de un cuadro ms


amplio.
Ms frecuente todava es la onicofagia, dado que segn algunos
autores se da en un 10 a un 30 % de los nios. Dicho comportamiento,
adems, persiste en numerosos adultos. Aun cuando no se pueda describir un tipo psicolgico de nio onicofgico, s( podemos decir que,
con frecuencia, se trata de sujetos ansiosos, vivos, activos y autoritarios. No son infrecuentes otros rasgos de conducta desviada: inestabilidad psicomotriz, enuresis, etc.
Aun cuando el nio no manifieste ningn tipo de incomodidad si
es pequeo, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adolescencia, puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva
vergenza acompaando a la onicofagia; prevalece entonces el prejuicio esttico.
En el plano terico, algunos ven en esta conducta un desplaza-
miento autoertico que asocia el placer de la succin y un equivalente
masturbatorio, muy directo, con una connotacin autoagresiva y punitiva, tanto por las lesiones provocadas como por la respuesta des-;
aprobadora del entorno. Es posible, adems, que la reaccin de anse-.
dad, interdictiva o agresiva de los padres ante las primeras tentativas
de onicofagia del nio provoque en este ltimo una fijacin en dicha
conducta, que adquiere entonces significacin neurtica.

113

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6
Psicopatologa del lenguaje

l. Generalidades
Los trastornos del lenguaje constituyen un capftulo esencial en la
psicopatologfa del nio y son importantes tanto por su significado
cuanto por su fr~ud~ como motivo de consulta. EntITTos ~ y 8
aos suele ser la a en que la familia consulta ms a menudo, seaIiinao asf en primer lugar el perfodo de adquisicin del lenguaje hablado, y despus la ~tapa de adquisicin de la lecto-escritura.
Si'1'o!'trastornos son importantes, pueden provocar un retraso en
el conjunto de las interacciones del nio con su medio (familia, escuela, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. Resulta entonces sumamente dificil distinguir entre los trastornos reactivos secundarios y las dificultades iniciales.
~
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el conocimiento
~ adecuado del desarrollo normal del mismo, tanto en su dimensin
~ neurofisiolgica (rganos de la fonacin, integracin cerebral, audiri cin normal) como en su dimensin psicoafectiva. No vamos a estudiar aqu los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera
(v. pg. 252) o de encefalopatfa grave (v. pg. 260); remitimos al lector
ii a los captulos pertinentes. No obstante, debe investigarse siempre el
~ . dficit auditivo, pues, aun cuando sea mnimo (entre 20 y 40 decibelios), cuando se sita en la zona de la conversacin puede alterar profundamente la capacidad de discriminacin fontica del lenguaje humano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones.
~
ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se
caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma, es
decir, un dficit que afecta las frecuencias medias. Tales dficit deben
ser investigados siempre y tratados adecuadamente ante la ms mini
o ma duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la pg. 7 J .)

115

116

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Pslcopatologra del lenguaje

A. LENGUAJE NORMAL EN EL NIO

ciones es sensiblemente el mismo. Hay un hecho que permanece constante: la


comprensin pasiva precede siempre a la expresin activa. f
En el periodo de la palabra-frase, el nifto utiliza una palabra cuyo significado depende del contexto gestual, mmico o situacional, significado que en
gran parte depende del que le otorgue el adulto.Por ei!;IJlQ.l' !O~ puede significar YO quiero un auto, veo un auto, es el auto de pap, etc. El lenguaje acompafia a la accin y la refuerza, pero no la sustituye todavla. \
Hacia los 1.8 rw:ses aparecen las pci.meras frases. es decir, las primeras
combinaciones de dos palabras-frases: pati-pap, dodo-beb, etc. El sistema fonolgico es todava limitado. En el mismo perodo s~a neg~: en
francs se trata del IlO (non) o de la partcula negativa pas, cpaslOcro, pas
pati, introduciendo al nio en los primeros manejos conceptuales y en las primeras oposiciones semnticas (v. Spitz: El tercer organizador, pg. 36).
Poco a poco, la manipulacin de la palabra va siendo cada vez ms independiente de los enunciados estereotipados. La organizacin lingstica se estructura
con la aparicin sucesiva de frases afmativas, de constatacin, de orden, de negacin, de interrogacin, etc. No obstante, el habla del beb persiste algunos
meses, caracterizada por las simplificaciones a la vez articulatorias, fonemticas y
sintcticas. El habla del beb es estructuralmente idntica a lo que llamamos
retraso en el habla (v. pg. 120) cuando ste persiste ms all de los 3-4 aos.
Evidentemente, en esta poca el papel de la familia es considerable, gracias
al bailo de lenguaje en el que el nio se halla sumergido. En ausencia de estimulacin verbal, el empobrecimiento o el retraso en la adquisicin del repertorio verbal es constante (v. las familias problema, pg. 429 y el caso del bilingismo, pg. 484).

En el nio normal, la adquisicin del lenguaje se desarrolla segn un plan


cuya regularidad no deja de ser sorprendente. La ontognesis del lenguaje parece desarrollarse alrededor de tres etapas esenciales cuyos lmites interrneclios
son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es regular. Podemos distinguir, pues:
1. Prelenguaje (hasta 12-13 meses; en ocasiones, 18 meses).
2. Pequefio lenguaje (de los 10 meses a 2 1/2-3 afios).
3. Lenguaje (a partir de los 3 aos).

1. Prelenguaje
Partiendo de los gritos del recin nacido, cuya finalidad al principio no es
otra que la de expresar un malestar fisiolgico, se constituyen lentamente las
formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los primeros sonidos o gritos, en funcin de las respuestas de la madre, expresan muy pronto toda una
gama de sensaciones (clera, impaciencia, dolor, satisfaccin, incluso placer).
En otras palabras, para algunos autores (Vigotsky, Bruner) existe una estrecha
relacin entre ciertos aspectos de la motricidad de la emisin artrofonemtica
y las preformas del lenguaje. de ah el concepto de actos de lenguaje.
A partir del primer mes y a medida que el beb adquiere una mejor coordi. nacin respiratoria, aparece el balbuceo o laleo. El parloteo del recin nacido
'est constituido inicialmente por una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estmulos tambin inespedficos. El parloteo se enriquece rpidamente en el plano cualitativo, dado que el nio parece ser capaz de produci{, de
forma puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables. El papel de esta actividad es esencial para la formacin de las coordinaciones neuromotoras articulatorias.
1 A partir de los 6-8 meses, aparece el perodo de la ecolalia, suerte de
cdilogo que se instaura entre el niflo y su madre o su padre. El beb responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relativamente homognea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales
se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones voclicas y consonnticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta su conversacin a la capacidad receptiva del nio: construye frases simples, agudiza el tono de voz en
orden a que el odo del nio discrimine mejor, etc.
A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perodo de silencio; en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede directamente el
pequeo lenguaje.

2. Pequefto lenguaje
Las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalia, al tiempo que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por ciertos
rasgos oposiclonales. con un pobre rendimiento dado su nmero limitado, pero
de fcil aprowchamic:nto: pap, mam, toma, etc.
A los 12 meses, un nll\o puede haber adquirido de S a 10 palabras; a los 2
aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200 palabras, con grandes diferencias
en la edad y en la rapidez. de adquisicin. No obstante, el orden en las adquisi-

117

3. Lenguaje

Es

el periodo ms largo y el ms complejo de la adquisicin del lenguaje,


caracterizado por el enriquecimiento a la vez cu2t11tit~t!vo (entre los 3 1/2 y los
SiffiOsel nifio puede dominar hasta 1.500 pa!abras, sl captar totalmente su
significado) y calitat.ivo. KEl acceso al lenguaje propiamente dicho se caracteriza
por el abandono progresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y
del vocabulario que le es propio, sustituyndolos por construcciones cada vez ms .
parecidas al lenguaje del adulto (C. P. Bouton). Al mismo tiempo. el lengui.je
~ pasa a ser un instrumento de conocimiento, un sustituto de la experiencia di~ recfa. 'La redundancia con la accin y/o el gesto desaparece progresivamente. 1
Hacia los 3 ai\os, la introduccin del YO puede considerarse como la primera etapa de acceso al lenguaje, despus de un perodo en el que el nif'to se
designa por m y una larga transicin en la que utiliza el mi yo... .
El enriquecimiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir de
dos tipos de actividad (Bouton):

1
i

J.

in
~

l. Una actividad verbal libre .., en la que el nio sigue utillzando una gra '
mtica autnoma, establecida a partir del pequeo lenguaje.

2. Una actividad verbal omimticaa en la que el nio repite a su manera el


modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas palabras y nuevas con.strucciones que son incorporadas inmediatamente en su actividad verbal libre.

~
Esto muestra bien a las claras la constante interaccin entre las adqufalc1o'' nes verbales del nio y los estmulos procedentes del ambiente. \

118

Estudio psicopatolglco de las conductas

Pslcopatologfa del lenguaje

Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez ms
compleja, de manera que el nfio puede prescindir ya de todo soporte concreto
para comurcarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque, puesto que). condicionales, alternancias, etc. Pasa as del lenguaje implicito (cuando la comprensin del mensaje verbal precisa informaciones cxtralingillsticas suplementarias) al lenguaje explicito que se basta a s mismo.

la indicacin, mientras que la utilizacin del lenguaje permite recordar


al ausente. En primer lugar M. Klein y ms tarde H. Segal han insistido '
en el hecho de que el desarrollo de la funcin simblica comporta una
prdida previa y la tolerancia a dicha prdida. Sin experiencia previa de
ausencia y/o prdida no existir desarrollo del lenguaje: el beneficio obtenido por el nio reside en el descubrimiento de mltiples juegos simblicos y en la posibilidad de organizar argumentos imaginarios (v. el
compaero imaginario o la historia familiar), lo que proporciona al
nio un grado de nueva independencia; la prdida experimentada es la
de la adecuacin absoluta entre el objeto y su representante con la necesidad de aceptar la diferencia entre la muerte y la cosa, cuya huella lingstica constituye la ambigedad inherente al lenguaje.

B. EL LENGUAJE EN LA INTERACCIN

La descripcin previa no debe hacer olvidar que hablar es ante


todo comunicarse tanto con los dems como con uno mismo; hablar
se inscribe en una relacin de intercambio informativo o afectivo.
Sin duda, la adquisicin del lenguaje introduce al ni.o en uno de
los sistemas simblicos ms elaborados; dicha adquisicin est precedida por una serie de precursores adoptados en la interaccin e intercambios de afecto entre el nio y su medio habitual (sus padres, as
como los hermanos, los condiscpulos). Bruner ha descrito una serie
de habilidades precursoras de la adquisicin del lenguaje: procesos de
designacin (procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya finalidad es atraer Ja atencin de la persona que est con l hacia un objeto), deixis' (utilizacin de caracteristicas espaciales, temporales e interpersonales de la situacin como punto de referencia), y por ltimo,
denominacin (utilizacin de elementos del lxco para designar acontecimientos extralingsticos del universo conocido por el nio o el
adulto ms prximo). Para el desarrollo de estos precursores, es neeesario el establecimiento de una atencin selectiva conjunta entre el
lactante y el cuidador. El gesto de sealar con el ndice representa una
conducta paradigmtica con el intercambio de miradas entre madre y
lactante hacia el dedo que seala y el objeto sealado (v. pg. 13).
Por su parte, los psicoanalistas han descrito sistemas "presimbli- ,
cos, como la funcin alfa,, de Bion, los pictogramas de P. Aulaguier, y los significantes enigmticos de J. Laplanche. Estos significantes, precursores de la funcin simblica, organizan las preformas
de oposiciones dialcticas primordiales a partir de las cuales emerger 1
gradualmente el sentido.
Sea cual sea la aparicin del lenguaje, aun cuando no surja de la
nada, produce un profundo cambio (Diatkine) en su funcionamiento
psquico y en su capacidad de relacin.-Bl~guaje permite sobre todo
pasar de la indicacin a la evocacin o, en otras palabras, pa~ax: d_s.la.
gestin a distancia a la tolerancia de la ausencia: la comunicacin mmica, gestual, pennanece inscrita en el registro de la denominacin y de

119

11. Alteraciones del desarrollo del lenguaje


A. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN

Se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones fonti- ,


cas que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vo-!
cales. En un mismo ni.o, acostumbra ser siempre el mismo fonema el
que resulta deformado. Distinguiremos:
1... ceceo,. (o sigmatismo interdental), la extremidad de la lengua
queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes.
2. u Siseo (o sigmatismo lateral), caracterizado por una fuga de
aire un o bilateral. Este ltimo trastorno articulatorio puede estar
asociado, aunque no necesariamente, con una malformacin de la bveda palatina de tipo ojival.

'3
~

Los trastornos de articulacin son frecuentes y banales hasta los S !


R aos. Si persisten pasada esta edad, se impone la reeducacin. Su sig~ nificado psicoafectivo resulta a menudo fcil de captar, cuando se in tegran en un contexto de oposicin o de regresin (nacimiento de un
:, hermanito), incluso con habla de beb; entonces precisan de psico terapia. Lo ms frecuente es que se den de forma aislada, sin retraso
notable en las otras lneas del desarrollo.

j
<(

t. La deW1 es el ee.llalamento que se realiza mediante ciertos elementos lingsticos


que indican una persona, como yo: o un lugar, como arriba; o un tiempo, como mallana.. El
seflalamiento puede reertrse a otros elementos del discurso o presentes slo en la memoria. Tamblen es la moetrac:ln que e realiza medillllte un gesto, acompa!lando o no a un
dectico gramatical. (N. t Ja T.)

'"~

B. RETRASO DE LA PALABRA

~
Es la integracin deficiente de los diversos fonemas que constltu
o yen una palabra: su nmero, su calidad y su sucesin pueden 01tar

120

Estudio palcopatolglco de las conductas

Palcopatologfa del lenguaje

comprensin. Tras un retraso en el lenguaje pueden aparecer una tartamudez o una dislexia-disortografia. i

modificados. Hasta los 5 aos carece de significacin. Su persistencia


ms all de dicha edad es signo de perturbacin en la integracin y en
el aprendizaje del habla y precisa de un enfoque teraputico. Terica-~
mente el retraso de la palabra no va acompaado de anomala sintc-.
tica, pero en realidad suele estar asociado con retraso del lenguaje.
Si analizamos las anomalas, podemos describir:

El nivel intelectual, apreciado mediante los tests visomanuales


(performance) en los que el lenguaje no interviene, no presenta caractersticas distintas a las de la poblacin promedio. Cuando el retraso es
importante, con un cuadro mximo de disfasia, se han descrito ciertas
dificultades intelectuales: perturbacin en la adquisicin de las nociones de espacio y tiempo con una deficiente organizacin del esquema
corporal, necesidad de ayudas extraverbales para que la comprensin
sea satisfactoria, inteleccin concreta de los problemas, etc.
La personalidad de estos nios depende de la profundidad del trastorno y de las interacciones familiares y ambientales. Aparte de aquellos
nios cuya personalidad parece ser normal, se han descrito cdisfsicos
prolijos, poco controlados, expansivos, y cdisfsicos econmicos,
unos nios, en fin, cuyos trastornos de personalidad pueden ser ya ms
importantes, de tipo prepsictico.

1. Confusiones fonemticas, que implican bien las consonantes


constrictivas (f-+ s. z--+ j) u oclusivas (d--+ t, g--+ k), bien la inversin
de estas ltimas (f--+ p, z--+ d), bien las vocales (p. ej .. en francs an --+
a, in --+ , oua --+ a).
2. Omisin de las finales (por--+ po).
3. Simplificacin de fonemas complejos.
4. Desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo--+ valabo).
S. Asimilaciones.
Contrariamente a los trastornos de la articulacin, los errores no son
constantes, y cada fonema aislado puede ser pronunciado correctamente.
La reaccin de la familia ante estos trastornos de locucin es muy
importante, sea porque corrige continuamente al nio, impidiendo as
toda espontaneidad, sea, por el contrario, porque ignora el trastorno
totalmente y deja al nio sin correccin posible.
C. RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE

El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia d~


perturbaciones del mismo en un nio sin retraso intelectual, ni sorde- 1
ra grave, ni organizacin psictica.
...J
La construccin de la frase y su orden sintctico se hallan pertu;l
hados. En el plano clnico, el elemento esencial es el retraso en la apa:-1
ricin de la primera frase (despus de los 3 aos), seguido de un
chabla del beb prolongada. Las anomalas constatadas son muy variables: trastorno en la ordenacin de las palabras de la frase, errores)
en la construccin gramatical (agramatismos), empleo del verbo ei
infinitivo y deficiente utilizacin del pronombre personal. Se observan, asmismo, omisiones de palabras, falsas uniones, barbarismos,
etc. (por ejemplo, che pap ve--+ el coche de pap se fue). La comprensin en principio es buena, pero su evaluacin en el nio pequeo es a
veces dificil. Cuando los trastornos de comprensin son manifiestos,
el pronstico es ms reservado.
La evolucin puede ser espontneamente favorable, pero es raro
que un retraso en el lenguaje persistente ms all de los S aos desaparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo.
La reeducacin, desde los 4 aftos, se impone si se trata de retraso severo. El pronstico es ms delicado si implica tambin trastorno de la \

121

En el plano etiolgico, los autores subrayan, sea la inmadurez cerebral (p. ej., antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitativa y/o cualitativa de estimulacin verbal, debida a un ambiente socioeconmico desfavorable, sea el equilibrio psicoafectivo y la ausencia de
apetencia verbal (Pichon). La cualidad de las relaciones afectivas fa.!
miliares tiene entonces un papel importante (carencia afectiva, ausen-:
cia de interaccin verbal madre-hijo, bien porque la madre habla
poco, bien porque es depresiva, etc.). En la clnica, no es raro que coexistan estos diversos factores.
En todos los casos, el perodo de 3 a 5 aos representa un umbral
crtico, con riesgo de fijacin de los trastornos. Es por ello importante
que se instaure pronto la ayuda teraputica. Frecuentemente, se tratar
de una reeducacin ortofnica; en otras ocasiones, de una reeducacin
~ psicomotriz encaminada sobre todo a afianzar las nociones espaciotem~ porales (ritmo, meloda, etc.) y la integracin del esquema corporal. En
algunos casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo
l! si sus relaciones tienden a organizarse de forma patolgica y son importantes .,. trastorn' psicoafectivn primitiv' o oecwularioo.

i
i

} 111. Disfasias graves


~

El trmino adisfasias (De Ajuriaguerra) agrupa un conjunto de

~ dificultades que van desde los retrasos simples del lenguaje a .lu alteo raciones severas que relegan al nio a la ausencia absoluta del lonua

122

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Psicopatologa del lenguaje

El estudio del nivel intelectual pone de manifiesto la ausencia de


retraso en las pruebas no verbales, y se observa para el WISC una diferencia importante entre los subtests de performance y los subtests verbales(> 20 puntos).

je. En el captulo previo, se han descrito los trastornos del desarrollo y


en este captulo se presentan por separado las udisfasias graves. Con
este trmino describimos alteraciones graves del lenguaje caracterizadas no slo por trastornos de la expresin, sino tambin de la com'.prensin (sin duda, de importancia variable). Estas alteraciones persisten despus de los 6 aos de edad. f
Mientras que un 3-8 % de nifios de 3 aos (proporcin del sexo
masculino con respecto al femenino, 2/1) presenta alteraciones del lenguaje, un 1-2 % de nios con una edad superior a los 6 aos presenta
una alteracin especfica del lenguaje oral (Rutter).

Comportamiento: no se observa un trastorno severo de conducta


jo sntomas evidentes de psicosis precoz (en especial autismo). Habitualmente, el contacto con el nio disfsico es fcil; puede establecer-f
se una comunicacin por gestos o entonaciones de la voz, muy diferente del contacto con el nio psictico. No obstante, a menudo set
observan dificultades afectivas asociadas: emotividad, inestabilidad
afectiva, impulsividad, episodios frecuentes de clera, reaccin de superioridad o, por el contrario, reacciones de retraimiento y vergenza
manifiesta. Sin duda, resulta difcil (y utpico) distinguir entre la
causa y las consecuencias en este tipo de alteraciones. Las relaciones
con los compaeros, en ocasiones, parecen satisfactorias, con una participacin normal en los juegos, sobre todo en el caso de los nios pequeos. Ocasionalmente se observan dificultades notables de relacin
con los compaeros, con problemas para encajar en los juegos colectivos y para comprender y respetar las reglas de los mismos.

A. DESCRIPCIN CLNICA

El anlisis del lenguaje (nivel de comprensin, capacidad fonolgica, riqueza de vocabulario y calidad sintctica) no siempre permite
distinguir el retraso simple del lenguaje, que desaparece progresivamente hacia los 5-6 aos de edad, de la disfasia grave, que persistir
durante buena parte de la infancia. Despus de los 6 aosTe edad, las
alteraciones pueden fluctuar desde la prcticamente ausencia de lenguaje hasta trastornos caracterizados por:

1. Alteracin de la capacidad de repeticin, ms destacada todava


para la repeticin de frases largas, negativas o interrogativas.
2. Alteraciones fonolgiqas importantes constituidas por errnres,
omisiones, simplificaciones, sustituciones y duplicaciones. A menudo
se observa inestabilidad fonol6gica en el momento de la repeticin.
3. Doble repertorio de vocabulario.
4. Retraso morfosintctico global, aunque es todava ms importante para algunos aspectos como la funcin temporal de las formas
verbales o los marcadores adverbiales, deficiente dominio de las reglas
gramaticales cuando son complejas y cuando existen problemas de
homonimia.
Desde sus primeros estudios, De Ajuriaguerra y cols. distinguieron
dos tipos de conducta del lenguaje: los parcos comedidos, cuyos
enunciados son raros, muy breves, sintcticamente insucientes o incluso agramticos y de tipo descriptivo o enumerativo; y los prolijo9;poco controlados cuyo discurso es abundante y poco coherente, de
frases en ocasiones largas y desordenadas, sin respetar el orden habi
tual.

Clsicamente, la disfasia suele observarse de fonna aislada. No


existe retraso mental asociado ni alteraciones importantes de la con- :
ducta y de la comunicacin no verbal, as como tampoco se observa
dficit sensitivo (en especial auditivo) o afectacin motora. No obstante, no es excepcional observar signos asociados (v. ms adelante).

123

El estudio tnico motor puede poner de manifiesto signos de dis- '


praxia (v. pg. 104), en especial una dispraxia bucolinguofacial en las 1
formas ms graves (sordomudez). La existencia frecuente de alteraciones en la organizacin temporoespacial, con dificultades para reproducir las estructuras Iitmicas, ha dado lugar a diversas hiptesis etiolgicas que no siempre han podido confirmarse.
B. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INVESTIGACIONES
ETIOLGICAS ORGNICAS

La audicin ha sido objeto de exploraciones especiales. Diversos


" investigadores han puesto de manifiesto anomalas: dficit parcial, a
!ll menudo unilateral, que no se relaciona con la zona de conversacin.
~ En ocasiones, la percepcin rtmica parece deficiente, los nios disf- '
ii sicos presentan dificultades en el tratamiento de los cambios rpidos ,
~ de sonidos complejos.

'"'
~

En un 4-5 % de casos, las exploraciones radiolgicas (RM) ponen


p de manifiesto anomalas frecuentemente menores e inespecficas. En
u
los casos excepcionales en los que se documentan anomalas neuro~ radiolgicas ms importantes, no suele ser posible establecer una correlacin anatomoclfnica rigurosa y sistemtica. Por otra parte, la se-miologa de las alteraciones obseivadas en estos nios no se distingue
de la documentada en nios con un trastorno grave del desarrollo del
o lenguaje en ausencia de una lesin macroscpica cerebral (M. Dugo.a).

124

Palcopatologfa del lenguaje

Estudio pslcopatolglco de las conductn

125

mecanismos ms flexibles que evidencian una adecuada diferencia; cin entre sf mismo y los dems, una percepcin de la alternancia y de
la reciprocidad; irucialmente estos nif\os parecen utilizar con esta finalidad las diversas manifestaciones del lenguaje que pueden compartir con el terapeuta (M. van Waeyenberghe). Por consiguiente, guar- )
dan poca relacin con lo observado en el cfuncionamiento psictico.
Por esta razn, es necesario interpretar con precaucin el anlisis
psicopatolgico. En especial, son poco aconsejables las interpretaciones demasiado rpidas sobre la conducta parental, interpretaciones
que se establecern como explicaciones a posteriori del tipo de funcionamiento psquico del nio. De hecho, los padres adoptan frecuentemente con el nio disf.sico una actitud de tipo Operativo, escuchndole con comedimiento, pidindole que repita varias veces Jo que
acaba de decir, lo que dificulta la comunicacin convirtindola en artificial. Este aspecto, en general, es reactivo, evidencia el sufrinento de
los padres ante las dificultades de su hijo y desaparece al mejorar la
disfasia.

En ocasiones, el electroencefalograma presenta anomalas de


, tipo paroxstico, sobre todo durante el sueo (C. Billard: 30 % de
casos). El sndrome de Landau-Klefner (agnosia auditiva) se caracteriza por disfasia grave (falta de atencin auditiva e incomprensin
verbal al mismo tiempo que la discriminacin de los sorudos puros es
normal), con una expresin muy reducida del lenguaje y manifestaciones epilpticas en forma de crisis generalizadas o parciales. Se observa una concomitancia entre las manifestaciones epilpticas y las alteraciones del lenguaje. El sndrome aparece a los 3-5 at\os de edad y
evoluciona en brotes regresivos.
El e.atudio gentico muestra la existencia de casos familiares y de
frecuentes antecedentes en la familia de alteraciones del lenguaje (Talla)). En ocasiones parece existir un perfil familiar sin que pueda
atribuirse a un tipo de transmisin concreta.

C. HIPTESIS PSICOPATOLGICAS Y EVOLUCIN


Entre la ccalidad del funcionamiento psquico y las posibilidades
expresivas y de comurucacin tan abundantes que procura el lenguaje,
existe necesariamente una repercusin mutua. La comunicacin a travs del lenguaje sigue siendo el medio esencial para comprender el
funcionamiento mental, aunque puedan utilizarse tcnicas perifricas
como el juego, dibujo, modelado, para reforzar esta comunicacin Ita!
como se lleva a cabo en el nio pequeo.
Por otra parte, es necesario considerar dos tipos de factores (Diatkine): los primeros se relacionan con los acontecimientos producidos
en el momento en el que tendra que haberse observado la aparicin
del lenguaje y las causas de dicha ausencia; los segundos factores se
relacionan con la nueva organizacin (tanto en el nio como en su entorno) que ha tenido lugar al no producirse la aparicin del lenguaje y
los cambios que sta provoca. 1
1 El lenguaje refuerza y estabiliza la funcin simblica, multiplica la
capacidad de comunicacin permitiendo pasar de lo indicativo a lo
mencionado y, por consiguiente, de pensar la ausencia, etc.
1 Por el contrario, la ausencia de lenguaje (o de comurucacn equivalente: lenguaje de los signos en el nio sordo) comporta el riesgo de
. mantener un funcionamiento psquico de tipo arcaico (v. pg. 317: n; deo estructural psictico). Esto puede comprobarse en algunos niftos
disfsicos cuyo funcionamiento psquico parece prximo al funciona'. miento psictico (es necesario distinguirlo de los sntomas de las psicosis infantiles precoces).
No obstante, esto no siempre es la norma, puesto que algunos
niftos disfsicos no parecen utilizar de forma prioritaria procesos del
tipo de la identificacin adhesiva o proyectiva (v. pg. 320) de las proyecciones paranoides. Por el contrario, se comprueba la existencia de

La evolucin es dificil de prever. En el nifto pequeo no es fcil


distinguir entre el retraso simple del lenguaje, que desaparecer espontneamente, y una disfasia que persistir (y se agravar) sin trata
miento. As pues, es necesario recomendar un tratamiento precoz (v.
ms adelante: Retraso simple del lenguaje). Con tratamiento, la disfasia mejora, aunque no es excepcional que algunos signos (p. ej., dificultades en las pruebas de velocidad de repeticin de silabas) persistan de forma prolongada.
La escolaridad puede desarrollarse normalmente cuando la disfasia ha mejorado antes de los 8 aos de edad. No obstante, es frecuente
observar una dificultad para seguir los cursos escolares con el doble
riesgo de exclusin y confusin: confusin con una deficiencia mental
y con una psicosis. En estos casos es necesaria una intervencin pedaggica adaptada al nio junto a la ayuda teraputica.

!i
i D. ENFOQUE TERAPUTICO

lj

Todos los autores coinciden en reconocer la importancia de una


logopedia sistemtica e intensiva (3 sesiones y ms a la semana) de
i larga duracin. Es una logopedia cuya finalidad es utilizar la palabra
como forma de comunicacin, pero que no necesariamente se incluye
en el procedimiento de una reeducacin clsica, como mnimo al
principio. La capacidad para jugar, inventar y compartir entre el logo- ;
~ peda y el nio es similar al tratamiento en psicoterapia, pero se distingue de la misma por la importancia en el aspecto fonolgico y la recuperacin morfosintctica.
Este tratamiento logopdico puede ir precedido, acompaftado o
o seguido de diversas acciones teraputicas (psicomotrlcidad, grupo r1t-

i
i

126

Pslcopatologia del lenguaje

Estudio psicopatolglco de las conductas

127

resultado de la relacin entre la edad lectora y la edad cronolgica, del


que no deben deducirse conclusiones patognicas.

mico) y/o psicoterapia. Si el nio presenta dificultades escolares importantes, puede ser necesario tratamiento institucional (de tipo hospital de dCa).

b) Dlsortograffa

Los errores constatados, banales de hecho en los inicios del aprendizaje, son parecidos a los observados en la lectura: confusin, inversin, omisin, dificultades para transcribir los homfonos (homnimos no homgrafos: hasta-asta), confusin de gnero, de nmero,
errores sintcticos groseros (lastre-las tres), etc.

IV. DISLEXIA-DISORTOGRAFA
La dislexia se caracteriza por la dificultad en la adquisicin de la
lectura en la edad promedio habitual, al margen de cualquier dficit
sensorial. A la dislexia se asocian deficiencias en la ortografa y de ah
el nombre de disle:xia-disortograffa.
Segn los autores, de un 5 a un 15 % de los nios presenta dichas
dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad
de la poblacin al lenguaje escrito han puesto de relieve dicho trastorno, cuyas primeras descripciones datan de finales del siglo xrx. A menudo se ha acusado a las tcnicas de aprendizaje de la lectura como
origen de la disle:xia. No obstante, veremos a continuacin que, si bien
la escuela es un factor a considerar, los trastornos no pueden ser reducidos puramente a errores pedaggicos.
No puede hablarse de dislexia antes de los 7-7 aos y medio, puesto 'que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su
frecuencia.

2. Factores asociados

t
~

Junto a la dislexia se dan ciertas asociaciones cuya frecuencia merece ser sealada, sin que por ello puedan considerarse el nico origen
etiolgico del trastorno.

a) Retraso en el lenguaje

'-- """'g,S un antecedente frecuente. Algunos lo consideran constante,

pero no siempre visible, revelado slo por las dificultades suplementarias inherentes a la lectura. No obstante, es interesante analizar ms a
fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los estudios catamnsicos de nios con retraso del lenguaje nos invitan a distinguir aquellos que tienen dificultades de comprensin, en cuyo caso la dislexiadisortograffa aparecetia de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensin, en los que la dislexia-disortograffa sera
mucho menos frecuente.

1. Descripcin

b) Trastornos de la lateralizacin

a) Dislexia

Se observan confusiones de los grafemas cuya correspondencia fontica es parecida (t-d, ce-fe) o su forma semejante (p-q, d-b), inversiones (or-ro, cri-cir), omisiones (bar-ha, plato-pato), e incluso adiciones
'y sustituciones. Por lo que a la frase afecta, tienen dificultades en captar su fragmentacin y el ritmo. La comprensin del texto ledo es con
frecuencia superior a lo que podra creerse, dadas las dificultades para
descifrarlo. No obstante, es raro que la informacin escrita sea entendida en su totalidad. El desnivel se acrecienta con la edad del nio, las
exigencias escolares y las capacidades de lectura. Si no hay tratamiento, aun cuando inicialmente los dficit escolares se centraran en la lectura, rpidamente se convierten en globales.
Estas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la batera de tests elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer
de una posibilidad de establecer un baremo y un sistema de comparacin, se ha experimentado con un test de lexicometra (test de l'alouette), de forma que pueda atribuirse a cada nio un coeficiente lxi~

~
~

.
5
~

La zurdetia y, sobre todo, la lateralizacin deficiente, tanto visual


como auditiva, han sido invocadas a menudo como origen de la dislexia (Horton). Los estudios estadsticos de comparacin con el conjunto de la poblacin de zurdos son difciles de realizar y ofrecen resultados de significacin variable. La frecuencia de zurdos y de mal
lateralizados en los nios dislxicos estarla entre el 30 y el SO%.
La zurdera contrariada ha sido considerada responsable de
ciertos trastornos, sobre todo en la poca en que la eleccin se impona drsticamente al nio. En un contexto tal, es probable que el clima
afectivo de contrariedad haya sido un factor favorecedor no despreciable. Actualmente, el respeto por la lateralidad espontnea del nio es
mayor y los zurdos no experimentan ya la antigua presin normativa.
En el nio deficientemente lateralizado, favorecer en medio de un
clima afectivo y no represivo la utilizacin de la mano derecha no
acostumbra ser origen de dificultades suplementarias. Adems, e:ds
ten nios mal lateralizados sin trastorno dislxico alguno.

-~

-~
~

i
LL

128

Pslcopatologra del lenguaje

Estudio pslcopatolglco de las conductas

129

propiamente dicha, varios autores se han referido al estudio de la oculomotricidad describiendo una dispraxia ocular o una no lateralizacin de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos es innegable
-aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-, sin embargo, no son constantes en los nios dislxicos y se hallan tambin
en los no dislxicos. En cualquier caso, la integracin de los grafemas,
para alcanzar la comprensin simblica del lenguaje ledo, no puedef
reducirse a la simple percepcin sensorial.

c) Alteraciones de la organizacin temporoespacial

En los nifios dislxicos, las confusiones entre letras de formas


idnticas, pero invertidas en el espacio (p-q, b-d), y las dificultades
para comprender el ritmo espontneo de la frase han dado lugar a la 1
hiptesis sobre la alteracin de la organizacin del espacio y el tiempo
en estos pacientes. Se ha descrito su incapacidad para reproducir las
estructuras rtmicas percibidas en la audicin al igual que sus errores
demasiado frecuentes en la orientacin derecha-izquierda.

d) Equilibrio pslcoafectivo

3. Factores etiolglcos

Adems de las asociaciones descritas, se invocan numerosos factores como origen de este trastorno, que se sita en la encrucijada de la
maduracin social e individual del nio. El crtex cerebral, el patrimonio gentico, el equilibrio afectivo y los errores pedaggicos han
sido considerados, ora unos, ora otros, como responsables.
a) Factores genticos

Se apela a ellos en el diagnstico de la dislexia por la predominancia de este trastorno en los nios frente a las nias, por la existencia
1de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la concordancia
del trastorno en el caso de los gemelos homozigticos. Algunos autores se han atrevido incluso a calificar la transmisin (herencia mooohbrida autosmica), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe reconocer que estas deducciones son fruto de estudios estadsticos llevados a
cabo con gran nmero de observaciones, a los que faltan muchos elementos, lo que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correla-1
cin entre retraso del lenguaje y dislexia ha inducido a evocar una
fragilidad constitucional referida al conjunto de las capacidades de \
aprendizaje del lenguaje.

Es muy dificil separar aquellas perturbaciones afectivas secundarias a la dislexia de las que puedan haberla originado. Durante mucho
tiempo se haba credo que dichas perturbaciones eran, ante todo, reactivas. Actualmente, muchos creen que la dislexia puede ser una posible manifestacin de trastornos de la personalidad. Si bien ningn
cuadro psicopatolgico preciso puede ser correlacionado con la dislexia, no es menos cierto que los niftos dislxicos presentan a menudo
trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un paso al ~
acto fcil y frecuente. Reencontramos aqu, al igual que en la adquisicin del lenguaje hablado, toda la problemtica de la simbolizacin
con la mediacin (catexis de los procesos secundarios, capacidad de
tolerancia a la frustracin, etc.) permitida por ella. Sin negar la dimensin reactiva de estos trastornos en el nio enfrentado al fracaso
escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacidades y la exigencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje de la lectura se produce normalmente en el nio a una edad en la que los con-
flictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis
sublimadora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos trastornos de la personalidad cuya caracterstica comn consiste en mantener un estado conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en
aleatorio el aprendizaje de la lectura, o integrarlo en una nueva con- '
~ ducta patolgica.

b) Sufrimiento cerebral

La frecuencia de antecedentes neonatales (embarazo y parto difcil,


prematuridad, reanimacin neonatal, etc.) ha conducido a algunos autores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo relacionaramos
tambi~n con Ja 'inmadurez cerebral, igualmente esgrimida, sin que se
sepa exactamente cul es el significado de dicho vocablo (v. pg. 58).

c) Trastornos perceptivos

..;

e) Medio sociocultural

Parece existir cierta correlacin entre un nivel sociocultural bajo o :

i mediocre y la aparicin de la dislexia. No obstante, no se trata de una

relacin simple, dado que se asocian a ella numerosos factores de


compensacin o de agravacin: relacin padre-hijo, diferencia cultug ral, etc.

'

Dentro de esta hiptesis, los factores perifricos, especialmente la


vista, son considerados responsables de las dificultades en la lectura.
La dislexia fue descrito. inicialmente por un oftalmlogo (Minshdwood, 1895). Aunque en la actualidad no se menciona la agudeza visual

f/)

f) Inteligencia

Por definicin no se habla inicialmente de dislexia ms que en


los nios de nivel intelectual normal segn los tests de evaluoc:ln.
o En realidad, es conveniente ser algo ms arbitrario en este terreno.
~

130

Estudio paicopatolglco de las conductas

Psicopatologra del lenguaje

Muchos nios dbiles ligeros o medios presentan unas dificultades


en el aprendizaje de la lectura idnticas en todos sus aspectos a las
que acabamos de describir. Tambin ellos resultan beneficiados de
una ayuda pedaggica oportuna, y en tales condiciones pueden llegar a adquirir la lectura. Adems del problema general de la debilidad (v. pg. 176), resulta conveniente detectar estas deficiencias y
tratarlas debidamente.

131

sidad de una pedagoga especial con mnima referencia a la lecto-escritura.


Aprovecharnos la ocasin para subrayar el papel de la escuela en
esta edad crtica para el nio. Las pequeas deficiencias, en una clase
no saturada y con un maestro disponible, pueden ser atenuadas y suprimidas, mientras que unas condiciones pedaggicas mediocres consolidan el trastorno y son origen de perturbaciones reactivas en el
nio: rechazo escolar, reaccin de catstrofe, inhibicin, etc.

g) Pedagogfa

El mtodo global de aprendizaje de la lectura fue considerado durante un tiempo el responsable de la dislexia. En realidad, estudios
comparativos demostraron que esto no era cierto en absoluto y que,
por el contrario, dicho mtodo permita identificar con mayor rapidez
a los nios con dificultades. Al igual que en el resto de la pedagoga,
no existe un nico y buen mtodo para aprender a leer. No obstante, s
existe un gran nmero de maestros y un gran nmero de nios cuyas
relaciones recprocas resultan determinantes. En lo que al maestro
concierne, su facilidad para utilizar tal o cual mtodo, su confianza en
ste o su desconfianza en aqul, su propio entusiasmo o su pesimismo 1
son factores realmente importantes.

V. Patologas especiales
A,. TARTAMUDEZ

4. Tratamiento

El lugar ocupado por la dislexia en el conjunto de las deficiencaf


del nio y el carcter primario o reactivo de estas ltimas debern ser
tenidos en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia est inscrita en el marco de un trastorno profundo de la personalidad, con
oposicin ms o menos vigorosa a todo tipo de adquisicin nueva,
sobre todo escolar, es fcilmente previsible que la reeducacin se es
trelle contra el sntoma, siendo entonces deseable un enfoque terapui
tico globalizado.
No obstante, la reeducacin resulta con frecuencia indispensable. i
Lo esencial es que el nio la acepte y se halle motivado para ello, tarea
esta que incumbre al psiclogo, al reeducador, e incluso a los padres.
En cuanto al mtodo utilizado, depende ms del reeducador que del
nio. Distinguiremos los mtodos basados en la lectura (Borel-Mai
sonny) con una base fontica en los que unos gestos simblicos intentan suscitar la asociacin signo escrito-sonido, y los mtodos basados
en la escritura (Chassagny), que utilizan series (palabras encadenadas
por su forma o por su significado) y en los que el nio se autoconige
(p. ej., hombre: se invita al nio a escribir mimbre, lumbre,
timbre , hambre y, por fin, hombre).
En la mayora de los casos, la reeducacin consigue entre 6 y~
24 meses de disminucin e incluso la desaparicin de las dificultades. Hay, no obstante, un porcentaje de nios (del 10 al 15 %) que
apenas logra ningn progreso. En este caso debe plantearse la nece-

La tartamudez, pertur!'acin integrable en el dominio de las inter- \


. ac~i__I,!~ ~m~les , es un trastorno <le la fluidez verbal y no del lenguaje '
.~!1.~!..!!'!.ismp. Se da aproximadamente en un 1 % de los nios, chicos
con preferencia (3 o 4 nios por cada nia). Podemos distinguir entre!.
el tartamudeo tnico, con bloqueo e imposibilidad de emitir un soni- 1
do dl.ir~.n,te-ii cierto tiempo, y el tartamudeo clnico, caracterizadoj
por l~ .r.~peticin involuntaria, brusca y explosiva de una slaba, frecuentemente la primera de la frase. Se ha querido describir estos dos
tipos de tartamudeo como una sucesin, pero lo cierto es que a menudo coexisten.
El ta.Ij:amudeo va acompaado muchas veces de fenmenos motores_diversos: crispacin de la faz, tics, o gestos varios ms o menos estereotipados del rostro, de la mano, de los miembros inferiores, asociados con manifestaciones emocionales (rubores, malestar, temblores
de manos, etc.).
Aparece habitualmente entre los 3 y los 5 aos. Se denomina, con
poca fortuna, tartamudeo fisiolgio10 a la fase de repeticin de slahas sin tensin ~dlca o tnica que sobreviene hacia los 3-4 aos
y que no tiene .l!!~S..l.l}la relacin con el tartamudeo autntico. Ms
tarde, en la infancia o en la adolescencia, puede aparecer la tartamudez, a veces repentinamente, despus de un impacto afectivo o emo-'
cional.
~ diversas exploraciones neurofisiolgicas no han permitido descubrir ninguna anomala funcional, hecho que confirma la variabilidad del tartamudeo de un da a otro en funcin del interlocutor, el es-1
tado afectivo del locutor mismo y el contenido de su discurso. El
tartamudeo se acenta cuando la relacin es susceptible de desencadenar una emocin (padres, escuela, desconocido, etc.) y se amortigua
o desaparece cuando las emociones son fcilmente controlables (texto

1
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~
~

.
i
o

132

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Psicopatotogra del lenguaje

sabido cde memoria", soliloquio, canto, dilogo con un objeto o un


animal).

133

siedad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en un se- gundo tiempo la palabra; de ah las sacudidas" y repeticiones del len- 1
guaje (Sheehan).
De hecho, no puede comprenderse la gnesis de estos trastornos al
margen del problema de la comunicacin y de la realizacin del lenguaje. As pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a
otros son susceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y hacer
aparecer el sntoma.

1. Factores asociados

La h~ ha sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en


un 30 %de los casos, ms o menos.
La dislateralidad (zurdos, lateralidad no homognea), considerada inicialmente est lejos de hallarse en todos los tartamudeos, al
igual que no todos los zurdos son tartamudos. Su importancia de
hecho parece escasa.

Ambiente del tartamudo. Tambin se ha intentado describir una


tipologa caracterial del entorno del tartamudo. Evidentemente, las
madres se hallan en primer plano: ansiosas y sobreprotectoras o distantes y poco afectuosas, madres inseguras e insatisfechas, contradictorias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes.
Actualmente, la atencin se centra en la interaccin madre-hijo,
entendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introducir la distancia que la comunicacin verbal permite normalmente '
entre dos individuos. En el nio, ello sera debido a la excesiva angustia ante cualquier distancia en su relacin con la madre, lo que tendra
como corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la '
madre, implicara la extrema ambivalencia con la que acoge esta toma
de distanda (G. Wyatt). El padre no intervendra ms que como personaje idealizado, pero de hecho irreal, sin relacin con la persona realmente existente.

La existencia de retrg!_o_ en e;l lerzguaje.. es, por el contrario, .frecuente. El 50 % de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo.
Dicha correlacin ha dado origen a una hiptesis patognica que considera el tartamudeo un cdefecto de inmediatez lingstica (Pichon).\
es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del
plazo de urgencia que impone la locucin.
La inteligencia de los nios tartamudos es de todo punto ~imilar a
la del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se
hallan perturbaciones temporoespaciales. i
2. Pslcopatologfa de la tartamudez

3. Evolucin y tratamiento

. Las perturbaciones psicoafectivas del nio t~rt~mudo s~n talC!


que nadie osara ignorarlas. Puesto que el sntoma mc1de. esenc1~en
te en la comunicacin interindividual, los diversos trabajos refendos a
las dificultades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente
entre dos polos: una personalidad patolgica, un entorno patolgico. i
o

Personalidad del tartamudeo. Felizmente ha desaparecido la

poca en que ciertos autores abrigaron la esperanza de ~escribir cuna


personalidad patolgica del tartamudo. No obstante, ciertos rasgos de
personalidad se hallan con suma frecuencia. Introversin y an~iedac}:')
pasividad y sumisin, agresividad e impulsividad se dan en casi todos
\ los casos.
~
Los estudios psicoanalticos sitan el tartamudeo, ya entre la his1.
teria de conversin y la neurosis obsesiva (O. Fenichel), ya dentro del
marco de una organi1.acin paranoide, estructurada por el tartamudo
mediante unas defensas obsesivas a nivel del contenido de su disC\11\4
so, y por unas defensas histricas en la forma manifiesta de su elocu1
cin (Anzieu).
Al margen de esto, pero centrado tambin en el individuo, ciiare.
mos el enfoque psic:ofisiolgico, que explica el tartamudeo como el re- l
sultado de un conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la an- 1

~
~

ii
!i
-

J
.i:

Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o bien desaparece


espontneamente con la edad, su posible persistencia y las dificultades de relacin que implica justifican el abordaje teraputico.
Todos los autores estn de acuerdo en que cuanto ms precoz es el
tratamiento del tartamudeo, ms rpido resulta y mejores resultados
se obtienen. La terapia debe iniciarse entre los 5 y los 7 afios.
Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos resultan
difciles y los resultados, por lo menos en lo que al sntoma se refiere, aleatorios. Esto es tanto ms comprensible cuanto que el tartamudeo, en el transcurso del desarrollo del nio, puede desligarse de
su significado emocional primitivo y persistir simplemente como
una chuella sin relacin con la problemtica psicoafectiva del individuo actual.
En el plano tcnico, con el nio pequeo es aconsejable la reeducacin ortofnica, pero deber vigilarse que la agresividad siempre la J
tente pueda ser exteriorizada. Con el de ms edad, sobre todo si existen rasgos neurticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nifto o el ,
adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de autonoma. Las tcnicas no centradas exclusivamente en el habla, tQlca
como la relajacin o el psicod.rama, pueden ser tiles.

134

Estudio pslcopatolglco de laa conductaa

Palcopatologfa del lenguaje

135

B. MUTISMO

C. LENGUAJE Y PSICOSIS

El mutismo es la ausencia de lenguaje en un nio que anterior-:


mente hablaba.y cuyos trastornos no forman parte de un cuadro de:
a~J!l Podemos distinguir dos cuadros:

A ttulo recordatorio, es necesario destacar que las alteraciones del


lenguaje son prcticamente constantes en las psicosis infantjles. Cuanto ms precoz es la psicosis, ms a menudo se observan dichos trastOJ:'!lOS. En el captulo 16: cPsicosis infantiles (v. pg. 291) se describen las peculiaridades del lenguaje en las psicosis precoces.
El caso de las disfasias es muy complejo. De hecho, el diagnstico
de disfasia -tericamente- es incompatible con el diagnstico de psicosis precoz. Esta distincin se basa en Ja estrategia del anlisis se- \
miolgico en el nio pequeo. Por el contrario, en el nio mayor (6-7
aos y ms) haciendo referencia al funcionamiento psquico (no solamente al estudio sintomtico), no siempre resulta fcil establecer una
distincin clara.

Mutismo total adquirido. el cual sobreviene con frecuencia desipus de un impacto afectivo. Se observa especialmente en el adolescente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasiones va seguido de un periodo de palabra balbuceante o de tartamudeo 1
transitorio.
Mutismo ekctivo duradero: el entorno en el que se manifiesta es
variable, puede ser intrafam.iliar o, por el contrario, escolar, extrafamiliar. Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar muchos\
ms. Pueden observarse otros sntomas: inlibicin motriz, oposicin)
enuresis, etc. Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutismo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad
escrita y progresar normalmente, al menos en apariencia, en la escolaridad (dictado, clculo, leccin escrita, etc.).
En el plano pslcopatolglco

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conversin histrica, sobre todo en la adolescencia, la comprensin
dinmica del mutismo electivo global resulta, por el contrario, mucho
ms difcil de abordar. El lazo de unin entre madre-hijo es siempre
muy fuerte, y a causa de ello el nio puede dirigir la carga libidinal 1
sobre el lenguaje considerndolo una amenaza potencial para dicha
unin. Parece ser que, a pesar de una aparente adaptacin superficial,
dicho mutismo enmascara a menudo profundos trastornos de la per-
sonalidad de tipo psictico o prepsictico. Con frecuencia existe en
estas familias un secreto familiar, algo no dicho. El mutismo parece
precintar a algunos miembros de la familia (especialmente a la madre
y su hijo) y prohibir la divulgacin de este secreto fuera del mbito familiar. Por lo general dicho secreto se articula alrededor de un drama
familiar: nacimiento ilegtimo, locura, muerte (Myquel).

Tratamiento
El tratamiento del mutismo emocional es parecido al enfoque te.
raputico de las neurosis traumticas (terapia de sostn, en la que se
utilizan las explia:iciones y la sugestin). En el caso del mutismo electivo, el tratamiento psicoteraputico puede resultar difcil, especial
mente a causa de la contratransferencia que el sntoma suscita en el 1
terapeuta. El psicodrama e incluso la separacin familiar pueden ayu--f
dar a la modificacin del sfntomn.

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7
Psicopatologa de la esfera
oroalimenticia

l. Generalidades

~
~

'i
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:e

Alrededor de la alimentacin se estructura el eje de interaccin


ms precoz entre madre e hijo, eje que constituir el ncleo de referencia de diversos estadios posteriores del desarrollo. La importancia
de los intercambios entre el nio y su entorno, en lo concerniente a la
alimentacin, no necesita ser demostrada; no obstante, la multiplicidad de factores que aqu intervienen dificulta el estudio de esta interaccin.
Brevemente, evocaremos los factores relacionados con el nio,
despus los referidos a la relacin maternal y finalmente a la dimensin sociocultural de la alimentacin.
El recin nacido posee una dotacin neurofisiolgica especialmente bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la conducta de succin: el reflejo de orientacin acompaado de la rotacin
de la cabeza, el reflejo de bsqueda y los reflejos de succin y de deglucin (acompaados de las tentativas de prensin de los dedos) representan una unidad motriz inmediatamente funcional. No obstante,
de ello no debe concluirse que todos los bebs tengan idntico comportamiento frente a la alimentacin.
Las enfermeras de maternidad saben distinguir rpidamente,
desde las primeras comidas, los poco comedores de los glotones.
Cuando se estudia el ritmo de succin del pezn y la frecuencia de las
detenciones, pueden distinguirse unos recin nacidos que maman a
ritmo rpido, casi sin pausa, y otros cuyo ritmo de succin es lento y
jalonado por nwnerosas pausas. Parece, tambin, que los varones forman parte con mayor frecuencia de este segundo grupo (l. L6z.lnc y

.
i
~

137

138

Estudio pslcopatolglco de las conductas

cols.). Pero este comportamiento de succin, en s diferente de un recin nacido a otro, va acompaado de un conjunto de manifestaciones
tambin variables. Algunos bebs lloran y se agitan ruidosamente ante
aquello que seguramente experimentan como una tensin intolerable,
otros parecen esperar mucho ms sosegadamente la llegada del alimento. Algunos maman con los ojos abiertos, otros con los ojos cerrados.
Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser
que la succin constituye para el beb una necesidad en s: cuando el
alimento ha sido tomado con excesiva rapidez, el beb tiende a prolongar el tiempo de succin mediante los dedos o alg~ otro objeto.
Adems la alimentacin de un beb no se reduce exclusivamente a la
extinc6n del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de .
las interacciones humanas. Muy pronto, Freud distingui entre la necesidad alimenticia en sf (el hambre) y la prima de placer (s~ccin) \
que el recin nacido extrae de la misma. De ah que pueda decirse esquemticamente que la huella ont?g~9l m~car;l a~epto~ E~ to~o
a esta prima de placer se or~mzan encl b'61as pnmeras mteno- ,
rizaciones de las relaciones humanas, sobre las cuales se establecern l
ulteriormente las diversas elecciones objetales del nio. Actualmente
se tiende a considerar que de esta prima de placer participan no slo
la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el conjunto de
acciones centradas en el nio (Winnicott): contactos corporales, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales, etc., y su necesidad de ~
vinculacin (Bowlby).
La succin es el tiempo fuerte de dicho intercambio y vendra a
representar el modo privilegiado gracias al cual el recin nacido inicia
la exploracin del mundo que le rodea. Testimonio de ello es la fase en
que sistemticamente se lleva todo a la boca ( 4-5 meses a 10-12 1
meses).
En este intercambio del que, hasta aqu, hemos destacado la c-.
mensin libidinal, no debe pensarse que la agresividad se halle exclu-
da. Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un: moviin:iento
agresivo, y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hiptesis de la imagen agresiva precocsima dirigida contra el seno materno
(Klein), el hecho es que hay que alimentar al beb y esto implica hacer
desaparecer el estado de tensin, la apetencia anterior. Si el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la desaparicin de la necesidad sea vivida por el beb como un8: prdida, f
amenaza o intento de aniquilacin. Todos los autores descnben a los
bebs que sufren clicos al tercer mes (v. pg. 378) o anorexia precoz
(v. pg. 140) como bebs vivaces, activos, .tnicos. Po<li:famos pre~n
tamos si precisamente el estado de replecin posprandial no constituye para ellos una nmennzn potencial. La agresividad unida a la incor-
poracin es evidente en ln fase sdico-oral (v. pg. 30) co~o lo .l
atestigua el placer que experimentan los nios al mordisquear o mcluso a morder abiertamente (J 2-l 8 meses).

Paicopatologla de la esfera oroallmentlcia

139

No volveremos a estudiar aqu la evolucin de la oralidad (v. pgina 30). Lo importante es sealar los diversos significados segn la
edad y los estadios libidinales y agresivos.
La actitud de la madre es funcin, a la vez, de la conducta del recin nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y tam-
bin de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones
nuevas. l. Lzine y cols. han demostrado que en el transcurso de los
primeros biberones, pocas madres primparas hallan espontneamente, de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al
beb, manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades de fonna inmediata y gratificante. Al principio, su ritmo de alimentacin, las detenciones y reanudaciones que impone, no corresponden al ritmo del
beb. Con frecue ncia, hacia el cuarto da ms o menos, se produce una
especie de adaptacin recproca en la que la madre primpara adquie- f
re conciencia de su beb como tal y experimenta la sensacin de ser
capaz de ocuparse mejor de l. Dicha adaptacin es mucho ms rpida en el nacimiento del segundo hijo.
Adems de este proceso de armonizacin recproca, las diversas
madres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del
nio: algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estn orgullosas
de ello. Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que
la succin lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las distintas actitudes suscitadas por el nio provienen evidentemente de los propios fantasmas inconscientes o preconscientes \
de la madre, fantasmas cuya reactivacin puede comportar el riesgo
de que la unin madre-hijo se sumerja en una situacin patgena para
ambos.

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~
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Finalmente la sociedad interviene tambin y de forma muy especial en el intercambio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propsito
extendernos aqu sobre el conjunto del simbolismo cultural ligado a la
alimentacin, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las comidas (despus de Ja escena primitiva, viene la cena familiar). Recordemos, no obstante, que en Ja adolescencia muchos conflictos giran
alrededor de la comida familiar y que una de las cosas que con frecuenda sealan las muchachas anorxicas es su desagrado ante la visin de la ingesta de los padres. Es conveniente tambin observar el
papel de la puericultura en la relacin entre el beb y la madre. Frente
a la variedad de las conductas sealadas ms arriba, la puericultura
~respondido durante mucho tiempo con una presin monomorfa,
la cual la diettica (calidad y cantidad de los alimentos) ha goudo
{?lucha mayor atencin que las relaciones personales.
~n nuestros das, la tendencia es ms bien inversa, y la alimentacin -en funcin de la demanda del beb implica el riesgo de abandonar a ~joven madre absolutamente desarmada frente a sus temorca y
fantasmas concernientes a la alimentacin sin la gua tranquillzeclor1
que los consejos y normas dietticas venan constituyendo.

140

Pslcopatolog(a de la esfera oroallmenticla

Estudio psicopatolglco de las conductas

rpidamente mediante un cambio en la conducta de sta, una vez ha


sido tranquilizada, o tras algunos acondicionamientos prcticos (el
padre u otra persona darn la comida, ayuda temporal de una puericultora, etc.).

Estudiaremos ahora la anorexia del beb, las obesidades y algunas


conductas alimenticias aberrantes. El clico idioptico del tercer mes,
los vmitos psicgenos y la rumiacin sern abordados en el captulo
consagrado a los trastornos psicosomticos (v. pg. 375).

Anorexia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de


la anterior. Pero, sea porque la reaccin anorxica del nio est profundamente inscrita en su cuerpo, sea porque el comportamiento de
la madre no es susceptible de cambio, la conducta anorxica persiste.
Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del sueo, e~
intensas, espasmos de sollozo. etc. Frente a la comida, el nio muestra \
un desinters total o un vivo rechazo. En este ltimo caso, las horas de
las comidas se convierten en un autntico asalto entre la madre que
intenta utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comida en la boca de su hijo (seduccin, chantaje, amenaza, coaccin, etc.)
y el nio que se debate, grita, escupe en todas direcciones, vuelca el
plato, etc.
El comportamiento anorxico puede estar jalonado por perodos
dw-ante los cuales el nio come mejor y muestra nicamente su capricho por los alimentos dulces, o los lcteos, o las legumbres. Los vmitos son frecuentes y sealan las escasas comidas que se ha dignado
tomar. En estas condiciones, es posible un retroceso somtico.:El nifio
est ms plido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad
especfica alguna.
Durante mucho tiempo, los padres buscan el origen orgnico del
trastorno, por otra parte raro (cardiopaa, malabsorcin digestiva, infeccin, encefalopaa o tumor cerebral), y que no suele ir acompatiado del mismo contexto psicolgico.

11. Estudio psicopatolgico


A. ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Sobreviene con frecuencia entre los S.y-.los 8 meses. A veces, aparece progresivamente, otras sbitamente. En ocasiones, frente a un
cambio de rgimen alimenticio: destete (de ah el trmino anorexia
del destete"), introduccin de alimentos slidos, etc. Clsicamente, se
trata de un beb vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad
ante su entorno y con un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo
de alimento ms o menos total produce una reaccin de ansiedad en
la madre. Surge entonces todo un conjunto de manipulaciones cuyo
objetivo final es conseguir que el nio coma. Se intenta distraerlo,
jugar, seducirlo, se espera que est somnoliento o, por el contrario, se
le sujeta, se le inmovilizan las manos, se intenta abrirle la boca por la
fuerza, etc. Invariablemente, el nio sale victorioso del combate y la
madre vencida y exhausta. Familiares y amigos administran sus consejos, la divergencia de los cuales no hace sino acrecentar la angustia
materna.
. La anorexia es un factor aislado, el beb sigue creciendo e incluso
engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que comporte la detencin de la cwva de peso y de estatura. Puede ir acompatiada de estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa
frecuentemente la anorexia hacia los slidos. Finalmente, no es raro l
que dicha anorexia est centrada en la relacin con la madre y que el 1
nitio coma perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, puericultora de la guardera, abuela, etc.). La madre, entonces, experimenta
esta conducta como un factor de rechazo centrado directamente sobre
ella. Angustiada, contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad necesaria. En estas condiciones, la comida deja
de significar para el nifto la ingestin del alimento, sino ms bien la
absorcin de la angustia materna (Dolto).
Segn la evolucin, se distinguen dos formas (Kreisler):
Anoruia simp: aparece como trastorno esencialmente reactivo

(al destete, a una enfermedad intercurrente, a un cambio del ritmo de


vida, etc.) pasajero, uno. conducta de rechazo unida habitualmente a
una actitud de acoso por parte de la madre. El problema se resuelve

141

Enfoque pslcopatolglco

S
tl

~
.
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Ante todo, se ha dirigido la atencin hacia las madres de los anorxicos.


Aun cuando hayan sido descritas como autoritarias, manipuladoras y dominantes, estn lejos de presentar un perfil psicopatolgico preciso. Por el contrario, en todas ellas la relacin alimenticia parece ser el eje de interaccin privilcgiado, enmascarando bajo la necesidad de alimentar al beb una viva angustia
de no ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte, etc.
En el nio, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diversas, en funcin de los estadios gen~ticos o de desarrollo. La anorexia puede ser
entendida como una tentativa para evitar la fase de replecin y de calma posprandial, eJtperimentada como potencialmente daflina al haber desaparecido
toda tensin. A su vez, Spitz considera que el desviar la cabeza del seno o del )
bibern a fin de indicar la saciedad :representa el prototipo del gesto semntico
no y que en este sentido la anorexia es una conducta masiva de rechazo en la r
relacin madre-hijo, conducta que podra entorpecer de inmediato el acceso a
una simbolizacin ms mentalizada. En esta lnea, se ha seft.alado la frecuente
y excesiva familiaridad de los anorxicos hacia los extrafios en una poca en la
que habitualmente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha famtlJarl.
dad podna mostrar la incapacidad para individualizar el rostro matcmo y ceon

.
..:
tJJ

142

Estudio palcopatolgico de las conductas

Palcopatologa de la esfera oroallmentlcla

perodos importantes en la constitucin de la obesidad: uno, alrededor ~


del primer ao de vida, y otro, durante el periodo prepuberal, entre los il
10-13 aos. Distinguiremos as entre la obesidad primaria y la secun- '
darla.
Segn el aspecto y nmero de los adipocitos, los pediatras describen:

trar la angustia en

el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la contaminacin ansiosa que sobreviene en Ja relacin con la madre, con el consiguiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin podria constituir
la base de una futura organizacin psicosomtica
El enfoque teraputico deber centrarse en la rela cin madre-hijo, intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significativas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. No obstante, dado que estas actitudes proceden de fantas- ~
mas preconscientes o inconscientes de Ja madre relativos al v:lnculo de la alimentacin, en ocasiones es necesaria una psicoterapia materna o de madrehijo.

1. Obesidades hiperplsicas, en las que el nmero de adipocitos es


muy elevado. Son obesidades que se constituiran ya en el primer ao
de vida.
2. Obesidades hipertrficas, en las que el nmero de clulas grasas
es normal, pero su tamao es excesivo.
3. Obesidades mixtas.

Formas particulares de la anorexia del beb


Segn la edad, hallamos ms raramente:

En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resultado de crisis de bulimia del nifio, pero lo ms frecuente es que sea
consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de
aporte puede ser global o especialmente de glcidos (fculas o azcares) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del
1 %) y van acompaadas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicolgico, resulta dificil, una vez instalada la obesidad, distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastornos obsetVados.

Anorexia esencial precot. que aparece desde el nacimiento, sin intervalo


alguno. Al principio el beb se muestra pasivo, sin ningn inlers por los biberones. La actitud de oposicin surge secundariamente.
En el plano diagnstico, sealaremos que la anorexia precoz grave puede
ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo
obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. stas pueden aparecer en el transcurso del segundo ao.

Anorexia tk la segunda infancia; sucede habitualmente a la forma Upica.


Sin embargo, puede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva actitud
de oposicin y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios ms o
menos variables.
Anorexia mental tk las jvenes

Personalidad del nifto obeso

(v. Manual de psicopatolog(a del adolescm-

te. Masson, Barcelona, 1996).

B. OBESIDAD

Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia


mental, los problemas producidos por la obesidad han empezado a
ocupar un lugar de primera fila, sobre todo despus de numerosos trabajos realizados sobre la obesidad del adulto y su evolucin, de los que
se deduce que la aparicin precoz de la obesidad puede constituir un
importante factor pronstico.
En el plano clnico, la obesidad se define por el excedente de al
menos un 20 % del peso en relacin con la media normal segn la talla.
Un excedente superior al 60 % constituye un factor de riesgo seguro.
La frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del 5 %.
Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tarda, alrededor
de la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el primer atto de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de aparicin hasta la edad de consulta por obesidad es muy amplio. Hay dos

143

5
g

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~

J
~

&

Se ha investigado acerca de la tipologa caracterstica de la obesidad, especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadezhiperactividad y polifagia-obesidad-pasividad (H. Bruch). Los nios
obesos son descritos con frecuencia como callados, apticos, midos,
aunque puedan tener reacciones de clera sbita. No obstante, la apata y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios
pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. Otros sntomas, testimonio de sufrimiento psicolgico, van asociados frecuentemente con la obesidad: fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas parecen ser ms frecuentes en las obesidades secundarias. Cuando la
capacidad intelectual es normal o S\lperior, el xito se halla entorpecido por la inhibicin o la pasividad.
No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sindrome claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico .preciso como una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad
puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso ( 60 % o ms
de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado la obesidad globo.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental./
La explicacin de este hecho implicara la bsqueda por parte del nltlo

i
~

144

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Psicopatologla de la esfera oroallmentlcla

de satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la


\ funcin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente hallar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debilidad o seudodebilidad. Hallamos aqu la problemtica de lo lleno y lo
vado como factor principal. El nifio intenta as colmar la carencia tan
cruelmente percibida.

145

menos importante del que el obeso intenta protegerse: el vaco, la carencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se
moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angustias intensas de devoracin. El mundo exterior se experimenta como
daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista, de la que son testigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los tests,
constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirmacin del Yo; reemplaza concretamente a la imagen del Yo ideal. De esta
forma, la obesidad tendra constantemente un doble papel: por un
lado, protectora contra el medio ambiente, y por otro, garanta de la
integridad y del valor de la imagen de s mismo.
La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad
de los cuadros clnicos.

Evolucin de la obesidad
Hemos sealado ya el largo perodo existente entre la aparicin de
la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando
los padres se inquietan, ms a menudo si se trata de una nifla que de
un nio. Todos los autores coinciden en sealar la relativa persistencia
del sntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen as
hasta la edad adulta.

Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma
obesidad, tanto ms cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no el nifio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace
durante el rgimen, rpidarnent.e recupera los kilos perdidos en cuanto ste cesa.
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable,
debe ir acompaada de la evaluacin del papel psicosomtico de la
obesidad y de la debida motivacin por parte del nio hacia el tratamiento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas teraputicas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexgenos anfetamnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.

Elementos de reflexin psicopatolgica


El nifio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de
la obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se mezclan los factores genticos con los hbitos alimenticios. Tambin es
frecuente la obesidad entre los nios de las clases menos favorecidas
que han accedido a la sociedad de consumo. En estas familias, la
obesidad se halla todava revestida por el simbolismo de buena
salud.
Se ha descrito, en la constelacin familiar, el comportamiento de
lgunas madres que responden a cualquier manifestacin de su beb
mediante una aportacin alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esto
perturba la sensacin de hambre del nio, y cualquier tensin poste- /
rior desembocar en la necesidad de absorber algo.

C. COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS

El nifio obeso y su cuerpo: el esquema corporal del nio obeso


est perturbado habitualmente tanto ms cuanto ms precoz haya
sido la obesidad. No es raro que se d la representacin de un cuerpo
filiforme y areo. Hablaremos aqu de la problemtica de identidad, 1
incluida la identidad sexual, en la que la obesidad tiene un papel dife..
rente segn el sexo. Muy esquemticamente, podra decirse que la obe
sidad de la nia es un medio de afirmacin viril de su cuerpo, negando la castracin, mientras que en el nio la obesidad, escondiendo el
se.xo entre la grasa prepubiana, constituye una especie de proteccin
pasiva contra la angustia de castracin, enmascarando la existencia
misma del sexo, hecho que se revela con frecuencia en los tests proyectivos.

z-

Vida fantasmtica del nio obeso: bajo una apariencia de fuena


y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo ms o

e:

Crisis de bulimia

;>

Pueden observarse en adolescentes anorxicos o en nios obesos,

~ pero tambin en nios que presentan diversos tipos de estructura

i
ii

l
j

~
~

mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobreviene brutalmente, acompafiado o no de sensacin de hambre, afectando en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin discriminacin. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autntica
~arnbre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta va1
nas horas. Cesan bruscamente, acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
de confitura vacos y la amarga constatacin de que, mientras ha du~
rado el fenmeno, se ha carecido de todo sentido crtico y de toda hi
giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencia, con

146

PalcopatologJa de la estera oroalimentlcla

Estudio pslcopatolglco de las conductas

sensacin de saciedad, que puede experimentarse con placer o con disgusto.


Sealemos que ciertas crisis graves de bulimia estn integradas a
veces en el marco de un comportamiento psictico, en el que la ali-,
mentacin es el soporte de una catexis delirante.

que la absorcin de los primeros trozos plantea numerosos problemas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que el nio se ahogue, como al nio mismo que no est habituado a masticar) o en una
conducta de oposicin al medio, con frecucmcia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de lquido ingerido.
No son raros los episodios de potomanla espontneamente regresivos. En ocasiones preceden a la conducta bulnica o a la anorxica,
o bien la siguen.

Manlerlsmo y desagrado electivos

Son comportamientos muy frecuentes en la pequefia infancia, en


ocasiones alternados con perodos de anorexia. Conciernen a ciertas ~
especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Citaremos, por ejemplo, el deseo electivo de alimentos lcteos de color
blanco, de golosinas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del
rechazo de carnes, de alimentos fibrosos como judas verdes, esprragos, puerros.
Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio, sea por su
color, por su consistencia o por su carcter altamente simblico: por
ejemplo, la capa que se forma sobre la leche,. raramente deja indiferente al ni.o, que reacciona a menudo rechazndola y a veces desendola. La explicacin estribara en el deseo regresivo del seno, convert-
do en su contrario en forma de desagrado (A. Freud). Si estos gustos y
disgustos electivos son testigos evidentes de Ja catexis fantasmtica
particular de ciertos alimentos y de su absorcin (p. ej., la tentativa de
controlar o de negar la agresividad oral y los fantasmas canbales en el
rechazo de la carne), tambin son un medio de presin y de manipulacin del ambiente por parte del nio.
El pequefio anorxico logra que sus padres realicen proezas a fin
de conseguir el producto deseado, lo que confirma su omnipotencia
sobre ellos.
A una edad ms avanzada, si dichas conductas persisten, pueden
ser ndice de organizaciones ms claramente patolgicas o vehculo de
ideas delirantes de tipo hipocondriaco.

Potomanra
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .
agua o, en su defecto, de cualquier otro lquido. Cuando se intenta limitar dicha conducta, algunos autores han descrito a nios capaces
de beberse su propia orina.
El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cualquier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndrome poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana.
En el plano pslcopatolgico, si bien algunos de estos nios presen-.
tan trastornos de pcnonalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la potomanh1 aparece como una perturbacin de la nocin de
sed, cuyo significado se hallarla en un comportamiento neurtico regresivo (recordemos que la primera alimentacin del beb es lquida y

147

Pica

Proviene del nombre latino de la urraca, el pjaro de voracidad


orruvora. Se describe con el trmino pica la ingestin de sustancias
no comestibles, ms all del perodo normal (entre los 4 y los 910 meses) en el que el beb se lleva todo a la boca como primer medio
de aprehensin del ambiente. En la pica, el ni.o absorbe las sustancias ms diversas: clavos, monedas, botones, juguetitos, lpices, ceniza de cigarrillo, papel, yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces,
come siempre el mismo objeto, pero lo ms frecuente es que coma
cualquier cosa.
Parece ser un comportamiento observado en nios con carencia
afectiva profunda o en situacin de abandono. Tambin en nifios psicticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de
la funcin alimenticia y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, incontinencia, etc.).
Algunos autores, ante la constatacin frecuente en estos nios de
una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una
bsqueda de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en
el comportamiento de pica, pero los resultados no han sido constantes.

Coprofagla

No es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nio entre

S 2 y 4 aos, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una

extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas o sobre la pared;
~ setavezdesagrado.
trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto suscii

Por el contrario, la aficin por las materias fecales es rara y es ~


signo de profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como dC\
la relacin con el otro, especficamente con la madre. La conducta de
coprofagia se observa sobre todo cuando el nio est solo, en su cama,
y quz guarde cierto paralelismo con el mericismo
Las madres de los nitl.os coprofgicos son con frecuencia frfas,
poco afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nifto
(Spitz). La coprofagia se nscribe habitualmente en un cuadro que
evoca la psicosis....

1
~

~
~
o

148

Estudio pslcopatolglco de las conductas

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Trastornos esfinterianos

l. Generalidades
En la adquisicin de la limpieza y dd control urinario o anal intervienen tres factores: neurofisiolgico, cultural y de relacin.

~
~

5
IS

~i
~

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<{

La neurofisiolog{a esfinteriana se caracteriza por el paso de un


comportamiento reflejo automtico a una conducta voluntaria y con-
trolada. En el recin nacido la miccin y la defecacin suceden a la replecin. El control de los esfnteres estriados se adquiere progresivamente; el control del esfnter anal precede generalmente al del esfnter
vesical.
En este control intervienen mltiples componentes: maduracin
local, capacidad precoz de condicionamiento, etc. Es dificil, no obstante, discriminar cul es la aportacin de cada uno de estos elementos.
Los estudios realizados sobre la motricidad vesical mediante el registro de las curvas de presin intravesical han permitido distinguir
varios estadios (Lauret): automatismo infantil (cwva Al hasta 1 ao);
inicio de la inhibicin (A2 hasta 2 aos); posibilidad de inhibicin
completa (Bl hasta 3 aos); curva tipo adulto (B2 despus de los 3
aos). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este ltimo estadio, no es posible la instauracin de un autntico control esfinteriano, incluso cuando debido al condicionamiento precoz puede parecer
que el control est adquirido.
El contexto cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de

5 la limpieza. Segn las culturas, este aprendizaje se desenwelve en un


~
~

marco ms o menos rgido, lo que implica someter al nifto a preafonOI


severas, moderadas o leves (Anthony). La reciente evolucin do lu
o costumbres y la difusin de los conocimientos sobre la pequofta infan.
140

150

Estudlo pslcopatolglco de las conductas

Trastornos eaflnterianoa

cia, unidos a un clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran


parte la presin ejercida en el aprendizaje del control de esfnteres en
los pases occidentales. Es posible que ello influya tambin en la frecuencia de las perturbaciones implicadas en dicha funcin ....
No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el
aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento precoz, ya en el primer ao, pero es tambin probable que dicho condicionamiento cese justo en el momento preciso en que el nifio inicie un
control personal.

El tUtimo (actor es el de relacin. Ms all de la maduracin neurofisiolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad.
La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2. y 3... ao, uno
de los elementos de transaccin en el do madre-hijo. _
Las materias fecales y, en menor grado, la orina son vehculo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisicin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimentado con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo
retencin-expulsin. El nuevo domiruo sobre el cuerpo proporciona al .
nifio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna. La naturaleza de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin, catexis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran
parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin .
del control de esfnteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, desposeyendo al ruo de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus
heces con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satisfaccin al ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conductas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta fonna es como se opera el paso del dualismo retencin-expulsin al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-desecho desagradable.
Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia de este factor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos
y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).

151

existencia de un perodo anterior de control transitorio. La enuresis


primaria sucede directaruen_te al perodo de no control fiSiolgco-,J..a
enuresIS primaria nocturna es con mucho la ms frecuente.
- "Siguiendo el ritmo nictemeral, distinguiremos la enuresis nocturna, que es la ms frecuente; la diwna, a m enudo asociada a micciones
ill.!Q~i.osa:s. y la mixta. En funcin de la frecuencia, la enuresis ser
aiaria, irregular o intermitente (enuresis transitoria, con largos intervalos Secos).
Es un sntoma frecuente, que afecta del 10 al 15 % de Jos nios ,
con un predomiruo neto de los varones (2/1 ). A veces se halla asociada
a otras manifestaciones: encopresis la ms frecuente , potomana, inmadurez motriz. En los antecedentes de los nios enurticos cabe seftalar la inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de ploro.
A. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Habitualmente es fcil hacerlo:

"'
~

1. Las afecciones urolgicas, nfecciosas, irritativas (clculos vesicales) o malfonnativas (abertura anormal o ectpica de los urteres,
atresia del meato) van acompaadas de otros signos tales como micciones muy frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del chorro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las exploraciones complementarias oportunas.
2. Las afecciones neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin refleja o por regurgitacin) son evidentes debido a los trastornos que las
acompaan, sean de origen infeccioso (mielitis) o malformativo (espina bfida).
3. La epilepsia nocturna puede ser ms difcil de reconocer si el
nico indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un
EEG nocturno (de sueo).

'.

rs B. FACTORES ETIOLGICOS

!~
e

Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concurrentes en la adquisicin del control:

-;

(1. Enuresls

Se define como la emisin activa~ ~omplet~ y _nq controlaqa.Jk,


orina transcurrida ya la edad de madurez fisiolgica, habitu~
adquirid en los 3-4 aftos. La enuresis secundaria se caracteriza por la

.2
~

1. Factor de interrelacin familiar.


2. Factor del desarrollo psicoafectivo del nio .

Al igual que en todos los sntomas infantiles que afectan al cuerpo,


existe una estrecha relacin entre estos distintos factores. Las vicisitudes de uno se hallarn repetidas o reforzadas segn el desarrollo de los
otros factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisiolgica puede
o dar pie a un conflicto afectivo del tipo retencin-expulsin, cuyo dctn

152

Trastornos esfinterianoa

E11tudlo pslcopatolglco de las conductas

les, y los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado tambin


de la inmadurez y la emotividad de los nios afectos de eretismo vesical. En realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el
escaso y relativo inters de los mismos.
En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del nio,
puede decirse que est en funcin del punto de fijacin del desarrollo
psicoafectivo al que corresponde el sntoma (fase anal de retencin-.
expulsin), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desarrollo. Asf, la miccin se enriquece rpidamente con un simbolismo
sexual: utilizacin autoertica de la excitacin uretral, equivalente mas-.
turbatorio, agresividad uretral, afirmacin viril en el nio, etc. El sntoma queda situado entonces en un marco neurtico mucho ms vasto.
Sealaremos que ciertos autores asimilan la enuresis a un sntoma
de depresin enmascarada basndose sobre todo en los efectos de la
im.ipramina (v. pg. 371).

rrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsional del nio o


en la sobrevaloracin familiar de las funciones excrementicias.
A partir de aqu, valorar ms o menos un factor etiolgico en relacin con otro depender sobre todo de la postura terica de cada autor.
Expondremos a continuacin los factores descritos ms usualmente:
Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enuresis en la historia familiar, sin que se haya podido probar una transmisin gentica precisa. Sealemos que la enuresis ha sido considerada
desde una perspectiva etolgica el resurgir patolgico de un comportamiento innato, normalmente reprimido. As pues, el cese de dicha represin sera anlogo a la sealizacin del territorio en el animal.
La mecnica vesical del enurtico ha sido estudiada ampliamente. La capacidad vesical y la presin intravesical no parecen diferenciarse de las del nio normal. Por otra parte, los registros citomanomtricos de nios enurticos han mostrado la existencia de unas
curvas de presin cuya dinmica es idntica a la hallada en nios ms
pequeos (1 a 3 aos). Dichas constataciones justifican el trmino de
inmadurez neuromotora de. la vejiga.,. cuya importancia y frecuencia varan segn los autores.

El sueo del enurtico ha sido muy estudiado. Es corriente que


el nio enurtico tenga sueos mojados: juegos dentro del agua,
inundaciones o, simplemente, que suee que orina.
En lo que a la calidad del sueo se refiere, los regi<;tros poligrficos
sistemticos no han mostrado ninguna diferencia con .unos no enurticos en lo que concierne a la profundidad del sueo. Por lo que atae a
las distintas fases del sueo, se ha observado que, con frecuencia, la
enuresis sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. El
hecho de mantener mojado al nio parece ejercer un efecto bloqueador
sobre la aparicin de las fases III y IV de sueo profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el paal despus de la miccin.
En cuanto al tiempo, la miccin sobreviene una hora u hora y media
despus de conciliar el sueo, sea nica o repetida (una o dos veces).

El ambiente del nio

o
~

8!

Los factores psicolgicos son los ms evidentes. No hay ms que


ver la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis coincidiendo con un episodio relevante en la vida del nio: separacin familiar.
nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de cualquier naturaleza, etc.
Los factores psicolgicos pueden influir tanto sobre el nio como
sobre el medio familiar.

El nlflo y su personalldad

Por lo que se refiere a una cierta tipologa psicolgica, es clsico


establecer una diferencia entre los enurticos pasivos, callados, dci-

153

~
111

~
~

Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o dficit,


sea por sobrevaloracin. En el primer caso, hay que sealar la frecuencia de conflictos (disociacin familiar, carencia socioeconmica en
sentido amplio) en las familias de los enurticos. Tambin hay un gran
nmero de enurticos entre los nios que viven en los internados. Por
otro lado, es frecuente la sobrevaloracin de la funcin esfinteriana
por los padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ritualizacin ms o menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora,
etc.). Esto ocurre sobre todo en madres obsesivas o fbicas, que precisan un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del
nifio. De esta forma se vuelve conflictiva la funcin del esfnter, y la
angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergenza y la
oposicin acompaarn progresivamente a la miccin.
La existencia de enuresis puede, por s sola, modificar la actitud familiar y eternizar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta familiar puede implicar agresividad: castigo, amenazas, burla o violencia ffsica. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora:
placer en la manipulacin de los paales absorbentes, en la limpieza y
lavado del nio, imposibilidad de alejarse (nada de clases de esqu ni de
noches fuera de casa) para evitar las complicaciones ocasionales.
De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la ex.istencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto neurtico lentamente organizado.

ti.
<i.
ui

Asociaciones pslcopatolglcas

Retraso mental: la enuresis es tanto ms frecuente cuanto m61


profunda es la debilidad. Dicha asociacin subraya a contrario la lm
o portancia de la maduracin neurofisiolgica.

154

Estudio pslcopatolgico de las conductas

Trastomos estlnter1anoa

165

Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho


ms amplia.

nio lo acepta, la disminucin del nmero de alarmas se produce rpidamente y se inicia el despertar espontneo.

Neurosis: la dimensin simblica de la enuresis es aqu particulannente significativa y ayuda a su comprensin ..

Tratamiento farmacolgico: los preparados antidepresivos poseen al mismo tiempo una actividad anticolinrgica perifrica que relaja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una accin estimulante del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con
estos frmacos antes de los 6 aos de edad. Habitualmente se recomienda un tratamiento con imipramina, dos veces al da (a las 16 h y
en el momento de acostarse).
La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica), en nebulizaciones nasales, presenta una eficacia similar (70-80 % de casos).
En ambos casos, el tratamiento se prescribe durante 1-3 meses como
mximo, y se repite 1 o 2 veces este tratamiento si reaparece el snto
ma. En caso de persistencia del sntoma, no es aconsejable prolongar
el tratamiento con dichos frmacos y es recomendable considerar un
enfoque pscoterpico.

C. TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico. La mayor parte de las enuresis
desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques teraputicos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio. ,

Medidas generales: Consisten en la correccin de ciertas medidas


educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rgido, exceso de precaucin (paales, hules, mltiples empapadores, cuidados ntimos repetidos, etc.). .
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea
sobrevalorado; vida higinica con prctica de algn deporte (natacin)
para los nios ms inactivos.
Estas medidas implican la participacin de la familia, y tambin el
eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurticos matemos, lo cual no siempre es fcil de conseguir! .

Motivaciones del nio


La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es
fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar
de sentirse vctima sumisa y culpable. Puede ser til realizar algunos
dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfnter.
La participacin del nio en los resultados, mediante la anotacin en un cuaderno, favorece la motivacin, sin que ello deba convertirse en una prctica obsesiva.

Despertar nocturno

Psicoterapias: la psicoterapia est indicada en los casos en que es


preponderante un contexto neurtico, o bien cuando prevalecen los
determinantes psicolgicos; pueden utilizarse:
1. Bien la psicoterapia breve, caracterizada por actitudes explicativas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del
sntoma.
2. Bien la psicoterapia clsica o psicodrama, si fracasan los tratamientos mencionados previamente, cuando aparecen manifestaciones
neurticas (ansiedad, conducta fbica u obsesiva) o cuando la enuresis
acenta una relacin de dependencia o sufrimiento psquico (vergenza, desvalorizacin). En estos casos, el enfoque psicoterpico, que se
centra en el significado edpico del sntoma, permite a menudo una me. jora de los sntomas neurticos, incluso aunque la enuresis en s constituya una manifestacin muchas veces muy resistente al tratamiento.

j*
o

Desnrtar a horas fijas por los padres. Despus de una miccin

completa antes de acostarse, se despierta al nio totalmente una hora


o una hora y media despus de haberse dormido durante perodos de
tres semanas a un mes.

-~

Despertar mdiante una alarma sonora, que se dispara debido a


la conductibilidad de unas mallas, bajo las sbanas, despus de la emisin de las primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de
los 7-8 aos. La intensidad del timbre puede plantear problemas (hermanos, vecinos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el

111. Encopresis

La encopresis es la defecacin en los pantalones por parte de un


nio que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin del control esfinteriano (entre 2-3 aos). ~
g
Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior de:
~ 1 control, y la encopresis secundaria, ms frecuente, despu~s de unn
o fase ms o menos larga de control. casi exclusivamente diurna. Al c:on
~
~

156

Traatomos esflnterlanoa

Estudio pslcopatolglco de las conducta&

2. Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin: calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del
armario, etc. Lo ms corriente es que el nio guarde a la vez el calzoncillo y las materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su encopresis lavando la prenda. Es frecuente que estos comportamientos
vayan acompaados por un sentimiento de vergenza e intenta ocultarlos a otras personas, excepto a la madre. ,.

trario que en la enuresis, la forma ms frecuente es la encopresis secundaria diurna. Por cada nia hallamos cerca de 3 nios encoprticos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8 aos".'"Su frecuencia oscila,
segn la edad, entre el 1,5 y el 3 %. Acostumbra ir asociado con enuresis en el 25 % de los casos, enuresis que en ocasiones es tambin diurna. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en
perodos alternos.
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre
los nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos.
Tampoco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada
en ciertos sndrome neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en
las encefalopatas graves.

Ms raramente hallamos el nio provocador, que exhibe su ropa


sucia, indiferente a reproches y regainas.
B. FACTORES ETIOLGICOS

Ms an que en el caso de la enuresis, la dimensin relacional y


psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una encopresis. No obstante, tambin pueden intervenir otros factores.

A. ESTUDIO CNICO

1. Perturbaciones fisiolgicas

El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas


totalmente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que
llenan el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples
fugas rezumantes que manchan la tela.
El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis,
no obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por episodios
de la vida concreta del nifio: vacaciones, separacin del medio familiar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y
horario (Marfan ha hablado de la defecacin involuntaria de los escolares), aunque esto no es constante.
Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos
nios se aslan y se concentran en una actividad que no puede diferenciarse de la habitual en un nio que va normalmente al retrete. Otros
evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las
heces Se les escapen por el camino, mientras corren hacia el retrete.
S la encopresis tiene o no un carcter voluntario es algo todava en
discusin. Cuando se le interroga, el nio alega siempre su incapacidad para controlarse, y algunas observaciones parecen no confirmarlo. Ocurre lo mismo con la conciencia o no de la defecacin. Algunos
nios afirman no sentir nada; otros declaran que perciben normalmente las heces, pero son incapaces de retenerlas.
La relajacin del nio con sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada:
l. Algunas veces, el niflo parece indiferente a su sntoma. nicamente el olor, molesto pnra su entorno, revela su existencia..

167

i
e

s"

-~

Los estudios realizados sobre el trnsito intestinal, la mecnica del


esfnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la
mucosa anal no han evidenciado ninguna anomala orgnica o funcio- ,
nal. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vaco y
una encopresis con el recto lleno, ms frecuente, acompaada de fecalomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografa del abdomen sin
preparacin permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objetiva la retencin de materia fecal y plantea el problema de la asociacin
de la encopresis con el estreimiento. Se ha avanzado la hiptesis de
que la encopresis sera una especie de defecacin por regurgitacin
o por rezumamiento, puesto que la sensibilidad y la motricidad normales del recto estaran perturbadas por la acumulacin de las materias retenidas. Las exploraciones dinmicas no han confirmado esta
hiptesis.
2

:'~:olgico

. p::::::e::
unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos
de personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la
enuresis. Se han descrito:

1. Nios pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de


forma inmadura. Es el tipo Vagabundo de M. Fain.
~
2. Nios negativistas, con rasgos obsesivos. en los que la encoprcsis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social. Es el tipo cdolincuente, de M. Fain.
3. Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una
o conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o flJac:ln ,
~

158

Estudio pslcopatolglco de las conductas

en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y


posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada.

Traatomoe esftn1Brian09

159

_ claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la Hmpicza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a
acumular, etc.

En la investigacin psicoanaltica hallamos en el nio encoprtico


una importante fijacin anal con catexis particularmente operantes
tanto en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin: En el
prrafo siguiente estudiaremos las particularidades de la constelacin
familiar. Diremos, no obstante, que el nio parece establecer una relacin privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo objeto de intercambio sera el pene anal, puesto que el pene paterno
resulta fantasmticamente inaccesible. ~

D. TRATAMIENTO
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras centradas alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opinan que cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal, stos modifican profundamente la sensibilidad de la
mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes.
Sin embargo, es preciso reducir al mnimo estas manipulaciones.
El enfoque terap~utico debe incluir a la familia. Si los padres son.
capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma,
a menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analti-'
co. La separacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero .
d efecto acostumbra ser temporal. Si la organizacin familiar es francamente patolgica e inamovible, ser necesario abordar el caso mediante una terapia global.

3. Familia

Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madrehijo. El padre acostumbra ser tmido y reservad<>. poco relevante, interviene escasamente en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de esfnteres (ponen al nio en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del
nio (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y ponindole una
inigacin o supositorio cuando no ha hecho su deposicin diaria) . En
relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre el nio y la
madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.;
En el mbito psicosocal, las disociaciones familiares son frecuentes; los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el inicio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la
escuela, nacimiento de un hermanito, etc.

IY. Constipacin pslcgena y megacolon funcional


Al margen de cualquier causa orgnica, el estreimiento o constipacin es en s mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u
3 otro de los padres. Ello OCUITe tanto ms si el aprendizaje del control
de esfnteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo: La de- .
posicin del nii\o se convierte as en una especie de regalo liberador
de la angustia paterna. De igual forma, su ausencia y retencin en el
vientre constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo del .
i ni.ti.o.
ie
Evidentemente, el nifto percibe muy pronto la sobrevaloracin de
las deposiciones mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones,
no siempre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir asf que
~ despus de un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a
~ una edad excesivamente precoz (p. ej., desde el primer trimestre de
~ vida, hecho que ha podido ocurrir en algunas guarderas o con unu
~ madres excesivamente rgidas), sobrevenga indefectiblemente un
o tomo a la suciedad. Para el nifio, esto constituye un medio de apro

1
C. EVOLUCIN
Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del
sntoma; es decir, de ln gravedad de la organizacin neurtica materna
y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del
niflo. 1
Un gran nmero de encopresis desaparecen espontneamente despu~s de un perodo de olgunas semanas o meses. Aquellas que persisten durante a11.os son siempre graves por su frecuencia, por su dimensin psicopatolic11 claramente perceptible (numerosos rasgos de
carcter anal) y por la polologa familiar (carencia socioeducativa importante, ausencia del pndr~. cte.).
Con el tiempo, el s{nlomn acaba siempre por desaparecer en el momento de la adolescencia, pero es sustituido habitualmente por rasgos

i
i

ro-.

160

Trastornos esflnterianoa

Estudio palcopatolglco de las conductas

Segn Soul, la actitud teraputica consiste en informar al nifto


acerca del mecanismo activo de su constipacin y de la satisfaccin
casi masturbatoria que obtiene, sin culpabilizarle ni acusarle. A partir de ah, es posible obtener del nio una defecacin regular y suprimir el estreimiento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcional.

_ piarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposicin. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un
estrefiimiento persistente. Las respuestas paternas que implican manipulacin anal, tales como termmetros, supositorios, incluso la excitacin del ano con el dedo, etc . no servirn sino para acrecentar an
ms Ja sobrevaloracin de esta zona y de esta conducta.
Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran
parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologfa se enriquece
con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro ms complicado es el llamado megacolon funcional.
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secundario a un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo
tumoral) y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschsprung (ausencia de clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mucosa de la extremidad clica).
-. En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso
del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la 1
defecacin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuando la deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la'
expulsin, sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon
izquierdo. La acumulacin de las materias provoca la dilatacin clica, bien visible mediante una irrigacin de bario.
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distinguir
la constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto
que si las diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justificadas en el inicio de los trastornos. la repeticin abusiva de stas tendr los mismos efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna
antes descrita.
En el plano psicopatolgico, parece ser que esta disfuncin fisiolgica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin casi
peivcrsa de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto interno permite en un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (nivell
fbico). En un segunto tiempo, se produce la erotizacin secundaria
de la contraccin esfinteriana y de la excitacin mucosa propia de este
funcionamiento inverso que se ha podido comparar con la excitacint
masturbatorla.
Paralelamente, el nifto experimenta su omnipotencia sobre su
cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de benefi- ,
cios secundarlos.
Este funcionamiento 11.utoertico de la zona anal unido a la fuerte
pulsin de domlnto sobro el objeto que parece caracterizado est muy
prximo a lo observado on los bebs mericistas (M. Soul) (v. pg. 380).
En el plano familtar Soul~ seftala el importante papel del padre,
particularmente Inquieto 11nte el estrefmiento y al parecer desinteresado de la encopresit frecuentemente asociada. Alrededor de la exoneracin parece organizarse unn 11ut6ntica connivencia padre-hijo.

181

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9
Psicopatologa de las funciones
cognitivas

l. Generalidades

g
ll

i
j

,f

.
i
~

La experiencia cltica demuestra lo artificial de disociar el estado


afectivo y las funciones cognitivas, pues las perturbaciones en uno de
estos campos acaban por repercutir en el otro; as, las alteraciones
afectivas graves se acompafian siempre, a la larga. de perturbaciones
cognitivas. De la misma manera, es excepcional que la deficiencia intelectual no se complique con algunas anomalas afectivas, tanto ms
graves cuanto mayor sea la deficiencia.
Sin embargo, la claridad didctica hace necesaria esta distincin
que la realidad clnica justifica slo en parte. Es evidente que existe
una influencia reciproca entre el aspecto cognitivo y el afectivo, as
como que algunos nios presentan una deficiencia intelectual electiva.
En la ltima parte del capitulo dedicado a la debilidad mental, intentaremos, siguiendo a Mises, exponer un anlisis psicopatolgico de las
relaciones entre los dos aspectos.
Previamente, convendra definir estas funciones cognitivas, tnnino que preferimos al de inteligencia. Cuando a Binet, promotor del
primer test de inteligencia, le preguntaban: Qu es la inteligencia?,
acostumbraba responder: cEs lo que mide mi test!. De esta forma,
adems de su humor, demostraba la dificultad para definir la inteligencia. Parafraseando a Dailly, diremos que la inteligencia es aquella
actividad que permite al ser humano aprender, conocer, utilk.ar su saber,
crear, adaptarse al mundo y dominarlo . Por otra parte, Piaget ha demostrado que no podemos limitarnos a un simple estudio cuantitativo
de la inteligencia (el nivel de habilidades evaluado por el CI), sino que
tambin es indispensable un estudio cualitativo, teniendo en cuontA
183

164

Estudio palcopato16gico de las conductas

Paicopatologa de las funciones cognitivas

las modalidades de razonamiento y el tipo de estructuracin lgica


subyacente. Finalmente, autores como Zazzo o Mises han intentado
integrar en la nocin de inteligencia, no nicamente el rendimiento
escolar, sino tambin valores tales como la capacidad de adaptacin
social o de comprensin de las relaciones interpersonales.
Estas diferentes aproximaciones a las funciones cognitivas dan
como resultado una multiplicidad y variedad de tests aptos para obtener una evaluacin. A partir de los trabajos de Binet, numerosos autores han propuesto tcnicas de evaluacin que, muy esquemticamente, podran dividirse en dos tipos:

cundarios, caracterizada por la capacidad de aplazar la satisfaccin,


de diferirla en el tiempo y el espacio (otro momento y/u otro lugar),
representa la base sobre la que se elaborarn los procesos cognitivos.
Sin embargo, para que el beb y ms tarde el muchachito logren la catexis de estos procesos secundarios, es necesario, por una parte, a nivel
ambiental, que espacio y tiempo sean objeto regular de catexis (se refiere esto a la permanencia de los cuidados matemos que por s sola
permite al beb acceder a la nocin de permanencia del objeto: v.
pg. 37) y, por otra, que el Yo del nifto encuentre placer en diferir la
satisfaccin. Esta capacidad procede a la vez del placer de anticipar
mentalmente (placer alucinatorio) y del placer que obtiene el Yo del
nio planificando su actividad, convirtindose poco a poco en el dominador de la misma. As es como pueden iniciarse los mecanismos
de desplazamiento y sublimacin, bases de la distribucin de la energa para los procesos cognitivos.
De este modo, no slo resulta esquemtico, sino tambin falso
oponer la funcin intelectual y la afectiva, pues se desarrolla cada una
de forma casi mecnica e independiente. Su evolucin y maduracin
no pueden ser comprendidas ms que en el seno de una dialctica de
intercambios recprocos.

l. Mtodo psicomtrico, nacido de los trabajos de Binet.


2. Mtodo clnico, originado en los trabajos de Piaget.

Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, serla conveniente distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las
funciones de realizacin y el de las funciones apetitivas. Por ~funcin
de realizacin entendemos el bagaje neurofisiolgico de base, as{
como la evolucin madurativa del mismo. Esto quiere decir que la
misma estructura del sistema nervioso central. la dotacin gentica
que la determina, el azar de su embriognesis, son otros tantos factores que tener en consideracin. Pero en esta funcin de realizacin intervienen tambin procesos de maduracin individual. Actualmente se
sabe que algunas adquisiciones cognitivas son posibles y se hacen
tanto ms fciles cuanto corresponden a ciertos estadios genticos de
sensibilidad particular. Pasado este estadio privilegiado, la adquisicin
se hace imposible. Este proceso ha sido especialmente bien estudiado
por los trabajos de Piaget, y puede compararse al descubrimiento por
los etlogos del fenmeno de la impronta.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo normal de la inteligencia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria
concreta y formal, estudiadas en el captulo del desarrollo normal (v.
pg. 20), pero recordaremos que las teoras de Piaget han establecido
como principio fundamental la sucesin estrictamente invariable de
estos estadios. El acceso al estadio siguiente precisa la integracin del
precedente, toda perturbacin en ste ocasiona alteraciones en aqul.
La funcin apetitiva representa la energa necesaria para la
buena marcha de la funcin de realizacin. Permitindonos una comparacin mecnica, podemos decir que un automvil para moverse
necesita un motor y gasolina; el motor es el equivalente de la funcin
de realizacin y la gasolina el de la funcin apetitiva. Cul es el fundamento de esta inversin de las funciones cognitivas?
Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionalidad, pulsin a obrar, suministra la energa necesaria a las funciones
cognitivas: asigna uu valor a las actividades y regula la energ{a. La
teora psicoanaltica destina un importante lugar a la afectividad comprendida en su ms amplio sentido. As. la catexis de los procesos se-

165

11. Evaluacin de las funciones cognitivas

A peticin del ministro de Instruccin Pblica y con el fin de elaborar el estatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que habfa llegado a ser
obligatoria, Alfred Binet propuso en 1905 una Escala mtrica de la inteligencia, antecesora de todos los tests de evaluacin ulteriores. Revisada varias
~ veces, esta escala, que pronto serla conocida con el nombre de tests de Binet-:; Simon, introduca dos novedades:
:J

81

1. Posibilidad de situar a los niftos patolgicos en una jerarqufa cifrada


de la deficiencia mental.
2. Posibilidad de descubrir desde el inicio de la escolaridad ciertas deficiencias intelectuales que hasta el ingreso en la escuela pasaban inadvertidas.

1
.
a

Cualesquiera que sean las crticas ulteriores a este test y a los siguientes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos
tI: un instrumento de medida fiable, lo que motiv su xito antes incluso
..; de conocerse la naturaleza de lo que meda. Posteriormente, han sido
"' ideados diversos tests con una doble intencin: para unos, desde la
~ misma perspectiva que el test de Binet-Simon, se tratara de perfec:cto~ nar la evaluacin, bien para una edad determinada, bien para una oi;>
o titud particular; para otros, se tratarla de acercarse a la natumlcu de

166

Estudio pelcopatolgico de las conductas

Pslcopatologfa de las funciones cognitivas

recientes han sido baremadas con nios normales; as la evaluacin


del NEMI se realiz con 550 nios de ambos sexos escogidos entre
catorce grupos escolares de Palis (Zazzo, 1966).

los procesos intelectuales (Piaget). Volvemos a encontrar la diferencia


entre los tests psicomtricos y las pruebas clnicas.
Precisamos que en este apartado se intenta hacer una breve revisin de algunos tests. Estudiaremos sus caracterlsticas esenciales, su
campo de validez y sus lmites. No los examinaremos en sus detalles
ni en su tcnica de administracin, todo lo cual puede hallarse en los
manuales especializados.

Resultados: se expresan con referencia a la edad y traducen el


grado de dispersin en relacin con una medida de edad. Se trata por
tanto de escalas de edad que, para cada nio, traducen el retraso o
adelanto del desarrollo intelectual. Asl'., para cada prueba queda definida una edad mental cuando la mayora de los nios de una determinada edad la superan y la mayora de los nios de la edad inmediatamente inferior fracasan en ella.
Un nifto de 6 aos tendr una edad mental de 6 aos si pasa con
xito las pruebas superadas normalmente por la mayora de los nios
de su edad; tendr una edad mental de 4 aos y medio si no consigue
superar ms que las pruebas que superan la mayora de los nios de 4
aos y medio y fracasa en las pruebas alcanzadas por la mayora de
los nios de 5 aos, etc. Los resultados se expresan ms fcilmente en
trminos de cociente intelectual (CI).

A. EVALUACIN PSICOMTRICA: EL NIVEL DE RENDIMIENTO


La ausencia de un lenguaje suficiente antes de los 3-4 aos constituye un lmite que permite distinguir los tests preverbales, basados
esencialmente en el estudio del desarrollo psicomotor, de los tests en
los que interviene ampliamente el lenguaje a partir de la segunda infancia.

1. Tests preverbales de desarrollo psicomotor

Los tests de Gesell, de B:runet-Lzine y de Casati-Lzine evalan


una serie de rendimientos motores a partir de unos baremos para cada
edad. A cada serie puede adjudicrsele no nicamente una edad de desarrollo (ED), sino tambin un cociente de desarrollo (CD). que relaciona la edad de desarrollo con la edad real.
Estos baby-tests, como se les ha denominado, permiten situar el
desarrollo psicomotor de un lactante o de un nio pequeo en relacin con una media, pero no constituyen en ningn caso un equivalente del cociente intelectual (CI). Existe una dbil correlacin entre el
CD (cociente de desarrollo) de la primera infancia y el CI (cociente intelectual) de la adolescencia en un mismo nio.

Edad de. aplicacin: segn la ltima versin de B:runet-Lzine, se


utiliza desde los primeros meses hasta los 5 aos.
2. Tests de la segunda Infancia
a) Binet-Slmon, Termsn-Merill, Nem

Agrupamos estos tests porque proceden todos ellos del test inicial
de Binet, tras diversas adaptaciones. Citamos:
l. Revisin americana (1937): Terman-Merill.
2. Revisin francesa de 1966: Nueva escala mtrica de la inteligencia
(NEMI) de Zazzo.

Estos tests constan de diversas pruebas, sin tener en cuenta las


funciones intelectuales que hacen entrar en juego. Las versiones ms

187

Cociente intelectual: es la relacin:

CI

Edad mental (EM)


Edad cronolgica (EC)

Este cociente muestra inmediatamente el grado de dispersin (retraso o adelanto) de la edad mental de un nio con referencia a su
edad cronolgica o, como dice Zazzo, en relacin con la edad mental
media de los nios de su edad. Para ese autor, mediante este mtodo
se define en realidad un cociente de edad. Estudiaremos al final de
este apartado los problemas planteados por el uso del CI.

Lnites de validez: para muchos autores, estos tests prestan exce5 siva importancia a las adquisiciones escolares, en particular el BinetIS Simon (recordemos que Binet elabor su test a instancias del ministro
e: de Instnlccin Pblica para detectar los nios incapaces de seguir la
enseanza). El papel del medio social. afectivo y cultural es muy importante, as( como el del lenguaje, sobre todo despus de los 7 alios.
~ El Binet-Simon se utiliza entre los 4 y los 10 aos. El Terman-Merill
puede ser utilizado hasta la edad adulta.

< b) WISC y WISP

CJ)

Estas pruebas han surgido del Wechsler-Bellevue para adultos, quo


no se utiliza ms que a partir de los 12 aos. El WISC (Wechaler lntc
llgence Scale for Children) es aplicable a partir de los 6 afto1 y ol
o WISP. (Wechsler Intelligence Scale for the Preschool Period) 01 uttlt
~
~
~

168

Estudio psicopatolgico de las conductas

Pslcopatologfa de la8 funciones cognitivas

Figura de Rey (v. fig. 9-1): se pide al nio que reproduzca el di~u
jo, una vez que se ha ocultado a su vista. Este test ~x~lora l~ orgaruzacin espacial, la capacidad de atencin y la memona mmediata.

zado entre los 4 y 6 aos. El inters de estos tests radica en que distinguen las pruebas de lenguaje de las dems. El WISC comprende 6 subtests verbales (informacin-comprensin-aritmtica-semejanzas-vocabulario-memoria de dgitos) y 6 subtests no verbales llamados de
performance (completamiento-ordenacin-cubos de Kohs-encajamiento-claves-laberintos). Combinando el conjunto de los subtests de cada
una de las escalas, se obtiene una nota verbal y otra manipulativa,
cuya combinacin da una nota global.

Test de Benton: prueba de organizacin visomotriz y de evaluacin de la memoria diferida (reproduccin de figuras geomtricas tras
10 segundos de observacin). Aplicable a partir de los 8 aos.
Citamos nicamente como recordatorio los numerosos tests de
lenguaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. C~assagny, tes~ de l'Alouette) que han sido estudiados en el captulo dedicado a la ps1copatologfa
del lenguaje (v. pg. 115).

Resultados: estos tests estn construidos de forma que la nota de


los resultados obtenidos por un nio d la dispersin en la nota tpica
que le separa de la medida propia de su edad. La edad de referencia
no es diacrnica (dispersin en relacin con la edad del desarrollo),
sino sincrnica (dispersin en relacin con una media relativa en un
grupo de edad).

a. Tests en los que Interviene la socializacin


Numerosos autores estn interesados en hacer intervenir en los
tests, no solamente la capacidad intelectual en trminos de habilidades individuales, sino tambin lo que podria denominarse competencia social caracterizada a la vez por la autonoma de las principales
conductas 'socializadas y la calidad de los factores de interaccin, una
suerte de madurez social. Estos intentos encuentran su origen en la
frecuente constatacin clfnica de un desfase entre el nivel intelectual,
tal como queda definido en los tests clsicos, y la capacidad de integracin social satisfactoria, al menos en algun?s nios de~cientes. ~e
sabe que un importante nmero de nios considerados deficientes, incapaces de seguir la enseanza bsica, encontraron en la edad adulta
una insercin socioprofesional totalmente correcta y ya nunca ms
fueron considerados tales deficientes.
En contra del predominio de la evaluacin de los rendimientos individuales en detrimento de esta Competencia social, algunos auto-

Cociente intelectual: traduce la expresin estadstica de la construccin del test. Por definicin, el CI de 100 corresponde al percentil
50, cada desviacin estndar (DS) implica una diferencia de 15 puntos
en relacin a esta media. Se trata, pues, de un CI estndar en oposicin al CI de edad de Binet-Simon. Se obtiene un CI verbal (CIV) correspondiente a las pruebas verbales, un CI performance (CIP) y un Cl
global (CIG) combinacin de los dos precedentes.
Lmites de validez: hemos establecido ya los lmites de edad:
WISPP de 4 a 6 aos, el WISC de 6 a 12 aos, el Wechsler-Bellevue a
partir de los 12 aos. La existencia de dos escalas, verbal y performance, tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal
en los tests precedentes. En realidad, cada serie representa un test
especifico. La ventaja es que de esta forma se supera la nocin de un
CI global y se obtiene un perfil con esta baterla de subtests: perfil homogneo o perfil heterogneo. Volveremos a comentar la importancia de este factor de heterogeneidad cuando tratemos la debilidad
mental.
e) Tests lnstromentates

Son muy numerosos; citaremos nicamente los que son ms utilizados en clnica. Su fin es el de explorar campos ms precisos de las
funciones cognitivas, sea el esquema corporal, sea la organizacin espacial, sea el lenguaje, etc.
Test de inlclact6n de gestos de Berges-Lzine: explora el conocimiento del esquema corporal en nios de 3 a 10 aos.
Test de Render, que explora la organizacin grafoperceptiva de
nios entre 4 y 7 afl.os.

169

i
Q

Flg. 9-1. Figura de Rey.

170

Estudio psicopatolglco de las conductas

Pslcopatologa de laa funciones cognltlvu

condiciones en que se realiza; de esta manera, el test practicado en el


curso de un episodio delirante agudo, en el primer da de hospitalizacin o en una situacin angustiosa (separacin brusca de los padres,
situacin de estrs reforzada por la apariencia de examen), dar resultados modificados y parcialmente falsos. En efecto, no es raro encontrar una diferencia de 10, 15 puntos, incluso ms, entre dos tests efectuados uno en las peores condiciones y otro en las ms favorables.
Como hemos sealado, no existe un CI absoluto, cada CI debe ser
referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de evaluacin y con la definicin que le son propias. De esta fonna, hay CI que
traducen un cociente de edad (Binet-Simon, Tennan-Merill), mientras
otros sealan la dispersin (WISC, WISPP). Se observa una gran variabilidad de un test a otro, no solamente en los CI de edad y los CI estndar, sino tambin entre diferentes CI de edad. La correlacin entre
todos estos tests est, por consiguiente, lejos de ser satisfactoria.

res como Zazzo o Mises y Perron-Borelli han mostrado su disconformidad proponiendo nuevas escalas de evaluacin.
a) Escala de desarrollo psicosocial (DPS) de Zazz.o

Esta escala consta de tres partes que permiten definir un nivel global de DPS, as como un perfil de desarrollo:
1. Adquisicin de la autodireccin: capacidad de bastarse a s
mismo, hbitos de autonoma (comida, aseo, vestirse, trabajo escolar,
desplazamientos, salidas).
2. Evolucin de los intereses (inters por los libros, la vida social:
deporte, actividad cultural, etc.).
3. Relaciones interpersonales (relaciones con los padres, con los
otros nios).

Esta escala ha sido baremada con nios normales de 5 a 12 aos.

Constancia del CI

b) Escala diferencia/ de eficiencia Intelectual (EDEI) de Mises


y Pe"on-Borelli

Respondiendo a la necesidad de establecer un test que permita una


discriminacin ms fina en las zonas de la debilidad profunda y severa, el conjunto de las EDEI se compone de cinco escalas: conocimientos-socializacin-conceptualizacin-anlisis de categoras-adaptacin
concreta, y de dos escalas complementarias de vocabulario: denominacin de imgenes-definicin. Las tres primeras escalas estn constituidas por pruebas verbales, las dos siguientes por pruebas no verbales.
Este test ha sido baremado con una poblacin de nias de 8 a 11
aos.
Los resultados se expresan en trminos de edad mental (EM) y de
cociente de desarrollo (CD), ya global, ya para cada escala. Como estas
pruebas (DPS y EDEI) estn destinadas sobre todo al anlisis diferencial de los nios deficientes, daremos los resultados en el captulo siguiente (v. pg. 180).

5
:11

~
~

4. Reflexiones sobre el cociente Intelectual: los principios


de su uUllzacfn

Es intil insistir sobre las numerosas crticas que ha suscitado el


CI. Algunos acusan a estos tests de estar al servicio de una sociedad
burguesa represiva (M. Tort). Sin entrar en la polmica, querramos
exponer los principios de una utilizacin correcta del CI y de sus lmites.
Ante todo, el CI debe ser evaluado en funcin del contexto clnico.
Una valoracin ptima necesita una buena adaptacin del sujeto a las

171

i
~

,f

.
i
~

Al comienzo de la psicometra, el CI fue entendido, por desgracia,


como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisiolgica de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hiptesis de
una constancia del CI en los retrasados. En los aos veinte se llega a
considerar el CI como muestra de una capacidad intelectual congnita
invariable. Ms tarde, el concepto de CI fue revisado con una valoracin ms justa. En efecto, el CI de edad evala mucho ms la mayor o
menor velocidad de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por
otra parte, la velocidad de crecimiento es variable de un nio a otro, y
en un mismo nio de un perodo a otro, sin prejuzgar el lmite final.
Zazzo ha realizado muy acertadamente las siguientes observaciones:
desde un punto de vista estadstico el CI normal es constante, no por
experiencia sino por definicin o, lo que es igual, por construccin. Por
el contrario, en un nio particular el CI no es cons tante por definicin, slo la experiencia puede responder (Perron-Borelli). Los estudios catamnsticos han demostrado esta variabilidad relativa del CI en
un mismo nio. Adems, para cada test, se observa una variabilidad
en el valor de la desviacin estndar (DS) en funcin de la edad, por lo
que con un mismo CI la situacin estadstica de un niflo no tiene la
misma significacin en edades diferentes (esto es vlido tanto para los
CI de edad como para los CI estndar).
En conclusin, creer que el CI conserva para un nifto en particular
un valor constante revela una mala comprensin y una extensin excesiva de lo general a lo particular. Es probable que la confusin so
haya mantenido por una visin puramente estadstica en la que, por la
misma construccin, el CI debe ser constante de una edad a otra. Bato
nunca se produce en un individuo aislado. Es ste un factor importan
te que tomar en consideracin en el anlisis de los factores haradlta
ros ligados al CI.

172

Pslcopatologia de laa funciones cognitivas

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Cociente intelectual y herencia

En el apartado anterior se ha visto la existencia de una oposicin


entre eJ punto <le vista del estadstico y el del clnico, a propsito de la
constancia del CI. Para un sujeto particular, el CI es variable con la
edad, el tipo de test, la situacin, etc. El mismo enfrentamiento entre
estadstico y clnico se observa respecto al tema de la naturaleza hereditaria o no del CI. Es obvio que cuanto ms valor relativo se da al CI,
tanto ms relativo es el peso de la herencia, y a la inversa. En los aos
veinte y treinta, algunos autores estimaban que la herencia intervena
en un 80 % en el valor del CI. Ms tarde, numerosos autores han intentado cuantificar el peso respectivo de la herencia y los factores educativos, en su ms amplio sentido. Existe, pues, una gran diferencia
entre quienes se adhieren a una visin puramente estadstica y el clnico enfrentado a un caso individual.
Conviene precisar que examinaremos en un captulo posterior los
factores hereditarios patolgicos (aberraciones cromosmicas, anomalas metablicas diversas, etc.). Slo consideramos aqu la herencia
en un sujeto que se supone biolgicamente sano. Se ha podido demostrar la importancia de los factores socioculturales: los nios de clases
socioeconmicas altas tienen estadsticamente un CI ms elevado que
los de clases menos favorecidas. Determina el CI la situacin social
que ocupa cada sujeto? (Jensen). Sin embargo, numerosos estudios
han demostrado, en particular en nios adoptados, que el CI vara en
funcin de las condiciones educativas y socioeconmicas del medio en
que el nio es educado, lo cual ilustra la importancia del ambiente.
Nios de familias modestas adoptados por padres de situacin econmica favorable tienen un CI que se aproxima al de los nios procedentes de este ltimo medio (Schiff).
De igual modo, la calidad de las relaciones afectivas tiene un papel
considerable. En su gran mayora, los nios con carencias importantes (hospitalsmo, nifios maltratados) tienen un nivel intelectual mediocre. La mayor parte de las perturbaciones afectivas se acompafian
de un dficit menor o transitorio, lo que ha llevado a algunos autores
a hablar de falsa debilidad (v. el problema de la inhibicin intelectual,
pg. 349) oponindola a la Verdadera debilidad, en la que existira
una lesin cerebral, aun cuando fuera mnima. Tal diferencia, aunque
pueda parecer artificial, responde en parte al gran problema de las deficiencias ligeras en las que no se halla causa aparente. Revisaremos
este punto en el siguiente captulo (v. pg. 193).
En conclusin, la participacin de factores hereditarios en la determinacin de la capacidad intelectual es muy probable, como demuestran diversos estudios de gemelos hetero o monozigticos. Sin
embargo, se trata de una transmisin polignica compleja, pues no ha
sido verificada ninguna ley de transmisin hereditaria simple. Por otra
parte, sera ms exacto hablar de heredablidad que de herencia (Roubertoux), lo que evidencia un grado variable de capacidad para apren-

173

der. ms que un valor absoluto de inteligencia. Esta capacidad para


aprender imprime una mayor importancia a los factores del medio,
como demuestra un creciente nmero de trabajos. La teora de la impronta y los perodos crticos, que la etiologa ha difundido tan ampliamente, ilustran claramente la correlacin entre una cierta aptitud
para aprender, genticamente determinada, y la aportacin del ambiente. Desde esta perspectiva, existe una estrecha y constante influencia entre los factores genticos y los ambientales, por lo que resulta
ilusoria una diferenciacin demasiado rigurosa entre estas dos entidades.
B. EVALUACIN CLNICA: EL CMO DEL RENDIMIENTO

Contrariamente a los tests citados anteriormente, el objetivo de la


valoracin clnica no es determinar a qu nivel se sita un rendimiento, sino la estrategia que utiliza el sujeto para realizarla. Las pruebas
(trmino preferible al de test) que Piaget y seguidores han propuesto
se inscriben en un contexto clnico diferente. Una conversacin con el
nio en la que se intercambian argumentaciones y contraargumentaciones permite comprender la estructura del razonamiento. Las nociones de rendimiento, concretadas en una estandarizacin Jo ms rigurosa posible y en una limitacin que implica la frecuente medicin
del tiempo en la administracin habitual de los tests psicomtricos,
son consideradas secundarias, cuando no extrafias, en este tipo de
pruebas. Lo importante es situar el nivel de razonamiento en funcin
de diversos estadios que representan otras tantas estructuras lgicas
diferentes.
Estas consideraciones dan cuenta de la mnima estandarizacin
de tales pruebas y de la necesidad de un amplio conocimiento de las
teoras piagetianas para utilizarlas.

En el periodo preoperatorio, el de la inteligencia representativa,


entre los 2 y 7 afios, estas pruebas se basan en el anlisis de unas figuSI ras geomtricas simples (crculo, cuadrado, rombo), despus otras
~ ms complejas (bandera,. de Gessell, figura compleja de N. Verda: v.
~ fig. 9-2) y el de un personaje humano.

Flg. 9-2. a) Bandera de Gesell; b) figura compleja de N. Vtrda.

174

Pslcopatologra de las funciones cognitivas

Estudio psicopatolgico de las conductas

En el perodo de las operaciones concretas, entre los 7 y 11


aos, los mecanismos operatorios se centran ante todo en objetos concretos, manipulables. Han sido estandarizados en parte en las Pruebas de desarrollo del pensamiento lgico (v. ms adelante).

Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el pensamiento adulto no es adquirido por el nio deficiente, por lo cual
queda detenido en el nivel de las operaciones concretas.
La correspondencia entre la evaluacin clnica y los tests psicomtricos clsicos es satisfactoria a nivel estadstico, pero existen numerosas discordancias individuales: W1 CI bajo puede ser compatible con un
nivel de rawnamiento satisfactorio e, inversamente, un C/ normal puede
observarse en sujetos cuyo nivel de razonamiento es insufici.ente (Dailly).
Encontramos de nuevo la diferencia entre una visin puramente estadstica y el punto de vista clnico, interesado ante todo por el individuo.

El periodo de las operaciones formales corresponde al desarrollo de la estructura de grupo combinatorio, y se inicia a partir de los
12 afias. Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio operatorio formal se caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre
12 y 16 aos) de razonar con hiptesis, de examinar el conjunto de los
casos posibles y considerar lo real como un simple caso particular. El
mtodo experimental, la necesidad de demostrar las proposiciones que
enuncia, la nocin de probabilidad, se hacen accesibles a esta edad.
En el plano prctico, la puesta en marcha de la capacidad de razonamiento hipottico-deductivo se traduce por la posibilidad de acceder
al grupo de operaciones formales de transformacin: lo idntico, la
negacin, lo recproco y la negacin de lo reciproco, es decir, lo correlativo (INRC). A titulo de ejemplo, en el estadio concreto, el nio comprende que 2/4 es mayor que 114 porque no tiene ms que comparar 1
y 2, pero solamente es en el estadio formal cuando entiende la igualdad de 1/3 y 2/6 porque puede establecer una relacin entre la comparacin de los numeradores y de los denominadores; puede plantearse
estas dos proporciones y la relacin entre dos relaciones.
La evaluacin de estas operaciones formales se ha hecho posible
con la puesta a punto de la escala de pensamiento lgico (EPL), *
contrastada en un grupo de nios y nias de edades entre 9 y 16 aos.
Cubre, por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y
el conjunto del estadio de las operaciones formales (formal A y formal B).
La EPL consta de una serie de cinco pruebas:
l. Prueba de operaciones combinatorias, tipo permutacin.
2. Prueba de cuantificacin de probabilidades.
3. Prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las
oscilaciones de un pndulo.
4. Prueba de coordinacin de dos sistemas de referencia distintos
en la representacin espacial (curvas mecnicas).
S. Prueba de conservacin y disociacin de las nociones de peso y
volumen.

Los resultados permiten situar el funcionamiento mental de un


nio en una de estas 4 categoras: estadio concreto, intermedio, formal A y formal B.

*fara mayor detalle. vase: F. Longeot. Bchelle de Dveloppement tk la Penste wgiqu.e,


Editions Scientiftqu.es ~t Psychowglq11es. lssy-les-Moulineaux.

175

111. Deficiencia mental

\'

La paidopsiquiatrfa se constituy en torno a la deficiencia mental


que, en sus inicios, representaba prcticamente su nico objeto de estudio. Las diversas entidades nosogrficas actuales se han originado casi
en su totalidad en el cuadro del idiotismo en el que Pinel confunda
demencia, deficiencia intelectual y estado de estupor. Luego Esquirol
distingue demencia e idiotismo: El hombre demente es el privado de los
bienes que le colmaban, es un rico convertido en pobre! El idiota ha estado siempre en el infortunio y la miseria. Ms tarde, Esquirol distingue
entre los idiotas, la idiocia y la imbecilidad (sujeto menos afectado). Seguin, a finales del siglo XIX, diferencia la idiocia y la imbecilidad, cuya
incurabilidad reconoce, del retraso mental caracterizado por un enlentecimiento ms o menos recuperable del desarrollo intelectual.
Binet, a principios del siglo XX, introduce la psicometra, que pronto llegar a ser el criterio de clasificacin de las distintas deficiencias.

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3! A. DEFINICIN, CLASIFICACIN, FRECUENCIA

Definicin: no hay duda cuando se trata de una deficiencia pro-

~ funda; sin embargo, es difcil definir el lmite superior de la deficien.

cia. La exigencia escolar ha sido el origen de la creacin de los tests

-~ con la intencin de distinguir a los nios aptos para una escolariza~ cin normal de los que no lo son. Por ello, casi se han identificado, en

~ el inicio de la psicometrfa, deficiencia e ineptitud escolar. Utilizando


~ tal criterio, trabajos recientes (Chiland) han demostrado que es ncccz sario un CI ~ 96 para seguir actualmente una escolaridad satisfacto~ ria. Segn este criterio, comienza la debilidad a partir de un CI ~ 96?
~ Por otra parte, en el plano estadstico, la mayor parte de los tests (paro ticularmente el WISC) estn construidos para que la mayora de la po

176

Pslcopatologa de las funciones cognitivas

Estudio pslcopatolglco de las conductas

la frecuente variabilidad del CI. Es decir, que los lmites son arbitrarios: un nio puede muy bien evolucionar en un sentido o en otro.
Estos lmites son relativos y no tienen ms que un valor estadstico.

blacin (95 %) est comprendida entre - 2 y+ 2 desviaciones estndares. Visto as, la desviacin anormal comienza con un CI E: 70 ya que,
cuando es superior a esta cifra, se sita en el campo de la distribucin
gaussiana normal. Desde un punto de vista prctico y emprico, numerosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) consideran que la debilidad
se caracteriza por un CI :,;; 85. Finalmente, otros autores (Inhelder)
sin utilizar medidas psicomtricas, sino con el estudio de las estructu~
ras lgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de acceder a
las estructuras del pensamiento fonnal. Como puede observarse definir un lmite superior a la deficiencia es dificil.
'
Estas ~udas dificultan en gran medida una aproximacin conceptual y tenca al problema de la debilidad mental, y explican en parte
las divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea la definicin, utilizando la clasificacin psicomtrica es corriente distinguir entre los deficientes mentales:

1. Nivel de desam>llo y eficiencia social

Deficiencia mental profunda: el nivel mental no supera los 2 o 3


aos. Se observa en la primera infancia un retraso de todas las adquisiciones, que permanecen incompletas. La autonoma en hbitos cotidianos es parcial (alimentacin, aseo, control de esfnteres); no obstante, puede mejorar en el marco de una buena relacin. El lenguaje
es casi inexistente, reducido a algunas palabras o fonemas. La tercera
parte de estos pacientes depende de alguna institucin.
Es frecuente la existencia de anomalas morfolgicas, alteraciones
neurolgicas y crisis epilpticas.
Deficiencia mental severa y moderada: estos sujetos no sobrepasan una edad mental de 6-7 aos. Es frecuente el retraso del desarrollo
psicomotor. Es posible cierta autonoma en los hbitos cotidianos,
sobre todo si el nio evoluciona en un ambiente estimulante y clido,
pero sigue siendo necesario un marco protector. El lenguaje permanece asintctico, aunque su nivel depende, en gran parte, del grado de
estimulacin del entorno. La lectura, por el contrario, es imposible o
queda a nivel de un deletreo rudimentario y la escolarizacin resulta
imposible. El pensamiento permanece en estadio preoperatorio.

1. Idiota: CI E< 20-25.


2. Imbcil: CI ~ 40-50.
3. Dbil mental: CI E< 75.

La clasificacin de la OMS y de Estados Unidos es la siguiente;


1. Deficiencia mental profunda: CI ~ 25.
2. Deficie.ncia mental severa: CI :,;; 40.
3. Deficiencia mental moderada: CI :,;; 55.

4. Deficiencia mental ligera: CI :,;; 70.


S. Deficiencia mental lmite: CI ~ 85.

La frecuencia de la debilidad mental depende, evidentemente, de


su definicin (en particular de si se incluye o no la deficiencia lmite).
En los nios de edad escolar, vara entre el 1,5 y el 5,5 %, segn diferentes estudios. La deficiencia mental severa y profunda est comprendida entre el 0,3 y el 0,6 %, y es la nica que se descubre habitualmente antes del periodo escolar. La deficiencia mental ligera o lmite
no es reconocida, generalmente, ms que en la edad escolar. Existe un
mximo de frecuencia entre los 10 y los 14 aos; ms all de esta edad
se observa una importante disminucin del nmero de deficientes.
Esta disminucin epidemiolgica muestra cmo la debilidad mental,
en particular la 11mite, est ligada a la escolarizacin. En todos los niveles de la deficiencia mental se observa una preponderancia del sexo
masculino (60 %).

177

Deficiencia mental ligera y lmite: la escolaridad pasa a ser el criterio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos nios, que,
hasta la entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor
normal. El lenguaje no presenta anomalas importantes; la integracin social extraescolar (con la familia, otros nios) es a menudo sa tisfactoria. Es raro encontrar anomalas somticas asociadas. En rea~ lidad, son las exigencias de una escolaridad obligatoria las que
conducen a aislar a este grupo. La incapacidad de acceder a una es:! tructura de pensamiento formal representa un lmite en la progresin
de los primeros cursos de la escolaridad primaria.
~
En este grupo, el equilibrio afectivo, la calidad de las relaciones
., con el medio, el peso de los factores socioeconmicos y culturales pa-~ recen tener un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v.
pg. 184).

~
<
2. Trastornos afectivo& y del comportamiento

<Ji

B. ESTUDIO CLfNICO
La referencia al Cl no debe, a pesar de la simplicidad de su uso
hacer olvidar sus problemas metodolgicos (v. pg. 170), en partcula~

La presencia de estos trastornos es, si no constante, al menos muy


~ frecuente. Sus manifestaciones clnicas dependen en parte de la lm

portancia del d~ftcit cognitivo: pueden describirse dos extremos entre


o los que son posibles todos los grados intermedios.

::?

178

Psicopatologfa de las funciones cognitivas

Estudio psicopatolglco de las conductas

no verbales, se detectan frecuentemente bajos niveles fonemticos,


gramaticales y sintcticos (Garrone).
2. Alteraciones del desarrollo motor y de las praxias, tanto ms evidentes cuanto ms complejas son las pruebas propuestas. Se observan
a menudo alteraciones del esquema corporal y dispraxias (Berges). La
debilidad motriz, concepto acuado por Dupr y que puede asociarse a la deficiencia mental, se ha estudiado en la pgina 103.

En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemente trastornos de las relaciones personales: aislamiento, incluso verdadero retraimiento afectivo, estereotipias frecuentes en forma de balanceo, descargas agresivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de
frustracin, a utomutilaciones (v. pg. 227) ms o menos graves. El
conjunto de estos sntomas recuerda lo que se observa en algunas psicosis infantiles precoces, lo que ha apuntado la posibilidad de una organizacin psictica en los deficientes graves (Mis~).

En realidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos instrumentales. El problema reside en apreciar su relacin con el dficit
intelectual, como veremos en los siguientes apartados.

En la deficiencia mental lmite o ligera las perturbaciones afectivas son muy frecuentes (SO% de casos, segn Heuyer) y se organizan
de acuerdo con dos lneas:

C. ANLISIS DISCRIMINATIVO DE LAS FUNCIONES


INTELECTUALES Y ABORDAJE PSICOPATOLGICO

1. rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad, reaccin de prestancia que puede llegar hasta reacciones colricas ante el
fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adolescente arrastrado por muchachos de su edad (pequet\os delitos, hurtos,
etc.). A estas conductas se asocia por lo general una organizacin muy
rgida, manifestada a travs de unos juicios parciales, excesivos, sin
autocrticas.
2. La otra rea est representada por la inhibicin, la pasividad,
una sumisin extrema tanto con relacin a adultos como a nios. Las
posibilidades intelectuales pueden experimentar tambin el peso de
esta inhibicin: los tests evidencian los repetidos fracasos que entorpecen el rendimiento intelectual.
La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para
Mises, el carcter ctisarmnico de la organizacin de la personalidad
del nio deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida como
una manifestacin sintomtica en el seno de una organizacin psicopatolgica que es preciso evaluar. Volveremos sobre este punto en el
captulo dedicado al estudio psicopatolgico.
En otros nios, por el contrario, no se observan alteraciones afectivas particulares, a excepcin de un cierto infantilismo o puerilismo.
Se tratara, segn algunos autores, de la debilidad carmoniosa, simple
o normal ... Desde este punto de vista, la debilidad normal no serla ms
que el testigo de la distribucin gaussiana del CI (v. pg. 167).

1. Anlisis dlscriminativo

8
~
~
a;

3. Trastornos Instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no
constante, incluso en la debilidad ligera o lmite. No haremos ms que
citarlas brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los captulos
dedicados a cada una de estas conductas. Entre otras se observan:

1. Alteraciones del lenguaje: adems de la habitual constatacin de


un nivel inferior en las pruebas verbales en relacin con las pruebas

179

.
i
o

El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolucin paralela a las investigaciones psicomtricas. As, cuando en un principio
se consideraba que el Cl era reflejo de una capacidad intelectual global, la debilidad fue tambin entendida como un bajo rendimiento global. Del mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un simple enlentecimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se
estimaba que un nio de 7 aos cuyo CI era de 70 tena un nivel idntico al de un nifio de S.
En realidad, con la proliferacin de las escalas psicomtricas, su
distanciamiento progresivo del factor escolar y el mejor conocimiento
de los diversos estadios del desarrollo del nio, esa concepcin ha revelado sus lmites. La utilizacin de bateras de tests ha demostrado,
por una parte, que el nivel de rendimiento vara en funcin del test
empleado (lo que relativiza la nocin de un nivel global), y por otra,
que los diversos resultados obtenidos por un nifio de 7 aos con un
CD de 70 en el Binet-Simon, por ejemplo, no son superponibles a los
conseguidos por un nifio de 5 aos de desarrollo normal. Asimismo,
en un grupo de nios deficientes con el mismo nivel global, se observan grandes diferencias en esta heterogeneidad. Ante estos resultados,
la hiptesis de un dficit nico, monomorfo, un simple enlentecimiento del desarrollo, ya no era verosmil: el cuadro de deficiencia mental
deba ser reconsiderado. As, desde 1929, en un trabajo premonitorio,
gracias a una amplia batera de tests, Venneylen ya propuso distinguir
las deficiencias annnicas y las ~disarmnicas.
En un segundo periodo, renunciando a la unidad del cuadro de lA
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes
basndose en la investigacin etiolgica. De esta forma, fueron dlforenciadas la debilidad exgena y la debilidad endgena (Stnu.111
Chiva-Dailly). La primera, llamada exgena, correspondcrfn 11 101

180

Estudio psicopatolglco de las conductas

PslcopatologCa de las funciones cognitivas

casos en los que una etiologa orgnica de cualquier tipo (malfonnativa, infecciosa, txica, etc.) ha ocasionado una perturbacin a nivel del
SNC, mientras que en la endgena no se encuentra etiologa evidente
alguna. Estos casos son atribuidos a la herencia polignica, manifestada a travs de la distribucin gaussiana del CL La deficiencia exgena
-patolgica- se distingue por la importancia:
1. De las alteraciones perceptivas.
2. De los trastornos del ritmo y de la organizacin espaciotemporal.
3. Del pensamiento puramente concreto con un aspecto rigido,
poco evolutivo, poco adaptativo.
4. De las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresividad.
Segn esta concepcin, aceptando que la deficiencia exgena es
disannnica, existiria, por el contrario, una debilidad endgena, denominada normal, que constataria la existencia de un retraso homogneo del desarrollo intelectual determinado genticamente.
Sin embargo, los trabajos ms recientes sobre el anlisis del funcionamiento cognitivo, no solamente en trminos de rendimiento, sino
tambin en trminos de operatividad (prueba piagetiana) o de competencia social (DPS, EDEI). han demostrado que la existencia de esta
deficiencia normal. homognea, era hipottica. En efecto, en casi
todos los nios deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus resultados. A pesar de que las variaciones individuales son siempre posibles, a nivel estadstico se observa que:
1. El nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales.
2. En las pruebas perceptivomotrices se alcanzan peores resultados, al igual que en los tests de esquema corporal.
3. Por el contrario, las pruebas de inteligencia psicosocial (DPSEDEI) presentan un mejor nivel. En el caso de la DPS, la autodireccin es superior a la relacin interindividual, superior a los intereses,
superior a las escalas no verbales clsicas y superior a las escalas verbales.
De igual forma, la evaluacin del nivel operatorio (Inhelder) de los
ni.os deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluctuacin entre niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles
preoperatorio, operatorlo concreto, incluso el estadio sensoriomotor,
se mezclan y entrecruzan cuando el nio deficiente se enfrenta a un
problema. Parece incapaz de desarrollar una estrategia operatoria coherente y presenta bruscas lagunas en la organizacin del pensamiento. En todos los casos, parece bloqueado el acceso al estadio del pensamiento formal.
Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente
mayor en el caso de la deficiencia exgena, quedara por explicar la

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181

causa por la que la debilidad endgena tambin presenta cierta heterogeneidad. Diferentes autores han intentado evidenciar o hipostasiar
la existencia de un factor responsable de esta heterogeneidad. As,
Zazzo y cols. han propuesto el concepto de heterocrona, que expresa simplemente un hecho: el nio deficiente tlpico se desarrolla a diferentes velocidades siguiendo los diversos sectores del crecimiento psicobiolgico.
La heterocronfa no es una simple muestra de diferentes velocidades. Es un sistema, una estructura. Esta heterocronfa es, para Zazzo,
la caracterstica del deficiente y encuentra su origen en un factor
de maduracin neurofisiolgica deficiente determinado g~ntica
mente.
Por su parte, Inhelder, para dar cuenta de la fluctuacin constatada en los niveles operatorios, lanza la hiptesis de una viscosidad
gentica,. responsable del retraso del desarrollo cognitivo que comporta fijaciones a niveles primitivos de organizacin.
Cualquiera que sea su formulacin; estos trabajos, realizados por
estadsticos o epistemlogos ms preocupados por definir una clase
que por el individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especfico de la debilidad, rasgo inscrito a menudo en el patrimonio gentico (debilidad normal, heterocronfa, viscosidad, inercia oligofrnica de
Luria, rigidez mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha permitido pasar de un concepto global de la debilidad considerada desde
el ngulo nico de la carencia, a un concepto dinmico, diacrnico,
entendindola como una estructura en curso de creacin a causa de
una maduracin defectuosa.
Contra tales conceptualidades han aparecido trabajos recientes dedicados a los nios deficientes: coinciden en volver a situar el factor
eficiencia intelectual en el seno del conjunto de la organizacin psicopatolgica de un individuo. Desde esta ptica, la deficiencia mental
no es ms que una caracterstica de una clase estructural nica (inscrita frecuentemente en la dotacin gentica), pero no es ms que un
sntoma testigo de unas estructuras mentales subyacentes que pueden
ser muy diferentes entre s sin estar relacionadas necesariamente con
una etiologa orgnica precisa. En caso de descubrir un origen orgnico, no tiene por qu ser ste el nico elemento determinante y explicativo de la deficiencia.
Como conclusin de la investigacin que conduce a Garrone y
cols. a refutar la clsica distincin entre deficiencia endgena y exgena, los autores afirman: la debilidad mental podra ser comprendida
como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u orlgenes diversos[.. .]. La forma de la disfuncin y por tanto del s{ntoma
clnico estarla determinada por el m omento del trauma y por la historia
del desarrollo, ms que por la etiologa. Tambin Gibello, utilizando
referencias piagetianas, define la disarmonfa cognitiva como uno
.. anomala permanente del pensamiento racional que sirve d d1feta:Mt&
contra las angustias arcaicas. Ms recientemente, este autor ha el

182

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Pslcopatologra de las funciones cognitivas

crito los retrasos de organizacin del razonamiento en nios caracterizados por la existencia de una marcada diferencia entre el CI, situado en la zona de normalidad, y un nivel de organizacin del pensamiento, en trminos de Piaget, muy retrasado. Estas deficiencias en la
inversin de los procesos del pensamiento ya representan una falta de
armona cognitiva o un retraso de organizacin del razonamiento, y
ponen de manifiesto procesos psicopatolgicos subyacentes en los que
intervienen a menudo mecanismos de defensa denominados arcaicos
(v. pg. 398).

lectual (EDEI, v. pg. 170). En un intento de clasificacin psicopatolgica, teniendo en cuenta a la vez la descripcin sincrnica (organizacin estructural actual del niiio y lugar del dficit en esta organizacin) y la visin diacrnica propia de la infancia (potencial evolutivo
abierto o cerrado de esta organizacin), Mises propone;
Deficiencias disarmnicas: se observa una coexistencia de factores deficitarios, alteraciones instrumentales diversas (trastornos del
lenguaje, dispraxias importantes), trastornos afectivos variables. En
este grupo Mises distingue:

2. Abordaje psicopatolgico

Para el clnico, una vez situado ante el individuo, la intervencin


psicopatolgica consiste, tras la evaluacin global del CI, el estudio
discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos
instrumentales asociados y la investigacin etiolgica, en precisar el
lugar de esta afectacin de las funciones cognitivas en tanto que sntoma en el seno de una organizacin mental particular.
Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funcin de
realizacin (v. pg. 164), se trata de tornar en consideracin la funcin
apetitiva, en la que la dimensin del deseo y del placer no puede ser
excluida, as como las diversas estrategias utilizadas por el nio para
hacerle frente (en particular, la catexis recproca de los procesos primarios y/o secundarios). Algunos autores consideran adems que la
funcin apetitiva y la organizacin fantasmtica tienen un papel predominante. Para M. Mannoni, el nio deficiente est atrapado en una
relacin dual que le prohbe llegar a la posicin de sujeto: incluso en
el caso en que un factor orgnico est en juego; tal nio no tiene nicamente que hacer frente a una dificultad innata, sino tambin a la forma
como la madre utiliza esta deficiencia en un mundo fantasmtico que
termina por ser comn a los dos. En esta relacin dual, la funcin paterna organizadora del orden simblico no puede encontrar su lugar.
Sin embargo, esta posicin extrema ha recibido numerosas criticas
que la han considerado una confusin entre la gnesis misma del trastorno y los reajustes psicoafectivos que le suceden (Lbovici), o una
actitud antinosogrfca, de una simplificacin excesiva de los mecanismos (Mts~s).
Por el controrio, ln interaccin entre funciones de realizacin y
funciones apetltlvns es el centro de las reflexiones de autores como
Lang, Mis~s. Pcrron y Gnrrone. Para Mises, las afectaciones orgnicas
ntroduceti P1ece.sarlammte trastornos en las relaciones y, recprocamente, a partir de alt1raC'/onC"s graves de orden afectivo nacen a veces distorsiones duradsras qut dt jan /114tllas definitivas en la organizaci6n de las
grandes funciot1 eu. lb cacncial, en estas condiciones, evaluar ante
cada nifto el lugar qut uct1pa la afectacin de las funciones cognitivas
en relacin con otras dt.sannou(as d~ Ja personalidad. Desde esta perspectiva han sido claborodu lu t-Kcalas diferenciales de eficiencia inte-

183

1. Disarmonfas de cariz psictico, cuyos rendimientos intelectuales estn muy limitados y se acompaan de una profunda ansiedad,
clnicamente expresada por conductas de agitacin o retraimiento y
comportamientos extravagantes; en los tests de personalidad se traducen por una vida fantasmtica muy primitiva, expresada por una
pobre distincin entre lo real y lo imaginario. Sin embargo, no hay
desestructuraci6n global ni ruptura total en la adaptaci6n a la realidad.
2. Deficiencias disarmnicas de cariz neurtico: el dficit intelectual es normalmente menos severo, asociado a sntomas variables,
idnticos a los hallados en nios no deficitarios: fobia, obsesin, conducta de fracaso, inhibicin. No tener en cuenta esta organizacin psicopatolgica puede conducir a una agravacin y ulterior fijacin del
dficit.
Las deficiencias annnicas: se caracterizan por el predominio del

cuadro deficitario, no en funcin de su profundidad, sino ms bien de


su papel dinmico; toda la organizacin mental parece estructurada
en torno al dficit, que permite una especie de abrasin, una desaparicin de los otros sntomas. Estas deficiencias armnicas consti~ tuyen el mayor riesgo evolutivo de las organizaciones disarmnicas; el
-o dficit va agravndose con la edad.
e:
Desde este punto de vista, la deficiencia mental no es el resultado
:> .
~ de un dficit inicial, sino que representa una estructura histrica
~. construida (De Ajuriaguerra) cuyo determinismo es necesariamente
-~ multifactorial.

ie:

-~ D. FACTORES ETIOLGICOS

.r. 1. Factores orgnicos


c;j

~
~

Todas las afectaciones del SNC. cualquiera que sea su causa, son
susceptibles de ocasionar una disminucin de la capacidad intclcc
~ tual. Estadsticamente, existe una correlacin entre la intensld11d clel
o dficit intelectual y la existencia de una etiologa orgnica: cuanto 11141

184

Estudio pslcopatolgico de las conductas

PslcopatologJa de las funciones cognitivas

importante sea el dficit, tanto mayor la probabilidad de encontrar


una causa orgnica. Sin embargo, en el plano de los casos individuales
son posibles las excepciones: ciertos dficit profundos pueden no
acompa:arse de ninguna etiologa orgnica evidente.
Las diferentes etiologas posibles sern estudiadas en el captulo
dedicado a la defectologfa (v. pg. 251).

putica comn, sino una serie de medidas cuya utilizacin depender de cada caso individual. No estudiaremos aqu las terapias propias de cada etiologa particular (antiepilptica, extracto tiroideo,
dieta sin fenilalanina, etc.) que son estudiadas en otros captulos. De
forma general, las lineas teraputicas se organizan en tres direcciones:
l. Abordaje psicoteraputico del nio y/o de su familia.
2. Medidas pedaggicas.
3. Medidas institucionales.

2. Factores pslcosoclales

A diferencia de los factores orgnicos, los factores psicosociales


parecen tanto ms importantes cuanto ms nos situamos en el marco
de la debilidad ligera y lmite. Todos los estudios epidemiolgicos y
estadsticos concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es ms
frecuente cuando las condiciones socioeconmicas son bajas y la estimulacin cultural aportada por el medio familiar es pobre. Comparando un grupo de niftos deficientes con manifestaciones neurolgicas asociadas con un grupo de nios deficientes sin etiologa orgnica
manifiesta, Garrone y cols. encontraron que exista una concordancia
constante y slida entre la deficiencia ligera sin causa orgnica y
las condiciones socioculturales desfavorables. Por el contrario, los
nios que presentan trastornos neurolgicos asociados pertenecen a
todas las clases socioculturales. Esta concordancia es tan importante
que esos autores no han encontrado, en un extenso estudio de casos
de deficiencia ligera, ningn nio que proceda de clases socioculturales favorecidas o medianamente favorecidas. Todos los nifios dbiles
ligeros proceden, sin excepcin, de clases sociales desfavorecidas,
aunque las condiciones econmicas de estas familias no sean demasiado precarias. Concluyen en la prevalencia de la pobreza cultural, la
escasez de intercambios interpersonales, la mediocre estimulacin
por parte de los padres, su indiferencia y pasividad ante los fracasos
de sus ljos.
Por otra parte, adems de los factores socioeconmicos, el clima
afectivo tiene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus observaciones sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos de las
carencias afectivas graves. El cuadro de carencia afectiva, de depresin anacHtica, se acompaa frecuentemente de una baja del rendimiento intelectunl que se integra entonces en un conjunto semiolgico
ms extenso (v. pg. 426).

Estas diversas medidas no son incompatibles entre sf, pero la utilizacin de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia
decreciente:
l. De la evaluacin psicopatolgica del nio y de la dinmica fami-

liar.
2. De las posibilidades socioeconmicas de la familia (por ejemplo,
trabajan ambos padres?, alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de
dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de
da para nios deficientes, de aulas especializadas a una distanciarazonable del domicilio).
3. De la intensidad del dficit.
1. Abordaje pslcoteraputico

al

1.

lii

K
E. ACTITUDES Tf!RAPuTICAS

Todo lo qUC! 10 hn c.1icho hnsta ahora tena por objeto demostrar


que no existe unn dablllclnd general. sino numerosos nifios dbiles,
diferentes entre I, tnnto por la intensidad de su dficit como por los
trastornos asociado, h1 orgnniincin psicopatolgica subyacente y
las diversas etiologias po1lble1. Por tanto, no existe una actitud tera-

185

~
u:

.
i
~

Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiracin analtica


(v. pg. 532). Su indicacin depende del lugar ocupado por la sintomatologfa deficitaria en la organizacin psicopatolgica: la psicoterapia
resulta ms indicada si el dficit parece ser el sntoma de un sufrimiento psicoafectivo atestiguado por la angustia o las diversas conductas patolgicas asociadas.
No debe desde.arse el abordaje familiar, en fonna de consejo, de
psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El nio deficiente crea siempre dificultades de relacin en el seno de la familia:
tendencia al rechazo o a la sobreproteccin, impotencia ante la intensidad del dficit o repulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja, M.
Mannoni ha demostrado cmo el ni o deficiente se interpone entre
sus padres.
El padre reacciona frecuentemente con resignacin o inhibicin,
mientras que la madre se encuentra, conscientemente o no, atrapadci
en una relacin demasiado estrecha con su hijo, oscilando entre actl
tudes de dominio o un comportamiento de sumisin frente a sus oxl
gencias.
La toma de conciencia progresiva de este vnculo teftido do Rclomasoquismo, la reintroduccin del padre o de un equivalente 1lnt~ll

186

Estudio pslcopatolgico de las conductas

Pslcopatologa de las funciones cognitivas

co en un clima ni culpabilizador ni agresivo, pueden ayudar a los padres y al nio. Si lo que predomina es una condicin socioeconmica
deficiente, una ayuda familiar ms concreta (asistente social, subvencin familiar) puede ser temporalmente til, siempre que no se transforme en una asistencia crnica.

IV. Nios superdotados

El inters suscitado por los nios superdotados es reciente, aunque el principal estudio estadstico de Terman y cols. sobre este tema
comenzara en 1925.
La existencia de nios superdotados es incontestable; sin embargo. los criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado
nivel de los rendimientos intelectuales sirve como una seal que tiene
su traduccin en el CI. Sisk habla de superdotados cuando el CI es superior a 120-130. Para otros autores, el CI debe ser como mnimo de
135-140. Chauvin, por otra parte, estima que el aprendizaje espontneo, sin presin familiar, de la lectura a partir de los 4-5 aos es un
buen elemento distintivo del nio superdotado. Sin embargo, el criterio intelectual no debera ser exclusivo, pues son tambin valorables
otros aspectos de la personalidad. As. en Estados Unidos. un estudio
propuso tomar en consideracin los aspectos siguientes:

2. Medidas pedaggicas

Representan el nico abordaje posible, cuando el nio parece estar


totalmente organizado en tomo al sntoma deficitario (deficiencia armnica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del tratamiento.
Por una parte puede proponerse una reeducacin individual (logopdica, psicopedaggica) si algn aspecto parece particularmente
deficiente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o
instituciones especializadas. No entraremos en detalles (cambia todo
tan frecuentemente!).
Como ejemplo, citaI"emos las clases de perfeccionamiento, de
adaptacin, las secciones de educacin especial, las escuelas pblicas
para deficientes ligeros o medios (v. los captulos sobre la escuela y las
instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de
orden general:
1. Hay una gran diferencia entre la teora administrativa y la prctica: los medios locales son a menudo deficientes. de forma que la indicacin por parte de la escuela de tal o cual tipo de pedagoga especial depende ms a menudo de las estructuras asistenciales locales que
de las propias necesidades del nio.
2. Cualesquiera que sean las buenas intenciones proclamadas (posibilidad de rcinsercin futura en la escolarizacin normal, consideracin del caso de forma individualizada, etc.), hasta la fecha estas estructuras han funcionado ms como factores de exclusin que como
posibilidades Je integracin. Por tal motivo, en la prctica, nos parece
que debe intento.rsc todo aquello que est dentro de las posibilidades
del nifto y su familia, antes de aceptar estas soluciones.
3. Medido tnetltuolonales

187

1. Capacidades intelectuales generales.


2. Aptitud escolar especfica.
3. Pensamiento creativo o productivo.
4. Arte visual o de expresin.
5. Cualidades como dirigentes.
6. Capacidades psicomotoras.

t
e:

Si la intencin puede parecer loable, quedan por definir los criterios mediante los que sern evaluados, por ejemplo, el pensamiento
creativo o el arte visual.
Por ltimo, es necesario distinguir al nio superdotado del muy
estimulado y forzado, caso muy frecuente . La rivalidad social de los
padres a travs de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y
muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que desaparecer rpidamente.

~ A. ABORDAJE EPIDEMIOLOICO

Las instituclonc11 c.on carcter de externado (hospital de da) tienen la ventaja dc reunir en un mismo lugar posibilidades de accin
psicotemp6utlca y mcdldns pedaggicas especializadas.
El internado es unn m~dida que considerar, sobre todo si el nio es
rechazado, si au pn:acmd a pc:rmanente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto atn 1ol11dn lnmec.liata, cuando la intensidad de la deficiencia aliena totalmente n un miembro de la familia que debe estar
al servicio de este encc"Dlpotn profundo.

-~

~
~

z
~

La frecuencia de nios superdotados en relacin con el conjunto


de la poblacin preescolar y escolar depende evidentemente del umbral inferior que se adopte. En conjunto, las valoraciones oscilan entre
el 2 y el 5 %, y es excepcional (Davis, 0,001 %) el nio dotado de un CI
superior a 160.
Algunas investigaciones que cuentan con un elevado nmero do
superdotados (Tennan: 1.500 casos, G. Prat: 141 casos) aportan 1111 11
guientes caractersticas;

188

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Pslcopatologla de las funciones cognitivas

1. Sexo: existe un porcentaje superior de varones.


2. Familia: frecuencia del primognito en el seno de una familia

media.
3. Nivel socioeconmico: frecuencia de familias de nivel superior,
que viven en condiciones de desahogo econmico y buen nivel cultural. Sin embargo, los nios superdotados pueden proceder de todas las
clases sociales.
4. Origen tnico: mayor frecuencia de nios judos.
S. Desarrollo fsico: en conjunto, los nios presentan una buena
salud fsica, su desarrollo pondoestatural les sita en el lmite superior
(Terman).
6. Aptitud escolar: parece existir una distribucin bifocal. Por un
lado, muchos de estos nios presentan adelanto escolar; por otro, existe una gran proporcin de ellos que encuentran dificultades y pueden
llegar a un paradjico fracaso escolar.
7. Intereses, caracteres: aunque estas variables sean difciles de evaluar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos:
a) Gran apetencia por la lectura: adems del aprendizaje precoz,
estos nios son grandes lectores.
b) Frecuencia de. asla.miento: les gusta estar solos, prefieren los juegos de construccin, de elaboracin. Sin embargo, no se trata de un
rechazo social, pues este aislamiento es intermitente.

Evolucin a largo plazo: para Terman y cols. (estudio catamnstico durante 35 aos) estos nios conservan su buena capacidad intelectual. Su situacin depende tanto de la situacin social de su padre
como de las propias aptitudes del ni.o. Esta conservacin del rendimiento intelectual no aparece en el estudio realizado por G. Prat; al
contrario, numerosos ni.os sufren una merma de sus facultades cuando son situados en condiciones adversas.
B. DIRCULTADES DEL NIO SUPERDOTADO

El fntc~s por los nit\os superdotados trae consigo la preocupacin


por sus dificuhCldes. En conjunto, estos obstculos son debidos al desfase que existe entre una madurez intelectual demasiado precoz y los
dems aspectos.
Detfuo IOCtal: el nino superdotado, particularmente en el campo
intelectual, se cncucntm en constante desequilibrio en relacin con su
grupo de edAd. Su1 1u1to1 e intereses intelectuales le llevan a integrarse en un grupo d.e ntt1011 mayores, mientras que su madurez fsica y
afectiva le aproximan ft 101 deo su edad. En la familia, tambin es frecuente el desfase entre la mndurc7. del nifio y el nivel de exigencia o de
dependencia exigidos por 101 p1ull't'~.

189

Desfase interno: al igual que en el nio deficiente, el estudio de diversas capacidades del nio superdotado evidencia una heterogeneidad de niveles que Terrassier propone denominar disincronfa. Podemos afirmar que globalmente los nios superdotados en el plano
intelectual no tienen la misma precocidad en el plano psicomotor. Pueden aprender a leer desde los 4-5 aos, pero el aprendizaje de la escritw-a es difcil debido a su relativa torpeza motora, de modo que el ni:fto
puede desarrollar una reaccin de intolerancia ante las formas de expresin escrita. Se obsexva tambin un desnivel entre las pruebas verbales y las no verbales, a favor de estas ltimas. Finalmente, el desfase
es frecuente entre una madurez intelectual avanzada y una madurez
psicoafectiva ms prxima a su edad cronolgica.
Manifestaciones pslcopatolgicas

El desequilibrio interno y social del nio superdotado puede ser


fuente de problemas, lo cual no quiere decir que deba considerrsele
en s anormal. Sin embargo, s puede suscitar la aparicin de conductas ms patolgicas: los niflos superdotados parecen, pues, estar sobrerrepresentados en la poblacin de n:os con problemas (G. Prat).
Los sntomas encontrados ms frecuentemente son la inestabilidad y
el paradjico fracaso escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por
todos los autores, depende tanto del desinters o falta de motivacin
hacia las actividades escolares, en particular cuando se mantiene al
nio en la clase que le corresponde por su edad real, como de ciertos
mecanismos ms patolgicos: inlbicin intelectual, actitud de fracaso.
Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una
intensa angustia. Los superdotados son nios fcilmente ansiosos: la
angustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la angustia neurtica, pueden acabar por constituir verdaderas organizas ciones patolgicas, en particular neurticas. La aparicin de conduc'8 tas obsesivas, debido a la extrema madurez del Yo, es tambin
~ frecuente (v. pg. 343).

i
i

C. CONDUCTAS PRCTICAS

Adems de las conductas psicopatolgicas que precisan medidas

g teraputicas adaptadas (en particular la psicoterapia), el principal pro-

<

blema es si debe o no ofrecerse una pedagoga especializada a estos


nifios. En algunos pases se han tomado medidas a nivel nacional
desde hace algunos aflos. Ejemplos de ello son:

~
1. Creacin de clases especializadas para nios superdotAdoa (111o tados Unidos, Israel).

190

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Psicopatologla de las funciones cognitivas

2. Permanencia del nio superdotado en la clase de su edad, con


ayuda pedaggica adaptada, sea en la misma escuela, sea en otro
lugar, fuera del horario escolar (Israel, Gran Bretaa).
3. Ausencia de medidas especficas (Francia), a no ser, a nivel individual, el paso a una clase superior.

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Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detractores y sus fanticos, pues tras el problema planteado por los nios superdotados se perfilan tambin problemas como la gentica, la inteligencia y la moral polftica de Jos individuos (igualdad o elitismo, etc.).
Mantenido en la clase de su edad, el nio superdotado se empobrece a
menudo, se desinteresa por la escuela, sufre por su desfase intelectual.
La creacin de clases especiales, con una pedagoga adaptada, estimula su creatividad, permite una mejor integracin en el grupo, pero al
mismo tiempo esto implica beneficiar a los ms favorecidos (refuerzo
de la desigualdad social), otorgar un sentimiento de superioridad,
crear una competicin nefasta.
De una manera ms general, los mtodos adaptados suponen ya
una aceleracin, ya un enriquecimiento de la enseanza. Recordemos
lo que aprende todo colegial: "Ms vale una cabeza bien hecha que una
cabeza bien llena (Montaigne, 1533-1592).
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191

10
Trastornos del comportamiento

El agrupar en un mismo captulo una serie de conductas tan diversas se justifica ms por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto
que por el hecho de que pertenezcan a una unidad psicopatolgica.
Sus nicos puntos comunes son los de ser conductas socializadas,
cuya evolucin depende en gran parte de los procesos de socializacin
y de sus desviaciones. Hecha esta observacin, reagrupar en el mismo
capitulo la mentira, el hwto y la fuga puede considerarse algo arbitrario y sin valor propio.
Estas conductas sintomticas no deben integrarse conjuntamente en una organizacin patolgica particular (tal como la psicopata), sino ser comprendidas como seales de la maduracin progresiva del niflo, en particular de la discriminacin progresiva entre la
fantasa y la realidad, dependencia e independencia, Yo y no-Yo. As
pues, en todas estas conductas existe un continuo que va desde la
normalidad, interviniendo en los procesos de desarrollo, hasta la expresin de las ms variadas organizaciones patolgicas. En todos los
~ casos, estas conductas no parecen tener un significado psicopatol.g gico especfico cuando ocurren de forma intermitente o aislada. Por
el contrario, su repeticin o reproduccin en el tiempo y su asociacin pueden constituir l?s primeros signos de lfio que (en la adole scencia ser una organizac1 n psicoptica man 'esta v. Marce11i, D.;
-; Braconnier, A.. y De Ajuriaguerra, J.: Psicopatolog!a del adolescente,
., Masson, Barcelona, 1986).

;f

< Mentira

(/.)

Miente como respira es un dicho que se aplica a menudo al ntfto,


o y que setiala dos componentes de la mentira:
103

194

Trastornos del comportamiento

Estudio palcopatolgico de las conductas

1. Su frecuencia.
2. Su funcin, casi vital.

Si todos los nios mienten, debe de haber alguna razn. En el


plano de la catexis del lenguaje, se atraviesa una etapa importante
cuando, hacia los 3-4 aos, el nio descubre la posibilidad de no decirlo todo, de decir lo que no es y de inventar una historia. Mentir es para
el nifio la posibilidad de adquirir poco a poco la certeza de que su
mundo imaginario interno permanece en l. Si es verdad que, inicialmente, el nio realiza mal la distincin entre la realidad y su mundo
imaginario, tambin lo es que percibe bastante deprisa, en el mundo
material que le rodea, lo verdadero y lo falso. Sin embargo, esta distincin no adquirir pleno significado antes de los 6-7 aos, edad en la
que se integran ms slidamente los valores sociales y morales. Si
mentir permite al nio protegerse, decir la verdad se inserta poco a
poco en una conducta social en la que la autoestima y el reconocimiento de los dems llegarn a situarse en un primer plano.
Numerosos autores han propuesto una reflexin sobre la mentira.
Ante todo hay que precisar su significado: la mentira aparece como la
accin de alterar la verdad conscientemente. Se trata de una cuestin
que contiene una aseveracin contraria a la verdad.
Puede atribuirse a la mentira un segundo significado: en registro
potico nos remite a la fbula y a la ficcin. En el plano filosfico y
moral tenemos dos pares contrapuestos: por un lado, el par verdadmentira; por otro, verdad-error.
En el nio, la distincin entre lo verdadero y lo falso, y ms tarde
entre la verdad y la mentira, es progresiva. Segn Piaget, antes de los
6 afios, el nifl.o no distingue entre mentira, actividad ldica y fabulacin. Lentamente, despus de los 8 aos, la mentira adquirir su dimensin intencional. Entre estas dos etapas, con prevalencia de la actividad ldica de la fabulacin y de la imaginacin antes de los 6 aos
y la mentira intencional despus de los 8 aos, se sita un perodo en
el que lo verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira
se confunde con el c1TOr.
Despu6s de Frcud la mentira ha sido objeto de algunos trabajos de
psicoanalistas, quienes precisamente recomiendan a sus pacientes
decirlo todo . Frcu<l mismo haba relacionado los primeros y fundamentales lnterrogonte-s del niflo sobre el nacimiento con la mentira
del aduho. Hn (.e(.'to, dC"cfa, a la pregunta de dnde vienen los
nios? se responde (.'On Ja fbula de la cigea. Segn Freud: De este
primer acto dr iuc-rtdulidad nace su independencia intelectual, y con frecuencia a partir dt t,(/t!' dta st siente en franca oposicin con los adultos,
a los que en ti fondo 110 pc'tdcma jams el haberle engaado en dicha ocasin. No obstante, hoy que:' reconocer que en la actualidad todos los

nios saben que el bebe! C'll4 en c.-1 vientre de la madre, pero en ocasiones siguen mintiendo. No no1 ~IU'C'Ce pues que pueda fundamentarse
la mentira del nit\o sobre 01111 prhnt"rll mentira del adulto. Ferenczi

&l

-~
~
.

.
8

~
~

195

desarroll un concepto interesante relacionando la mentira con un


sentimiento nuevo de mente todopoderosa. Este poderlo de la mente
podra ponerse al servicio de la preservacin del narcisismo infantil,
igualmente todopoderoso, del Yo-ideal. La mentira se convierte entonces en el medio de recobrar este poder, o al menos de conservar la ilusin.
La mentira compensatoria, que veremos ms adelante, se inscribe
directamente en esta perspectiva. Un punto de vista complementario
de ste es el de Tausk. Segn dicho autor, lo importante en la mentira
es el hecho de que el nio descubra la no transparencia del pensamiento cuando en ocasiones haba tenido la idea de que sus padres, y sobre
todo su madre, podan conocer y adivinar todos sus pensamientos. La
mentira pasa a ser el testimonio de que hay un lmite entre lo imaginado por cada individuo y de que las psiques no estn confundidas.
M. Klein formula una hiptesis tambin en la misma direccin, pues
relaciona la mentira del nifio con el declive del podero paterno. Terminaremos con algunas anotaciones de Anna Freud, quien, hablando
de la mentira, creemos que piensa ante todo en la fabulacin cuando
insiste en los fenmenos regresivos y en la predominancia de los procesos primarios sobre los secundarios.
Comprendiendo las diversas e interesantes funciones de la mentira, podemos planteamos legtimamente una cuestin invirtiendo la
pregunta inicial; es decir, no cpor qu mienten los nios?, sino por
qu en ocasiones dicen la verdad?. Ciertamente, decir la verdad no es
algo obvio y representa un autntico aprendizaje progresivo. El aprendizaje del lenguaje constituye por s mismo una incitacin a la mentira, aunque slo fuera por la importancia del perodo del lenguaje correspondiente a la fase anal del desarrollo libidinal, en la que el nio
dice no a todo y en la que fija lmites a su propio discurso. Hay todo
un aprendizaje social de la verdad. En general, los padres valoran la
confesin de la verdad y la muestran como el testimonio de un comportamiento responsable, impregnado de adultomorfismo. Decir la
verdad, lentamente, ser para el nio el medio ms sutil de satisfacer
a sus padres, as como las exigencias sociales y, finalmente, su propia
autoestima, es decir, su narcisismo. Se percibe aqu una de las paradojas de la mentira. En efecto, aun cuando primitivamente la mentira
pueda estar al servicio de la omnipotencia narcisista, su utilizacin
persistente no har ms que empobrecer la autoestima y en consecuencia el fundamento narcisista de la persona. Poco a poco, la mentira ser una mampara cuya nica funcin consistir en enmascarar
esta vida narcisista: la mitomana representa el ejemplo tpico.
En el plano clnico, se distinguen clsicamente en el nio tres tipos
de mentiras: la mentira utilitaria, la mentira compensatoria y la mito
mana.

~ La mentira utilitaria corresponde a la mentira del adulto. Montlr


o para obtener un beneficio o evitarse una contrariedad puedo apnrooor

196

Estudio pslcopatolgico de las conductas

Trastornos del comportamiento

como la conducta ms inmediata, cuyo ejemplo es fingir o falsificar


las notas de la escuela.
El comportamiento del medio ante esta conducta banal en s determinar su evolucin. Desatento o muy crdulo, el entorno favorece
su desarrollo. Por el contrario, si es excesivamente riguroso y moralizante fomenta la progresin de esta conducta cada vez ms mentirosa
(la segunda mentira para explicar la primera). Censurar, sin insistir
mucho, permitir al nio salvar su prestigio y comprender su inutilidad. La actitud del nio frente a la mentira depende en parte del comportamiento del adulto, en particular el de sus padres. Muy a menudo,
los adultos mienten al nio y desvalorizan as su propia palabra. No es
raro que el pequeo mentiroso tenga padres mentirosos ... incluso si es
por su bien. La mentira puede llegar a ser una forma de comunicacin preponderante, cuando no nica, que se asocia a otros comportamientos como Ja fuga, el hurto, etc.
La mentira compensatoria no responde a la bsqueda de un beneficio concreto, sino a la pretensin de una imagen que el sujeto cree
inaccesible o perdida: se inventa una familia ms rica, ms noble, ms
sabia, se atribuye hazaas escolares, deportivas, amorosas, blicas,
etc. En realidad, esta ilusin es banal y normal, al menos en la primera infancia y siempre que ocupe un lugar razonable en la imaginacin
del nio.
Algunos nios desarrollan una ilusin imaginaria que ocupa un
lugar predominante o llega a ser muy elaborada. En la novela familiar, el nio se construye una familia y dialoga con sus miembros,
puede tambin inventarse un doble, un hermano o hermana, un amigo
al que cuenta su vida, en compafia del que juega. Hasta los 6 aos
todo ello no tiene la menor importancia, pues se inscribe entre las fantasas transicionales que permiten al nio elaborar su identidad narcisista. La persistencia ms all de tal edad indica generalmente trastornos psicopatolgicos ms importantes: personalidad de tipo histrico,
inmadurez que traduce la incertidumbre de identificacin, alteracin
ms profunda de la conciencia del Yo. As, la fabulacin constituye
una de las conductas caractersticas de los nios prepsicticos.
La mltomanfri es el grado extremo de esta fantasa fabulatoria. Esta
entidad nosogr4ftc11 uc propuesta en 1905 por Dupr, quien la defini

como cla tendencia p11tolglca ms o menos voluntaria y consciente


hacia la mcntlm y 111 crt'adn de fbulas imaginarias. La mitomana
es descrito por dlc:ho autor como vanidosa, maligna y perversa, y
at\ade, en el nU\o, ndemida fdolgica. Cuando se intenta comprender
el significado pslcopot<>llco ele la mitomana, es frecuente encontrar
la explicacin de que ea un nut~ntico soporte narcisista, pero un so-
porte edificado sobre t'l vlC'nto. que no obstante constituye para el nio
el espejismo de cato vacto. mnltlo gravemente mitmano se halla enfrentado con frecuencia a ~ol'l:'n~ln11 extremadamente graves, no slo a

197

carencias en el aporte afectivo, habituales y necesarias, sino acarencias en los ascendientes parentales, incertidumbre en la identificacin
(padre o madre desconocido/a o, ms an, conocido por alguien de la
familia pero escondido/a, silenciado/a). Muy prximo a la mitomana
es el delirio de fantasfa, trmino debido a G. Heuyer que caracteriza a
los ni.os que viven permanentemente en un mundo de sueos de tema
megalomanaco, en los que la distincin entre delirio y fantasa no
siempre resulta fcil. La parafrenia del adulto sera su equivalente.

HURTO

5
8

~
-~

El hurto es la conducta ms frecuente en el nio; representa alrededor del 70 % de los delitos cometidos por menores. Se observa
con ms frecuencia en ni.os que en nias y su incidencia aumenta
con la edad.
Sin embargo, no puede hablarse de hurto antes de que el ni.o haya
adquirido una clara nocin de la propiedad. Los conceptos "mo" y
"no m{o" se desarrollan de forma progresiva, paralelamente a los progresos que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad, afirma
Anna Freud. La nocin de IDO es adquirida mucho antes que la segunda, que necesita de la renuncia del ni.o a su egocentrismo inicial.
El nio pasa por un periodo en el que todo le pertenece, al menos todo
es propiedad potencial suya. En este periodo ser privado de o Ser
robado tienen sentido para l, mientras que coger " o robar,, no lo
tienen.
Sin embargo, la nocin de hurto exige, adems de la adquisicin
del concepto de propiedad, de lmite entre yo y el otro, el desarrollo
del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones socioculturales. Por otra parte, nicamente en la edad en que la socializacin comienza a tener un sentido para el nifio, es decir, hacia los 6-7
aos, es cuando la conducta de robar puede ser denominada asi, no
slo por el observador sino tambin por el propio nio.
Con la edad, se observa una evolucin progresiva de la naturaleza
de los hurtos, que va desde chucherias robadas en el hogar hasta los
hurtos del adolescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no
es una secuencia inevitable y el nio que roba accidentalmente no acabar siendo necesariamente un ladrn (Lauzel).

El lugar del hurto es en un principio domstico. El nio pequcfio


roba en su casa (golosin~ rm:Jnedas); primero, a los miembros de la
~ familia: padres, hermanos; despus el crculo se extiende a los vecinos
<( o amigos, a la escuela (vestuario), al club deportivo, hasta llegar a la
CI)
~ calle y a las tiendas (g~neros de supermercados).

~ Los objeto hurtados, anodinos al principio y muestra slntOoalt


o va de las peticiones del nifto (bombones, alimentos, juguoto1), puan n

198

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Trastornos del comportamiento

ser rpidamente ms utilitarios: dinero (el hurto en casa puede alcanzar sumas importantes), objetos apetecidos (discos, libros) o a veces
coleccionables (ceniceros), medios de transporte (bicicletas, despus
motocicletas, hasta el coche en el adolescente). El objeto es inservible
en ocasiones, en el sentido de que el nio no tiene necesidad alguna de
l: es el acto mismo del hurto lo que le impulsa.
El uso del objeto hurtado es variable. A veces es consumido o utilizado inmediatamente. Otras, es escondido cuidadosamente; los objetos
se acumulan pero no se utilizan cuando los hurtos se repiten, con sentimientos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no
raros, el objeto es abandonado de manera ostensiblemente visible,
como si el nio quisiera ser descubierto o denunciado, o tambin
puede ser roto, destruido o regalado y distribuido entre otros (alimentos, dinero, discos, libros, etc.): hurto generoso de Heuyer y Dublineau.

El comportamiento del nio muestra grandes variaciones a veces


relacionadas con la edad. El resquemor y el sentimiento de falta raramente existen al principio. El nio pequeo se apropia del objeto sin
culpabilidad: la reaccin del medio ante estas primeras conductas les
dar un sentido posterior.
Puede observarse muchas veces una lucha ansiosa contra el gesto,
que se realiza en el acm de la tensin alivindola de esta forma; el
nif\o se siente solo a partir del hurto, descontento, y aparece pronto
un sentimiento de culpabilidad que puede explicar la bsqueda de castigo. Otras veces, ocurre todo lo contrario, el hurto no se acompaa de
tensin ni de culpabilidad, y es vivido como una justa reivindicacin o
un desagravio de una falta. La idea de hurto puede ser rechazada por
el nif\o y el adolescente, que hablan de prstamo, en particular en el
caso de vehiculos. Puede tratarse tambin de una provocacin, de un
rito de iniciacin segn la ley de la pandilla, hasta el robo por deporte, verdadera competicin entre adolescentes. Cuanto ms se inscribe
el hurto en un comportamiento de grupo, tanto mayor es su significado antisochu.
Orlgon palcoon6tlco y significado psicopatolgico del hurto.
La casi to1.alid11d de los autores coincide en constatar el sentido reivindicativo en rcl&u:ln con el objeto que implica la conducta de hurtar.
Las nocionca de carencia afectiva, de abandono intrafamiliar o real,
separacin de 101 padres. exceso de rigor o despreocupacin educativa, acompaftan ll tod111 h1s descripciones del nifio que roba.
La m11dtc ea fro4ucntcmente la primera persona a la que roba.
Winnicott sc&la a pruplllto de ello que el nio que roba un objeto no
quiere el ob/to rob11do, lno a la madre sobre la. qru tiene tkre
chas. Cuando la maclt"t' lace un vaco al nio, ste cree tener derechos sobre elle. B1 huno (cJC'ttdc el punto de vista de una tercera persona) no es para 61 m4a que 111 Ju1t11 recuperacin de su propiedad.
Winnicott insiste en el 1l111lflcntlo no siempre negativo del hurto: per-

!
i

199

siste una reivindicacin, una esperanza respecto al objeto. Lo importante es no decepcionar esta espera. Por ello, la reaccin de los padres
es primordial, y se sita entre dos extremos nefastos.
Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta en principio banal un significado patolgico: el nio es un ladrn y pasar a ser
ipso facto un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una
conducta masoquista repetitiva, en la que los temores resultan confirmados cada vez, tanto por parte del nifio como de sus padres o del
medio (profesor).
En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuando no de verdadera satisfaccin ante sus conductas: el nio se siente
excusado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo
en su hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar.
A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o figurada por
parte del nio) y de la reaccin de los padres ante los primeros hurtos,
esta conducta adquiere sentido en su organizacin psicopatolgica.
En el seno de los procesos mentales de interiorizacin de las normas
de los padres (primero la materna, despus la paterna) y de la ley social, es decir, de la organizacin progresiva del Supery, el hurto se
sita en un continuo que va desde un extremo caracterizado por el excesivo rigor superyoico del que el niiio no puede desprenderse, hasta
otro en el que existe una ausencia tal de instancia crtica cuyo resultado es la conducta antisocial.
As, el hurto se observa en el marco de una organizacin neurtica
evidente. La reclamacin de afecto o de autoridad se tie habitualmente
de un sentimiento de culpabilidad (p. ej .. en los hijos de padres separados): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad de castigo.
Por otra parte, el hurto es una de las conductas sintomticas ms
habituales de la psicopata y suele sealar el modo de ingreso en la delincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito
de iniciacin al grupo. A menudo, el hurto se inscribe en una conducta desviada, ms organizada, cuyo propsito son los beneficios materiales o financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior
incluso con el beneplcito de los medios de comunicacin: la culpa es
de la sociedad.
En el punto medio se encuentra el hurto del objeto-fetiche o la va!oracin perversa de la conducta de hurto: el placer no puede obtenerse ms que con algunos objetos (lenceria femenina) o con ocasin de
pasar al acto mismo. La culpabilidad o la vergenza no acompafian
necesariamente al acto en s, pero a menudo le siguen.

<(

a Fuga
~
Un nio se fuga cuando abandona el lugar donde nonnalmento dobo
o estar, para deambular durante horas, incluso das, sin volver a. au cua.

200

Estudio psicopatolgico de las conductas

Trastornos del comportamiento

Como en el hurto, es difcil hablar de fuga antes de que el nio


tenga clara conciencia de su domicilio: el pequefto que se extrava en
el mercado, en el almacn o en la playa no es un fugitivo. En la prctica, no se habla de fuga antes de los 6-7 anos.

El errar del nio psictico o autista no merece ser incluido en el concepto de fuga. Algunas psicosis se caracteriz.an por necesidad compulsiva
del nio de escapar a toda limitacin impuesta, incluyendo los lfmites fsicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante agudo
o el inicio de un cuadro esquizofrnico comience por un viaje patolgico, que se presenta como una fuga en un contexto discordante.

La duracin de la fuga es muy variable y depende en parte de la


edad del nio. Los preadolescentes y adolescentes pueden hacer fugas
prolongadas, mientras que el nio pequeo vuelve o es recogido por la
polica al caer la noche.
Cuando se fuga, el nio no tiene generalmente propsito alguno:
vaga alrededor del domicilio, se oculta ms o menos por los alrededor~s (cueva, solar). A veces va a su lugar predilecto (centro comercial,
eme) por donde pasea, indeciso y ocioso. Abiertamente procura ser
encontrado por los padres o vecinos. En otros casos, la fuga tiene una
finalidad precisa. Cuando se trata de un nio pequeo (menos de 1112 aos), el propsito de la fuga es abandonar el lugar odiado o temido para ir en busca de otro (fuga para reunirse con la nodriza, los
abuelos). Cuanto mayor es el nio, sobre todo el adolescente, mayor la
probabilidad de que la fuga sea un comportamiento socializado en el
seno de un grupo: fuga para ir a casa de los amigos, para dar una
vuelta. La fuga forma parte entonces de un comportamiento llamado
psicoptico y puede ser ocasin de conducta antisocial ms caracterstica (robo, violencia).
An menos que en el hurto, no existe un perfil psicopatolgico del
fugitivo. Un elemento parece ser cierto: la notable frecuencia de rupturas que el nio que se fuga ha sufrido durante su vida: divorcio o separacin de los padres, abandono, carencia afectiva, desplazamientos
mltiples, cambios de domicilio numerosos. Estos factores parecen
ser tanto ms preponderantes cuanto menor es el nio. En el adolescente que se fuga lo que predomina son los factores generales de la
predelincuencia (psicolgico, sociolgico, econmico).
La impulsividad caracteriza a buen nmero de los nios que
huyen; para ellos la fuga representa una descarga motora frente a una
tensin insuperable de la que escapan. Para otros, al contrario, la fuga
est prepnrndo durante mucho tiempo, al menos pensada con anticipacin, y puede representar una conducta relativamente adaptada
para exprcso.r una queja que los adultos se niegan a entender: ste es
el caso de 101 nll\01 que sitfren imposiciones mltiples contra su parecer (problcm11 del limite de edad vigente en ciertas instituciones) o
cuya opinin no ca tenida en cuenta suficientemente.
Entre lot tlpot otlolpcot citaremos a ttulo de recordatorio la
clsica fuga cpUc!pttcn, mucho menos frecuente de lo que se ha dicho.
La epilepsia tcmpoml %'\IC'dci explicar una deambulacin, pero raramente es origen de unn c:ondmtn elaborada.
La fuga histdrlc11 con nmnc1h1 ile ve poco en nios, aunque s
puede darse en adolescontc1.

201

Fugas de la escuela: haremos un hincapi especial en las fugas escolares dada su frecuencia. Para empezar, es difcil distinguirlas de los
novillos escolares, en los que el nio deambula o se esconde por la
calle hasta la hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de
nios con dificultades escolares, que se hallan en situacin de fracaso
o que tienen un comportamiento francamente psicoptico. Por el contrario, las fugas escolares repetidas se acompaan frecuentemente de
un contexto ansioso y pueden iniciar una verdadera fobia escolar (v.
pg. 476) que se integra en una organizacin neurtica infantil. Estas
fugas escolares pueden permanecer ignoradas por la familia durante
mucho tiempo si el nio finge ir a clase y regresa a la hora habitual; a
veces hacen las tareas escolares que le proporciona un compatiero o
incluso las inventa, boletn de notas incluido. Todo termina, bien porque la familia acaba por descubrir la verdad, bien porque la angustia
del nio alcanza tal grado que habla de ello con sus padres.
Aunque no hay un tratamiento especfico para Ja fuga, sealaremos ciertas actitudes que inducen tal conducta. En primer lugar, la represin lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las
fugas. Las primeras modalidades de respuesta del medio cuando siguen esta lnea (prohibicin de salidas, vigilancia, encierro en la habitacin) corren el peligro de cristalizar en una conducta patolgica en
la que el nio encuentra cierto beneficio al movilizar a su familia, e incluso a la polica, y confirma de este modo el afecto de sus padres cada
vez que duda de l.

~ Toxicomanas
M

!
-~

Los sondeos epidemiolgicos confirman la experiencia clnica: la


poblacin de edad comprendida entre la infancia y la preadolescencia
~ (9-10 aos a 13-14 afos) se caracteriza por el abuso creciente de una
serie de drogas o productos desviados de su utilizacin natural (colu
~ disolventes) as como por el consumo de tabaco y alcohol.
'

u.

Consumo de alcohol: los estudios epidemiolgicos demuestrnn cm


~ todos los pafses (Francia, pases escandinavos, Estados Unidos, Rutla)
o datos similares:

202

Trastornos del comportamiento

Estudio pslcopatolglco de las conductas

1. La edad de inicio del consumo gradualmente ms precoz; las


edades documentadas ms a menudo son 7, 8 y 9 afios.
; Un ~orcentaje sig~ificativo de nios bebe de forma regular; el
6.4 1 de mfios de 6-10 anos de edad bebe cerveza durante las comidas
y el 1,3 % bebe vino (Zourbas, Rennes, 1981 ).
3. Las manifestaciones de intoxicacin alcohlica aguda se observan a partir de los 10 aos de edad, con frecuentes recidivas (el 3 % de
estudiantes confiesa haberse embriagado como mnimo en 3 ocasiones antes de los 17 afios de edad). Este tipo de ingesta de alcohol caracterizar ms adelante el consumo denominado utoxicmano o
abu~ivo de algunos adolescentes, en los que deben investigarse sistemticamente el alcoholismo y el abuso de sustancias.
4. Un aumento importante del consumo de cerveza y sidra, as
como de aperitivos o digestivos en detrimento del vino.
S. Una importante proporcin de nios en relacin con las nias, a
pesar de que el consumo de alcohol en el sexo femenino, en ocasiones,
aumenta con mayor rapidez que en el sexo masculino.
6. Los factc:ires a~bientales parecen desempear un papel prepondei:-ante. Los mos viven generalmente en un ambiente psicosocial difcil: madre a menudo sola, padre habitualmente ebrio cuando est en
casa, frecuentes conductas inadaptadas en la escuela y en el hogar.
7. El primer contacto con el alcohol se produce a menudo en familia, durante celebraciones o ceremonias (bodas, aniversarios), al contrario del alcoholismo de los adolescentes, que beben estimulados
entre sf.
8. ~n~ los.signos de ~erta para una recidiva despus de una primera mtoxicac1n alcohhca aguda, es necesario destacar varias caractersticas: paciente de sexo masculino, que ha cometido actos delictivos, con padre alcohlico que, a menudo, se embriaga durante la
semana ms que durante el fin de semana o una celebracin (Rydelius
y cols., 1985).
Consumo de disolventes. Los productos utilizados son numerosos: ~solventes industriales que se venden en drogueras (acetona, tricloretileno), disolventes contenidos en determinados productos (cola
de moqueta, barniz, pintura, decapante, etc.), gas propulsor de los aerosoles y cualquier producto que pueda provocar efectos parecidos a
los del abuso del alcohol y/o de euforia, cualquiera que sea su toxicidad natural.
La inhalacin del producto tiene lugar al aire libre, a solas o, con
mayor frecuencia, en grupo de 3 o 4 nios: en un recipiente (fondo de
botella, cuchara), en un tapn colocado debajo de la nariz o simplemente extendido en la mano y aspirado (esnifada). En ocasiones, se
calienta el producto pera acelerar la evaporacin.
~os efectos son, en primer lugar, embriaguez y euforia rpidas
(qui~k drunk) acompaftndos de una sensacin de bienestar. Segn la
cantidad y naturaleza del producto inhalado, pueden aparecer rpida-

~
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~

...
~

203

mente complicaciones: cefaleas, vmitos, alteraciones del equilibrio,


alteraciones neurolgicas variables que pueden alcanzar hasta el
coma, con o sin convulsiones. La mortalidad, aunque hasta la fecha es
baja, aumenta de manera regular (en Francia, 11 muertes en 1981 y 20
en 1983).
Con menor frecuencia aparecen otras complicaciones psquicas:
alucinaciones psicodlicas, alteraciones de la experiencia temporal y
sensaciones de desrealizacin. Estas vivencias pueden acompaarse
de conductas auto o heteroagresivas. Cuando no se producen complicaciones, el estado de embriaguez y euforia desaparece rpidamente y
el nio puede repetr otra dosis de la sustancia empleada, controlando
su experiencia.
Rpidamente se desarrolla tolerancia, que conduce al nio a aumentar las dosis. Tambin puede aparecer dependencia.
Pueden observarse complicaciones. Adems de las descritas previamente, es necesario mencionar complicaciones renales (especialmente
con tricloretleno y tolueno), hepticas, cardacas, hemticas y respiratorias.
Al contrario de lo que ocurre con el abuso de alcohol, la esnifada
suele practicarse fuera del mbito familiar. en bandas, en discotecas,
locales abandonados o en los muros de las ruinas. Es frecuente el aspecto epidmico. A menudo, varios nios o preadolescentes de una
misma escuela son drogodependientes. Los investigadores norteamericanos consideran que los ms predispuestos son nifios procedentes
de la celase media, cuya estructura familiar sera de tipo rgido. En
Francia, los investigadores mencionan como factor predisponente primordial la carencia afectiva y educativa y los entornos menos favorecidos de la sociedad, donde el nio ha vivido a menudo situaciones
de abandono (Charles-Nicolas). Es habitual el fracaso o rechazo escolar. El 76 % de casos pertenece al sexo masculino. La duracin media
de la toxicomana suele ser de 2 aos. Resulta difcil predecir la evolucin de esta drogodependencia. Botbol y cols. distinguen, en primer
lugar, un polo de asuncin caracterizado por la importancia del
grupo, el placer sensorial y la conducta provocadora. El riesgo de adiccin constituye una amenaza para estos adolescentes; y, en segundo
lugar, un polo de abolicin en el que predominan la inconsciencia y
la bsqueda del riesgo ffsico. En este grupo, la drogodependencia es
en muchas ocasiones solitaria y tiene el riesgo de abocar al ruo a conductas autodestructivas.
Dada la ausencia de una aproximacin individual, de compromiso
en una relacin teraputica o de evaluacin psicolgica (exploracin
psi~ol6gica) _en ~n nmero suficiente de nios, las hiptesis psicopatolgicas son mc1crtns. A menudo se mencionan carencia afectiva, de' presin y conductas de evitacin de la misma (conductas arrleaadu
o provocadoras).
Es necesario plantear medidas de prevencin y asistench1 a una fu
fancia en peligro (v. ltima parte) para esta toxicomanfc donomhuwa

204

Estudio psicopatolglco de las conductas

del pobre", un problema social mayor cuya incidencia entre los nios
es creciente.

11

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l. Generalidades

ie

~i
~

8
,f
~

~
~

A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre el juego, no se han


realizado estudios psicopatolgicos sobre el juego del nio. Sin embargo, tanto en el campo psicoanaltico como en los estudios sobre el
desarrollo cognitivo, el juego ha ocupado un lugar importante. Desde
la clsica descripcin de Freud del juego del carrete en un nio de 18
meses, numerosos psicoanalistas han observado niftos en situaciones
de juego y han deducido hiptesis metapsicolgicas, sin que por ello
se haya elaborado una teora del juego. De la misma manera, el juego
ha sido para Piaget el instrumento primordial para el estudio de los
diversos estadios cognitivos.
Por otra parte, se ha subrayado la dimensin social del juego y el
lugar que ocupa en la maduracin del individuo, aunque su significado no sea el mismo para todos. Numerosos autores consideran que el
juego reproduce comportamientos, creencias o ritos cargados de significado cultural (Hirn, Groos). Para otros, en particular Huizinga, es
por el contrario del juego de donde procede la cultura; todas las manifestaciones culturales importantes estn calcadas en l y son tributarias del espritu de investigacin, del respeto a la regla, del desprendimiento que crea y mantiene el juego.
El juego tambifo ocupa un lugar preponderante en el enfoque teraputico del nitlo. De forma creciente se reconoce como una neccsidad la presencia de educadores para dar apoyo a los nios enfermos y
la existencia de ludotecas en los servicios hospitalarios de pediatrfa,
Algunos servicios de cuidados intensivos y tratamientos agresivoa (~
maras es~riles y hospitalizaciones prolongadas) disponen de pa)'UOl 1
cuya presencia regular permite al nio sobrellevar unas condiclonH
de vida difciles y distraerse. En el nifio con trastornos psicopatolJ&i

206

Palcopatolog(a del Juego

Estudio pslcopatolglco de las conductas

cos se han recomendado diversas terapias de juego que intervenen,


sin ninguna duda, en la accin teraputica.
En cuanto a la pregunta sobre por qu el individuo, nio o adulto,
juega, las respuestas son numerosas y variadas: el juego se entiende
tanto como un exceso de energa que gastar como un vestigio filogentico del desarrollo ontognico o como una manera de practicar habilidades futuras.
Los diversos anlisis del juego se han dedicado a describir al propio juego, al jugador, junto al anlisis estructural o gentico.
Ms recientemente se ha analizado el juego en sus dimensiones interactivas, especialmente los juegos del recin nacido y el lactante con
su madre.
A. CLASIFICACIN DE LOS JUEGOS

Existen numerosas clasificaciones de los juegos que dependen de


la descripcin del punto de vista social o cultural. gentico o estructural.
Para E. Erickson, el grado de socializacin requerido por el juego
es til para una clasificacin de los diversos tipos de juego desde una
perspectiva estructuralista. Este autor describe los juegos que se desarrollan en la autosfera (exploracin de las sensaciones corporales propias), en la microsfera (entorno prximo del nifio) y, por l.timo, en la
macrosfera social.

Juegos de reglas, al principio como imitacin del juego de los mayores, despus organizndose espontneamente a partir de los 7-8
aos, marcan la socializacin del nii'io. Mientras los juegos precedentes decrecen con la edad, los de reglas aumentan su frecuencia y demuestran la importancia de las relaciones y del cdigo social.
Desde una perspectiva gentica, pero menos centrada en los estadios cognitivos, S. Millar distingue en la fase sensoriomotriz los juegos de exploracin en los que o el objeto o la experiencia son nuevos;
los juegos de manipulacin en los que el objeto es conocido; los juegos
de ejercicio en los que se observan cambios en la actividad, pero no en
el objeto (hacer todo lo posible con el mismo objeto), y los juegos repetitivos, cuyo fin es registrar o codificar la experiencia con el placer
que representa la previsin de la accin.

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1

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1

1
1

Por su parte, R. Caillois propone una clasificacin estructural de


los juegos segn un doble eje:
El primer eje est representado por un factor de orden, de codificacin, que va del juego de improvisacin libre, de expansin despreocupada que denomina paidia, al juego reglado, que exige paciencia, esfuerzo o habilidad, al que denomina ludus. Todo ello es parecido a la
oposicin anglosajona entre play y game, que se traduce en castellano
por el nico sustantivo juego.

i
1

1
1

J . Piaget propone una clasificacin fundamentada en la estructura


del juego que, al mismo tiempo, siga estrechamente la evolucin gentica de los procesos cognitivos. Distingue:
Juegos de ejercicio, caractersticos del perodo sensoriomotriz,
que va desde el nacimiento hasta cerca de los 2 aos. A partir de las
reacciones circulares primarias (utilizacin espontnea de las capacidades y funciones a medida que aparecen) y despus de las secundarias, el be~ buscn, gracias al juego sensoriomotriz, armonizar progresivamente las lnfonnnciones recibidas e incorporarlas al saber como
y a los medios de clnslfkacin (v. pg. 20).
Jueo1 1tmbllco1, l'ntn: los 2 y 7-8 aos, aaden al propio ejercicio la dimcn1ln dc:I hnbolismo y de la ficcin, es decir, la capacidad de representar por RC'1tlos una realidad no actual. El ejemplo tpico es el juc10 dei In 1t"mc.-f11ntc. hacer Como si. Segn Piaget, el
juego sunbllco Ol"ff1111l:ui C'I P'"nsumiento del nio en un estadio en el
que el lenguaje no hn 11dc1ulrido C'I dominio suficiente, permite la manipulacin e inclu10 lb >t'<Ulutc:tn de imgenes mentales en el curso
de las cuales, gracl1.1 11 ln ttpC"tkln, l"I nilo asimila las situaciones
nuevas.

207

El segundo eje pretende describir la estructura de los juegos segn


4 componentes ftmdamentales:
1. Agn: juego en el que domina la competicin.
2. Ala: cuyo mvil ldico es el azar.
3. Mimicry: dominio de la ilusin, lo ficticio, el como si.
~
4. llinx: en el que el vrtigo, el trance, el espasmo alimentan el
1' juego.
e

:>

Cada uno de estos cuatro componentes puede asociarse a los otros,


no de forma arbitraria, puesto que existen ciertas conjunciones fundamentales (agon y ala, mimicry e ilinx), contingentes (ala e ilinx, ag6n
y mimicry), incluso imposibles, segn el autor (agn e ilinx).

B. APORTACIN PSICOANATICA

i
~

Los psicoanalistas han prestado menos atencin a la descripcin


del juego en sf mismo que a la significacin que poda tener en funcin del desarrollo psicoafectivo del nio. Freud inici el estudio dOlcribiendo al nifto de 18 meses que jugaba de forma repetitiva con un
o caITete unido a un hilo, gritando 0-0-0 ifort: lejos, en alerru1n) 111 lan

208

Pslcopatologra del Juego

Estudio pslcopatolglco de las conductas

zarlo, para despus exclamar alegreme.n te da (aqu!) cuando al tirar


del hilo reapareca. Hay que advertir que esta observacin se sita a
los 18 meses, edad intermedia entre el juego de ejercicio sensoriomotor y el inicio de los juegos simblicos. Freud considera que este juego
con la alegria que el nio obtiene de l le permite asimilar psquicamente un hecho impresionante (la ausencia de la madre), hacerse
dueo de la situacin e invertir los papeles: ya no es un individuo pasivo, sino que pasa a ser el protagonista. Hay en este juego una sutil interaccin entre la manipulacin repetitiva que produce la ausenciapresencia del carrete y la interiorizacin de la relacin materna, en un
estadio en el que el lenguaje es demasiado primitivo para ser el mediador de esta simbolizacin, aunque acompafte los gestos esenciales
(000, da). El clsico juego del escondite o el del CUC, con la participacin activa del adulto, aumenta el dominio por parte del nifio de
las nociones de presencia y ausencia.
Anna Freud, continuando las descripciones de su padre, pone de
manifiesto un mecanismo de gran importancia en la situacin de
juego que denomina identificacin con el agresor, en la que se obseivan la transicin de la actitud pasiva a la activa, el cambio del masoquismo en sadismo, la apropiacin del papel dominante. Sei'1ala
tambin el papel fundamental que tiene el juego en el proceso de socializacin del nio, pues llega a ser uno de los elementos de la aptitud para el trabajo en el adulto.
Por su parte, Mlanie Klein centra de inmediato su inters en el
juego, que, en su opinin, ocupa en el anlisis del nifio el mismo lugar
que el suefio en el anlisis del adulto. Como el sueo, el juego permite
una satisfaccin sustitutiva de los deseos, pero su funcin no queda
aquf: gracias a los mecanismos de escisin y proyeccin, el juego permite descargar por medio de la personificacin la ansiedad de un conflicto intraps!quico, tanto si se trata de un problema intersistemtico
(p. ej., entre un Supery arcaico y el Ello), un conflicto entre dos imgenes lnteriori7.adas escindidas (seno bueno-seno malo) o un conflicto
entre dos niveles de relaciones interiorizadas (imgenes pregenitales e
imgenes edpicas). La proyeccin de estos problemas y de la angustia
que los ncompot\n en la realidad externa representada por el juego permite n lll ve7. unD mejor comprensin de esta realidad y un alivio de la
ansiedlld JnternD, por lo que el juego transforma la ansiedad del nio
normal eu plattr.
El peligro dt- '"te tipo de concepciones consiste en hacer del juego
la reprcsentnc:Jdn dh'C'cta de diversos instintos o pulsiones y acabar haciendo una dcacrlpdn 11imb6lica que sita el juego a nivel de la ms
profunda y orcatca (11nta1a. Por otra parte, todo ello puede conducir a
olvidar el estudio dt" le organl7.ncin formal del juego y el lugar que
ste ocupa en la relacin nial ron el adulto.
Sobre esta relacin, '"Xl>l'C'l ftdll
el juego, insisten Lbovici, Diatk:ine y Soul~, partlculannt"nt'" t"n cl marco pscoteraputico. El juego
es una experiencia emoclc>nnl ~inrndora en presencia de un adulto

"

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209

afectuoso, en el curso de la cual el nio expresa no slo sus sentimientos agresivos, sino tambin las relaciones positivas que le comporta.
Todos los trabajos de Winnicott llevan la marca de su profunda originalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta interaccin entre el nio y su medio. Desde esta perspectiva, el juego
ocupa un lugar privilegiado puesto que est en el centro de lo que el
autor denomina fenmenos transicionales. Define tambin la nocin de espacio de juego: el rea donde se juega no es la realidad psquica interna. Est fuera del individuo, pero tampoco pertenece al
mundo exterior. Es el rea de la ilusin, intermediaria entre lo interno y lo externo. Jugar es un proceso universal, caracterstico de la
salud, gracias al cual, desde los primeros meses. el beb realiza la experiencia de sus habilidades en un campo preparado previamente por
su madre. El juego debe distinguirse de los instintos, en particular de
las pulsiones sexuales o agresivas, cuya activacin constituye una
amenaza real: el elemento agradable que comporta el juego implica
que el despertar pulsional no es excesivo... el juego es en s{ mismo excitante y precario. Winnicott define una tercera rea entre la interna y
la externa, que en un principio es propiedad comn de la madre y del
beb. Poco a poco el beb, y despus el nio, adquiere una cierta autonomJa en este mundo intermedio, en particular gracias a su objeto
transicional.
Este objeto constituye una especie de materializacin de los fenmenos transicionales. Winnicott designa as! el extremo de la manta o
de la sbana, el peluche del que el nio no puede prescindir, e incluso
su pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera relacin y precede a la toma de contacto con la realidad. El nio ejerce
so~re l un omnipotente y mgico control, pero tambin una manipulacin enteramente real. En esto se distingue de los objetos fantasiosos internos que, subraya Winnicott, no representan ms que una simple proyeccin.
~
A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materiali~ zacin demasiado rpida, el objeto transicional representa a menudo
el primer juguete que el nio manipula, al menos el primero reconocii do como tal por los adultos.
~
Habra mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la
~ actividad ldica del nmo, pero sus determinantes culturales, socioccoi nmicos, familiares, ticos, etc., son tantos que su descripcin rebasa
ii ampliamente el propsito de este captulo.

~ C. JUEGO INTERACTIVO

.
i

Tanto en las descripciones clsicas (Piaget, Caillois) como en lu


psicoanalfticas, en el juego el nio parece a menudo encontrarse solo.
Por otra parte, el nifl.o inventa el objeto transicional para soportar
o dicha soledad.

210

Estudio pslcopatolglco de las conductas

No obstante, antes de conseguirlo, el lactante ya ha adquirido la


experiencia del juego, aunque de un juego especial al que juega con las
personas que le rodean (madre, padre, hermanos, canguro, etc.). Parece esencial que ocupen un lugar preponderante los juegos como las
marionetas, las cosquillas, el escondite, el CUC, el escarabajo, historietas mientras se le acuna, etc.
Todas las madres juegan con su hijo. En estos juegos entre madre
e hijo se utiliza e intercambia toda una gama mmica, postural, verbal
y meldica. Cuando la madre juega con su hijo, el inicio del juego est
indicado por una fase de compromiso (D. Stern) y despus por un
juego repetitivo en el cual el objetivo que se persigue parece ser la
creacin de normas, y, a continuacin, el nio espera la repeticin,
acompafiada de la transgresin de estas normas, primero por la madre
cuando el nio es muy pequefto y despus, por el nio. Esta violacin
se acompaa a menudo de risas e incluso de accesos de risa del nio
acompaados de peticiones de ms!.
Estos perodos de juego en general son breves y corresponden a un
intenso intercambio interactivo de afectos en una relacin de proximidad. La ruptura del ritmo y las esperas fingidas crean un microrritmo peculiar propio de cada dada (D. Marcelli). Estas esperas fingidas permiten que el nio invierta el tiempo de espera y tolere la
frustracin as como la anticipacin de la sorpresa. En todo ello se observa una parte de las caractersticas propias de todo acto creativo.

Pslcopatologfa del Ju-sio

juegan mucho a juegos variados en los que se muestran cambiantes e


inventivos. Por el contrario, los nios retrasados juegan poco y pasan
mucho tiempo inactivos. Prefieren los juegos sin reglas complicadas,
generalmente propias de nios ms pequeos. No es raro ver a nios de
ms de 6-7 aos entretenidos en juegos manipulativos y de repeticin
que recuerdan los de la etapa sensoriomotriz. Asimismo, las primeras
actividades caractersticas del inicio de la fase simblica, tales como llenar-vaciar o abrir-cerrar, junto con las nociones de dentro-fuera y de
presencia-ausencia, persisten ms all de su edad normal.
En la utilizacin del material ldico, los nios retrasados , en
comparacin con los nifios normales, parecen presentar menos reacciones anticipatorias, formulacin de normas, autocorrecciones y autocensuras cuando se encuentran en situacin de aprendizaje de un
juego. Prefieren la reproduccin repetida de una misma norma o la alternancia peridica regular de dos normas consecutivas. En cambio,
los nifios normales siempre intentan inventar nuevas normas y muestran una preferencia por la sorpresa (Orsini-Bouichou). Por el contrario, los nios deficientes prefieren unas actividades sociales que, por
otro lado, ponen en marcha mucho menos los procesos competitivos
que en los niftos de nivel normal.

B. JUEGO Y EXPRESIN PULSIONAL

11. Abordaje psicopatolgico de las conductas


de juego
Seftalamos al principio de este apartado el contraste entre la importancia del lugar ocupado por el juego en el estudio de los procesos del
desarrollo del nitto y en el estudio de los procedimientos teraputicos, y
la relativo poca frecuencia de trabajos que estudien aspectos especficos
del jueo en fu11cin de la patologa del nio. Siguiendo las descripciones cxpucataa anteriormente, podramos preguntarnos si se observan
difercncl111 en 111 evolucin gentica, en los procesos dinmicos o en la
organizacin e1truc1urul ~ los juegos, segn esta patologa.

211

S!

.z:

A. ESTADIOS GINtnC08 DE LA EVOLUCIN DEL JUEGO

Y NIVEL INTILICTUAL

Algunos catudlo1 quo han lntcmtndo correlacionar el nivel intelectual y la capacidnd de jUC:OHU bnn Jc.omo11trado que los nifios bien dotados

~
~

Winnicott insiste mucho en la distincin entre el juego y la emergencia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones
kleinianas en este campo. Conviene observar que las primeras observaciones de M. Klein fueron realizadas en nifios psicticos o prepsicticos, lo cual explica probablemente el lugar privilegiado que ocupan
en su juego la ms arcaica vida fantasiosa as como su ms sencilla
comprensin.
En efecto, cuanta ms relevancia tiene la vida fantasiosa del nio,
tanto mayor es su proyeccin en la realidad circundante y tanto ms
saturado de proyecciones est el juego. Esto se obseiva particularmente en los nii'!.os prepsicticos, en los que toda actividad ldica pronto
se ve invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilacin, regresin que se observa no nicamente en el contenido del juego, sino
tambin en su organizacin formal. En efecto, las pulsiones o fantasmas pueden interrumpir el juego, que acaba siendo inestable, camhiante, catico. Un juego tranquilo requiere del nio la posibilidad de
controlar sus pulsiones. Estas perturbaciones formales del juego se
observan en niftos inestables que, adems, se muestran incapaces de
aceptar las reglas del juego, en ltimo lugar su dimensin codificada y
simblica.
La invasin del juego por la pulsin agresiva es caracterf1Ucn clf
nidos y adolescentes psicpatas, para quienes jugar pasa a aer l'Apklo
mente el equivalente del pase al acto pulsional.

212

Estudio pstc:opatolglco de las conductas

El lugar que ocupa la expresin de la agresividad en el juego parece variar en funcin del sexo. Todos los autores coinciden en reconocer que a los niios les gusta ms pelear y compiten ms frecuentemente que las nias. Los juegos de los muchachos son ms variados que
los de las nias.
Los detcmrinantes culturales y sociales tienen un peso considerable en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque
las chicas juegan ms fcilmente a los juegos de chicos que a la inversa.
En los juegos de las nias, el placer obtenido del dominio pasa con
mayor frecuencia a un primer plano ante la expresin pulsional. Entonces se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que
pierde de esta forma parte de su creatividad. En nuestra opinin, es
sta una de las posibles explicaciones del tan frecuente juego de colegios que se observa mucho ms a menudo en las nias que en los
nios durante el perodo de latencia.
Aunque la expresin pulsional constituye la base de la existencia y
desarrollo de numerosos juegos, la dimensin fantasiosa en sus aspectos ms cognitivos alimenta algunos juegos, sobre todo cuando es necesario inventar una historia. La historia familiar constituye un
ejemplo tpico. Freud fue el primero en prestar atencin a la necesidad de algunos nios de modificar con la imaginacin sus relaciones
con los padres: el nio se inventa otros padres (lejanos, ms acomodados, guapos, cultos y gloriosos) que habrian tenido que abandonarle o
confiarle a estos adultos que le educan. Sin duda, es una historia relacionada con las presiones que el complejo de Edipo ejerce sobre el
Yo del nifto (deseo de rebajar a los padres, deseo de grandeza, etc.).
Los nil\os abandonados y adoptados suelen construir esta historia familiar (v. pg. 450).
Otros nii\os se inventan un compaero imaginario con el que
dialogan, se divierten y compiten. A menudo son hijos nicos, muchas veces inhibidos o tmidos que viven en una familia muy retrada. En algunos casos, el dilogo con el compa\ero imaginario
puede invadir la vida del nifio y llegar a adquirir dimensiones sensoriales (alucinacin), lo que sugiere una organizacin psictica de la

pcrsonolldad.

Pslcopatologla del Juego

por la necesaria presencia del otro, reconocido como una persona diferente, parecen situarse fuera del campo de inters del nii\o psictico.
La mayor parte de las actividades ldicas del nifto autista o psictico consisten en manipular indefinidamente un objeto con unos esquemas de accin muy repetitivos, totalmente replegados en su autosfera.
En cuanto al azar, toda la preocupacin del nio consiste precisamente en rechazarlo, procurar que no ocurra nunca: la estereotipia de las
actividades, la repeticin de las conductas propenden a la reproduccin sin cambios de un universo petrificado, donde el azar no existe.
Sin embargo, numerosas actividades de los nifios psicticos se
acercan ms a lo que Caillois define como ilinx: movimientos de giro,
balanceo hasta el vrtigo, fascinacin por todo lo que da vueltas, la
mayora de los movimientos estereotipados tienen por s mismos una
dimensin casi vertiginosa. Este vrtigo, ser el equivalente de una
descarga pulsional primitiva o constituye una huella arcaica de las primeras reacciones circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta
queda sin contestar.
Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar
juego a estas actividades psicticas, que, por su funcin de descarga
pulsional, son precisamente lo opuesto a la definicin dada por Winnicott.
D. CLNICA DEL OBJETO TRANSICIONAL Y DEL JUGUETE

1
1
1

o
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e

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iB

INFANTIU!8

Repasando loe cuntro componentes fundamentales de los juegos


segdn Calllola, A ac~r. IAcompeticin (ag6n), el azar (ala), el como
sb (mimicry) y ol vfrtio (iliru) , puede parecer interesante examinar
las activfdadea do 101 nlftoa p1k1icos.
Dos componontoa a>are,<'n prcticamente ausentes: el ag6n y la
ala. Los juegos de com~tkln, por In dimensin social que implican,

En el anlisis de las funciones del juego segn la patologa del


nio, la clnica del objeto transicional ha sido sin lugar a dudas la
mejor estudiada. Diversos trabajos hablan sobre su existencia o su ausencia y sobre sus caractersticas fsicas. Se trata de un fenmeno casi
universal, al menos cuando se utiliza una definicin amplia que no lo
reduce a un simple juguete. Es frecuente, sin embargo, constatar perturbaciones graves en la utilizacin del objeto transicional por los
nios autistas o por los que sufren una desestructuracin psictica
precoz. La utilizacin satisfactoria de un objeto transicional parece
correlacionar con la capacidad de interiorizar relaciones de buena calidad con el objeto. As, Geissman y cols. estudian un grupo de nios
autistas, psicticos y prepsicticos. Constatan que una tercera parte
de ellos no utiliza el objeto transicional: son todos los nios autistas y
psicticos.
Las caractersticas fsicas del objeto transicional son tambin importantes, al igual que la permanencia de su catexis. El objeto tiene a
menudo una consistencia particular, dura, metlica, una morfologa
extravagante (pequeos robots articulados), frecuentemente est roto
o abandonado. As, Geissman y cols. observan que los nicos niftoa dal
grupo que tienen un objeto transicional real son los prepsictico1. Loa
otros niftos tienen sea un objeto blando, que pronto ser doatnddo o
abandonado, sea un objeto raro (mu.eco articulado). Loa auion:1 pni-

1.
'<;

C. VARIACIONE8 ESTRUCTURALES DEL JUEGO V PSICOSIS

213

e
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J
~

i
o

214

Estudio pslcopatolglco de las conductas

ponen distinguir entre los objetos preferidos por el nio los autoerticos, los psicticos, los transicionales, los fetiches y los juguetes. Esta
clasificacin respeta una especie de graduacin paralela al reconocimiento y a la catexis de las relaciones objetales. Existira, por otra
parte, una correlacin entre la gravedad de la patologa y la calidad
del objeto transicional.
Frente a esta patologa psictica caracterizada por la ausencia o la
desnaturalizacin del objeto transicional, es posible describir una patologa en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el
destino del objeto, dice Winnicott, es el de esfumarse progresivamente
en el limbo; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el
nio hace de este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algunos nios no pueden renunciar a la ilusin de omnipotencia sobre el
objeto ni a la proteccin regresiva que ste aporta, y lo conseivan ms
all de la edad habitual (5-6 aos). Son nios que presentan algunos
rasgos neurticos, ansiosos e inmaduros. Winnicott seala que este
objeto puede llegar a ser un objeto fetiche de la vida sexual adulta si el
nio, primero, y el adolescente, despus, no pueden renunciar a l.
Las relaciones entre el juego y los juguetes no suelen ser simples;
Winnicott fue el primer investigador en demostrarlo. Un juguete suficientemente bueno debe permitir la expresin de la creatividad del
nio. Por esta razn, los juegos con un cabo de cordel y los garabatos (squggle, v. pg. 524) por su aspecto informe pueden crear una sensacin de ilusin, de transicin propicia para la emergencia de la creatividad. Los juguetes excesivamente tcnicos o sofisticados pueden
limitar o interrumpir la capacidad de inventar. Un exceso de juguetes
tambin puede ser perjudicial: demasiados juguetes destruyen el
juego. Un exceso de juguetes asla al nio del grupo de compaeros.
En estos casos el juego hace de pantalla entre el nio y el mundo exterior.
Asimismo, romper los juguetes o estropear el juego puede poner
de manifiesto una dificultad en el establecimiento de esta rea transicional descriui por Winnicott, sobre todo cuando dicha conducta es
sistellltica. Cuando el nio rompe los juguetes y/o el juego (estropear
el juego significa que el nio est tan excitado que el juego debe interrumpirse porque existe el riesgo de que pase a la accin), traduce su
incapocld11d pnl"n contener la excitacin y la invasin de una pulsin
agresiva y destructiva. Se observa especialmente en nios lmite o
prcpslctlcoa (v. pa\K. 'i96). Este arrebato debe distinguirse de los juegos donde lt' ponl:' C'n prctica una pulsin agresiva: juegos blicos, de
ataque, dibujos violentos. El mantenimiento del juego muestra la capacidad del nlfto pa ra pt'nmmecer en la perspectiva de la fantasa (o
del fantasmn), rac.laa t1 In c:1111l puede inventarse,. algo. Este desbordamiento debe diatlnf&Ulrae,o de,o t1jugar a desmontar: a menudo despu~ de que el nido hn dH mo ntado parcialmente un juguete, el juguete deja de funciona r, pe ro ol objetivo del nifio era saber qu tiene
dentro, Jo que represente Ullll desviacin (ms o menos sublima-

Psicopatologfa del Juego

215

da!) de la ctuiosidad edpica y de la pulsin epistemoflica. No obstante, cuando el nio desmonta sistemticamente los juguetes, es necesario sospechar una fijacin neurtica, sobre todo cuando se asocia con
una conducta de fracaso a travs de la imposibilidad repetida de Volverlo a montar.
Para el clnico siempre resulta til descubrir gradualmente la relacin que cada nio mantiene con los juegos y los juguetes. Este eje
debe formar parte de la investigacin clnica.
E. EL NIO QUE NO JUEGA

Un nio que no juega es un nio inquietante, cualquiera que sea


su edad. Harms, entre Jos lactantes, describi a los lactantes serios,
lactantes con una cara impasible y una expresin seria: para este investigador est signo indicara una posible enfermedad manaco-depresiva del lactante (v. pg. 371). l lactante cuyo rostro permanece
1nexpl'eslvo, impasible y que no interacciona y parece incapaz de jugar
en un intercambio mmico y tnico-postural fluido y fluctuante expresa un sufrimiento y/o una inquietud: sufrimiento depresivo o de abandono, o hpeIVigilancia ansiosa del nio pequeo vctima de abusos (v.
pg. 433).
Es necesario que padres, pedagogos, educadores y mdicos presten atencin a los nios mayores que no juegan, en especial a juegos
de rol y como sin. No se mencionarn de nuevo las peculiaridades de
los juegos y objetos autsticos de algunos nios psicticos (v. apartado
previo). Se abordar brevemente el caso del nio bueno, nio hipermaduro y nio deprimido.
El nifio bueno no siempre es un nio patolgico! No obstante, algunos nios parecen especialmente buenos y satisfacen absolutamen te a sus padres. Estos nios apenas juegan, y cuando lo hacen, juegan
! con seriedad y aplicacin, a menudo en una actividad de competicin.
5 Estos nios, autnticos normpatas (M. Rufo), presentan en general
~ una organizacin neurtica asintomtica, aunque con un dominio de
~. un Supery exigente, severo o incluso tirnico. E sta aplicacin, esta
-~ necesidad frecuente de rendimiento ptimo (nios del rendimiento
i ptimo: J. Wilkins) pueden conducirle al agotamiento y a una crisis.
.
! El nio hipermaduro se conduce como un adulto en miniatura.
cuidando a menudo de un padre vulnerable. Esta conducta se observa
& especialmente en el nio de padres separados y/o aislado (v. pg. 451)
~ o en Jos niftos de padres enfermos, cualquiera que sea la enfermedad,
fsica o sobre todo psquica (padre/madre psictico o deprimido, Y,
pg. 442). El nif\o hipermaduro no juega y en el hogar asume ~pc>n
sabilidades - algunos nios preparan la comida, se ocupan de lu tal\'
o as domsticas y atienden a sus hermanos-. Cuando c"cnpc n Al flllf

.
i

216

Estudio palcopatolgico de las conductas

rior, en sus juegos, intentan liberarse del dominio y la influencia que


experimentan con la familia imponindolos a sus compaeros. Estos
juegos tienen a menudo una connotacin de agresividad, aunque indudablemente no es constante.

12

El niio deprimido: la ausencia de juegos en un nio con una cara


inexpresiva y un aire ausente (especialmente delante del televisor,
donde algunos nios permanecen con la mirada vaca durante perodos prolongados) debe conducir a la sospecha de una posible depresin. Se remite al lector al captulo Depresin infantil.
En conclusin, hemos intentado una somera aproximacin a la
pscopatologfa del juego en el nio. Jugar es una actividad paradjica.
Tambin lo es intentar definirla con excesivo rigor. Sin embargo, el estudio de las conductas ldicas tiene tal importancia para la evaluacin
psicodinmica del nio, que nos ha parecido indispensable sensibilizar al lector respecto al tema.
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WnouCOTT (D.W.) ~ Jcu et r~lit. Gallimard, Pars, 1975.

Psicopatologa de las conductas


agresivas

Como todo concepto global, la definicin de la agresividad depende en parte de la posicin que toma el investigador que intenta aprehender su sentido. El significado de la agresividad no es unvoco: hay
diferencias, incluso discordancias e incomprensiones, entre los puntos
de vista del neurofisilogo, el etlogo, el psiclogo o el psicoanalista.
No obstante, en lo que se refiere al nio, la agresividad es un concepto
central: es primaria o secundaria?, tiene un papel madurativo o desesttucturante?, es evitable o inevitable, normal o patolgica? El problema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la accin,
tan importante en clnica infantil, as como al de la ansiedad, sobre la
que podran formularse las mismas preguntas: primaria o secundaria?, madW"ativa o desesttucturante?, etc. (v. la angustia, pg. 334).
Antes de abordar la clnica propiamente dicha de la agresividad, es
decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su
,,'$ inhibicin, intentaremos dibujar una rpida visin de la problemtica
5 de la agresividad.
IS

1
-i

l. Concepto de agresividad

.
i
~

Ya que todo el mundo comprende a priori e intuitivamente lo que


quiere decir agresividad, resulta dificil dar una definicin exacta do
ella. Conviene, ante todo, distinguir la agresividad como estado o potencialidad y la conducta agresiva objetivamente observable. De fbtnna
o general diremos que en el animal, agresividad y conducta aaroetva

117

218

Estudio pslcopatolgico de las conductas

estn en estrecha relacin con la nocin geogrfica de tenitorio; cuanto ms se aleja un animal del centro de su territorio, tanto ms en
guardia se mantiene, presentando un estado de alerta cercano a la
agresividad, pero tantD menos agresivas son sus conductas. A la inversa, cuanto ms prximo al centro de su tenitorio se encuentra el animal, tanto menos agresivo parece su estado, pero tanto ms agresivas
sern sus conductas en caso necesario. Utilizando el concepto de tenitorio de forma metafrica, pudiera decirse que existe una relacin inversamente proporcional entre la agresividad y la relacin del sujeto
con su ser-territorio. Sin embargo, es imposible hablar de agresividad o de conductas agresivas sin introducir a un tercer observador;
hay que plantear la cuestin de la agresividad, conducta simplemente
objetiva, y la de la agresividad sostenida por una intencionalidad particular: el beb que araa y mordisquea el rostro de su madre, el gato
que juega con el ratn, son agresivos? El pjaro que defiende su nido
contra el intruso, con el pico y las plumas erizadas, es agresivo? El
hermano mayor que se precipita sobre su hermanita porque tose y
que, vctima de un fantasma de muerte, tiene miedo de verla ahogarse,
es agresivo?
Estas preguntas no tienen fcil respuesta, y sta dependen de la
posicin epistemolgica del observador. Para algunos, la descripcin
fsica del sujeto, el erizamiento del pelo, el enderezar las orejas, el
fruncir el entrecejo, los gritos, la inclinacin de la aleta o del cuerpo,
etc., sern, segn cada especie, ndices de agresividad. Para otros, la
destruccin o deterioro del objeto (sea cosa o persona) sern la seal
objetivable necesaria. Otros no tendrn en cuenta ms que la intenc.ionalidad agresiva, y las reacciones de defensa no sern tomadas por
agresivas. Para otros nicamente se tendr en cuenta la vivencia fantasiosa ligada a tal o cual conducta.
Se observa claramente la multiplicidad de modelos tericos: agresividad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable,
agresividad-defensa de si, agresividad-destruccin del objeto, agresividad-intenconalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las principales teoras que explican la problemtica de la agresividad en el
nifto.
A. BASES NBUAOF1810LGICAS DE LA AGRESMDAD

Pslcopatologfa de las conductas agrestvas

219

Se han llegado a describir unos centros que favorecen las conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque varan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitan en reas tlamo-hipotalmicas (ncleo caudado en
particular) y en el bulbo olfativo. A titulo de ejemplo (Mande! y Karli), se observa que la ablacin de la amgdala en la especie denominada rata asesina convierte al animal en pacfico, mientras que la ablacin del bulbo olfativo en la
especie no asesina da como resultado una rata asesina. Puede concluirse
que, en esta especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comportamiento agresivo. Todo ello est apoyado por los estudios psicofarmacolgicos
que demuestran que en la rata asesina la tasa de cido gamma-aminobutfrico
(GABA) est descendida en el bulbo olfativo y que su inyeccin o la de su in.hibidor reducen el comportamiento agresivo en dicha rata.
Junto a estas experiencias de localizacin, se encuentran otras que intentan modificar el umbral de reactvidad del sistema nervioso central utilizando
diversas sustancias farmacolgicas. Entre las sustancias que exacerban las reacciones agresivas, citamos las O-anfetaminas y la testosterona.
En la mayora de las especies el comportamiento del macho es ms agresivo que el de las hembras. La inyeccin de testosterona aumenta el comportamiento agresivo del macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyecciones se administran en el perodo de sensibilidad neonatal (v. pg. 235). Con
gran prudencia, y a titulo de ilustracin, abordaremos en clfnica humana el
problema del cromosoma supernumerario Y (sndrome 47XYY), que con excesiva rapidez fue bautizado como e cromosoma de la delincuencia.

B. BASES ETOLGICAS DE LA AGRESMDAD


El etlogo estudia al individuo (humano o animal), en la medida de lo posible, en su medio natural y en sus interacciones con los otros individuos de la
misma o diferente especie. Cuando intenta aprehender la agresividad, el etlogo no se contenta con definirla por su accin predadora, sino que le afade un
factor de intencionalidad. As, para K. Lorenz, un perro se abalanza sobre una
liebre con la misma expresin alegre y atenta que cuando saluda a su amo o
cuando espera algn acontecimiento agradable. Segn este autor, las relaciones interespecies no son casi nunca agresivas, y se reserva dicho calificativo
para las relaciones ntraespecie, como las implicadas en la defensa del territo rio o de la jerarqua dentro del grupo social.
$
As!, para el etlogo, la agresh,;dad contina siendo una conducta objetiva~ ble, pero aceptando un mnimo de intencionalidad (defensa y/o afirmacin del
g territorio o de la jerarqua social).
-~
La conducta agresiva suele acontecer en el seno de un contexto ritualizado
~ que se describe as:

-~

La P"''-"UPlU:lll tld nt>ur lvgo es describir conductas precisas sin prejuzgar &u inlt'ndonalltlad. 1~11 C'I pluno experimental, estudia, gracias a tcnicas de
destrucdn o t1ttlmula1 In lrn.11111.udas a nivel del SNC o por mtodos farmacolgicos, la11 vcirtac:lulh tlr r,1,1.. rnnductas. Ante la lectura de diversos trabajos
se con.stau1qur111 ,_.,c--.lvl1l.t1l r~td tl"lacionada bien con una expresin emocional (p. ej .. rc'QCdn tlr 16lr111), hlrn rnn una conducta de ataque.
El primer tipo dr tl'llhnfu., ~ c1uudcri7.n por la investigacin de la localizacin en el SNC de un crnh(> UC' 111 a1trrlvidad, que se realiza por destruccin
localizada o por esUmul&u:ldn rtrr'L"ot6x1~,1 do unas reas cerebrales precisas.

-~

1. Posturas de amenaza antes de iniciar toda lucha (algunos plumajes de

pjaros, grufidos o emisiones sonoras de insectos o peces. erizamiento de crl~

nes, pelaje, etc.): estas posturas son idnticas en los enfrentamientos intra o In
terespecies.
<h
l. El comportamiento en el combate mismo muestra grandes diferondu
~ segn sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobro todo 11 l f
~ trata de alimentarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras, cuemot) clt
1 forma directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la mmica oat Nl'llldl
o de agresividad, pero el animal no utiliza sus instrumentos md prltl"llN n lo
.t.

220

Estudio psicopatolglco de las conductas

Pslcopatologfa de las conduct88 agresiva

hace a minima. (inclinacin de astas de la gacela, desviacin del pico del ganso
de forma que no dae peligrosamente al adversario).
3. La actitud de sumisin es propia del ataque intraespecie; generalmente
el animal presenta su punto dbil (garganta en el lobo) o adopta una posicin
de sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. En estas condiciones la lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad
de la pareja sexual.

Estos combates son ms frecuentes en los machos que en las hembras y ms frecuentes en los animales jvenes que en los adultos. Su
frecuencia vana de un animal a otro en el seno de una misma especie.
Por fin, existen variaciones extremadamente importantes entre especies; algunas son consideradas combativas y otras menos. A pesar de
este determinismo gentico, es posible tambin favorecer o inhibir la
agresividad segn las condiciones de crianza (Scott), lo que plantea la
importante cuestin del carcter innato o adquirido del instinto agresivo.
A pesar de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto,
la mayora de los etlogos actuales reconocen la importancia de las
conductas de agresividad ligadas, como hemos dicho, a la nocin de
territorio o de posesin familiar y secundariamente a la preservacin
de la especie.
Existen adems numerosos inhibidores de esta reaccin agresiva,
en particular intraespec!fica: caractersticas morfolgicas de los cachorros, cuyas proporciones corporales (relacin fronto-facial) inhiben la conducta agresiva del adulto, sealamiento del territorio o de
las cras con orines y/o feromonas (si faltan estas marcas, la madre
puede devorar a sus cras).
Estos principios de la observacin etolgica han sido asumidos
por algunos autores en la observacin del ser humano, y en especial
del nlfto, bajo la misma metodologa y los mismos supuestos (en particular la defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Montagner y cols. Estudiando a nios entre 18 meses y 5 aos, este autor
describe secuencias de comportamientos, unos destinados a establecer un vnculo o sumisin (ofrenda, inclinacin de la cabeza, sonrisa,
caricia), otro!! conducentes a la ruptura de la relacin, el rechazo o
la agrel>in (11bc-rturu nmplia y sbita de la boca, grito agudo, mueca,
extensin en pronadn del brazo y antebrazo). En las conductas agresivas existe Ullll progresin que va de la cara a la mano: gritar-morderempujaJ'.arot\al"golpc.-ur. Ms que cada paso en s mismo, lo fundamental es la secuencia '-"Olll)')<>rtamental.
El autor pol'l&: UI." manHtralu una evolucin de las relaciones entre secuen
cias de apaclpmtonto y ucurndas agresivas entre 2 y 4-5 af\os en las que
poco a poco IO porllla la llpoloacfa Jco cada nido (lder; dominante-agresivo, etc.)
y que parece to1lcr una Htl'Kha 1Tladn con las formas de interacciones familiares, en particular matoma, 1mnqur l"I autor no precise con rigor la tcnica
de observacin de laa madrn.

221

C. BASES PSICOANALTICAS DE LA AGRESIVIDAD


Desde Mas all del principio del placer, el dualismo pulsional introducido
por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, contimla siendo objeto de debate para numerosos autores. La nocin de conductas agresivas objetivables
(incluso si interviene un mnimo de interpretacin en cuanto a la intenconalidad, como se ha visto en las descripciones etolgicas) es sustituido aqu por la
de agresividad como concepto puramente terico, posicin que, en una espe
cialidad considerada cientffica, sera totalmente inaceptable. El dualismo pulsional tal como fue establecido y llevado al paroxismo por un autor como M.
Klein contina siendo rechazado enrgicamente por muchos autores.
La cuestin es de importancia tanto prctica como terica. Puede formularse de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos
dos niveles sean necesariamente confundidos), son primarios (de donde procedera tambin la angustia denominada primaria) o slo representan unos estados secundarios (a una frustracin, a la integracin cultural, etc.)? En otras
palabras, el desarrollo del nio y despus el del adulto, es necesariamente problemtico o es posible ahorrars.- el conflicto (mito de una infancia nirvnica y
de una educacin perfecta)?
En la prctica clnica, volvemos a encontramos ante estos interrogantes.
En efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la Infancia, cuando
se aborda este problema conviene distinguir claramente (Widl&her):
1. Conductas agresivas consideradas como expresiones, actuantes de distintas pulsiones.
2. Fantasmas de agresin o de destruccin, en los que el objeto y el sujeto
son a menudo confundidos, el Yo y el no-Yo indistintos.
3. Fantasas agresivas, en las que el nii\o elabora poco a poco su espacio
psquico.

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Es necesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemolgico suplementario; ya no se trata de la simple descripcin de un sistema de actitudes por complejo que sea (punto de vista neurofisiolglco) ni de una secuencia de comportamientos externos basados en una intencionalidad (punto
de vista etolgico), sino de una elaboracin fantasmtica interna vivida, sentida y expresada por el sujeto en una conducta interiorizada o exteriorizada,
cuyo origen permanece incomprensible para el observador externo a no ser,
desde una posicin de empatla intuitiva.
Queda por discutir la existencia de los fantasmas de agresin o de destruccin y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasml\b son
primarios, como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfavorables (frustracin, carencia afectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta:
cualesquiera que sean las condiciones de crianza del nif\o, por buenas que
sean, no existe nii\o sin fantasa agresiva (ests muerto, te he matado, jueos
de accidentes de mdicos, de guerra). Por el contrario, se observa frecuente
mente una oposicin entre fantasas agresivas y fantasmas agresivos y destruc
tores. Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del nifto, 6etc
no puede expresar fantasas agresivas y suele presentar un aspecto inhibido 1
angustiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bl'UICU o I~
visibles. Y. a la inversa, el nifio que presenta una organizacin hldica y una
sofiacin fantasiosa por la que transcurren numerosas fantaafu arulwl Pfl"
cibe en lo ms profundo de su psiquismo ciertos fantAtmae doltruO&Ql'lt

222

Estudio pslcopatolgieo de las conductas

Psicopatologa de las conductas agresivas

particuJannente intensos. Se oponen as fantasmas agresivos y fantasas agresivas. Volvemos a encontrarnos aqu la oposicin proceso primario/proceso secundario; los fantasmas agresivos corresponden al dominio ms arcaico y el
niilo no puede elaborarlos, mientras que las fantasas agresivas se integran en
su personalidad y en su Yo. Los juegos tienen un importante papel en esta integracin, de forma que representan la zona intermedia donde el nio puede experimentar sus fantasas agresivas sin ser destructor para los otros, ni destruido por ellas (v. Pscopatologa del juego, pg. 205). Asimismo, los sue.os del
nio tienen un contenido directamente agresivo, con una frecuente confusin
agresor/agredido. Estos sueos representan el paso intermedio entre la fantasa
agresiva diurna y el fantasma destructor primario. Constituyen indirectamente
una ilustracin del lugar preponderante que ocupa la problemtica de la agresividad en los procesos de elaboracin psquica, sin que podamos decidir si
esta fantasmtica agresiva es testigo directo de un impulso de muerte inicial.

ble, en el Lmite de lo impensable. Es decir, el ni.o debe hacerse con una representacin y despus con un concepto de no-ser. Los autores que han abordado este problema distinguen varios estadios en la adquisicin del sentido de la
muerte. Prescindiendo de las divergencias, podemos resumir sus conclusiones
sealando 4 fases:
1. En la primera existe una incomprensin total y una indiferencia completa por el tema. Se prolonga hasta los 2 aos. Las nicas reacciones son las que

D. NOCIN DE MUERTE EN EL NIO

La evolucin de la nocin de muerte en el nio engloba de forma indisociable una dimensin sociolgica y un punto de vista gentico concerniente al propio nio.
En el plano sociolgico, la relacin del niflo con la muerte debe considerarse desde dos puntos de vista: la muerte del nio, por una parte, y la forma como
la muerte es presentada al nifio, por otra. Si el adulto se rodea de mltiples defensas ante la muerte, qu decir de su actitud ante la desaparicin de un nifl.o?
El mito de la inocencia total del nifio convierte su muerte en un hecho inaceptable, aun cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina,
sobre todo en cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nio aparece como
un fracaso que hay que callar. Hoy se aleja a los nios del duelo tanto como sea
posible. Adems, la muerte, gran ceremonia casi pblica que presidia el difunto (Ph. Aries), reuna a su alrededor al conjunto del grupo social. En nuestros
das esta muerte se aleja cada vez ms y el nio est casi totalmente descartado. Tambin en la escuela se observa este fenmeno: la lectura de los libros de
texto a este respecto es reveladora. En los libros de principio de siglo, la muerte, se tratara de seres humanos o de animales, intervenla en cada pgina de los
libros de lectura. En nuestros das, los libros de texto son aspticos, la muerte
no apnrece en ellos ms que de forma anecdtica y distante. Los niftos de hoy
no ven In mu~t1~ ms que a travs de la pequea pantalla de televisin. Pero en
ella, tanto cm lu11 pt'lkulu~ del Oeste como en las escenas policacas, o en el diario habl11do qU<' l"Olll\mpl;i mientras se come, la muerte ha pasado a ser un
espectculo; trnnqullb.11, pues se ha convertido en ficcin: los muertos son los
otros. De esta lorma nmnce ns un doble movimiento: por un lado, el nio se
enfrent11 cada vr:1 lllN1n11 \'on In muerte real, y por otro, sta se le presenta como
una muerte ftctlc:lu deo 111 lJUt' puede renacerse sin fin. Cmo puede adquirir el
nitlo el sentido y 111 nocin dC' muerte? ste es el problema de la evolucin del
concepto de mucrtr "" C'l lllftn.
Dicha evolucin C' C>l'll&lnb.11 C'll tomo a dos puntos esenciales: cmo percibir la ausencic y i:nlCI lnl&'rar In pC'rmanencla de la ausencia. Desde esta perspectiva la muerte 10 conrlhll' ~c1mc> C'I fin definitivo de la vida. Da a entender la
vivencia de aniqulh1mleontn UC'I Yu y deo! otro, la integracin de las reacciones
ante la prdida la 1cpara,ldn . flroblema para el nifio consiste en saber
cmo puede acceder a un Ctln<l''lnllC'nlo v \'ondencia de lo que es impercepti-

223

~
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sobrevienen tras una ausencia o separacin. Duran poco, salvo en caso de separaciones repetidas o traumatismos. No hay representacin consciente objetivable.
2. La segunda fase, abstracta, respondera a una percepcin mtica de la
muerte: aprehendindose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto
de interrupcin y desaparicin. La muerte es adems provisional, temporal y
reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se
prolonga hasta Jos 4-6 aos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni
contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios y cada
uno de ellos es reversible.
3. De esta fase, la evolucin pasa a otra concreta que se prolonga hasta los
9 ai\os. sta es la fase del realismo infantil, de la personificacin. Corresponde
al conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por representaciones concretas: cadver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero
al principio permanece representable en el tiempo y en el espacio: simplemente
no puede moverse, ni hablar, ni respirar; est ausente, enferma, petrificada en
otra forma de vida. Entre los 4 y 9 aos van a producirse tres modificaciones
del concepto de muerte, que permiten dividir esta fase en dos subperodos.
Ante todo, es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona,
a una referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los
ancianos). Despus, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irreversible: es el problema de la aceptacin realista del destino humano sin emocin
particular, pero al mismo tiempo con el temor eventual de la muerte del objeto
amado y no slo de su simple ausencia. Por fin, se produce el cambio del significado moral ligado a la muerte. Una muerte considerada castigo o venganza
pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo biolgico.
4. De esta forma, el nifio entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta,
entre los 9 y 11 afios, la de la angustia existencial que supone el acceso a la simbolizacin de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero tambin al
temor a la prdida real y al final de su propio destino. Salimos de la problemtica del nin.o para adentramos en la del adolescente, con la reviviscencia de angustias anteriores y la introduccin del pensamiento adulto sobre la muerte,
sus corolarios filosficos, metafsicos, religiosos, psicosociolgicos y ticos.
No obstante, la nocin del concepto de muerte y la victoria sobre ella no
debera reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Adems de los factores
sociolgicos ya citados, intervienen otros elementos: la forma como los familia
res hablan al nio de la muerte, la experiencia personal de la misma que puede
tener a travs de la defuncin de parientes o de una enfermedad grave (v.
pg. 496). En el plano imaginario el nio utiliza mltiples representacionn In
termediarias, en un intento de representarse la muerte y sus conse<:Ucnclat. J.
Ferrari evoca el papel del fantasma en el que se entrecruzan el cya muorto '1 ti
dodavfa vivo,., y que sera una especie de objeto transicional mortal, utlllclo
por el nifto en su relacin con la muerte. Asimismo, la fucln11cfdn clol ntftc1

224

Estudio pslcopatolglco de las conductas

hacia el esqueleto humano constituirla el intento de dominar el horror que


inspira el cadver... una tentativa de detener la descomposicin. Sabemos
hasta qu punto son frecuentes en el nio las evocaciones de fantasmas o de esqueletos, incluso cuando la sociedad hace todo lo posible para que ste no se
halle confrontado con la muerte. No obstante, la fantasmagora infantil reserva
a la muerte y a sus representaciones un lugar significativo.

11. Clnica de las conductas heteroagresivas


Desde la ms tierna edad, el nino sabe manifestar su desagrado
antes incluso que su irritacin. Existe un continuo entre las reacciones ante la carencia y ante la frustracin (que podra interpretarse en
tnninos etolgicos como la usurpacin del -territorio del lactante) y
la manifestacirrde una reivindicacin ms o menos agresiva respecto
del entorno: pedir, reclamar, exigir implican un mnimo de agresividad. Las primeras conductas directamente agresivas aparecen al final
del segundo ao y durante el tercero. Anteriormente, el pequeo puede
presentar reacciones de rabia, con agitacin, pataletas, gritos, cuando
no obtiene lo que espera. Hacia Jos 2-3 aos, el nifto adopta un comportamiento negativista, irritable. Al mismo tiempo ataca, araa, tira
de los cabellos, muerde a los nios de su edad (nios mordedores) en
el parque o playa, a veces tambin en su hogar. Ms tarde, estas reacciones van desapareciendo: hacia los 4 aos el nio expresa su agresividad verbalmente y no por gestos. Sus fantasas agresivas son variadas y numerosas como demuestran sus juegos, al tiempo que aparecen
los sueftos de angustia y agresin. Existe, sin embargo, una gran diferencia segn el sexo: los nios adoptan actitudes agresivas ms a menudo que las nit\as. Suele persistir una violencia, a mnima, como demuestran las numerosas agresiones a los animales (la mosca sin alas,
el tinlchinu contra el pjaro) o entre nios (La guerre des boutons).

A. HETEROAQRl!SMDAD EXCESIVA
Aunque en la mayora de los casos las conductas agresivas desaparecen, nlgunoa nfftoll contnan mostrndose violentos, pegan a sus
compafteros, tnclu10 n 1011 adultos o a sus padres, rompen los objetos
de otros o loa IU)'OI r>roplos, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el
cuadro del verduao familiar, niflo a veces muy pequeo que por su
comportamiento domina u toJa la fnmilia: son los nifios llamados impulsivos que. ala menorcontnuicd11d. inician violentas rabietas o incluso verdadens rcacctonoa de clcl'll. Tienen tendencia a utilizar a los
dems, sobre todo a 1u1 p1drt'11, c.-omo 1'imples instrumentos a su dis-

Palcopatologfa de las conductas agrealvu

posicin: no toleran retraso alguno en la satisfaccin de .sus deseos. A


veces, esta actitud es selectiva y no se produce ms que en presencia
de determinadas personas: uno de los padres, los abuelos. El factor
educativo tiene en este caso un papel preponderante: el adulto vctima se confiesa generalmente dbil, incapaz de poner lmite al nii\o,
verdadero cmplice al complacerse en dejarse martirizar por ste. El
cuadro es frecuente en las relaciones nio-abuelos o nio-padre cuando se lleva al nio a una guardera o con una nodriza (el adulto renuncia a su papel de educador y mitiga su culpabilidad no causando frustracin alguna al nio).
Ms grave es el comportamiento no selectivo del nio que, ante
cualquier frustracin, reacciona violentamente mostrando una gran
intolerancia a la frustracin.
Esta intolerancia a la frustracin, banal y comn hasta los 2-3
aos, toma en algunos nios proporciones inquietantes en la fase de
latencia y en la preadolescencia: rompe muebles, amenaza permanentemente con pasar a la accin, trata violentamente a sus hermanos, se
fuga, etc. Este comportamiento se da en familas donde el acuerdo
entre los padres es mnimo o artificial, la autoridad de los padres y
sobre todo la paterna es burlada (en particular por la madre) y donde
las formas de interaccin familiar estn organizadas en tomo al chantaje (al Si haces esto, tendrs aquello del padre, responde el Si obtengo aquello, har esto del nio).
Este tipo de comportamiento es habitualmente el inicio de una futura organizacin psicoptica (v. Marcelli, D.; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolog{a del adolescente. Masson, Barcelona, 1996), sobre todo cuando esta intolerancia a la frustracin
desborda el estricto marco familiar y se extiende a las relaciones sociales del nio (amigo, maestro, educador, etc.).
En un grado suplementario, la reaccin de intolerancia a la frustracin puede aparecer por los ms mnimos motivos, sin relacin con
o persona alguna (desaparicin de un juguete, cambio del decorado hai bitual, etc.), y provoca una desorganizacin completa del comportas miento del nio. La secuencia clera-agitacin-patada o puetazo, en
i definitiva la autoagresividad, muestra la importancia de la pulsin
agresiva y la falta <le diferenciacin entre el Yo y el mundo externo.
Estas graves intolerancias a la frustracin representan uno de los principales signos clnicos de las psicosis precoces (v. Autoagresividad).

1.,
i

B. CONDUCTAS VIOLENTAS CARACTERSTICAS

,f

.
i

Aunque la violencia del preadolescente (entre 10-13 aftos) no


forma parte de lo cotidiano, ya pueden observarse algunos casoa.
Ante todo distinguiremos la violencia material: destruccin do ob.
jetos, del aula, saqueo de locales. Estas conductas son Ju proplu cI.
o bandas de adolescentes, y son ms frecuentes en condtctonu aooio-

226

Estudio psicopatolgico de las conductas

Psicopatologa de las conductas agresivas

227

econmicas desfavorables (grandes suburbios, estructuras familiares


rotas, etc.). Son generalmente impulsivas, no premeditadas, y se inician como un juego cuyas consecuencias no son consideradas. Puede
observarse la modificacin urbana de una violencia ms difusa y
mejor tolerada en el campo (caza de animales, disputas entre bandas).
En otros casos, parece tratarse de una violencia organizada con una
connotacin antisocial clara: robo con amenaza, exigencia de un rescate, etc. El riesgo de esta edad es el de entrar prematuramente en el
mundo de la cpredelincuencia con sus mecanismos de exclusin y de
consolidacin de las conductas ms patolgicas.

tos personales, hasta verdaderas agresiones (eternas vctimas). En algunos casos, se trata de un clsico proceso de erotizacin masoquista
del sufrimiento, pero generalmente esta dimensin neurtica parece
ser muy secundaria. La persecucin llega a ser una modalidad de relacin: cada nueva agresin no hace ms que confirmar la fantasa persecutoria subyacente. Estas posiciones masoquistas primarias
representan el intermediario de las conductas directamente autoagresivas, y se observan en organizaciones psicticas o prepsicticas.

C. CONDUCTAS HOMICIDAS

111. Clnica de las conductas autoagresivas

La prensa se hace eco de actos criminales realizados por nios


(asesinato de un vagabundo, homicidio de un nio en el colegio). Aadiremos los excepcionales casos de nifios parricidas. La impulsividad,
la inmadurez afectiva, la carencia de una estructura familiar estable,
se encuentran en todos estos casos. La interiorizacin del concepto de
permanencia del objeto no est siempre slidamente establecido:
morir o matar tienen ms el significado de desembarazarse que de
desaparecer para siempre (Ochonisky). Estos elementos evocan ciertas organizaciones prepsicticas.

A. AUTOMUTILACIONES

Existe un doble continuo, a la vez gentico y estructural, en las automutilaciones. Hay un continuo gentico en la medida en que la conducta autolesiva, en su ms amplio sentido, aparece muy pronto, en
una edad en la que puede considerarse que el nio no distingue an
muy bien su propio cuerpo del exterior: araazos en el propio rostro,
mordisqueo de los dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rtmicos de la
cabeza u otra parte del cuerpo contra el suelo o la cabecera de la cama,
son otras tantas conductas que pueden observarse con cierta frecuencia entre los 6-8 meses y 2 aos, y que desaparecen habitualmente
para dar paso a las conductas heteroagresivas ya descritas. Tambin se
da un continuo estructural, puesto que desde la conducta automutiladora ms banal y extendida, como la onicofagia (v. pg. 111) o rascarse las costras, hasta la ms grave se observan todos los casos intermedios. Estudiaremos aqu los ms tpicos.

D. INHIBICIN GRAVE DE LA AGRESIVIDAD: MASOQUISMO

No trataremos aqu de la inhibicin intelectual ni de la inhibicin


con rasgos neurticos (v. pg. 348). Nos centraremos en caractersticas clnicas especficas; algunos nios se distinguen por una evitacin
de toda conducta o situacin agresiva que va ms all del simple
temor a los golpes o al castigo. No es raro que estos nios sean en
apariencia demasiado prudentes, sumisos. No protestan, no se encolerizan nunca, no expresan sentimientos de rivalidad en relacin con
sus hermanos. Hn otros casos, estas mismas conductas alternan con
momentos impredecibles en los que el nio se siente vctima de los
dems, pcrscKUi'1o, objeto de burlas y amenazas.
Existen t0Jo11 los grodos de patologa, desde la simple inhibicin
hasta la totnl incnpadJud para defenderse. En este ltimo caso, el estudio psicopa.tolgh.o revdu frecuentemente una rica vida fantasiosa,
dominada por lnh:n1m1 lontusmas de destruccin. El nio vive sus fantasmas como amem1z1111 rt'nles externas o teme poseer en s una destructividad sin lfmlto. Jt.tn confusin entre fantasa y realidad caracteriza unas estructure mentoles generalmente preedfpicas que se
organizan en tomo e Unl\ pu.kln csquizoparanoide (M. Klein).
En el grado mdxlmo, parece que estos nios buscan vidamente
ser objeto de persecucin: t-xc:lu1ln, burlas, prdida repetida de obje-

f
o1. deAutomutilaciones
de los grandes encefalpatas
los psicticos precoces

:~

Las conductas autolesivas en las encefalopatas ms graves (sean

i orgnicas o psicogenticas) son bastante frecuentes y demuestran el

!
~

desconocimiento de los lmites del cuerpo. Dado el aspecto profundamente regresivo, y habitualmente de mudez, de estos nios, el signifi~ cado de la automutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausen
~ ca de percepcin del dolor, patologa centroenceflica, falta de
~ percepcin del propio cuerpo, autoestimulacin, etc., son las diferontes razones invocadas. En la mayora de los casos la conducta nutoltt
siva no parece tener etiologa precisa.
Sealaremos, sin embargo, dos excepciones de conductaa 11utolct
o vas muy estereotipadas, relacionadas con un diagnstico ctfoldtc:o

.
i

Estudio pslcopatolglco da las conductas

Pslcopatologla da las conductas agraalvas

B. TENTATIVAS DE SUICIDIO (TS) DEL NIO

muy preciso: arrancarse los cabellos en la enfermedad de Menkes, y


morderse los dedos hasta alcanzar la autodevoracin en la enfermedad de Lesch-Nyhan. Aunque estas enfermedades son raras, tienen
gran inters para el estudio gentico de ciertos rasgos aislados de comportamiento.
En el plano semiolgico, las conductas autolesivas interesan primero la cabeza (golpes contra el suelo, contra los radiadores); despus
Ja boca (mordedura de los labios, la lengua, las mejillas, los dedos o
los puos); ms tarde, las manos (golpes en los ojos, el pecho), etc.
Cada nio adopta, a menudo, una conducta autolesiva propia.
Desde el punto de vista dinmico estas conductas parecen responder a cierto grado de motivacin. As Duch, Braconnier y cols. consideran que suelen observarse:
l. Como respuesta a una fiustracin.
2. Como seal de llamada o solicitud al medio (la conducta autolesiva suele ser menos violenta y destructiva).
3. Como reconduccin hacia s mismo tras una interaccin agresiva procedente del medio (p. ej.. empujn).
4. Como conducta autoestimulante en un contexto solitario, siendo entonces dbil la intensidad de los golpes.

En realidad, se podria decir que en los casos 1 y 3 la destructividad


de la conducta autolesiva es grande; en el caso 2 tiene ante todo un
valor comunicativo, y en el 4 representa la persistencia de las conductas autoestimuladoras banales propias del lactante.
En cuanto a la etiologa, excepto en los casos citados, las conductas automutiladoras se observan en las encefalopatfas profundas
y las psicosis precoces sin adquisicin del lenguaje. Se observan tambin en los estados de abandono o en las grandes carencias afectivas.
o

2. Automutllaclones Impulsivas
Las automutilacioncs que se observan en el curso de una gran crisis ele agitacin, secundaria a una frnstracin (v. pg. 225), son diferentes a lu precedentes. En algunos nios, al mismo tiempo que presentan un oatado Je gran agitacin y heteroagresividad, se observan
verdaderas conduc.tH n11tolcsivas: se dejan caer bruscamente al suelo,
se tiran por In elC'alcim o Intentan hacerlo, se golpean compulsivamente, etc. Lo peUro1lclncl clt' estas conductas puede ser muy grande; el lmite con las tcntAtlvna c.IC' autcidio es impreciso (flebectomfa impulsiva
con un trozo de vuo QUC' 11'abo de ser roto).
Estas automuUIAC'lcmt" Impulsivas se observan en niflos menos
perturbados que 101 1'nl'''C'c1C'nte11, en particular en adolescentes o preadolescentes cuyas condm.tll& i11fcoptlcas enmascaran un ncleo psictico subyacente.

229

~
~

-~

i
LL

Confundidas habitualmente con las TS del adolescente,* las del


nio son raras, aunque no excepcionales, ya que un 1O% de las TS de
nios y adolescentes conciernen a menores de 12 aos. Cuanto menor
es el nio, tanto ms dificil resulta conocer la intencionalidad de la
conducta suicida. Remitimos al lector al captulo introductivo (pgina 217), donde este punto est estudiado al igual que el de la evolucin gentica de la nocin de muerte en el nio.
Desde el punto de vista epidemiolgico, y con relacin a las TS del
adolescente,* la nica diferencia es la mayor incidencia de varones
tanto ms cuanto menor sea la edad (entre 2 y 3 varones por una
nia). Por el contrario, la eleccin del mtodo utilizado distingue al
niflo del adolescente. Cuanto menor es el nio, tanto ms brutal, violento y traumtico es el medio utilizado: estrangulamiento, ahorcamiento, precipitacin bajo un coche, ahogamiento, son los medios utilizados por Jos menores. La intoxicacin medicamentosa, el principal
mtodo practicado por los adolescentes, aparece a partir de los 1O
aos. Teniendo en cuenta el sexo y la edad, podra establecerse una
suerte de relacin entre nio/estrangulamiento/colgamiento/defenestracin y nifla/precipitacin/intoxicacin.
En cuanto a estos mtodos, se imponen dos aclaraciones: la importancia de la impulsividad, del pase al acto, y la frecuencia de la
afectacin de la funcin respiratoria, como si el nio conociera desde
muy pronto el carcter vital de esta funcin (paralelamente es destacable la frecuencia de la patologa somtica y psicosomtica del rbol
respiratorio en el nio).
El significado de estos intentos es variable, parecido al de otros perodos: evitacin o huida de una situacin desagradable, a veces anodina a juicio del adulto (malas notas, reprimenda); intento de atraer
hacia sf la atencin o el cario que cree haber perdido (frecuentes antecedentes de cambios en la vida familiar, de abandono, rupturas mltiples), denominado de forma peyorativa suicidio-chantaje; deseo de
castigo, frecuente cuando el nio no ha podido entrar de manera satisfactoria en el periodo de latencia y contina viviendo bajo el peso
de una culpabilidad edfpica excesiva. Parece ser muy especfico del
nio el deseo de una unin mgica ms all de la muerte con la pers<r
na que acaba de perder o cree haber perdido. Poco antes del suicidio
del nio, es frecuente el fallecimiento de uno de los padres o de algn
familiar, una hospitalizacin por enfermedad o una separacin.
Todo ello plantea el problema psicopatolgico de la relacin entre
conducta suicida y estado depresivo del nio. Aunque la experiencia
de una prdida es habitual entre los antecedentes prximos, sera abu
sivo y falso reducir la TS del nio a una manifestacin de un eatodo
*No tratadas aquf (v. Prlogo).

230

Estudio pslcopatolglco de las conductas

Pslcopatologfa de las conductas agresivas

depresivo . Esto, por otra parte, seria olvidar la problemtica de la


agresividad hacia el otro y su retomo contra si mismo en forma de culpabilidad, o la agresin de la imagen del otro que lleva en s mismo el
nii'o. Agredindose, ataca al mismo tiempo al otro. Toda madre ha tenido la experiencia de que cuando su hijo intenta agredirla, suele hacerlo a travs de su propio cuerpo, negndose a comer, por ejemplo, y
demostrando asl que su propia imagen y la del otro estn peor diferenciadas que en el adulto, y tambin que se ataca simultneamente la
propia imagen y la del otro que se lleva en sf. Existe una dialctica
muy sutil entre la agresin del otro y la propia, dialctica hallada constantemente en los intentos de suicidio del adulto, pero tambin en los
del ni.o, no solamente por la imagen interiorizada que lleva en s
mismo, sino tambin por la presencia fsica constante.
En cuanto al aspecto etiolgico, la mayora de los autores insisten
en sealar la rareza de los estados psiquitricos caracterizados: las
psicosis, las neurosis tipicas, son excepcionales. No suelen darse ms
que rasgos vagos de inmadurez, labilidad afectiva, impulsividad, sin
que pueda ser aislado un cuadro preciso.

ET VIOLENCE: Les 10-13 ans, ge invisible. Autrement, 22, 1979.


FERRARI (P.): L'enfant et la mort. Neuropsychiatrie en/, 1979, 27, 4-5, 177-186.
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ENFANTS

C. CONDUCTAS PELIGROSAS V EQUIVALENTES DEL SUICIDIO

Autores como Duch, Riquet, Gessel, Bakwin, etc., han establecido


un paralelismo entre las conductas suicidas manifiestas y la propensin a los accidentes en algunos nios. Existe un continuo entre accidente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muerte expresado conscientemente ante las TS.
Algunos nios adoptan de este modo conductas de desafo,. que
ponen en peligro su vida (andar por el borde de un precipicio, atravesar la calle a toda prisa con los ojos cerrados, etc.), y la nocin de riesgo es ms o menos consciente. En otros, su historia clnica est adornada por una impresionante serie de accidentes (fracturas repetidas,
mordeduras por animales, quemaduras diversas, accidentes domsticos continuos). Estudios realizados sobre estos nios o sus familias
evidencian una indudable semejanza de rasgos con los casos de TS.
Este hecho debe obligar, tanto al paidopsiquiatra como al pediatra o
m~dico genernllsto, o considerar estos accidentes repetitivos no como
resultado de uno fatalidad, sino como seal de un contexto psicopatolgico pnrtlculcr.
BIBUOORAA
DUCHE (D.J.): l..ea tcntativ" de suicide chez l'cnfant et l'adolescent.
Psychiatrt efllant, 1()64, 7. (1), p. 1114.
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231

:>

13
Psicopatologa de la diferencia
entre sexos y de las conductas
sexuales

l. Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad

~
~

!ii
-~

l!
~

~
~

Si existe algn problema en el que nto y realidad se confunden, la


diferencia entre los sexos es uno de ellos. El mito de una individualidad completa y autnoma, un hermafroditismo feliz y satisfecho, un
narcisismo absoluto, una completividad gemelar nirvnica, teje el
teln de fondo del problema de la diferencia sexual, se trate de un mito
originario (Adn) o de un deseo ulterior (romanticismo alemn). Al estudiar la sexualidad del nio, cuya inmadurez genital representa por
su duracin una caracterstica de la especie humana, no se puede olvidar esta dimensin del mito, sobre la que volveremos a hablar.
Toda la problemtica del narcisismo, objeto de intereses y estudios
recientes, subyace igualmente en esta cuestin. A la posible bisexualidad original. al problema de la constitucin de la identidad sexual del
individuo, al papel social atribuido clsicamente a cada sexo, responden como un eco ciertos cestudios cientficos,., experiencias fisiolgicas y estudios comparativos del comportamiento animal cuya misin
parece ser ms la de asegurar al escritor en su conviccin que la de
aclarar las dudas del lector.
Intentaremos, en este corto capitulo, enumerar Jos principales
pasos que sealan el camino de la diferencia sexual, la percepcin do
esta diferencia por el nio y la emergencia de la sexualidad que dobo
desprenderse progresivamente de la genitalidad. Es probablo quo do
no existir un periodo de latencia durante la infancia, no exl1thi& lflo
xualidad, sino nicamente una funcin reproductora como la (lllO ff

234

Estudio pslcopatolgico ele las conductas

Psicopatologa ele la diferencia entre eexos

observa en la inmensa mayora de las especies animales. Uno de los


grandes mritos de Freud es haber podido hablar de la sexualidad del
nio sin vergenza, agresividad o represin. A menudo se dice que
Freud descubri la sexualidad del nio. Nada ms falso si se entiende por ello que Freud descubri la sexualidad infantil como Cristbal
Coln descubri Amrica. Anteriormente a Freud, numerosos artculos mdicos destinados a demostrar los peligros de las prcticas sexuales infantiles, los ingeniosos aparatos ideados con objeto de interferir
todo tocamiento por parte del nio de sus rganos genitales, demuestran que la sexualidad infantil era conocida, pero reprimida, al
menos desde la gran ola puritana de los dos siglos precedentes (siglos

235

distingue as dos nociones: el gnero, que es un concepto psicolgico


y sociolgico, y el Sexo, que es un concepto biolgico.

No existen dos lneas sexuales totalmente diferenciadas, una masculina y otra femenina, desde la concepcin del huevo, sino por el contrario una constante interaccin que puede dar lugar a una represin fisiolgica de una lnea por la otra. Los frecuentes obstculos entre estas dos
lneas estn ilustrados en cada perodo por ciertos tipos de anomalas.
Las investigaciones ms recientes parecen demostrar que existira
una especie de sexo neutro a partir del cual se producira el desarrollo. Dicho estado estarla prximo al sexo femenino y representara ste
de algn modo el primer sexo (en trmino biolgico existe una inversin del mito de Adn del que surga Eva). El papel del cromosoma Y
consiste primariamente en inducir la secrecin de testosterona, que
secundariamente produce la masculinizacin del tracto urogenital. En
ausencia del cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige
hacia una morfologa femenina que representarla la evolucin pasiva
espontnea... Los bilogos continan interrogndose sobre el papel
del segundo cromosoma X del sexo gentico femenino 46X:X.

XVIll y XIX).

El verdadero mrito de Freud es el de haber descubierto esta sexualidad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tena
oculta. Esa sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo
ha hecho olvidar el papel de la fase de latencia, que permanece tan
misterioso a los ojos de los fisilogos como de los psiclogos o psicoanalistas.
A medida que el infans se constituye como individuo, debe no nicamente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambin
aceptar no hallar antes de bastante tiempo un verdadero objeto de satisfaccin sexual; quizs este largo perodo, llamado de latencia, tiene
la funcin de permitir al infans toda una gama de experiencias, ensayos y errores nunca satisfactorios por definicin (el orgasmo es ms
tardo), pero que deja abierto el campo del descubrimiento. Algunos
investigadores ven en ello una de las fuentes de xito de la especie humana.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo de la libido, ya considerado (v. pg. 30); nos centraremos en la evolucin de la sexualidad
y de sus avatares fisiolgicos y psicolgicos.

A. SEXO CROMOSMICO
46XY en el hombre.
46XX en la mujer.

La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia


del Corpsculo de Barr o cromatina sexual (de ah la ausencia de
esta cromatina en los 46XY y los 4SXO).
Anomalas
l. 45XO: sndrome de Turner, caracterizado por una morfologa femenina con algunas malformaciones (pterigium colli) y una deficien! ca mental de grado variable.
2. 47XXY: sndrome de Kl.nefelter, con un morfotipo masculino de
!l aspecto longilneo. La deficiencia es frecuente.

11. Bases fisiolgicas y fisiopatolgicas


de la diferenciacin sexual
Recordemos que Jebe distinguirse el sexo gentico (cromosomas
46XY o 46.XX), el sexo gondico (estructura de las gnadas masculinas o femeninas), el sexo corporal (caracteres sexuales primarios: rganos genitales internos y externos; caracteres sexuales secundarios:
vello, mamas, morfologa, etc.), el sexo del estado civil y, para terminar, el sexo vivido (es decir, la identidad sexual reconocida por el
individuo con sus componentes, segn Stoller: la identidad de gnero, o
sea, el papel social de uno u otro sexo, y la identidad del sexo). Stoller

Sealemos el problema de los mosaicos cromosmicos que se caracterizan por una dotacin gentica variable en distintas clulas goi ndicas y que llegan a producir el cuadro del hermafroditismo verdal dero con un ovotestes uni o bilateral. En cuanto a los genitales
externos, puede obsetvarse todo tipo de ambigedades.

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cli

B. SEXO GONADAL Y SECRECIN HORMONAL

...
Normalmente el sexo cromosmico orienta la evolucin do la llo nada desde la sexta o sptima semana de la vida embrlonann. Ya

Paicopatologfa da la diferencia entra sexoa

Estudio p$1copatolglco de las conductas

contrario, es normal (46XY o 46.XX). Esto se observa en caso de impregnacin del feto por la hormona del sexo opuesto (p. ej., seudohermafroditismo femenino por hiperplasia congnita virilizante de las suprarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona
normal (p. ej., en el testculo feminizante).
En este tipo de seudohermafroditismos resulta difcil comprobar
la identidad sexual del sujeto. Cuando un nifto ha sido educado en un
sexo civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, despus
de los 3-4 aos, plantea graves problemas, por lo que debe sopesarse
la importancia de la ambigedad sexual, las posibilidades reales de la
ciruga plstica y el grado de identidad sexual individual y social. Es
decir, no puede formularse una regla general, cada caso constituye una
indicacin particular. A ttulo general, numerosos trabajos (Stoller,
Kreisler) han demostrado que el sexo social, es decir, el asignado al
ni.o por los padres, constituye el centro organizador alrededor del
que se afirma la identidad sexual del nio, y que en la medida de lo
posible es preferible mantener esta eleccin. Existen casos en los que
la duda sobre la identidad sexual por parte del cuerpo mdico y de la
familia produce deficiencias en el proceso de identificacin del nio,
lo que permite una mayor plasticidad (Daymas). En estos casos, un
cambio de sexo ms tardamente es menos perturbador.
Hemos repasado muy brevemente las bases fisiolgicas de la diferencia sexual. Hemos podido observar que los errores, las indiferencias, las incertidumbres existen en todos los niveles orgnicos de
esta diferenciacin sexual. En los apartados siguientes estudiaremos
los mecanismos psicolgicos, sociales, familiares e individuales que
actan una vez constituida satisfactoriamente la diferenciacin fisiolgica.

hemos visto que la secrecin de testosterona masculiniza el tracto urogenital. 'fras una disminucin relativa de la tasa circulante de hormonas sexuales en el feto se obsexva un brusco incremento alrededor del
periodo neonatal, sobre todo en los varones. Estos niveles elevados se
mantienen de 3 a 7 meses en el varn; luego regresan a las tasas bajas
caractersticas de la infancia. Este mximo de secrecin hormonal
masculina en el recin nacido explica la existencia de erecciones a esta
edad; es responsable en parte de la orientacin psicosexual del sistema
nervioso central. En la nia recin nacida, la elevacin de la tasa de
hormonas sexuales es menos importante y se extingue ms rpidamente. Estos niveles de hormonas sexuales elevados en el momento
del nacimiento corresponderan a una fase de receptividad especial y
transitoria del eje hipotlamo-hipofisario. Esta sensibilidad particular
del SNC del recin nacido varn parece demostrada en algunas especies animales. La intensa secrecin hormonal masculina dejara una
marca indeleble, masculinizando el cerebro e inhibiendo el centro
de actividad cclica hipotlamo-hipofisaria caractetistica del funcionamiento de las hembras.
'fras un largo perodo de silencio, propio de la especie humana, las
secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los
1O y 17 afios en las chicas y entre los 11 y 18 anos en los muchachos
(J.fmites fisiolgicos extremos).
Principales anomalas

a) Anomalfas funcionales

Ante todo, hay que sealar la existencia de la pubertad precoz


(antes de los 9 aos en las nias y de los 10 aos en los varones), de
origen siempre tumoral en stos y generalmente funcional en aqullas.
El diagnstico del tumor y su tratamiento, junto con la reciente posibilidad de frenar la actividad hipofisaria, dan a la medicina somtica
armas para luchar contra estas pubertades precoces que perturban el
equilibrio psicoafectivo del nio.
Por el contrario, los retrasos puberales (despus de los 17 aos
en la chica y de los 18 a.os en el muchacho) son frecuentemente funcionales cuando se dan aisladamente sin otros signos endocrinos. Sin
embargo, es necesaria una cuidadosa exploracin del conjunto de las
funciones hipotlamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del
tipo inhibicin-aislamiento son frecuentes por el desfase que este retraso de la pubertad provoca respecto a los dems adolescentes.
b) Anomalfss orgnicas

Se trata de los aeudohermafroditismos masculinos (gnada


macho) y femeninos (gnada hembra) : los rganos genitales tienen
una apariencia ambigua o contraria al sexo cromosmico, que, por el

111. Bases psicolgicas y sociolgicas


s~ de la diferencia entre sexos

1
~

~
~

z
~
~
o

Hablar de diferencia de sexos a nivel sociolgico introduce una dimensin poltica de la que ni nosotros ni el propio nifio podemos escapar. La pregunta puede formularse de la siguiente forma: en qu medida la percepcin de una diferencia se acompaa de un sentimiento
de jerarqua de valores?
Las respuestas culturales a este nterrogante son numerosas. Todos
sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qu~ punto ol
sexo masculino ha servido (y sixve an) de referencia: los valorot 6tt
cos, morales, fsicos, las caractersticas del varn tienen, en onoral,
una tendencia a ser definidas en positivo; los valores contnuio o Co-

Psicopatologla de la diferencia entre sexos

Estudio psicopatolglco de las conductas

meninos, en negativo. Es evidente que tanto los padres como el nio


quedarn impregnados por tal modo de pensamiento.
Por otra parte, consideramos fundamental para el nio el momento en que ste percibe la existencia de una diferencia sexual. Evidentemente, ese momento se ha ido preparando desde hace tiempo por el
sexo que sus padres le han asignado en la forma de educarle, tratarle,
vestirle, hablarle, etc. Sin embargo, todo ello va precedido por una iJnportante fase: el perodo fusiona! normal con la madre, en el que el
beb establece su sentimiento de existencia (su self), perodo que debe
superar durante la fase de Separacin-individualizacin,. (M. Malher)
o durante la de posicin depresiva (M. Klein). Este sentimiento de
existencia constituye el anclaje a partir del cual el nio se reconocer
como individuo antes de reconocerse un sexo. Stoller considera en
estas condiciones que la relacin fusiona! madre-hija aporta a las
nias un sentimiento de individualidad ms slido que la relacin
madre-hijo a los varones, pues en este caso la diferencia de sexo introduce una duda identificatoria mayor. El resultado clnico es, en el muchacho y despus en el hombre, un mayor temor a la homosexualidad
que en la nia, porque, segn Stoller, las races de lo que l llama la
masculinidad estn menos implantadas.
Una vez establecido el sentimiento de individualidad, el nifio se
enfrenta ante el problema de la diferencia de sexos. Debe reconocer
su pertenencia a un sexo y renunciar al fantasma original de omnipotencia o de completividad. Evidentemente, la actitud de la familia
tiene an en este momento un papel considerable, pero el nio se encuentra inserto en la dialctica del reconocimiento de una falta y la
emergencia de un deseo, la dialctica de la completividad y el placer.
En tomo a estos cuatro trminos, falta-deseo, completividad-placer,
debe organizarse la sexualidad del nio, caracterizada siempre,
como hemos precisado en la introduccin, por la inmadurez fisiolgica infantil
Esta inmadurez sexual fisiolgica nos lleva a distinguir genitalidad
y sexualidad. El primer trmino implica la madurez de los rganos genitales y el segundo se centra en la bsqueda de un placer, sin olvidar
los tres pasos precedentes (falta-deseo-completividad). Para el nio,
cualquiera que sea su sexo, aceptar su falta es renunciar a su omnipotencia infantil (no nicamente poder ser satisfecho por la madre, sino
tambin poder satisfacerla plenamente) y proyectar en la pareja paterna este estado de completividad envidiada. Por otra parte, el nio pasa
del mito de la completividad narcisista al de la escena primitiva, a partir del cual se organiza la cwiosidad sexual.
En la teora psicoanalftica, las tendencias voyeurists/exhibicionistas del nil\o radcan en esta curiosidad sexual, como tambin lo hacen
sus deseos epistemofaicos en una sublimacin de buena calidad. De
este modo, pueden observarse los sutiles desfases pticos que hacen
pasar al nio de la dial~ctica de una completividad narcisista (dada
madre-hijo) a la de la diferenciacin sexual (nio-nifia en la fase edpi-

239

ca) y por fin a la ruptura generacional (nio-adulto en el perlodo de


latencia).
Hemos visto que la disimetrla de la pareja madre-hijo quizs explica la mayor incertidumbre identificatoria del ni.o comparado con la
nia (Stoller). Esta disimetra, implica uno de los ms importantes
problemas de la psiquiatrla infantil. el de la disimetra de morbilidad
en funcin del sexo? Vamos a abordar brevemente este punto.
MORBILIDAD EN PAIDOPSIQUIATRfA Y DISIMETRA EN FUNCIN
DEL SEXO

Todos los estudios epidemiolgicos concuerdan en reconocer la


existencia de una mayor representacin de nin.os que de ni.as en la
poblacin que consulta en psiquiatra infantil. Antes de los 14 aos, la
proporcin es del 60-65 % de nios por el 35-40 % de nias, proporcin que va disminuyendo poco a poco para invertirse alrededor de los
18 aos (1.4 chicas por 1 chico), nico perodo en el que el sexo femenino est ms representado en la primera edad.
La disparidad entre sexos vara segn las diversas enfermedades. A
tftulo de ejemplo podemos citar:
1. Autismo infantil: de 3 a 4 nios por 1 ni.a.
2. Otras psicosis infantiles: 2 ni.os por 1 nia.
3. 'li"astornos de conducta: 4 nios por 1 nia.
4. Trastornos de lenguaje: 2 nios por 1 nia.

~
~

s
fi

~
u::
~

.
i
o

Algunas patologas son casi especficas de un sexo: el tartamudeo y


los tics se observan en una proporcin de 7 a 8 nios por 1 nia. El
predominio en muchachas no se observa ms que en la anorexia mental (10 nias por cada nio) y en los trastornos neurticos en una
menor proporcin. Globalmente, puede decirse que los nios tienen
una mayor fragilidad y que a igual diagnstico son afectados ms seriamente que las nias.
Esta disparidad en perjuicio de los varones recibe mltiples explicaciones: orgnicas, sociolgicas, psicolgicas. La vulnerabilidad gentica y la fragilidad biolgica son indudablemente mayores en el nifto
(mortalidad neonatal ms elevada); lo mismo ocurre con la vulnerabllidad del desarrollo. A estos factores se ai!.adira para algunos un el~
mento cultural: mayor inquietud de los padres por los muchachos que
por las chicas en razn de la importancia de la integracin social. A
nivel individual, la identificacin ms directa entre madre e hija (StoHer) asegurara a sta una base ms slida que a un hijo varn.
Pero de una manera general la dispersin en derredor de la norma
parece diferente segn el sexo. Pocos estudios refieren una dcavtactn
tpica de las distintas patologas comparando ambos sexos. Para IOI
etlogos, una de las caractersticas del sexo masculino, en dlferontc-a

240

Estudio psicopatolgico de laa conductas

especies animales, es precisamente la mayor dispersin de las conductas en torno a la normalidad con, por tanto, un papel de exploracin e
innovacin superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su parte, el sexo femenino parece presentar mayor concentracin alrededor de la norma y
asumir un papel ms importante de conservacin, tanto de las conductas como del patrimonio cultural en el ms amplio sentido de la
expresin.
La mayor representacin de los varones en psiquiatra infantil, se
debe a su superior desviacin de la norma? Podemos afirmar, por ejemplo, que la escuela (v. pg. 467) tolera mal las desviaciones excesivas en
relacin con una norma, quiz ms definida para el sexo femenino que
para el masculino. Adems de las conocidas diferencias en la capacidad intelectual (superioridad de las nias en el rea verbal y de los chicos en la de la elaboracin lgica y la visualizacin espacial), existen
importantes diferencias conductuales entre varones y nias. En el parvulario, Zazzo ha observado un mayor ndice de revoltosos entre los
nios, una cooperacin y sociabilidad superiores en las nias y una
tendencia al aislamiento en actividades de construccin ms destacable en los nidos. Como se ve, inquietud y aislamiento son valores ms
bien negativos, mientras que cooperacin y sociabilidad son positivos, a juicio de la escuela. En relacin con este punto, existe todo un
campo de investigacin epidemiolgica an muy poco estudiado.
El problema de la variacin en la tasa de morbilidad en funcin
del sexo es tanto ms importante cuanto que en los adultos la proporcin se invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 aos
las curvas de morbilidad se cruzan; despus de esta edad las mujeres
pasan a ocupar la primera posicin (neurosis, depresin), incluso teniendo en cuenta la superior mortalidad masculina. De esta forma, se
plantea la cuestin de la prevencin y de la prediccin en psiquiatra
infantil: depende nuestra actuacin principalmente de las reacciones
de intolerancia o inquietud del medio? Se ignoran o no pueden descubrirse las futuras perturbaciones del adulto? (v. Lo normal y lo patolgico, pg. 49).

Paicopatologfa de la diferencia entre eexoa

nifio y nia), al mismo tiempo que aparece un sentimiento de malestar y hasta de vergenza en relacin con los adultos. A partir de los 7-8
aos se produce un distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el
inicio de la adolescencia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta,
los nios juegan con los nios y las nias con las nias.
Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van
evolucionando las teoras del nio sobre la concepcin del beb: fecundacin oral (por los alimentos o el beso), despus miccional, nacimiento del beb por el ano o por el ombligo con fantasas ms o menos
sdicas y agresivas de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva
(relacin sexual entre los padres) es vivida de una forma frecuentemente agresiva: ataque de la madre a cargo del padre, mordedura o
castracin.
Todo ello se ver influido por la actitud real de la pareja que el nlllo
tiene ante sus ojos, que determinar as la naturaleza de sus relaciones
con los dems.
A. EVOLUCIN DE LAS MANIPULACIONES SEXUALES

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,
11

IV. Sexualidad del nio y sus avatares

El descubrimiento del sexo pronto se acompafia de su manipulacin. Integrada al principio, hacia el 6.-7. mes, en los esquemas sensoriomotores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipulacin del sexo pasa a ser rpidamente, desde los 2-3 aos, una
actividad en s en la que la bsqueda del placer masturbatorio pronto
ser lo esencial. A causa de la configuracin anatmica, la sexualidad
del nio varn, visible y verificable, ha servido en principio de referencia y modelo (Freud), mientras que la sexualidad de la nia ha sido explicada en negativo, en relacin con la del varn.
Las manipulaciones sexuales ms precoces (a partir del 6.-7.0
mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, slo son posibles en
el nio. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono
en el que se mezcla temor, orgullo, disgusto o placer (depende), que, a
la hora del bafio, se lanza encima con fuerza. Las verdaderas masturbaciones aparecen hacia los 2-3 aos, tanto en el nio como en la
nia; se atenan durante uno o 2 afios y se reemprenden con intensidad entre los 5-6 aos, ya como masturbacin directa, ya como actividad rfonica: balanceo del cuerpo, flexin-extensin de las piernas, etc.
Desde este punto de vista, parece que la nia descubre no solamente
su cltoris, sino tambin su vagina, del mismo modo que el nmo descubre su pene. Podra hallarse un ndice indirecto de ello en la gran
frecuencia de vaginitis de las nas, producidas por la introduccin de
un objeto o del dedo en la vagina.
A esta edad la actividad masturbatoria se acompafla de una fro
cuente actividad fantasiosa ms o menos culpabilizada en funcin d
Ja actitud de los padres: fantasa urinaria o defecatorla, fantaafo aobra
la escena primitiva parental, etc.

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;

A partir de los 2-3 aftos, antes incluso para otros autores, el nio
parece reconocer su pertenencia a un sexo. La curiosidad sexual se
expresa directamente entre los 3 y S aos (preguntas sobre sus genitales), acompaftada a menudo de una actirud exhibicionista. Esta ltima
disminuye hacia los 5-6 afl.os, pero entonces empiezan a observarse
los juegos de manipulacin o de exploracin (juego de mdicos entre

241

242

Estudio palcopatolglco de las conductas

En el perodo de latencia esta actividad masturbatoria desciende,


pero no es raro que persista de forma intermitente. La reanudacin de
las masturbaciones es casi constante en el perodo puberal y adolescente. La masturbacin del adolescente se caracteriza por el rico contexto fantasioso que la acompaa: fantasa sobre un/una eventual
compaero/a, intensa culpabilidad, fantasma agresivo, vergenza y
desazn, fantasas que alternan frecuentemente en el/la adolescente.
Las desviaciones en relacin con esta sexualidad habitual estn representadas por las masturbaciones intempestivas en un contexto neurtico, habitualmente culpabilizado (temor de enfermedad, de anomala, de deterioro de los rganos sexuales). Pueden producirse en un
contexto exhibicionista, sin ninguna discrecin, muestra de un estado
psictico.
Ya hemos mencionado la curiosidad sexual del nio en relacin
con la sexualidad del adulto, en particular la de los padres, con la activacin habitual de la pulsin voyeurista. Esta pulsin puede alcanzar
una intensidad casi patolgica, aunque la evolucin de las costumbres
sociales la haya atenuado. Lo mismo sucede con su contrario, el exhibicionismo, que en el siglo pasado se consideraba netamente patolgico. Actualmente, slo los adolescentes y preadolescentes exhibicionistas, muchas veces con conductas masturbatorias o agresivas,
conservan su carcter desviado. Citaremos, a ttulo recordatorio, el exhibicionismo de los nifios psicticos que no es en realidad ms que un
desconocimiento de los lmites de su propio cuerpo.
En relacin con el exhibicionismo, sera quiz ms oportuno, en
nuestra poca, hablar de exhibicionismo de los padres hacia los hijos: la
evolucin de las costumbres ha conducido a Jos padres a un liberalismo
beneficioso en lo que se refiere al cuerpo y la desnudez. Pasearse desnudo por la casa, compartir el bao, han pasado a ser conductas comunes
en muchas familias. Sin embargo, los padres olvidan o fingen hacerlo
que cuando su hijo crece puede vivir ese desnudo como una provocacin incestuosa, fuente de sufrimientos y paradjicamente de exacerbacin de sus conflictos psquicos (neurticos o psicticos).
B. EVOLUCIN DE LA PAREJA SEXUAL:
PROBLEMA DE LA HOMOSEXUALIDAD

Conviene diatinituir la sexualidad del nio y Ja del adolescente.


Para el primero. ['lor razn de su inmadurez fisiolgica, hablar de una
pareja sexual conAtituye una exageracin lingstica. Sin embargo,
el nif\o, durante el pcrfodo de latencia, evoluciona junto a unos compafteros que lntcgmn un grupo social, el cual, continuando con la distincin de Stollor. Acgurn su identidad genrica. Slo despus del perodo de latencia, con lo Adolescencia y Ja aparicin de la madurez
sexual, se plantea la identidad sexual y la eleccin de una verdadera
pareja sexual. No abordcu~moa uquf la dimensin cultural de la horno-

Psicopatologa de la diferencia entre sexos

243

sexualidad: el valor positivo o negativo, iniciador o perturbador, de la


experiencia homosexual vara totalmente de una cultura a otra. Lo
mismo cabe decir del problema de la normalidad (normalidad es
aqu lo opuesto a enfermedad) de la homosexualidad. sta es considerada una e enfermedad, un delito,., una desviacin tolerada o un estado casi privilegiado, segn el pas y su cultura.
Por ltimo, diremos que una poderosa corriente de actitudes organicistas tiende a interpretar la homosexualidad dentro de un esquema
puramente somtico, sin que ningn resultado, a excepcin de los estudios sobre gemelos, haya aportado argumentos rigurosos.
1. En el curso del perodo llamado de latencia

Durante este perodo se fortalece la identidad genrica. De forma


mayoritaria, los ni'ios entre 7-8 y 12-13 aos juegan casi exclusivamente con los nios de su mismo sexo. Muestran desinters y hasta
menosprecio por los juegos, actividades o personas frecuentadas por
el otro sexo. Estas relaciones Unisexuales pueden acompaarse de
atisbos de relaciones homosexuales de grupo o de pareja: concurso
sobre el tamao del pene o la potencia urinaria, contactos manuales,
bucales o anales, ms frecuentes en el muchacho que en la chica.
Estas actitudes exclusivas pueden, en padres poco seguros de su propia eleccin sexual o encerrados en posiciones heterosexuales defensivas, hacerles temer una futura homosexualidad. Lo ms frecuente es
que no suceda nada.
Mucho ms inquietante es la actitud del nio que desde esta edad
no gusta ms que de los juegos del otro sexo, y nicamente frecuenta a
los nios del sexo opuesto (el que es un gallina, la que es un chico frustrado). Esta aparente heterosexualidad enmascara en realidad una
duda sobre la identidad del gnero y puede constituir un verdadero
ncleo homosexual ulterior, mientras el nio se identifica con las conductas sociales del gnero opuesto. En tales nios la constelacin fa~ miliar suele estar perturbada: padre dbil ms o menos ridiculizado
, por su mujer, madre profundamente hostil en relacin con el sexo de
ll su hijo, sobre todo si se trata de un muchacho. Este ambiente llega a
~ ser caricaturesco en el transexualismo. Conviene, a pesar de todo, ser
~ muy prudente en cuanto a dictaminar evolucin y pronstico a largo
~ plazo, pues la adolescencia permite numerosos cambios.

:.

2. En el curso de la adolescencia

La madurez sexual no se adquiere de forma mgica: un largo perfodo de incertidumbre, vacilacin, indecisin, preludia el establccl
miento de la identidad sexual. Este problema se trata con ms detallo
en el estudio de la sexualidad en la adolescencia (v. Marcclli, D.; Dl'll
connier, A., y De Ajuriaguerra, J.: Manual de psicopatolog(a d,J ado1'1
u cente. Masson, Barcelona, 1986).

244

Estudio pslcopatolgico de las conductas

Psicopatologfa de la diferencia entre sexos

Simpleme~te diremos que las experiencias homosexuales transitorias, tanto en el chico como en la chica, son muy frecuentes y sin valor
pronstico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer
temer una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el riesgo de exacerbar las defensas neurticas de ste contra sus impulsos
sexuales (culpabilidad, vergenza, ascetismo).

veces a este problema, pues el transexual no consulta durante su infancia. Slo lo hace en la edad adulta para obtener una transformacin de su sexo conforme a su identidad genrica. Segn Stoller, la relacin de la madre con el futuro transexual est caracterizada por
una simbiosis demasiado gratificanre: cuanto ms prolonga esta simbiosis la madre, tanto ms obligada se siente a gratificar al nio en
todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la feminidad infiltre
el ncleo de la identidad de gnero. As se comprende que la consulta
de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La complicidad
entre madre e hijo es, segn Stoller, muy estrecha: la madre amamanta al nio durante ms tiempo, establece contacto cutneo directo con
l. le viste como a una nia. El padre est ausente o su figura cuenta
poco. Aunque ms raro, tambin existe transexualismo femenino.
La evolucin a largo plazo queda determinada por el cambio de
sexo y sus consecuencias, pero ste es un problema que rebasa los lmites de esta obra.

C. DESVIACIONES SEXUALES PARTICULARES

Fetichismo

En el captulo dedicado a la psicopatologa del juego (v. pg. 205)


hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmente desaparece progresivamente. En algunos nios este objeto se conserva bastante tiempo ms all de la edad normal. Ello ocurre a menudo en relacin con una actitud de excesiva complicidad por parte de la
madre. Winnicott seflala el riesgo de ver, en estos casos, este objeto
transicional transformado en fetiche. En algunos casos, el objeto elegido tiene desde el principio una significacin fetichista (ropa interior
femenina perteneciente a la madre). En la pubertad puede observarse,
sobre todo en el varn, una reactivacin del uso de los objetos fetiches
que puede conducir al adolescente al inicio de comportamientos perversos: el uso del objeto fetiche en el curso de las masturbaciones.

D. PROBLEMA DE LA PERVERSIDAD Y DE LAS PERVERSIONES

Ttavestlsmo

En esta conducta desviada propia de los muchachos, segn Stoller,


la identidad del sexo est afirmada (el muchacho se reconoce como
tal), pero la del gnero es fluctuante. El travestismo es frecuentemente
episdico y corresponde a momentos de crisis: angustia por abandono, por ruptura familiar, etc. En otros nios, el travestismo representa
una conducta ms elaborada y se inicia a una edad temprana: desde
los 3-4 alios estos nif\os gustan de vestirse con las ropas de su madre.
Son constantes la complacencia e incluso la provocacin materna. El
pa~ csU\ ausente.- ffsica o psquicamente, y puede adoptar el mismo
tipo de complicidad que la madre en cuanto al sntoma de su hijo.

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lS

Es, scg\ln Stollc.-r, la conviccin por parte de un sujeto biolgicamente normal dt 1Hrtctutctr uf otro sexo,.. Es prcticamente especfico
del sexo masculino. P<>Urfa uftnnarse que la identidad de sexo est perturbada (rechazo el(' au acxo biolgico), mientras que la de gnero est
profundamente consolldaclo (1011 sujetos se identifican totalmente con
el gnero del sexo opuesto) . 1.n poidopsiquiatrfa se enfrenta raras

Conviene distinguir entre conducta perversa (perversin) y estructura perversa (perversidad). Las perversiones son tpicamente conductas sexuales desviadas en las que la pareja slo es utilizada como objeto para obtener satisfaccin sexual. La perversidad, por el contrario,
es una estructura mental cuyos determinantes son, segn los autores,
constitucionales (posicin psiquitrica tradicional) o psicogenticos
(negacin del sexo femenino). La propia naturaleza del nio, su irunadurez sexual, en la que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha
llevado a algunos autores, Freud el primero, a hablar de la perversidad del nio. En el presente captulo se ha mostrado cmo la eleccin del objeto sexual es, por definicin, fluctuante y no anuncia necesariamente una organizacin perversa ulterior.
Ms importante y actual nos parece la problemtica de la agresividad ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a
un comportamiento sadomasoquista prevalente. Se trata de un concepto ambiguo, puesto que con el mismo trmino se engloban teoras
organicistas y posiciones psicopatolgicas. De forma muy esquemtica, la organizacin pulsional del nio llamado perverso revela una
invasin de la pulsin libidinal por la pulsin agresiva; el placer se ohtiene mordiendo, atacando, destruyendo, as como manchando, desfgurando, etc.
Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje
del nio, corrientemente se observa a partir de la fase de socializacin
(7-8 aos) una desvinculacin progresiva de estas dos pulsiones. P.n
algunos nios, el placer no se obtiene ms que en un clima de doatnu
cin (sadismo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado c:on
ms detalle estos puntos en el captulo precedente (v. pg. 226).

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Ttansexuall1rno

245

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~

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246

Estudio psicopatolgico de las conductas

Pslcopatologfa de la diferencia entre sexos

E. SEXUALIDAD VENAL DEL NIO

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1 vol.

Ya se trate de prostitucin o de homosexualidad, la existencia de


una sexualidad venal en un/una adolescente, o incluso en un/una preadolescente, implica, al menos en su origen, la existencia de una serie
.de factores que se complementan recprocamente. Los determinantes
sociolgicos parecen preponderantes (dficit cultural, escasos medios
econmicos, familia disuelta, alcoholismo, etc.), sobre todo si esta sexualidad est organizada de forma especial y es ejercida bajo la Coaccin-proteccin de los adultos.
En los antecedentes de estos casos, no es raro encontrar situaciones de abuso sexual, particularmente relaciones incestuosas.
En algunos casos existe un perfil ms patolgico que caracteriza al
individuo, especialmente cuando se observan comportamientos de
tipo psicoptico. La sexualidad venal puede, en ocasiones, representar
la fuente de los ingresos econmicos necesarios para la adquisicin de
drogas en el toxicmano (tipo de delincuencia por necesidad: v. Marcelli, D.; Braconnier, A., y De Ajuriaguerra, J. : Manual de psicopatolog{a del adolescente. Masson, Barcelona, 1986).
En ocasiones, el paso al acto sexual se integra en perturbaciones
ms profundas de la personalidad, como se observa en algunas bouff.es
delirantes o psicosis del adolescente, sobre todo en la chica cuya temtica delirante se centra en la maternidad. Puede tratarse en estos
casos ms de una sexualidad catica e intempestiva que de una sexualidad venal.

V. Intromisin de los adultos en la sexualidad


infantil: abuso sexual
En la medida en que el autor del abuso es a menudo una persona
del entorno inmediato del nio y especialmente un familiar, este apartado se abordar en el captulo El nio y la familia (v. pg. 459). Slo
un 15 % de los abusos sexuales es cometido por personas ajenas al entorno del nif\o.

Psych. eirf, 1978, 21 (1). p. 297-304.


CASADBBAIO (F.), CUKVAl.UtR (A,), l)JATKINE (R.), GABEL (M.), LEBOVICI
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"

BJBUOORAffA
BBTTSCHART (W.). llHNNY (R.). BoLOON'INI (M.): La sureprsentation des
(~OS par rapport llllll ftll\'11 Ullns les consultations de psychiatrie d'enfants.

247

..

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o

Parte 111

GRANDES REAGRUPACIONES
NOSOGRFICAS

14
Defectologa

En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bastante dispar, cuyo nico punto en comn consiste en la existencia de
un dficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental).
En todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en el proceso madurativo habitual del nio, entrafia importantes cambios en la
dinmica familiar (centrados en la aceptacin o rechazo del dficit),
suscita, secundariamente, dificultades en la elaboracin de la autoimagen de cada nio, produciendo as ocalteraciones reactivas que,
por su intensidad, pueden pasar a un primer plano. El riguroso anlisis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir al conjunto de manifestaciones constatadas una etiologa puntual.
En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento severo en la poblacin general es del 14 %o (Salbreux y cols.) En el conjunto de nios con dficit, la distribucin es la siguiente:

1
I

i
111

1'

1. Deficiencia mental profunda y severa: 21 %.


2. Afectacin motora: 19 %.
3. Comicialidad: 18 %.
4. Trastornos sensoriales: 17 %.
a) Ambliopas: 4,6 %.
b) Cegueras: 2,4 %.
e} Hipoacusias: 4,8 %.

j ~n:r:~:=i:::~rial

de estos nifios es constante un elemento: la


frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42 % de los niftoa
con impedimentos severos sufren otros aadidos: deficiencia mental
severa, parlisis cerebral infantil, comicialidad, trastornos del com
portamiento, etc.). Esta constatacin plantea importantes probloniu
o de higiene mental, pues la mayora de las institucionea aceptan c:on
~

""

252

Defectologla

Grandes reagrupaciones nosogrficas

ticencia a los nios con varias deficiencias. Las encuestas epidemiol-

normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseiiam:a escolar


general (definicin de la OMS). La sordera se define en funcin de su

gicas (Duplant y cols., Zafiropoulos y cols.) demuestran la importan-

cia de la primera orientacin: la mayora de los nios permanecen en


el punto de partida (82,S %), pocas veces vuelve a considerarse una
nueva orientacin del caso. La eleccin de este punto de partida depende de la naturaleza del o de los dficit, y est adems determinada
por el nivel socioeconmico familiar.

intensidad, de su naturaleza o de su etiologa.


a) Clasificacin segn la intensidad

Esta clasificacin est establecida en la zona de conversin entre


500 y 2.000 perodos/seg, para el mejor odo:

l. Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de informacin que normalmente le permite descubrir el mundo en una interaccin circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser dominada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno
visual o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicacin. El
problema reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un prin_c~
pio, su deficiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores dificultades para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con lo
que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de dficit y proyectar ste en la vivencia del nio. Un deficiente sensorial no
es un nio normal sin vista u ofdo, es otro nio. La no-aceptacin o
no-reconocimiento de esta alteracin pueden llevar a graves perturbaciones en las diversas etapas madurativas. El dficit sensorial plantea
un doble problema: por una parte, una diferencia fundamental en l~
dotacin gen~tica inicial modifica algunos ejes del desarrollo (en particular, la organizacin temporoespacial); por otra, una interaccin con
el medio que puede organizarse en torno a un dficit vivido tanto por
el nio como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica
la frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los dficit sensoriales.
Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes
cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit. En los dficit secundarios las dificultades instrumentales sern menos importantes,
pero la problemtica de la injuria o de la prdida pasarn a primer
plano.

A. SORDERA

El nio hipoacsit:o ts aqutl cuya agudeza auditiva es insuficiente


para permitirle aprendr su propia lengua, participar en las actividades

Sordera total: dficit superior a 85 decibelios.

Sordera profunda: dficit de 60 a 85 decibelios.

Sordera ligera: dficit de 40 a 60 decibelios; es posible la adquisicin del lenguaje, pero la articulacin y la voz son defectuosas.
Mala audicin: dficit inferior a 40 decibelios; el lenguaje se desarrolla. Existen a veces problemas de articulacin.
Segn la distribucin del dficit en funcin de la frecuencia, se distinguen tambin:
1. Curvas en pendiente, en las que el dficit aparece sobre todo en
los agudos.
2. Curvas horizontales, cuyo dficit es idntico cualquiera que sea
la frecuencia.
3. Curvas en U, en las que el dficit se manifiesta en una banda de
frecuencia que afecta o no la zona de conversacin.
b) Clasificacin segn el tipo anatomofislolgico

,,

Sorderas de transmisin: las ms frecuentes, la conduccin sea

~ es normal, la percepcin de la palabra no est muy perturbada.

.,

Sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alte~ rada, las dificultades de aprendizaje fontico son considerables. Aparecen aisladas o asociadas a las precedentes.

S
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j
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1. Deflnlcl6"4Gener11Udade1

253

Alteraciones de la identificacin: frecuentes en las sorderas de


percepcin; pueden existir aisladamente; trastornos de integracin au
ditiva o de simbolizacin de origen central.

i
oo

e) Claslf/cacin segn la etiologa

Origen gentico (SO%): congrta o degenerativa.


Origen prenatal: embriopatia (rubola) o fetopatfa,

254

Defectologfa

Grandes reagrupaciones nosogrficas

que los nifios sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual,
si no superior, a la de los nios que oyen. La comparacin con nii'los
oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje
(carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso serla debido
ms a una experiencia general defici.e nte que a una falta especfica del
lenguaje (Bouton). Por ltimo. se obsezva con frecuencia una equiparacin de los rendimientos a medida que aumenta la edad: as, la memoria visual de Jos nios sordos es inferior a la de los dems nios,
pero esta diferencia no existe a partir de los 15-16 aos (Rozanova, citado por P. Aimard).

Origen neonatal: prematuridad, sufrimiento peri.natal (20 %).

Adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis),


txicas (estreptomicina), traumticas (fractura del peasco).
Alrededor de un 36 % de sorderas tienen causa desconocida.
El problema que plantea el nio sordo est condicionado por la
adquisicin o no del lenguaje hablado y escrito. Cuanto ms intensa
sea la sordera, tanto mayor la probabilidad de que exista mudez. La
sordera total priva al nio de toda informacin acstica y hace perder
su valor a toda emisin sonora: se observa que el balbuceo de los 2-3
primeros meses desaparece completamente hacia los 5-6 meses. Esta
privacin sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que
son incrementadas por una inadecuacin frecuente entre la forma particular de interaccin del nio y la respuesta del medio. El momento
de aparicin de la sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser
al mismo nacimiento o antes de la adquisicin del lenguaje, o, por el
contrario, tras la aparicin del lenguaje (se trata entonces de preservar
lo que ya se ha adquirido).
Las tcnicas de exploracin de la audicin ya han sido estudiadas
(v. pg. 71).

b) Desarrollo afectivo

2. Dificultades pslcolglcas del nio sordo


a) Desarrollo cognitivo

Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la


sordera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia de lenguaje fue considerada durante mucho tiempo un obstculo esencial
para el desarrollo intelectual satisfactorio del nio sordo. Sin embargo, la evaluacin de las capacidades intelectuales mediante pruebas
no verbales, o mediante tests concebidos especialmente, muestra que
los niftos sordomudos, en la medida en que estn correctamente estimulados, desarrollan una inteligencia prctica cercana a la normal.
No obstante, persiste un desfase en el campo de la abstraccin y del
pensamiento formal.
Bs decir, los niftos sordos presentan un retraso de 2 a 5 aos en sus
adquisiciones en relacin con los nios sin dicho dficit. Los retrasos
ms importantes se observan en las pruebas que precisan razonamiento abstracto. PaB OJ~ron, el nio sordo se mantiene en el nivel perceptivo sin alcanzar el conceptual. Las capacidades de orientacin
temporoespoclal (Biclenud. Coln y cols.) parecen deficientes: la construccin de relaciones c:spaciales, la prctica de relacionar perspectivas, muestrnn un rctruo de 2 a 3 aflos respecto a los oyentes, as como
la persistencia de una c1tnltcgia que difcilmente supera el estadio de
la imitacin gestual.
Hay que decir que loa resultados estn lejos de ser homogneos.
Algunos trabajos (Furth y Younlss, citados por Bouton) encuentran

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De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la


sordera condiciona las dificultades de relacin. La incapacidad de utilizar la comunicacin verbal explica ciertos comportamientos frecuentes: el nio sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad
emocional. Es descrito como testarudo, obstinado, con poca tolerancia a la frustracin, colrico. Sus juegos son solitarios, con un repliegue en s mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las relaciones, se habla de un comportamiento egocntrico, de dificultades
para comprender y experimentar los sentimientos del otro (Altshuler).
Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta
un complejo persecutorio.
Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que
Ja comprensin del lenguaje de los dems, tiene caractersticas particulares: desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultad para captar los juegos de palabras o expresiones paradjicas (p. ej., el nio que
regresa sucio y al que la madre le dice: caramba, qu limpio ests!),
lenguaje rfgido y poco matizado, etc.
Todas estas caracterfsticas producen una profunda alteracin en
las vas de comunicacin habituales, especialmente si el medio no se
adapta al nio sordo. As se ha demostrado que los nios sordos hijos
de padres con la misma deficiencia estn mejor adaptados afectiva y
socialmente (Pintmer y cols.). De igual forma, en regiones donde la
sordera hereditaria es frecuente, los nios sordos estn mejor integrados (Repond).
Todo ello otorga importancia al papel de los padres del nio sordo.
Las reacciones de vergenza o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccin deben superarse antes de emprender una verdadera educacin
de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los
padres sean mudos con su hijo sordo), pero tambin Jo es aumentar el
contacto humano (dilogo tnico).
Tambin cuenta la comunicacin por medio de la mirada y el Cito
en el nio pequeo. La informacin a los padres y su estrecha colahol'll
cin son factores necesarios e indispensables cuando se intenta cnl('ftllr
a hablar a un nio sordo.

256

Defecto logra

Grandes reagrupaciones nosogrficas

ciclad, incluso el rechazo a adaptarse a una relacin social y aceptar


una comunicacin por medio del lenguaje, deben alertar rpidamente.
El abordaje teraputico es dificil ya que el nifio autista utiliza frecuentemente su dficit sensorial como medio suplementario de aislamiento, de rechazo del contacto. Estas dificultades justifican la necesidad
de instituciones especializadas para estos nios poliafectados.

e) Psicopato/oga del nio sordo

Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen


como consecuencia de los rasgos citados hasta aqu. Estadsticamente, la frecuencia de la patologa psiquitrica en la poblacin de nios
sordos es cifrada entre un 6 y un 15 %, pero parece superior a la que
se obsenra en una poblacin de nios oyentes. No hay relacin directa
entre la intensidad del dficit auditivo y la existencia de alteraciones
psiquitricas. Por el contrario, Williams encuentra mayor frecuencia
de trastornos psiquitricos en casos de prdida moderada de audicin.
Aunque de naturaleza muy diversa, las asociaciones psicopatolgicas
ms frecuentes son:

B. CEGUERA
1. Definicin-Generalidades

1. Sordera y retraso.
2. Sordera y alteraciones del comportamiento.
3. Sordera y autismo infantil.

Sordera y retraso: en un importante nmero de casos, la sordera


se inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacin del
SNC (morfodisplasias diversas, enfermedad metablica, afeccin degenerativa) o con una patologa multifocal (rubola congnita, prematuridad, incompatibilidad Rh, etc.).
El retraso y la sordera refuerzan sus efectos dismadurativos recprocos.
Sordera y trastornos del comportamiento: hemos sealado la
frecuencia de las conductas impulsivas, colricas, negativistas. Estos
comportamientos pueden alcanzar una intensidad tal que llegan a formar parte de un cuadro de organizacin psicoptica: reacciones antisociales, violencia, desviaciones sexuales, etc., que, segn Altshuler y
Rainer, son bastante frecuentes.
Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de
esta asociacin. Conviene distinguir lo s rasgos de comportamiento de
fndole psictica (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto que estructura mental. Numerosos nios sordos presentan
estas reaciones untes d el tratamiento del mutismo y los intentos teraputicos con audfonos. El comportamiento en apariencia indiferente
hacia el otro, la utili1.nci6n del otro como una simple prolongacin del
Yo (p. ej ., sem rsc: d e lo. mano de otro como objeto), puede n r ecor dar
una psicosis.
En realidad, el deseo de contacto , la adaptacin rpida a la relacin interpersonal, la c.voludn del contacto en el momento en que el
nifio descubre el mundo son oro, demuestran que estas reacciones representan conductas nJ nptativas frente a la privacin sensorial. Sin
embargo, la asociacin e ntre autismo infantil y sordera no es excepcional; el rechazo permcncnte d e contacto, las estereotipias, la incapa-

257

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~.

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En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual


es inferior a 1/20 (EE.UU.: 1/10). La ambliopa corresponde a una agudeza inferior a 3/10.
En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser
necesariamente el braille y no el negro (nombre dado a la escritura de
los videntes). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas
as, la ambliopa profunda y la ceguera afectan en Francia a alrededor
de 3.000 jvenes menores de 21 aos.
En realidad, estas definiciones son demasiado restringidas, no tienen en cuenta el campo visual ni la visin perifrica (como en Estados
Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la
visin normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la
evolucin psicoafectiva de cada nio. El momento de aparicin de la
ceguera tiene tambin un papel considerable. El desarrollo del nio
ser muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No podemos extendernos ms en estas consideraciones; aconsejamos a los
interesados la lectura de publicaciones especializadas.
En Francia, la orientacin pedaggica de los nios ciegos est regida desde 1975 por la ley de orientacin del nio disminuido. Los padres del nio ciego pueden obtener gracias a esta ley una plaza de educacin especializada.
La ausencia de uno de lo s principales canales de aferencia sensorial priva al nio ciego de una fuente considerable de informaciones y
de interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los
primeros das, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del
espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduracin en las que interviene primordialmente la mirada-visin. Esta privacin de estmulos visuales es la responsable del especial d esarrollo del nifio ciego,
que no debe ser considerado como un nio n ormal sin vista, sino ms
bien como un nfio diferente. As, a ttulo d e ejemplo, la motricidod
del nio pequeo est muy influida por la estimulacin visual: e/a nto
tricidad es, al principio, automotricidad. Ulteriormente es motivada por
seales exteriores visuales en particular, mientras que la posici6u ud,H
te y la marcha permiten la exploracin del espacio. Estas seflaks no et.t
ten en el nio ciego, siendo sus necesida.des satisfechas por otro. JU N

258

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

Defectologl"a

tudio del beb demuestra que su mirada se dirige a la mano o al objeto que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este seguimiento representa el primer paso de la reaccin circular primaria.
Se comprende, por ello, cmo la desaferentacin sensorial puede modificar profundamente el proceso madurativo normal.

parloteo solitario, repeticin de palabras o frases cuyo sentido no


siempre es comprendido.
e) Desarrollo afectivo

Se han descrito ciertos rasgos habituales en el nifto ciego: ansiedad, notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las hustraciones. Sin embargo, conviene sefialar el importante
papel del medio, pues la ceguera hace al nio, ms que ningn otro
dficit, dependiente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera
del nio son siempre vivas e intensas; van del abandono afectivo a la
sobreproteccin, pasando por todas las combinaciones intermedias.
Para Max Field: el nio ciego es tan dependiente de su medio que la
mayor parte de sus posibilidades de accin, en un momento dado, son
reflejo de la eficacia de su entorno. Las madres, tras un perodo de resentimiento, suelen atravesar un estado depresivo, cuando el nifto
tiene 2 o 3 aos, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos o a un sentimiento de incompetencia. La relacin madrenio ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobreproteccin materna desplegada por las exigencias del dficit, pues pocas
madres pueden comprender que, en realidad, el nio no vive una deficiencia, sino un estado 'diferente' al del nio vidente (Lairy). El entorno, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, segn
Lairy y cols., parece importante matizar la afirmacin general segn
la cual la actitud del medio sera la responsable de la inadaptacin
propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy difcil la educacin del ni.o y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.

2. Dificultades psicolgicas del nio ciego


a) Desarrollo pscomotor

En los primeros meses de vida se describe a los nios ciegos como


bebs tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontneos en los miembros superiores, que, en ausencia de estimulacin,
permanecen en posicin neonatal (semiflexin, manos a nivel de los
hombros), mientras que la motricidad de los miembros inferiores
suele ser ms rica (Burlingham). La presin voluntaria del objeto se
produce muy tarde y la nocin de permanencia del objeto se adquiere
pasado el primer ao y es inestable durante mucho tiempo.
Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La
marcha se adquiere tardamente (entre los 2 y 3 aos) y exste el riesgo
de crear una dependencia suplementaria del medio (atencin!) si ste
no es ayudado debidamente. As se explica la posible relegacin de algunas funciones (manipulacin del objeto, vestirse, marcha) que no
son reforzadas por la respuesta visual.
b) Desarrollo cognitivo

Sin contar con las alteraciones especficas debidas a una etiologa


particular, el desarrollo intelectual del nio ciego se caracteriza por un
cierto retraso en relacin con los ni.os videntes. La actividad exploratoria por s sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones
suministradas por la asociacin de la manipulacin y la visin. Las
pruebas de exploracin tctil, as como las de tipo espacial (Hatwell,
Mcnaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso
inicial tiende a superarse con la edad. El rendimiento intelectual de
los nif'los ciegos presenta una distribucin sensiblemente normal,
id~ntica a la de la poblacin vidente, si exceptuamos las deficiencias
intelectuales debido.s o algn factor particular, que evidentemente son
muy frecuentes en la poblacin de nios ciegos (encefalopata prenatal o nconalal).
El lenguaje del nitlo dego tiene asimismo una evolucin peculiar.
Tras una primera fose normal, se produce un estancamiento, incluso
una verdadcl'll rcgrcaln durante el segundo ao: el repertorio verbal
aumenta poco o dlamlnuyc:. A partir del tercer ao, el lenguaje progresa, pero se utiliza como llnll autoestimulacin o como una tentativa
repetida de aprehender mejor c:I objeto. Estas motivaciones seran el
origen del verballmno ob1crv11do tnn frecuentemente en el nio ciego:

d) Abordaje pscopatolgico

Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen ins. cribirse en un registro psicopatolgico particular.
j
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes
fobias al contacto: el nio retira la mano o la abre cuando se le acel'i ca un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinters frecuente hacia actividades de manipulacin manual en la primera infancia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente.
Por otra parte, el nifio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio
~ ante sus tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin

j ::c::::::::::~~iertos

:ue

movimientos peculiares de los clc

~ gos: gestos automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo de la cabeza,

del tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro, dedo en los ojo11


etc.), ms frecuentes cuando el nio est solo o aislado, que dlamlnu
yen o desaparecen tras una actividad fsica. Se han interpretado conin
o movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todoa los puoa ha

Grandes reagrupaciones nosogntticas

Defectologfa

termedios entre el blindismo intermitente, anlogo a algunos hbitos motores de los videntes, y los blindismos que son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista.

A. TRISOMA 21

La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuente en el


nio ciego que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia
de las estereotipias. El nio afecto de varios dficit hace muy difcil el
abordaje teraputico.

11. Encefalopatas infantiles


Las relaciones entre una encefalopatia de etiologa determinada y
la organizacin psicopatolgica de un nio estn lejos de ser simples.
El estudio psicopatolgico de los nios encefalpatas profundos ha estado limitado durante mucho tiempo a la simple cuantificacin de su
dficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso de los diversos
factores (ambiente, familia, institucin, historia del individuo) que
matizan la expresin clnica de tal encefalopata.
La dificultad de estos estudios oscila siempre entre dos polos
opuestos: por un lado, considerar que el conjunto de las conductas observadas no puede reducirse a ser la consecuencia de un defecto neurofisiolgico, lo que implica reducir el nio encefalpata a su nico
dUicit; por otro, considerar que la vivencia individual, la relacin
particular con la madre, pueden ser los nicos responsables del estado
actual del nifto, posicin que llega a negar o ignorar todo factor etiolgico que no sea existencial. En el captulo dedicado a la psicopatologa
de las funciones cognitivas (v. pg. 163) hemos intentado mostrar los
pasos seguidos por la clnica: despus de la evaluacin del rendimiento intelectual y el hallazgo de las conductas patolgicas asociadas
(nivel semiolgico), es conveniente intentar comprender cmo se articulan entre sf estas conductas (anlisis psicopatolgico sincrnico) o
situarlas en el proceso madurativo propio del nio (anlisis psicopatolgico diacrnico).
Para tennlnar, e! necesario investigar los factores que han contribuido a generar ese estado, sean externos o internos (nivel etiolgico).
Al haber annliuido yo los dos primeros niveles, as como el papel de
los factores ambtcnwles (familiares y socioeconmicos, entre otros),
no presentaremos oquf mts que un breve resumen de las principales
etiologas ornlcH responsables de las encefalopatas infantiles explicando los elemcntot distintivos de cada una. A titulo de ejemplo, y
en razn de su frecuonclu, haremos una excepcin con el nio monglico.

281

La trisoma 21, mongolismo o sndrome de Down (Estados Unidos) es la ms frecuente de las aberraciones cromosmicas autosmicas.
Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo XIX
(Seguin, 1846), no es hasta 1959 que Turpin, Lejeune y Gauthier encuentran su relacin con una anomala cromosmica: cromosoma 21
suplementario (45XY). En el 95 % de los casos se trata de un cromosoma libre, en un 3 % de una translocacin y en un 2 % resulta ser un
mosaico. En la actualidad, un mejor conocimiento sobre la enfermedad indica que slo parte del material gentico en exceso es responsable de la enfermedad, como lo ponen de manifiesto los casos de nios
que slo presentan una duplicacin de una parte del cromosoma 21.
La parte responsable se encontrara situada en la zona proximal del
brazo 21q22.3 del cromosoma 21.
La frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimientos. El nico factor etiolgico comprobado es la edad de la madre:
antes de los 30 aos el riesgo es de 1 por 3.000 nacimientos; de 35-39,
de 4 por 1.000; ms all. de los 45 aos, de 1 por 50. Para todas las mujeres de riesgo elevado (madre aosa, existencia de una trisoma en la
familia, constatacin de una translocacin solapada), la amniocentesis pennite un diagnstico prenatal durante el segundo trimestre del
embarazo con la posibilidad de interrumpirlo. En una poblacin de
nios impedidos la frecuencia del mongolismo es de cerca del 19 % de
aquellos cuyo CI ~ 65 .
No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos
de comportamiento encontrados ms frecuentemente en el nifio afecto de una trisoma. Ante todo, hay que precisar que no hay un monglico-tipo, sino que cada nifto es, cualquiera que sea su patologa somtica, el producto de Ja combinacin de su dotacin neurofisiolgica de
base y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma
ilimitada aquella dotacin. Esta constante interaccin es la causa de
la diversidad individual: se obseivan nios profundamente deficientes,
otros cuyo comportamiento da muestras de una organizacin psictica y otros, con un dficit moderado, que se comportan como cdbiles
armnicos y amables. Los rasgos que vamos a citar constituyen el
teln de fondo que la historia individual colorear. de diversas formas.

Desarrollo psicomotor

Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones


dadas la hipotonfa y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentOI.
En la primera infancia, son niftos tranquilos, sosegados, lloran poco,
~ les gustan los mimos, duermen mucho, son silenciosos, capacoa clo
~ permanecer durante horas inactivos sin reclamar atencin. LA putvto dad, la lentitud y la inercia dominan el cuadro, pero la dcmMda atoe
~

Defectologfa

Grandes reagrupaciones nosogrficas

263

tiva hace a estos bebs muy gratficantes para sus madres, que pueden
hallar verdadero placer en este nifio particularmente fcil. La deambulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El lenguaje aparece hacia los
4-5 afi.os, se desarrolla rpidamente, pero se estabiliza pronto. Son
bastante frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo.
Este perodo de maternaje feliz parece ser el origen de la habitual
demanda afectiva del monglico: placer en la relacin dual, demanda
regresiva, en particular necesidad de gratificacin oral.
A partir de los 6-7 afios, la inestabilidad se hace cada vez ms importante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atencin), sea afectiva (cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta con el
perodo de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de
integracin en el grupo de nifios y enfrenta a la familia con el problema que, hasta entonces, haba podido ser negado o ignorado.

no regresivo que la acompaa. Es un gran comedor, siendo frecuente


la obesidad. Es muy sensible al rechazo, y llega en tal caso a ser negativista, testarudo, irascible y colrico. Con la edad, a partir de los 1213 aos, parece que este carcter es el que predomina. La frustracin
es difcilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia
una demanda afectiva o la bsqueda de una compensacin oral, sea
una reaccin colrica.
Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatolgicas son
escasas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difciles de
distinguir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados apragmticos, mutismo, etc. La intensidad de la inestabilidad y la dispersin, la intolerancia extrema a la frustracin junto a manifestaciones
secundarias de repliegue recuerdan en ocasiones una organizacin
psictica asociada. Esto plantea el problema de los estados deficitarios o de las disarmonfas de ndole psictica (v. pg. 183).

Desarrollo cognftivo

B. GRANDES CATEGORAs DE ENCEFALOPAT(AS

El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En


una importante poblacin (Moor), la curva del CI parece guardar una
distribucin gaussiana anloga a la poblacin general, pero con un
desfase de unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse monglicos dotados con cocientes de 70 y otros cuyo CI es inferior a 20. La media se
sita alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogneos,
con una pequea dispersin de los valores, tanto en las escalas verbales como en las manipulativas (WISC).
Las adquisiciones pedaggicas son importantes, pero se mantienen limitadas: acceso a los principios bsicos de la lectura, esbozo de
las operaciones matemticas simples (adicin). Este nivel raramente
es superado, no se alcanz el estadio de las operaciones lgicas en la
mayora de los casos. Estos elementos son importantes puesto que sitan el marco evolutivo del nifto monglico: el aprendizaje es posible
pero limitado. Por otra parte, estos niftos son especialmente sensibles
al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratificacin (afectiva, alimenticia, etc.). Un condicionamiento tal puede
permitir obtener asombrosos rendimientos" pedaggicos, que no tienen para el nltlo ningn significado ni utilidad, y que necesitan un
continuo refuerzo con frecuencia al precio del equilibrio afectivo.
Desarrollo afectivo

A partir de loa 6 7 nnos, despus de la primera infancia, el comportamiento del nifto c11mblo, como ya hemos visto. El monglico es frecuentemente un nlfto olc:ogrc, oigo clown, que imita a los dems, tiene
necesidad de contacto falcos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas aprende con rapldc7.. Claislcomente se seala su inters por la msica, pero parece tratarse m4s bien de In meloda y del contacto mater-

1. Encefalopatras congnitas
Es un grupo de afecciones de origen gentico (anomala cromosmica, trastorno gnico, origen hereditario ms o menos bien conocido) o adquirido al inicio del embarazo (embriopatfa) o ms tardfamente (fetopata).
a) Aberracin cromosmlca

'IHsoma 21 (v. pg. 261).

'Iiisona 1315, trlsoma 18, delecin parcial del brazo corto del
o cromosoma 5, cromosoma X frgil (transmisin recesiva ligada al
~ sexo; nio con retraso del desarrollo psicomotor, hipotonfa, dficit
5 mental, retraso importante del lenguaje y trastornos de conducta de
S tipo psictico. Aspecto dismrfico y macroorquidia).

b) Dficit enzimtico

Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompafi.ada, en ocasiones,


de convulsiones o espasmos en flexin. Clnicamente es destacable la
hipopigmentacin de los cabellos (niftos rubios, con ojos azules). Frecuencia de 1 por 20.000 nacimientos. El diagnstico neonatal se hace
~ mediante el test de Guthrie.

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~

Galactosemia o fructosemia congnita. Se observa hepatomcplla

y crisis hipoglucmicas. Diagnstico orientado por la exiatcnclA

o una melituria.

dct

Grandes reagrupaciones nosogrficas

Defectologla

Entre las aminoacidopatfas citamos la enfermedad de Hartnup,


la leucinosis y la homocistinuria.

festaciones cutneas. La deficiencia es profunda y casi constante.


Entre ellas se encuentran:

Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metablicos que entraftan la acumulacin de una detenninada sustancia situada ms arriba del bloqueo. Esta acumulacin progresiva explica la
existencia de un intervalo libre, frecuente, de duracin variable
(meses, aos), y la agravacin progresiva de los sntomas, caracterizados por una regresin, en particular de las adquisiciones psicomotrices (sonrisa, prensin, marcha, etc.). Entre estas enfermedades podemos sealar:

1. Neurofi.bromatosis de von Recklinghausen: los signos cutneos


son tumores blandos y sobre todo manchas de caf con leche. Los signos neurolgicos son ms variables, testigos de neurinomas de localizacin diversa (nervios craneales, mdula, etc.).
2. Esclerosis tuberosa de Bourneville: entre los signos cutneos son
muy caractersticos los adenomas sebceos en alas de mariposa alrededor de la raz de la nariz.
3. Enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso mental y la epilepsia forman una trada caracterstica.

1. Esfingolipidosis
e) Encefalopatfas endocrinas y metablicas

a) Enfermedad de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de clo-

nfas audigenas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3
meses.
b) Enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil.
e) Enfermedad de Niemann-Pick.
d) Leucodistrofia metacromtica: enfermedad de Scholz-Greenfield que aparece hacia los 12-18 meses; enfermedad de Krabbe (inicio
entre los 4-7 meses).

El hipotiroidismo congnito ha visto mejorado su pronstico por


la opoterapia. Sin embargo, los nios afectos de atireosis permanecen
casi en su totalidad como dbiles profundos.
Por otra parte, sealamos las encefalopatas propias de la hipoglucemia y la hipercalcemia (sndrome de Fanconi-Schlesinger).
f) Embriopatas
J. Encefalopat{a rubelica (microcefalia, microftalma y cataratas,
ductus arterioso).
2. Encefalopat(a txica.

2. Mucopolisacaridosis
a) Enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo ao. Debilidad
progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, ambliopa).
b) Enfermedad de Hunter, de San Filippo.

3. Enfermedad de "Wilson: se inicia hacia el dcimo ao. Signos neurolgicos (distonfa, temblores). Diagnstico clnico: existencia de un
anillo verde pericomeal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin
de la ceraloplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.

g) Fetopatas

Toxoplasmosis congnita (hidrocefalia, microcefalia, crisis convulsivas, coriorretinitis).

2. Encefalopatlas neonatales

Son mucho m.s frecuentes. Una profilaxis adecuada debera hacerlas disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales, seal d e una lesin del SNC en el momento del nacimiento. Las causas ms frecuen"' tes son:
&l

e) Malformaciones cerebrales
1. Microcefalia congnita , poroencefalia o hidroencefalia.
2. Craneostcnosls.
3. Diaplulu diversas: enfermedad de Crouzon, sndrome de cabeza de pjaro, sndrome d e Cockayne, sndrome de Laurence-MoonBiedl, etc.
d) Grupo de las neuroectoctermosls

Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades hereditarias en las que se asocio un sndrome neurolgico y ciertas mani-

1
~

16

l. Traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deberse a la anoxia cerebral, al edema, la hemorragia menngea y ms rau. ramente a la obstruccin vascular. Clnicamente puede observar~ se todo tipo de cuadros, desde la encefalopata profunda aislada hasta
z alteraciones motoras tipo hemiplej(a cerebral infantil o enfermulad dt
Lit tle sin deficiencia mental. En realidad la asociacin de trastorno
~ neurolgicos diversos y de una deficiencia mental es frccuonto.
2. Prematuridad: se sobreaade frecuen temente (v. pg. 499).

o~

266

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

Defectologra

3. Encefalopatras adquiridas

cin ms habitual de la patologa traumtica de la infancia. Las secuelas psquicas son consideradas de forma diversa segn los autores.
El sndrome subjetivo parece ms raro que en el adulto (cefalea,
vrtigos, fatigabilidad, etc.). Desaparece al cabo de 1 o 2 aos.

a) Grupo de las encefalitis

En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso: alteracin de la conciencia, signos de hipertensin intracraneal,
trastornos neurovegetativos, rigidez de descerebracin, crisis epilpticas, signos menngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces,
signos de localizaciones new-olgicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sita esencialmente en el
periodo tardo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo,
pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia
mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento
muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas
cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o trastornos de tipo psictico. Entre ellas citaremos:

'Irastornos intelectuales: estn en relacin con la gravedad del


traumatismo: son muy frecuentes cuando el coma supera los 8-1 O
das. Las alteraciones mnsicas son importantes; aparece amnesia de
fijacin, lo que puede dar lugar a resultados paradjicos en el estudio
del rendimiento intelectual: el razonamiento lgico puede conservarse, pero quedan olvidadas las premisas del razonamiento.
Globalmente, el nivel intelectual es muy heterogneo y se observa
un deterioro de intensidad variable. Son posibles alteraciones ms especficas: trastornos del lenguaje, dispraxis fina, trastornos del reconocimiento de las formas y de la organizacin espacial.
Estas alteraciones deben ser analizadas cuidadosamente, pues una
ayuda pedaggica individual puede evitar al nio el fracaso escolar
global.

1. Encefalitis herptica, caracterizada por la importancia relativa


de los signos de localizacin especfica.
2. Encefalitis postsarampionosa, la ms frecuente de las encefalitis
postinfecciosas.
3. Algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van
Bogaert, que se inicia en la segunda infancia con un deterioro mental
progresivo, movimientos anormales de tipo mioclnico. El EEG es
muy caracterstico: onda-punta seguida de onda lenta de aparicin peridica en todas las derivaciones.
b) Enfermedad de Schilder

Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo y deficiencias sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, durante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, interrumpidas por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18
meses de evolucin.

l.
1

e) Encefalopatfas secundarias

Toda afectacin del SNC puede, superada la segunda fase aguda,


dejar secuelas fsicas que no tienen habitualmente nada de especfico.
Slo el estudio de los antecedentes permite relacionar la encefalopatla
constatada con una etiologa particular:
1. Tumores cerebrales.
2. lntoxicnciones diversas (saturnina, monxido de carbono).
3. Meningitis y menlngoencefalitis bacterianas o tuberculosas.

Secuda.s t traumatismo crarual. Les dedicamos un apartado


debido a su alta incidencia, pues el traumatismo craneal es la localiza-

2151

!
i

Trastornos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsividad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas
ya estn presentes en la fase aguda, pero se perpetan. Los tests proyectivos evidencian la falta de participacin afectiva, la frecuencia de
choques y la tendencia a la perseveracin en las respuestas.
El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable
en las posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han observado la superior frecuencia de secuelas cuando la familia es problemtica. Esto plantea el problema de la reconstruccin a posteriori de
la historia del nio por parte de los padres. As(, algunas familias atribuyen sistemtica e indistintamente toda perturbacin del desarrollo
de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una alteracin del SNC, frecuentemente traumtica, a veces infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferentes conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes
diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la existencia de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experiencln y recuperacin acaban, en el caso del traumatismo craneal, por
complicar diversas interacciones. El nio adiestrado se organiza en
tomo a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar
lo~ trastornos.

~ 4. Exploracln del nio encefalpata

Ante un nio encefalpata el clfnico se plantea los problemas de la

1 c:tlologfa y de las investigaciones clnicas necesarias. Cundo empren dcr t'lllos exploraciones complementarias y dnde detenerse? No Jfcm

268

Grandes reagrupaciones nosogrftcas

Defectologa

pre es sencillo responder a esta pregunta. Ser este aspecto esencialmente prctico el que trataremos rpidamente.

Crouzon, etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente necesario. Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente
cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas exploraciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramente acaban en un tratamiento especfico, pueden conducir, sin embargo,
a la familia a solicitar consejo gentico y/o a tomar medidas preventivas cada vez ms frecuentes (cuantificacin enzimtica in utero).

Interrogatorio

Es un paso esencial y debe dirigirse hacia:


Los antecedentes del nio, que pueden ser reveladores por si
mismos: sufrimiento neonatal, antecedentes de encefalitis, traumatismo craneal.

Exploraciones complementarias

Los antecedentes familiares, que deben ser analizados cuidadosamente:

La tomodensitometrfa y la resonancia magntica (v. pg. 4) han


revolucionado los mtodos diagnsticos por su inocuidad y el valor de
los datos obtenidos. Permiten el diagnstico de tumores cerebrales,
hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis, leucodistrofias diversas
(Schilder, Krabbe). Actualmente representan el primer paso antes de
cualquier otra exploracin del SNC. Arteriografas, encefalografias gaseosas, escintigraffas son pruebas que precisarn secundariamente el
tipo de alteracin.

1. Existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendientes o colaterales (primos).
2. Rasgo morfolgico caracteristico.
3. Consanguinidad.
Estudio de la evolucin mrbida. Es fundamental: es necesario
documentar si las alteraciones han aparecido de manera inicial o despus de un intervalo.

El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad


pocos datos, a excepcin de la enfermedad de Van Bogaert y la epilepsia propiamente dicha.

Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran importancia para apreciar la evolucin de la encefalopatfa. Por regresin de
las habilidades motoras se entiende la prdida de la marcha, la prensin, la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las
adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relacin con la
edad, pero lo adquirido se conserva.

Para terminar, los mltiples anlisis hematolgicos, enzimticos


bioqumicos, no deberan ser solicitados ms que en caso de que los
datos clnicos orienten claramente la investigacin y bajo consejo de
un neuropediatra.

Exploracin ffslca

Observacin del comportamiento espontneo: gesticulacin,


tono, movimientos anormales.
Exploracin neurolgica: medicin del permetro craneal, estudio del tono, d6ftcit motor, afeccin sensorial o sensitiva, pares craneales.

Explorac/6n general

1. Existencia de alguna malformacin en la cara, extrendades.


2. Estado de la piel (nevus, adenomas sebceos, angiomas).
3. Bd.squcda do hcpatomegalia, cardiopata, etc.
4. Examen oft4lmlco, auditivo.
Al trmino de esta exploracin puramente cl.fnica, algunas etiologias se desprenden con bastante certeza: PCI, trisomfa, Bourneville,

.,~

111. Parlisis cerebral Infantil (PCI)

La PCI constituye la tercera causa de las deficiencias del nit\o

id (19 % de los nios deficientes), despus de las deficiencias sensoriales


~ y de las encefalopatfas. Se trata de una afectacin de las capacidades

~
J>

motoras del nio.


El grado de parlisis es variable, yendo desde una discreta espasticidad que apenas entorpece la deambulacin hasta las grandes cono(
n tracturas que hacen casi imposible toda motricidad.

Etiologa de las parlisis cerebrales infantiles: est casi aiom

~ pre relacionada con las condiciones del nacimiento: traumatitmo oba

o ttrico (56 %), prematuridad (30 %), patologa neonatal diversa (tctori

270

Grandes reagrupaciones nosognHlcas

cia nuclear). Esta etiologfa subraya la importancia de la prevencin a


fin de disminuir sensiblemente su frecuencia.
Localizacin de los trastornos: es variable; afectacin de un solo
miembro (monoplejfa), de la mitad del cuerpo (hemipleja), de dos
miembros (dipleja: enfermedad de Little), de los miembros inferiores
(parapleja), de los cuatro miembros (cuadriplejfa).
Naturaleza neurolgica de la lesin: tambin aqu se halla diversidad de tipos:

Defectologra

271

dolorosa. de una imagen fsica diferente, anormal, desvalorizada y


desvalonzante. El grado de estas reacciones depende en parte de la
forma en que la deficiencia haya sido aceptada o rechazada por la familia desde la infancia.
Winnicott afirma que un nio debe ser amado tal como es, comprendido con su defecto y no tal como debiera ser, pues la normalidad, para un nio, es lo que l es. nicamente una aceptacin inicial
puede permitir al nio una catexis positiva de una autoimagen satisfactoria.
BIBLIOGRAFA

1. Trastornos del tono: frecuente hipotona inicial a la que sucede


generalmente una hpertona espstica con riesgo de retraccin y de
fijacin en posicin viciosa y dolorosa (pie boto equino).
2. Parlisis motora total o parcial (paresia) con peligro de una atrofia progresiva del grupo muscular afecto y de un retraso del crecimiento.
3. Movimientos anormales de tipo atetsico que dificultan gravemente la mmica intencional y en ocasiones la articulacin.
4. Trastornos cerebelosos con ataxias estticas o cinticas que entorpecen las posibilidades motoras, en particular la marcha.
Desarrollo del lenguaje: el lenguaje se desarrolla incluso en caso
de lesin cerebral congnita izquierda (la afasia congnita verdadera
es excepcional). Sin embargo, la afectacin motora del aparato fonatorio y articulatorio (atetosis) puede ocasionar trastornos articulatorios.
Nivel intelectual: tericamente, en la parlisis cerebral infantil
pura es normal. Sin embargo, la existencia d e d eficiencias de distintos tipos es frecuente. Slo un 47 % de las par)isis cerebrales tienen
un CI normal o superior. Las dems presentan una deficiencia mental
(ligera 17 %, media 16 %, profunda 20 %) que constituye un obstculo
sobrea1iadido a las posibilidades de r eeducacin.
Otras alteraciones asociadas son: epilepsia, deficiencia sensorial
completa y sobre todo parcial.
El estudio de ln organizacin cognitiva revela alteraciones de la
orientacin temporocspacial y del esquema corporal, fcilmente comprensibles debido n ln afoctacin motora.
'Ihultornoa afocttvoa: dependen a la vez del grado de afectacin
cerebral (intensidad de In deficiencia) y de la reaccin del nio y su familia ante el d~ficlt. J.os niftos con parlisis cerebral son descritos
como inhibidos, fciles, sumisos y pasivos. La adolescencia, por el
contrario, puede ser unn ctnpo diffcil, caracterizada por la percepcin

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15
Epilepsia del nio*

l. Definicin, generalidades, epidemiologa

~
,
l!
11

~
~
1'I

~..

11

'"

La epilepsia es una afeccin caracterizada por la aparicin repetitiva de crisis de aspecto clnico variable, pero siempre debidas a la descarga hipersincrnica de un conjunto de neuronas. Los sntomas clnicos o paraclnicos observados esencialmente en el intervalo de las
crisis son contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clnica.
Definida de esta forma, la epilepsia es frecuente en el nio y el adolescente, puesto que un SO% de las crisis aparecen antes de los 10
aos y un 70 % antes de los 20. En el nio la incidencia media (tasa de
nuevos casos por 1.000 sujetos) es del 0,6 al 1,2 %o y la prevalencia
(nmero de enfermos por 1.000} es del 6 al 8 o/oo. Estas cifras descienden en la poblacin adulta, lo que demuestra que cierto nmero de
epilpticos curan.
La epilepsia o, mejor dicho, las epilepsias infantiles se incluyen
dentro de las enfermedades neurolgicas ms graves. Despus de los
progresos llevados a cabo en los conocimientos sobre el GABA y los
aminocidos excitadores, se conoce mucho mejor el mecanismo fisiolgico de la epilepsia, Estos progresos han conducido a un desarrollo
considerable en la investigacin sobre frmacos antiepilpticos. El
perfeccionamiento de las tcnicas de registro del EEG, diagnstico
por imgenes cerebrales (RM, flujo sanguneo cerebral: tomograf1o.
*Escrito con la amable colaboracin de la Dra. Catherine Billard, nourc>pedtatra ~I

o CHU Bretonneau de Tours.

1'71

274

Grandes reagrupaelones nosogrflcas

Epilepsia del nll'lo

por emisin de positrones [TEP] y tomografa por emisin de fotn


nico [SPECT]) han permitido una mejor comprensin de la etiologa
de la epilepsia lesiona!.
En nuestros das se tiende a distinguir tres grandes tipos de epilepsia.

En los nios, la frecuencia relativa de estos tres tipos de epilepsia


es diferente de la observada en el adulto. En el nio, se observan frecuentemente crisis generalizadas primarias, despus crisis parciales
funcionales y, por ltimo, crisis generalizadas secundarias.
La herencia de la epilepsia no responde a un mecanismo simple.
Si se exceptan los procesos hereditarios conocidos asociados con una
epilepsia (p. ej., neuroectodermosis), slo se ha puesto de marufiesto
un modo preciso de transmisin gentica en algunos sndromes epilpticos (convulsiones neonatales familiares, epilepsia mioclnica juvenil). En otras epilepsias criptogenticas, entre los ascendientes o colaterales del paciente se observa otro individuo afectado con mayor
frecuencia que en la poblacin control. La concordancia entre gemelos univitelinos es elevada (62 %, Lennox), pero no absoluta. Como
conclusin, aunque es posible una sensibilidad,. hereditaria, no se
conoce ningn modo de transmisin monognica.
La progresiva maduracin cerebral del lactante y, despus, del
nio explica que la semiologa de las crisis evolucione segn la edad.
La corteza del recin nacido y del lactante presenta una escasa capacidad de difusin (dado que la mielinizacin de las relaciones interhemisfricas apenas se ha iniciado). El umbral epileptogruco vara con
la edad al mismo tiempo que aumentan las interconexiones, lo que
justifica la frecuencia de crisis localizadas, de carcter migratorio en
el lactante y, ms tarde, la aparicin progresiva de crisis generalizadas. Dada la evolucin, se distinguirn las formas de epilepsia infantil
segn la edad.

Epilepsias generalizadas primarias

Se caracterizan:
1. En el plano clnico, por una alteracin o abolicin de la conciencia con manifestaciones motoras (convulsiones tnicas y/o clnicas,
prdida del tono) bilaterales y simtricas.
2. En el plano bioelctrico, por una serie de paroxismos generalizados en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrnica y simtrica.
Epilepsias generalizadas secundarlas

Son la traduccin de lesiones cerebrales difusas o extensas. Las


crisis son muy variables clnicamente, pero su traduccin elctrica es
frecuentemente asimtrica y asincrnica. El ritmo de fondo en el intervalo intercrtico est siempre perturbado.
En el nio, estas epilepsias generalizadas secundarias (sndrome
de West, epilepsias mioclnicas y sndrome de Lennox-Gastaut) corresponden a lesiones multifocales (esclerosis de Bourneville, malformaciones, lesiones elsticas o degenerativas) o bien a un proceso criptogentico de etiologa no determinada. Algunos investigadores las
denominan cencefalopatfas epileptgenas.

11. Estudio clnico

Epilepsias parciales o focales

Los sntomas clnicos son muy diversos en funcin del rea cortical
implicada; pueden ser simples, sin alteracin de la conciencia (convulsin locali1..ada, sntoma sensitivo o sensorial, sntoma vegetativo: salivacin, palidez, etc.), o con semiologa compleja, a los que se asocian
obnubilacin o incluso prdida de conciencia y otras conductas (automatismos pslcomotores oroalimentarios, ambulatorios o verbales, manifstacioncs psicosensoriales del tipo ilusin o alucinacin, manifestaciones psfqulcos). Elctricamente los paroxismos son muy localizados,
hasta el punto clc ser en ocasiones difcilmente detectables.
Las epilepsias focoles pueden ser lesionales, cualquiera que sea su
origen (condnito o adquirido), visibles o no en los exmenes de diagnstico por la Imagen. Pueden ser funcionales, sin lesin cerebral, y
en estos casos el pronstico es bueno. Las epilepsias focales funcionales ms frecuentes son lns epilepsias con paroxismos rolndicos (ER:
v. pg. 277), que suelen curnr a partir de la adolescencia, y las crisis
parciales aisladas del adolescente descritas por Loiseau.

276

A. CONVULSIONES DEL

~ (O a 3 aftos)

RECJ~N NACIDO Y DEL LACTANTE

~
Slo se mencionarn brevemente dado que, segn numerosos auli tores, estas convulsiones no se incluyen en el cuadro de la epilepsia.
il Con frecuencia se trata de formas localizadas cuya etiologa est rela~ cionada con patologa neonatal (traumatismo obsttrico, infeccin
neonatal, hipoglucemia e hipocalcemia) o con sndromes epilpticos
, de desarrollo incipiente y cuyo pronstico a menudo es bueno, como
las convulsiones denominadas del quinto da, de etiologa enigmtica,
~ o las convulsiones familiares neonatales benignas asociadas con el
cromosoma 20. En el lactante, aparece el sndrome de West, mientru
1
que las epilepsias parciales se observan a cualquier edad.
Convulsiones febriles. Son muy frecuentes, pero no est4n relactoo nadas con la epilepsia. Aparecen durante un perodo fcbrtl con una

276

Epilepsia del nlfto

Grandes reagrupaciones nosogrficas

temperatura superior a 38 c. entre los 6 meses y los 5 aos de edad.


En general, la crisis es de breve duracin y evoluciona favorablemente. Es necesario 11desdramatizar,. la importancia de este tipo de convulsiones. Es recomendable un tratamiento para suprimir las crisis
focales motoras, sobre todo unilaterales, que no ceden espontneamente. En general, se utiliza diacepam* u otros frmacos antiepilpticos. El riesgo de epilepsia ulterior en estos nios no es superior al de
la poblacin general excepto cuando se asocia con otros factores de
riesgo (crisis prolongadas o de repeticin, anomalas paroxsticas en el
EEG, etc.) . El tratamiento debe ser sobre todo profilctico y raras
veces est justificada la prescripcin de un tratamiento antiepilptico
prolongado.

do, con inicio y trmino claros. Este tipo de pequeo mal no requiere
exploraciones complementarias, al contrario de las ausencias con automatismos.
2. Epilepsia de paroxismos centrotemporales
(epllepsla rolndlca..) (EA)

Esta epilepsia es la ms frecuente y benigna de las epilepsias infantiles (15-20 % de casos), a menudo de aparicin nocturna. Clnicamente se observan:
1. Crisis motoras frecuentemente parciales y relacionadas con el
sueo, el adormecimiento o el despertar. Las ms caractersticas son
las crisis orobucofarlngeas con salivacin y sonidos guturales.
2. El desarrollo intelectual y neurolgico es normal.
3. El EEG pone de manifiesto paroxismos de frecuencia y de morfologa variable entre pacientes: descargas de puntas lentas, en general, focalizadas pero que en ocasiones cambian de hemisferio o incluso focos bilaterales o alternantes. El suefio es un buen activador. Para
el diagnstico son necesarios paroxismos elctricos intercrlticos con
un punto de partida rolndico.
4. Esta epilepsia evoluciona hacia la curacin, que se produce a los
15 aos de edad como muy tarde.

B. EPILEPSIA EN EL NIO DE 3 A 12 AOS

A esta edad son caractersticas dos formas clnicas de epilepsia:


pequefio mal y epilepsia de paroxismos centrotemporales (epilepsia
rolndica). En el mismo periodo tambin se inician el sndrome de
Lennox-Gastaut y otras epilepsias mioclnicas. Se agruparn con las
restantes encefalopatfas epileptgenas (v. pg. 279).
1. Epllepsla con ausencias de pequeo mal
Se inicia entre los 3 y los 9 aos. Su frecuencia disminuye a partir
de los 10-15 aos, despus de lo cual desaparece completamente en la
mayor parte de casos. En un tercio de stos, se observa la aparicin
secundaria de otras formas de epilepsia generalizada (gran mal, mioclonfas).
Desde un punto de vista clnico, el pequefio mal pertenece a la
clase de epilepsias generalizadas primarias y se caracteriza por las ausencias. Las ausencias del pequeo mal tpicas son simples: suspensin aislada de la vigilancia y del contacto, con un inicio y tmno sbitos, con reanudacin de la actividad en el preciso momento en que
la ausencia la haba interrumpido y de duracin inferior a un minuto.
Puede asociarse con mioclonfas de los prpados, de la cabeza, giro
ocular o enuresis. Son posibles una serie de automatismos motores
simples que preludian los automatismos ms complejos (deglucin,
actividades sin sentido o finalidad) o los fenmenos vegetativos que
son ms propios de las ausencias parciales> frontales o temporales
(que no quedan incluidas en el cuadro del pequeo mal).
El pequefto mal es la nica epilepsia que slo puede confirmarse
con el registro EEG de una crisis. En general, estas crisis se desencadenan fcilmente mediante hiperpnea. Se caracterizan por descargas
de puntas-ondas generalizadas y sincrnicas, de tres ciclos por segun"Intramuscular.

277

Las exploraciones complementarias son siempre normales y no


estn justificadas. La benignidad de la ER y de otras epilepsias funcionales ms raras (occipital, parietal) es especfica del ni:fto.

3. Otras epilepsias parciales


Son menos frecuentes. En ocasiones son sintomticas de una lesin cerebral, evidente o no en el escner o la RM, y en estos casos ticnen peor pronstico. Un ejemplo de las mismas son las epilepsias que
is ponen de manifiesto un tumor. Una tercera parte de las epilepsias parciales del nio no cumple los criterios de las epilepsias parciales funcionales y por consiguiente no se acompaan de lesin visible. Son las
epilepsias parciales criptogenticas.

i!.

1
t.

u:

C. EPILEPSIA DEL NIO MAYORCITO Y DEL ADOLESCENTE


(A PARTIR DE LOS 10 AOS)

6 1. Gran mal
~

Aparece hacia los 10-11 aos y se caracteriza por la gran cris/1 tunicomotora, en la que se suceden:

278

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

Epilepsia del nio

1. Prdida de conciencia inicial, brusca, con o sin grito, provocando la cada.


2. Fase tnica generalizada, cuya duracin es de 10 a 20 segundos:
extensin de los msculos del cuello, mandbula apretada, miembros
inferiores en extensin, superiores en semiflexin, respiracin bloqueada.
3. Fase clnica generalizada, que dura de 40 a 60 segundos: sacudidas bruscas, intensas, que se espacian progresivamente.
4. Fase estertorosa con regreso paulatino de la respiracin y coma
poscrftico de duracin variable.

1. Sndrome de West o sndrome de los espasmos en flexin

Es una encefalopatfa epileptgena grave que comienza generalmente en el primer ao de vida, entre 3 y 1O meses. Las crisis tnicas
breves son caractersticas: contraccin sbita, generalizada y relativamente lenta de la musculatura de la cabeza, el cuello, el tronco y, a
veces, los miembros, en extensin, ms a menudo en flexin: el nio
se dobla en dos tras lanzar un pequeo grito. Se observan varias crisis
diariamente, de 3 a 10 espasmos, cada uno dura de 2 a 3 segundos.
El EEG est totalmente alterado: presencia de ondas lentas y puntas amplias en todas las derivaciones, asincrnicas y variables en su
localizacin de un momento a otro; aparece la llamada hipsarritmia
o udisritmia mayor.
La afectacin psquica se caracteriza por el cese o la regresin del
desarrollo psicomotor y una actitud de profunda indiferencia a los estmulos ambientales. Este trastorno puede preceder, acompaar o seguir a los espasmos.
Cuando no puede detectarse ninguna anomala previa, la causa
sigue siendo desconocida. En algunos casos, existe patologa cerebral
variable (malformacin, traumatismo, infeccin). Parece posible que
el sndrome de West pueda ser la traduccin, en un momento determinado de la maduracin cerebral del lactante, de una forma de epilepsia frecuentemente multifocal.
En la mayor parte de casos, la enfermedad se caracteriza por una
mala evolucin: el deterioro psquico empeora hasta alcanzar un cuadro de encefalopatra profunda (v. pg. 176), y a menudo se observa la
aparicin de conductas muy primarias. En algunos casos, la evolucin
de las crisis conduce a un cuadro similar al sndrome de Lennox-Gastaut. Tambin pueden observarse evoluciones favorables, a pesar de
que son excepcionales, con desaparicin de los espasmos y reanudacin del desarrollo psicomotor sin secuelas.

La mordedura de la lengua y la emisin de orina son aleatorias.


Por el contrario, la amnesia total de la crisis es constante.
En el EEG se observa al principio una descarga generalizada de
ritmos rpidos reclutantes (fase tnica); despus, polipuntas o polipuntas-ondas progresivamente enlentecidas (fase clnica); por fin,
ondas lentas poscrfticas (fase estertorosa). El trazado intercrftico presenta a menudo salvas irregulares de puntas-ondas, la estimulacin
luminosa intermitente suele provocar respuesta.
2. Epilepsia generalizada prfmaria del adolescente

En ocasiones, en el adolescente, una forma de epilepsia generalizada se asocia con un pequeo mal o va seguida de un gran mal: las
mioclonfas generalizadas que aparecen sobre todo por la mafiana (al
despertar o durante el desayuno), sin prdida de la conciencia y con
predominio en las extremidades superiores.
Esta epilepsia generalizada primaria caracterstica del nio mayor
y del adolescente siempre es criptogentica. Tiene un pronstico relativamente bueno.
No est justificada ninguna exploracin complementaria. Indudablemente tiene un origen gentico.

279

!)

~ 2. Sndrome de Lennox-Gastaut y otras epilepsias mloclnlcas


3. Epilepsias fotosensibles

La frecuencia de este tipo de epilepsias, que pueden ser de tipo


mioclonfas o crisis generalizadas, ha aumentado con la utilizacin de
las pantallas de ordenador.

Aparece entre los 2 y 7 aos, a veces ms tarde. Las crisis son siem~ pre numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clnicos
, diversos:
~

..

1. Crisis tnicas breves, en particular durante el sueo .


2. Ausencias atpicas, con inicio y fin menos bruscos, acompaa~ das de fenmenos motores (tnica, atnica o mioclnica).
.~
3. Mioclonas totales o parciales.
4. Crisis atnicas sbitas.
'"
S. Crisis generalizadas, tonicoclnicas (gran mal).
6. Crisis parciales motoras, sensoriales, vegetativas.
111

D. ENCEFALOPATfAS EPILEPTOGtNICAS O EPILEPSIAS

GENERALIZADAS SECUNDARIAS
Estas encefalopaUas pueden ser secundarias a procesos especficos (facomatosis, malformaciones o lesiones elsticas y procesos degenerativos), pero pueden asociarse con procesos inespecficos. Son caractersticas del nifto.

e>

En realidad, pueden observarse todos los tipos de crisis dlnh.111.

280

Grandea reagnipaclonea nosogniftcas

Epllepala del nlfto

El EEG presenta en los trazados intercrlticos puntas-ondas lentas,


con frecuencia de 1 a 2,5 ciclos/seg bilaterales, organizadas en salvas
ms o menos regulares. A menudo desaparece del todo el ritmo de
base.
La deficiencia intelectual es casi constante, a menudo profunda.
La existencia frecuente de alteraciones del comportamiento de tipo
psictico ha llevado a algunos autores (Mises) a discutir las relaciones
entre las psicosis infantiles y este sndrome (v. pg. 285).
La etiologa -como en el caso del sndrome de West, al que puede
suceder- es poco precisa: en ocasiones no se documentan antecedentes y en otros casos existen signos de sufrimiento cerebral inespecficos.
La evolucin a largo plazo se caracteriza especialmente por el riesgo de deterioro progresivo dado que la mayor parte de los frmacos
antiepilpticos presenta una eficacia mnima y transitoria.
Adems del sndrome de Lennox-Gastaut, existen numerosas epilepsias denominadas mioclnicas porque se asocian con diferentes
tipos de crisis en las que se observan mioclonas. Gracias a una serie
de criterios clnicos y electroencefalogrficos, estas epilepsias empiezan a clasificarse en cuadros bien determinados (epilepsia mioclnica
benigna, epilepsia mioclnica grave del lactante). Se desconoce la etiologa. Las raras epilepsias que ponen de manifiesto procesos metablicos degenerativos forman parte de este cuadro de epilepsias mioclnicas (lipofuscinosis ceroide, encefalopatfa mitocondrial o, en los niiios
mayores: enfennedad de Ramsay Hunt y enfermedad de Lafora).

sias focalizadas y facomatosis. Cuando las caractersticas cllnicas,


electrocncefalogrficas o la resistencia al tratamiento sugieren un origen lesiona! que el escner o la RM no ponen de manifiesto, la determinacin no invasiva del flujo sanguneo cerebral (SPECT, de realizacin ms simple o TEP, ms sensible) puede constituir una ayuda en
especial cuando existen sefiales de localizacin. No obstante es necesario interpretar dichos exmenes con rigor y cautela.
Debe realizarse diagnstico diferencial con:
l. Espasmos de llanto (v. pg. 385).
2. Crisis no epilpticas: sncope.
3. Crisis lstricas.

Este diagnstico diferencial en ocasiones es dificil de establecer y


debe basarse en un registro elctrico de la enfermedad cuando no
pueda determinarse su naturaleza. Pueden ser de gran ayuda el Me.dilog y el registro en vdeo. No son recomendables los tratamientos llamados de prueba ni etiquetar de epilptico a un paciente sin una
certeza diagnstica.

111. Abordaje pslcopatolgico

E. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y DIAGNSTICO


DIFERENCIAL

En todas las epilepsias, para un diagnstico preciso y, en consecuencia, para una orientacin teraputica y pronstica, es indispensable un electroencefalograma intercrltico que se completar segn las
formas con un registro en hiperpnea, SU, sueo o registro de las crisis.
Algunas formas de epilepsia infantil corresponden a entidades bien
conocidas y por esta razn la exploracin no proporciona informacin
suplemcntartn. En estos casos, no sirve de nada multiplicar los exmenes y las investigaciones: como ejemplos pueden mencionarse un pequefl.o mal Uplco, lo epilepsia de paroxismos centrotemporales y la
epilepsia generoUzadn primaria del adolescente.
Exceptuando estos cuadros bien definidos donde jams existen lesiones cerebniles, lllS restantes epilepsias justifican la realizacin de
una tomodenitomotr11 y/o RM que en estos momentos ofrecen hallazgos de valor indiscutible. Adems de las epilepsias tumorales, a
menudo pueden observ11nie secuelas tales como: dilatacin ventricular, atrofia ms o menos loc11llzada, malformaciones difusas o displa-

281

5
i!

l
k

.
i
~

La importancia de los factores psicolgicos en el desencadenamiento o, por el contrario, en la disminucin de las crisis y el indiscutible papel de la atencin han llevado a interrogarse sobre el sentido
psicolgico de las crisis y de la enfermedad epilptica. Adems, los
trastornos psquicos de naturaleza diversa parecen ser ms frecuentes
en el epilptico, sobre todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema
son legin. Su inters se centra en dos puntos. Por una parte, muchos
autores han intentado comprender el significado de la crisis en la vivenca consciente e inconsciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido
relacionar la enfermedad epilptica con un perfil caracterstico de personalidad. Esto ha llevado a hablar de personalidad epileptoide.
Aunque este ltimo punto de vista parece superado, los autores continan interrogndose sobre las consecuencias psicoafectivas y los
cambios estructurales que resultan de una enfermedad cuyo impacto
social es tan importante. Desde este enfoque estudiaremos sucesivamente el significado de la crisis, el problema de la personalidad epi
lptica y de la psicopatologfa intercrltica, y por fin la repercusin eg.
cial y escolar de la epilepsia. Conviene observar que, salvo ciortu
encefalopatias epileptgenas, en su inmensa mayora lu crlsl1 opt14J,.
ticas del nio no traducen una lesin cerebral, lesin que ol tmzado

282

Grandes reagrupaciones nosogrficas

Epilepsia del nio

del EEG vendra a corroborar. En realidad, Ja descarga sincrnica de


las neuronas se debe a un descenso del umbral de excitabilidad y reverberacin, lo cual no representa nada ms que una anomala funcional. Todo ello ha conducido a algunos autores a buscar un mecanismo
psicolgico en el origen de este desorden funcional.
A. COMPRENSIN PSICOPATOLGICA DE LA CRISIS
Freud, en un trabajo titulado Dostoyevski y el parricidio (1929), se
define sobre el significado de la crisis. En su opinin, el epilptico intenta resolver con la crisis un conflicto entre un Supery sdico y un
Yo masoquista: la crisis es un equivalente del acto suicida, verdadero
hom_icidio introyectado, que se caracteriza por el desencadenamiento
de las pulsiones tras la destruccin del Yo. Despus de esta primera
aproximacin psicogentica, numerosos psicoanalistas han propuesto
diversas interpretaciones de las crisis (Kardiner, Schilder, Fenichel,
Greenson, L. y A. Covello). La crisis epilptica ha sido relacionada con
una crisis de afectos en ciertos sujetos predispuestos: el sistema pulsional de los epilpticos es calificado de sdico y destructor, siendo su
Yo incapaz de oponerse a l.
La crisis ha sido interpretada como el resultado de la invasin
traumtica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y desencadenadas.
Algunos autores consideran como origen una organizacin prxima a las estructuras psicosomticas" (v. pg. 375): la crisis remite a
un funcionamiento psique-soma indiferenciado, ya regresivo (Ferenczi, Winnicott), ya seal de una carencia psquica. La crisis fsica revela, en este ltimo caso, el estado de bloqueo y de incapacidad de elaboracin de los conflictos psquicos (Covello).
La teora del trauma psquico se invoca con frecuencia en el desencadenamiento de la crisis. La coincidencia entre un suceso fortuito
de la realidad y la organizacin fantasmtica del sujeto da lugar a un
trauma psquico cuya nica salida sera la crisis. En los nios que experimenta>1 uita crisis comicial, la repercusin entre lo que se percibe en
la realidad e~enia, la pulsin y las representaciones reprimidas es de tal
magnitud que las defensas vigiles se ven sumergidas por los conflictos
inconscimte5 (Bouchard y cols.).

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~

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8
~
~

ii

B. ESTUDIO INTERCRITICO DEL EPILPTICO

Siguiendo u I: Mlnkowska, la otra forma de acercam_iento ha consistido en definir 111 personalidad de base del paciente epilptico. Recordamos que, b11jo el tt'amino de uepileptoide, F. Minkowska haba
agrupado los factores e11ractcristcos segn el Rorschach de los sujetos
epilpticos: viscosidad, pcnu:rvcracin. tendencia a lo concreto, agre-

~
~

''

283

sividad social... Con la proliferacin de los estudios realizados sobre


pacientes que presentaban diferentes tipos de epilepsia, parece demostrado que estos rasgos no son especficos de la epilepsia (pueden encontrarse en otras patologas: traumatismo craneal, secuelas de encefalitis) y, adems, no se observan en todos los epilpticos, en especial
en los nios. Algunos autores han sugerido que esta personalidad epileptoide no sera ms que una patologa secundaria, debida bien a las
numerosas crisis con los efectos que inducen, bien a la accin enlentecedora de la teraputica (fenobarbital). La personalidad epileptoide
no sera ms que una reelaboracin secundaria a una patologa yatrgena. Para evitar confusiones, algunos autores se han sentido tentados
de describir el mecanismo psicopatolgico partiendo de la primera
crisis (Bouchard y cols.), pero es difcil aceptar esta conclusin respecto a la estructura psicopatolgica del sujeto llamado epilptico,
cuando ste no ha tenido ms que una crisis: recordemos que la epilepsia se define por la repeticin de crisis clnicas. Es en torno a esta
recidivancia de las crisis y a las reorganizaciones secundarias puestas
en marcha por el sujeto y/o por su ambiente donde se organiza la personalidad epilptica.
Beauchesne afirma: pensamos que la forma en que el medio da un
sentido a la crisis que no lo tiene, e inicialmente no puede tenerlo, es capital para la reorganizacin del sujeto. En esta reorganizacin, el concepto de personalidad epileptoide como fundamento de la enfermedad epilptica ha sido vivamente criticado. Sin embargo, se observan
algunos rasgos de carcter, como lentitud de ideacin (bradipsiquia),
irritabilidad, labilidad emocional, impulsividad. En el nio estos rasgos se encuentran con ms frecuencia en las crisis de gran mal que en
el pequeo mal-ausencias.
No obstante, muchos nios no presentan ningn rasgo especfico
de personalidad. nicamente la inmadurez suele ser citada por los
distintos autores.
Si bien no existe una organizacin patolgica especfica de la epilepsia, es evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente
el curso del pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan
importante, provoca inevitablemente reacciones psicoafectivas mltiples. Las rupturas repetidas e imprevistas de la continuidad psquica y fsica parecen ser origen de una vivencia cercana de gran fragilidad narcisista: la imagen corporal est siempre amenazada, el
sentimiento de prdida (de conciencia, de control, de relacin, etc.)
siempre vivo. Algunas caractersticas descritas en la personalidad
epileptoide pueden ser comprendidas como defensas contra esas
amenazas que pesan sobre la imagen del cuerpo y sobre la continuidad de la catexis del Yo (Winnicott). As ocurre con la viscosidad, con
la adherencia a los estmulos. De igual forma puede observarse la
frecuencia con que el epilptico necesita instaurar vnculos entre di
versos preceptos (p. ej., en el Rorschach) y una extrema scnatbJllclnd
a las rupturas del vnculo.

284

Grandes reagrupaciones nosognHlcas

Epilepsia del nlfto

Asociaciones patolgicas particulares

de la epilepsia si sta no est controlada, de un deterioro, principalmente conductual, del tipo de trastorno autista o psictico.
Por otra parte, algunas epilepsias parciales lesionales intratables
se acompaan de alteraciones cognitivas especficas en relacin con la
localizaci.n de la epilepsia: signos frontales, alteraciones del lenguaje
oral o escnto, etc. Aun en estos casos, resulta dfcil determinar la responsabilidad de la propia epilepsia o de la enfermedad causal. De cualquier modo, son indispensables su reconocimiento y reeducacin.

a) Epilepsia y rendimiento intelectual

La dificultad para evaluar el grado de afectacin de la funcin


mental se debe a que la mayora de los estudios de CI de sujetos epilpticos no distinguen con claridad los diferentes tipos de poblacin.
En particular en el nio la existencia de encefalopatas epileptgenas
puede, en un plano epidemiolgico, hacer descender intensamente las
evaluaciones.
Los estudios sobre gran nmero de casos (Freudenberg, Bouchard) demuestran que la distribucin del CI de los nios epilpticos
respeta la curva de Gauss de la poblacin general, con una cierta tendencia al CI bajo.
En caso de nivel ligeramente inferior, conviene tener en cuenta
para una exacta evaluacin de las capacidades psquicas:
1. La bradipsiquia: la supresin del factor tiempo mejora el rendimiento.
2. Las prdidas de contacto, en caso de crisis frecuentes.
3. El enlentecimiento debido al tratamiento.

La repeticin de las evaluaciones puede mostrar diferencias significativas en funcin de la calidad del contacto con el examinador, del
equilibrio conseguido teraputicamente, del tiempo transcurrido
desde la ltima crisis ...
Ms interesante resulta discriminar y analizar minuciosamente
estas dificultades cognitivas especficas. Algunas epilepsias se asocian
con alteraciones del lenguaje, cuya expresin extrema es el sndrome
de Landau (v. pg. 123). Las alteraciones de la atencin y de la memoria son especialmente frecuentes en los nios epilpticos, por lo dems
inteligentes. Es imposible delimitar la parte de responsabilidad que
corresponde a la propia epilepsia, a la enfermedad causal, o bien a los
frmacos antiepilpticos, que en su mayora parecen producir alteraciones de Ja memoria. La prctica de pruebas especficas permite reconocer los trastornos, vigilar la aparicin de efectos secundarios del
tratamiento as como orientar la reeducacin.
b) Deterioro mental

La existencia de un deterioro mental en el curso de una epilepsia


no es un hecho habitual. Incluso en pacientes con crisis repetidas que
no han logrado controlarse, no se ha documentado deterioro mental,
siempre que el nifto no presentase un dficit previo a la enfermedad.
Es necesario mencionar dos situaciones concretas.
Por una parte, algunas epilepsias graves como el sndrome de West
o las epilepsias mioclnicns se acompaan, a lo largo de la evolucin

c) Epilepsia y psicosis

La aparicin de crisis epilpticas es una eventualidad bastante frecuente e": c:I nio psictico: entre el 12 y el 20 % de nios psicticos prese~tan cns1s. La clnica de estas crisis epilpticas no tiene nada de especfico. Sin embargo, algunos autores (Ferrey-Hanin) han sealado la
frecuencia de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas clnicas de
psicosis. El problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la relacin entre la epilepsia y la psicosis: Ja psicosis como consecuencia de la
epilepsia. (Rimland, Lor-Henry) o la epilepsia como simple sntoma de
la ps1cos1s (Soulayrol). En la clnica pueden observarse todos los tipos
de asociacin y sucesin temporal posibles. En algunos casos, las crisis
de epilepsia se manifiestan primero ocasionando episodios confusionales, en principio transitorios, y progresivamente desestructuraciones
duraderas de la organizacin psquica. La epilepsia temporal parece ser
la responsable de un gran nmero de casos. En otros, la psicosis precede a la aparicin de las crisis epilpticas. Su inicio seala siempre Un
momento significativo en la historia del nio psictico, dndole un sentido (Soulayrol). La pregunta que se plantea es el posible significado sintomtico de estas crisis epilpticas en una estructura psictica. Por otra
parte, en ambos casos, se ha elaborado la hiptesis etiolgica de una
serie de alteraciones de los neurotransmisores.
~
La mayora de estas psicosis con epilepsia se acompaan de una
! deficiente organizacin cognitiva, lo que ha llevado a Mises a intentar
S una articulacin entre estas tres variables distinguiendo:
i

1. Las formas demenciales en las que el dficit ocupa un importante lugar en el cuadro clfnico.
2. La psicosis de expresin deficitaria, que aparece en los epilpti11 cos.
:
3. Entre estos dos extremos se encuentran las disannonas evolutivas de expresin deficitaria (v. pg. 183).

1
!

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"'~

C. ABORDAJE FAMILIAR Y SOCIAL DE LA EPILEPSIA

~
El mal comicial-, cuya aparicin interrumpa la reunin do IOI
o comicios romanos, ha sido desde siempre vehculo prlvtlegtc<lo do \ll1A

286

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

rica fantasa social. El epilptico puede ser o sacralizado por ser portador de un mal y un signo divinos, o rechazado por estar posedo del
espritu demonaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean.
En el caso del nio, familia y escuela constituyen el mbito social de
resonancia.
La familia del epilptico presenta una forma de relacin particular
caracterizada por la existencia de importantes tensiones. Se ha observado la existencia en uno de los padres de un Supery severo que impide toda expresin de agresividad (Guedeney, K.ipman). Existe frecuentemente una fantasmtica familiar organizada en torno a la
muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizacin familiar inicial, la repeticin imprevisible de las crisis provoca rpidamente una
preocupacin por ellas: la ambivalencia es la regla. Las familias oscilan entre la sobreproteccin, cuyo exceso puede adems disimular intenciones agresivas (el nio epilptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razn de la supuesta peligrosidad de toda actividad:
bicicleta, piscina, etc.) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la
aversin. La bsqueda del traumatismo, Ja anomala cerebral o el
tumor (cuyo EEG constituye para muchas familias la demostracin
definitiva: de ah la necesidad de prudencia tanto en su uso como en la
informacin que se da) intenta exteriorizar el origen de la enfermedad, mientras que la existencia de antecedentes familiares es vivida
como seal de una tara hereditaria ms o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia
hacia los nios epilpticos. Las crisis en la escuela se producen con
menos frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que vendra a demostrar que el ni.o sufre sus crisis fuera del mbito escolar:
La peligrosidad, a menudo anticipada por la institucin escolar, es casi
nula, tanto para el nio como para el entorno. El fracaso escolar parece algo ms frecuente en el nio epilptico, un fracaso generalmente
relacionable con los trastornos acompa.antes. No debe plantearse una
escolarizacin en instituciones especializadas ms que en caso de que
las crisis sean muy frecuentes, si existe una deficiencia intelectual profunda o una estructura psictica asociada.

Epilepsia del nio

287

1. A igual accin teraputica, debe elegirse el preparado que menos


efectos adversos secundarios produzca con el objetivo de encontrar el
mejor equilibrio entre los riesgos de las crisis y los riesgos del tratamiento.
2. Normalmente el tratamiento debe basarse en un solo frmaco.
Solamente est indicada la asociacin de frmacos en caso de resistencia o de crisis de tipo clnico muy variado (sndrome de LennoxGastaut).
3. El seguimiento del tratamiento debe realizarse a partir de la
clnica y no por el EEG. En general no resulta de utilidad repetir el
EEG.
4. La posologa eficaz de cada preparado se orientar segn la clnica porque la dosificacin eficaz es muy variable de un paciente a
otro. Es aconsejable la determinacin plasmtica del frmaco para algunos preparados como la fenitona; en otros frmacos antiepilpticos, resulta til para verificar el cumplimiento del tratamiento en caso
de recidiva; para comprobar si la tasa plasmtica de frmaco es insuficiente o con el fin de poner de manifiesto la falta de eficacia del
mismo; as como, en caso de efectos secundarios, la determinacin
plasmtica puede resultar til para comprobar las caractersticas farmacocinticas del paciente.
S. Antes de modificar un tratamiento cuando sobreviene una crisis
se debe tener en cuenta la molestia renal causada por ella. Slo las
modificaciones importantes de duracin, ritmo o aspecto de las crisis
deben hacer reconsiderar la teraputica. Todo cambio debe ser progresivo.
6. La interrupcin definitiva del tratamiento debe respetar en el
nio algunas condiciones, dependiendo de la edad y el tipo de crisis.
Por trmino medio, es necesario un perodo de 18 meses a 2 a.os tras
la ltima crisis para plantersela. Esta intenupcin siempre debe ser
progresiva.

iS

B. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO

ll

Numerosos autores han propuesto un abordaje psicoteraputico


del nio y la prctica de un aconsejamiento familiar. A nivel familiar, es deseable recoger ampliamente los temores y angustias suscita~ dos por las crisis. La informacin debe permitir a la familia evitar las
actitudes extremas, tanto de proteccin excesiva como de rechazo injustificado.
La psicoterapia del nifio permite introducir la crisis en su histo
~ ria, darle un sentido. Para algunos autores, esta psicoterapia debe
asociarse a la prescripcin de antiepilpticos. Sin embargo, la mayora de los terapeutas prefieren diferenciar papeles. Es aconsejable un
contacto corporal directo, en forma de relajacin o reeducacin psl
o comotriz .

IV. Tratamiento
A. ANTIEPILPTICOS

Los diversos antiepilpticos, sus indicaciones y efectos secundarios estn agrupados en la tabla 15-1. En el nio, la prescripcin de un
antiepilptico debe cumplir los siguientes principios:

.
i

>

288

Epllepela del nlfto

Gl"llndea reagrupaciones noaogrMicas


Tabla 15-1. Indicaciones y efectos adversos
Epllepslas gene

Epilepsias generalizadas primarias

Gran mal

Ausencias

Mioclonlas

Epilepsias
parciales

Valproato
sdico

+++

+++

+++

++

Carbamaceplna

+++

Pequelfo mal

West

de los antlepllptlcos ms utlllzados (1992)


ralizadas 58CUfldariaa

Lennox
Gastaut

Estado de mal
Cr1ss
prolongadas

Dosis
dlar1a

Efect0$ adversos

+++

(IV)

Crono 2 2-3

Muy leves: trastornos digestivos


(nuseas, vmitos), regresivos; toxicidad heptica excepcional pero destacada, insuficiencia heptica aguda,
temblores, alopecia, aumento
de peso

LP:1-2 2-3

Muy leves, en caso de sobredosiflcacin: vrtigo, ataxia,


nuseas, sensacin de embriaguez, somnolencia, diplopla (disminucin con la fonna

+++

289

Toxicidad

retard)

+++

++

Vigabatrin

+++

Fenltolna

+++

+++

Primidiona

+++

+++

Fenobarbital

Dlacepam
Clonacepam
Clobazam
Nltracepam

Cloracepato
Succlnlmlda

++
++
++
+
++

++
++
+++
+
++

+++

++

+
+
++

++

+
+
++
+
+

Importantes: pslqulcos (lentitud


o excitacin, disminucin del
rendimiento escolar). lnduccln enzimtica. Eritrodermla

+++(IV)

+++
(sfndrome de
Boumeville
y lesionaJ)
+++(IV)

+
++
++
+++
++

+
+++
+++
+++
+++
++

+++(IR y IV)
+++(IR y IV)

Todavfa no determinados: hipercnesia, somnolencia

1-2

Notables: hipertrofia gingival,


afectacin hemtica, slndrome cerebelovestibular, diflCtlltad para encontrar una dosis
estable y no txica

2-3

Nuseas, vrtigos. Toxicidad


crnica: igual que para fenobarbital

1-2
1-2
1-2
1-2
1-2

A menudo importantes: dependen de la dosis: somnolencta


reversible, excitabllldad e irrltabilidad, dificultades escolares (memoria, atencin)

1-2

Trastornos digestivos. Leuco


penia

290

Grandes reagrupaciones noaogrflcas

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50.

16

BEA.UCHESNE

Psicosis infantiles

La psicosis del nio ocupa actualmente, en el marco de la padopi.iquiatrfa, el lugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental.
Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la
psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto
de constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico ms frecuente. Al
1;tual que con la idiocia, la imbecilidad y luego la debilidad, la psicosis
ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco terico.
Actualmente se tiende a la distincin entre ciertas formas clnicas
(prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 396). En efecto, el concepto de psirosis infantil ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia prel'07. (Kraepelin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la simple traslacin del marco semiolgico adulto al ni\o
'"~ errnea en dos aspectos:

1. La dificultad de integrar en el nifio el concepto de demencia, lo


que implica una organizacin psfquica previa suficientemente desa.. tT<>llada.
1
2. La infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crnico en
d nlfto.

1
~

Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantilc.-s (demencia precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia in(until de Heller en 1906, segn el modelo de la demencia precoz; es'luizofrenia infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basndose en
~ t'I modelo de la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejn sin
llAlida, puesto que cuanto ms rigurosamente se habfa calcado la patologfa adulta, tanto menos casos clnicos se hallaban. La historia rodente de las psicosis infantiles viene sealada por la introduccin, on
v 1943, del autismo de Kanner.

l
l

201

292

Grandes reagrupaciones nosogrfleas

Pefcosls Infantiles

l. Estudio clnico de las psicosis infantiles

Rehsa el contacto fsico, o bien, cuando ste se establece, tiene


un cariz extrao. Aparentemente, el nio no se interesa ms que por
una parte del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara. rodillas,
pie), o bien se sirve del adulto como de un simple instrumento (toma
la mano de ste y la dirige hacia el objeto deseado).
Parece no reaccionar ante la marcha de los padres (no llora) ni
ante la presencia de extraos.
El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de
forma parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones repetitivas y estereotipias (movimiento de peonza) . Los objetos que suscitan su inters son asimismo extraos: objetos duros, sonoros, de
forma compleja, trozos de un objeto (mufieco mecnico al que se da
cuerda indefinidamente, rueda de cochecito que gira incesantemente,
alambre, insecto o gusano de tierra, etc.). El nio puede vincularse a
un objeto exclusivo pero sin relacin alguna con el habitual mueco
de peluche que el niflo normal aprieta junto a s para donnirse.
Se ha descrito el signo del cubo que quema,.: el nio acerca lentamente la mano al objeto y la retira rpidamente en cuanto lo toca. Las
muecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividad; los desarticula violentamente o les arranca la cabeza.
Son nulas las relaciones con los otros nios, o son puramente manipulativas al igual que con el adulto. El nifio autista es indiferente al
juego. Esta indiferencia y la ausencia de participacin lo convierten en
un nio bueno, al que fcilmente se olvida en un rincn. No es raro,
al menos al principio, que cualquier tentativa de contacto humano
comporte un recrudecimiento del autismo y de las conductas extraas. o desemboque incluso en crisis de clera violentas, hetero o autoagresivas.

En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocadoras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sfntoma en
el estudio terico, sino porque, en clfnica, el entorno, la familia y el
mdico son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Ninguna de ellas es patognomnica. Algunas no aparecen en el desarrollo llamado normal. otras no son ms que la persistencia de un
comportamiento normal, tfpico de un estadio anterior. En todos los
casos, la persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de conducta debieran alertar al profesional.
A. ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS

1. Aislamiento-Autismo

Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis


infantiles. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema de comunicacin con su entorno. Especfficamente caracterstico del autismo precoz de Kanner, el aislamiento puede darse desde
muy temprana edad.
En el curso del primer ao, la anamnesis puede suministrar rasgos de conducta. cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al clnico. Los nios autistas son descritos por su madre
como bebs particularmente tranquilos, es decir, fciles: no solicitan nada a nadie, se manifiestan poco y parecen felices cuando estn
solos. Aparecen indiferentes a la presencia del adulto. Se percibe la
ausencia de actitudes anticipatorias: no vuelven la cabeza hacia la
madre cuando sta entra en su habitacin; no muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos; no tienden stos. El tono dinmico se halla modificado; el cdilogo tnico no existe: cuando se
les coge o se les lleva. producen la impresin de peso muerto, como un
saco de harina. Los datos principales del despertar psicomotor se hallan modificado~: ausencia de sonrisa (3." mes) y ausencia de reaccin
de angustia ante el extrot\o (8. mes).

En el curao dol acundo y tercer ao el autismo es ya evidente.


No hay contacto con d entorno, incluida la madre, quien tiene con
frecuencia la lmprcaln de no ser reconocida como tal por su hijo.

La mirada est vocfa, 11us~ntc, dificil de fijar. Por el contrario, a veces


se observa una vigU11ncl11 extrema, pero con una mirada perifrica:
es decir, el nifto autista observa ul adulto de reojo. especialmente si
l mismo no se siente observado.

293

2. Conductas motoras

Las anomalas tonicomotrices observadas en los nios psicticos


son numerosas y variadas.

l
i

Anomala tnica, hlpotonfa generalizada, particularmente postural, sin dilogo tnico entre el nio y su madre. Las distonas y paratonfas son frecuentes. La catatonia es rara, pero puede observarse
en las psicosis de la segunda infancia.

Gestualidad inhabitual dada la edad. Un ejemplo de ello lo cons-

~ tituye el interminable juego de las manos ante los ojos, mucho ms

all de los 5-6 meses, pudiendo persistir mucho tiempo. La marcha se

~ adquiere dentro de los cnones normales e incluso precozmente. En


~ algunos casos, se observa retraso, pero habitualmente est dentro do
~

los lmites de la normalidad (18 meses-2 aos).

~ Comportamientos motores especficos: las estereotlplu molrt


o ces son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rltmlco1, en

294

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

Psicosis lnfantUea

Cuando aparece un lenguaje satisfactorio, tambin se observan regresiones: desde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo
secundario, sobre todo si la evolucin psictica sobreviene en la segunda infancia (6-12 aos). En casos ms raros, se observa una exacerbacin del lenguaje: el nio da pruebas de gran dominio verbal,
aprende pginas del diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o
muertas. Esta exacerbacin puede llegar hasta la invencin de una
nueva lengua, con gramtica, sintaxis, etc.
En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que
el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al
menos el placer no reside en dicha comunicacin. Adems, la indiferencia ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El nio no responde
a su nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos. A pesar de
todo, observndoles atentamente, puede percibirse cierta Comprensin perifrica (por analoga con el mirar perifrico). Cuando el adulto pide o seala algo a otro nio, puede constatar con gran sorpresa
que el nio psictico realiza lo que ha solicitado a aqul.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar la
hiptesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la
expresin. No obstante, la aparente y habitual indiferencia del nio
psictico ante los ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnstico
de sordera. En caso de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploracin oportuna (v. pg. 71). Tambin es posible la existencia de
una afectacin mltiple que asocie psicosis y sordera (v. pg. 256).

los que el niflo parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a


las manos (movimientos finos de los dedos o de la mueca), pero tambin a la cara Oabios, lengua), a la marcha (sobre la punta de los pies,
movimientos de peonza) y a la cabeza (inclinacin, movimiento del
cuello, etc.).
Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un objeto manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al
cuerpo en su conjunto: deambulacin, balanceo sobre uno u otro pie,
o balanceo prolongado. Los balanceos se dan todava ms a menudo
en los nifios abandonados.
Una conducta especfica a anotar es el olfateo: el nio huele los
objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.
Inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no
autistas. Son nios en perpetuo estado de agitacin, se suben a las
mesas, a los muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o
las personas menudean, pero las cadas no desencadenan ni llanto ni
defensa. Ello da fe de la mediocre integracin del esquema corporal. Inversamente, podemos observar una inhibicin motriz masiva, acompaada en ocasiones de torpeza gestual, realizando autnticas dispraxias.

a. Trastornos del lenguaJe


Prcticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto ms
cuanto ms precoces sean stas.
Puede darse ausencia total del lenguaje (autismo de Kanner). Son
niftos silenciosos que no emiten ms que ruidos extraos y estereotipados: rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desgarrados. Otras veces la aparicin del lenguaje se retrasa mucho, despus de los 4-5 aftos. En estos casos hace su aparicin de forma
anrquica: articula correctamente bloques de frases enteras, mientras
que no repite un simple fonema. Primeramente puede aparecer un
neolenguaje Incomprensible.
El canturreo es frecuente: el nio es capaz de retener perfectamente las palabrns de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tambi6n se obseivan ecolalias caracterizadas por la repeticin sistemtica
de la frase o polabrn que acaba de or.
Cuando el lenguaje existe, se perciben anomalas en la meloda con
aspecto cantartno. Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin
no son constantea, se observa, sin embargo, dificultad en la utilizacin
de los pronombres (inversiones pronominales). El YO es sustituido
por el tl'.I, o por 61, o por el nombre de pila. Rara.mente se adquiere
el S.
Se dan tambll!n eatercotlpias verbales, neologismos extraos y verbalismo solitario. El nlfto psictico puede utilizar palabras-frase o
palabras-maleta para dotlgnar un conjunto relacional percibido anteriormente.

295

4. Trastornos de las funciones Intelectuales

i
-a
5
E

~
~

~
.

A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir


siempre. La profundidad de dicho dficit es variable as como su evolucin. Anthony ha descrito evoluciones emergentes con mejora del
CI, evoluciones regresivas, estticas o Simbiticas ... Estas ltimas se caracterizan por la variabilidad del nivel en funcin del examinador y la calidad del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la dispersin de los resultados, as como la diferencia entre el
nivel verbal y el visomanual (v. tests, pg. 308).
Diversas funciones especficas (organizacin temporoespacial, rtmica, etc.) pueden hallarse perturbadas, pero tambin de forma anrquica, con xitos a menudo desconcertantes en un determinado sector
(calculador de calendario). Debemos sealar adems la dificultad en
la integracin del esquema corporal, como atestigua la mediocre cali
dad de los dibujos del mueco: mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo
mutilado, sin respeto por las proporciones habida cuenta la edad, etc:.
El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficien
cia mental y la sintomatologa de corte psictico, concebidas una y
otra ya como testimonio de organizacin antinmica (postura inicial
de numerosos psiquiatras: slo los nios inteligentes pueden acr pll
cticos, los otros no son ms que deficientes), ya como conductu olf

296

Grandes reagrupaciones nosognificas

Paicosis lnfanWes

nicas que no prejuzgan necesariamente una etopatogenia propia. Ms


adelante volveremos sobre el tema de la articulacin entre psicosis y
retraso (v. pg. 303).

to de la verdad y de la mentira, en definitiva, del lugar ocupado por la


ensoacin (v. pg. 195). La existencia de delirio atestigua siempre
profundas distorsiones en el reconocimiento del Yo y del otro, del
mundo real y del imaginario. La temtica delirante se centra sobre el
cuerpo (prxima a las preocupaciones hipocondracas delirantes), o
bien retoma los temas evocados en el ambiente (temas espaciales, csmicos, basados en las series televisivas). A veces se observan ideas persecutorias, tanto menos construidas y elaboradas cuanto ms pequefio
es el nifio. El delirio de persecucin puede retomar la temtica delirante de un adulto (delirio inducido, pg. 442).

5. Trastornos afectivos

Adems del autismo, rasgo que hemos aislado por razones didcticas, son frecuentes los trastornos afectivos. Han sido descritos los siguientes:
Oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta
alternan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad (serious
babies, Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia, risas y agitacin motora (v. pg. 370 comentarios sobre la
psicosis manaco-depresiva en el nio).

Las alucinaciones son difciles de constatar. Algunos niftos parecen tener actitudes de escucha o de observacin fija, que evocan las
alucinaciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucinacin, o percepcin sensorial sin objeto, de una actitud sofiadora autista no es fcil en el nifto pequefto. En realidad, es ste un problema ms
terico que prctico.

Crisis de angustia aguda: pueden ser espontneas o sobrevenir


despus de frustraciones mnimas, o tras un cambio imprevisto del
entorno (cambio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen cuando el nio est solo o por el contrario cuando se intenta forzar su aislamiento y establecer un contacto. La angustia es
masiva y comporta una ruptura en la continuidad psquica del nio,
quien probablemente experimenta entonces una vivencia de estallido
o de aniquilacin. Las crisis de angustia van a menudo acompaadas
de crisis de agitacin y manifestaciones colricas hetero o autoagresivas.

7. n-astomos pslcosomticos y antecedentes somticos

Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas en las que


interviene el cuerpo del nifio, tanto en lo que se refiere a los trastornos
psicosomticos como a los episodios orgnicos, cuya frecuencia debiera llamarnos la atencin.

Crisis de risa, prximas a la risa discordante del adulto, gritos o


qu.8jas brutales, sin vinculacin aparente con el ambiente.

Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son reacciones frecuentes. Han sido descritas en la pgina 227.
6. Traatomos de las conductas mentalizadas

Slo evocaremos aqu las fobias, casi siempre de apariencia extravagante (fobia n los ruidos), extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica,
pg. 340). Son frecuentes en las psicosis de la segunda infancia.

El delirio es mro en el nifto. Resulta excepcional antes de los 1011 afios. La constatncin de una produccin imaginativa extensiva
plantea el problema de lti percepcin de la realidad, del reconocimien-

Los trastornos del sueo son muy frecuentes. Son de dos tipos.
En el insomnio tranquilo el beb mantiene los ojos muy abiertos en la
oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia
materna. Este tipo de insomnio es muy especfico y evocador. En el insomnio agitado, el nio grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas, todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer
semestre de vida y pueden durar meses e incluso aos.

tl

Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes:

~ succin deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seno, vmitos

repetidos, etc. Tambin aparecen desde el primer semestre.

Los trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis) pueden ser


primarios o secundarios, permanentes o intermitentes segn el ritmo
de los momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones.
u.. El retraso en la adquisicin del control es habitual, aunque algunas
~ veces, por el contrario, la adquisicin del control es muy precoz.
~
Sean cuales fueren estas deficiencias de naturaleza psicosom4tlCCL,
:z no son especficas, pero su aparicin en un perodo desusado en rola
~ cin con trastornos banales, su intensidad, su fijacin y su porai1ton
o cia son indicios inquietantes.
i

Los rltualot son n veces mltiples. Adems de las conductas estereotipadas en lo manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se
han descrito tambl~n ritunles al acostarse, de verificacin, de contacto, de ordenamiento, de limpieza, etc.

297

298

Grandes reagrupaciones nosogrficaa

Psicosis lnfantil88

Antecedentes somticos: si bien algunos ninos psicticos parecen


poseer una excelente salud fsica, la existencia de antecedentes patolgicos es sin duda superior a la observada en una poblacin normal. Sefialaremos especialmente la frecuencia de deshidrataciones agudas
(Dardenne y cols.). Hay tambin un alto indice de factores de vulnerabilidad: embarazo dificil, prematuridad, patologa neonatal, etc.

Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado precedente las conductas ms caractersticas halladas en la patologa psictica del nio, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. La agrupacin
aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitrariedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las formas limtrofes:
disarmonfa evolutiva de cariz psictico, parapsicosis, prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importancia, al menos
cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en un captulo ulterior (v. pg. 393). Por lo que atae a las psicosis infantiles precoces (antes de los 5-6 aos), la tabla 16-1 da una correspondencia aproximada de los diversos sndromes segn los autores. No es posible una
equivalencia estricta puesto que las referencias epistemolgicas son
diferentes o divergentes. Por otra parte, todos los autores indican la
existencia de formas intermedias en el seno mismo de su propia clasificacin. Por esta razn, en la tabla hemos sefialado los lmites con lneas discontinuas situadas a diferentes alturas.
La mayorfa de autores, o al menos los de habla francesa, estn de
acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia (6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la
edad escolar (la palabra latencia ha sido empleada aqu como dato
cronolgico).
En el plano clnico, estudiaremos sucesivamente:

El problema de la epilepsia, asociada frecuentemente con las psicosis infantiles, ha sido estudiado en el capitulo dedicado a la epilepsia (v. pg. 285).
B. AGRUPACIN DE LAS CONDUCTAS

El segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sindrnco, es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en
conjuntos ms o menos estables y coherentes. En este nivel, hay que
sealar ante todo la gran riqueza terminolgica que enmascara a menudo unas realidades clnicas idnticas. La dificultad del estudio sindrmico de las psicosis infantiles estriba ciertamente en su extrema
diversidad, pero sobre todo en la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. Si bien puede llegarse a un acuerdo ms o
menos coherente entre diversos autores cuando describen un comportamiento concreto (estereotipia, automutilacin, trastornos alimenticios, etc.), por el contrario, cuando se trata de la observacin y aislanento de un sndrome, nos hallamos ante datos totalmente dispares.
Si, de acuerdo con el modelo mdico tradicional, el sndrome no es
ms que un conjunto de conductas regularmente correlacionadas unas
con otras (autismo de Kanner), en realidad suele traducir las lptesis
tericas sustentadas por el autor. Nos hallamos, pues, enfrentados a
una especie de tautologa en la que unas explicaciones tericas dan
cuenta de un sfndrome que ha sido aislado a partir de las premisas de
dichas teoras. La psicosis simbitica de M. Malher es un buen ejemplo de ello.
Estas consideraciones no implican que el modelo as descrito sea
falso; el valor heurfstico de la psicosis simbitica justifica por s
mismo su aislnmiento.
En cualquier coso, es importante captar el artificio implcito en
toda discusin nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre psicosis simbitica (Malher), autismo regresivo (Tustin),
psicosis de expresin deficitaria (Mises), psicosis de desarrollo
(Duch~). etc. Bn realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la
expresin del punto de vista del autor, que subraya algunos de los
datos observados (semiolgkos. evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos, etc.) a !in de conferir al campo semiolgico la coherencia
de que carece. Esta dispcrldcd puede interpretarse en el plano epidemiolgico como una de las ccrnctetisticas de las psicosis infantiles.

299

1. Psicosis precoces:
a) Autismo precoz de Kanner.
b) Otras" psicosis precoces.

2. Psicosis de la segunda infancia.

Tabla 18-1. Psicosis infantiles precoces.


Cuadro comparativo segn los autores
Malher

Autismo
Infantil
patolgico

Tustin
Autismo
primario
anormal

Duche-St()li(

Autismo
infantil
precoz

----------- ---------- -----------

Psicosis
simbiticas

Autismo
de Kanner

.-..--------Psicosis

Psicosis de
Autismo
secundarlo
desarrollo
encapsulado

precoces

----------

----------

Autismo
secundario
regresivo

Diatldne

Prepsicosis

Mises

Lang

Psicosis
autistas

------------

---------/

Psicosis de
manifestacin Disardeficitaria
monla

----------- evolu-/
I

Disarmonfa
tlva I I
evolutiva
/Para
,,I peloOde estructura
psictica
I

"'

300

Palcoala Infantiles

Grandes reagrupaciones nosogrficaa

asimismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tienen un aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor
que contrasta con sus dificultades para contactar.
De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas, sealaremos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos
o nociceptivos (especialmente ante el calor y el fro). La mayora de
los autores coinciden en reconocer la existencia precoz de una alteracin de la capacidad de comunicacin del lactante y el niio pequeo
autista con su entorno prximo; estos pacientes parecen presentar una
incapacidad de reconocimiento y de discriminacin de las diversas
emociones (nmicas faciales), lo que tambin se observa en las caractersticas de artrofonacin del lenguaje cuando existe. Estas alteraciones dan origen a una hiptesis sobre un defecto cognitivo (Rutter, v.
pg. 316).
En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de
constelacin familiar: nivel socioeconmico ms bien elevado, padres
intelectuales, algo fros, distantes, con marcadas tendencias obsesivas.
Al parecer, estas caracteristicas se deben en gran medida al sesgo propio de la poblacin estudiada por Kanner.
En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socioculturales. Las caracteristicas de los padres son tanto ms inciertas
cuanto que a menudo el nio autista es el nico nio gravemente perturbado entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede
asimismo suscitar reacciones anmalas en el ambiente, especialmente
en la madre. Volveremos a hablar de ello (v. pg. 320).

1. Psicosis precoces
a) Autismo precoz de Kanner

Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autismo precoz es la nica agrupacin semiolgica adntida por la casi totalidad de los autores y aislada como tal. Si bien existe consenso entre
los diversos autores sobre el sndrome clnico del autismo, la etiologa
del proceso es motivo de controversia. Entre los psiquiatras infantiles,
el autismo de Kanner constituye terreno propio para enfrentamiento
de diversas posiciones tericas (orgnicas, psicogenticas y sistmicas). La ideologa o la pasin a menudo ensombrecen dichas discusiones. En este apartado, slo describiremos el sndrome clnico y, en los
captulos sucesivos, abordaremos las hiptesis etiolgicas (v. pgs. 313
y 317).
Epidemiologa: el autismo de Kanner sigue siendo una afeccin
rara, cuya frecuencia se cifra en 0,5 a 4/10.000, segn el rigor con que
se defina, con una media de 1110.000. Se observa un predominio de
los varones: alrededor de 3 a 4 por ca.da nia.
Clnica: el inicio es precoz. La madre acostumbra describir conductas desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente, el sndrome puede ser observado en el transcurso del 2 o del 3 ... semestre y
es ya evidente durante el segundo ao. Est asociado con:

Evolucin: dos factores tienen valor predictivo, estadsticamente


verificado:

1. Autismo o aislamiento o soledad (aloneness).


2. Inmutabilidad (sameness), que podra traducirse por identitud, es decir, la necesidad imperiosa experimentada por el nio de
conservar su entorno siempre idntico.
3. Ausencia de lenguaje.

Dado que las particularidades del autismo y de la ausencia de lenguaje, as como de su aparicin, han sido ya descritas (v. pg. 294), detallaremos aquf slo la identitud (sameness) o inmutabilidad.
La inmutabWdad indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio
autista de mantener su entorno idntico: objetos y muebles deben conservar un mismo lugnr, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo de ello lo constituye el inters por coleccionar objetos muy dispares, siempre reunidos de idntica manera, y la aficin por los puzzles.
En ocasionea el nlno da pruebas de una extraordinaria memoria. Asf,
despu~ de lnros dfH d e interrupcin de la terapia, al regresar a la
sala, busca un objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado all la vflper'Q.
Junto a estos r1110 1 fundnmentales, Kanner seala: ..su rostro
llama la atencidn por su inttligmcia . Este criterio es ciertamente subjetivo, pero expresa el eumorfismo habitual en estos nios, quienes

301

is
$

1. Existencia de un cociente intelectual superior a SO (Rutter), que,


al parecer. puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa el descenso progresivo de la eficiencia relativa.
2. Ausencia de lenguaje transcurridos ya los S aos (Kanner), lo
que aumenta el riesgo de que el nio persista en su aislamiento autista.

En conjunto, la evolucin se distribuye de la siguiente forma:

1. Alrededor de la mitad, o algo menos de estos nios, no evolucioa cionamiento


na: el autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y el funcognitivo es muy pobre. Con la edad, el cuadro evolucio--

.~

na hacia un retraso grave con algunos rasgos especficos: importancia

~ de las estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarro-

z. llo relativo de algn sector muy limitado, etc.


~

2. Los otros (SO al 60 %) adquieren el lenguaje o un inicio de Ion


~ guaje (v. pg. 294): un mnimo de funcionamiento cognitivo parcco
o evitar la evolucin deficitaria grave. La sintomatologa se cnrlqu~ a

302

Palcoaia Infantiles

Grandes reagrupaciones nosogrficas

e;emplo, dejan de andar durante meses porque cayeron una vez. (M.
Malher: Psychoses infantiles, Payot ed., pp. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque
terico-clf~ico de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado
muestra evidentemente que los sntomas son descifrados en funcin
del presupuesto terico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro
clruco. De esta forma, la evolucin de la psicosis simbitica se ha descrito como una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes:
tanto bsqueda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpidamente toma un cariz de fusin como reaccin de angustia y de huida
ante la amenaza representada por la absorcin. La ambivalencia de
los afectos es extrema: el nio puede morder y calmarse al mismo
tiempo, acariciar y pellizcar, etc.
?~ i~al manera, F. T':1stin fundamenta sus investigaciones y sus
clas1ficac1ones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensivas. Describe tres tipos de autismo:

menudo con trastornos del comportamiento, rituales, etc. En estos


casos, es dificil distinguir entre estos autismos precoces y otras psicosis infantiles ms tardas.
3. Son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que
permita la insercin escolar y profesional.

Escalas de evaluacin: de acuerdo con el aspecto clnico, muy estereotipado, y con el gran nmero de estudios e investigaciones acerca
del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evaluacin del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor
uniformidad de diagnstico y posibilidades de comparacin entre investigadores de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del
nio a travs del tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer, de
Lotter, de Ruttemberg, de Lelord y Sauvage, etc. (v. el problema de las
escalas, pg. 77).
b) Otras psicosis precoces (adems del autismo de Kanner)

1. Autismo primario anormal. Es la prolongacin del autismo


primario normal. Se halla especialmente en los casos de carencia afectiva grave (cercana al hospitalismo de Spitz).
.2. Autismo secundarlo de caparazn (ASC). El nio parece construirse una concha alrededor de su Yo, como si de un crustceo se tratara. La huida de todo contacto es extrema. La expresin clnica del
ASC est prxima al autismo infantil tpico de Kanner.
~Autismo secundario regresivo (ASR), caracterizado por la regresin protectora, frente al terror experimentado ante el no-Yo y lo
desconocido. La fragmentacin, la dispersin y la escisin son los mec~s~os pre~entes. El cuadro clnico, confuso en lo que atae a las
vivencias tanto internas como externas, est prximo a Otras psicosis
precoces descritas anteriormente o a lo que L. Bender denomina esquizofrenia infantil.

Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus


de un perodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sita
entre 2 1/2-3 aos y 5-6 aos. Son ms frecuentes que el autismo de
Kanner, que en su estricta delimitacin clnica no concierne ms que a
un 10 % de las psicosis precoces.
Elementos clnicos: la variabilidad semiolgica es extrema. Las
conductas descritas en el prrafo anterior pueden asociarse de diversa
forma. Sin describirlas, citaremos nuevamente:
l. Crisis de angustia.
2. Perturbaciones motrices (inestabilidad mayor o inhibicin).
3. Rituales defensivos.
4. Trastornos del lenguaje y de la voz.
S. Trastornos psicosomticos.
6. Frecuente labilidad afectiva.
7. Existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.

Cada nutor propone una agrupacin de estos sntomas y resalta


uno u otro segn el punto de vista psicopatolgico que sustenta. Por
ejemplo, M. Molhcr describe as la psicosis simbitica: los niffos del
grupo simbl6tfcoo raramente presentan trastornos de conducta durante el
primer atlo dt vida, salvo quiz trastornos del sueo ... Las reacciones
(patolgicas) st mantf1tftan durante el tercer o cuarto ao... Es como si
d crecimiDato nu1duratlvo t la coordinacin motriz., que. lleva inhereriU el dua({o d. la iradependencia, provocara una ruptura con
la ruida (pothmos obstrvar) la irregularidad en el crecimiento y la
vulnerabilidad del Yo antt la ms mnima frustracin. LA. anamnesis de
estos niflos evidencia reaccioiit's extremas ante pequeos fracasos ... Por

303

i3
81

i
i

.
i
i.c:

En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado


por las psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar
d?minado por las relaciones entre la organizacin psictica y las man.rfestaciones de la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Mises
van es~ecficamente d~rig~os a clarificar estas relaciones recprocas. Mises asla las ps1cos1s precoces con manifestaciones deficitaria, caracterizadas por un muy bajo nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy distinto del de Kanner,
para quien la eficiencia es tambin muy dbil. El hecho de prestar
especial atencin al dficit parece tener un doble origen: el modo
como se ha reclutado la poblacin estudiada, esencialmente institucional. y el destacado lugar que siempre ha ocupado en Francia el
problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier invcsUccin psicopatolgca dados los frecuentes presupuestos orClnl,01
implcitos.

304

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

En lneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escrito en el captulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pg. 163),
podemos considerar que existe una estrecha interaccin entre la catexis de los procesos secundarios y la de los procesos cognitivos; cualquier dificultad en la evolucin satisfactoria de una de estas reas
afecta necesariamente a la otra y viceversa.
As, la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, la incapacidad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos
mentales defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyeccin) y la precesin de los procesos primarios, son factores que no pueden evolucionar juntamente con la catexis del tiempo y del espacio y con el descubrimiento del placer que el Yo del nio
siente al programar y planificar la accin, es decir, utilizando sus
funciones cognitivas. A la inversa, cualquier factor orgnico que interfiera el funcionamiento cerebral puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos secundarios, con riesgo de que se produzca un
retorno defensivo a un funcionamiento ms arcaico, inmediato o
pulsional. El mrito de autores tales como Mis~s o Lang estriba en
haber sabido clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie
deficitaria y los factores de la serie psictica. La constatacin de un
dficit mental no debe invalidar la bsqueda del clnico limitndola
nicamente a la investigacin etiolgica, sino que debe incitarle a
calibrar el papel psicopatolgico de dicho dficit en el seno del funcionamiento mental.
En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinaciones sintomticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario
(v. pg. 183) hasta el dominado por las perturbaciones de relacin y
afectivas de tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrfico exageradamente riguroso resulta ficticio y aleatorio.
e) Las formas limftrofes

Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa ..:intermedia


entre las organizaciones neurticas y las psicticas. En todos los
casos, el contacto con la realidad parece pa rcialmente preservado,
pero la naturaleza de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las
observada& en }115 psicosis infantiles.
Pertenecen o este campo:

l. Disarmonel evolutivas de cariz psictico (v. pg. 183).


2. Dismiaa nivcs (v. pg. 370).
3. PrepslcoaJs (v. pg. 396).
4. Parapsicoai1 (v. pg. 396).

5. Organizaclonc. carocteriales graves (v. pg. 400).


Esta enumeracin no es exhaustiva.

Pelcoela infantUea

306

2- Psicosis de la segunda infancia

Agruparemos aqu las psicosis del nio, cuyos signos manifiestos


aparecen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos. Son mucho ms raras
que las psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolongacin de una forma precoz. Hemos descrito ya las lineas principales de
evolucin del autismo de Kanner y ms tarde volveremos a hablar de
la evolucin general de las psicosis infantiles (v. pg. 310).
En algunos casos clnicos muy raros, las conductas psicticas ms
relevantes sobrevienen despus de una infancia en apariencia normal.
No obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, as como la
posible ocurrencia de un proceso de desestructuracin anlogo al que
se observa en patologa adulta. De hecho, la historia clnica nos muestra a menudo algunos signos que atestiguan una distorsin precoz en
una u otra de las lfneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves y del sueo, etapa de extrema ansiedad al incorporarse
al jardn de infancia, docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesivos. p.ersistentes, etc. No es extrafo que estos trastornos no hayan sido
sufiCientemente valorados tanto por la familia como por el mdico. La
existencia de un acontecimiento externo suele ser considerada por los
padres como factor desencadenante, mientras que la reconstruccin
idealizada del pasado borra todas las dificultades anteriores. La supuesta normalidad anterior a menudo no es ms que la proyeccin
al exterior de la angustia paterna.
Sin embargo, en comparacin con las psicosis precoces, estas formas de la segttnda infancia acostumbran darse en una personalidad
mucho ms estructurada, con un grado de maduracin claramente superior. El lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de
los procesos cognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensamiento mgico, lo real es percibido como tal, diferencindose de lo
imaginario. Las manifestaciones psicticas en dicha edad aparecen
o como conductas regresivas o desestructuradas en relacin con las actitudes anteriores del nio.

!5

a) Reaccin del retraimiento

Es la traduccin del autismo secundario. Lentamente el nio pier-

i de todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se asla cada vez
!i ms en sus habitaciones, rehsa salir y cesa en sus actividades depor-

tivas o culturales. El aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo


con indiferencia y frialdad de contacto. En algunos casos, el nitio conserva durante mucho tiempo una aparente adaptacin social, salpica~ da generalmente por trastornos del comportamiento: rechazo escolar
sin motivo evidente, fuga no motivada bajo fonna de vagabundeo, crl
sis de clera o de agresividad, etc. Este retraimiento puede llegar huta
el apragmatismo total e incluso hasta el autosecuestro, conducto oata
o mucho ms frecuente en el adolescente o en el joven adulto. A voooa,

.
i

306

Psicosis lnfantllee

Grandes reagnipaclones nosognHicas

307

puede llegar a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grficas y cierta posiblidad de comunicacin mediante la escritura o el
dibujo (Diatkine).

los trastornos son menos espectaculares, pero revelan la ruptura con


las anteriores formas de vida: hipercatexis en algn sector (coleccin
impulsiva, prctica intensa de algn deporte), modificacin de las conductas alimenticias, etc.
La relacin personal puede revelar, adems, alguna discordancia,
tanto ms rara cuanto ms joven sea el nio: extravagancia en el contacto, risa disonante, barreras.

La regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio


agudo: desestructuracin de la organizacin lingstica con la aparicin de idnticas anomalas a las observadas en las psicosis precoces
(inversin pronominal), que puede llegar hasta la completa desorganizacin (retorno al laleo, lenguaje autoertico). En otros casos, aparecen neologismos y manierismo verbal.

b) Conductas motrices

Se organizan segn dos polos (Mises):


Hipercatexis del lenguaje, especifica de ciertas psicosis de la segunda infancia: bsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un
control y una maestra absolutos. El nio puede aprender las definiciones del diccionario o una nueva lengua ... En todos los casos, la hipercatexis del lenguaje aparece como un obstculo suplementario a la
comunicacin y sobre todo al intercambio afectivo.

Inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimiento autista: aspecto estuporoso, mmica pobre. Pueden observarse actitudes catatnicas, a menudo transitorias, que sealan fases de agravacin.
Inestabilidad y agitacin psicomotriz pueden, a la inversa, hallarse en primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua inestabilidad que nunca ha podido ser controlada por el nio.
Sobre este fondo de inestabilidad acaecen frecuentemente episodios
agudos que descompensan el ya frgil equilibrio anterior: crisis de agitacin aguda o crisis de clera con hetero o autoagresin, fugas incesantes o incoercibles, etc. En otros casos, la excitacin motriz rompe
con el comportamiento habitual del nio. A menudo se aaden a ella
trastornos del sueo, rechazo alimenticio y trastornos esfinterianos.
En ocasiones tiene lugar una autntica desorganizacin del comportamiento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a violencias verbales (en la relacin con la fa.nlia, los amigos
y los maestros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas
peligrosas: agresiones violentas a un tercero, piromanfa, conducta delictiva. Es imprevisible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente
reacciona ante estas conductas con indiferencia o fra racionalizacin.
La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es
muy distinta de la excitacin manaca observada en el adulto maniacodepreslvo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin tfmica habitual. Los temas prcdelrantes persecutivos son frecuentes.

e) astomo del lenguaje


Constituyen alunas veces la continuidad de los trastornos precoces, pero en otro ccsos el desarrollo del lenguaje haba sido normal
hasta entonces. Se obaciva:

Poibllidad do un mutbmo secwidario, emparejado con la agravacin del retraimiento autista. Lentamente, el nio deja de hablar, en
principio con el circulo externo al medio familiar, despus el mutismo

d) Fallos en la catexis cognitiva

Adems de las formas deficitarias que acompaan la evolucin de la


psicosis precoz (v. pg. 303) con frecuencia aparecen fallos bruscos en
la capacidad intelectual. Son formas que clsicamente evocan las nociones de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopatfa evolutiva enmascarada. Es un cuadro parecido al de las psicosis injertadas (debilidad
a la que se suman sntomas psicticos). El fundamento terico que sustenta esta terminologa se basa en el hecho de que el primum movens
del conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiologa orgnica que amenaza la integridad del sistema nervioso central
En ciertos casos se constata, especialmente en la fase aguda, el
hundimiento de la eficiencia, que puede persistir ms all dd perodo
~ inicial. Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele
.., aparecer como una defensa contra la vivencia psictica de mutilacin
o de desrealizacin.
al

e) Trastornos de cariz neurtico

i
Recordamos nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto ar. caico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambian! tes o por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nifio y su faH milia (pg. 341 ). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy
~ frecuentes y caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales
~ propios del acostarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones:
2 rituales de ordenamiento, de limpieza, de lavado (que a menudo e1~ conden temores hipocondracos o ideas delirantes de contaminacin),
~ de verificacin (gas, electricidad, puerta, etc.). ritos conjuradorea d t'
o tocar o de evitar (no tocar un peldao).

308

Psicosis lnfantllee

Grandes reagrupaciones nosogrflcaa

309

Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede


desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: inters por la
prehistoria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las
cifras, la mecnica, el clculo (calculador de calendario). El enfoque
psicopatolgico de estas conductas ha sido abordado en la pgina 345.

traimiento autista o con la indiferencia del paciente ante la tarea propuesta y la comunicacin impuesta.
Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cualquier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de los resultados.

f) Manifestaciones de ruptura con la realidad

1. Test de nivel

En el nio, la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se


elabora progresivamente (v. pg. 194). Puede considerarse que por debajo de los 6 aos la distincin es frgil en exceso para que pueda hablarse tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posible la invasin brusca del pensamiento por las manifestaciones
delirantes ideativas o sensorializadas, pero sigue siendo una eventualidad rara. En el curso de episodios agudos caracterizados por una intensa angustia, a menudo se obseiva:

No existe una eficiencia o un perfil de eficiencia caracterstico de


las psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un gran
nmero de nios se observa:
l. Dispersin de los CI globales sin unas caractersticas propias de
este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe sealar el frecuente
desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual
(WISC: CIV > CIVM), especialmente en las psicosis de la segunda infancia.
2. Dispersin de los rendimientos en los diversos subtests en funcin de una catexis privilegiada y fluctuante, que en gran parte depende de la calidad del contacto entre el nio y el examinador.
La administracin de pruebas piagetianas evidencia la reticencia
del nio psictico frente a fenmenos aleatorios, la inferioridad de las
operaciones fsicas en relacin con las operaciones logicomatemticas, la incapacidad para situarse en el punto de vista del otro, y finalmente la dificultad para establecer la relacin adecuada entre
significante y significado. Son, pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria realizacin de la funcin simblica.

1. Bouffes de angustia hipocondraca o cinestsica: dolores de cabeza, de abdomen, impresiones somticas diversas, dolores de espalda, de las extremidades, etc. Las angustias hipocondriacas expresan la
fragilidad de la imagen corporal. el sentimiento a minima de transformacin o la amenaza de mutilacin.
2. Ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una fantasmatizacin exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas,
lbiles, poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En el nio, no es frecuente la organizacin de un delirio construido, elaborado, pero puede obseivarse a veces, particularmente si el
entorno familiar desempe:a un papel facilitador.
3. La existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto)
es discutible, segn algunos autores. Ciertamente, la frecuencia admitida depende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera
con la ensofiacin imaginativa o la fantasa no es siempre fcil de determinar (v. pg. 196). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas,
despus visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompafiadas de actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gritos, crujidos, rdenes sencillas).

~i

3. Psicosis de la preadolescencia y de la adolescencia

Estas formns son tratadas en Manual de psicopatologa del adolescente (Marcclli, Bmconnier, De Ajuriaguerra. Masson, Barcelona, 1986).
C. ESTUDIOS PSICOMTRICOS Y TEST DE PERSONALIDAD

El estudio psicomdtrico o de personalidad por medio de tests tropieza en muchos casos con la extrema deficiencia del nivel. con el re-

2. Test de personalidad
~

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o

El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en


este mbito es difcil proponer un perfil,. caracterstico de las psicosis infantiles, dado que la evaluacin de las respuestas debe tener en
cuenta la edad del nio. Los elementos ms evidentes parecen ser: la
masividad de la proyeccin, que no slo hace fc!Jmente perceptibles
las fantasas subyacentes, sino que, dada su intensidad, dificulta la
agudeza perceptiva (incesante transformacin de las percepciones,
quejas sobre la rareza y la extraeza del material). En todos los casos,
la organizacin fantasiosa basal parece remitir a una representacin
fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una ansiedad aguda
de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin persecutiva,
sea mediante el empobrecimiento de la percepcin (protocolos cdesechados). De hecho, en el plano de la produccin es falso hacer coi11cidir el trmino de psicosis con la abundante expresin de fantasmas
arcaicos liberados a la menor solicitacin ... Algunos protocolo1 poco
ricos en expresiones manifiestas del fantasma, pero .sorprendlutrmlHlfl
desorganizados e ilgicos, pueden revelar una experncia p1l~dllt'O

\
310

Grandes reagrupaciones nosognfficaa

Psicosis lnfantllell

(Raush). La evaluacin debe, pues, considerar y comparar la expresin formal y la expresin fantasiosa.

cuentes descompensaciones en la adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de tipo simbitico. Entonces aparece violencia, agresividad directa contra la madre, conductas sexuales desbocadas, que a menudo patentizan la casi incestuosa relacin
anterior, hasta entonces inadvertida. Los episodios psicticos agudos
del tipo bouffe dlirante son tambin frecuentes. En algunos casos,
esta evolucin temporalmente catica permite la reelaboracin de la
organizacin fantasiosa, y cierta liberacin en relacin con el proceso
psictico, abocando a unos estados cicatriciales que permiten cierta
vida social al precio de una discreta u extravagancia.
En la edad adulta, estos pacientes entran en el cuadro de trastornos de la personalidad con un dficit cognitivo ms o menos importante, pero frecuente. La insercin sociolaboral es precaria, el adulto
suele depender de medios protegidos o especializados (CAT). Esta evolucin afecta a alrededor de una cuarta parte de los pacientes.

D. EVOLUCIN DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Dada la diversidad semiolgica, las divergencias psicopatolgjcas


y la multiplicidad de hiptesis etiopatognicas, no debe extraarnos la
gran variedad evolutiva de las psicosis infantiles.
Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema slo
esbozaremos aqu las lneas principales. En un plano puramente descriptivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes:

Evolucin hacia la debilidad profunda o severa, con persistencia o agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan hacia el cuadro de las encefalopatas infantiles, conservando a
veces algunos rasgos especficos.
Evoluci6n centrada en el autismo, manteniendo el estado .inicial
( arrelacional ). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao, asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La intensidad del autismo constituye una barrera ante las tentativas de escolarizacin o de insercin profesional. a pesar de un rendimiento
cognitivo a veces conservado parcialmente.
En los dos casos precedentes, en la edad adulta el cuadro clnico
ser el de una psicosis deficitaria o una psicosis esquizofrnica con
predominio de sintomatologa autista. En general, existe una absoluta
dependencia institucional y el adulto no consigue la autonoma (hospitalizacin permanente) o slo de forma parcial (hospital de da a
medio plazo). Esta evolucin se observa en una cuarta parte de los
casos (Manzano y cols).

Mejora pardal con evolucin de la sintomatologa:

1. Hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obsesivas ms o menos paralizadoras. Constituyen la expresin de las tentativas de cnquistamicnto y de control interno por parte del sujeto de
la amenaza de estallido.
2. O bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comportamiento, de tipo c1uacterial grave o psictico. Expresan la tentativa de
proyectar al cxtcrlor lafl mismas pulsiones destructoras.
En estas OlUmoa formas, la crisis de la adolescencia aparece especialmente diffcil. No obstante, dada la reelaboracin pulsional que
suscita, constituye unn posible ocasin de cambio. No es raro que la
adaptacin y tolerancia recprocas entre el nio y su medio familiar se
rompan entonces bruscamente. Seflalemos especficamente las fre-

311

5
11

~
~

Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regresin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de
adaptacin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la actividad profesional. As, de 11 pacientes descritos por Kanner en 1943, 2
accedieron a la insercin profesional y uno de ellos fund una fanlia.
No obstante, si se excepta el autismo de Kanner, algunos autores han
comprobado frecuentemente buenas evoluciones en el conjunto de las
psicosis infantiles. Por ejemplo, segn Manzano y cols., alrededor de
la mitad de pacientes llegan a ser adultos capaces de una insercin sociolaboral y una adaptacin psicosocial normal o prxima a la normalidad. Estos pacientes se incluiran en el cuadro de los trastornos de
la personalidad, pero sin dficit intelectual.
Del conjunto de los estudios catamnsticos (Kanner, Eisenberg,
Rutter, Goldfarb, Bender, Lbovici, Duch, etc.), pueden aislarse algunos factores que parecen poseer realmente valor pronstico. No
daremos aqu porcentaje alguno, puesto que esto depende ante todo
del rigor con que haya sido seleccionada la muestra estudiada. Dado
que dicho rigor vara de un autor a otro, cualquier estudio comparativo puede comportar error. No obstante, en el plano cualitativo, diversos autores hallan a menudo idnticos factores. De forma regular
se hallan cnco tipos de factores responsables de pronstico desfavora-

ble.
i

Factores de pronstico desfavorable

l. Existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil.


Se trata no slo de afectacin neurolgica (Goldfarb), sino tambi6n de
factores de morbidez general (prematuridad, parto dificil) o de opiaodios somticos precoces como deshidratacin {Rivib"e, Jeammct).
2. Ausencia de knguaie ms all de los 5 aos (Kanner, De Myor) o
o aparicin muy retrasada.

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~

.
i

312

Grandes reagrupaciones nosognHicas

Psicosis Infantiles

3. Profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin (Rutter): cuanto ms profundo sea el dficit inicial, tanto ms sombro ser
el pronstico.
4. Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes aparezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms c~be
temer la persistente evolucin hacia el autismo grave o la evolucin
profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la
evolucin globalmente progresiva y regular sita al ~fto ~ abrigo d_e
descompensaciones agudas, tan frecuentes en las ps1cos1s de apancin ms tarda (Rivi~re y cols.).
5. Calidad de la familia (Bender). La existencia de patologa psiquitrica paterna, padres separados o ausentes y espe_cialmente la carencia de sostn maternal son factores de mal pronstico.

313

cas: frotamientos de las manos cruzadas delante del pecho, toquetcos


de los dientes con los dedos doblados).
4. Ataxia del tronco y de la marcha.
S. Microcefalia adquirida.
6. Perodo prolongado de estabilizacin aparente con aparicin insidiosa de anomalas neurolgicas (sndrome piramidal moderado,
epilepsia, alteraciones vasomotoras, etc.).
7. Sexo femenino.
En el sndrome de Rett no se han observado algunas de las conductas frecuentes en el autismo infantil: los juegos estereotipados -rotacin de objetos de pequefo tamacr, el rechazo del contacto corporal y las sefiales de afecto convencionales, la hiperactividad motora y
el apego excesivo a determinados objetos.
No existe un tratamiento especfico conocido. Aunque puede ser
necesario un apoyo psicolgico de los padres, sin duda, en el enfoque
teraputico del nio deber tenerse en cuenta el diagnstico de este
sidrome.

Factores de pronstico favorable son los opuestos a los preceden~,


especialmente la demora en la aparicin. Algu.nos au~ores (Lbo".'1c1)
subrayan que la existencia de fobias o m~mfestac1ones obs~s1vas
puede aparecer como factor pronstico relativamente bueno, evitando
concretamente la evolucin deficitaria.
El tipo de tratamiento tambin puede influir en la ~volucin. M~
zano y cols. destacan la importancia de ~ntener al mfio en el m~~o
familiar, siempre que ste sea satisfactono, as c?mo el papel pos1t1vo
de una relacin teraputica prolongada con la nusma persona durante
prcticamente toda la infancia y la adolescencia.

11. Enfoque gentico e hiptesis de predominio


orgnico

E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las psicosis infantiles y, en especial, el autismo de Kanner deben
diagnosticarse lo ms precozmente posible para poder planifi~ar
cuadamente la educacin y el tratamiento. El problema es pnnc1palmente el de un diagnstico positivo. Sin embargo, e1:'1piezan a diferenciarse algunas entidades semiolgicas y/o nosogrficas con rasgos de
conductas similares al autismo infantil. Como ejemplo citaremos el
sndrome de llett, que se observa de forma creciente. Es un~ encefalopata evolutiva no congnita, de etiologa todav~ desco~oc1da (afectacin metablica, alteracin de un neurotransmisor, vtrus lento?~.
que slo afecta al sexo femenino. Los criterios diagnsticos son los siguientes (Alcardl y cols.):

A. ENFOQUE GENTICO

:We-

1. Desarrollo neurolgico y mental normal durante los 7-18 primeros meses de vida.
2. Detencin del dcaarrollo a partir de esta edad, seguido de deterioro mental y conductucl n1pldo, que conduce a un estado de demencia con autismo en meno de 18 meses.
3. Prdida de la manipulacin voluntaria reemplazada por estere~
tipias de las manos (entre las cuales algunas parecen muy caracterst1-

t
i

Basndonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores


genticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psicosis de la segunda infancia.
1. Gentica de las psicosis precoces

El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un nifio autista


~ es variable. Segn Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los ante cesores es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a
~ algunos casos, est en contra de dicha afirmacin (un nio autista con
k el padre esquizofr~nico, y un nio autista con el padre esquizofrnico
y la abuela paterna esquizofrnica).
~
En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre el 1,6 y
~ el 2,8 %, netamente superior (x 188) al riesgo de la poblacin general
(8,6 X 10...,).
La evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos aoap,
sobre todo en nifios todava pequeos, frecuencia de abortos capont'9
o neos en las madres de los nios autistas, etc.

.
i

314

Grandea reagrupaciones nosogrflcas

Psicosis Infantiles

B. HIPTESIS DE PREDOMINIO ORGNICO

Los estudios de mellizos (Rimland, 1964; Folstein y Rutter, 1977)


evidencian un ndice ms elevado de autismo en los gemelos monozigticos (100 % segn Rimland, 36 % segn Folstein y Rutter) que en
los dizigticos. Estos resultados hablan en favor de la intervencin de
factores genticos, pero el mtodo no pennite conclusiones definitivas
sobre un modo de transmisin.

1. Resultados de las Investigaciones

El conjunto de trabajos dedicados a la investigacin de una anomala orgnica en las psicosis infantiles es impresionante, sobre todo
en el campo del autismo infantil de Kanner. Desde hace varios aos,
los resultados acumulados parecen demostrar la existencia de una
anomala neurolgica (o diversas anomalas), cuya localizacin, naturaleza y papel no estn, de todas formas, determinados con exactitud.

2. Gentica de las psicosis de la segunda Infancia

Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis infantiles tardas es distinto del precedente.
El riesgo en los antecesores es muy variable puesto que oscila entre
el O(Rutter) y el 43,3 % (Bender). Adems, las categoras nosogrficas
adoptadas por L. Bender son muy frgiles (esquizoida probable?). Si
se adopta un criterio ms estricto y cuantificable, por ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los ascendientes, el riesgo oscila
alrededor del 2,5 %, que es superior al promedio de la poblacin general (0,8 %).
Entre los hermanos, el riesgo oscila entre el 0,67 y el 9 %, pero la
mayora de autores no precisan la edad de los hermanos, ni en el momento de la exploracin, ni al iniciarse la enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de
morbilidad tienden a confinna.r el carcter familiar de las psicosis infantiles distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes
(Carlier y Roubertoux).
El estudio de los gemelos est fundamentado esencialmente en el
trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concordancia de las psicosis infantiles tardas es del 70 % en los monozigticos y del 17 % en los dizigticos. Esta tasa es anloga a la observada
en patologa adulta y sugiere la hiptesis de una continuidad patognica entre las psicosis infantiles tardas y las psicosis del adulto.

3. Conclusin

Carlicr y R.oubertoux concluyen su investigacin sealando que:


1. El anl11isis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad nososr4flca diferente de las otras psicosis del nio.
2. Las paicoal1 tordas son probablemente de etiologa heterognea. No debe descartarse la hiptesis de una heterogeneidad gentica
(modo de transmisin diferente tendiendo a un mismo fenotipo).
En conjunto, los autores se muestran muy prudentes y evitan cualquier manifestacin intem pestiva en materia de psicosis infantiles y
de gentica. El origen cntico es una hiptesis probable, pero ni
nica ni segura en sus modo.lldades.

316

~
~

S
i

i
i

l. Estudios cromosmicos: se han descrito casos de asociacin de


autismo y anomalas genticas: X frgil, asociacin con la fenilcetonuria. No obstante, estas asociaciones no son sistemticas.
2. Estudios aruumicos: hasta la aparicin de la RM (v. pg. 70) no
se hablan obtenido resultados concluyentes y especficos. No obstante, un reciente estudio neuroanatmico sobre la morfologa del cerebelo, estudiada gracias a cortes sagitales mediante RM (Courchesnes y
cols., 1988), ha demostrado la existencia de una atrofia especfica moderada, pero significativa, de los lbulos VI y VII del cerebelo (una disminucin media del 50 % de la superficie del corte sagital, en comparacin con los controles sanos): 14 pacientes de 18 individuos autistas,
de 6-30 aos, presentaban dicha anomala. La comparacin con un
grupo control permite sugerir que estas anomalas son especficas del
autismo precoz. Esta atrofia puede estar relacionada con la hiptesis
de un defecto cognitivo (papel desempeado por estos lbulos en los
diversos procesos de integracin perceptiva, motora y sensorial).
3. Los estudios electroencefalogrficos (EEG) ponen de manifiesto
frecuentemente la existencia de anomalas inespecficas y no localizadas (anomalas paroxsticas difusas, descargas de ondas lentas, etc.).
4. Los estudios bioqumicos han abordado diversos campos: neurotransmisores (serotonina y catecolaminas), enzimas (dopamina betahidroxilasa, glutatin peroxidasa), metabolismos (del calcio, aminocidos, pptidos, etc.). Como indica D. Sauvage: En la actualidad, no
es posible describir una semiologa biolgica caracterstica del autismo . Pero indudablemente los resultados de estos estudios muestran
la existencia de alteraciones que, a pesar de todo, son variables, inconstantes y de dudosa significacin. Probablemente, el resultado ms
constante es el aumento de los valores plasmticos de serotonina hallado en pacientes autistas. Sin embargo, todava resulta difcil precisar el significado exacto de este aumento (alteracin de la regulacin,
exceso de sntesis, defecto del catabolismo, localizacin central o perifrica, etc.).
S. La bsqueda de un deficiencia sensorial mnima no se ha pucato
nunca de manifiesto, exceptuando los casos bien conocidos de aaoela
cin psicosis-sordera o psicosis-ceguera (v. pgs. 256 y 260), cuando Ju
exploraciones se llevan a cabo sin la participacin activa del pGclonto.

1
~
~
~

316

Grandes reagrupaciones nosogrficas

Psicosis Infantiles

6. Una reciente hiptesis bioqu{mica o enzimtica constituye una


interesante lnea de investigacin: algunos autores, al comprobar la
elevada frecuencia de abortos espontneos en las madres de nios autistas, han elaborado la hiptesis de una anomala relacionada con
una enzima fetal (molcula que sera indispensable durante la vida
fetal pero de escasa utilidad despus del nacimiento o poco despus
del mismo).

madre adaptar correctamente su actitud a la del nio. El dficit de dotacin serla el origen del carcter progresivamente patgeno de la
relacin madre-nio. Anthony formula la hiptesis de la distorsin
relacional, sea a causa de una e barrera cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier informacin satisfactoria (autismo primario idioptico), sea, por el contrario, a causa de una barrera insuficient~,
que convierte al beb en un ser en exceso vulnerable a la menor estlmulacin. En el primer caso, si la madre no es muy afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera defensiva
ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.

2. Hiptesis orgnicas propuestas

Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hiptesis etiolgicas. En la mayora de los casos el objetivo reside en delimitar una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis
infantiles concebidas segn el modelo mdico: etiologa ----> anomala
cerebral ----> sndrome ----> sntoma.
Evidentemente, el autismo de Kanner, a pesar de su rareza, encaja
especialmente bien este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado.
De forma rpida, revisaremos las distintas hiptesis subrayando que
no han podido ser confirmadas de modo definitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico
evita el empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia
sus receptores prximos (tacto, olfato, gusto). Rimland opina que los
nios autistas son inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido
a alguna lesin residente en el sistema reticular. Por el contrario, Bergman y Escalona estiman que el nio psictico se defiende mediante su
retraimiento de una exacerbada sensibilidad a los estmulos externos,
especialmente los auditivos y visuales.
Otros autores sitan de modo preferente la anomala, no en el
campo sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein,
por ejemplo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter, a su vez, considera que los nios autistas padecen un
trastorno primario central del lenguaje, que implica a la vez la comprensin y su utilizacin. Este defecto cognitivo (Rutter) podra ser
el origen de las dificultades o la incapacidad de los nios autistas para
percibir y discriminar los diversos afectos y emocio?es (sobre todo.
travs de In mmica facial), as como para profundizar en el conocimiento de los dems (p. ej., incapacidad para representarse el pensamiento o las em ociones d e los d ems e incapacidad para imitar las
conductas sochilea). Sin embargo, no se han determinado la localizacin y el mecnnJ1mo ele este defecto cognitivo.
A estas tcorlaa, que podramos llamar puramente constitucionalistas se afiaden otrlls hiptesis en las que un dficit en la dotacin impli~aria unas distorsiones relacionales que explicaran el autismo.
Segn L. Bcndcr, existe un dficit de dotacin en las funciones neurovegetativas y en la regulacin del tono que impide al nio establecer
una comunicacin satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la

317

111. Enfoque psicopatolgico e hiptesis


de predominancia psicogentica
A. ENFOQUE PSICOPATOLGICO

ll

~
~

~
~
.

Si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psictico, variantes todava ms acentuadas por las diferencias de edad
importantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatolgica
en algunos detalles. Describiremos aqu la naturaleza del funcionamiento mental (el "cmo de la psicosis) sin prejuzgar el proceso iniciador (el porqu).
Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir lo que
algunos autores llaman el ncleo psictico, terminologa que suscribimos siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de
algn proceso patgeno (p. ej., al igual que ocurre con la anomala enzimtica de la fenilcetonuria). Entendemos por ncleo estructural
psictico un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes
a unas conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa
a menudo en este tipo de pacientes. Hablar de ncleo psictico implica, pues, no situarse en el eje etiolgico, sino nicamente en el eje
psicopatolgico. Desde esta perspectiva el ncleo estructural psicticoserefierea: ::,ol-) o"H:.t"A~\:..;.rf,o-> .,\-r'.'-l'"'~"~:
(;'\O

._;-..;

C.D"-' ~\..I.< t..< -:>) ~ f',l_"Q.&,\0::0~

1. Existencia de una angustia prlmari1l"Oe1i.iquilacin, mutila


cin o absorcin que implica la total disolucin o la destruccin del
individuo. En clnica, las crisis de angustia de los nifios psicticos puoden alcanzar grados extremos.
2. No distincin entre el Yo y el no-Yo, el no reconocimiento do
sus lmites y de Jos del otro. La expresin clnica de este hecho vo.ndr!a
dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro hwnano, la no aparicin
de ansiedad ante el extrao o ciertas r eacciones paradjicu, la manl

318

Psicosis Infantiles

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

pulacin del propio cuerpo y del de los otros como un instrumento externo, la no percepcin de los lmites corporales que desemboca en
frecuentes cadas, heridas, accidentes, etc., sin asomo alguno de actitud protectora.
3. Ruptura con la realidad como consecuencia de la no delimitacin precisa del contorno de sf mismo. La realidad externa se incluye
en s, y permanentemente amenaza su existencia. En clnica se observa a menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada
por la necesidad imperiosa de ,,dentitud (v. pg. 300), o por el repliegue autista y las actitudes que lo acompaan. Mnimos cambios externos, tales como cambios de decoracin, un nuevo peinado de la madre
o de la cuidadora pueden suscitar la aparicin de reacciones catastrficas.
4. Prevalencia de los procesos primarios sobre los procesos se\ ,cundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
'C~ . . caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito
,, ,-. .
de los procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instan ~ t' tneamente evacuado. Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al suje~': , to o de aniquilarse l mismo. Esta prevalencia de los procesos prima.~ ' , j rios explica los distintos mecanismos defensivos utilizados por el nio
psictico y especialmente el papel de la descarga motriz externa: la
importancia del paso al acto, de las hetero y autoagresiones, de los
~;~; ..., trastornos conductuales, y de las estereotipias o balanceos, sobre todo
? cua.tr.d,o el nio es invadido por un afecto.
,
f.._,'C>\~71.a ausencia de nexo entre las pulsiones libMlnales y las pul\ ~ , siones agresivas o, segn algunos autores, entre las pulsiones de vida
, .~
y las pulsiones de muerte conduce a un estado de desintricacin pul~)"'-..~ "' sional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsio..,...: ~ ,.,- nes de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mort-_4"" .: feras: imgenes de engullimiento, aniquilacin, descuartizamiento,
v- ~ }~ devoracin, explosin, etc., sin que las pulsiones libidinales puedan
"' , , ' ~ sujetar o secundarizar tales fantasas; de ah la especificidad de la
.;.- , 'angwtia.
, .) ,
6, Utilhacln de mecanismos de defensa arcai~~ Frente a esta
.. ' ~ ausencia de coherencia y de lmites del Yo y celapersona, frente a
(.;S''f'
esta vida funtasm6tica dominada por los procesos primarios, la angus\: b-<:> tia arcaica y la ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza
t....-.. :ir , ~ mecanismo de dcfenaa especficos, a los que gustosamente llamare-.) ). 't
mos
Los expondremos sucintamente:
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~ .J t.I;)
a) La intiflcaddn proyectiva es causa y consecuencia de la no distincin Yo/no-Yo. E1pcclalmcnte estudiada por los autores kleinianos,
la identificacin proyectivo patolgica mantiene al nio inmerso en
un universo catico. Su ilustracin clnica vendra dada por la frecuente inversin pronominal (el nifo psictico repite las palabras
odas sin ser capaz de erigirse en sujeto de su discurso; no es siempre
ms que el portavoz de alulcn).

319

b) La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva,


la intelectual y el entorno son, sin cesar, objeto de una fragmentacin
que dificulta la adquisicin de una experiencia vivida en su continui
dad. A menudo se trata de una escisin cualitativa, tendente a un
mundo maniqueo: bueno-malo, bien-mal, fusin-abandono, amor-odio,
sin continuidad, sin transicin posible de uno a otro.
e) La introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia
(estas Ultimas forman parte de lo que se ha dado en llamar las defensas manacas) tambin son descritas. Estos mecanismos son un correlato de los precedentes, cuyos efectos a veces refuerzan. As, la idealizacin tiende a construir un objeto magnfico, todopoderoso y a la
vez terrible (con frecuencia, la imagen de la madre), cuya proteccin
hay que conseguir, pero al precio de la renuncia a la individualidad.
Esta primera lnea de defensas representa en su conjunto lo que
M. Klein ha llamado la posicin esquizaparanoide descrita por ella a
partir de nios psicticos a los que analizaba (v. pg. 33). Numerosos
autores formulan actualmente la hiptesis de un estado an ms arcaico, la posicin autista (Marcelli), que se caracterizara por la utilizacin de mecanismos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha propuesto los procesos siguientes:

~
~

:;

~.A

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-~

~
~

l. Jdentifi.cacin adhesiva, que produce una dependencia absoluta


adhirindose, y en la que no hay ningn tipo de existencia separada,
ningn lmite entre el objeto y la persona. La identificacin adhesiva
comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a
su apariencia, con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas.
Por el contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es
por lo general ignorado. La conducta, tan caracterstica de los nios
autistas, de coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de s mismo puede considerarse un ejemplo de identificacin adhesiva en la medida en que por lo general lleva asociada la ausencia de
pointing (v. D. Marcelli, pg. 13) .
2. El desmantelamiento es un proceso pasivo que consiste en dejarse ir, en recortar las experiencias segn las lneas de la sensorialidad
para tender a una coleccin dispersa de objetos unisensoriales, es
decir, portadores de una sola y nica calidad: la vista, el tacto, el gusto,
el odo, son sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan
un fragmento de objeto o un objeto percibido a travs de un solo rcgistro sensorial. La experiencia emocional es asimismo dispersa, de
acuerdo con las lneas de la sensorialidad. En clnica, la utilizacin de
los objetos autistas (v. pg. 213), tteres mecnicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente, son un ejemplo del papel que descmpea el desmantelamiento.

~
Descrito asf sucintamente, el ncleo psictico que se orpnf:r.a
o alrededor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin autlltll (o

Psicosis Infantiles

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

3. Atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles


paternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se necesitan tres generaciones para fabricar una psicosis infantil (Bowen, Lbovici).
4. Son habituales las situaciones dramticas (Ackennan), el desconcierto paterno (Goldfard y Meyers), la mistificacin (Lang). El nio
psictico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantasmticas paternas, sin relacin alguna con su autntica realidad existencial. Asimismo, son muy tenues las fronteras entre la realidad y las fantasas familiares.
S. Finalmente, han sido descritos ciertos modelos especficos de
comunicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrnicos por el grupo de investigacin de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin). Se observan tambin en las familias de nios autistas.

incluso, caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las formas clnicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los otros. Adems, no es raro observar en el transcurso
del crecimiento de un mismo nio cambios de conducta que ponen de
manifiesto las evoluciones en la organizacin defensiva. Asimismo nos
paree~ q~e ~xiste.continuidad estructural en el seno del conjunto de
las ps1cos1s infantiles, lo que no implica, repetimos, identidad etiolgica.
B. HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA
EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES

. Reagrupamos aqu algunas propuestas tericas o descripciones clnicas en las que el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un imP.~~mte ~apel en la ~paricin y posterior mantenimiento de la psicosis mfantil. Estas hiptesis etiolgicas no son siempre exclusivas:
pueden estar asociadas a otros factores constitucionales, hereditarios,
adquiridos, psicogenticos u orgnicos.
Las publicaciones sobre los padres de nios psicticos son abundantes, pero estn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de
los padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al
contexto familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente
estn agrupados con los estudios de las familias de los esquizofrnicos
adultos.
~itaremos ni~ent~ aquellos puntos que parecen ser ms significativos para las ps1cos1s mfantiles.
Kanner ha sid~ el pri~ero en describir cierto perfil psicolgico de
los padres de 11 mos autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos que, segn l, estos padres se caracterizan por su elevado nivel
i~telectual ~ ~ociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y
cierta obses1v1dad aparente. Seran unos padres limpios, dignos, fros.
Ms que amar a sus hijos les observan. Los nios son objeto de observacin Y d8 u~ritncias, educados bajo un prisma critico, sin autntico
calor ni ahgrla dt vivir.
En realidnd, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes,
no son constnntcs y dependen en parte de la forma en que se seleccion la poblacin estudiada por Kanner.
De los estudios md!I recientes (Rutter, Goldfard y Meyers, Ackerman) podemos enh-esncnr lo siguiente:
. 1. Un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece dstri-

bu1rse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido y otro polo de nivel cultural superior.
2. Gran cantidad de situnciones difciles (divorcio familia incompleta, insercin en una institucin, etc.).
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321

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As, el doble vnculo .. o double impasse (double bind) es una forma


especfica de comunicacin impuesta por la madre u otro miembro
importante de la familia, al que el nio no puede escapar. El emisor
enva un doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido
a niveles diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un
mensaje analgico (mmica, inflexin de la voz, etc.) de significacin
opuesta. Inmerso en esta situacin de la que no puede desprenderse,
dada la necesidad vital de mantener el vnculo, el receptor (nio) se
halla ante la imposibilidad de asignar unos tipos lgicos a las percepciones y mensajes, as como de dar una respuesta adaptada. La respuesta loca" no es ms que una tentativa desesperada para satisfacer
este doble vnculo.
Adems de este doble vnculo,,, Wat?lawick describe otros modos
de comunicacin patolgica (tangencializaciones, descalificaciones, paradoja), observados sobre todo en el seno de las familias de
esquizofrnicos adultos.
Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hiptesis etiolgicas,
resulta artificial en nuestros dfas intentar definir una tipologa caracterial de los padres de nios psicticos, puesto que es habitualmente
imposible separar las reacciones paternas ante la psicosis de su ljo de
la causalidad familiar de la psicosis infantil.
Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la
reaccin del nio autista puede suscitar en la madre, modificando as
sus conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia
de toda actitud anticipadora, un dilogo tnico perturbado o inexistente, son actitudes que no aportan a la madre satisfaccin alguna y,
por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes dc:l
nio, en ocasiones muy precoces, pueden comportar en la madre turbacin, distanciamiento, y ms tarde un comportamiento mecanludo
e incluso rechazo. Segn Soul, la madre del nio autista no pucuo
llorar por su hijo imaginario (el nio inventado durnnte lo nocho o

Palc:oals lnfantllea

Graneles reagrupaciones nosogrficas

fruto de la fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el nio real
(el nio cotidiano, el autista de cada da). Con este tipo de dialctica, y
conociendo la crucial importancia de los primeros intercambios
madre-hijo, resulta dificil y arbitrario dilucidar hasta qu punto el
comportamiento de los padres y el del nio son causa o consecuencia.

estn diferenciados en el pensamiento psictico. Las permutaciones


entre los fragmentos de los objetos y los fragmentos del Yo son incesantes, desdibujando el contorno de la realidad e impidiendo el acceso
a un satisfactorio manejo del mundo simblico y por ende del pensamiento.
F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott, centra sus
investigaciones sobre la depresin psictica. sta consiste en un
sentimiento de ruptura dentro de la continuidad que crea un espantoso agujero negro. El nio lucha contra l, mediante unos mecanismos arcaicos de tipo enquistado o un repliegue autista o bien mediante la identificacin proyectiva o manaca. De esta forma, el nio
intenta negar la existencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de preservar hasta donde le es posible un mfnimo
sentimiento de continuidad. Las seiiales autistas desempean precisamente este papel: la persistencia de una seal-sensacin incluso
en ausencia del objeto; la atencin del nio autista se centra en esta
sensacin corporal que garantiza dicho sentimiento de continuidad.

,"'

,
C. HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS EN EL NIO
O EN INTERACCIN PADRES-HIJO

La aportacin de M. Klein es esencial cualesquiera que sean las


controversias que suscite. Recordemos que, segn dicha autora, el desarrollo del nif!.o normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angustias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas organizadas contra dichas angustias caracterizan la posicin
esquizoparanoide,, propia de los primeros meses de vida. La psicosis
infantil, de algn modo, no seria otra cosa que la persistencia de esta
fase ms all del periodo normal. Hay que subrayar que M. Klein no
confunde el desarrollo normal de un beb con el estado de un enfermo
comprobado, confusin que a menudo y errneamente se le atribuye.
En el caso del psictico, nio o adulto, la persistencia y la exacerbacin de los tipos de defensa arcaicos son debidas a la intensidad de las
pulsiones agresivas y destructoras que no han permitido el desarrollo
pleno de las pulsiones libidinales.
A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada
como daftina y mortfera, el sujeto psictico divide, escinde y proyecta
sus afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisin e identificacin proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias caracterfsticas y se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder
defenderse de ellos, el sujeto psictico introyecta las partes buenas de
dichos objetos y de su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser
omnipotente y omnisciente (defensa manaca) a fin de luchar contra
los objetos malos externos.
En el nifto normal, la constatacin de la realidad, los progresos de
la maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar la posicin csquizoparanoide, afrontar la posicin depresiva y
acceder a la ambivalencia neurtica. En el nio psictico, la intensidad de las pul1toncs agresivas (sean de origen congnito o adquiridas
a trav~ de un inadecuado matemaje) impide la reconstruccin del objeto y del Yo, accntOa la divisin y la identificacin proyectiva y mantiene al sujeto en la posicin arcaica.
Sin retomar 101 fundamcntos de esta teoria, los seguidores de M.
Klein han hecho hincapl~ en algunos puntos especficos. H. Segal ha
descrito la emergencia de la organizacin simblica. En el nio psictico, existe lo que l llamll uno ecuacin simblica, debida especialmente a la identificacin proyectiva; el objeto original y el smbolo no

Margaret Malber estudia la evolucin de la relacin madre-hijo


bajo el ngulo especfico de la autonoma progresiva de este ltimo. A
la luz de los trabajos de psicologa gentica (Spitz) y de su teorizacin
(Hartman) M. Malher describe varias fases y subfases en dicho procesos, de autonoma.
En la fase autista inicial o autismo normal. el beb no es consciente ni ae su individualidad ni de la de su madre: oscila entre fases
de satisfaccin y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de
desorientacin alucinatoria primaria, en el que la satisfaccin de
sus necesidades depende nicamente de su omnipotencia autista. Lentamente, el nio accede a la cfase simbitica cuando se hace capaz
de atender y anticipar conaaamente la satisfaccin, gracias a las
.; huellas amnsicas que el placer de la gratificacin ha dejado. La pura
~ necesidad fisiolgica se convierte en deseo, se inicia el esbozo del
Yo y del objeto simbitico. Poseyendo de antemano una confusa coni ciencia del principio mateniante, el nifto se siente unido inicialmen~ te a la madre buena en el seno de una membrana simbitica, mientras
~ que los objetos malos son proyectados al exterior de dicha membrana
~ sobre el mundo circundante. En este estadio, el mximo peligro coni siste en la prdida del objeto simbitico, lo que equivale a la prdida
a de una parte de S mismo.
8
1-..!.~C:~ fase, llamada de separacin-indb.d4.l~ (de los 6 a
.f los 30 meses), aparece cuando el nio, deblo a su desarrollo, est muy
~ cerca de su funcionamiento autnomo y disfruta con ello. La explosin
z motriz del nii\o le permite apartarse de la madre, aunque sigue utili
~ zndola como seuelo externo de orientacin. Lentamente, la lnto~ riorizacin de los objetos y la adquisicin de la nocin de ponnGDOD
o cia del objeto le confieren la seguridad necesaria para lo autonomfa.

324

Grandes reagrupaciones nosognfficas

De hecho, hay un desfase entre la nocin de permanencia del objeto


(segn Piaget) y la adquisicin de permanencia del ob!eto l~bidinal.
Esta ltima es mucho ms progresiva, estridente, catica e inestable
hasta los 30 meses. En este estadio, el riesgo mayor es el de la prdida
del objeto.
M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fracasos en el proceso de individuacin, cuyo origen se hall~ tanto :n ~l
nio (incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsi~nes, deficrt
en la capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del
pnico organlsmico del nio sobre un Yo frgil) como en la madre. As.
en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser superadas dada la angustia masiva que suscita el acceso al objetivo siguiente.
Para defenderse de ello, el nio utiliza lo que M. Malher llama los mecanismos de sostn, que se oponen en la progresin del desarrollo.
As pues, las organizaciones patolgicas no son exclusivame~te fijaciones en un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre
unos mecanismos especficos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual.
En el caso de las psicosis autistas, el mecanismo de sostn es una
conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del
mundo externo, incluida la madre. En las psicosis simbiticas, el principio .. matemante s es reconocido, pero el nio oscila entre el deseo
de fusin absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorcin o aniquilacin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se organizan alrededor de la escisin entre la unidad todopoderosa madrehijo y la proyeccin persecutiva sobre el mundo exterior. La psicosis
resulta patente cuando la ilusin de la unidad madre-hijo n? puede
mantenerse por ms tiempo frente al progreso de la maduracin neurofisiolgica (hacia los 3-4 aos).
.
.
.
.
.
En realidad, esta clara oposicin entre ps1cos1s autista y ps1cos1s
simbitica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher, habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transicin.

Segn Wtnnlcott, el origen de la psicosis infantil debe busca~se


entre los avantan:s de la relacin de adaptacin recproca madre-h1Jo,
especialmente en el tiempo en que el nio experimenta ocdesilusinio
frente a ella. Ilnsta ese momento el nio vive en la ilusin de omnipotencia, puesto que la madre suficientemente bu~na sosti~ne al nio
(holding), le cuida (handling) y le muestra los objetos (ob1ect-presenting), de formo que 61 cree ser su creador. Si la madre fall~, e.l ~eb
puede experimentar angustias impensables o ~gonfas pnm~tivas
tales como el retorno a un estado de no integracin, la sensacin de
cada incesante la faltu ele la impresin de residir en el cuerpo o la
prdida del sentldo de ln realidad. El nio se defiende contra la ansiedad mediante mecanismo11 diversos: desintegracin, despersonalizacin, estado autista, exaccrbncin del narcisismo primario, etc.

Palcoal8 Infantiles

325

La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las


sensaciones de agona ya experimentadas. Segn Winnicott, al contrario de lo que opinan M. Klein y en menor medida M. Malher, no se
trata de la fijacin en los estadios normales del desarrollo, sino de una
organizacin desviada, patolgica y especfica.
Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de
las hiptesis tericas concernientes a las psicosis infantiles. Habramos podido citar tambin a Bettelheim (nocin de situacin extrema).
Lbovici, Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escuela. En cualquier
caso convendra remitirnos a la totalidad de su elaboracin terica,
puesto que la psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos
ha parecido ms til para el lector ofrecer un simple repaso de las
principales teoras sobre este vasto donnio.

IV. Tratamiento

~
-~

-~

~
~
~

;
~

El tratamiento de las psicosis infantiles constituye un problema


especialmente complejo dado que el clnico no conoce con exactitud
los factores etiolgicos precisos y su importancia relativa en la aparicin de esta patologa.
Hoy en da, la mayor parte de teoras etiolgicas permanecen
siendo meras hiptesis (de al el ttulo de los apartados precedentes) y
deben comprenderse como tales. No obstante, el enfoque teraputico
depende sin ninguna duda de los modelos tericos del clco. sta es la
razn de que el tratamiento de las psicosis infantiles sea a menudo objeto de una postura dogmtica ms que de una discusin cientfica, en la
cual deberan suscitarse dudas, con un espritu abierto. El dogmatismo
ha provocado y suscita todava algunos excesos y algunas exclusiones.
Si bien en la dcada de los setenta se asisti a un dogmatismo psicoanaltico, hoy en da ha sido sustituido por un dogmatismo educativo o
conductista sin inters evidente para el no psictico y su familia.
La mayor parte de clnicos coinciden en la necesidad de un enfoque teraputico multifocal que excluya pautas rgidas preestablecidas
y sea capaz de adaptarse a las situaciones individuales y a las evoludones observadas en el curso del crecimiento. De hecho, es conveniente considerar la heterogeneidad relativa del grupo de psicosis infantiles que fluctan desde el autismo grave deficitario del nio pequefto
hasta la psicosis del preadolescente pasando por las prepsicosis cgraves y las disarmonfas de carcter psictico.
Por razones epidemiolgicas, pero tambin institucionales y hu
manas, la mayor parte de centros teraputicos de asistencia do niftoa
psicticos no llevan a cabo una seleccin rigurosa de un solo tipo do
patologa (p. ej., hospital de da reservado slo a niftos O.Utlltat),

326

Grandes reagNpaclones nosogrflcas

Psicosis infantJles

y/o psquica. En estos nios, tienen un inters esencial estos diversos


enfoques teraputicos de mediacin corporal. A menudo se llevan a
cabo en el marco de un hospital de da (v. pg. 543).

aunque algunas situaciones clnicas plantean problemas especficos.


En este apartado, nos centraremos en el enfoque teraputico de las
psicosis infantiles precoces.
Sean cuales sean las estrategias teraputicas utilizadas, es necesario
que los objetivos prioritarios del tratamiento de un nifio psictico sean:

~ Tratamie:tos educativos y reeducativos. Cualquiera que sea el


tipo de tratarmento o pedagoga recomendado, es determinante la calidad de la relacin establecida entre el nio psictico y el cuidador o
maestro. El nio progresa a partir de esta relacin. A menudo, e] tratamiento logopdico apenas tiene utilidad mientras el nifio rechaza la
c<:>municacin no solamente verbal sino tambin gestual, mmica y tomcopostural. En estos casos es necesaria una fase preparatoria, en
ocasiones en un contexto de grupo con una terapia interdisciplinar: terapeuta psicomotor y logopeda. Pese a ello, es necesario recomendar
una logopedia con las adaptaciones necesarias cuando el nifto parece
acceder a la comunicacin verbal. Algunos estudios catamnsticos (J.
Manzano) han puesto de manifiesto el inters de una relacin perdurable con un logopeda y en este contexto la posibilidad de aparicin
del lenguaje a una edad en la que sera de prever una ausencia definitiva del lenguaje.
Los tratamientos educativos, es decir, la posibilidad de que el nifto
psictico adquiera las principales conductas sociales que le permitirn
conseguir autonoma (para comer, vestirse, asearse, control de esfnteres). constituyen el objetivo de los tratamientos institucionales (hospital de da) cuando la gravedad de la patologa no ha permitido que
estas adquisiciones se llevaran a cabo en el medio familiar.

1. Hacer emerger al individuo como persona.


2. Proporcionar a esta persona la posibilidad de una comunicacin
autntica tanto consigo misma como con los dems.
Las intervenciones teraputicas son numerosas y variadas. En este
apartado, slo se citarn puesto que se explican detalladamente en la
ltima parte del libro (v. Quinta parte: Teraputica). En todos los
casos, es un tratamiento prolongado durante gran parte de la infancia
o la adolescencia. Los factores esenciales de la eficacia teraputica son
la coherencia del contexto teraputico, la estabilidad del mismo y el
mantenimiento de relaciones duraderas con los cuidadores.
Las psicoterapias constituyen un enfoque bsico de las psicosis
precoces. De todas formas, no siempre es posible llevar a cabo una psicoterapia, bien por razones prcticas o bien porque no se renen las
condiciones necesarias para un desarrollo adecuado (v. pg. 533: Limitacin y contraindicacin de la psicoterapia). Las psicoterapias dinmicas utilizan referencias psicoanalticas con frecuentes adecuaciones a la forma de comunicacin con el nio. Las interpretaciones
propuestas por el terapeuta dependen, en parte, de su modelo de comprensin, en especial de los trabajos de autores posteriores a Klein
(D. Meltzer, F. Tustin y G. Haag) o situados en la perspectiva de W.
Bion (D. Houzel). En el nio pequeo, la psicoterapia madre-hijo, en
ocasiones realizada en el domicilio, permite observar problemas en la
interaccin, recomendar a la madre un ambiente de seguridad, favorecer la intervencin de una tercera persona en una relacin de tipo fusional o didico e introducir en la madre la dimensin del sentido
comn, pero asimismo abordar sus angustias persecutorias o depresivas, que a menudo movilizan una importante energa defensiva.
Estas psicoterapias conceden un importante papel a la utilizacin
del lenguaje como medio de comunicacin, confiriendo un sentido especialmente transfercncial a los sntomas o acontecimientos presentes
y pasados de In vida del nifto.
No obstante, en numerosos casos, parece necesario utilizar tcnicas m regresivas, especialmente enfoques con mediadores corporales:
terapia psicomotora Individual o de grupo, posiblemente utilizando
un objeto mediador (aua, tierra, arcilla). En los nios con regresiones muy notables, de1organlzados o angustiados, las intervenciones
tipo paquete terapdutlco10 pueden procurar un contenido de seguridad para el niflo, movillur a los cuidadores y favorecer movimientos
regresivos a partir de los cuales es posible una reestructuracin fsica

327

~
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3
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Es necesario no pasar por alto el soporte pedaggico cuando el


nifio alcanza la edad preescolar y despus la escolar (a partir de los 45 aos, ms a menudo 6-7 aos). Es conveniente mantener la escolaridad ordinaria siempre que el nio obtenga beneficios tanto desde un
punto de vista cognitivo como de relacin y que el mantenimiento de
la misma no origine como consecuencia la negacin de la patologa
por parte de los padres. En los nios ms capaces, pueden ser una soluci~n satisfactoria las clases con un nmero reducido de alumnos y
secciones adecuadas para los mismos. Sin embargo, en la mayor parte
~e casos, el mantenimiento en la escolaridad ordinaria es un tpico o
mcluso patgeno (el mantenimiento agrava la negacin familiar, acenta el sentimiento de rechazo y de desvalorizacin mucho ms intenso
de lo que se considera en el nio). Es necesario recomendar una intervenci~ pedaggica adaptada e incluida en el mbito del hospital de
da. Existen numerosas clases dirigidas por educadores agregados do
la ducation Nationale que trabajan en estrecha colaboracin con ol
equipo asistencial."* Frecuentar la escuela. la insercin en una

N. del R. No hay nada parecido en la escuela ordinaria en Espa11a lf lnwntoe de fil


'

o tipo, pero no institucionalizados.

328

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

Palcosla lnfantbea

serva una fase de mejorla pasajera al inicio del tratamiento, pero son
frecuentes los fenmenos de rebote.
H?y e~
n~ existe un tratamiento farmacolgico especfico de
las ps1cos1s infantiles, en especial del autismo infantil.

clase es para todos los nios un momento importante, portador de


un valor tranquilizador. Por otra parte, algunos nios en ocasiones
son capaces de adquisiciones sorprendentes (capacidades de adquisicin que sin ninguna duda coexisten a menudo con zonas de notable
incapacidad). Estas reas de aptitud, inversin, inters, deben estimularse y ampliarse porque constituyen los precursores a partir de los
cuales podrn desarrollarse las adquisiciones ulteriores. Es necesario
destacar que queda un largo camino por recorrer por lo que respecta a
las tcnicas pedaggicas.

?a,

Acciones teraputicas dirigidas a los padres. Son muy recomendables, pero su naturaleza vara segn el caso clnico: orientacin parental, apoyo psicolgico, terapia familiar, participacin en un grupo
de padres y psicoterapia individual. La intervencin teraputica dirigida a los padres y contando con ellos es un principio admitido prcticamente por todos los clnicos; sin embargo, es conveniente respetar
la disponibilidad psicolgica de los padres, su deseo de participar o,
por el contrario, de distanciarse, y su deseo de comprometerse o no en
un tra~ajo ?e profundizacin. A menudo es utpico obligar a los padres a implicarse en el tratamiento, pero el clnico sabe por experiencia que la ausencia total de los padres en la asistencia procurada a su
hijo conduce a situaciones perjudiciales para la continuidad de los cuidados del nifio. Por consiguiente, es necesario recomendar a los padres la intervencin teraputica que estn capacitados para aceptar y
asumir. En realidad, las indicaciones de psicoterapia para los padres o
de terapia familiar son mucho menos frecuentes de lo que se estima
habitualmente.

Terapias conductuales. Estos tratamientos, ms desarrollados en


los pases anglosajones, empiezan a aparecer gradualmente en Francia. Se basan en la teora conductual y su objetivo es refon:ar los comportamientos positivos y extinguir los comportamientos negativos.
Existen varios grupos que utilizan estas tcnicas. En este contexto,
uno de los mtodos ms elaborados parece ser el Teacch (Schopler y
cols.): representa un conjunto de prcticas educativas y pedaggicas
con el objetivo de detectar, estimular de forma activa y gratificar las
conductas cuya evolucin se evala en los siguientes mbitos: imitacin, percepcin, motricidad fina, motricidad gruesa coordinacin visomanual, rendimiento cognitivo, cognicin verbal y lenguaje. La terapia requiere una activa colaboracin entre padres, educadores y
cuidadores y se fundamenta en la nocin de emergencia. Estos mtodos, que suscitan tanto entusiasmo como rechazo, han constituido el
objetivo de algunas experiencias teraputicas que es necesario seguir
con atencin.
Tratamientos fannacolgicos. El uso de neurolpticos y/o sedantes en el nif'lo psictico o autista es eficaz en algunos casos, aunque
por breves perodos (crisis de angustia, agitacin motora con desorganizacin conductual, conductas de automutilacin, destructivas). Sin
embargo, a largo plazo su utilizacin es decepcionante porque en general despu~ de 3-6 meses de tratamiento se produce un fenmeno de
rebote. En estos casos, existe el riesgo adicional de los efectos secundarios de los frmacos sobreafiadidos a los sntomas de la psicosis.
La mayor parte de investigadores coinciden en la utilizacin temporal de neurolq,ticos sedantes o incisivos y ansiolticos cuando la intensidad de los sfntomas es de tal grado que provoca una desorganizacin conductual y psquica que constituye una amenaza para la
posible continuidAd de las otras relaciones teraputicas. Por consiguiente, el tratamiento farmacolgico no es un tratamiento de base
sino coadyuvante de utilidad para superar una crisis o mitigar las conductas sintomticu molestas. No se recomienda mantener estos tratamientos durante un pcrfodo superior a 2-3 meses.
La eficacia de otros preparados, sobre todo en el caso del autismo
infantil (vitamina B6 con !Nlnesio, fenfluramina y cido flico), no
se ha demostrado de mancm sistemtica y constante. A menudo se ob-

329

5
8l

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Tratamientos institucionales. En un elevado nmero de casos, el


mantenimiento del nio en su medio habitual, especialmente el escolar, llega a hacerse imposible y las distintas intervenciones teraputicas citadas anteriormente no pueden llevarse a cabo de forma ambulatoria. Por esta razn, el hospital de da constituye la indicacin de
terapia institucional, muy utilizada en el dispositivo de cuidados de
los intersectores de psiquiatra del nifio y del adolescente en Francia
(v. Hospital de da, pg. 543). Este tipo de tratamiento permite adems
el mantenimiento dd nio en el mbito familiar.
La separacin del nio y su ingreso en una institucin a tiempo
completo (hospitalizacin prolongada, internado) deben seguir siendo
indicaciones excepcionales. Todos los estudios catamnsticos muestran claramente el pape! positivo de los padres y del mantenimiento
del nio en su familia como factor de evolucin favorable. Por consiguiente, es necesario procurar mantener estos vnculos. Slo se debera recurrir a las soluciones de ingreso institucional permanente cuand~ la familia rechaza. ~biertamente al nio o es peligrosa para el
mismo. En estas condiciones, son preferibles soluciones de tipo ingreso en institucin familiar especializada antes que la hospitalizacn permanente en una institucin.
Por el contrario, no debe pasarse por alto el valor a menudo teraputico de las breves separaciones temporales que permiten que
tanto el nio como Jos padres experimenten la posibilidad de una vida
separados, se reencuentren y asimismo facilitan los momentos do dca

330

Grandes reagrupaciones nosogrflcas

Psicosis Infantiles

canso relativo para los padres. Por estas razones, estas estancias de
ruptura a menudo son necesarias y beneficiosas.

331

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17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurtica

La neurosis en el nio tiene un peculiar destino: es probable que


los psiquiatras y psicoanalistas de adultos hablen con mayor frecuencia de la neurosis infantih> que los psiquiatras y psicoanalistas infantiles de la neurosis de un nio. Esto nos introduce en un doble interrogante que constituir el hilo conductor de este captulo;
l. En qu medida la neurosis infantil es una realidad de la clnica
infantil o una reconstruccin terica elaborada a partir de un adulto
neurtico?
2. La neurosis infantil, es una entidad autnoma distinta de la
neurosis del adulto o no es ms que un simple calco de la misma?

El peligro, a propsito de la neurosis en la infancia, sera, por un


lado, utilizar directamente las reconstrucciones freudianas sobre la
neurosis infantil; por otro, adoptar una actitud adultomorfista meCliante la distincin habitual entre neurosis fbica-neurosis histricaneurosis obsesiva, que en el campo de la paidopsiquiatra no corresponde a una realidad clnica, en su doble perspectiva sincrnica y
diacrnica, salvo quizs en los ltimos estadios de la adolescencia.
Aparte este ltimo perodo, la neurosis infantil se caracteriza por una
gran variedad de conductas psicopatolgicas, que participan a la vez
de los azares de las interacciones experimentadas por el ruo y de los
cambios consecutivos al crecimiento. Dicha plasticidad, muy distinta
a la neurosis adulta, nos obliga a distinguir dos niveles de estudio:

e:

-;

i
~

..;_
(/)

z~-

1. El de las principales conductas mentalizadas patolgicas (los


clsicos sntomas fbicos, histricos, obsesivos, etc.).
2 .. El de una eventual organizacin estructural subyacente, con
o todas las conceptualizaciones tericas que Ja subyacen.

334

Trastornos y organizaciones de apariencia neurtica

Grandes reagrupaciones nosogn!ificas

335

No hablaremos aqu de la angustia frente al rostro del extrao,


prototipo de la reaccin ansiosa en la base de la organizacin fbica
(v..P~g. 35). ~asta con evoca~ el desvato del rostro, los grandes ojos
hwdizos, los incesantes y estridentes gritos de apuro, la hipertoxa general y la agitacin de los miembros inferiores del beb de 11-12
meses que acaba de ser hospitalizado por una razn banal y fortuita,
para comprender que la reaccin de angustia no es una simple proyeccin del adulto sobre el nio.
En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en el beb,
se expresan ante todo mediante conductas somticas. Rogamos al lector que se remita especficamente al captulo consagrado a la patologa psicosomtica del beb (clico idioptico, espasmo de llanto, etc.).

l. Psicopatologa de las conductas del nio


llamadas neurticas
En la base de cualquier sintomatologia infantil, neurtica o no, se
halla el problema de la angustia. Las conductas patolgicas, al fin y al
cabo, no son ms que las diversas estrategias utilizadas por el nio para
negociar sta. Por este motivo, antes de abordar las conductas neurtica