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MANUAL DE ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE

DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS


Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB)

[3]

MANUAL DE ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS


Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB)
Coordinador Cientfico
Kay Boris Brandstrup Azuero
Autores
Kay Boris Brandstrup Azuero
M. Cristina Ferrer Esteban
Vanesa Doncel Laguna
Beatriz Garrido Conde
Maribel Iglesias Lpez
M. Carmen Pozo Rodrguez
Ins Puig Angulo
Jos Luis Pulet Escudero
M. Cristina Reina Ferragut
Alberto Salas Ballestn
Isabel Sanz Ruiz
Arthur Sharluyan Petrosyan
Marina Tabernero Medina
Ana Urndez Ruiz

Hospital Universitari Son Espases (HUSE)


Servicio de Pediatra
Unidad de Transporte Peditrico Balear
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal
Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica
Ilustracin
Roco Vicente Corral
Marina Cascales Rodrguez
Fotografa
Javier Garca Prez
Juan Antonio Gonzlez Steinmetz
Agust Martnez Musson
Diseo e impresin
Servei dAudiovisuals de lHUSE
Revisin
Gabinet de Comunicaci Lingstica de lHUSE

1 edicin: octubre 2013


Depsito legal: PM 716-2013
Palma de Mallorca

La labor que realiza la Unidad de Transporte Peditrico Balear es de un valor capital y est ampliamente reconocida
por todos los profesionales de la medicina y de la sociedad de las Illes Balears. Trabajar con el enfermo crtico
en situaciones desfavorables y cuando, en ocasiones, no
hay tiempo ms que para actuar, exige una pericia y un
adiestramiento especial que es importante documentar
y transmitir a las generaciones que nos siguen para, de
esta forma, sedimentar los conocimientos y enriquecerlos
con el paso del tiempo. Por este motivo, nada mejor que
redactar nuestra manera de proceder en unos protocolos que nos guen y que permitan una evaluacin que, en
definitiva, sealar los aspectos que son susceptibles de
revisin y mejora. Siempre con el objetivo de llevar a los
pacientes los ltimos avances que permitan su recuperacin sin secuelas.
Quiero agradecer el esfuerzo desinteresado y el inters
demostrado a todas las personas que han colaborado en
la redaccin de este Manual y que han posibilitado su publicacin, especialmente a los miembros de la UTBP, a su
coordinador, al Servicio de Pediatra del Hospital Universitari Son Espases y al Servicio de Atencin Mdica Urgente
(SAMU 061) del Servei de Salut de les Illes Balears.
Dr. Joan Figuerola Mulet
Jefe de Servicio de Pediatra
Hospital Universitari Son Espases

La colaboracin entre el Servicio de Atencin Mdica Urgente SAMU 61 y el Servicio de


Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Universitari Son Espases (antiguo Son
Dureta) se puso en marcha el ao 2004 con la creacin de la Unidad de Transporte
Peditrico Balear (UTPB) con una frmula mixta formada con los mdicos de la UCI
peditrica del HUSE y de los enfermeros del 061 y del Hospital.
Esta colaboracin ha sido fundamental para la buena praxis y la mejora en la atencin
del paciente peditrico y neonatal en nuestra comunidad, as como para la excelente
relacin entre la Gerencia del SAMU 061 y la UCI peditrica del HUSE. Una muestra
de ello, es la gran cantidad de pacientes atendidos en las islas de nuestra Comunidad
Autnoma con la excelencia del equipo de UTPB y con unos ptimos resultados.
Por este motivo, quiero felicitar a todos y a cada uno de sus componentes y animarlos a
la continuidad y mejora, en la medida de lo posible, tanto en el aspecto humano como
tecnolgico, dado que con ello se podr atender an mejor a este tipo tan especial de
pacientes peditricos y neonatales.
Dr. Iaki Unzaga Ercilla
Jefatura Asistencial SAMU 061

[5]

Hace casi nueve aos, en Octubre del 2004, pudimos hacer realidad el proyecto de crear una Unidad de Transporte
especficamente peditrica en las Illes Balears para mejorar
la atencin inicial y el transporte de los nios, acercando los
medios y la atencin crtica especializada peditrica al hospital de origen, como la mejor manera de mejorar su pronstico. Entonces, cristaliz el proyecto impulsado desde las
unidades intensivas del Servicio de Pediatra de Son Dureta,
hospital de referencia de nuestra Comunidad, actualmente
Son Espases, y hospital receptor de la mayora de los traslados crticos peditricos y neonatales. Ese germen incipiente,
desarrollado en colaboracin con el Servicio del 061, ha ido
creciendo, perfeccionndose a lo largo de estos nueve aos.
Hoy la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) es de
referencia estatal, a la que observan muchas comunidades
autnomas que tratan de mejorar la atencin inicial y el traslado de nios y recin nacidos crticos, lo que nos llena de
sano orgullo y responsabilidad.
El presente manual de protocolos de atencin inicial, estabilizacin y transporte peditrico es un paso ms en este afn de
superacin de la UTPB. Pretende servir de gua docente a los
residentes, tanto de Son Espases como de otros hospitales
que han elegido el nuestro para incrementar su formacin en
transporte peditrico. Es un paso ms de un proyecto docente
y de formacin continuada que tiene vocacin de continuidad
y de mejora, que no se para aqu, sino que se impulsa para
afrontar futuras ediciones y nuevos proyectos docentes.
Mi agradecimiento a todos los profesionales que con su esfuerzo e ilusin han contribuido al desarrollo de la UTPB, desde el
viejo y entraable Son Dureta hasta el pujante Son Espases,
sin olvidar a nuestros compaeros del Servicio del SAMU 061,
sin cuya colaboracin este proyecto no hubiera sido factible.
Especialmente, quiero felicitar a los actuales miembros de la
UTPB que han hecho posible este Manual, particularmente a
su coordinador e impulsor, Kay Boris Brandstrup, sin cuya iniciativa, empuje e ilusin no hubiera sido viable. A todos, darles nuestra enhorabuena y nuestro apoyo para que continen
en este camino de esfuerzo y superacin asistencial, docente
e investigadora al servicio de los nios, que son nuestra razn
de ser.
Juan Carlos de Carlos Vicente
Coordinador de UCI de Pediatra
Hospital Universitari Son Espases

[6]

Todos los que formamos parte de este gran proyecto queremos compartir con vosotros la experiencia y los conocimientos adquiridos desde la creacin de la UTPB. El Manual de estabilizacin y transporte de nios y neonatos
crticos nace con cario e ilusin, que han sido claves
para el desarrollo y crecimiento de nuestra Unidad.
Consideramos que el mejor premio al que podemos aspirar, desde la humildad, es ayudar a quien en un momento
dado participa bien en primera persona o de forma indirecta en un traslado sanitario, independientemente del
nivel de experiencia que posea. Esperamos que nuestro
Manual sirva de herramienta que facilite dicha tarea y
suponga un beneficio en la atencin del nio crtico que va
a ser trasladado.
El grupo que integra la UTPB, se ha convertido en una
pequea familia que comparte la ilusin de su labor y que
es el motor que ha permitido que entre todos logremos
que sea una unidad puntera y referente. La filosofa que
impregna todas nuestras intervenciones se fundamenta en
la optimizacin de los recursos disponibles, la anticipacin
a los problemas que puedan surgir y el trabajo en equipo
que, en conjunto, constituyen nuestro sello de identidad.
Estas palabras no son suficientes para agradecer y significar lo muy importante que sois, as como el increble nivel
de profesionalidad y calidad humana que poseis. Nada de
esto hubiera sido tan especial sin vuestro apoyo. A todos,
de corazn, muchsimas gracias por participar y colaborar
en la atencin del bien ms preciado que tenemos, nuestros nios.
Kay Boris Brandstrup
Coordinador UTPB

[7]

[8]

NDICE
1. La Unidad de Transporte Peditrico Balear ........................................................... 11
2. Aspectos prcticos de la ambulancia sanitaria medicalizada...................................... 17
3. Carro porttil de transporte .............................................................................. 23
4. Incubadoras de transporte y estacin de transporte-shuttle de la UTPB ...................... 31
5. Respiradores de transporte neonatal y lactante .................................................... 37
6. Respiradores de transporte peditricos............................................................... 43
7. Gases medicinales en el transporte...................................................................... 49
8. Monitorizacin y bombas de perfusin en la unidad de transporte peditrico.............. 55
9. Protocolo clnico para la activacin de la UTPB....................................................... 59
10. Hoja de traslado de la UTPB ........................................................................... 63
11. Estabilizacin y traslado de nios y neonatos crticos ........................................... 69
12. Va area y soporte ventilatorio durante la estabilizacin del paciente trasladado...... 83
13. Aspectos fisiolgicos del transporte sanitario........................................................ 89
14. Sedoanalgesia y relajacin en el transporte de nios y neonatos crticos.................. 95
15. Programacin de la ventilacin mecnica por patologa neonatal........................... 111
16. Programacin de la ventilacin mecnica por patologa peditrica ......................... 115
17. Reanimacin cardiopulmonar neonatal y transporte.............................................. 121
18. Reanimacin cardiopulmonar peditrica y transporte........................................... 125
19. Cardiopatas congnitas durante el transporte.................................................... 133
20. Politraumatizado peditrico durante la estabilizacin y el transporte sanitario............ 137
21. Inmovilizacin de los pacientes durante un traslado............................................. 149
22. Hipotermia cerebral en la encefalopata hipxico-isqumica................................... 155
23. Seguridad durante el traslado de pacientes........................................................ 161
24. Frmacos de uso frecuente en el transporte peditrico......................................... 167

[9]

[10]

1
LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO BALEAR

Kay Boris Brandstrup

El objetivo y la funcin de la Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB) es optimizar el tratamiento del neonato/nio crtico, que se encuentra en un hospital que no puede proporcionarle
los cuidados intensivos adecuados para su estado, hasta su llegada al hospital de referencia
que puede proporcionarle la atencin urgente que necesita y, por lo tanto, mejorar su evolucin
y pronstico. Estos cuidados intensivos se proporcionan desde el momento de la llegada del
equipo de transporte, ya que acercan la UCI especializada peditrica a los centros sanitarios de
menor nivel y evitan el deterioro de estos pacientes antes de su llegada al hospital de referencia.
Como no es frecuente que los recin nacidos o los nios estn gravemente enfermos, con frecuencia, los hospitales emisores no estn (ni estarn) capacitados para proporcionar los cuidados
que necesitan, dado que esta capacitacin est en relacin con el desarrollo de unas habilidades
prcticas y tcnicas que se desarrollan con la prctica clnica habitual, muy difciles de obtener en
hospitales de menor nivel, que presentan un escaso nmero anual de pacientes peditricos graves.
Por todo ello, una de las labores fundamentales del transporte peditrico secundario, la ms importante y decisiva, es la estabilizacin en los hospitales emisores. Dicho de otro modo, la UTPB es la
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales de todos los hospitales y clnicas de las Illes
Balears que carecen de este recurso.
Las Illes balears tienen una poblacin aproximada de 1.150.000 habitantes, de los cuales 165.000
son nios. Los nacimientos rondan los 12.000 al ao. Adems, hemos de tener en cuenta la elevada poblacin flotante debida a los cerca de 12 millones de turistas que nos visitan cada ao.
El centro sanitario de referencia en la comunidad es el Hospital Universitari Son Espases. Nuestro hospital es el nico que dispone de servicios especficos para la atencin integral del nio
como: Ciruga y Traumatologa Infantil, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales.
El traslado de pacientes con tratamientos como ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
o los traslados areos de pacientes con administracin de xido ntrico, entre otros, hacen de
la UTPB una unidad de referencia a nivel nacional. Actualmente, nuestra Unidad, dentro de
la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP), est a cargo del grupo de
trabajo del Transporte Peditrico en Espaa.

RECURSOS Y ACTIVIDAD DE LA UTPB_________________________


La Unidad est constituida actualmente por 5 pediatras y 3 DUES vinculados asistencialmente
a las unidades intensivas de nuestro centro y 5 DUES pertenecientes al SAMU 061. Todo el
personal tiene experiencia en la atencin del nio/neonato crtico.
La actividad asistencial es fundamentalmente la cobertura del transporte peditrico y neonatal
urgente interhospitalario o intrahospitalario, que tambin desarrolla una actividad asistencial
complementaria en la atencin de pacientes graves peditricos y neonatales en las unidades
de intensivos de nuestro hospital.

[13]

Todos los das hay un equipo de traslado formado por un pediatra y personal de enfermera.
Adems hay otro pediatra que se encarga de lunes a viernes de la sedoanalgesia de pacientes
ingresados en pediatra.
Adems, hay que incluir al amplio grupo multidisciplinar de personas que intervienen durante
un traslado y que sin su ayuda sera imposible el xito de estas intervenciones (pilotos, tcnicos sanitarios, personal de las unidades intensivas, equipo del centro coordinador de emergencias del SAMU 061).
Actividad de estabilizacin y transporte
La actividad asistencial implica la estabilizacin in situ y el posterior traslado urgente interhospitalario, tanto de pacientes peditricos como neonatales, durante las 24 horas del da, los
356 das del ao. Esta actividad se desarrolla en dos periodos diferentes:

Entre las 8 y las 22 horas, presencia fsica (ya que es el perodo con mayor actividad
de transporte).
Entre las 22 horas y las 8 horas, modo localizado, con un tiempo mximo de respuesta de 30 minutos, en los que se debe preparar todo el operativo para un traslado.

La tarea de la UTPB comprende tanto el transporte terrestre como el areo en el mbito del
territorio balear y tambin del peninsular, si el paciente requiere ser traslado a otros hospitales
del Estado espaol.
Adems, en nuestro hospital, la UTPB se encarga de los traslados intrahospitalarios para la
realizacin de procedimientos de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Cuidados Medios
Neonatales.
Tambin se realiza apoyo asistencial en las unidades antes enumeradas.
De este modo, se han realizado casi 5.000 intervenciones hasta la fecha desde su creacin en
el ao 2004, de las cuales 3.000 son traslados.
Sedoanalgesia de pacientes ingresados en el Servicio de Pediatra
De lunes a viernes (de 8 a 15 horas) hay un pediatra de la UTPB que lleva a cabo la sedoanalgesia para diversos procedimientos de pacientes procedentes de distintas unidades o servicios
de pediatra: Ciruga Peditrica, Ciruga Plstica, Traumatologa, Oncologa, Nefrologa, Neumologa, Gastroenterologa, Gabinete de Pediatra y Hospital de Da Peditrico, entre otros.
Actividad asistencial complementaria
Durante el periodo de presencia fsica, mientras no estn haciendo ningn transporte, realizan
una actividad asistencial complementaria en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos,
Neonatales o en otras unidades peditricas que requieran su competencia profesional.

CARTERA DE SERVICIOS DE LA UTPB__________________________


Traslados interhospitalarios:

Terrestres
Areos: interislas y peninsulares

[14]

Traslados intrahospitalarios y apoyo asistencial de los pacientes ingresados en:




UCIP
UCIN
Cuidados Medios Neonatales

Atencin mdica urgente puntual:



Apoyo ocasional al SAMU 061


Atencin ocasional en centros de salud

Sedoanalgesia para procedimientos en nuestro hospital:









Hospital de Da
Oncologa
Ciruga Peditrica
Ciruga Plstica
Neumologa Peditrica
Gastroenterologa Peditrica
Radiologa
otros...

Asesor clnico:


Asesor clnico para cualquier centro sanitario de la comunidad balear


Asesor clnico para el personal del SAMU 061
Asesor del SAMU 061 para la compra de material en la atencin y el transporte del
nio/neonato grave

Docente:




Cursos de RCP peditrica y neonatal


Cursos de atencin inicial al politraumatizado peditrico
Cursos de estabilizacin y transporte del neonato/nio crtico
Cursos de ventilacin mecnica y transporte
Formacin de residentes tanto de la comunidad balear como del resto del Estado
espaol

[15]

[16]

2
ASPECTOS PRCTICOS DE LA AMBULANCIA
SANITARIA MEDICALIZADA

Ana Urndez

En el mbito sanitario, el medio de transporte terrestre que se utiliza es la ambulancia. A


continuacin hacemos referencia a algunos aspectos prcticos en el uso de este medio de
transporte, siempre teniendo en cuenta que, dependiendo de la comunidad autnoma, puede
haber alguna diferencia.

Tipos de ambulancias___________________________________
Las ambulancias se clasifican segn el tipo de actividad:
Ambulancias de transporte urgente:
son amarillas y se dividen en de Soporte
Vital Bsico y de Soporte Vital Avanzado

Ambulancias de transporte programado:


son blancas

Las ambulancias de Soporte Vital Avanzado (UVI


mvil) se identifican con la letra A seguida de un
nmero. Estn dotadas con todo el material necesario
para atender, estabilizar y trasladar al paciente en estado crtico. Estn atendidas por un mdico, un enfermero y un tcnico en transporte sanitario.

Las ambulancias de Soporte Vital Bsico (TEM)


se identifican con la letra T seguida de un nmero.
Estn dotadas con el material necesario para realizar
una atencin bsica. Estn atendidas por dos tcnicos
en transporte Sanitario.

[19]

La Unidad de Transporte Peditrico Balear (UTPB)


utiliza las ambulancias de Soporte Vital Bsico, las cuales se convierten en una UVI mvil de Pediatra cuando se les incorpora el equipo de pediatra (pediatra y
enfermero), adems del material pertinente.

ubicacin del material dentro de la ambulancia__________


A la hora de realizar los traslados, la UTPB
se desplaza con todo el material necesario para la estabilizacin y traslado del
paciente peditrico en estado crtico. Este
material debe ir correctamente sujeto,
tanto en la ambulancia como en el avin
ambulancia, con el fin de evitar que se
desplace durante el trayecto y se rompa
o que pueda golpear a los ocupantes de la
ambulancia. El carro porttil para la medicacin y el material, tiene que ubicarse
en el lugar que hay en la ambulancia para
los maletines; la incubadora de transporte debe ir sujeta a la camilla, y las bombas, el monitor y el respirador
deben sujetarse con correas. En el caso del avin ambulancia, hay un
sitio establecido donde colocar el respirador, el monitor y las bombas.
El carro porttil y el aspirador debern ir sujetos con correas.

Medidas de seguridad___________________________________
Durante los trayectos hay que respetar las medidas de seguridad. Adems de que, como ya
hemos explicado, todo el material tiene que estar sujeto al vehculo. El personal debe estar
correctamente sentado y con el cinturn de seguridad abrochado y en caso de que necesite levantarse para atender al nio, debe avisar al tcnico de transporte para que tenga ms cuidado
en la conduccin e incluso decirle que pare si la atencin que necesita el nio as lo requiere.

[20]

El nio tambin debe ir protegido. Dependiendo de la edad ir:


En la incubadora, acolchado con un nido alrededor.
Sujeto con el arns que se ancla a la camilla, en caso de lactantes.
Sujeto a la camilla con los cinturones, en caso de nios ms
grandes.

Aspectos que hay que tener en cuenta


durante el traslado__________________
Tanto las bateras de los diversos aparatos como el oxgeno que se
transportan, tienen una autonoma
limitada y, por lo tanto, es muy importante optimizar su uso; por este
motivo, al llegar a la ambulancia, al avin o al hospital, hay
que conectar el oxgeno y la incubadora a las conexiones de los
mismos. Hay que conocer bien la ambulancia y saber dnde se
encuentran las tomas de oxgeno, as como dnde se mira el
nivel de reserva de oxgeno o dnde se conectan las luces o el
aire acondicionado.

Zonas y Tiempos________________________________________
La UTPB se encarga de los traslados secundarios peditricos entre los hospitales de las
tres islas y a la pennsula, si fuese necesario. Dependiendo del lugar al que tenga que
ir, el tiempo de respuesta vara en funcin de
la distancia. La Central de Coordinacin de
Emergencias del SAMU 061 tiene las islas divididas en zonas para su mejor organizacin:

Zona
Zona
Zona
Zona

1:
2:
3:
4:

Palma
Inca
Manacor
Menorca

Zona 5: Eivissa
Zona 6: Formentera (normalmente la UTPB no va
a Formentera, los pacientes se trasladan a Eivissa,
donde s llega la UTPB).

[21]

Los tiempos de respuesta de la UTPB son difciles de calcular ya que dependen de si en ese
momento el equipo est en el Hospital Universitari Son Espases o de si est localizado (en este
caso disponen de media hora para llegar al Hospital), tambin depende de la disponibilidad
de ambulancias en ese momento y de lo que sta tarde en llegar al Hospital. Por todo esto, al
hablar de tiempos nos referiremos exclusivamente al tiempo de desplazamiento.
Las diferentes zonas de los hospitales a los que se desplaza la UTPB y los tiempos aproximados son:

Zona 1: C. Rotger, C. Planas, Policlnica Miramar, C. Juaneda y Hospital Son Lltzer,


el tiempo aproximado no debera superar los 15 minutos.

Zona 2: Hospital de Inca, 30 minutos y Hospital General de Muro, 50 minutos.

Zona 3: Hospital de Manacor, 45 minutos y Hospital de Llevant (Porto Cristo) 60


minutos.

Zona 4: Hospital Mateu Orfila, en este caso los tiempos totales dependen de muchos
factores. De manera orientativa son 15 minutos de ambulancia hasta el aeropuerto
y 30 minutos de vuelo. A esto hay que aadir el tiempo de espera en el control del
aeropuerto que, en ocasiones, es excesivo.

Zona 5: Hospital Can Mises. El tiempo es parecido al de la zona 4.

Zona 6: Hospital de Formentera, en este caso nos trasladamos en helicptero y los


tiempos aproximados de vuelo son: 45 minutos si se sale del Hospital Universitari
Son Espases y 7 minutos si se sale de Can Misses.

Zona externa: Barcelona es el destino de la pennsula ms frecuente, con un tiempo


estimado de 45 minutos, al que hay que sumar el tiempo de traslado desde el aeropuerto al centro sanitario de destino y el del control de seguridad del aeropuerto. Las
otras ciudades a las que se desplaza la UTPB son Madrid y Valencia; aunque, en algn
caso particular, puede ser que se tenga que trasladar a cualquier punto de la geografa
peninsular.

[22]

3
CARRO PORTTIL DE TRANSPORTE

Ins Puig, Maribel Iglesias, Vanesa Doncel

La UTPB siempre se desplaza con la mayor parte del material para la estabilizacin y el traslado del paciente. Esto nos obliga a conocer bien todo lo que se utiliza y nos permite disponer
inmediatamente de ello en caso necesario.
Motivos por los que se utiliza un maletn o carro porttil

En los centros emisores, no siempre disponen del material y/o de la medicacin


especfica para el tratamiento.
Portar en nuestro maletn todo el material que utilizamos habitualmente nos permite
un acceso rpido y una actuacin inmediata en caso de una intervencin de urgencia,
bien durante el traslado o en el momento de la estabilizacin. En ocasiones, aunque
est disponible este material o medicacin, desconocemos su localizacin en los centros emisores o simplemente no nos referimos a l con la misma terminologa que el
personal de ese centro.
Durante el trayecto puede ser necesario administrar medicaciones o cuidados que
precisan el material que no est habitualmente en el vehculo de transporte. Es
importante, antes del trayecto, hacer una previsin de lo que podemos necesitar y
colocarlo en un lugar accesible (mascarilla facial y bolsa autoinflable).

Hay distintos tipos de maletines o carros porttiles, lo ms importante es que cada unidad
disponga de uno propio, adecuado a sus necesidades y que lo conozca detalladamente.

CARRO PORTTIL DE LA UTPB_______________________________


Utilizamos un carro de herramientas con varios cajones de
diferentes tamaos en los que hemos distribuido tanto el
material de pequeo tamao como el fungible necesario
(que es mucho y variado por el rango de edades de los
pacientes que trabajamos) y la medicacin que podemos
precisar. Para facilitar su traslado, tiene ruedas y un asa
grande. Es importante que en los traslados en ambulancia
y en avin se coloque y se ate correctamente para evitar
que se desplace o que se abran los cajones.
Al inicio de cada turno, as como despus de cada uso,
se debe revisar y reponer el material que se ha utilizado.
Tambin se revisan una vez al mes las caducidades de
todo el material fungible y en especial el de la medicacin,
que se debe sustituir en caso necesario.

[25]

organizacin del carro porttil

PRIMER CAJN
BANDEJA (miscelnea)
Termmetro
Glucmetro
Tiras de glucmetro
Lancetas
Esparadrapos: papel, plstico, tela
Sedas n: 2, 3, 4 ceros
Monedas servo (incubadora)
Vaselina estril
Lubricante urolgico
EMLA
Ampollas solucin de inhaladores: budesonida, bromuro de ipatropio y salbutamol
Ampollas de suero fisiolgico y agua destilada
Inhalador a presin de salbutamol
Pieza de conexin para administracin de pulsaciones de inhaladores a presin
Pieza de conexin blanca al manmetro de la botella de oxgeno
Pilas D (2uds.) AA (4uds.)
Linterna
Rotulador y bolgrafo
Etiquetas adhesivas
COMPARTIMENTO INFERIOR
Va area
Maletn con laringoscopios:
- Peditrico:
(4 palas curvas n: 1, 2, 3, 4)
- Neonatal:
(3 palas rectas n: 0 corta, 0 larga, 1)
Vlvula de PEEP
Mascarillas faciales:
- Redondas n: 0, 1, 2
- Triangulares azules n: 2, 3/4, 5
Jeringa de cono
Alargadera toma de 02 (2uds.)
Gafas nasales: adulto, peditricas y neonatales (1 de cada)
Mascarilla Venturi peditrica (1ud.)
Mascarilla reservorio peditrica (1ud.)
Mascarilla nebulizacin peditrica (1ud.)
Capngrafo (2uds.)
Bolsas recambio reservorio baln autoinflable
Cnulas de guedel n: 5, 5.5, 6.5, 7, 8, 9 (en la bolsa naranja)
Conexiones para uniones y de tubuladuras varias (en la bolsa verde)
Conexiones para xido ntrico (en la bolsa verde)
Nariz (filtro humidificador)
Filtro de recambio para el respirador de la incubadora de transporte areo
Jeringas y sistemas para bombas de infusin (mnimo 6 de cada)

[26]

SEGUNDO CAJN (medicacin)


(De delante a atrs y de izquierda a derecha y entre parntesis el n de unidades)
COMPARTIMENTO 1
Atropina (5)
Sedacin, relajacin, analgesia:
- Ketamina (2)
- Midazolam (4)
- Fentanilo (4)
- Morfina (2)

*Rocuronio (4) se transporta en una nevera aparte


COMPARTIMENTO 2
Furosemida (6)
Adrenalina (12)
COMPARTIMENTO 3
Anticomiciales y digestivo:
- Ac. Valproico (2)
- Levetiracetam (2)
- Fenitona (5)
- Fenobarbital (3)
- Clonacepam (2)
- Diazepam (2)
- Ranitidina (2)
- Ondansetrn de 4mg y 8 mg (1 de cada)
COMPARTIMENTO 4
Sedacin y vasoactivo:
- Propofol 1% (2)
- Etomidato (2)
- Solinitrina (1)

[27]

COMPARTIMENTO 5
Vasoactivo:
- Dopamina (4)
- Dobutamina (2)
- Amiodarona (4)
- Noradrenalina (4)
- Digoxina (3)
COMPARTIMENTOS 6 Y 7
Iones y electrolitos:
- Gluconato clcico 10% (2)
- Cloruro clcico 10%(2)
- Sulfato de magnesio 15%(2)
- Cloruro potsico 15% (2)
- Cloruro de sodio 20% (2)
- Bicarbonato 1M (4)
COMPARTIMENTO 8
Antiarrtmicos- Antihipertensivos:
- Lidocana 1% (1)
- Esmolol (2)
- Adenosina (4)
- Urapidilo (2)
- Hidralazina (2)
COMPARTIMENTO 9
Antdotos, antiinflamatorios y antihistamnicos:
- Sugammadex (2)
- Naloxona (6)
- Flumazenilo (2)
- Dexclorfeniramina (2)
- Fitomenadiona (4)
- Dexametasona de 4mg (3)
- Metilprednisolona de 8mg (1), de 20mg (4) y de 125mg (1)

TERCER CAJN (va venosa)



Jeringas 1, 2, 5, 10 cc (entre
5 y 10 de cada)
Intrnulas 14 (2),16 (2), 18
(2 o 3), 20(2 o 3), 22(2 o
3), 24 (5)
Palomitas 21 (2 o 3), 27 (2 o 3)
Tapones de va venosa (4 o
5 de cada)
Tapones de sonda vesical (2)
Agujas: de carga, amarillas, verdes, naranjas
Compresor grande y pequeo
Llaves de 3 pasos (3)
Alargaderas con llaves de 3 pasos (3)
Apsitos transparentes (Tegaderm) (3)
Apsitos (Cosmopore) (3)
Tiras de aproximacin (Sterestrip) (5)

[28]

CUARTO CAJN
Va area
Mascarillas larngeas (1, 1.5,
2, 3)
Guantes transparentes para
aspirar (4)
Sondas de aspiracin flexibles de varios tamaos (2 o
3 de cada)
Sonda de aspiracin rgida
(Yankauer) (1)
Cnulas nasales neonatales: finas, gruesas, nica (2 de cada)

Nasogstrico
Sondas Salem 10, 12, 14 (2 de cada)
Sondas neonatales antiguas, 5, 6 (2 de cada)
Sondas neonatales nuevas (moradas) (2 de cada)

- Fr 5, 50 cm

- Fr 6, 50 cm

- Fr 8, 50 cm



Tubo extensible
Jeringa 50 cc alimentacin (moradas)
Jeringas 1, 2, 5, 10 cc (moradas)
Canulilla

Vesical
Sondas 6(2), 8(2), 10(1), 12(1).
Otros

Agujas puncin intrasea 16, 18 (1 de cada)


Diazepam rectal 5mg, 10mg (Stesolid)(1 de cada)

QUINTO CAJN (varios)


Va area
Balones autoinflables:
- Neonatal (con tubo
corrugado)
- Lactante (con reservorio)
-A d u l t o - p e d i t r i c o
(con reservorio)
Catteres pleurales (Pleurecaths) 6F(2), 8F (2)
Trcares 10, 16 (uno de cada)
Set cricotiroidotoma
TET (tubo emdotraqueal):
- Del 2, 2.5, 3, 3.5 Fr. con y sin surfactante (dos de cada)
- Del 3 al 7 Fr. con y sin baln
- Del 7.5 Fr. con baln
Fiadores pequeo y grande (uno de cada)

[29]

Va venosa:
Catteres centrales (uno de
cada):
- 4.5 Fr, 20 cm, 2 luces
- 4.5 Fr, 8 cm, 2 luces
- 4 Fr, 30 cm, 2 luces
- 5.5 Fr 30 cm, 3 luces
- Sylatic
Catteres umbilicales (uno
de cada):
- Venoso: 4 Fr, 20 cm,
2 luces
- Arteriales: 2.5 Ch,
3.5 Fr, 5 Fr
- Con gua metlica
Intrnula de 2 luces 18 Fr
Catteres arteriales: 3.49 cm, 4.45 cm, 24.5 cm (2 de cada)
Bicarbonato 1/6M (250 cc)
Suero salino hipertnico 3% (250 cc)
Set de canalizacin umbilical:
- 2 pinzas axn sin dientes
- 1 pinza pean
- 1 mosquito
- 1 porta
- 1 batea
Estuche con fungible para monitorizacin y otros

Manguitos de TA (tensin arterial) neonatales del 1 al 5


(2 de cada)
Manguitos de TA peditricos
del 6 al 9 (1 de cada)
Arcos fijacin TOT (2 de cada
color)
Pulsioxmetros neonatal, lactante, peditrico (2 de cada)
Electrodos (6 paquetes)
Bolsas adhesivas de orina
Pulsioxmetro digital

[30]

4
INCUBADORAS DE TRANSPORTE Y
ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE DE LA UTPB

Isabel Sanz

biBLiografa
3. INCUBADORAS DE TRANSPORTE Y ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE DE LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO BALEAR
Mdiprma N.I.T.E. Neonatal International Transport Incubator. Manual de utilizacin. France, Mdiprma. 2012.
General Electric (GE) Company. Estacin de Transporte Giraffe. Finlandia. GE Healthcare. 2010.
Drger Medical. Babylog 8000 plus. Ventilador de cuidados intensivos. Instrucciones de uso. 4 edicin.
Alemania: Drger Medical; 2006.

Nuestra unidad dispone de 2 incubadoras para transporte neonatal extrahospitalario: la incubadora Drger 5400 para traslados terrestre y areos, y la Nite para terrestres. Adems disponemos de la lanzadera Shuttle que se acopla a las incubadoras y cunas trmicas disponibles
en la unidad neonatal para realizar traslados intrahospitalarios sin tener que movilizar al nio
fuera de su habitculo.
Cada vez que las utilicemos deberemos asegurarnos de llevar todo el material accesorio necesario
para el traslado (bombas de perfusin, monitor, respirador, botellas de gases, aspirador).

DRGER 5400__________________________________________
Caractersticas:
Posibilidad de conexin a fuente
de 230/240 V o 12/24 V.
Accesibilidad total al recin nacido nicamente desde la parte
frontal, con accesibilidad a travs de dos escotillas por la parte
trasera (sin accesibilidad desde
los laterales). Visibilidad desde la
parte frontal y superior.
Plataforma saliente desde la parte frontal.
Soporte con colchn de vaco.
Regulacin de temperatura graduable desde 28 a 39C, con
alarma cuando alcanza los 39C.
Posibilidad de administrar oxgeno directamente en incubadora o en gafas nasales a
travs de un orificio situado en el interior en la pared lateral izquierda.
No dispone de camilla incorporada por lo que habr que adaptarla y fijarla a la camilla
de la ambulancia terrestre, del avin ambulancia o del helicptero sanitario.
Respirador neonatal incorporado Babylog 2000, con conexin a botellas de aire y
oxgeno dispuestas bajo la incubadora.
Barra metlica en la parte delantera para acoplar bombas de perfusin.

NITE_________________________________________________
Caractersticas:
Dimensiones: LongitudxAnchuraxAltura 960x580x540 mm. Peso 36,5 Kg
Batera interna con autonoma de 15 a 45 minutos.
Accesibilidad total al recin nacido por los 4 lados, con visibilidad desde 5 lados.
Plataforma saliente del lado de la cabeza con reposacabezas abatible.
Cama reversible que permite adaptar la posicin de la cabeza al tipo y condiciones del

[33]

transporte, con colchn de vaco


para aislar al paciente. Trendelenburg manual +10.
Sistema de calefaccin por bveda radiante.
Regulacin de la temperatura:
aire de 28 a 39C/sensor cutneo de 35 a 38C (alarma en
37C).
Analizador de O2 que permite
medir concentracin de oxgeno
administrado en incubadora.
Camilla incorporada compatible
con ambulancia.
Pantalla tctil LCD.
Con soporte para adaptar el respirador neonatal (Crossvent 2+) y distintos soportes
para colocar material extra (bombas, monitor).

ESTACIN DE TRANSPORTE-SHUTTLE________________________
Fuente de alimentacin porttil que se conecta a equipos Giraffe y Panda dotndolos de autonoma elctrica, facilitando la movilidad de los equipos dentro del hospital, disminuyendo el
nmero de transferencias y la manipulacin del recin nacido.
Permite mantener las condiciones de temperatura y humedad durante el traslado y hace posible el mantenimiento de la ventilacin mecnica si fuera preciso.
Caractersticas:
Dimensiones: altura: 1,367 m, anchura: 638
mm, longitud: 890 mm, peso: 126 kg
Batera interna con 45 minutos de funcionamiento
(indicador lumnico que muestra su estado).
Sistema de anclaje a incubadoras y cunas trmicas (en las incubadoras, debe vaciarse el depsito del agua antes del traslado para evitar que
esta se derrame sobre la batera).
Bandejas para colocar material auxiliar, en nuestro caso: monitor Transport Pro, respirador Babylog 8000, botellas de oxgeno y aire comprimido, cesta con caudalmetro para conectar lnea de
oxgeno/amb.
Barras laterales para bombas de perfusin.

BABYLOG 8000____________________________________________
Respirador de flujo continuo, ciclado por tiempo y limitado por presin.
No dispone de batera interna por lo que precisa estar conectado siempre a red elctrica (en el
momento que se desenchufa se apaga).
Precisa de botellas de oxgeno y aire comprimido para su funcionamiento (si falla el suministro
de alguna sonar una seal acstica).

[34]

Modos ventilatorios

Invasivos: A/C, IPPV/IMV, SIMV, CPAP


No invasivos: IMV,CPAP (retirar sensor
de flujo)

Parmetros programables





FiO2: 0,21-1
T inspiratorio: 0,1-2 seg; T espiratorio:
0,2-3 seg
Flujo: 1-30 L/min
PIP: 5-80 cm H2O; PEEP: 0-25 cm H2O
Trigger por volumen: 1-10
Permite dar emboladas inspiratorias
manuales (con los parmetros programados) mediante el botn map. Insp.

Alarmas programables


Volumen minuto: 0-15 L/min


FR: 20-200 rpm
Tiempo de apnea: 5-20 seg

MonitOrizacin





FiO2
PIP/PEEP/Presin media
FR
Volumen tidal/Volumen minuto
% de fugas
Grficas de flujo/tiempo y presin/tiempo

Tubuladuras desechables con ramas inspiratoria y espiratoria, con sensor de flujo reutilizable
(que requiere calibracin cada vez que se enciende el respirador). Al encenderse el respirador
hace un autochequeo.

[35]

[36]

5
RESPIRADORES DE TRANSPORTE
NEONATAL Y LACTANTE

Kay Boris Brandstrup

biBLIografa
5. RESPIRADORES DE TRANSPORTE NEONATAL Y LACTANTE
Manual de funcionamiento Respirador Crossvent 2+.
Manual de funcionamiento Incubadora Drger 5400 y respirador neonatal Babylog 2000.
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.

La eleccin del tipo de respirador de transporte es una de las primeras decisiones que se tienen
que tomar cuando se inicia un traslado sanitario. Los criterios de elegir un tipo u otro dependen
del peso y de la edad del paciente (neonatal o peditrico). Cada equipo de transporte debe
conocer las particularidades del respirador que tiene a su disposicin.
Durante los traslados, el respirador siempre debe encontrarse bien fijado en una localizacin
visible y de fcil acceso. En el vehculo de transporte, la contaminacin acstica y el movimiento son compaeros de viaje por lo que el control de la monitorizacin, las alarmas acsticas y
el sonido del ciclado del respirador son prioritarios para detectar cualquier problema. En todo
caso, la informacin ms importante se obtiene por el control visual del paciente vigilando la
aparicin de cianosis, la adecuada excursin torcica
A continuacin, se exponen las caractersticas de los respiradores usados por la UTPB.

Respirador neonatal Babylog 2000_______________________


(Incubadora de transporte Drger 5400)
Es un ventilador que va acoplado a la incubadora de transporte y que no permite movilizar al paciente fuera de la misma. En caso
de tener que movilizarlo, se debe ventilar con
bolsa autoinflable.
El respirador es neumtico por lo que no consume electricidad para su funcionamiento.
La mezcla de gases (oxgeno y aire comprimido) permite concentraciones de FiO2 del 0,21
necesaria en la ventilacin neonatal. La presin necesaria para cada ventilacin la toma de las botellas de oxgeno y aire comprimido. Si
se consume el gas de una botella contina funcionando gracias a la botella restante y esto es
de especial importancia ya que si es la de aire comprimido no se administra oxgeno.
Carece de sensibilidad de disparo o trigger por lo que no permite ventilar en modos sincronizados y por tanto el respirador no se va a acoplar a las respiraciones del neonato. Esto implica
que el recin nacido tiene que estar acoplado forzosamente al respirador para evitar cualquier
lesin secundaria, de ah lo importante de una adecuada sedoanalgesia y/o curarizacin.

Tubuladuras_________________________________________
Solo las hay de un tamao y se encuentra disponible tanto reutilizable como desechable. Tienen dos asas una inspiratoria y otra espiratoria. Una conexin desde la T hacia el respirador
que mide la presin (PEEP y PIP).

[39]

Es recomendable no ventilar nios de ms de 4 kilogramos de peso por las limitaciones del respirador y en caso de patologa pulmonar grave, el de eleccin debe ser el respirador Crossvent 2+.
Modalidades de ventilacin que permite:
Funcionamiento neumtico, ciclado por tiempo y limitado por presin.
IPPV: slo inyecta flujo en la inspiracin.
IMV y CPAP: flujo continuo (mayor consumo de gases).
Parmetros programables:
FiO2: 0,21-1
Frecuencia respiratoria: se programa variando el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio; permite entre 10-60 rpm en IPPV y un mximo de 25 rpm en IMV.
PEEP 0-12 mmHg.
Presin mxima de 50 mmHg.
El flujo es constante: 8,5 Lpm.
Alarmas:
Alarma acstica y visual en caso de fallo de suministro de gases o fallo del ciclado por
desconexin y despresurizacin del circuito.
Calibracin:
Realizada por el servicio tcnico.

Respirador Crossvent 2+_______________________________


Es un respirador ms moderno, polivalente, porttil, compacto y ligero (4,8 Kg de peso).
La programacin y el manejo se realiza fundamentalmente a travs de varias pantallas tctiles.
Dispone de unos parmetros programables directamente en estas pantallas y otros (presin
mxima, PEEP y flujo) en la parte frontal con unos mandos rotatorios.
En las pantallas se registra toda la informacin tanto
de programacin, como de alarmas y monitorizacin.
Permite la ventilacin neonatal y de lactantes. Su funcionamiento es electrnico y dispone de una batera
con una autonoma de 8 horas.
La mezcla de gases se obtiene gracias a la conexin a
una fuente de aire comprimido y oxgeno. En caso de
fugas o de fallo de suministro en alguno de los dos, el
respirador deja de ciclar.
El ciclado es por tiempo, controlable por volumen o presin. Permite elegir la modalidad al encenderse el respirador entrando en el men AJUSTES. Una vez elegido
el modo no se puede cambiar excepto si se apaga el
equipo.
Las tubuladuras son no reutilizables e incluyen la vlvula espiratoria. Existe una tubuladura accesoria que
se acopla a la valvula espiratoria y cuya funcin es la
de actuar como silenciador del ruido que genera el paso
de aire a travs de la misma; es importante evitar su
obstruccin o taponamiento. Hay dos modelos de tubuladuras segn el peso aproximado del paciente:
neonatal (< 5 Kg) o peditrico (> 5-10Kg).

[40]

El respirador dispone de trigger, activable y programable por


presin o por flujo. Esto supone una gran ventaja frente al
resto de ventiladores neonatales disponibles actualmente ya
que se pueden utilizar modalidades sincronizadas.
Con este respirador se puede medir el volumen corriente exhalado gracias a dos tipos de sensores de flujo o neumotacmetros (no reutilizables): neonatal (volmenes de 5100 ml)
y peditrico (100- 990 ml).
Cuando no se utilice el respirador hay que cerrar las llaves
de las botellas de oxgeno y de aire comprimido, as como,
los mandos de programacin (presin mxima, PEEP, flujo y
FiO2) ya que sigue consumiendo dichos gases y podemos encontrarnos con la sorpresa de que a la hora de volver a usarlo
estn completamente vacas.
IMAGEN LATERAL DEL RESPIRADOR (interruptor de on/off, fuente
elctrica, indicador de carga, conexin sensor de flujo, conexin para
nebulizacin, sensor de presin, PEEP y sensor de oxigeno y reset
de alarma).

SENSOR DE FLUJO NEONATAL

SENSOR DE FLUJO PEDITRICO

Modalidades de ventilacin:
Con flujo discontinuo (con neumotacmetro): AC, SIMV (+/-PS), CPAP (+/-PS).
Con flujo continuo (constant flow; sin neumotacmetro): CMV, IMV, CPAP.
Parmetros programables:
FiO2: 21-100%.
Rango PEEP-CPAP: 0-20 mmHg.
Rango de Presin mxima inspiratoria: 0 80 mmHg.
Presin soporte: 0-50 mmHg.
Flujo inspiratorio: 050 lpm.
Flujo: se ajusta con mando giratorio. Al conectar el neumotacmetro suministra un
flujo basal de 2-3 L/min con el neonatal y 5.5-6.5 L/min con el peditrico.
Tiempo inspiratorio.
Volumen tidal (entregado al circuito): 5 990 ml.
FR: 5-150 rpm. En SIMV: FR mx. de 50 rpm (caso de necesitar FR>50 rpm usar AC).
Trigger por flujo: 1-20 lpm.
Trigger por presin: -2 a 10 cm.
Alarmas:
Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volmenes.
Calibracin:
Autocalibracin automtica cada vez que se enciende y otra manual cada mes.

[41]

[42]

6
RESPIRADORES DE TRANSPORTE
PEDITRICOS
Artur Sharluyan

bIBLiografa
6. RESPIRADORES DE TRANSPORTE PEDITRICOS
Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
Instrucciones de uso Oxylog 3000 plus
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.

Los respiradores modernos de transporte permiten utilizar muchas modalidades de ventilacin,


pero tienen algunas diferencias respecto a los utilizados en unidades de intensivos. Adems, el
hecho de encontrarse en un medio mvil, con ruido y tener que movilizar al paciente, requiere
estar atento a aspectos como prestar atencin al sonido del ciclado, tener en cuenta el consumo de gases, la autonoma elctrica, etctera.

Respirador peditrico Oxylog_______________________________


PROGRAMACIN
1. Encendido: el respirador realiza una autocalibracin de 10 seg.
2. Men de eleccin de la tubuladura:
a. Desechables: adulto (blanca) o peditrica (azul y hasta 15 kg de peso).
b. Reutilizable (tamao nico).
3. Elegir el modo ventilatorio con uno de los 4 botones de la derecha de la pantalla.
4. Programacin de parmetros principales con mandos giratorios en la parte inferior
(volumen tidal (VT), frecuencia respiratoria (FR), presin lmite, FiO2). Al programar
el volumen tidal y la frecuencia respiratoria su valor aparece en la parte inferior de
la pantalla.
5. Programacin de parmetros adicionales en funcin del modo (PEEP, Ti, Trigger, rampa, etc.).
6. Programacin de alarmas de frecuencia respiratoria y volumen minuto.
7. Ajuste de la pantalla de visualizacin mediante botones de valores y curvas.
8. Al conectar al paciente hay que prestar atencin a la excursin torcica y al ciclado
del respirador.

CALIBRACIN
Una vez al mes, aparte de la revisin tcnica habitual.
Respirador de transporte peditrico Oxylog 3000
Caractersticas:

Respirador con funcionamiento electrnico (dispone de batera de litio con autonoma


de 4 horas).
Requiere tener una conexin a una fuente de oxgeno. La conexin inadecuada a la
fuente de gases o el agotamiento inadvertido de la botella de oxgeno son causas

[45]

frecuentes de fallo del respirador y no deben ocurrir ya que ponen en peligro a un


paciente grave. Del mismo modo, previamente a conectar al paciente al respirador de
transporte, se debe ajustar la FiO2 del mismo al 100% y, posteriormente, disminuir
segn las necesidades.
Permite ventilar nios por encima de 5 Kg; aunque en nios de peso superior, pero
prximo a los 5 Kg, puede producir hipercapnia por reinhalacin de aire espirado debido al espacio muerto del circuito.
Dispone de Trigger por flujo y permite usar modos sincronizados.
Posee una pantalla LCD en la que se registran las curvas de presin, el flujo, las alarmas, la programacin y los valores medidos. Las curvas permiten una monitorizacin
y deteccin visual de problemas como, por ejemplo, el aumento de resistencias por
obstruccin o broncoespasmo.

Modalidades de ventilacin que permite:







IPPV: ventilacin controlada por volumen


IPPVasist: ventilacin asistida/controlada por volumen
SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por volumen. Puede aadirse presin de soporte (ASB: Assisted Spontaneous Breathing) (SIMV/ASB)
BIPAP: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por presin. Puede asistirse con presin de soporte (BIPAP/ASB)
CPAP: ventilacin con presin continua en la va area con o sin presin de soporte
(CPAP/ASB)
NIV: ventilacin no invasiva con compensacin de fugas. Interfase non vented

Parmetros programables:

Dispone de mandos giratorios para parmetros principales (volumen corriente, frecuencia respiratoria, presin mxima y FiO2) con un men en pantalla para el resto
de la programacin.
FIO2: 40 a 100% tener en cuenta que para la mezcla de gases coge aire del ambiente
por lo que a flujos y volmenes bajos no es capaz de suministrar FiO2 bajas sino la
mnima alcanzable.
PEEP, presin mxima inspiratoria o lmite, presin soporte y volumen tidal.
Tiempo inspiratorio, tiempo pausa, rampa (velocidad de flujo inspiratorio).
FR 2 60 rpm.

Alarmas
Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volumen minuto.
Respirador de transporte peditrico Oxylog 3000 plus
Caractersticas:
Tiene las caractersticas generales del modelo anterior pero dispone de software optimizado
para ventilar a nios a partir de 5 kg. Cambia la nomenclatura aunque las modalidades de ventilacin son las mismas. Incorpora modalidad AutoFlow como una modalidad mixta controlada
por volumen con presin regulable.
Si se conecta un filtro humidificador al TET hay que activar el modo HME (Heat and Moisture
Exchange intercambio de calor y humedad) para una correccin de la medicin de flujos.
Modalidades de ventilacin que permite:

VC-CMV: ventilacin asistida /controlada por volumen

[46]

VC-SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por volumen. Puede


aadirse presin de soporte (Psoporte) (SIMV/PS)
SpnCPAP: ventilacin con presin continua en la va area con o sin presin de soporte (CPAP/PS)
PC-BIPAP: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por presin. Puede
asistirse con presin de soporte (BIPAP/PS)
NIV: ventilacin no invasiva con compensacin de fugas. Interfase non vented
AutoFlow (AF)- modalidad programada por volumen, pero la manera de entregarlo es con flujo decelerado de manera que la presin pico es la ms baja posible,
en funcin de las caractersticas del pulmn. Si se activa, se invalida el tiempo plato
y debe ajustarse rampa (velocidad de flujo)

Parmetros programables:

FIO2: 40 a 100% tener en cuenta que para mezcla de gases coge aire del ambiente
por lo que a flujos y volmenes bajos no es capaz de suministrar FiO2 bajas, administra la mnima alcanzable
PEEP, P mxima inspiratoria o lmite, presin soporte y volumen tidal
Tiempo inspiratorio, tiempo plato (%), rampa (velocidad de flujo inspiratorio)
FR 2 60 rpm

Alarmas
Dispone de alarmas programables de FR, presiones y volmenes.

[47]

[48]

7
GASES MEDICINALES EN EL TRANSPORTE

Artur Sharluyan

biBLiografa
7. GASES MEDICINALES EN EL TRANSPORTE
Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.
Calvin G. Lowe & Johnn G. Trautwein Inhaled nitric oxide therapy during the transport of neonates with persistent pulmonary hypertension or severe hypoxic respiratory failure. Eur J Pediatr (2007) 166:1025 1031.
Claire Westrope, MRCPCH; Neil Roberts, MRCS; Sanjiv Nichani, MBBS Experience with mobile inhaled
nitric oxide during transport of neonates and children with respiratory insufficiency to an extracorporeal
membrane oxygenation center. Pediatr Crit Care Med 2004 Vol. 5, No. 6.

El uso de gases medicinales en la estabilizacin del nio grave es algo bsico y rutinario, pero
vital para trasladar al nio en muchas situaciones. Aunque sus funciones y utilidades son muy
diferentes, se explican a continuacin tres gases medicinales: oxgeno, aire medicinal y xido
ntrico, centrndose en las particularidades que tiene su uso en el transporte.
El oxgeno tiene algunas diferencias en cuanto a su administracin en el prematuro y en el nio
mayor. En algunos casos, el aire medicinal es esencial para el funcionamiento del respirador
de transporte, se explicar el clculo de la cantidad de gas requerida para realizar el transporte. Por ltimo el xido ntrico inhalado (iNO) se utiliza para el tratamiento de la hipertensin
pulmonar.

OXGENO______________________________________________
Diferencias entre recin nacido y nio
En el recin nacido tiene toxicidad con FiO2 > 0.6 con efectos perjudiciales a nivel ocular, cerebral, respiratorio y neurolgico. Por tanto la FiO2 ptima es la mnima necesaria.
Objetivos:
PaO2= 50 -70 mm Hg

Sat Hb= 88%- 95%

<32 sem 88-92%


>32 sem 92-95%

Forma de administracin: en el recin nacido se puede administrar de muchas ma-

neras, por ejemplo, indirecto, gafas nasales, cnulas nasales con CPAP o tubo endotraqueal con ventilacin mecnica. En el transporte, la ms adecuada cuando no est
indicada la intubacin es la CPAP mediante cnulas nasales. Solo en casos ms leves
de nio a trmino usaremos gafas nasales.
CPAP
INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Tratamiento precoz de SDR leve en re- Insuficiencia respiratoria (incapacidad de mantener oxigenacin nacido pretermino con FiO2 <0.3 cin o pCO2 < 60 y pH > 7.25): hacer gasometra de control en
la primera hora de tratamiento
Apneas de prematuridad

Anomalas va area superior (paladar ojival, atresia coanas...)

Tras extubacin*

Fstula traqueoesofgica

Destete VM*

Hernia diafragmtica
Inestabilidad cardiovascular

*No en el transporte

[51]

En el nio grave que no cumpla los criterios de intubacin usaremos oxgeno con reservorio
para administrar FiO2 > 0.90 por sus efectos de:


Tratar y prevenir la hipoxemia


Disminuir el trabajo miocrdico y respiratorio
Tratar la hipertensin pulmonar

En caso de hipoxia y gravedad que exigen administracin de oxgeno en reservorio se debe


considerar, fuertemente, la necesidad de intubacin para el traslado.

AIRE MEDICINAL_________________________________________
Se debe tener en cuenta porque algunos respiradores como el Crossvent2+ no ciclan si falla
uno de los gases suministrados (aire medicinal u oxgeno). Otros respiradores como el de la
incubadora de transporte Dragr ciclan utilizando solo oxgeno si se acaba el aire medicinal,
por lo que administran FiO2 de 1, perjudicial para el recin nacido.
CONSUMO DE GASES

Depende
- Del consumo del respirador:
- Variable en Crosvent2+ y Oxylog 3000 o 3000 plus
- Fijo a 8.5 l/min. en el respirador de la incubadora de transporte Dragr
- Del volumen minuto del paciente.

Consumo total = consumo del respirador + volumen minuto.

En respiradores neonatales como en el de la incubadora Dragr el volumen minuto no


es conocido y no se tiene en cuenta en el clculo.



En las ambulancias hay oxgeno pero no botellas de aire medicinal, por eso conviene
calcular el consumo de aire previsto y llevar una botella de reserva, en caso necesario.
Para el clculo de la reserva de gases hay que tener en cuenta la fraccin inspiratoria
de cada gas.
La reserva debera ser del doble del tiempo de transporte esperado para cubrir imprevistos.
Clculo de minutos de gas disponibles en botella:

Minutos de gas =

litros de botella x atmsferas de presin

(consumo interno + volumen minuto) x fraccin de gas inspirado


del respirador

Ej.: Neonato en transporte areo con respirador de incubadora Dragr y 0.5 de FiO2
aire en botella: 2 L x 200 atm / 8.5 L/min. x 0.5 FiO2= 94 min.

XIDO NTRICO INHALADO (iNO)___________________________


Vasodilatador pulmonar selectivo administrado de forma continua. Se utiliza ampliamente para
tratamiento de hipertensin pulmonar persistente (HTP). Administrado de forma precoz disminuye necesidad de ECMO y parece acortar la estancia hospitalaria en el recin nacido.

[52]

Indicado

Contraindicado

RN a trmino o pretrmino leve >34 sem. con hipertensin pulmonar persistente o fallo respiratorio
hipoxmico refractario

Cardiopata estructural con shunt D-I y flujo sistmico ductus dependiente*

RN con VAFO para transporte en VMC

Cardiopata con disminucin de funcin VI*

iNO administrado en hospital emisor

RNPT <= 34 sem.

HTPP en nio mayor (SDRA, traslado a ECMO)

Relativa: ditesis hemorrgica

*Diagnosticada por ecocardiografa

Dispositivos
Inovent: dispositivo especfico con medidor de NO y NO2

Ventajas: concentracin de iNO administrado conocida.


Desventajas: slo se puede usar en traslados terrestres y con ambulancia especficamente preparada para ello. Requiere de calibracin previa a la administracin.

Botellas de gas comprimido porttiles (Inomax / Vasokinox)



Ventajas: fciles de transportar y homologadas para transporte terrestre y areo.


Inicio rpido de administracin.
Desventajas: concentracin de gas calculada de forma terica. La concentracin de
gas suministrada es menos segura en caso de respiradores con flujo discontinuo
como el respirador Oxylog.

Forma de administracin

Botellas de iNO comprimido: Inomax / Vasokinox


Adaptadas especificamente para transporte, diferentes a las que se utilizan en el
hospital.

Flujo NO=

ppm NO deseado X

L
Min

respirador

NO botella ppm - NO deseado ppm


Previamente a su administracin considerar

Optimizar soporte hemodinmico:


- Optimizar precarga.
- Iniciar soporte vasopresor para TAM mayor de 50 en caso de recin nacido. Habitualmente se inicia con dopamina.
- Considerar soporte inotropo en caso de sospecha de bajo gasto, se utilizan dobutamina o adrenalina en funcin de la situacin hemodinmica.

Optimizar soporte respiratorio:


-

FiO2 de 1 si an no la tiene, el oxgeno es vasodilatador pulmonar.


PEEP ptima para reclutamiento alveolar.
I/E de 1/1, usar frecuencias respiratorias altas.
Sedacin y relajacin adecuadas.

[53]

Ecocardiografa: no es necesaria para confirmar HTP pero si conveniente para excluir


cardiopata que limite el uso de iNO. Habitualmente no est disponible en el centro
emisor y el uso del iNO es emprico en base a la clnica.

Estrategia ventilatoria de hipercapnia permisiva manteniendo pH> 7.2


Considerar gases arteriales pre y post iNO!

[54]

8
MONITORIZACIN Y BOMBAS DE PERFUSIN
EN LA UNIDAD DE TRANSPORTE PEDITRICO

Cristina Ferrer

Se tiene que conocer todo el material disponible para la monitorizacin y el sistema de bombas
de perfusin de la Unidad de Transporte as como su funcionamiento. Aunque cuentan con una
batera que les confiere autonoma durante horas, es de vital importancia, durante el trayecto
en ambulancia, en avin-ambulancia y helicptero sanitario, conectar todos los dispositivos
a la red. Deberemos insitir en la correcta fijacin de los todos los elementos y su adecuada
colocacin para su fcil acceso.

MONITORIZACIN_________________________________________________
La unidad cuenta con
4 monitores, dos para
los traslados internos
Transport Pro y dos
para para los externos
Dash 3000. Los parmetros que se pueden
monitorizar son: FC con
ECG, FR, Saturacin O2,
TA tanto no invasiva
como invasiva, CO2 espirado (en el caso del Dash 3000) y T central (para la cual se usa un
sensor esofgico). Se pueden configurar alarmas (lmite superior e inferior).
Ninguno de estos monitores es compatible con la resonancia magntica, por lo que para los
traslados internos se utilizar el especfico del Servicio de Anestesia.
Es importante asegurarse de disponer de los manguitos de TA de todos los tamaos peditricos.
La Unidad tambin dispone de un pulsioxmetro digital de pequeo tamao.

BOMBAS DE PERFUSIN _________________


La Unidad de Transporte cuenta con 4 bombas de perfusin con
programacin de seguridad (Guardrails), adems puede disponer de las de la Unidad de Cuidados Intensivos si el traslado
lo requiere.
En todo traslado, independientemente de su complejidad, se
llevar el mdulo de las 4 bombas, y si la complejidad lo requiere se llevarn ms, pero siempre sern 4 como mnimo.
Se deber llevar una bomba ms del nmero previsto por si
alguna fallase durante el traslado. Algunas medicaciones, por
infundirse a un ritmo constate podrn ir en la misma bomba,
por ejemplo la sedacin y la analgesia. Estas bombas no son
compatible con la resonacia magntica, por lo que se deber

[57]

usar un sistema de alargaderas para que queden fuera del campo electromagntico.
En la programacin de la bomba el ritmo de perfusin ser siempre en ml/hora y la dosis
variar segn la medicacin (mcg/kg/min, mg/kg/hora, mcg/kg/hora, etc).
Botones de la bomba

On / off: verde / rojo,


con indicador si est
funcionado con la batera o con corriente
Pausa: color naranja
Infundir: color verde
Purga (si la bomba
est en pausa) o bolo
(si est infundiendo),
Botn con el signo de
?: permite la visualizacin y el cambio de
la programacin
Botn de control de
alarmas de presin
Flechas para aumentar o disminuir el ritmo de infusin
Botn para borrar o programar el volumen (VAI = volumen a infundir)
Botn para cancelar alarmas

[58]

9
PROTOCOLO CLNICO
PARA LA ACTIVACIN DE LA UTPB

Kay Boris Brandstrup

La Unidad de Transporte Peditrico tiene unas funciones bien definidas. Al ser un recurso
limitado, debe disponer de unos criterios de activacin concretos para su ptima utilizacin.
La UTPB debe centrar su actividad en pacientes de riesgo y con ciertas caractersticas clnicas.
Esta seleccin es importante ya que la Unidad, por ejemplo, no debera trasladar a un nio con
una sospecha de apendicitis cuando se podra requerir para la estabilizacin y traslado de un
nio con una sepsis que requiere una atencin urgente especializada.

ESTAMENTOS IMPLICADOS EN UN TRASLADO___________________


En la activacin de la UTPB, participan diferentes profesionales a la hora de decidir la indicacin
o no de un traslado:



Mdico emisor
Mdico receptor
Mdico regulador del centro coordinador de emergencias SAMU 061
Pediatra de la UTPB

En este grupo, el conocimiento de la valoracin del nio y neonato grave es variable; por este
motivo, es necesaria una herramienta sencilla que discrimine y categorice al paciente susceptible de traslado. Este protocolo, facilita la toma de una decisin conjunta sobre la prioridad y
el equipo que debe asumir el traslado (ambulancia medicalizada, UVI mvil o la UTPB). Desde
el centro coordinador y mediante una conferencia a tres mdico emisor, mdico regulador y
pediatra de la UTPB toman la decisin final en la que prima el criterio clnico del pediatra de
la Unidad de Transporte.

CARACTERSTICAS DEL PROTOCOLO__________________________


El protocolo est dividido en cinco apartados y ha sido consensuado por la UTPB y el SAMU
061. El lenguaje es sencillo y los parmetros clnicos, analticos y escalas de gravedad son de
fcil interpretacin.

CONSIDERACIONES_______________________________________

Con un solo criterio de activacin est indicado que sea la UTPB la encargada del
traslado.
La evolucin clnica del paciente puede variar en cualquier momento y los criterios iniciales pueden cambiar. As, un paciente con un broncoespasmo grave puede mejorar
tras el tratamiento realizado por la UTPB y por lo tanto, modificar el lugar de ingreso,
pasando de la indicacin ingreso en UCIP a la indicacin ingreso en urgencias.
Hay que tener claras las limitaciones con un paciente grave, cuya solucin pasa
obligadamente por llegar al hospital receptor lo antes posible. Ante una patologa
rpidamente progresiva (p.ej., politraumatizado sangrante), la estabilizacin no se

[61]

debe prolongar intilmente. En ese caso, se debe estabilizar al paciente con unas
mnimas condiciones para asumir el traslado e iniciarlo incluso sin esperar al equipo
de transporte peditrico.
Ante varios traslados simultneos, la UTPB asume al paciente de mayor gravedad.
Si la situacin clnica lo permite, los dems pueden esperar a la UTPB. Si por el contrario la prioridad de traslado es alta, esta intervencin la asume el equipo de la UVI
mvil del SAMU 061 ms cercano disponible.

PROTOCOLO CLNICO DE ACTIVACIN DE LA UTPB


(al menos un criterio pone en marcha el operativo para un traslado)
1. ORIGEN O DESTINO
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal o de Pediatra
Unidad de Cuidados Medios Neonatales
2. INESTABILIDAD RESPIRATORIA
Necesidad de ventilacin mecnica
Saturacin O2 < 90% con aire ambiente
Dificultad respiratoria con FR
mantenida:

> 60 rpm en >1 ao


> 50 rpm entre 1-8 aos
> 40 rpm en > 8 aos

Escala de Downes (broncoespasmo) 5


Escala de Taussing (dificultad respiratoria vas altas) 7
Pausas de apnea con desaturacin < 90%
3. INESTABILIDAD HEMODINMICA
Necesidad de soporte inotrpico o expansin de volumen
FC mantenida:

> 160 lpm en < 1 ao


> 150 lpm entre 1-8 aos
> 120 lpm en > 8 aos con mala perfusin perifrica

FC mantenida:

< 90 lpm en < 1 ao


< 80 lpm entre > 1- 5 aos
< 70 lpm en > 5 aos con mala perfusin perifrica

TAS:

< 50 mmHg en < 1 ao


< 70 mmHg entre 1-5 aos
< 80 mmHg en > 5 aos

4. INESTABILIDAD NEUROLGICA
Escala de coma de Glasgow < 15
Focalidad neurolgica (alteracin aguda de pupilas, tono muscular, pares craneales)
Estatus convulsivo
5. OTROS
Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base graves
Hipoglucemia sintomtica
Sangrado activo o coagulopata grave
Insuficiencia renal aguda con oligoanuria

[62]

10
HOJA DE TRASLADO DE LA UTPB

Kay Boris Brandstrup

La Hoja de Traslado permite registrar los distintos aspectos que implican a un paciente durante las intervenciones de la UTPB. Es una herramienta bsica sobre la cual se aplica la
metodologa de trabajo de la Unidad. Su cumplimentacin es obligada y permite, desde un
primer momento, recoger los primeros datos del paciente y prescribir, posteriormente, las
primeras pautas de tratamiento, as como determinar la actitud a seguir ante cualquier eventualidad que pueda surgir.

Descripcin
La Hoja de Traslado recoge los datos del paciente, la monitorizacin, la actividad y la propia
intervencin. Consta de diez apartados:









Datos descriptivos: filiacin, nmero de intervencin, hospitales implicados, tipo de


traslado y tiempos (activacin, respuesta, estabilizacin y duracin).
Anamnesis, antecedentes personales, exploracin fsica, diagnstico y categorizacin
de la gravedad mediante escalas clnicas: Glasgow e ITP.
Registro de constantes durante la estabilizacin y el traslado.
Procedimientos realizados: va area, circulatoria, digestiva.
Especifica el personal que realiza los procedimientos (centro emisor o UTPB).
Tratamiento: medicacin, hora de administracin y cambios realizados.
Apartados especficos para la anticipacin en caso de intubacin o reanimacin.
Balance hdrico.
Registro de incidencias.
Firma y nmero de colegiado.

Utilidad


Monitorizacin y transmisin de informacin del paciente al hospital receptor.


Anticipacin y optimizacin para la actuacin ante problemas graves.
Herramienta estadstica: cuantificacin del nmero de traslados, caractersticas del
paciente y complejidad de las intervenciones, parmetros de calidad asistencial
(tiempos de respuesta y estabilizacin, comparacin con el centro emisor de procedimientos complejos realizados).

[65]

[66]

[67]

[68]

11
ESTABILIZACIN Y TRASLADO
DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS

Kay Boris Brandstrup

biBLiografa
11. ESTABILIZACIN Y TRASLADO DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS
Jaimovich DG, Vidyasagar D. Handbook of Pediatric and neonatal transport medicine. 2 edicin. Philadelphia: Hanley Belfus, 2002.
Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCloskey KA, Dragotta MA, Bills DM et al. Pediatric specialized transport
teams are associated with improved outcomes. Pediatrics 2009; 124:40-8.
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
Monica E. Kleinman, Aaron J. Donoghue, Richard A. Orr and Niranjan Tex Kissoon. Transport. Rogers
textbook of pediatric intensive care. Fourth edition.

El traslado de un paciente es una intervencin compleja ya que no slo se tiene que trasladar
al paciente sino que previamente hay que prepararlo optimizando al mximo los recursos
disponibles. La situacin clnica y el medio de transporte determinan la prioridad y la actitud
que se debe seguir.
La logstica y la metodologa clnica del traslado del paciente son fundamentales a la hora de
poner en marcha este tipo de intervenciones.

TIPOS DE TRASLADOS SANITARIOS________________________________


Segn el medio de transporte utilizado:

Terrestre, martimo y areo (avin y helicptero).

Segn el lugar desde el que se realiza el traslado:




Primario. Desde el lugar donde se produce la emergencia (va pblica, domicilio).


Secundario o interhospitalario. Desde un centro sanitario a otro, generalmente,
de mayor nivel (para diagnstico y/o tratamiento).
Interno o intrahospitalario. Dentro del mismo recinto sanitario donde est ingresado el paciente (en la mayora de los casos para pruebas diagnsticas o teraputicas).

TRABAJO EN EQUIPO. AGENTES IMPLICADOS


EN UN TRANSPORTE SANITARIO INTERHOSPITALARIO___________
En cada traslado hay un amplio grupo multidisciplinar de estamentos y profesionales implicados , no slo del equipo de traslado sino tambin del centro coordinador de emergencias (061,
112...); adems de personal del hospital emisor, tcnicos sanitarios de ambulancia, pilotos,
personal del centro receptor, etc.
El trabajo en equipo queda definido como un conjunto de personas con un objetivo comn: la
estabilizacin y el traslado de un nio gravemente enfermo. Esta labor muchas veces tiene lugar en condiciones poco favorables; por lo tanto, el equipo debe trabajar siempre con tranquilidad, visin prctica, paciencia y con un lenguaje claro y conciso para una buena comunicacin
que favorecer la toma de decisiones no apresuradas y adecuadas.
Centro Coordinador de Emergencias
El Centro Coordinador es el nexo entre el centro emisor, el equipo de transporte y el centro
receptor. Es el encargado de regular, gestionar y optimizar todos los recursos disponibles. Sus
principales tareas son: activar el equipo de traslado y asegurar la disponibilidad de camas en
el centro receptor y de vehculos de transporte (ambulancia, helicptero, avin sanitario).

[71]

El personal que constituye el Centro Coordinador es variable: mdicos, personal de enfermera


(en algunos casos) y teleoperadores.
Hospital emisor
Generalmente, se trata de centros sanitarios que no suelen estar dotados de los medios suficientes para el tratamiento de nios y neonatos en situacin crtica. En ellos se realizan las
primeras medidas de estabilizacin y diagnstico que se complementan con las que lleva a
cabo, a su llegada, el equipo de transporte.
Equipo de Transporte
Existen distintos tipos de Equipos de Transporte, que van desde unidades formadas por paramdicos a otras constituidas por equipos mdicos y de enfermera (asumen tanto traslados primarios
como secundarios de adultos y de nios) y por ltimo los ms especializados, que estn integrados
por personal de unidades intensivas peditricas y/o neonatales. Todo equipo debe conocer a fondo
el funcionamiento, el manejo y las caractersticas del material del que dispone.
Hospital receptor
Es el hospital de destino. Suele ser un centro de referencia que dispone de los recursos humanos y tcnicos necesarios, adems de los conocimientos para las actuaciones multidisciplinarias que muchos de estos pacientes necesitan.

CONSIDERACIONES GENERALES
PARA EL TRASLADO DE PACIENTES GRAVES____________________
La atencin inicial es una pieza clave. La morbimortalidad va a depender de los primeros pasos realizados en el centro emisor y, posteriormente, por el equipo de traslado. Desde el primer momento,
el equipo de la UTPB puede colaborar asesorando al centro emisor va telefnica y favorecer que
puedan realizar las medidas prioritarias aunque las desconozcan.
Los centros emisores puede que no estn preparados fsicamente y que no dispongan del material
electromdico necesario y es posible que el personal sanitario no est habituado a la movilizacin
del nio/neonato grave. Otras dificultades aadidas durante el traslado derivan de trabajar en un
habitculo reducido (ambulancia, helicptero, avin), mvil, poco estable y con importante contaminacin acstica. En ningn momento se va a disponer de los mismos medios tcnicos y humanos
de una unidad de cuidados intensivos hospitalaria lo que va a condicionar la actitud que se debe
seguir.
A la hora de movilizar a un paciente, existen mltiples factores clnicos y no clnicos que pueden
empeorar su situacin. Todo procedimiento debe llevarse a cabo en el mejor lugar disponible del
centro emisor y, si es preciso, se movilizar al paciente a la UCI de adultos o a un box de estabilizacin de urgencias y se evitar realizar procedimientos de riesgo en zonas no habituadas para ello
como habitaciones, pasillos o vehculo de transporte.
Un paciente inestable puede evolucionar favorablemente; pero tambin es posible que no sea as
y que en cualquier momento su estado empeore sbitamente, por lo que es fundamental que, en
todo traslado, se consideren siempre los siguientes aspectos:

La optimizacin de los recursos limitados a nivel humano, material y de conocimiento.


La anticipacin frente a posibles problemas tcnicos, logsticos y clnicos que se puedan
presentar.

[72]

CLASIFICACIN, ETAPAS Y METODOLOGA CLNICA


EN UN TRASLADO INTERHOSPITALARIO _____________________
Se diferencian 5 etapas o fases. Es fundamental mantener los conceptos de optimizacin, anticipacin y trabajo en equipo a lo largo de toda la intervencin.
1
2
3
4
5

fase:
fase:
fase:
fase:
fase:

activacin y preparacin del traslado


estabilizacin in situ y transferencia al vehculo de transporte
transporte en vehculo (areo o terrestre)
entrega del paciente y transferencia al hospital receptor
retorno a la operatividad del equipo de transporte

ACTIVACIN Y PREPARACIN DEL TRASLADO___________________


En esta fase se activa el operativo y se obtienen los primeros datos al conectar al mdico emisor con el mdico receptor y el de transporte a travs de la Central de Coordinacin. Un protocolo clnico de activacin facilita y agiliza el proceso. Es una herramienta que permite tomar
decisiones acerca del modo ms adecuado de trasladar a un paciente y elegir los casos en los
que est indicado el transporte peditrico especializado.
Se trata de una fase dinmica en la que, tanto en el momento de la activacin como mientras
se acude al centro emisor, se prepara todo lo previsiblemente necesario para optimizar la intervencin del equipo.
En cualquier instante, el equipo puede contactar de nuevo con el mdico del hospital emisor
para revalorar al paciente y ver si hay algn cambio que modifique la actitud diagnstica y
teraputica que se tiene que seguir. Es fundamental el papel de asesoramiento por los equipos
del Centro Receptor y de Transporte para que las medidas de estabilizacin se inicien adecuadamente en relacin a la situacin clnica del paciente, antes de la llegada del equipo de
transporte.
Datos a considerar:

Tipo de paciente. Neonatal (implica utilizar una incubadora de transporte con su ventilador especfico) o peditrico.
Medidas teraputicas y pruebas diagnsticas realizadas. Comentar con el equipo la
actitud que hay que seguir y las posibles complicaciones que puedan surgir. Si el
paciente est en una situacin que requiera el inicio de la ventilacin mecnica, se
debe asesorar activamente al personal del centro emisor en la intubacin n tubo
endotraqueal (TET) adecuado, frmacos... y en los parmetros de ventilacin mecnica ms adecuados. Se puede sugerir la realizacin de Rx de trax y gasometra
para guiar al personal emisor en esta fase inicial de la ventilacin.
Hay que recalcar que esta fase es el momento ideal para preparar o calcular, si es preciso, las dosis necesarias para una intubacin urgente, dimetro (nmero) y longitud
a introducir el TET, la pauta que se debe seguir en una reanimacin cardiopulmonar
o las perfusiones de drogas. Es recomendable hacerlo por escrito, ya que siempre se
podr consultar en caso de necesidad. Con este fin, son tiles las hojas de traslado
que permiten redactar las pautas de tratamiento y registrar las constantes vitales.
Tambin hay que valorar las necesidades de oxgeno. Si se puede, precisar xido
ntrico, aire comprimido, nivel de carga de las bateras, necesidades de bombas de
perfusin (al menos 4), medicacin especial o no habitual (surfactante, prostaglandinas, levosimendn...).

[73]

Si el equipo de transporte tiene alguna duda tcnica o clnica, ste es el mejor momento para
plantearla; ya que si, a posteriori, hace falta algo puede ocurrir que no est disponible cuando se
necesite.

ESTABILIZACIN IN SITU
Y TRANSFERENCIA AL VEHICULO DE TRANSPORTE______________
La estabilizacin del paciente comienza en el centro emisor, inicialmente por el personal de dicho
centro y luego, de manera conjunta, por el equipo de transporte. Generalmente, las condiciones
para la estabilizacin no son idneas y el equipo tiene que adaptarse a los recursos disponibles (habitacin pequea, poca colaboracin, desconocimiento del material y de la medicacin disponible
en el centro emisor...). Puede haber bastante nerviosismo, por la propia situacin, por lo que es
fundamental transmitir tranquilidad y evitar toda la tensin que pueda repercutir en la atencin del
paciente. El objetivo comn de todos es llevar a cabo la mejor estabilizacin posible.
Hay que tener muy claro que no se llevar a cabo el traslado hasta que no se tengan las mejores
condiciones clnicas posibles para el nio. Est demostrado que iniciar un traslado sin una estabilizacin previa repercute de modo importante en la morbimortalidad. En ocasiones, llevar a cabo
la estabilizacin puede necesitar varias horas y esta circunstancia se debe explicar al personal del
centro emisor para que comprendan, que lo correcto no es salir corriendo sino esperar a estabilizar adecuadamente al paciente.
No obstante, hay que tener bien claras las limitaciones ante un paciente con un problema grave
cuya solucin pasa, obligadamente, por llegar al hospital receptor lo antes posible: concepto de
paciente tiempo-dependiente. Ante una patologa rpidamente progresiva (p. ej., sepsis meningoccica fulminante) o que requiere una ciruga urgente (caso tpico del politraumatizado), la estabilizacin no se debe prolongar intilmente. En este caso, se debe intentar poner al paciente en
unas mnimas condiciones para asumir el traslado con las mayores garantas posibles e iniciarlo,
muchas veces, sin esperar al equipo de transporte.
Ante un nio o neonato grave, se debe seguir una sistemtica fcil y fundamentada en el ABCDE
como se adoptara frente a cualquier paciente crtico.
Tras una primera impresin global del paciente, se procede a una monitorizacin clnica e instrumental (no olvidar que un aparato nunca va a sustituir el criterio clnico). Tambien es un buen
momento para recoger informacin de primera mano junto a los resultados de las pruebas complementarias realizadas.
Fisiopatolgicamente, el organismo es un todo, por lo que es necesario conseguir la estabilizacin
de ese rgano o sistema afectado para que todos los dems puedan funcionar equilibradamente;
as, por ejemplo, si un nio tiene una inestabilidad hemodinmica grave, probablemente tenga una
inestabilidad respiratoria asociada que revertir al mejorar el problema hemodinmico. La estabilizacin tiene que ser, por lo tanto, global: respiratoria, hemodinmica, neurolgica, etc.; y para
ello, como metodologa, se tienen que plantear unas simples y bsicas preguntas que nos ayuden a
orientar la manipulacin del paciente y su posterior traslado, sin olvidar que, adems de intervenir
sobre el compromiso fisiopatolgico, es fundamental tratar especficamente la etiologa del mismo.

METODOLOGA CLNICA RECOMENDADA_______________________


Estabilizacin respiratoria
Como abordaje inicial, se realiza una monitorizacin clnica e instrumental.

[74]

LOS ASPECTOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA SON:


Valoracin de la necesidad de intubacin

La patologa y el estado clnico requiere intubar e iniciar ventilacin mecnica? Si


decidimos intubar, y puede ser una intubacin complicada o no disponemos de experiencia, lo ms prudente es contar con otro sanitario experimentado, como un
anestesista, por si fuera necesario.
La insuficiencia respiratoria es debida a una causa primariamente respiratoria o
existe otra causa en juego? Por ejemplo, inestabilidad hemodinmica.
Si no es precisa la intubacin, se debe valorar la necesidad de administracin de O2 y
especificar el modo de hacerlo: gafas nasales, cnulas, mascarilla con reservorio. Es
posible trasladar al paciente con VNI con seguridad? Tener en cuenta las limitaciones
de la VNI sobre todo en los nios pequeos y comprobar siempre su efectividad antes
de iniciar el traslado.

El principal factor, a la hora de decidir, es la situacin clnica, incluso en traslados cortos, si la


intubacin est indicada se debe llevar a cabo antes de comenzar el transporte.
Considerar otros tratamientos que puedan beneficiar al paciente


Medicacin nebulizada: broncodilatadores


Drenar un neumotrax, hemotrax
Otros frmacos menos frecuentes: prostaglandinas, xido ntrico

En el recin nacido ciantico que no responde a la correccin de acidosis y a la prueba de hiperoxia est indicada la PGE1 para la apertura del ductus arterioso.
El uso de xido ntrico inhalado (iNO) en el transporte permite estabilizar a algunos pacientes
para el traslado y disminuye la necesidad de ECMO en los RN a trmino con fallo respiratorio
hipoxmico. Su aplicacin se realiza mediante la conexin de una botella de NO comprimido al
asa inspiratoria del ventilador, siendo posible estimar la cantidad de NO administrado mediante
las tablas de flujos disponibles o la siguiente frmula:
ppm NO deseado X

L
Min

Respirador

Flujo NO=
NO botella ppm - NO deseado ppm

Como se puede observar, son preguntas sencillas y prudentes a las que hay de dar una respuesta concreta y que nos permite el abordaje de un paciente clnicamente inestable.
Para evitar o minimizar cualquier incidente y teniendo en cuenta la filosofa que hay que seguir
en todo traslado (optimizacin, anticipacin y trabajo en equipo), se debe tener en cuenta:


Aspirar secreciones, si es necesario, est o no ventilado.


Realizar una gasometra con el respirador de transporte ya que puede ser necesario
modificar los parmetros programados.
Hacer una radiografa de trax para comprobar que el TET est bien situado, la
existencia de lesiones acompaantes, la correcta posicin de catteres, drenajes y
sondas.
El TET tiene que estar correctamente fijado (existen dispositivos especficos para
ello que aportan una gran seguridad) y con el registro de la distancia a la que est

[75]

colocado. Si durante el viaje se produce una extubacin accidental, esta referencia es


fundamental al no disponer de aparatos de radiologa para controlar la reintubacin.
La bolsa autoinflable y la mascarilla facial deben estar siempre a mano ya que permiten actuar inmediatamente, con la consiguiente optimizacin de tiempo ante una
intubacin urgente o extubacin accidental.
Siempre que se disponga de la capnografa en un paciente intubado es mandatoria
ya que proporciona informacin en tiempo real de una posible extubacin, un cmulo
de secreciones, un broncoespasmo, etc. Adems, en el caso de una parada cardiorrespiratoria permite monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento
de la circulacin espontnea.

Estabilizacin hemodinmica
Como siempre, en primer lugar se realizar una monitorizacin hemodinmica clnica e instrumental.
Ante un paciente hemodinamicamente inestable los aspectos a considerar son:

Valorar el tipo y la intensidad de la insuficiencia y si los mecanismos de compensacin


fisiolgicos son suficientes.
Se debe proceder a la palpacin de los pulsos centrales y perifricos. Valorar relleno
capilar, gradiente trmico, reborde heptico, presencia de taquicardia y fiebre. Tomar
la tensin arterial...
Con esta informacin, hay que evaluar la necesidad de una expansin volumtrica
y/o asociar un soporte farmacolgico.
Los accesos vasculares son suficientes? Bien por el nmero o por el tipo de medicacin, la canalizacin de vas centrales ser necesaria y adems permitir la monitorizacin invasiva de la presin arterial o venosa central. La va intrasea es una buena
opcin en un paciente grave en el que sea prioritario un acceso vascular rpido.

Tras considerar estas pautas y para evitar incidencias:


Hay que comprobar que todas las vas canalizadas centrales y perifricas estn fijadas adecuadamente, sealizadas, permeables y no extravasadas. Si la va se manipula durante el traslado y con el vehculo en marcha, existe un gran riesgo de prdida
de la misma.
En los nios pequeos, el personal no habituado tiende a aplicar una compresin
excesiva en la fijacin con el consiguiente compromiso para la infusin de la medicacin o incluso, en algunos casos, originan una isquemia tisular. Por este motivo, hay
que comprobar siempre el estado de las vas, independientemente de la informacin
transmitida por el personal del centro emisor.
En cuanto a las bombas de infusin continua y a otros aparatos elctricos, en la medida de lo posible, deben estar conectadas a la red elctrica para evitar la descarga
de las bateras y problemas con su autonoma.
Se tiene que registrar la hora de administracin de los frmacos para mantener la
pauta de tratamiento en el centro receptor.

Estabilizacin neurolgica y sedoanalgesia


El conocimiento del nio/neonato, en cuanto al estado neurolgico, sedacin y control del
dolor, sigue siendo una tarea pendiente para profesionales que no estn habituados al tratamiento de pacientes en edad peditrica. Durante toda la asistencia, se realizar una valoracin
continua del nivel de conciencia, del tamao y de la reactividad pupilar.

[76]

Si el nio precisa un estudio de imagen urgente, no se debe posponer o retrasar una prueba
diagnstica que pueda agilizar una terapia vital. En estos casos, se debe insistir al mdico del
centro emisor que, por ejemplo, ante un TCE grave no se debe esperar a la llegada del equipo
de transporte para realizar un escner cerebral que permita obtener una informacin importante para las medidas teraputicas urgentes y para poner en marcha la operatividad de distintos facultativos en el centro receptor. Incluso con esta informacin, puede no estar indicado
esperar al equipo de transporte y se debe realizar el traslado con el equipo de emergencias
ms cercano disponible.
Los nios sienten dolor como un adulto y en muchas ocasiones no se les administra ningn
frmaco para controlarlo, bien por desconocimiento o por miedo a los efectos secundarios posibles. Es prioritario el tratamiento del dolor, que puede ser la causa primaria, o colaborar en la
inestabilidad de un nio en estado crtico. No hay que dudar a la hora de pautar una analgesia
menor o mayor segn requiera el paciente, aunque hay que saber manejarla.
En todo paciente con ventilacin mecnica, se debe administrar un sedante para favorecer la
adaptacin y el confort y disminuir el riesgo de una extubacin accidental. El midazolam en
infusin continua es una buena opcin. El uso asociado de un opioide (p. ej., fentanilo, tambin en infusin continua) puede ser til y permite alcanzar antes un buen nivel de sedacin
y analgesia.
El uso conjunto de los dos frmacos permite administrar menor dosis y reducir los posibles
efectos secundarios de los mismos. La combinacin resulta obligada ante un paciente que requiera sedacin y analgesia, como es el caso del paciente traumtico ventilado mecnicamente. En todo caso, se deben tener en cuenta las limitaciones al uso del midazolam en el recin
nacido prematuro.
La asociacin que se recomienda para la perfusin continua es midazolam y fentanilo con la
que se consigue un buen nivel de sedacin y analgesia. En un paciente sedado desconocemos
si padece dolor lo que se debe garantizar en una analgesia adecuada.
Si es necesario relajar al paciente, preferentemente, se utiliza el rocuronio por su rapidez y
seguridad. En el caso de pacientes con fallo multiorgnico, una buena opcin es el cisatracurio
que no se metaboliza a nivel heptico ni renal sino por las colinesterasas plasmticas y no
genera problemas por la acumulacin de niveles en sangre.
Para un adecuado nivel de sedoanalgesia, la dosis inicial en perfusin recomendada:
fentanilo 1-2 mcg/kg/h + midazolam 1-2 mcg/kg/min.

rocuronio 0,3-0,6 mg/kg/h o cisatracurio 0,1-0,2 mg/kg/h


Es importante que el equipo tenga un modo habitual y consensuado a la hora de administrar
los bolos de sedantes y analgsicos, de este modo se evitan errores en la dosificacin y permite simplificar al mximo su administracin. Con el fin de optimizar esta tarea, ya que generalmente slo hay una persona o dos disponibles (hay que facilitar la labor de enfermera). Se
puede considerar la siguiente pauta sistemtica.
Recordemos las equivalencias de los preparados de uso ms extendido, a modo de ejemplo:
Fentanest: fentanilo 1 ml = 50 mcg donde 0,1 ml = 5 mcg
Dormicum: midazolam 1ml=5 mg donde 0,1ml= 0,5 mg
Para su administracin se utilizan, preferentemente, jeringas de 1 ml cargadas completamente
(a menos que se opte por otra dilucin estandarizada de los frmacos).

[77]

Si la dosis es de 10 mcg de fentanilo, se administran 0,2 ml sin diluir y el personal de enfermera dispone de 5 bolos ms en la jeringa, de este modo se ahorran el tiempo de tener que
cargar otras jeringas sucesivas y se liberan para poder realizar otras actividades urgentes.
Si por el peso del nio la dosis es muy pequea, otra posibilidad es cargar 0,2 ml de fentanilo
que equivale a 10 mcg y aadir 0,8 ml se SSF, el resultado es una dilucin en la que 0,1 ml
= 1 mcg; de esta manera, si precisa 2 mcg de fentanilo se dispone de hasta 5 dosis sin tener
que preparar otras. En el caso del midazolam se hace lo mismo. En los nios mayores ya se
puede usar de forma no diluida.
Tras la estabilizacin neurolgica y antes del traslado se debe asegurar lo siguiente:

El nivel de sedacin y el control del dolor deben ser los necesarios y, si es preciso,
hay que asociar relajacin muscular con el propsito de una mayor estabilidad clnica
y una mejor adaptacin a la ventilacin mecnica.
Revalorar, segn sea el caso, el nivel de conciencia, las pupilas y la reactividad pupilar.
Si hay alteracin del nivel de conciencia o bien se ha sedado y/o relajado al paciente,
se tiene que colocar una sonda nasogstrica para evitar vmitos y una broncoaspiracin secundaria.
En TCE debemos recordar que, ante la posibilidad de fractura de la base del crneo, la
sonda gstrica se tiene que colocar va oral y que debe procederse sistemticamente
a la inmovilizacin cervical por una posible lesin acompaante.

Estabilizacin trmica, metablica y renal


Al tratarse de nios graves, que no son pacientes habituales en estos centros, pueden existir
errores en la dosificacin de frmacos, aportes de lquidos y electrolitos. Por este motivo, se
debe solicitar un control analtico previo a la llegada de la Unidad de Transporte. Es obligado,
por tanto, que se comprueben las pautas y las dosis. En caso de error o de duda, se deben
preparar de nuevo. Hay que tener en cuenta el nivel de hidratacin, la glucemia y la diuresis.
Como siempre, antes de comenzar el traslado al centro receptor:

Se debe comprobar el aporte de lquidos, los electrolitos y la glucosa. La calidad del


suero y la cantidad de electrolitos o de glucosa varan segn la situacin clnica.
Se debe hacer un control normotrmico en todos los pacientes y en especial en los
grandes prematuros, neonatos, quemados y en algunas cardiopatas. Prestar atencin a la temperatura al inicio y durante el traslado. Tener en cuenta que en el lactante grave, sedado y relajado la temperatura disminuye muy rpidamente y que puede
llegar a niveles peligrosos.
Hay que considerar la hipotermia pasiva en los recin nacidos con encefalopata
hipxico-isqumica que cumplan criterios de hipotermia teraputica o en los nios
con PCR (sta se continuar luego en el hospital receptor).
Hay que instaurar un tratamiento obligado de la fiebre y de la hiperglucemia, como
en todo paciente en estado crtico.
Se tiene que hacer un sondaje vesical para un control adecuado de la diuresis y evitar
la aparicin de retencin urinaria por un globo vesical. La sonda vesical debe estar
bien colocada, fijada y sealizada.

Estabilizacin hematolgica
Generalmente, el paciente en estado crtico presenta alguna alteracin hematolgica. Hay que
valorar la presencia de signos de sangrado o de coagulopata. La palidez cutneo-mucosa, las
petequias, los hematomas u otros signos ms llamativos (sangrado activo) nos pueden alertar

[78]

de su presencia. Aunque parezca obvio, se debe comentar con el centro emisor la necesidad de
disponer de hemograma y coagulacin a nuestra llegada. Si es necesario y posible, se deben
solicitar hemoderivados para transfusin, segn la disponibilidad del centro y los requerimientos del paciente.
Como en todo paciente grave hay que realizar la profilaxis de la hemorragia digestiva.
Estabilizacin traumatolgica
El paciente politraumatizado tiene unas particularidades en su asistencia ya que los tiempos
son vitales e implica a distintos grupos de especialistas como intensivistas peditricos, cirujanos, neurocirujanos, anestesistas, radilogos, traumatlogos, etc., los cuales tienen que estar
preparados para atender inmediatamente al nio politraumatizado a la llegada al centro receptor. Como herramienta til para categorizar a este tipo de paciente y orientar el pronstico
vital y el destino hospitalario ms apropiado se cuenta con la escala ITP o ndice de Trauma
Peditrico. Esta escala contempla 6 variables: peso, va area, estado circulatorio, estado de
conciencia, heridas y fracturas. Segn la gravedad del nio, puede ser necesario trasladarlo
por un equipo de adultos, sin esperar a la activacin de un equipo peditrico.
En todo nio politraumatizado es obligado inicialmente:



Canalizar dos accesos vasculares y realizar pruebas cruzadas.


Hacer pruebas radiolgicas de imagen bsicas a nivel cervical, de trax y de pelvis.
Realizar una adecuada inmovilizacin (incluyendo sistemticamente la inmovilizacin
cervical).
Instaurar un tratamiento enrgico del dolor.

TRANSPORTE DEL PACIENTE________________________________


Previo al inicio del traslado, se recomienda obtener el consentimiento informado para el transporte y facilitar el contacto de los padres con su hijo. Toda la documentacin clnica (informe,
exploraciones complementarias) y eventuales muestras biolgicas (p. ej., hemocultivo) deben
recogerse en este momento. Si la edad y el estado del nio lo permiten, hay que explicarle, en
un lenguaje sencillo y claro, las caractersticas del viaje (tipo de vehculo, duracin estimada...)
y tranquilizarle en lo posible.
Respecto al acompaamiento familiar, los nios menores de 14 aos tienen derecho a ir
acompaados de sus padres. Aunque existen algunas limitaciones, el nmero de acompaantes estar limitado por la capacidad mxima de personas que pueden viajar en la ambulancia
(variable segn el vehculo y la comunidad autnoma). Segn la situacin clnica del paciente
o el estado de ansiedad de los padres, puede no ser aconsejable su acompaamiento. En caso
de duda, prevalece la indicacin facultativa.

ENTREGA DEL PACIENTE


Y TRANSFERENCIA EN EL HOSPITAL RECEPTOr__________________
La informacin que se tiene que transmitir debe ser completa pero sinttica. Se debe transmitir
al centro receptor la situacin clnica del paciente que incluya los aspectos del tratamiento y
las incidencias acaecidas. Hay que anticiparse a la llegada, de manera que se prepare de antemano el arsenal teraputico que requiera cada caso (equipo quirrgico, xido ntrico, VAFO,
ECMO, etc.) para que est preparado a la llegada del nio. De esta manera, la entrega se puede realizar con calma y en condiciones ptimas.

[79]

La documentacin que se tiene que entregar incluye la historia clnica y de enfermera, la hoja
de traslado y las pruebas complementarias.
Transferencia en el hospital receptor
Constituye el momento de cambio de soporte (cama, camilla o incubadora) del paciente en el
recinto hospitalario en la unidad de destino. En ocasiones, coincide con un momento de relajacin del equipo al finalizar el traslado y se pueden producir accidentes como extubaciones,
desconexin de las tubuladuras, perdida de vas o traccin traumtica de una sonda vesical.
Un lder debe coordinar toda la intervencin. La movilizacin del paciente se har de modo
sincronizado y en bloque, sobre todo ante un politraumatizado.


Todo ha de estar bien fijado y sealizado.


Uso de dispositivos especficos, si son necesarios, para fijar adecuadamente al paciente (colchn de vaco, collarn cervical, tabla espinal...).
No se debe pasar nunca nada por encima de un paciente (monitor, bombona de
oxgeno, bombas de perfusin...) ya que se pueden caer y originar ms lesiones o
complicaciones.

El nmero de personas necesarias en la maniobra del paciente vara segn: complejidad del
caso, tamao, peso, lesiones asociadas, dispositivos conectados, etc.

Debemos mantener nuestra atencin a las alarmas del monitor y/o a cualquier cambio en el sonido del ciclado del respirador.

RETORNO A LA OPERATIVIDAD DEL EQUIPO DE TRANSPORTE_______


En esta ltima etapa, se archiva la documentacin, se repone la medicacin y el material, se valoran los posibles desperfectos en el equipamiento y se ordena el vehculo para un nuevo servicio.
La notificacin al centro de coordinacin del estado de operatividad del equipo pone fin al
transporte.

COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR DURANTE


EL TRANSPORTE DE UN PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA____
En todo traslado, pueden surgir eventos no planificados que potencialmente repercutan en la
situacin clnica del paciente. Estas incidencias son ms probables y potencialmente ms relevantes en los traslados ms complejos; por este motivo, se debe prestar especial atencin para
prevenirlas. Enumeramos las ms frecuentes y las pautas generales para evitarlas.
Problemas del TET: obstruccin, desplazamiento y extubacin accidental. Se evitaran con una
correcta fijacin y sealizacin del TET, de las tubuladuras y del capngrafo, prestando especial
atencin en las transferencias. La obstruccin del TET por secreciones es tanto ms frecuente
cuanto ms pequeo es el nio y se reduce colocando un filtro humidificador en el TET en los
traslados largos.
Problemas de vas, drenajes y sondas. Deben estar sealizados y fijados previamente para
evitar cualquier traccin accidental y perdida de los mismos. Hay que prestar una especial
atencin en las transferencias del paciente por ser los momentos en los que se producen ms
incidencias (muchas manos implicadas, las cosas se enganchan...).

[80]

Los materiales electromdicos (monitor, respirador, desfibrilador, aspirador de secreciones,


bombas de perfusin) tienen que estar asegurados durante el viaje ya que pueden ser potencialmente peligrosos en caso de un desplazamiento brusco o frenado sbito. Se debe prestar
atencin a conectarlos a la corriente durante el trayecto y evitar sorpresas de fallo de batera.
La vigilancia del paciente debe ser continua para detectar precozmente cambios en la coloracin (cianosis) o en la excursin torcica, bien por una desconexin accidental de las tubuladuras, el acodamiento del TET o incluso una extubacin. La capnografa proporciona, en este
sentido, una informacin fiable, clara y en tiempo real.
Mantendremos nuestra atencin a las alarmas y/o a cualquier cambio en el sonido del ciclado
del respirador (aunque puede ser difcil por el ruido ambiental).
La monitorizacin de las constantes vitales vara segn la gravedad del paciente. Es frecuente
que coincidiendo con vibraciones del vehculo se produzcan artefactos en la monitorizacin por
lo que debemos estar atentos y tener cuenta el contexto clnico.
Si se produce un empeoramiento clnico, se puede considerar parar (incluso en caso de helicptero) y revalorar la situacin global del nio, ya que la movilidad y el ruido intrnseco del
vehculo impiden realizar una valoracin o una maniobra correcta.

[81]

[82]

12
VA AREA Y SOPORTE VENTILATORIO DURANTE
LA ESTABILIZACIN DEL PACIENTE TRASLADADO

Alberto Salas, Marina Tabernero

biBLIografa
12. VA AREA Y SOPORTE VENTILATORIO DURANTE LA ESTABILIZACIN DEL PACIENTE TRASLADADO
Biarent D, Alouini S, Bingham R. Manual del curso de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en
pediatra. Guas del ERC. Madrid: 2010.
Concha A, Medina A, Pons M, Martinn-Torres F. Interfases. En: Ventilacin No Invasiva en Pediatra.
Madrid: Ergon; 2009. p. 27-38.
Valero R, Mayoral V, Mass E. Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin
de guas de prctica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008; 55: 563-570.

Para optimizar las actuaciones sobre la va area, disponemos de material especfico, que debe
ajustarse a las necesidades y al tamao del paciente. En ocasiones, hay que prever los dispositivos necesarios durante el traslado para transportarlos desde el hospital emisor.

CNULA OROFARNGEA____________________________________
Mantiene la va area abierta e impide la obstruccin por la lengua. Tambin puede utilizarse
para introducir por ella la sonda de aspiracin de secreciones. Se debe utilizar, solamente, en
los pacientes inconscientes. Para calcular el tamao de la cnula, hay que medir desde los
incisivos superiores hasta el ngulo de la mandbula. En los lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, con la ayuda de un depresor o de la pala de un laringoscopio. En nios
mayores y adultos, puede introducirse con la concavidad hacia arriba y girar 180 al llegar al
paladar blando.
Prematuro

0 - 6m

6m - 1a

1 3a

3 5a

5 8a

>8a

00

SONDA DE ASPIRACIN____________________________________
No se debe superar una presin de succin de 100-120 mmHg. Para secreciones ms espesas
o restos hemticos, se deben usar sondas de Yankauer.
Prematuro

06m

6m3a

35a

58a

>8a

10

12

12 14

14

Verde claro

Azul

Negra

Blanca

Verde oscuro

Naranja

OXIGENOTERAPIA________________________________________
Oxigenoterapia indirecta
Se debe utilizar nicamente para insuficiencia respiratoria leve, ya que la FiO2 que se administra es desconocida, en todo caso siempre es <0,4.
Gafas nasales
Se debe administrar un flujo <3 lpm, con el que se consigue una FiO2 en torno a 0,4 (excepto
con dispositivos de alto flujo). Tambin se pueden mezclar oxgeno y aire mediante una pieza
en T para conseguir una FiO2 ms baja.
Formula para calcular el FiO2


(litros de aire X 21) + (litros de oxigeno X 100)




n total de litros

[85]

Concentraciones calculadas:
Litros de aire

Litros 02

Fi02

0,5

3,5

0,9

0,8

1,5

2,5

0,7

0,6

2,5

1,5

0,5

0,4

3,5

0,5

0,3

Mascarilla de O2
Se administra un flujo de hasta 6 lpm para obtener una FiO2 de hasta 0,6.
Mascarilla con reservorio
Con un flujo de 12-15 lpm, con el reservorio hinchado, se consigue una FiO2 de en torno a 0,9.

CNULAS NASALES_______________________________________
Se utilizan para ventilacin no invasiva. Se emplean las de mayor dimetro que tolere el
paciente, lubricndolas con vaselina antes de introducirlas por las narinas. Tambin puede
usarse un tubo endotraqueal cortado, insertado a travs de una narina. El tubo se corta para
disminuir el espacio muerto. La profundidad de insercin debe ser calculada de forma que
la punta se site en orofaringe sin causar incomodidad. Ambos sistemas se utilizan fundamentalmente para aplicar CPAP, aunque tambin pueden utilizarse para ventilar con presin
positiva intermitente.

VENTILACIN CON MASCARILLA Y BOLSA AUTOINFLABLE_______


Se ventila con la cabeza de leve a moderada extensin segn la edad (excepto en los traumatismos, donde debe evitarse la extensin). El flujo utilizado debe ser 12-15 lpm. Debe disponerse de un reservorio hinchado o tubo corrugado. La mascarilla facial debe ocluir la boca y la
nariz sin daar los ojos.
Bolsa autoinflable
EDAD

Recin nacido

<2a

>2a

VOLUMEN

150 - 240

450

1.600 2.000

TAMAO

Neonatal

Infantil

Adulto

Mascarilla facial
EDAD
FORMA
TAMAO

Prematuro

RN 6m

6m 1a

1 2a

2 5a

>8a

Redonda

Redonda

Redonda

Redonda
o triangular

Triangular

Triangular

Prematuro

RN

Lactante

Nio

Nio

Nio

[86]

MASCARILLA LARNGEA___________________________________
Es una alternativa a la intubacin cuando sta no es posible. Asla peor la va area
EDAD

Prematuro

RN 6m

6m 1a

1 2a

2 5a

>8a

1,5

2,5

<5

5-10

10-20

20-30

30-70

>70

TAMAO
PESO (Kg)

TUBO ENDOTRAQUEAL____________________________________
Si se usa un tubo con neumotaponamiento, la presin de hinchado debe ser de <25 mmHg.
Durante el vuelo se debe hinchar con agua destilada para evitar aumentos de volumen con los
cambios de presin.
EDAD

Prematuro

Neonato

Lactante

12a

>2a

Sin baln

SG / 10

3,5

3,5 4

4 4,5

Edad/4 + 4

Con baln

No

No

3 3,5

3,5 4

Edad/4 + 3,5

Longitud del tubo que se debe introducir (oral) = edad/2 + 12

DISPOSITIVOS PARA VA AREA DIFCIL______________________


Se trata de dispositivos que habitualmente no se encuentran entre el material de transporte.
Habr que llevarlos desde la UCI Peditrica o solicitarlos en el hospital emisor en caso de que
se prevea una va area difcil.

Airtraq: es un laringoscopio con dos conductos, uno contiene un sistema ptico


de alta definicin y el otro conduce el tubo endotraqueal a travs de las cuerdas
vocales. Proporciona una imagen ampliada de la laringe y de las estructuras adyacentes durante toda la intubacin. No es necesaria la hiperextensin del cuello
por lo que sus indicaciones son principalmente las situaciones en las que sta est
contraindicada o cuando la visibilidad con la laringoscopia directa es reducida.
COLOR
TET

Gris

Rosa

Verde

2,5-3,5

3,5-5,5

6-7,5

Set de cricotiroidotoma: Se utiliza para el acceso de emergencia a la va area


cuando no se puede realizar la intubacin endotraqueal.

DRENAJES TORCICOS____________________________________
Los drenajes torcicos de urgencia para el tratamiento de un neumotrax se colocan en el 2
espacio intercostal en la lnea media clavicular. El drenaje torcico definitivo para el traslado se
debe colocar en 5 espacio intercostal en la lnea media axilar.
Pueden conectarse a:

Sello de agua.
Vlvula de Heimlich (en nios ms mayores).

[87]

Pleur-evac. Habitualmente para el traslado el drenaje se conecta a este tipo de


sistema, que a su vez precisa estar conectado a un aspirador porttil. La presin
de aspiracin debe ser entre -15 y -20 cmH2O. Puede utilizarse una pieza en T para
conectar dos Pleur-evac al mismo aspirador. Se debe llevar otro aspirador para las
secreciones.

[88]

13
ASPECTOS FISIOLGICOS
DEL TRANSPORTE SANITARIO

Alberto Salas, Jos Luis Pulet

biBLIografa
13. ASPECTOS FISIOLGICOS DEL TRANSPORTE SANITARIO
K.B. Brandstrup Azuero, P. Dominguez, C. Calvo. Estabilizacin y transporte interhospitalario del nio y
neonato crtico. Rev. Esp. Pediatr. No 66 (1), 2010.
Transport physiology and stresses of transport. Guidelines for air and ground transport of neonatal and
pediatric patients. 3 ed. AAP. p.197-217.
Medina Villanueva JA, Concha Torre JA, Rey Galn C, Mennez Cuervo S. Ventilacin mecnica durante el
transporte. Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 ed. Publimed. p. 383-402.
Carreras Gonzlez E. Transporte del nio politraumatizado. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 ed.
Ergon 2007. p.796-802.
Samuels MP. The effects of flight and altitude. Arch dis chid 2004; 89: 448-455.
Kisson N. Triage and transport of the critically ill child. Crit Care Clin 1992;8:37-57.

Durante el transporte de pacientes en estado crtico, hay una serie de factores que influyen en
su fisiopatologa y que pueden empeorar su estado durante el traslado. Una adecuada planificacin ayuda a prevenir este tipo de incidencias.

PRESIN BAROMTRICA___________________________________
La presin atmosfrica es la fuerza que ejerce el peso de la atmsfera sobre un punto dado. A
nivel del mar es de 760 mmHg. Conforme aumenta la altitud disminuye la presin atmosfrica.
Altura (Pies)

Altura (Metros)

Presin (mmHg)

760

9.900

3.000

523

19.800

6.000

349

29.700

9.000

226

33.000

10.000

141

Segn la ley de Boyle: A una temperatura constante, el volumen de un gas vara de forma
inversamente proporcional a la presin que se ejerce sobre l.
P1V1 = P2V2
Cuando ascendemos, al descender la presin baromtrica, el volumen de gas de un espacio
cerrado se expande. A 8.000 pies la expansin de gases ser en torno a un 30%.
La presin de cabina es la atmsfera artificial creada dentro de la aeronave que evita la expansin o la compresin del avin con los cambios de altitud. Para una altitud de vuelo de 30.00040.000 pies, en vuelos regulares, la presurizacin de cabina habitualmente es a 7.000-8.000
pies. A ms de 8.000 pies, el 25% de pacientes presentan sntomas (mal de altura). En aviones
medicalizados, esta presin de cabina puede adecuarse segn las necesidades del paciente.
Durante el vuelo, hay que vigilar el material. En cuanto a las frulas de fijacin con sistemas
neumticos, el volumen puede variar con los cambios de altitud. La velocidad de los goteros
podra variar por lo que siempre se deben utilizar bombas de perfusin. Hay que hinchar el
baln del tubo endotraqueal con agua destilada.
Tambin pueden dilatarse algunas cavidades anatmicas como el odo medio, los senos, el
estmago o el intestino (hay que colocar una sonda nasogstrica cuando sea preciso).
En cuanto a las colecciones areas, se debe evacuar siempre un neumotrax antes de un
vuelo y colocar un sistema de aspiracin. Un neumoencfalo puede provocar un aumento de
la presin intracraneal. Puede haber un empeoramiento de una neumatosis intestinal o de un
enfisema subcutneo.

[91]

Puede haber cambios en la ventilacin mecnica por un aumento del volumen tidal, por lo que
hay que vigilar un posible volutrauma, un barotrauma o una hiperventilacin, etc. Se debe
monitorizar mediante una capnografa.
La enfermedad descompresiva de los submarinistas se debe al aumento de volumen de las
burbujas de nitrgeno de la sangre por un ascenso a la superficie demasiado rpido. Para un
traslado hay que volar a la mnima presin de cabina posible para evitar un empeoramiento.

HIPOXIA________________________________________________
Hasta una altitud de 70.000 pies, la atmsfera est compuesta por una mezcla de gases en
proporcin uniforme:


Oxgeno 21%
Nitrgeno 78%
Otros gases 1% (argn, dixido de carbono, hidrgeno, nen y helio)

Con el aumento de altitud, al disminuir la presin atmosfrica, disminuye la concentracin de


oxgeno. Segn la Ley de Dalton: La presin total de una mezcla de gases es igual a la suma
de las presiones parciales de los gases de la mezcla.


P = P1+P2+P3+...+Pn
Cada gas mantiene una presin proporcional en la concentracin total de la mezcla.
Presin atmosfrica y presiones parciales de oxgeno a diferentes altitudes
Altitud (me-

Altitud

Presin baromtrica

pO2 atmosfrica

pO2 inspirada

tros)

(pies)

(mmHg)

(mmHg)

(mmHg)

760

159

150

1000

3280

674

142

132

2000

6560

596

125

115

3000

9840

526

111

100

5000

16400

405

85

75

8000

26240

267

56

46

10000

32800

198

42

32


Si disminuye la saturacin de oxgeno con la altitud, hay que aumentar la FiO2 hasta conseguir una pO2 adecuada. En ocasiones, no es suficiente con aumentar la FiO2 y se requiere un
aumento de PEEP.

FiO2 actual x 760 mmHg

FiO2 necesaria =

P baromtrica
Adems, en los neonatos hay un mayor gradiente alveolo-arterial de O2 (25mmHg) que en los
adultos (10 mmHg) por lo que hay una mayor predisposicin a la hipoxia con pequeos descensos de pO2. Tambin influye la patologa previa (shock, hemorragia, patologa respiratoria, etc.).

[92]

ACELERACIONES Y DESACELERACIONES_______________________
En las ambulancias las aceleraciones positivas o negativas son intensas (0,3-0,85 G), mientras
que en las curvas son menores (0,3-0,5 G) pero ms prolongadas. En los aviones las aceleraciones (en torno a 0,5 G) son siempre lineales y positivas o negativas, mientras que en los
helicpteros (0,1-0,8 G) se producen en los 3 ejes del espacio.
En las aceleraciones (o en el despegue en los aviones) se producir un desplazamiento sanguneo en sentido contrario al de la marcha (habitualmente hacia los miembros inferiores) con lo
que puede producirse hipotensin arterial (puede prevenirse elevando los miembros inferiores
en caso de riesgo de hipotensin), taquicardia y alteraciones de las ondas T y ST.
En las desaceleraciones, habr un desplazamiento sanguneo en el sentido de la marcha por
lo que podra haber hipertensin arterial, aumento de la presin venosa central, bradicardia
refleja, alteraciones de las ondas P y ST y aumento de la presin intracraneal.

CINETOSIS______________________________________________
Estimulacin excesiva del aparato vestibular por aceleracin y desaceleracin lineal y angular
repetitivas. Se pueden producir nuseas, vmitos y prdida de equilibrio. La cinetosis est
muy influida por la susceptibilidad individual, el miedo y la ansiedad. La mejor posicin para
prevenirla es el decbito supino.

VIBRACIONES MECNICAS_________________________________
Son producidas por motores, turbulencias, estado de la carretera, etc. Se transmiten por contacto directo. Las biolgicamente peligrosas se encuentran entre los 4-12 Hz (ambulancias
4-16 Hz, helicptero 28 Hz). Pueden producir una destruccin hstica y de capilares y provocar
hemorragia, dolor en puntos de apoyo, taquicardia e hiperventilacin por una respuesta vegetativa, adems de artefactos en la monitorizacin.

VIBRACIONES ACSTICAS________________________________
Las ambulancias emiten en torno a 50 db, frente a las aeronaves que producen 85-90 db.
En los neonatos podran favorecer la taquicardia, las apneas y las bradicardias. Impiden la
auscultacin (valorar expansin torcica, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, capnografa). Las exposiciones prolongadas producen disconfort, cefalea, alteraciones visuales y
auditivas, vrtigo. Deben utilizarse protecciones auditivas (tapones, auriculares).

CAMBIOS DE TEMPERATURA________________________________
Con la altitud y durante las transferencias se favorece la hipotermia. Los temblores aumentan
el metabolismo y el consumo de oxgeno y puede producirse acidosis metablica.
Con las altas temperaturas se favorece la vasodilatacin, que puede descompensar una situacin de shock, por lo que hay que tratar enrgicamente la fiebre.

[93]

LQUIDOS CORPORALES___________________________________
Durante traslados areos prolongados, se produce un aumento de lquidos en el tercer espacio. Esto es debido a cambios en la presin baromtrica, temperaturas extremas, vibracin y
fuerzas gravitacionales. Todo esto se ve agravado en pacientes con alguna patologa cardiaca,
fuga capilar, sndrome nefrtico, etc.

HUMEDAD_______________________________________________
Disminuye con la altitud, por lo que aumenta el riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal
y se favorecen las atelectasias. En traslados prolongados, hay que utilizar sistemas de humidificacin pasivos.

[94]

14
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN EN EL TRANSPORTE
DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS

Kay Boris Brandstrup, M. Cristina Reina

biBLiografa
14. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN EN EL TRANSPORTE DE NIOS Y NEONATOS CRTICOS
Meakin GH. Neuromuscular blocking drugs in infants and children. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain 2007; 7-5: 143.
Valdivielso Serna A, Zabaleta Camino C. Analgesia y sedacin para procedimientos en la sala de urgencias. En Casado: Urgencias y tratamiento del nio grave. 2 edicin. En Casado. J, Serrano A. Urgencias
y tratamiento del nio grave. Madrid. Ergon. 2007; 1349-58.
Srivastava A, Hunter JM. Reversa of neuromuscular block. Br J Anaesth 2009; 103: 115-29.
Brandstrup KB, Reina MC. Protocolo sedoanalgesia y relajacin 2013.En: Protocolos SECIP. Disponible en
Internet: http://www.secip.com/publicaciones/protocolos/cat_view/68-protocolos/113-sedo-analgesia-yrelajacin.

El dolor y la ansiedad suelen formar parte del contexto de sntomas del paciente grave, no tratarlos adecuadamente pueden impedir una correcta estabilizacin clnica o favorecer cualquier
incidente durante el traslado. El objetivo en toda intervencin ser:


Analgesia y sedacin, procedimiento diagnstico y tratamiento del dolor o de las


molestias.
Adecuada adaptacin a la ventilacin mecnica.
Amnesia durante la sedacin.

No disponemos de un frmaco que, administrado de forma nica o combinado, resulte ideal.


Las caractersticas deseables del frmaco son:





Mnimos efectos hemodinmicos y/o respiratorios.


Rpida actuacin con una vida media corta.
Metabolizacin sin generar metabolitos txicos.
Metabolismo y eliminacin por rganos no susceptibles de fracaso (hgado, rin, etc.).
No producir interacciones con otros medicamentos.
Disponer de un antdoto especfico.

Es importante conocer cada principio activo (caractersticas, ventajas e inconvenientes).

Conceptos_____________________________________________

Dolor: experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a dao tisular real


o potencial.

Analgesia: abolicin de la percepcin del dolor sin sedacin.

Ansiedad: distorsin del nivel de conciencia y de la percepcin del entorno.

Sedacin: disminucin de la conciencia del entorno y mantenimiento, en general, de


la respiracin espontnea.

Se distinguen dos niveles:


Sedacin consciente (ansiolisis): mnima depresin de la consciencia controlada


con el paciente reactivo.

Sedacin profunda (hipnosis): depresin de la consciencia mdicamente controlada donde el paciente no puede ser despertado con facilidad e incluso presenta una
prdida de los reflejos protectores y de la respiracin espontnea.

[97]

Farmacodinamia durante
la sedoanalgesia y relajacin___________________________
NIVELES TERAPUTICOS
NIVELES SRICOS

DOSIS CARGA

dosis

NIVEL TERAPUTICO

DOSIS INFRATERAPUTICA
tiempo

Titulacin del efecto teraputico: dosis subjetiva con la que se alcanza el efecto deseado
(ausencia de dolor o ansiedad con efectos secundarios mnimos o ausentes).
Rango teraputico: dosis entre el nivel mnimo eficaz y el nivel mximo admisible de un frmaco.
Nivel infrateraputico: nivel plasmtico de frmaco en el que no se consigue el efecto deseado.
Nivel suprateraputico: nivel plasmtico de frmaco en el que hay efectos no deseados, por
toxicidad, sobredosificacin o disminucin del aclaramiento.
Dosis de carga: dosis necesaria para alcanzar niveles sricos dentro del rango teraputico,
partiendo de niveles bajos o ausentes de un frmaco.
Dosis de mantenimiento: dosis necesaria para mantener los niveles sricos dentro del rango
teraputico. Suele ser suficiente la mitad de la dosis de carga.
Tolerancia: < respuesta teraputica por la administracin repetida o prolongada de un frmaco.

Ante la aparicin de tolerancia es necesario aumentar la dosis del frmaco. En la administracin continua hay que aumentar el ritmo de perfusin y no administrar bolos repetidos, ya
que puede inestabilizar al paciente y aumentar la tolerancia. Otra opcin es utilizar frmacos
alternativos.

Recomendaciones para los pacientes


subsidiarios de sedoanalgesia y/o relajacin____________
La monitorizacin de la saturacin de O2, ECG y la tensin arterial durante el procedimiento es
obligada. Hay que instaurar oxigenoterapia si es necesario. Siguiendo la filosofa de actuacin
de la UTPB, el equipo debe planificar, por medio de la Hoja de Traslado, la pauta clnica y farmacolgica que se debe seguir y el material necesario en caso de depresin cardiorrespiratoria. Se administrar la medicacin por una va con alargadera y llave de tres pasos.
Se recomienda hacer dieta absoluta previa al procedimiento
Lquidos, 2 horas
Lactancia materna, 4 horas
Lactancia artificial o ingesta ligera, 6 horas de ayuno
En caso de tratarse de un traslado, es necesario que la medicacin vaya sealizada en cada
va. Adems, hay que tener preparadas jeringas con los bolos de medicacin por si fueran
necesarios.
Cualquier procedimiento que implique sedoanalgesia, se debe llevar a cabo en el lugar mejor
preparado del centro emisor (UCI, box de urgencias...) y evitar, en la medida de lo posible,
pasillos o habitaciones donde resolver una incidencia puede ser bastante complicado.

[98]

Frmacos utilizados por la UTPB_________________________


Se exponen a continuacin los frmacos que habitualmente utiliza la UTPB en sus procedimientos.
Al final del captulo estn los cuadros con las dosificaciones y principales caractersticas de los
distintos principios activos para una consulta rpida.

SEDANTES______________________________________________
Anestsicos

Ansiolticos-hipnticos

Tiopental

Diazepam

Etomidato

Midazolam

Propofol

Clorpromacina

Ketamina

Cloracepato
Hidrato de cloral

ANESTSICOS (TABLA 1)
- Tiopental. Barbitrico de accin inmediata y una duracin de 5 minutos. Efectos secundarios: depresin respiratoria, broncoespasmo, depresin hemodinmica. Ventajas: disminuye el
consumo de oxgeno cerebral y la presin intracraneal.
- Etomidato. Imidazol de accin inmediata (en muchas unidades es el frmaco de eleccin en
la secuencia de intubacin rpida). Es el anestsico con menor repercusin hemodinmica. Disminuye la presin intracraneal. Efectos secundarios: dolor en la zona de inyeccin, mioclonas,
convulsiones y supresin adrenocortical (disminuye el cortisol plasmtico, por lo que no se usa
en el shock sptico). Tiempo de accin ms corto que el midazolam (entre 6 y 10 minutos) por
lo que tambin se usa de forma segura en procedimientos de corta duracin (0,2 mg/Kg). Se
recomienda no administrar ms de tres dosis para evitar el riesgo de supresin suprarrenal.
- Propofol. Alquilofenol liposoluble (diluido en intralipid). A dosis crecientes:




Hipntico-ansioltico
Antiemtico
Antipruriginoso
Anticonvulsivante
Relajante muscular

Inicio de accin muy rpido: 15 - 45 segundos. Despertar rpido y confortable (aprox. 5 minutos). En procesos dolorosos asociado a fentanilo es seguro y eficaz. La administracin rpida
puede producir depresin hemodinmica y respiratoria (en el paciente inestable usarlo con
precaucin). Estos efectos, se minimizan con infusin lenta o perfusin continua (dosis > 5
mg/Kg/h pueden precisar la asociacin de drogas vasoactivas). En los neonatos no se recomienda la administracin continua por casos aislados de muerte sbita. Hay series en las que
en neonatos y en < 2 aos administrado en bolo y no continuo ha sido seguro. Sin embargo,
hacen falta ms estudios para conocer la seguridad en estos grupos de edad.
Dosis altas (>10 mg/Kg/h) se asocia con acidosis metablica y fallo miocrdico. Puede generar dolor en el punto de administracin, para minimizarlo se diluye 1 ml de lidocana 1%
con 9 ml de propofol al 1% (respuesta variable). El propofol est contraindicado en pacientes
alrgicos al huevo y a la soja (por su dilucin en intralipid).

[99]

- Ketamina. Sedante con potente accin analgsica. Efectivo en la hiperalgesia secundaria


(dolor postoperatorio residual y lesiones con lisis tisular). Libera catecolaminas: efecto broncodilatador, aumento broncorrea y sialorrea (se evita con atropina). Estimulante cardiovascular,
> cronotropismo, la presin arterial media y las resistencias vasculares sistmicas.
Frmaco de eleccin en las miopatas con riesgo de desarrollar hipertermia maligna. Recomendable en las cardiopatas ciangenas. Por estas propiedades y seguridad en su uso, se
plantea como primera eleccin en pacientes quemados y es til en los casos de hipotensin o
broncoconstriccin.
Inicio de accin muy rpida: < 1 minuto tras su administracin endovenosa y 5 minutos por
va intramuscular. Tambin se ha mostrado efectiva la va oral. La duracin del efecto es de
unos 15 minutos, con efecto analgsico que puede llegar a 2 horas. Metabolismo heptico, su
metabolito, la norketamina, posee 1/3 de la capacidad anestsica de la ketamina.
Aumenta la presin intracraneal y caractersticamente produce mioclonas y nistagmus que
nos permite titular su efecto. Al despertar y hasta 24 horas despus, pueden aparecer delirios,
alucinaciones visuales y auditivas (se evitan con la administracin previa de benzodiacepinas).
Est contraindicado ante la sospecha de hipertensin intracraneal (TCE, obstruccin de VDVP),
insuficiencia ventricular derecha e hipertensin arterial grave.

El laringoespasmo como complicacin importante, aunque poco frecuente, se ha descrito en


procesos virales intercurrentes, asma bronquial y anomalas de la va area, sobre todo tras
la administracin intramuscular (5 veces ms frecuente que por va endovenosa). En otros
estudios parece ser ms una reaccin idiosincrtica. En todo caso, lo importante es saber la
posibilidad de esta complicacin.
Dosis de carga de 1 mg/kg en procedimientos cortos (5-10 min) son menos efectivas y ha sido
necesario administrar dosis repetidas o mayores (1,5-2 mg/Kg).
La va de eleccin en procedimientos muy dolorosos debe ser la intravenosa. La dosis va oral
en procedimientos menos dolorosos: midazolam 0,5 mg/kg + ketamina 5-10 mg/Kg.
Ansiolticos-Hipnticos
Benzodiacepinas
A dosis crecientes:
<Ansioltico < anticonvulsivante < sedante superficial < sedante profundo
< relajante muscular < anestsico.

Antdoto especfico: flumazenil (Anexate).


Efectos secundarios: depresin respiratoria y hemodinmica, nuseas y vmitos.

Diazepam. Accin rpida (1-2 minutos) y duracin de 30-45 minutos.


Indicaciones

Dosis de carga
(mx. 10mg)

Dosis de
mantenimiento

IV 0,3-0,5 mg/Kg
Anticonvulsivante

Traqueal 0,3-0,5mg/Kg
Rectal 0,5 mg/Kg

Ventilacin mecnica

IV: 0,3-0,5 mg/Kg

Intubacin

IV 0,3-0,5 mg/Kg

[100]

0,3-0,7 mg/Kg/h

Midazolam. Accin rpida (2-3 minutos) y duracin de 20-60 minutos. En tratamientos prolongados o en dosis altas, se han descrito cuadros de confusin y alucinaciones.
Va de administracin
Oral

Dosis

Inicio de accin

0,5 a 0,75 mg/Kg

20-30 min.

Rectal

0,5 a 0,75 mg/Kg

Sublingual-Intranasal

0,2 a 0,5 mg/Kg

5-10 min.

10 min.

Endotraqueal

0,2 a 0,5 mg/Kg

1-2 min.

Bolo sedacin suave:0,05-0,1 mg/Kg


Intravenosa

Bolo sedacin profunda:0,2 mg/Kg

1-2 min.

Perfusin continua:1-10 mcg/Kg/min

Cloracepato. Benzodiacepina de accin intermedia-prolongada, muy til como inductor del


sueo y ansioltico. Su vida media es de 4-6 horas.
Va de administracin

Dosis

Oral

0,5 mg/Kg cada 8-12 h

IV

0,2-0,5 mg/Kg cada 8-12 h

Neurolpticos
Clorpromacina (Largactil ). Ansioltico en cuadros de agitacin y para el tratamiento de
nuseas, vmitos, hipertermia e hipo. Vida media de 30 horas.

Efectos secundarios: hipotensin, taquicardia y extrapiramidalismo.

Va de administracin

Dosis (mx. 100 mg/dosis)

Presentacin

Oral

1-2 mg/Kg/dosis cada 6-8 h

Gotas:1 gota = 1mg

IV o MI

0,5-1 mg/Kg/dosis cada 6-8 h

Ampollas 5ml: 1ml = 5mg

Hidrato de cloral. Sedante no analgsico. Clsicamente utilizado en procedimientos radiolgicos no dolorosos. Vida media 4-14 horas, en neonatos hasta 64 horas.

Efectos secundarios: alteraciones digestivas, neurolgicas (ataxia, alucinaciones


agitacin paradjica). A dosis alta, inestabilidad hemodinmica y respiratoria. En
neonatos hiperbilirrubinemia y acidosis (uso con precaucin).

Va de administracin
Oral / rectal

Dosis (mximo 2 g /24 h)

Presentacin

Sedacin: 25 mg/Kg/dosis

Jarabe: 1 ml= 50 mg

Hipnosis: 50-100 mg/Kg/dosis

Enema: 1 ml= 100 mg

[101]

ANALGSICOS___________________________________________
No opiceos

Opiceos

cido Acetil Saliclico

Morfina

Salicilato de Lisina

Fentanilo

Ibuprofeno

Remifentanilo

Paracetamol

Adolonta

Propacetamol

Meperidina

Metamizol

Codena

Ketamina

Metadona

ANALGSICOS NO OPICEOS (TABLA 2)


AINEs. Analgesia, antitrmicos y variable antiinflamatoria.

Efectos secundarios: vmitos, nauseas, gastritis erosiva, hemorragia digestiva,


antiagregacin plaquetar, Sd. Stevens Johnson y Sd. Reye (clsicamente descrito
con AAS).

Salicilato de lisina. Administracin endovenosa (900 mg= 500 mg de AAS).


Dipirona magnsica (metamizol). Dolor moderado-intenso y antitrmico. Como sal magnsica acta en dolores espasmdicos de rganos huecos.

Efectos secundarios: hipotensin arterial (si administracin rpida) y pancitopenia.

ANALGSICOS OPICEOS (TABLAS 3 Y 4)


Potentes analgsicos no antiinflamatorios. Disminuyen el componente emocional y la respuesta frente al dolor del sistema nervioso autnomo (sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial). Producen miosis que nos permite titular su efecto. A dosis altas efecto sedante (a veces
euforia). A dosis habituales mnima depresin miocrdica y leve vasodilatacin pulmonar y sistmica. En fallo heptico aumentan sus efectos colaterales. En insuficiencia renal se acumula
el metabolito morfina-6-glucurnido que es un potente morfnico. En < de 3 meses reducir la
dosis en un 50% por menor tolerancia y aumento de la vida media.

Efectos adversos comunes: depresin respiratoria (dosis dependiente), disminucin de respuesta a la hipercapnia, leo paraltico, espasmo del esfnter de Oddi, bradicardia/taquicardia,
vasodilatacin, euforia/disforia, retencin urinaria, nuseas, vmitos y gran potencial adictivo.
Liberacin de histamina: prurito y reacciones anafilcticas con broncoespasmo o laringoespasmo (morfina).
Antdoto comn especfico: Naloxona.
Remifentanilo (Ultiva). Derivado del fentanilo de vida media ultracorta (metabolizado por
colinesterasas plasmticas). La eliminacin es tan rpida que apenas existe diferencia entre el
tiempo de recuperacin de la ventilacin espontnea y la respuesta a las rdenes verbales. Es
muy til para valorar la situacin neurolgica en pacientes con traumatismo craneoenceflico
o postoperatorio de neurociruga. Poca afectacin en insuficiencia renal o heptica.

[102]

RELAJANTES MUSCULARES_________________________________
Despolarizantes

NO DESPOLARIZANTES
Atracurio
Cis Atracurio

Succinil-Colina

Mivacurio
Rocuronio

Despolarizantes: succinil-colina
Sustituye a la acetil-colina en los receptores colinrgicos despolarizando la placa motora. El
bloqueo va precedido de una estimulacin de la contraccin muscular que puede producir >
presin intraabdominal, ocular, regurgitacin gstrica, fasciculaciones, dolores musculares,
mioglobinemia y mioglobinuria. En grandes quemados, politraumatizados... la salida de potasio intracelular al espacio extracelular es masiva. En los casos contraindicados el rocuronio
es el frmaco de eleccin.

Dosis: 0,5-1 mg/Kg IV. Inicio inmediato 10 segundos y duracin 5-10 min. Eliminacin por colinesterasas plasmticas. No puede revertirse su efecto. Indicacin clara
la intubacin endotraqueal urgente.
Efectos secundarios: taquicardia, bradicardia, hipertermia maligna > presin intracraneal, ocular y tono intestinal, fasciculacin muscular, espasmo del msculo
masetero, mialgias y mioglobinemia.
Contraindicaciones: gran quemado y politraumatizado con lisis muscular, hiperpotasemia, dficit de colinesterasa, enfermedad neuromuscular y asociacin con otros
relajantes musculares.

NO DESPOLARIZANTES (TABLA 5)

Unin al receptor colinrgico de la membrana postsinptica bloqueando competitivamente la


accin de la succinil-colina. Ms lentos en su inicio de accin (2 y 4 minutos) y efecto ms
duradero (30 a 45 minutos). Dosis sucesivas efecto acumulativo. Indicados en la adaptacin
a la ventilacin mecnica y en la intubacin. Efectos secundarios comunes derivados de la
liberacin de histamina.

Cisatracurio. No produce parlisis prolongada residual (metabolismo colinesterasa


plasmtica). Indicado en insuficiencia renal o heptica o reacciones derivadas de la
histamina.
Atracurio. Metabolizacin heptica y renal.
Mivacurio. Accin casi tan rpida como la succinil-colina.
Rocuronio. Accin ultrarrpida (casi como la succinil-colina). Indicado en la intubacin rpida de pacientes con contraindicacin a la succinil-colina.

Metodologa para la administracin de la sedoanalgesia y relajacin: es til preparar


los bolos de forma sistemtica y consensuada.
Las equivalencias de los preparados de usados por la UTPB son:

Fentanilo ------ 1 ml = 50 mcg donde 0,1 ml = 5 mcg

Midazolam ---- 1 ml =5 mg donde 0,1 ml = 0.5 mg
Usaremos jeringas de 1 ml para la administracin. Si la dosis es de 10 mcg de fentanilo, se administrarn 0,2 ml sin diluir y enfermera dispondr de 5 bolos ms en la jeringa. Otro modo es
cargar 0,2 ml de fentanilo que equivale a 10 mcg y aadir 0,8 ml de SSF, quedando la dilucin

[103]

0,1 ml= 1mcg; de esta manera, si precisa 2 mcg de fentanilo, disponemos de hasta 5 dosis sin
tener que preparar otras. En el caso del midazolam, haremos lo mismo.
Pautas recomendadas segn procedimiento
Cada principio activo posee unos efectos fisiolgicos que podemos aprovechar segn las caractersticas del paciente y de la patologa asociada.

Intubacin____________________________________________
Intubacin programada
ATROPINA

SEDACIN

RELAJACIN

0,01 a 0,02 mg/Kg (dosis mnima 0,1 mg).


Pentotal preferentemente en TCE con aumento de la PIC
Midazolam
Ketamina en asmticos, politraumatizados sin aumento de la PIC y en shock
Etomidato en pacientes hemodinmicamente inestables o con aumento de la PIC
Propofol
Succinil-colina en secuencia de intubacin rpida
Rocuronio en intubacin rpida (si succinil-colina contraindicada)
Cis atracurio si fallo renal o heptico

Secuencia de intubacin rpida


ATROPINA

0,01 a 0,02 mg/Kg (dosis mnima 0,1 mg).

SEDACIN

Etomidato (no recomendado en shock sptico)


Pentotal
Propofol

RELAJACIN

Succinil-colina o rocuronio

Maniobra de Sellick, ventilar con bolsa y mascarilla (evita regurgitacin-broncoaspiracin)

Sedacin en ventilacin mecnica____________________


- Sin relajacin muscular:
Mrficos: fentanilo en perfusin continua.
Benzodiazepinas: midazolam en perfusin continua.
Mrficos + benzodiazepinas: fentanilo + midazolam en perfusin continua.
- Con relajacin muscular:
Fentanilo + midazolam + rocuronio en perfusin continua o en bolos (cisatracurio:
fallo renal y/o heptico).

Analgesia y sedacin en ciruga menor___________________


Son muchos los procedimientos menores dolorosos que pueden precisar sedoanalgesia: canalizacin venosa, dilisis peritoneal, cura de heridas y quemaduras, colocacin de drenajes
pleurales, biopsias de medula sea, etc.

[104]

- Pacientes conectados a ventilacin mecnica:


Fentanilo en bolo
Fentanilo + midazolam en bolo
Fentanilo + midazolam + rocuronio en bolo
- Pacientes en respiracin espontnea:
Midazolam + fentanilo en bolo
Ketamina + midazolam en bolo
Propofol (bolo + perfusin continua) + fentanilo en bolo

Sedacin para procesos no dolorosos


(ecografa, escner, RMN, EEG, EKG)______________________
- Nio colaborador: preparacin psicolgica, explicndole el procedimiento y permitiendo la
presencia de los padres mientras sea posible.
- Nio pequeo o no colaborador: preparacin psicolgica adecuada a la edad.
Sin va


venosa: administrar 15-20 min. antes del procedimiento. Duracin 30-45 minutos.
Midazolam oral 0,75 mg/Kg
Midazolam intranasal 0,5 mg/Kg
Midazolam rectal 0,5 mg/Kg

Con va venosa:
Midazolam ev 0,2-0,3 mg/Kg en 5 minutos, repetir 0,1 mg/Kg cada 5 minutos hasta
conseguir la sedacin deseada.

Sedoanalgesia para procesos


moderadamente dolorosos_____________________________
Siempre que sea posible, realizar la preparacin psicolgica y permitir la presencia de los padres.
PROCESO
Canalizacin va perifrica

Venopuncin de reservorios

PAUTA A SEGUIR
Sedacin consciente farmacolgica
Crema EMLA en cura oclusiva 30 min-1 h antes
Tcnicas de distraccin o relajacin
Eventualmente crema EMLA
COLABORA: preparacin psicolgica + CREMA EMLA

Puncin lumbar

NO COLABORA: preparacin psicolgica. Sedacin farmacolgica +


CREMA EMLA

Esofagogastroscopia

Puede bastar sedacin consciente con midazolam

Colonoscopia

Midazolam, fentanilo o propofol


Sedoanalgesia profunda con ketamina y midazolam

Fibrobroncoscopia

Se asocia lidocana 2% tpica (5-7 mg/Kg) en fosas nasales y glotis


y lidocana 1% en trquea, carina y bronquios

[105]

Sedoanalgesia en procedimientos muy dolorosos__________


Biopsia percutnea de medula sea-heptica-renal, desbridamientos y curas de heridas y quemaduras, canalizacin de vas centrales, artro-para-toracocentesis y procedimientos ortopdicos. No hay pauta establecida. Puede usarse cualquiera de las siguientes:
Midazolam + fentanilo:
Midazolam 0,2 mg/Kg (mx. 5 mg) en 2 min.
+
Fentanilo 2 mcg/Kg/ (mx. 50 mcg) en 2 min.

Si precisa repetir, pautar la MITAD de la dosis de carga, hasta conseguir el efecto deseado.
Propofol + fentanilo:
1 dosis fentanilo (2 mcg/Kg) en 3 min + 1 dosis propofol (1-2 mg/Kg) en3 min.
2 dosis fentanilo (1 mcg/Kg) en 3 min + 2 dosis propofol (1 mg/Kg) en 3 min.
Mantenimiento con propofol (1-5 mg/Kg/h) + fentanilo bolos 0,5-1 mcg/Kg.

Al usar fentanilo en menores de 6 meses, administrar la mitad de la dosis recomendada.


Ketamina + midazolam:
1 midazolam 0,1 mg/Kg (mx. 5 mg).
2 atropina 0,01 mg/Kg (mx. 0,5 mg). Evita la sialorrea y la broncorrea.
3 + ketamina 1-2 mg/Kg en 3 min.
Si precisa, repetir dosis: ketamina 1 mg/kg/ en 3 min.

midazolam 0,1 mg/Kg (mx. 5 mg).

Pauta para adaptacin a ventilacin mecnica____________


Se puede usar un solo un frmaco, pero es preferible el uso conjunto de dos frmacos con lo
que se administra menor dosis y se reducen los posibles efectos secundarios de los mismos.
La asociacin ms usada en perfusin continua es midazolam y fentanilo que consigue un buen
nivel de sedacin y analgesia. Desconocemos si el paciente sedado padece dolor, por lo que asociar
un opioide puede ser til y nos permite alcanzar antes el objetivo que con el sedante aislado.
Para relajar al paciente, utilizaremos preferentemente el rocuronio. Una buena opcin es el cis
atracurio que no se metaboliza a nivel heptico ni renal sino por las colinesterasas plasmticas,
por lo que es muy til en el paciente con fallo orgnico.
Fentanilo 2 mcg/Kg/h + midazolam 2 mcg/Kg/min.
+
Rocuronio 0,1-0,15 mg/Kg/h o cis atracurio 0,1-0,2 mg/kg/h

ANTDOTOS_____________________________________________
Antagonista de opiceos
Naloxona (Naloxona)
Reversin parcial o completa de los mrficos. Altas dosis revierten la analgesia pudiendo asociar
cuadros de agitacin, dolor, vmitos, edema agudo de pulmn, hipertensin pulmonar y arritmias.
Ante depresin respiratoria, en un paciente hemodinmicamente inestable, valorar no administrar naloxona, sino iniciar ventilacin mecnica. Se comienza con dosis bajas y se titula el

[106]

efecto en pequeos incrementos. Se intenta establecer la respiracin espontnea sin revertir


completamente la analgesia.
Con depresin respiratoria intensa, ventilar con mascarilla y administrar naloxona IV: 10 mcg/
Kg cada 1-2 min hasta que mejore la ventilacin; si la respuesta no es del todo completa,
pautar una perfusin contina a 10 mcg/Kg/h. Estas dosis bajas son tambin adecuadas para
el tratamiento de efectos secundarios: vmito, prurito, sedacin excesiva y retencin urinaria.
En la depresin respiratoria grave es preciso instaurar la ventilacin mecnica y administrar
naloxona IV: 10 -20 mcg/Kg cada 1-2 minutos hasta recuperar la respiracin espontnea.
NALOXONA IV (mx. 2 mg) ampollas de 1 ml con 0,4 mg.
10 mcg/Kg. Se puede aumentar hasta 100 mcg /Kg.
Repetir cada 2 o 3 min.
En PC IV: de 10 a 100 mcg/Kg/h.

Reversin completa:

10 mcg/Kg IV
En PC IV:1-10 mcg/Kg/h

Reversin parcial:

Accin inmediata. Duracin 1-2 h (vigilar remorfinizacin)

Antagonista de benzodiacepinas
Flumazenil (Anexate)
Benzodiacepina de inicio muy rpido (30-60 segundos) similar al midazolam que acta como
competitivo especfico.
NALOXONA IV (mx. 2 mg) ampollas de 1 ml con 0,4 mg.
DOSIS DE CARGA

PERFUSIN CONTINUA

IV 10 mcg/Kg (mx 500 mcg)


Si precisa repetir cada 1-2 min

5-10 mcg/Kg/min

Adulto mx. acumulado 3 mg/h.

Antagonista de relajantes musculares no despolarizantes


Sugammadex (Bridin)
Revierte al rocuronio. Datos limitados sobre el pancuronio. No es til frente al atracurio y cis atracurio. Se une selectivamente a las molculas de rocuronio circulante disminuyendo el frmaco libre
que pueda unirse a los receptores nicotnicos en la unin neuromuscular.
La experiencia en nios de 1 mes a 2 aos es escasa. Hacen falta ms datos para recomendarlo.
Solo hay estudios para la reversin profunda postoperatoria. La gran ventaja es su mayor seguridad
y la ausencia de los efectos adversos de la neostigmina.
Reacciones adversas: disgeusia, alergia, vmitos leves, espasmos musculares, sofocos y
parestesias.
INDICACIN PEDITRICA

DOSIS
Pediatra:
En adultos:

Reversin rocuronio

reversin de rutina 2 mg/Kg


reversin inmediata 16 mg/Kg
reversin de rutina 4 mg/Kg

Vigilar la reaparicin del bloqueo


Si es preciso, relajar otra vez, esperar al menos 24 horas y utilizar un relajante no esteroideo

[107]

TRATAMIENTO DE EFECTOS SECUNDARIOS OPICEOS


Digestivos: nuseas, vmitos y espasmos dolorosos abdominales.
1 Eleccin metoclopramida 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h
2 Eleccin ondasentron 0,1-0,2 mg/kg/6 h
3 Eleccin difenhidramina 1,25 mg/kg/6 h
4 Eleccin naloxona
Prurito: ajustar la dosis de opioide y aplicar compresas de agua fra. Es til la difenhidramina
a dosis 1,25 mg/kg/6 h. Si es posible, usar otro frmaco para la analgesia como la ketamina.
Otra posibilidad es utilizar la naloxona para la reversin parcial o el propofol a dosis bajas.
Retencin urinaria: ajustar la dosis de opiode.
Betanecol 0,05 mg/kg/8h y/o naloxona a dosis de reversin parcial.

RESUMEN DE LOS PRINCIPALES FRMACOS UTILIZADOS______________________

TABLA 1. Frmacos anestsicos


FRMACO
Tiopental

INDICACIONES

DOSIS DE CARGA

Intubacin
Hipertensin intracraneal

3-5 mg/Kg

MANTENIMIENTO
1-5 mg/Kg/h
Dosis mx. 30/mg/kg/da

Sedacin corta tcnica no dolorosa

1-3 mg/Kg

Niveles teraputicos

20-40 mcg/dl

Etomidato

Intubacin en pacientes con inestabilidad hemodinmica o hipertensin endocraneal

0,2-0,3 mg/Kg

Exclusivamente en bolo
No repetir ms de 3 dosis

Propofol

Sedacin profunda en procesos


cortos o ambulatorios

2-3 mg/Kg

1-4 mg/Kg/h

Sedacin profunda en UCIP

2-3 mg/Kg

1-4 mg/Kg/h

Estatus convulsivo. Supresin EEG

2-3 mg/Kg

1-8 mg/Kg/h

Ansioltico

0,5-1 mg/Kg

0,1-1 m/Kg/h

Antiemtico

0,2-0,3 mg/Kg

1 mg/Kg/h

Antipruriginoso

0,2 mg/Kg

0,5-1 mg/Kg/h

Sedacin profunda UCIP


Intubacin (broncoespasmo)

EV 1-2 mg/Kg
IM 4-8 mg/Kg

10-30 mcg/Kg/min.

Anestesia procedimiento doloroso


corto

EV 1-2 mg/Kg
IM 4-8 mg/Kg
v.o. 4-6 mg/Kg
v.nasal 5 mg/Kg
v. rectal 10 mg/Kg

Estatus asmtico

EV 1-2 m/Kg

Ketamina

[108]

TABLA 2. Analgsicos no opiceos


FRMACO
cido Acetil
Saliclico

VA
ADMINISTRACIN
Oral

INDICACIONES

DOSIS

Analgesia leve
Antipirtico

10-20mg/Kg/dosis cada 4-6 horas


(mx. 60-80 mg/Kg/da)

Antiagregante

2-10 mg/Kg/da (dosis nica diaria)

Antiinflamatorio

60-100 mg/Kg/da

Ibuprofeno

Oral

Dolor leve-moderado
Antitrmico

5-15 mg/kg cada 8 h

Naproxeno

Oral/Rectal

Dolor leve-moderado

Inicio: 10 mg/Kg
Mantenimiento: 5 mg/Kg/8 h
(mx. 15 mg/Kg/da)

Paracetamol

Oral/Rectal

Dolor leve-moderado
Antitrmico
No accin antiinflamatoria

10-15 mg/Kg/dosis cada 6 h


20-30 mg/Kg/dosis cada 6 horas
(en 20 minutos)

Dolor moderado-intenso
Antitrmico
Espasmoltico

40 mg/kg/dosis cada 6 h

Dolor intenso-muy intenso


Antipirtico
Espasmoltico

0-3 mg/Kg/da cada 6-12 h


(max. 150 mg/da)

Endovenosa
Dipirona
magnsica
(Metamizol)

Oral/Rectal/IM

Diclofenaco

Oral/rectal/EV/IM

Endovenosa

Bolus 40 mg/Kg/dosis cada 6 h


Perf. continua: 6,5 mg/Kg/h

TABLA 3. Analgsicos opiceos en bolo o perfusin contina


FRMACO

MORFINA

FENTANILO

REMIFENTANILO

IV-IM-SC-intranasalsublingual-nebulizado

IV NO USO
DISCONTINUO

Vas de
administracin

IV-IM-SC-oral

Dosis

EV-IM-SC:
0,10-0,20 mg/Kg/2-4 h
EV-IM-SC:
0,10-0,20 mg/Kg/2-4 h
En PC IV: 10-40ug/Kg/h
Oral: 0.2-0.4 mg/Kg /4-6 h

IV-IM-SC:
1 mcg/Kg
2-4 ugr/Kg/1-2 h
En PC IV:
En PC IV:
0,5-1 mcg/Kg/min
Dosis analgsica: 1-2 ugr/Kg/h
Dosis sedante: 3-10 ugr/Kg/h
Nebulizado: 3 mcg/Kg

Inicio accin

20 min.

1-2 min.

1 min.

Duracin

4-6 h

15 min.

3-5 min.

Potencia

Frmaco de referencia

100 veces > a la morfina

Indicaciones

Dolor agudo o crnico.


Sedacin en ventilacin
mecnica.
Crisis hipoxmicas en
hipertensin pulmonar.
Edema pulmonar.

Tcnicas dolorosas cortas.


Resto igual a la morfina.

Tcnicas dolorosas cortas.


Resto igual a la morfina.
Muy til en TCE para valoracin neurolgica por
su corta vida media.

Observaciones

El ms liberador de histamina (prurito, reacciones


anafilcticas).
Altas dosis convulsiones
(neonatos).
Aumento de la PIC. Estreimiento.
Vmitos.

Mayor estabilidad hemodinmica.


No depresor respiratorio a dosis analgsica.
Administracin muy rpida .
Aumenta la rigidez de la pared torcica.

Fcil depresin respiratoria (uso en paciente


intubado).
Hipotensin, bradicardia,
rigidez torcica.
Caro.

[109]

TABLA 4. Analgsicos opiceos en dosis intermitente


FRMACO

MEPERIDINA

METADONA

CODENA

Va administracin

IV-MI-SC

IV-SC-Oral

Oral

Dosis

0,5-1 mg/Kg cada 4-6 h

0,1-0,2 mg/Kg/4-6 h

0,5-1mg/4 h

Inicio de accin

10 min.

SC-15 min.
Oral-45 min.

Duracin

2-4 h

3-4 h

3-4 h

Potencia

10 veces <que la morfina

Igual a la morfina

Mrfico < potente

Indicaciones

Dolores muy intensos.


Patologa biliopancretica.

Dolor agudo o crnico


intenso.
Tratamiento del sndrome
de deprivacin.

Dolor moderado
Potencia
analgsicos no opiceos
Antitusgeno

Observaciones

Mayor < del gasto cardiaco


Mayor euforia.
Convulsiones en I. Renal
(metabolito txico:
normeperidina)

Menor sedacin, nuseas y vmitos que la


morfina.

Menor poder
adictivo.
Menos depresor
respiratorio.

TABLA 5. Relajantes musculares no despolarizantes


FRMACO
Vecuronio
Cis atracurio

DOSIS DE CARGA

INICIO DE
ACCIN

DURACIN

PERFUSIN
CONTINUA

0,1 mg/Kg

90 seg.

20 minutos

0,05-0,15 mg/Kg/h

0,1-0.3 mg/Kg

90-150 seg.

30-60 minutos

0,1-0,2 mg/kg/h

Atracurio

0,5 mg/Kg

60 seg.

40 minutos

0,25-0,75 mg/Kg/h

Mivacurio

0,1- 0,2 mg/Kg

60-120 seg.

15-20 minutos

0,5-0,8 mg/Kg/h

Rocuronio

0,5-1,2 mg/Kg

45 seg.

[110]

0,3-0,9 mg/Kg/h

15
PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
POR PATOLOGA NEONATAL

Cristina Ferrer

biBLiografa
15. PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA POR PATOLOGA NEONATAL
Manual de Ventilacin Mecnica en pediatra. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados
Intensivos peditricos. 2 Edicin.
Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Grupo Respiratorio Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Esp Pediatr. 2001; 55 (3): 244-250.
Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (I). Grupo Respiratorio y Surfactante
de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr Barc. 2008; 68 (5): 516-524.
Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (II). Grupo Respiratorio y Surfactante
de la Sociedad Espaola de Neonatologa. An Pediatr Barc. 2012; 77 (4): 280.e1 - 280. e9.
Asistencia respiratoria neonatal, tendencia actual Neonatal respiratory assistance: current trens. M. Snchez Luna. Servicio de Neonatologa. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

La ventilacin mecnica convencional (VMC) pretende suplir, de manera temporal, la funcin


respiratoria normal en los pacientes en los cuales est o pueda estar comprometida. Ha sido
uno de los factores que ha condicionado, en las ltimas dcadas, un aumento de la supervivencia de los recin nacidos, sobre todo de los de muy bajo peso.
Para el transporte peditrico es imprescindible la adaptacin total a la VM, por lo que prestaremos una especial atencin a la sedoanalgesia +/- relajacin.

INDICACIONES GENERALES DE LA VENTILACIN MECNICA________


Criterios clnicos



Apnea grave que no mejora con CPAP


Esfuerzo respiratorio insuficiente
Distrs respiratorio grave (Silverman >6)
Shock y asfixia con hipoperfusin

Criterios gasomtricos

Hipoxemia grave (PaO2 <50-60 mmHg con FiO2 >0.6 en RNAT o PaO2 <60 con FiO2
>0.4 en RN prematuros)
Hipercapnia grave pCO2 > 65 mmHg con pH <7.2-7.25, salvo en fase de crnica de
enfermedad pulmonar que consideraremos hipercapnia permisiva con pH <7.20

OBJETIVOS GASOMTRICOS
RN pretrmino


pO2 50-60 mmHg


Saturacin de O2 86-92%
pCO2 50-55 mmHg

RN a trmino


pO2 50-70 mmHg


Saturacin de O2 92-95%
pCO2 45-55 mmHg

Considerar, en ambos casos, la hipercapnia permisiva con pH >7.25


en fase crnica de enfermedad pulmonar.

[113]

PARMETROS VENTILATORIOS INICIALES_____________________



Babylog 2000 (Drager), incubadora area: IPPV


Crossvent 2+: AC = Asistida controlada, SIMV = ventilacin mandatoria intermitente
sincronizada (+/-PS)

Pulmn sin patologa








Modalidad: (AC o SIMV) +/- PS en Crossvent 2+, IPPV en area


FiO2 necesaria para mantener saturacin de O2 adecuada
PIP: 10-15 o para Vt 4-6 ml/kg
Vt 4-6 ml/kg
PEEP: 3-4
FR: 20-40 rpm, modificada con el Te segn respirador
Ti 0.3-0.4 con relacin I/E 1/2


Patologas con predominio de alteracin de la COMPLIANCE o enfermedades restrictivas
(ejemplo: enfermedad de la membrana hialina, SDRA)






Modalidad: (AC o SIMV) +/- PS en Crossvent 2+, IPPV en area


FiO2: ajustar segn PO2, saturacin de O2, pCO2 y estado clnico
PIP: 15-20 o para Vt 4-6 ml/kg
Vt 4-6 mlkg
PEEP: 4-6
FR: 50-60 rpm, modificada con el Te segn respirador
Ti < 0.3-0.33 seg. Relacin I/E 1/1.3 o menor

Patologas con predominio de alteracin de las RESISTENCIAS o enfermedades obstructivas


(ejemplo: neumona, SAM)





Modalidad: (AC o SIMV) +/- PS en Crossvent 2+, IPPV en area


FiO2: ajustar segn PO2, saturacin de O2, pCO2 y estado clnico
PIP: 18-25 o para Vt 4-6 ml/kg
PEEP: 2-4
FR: 30-50 rpm, modificada con el Te segn respirador
Ti <0.4-0.5 seg con relacin I/E 1/1.5 o menor pero >1/1.3

[114]

16
PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
POR PATOLOGA PEDITRICA

Artur Sharluyan

biBLiografa
16. PROGRAMACIN DE LA VENTILACIN MECNICA POR PATOLOGA PEDITRICA
Rotgers Textbook of Pediatric Intensive Care. 4th edition. Editor-in-chief David G. Nichols.
Pilar Orive, J. (coordinador). Manual de ventilacin mecnica en pediatra. 2 edicin. Grupo de Respiratorio de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos.

La ventilacin mecnica en el transporte exige conocer las estrategias adecuadas de ventilacin por cada patologa y tomar decisiones rpidas y correctas en cada situacin. Ventilar a un
paciente con un pulmn normal intubado por estatus convulsivo es muy diferente de ventilar
a otro con estatus asmtico grave. A continuacin se repasan los conceptos claves de ventilacin en cuatro situaciones diferentes en su fisiopatologa.

PARMETROS VENTILATORIOS INICIALES_____________________


PULMN NORMAL
Habitualmente se utiliza la modalidad sincronizada mandatoria intermitente controlada por
volumen (SIMV-VC) con los siguientes parmetros:





VT 8 - 10 ml/kg
FR 12- 40 segn edad
Tiempo inspiratorio (Ti) 0.5-1,5 seg (25% del ciclo respiratorio) segn edad
Tiempo pausa (Tp) 10 % del ciclo respiratorio o 25% del Ti
Trigger mnimo 1 (mnimo sin autociclado)
PEEP 5

En los lactantes de menos de 6 meses con VT cercano a 50 ml puede considerarse la ventilacin por presin. Programaremos PIP 12- 25 segn edad. Ti 33% del ciclo respiratorio sin
tiempo pausa.
Acordarse del peligro del uso de humidificadores nariz artificial de adulto, en el lactante intubado en el hospital emisor: aumentan el volumen muerto y el riesgo de hipercapnia.
PATRN RGIDO. Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Definicin: edema pulmonar no cardiognico con alteracin radiolgica asociada a PaO2/FiO2
< 200

Fisiopatologa: alteracin de la barrera alveolo-capilar con la consiguiente alteracin


de la oxigenacin.
Estrategia de proteccin pulmonar: aplicar la ventilacin mecnica convencional con
limitacin del volumen corriente y balance PEEP / FiO2 para reclutamiento adecuado
con PaO2/FiO2 > 170.
- VT 4-6 ml/kg
- I/E 1/1 con FR alta
- Tiempo pausa hasta 35% del tiempo inspiratorio
- PEEP 5-15
- Valorar prueba con xido ntrico
Sedoanalgesia y relajacin adecuadas.

[117]

PATRN OBSTRUCTIVO. Estatus asmtico


1. Alteracin principalmente de la ventilacin, no de la oxigenacin. Si hay hipoxia asociada se
deben considerar alternativas diagnsticas (condensacin, neumotrax).
2. Estrategia de VM: hay un aumento de resistencias con espiracin alargada e hiperinsuflacin
dinmica por lo que usaremos la estrategia que permita la espiracin completa.

Modalidades de flujo inspiratorio constante: controladas por volumen. Si la presin


meseta y pico son demasiado altos, hay que considerar ventilar por presin o modalidad mixta como Autoflow
VT 7 - 8 ml/kg con flujo inspiratorio de 1-2 L/kg/min
I/E de 1/3 a 1/5 con FR baja 10 15
Inicialmente PEEP < 5
Presin Meseta < o = 35 cmH2O
Hipercapnia permisiva (pH> 7.2)

3. Intubacin como ltimo recurso por alta mortalidad asociada a fuga area o alteracin hemodinmica, por tanto:


Optimizar el tratamiento mdico:


- Broncodilatadores inhalados y endovenosos, corticoides, sulfato de magnesio
En casos sin clara indicacin de intubacin, considerar VNI
Si se decide intubar, anticiparse al deterioro:
- Hemodinmico - SIEMPRE EXPANSIN DE VOLUMEN (SSF 20 ml/kg) PREVIO A
INTUBACIN
- Respiratorio - intubacin por personal experto. Usar Ketamina como frmaco de
eleccin por propiedades broncodilatadoras y escasa afectacin hemodinmica. Es
probable la necesidad de ventilacin manual antes de poder conectar al respirador

4. Indicacin de ventilacin mecnica




Parada cardiorespiratoria
Disminucin de nivel de conciencia
Hipoxemia o acidosis resistente al tratamiento

5. Sedacin y relajacin: es fundamental la sedacin suficiente y la relajacin en caso de estatus asmtico para garantizar la adaptacin del paciente.
PATRN MIXTO. Bronquiolitis
La aspiracin correcta de secreciones es la medida bsica y fundamental que, en muchos casos, mejora la situacin respiratoria y se debe realizar por el equipo de transporte antes de
tomar otras decisiones.
La aplicacin de una CPAP con cnulas en casos moderados es una opcin segura en el transporte, siempre que su tolerancia se compruebe antes del inicio del traslado.
De forma similar al caso anterior, por la frecuencia de patrn obstructivo, se intentar evitar
la intubacin y se realizar expansin de la volemia previa en caso de intubar. Estar indicada la intubacin en caso de apneas, agotamiento, hipoxemia persistente y sndrome de fuga
area grave.
Recordar que hay que fijarse en la mecnica respiratoria del paciente, volmenes, PIP, finaliza-

[118]

cin o no de la espiracin, y programar en consecuencia la FR y los tiempos segn cada caso.


Adems, la dinmica puede variar en el tiempo. Inicialmente usaremos PEEP de 5 en caso de
patrn mixto y afectacin alveolar para mantener abierta la va area distal.
REGLA MNEMOTCNICA
En todos los casos de ventilacin mecnica para resolver los problemas habituales, ante un
deterioro del paciente, ayuda recordar la siguiente regla: DNDE?
problema

Desplazamiento (TET)
Obstruccin (TET)
Neumotrax
Desacoplado
Equipo

intervencin
Fijacin, ventilacin amb y mascarilla/ reintubacin
Aspiracin
Drenaje + vlvula de Heimlich o sello de agua
Sedacin y/o relajacin
Ventilar con amb, comprobar conexin a gases, fugas,
conectar / cambiar tubuladuras

* TET: tubo endotraqueal

[119]

[120]

17
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
NEONATAL Y TRANSPORTE

Isabel Sanz

biBLiografa
17. REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL Y TRANSPORTE
Iriondo Sanz (coordinador). Manual de Reanimacin Neonatal. 3 edicin. M. Madrid: Ergon, 2012.
Biarent D, Alouini S, Bingham R, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P, editores. Manual del curso de
reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada peditrica. 1 edicin. Blgica: Consejo Europeo de Resucitacin, 2010.

Existen distintos algoritmos de actuacin que se aplican en el paritorio en funcin de la edad


gestacional y de situaciones especiales (lquido amnitico meconial, hernia diafragmtica..)
que pueden darse en ese entorno, en aquellos casos que la unidad de transporte tenga que
reanimar al recin nacido ste se encontrar ya fuera de dicho entorno por lo que slo se describir en este captulo el material y la tcnica de reanimacin.
Recordar que la causa principal de parada en el recin nacido es respiratoria y por tanto ser
fundamental optimizar la ventilacin.

VA AREA______________________________________________
MASCARILLA FACIAL

BOLSA AUTOINFLABLE

PALA LARINGOSCOPIO

Prematuro: n 0

Prematuro: 250 ml

Prematuro extremo: 00

RNT: n 1

RNT: 500 ml

Prematuro: 0
RNT: 1

TUBO ENDOTRAQUEAL

EDAD GESTACIONAL

PESO

2,5

<28 semanas

<1000 gr

28-34 semanas

1000-2000 gr

3,5

35-38 semanas

2000-3000 gr

3,5-4

>38 semanas

> 3000 gr

Mascarilla larngea n1 si la intubacin no es posible en RN >2000 gr o 34 semanas de edad gestacional.

MASAJE CARDACO_______________________________________
Tcnica de los 2 pulgares vs tcnica de los 2 dedos (1/3 inferior esternn).
Relacin compresin/ventilacin: 3/1 (siempre sincronizada).

[123]

MEDICACIN____________________________________________
ADRENALINA


INDICACIONES: FC<60 lpm pese a ventilacin, oxigenacin y compresiones torcicas adecuadas durante al menos 30 seg.
PREPARACIN: ampolla 1ml=1mg (1:1000), diluir con 9 ml de SSF = (1:10000).
DOSIS:
0,1-0,3 ml/kg al 1:10000 (i.v., intrasea)
0,5-1 ml/kg al 1:10000 (endotraqueal)

EXPANSORES DE VOLUMEN


INDICACIONES: hemorragia grave y sospecha de hipovolemia.


TIPOS: SSF, ringer lactato, sangre 0 Rh (-).
DOSIS: 10 ml/kg en 5-10 min. (i.v., intrasea).

BICARBONATO


INDICACIONES: uso rutinario no recomendado. Valorar en PCR>10 min.


PREPARACIN: bicarbonato 1M (1 ml=1 mEq), diluir con 1 ml de agua bidestilada.
DOSIS: 1-2 mEq/kg (2-4 ml de la dilucin) en 2-3 min. (i.v., intrasea).

NO INICIO DE LA REANIMACIN


EG<23 semanas y/o peso al nacimiento< 400 gr (individualizar en RN de EG 23-24).


Anomalas congnitas de pronstico fatal.
Trisomas 13 o 18 confirmadas.

[124]

18
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
PEDITRICA Y TRANSPORTE

Artur Sharluyan

biBLiografa
18. REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA Y TRANSPORTE
Manual del Curso de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada Peditrica. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica.

El transporte peditrico secundario se ha creado para el traslado del nio en estado grave. Las
situaciones de preparada o de parada cardiorespiratoria son frecuentes en esta poblacin lo
que obliga a conocer bien la tcnica de reanimacin cardiopulmonar (RCP). En este texto se
repasan los algoritmos bsicos de la RCP y se hace hincapi en los matices de transporte como
son: la prevencin de la parada, la anticipacin a la misma preparando todo lo necesario para
actuar con rapidez y los cuidados postreanimacin.

PREVENCIN y DETECCIN PRECOZ_________________________


Se deben reconocer los signos precoces de riesgo de PCR: respiratorios, circulatorios y neurolgicos. Se debe preguntar al mdico del centro emisor:


FC, TA, perfusin, coloracin, diuresis


FR, signos de distrs, auscultacin, cianosis-palidez, pulsioximetra
Estado de conciencia

Anticipacin: Antes de la llegada al centro emisor se calcular y anotar en la Hoja de Transporte la dosis de adrenalina en caso de RCP, la secuencia y los frmacos de la intubacin en
caso de secuencia rpida.
Al llegar al centro emisor, SIEMPRE se debe valorar al paciente y al monitor.

PASOS DE LA RCP BSICA PEDITRICA ________________________


SEGURIDAD
Comprobar la inconsciencia
Pedir ayuda

TRASLADAR
Valorar su situacin : A-B-C-D-E
1 reanimador: sin moverse inicia RCP
2 reanimadores: 1 inicia RCP y el 2 activa el SEM
Decbito supino, plano duro, en bloque si hay traumatismo
Si cuerpo extrao visible extraccin
Mantener apertura va area
Posicin lateral de seguridad si no hay traumatismo

5 ventilaciones

Si no ventila: reposicionar
y sellar bien en cada ventilacin

Ventilacin 12-20 r.p.min

No ventila

Maniobras de
desobstruccin
de cuerpo
extrao

Comprensiones torcicas

(15:2 PS / 30:2 personal no


sanitario o 1 solo reanimador)

Revaloracin 1 min. de RCP

Activacin del SEM al minuto de RCP si slo 1 reanimador

[127]

Masaje cardiaco externo_______________________________


Indicaciones para masaje cardiaco externo:


Ausencia de pulso
< 60 lpm y mala perfusin
Duda o si no hay signos de vida: no se mueve, no responde, no respira normalmente.

Se debe interrumpir mnimamente el MCE (por ej. no hasta la misma desfibrilacin y


< 5 seg.). Tcnica:


Compresiones 100-120 cpm


Profundidad 1/3 del dimetro del trax (4 cm en el lactante y 5 cm en el nio)
Intercambio de reanimadores para MCE cada 2-3 min.

Relacin MCE. Ventilacin:



30:2 personal no sanitario o 1 reanimador sanitario


15:2 personal sanitario con dos reanimadores

Activar SEM 1 y desfibrilacin externa semiautomtica (DESA) en PCR presenciada y sbita.

DESA__________________________________________________


Se recomienda iniciarla < 3 min. del reconocimiento PCR.


Si ritmo desfibrilable en < 1 ao y DESA es razonable utilizarlo, preferentemente
dosis peditrica.
Puede ser ms efectivo que el manual en reas hospitalarias con poca experiencia
en DF manual. Las ambulancias de soporte vital bsico no disponen de desfibrilador
pero s de DESA.
No diferencias de supervivencia entre DESA y Manual (aunque ms tiempo sin MCE
durante el anlisis con DESA).
Lo ideal es < 5 seg. de pausa de CTE para la desfibrilacin.

ACTUACIN AVANZADA SOBRE LA VA AREA___________________







Utilizar TET con baln en nios y lactantes si la presin del baln regulada < 20
mmHg.
Clculo del TET con baln: 3,5 + edad en aos /4 (0,5 menos que si baln) y distancia 12 + edad/2.
Cuidado con la presin cricoidea: si impide o dificulta la intubacin, no realizarla.
Se recomienda monitorizar ETCO2 para asegurar una correcta intubacin y
valorar la eficacia de la RCP.
Inicialmente FiO2 alta; luego, tras la recuperacin del latido espontneo, reducirla
para mantener Sat O2 94-98%.
Relacin MCE / ventilacin tras intubacin: 100/10-12 y tras la recuperacin del latido espontneo aumentar a 12-20 rpm.

VAS__________________________________________________

Intrasea precoz < 1 min. Si no se consigue una va venosa perifrica en menos de


60 segundos, se debe coger una va intrasea por sus ventajas en cuanto a la rapidez
y funcionalidad.

[128]

La va intratraqueal no se utiliza en adultos y en pediatra debe ser la ltima opcin


en caso de no poder conseguir una va intrasea.

SECUENCIA DE RITMOS NO DESFIBRILABLES___________________


RCP

TRATAMIENTO DE ASISTOLIA / BRADICARDIA GRAVE / AESP


VENTILACIN CON FiO2 1
BOLSA AUTOHINCHABLE => INTUBACIN
Asincrnico tras intubacin si ventilacin
efectiva

OBTENCIN DE VA
INTRAVENOSA o INTRASEA
Alternativa: intratraqueal

RCP BSICA
Ventilacin efectiva: 12-20 r.p.m.
C.T.E. de calidad : 100-120 /min.
Sincronizado: 15/2 (7 ciclos/min.)

MONITORIZACIN
ECG, Pulsioximetra, ETCO2

ADRENALINA 0,01 mg/kg


(0,1 ml/kg de la dilucin)
Dilucin: 1 Ampolla (1 ml = 1 mg) + 9 mlSSF
de
Mx. 1 mg.
Puede repetir cada 2 ciclos

RCP
DURANTE 2 MINUTOS

CONSIDERAR:
Carga de lquidos: SSF 20 ml/kg: Sospecha Shock, hipovolemia, AESP
Bicarbonato 1M: 1 meq/kg si PCR prolongada > 10 min. (diuido 1/2)
Atropina 0,02 mg/kg (mn. 0,1 mg.) si Bradicardia vagal o Bloqueo AV
Tratar la causa

VALORAR 4H:
Hipoxia
Hipovolemia
Alteraciones electrolticas
Hipotermia

VALORAR 4T
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Intoxicaciones
Tromboembolismo pulmonar

LAVAR LA VA TRAS ADMINISTRACION DE MEDICACIN


CON 2-5-10 ml de SSF SEGN LA EDAD
VIA INTRATRAqUEAL:
DOSIS ADRENALINA 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg sin diluir), diluido 1:1 en SSF
Impulsar distalmente con jeringuilla y ventilar con bolsa autohinchable.

[129]

SECUENCIA DE RITMOS DESFIBRILABLES______________________


TRATAMIENTO DE FIBRILACIN VENTRICULAR
y TAqUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
RCPB
Desfibrilador

Monitorizar

1 DESFIBRILACIN 4 J / Kg

RCP DURANTE 2 MINUTOS

OBTENCIN DE VA
INTRAVENOSA
INTRASEA

VENTILACIN CON FiO2 1


BOLSA AUTOHINCHABLE
INTUBACIN
Valorar ritmo / valorar pulso
si puede tenerlo

2 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
RCP DURANTE 2 MINUTOS

Valorar ritmo / valorar pulso


si puede tenerlo

3 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
RCP DURANTE 2 MINUTOS

AMIODARONA

5 mg /kg (mx. 300 mg)


Valorar ritmo / valorar pulso
si puede tenerlo
4 DESFIBRILACIN 4 J / Kg
ADRENALINA
0,01 mg/kg Mx. 1 mg
Repetir cada 2 ciclos

RCP. DURANTE 2 MINUTOS


Valorar ritmo / valorar pulso si
puede tenerlo

5 DESFIBRILACIN 4 J / Kg

RCP DURANTE 2 MINUTOS


AMIODARONA
5 mg/kg (mx. 150 mg)
Perfusin amiodarona. Mx. 15 mg/kg/da

[130]

CUIDADOS POSTRESUCITACIN Y TRANSPORTE


Siempre anticipacin:




TET + frmacos de la secuencia rpida anotados en la Hoja de Traslado.


Dosis de adrenalina cargada en caso de nio en estado crtico.
Tratar las causas posibles antes de la salida.
Durante el trayecto: monitor y respirador visibles.
Advertir a los padres de la situacin crtica.

Mantener homeostasis despus de reanimacin:




Normooxigenacin tras la recuperacin de la circulacin espontnea


(objetivo 94-98% de Sat. O2).
Normoglucemia: Glucemia < 180 mg/dl, no dar glucosados excepto si hay hipoglucemia.
Hipotermia moderada, especialmente tras la recuperacin de ritmos desfibrilables 34
35. No enfriar ms en transporte y no calentar activamente por encima de 35C.
Evitar fiebre.
Normoventilacin, no hiperventilar.
Normotensin: iniciar drogas vasoactivas si es necesario. Tratar la hipotensin, pero
manejar los inotropos y vasoactivos con cuidado y en funcin de la patologa.

[131]

[132]

19
CARDIOPATAS CONGNITAS DURANTE EL TRANSPORTE

Alberto Salas, Silvia Escrib

biBLIografa
19. CARDIOPATAS CONGNITAS DURANTE EL TRANSPORTE
Wechsler SB, Wernovsky G. Enfermedades cardiacas. En: Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 4
ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 473-529.
Romera G. Sospecha de cardiopata congnita en el recin nacido. En: De guardia en Neonatologa. 2
ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 437-444.

Ante la sospecha de una cardiopata congnita, el objetivo principal es establecer si depende


o no del ductus. En determinadas cardiopatas, el cierre del ductus puede ser mortal y debe
evitarse mediante la administracin de PGE1.

CLASIFICACIN PRCTICA SEGN SU FORMA DE PRESENTACIN____


CARDIOPATAS CON HIPOPERFUSIN SISTMICA O BAJO GASTO
La forma de presentacin tpica es el shock. En cardiopatas ductus dependientes, se produce cuando el ductus se cierra. La cardiomegalia en situacin de shock orienta hacia una causa cardiolgica.

Lesiones obstructivas de corazn izquierdo: corazn izquierdo hipoplsico, coartacin


artica, estenosis artica, interrupcin del arco artico, atresia mitral. Hay disminucin del flujo sistmico. Est indicado iniciar PGE1 antes del traslado.

Lesiones obstructivas en circulacin derecha: atresia tricuspdea, atresia pulmonar.


Hay restriccin del flujo pulmonar que produce disminucin del flujo sistmico y
shock. En estos casos tambien est indicado iniciar PGE1 antes del traslado.

Lesiones con flujo pulmonar y sistmico paralelo: transposicin de grandes vasos con
septo ntegro. El tratamiento de urgencia es el Rashkind y posterior correccin quirrgica. Debe iniciarse tambin el tratamiento con PGE1 pero sin demorar el traslado.

Hipoperfusin sistmica no ductus dependiente: debut habitualmente ms tardo.


Miocardiopatas, miocarditis, coronaria anmala en arteria pulmonar, TPSV, bloqueo
AV completo, etc.

CARDIOPATAS CIANTICAS
La cianosis se detecta, habitualmente, con una concentracin de Hb reducida de 4-5 g/dl. En
algunas cardiopatas cianticas es esencial mantener el ductus abierto. El test de hiperoxia
puede ayudar a diferenciar en estos casos la patologa respiratoria de la cardiolgica: administracin de FiO2 de 1 durante 10-20 minutos. Tras ese tiempo, si pO2<100 mmHg o incremento
de pO2<20-30 mmHg o incremento de SatO2<10% se considerar test de hiperoxia negativo.
Hay que realizarlo con gasometra arterial. Segn la radiografa de trax, se pueden distinguir
las cardiopatas de flujo pulmonar disminuido de las de flujo pulmonar aumentado o normal.

Lesiones obstructivas crticas en el corazn derecho: estenosis pulmonar crtica o


atresia pulmonar. El flujo pulmonar est disminuido y el ductus es el nico mecanismo para mantener un flujo pulmonar mnimo. Hay un aumento progresivo de la cianosis con el cierre del ductus. En estos pacientes, la cianosis profunda es la manifestacin de una hipoxia grave que se asocia con acidosis metablica y puede terminar
en fallo cardiaco y shock cardiognico. Es urgente iniciar tratamiento con PGE1 para
mantener el ductus abierto, sobre todo si SatO2<70% o pH<7,2.

[135]

Cianosis por inadecuada comunicacin entre las dos circulaciones. El ductus produce
la mezcla entre la circulacin pulmonar y sistmica. El flujo pulmonar es normal o
est aumentado. Se produce en la transposicin de grandes vasos. La escasa mezcla de sangre produce acidosis metablica y shock. El tratamiento de urgencia es el
Rashkind y posterior correccin quirrgica. Debe iniciarse tambin el tratamiento
con PGE1 pero sin demorar el traslado.

Hay lesiones que sern o no ductus dependientes segn el grado de obstruccin al


flujo: tetraloga de Fallot, atresia tricuspdea.

En otras lesiones, como la coartacin de aorta o la interrupcin del arco artico, la


parte superior de la circulacin recibe sangre oxigenada del ventrculo izquierdo a
travs de los vasos proximales a la lesin, mientras que la parte inferior recibe sangre
no oxigenada a travs del ductus.

CARDIOPATAS CON AUMENTO DEL FLUJO PULMONAR


Los hallazgos ms importantes son la dificultad respiratoria moderada o grave por edema
pulmonar. El inicio suele ser ms tardo, en torno a las dos semanas de vida. Asocian rechazo
alimenticio, hepatomegalia, leve respuesta a oxgenoterapia. Son PCA, CIV, canal AV completo
(desviacin de eje a la izquierda, hipertrofia ventricular o hemibloqueo anterior izquierdo).
Cuando hay un aumento del flujo pulmonar y mezcla (transposicin de grandes vasos con CIV
grande, canal AV completo, ventrculo nico sin EP, retorno venoso pulmonar anmalo total)
se asocia cierto grado de cianosis (subclnica) por mezcla de retorno venoso y pulmonar. El
oxgeno produce vasodilatacin pulmonar y mejora la saturacin.
En estos casos, el tratamiento ser inicialmente furosemida y asociar, si lo precisa, dopamina
y ventilacin mecnica. No hay que administrar PGE1 ya que no son ductus dependientes y
provocara un aumento del flujo pulmonar.

PG E1 (Alprostadil)
Vasodilatador, inhibidor de la agregacin plaquetaria, estimulador del msculo liso
uterino e intestinal.
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min. (No hay que administrar dosis de carga ya que aumenta

los efectos segundarios sin obtener beneficios).


Efectos adversos: vasodilatacin cutnea, apneas, convulsiones, hipotensin, CID, hipocalcemia. Solo est indicada la intubacin en caso de apnea (mantener 1-2 horas con
PG E1 antes de iniciar el traslado, si no se ha intubado al paciente).
No se encuentra en todos los centros hospitalarios por lo que, ante la duda, habr que
llevarlo desde el hospital emisor. Conservar en fro (nevera de transporte).

[136]

20
POLITRAUMATIZADO PEDITRICO
DURANTE LA ESTABILIZACIN
Y EL TRANSPORTE SANITARIO
Alberto Salas, Cristina Ferrer

biBLiografa
20. POLITRAUMATIZADO PEDITRICO DURANTE LA ESTABILIZACIN Y EL TRANSPORTE SANITARIO
Mndez Gallart R, Gmez Tellado M. Asistencia inicial al traumatismo peditrico. Editorial Panamerica
Prez Surez E y Serrano A. Atencin inicial al traumatismo peditrico.
An Pediatr Contin. 2013;11(1):11-22.
Casado Flores J, Serrano A . Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, diagnstico, procedimientos (2 edicin). Editorial Ergon.
Castellanos A, Serrano A . Asistencia y valoracin inicial del nio politraumatizado. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL, editores. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Editorial Ergon;
2004. p. 43-58.

Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en los nios de ms de un ao. Durante los primeros minutos tras el accidente, ocurren ms de dos tercios de las muertes, antes
incluso de que lleguen los servicios sanitarios. Un 30% de las muertes suceden en las horas
posteriores al accidente y se deben a hemorragias, hipovolemia e hipoxia y podran evitarse
con una intervencin protocolizada, agresiva y rpida, ya que se trata de unas patologas
tiempo dependientes. Si se sospecha de una hemorragia en abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo, el paciente debe ser trasladado inmediatamente, mediante un traslado primario,
al centro sanitario ms prximo que disponga de ciruga, sin esperar al equipo especializado.
Si se sospecha de una lesin intracraneal, debe trasladarse de forma urgente a un centro
que disponga de neurociruga. Para los traslados interhospitalarios, se activar al equipo de
transporte peditrico.
En el caso de los traslados secundarios en los que la UTPB acude a otro centro hospitalario
solicitar, en el momento de la activacin, a dicho centro que comience a realizar las pruebas
complementarias que procedan: analtica de sangre completa con pruebas de coagulacin,
pruebas cruzadas, radiografas (laterocervical, anteroposterior de trax y pelvis), ecografa
abdominal, TAC craneal...).
Segn las caractersticas del centro al que se acuda, puede ser necesario transportar, productos como hemoderivados (sangre del grupo 0- sin cruzar), o expansores tipo seroalbmina,
pues no todos los centros disponen de ellos.
Si es posible se solicitarn los siguientes datos al 061 / mdico del hospital emisor:
Edad
Estado respiratorio (respiracin espontnea o intubado, dificultad respiratoria, neumotrax)
Estado hemodinmico (FC, TA, sospecha hemorragia interna)
Estado neurolgico (Glasgow, presencia de TCE)
Heridas o fracturas graves que presente

EVALUACIN PRIMARIA___________________________________
La evaluacin primaria consiste en una exploracin rpida del paciente, fundamentalmente clnica, para detectar lesiones con riesgo vital y tratarlas con mtodos sencillos
y eficaces. Debe realizarse siempre antes de iniciar el traslado.

Va area permeable y estabilizacin cervical simultnea

El primer paso consiste en asegurar una va area permeable manteniendo un estricto control
de la columna cervical.
Apertura de la va area: si el paciente est inconsciente, se realiza traccin mandibular o subluxacin mandibular sin hiperextender el cuello.

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Si la va area est obstruida, se aspiran las secreciones con la sonda Yankauer y/o se extraen
los cuerpos extraos con las pinzas de Magill.
Si es necesario, en el paciente inconsciente, se puede utilizar una cnula orofarngea (Guedel)
para mantener la va area permeable.
Si se precisa una intubacin orotraqueal, debe realizarse sin hiperextender la cabeza y tras
ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla. En pacientes en coma arreactivo o PCR, se debe
intubar sin sedacin. En el resto, se utiliza la secuencia rpida:
1. Atropina.
2. Lidocana (opcional, ya que parece disminuir la presin intracraneal en el caso
de TCE grave)
3. Fentanilo (la Ketamina podra aumentar la presin intracraneal y su uso es discutido).
4. Sedante: midazolam o etomidato (no usar propofol ya que produce hipotensin).
5. Relajante muscular: rocuronio (no utilizar succinilcolina en quemados o lesin de
grandes areas musculares). El rocuronio debe transportarse en nevera.
Durante la intubacin, debe mantenerse la inmovilizacin cervical. Si se ha colocado un collarn, se puede abrir la parte anterior mientras otra persona inmoviliza el cuello del paciente.
Si no puede intubarse, las alternativas son mantener la ventilacin con una bolsa autoinflable y
mascarilla, ventilar tras colocar la mascarilla larngea y como ltima opcin la cricotiroidotoma
(en edema larngeo o traumatismo facial grave).
Estabilizacin cervical: los ayudantes deben mantener la cabeza, el cuello y el
tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra con ambas manos (si la situacin hace
pensar en una evolucin sin necesidad de intubacin, colocar un collarn; si es necesario el
uso de instrumental de va area, se debe mantener la inmovilizacin bimanual y una vez
estabilizada la va area colocar el collarn). Se debe mantener la inmovilizacin bimanual
hasta aadir dispositivos de sujecin laterales.

Ventilacin-respiracin

Siempre hay que administrar oxgeno a la concentracin ms elevada posible (disminuye el


trabajo respiratorio y del miocardio). Se debe colocar una mascarilla con reservorio, a menos
que sea preciso intubar.
Hay que descartar signos de insuficiencia respiratoria grave (cianosis, desviacin de la trquea, ingurgitacin yugular, taquipnea, expansin torcica anormal, aumento de trabajo respiratorio, hipoventilacin). Si hay signos de insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia y/o
hipercapnia, se debe intubar y ventilar.
Hay que detectar y tratar las lesiones torcicas con riesgo inminente de muerte:

Neumotrax a tensin: el diagnstico es clnico, por la dificultad respiratoria, ingurgitacin yugular, timpanismo en la percusin y ausencia de ruidos respiratorios
a la auscultacin en el hemitrax afectado. Tras una intubacin, un neumotrax
simple puede transformarse en uno a tensin por la ventilacin mecnica. El tratamiento es la puncin en el segundo espacio intercostal lnea medio clavicular con
angiocatter 14-16 G conectado a sello de agua o vlvula de Heimlich.

Neumotrax abierto: se produce por una herida penetrante. El tratamiento consiste

[140]

en sellar la herida con una gasa vaselinada fijada a la pared torcica por 3 lados y dejar
un borde libre para conseguir un efecto valvular que impida la entrada de aire, con lo
que se convierte en un neumotrax simple que, posteriormente, deber ser drenado.

Hemotrax masivo: presencia de sangre en la cavidad pleural que ocasiona compromiso hemodinmico (>20 ml/kg o > 25% de volemia). La clnica es similar a la del
neumotrax a tensin salvo por la matidez a la percusin. El tratamiento se basa en la
colocacin de drenaje torcico en el quinto espacio intercostal y reposicin de volemia.

Trax inestable o volet costal: mltiples fracturas costales que dan lugar a un
fragmento costal flotante y respiracin paradjica. Tratamiento: analgesia, inmovilizacin, intubacin, ventilacin con presin positiva y vigilar el aporte de lquidos ya
que hay gran sensibilidad a la hiper o hipohidratacin.

Taponamiento cardiaco: se caracteriza por ingurgitacin yugular (en 1/3 de los


casos), descenso de la tensin arterial y apagamiento de los tonos cardiacos. El tratamiento es la pericardiocentesis

Contusin pulmonar bilateral grave: traumatismo en una zona del pulmn que
ocasiona una hemorragia intersticial y alveolar. Clnicamente se caracteriza por dificultad respiratoria, hemoptisis, dolor pleurtico y disminucin bilateral del murmullo
vesicular. El tratamiento es oxgeno a la mxima concentracin posible y, si es preciso, ventilacin mecnica con PEEP.

Circulacin

Se realiza control de hemorragias externas, con compresin directa con gasas estriles en
los puntos sangrantes. Solo se deben utilizar torniquetes en caso de amputaciones graves y
de forma discontinua.
Se deben canalizar dos vas perifricas, una por encima y otra por debajo del diafragma. Hay
que valorar la va intrasea si, en situacin de shock, no se consigue canalizar la va perifrica en
menos de 3-5 minutos y, en situacin de PCR o lesiones con riesgo inminente de muerte, si no
se consigue en menos de 60 segundos o si se prev que se va a necesitar ms tiempo. En nios
menores de 8 aos, la va intrasea se coloca en la cara anterointerna de la extremidad proximal
de la tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior. En los mayores de esa edad, se
punciona 2 cm por encima del malolo tibial interno. Otros lugares alternativos para puncionar
una va intrasea son la cresta iliaca, la cara posterior de la metfisis distal del radio o la proximal del hmero. La nica contraindicacin absoluta es la colocacin en los huesos fracturados.
Hay que detectar signos de shock (pulsos dbiles, relleno capilar enlentecido, palidez cutnea, gradiente trmico, descenso de temperatura, taquicardia, hipotensin). Si existen, hay que
realizar un tratamiento agresivo, con bolos de lquidos 20 ml/kg en 10-15 min. Inicialmente,
se utilizan cristaloides (SSF o Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse coloides y si existen
signos de hipovolemia y estn disponibles pueden transfundirse hemoderivados 10-15 ml/kg.
Si es necesario, se aaden drogas vasoactivas, preferiblemente noradrenalina. Si desaparecen
los signos de shock, hay que infundir lquidos a necesidades basales. Si persisten los signos de
shock, suele ser indicativo de hemorragia oculta en abdomen, trax, pelvis o retroperitoneo,
por lo que es fundamental derivar al paciente al hospital ms cercano con posibilidad de ciruga.

Exploracin neurolgica (disability)

Lo primordial ser evitar el dao secundario por hipoxia, hipercapnia, hipovolemia o hipotensin.
Se realiza una exploracin neurolgica clnica rpida para detectar signos de dao cerebral:

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Categorizar como paciente consciente, obnubilado o en coma.


Valorar las pupilas (tamao, reactividad y simetra). Orientan sobre la funcin del
troncoencfalo.
Escala de coma de Glasgow (GCS): orienta sobre la funcin cortical. Se debe intubar
si es menor de 9.

Buscar signos de hipertensin intracraneal. Si existe riesgo de herniacin inminente (respuesta de descerebracin, anisocoria, signos de lesin focal, descenso rpido de GCS), se debe
realizar hiperventilacin moderada (el objetivo es pCO2 30-35 mmHg) y administrar suero
salino hipertnico (SSH 3%) a 3-5 ml/kg y pasar en 10-15 minutos (puede fabricarse con 4
ampollas de NaCl 20% + 100 ml de SSF).

Exposicin

Se debe desnudar al paciente y objetivar lesiones que no pueden esperar al segundo examen
para su diagnstico: amputaciones, deformidades importantes, evisceraciones... Hay que realizar prevencin y tratamiento de la hipotermia (mantener a 36-37C).
Mientras se realiza el reconocimiento primario se ir realizando la monitorizacin bsica del
paciente.

EVALUACIN SECUNDARIA_________________________________
Se trata de una exploracin fsica exhaustiva, un miniexamen neurolgico y elaboracin
de la historia clnica. Se completan los procedimientos realizados en la primera evaluacin
(cambiar toracocentesis por tubo de drenaje pleural) y se realizan otros nuevos (sonda
nasogstrica u orogstrica, sonda vesical, traccin e inmovilizacin de fracturas, antibioterapia, analgesia). La evaluacin secundaria puede realizarse antes o durante el traslado. Es
importante prestar atencin a la monitorizacin para anticipar posibles problemas, as como
tener un acceso rpido al material y a la medicacin para solucionarlos (bolsa autoinflable,
mascarilla facial, medicacin para la secuencia rpida de intubacin).
Cabeza y cara
Se retira el casco, si no fue preciso extraerlo al inicio. Se requieren dos personas: una, situada en el lateral de la cabeza del nio, inmoviliza la columna cervical de forma bimanual
por dentro del casco; la otra, mediante suaves movimientos rotacionales, extrae el casco y
se liberan con un movimiento la nariz y luego el occipucio. Retirado el casco, se mantiene la
inmovilizacin bimanual hasta la llegada del collarn.
La exploracin comienza en el cuero cabelludo (fracturas, laceraciones, hematomas, hundimientos, puntos dolorosos...), continua con la frente y arco cigomtico y posteriormente con
ojos y rbitas, momento en el que, tras retirar objetos (como gafas o lentillas) se realiza el
miniexamen neurolgico con la exploracin de las pupilas (tamao, reactividad, asimetra)
y puntuacin en la escala de Glasgow. Se localizan signos de fractura de la base de crneo
como el signo de ojos de mapache.
Continua con odos y zona mastoidea (herida y signos de fractura de base de crneo como
hematoma mastoideo o signo de Battle, hemotmpano, otorrea).
A continuacin se exploran nariz y fosas nasales (fracturas de huesos propios, cuerpos extraos, hemorragia nasal, rinorrea). Si no hay sospecha de fractura de base de crneo se
coloca una sonda nasogstrica y si existiesen signos de fractura se colocar una sonda orogstrica.

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Y para finalizar, se exploran boca, maxilares y articulaciones temporomandibulares, as como


el interior de la cavidad oral para aspirar secreciones, extraer cuerpos extraos, piezas dentarias; adems de fijar adecuadamente, si fuera preciso, el tubo endotraqueal.
Cuello
Mantener la inmovilizacin bimanual hasta la colocacin del collarn cervical con inmovilizadores laterales. Se explora la cara anterior del cuello (asimetras, hematomas, heridas, edemas,
enfisema, crepitacin, ingurgitacin yugular, desviacin de trquea, palpacin de pulsos carotdeos).
Se explora la columna cervical para detectar posibles signos de lesin medular cervical (arreflexia flcida, respiracin diafragmtica, priapismo, shock neurognico).
Se solicitan las tres radiografas bsicas: laterocervical, AP de trax y pelvis.
Trax



Ver: heridas, contusiones, expansin de ambos hemitrax


Palpar: focos de crepitacin, fracturas costales, volet
Auscultar: ruidos respiratorios y cardacos
Percutir: hemotrax (mate) o neumotrax (timpnico)

Se sustituye la toracocentesis por el tubo de drenaje torcico y se tratan las lesiones de riesgo
potencial de muerte.
Abdomen y pelvis
El objetivo primordial es la deteccin del traumatismo abdominal cerrado con rotura de vscera
maciza o hueca y valorar la necesidad de ciruga urgente.

Ver: signos de distensin abdominal, heridas, laceraciones Los cuerpos extraos


penetrantes deben ser fijados, nunca retirados para evitar la posible hemorragia
contenida
Palpar: masas, dolor, defensa abdominal y la estabilidad del anillo plvico
Auscultar: ruidos areos, leo paraltico
Percutir: timpanismo (perforacin intestinal) o matidez (hemoperitoneo)

Perineo y recto
Buscar la presencia de hematomas, uretrorragia, sangre en vagina, laceraciones Realizar
tacto rectal para detectar alguna lesin de vscera hueca (rectorragia) y valorar el tono
esfinteriano (lesin medular). Se realiza sondaje vesical, excepto si existen signos de lesin
intraabdominal (uretrorragia, hematoma perineal).

Miembros
Explorar heridas, hematomas, deformidades, tumefacciones, puntos dolorosos, crepitaciones.
Se palpan los pulsos y se procede a la traccin suave e inmovilizacin precoz de fracturas para
disminuir el dolor y la hemorragia.
Espalda
Se gira al paciente en bloque, con cuatro personas, y se explora espalda, vrtebras y heridas.
Posteriormente, se coloca la tabla de inmovilizacin espinal.

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TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESPECFICAS_________________


Traumatismo craneoenceflico (TCE)
Es la principal causa de muerte e incapacidad en el paciente peditrico. Son de mejor pronstico que en los adultos; sin embargo, las caractersticas fisiolgicas de los nios les hacen ms
vulnerables a la hipoxia, hipotensin e hipotermia.
Es prioritario el mantenimiento de la perfusin cerebral y una adecuada normooxigenacin y
normoventilacin.
El TCE se caracteriza por su dinamismo por lo que requiere una reevaluacin constante, adems de un estado de mxima alerta en la aparicin de signos de hipertensin endocraneal para
instaurar un tratamiento urgente.
La prevencin de las lesiones secundarias debe ser prioritaria. Se determina la puntuacin en
la escala de Glasgow, la funcin pupilar y la funcin motora de los miembros.

Los OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO son:







Normovolemia
Evitar TA <90 mmHg y >150 mmHg
Saturacin de O2 > 95%
PaO2 >100 mmHg
PaCO2 de 35-38 mmHg
Hb >9-10 g/dl

Traumatismo torcico
Produce hipoxia por diferentes mecanismos. Los sntomas ms comunes son disnea, taquipnea y dolor torcico. Pueden ser cerrados-contusos (los ms frecuentes en nios) o abiertospenetrantes.
Las lesiones de riesgo vital inminente (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardaco y contusin pulmonar bilateral grave)
conducirn a la muerte del paciente sin tratamiento inmediato. Su diagnstico es clnico y el
tratamiento debe realizarse sin demora durante la evaluacin primaria.
Las lesiones con riesgo potencial de muerte son la segunda prioridad en el tratamiento y
no suelen implicar gravedad en las primeras horas. Estas lesiones son: contusin pulmonar,
hernia diafragmtica traumtica, neumotrax simple, hemotrax simple, fracturas costales,
lesiones de grandes vasos y rotura esofgica.
Tratamiento de las lesiones con riesgo potencial de muerte
CONTUSIN PULMONAR
Puede producir dificultad respiratoria progresiva. Tratamiento: oxgeno suplementario +/ventilacin mecnica segn repercusin y restriccin hdrica para evitar deterioro por edema
pulmonar.
HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA
Se manifiesta por hipoventilacin y auscultacin de ruidos hidroareos en la cavidad torcica. Produce desviacin del mediastino y deterioro respiratorio progresivo. Tratamiento
quirrgico.

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NEUMOTRAX SIMPLE
Cuadro menos grave que el neumotrax a tensin, cursa con dolor pleurtico, disnea, taquipnea, hipoventilacin y timpanismo. Su tratamiento consiste en oxigenoterapia con FiO2
mxima. Ocasionalmente, puede requerir colocacin de tubo de drenaje torcico.
HEMOTRAX SIMPLE
Cursa con taquipnea, hipoventilacin y signos de hipovolemia segn su gravedad. El tratamiento es conservador y raras veces requiere tubo de drenaje.
FRACTURAS COSTALES
Cursan con dolor pleurtico, crepitacin, disnea, taquipnea y deformidad. Tratamiento: analgesia; inmovilizacin y tratamiento de las lesiones asociadas. Hay que evitar vendajes compresivos que limiten la expansin torcica por el riesgo de atelectasias.
LESIONES DE GRANDES VASOS
La mayora de estos pacientes fallecen de manera instantnea. Las roturas contenidas en la
capa adventicia cursan con hipotensin. Tratamiento quirrgico.
ROTURA ESOFGICA
Es poco frecuente y suele deberse a traumatismos penetrantes. Tratamiento quirrgico.
Traumatismo abdominal
Es el segundo en frecuencia despus del TCE. Puede ser cerrado o abierto (penetrante), siendo
el primero mucho ms frecuente (>80%). La vscera que ms se lesiona es el bazo, seguido
del hgado y de los riones.
Si afecta a una vscera slida, produce sangrado intraabdominal con cuadro de shock y si afecta
a una vscera hueca, ocasiona un cuadro de peritonitis y neumoperitoneo.
Tratamiento del traumatismo abdominal cerrado



Lesin de vscera slida en paciente hemodinmicamente estable: tratamiento conservador con reposicin hidroelectroltica.
Lesin de vscera slida con inestabilidad hemodinmica: laparotoma.
Lesin de vscera hueca: siempre revisin quirrgica.
Fractura de pelvis con hematoma retroperitoneal asociado: estabilizacin con sbana
/ fijadores.

Tratamiento del traumatismo abdominal abierto - penetrante




Lesiones con heridas que atraviesan trax o abdomen: deben ser fijadas para el traslado y se retiran siempre en un quirfano.
Heridas por arma blanca y de fuego: revisin quirrgica.
Evisceraciones: cubrir las vsceras con paos hmedos hasta la ciruga.

Traumatismo raquimedular
TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO TIENE UNA LESIN MEDULAR HASTA QUE NO
SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.
Son poco frecuentes en la infancia, pero muy graves. La localizacin suele ser a nivel cervical
y la medida ms importante es la inmovilizacin cervical bimanual o con collarn. Durante el
transporte, es imprescindible una tabla espinal o un colchn de vaco.

[145]

Tratamiento inicial de los traumatismos medulares


INMOVILIZACIN
Colocar al paciente en decbito supino (si est en prono), alineacin y giro en bloque, inmovilizando la columna cervical.
Inmovilizacin cervical
- Inicialmente: bimanual
- Definitiva: collarn tipo Philadelphia con tres apoyos (mentn, esternn y occipucio) e inmovilizadores laterales del cuello (especficos o con rodillos, sbanas
enrolladas o sueros envueltos con paos)
Inmovilizacin del resto de la columna:
- Tabla espinal peditrica
- Colchn de vaco sobre una superficie rgida
Tratamiento del shock neurognico
Sospechar en caso de hipotensin con bradicardia. Tratamiento con frmacos vasopresores y restriccin hdrica.
Traumatismo de extremidades

Lo fundamental es determinar la prioridad de las lesiones, por lo que tenemos que diferenciar, por orden, lesiones de riesgo vital, de riesgo para el miembro afecto y otras ms leves.
NO OLVIDAR NUNCA UNA ADECUADA ANALGESIA EN TODOS LOS CASOS.
Lesiones con riesgo vital
FRACTURA DE PELVIS
Traumatismos graves asociados a impactos de alta energa por lo que suele haber otras
lesiones graves. Su principal complicacin es la hemorragia con una elevada mortalidad.
Sospechar si hay asimetra de caderas o en longitud de miembros, crepitacin o inestabilidad de crestas ilacas, hematoma escrotal, shock sin otros sntomas Tratamiento inicial:
traccionar el miembro y realizar una rotacin interna, e intentar cerrar el anillo plvico con
una sbana.
LESIN VASCULAR
Su tratamiento consiste en la compresin directa y la reposicin de volumen.
SNDROME DE APLASTAMIENTO
Se origina en pacientes tras ser liberados de grandes compresiones mecnicas de partes o
de todo el cuerpo y se caracteriza por compromiso circulatorio con edema grave del rea
afectada que originan inestabilidad hemodinmica y shock. En las primeras horas, las principales causas de muerte son la hipovolemia y las arritmias debido a los txicos liberados
por la isquemia (mioglobina, potasio, acidosis). El tratamiento consiste en fluidoterapia
y correccin electroltica.
Lesiones con riesgo para el miembro
FRACTURAS Y LUXACIONES ABIERTAS
Requieren tratamiento precoz para reestablecer la funcin del miembro y evitar la infeccin. Se lava la herida y se cubre con gasas estriles y, posteriormente, se reduce y se
inmoviliza de la fractura. NO HAY QUE REINTRODUCIR NUNCA PARTES BLANDAS NI FRAG-

MENTOS DE HUESOS QUE SE HAYAN DESPRENDIDO.

[146]

AMPUTACIONES
Se realiza compresin directa para detener la hemorragia o torniquete si no es posible
contener el sangrado (apretar lo mnimo necesario y soltar cada media hora). El miembro
amputado se lava con suero y se traslada con el paciente para valorar un posible reimplante.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Se presenta con los sntomas p: parestesias, pain (dolor) desproporcionado al tipo de lesin, presin a la palpacin, palidez, parlisis y pulso dbil. El tratamiento inicial es liberar
la compresin externa, poner la extremidad a la altura del corazn y corregir la hipotensin. El tratamiento definitivo es la fasciotoma.
LESIONES VASCULARES
Sospechar de su existencia si hay edema progresivo, frialdad, enlentecimiento del relleno
capilar, pulsos dbiles El tratamiento es contener la hemorragia y reposicin de volumen.
Otras lesiones
FRACTURAS CERRADAS
El tratamiento consiste en alinear e inmovilizar con frulas para disminuir el dolor, el sangrado y el agravamiento de las lesiones de partes blandas. La inmovilizacin debe incluir la
articulacin proximal y la distal, respetar la posicin funcional de la articulacin y permitir
la palpacin de los pulsos en todo momento.
HERIDAS
Lavar con abundante agua, tapar con apsitos estriles y no retirar objetos clavados.

CATEGORIZACIN DEL TRAUMATISMO PEDITRICO Y TRASLADO


La clasificacin de la gravedad inicial del traumatismo peditrico se realiza mediante el
ndice de traumatismo peditrico (ITP). Se considera politraumatismo grave si ITP 8,
con importante mortalidad, por lo que estos casos deberan ser trasladados a un hospital
terciario.
Utilizaremos el ITP para priorizar el traslado en caso de mltiples vctimas.
ESCALA DE NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICOa (ITP)

+2

+1

-1

> 20

10-20

< 10

Va area

Normal

Sostenible

No sostenible

Pulsos PAS
(mmHg)

Pulsos centrales y perifricos presentes (o


> 90 en nio mayor)

Pulsos centrales presentes Ausencia de pulsos centray perifricos ausentes


les y perifricos (o < 50 en
(o 50-90 en nio mayor)
nio mayor)

Peso (kg)
b

Neurolgicoc Alerta

Obnubilado

Coma

Heridas

No

Menores

Mayores o penetrantes

No

nica y cerrada

Mltiples y/o abiertas

Fracturas

PAS: presin arterial sistlica.


a Se registra el peor valor durante toda la AITP.
b Cualquiera que sea la indicacin.
c Peor valor en la etapa de la resucitacin o despus, o valor antes de sedacin farmacolgica.
Se asigna +1 en caso de prdida de consciencia inmediata y transitoria.
d Huesos largos de extremidades.

[147]

En todos las transferencias necesarias se pasar al paciente SIEMPRE con la camilla de cuchara o con la tabla espinal y manteniendo las medidas de inmovilizacin previas (collarn,
dama de Elche, frulas...)
Adems, se comprobar que todos los dispositivos utilizados en la atencin inicial (sondas,
catteres, tubos, frulas, inmovilizadores) funcionen y estn colocados correctamente.

[148]

21
INMOVILIZACIN DE LOS PACIENTES
DURANTE UN TRASLADO

Isabel Sanz, M. Carmen Pozo

biBLiografa
21. INMOVILIZACIN DE LOS PACIENTES DURANTE UN TRASLADO
Piedra de Llana, F. Medina Villanueva, A. Concha Torre, A. Manejo inicial del politraumatismo peditrico.
Serie monogrfica. Bol Pediatr. 2009; 49: 78-90.
Espinosa Ramrez, S. Garca Teresa, M.A. Tcnicas de movilizacin e inmovilizacin del nio traumatizado. En: Casado Flores, J. CastellanosOrtega, A. Serrano Gonzlez, A. Teja Barbero, J.L, editores. El nio
politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004 . p. 65-79.

En la atencin inicial del paciente politraumatizado, los objetivos de la inmovilizacin de la


columna vertebral y de las extremidades son atenuar la lesin primaria, evitar lesiones secundarias y aliviar el dolor mediante el alineamiento de cabeza-cuello-tronco y la movilizacin en
bloque.
Todo paciente politraumatizado siempre tiene una lesin de columna hasta que se demuestre
lo contrario, por lo tanto los dispositivos de inmovilizacin no se deben retirar hasta que se
descarte la lesin, clnica y radiolgicamente.
El inmovilizador ideal debe ser ligero, fcil de colocar y de limpiar, econmico, reutilizable,
adaptable a cualquier tipo de paciente y compatible con la resonancia magntica y los rayos
X; tiene que permitir un acceso fcil a la va area y la realizacin de tcnicas de soporte vital;
adems de mantener una inmovilizacin perfecta.

INMOVILIZADORES CERVICALES____________________________
Collarn
Se coloca en primer lugar. Inmoviliza los movimientos de flexo-extensin de la columna
cervical. Se debe hacer
un control manual hasta colocar un inmovilizador lateral (ya que
no inmoviliza la lateralizacin de la columna).
Caractersticas: debe
ser rgido (tipo Philadelphia o Stifneck), con 4
puntos de apoyo (mentoniano, clavculo-esternal, occipital y crvicodorsal) y con un orificio
anterior para el acceso
a va area y la toma de
pulsos carotdeos.
Colocacin: un reanimador tiene que mantener el control cervical manual colocando la columna en posicin neutra y realizando una ligera traccin longitudinal. Otro reanimador retira
objetos personales (joyas, ropa), elegir el tamao adecuado (o regular la altura) midiendo

[151]

con la mano la distancia entre la mandbula y el hombro, deslizar primero la parte posterior
por detrs del cuello y luego la parte anterior y finalmente ajustar la cinta de velcro para cerrar
el collarn.
Dama de Elche
Evita los movimientos de lateralizacin (si se utiliza el
colchn de vaco no es necesario, ya que ste realiza la
misma funcin).
Caractersticas: est formado por 3 piezas, una base
rectangular que se fija a la tabla espinal o camilla cuchara y dos piezas laterales con forma de trapecio con
2 orificios a la altura de los odos que permiten ver la
presencia de otorragia y que el paciente nos pueda or.
Es radiotransparente.
Colocacin: (primero hay que poner siempre el collarn). Se tiene que fijar la base a la
tabla espinal o a la camilla cuchara; colocar al paciente sobre sta; fijar las piezas laterales en ambos lados de la cabeza sin hacer presin y adaptar a la cabeza (el orificio ha de
coincidir con el conducto auditivo); fijar las cintas, mentoniana primero y luego frontal.

INMOVILIZACIN TORACO-LUMBAR________________________
Camilla de cuchara
Se utiliza para la movilizacin, pero no para el traslado
ya que transmite las vibraciones.
Caractersticas: es de aluminio (radiotransparente) y
est formada por 2 palas articuladas rgidas y regulables en longitud (160-200 cm), permite una carga
mxima de peso de 150-170 kg y precisa el uso de
inmovilizadores cervicales complementarios.
Colocacin: graduar segn la
altura del paciente, bloquear y
separar las dos ramas, lateralizar al paciente en bloque para
introducir cada parte, cerrar la
parte superior y la inferior y fijar al paciente con correas.

[152]

Tabla espinal
Se utiliza para la extricacin y la movilizacin e inmovilizacin
de la columna, pero no
para traslados largos
ya que es muy rgida.
Fija la columna a un
mismo plano axial.
Caractersticas:
es
una superficie plana
rgida de plstico radiotransparente
que
puede ser corta o larga. Requiere la utilizacin complementaria
de inmovilizadores de
cabeza. En los nios
pequeos, es necesario usar algn sistema para elevar el tronco y as evitar la flexin cervical debido al occipucio
ms prominente.
Colocacin: desde decbito lateral, movilizando en bloque al paciente (mnimo 3 personas)
o mediante la tcnica del puente holands (mnimo 4 personas). Fijar al paciente con correas.
Cors de extricacin
Inmoviliza la columna durante la extraccin de vctimas del interior de vehculos. Es necesario
el uso de collarn complementario.

INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES________________________
Facilitan el traslado de pacientes con fracturas en las extremidades, disminuyendo el dolor y
evitando lesiones secundarias al realizar una traccin para alinear el miembro en el sentido
de su eje mayor. La reduccin anatmica se realizar cuando se tengan estudios de imagen.
Siempre que se inmovilice una extremidad, hay que comprobar pulso, temperatura y sensibilidad distal; retirar lo que comprometa la circulacin (anillos, relojes...); incluir la articulacin
proximal y distal y elevar la extremidad para disminuir el edema. En las fracturas abiertas, hay
que colocar apsitos estriles antes de poner la frula.

Frula de vaco: saco neumtico relleno de material aislante que se moldea al


hacer vaco adaptndose a la extremidad. Existen de varias formas y tamaos. Son
radiotransparentes. Se colocan abiertas, se adaptan a la extremidad y se hace vaco
a travs de la vlvula, finalmente, se ajusta al miembro con cinchas de velcro. Hay
que tener en cuenta que con la altitud puede perder consistencia.

Frula de traccin: se utiliza para la fractura distal de fmur o proximal de tibia.


Consta de un cojinete que se apoya en la ingle y de un correaje que se fija al tobillo
sometido a tracin mecnica lineal por una polea, con lo que se evita el uso de pesos.
Es de aluminio.

[153]

INMOVILIZACIN PARA EL TRASLADO________________________


Colchn de vaco
Es un inmovilizador de columna ideal para el traslado ya que absorbe las vibraciones. Inmoviliza tambin los movimientos de lateralizacin del cuello (por lo que no es necesario el uso de
Dama de Elche, aunque s el del collarn).
Caractersticas: exterior de plstico y relleno de material sinttico compatible con resonancia
y rayos X. Asla al paciente, por lo que permite desfibrilacin en vuelo. Previene la hipotermia.
Con la altitud puede perder consistencia. No es rgido por lo que para levantar el paciente es
necesario utilizar la tabla espinal.
Colocacin: se pone el colchn en el suelo y se reparten las bolas de forma uniforme. Se
coloca al paciente encima (movilizndolo en bloque o con la tabla espinal), a continuacin se
adapta el colchn al paciente y se hace vaco con la bomba, con lo que se amolda a l, aislndolo e inmovilizndolo. Finalmente, se ajustan las correas.

[154]

22
HIPOTERMIA CEREBRAL
EN LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA

Isabel Sanz

biBLiografa
22. HIPOTERMIA CEREBRAL EN LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
Blanco D, Garca-Alix A, Valverde E, Tenorio V, Vento M, Cabaas F, Comisin de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Neuroproteccin con hipotermia en el recin nacido con encefalopata
hipxico-isqumica. Gua de estndares para su aplicacin clnica. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):341.
e1-341.e20.

La hipotermia cerebral inducida mediante enfriamiento corporal total o selectivo del cerebro,
iniciada antes de las 6 h de vida y mantenida durante 72 h, es una intervencin eficaz para
reducir la morbimortalidad en pacientes con encefalopata hipxico-isqumica (EHI).

CRITERIOS DE INCLUSIN_________________________________
Permiten seleccionar a los recin nacidos con acidosis grave y encefalopata moderada o grave.
El recin nacido ser evaluado secuencialmente segn los criterios A y B.
CRITERIO A
Recin nacido de menos de 6 h de vida y 35 SG y >1800g que cumpla al menos uno de los
tems siguientes:
Apgar 5 a los 10 minutos.
Reanimacin en paritorio >10 minutos con presin positiva (mascarilla o intubacin).
pH <7 valorado en la peor gasometra en los primeros 60 minutos (cordn, arterial
o venosa).
Dficit de bases 16mmoL/L en la peor gasometra en los primeros 60 minutos (cordn, arterial o venosa).
El recin nacido que cumpla el criterio A ser evaluado segn el criterio B.
CRITERIO B
Convulsiones y/o
Clnica de encefalopata hipxico-isqumica moderada-grave:

CATEGORA
Nivel de conciencia

EHI MODERADA

EHI GRAVE

Letargia

Estupor o coma

Disminuda

Ausente

Flexin distal, extensin completa

Descerebracin

Hipotona (focal o general)

Flccido

- Succin

Dbil

Ausente

- Moro

Incompleto

Ausente

Miticas

Midriasis/arreactivas

- FC

Bradicardia

Variable

- Respiracin

Peridica

Apnea

Actividad espontnea
Postura
Tono
Reflejos primitivos:

Sistema autnomo:
- Pupilas

(Criterios para definir encefalopata moderada o grave: el nmero de signos moderados o graves determinan el grado de encefalopata; si estn distribuidos por igual, la designacin se hace en funcin del estado
de conciencia).

[157]

CRITERIO C (se evala en la unidad de destino)


EEGa durante al menos 30 minutos con uno de los trazados siguientes:


Trazado de base normal con convulsiones.


Status epilptico.
Trazado de base discontinuo, brote-supresin, bajo voltaje o isoelctrico.

CRITERIOS DE EXCLUSIN_________________________________




Peso <1800g.
Edad gestacional <35 semanas.
Pacientes > 6 horas de vida.
Anomalas congnitas mayores que condicionen un mal pronstico.
Paciente moribundo en el que se prolongara una muerte segura.

ACTUACIN EN LA SALA DE PARTOS__________________________


(pauta para el centro emisor)




Reanimacin siguiendo las recomendaciones habituales.


Evitar hiperoxia e hipocapnia (saturacin preductal: 90-95%).
Si tras la reanimacin cumple los criterios A y B, se apagar el calor radiante.
Se permitir hipotermia pasiva (33,5-34C).
Se trasladar al recin nacido a la Unidad con la incubadora de transporte apagada.

ACTUACIN DURANTE
LA ESTABILIZACIN-TRASLADO AL CENTRO RECEPTOR____________


Monitorizacin cardiorrespiratoria, con TA a los 15, 30, 60 minutos y despus horaria.


Incubadora de transporte apagada.
Canalizacin vena umbilical y extraccin sangunea para: hemograma, coagulacin,
bioqumica y gasometra con lctico. Glucemia al inicio y a los 30, 60 min., despus
segn evolucin.
Sonda de temperatura esofgica (mantener t central a 33,5C). SNG. Sonda vesical.
Confirmar situacin de catteres, SNG, sonda esofgica: Rx trax-abdomen.
Reevaluar el estado neurolgico a la hora, a las tres horas y las cinco horas de vida.

ASPECTOS PRCTICOS EN EL TRATAMIENTO___________________


RESPIRATORIO

La hipotermia aumenta las secreciones traqueales.


Objetivo: Saturacin O2 94-97% y pCO2 45-55 mmHg. (en las gasometras obtenidas a
33.5C los valores de pCO2 son un 10% ms bajos que en las obtenidas a 37C).

HEMODINMICO

A 33 - 34C el paciente mantiene una FC 80-100 lpm (ante un aumento de la FC durante la hipotermia considerar estrs, hipovolemia, anemia y dolor).
Enlentece el marcapasos auricular, la conduccin intracardaca y el intervalo QT. Riesgo de arritmias graves si se produce un sobreenfriamiento excesivo. Si se evidencia

[158]

una arritmia, se debe comprobar la temperatura del paciente y calentarlo hasta


33,5-34,5C como primera medida teraputica.
Se produce una fuga capilar de agua que puede comprometer el volumen intravascular. Optimizar la volemia antes de iniciar medicacin vasoactiva.

METABLICO





Restriccin hdrica: 40-50 ml/kg/da (para evitar el edema cerebral).


Disminucin del metabolismo heptico alrededor del 50%.
Na+ y Cl- tienden a disminuir durante la hipotermia.
Mantener normoglucemia (70-100 mg/dL).
Mg (papel neuroprotector) mantener niveles >1,6 mg/dL.
Mantener Ca> 7 mg/dL (inico >0,9).

SEDOANALGESIA

El estrs puede disminuir los efectos teraputicos de la hipotermia (se debe sospechar ante la presencia de taquicardia o escalofros).
Iniciar fentanilo a dosis habituales hasta alcanzar la mnima dosis efectiva .

CONVULSIONES

Tratamiento precoz: fenobarbital 20 mg/kg (si no cede, repetir a 10 mg/kg, hasta un


mximo de 40 mg/kg) levetiracetam 10-20 mg/kg e.v.
Evitar lidocana o fenitona por su potencial arritmognico.

COAGULACIN
Los tiempos de coagulacin se prolongan durante la hipotermia y las plaquetas pueden disminuir. Si existen indicios de sangrado, se debe considerar transfundir plasma/plaquetas de
forma emprica sin esperar resultados para iniciar hipotermia.
ALIMENTACIN
Dieta absoluta durante las 72 h que dura la hipotermia.
INFECCIOSO
Antibioterapia con ampicilina y gentamicina a las dosis habituales.
TEMPERATURA
Considerar reducir el enfriamiento a 34,5 - 35,5C si:


Coagulopata o trombopenia grave con sangrado activo que responde parcialmente al


tratamiento con hemoderivados.
Incremento de las necesidades de O2 ms de un 30% respecto a las previas.
FC<80 lpm.

Enfriamiento excesivo: recalentar hasta obtener t diana

[159]

[160]

23
SEGURIDAD DURANTE EL TRASLADO DE PACIENTES

Artur Sharluyan

biBLiografa
23. SEGURIDAD DURANTE EL TRASLADO DE PACIENTES
Pediatric Specialized Transport Teams Are Associated With Improved Outcomes PEDIATRICS Volume 124,
Number 1, July 2009.
Morillo, M. Thi, A. Alarcn y M T. Esqu. Protocolo de AEPED de Transporte Neonatal Agrupacin Sanitaria de Neonatologa Hospital Sant Joan de Du Clnic, Barcelona.
Otero Lpez, M.J. Martn Muoz, R. Domnguez-Gil Hurl. A. Seguridad de Medicamentos. Abreviaturas,
smbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicacin. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N. 2,
pp. 141-144, 2004.

En el traslado de un paciente en estado crtico, se deben observar algunas normas de seguridad para evitar lesiones o problemas del paciente y del personal en el vehculo de transporte.

SEGURIDAD RELACIONADA CON EL VEHCULO DE TRANSPORTE_____


Hay que evitar, en la medida de lo posible, estar de pie con el vehculo en marcha. Para esto,
ANTES DEL TRASLADO, se debe preparar todo el material que se pueda necesitar (bolsa y
mascarilla, perfusiones, bolos de medicacin).
Ambulancia:

El traslado de un nio grave se considera una URGENCIA y hay que comunicarlo al


tcnico, en ese caso la ambulancia circula en clave 45 con la alarma visual y acstica de advertencia.
No est permitido superar los lmites de velocidad en la carretera.
En caso de EMERGENCIA, es decir, de patologa tiempo dependiente, a travs de
la central, se puede activar un dispositivo especial denominado alerta verde con
escolta policial que abre el paso. Adems, se coordina el acceso sin control de seguridad rutinario al aeropuerto.
Si se tiene que realizar algn procedimiento de una cierta complejidad, es preferible
detener el vehculo.

Avin ambulancia:



Se accede a la pista dentro del vehculo de transporte.


En pista se debe permanecer SIEMPRE con el chaleco reflectante reglamentario.
Se accede al avin nicamente por la parte permitida (posterior a las alas) y sin salir
fuera del rea sealizada circundante del avin.
Esta PROHIBIDO transitar por las reas restringidas de la pista de aterrizaje.

Helicptero:

Por las particularidades de vuelo en helicptero,


se deben seguir unas normas de aproximacin y
salida de la cabina:
- Desde la parte frontal
- Con las hlices detenidas
- NUNCA ENTRAR EN EL REA DE ROTOR DE
COLA
Siempre estar atentos a las instrucciones del
piloto. El rea marcada de color marrn en el
dibujo es la zona donde el piloto no tiene visibilidad.

[163]

Todo el material debe llevarse bien sujeto y colocado.


Si el helicptero esta posado sobre una zona con pendiente, se debe descender por
la puerta ms alejada de la pendiente.

SEGURIDAD DEL PACIENTE_________________________________


La ESTABILIZACIN PREVIA al transporte, por patologa y aparatos, evita incidentes
durante el mismo y disminuye la morbimortalidad.
INMOVILIZACIN



Cinturones: las camillas tienen cinturones


especficos.
Cinturn de lactante en traslado areo, en
caso de llevarlo en brazos.
Arns de lactante para camilla de avin y
ambulancia para peso de 9-36 kg.
Colchn de vaco: especialmente en el paciente politraumatizado, facilita la inmovilizacin global del cuerpo. Disminuye el impacto
producido por las vibraciones del vehculo y
las irregularidades del terreno.
Si es previsible la necesidad de uso de un
desfibrilador, se debe colocar al paciente sobre un colchn de vaco.
Dama de Elche: mtodo de fijacin para estabilizacin lateral. Puede usarse en un paciente grave no traumatolgico como mtodo
de inmovilizacin.

FIJACIN Y SEALIZACIN

Los tubos de drenaje, las vas, los catteres y las sondas deben ir correctamente
fijados (dispositivos especiales, esparadrapo, puntos) y sealizados.
Comprobar su permeabilidad ANTES de ponerse en marcha para evitar manipulaciones durante el trayecto. Aumentan mucho el riesgo de perdida de los mismos.

MATERIAL

Siempre debe estar bien fijado para evitar cadas con riesgo para el paciente y para
el equipo de transporte o roturas.

[164]

Hay que prestar atencin a su accesibilidad, fijacin y movilizacin en bloque junto


con el paciente para evitar tirones e incidentes.
La fijacin, mediante dispositivos especficos para cada caso, siempre es mejor que
el uso de cintas o cinturones.
Cuando el equipo dota de material al vehculo de transporte, se debe asegurar la
disponibilidad del material especfico para cada caso: desfibrilador, aspirador de secreciones, iNO etc.
Botellas adicionales de gases comprimidos (O2, aire medicinal, iNO):
- Suponen un riesgo aadido por su peso y cadas accidentales, no siempre se dispone de lugares especficos para su fijacin, pero SIEMPRE deben ir bien fijadas.
- Nunca hay que dejarlas en posicin vertical en el suelo por peligro de cadas.
- NO suponen un riesgo en caso de fuga.
- ATENCIN a desconexiones accidentales de O2, respirador, xido ntrico: no se
deben producir, ponen en riesgo la seguridad del paciente.

NUNCA hay que pasar objetos por encima del paciente por el riesgo de lesiones aadidas por cadas de los mismos.

ELECTRICIDAD
Se debe tener en cuenta el estado de las bateras y de la fuente de alimentacin elctrica (cables, enchufes) que son limitados en un medio mvil.
ASEPSIA
Lavado de manos, uso de gel estril (ambulancia, avin), guantes. Con las prisas y el estrs,
no se deben olvidar las medidas bsicas de ASEPSIA para evitar la infeccin iatrognica.
MEDICACIN
Las dosis y los nombres de los frmacos se deben escribir de forma clara y correcta (usar solo
las siglas adecuadas o los nombres completos) y repasarlos, conjuntamente con enfermera,
en el trayecto hacia el hospital emisor, lo que evitar errores en la administracin posterior.
Poner atencin en llevar suficiente cantidad de medicacin y sueroterapia para el trayecto.

SEGURIDAD DEL EQUIPO DE TRANSPORTE_____________________




Siempre hay que usar el cinturn de seguridad con el vehculo de transporte en marcha, tanto terrestre como areo.
Uniforme reglamentario con bandas reflectantes (chaleco) especialmente en la pista
del aeropuerto.
Poner especial atencin en caso de manipular las camillas mviles, tanto dentro como
fuera del hospital (camilla de ambulancia, TAC, RMN), suponen un peligro, especialmente para los dedos por golpes, peso, etc.
Uso de guantes durante la manipulacin del paciente.
Ponerse mascarilla y gafas en caso de riesgo respiratorio.

SEGURIDAD DEL ACOMPAANTE_____________________________


Si uno de los padres acompaa al paciente, debe ir SIEMPRE SENTADO Y CON EL


CINTURN DE SEGURIDAD ABROCHADO.

[165]

El acompaante NUNCA debe intervenir en las transferencias del paciente. Permanecer en uno de los vehculos, alejado del material que el personal est manipulando
hasta que termine y despus se unir al equipo.
En caso de llevar equipaje, nicamente est permitida una maleta.

[166]

24
FRMACOS DE USO FRECUENTE
EN EL TRANSPORTE PEDITRICO

Beatriz Garrido

CLCULO DE PERFUSIONES CONTINUAS_______________________


Para obtener la concentracin deseada de frmaco al pautar un ritmo conocido en la bomba de
infusin, debemos calcular qu dosis de frmaco debe ser diluido en el volumen total que se
va a utilizar. Para ello, pueden utilizarse las siguientes frmulas, en funcin del tipo de administracin que requiera el frmaco utilizado:

Administracin en mg/kg/h


volumen total X peso X dosis

= mg de frmaco a diluir


ritmo infusin


Para diluir hasta 50 ml de volumen total: 50 x peso x dosis / ritmo infusin

Administracin en mcg/kg/min:

60 X volumen total X peso X dosis

= mg de frmaco a diluir

ritmo infusin X 1000

Para diluir hasta 50 ml de volumen total: 3 x peso x dosis / ritmo infusin

PAUTA UTILIZADA POR LA UTPB


La mayora de bombas de infusin utilizan jeringas de 50 ml para la administracin de los
frmacos, por lo que habitualmente se realizar el clculo sobre un volumen total de 50 ml.
En este caso podemos utilizar las siguientes frmulas abreviadas (ejemplo: dopamina a una
concentracin de 10 mcg/kg/min con un ritmo de 1 ml/h para un nio de 10 kg, seran 3 x 10
kg x10 mcg/kg/min : 1 ml/h = 300 mg de dopamina hasta 50 ml de suero).


Administracin en mg/kg/h (para diluir hasta 50 ml)



50 X peso l X dosis




ritmo infusin (ml/h)


Administracin en mcg/kg/min (para diluir hasta 50 ml)


3 X peso X dosis




ritmo infusin (ml/h)

La mayora de las preparaciones, una vez reconstituidas, se mantienen estables 24


horas a temperatura ambiente.
La mayora de frmacos pueden diluirse tanto en suero fisiolgico como en suero
glucosado al 5%.

[169]

[170]

PRESENTACIN

Viales: IM polvo 1g

Viales: IV polvo 250 mg,


500 mg, 1 g, 2 g

RN menor de 1200 g: 100 mg/kg/da/12 h


RN 1200-2000 g:
< 7 das: 100 mg/kg/da/12 h
> 7 das: 150 mg/kg/da/8 h
RN > 2000 mg:
< 7 das: 150 mg/kg/da/8-12 h
> 7 das: 150-200 mg/kg/da/8 h
Nios: 100-300 (meningitis) mg/kg/da/6-8 h
> 12 aos: 1-2 g/6-8 h (meningitis: 2-4 g/6-8 h)

CEFOTAXIMA

Viales: IV polvo 250 mg,


500 mg y 1 g
Solucin inyectable: 500 mg
y1g

Neonatos: segn EG corregida


25-50 mg/kg/dosis (meningitis/infeccin SGB 100mg/kg/
dosis)
< 29 sem. 0-28 ddv: cada 12 h
> 28 ddv: cada 8 h
30-36 sem. 0-14 ddv: cada 12 h
> 14 ddv: cada 8 h
37-44 sem. 0-7 ddv: cada 12 h
> 7 ddv: cada 8 h
> 45 sem. todos cada 6 h
Lactantes-nios: 100-200 mg/kg/da cada 6 horas (si meningitis 200-400 mg/kg/da).
Adolescentes: 1-2 gramos/6 h

AMPICILINA

Viales: 1g/200mg, 2g/200


mg, 500mg/50 mg

En infeccin grave: 100 mg/kg/da/6-8 h (mximo 80 mg/


kg/da de amoxicilina o 125 mg de clavulnico, en mayores de
12 aos 3 g/da)

Viales: 5 mg/ml y 10 mg/ml


Solucin inyectable: 150
mg/2ml, 250mg/2ml, 500
mg/2ml, 1 g/4ml

Concentracin: 250mg/10 ml
(viales 250 mg, 500 mg y 1 g)

AMOXICILINACLAVULNICO

Neonatos: segn EG corregida


< 29 sem. 0-7 ddv: 18 mg/kg/dosis cada 48 h
8-28 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 36 h
> 29 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 24 h
30-34 sem. 0-7 ddv: 18 mg/kg/dosis cada 36 h
> 8 ddv: 15 mg/kg/dosis cada 24 h
> 35 sem. todos 15 mg/kg/dosis cada 24 h
Nios: 15-20 mg/kg/da cada 12-24 h
> 12 aos: 15 mg/kg/da cada 12-24 h (mx. 1,5 g/da)

AMIKACINA

DOSIS

Infeccin neonatal VHS 80 mg/kg/d/8h


Encefalitis VHS:
< 12 aos: 60 mg/kg/d/8h
> 12 aos: 30 mg/kg/d/8h

ACICLOVIR

FRMACO

1. ANTIINFECCIOSOS
ADMINISTRACIN

IM directo

IV directo 2-3 min


IV diluido SSF/SG5%
60 mg/ml en 60 min.

IV directo 100mg/min
IV diluido en 50-100 ml
SSF/SG5% 15-30 min
IM directo

IV directo 2-3 min


IV diluido SSF (incompatible con SG5%) 100 ml
60 min

IV diluido 10 mg/ml
SSF/SG5% en 30-60
minutos
IM directo

IV diluido en 50-100 ml
SSF/SG5% en 60 min

CONSERVACIN

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente
Una vez preparada
se puede refrigerar
o congelar

T ambiente
No refrigerar (puede
precipitar)

OBSERVACIONES

Reconstituido 8 h a
T ambiente, 24 h en
nevera

Incompatible con sangre, plasma, soluciones de aminocidos o


lpidos

Estabilidad una vez


reconstituido menor
de 1 h

Estabilidad una vez


reconstituido de 1 h

Niveles 3 dosis
Pico 20-30 mcg/ml
Valle 2-5 mcg/ml

Estabilidad una vez


reconstituido de 12 h

[171]

Neonatos: segn EG corregida


< 29 sem.
0-7 ddv: 5 mg/kg/dosis cada 48 h
8-28 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 36 h
> 29 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 24 h
30-34 sem. 0-7 ddv: 4,5 mg/kg/dosis cada 36 h
> 8 ddv: 4 mg/kg/dosis cada 24 h
> 35 sem.
todos 4 mg/kg/dosis cada 24 h
Lactantes: 4.5-7,5 mg/kg/da cada 12-24 h
Nios: 3-6 mg/kg/da cada 12-24 h

Infeccin por anaerobios:


RNPT < 29 sem: 7,5 mg/kg/dosis cada 48 h
RNPT 29-37 sem: 7,5 mg/kg/dosis cada 24 h
RNT / > 2 kg: 7,5 mg/kg/dosis cada 12 h
Lactantes/Nios: 7,5 mg/kg/dosis cada 6 h
Colitis pseudomembranosa: 250 mg cada 6 horas 7-10 das

Neonatos:
< 7 das/ < 2 kg: 20 mg/kg cada 12 h
> 7 das y > 2 kg: 20 mg/kg cada 8 h
Lactantes/Nios: 20 mg/kg cada 8 h
Meningitis: 40 mg/kg cada 8 horas (mx 2 g cada 8 horas)

Neonatos: primer da 16 mg/kg, posteriormente 8 mg/kg


Lactantes/Nios: primeras 3 dosis 10 mg/kg cada 12 horas, posteriormente 6-10 mg/kg/24 horas (mximo 400 mg)

Neonatos: segn EG corregida


10 mg/kg/dosis (meningitis 15 mg/kg/dosis)
< 29 sem. 0-14 ddv: cada 18 h
> 14 ddv: cada 12 h
30-36 sem. 0-14 ddv: cada 12 h
> 14 ddv: cada 8 h
37-44 sem. 0-7 ddv: cada 12 h
> 7 ddv: cada 8 h
> 45 sem. todos cada 6 h
Lactantes-Nios:
10 mg/kg/dosis cada 6 horas (mximo 2g/da)

GENTAMICINA

METRONIDAZOL

MEROPENEM

TEICOPLANINA

VANCOMICINA

Viales: IV polvo 500 mg y 1 g

Viales 200mg/3,2 ml, 400


mg/3,2 ml

Viales 500 mg, 1 g.

Solucin intravenosa 5 mg/


ml (bolsas 100 ml y 300 ml,
frascos 100 ml y 300 ml)
Solucin oral 200 mg (125
mg de metronidazol base)/5
ml
Comprimidos 250 mg

Viales: 240 mg/3 ml,


80 mg/2ml, 40 mg/2ml

IV diluido 10 mg/ml SSF/


SG5% en 60 min.

IV directo 3-5 minutos


IV diluido SG5%/SSF
10 mg/ml en 30 minutos
IM directo

IV directo 3-5 minutos


IV diluido SG5%/SSF
20 mg/ml en 15-30
minutos

IV diluido 5-10 mg/ml


en 30-60 minutos
VO en colitis pseudomembranosa

IV directa 15 min (no


recomendada)
IV diluido SSF/SG5%
30-60 min.
IM directo

Proteger de la luz
T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

Incompatible con soluciones alcalinas y


betalactmicos

Estabilidad una vez


reconstituido en SSF 8
horas, en SG 3 horas a
T ambiente, 48 horas
en nevera

Por va oral administrar con alimentos

Separar 1 h de penicilinas/cefalosp

Niveles 3 dosis
Pico 5-12 mcg/ml
Valle 0,5-1 mcg/ml

[172]

DOSIS

VALPROICO

PROPOFOL

Ampollas:
5mg/5ml,
mg/10ml
Vial o jeringa precargada:
1% - 10 mg/ml
2% - 20 mg/ml
Ampolla: 100 mg/ml
Vial:-+ 400mg

Dosis de carga: 1,5-3 mg/kg


Manteimiento: 0,5-4 mg/kg/h

Dosis de carga: 20-40 mg/kg 5-10 min.


Mantenimiento: 1-5 mg/kg/h

15mg/5ml,
25mg/5ml, 50

Viales: 500 mg/5 ml

Dosis de carga: 0,1-0,3 mg/kg IV; 0,2-0,7 mg/kg rectal,


sublingual, intranasal
Mantenimiento: 1-15 mcg/kg/min.

Dosis de carga: 10 mg/kg (mximo 30 mg/kg/12h o 1500


mg/12 h en adultos)

LEVETIRACETAM

Ampolla: 200 mg/ml

Ampollas: 250mg/5ml y
100mg/2ml

Dosis de carga: 15-20 mg/kg 15-20 min.


Mantenimiento: < 1 mcg/kg/min.

Dosis de carga: 15-20 mg/kg (mx. 300 mg) Repetir 5-10


mg/kg cada 20 min. si es necesario

MIDAZOLAM

PRESENTACIN
Ampollas: 1 mg/ml
Ampollas: 10 mg/2ml

(mx. 2 mg/dosis),

Dosis de carga: 0,2-0,5 mg/kg (mximo 10 mg/dosis en >


5 aos y 5 mg/dosis en < 5 aos). Repetir a los 10-15 min.
si es necesario

Dosis de carga: 0,01-0,09 mg/kg


repetir hasta 2 veces si es necesario

FENOBARBITAL

FENITONA

DIACEPAM

CLONAZEPAM

FRMACO

2. ANTICONVULSIVANTES
ADMINISTRACIN

IV directo lento 3-5 min.


IV diluido SFF/SG5% en
perfusin continua

IV directo lento

IV directo lento
Perfusin continua diluido SSF/SG5%
Nasal: diluido 5mg/ml

IV directa 15 min. ( no
recomendada)
IV diluido SSF/SG5%
30-60 min.

IV diluido 10 mg/ml
SSF/SG5% en 30-60
min.

IV diluido en 20-30 ml
SSF (nunca en glucosa
porque precipita)
Mantenimiento IV diluido
en perfusin continua

IV directo 3-5 min.

IV central/perifrica directo 30 seg.

CONSERVACIN

Proteger de la luz
T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

OBSERVACIONES

Niveles de rango teraputico: 50 - 100


mcg/ml

Contraindicado en
alergia al huevo/soja

Niveles de rango teraputico: 15 - 40 mcg/


ml

Riesgo de arritmias
durante infusin

Niveles 0,013 -0,072


mcg/ml

[173]

Dosis de carga: 5 mg/kg (mximo 300 mg/dosis), se puede repetir hasta mximo 10 mg/kg Mantenimiento 5-15 mcg/kg/min.

AMIODARONA

DOPAMINA

DOBUTAMINA

5-20 mcg/kg/min. (dosis ms bajas efecto vasodilatador) Mximo


50 mcg/kg/min.

2-15 mcg/kg/min. Mximo 40 mcg/kg/min.

Dosis va oral:
RNPT < 1,5 kg : dosis carga 25 mcg/kg/24h, mant 5 mcg/kg/24h
RNPT > 1,5 kg: dosis carga 30 mcg/kg/24h, mant 6 mcg/kg/24h
RNT- Lactantes: dosis carga 45 mcg/kg/24h, mant 10-15 mcg/
kg/24h
2- 5 aos: dosis carga 35 mcg/kg/24h, mant 7,5-10 mcg/kg/24h
5 10 aos: dosis carga 25 mcg/kg/24h, mant 5-10 mcg/kg/24h
> 10 aos: dosis carga 15 mcg/kg/24h, mant 2,5 -5 mcg/kg/24h
Dosis IV: 75% de la dosis oral

PCR: IV 0,01 mg/kg /dosis (dilucin 1/10000, 0,1 ml/kg), IO


igual, Intratraqueal 0,1 ml/kg 1/1000 + 2-3 cc SSF
Hipotensin-bradicardia: 0,1-2 mcg/kg/min.
Anafilaxia: 0,01 mg/kg/dosis 1/1000 IM (mximo 0,3-0,5mg)
Obstruccin va area superior: Inhalada (0,5 ml/kg) mximo 5 ml +
5-10 ml SSF con flujos 6-8 litros/min

ADRENALINA

DIGOXINA

DOSIS

Adenocor 50-100 mcg/kg Repetir 2 min. 200 mcg/kg (mximo 12


mg/dosis, 30 mg total).
Atepodin 300 mcg/kg. Repetir 2 min. 600 mcg/kg

FRMACO

ADENOSINA

3. DROGAS VASOACTIVAS
PRESENTACIN

Dopamina ampollas
200mg/10 ml
Clorhidrato de dopamina
ampollas
200mg/5 ml

Viales solucin para


perfusin 15 mg/ml
y 50 mg/ml

Solucin oral (Lanacordin) 0,05 mg/ml


Comprimidos 0,25 mg
Ampollas 0,25 mg/ml
y 0,5 mg/2ml

Ampolla: 150 mg/3 ml

Concentracin:
1/1000 (ampollas 1
mg/ml )
Dilucin: 1/10.000
= 1 cc Adrenalina +
9 cc SSF

Adenocor 3 mg/ml
Atepodin 10 mg/ml

IV central perfusin continua diluida con SSF/


SG5%

IV central perfusin continua diluida con SSF/


SG5%
EN PCR se puede utilizar
IV perifrica/IO

IV directa central o perifrica en 5-10 minutos


IV diluida SSF/SG5% 100
mcg/ml en 30 minutos

Dosis de carga: IV central o


perifrica diluida con SG5%
(incompatible con SSF) 2
mg/ml 15-30 minutos
Dosis de mantenimiento: en
per- fusin continua diluido
con SG5%

IV directa 10 ml SSF 5-10


min.
IV central diluida 100-250
ml o perfusin continua con
SSF/SG5%
IM directa / SC
Inhalada diluida con SSF

T ambiente
Proteger de la luz

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente
No refrigerar

CONSERVACIN
No refrigerar (precipita)

ADMINISTRACIN
IV rpida central/perifrica (va ms prxima al
corazn)
Si dosis < 600 mcg diluir
en 2-3 ml de SSF/SG5%

OBSERVACIONES

No compatible con soluciones alcalinas

No compatible con soluciones alcalinas

Contraindicado en TV y
FV, sndrome WPW, bloqueo AV 2 grado, miocardiopata hipertrfica,
obstruccin subartica,
hipopotasemia
Niveles
teraputicos
0,8 2 ng/ml

No perfundir otros frmacos por la misma


lnea. No aadir otros
frmacos en la misma
jeringa.

No compatible con bicarbonato/soluciones


alcalinas

No usar en BAV 2-3


grado, asma, QT largo, hipotensin grave

[174]

Dosis inicial: 0,05-0,1 (mx. 0,4-1)


Mantenimiento: 0,01-0,05 mcg/kg/min.
Genaralmente slo se administra dosis de mantenimiento

PROSTAGLANDINA

RNPT y neonatos < 7 das: 0,01 mg/kg/dosis cada 8-12


horas
Neonatos > 7 das: 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 8-12 h
Lactantes y nios: 0,15-0,5 mg/kg/dosis cada 8-12 h
Adolescentes: 12,5 25 mg/dosis cada 8-12 h

Taquicardia supraventricular:
Neonatos: 100 mcg/kg/min (aumentar 50-100 mcg/kg/
min. cada 5 min. hasta control de la arritmia)
Lactantes - nios: bolo 50-100 mcg/kg seguido de PC
200 mcg/kg/kg (aumentar 50-100 mcg/kg/min. cada 5
min. hasta control de la arritmia, mx. 1000 mcg/kg/min.)

CAPTOPRIL

ESMOLOL

Hipertensin arterial:
Neonatos < 7 das: 50 mcg/kg/min. (aumentar 25-50
mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo
200 mcg/kg/min.)
Neonatos 7-28 ddv: 75 mcg/kg/min. (aumentar 25-50
mcg/kg/min. cada 20 min. hasta control de la TA, mximo
1000 mcg/kg/min.)
Lactantes - Nios: Bolo 500 mg/kg, seguido de PC 50250 mcg/kg/min. (aumentar 50-100 mcg/kg/min. cada 20
min. hasta control de la TA, mximo 1000 mcg/kg/min.)

DOSIS

FRMACO

4. ANTIHIPERTENSIVOS

0,05-2 mcg/kg/min.

Neonatos:
Dosis de carga: 50-75 mcg/kg, mantenimiento
0,25-0,75 mcg/kg/min.
Lactantes-nios:
Dosis carga: 50 mcg/kg, mantenimiento 0,25-0,75 mcg/kg/min.

MILRINONA

NORADRENALINA

DOSIS

FRMACO

3. DROGAS VASOACTIVAS

Vial: 100mg/10ml

Comprimidos: 12,5 mg,


25 mg, 50 mg y 100 mg

PRESENTACIN

Viales 500 mcg/ml

Viales de bitartrato de
NA 1 mg/ml y 2 mg/ml
(= 0,5 mg/ml y 1 mg/
ml de NA base)

Viales: 1 mg/ml

PRESENTACIN

Bolo: IV directo 1-2 min.


IV diluido SFF/SG5%
en perfusin continua
(va central o perifrica)

Va oral

ADMINISTRACIN

Refrigerado 2-8

T ambiente
Proteger de la luz

T ambiente
No congelar

T ambiente (una vez


abierto conservar refrigerado 2-8C)

T ambiente

Si se utiliza va perifrica, solas.

No compatible con
soluciones alcalinas

No compatible con
soluciones alcalinas

OBSERVACIONES

Una vez controlada la


TA, bajar perfusin a la
mitad y asociar otro frmaco.
No mantener PC > 24h

Incompatible con bicarbonato

Administrar en ayunas

OBSERVACIONES

CONSERVACIN

CONSERVACIN

Perfusin continua diluida con


SSF/SG5% por va central

Perfusin continua IV central


diluida en SG5% (nunca en
SSF)

Dosis de carga directa: 30-60


segundos o diluida 15-30 min.
Mantenimiento en perfusin
continua diluida SSF/SG5%

ADMINISTRACIN

[175]

Neonatos: 0,2 mcg/kg/min. (titular segn efecto)


Lactantes-nios: 0,3-0,5 mcg/kg/min. (titular segn efectos,
aumentos de 0,5 mcg/kg/min, mximo 8-10 mcg/kg/min.)

Neonatos: IV 0,01 mg/kg/dosis cada 6-8 h, incremento


progresivo hasta 0,15 mg/kg/dosis cada 6-8 h
Lactantes nios:
Arritmias: IV 0,01 mg/kg/dosis cada 6-8 h (dosis mxima lactantes 1 mg y nios 3 mg).
HTA: IV 0,02 0,05 mg/kg/dosis cada 6-8 h, repetir a los
5 minutos si es necesario.
Crisis hipoxmica: IV 0,15-0,25 mg/kg/dosis (repetir si
es necesario, mximo 1 mg/kg)

NITROPRUSIATO

PROPANOLOL

Bolo: 1-2 mg/kg (repetir a los 5 min. si es necesario)


Mantenimiento: 0,8 3,3 mg/kg/h

Efecto inmediato: cpsulas 0,1 - 0,5 mg/kg/dosis (mximo 10 mg/dosis), repetir cada 6-8 h si es necesario
HTA crnica: comprimidos retard 0,25 0,5 mg/kg/da cada
12-24 h (ajustar segn efecto, mximo 3 mg/kg/da).

NIFEDIPINO

URAPIDILO

Urgencias HTA: 0,2 1 mg/kg/dosis (mximo 40 mg/dosis,


repetir si es necesario hasta mximo 200 mg)
Emergencia HTA: 0,25-3 mg/kg/h

0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4-6 h (mximo 20 mg)

LABETALOL

HIDRALAZINA

Ampollas: 50 mg/10 ml

Ampollas: 1 mg/ml

Vial: 50 mg/5 ml

Cpsulas: 10 mg
Comprimidos retard: 20 mg
Comprimidos Oros: 30 y 60 mg

Ampollas: 100mg/20 ml

Ampollas: 20 mg/ml

IV directo lento
IV Perfusin continua
diluido SSF/SG5% (va
central o perifrica)

IV diluido 1 mg/ml SSF/


SG5% en 5-10 min.

IV perfusin continua
diluido SG5% (va central o perifrica)

Va oral o sublingual

IV directo 2-3 min.


IV diluido 5 mg/ml
SG5% 10 min.
IV perfusin continua
diluido SG5%

IV diluido 20 mg/ml
SSF 5 minutos
IM directo

T ambiente

T ambiente

T ambiente
Proteger de la luz
(tambin
durante
infusin)

T ambiente
Proteger de la luz

T ambiente

T ambiente
(no refrigerar)
Proteger de la luz

Incompatible con soluciones alcalinas


No mantener PC > 7 d

Incompatible con bicarbonato

No mezclar ni administrar otros frmacos


por la misma lnea

No recomendado en
crisis
hipertensivas
por respuesta poco
controlable

Incompatible con soluciones con glucosa

[176]

DOSIS

0,1 - 0,15 mg/kg (mximo 4 mg/dosis, 8 mg/dosis en paciente


oncolgico) cada 4-12 h
Perfusin: 0,25 0,5 mcg/kg/min

0,5 2 mg/kg/da cada 12-24 h (mximo 80 mg/da)


En hemorragia grave: 1,5 mg/kg seguido de perfusin 0,15 mg/
kg/h

1,5 mg/kg cada 6 h (mximo 50 mg/dosis)


Perfusin: 0,125-0,5 mg/kg/h

FRMACO

ONDANSETRN

OMEPRAZOL

RANITIDINA

5. PROTECCIN GSTRICA / ANTIEMTICOS


PRESENTACIN

Ampollas 50 mg/5ml

Ampollas 40 mg/10 ml

Ampollas 2 mg/ml

ADMINISTRACIN

IV diluido SSF/SG5%
2,5 mg/ml en 15-30 min.

IV diluido SSF/SG5%
0,4 mg/ml en 20 min.

IV diluido SSF/SG5%
1-2 mg/ml en 15 min.
IV directo 2-5 min.

CONSERVACIN

T ambiente
Proteger de la luz

T ambiente

T ambiente
Proteger de la luz

Hipotensin si
sin IV rpida

infu-

Estabilidad una vez reconstituido: 12 h con


SSF, 6 h con SG5%

OBSERVACIONES

[177]

Bolo:
IV 1-2 mg/kg
IM 4-10 mg/kg
VO 5 mg/kg
Mantenimiento:
5-20 mcg/kg/min.

Bolo: 0,5 -1 mg/kg


Mantenimiento: 5-10 mg/kg/h

KETAMINA

PROPOFOL

DOSIS

FRMACO

Bolo: 0,2-0,3 mg/kg

Sedacin: 25-50 mg/kg/da


Hipnosis: 60-100 mg/kg/dosis
(mximo 1 g/dosis)

HIDRATO
DE CLORAL

ETOMIDATO

Bolo: 0,3-0,5 mg/kg


Mantenimiento: 0,3-0,7 mg/kg/h

DIAZEPAM

Bolo: 3-5 mg/kg


Mantenimiento: 1-5 mg/kg/h

IV Sedacin suave 0,05-0,1 mg/kg


IV Sedacin profunda 0,2 mg/kg
Oral, rectal, nasal 0,5-0,75 mg/kg
Mantenimiento: 1-10 mcg/kg/min

MIDAZOLAM

TIOPENTAL

DOSIS

FRMACO

6. ANALGESIA Y SEDACIN

Vial: 20 mg/10 ml

Viales: 0,5 mg/ml y


1 mg/ml

PRESENTACIN

Vial o jeringa precargada:


1% - 10 mg/ml
2% - 20 mg/ml

Vial: 50 mg/ml

Va oral o rectal

IV directo lento
IV en perfusin continua diluido SSF/SG5%

IV directo lento
Perfusin continua diluido SSF/SG5%
Nasal: diluido 5mg/ml

ADMINISTRACIN

15-30 minutos

1- 2 minutos

2 - 3 minutos

INICIO
ACCIN

IV directo lento
IV en perfusin continua
(1%: 0,1 ml/kg/h =
1 mg/kg/h)

IV directo lento
IV en perfusin continua diluido SSF/SG5%

IV directo lento
Nunca en perfusin
continua

IV directo lento
IV en perfusin continua diluido SSF/SG5%

ADMINISTRACIN

15 - 45 segundos

1 minutos IV
5 minutos IM

Inmediato

Inmediato

INICIO
ACCIN

Sedantes anestsicos

Preparacin oral: 100


mg/ml

Ampollas: 10 mg/2ml

Ampollas: 15mg/5ml,
5mg/5ml, 25mg/5ml,
50 mg/10ml

PRESENTACIN

Sedantes hipnticos

5 minutos

15
minutos
(efecto analgsico hasta 2
horas)

6 - 10 minutos

20-30 minutos

DURACIN

1-4 horas

35-40 minutos

20-60 minutos

DURACIN

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

CONSERVACIN

T ambiente

T ambiente

T ambiente

CONSERVACIN

Hipotensin
No recomendado en
neonatos en dosis repetidas

Aumenta PIC (no recomendado en TCE)


Alucinaciones

Menor efecto hemodinmico


Mioclonas
No en sepsis

Disminuye PIC
No administrar otros
frmacos por la misma va

OBSERVACIONES

Mantener en nevera

OBSERVACIONES

[178]

Bolo IV 1-5 mcg/kg


(mximo 50 mcg/dosis)
Mantenimiento:
IV 0,5-4 mcg/kg/h
Intranasal, sublingual
1-3 mcg/kg

FENTANILO

Bolo 0,1-0,2 mg/kg


Mantenimiento: 0,5-4
mg/kg/h

Bolo 0,5-1,2 mg/kg


Mantenimiento:
0,3 -1 mg/kg/h

ROCURONIO

CISATRACURIO

Bolo 0,1 mg/kg


Mantenimiento:
0,06-0,2 mg/kg/h

Bolo
IV 0,5-1 mg/kg
IM 2-4 mg/kg

DOSIS

VECURONIO

SUCCINILCOLINA

FRMACO

Bolo IV 1mcg/kg
Mantenimiento:
6 120 mcg/kg/h

Neonatos:
IV 0,05-0,1 mg/kg
IM/SC 0,1 mg/kg
Lactantes-nios:
IV/IM/SC 0,1-0,2 mg/kg
>12 aos:
IV 5-10 mg/dosis
IM/SC 2,5-10 mg/dosis
Mantenimiento:
0,01 0,05 mg/kg/h

CLORURO
MRFICO

REMIFENTANILO

DOSIS

FRMACO

Ampollas: 5 mg/2,5
ml, 10 mg/5ml, 20
mg/10ml

Ampollas:
50mg/5ml,
100mg/10ml

Vial: 10 mg

Ampollas:
100mg/2ml,
500mg/10ml

PRESENTACIN

Viales: 1mg/3ml,
2mg/3ml, 5mg/10ml

Ampolla: 150 mcg/3ml

Ampolla:
1% (10 mg/ml)

PRESENTACIN

30-180 segundos

30-60 seg

20 minutos

INICIO
ACCIN

IV directo 5-10 segundos


IV en perfusin continua
diluido
0,1-0,4
mg/ml
SSF/SG5%

IV directo lento
IV en perfusin continua
diluido con SSF/SG5%

IV directo lento
IV en perfusin continua
diluido 10 mg/ml SSF/
SG5%

IV directa lenta
IM

ADMINISTRACIN

90-150 segundos

45 segundos

90 segundos

10 segundos

INICIO
ACCIN

Relajantes musculares

IV directo lento
IV en perfusin continua
diluido con SSF/SG5%

IV directa lenta
IV en perfusin continua
diluido con
SSF/SG5%

IV directo lento
IV en perfusin continua
diluida con
SSF/SG5%

ADMINISTRACIN

Analgsicos

30-60 minutos

10 minutos

20 minutos

5-10 minutos

DURACIN

5-10 minutos

30-60 minutos

2-4 horas

DURACIN

Refrigerado 2-8C

Refrigerado 2-8C

T ambiente

T ambiente

CONSERVACIN

T ambiente

T ambiente

T ambiente

CONSERVACIN

Incompatible con soluciones alcalinas y


propofol

Contraindicado:
hiperpotasemia (quemado, politrauma)

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

[179]

NEOSTIGMINA
(antdoto de
cisatracurio)

Reversin urgente: 0,04 mg/kg


(adultos 1-3 mg/kg)

Reversin rutinaria: 2-4 mg/kg


Reversin urgente: 16 mg/kg

0,1 mg/kg/dosis (mximo 2 mg/dosis) , repetir si es necesario (mximo 10 mg)


Mantenimiento: 2-10 mcg/kg/h

NALOXONA
(antdoto de
opioides)

SUGAMMADEX
(antdoto
rocuronio)

0,01 mg/kg/dosis (mximo 0,2


mg), repetir si es necesario (mximo 1 mg)
Mantenimiento: 2-10 mcg/kg/h

FLUMAZENILO
(antdoto
de
benzodiacepinas)

DOSIS

Ampollas : 0,5 mg/ml

Viales: 200 mg/2ml y


500mg/5ml

Ampollas: 0,4 mg/ml

Ampollas: 0,5 mg/5ml,


1mg/10 ml, 0,1 mg/10
ml

PRESENTACIN

IV directo lento 3-5 min

IV directo rpido

IV directo lento
IM/SC
IV en perfusin continua diluido SSF/SG5%

IV directo 15-30 segundos


IV en perfusin continua diluido 0,05 mg/
ml SSF/SG5%

ADMINISTRACIN

Antdotos

se-

IV:
1-3 minutos
IM:
20 minutos

Rutinaria: 3
minutos
Urgente: 1,5
minutos

30-120
gundos

1-2 minutos

INICIO
ACCIN

IV: 55-75
minutos
IM: 2-4 horas

20-90
minutos

20-120
minutos

DURACIN

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

CONSERVACIN

No esta recomendada
su utilizacin en pediatria de forma generalizada y hacen faltan
ms estudios para
ello, por este motivo,
se aconsejar revisar
las indicaciones actuales de administracin.

OBSERVACIONES

[180]

Necesidades basales: 2-3 mEq/kg/da


Hipopotasemia grave: 0,5-1 mEq/kg

Necesidades basales: 1-2 mEq/kg


Hipocalcemia grave: 0,45 mEq/kg (9 mg/kg)

Cetoacidosis diabtica: 0,05-0,1 mUI/


kg/h IV
Hiperpotasemia: 0,1 UI/kg IV o SC (+
Glucosa 50% 2 ml/kg)

Hipoglucemia grave: 0,25-1 g/kg


Mantenimiento: 8-12 mcg/kg/min

Hipoglucemia grave: < 25 kg: 0,5 mg,


> 25 kg: 1 mg

CALCIO

INSULINA

GLUCOSA

GLUCAGN

Necesidades basales: 3-5 mEq/kg/da


Hiponatremia:
dficit Na = (Na deseado - Na real) x peso x 0,6

HIC:
Bolo 2-6 ml/kg de SSH 3%-5%-7%
Mantenimiento: 0,1-1 ml/kg/h
Hiponatremia grave sintomtica:
Bolo 2-3 ml/kg de SSH 3%

HIC: 0,25-1 g/kg/dosis

POTASIO

SODIO

SUERO
HIPERTNICO

MANITOL

DOSIS

Bolo 0,1-0,5 mg/kg (mximo 10 mg/kg/da)


Mantenimiento: 0,1 0,8 mg/kg/h

FRMACO

FUROSEMIDA

7. DIURTICOS/SUEROTERAPIA
PRESENTACIN

Solucin inyectable 1 mg (vial + jeringa)

Solucin de glucosa al 50% (50 g en 100


ml), 33% (33 g en 100 ml), 10% (10 g
en 100 ml) y 5% (5 g en 100 ml)

Solucin inyectable Novorapid


100 UI/ml (vial 10 ml)

Ampollas gluconato clcico 10% (0,45


mEq/ml)

Ampollas cloruro potsico 2M (2 mEq/ml)

Ampollas cloruro sdico 20% (3,4 mEq/ml)

Preparacin SSH 3%:


-SSF 0,9% 50 cc + NaCl 20% 7,5 cc
-SSF 0,9% 100 cc + NaCl 20% 15 cc
-SSF 0,9% 250 cc + NaCl 20% 37,5 cc
-SSF 0,9% 500 cc + NaCl 20% 75 cc

Solucin perfusin:
10%: 10g/100ml
20%: 20g/100ml

Ampollas: 20 mg/2ml

ADMINISTRACIN

IV directa
IM
SC

IV

IV en perfusin continua
diluido en SSF 10 ml =
0,1 UI/Kg (1 UI/kg hasta
100 ml)
IV diluido SSF/SG5% 0,11 mg/ml
SC

NNBB: IV diluido en SG
Dficit: IV central diluido
al medio con SG5% 15-30
minutos

NNBB: IV diluido en SG
Dficit: : IV diluido SSF
perifrica (mx 80 mEq/L)
o central mx 150 mEq/L)
1-2 horas

NNBB: IV diluido en SG
Dficit: IV perifrica o central (si concentracin >
0,9%)

Bolo: IV 15-20 minutos


Mantenimiento: IV en perfusin continua

IV directo 10-15min

IV directa
IV en perfusin continua
diluida 10 mg/ml en SSF
(preferible)/SG5%
IM
VO

CONSERVACIN

Refrigerado 2-8C

T ambiente

Refrigerado 2-8C
Proteger de la luz

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente

T ambiente
Proteger de la luz

OBSERVACIONES

Monitorizar ECG

Puede precipitar con


soluciones cidas

No administrar otros
frmacos por la misma va

[181]

DOSIS

Crisis asmtica: 2-10 mg/kg/6 h


Anafilaxia: 10 mg/kg
Insuficiencia adrenal aguda:
0-3 aos: 25 mg
3-10 aos: 50 mg
> 10 aos: 100 mg
Shock sptico refractario: 1-2 mg/kg/da
(aumentar segn respuesta mx. 50 mg/kg/da)

Laringitis: leve 0,15 0,3 mg/kg , grave


0,6 mg/kg
Edema de va area superior:
0,5-2 mg/kg/da
Edema cerebral: dosis inicial 1-2 mg/kg,
seguido de 1,5 mg/kg/da cada 6 horas
Meningitis: 0,15 mg/kg/dosis cada 6 h
IV durante 4 das
Crisis asmtica: 0,15 - 0,3 mg/kg

Crisis asmtica: 2 mg/kg


Reaccin alrgica: 2 mg/kg
Lesin mdula espinal: 30 mg/kg en 15
minutos seguido de 5,4 mg/kg/h 23 h

FRMACO

HIDROCORTISONA

DEXAMETASONA

METILPREDNISOLONA

8. CORTICOIDES
PRESENTACIN

Comprimidos 4 mg, 16 mg y 40 mg
Vial 8 mg, 20 mg, 40 mg, 125 mg,
250 mg, 500 mg y 1 g.

Comprimidos 1 mg, 4 mg y 8 mg
Ampollas 4 mg/ml y 40 mg/5 ml

Comprimidos 20 mg
Vial 100 mg, 500 mg, 1 g

ADMINISTRACIN

IV directo en 3-5 minutos


IV diluido SSF/SG5% 5
mg/ml en 15-30 minutos
IM
Oral

IV directo en 3-5 minutos (dosis < 10 mg)


IV diluido SSF/SG5% 5
mg/ml en 15-30 minutos
IM
Oral

IV directo en 3-5 minutos


IV diluido SSF/SG5% 5
mg/ml en 15-30 minutos
Oral

CONSERVACIN

T ambiente

T ambiente

T ambiente

OBSERVACIONES

NOTA DE LOS AUTORES


El presente manual se ha elaborado con el mximo rigor posible,
pero a pesar de ello, es posible que pueda existir algn error en
el texto (variacin de las dosis, cambio de pautas...). Por este
motivo, recomendamos comprobar previamente las pautas o dosis para evitar cualquier incidente no deseado.