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TERMO DE ASSENTIMENTO

TERMO DE ASSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO


(Adolescentes com 12 anos completos, maiores de 12 anos e menores de 18
anos)
Informao geral: O assentimento informado para a criana/adolescente
no substitui a necessidade de consentimento informado dos pais ou
guardis. O assentimento assinado pela criana demonstra a sua
cooperao na pesquisa.
Ttulo do Projeto:
Investigador:
Local da Pesquisa:
Endereo:
O que significa assentimento?
O assentimento significa que voc concorda em fazer parte de um grupo de
adolescentes, da sua faixa de idade, para participar de uma pesquisa. Sero
respeitados seus direitos e voc receber todas as informaes por mais
simples que possam parecer.
Pode ser que este documento denominado TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO contenha palavras que voc no entenda. Por favor, pea
ao responsvel pela pesquisa ou equipe do estudo para explicar qualquer
palavra ou informao que voc no entenda claramente.
Informao ao sujeito da pesquisa:
Voc est sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa, com o objetivo
de ....................................
O que a pesquisa?
Para que fazer a pesquisa?
Como ser feita?
Quais os benefcios esperados com a pesquisa?
Informar sobre o sigilo na utilizao de filmagens/vdeos (Ser utilizada
tarjas no rosto),
Informar que haver o descarte das imagens aps utilizao.
Informar o que o Sujeito da Pesquisa deve fazer se concordar
voluntariamente em participar da pesquisa.
Caso voc aceite participar, a pesquisa envolver............ (explicar todos os
procedimentos, por quanto tempo ser necessrio, durao, quais os riscos.
etc.).
Informar que a participao voluntria e que caso voc opte por no
participar, no ter nenhum prejuzo ou represlias.

Contato para dvidas:


Se voc ou os responsveis por voc tiver(em) dvidas com relao ao
estudo, direitos do participante, ou no caso de riscos relacionados ao
estudo, voc deve contatar o(a) Investigador(a) do estudo ou membro de
sua equipe: ____________________________________________________, telefone
fixo nmero: ____________________ e celular _____________________. Se voc
tiver dvidas sobre seus direitos como um paciente de pesquisa, voc pode
contatar o Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da
Universidade Tecnolgica Federal do Paran. O CEP constitudo por um
grupo de profissionais de diversas reas, com conhecimentos cientficos e
no cientficos que realizam a reviso tica inicial e continuada da pesquisa
para mant-lo seguro e proteger seus direitos.

DECLARAO DE ASSENTIMENTO DO SUJEITO DA PESQUISA:


Eu li e discuti com o investigador responsvel pelo presente estudo os
detalhes descritos neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar
ou recusar, e que posso interromper a minha participao a qualquer
momento sem dar uma razo. Eu concordo que os dados coletados para o
estudo sejam usados para o propsito acima descrito.
Eu entendi a informao apresentada neste TERMO DE ASSENTIMENTO. Eu
tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas perguntas
foram respondidas.
Eu receberei uma cpia assinada
ASSENTIMENTO INFORMADO.

datada

deste

Documento

DE

____________________________________________________________________________
NOME DO ADOLESCENTE
ASSINATURA
DATA
____________________________________________________________________________
NOME DO INVESTIGADOR
ASSINATURA
DATA

Endereo do Comit de tica em Pesquisa para recurso ou reclamaes do


sujeito pesquisado

Comit de tica em Pesquisa da Universidade Tecnolgica Federal do Paran


(CEP/UTFPR) REITORIA: Av. Sete de Setembro, 3165, Rebouas, CEP 80230901, Curitiba-PR, telefone: 3310-4943, e-mail: coep@utfpr.edu.br