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15% de las mujeres posmenopusicas presentan una disminucin significativa del deseo sexual; en
ocasiones, la combinacin de testosterona y estrgenos constituye un tratamiento eficaz.
Diagnstico y tratamiento
La historia clnica y la exploracin permiten establecer la causa del trastorno como fundamentalmente
psicolgica, fsica o ambas y el grado de disfuncin. El mdico puede tratar los temas sexuales con la
paciente y obtener datos precisos, generalmente haciendo preguntas que deriven progresivamente
desde reas de conocimiento general hasta otras ms delicadas. Los factores orgnicos se investigan
posteriormente por la exploracin fsica y las pruebas complementarias apropiadas.
Puesto que un trastorno de la excitacin sexual conduce casi invariablemente a un trastorno orgsmico,
el tratamiento de ambos es similar (v.ms adelante).
Tratamiento
Deben tratarse los trastornos fsicos. Cuando predominan los factores psicolgicos, puede ayudar el
consejo de eliminar o reducir las causas; generalmente debe atenderse a los dos compaeros sexuales.
Los ejercicios de Masters y Johnson, en los que la pareja realiza en varios pasos desde el placer no
genital al genital sin culminacin en el coito, suelen beneficiar a las mujeres independientemente de su
nivel de inhibicin sexual. La psicoterapia individual o la terapia de grupo son eficaces en ocasiones.
La mujer debe comprender la funcin de sus rganos sexuales y su respuesta, incluyendo los mejores
mtodos para la estimulacin del cltoris y para incrementar la sensibilidad vaginal. Los ejercicios de
Kegel refuerzan el control voluntario del msculo pubocoxgeo. Consisten en contraer ste 10 a 15 veces
seguidas 3/d. En 2 o 3 meses mejora el tono muscular perivaginal con el consiguiente aumento del
control de las sensaciones y la calidad del orgasmo.
Las mujeres con trastornos orgsmicos permanentes deben ser remitidas a un psiquiatra. En cualquier
paciente, el mdico no especialista debe limitar el nmero de sesiones de asesoramiento a unas seis,
remitiendo los casos complejos al terapeuta sexual o al psiquiatra.
DISPAREUNIA
Coito doloroso o intento frustrado del coito.
Etiologa
La dispareunia es generalmente introital pero tambin puede aparecer antes, durante o despus de la
relacin sexual. La causa puede ser un factor psicolgico o un traumatismo local (p. ej., laceracin del
himen, lesiones del meato uretral). Despus de un traumatismo pueden aparecer ulceraciones
superficiales dolorosas. Otras causas incluyen una lubricacin inadecuada, generalmente secundaria a
preliminares inapropiados o insuficientes; presin vigorosa sobre una uretra sensible durante el coito;
penetracin inapropiada; lesin del introito debido a alteraciones inflamatorias (p. ej., vestibulitis);
infecciones (p. ej., abscesos de las glndulas de Bartolino o sus conductos); inflamacin de las glndulas
sudorparas labiales; irritacin secundaria al uso de preservativos de mala calidad o con lubricacin
inadecuada; reacciones alrgicas al contenido de espumas y geles anticonceptivos y a los preservativos;
anomalas del tracto genital femenino (p. ej., tabique vaginal congnito, himen rgido) y enfermedades
dermatolgicas (p. ej., liquen escleroso). La causa psicolgica ms frecuente es el vaginismo (v. ms
adelante).
La dispareunia adquirida no se relaciona con el primer coito y con frecuencia se desarrolla aos
despus del mismo. Sus causas incluyen: involucin menopusica con sequedad y adelgazamiento de la
mucosa vaginal, engrosamiento del introito secundario a perineorrafia tras episiotoma o reparacin
plstica de la vagina, retroflexin uterina marcada con prolapso ovrico al fondo de saco, endometriosis,
vaginitis, divertculo suburetral y enfermedad inflamatoria plvica. La radioterapia para el tratamiento de
neoplasias malignas tambin puede ser causa de dispareunia. Los factores psicolgicos y otros
relacionados son similares a los implicados en el trastorno orgsmico femenino (v. anteriormente). La
estimulacin sexual inadecuada o su inhibicin psicolgica pueden dar lugar a una lubricacin vaginal
inapropiada y a dolor coital.
Diagnstico
El dolor durante o tras el coito es el sntoma fundamental. La localizacin y la naturaleza del dolor
pueden ser tiles para el diagnstico; por ejemplo, el dolor con la penetracin profunda puede ser
indicativa de una lesin uterina y/o del ligamento ancho. Los antecedentes mdicos generales y sexuales
y la exploracin fsica y plvica generalmente revelan el diagnstico. Las lesiones locales del introito y el
desplazamiento uterino u otras patologas plvicas pueden detectarse con la exploracin, para la que
puede ser necesaria anestesia (v. Vaginismo, ms adelante).
Profilaxis y tratamiento
La exploracin de ambos compaeros sexuales antes del matrimonio o la actividad sexual, una
explicacin clara de los rganos sexuales y reproductores, sus funciones y los factores fisiolgicos y
psicolgicos relacionados con la relacin sexual y el consejo sobre tcnicas sexuales pueden ayudar a la
prevencin de algunos problemas. Lo ms importante es escuchar a la pareja y responder a sus
preguntas. Las lesiones o defectos deben corregirse si es posible. Por ejemplo, un anillo himenal
engrosado puede ampliarse en la misma consulta previa aplicacin de lidocana al 1%.
El tratamiento de las lesiones no complicadas es sencillo. Es importante evitar las relaciones sexuales
temporalmente. Debe aplicarse externamente una crema anestsica (p. ej., dibucana al 1%, lidocana al
1 o 2%). Los baos de asiento pueden aliviar las molestias vulvares. El uso de un lubricante hidrosoluble
inmediatamente antes del coito generalmente evita el dolor y el espasmo muscular. En algunos casos, la
penetracin posterior evita la presin en la uretra con sensibilidad aumentada y reduce el dolor. Para el
tratamiento del vaginismo, ver ms adelante. Los preparados locales de estrgenos o el tratamiento
sustitutivo con estrgenos orales (v. cap. 236) son tiles en mujeres con vaginitis posmenopusica.
Los quistes o abscesos deben tratarse quirrgicamente; los labios inflamados deben mantenerse limpios
y secos. Para el tratamiento de la vulvovaginitis, ver captulo 238. Si existen inflamacin y dolor vulvar,
puede aplicarse localmente una compresa hmeda con solucin de acetato de aluminio diluido. Si el
dolor es severo est indicado un analgsico por v.o., p. ej., codena, 30 a 60 mg, con paracetamol, 500
mg, cada 4 h. Si la paciente es portadora de un diafragma mal dispuesto que lesiona los ligamentos
uterosacros, ste debe recolocarse o extraerse.
Son recomendables las charlas formativas con ambos compaeros sexuales. Sin embargo, si la
dispareunia es de larga evolucin o si los factores psicolgicos subyacentes no pueden corregirse, la
paciente debe ser remitida a un psiquiatra.
VAGINISMO
Contraccin involuntaria y condicionada (espasmo) de los msculos de la parte inferior de la vagina
como resultado de un deseo inconsciente de la mujer de evitar la penetracin.
El dolor del vaginismo puede impedir la penetracin, resultando a menudo en una ausencia de
consumacin del matrimonio. Algunas mujeres con vaginismo obtienen placer por el orgasmo clitoriano.
Etiologa
El vaginismo es una respuesta aprendida, con frecuencia debida a dispareunia, que causa dolor al
intentar el coito. Incluso tras eliminar la causa de la dispareunia, el recuerdo del dolor puede perpetuar el
vaginismo. Otras causas son el miedo al embarazo, el temor a ser controlada por un hombre o a perder
el control o al dolor durante el coito (una idea errnea de que la relacin sexual es necesariamente
violenta). Si la mujer tiene estos temores, el vaginismo es generalmente primario (permanente).
Diagnstico y tratamiento
A menudo la aproximacin del examinador a la paciente ya evidencia una reaccin de evitacin por su
parte. La observacin de un espasmo vaginal involuntario durante la exploracin plvica confirma el
diagnstico. La historia clnica y la exploracin fsica pueden definir las causas fsicas o psicolgicas.
Puede ser necesario un anestsico local o general para evitar el espasmo incluso inducido por la
exploracin plvica ms cuidadosa.
Los trastornos fsicos dolorosos deben ser corregidos (v. Dispareunia, anteriormente). Si el vaginismo
persiste a pesar de ello, son eficaces las tcnicas de relajacin muscular como la dilatacin gradual. Con
la paciente en posicin de litotoma, se introducen en la vagina dilatadores de goma o plstico de tamao
consecutivo, comenzando por el ms pequeo, que se mantienen durante 10 min. En su lugar pueden
utilizarse dilatadores rectales para jvenes, que son ms cortos y producen menos molestias. Puede ser
preferible que la misma paciente se site los dilatadores en la vagina. Realizar los ejercicios de Kegel
mientras el dilatador est colocado ayuda a la paciente a desarrollar un control de su musculatura
vaginal. Para ello, contrae los msculos paravaginales tanto tiempo como sea posible y despus los
relaja mientras se concentra en la sensacin que esto produce. Se pide a la paciente que coloque una
mano en la cara interna del muslo y que contraiga y relaje los msculos; esto ayuda porque
generalmente relaja ambos muslos y posteriormente los msculos paravaginales. La dilatacin gradual
debe realizarse al menos 3 veces a la semana, en el hogar o supervisada por el mdico. La paciente
debe realizar un procedimiento similar con sus dedos 2 veces al da.
Si la paciente tolera la insercin de los dilatadores mayores sin molestias, se intenta la relacin sexual.
Este proceso debe acompaarse de un asesoramiento adecuado. La exploracin sexolgica antes de
comenzar la dilatacin gradual suele ser til; en presencia de la pareja, el mdico identifica las partes
anatmicas mientras la paciente se autoexamina utilizando un espejo. Esta tcnica suele eliminar la
ansiedad en ambos compaeros y facilita la comunicacin acerca de temas sexuales.
Fuente: http://manualmerck.tripod.com/MMCap243.htm