TRAUMA DE TORAX

Gonzlez Mauricio * MD
Zamarriego Romn Jos* MD
ASPECTOS GENERALES
El trauma se define como una fuerza externa, stress o acto realizado contra un
husped humano (1), y es considerado un gran problema por ser la primera causa
de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro pas,
aproximadamente ocurren 40.000 muertes violentas cada ao en Colombia(2). En
los Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la
enfermedad coronaria, el cncer y las enfermedades cerebro vasculares(1). Se ha
estimado que el 25 % de las muertes por trauma son secundarias a lesiones
torcicas y contribuye a la mortalidad en un 50%. Adems se considera que por
cada persona que muere por causa del trauma se presentan tres lesionados, lo
que nos lleva a un gran costo econmico, moral y social(2,13). La mortalidad en
Colombia se observa con mayor frecuencia en las heridas causadas por armas de
fuego, seguidas por el trauma cerrado y en ltimo rengln se encuentra la armas
blancas(1). En el trauma en general se presentan tres picos de mortalidad, uno
inicial que se da en los primeros minutos luego del trauma que aporta un 50 % de
la mortalidad en general, un segundo pico que ocurre en las 3 horas siguientes al
trauma con un compromiso de un 20% y un tercer pico que es la mortalidad tarda
que es de un 30%. Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el
periodo de oro donde con un manejo adecuado, rpido y oportuno hace que se
disminuya la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribucin trimodal de
la mortalidad en trauma(3,13).
Por lo anterior se ha visto que con manejos adecuados y ordenados se disminuye
la mortalidad y la morbilidad, algo que se ha visto tambin en los tiempos con
disminucin
de la mortalidad al comparar la Guerra Civil Americana con la Segunda Guerra
Mundial donde la mortalidad disminuyo de un 63 a un 12% en los pacientes
traumatizados; sin embargo se debe tener en cuenta que esta mortalidad tambin
es disminuida por mejores tcnicas anestsicas, antibiticos, bancos de sangre y
servicios de transporte(1).
Mecanismos de trauma
El trauma de trax y el trauma en general se clasifica de acuerdo a su mecanismo
en abierto y cerrado. El trauma abierto o penetrante se define como aquel en el
cual se viola la integridad de los tejidos, es el principal en nuestro medio y este es
causado por heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego. En la
herida por arma blanca la lesin se produce nicamente en el trayecto que
compromete el tejido atravesado, a diferencia de la lesin por proyectil de arma de
fuego donde la lesin se produce no solo por el trayecto de proyectil (cavidad

permanente), si no tambin por la energa cintica que el proyectil transfiere a los

tejidos humanos por donde cruza (cavidad temporal).
Si observamos la frmula de la energa cintica que es MxV2/2, observamos que
el componente que nos aumenta mas el resultado es la velocidad, por eso los
proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg), son los que van a producir mayor
dao en los tejidos por tener una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la
lesin de los proyectiles de alta velocidad que los proyectiles de baja velocidad;
las armas militares son de alta velocidad a diferencia de las civiles que son de baja
velocidad(8). El trauma cerrado o contundente se aplica una energa sobre los
tejidos lo que va a llevar a daos de los tejidos sin violarse la integridad de estos,
ac las lesiones se producen por mecanismos de dispersin de energa cintica,
compresin, y de aceleracin y desaceleracin. Este tipo de trauma es el que da la
mayor mortalidad en los Estados Unidos, causado principalmente por accidentes
de trnsito. Debemos tener en cuenta algunas veces que se observa efectos
indirectos en los pacientes politraumatizados
principalmente a nivel respiratorio como un ejemplo es la inhalacin de gases de
una explosin en donde se observa tanto mecanismos penetrantes como
contundentes (1).
Fisiopatologa del trauma de trax
Luego de un trauma en un paciente, se presenta un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, que en el paciente con trauma de trax se traduce en
aumento de la permeabilidad capilar tanto a nivel pulmonar como sistmico,
acompaado de una sobrehidratacin, que puede llevar a aumento del intersticio y
dificulta la difusin, se presenta una descarga neural simptica que lleva a una
disminucin de la resistencia vascular pulmonar con un aumento del gasto
cardiaco, hay una disminucin del surfactante, y oclusin micro vascular por
neutrfilos y plaquetas. Se presenta una liberacin de interleuquinas y factor de
necrosis tumoral por parte de los leucocitos, lo que lleva disfuncin de el endotelio
con menor produccin de oxido nitroso que lleva a una mayor disfuncin(8). Los
neutrfilos se adhieren al endotelio y migran al intersticio y empieza su
degranulacin con liberacin de radicales libres de oxigeno y una mayor lesin del
endotelio y de neumocitos tipo 1.
El endotelio puede producir algunas sustancias que pueden hacer mas nocivo el
dao como la endotelina y el factor activado de las plaquetas, que llevan a una
vasoconstriccin y trombosis, sin embargo tambin se puede presentar una contra
regulacin dada por el xido nitroso, la adenosina y la prostaciclina que causan el
efecto contrario que es mas beneficioso(8).
Toda esta cascada anteriormente descrita se puede presentar en un amplio rango
que va desde tener un paciente asintomtico desde el punto de vista respiratorio,
hasta un sndrome de dificultad respiratorio aguda del adulto. El sistema
cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, eliminacin de CO2 y de
enviar sangre a los tejidos perifricos, si se presenta una disfuncin por un trauma

se traduce en acidosis, choque, y falla respiratoria que lleva a un escaso resultado

en los pacientes con
trauma de trax(1). Para mejorar este resultado se debe realizar un manejo
adecuado de los pacientes que se explicara en este captulo.
Limites anatmicos
Un concepto importante en la valoracin de un paciente con trauma y que debe
conocer todo mdico que se enfrente a este tipo de pacientes, es el conocimiento
de los lmites anatmicos de cada una de las cavidades, y adems en cada una de
ellas, conocer las sub-regiones para poder predecir el posible rgano lesionado y
as poder hacer la mejor valoracin desde el punto de vista clnico y paraclnico.
Para conocer los limites de cada una de las cavidades se utiliza de referencia
levantamientos seos que forman diferentes lneas(5).
El lmite del trax es en la parte superior una zona denominada vrtice que
representa un borde elptico limitado adelante por la horquilla esternal, que se
continua hacia la parte lateral con las clavculas hasta su articulacin con la
escpula, luego se traza una lnea desde esta articulacin hasta la primera
vrtebra dorsal. De esta zona hacia arriba es el cuello y la nuca, de all hacia abajo
el trax (4). El lmite inferior, es un orifico mucho mas ancho, formado en la parte
posterior por el cuerpo de la duodcima dorsal y en la parte anterior por la base
del apndice xifoides y en la parte lateral por las costillas que forman el reborde
costal que dirige oblicuamente de abajo hacia arriba(4).
Dentro del trax podemos encontrar algunas lneas que son: medioesternal (pasa
por toda la lnea media del esternn, paraesternal (por la articulacin
esternoclavicular hacia abajo), mamilar que es vertical que pasa por el pezn,
medio clavicular, axilar anterior, axilar media y axilar posterior; escapular (que
pasa por el borde interno de la escpala).(5).
Adems de las lneas se pueden formar algunas regiones en el trax as:
Supraclavicular encima de las clavculas y entre el esternocleidomastoideo y el
trapecio, aunque esto se considera cuello es importante por que all se encuentra
el domo pleural. La supraesternal entre los esternocleidomastoideo y el borde
superior del esternn se localiza all laringe y traquea (tambin regin de cuello).
La infraclavicular localizada debajo de las clavculas hasta el quinto espacio
intercostal o el pezn; toraco- abdominal que va desde el limite inferior de la
infraclavicular hasta el reborde costal y como lmite lateral la lnea axilar media.
Lesiones penetrantes en esta zona (toraco abdominal), pueden producir dao de
rganos intra-abdominales y se debe pensar en ello hasta que no se demuestre lo
contrario (fig 1); Supraescapular por encima del la espina del omoplato all esta el
lbulo superior bilateralmente. La escapular por el borde mas superior de la
escpula y el borde ms inferior; la regin toraco-lumbar o infraescapular por
debajo del borde ms inferior de la escpula hasta el borde libre costal(5); lesiones

en la regin toraco lumbar de tipo penetrante pueden producir lesin de rganos

retroperitoneales (fig 2).
Otro importante reparo anatmico es el ngulo de Louis que es la unin de el
manubrio con el cuerpo del esternn que hacia su parte lateral se continua con la
articulacin de el segundo cartlago costal(4).
Manejo inicial
Aunque el objetivo de este captulo es el trauma de trax de manera especifica y
no del paciente politraumatizado en general, se revisar rpidamente el manejo
inicial de todo paciente traumatizado que se debe cumplir en todos los pacientes
incluyendo los de trax. Todo paciente que presente algn tipo de trauma y nos
llegue al servicio de urgencias se le debe realizar una valoracin sistemtica sin
importar el tipo de trauma, la evaluacin mas adecuada es la que nos presenta el
ATLS (Advanced Trauma Life Support), que nos permite realizar una valoracin
rpida y precisa, con un orden para poder atender las prioridades de una manera
correcta y as poder solucionar de la manera mas rpida y adecuada las lesiones
que fcilmente podran llevar a la muerte a nuestro paciente.(2). El orden que
debemos tener en la evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados es la
siguiente: revisin primaria rpida, resucitacin de las funciones vitales, revisin
secundaria mas detallada y por ultimo la iniciacin del manejo definitivo y la
consideracin de transferencia(6).
- Revisin primaria
Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en ABC(6)
A va area con control de la columna cervical
B ventilacin y oxigenacin
C tratamiento de choque y control de la hemorragia
D rpida valoracin neurolgica
E exposicin total del paciente con control de la hipotermia
- Resucitacin de las funciones vitales
Este no es un segundo paso si no que debe ir de manera paralela con la revisin
primaria, en donde se acta y se solucionan los problemas que se presentan en
cada
uno de los punto del ABC; ac se identifican 5 entidades que se relacionan con el
trauma de trax que se deben diagnosticar y tratar rpidamente por que
amenazan de manera aguda la vida del paciente, estas entidades son:
neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo y
taponamiento cardiaco(7). Adems se debe considerar la posibilidad de realizar
una toracotoma de reanimacin, estos puntos se discutirn de manera mas
especifica mas adelante.
- Revisin secundaria

Se realiza una valoracin completa del paciente con un examen fsico completo
desde la cabeza hasta los pies, incluyendo las zonas ya examinadas y se incluye
el descubrimiento de 8 lesiones que pueden ser letales y manejar que son:
neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueo
bronquial, trauma cerrado cardiaco, ruptura traumtica de aorta, lesin traumtica
de diafragma y heridas trans mediastnicas(7).
- Manejo definitivo y consideracin de transferencia
\Se inicia el manejo en particular de la zona traumatizada se considera la
necesidad de ciruga, (si no se ha presentado una indicacin en la valoracin
primaria), de estudios complementarios, o de transferencia si no se puede
continuar de una manera satisfactoria el manejo del paciente y poderlo enviar a un
nivel mas alto(6).
Manejos especficos en el trauma de trax
Se debe realizar el manejo de la resucitacin mientras se hace la valoracin
primaria dentro de los manejos relacionados con el trauma de trax se tienen los
siguientes. El control de la va area se debe realizar con la estabilizacin de la
columna cervical hasta que no se descarte lesin a este nivel, primero se debe
verificar la permeabilidad de la va area retirando cuerpos extraos y luego
establecer la va area(7).
El control de la va area se puede hacer de manera temporal o permanente, la
temporal se realiza por medio de elevacin de la mandbula, o con cnula
orofarngea o nasofaringea y la permanente con la intubacin orotraqueal,
intubacin nasotraqueal, o la quirrgica que es la cricotiroidotomia. La
traqueostoma no es un medio de establecer va area de manera urgente(2). Las
indicaciones de establecer una va area definitiva son: apnea, hemorragia con
perdida mayor del 30%, trax inestable, trauma craneano con Glasgow menor de
8, trauma por inhalacin e hipoxemia o hipercapnia severa (2). Si no se da la
necesidad de control de va area se coloca oxigeno con un ventury al 50%. La
parte circulatoria tambin se debe normalizar tener 2 buenos accesos vasculares
perifricos, un manejo agresivo inicial de lquidos y descartar otros lugares donde
se pueda encontrar hemorragia activa (6); aunque el manejo de lquidos agresivo
puede llevar a edema del intersticio como ya se expuso previamente el objetivo
inicial es el de control de choque (17,22). En la parte de control de la circulacin
debemos tener en cuenta la autotransfusin en donde la sangre que se encuentra
en el trax se recoge en bolsas de transfusin por medio de la puncin del tubo de
trax pinzado, y se transfunde llevndola nuevamente al espacio intravenoso (1).
La toracotomia realizada en el servicio de urgencia es una tcnica que se utiliza en
el manejo inicial de un grupo de pacientes con indicaciones claras, se ha visto que
los paciente que tienen una mayor posibilidad de sobrevida son aquellos con
heridas penetrantes a nivel del rea precordial (especialmente por arma blanca)
sin signos vitales con viabilidad cerebral. Aunque en general en este manejo se
encuentra una altsima mortalidad, algunos grupos cuestionan este
procedimiento(8,9,14,15).

Las maniobras que se consiguen con esta toracotomia son: evacuacin de la

sangre del pericardio que causa el taponamiento, control directo de la hemorragia,
masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la aorta descendente; posterior a esto el
paciente se traslada a salas de ciruga, para realizar el manejo definitivo(7).
Medios diagnsticos
-Radiografa de trax
Es el mtodo mas sencillo y de mayor valor diagnostico en la valoracin del
paciente con trauma de trax(1,16,18), debe se solicitada en todo paciente con
trauma de trax y en todo paciente con politraumatismo especialmente en aquellos
de alta cintica. Nos sirve para la valoracin de los pulmones y todas las
estructuras que lo rodean, generalmente se utiliza la radiografa en proyeccin
antero posterior en posicin supina, pero si el paciente se puede movilizar, se
debe realizar un esfuerzo en realizarla vertical postero anterior(7,18).
Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en una radiografa de trax en un
paciente con trauma tenemos: enfisema subcutneo, fracturas, ensanchamiento
mediastinal, neumomediastino, neumotrax , hemotrax, cambios en el
parnquima pulmonar, elevacin del diafragma, aumento de la silueta cardiaca,
localizacin de cuerpos extraos y la valoracin de algn procedimiento que
hallamos realizado en el paciente(1,16).
-Escanografa de trax
Se ha utilizado para valorar patologas enmascaradas o no sospechadas y para
monitoreo de otras, hay ciertas lesiones que se observan de manera mas clara en
la escanografia de trax; es de gran utilidad en la valoracin de pacientes con
trauma cerrado(1,18).
Dentro de las lesiones que se observan estn: fracturas costales y de esternn,
luxaciones esternoclaviculares, valoracin de las vrtebras, pequeas colecciones,
neumotrax pequeos contusin pulmonar y sospecha de hernia diafragmtica,
cuando se utiliza con medio de contraste sirve para la valoracin de las
estructuras vasculares (ruptura traumtica de aorta)(8,9). Otra utilidad es la de
ayuda diagnostica en complicaciones infecciosas secundaria a trauma como son:
empiemas, abscesos pulmonares, y quistes traumticos(1). Es importante saber
que le escanografia se debe realizar en pacientes hemodinmicamente estable.
- Electrocardiograma
Se utiliza en la valoracin de la contusin miocrdica, se observa patologas
previas, alteracin del ritmo , de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST,
que se puede observar en la contusin miocrdica(1).
-Ecocardiografa
Ayuda en la evaluacin de lesiones articas especialmente la ruptura traumtica
de aorta donde se utiliza el transductor transesofgico, y de corazn tanto
penetrante donde se valora liquido en el pericardio, como cerrado (contusin

miocrdica) donde se valora la anatoma y funcionalidad del miocardio(1,9). Se

debe realizar en paciente estable con lesin penetrante en zona precordial o en
paciente con sospecha de contusin miocrdica con anormalidades persistentes
en el electrocardiograma o hipotensin inexplicada(9). Para una valoracin mucho
mas rpida del traumatismo de Trax se ha visto una tcnica que es la de la
realizacin de ecografa por parte de cirujanos en los servicios de urgencia, se ha
mostrado buenos resultados con especificidad del 97% y sensibilidad del 100% en
la valoracin de trauma penetrante precordial(10) as como de el diagnostico de
hemotrax(11)
-Angiografa torcica
La aortografa se encuentra como la regla de oro en la valoracin de la posible
ruptura artica, sin embargo se ha estado remplazando por la escanografa
helicoidal y el ecocardiograma transesofgico, que son estudios menos invasivos
con resultado similares(9). La sensibilidad para el aortograma convencional es del
94% y una especificidad del 96%, la escanografia helicoidal posee una
sensibilidad del 100% y especificidad del 82%. La ecocardiografaa trans
esofgica tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 98%(30)
-Toracoscopia
Se ha encontrado un aumento en la utilizacin de esta modalidad principalmente
en la valoracin del hemi diafragma izquierdo en heridas penetrantes toraco
abdominales, hemotrax masivos o persistente y en el tratamiento de
complicaciones como empiemas, escapes areos persistentes y hemotrax
coagulado(9). La principal contraindicacin para la realizacin de esta tcnica es la
inestabilidad hemodinmica del paciente(12,13); sin embargo hay otras
contraindicaciones que son: lesin sospechada de corazn y grandes vasos,
intolerancia de ventilacin de un solo pulmn, toracotoma previa, coagulopatia, y
la indicacin de toracotomia o esternotomia de urgencia(13).
-Ventana pericrdica subxifoidea
Es un procedimiento tanto diagnstico como teraputico en el hemopericardio
causado por herida penetrante en el rea precordial(8). La pericardiocentesis no
se realiza por el alto grado de falsos negativos y falsos positivos, y la posible
lesin de miocardio(1).
-Broncoscopia
Se utiliza en pacientes con posible lesin de la va area, hemoptisis, trauma por
inhalacin y escapes areos, adems del tratamiento de atelectasia del
parnquima(1).
Lesiones Especificas
Aproximadamente el 85% de las lesiones que se presentan en el trax se maneja
de manera sencilla (toracostoma cerrada) y nicamente el 15% requieren
intervencin quirrgica(1,8), la ciruga solamente se necesita en sangrados

masivos o persistentes, escapes de aire masivos o persistentes, lesiones traqueo

bronquiales, perforacin esofgica, lesin cardiaca, lesin de diafragma, algunos
tipos de fracturas, lesin de grandes vasos y problemas tardos como el empiema
postraumtico(8).
Al hablar de lesiones especficas, se har inicialmente de aquellas lesiones que
ponen en peligro de manera aguda la vida del paciente y que se deben solucionar
de manera rpida los cuales son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax
inestable, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco; posteriormente de aquellas
que pueden poner en peligro la vida del paciente de manera potencial y son:
neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueo
bronquial, trauma cerrado cardiaco, ruptura traumtica de aorta, lesin traumtica
de diafragma y heridas trans mediastnicas. Ya al final se discute otro tipo de
lesiones que podemos encontrar en el Trax.
-Neumotrax a tensin
Dado por lesin de la caja torcica o del pulmn en donde se produce una vlvula
de una sola va, presentando una acumulacin de aire en el espacio pleural hasta
llevarlo a una gran presin positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmn y un
desplazamiento del mediastino con angulacin de las cavas, y disminucin del
retorno venoso lo que lleva al paciente a una inestabilidad hemodinmica(20).
Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinmica, se observa
un hemitrax con ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonante, distensin de
las venas del cuello con desplazamiento de la traquea, sin embargo si la perdida
sangunea es muy alta puede no verse tal distensin(2,20) (fig 3)
Si se sospecha el tratamiento se debe realizar con una descompresin rpida del
espacio pleural, que se logra con la colocacin de una aguja o cateter venoso
nmero 16 en el segundo espacio intercostal con lnea medio clavicular, volviendo
un neumotrax a tensin en un neumotrax simple. Posteriormente se coloca un
tubo de toracostomia a drenaje cerrado(7,25).
-Neumotrax abierto
Se instaura cuando en la caja torcica se presenta un defecto que es mayor de 2/3
del dimetro de la traquea, produciendo una rpida igualacin de las presiones
entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presin
negativa en el trax con colapso del pulmn y movimiento de bailoteo del
mediastino(7).
No se debe hacer una oclusin inicial total del orificio por que lo podemos convertir
en un neumotrax a tensin, si no una oclusin de tres lados de los cuatro para
realizar una vlvula unidireccional de escape de aire. Posteriormente se coloca un
tubo de toracostomia a drenaje cerrado y cuando se compruebe su adecuada
posicin en una radiografa de trax se realiza el manejo de la herida(20); si es
grande el defecto se puede necesitar reconstruccin de la caja torcica(8).
-Trax inestable

Se define como la incompetencia de un segmento de caja torcica que lleva a una

dificultad en la ventilacin, con la produccin de un movimiento paradjico de este
segmento incompetente durante la inspiracin; algunas veces se puede producir
alteracin del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del
mediastino. Para que se produzca se debe presentar al menos 4 fracturas costales
en 2 o mas lugares; se asocia con una alta frecuencia a la contusin pulmonar(8).
La mayora de los pacientes se manejan con terapia respiratoria, oxgeno, manejo
del dolor con cateter peridural, s el paciente presenta deterioro respiratorio o
gasimtrico se debe recurrir a la ventilacin mecnica: cuando la Pao 2 es menor
de 60 con una FIO2 de 50%, PaCO2 mayor de 35, imposibilidad de un buen
control del dolor, dificultad de manejar secreciones de manera adecuada o
aumento progresivo del trabajo respiratorio(2); la necesidad de llevar a ciruga es
por lesiones asociadas o cuando se presentan grandes defectos o lesiones de la
caja torcica(8).
-Hemotrax masivo
Se produce por la rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural, su principal
causa es por lesin del hilio pulmonar o vasos sistmicos de la reja costal(2). El
paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinmica y ausencia de
ventilacin en uno de los hemitrax. El manejo consiste en el manejo del choque,
descompresin del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el
sangrado en bolsas de transfusin para volver a colocar la sangre en el espacio
intravascular, y luego de una estabilizacin rpida se lleva a ciruga(7). La
acumulacin de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del
tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendacin del ATLS
para denominar un hemotrax como masivo(7)
-Taponamiento cardiaco
Se da luego de un trauma cardiaco penetrante, donde se produce una
acumulacin de sangre en el saco pericrdico, que lleva a un efecto restrictivo en
el corazn produciendo un colapso de las cavidades cardiacas con una gran
disminucin del gasto cardiaco lo que puede llevar a la muerte(2).
Se ha descrito una trada por Beck de diagnostico la cual es hipotensin,
velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitacin de las venas del cuello, sin
embargo muchos pacientes se pueden presentar asintomticos(1) El rea
precordial la cual es denominada por Ivatury como el triangulo dela muerte va
desde las clavculas bajando por la lnea medio clavicular hasta el epigastrio y
todas las lesiones penetrantes en
esta localizacin se denominan heridas precordiales y se debe descartar lesin
cardiaca por cualquier medio.
Las heridas precordiales se dividen en tres
1 paciente estable

2 paciente inestable (hipotensin y taquicardia)

3 pacientes en estado agnico
De acuerdo a la clasificacin de hace el diagnostico de la posible lesin cardiaca:
en las tipo 1 se hace diagnostico por medio de ecocardiografia , ecografa o
ventana pericrdica, las tipo 2 se hace ventana pericrdica y en las tipo 3 se debe
hacer toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda). Si se confirma la
presencia de liquido en el saco pericrdico por algn medio se debe hacer una
toracotoma izquierda anterolateral o una esternotoma para realizar rafia la
corazn(2)
-Neumotrax simple
Es la principal lesin que se presenta luego de trauma penetrante, se produce por
una perdida de la continuidad del parnquima pulmonar o de la caja torcica con
entrada de aire al espacio pleural, se puede presentar tambin en trauma cerrado
causado por una ruptura de los alvolos por incremento de la presin intra
torcica, o por desgarro pulmonar por mecanismo de aceleracin y desaceleracin
o por ruptura del parnquima por una costilla fracturada(20).
Su diagnstico se hace al encontrar en el examen fsico hipoventilacin con
dificultad respiratoria en un trax hiperresonante, sin embargo se puede presentar
en pacientes asintomticos. Se confirma el diagnostico con una radiografa de
trax donde se ve como hallazgo una lnea de neumotrax dado por la pleura
visceral y se refiere por medio de porcentajes. El manejo se realiza por medio de
la colocacin de un tubo de toracostomia cerrado, algunos pacientes pueden
presentar escapes persistentes que pueden necesitar ser llevados a ciruga (20).
Se encuentra actualmente controversia de
la colocacin de antibiticos en los pacientes a los cuales se les coloca tubo de
trax (26,27).
- Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural que se puede producir por
lesin de parnquima pulmonar, pared torcica, grandes vasos, corazn o
diafragma. Se produce tanto en trauma cerrado como penetrante(20). Sin
embargo la principal causa es la lesin del parnquima pulmonar(2). Se detecta en
la radiografa de trax cuando se ha acumulado mas de 300 cc de sangre con
borramiento del ngulo costofrnico o apariencia de liquido en el espacio pleural,
el manejo consiste en el drenaje de espacio pleural, generalmente con un tubo de
toracostoma y el control del sangrado, aunque el sangrado para con la sola re
expansin del pulmn(20). Es de tener en cuenta que el hemotrax simple es
aquel que no cumple los criterios de hemotrax masivo.
- Contusin pulmonar
Se observa tanto en trauma cerrado como en penetrante especialmente en
heridas con proyectiles de alta velocidad, se ha hipotetizado varias teoras para su
produccin, como la de un aumento brusco de la presin intra alveolar causado
por una sobre expansin intra pulmonar produciendo ruptura de los alvolos, o la

de la continuacin de una onda concusiva dada por el efecto de inercia que se

inicia con el trauma que destruye los alvolos. Todo lo anterior lleva a una lesin
de la pared alveolo capilar produciendo una hemorragia intra alveolar, edema del
intersticio, en reas adyacentes se observa atelectasias, aumento de la
produccin de moco, disminucin de la produccin de surfactante y aumento de la
permeabilidad capilar. Tambin la onda que se produce en el trauma puede llevar
a laceracin pulmonar y dar los cambios de contusin pulmonar(31). Estos
cambios pueden progresar a medida que pasa el tiempo causado por continuacin
de sangrado parenquimatoso o resangrado(8)
Todo lo anterior lleva a un aumento de peso de los pulmones con aumento de la
resistencia arterial hay disminucin de la compliance del contenido de surfactante
as como del intercambio gaseoso, llevando al paciente a hipoxemia; el paciente
se
presenta con disnea, cianosis y hemoptisis , al examen fsico se puede escuchar
estertores o ausencia de ruidos respiratorios(8). En la radiografa se puede
observar infiltrados alveolares por la hemorragia intra alveolar que se van
instaurando progresivamente hasta la 6 a 12 horas pos trauma que duran
aproximadamente 1 semana. Sin embargo el mejor mtodo para la evaluacin de
la contusin pulmonar es la escanografia considerada como la regla de oro(18,31).
Los pacientes con contusin pulmonar se hospitalizan y monitorizan rpidamente,
se inicia suplemento de oxgeno para mantener la Pao 2 mayor de 60, manejo de
dolor y una terapia respiratoria vigorosa, si la ventilacin no es adecuada por
medio del paciente se debe realizar una intubacin y colocacin en ventilacin
mecnica, tener control sobre la estabilidad hemodinmica, la hemoglobina y el
gasto urinario.(8) La utilizacin de esteroides y antibiticos sigue siendo una
controversia(8,19).
La contusin pulmonar no es una patologa inocua tiene una mortalidad que va del
11% al 78% por eso su manejo debe ser agresivo(9).
- Lesiones del rbol traqueo bronquial
Se presenta principalmente en el trauma penetrante, se asocia a una alta
mortalidad dada por las lesiones asociadas, principalmente de grades vasos(21);
cuando es por trauma cerrado la lesin se produce a 2 cm de la Carina (7). Se
puede presentar con herida soplante, enfisema hemoptisis cuando la lesin es a
nivel del cuello, si es intra torcica se asocia a lo anterior neumotrax a tensin
con desplazamiento mediastinal, enfisema mediastinal (fig 4) o escape areo
persistente luego de la colocacin de un tubo de toracostomia cerrado(7,21). De
acuerdo al tamao de la lesin se dan los sntomas.
El mejor mtodo de diagnostico es la broncoscopia pero en algunos casos se debe
llevar el paciente a ciruga, sin este procedimiento por inestabilidad, si el paciente
se presenta estable se debe estudiar y llevar a ciruga de manera tarda cuando el
edema disminuya(7). Algunas veces estas lesiones se descubren de manera
tarda con una

estenosis traqueal o bronquial que requieren manejo quirrgico(19). Toda lesin de

va area debe hacerse reparo quirrgico.
- Trauma cerrado cardiaco
Se denomina contusin miocrdica a la lesin secundaria a la trasmisin de la
presin causada por un trauma cerrado, su incidencia es del 10% en el trauma
cerrado de trax sin embargo algunos grupos no establecen su verdadera
incidencia por la dificultad de definir claramente sus hallazgos fisiopatolgicos en
los diferentes medios diagnsticos y no haber establecido el mejor mtodo de
diagnstico(18,24). El diagnostico se sospecha al encontrar en el
electrocardiograma taquicardia sinusal, algn tipo de arritmia principalmente
supraventricular., complejos aislados o alguna alteracin en el ST o en la onda T
(8). Las enzimas cardiacas no han demostrado beneficio(6). La troponina es mas
especifica en el diagnostico de trauma cardiaco sin embargo no tiene valor
predictivo en la aparicin de complicaciones(18). El ecocardiograma es un mtodo
que se utiliza en la valoracin anatmica y funcional del corazn(18).
El manejo se debe hacer con monitoreo cardiaco en una Unidad de Cuidado
Intensivos y manejar las arritmias y fallas cardiacas que puedan presentar estos
pacientes.(7,24).
-Ruptura Traumtica de Aorta
Se presenta por un trauma cerrado donde hay un mecanismo de aceleracin y
desaceleracin donde se produce una ruptura de la aorta en el lugar donde esta
se encuentra fija (ligamento arterioso). La mayora de los pacientes mueren en el
lugar de los hechos, sin embargo hay un grupo de pacientes que llegan al servicio
de urgencias en donde de acuerdo a la historia debemos tener una alta sospecha,
ya que se caracteriza por un trauma de alta cintica con gran desaceleracin.(9)
En la radiografa hay 8 signos de anormalidad mediastinal que nos hacen
sospechar una ruptura traumtica de aorta que son: anormalidad del contorno
artico, opacificacin de la ventana aorto-pulmonar, depresin del bronquio fuente
izquierdo, desviacin de la traquea, desviacin de la sonda nasogastrica,
engrosamiento paratraqueal, ensanchamiento mediastinal, y aparicin de
casquete apical(9). La radiografa de trax no da una confirmacin definitiva del
diagnstico pero si nos ayuda a decidir si se debe realizar otro tipo de examen
diagnostico. La escanografia ofrece un buen mtodo que es rpido, no invasivo y
nos ayuda a descartar esta patologa , sin embargo si se encuentra dudas en este
examen se debe realizar una aortografia.(18). El ecocardiograma trans esofgico
se ha utilizado con unos buenos resultado casi comparables con la
aortografa(18).
Se ha propuesto la realizacin de manejo no quirrgico, de llevar a ciruga
tardamente, o de la colocacin de stent(9).
- Lesin traumtica de diafragma
Se presenta tanto en trauma penetrante de la regin toraco abdominal como en
trauma cerrado, en donde se da una perdida de la continuidad del msculo

diafragma con elevacin de las vsceras abdominales hacia el trax por la presin
negativa de este, asociado a la presin positiva del abdomen. Se observa con
mayor frecuencia al lado izquierdo (4 veces mas)(1) y su sintomatologa es muy
sutil(19), pero si no se diagnostica de manera temprana puede llevar de manera
tarda a estrangulacin de vsceras abdominales. Las ayudas diagnosticas
tambin nos muestran hallazgos muy sutiles o normalidad (la radiografa de trax
puede ser normal hasta en un 50%), sin embargo los mejores mtodos para su
diagnostico es la resonancia magntica nuclear y la regla de oro que es la
toracoscopia(19). En todo paciente con herida penetrante a nivel toraco abdominal
se le debe descartar lesin de diafragma. Si la lesin es aguda se repara por
abdomen para valorar que no se presente lesin de estructuras abdominales, si se
descubre luego de 1 mes se repara por trax para liberar las adherencias
torcicas(1).
-Herida transmediastinal
Son aquellas heridas penetrantes principalmente causadas por proyectil de arma
de fuego que atraviesan la lnea media (mediastino), donde se puede producir
lesin de corazn , grandes vasos, rbol traqueobronquial, esfago y
diafragma(7). El paciente que se presenta con inestabilidad debe ser llevado a
ciruga, y el paciente estable se debe descartar lesin de todas las estructuras
mediastinales con valoracin del pericardio, angiografa, esofagograma,
endoscopia y broncoscopia(1,7). Este tipo de herida tiene una mortalidad del 20 a
40% (7).
-Contusin o hematoma de la caja torcica
Esta se puede producir por la ruptura de alguno de los vasos que se encuentran
en la rica red que irriga la caja torcica, formando un gran hematoma de
localizacin subcutnea. El manejo es con transfusin si lo necesita y manejo de
dolor, en algunas oportunidades es necesario explorarlo, evacundolo y realizando
hemostasia.(8)
- Fracturas costales
Son de las lesiones encontradas con mayor frecuencia en el trauma del trax, se
pueden presentar en trauma cerrado como en heridas por proyectil de arma de
fuego, su diagnostico se realiza por medio de un examen fsico en donde se
encuentra dolor localizado asociado a crepitancia. Muchas veces no se observa la
fractura en la radiografa de trax, sin embargo se debe solicitar para descartar
otro tipo de lesiones(8). El diagnostico de fractura costal es siempre clnico mas no
imagenolgico, por lo que la radiografa de reja costal no tiene ninguna aplicacin
en trauma(7). El manejo consiste en control del dolor, cuando se lesionan las dos
primeras se debe sospechar lesin de grandes vasos o lesiones asociadas por ser
un trauma de alta cintica, con la fracturas de las ultimas costillas se debe
descartar lesin intraabdominal(1).
-Fracturas esternales

Se observan con mayor frecuencia en trauma cerrado, en donde se presenta

lesin contra el timn del auto, se debe descartar contusin miocrdica, se
diagnostica en la radiografa lateral de trax y en escanografa. La mayora se
localizan en el tercio superior y el principal hallazgo es el dolor a la palpacin , se
puede llevar a ciruga de manera temprana para realizar fijacin con alambres(1).
- Fractura de clavcula y escpula
Las fracturas de la clavcula son muy frecuentes su diagnostico es dado por
deformidad de la clavcula que se observa con facilidad en la radiografa de trax ,
el manejo es muy sencillo dado por inmovilizacin y manejo del dolor, se debe
descartar que no se haya presentado lesin de los vasos subclavios(8). Las
fracturas escapulares son muy raras y asociadas a trauma de alta cintica y su
manejo es muy similar al de la fractura de clavcula(8).
-Laceracin del parnquima pulmonar
Se observa con mayor frecuencia luego de trauma penetrante donde la lesin
puede producir sangrado del pulmn y escape en el espacio pleural, llevando a un
hemotrax o neumotrax. La mayora de las veces el problema se soluciona con la
colocacin de un tubo de toracostomia, sin embargo algunas veces estos
pacientes necesitan ser llevados a ciruga(8). La tractotoma o pulmonotomia se
ha utilizado como el mejor medio en el control de la laceracin pulmonar.
- Quilo trax masivo
Se produce por lesin del conducto torcico que puede ser tanto en trauma
cerrado como penetrante, se manifiesta entre el da 2 y 10 y se manifiesta por la
salida de un material lechoso por el tubo de toracostomia, se confirma el
diagnostico por medio de la medicin de triglicridos, se inicia manejo no
quirrgico ya que mucho de los drenajes
cesan de drenar pos si solos, sin embargo si el drenaje continua el paciente debe
ser llevado a ciruga para ligar el conducto torcico(1).
-Trauma de esfago
El trauma cerrado y el penetrante son causas raras de lesiones esofgicas, ya que
el esfago se encuentra cubierto por las vrtebras (1). Las principales lesiones se
dan por cuerpos extraos, iatrognicas (endoscpicas) e ingestin de lcalis, en
donde se puede producir una ruptura esofgica que es la complicacin ms
temida. Los principales factores pronsticos en la perforacin esofgica es la
localizacin (cuello, trax o abdomen), el tiempo que ha transcurrido desde la
lesin y el grado de lesin; dando el peor pronostico a las lesiones en trax, con
gran prdida de tejido esofgico y ms de 6 horas. La sintomatologa se puede dar
por la trada de Makler (fiebre dolor y taquicardia), se puede ver tambin enfisema,
crunch mediastinal, neumo mediastino o gran derrame en la radiografa de trax(1)
El diagnostico se confirma por medio de un esofaggrama o endoscopia, cuando
se realizan los dos exmenes, puede dar una sensibilidad del 98%. El tratamiento
se inicia con antibitico e hidratacin y es de acuerdo a la localizacin, grado de
contaminacin; si es en cuello se hace reparo y drenaje por cervicotoma si la

lesin es muy amplia con gran contaminacin se hace solo drenaje y en algunos
casos esofagostoma. En lesiones torcicas se hace reparo y drenaje en
pequeas lesiones o drenaje lavado y esofagostoma en grandes lesiones con alta
contaminacin y perdida de tejido; y en las abdominales reparos con colocacin de
parches y algunos casos esofagostoma. Se debe tener en cuenta como se va a
nutrir el paciente en su postoperatorio, por lo que se debe pensar en la realizacin
de una gastrostoma o la de colocacin de sondas nasoyeyunales. La mortalidad
va del 10 a 25% en perforaciones de menos de 24 horas a 25 a 60% luego de 24
horas(1)
- Trauma por inhalacin
Se ha denominado de varias maneras como quemadura pulmonar, quemadura de
pulmn o lesin por inhalacin, esta se produce en explosiones, incendios, y
quemaduras principalmente en espacios cerrados(28).
Se da una lesin trmica de la traquea y bronquios con dao producido por
irritantes txicos de los productos de la combustin incompleta, lo que lleva a una
injuria de la va area inferior produciendo un dao bronquiolar, del movimiento de
las cilias y del alveolo, se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema
pulmonar) bronco espasmo lo que lleva a disfuncin respiratoria(1) y a una
infeccin bacteriana agregada(28)
Las quemaduras faciales, quemaduras de las vibrisas, esputo con pintas con
carbn hacen sospechar de una posible lesin y el diagnostico se confirma con la
fibrobroncoscopia; el curso clnico es de una falla respiratoria con edema pulmonar
El manejo consiste en un manejo agresivo de la va area, soporte ventilatorio,
terapia respiratoria, diurticos, broncodilatadores y antibiticos(1,28)
Lesiones de aparicin tarda asociadas con el trauma
- Empiema post traumtico y hemotrax coagulado
Se presenta cuando se encuentra una falla en la eliminacin del espacio pleural,
se da una persistencia de las colecciones y se forma una capa de tejido fibroso
sobre las pleuras haciendo que se perpete el atrapamiento pulmonar(1,23).
Cuando se presenta sobreinfeccin de esta espacio se forma el empiema, su
clnica se caracteriza por la presencia de dolor, disnea, fiebre y leucocitosis; en la
radiografa se evidencia una opacidad que se confirma en la escanografia como
un espacio pleural persistente; el manejo va desde colocacin de tubos de
toracostomia hasta la
decorticacin formal por toracotoma, sin embargo el mejor mtodo es la
toracoscopa(23)(fig 5).
- Quistes pulmonares
Son cavidades que se forman dentro de parnquima pulmonar que son
inicialmente con sangre y luego se forma una cavidad luego se la resorcin de los
detritos y la sangre, se observan de manera tarda luego del trauma. La mayora

resuelven solos pero algunos perpetan y pueden producir sntomas, momento en

el cual se deben llevar a ciruga(1).
Aspectos medico legales
Es muy importante en todo paciente con trauma considerar los aspectos
relacionados con la ley. Tener en cuenta que en el cuerpo del paciente se
encuentra informacin la cual debe se consignada en la historia clnica de manera
muy clara cuidadosa y completa, ya que esto son ayudas a las personas que se
encargan del estudio de los hechos.
En los aspectos que se debe tener suma claridad es en la anamnesis de los
hechos relacionados con el trauma, tratar de conservar la ropa, examen fsico
completo describiendo los lugares de orificios de heridas por arma de fuego (no
hay necesidad de consignar cual es el de entrada y de salida si no se presenta
esta claridad, pero si se claros en la descripcin de la herida), lugares de lesiones
por arma blanca o de traumas contundentes, y conservar los fragmentos de
msiles o ellos completos y entregarlos de acuerdo a una cadena de custodia ya
establecida previamente en cada uno de los hospitales(8)
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