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21/11/2014

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Tema 1
Tema 01: Definicin de la Psicoterapia.
Qu es la Psicoterapia?
Segn la federacin espaola de asociaciones de psicoterapeutas se entiende por
Psicoterapia "todo tratamiento de naturaleza psicolgica, que a partir de manifestaciones
psquicas o fsicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o
modificaciones en el comportamiento, la adaptacin al entorno, la salud fsica y psquica,
la integracin de la identidad psicolgica y el bienestar bio-psico-social de las personas y
grupos tales como la pareja o la familia. El trmino Psicoterapia no presupone una
orientacin o enfoque cientfico definido, siendo considerado denominativo de un amplio
dominio cientfico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares
orientaciones tericas, prcticas y aplicadas".

El proceso de comunicacin que se establece entre un psicoterapeuta y la persona que


acude a consultarlo es conocido como psicoterapia. ste tratamiento se utiliza con el
propsito de mejorar la calidad de vida del paciente y de propiciar cambios en su
conducta, actitudes y pensamientos.
El trmino psicoterapia no supone un enfoque cientfico
especializado ,sino que permite denominar un amplio
campo cientfico especializado que se refleja en diversas
teoras y practicas.la psicoterapia contempla una amplia
variedad de corrientes , enfoques y conceptos tericos
aplicados a este mbito, que determinan distintas maneras
de establecer el contexto de la comunicacin entre el
terapeuta y el paciente.

Existen dos aspectos que se repiten en todas las corrientes de la psicoterapia;


Contacto directo y personal entre el especialista y el que consulta, a travs del
dialogo, la calidad de relacin teraputica del contexto de comunicacin, sea la
ayuda destinada a generar un cambio en el paciente.

Aunque en los ltimos aos se ha desarrollado una nueva modalidad de


intervencin psicolgica a distancia a travs de
internet, conocido como ciberpsicoterapia.
Se debe tener en cuenta que es importante que la
psicoterapia implique el respeto de un cdigo
deontolgico, que atae a la privacidad y la confiabilidad
de la informacin intercambiada en el marco de la
comunicacin entre el psicoterapeuta y el paciente.
Existen varios procedimientos y tcnicas psicoteraputicas. Todo depende del modelo de
salud mental que ha formado cada corriente psicolgica.
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El malestar psquico es interpretado siempre como una falla de la persona, en relacin


con el modelo propuesto.
La psicoterapia pretende restituir ese modelo en las actitudes, conductas y modos de
pensar del sujeto.
En trminos generales, a pesar de las diferencias de los modelos de salud mental y en los
procedimientos teraputicos propuestos por cada corriente, existe un denominador
comn en la meta de toda psicoterapia: el fomentar un mayor grado de libertad en el
paciente. La psicoterapia es el arte de la liberacin.

Otras definiciones de psicoterapia


La psicoterapia es un proceso de comunicacin
entre un psicoterapeuta (es decir, una persona
entrenada para evaluar y generar cambios) y una
persona que acude a consultarlo (paciente o
cliente) que se da con el propsito de una
mejora en la calidad de vida en este ltimo, a
travs de un cambio en su conducta, actitudes,
pensamientos o afectos.
Para otros La psicoterapia es el arte de tratar las
aflicciones psicolgicas, a fin de removerlas y
ayudar al paciente en su bsqueda de la
felicidad.
Psicoterapia: Es un proceso comunicativo transformacional bi -direccional y
sistematizado, entre dos o ms personas, que usa el mensaje y sus cdigos, como medio
para generar cambios en situaciones adaptativas, en el individuo al cual se dirige, en
dnde el mensaje se encuentra influenciado por las circunstancias ambientales y
psicofsicas de los protagonistas.

Por otra parte, y cambiando de punto de vista, la Asociacin Psiquitrica Americana


define a la psicoterapia en trminos genricos como cualquier tipo de tratamiento basado
principalmente en la comunicacin verbal y no verbal con el paciente, que difiere
especficamente de los tratamientos electrofsicos, farmacolgicos o quirrgicos.
Una definicin social y mdica (vista en ctedra) es la referida por Jerome Frank, que
manifiesta: la psicoterapia es la interaccin cargada de emociones y confianzas entre un
sanador socialmente reconocido y una persona que sufre, y durante esta interaccin este
sanador socialmente reconocido intenta aliviar el malestar del individuo mediante la
comunicacin de smbolos, principalmente la palabra y en ciertas ocasiones a travs de
expresiones corporales.

Otra definicin de psicoterapia es la que sigue: tratamiento de naturaleza psicolgica, que


se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de
sus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodologa sistematizada y
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basada en determinados fundamentos tericos, con la finalidad de


eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del
comportamiento derivados de tales alteraciones, a travs de una
relacin interpersonal entre el terapeuta y el paciente.

En esta definicin queda claro que la psicoterapia se diferencia de la ayuda informal que
una persona puede prestar a otra, en al menos dos aspectos:
el primero, que la controla un psicoterapeuta, formado y autorizado para ello, lo que
supone le otorga la autoridad cultural propia de los mdicos;
el segundo es que se apoya en teoras cientficas que han estudiado el origen de los
trastornos mentales y la forma de aliviar sus consecuencias.
El consejero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al sujeto a resolver su problema
indicndole posibles formas de abordarlo, aconsejndole la mejor forma de
comportamiento, incluso en los mejores casos pueden tener idea de la existencia de
conflicto psquico, pero no se ocupan de abordarlo.
Por el contrario, los psicoterapeutas centraremos nuestra atencin
sobre dicho conflicto, y todo el manejo de la relacin con el paciente
lo dirigiremos a la solucin de este conflicto. Segn los objetivos y las
tcnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de
psicoterapia.

Por ltimo, podramos resumir todo lo anterior diciendo que la psicoterapia es aquel
tratamiento que:
Se efecta sobre un sujeto que se supone afectado por un conflicto psquico
Llevado a cabo por un experto en el mismo
Con intencin de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho
conflicto
De acuerdo con una tcnica previamente determinada segn el conflicto, el mtodo y los
objetivos a alcanzar
Realizado con conocimiento explcito por ambas partes
Siguiendo pautas de sistematizacin, frecuencia, duracin y encuadre, previamente
determinadas
Utilizando como nico agente teraputico la relacin entre el terapeuta y el paciente.Es
aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto psquico a travs de la relacin
interpersonal entre el individuo que lo sufre y un experto en ese tipo de ayuda.

Ahora que se ha llegado a un concepto final pasaremos a


enumerar las distintas Se puede definir la psicoterapia como un
tratamiento informado y planificado a travs de tcnicas
derivadas de principios psicolgicos claramente establecidos.
Estas generalmente utilizan la interaccin verbal y pueden ser
empleadas en el tratamiento de los diversos trastornos mentales, trastornos de la
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personalidad y cualquiera otra condicin que sea considerada maladaptativa para el


individuo.
Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y
que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicacin de talestcnicas.
La definicin enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que
supone que el sujeto presenta un trastorno o condicin
maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia
tiene como marco de referencia el contexto nosolgico
psiquitrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye a
un crecimiento personal, o bien a una ampliacin de la
conciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o la
curacin de trastornos mentales. Este solo aspecto de
la definicin de psicoterapia acota enormemente su
campo de accin.
La psicoterapia es un tratamiento ejercido por un profesional de la salud mental que utiliza
diversas tcnicas para ayudar a resolver problemas en el contexto de una relacin
profesional.
La persona vive el proceso al lado de un psicoterapeuta que lo acompaa, le ayuda a
darse cuenta de lo que est viviendo, y que a su vez, realiza las intervenciones
teraputicas necesarias para que el paciente vaya resolviendo su problemtica.

La psicoterapia est dirigida a toda persona que piense y/o sienta que los
acontecimientos actuales en su vida le estn desbordando y que requiere
ayuda para resolverlos. Este mtodo de intervencin es muy eficaz cuando
se habla de trastornos tales como: Depresin, Ansiedad, Problemas de
pareja, Problemas laborales, Obsesiones, Dificultades sociales, Fobias.

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Tema 2
Tema 02: Clasificacin de la Psicoterapia
1a Clasificacin: por Orientacin
Worchel y Shebilske en su obra Psicologa Fundamentos y Aplicaciones
clasifican los distintos enfoques de la psicoterapia de la siguiente manera:

Terapias Profundas
Ayudan al individuo a ser consciente de los motivos
que determinan su conducta.
Explica el trastorno basndose en la motivacin. Es la
naturaleza inconsciente del conflicto la que impide que
la persona pueda revertir voluntariamente la situacin.
Su objetivo es descubrir el origen del conflicto intra
psquico a travs de los relatos del paciente. Dado que este origen se remonta a los
primeros momentos de vida del paciente los tratamientos suelen ser prolongados.
Promueve un cambio en la personalidad a travs de la comprensin de los conflictos del
pasado. Se le ensea al paciente a hacer consciente los pensamientos y a reconocer las
resistencias naturales a la voluntad de la mente.

Este tipo de psicoterapia utiliza tcnicas como la


libre asociacin, la transferencia y la interpretacin
de sueos:
Libre asociacin: mtodo de Freud para hacer que
los clientes expresen cualquier pensamiento (no
importa lo poco importante o irrelevante que sea)
que aparezca en su mente durante la terapia.
Interpretacin de sueos: parte de la tcnica de
psicoanlisis de Freud; implica ayudar al cliente a
entender el contenido latente de sus sueos, que
son expresiones de sentimientos reprimidos.
Transferencia: parte de la tcnica del psicoanlisis, se produce cuando el cliente transfiere
al terapeuta sentimientos que estaban en principio dirigidos a sus padres.
De esta forma se puede trabajar con ellos en un nivel ms racional y consciente.

Terapia Gestltica
Una de las finalidades de este enfoque es promocionar el "darse cuenta" de las emociones
y sentir el momento. Tambin supone que una persona insatisfecha contina elaborando
asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente. Los tres principios de la terapia
son:
Valoracin de la actualidad: Se pretende que el sujeto no se refugie en el pasado.
Valoracin de la conciencia y aceptacin de la experiencia: Ms all de los discursos
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intelectuales y las interpretaciones.


Valoracin de la responsabilidad o integridad: Cada uno es responsable de su conducta
(que puede implicar: deprimirse, enloquecer o suicidarse).

Terapia Humanista
Movimiento formado por Carl Rogers, Abraham Maslow y Rollo May, que rechaza el
punto de vista freudiano sobre las personas; argumenta que las personas son bsicamente
buenas y dignas de respeto; subrayan el aspecto creativo de las personas para alcanzar
su verdadero potencial.

2. Terapias Activas
Se focalizan en los sntomas actuales del paciente e intentan cambiar las conductas
problemticas especficas o creencias.
Terapia Conductista
Este enfoque enfatiza el papel del proceso de aprendizaje en la generacin de trastornos.
Es decir, ciertas conductas que se aprenden se transforman en hbitos perjudiciales para
la persona. Hace hincapi en las condiciones presentes como causantes del trastorno. La
eliminacin de los sntomas significa la desaparicin de la enfermedad. Los tratamientos
son breves e implica la sustitucin de las conductas desadaptativas por nuevos patrones
de conducta que no produzcan ansiedad. El terapeuta asigna tareas especficas, entrena al
paciente en ciertas habilidades. Requiere menos tiempo que otro tipo de terapias y, por lo
tanto es ms econmica.

Algunas aplicaciones clnicas frecuentes son: Fobias. Anorexia nerviosa, bulimia


nerviosa, esquizofrenia, alcohol, disfunciones sexuales, enuresis, obsesiones,
compulsiones.
En sus tcnicas encontramos tres tipos
distintos:
Terapias de Condicionamiento Clsico
Condicionamiento aversivo: tipo de terapia
d conducta usada a menudo para romper
hbitos como fumar y beber; en este tipo
de terapia las personas consiguen
consecuencias displacenteras por la
conducta indeseada. De esta forma se toma
una droga (anti-abuso) que les pone
enfermos si beben, o se les hace fumar
tanto y tan rpidamente que se pongan enfermos.
Desensibilizacin sistemtica: tipo de terapia de conducta basada en la presuncin de que
es imposible estar relajado y ansioso al mismo tiempo. A los clientes se les ensea
relajacin muscular profunda; y despus emparejan esta con los sucesos u objetos que
producen miedo o estrs, la idea es que la respuesta de relajacin puede superar a la
reaccin de miedo. Se utiliza a menudo para tratar fobias.
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Terapias de Condicionamiento Operante


Modificacin de conducta: un tipo de terapia que est basada en el condicionamiento
operante incluyendo premios por conductas deseables y castigos por conductas no
deseables.
Economa de fichas: tcnica de condicionamiento operante en la que se da a los sujetos
fichas por un buen cumplimiento o conducta, estas fichas las pueden cambiar por regalos
u otros refuerzos primarios.
Terapias de Modelado
Modelado: utilizado como tcnica teraputica para ensear conductas nuevas o fortalecer
unas que ya existen. Tambin se utiliza para reducir un nmero de fobias y para ello se
muestra a un modelo que interacta con el objeto al que se le tiene miedo.

Terapia Cognitiva
Es un tratamiento de corto-mediano plazo que utiliza la colaboracin
activa del paciente. Los pensamientos del paciente se consideran
hiptesis a verificar. En colaboracin con el terapeuta se elaboran
alternativas y se las pone a prueba en situaciones reales. Aplicaciones
clnicas en las que demuestra tener xito: depresin, distimia, trastorno
de ansiedad, fobias, trastornos Obsesivo-compulsivo, Hipocondra y
otras.
Entre sus tcnicas hallamos la terapia racional emotiva de Ellis:
Terapia racional emotiva: tipo de terapia desarrollada por Albert Ellis que se focaliza en el
presente y en las creencias irracionales del cliente. El terapeuta juega un rol mucho ms
directivo e incluso desafiante que en la mayora de las otras terapias.

2a Clasificacin: por Nmero de


Participantes
Terapias Individuales
Participan un terapeuta y un paciente, dentro de
esta categora pueden considerarse cualquier
tcnica de cualquier enfoque, pues slo
necesita cumplir este requisito numrico.
Terapias Grupales
Psicoterapia Grupal
Es un tratamiento en el que los pacientes,
seleccionados a partir de ciertos criterios, forman un grupo coordinado por un terapeuta
experto, para ayudarse unos a otros a efectuar cambios y superar sus problemas. Se
utilizan distintos enfoques en la terapia de grupo (de orientacin conductual,
psicoanaltica, cognitiva) dependiendo de las necesidades de las personas.
Las dos ventajas claras de la terapia de grupo son: la oportunidad de obtener informacin
inmediata por parte de los compaeros del paciente sobre las situaciones que
experimenta, y la oportunidad, tanto para el paciente como para el terapeuta, de observar
las respuestas psicolgicas, emocionales y conductuales del sujeto frente a determinados
temas o situaciones, gracias a la interaccin con las dems personas del grupo. Adems,
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el grupo provoca un compromiso especial para con uno mismo y con los dems, que
ayuda a la modificacin de la conducta desadaptada.
Suele proveer un mayor enriquecimiento por la interaccin con los compaeros, adems
de tener la posibilidad de aprovechar distintos puntos de vista, y por lo tanto, obtener
diferentes soluciones frente a un mismo problema.

Adems, es una modalidad econmica, y suele necesitarse de un tiempo menor para ir


experimentando modificaciones en uno mismo y en las personas que lo rodean.
Es frecuente su indicacin para: fobias, problemas para enfrentar situaciones estresantes,
de cambio, conflictos adolescentes, problemas familiares, conflictos de pareja, celos,
timidez.
b) Psicoterapia Familiar
La familia funciona como si fuera una unidad, un
sistema, con una homeostasis (equilibrio) particular de
relaciones que se mantiene indiferente a su nivel de
desadaptacin. El objetivo de este abordaje es el de
reconocer y confirmar el patrn subyacente del sistema
que mantiene el equilibrio, y ayudar a la familia a
comprender el significado y propsito de dicho patrn. Tambin se trata que la familia
pueda satisfacer las necesidades emocionales de uno de sus miembros, reforzar su
capacidad como unidad para hacer frente a los conflictos, y por ltimo influir en la
identidad y valores de la familia para que los miembros se orienten hacia la salud y el
crecimiento.
Terapias Mltiples
Participan dos terapeutas y uno o ms pacientes. La idea que se persigue con esto es que
el coterapeuta haga aportes que el terapeuta no haba tomado en cuenta, o que retome
contenidos que sea necesario profundizar.
3a Clasificacin: por Tiempo de Duracin
Terapia Breve
Terapia de corta duracin que generalmente dura entre uno y tres meses. Hay varios
tipos de psicoterapias breves, pero la mayora
tienen tres hechos comunes:
El nmero de sesiones de terapia est reducido,
en algunos casos, a poco ms de diez o doce.
El objetivo y las metas de la terapia se indican de
forma clara al comienzo.
El terapeuta dirige activamente el curso del
tratamiento.
Terapia Mediana
Terapia que dura de tres meses hasta doce y
dieciocho meses.
Terapia Larga
Terapia que tiene una duracin de dieciocho
meses o ms.
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4a Clasificacin: de acuerdo a los Objetivos de la Terapia


Apoyo Emocional
Acompaamiento del paciente durante su enfermedad. No hay un proceso de terapia
establecido.
Alivio Sintomtico
Tiene por objetivo disminuir la sintomatologa que presenta el paciente ante un cuadro
clnico. Se usa generalmente en terapias de corta duracin.
Modificacin de Rasgos de Personalidad
Terapia de mediana a larga duracin, en la cual se necesita un alto compromiso del
paciente durante el tratamiento.
Solucin de Problemas
Terapia de apoyo. Se asesora al paciente frente a un problema y se le ensea a generar
alternativas de solucin para sus problemas.
Apoyo en Trastornos Adaptativos
Se apoya al paciente durante aquellos cambios que necesitan un tiempo para procesarlos.
Adems de los enfoques mencionados hasta aqu existen otras dos terapias que aun
cuando no han sido abarcadas por las clasificaciones expuestas, no deben quedar sin
sealar: la terapia sistmica y el psicodrama.
Terapia Sistmica
Este enfoque se basa en los conceptos tomados de la
Teora General de los Sistemas. Un sistema es un
conjunto de elementos dinmicamente estructurados,
cuya totalidad genera propiedades que, en parte son
independientes de aquellas que poseen los elementos
por separado. Por lo tanto hay que tener en cuenta la
interaccin entre estos elementos. Por otro lado,
estos sistemas tienen la propiedad de autorregularse.
En esta terapia los sntomas se consideran
expresiones disfuncionales del sistema familiar. La solucin del problema se encuentra
supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de dicha interaccin familiar. Suele
ser indicada para: Conflictos familiares, Conflictos interpersonales, Adicciones, Divorcio,
Conflictos de pareja, Violencia familiar, Problemas de comportamiento en nios y
adolescentes.
Psicodrama
Se basa sobre el concepto de "catarsis", que implica que se actan
experiencias nocivas y este ejercicio tiene efectos curativos. La
tcnica consiste en elegir un lugar o escenario para la
representacin, tambin hay un director de escena (el terapeuta),
un protagonista que pone en escena lo que se le ocurre, co-actores y un pblico. El
protagonista tiene que intentar lograr revivir su realidad, pero al mismo tiempo
experimentar y poner a prueba posibilidades nuevas de experiencia y de conducta.

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Tema 3
Tema 03: Limitaciones de la Psicoterapia.
FUNDAMENTOS Y LMITES DE LA PSICOTERAPIA
Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatra es el desarrollo de
estrategias teraputicas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las
condiciones de sufrimiento patolgico que se manifiestan a travs de sntomas de tipo
psicolgico, es decir, como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas.
En las ltimas dcadas hemos asistido a un aumento considerable de la investigacin en el
campo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad de contar con ms y
mejores herramientas teraputicas para abordar de un modo integral y eficiente los
distintos tipos de patologa mental.En esta revisin nos proponemos describir parte de la
investigacin realizada en las ltimas dcadas en torno a este tema, a fin de dar una idea
ms clara del campo actual de aplicacin de la psicoterapia, as como los resultados de la
investigacin en torno a la evaluacin de su eficacia.

Tcnica psicoteraputica est estrechamente ligada a una teora


psicolgica particular. Ello otorga a cada forma un sello caracterstico, y al
mismo tiempo determina objetivos especficos. De all que algunos autores
clasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:
Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional,
reaseguramiento).Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva,
conductual).Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica). Sin
embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de
psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos
profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de accin
Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la demostracin de
su eficacia a travs de ensayos clnicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que
ilustran lo anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms
extensamente estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia
comparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra tener un efecto
especfico en relacin a algunos de sus sntomas. En relacin con los trastornos de
ansiedad, se ha visto que el trastorno de pnico se beneficia con una estrategia
combinada que incluye terapia de exposicin (exposicin sistemtica a los componentes
neurovegetativos del ataque de pnico), terapia cognitiva (evaluacin de las creencias
falsas en relacin a los ataques de pnico), junto a elementos educativos (ensear al
paciente los mecanismos fisiolgicos de este trastorno y los fundamentos de su
tratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta tcnica combinada han
demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin
sntomas despus de 2 aos. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han
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mostrado la eficacia de las tcnicas de desensibilizacin sistemtica (exposicin


planificada a las situaciones que provocan la angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra
que existen dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha
demostrado que una relacin de apoyo y estrategias de rehabilitacin en habilidades
sociales reducen el riesgo de recada y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte,
se han desarrollado tcnicas de intervencin familiar con el objeto de disminuir la
hostilidad y las crticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido un
impacto significativo en la recada y consecuente rehospitalizacin de los pacientes.
En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los
trastornos psiquitricos o los trastornos de personalidad antisocial
coexistentes tendran claros beneficios con psicoterapia, tanto
cognitivo-conductual como psicodinmica, existiendo en la
actualidad una considerable investigacin de la eficacia de diversas
modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevencin de
recadas.
Otro interesante campo de aplicacin de la psicoterapia ha
sido el de los trastornos psicosomticos, tales como cefalea
crnica, hipertensin arterial y dolor crnico, en los cuales
existe considerable evidencia de la eficacia de este tipo de
tratamiento. Investigaciones ms recientes han demostrado
de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el
cncer. De particular inters es un estudio realizado en 86
pacientes con cncer de mama metastsico, las cuales
fueron divididas en dos grupos: uno que sigui los controles
de rutina y otro que recibi psicoterapia de grupo semanal,
focalizada en los temores y dificultades que produca la
enfermedad para s mismas y para la relacin con su familia.
Entre los hallazgos iniciales se encontr que el grupo que
recibi psicoterapia present menos alteraciones del nimo,
menos respuestas fbicas y menos dolor. Pero lo ms
sorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia result ser
el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparacin al grupo control. Estos hallazgos han
servido de base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto de
trastornos psiquitricos adaptativos como de trastornos somticos. Por ejemplo, existen
trabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparacin
psicoteraputica antes de la ciruga. Por ltimo, existen estudios que muestran el efecto de
la psicoterapia en pacientes con un alto ndice de consulta mdica, encontrndose una
disminucin en el uso de medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros
trastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la
personalidad, trastornos de la alimentacin, etctera), demuestran que la psicoterapia es
una herramienta teraputica vlida.
PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE PSICOTERAPIA
Durante muchos aos ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluacin
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de la psicoterapia. Para algunos autores, sta es un proceso por definicin ambiguo, que
incluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso teraputico que hacen que ella sea
difcilmente aplicable con tcnicas sistemticas, lo que hara imposible cualquier
evaluacin de eficacia.
En segundo lugar, la investigacin en psicoterapia implicara una ruptura de la necesaria
intimidad del tratamiento, lo cual podra alterar la evolucin del proceso teraputico. En
tercer lugar, varios autores han mostrado que el xito de la psicoterapia incluye mltiples
variables del paciente que van ms all del diagnstico clnico, como por ejemplo la
motivacin al tratamiento, la disposicin a lo psicolgico, los rasgos de la personalidad,
las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a travs de la enfermedad,
etctera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de mltiples criterios
operacionales, as como muestras grandes de pacientes. Por ltimo, y a diferencia de
otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento teraputico es la persona que
realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la comparacin de
resultados.
Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo cientfico a la
investigacin en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relacin a las
dificultades metodolgicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.
Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnstico
estandarizado de la patologa psiquitrica, de las variables de la personalidad, as como
de aspectos de interaccin familiar y social.
Respecto del mtodo teraputico, algunos autores como Strupp y Luborsky han
desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y tcnicas,
mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicacin.

Existen diversas tcnicas para evaluar la competencia del terapeuta,


aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos ms difciles
de estandarizar. Por ejemplo, se han incluido el entrenamiento y
supervisin sistemtica de los terapeutas que participan de los
estudios, evaluaciones escritas y revisin de sesiones video grabadas
para medir el grado de competencia previo al inicio de la terapia, as como escalas para
medir la habilidad en los distintos aspectos especficos de la terapia.
Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante
todo el estudio.
Este problema se ha resuelto a travs de tcnicas de monitorizacin sistemtica que
permiten medir no slo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino adems su
competencia.
Por ltimo, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto
de una psicoterapia en relacin a sntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y
calidad de vida.
Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de
la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los
resultados de cualquier estudio, se cuenta hoy en da con metodologa suficiente para
responder algunas de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.
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Tema 4
Tema 04: Eficacia de la Psicoterapia
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
La publicacin crtica de Eysenck de hace ms de 40 aos en torno a la falta de eficacia
de la psicoterapia, as como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de
numerosas enfermedades psiquitricas, han constituido un importante impulso a la
evaluacin de la psicoterapia. Del anlisis de los estudios individuales ha sido posible
pasar al anlisis de grupos de investigaciones con metodologa similar (meta-anlisis), lo
que hace posible medir el impacto de una determinada tcnica en un gran nmero de
pacientes, y por consiguiente obtener una mayor validez de los resultados.

De la mltiple meta-anlisis publicada en la literatura destacan dos. El primero de ellos,


que demostr la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del mtodo
psicoteraputico utilizado, es el clsico estudio de Smith y cols., que resumi la
informacin proveniente de ms de 25.000 pacientes tratados con psicoterapia en
estudios controlados. Por otra parte, los resultados del meta-anlisis de Shapiro, que
incluy criterios de seleccin ms estrictos, fueron aun ms consistentes que los hallazgos
de Smith (Tabla 1).

El segundo tipo de meta anlisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen


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diferencias en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del


diagnstico de los pacientes. Grawe y cols. Realizaron una revisin exhaustiva y completa
de todos los estudios de eficacia publicados en la literatura entre 1936 y 1983. La suma
total de estudios publicados fue de 3.500. De stos se seleccionaron aqullos que
cumplieran con criterios suficientes acerca de los efectos de la psicoterapia en cuestin,
tales como caractersticas de la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran problemas
clnicamente relevantes), diseos de investigacin e informe de los resultados que
estuvieran acordes con el propsito de evaluar la eficacia de la psicoterapia. El total de
estudios seleccionados fi de 897.
El resultado de esta investigacin mostr que los cuatro tipos de psicoterapia que tenan
fundamento en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias cognitivoconductual, psicoanaltica, rogeriana y familiar. Probablemente el mayor valor de este
estudio radica en el hecho de mostrar el perfil de investigacin publicada para cada una
de las tcnicas, y de este modo fundamentar la validez de cada una de ellas. Sin embargo,
es preciso considerar que los diversos tipos de tratamiento psicoteraputico tienen un
nivel de complejidad tcnica y de objetivos a largo plazo distintos.
As por ejemplo, en un paciente agorafbico, una psicoterapia cognitiva podra durar 10
sesiones y estar orientada a la disminucin de la ansiedad anticipatoria. Una psicoterapia
psicoanaltica, en cambio, podra durar 100 sesiones y estar orientada al tratamiento de
un trastorno de la personalidad de tipo evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos
tratamientos podran tener buen resultado en relacin a la disminucin de la ansiedad
anticipatoria, pero podran tener distinto resultado en relacin al trastorno de la
personalidad. De all que un paso ms en la investigacin consiste en precisar qu tipo de
psicoterapia sera el ms adecuado para un determinado tipo de trastorno.
Eficacia de la psicoterapia en sndromes
especficos
Uno de los campos donde ha existido un
desarrollo notable en la ltima dcada ha sido la
comparacin de la eficacia de distintos modos
de tratamiento en algunas enfermedades. El
tratamiento de la depresin constituye un
paradigma para el desarrollo actual del modelo
de psicoterapia basadas en sndromes.
Describiremos a continuacin brevemente
algunos estudios en relacin con depresin
mayor.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, han sido objeto de numerosos
estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinacin con farmacoterapia. Entre
las tcnicas de psicoterapia ms utilizadas se han descrito tres modalidades principales,
incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las
psicoterapias psicoanalticas. En la Tabla 2 se indican las principales caractersticas de
cada una de ellas. Brevemente describiremos los objetivos de cada una de estas
modalidades de psicoterapia en la depresin.

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Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman,


Weissman y cols. Que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que influyen en
el desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las
relaciones tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la prdida de
relaciones significativas y la presencia de estrs interpersonal estaran estrechamente
ligadas al comienzo de la depresin. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomtico y
la superacin de las dificultades de la relacin interpersonal.
Psicoterapia cognitivo conductual. Es tambin una psicoterapia breve, desarrollada por
Beck, Kovacs y Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms extensamente evaluado en
depresin. Desde un punto de vista terico, se asume que el problema central de la
depresin consiste en pensamientos negativos que a su vez desencadenan los sntomas
emocionales y conductuales de la depresin. As, la depresin se caracterizara por una
visin negativa y pesimista del mundo y de s mismo. El objetivo de esta terapia es
identificar las cogniciones y actitudes negativas claves a fin de modificarlas.
Psicoterapia psicodinmica. A diferencia de las psicoterapias anteriores, el objetivo de la
psicoterapia psicodinmica es la modificacin de la estructura de la personalidad y no
slo aliviar los sntomas. Desde un punto de vista terico, los sntomas depresivos seran
el resultado de un conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sera el
anlisis de la relacin (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se
reproduciran, "en vivo y en directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes.
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El objetivo de la terapia sera la elaboracin de esos conflictos, lo que secundariamente


traera el alivio de los sntomas.
En relacin con la eficacia de los distintos tratamientos psicoteraputicos, en la depresin
existen diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de frmacos
antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en
numerosos estudios controlados contra placebo, una estrategia es comparar la
psicoterapia con tratamientos farmacolgicos. Otro mtodo es la comparacin del
tratamiento con un grupo control.
En una revisin de 10 estudios en los que se compar psicoterapia versus antidepresivos,
se encontr que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al
antidepresivo; en 6 no se encontr diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapias
interpersonales) y slo en un estudio se encontr que el antidepresivo era superior
(terapia de orientacin psicoanaltica).
La comparacin de psicoterapia con un grupo control
(pacientes de lista de espera o con postergacin del
tratamiento) mostr en 15 de 18 estudios que la
psicoterapia era significativamente superior.
En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la
terapia cognitivo conductual e interpersonal en depresin.
En relacin con la psicoterapia de orientacin analtica, los
hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En
general, existe menos estandarizacin y mayor heterogeneidad en los procedimientos en
este ltimo tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.

TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIA


Existiendo suficiente evidencia en relacin a la eficacia de la farmacoterapia y de la
psicoterapia en depresin, se plantea la pregunta respecto a cundo utilizar estos
tratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores
problemas radica en la formulacin de objetivos especficos para cada uno de estos
tratamientos, as como en la capacidad de disear estrategias teraputicas globales e
integradas y no simplemente tratamientos simultneos.

En el caso de la depresin, algunos estudios sugieren que podran existir ventajas con un
tratamiento combinado. As, por ejemplo, Klerman y cols. Encontraron que en el
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tratamiento de mantencin de la depresin, cada uno de los agentes teraputicos poda


tener efecto en una dimensin distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recada de
los sntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuy la
morbilidad derivada del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son
concluyentes. Una revisin reciente de
Shea y cols. Que incluye 12 estudios en los
cuales se compar la eficacia del
tratamiento nico (tanto de farmacoterapia
como de psicoterapia) versus el
tratamiento combinado no mostr un
apoyo sustancial a la mayor eficacia de
este ltimo, al menos en relacin a la
evolucin de los sntomas depresivos.
Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que el tamao de las muestras es
frecuentemente pequeo.
Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran la potenciacin del
efecto teraputico, la disminucin de la dosis de frmacos o psicoterapia, y la
facilitacin en relacin a la adhesin a cada uno de estos tratamientos.
Es evidente que la demostracin de la eficacia de diversos agentes teraputicos abre
numerosas interrogantes en relacin a los posibles mecanismos de accin tanto de la
farmacoterapia como de de la psicoterapia. En efecto, es distinto el efecto teraputico y
el proceso de cambio que ocurre a travs de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o
combinada? Cul es la biologa del tratamiento psicoteraputico? Es similar o distinta al
efecto del tratamiento farmacolgico?
Mecanismo de Accin
La pregunta acerca del mecanismo de accin de la psicoterapia est motivada por el
hallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoteraputico
parecen tener la misma eficacia, lo que apuntara a mecanismos de accin inespecficos,
comunes a las distintas modalidades de psicoterapia.
En el caso de la depresin, sabemos que los distintos agentes psicoteraputicos son
eficaces, sin embargo no sabemos por qu, ni tampoco cules son sus ingredientes
"activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hiptesis principales:
Existiran factores comunes e inespecficos responsables
del efecto teraputico.
Existen limitaciones metodolgicas que impiden reconocer
efectos diferenciales.
En relacin a los factores inespecficos, J. Frank identific al
menos seis factores inespecficos que determinan la eficacia
de cualquier forma de psicoterapia:
Una relacin emocional de confianza;
Una aceptacin por parte del paciente de la racionalidad del
tratamiento;
La entrega de nueva informacin;
El refuerzo de las expectativas del paciente en relacin a recibir ayuda;
Brindarle experiencias exitosas; y
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Facilitar la percepcin de su mundo emocional.


En otras palabras, un factor fundamental tendra que ver con la calidad de la alianza
teraputica, la que parece ser de fundamental importancia en la produccin de cambio a
travs de la psicoterapia. Se estima que aproximadamente que un 40% de la variabilidad
en relacin a la eficacia de todas las formas de psicoterapia podra deberse a la
intensidad y calidad de la alianza teraputica. Este factor tendra mayor peso que la
escuela de psicoterapia o la tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una
poderosa alianza teraputica debe ser considerada como el trabajo esencial de la
psicoterapia.
La alianza teraputica depende tanto del paciente como del terapeuta, as como de la
calidad de la relacin entre ambos. De stas, las variables del paciente parecen ser ms
importantes que las del terapeuta. As, son factores de vital importancia la motivacin al
tratamiento, la disposicin a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus
sentimientos. En relacin al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia
tcnica se relaciona con la calidad de la alianza teraputica. No es sorprendente, por lo
tanto, que la calidad de la relacin entre paciente y terapeuta sea un importante factor
predictor en relacin a la adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo, se ha
encontrado que si no se establece una relacin positiva en las primeras 6 sesiones, es muy
improbable que se desarrolle posteriormente.

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