ORIGINAL

Comunicao de ms notcias pelos mdicos no primeiro

ano de internato: um estudo exploratrio
Ftima Leal-Seabra, Manuel J. Costa

Introduo. A compreenso das diculdades dos mdicos no processo de comunicao de ms notcias, em particular de
mdicos recm-diplomados, pode contribuir para orientar o desenvolvimento de formao nessa temtica.
Objetivo. Este estudo procurou explorar as percees de internos recm-licenciados relativamente sua a preparao
para comunicar ms notcias e relativamente s caractersticas de programas dos curricula de medicina consideradas desejveis para uma adequada formao.
Sujeitos e mtodos. Realizou-se um estudo exploratrio de natureza qualitativa com dois grupos focais (n = 6 e n = 7)
com internos com menos de um ano de experincia, num hospital em Portugal. As sesses foram gravadas em udio,
transcritas e submetidas a anlise temtica.
Resultados. Os internos relataram diculdades e insegurana na transmisso de ms notcias, embora considerassem
possuir boas competncias de comunicao na generalidade. As suas principais diculdades consistiam em lidar com as
emoes e reaes do mdico e dos pacientes como o choro e o silncio. A existncia de vivncias prvias de experincias
negativas condicionava a sua segurana neste processo. Estes apontaram como limitaes sua formao pr-graduada
nesta rea, o ensino precoce e desarticulado nos curricula e a insucincia de formao prtica.
Concluso. O melhoramento da preparao dos jovens internos na comunicao de ms notcias deve cuidar os aspetos
emocionais do processo. Estes consideram ser fundamental desenvolver programas longitudinais de formao nos curricula dos cursos de medicina, recorrendo a contextos de treino simulados e reais.

Faculdade de Medicina; Universidade

do Porto; Porto (F. Leal-Seabra).
Escola de Cincias da Sade;
Universidade do Minho; Braga,
Portugal (M.J. Costa).
Correspondencia:
Ftima Leal Seabra. Unidade de
Psicologia Mdica. Faculdade de
Medicina. Universidade do Porto.
Alameda Professor Hernni Monteiro.
4200-319 Porto, Portugal.
E-mail:
fatima.seab@gmail.com
Conicto de intereses:
No declarado.
Competing interests:
None declared.
2015 FEM

Palavras-chave. Competncias clnicas. Comunicao clnica. Internato mdico. Ms notcias. Relao mdico-doente. Revelao da verdade.

Breaking bad news by rst year residents an exploratory study

Introduction. Understanding the diculties in breaking bad news of doctors recently graduated from medical school is
important to guide the development of undergraduate education in this area of patient-physician communication.
Aim. To explore the perceptions of medical graduates at the end of their rst year of residency, concerning their present
preparation for breaking bad news and the desirable characteristics of eective undergraduate medical curricula in this
area.
Subjects and methods. This was a qualitative exploratory study with two focus groups of rst year residents (n = 6 and n = 7)
of a hospital in Portugal. The focus group sessions were audio-recorded, transcribed and subjected to thematic analysis.
Results. The residents reported diculties and insecurity in breaking bad news, even though they considered having good
communication skills in general. Their main diculties were to deal with the emotions and reactions of the physician and
patient, such as crying and silence. Previous negative experiences conditioned their security in breaking bad news. The
main limitations acknowledged in their undergraduate training in this area, were early and disjointed education in
curricula and the lack of practical training.
Conclusion. The improvement of medical training in breaking bad news should pay attention to the emotional aspects of
the process. Undergraduate medical curricula should be designed longitudinally, involving simulation as well as real contexts.
Key words. Breaking bad news. Clinical communication. Clinical skills. Internship and residency. Physician-patient relations.
Truth disclosure.

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Introduo
Uma comunicao adequada entre o mdico e o
paciente produz vrios efeitos desejveis. Relativamente ao paciente favorece a participao e envolvimento na deciso clnica, bem-estar emocional e
psicolgico, adeso teraputica e satisfao global
com as consultas/tratamentos [1-3]. Relativamente
ao mdico, traduz-se em maiores satisfao prossional, capacidade de assimilao das perspetivas
do doente nomeadamente as suas crenas, valores,
preocupaes e preferncias para otimizao de
cuidados mdicos, bem como numa maior cooperao e conana com o doente [1]. Outros efeitos
documentados so o reconhecimento da qualidade
e ecincia dos cuidados prestados e reduo de
queixas de ms prticas mdicas [1].
As competncias de comunicao podem ser
ensinadas, aprendidas e desenvolvidas de forma estruturada, pelo que existe uma preocupao crescente em introduzi-las nos curricula de formao
mdica pr- [4] e ps-graduada [5]. O desenvolvimento das competncias de comunicao requer
treino, superviso e feedback contnuo, o que recomenda uma articulao e estruturao longitudinal
para esses programas [5-7]. Porm, a aprendizagem
e desenvolvimento das competncias de comunicao em contexto clnico decorre tradicionalmente
de forma informal e relativamente pouco estruturada, atravs da observao e do acompanhamento
na prtica clnica de outros mdicos [6]. A investigao sobre a eccia de modelos curriculares ou
de metodologias de aprendizagem das competncias de comunicao clnica no ainda esclarecedora relativamente a questes cruciais, como por
exemplo qual o momento mais indicado para iniciar o seu ensino ou quais os requisitos essenciais
de programas longitudinais de formao [4,7]. Um
estudo comparativo entre escolas mdicas holandesas revelou que esta aprendizagem dever comear
o mais precocemente possvel, com formao terica e prtica supervisionada e preferencialmente ao
longo de todo o percurso acadmico [8]. Em Portugal, o ensino das competncias de comunicao clnica ao nvel pr-graduado desenvolve-se em cada
instituio segundo modelos curriculares especcos, cuja eccia desconhecida.
A comunicao de ms notcias tem impacto relevante sobre quem transmite e recebe a informao
[1,9]. Efetivamente, transmitir ms notcias pode resultar em stress e angstia no doente e no clnico
[10,11]. As ms notcias so denidas como situaes onde no h um sentimento de esperana, so
uma ameaa ao bem-estar fsico ou mental, causa-

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doras de risco de perturbao dos estilos de vida, ou

aquelas que conferem poucas escolhas ao doente relativamente sua vida [12]. A ubiquidade das ms
notcias na prtica clnica recomenda que todos os
clnicos, independentemente da sua experincia ou
especialidade, sejam competentes na sua transmisso [6,13]. Contudo, embora os jovens mdicos se
considerem preparados na generalidade em competncias de comunicao [14], estes sentem-se menos
aptos para transmitir ms notcias [15,16]. Por conseguinte, fundamental compreender como as escolas mdicas podem formar mdicos conantes e
competentes nesta temtica. A investigao sobre as
perspetivas e a compreenso das experincias de
mdicos recm-licenciados na transmisso de ms
notcias, tem sido preterida em favor de publicao
de recomendaes sobre o processo, a perceo e o
impacto em quem recebe as ms notcias ou revises de metodologias de ensino e implicaes nas
competncias dos formandos nesta rea [9].
Este estudo exploratrio pretendeu explorar e
compreender as experincias na comunicao de
ms notcias de mdicos com menos de um ano de
experincia prossional em Portugal: os designados
internos do ano comum. Optou-se por entrevistar
grupos focais, pois este mtodo faculta a recolha
duma vasta gama de percees dos internos, j que
a discusso em grupo leva os participantes a reetir
com maior profundidade sobre as suas percees
individuais [17]. Mais especicamente, os objetivos
do estudo foram avaliar as percees dos internos
de ano comum relativamente sua preparao para
comunicar ms notcias, identicar as suas principais diculdades e nos relatos das suas experincias
os contributos da sua formao pr-graduada na
comunicao clnica com especial relevo na transmisso das ms notcias. Procurou-se ainda caracterizar as suas experincias formativas prvias, tendo em considerao que estas condicionaro as percees recolhidas.

Sujeitos e mtodos
Participantes e contexto do estudo
O contexto deste estudo foi o de um hospital em
Portugal e os participantes foram mdicos internos
de ano comum (IACs). Em Portugal, o ano comum o primeiro perodo de formao mdica especializada, terica e prtica, com o objetivo de habilitar o mdico ao exerccio tecnicamente diferenciado numa especialidade mdica [18]. Este tem incio aps concluso da formao pr-graduada o

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Comunicao de ms notcias pelos mdicos no primeiro ano de internato

Mestrado Integrado em Medicina, com a durao

em regra de seis anos. Todos os IACs cumprem o
mesmo programa de formao obrigatrio com um
ano de durao, que concluem imediatamente antes de iniciar a sua formao numa especialidade
mdica ou cirrgica [18].
Participaram treze internos do ano comum, que
iniciaram a sua atividade prossional em 2013, no
referido hospital. Foi utilizada uma amostra intencional [19], em que houve a seleo de sujeitos com
maior potencial informativo, aps preenchimento
dum questionrio, relativo idade, sexo, ano de incio e de trmino do curso de medicina, faculdade
que frequentou, mdia de curso, classicao na
prova de exame nacional para acesso especialidade, especialidade que desejava frequentar e disponibilidade para participar no estudo. No estudo
participaram 13 IACs (10 do sexo feminino, 3 do
sexo masculino), com idade mdia de 25 anos e
eram oriundos de todas as faculdades de medicina
portuguesas. Estes tinham mdia nal de 15,9 valores numa escala de 0 a 20 valores e com varincia
entre 15,2 e 17 valores. A classicao nal mdia
na prova nacional para acesso de especialidade era
de 76,6 pontos numa escala de 0 a 100 e com variao entre 56 e 93 pontos. Destes 8 desejavam ingressar numa especialidade mdica, 3 numa cirrgica, 1 numa mdico-cirrgica e 1 numa de diagnstico. Os IACs foram recrutados pessoalmente,
telefonicamente ou por intermdio de e-mail.

Tabela I. Guio da entrevista.

Foquem-se no dia-a-dia a vossa prtica clnica. Esqueam as vossas inseguranas e coloquem-se nas
situaes em que esto perante o doente
Como avaliam a vossa capacidade de comunicar com o doente?
Sentem-se vontade a falar com o doente? Se no, porqu?
Que tipo de doente/situaes o deixam pouco vontade?
Qual a vossa perceo sobre o conforto do doente quando conversa convosco?
Indique os aspetos da comunicao em que estejam mais vontade?
Imaginem que tm de transmitir a um doente uma notcia que vos parece ser desagradvel para o doente
J estiveram nessa situao?
Quando foi a primeira vez? Quantas vezes tiveram do fazer? Foi sozinho? (se nunca o zeram,
reportem-se s vossas experincias passadas, nomeadamente durante a formao mdica)
Alguma vez presenciaram uma situao dessas?
Quantas vezes presenciaram?
Quando foi a primeira vez que presenciaram?
Descreva o que acharam dos colegas que viram a transmitir a notcia desagradvel
Imaginem que tm a responsabilidade de transmitir ms notcias a um doente
Como que dariam essa notcia? Como que comeariam?
Que cuidados especiais teriam nessa situao?
Que diculdades poderiam surgir? O fariam para as ultrapassar?
Quando a m notcia transmitida, esta causa reaes/emoes no clnico e no doente. Reportem-se
s vossas experincias prvias ou caso nunca tenham estado presentes imaginem-se na situao
Como se sentiram antes da transmisso dessa notcia? E durante? E depois?
Que reaes/emoes mais vos incomoda?
Em relao ao que aprenderam sobre comunicao com os doentes na universidade
Consideram que esta vos preparou para a vossa atividade prossional?
Em particular para a transmisso de ms notcias?
Em relao ao treino da comunicao na vossa universidade. O que deveria mudar?
Que alteraes fariam se pudessem? E no ps-graduado/internato mdico?

Mtodo de recolha de informao

Os grupos focais foram escolhidos como o mtodo
para este estudo, pela sua eccia para captar as
percees comuns do grupo alvo. O estudo foi conduzido com a autorizao da Direo do Internato
do hospital e todos os participantes assinaram um
termo de consentimento informado, obtido no incio de cada entrevista. A participao foi voluntria,
tendo sido garantido o anonimato e a condencialidade sobre as declaraes recolhidas. Foram conduzidas discusses semiestruturadas de dois grupos
com sete e seis participantes (n = 7 ou n = 6), cada.
Estas tiveram durao de 3 h e realizaram-se em
ambiente privado numa sala do hospital, com base
num guio.
O guio foi elaborado pelos dois autores, com
base nos resultados duma pesquisa bibliogrca sobre a comunicao de ms notcias. Realizou-se um
teste piloto atravs da simulao de uma entrevista
com dois internos do ano comum, sob gravao udio, tendo sido recolhidas as perspetivas e sugestes dos participantes relativamente ao tipo de ques-

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tes, contedos abordados, clareza da linguagem e

durao da entrevista, no nal da mesma. O guio
foi reelaborado de acordo com as sugestes indicadas pelos internos e com a anlise dos investigadores sobre o assunto.
O guio nal consistia num conjunto de cinco
temas introdutrios com respetivas perguntas, apresentados na tabela I. Todas as questes foram utilizadas durante a entrevista.

Anlise
Os dados recolhidos foram submetidos a uma anlise qualitativa, tendo sido considerados os princpios encontrados em Grounded-Theory [20-22]. A
open-coding bem como a axial-coding [19] foram
utilizados na concretizao desta anlise. As transcries foram codicadas de forma independente
por dois investigadores, usando uma anlise linha-

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aos cdigos nais. Analisaram-se pontos em comum entre os vrios comentrios dos participantes
para discernir pontos-chave e os cdigos foram
agrupados. Este processo indutivo garantiu que as
concluses fossem fundamentadas nos dados coletados. Os temas gerados a partir da anlise dos dois
grupos foram comparados entre si e sintetizados
conjuntamente.

Tabela II. Fatores que podem inuenciar a capacidade de comunicao com os doentes.
Inseguranas pessoais
Incapacidade de demonstrar conana
Idade do clnico
Comentrios depreciativos pelos doentes
Receio de insucincia de conhecimentos especcos
relativos a patologias e planos teraputicos
Relacionados
com o mdico

Resultados

Nvel de conhecimento prvio do doente

Percees sobre competncias

genricas de comunicao

Inexistncia de seguimento posterior pelo mdico

Incapacidade de responder s perguntas colocadas pelo doente
Incerteza de dominar uma linguagem compreensvel por parte do doente e do clnico
Dvidas sobre a capacidade de compreender em tempo
til as expectativas da parte do doente e sua famlia
Ter que comunicar informao sensvel, como ms notcias
Apreenso quanto s emoes que pode suscitar no doente e em si prprio
O tipo de doente: crianas, doentes oncolgicos, afsicos, demenciados,
agressivos, em fase terminal da doena, apelativos e com distrbios psiquitricos
Pouca capacidade de compreenso e/ou baixo ou elevado nvel de literacia
Idade semelhante do clnico

Relacionados
com o doente

Recusa em conhecer informaes sobre o seu estado clnico

Ausncia de conhecimento da realidade da sua situao clnica
Ser conhecido ou familiar de outro prossional de sade

As experincias dos internos

com a comunicao de ms notcias

Ser estrangeiro ou pertencer a outras culturas/etnias

Familiares do doente
Ambiente em que decorre o processo de comunicao
Contexto especco do servio de urgncia
A inexistncia de privacidade
Relacionados
com o contexto

Transmisso de informao a familiares desconhecendo se seria esse o desejo do doente

Doente ser tratado como um objeto para execuo
de tcnicas, de observao e de ensino mdico
Necessidade de agir de forma diferente das suas convices ditada por
exigncias do servio, por exemplo o interno ser incitado a comunicar informao
clnica por telefone, quando este considera o procedimento inapropriado

a-linha para caracterizar os cdigos presentes no

texto. Os investigadores reuniram-se e discutiram a
codicao at chegarem a um consenso quanto

390

Os participantes foram unnimes em considerar

que as boas capacidades de comunicao tinham
um impacto positivo sobre os doentes. Onze internos consideravam que possuam uma boa capacidade geral de comunicao clnica, embora a sua segurana fosse suscetvel a vrios fatores detalhados na
tabela II. Os internos referiram vrios aspetos do
processo de comunicao clnica em que sentiam
maior vontade, nomeadamente a capacidade de
recolher a histria clnica, de ajudar o doente a perceber sobre o que se passava com ele, informar ao
longo de um procedimento ou avaliao mdica o
doente e familiares, transmitindo informaes seguras. Foi considerado que a adoo destes cuidados
ao longo do processo de comunicao clnica era
apreciada pelos doentes, fortalecia a relao mdico-doente e que fazia com que os internos se sentissem mais seguros na comunicao clnica.

Constatou-se que todos os participantes tinham

presenciado a comunicao de ms notcias (uma a
trs ms situaes). Nove participantes tinham feito a comunicao e sem superviso todos, com exceo de um. As ms notcias mais comuns reportavam-se a diagnsticos, particularmente os associados a doenas oncolgicas. As menos comuns
incluam a comunicao da morte do doente ao familiar, o internamento ou a necessidade inesperada
duma consulta de determinada.
Relativamente s vivncias de transmisso da m
notcia por outros mdicos, estas eram divergentes.
Foram referidos casos em que o mdico conseguiu
ser agradvel, conseguiu dar a notcia de uma maneira engraada, mas que no tinha graa, conseguia sempre brincar um bocadinho, teve cuidado
na transmisso desta, estava vontade e era huma-

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Comunicao de ms notcias pelos mdicos no primeiro ano de internato

no. Porm, houve referncia a situaes de insensibilidade e de frieza do clinico (o seu marido vai
morrer em seis meses), transmisso de informao
de forma leviana (de repente disse ao doente que j
tinha sido amputado [...] at meio da perna que
agora ia ter de amputar at base da coxa [...]
mais perna menos perna), sem explicar ao doente,
sem facultar pormenores, sem esclarecer as dvidas ou estabelecer um plano futuro. Outros aspetos
que estiveram associados a m experincia deviamse manifestao de um juzo de valor sobre os
comportamentos do doente (vai morrer porque
no quis saber, no quis cuidar); atitude paternalista do mdico ([...]antes de comear a falar a notcia j est a dar palmadinhas nas costas[...]) e deste
ocultar a real informao sobre o verdadeiro estado
de sade ([...] o mdico tinha dito que ele estava
bom que podia ir para casa, que estava como novo,
que tinha posto s a prtese [...] depois fui ver ao
processo e ele tinha tratamento paliativo e tinhamlhe dito que ele estava bom que estava curado).

Tabela III. Ms notcias: as diculdades.

O silncio
O choro
Os gritos
A agressividade
O desespero
A reao de negao ou indiferena do seu estado de sade
Emoes e reaes

A manifestao de desejo de morrer

Acusaes relativas ao mdico por no estar preocupado
com a situao clnica ou de ser insensvel ao doente
Solicitaes de ocultamento de informao
ao doente por parte de familiares
A labilidade do doente que desejava estar sozinho no incio
duma consulta, mas com o decorrer da comunicao da m
notcia expressava que queria estar acompanhado ou vice-versa

Ms notcias: perspetivas e diculdades

Relativamente comunicao de ms notcias,
emergiu a existncia de insegurana nos participantes. Os internos consideravam que a forma de
comunicar ms notcias era varivel de doente para
doente e que era fundamental seguir vrios pilares
da comunicao clnica. Entre estes referiram a
preparao prvia do mdico, a adequao do ambiente (um pouco mais recatado, um bocadinho
afastado da correria dos corredores), privado e a
meia-luz pois ajuda a pessoa a ir interiorizando e
compreenso do doente (o que sabe, o que deseja
saber/as expectativas, a rede de apoios - porque os
doentes a partir do momento em que ouvem - tenho um cancro - no querem ouvir mais nada e
importante estar l algum que oia o resto e que
depois possa, dizer ao doente). Denotaram sensibilidade, ao manifestar a necessidade de dar um sinal
de que o mdico era detentor de informao importante para o doente e prepar-lo de que esta no
seria agradvel, usando a comunicao no-verbal
(tentar dar logo a perceber pessoa pela [...] postura e pelo [...] tom de voz [...] que a notcia no
boa) e verbal (preciso de falar consigo um assunto
mais delicado, uma situao [...] que poder a incomodar), utilizao de linguagem direta e adequada ao nvel de compreenso do doente sobre o signicado e as implicaes da informao para a sua
vida, e importncia de dar tempo ao doente para
este ou os seus familiares falarem, colocarem dvidas. Outro aspeto fundamental passava pela obser-

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A recusa ao tratamento

O doente que no compreendia a informao

Desconhecimento de respostas para as dvidas dos doentes
Claricar e gerir informao

Quando e quanta informao deveria ser transmitida

Quando deveria terminar o processo de transmisso de informao
A distncia fsica e emocional que o mdico deveria estar do doente

vao das reaes e emoes dos doentes, com especial ateno para os silncios e o choro. Na transmisso da m notcia o mdico deveria ainda estabelecer um plano, o seguimento e demonstrar
disponibilidade para as pessoas posteriormente
pensarem e reunirem as suas dvidas [...] e saberem
que depois podem perguntar.
A diculdade mais enfatizada prendeu-se com o
lidar com as emoes/reaes do doente. Os participantes cavam desconfortveis e no sabiam
como lidar com o choro (chorar ou gritar ou [...]
acho que ia ser uma diculdade para tentar acalmar
a pessoa [...]) e o silncio dos doentes (a pessoa
transmite a notcia e o doente depois ca em silncio [...] ca pensativo e depois tambm no diz
nada, uma pessoa ca sem saber o que fazer) (Tabela III). Outras diculdades relatadas relacionavamse com a claricao e gesto da informao transmitida ([...] partida a no compreenso do que est
a ser comunicado uma diculdade muito grande

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[...], [...] depois tambm as dvidas que podem surgir, para as quais se calhar ns at deveramos saber
a resposta [...], uma outra grande diculdade o
relgio, desta notcia, quando que chega? Quando
que podemos Quanta mais informao necessria?) (Tabela III), e chegar a casa e desligar sobre
o que se passou durante e aps a comunicao.

Ms notcias: emoes e reaes dos mdicos

Os participantes perspetivaram as suas emoes
perante uma situao de comunicar ms notcias
recordada ou imaginada em trs momentos distintos: antes, durante e depois da comunicao da m
notcia. As emoes/reaes descritas antes da
transmisso da m notcia eram a ansiedade e o
nervosismo atribudo ao efeito que esta podia ter
no doente e famlia, desconhecendo-se as reaes e
emoes que pode gerar. Outras reaes e sensaes dos mdicos antes da transmisso eram a insegurana tambm atribuda ao desconhecimento da
prpria reao e da do doente, a impotncia perante a incapacidade de controlar o desenlace da situao, a tristeza se for um doente que a pessoa j segue h bastante tempo e ainda a compaixo sobre o
atual estado de sade do doente.
No que concerne aos momentos da transmisso
das ms notcias, os internos indicaram que a ansiedade e o nervosismo, bem como as de desconforto,
sentir-se a mais decorrente do desconhecimento
sobre que lugar ocupar ou o que dizer ou fazer, perante um doente a exteriorizar as suas emoes.
No nal da transmisso das ms notcias, dependendo do tipo de m notcia transmitida e da reao do doente, os clnicos poder-se-iam sentir aliviados. Revelaram ainda deceo perante o modo
como comunicaram a m notcia, considerando
muitas vezes que poderiam ter utilizado uma outra
abordagem. Manifestaram que na maioria das vezes
no disseram tudo aquilo quanto desejavam; que se
sentiam abalados com as reaes do doente ou dos
familiares, frustrados se as coisas correrem mal e
outras vezes contagiados com as emoes manifestadas pelo doente naquele momento.

Experincias formativas na comunicao clnica

com especial relevo na transmisso das ms notcias
Todos exceto um interno consideraram insuciente
a preparao proporcionada pela sua formao prgraduada em comunicao clnica. A maioria dos
internos referiu-se sua formao como demasiado
terica e distante da prtica mdica, advogando o
aumento de formao prtica nos curricula. Consi-

392

deraram que estas temticas deveriam ainda ser

abordadas longitudinalmente, sobretudo aps o
formando ter algum contacto prvio com os doentes e ao longo de todos os anos clnicos ([...] acho
que no segundo ano se calhar um bocadinho cedo
abordarmos este tema porque no sabermos grande coisa de patologias, do que que uma m notcia mais grave ou menos grave [...], [...] essa competncia teria sido importante, se tivesse sido repetida
ou relembrada nos anos clnicos em que ns [...] j
tnhamos estado em contacto com doentes).
No que concerne s alteraes a introduzir no
ensino pr-graduado, consideraram que a comunicao clnica deveria ser contemplada na avaliao
das aprendizagens em articulao com o conhecimento de diagnsticos ou a denio de um plano
de seguimento do doente. Abordaram a importncia de haver uma lista de aptides bsicas fundamentais a desenvolver ao longo de toda a formao
mdica, e que estas fossem constantemente observadas e avaliadas na recolha das histrias clnicas.
Quanto formao ps-graduada recomendavam que existisse formao contnua em comunicao clnica, particularmente na rea das ms notcias. Estes sentiam que os servios no consideravam a comunicao clnica como uma competncia
fundamental, pelo que propuseram a necessidade de
envolver os colgios de especialidade, os servios
clnicos e os hospitais no fomento da formao nesta rea. Estes admitiam que a formao s seria aplicada em massa se houvesse uma componente de
avaliao e acreditao dos servios ou dos hospitais
nesta rea (sem ser por imposio externa no vejo
que isso possa ser aplicado em massa), bem como a
valorizao curricular dos prossionais. Sugeriram
vrias abordagens para melhorar a formao neste
tema: a observao de mdicos com formao prvia nesta rea a comunicarem ms notcias, o treino
destas competncias com doentes reais, formao
contnua de especialistas e incluso destas competncias nos exames nais de especialidade.

Discusso
Este estudo oferece uma viso qualitativa detalhada
sobre as perspetivas de jovens mdicos perante a
comunicao de ms notcias. Os resultados sugerem que os internos do ano comum participantes
apreciam a importncia de serem e de se sentirem
competentes na comunicao com os pacientes em
particular na comunicao de ms notcias. Adicionalmente, o estudo demonstra que a existncia de
vivncias negativas de comunicao ms notcias

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FEM 2015; 18 (6): 387-395

Comunicao de ms notcias pelos mdicos no primeiro ano de internato

pode condicionar a sua conana. As concluses

que emergiram das impresses e vivncias dos internos, sugerem que a formao pr-graduada em
comunicao de ms notcias deve ser mais estruturada e focar com particular ateno a gesto das
emoes. Os desaos considerados muito relevantes para melhorar a formao sobre comunicao
de ms notcias foram a estruturao longitudinal
dessa formao, o privilegiar da prtica da comunicao em contextos de consulta sobre a formao
terica em contexto acadmico e a incluso da temtica nos programas de formao dos internos.
Os desaos identicados no contexto portugus
so, na sua generalidade, consonantes com os desaos identicados internacionalmente [7,9].
Perante a comunicao de ms notcias, os jovens mdicos portugueses revelaram ansiedade e
insegurana, semelhana de residentes doutros
pases [10,11,15,23]. Estas foram essencialmente
atribudas a dois tipos de motivos, um relacionado
com a orientao e os orientadores clnicos, e outro
mais centrado em insucincias da formao prgraduada neste mbito. As diculdades relativas
superviso clnica so comuns internacionalmente
[24,25] e as vivncias de situaes de role-models
inadequados na vertente comunicacional so um
dos elementos negativos do designado curriculum
escondido da formao mdica [26]. Relativamente
formao pr-graduada, o aspeto crucial identicado foi a dissociao generalizada entre os modelos tericos aprendidos relativamente comunicao clnica e as reais necessidades comunicacionais
da prtica clnica. Os jovens mdicos revelaram diculdades de lidar com fatores relativos ao contexto
fsico por exemplo a (in) existncia de privacidade, ao tipo de doente e ao tipo de notcia a facultar
ao doente ou familiares. As questes inerentes ao
desfasamento entre programas formativos generalistas e necessidades reais especcas tais como singularidades nas caractersticas de doentes uma
diculdade apontada na literatura internacional
[27]. As diculdades identicadas neste estudo so
tambm apontadas por mdicos de diferentes especialidades dos Estados Unidos da Amrica [9]. Os
internos americanos descrevem seis fatores que podem dicultar o processo de comunicao clnica,
com destaque os associados ao mdico, ao doente,
relao entre estes, ao contexto/instituio, prpria doena e a erros mdicos [9], que merecem ser
estudados e contemplados nos planos de formao
mdica [19]. Outras diculdades comuns aos internos portugueses e que so consideradas como barreiras comunicao clnica so uma auto-perceo
de conhecimento insuciente, incapacidade para res-

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ponder s dvidas/perguntas, e para expressar reaes e emoes [28]. Neste estudo exploratrio, no
foram identicadas diculdades apontadas noutros
estudos como o medo pessoal de estar doente ou de
morrer bem como a ausncia de tempo [29] e as mltiplas burocracias a desempenhar pelo clnico [28].
Um achado de crucial importncia que emergiu
deste estudo o desao de gerir as emoes dos
mdicos e dos doentes na transmisso de ms notcias. Os internos expressaram o seu receio de no
conseguirem lidar/controlar as emoes ou reaes
que os doentes ou as famlias pudessem manifestar
perante uma m notcia, apesar de estarem cientes
das etapas associadas ao processo de comunicao e
de reconhecerem pilares fundamentais para a comunicao de ms notcias enumerados em vrios
modelos/protocolos, nomeadamente no protocolo
de SPIKES [30,31]. Eram perturbados por reaes dos
doentes como o choro, os silncios, a agressividade,
ou a culpabilizao do clnico. Estas so descritas
como promotoras de medo e stress acrescido no clnico [32], bem como sensao de culpabilizao pelo
estado de sade do doente, insegurana e desejo de
evitar transmitir a m notcia [32]. Deste modo, tal
como vericado num estudo holands, as emoes
do clnico tambm podem contribuir positiva e negativamente no processo de comunicao [27].
Os participantes sentiam-se confortveis nos aspetos gerais da comunicao com os pacientes, tal
como os mdicos que participaram num estudo baseado em questionrios no Reino Unido [14,15,33].
Perante as diculdades na comunicao de ms notcias, apontaram a necessidade de contemplar a comunicao clnica na formao e avaliao das diferentes especialidades e a promoo da formao
contnua nesta rea. Adicionalmente, referiram a
estruturao longitudinal [34] e mais ateno da
componente prtica como aspetos fundamentais
para a melhoria da formao pr-graduada. Na literatura h referncia a vrios modelos de formao
para estudantes e internos de especialidade, que
apresentam prs e contras [35]. Um exemplo dum
modelo longitudinal ao longo de todo o curso de
medicina descrito detalhadamente o da Universidade de Ghent. Este programa integra vrios mtodos de aprendizagem como a observao de vdeos
de entrevistas clnicas ou leitura de casos clnicos, o
treino de competncias em pequenos grupos (10-15
alunos) por role-playing com os colegas do grupo ou
doentes simulados e no nal observao de gravaes de consultas reais desenvolvidas pelo estudante
[36]. O modelo de ensino em ambiente clnico real
atravs da observao e feedback destacado pelos
participantes neste estudo no contexto real do do-

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F. Leal-Seabra, et al

ente, tem inerentes limitaes da privacidade e restrio de tempo [35]. Trabalhos futuros de investigao multi-institucional podero vir claricar que
modelo de ensino utilizar, quando iniciar a formao
nesta rea [8], como mensurar os efeitos dos programas de formao e qual o impacto que estes tm na
prtica clnica nas capacidades de comunicao [7].
No que concerne s limitaes apresentadas por
este estudo, estas prendem-se com a metodologia
baseada em dois grupos focais selecionados numa
instituio portuguesa, o que condiciona a generalizao das suas concluses. A claricao a esse
respeito requer a replicao da metodologia em
mais contextos por exemplo outras instituies
hospitalares ou de cuidados primrios. Apesar da
sua natureza exploratria, o estudo caracterizou
com profundidade a experincia dos internos do
ano comum relativamente comunicao de ms
notcias e identicou um conjunto de fatores que
podero orientar a construo dum questionrio
que permita uma amostragem representativa das
percees dos internos em Portugal.

8.

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16.

17.

Em concluso, os aspetos mais prementes identicados neste estudo na comunicao de ms notcias

de jovens mdicos, foram as diculdades de lidar
com as emoes e com vrias especicidades da
prtica clnica para as quais no tinham tido, nem
viriam a ter formao estruturada e prtica. Vericando-se em futuros trabalhos que estes aspetos
so comuns populao em causa, necessrio
sensibilizar as instituies para a importncia da
incluso das competncias de comunicao nos
manuais de boas prticas. Parece ser tambm importante reetir sobre a estrutura curricular e sobre
as metodologias da formao dos estudantes de medicina em comunicao clnica, com especial destaque na rea das ms notcias.

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Comunicacin de malas noticias por los residentes de primer ao: estudio exploratorio
Introduccin. La comprensin de las dicultades en la comunicacin de malas noticias de los mdicos recin graduados es
importante para guiar el desarrollo de la educacin de pregrado en esta rea de la comunicacin mdico-paciente.
Objetivo. Explorar las percepciones de los mdicos graduados en el nal de su primer ao de residencia, en relacin con
su preparacin para dar malas noticias, y las caractersticas deseables de los planes de estudios mdicos de pregrado ecaces en este mbito.
Sujetos y mtodos. Se realiz un estudio exploratorio cualitativo con dos grupos de enfoque de residentes de primer ao
(n = 6 y n = 7) de un hospital en Portugal. Las sesiones de grupos focales fueron audiograbadas, transcritas y sometidas a
anlisis temtico.
Resultados. Los residentes informaron de dicultades e inseguridad en la comunicacin de malas noticias, aunque consideraran que tenan buenas habilidades de comunicacin en general. Sus principales dicultades se centraron en afrontar
las emociones y reacciones del mdico y el paciente, como el llanto y el silencio. Experiencias negativas anteriores condicionaron su seguridad en la comunicacin de malas noticias. Las principales limitaciones reconocidas en su formacin de
pregrado en esta rea fueron la educacin temprana y desarticulada en los planes de estudios y la falta de formacin
prctica.
Conclusin. La mejora de la formacin mdica de pregrado en malas noticias debe prestar atencin a los aspectos emocionales del proceso. Debe disearse longitudinalmente, incluyendo la simulacin y contextos reales.
Palabras clave. Comunicacin clnica. Comunicacin de malas noticias. Habilidades clnicas. Internado y residencia. Relacin mdico-paciente. Revelacin de la verdad.

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