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Madrid, diciembre de 2015

GUA DE VALORACIN
DE INCAPACIDAD LABORAL
TEMPORAL PARA MDICOS
DE ATENCIN PRIMARIA (2. EDICIN)

Ministerio de Economa y Competitividad

Escuela Nacional de

Monografas

Instituto Medicina del Trabajo


de Salud
Carlos III

Ministerio de Economa y Competitividad

Escuela Nacional de

Instituto Medicina del Trabajo


de Salud
Carlos III

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Escuela Nacional de Medicina del Trabajo


Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Economa y Competitividad
Avda. Monforte de Lemos, 3-5, Pabelln 13
28029 MADRID (ESPAA)
Tel.: +34 91 822 40 12

Direccin General
Instituto Nacional de la Seguridad Social
Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Padre Damin, 4-6
28036 MADRID (ESPAA)
Tel.: +34 91 5688300

Catlogo general de publicaciones oficiales


http://publicacionesoficiales.boe.es
Publicaciones Instituto de Salud Carlos III:
http://publicaciones.isciii.es
Instituto Nacional de la Seguridad Social
http://www.seg-social.es/Internet_1/LaSeguridadSocial/Publicaciones

Primera edicin: marzo de 2010


Segunda edicin: diciembre de 2015

Bajo Licencia Creative Commons.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.1/es/

EDITA: ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DEL TRABAJO


Instituto de Salud Carlos III
Depsito Legal: M355792010
NIPO ePUB: 725150222
NIPO PDF: 725150217
Imprime: Agencia Estatal Boletn Oficial del Estado.
Avda. de Manoteras, 54. 28050 MADRID
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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Este documento ha sido realizado en cooperacin entre la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT)
del Instituto de Salud Carlos III y el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), contando adems con la
revisin de los contenidos por parte de las siguientes Sociedades Cientficas:
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)

Direccin
Mara Jess Terradillos Garca
Mdico inspector jefe. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Coordinacin Cientfica
Mara Jess Terradillos Garca
Mdico inspector jefe. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Mara Jos Aguado Bened
Mdico inspector jefe. Direccin Provincial Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Toledo.
Manuel Garca Puerto
Mdico inspector jefe. Direccin Provincial. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Cantabria.
Javier Sainz Gonzlez
Mdico inspector jefe adjunto. Direccin Provincial. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Mara Jos Cabello Heranz
Mdico inspector. Direccin Provincial. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).Madrid.
Coordinacin Editorial
Jernimo Maqueda Blasco
Director. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Madrid.
Jorge Veiga de Cabo
Jefe de rea de Divulgacin Cientfica, Investigacin y Servicios. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo
(ENMT). Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Madrid.
Isabel Mangas Gallardo
Coordinadora Editorial. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III
(ISCIII). Madrid.
Colaboradores
Luis Snchez Galn
Subdirector General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
Madrid.
Emilio Jardn Dato
Mdico inspector jefe. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Mara Dolores Carbajo Sotillo
Mdico inspector jefe. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS). Madrid.
Mara Rosario Valero Muoz
Mdico inspector jefe. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de
la Seguridad Social (INSS). Madrid.
3

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Para citar esta monografa


Autora mltiple *. Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral para Mdicos de Atencin Primaria (2.
edicin). Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de
Economa y Competitividad Ciencia. Madrid. 2015. Terradillos Garca, Mara Jess, Directora. Terradillos Garca, Mara Jess; Aguado Bened, Maria Jos; Garca Puerto, Manuel; Sainz Gonzlez, Javier;
Cabello Heranz, Maria Jos, coordinadores cientficos.
* Autora mltiple: AGUADO BENED, M. Jos; AMO CHECA, Berta; ARANDA CALAVIA, Esperanza; BITRIN LARDIS, ngel;
BRICEO PROCOPIO, Francisco; CABALLERO GONZLEZ, Carmen; CABELLO HERANZ, M. Jos; CALLES MARTN, M. Valle;
CANOVACA VEGA, Ana M.; CASTAN RODRGUEZ, M. Amparo; CUBERO ROVERA, Teresa; DE LA FUENTE MADERO, Jos
Luis; DE LA YDALGA NAVARRO, Javier Ignacio; DE MIGUEL PINAR, Teresa; DAZ HERRANZ, Carmen; DOMENE GARCA, Juan;
ELOLA OYARZBAL, Begoa; ESPLDORA GARCA, Lourdes; FERICHE LINARES, Rafael; FERNNDEZ GMEZ, Eduardo Jos;
FERNNDEZ-PACHECO LPEZ-PELEZ, Begoa; GALERA MORENO, Eduardo; GARCA CARRERAS, M. Carmen; GARCA DE
CELIS, M. Jos ; GARCA HERRERA, Manuel; GARCA MONTERO, Margarita; GARCA PUERTO, Manuel; GARCA RUIZ, Pablo;
GARCA SNCHEZ, Teresa; GARCA SANTANA, M. ngeles; GMEZ SNCHEZ, Manuel; GONZLEZ ROS, Isabel; HERREROS
PORTOLS, Gema; JARDN DATO, Emilio; LAMPREAVE MRQUEZ, Jos Luis; LATORRE VALENCIA, Dolores; LRIDA ARIAS, Teresa; LLAMUZA CASTELL, Celestina; LOBATO CAN, Rafael; LPEZ-GUILLN GARCA, Araceli; MANEIRO HIGUERA, Francisco;
MARCOS PREZ, Carmen; MARTN GALILEA, M. Jos; MARTN RILLO, ngel; MARTN RONCERO, Alicia; MEDINA ARRANZ,
Teresa; MIRANDA ALONSO, M. Paz; MORALES ROMERO, Ana; NEZ PERAZA, Beatriz; OLALLA GARCA, Mara Teresa; ORTELLS RAMN, M. Luisa; PREZ LEAL, Ins; PERIS ARMENGOT, Alfonso; RAMOS MARTN, Alicia; REGAL RAMOS, Ral; RIVERA
PORRAS, Jos Mara; ROCA MASEDA, Ramn; RODRGUEZ FERREIRO, Beln; RODRGUEZ GALLEGO, Begoa; RODRGUEZ
SUREZ, Susana; ROLDN LPEZ, Inmaculada; ROMERA IRUELA, Pilar; RUBIO DE LA TORRE, Francisco; RUIZ FERNNDEZ, Francisco de Borja; RUIZ RODRGUEZ, Carmen; SAINZ GONZLEZ, Javier; SNCHEZ GALN, Luis; SERENO MARTNEZ, Manuel;
TERRADILLOS GARCA, M. Jess; TOURN GARCA, Irene; VZQUEZ ESPIRREZ, Carlos; VICENTE PARDO, Jos Manuel.

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

NDICE

Autores ................................................................................................ 6
Prlogo ................................................................................................ 10
Presentacin ......................................................................................... 11
Introduccin .......................................................................................... 13
Captulo 1.

Introduccin a la incapacidad laboral: concepto y definiciones .....

15

Captulo 2.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral ...................

30

Captulo 3.

Valoracin de puestos de trabajo ............................................

51

Captulo 4.

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas .........

59

Captulo 5.

Valoracin de la incapacidad en oncologa ..............................

72

Captulo 6. 
Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,
obesidad y trastornos de conducta alimentaria ...........................

88

Captulo 7.

Valoracin de la incapacidad en hematologa ...........................

112

Captulo 8.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales ...................

140

Captulo 9.

Valoracin de la incapacidad en neurologa..............................

178

Captulo 10. Valoracin de la incapacidad en oftalmologa............................

245

Captulo 11. Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa .................

262

Captulo 12. Valoracin de la incapacidad en cardiologa ............................

282

Captulo 13. Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular ....

326

Captulo 14. Valoracin de la incapacidad en neumologa....................................

351

Captulo 15. Valoracin de la incapacidad en aparato digestivo ....................

374

Captulo 16. Valoracin de la incapacidad en patologas nefrolgicas y urolgicas ...................................................................................

414

Captulo 17. Valoracin de la incapacidad en ginecologa y obstetricia ...........

430

Captulo 18. Riesgo durante el embarazo y la lactancia natural .......................

458

Captulo 19. 
Valoracin de la incapacidad en enfermedades de la piel y
faneras .............................................................................

467

Captulo 20. Valoracin de la incapacidad en patologa osteomioarticular ........

495

Captulo 21. Valoracin de la incapacidad en lesiones y envenenamientos .......

519

ndice

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

AUTORES

Captulo 1: Introduccin a la incapacidad laboral


AGUADO BENED, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Legal y Forense.
Mdico Inspector Jefe. INSS Toledo.
CABELLO HERANZ, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
GARCA PUERTO, Manuel. Mdico Inspector Jefe. INSS Cantabria.
SAINZ GONZLEZ, Javier. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Madrid.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.

Captulo 2: Normativa bsica en incapacidad laboral


AGUADO BENED, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Legal y Forense.
Mdico Inspector Jefe. INSS Toledo.
CABELLO HERANZ, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
GARCA PUERTO, Manuel. Mdico Inspector Jefe. INSS Cantabria.
SAINZ GONZLEZ, Javier. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Madrid.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.

Captulo 3: Valoracin de puestos de trabajo


AGUADO BENED, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Legal y Forense.
Mdico Inspector Jefe. INSS Toledo.
ELOLA OYARZBAL, Begoa. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Vizcaya.
MARCOS PREZ, Carmen. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Toledo.

Captulo 4: Patologas infecciosas


DE LA FUENTE MADERO, Jos Luis. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alergologa. Mdico Inspector. INSS Mlaga.
GARCA MONTERO, Margarita. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Madrid.
GARCA RUIZ, Pablo. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Granada.
RODRGUEZ SUREZ, Susana. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Len.

Captulo 5: Oncologa
AMO CHECA, Berta. Mdico Inspector. INSS Toledo.
ESPLDORA GARCA, Lourdes. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Toledo.
LPEZ-GUILLN GARCA, Araceli. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Murcia.
MORALES ROMERO, Ana. Especialista en Oncologa Radioterpica. Mdico Inspector Jefe. INSS Cdiz.
ROCA MASEDA, Ramn. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina del
Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Lugo.
VICENTE PARDO, Jos Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Guipzcoa.

Captulo 6: Endocrinologa
GMEZ SNCHEZ, Manuel. Especialista en Nefrologa. Mdico Inspector Jefe. INSS Cceres
MARTN RILLO, ngel. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Valencia
Autores

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

RAMOS MARTN, Alicia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Vizcaya
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid

Captulo 7: Hematologa
CABALLERO GONZLEZ, Carmen. Especialista en Hematologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
CALLES MARTN, M. Valle. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Cceres.
SERENO MARTNEZ, Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Cceres.
VICENTE PARDO, Jos Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Guipzcoa.

Captulo 8: Psiquiatra
BRICEO PROCOPIO, Francisco. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Sevilla.
CANOVACA VEGA, Ana M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Crdoba.
FERNNDEZ GMEZ, Eduardo Jos. Mdico Inspector. INSS Badajoz.
GARCA SNCHEZ, Teresa. Mdico Inspector. INSS Sevilla.
GARCA SANTANA, M. ngeles. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Las Palmas.
LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector. INSS Crdoba.
NEZ PERAZA, Beatriz. Mdico Inspector. INSS Las Palmas.
OLALLA GARCA, Mara Teresa. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Mdico Inspector. INSS
Madrid.
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
VICENTE PARDO, Jos Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Guipzcoa.
DE LA YDALGA NAVARRO, Javier Ignacio. Mdico Inspector. INSS Vizcaya

Captulo 9: Neurologa
GARCA HERRERA, Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Islas Baleares.
GARCA SANTANA, M. ngeles. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Las Palmas
LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector. INSS Crdoba
NEZ PERAZA, Beatriz. Mdico Inspector. INSS Las Palmas
ORTELLS RAMN, M. Luisa. Especialista en Neurologa. Mdico Inspector. INSS Zaragoza.
RUIZ FERNNDEZ, Francisco de Borja. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector.
INSS Cantabria
VZQUEZ ESPIRREZ, Carlos. Especialista en Neurologa. Mdico Inspector. INSS Orense.

Captulo 10: Oftalmologa


CASTAN RODRGUEZ, M. Amparo. Especialista en Oftalmologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
BITRIN LARDIS, ngel. Especialista en Medicina Legal y Forense. Mdico Inspector. INSS Zaragoza.
DOMENE GARCA, Juan. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Valencia.
HERREROS PORTOLS, Gema. Especialista en Oftalmologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.

Captulo 11: Otorrinolaringologa


CUBERO ROVERA, Teresa. Especialista en Otorrinolaringologa. Mdico Inspector. INSS Valencia
SNCHEZ GALN, Luis. Especialista en Otorrinolaringologa. Subdirector General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid

Captulo 12: Cardiologa


GARCA RUIZ, Pablo. Especialista en Medicina Interna. Mdico Inspector. INSS Granada.
GMEZ SNCHEZ, Manuel. Especialista en Nefrologa. Mdico Inspector Jefe. INSS Cceres.
PREZ LEAL, Ins. Especialista en Cardiologa. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina del
Trabajo. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS Sevilla.
TOURN GARCA, Irene. Especialista en Anlisis Clnicos. Mdico Inspector. INSS Murcia.
Autores

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

RAMOS MARTN, Alicia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Vizcaya.
VICENTE PARDO, Jos Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Guipzcoa.

Captulo 13: Vascular


ARANDA CALAVIA, Esperanza. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Mdico Inspector.
INSS Zaragoza.
GARCA CARRERAS, M. Carmen. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Jefe de rea de
Incapacidad Temporal. MUFACE.
GARCA DE CELIS, M. Jos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Len.
GMEZ SNCHEZ, Manuel. Especialista en Nefrologa. Mdico Inspector Jefe. INSS Cceres.

Captulo 14: Neumologa


GONZLEZ ROS, Isabel. Especialista en Neumologa. Mdico Inspector. INSS Vigo (Pontevedra).
LAMPREAVE MRQUEZ, Jos Luis. Especialista en Medicina Nuclear. Mdico Inspector Jefe Adjunto. INSS
Madrid.
MANEIRO HIGUERA, Francisco. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina
del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Cantabria.
MIRANDA ALONSO, M. Paz. Especialista en Alergologa. Mdico Inspector. INSS Valencia.
PERIS ARMENGOT, Alfonso. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Valencia.
RIVERA PORRAS, Jos Mara. Mdico Inspector. INSS Badajoz.

Captulo 15: Digestivo


AGUADO BENED, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Legal y Forense.
Mdico Inspector Jefe. INSS Toledo.
ARANDA CALAVIA, Esperanza. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Mdico Inspector.
INSS Zaragoza.
LLAMUZA CASTELL, Celestina. Mdico Inspector. INSS Crdoba.
RODRGUEZ GALLEGO, Begoa. Especialista en Ciruga General y del aparato digestivo. Mdico Inspector.
INSS Mlaga.
LOBATO CAN, Rafael. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Alicante.
SERENO MARTNEZ, Manuel. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Cceres.

Captulo 16: Nefrologa


GMEZ SNCHEZ, Manuel. Especialista en Nefrologa. Mdico Inspector Jefe. INSS Cceres.
RODRGUEZ SUREZ, Susana. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Len.
RUIZ RODRGUEZ, Carmen. Mdico Inspector. INSS Madrid.

Captulo 17: Ginecologa y obstetricia


ELOLA OYARZBAL, Begoa. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Vizcaya.
JARDN DATO, Emilio. Especialista en Medicina del Trabajo. Coordinador de EVIs. Subdireccin General
de Coordinacin de Unidades Mdicas. Madrid.
ROLDN LPEZ, Inmaculada. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Mdico Inspector. INSS Sevilla.
ROMERA IRUELA, Pilar. Mdico Inspector. INSS Valladolid.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.

Captulo 18: Riesgo laboral durante el embarazo y la lactancia natural


FERICHE LINARES, Rafael. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Granada.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.

Captulo 19: Dermatologa


LRIDA ARIAS, Teresa. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector. INSS Islas Baleares.
MEDINA ARRANZ, Teresa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Toledo.
Autores

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

RODRGUEZ FERREIRO, Beln. Especialista en Dermatologa. Mdico Inspector. INSS La Corua.


RUBIO DE LA TORRE, Francisco. Especialista en Dermatologa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
TERRADILLOS GARCA, M. Jess. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. Subdireccin
General de Coordinacin de Unidades Mdicas INSS. Madrid.

Captulo 20: Osteomuscular


CABELLO HERANZ, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.
DAZ HERRANZ, Carmen. Mdico Inspector. INSS Madrid.
FERNNDEZ-PACHECO LPEZ-PELEZ, Begoa. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico
Inspector. INSS Madrid.
GALERA MORENO, Eduardo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Madrid.
LATORRE VALENCIA, Dolores. Especialista en Radiodiagnstico. Mdico Inspector. INSS Len.
MARTN GALILEA, M. Jos. Especialista en Reumatologa. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Mdico Inspector. INSS Zaragoza.
MARTN RONCERO, Alicia. Mdico Inspector. INSS Madrid.
DE MIGUEL PINAR, Teresa. Mdico Inspector. INSS Madrid.
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid.

Captulo 21: Lesiones y envenenamientos


CABELLO HERANZ, M. Jos. Especialista en Medicina del Trabajo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid
GALERA MORENO, Eduardo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS
Madrid.
LOBATO CAN, Rafael. Especialista en Medicina del Trabajo. Mdico Inspector Jefe. INSS Alicante
REGAL RAMOS, Ral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mdico Inspector. INSS Madrid

Autores

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

PRLOGO

Esta Gua de Valoracin de la Incapacidad Laboral Temporal va dirigida


fundamentalmente a los mdicos especialistas en medicina familiar y comunitaria, en
ejercicio, en el Servicio Pblico de Salud.
Las situaciones determinantes de la incapacidad temporal son aquellas en la que,
bien por enfermedad comn o profesional, bien por accidente, sea o no de trabajo,
el trabajador recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social y est impedido para
el trabajo. La competencia en materia de expedicin de partes de baja en este proceso
la tienen los mdicos de los servicios pblicos de salud, razn por la cual se considera
que esta Gua es una referencia importante.
Precisamente la emisin del parte mdico de baja por el mdico de los servicios
pblicos de salud es el acto que origina la iniciacin de las actuaciones que conducen
al reconocimiento del derecho al subsidio por incapacidad temporal.
La Gua, por tanto, es una herramienta, de tipo tcnico, til para la decisin
facultativa correspondiente en este campo.
Su objetivo es destacar los aspectos de las enfermedades que inciden en la
situacin funcional de los trabajadores y servir de ayuda en la tarea del mdico de
atencin primaria de realizar una valoracin del menoscabo laboral cuando va a
extender los partes de baja, confirmacin y alta de la prestacin de incapacidad
temporal.
Esta Gua que se estructura en captulos correspondientes con los principales
grupos de enfermedades ha sido elaborada por inspectores mdicos del Instituto
Nacional de la Seguridad Social y revisada por la Sociedad Espaola de Medicina
Familiar y Comunitaria (SEMFyC), Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
(SEMERGEN) y Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG).
Felicito a todos los profesionales con cuyo trabajo se ha hecho posible esta
segunda edicin de la Gua, cuya consulta por los profesionales sin duda la convertir
en un referente entre las obras de estas caractersticas.

Mara Eugenia Martn Mendizbal

Directora General del Instituto Nacional


de la Seguridad Social

Madrid, 8 de julio de 2015

Prlogo

10

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

PRESENTACIN

La Segunda Edicin de esta gua, constituye la continuidad y actualizacin de


un proyecto editorial que se enmarca dentro de una poltica de cooperacin entre
el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Escuela Nacional de Medicina del
Trabajo del Instituto de Salud Carlos III en alianza con las Sociedades Cientficas
del mbito de ejercicio en la Atencin Primaria de Salud.
La mejora de la atencin al enfermo en una edad laboralmente activa tiene
una doble repercusin: Por un lado la buena gestin del proceso clnico y por
otro que el mdico acceda al conocimiento de las implicaciones del proceso sobre
la actividad profesional del paciente.
Estas implicaciones pueden considerarse en un sentido bidireccional: de una
parte la valoracin del impacto que la continuidad en una actividad profesional
tiene sobre la evolucin del proceso clnico y por otra la valoracin de las
limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad
profesional tiene la enfermedad.
Por ello, los periodos de incapacidad y su cualificacin deben manejarse
como un recurso teraputico y por lo tanto responde a unas indicaciones concretas
que el mdico debe conocer y aplicar razonablemente en su prctica clnica.
Consideramos que el proceso de atencin mdica es un proceso crtico y por
lo tanto el mdico de atencin primaria se constituye en un agente clave en el
manejo de la incapacidad laboral al objeto de conseguir un alto nivel de eficacia
y eficiencia clnica, para la persona y, en general, para el conjunto de la Sociedad.
Si tenemos en cuenta el punto de vista laboral, la calificacin de la incapacidad
debe manejarse buscando el espacio laboral de empleabilidad que garantice a la
persona una permanencia activa y productiva en la Sociedad del Trabajo, siempre
teniendo en cuenta el respeto a las necesidades del paciente. As, el manejo
correcto de la incapacidad, como prestacin de nuestro Sistema de Seguridad
Social es fundamental para mantener la equidad, justicia y su sostenibilidad.
Esta gua supone una ayuda para la interpretacin de la enfermedad desde el
punto de vista de la actividad profesional orientando el juicio clnico hacia la
valoracin de la incapacidad laboral.
Los diferentes captulos han sido redactados por mdicos Inspectores del
Instituto Nacional de la Seguridad Social de diferentes mbitos de especializacin
mdica. El contenido de cada uno de sus captulos ha sido revisado por las
Sociedades Cientficas vinculadas con la Atencin Primaria, garantizado su
adecuacin a la prctica clnica en este mbito de ejercicio.

Presentacin

11

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Felicito a todos los profesionales con cuyo trabajo se ha hecho posible el


desarrollo de este proyecto editorial y de forma especial reconocer la labor de
coordinacin realizada por la Subdireccin General de Coordinacin de Unidades
Mdicas del Instituto Nacional de la Seguridad Social y de la Escuela Nacional de
Medicina del Trabajo.

Dr. D. Javier Arias Daz

Subdirector General de Investigacin


en Terapia Celular y Medicina Regenerativa,
Instituto de Salud Carlos III

Madrid, 25 de junio de 2015

Presentacin

12

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

INTRODUCCIN

Este trabajo busca dar respuesta al mdico asistencial que requiere hacer una
valoracin funcional de un paciente para definir su menoscabo laboral en aquellas
situaciones que pueden llegar a suponer una incapacidad laboral para el trabajo en
un determinado periodo de tiempo.
La consideracin de situaciones determinantes de incapacidad temporal se
corresponde con aquellos casos de enfermedad comn o profesional y accidente, sea
o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad
Social y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de trescientos
sesenta y cinco das, prorrogables por otros ciento ochenta das cuando se presuma
que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta mdica por curacin.
La aplicacin prctica de este concepto, establecido en el Real Decreto Legislativo
1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social, implica la participacin de los mdicos del Servicio Pblico
de Salud.
Los mdicos de atencin primaria, especialistas en medicina familiar y comunitaria,
son habitualmente los competentes para emitir los partes de baja, confirmacin y
alta, iniciando, manteniendo y finalizando as, la gran mayora de las situaciones que
tras el parte de baja pueden llegar a ser reconocidas con el derecho al subsidio por
incapacidad temporal por el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Desde el punto de vista mdico el inicio y seguimiento correcto de estos procesos
de incapacidad temporal necesita conocer el menoscabo funcional que las distintas
enfermedades producen en el trabajador que las padece, as como los requerimientos
funcionales de los distintos puestos de trabajo.
Entre otras entidades, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, consciente de
esta necesidad de conocimiento, ha procurado editar y colaborar en ediciones de
herramientas permanentemente actualizadas que ayuden al profesional a acceder a
esa informacin de una forma sencilla y eficaz.
Es por ello que destacan las recientes publicaciones de la tercera edicin del
Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal, as como la tercera edicin
tambin de la Gua de Valoracin Profesional.
Hay que aadir ahora esta segunda edicin de la Gua de Valoracin de
Incapacidad Laboral Temporal dirigida fundamentalmente a los mdicos especialistas
en medicina familiar y comunitaria en ejercicio en el Servicio Pblico de Salud.
Ser de gran utilidad adems para los mdicos internos residentes de dicha
especialidad, sobre todo cuando se encuentren adquiriendo habilidades y destrezas
en la determinacin del menoscabo laboral en las Unidades Mdicas del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, acreditadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad para la formacin en incapacidad laboral dirigida a los mdicos
de la especialidad de medicina de familia.
Introduccin

13

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El proyecto y edicin de esta Gua es fruto de la colaboracin mediante un


Convenio Marco entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Instituto de
Salud Carlos III, a travs de la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo.
Conjuntamente estas Instituciones han propiciado la implicacin directa de los
profesionales de distintos mbitos para la elaboracin de esta Gua. As los inspectores
mdicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social, expertos en la valoracin del
menoscabo laboral, han elaborado los captulos, pero con los contenidos sometidos
a la revisin por los propios mdicos de atencin primaria en el desarrollo de las
funciones atribuidas a las Sociedades Cientficas, como han sido la Sociedad Espaola
de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), Sociedad Espaola de Mdicos de
Atencin Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de
Familia (SEMG).
Esta segunda edicin de la Gua de Valoracin de Incapacidad Laboral Temporal
para mdicos de atencin primaria ha investigado los aspectos de las enfermedades
que pueden menoscabar la situacin funcional de los trabajadores a partir de la
experiencia en medicina evaluadora de sus autores.
Este esfuerzo de investigacin hace que esta gua aporte criterios mdicos sobre
el menoscabo laboral agrupando las enfermedades ms frecuentes o importantes que
pueden dar lugar a incapacidad por aparatos o sistemas en forma de captulos
monogrficos donde se analizan y razonan los mecanismos y mediciones del
menoscabo laboral en el trabajador.
Se estudian desde esta perspectiva monogrfica de la incapacidad los captulos
correspondientes a enfermedades infecciosas, oncologa, endocrinologa, hematologa,
psiquiatra, neurologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, cardiologa y vascular,
neumologa, digestivo, nefrologa y urologa, ginecologa y obstetricia, dermatologa,
lesiones y envenenamientos, enfermedades osteomusculares, adems de sintetizar la
normativa, la valoracin del puesto de trabajo, y el riesgo durante el embarazo.
Dentro de cada captulo se identifican las patologas a tratar, se destacan
determinados aspectos de la anamnesis y exploracin fsica detenindose en las
pruebas complementarias necesarias para la valoracin funcional, as como algunas
cuestiones del pronstico y del tratamiento. Por ltimo se ofrecen esquematizados
los criterios para la evaluacin del menoscabo del trabajador, as como los aspectos
clave en el origen laboral de determinadas enfermedades.
No me cabe duda que el uso que se haga de esta gua ser la mejor recompensa
para todos y cada uno de los profesionales mdicos que en ella hemos participado y
determinar el xito de la dedicacin y esfuerzo empeado.

Luis Snchez Galn

Subdirector General de Coordinacin


de Unidades Mdicas del Instituto Nacional
de la Seguridad Social

Madrid, 6 de septiembre de 2015

Introduccin

14

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 1
INTRODUCCIN A LA INCAPACIDAD LABORAL: CONCEPTO
Y DEFINICIONES

SEGURIDAD SOCIAL
La ORGANIZACIN INTERNACIONAL DEL TRABAJO (O. I. T.) define la Seguridad
Social como:
La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie
de medidas pblicas contra las privaciones econmicas y sociales que, de otra
manera, derivaran de la desaparicin o de una fuerte reduccin de sus ingresos
como consecuencia de enfermedad, maternidad accidente de trabajo o enfermedad
profesional, desempleo, invalidez, vejez y muerte; y tambin la proteccin en forma
de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos.
La CONSTITUCIN ESPAOLA de 1978, en su Artculo 41, recoge que:
Los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para
todos los ciudadanos que garanticen la asistencia y prestaciones sociales suficientes
en casos de necesidad...
La LEY DE BASES DE SEGURIDAD SOCIAL contempla los principios de lo que
hoy es nuestra Seguridad Social. El sistema de la Seguridad Social, regulado por Real
Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (Ley General de la Seguridad Social),
est configurado por la accin protectora en sus modalidades contributiva y no
contributiva, se fundamenta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad e
igualdad.
La accin protectora de la Seguridad Social comprende:
a. La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad (comn o
profesional) y de accidentes (sean o no de trabajo).
b. La recuperacin profesional
c. Prestaciones econmicas en las situaciones de:
incapacidad temporal,
maternidad,
paternidad,
riesgo durante el embarazo,
riesgo durante la lactancia natural,
cuidado de menores afectados por cncer u otra enfermedad grave,
incapacidad permanente (en sus modalidades contributiva y no contributiva),
jubilacin (en sus modalidades contributiva y no contributiva),
desempleo (en sus niveles contributivo y asistencial),
muerte y supervivencia.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

15

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

las que se otorguen en las contingencias y situaciones especiales que


reglamentariamente se determinen por Real Decreto, a propuesta del
Ministro de Empleo y Seguridad Social.
d. Prestaciones familiares (en sus modalidades contributiva y no contributiva)
e. Prestaciones de servicios sociales que puedan establecerse en materia de
reeducacin y rehabilitacin de invlidos y de asistencia a la tercera edad.
El sistema de S. S. ofrece dos tipos de prestaciones: Contributivas y No
Contributivas:
Dentro de las prestaciones contributivas estn comprendidos los espaoles
que residan en Espaa y extranjeros que se encuentren legalmente en Espaa
siempre que ejerzan su actividad laboral en territorio nacional y sean:
Trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia.
Socios trabajadores de Cooperativas de Trabajo Asociados.
Funcionarios Pblicos, Civiles o Militares.
Estudiantes.
Dentro de las prestaciones no contributivas estn comprendidos todos los
espaoles, hispanoamericanos, portugueses, brasileos, andorranos y filipinos
que residan en territorio espaol. En cuanto a nacionales de otros pases
depender de lo establecido en Acuerdos, Convenios, Tratados u otros
instrumentos ratificados.
No obstante lo anterior, el Gobierno de Espaa establece medidas de proteccin
social para espaoles no residentes en Espaa.
INCAPACIDAD LABORAL
Se define como el estado transitorio o permanente de una persona que, por
accidente o enfermedad, queda mermada en su capacidad laboral. Conceptualmente
puede entenderse la incapacidad laboral como un desequilibrio entre las capacidades
funcionales y los requerimientos de un puesto de trabajo, pudiendo ser ese
desequilibrio transitorio (incapacidad laboral temporal) o permanente (incapacidad
laboral permanente).
El diccionario de la Real Academia Espaola recoge incapacidad laboral como
un trmino de Derecho: Situacin de enfermedad o de padecimiento fsico o psquico
que impide a una persona, de manera transitoria o definitiva, realizar una actividad
profesional y que normalmente da derecho a una prestacin de la Seguridad Social.
Incapacidad Temporal: Situacin del trabajador que se encuentra temporalmente
impedido para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social
Incapacidad Permanente: Situacin del trabajador que, despus de haber sido
sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatmicas o funcionales
graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que
disminuyan o anulen su capacidad laboral.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

16

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Contingencia: Se entiende como contingencia las distintas maneras de proteccin


de una baja por IT. Se consideran dos tipos de contingencias o causas que pueden
originar incapacidad laboral:
Contingencias Profesionales:
Enfermedad Profesional.
Accidente de Trabajo.
Contingencias Comunes:
Enfermedad Comn.
Accidente no laboral.
Enfermedad Profesional: La contrada a consecuencia del trabajo ejecutado
por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe
por las disposiciones legales (Cuadro de Enfermedades Profesionales: Real Decreto
1299/2006, de 10 de noviembre) y que est provocada por la accin de los elementos
o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.
Accidente de Trabajo: Toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin
o por consecuencia del trabajo que ejecute.
Se incluyen aqu:
a. Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo.
b. Los que sufra el trabajador con ocasin o como consecuencia del desempeo
de cargos electivos de carcter sindical, as como los ocurridos al ir o al volver
del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos.
c. Los ocurridos con ocasin o por consecuencia de las tareas que, aun siendo
distintas a las de su categora profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento
de las rdenes del empresario o espontneamente en inters del buen
funcionamiento de la empresa.
d. Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza anloga,
cuando unos y otros tengan conexin con el trabajo.
e. Las enfermedades, no incluidas en el artculo siguiente, que contraiga el
trabajador con motivo de la realizacin de su trabajo, siempre que se pruebe
que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecucin del mismo.
f. Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador,
que se agraven como consecuencia de la lesin constitutiva del accidente.
g. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza,
duracin, gravedad o terminacin, por enfermedades intercurrentes, que
constituyan complicaciones derivadas del proceso patolgico determinado
por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el
nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curacin.
Enfermedad Comn: Alteraciones de la salud que no tengan la consideracin
de Enfermedad Profesional ni de Accidente de Trabajo.
Accidente no laboral: El que, conforme al artculo 115 de la LGSS, no tenga la
consideracin de Accidente de Trabajo.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

17

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

INCAPACIDAD TEMPORAL
Prestacin econmica encuadrada en el Sistema Nacional de Seguridad Social.
La Ley General de la Seguridad Social en su artculo n. 128 enumera las
situaciones que pueden ser determinantes de Incapacidad Temporal (IT) y, por tanto,
dar derecho a una prestacin econmica de la Seguridad Social:
Las debidas a enfermedad comn o profesional y a accidente, sea o no de
trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad
Social y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de
trescientos sesenta y cinco das, prorrogables por otros ciento ochenta das
cuando se presuma que durante ellos el trabajador pueda ser dado de alta
mdica por curacin.
Los perodos de observacin por enfermedad profesional en los que se
prescriba la baja en el trabajo durante los mismos, con una duracin mxima
de seis meses, prorrogables por otros seis cuando se estime necesario para el
estudio y diagnstico de la enfermedad.
As pues, podemos observar cmo es preciso que se cumplan dos condiciones
indispensables para que, dentro del marco jurdico de la Seguridad Social, se
reconozca la situacin de IT:
Que las consecuencias de la enfermedad o accidente produzcan una alteracin
de la salud de tal intensidad que, a juicio mdico, el paciente est impedido
para el trabajo, de modo que se justifique el alejamiento temporal de su
puesto de trabajo. Es decir, cualquier alteracin de la salud del trabajador NO
COMPORTA AUTOMTICAMENTE el nacimiento de la prestacin por
incapacidad temporal.
Que dichas alteraciones precisen asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Se admite, no obstante, que la asistencia sanitaria se preste por medios
privados siempre que el control de la situacin se realice por el facultativo del
Servicio Pblico de Salud.
Requisitos para el acceso a la prestacin por incapacidad temporal
Tienen derecho a la prestacin por incapacidad temporal los trabajadores
integrados en cualquier rgimen de la Seguridad Social que se encuentren en la
situacin clnico-laboral referida en el concepto de incapacidad temporal y que
adems cumplan 2 requisitos:
a. Estar afiliado y en alta o situacin asimilada al alta en un rgimen de la
Seguridad Social.
b. En caso de Enfermedad Comn, acreditar un periodo mnimo de cotizacin
previo de 180 das en los cinco aos inmediatamente anteriores al momento
del hecho causante (fecha de la baja mdica, en general).
En el supuesto de accidente, sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional,
no se exige ningn perodo previo de cotizacin.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

18

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Duracin de la incapacidad temporal


Artculo 128 de la LGSS: 365 das prorrogables por, como mximo, otros 180
das (si se prev que en ese perodo prorrogado se puede producir la mejora del
trabajador para ser dado de Alta). En todo caso, la duracin mxima de la incapacidad
temporal ser de 365 + 180 = 545 das.
Segn el artculo 128.1 de la Ley General de la Seguridad Social el nico organismo
competente para realizar la prrroga, llegados los 365 das, es el Instituto Nacional
de la Seguridad Social.
Prestacin econmica por incapacidad temporal
Consiste en un subsidio equivalente a un tanto por ciento sobre la base
reguladora, que se fija y determina en la LGSS y en los Reglamentos que la desarrollan,
y vara en funcin de la contingencia que ha originado la incapacidad:
CONTINGENCIA COMN (Enfermedad comn o accidente no laboral):
Los tres primeros das corren a cuenta del trabajador (salvo que por
Convenio Colectivo se haya pactado que estos tres das corran a cargo de
la empresa), no percibiendo subsidio de incapacidad temporal por parte
del sistema de Seguridad Social en estos 3 das.
60% de la Base Reguladora desde el 4. da hasta el 20. da inclusive.
75% de la Base Reguladora desde el 21. da en adelante.
CONTINGENCIA PROFESIONAL (Enfermedad Profesional y accidente de
trabajo):
75% desde el da en que se produzca el nacimiento del derecho a la
prestacin (generalmente, el da siguiente al de la baja en el trabajo, estando
a cargo del empresario el salario ntegro correspondiente al da de la baja).
Tanto en caso de Contingencias Profesionales como Comunes, por negociacin
colectiva en la empresa puede el empresario cubrir los porcentajes que restan para
que el trabajador reciba un subsidio equivalente al 100% de la Base Reguladora
(Mejora voluntaria de la accin protectora del Rgimen General: artculo 191 y
siguientes de la LGSS).
Por otra parte, todas las prestaciones econmicas que tengan su causa en accidente
de trabajo o enfermedad profesional se aumentarn, segn la gravedad de la falta, de
un 30 a un 50% cuando la lesin se produzca por incumplimiento de medidas en
materia de Seguridad e Higiene en el trabajo (art. 123 LGSS). La responsabilidad del
pago de tal recargo recaer directamente sobre el empresario infractor.
Pago de la prestacin econmica por IT
Correr a cargo de:
IT derivada de contingencias comunes:
Los 3 primeros das no cobra nada el trabajador (salvo que por convenio
colectivo se haya pactado que estos tres das corran a cargo de la empresa).
Introduccin a la incapacidad laboral:
Concepto y definiciones

19

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Del 4. al 15. incluidos corren a cargo del empresario, pagndolo y


financindolo l mismo.
Del 16. en adelante corre a cargo del INSS o la MCSS correspondiente,
segn con qu entidad tenga contratado el riesgo la empresa.
IT derivada de contingencias profesionales:
Si es accidente de trabajo:
El da del accidente corre a cargo del empresario.
A partir del da siguiente el subsidio corre a cargo del INSS o MCSS que
tenga cubiertos estos riesgos.
Si es enfermedad profesional:
Desde el primer da de ausencia al trabajo, el subsidio lo paga el INSS
o la MCSS (la entidad con la que la empresa tenga contratados los
riesgos).
Prdida o suspensin del derecho al subsidio por incapacidad temporal
El derecho al subsidio por incapacidad temporal podr ser denegado, anulado o
suspendido en los siguientes supuestos:
a. Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener la
prestacin.
b. Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena estando en situacin
de IT; incluso puede dar lugar a despido por trasgresin de la buena fe
contractual.
c. Cuando el beneficiario rechace o abandone sin causa razonable el tratamiento
que le fuera indicado. En este caso corresponde a la entidad responsable del
pago la apertura de un expediente administrativo que contenga argumentacin
mdica justificativa de la decisin tomada.
La prestacin se suspende cuando se acredita por el Servicio Pblico de Salud
que el beneficiario ha abandonado el tratamiento mdico; no se trata de una sancin
ni debe emitirse alta mdica, reponindose la prestacin cuando reanude el
tratamiento, computndose este periodo de suspensin para la duracin total de la
prestacin.
As mismo se puede suspender cuando, requerido el trabajador para
reconocimiento mdico por la Mutua responsable del pago de la prestacin,
incomparece a la citacin. Si posteriormente justifica la incomparecencia, se repondr
el pago. En caso contrario, ser causa de extincin del subsidio.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

20

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Diferencias en las caractersticas del subsidio por Incapacidad Temporal segn la contingencia del hecho causante

Contingencia

Cotizacin previa

Enf. comn

Acc. no laboral

Enf. profesional

Acc. trabajo

180 das de cotizacin previa en


los 5 aos anteriores

NO REQUIERE

NO REQUIERE

NO REQUIERE

Nacimiento del derecho Desde el cuarto


da

Desde el cuarto
da

Desde el primer
da

Desde el primer
da

Cuanta de la prestacin Del 4. al 20.


da: 60 % B. R.
Desde el 21.
da: 75 % B. R.

Del 4. al 20.
da: 60 % B. R.
Desde el 21.
da: 75% B. R.

75% B. R. desde
el primer da

75% B. R. desde
el primer da

Posibilidad recargo por NO


falta medidas Seguridad
e Higiene

NO

Del 30 al 50% de
la prestacin

Del 30 al 50 %
de la prestacin

Extincin del derecho al subsidio por Incapacidad Temporal


El derecho al subsidio se extingue:
a. Por el transcurso del plazo mximo establecido para la situacin de IT.
b. Por ser dado de alta mdica el trabajador, con o sin declaracin de incapacidad
permanente. Tambin se extingue la IT cuando se emite el alta por curacin
del trabajador o cuando, en caso de accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales, se emite el alta con secuelas constitutivas de unas posibles
lesiones permanentes no invalidantes o secuelas constitutivas de incapacidad
permanente parcial. En ambos casos, el trabajador podr ser beneficiario de
una cantidad a tanto alzado, en funcin de las secuelas.
c. Por haber sido reconocido al beneficiario el derecho al percibo de la pensin
de jubilacin.
d. Por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para
los exmenes y reconocimientos establecidos por los mdicos adscritos al
INSS o a la MCSS.
e. Por fallecimiento.
Gestin de la incapacidad temporal
La empresa puede elegir concertar las contingencias, tanto Comunes (Enfermedad
Comn y Accidente no Laboral) como Profesionales (Enfermedad Profesional y
Accidente de Trabajo) con:
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS); en caso de ser una empresa
con actividades encuadradas en el Rgimen Especial de trabajadores del
mar, ser el Instituto Social de la Marina (ISM);
Mutua Colaboradora con la Seguridad Social (MCSS);
Constituirse como empresa autoaseguradora, es decir, colaboradora
voluntaria en la gestin de la Seguridad Social. Para ello deber cumplir
una serie de requisitos. En este caso asumir directamente el pago, a su
Introduccin a la incapacidad laboral:
Concepto y definiciones

21

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

cargo, de las prestaciones de asistencia sanitaria y recuperacin profesional


y el subsidio correspondiente por IT en caso de contingencias profesionales
(EP y AT). Tambin pueden asumir directamente el pago, a su cargo, de las
prestaciones econmicas por incapacidad temporal derivada de
contingencias comunes, en las condiciones que establezca el Ministerio de
Empleo y Seguridad Social.
No asumirn en ningn caso las prestaciones de asistencia sanitaria por
contingencias comunes.
Las empresas que se acojan a esta forma de colaboracin tendrn derecho
a reducir la cuota a la Seguridad Social, mediante la aplicacin del coeficiente
que, a tal efecto, fije el Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
Posibilidad de gestin de la Seguridad Social para prestaciones de incapacidad temporal

Entidad

INSS/ISM
MCSS
EMPRESA AUTOASEGURADORA

Contingencia

Prestacin
econmica

C.C.

S (por medio del SPS)

C.P.

S (por medio del SPS)

C.C.

S (por medio del SPS)

C.P.

S (medios propios)

C.C.
C.P.

S
S

S (por medio del SPS)


S (medios propios)

Prestacin sanitaria

Independientemente de la posibilidad de colaboracin voluntaria en la gestin


por parte de las empresas, est la colaboracin obligatoria, que consiste en el pago
por la empresa a sus trabajadores, a cargo de la Entidad Gestora o Colaboradora (es
decir, INSS/ISM o MCSS), de las prestaciones econmicas por IT, compensndose su
importe en la liquidacin de las cotizaciones sociales que aqulla debe ingresar. Es
el denominado pago delegado.
No obstante, existen determinadas circunstancias en las que el pago se efectuar
de manera directa (pago directo) por la entidad responsable del mismo (INSS/ISM o
MCSS):
Cuando se trate de entidades y organismos excluidos del pago delegado.
Por incumplimiento de la obligacin patronal del pago delegado.
Empresas con menos de diez trabajadores y ms de seis meses consecutivos
de abono del subsidio, que lo soliciten reglamentariamente.
Extincin de la relacin laboral estando el trabajador en situacin de IT.
Cuando se trate de representantes de comercio, profesionales taurinos y
artistas. En el caso de estos ltimos, cuando la duracin del contrato no
exceda de 30 das.
Por pasar a la prrroga de IT despus de agotar 365 das de IT.
Tras agotamiento de la IT por el transcurso del plazo mximo, durante la
prrroga de efectos de la prestacin hasta la calificacin de la IP.
Por iniciar expediente de IP, tras la resolucin de la Entidad gestora.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

22

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

1. Parte de baja

Contingencias Comunes: Lo emite el Mdico del Servicio Pblico de Salud


(generalmente el Mdico de Atencin Primaria) EXCEPTO cuando se trate de
una recada tras alta por inspeccin mdica del I. N. S. S. Debe realizarse tras
el oportuno reconocimiento mdico del asegurado (artculo 2.2 del RD
625/2014).
Contingencias Profesionales:
Concertadas con una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social: lo emite
el mdico de la Mutua correspondiente.
Concertadas con el INSS o ISM: lo emite el MAP.
2. Partes de confirmacin

Hasta la publicacin del RD 625/2014 los partes de confirmacin se extendan


al 4. da de la baja y luego semanalmente hasta el alta. En el caso de las contingencias
profesionales el parte de confirmacin se expeda a los 7 das y los posteriores
semanalmente. Con la publicacin del citado RD y la Orden ESS/1187/2015, de 15 de
junio, que lo desarrolla, la periodicidad ha cambiado. Dicha Orden entrar en vigor
el da 1 de diciembre de 2015; una vez que eso suceda, los distintos Servicios de
Salud de las CCAA y las MCSS tendrn que adaptar sus sistemas informticos a la
nueva normativa y de acuerdo con los nuevos modelos.
En el RD 625/2014, que entr en vigor el 1 de septiembre de 2014, y la Orden
ESS/1187/2015 que lo desarrolla, se describen cuatro grupos de procesos, segn la
duracin prevista en el momento de la baja; evidentemente, con las actualizaciones
o modificaciones de diagnstico, los procesos podrn ir cambiando de un grupo a
otro con el oportuno parte de confirmacin en que se modifica el diagnstico:
a. Duracin estimada inferior a cinco das: se emite el parte de baja y alta en el
mismo acto mdico.
b. Duracin estimada entre cinco y treinta das: El primer parte de confirmacin
se expedir a los siete das y de permanecer la incapacidad los sucesivos se
extendern con un mximo de catorce das entre ellos.
c. Duracin estimada entre treinta y uno y sesenta das: Primer parte de
confirmacin a los siete das y los sucesivos, como mximo, cada veintiocho
das.
d. Duracin estimada de sesenta y uno o ms das: El primer parte de confirmacin
a los catorce das y los siguientes, como mximo, cada treinta y cinco das.

Partes

Duracin estimada IT RD 625/14


< 5 das IT

5-30 das

31-60 das

> 60 das

BAJA
1.er PARTE
NO
7 DAS
7 DAS
14 DAS
2. y SIGUIENTES PARTES
14 DAS
28 DAS
35 DAS
ALTA
JUNTO CON BAJA
La modificacin del diagnstico puede realizarse en un parte y recoger la nueva duracin estimada.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

23

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

3. Parte de alta

El parte de alta pone fin a la situacin de Incapacidad Temporal. Puede ser


emitido por los siguientes facultativos:
1. Mdico del Servicio Pblico de Salud o (Mdico de Mutua para las contingencias
profesionales en caso de estar cubiertas por esta):
Curacin o mejora: Cuando el estado del asegurado permite su
reincorporacin laboral, aunque no se haya producido la curacin total y
contine recibiendo asistencia mdica.
Fallecimiento o jubilacin.
Propuesta de Incapacidad: El mdico del SPS inicia un procedimiento para
que se reconozca una posible Incapacidad Permanente. El asegurado
contina sin tener que acudir a su puesto de trabajo y percibiendo la
prestacin de IT. En caso de que se deniegue la IP por considerarse que no
se encuentra incapacitado, se extinguir la prestacin de IT; para que est
entonces en IT ser necesaria una nueva baja (ver apartado recadas).
Pasa a control del INSS por haber transcurrido 365 das.
2. Inspector Mdico del SPS: Adems de por las anteriores causas, puede emitir
el alta por inspeccin, que implica que durante los siguientes seis meses
todo nuevo proceso de IT debe ser autorizado por la Inspeccin.
3. Inspector mdico del INSS:
Alta por propuesta de Incapacidad: En las mismas condiciones del emitido
por el facultativo de atencin primaria.
Alta por inspeccin: Ver apartado recadas.
4. Prrroga de IT

Agotado el plazo de 365 das de IT, el INSS a travs de los Equipos de Valoracin
de Incapacidades es el nico competente para:
reconocer la situacin de prrroga expresa de IT, con un lmite de 180 das
ms, o bien
determinar la iniciacin de un expediente de incapacidad permanente, o bien
emitir el alta mdica (por curacin/mejora o por incomparecencia). En este
caso, el INSS ser el nico competente para emitir una nueva baja mdica en
los 180 das posteriores por la misma o similar patologa.
La Ley 40/2007 establece el procedimiento a seguir cuando un paciente que ha
sido dado de alta por el INSS tras el transcurso de 365 das de IT no est de acuerdo
con esta decisin. En este caso, el trabajador, en el plazo mximo de cuatro das
naturales, podr presentar su disconformidad. sta ser valorada en primer lugar
por la Inspeccin Mdica del SPS que dispondr, a su vez, de siete das naturales
para comunicar al INSS si est de acuerdo con la decisin tomada de emitir el alta o
bien si discrepa de la misma, proponiendo la reconsideracin de la resolucin de
alta, siempre especificando y fundamentando su discrepancia.
Si la inspeccin mdica del SPS confirma la decisin que se hubo tomado
de emitir el alta, o si transcurrido el plazo de 7 das naturales no se hubiera
Introduccin a la incapacidad laboral:
Concepto y definiciones

24

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

pronunciado, a los once das naturales siguientes a la fecha de resolucin de


alta del INSS, esta adquirir plenos efectos.
Si, por el contrario, la inspeccin mdica manifiesta su discrepancia con el
alta dentro del plazo establecido, el INSS tendr 7 das naturales para volver
a valorar el expediente en sesin de EVI y pronunciar de nuevo la decisin
final, que ser comunicada al interesado y a la inspeccin mdica del servicio
pblico de salud. En este caso, el INSS podr resolver:
reafirmndose en la primera resolucin de alta.
reconsiderando la resolucin de alta. En este caso se emitir una nueva
resolucin de prrroga de IT.
Este procedimiento solamente es aplicable tras el alta al agotamiento de los 365
das de IT; para el resto de casos de alta o de no reconocimiento de una IP, el paciente
que no est de acuerdo debe recurrir a una Reclamacin Previa.
5. Agotamiento de 545 das de IT

Transcurridos los 545 das, por imperativo legal (artculo 131 bis de la LGSS) es
necesario que se examine al asegurado para el reconocimiento, en su caso, del grado
de incapacidad permanente que le corresponda. No obstante, en aquellos casos en
los que, continuando la necesidad de tratamiento mdico por la expectativa de
recuperacin o la mejora del estado del trabajador, con vistas a su reincorporacin
laboral, la situacin clnica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada
calificacin, esta podr retrasarse por el perodo preciso, sin que en ningn caso se
puedan rebasar los setecientos treinta das naturales sumados los de incapacidad
temporal y los de prolongacin de sus efectos.
6.Recadas

1. Tras el alta de un proceso, durante los siguientes 180 das debe hacerse
constar por el Mdico del SPS si el nuevo proceso de IT debe considerarse
recada del anterior, en cuyo caso deben acumularse los periodos. En caso de
que no lo realice el Mdico que emite la baja, la Inspeccin Mdica del SPS
tiene competencia para ello.
2. Tras el alta por inspeccin por parte de la Inspeccin Mdica del SPS toda
nueva baja durante los siguientes 180 das por cualquier motivo debe ser
autorizada por dicha Inspeccin.
3. Tras el alta emitida por un inspector del INSS, si el interesado precisara una
nueva baja antes de transcurridos 180 das, el mdico del SPS debe valorar si
dicha nueva baja ser por similar o diferente patologa; si es similar patologa
NO DEBERA EMITIR PARTE DE BAJA, SINO REMITIR AL TRABAJADOR AL
INSS, donde solicitar la nueva baja y ser el inspector del INSS quien decidir
si emite esta baja o no (en caso de emitirla, el posterior control corresponder
al INSS).
Si el Mdico del SPS considera que es diferente patologa, emitir el parte de
baja. No obstante, dicho nuevo parte ser igualmente valorado en el INSS,
que en definitiva es el Organismo que determinar si la patologa es o no
diferente. Si se considerara patologa similar, el parte de baja emitido por el
Mdico del SPS ser anulado.
Introduccin a la incapacidad laboral:
Concepto y definiciones

25

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

4. Tras una denegacin de Incapacidad Permanente originada por alta por


propuesta de Invalidez, si la denegacin es por no causa de Incapacidad, toda
nueva baja en los siguientes 180 das debe ser autorizada por el INSS. En caso
de que sea por similar motivo, la gestionar dicho organismo, anulndose la
baja del SPS; en caso de ser por distinta patologa, la IT ser gestionada por
el Mdico del SPS que la emita, sin perjuicio de los oportunos controles que
se establezcan. Si la denegacin se produce porque las lesiones no son
definitivas y debe continuar tratamiento, vuelve a la situacin de IT, si se
encontraba en esta situacin, sin necesidad de autorizacin, por decisin
colegiada del EVI.
5. Tras un alta de un proceso entre los 365 das y los 545 das, toda nueva baja
en los siguientes 180 das debe ser calificada por el INSS como diferente o
similar patologa; en caso de que sea por similar motivo, la gestionar dicho
Organismo; en caso de ser por distinta patologa, la IT ser gestionada por el
Mdico del SPS que la emita, sin perjuicio de los oportunos controles que se
establezcan.
6. Tras una denegacin de IP en un proceso de ms de 545 das, en los siguientes
180 das ser necesaria la autorizacin por parte del INSS para un nuevo
proceso por similar patologa y por una sola vez. Si se trata de patologa
diferente, deber reunir los requisitos de alta o asimilada y cotizacin suficiente
desde la denegacin de la IP. En todo caso, deber de haberse emitido un
parte de baja por el Mdico del SPS.
7. Inicio de valoracin de IP

La valoracin de la Incapacidad Permanente puede ser iniciada por:


1. El interesado: en cualquier momento.
2. Por propuesta del Servicio Pblico de Salud (Mdico del SPS o Inspector) o
de la Mutua.
3. De oficio:
A propuesta del INSS.
A propuesta de la Inspeccin de Trabajo.
4. Por agotamiento de plazo: Transcurridos 545 das de IT.
5. En asegurados de MUFACE o MUJEJU, el rgano de personal que corresponda.
Grados de IP: Una vez iniciado un proceso de Incapacidad Permanente, este
puede dar lugar a las siguientes situaciones:
1. No grado de Incapacidad por no objetivarse esta: El EVI considera que no
existe Incapacidad Permanente.
2. No grado por no agotadas posibilidades teraputicas: El asegurado debe
continuar tratamiento al considerarse que sus lesiones no son permanentes.
3. Lesiones Permanentes no Invalidantes: Slo para contingencias profesionales.
El proceso, una vez terminado, no incapacita laboralmente pero la situacin
ha dejado secuelas que deben ser indemnizadas con arreglo a un baremo
aprobado por Orden Ministerio de Empleo y Seguridad Social 66/2013.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

26

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

4. Incapacidad Permanente Parcial: Es la situacin que ocasiona una disminucin


en el rendimiento superior al 33% permitiendo realizar las tareas fundamentales
de su profesin. Corresponde una indemnizacin a tanto alzado.
5. Incapacidad Permanente Total para la profesin habitual: Es la situacin que
incapacita al trabajador para la realizacin de la mayor parte de las tareas de
su profesin habitual, permitiendo realizar otras distintas. Se corresponde
con una prestacin del 55% de la base reguladora; cumplidos los 55 aos sin
que el trabajador ejerza otra actividad laboral la prestacin se incrementar
en un 20% si lo solicita el trabajador.
6. Incapacidad Permanente Absoluta para toda profesin: El trabajador no puede
ejercer ninguna actividad laboral. Corresponde a un 100% de la base reguladora
7. Gran Invalidez. Adems de estar calificado como Incapacitado Permanente,
independientemente del grado, el trabajador necesita ayuda de tercera persona
para las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) o esenciales, no solo
para las instrumentales. La prestacin tiene un incremento para este fin.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA VALORACIN
DE LA INCAPACIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO
Como ya se ha recogido anteriormente, el trmino de INCAPACIDAD se refiere
etimolgicamente a la falta de capacidad, es decir, la dificultad o imposibilidad de
hacer algo; cuando dicho trmino se aplica al mundo laboral, se traduce en la
dificultad o imposibilidad de trabajar o de desempear un puesto de trabajo.
El trmino Incapacidad se utiliza en este mbito como la situacin sobrevenida
de forma involuntaria e imprevista y debe tenerse en cuenta que el trmino opuesto,
la capacidad, est determinada por distintos aspectos: culturales, fsicos, educacionales,
econmicos, etc., que de por s limitan la incorporacin laboral de todos los individuos
a todos los puestos (es decir, no todos podemos realizar todas las tareas). As, puede
decirse que la INCAPACIDAD LABORAL sera la situacin del trabajador que viniendo
realizando una determinada tarea, le sobreviene, de forma involuntaria e imprevisible,
una disminucin o anulacin de su capacidad laboral. No deben entenderse como
INCAPACIDAD LABORAL determinadas situaciones de tipo social o laboral no ligadas
a la repercusin que una lesin o enfermedad pueda causar sobre las capacidades del
individuo (por ejemplo, desempleo, cierre de la empresa, nuevas tecnologas, cambio
de ubicacin del puesto de trabajo, etc.).
La situacin de incapacidad laboral puede conllevar una prdida de ganancia:
tal circunstancia es la que se trata de proteger con el subsidio por IT.
Factores de los que depende la incapacidad
Al igual que ocurre con cualquier patologa, la valoracin funcional de los
pacientes debe hacerse de manera individualizada, pues no todos los que padezcan
una misma enfermedad van a ver mermadas sus capacidades de la misma forma y,
fundamentalmente, porque sus limitaciones van a estar ntimamente relacionadas
con los requerimientos del puesto de trabajo. La propia motivacin e incentivacin,
la actitud del interesado, va a influir en la superacin de las limitaciones causadas por
la lesin.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

27

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

As pues, la determinacin de si un trabajador que presenta determinada lesin


o enfermedad est incapacitado para el desempeo de su puesto de trabajo est
condicionado por tres factores principales:
La Enfermedad o Lesin.
Los requerimientos del puesto de trabajo.
El propio trabajador.
Por tanto, en la evaluacin de la situacin del trabajador/paciente debe hacerse
tanto la valoracin mdica como la del puesto de trabajo (ver el captulo
correspondiente).
Valoracin mdica de la capacidad:
Con cierta frecuencia la valoracin de un determinado paciente se realiza en
base a la enfermedad; sin embargo, debe realizarse de manera individualizada, pues
al igual que se utiliza la mxima no existen enfermedades, sino enfermos puede
decirse que no existen enfermedades incapacitantes, sino trabajadores incapacitados.
El problema radica en poder realizar una valoracin objetiva de las limitaciones,
pues muchas veces entran en juego factores no mdicos, como ya se ha comentado,
que pueden influir en la actitud del trabajador para conseguir una prestacin
econmica (rentismo).
Los mtodos de valoracin mdica
En todos los pases con un sistema de Seguridad Social que contemple la
proteccin de la enfermedad como causa de incapacidad para el trabajo se establecen
sistemas de valoracin, ms o menos apropiados. En Espaa muchos han sido los
sistemas que se han publicado con destinos distintos: Medicina del Trabajo, informes
periciales de Responsabilidad Civil, informes de daos corporales, etc. Esta
multiplicidad indica la dificultad para encontrar un mtodo adecuado e inequvoco
de valoracin.
Una de las clasificaciones de los mtodos de valoracin los divide en dos grupos:
a. Mtodos negativos: la valoracin se realiza en base a unos listados que
recogen caractersticas fsicas o patologas concretas que impiden la realizacin
de determinada profesin (en realidad, impiden la posibilidad de acceso a
desempear dicha profesin), como son los cuadros de exclusiones mdicas
para ingresar en el cuerpo de seguridad del Estado) o bien que impiden la
obtencin del permiso para realizar determinada actividad (por ejemplo,
permiso de conduccin de vehculos a motor).
b. Mtodos positivos: generalmente se realiza la valoracin en base a
determinadas frmulas que se suelen aplicar sobre personas enfermas, muchas
veces para determinar lesiones que puedan dar lugar a una indemnizacin.
Ejemplo de ellos es el baremo de indemnizacin de accidentes de trfico.
Otro medio de valoracin es el mtodo emprico, el primero que se utiliz para
evaluar una determinada incapacidad. Se basa en la experiencia del evaluador, sin
aplicacin de unas reglas o criterios determinados. Est sujeto a error al no
fundamentarse en ningn mtodo objetivo y cuantificable, pero tal defecto podra
obviarse o al menos disminuirse con una adecuada sistemtica de trabajo y con
protocolos de actuacin que busquen la uniformidad de criterios.
Introduccin a la incapacidad laboral:
Concepto y definiciones

28

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

BIBLIOGRAFA
1. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social (B. O. E. n. 154, de 29 de junio).
2. Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social. (B. O. E n. 291, de 5 de
diciembre de 2007).
3. Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007,
de 4 de diciembre, de medidas en materia de seguridad social, en relacin con la prestacin de incapacidad
temporal. (B. O. E n. 235, de 29 de septiembre de 2009).
4. Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del
sistema de la Seguridad Social, la ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de
orden social. (B. O. E. n. 198, de 19 de agosto de 1995).
5. Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestin y control
de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 das de su duracin (B. O. E. n. 175, de 21
de julio de 2014).
6. Gisbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y toxicologa. Ed. Elsevier Masson.
7. Rodrguez Jouvencel, M. Manual del Perito Mdico. Ed. J. M. Bosch.

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


ANL
AT
CC
CP
EC
EP
EVI
INSS
ISM
IP
IT
LGSS
MCSS
SPS
MAP

Accidente no Laboral.
Accidente de Trabajo.
Contingencias Comunes.
Contingencias Profesionales.
Enfermedad Comn.
Enfermedad Profesional.
Equipo de Valoracin de Incapacidades.
Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Instituto Social de la Marina.
Incapacidad Permanente.
Incapacidad Temporal.
Ley General de la Seguridad Social.
Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.
Servicio Pblico de Salud.
Mdico de Atencin Primaria.

Introduccin a la incapacidad laboral:


Concepto y definiciones

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 2
NORMATIVA ESPAOLA BSICA EN INCAPACIDAD LABORAL

El artculo 41 de la Constitucin Espaola de 1978 establece el derecho de los


espaoles a la Seguridad Social. El sistema espaol de Seguridad Social se configura
segn la accin protectora del mismo en dos modalidades: contributiva y no
contributiva, y se fundamenta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad
e igualdad. De este modo el Estado, por medio de la Seguridad Social, garantiza a las
personas comprendidas en el campo de aplicacin de sta, as como a los familiares
o asimilados que tuvieran a su cargo y siempre que se cumplan los requisitos exigidos,
la proteccin adecuada frente a las contingencias y en las situaciones que contempla
la Ley que regula el sistema de Seguridad Social espaol: Ley General de Seguridad
Social.
Una de las primeras prestaciones que el sistema de Seguridad Social cre fue la
de Incapacidad Temporal (IT) para dar amparo y cobertura al trabajador y su familia
ante situaciones de enfermedad o accidente que le imposibilitaran obtener ingresos
por su trabajo. El problema surge cuando se estudia la evolucin de esta prestacin;
as, en los ltimos aos hemos asistido a un importante crecimiento del gasto
econmico correspondiente a la prestacin de Incapacidad Temporal debido a
mltiples factores relacionados con la evolucin del mercado laboral y con el gran
aumento de poblacin protegida por el sistema de Seguridad Social, pero igualmente
por la propia configuracin de la prestacin que, en gran nmero de ocasiones, ha
servido como refugio de otras situaciones que no encajan en su mecanismo de
cobertura.
El Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), es la norma que recoge
todas las disposiciones en materia de Seguridad Social de nuestro ordenamiento
jurdico, incluyendo todas las modificaciones y nuevas normas que van surgiendo
con posterioridad, por lo que a fecha actual dicho Texto Refundido se compone de
234 artculos, 66 disposiciones adicionales, 22 disposiciones transitorias, 1 disposicin
derogatoria y 7 disposiciones finales. Pues bien, los artculos 128 a 133 de esta norma
recogen la normativa bsica acerca de la prestacin por incapacidad temporal de
nuestro sistema de Seguridad Social y los artculos 136 a 149, sobre la prestacin de
incapacidad permanente en sus 2 modalidades: contributiva y no contributiva.
Adems, los artculos 150 a 152 establecen la regulacin bsica de las lesiones
permanentes no invalidantes.
El gasto en IT ha soportado crecimientos anuales en torno al 14%, cifras que no
se explican nicamente desde un punto de vista sanitario y, fundamentalmente, que
el sistema no puede soportar, de ah que a partir de la publicacin de la Ley General
de la Seguridad Social la legislacin haya ido ampliando progresivamente la normativa
para establecer la dinmica de gestin y control de la prestacin, siempre en aras de
conseguir un uso racional y adecuado del gasto.
Hay que tomar en consideracin que el nmero de jornadas perdidas derivado
de accidentes y enfermedades es un factor que incide directamente en la productividad
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

30

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de las organizaciones empresariales y en la competitividad de sus productos y


servicios. Por todo ello, conjugar el derecho del trabajador a una proteccin suficiente
en casos de enfermedad y accidente con el mantenimiento de la prestacin en los
estrictos trminos para los que est concebida es la difcil tarea a la que todos los
agentes competentes en la declaracin y mantenimiento de esta situacin deben
aplicarse con honestidad y profesionalidad.
En este captulo se har una revisin de la normativa espaola existente en
materia de Incapacidad, siendo la primera referencia para la Constitucin Espaola,
como se ha reflejado anteriormente.
1.CONSTITUCIN ESPAOLA DE 27 DE DICIEMBRE DE 1978 (BOE N. 311,
DE 29 DE DICIEMBRE DE 1978), ARTCULO 41
Los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para
todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes
ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y
prestaciones complementarias sern libres.
2.
REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1994, DE 20 DE JUNIO, POR EL
QUE SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY GENERAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL (BOE N. 154, DE 29 DE JUNIO)
I. Incapacidad temporal
Artculo 128: Concepto.
Artculo 129: Prestacin econmica.
Artculo 130: Beneficiarios.
Artculo 131: Nacimiento y duracin del derecho al subsidio.
Artculo 131-bis: Extincin del derecho al subsidio.
Artculo 132: Prdida o suspensin del derecho al subsidio.
Artculo 133: Perodos de observacin y obligaciones especiales en caso de
enfermedad profesional.
Disposicin adicional trigsima sptima: Ampliacin de la proteccin por
incapacidad temporal para los trabajadores por cuenta propia o autnomos.
Disposicin adicional cuadragsima: Remisin de datos mdicos necesarios
para el reconocimiento de las prestaciones econmicas de la Seguridad
Social.
Se entender otorgado el consentimiento del interesado a efectos de la
remisin, por parte de las instituciones sanitarias, de los informes,
documentacin clnica y dems datos mdicos relevantes para la resolucin
en los procedimientos de declaracin de incapacidad Permanente y de
reconocimiento o mantenimiento de prestaciones por Incapacidad
Temporal, Orfandad o asignaciones familiares por hijo a cargo.
Las entidades gestoras de la Seguridad Social podrn solicitar la remisin
de los partes mdicos de incapacidad temporal expedidos por los servicios
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

31

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

pblicos de salud, las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social y las


empresas colaboradoras, a efectos del tratamiento de los datos contenidos
en los mismos.
Las entidades gestoras y las entidades colaboradoras de la Seguridad Social
podrn facilitarse recprocamente los datos necesarios para el reconocimiento
y control de las prestaciones por riesgo durante el embarazo y riesgo
durante la lactancia natural.
La inspeccin mdica de los servicios pblicos de salud podr solicitar la
remisin de los datos mdicos, necesarios para el ejercicio de sus
competencias, que obren en poder de las entidades gestoras de la Seguridad
Social.
Disposicin adicional quincuagsima segunda: Competencias sobre los
procesos de Incapacidad Temporal.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social, y, en su caso, el Instituto Social
de la Marina, a travs de los Inspectores Mdicos adscritos a dichas
entidades, ejercern las mismas competencias que la Inspeccin de Servicios
Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo
Servicio Pblico de Salud, para emitir un alta mdica a todos los efectos en
los procesos de incapacidad temporal hasta el cumplimiento de la duracin
mxima de trescientos sesenta y cinco das.
Esta disposicin fue aadida a la Ley General de la Seguridad Social (LGSS)
por la disposicin adicional decimonovena, cinco, de la Ley 35/2010,
de 17 de septiembre, de medidas urgentes para la reforma del mercado
de trabajo.
A tal efecto se dict la Resolucin de 15 de noviembre de 2010, de la
Secretara de Estado de la Seguridad Social, por la que se fija la fecha
en la que determinadas Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de
la Seguridad Social y del Instituto Social de la Marina asumiran
competencias en relacin con la gestin de la prestacin por incapacidad
temporal.
II. Incapacidad permanente
MODALIDAD CONTRIBUTIVA:
Artculo 136: Concepto y clases.
Artculo 137: Grados de incapacidad.
Artculo 138: Beneficiarios.
Artculo 139: Prestaciones.
Artculo 140: Base reguladora de las pensiones de incapacidad permanente
derivada de contingencias comunes.
Artculo 141: Compatibilidades en el percibo de prestaciones econmicas por
incapacidad permanente.
Artculo 142: Norma especial sobre incapacidad derivada de enfermedad
profesional.
Artculo 143: Calificacin y revisin.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

32

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

MODALIDAD NO CONTRIBUTIVA:
Artculo
Artculo
Artculo
Artculo
Artculo
Artculo

144:
145:
146:
147:
148:
149:

Beneficiarios.
Cuanta de la pensin.
Efectos econmicos de las pensiones.
Compatibilidad de las pensiones.
Calificacin.
Obligaciones de los beneficiarios.

3.REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1995, DE 24 DE MARZO, POR EL QUE


SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY DEL ESTATUTO DE LOS
TRABAJADORES (BOE N. 75, DE 29 DE MARZO DE 1995)
Artculo 48: Suspensin con reserva de puesto de trabajo
Establece la reserva del puesto de trabajo en casos de:
Incapacidad Temporal: mientras dure la misma.
En los supuestos de declararse al trabajador una incapacidad permanente
total para la profesin habitual, absoluta para todo trabajo o gran invalidez,
cuando, a juicio del rgano de calificacin, la situacin de incapacidad vaya
a ser previsiblemente objeto de revisin por mejora que permita su
reincorporacin al puesto de trabajo: Durante un perodo de dos aos.
Maternidad (parto, adopcin o acogimiento): 16 semanas (ampliables en 2
semanas ms por cada hijo a partir del segundo).
Paternidad (nacimiento de hijo, adopcin o acogimiento): 13 das (ampliables
en 2 das ms por cada hijo a partir del segundo).
Riesgo durante el embarazo: hasta que la trabajadora pueda incorporarse a
un puesto compatible con su estado o, en todo caso, hasta que se produzca
el parto (ver captulo especfico de este tema).
Riesgo durante la lactancia natural: hasta que la trabajadora pueda
incorporarse a un puesto compatible con su estado o, en todo caso, hasta
que el lactante cumpla 9 meses.
4.
REAL DECRETO 1300/1995, DE 21 DE JULIO, POR EL QUE SE
DESARROLLA, EN MATERIA DE INCAPACIDADES LABORALES DEL
SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL, LA LEY 42/1994, DE 30 DE
DICIEMBRE, DE MEDIDAS FISCALES, ADMINISTRATIVAS Y DE ORDEN
SOCIAL. (BOE N. 198, DE 19 DE AGOSTO DE 1995)
Determina las competencias del Instituto Nacional de la Seguridad Social en
materia de incapacidades laborales, establece la constitucin, composicin y
funciones de los equipos de valoracin de incapacidades y concreta el procedimiento
para la evaluacin de la incapacidad en orden al reconocimiento, inicialmente o en
los supuestos de revisin de grado, de las prestaciones econmicas por invalidez
permanente as como las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y deformidades
de carcter definitivo, no invalidantes, derivadas de contingencias profesionales.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

33

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

5.ORDEN DE 18 DE ENERO DE 1996 POR LA QUE SE DESARROLLA EL


REAL DECRETO 1300/1995, DE 21 DE JULIO, SOBRE INCAPACIDADES
LABORALES DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL. (BOE N. 23,
DE 26 DE ENERO DE 1996)
Determina y establece el procedimiento a seguir para la actuacin del INSS o, en
su caso, del Instituto Social de la Marina, en el ejercicio de sus competencias en
materia de incapacidades laborales, de conformidad con el referido Real Decreto.
6.REAL DECRETO 575/1997, DE 18 DE ABRIL, POR EL QUE SE REGULAN
DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIN Y CONTROL DE LA
PRESTACIN ECONMICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL POR INCAPACIDAD
TEMPORAL. (BOE N. 98, DE 24 DE ABRIL), MODIFICADO POR EL
REAL DECRETO 1117/1998, DE 5 DE JUNIO (BOE N. 145, DE 18 DE
JUNIO), Y DESARROLLADO POR LA ORDEN DE 19 DE JUNIO DE 1997
(BOE N. 150, DE 24 DE JUNIO DE 1997), QUE A SU VEZ FUE MODIFICADA
POR LA ORDEN DE 18 DE SEPTIEMBRE DE 1998 (BOE N. 230, DE 25 DE
SEPTIEMBRE DE 1998)
Este Real Decreto se inscribi en el programa del Gobierno de lucha contra el
uso indebido de la proteccin social y el fraude, tratando de dotar de una mayor
eficacia y transparencia a la gestin de incapacidad temporal y de asegurar la
efectividad en el percibo de la prestacin econmica de la Seguridad Social, evitando
los riesgos de abusos y fraudes pero respetando, al mismo tiempo, los derechos de
quien efectivamente est en la situacin de incapacidad prevista en la Ley.
Regulaba los mecanismos de colaboracin entre las diferentes entidades gestoras
de la Seguridad Social y el Sistema Nacional de Salud y la forma de expedicin de los
partes de baja y altas mdicas, as como el establecimiento de determinados controles
en la comprobacin del mantenimiento del derecho a la prestacin para conseguir
un mayor rigor en la constatacin de la enfermedad y de su repercusin en la
capacidad de trabajo del interesado.
DEROGADO actualmente por el Real Decreto 625/2014 y por la Orden
ESS/1187/2015 que lo desarrolla y aprueba los nuevos modelos de partes
mdicos de incapacidad temporal. Dicha Orden entrar en vigor el 1 de
diciembre de 2015.
7.
REAL DECRETO 1993/1995, DE 7 DE DICIEMBRE, POR EL QUE SE
APRUEBA EL REGLAMENTO SOBRE COLABORACIN DE LAS MUTUAS
DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE
LA SEGURIDAD SOCIAL (BOE N. 296, DE 12 DE DICIEMBRE DE 1995)
Este Reglamento ha sufrido varias modificaciones normativas posteriores.
Regula la colaboracin en la gestin del sistema de la Seguridad Social, entre
otros, en la gestin de:
las prestaciones econmicas y de la asistencia sanitaria de las contingencias
de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales,

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

la prestacin econmica por incapacidad temporal derivada de contingencias


comunes,
las prestaciones por riesgo durante el embarazo y riesgo durante la
lactancia natural,
la prestacin econmica por incapacidad temporal en el Rgimen Especial
de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autnomos,
las prestaciones econmicas por cese en la actividad de los trabajadores por
cuenta propia,
la prestacin econmica por incapacidad temporal de los trabajadores por
cuenta propia incluidos en el Rgimen Especial Agrario
la prestacin por cuidado de menores afectados por cncer u otra enfermedad
grave.
Regula as mismo las condiciones para realizar dicha gestin, tratando
aspectos tales como el ejercicio de la opcin y su formalizacin, rgimen de
la prestacin, registros, seguimiento y control de las prestaciones, rgimen
financiero y contabilidad y dems caractersticas de funcionamiento.
Este RD es modificado por RD 625/2014 en su artculo 16 en cuanto a
documentacin y libros de reclamaciones. En cuanto a la denominacin de
las mutuas, actualmente son Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social,
en virtud de la Ley 25/2014).
8.
LEY 13/1996, DE 30 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS FISCALES, ADMI
NISTRATIVAS Y DEL ORDEN SOCIAL. (BOE N. 315, DE 31 DE DICIEMBRE
DE 1996)
Artculo 78: Colaboracin en materia de incapacidad temporal.
Se establece la colaboracin entre las Mutuas de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (actualmente MCSS) y
el Sistema Nacional de la Salud en la gestin de la incapacidad temporal
mediante mecanismos para que el personal facultativo sanitario de ambos
sistemas pueda acceder a los diagnsticos que motivan la situacin de
incapacidad temporal, con las garantas de confidencialidad en el
tratamiento de los datos que se establezcan.
Tambin recoge que los mdicos adscritos a las correspondientes Entidades
Gestoras o Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social podrn formular
propuestas de alta mdica de los procesos de incapacidad temporal como
consecuencia de la actividad de control a la que vienen obligados los
trabajadores para la percepcin de las prestaciones.
El INSS, las Mutuas, el INSALUD y los Servicios de Salud de las Comunidades
Autnomas podrn establecer los oportunos Acuerdos a efectos de la
cooperacin y coordinacin necesaria en la gestin de la incapacidad
temporal, teniendo en cuenta los criterios que establezca, en su caso, el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

35

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

9.REAL DECRETO LEGISLATIVO 3/2000, DE 23 DE JUNIO, POR EL QUE


SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LAS DISPOSICIONES LEGALES
VIGENTES SOBRE EL RGIMEN ESPECIAL DE SEGURIDAD SOCIAL DEL
PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA (BOE
N. 154, DE 28 DE JUNIO DE 2000)
10.REAL DECRETO LEGISLATIVO 4/2000, DE 23 DE JUNIO, POR EL QUE
SE APRUEBA EL TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY SOBRE SEGURIDAD
SOCIAL DE LOS FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO (BOE N. 154,
DE 28 DE JUNIO DE 2000)
11.
LEY 24/2001, DE 27 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS FISCALES,
ADMINISTRATIVAS Y DEL ORDEN SOCIAL (BOE N. 313, DE 31 DE
DICIEMBRE DE 2001), NMERO 4 DEL ARTCULO 34
Introduce en el nmero 1 del artculo 131 bis de la LGSS como motivo de
extincin del derecho al subsidio de incapacidad temporal la incomparecencia
injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exmenes y reconocimientos
establecidos por los mdicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o
a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad
Social.
12.LEY 30/2005, DE 29 DE DICIEMBRE, DE PRESUPUESTOS GENERALES
DEL ESTADO PARA EL AO 2006 (BOE N. 312, DE 30 DE DICIEMBRE
DE 2005), DISPOSICIN ADICIONAL CUADRAGSIMA OCTAVA
Modifica el artculo 128 de la LGSS, atribuyendo al Instituto Nacional de la
Seguridad Social una vez agotado el plazo mximo de incapacidad temporal
a travs de los rganos competentes para evaluar, calificar y revisar la
incapacidad permanente del trabajador, la competencia para reconocer la
prrroga expresa, determinar el inicio de un expediente de incapacidad
permanente o emitir el alta mdica.
Aade un nuevo prrafo (prrafo 2.) al apartado 1 del artculo 131 bis de
la LGSS, estableciendo que, una vez transcurrido el plazo mximo de IT, si el
trabajador es dado de alta sin declaracin de incapacidad permanente, slo
podr generarse un nuevo proceso de incapacidad temporal por la misma o
similar patologa si media un perodo de actividad laboral superior a seis
meses.
13.
LEY 40/2007, DE 4 DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS EN MATERIA DE
SEGURIDAD SOCIAL. (B. O. E N. 291, DE 5 DE DICIEMBRE DE 2007)
Artculo 1: Incapacidad temporal.
Introduce la posibilidad de presentar disconformidad al alta emitida por el
Instituto Nacional de la Seguridad Social tras el agotamiento del plazo mximo
de incapacidad temporal.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

36

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Artculo 8: Incapacidad temporal y desempleo.


Da una nueva redaccin al apartado 1 del artculo 222 del texto refundido de
la Ley General de la Seguridad Social, diferenciando, en cuanto a su relacin
con la prestacin de desempleo, las situaciones de incapacidad temporal por
contingencias comunes y profesionales.
Disposicin adicional decimosptima: Rgimen Especial de Seguridad Social
de los Funcionarios Civiles del Estado.
Introduce modificaciones en el texto refundido de la Ley sobre Seguridad
Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto
Legislativo 4/2000, de 23 de junio.
Disposicin adicional decimonovena: Procedimiento de revisin de altas en
casos de incapacidad temporal:
Reglamentariamente se regular el procedimiento administrativo de revisin,
por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y a instancia del interesado,
de las altas que expidan las entidades colaboradoras en los procesos de
incapacidad temporal.
(Desarrollada posteriormente por el Real Decreto 1430/2009, de 11 de
septiembre. Ver apartado correspondiente).
14.
REAL DECRETO 1430/2009, DE 11 DE SEPTIEMBRE, POR EL QUE
SE DESARROLLA REGLAMENTARIAMENTE LA LEY 40/2007, DE 4
DE DICIEMBRE, DE MEDIDAS EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL,
EN RELACIN CON LA PRESTACIN DE INCAPACIDAD TEMPORAL.
(BOE N. 235, DE 29 DE SEPTIEMBRE DE 2009)
Artculo 1: Comunicacin informtica por parte de los servicios pblicos de
salud del cumplimiento del duodcimo mes en los procesos de incapacidad
temporal.
Comunicacin por parte del Servicio Pblico de Salud al interesado,
cuando expida el ltimo parte de confirmacin antes de agotar el plazo
mximo de incapacidad temporal, de que a partir de ese momento el nico
competente para el control de su situacin ser la entidad gestora.
Comunicacin mediante procedimiento informtico de que se ha llegado a
tal circunstancia a la entidad gestora.
Una vez cumplido el plazo indicado, el servicio pblico de salud no emitir
partes de confirmacin de la baja mdica.
La entidad gestora efectuar las comunicaciones que procedan al interesado,
a la empresa, al servicio pblico de salud y, en su caso, a las entidades
colaboradoras y al Servicio Pblico de Empleo Estatal.
Artculo 2: Pago de la prestacin econmica por incapacidad temporal.
Establece la responsabilidad del pago de la prestacin econmica por
incapacidad temporal tras la declaracin de expresa de prrroga de

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

incapacidad temporal por parte de la entidad gestora una vez transcurrido el


plazo mximo.
Artculo 3: Procedimiento de disconformidad con el alta mdica emitida por
las entidades gestoras.
Regula el procedimiento a seguir en caso de que el interesado quiera
manifestar su disconformidad al alta emitida por las entidades gestoras tras
el transcurso del plazo mximo de incapacidad temporal.
Artculo 4: Procedimiento administrativo de revisin de las altas mdicas
expedidas en los procesos de incapacidad temporal.
Establece que el interesado podr iniciar ante la entidad gestora un
procedimiento administrativo de revisin frente a las altas mdicas
emitidas por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
de la Seguridad Social y por las empresas colaboradoras en los procesos de
incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales emitidas
antes del agotamiento del plazo mximo de duracin de IT.
Modificado por la Disposicin final tercera del Real Decreto 625/2014:
Apartado 2: Respecto al plazo para poder instar la revisin del alta mdica
emitida por la entidad colaboradora por parte del interesado mediante
solicitud presentada ante la entidad gestora competente: cambia de cuatro
a diez das hbiles.
Apartado 4: Respecto al plazo de la mutua para que aporte los antecedentes
relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e
informe sobre las causas que motivaron la emisin del alta mdica: cambia
de dos a cuatro das hbiles.
Apartado 5: Respecto al deber del servicio pblico de salud de informar al
interesado sobre la posibilidad de iniciar este procedimiento especial de
revisin cuando solicite una baja mdica derivada de contingencia comn
y, del reconocimiento mdico, se desprendiera la existencia de un proceso
previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el
que se hubiera emitido un alta mdica, el plazo que se le deber informar
que tiene cambia de cuatro a diez das hbiles siguientes al de notificacin
del alta mdica. Adems, con carcter inmediato comunicar a la entidad
gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad
temporal que pudieran estar relacionados.
Artculo 5: Reducciones de aportaciones empresariales a la Seguridad Social
en caso de traslado de un trabajador con enfermedad profesional a un puesto
compatible con su estado.
Cuando a un trabajador se le diagnostique una enfermedad profesional en un
grado que no d lugar a prestacin econmica, si la empresa lo traslada a un
puesto compatible con su estado, o si es contratado por otra empresa para
un puesto compatible, sta se beneficiar de una reduccin del 50% en las
cotizacin a la Seguridad Social por contingencias comunes.
La existencia de enfermedad profesional lo certificar el equipo de valoracin
de incapacidades del INSS. La compatibilidad del nuevo puesto con el estado
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de salud del trabajador lo constatar la Inspeccin de Trabajo y Seguridad


Social.
Artculo 6 (aadido por la Disposicin final tercera del Real Decreto
625/2014): Establece el Procedimiento administrativo de determinacin de
la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal.
Artculo 7 (aadido por la Disposicin final tercera del Real Decreto
625/2014): en cuanto a la prolongacin de efectos de la incapacidad temporal
y agotamiento de la misma.
15.LEY 26/2009, DE PRESUPUESTOS GENERALES DEL ESTADO PARA EL
AO 2010 (BOE N. 309, DE 24 DE DICIEMBRE)
Disposicin final tercera, punto cuatro: modifica el artculo 128 de la LGSS en
cuanto al cmputo del plazo mximo de duracin de incapacidad temporal,
pasando de doce meses prorrogables por otros seis a 365 das, prorrogables
por otros 180 das.
As mismo, modifica la redaccin del artculo 131bis de la LGSS:
En cuanto al perodo de actividad laboral que debe mediar para poder
generarse un nuevo proceso de incapacidad temporal por la misma o
similar patologa una vez transcurrido el plazo mximo sin haber sido
declarado el trabajador como incapacitado permanente, que pasa de 6
meses a 180 das.
En cuanto al plazo mximo establecido de duracin de incapacidad temporal
transcurrido el cul deber ser examinado el incapacitado a efectos de su
posible calificacin de incapacidad permanente, pasa de 18 meses a 545
das.
En cuanto a la posible demora de calificacin, el perodo mximo que sta
podr retrasarse, pasa de los 24 meses a los 730 das siguientes a la fecha
en que se haya iniciado la incapacidad temporal.
16.RESOLUCIN DE 3 DE FEBRERO DE 2010, DE LA SUBSECRETARA DEL
MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, POR LA QUE SE PUBLICA EL ACUERDO
DE ENCOMIENDA DE GESTIN ENTRE LA MUTUALIDAD GENERAL DE
FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO Y EL INSTITUTO NACIONAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA 2010 PARA LA REALIZACIN DE
DETERMINADOS RECONOCIMIENTOS MDICOS (BOE N. 35, DE 9
DE FEBRERO DE 2010)
El objeto de la encomienda es la realizacin de reconocimientos mdicos a los
funcionarios incluidos dentro del campo de aplicacin del Rgimen Especial de la
Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado que estn en la situacin de
incapacidad temporal por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social con el
fin de poder hacer efectivo el control y seguimiento de tal situacin, de conformidad
con lo previsto en el artculo 19 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social
de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000,
de 23 de junio, en la redaccin dada por la Ley 2/2008, de 23 de diciembre, de

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Presupuestos Generales del Estado para el ao 2009, y su normativa reglamentaria


de desarrollo.
Este Acuerdo de encomienda de gestin se prorrog expresamente para los aos
2011, 2012, 2013 y 2014.
17.RESOLUCIN DE 23 DE ENERO DE 2015, DE LA SUBSECRETARA DEL
MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, POR LA QUE SE PUBLICA EL ACUERDO
DE ENCOMIENDA DE GESTIN ENTRE LA MUTUALIDAD GENERAL DE
FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO Y EL INSTITUTO NACIONAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA 2010 PARA LA REALIZACIN DE
DETERMINADOS RECONOCIMIENTOS MDICOS (BOE N. 21, DE 24
DE FEBRERO DE 2015)
Presenta determinadas variaciones respecto al Acuerdo de encomienda de gestin
para el ao 2010:
La periodicidad de envo de la relacin de las funcionarios respecto de los
cuales se solicita su control pasa de ser semanal a ser diaria.
Se incluye la posibilidad de solicitud de valoracin de recada de un proceso
previo.
Se establece el plazo mximo de siete das naturales para resolver por parte
del INSS los reconocimientos solicitados por los mutualistas tras serles
denegada su solicitud de licencia por enfermedad (inicial o cualquiera de sus
prrrogas) por existir contradiccin entre el parte de enfermedad y el sentido
del informe emitido por las unidades mdicas que dependan o presten su
colaboracin con el rgano de personal competente para expedir la licencia.
Se determina que MUFACE asumir el coste de las posibles exploraciones y
pruebas diagnsticas requeridas por parte del INSS para la valoracin de sus
mutualistas, en la forma establecida en los conciertos que tenga suscritos
para la prestacin de la asistencia sanitaria a aqullos.
Se incluye la realizacin de reconocimientos mdicos a mutualistas a los
efectos de la posible concesin de la prrroga de incapacidad temporal ms
all del plazo mximo de duracin establecido.
18.LEY 35/2014, DE 26 DE DICIEMBRE, POR LA QUE SE MODIFICA EL
TEXTO REFUNDIDO DE LA LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
EN RELACIN CON EL RGIMEN JURDICO DE LAS MUTUAS DE
ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA
SEGURIDAD SOCIAL (BOE N. 314, DE 29 DE DICIEMBRE DE 2014).
Artculo nico, punto 2: Modificacin del texto refundido de la Ley General
de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20
de junio: nueva redaccin de la disposicin adicional undcima: Gestin
por las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social de la prestacin
econmica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes:
Posibilidad de formular propuestas motivadas de alta mdica dirigidas a
la Inspeccin Mdica de los Servicios Pblicos de Salud. Las Mutuas
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

comunicarn simultneamente al trabajador afectado y al Instituto Nacional


de la Seguridad Social, para su conocimiento, que se ha enviado la
mencionada propuesta de alta.
La Inspeccin Mdica de los Servicios Pblicos de Salud deber comunicar
a la Mutua y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en un plazo
mximo de cinco das hbiles desde el siguiente a la recepcin de la
propuesta de alta, la estimacin de la misma, con la emisin del alta, o su
denegacin, en cuyo caso acompaar informe mdico motivado que la
justifique. La estimacin de la propuesta de alta dar lugar a que la mutua
notifique la extincin del derecho al trabajador y a la empresa, sealando
la fecha de efectos de la misma.
Si la Inspeccin Mdica considera necesario citar al trabajador para
revisin mdica, sta se realizar dentro del plazo de cinco das previsto en
el prrafo anterior y no suspender el cumplimiento de la obligacin
establecida en el mismo. En el caso de incomparecencia del trabajador el
da sealado para la revisin mdica, se comunicar la inasistencia en el
mismo da a la Mutua que realiz la propuesta. La Mutua dispondr de un
plazo de cuatro das para comprobar si la incomparecencia fue justificada
y suspender el pago del subsidio con efectos desde el da siguiente al
de la incomparecencia. En caso de que el trabajador justifique la
incomparecencia, la Mutua acordar levantar la suspensin y repondr el
derecho al subsidio, y en caso de que la considere no justificada, adoptar
el acuerdo de extincin del derecho y lo notificar al trabajador y a la
empresa, consignando la fecha de efectos del mismo, que se corresponder
con el primer da siguiente al de su notificacin al trabajador.
Cuando la Inspeccin Mdica del Servicio Pblico de Salud hubiera
desestimado la propuesta de alta formulada por la Mutua o bien no
conteste a la misma en la forma y plazo establecidos, sta podr solicitar
la emisin del parte de alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social
o al Instituto Social de la Marina, de acuerdo con las atribuciones conferidas
en la disposicin adicional quincuagsima segunda. En ambos casos, el
plazo para resolver la solicitud ser de cuatro das siguientes al de su
recepcin.
Son actos de control y seguimiento de la prestacin econmica aqullos
dirigidos a comprobar la concurrencia de los hechos que originan la
situacin de necesidad y de los requisitos que condicionan el nacimiento o
mantenimiento del derecho, as como los exmenes y reconocimientos
mdicos. Las MCSS podrn realizarlos a partir del da de la baja mdica
y, respecto de las citaciones para examen o reconocimiento mdico, la
incomparecencia injustificada del beneficiario ser causa de extincin
del derecho a la prestacin econmica, de conformidad con lo establecido
en el artculo 131 bis, en los trminos que se establezcan reglamentariamente.
Las mutuas podrn realizar pruebas diagnsticas y tratamientos
teraputicos y rehabilitadores para evitar la prolongacin innecesaria de
los procesos de IT, previa autorizacin del mdico del Servicio Pblico
de Salud y consentimiento informado del paciente. Los resultados de
estas pruebas y tratamientos se pondrn a disposicin del facultativo del
Servicio Pblico de Salud que asista al trabajador a travs de los servicios
Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de interoperabilidad del Sistema Nacional de Salud, para su incorporacin


en la historia clnica electrnica del paciente.
Tales pruebas y tratamientos se realizarn principalmente en los Centros
asistenciales gestionados por las Mutuas utilizando los medios destinados
a la asistencia de patologas de origen profesional y, con carcter subsidiario,
podrn realizarse en centros concertados. En ningn caso las pruebas y
tratamientos supondrn la asuncin de la prestacin de asistencia sanitaria
derivada de contingencias comunes ni dar lugar a la dotacin de recursos
destinados a esta ltima.
Las mutuas podrn celebrar convenios y acuerdos con las Entidades
Gestoras de la Seguridad Social y con los Servicios Pblicos de Salud,
previa autorizacin del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, para la
realizacin en los Centros asistenciales que gestionan, de reconocimientos
mdicos, pruebas diagnsticas, informes, tratamientos sanitarios y
rehabilitadores, incluidas intervenciones quirrgicas, que aqullos les
soliciten.
Las comunicaciones que se realicen entre los mdicos de las Mutuas, los
pertenecientes al Servicio Pblico de Salud y las Entidades Gestoras se
realizarn preferentemente por medios electrnicos, informticos o
telemticos, siendo vlidas y eficaces desde el momento en que se reciban
en el centro donde aqullos desarrollen sus funciones.
Disposicin adicional primera: Denominacin de las Mutuas Colaboradoras
con la Seguridad Social.
Todas las referencias a las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social realizadas en las normas legales y
reglamentarias, se entendern hechas a las Mutuas Colaboradoras con la
Seguridad Social (en adelante en este texto: MCSS).
19.REAL DECRETO 625/2014, DE 18 DE JULIO, POR EL QUE SE REGULAN
DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIN Y CONTROL DE LOS
PROCESOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS PRIMEROS 365
DAS DE SU DURACIN (BOE N. 175, DE 21 DE JULIO DE 2014)
Este Decreto entr en vigor el 1 de septiembre del 2014, si bien en su Disposicin
transitoria primera respecto a la emisin de los partes mdicos de incapacidad
temporal estableca que stos permaneceran sin modificacin en tanto no se
aprueben los nuevos modelos; los nuevos modelos han sido aprobados por la
Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio (BOE n. 147, de 20 de junio), que entrar en
vigor el 1 de diciembre de 2015 (en el momento de elaboracin de esta gua an
no est vigente).
Las principales modificaciones que introduce este RD son importantes por su
relevancia y por su repercusin en la actividad diaria del mdico de atencin primaria
y surge de la necesidad de adaptar determinados aspectos del control de la prestacin
econmica de la Seguridad Social por incapacidad temporal a las nuevas herramientas
de las administraciones pblicas en la era de las comunicaciones por va electrnica.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Por otra parte, se brinda la oportunidad al mdico de atencin primaria de que


determine cundo tiene que hacer un seguimiento de la enfermedad de su paciente
en funcin del diagnstico y de los requerimientos del puesto de trabajo sin
condicionarlo a que semanalmente deba expedir un parte mdico de confirmacin
de la baja.
Actualmente se ha dado un nuevo paso tcnico en la estimacin terica de la
duracin de una situacin de incapacidad temporal teniendo en cuenta no slo la
patologa del trabajador, sino tambin su edad y su ocupacin, pretendiendo as
dotar al facultativo de una herramienta de respaldo tcnico, fundamentada en el
anlisis de amplias bases de datos y en la experiencia de profesionales expertos en
la materia que le oriente en su decisin.
El conocimiento del Cdigo Nacional de Ocupacin a travs de los partes mdicos
de incapacidad temporal que transmiten los Servicios Pblicos de Salud supondr un
avance en el conocimiento del comportamiento de esta prestacin econmica, que
permitir la comparacin de datos a nivel internacional.
Lo dispuesto en este Real Decreto se aplicar nicamente durante los primeros 365
das de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante.
Las principales disposiciones que establece este Real Decreto son:
Artculo 1: Lo dispuesto es aplicable durante los primeros 365 das de
incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante.
Artculo 2: Declaraciones mdicas de baja y de confirmacin de la baja
en los procesos de incapacidad temporal.
La declaracin de la baja mdica se formular en el correspondiente parte
mdico de baja, expedido por el mdico del servicio pblico de salud,
excepto si la causa de la baja es un accidente de trabajo o una enfermedad
profesional y el trabajador est adherido a una mutua para la gestin de la
prestacin por tales contingencias, en cuyo caso los partes de baja,
confirmacin y alta sern expedidos por los servicios mdicos de la propia
mutua.
Todo parte mdico de baja ir precedido de un reconocimiento mdico.
Para dotar de mayor respaldo tcnico a las actuaciones mdicas, se pondrn
a disposicin de los facultativos las tablas de duracin ptimas tipificadas
por procesos patolgicos as como tablas sobre el grado de incidencias en
las distintas actividades laborales.
PARTE DE BAJA:
Incluir los siguientes datos:
Datos personales del trabajador.
Fecha de la baja.
Contingencia.
Cdigo diagnstico.
Cdigo Nacional de Ocupacin del trabajador.
Duracin estimada del proceso.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Si es Recada de proceso anterior (En ese caso: fecha del proceso que
lo origina).
Fecha en la que se har el prximo reconocimiento mdico.
Cdigo del Centro de Salud.
PARTE DE CONFIRMACIN:
Se extendern en funcin del periodo de duracin que estime el mdico
que los emite. A estos efectos se establecen cuatro grupos de procesos:
a. DURACIN ESTIMADA INFERIOR A 5 DAS NATURALES:
Se emitir el parte de baja y el de alta en el mismo acto mdico.
La fecha del alta puede ser la de la baja o cualquiera de los 3 das
naturales siguientes a sta.
Si a la fecha del alta el trabajador no se hubiera recuperado, tras
reconocimiento mdico el facultativo podr emitir parte de
confirmacin.
b. DURACIN ESTIMADA ENTRE 5 Y 30 DAS NATURALES:
El mdico emitir el parte de baja y har constar la fecha de la prxima
revisin (mximo 7 das naturales).
En la fecha de revisin: parte de alta o parte de confirmacin si
persiste incapacidad.
Tras el primer parte de confirmacin, los siguientes debern emitirse
con una diferencia mxima de 14 das naturales entre s.
c. DURACIN ESTIMADA ENTRE 31 Y 60 DAS NATURALES:
El mdico emitir el parte de baja y har constar la fecha de la prxima
revisin (mximo 7 das naturales).
En la fecha de revisin: parte de alta o parte de confirmacin si
persiste incapacidad.
Tras el primer parte de confirmacin los siguientes debern emitirse
con una diferencia mxima de 28 das naturales entre s.
d. DURACIN ESTIMADA DE 61 DAS O MS:
El mdico emitir el parte de baja y har constar la fecha de la prxima
revisin (mximo 14 das naturales).
En la fecha de revisin: parte de alta parte de confirmacin o parte
de confirmacin si persiste incapacidad.
Tras el primer parte de confirmacin los siguientes debern emitirse
con una diferencia mxima de 35 das naturales entre s.
Siempre que se produzca una modificacin o actualizacin del diagnstico
se emitir un parte de confirmacin que recoger, adems del nuevo
diagnstico, la duracin estimada de la baja y, en funcin de sta se emitirn
los siguientes partes de confirmacin.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Artculo 3: Determinacin de la contingencia causante de la incapacidad


temporal.
El servicio pblico de salud, el Instituto Social de la Marina o las mutuas o
podrn instar ante el INSS la revisin de la consideracin inicial de la
contingencia de la baja por ellos emitida (procedimiento regulado en el
artculo 6 del RD 1430/2009).
El facultativo de la mutua que asista a un trabajador y considere que
presenta una patologa de carcter comn, podr remitirlo al SPS para su
tratamiento con un informe mdico que recoja la patologa, el diagnstico,
el tratamiento dispensado y la motivacin de la contingencia como comn.
Si a la vista de este informe el mdico del SPS emite parte de baja por
contingencia comn y el beneficiario no est de acuerdo, podr formular
reclamacin ante el INSS. Por su parte, el mdico del SPS podr su
discrepancia con la consideracin de la contingencia que otorg la mutua
sin perjuicio de que el parte mdico produzca plenos efectos.
Artculo 4: Informes complementarios y de control.
INFORMES COMPLEMENTARIOS:
a. Procesos de duracin inicial prevista <30 das naturales: si, a pesar
de esta previsin, la baja se prolonga ms de 30 das naturales, el primer
parte de confirmacin emitido una vez superados estos 30 das deber
ir acompaado de un informe complementario.
b. Procesos de duracin inicial prevista >30 das naturales: se emitir
un informe mdico complementario junto con el 2. parte de confirmacin.
c. L
 os informes complementarios debern actualizarse cada dos partes
de confirmacin.
d. Contenido:
Dolencias padecidas.
Tratamiento mdico prescrito.
Pruebas mdicas en su caso realizadas.
Evolucin de las dolencias.
Incidencias sobre la capacidad funcional del trabajador.
INFORMES DE CONTROL TRIMESTRAL:
Se emitirn trimestralmente desde el inicio de la baja mdica.
Los realizar la inspeccin mdica del SPS o el mdico de atencin primaria
bajo la supervisin de su inspeccin mdica.
Debern justificar expresamente la necesidad, desde el punto de vista
mdico, de mantener el proceso de IT.
A los informes mdicos complementarios, de control y pruebas mdicas
realizadas en la I. T tendrn acceso los Inspectores mdicos del INSS/
ISM y los facultativos de mutuas (en procesos por contingencias comunes
protegidos por dicha mutua).

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Los inspectores mdicos del SPS y del INSS/ISM tendrn acceso,


preferentemente va telemtica, a la documentacin clnica de atencin
primaria y especializada (disposicin adicional 40 de la LGSS).
Artculo 5: Declaraciones mdicas de Alta mdica en los procesos de IT.
PARTE DE ALTA:
El parte de alta mdica se emitir generalmente por el correspondiente
facultativo del SPS o de la Mutua, segn sea un proceso derivado de
contingencias comunes o de contingencias profesionales protegidas por
mutua, si bien puede ser extendido tambin por los inspectores del SPS o
del INSS/ISM.
El proceso de IT se extinguir cono efectos del da siguiente al de su
emisin, sin perjuicio de que el trabajador siga recibiendo asistencia
sanitaria por parte del SPS.
Artculo 6: Propuestas de alta mdica formuladas por las mutuas en los
procesos derivados de contingencias comunes.
Las mutuas, a travs de los mdicos adscritos a ellas, podrn formular
propuestas motivadas de alta, comunicndoselo simultneamente al
trabajador.
Sern dirigidas a la Inspeccin Mdica del SPS, quien las remitir
inmediatamente a los facultativos responsables de la IT para que se
pronuncien bien confirmando la baja o bien admitiendo la propuesta
mediante la expedicin del parte de alta.
Si se confirma la baja, el mdico de atencin primaria enviar un informe
motivado sobre la necesidad de permanencia en IT a la Inspeccin Mdica
del SPS y los controles mdicos que se deban realizar, quien lo trasladar
a la mutua en 5 das.
En caso de que la inspeccin mdica del SPS no reciba respuesta del
facultativo o no est de acuerdo con la continuidad de la baja, podr acordar
el alta mdica.
En caso de no notificacin de la Inspeccin mdica del SPS a la mutua en
el plazo establecido, la mutua podr solicitar el alta al INSS, quien deber
resolver en 4 das.
Artculo 7: Tramitacin de los partes mdicos y expedicin de altas mdicas
por el INSS.
El facultativo que expida los partes de baja, confirmacin y alta entregar
dos copias al interesado:
Una para entregar a la empresa en los tres das siguientes (parte de
baja y confirmacin) y en las 24 horas siguientes (parte de alta).
Otra para el propio interesado.
El SPS remitir los partes de baja, confirmacin y alta al INSS va telemtica
en el primer da hbil siguiente a su expedicin.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Las empresas remitirn al INSS, a travs del sistema RED (Remisin


Electrnica de Datos) el parte que le ha presentado el trabajador tras
cumplimentar los apartados que le corresponden en los tres das hbiles
siguientes a su recepcin.
El INSS distribuir y reenviar los partes correspondientes a las mutuas y
al ISM en el primer da hbil a su recepcin.
Cuando un inspector mdico del INSS expida el parte mdico de alta, se
trasladar en el primer da hbil siguiente una copia al SPS y otra a la
mutua (en caso de trabajadores protegidos por la misma) para que se
declare extinguido el proceso.
Cuando el alta sea emitida por un inspector mdico del INSS, en los 180
das naturales siguientes a la fecha de alta slo podr emitirse una nueva
baja por la misma o similar patologa por un inspector mdico del INSS.
Artculo 9: Requerimiento a los trabajadores para reconocimiento mdico.
Las mutuas y el INSS podrn citar a los trabajadores en IT para reconocimiento
mdico.
La citacin al trabajador se le comunicar con una antelacin mnima de 4
das hbiles, informndole de que, en caso de no acudir, se suspender
cautelarmente la prestacin econmica que si en el plazo de 10 das no
queda justificada la incomparecencia, se extinguir el derecho al subsidio.
El inspector mdico del INSS podr expedir el alta mdica por
incomparecencia.
Disposicin final segunda: Informe de maternidad.
El informe de maternidad slo es necesario cuando:
La trabajadora inicie el descanso maternal con anterioridad al parto: deber
constar la Fecha Probable de Parto.
Fallecimiento del hijo (tras ms de 180 das de permanencia en seno
materno).
En los dems supuestos no se requerir el informe de maternidad.
Disposicin final tercera: Modificacin del Real Decreto 1430/2009.
Procedimiento especial de revisin de altas mdicas emitidas por las
mutuas:
El interesado podr instar la revisin de la alta mdica en el INSS en el
plazo de los 10 das hbiles siguientes al de su notificacin mediante:
Solicitud en la que manifestar los motivos de su disconformidad con
dicha alta mdica.
El historial mdico, o copia de la solicitud de dicho historial a mutua.
Lo comunicar a la empresa.
La mera iniciacin del procedimiento especial de revisin suspender
los efectos de la alta mdica.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

47

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Procedimiento administrativo de determinacin de la contingencia de IT:


Podr iniciarse a partir de la fecha de emisin del parte de baja:
De oficio: a iniciativa propia del INSS o a peticin de la Inspeccin
de Trabajo y Seguridad Social.
A instancia del trabajador.
A instancia de las mutuas o de las empresas colaboradoras.
El plazo para presentar alegaciones por parte del SPS, la mutua o la empresa
colaboradora es de cuatro das hbiles.
El plazo para presentar alegaciones por parte del trabajador es de 10 das
hbiles.
El EVI deber emitir informe preceptivo sobre la contingencia del proceso.
El Director Provincial del INSS dictar resolucin en el plazo mximo de 15
das hbiles desde que reciba las alegaciones de todas las partes.
Prolongacin de efectos de IT y agotamiento de la misma:
Una vez transcurrido el plazo mximo de duracin de IT, la calificacin de la
incapacidad permanente podr demorarse prolongndose loes efectos de la
IT siempre que no se sobrepasen los 730 das naturales siguientes a la fecha
en que se iniciase la IT.
20.
ORDEN ESS/1187/2015, DE 15 DE JUNIO, POR LA QUE SE
DESARROLLA EL REAL DECRETO 625/2014, DE 18 DE JULIO, POR
EL QUE SE REGULAN DETERMINADOS ASPECTOS DE GESTIN Y
CONTROL DE LOS PROCESOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS
PRIMEROS 365 DAS DE DURACIN (BOE N. 147, DE 20 DE JUNIO
DE 2015)
Esta Orden entrar en vigor el da 1 de diciembre de 2015:
Aprueba los nuevos MODELOS DE PARTES mdicos de baja/alta y de
confirmacin de IT.
Distingue cuatro TIPOS DE PROCESOS de IT en funcin de su duracin
estimada, de acuerdo con el artculo 2 del RD 325/2014:
Proceso de duracin estimada muy corta: 5 das naturales.
Proceso de duracin estimada corta: de 5 a 3 das naturales.
Proceso de duracin estimada media: de 31 a 60 das naturales.
Proceso de duracin estimada larga: 61 das naturales.
Mantiene la PERIODICIDAD en la emisin de los partes de confirmacin
en funcin de la duracin prevista de la baja establecida en el RD 625/2014.
Recoge la elaboracin de los INFORMES COMPLEMENTARIOS y DE
CONTROL establecida en el RD 625/2014. Estos informes debern estar
disponibles para su consulta por los inspectores mdicos del INSS/ISM y de
los facultativos de las mutuas (cuando les corresponda a stas la cobertura
del proceso) en 5 das hbiles.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

48

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Establece que, con independencia de la duracin estimada del proceso, el


facultativo expedir el ALTA MDICA en los siguientes casos:
Por curacin o mejora que permite realizar el trabajo habitual.
Por propuesta de incapacidad permanente.
Por maternidad.
Tambin podrn emitir un ALTA MDICA LOS INSPECTORES MDICOS
DEL SPS Y DEL INSS/ISM. El alta emitida por los inspectores mdicos del
INSS/ISM ser transmitida al SPS y a la mutua (si le corresponde la cobertura
econmica de la IT) telemticamente de manera inmediata o, en todo caso,
en el primer da hbil desde su expedicin.
Si el trabajador no acude a la revisin mdica prevista en los partes de baja y
confirmacin, se podr emitir el alta mdica por INCOMPARECENCIA.
TRASLADO A OTRO SPS: cuando un trabajador en situacin de IT pase a
recibir la asistencia sanitaria en un SPS distinto del que se la estaba prestando,
se reflejar en el parte de confirmacin inmediatamente anterior, indicando,
adems, la fecha en que deber realizarse la siguiente revisin mdica por el
nuevo SPS.
PASE A CONTROL DEL INSS: Cuando el facultativo del SPS correspondiente
emita el ltimo parte de confirmacin anterior al agotamiento de los 365 das
de IT, en lugar de reflejar en el mismo la fecha de la siguiente revisin,
cumplimentar el apartado pase a control del INSS y no podr emitir ms
partes de confirmacin a partir de ese momento. Comunicar tal circunstancia
al trabajador en el acto del reconocimiento mdico.
Si se trata de un proceso cuyo subsidio corresponde a una mutua, el INSS
comunicar a la misma el momento en que el proceso alcanza los 330 das
de IT; si el proceso adems deriva de contingencias profesionales, la mutua
podr entonces, siempre antes de que alcance los 345 das de duracin, hacer
al INSS una propuesta motivada de actuacin que podr ser:
Para que el INSS determine una prrroga de la IT
Para que el INSS determine el Alta
Para que el INSS determine el inicio de un expediente de IP
Dicha propuesta NO SER VINCULANTE PARA EL INSS.
Tras el alta por los inspectores mdicos del INSS/ISM, en los 180 das naturales
siguientes slo ellos sern competentes para emitir UNA NUEVA BAJA POR
LA MISMA O SIMILAR PATOLOGA; dichas bajas sern comunicadas al SPS
y a la mutua (si le corresponde la cobertura econmica) y ser el propio
INSS/ISM quien realice el control de ese nuevo proceso desde el principio,
sin que se expidan partes de confirmacin.
Si las mutuas, una vez formulada propuesta de alta al SPS sin que ste la haya
expedido o haya contestado en plazo, formulan SOLICITUD DEL ALTA AL
INSS:
Si no procede el alta, se lo comunicar a la mutua va telemtica de manera
inmediata.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Si procede el alta, el inspector mdico del INSS expedir el correspondiente


parte y se le transmitir telemticamente de manera inmediata al SPS y a la
mutua.
La REMISIN DE LOS PARTES de baja, confirmacin y alta se realizar va
telemtica.
La legislacin espaola relacionada con la incapacidad incluye otras normas
no recogidas en este captulo, pero puede decirse que desde el punto de vista
mdico la que se ha incluido es la ms interesante, al tratarse de los principios
bsicos de calificacin de incapacidad, tanto temporal como permanente, y
de los instrumentos de gestin que se han ido desarrollando para conseguir
una gestin racional y evitar un uso indebido de las prestaciones econmicas
derivadas de las situaciones de incapacidad laboral.
ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPTULO
BOE
EVI
INSS
ISM
IP
IT
LGSS
MCSS
SPS

Boletn Oficial del Estado.


Equipo de Valoracin de Incapacidades.
Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Instituto Social de la Marina.
Incapacidad Permanente.
Incapacidad Temporal.
Ley General de la Seguridad Social.
Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social.
Servicio Pblico de Salud.

Normativa espaola bsica en incapacidad laboral

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 3
VALORACIN DE PUESTOS DE TRABAJO

La pretensin de este captulo es proponer al mdico de atencin primaria una


aproximacin a la valoracin del trabajo que desarrolla su paciente.
El mdico de atencin primaria es el primer gestor, coordinador, confidente e
informador del trabajador-paciente. Para realizar su labor con el mayor rigor debe de
ser conocedor de cuestiones bsicas y siempre en relacin con el trabajo, puesto o
tareas que el paciente desarrolla en su vida laboral.
La valoracin de la aptitud para trabajar viene definida por la evaluacin de la
capacidad psicofsica del individuo para realizar su trabajo que supone una
compatibilidad entre las condiciones de salud de una persona y las exigencias de un
determinado trabajo.
Ni qu decir tiene que la valoracin de las tareas que el trabajador realiza en su
puesto de trabajo supone la evaluacin de las capacidades psicofsicas del trabajador
y la apreciacin de aquellas sin las cuales el trabajador no puede llevar a cabo las
funciones esenciales de su trabajo as como una evaluacin de los riesgos a los que
est sometido el trabajador; tal tarea es un tema complejo, ampliamente estudiado
por los Especialistas en Medicina del Trabajo y desarrollado por las Sociedades de
Prevencin en la actualidad.
No podemos dejar de contemplar una realidad que, a pesar de no ser la ideal, es
lo que podemos encontrar hoy en da, y es que un trabajador no sabe muy bien cul
es su profesin o en qu trabaja ya que a lo que nos enfrentamos hoy son personas
que trabajan.
Ello nos lleva a considerar que a veces es difcil conocer la actividad real del
trabajador, profesin, pero en realidad no es un tema que deba preocupar en principio
a su mdico de atencin primaria, ya que en primera instancia debe ocuparse de la
salud de sus pacientes y considerar si puede o no hacer las tareas propias que est
desarrollando en el momento de la atencin. Problema diferente ser cuando el
trabajador presente enfermedad crnica o grave que afecte su capacidad y donde el
mdico de familia deba valorar la conveniencia o no de solicitar una incapacidad
permanente, momento en el cual ser la Inspeccin mdica del INSS y el Equipo de
Valoracin de Incapacidades quien deber consignar la profesin real del trabajador.
Deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones:
Tanto para la Incapacidad Temporal (IT) como para la incapacidad Permanente
(IP), en cualquiera de las contingencias del accidente o enfermedad, es preciso tener
en cuenta el puesto de trabajo que desarrolla el paciente. De hecho, en la definicin
de ambas entra en juego el trabajo, es decir, no tendra sentido la IT/IP sin el trabajo.
Ambas definiciones se recogen en el Texto refundido de la LGSS art. 128 y art. 136:
Se entiende por Incapacidad Temporal: la situacin en la que se encuentra
cualquier trabajador que por enfermedad (comn o profesional) o accidente
(sea o no de trabajo) est impedido para el desempeo de las tareas
Valoracin de puestos de trabajo

51

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

fundamentales de su puesto de trabajo, mientras recibe asistencia sanitaria


(Art. 128.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social).
Se entiende por Incapacidad permanente: La situacin del trabajador que
despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y sin necesidad de
que est dado de alta mdicamente, presenta reducciones anatmicas o
funcionales, graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente
definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral.
En ambos casos se hace referencia a la profesin del trabajador, pero pueden
existir controversias en la valoracin segn se trate de una IT o una IP.
En la IT: la profesin que se considera es aqulla que el trabajador est realizando
inmediatamente antes de comenzar la IT; de hecho, la IT se expide en relacin al
puesto que el trabajador desempea en ese momento y cuyas tareas fundamentales
no puede realizar debido a la enfermedad o accidente (laboral o no).
Habr situaciones en que el paciente precise tratamiento o asistencia especializada
y no sea necesariamente preciso alejarle de su puesto de trabajo, por ser perfectamente
capaz de realizar las tareas fundamentales; entre estas situaciones contemplaremos:
rehabilitacin, listas de espera quirrgicas en procesos cuya patologa a intervenir no
modifique la capacidad laboral del trabajador, tratamientos mdicos, espera de
pruebas diagnsticas, estar pendiente de consultas de revisin.
As mismo, habr patologas que pueden ser causa de IT inicialmente, durante el
proceso agudo, pero posteriormente permitan el desarrollo de su trabajo sin estar
curadas en su totalidad.
En determinadas ocasiones el Mdico del Trabajo de la empresa, tras valorar al
trabajador y siempre que lo considere oportuno, podr formular propuesta de
Readaptacin del Puesto de Trabajo de modo que se modifiquen las condiciones del
mismo para que el trabajador pueda continuar desempeando sus tareas, de acuerdo
a sus capacidades, sin que se vea afectada su salud.
Como ejemplo: Administrativo-contable, que jugando al paddle siente dolor en
rodilla derecha, cursa con inflamacin y dolor e inicialmente se pauta tratamiento
mdico y vendaje compresivo durante unos das para disminuir la inflamacin de
dicha rodilla. Tras mejora de la clnica con exploracin donde se pone de manifiesto
maniobras meniscales positivas pero funcional sin otros signos, se le prescribe RNM,
posteriormente se confirmar o no la lesin meniscal.
Desde el momento de la mejora clnica podra considerarse el alta mdica ya
que las tareas fundamentales de la profesin /trabajo del paciente no se ven limitadas,
no precisa carga de peso, subir y bajar escaleras, mantener posturas de hiperflexin
de rodillas. Este trabajador adems podra caminar y conducir por lo que no se
encontrara impedido para sus ocupaciones.
Si el mismo paciente fuese un jugador de baloncesto, por poner un caso extremo,
aunque la lesin es la misma y la gravedad tambin, las repercusiones son muy
diferentes, haciendo imposible que un jugador de baloncesto pueda continuar su
actividad con dicha lesin antes de ser reparada.
En la IP: se tiene en cuenta la profesin a la que el trabajador dedicaba su
actividad fundamental durante los 12 meses anteriores a la fecha en que se hubiese
iniciado la incapacidad temporal de la que se derive la incapacidad permanente
Valoracin de puestos de trabajo

52

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

(art. 137.2 LGSS; art. 11 Orden 15-04-1969) o, a efectos prcticos, aqulla a la que
el trabajador dedicaba su actividad fundamental durante el perodo de tiempo
anterior a la iniciacin de la incapacidad que reglamentariamente se determine.
TERMINOLOGA
1. Riesgo/factor de Riesgo: Es la posibilidad de que un trabajador sufra un
determinado dao derivado del trabajo (Ley 31/95 de Prevencin de Riesgos
Laborales).
Combinacin de la probabilidad y consecuencia(s) de un suceso identificado
como peligroso (OHSAS 18002).
Para calificar un riesgo desde el punto de vista de su gravedad, se valorarn
conjuntamente la probabilidad de que se produzca el dao y la severidad del mismo.
2. Dao: Se considerarn como daos derivados del trabajo las enfermedades,
patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo.
3.Profesin: la RAE la define como empleo, facultad u oficio que una persona
tiene y ejerce, con derecho a retribucin. Se registran por el Cdigo CNO: Cdigo
nacional de ocupaciones.
4. Condicin peligrosa: Cualquier caracterstica del entorno de trabajo, de las
instalaciones o de los equipos de trabajo que pueda generar riesgos para la seguridad
y salud del trabajador.
5. Peligro de especial gravedad: Aquella situacin de riesgo que de forma
manifiesta y sin perjuicio de la ulterior y obligatoria evaluacin de riesgos pueda
derivar en un dao grave para la seguridad y/o salud del trabajador.
6. Trabajador especialmente sensible a determinado/s riesgo/s: Aquellos
trabajadores que por sus caractersticas personales, estado biolgico o por su
discapacidad fsica, psquica o sensorial, debidamente reconocidas, tengan una
susceptibilidad superior al resto de los trabajadores, frente a un determinado riesgo.
7. Apto: Aquel trabajador que, tras un reconocimiento mdico de Vigilancia de
la Salud, es calificado como tal por los facultativos competentes en virtud de la
normativa legal vigente, tras considerar que rene las condiciones requeridas para el
desempeo del puesto de trabajo.
8.Puesto de trabajo: es el conjunto de actividades que un trabajador realiza,
desglosado en tareas fundamentales y no fundamentales. Las primeras son las que
ms influyen para determinar si un trabajador con una determinada patologa puede
realizarlas o no, lo cual nos llevara a una Incapacidad Temporal (IT) o Permanente
(IP) (la diferencia sera la caracterstica de secuelas definitivas, es decir, que aunque
se paute tratamiento mdico o quirrgico, no existe posibilidad de mejora en el
tiempo).
Por ejemplo: no realizar las mismas tareas un comercial de una inmobiliaria que
un comercial de una empresa de vinos. El ltimo tiene dentro de las tareas
fundamentales llevar muestras, lo que implica carga de peso, con lo cual en la
valoracin de las tareas del segundo debe contemplarse el riesgo de manipulacin
manual de cargas.

Valoracin de puestos de trabajo

53

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

9. Equipo de trabajo: Se entender como equipo de trabajo cualquier mquina,


aparato, instrumento o instalacin utilizada en el trabajo.
10. Actividad econmica (CNAE): cdigo referido a la actividad de la empresa.
11. Tareas fundamentales: aquellas que se consideran esenciales, se realizan en
cada puesto de trabajo la mayor parte del tiempo y definen por s mismas la profesin
del trabajador.
12. Contingencia: laboral o comn.
13. Condiciones de trabajo: cualquier aspecto del trabajo con posibles
consecuencias negativas para la salud de los trabajadores, incluyendo, adems de los
aspectos ambientales y los tecnolgicos, las cuestiones de organizacin y ordenacin
del trabajo.
Al respecto, la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales define como condicin
de trabajo: ... cualquier caracterstica del mismo que pueda tener una influencia
significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador.
Quedan especficamente incluidas en esta definicin:
1. Las caractersticas generales de los locales, instalaciones, equipos, productos
y dems tiles existentes en el centro de trabajo.
2. La naturaleza de los agentes fsicos, qumicos y biolgicos presentes en el
ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o
niveles de presencia.
3. Los procedimientos para la utilizacin de los agentes citados anteriormente
que influyan en la generacin de los riesgos mencionados.
4. Todas aquellas otras caractersticas del trabajo, incluidas las relativas a su
organizacin y ordenacin, que influyan en la magnitud de los riesgos a que
est expuesto el trabajador.
14. Unidades Mdicas de los Servicios de Prevencin de Riesgos Laborales
(propios o ajenos) de las Empresas: son las encargadas de realizar la Vigilancia de
la salud de los Trabajadores mediante reconocimientos mdicos orientados a la
prevencin y/o deteccin de alteraciones en relacin a los riesgos a los cuales estn
expuestos los trabajadores, cada uno en su puesto de trabajo. Dichos reconocimientos
mdicos se realizan segn los protocolos especficos legalmente vigentes y su
finalidad es mantener al trabajador en una tarea acorde con sus aptitudes psicofsicas.
Para ello disponen de las Evaluaciones de Riesgo que son realizadas en la empresa
por los Tcnicos de Prevencin, con el fin de conocer a qu riesgos estn expuestos
los trabajadores cada uno en su puesto de trabajo y qu medidas de proteccin/
prevencin (tanto colectivas como individuales) se han adoptado para aquellos
riesgos que no han podido eliminarse de forma completa.
15. La Evaluacin de los riesgos laborales es el proceso dirigido a estimar la
magnitud de aquellos riesgos que no hayan podido evitarse, obteniendo la informacin
necesaria para que la organizacin est en condiciones de tomar una decisin
apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas y, en tal caso, sobre el
tipo de medidas que deben adoptarse.
En definitiva se trata de realizar un buen ajuste entre el puesto de trabajo y el
hombre, valorando si esa adaptacin es espontnea o bien precisa de modificaciones.
Valoracin de puestos de trabajo

54

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Por lo tanto, en la valoracin del trabajo debemos de considerar que intervendrn


profesionales que realizaran el estudio de los riesgos y de finalmente de las aptitudes.

Valoracin de puestos de trabajo

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Todo ello encaminado a conocer los riesgos a los que est sometido el trabajador
y establecer el criterio de aptitud del trabajador durante el reconocimiento. El
trabajador en todo momento dispondr de un informe de aptitud con un contenido
mnimo, recogido en la Gua de recomendaciones para la valoracin de la aptitud de
los trabajadores, recientemente publicada por la AEEMT.
Una vez realizado este estudio debemos de considerar las herramientas disponibles
que ayuden al Mdico a valorar los requerimientos y las aptitudes que el paciente
tiene y que el trabajo precisa. De entre todas las herramientas que se disponen, se
propone un profesiograma sencillo, que podra ser til para hacer una rpida
valoracin de las tareas que el paciente realiza y de los requerimientos del puesto de
trabajo. Se trata de realizar por un lado una valoracin clnica y por otro los factores
de riesgo asociados a la realizacin de determinadas tareas y que estn presentes en
el medio de trabajo.
Con este sencillo profesiograma y una graduacin de requerimientos puede el
Mdico de Atencin Primaria hacer una aproximacin bsica a las capacidades que
necesita el trabajador y compararlas con la patologa y sus repercusiones.
De esta forma y conociendo que existen determinados factores y una exposicin
determinada a los mismos, presentes en el trabajo, el mdico de atencin primaria
podr establecer si las condiciones psicofsicas de la persona son adecuadas para la
realizacin de las funciones esenciales de su trabajo.
Requerimientos

Carga fsica
Carga biomecnica

Manejo de cargas
Trabajo de precisin
Sedestacin
Bipedestacin
Marcha por terreno irregular
Carga mental

Grado
1

Columna
Hombro
Codo
Mano
Cadera
Rodilla
Tobillo / pie

Esttica
Dinmica
Comunicacin
Atencin al pblico
Toma de decisiones
Atencin / Complejidad
Apremio

Audicin

Valoracin de puestos de trabajo

56

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Requerimientos

Visin

Grado
1

Agudeza visual
Campo visual

Olfato
Dependencia (falta de autonoma)
Movilidad tren superior
Movilidad tren inferior
Movilidad cabeza y cuello
Esfuerzo fsico

Grado
Grado
Grado
Grado

1:
2:
3:
4:

Baja intensidad o exigencia.


Moderada intensidad o exigencia.
Media-alta intensidad o exigencia.
Muy alta intensidad o exigencia.

Adems de la valoracin del puesto se deben de tener en cuenta as mismo las


enfermedades del trabajo que son la consecuencia de la exposicin, ms o menos
prolongada, a un riesgo que existe en el ejercicio habitual de una profesin. Este
concepto engloba las enfermedades profesionales y las enfermedades relacionadas
con el trabajo:
Las enfermedades relacionadas con el trabajo son las originadas por sustancias
o agentes causantes que provienen del trabajo pero no se encuentran en el cuadro
de enfermedades profesionales, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo
por causa exclusiva el trabajo, definindose el accidente de trabajo como toda lesin
corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que
ejecute por cuenta ajena (art. 115 LGSS), si bien desde el ao 2003 (Real Decreto
1297/2003, de 10 de octubre) tambin se contempla para los trabajadores autnomos
que voluntariamente tengan contratadas las contingencias profesionales, exceptuando
el accidente de trabajo in itnere. Salvo prueba en contrario, se presume que toda
lesin que sufra el trabajador durante el tiempo o lugar de trabajo es accidente de
trabajo.
Las enfermedades no incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales,
siempre que se pruebe que ste constituy la causa exclusiva de su aparicin, sern
consideradas accidentes de trabajo.
Los mdicos de atencin primaria constituyen el punto de entrada al Sistema
Nacional de Salud en Espaa, por lo que es esencial que estn capacitados para
identificar o al menos sospechar las patologas de origen laboral.
Adems, el Real Decreto 1299/2006 asigna a los facultativos del Sistema Nacional
de Salud y a los facultativos de los servicios de prevencin de riesgos laborales la
obligacin de comunicar aquellas enfermedades de las que se sospeche el origen
laboral:
A nivel individual: el adecuado diagnstico y tratamiento de los trabajadores
que acuden a la consulta se ver facilitado si ante determinados problemas de
salud se busca una posible relacin con el trabajo.
Valoracin de puestos de trabajo

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

A nivel colectivo: la notificacin de la sospecha de enfermedad profesional


conlleva actuaciones preventivas en los centros de trabajo.
Se define la enfermedad profesional como:
La contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las
actividades que se especifican en el cuadro aprobado por las disposiciones de
aplicacin y desarrollo de esta Ley, y siempre que la enfermedad proceda por la
accin de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada
enfermedad profesional.
La Ley establece las enfermedades, su relacin con un agente determinado y
delimita las tareas o profesiones en las que se reconoce su existencia, precisando de
relacin causal estricta.
Para la deteccin de la patologa laboral, las herramientas clnicas son idnticas
a las usadas para el diagnstico clnico, salvo que la historia laboral tiene un peso
an mayor en el diagnstico etiolgico y ser til el siguiente modelo de formulario:
Son consistentes los sntomas con el diagnstico?

NO

Hay una relacin temporal clara entre exposicin y enfermedad?

NO

Empeoran los sntomas durante la jornada de trabajo?

NO

Mejoran durante las vacaciones o al estar fuera del lugar de trabajo?

NO

Tiene sentido biolgico la causa (plausibilidad biolgica)?

NO

Hay otros trabajadores, con exposicin similar, que presentan una


sintomatologa semejante? (consistencia)

NO

Hubo una exposicin confirmada?

NO

Fue suficiente la intensidad o frecuencia de dicha exposicin?

NO

Hay evidencia epidemiolgica para validar una relacin


causa-efecto?

NO

En base a ello, a la historia clnica y laboral del paciente y a herramientas de


sospecha el mdico de atencin primaria puede realizar la Declaracin de Sospecha
de Enfermedad Profesional, que a travs del rgano competente de las Comunidades
Autnomas har llegar a la Entidad Gestora para su valoracin.

Valoracin de puestos de trabajo

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 4
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
PATOLOGA

CIE-9-MC

CIE-10

TE (das)

J00
J01
J02-9
J03.90
J04; J05
J06
J20
J32.4
J12
J13
J18
J10; J11
J91
J85

4
7
4
4
7
7
10
7
20
20
20
7
14
90

K35.2
K61.0; K61.1
K67
K81.0

30
30
60
30

APARATO RESPIRATORIO
Resfriado Comn
Sinusitis Aguda
Faringitis Aguda
Amigdalitis Aguda
Laringitis y traquetis Aguda
Infeccin Aguda vas Superiores
Bronquitis Aguda
Sinusitis crnica
Neumona Viral
Neumona por Neumococo otras bacterianas
Neumona por organismos no especificado
Gripe
Pleuresa
Absceso del pulmn
Exacerbacin aguda de la EPOC

460
461
462
463
464
465
466
473
480
481; 482
488
487
511
513

APARATO DIGESTIVO
Apendicitis Aguda
Abscesos regin anal y rectal
Peritonitis
Colecistitis Aguda

540
566
567
575

SISTEMA NERVIOSO Y RGANOS DE LOS SENTIDOS


Infeccin viral del Sistema Nervioso
Meningitis (viral, bacteriana)
Encefalitis. Mielitis
Abscesos intracraneales e intraespinales
Queratitis
Conjuntivitis
Otitis media Aguda

048
320; 321; 322
323
324
370
372
382

A88.0
G01; G02; G03.9
G05.3
G06.2.
H16.10
G33.10
H67.9

45
45
60
60
4
7
10

N15.9
N30.00
N34.1; N34.2

14-30
7
7

APARATO GENITOURINARIO
Infecciones renales
Cistitis
Uretritis

590
595
597

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

59

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

PATOLOGA

Prostatitis bacteriana aguda


Orquitis y Epididimitis

CIE-9-MC

CIE-10

TE (das)

601.0
604

N41.0
N45.4

20
20

L02.02; L02.03
L03.818
L03.019
L05.01
M86.10

7
10
15
30
60

PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


Fornculo
Celulitis
Abscesos dedos
Quiste pilonidal con absceso
Osteomielitis y otras infecciones seas

680
682
681
685.0
730

CLNICA, EXPLORACIN, DIAGNSTICO Y VALORACIN FUNCIONAL


Recogidos en las tablas siguientes:

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

60

Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales vas
respiratorias alta.
Procesos
autolimitados
con mayor
expresin de
sntomas entre el
2 y 3 da.

INFECCIN
AGUDA VAS
SUPERIORES.
RESFRIADO
COMN GRIPE

Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales rinorrea,
obstruccin
nasal, hiposmia,
fiebre, dolor
facial, halitosis y
SINUSITIS AGUDA malestar tico.
Segn la duracin
de la enfermedad
puede ser
calificada como
aguda 4 semanas
y crnica con
ms de 12 meses
de enfermedad.

Clnica

Proceso

Principalmente
clnico en la
forma aguda.
Se pueden
completar con
exmenes va
endoscpica,
TAC.

Exclusivamente
clnico.

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios
al tratamiento

Antibioterapia
Trimetropin
sulfametosazol.
Corticoesteroides nasales,
descongestivos
sistmicos.

No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

Tratamiento
No existen.
sintomtico y de En algn caso
sostn.
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal
o en pacientes de
riesgo.

Tratamiento

De 1 a 10 das.

De 1 a 7 das.

Tiempo
de estabilizacin

1. Patologa infecciosa en aparato respiratorio

En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Complicaciones
agudas: otitis,
celulitis orbitaria
diseminacin
intracraneal.
Complicaciones
crnicas: episodios
laringitis, asma,
meningitis,
problemas de
visin, aneurismas y
cogulos.

En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
clnica derivadas del
dolor.
En ocasiones
pueden condicionar
secuelas que
determinen una
incapacidad
permanente por
dficit auditivo.

Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
clnica.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

61

BRONQUITIS
AGUDA

LARINGITIS Y
TRAQUETIS
AGUDA.
FARINGO
AMIGDALITIS
AGUDA

Proceso

Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales vas
respiratorias
bajas. Tos,
Expectoracin
mucopurulenta

Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales de vas
areas. Intensa
expresin clnica
con comienzo
brusco, dolor
de cabeza,
mialgias, nuseas,
amgdalas
inflamadas
exudado pultceo
o blanquecino
o amarillento
con erupcin
escarlatiforme,
adenopata
cervical anterior,
aliento ftido.

Clnica

Diagnstico
clnico.
Si la clnica
persiste: RX
simple trax
para descartar
una neumona.

Exclusivamente
clnico.
Descartar si
es vrica o por
estreptococo,
(criterios de
Centor).
Analtica y
cultivo de
garganta para
Estreptococo
Beta-hemoltico
Grupo A
(EbhGA).

Exploraciones
complementarias

Tratamiento
sintomtico y de
sostn.
Antibioterapia.

Tratamiento
sintomtico
y de sostn.
Antibioterapia
para EbhGA.

Tratamiento

No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

Efectos secundarios
al tratamiento

De 1a 10 das.

De 1 a 5 das.

Tiempo
de estabilizacin

En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Complicaciones
Agudas: FA
por EbhGA:
extensin a zonas
adyacentes (otitis
media, sinusitis,
mastoiditis absceso
periamigdalino o
retrofarngeo,
Complicaciones
crnicas: La Fiebre
reumtica es
excepcional, la
anemia crnica
y la malnutricin
(excepcionales
en procesos no
detectadas o mal
tratadas).
En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
clnica derivadas del
dolor y el estado
general.

Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpeta la
clnica derivadas del
dolor.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

62

Clnica

Afectacin del
estado general
importante,
fiebre, disnea y
sntomas locales
vas respiratorias
bajas. Dolor
pleural.

Proceso

NEUMONA
(VIRAL
NEUMOCOCO
OTRAS
BACTERIANAS)
PLEURESIA.
ABSCESO
PULMN

Diagnstico
clnico.
RX simple trax.
Cultivo de
esputo.
Analtica sangre.

Exploraciones
complementarias

Tratamiento
sintomtico y de
sostn.
Antibioterapia
especfica al
agente causante.

Tratamiento

No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

Efectos secundarios
al tratamiento

De 1 a 20 das.
Hasta 90 das
cuando hay
complicaciones
o en pacientes
de riesgo.

Tiempo
de estabilizacin

En principio si hay
xito teraputico no
habr secuelas.
Complicaciones
crnicas:
Atelectasias,
abscesos pulmn
en procesos no
detectados, mal
tratados o en
pacientes de riesgo.

Secuelas

Limitaciones
habitualmente
temporales mientras
se perpetua la
clnica derivadas del
dolor y el estado
general.
Subsidiarios de algn grado de incapacidad si hay deterioro crnico de la
funcin pulmonar.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

63

COLECISTITIS
AGUDA

PERITONITIS

ABSCESOS
REGIN ANAL Y
RECTAL

APENDICITIS
AGUDA

Proceso

Analticas
sanguneas.
Exploracin:
Abdomen tabla.
Ecografa
abdominal.

Analticas
sanguneas.
Exploracin:
Abdomen tabla.
Ecografa
abdominal.

Afectacin del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos.

Analticas
sanguneas, de
orina, cultivos.
Tacto rectal.

Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales y
regionales.

Afectacin del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos

Analticas
sanguneas.
Exploracin:
Punto de Mc
Burney.
Ecografa
abdominal.

Exploraciones
complementarias

Afectacin del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos.

Clnica

Identificacin y
tratamiento de la
causa.
Ciruga.
Antibiticos.

Identificacin y
tratamiento de la
causa.
Ciruga.
Antibiticos.

Antibiticos.

Extirpacin
apndice.

Tratamientos ms
habituales

Tiempo de estabilizacin clnica


Secuelas

En algn caso
De 14 a 30 das.
ajustar dosis de tto.
segn la funcin
renal.
Los iatrognicos de
la ciruga.

En algn caso
De 25 a 60 das.
ajustar dosis de
tratamiento segn la
funcin renal.
Los iatrognicos si
precisa ciruga.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

Los iatrognicos de De 25 a 30 das. En principio


la ciruga.
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Complicacin:
peritonitis,
absceso pared,
dehiscencia.
No existen. Ajustar De 25 a 30 das En principio
dosis tratamiento
si hay xito
segn funcin renal.
teraputico no
habr secuelas.

Efectos secundarios
del tto.

2. Patologa infecciosa en aparato digestivo

Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpetua la clnica
derivadas del dolor.
Limitaciones
habitualmente
temporales.
Subsidiarios de IP
en procesos con
complicaciones
severas y dficit
funcional digestivo
a nivel de pared
abdominal.
Limitaciones
habitualmente
temporales.

Limitaciones
habitualmente
temporales.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

64

PANCREATITIS
AGUDA
INFECCIOSA

Proceso

Afectacin
severa del
estado general,
febrcula, nuseas
y sntomas locales
y regionales
digestivos.

Clnica

Analticas
sanguneas.
Exploracin
clnica.
Ecografa
Abdominal.

Exploraciones
complementarias

Identificacin y
tratamiento de la
causa.
Ciruga.
Antibiticos.

Tratamientos ms
habituales

Tiempo de estabilizacin clnica

En algn caso
De 14 a 30 das.
ajustar dosis de
tratamiento segn la
funcin renal.
Los iatrognicos
si precisa de la
ciruga.

Efectos secundarios
del tto.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Limitaciones
habitualmente
temporales. En
situaciones de
deterioro severo
de la funcin
pancretica
valorar IP para
determinadas
profesiones.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

65

QUERATITIS

INFEC. VIRAL
DEL SIST.
NERVIOSO.
MENINGITIS
(VIRAL,
BACTERIANA)

Sntomas locales,
fotofobia,
lagrimeo,
secreciones.

Por la clnica.
Oftalmoscopia.

De 45 a 60 das.

De 5 a 7 das.

Posibles.
De 45 a 60 das.
Ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal y
respiratoria

Posibles.
Ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

Efectos secundarios Tiempo de estabilidel tto.


zacin clnica

Colirios. Ciruga
Los iatrognicos
si complicaciones de la ciruga.
y evolucin a
queratitis crnicas
severas.

Analticas
Antibiticos.
sanguneas, de
Asistencia
orina, y cultivos. Hospitalaria
TAC RMN, Ciruga

Tratamientos ms
habituales

Afectacin
severa del estado
general, fiebre
ENCEFALITIS.
MIELITIS ABSCE- y sntomas
SOS INTRACRA- neurolgicos
NEALES E INTRA- centrales y
perifricos.
ESPINALES

Exploraciones
complementarias

Analticas
Antibiticos.
sanguneas, de
Asistencia
orina, y cultivos.
Hospitalaria.
TAC, RMN, ciruga.

Clnica

Afectacin
severa del estado
general, fiebre
y sntomas
neurolgicos
centrales y
perifricos.

Proceso

3. Patologa infecciosa en el sistema nervioso y rganos de los sentidos

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Limitaciones habitualmente temporales derivadas


del dolor mientras se perpeta
la clnica. Valorar
IP en pacientes
con indicacin de
ciruga. Revisar
la agudeza visual
residual.

Limitaciones
habitualmente
temporales derivadas del dolor
mientras se perpeta la clnica.
Valorar IP si dao
neurolgico permanente.
Limitaciones
habitualmente
temporales derivadas del dolor
mientras se perpeta la clnica.
Valorar IP si dao
neurolgico permanente.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

66

CONJUNTIVITIS

OTITIS

Sntomas locales,
fotofobia,
lagrimeo,
secreciones.

Afectacin del
estado general,
fiebre y sntomas
locales. Otalgia,
otorrea aguda,
sntomas
inespecficos,
fiebre, rinitis

Clnica

Proceso

Colirios
antibiticos.

Tratamientos ms
habituales

Por la
Antibiticos.
sintomatologa
clnica. Otoscopia.

Por la clnica.
Oftalmoscopia.
Cultivo exudado.

Exploraciones
complementarias

No existen.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

No existen.

De 7 a 10 das.

De 5 a 7 das.

Efectos secundarios Tiempo de estabilidel tto.


zacin clnica
Limitaciones

Limitaciones
habitualmente
temporales
derivadas del
dolor mientras
se perpeta la
clnica.
En principio
Limitaciones
si hay xito
habitualmente
teraputico no
temporales
habr secuelas.
derivadas del
Complicaciones
dolor mientras
agudas:
se perpeta la
Mastoiditis aguda. clnica. Valorar IP
Parlisis facial.
en pacientes con
Perforacin
complicaciones
timpnica.
severas y/o
Hipoacusia.
secuelas de
Complicaciones
tratamiento,
crnicas:
hipoacusias o
mastoiditis
clnica de vrtigo.
crnica, colesteatoma, hipoacusia
permanente.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

67

ORQUITIS Y
EPIDIDIMITIS

PROSTATITIS
BACTERIANA
AGUDA

ETS

URETRITIS

CISTITIS

PIELONEFRITIS

Proceso

Afectacin
del estado
general, fiebre y
sntomas locales
y regionales
urolgicos.

Afectacin
del estado
general, fiebre y
sntomas locales
y regionales
urolgicos.

Clnica

Tacto rectal.

Analticas
sanguneas, de
orina, sedimentos
urinarios y cultivos.

Analticas
sanguneas, de
orina, sedimentos
urinarios y cultivos.

Exploraciones complementarias

Antibiticos.

Antibiticos.

Tratamientos
ms habituales

No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

No existen.
En algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

Efectos secundarios
del tto.

De 5 a 20 das.

De 3 a 30 das.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

4. Patologa infecciosa en aparato genitourinario

En principio,
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

En principio,
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor
urolgico.
Insuficiencia
Renal aguda, o
crnica si dao
renal permanente.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor
urolgico.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

68

Analticas
sanguneas,
de cultivos de
material de la
zona afectada.

FORNCULO

Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
ABSCESOS DEDOS
enrojecimiento de
la piel.

Analticas
sanguneas.
Cultivos de
material de la
zona afectada.

Exploraciones complementarias

Analticas
sanguneas,
de cultivos de
material de la
zona afectada.

Afectacin
del estado
general, fiebre.
Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
enrojecimiento de
la piel.

Clnica

Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
enrojecimiento de
la piel.

CELULITIS

Proceso

Antibiticos.

Antibiticos.

Antibiticos.

Tratamientos ms
habituales

No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

No existen. En
algn caso:
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

De 7-10 das.

De 3-7 das.

De 7-10 das.

Efectos secundarios Tiempo de estabilidel tto.


zacin clnica

5. Patologa infecciosa en piel y tejido celular subcutneo

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

En principio,
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Posibles
complicaciones:
sepsis, linfangitis,
necrosis.

Secuelas

Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin. Si se
produce alguna
complicacin
puede valorarse
un dao
permanente.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

69

OSTEOMIELITIS
Y OTRAS
INFECCIONES
SEAS

Analticas
Antibiticos y
sanguneas,
analgsicos.
de cultivos de
material de la
zona afectada.
Radiografas,
Gammagrafa y/o
biopsia de hueso.

Afectacin
del estado
general, fiebre.
Sntomas locales
de aparicin
repentina: dolor,
inflamacin y/o
enrojecimiento de
la piel.

QUISTE
PILONIDAL CON
ABSCESO

Antibiticos.
Drenaje y
extirpacin del
quiste y trayectos
fistulosos.

Diagnstico clnico. El examen


para objetivar
que existe un
quiste pilonidal.

Normalmente
permanecen asintomticos. Dolor,
inflamacin absceso y fiebre.

Tratamientos ms
habituales

Exploraciones complementarias

Clnica

Proceso

No existen.
De 30 a 60 das.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

No existen.
30 das.
En algn caso
ajustar dosis de
tratamiento segn
la funcin renal.

Efectos secundarios Tiempo de estabilidel tto.


zacin clnica

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.
Posibilidad de
complicacin:
Evolucin a una
osteomielitis
crnica.

En principio
si hay xito
teraputico no
habr secuelas.

Secuelas

Limitaciones habitualmente temporales mientras


se perpeta la
clnica derivadas
del tratamiento
quirrgico.
Limitaciones
habitualmente
temporales
mientras se
perpeta la
clnica derivadas
del dolor e
inflamacin
e impotencia
funcional. Si se
produce una
osteomielitis
crnica en cada
caso valorar
segn evolucin
puede dar lugar a
procesos de IT o
incluso una IP.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

70

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


EbhGA
ETS
IFN-gamma (ELIG)
IT
IP
PCT
SDRA
TE
TMP-SMX
VDRL

Estreptococo Beta hemoltico Grupo A.


Enfermedades de Transmisin Sexual.
Deteccin Interfern.
Incapacidad Temporal.
Incapacidad Permanente.
Prueba cutnea Tuberculosis.
Sndrome Distress Respiratorio Adulto.
Tiempo Estndar de duracin de IT.
Trimetropin Sulfametoxazol.
Venereal Disease Research Laboratory.

Valoracin de la incapacidad en enfermedades infecciosas

71

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 5
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ONCOLOGA

En su manual clnico titulado Medicina general y cncer, Estape y Burgos


asignan al mdico de Atencin Primaria, diferentes de reas de actuacin, que son las
que siguen:
Colaboracin en la prevencin primaria,
Diagnstico precoz.
Actuacin rpida.
Colaboracin en el tratamiento.
Informar del pronstico.
Apoyo psicolgico, que el mdico de atencin primaria dosificar a demanda.
Considerar si debe extender el RECURSO TERAPUTICO que es el REPOSO
LABORAL al caso concreto del paciente, apartndole de su trabajo o de todo
trabajo de modo TEMPORAL o bien de manera PERMANENTE, al considerar
el reposo como una terapia ms, puntual o crnica, a prescribir.
Dentro del trmino neoplasias debemos contemplar, adems de las malignas:
Neoplasias benignas, que, como indica su propia denominacin, no deben
hacer temer por la vida del enfermo pero s pueden conllevar tratamientos
ms o menos agresivos que, a su vez, pueden alterar las capacidades de la
persona.
Carcinomas in situ, que implican un seguimiento natural del proceso y que
en principio no supondran limitaciones permanentes pero s, en determinados
casos, temporales.
En Neoplasias de evolucin incierta, naturaleza no especificada o no
primarias, el pronstico empeora y ser la situacin clnica del paciente lo
que motivar una incapacidad temporal o permanente segn se precise.
La valoracin clnico-laboral de cualquier patologa supone correlacionar dos
aspectos fundamentales:
Situacin funcional del paciente: mientras hay limitaciones funcionales
incompatibles con la actividad laboral habitual, est justificada una situacin
de incapacidad temporal; una vez recuperada la capacidad funcional
(independientemente de estar pendiente de pruebas diagnsticas o
tratamientos) procede la reincorporacin laboral.
Requerimientos de su actividad laboral habitual.
En cuanto a la patologa tumoral, la situacin de Incapacidad Temporal est en
relacin con el pronstico, estadio y secuelas derivadas de los tratamientos. En
general slo procedern estas situaciones en estadios iniciales (tumores muy
localizados, sin afectacin ganglionar ni metastsica).

Valoracin de la incapacidad en oncologa

72

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Se deber tener en cuenta que, en muchos casos, la situacin de incapacidad


puede venir determinada por las secuelas de los tratamientos realizados ms que por
la patologa neoplsica en s.
En estadios avanzados los enfermos sern subsidiarios de situaciones de
Incapacidad Permanente o incluso de complemento de ayuda de tercera persona
(Gran Invalidez).
Un alto porcentaje tumores de piel, respiratorios, vejiga pueden estar en
relacin con la actividad laboral, pudiendo ser considerados Enfermedades
Profesionales.
En este captulo se incluyen las neoplasias pulmonares, de rganos genitourinarios,
de mama y de piel. El resto de tumores se valorar en otros apartados especficos.
1. NEOPLASIAS PULMONARES
PATOLOGAS

Neoplasias malignas de trquea, bronquios y pulmn.


Neoplasia malignas de la pleura.
Neoplasias malignas de otros sitios del aparato respiratorio.

CIE-9

CIE-10

162
163
165

C34
C38.4
C39

Las neoplasias de rganos respiratorios e intratorcicos tienen una incidencia


del13%, siendo el cncer de mayor mortalidad el pulmonar (mortalidad del 19,4%).
En los varones el cncer de pulmn es el segundo en orden de incidencia tras el de
prstata, si bien es ms elevada la mortalidad del cncer de pulmn (27,4%). En la
mujer el cncer de pulmn es el 4. por orden de incidencia tras los tumores
ginecolgicos.
Los factores de riesgo fundamentales para desarrollar cncer de pulmn son los
siguientes: tabaco, asbesto, radn (importante a la hora de valorar la contingencia
de la IT).
Existen dos tipos principales de cncer de pulmn:
De clulas no pequeas (posible origen en clulas epiteliales).
De clulas pequeas o microctico (se piensa que se origina en las neuronas
o en las clulas productoras de hormonas).
El conocimiento del estadio es fundamental para que el onclogo decida cul es
el mejor tratamiento y puede ayudar a predecir el pronstico del paciente.
Determinacin del estadio para el cncer de clulas no pequeas
Una forma de determinar el estadio de este tipo de cncer es definir si puede ser
intervenido y resecado en su totalidad.
Estadio

I
II

Afectacin general

No
S (pulmn circundante)

Operable

QT

S
S

S
S

Valoracin de la incapacidad en oncologa

73

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Estadio

Afectacin general

III

- A: Ipsilateral
- B: Contralateral
S (metstasis a rganos distantes)

IV

Operable

QT

No

No

Tendencia a diseminarse al cerebro, los huesos, el hgado y las glndulas


suprarrenales.
Determinacin el estadio del cncer de clulas pequeas
Dado que casi todos ya se han diseminado fuera del pulmn cuando se detectan,
son muy pocos los pacientes a los que se realiza ciruga y todos reciben quimioterapia.
Algunos se pueden beneficiar de la radioterapia concomitante.
Estadio limitado

El cncer est localizado en un lado del trax y compromete a una sola regin
del pulmn y de los ganglios linfticos adyacentes. Esta regin se puede tratar con
radiacin. Aproximadamente el 40 % de los pacientes presentan estadio limitado.
Estadio extendido

El cncer se ha diseminado a otras regiones del trax o fuera del trax y no se


puede tratar en su totalidad con radiacin. La mayora de los pacientes (60%) tiene
estadio extenso y solo reciben tratamiento con quimioterapia.
Estadio

Limitado
Extendido

RT

QT

S
No

S
S

A la hora de decidir la incorporacin a la vida laboral es muy importante tener


en cuenta que la mayora de los pacientes presentan de base insuficiencia respiratoria
(EPOC), por lo que estaran limitados para trabajos que requieran esfuerzos
moderados.
Tipo

Clulas no pequeas
Clulas pequeas

Operable

Estadios I y II: S
Estadios III y IV: No
No

Tratamiento

Seguimiento

Ciruga + QT
QT
Limitado: RT + QT concomitante (3meses)
Extendido: QT

Los 2 primeros aos cada 3


meses.
Del 2. al 5. ao: cada 6 m.
Del 5. al 10. ao: anual.

Los pacientes con metstasis seran candidatos a incapacidad permanente, y


aqullos que hayan recibido RT presentan con gran frecuencia secuelas restrictivas
que les limitaran cuando menos para esfuerzos moderados.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

74

Clnica

Pruebas complementarias

Neoplasia Disnea.
Estadiaje: Rx, TAC,
pulmonar/ Sndrome general.
PET-TAC, RM.
pleural
Tos/expectoracin. Confirmacin
histolgica: citologa
Dolor torcico/
esputo, biopsia).
pleural.
Repercusin
psquica (depresin/
negacin).

Proceso

Efectos secundarios del


tratamiento

Tiempo
de estabilizacin

Ciruga:
Restriccin
Tto. potencialmente
secundaria
a
tto.
curativo (estadios I-II): IT
-Lobectoma.
quirrgico.
larga duracin (tiempo
-Segmentectoma.
estndar mnimo: 180
Secuelas
-Neumectoma.
das).
radioterapia/
Radioterapia.
quimioterapia:
Estadios avanzados o
Quimioterapia.
restriccin,
mal pronstico: IT hasta
alteracin intersticial, confirmar diagnstico.
inmunosupresin
Despus.: valorar IP.

Tratamiento

Tto. Curativo:
-Limitacin de esfuerzos
variable en funcin de
pruebas funcionales tras
ciruga/RT/QT.
-Limitacin secuelas
psquicas.
-Limitacin estado general
(karnofsky, ECOG).
Mal pronstico/ tto.
paliativo: difcil actividad
laboral.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oncologa

75

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

2. NEOPLASIAS DE RGANOS GENITOURINARIOS


CIE-10

Tiempo
estndar de IT

IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS

CIE-9

Neoplasias malignas de rganos genitourinarios


Neoplasia maligna de tero, parte no especificada

"
"
de crvix uterino

"
"
de placenta

"
"
del cuerpo uterino

"
"
del ovario y otros anexos uterinos

"
" de otros rganos genitales femeninos y
de los no especificados

"
"
de la prstata

"
"
del testculo
"
" del pene y de otros rganos genitales
masculinos

"
"
de la vejiga

"
" del rin, de otros rganos urinarios y
rganos urinarios no especificados

179-189
179
180
181
182
183
184

C55
C53
C58
C54
C56
C57

185
186
187

C61
C62
C63

120
120
90

188
189

C60
C64; C65

90
120

60-210
120
90
120
210
180

Cncer de vejiga (Sistema de Estadificacin: TNM segn la AJCC)


La estadificacin se realizar terminada la investigacin clnica y radiolgica y la
histopatolgica de la biopsia. Si est indicada la ciruga, se realizar una segunda
estadificacin basndose en el examen histopatolgico de la muestra obtenida por
RTU o Cistectoma.
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del estadiaje, que condicionar
el tratamiento ms o menos agresivo y el pronstico, as como de las secuelas y
complicaciones derivadas del tratamiento: la amputacin o reseccin vesical, la
derivacin ureteral practicada, la funcin renal mantenida y la presencia de reservorio
externo (bolsa colectora); en cualquier caso son procesos de larga estancia en IT. A
la remisin completa del proceso y correcta funcionalidad vital deber valorarse el
Alta.
Este tipo de tumores, en algunos casos, guarda relacin manifiesta con txicos
industriales, como las aminas aromticas empleadas en la industria del caucho y
como colorante en diversas actividades profesionales, peluqueros, esteticistas, pintura,
tintoreras, cuero, automvil, metal, papel, protsicos dentales. El cncer de vejiga
tiene un periodo de latencia largo y el tumor puede aparecer hasta 30 y 50 aos
despus de la exposicin.
Los tumores que infiltran ms all de la pared vesical y originan metstasis en
ganglios regionales, as como los inextirpables o recidivantes tras cistectoma total,
seran causantes de un menoscabo permanente por su precariedad pronstica y
limitacin funcional.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

76

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Proceso

Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Tiempo estabilizacin

Secuelas
Pronstico

Limitaciones

Carcinoma de vejiga

Depender del estadio y del tratamiento. Polaquiuria. Dolor al orinar. Dolor


plvico. Hematuria.
Generales y Cistografa. Urografa. Biopsia, TAC, RNM.
Qx: RTU nica o sucesivas, Cistectoma; QT; RT; Inmunoterapia vesical;
Extirpacin ganglionar.
Derivacin abdominal (Urostoma). Bolsa colectora. Incontinencia. Bloqueo
flujo renal. Insuficiencia renal. Linfedema.
Son procesos de duracin incierta, pero la media no sera inferior a 180
das, debindose considerar segn la situacin la necesidad de prolongar
la IT incluso llegando a 545 das en ciertos trabajos en que se considere va
a poder reincorporarse; si no se prevn posibilidades de reincorporacin
laborar, valorar IP.
Urostoma. Incontinencia. Uso de colector.
El pronstico depender del estadio, con supervivencias de ms de 5 aos
variando desde el 98% en estadios 0, 88% en estadio I, 63% en II, 46%III y
15%IV.
Considerar Alta si no hay presencia tumoral y existe correcta funcionalidad
vital.
Considerar limitaciones para trabajos con esfuerzos fsicos y/o aumento de
prensa abdominal.
Puede haber limitaciones para actividades en ambientes calurosos por riesgo de que se despegue la bolsa, trabajos en industria alimentaria, trabajos
que no dispongan de wc cercano.
En estadios III y IV el pronstico debe hacer pensar en una IP.

Cncer de prstata (Sistema de Estadificacin: TNM segn la AJCC)


El carcinoma de prstata es un tumor que predomina en hombres de edad
avanzada: la mediana de edad en el momento del diagnstico es de 72 aos.
Los nuevos tratamientos y pruebas diagnsticas suponen una menor agresividad,
una recuperacin ms rpida y una elevada supervivencia, procurando una mejor
calidad de vida.
Entre los factores pronsticos, destacar el grado tumoral, si es alto existe ms
probabilidad de enfermedad metastsica ganglionar y a distancia. El sistema ms
utilizado es el de Gleason basado en el aspecto glandular y su arquitectura y que
punta de 1 a 5 en dos reas diferentes del cncer. Si la suma de las dos puntuaciones
es superior a 7 indica peor pronstico. Tambin la afectacin de glndulas seminales
est asociada a peor pronstico.
Al valorar la capacidad laboral valoraremos la situacin funcional tras el
tratamiento. Al presentarse en edad avanzada puede suponer la presencia de
comorbilidad incapacitante que habr que valorar combinadamente, pero en procesos
no avanzados y resueltos se proceder a cuestionarse el alta mdica.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

77

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Proceso

Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Tiempo estabilizacin

Secuelas
Pronstico

Limitaciones

Cncer de Prstata

Depender del estadio y del tratamiento. Disminucin del flujo urinario.


Urgencia miccional. Nicturia. Vaciado vesical incompleto. Dolor de espalda.
Tacto rectal, PSA en sangre, PCA 3 en orina, ECO, Biopsia, TAC, RNM, Gammagrafa.
Qx, Prostatectoma, RT, HT, Terapia Biolgica, QT cncer diseminado Linfadenectoma.
Incontinencia, Impotencia.
Son procesos de duracin variable segn estadio, as podemos tener procesos en estadios iniciales con incorporaciones medias a los 150 das, mientras que en otros casos a los 365 das habr que valorar la posibilidad de
mejora o el pase a IP.
Incontinencia. Proctitis. Linfedema. Dolor.
El pronstico depender del estadio pero hoy en da es muy bueno. Para
todas las etapas la tasa relativa de supervivencia a 5 aos es de ms de 99%,
a 10 aos es de 98%, y a 15 aos es de 93%. La tasa relativa a los 5 aos en
etapa Local es del 100%, Regional del 100% a Distancia 28%.
Considerar Alta si no hay presencia tumoral y correcta funcionalidad vital.
En estadio IV o cncer recidivado el pronstico debe hacer pensar en IP.

 ncer de ovario (Sistema de Estadificacin: FIGO, International Federation of


C
Gynecology and Obstetrics)
Se trata de un tipo de tumor de mal pronstico, excepto en estadio A tratado con
ciruga radical. La principal dificultad que presenta este tumor es su diagnstico
precoz.
Proceso

Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Tiempo estabilizacin

Secuelas
Pronstico

Limitaciones

Cncer de Ovario

Los sntomas de cncer ovrico son con frecuencia vagos: hinchazn o dolor abdominal, sangrado entre reglas
ECO, marcadores tumorales (CA-125), laparoscopia, TAC.
Qx: Ovariosalpingectoma bilateral, Histerectoma. QT. Linfadenectoma.
Infertilidad
Son procesos que suelen llegar a los 365 das de IT.
Habr que valorar la posibilidad de mejora en etapas iniciales y en el resto
el pase a IP.
Dependientes del tumor.
La tasa de supervivencia global para las pacientes con carcinoma de ovario
oscila entre el 76- 78% al ao y entre el 45-53% a los cinco aos.
La tasa de mortalidad del cncer de ovario es elevada debido a que el diagnstico suele realizarse en estadios avanzados de la enfermedad. En Estadio
III y IV la supervivencia a los 5 aos es del 20-30%. Los tumores germinales
de presentacin en jvenes tienen muy buen pronstico.
En procesos de buena respuesta, pacientes jvenes, puede valorarse la
vuelta al trabajo, siempre que su desarrollo fuera posible, evitando trabajos
de corte fsico. En otros casos el pronstico debe hacer pensar en IP.
Valoracin de la incapacidad en oncologa

78

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Adenocarcinoma de endometrio (Sistema de Estadificacin: FIGO)


El cncer de endometrio es el cncer ms comn de los rganos del sistema
reproductivo femenino. Tumor de mejor pronstico. En estadios iniciales tras el fin
del tratamiento quirrgico, radioterapia y quimioterapia, valorar la reincorporacin
laboral. En estadios avanzados con gran afectacin funcional valorar la incapacidad
permanente.
Proceso

Adenocarcinoma de endometrio

Clnica
Exploraciones
Complementarias
Tratamiento
Efecto Tto.
Tiempo estabilizacin

Secuelas
Pronstico
Limitaciones

Sangrado vaginal.
Generales, marcadores tumorales, Biopsia, ECO, TAC, RNM.
Qx, Histerectoma, RT, Braquiterapia, QT, Linfadenectoma.
Infertilidad. Incontinencia urinaria. Prolapso vaginal
Son procesos que suelen llegar a los 365 das de IT; en ese momento habr
que valorar la posibilidad de mejora en etapas iniciales y en el resto el pase
a IP.
Dependientes del tumor.
En Estadio I-II: supervivencia entre el 98% y el 68%; en Estadio III en torno
al 58%- 47% y para Estadio IV la supervivencia a los 5 aos es del 15%.
Dependern de la etapa y Ttos .seguidos. En muchos casos se producir la
vuelta a la vida laboral activa.

3. CNCER DE MAMA
Identificacin de patologas

Neoplasia maligna de la mama femenina


Neoplasia maligna de la mama masculina y otras NEOM

CIE-9

CIE-10

Tiempo
estndar de IT

174
175

C50
C50

240
120

La estadificacin del cncer de mama se realizar terminada la investigacin


clnica y radiolgica y la histopatolgica de la biopsia. Si est indicada la ciruga, se
realizar una segunda estadificacin basndose en el examen histopatolgico de la
muestra obtenida y en la biopsia selectiva del ganglio centinela.
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del estadiaje, que condicionar
el tratamiento ms o menos agresivo y el pronstico, as como de las secuelas y
complicaciones derivadas del tratamiento: la amputacin, la tcnica quirrgica
utilizada para la reconstruccin de la mama, los efectos locales del tratamiento
radioterpico, la cardio-toxicidad, las secuelas psicolgicas de la patologa oncolgica
y la particular repercusin en la esfera sexual del paciente.
Estamos ante procesos de incapacidad temporal de larga duracin que con
frecuencia pueden fragmentarse en un primer tiempo para el tratamiento oncolgico
propiamente dicho y un segundo tiempo para el tratamiento de reconstruccin mamaria.
No es conveniente valorar la funcionalidad hasta la remisin completa de la
patologa oncolgica con un primer control sin evidencia de progresin.
Valoracin de la incapacidad en oncologa

79

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Clnica

Depende del estadiaje. El sntoma de inicio ms frecuente es el bulto en el pecho


(90%). Otros sntomas frecuentes son la retraccin o deformidad del pezn, un bulto
a nivel de la axila o la supuracin del pezn.
Con frecuencia es el resultado de programas de deteccin precoz encontrndose el
paciente asintomtico al diagnstico.
En el curso de la enfermedad, los sntomas ms frecuentemente relatados por las
pacientes son dolor postmastectoma, dolor de miembro superior, linfedema, neuropata txica, afectacin crnica de miembro superior en forma de sndrome braquial,
efectos secundarios de los tratamientos hormonales y las terapias biolgicas tales
como sofocos, fatiga, cansancio generalizado, dolor osteomuscular,
En algunos casos, las pacientes van a desarrollar un trastorno adaptativo reactivo a
la situacin vivida.
En los estadios ms avanzados prevalece el mal estado general sobre sntomas concretos.

Exploraciones
Mamografa, Ecografa, RNM, PET.
Complementarias Puncin PAAF o Tru-cut. Biopsia incisional.
Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela.
Marcadores Tumorales en sangre perifrica: CA 15.3, CA, CEA.
Marcadores en tejido tumoral Ki 67, P 53.
Pruebas genticas cuando existen antecedentes de primer orden o el tumor aparece
antes de los 30 aos (BRCA1, BRCA2).
Receptores Hormonales RPG (RE, RP).
HER 2 (su sobreexpresin significa tumor ms agresivo).
Anatoma Patolgica. Tipo histolgico.
Tratamiento

Ciruga, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, terapia biolgica, tratamiento


psicolgico, tratamiento rehabilitador,

Efecto del tratamiento

Ciruga: Dolor postmastectoma, seromas, cicatrices, hipo o hiperestesias, linfedema,


dolor neuroptico.
Quimioterapia: Nuseas, vmitos, anafilaxia, flebitis, alteraciones metablicas, hematolgicas y cutneo-mucosas, alteraciones cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas. Neuropata sensitiva y motora.
Deterioro cognitivo: Dificultad de concentracin, prdidas de memoria reciente.
Cuadros de astenia crnica posquimioterapia. Su valoracin es muy difcil pero son
una realidad que, en un porcentaje reducido de casos, puede ser invalidante. Puede
mejorar con rehabilitacin.
Radioterapia: dermatitis con eritema, fibrosis, plexopatas, mielopatas, lesiones cardiacas, edema del brazo y de la mama
Hormonoterapia: sofocos, hemorragias, sntomas menopusicos
Terapia biolgica: toxicidad cardaca, sndrome pseudogripal
Ciruga reparadora: Pueden aparecer asimetras, dolor en la mama reconstruida, ptosis, contractura capsular, deformidad de la pared torcica, retardo en la cicatrizacin,
seromas y hematomas, necrosis de colgajos, infeccin, aspecto insatisfactorio.

Tiempo de
estabilizacin

El tiempo ptimo de IT est en 240 das. Hay que tener en cuenta que pueden requerir de nuevos procesos de IT para la reconstruccin mamaria posterior.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

80

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Secuelas

Se ha de distinguir entre dos situaciones clnicas diferenciadas:


-Cncer de mama potencialmente curable (estadios I, II, III) en que la invalidez, si
existe, ser derivada en cualquier caso de la toxicidad aguda y/o crnica producida por los tratamientos antioncolgicos.
-Cncer de mama metastsico (estadio IV). Esta entidad conduce de manera virtualmente universal, a la incapacidad permanente. La mayor parte de los casos de
cncer de mama metastsico no debutan con la enfermedad diseminada al inicio
sino que se tratad de recidivas de la patologa.
Linfedema: Existe linfedema cuando al medir dos permetros simtricos en ambas
extremidades existe una diferencia superior a 1,5 o 2 cm: Leve, moderado y grave.
Limitacin de la funcionalidad del brazo.
Dolor neuroptico.
Alteraciones psicopatolgicas.

Pronstico

Depende de:
- Estadiaje tumoral y pronstico.
- Tratamientos realizados.
- Respuesta a los mismos.
- Servidumbre teraputica.
- Secuelas permanentes.
- Recidivas de la enfermedad.

Limitaciones

Dependern de la etapa al diagnstico y los Ttos. seguidos.


-Tumores en estadios iniciales 0, I, II, y con buen pronstico, tratados nicamente
con QT y/o RDT, no precisarn agotar los plazos de IT.
-Tumores en estadios III y IV, precisan de forma habitual tratamientos oncolgicos de larga duracin y con tcnicas ms agresivas por lo que nos plantearemos
la reincorporacin laboral finalizado el tratamiento. Valorar siempre los efectos
secundarios del tratamiento oncolgico. Frecuentemente agotan los plazos de
incapacidad temporal.
Valorar la capacidad laboral segn se alcance la recuperacin completa teniendo
en cuenta tambin las posibles secuelas del tratamiento realizado.
Valorar la repercusin psicolgica de la patologa y los resultados del tratamiento
realizado.
Valorar la reconstruccin mamaria si procede.
Valorar la funcionalidad del brazo homolateral a la mama intervenida.

4. PATOLOGA TUMORAL EN PIEL


Identificacin de patologas

CIE-9

CIE-10

Melanoma maligno de la piel


Otras neoplasias malignas de la piel y las no especificadas
Carcinoma basocelular de piel del labio
Carcinoma de clulas escamosas de piel del labio
Carcinoma basocelular de prpado, incluyendo canto
Carcinoma de clulas escamosas de prpado, incluyendo canto
Carcinoma basocelular de piel del odo y Conducto Auditivo Externo
Carcinoma de clulas escamosas de piel del odo y Conducto Auditivo Externo
Carcinoma basocelular de otras partes y las no especificadas de cara
Carcinoma de clulas escamosas de otras partes y las no especificadas de cara

172
173
173.01
173.02
173.11
173.12
173.21
173.22
173.31
173.32

C43
C44
C44.01
C44.02
C44.11
C44.12
C44.21
C44.22
C44.31
C44.32

Valoracin de la incapacidad en oncologa

81

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Identificacin de patologas

CIE-9

CIE-10

Carcinoma basocelular de cuero cabelludo y piel de cuello

173.41

C44.41

Carcinoma de clulas escamosas de cuero cabelludo y piel de cuello


Carcinoma basocelular de piel del tronco con excepcin de escroto
Carcinoma de clulas escamosas de piel del tronco con excepcin de escroto
Carcinoma basocelular de piel de los miembros superiores, con inclusin de
hombro
Carcinoma de clulas escamosas de piel de los miembros superiores, con
inclusin de hombro
Carcinoma basocelular de piel de los miembros inferiores, con inclusin de
la cadera
Carcinoma de clulas escamosas de piel de los miembros inferiores, con inclusin de la cadera
Carcinoma basocelular de otros sitios especificados de la piel
Carcinoma de clulas escamosas de otros sitios especificados de la piel
Carcinoma basocelular de piel, sitio no especificado
Carcinoma de clulas escamosas de piel, sitio no especificado

173.42
173.51
173.52
173.61

C44.42
C44.51
C44.52
C44.61

173.62

C44.62

173.71

C44.71

173.72

C44.72

173.81
173.82
173.91
173.92

C44.81
C44.82
C44.91
C44.92

De todas las neoplasias cutneas la ms conocida es el MELANOMA por su


potencial letalidad y porque ha aumentado la incidencia en los ltimos aos.
Es importante mantener informacin sobre factores de riesgo de cncer cutneo,
como el FOTOTIPO cutneo, exposicin a radiaciones previas, inmunosupresin,
susceptibilidad gentica.).
Melanoma
Clnica

Lesin melnica sospechosa (asimetra, borde, color, dimetro 6mm, evolucin y diferencia con otras lesiones (el principal factor etiolgico en el
melanoma es la luz solar a travs de las radiaciones UV).

Diagnstico

Clnico de sospecha, dermatoscopia.


Biopsia/extirpacin con mrgenes de 2 mm y una vez confirmado histolgicamente se realizara la adecuada ampliacin de mrgenes para confirmar
el dx.
Anlisis completo con perfil heptico y LDH, estudio de coagulacin y Rx
de trax.
Estudio de extensin para estadificacin del tumor.
En estadios III y IV (TC, PET-TC Y GAMMAGAFIA OSEA) SI clnica sugerente de metstasis seas.

Evolucin

Depende en primer lugar del estadio en el momento del diagnstico. La


probabilidad de enfermedad ganglionar, aumenta con el espesor (ndice de
Breslow (1)) del tumor primario

Valoracin de la incapacidad en oncologa

82

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tratamiento

Reseccin amplia y la tcnica del ganglio centinela.


La mayora de las guas clnicas recomiendan adyuvacin con interfern en
altas dosis en estadios IIB Y III.
Ciruga de las metstasis si estas son localizadas.
Radioterapia paliativa tiene utilidad en metstasis cerebrales sintomticas y
paliacin del dolor en metstasis seas.
La QT tradicional ha demostrado unas tasas de respuesta modesta, en torno
al 20% en primera y segunda lnea de tto.
Dos nuevas estrategias teraputicas han cambiado el tratamiento de la enfermedad metastsica: la inmunoterapia con ipilimubab y el tto. con vemurafenib, cuando existe mutacin de BRAF. Estos frmacos han mejorado las
tasas de respuesta y la supervivencia de los pacientes incluidos en varios
estudios prospectivos aleatorizados.

Factores pronsticos

HISTOLGICOS: (peor pronstico):


- ndice de Breslow, a mayor espesor, peor pronstico.
- ndice de Clark, mayor invasin peor pronstico.
- Ulceracin, peor pronstico.
- Regresin: peor pronostico
- ndice mittico o =a 1 mitosis por mm2, peor pronstico.
- Invasin vascular y perineural.
- Ausencia de infiltrado inflamatorio, peor pronstico.
CLNICOS:
- Localizacin en tronco, cabeza y cuello, peor pronstico.
- Tipo tumoral, peor pronstico el melanoma nodular.
- Satelitosis y metstasis en el transito, peor pronstico.
- Infiltracin ganglionar, peor pronstico.
- LDH elevada, peor pronstico.
- Localizacin y n. de metstasis.
- Intervalo libre de enfermedad.

Supervivencia

A largo plazo de los pacientes con metstasis a distancia es < 10%

Grados funcionales orientativos

GRADO 0

Ciruga con bordes libres, no datos de mal No tratamiento, revisiones durante 5 aos.
pronstico, no biopsia de ganglio centi- IT durante el postoperatorio.
nela, cicatriz quirrgica sin repercusiones
funcionales y asintomtico

GRADO 1

Ciruga con bordes libres.


Breslow > 1 mm. Biopsia de ganglio centinela, con tto. posterior segn resultados.
Cicatriz sin secuelas funcionales.

IT durante postoperatorio o tiempo de tto.


con INF.
Revisin durante 10 aos. Extremar precauciones a exposicin solar los fototipos
bajos.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

83

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

GRADO 2

GRADO 3
GRADO 4

Secuelas quirrgicas, linfedema, infeccio- Puede haber limitaciones para tareas de esnes de repeticin, cicatrices antiestticas, fuerzo con extremidad afecta, exposicin
rigideces, amputaciones).
o contacto con el pblico y/o tareas que
requieran integridad funcional de las extremidades.
Metstasis a distancia, repercusiones fsicas Limitacin para cualquier actividad.
y psicolgicas. Mal pronstico vital, puede
estar o no sometido a ttos. paliativos.
Metstasis seas o cerebrales con gran Limitacin para cualquier actividad laboral,
afectacin motora, que impida deambula- incluso precisa ayuda de 3. persona para
cin, bipedestacin.
ABVD.

(1) INDICE DE BRESLOW: es el factor pronstico ms importante en enfermedad localizada; indica el grado
de invasin tumoral y predice su capacidad metastsica. Sirve para estadificacin tumoral y es uno de los criterios
necesarios para establecer indicacin de la biopsia del ganglio centinela.
(2) NIVEL DE INVASIN DE CLARK: Indica el nivel de infiltracin anatmico tumoral de la lesin. Los niveles I y
II suele corresponder a lesiones en fase de crecimiento radial y los niveles III, IV y V corresponde a fase de crecimiento vertical. Un mayor nivel de Clark suele acompaarse de un elevado ndice de Breslow.

Carcinoma basocelular
Es el cncer ms frecuente en seres humanos. La prevalencia e incidencia es
difcil de conocer en Espaa, pues no siempre se incluyen en el registro de tumores.
Clnica

La lesin inicial suele ser una pequea ppula indurada blanco-griscea


recubierta por finas telangiectasias.

Diagnstico

Anamnesis y exploracin.
DERMATOSCOPIA.
Biopsia.

Curso y Pronstico

CRECIMIENTO LENTO Y CURSO biolgico POCO AGRESIVO.


Mnimo potencial metastatizante.
Su agresividad local le confiere una considerable morbilidad cosmtica y
funcional.

Tratamiento

El objetivo es la eliminacin completa del tumor con un resultado funcional


y cosmtico bueno.
Extirpacin con mrgenes bien definidos (clnica e histolgicamente): en
general se recomienda un margen de extirpacin no inferior a 4mm para
los BCP de bajo riesgo y 6-10 mm para los de alto riesgo y cierre directo a
ser posible.
TECNICAS DESTRUCTIVAS: crioterapia con termografa, el curetaje, la electrociruga o el lser ablativo (co2).
Ciruga de control microgrfico de bordes (ciruga de Mohs).
LA RADIOTERAPIA SE RESERVA PARA TUMORES DE 1 cm).
Tto biolgicos: interfern alfa -2. intralesional y la fotodinmica.
La Aplicacin de crema de imiquimobal 5% tambin se ha demostrado eficaz
y segura.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

84

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Caractersticas del carcinoma basocelular de bajo y alto riesgo

Tamao segn localizacin

ZONA L
ZONA M
ZONA H
BORDES
TTO. RECIBIDO
RADIOTERAPIA PREVIA
INMUNOSUPRESIN
TIPO HISTOLGICO
AFECTACIN PERINEURAL

Bajo riesgo

Alto riesgo

< 20 mm
< 10 mm
< 6 mm
BIEN DEFINIDOS
PRIMARIO
NO
NO
Nodular, superficial
NO

> 20 mm
> 10 mm
> 6 mm
MAL DEFINIDOS
RECURRENTE
S
S (Trasplantados, VIH, etc.)
Esclerodermiforme
S

Carcinoma espinocelular, de clulas escamosas o carcinoma epidermoide


Es en frecuencia el 2. cncer de piel. Aparece casi siempre sobre una precancerosis
como consecuencia de la accin de varios carcingenos ambientales u ocupacionales
(UV, arsnico, hidrocarburos) y factores individuales del paciente (fototipo, profesin,
inmunosupresin). Se diagnostica mediante biopsia cuando se sospecha invasin
de una lesin precancerosa.
Las opciones teraputicas son ciruga convencional o controlada con microscopia
de Mohs) y la radioterapia.
Clnica

Ppula o ndulo firme, levemente eritematosos de bordes mal definidos y


superficie lisa o escamosa. Se han descrito varias formas clnicas (nodular,
nduloulcerosa, vegetante y superficial).

Diagnstico

Histolgico y general.

Tratamiento

Ciruga y RT.

Caractersticas de carcinoma epidermoide de alto riesgo

Dimetro
Profundidad
Afectacin extra cutnea
Localizacin
Contexto
Grado de diferenciacin histolgica
Estado inmunolgico
Infiltrado inflamatorio

> 2 cm
4 mm. Nivel de Clark IV o V.
Huesos, msculo, nervio
Oreja, labio.
Cicatriz crnica, sinus pilonidal, quemadura,
Grados 3 o 4 de Broders
Inmunosupresin (trasplantados).
Ausente

Valoracin de la incapacidad en oncologa

85

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Carcinoma espinocelular metastsico

ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV

T1N0M0
IT tras la Qx del tumor y hasta desaparecer los efectos
secundarios de los tto. no Qx.
T2, T3 N0M0.
T4N0M0
Subsidiarios de IP por las secuelas de los tratamientos
realizados (deformidades, perjuicio esttico, alteraciones
Cualquier T, N1M0.
funcionales).
Cualquier T, Cualquier T,
cualquier N, M1.

CRITERIOS DE VALORACIN DEL ENFERMO ONCOLGICO


El mdico de Atencin Primaria es un elemento importante que influye en el
diagnstico precoz y en la derivacin del enfermo oncolgico.
En general, todo paciente sometido a quimioterapia, radioterapia u otro tipo de
tratamiento antineoplsico activo est, en principio, incapacitado temporalmente
para la actividad laboral, debido a los efectos secundarios derivados de los mismos,
debindonos guiar por los estndares de duracin de estos procesos para saber el
tiempo medio de baja.
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente oncolgico ser sometido a una
serie de reconocimientos peridicos para valorar la respuesta al tratamiento y posibles
efectos secundarios de los mismos. El primer reconocimiento suele hacerse a los tres
meses de finalizado el mismo. En este momento y, una vez valorado dicho resultado
(libre de enfermedad) y el estado general del paciente, es cuando el mdico de
atencin primaria debe plantearse la reincorporacin de ste a su actividad laboral.
En los tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pronstico,
que puedan requerir slo ciruga y/o radioterapia, no ser necesario agotar la
incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan, en principio, una larga
duracin. Por el contrario, los tumores en estadio ms avanzado suelen precisar
tratamientos oncolgicos de larga duracin y la reincorporacin laboral en estos casos
no debe plantearse hasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el
primer estudio de extensin. La incapacidad temporal se prolongar el tiempo necesario,
no siendo infrecuente agotar el periodo mximo y a veces condicionar una incapacidad
permanente, bien definitiva o revisable. Igualmente, nos podemos encontrar con
tumores en estadios avanzados en los que existe una respuesta parcial a los tratamientos
oncolgicos o presentan una progresin del tumor durante los mismos. En estos casos,
no se requiere agotar los plazos mximos legalmente establecidos para la incapacidad
temporal, siendo susceptibles de una propuesta de incapacidad permanente antes de
que transcurra el plazo mximo de incapacidad temporal.
La patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las limitaciones funcionales
derivadas del propio tumor, o bien de las secuelas de las distintas teraputicas
empleadas, y es necesario tener en cuenta una serie de factores pronsticos que nos
pueden dar una idea acerca de la evolucin previsible de dicho proceso. Los factores
pronsticos, de gran importancia en los procesos tumorales, permiten hacer una
previsin de la enfermedad a medio-largo plazo. Factores pronsticos como la presencia
de sntomas, la prdida ponderal y la afectacin del estado general, la presencia de
enfermedades asociadas al proceso oncolgico y la reduccin de las dosis de tratamiento
Valoracin de la incapacidad en oncologa

86

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

por intolerancia al mismo, conllevan un peor pronstico. Igualmente, factores


pronsticos como estadios avanzados, la positividad de marcadores tumorales tras
finalizar el tratamiento (reflejan existencia de actividad tumoral), la respuesta parcial a
los tratamientos oncolgicos o la progresin del tumor durante los mismos son, entre
otros, indicadores de un pronstico desfavorable.
Grados Funcionales:
La valoracin definitiva de los pacientes oncolgicos se debe realizar una vez se
hayan agotado todas las posibilidades teraputicas.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social ha elaborado un manual para sus
mdicos inspectores que establece unos criterios orientativos para la valoracin de
las limitaciones funcionales y las capacidades laborales en las patologas oncolgicas.
En base a distintos parmetros (tipo de neoplasia, pronstico, tratamiento recibido y
respuesta al mismo, secuelas, estado general ndice de Karnofsky, etc.) se definen
cinco grados funcionales, siendo el grado cero aqul que no condiciona ninguna
limitacin clnico-laboral y el grado cuatro el que presenta limitaciones muy severas
para cualquier tipo de actividad laboral, incluso dficit importante o imposibilidad
para la realizacin de la mayora de las actividades bsicas de la vida diaria y el
autocuidado, pudiendo precisar incluso ayuda de una tercera persona.
ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO
IT
IP
QT
RT
Tto

Incapacidad Temporal.
Incapacidad Permanente.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Tratamiento.

Valoracin de la incapacidad en oncologa

87

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 6
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN ENDOCRINOLOGA,
DIABETES, OBESIDAD Y TRASTORNOS DE CONDUCTA
ALIMENTARIA

1.OBESIDAD
I. Identificacin de patologas
PATOLOGA

CIE-9

CIE-10

Sobrepeso, obesidad y otros tipos de


hiperalimentacin
Sobrepeso y obesidad

278

E66

278.0

E66

Obesidad no especificada
Obesidad mrbida
Sobrepeso
Sndrome de hipoventilacin y obesidad
Adiposidad localizada
Hipervitaminosis A
Hipercarotinemia
Hipervitaminosis D
Otras hiperalimentaciones

278.00
278.01
278.02
278.03
278.1
278.2
278.3
278.4
278.8

E66.9
E66.8
E66.9
E66.2
E65
E67.0
E67.1
E67.3
E67.8

La obesidad se define como un aumento del peso corporal debido a un exceso


de grasa, que hace peligrar seriamente la salud (Santos Muoz, 2005). El Consenso
SEEDO Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad 2007 define al sujeto
obeso como el que acumula un porcentaje de grasa por encima de los valores de
referencia considerados como normales (un 12- 20% ms de grasa en los varones y
un 20%-30% ms en las mujeres adultas).
II.Anamnesis
II.1Antecedentes

II.1.1.Antecedentes familiares: enfermedades genticas o endocrinas


asociadas a obesidad.
II.1.2. Antecedentes personales:
Historia de su obesidad: edad de comienzo, hbitos de actividad fsica y de
alimentacin, tratamientos dietticos, farmacolgicos o quirrgicos seguidos
hasta la fecha y su eficacia, efectos secundarios, etc.
Endocrinopatas, trastornos de la conducta alimentaria, medicamentos que
inducen ganancia de peso.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

88

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Posible sndrome metablico (obesidad central, aumento de triglicridos,


colesterol HDL reducido, aumento de presin arterial, aumento de glucosa
plasmtica en ayuno).
II.1.3. Puesto de trabajo: tipo de tareas a realizar, requerimientos del puesto.
II.2 Situacin alegada

Limitaciones propias del excesivo peso (movilidad, uso de determinados


equipos personales,)
Complicaciones derivadas de la obesidad y las patologas asociadas cuyo
manejo, tratamiento y pronstico se ven perturbados por la misma.
Posibles efectos de los frmacos, dietas o complicaciones de las intervenciones
quirrgicas realizadas para el tratamiento de la obesidad.
Sintomatologa alegada: astenia, dolores articulares, disnea, ngor, alteraciones
psicolgicas, etc.
Posibles comorbilidades: Sd. depresivo, meniscopata, miocardiopata dilatadaisqumica, ictus, etc.
Se considera comorbilidad mayor en caso de: HTA, enfermedad CV,
dislipemia, DM tipo 2, SAHS, Osteoartrosis grave e infertilidad. Hablamos de
comorbilidad menor si hay: varices, colelitiasis, depresin, incontinencia
urinaria de esfuerzo, alteraciones menstruales, hipertensin intracraneal
idioptica o reflujo gastroesofgico, entre otras.
III. Exploraciones especficas
Pesar y tallar al paciente (bscula y cinta mtrica). La valoracin subjetiva del
peso estimado por el paciente suele ser siempre una estimacin a la baja de
su peso real.
ndice de masa corporal (IMC) y clasificacin del grado de obesidad: IMC=
Peso (kg) / talla (m)2
Tabla 1. Clasificacin de la obesidad basada en el IMC, segn la OMS y la SEEDO

OMS

SEEDO
IMC

Normopeso
18,5 24,9 kg/m2
Sobrepeso (Obesidad grado I) 25 29,9 kg/m2
Obesidad grado II
30 34,9 kg/m2
Obesidad grado III
35 39,9 kg/m2
Obesidad grado IV
40 kg/m2

IMC

Peso insuficiente
< 18,5 kg/m2
Normopeso
18,5 24,9 kg/m2
Sobrepeso grado I
25 26,9 kg/m2
Sobrepeso grado II (Preobesidad) 27 29,9 kg/m2
Obesidad de tipo I
30 34,9 kg/m2
Obesidad de tipo II
35 39,9 kg/m2
Obesidad de tipo III
40 40,9 kg/m2
Obesidad de tipo IV (Extrema)
50 kg/m2
Obesidad de tipo IV
60 kg/m2
(Superobesidad)

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

89

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El IMC tiene una buena correlacin con la masa de grasa total. Es menos exacto
en sujetos jvenes, ancianos o con gran desarrollo muscular.
Permetro o circunferencia de la cintura (Cc). Se considera que incrementa
el riesgo cardiovascular si Cc88 cm en mujeres y 102 cm en hombres.
La distribucin de la grasa perifrica se clasifica en funcin del ndice cintura
/cadera (relacin entre el permetro circunmtrico de cintura respecto de la
cadera, medido a nivel de crestas iliacas y a nivel de los pezones en espiracin
no forzada) en:
Androide (ndice > 0,9 en mujeres y >1 hombres).
Ginecoide (ndice < 0,9 en mujeres y <1 en hombres).
Homognea (ndice =1).
Aunque el 95% son obesidades primarias, deberemos atender a los rasgos
caractersticos de posibles obesidades secundarias: cara de luna llena,
hipogonadismos, rasgos dismrficos, etc. (ver tabla).
Observar e inspeccionar la marcha (ampliacin de la base de sustentacin,
agilidad, dolor articular con la deambulacin, deformidad de rodillas,
claudicacin, etc.).
Debido a la asociacin entre obesidad y otras enfermedades, debemos
explorar la presencia de factores de riesgo cardiovascular: interrogar sobre
el diagnstico de hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa o Diabetes
Mellitus, enfermedad coronaria o cerebrovascular, colelitiasis, osteoartritis,
insuficiencia cardiaca, apnea/hipopnea del sueo, patologa vascular perifrica
(frialdad, varices, etc.), cuadros psiconeurolgicos asociados (ansiedad,
depresin, psicosis, deterioro cognitivo, otras) y objetivar cules de ellas se
encuentran compensadas con el tratamiento prescrito.
Auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal y valoracin de hernias
abdominales u otras anomalas con mayor prevalencia entre la poblacin
obesa.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

90

Especfica

Inespecfica

OBESIDAD
Primaria

OBESIDAD
Secundaria

Clnica

Proceso

SOBREPESO GRADO II
Objetivo: prdida de 5-10% del
peso corporal.
OBESIDAD GRADO I
IMC: 30-34,9.
Objetivo: prdida de 5-10%
del peso corporal. Control por
endocrinologa. Seguimiento de
comorbilidades.

Pruebas complementarias para las


Comorbilidades asociadas
-Analtica (glucemia, perfil renal, heptico,
lipdico, uratos)
-.Test de sobrecarga oral a glucosa
(sospecha DM2).
-.ECG, ecocardiograma, Holter, Prueba
de esfuerzo (cardiopatas, arritmias,
valvulopatias).
-.Rx trax, Polisomnografia, espirometra
(SAHOS, hipoventilacin alveolar).
-.Ecografa abdominal (esteatosis, SOP,
clculo renal, hernias, tumores litiasis
biliar).

OBESIDAD GRADO II
IMC: 35-39,9.
Objetivo: Prdida >10% del peso
corporal. Seguimiento en unidad
de obesidad.

SOBREPESO GRADO I
Adems de lo anterior, debe hacerse conIMC: 25-26,9. No justificado si trol peridico del IMC.
el peso es estable, la distribucin Al menos cada 2 aos.
de la grasa es perifrica y no hay
enfermedad asociada. Justificado
si FRCV o distribucin central de
la grasa.

3.-Adipmetro/TAC- RM abdominal L4.


4.-DEXA, impedancia bioelctrica, etc.
La grasa abdominal 100 cm2 en asiticos y
130 cm2 en caucsicos se suele asociar con
alteraciones metablicas.

Similar al grupo anterior. Si no hay


resultados tras 6 meses se valorar Dietas
de muy bajo contenido calrico y/o
ciruga baritrica si hay comorbilidades
graves.

Dieta. Ejercicio Fsico progresivo. (Aadir


ejercicio aerbico 3-5 das por semana > 30
min y ejercicios de resistencia 2-3 veces/
sem).
Cambio de estilo de vida y Control peridico de IMC.
Asociar Frmacos si no se consigue objetivo
en 6 meses.

IMC: 18,5-22. No justificado.


IMC: 22-24,9. No justificado
salvo incrementos de peso > 5
kg/ao y/o FRCV asociados.

Asociacin con patologas concretas:


-.Valoracin de la capacidad intelectual ante
rasgos dismrficos
-.Pruebas de imagen (RM, TAC), Campi-metra, etc.

Efectos secundarios y contraindicaciones

Orlistat (Xenical)
Inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica.
Logra prdidas mantenidas5% de peso en
3 meses. Efectos secundarios: flatulencia,
urgencia fecal, deposiciones oleosas.
No se recomienda su uso durante ms de 2
aos consecutivos.
Otros:
Fentermina/Topiramato (Qsymia),
Liraglutida (Victoza).
Naltrexona+ Bupropion (Contrave)
Lorcaserin (Belviq).
SE HA PROHIBIDO EL USO EN
ESPAA DESDE 01.02.2010 de
Sibutramina (Reductil) y Rimonabant
(Acomplia) por eventos CV y riesgo
suicida respectivamente.

Consejos sobre alimentacin saludable, Se desconoce el nivel de respuesta que


fomento de la actividad fsica (caminar, cada genotipo tendr a la dieta/ ejercicio.
abandonar ascensor, tareas domsticas).

Tratamiento en funcin del IMC (SEEDO)

1.Calculo del IMC. Pesar en bscula, tallar con cinta mtrica.


2.Calculo ndice c/c. Calcular permetro
de la cintura y cadera.

Bsica: Determinacin de la grasa corporal: NORMOPESO

Expl. complementarias

IV.Pruebas complementarias. Diagnstico. Tratamiento (tabla)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

91

5.Afecciones
virales

En funcin de
la afeccin de
protenas, receptores y neuropptidos que
intervienen en
el metabolismo
de las grasas.

4.Mutaciones
genticas puntuales

Alteraciones
neurolgicas,
cefalea,
trastornos de la
visin, etc.

2.Alteracin
Hipotalmica
(Traumatismos,
neoplasias,
patologa
inflamatoria)

Alteraciones
menstruales,
cansancio,
estreimiento,
malestar,
obesidad
troncular, cara
de luna llena,
infertilidad,
hirsutismo,
acn, etc.

Rasgos
dismrficos y,
en ocasiones,
retraso mental.

1.Alteracin
Gentica
(Prader Willi,
Sd. Bardet
Biedl, Sd.
Wilson)

3.Alteraciones
Hormonales
(hipotiroidismo,
Sd. De Cushing,
Sd. De ovarios
poliqusticos)

Clnica

Proceso

-.Analtica hormonal especifica.


-Estudio gentico.
-.Estudio metablico, ecografa fetal.
-Niveles de Frmaco
-Valoracin intelectual

Expl. complementarias

OBESIDAD GRADO IV O EXTREMA


IMC 50.
Implica gravedad.
Tratamiento de eleccin: Ciruga

Efectos secundarios y contraindicaciones

-.Derivacin biliopancretica.

Tratamiento de eleccin: Ciruga

Entre un 20-50% de los pacientes


requiere reconversin a otra tcnica
baritrica a largo plazo.

Complicaciones postquirrgicas:
1)Precoces:
Tcnicas Quirrgicas:
Nuseas, vmitos, dolor abdominal
Restrictivas:
- Alteraciones del ritmo intestinal.
-.Banda gstrica ajustable.
- Infecciones de la herida quirrgica (3-6%).
-Gastrectoma vertical.
- Hemorragias.
-.Gastroplastia tubular plicada.
- Fstulas o fugas.
(En pacientes con alto riesgo quirrgico el .- lceras de boca anastomtica.
baln intragstrico, logra prdida de 15- 20 2)Tardas:
Kg en 6 meses).
.- Dficits nutricionales de vitaminas, Fe, Ca,
.Malabsortivas/Restrictivas:
etc.
-Bypass gstrico.
- Reganancia de peso.
Malabsortivas:
.- Secuelas estticas (faldn graso abdominal, seudoelefantiasis, etc.).
-Cruce duodenal.

OBESIDAD GRADO III O MR- Tratamiento de eleccin: dietas bajas en


BIDA
energa (800- 1500 Kcal) +/- ciruga.
IMC 40-49,9.
Implica gravedad.
Asocia Comorbilidad Mayor.
Objetivo: prdida >20% del peso
corporal.
Control y seguimiento en Unidad
de obesidad.

Tratamiento en funcin del IMC (SEEDO)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

92

8.Discapacidad o minusvala psquica.

7.Frmacos:
insulina y ADO,
antidepresivos,
psicofrmacos,
ACO,
Corticoides.

6.Desequilibrios nutricionales fetales y


alteraciones del
metabolismo
de la Insulina.
Diabetes.

Proceso

Alteracin de
la conducta
alimentaria/
saciedad.

Incrementos de
peso corporal
moderado y
autorregulado
tras abandonar
el tratamiento.

Macrosoma
fetal.

Clnica

Expl. complementarias

Tratamiento en funcin del IMC (SEEDO)

Efectos secundarios y contraindicaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

93

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

V. Obesidad y actividad laboral


Se ha descrito que las personas que tienen discapacidad laboral o invalidez
permanente para el trabajo tienden a tener hbitos de vida menos saludables (tabaco,
obesidad y sedentarismo) que las personas que se mantienen en activo laboralmente.
De otra parte, las personas que desempean actividad fsica laboral de esfuerzo,
tienen menos tendencia a ser obesas que las que realizan actividad ligera o sedentaria.
La obesidad es un condicionante para padecer lesiones musculoesquelticas en
aquellas profesiones con exigencias de posturas forzadas o bipedestacin mantenida,
en mayor medida que los trabajadores con IMC normal. Aquellos trabajadores
desempean trabajos ms estresantes tienen un riesgo incrementado en 1,19 veces
ms de padecer obesidad.
Incapacidad temporal

Un paciente obeso precisar Incapacidad temporal cuando alguna


comorbilidad asociada (insuficiencia venosa, Sd. Apnea-hipopnea,
cardiopata,) impida el desempeo de su actividad laboral, y su duracin se
ajustar a cada una de estas patologas.
Los pacientes sometidos a tratamiento farmacolgico especfico para la
obesidad (Orlistat) pueden precisar en ocasiones de un perodo de IT cuando
presentan efectos secundarios limitantes (nuseas, reflujo gastroesofgico,
diarrea, etc.), de conformidad al tiempo estndar de estos diagnsticos. A
veces es necesario un perodo de varias semanas hasta la adaptacin a estos
efectos secundarios.
En pacientes que hayan sido sometidos a ciruga baritrica el perodo de
Incapacidad Temporal ser ms prolongado, segn criterios individualizados.
Incluir el tiempo de recuperacin postquirrgico (1-3 semanas) y los
perodos de adaptacin a las tcnicas realizadas (en restrictivas: ingestas
frecuentes y poco abundantes y en malabsortivas: diarrea y esteatorrea), y la
resolucin de las comorbilidades asociadas (a veces varios meses), con lo cual
el proceso de Incapacidad Temporal puede llegar a agotarse (365 das),
pudindose prorrogar por un mximo de hasta 180 das ms en caso de que
se prevea una recuperacin funcional del paciente. Una vez resueltas estas
patologas asociadas, el paciente puede retomar su actividad laboral, teniendo
en cuenta que la prdida ponderal no suele ser estable hasta los 18 meses, y
ms en los superobesos, y a veces contina hasta los 5 aos, aunque los que
responden bien suelen haber perdido al ao ms del 50% de su sobrepeso.
Cuando han existido complicaciones precoces (dehiscencia de suturas,
migracin de la banda gstrica, fstulas gastro-gstricas del reservorio) que
requieren un tratamiento quirrgico, se puede llegar a prolongar unas semanas
ms el perodo de IT, si bien casi nunca dan lugar a Incapacidad Permanente.
Las complicaciones de la ciruga baritrica que quizs originan ms limitaciones
funcionales son las digestivas: nuseas y vmitos, intolerancia a la alimentacin
oral (que impide, por ejemplo, comer en el comedor de la empresa o continuar
el trabajo de manera inmediata tras la ingesta), la diarrea o el sndrome de
dumping, que pueden ser realmente invalidantes en algunos casos. El
sndrome de dumping puede ser precoz (temblor, hipotensin, diarrea
postprandial) o tardo (que es realmente una hipoglucemia postprandial);
Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,
obesidad y trastornos de conducta alimentaria

94

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

suele generar necesidad de acceso fcil al WC y puede afectar al trabajo en


turnos o para tareas de riesgo.
Las alteraciones digestivas favorecen el desarrollo de deficiencias nutricionales.
Cuando concurren otras circunstancias en las que existe un aumento de los
requerimientos (gestacin) o se asocia otra patologa (tumores, ciruga, etc.),
las complicaciones de la ciruga baritrica se hacen ms evidentes y sus
efectos adversos son ms graves.
Habr que valorar a aquellos pacientes con complicaciones tardas tras la
ciruga, sobre todo de tipo nutricional:
Anemia (sobre todo en by-pass gstrico): la deficiencia de vitamina B12 se
corrige fcilmente con tratamiento intramuscular y no suele ocasionar
problemas, salvo que no se diagnostique. Sin embargo, en ocasiones, la
deficiencia de hierro no se soluciona con el tratamiento convencional por
va oral, persiste la anemia y requiere la administracin intravenosa en
hospital de da.
Malnutricin proteica (ms frecuente en la derivacin bilio-pancretica).
Dficit de vitaminas liposolubles (en tcnicas con componente malabsortivo).
En funcin de las demandas laborales, tras la ciruga baritrica podremos:
a. Emitir el alta para la reincorporacin laboral tras haberse producido la
adaptacin a los resultados funcionales de la tcnica quirrgica practicada
(puestos de bajo requerimiento fsico)
b. Mantener IT mientras que el paciente pierde peso, y se van resolviendo
las comorbilidades mayores; sobretodo, en aquellos puestos de trabajo de
elevada demanda energtica y biomecnica.
c. Valorar incapacidad permanente cuando las exigencias del puesto de
trabajo no estn compensadas con la funcionalidad residual o capacidad
funcional secuelar, proponiendo su valoracin ante el INSS. Hay que
recordar que la prdida de peso no ser en muchos casos definitiva hasta
pasados 2- 5 aos, por lo que la incapacidad permanente as resultante
ser revisable a medio plazo (1-2 aos).
Incapacidad permanente

Es excepcional valorar la obesidad de un paciente como nica causa de IP, y


estaramos hablando en cualquier caso de Obesidad grado IV de tipo mrbido.
Ms habitual es valorar a un paciente obeso que presenta complicaciones o
enfermedades asociadas cuya evolucin mejorara de forma sustancial con la prdida
eficaz de peso. La valoracin en estos casos incluir las limitaciones originadas por
dichas patologas (gonartrosis, insuficiencia venosa, etc.).
Por tanto, la valoracin de IP se reservar, siempre de forma individualizada,
para aquellos casos en los que haya fracasado la prdida ponderal y persista la
comorbilidad asociada en grado suficiente para causar IP, valorando de forma
independiente dichas patologas. La incapacidad permanente podr ser revisada a
medio plazo (aproximadamente al ao) para valorar evolucin de la misma tras los
suplementos nutricionales.
Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,
obesidad y trastornos de conducta alimentaria

95

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

2.DIABETES
I. Identificacin de patologas
Patologa

Diabetes mellitus sin complicacin


Diabetes tipo 2 sin complicacin
Diabetes tipo 1 sin complicacin
Diabetes con manifestaciones renales
Diabetes con manifestaciones oftlmicas
Diabetes con manifestaciones neurolgicas
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos
Diabetes con otras complicaciones

CIE-9

CIE-10

250
250.00
250.01
250.4
250.5
250.6
250.7
250.8

E10; E11
E11.9
E10.9
E10.2; E11.2
E10.3; E11.3
E10.4; E11.4
E10.5; E11.5
E10.8; E11.8

Formas clnicas: Criterios de diagnstico de la diabetes en pacientes no tratados


(ADA 2012):
1. Glucemia en ayunas de 126 mg/dl o superior, o
2. Glucemia de 200 mg/dl o superior despus de 2 horas de una sobrecarga
oral con 75 gr de glucosa, o
3. Sintomatologa sugerente de diabetes con glucemia al azar superior a 200
mg/dl, o
4. HbA1C del 6,5% o superior.
1) Diabetes Mellitus TIPO 1 (DM 1) de origen gentico (1-a) o autoinmune
(1-b). Existe un dficit completo de secrecin de insulina.
2) Diabetes Mellitus TIPO 2 (DM 2) asociada a obesidad. Existe un dficit
parcial de secrecin y/o de eficacia de insulina sobre los tejidos.
3) Otras formas de Diabetes. Asociada a otros sndromes o enfermedades
crnicas como: alteraciones pancreticas, endocrinopatas (acromegalia, Sd. De
Cushing), administracin de corticoides, alteraciones de receptores insulnicos.
4) Diabetes gestacional: Alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad
variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo. A
diferencia de la paciente diabtica conocida que queda embarazada (diabetes
pregestacional), la diabetes gestacional suele desaparecer despus del parto.
Trastornos de regulacin de la glucosa:
Intolerancia a la Glucosa y glucemia basal alterada considerados como situaciones
previas a Diabetes.
Criterios de glucemia basal alterada (GBA).Glucemia basal de 110 a 125 mg/dl.
Criterios de intolerancia a la glucosa (ITG).Glucemia a las dos horas del
Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) con 75 g entre 140 y 199 mg/dl en dos
o ms ocasiones y glucemia basal <126 mg/dl.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

96

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

II.Anamnesis
II.1Antecedentes

II.1.1.Familiares: de tipo gentico; familiares con Diabetes.


II.1.2.Personales:
Relacionados con la diabetes antes de la instauracin definitiva, crisis de
hipoglucemia, crisis de hiperglucemia, test de tolerancia oral a la glucosa
positivo, diabetes gestacional.
Tiempo con antidiabticos orales y/o con insulina, dosis requeridas.
Crisis de complicaciones agudas en el ltimo ao de: hipoglucemia,
cetoacetsicas, coma hiperosmolar.
Tiempo de evolucin, tipo y severidad de las complicaciones crnicas
Intervenciones quirrgicas, ingresos, AVC, infartos.
Enolismo, tabaco otros txicos.
II.1.3.Laborales:
Trabajos a destajo, con turnos rodados, con microtraumatismos,
Actividad fsica, sedentarismo,
Implicaciones sobre la dieta.
II.2 Situacin alegada

La diabetes es fundamentalmente un factor de riesgo por lo que las alegaciones


del paciente se centraran en dos aspectos:
1) Las crisis de descompensacin en el ltimo ao.
2) La afectacin de los rganos diana: en su desarrollo el tiempo desde el
diagnstico de diabetes es fundamental. En los pacientes con diabetes tipo 1 las
complicaciones crnicas se inician a partir de los 5 aos del diagnstico mientras que
en los de tipo 2 pueden estar presentes en el momento del diagnstico en fases
incipientes.
III. Exploraciones especficas
III.1 Criterios de control metablico de la Diabetes Mellitus

En la valoracin del enfermo diabtico el control metablico tiene una clara


capacidad pronstica. La ADA en 2012 establece para la diabetes no gestacional los
siguientes criterios de buen control metablico, que han de ser individualizados en
cada caso segn la duracin de la diabetes, expectativas de vida, co-morbilidades,
complicaciones, hipoglucemias inadvertidas o consideraciones individuales del
paciente:
- HbA1C (%):
- Glucosa plasmtica capilar preprandial (mg/dl):
- Glucosa plasmtica capilar postprandial (mg/dl):

< 7%
70-130
< 180

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

97

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

- Presin arterial (Mg):


- LDLc (mg/dl):
- HDLc (mg/dl):

= < 130/80
< 100
> 40 varones
> 50 mujeres
< 150 mg/dl

- Triglicridos (mg/dl):
Criterios de control de la Diabetes Mellitus (ADA 2012).

III.2 Complicaciones Agudas de la Diabetes Mellitus


Clnica

Afectacin
capacidad

Tratamiento

Tiempo
de
compensacin
clnica

Parmetros
de valoracion

Hipoglucemia Palpitaciones,
LEVE
taquicardia,
temblor, visin
borrosa, sudor,
mareo, hambre,
dificultad para la
concentracin.

No interferencia
con la capacidad de
autotratamiento.

10-15 gr hidratos
Unas horas o
de carbono (HC)
1 da.
de absorcin rpida
(un azucarillo) que
se repetirn cada 10
min hasta correccin.
Posteriormente: HC
de absorcin lenta
para replecionar
depsitos de
glucgeno heptico.

Triada de Whipple:
sntomas de
hipoglucemia, glucemia
inferior a 50 mg/dl
y desaparicin de la
sintomatologa tras
administrar glucosa.
Frecuencia de las crisis.
Gravedad de las crisis.
Efecto Somogy u otros.

Hipoglucemia Afectacin
MODERADA neurolgica y de
funcin motora,
confusin o
trastornos de la
conducta.

Mantiene capacidad
para autotratamiento.

15-20gr HC de
14 das
absorcin rpida
cada 5-10 min hasta
correccin.
Posteriormente HC
absorcin lenta para
evitar recurrencias.

Triada de Whipple.
Frecuencia de las crisis.
Gravedad de las crisis.
Efecto Somogy u otros.

Hipoglucemia Aparicin
SEVERA
de coma,
convulsiones
o trastorno
neurolgico grave.

Precisa la intervencin
de 3. persona o la
participacin sanitaria
para su tratamiento.

Administracin de
glucagn va sc o
im y glucosmn iv
al 33-50% seguido
de suero glucosado
al 10%.

Triada de Whipple.
Frecuencia de las crisis.
Gravedad de las crisis.
Efecto Somogy u otros.

30 das

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

98

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Proceso

Cetoacidosis
Diabtica (CAD)

Factores
precipitantes

DMID con
dficit de
insulina.
Enf.
Intercurrentes.
Estrs
emocional.
IQ.
Gestacin.

Descompensacin DMNID
Hiperosmolar No incontrolada.
Cetsica
Enf.
Intercurrentes.
Estrs
emocional.
IQ.
Gestacin.

Clnica

Vmitos incoercibles.
Intolerancia oral.
Alteraciones del
comportamiento.
Situacin estuporosa
o coma.
Sospecha de
cetoacidosis.
Sospecha de enf.
Intercurrentes.

Tratamiento

Tiempo
de
compensacin
clnica

Parmetros
de valoracin

Fluidoterapia
Insulinoterapia:
bolo iv accin
rpida + perfusin
iv.
Aporte de
electrolitos: K.

30 das

Hiperglucemia > 300 mg/dl


Cetonemia
Acidosis Metablica:
pH < 7.3;
bicarbonato < 15 mEq/L
Osmolaridad < 330mOs/L
Deshidratacin, ECG

Vmitos incoercibles. Fluidoterapia


Intolerancia oral.
I nsulinoterapia:
semejante
Alteraciones del
al CAD pero
comportamiento.
menos dosis de
Situacin estuporosa
insulina y mayor
o coma.
rehidratacin.
Sospecha
Menos necesidad
de situacin
de K precoz.
hiperosmolar.
Sospecha enf.
Intercurrentes.

30 das

Hiperglucemia > 600 mg/dl;


pH 7.3;
Bicarbonato 15 mEq/L;
Osmolaridad 320mOs/L
Cuerpos cetnicos: (-) o
ligeramente (+)
Deshidratacin: muy
importante

Para la valoracin de cualquiera de los cuadros anteriores se tendr en cuenta:


Frecuencia de los cuadros
Gravedad: Si las controla el propio paciente o requieren asistencia
especializada, ingreso, atencin hospitalaria, o asistencia mdica urgente.
Existencia de problemas de tolerancia o irregularidades de control, efecto
Somogy, fenmeno del alba frecuentes o mantenidos a pesar de intentos de
correccin
Adherencia del paciente a medidas teraputicas
Capacidad del paciente de controlar la descompensacin:
Riesgo laboral de la actividad del sujeto, sobre todo ante las hipoglucemias
(trabajadores de la construccin, transporte, armas, etc.) y patrn laboral
(turnicidad, desplazamiento al trabajo, etc.).
Factores favorecedores de sufrir hipoglucemias severas o inadvertidas:
neuropata autnoma, diabetes de ms 10 aos de evolucin, alcoholismo,
uso de frmacos (betabloqueantes,..), otras enfermedades endocrinas
asociadas (Addison).
III.3 Complicaciones Crnicas de la Diabetes Mellitus

Se describen a continuacin, incluyendo de forma esquemtica la clnica y


pruebas complementarias para valorar la afectacin de rganos diana.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

99

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

III.3.1 COMPLICACIONES VASCULARES


Peculiaridades
en el enfermo diabtico

Anamnesis

Distancia de
claudicacin en la
marcha:
grados de La Fontaine
Frialdad, palidez en
extremidades.

Afectacin
multisegmentaria.
Predominio de vasos
distales.
Bilateral.
Paciente joven

Pruebas
complementarias
especficas

Valoracin

Ecodopler (B).

ndice tobillo-brazo, tobillomuslo:


- Isquemia severa: de 0,3 a 0,5.
- Isquemia crtica: < de 0,3.
Puede haber presiones elevadas
por rigidez arterial o calcificaciones.
Arteriografa (O). Estudia la morfologa; justificacin slo clnica, segn posibilidades de tto. En funcin de estenosis de grandes o pequeos
vasos.
Res. Magntica (O). Similar a arteriografa.

III.3.2 CARDIOPATA ISQUMICA


Anamnesis

Grados de disnea
(NYHA).
Ortopnea, disnea
paroxstica
nocturna.
ngor.
Edemas.
Sntomas de
insuficiencia
cardiaca.

Peculiaridades en el enfermo
diabtico

1. Diabtico de diagnstico
reciente (tipo 1)
- Sin apenas diferencias.
- En el infarto de miocardio
mismo grado funcional.
2. Diabtico evolucionado,
se debe explorar la
situacin neurolgica, si
hay neuropata autonmica
puede condicionar:
Infartos o ngor silentes.
Hipotensin ortosttica.

Pruebas
complementarias
especficas

Valoracin

Prueba de esfuerzo (C). Criterios similares al resto (la


sensibilidad pasa de un 70 a
un 60 %).
Contraindicada en pacientes
con Neuropata autonmica
acusada.
Ecocardiograma (B).
Motilidad miocrdica,
fraccin de eyeccin
ventricular normal > 45%.
Ecocardiograma
Indicado en pacientes con
de esfuerzo con
anomalas basales del ECG.
Dipiridamol o
Contraindicada en pacientes
Dobutamina(O).
con tolerancia al Dipiridamol.
Estudios isotpicos (O). Utilidad similar (pacientes
con tolerancia a
vasodilatadores (Dipiridamol)
Niveles de Troponina T Su elevacin tiene un nivel
y L a las 70 horas (O). pronstico similar a la Eco
con Dipiridamol.
Cateterismo y
Es la ms objetiva pero por
coronariografa.
su riesgo slo til en clnica;
nos ofrece el rbol vascular y
la fraccin de eyeccin de las
cavidades.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

100

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

III.3.3OFTALMOPATA
Anamnesis

Prdida de visin
perifrica.
Prdida de
discriminacin de
color.
Desprendimiento
de retina.
Hemorragias en
fases avanzadas.

Peculiaridades
en el enfermo diabtico

Pruebas comp. especficas

Valoracin

1: RD aparente: ausencia Fondo de ojo (B)


de microaneurismas
Campo visual (C)
2: RD No proliferante: Angiofluoresceingrafa (O)
- Leve: solo microhemorragias, aneurismas,
exudados duros
- Moderada: microhemorragias, microaneurismas moderados en 4
Cu o severos en 2 Cu,
AMIR leves
- Severa: hemorragias
severas en 4 Cu, Arrosariamiento venoso en 2
Cu, AMIR en 1 Cu
5: R
 D proliferante
NEOVASOS

Situaciones de alto riesgo:


a)Neovasos en papila >1/3
del dimetro papilar, o
hemorragia vtrea, despredimiento retina.
b)Maculopata diabtica que
puede ser por:
- Edema macular.
- Isquemia macular por cierre
de capilares perifoveolares.
La coagulacin con lser
suele producir una prdida
de una o dos lneas de visin.
La panfotocoagulacin
estabiliza las lesiones pero
produce prdida de visin
perifrica.
Presin intraocular (B)
Aumentada en el glaucoma
Campo visual (B)
(>21 mm/Hg).
Reduccin de campo
perifrico.
Estudio de polo anterior (B) Buen pronstico quirrgico.

Glaucoma.

Catarata diabtica
RD: Retinopata Diabtica
AMIR: anomalas microvasculares intra-retinianas
Cu (cuadrante)

III.3.4 NEUROPATA DIABTICA


Anamnesis

Peculiaridades
en el enfermo
diabtico

Dficit
Afectacin simtrica.
sensitivo-motor. Parcheada en las
Parestesias.
extremidades.
Dolor neuroptico
lacinante.

Pruebas comp. especficas

Valoracin

Sensibilidad:
Trmica. Manguito diapasn
-Dolorosa; palillo puntiaguda
-Presin: microfilamento,
-Vibratoria (diapasn).
Determinacin de umbrales
Neurotensinmetro (vibratoria):
estratificacin del riesgo (O).
Fuerza muscular: tono, marcha,
ponerse cuclillas.
Reflejos miotticos
EMG (C).

Normal (0), disminuida (1), o


ausente (2).

Normal (0), reducido (1), muy


reducido (2).
Normal (0), disminuido (1),
ausente (2).
Polineuropata sensitivo motora; permite objetivar los
hallazgos de la exploracin.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

101

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

III.3.5 NEUROPATA AUTONMICA (NA)

Anamnesis

Paresia de tracto
digestivo
Impotencia
coeundi
Prdida de
sensacin vesical,
Taquicardia
persistente en
reposo (> 90 l/m).
Ausencia de dolor.
Hipotensin
ortosttica.

Peculiaridades
en el enfermo
diabtico

Afectacin visceral:
Digestiva.
Cardiovascular.
Osteo-muscular.
Urinaria.
Ocular

Pruebas complementarias
especficas

Valoracin

Test evaluadores:
- De funcin simptica:
influencia sobre la F.
cardiaca de maniobra
de Valsalva, respiracin
profunda u ortostatismo
(O).

El ms sensible para valorar la


NA es la medida de variaciones
de FC con la respiracin
profunda y el menos sensible
son los cambios de FC con el
ortostatismo pero de ms fcil
realizacin.
Normalmente se aplicar
en primer lugar el test de
respiracin profunda y cambios
de TA si este resulta positivo se
- De funcin
aplica el resto.
parasimptica: influencia
sobre la TA, de los cambios El descenso de 30 mm Hg
de posicin (O).
de la TAS indica hipotensin
ortosttica.
Prdida de reaccin
pupilar.
Su positividad implica una
afectacin severa de la
capacidad funcional.
Deslumbramiento.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

102

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

III.3.6 PIE DIABTICO


Anamnesis

Peculiaridades en el enfermo Pruebas complementarias


diabtico
especficas

Valoracin

Principales factores
predisponentes de
ulceracin.
Se aprecian dos tipos de ulceraciones:
Prdida de sensibilidad
lcera neuroptica: Localizacin: zonas de
Exploracin
vibratoria.
indolora.
apoyo, planta del pie,
neurolgica ya
Amputaciones o
cabeza de 1 y 5 metas.
descrita; determinacin
ulceraciones previas.
de umbrales de
Hiperqueratosis.
sensibilidad
Deformidad del pie
lcera isqumica:
Localizacin: zona terminal Exploracin vascular ya
Atrofia de musculatura
dolorosa por las
de los dedos, dorso del pie, descrita.
intrnseca.
noches.
malolos.
Ecodopler < 0,8 indica
retraso en la cicatrizacin
de la ulceracin.
Escala de Wagner pie de
alto riesgo:
Grado 0: Hiperqueratosis
Grado 1: lcera superficial
Grado 2: lcera profunda
no complicada
Grado 3: lcera profunda
complicada(absceso)
Grado 4 y 5: Gangrena de
un dedo y Gangrena del pie.
Hiperqueratosis.
Atrofia muscular.

Habitualmente son
Neuro-isqumicas
(B) Exploracin bsica para la exploracin, (C) Exploracin conveniente pero no imprescindible
(O). Exploracin opcional de importancia asistencial pero no necesaria para la evaluacin.
* Uso clnico.

IV. Aspectos de valoracin de la diabetes


La Diabetes se trata de un SNDROME, no de una afeccin nica, caracterizada
por una hiperglucemia crnica, asociada a riesgo de complicaciones, tanto AGUDAS
(complicaciones metablicas) como CRNICAS (afectaciones multisistmicas). En s
no es una enfermedad intrnsecamente invalidante, siendo, en la mayora de los
casos, compatible con una vida laboral normal, no requiriendo otros cuidados que un
rgimen higinico-diettico adecuado o tratamientos menores. Sin embargo, en otros
casos la diabetes puede ser agresiva, generadora de sntomas y complicaciones,
pudiendo ser causa de incapacidad temporal. La incapacidad permanente se producir
por las complicaciones crnicas en rganos diana y, en algunas ocasiones por
problemas de compensacin pese a tratamiento, que den lugar a crisis hiper o
hipoglucmicas frecuentes que podran afectar al rendimiento laboral y que debern
ser documentadas.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

103

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Los autocontroles aislados de glucemia, no van a tener valor en relacin con


capacidad laboral, por lo que no se han incluido como criterio de valoracin.
Para valorar una discapacidad a largo plazo no se debera considerar la HbA1C
como criterio nico excluyente, sobre todo si dicha valoracin va a prever una
discapacidad a largo plazo, y por tanto el margen a considerar de HbA1C ha de ser
amplio.
Una HbA1C de 9% corresponde a una glucemia media estimada de 211,6 mg/dl.
Una HbA1C de 8% corresponde a una glucemia media estimada de 183 mg/dl.
Con estas glucemias medias, la mayora de los pacientes sin complicaciones se
encuentran asintomticos y pueden desarrollar con normalidad la mayora de los
trabajos.
En todo caso, hay que valorar una serie de circunstancias laborales tales como:
Turnos variables o rodados (shiftwork): inicialmente no aconsejables en
diabticos insulino-dependientes, aunque pueden adaptarse, con educacin y
adecuando dieta e insulina a los requerimientos laborales. Se aconseja
mantener un turno fijo o un cambio cada dos semanas o mejor cada cuatro
semanas. El turno menos estresante es aqul que rota cada 2-3 das y siempre
en sentido: maana a tarde, tarde a noche y noche a maana, dejando dos
das de intervalo para cada cambio y manteniendo los descansos en el mismo
orden. El turno de noche ser factible si el paciente es capaz de adaptar sus
necesidades de insulina a esta circunstancia. En el caso de mdicos o
enfermeras, por sus conocimientos y acceso a los recursos sanitarios en caso
de urgencia es en los que menos se justifica la exclusin de estos turnos; de
hecho hay experiencias de buena evolucin.
Trabajo a destajo (piecework): Implica sobreesfuerzos que no son en general
aconsejables.
Se evitarn las temperaturas extremas que puedan provocar deshidrataciones
o precipitar hipoglucemias.
Se procurar calzado adecuado y se evitarn suelos clidos en caso de pie
diabtico.
Se procurar ropa adecuada que evite deshidrataciones.
Existe un conjunto de trabajos tradicionalmente prohibidos en los distintos
pases; en la actualidad se pueden realizar en pacientes bien compensados y
especialmente tipo 2 con revisiones peridicas, entre ellos: conduccin de camiones
de transporte, autobuses pblicos, aviones, trenes, supervisin de trfico areo o
motorizado; trabajos relacionados con la utilizacin profesional de armas (polica,
ejrcito); aqullos que supongan riesgo de cada de altura (electricista, trabajo en
tejados), trabajos artesanos. En estos casos se consideran especialmente la frecuencia
de crisis de hipoglucemia.
En general, debern evitar trabajos que exijan agudeza visual fina, largas
caminatas, trabajos de esfuerzo o manejo de cargas pesadas, especialmente si existe
retinopata o cardiopata, as como trabajos con riesgo de microtraumatismos.
Habitualmente se aconsejan actividades sedentarias.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

104

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

NORMATIVA PERMISOS DE CONDUCCIN


Permisos a pilotos y azafatas: La ORDEN FOM/1267/2008 ( JAR-FCL 3.175.
Enfermedades metablicas, nutricionales y endocrinas) dice que:
1. Los solicitantes con diabetes mellitus pueden ser calificados como aptos,
solo de acuerdo con los prrafos 2 y 3 del Apndice 4 de la Subparte B. Apndice 4:
2. La glucosuria y los niveles anormales de glucemia requieren investigacin.
La AMS puede considerar la certificacin si se comprueba una tolerancia a la glucosa
normal (umbral renal bajo) o si la tolerancia disminuida a la glucosa, sin diabetes
secundaria, est completamente controlada con dieta y revisada regularmente.
3. El uso de frmacos antidiabticos es descalcificante. Sin embargo, puede
aceptarse el uso de biguanidas o inhibidores de la alfa glucosidasa en casos de Clase
1 con limitacin para operacin multipiloto (OML Clase 1) o de certificacin sin
restricciones para Clase 2
o (d) Los solicitantes con diabetes que requieran insulina sern calificados como no
aptos.
Es probable que los prximos cambios de dicha normativa modifiquen el
apartado referido a la diabetes.
Permiso de conduccin de Vehculos; Orden PRE/2356/2010, de 3/09.
BOE 10/9/2010:
GRUPO 1 (conduccin no profesional):
No ha de existir inestabilidad metablica severa que requiera asistencia
hospitalaria ni DM en tratamiento con insulina o hipoglucemiantes.
Si es preciso tratamiento se aportar informe favorable.
Vigencia 5 aos.
GRUPO 2 (conduccin profesional):
No ha de existir DM con inestabilidad metablica severa que requiera
asistencia hospitalaria ni tratada con insulina o hipoglucemiantes.
DM 1 y 2 con insulina, con informe favorable: vigencia de 1 ao.
Tipo 2 con frmacos e informe favorable: 3 aos.
GRUPOS 1 Y 2:
No deben existir, en el ltimo ao, cuadros repetidos de hipoglucemia
aguda ni alteraciones metablicas que cursen con prdida de conciencia.
ADAPTACIONES: No se admiten.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

105

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

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Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

106

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)


I. Identificacin de patologas
Patologa

Anorexia nerviosa
Otros trastornos y los no especificados de alimentacin
Trastorno de alimentacin no especificado
Bulimia nerviosa
Pica
Trastorno de rumiacin
Vmitos psicgenos
Hiperfagia asociada con otras alteraciones psicolgicas
Otros trastornos de la ingestin de alimentos

CIE-9

CIE-10

307.1
307.5
307.50
307.51
307.52
307.53
307.54
307.59
307.59

F50.0; F50.1
F50.8; F50.9
F50.9
F50.2; F50.3
F50.8
F98.2
F50.5
F50.4
F50.8

II.Anamnesis
III. Exploraciones especficas
IV.Valoracin
Se incluyen estos tres apartados en la siguiente tabla.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

107

Trastorno
biopsicosocial
de carcter
multicausal

Trastorno
biopsicosocial
de carcter
multicausal

Bulimia

Factores
precipitantes

Anorexia

Patologa

Subtipos:
compulsivo purgativo:
vmitos, laxantes,
diurticos
restrictivo: evitacin
comida, ejercicio fsico

Existe prdida
de control sobre la
conducta alimentaria.
Importante
preocupacin por la
figura y el peso.
Ingesta voraz
seguida de conductas
compensatorias (ayuno,
ejercicio fsico, vmito
autoinducido, abuso
laxantes, uso diurticos).

Distorsin del
esquema corporal
Deseo irrefrenable de
delgadez.
Rechazo a mantener
el peso mnimo corporal
normal
Miedo intenso a ganar
peso
Subtipos:
compulsivo purgativo:
vmitos, laxantes,
diurticos
restrictivo: evitacin
comida, ejercicio fsico

Clnica

Para su
diagnstico
es preciso
cumplir todos
los criterios
establecidos por
la American
Psychiatric
Association en
el Diagnostic
and Statistical
Manual of
Mental Disease

Para su
diagnstico
es preciso
cumplir todos
los criterios
establecidos por
la American
Psychiatric
Association en
el Diagnostic
and Statistical
Manual of
Mental Disease

Exploraciones
complementarias

El objetivo es:
normalizar el estado
nutricional
(IMC entre 18,5 y 21)
llevar una dieta
equilibrada
romper la secuencia
ayuno-atracnvmitos/purga
corregir y
prevenir carencias
nutricionales

Deber existir
un tratamiento
nutricional y
psicoteraputico (en
ocasiones apoyado
por psicofrmacos)

Multidisciplinar e
individualizado

Tratamiento

Cuando se administra
soporte nutricional
a un paciente
gravemente desnutrido,
puede desarrollar
un SNDROME DE
REALIMENTACIN que
se caracteriza por:
hiperinsulinemia,
hiperglucemia,
brusco de los niveles
plasmticos de algunos
elementos intracelulares
(como el potasio, fsforo,
magnesio),
puede haber tambin
dficit de tiamina.
Esto se traduce en
arritmias, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia
respiratoria o
alteraciones neurolgicas
(convulsiones, coma).
Tiene una alta
mortalidad.

Efectos secundarios
del Tto

La restriccin produce:
Deshidratacin
Hipotensin
Bradicardia
Anemia ( Fe++ y cido
flico: Anemia normoctica
normocrmica)
Osteoporosis.

El abuso de diurticos o
laxantes conlleva trastornos
hidroelectrolticos graves.

Los vmitos repetidos


pueden producir:
Erosin del esmalte
dental
Hipertrofia parotdea
Esofagitis (sndrome de
Mallory Weis)
Aspiracin
Rotura esofgica o
gstrica
Neumomediastino
Hipopotasemia
Arritmias
Lesiones en dorso de mano
(signo de Russell)

Posibles secuelas

Depender de:
Tratamiento precoz.
Las complicaciones
asociadas
El grado de desnutricin
Aprox. 4 meses
(manual de tiempos
ptimos de IT del INSS
2013.
Debe preverse un
seguimiento prolongado,
durante aos, ya que las
recidivas y cronicidad son
frecuentes.
La mortalidad, cronicidad
y recidivas son ms
frecuentes en la
anorexia.

Tiempos de compensacin
clnica

La prdida de vitaminas
y micronutrientes puede
causar alteraciones trficas
en la piel y faneras, anemia,
leucopenia, sndrome de
Wernicke- Korsakov.

La atrofia de fibras
musculares puede llevar a:
limitaciones
osteomusculares (cansancio y
fatiga precoz).
disminucin de la fraccin
de eyeccin ventricular.
aumento del volumen
residual respiratorio.
La prdida de electrolitos
puede causar arritmias
(incluida muerte sbita),
hipotensin ortosttica,
alteraciones del equilibrio
acido-base, alteraciones de la
funcin renal.

Principales limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

108

Trastornos
de la
Conducta
Alimentaria
No especificados
(TCANE)

Patologa

Trastorno
biopsicosocial
de carcter
multicausal

Factores
precipitantes

La mayor parte de
afectados por TCA lo
son por los llamados
TCANE que, en general,
son afines a Anorexia o a
Bulimia pero no cumplen
todos los requisitos
diagnsticos.

Clnica

Exploraciones
complementarias
Tratamiento

Efectos secundarios
del Tto

La baja autoestima conlleva


un elevado riesgo de
suicidio.

Posibles secuelas

Tiempos de compensacin
clnica

La disminucin de
macrfagos alveolares y
el dficit de IgA causa
una mayor frecuencia de
neumonas (principal causa
de mortalidad).
El ayuno prolongado puede
causar atrofia de vellosidades
intestinales (diarrea).
Puede haber alteraciones
hormonales ( T3 y T4,
cortisol, andrgenos).

Principales limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

109

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.BIBLIOGRAFA
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ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


ADA
CAD
CV
DM
DMID
DMNID
FC
GBA

American Diabetes Association.


Cetoacidosis Diabtica.
Cardiovascular.
Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente.
Frecuencia Cardaca.
Glucemia Basal Alterada.
Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,
obesidad y trastornos de conducta alimentaria

110

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

HbA1c
HYHA
IMC
IQ
ITG
KDIGO
NA
Sd.
SEEDO
SAHS

Hemoglobina Glicosilada.
New York Heart Association (Escala para la Valoracin funcional
de Insuficiencia Cardaca).
ndice de Masa Corporal.
Intervencin Quirrgica.
Intolerancia a la Glucosa.
Kidney Disease Improving Global Outcomes (enfermedad Renal
Mejora Global de resultados).
Neuropata Autonmica.
Sndrome.
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad.
Sndrome de Apnea/Hipopnea del Sueo.

Valoracin de la incapacidad en endocrinologa, diabetes,


obesidad y trastornos de conducta alimentaria

111

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 7
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN HEMATOLOGA

CRITERIOS COMUNES
I. Identificacin de patologas
Patologa

CIE -9

CIE-10

Anemias por carencia de hierro


Otras anemias por carencia
Anemias hemolticas adquiridas
Anemia aplsica
Defectos de la coagulacin
Prpura y otras condiciones hemorrgicas
NEOPLASIAS

280
281
283
284
286
287

D50
D53
D58
D60; D61
D66 - D68
D69

Enfermedad de Hodgkin
Neoplasias inmunoproliferativas y Mieloma mltiple
Leucemia linfoide
Leucemia mieloide
Otras leucemias

202
203
204
205
207

C81
C88; C90
C91
C92
C94

II. Anamnesis especfica para el captulo


II.a.Antecedentes

Antecedentes familiares, personales y laborales. [Fundamentales antecedentes


laborales en leucemias agudas (exposicin a benceno o radiaciones
ionizantes)].
Tratamientos recibidos, importantes sobre todo en supuestos de neoplasias
hematolgicas (esquema de quimioterapia/radioterapia, trasplante y tipo).
Tratamientos actuales (quimioterapia de mantenimiento, anticoagulacin oral
inmunosupresores).
II.b. Situacin actual de la enfermedad

Curacin, remisin completa duradera, remisin parcial, persistencia de


enfermedad. Complicaciones del trasplante: Enfermedad injerto contra husped,
valoracin de la inmunidad humoral y celular. Tiempo transcurrido desde el trasplante.
II.c. Situacin alegada

Astenia: en pacientes con anemia (bien por dficit o anemia asociada a


neoplasias por el tratamiento quimioterpico /trasplante). En otras situaciones
los pacientes van a alegar astenia (con recuento hematolgico normal), sobre

Valoracin de la incapacidad en hematologa

112

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

todo en pacientes que han recibido tratamiento quimioterpico agresivo y


tras trasplante de mdula sea vs sangre perifrica.
Hemorragias: espontneas o tras microtraumatismos.
Infecciones recurrentes.
Fiebre.
Prdida de peso.
Dolor seo : en mieloma mltiple.
Sntomas de enfermedad injerto contra husped: diarrea, sntomas de
malabsorcin intestinal, fotofobia
III. Exploracin fsica
Inspeccin y exploracin general.
Valoracin de Performance Status o ndice de Karnosvky (Valoracin estado fsico)

Escala (%)

90-100
70-80
50-60
30-40
10-20

Estado fsico

Actividad normal
Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo.
Ambulatorio > 50% del tiempo. Necesita asistencia ocasional
Ambulatorio < del 50% del tiempo. Necesita cuidados de enfermera
Pasa ms del 50% del tiempo en la cama

Peso, talla.
Signos de anemia.
Toxicidad de quimioterapia/radioterapia: alopecia, mucositis, cardiotoxicidad,
neurotoxicidad.
Exploracin de articulaciones tras hemartros repetidos.
Exploracin de cadenas ganglionares.
Exploracin sistemtica por aparatos (sobre todo en el caso de trasplante,
valorando posibles complicaciones de la enfermedad injerto contra husped.
Presencia de signos de sangrado (hematomas, petequias), sangrado gingival
y mucoso.
IV. Pruebas complementarias bsicas de valoracin funcional
Los anlisis (hemograma, coagulacin y aspirados de mdula sea a solicitud
desde medicina especializada) son fundamentales y deben ser recientes, ya que en
estos procesos pueden variar de semana en semana. En procesos neoplsicos los
informes clnicos del hematlogo nos aportarn la informacin necesaria para el
seguimiento del proceso.
Especial atencin merece el trasplante de mdula sea:
Tipo de trasplante realizado: autlogo, alognico emparentado o no
emparentado.
Tiempo transcurrido desde el trasplante.
Tratamiento de acondicionamiento realizado.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

113

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Estado actual de la enfermedad de base.


Complicaciones del trasplante alognico: infecciones, enfermedad injerto
contra husped aguda o crnica, estadio, respuesta a los tratamientos.
Hemograma y bioqumica.
PATOLOGA SINDRMICA Y VALORACIN
1.ANEMIAS
Concepto: disminucin de la concentracin de Hb superior a dos desviaciones
estndar por debajo de los valores estimados para un sujeto en funcin de su sexo,
edad, condiciones medioambientales y estado fisiolgico (neonatal, infancia, pubertad
embarazo).
Se habla de anemia (criterios OMS) desde un punto prctico cuando los valores
de Hb son:
Hb < 13 g/dl en varn adulto.
Hb < 12 g/dl en mujer adulta.
Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada en el primer y tercer trimestre y menos
de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.
Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o ms de la cifra de Hb habitual de
un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los lmites normales para
su edad y sexo.
Deben de valorarse adems las posibles variaciones del volumen plasmtico. As
en situaciones de hemodilucin puede producirse una pseudoanemia dilucional (por
ejemplo: embarazo, ICC, hipoalbuminemia, etc.).
Tabla 1. Clasificacin morfolgica de las anemias

Normoctica normocrmica
(VCM 81-100fl)

Hemorragia aguda
Hemlisis
Aplasia/infiltracin medular
Enfermedad renal

Microctica hipocrmica
(VCM < 80fl)

Ferropenia
Talasemia
Sideroblstica
Enfermedades crnicas

Macrocticas
(VCM >100fl)

Megaloblsticas
EPOC
Alcoholismo
Hepatopatas

1.1 Anemia ferropnica


Clnica

Tratamiento

Valoracin de la capacidad laboral

Suele ser escasamente sintomti- Tratar causa subyacente y la ad- Proceso de IT:
ca, salvo en los casos de instaura- ministracin de suplementos de Anemias sintomticas, depender
cin rpida o por Hb < 8 gr/dl
hierro.
de la Hb. de partida: 2-3 semanas
aprox.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

114

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Clnica

Tratamiento

Valoracin de la capacidad laboral

De eleccin por va oral(eficaz,


seguro y econmico).
En pacientes con Hb <10 (moderada o grave):150-200 mg. de hierro al da.
Para anemias moderadas con
60 mg de hierro suele ser suficiente

Anemias ferropnicas leves-moderadas con buena tolerancia pueden no precisar periodos de IT.
El tratamiento sustitutivo permite
remontar los niveles de hemoglobina a las 3 semanas de inicio del
tratamiento en al menos 2 gr/dl
(criterio de respuesta adecuado).

1.2 Anemia de procesos crnicos

2. causa de anemia. Anemia Hiporregenerativa o central, generalmente


normoctica normocrmica (30% microctica hipocrmica).
Etiologa multifactorial:
Enfermedades inflamatorias.
Enfermedades infecciosas.
Neoplasias.
Lesiones hsticas extensas: grandes quemados, ulceras cutneas.
Miscelnea: EPOC, Hepatopata alcohlica, neuropata, endocrinopatas.
Valoracin de la capacidad laboral:
Si el nivel de Hb es > 8 gr/dl es bien tolerado si adems se ha establecido de
forma crnica, siendo compatible con trabajo sedentario que no requieran adems
gran nivel de concentracin.
En el resto de trabajos habr que valorar el peligro de trabajar en alturas, conducir
vehculos, uso de maquinaria peligrosa.
1.3 Anemia megaloblstica
Clnica

Tratamiento

Valoracin de la capacidad laboral

Hay que tener en cuenta que


tambin pueden acompaarse de
sntomas neurolgicos (polineuropata, degeneracin subaguda
combinada medular, demencia).

Aportacin de la deficiencia vitamnica y de la causa responsable.


A. Dficit de Vit B: se administra
cobalamina va parenteral hasta
rellenar los depsitos corporales.
B.Dficit de folatos: La pauta teraputica es de 5mg/da de
cido flico oral durante 4 meses,
posteriormente se continuara tratamiento si la causa subyacente
no se ha corregido.

En cualquiera de los 2 dficits, si


no hay otra sintomatologa acompaante, no precisara Incapacidad Temporal.

Siempre que se inicie tratamiento con cido flico hay que descartar dficit de vitamina B12 ya
que el tratamiento puede corregir
la anemia pero no los sntomas
neurolgicos que pueden incluso
exacerbarlos.

En caso de precisarla, la Incapacidad Temporal debe limitarse al


tiempo necesario para la recuperacin de las cifras de hemoglobina.
Aumento de reticulocitos en sangre perifrica entre el 3. y 5. da
con un mximo entre el 4.-10.
y normalizacin de hemoglobina
en 1-2 meses.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

115

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

1.4 Anemia hemoltica autoinmune


Tratamiento

Valoracin de la capacidad laboral

El tratamiento abarca:
El de la enfermedad subyacente (etiolgico) que es
el de eleccin si es posible.
El del proceso hemoltico (patognico): que se basa
en el empleo de esteroides con dosis de ataque
alta: 1-2 mg/kg/da 10-14 das y posterior descenso gradual en semanas o meses, inmunosupresores
esplenectoma.

La posible situacin de Incapacidad Temporal vendr marcada como en el resto de los casos de la
respuesta hematolgica, efectos adversos de la medicacin.
En principio ser mayor de varios meses como mnimo; ya que una vez conseguida la respuesta sta
se tiene que mantener con dosis descendente de
corticoides.

1.5 Aplasia Pura de Serie Roja. Sndrome Mielodisplsico

Se debe a la destruccin de la clula madre pluripotencial.


Tipos

Tratamiento

Capacidad laboral

Congnita: Anemia de Fanconi, Es curable con trasplantes de mdisqueratosis congnita.


dula sea o tratamiento inmunoAdquiridas: Radiaciones ionizan- supresor
tes. Txico (benceno). Medicamentosas. Infecciosas.

Ha de valorarse tras estabilizarse


el cuadro segn la respuesta obtenida.
Precisar Incapacidad Temporal
que durar muchos meses.

2.TROMBOPENIAS
Tabla 2. Alteraciones del nmero y la funcin plaquetarias

Trombocitopenia

Trombocitosis

Trastornos de la funcin

Defectos de produccin:
Lesin medular: frmacos irradiacin.
Aplasia medular.
Invasin medular: fibrosis.
Secuestro: esplenomegalia.
Aumento de destruccin:
Frmacos: quimioterapia, etanol, heparina.

Primaria: trombocitemia.
Secundaria:
Hemorragia grave.
Tumores malignos.
Enfermedades inflamatorias crnicas.
Frmacos: vincristina.

Frmacos: AAS, AINES, dipiridamol, heparina, penicilinas.


Uremia
Cirrosis.
Disproteinemias.
Trastornos mieloproliferativos.
Enfermedad de Von Willebrand.
Circulacin extracorprea.

Enfermedades autoinmunes.
Coagulacin intravascular diseminada.
Prpura trombtica trombocitopnica.

Suelen ser hallazgo casual y asintomtico por encima de 50.000/mm3.


Entre 30.000-50.000 ocurre un sangrado excesivo con mnimos traumas.
Con 10.000-30.000 hay petequias y equimosis mucocutneas espontaneas.
Por debajo de 10.000 existe riesgo de sangrado interno.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

116

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Con toda esta informacin mdica, los parmetros que hay que valorar son:
Nmero de plaquetas.
Riesgo de hemorragia.
Tipo de trabajo.
3.COAGULOPATAS
Grupo heterogneo de patologas que involucra una disfuncin del proceso de
coagulacin.
Clasificacin

Adquiridas:
Dficit vitamina K.
Enfermedad hepatocelular.
Coagulacin intravascular.
Amiloidosis.
Anticoagulantes circulantes.
Hiperfibrinolisis Primaria.
Sndrome de von Willibrand.

Tratamiento

Valoracin de la capacidad laboral

Se basa en sustitutivos del factor Se tendrn en cuenta los siguiendeficitario para que la hemostasia tes aspectos:
sea eficaz.
Consecuencias irreparables
Se necesita al menos el 25-35% de las hemorragias sobre todo
del mismo.
en las articulaciones , que pueden ocasionar alteraciones en
la movilidad, con anquilosis,
atrofias musculares, cuadros de
destruccin articular que pueden ser muy invalidantes.

Congnitas:
Enfermedad de Von Willebrad.
Hemofilia A y B.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Las coagulopatas ms frecuentes
son la Hemofilia A y la Enfermedad de Von Willibrand.

Riesgo potencial de hemorragias: deben evitarse los trabajos con riesgo de heridas o
traumatismos.
Necesidad de tratamiento de
por vida y la servidumbre al
mismo, que limitan determinados horarios o lugares de trabajo (lejos de un centro sanitario).

4. LINFOMA DE HODGKIN
El linfoma de Hodgkin es uno de los tipos de cncer con mejor pronstico, si se
trata en sus etapas iniciales. A diferencia de otros tipos de cncer, el linfoma de Hodgkin
tambin presenta una evolucin favorable tras tratamiento en estadios tardos en un
porcentaje valorable de casos, integrndose dentro del concepto de largo superviviente
de neoplasia, que precisa un seguimiento continuo y un estado de alerta ante recidivas
que pueden condicionar su reincorporacin al mercado laboral.
4.1 Clasificacin Histolgica

Clasificacin OMS/REAL (criterios morfolgicos


diferencia 2 tipos de Enfermedad de Hodgkin:

inmunohistoqumicos)

Linfoma de Hodgkin clsico [CD30 y CD15 (+)]: Representa el 95% de los


casos.
Esclerosis Nodular (EN) localizada (estadio I, II). Buen pronstico.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

117

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Celularidad Mixta (CM) tiende a ser generalizada y de pronstico ms


desfavorable.
Deplecin Linfocitaria. Tiende a ser generalizada y es de peor pronstico.
Predominio Linfoctico. (PL). Linfoma linfoctico, muy buen pronstico.
LH de predominio linfoctico nodular [expresa CD20 (+) y no expresa CD30
y CD15 ()]. Variante con comportamiento poco agresivo.
4.2 Estadificacin de ANN Arbor para determinar estadio tumoral
Estadio

I
II
III
IV
A
B

Compromiso

1 solo grupo ganglionar.


+ de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma.
Grupos ganglionares en ambos lados del diafragma.
Compromiso extranodal.
Sin sntomas generales.
Con sntomas generales: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso.

4.3 Sistema de estadiaje de Cotswold


Estadio I
Estadio II

Estadio III

Estadio IV

Afectacin de una sola regin ganglionar o estructura linfoide (anillo de Waldeyer,


timo, bazo).
Afectacin de dos o ms regiones ganglionares a un mismo lado del diafragma
(adenopatas laterocervicales y supraclaviculares son dos regiones distintas; ambos hilios pulmonares son dos regiones distintas; el mediastino es una sola localizacin). El nmero de localizaciones debe indicarse con un sufijo, ej: II3.
Afectacin de regiones ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del
diafragma.
- III1 con hilio esplnico, hilio porta o tronco celaco.
- III2 con paraarticos, iliacos o mesentricos.
- III3 con afectacin en pelvis.
Afectacin extranodal, excepto aquellos casos designados E. Se incluye como
extranodal: hgado y mdula sea.

4.4Pronstico

Los principales factores pronsticos de la enfermedad de Hodgkin son la


presencia o no de sntomas generales (sntomas B), el volumen tumoral, reflejado
indirectamente por la existencia de estadios avanzados (a diferencia del resto de los
linfomas, donde el factor pronstico fundamental es el tipo histolgico), la presencia
de enfermedad Bulky o voluminosa y la calidad del tratamiento administrado.
Los factores pronsticos bsicos del LH son:
Edad (peor > 40 aos).
Enfermedades asociadas, status performans del paciente.
Histologa: mejor si es PL o EN.
Estadio, masa tumoral, afectacin extraganglionar.
VSG, LDH, beta 2 microglobulina: peor si estn elevados, CD 25.
Respuesta al tratamiento, rapidez de la respuesta, duracin de la misma.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

118

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Factores pronsticos desfavorables:


Mltiple afeccin extralinftica.
Ms de 5 ndulos esplnicos.
Estadio IV.
Histologa desfavorable (celularidad mixta y deplecin linfoctica).
Resistencia primaria al tratamiento.
Recada antes del ao de poliquimioterapia.
Albmina < 4g/dl.
Hemoglobina < 10g/dl.
Sexo masculino.
Leucocitos > 15.000/mm3.
Linfocitos < 600/mm3.
Eritrosedimentacin aumentada.
Edad > 50 aos.
La supervivencia global de la enfermedad de Hodgkin con tratamiento es
excelente, alrededor del 75% a los 5 aos, estando vivos el 85-90% de los enfermos
en estadios localizados y hasta el 50% de las personas con estadio IV.
Etapa

I
II
III
IV

Tasa de supervivencia a 5 aos

Aproximadamente 90%.
Aproximadamente 90%.
Aproximadamente 80%.
Aproximadamente 65%.

4.5 Valoracin de la capacidad laboral

La valoracin de la capacidad laboral va a depender del xito teraputico y de la


existencia de secuelas derivadas del tratamiento.
1. Estadio IA: requiere (salvo complicaciones excepcionales) periodos de IT
mientras est recibiendo tratamiento radioterpico. Si este no ha presentado
complicaciones, los pacientes pueden desarrollar una vida completamente normal y
reincorporarse a su trabajo habitual a los 3-6 meses tras finalizacin del tratamiento,
sin ninguna restriccin.
2. Estadio IIA: el perodo de incapacidad temporal va a ser ms largo, ya que
el tratamiento combinado RT y QT exige ms meses no solo para la administracin
del mismo, sino tambin para la recuperacin del paciente. Generalmente estos
pacientes suelen agotar los 12 meses de IT y necesitar prrroga de 6 meses ms.
3. En el resto de estadios es frecuente que los pacientes refieran astenia intensa
en relacin con el tratamiento y con el estado de base del paciente. En estos casos es
posible que los pacientes se encuentren incapacitados para la realizacin de trabajos
que requieran esfuerzo fsico moderado-intenso.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

119

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Hay que tener en cuenta que algunos pacientes permanecen con una
inmunodepresin persistente, por lo que no es recomendable que trabajen en
ambientes contaminados o con riesgo de infeccin.
En caso de Enf. de Hodgkin refractaria al tratamiento o en recadas en las que se
emplee el trasplante como alternativa teraputica hay que considerar el inicio de un
expediente de incapacidad permanente del paciente.
Enfermedad de Hodgkin

Enfermedad localizada.
Sntomas B.
Participacin del mediastino.
Diseminacin ordenada.

Linfoma No Hodgkin

Enfermedad extralinftica.
Adenopatas mesentricas-retroperitoneales.
Infiltracin de mdula sea.
Expresin leucmica (clulas malignas en sangre perifrica).
Paraprotena (sobre todo el inmunocitoma).

5. LINFOMA NO HODGKIN
Grupo heterogneo de patologas hematopoyticas que aparecen en cualquier
estructura con tejido linfoide existente en el organismo. Como grupo es 4 veces ms
frecuentes que los Linfomas de Hodgkin. Ocupa el 9. puesto de causa de muerte por
tumor en ambos sexos, representando un 3% del total de muertes por cncer.
Los LNH se clasifican en:
Ganglionares: originados en los ganglios linfticos.
Extraganglionares: originados en grupos especializados de clulas linfoides.
(La mayora asociados a epitelios: Malt, digestivo, pulmn).
5.1 Clasificacin REAL ( Revised European-American Lymphoma)

En este sistema los linfomas se dividen en tres grupos segn el pronstico:


Linfomas de bajo grado o Indolente, con afectacin ganglionar progresiva,
de curso clnico lento con una supervivencia media esperada de entre 5-7
aos, aunque no son curables en estadios avanzados.
Linfomas de grado Intermedio, en el que la supervivencia es normalmente
de hasta 3 aos.
Linfomas de alto grado o Agresivo, se caracterizan por un ndice elevado
de divisin celular y una expansin rpida de la masa tumoral. Si no se tratan,
su pronstico es infausto y conducen con muchsima rapidez a la muerte. A
diferencia de los indolentes pueden llegar a curarse incluso en estadios
avanzados.
5.2 Estadiaje ANN Arbor
Estadio

I
II
III
IV

Compromiso

1 solo grupo ganglionar.


+ de 1 grupo ganglionar del mismo lado del diafragma.
Grupos ganglionares en ambos lados del diafragma.
Compromiso extranodal.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

120

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Sub-estadio

A
B

Compromiso

Sin sntomas generales.


Con sntomas generales, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso.

La etapa IV no implica lo mismo en el LNH que en otros tipos de cncer. No se sigue una escalada progresiva necesariamente irreversible o incurable.

5.3Pronstico

Factores dependientes del linfoma:


Estirpe T de peor pronstico que B.
Tipo histolgico linfomas agresivos / linfomas indolentes.
ndice proliferativo.
Masa voluminosa (Bulky disease).
Sntomas B.
Estadio.
Alteraciones genticas.
Factores dependientes del paciente:
Edad.
ECOG (perfomance status).
Comorbilidades.
Factores dependientes del tratamiento:
Relacin eficacia/toxicidad.
Algunas consideraciones pronosticas y teraputicas:
El pronstico de los LNH, ha sido modificado sustancialmente en los ltimos
aos, gracias a los nuevos tratamientos de quimioterapia, dndose la paradoja de que
los linfomas clnicamente ms indolentes responden parcialmente al tratamiento y
ningn tratamiento mejora la supervivencia en los estadios avanzados, por lo que
rara vez se curan, teniendo una supervivencia media de 8-10 aos, mientras que en
los LNH agresivos, (Linfoma de Burkitt y sus variantes, los linfomas linfoblsticos y
el linfoma/leucemia aguda T) cuya evolucin natural es fatal en el orden de meses,
la teraputica se muestra muy efectiva, aunque ocasiona una afectacin en el tiempo
de aplicacin muy intensa, (sndrome de lisis tumoral aguda) pero alcanzndose
finalmente la curacin completa de la enfermedad en el 50% de los pacientes.
5.4 Valoracin de la Capacidad Laboral

En aquellos casos en que se requieren tratamientos de 2. lnea, los tratamientos


y los tiempos van a hacer que se demore la curacin y/o la estabilizacin del proceso
y por tanto, en la mayora de los casos va a ser necesaria una IP, probablemente en
grado de absoluta.
Si la respuesta a los diferentes ciclos es positiva, normalmente los tratamientos
se finalizarn coincidiendo con el ao de la IT aproximadamente, en estos casos
habr que individualizar la situacin para valorar la reincorporacin laboral y/o la
prrroga de IT.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

121

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

En el tratamiento continuado con rituximab, el paciente va a presentar un


sndrome constitucional que va a ser incompatible con la actividad laboral, durante
su presentacin.
Por lo general, estos pacientes van a agotar los 12 meses de incapacidad
temporal y la gran mayora sern subsidiarios de incapacidad permanente.
Valorar no slo la situacin tras reevaluacin es decir no solo valorar la capacidad
laboral segn se alcance RC sino tambin las posibles secuelas del tratamiento.
6. LEUCEMIAS AGUDAS
Son un grupo heterogneo de neoplasias de clulas inmaduras con fallo para la
capacidad de diferenciacin. Difieren entre s respecto al origen de las clulas,
presentacin clnica, evolucin y respuesta al tratamiento.
Son enfermedades graves y potencialmente mortales sin tratamiento que consta
de 2 fases: induccin a la remisin y consolidacin. En algunos subtipos es necesario
una 3. fase: tratamiento de mantenimiento.
En general los periodos de IT, van a ser largos, agotando los 12 meses y en
algunas ocasiones es necesario valorar expedientes de IP.
6.1Leucemia Aguda Mieloide [leucemia aguda mieloblstica (LAM), leucemia mielgena
aguda, leucemia granuloctica aguda]

Es el tipo ms comn de leucemia aguda en adultos.


En la LMA las clulas de la lnea mieloide (mieloblastos) proliferan de forma anormal
invadiendo progresivamente la mdula sea, bloqueando la produccin de clulas normales
de la sangre, lo que da lugar a una insuficiencia medular e infiltra tejidos extramedulares.
6.1.A.EPIDEMIOLOGA
Representa el 40% de todas las leucemias en el mundo occidental. Su incidencia
en nuestro pas se estima en 15 nuevos casos por milln de habitantes y ao.
6.1.B.ETIOLOGA
Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con su desarrollo:
Predisposicin gentica (incidencia 10 veces superior en Sndrome de Down).
Radiaciones de gran intensidad.
Larga exposicin a agentes txicos: agentes qumicos, insecticidas
Tratamientos previos con quimioterapia y/o radioterapia por otros cnceres.
Enfermedades previas de la M. sea (sndromes mielodisplsicos, aplasia).
Ninguno por s solo es causa suficiente.
6.1.C.CLASIFICACIN
La clasificacin FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la LMA en distintos
subtipos, basndose en el tipo de clulas leucmicas y en su grado de maduracin.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

122

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Esta clasificacin se establece mediante el examen morfolgico de las clulas


leucmicas o mediante tcnicas citogenticas.
Tabla 3. Clasificacin de la FAB

MO
M1
M2
M3
M4
M4eo
M5
M6
M7
M8

Leucemia mieloblstica aguda con diferenciacin mnima


Leucemia mieloblstica aguda sin maduracin.
Leucemia mieloblstica aguda con maduracin granuloctica.
Leucemia promieloctica aguda.
Leucemia mielomonoctica aguda (LMMA).
Leucemia mielomanoctica aguda con eosinofilia en mdula sea.
Leucemia monoblstica aguda (M5a) o leucemia monoctica aguda (M5b).
Leucemias eritroides agudas, incluyendo la eritroleucemia (M16a) y la leucemia
eritroide pura muy infrecuente (M6b).
Leucemia megacarioctica aguda.
Leucemia basoflica aguda.

La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) intenta ser


ms til que la FAB desde el punto de vista clnico clasificando las leucemias en base
a la alteracin gentica/molecular causal o a la existencia de otros posibles factores
causales con impacto pronstico. A pesar de ello, en nuestro pas es habitual que los
equipos mdicos sigan utilizando la clasificacin FAB.
Los 5 subtipos de LMA segn la clasificacin de la OMS son:
Tabla 4. Clasificacin de la OMS

LMA con anomalas genticas carac- Incluyen aquellas LMA con translocaciones entre los cromosotersticas.
mas 8 y 21 [t(8;21)], inversiones en el cromosoma 16 [inv(16)]
o translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 [t(15;17)]. Los
pacientes con este tipo de LMA generalmente presentan una
elevada tasa de remisin y un mejor pronostico comparado con
otros tipos de LMA.
LMA con displasia multilinaje.
Esta categora incluye a los pacientes que han sufrido previamente un sndrome mielodisplsico (SMD) o mieloproliferativo
(SMP) y este ha derivado en una LMA. Este tipo de LMA tiene
una mayor incidencia en pacientes de edad avanzada y suele
presentar un peor pronstico.
LMA y SMD asociados al tratamiento. Esta categora incluye a los pacientes que han sido sometidos
a quimioterapia a radiaciones, y posteriormente desarrollaron
LMA o SMD. Estas leucemias pueden ser caracterizadas por anomalas cromosmicas especficas y suelen presentar un mal producto.
LMA no categorizada.
Incluye subtipos de LMA que no pueden ser incluidos en ninguna de las categoras anteriores.
Leucemias agudas de linaje ambiguo. En ante tipo de leucemia (tambin conocido coma fenotipo misto o leucemia aguda bitenotipica) las clulas leucmicas no pueden ser clasificadas coma mieloides o linfoides, o bien ambos
tipos de clulas estn presentes.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

123

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tabla 5. Caractersticas de la L. A. Mieloide

Clnica

Dficit de glbulos
rojos: cansancio, debilidad, mareo, palidez
Dficit de plaquetas:
hematomas, hemorragias.
Dficit de granulocitos: infecciones, fiebre.

Pruebas
complementarias

Tratamientos ms
habituales

Estudios bsicos
en sangre y mdula sea (morfologa, recuento e inmunofenotipo).
Estudios citogenticos.
Estudios moleculares.

Existen 2 fases de
tratamiento:
**de induccin a
la remisin: quimioterapia a altas
dosis.
**de
post-remisin o consolidacin.
Quimioterapia(Qt)
o Qt +Trasplante
autlogo.
o Qt +Trasplante
alognico.
(*)

Casos particulares:
LAM3: Coagulopatia
intravascular diseminada.
LAM4 y LAM5: infiltracin de piel(ndulos
diseminados o zonas
de piel engrosada), encas y S. N. C (dolor de
cabeza, vmitos, somnolencia).
LAM7: fibrosis de M.
sea.

Factores pronosticos Capacidad laboral

F. Mal pronstico:
Edad: < 2 o > 60
aos.
Leucemias 2. Mielodisplasia previa.

Leucocitosis:
>100.000/mm3 Presencia del antgeno
CD34.
Variedad FAB: M0,
M6, M7.
Leucemia extramedular: Presente.
LDH: Aumentada.
Citogentica favorable: t(8;21),
t(16;16) o inv.16;
t(15;17).

Puntos a tener en
cuenta:
*Desde el diagnstico hasta la finalizacin del tto.
el tiempo transcurrido oscila entre
los 12 meses y los
3 aos.
Para la valoracin
funcional tendremos en cuenta:
* Respuesta de la
patologa al tto.
* Estado clnico
del paciente.
* Efectos 2. del
tto.

(*) LAM3 (promieloctica): En el tratamiento inicial (de induccin) se emplea un agente quimioterpico de la clase de las antraciclinas (daunorrubicina o idarubicina) y un medicamento no quimioterpico, el ATRA, perteneciente
a la familia de la vitamina A.

Este tratamiento permite alcanzar la remisin en aproximadamente el


80-90% de los pacientes afectos de leucemia promieloctica aguda. Tras la remisin
deben recibir tres ciclos de consolidacin y posteriormente realizar tratamiento de
mantenimiento durante 2 aos durante los cuales se sigue administrado el ATRA.
En el caso de una recidiva: ATRA y quimioterapia, o ms recientemente con
trixido de arsnico + ATRA seguido de un trasplante alognico o auto-trasplante,
segn el grado de respuesta y la disponibilidad o no de donante familiar.
Conseguirn la remisin completa con el tratamiento de induccin: 90% de
los pacientes y una remisin molecular tras la consolidacin: 99%, con una
supervivencia esperable a los 5 aos superior al 85%, siendo excepcionales las
recidivas despus de ste momento.
6.2 Leucemia Aguda Linfoblstica

Se producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos) que


desplazan a las clulas normales de la mdula sea, infiltrando los tejidos linfticos
y otros rganos como los testculos o el sistema nervioso central.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

124

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

6.2.A.EPIDEMIOLOGA
Si bien la LLA suele afectar predominantemente a nios, no es infrecuente
observarla en adolescentes y adultos jvenes. En adultos, este tipo de leucemia
predomina en los jvenes de sexo masculino (edad media entre 25 y 30 aos). Tan
slo un 10-15% de los pacientes superan los 50 aos. En Espaa, la incidencia anual
de LLA en adultos es de 30 nuevos casos por milln de habitantes y ao.
6.2.B. TIPOS DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA
La leucemia linfoblstica aguda puede afectar a los linfocitos B (producen
anticuerpos), o a los linfocitos T (participantes en la inmunidad celular).
Por ello, la OMS clasifica a las LLA de acuerdo con el tipo de linfocito afectado y
el grado de maduracin del mismo, distinguindose:
Tabla 6. Clasificacin de la OMS

Leucemia linfoblstica aguda de precursores B (Pro-B, Pre-B comn, Pre-B).


Leucemia linfoblstica aguda de precursores T (Pro-T, Pre-T, tmica cortical,
tmica madura).
Leucemia linfoblstica de precursores B maduros (tambin llamada LLA
Burkitt-like).

Tabla 7. Caractersticas de la LAL

Clnica

Dficit de glbulos rojos: cansancio, debilidad, mareo, palidez.


Dficit de plaquetas: hematomas, hemorragias.
Dficit de granulocitos: infecciones, fiebre.
Hepatoesplenomegalia, infiltracin del SNC, testculos y adenopatas.

Exploraciones
complementarias

Estudios bsicos en sangre y medula sea (morfologa, recuento e inmunofenotipo).


Estudios citogenticos.
Estudios moleculares.

Tratamientos ms
habituales

Compuesto por 3 fases:


Induccin a la remisin (quimioterapia a altas dosis).
Consolidacin/intensificacin.
Mantenimiento: Su duracin es de 2 aos.
Durante todo este tiempo, de forma peridica y con la finalidad de eliminar
posibles clulas leucmicas acantonadas en el sistema nervioso, deben practicarse diversas punciones lumbares para administrar tratamiento en este nivel.
En los pacientes considerados de alto riesgo (con un elevado riesgo de recada de la enfermedad, o tras una recada,) est indicada la realizacin de un
trasplante de progenitores hematopoyticos (mdula sea, sangre perifrica
o sangre de cordn umbilical) a partir de un donante compatible (trasplante
alognico).

Valoracin de la incapacidad en hematologa

125

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Factores pronsticos

Pronstico desfavorable:
La edad, la cantidad inicial de linfoblastos, el subtipo de LLA de que se trate,
la presencia de localizaciones extramedulares (mediastino, sistema nervioso,
testculos), la presencia de anomalas genticas y, muy en especial la lentitud
en la obtencin de la remisin completa tras el tratamiento inicial

Capacidad laboral

Desde el diagnstico hasta la finalizacin del tto. el tiempo transcurrido oscila


entre los 12 meses y los 3 aos.
Para la valoracin funcional tendremos en cuenta:
Respuesta de la patologa al tto.
Estado clnico del paciente.
Efectos 2. del tto.

7. LEUCEMIAS CRNICAS
7.1 Leucemia Mieloide Crnica

Se caracteriza por la proliferacin clonal de clulas madres mieloides malignas


que producen un nmero excesivo de clulas mieloides en todas las fases de
maduracin.
El cromosoma Philadelphia (+) t(9;22) est presente en el 95% de los pacientes.
Esto da lugar a un gen hibrido anormal que produce una protena que inhibe la
apoptosis (muerte celular programada).
Tabla 8. Caractersticas de la L. M. Crnica

Clnica

Evoluciona desde una forma crnica, hasta una blstica pasando por una
acelerada.
Las 3 fases vendrn determinada por el nmero de blastos en M. O.
Se diagnostica en un 85% en fase crnica.
Al ser una leucemia crnica se puede convivir con ella bastante bien. No
obstante siempre se debe controlar la produccin excesiva de leucocitos, con
tratamiento.
Fase crnica: puede durar meses o aos y la enfermedad se puede presentar con pocos sntomas: astenia leve o intensa, prdida de peso, dolor
abdominal en muchas ocasiones por ocupacin de espacio por grandes
esplenomegalias, o ser asintomtica durante este tiempo.
La mayora de las personas se diagnostican de forma fortuita tras el descubrimiento casual de leucocitosis o de una masa abdominal.
Fase acelerada: fiebre, dolores seos, esplenomegalia.
Fase blstica: se transforma en una LAM o LAL, ambas de muy mal pronstico. Sntomas 2. a la insuficiencia medular.

Epidemiologa

La LMC representa el 15-20% del total de leucemias y su incidencia en nuestro


pas se estima en 15 nuevos casos por milln de habitantes y ao en adultos.
Es una enfermedad de adultos y de forma muy poco frecuente puede observarse en nios (solo un caso de cada milln de habitantes y ao). Puede aparecer en cualquier edad pero es ms frecuente en la edad madura o avanzada.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

126

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Diagnstico

Se basa en el aumento de granulocitos en la sangre y mdula y en la demostracin de una alteracin caracterstica en los cromosomas de las clulas
sanguneas, el denominado cromosoma Filadelfia (presente en el 95% de los
casos de LMC), o de la alteracin gnica que origina la enfermedad, el denominado oncogn BCR/ABL.
Para efectuar estos estudios es necesario analizar de forma detallada tanto la
sangre como la mdula sea.

Tratamiento

Fase crnica:
Un inhibidor de la tirosina kinasa (TKI): imatinib (Glivec), nilotinib o dasatinib.
Imatinib: Ataca solo a las clulas Ph(+)Se administra va oral y se tolera
bastante bien. Baja los leucocitos a cifras normales en 3-6 semanas. Tras 6-12
meses de tto. el estado de la medula sea se normaliza.
En trminos generales si no hay respuesta o esta empeora, existen varias
opciones:
Aumentar la dosis del medicamento.
Cambiar a otro inhibidor de la tirosina kinasa.
Se puede tratar con Interferon Alfa (sintomatologa pseudogripal, mialgias, sntomas psiquitricos), o quimioterapia convencional: Hidroxiurea:
Se administra va oral. Reduce la cifra de leucocitos y permite controlar su
produccin. Se puede tomar de forma continuada mucho tiempo y tiene
pocos efectos secundarios,
El trasplante de clulas madre puede ser una opcin, especialmente para
personas jvenes que cuentan con un donante compatible.
Fase acelerada:
Las opciones de tratamiento en fase acelerada dependen de los tratamientos
que ya haya recibido el paciente. En general, las opciones son similares a
las de los pacientes con LMC en fase crnica, pero estos pacientes tienen
menos probabilidades de presentar una respuesta a largo plazo a cualquier
tratamiento.
Si el paciente no ha recibido ningn tratamiento, se usar un TKI. El imatinib
es una opcin para la mayora de las personas, pero a dosis mayores que
las que se usan para la LMC en fase crnica. La mayora de los pacientes
en esta fase pueden responder al tratamiento con imatinib, pero estas
respuestas no parecen durar tanto tiempo como en los pacientes en fase
crnica. Aun as, aproximadamente la mitad de los pacientes sobreviven despus de 4 aos. Si el paciente ya se encuentra recibiendo imatinib, se
debe aumentar la dosis de este medicamento. Otra opcin es cambiar a uno
de los otros inhibidores de la tirosina Kinasa.
El interfern es otra opcin, pero tambin es mucho menos eficaz en esta
fase que en la fase crnica. Aproximadamente un 20% de los pacientes presenta alguna respuesta a la quimioterapia, pero usualmente estas respuestas
duran menos de 6 meses.
Un alotrasplante de clulas madre puede ser la mejor opcin para la mayora de los pacientes jvenes seleccionados. Aproximadamente de 20 a 40% de
los pacientes con LMC en fase acelerada sobreviven varios aos despus de
un trasplante de clulas madre.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

127

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Fase blstica:
Para aquellas personas con LMC en la fase blstica, una dosis alta de imatinib
puede ser eficaz, aunque funciona en un nmero menor de pacientes y por
periodos de tiempo ms breves que cuando se usa en las primeras fases de la
enfermedad. Con mayor frecuencia las clulas de leucemia de esta fase actan
como clulas de una leucemia mieloide aguda, pero a menudo son resistentes
a los medicamentos quimioterpicos que se usan normalmente para tratar
la LMA. La quimioterapia convencional para LMC produce remisin aproximadamente en uno de cada cinco pacientes, pero con frecuencia es de corta
duracin. Si esto ocurre, puede ser la oportunidad para considerar algn tipo
de trasplante de clulas madre.
Valoracin capacidad
laboral

Igual que en el resto de patologas vendr determinada por:


Respuesta de la enfermedad al tto.
Efectos 2. del tratamiento.
Situacin clnica del paciente.
Muchas veces los pacientes estn asintomticos o con astenia, prdida de
peso, dolor abdominal lo que les incapacitar para tareas de esfuerzo moderado-intenso.
Adems se debe tener en cuenta que el 50% de los pacientes presentan esplenomegalia por lo que debern evitar posibles traumatismos abdominales por
posible rotura esplnica.
En trminos generales estos pacientes agotan los 12 meses de incapacidad
temporal y en algunas ocasiones es necesario valorar una IP ya sea porque
siguen en tto, progresin de la enfermedad o complicaciones propias del
tratamiento.
En fase acelerada y blstica el tratamiento ser superponible a una L. Aguda.

7.2 Leucemia Linftica Crnica

Es la leucemia ms frecuente y afecta especialmente a las personas mayores. La


mayora de las veces producen muy pocos sntomas y se diagnostican por casualidad
cuando se hace una analtica por otra causa.
Generalmente se presenta como una linfocitosis asintomtica en pacientes de
ms de 60 aos. El 95% de las LLC son del tipo B (CD5+). La alteracin gentica ms
frecuente es la trisoma del cromosoma 12.
Ilustracin 1. Estadios clnicos (I)

Estadiaje clnico
Clasificacin de Rai
Grupo de bajo riesgo.
Estadio 0. Linfocitosis en sangre perifrica y medula sea.
Grupo de riesgo intermedio.
Estadio I.
Linfocitosis y adenopatas.
Estadio II. Linfocitosis con esplenomegalia y/o hepatomegalia.
Grupo de alto riesgo.
Estadio III. Linfocitosis con anemia (Hb <11 g/dl).
Estadio IV. Linfocitosis con trombopenia (Plaquetas < 100.000/mm3).
Valoracin de la incapacidad en hematologa

128

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Ilustracin 2. Estadios clnicos (II)

Clasificacin de Binet
Para el estadiaje se contabilizan las siguientes reas de afectacin: cabeza y
cuello incluyendo el anillo de Waldeyer, axilas, ingles, hepatomegalia y esplenomegalia.
Cada regin u rgano se considera un rea afecta independientemente del nmero
de adenopatas y de que la afectacin sea unilateral o bilateral.
Estadio A. Hb > 10g/dl y plaquetas >100.000/mm3 y menos de tres reas afectas.
Estadio B. Hb >10g/dl y plaquetas >100.000/mm3 y tres o mas reas afectas.
Estadio C. Hb < 10g/dl y/o plaquetas < 100.000/mm3.

Es frecuente que los pacientes presenten hipogammaglobulinemia, que aumentar


el riesgo a procesos infecciosos.
Hasta el 20% poseen autoanticuerpos que pueden producir anemia hemoltica
y/o trombopenia autoinmune.
En el 5% la enfermedad evoluciona a un linfoma agresivo (Sndrome de Ritcher)
refractario al tratamiento.
Ilustracin 3. Factores pronsticos

Factores pronsticos

Clsicos
Estadios clnicos
Infiltracin de medula sea
Cifra de leucocitos
Prolinfocitos en sangre perifrica
Tiempo de duplicacin linfocitario
Nuevos
Tasa de beta-2 microglobulina
y CD23
Citogentica
Expresin de CD38
Mutaciones IgVh

Pronstico favorable
(> 10 aos)

Pronstico desfavorable
(< 5 aos)

A,0

B,C;I, II,III, IV

No difusa

Difusa

< 50.000/mm

>50.000mm

<10%

> 10%

>12 meses

< 12 meses

Normales

Elevados

Del (13q) aislada

Del (11g) , del (17p)

< 30%

> 30%

No

Valoracin de la incapacidad en hematologa

129

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tabla 9. Caractersticas de la L. L. Crnica

Tratamiento

Pacientes mayores de 65 aos:


Realizaremos tratamiento quimioterpico ante la presencia de enfermedad activa para lo cual es necesario que se
cumpla uno de los siguientes criterios:
a.Signos constitucionales de enfermedad activa con presencia de uno o ms de los siguientes signos o sntomas:
- Prdida de ms del 10% del peso corporal en los seis
meses previos.
- Astenia intensa con ECOG de 2 o superior.
- Fiebre o sudoracin nocturna.
b.Evidencia de fallo medular progresivo con anemizacin y/o trombopenizacin.
c.Anemia y/o trombopenia autoinmunes que no responden a los esteroides.
d.Esplenomegalia progresiva o masiva (ms de 6 cm por
debajo del reborde costal).
e.Linfocitosis progresiva con un aumento en el 50% o
ms en 2 meses o un tiempo de duplicacin inferior
a 6 meses.
Pacientes menores de 65 aos:
a.Pacientes con enfermedad activa definida por alguno
de los criterios anteriores.
b. Pacientes en estadio B/C de Binet o III/IV de Rai.
c.Pacientes con deleccin 11q o 17p, siempre que no
cumplan criterios de LLC quiescente(*).

Valoracin de la capacidad laboral

En estadios iniciales, sin recibir tratamiento es en principio compatible con


actividad laboral aunque hay que tener
en cuenta la susceptibilidad infecciosa,
as como la carga tumoral.
En pacientes que requieren tratamiento
hay que tener en cuenta:
Respuesta al tratamiento.
Efectos secundarios y tolerancia al
mismo.

d.Pacientes cuya poblacin leucmica exprese ms del


30% de elementos CD38 positivos siempre que no se
trate de una LLC quiescente.
(*) LLC quiescente.
Pacientes en estadio 0/A con un patrn infiltrativo de
mdula sea parcheado / nodular o intersticial con una
tasa de Hb superior a 13 gr/dl con menos de 30.000
linfocitos/mm3 y con un tiempo de doblaje linfocitario
superior a los 12 meses.
Un primer hecho a tener en cuenta es el de la contraindicacin del tratamiento en los estadios 0-I/A.
Clorambucil: Se administra va oral. En los dems estadios
o en la LLC en progresin, el Leukeran, con o sin prednisona, produce una tasa de respuestas del 60-90% y la tasa de
remisiones completas (RC) puede llegar al 60%

Valoracin de la incapacidad en hematologa

130

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tratamiento

Valoracin de la capacidad laboral

Fludarabina: La Fludarabina en comparacin con el Leukeran no aumenta la supervivencia


de los pacientes aunque produce ms respuestas. Los pacientes en estados avanzados responden peor a la Fludarabina que inicialmente, si bien muchos pacientes que al
principio responden a la Fludarabina vuelven a hacerlo
tras un segundo o tercer tratamiento. Se suele utilizar de
entrada en los estados avanzados considerndola como el
tratamiento estndar de la LLC (18).
Anticuerpos monoclonales: Campath-1H (anticuerpo
monoclonal anti-CD52 Humanizado), rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20).
Trasplante de medula sea: Poco habitual, aunque es
una opcin curativa en pacientes jvenes si se dispone
de donante.

8. MIELOMA MLTIPLE
Neoplasia de clulas plasmticas, productoras de una paraproteina o componente
monoclonal y se puede detectar en suero o en orina.
Tabla 10. Caractersticas del Mieloma mltiple

Clnica

Dolor seo a causa de las lesiones osteolticas. A veces estas se detectan si se producen una fractura de
un hueso a causa de un golpe no muy fuerte. Puede
afectar a cualquier hueso del organismo pero es frecuente en las extremidades, costillas, vertebral y pelvis.
La afectacin ms grave es el aplastamiento vertebral
que produce dolor o compresin de la mdula espinal.
Asimismo hay otros sntomas derivados de la presencia de paraprotena. Como sta se elimina por
el rin, su presencia puede generar insuficiencia
renal. Tambin puede producir Sndrome de hiperviscosidad: mareo, confusin, alteraciones visuales
y otros sntomas neurolgicos.

Valoracin de la capacidad laboral

Su capacidad laboral vendr determinada:


Respuesta del tumor.
Efectos 2. del tratamiento.
Manifestaciones clnicas:
Dolor seo y astenia.
Fracturas patolgicas, insuficiencia renal.

9. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS


El trasplante de clulas madre hematopoyticas es el proceso de recogida e
infusin de las clulas madre hematopoyticas obtenidas de la medula sea [trasplante
de medula sea (TMO)] o de la sangre perifrica (trasplante de clulas madre
sanguneas). Cada vez se utiliza ms la quimioterapia en dosis alta seguida de un
TMO o trasplante de progenitores de sangre perifrica (clulas madre) para el
tratamiento de muchos trastornos hematolgicos, inmunolgicos y neoplsicos.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

131

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

A. Segn la procedencia de los progenitores hemopoyticos:


1. Trasplante
2. Trasplante
3. Trasplante
4. Trasplante

de
de
de
de

mdula sea.
progenitores obtenidos de sangre perifrica.
progenitores obtenidos a partir de cordn umbilical.
progenitores obtenidos a partir de hgado fetal.

B. Etapas del trasplante:


a. Obtencin de los precursores hemopoyticos.
b. Manipulacin ex vivo del inoculo.
c. Acondicionamiento del receptor.
d. Infusin de los precursores.
e. Fase aplsica.
f. Recuperacin hematolgica.
g. Reconstitucin inmune.
9.1 Trasplante alognico y singnico

El TMO o el trasplante de sangre perifrica alognico consiste en la transferencia


de clulas madre de un donante a otra persona. El trasplante singnico, que supone
aproximadamente el 1% de todos los trasplantes, es el raro caso especial en el cual
el donante y el receptor son gemelos genticamente idnticos.
Los trasplantes alognicos se suelen plantear a pacientes que no superan los
55-60 aos, aunque en ocasiones se tratan algunos mayores. Los resultados suelen ser
peores en pacientes ancianos porque la incidencia de enfermedad injerto contra
husped (EICH) aumenta con la edad.
Un componente integral de los regmenes para el trasplante alognico es la
inmunosupresin para prevenir la EICH y el rechazo del trasplante. Como se realiza
una ablacin del sistema inmunitario del receptor con quimioterapia y radioterapia
en dosis altas, el rechazo del injerto es poco frecuente.
9.2 Trasplante autlogo de mdula sea

En el TMO autlogo, se realiza la infusin de las clulas hematopoyticas del


mismo paciente para recuperar la funcin medular tras administrar quimioterapia y
radioterapia en dosis altas. Estas clulas hematopoyticas que se reinfunden pueden
proceder de la medula, la sangre perifrica del paciente o de ambos sitios El trasplante
autlogo se puede emplear tambin con seguridad en ancianos por la ausencia de
EICH, que es una preocupacin importante en enfermos mayores.
Una desventaja del trasplante autlogo de clulas hematopoyticas es el riesgo
de contaminar el injerto con clulas tumorales viables. Aunque los pacientes que se
someten a un trasplante autlogo muestran una frecuencia de recidivas ms alta que
los que se someten a uno alognico, la menor frecuencia de complicaciones de otro
tipo en el trasplante autlogo parece traducirse en un resultado a largo plazo similar.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

132

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

9.3Complicaciones
Precoces

Infecciones bacterianas, vricas (grmenes


caractersticos segn periodo). Indicadas
vacunaciones.
Toxicidad cardaca, pulmonar, heptica y renal
Enfermedad injerto contra husped (EICH)
precoz.
Rechazo del injerto.

Tardas

Tumores malignos secundarios: LMA. Sd.


mielodisplsicos, T. linfoproliferativos tardos,
T. slidos.
Infertilidad e hipogonadismo. Ginecomastias.
Disfunciones endocrinas: Cushing iatrognico,
hipotiroidismo, osteoporosis.
Otras complicaciones: Cataratas (RT), alopecia
reversible.
EICH tarda

Caractersticas de la Enfermedad de Injerto Contra Husped:


EICH Precoz

Se presenta en los primeros 100 das postrasplante.


Inflamacin selectiva piel, tracto gastrointestinal e
hgado, a veces glndulas exocrinas y bronquios.
Afectacin cutnea: lo ms frecuente. Prurito, dolor cutneo, erupcin maculopapular eritematosa
palmar y plantar y de coloracin violcea en los
pabellones auriculares y cuello.
Afectacin heptica: hepatomegalia, ictericia, transaminasas y bilirrubina.
Afectacin gastrointestinal: diarrea, sangrado,
dolor, leo, nauseas vmitos, anorexia, dolor abdominal y malabsorcin.
Afectacin ocular: fotofobia, conjuntivitis hemorrgica, seudomembranas y lagoftalmos.
Otras manifestaciones: pulmonar, cistitis hemorrgica, trombocitopenia, anemia.
Tratamiento: Esteroides, Ciclosporina A, Ciclofosfamida, Globulina antitimocitica, Anticuerpos monoclonales.

EICH Tarda

Posterior a los 100 das postrasplante.


Afectacin cutnea: casi la totalidad.
Afectacin heptica: colestasis, cirrosis.
Afectacin ocular: queratoconjuntivitis seca.
Afectacin oral: sequedad bucal, dolor, atrofia
de la mucosa, eritema y lesiones reticulares liquenoides.
Afectacin gastrointestinal: disfagia, malabsorcin, insuficiencia pancretica.
Afectacin pulmonar: bronquiolitis, neumotrax espontaneo.
Afectacin musculoesqueltica: dolor en articulaciones, polimiositis.
Sistema inmune: atrofia linfoide, hipoesplenismo, infecciones recurrentes por organismos capsulados, virus y hongos.
En mdula sea: citopenia
Tratamiento: Esteroides y Ciclosporina.

9.4 Valoracin de la capacidad laboral

A la hora de realizar la valoracin de la capacidad laboral de estos pacientes hay


que tener en cuenta:
Enfermedad de base, pronstico y supervivencia con el trasplante.
Edad y estado del paciente antes del trasplante.
Estado de la enfermedad en el momento del trasplante: remisin completa,
parcial.
Tipo de trasplante realizado.
Tratamiento de acondicionamiento.
Complicaciones derivadas del tratamiento quimioterpico/radioterpico.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

133

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Complicaciones secundarias al trasplante.


Servidumbre al tratamiento tras trasplante y sus posibles complicaciones.
Es importante valorar el estado fsico general de los pacientes. La escala ms
utilizada es la escala de Karnosfsky. En cuanto a la exploracin por aparatos, conviene
prestar especial atencin al corazn, a los pulmones y a los rganos afectados por la
enfermedad injerto contra husped si la hubiera: aparato digestivo, piel y anejos
En cualquier caso, es imprescindible disponer de un informe reciente del
hematlogo en el que conste:
El estado actual de la enfermedad de base.
El grado de Enfermedad Injerto Contra Husped crnica si existiera y
El tratamiento inmunosupresor, la respuesta y la duracin probable del
mismo.
Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
Valoracin de la incapacidad temporal y permanente:
Por norma general los pacientes que han recibido un trasplante suelen agotar los
periodos de IT y suelen presentar algunas de las complicaciones descritas con
anterioridad:
En el caso de trasplantes autlogos, las complicaciones relacionadas con el
mismo y la morbi-mortalidad es escasa, por lo que estos pacientes, una vez transcurrido
un periodo prudencial de tiempo, pueden reincorporarse a su trabajo habitual,
aunque algunos de ellos pueden encontrarse incapacitados para la realizacin de
trabajos de mximos requerimientos fsicos. Se debe tener en cuenta que los pacientes
recuperan la inmunidad a los 12 meses postrasplante.
En el caso de trasplantes alognicos la situacin es distinta, ya que la mayora
de los pacientes va a presentar enfermedad injerto contra husped crnica ms o
menos florida y complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento, del
tratamiento inmunosupresor o de las infecciones padecidas. En estos pacientes, sera
conveniente la calificacin de IP revisable (a los 2 aos), aunque la mayora de
enfermos van a estar incapacitados para la realizacin de trabajos de esfuerzo fsico.
Adems, durante el periodo postrasplante y debido al estado de inmunosupresin
que presentan, debera evitarse trabajos en ambientes contaminados o con riesgo de
infeccin.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped cutnea: contraindicados
trabajos con exposicin a Rayos UV. Es importante determinar tipo y grado de
afectacin y zona afectada.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped heptica: contraindicados
trabajos con exposicin a sustancias hepatotxicas.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped con afectacin ocular:
contraindicados trabajos en ambientes secos.
En caso de afectacin de cualquier otro rgano, bien por la enfermedad injerto
contra husped o bien por la toxicidad derivada de los tratamientos, habr que
realizar una valoracin del grado de afectacin de dicho rgano.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

134

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

LA ENFERMEDAD HEMATOLGICA EN RELACIN CON EL TRABAJO


Puede considerarse al sistema hematolgico como un sistema en el que puede
influir negativamente la exposicin laboral a agentes potencialmente nocivos.
Debido a la necesidad de producir grandes cantidades de clulas funcionales, la
mdula sea es muy sensible a cualquier agresin infecciosa, qumica, metablica o
ambiental que altere la sntesis del ADN o interrumpa la formacin de las cluas
hematolgicas.
En la Medicina Evaluadora es primordial tratar de descubrir el origen laboral de
estas enfermedades para catalogar la etiologa del proceso con la consiguiente
definicin de la contingencia. Nos permitir determinar el origen comn o laboral de
la enfermedad, con sus consecuencias administrativas y legales.
Determinacin de contingencia profesional
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para su notificacin y registro
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos:
Agente D Benceno:
01 Sndromes linfo y mieloproliferativos.
Fabricacin, extraccin, rectificacin, empleo y manipulacin del benceno, y
especialmente:
Actividad:
01 Cdigo: 6D0101
02 Cdigo: 6D0102
03 Cdigo: 6D0103
04 Cdigo: 6D0104
05 Cdigo: 6D0105

Ocupaciones con exposicin a benceno, por ejemplo, hornos


de coque, uso de disolventes que contienen benceno.
Empleo del benceno para la preparacin de sus derivados.
Empleo del benceno como decapante, como diluente, como
disolvente.
Preparacin, distribucin y limpieza de tanques de carburantes
que contengan benceno.
Trabajos de laboratorio en los que se emplee benceno.

Agente N Radiacin ionizante:


01 Sndromes linfo y mieloproliferativos.
Todos los trabajos expuestos a la accin de los rayos X o de las sustancias
radiactivas naturales o artificiales o a cualquier fuente de emisin corpuscular, y
especialmente:
Actividad:
01 Cdigo: 6N0101
02 Cdigo: 6N0102

Trabajos de extraccin y tratamiento de minerales radiactivos.


Fabricacin de aparatos de rayos X y de radioterapia.
Valoracin de la incapacidad en hematologa

135

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

03 Cdigo: 6N0103
04 Cdigo: 6N0104
05 Cdigo: 6N0105
06 Cdigo: 6N0106
07 Cdigo: 6N0107

08 Cdigo: 6N0108
09 Cdigo: 6N0109
10 Cdigo: 6N0110
11 Cdigo: 6N0111
12 Cdigo: 6N0112
13 Cdigo: 6N0113
14 Cdigo: 6N0114

Fabricacin de productos qumicos y farmacuticos radiactivos.


Empleo de sustancias radiactivas y rayos X en los laboratorios
de investigacin.
Fabricacin y aplicacin de productos luminosos con sustancias
radiactivas en pinturas de esferas de relojera.
Trabajos industriales en que se utilicen rayos X y materiales
radiactivos, medidas de espesor y de desgaste.
Trabajos en las consultas de radiodiagnstico, de radio y
radioterapia y de aplicacin de istopos radiactivos, en
consultas, clnicas, sanatorios, residencias y hospitales.
Conservacin de alimentos por radiaciones ionizantes.
Reactores de investigacin y centrales nucleares.
Instalaciones de produccin y tratamiento de radioelementos
o istopos radiactivos.
Fbrica de enriquecimiento de combustibles nucleares.
Instalaciones de tratamiento y almacenamiento de residuos
radiactivos.
Transporte de materias radiactivas.
Aceleradores de partculas, fuentes de gammagrafa, bombas
de cobalto, etc.

Agente P Nitrobenceno:
01 Linfoma.
Actividad:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:
Cdigo:

6P0101
6P0102
6P0103
6P0104
6P0105
6P0106
6P0107
6P0108
6P0109
6P0110

Utilizacin como disolventes.


Produccin de colorantes, pigmentos, tintes.
Fabricacin de explosivos.
Industria farmacutica y cosmtica.
Industria del plstico.
Utilizacin como pesticidas.
Utilizacin en la industria textil, qumica, del papel.
Utilizacin en laboratorios.
Utilizacin de nitrobenceno como enmascarador de olores.
Utilizacin de dinitrobenceno en la produccin de celuloide, etc.

Reglamentos especficos:
Reglamento general de conductores aprobado en el Real Decreto 772/1997, de
30 de mayo, modificado por el Real Decreto 1598/2004, de 2 de julio, y posteriormente
se modific en el Real Decreto 818/2009.
En l se recogen las restricciones, adaptaciones necesarias para la obtencin y
renovacin del permiso de conducir en sujetos afectos de procesos oncohematolgicos.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

136

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Exploracin (1)

Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en


Criterios de aptitud para obtener o propersonas, vehculos o de circulacin
rrogar permiso o licencia de conducen permiso o licencia sujetos a condiciones restricticin ordinarios
vas
Grupo 1: B + E y
LCC (2)

5.1 Procesos ONCO- No se admiten.


HEMATOLGICOS

5.1.1 Procesos sometidos a tratamiento


quimioterpico.

5.1.2
Vera.

Policitemia No se admite.

Grupo 2 C1, D
2 (3)

Grupo 1
(4)

Grupo 2
(5)

No se admiten. Transcurridos tres meses desde la finalizacin


del ltimo ciclo de tratamiento, con informe
favorable de un hematlogo, y siempre que
en el ltimo mes no
haya habido anemia,
leucopenia o trombopenia severas, se fijar
un perodo de vigencia de tres aos, como
mximo, hasta que
transcurran diez aos
de remisin completa,
igualmente acreditada
con informe de un hematlogo.

Transcurridos tres meses desde la finalizacin del ltimo ciclo


de tratamiento, con
informe favorable de
un hematlogo, y siempre que en el ltimo
mes no haya habido
anemia, leucopenia o
trombopenia severas,
se fijar un perodo
de vigencia de un ao,
como mximo, hasta
que transcurran diez
aos de remisin completa, igualmente acreditada con informe de
un hematlogo.

No se admite.

Si en los ltimos tres


meses no ha existido
un valor de hemoglobina mayor de 20 gramos
por decilitro, aportando
informe favorable de un
hematlogo, el periodo
de vigencia del permiso
o licencia ser de dos
aos, como mximo.

Si en los ltimos tres


meses no ha existido
un valor de hemaglobina mayor de 20 gramos
por decilitro, aportando
informe favorable de un
hematlogo, el perodo
de vigencia del permiso
ser de un ao, como
mximo.

Cuando se den las circunstancias sealadas


en la columna (2) presentado adems informes favorables de un
hematlogo, el perodo
de vigencia mximo
ser de dos aos.

Con informe favorable


de un hematlogo, slo
se admitirn los casos
en que no se hayan
presentado anemia, leucopenia o trombopenia
severas en los ltimos
tres meses. En estos casos, el perodo mximo
de vigencia ser anual y
no se admitir que los
ltimos seis meses haya
habido leucocitosis mayores de 100.000 leucocitos o trombocitosis
mayores de 1.000.000
de plaquetas por l.

5.1.3Otros trastor- No se admiten No se admiten.


nos oncohematol- cuando en los ltigicos.
mos tres meses se
hayan presentado
anemia leucopenia
o trombopenia severa o cuando durante los ltimos
seis meses haya
habido
leucocitosis mayores de
100.000 leucocitos
por l o trombocitosis mayores de
1.000.000 pqts/ml.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

137

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Exploracin (1)

Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en


Criterios de aptitud para obtener o propersonas, vehculos o de circulacin
rrogar permiso o licencia de conducen permiso o licencia sujetos a condiciones restricticin ordinarios
vas
Grupo 1: B + E y
LCC (2)

Grupo 2 C1, D
2 (3)

Grupo 1
(4)

Grupo 2
(5)

5.2Procesos
NO No se admiten ane- dem grupo l.
ONCO-HEMATOLO- mias, leucopenias
GICOS
o trombopenias severas o moderadas
de carcter agudo
5.2.1 Anemias,
en los ltimos tres
leucopenias y trommeses.
bopenias.

En cualquiera de las situaciones expuestas en


la columna (2), con informe favorable de un
hematlogo, se podr
obtener o prorrogar el
permiso o licencia con
perodo de vigencia
de, como mximo, dos
aos.

En cualquiera de las situaciones expuestas en


la columna (2), con informe favorable de un
hematlogo, se podr
obtener o prorrogar el
permiso o licencia con
perodo de vigencia de,
como mximo, un ao.

5.2.2Trastornos de No se admiten tras- dem al grupo


coagulacin.
tornos de coagula- 1.
cin que requieran
tratamiento sustitutivo habitual.

En caso de requerir tratamiento sustitutivo, un


informe favorable de un
hematlogo, en el que
se acredite el adecuado
control del tratamiento, se podr obtener o
prorrogar el permiso o
licencia con perodo de
vigencia de, como mximo, tres aos.

En caso de requerir
tratamiento sustitutivo,
con informe favorable
de un hematlogo, en
el que se acredite el
adecuado control del
tratamiento, se podr
obtener o prorrogar el
permiso o licencia con
perodo de vigencia de,
como mximo, un ao.

5.2.3Tratamiento No se admiten No se admiten.


anticoagulante.
aquellos casos en
que se hayan producido
descompensaciones
en
el ltimo ao que
hubieran requerido
de transfusin de
plasma.

En los casos incluidos


en la columna (2), con
informe favorable de un
hematlogo, ,cardilogo o mdico responsable del tratamiento se
podr obtener o prorrogar permiso o licencia
con periodos de vigencia de, como mximo,
dos aos.

En caso de estar bajo


tratamiento
anticoagulante, con informe
favorable de un hematlogo, cardilogo
o mdico responsable
del tratamiento se podr obtener y prorrogar
permiso con perodo
de vigencia de un ao
como mximo. No se
permitirn los casos
en los que se hayan
producido descompensaciones que hubieran
obligado a transfusin
de plasma durante los
ltimos tres meses.

Igualmente hay otras profesiones que estn sujetas a reglamentos y normativas


especificas: pilotos, seguridad...

Valoracin de la incapacidad en hematologa

138

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

BIBLIOGRAFA
1. Gua de valoracin de Incapacidad Temporal para Mdicos de Atencin Primaria. 1. edicin. 2012.
2. Manual de Actuacin para Mdicos del INSS. 2. edicin. 2011.
3. Enciclopedia de la salud y seguridad en el trabajo de la OIT. INSHT. 2001
4. Notas explicativas de ayuda al diagnstico de las enfermedades profesionales. INMST. Comunidades Europea
1997. Edicin en castellano 1999.
5. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 23. edicin.
6. Harrison. Tratado de Medicina Interna. 18. edicin. 2012.
7. Hablemos de las enfermedades hematolgicas. Fundacin leucemia y linfoma.
8. Protocolo Leucemia Linftica Crnica. Hospital Donostia. Depsito legal SS-1047/03.
9. www.cancer.org/espanol/cancer/leucemiamieloidemielogenacronica.
10. Hematologa clnica. Ed. Harcourt, S. A. ISBN: 84-8174-485-9.4. edicin.

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


EIHC
FAB
Hb
ICC
LAL
LMA
LMC
LNH
OMS
REAL
Sd.
tto.
TMO
VCM

Enfermedad Injerto Contra Husped.


French-American-British: franco-anglo-estadounidense.
Hemoglobina.
Insuficiencia Cardaca Congestiva.
Leucemia Aguda Linfoblstica.
Leucemia Mieloide Aguda.
Leucemia Mieloide Crnica.
Linfoma No Hodgkin.
Organizacin Mundial de la Salud.
Revised European-American Lymphoma Classification.
Sndrome.
Tratamiento.
Trasplante de Mdula sea.
Volumen Corpuscular Medio.

Valoracin de la incapacidad en hematologa

139

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 8
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN TRASTORNOS MENTALES

I.CONSIDERACIONES GENERALES EN LA VALORACIN DE LAS


PATOLOGAS PSIQUITRICAS EN EL MBITO DE LA ATENCIN PRIMARIA
Es preciso tener en cuenta que deben diferenciarse dos grupos bien definidos:
a. Patologas graves y habitualmente crnicas que suelen afectar a las
facultades superiores, suelen ser progresivas y alteran el juicio sobre la
realidad (esquizofrenia y psicosis de curso crnico y progresivo o con
frecuentes recurrencias y sntomas residuales, trastornos bipolares, trastorno
depresivo crnico severo o con sntomas psicticos, demencias).
Su presencia determina que, en general, y a no ser que se constate una
evolucin satisfactoria o al menos estable y sin criterios de severidad
tanto en los informes de atencin especializada como en nuestras propias
consultas, la capacidad laboral suele estar mermada de forma, al menos,
considerable y, en general, deben ser valorados de cara a una posible
Incapacidad Permanente.
b. El segundo grupo lo constituyen: sndromes depresivos de mayor o menor
entidad, distimias, trastornos de ansiedad, fobias, trastornos de la personalidad,
trastornos adaptativos, etc. Es mucho ms numeroso, con una frecuencia en
aumento y de mucha mayor complejidad en la valoracin. En estos las
facultades superiores (pensamiento, juicio, lenguaje) suelen encontrarse
intactas y las limitaciones suelen venir dadas ms por aspectos, de segundo
nivel: tristeza, falta de impulso, falta de ilusin, tendencia al aislamiento,
emotividad. Suelen ser compatibles en muchos casos con una actividad laboral
adecuada a expensas de un esfuerzo por parte del paciente, actividad
recomendada habitualmente, adems, por los psiquiatras como factor
beneficioso en su tratamiento y estabilizacin.
La valoracin fundamental a nivel de Atencin Primaria deber realizarse en
estos ltimos y en ella han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
1. La mayora de pacientes no estn totalmente limitados o incapacitados. En
caso de existir, las limitaciones habrn de ser similares en las tres esferas
(laboral, social y familiar) sin diferencias significativas entre ellos.
2. La valoracin del enfermo mental tiene que llevarse a cabo por medio de una
entrevista clnica. La entrevista debe tener la exhaustividad y profundidad
necesaria para llegar a un diagnstico clnico y funcional.
3. La objetivacin de la situacin funcional se realizar, adems de por lo que nos
refiera el paciente, por las impresiones que los mdicos saquemos de la
entrevista, por las repercusiones somticas de los procesos (estigmas fsicos
de ansiedad o depresin) y por los datos sobre su gravedad o evolucin
(asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...).
4. La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica, la psiquiatrizacin de
conflictos vitales y el uso de diagnsticos de tipo cajn de sastre hace que en
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

140

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

5.

6.

7.

8.

la actualidad se tienda a equiparar aspectos tales como tristeza (sentimiento


vital normal que no produce a priori limitacin) y depresin (tristeza
patolgica que produce limitacin funcional), nerviosismo (mecanismo de
respuesta al estrs) y ansiedad-angustia (respuesta inadecuada por lo
excesiva a un estrs que determina sntomas fsicos o psquicos que producen
limitaciones funcionales). Todo ello determina una verdadera psiquiatrizacin
de la vida y los sentimientos cuyo paso habitual posterior es la instauracin
de un tratamiento y la percepcin por parte del paciente de su situacin
como una causa de incapacidad.
Adems, la mayora de los modernos psicofrmacos de mucho ms fcil manejo
y mucho menos peligrosos que los frmacos tradicionales (neurolpticos
clsicos, IMAO, tricclicos), son usados, en general, de forma mucho ms laxa e
indiscriminada que anteriormente, por lo que el hecho de estar en tratamiento
no es un indicativo en modo alguno de severidad o limitacin funcional.
El grado de discapacidad no est correlacionado con el diagnstico sino
con la repercusin de ese diagnstico sobre el nivel de funcionamiento de
cada individuo, la IT debe ser prescrita, por tanto, en funcin no de la patologa
diagnosticada, sino en relacin a la dificultad que presenta el paciente para
desempear su actividad laboral o las repercusiones negativas que pueda
tener sta sobre su patologa.
Ciertas patologas pueden determinar una limitacin funcional derivada, ms
que de los sntomas propios de la enfermedad, de una alteracin cognitiva
secundaria asociada (trastornos bipolares, psicticos, depresiones graves y
crnicas). Deben evaluarse especialmente la capacidad para desarrollar
profesiones que impliquen alto nivel de exigencia, responsabilidad, presin
mental excesiva, esfuerzo intelectual alto, reflejos activos (conductores,
maquinaria peligrosa. Ciertos pacientes (depresivos severos y psicticos
residuales) son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, con
mayor utilizacin de reacciones emocionales en los enfrentamientos y mayor
dificultad en la toma de decisiones.
Iatrogenia de la IT: Una de las misiones fundamentales de cualquier mdico,
ha de ser el evitar el perjuicio que puede suponer para el paciente la prdida
de la actividad laboral y ms an cuando no es previsible que la patologa y
limitaciones mejoren con ello. El uso indebido de la IT puede generar iatrogenia.
Est demostrado que son factores influyentes en la recuperacin la participacin
del individuo en la mayor medida posible en sus actividades cotidianas, entre
las que se incluye el trabajo a pesar de la existencia de sntomas.
En casos concretos (fundamentalmente sndromes ansioso-depresivos y
trastornos adaptativos) debe valorarse la negociacin de perodos breves de
baja con el paciente para atender a la reagudizacin de algn sntoma en
particular (insomnio, prdida de apetito, estresor agudo,) con la explicacin
inicial al paciente de que su situacin de IT ser transitoria, que dentro de su
teraputica el trabajo es fundamental y por tanto la necesidad de volver al
trabajo cuando estos sntomas mejoren sin esperar a la curacin completa
para ello (entendiendo como curacin la ausencia de sntomas).
La incidencia de los procesos de IT por problemas laborales est
aumentando mucho en los ltimos tiempos y es entendible que el trabajador
en ocasiones requiera de un periodo de adaptacin. Los pacientes reconocen
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

141

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

que podran volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran


realizar el mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa,
con otro turno o en otra ubicacin, lo que no es razonable es que un problema
principalmente laboral, implique largos periodos de incapacidad temporal y
menos la valoracin de una incapacidad permanente, siempre que no exista
repercusin psicopatolgica relevante.
9. Contingencia: En general las enfermedades mentales sern consideradas
derivadas de Enfermedad Comn salvo:
Trastornos adaptativos o clnica depresiva secundaria a las secuelas de un
Accidente de Trabajo (AT) siempre que exista una relacin proporcional
entre causa y efecto.
Los trastornos por estrs postraumtico cuando el trauma es un AT.
Con respecto a las enfermedades mentales sin AT previo, pueden considerarse
de etiologa laboral siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa
exclusiva la ejecucin o el desarrollo de su trabajo habitual. Corresponde al
trabajador acreditar la existencia del nexo causal entre la enfermedad padecida
y el trabajo (Ley de Enjuiciamiento civil art. 217).
Para excluir la presuncin de laboralidad se requiere prueba en contrario que
evidencie de forma inequvoca la ruptura de la relacin de causalidad entre
el trabajo y la enfermedad, es este nexo causal una exigencia ineludible para
la calificacin de laboral.
La determinacin de mobbing no compete al Mdico de Atencin primaria ni
al inspector mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva no
un diagnstico) quien tendr que escuchar a ambas partes para poder resolver.
En el Mobbing o acoso laboral debe existir indicio suficiente de hostigamiento
psicolgico que es diferente del defectuoso ejercicio (abusivo o arbitrario) de
las facultades empresariales con el fin de primar el inters de la empresa.
Los mdicos debemos valorar la repercusin psicopatolgica que tienen unos
supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente los que, por tanto, deben
considerarse inicialmente una enfermedad comn. El personal facultativo puede
diagnosticar una enfermedad, pero el concepto de AT es jurdico y no mdico.
10. Factores generales de mal pronstico en las patologas psiquitricas:
Mal ajuste premrbido.
Predominio de sntomas de deterioro cognitivo.
Marcado retraimiento social y deficiente apoyo sociofamiliar.
Ms de 3 brotes (recadas).
Resistencia a un tratamiento adecuado.
Alteracin conductual.
Escasa adherencia al tratamiento.
Ingresos hospitalarios prolongados o reiterados.
11. Valoracin de la capacidad laboral:
Viene dada por la respuesta a las siguientes cuestiones:
1. El diagnstico realizado se ajusta a criterios diagnsticos?
2. Existe una repercusin funcional que impida la realizacin de su trabajo?
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

142

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

3. La emisin de una IT va a servir para la mejora del enfermo?


4. La teraputica pautada limita las actividades del enfermo de forma significativa?
5. El pronstico y la naturaleza de la patologa indica previsiblemente que
las limitaciones sean progresivas o definitivas?
En definitiva:
Es capaz de realizar su trabajo?
Es capaz de realizarlo de la forma (horario y ritmo) que implica su
jornada laboral?
Es capaz de desarrollarlo en el entorno material y humano en que ha de
realizarse?
Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin
continuada
de
trabajo?
(decisiones,
programacin,
supervisiones,
cumplimentacin de tareas y ritmos laborales).
II. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
II.A.ESTRUCTURA
Recomendaciones para la entrevista en psiquiatra:
A solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, ratificar con los
familiares.
Dejar que hable libremente y evitar preguntas directivas o cerradas. Animar
a que proporcione detalles y no dar pistas.
Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero reflejndolas
por escrito.
Huir de las interpretaciones personales.
Trascripcin literal de sntomas relevantes.
II.B.ANAMNESIS
Datos que deben valorarse en la entrevista:
Sntomas que refiere el paciente y las limitaciones laborales que le suponen.
Actividades diarias: domsticas, de ocio, relaciones familiares y sociales,
conduccin de vehculos. Este relato nos proporciona datos sobre la memoria,
concentracin, lenguaje, atencin, orientacin tmporo-espacial, la
independencia, astenia, ritmos circadianos, anhedonia, apata, aislamiento,
capacidad de relacin.
La utilidad radica en conseguir no slo un acercamiento diagnstico sino una
descripcin detallada de los sntomas y la disfuncin que provocan. Es importante
recoger los siguientes datos:

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

143

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Ficha para la valoracin psiquitrica en atencin primaria

FILIACIN:
PACIENTE

EDAD

PROFESINESTADO CIVIL

FECHA

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUITRICOS:


ENTORNO:
FAMILIAR
SOCIAL

Relaciones y estresores familiares, condiciones socioeconmicas


Relaciones y estresores sociales, actividades de ocio. Conflictos judiciales.
Profesiones desempeadas, motivos de los cambios, situacin laboral actual.
Estresores laborales.

LABORAL

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUITRICOS:


CONSUMO DE TXICOS.
DIAGNSTICOS PREVIOS.
ASISTENCIAS A URGENCIAS.
INGRESOS HOSPITALARIOS.

Fechas inicio y fin, tipo e intensidad


Fechas y motivos
Fechas y motivos

PATOLOGAS ORGNICAS RELEVANTES:


Patologas orgnicas que puedan haber condicionado el desarrollo de la psicopatologa.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Fecha y forma de inicio.
Causas subjetivas y desencadenantes.
Intensidad y evolucin de los sntomas.
Limitaciones funcionales subjetivas.
Valoracin de las actividades cotidianas.

SNTOMAS

EXPLORACIN (no hay reglas especiales, se inicia desde que entra en la consulta):
SIGNOS

ACCESO
ASPECTO
ACTITUD
PSICOMOTRICIDAD
SIGNOS DE TRISTEZA
SIGNOS DE ANSIEDAD
CONCIENCIA
ORIENTACIN
ATENCIN

OBSERVACIONES

Solo, acompaado, medio de transporte, conduccin vehculo.


Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general.
Colaboradora, defensiva, hostil.
Movilidad y postura (tensa, relajada, inadecuada), mmica facial.
Facies, actitud, emotividad, anhedonia, cambios de humor, falta de
reactividad.
Psquicos (inquietud, irritabilidad, tensin, miedos).
Somticos (fatiga, temblores, sudoracin, sequedad de boca)
Clara, afectada.
Tmporo-espacial y personal.
Exceso (hipervigilante) o defecto (distrado).

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

144

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

SIGNOS

OBSERVACIONES

CONCENTRACIN
MEMORIA
SENSOPERCEPCIN
INTELIGENCIA

Respecto a la conversacin mantenida.


Inmediata, reciente y remota.
Alucinaciones, ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin.
Valorar deterioro (minimental test, si procede).
Rpido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las asociaPENSAMIENTO FORMA
ciones de ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia y respuestas anmalas.
PENSAMIENTO CONTENIDO Fobias, obsesiones, delirios.
LENGUAJE FORMA
Tono, cantidad, velocidad y flujo de respuesta.
Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus propios
JUICIO
actos (exploracin mediante un ejemplo: qu hara si?)
Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos no planificados, con grandes posibilidades de salvacin y con mtodos de
IDEAS AUTOPUNITIVAS
baja letalidad destinados fundamentalmente a llamar la atencin, de
las tentativas bien planificadas, con medios de alta letalidad, deseo
inequvoco de morir y con escasas posibilidades de salvacin.
AGRESIVIDAD
Auto y heteroagresividad
ALIMENTACIN
Cambio de hbitos y repercusin ponderal.
SUEO
Cambio de hbitos y repercusin en su actividad.
LBIDO
Modificaciones frente al estado habitual previo.
JUICIO DE REALIDAD
Conservado o perturbado.
INTROSPECCIN (INSHIGT) Conciencia de la propia enfermedad.

OTROS DATOS RELEVANTES:


Rasgos relevantes de personalidad.
Fiabilidad y congruencia de los datos recabados.

ESCALAS DE VALORACIN:
Las escalas pueden ser un medio de objetivar y cuantificar el estado actual del paciente.
Son un sistema estandarizado y comnmente aceptado de valoracin.
Permiten un mejor control de la evolucin y homogeneizar los criterios de valoracin y
severidad.
No deben realizarse mediante preguntas directas y cerradas.
Su utilidad estriba en su aplicacin a modo de guin que permita obtener todos los datos
relevantes en la evaluacin de estas patologas. Algunas de las que pueden ser ms tiles y
compatibles con la valoracin en A. P. son las siguientes:
Escala de Depresin de Montgomery - Asberg.
Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad (HRSA).
Escala Breve de evaluacin psiquitrica (BPRS).
Otras escalas que igualmente pueden ser tiles en algunos casos son:
Mini examen cognoscitivo (MEC).
Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS).
Escala Pronstica de Strauss y Carpenter para esquizofrenia (SCS).
Mini entrevista neuropsiquitrica internacional (MINI).

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

145

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VALORACIN GLOBAL-CONCLUSIONES IT:


Juicio diagnstico y propuesta de IT.

EVALUACIONES SUCESIVAS:
Tratamiento, tolerancia y respuesta al mismo.
Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan.
Informes de otros profesionales.
Nuevos datos.
Valoracin global y conclusiones sobre la IT.

II.C. DATOS DE SOSPECHA DE SIMULACIN


En la entrevista psiquitrica se considera bsica la determinacin de estos datos
en la sospechas de simulacin:
Antecedentes personales y socio laborales.
Antecedentes clnicos (IT previas)
Otros datos de sospecha en la entrevista:
a.
b.
c.
d.
e.

f.
g.
h.
i.

Contestaciones evasivas.
Contestaciones excesivamente precisas.
Contestaciones diferidas para la elaboracin de la respuesta.
Contestaciones errneas a preguntas sencillas (color de la sangre, nombrar
objetos).
Contestaciones desde el punto de vista del que lo cuenta y no del que lo
vive sin sntomas afectivos acorde con sus manifestaciones, con un relato con
aspecto de aprendido ms que vivido.
Emociones no congruentes con el relato.
Disposicin anmala frente a la entrevista (enfrentamiento o complacencia).
Sntomas abigarrados o contradictorios.
Falta de detalles y datos inusuales o superfluos, falta de datos de
incomprensin o de extraeza, falta de rectificaciones espontneas.

III.LIMITACIN LABORAL DERIVADA DE LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS


La valoracin de las limitaciones laborales en relacin a los trastornos mentales
se encuentra condicionada no por el diagnstico del trastorno en s, sino por la
disminucin del funcionamiento til que ste produce. Para ello se tienen en cuenta
los siguientes tems:
Que el cuadro cumpla con los criterios diagnsticos establecidos en las
clasificaciones aplicadas (CIE-10 Y DSM-IV) y presente sintomatologa
psicopatolgica relevante, y adems:
Precise tratamiento mdico continuado y seguimiento especializado.
Exista alteracin de la actividad familiar y social con restriccin en las
actividades cotidianas incluyendo contactos sociales.
Capacidad laboral afectada con disminucin objetivada del rendimiento til.
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

146

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El grado de incapacidad estar en relacin con:


La relacin entre las fases de descompensacin y los perodos libres de
enfermedad o de afectacin del rendimiento.
La cronicidad del trastorno.
Podrn verse afectadas fundamentalmente las capacidades para realizar:
Aquellas actividades con elevados requerimientos de responsabilidad y carga
de estrs, tareas que impliquen importante grado de responsabilidad,
actividades especialmente reguladas donde reglamentariamente se exija una
nivel de capacidad psquico mejor del referido para este criterio (vehculos,
armas,..) y aquellas que requieran atencin/concentracin continuada y un
ritmo de ejecucin y planificacin en tiempo determinado.
Tareas que requieran relaciones interpersonales con motivo exclusivo de la
realizacin de las tareas propias de la profesin.
Tareas que requieran buena adaptacin a estresores externos durante las
descompensaciones.
Tareas que se vean interferidas por secundarismos farmacolgicos o
servidumbre teraputica (internamientos, unidades de da,).
IV. VALORACIN POR PATOLOGAS
1. TRASTORNOS AFECTIVOS (DEL ESTADO DE NIMO)
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
Patologa

Cdigo CIE-9-MC (DSM)

Cdigo CIE-10

TRASTORNOS AFECTIVOS (del Humor)


Episodio manaco
Hipomana
Trastorno Bipolar, episodio actual
Hipomanaco
Manaco
Depresivo
Mixto
T. depresivo mayor episodio nico

296.0
296.4
296.xx
296.40
296.4
296.5
296.6
296.2

F 30
F 30.0
F 31
F 31.0
F 31.1/2
F 31.3/4/5
F 31.6
F 32
(episodio depresivo)

T. depresivo mayor recidivante


Distimia
Ciclotimia
Otros Trastornos del humor
T. del nimo debido a enfermedad mdica

296.3
300.4
301.13
296.90
296.83

F 33
F 34.1
F 34.0
F 38
F 06.xx

Se incluyen los trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin
del humor.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

147

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Los EPISODIOS AFECTIVOS se incluyen de manera separada a los trastornos


para poder diagnosticarlos adecuadamente. No tienen asignados cdigos diagnsticos
y no pueden diagnosticarse como entidades independientes; sin embargo, sirven
como fundamento al diagnstico de los trastornos.
Los TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO tienen unos criterios que exigen la
presencia o ausencia de los episodios afectivos anteriores.
Hay unas ESPECIFICACIONES que describen el episodio afectivo ms reciente o
el curso de los episodios recidivantes, tienen la finalidad de mejorar la especificacin
diagnstica, creando subgrupos ms homogneos, elegir mejor un tratamiento y
mejorar la prediccin pronstica.
ESPECIFICACIONES:
1. ESPECIFICACIONES DE GRAVEDAD/PSICOSIS/REMISIN
a. Para EPISODIO DEPRESIVO MAYOR actual o reciente:
Leve: pocos o ningn sntoma aparte de los necesarios para diagnstico y
provocan ligera incapacidad laboral o de relaciones sociales.
Moderado: sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves.
Grave sin sntomas psicticos: varios sntomas adems de los necesarios
para diagnstico y que interfieren notablemente en actividades laborales o
sociales.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinaciones. Si se
puede especificar si son congruentes o no con el estado de nimo.
En remisin parcial: hay algunos sntomas pero no se cumplen todos los
criterios o no hay sntomas significativos durante < 2 meses.
En remisin total: durante los 2 ltimos meses no ha habido signos o
sntomas significativos de la alteracin.
No especificado.
b. Para EPISODIO MANIACO actual o reciente:
Leve: se cumplen sntomas de los criterios mnimos para diagnstico.
Moderado: gran aumento de la actividad o deterioro del juicio.
Grave sin sntomas psicticos: se necesita una supervisin prcticamente
continua para proteger al sujeto del dao fsico que se pueda causar a s
mismo o a los dems.
Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinaciones,
congruentes o no con el estado de nimo.
En remisin parcial: no se cumplen todos los criterios, o periodo sin
sntomas significativos de < 2 meses.
En remisin total: sin sntomas en los ltimos 2 meses.
No especificado.
c. Para EPISODIO MIXTO:
Lo mismo que para el anterior.
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

148

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

2. ESPECIFICACIONES DE CRONICIDAD
Crnico si los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han
cumplido de forma continua durante al menos los 2 ltimos aos.
3. ESPECIFICACIN DE SNTOMAS CATATNICOS
Con sntomas catatnicos, si el cuadro clnico est dominado por al menos dos
de los siguientes sntomas:
1. Inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia o por estupor
2. Actividad motora excesiva (aparentemente sin propsito e independiente
de estmulos externos.
3. Negativismo extremo.
4. Peculiaridades del movimiento voluntario.
5. Ecolalia o ecopraxia.
4. ESPECIFICACIN DE SNTOMAS MELANCLICOS
Con sntomas melanclicos:
A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave del
episodio actual:
1. Prdida de placer en todas o casi todas las actividades.
2. Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros.
B. Tres o ms de los siguientes:
1. Una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo.
2. La depresin es habitualmente peor por la maana.
3. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual).
4. Enlentecimiento o agitacin psicomotriz.
5. Anorexia significativa o prdida de peso.
6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.
5. ESPECIFICACIN DE SNTOMAS ATPICOS
Con sntomas atpicos:
A. Reactividad del estado de nimo (mejora a situaciones reales o positivas)
B. Dos o ms de los siguientes:
1. Aumento significativo del peso o del apetito.
2. Hipersomnia.
3. Abatimiento.
4. Patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal.
C. En el mismo episodio no se cumplen criterios ni melanclicos ni catatnicos.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

149

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

6. ESPECIFICACIN DE INICIO EN POSPARTO


Con inicio en el postparto: el inicio del episodio ocurre en las primeras 4
semanas del posparto.
7. ESPECIFICACIONES QUE DESCRIBEN CURSO EPISODIOS RECIDIVANTES
a. Con o sin recuperacin interepisdica: si se logra remisin total entre dos
episodios afectivos recientes.
b. Patrn estacional:
A. Ha habido una relacin temporal sostenida entre inicio de los episodios
depresivos mayores o un trastorno depresivo mayor recurrente y una
determinada poca del ao.
B. Las remisiones totales tambin se dan en una determinada poca del ao.
C. En los ltimos 2 aos ha habido episodios depresivos mayores que han
demostrado relacin estacional definida en los criterios A y B y no ha
habido episodios depresivos mayores no estacionales en el mismo periodo.
D. Los episodios depresivos mayores estacionales tiene que ser sustancialmente
ms numerosos que los depresivos mayores no estacionales.
c. Ciclos rpidos: al menos cuatro episodios de alteracin del estado de nimo
en los 12 meses previos que cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor, maniaco, mixto o hipomaniaco.
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La definicin de ansiedad es un estado de agitacin e inquietud que acompaa
al miedo, la ira o tambin a la felicidad. La ansiedad est unida a la supervivencia, ya
que en un estado de ansiedad se incrementan las facultades perceptivas ante un
peligro. Pero cuando esta caracterstica innata del ser humano se vuelve patolgica
lo denominamos Trastorno de Ansiedad.
Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) las fobias, el TOC (trastorno
obsesivo-compulsivo) y los ataques de pnico forman parte de los Trastornos de
Ansiedad y pueden ser tratados con psicoterapia o con frmacos ansiolticos.
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
Patologa

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
T. de ansiedad generalizada
T. de pnico
Agorafobia
Fobias sociales
T. mixto ansioso-depresivo
T. de ansiedad sin especificacin
Trastorno de estrs post-traumtico
T. de adaptacin
T. de ansiedad debido a enfermedad mdica

Cdigo CIE-9-MC (DSM)

Cdigo CIE-10

300.02
300.01
300.22
300.23
No incluido
300.00
309.81
309.xx
293.84

F 41.1
F 41.0
F 40.0
F 40.1
F 41.2
F 41.9
F 43.1
F 43.2
F 06.4

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

150

1.Crisis de angustia o
crisis de pnico
Mayor frecuencia en
adolescencia o principio
edad adulta
2.Agorafobia

TRASTORNO DE
ANGUSTIA

Proceso

Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones


donde escapar puede resultar difcil.

Aparicin temporal y aislada de miedo o


malestar intensos + sntomas:
1.Palpitaciones,
8.Inestabilidad, mareo a
sacudidas del
desmayo.
corazn o
9.Desrealizacin
elevacin de la
(sensacin de
frecuencia cardaca.
irrealidad) o
2.Sudoracin.
despersonalizacin
(estar separado de
3.Temblores o
uno mismo).
sacudidas.
4.Sensacin de ahogo 10.Miedo a perder
control o volverse
o falta de aliento.
loco.
5.Sensacin de
11.Miedo a morir.
atragantarse.
12.Parestesias
6.Opresin o
(sensacin
malestar torcico.
hormigueo o
7.Nuseas o molestias
entumecimiento).
abdominales.
13.Escalofros o
sofocaciones.
Crisis paroxsticas angustia, ansiedad
anticipatoria, conductas evitativas.

Clnica

Tratamiento y efectos
secundarios

Estabilizacin
y/o secuelas

Historia clnica
Carcter ambulatorio; Curso crnico con
detallada.
hospitalizacin si
evolucin variable.
Analtica:
existe depresin
Existe riesgo elevado
hemograma, pruebas
comrbida.
de ideacin e
de coagulacin,
Psicoterapia:
intentos suicidas.
Bioqumica con
Cognitivo conductual, Buen pronstico si
funcin heptica
psicodinmica,
duracin breve de
y renal, glucosa
familiar y de apoyo
la sintomatologa
en ayunas y perfil
Farmacolgico:
y buen ajuste
tiroideo, deteccin
Antidepresivos:
premrbido.
txicos en orina.
ISRS, tricclicos,
EKG.
IMAO,
Escala de pnico
Venlafaxina.
y agorafobia de
NO usar
Bandelow (PAS).
Bupropion.
Trastorno de pnico
Benzodiazepinas.
diario del paciente.
Otros frmacos:
anticonvulsivos y
antipsicticos no
convencionales

Diagnstico

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

151

Clnica

TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Presentan una comorbilidad
del 67% con el trastorno
depresivo mayor y del 25%
fobia social.
Alto riesgo de consumo de
alcohol.
Trastornos de la conducta
alimentaria y trastornos de
la personalidad.

Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imgenes


recurrentes y persistentes que se experimentan
como intrusos y causan malestar y ansiedad
significativos.
Compulsiones comportamiento o actos
mentales de carcter repetitivo que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesin.

4.Agorafobia sin historia Aparicin de agorafobia en relacin con el temor


de trastorno angustia a desarrollar sntomas similares a la angustia.

3.
Trastorno de angustia Crisis de angustia inesperadas recidivantes, al
sin agorafobia
menos una crisis con otro sntoma:
Inquietud persistente ante la posibilidad de
tener otra crisis.
Preocupacin extrema por las crisis, cambio
de comportamiento en relacin con las crisis.

Proceso

Tratamiento y efectos
secundarios

Inventario de Obsesiones Piscofrmacos: ISRS


y compulsiones de Yaleo Clomipramina
Brown (Y-BOCs) 1989.
(1. eleccin)
Potenciar
el 1. frmaco
Inventario obsesivo
con
c.
valprico,
compulsivo del Madsley.
carbamazepina,
Venlafaxina e IMAOS.
Antipsicticos de nueva
generacin (Aripripazol
y Paliperidona).
Psicoterapia: Terapia
cognitivo conductual.
Psicociruga y otros
tratamientos: en
casos especialmente
graves.

Diagnstico

Evolucin larga y
variable.
La buena adaptacin
social y laboral, la
presencia de un factor
desencadenante y el
carcter episdico de
los sntomas indican un
buen pronstico.

Estabilizacin
y/o secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

152

TRASTORNO DE ESTRS
AGUDO
Exposicin a un
acontecimiento traumtico
con amenaza para su
integridad fsica otros.

Escala para TEPT


autoadministrada:
Screneing
50 sobre 85 = TEPT
Escala de Trauma
de Davidson: evala
frecuencia y gravedad de
los sntomas de TEPT.
Cuestionario para
experiencias traumticas.
ndice global de Duke
para el TEPT.

Sensacin subjetiva de embotamiento, reduccin


del conocimiento de su entorno, desrealizacin,
personalizacin.
Amnesia disociativa.

Dificultad para conciliar el sueo, irritabilidad


o ataques de ira, dificultad para concentrarse,
hipervigilancia respuestas exageradas de
sobresalto.
Afecto embotado.
(estas alteraciones se prolongan ms de un mes).

TRASTORNO ESTRS
POSTRAUMTICO (TEPT)
La persona ha
estado expuesta a un
acontecimiento traumtico,
y este acontecimiento es
reexperimentado.
Evitacin de estmulos
asociados al trauma.

Diagnstico

Exploracin
psicopatolgica
Diagnstico diferencial
con fobia social,
trastorno angustia con
agorafobia, trastorno
estrs postraumtico,
TOC e hipocondra

Clnica

FOBIA ESPECFICA
Temor acusado y persistente excesivo o
irracional desencadenado por la presencia o
El paciente reconoce
anticipacin de un objeto o situacin especifica.
este miedo como
excesivo o irracional.
Es el trastorno mental
ms frecuente en mujeres y el segundo en
hombres despus de los
relacionados con el consumo de sustancias

Proceso

Tratamiento ambulatorio
en la mayora de los
pacientes.
Farmacolgico:
ISRS de primera lnea
* Venlafaxina Trazodona,
Nefzodona, Mirtazapina
**Antidrepsivos
ticiclicos e IMAO.
**Benzodiazepinas
(tiles para ansiedad y
mejorar el miedo).
**Anticonvulsivante
para los Sntomas de
reexperimentacin.
*Antipsicticos atpicos.

Tratamiento
psicolgico: terapia
de exposicin.
Farmacolgico:
Benzodiazepinas ante
situaciones fbicas.

Tratamiento y efectos
secundarios

Mal pronstico:
Si es muy joven o muy
anciano.
Si existe un trastorno
personalidad comrbido
asociado.
Si poco apoyo social.

Se considera que la
gravedad del cuadro se
mantiene relativamente
constante.

Estabilizacin
y/o secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

153

Proceso

Clnica

Diagnstico

Psicoterapia
* Terapia cognitivo conductual focalizada en el
trauma.
* Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares.
Terapia
psicodinmica.
Psicoeducacin y apoyo
Terapias de grupo.

Tratamiento y efectos
secundarios

Estabilizacin
y/o secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

154

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

3.PSICOSIS Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS


Alteracin de la percepcin de la realidad y, por lo tanto, de la capacidad de
juicio
La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que
produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar,
comunicar, interpretar la realidad y comportarse.
La aparicin de la psicofarmacologa supuso un retorno a los conceptos clnico
biolgicos y una importante revisin de la ideas. La definicin clnica actual del
concepto aparece ya en el DSM-III, se retoma en el DSM-LLL-R y no se modifica en
el DSM-IV. Sigue en evolucin: segn la web que la American Psquiatric Association
(APA) dedica al inminente DSM-V, ste incluir el apartado de Espectro de la
Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicticos.
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
Patologa

TRASTORNOS PSICTICOS
Esquizofrenia:
-Paranoide.
-Hebefrnica/Desorganizada.
-Catatnica.
-Indiferenciada.
-Depresin Postesquizofrenia.
-Residual.
-Simple.
T. Esquizotpico.
T. Ideas Delirantes.
T. Psictico Agudo/Breve.
T. Ideas Delirantes Inducidas.
T. Esquizoafectivo.
T. Psictico no especificado.
T. Esquizofreniforme.
T. Psictico debido a enfermedad mdica.

Cdigo CIE-9-MC
(DSM)

Cdigo CIE-10

295
295.3
295.1
295.2
295.9
No incluido
295.6
No incluido
301.22
297.1
298.8
297.3
295.7
298.9
295.4
293

F 20
F 20.0
F 20.1
F 20.2
F 20.3
F 20.4
F 20.5
F 20.6
F 21
F 22
F 23
F 24
F 25
F 29
F 20.8
F 06.x

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

155

Consciente, orientado, memoria intacta.


En general, poca conciencia de la
enfermedad.

Sndrome catatnico, alteraciones de


la postura y la marcha, discinesias
farmacolgicas.

Embotado, aplanado o inapropiado.

Auditivas (las ms frecuentes).


Gustativas.
Olfatorias.
Tctiles.
Cinestsicas.

Contenido del pensamiento:


- Ideas delirantes
- Prdida de los lmites del yo
-Pobreza del contenido, perseveracin,
verbigeracin
- Forma del pensamiento:
- Perdida de asociaciones.
-Descarrilamiento / disgregacin
/ incoherencia / contaminacin /
condensacin.
-Tangencialidad.
-Circunstancialidad.
-Neologismos / paralogismos.
-Ecolalia.
-Ensalada de palabras (esquizoafasia).
-Proceso del pensamiento.

Sensorio y
cognicin

Psicomotricidad

Afecto

Alteraciones de
la percepcin:
alucinaciones

Alteraciones del
pensamiento

Clnica

- Examen fsico y constantes.


- Analtica Sangre y Orina:
Hemograma.
Bioqumica.
Vitamina B12 y c. flico.
Hormonas tiroideas.
Electrolitos.
Calcio.
Glucemia.
Funcin renal.
Funcin heptica.
-Serologa:
VIH.
Hepatitis.
Les.
- Txicos: en orina y sangre.
-ECG.
- Pruebas de imagen:
TAC.
RM.
-Entrevistas estructurales
diagnsticas:
SADS.
SCID.
DIS.
CIDI.

Exploracin

Valorar las deficiencias, alteraciones o prdida funcional que


puede interferir en actividades de la vida diaria: autocuidado,
higiene personal, comunicacin, capacidad de vivir de forma
independiente, etc.
El grado y el tipo de deterioro varan de forma notable entre
los pacientes con un mismo diagnstico y dentro de la misma
persona a lo largo de la evolucin del trastorno que padece.
La posibilidad de poder trabajar un paciente con trastorno
mental grave depende de distintas variables:
1.El subtipo de enfermedad: evolucin, estadio, gravedad
2.Conciencia de enfermedad y grado de adherencia al
tratamiento.
3.Funciones ejecutivas: memoria y aprendizaje verbal, memoria
de trabajo, velocidad de procesamiento. Los sntomas
alucinatorios y delirantes se consideran secundarios al
trastorno bsico del proceso de informacin y de integracin
cognitivo funcional.
4.Intensidad y persistencia de los sntomas negativos
deficitarios y de los positivos ms all de la fase aguda.
Lograda la estabilizacin clnica, los pacientes presentan
una considerable discapacidad funcional derivada de la
progresin de los sntomas negativos, los dficit cognitivos y
el aislamiento social.
5.Variables del enfermo: nivel educacional y cultural.
6.Variables socioeconmicas: discriminacin, normativa facilitadora, situacin econmica.
7.Caractersticas del trabajo: si se trata de una actividad en relacin directa con personas, es necesario garantizar:
Adecuada competencia psicosocial: motivacin, empata y
habilidades sociales, al mismo nivel que en el mbito instrumental.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

156

-Fuga de ideas, bloqueo mental,


asociaciones extraas, pensamiento
agolpado o impuesto, robo del
pensamiento.
-Sonorizacin, eco y difusin del
pensamiento.

Clnica

-Instrumentos de evaluacin
de la psicosis:
BPRS.

Exploracin

Adecuados recursos cognitivos, buen funcionamiento


ejecutivo, memoria de trabajo y capacidad de toma de
decisiones complejas.
Ausencia de conductas de riesgo y de trastorno mental grave
que provoque malestar clnicamente significativo o deterioro
del funcionamiento sociolaboral.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

157

Clnica

F20 ESQUIZO- A: Dos o ms de los siFRENIA


guientes sntomas:
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones.
- Lenguaje desorganizado.
- Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
- Sntomas negativos
(Aplanamiento afectivo, alogia o abulia)
B: Disfuncin social/
laboral.
C: Duracin: al menos 6
meses, con al menos 1
mes con sntomas A.
D: 
Exclusin de los
Trast. Esquizoafectivo y del estado de
nimo.
E: Exclusin de consumo de sustancias y
de enf. mdica.
F: Relacin con un
trastorno generalizado del desarrollo.

Proceso

- Exploracin psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y cognicin.
Psivcomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios del


tto. (que puedan influir
en la capacidad)

1. Hiperprolactinemia.
Parkinsonismo.
2. SEP dosis dependientes. Cefaleas.
3. Riesgo de sndrome
metablico. Sedacin. Efectos anticolinrgicos.
4. Sedacin. Aumento
de peso. Vigilar
cataratas. Controles
hemticos.
B. Terapia electrocon- 5. Ansiedad. Sedacin
vulsiva:
a dosis altas. AlargaIndicada en casos de:
miento del QT.
Esquizofrenia resis- 6. SEP dosis depentente a medicacin.
dientes. Efectos
Catatonia que no
neuroendocrinos.
responde a medicaAumento de peso.
cin i.m en 48 horas. 7. Sedacin y/o activacin.
C. Terapia cognitivo8. Menos que va oral
conductual
9. Agranulocitosis.
D. Entrenamientos
10. Aumento de peso.
en habilidades
11. Efectos anticolinrsociales
gicos.

A. Antipsicticos:
1 Risperidona.
2 Papileridona.
3. Olanzapina.
4. Quetiapina.
5. Ziprasidona.
6. Amisulpiride.
7. Aripiprazol.
8. Risperidona de accin prolongada.
9. Clozapina.

Tratamientos
ms habituales

Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Evolucin hacia:
- Recuperacin.
- Remisiones y
recadas (brotes).
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.

Secuelas

Puede ocurrir:
- Recuperacin
completa.
- Recuperacin
parcial con recadas.
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Fallecimiento. La
mortalidad es tres
veces superior a la
poblacin general.
Gran riesgo de
suicidio.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

158

Clnica

- Ideas delirantes
o alucinaciones
auditivas.
- Conservacin
relativa de
la capacidad
cognoscitiva y de la
afectividad.

- Lenguaje
desorganizado.
- Comportamiento
desorganizado.
- Afectividad aplanada
o inapropiada.

Proceso

F20.0x
TIPO
PARANOIDE

F20.1x
TIPO DESORGANIZADO

- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas

- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.

Exploraciones
complementarias

A. Antipsicticos.
B. Terapia cognitivoconductual.
C. Entrenamientos
en habilidades
sociales.

A. Antipsicticos.
B.Terapia cognitivoconductual.
C.Entrenamientos
en habilidades
sociales.

Tratamientos
ms habituales

Los indicados en la
Esquizofrenia.

Los indicados en la
Esquizofrenia.

Efectos secundarios del


tto (que puedan influir
en la capacidad)

Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.

Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Evolucin hacia:
- Recuperacin.
- Remisiones y
recadas (brotes).
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.

Evolucin hacia:
- Recuperacin.
- Remisiones y
recadas (brotes).
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.

Secuelas

Puede ocurrir:
- Recuperacin
parcial con recadas.
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Mal pronstico
debido a la
personalidad
inmadura del
paciente.

Puede ocurrir:
- Recuperacin
completa.
- Recuperacin
parcial con recadas.
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Fallecimiento.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

159

Clnica

- Inmovilidad motora
manifestada por
catalepsia o estupor.
- Actividad motora
excesiva.
- Negativismo
extremo o mutismo.
- Peculiaridades
del movimiento
voluntario
manifestadas por
la adopcin de
posturas extraas,
movimientos
estereotipados,
manierismos
marcados o muecas
llamativas.
- Ecolalia o ecopraxia.

- Presentan sntomas
que cumplen los
criterios del tipo A
pero que no cumplen los criterios
para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico.
- 
Clnica con mezcla
de las anteriores.

Proceso

F20.2x
TIPO
CATATNICO

F20.3x
TIPO INDIFERENCIADO

- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.

- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.

Exploraciones
complementarias

A. Antipsicticos.
B. Terapia cognitivoconductual.
C. Entrenamientos
en habilidades
sociales.

A. Antipsicticos.
B.Terapia cognitivoconductual.
C.Entrenamientos
en habilidades
sociales.
D.Terapia
electroconvulsiva:
Indicada en casos de:
-Catatonia que
no responde a
medicacin i.m en
48 horas.

Tratamientos
ms habituales

Los indicados en la
Esquizofrenia.

Los indicados en la
Esquizofrenia.

Efectos secundarios del


tto. (que puedan influir
en la capacidad)

Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.

Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Evolucin hacia:
- Recuperacin
- Remisiones y
recadas (brotes)
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.

Evolucin hacia:
- Deterioro y
cronicidad
definitiva.

Secuelas

Recuperacin
completa.
- Recuperacin
parcial con recadas.
- Sintomatologa
psictica crnica.
- Fallecimiento.

Mal pronstico:
- Sintomatologa
psictica crnica:
- Fallecimiento.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

160

- Ausencia de
ideas delirantes,
alucinaciones,
lenguaje
desorganizado y
comportamiento
catatnico o
gravemente
desorganizado.
- Manifestaciones
continuas de la
alteracin, como lo
indica la presencia
de sntomas
negativos o de dos
o ms sntomas de
los enumerados en
el Criterio A para
la esquizofrenia,
presentes de una
forma atenuada.

- Se cumplen criterios del tipo A, D y


E.
- Presentacin sintomtica equivalente
a la esquizofrenia
excepto por su
duracin (De 1 a 6
meses)
- Ausencia del requerimiento de que
exista un deterioro
funcional

F20.8
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME

Clnica

F20.0x
TIPO
RESIDUAL

Proceso

- Exploracin psicopatolgica.
- Analtica y orina.
- Serologa VIH,
Hepatitis, Les.
- Txicos (Orina y
sangre).
- ECG.
- Pruebas de imagen
(TAC, RMN).
- Entrevistas estructurales diagnsticas.
- Instrumentos de
evaluacin de la
Psicosis.

- Exploracin
psicopatolgica:
Examen del estado
mental:
Sensorio y
cognicin.
Psicomotricidad.
Afecto.
Alteraciones de la
percepcin.
Alteracin del
pensamiento.
- Pruebas
complementarias:
TAC.
PET.
SPECT.
- Test y escalas.

Exploraciones
complementarias

A. Similar a anteriores.
B. Ingreso hospitalario
segn riesgo.
*Si cuadro < 1 mes:
Suspender la medicacin a partir de 12
meses.
*Si > 1 mes: mantener mnimo 2 aos y
despus suspensin
gradual.
*Si recuperacin incompleta y/o recada:
Mantener completo 5
aos.

A. Antipsicticos.
B. Terapia cognitivoconductual.
C. Entrenamientos
en habilidades
sociales.

Tratamientos
ms habituales

Los indicados en la
Esquizofrenia.

Los indicados en la
Esquizofrenia.

Efectos secundarios del


tto. (que puedan influir
en la capacidad)

Entre 1 y 6 meses
(Incluidas fases
prodrmicas, activas y
residuales).
Cuando el diagnstico
debe hacerse sin
esperar a la remisin,
se calificar como
provisional.

Abarca los 6 a 12
meses posteriores a
un episodio agudo.

Tiempo
de estabilizacin clnica

- 10-20% casos:
episodio nico.
- 
10-20%: curso
crnico.
- 
40-60%: patrn
recurrente con
defecto estable.

Evolucin a la
recuperacin.

Secuelas

Ms del 50% se
reclasifican como
esquizofrenia o trast.
Esquizo-afectivo o
trast. del estado de
nimo con sntomas
psicticos.
Mayor mortalidad y
riesgo de suicido que
la esquizofrenia.

Debe haber
un episodio de
esquizofrenia sin
sntomas psicticos
importantes.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

161

Presenta en algn
momento un episodio
depresivo mayor,
manaco o mixto,
simultneamente con
sntomas que cumplen
el Criterio A para la
esquizofrenia.

F25.X
TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO

Codificacin:
* Tipo bipolar.
* Tipo depresivo.

Clnica

Proceso

Diagnstico
psicopatolgico
menos fiable
debido a importante
heterogeneidad
grupal y dificultad
de englobar en
categoras cuadros
psicopatolgicos
lmite.
Se realiza:
-Exploracin
psicopatolgica.
-Pruebas de
laboratorio.
-Pruebas de
neuroimagen.
-Entrevista
semiestructurada
para trastornos
afectivos y
esquizofrenia.

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios del


tto. (que puedan influir
en la capacidad)

A.Tto. farmacolgico: Los indicados en la


Esquizofrenia:
- Antidepresivos.
ANTIDEPRESIVOS:
- Antipsicticos.
Por inhibicin de
la recaptacin de
Tipo bipolar:
noradrenalina:
-Litio y antipsicticos
Taquicardia.
o la combinacin de
Temblor.
ambos.
Ansiedad/agitacin.
-Evitar antidepresivos
por riesgo de viraje. Por inhibicin de
la recaptacin de
serotonina:
Tipo depresivo:
Nuseas.
-Antidepresivos.
Por bloqueo de
-Antipsicticos.
receptores de
-Litio.
acetilcolina:
Efectos anticolinrB.TEC si resistencia
gicos: Sequedad de
a tratamiento.
boca, estreimiento,
retencin urinaria...
C.Tratamientos
Por bloqueo de
psicosociales.
receptores de
histamina:
Sedacin/
somnolencia.
Por bloqueo
de receptores
adrenrgicos:
Hipotensin
ortosttica.

Tratamientos
ms habituales

Fase de
estabilizacin:
transicin entre la
fase aguda y la de
mantenimiento a largo
plazo.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Sntomas residuales
postepisodio con ms
frecuencia que en los
trastornos afectivos.

Secuelas

Segn evolucin.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

162

Clnica

1 mes de ideas
delirantes no
extraas sin otros
sntomas de la
fase activa de la
esquizofrenia.
Puede haber
alucinaciones
tctiles u
olfatorias si estn
relacionadas con el
tema delirante.

Presenta uno o ms
de los siguientes
sntomas:
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones.
- Lenguaje
desorganizado.
- Comportamiento
catatnico o
gravemente
desorganizado.

Ideas delirantes
parecidas en su
contenido a la de la
persona que ya tena
la idea delirante.

Proceso

F22.0
TRASTORNO
DELIRANTE

F23.8
TRASTORNO
PSICTICO
BREVE

F24
TRASTORNO
PSICTICO
COMPARTIDO

Efectos secundarios del


tto. (que puedan influir
en la capacidad)

*NO se han ensayado


otros tratamientos.

Los propios de
los antipsicticos,
antidepresivos y
ansiolticos.

A. Hospitalizacin:
Los propios de los
Evaluacin y
antipsicticos y
control de sntomas. benzodiacepinas.
Entorno tranquilo.
Breve.
B. Antipsicticos.
C. Benzodiacepinas.

A. Tto. farmacolgico: Los propios de los


- Antipsicticos:
antipsicticos y
Pimocida y
antidepresivos.
Olanzapina.
- Antidepresivos.
B. Psicoterapia.

Tratamientos
ms habituales

Sntomas psicticos
A.Antipsicticos.
similares, comnmente B.Tratamiento
ideas delirantes, en
para sntomas
dos o ms individuos
asociados:
que comparten una
depresin o
relacin cercana y,
ansiedad.
en la mayora de los
C.Psicoterapia.
casos, aislamiento
social.

- Exploracin fsica.
- Analtica completa.
-Txicos.
- TAC craneal, RMN
y EEG.
-No existen pruebas
psicomtricas
especficas.

- Pruebas mdicas:
exploracin fsica,
neurolgica,
neuropsicolgica,
analtica completa,
pruebas de imagen.
- Escalas de
evaluacin de
ideas delirantes:
Simple Delusional
Syndrome Scales
(SDSS),que valora
el curso y respuesta
a tratamiento.

Exploraciones
complementarias

Dependiente de la
condicin psiquitrica
de las personas
incluidas.

Al menos 1 da, pero


inferior a 1 mes.

Duracin mnima de
3 meses.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Dependiendo de la
evolucin.

Retorno completo al
nivel premrbido de
actividad.

- 50%: recuperacin
a largo plazo.
- 20%: sntomas
delirantes
atenuados.
- 30%: curso
continuo, sin
remisiones.

Secuelas

Dependiente del
cuadro delirante de
base y la condicin
psiquitrica de cada
paciente incluido.

- 50% diagnstico
posterior de
trastorno
psiquitrico crnico.
- Sntomas depresivos
despus de snt.
psicticos.
- Riesgo de suicidio
en fase psictica
y depresiva
postpsictica.

Dependiendo de la
evolucin.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

163

TRASTORNO -No cumplen los


PSICTICO NO criterios para
ESPECIFICADO ninguno de los
trastornos psicticos
especficos.
-La sintomatologa
psictica acerca de
la que se dispone
de una informacin
insuficiente o
contradictoria.

Los efectos
secundarios
dependiendo de los
frmacos implicados.

Los efectos
secundarios de los
frmacos utilizados
para la enfermedad de
base.

Efectos secundarios del


tto. (que puedan influir
en la capacidad)

Variable.

Variable.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Variable. Secundarias
al tiempo de consumo
y tipo de sustancia
psicoactiva.

-Restablecimiento
ad integrum a la
estabilizacin de la
enf. causante.
-Mantenimiento
de delirios tras
estabilizacin de enf.
de base.

Secuelas

Segn evolucin,
conciencia de
enfermedad y
adherencia a
tratamiento.

Segn evolucin.

Limitaciones

El trastorno psictico no especificado incluye sintomatologa psictica (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado) pero que, por falta de informacin o contradicciones, no cumple los criterios diagnsticos de otros T.
psicticos definidos.
Algunos ejemplos seran: Psicosis postparto, sntomas psicticos de duracin inferior a un mes, alucinaciones auditivas persistentes sin ms
caractersticas, ideas delirantes no extraas persistentes, trastornos psicticos sin posibilidad de determinar si es primario, debido a una enfermedad
mdica o inducidos por sustancias.

1)Trastorno psictico -Dependiendo de del


debido al consumo
frmaco implicado.
de sustancias
-Tratamiento de
psicoactivas: si los
apoyo estructurado y
sntomas aparecen
protector.
las primeras dos
-Benzodiazepinas de
semanas del
accin corta.
consumo.
2) Trastorno psictico
de inicio tardo
al consumo
de sustancias
psicoactivas: si los
sntomas parecen
entre las 2 y las
6 semanas de
haberse iniciado el
consumo.

Alucinaciones o ideas
delirantes.

Los de la enfermedad
causante.

Tratamientos
ms habituales

F1X
TRASTORNO
PSICTICO
INDUCIDO
POR
SUSTANCIAS

Exploraciones
complementarias

-Establecer la
enfermedad mdica.
-Establecer que la
alteracin psictica
est etiolgicamente
relacionada con
la enfermedad
mdica a travs
de un mecanismo
fisiolgico.

Clnica

F06
-Los sntomas
TRASTORNO
psicticos son
PSICTICO
consecuencia
DEBIDO A
fisiolgica directa
ENFERMEDAD
de la enfermedad
MDICA
mdica.
Puede presentar
ideas delirantes o
alucinaciones

Proceso

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

164

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
Patologa

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TP Paranoide
TP Esquizoide
TP Esquizotpico
TP Disocial/Antisocial
TP Inestabilidad Emocional/Lmite
TP Histrinico
TP Narcisista
TP Ansioso/Por Evitacin
TP Dependiente
TP Anancstico/Obs-Comp.
TP No especificado

Cdigo CIE-9-MC (DSM)

Cdigo CIE-10

301
301.0
301.2
301.22
301.7
301.83
301.50
301.81
301.82
301.6
301.4
301.9

F 60
F 60.0
F 60.1
F 21
F 60.2
F 60.3
F 60.4
F 60.81
F 60.6
F 60.7
F 60.5
F 60.9

Grupo de afecciones de salud mental en las cuales una persona tiene un patrn
prolongado de comportamientos, emociones y pensamientos que es muy
diferente a las expectativas de su cultura. Estos comportamientos pueden interferir
con la capacidad de la persona para desempearse en las relaciones interpersonales,
el trabajo y otros escenarios.
Son pacientes ms demandantes de lo habitual, con consultas a veces
extravagantes. Se suelen mostrar como vctimas y culpabilizan a los dems de sus
desgracias.
Son pacientes inestables que pueden conllevar conductas de riesgo, por lo que
generan mucha conflictividad en el entorno familiar, laboral y sociosanitario.
Como caso especial, el trastorno lmite de personalidad consiste en un patrn
persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen
con escaso control de impulsos. Constituye un sndrome heterogneo, difcil de
delimitar, con presentaciones clnicas y del comportamiento que varan entre
individuos y entre los distintos momentos de evolucin de un mismo paciente. La
variabilidad de las presentaciones clnicas del trastorno lmite de personalidad
conlleva que sea un trastorno infradiagnosticado y que presente demora en su
diagnstico.
Solamente cuando los rasgos de personalidad suponen una variante que va ms
all de lo habitual causan deterioro significativo y son inflexibles y maladaptativas,
puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad.
Son egosintnicos (percibidos por el paciente como normales) por lo que son
de difcil tratamiento.
Se diagnostican en el Eje II.
Por s solos no suelen ser causa de incapacidad permanente, aunque s pueden
ser responsables de un mayor nmero y duracin de perodos de IT cuando se
presentan en comorbilidad con trastornos del Eje I.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

165

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tipo A

Tipo B

-PARANOIDE
-ESQUIZOIDE
-ESQUIZOTPICO

-ANTISOCIAL
-LMITE
-HISTRINICO
-NARCISISTA

Tipo C

-DEPENDIENTE
-EVITATIVO
-OBSESIVO-COMPULSIVO

El peor pronstico funcional lo suelen tener los del grupo B. Han de tenerse
en cuenta los trastornos esquizotpicos, paranoides o lmites para tareas de especial
responsabilidad y los trastornos paranoides cuando el delirio tiene una clara relacin
con el mbito laboral.
5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
PATOLOGA

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
T. de somatizacin
T. somatomorfo indiferenciado
Disfuncin vegetativa somatomorfa
T. de dolor persistente somatomorfo
T. hipocondraco
T. dismrfico corporal
T. somatomorfo no especificado
T. de conversin

CDIGO CIE-9-MC
(DSM)

CDIGO CIE-10

300.8
300.81
300.82
306
307.8x
300.7
300.7
307.8x
300.11

F 45
F45.0
F45.1
F45.8
F45.4
F45.21
F45.2
F45.9
F45.4

Caracterstica comn de los trastornos somatomorfos: presencia de sntomas


fsicos que sugieren una enfermedad mdica (de ah el trmino somatomorfo) y que
no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los
efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de
angustia).
Los sntomas deben producir malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. A diferencia
de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulacin, los sntomas fsicos no
son intencionados.
Entre los trastornos somatomorfos se pueden diferenciar:
a. Trastorno de somatizacin (anteriormente histeria o sndrome de Briquet):
trastorno polisintomtico. Se inicia antes de los 30 aos, persiste durante
varios aos y se caracteriza por una combinacin de sntomas gastrointestinales,
sexuales, seudoneurolgicos y dolor.
a. Trastorno somatomorfo indiferenciado: se caracteriza por sntomas fsicos
no explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para
establecer el diagnstico de trastorno de somatizacin.
a. Trastorno de conversin: sntomas o disfunciones no explicadas de las
funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

166

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

b.

c.

d.
e.

neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn


asociados a los sntomas o a las disfunciones.
Trastorno por dolor: presencia de dolor como objeto predominante de
atencin clnica. Adems, se considera que los factores psicolgicos
desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o
persistencia.
Hipocondra: preocupacin y miedo de tener, o la idea de padecer, una
enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o
funciones corporales.
Trastorno dismrfico corporal: preocupacin por algn defecto imaginario
o exagerado en el aspecto fsico.
Trastorno somatomorfo no especificado: se incluyen los trastornos con
sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los
trastornos somatomorfos especficos.

LIMITACIN LABORAL:
En la valoracin de la incapacidad laboral se deber tener en cuenta tanto las
limitaciones que producen los sntomas como la repercusin que desde el punto de
vista psquico producen en el paciente (sntomas ansiosos depresivos). No est
indicada la IT a priori, e incluso est contraindicada (aumenta los sentimientos de
incapacidad, evita la participacin del individuo en actividades regulares y favorece
que el sntoma se transforme en el factor determinante de su vida). En los casos
graves y crnicos que presenten un deterioro severo puede considerarse tramitar un
expediente de I. P.
6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIN)
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
Cdigo CIE-9-MC
(DSM)

Patologa

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastornos de trance y de posesin
Trastornos disociativos de la motilidad
Convulsiones disociativas
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas
Trastorno de conversin con sntomas de presentacin mixtos
Otros trastornos disociativos y de conversin

300.1
300.12
300.13
No incluido
No incluido
300.11
300.11
300.11
300.11

Cdigo CIE-10

F44.0
F44.1
F44.2
F44.89
F44.4
F44.5
F44.6
F44.7
F44.8

Los Trastornos disociativos son alteraciones de las funciones integradoras de


la identidad, conciencia y percepcin del entorno, que puede ser repentina o
gradual, transitoria o crnica. Es decir, existe prdida parcial o completa de la
integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia
identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

167

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El trmino CONVERSIN implica que sentimientos no satisfactorios originados


por problemas y conflictos que el paciente no puede resolver se transforman de
alguna manera en sntomas. Todos los estados disociativos tienden a remitir al cabo
de pocas semanas/meses, en especial si su comienzo tuvo relacin con un
acontecimiento biogrfico traumtico.
Los pacientes con trastornos disociativos presentan una negacin llamativa de
problemas o dificultades que son obvios para los dems.
Curso y pronstico: Con frecuencia los episodios se repiten presentando
duracin variable. El pronstico es bueno para las amnesias y fugas disociativas.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

168

Amnesia parcial o completa


para hechos recientes de
naturaleza traumtica o
estresante:
Ausencia de trastorno
orgnico, intoxicacin o
fatiga excesiva.
Sntomas producen
malestar clnico
significativo, deterioro
social/laboral o de otras
reas importantes de la
actividad del individuo.
Depresin/ansiedad son
factores predisponentes.
Iguales caractersticas clnicas
que amnesia disociativa y
adems:
Estado de vagabundeo
asociado a prdida de la
propia identidad.
Comportamiento atpico y
fantico.
Alcoholismo es un factor
predisponerte.
Inicio repentino.
Estupor sin etiologa somtica ni
trastorno psiquitrico de base,
causado por acontecimientos
biogrficos estresantes recientes
o problemas sociales y/o
interpersonales importantes.

F44.0-(300-12)
AMNESIA DISOCIATIVA
Mayor incidencia en mujeres.

F44.2
ESTUPOR DISOCIATIVO

F44.1 (300-13)
FUGA DISOCIATIVA
Mxima incidencia en guerras
y/o catstrofes naturales.
Prevalencia 0,2% poblacin
general.

Clnica

Proceso

No suele presentar recadas.


Amnesia sobre determinados
aspectos del episodio
traumtico.

Pocas semanas o meses.

Episodios nicos que


duran desde horas hasta
meses.

Sndrome amnsico
Tratamiento de sntomas
secundario a consumos de
acompaantes: ansiedad /
alcohol y otras sustancias
depresin.
psicotropas (F10-F19).
Psicoterapia de
Amnesia sin especificacin
integracin de los
(F41.3).
recuerdos.
Amnesia retrgrada
Hipnosis.
(F41.1.).
Amnesia postcrtica en la
epilepsia (G.40).
Amnesia retrgrada
(F41.2).

Efectos fisiolgicos
Psicoterapia:
directos de una
psicodinmica expresiva
enfermedad mdica o
y de apoyo.
sustancia.
Hipnosis.
Crisis parciales complejas.
Episodio manaco.
Esquizofrenia.
Simulacin.

Episodios breve duracin. Sin secuelas.

Persistencia bajo la forma de


amnesia disociativa refractaria.

Secuelas

Tratamiento efectos
secundarios
Tiempo estabilizacin

Diagnstico diferencial

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

169

Prdida temporal del


sentido de la identidad
personal y de la plena
conciencia del entorno.
El paciente acta como
posedo.
Reiterado conjunto de
movimientos, posturas y
manifestaciones expresivas.
Estados de trance
involuntario o no deseado
que interfieren en la
actividad cotidiana.
Prdida de la capacidad de
movimiento de la totalidad
o de una parte de un
miembro o miembros.
Parlisis completa o
parcial, movimientos
debilitados o lentos, falta
de coordinacin (ataxia).
Temblores o sacudidas
exageradas de una o ms
extremidades o todo el
cuerpo.
Afona o disfona psicgena.
Pueden imitar ataques
epilpticos sin prdidas de
conciencia, ocasionalmente
estado de estupor o trance.
Prdida anestesia piel (sin
explicacin neurolgica)
en relacin con la idea que
tenga el enfermo sobre las
funciones corporales.
Prdida visin parcial,
visin borrosa o en tnel.
La movilidad general del
enfermo permanece intacta.
Sordera disociativa (sordera
psicgena) y amnsica.

F44.3
TRASTORNO DE TRANCE Y
DE POSESIN

F44.6
ANESTESIAS Y
PRDIDAS SENSORIALES
DISOCIATIVAS

F 44.5
CONVULSIONES
DISOCIATIVAS

F44.4
TRASTORNOS
DISOCIATIVOS DE LA
MOTILIDAD

Clnica

Proceso

Diagnstico diferencial

Tratamiento efectos
secundarios
Secuelas

Persistencia asociada al
beneficio obtenido

Episodios breve duracin. Sin secuelas.

Episodios breve duracin. Suelen presentar recadas.

Episodios breve duracin. Sin secuelas.

Tiempo estabilizacin

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

170

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Proceso

Clnica

F44.7
TRASTORNO DISOCIATIVO
MIXTO. TRASTORNO DE
CONVERSIN
3 a 5 veces ms frecuente en
mujeres
Obtencin beneficio:
Bloqueo de la ansiedad
(1.).
Ganancia objetiva que se
obtiene del sntoma (2.).
Aparicin en jvenes y
adolescentes de forma
preferente.

Sntomas corporales tipo


sensitivo motor - sensorial.
Presentacin paroxstica o
permanente.
Prdida de una funcin
corporal sin lesin
anatmica ni mecanismo
fisiopatolgica demostrable
resultado de un conflicto
o de una necesidad
psicolgica.

Diagnstico diferencial

Tratamiento efectos
secundarios

Tiempo es

Generalmente los sntomas


desaparecen por s solos.
Terapia conductista o de
introspeccin de apoyo.
Hipnosis.
Ansiolticos y/o relajacin.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

171

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS


IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS:
PATOLOGA

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS


Alcohol
Opiceos
Sedantes, hipnticos, ansiolticos
Cocana
Cannabis
Anfetaminas y otros psicoestimulantes
Alucingenos

CDIGO CIE-9-MC
(DSM)

303/305.00/291
304.0/305.5/292.8x/9
304.1/305.4/292.8x/9
304.2/305.6/292.8x/9
304.3/305.2/292.8x/9
304.4/305.7/292.8x/9
304.5/305.3/292.8x/9

CDIGO CIE-10

F10 F19
F10
F11
F13
F14
F12
F15
F16

LIMITACIN LABORAL:
Valoracin especfica segn txico, tanto por el efecto, como por el enganche o
el craving, las pautas de tratamiento y el medio social y personal desestructurado
aadido al consumo de determinados txicos. Valorar tambin la adiccin a varios
txicos y la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos de base. Accin depresora,
estimulante o alucingena. Accin teraputica que posibilite la desintoxicacin,
deshabituacin y rehabilitacin para la reintegracin funcional vital.
El objetivo primero del tratamiento y de la situacin de baja es posibilitar la
consecucin del estado de no consumo y su mantenimiento, valorando la abstinencia,
su permanencia y las recadas, y la reinsercin social, personal y laboral. El tratamiento
ser tanto psiquitrico como psicolgico como social (organizaciones o asociaciones
de apoyo).
La valoracin de estos procesos tiene una triple vertiente: en primer lugar los
aspectos psquicos derivados del consumo: estado afectivo o de ansiedad, deterioro
cognitivo, sntomas psicticos etc. que exigen una valoracin especfica, luego deben
valorarse las secuelas orgnicas debidas al consumo de dichos txicos, y por ltimo
valorar la consecucin y estabilizacin del estado de abstinencia.
En la adiccin a txicos puede darse la negacin, la ocultacin o la disimulacin
del hbito y de la dependencia que es preciso tener en cuenta para desenmascararla.
Esto sucede por diversas circunstancias unas por deterioro del insigth del
paciente, otras por la estigmatizacin del proceso de adiccin, otras porque su
conocimiento por la empresa pudiera llevar al trmino de su relacin laboral.
Hay trabajos que exigen en sus aptitudes laborales la no tolerancia de consumo
alguno de psictropos.
Tambin es preciso tener en cuenta que el abordaje sanitario de estos procesos
es complicado pues se choca por una parte con un aceptado consumo social que
minimiza los procesos y con una asignacin del abuso ligada a consideraciones que
culpan al paciente, que de una u otra manera olvidan estamos ante una enfermedad
y sus consecuencias.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

172

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Los tiempos estndar de duracin de la IT oscilan para los procesos agudos


entre los 4 a los 20 das y el resto entre los 45 a los 180 das recomendados de baja,
que habr que corregir segn edad y trabajo del paciente y, por supuesto, segn la
evolucin individual de cada proceso en un trabajador concreto con sus circunstancias
especficas.
En la prctica son procesos que se complican en la efectividad teraputica, es
decir, acceso en tiempo y forma al tratamiento idneo y seguimiento teraputico por
parte del paciente; por ello en muchas ocasiones las bajas se prolongan ms all de
los tiempos estndar establecidos.
En algunos casos el tratamiento puede conllevar aislamiento o internamiento,
obvio que ello concita una situacin de impedimento temporal laboral, es decir, debe
continuar en baja durante su necesidad.
Es preciso analizar la adherencia teraputica del paciente en algunos casos
complicada por la no conciencia de enfermedad o la dependencia no superada
Cuando el paciente se halla en fase de reinsercin, sta es a todos los efectos, es
decir, tanto en lo personal como en lo social como en lo laboral.
La posibilidad de cuestionarse la Incapacidad Permanente ser considerada
teniendo en cuenta la respuesta a los tratamientos seguidos y el tipo de terapia
seguida (valorar la deshabituacin, la consecucin de la abstinencia, su mantenimiento,
las recadas habidas y el seguimiento de las terapias) y relacionando las capacidades
prdidas por el trabajador con la profesin del paciente cuando para el ejercicio de
la misma se exijan aquellas que ha perdido o en virtud del riesgo concitada para s o
para otros que la merma funcional no recuperada puede suponer. De no existir un
trastorno orgnico o una situacin de demencia o deterioro psictico irreversible
habra que establecer un plazo de revisin de esta IP para considerar el aminoramiento
incapacitante como respuesta evolutiva favorable al tratamiento o al mantenimiento
de la abstinencia.
Valoracin de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol

I. Identificacin de patologas:
Patologa

Psicosis alcohlica
Delirio por abstinencia de alcohol
Otras demencias alcohlicas
Alucinosis por abstinencia de alcohol
Intoxicacin alcohlica idiosincrsica
Sndrome de dependencia del alcohol
Intoxicacin alcohlica aguda
Otras dependencias alcohlicas
Otra dependencia alcohlica NEOM
Otra dependencia alcohlica y NEOM en vas de remisin

Cdigo CIE-9

Tiempo estndar
(das)

291
291.0
291.2
291.3
291.4
303
303.0
303.9
303.90
303.93

60
14
60
10
4
4
4
4
4
4

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

173

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

Abuso de alcohol
Abuso de alcohol NEOM
Abuso de alcohol continuo
Abuso de alcohol en vas de remisin
Polineuropata alcohlica
Miocardiopata alcohlica
Hepatitis alcohlica aguda
Cirrosis heptica alcohlica
Lesiones hepticas alcohlicas sin especificar
Nivel excesivo de alcohol en sangre
Efecto txico del alcohol

Cdigo CIE-9

Tiempo estndar
(das)

305
305.00
305.01
305.03
357.5
425.5
571.1
571.2
571.3
790.3
980

4
4
4
4
90
90
60
60
60
4
4

II. Generalidades de la evaluacin del paciente alcohlico


El DMS-IV incluye al alcohol en el grupo de los trastornos relacionados con
sustancias y puede ser motivo de consulta por:
Intoxicacin.
Abuso.
Dependencia.
Abstinencia.
La complejidad del alcohol no se centra solo en su potencial como txico, sino
que depende del sujeto, de su entorno y del tiempo de uso o abuso.
Cuando no es causa directa s ser factor importante en la evolucin y tratamiento
de mltiples patologas: Tumores, miocardiopatas, hepatopatas, vasculopatas,
neuropatas, obesidad, diabetes, epilepsias, TCE, sndromes vertiginosos, SAOS,
embarazo y lactancia.
Por ello en su evaluacin clnica, teraputica y funcional es necesario un enfoque
multiaxial y tener en cuenta aspectos como enfermedades mdicas, trastornos
mentales, problemtica psicosocial y ambiental y el nivel de la actividad general del
paciente.
El sistema de evaluacin multiaxial es til en este aspecto evaluativo:
Eje I - trastornos clnicos.
Eje II - trastornos de la personalidad. Retraso mental.
Eje III - enfermedades medicas.
Eje IV - problemas psicosociales y ambientales.
Eje V - evaluacin de la actividad global.
Para la evaluacin de estos pacientes es necesario tener en cuenta la afectacin
psicolgica y de relacin que condiciona el consumo de sustancias, adems de la
afectacin orgnica.
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

174

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

En la asistencia del mdico de Familia pueden obtenerse los datos en consultas


sucesivas, adquiriendo consistencia la relacin asistencial en todas sus facetas:
diagnstica, teraputica, preventiva, social y laboral.
Para el mdico inspector del INSS sern necesarios la totalidad de datos al
finalizar el proceso curativo que justifica la IT y ante una posible prolongacin de la
misma o una tramitacin de incapacidad permanente.
Historia Clnica:
Anamnesis y Exploracin Psicopatolgica.
Anamnesis y Exploracin Fsica.
Debe intentar expresarse la cantidad estimada de ingesta en gr/da. En caso
de duda de la ingesta debe hacerse el cuestionario CAGE, mtodo eficaz de
screening en el abuso del alcohol.
Indicar diagnsticos y tratamiento realizados y especificar complicaciones
orgnicas relacionadas con el consumo perjudicial de sustancias (hepatopatas,
polineuropatas, demencia, afectacin pancretica).
Informe tipo de datos bsicos para evaluacin de las disfunciones del
paciente alcohlico:
Paciente diagnosticado de trastorno relacionado con sustancias (alcohol,
drogas), en tratamiento con ., sin / con seguimiento por unidad especializada
de salud mental o en clnica de deshabituacin desde . aos. La exploracin
psicopatolgica actual muestra un aspecto .., estando consciente, orientado,
con lenguaje, con funciones superiores (atencin, concentracin, memoria,
inteligencia..) conservadas, sin alteraciones en la forma, curso y contenido del
pensamiento y con semiologa afectivo-ansiosa de intensidad leve / moderada /
grave que le permitiran / no le permitira un adecuado funcionamiento social
(Labores domsticas, actividades recreativas, actividades sociales)
Desde el punto de vista orgnico presenta / no presenta complicaciones
relacionadas con el consumo perjudicial de sustancias (hepatopata crnica,
pancreatitis crnica, polineuropata, demencias).
Es importante contar con la evolucin de las exploraciones fsicas, as como con
los resultados de las pruebas complementarias realizadas.
Motivos de consulta e implicaciones en la incapacidad temporal

1. Intoxicacin por alcohol.


En los casos agudos habr de valorarse en la historia clnica la frecuencia y los
factores que puedan causar un consumo excesivo y repetido.
En los casos agudos, superado el periodo de impregnacin alcohlica, la
capacidad laboral se restituye entre 24 y 72 h, segn la intensidad de la misma.
La problemtica en la IT se centrar ms en las circunstancias que motivan el
consumo y en las consecuencias del mismo.
Es importante sealar en la historia clnica todos los aspectos que inciden en el
proceso vital del paciente, ya que es habitual que deriven en responsabilidades
civiles, laborales o penales, y es aqu donde la constatacin por escrito de las
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

175

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

decisiones del facultativo, tanto clnico-teraputicas como administrativas, adquiere


relevancia y se demuestra como la nica defensa de la buena praxis y garante de los
derechos del asegurado.
La baja laboral debe dejar constancia del proceso agudo, de su limitacin laboral
en el tiempo y de su recuperacin de la capacidad en el tiempo estndar o estimado,
que podr prolongarse de justificarse en funcin de la patologa, la exploracin
clnica y funcional y las posibilidades teraputicas que se deriven.
2. Dependencia a alcohol.
Se trata de un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un
deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres o ms de los
tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
1. Tolerancia.
2. Abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la
sustancia.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido
al consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia.
Adems, habr dependencia fisiolgica si hay signos de tolerancia o abstinencia.
Para evaluar la IT se habr de tener en cuenta la mayor prevalencia de efectos
del txico en el organismo, del tiempo de abuso y del conocimiento previo del
paciente, ya que ser preciso el control de las patologas concomitantes del proceso,
lo que supondr tiempo en derivaciones y pruebas complementarias y en implementar
las medidas de control teraputico y preventivo necesarias. Sern de importancia
creciente las discapacidades adquiridas en el tiempo y las desadaptaciones a su
entorno que, en muchos casos, precisaran de intervencin a varios niveles asistenciales,
incluido el psicosocial.
La incidencia de la IT comienza a verse afectada por el efecto de defensa ante
responsabilidades adquiridas en el medio familiar, social y laboral. Estos mbitos
tambin tendern a afectar la prevalencia y la prolongacin de la baja laboral mas
all de la recuperacin funcional de la capacidad laboral, buscando muchas veces la
necesaria separacin del sujeto del entorno daoso o de las consecuencias hacia l
mismo o terceros de la dependencia o sus complicaciones.
Habr de tenerse en cuenta cundo la IT ha cumplido su objetivo reparador de
la patologa y cundo se transforma en la prevencin de sus consecuencias, lo que
no es su finalidad y se plantear el alta laboral. El alta laboral se emite cuando ya
no hay capacidad de mejora clnica o funcional, bien por curacin, bien por mejora
o bien por propuesta de invalidez permanente dadas las secuelas objetivas.
Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

176

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

En cuanto a la profesin del paciente, en algunos casos existe normativa especfica


que regula la aptitud del trabajador en caso de consumo de alcohol.
Para la obtencin o prrroga del permiso de conduccin en casos de antecedentes
de abuso, dependencia o trastornos inducidos por alcohol, ser necesario un informe
favorable que acredite debidamente la rehabilitacin.
La terapia psicolgica podra justificar un periodo de incapacidad si se produce
el internamiento para deshabituacin en un centro reconocido y se cumplen las
expectativas hasta que sea posible y necesaria la adaptacin laboral.
BIBLIOGRAFA
1. Clasificacin CIE-10 trastornos mentales y comportamiento: con glosario y criterios y diagnstico de
investigacin. Editorial Panamericana.
2. DSM-IV.
3. Notas Clnicas para la formulacin de casos en PSIQUIATRIA. 2011, GSK (GlaxoSmithKline).
4. Tratado de Psiquiatra Henry Ey (8. edicin) Editorial Mason.
5. http://sepsiq.org (Sociedad Espaola de Psiquiatra).
6. http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/.

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


IMAO
Inhibidores de la Monoamino Oxidasa.
ISRS
Inhibidores Selectivos Re captacin Serotonina.
BPRES (psicosis) Brief Psychiatric Rating Scale.
CIDI
Composite International Diagnostic Interview.
DIS
Disability Inventory Sheehan.
SADS
Escala de evitacin y malestar social.
SCID
Structured Clinical Interview for DSM-IV TR.

Valoracin de la incapacidad en trastornos mentales

177

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 9
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN NEUROLOGA

1.CEFALEAS
La cefalea es uno de los sntomas ms frecuentes en la poblacin general, y a
pesar de su carcter generalmente benigno, interfiere frecuentemente en la actividad
laboral. Se estima que los pacientes que padecen migraa pierden, por trmino
medio, entre 5-7 das de actividad laboral como consecuencia de las crisis de migraa.
La cefalea tensional es ms frecuente que la migraa, aproximadamente cuatro veces
ms frecuente, y ms del 65% de la poblacin occidental la ha experimentado alguna
vez en la vida. El dolor con caractersticas tensionales es ms tolerable y no suele
interferir significativamente en la actividad cotidiana.
El interrogatorio clnico es fundamental para diagnosticar el tipo de cefalea y
establecer el tratamiento adecuado. Ms del 90% de las cefaleas son primarias, es
decir, sin causa estructural demostrable que las ocasione. Las exploraciones
complementarias sern, por tanto, normales en la mayora de pacientes con
cefalea, y el diagnstico especfico depende, casi exclusivamente, de la anamnesis y
exploracin clnicas realizadas en la consulta. La gran mayora de cefaleas primarias
son tratables, logrndose un buen control sintomtico de las mismas; por lo que rara
vez sern causa de Incapacidad Permanente. En las cefaleas secundarias la
limitacin funcional est condicionada por el proceso de base y su respuesta al
tratamiento.
Algunas cefaleas se desencadenan con factores externos como alcohol, tabaco,
ciertas comidas, medicamentos, con el esfuerzo fsico, alteraciones del ritmo de
sueo, con cambios atmosfricos, luz, sonidos, ansiedad. Es importante evitar, si es
posible, los factores precipitantes para reducir la frecuencia del dolor de cabeza.
La estrategia diagnstica en las cefaleas se basa, de forma sinttica, en determinar
si hay alguna caracterstica que haga sospechar una cefalea secundaria a otro proceso,
ya sea intracraneal o sistmico; y en segundo lugar determinar si las caractersticas
de la cefalea concuerda con alguna de las cefaleas primarias. La exploracin clnica
y neurolgica es el complemento imprescindible a la anamnesis. La exploracin fsica
debe ser completa e incluir obligatoriamente el examen del fondo de ojo; y, en
pacientes mayores de 60 aos, la palpacin de las arterias temporales.
Una anamnesis adecuada debe recoger la forma de inicio de la cefalea, los
prdromos, factores desencadenantes, duracin de los prdromos, caractersticas e
intensidad del dolor, duracin del mismo, frecuencia con que aparecen las crisis de
dolor, su calidad, localizacin lo ms precisa posible del dolor, los fenmenos
acompaantes (nauseas, vmitos, fotofobia, sonofobia,...), los antecedentes familiares,
los tratamientos realizados y su efecto.
Tambin es importante diferenciar las cefaleas crnicas de las episdicas. Hay
que tener presente que un paciente con cefalea intensa de aparicin sbita, sin
antecedentes previos, obliga a descartar la posibilidad de hemorragia subaracnoidea;
especialmente si se asocia a prdida de conciencia, confusin, rigidez de nuca o
Valoracin de la incapacidad en neurologa

178

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

datos de focalidad neurolgica. Mucho menos frecuente es la cefalea en trueno, que


se manifiesta con un dolor de cabeza extremo, de carcter explosivo, con mxima
intensidad en menos de un minuto y que dura de una hora a 10 das, y que no
recurre con regularidad en las siguientes semanas o meses. Antes de etiquetar una
cefalea como cefalea en trueno debe realizarse una bsqueda exhaustiva que descarte
un origen secundario del dolor de cabeza.
El dolor que despierta al paciente por la noche suele ser intenso. Las cefaleas
que con mayor frecuencia despiertan al paciente son las migraas, la cefalea en
racimos y la cefalea por hipertensin intracraneal. La aparicin de cefalea con las
maniobras de valsalva obliga a descartar procesos expansivos intracraneales o
malformaciones de la fosa posterior, como la malformacin de Arnold-Chiari.
Ante una cefalea crnica, especialmente si el paciente describe diferentes tipos
de dolor, que se solapan, debe descartarse la cefalea por abuso de analgsicos. La
falta de respuesta a los tratamientos pautados tambin debe hacernos sospechar esta
etiologa o bien un proceso intracraneal.
Un dolor de cabeza asociado a oftalmoplejia o a diplopa obliga a descartar un
proceso expansivo, aneurisma intracraneal, neuropata diabtica o migraa
oftalmopljica; mientras que la coexistencia de cefalea y sndrome de Horner nos
debe hacer pensar en una cefalea en racimos, una hemicrnea paroxstica, un
sndrome de Tolosa-Hunt o una diseccin de cartida.
La presencia de edema de papila orienta a proceso expansivo intracraneal,
hidrocefalia o sndrome de hipertensin intracraneal benigno. Los cambios de
conducta o de carcter, las convulsiones o la focalidad neurolgica sugieren un
proceso expansivo cerebral o una meningoencefalitis. La encefalitis herptica es
uno de los cuadros clnicos que siempre debemos tener en mente, dado su carcter
de enfermedad tratable y las graves repercusiones funcionales que puede condicionar
el retraso diagnstico; de hecho, la mera sospecha de este proceso es suficiente
justificacin para iniciar el tratamiento especfico.
I. Identificacin de patologas
Patologa

CIE-9

CIE-10

Otros sndromes de cefalalgia.


Cefaleas en brotes y otras cefalalgias autnomas del trigmino.
Sndrome de cefalalgia, no especificado.
Cefalea en brotes episdica.
Cefalea en brotes crnica.
Hemicrnea (jaqueca) paroxstica episdica.
Hemicrnea (jaqueca) paroxstica crnica.
Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo.
Otras cefalalgias autnomas del trigmino.
Cefalea tipo tensin.
Cefalea tipo tensin, no especificada.
Cefalea tipo tensin episdica.

339
339.0
339.00
339.01
339.02
339.03
339.04
339.05

G44
G44.0
G44.009
G44.01
G44.02
G44.03
G44.04
G44.059

339.09
339.1
339.10
339.11

G44.09
G44.2
G44.20
G44.21

Valoracin de la incapacidad en neurologa

179

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

CIE-9

CIE-10

Cefalea tipo tensin crnica.


Cefalea postraumtica.
Cefalea postraumtica, no especificada.
Cefalea postraumtica aguda.
Cefalea postraumtica crnica.
Cefalea inducida por frmacos, no clasificada bajo otros .
Sndromes de cefalea complicados.
Hemicrnea continua.
Cefalea diaria nueva persistente.
Cefalea primaria atronadora.
Otros sndromes de cefalea complicados.
Otros sndromes de cefalea especificados.
Cefalea hpnica.
Cefalea asociada a actividad sexual.
Cefalea primaria por tos.
Cefalea primaria de esfuerzo.
Cefalea primaria punzante.
Otros sndromes de cefalea especificados.
Migraas.
Migraa con aura.

339.12
339.2
339.20
339.21
339.22
339.3
339.4
339.41
339.42
339.43
339.44
339.8
339.81
339.82
339.83
339.84
339.85
339.89
346
346.0

G44.22
G44.3
G44.30
G44.31
G44.32
G44.4
G44.5
G44.51
G44.52
G44.53
G44.59
G44.8
G44.81
G44.82
G44.83
G44.84
G44.85
G44.89
G43
G43.1

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de estado migraoso.

346.00

G43.109

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.
Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.01

G43.119

346.02

G43.101

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.03

G43.111

Migraa sin aura.


Sin mencin de migraa intratable ni mencin de estado migraoso.
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de
status migraoso.
Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.
Variantes de migraa, no clasificadas bajo otros conceptos.
Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de
status migraoso.
Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.
Migraa hemipljica.
Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.
Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de
status migraoso.

346.1
346.10
346.11

G43.0
G43.009
G43.019

346.12
346.13
346.2
346.20
346.21

G43.001
G43.011
G43.8
G43.809
G43.819

346.22
346.23
346.3
346.30
346.31

G43.801
G43.811
G43.4
G43.409
G43.419

Valoracin de la incapacidad en neurologa

180

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

CIE-9

CIE-10

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.32

G43.401

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.33

G43.411

Migraa menstrual.

346.4

G43.82;
G43.83

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.

346.40

G43.829

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.

346.41

G43.830

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.42

G43.821

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.43

G43.831

Aura migraosa persistente sin infarto cerebral.

346.5

G43.5

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.

346.50

G43.509

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.

346.51

G43.519

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.52

G43.501

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.53

G43.511

Aura migraosa persistente con infarto cerebral.

346.6

G43.6

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.

346.60

G43.609

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.

346.61

G43.619

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.62

G43.601

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.63

G43.611

Migraa crnica sin aura.

346.7

G43.7

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.

346.70

G43.709

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.

346.71

G43.719

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.72

G43.701

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.73

G43.711

Otras formas de migraa.

346.8

G43.8

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.

346.80

G43.809

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.

346.81

G43.819

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.82

G43.801

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.83

G43.811

Migraa no especificada.

346.9

G43.9

Sin mencin de migraa intratable ni mencin de status migraoso.

346.90

G43.909

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, sin mencin de


status migraoso.

346.91

G43.919

Sin mencin de migraa resistente al tratamiento, con status migraoso.

346.92

G43.901

Con migraa resistente al tratamiento, as indicada, con status migraoso.

346.93

G43.911

Las neuralgias de los pares craneales. Algunos ejemplos en la prctica


clnica son:

350-352

Valoracin de la incapacidad en neurologa

181

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

Neuralgia del trigmino.


Algia facial atpica.
Neuralgia glosofarngea.

CIE-9

CIE-10

350.1
350.2
352.1

G50.0
G50.1
G52.1

II.Anamnesis
La anamnesis completa y exhaustiva es fundamental para filiar el tipo de cefalea.
Bien realizada, suele ser concluyente y conseguir un diagnstico certero. La
exploracin fsica y las pruebas complementarias ocupan un papel poco relevante en
la gran mayora de las cefaleas.
II.1Antecedentes

II.1.1 ANTECEDENTES FAMILIARES


Un alto porcentaje de Migraas tienen carcter familiar.
II.1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
Relacionados con la cefalea en estudio: edad de inicio, cefaleas de distintas
caractersticas o siempre similares, tratamientos previos realizados y su
resultado, relacin con factores o situaciones desencadenantes.
Otros: tabaquismo y/o consumo de otros txicos. Patologas infecciosas
(meningoencefalitis, encefalitis herptica, VIH,). Afectaciones oftalmolgicas.
Patologas neurolgicas previas.
II.1.3 ANTECEDENTES LABORALES
Profesin habitual y nivel de esfuerzo que requieren las principales tareas.
Exposicin a agentes fsicos, qumicos, inhalacin de gases, estrs laboral,
II.2 Motivo de consulta actual

II.2.2 DESCRIPCIN DEL DOLOR


Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico).
Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lancinante).
Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).
Localizacin (periocular, hemicraneal, occipucio, etc.).
Duracin y frecuencia de los episodios (minutos, horas, das, etc.)
II.2.3 SNTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR
Generales: nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, fiebre En qu momento
aparecen.
Neurolgicos: aura: visual, sensitiva, motora.
II.2.4FACTORES PRECIPITANTES O AGRAVANTES/FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
Valoracin de la incapacidad en neurologa

182

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

II.2.5 EXPERIENCIAS TERAPUTICAS PREVIAS (POSITIVAS Y NEGATIVAS)


II.2.6 AUTOMEDICACIN: FRMACOS Y DOSIS
II.2.7ESTUDIOS DIAGNSTICOS PREVIOS (NEUROIMAGEN, ANALTICAS, ETC.)
II.2.8 SITUACIN ANMICA DEL PACIENTE
III. Planteamiento diagnstico
III.1 Cefalea primaria

Es la ms frecuente con diferencia. El proceso diagnstico no indica la realizacin


de una prueba exploratoria especfica que nos permita realizar una diagnosis directa,
por lo que se las suele denominar cefaleas sin imagen.
Incluye:
Migraa sin aura.
Migraa con aura.
Migraa crnica.
Estado de mal migraoso.
Cefalea de tensin.
Cefalea en racimos.
Otras cefaleas trigmino-autonmicas:
Hemicrnea paroxstica.
Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duracin con inyeccin conjuntival
y lagrimeo (SUNCT).
Otras cefaleas primarias:
CF punzante.
CF de la tos.
CF por esfuerzo fsico.
CF asociada a actividad sexual.
CF hpnica.
CF en trueno.
Hemicrnea continua.
CF crnica desde inicio.
III.2 Cefalea secundaria

Clasificacin etiolgica:
Atribuida a trauma craneal y/o cervical.
Atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales.
A trastornos intracraneales no vasculares.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

183

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

A sustancia o a supresin farmacolgica.


A infeccin.
A alteracin de la homeostasis.
Cefalea o dolor facial provocada por trastornos del crneo, cuello, ojos, odos,
nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal.
Cefalea atribuida a un trastorno psiquitrico.
III.3 Criterios de alarma en cefalea (posible cefalea secundaria)

Ante una cefalea que con alguno/s de los siguientes criterios de alarma debemos
sospechar una patologa de base que nos obligara a realizar pruebas complementarias:
Cefalea intensa/comienzo sbito.
Empeoramiento reciente de cefalea crnica.
Cefalea que aumenta en frecuencia e intensidad.
Localizacin unilateral estricta(excepto cefaleas unilaterales).
Cefalea con manifestaciones acompaantes: trastornos de conducta/
comportamiento, crisis epilpticas, alteracin neurolgica focal, papiledema,
fiebre.
Nuseas y vmitos no explicables.
Presencia de signos menngeos.
Cefalea de esfuerzo.
Cefalea atpica.
Cefalea refractaria a tratamiento correcto.
Cefalea en edades extremas de la vida.
Cefalea de presentacin nocturna.
Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos.
IV. Exploracin fsica
Pueden realizarse exploraciones generales y neurolgicas para matizar el
diagnstico.
Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso).
Funciones intelectivas (preservadas, alteradas).
Lenguaje (emisin, comprensin, repeticin).
Campimetra (por confrontacin o por amenaza.
Motilidad ocular (extrnseca e intrnseca).
Fondo de ojo (delimitacin papilar, hemorragias).
Pares craneales (facial, trigmino).
Signos de irritacin menngea (rigidez de nuca).
Vas motoras y sensitivas.
Coordinacin, cerebelo y marcha.
Arteria temporal superficial.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

184

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

V. Pruebas complementarias
Lo fundamental en el diagnstico de las cefaleas es la historia clnica. Las pruebas
diagnsticas van a ser normales o negativas en la mayora de los casos. Sin embargo
es obligada su realizacin cuando se sospeche una patologa asociada causante de
la cefalea.
Radiologa simple. Indicaciones muy limitadas: sospecha de mastoiditis,
sinusitis y malformaciones seas en la charnela craneocervical.
Neuroimagen. Indicada si existe algunos de los criterios de alarma, la historia
clnica es atpica, la exploracin es anormal, existen datos de sospecha de
cefalea secundaria. La eleccin de TAC o RMN ir en funcin de la sospecha
diagnstica inicial (ante sospecha de HSA aguda: TAC urgente. Si se sospecha
malformacin de Chiari o patologa del seno cavernoso: RMN). En ocasiones
no pueden ser solicitadas desde Atencin Primaria, habra que derivar al
especialista.
Angiografa carotdea o vertebral. Definitiva en diagnstico de cefaleas
secundarias a HSA por rotura de malformacin vascular/diseccin carotdeavertebral/vasculitis cerebral. Muchas indicaciones pretritas relegadas por la
angio-RMN. En general no pueden ser solicitadas desde Atencin Primaria,
habra que derivar al especialista.
Electroencefalografa. No indicada en cefalea.
Puncin lumbar. Para confirmar/descartar infeccin del SNC, sospecha de
sangrado subaracnoideo con TAC no concluyente. En cefaleas secundarias a
alteraciones en la dinmica del LCR. Por sus caractersticas de riesgo e
inmediatez de procesamiento, no est disponible para Atencin Primaria.
VI.Secuelas
Posible dolor crnico, difcilmente cuantificable, teniendo que recurrirse es
escalas de valoracin, subjetivas, no exentas de imprecisin.
VII. Valoracin de las limitaciones funcionales
Cuantificar cualquier dolor no es fcil, y valorar su impacto en la incapacidad
laboral tampoco. El caso de las cefaleas y algias neurolgicas no poda ser diferente,
y su valoracin como causa de incapacidad laboral es compleja.
Se debe realizar un diagnstico de certeza basado en la realizacin de una
metodologa de valoracin mediante una anamnesis completa, una exploracin fsica
y unas pruebas complementarias cuando estn indicadas.
Se debe establecer qu capacidades estn limitadas por su algia, cules estn
preservadas y cules requiere su actividad laboral.
Se deben aplicar mtodos de cuantificacin: escala de valoracin verbal y
escala analgica, muy subjetivas, escala de valoracin torniquete-dolor, valoracin
de las dimensiones del dolor. La escala de Thierry es de gran claridad terminolgica
pero imprecisa y el elemento fundamental es la subjetividad del propio evaluador.
Esta escala distingue entre dolor poco importante (no produce incapacidad ni precisa
tratamiento, dolor moderado (el dolor es ms intenso, produce incapacidad, pero
puede ser calmado con analgsicos), y dolor importante (produce incapacidad y no
puede ser superado simplemente con analgsicos).
Valoracin de la incapacidad en neurologa

185

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

En trminos generales el dolor agudo no es una deficiencia permanente,


puede incapacitar de forma temporal. El dolor psicgeno es un trastorno mental
que debe evaluarse en relacin con dicho trastorno. El dolor recidivante se relaciona
con entidades patolgicas claramente definidas y sern las consecuencias de las
limitaciones funcionales las que ocasionen la posible incapacidad. En la neuralgia
del trigmino los episodios de dolor intenso son de corta duracin, y su aparicin
sucesiva puede incapacitar al paciente. En el dolor crnico, habr que valorar tanto
el sntoma dolor como duracin-localizacin, evolucin, necesidad de tratamiento
continuo, valoracin de la personalidad.
Como ya se ha dicho, la gran mayora de cefaleas primarias son tratables,
logrndose un buen control sintomtico de las mismas, por lo que rara vez sern
causa de Incapacidad Permanente. En el caso de las cefaleas secundarias, la limitacin
funcional est condicionada por el proceso de base y su respuesta al tratamiento.
La duracin de Incapacidad Temporal en pacientes con cefalea primaria es
variable, en general corto, y dirigido a tratar el episodio de dolor. Los episodios de
migraa suelen durar entre 4 y 72 horas. Las crisis frecuentes pueden precisar
tratamiento preventivo. Las crisis prolongadas tambin disponen de tratamiento.
La cefalea en racimos dura entre 15-180 minutos, una o pocas veces al da, y
suele agruparse en temporadas concretas, con una duracin media de uno a tres
meses, permaneciendo el paciente asintomtico en los perodos intercrisis. Las
remisiones suelen durar de seis meses a dos aos, aunque hasta un 25% de los
pacientes solo presentan un episodio en su vida. Si la duracin es superior al ao se
habla de forma crnica de cefalea en racimos. Disponemos de tratamiento para el
episodio doloroso y para prevenir la aparicin de nuevas crisis. En los pocos casos
que no se controlan con el tratamiento mdico (menos de un 10% de los casos), se
puede plantear la opcin quirrgica. La cefalea en racimos puede diferenciarse de la
hemicrnea paroxstica por la frecuencia, duracin de las crisis, y la buena respuesta
de esta ltima al tratamiento con indometacina. El denominado SUNCT (Short-lasting,
Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing
syndrome) es muy raro, y se caracteriza por crisis muy frecuentes de segundos a tres
minutos de duracin.
La cefalea tensional no suele condicionar una limitacin para desempeo de
actividad laboral. Cuando es crnica o intensa, dispone de tratamiento preventivo
que suele ser efectivo en tres semanas y debe mantenerse de 3 a 6 meses.
La cefalea por abuso de analgsicos es frecuente, y tiene tratamiento. Es muy
importante que el paciente conozca la naturaleza de su cefalea, que la asuma, y tome
la decisin de iniciar un tratamiento de deshabituacin a los analgsicos. Los sntomas
de la retirada durarn entre 2 y 10 das y pueden incluir cefaleas, nauseas, vmitos,
taquicardia, hipotensin, alteraciones del sueo, inquietud y nerviosismo. Los
corticoides pueden ayudar a sobrellevar el tratamiento de deshabituacin. El
tratamiento con beta-bloqueantes tambin ayuda en la retirada de analgesia si la
cefalea primaria era migraosa.
La situacin de Incapacidad Temporal puede estar justificada para completar el
estudio clnico ante la sospecha de cefalea secundaria a otros procesos. Los indicadores
de gravedad en una cefalea son:
Cefalea aguda de inicio brusco.
Cefalea de inicio reciente y evolucin progresiva.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

186

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Cefaleas de localizacin estrictamente unilateral.


Cefaleas que aumentan con las maniobras de valsalva, tos y ejercicio fsico.
Cefalea que despierta durante el sueo.
Cefalea con signos neurolgicos deficitarios.
Cefalea con signos de hipertensin intracraneal.
Cefalea con fiebre de origen no filiado o no explicable por otra enfermedad.
Cefalea con alteracin del nivel de conciencia.
Cefalea con signos de irritacin menngea.
Cefalea de inicio en personas mayores de 50 aos.
Cefalea con convulsiones o aura atpica o prolongada.
Se recomienda la realizacin de estudio RM cerebral ante la sospecha de lesiones
intracraneales, alteraciones vasculares, hidrocefalia o malformaciones de la fosa
posterior, siempre y cuando no exista contraindicacin clnica para su realizacin. En
supuestos de cefalea sbita muy intensa es preferible realizar un estudio TC cerebral
urgente para descartar hemorragia subaracnoidea. Ante la sospecha de proceso
infeccioso o inflamatorio es aconsejable la realizacin de estudio analtico orientado
a descartar etiologas concretas (Hemograma, bioqumica, VSG en arteritis de la
temporal, anlisis del lquido cefalorraqudeo, PCR del virus herpes en liquido
cefalorraqudeo, marcadores de colagenosis,.). El diagnstico precoz es importante,
por lo que estos estudios deben realizarse con carcter preferente.
VIII. Sospecha del origen profesional de las patologas
Las cefaleas no suelen estar vinculadas a una etiologa laboral. La mayora de las
cefaleas son primarias y, dentro de ellas, la migraa y las cefaleas tensionales son las
ms frecuentes. La etiologa de la migraa es desconocida y se piensa en un trastorno
funcional de la circulacin intracraneal y extracraneal transmitido genticamente,
tambin se ha relacionado con disminuciones episdicas de las concentraciones
sistmicas de serotonina. En cuanto a las secundarias el origen estara en la causa
(infecciones intracraneales o sistmicas agudas, tumores intracraneales, traumatismos
craneales, hipertensin grave, hipoxia cerebral y muchas enfermedades de ojos, nariz,
garganta, dientes y odos). En cuanto a las neuralgias, el origen tambin es incierto y
por tanto, tampoco vinculable en principio a actividad laboral.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

187

Migraa sin
aura.

Proceso

Exploraciones
complementarias

Al menos 5 ataques que cumplan B, C, D. No se precisan si cumple


criterios tpicos en historia,
B. Duracin de 4 a -72 horas
si cumple criterios de la
clasificacin internacional
C. Dos de las siguientes:
de Cefaleas y si la explora Unilateral.
cin fsica es normal
Pulstil.
Intensidad moderada/grande.
> con actividad fsica.
D. Se asocia uno de los sntomas:
Naseas /vmitos o ambos
Fotofobia y fonofobia

Clnica

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Si la frecuencia e intensidad de la crisis es alta o si


la respuesta al tto sintomtico es pobre. En monoterapia y durante 6 meses como mnimo.

PREVENTIVO:

C.Triptanes: de primera eleccin en crisis. Administrar segunda dosis si la cefalea reaparece


entre 4 y 24 h desde la primera dosis.
D.Tartrato de ergotamina 1-2mg. Evitar en fase
de aura y migraa con aura prolongada. Evitar
asociar con triptanes

En fase precoz

Metoclopramida 10
Domperidona 10-30

B.Antiemticos:

Somnolencia: antiemticos y
triptanes.
A.AINE y analgsico simple (evitar asociar anal- Mareos: ergotamnicos
gsicos):
Puede producir
somnolencia, mareo, vrtigo,
AAS 500-1000
insomnio, depresin:
Naproxeno 500-1000
ketorolaco
Ibuprofeno 600-1200
Diclofenaco 50-100
Dexketoprofeno25-50
Ketorolaco 50-100
Paracetamol1000

EN CRISIS (no ms de 1 o 2 por semana):

Tratamientos ms habituales

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

188

Estado de mal
migraoso

Migraa crnica.

Migraa con
aura.

Proceso

Episodio de cefalea de ms de 15 das al


mes, durante > de 3 meses consecutivos
y ausencia de abuso de medicacin. Al
menos 8 das rasgos de cefalea compatibles con migraa.

D.Cefalea que cumpla criterios B, C y


D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante los 60
que siguen a su terminacin.

B.El aura consiste en, al menos 1 de


los siguientes (si debilidad motora:
migraa hemipljica):
Sntomas visuales reversibles con
caractersticas (+) y/o (-).
Sntomas sensitivos reversibles con
caractersticas (+) y/o (-).
Trastorno del habla disfsico
reversible
> Con actividad fsica de rutina.
C. Al menos 2 de:
-.Sntomas visuales homnimos y/o
sntomas sensitivos unilat
-.Al menos 1 sntoma se desarrolla
durante ms de 5.
-.Cada sntoma dura entre 5 y 60.

Criterios diagnsticos de ISH 2004.


Al menos 2 ataques + B,C,D:

Clnica

En principio es diagnstico cnico y no precisara


de exploraciones complementarias

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Si la cefalea dura > de 5 das, es intensa y no hay Somnolencia


abuso de medicacin se debe valorar su tto. Hospitalario: suero iv, sedacin, antiemicos, analgsicos o sumatriptn.
Tratamiento en las crisis prolongadas y en el mal
migraoso: sumatriptn s.c. 6mg

Frmacos preventivos son fundamentales.


Evitar el abuso de tratamientos sintomticos y su
transformacin en cefalea por abuso de medicacin.

Igual que en migraa sin aura

Tratamientos ms habituales

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

189

Clnica

Calidad opresiva (no pulstil)


Intensidad leve/moderada
Bilateral
No agravado por esfuerzo
Sin nuseas ni vmitos
Fotofobia o fonofobia (no ms de
uno).

CT episdica infrecuente: <1d/mes(<


12d/ao).
CT episdica frecuente: < 15 d/mes
durante al menos 3 meses.
CT crnica: > de 15 das/mes
durante ms de 3 meses.

Formas clnicas:

Cefalea de ten- Criterios diagnsticos:


sin (CT).
Al menos 10 episodios de cefalea y que
duren entre 30 y 7 das y que tengan, al
menos, dos de las siguientes caractersticas:

Proceso
Criterios generales de peticin de pruebas complementarias:
No se precisaran.
nicamente VSG en mayores de 50 aos (para descartar arteritis temporal)

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Sintomtico: Analgsicos o AINE segn pauta Sedacin y mareos


descrita en migraa(si precisa ms de 8 das de (amitriptilina)
tto/mes, debera iniciarse tto preventivo)
Preventivo: Antidepresivos (en pauta no inferior
a 3 meses). Amitriptilina 10-75 mg/da vo noche.

Tratamientos ms habituales

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

190

Clnica

Exploraciones
complementarias

Cefalea en raci- Criterios diagnsticos:


Criterios generales de pemos (CR).
ticin de pruebas compleAl menos 5 crisis que cumplan B, C, D.
mentarias.
B.Dolor intenso o muy intenso unilateral, orbitario,supraorbitario, temporal
o ambos de 15 a 180sin tto.
C.Cefalea acompaada de 1 de las siguientes:
Inyeccin conjuntival ipsilateral, rinorrea
o ambos.
Congestin nasal ipsilateral y/o rinorrea.
Edema palpebral bilateral
Sudacin frente y cara ipsilateral
Miosis o ptosis ipsilateral o ambos
Inquietud motora y desasosiego
D.
Frecuencia entre 1/ 2 das y 8/24 horas.
E.
Dolencia no causada por otra enfermedad.
Formas clnicas:
CR Episdica: crisis de CR que cumple criterios de A a E de duracin entre 7 y 365
das separados por remisiones sin dolor
de, por lo menos, un mes.
CR Crnica: ausencia de fases de remisin
durante un ao o ms, con remisiones de
menos de 1 mes.

Proceso
En crisis:
Combinar desde el inicio el tto de las crisis con el
preventiivo
Sumatriptn 6mg sc
O2 al 100% inhalado a 7 L/min, durante 5-20 minutos.
Preventivo:
Durante todo el racimo y suprimir gradualmente
tras 1 mes sin ataque.
Frmacos: Prednisona 2-3 semanas. Verapamilo.
Carbonato de litio. Topiramato. Ergotamina.
A largo plazo: verapamilo, topiramato.
En la cronificacin: Litio.
De transicin: Prednisona, triptanes de larga vida
media.

Tratamientos ms habituales

Somnolencia (triptanes).
Somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminucin de la
capacidad de reaccin.

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

191

Profilaxis con indometacina.

S.
Profilaxis: betabloqueantes o indometacina.
(Descartar cefalea sintomtica).

Asociada a tos, esfuerzo, Valsalva, Inicio S: RMN


sbito.
(Descartar Arnold-Chiari).
Duracin corta.

Cefalea primaria de la tos.

Cefalea prima- Cefalea pulstil.


ria por esfuer- Duracin: de 5 a 2 das
zo fsico.
Duracin corta.

Rebelde al tto.
Frmacos neuromoduladores:
Lamotrigina.
Topiramato.
Gabapentina.
Carbamazepina.

Indometacina.
Dosis inicial: 150 mg vo/rectal.
Dosis de mantenimiento: entre 25 y 100 mg.

Tratamientos ms habituales

S.
Agudo: como la duracin es ultracorta no precisa
(Descartar cefalea sintom- tto.
tica).
Si la frecuencia es muy alta: Profilaxis con indometacina.

Exploraciones
complementarias

Dolor punzante ceflico.


Dura segundos

Dolor unilateral, orbitario, supraorbitario


o temporal de corta duracin (5-240) +
inyeccin conjuntival + lagrimeo.
Entre 3 y 200 ataques/da.
Existe punto gatillo.

Episdica: > de 2 episodios entre 7 y


365 das, con perodo de remisin >
de 1 mes.
Crnica: ausencia de remisin o
remisin antes de 1 mes.

Formas clnicas:

Criterios diagnsticos:
No.
Similar a CR pero de duracin ms breve
(de 2 a 30). Mayor frecuencia de ataques
(> 5/da). Ms frecuente en mujeres. Se
desencadena por estimulacin de puntos
gatillo. Respuesta absoluta a indometacina.

Clnica

Cefalea punzante.

Sunct:
cefalea neuralgi-forme
unilateral de
breve duracin
con inyeccin
conjuntival y
lagrimeo

Hemicrnea
paroxstica

Proceso

Pueden producir somnolencia,


mareos, alteraciones visuales y
disminucin de la capacidad de
reaccin.

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

192

Clnica

Diaria y no remitente desde inicio


Ms de 3 meses de duracin
Bilateral
Opresiva
Intensidad leve/moderada (similar a
C. de tensin)
Formas clnicas: autolimitada y
refractaria

Cefalea crnica

desde Inicio

Hemicrnea
continua

Unilateral
Diaria
Persiste ms de 3 meses
Intensidad moderada con
exacerbaciones de dolor ipsilateral+
algunos de: inyeccin conjuntival,
lagrimeo, congestin nasal, rinorrea,
ptosis, miosis.

Gran intensidad
Comienzo brusco
Se suele asociar a HSA

Cefalea primaria en trueno

Cefalea hpnica Cefalea sorda durante el sueo que despierta al paciente. Suele aparecer > 15
das al mes, durar ms de 15y aparecer
despus de los 50 aos de edad

Cefalea prima- Preorgsmica: dolor sordo.


ria asociada a
Cervicalgia/cefalea que aumenta con
actividad sexual
la excitacin
Orgsmica: repentina, grave,
explosiva

Proceso

Tratamientos ms habituales

No especfico.

Indometacina: en dosis teraputica de 150 mg


por vo (respuesta completa).

Diagnstico de exclusin: No especfico


TAC urgente.
Sintomtico
LCR.
Evitar triptanes y ergticos.

Litio en dosis nica


Cafena o flunaricina.

S.
Igual que en cefalea primaria postesfuerzo.
(descartar HSA, diseccin
artica)
Neuroimagen.
Puncin lumbar.

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

193

Clnica

Neuralgia del
trigmino.

Tratamientos ms habituales

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

1.
2.
3.
4.

Compresin con baln.


Gangliolisis con gliceral.
Termocoagulacin con radiofrecuencia.
Radiociruga estereotctica.

ablacin de la raz o ganglio:

Antiepilpticos en dosis ascendente hasta la Descritos antes.


mnima eficaz.
Quirrgico: (si falla el mdico), mediante

Siempre que no cumpla cri- De la causa.


terios de cefalea primaria, Sintomtico.
valorar descartar patoloEn las neurosis de renta: analgsicos, antideprega asociada.
sivos, ansiolticos, tcnicas de relajacin y bio-feedback.

Exploraciones
complementarias

Dolor unilateral, paroxstico de corta du- RMN craneal


racin (de fraccin de segundo a 2 minutos), en territorio del trigmino (ms
frecuente en 2 y 3 ramas). Fulgurante.
Existencia de zonas gatillo.
Formas clnicas:
Forma clsica: no dficit neurolgico.
Forma sintomtica: alteraciones
sensitivas.

Cefaleas secun- Atribuida a trauma craneal y/o


darias.
cervical.
A tribuida a alteraciones vasculares
craneales o cervicales.
A trastornos intracraneales no
vasculares.
A sustancia o a supresin
farmacolgica.
A infeccin.
A alteracin de la homeostasis
Cefalea o dolor facial provocada por
trastornos del crneo, cuello, ojos,
odos, nariz, senos, dientes, boca u
otra estructura facial o craneal.
Cefalea atribuida a un trastorno
psiquitrico.

Proceso

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Valoracin de la incapacidad en neurologa

194

Dolor paroxstico (de fraccin de segundo


a minutos) desencadenante por estimulacin de punto gatillo.
Glosofarngeo: Dolor en la parte
posterior de la lengua, fosa
amigdalina, faringe, ngulo de la
mandbula y/o odo y se precipita
al masticar, tragar, hablar, toser o
bostezar.
Nervio intermediario: dolor en
profundidad de conducto auditivo.
Rama nasociliar, supraorbitaria
Neuralgia occipital (del mayor,
menor o tercer nervio): dolor
punzante, paroxstico. A veces se
asocia hipoestesia o disestesia.

Otras neuralgias.

Dolor craneal Precede y acompaa al herpes (erupcin).


herptico agu- Si persiste ms de 2 meses: neuralgia
do y neuralgia postherptica.
postherptica.

Clnica

Proceso

Exploraciones
complementarias

Fase aguda: antivrico, analgsico,


prednisona, amitriptilina
Neuralgia postherptica: Antidepresivos
tricclicos,gabapentina, pregabalina, pomada
de capsaicina. Tratamiento quirrgico si
fracasa el mdico.

Analgsicos.
Miorrelajantes.
Infiltraciones locales (bloqueo anastsico).
Seccin quirrgica del nervio (a veces).

Tratamientos ms habituales

Descritos antes.

Efectos secundarios del tratamiento (que pueden influir


en la incapacidad)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en neurologa

195

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2. PATOLOGA DE LOS PARES CRANEALES


1. Nervio olfatorio (I par): La prdida del sentido del olfato se denomina
anosmia. La anosmia puede tener carcter transitorio, generalmente asociada a
procesos inflamatorios de la mucosa nasal (resfriados, procesos alrgicos, etctera),
o ser permanente, en relacin con traumatismos previos o procesos expansivos
intracraneales que lesionan este par craneal (por ejemplo meningioma del surco
olfatorio). La disminucin del sentido del olfato se denomina hiposmia. Algunas
enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson pueden
manifestarse inicialmente por una prdida en el sentido del olfato.
El exceso de sentido de olfato es menos frecuente, y puede aparecer en ciertas
situaciones fisiolgicas como el embarazo, o como fenmeno asociado a alteraciones
paroxsticas (epilepsia, crisis de migraa). Las alteraciones en la cualidad de la
olfaccin pueden estar relacionadas con ciertas patologas como la ozena, traumatismos
craneales, frmacos, dficits de zinc o vitamina A o patologa psiquitrica.
Las limitaciones deben valorarse mediante test de olfaccin, y, por si solas, no
suelen causar grandes limitaciones laborales, salvo en profesiones concretas donde
la olfaccin es herramienta necesaria para el desempeo de la actividad laboral.
2. Nervio ptico (II par): Para estudiar el nervio ptico es preciso examinar el
fondo de ojo, la agudeza visual y los campos visuales. La afeccin de este par craneal
puede ser unilateral o bilateral, y ser provocada por causas diversas (isqumicas,
toxico-nutricionales, inflamatorias, tumorales, hereditaria, traumtica, infecciosa).
Cuando la alteracin visual es monocular, la lesin suele localizarse en retina o
nervio ptico; si la afectacin es binocular, el problema se sita habitualmente a nivel
del quiasma ptico o retroquiasmtico, o bien ser provocado por mltiples lesiones
en cada uno de los ojos.
El estudio diagnstico y tratamiento de las alteraciones del II par craneal justifica
generablemente la situacin de Incapacidad Temporal. La duracin de este perodo
ser variable. El pronstico y capacidad funcional depender de la etiologa, grado
de alteracin visual y respuesta al tratamiento. Debern anotarse, adems del dficit
de agudeza visual, alteracin campimtrica y hallazgos del fondo de ojo, otras
alteraciones posibles como alteracin en la respuesta pupilar, o manifestaciones del
paciente referentes a distorsin del tamao de los objetos, alteracin en la percepcin
de los colores, del brillo y del contraste.
3. Nervios motores oculares (III, IV y VI pares craneales): Estos nervios
controlan los movimientos oculares. El III par tambin participa en la contraccin
pupilar. Se exploran conjuntamente, solicitando al paciente que siga con la mirada
nuestro dedo en todas las direcciones posibles de la mirada, observando si existe
alguna limitacin o anomala en los movimientos oculares. Adems, es preciso
explorar el tamao pupilar, su simetra y la respuesta pupilar fotomotora y acomodativa.
La constriccin de la pupila (miosis) se debe al predominio del tono parasimptico,
mientras que la dilatacin (midriasis) es causada por un predominio del tono
simptico a nivel pupilar. El reflejo fotomotor es doble: directo (contraccin de la
pupila del ojo estimulado) y consensuado (contraccin de la pupila en el ojo no
iluminado). El reflejo de acomodacin es una respuesta pupilar que se produce al
variar la distancia focal; incluye vas que desde el lbulo occipital viajan al mesencfalo
y de ah se dirigen a los ncleos del III, IV y VI pares craneales, produciendo la
Valoracin de la incapacidad en neurologa

196

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

convergencia de los ojos, as como la activacin parasimptica de los msculos ciliar


y esfnter de la pupila de cada ojo, lo que va a provocar una constriccin pupilar
bilateral. La falta de respuesta pupilar a los estmulos lumnicos o a la convergencia
resulta patolgica. La miosis patolgica se debe generalmente a ciertas intoxicaciones
o lesiones del simptico cervical. La midriasis patolgica aparece en lesiones del III
par craneal o como consecuencia de ciertas intoxicaciones.
Adems de la pupila, tambin debemos observar si la hendidura palpebral es
simtrica o si existe cada palpebral (ptosis). La ptosis ocurre por debilidad o parlisis
del msculo elevador del prpado superior a consecuencia de una afeccin del
msculo, de la placa motora (miastenia gravis), del III par craneal o afectacin del
simptico (sndrome de Horner).
El trmino oftalmoplejia se emplea para describir la existencia de parlisis de
alguno de los msculos extraoculares. En estos casos, es frecuente que el paciente
refiera diplopa, causada por un defecto en la alineacin de los ejes visuales. La
oftalmoplejia puede deberse a la afectacin de un msculo extraocular, de la placa
motora, de los nervios motores oculares o de sus ncleos o conexiones.
El nistagmus es un movimiento involuntario de los ojos. Puede estar presente
en reposo, o al dirigir la mirada en determinadas direcciones. Tiene dos componentes:
un movimiento rpido y otro lento, en sentido contrario. Por acuerdo, el nistagmus
se describe atendiendo al sentido de su componente rpido. La presencia de nistagmus
puede ser debida a la existencia de una lesin vestibular perifrica, generalmente
nistagmus de tipo horizontal rotatorio y casi siempre acompaado de vrtigo y cortejo
vegetativo; o bien, ser causado por una lesin central, en cuyo caso suele tener un
sentido vertical y no suele acompaarse de sintomatologa vertiginosa severa. Existen
muchas otras causas de nistagmus: farmacolgico, congnito, provocado por
problemas oculares, o por anomalas de la unin craneocervical. El nistagmus no
siempre es patolgico, y puede estar presente en posiciones extremas de la mirada
lateral, apareciendo en ambos ojos de forma simtrica. El nistagmus optoquintico
tambin es fisiolgico y aparece cuando nuestro campo visual experimenta un
movimiento continuo, como ocurre por ejemplo al viajar en tren.
El tiempo medio para la valoracin de una parlisis oculomotora es de 3 a 6
meses, que es, por tanto, el tiempo medio de Incapacidad Temporal, aunque algunos
pacientes pueden precisar periodos ms prolongados de baja mdica.
La capacidad laboral y pronstico funcional depende mucho de la etiologa
del proceso. Las parlisis provocadas por isquemia nerviosa, como ocurre por ejemplo
en pacientes con diabetes mellitus que sufren neuropata isqumica del III, IV o VI
par craneal, suelen demostrar buena evolucin en un plazo de 12 semanas desde el
inicio de los sntomas. Los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico
pueden demostrar disfuncin temporal, que generalmente afecta al IV par craneal; o
una alteracin definitiva si el dao fue severo. Las lesiones crnicas de carcter
compresivo que comprometen estos pares craneales suelen condicionar un pronstico
de recuperacin menos favorable.
4. Nervio trigmino (V par): Es un nervio mixto, con una raz sensitiva que
inerva la cara y la mucosa nasal y bucal, y una raz motora encargada de los msculos
de la masticacin (temporal, pterigoideo, masetero). Las tres ramas del nervio
trigmino son la oftlmica (V1), la maxilar (V2) y la mandibular (V3).

Valoracin de la incapacidad en neurologa

197

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Se debe explorar la sensibilidad dolorosa, trmica y algsica en el rea inervada


por el trigmino. Es til explorar el reflejo corneal (se toca levemente la cornea con
fibras de algodn y se comprueba la respuesta de cierre palpebral). El reflejo
maseterino (respuesta de cierre bucal al percutir el maxilar inferior en posicin de
reposo con apertura bucal media) tiene valor en patologa de la va piramidal, donde
est aumentado. Los msculos temporales y maseteros se examinan indicando al
paciente que apriete los dientes mientras el examinador palpa los msculos e intenta
separar los maxilares aplicando una presin hacia abajo en el mentn. En la debilidad
unilateral del msculo pterigoideo se observa que la mandbula se desva hacia el
lado del msculo debilitado cuando el paciente abre lentamente la boca.
La neuralgia del trigmino es la neuralgia ms frecuente y se caracteriza por
paroxismos de dolor lancinante en el territorio inervado por una o varias ramas del
trigmino. La etiologa a menudo es idioptica (85% de los casos); sin embargo, es
necesario investigar otras posibles causas, como tumores (mayoritariamente
meningiomas de fosa posterior), placas de desmielinizacin o dilataciones vasculares
que compriman el V par craneal. El tratamiento inicial de la neuralgia esencial del
trigmino es farmacolgico. En la mayora de los casos se controla aceptablemente el
dolor. Los pacientes que no soportan el dolor o desarrollan resistencia al tratamiento
farmacolgico son candidatos al tratamiento quirrgico.
La valoracin clnico-laboral de la neuralgia del trigmino debe ser
individualizada, teniendo en cuenta la frecuencia e intensidad de las crisis y la
respuesta al tratamiento. Es recomendable evitar aquellos factores que pueden
desencadenar crisis neurlgicas. Durante las fases de dolor est justificada la situacin
de Incapacidad Temporal.
5. Nervio facial (VII par): Es un nervio mixto. Tiene un parte motora que se
encarga de los msculos de la expresin facial. Adems, participa de la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, de la sensibilidad del dorso del
pabelln auricular y de parte del conducto auditivo externo. Contiene fibras
parasimpticas para las glndulas lacrimales y salivares: submandibular y sublingual.
Para explorar la parte motora se pide al paciente que realice movimientos faciales
(arrugar la frente, cerrar los ojos, fruncir los labios, sonrer o soplar). El gusto puede
explorarse utilizando sustancias con diferentes sabores aplicados en cada mitad de
los dos tercios anteriores de la lengua. La disfuncin sensitiva, en caso de existir, se
localizar en la zona postero-superior del conducto auditivo externo y en la mitad
superior del pabelln auricular.
La lesin perifrica del nervio facial produce debilidad de los msculos faciales:
en el lado paralizado los pliegues frontales estarn menos marcados, la ceja estar
cada, los prpados no ocluirn totalmente el ojo y la frecuencia del parpadeo
disminuye. Al parpadear puede observarse, en el lado paralizado, la desviacin del
globo ocular hacia arriba y hacia adentro a pesar de no completarse el cierre palpebral
(fenmeno de Bell). El surco nasogeniano quedar borrado y la comisura bucal se
desva hacia el lado sano. La fonacin de algunas palabras puede verse afectada
(incompetencia de cierre bucal); aparece lagrimeo (epfora), con obstruccin nasal
ipsilateral, y existe un mayor riesgo de parecer lesiones cornales en el lado afectado
por la parlisis, ya que el cierre palpebral resulta insuficiente y facilita la aparicin
de sequedad corneal.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

198

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

La lesin del nervio facial, en su trayecto perifrico, puede asociar otros sntomas,
como hiperacusia (algunos estmulos auditivos resultan molestos por el lado afecto,
debido a parlisis del msculo estapedio), disgeusia (el paciente no puede distinguir
los sabores masticando por un lado, o bien, notar una sensacin de sabor metlico o
desagradable); boca seca, por disminucin de la secrecin salivar, o dficit sensitivo
en la zona del pabelln auricular.
Es aconsejable que el paciente con parlisis facial evite ambientes que contengan
partculas irritantes o ambientes con condiciones trmicas inadecuadas. Se
recomiendan adems medidas preventivas para evitar la sequedad corneal (uso de
lgrimas artificiales, oclusin del ojo afectado durante el sueo,...).
La debilidad facial de origen central (por afectacin de la neurona motora
superior- vas cortico-bulbares) se caracteriza por una mayor debilidad de la porcin
inferior de la cara, contralateral al lado de la lesin, con preservacin del movimiento
y contraccin de la musculatura superior de la cara (cerrar los ojos, fruncir la frente).
Esto es debido a la inervacin bilateral del ncleo facial superior.
La evolucin de la parlisis facial perifrica idioptica (parlisis de Bell) es
variable. Puede orientarnos el grado de afectacin (severa, leve) y el tiempo de
instauracin de los dficits, as como los signos de recuperacin de la funcin facial
en las semanas posteriores. La mayora de los pacientes recuperarn la funcin facial
de forma adecuada (80-90%); pero un 10% de pacientes demostrarn dficit persistente
de la funcin facial. Una edad superior a los 60 aos y la persistencia de un dficit
absoluto de movilidad facial durante ms de tres meses son factores de pronstico
desfavorable. Los estudios neurofisiolgicos permiten demostrar la presencia o
ausencia de datos de reinervacin facial. Durante la regeneracin del nervio facial
puede producirse una reinervacin por vas aberrantes que determinar sincinesias
faciales (la realizacin de un movimiento voluntario se acompaa de otros movimientos
involuntarios no deseados; por ejemplo, el parpadeo se asocia de contractura de la
musculatura peribucal del lado donde se haba producido parlisis facial).
El tiempo medio estimado de incapacidad temporal de la parlisis de Bell se
sita entre 45 das y 3 meses. En las parlisis faciales secundarias a otros procesos, el
pronstico, la capacidad funcional y tiempo estimado de Incapacidad temporal ser
el que se determine para la patologa de base.
A los pacientes que padecen episodios repetidos de parlisis facial se les debe
aconsejar la realizacin de un estudio de neuroimagen para descartar patologa
intracraneal. La parlisis facial perifrica bilateral o recurrente obliga a descartar
diagnostico de Miastenia Gravis.
6. Nervio estato-acstico (VIII par): Es un nervio sensorial encargado de la
audicin (rama coclear) y el equilibrio (rama vestibular).
Se puede explorar la audicin con un diapasn de tono medio (256 Hz), utilizando
las pruebas de Weber y Rinne. En condiciones normales la conduccin area es mejor
que la sea. Para medir la audicin con exactitud se realizar un audiograma. El
estudio vestibular se puede realizar mediante electronistagmografa, que valora la
respuesta vestbulo-ocular registrando el nistagmo provocado por la estimulacin
laberntica con calor o frio (pruebas calricas) y el evocado por la rotacin (pruebas
pendulares con silln rotatorio). En la cabecera del paciente la exploracin se dirige
a objetivar nistagmus y sus caractersticas: unilateral o bilateral, tipo de nistagmus
(horizonto-rotatorio, en sierra, pendular, peridico), direccin de la fase rpida del
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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nistagmus, si aparece con la mirada primaria y/o con la mirada excntrica vertical y
horizontal, maniobras que lo provocan y sintomatologa asociada. El nistagmus por
lesin perifrica es habitualmente de tipo horizonto-rotatorio, mximo cuando el
paciente mira al lado sano, y que se inhibe con la fijacin de la mirada. Otras
maniobras exploratorias consisten en valorar la presencia de nistagmo con los
movimientos pasivos ceflicos, la prueba de Romberg o la maniobra de desviacin de
los ndices.
Son sntomas de lesin auditiva los acfenos e hipoacusia, mientras que la lesin
vestibular causa vrtigo (falsa sensacin de movimiento del entorno o del sujeto que
lo sufre) y nistagmo. Muchos pacientes refieren sufrir vrtigos; cuando en realidad
se refieren a una sensacin de embotamiento mental u otras manifestaciones poco
precisas. Es muy importante precisar durante la anamnesis lo que el paciente quiere
significar cuando refiere vrtigo.
Las causas de lesin del VIII par son mltiples: traumatismos (fracturas de la
base del crneo), infecciones, frmacos (salicilatos o aminoglucsidos), lesiones
tumorales del ngulo ponto-cerebeloso, lesiones inflamatorias.
El vrtigo de origen central (por una neoplasia del VIII par craneal) no suele
ser paroxstico; y los afectados se quejan de inestabilidad y sordera. Puede acompaarse
de afectacin de otras estructuras prximas como hipoestesia corneal por compromiso
del V par craneal. Las lesiones del tronco del encfalo no suelen producir hipoacusia
por la distribucin bilateral de la va auditva. Un 10% de los infartos cerebelosos se
manifiestan con vrtigo y sndrome vestibular aislado. La afectacin del VIII par
craneal debe diferenciarse de patologas que causan vrtigo perifrico por lesin del
laberinto, como la neuronitis, el sndrome de Meniere o el vrtigo posicional
paroxstico benigno. Es esencial un examen otorrinolaringolgico (ORL) para
descartar alteraciones de los odos medio e interno que pueden causar los sntomas
ya comentados.
7. Nervio glosofarngeo (IX par): El nervio glosofarngeo contiene fibras
sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas viscerales se encargan de la transmisin de
la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua, adems recogen informacin
procedente del cuerpo carotdeo, barorreceptores y quimiorreceptores articos. La
sensibilidad general de la membrana timpnica, meato auditivo externo, piel de la
unin oreja-mastoides y mucosa de parte posterior de faringe, amgdalas y paladar
blando dependen de este par craneal. Las fibras motoras inervan el msculo
estilofarngeo y msculo constrictor superior de la faringe.
El IX par se explora tocando la pared posterior de la faringe con un depresor
lingual. La respuesta normal es una contraccin inmediata de los msculos de la
farnge, con o sin reflejo nauseoso. Como la pared posterior de la faringe est inervada
tambin por el X par, con esta maniobra estamos explorando ambos pares craneales.
La exploracin de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua no se
realiza de forma rutinaria.
Las neuropatas aisladas del nervio glosofarngeo son muy poco frecuentes, y
suele afectarse ms frecuentemente en combinacin con otros pares craneales como
el X, XI y XII, por tumores, lesiones vasculares o traumatismos.
La lesin del IX par produce cada del velo del paladar ipsilateral, con signo
de la cortina (al hablar, la vula y la pared posterior de la faringe se desvan hacia el
lado sano) y una alteracin del reflejo nauseoso del lado afectado.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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La neuralgia del glosofarngeo es menos frecuente que la neuralgia del


trigmino. Cursa con dolor paroxstico en el territorio sensitivo de este nervio. En
ocasiones se acompaa de bradicardia y sncopes.
8. Nervio vago (X par): Es un nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Las
fibras motoras alcanzan los msculos de la va area, diafragma, corazn, musculatura
gastrointestinal, vescula biliar. Las fibras parasimpticas inervan las glndulas del
sistema gastrointestinal. La parte sensitiva recoge sensaciones procedentes de los
rganos inervados. Adems de las numerosas ramas viscerales torcicas y abdominales,
el nervio vago, da un ramo auricular que participa en la inervacin sensitiva del
conducto auditivo externo, ramas farngeas como el nervio larngeo inferior o
recurrente destinado a la inervacin motora de la laringe y el nervio larngeo superior
que inerva el msculo cricotiroideo.
El X par se explora mediante examen del velo del paladar, de la musculatura
farngea y larngea, de la sensibilidad somtica y funcin vegetativa. El examen de
este nervio debe incluir adems el examen de la voz y la habilidad para toser y
deglutir. Se puede completar el examen mediante estudio laringoscpico.
Los trastornos motores afectan a la deglucin. La parlisis unilateral del X par
suele producirse como consecuencia de tumores, adenopatas cervicales y
mediastinicas, aneurismas de la aorta torcica y traumatismos cervicales. Se acompaa
de un desplazamiento del velo del paladar hacia el lado sano (signo de la cortina)
mientras el paciente pronuncia la letra a, asocia voz nasal con incapacidad para toser
de forma explosiva y reflujo de lquido por la nariz y parlisis de una cuerda vocal.
La disfagia es poco manifiesta (por la indemnidad del IX y X pares contralaterales).
La lesin del nervio larngeo inferior o recurrente se manifiesta por voz ronca o
bitonal. La lesin bilateral de este nervio causa afona y disnea. La lesin del nervio
laringeo superior causa voz velada por parlisis del msculo cricotiroideo.
Las manifestaciones clnicas en las lesiones nucleares se relacionan con la
extensin de la lesin. Las lesiones del ncleo ambiguo determinan el compromiso
de los msculos inervados por el X par. La lesin unilateral causa compromiso
unilateral de los msculos larngeos y farngeos. La lesin bilateral se observa en
afecciones virales como la poliomielitis, siringobulbia o procesos degenerativos como
la parlisis bulbar progresiva. Esta ltima suele afectar adems a los ncleos del XII
par y cursa con disfagia, disartria, disfona, atrofia y fasciculaciones linguales. Las
lesiones centrales (lesiones supranucleares) unilaterales, no cursan con trastornos de
la deglucin, pues el ncleo ambiguo tiene inervacin bilateral. En las lesiones
bilaterales (sndrome pseudobulbar) aparece disfagia y el reflejo nauseoso est
apagado; sin embargo no se observan fasciculaciones ni atrofia lingual.
9. Nervio espinal o accesorio (XI par): Tambin es un nervio mixto;
predominantemente motor. Interviene en la deglucin y en los movimientos
ceflicos al inervar los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. El msculo
esternocleidomastoideo se explora inspeccionando los movimientos de rotacin,
lateralizacin y flexin de cabeza. Palpando el msculo en cada uno de los movimientos
y valorando su fuerza mediante maniobras de oposicin al movimiento ceflico. El
msculo trapecio es elevador de los hombros.
Se puede afectar el funcionalismo del XI par craneal en lesiones medulares (C1-C5),
por patologa existente en su porcin intracraneal, en su salida por el agujero rasgado

Valoracin de la incapacidad en neurologa

201

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

posterior (junto a los pares IX y X) o en la regin cervical. Las causas pueden ser
mltiples (lesiones vasculares, tumorales, cirugas, traumatismos).
10. Nervio hipogloso (XII par): Es un nervio exclusivamente motor, destinado
a los msculos de la lengua y a los msculos geniohioideo y tirohioideo. Se explora
mediante observacin de la lengua y sus movimientos (espontneos y
contrarresistencia). Las lesiones perifricas producen atrofia de la hemilengua
afectada y desviacin de la lengua hacia el lado sano debido a la accin del msculo
estilogloso. Al sacar la lengua, se produce una desviacin de la punta de la lengua
hacia el lado paralizado, con dificultad para dirigir la punta de la lengua hacia el lado
sano. Es un nervio especialmente vulnerable a los traumatismos quirrgicos en
intervenciones de cuello por enfermedades malignas.
Por la proximidad anatmica de los ltimos cuatro pares craneales, se pueden
producir varias combinaciones de afectacin de pares craneales bajos (IX,X,XI y XII).
La clnica incluye alteraciones de la voz, dificultad para tragar, regurgitacin nasal de
fluidos, aspiracin de comida con ataques de tos, debilidad de los msculos
esternocleidomastoideo, trapecio y/o de la musculatura lingual. La capacidad laboral
y el tiempo estimado de baja mdica dependen de la etiologa del proceso. Los
tumores y las alteraciones vasculares son las causas ms frecuentes. La afectacin
combinada, ms extensa, de pares craneales altos y bajos sugiere procesos inflamatorios
o infecciosos difusos (meningitis crnicas, sarcoidosis, granulomatosis) o
carcinomatosis.
3.DEMENCIAS
La demencia es un sndrome clnico que se caracteriza por una perdida adquirida
de las capacidades cognitivas, de suficiente entidad como para interferir en el
funcionamiento diario.
El concepto de demencia no se cie a una nica causa, sino que existen diferentes
procesos o enfermedades que pueden determinar el cuadro clnico. A diferencia del
sndrome confusional agudo, las demencias tienen un carcter crnico y generalmente
progresivo.
Identificacin de patologas
Patologa

Demencias.
Demencia presenil.
Demencia vascular.
Enfermedad de Alzheimer.
Demencia frontotemporal.
Demencia con Cuerpos de Lewy.

CIE-9

CIE-10

290
290.1
290.4
331.0
331.1
331.82

F03
F01
G30.9
G31.0
G31.83

La historia clnica del paciente con demencia debe centrarse en las reas
cognitivas afectadas y su evolucin temporal. Es importante reflejar los cambios
conductuales aparecidos, y la presencia de cualquier sntoma o signo clnico que
Valoracin de la incapacidad en neurologa

202

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

sugiera la existencia de una enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica. Hay que


descartar causas potencialmente tratables de demencia, tales como hipotiroidismo,
deficiencia de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosfilis, infeccin por VIH,
hidrocefalia. El retraso diagnstico en los supuestos de demencia tratable puede
tener repercusiones en la evolucin del proceso y en la calidad de vida del paciente
y los cuidadores. Es por ello que todo paciente con demencia debe disponer de un
estudio hematolgico y bioqumico, que incluya vitamina B12, cido flico,
hormonas tiroideas y estudio serolgico para descartar enfermedades inflamatorias o
infecciosas como la sfilis. Tambin es mandatorio el estudio de imagen mediante TC
o RM cerebral que descarte alteraciones estructurales o alteraciones en la dinmica
del LCR. El estudio de LCR y EEG no son obligados pero pueden aportar informacin
valiosa en determinados procesos, especialmente en pacientes jvenes que inician un
cuadro de deterioro cognitivo de evolucin subaguda y con signos de enfermedad
sistmica. La determinacin del virus VIH se debe realizar en los pacientes con
factores de riesgo para la enfermedad o clnica sugestiva de esta infeccin.
Los familiares pueden aportar informacin muy relevante durante el interrogatorio
clnico, pues muchas veces el paciente con demencia no es consciente de sus
limitaciones o no las expresa de forma espontanea. Los cambios de conducta pueden
pasar desapercibidos sino se pregunta especficamente a las personas que conviven
habitualmente con el paciente. La medicacin que precisa el paciente con demencia
puede interferir en las capacidades cognitivas y es otro aspecto a tener en consideracin.
El estudio neuropsicolgico puede ayudar en el diagnstico diferencial y aporta
valiosa informacin para conocer los dficits del paciente.
En los pases desarrollados la enfermedad de Alzheimer representa la causa
ms frecuente de demencia. Clnicamente se caracteriza por un trastorno progresivo
de la memoria, especialmente la memoria de trabajo y a corto plazo, asociando
desorientacin temporo-espacial. Las alteraciones del lenguaje son frecuentes, pero
pueden ser sutiles en fases iniciales de la enfermedad, manifestndose como dificultad
para encontrar ciertas palabras en el lenguaje espontaneo y tambin para denominar
objetos concretos. Las capacidades visuoespaciales suelen estar afectadas e interfieren
en actividades instrumentales como la conduccin de vehculos. Otras actividades
diarias pueden estar comprometidas (apraxias) con alteracin para el vestidodesvestido, elaboracin de comidas, higiene personal, al igual que los clculos
aritmticos y la planificacin de tareas. Las alteraciones o cambios de conducta son
frecuentes, cambios que pueden ir desde la pasividad y desinters a la actitud hostil
marcada; incluso ideacin de tipo paranoide. En consulta los pacientes suelen
demostrar menor expresividad emocional, iniciativa y mayor suspicacia. Los sntomas
ansioso-depresivos son frecuentes.
Algunas demencias se manifiestan predominantemente como alteraciones de
conducta o carcter. Son alteraciones del funcionalismo del lbulo frontal: apata,
perdida de inters y motivacin, tendencia al aislamiento e introversin, desinhibicin,
conductas socialmente inapropiadas, falta de control de impulsos, alteraciones de
conducta alimentaria. La primera impresin puede ser la de que el paciente se
encuentra bien; incluso los test neuropsicolgicos aplicados de forma rutinaria en
consulta, como el examen cognoscitivo con Minimental test (MMSE), pueden no
demostrar alteraciones significativas; sin embargo, los familiares y cuidadores nos
consultan por un cambio de conducta que interfiere en la vida diaria del paciente y

Valoracin de la incapacidad en neurologa

203

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

su familia. El diagnstico en este tipo de demencias frontales no es fcil, al menos


en las fases iniciales, y requiere un grado de sospecha alto.
Otros pacientes padecen deterioro cognitivo con episodios de agitacin y
trastornos de conducta de curso fluctuante. Si adems asocia sntomas parkinsonianos,
el diagnstico ms probable es el de enfermedad o demencia por cuerpos de Lewy.
El perfil neuropsicolgico de estos pacientes demuestra un defecto en la capacidad
de atencin, capacidad visuoespacial y en las funciones ejecutivas. Con frecuencia
existen alteraciones del sueo (parasomnias) y cuadros confusionales. Los
neurolpticos pueden agravar la sintomatologa y provocar mayor grado de confusin.
La demencia de causa vascular puede manifestarse en pacientes con mltiples
factores de riesgo vascular y antecedentes previos de ictus; pero tambin en pacientes
que han sufrido un nico episodio cerebrovascular, y que sin embargo compromete
estructuras (tlamos, circuitos de memoria) o afecta a reas de asociacin (parietotemporal o temporo-occipital) que determinan deterioro cognitivo. Es frecuente que
los pacientes con enfermedad vascular difusa demuestren un trastorno de la marcha,
con pasos cortos e inestabilidad. El deterioro cognitivo de causa vascular suele
instaurarse de forma escalonada, y no de forma lentamente progresiva como ocurre
en otras demencias de etiologa degenerativa.
En la prctica clnica se plantea con frecuencia la disyuntiva entre depresin y
demencia como causa de deterioro cognitivo, especialmente en el paciente que
consulta por prdida de memoria. Es un reto diagnstico, aunque existen algunas
claves que ayudan a diferenciar estas patologas, si bien deben ser ponderadas de
forma individual: Los pacientes con depresin suelen describirnos sus dificultades
cognitivas, mientras que, en los pacientes con demencia suele ser la familia la que
lleva al paciente para valoracin mdica por cambios de conducta y nimo. La
duracin de la depresin es ms corta semanas o meses y su comienzo suele ser
ms larvado que en el caso de las demencias. Las demencias suelen aparecer en
edades avanzadas y son infrecuentes en pacientes jvenes. Los pacientes con
depresin suelen demostrar un enlentecimiento psicomotor, con escaso inters por
responder a las preguntas, dando respuestas breves del tipo no lo s; mientras que
los pacientes con demencia de Alzheimer suelen realizar un esfuerzo en buscar
respuestas adecuadas, aunque finalmente la respuesta resulte incorrecta. En caso de
duda, la propia evolucin de la enfermedad permite establecer el diagnstico. Tambin
podra estar indicado un ensayo teraputico con antidepresivos para valorar la
respuesta del paciente al tratamiento.
En ocasiones un trastorno depresivo se asocia a una demencia de base y ello
dificulta ms el proceso diagnstico.
La diferenciacin entre demencia y estado confusional agudo es ms fcil. El
estado confusional agudo es de carcter fluctuante, generalmente reversible y
frecuentemente asociado con alteraciones metablicas. Existe una alteracin del nivel
de conciencia, cosa que no ocurre en la demencia. Sin embargo hay que tener en
cuenta que los pacientes con demencia pueden padecer cuadros confusionales
agudos asociados a trastornos metablicos provocados por deshidratacin, procesos
infecciosos intercurrentes, dolor, etc.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

204

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de las limitaciones funcionales en el paciente con demencia


La capacidad funcional de pacientes con demencia depende mucho de la etiologa.
En los pacientes con demencia potencialmente reversible (causas tratables de
demencia), no procede valorar la capacidad laboral hasta haber finalizado el
tratamiento y estabilizado el cuadro clnico del paciente. Durante la fase de tratamiento,
el paciente puede permanecer en situacin de Incapacidad Temporal o reincorporarse
a la actividad laboral si la mejora clnica lo permite.
Las demencias de curso progresivo, son generalmente de carcter degenerativo;
sin que en la actualidad exista un tratamiento curativo para las mismas. La valoracin
de la capacidad laboral deber realizarse al finalizar el estudio diagnstico.
Para determinar la capacidad funcional es conveniente que el mdico refleje en
el historial clnico la evolucin de la conducta del paciente, el nimo, el lenguaje y su
comprensin, la capacidad de atencin y concentracin, la orientacin y memoria, la
capacidad de realizar tareas sencillas y complejas, el clculo numrico; la presencia
de alteraciones en el patrn de la marcha, movilidad voluntaria, control esfinteriano,
y todos aquellos otros aspectos objetivados en consulta.
4. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
4.1Concepto
Las enfermedades desmielinizantes son aquellas caracterizadas por la existencia
de desmielinizacin de la sustancia blanca del neuroeje.
Cuando la lesin afecta al proceso de formacin y maduracin de la mielina se
habla de leucodistrofias; stas son enfermedades genticas y en un gran nmero de
ellas se ha identificado el dficit enzimtico responsable.
Si la desmielinizacin aparece cuando la mielina ya est formada hablamos de
enfermedades desmielinizantes. Estas a su vez pueden ser primarias o secundarias.
4.2Clasificacin
1. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES PRIMARIAS (no asociadas a otras
enfermedades):
Encefalomielitis aguda diseminada.
Encefalomielitis hemorrgica aguda.
Esclerosis mltiple.
Formas clnicas especiales de Esclerosis mltiple:
Enfermedad de Schilder.
Esclerosis concntrica de Balo.
Neuromielitis ptica de Devic.
Forma aguda de Marburg.
2. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES SECUNDARIAS (asociadas a otras
enfermedades):
Leucoencefalopata multifocal progresiva (asociada al papovavirus, en
pacientes con SIDA o con inmunosupresin celular).
Valoracin de la incapacidad en neurologa

205

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Panencefalitis esclerosante subaguda (asociada al virus del sarampin).


Enfermedad de Marchiafava-Bignami (asociada al alcohol).
Mielinolisis pontina (asociada al alcohol).
Dficit de vitamina B12.
Asociada a anoxia-hipoxia.
Asociada a txicos: monxido de carbono, radioterapia, metotrexate,
ciclosporina y anfotericina B.
Esclerosis multiple (CIE-9: 340; CIE-10: G35)

La ESCLEROSIS MULTIPLE (EM) es la enfermedad desmielinizante ms conocida


por ser una enfermedad frecuente, que afecta a sujetos jvenes y provoca invalideces
importantes. Tambin se le conoce con el trmino de esclerosis en placas, por su
caracterstica anatomopatolgica de presentar placas de desmielinizacin en el SNC
(lesiones inflamatorias con destruccin de la mielina y preservacin total o relativa
de las neuronas y sus prolongaciones).
Una de sus principales caractersticas es la multiplicidad, tanto con respecto a
la localizacin (puede afectar a la sustancia blanca de cualquier parte del SNC, de
forma consecutiva o simultnea) como en relacin a la aparicin de brotes (sntomas
o signos neurolgicos que el paciente no haba presentado anteriormente y que
duran ms de 24 horas). Las estructuras ms frecuentemente afectadas son: nervio
ptico, mdula espinal, tronco cerebral y regiones periventriculares.
Desde un punto de vista epidemiolgico: la EM se ha considerado una
enfermedad de climas fros y latitud alta; se ha observado que tiene una predileccin
por el sexo femenino, sobre todo si la enfermedad se expresa clnicamente en la
juventud.
Con respecto a la etiologa, sta se desconoce aunque s se ha demostrado la
existencia de alteraciones inmunolgicas intratecales y celulares, dentro y fuera del
SNC (disminucin de los linfocitos T supresores, produccin de inmunoglobulinas
excesiva), no obstante, tampoco se conoce el antgeno especfico inductor de la EM.
I. CLNICA EN LA ESCLEROSIS MLTIPLE
Cualquier episodio de alteracin del SNC puede ser el primer sntoma de EM, no
existiendo ningn sntoma que pueda considerarse patognomnico del inicio de la
enfermedad.
Los sntomas ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dficit motor.
Alteraciones sensitivas.
Sntomas visuales.
Trastornos de coordinacin.
Alteraciones esfinterianas y sexuales
Alteracin de funciones superiores.

El inicio puede ser monosintomtico o plurisintomtico, combinndose 2 o ms


sntomas.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

206

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

1. DEFICIT MOTOR: el dficit de fuerza puede ser monoparesia, hemiparesia,


paraparesia y menos frecuentemente tetraparesia. En los casos de inicio por debajo
de los 35 aos, es frecuente que el cuadro clnico se instaure en una o dos semanas
para mejorar luego espontneamente en semanas o meses. En los casos de inicio
tardo suele existir una paraparesia asimtrica de inicio insidioso y progresivo.
2.ALTERACIONES SENSITIVAS: suele tratarse de parestesias y menos
frecuentemente de hipoestesia que pueden afectar a cualquier regin del cuerpo.
Estos sntomas habitualmente se resuelven espontneamente.
3. SINTOMAS VISUALES: el nistagmus es uno de los signos clnicos ms
frecuente de EM, siendo lo ms habitual el encontrarlo en la evolucin de la
enfermedad. Otros sntomas habituales son la diplopia (por paresia de un par craneal
oculomotor o por oftalmoplejia internuclear) y la neuritis ptica (con prdida de
visin, dolor a la movilizacin ocular, alteracin en la visin de los colores y
alteraciones campimtricas).
4. ALTERACIN EN LA COORDINACIN: ataxia cerebelosa y menos frecuentemente
ataxia sensitiva por afectacin de cordn posterior.
5.ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y SEXUALES: urgencia miccional,
incontinencia, polaquiuria, retencin urinaria y disfuncin sexual, habitualmente ms
frecuentes a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
6. ALTERACIN DE FUNCIONES SUPERIORES: es muy raro que una EM debute
con una demencia, pero un 50% de los pacientes presenta alteraciones mentales a lo
largo de la evolucin. La depresin, generalmente reactiva, aparece hasta en el 60%.
Hay algunas otras formas clnicas especiales de EM:
1. Esclerosis difusa de Schilder: proceso desmielinizante progresivo que
afecta ms frecuentemente a nios y adultos jvenes. Las manifestaciones clnicas
ms frecuentes son: demencia, hemianopsia homnima, hemiplejia, parlisis
pseudobulbar, ceguera y sordera cortical. La duracin media de la enfermedad es de
unos 3 aos.
2. Neuromielitis ptica de Dvic: neuritis ptica uni o bilateral y mielitis
transversa, aconteciendo a la vez los sntomas o separados por semanas o meses. La
mielitis puede recidivar.
3. Esclerosis concntrica de Balo: el diagnstico es anatomo-patolgico ya
que se objetivan reas concntricas de desmielinizacin alternando con tejido normal.
En algunos casos se aprecian lesiones en la RNM que sugieren esta entidad por su
aspecto en lminas de cebolla. Clnicamente no se puede diferenciar de la EM.
4. Forma aguda de Marburg: en raras ocasiones la enfermedad se manifiesta
de forma aguda, afectando de forma simultnea a diferentes reas del SNC. Los
pacientes suelen fallecer en el transcurso de 2-4 semanas, en relacin con la afectacin
de estructuras del troncoencfalo.
5. Formas asintomticas: la EM asintomtica o con mnimos signos es ms
frecuente de lo que se crea. Algunos autores piensan que hay una prevalencia de
un 25%, comparando con las formas de EM que dan clnica.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

La evolucin adopta alguna de las tres siguientes formas:


1. FORMA RECURRENTE (EMRR): es la forma ms comn de evolucin para los
casos que debutan por debajo de los 35 aos. Los sntomas suelen progresar durante
24-72 horas, para estabilizarse durante das y luego mejorar espontneamente hasta
lograr la recuperacin total o parcial con secuelas. Para hablar de brote la duracin
de la clnica debe ser de ms de 24 horas.
2. FORMA PROGRESIVA PRIMARIA (EMPP): es ms frecuente para los casos en
que la enfermedad debuta por encima de los 35-45 aos. Desde el inicio de los
sntomas el curso es progresivo y sin remisin clnica; estos pacientes suelen debutar
con mielopata: paraparesia espstica, ataxia y alteracin del esfnter urinario. Para
hablar de EM progresiva es preciso un periodo de observacin mnimo de 6 meses.
3. FORMA PROGRESIVA RECURRENTE (EMPR): inicialmente evoluciona a
brotes, pero posteriormente se transforma en una forma progresiva.
II. DIAGNSTICO DE LA EM
El diagnstico se basa en demostrar, por medio de la historia clnica, exploracin
neurolgica y test de laboratorio y neuroimagen, la presencia de lesiones que afectan
a distintas reas del SNC e igualmente poder excluir otras causas.
Las principales tcnicas que ayudan al diagnstico son: la RNM, el estudio del
LCR y los potenciales evocados.
1. RNM CRANEAL Y DE RAQUIS: permite observar lesiones diseminadas en la
sustancia blanca en el 90% con EM clnicamente definida. La RNM con gadolinio
permite diferenciar si las lesiones son antiguas o recientes, ya que stas ltimas
captan el contraste. No existe correlacin entre el nmero de lesiones y el pronstico
de la enfermedad, excepto cuando observamos la secuencia T1 ya que aqu s vemos
la lesin axonal.
2. ESTUDIO DEL LCR: el LCR en la EM es claro, a presin normal, acelular,
albmina normal o ligeramente aumentada, aumento de inmunoglobulinas (sobre
todo de Ig G) y bandas oligoclonales. En los primeros brotes de EM es posible que
el LCR sea normal o slo se encuentren bandas oligoclonales. El clculo de la
produccin intratecal de IgG se realiza utilizando el ndice de Tibbling:
IgG LCR x albmina en suero/IgG suero x albmina en LCR
Si el cociente es mayor de 0,7 podemos decir que existe produccin intratecal de
IgG. Todos estos cambios descritos en el LCR no son especficos de la EM, pudiendo
encontrarse en otras enfermedades como las vasculitis que afectan al SNC.
3. POTENCIALES EVOCADOS: los potenciales evocados recogen a nivel cortical
las respuestas evocadas tras estmulos visuales, auditivos y somatosensoriales,
correspondiendo a PEV (visuales), PEA (auditivos) y PESS (somatosensoriales)
respectivamente. El proceso desmielinizante que aparece en la EM dar lugar a un
elentecimiento de dichos potenciales, ya que la funcin de la mielina es aumentar la
velocidad de conduccin nerviosa. Los PEV se alteran desde el inicio de la EM, siendo
uno de los signos paraclnicos ms precoces de esta enfermedad.
El diagnstico diferencial se debe plantear con enfermedades que producen
mltiples lesiones, entre ellas: vasculitis (Lupus eritematoso sistmico, S. de Sjgren,
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

S. de Behet, Panarteritis nodosa, Enfermedad de Wegener, sarcoidosis), infecciones y


patologa relacionada (leucoencefalopata por VIH, neurosfilis, enf. de Lyme,
leucoencefalopata multifocal progresiva, encefalomielitis aguda diseminada), patologa
paraneoplsica, patologa cerebrovascular (sobre todo en pacientes jvenes con fuente
cardioemblica que produce embolismos mltiples en el SNC). Tambin debe hacerse
el diagnstico diferencial con las enfermedades sistematizadas del SNC (ataxias
heredodegenerativas, atrofia ptica de Leber, leucodistrofias) y con lesiones nicas
con curso progresivo (tumores de fosa posterior, tumores medulares, malformaciones
arterio-venosas, malformacin de Arnold-Chiari, mielopata con cervicoartrosis).
III. TRATAMIENTO DE LA EM
El tratamiento del brote consiste en la administracin de metilprednisolona en
dosis de 1000 mg/da va IV durante 5 das y posterior descenso progresivo.
III.1 Tratamiento de 1. lnea

IFN-1b s. c., IFN-1 s. c. o i. m.


Acetato de Glatirmero (AG).
Azatioprina.
III.2 Persistencia de brotes con escasa o nula repercusin sobre el estado funcional

Si IFN: aumentar la frecuencia o la dosis.


Si IFN a altas dosis y frecuencia: valorar cambio a AG.
Si AG: valorar cambio a IFN.
Si con cambios anteriores persisten brotes, valorar asociacin de Azatioprina.
III.3Persistencia de brotes con aumento significativo de discapacidad o pacientes con comienzo agresivo

Natalizumab.
III.4 Pacientes con intolerancia a natalizumab o con baja respuesta terapetica

Mitoxantrona.
III.5 Pacientes con tratamientos inmunosupresores previos sin control de la actividad

Natalizumab.
Si falla el anterior valorar uso de Alemtuzumab o ciclofosfamida.
III.6 Ninguna respuesta a tratamientos previos

Valorar trasplante de mdula.


III.7 Nuevos frmacos

Laquinimod, Terifunomida, BG-12.


IV. PRONSTICO DE LA EM
El pronstico depender de la edad de comienzo (si el comienzo es despus de
los 45 aos el curso de la enfermedad ser ms rpido), tiempo de evolucin (cuanto
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

mayor sea el tiempo de evolucin mayor ser la incapacidad), forma clnica evolutiva
(un pequeo porcentaje de pacientes presentan una evolucin maligna; en estos
casos tras dos o tres brotes graves los individuos mueren en menos de 5 aos. Los
casos que evolucionan desde el inicio de forma progresiva evolucionan de forma ms
rpida a la invalidez que las formas intermitentes, por lo que a pesar de presentar
tiempos de evolucin similares estarn ms incapacitados) y de la respuesta al
tratamiento (respuesta a los Corticoides instaurados en los brotes y al Beta-interfern
e Inmunosupresores como tratamiento de fondo).
V.VALORACIN DE LAS LIMITACIONES FUNCIONALES DEL PACIENTE
CON ESCLEROSIS MLTIPLE
Para la valoracin de la incapacidad en la EM existen mltiples escalas, entre
ellas la ms conocida:
Expanded Disability Status Scale (EDSS) de Kurtzke: la puntuacin se determina
basndose en el examen neurolgico. Valora los siguientes sistemas funcionales:
funciones piramidales, cerebelosas, de tronco cerebral, sensitivas, intestinal y vesical,
visuales, funciones cerebrales (mentales) y otras. La puntuacin de 0 corresponde a un
examen neurolgico normal en todos los items, 10 a muerte por EM.
Al valorar la incapacidad laboral en la esclerosis mltiple se debe tener en cuenta
que el dficit puede ser progresivo y que en cualquier momento puede aparecer un
nuevo brote que modifique el grado de incapacidad. Asimismo, habr que valorar
todos aquellos factores mencionados al comentar el pronstico de la enfermedad. Se
recomienda evitar exposicin a altas temperaturas por existir tendencia al agravamiento
en algunos pacientes.
5. EPILEPSIA (CIE-9: 345; CIE-10: G40)
Todas las personas con epilepsia sufren crisis, mientras que no todos los pacientes
que sufren crisis tienen epilepsia. Las crisis pueden ser agudas y sintomticas a
determinadas agresiones corporales como el abuso de alcohol, drogas, la
hipoglucemia, un traumatismo craneal, etctera. Esta agresin altera el funcionamiento
neuronal de forma transitoria y provoca una crisis epilptica en respuesta. Las crisis
pueden ser recurrentes si persiste la agresin o condicin que altera la fisiologa
neuronal. Estas crisis transitorias, provocadas por agresiones sistmicas, no pueden
considerarse epilepsia si revierten tras corregir el factor precipitante. Las crisis
epilpticas no provocadas aparecen en ausencia estos factores precipitantes. El 10%
de la poblacin tiene una crisis epilptica a lo largo de su vida, aproximadamente un
tercio de ellos sern diagnosticados de sufrir epilepsia.
Se puede considerar que la epilepsia es un trastorno cerebral caracterizado por
una predisposicin mantenida o duradera a la gnesis de crisis epilpticas. La Liga
contra la Epilepsia establece unos criterios para el diagnstico de epilepsia, como
la exigencia de al menos dos crisis epilpticas no provocadas (o reflejas) que ocurran
en un plazo superior a 24 horas o una sola crisis no provocada y factores de riesgo
que inducen a pensar que existe un riesgo importante de sufrir nuevos episodios; o
bien cuando se diagnstica un sndrome epilptico. La epilepsia es uno de los
trastornos neurolgicos ms frecuentes. Las crisis epilpticas pueden suponer una

Valoracin de la incapacidad en neurologa

210

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

restriccin para ciertas actividades de la vida diaria como la conduccin de vehculos


y tambin puede limitar la ejecucin de ciertos trabajos.
La epilepsia tiene muchas causas y puede aparecer en pacientes que sufren
alteraciones estructurales del sistema nervioso central (tumores, ictus, malformaciones
vasculares,..), alteraciones metablicas, infecciones, trastornos genticos. No obstante,
es frecuente que no se llegue a detectar la causa concreta de la epilepsia.
Las crisis epilpticas pueden ser generalizadas (se originan o afectan de forma
simultnea a todo el cerebro) o focales (afectan a un hemisferio o una parte del
cerebro). Las crisis focales son con diferencia las crisis ms frecuentes en pacientes
adultos y se pueden describir atendiendo a su semiologa (motoras, autonmicas, con
alteracin del nivel de conciencia o alerta,..). Dentro de las crisis generalizadas se
incluyen las crisis tnico-clnicas, las ausencias, crisis mioclnicas, crisis clnicas,
crisis tnicas y crisis atnicas. Tambin se pueden clasificar las crisis epilpticas
atendiendo a la causa que las produce. La epilepsia de causa gentica es el resultado
de un defecto gentico conocido o que se presume. La epilepsia que tiene su origen
en causas estructurales o metablicas se relaciona con un factor metablico o una
alteracin estructural que determinan un incremento del riesgo de sufrir epilepsia
(ejemplo: malformaciones o displasias corticales). Cuando la causa subyacente a la
epilepsia no se ha identificado todava se habla de epilepsia de causa desconocida.
El riesgo de sufrir una segunda crisis tras un episodio inicial se cifra en torno al
46%; sin embargo el riesgo de sufrir nuevas crisis se incrementa hasta el 70% despus
de un segundo episodio. El riesgo es mayor en pacientes que demuestran alteraciones
EEG, alteraciones en la exploracin neurolgica o presencia de una alteracin estructural
del sistema nervioso central presuntamente responsable de los episodios.
El diagnstico de epilepsia se basa en la descripcin detallada por parte del
paciente o testigos sobre factores precipitantes, sntomas prodrmicos y
manifestaciones clnicas durante la fase ictal y post-ictal. La falta de sueo, el estrs,
el consumo de drogas y frmacos son factores precipitantes comunes. Los testigos
deben ser preguntados sobre la duracin de cada fase, la presencia de automatismos
o versin ceflica, alteracin del nivel de conciencia, cadas, tipo de movimientos
corporales durante la crisis y su difusin corporal si el inicio fue focal, incontinencia
urinaria y fecal, mordedura de lengua y si existi perodo confusional despus de la
crisis. El paciente puede ser interrogado sobre estos aspectos si permaneci consciente
y, en caso de perder el conocimiento, se le puede preguntar sobre la existencia de
incontinencia esfinteriana, mordedura de lengua, dolor muscular, cefalea, somnolencia,
confusin, fatiga y signos neurolgicos focales despus del episodio. Tambin es
importante conocer los antecedentes personales del paciente, sobre todo la edad de
comienzo de las crisis, si existe historia familiar de crisis epilpticas, sufrimiento
perinatal, crisis febriles durante la infancia, traumatismos crneo-enceflicos.
El diagnstico y localizacin de la epilepsia se basa principalmente en los datos
semiolgicos de la crisis epilptica. La existencia de un aura (fenmeno sensorial
subjetivo o fenmeno sensitivo o motor) que precede a una crisis epilptica
generalizada o focal orienta hacia diagnstico de epilepsia y facilita la localizacin u
origen de las crisis. Por ejemplo la sensacin de dja vu, sensacin epigstrica
ascendente o emociones exageradas de miedo, son auras frecuentes en la epilepsia
del lbulo temporal. La actividad motora o muscular, la desviacin de la mirada y los
trastornos del lenguaje son auras frecuentes en la epilepsia que se origina en el
Valoracin de la incapacidad en neurologa

211

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

lbulo frontal. Los fenmenos sensitivos y parestesias son frecuentes en la epilepsia


del lbulo parietal; mientras que en la epilepsia del lbulo occipital suelen aparecer
fenmenos visuales positivos como la visin de flashes o colores. Un aura es realmente
una crisis focal, que se manifiesta sin alteracin del nivel de conciencia. La aparicin
de hemiparesia transitoria despus de una crisis orienta a parlisis de Todd, y sugiere
una crisis de inicio focal en la corteza motora contralateral al hemicuerpo partico.
La evaluacin inicial de una crisis epilptica se dirige a determinar si esta
tiene su causa en una alteracin o agresin corporal transitoria que produce una
crisis aguda sintomtica; o si se trata de una crisis no provocada debida a epilepsia.
Es importante descartar, inicialmente, causas potencialmente mortales como
infecciones, neoplasias o hemorragias. Se debe realizar un estudio analtico que
incluya hemograma completo, glucosa, electrolitos, funcin heptica y renal y
descartar txicos en caso de sospechar intoxicacin. Se debe realizar un estudio de
imagen como la RM cerebral si la situacin no es urgente o una TC cerebral si la
urgencia as lo exige. Un estudio EEG es obligado como estudio de rutina en la
valoracin del paciente con sospecha de sufrir epilepsia. Se puede realizar un estudio
de lquido cefalorraqudeo si la sospecha es infeccin del sistema nervioso central.
Antes de realizar la puncin lumbar debemos asegurarnos de que no existe una
lesin cerebral focal (absceso por ejemplo).
El diagnstico diferencial se plantea con otras patologas que pueden remedar
crisis epilpticas, como: las crisis psicgenas, sncopes, migraas, accidente isqumico
transitorio, episodios de amnesia global transitoria, vrtigos, sndromes confusionales
agudos, trastornos del sueo y trastornos del movimiento.
Los pacientes que sufren una crisis aguda y secundaria a un factor precipitante
no requieren medicacin antiepilptica y deben ser tratados mediante la correccin
del factor que provoca las crisis epilpticas.
Los frmacos antiepilpticos son la base del tratamiento de la epilepsia; sin embargo
la eficacia previsible de estos frmacos debe ponderarse con los efectos adversos
potenciales que conlleva el tratamiento. El objetivo final del tratamiento es mantener al
paciente libre de crisis y sin efectos secundarios significativos por la medicacin
pautada. La eleccin del frmaco antiepilptico tiene en cuenta el tipo de crisis o
sndrome epilptico, efectos secundarios ms frecuentes producidos por el frmaco
antiepiltico, y el perfil y enfermedades del paciente (depresin, migraa, obesidad,
dolor crnico..). Aproximadamente el 50% de los pacientes adultos consiguen un
control mantenido y libre de crisis con el tratamiento antiepilptico inicial en
monoterapia, sin efectos secundarios significativos. Si el tratamiento inicial falla se
deben considerar varios factores, como son la falta de cumplimiento de la pauta
medicamentosa o replantear el diagnstico. En el supuesto de decidirse un cambio de
medicacin, este debe realizarse de forma gradual. En un 20-30% de los casos el
tratamiento alternativo conseguir un control adecuado de la epilepsia. Cuando el
control no es posible despus de haber ensayado al menos dos frmacos antiepilpticos,
solos o en combinacin, se habla de epilepsia frmacorresistente. Estos pacientes con
epilepsia farmacorresistente deben ser valorados en una Unidad especializada para
reconsideracin del diagnstico y estudiar la posibilidad de tratamiento quirrgico de
la epilepsia. La farmacorresistencia no es sinnimo de intratabilidad, por lo que ser
necesario ensayar nuevas opciones teraputicas en pacientes que no responden
inicialmente a la medicacin y no son candidatos a la ciruga.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

212

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

La retirada de la medicacin antiepilptica debe realizarse sopesando de forma


prudente las ventajas e inconvenientes. El paciente debera permanecer libre de crisis
al menos 2-4 aos antes de tomar esta decisin y solo despus de valorar con el
paciente los riesgos asociados y beneficios potenciales. El proceso debe ser gradual
durante al menos 2-3 meses y preferiblemente en periodos ms largos (al menos 6
meses) cuando se trata de suspender tratamiento barbitrico y benzodiacepinico. No
procedera la retirada de medicacin a pacientes que sufren un sndrome epilptico
con tendencia a la cronicidad y recurrencia de las crisis, como por ejemplo en la
epilepsia mioclnica juvenil.
Valoracin de las limitaciones funcionales en el paciente epilptico
La valoracin de la capacidad laboral del paciente epilptico tiene en consideracin
la severidad de las crisis, su frecuencia, el momento de aparicin de las mismas
(durante el sueo o durante la vigilia), la respuesta al tratamiento, la vulnerabilidad
del paciente a los tratamientos y efectos secundarios de los mismos y la existencia de
patologa concomitante. Las crisis focales que cursan con alteracin del nivel de
conciencia, especialmente si estas se presentan con una frecuencia trimestral o
superior, y la existencia de perodos post-ictales prolongados tras las mismas, que
afectan la capacidad de atencin y el procesamiento visuo-espacial en la conduccin,
se han relacionado claramente con un mayor riesgo de sufrir accidentes de trfico.
En las epilepsias secundarias a otras patologas (tumores intracraneales,
infecciones del sistema nervioso central, traumatismos craneales, ictus,), la
valoracin funcional debe tener en cuenta el pronstico y afectacin que produce la
enfermedad de base; a lo que hay que aadir el riesgo de sufrir crisis epilpticas, la
frecuencia y semiologia de las mismas.
6. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Bajo este concepto englobamos un grupo de sntomas, signos o enfermedades
neurolgicas que se manifiestan bien como una lentitud y pobreza de movimientos
(por ejemplo la enfermedad de Parkinson) o bien por movimientos involuntarios
anmalos y excesivos (como sucede por ejemplo en la distona, la corea o el temblor).
Identificacin de patologas
Patologa

Enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear Progresiva
Degeneracin corticobasal
Atrofia multisistmica
Parkinsonismo secundario
Distona
Temblor
Corea

CIE-9

CIE-10

332
333.0
331.6
333.0
332.1
333.6; 333.7
333.1
333.4

G20
G23.1
G31.85
G90.3
G21
G24
G25.0; G25.1; G25.2
G10; G25.4; G25.5

Valoracin de la incapacidad en neurologa

213

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

6.1 Enfermedad de Parkinson


Es una enfermedad neurolgica progresiva que se caracteriza por rigidez,
temblor y lentitud de movimientos corporales voluntarios. La etiologa es desconocida.
El estudio anatomo-patolgico demuestra una degeneracin del sistema
dopaminrgico nigroestriado y presencia de cuerpos de Lewy en las neuronas de la
sustancia negra cerebral.
El diagnstico es principalmente clnico y se basa en la presencia de bradicinesia
y al menos uno de los siguientes signos: rigidez muscular, temblor de reposo o
inestabilidad postural que no se explican por otras causas. Otros elementos de apoyo
diagnstico son el comienzo unilateral de los sntomas y la respuesta a L-dopa. Otras
manifestaciones clnicas son anteflexin del tronco, hipomimia facial con escaso
parpadeo, marcha festinante o fenmenos de congelacin de la marcha, actitudes
distnicas, sobre todo en miembros inferiores. Pueden aparecer otros sntomas no
motores como perdida de olfaccin y estreimiento. Tambin son frecuentes las
alteraciones del estado de nimo, ansiedad y los trastornos en el ritmo de sueo y
alteraciones de conducta en las fases REM del sueo. Pueden aparecer manifestaciones
psiquitricas como la psicosis y fenmenos alucinatorios, especialmente en los
pacientes con enfermedad de larga evolucin. En fases avanzadas de la enfermedad
suelen aparecer alteraciones autonmicas, como hipotensin ortosttica, alteracin
de la frecuencia urinaria, incontinencia, sialorrea, vaciamiento gstrico retardado,
disfuncin erctil y prdida de la lbido. No es frecuente que las alteraciones
autonmicas aparezcan de forma precoz en el curso de la enfermedad, lo que nos
hara pensar en otros procesos como la atrofia multisistmica.
El diagnstico diferencial de la Enfermedad de Parkinson idioptica se plantea
con otras enfermedades que pueden producir lentitud de movimientos, rigidez y
temblor, tales como los parkinsonismos provocados por otras enfermedades; los
sndromes parkinson-plus y el temblor esencial.
El temblor esencial es un trastorno monosintomtico, con temblor como sntoma
principal, al contrario de la enfermedad de Parkinson que requiere la presencia de
bradicinesia para su diagnstico. El temblor esencial aumenta cuando se solicita al
paciente que mantenga los brazos extendidos (temblor postural), y tambin aparece
cuando el paciente realiza la maniobra dedo- nariz (temblor de accin). El temblor de
la enfermedad de Parkinson es mximo cuando las manos se encuentran en reposo
sin la influencia de la gravedad (temblor de reposo). Si el diagnstico diferencial no
est claro, se puede solicitar un estudio de tomografa de emisin de fotn nico
(DaTSCAN) que demuestra una hipocaptacin de transportadores de dopamina en el
estriado de pacientes con enfermedad de Parkinson debido a la prdida de clulas
dopaminergicas, siendo normal el estudio en el caso de temblor esencial. El DaTSCAN
no sirve para diferenciar la enfermedad de Parkinson de otras formas de parkinsonismo.
El diagnstico diferencial con otras enfermedades que producen parkinsonismo
y otros procesos neurodegenerativos, englobados en el denominado sndrome
parkinson-plus, se describen en el siguiente epgrafe.
El tratamiento dopaminrgico (l-dopa y agonistas), es la base del tratamiento
sintomtico de la Enfermedad de Parkinson. Es muy efectivo para tratar los sntomas
motores; sin embargo, no est exento de efectos secundarios a corto y largo plazo,
especialmente la somnolencia, las fluctuaciones motoras (oscilaciones en la movilidad
Valoracin de la incapacidad en neurologa

214

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

voluntaria a lo largo del da) y disquinesias (movimientos irregulares, involuntarios y


sin propsito). Las disquinesias afectan al menos al 90% de pacientes con enfermedad
de Parkinson tras 10 aos de tratamiento con levodopa. Los sntomas psiquitricos
asociados a la enfermedad pueden ser tratados con los nuevos neurolpticos
(clozapina, quetiapina), debiendo evitarse el uso de neurolpticos clsicos cono el
haloperidol por su efecto antidopaminergico que agrava ostensiblemente los sntomas
motores.
El tratamiento quirrgico se reserva para pacientes que tienen fluctuaciones
motoras significativas o sntomas especficos, como el temblor o las disquinesias, que
no se consiguen controlan adecuadamente con el tratamiento farmacolgico. El
tratamiento quirrgico mejora ms los sntomas apendiculares, como el temblor o las
disquinesias, que los sntomas axiales, como la marcha y el equilibrio. LA mejora
obtenida con el tratamiento quirrgico no suele sobrepasar la conseguida con
medicacin en los momentos de mayor efectividad. La ciruga entraa un riesgo de
hemorragia cerebral que se sita entre el 1-2% y que puede conllevar un mayor grado
de discapacidad o incluso la muerte.
Valoracin de las limitaciones funcionales en la enfermedad de Parkinson
El tiempo estimado de Incapacidad Temporal ser el necesario para realizar el
diagnstico y valorar la respuesta al tratamiento.
La capacidad laboral de los pacientes que sufren enfermedad de Parkinson debe
tener en consideracin: la edad de comienzo y el tiempo de evolucin de la
enfermedad, si la afectacin es predominantemente unilateral, si el lado afectado es
el dominante, la respuesta al tratamiento y sus efectos secundarios, la complejidad y
requerimientos motrices del trabajo, si el trabajo tiene altos requerimientos
atencionales (especialmente trabajos que exigen modificacin o cambios en la tarea
atendiendo a estmulos diversos). Los actos secuenciales aprendidos previamente,
que se realizaban de forma automtica, pueden estar afectados (pinsese por ejemplo
en la conduccin exigente o profesional).
6.2 Otros parkinsonismos
Existen otras enfermedades que pueden manifestarse por alteracin de la
movilidad voluntaria, asociando o no temblor, rigidez y, adems, otros signos
atpicos de aparicin precoz (inestabilidad, alteraciones de la movilidad ocular,
actitudes distnicas, alteraciones autonmicas o esfinterianas, disfagia, etc.). El
diagnstico suele requerir la realizacin de pruebas complementarias.
a) Sndromes Parkinson-plus: Dentro de este grupo se encuentran la parlisis
supranuclear progresiva, la degeneracin corticobasal y la atrofia multisistema:
La parlisis supranuclear progresiva puede semejar una enfermedad de
Parkinson con bradicinesia, rigidez, hipomimia, congelacin de la marcha
e inestabilidad postural; pero existe una limitacin en los movimientos
verticales de la mirada; que si bien no suele estar presente en las fases
iniciales de la enfermedad, aparece en el transcurso de la enfermedad. En
otras variantes de Parlisis supranuclear progresiva predomina una
alteracin del lenguaje, congelacin de la marcha o disfuncin cognitiva.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

215

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

La degeneracin corticobasal tambin se puede presentar como un sndrome


parkinsoniano, pero asocia otros signos atpicos; el ms clsico es el
fenmeno del miembro alien (el paciente siente que el miembro no forma
parte de l y es un elemento autnomo). La apraxia ideomotora es un
hallazgo frecuente. Otros hallazgos clnicos posibles en la degeneracin
corticobasal son: mioclonias, blefaroespasmo y disquinesias oro-linguales.
Tanto la parlisis supranuclear progresiva como la degeneracin corticobasal
se asocian a una alteracin molecular en la protena tau de los microtbulos
neuronales y por eso se clasifican como taupatas.
La presentacin clnica de la Atrofia multisistema es la de un sndrome
parkinsoniano que asocia alteraciones cerebelosas, autonmicas y de la va
piramidal. En la mayora de pacientes predominan los signos parkinsonianos,
aunque, en aproximadamente en el 20% de los pacientes con atrofia multisistema
predominan los signos cerebelosos. El diagnstico diferencial con la Enfermedad
de Parkinson puede ser difcil en fases iniciales de la enfermedad, sobre todo
si existe una respuesta parcial al tratamiento con L-dopa, aunque esta respuesta
a L-dopa raramente se mantiene ms de un ao.
Muchos pacientes con Enfermedad de Parkinson desarrollarn cierto grado de
demencia. Sin embargo, cuando la demencia es el hecho principal, y se presenta en
los primeros dos aos de evolucin de la enfermedad, el diagnstico a considerar es
el de Demencia por cuerpos de Lewy; diagnstico que se ve reforzado si adems
existe antecedente de fenmenos alucinatorios visuales y fluctuaciones en el nivel de
atencin y lucidez mental.
La respuesta de los sndromes Parkinson-plus a la medicacin dopaminrgica es
variable y, el pronstico, ms desfavorable que en la enfermedad de Parkinson, con
progresin ms rpida de los dficits.
b) Parkinsonismos secundarios: Entre un 20-40% de los pacientes que
mantienen tratamiento con frmacos antagonistas dopaminrgicos, como los
neurolpticos clsicos y la metoclopramida, pueden presentar un cuadro de
parkinsonismo. Es ms frecuente en personas mayores y suele iniciarse de forma
subaguda, con signos asimtricos. La supresin de la medicacin suele revertir el
cuadro en un perodo que oscila de semanas a meses. La hidrocefalia normotensiva
no siempre se presenta con la triada clsica de apraxia de la marcha, incontinencia
urinaria y demencia; sobre todo en las fases iniciales, donde el cuadro clnico puede
semejar una enfermedad de Parkinson con rigidez y bradicinesia como signos
destacados. Se aconseja descartar esta posibilidad en pacientes que se presentan con
un sndrome parkinsoniano. LA enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario
del metabolismo del cobre. Los pacientes con enfermedad de Wilson pueden
presentarse con un sndrome parkinsoniano caracterizado por temblor, bradicinesia
y trastorno de la marcha. La presencia del anillo de Kayser-Fleischer en la exploracin
oftalmolgica con lmpara de hendidura y las anomalas analticas del metabolismo
del cobre (excrecin de cobre en orina de 24 horas y niveles de ceruloplasmina
plasmtica) permiten hacer el diagnstico diferencial con la enfermedad de Parkinson.
La enfermedad de Huntington es otro trastorno hereditario, que adems suele
demostrar un fenmeno de anticipacin en las ltimas generaciones (manifestaciones
clnicas ms precoces y ms severas). Clinicamente se presenta como corea y
disfuncin cognitiva, aunque existen variantes que cursan principalmente con
bradicinesia y trastorno de la marcha. El diagnstico diferencial con la enfermedad
Valoracin de la incapacidad en neurologa

216

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de Parkinson se basa en los antecedentes familiares y el estudio del gen de la


Huntingnina.
Valoracin de las limitaciones funcionales en pacientes con parkinsonismo secundario
y sndromes parkinson-plus
El tiempo estimado de Incapacidad Temporal para estas enfermedades sera de
seis meses a un ao. Tiempo necesario para realizar exploraciones complementarias,
hacer un seguimiento de los sntomas y signos clnicos y valorar la respuesta a la
medicacin.
La capacidad laboral de los pacientes que sufren sndrome Parkinson-plus casi
siempre est afectada de forma significativa por la respuesta insuficiente a la
medicacin y por la presencia de signos atpicos como la inestabilidad, actitudes
distnicas, y otras manifestaciones de carcter muy limitante. Los parkinsonismos
secundarios pueden mejorar si es posible tratar la causa que los provoca. La
enfermedad de Huntington no dispone de tratamiento curativo.
6.3Distona
La distona se caracteriza por una contraccin muscular mantenida de msculos
agonistas y antagonistas de una parte del cuerpo; aunque tambin puede
manifestarse como una afectacin muscular generalizada, que provoca una postura
anormal o movimientos repetitivos. Se agrava con los movimientos voluntarios, y de
hecho, en algunos casos, la distona solo est presente con determinados movimientos
voluntarios; es lo que ocurre por ejemplo en las distonas profesionales que afectan
a la musculatura del antebrazo y mano en el caso del calambre del escribiente, o la
musculatura oro-bucal en msicos que tocan instrumentos de viento.
Cualquier parte del cuerpo puede verse afectada de distona. El diagnstico
diferencial se plantea con algunos trastornos que pueden provocar posturas
corporales anmalas que, aunque semejen distona, no lo son; por ejemplo: las
enfermedades vestibulares, parlisis del IV par craneal o lesiones en la fosa posterior
o espacio retrofaringeo pueden provocar inclinacin ceflica semejante a la observada
en la distona de la musculatura cervical. Otro ejemplo podra ser el sndrome del
hombre rgido (stiff-person) que provoca contraccin mantenida de la musculatura
axial y proximal de miembros. La tetania, la miotona muscular, y algunas enfermedades
reumatolgicas pueden provocar posturas corporales anmalas, al igual que las crisis
epilpticas tnicas.
La clasificacin de las distonas es importante pues tiene un valor pronstico y
orienta sobre el tratamiento ms adecuado. Para clasificarlas se recurre a tres
parmetros:
Distribucin de la distona: puede ser focal como el blefaroespasmo o la
distona cervical. Segmentarias como la distonia de ambos miembros
superiores (bibraquial) o la distona craneocervical. Hemidistona si afecta a
la mitad del cuerpo, o generalizada si est afectada toda la musculatura
corporal.
Edad de inicio: que puede ser precoz si su aparicin tiene lugar hasta de los
26 aos de edad o tarda si aparece despus de los 26 aos.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

217

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Causa de la distona: primaria o idioptica, o bien secundaria si existe una


causa que la produce.
Valoracin de las limitaciones funcionales del paciente con distona
El pronstico funcional ms desfavorable es para distonas de comienzo precoz
y afectacin generalizada, hechos que suelen presentarse asociados; en estos casos la
posibilidad de remisin es rara y generalmente parcial. Las distonas focales de inicio
tardo pueden remitir o permanecer estables, pero rara vez llegan a generalizarse y,
en caso de hacerlo, exigen replantear el diagnstico. Hay una forma de distona que
responde de manera muy significativa al tratamiento con L-dopa conllevando una
situacin de normalidad o prctica normalidad de la funcin motora, mantenida en
el tiempo.
El diagnstico causal es muy amplio e incluye trastornos genticos, frmacos y
txicos, lesiones vasculares, traumatismos, infecciones, tumores y sndromes
paraneoplsicos, enfermedades desmielinizantes, anomalas congnitas. Puede ser
necesario, por tanto, un tiempo prolongado de Incapacidad Temporal (9-12 meses),
que permita realizar las exploraciones necesarias y valorar la respuesta a los
tratamientos actualmente disponibles (medicacin oral, inyeccin de toxina botulnica
o ciruga en los casos ms severos).
La capacidad laboral de estos pacientes depender de la musculatura afectada,
causa de la distona y respuesta al tratamiento. Con carcter general, las distonias
producen una limitacin funcional importante.
6.4Temblor
El temblor es un movimiento involuntario, oscilatorio y rtmico de una parte
del cuerpo.
El temblor se puede clasificar atendiendo a su frecuencia y distribucin, pero
tambin atendiendo a su presentacin en reposo o con la accin. Puede aparecer
aisladamente o asociado a otros trastornos. La presencia de temblor de reposo sugiere
una deficiencia dopaminrgica nigroestriada como ocurre en la enfermedad de
Parkinson, especialmente si responde bien al tratamiento dopaminergico. El temblor
de accin aparece durante la contraccin voluntaria de los msculos afectados y
puede dividirse a su vez en temblor postural, de accin, relacionado con tareas
especificas o aparecer durante la contraccin muscular isomtrica.
El temblor esencial es uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes y su
diagnstico es clnico. Puede tener carcter hereditario o aparecer de forma espordica.
Aparece al mantener una postura corporal y durante el movimiento (accin). La
localizacin ms frecuente del temblor esencial son las manos, comprometiendo el
control manual motor fino. El temblor esencial tambin puede aparecer a nivel
ceflico, o alterar la voz, o manifestarse en cualquier grupo muscular. Desaparece
durante el sueo. A diferencia de los pacientes con temblor cerebeloso, en el temblor
esencial no existe dismetra o ataxia; adems, el temblor cerebeloso suele ser un
temblor de accin proximal de baja frecuencia y gran amplitud. El diagnstico
diferencial tambin se plantea con otras entidades como temblor asociado a distonas,
el temblor que aparece en fases iniciales de la enfermedad de Parkinson, las mioclonas
corticales rtmicas, el temblor ortosttico que aparece cuando el paciente permanece
Valoracin de la incapacidad en neurologa

218

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de pie durante un periodo de tiempo, o cuando apoya los pies contra un determinado
objeto; pero desaparece durante la marcha; los temblores focales asociados a la
realizacin de tareas especificas, el temblor provocado por medicacin y el aumento
del temblor fisiolgico en determinadas circunstancias. El diagnstico de certeza se
establece en la mayora de casos con la anamnesis, exploracin y evolucin clnica
del cuadro. La informacin ms relevante en el estudio del temblor incluye: la edad
de comienzo y forma de inicio del temblor, si se inici de forma sbita o gradual,
donde not el temblor inicialmente y como fue progresando la afectacin, preguntar
sobre antecedentes familiares de temblor u otras enfermedades neurolgicas,
medicaciones pautadas y respuesta a las mismas; respuesta al alcohol. Pueden ser
necesarios estudios complementarios para descartar alteraciones tiroideas, del
metabolismo del cobre, porfidinas, alteraciones hidro-electroliticas, protena de
Bence-Jones estudio de RM cerebral para valorar posibles lesiones desmielinizantes
o signos de enfermedad neurodegenerativa o asociados a anomalas cromosmicas
como el sndrome del X frgil, estudios neurofisiolgicos para descartar neuropatas
asociadas al temblor.
Todos los temblores se agravan con el estrs, falta de sueo, alteraciones
metablicas y algunas sustancias estimulantes o frmacos. Por lo tanto la primera
recomendacin teraputica para los pacientes con temblor es evitar estos factores.
Los frmacos beta bloqueantes y la primidona se han demostrado eficaces en el
tratamiento del temblor esencial. Existen otros frmacos tiles como las
benzodiacepinas, gabapentina, topiramato. Los pacientes que no consiguen un control
farmacolgico adecuado del temblor esencial o aquellos en los que la enfermedad ha
progresado de forma significativa pueden ser tratados con toxina botulnica; y los
casos ms severos con ciruga esterotxica. En los temblores asociados a otras
patologas, el tratamiento se dirige a corregir, si es posible, la causa que los provoca.
Valoracin de las limitaciones funcionales en el paciente con temblor
La valoracin de la capacidad laboral de los pacientes con temblor debe tener en
consideracin la etiologa del mismo, la intensidad del temblor y grupos musculares
afectados, la existencia de otros signos o sntomas asociados y la respuesta al
tratamiento. En el temblor esencial es conveniente realizar un ensayo teraputico
previo que permita establecer la respuesta y el grado de control del temblor. Hay que
tener en consideracin los efectos secundarios del tratamiento que pueden limitar el
incremento de dosis utilizada. El temblor asociado a tareas especficas, como la
escritura, interfiere en la realizacin de las mismas.
6.5Corea
Clnicamente se caracteriza por un flujo de movimientos corporales abruptos,
breves, involuntarios (impredecibles, sin propsito). Puede afectar a una parte del
cuerpo o ser generalizada; en ocasiones, el inicio es focal y posteriormente se
generalizan.
El diagnstico es clnico. A diferencia de la distona, no existe una contraccin
muscular mantenida que provoca posturas corporales atpicas o movimientos de
torsin. Tampoco se trata de una estereotipia donde el paciente demuestra movimientos
corporales complejos que tienen un propsito (son movimientos corporales
Valoracin de la incapacidad en neurologa

219

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

aprendidos que forman parte del repertorio de movimientos humanos). A diferencia


de los tics, las coreas no reproducen movimientos corporales humanos o
verbalizaciones, y no pueden ser suprimidas voluntariamente. Las mioclonias son
sacudidas musculares bruscas que no tienen la continuidad o flujo de movimientos
presentes en la corea.
El diagnstico etiolgico es amplio y requiere valoracin especializada. Entre
las diversas causas de corea se encuentran las enfermedades autoinmunes, procesos
infecciosos, mutaciones genticas, enfermedades neurodegenerativas, neoplasias,
ictus, alteraciones metablicas y la exposicin a ciertos frmacos o sustancias. Las
coreas que se presentan con distribucin focal o hemicorporal exigen estudio de
neuroimagen para descartar alteraciones estructurales en los ganglios basales;
preferiblemente RM cerebral, si no hay contraindicacin.
Valoracin de las limitaciones funcionales del paciente con corea
La capacidad laboral de estos pacientes est determinada por la causa que
provoca la corea y su posible tratamiento. La corea de Huntington, por ejemplo, tiene
un origen neurodegenerativo y es de carcter progresivo, asociando alteraciones
cognitivas y psiquitricas, sin que exista en la actualidad un tratamiento curativo. Sin
embargo, en otros cuadros de corea; las debidas por ejemplo a trastornos hormonales
o metablicos, se puede conseguir un control teraputico, o su desaparicin, cuando
se corrige la alteracin que las provoca.
El periodo de Incapacidad Temporal ser el necesario para estudiar la etiologa
de la corea y valorar la respuesta al tratamiento.
7. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Identificacin de patologas
Patologa

CIE-9

CIE-10

Neoplasia benigna del cerebro y otras partes del Sist. Nervioso.


Neoplasia maligna del encfalo.
Neoplasia maligna de otras partes o de partes no especificadas
del sistema nervioso.

225
191
192

D32; D33
C70; C71
C72

Los tumores primarios del sistema nervioso central representan aproximadamente


un 2% de las neoplasias. El tumor cerebral primario ms frecuente es el meningioma,
generalmente de carcter benigno, que representa ms del 32% de todos los tumores
cerebrales. El tumor maligno del sistema nervioso central ms frecuente en adultos
es el glioma. Los gliomas del adulto se clasifican en: tumores astrocticos (de los
cuales el ms maligno es el denominado glioblastoma) y oligodendrogliomas y
oligoastrocitomas.
Otros tumores que pueden aparecer en el sistema nervioso son: tumores
ependimarios, tumores de los plexos coroideos, otros tumores neuroepiteliales,
tumores neuronales y mixtos neuronal-glial, tumores pineales, tumores
embrionarios, tumores de los nervios y pares craneales, tumores menngeos y
tumores de la silla turca.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

220

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

La organizacin Mundial de la Salud establece una clasificacin del grado de


malignidad del tumor atendiendo a sus caractersticas histolgicas. El grado I incluira
los tumores con bajo grado de proliferacin y mejor pronstico, mientras que el
grado IV se correspondera con los tumores ms indiferenciados, de crecimiento
rpido y pronstico ominoso. Los grados II y III corresponden a formas histolgicas
intermedias con respuesta variable al tratamiento y tendencia a la recurrencia.
El sistema nervioso tambin puede ser el asiento de metstasis procedente de
neoplasias localizadas en otros rganos, especialmente pulmn y mama. El pronstico
en estos casos es malo. La infiltracin tumoral a travs del lquido cefalorraqudeo se
conoce como carcinomatosis leptomeningea o meningitis carcinomatosa y suele
diagnosticarse mediante estudio de RM y anlisis de las caractersticas del lquido
cefalorraqudeo. El pronstico de esta entidad es muy malo, con una esperanza vital
de meses.
El paciente que sufre un tumor del sistema nervioso central suele aquejar dficits
neurolgicos focales (defectos visuales, alteracin del lenguaje, prdida de fuerza,
trastorno de la marcha, alteraciones sensitivas); epilepsia de inicio reciente o signos
de hipertensin intracraneal. No existen sntomas o signos especficos de cada tipo
de tumor, pues la presentacin clnica depende de su localizacin.
En algunos pacientes el diagnstico se realiza de forma incidental, tras la
realizacin de un estudio de imagen por otro motivo, especialmente en el caso de
tumores con comportamiento benigno como los meningiomas.
7.1Meningiomas
Los Meningiomas son tumores extra-axiales que se originan en las clulas de la
aracnoides (clulas meningoteliales). Su pronstico es bueno cuando es posible la
exresis completa del tumor, como ocurre en tumores localizados en la convexidad
cerebral o en meningiomas de la hoz cerebral. Las posibles secuelas suelen guardar
relacin con el compromiso de estructuras cerebrovasculares prximas, el edema
postoperatorio inmediato y la epilepsia. En otras ocasiones la exresis completa del
meningioma es un verdadero reto neuroquirrgico, o bien no es posible, como sucede
en algunos casos de meningiomas que se localizan en la base craneal, seno cavernoso,
regin petroclinoidea. En estos casos, pueden afectarse pares craneales, vasos
sanguneos o el parnquima cerebral adyacente a la tumoracin. Si la exeresis no es
completa, existe un riesgo importante de recurrencia de la tumoracin. Otros factores
que se han correlacionado con un mayor riesgo de recurrencia son los hallazgos
histopatolgicos de: aumento de mitosis, necrosis focal, pleomorfismo nuclear,
nuclolos prominentes y la presencia de invasin cerebral.
Los meningiomas malignos y atpicos suelen demostrar un comportamiento
agresivo y recurren frecuentemente, con independencia de la modalidad de tratamiento
(exresis quirrgica, radiociruga o radioterapia).
El tiempo estimado de Incapacidad Temporal en pacientes asintomticos, con
meningiomas de pequeo tamao, tratados de forma conservadora mediante
observacin y control clnico y radiolgico oscila entre los 3-12 meses, dependiendo
de la actividad laboral desarrollada y el riesgo asociado a la misma. En los pacientes
sintomticos, sometidos a tratamiento quirrgico, el tiempo estimado de baja mdica
ser de tres meses desde la ciruga si esta resulta exitosa y no asocia signos clnicos
Valoracin de la incapacidad en neurologa

221

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

deficitarios, y de seis a doce meses para los pacientes que tras la ciruga demuestran
secuelas motoras, sensitivas, sensoriales, de coordinacin motora o cognitivas y que
adems requieren tratamiento rehabilitador.
La reseccin completa es curativa en mayor parte de meningiomas y schwanomas
intervenidos. En otros casos la reseccin completa no es posible, pudiendo emplearse
radiociruga para controlar el crecimiento tumoral. La respuesta al tratamiento de
radiociruga puede establecerse en un periodo de 6-12 meses.
7.2Schwanoma
El Schwanoma tambin es un tumor extra-axial del sistema nervioso, que se
originan de las clulas de schwann que recubren los nervios perifricos. El neurinoma
del acstico es un ejemplo de schwanoma, aunque tambin puede aparecer esta
tumoracin en otras localizaciones, como el nervio trigmino, nervio facial, nervio
accesorio, hipogloso y en el foramen yugular afectando a los pares craneales IX,X
y XI. Su crecimiento es lento, y su comportamiento es benigno. Asienta preferentemente
en las divisiones sensitivas del los nervios. Puede diagnosticarse de forma incidental
o al estudiar la causa de un dficit neurolgico provocado por el tumor. El tratamiento
es quirrgico, siempre que sea posible. El objetivo es conseguir la exeresis tumoral
completa, conservando al mismo tiempo la integridad de las estructuras vecinas. En
el caso del neurinoma del acstico, la ciruga debe intentar preservar la funcin
auditiva y el funcionalismo del nervio facial. Esta posibilidad es inversamente
proporcional al tamao del tumor. Si la exeresis completa no es posible, o existe
recurrencia de tumor, se puede utilizar radiociruga. El tratamiento de radiociruga en
el neurinoma del acstico puede afectar la funcin auditiva a largo plazo; generalmente
en los dos aos posteriores al tratamiento; por eso se recomienda realizar revisiones
peridicas de la tumoracin, con controles anuales de la funcin auditiva.
7.3Gliomas
Los Gliomas son tumores primarios que surgen del parnquima cerebral y rara
vez se diseminan fuera del sistema nervioso central. Se gradan del I al IV. Los
gliomas de grado I son tumores no infiltrantes, como el astrocitoma pilocitico, que
tiene buen pronstico si la reseccin quirrgica es posible, consiguindose a menudo
la curacin. Los gliomas de grado IV glioblastoma multiforme son tumores de alto
grado de malignidad, son incurables y tienen muy mal pronstico, casi siempre
incompatibles con la vida laboral activa. Los gliomas de grado II o gliomas de bajo
grado, son infiltrantes y rara vez se consigue la curacin tras ciruga. Tienen la
potencialidad de transformarse, con el tiempo, en tumores de mayor grado de
malignidad. Dentro de los gliomas de bajo grado se incluyen los astrocitomas,
oligodendrogliomas y oligoastrocitomas. La supervivencia en pacientes que sufren
glomas de bajo grados es variable y se sita entre el ao y los 12 aos (la supervivencia
media est entre seis y doce aos). Los factores pronsticos que ms influyen en la
supervivencia son: la edad de inicio (peor pronstico en mayores de 40 aos), la
histologa (los astrocitomas tienen peor pronstico que los oligodendrogliomas y los
oligoastrocitomas tienen una supervivencia intermedia entre estos dos tipos), la
existencia de dficits neurolgicos previos a la ciruga, el dimetro tumoral (mayor
de 6 cm, es de peor pronstico) y si el tumor cruza la lnea cerebral media. Hay otros
marcadores moleculares tiles como el marcador de proliferacin tumoral Ki-67).
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El oligodendroglioma y oligoastrocitoma representan un 5-20% de todos los


tumores gliales. La mayora asientan en la sustancia blanca de los hemisferios
cerebrales; sobre todo en el lbulo frontal. Aunque la supervivencia de los pacientes
puede ser prolongada, son tumores infiltrantes, malignos, y su pronstico casi
invariablemente es fatal. Su evolucin natural es hacia la transformacin en tumores
ms malignos, como el oligodendroglioma anaplasico o de alto grado y el astrocitoma.
Los pacientes que padecen un oligodendroglioma de bajo grado (grado II de la
Organizacin Mundial de la Salud) tienen una supervivencia media de 10 a 17 aos.
En los pacientes con oligodendroglioma anaplsico (Grado III de la Organizacin
Mundial de la Salud) el pronstico es peor, con una supervivencia media de 4-5 aos.
La presencia de necrosis y proliferacin endotelial son factores de mal pronstico. En
el oligodendroglioma anaplsico la perdida cromosmica combinada de 1p / 19q es
un dato de mejor pronstico que su ausencia.
El ependimoma es un tumor glial, que puede demostrar diferentes grados de
malignidad; desde grado I (ependimoma mixo-papilar y subependimoma) a grado III
(ependimoma anaplsico). El ependimoma clsico se corresponde con un grado II de
la Organizacin Mundial de la Salud. Pueden aparecer a nivel cerebral o a nivel
medular. Los ependimomas de grado I y II generalmente se pueden extirpar
completamente mediante ciruga. Los ependimomas anaplsicos (grado III) crecen
muy rpidamente. En las formas ms benignas el pronstico a largo plazo guarda
relacin con la localizacin y extensin del tumor. Muchos tumores que se localizan
en la fosa posterior no pueden ser resecados completamente y es frecuente la recidiva
si no se complementa con tratamiento de radioterapia postoperatoria.
7.4Meduloblastoma
El Meduloblastoma es un tumor de origen embrionario (grado IV), que se suelen
localizar en fosa posterior. Con frecuencia afecta a nios o adultos jvenes. Suele
manifestarse como hidrocefalia obstructiva con prdida de equilibrio, disartria,
diplopa, cefalea, nauseas y marcha inestable. Este tipo de cncer puede diseminarse
desde el cerebro hasta la mdula espinal a travs del LCR, por ello, tras la reseccin
quirrgica se debe realizar radioterapia del neuroeje con una dosis de refuerzo en el
lugar del tumor primario. En los casos con diagnstico precoz, se puede administrar
terapia adyuvante con un derivado de platino ms un agente alquilante, etopoxido y
vincristina, para conseguir una supervivencia prolongada.
7.5PNET
El PNET (Tumor neuroectodrmico primitivo) (grado IV) se presenta en pacientes
menores de 25 aos, con tasas de supervivencia en torno al 50%. Los tumores de la
glandula pineal pueden ser: pineocitomas (grado II),no radiosensibles, donde es de
eleccin el tratamiento quirrgico, aunque tienden a recidivar; y los pineoblatomas
(grado IV), poco frecuentes y sumamente malignos.
7.6Craneofaringioma
El Craneofaringioma (grado II) tiene un buen pronstico en los casos en los
que es posible la reseccin completa.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

223

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

7.7 Linfoma primario


El Linfoma primario del Sistema nervioso central es una variante rara de linfoma
no- Hodgkin de clulas B, confinado al cerebro, leptomeninges, mdula espinal y
ojos. Es sensible y responde al tratamiento de quimioterapia (metrotexato y otros
regmenes combinados), tambin responde al tratamiento con corticoides, radioterapia
y tratamiento inmunolgico (rituximab- un anticuerpo monoclonal dirigido contra la
protena de membrana CD20 presente en las clulas B maduras). Con estos tratamientos
es posible una respuesta completa y una supervivencia prolongada; sin embargo
existe la posibilidad de recada y resistencia al tratamiento, que planteara la opcin
de utilizar altas dosis de quimioterapia y trasplante autlogo de clulas pluripotenciales
(Stem cells).
Clnicamente, los pacientes que sufren tumores malignos del sistema nervioso
central pueden aquejar sintomatologa general, como cefaleas, nauseas, vmitos y
alteracin del nivel de conciencia, que nos orientan sobre la existencia de un cuadro
de hipertensin intracraneal. En otras ocasiones la manifestacin principal es la
aparicin de crisis epilpticas. En otros pacientes existen signos focales provocados
por la infiltracin o compresin tumoral del parnquima nervioso.
El diagnstico diferencial de los tumores del sistema nervioso es amplio e
incluye: enfermedades inflamatorias, procesos infecciosos focales, enfermedades
cerebrovasculares y efectos del tratamiento radioterpico. La valoracin diagnstica
y pauta teraputica deben realizarse por el especialista (neurociruga y oncologa en
la mayor parte de los centros asistenciales). No existen pruebas diagnsticas que
alcancen el 100% de especificidad y sensibilidad, y el diagnstico se basa en la
valoracin conjunta de las pruebas realizadas y la experiencia clnica del especialista.
El estudio complementario ms til para el diagnstico de tumores cerebrales o
medulares es la RM.
Valoracin de las limitaciones funcionales en pacientes que sufren un tumor
del sistema nervioso
El pronstico funcional de los pacientes que sufren una tumoracin del sistema
nervioso depende de la naturaleza y localizacin del tumor.
El tiempo estimado de baja mdica para un paciente que sufre un tumor maligno
del sistema nervioso central es de 6 meses a un ao, aunque puede derivarse para
valoracin de Incapacidad Permanente en cualquier momento del proceso asistencial.
La valoracin de Incapacidad Permanente debe reflejar las secuelas que producen el
propio tumor y las derivadas de los tratamientos aplicados.
Los frmacos antineoplsicos pueden ser neurotxicos e inducir crisis epilpticas,
leucoencefalopata, sndrome confusional, neuropatas, ataxia. Sus efectos pueden
manifestarse de forma aguda o tardamente. Los pacientes que reciben metotrexato
requieren monitorizacin de la funcin renal, hidratacin, alcalinizacin de la orina
y acido flico de rescate para reducir la morbilidad. El tratamiento con rituximab,
sobre todo si se ha asociado con metotrexato, puede inducir neutropenia que haga
necesario el tratamiento con factores de crecimiento. El tratamiento corticoideo puede
inducir cambios de carcter y humor, temblor, insomnio, visin borrosa, debilidad
muscular, entre otros efectos. La inmunosupresin inducida por estos agentes puede
reactivar procesos infecciosos o ser la causa de nuevas infecciones oportunistas.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

224

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Los frmacos antiepilpticos y otras afecciones mdicas, como alteraciones


endocrinas, trastornos metablicos, el dolor y la fatiga fsica, pueden influir en la
funcin cognitiva y conducta del paciente. Los pacientes tratados con radioterapia
pueden desarrollar disfuncin cognitiva; predominantemente de tipo subcortical,
provocada por el efecto txico de la radiacin, con aparicin de leucoencefalopata
en el estudio RM cerebral.. El tratamiento con radiacin holocraneal de los tumores
cerebrales se evita cada vez ms por los efectos neurotxicos que produce la radiacin
a largo plazo, especialmente en pacientes mayores de 60 aos que han recibido dosis
altas de metotrexato pues es frecuente la aparicin de trastornos cognitivos, trastorno
de la marcha e incontinencia urinaria.
Algunas estrategias pueden ayudar a mejorar el funcionamiento cognitivo, por
ejemplo desarrollar rutinas diarias, mecanismos externos para almacenar la
informacin relevante (agendas por ejemplo), delimitacin de tareas, convirtiendo las
tareas ms complejas en una suma de tareas ms sencillas. Tambin existen programas
concretos de rehabilitacin cognitiva; muchos de ellos asistidos por ordenador.
8. HIPERTENSIN INTRACRANEAL IDIOPTICA (CIE-9: 348.2; CIE-10: G93.2)
Es un sndrome clnico caracterizado por aumento de la presin intracraneal
en ausencia de lesiones ocupantes de espacio o lesiones vasculares, y sin
aumento del tamao de los ventrculos cerebrales, en el que no se identifica una
causa concreta como responsable del incremento de la presin intracraneal. Es ms
frecuente en mujeres jvenes con sobrepeso. En la mayora de casos se produce una
afectacin visual, que en el 10% de los casos puede llegar a la ceguera.
Los pacientes con hipertensin intracraneal idioptica pueden estar asintomticos,
pero con mayor frecuencia manifiestan cefalea que puede ser permanente o episdica,
y de caractersticas diferentes en cada paciente, unas veces dolor semejante a la
migraa o cefalea tensional y en otras ocasiones cefalea con signos de hipertensin
intracraneal (dolor que aumenta con maniobras de valsalva). El segundo sntoma ms
frecuente son las alteraciones visuales que pueden consistir en visin de sombras o
manchas oscuras de carcter transitorio, diplopa, fotopsias. Con menor frecuencia el
paciente manifiesta prdida de visin por alteracin de la visin perifrica. La
alteracin de campos visuales centrales se respeta hasta fases avanzadas de la
enfermedad. Algunos pacientes refieren prdida de agudeza visual, ms que alteracin
campimtrica. Los estudios suelen demostrar una alteracin de la sensibilidad al
contraste y a la visin de colores ms que una alteracin de la agudeza en la pantalla
de Snellen.
La exploracin clnica suele ser normal, exceptuando la presencia de papiledema.
De hecho la ausencia de papiledema debe hacernos replantear el diagnstico.
Se debe realizar un estudio RM o Tc cerebral y anlisis de lquido cefalorraquideo
para descartar otras posibles causas de hipertensin intracraneal. El estudio visual
campimtrico suele demostrar defectos de visin perifrica, con un anillo perifrico
de perdida visual, ms intenso en regin nasal inferior y aumento de la mancha ciega.
El tratamiento de estos pacientes se dirige a controlar la presin intracraneal y
a prevenir o evitar la prdida visual. La primera medida es el control ponderal, a lo
que suele asociarse tratamiento mdico (acetazolamida). Algunos pacientes requieren
tratamiento quirrgico.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

225

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Se debe realizar un seguimiento clnico del paciente y repetir peridicamente


los estudios de visin. La prdida de visin puede aparecer gradualmente, de forma
escalonada, de forma lenta o rpida, a lo largo de meses o aos. La situacin de
Incapacidad Temporal puede estar justificada durante el periodo de estudio clnico y
en las fases iniciales del tratamiento, dado que la medicacin puede producir efectos
secundarios (nauseas, fatiga, alteracin del gusto, sensacin de pinchazos corporales..).
Si los efectos secundarios son muy mal tolerados, se deben ensayar otros frmacos
(por ejemplo la furosemida). Es recomendable que estos pacientes eviten actividades
de esfuerzo intenso, especialmente aquellas que producen incremento mantenido de
la presin intracraneal.
La capacidad laboral de un porcentaje pequeo de pacientes que sufren
hipertensin intracraneal idioptica puede afectarse al existir un defecto visual
significativo o incompatible con el ejercicio de una actividad laboral concreta. El
defecto visual significativo, o incluso ceguera (unilateral o bilateral), pueden estar
presentes desde el momento del diagnstico, dado que algunos pacientes no son
conscientes de la prdida de visin perifrica, especialmente si esta es lentamente
progresiva, consultando solamente cuando la alteracin visual afecta a campos de
visin central y existe ya un compromiso visual importante.
9. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS (CIE-9: 800 A 804; CIE-10: S00 A S09)
El traumatismo craneoenceflico es un trastorno heterogneo con diferentes
formas de presentacin. El elemento comn es la presencia de dao enceflico
provocado por fuerzas externas, ya sea como consecuencia de un impacto directo,
una aceleracin o desaceleracin rpida, un objeto penetrante o la onda expansiva
que acompaa a una explosin. En los pases industrializados, los accidentes de
trfico representan una de las causas principales de traumatismo craneoenceflico,
generalmente asociado a otras lesiones extracraneales (traumatismos torcicos,
abdominales, fracturas seas, etc.).
Es importante ser preciso en la terminologa clnica empleada: el trmino
traumatismo craneal no siempre indica dao cerebral; sin embargo cuando hablamos
de traumatismo craneoenceflico queremos expresar que clnicamente se ha
constatado una disfuncin cerebral, aunque sea de carcter leve y transitorio.
Tradicionalmente se han clasificado los traumatismos craneoenceflicos en leves,
moderados y severos, en base a la situacin clnica y pruebas de neuroimagen. La
escala de coma de Glasgow permite una valoracin pronstica inicial basada en la
sintomatologa clnica. Cuando la puntuacin obtenida al aplicar esta escala se sita
entre 13-15 puntos hablamos de traumatismo craneoenceflico leve, de pronstico
favorable con carcter general. Puntuaciones entre 9 y 12 de la escala de Glasgow se
corresponderan con traumatismos craneoenceflicos moderados, y puntuaciones
por debajo de 9 puntos se corresponden con traumatismos craneoenceflicos graves,
de pronstico incierto. La puntuacin debe obtenerse cuando el paciente est
estabilizado clnicamente y no se encuentra bajo sedacin. Las puntuaciones de la
escala de Glasgow obtenidas cuando el paciente est hemodinmicamente inestable,
con alteraciones respiratorias, metablicas o bajo sedacin no tienen valor pronstico.
La TC cerebral es la tcnica de imagen ms empleada para valorar un Traumatismo
craneoenceflico; su realizacin es obligada en todo traumatismo craneoenceflico
grave o moderado, y tambin en los traumatismos de carcter leve cuando existen
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

factores de riesgo (pacientes ancianos, pacientes alcohlicos, pacientes con


alteraciones de la coagulacin). Algunos sntomas o signos clnicos, como vmitos,
dficits neurolgicos, amnesia de larga duracin o una puntuacin de la escala de
coma de Glasgow de 14 o inferior justificaran la realizacin de Tc cerebral. Las
heridas penetrantes justifican la realizacin de estudio de neuroimagen.
No se debe olvidar que en la mayora de los traumatismos craneoenceflicos se
acompaan de un movimiento forzado o traumtico de la regin cervical y ello nos
obliga a descartar lesiones cervicales como la diseccin carotidea o signos de
inestabilidad vertebral.
La RM cerebral no suele realizarse con carcter urgente en los traumatismos
craneoenceflicos; sin embargo resulta muy til en fases subagudas o crnicas,
cuando el paciente demuestra alteraciones clnicas que no se justifican por los
hallazgos de la TC cerebral o cuando el dao enceflico se sita en estructuras de la
fosa posterior.
Valoracin de las limitaciones funcionales en pacientes con traumatismo craneoenceflico
Una primera valoracin clnica y pronstico funcional de los traumatismos
craneoenceflicos debera realizarse a los seis meses de evolucin. La experiencia
demuestra que aproximadamente el 85% de la reparacin neurolgica ocurre en este
periodo de tiempo. Las limitaciones funcionales dependen de la gravedad del
traumatismo. En los traumatismos graves debemos descartar la existencia de dficits
cognitivos y alteraciones conductuales. La familia puede aportar informacin relevante
a este respecto. Es obligado realizar una exploracin neurolgica completa para
detectar alteraciones de los pares craneales, prdida de fuerza o sensibilidad corporal,
alteraciones de la coordinacin y trastornos de la marcha. Las secuelas neuropsicolgicas
pueden llegar a ser muy incapacitantes, en relacin con los profundos cambios que
acontecen en la personalidad y en las funciones superiores. La valoracin funcional
deber realizarse cuando haya pasado el tiempo necesario para que las secuelas sean
estables; unos dos aos aproximadamente en el caso de las secuelas psicopatolgicas
y un aos para el resto de secuelas neurolgicas.
10. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Una lesin del sistema nervioso perifrico se manifiesta habitualmente por
debilidad, atrofia muscular, trastornos de la sensibilidad, alteraciones de los reflejos
musculares, alteraciones cutneas o del sistema nervioso autnomo o una combinacin
de estas alteraciones.
El diagnstico clnico de las enfermedades del sistema nervioso perifrico se
basa en las manifestaciones clnicas referidas por el paciente, los antecedentes
clnicos, y los hallazgos exploratorios. La exploracin clnica debe recoger:
El patrn de debilidad (proximal o distal; simtrico o asimtrico).
La presencia de atrofias musculares.
La existencia de hiporreflexia o abolicin de reflejos musculares.
Las alteraciones cutneas.
Las deformidades articulares.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Las alteraciones del equilibrio.


Las alteraciones esfinterianas.
El patrn de debilidad, que puede ser distal y simtrica en las neuropatas
dependientes de la longitud del nervio y puede ser distal y proximal, o solo proximal,
en las polirradiculoneuropatas. Los reflejos musculares estn generalmente ausentes
o reducidos en las neuropatas desmielinizantes, pero se pueden conservar en la
neuropata axonal, aunque la debilidad est presente y, por lo general, se conservan
en la mononeuropata mltiple, la neuropata de fibra fina y la neuropata por lepra.
En la neuropata sensitiva distal se deben buscar cambios en la piel y lceras trficas.
Explorar los pies para descartar pies cavos y dedos en garra. Atrofia de la musculatura
de manos y pies. Explorar la existencia de temblor postural y alteraciones del
equilibrio en relacin con alteraciones desmielinizantes que afectan la transmisin de
la informacin propioceptiva. La participacin de los esfnteres nos hace pensar en
una enfermedad de la mdula espinal, pero tambin puede ocurrir en neuropatas
perifricas, por ejemplo el Sndrome de Guillain Barre.
Para el estudio de las lesiones nerviosas perifricas puede ser necesario la
realizacin de una prueba neurofisiolgica que determine la amplitud y velocidad
motora y sensitiva; alteracin de las respuestas tardas (reflejo F) y anomalas en el
electromiograma. Estos datos neurofisiolgicos nos dan informacin sobre el nervio
o nervios afectados, el nivel de la lesin, su grado y su cronologa. Atendiendo al
grado de lesin, las neuropatas traumticas agudas se clasifican en:
Neurapraxia: No existe degeneracin axonal, solo un bloqueo de la
conduccin nerviosa a travs del punto de la lesin, conservndose la
excitabilidad nerviosa en las porciones distales del nervio. El mecanismo de
produccin suele ser la compresin extrnseca del tronco nervioso. La
evolucin es favorable con recuperacin sin secuelas en un plazo aproximado
de 3 a 6 semanas.
Axonotmesis: Existe una prdida de la continuidad anatmica de los axones
pero se conserva el tronco nervioso. Existe una degeneracin axonal seguido
de un intento de regeneracin axonal a una velocidad de 1-3 mm al da. El
mecanismo de produccin suele ser por estiramiento del nervio. El estudio
electroneurogrfico demuestra una reduccin de los potenciales motores y
sensitivos proporcional a la magnitud del dao axonal.
Neurotmesis: es la lesin ms grave y suele producirse por mecanismo
cortante que secciona el tronco nervioso. El estudio neurofisiolgico
demuestra, al cabo de 2 semanas, la inexcitabilidad de las porciones distales
del nervio seccionado. La regeneracin no es posible pues existe una solucin
de continuidad del nervio, por eso se recomienda la reparacin quirrgica
precoz.
Las neuropatas traumticas crnicas se producen por atrapamiento del nervio
en estructuras anatmicas donde es ms susceptible a la presin; muchas de ellas
guardan relacin con posturas y movimientos repetitivos realizados en el trabajo o
actividades extra laborales. En los estudios de conduccin nerviosa puede observarse
un enlentecimiento focal de las velocidades de conduccin y dispersin temporal del
estimulo nervioso. El estudio EMG demostrar signos de denervacin cuando exista
dao axonal.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

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Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Pero adems, el estudio neurofisiolgico permite en ocasiones descubrir


anomalas que nos se aprecian en la exploracin clnica, por ejemplo, el estudio
neurofisiolgico puede demostrar velocidades de conduccin enlentecidas en
pacientes que manifiestan perdida de sensibilidad, a pesar de una exploracin
neurolgica normal; o bien demostrar potenciales de fibrilacin o potenciales
anormales de unidad motora en msculos que no presentan debilidad en la exploracin
clnica; de hecho, se estima que un msculo no demuestra debilidad hasta que se han
afectado al menos el 50% de los axones que llevan su inervacin, y sin embargo los
potenciales de fibrilacin aparecen cuando se han perdido una pequea proporcin
de los axones que llevan el estimulo motor.
Una de las principales causas de baja laboral es el dolor cervical y lumbar. Su
origen es diverso y pueden intervenir diferentes estructuras en su gnesis. Una lesin
radicular se acompaa de dolor en el dermatoma del nervio afectado, como respuesta
al estiramiento, presin, edema de la raz nerviosa sensitiva o del nervio espinal
emergente. Es un dolor que irradia y tiene carcter fulgurante, elctrico. El paciente
suele demostrar una actitud o postura antilgica que evita el estiramiento de la raz
afectada. Tiene una localizacin precisa en banda, difunde distalmente hasta los
dedos y puede acompaarse de parestesias y acorchamiento. Se provoca o agrava
con las maniobras de valsalva.
El dolor radicular debe diferenciarse del dolor local que surge de estructuras
prximas a las races nerviosas, como el periostio, la capsula de las articulaciones
apofisarias, el anillo fibroso, los msculos, los ligamentos. El dolor de origen seo,
articular o musculo-ligamentoso suele localizarse a punta de dedo, aunque tambin
existe la posibilidad de presentarse como dolor referido, que tiene carcter sordo e
impreciso, proyectndose desde estructuras vertebrales a las vsceras y otras
estructuras, aunque sin alcanzar las porciones distales de las extremidades. Se asocia
a una sensacin dolorosa muscular sin dficit sensitivo ni motor.
Algunas maniobras exploratorias ayudan al diagnstico de las radiculopatas:
Signo de Lasgue: Consiste en la elevacin de la pierna extendida con el
paciente en decbito supino. El resultado es positivo si reproduce el dolor
citico con una angulacin inferior a los 60.
Signo de Bragard: El dolor se intensifica con la dorsiflexin del pie.
Elevacin inversa de la pierna extendida: Extensin de la cadera con el
paciente en decbito prono, que en un paciente con radiculopata L3-L4
puede provocar dolor por la traccin del nervio femoral.
Maniobra mentn-trax: Flexin pasiva del cuello, de manera que el mentn
se apoye sobre el trax, esto produce un ascenso de la mdula espinal dentro
del canal y provoca dolor de las races daadas.
Prueba de Patrick o signo de Fabere: Con el paciente en posicin supina,
se coloca el taln de la pierna dolorosa sobre la rodilla opuesta y se provoca
dolor al deprimir la pierna en flexin y efectuar la rotacin externa de la
cadera. Se realiza para evaluar la posibilidad de una artropata de cadera.
Para las radiculopatas cervicales, el diagnstico diferencial se debe establecer
con las lesiones del plexo braquial y las mononeuropatas compresivas, particularmente
en los nervios mediano y cubital. Las causas ms frecuentes de dolor por lesin de
un nervio son las neuropatas, debido a la compresin y atrapamiento de los nervios.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

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El sndrome del tnel carpiano puede simular una radiculopata C6-C7 y la compresin
del nervio cubital una radiculopata C8. En el sndrome del tnel carpiano, el estudio
neurofisiolgico demuestra un aumento de la latencia motora distal y un
enlentecimiento de la conduccin sensitiva transcarpiana del nervio mediano. De
forma similar, y mediante estudios de conduccin motora y sensitiva del nervio
cubital, se puede descartar una neuropata compresiva de este nervio en la mueca
o el codo. En las plexopatas el dolor es difuso, con recrudecimiento nocturno, y no
hay parestesias localizadas como ocurre en las radiculopatas. Las plexopatias se
manifiestan con amiotrofia grave y precoz, al contrario que en las radiculopatas,
donde la amiotrofia es leve y tarda. En las plexopatas el EMG-ENG es indicativo de
lesin de plexo; la TC y La RM de columna cervical suele ser normal y no detectar
causa de compresin radicular.
Sndromes Radiculares Cervicales

Raz

rea dolorosa

C5

Cuello, hombro,
escpula.

C6

C7

C8

T1

rea de hipoestesia

Cara lateral del brazo, en


el territorio de distribucin del nervio.
Cuello, hombro, es- Cara lateral del antebracpula, cara lateral zo, pulgar e ndice.
del brazo, antebrazo y mano.
Cuello, hombro, ter- ndice, tercer dedo, cara
cer dedo y mano.
lateral del antebrazo.

Dficit motor

Abduccin del hombro,


flexin del codo, supinacin antebrazo.
Abduccin del hombro,
flexin del codo, supinacin y pronacin del antebrazo, extensin mueca.
Extensin del codo, pronacin del antebrazo, flexin de la mueca.
Cuello, hombro,
Cara medial del antebra- Flexin de los dedos, excara medial del an- zo y mano, el cuarto y el tensin, abduccin, aductebrazo y mano, el quinto dedo.
cin del pulgar.
cuarto y el quinto
dedo.
Cuello, cara medial Regin anterior del bra- Abduccin y aduccin de
del brazo y antezo, cara medial del ante- los dedos, abduccin y
brazo.
brazo.
flexin del pulgar.

Reflejo afectado y
otros signos

Bicipital, estilorradial.
Bicipital, estilorradial.

Tricipital.

Cbito-pronador.

No reflejo afectado, sndrome de


Horner.

20

Tomada de Robinson J, et al .

La causa ms frecuente de radiculopata lumbosacra es la hernia de disco, aunque


el diagnstico diferencial es ms amplio e incluye tambin el dolor lumbar no
radicular, la estenosis espinal lumbar, el sndrome de cauda equina, la amiotrofia
diabtica, la plexopata lumbosacra y las mononeuropatias de miembros inferiores
que comprometen el nervio femoral, nervio citico, nervio peroneo o tibial. El
diagnstico de las radiculopatas lumbosacras se basa en la presencia de signos
denervativos en la musculatura paraespinal y en otros msculos del mismo miotoma
inervados por diferente nervio. La compresin crnica de la cola de caballo por
hernias discales o estenosis de canal pueden provocar claudicacin neurgena en la
marcha. El dolor radiculoptico provocado por herniacin discal suele aumentar con
las maniobras de valsalva y aliviarse con el decbito. Si el dolor empeora en la cama
debe sospecharse la presencia de estenosis de canal o tumor intrarraqudeo.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

230

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Sndromes Radiculares Lumbosacros

Raz

L1

rea dolorosa

Regin inguinal.

L2-L3- Cara anterior del


L4
muslo, cara nferomedial de la pierna.
L5
Cara lateral del muslo, cara lateral de la
pierna, hasta el dorso
del pie y el primer
dedo.

rea de hipoestesia

Regin inguinal.
Cara antero-medial
del muslo, cara nferomedial de la pierna.
Cara lateral de la pierna, dorso del pie y
primer dedo.

Dficit motor

Flexin de la cadera.

Flexin y aduccin de la
cadera, extensin de la
rodilla.
Abduccin de la cadera, flexin de la rodilla,
dorsiflexin del pie, extensin y flexin de los
dedos del pie, inversin y
eversin del pie.
S1
Cara posterior del
Cara posterior de la
Extensin de la cadera,
muslo y de la pierna, pierna, taln borde ex- flexin de la rodilla, flecara plantar del pie. terno y planta del pie. xin plantar del pie.
S2-S3- Regin sacra, irradia- Cara medial nalga,
Incontinencia urinaria y
S4
do al perineo o cara regin perineal y pefecal, disfuncin sexual.
posterior del muslo. rianal.

Reflejo afectado
y otros signos

No reflejo afectado.
Rotuliano.

Semitendinoso,
semimembranoso, (isquiotibiales
internos).

Aquleo.

Bulbocavernoso,
guio anal.

Fuente: Hsu PS, et al.

En el diagnstico diferencial debe recordarse que algunos pacientes aquejan un


dolor que se irradia desde la regin lumbar a las nalgas y muslos, de una forma que
imita una radiculopata, sin embargo no se debe a la afectacin de una raz nerviosa
sino que es causado por la lesin de estructuras prximas como msculos, tendones,
ligamentos o fascia.
La estenosis espinal es una entidad comn, a menudo asintomtica, que puede
ser causada por alteraciones congnitas o adquiridas. La etiologa ms comn es la
espondiloartrosis. La manifestacin clnica principal es la claudicacin neurgena
que se caracteriza por dolor asimtrico, perdida sensitiva y/o debilidad de miembros
inferiores; sntomas que se agravan al caminar o permanecer de pie y alivian al
inclinar el tronco o sentarse.
El sndrome de la cola de caballo se caracteriza por debilidad en miembros
inferiores, en el territorio de distribucin de mltiples races (L3-S1), asociado a
sntomas sensitivos perineales y alteraciones esfinterianas debido a lesin de las
races sacras. Se debe a una lesin intrarraqudea caudal al cono medular y puede
tener su causa en defectos del tubo neural, enfermedades inflamatorias, infecciosas o
lesiones tumorales.
Para el estudio de las radiculopatas la RM es la prueba de imagen de eleccin.
Los estudios de conduccin nerviosa (ENG) y el electromiograma (EMG) son tiles
para confirmar la sospecha de radiculopata y localizar la raz afectada; evaluar la
intensidad de la lesin y excluir otras posibilidades diagnsticas. El anlisis del LCR
est indicado si hay sospecha de causa infecciosa o neoplsica, especialmente en
pacientes con estudio de imagen poco aclaratoria-demostrativa, que no mejoran y
demuestran deterioro neurolgico con afectacin de mltiples races.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

231

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Las miopatas son enfermedades producidas por una alteracin primaria,


funcional o estructural, del msculo esqueltico. El sntoma fundamental es la prdida
de fuerza o debilidad. Se clasifican en adquiridas y hereditarias.
El trmino distrofia se refiere a la presencia de atrofia muscular causada por
enfermedad primaria de la fibra muscular, en contraposicin, el trmino amiotrofia
se refiere a la atrofia causada por denervacin muscular.
Las enfermedades de la unin neuromuscular se caracterizan por debilidad y
menor tolerancia al esfuerzo fsico, fluctuante en intensidad en relacin al trabajo
realizado, a la musculatura empleada y a los periodos de reposo durante el trabajo
(fatigabilidad). Estas alteraciones tambin se ven influidas por factores como la
medicacin utilizada y ciertos procesos intercurrentes como traumatismos o
infecciones. Con frecuencia se afecta la musculatura ocular extrnseca (diplopa,)y
bulbar (disartria, disfagia). La ptosis palpebral puede ser un dato revelador de
fatigabilidsad muscular.
Para la valoracin funcional de las miopatas es conveniente precisar con exactitud
los sntomas (positivos y/o negativos) y hallazgos exploratorios. Los sntomas
negativos asociados a miopata son debilidad, atrofia muscular y fatiga o intolerancia
al ejercicio. Los sntomas positivos incluyen mialgias, calambres, contracturas,
miotona y mioglobinuria.
La debilidad es el sntoma ms frecuente, predomina en la musculatura
proximal. Si afecta a los miembros inferiores, los pacientes se quejan de
dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla o de la posicin de
cuclillas. En los miembros superiores, refieren dificultad para mover objetos
por encima de su cabeza o para peinarse. Ocasionalmente tambin asocian
debilidad distal en las manos, con dificultad para girar una llave, abrir una
tapa, etc, o los pies (tropiezos ante mnimos resaltes del terreno..). Algunos
pacientes aaden sntomas de los pares craneales (disartria, disfagia, ptosis
palpebral) o dificultad respiratoria (ortopnea, disnea de esfuerzo).
La fatiga es un sntoma muy inespecfico y puede reflejar alteraciones en la
funcin cardio-pulmonar, en la calidad del sueo, en el estado emocional o
en la salud general del paciente. Una queja de debilidad o fatiga global para
todas las actividades de la vida diaria, no suele corresponder a un origen
mioptico, especialmente si la exploracin fsica es normal. Los pacientes con
miopata detectan su debilidad tras el ejercicio fsico, y una disminucin de la
resistencia al esfuerzo mantenido. Con la progresin de la enfermedad, la
debilidad se hace evidente tambin en reposo.
La fatigabilidad es definida como aquella debilidad focal que aparece en los
msculos utilizados en la realizacin de un esfuerzo fsico concreto tras
contracciones musculares repetidas, y que se recupera tras el descanso. En
reposo se observa un balance de fuerza muscular normal o minimamente
disminuido, sin atrofia muscular asociada. La fatigabilidad es caracterstica de
las alteraciones de la transmisin neuromuscular, pero tambin puede
aparecer en ciertas miopatas metablicas y mitocondriales.
Las mialgias tambin son inespecficas y pueden presentarse de forma
episdica (miopatas metablicas) o constante (miopatas inflamatorias). El
dolor muscular no es un rasgo habitual de las miopatas, y deben descartarse
alteraciones traumatolgicas y reumatolgicas.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

232

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El calambre muscular involuntario es un dolor muscular especfico, asociado


a una contraccin muscular sostenida, durante segundos o minutos, que
afecta a una regin muscular concreta. Habitualmente son benignos, y rara
vez, corresponden a una patologa muscular. Se producen en sujetos que
sufren deshidratacin, hiponatremia, uremia, mixedema; aunque tambin
pueden aparecen en neuropatas y en la enfermedad de motoneurona.
La contractura muscular, es de duracin ms prolongada que el calambre
muscular, es silente en el registro electromiogrfico, asocia dolor local y suele
provocarse por el ejercicio en pacientes con miopata metablica secundaria
a un defecto enzimtico, como ocurre en las glucogenosis.
La miotona es un fenmeno causado por la alteracin de la relajacin
muscular tras una contraccin sostenida de un msculo concreto, ms
frecuente en manos y prpados. No es dolorosa, pero los pacientes se quejan
de sensacin de rigidez o tirantez en las manos al realizar ciertas tareas, como
la dificultad para abrir el puo tras barrer, fregar o manejar una herramienta.
Mejora con el ejercicio repetido (abrir-cerrar la mano) y puede empeorar con
el frio ambiental.
El patrn evolutivo de las miopatas puede ser continuado en el tiempo (distrofias
musculares, miopatas inflamatorias) o episdico (miopatas metablicas, parlisis
peridicas, alteraciones de la unin neuromuscular), con normalidad en las fases
asintomticas. La forma de instauracin puede ser aguda o subaguda (das o semanas),
como ocurre en las miopatas inflamatorias, o bien ser crnica, con lenta progresin
en aos, como sucede en el caso de las distrofias musculares. La duracin de la
enfermedad episdica puede ser de horas o das. Tambin puede suceder que la
enfermedad se estabilice, sin progresin, o solo con cambios mnimos.
Es obligado descartar una posible relacin entre miopata y el uso de frmacos o
drogas (alcohol, cocana), y considerar otros factores desencadenantes que pueden
precipitar las manifestaciones clnicas en determinadas miopatas, como con la
realizacin de ejercicio fsico (glucogenosis, alteraciones de la unin neuromuscular),
la fiebre (dficit de carnitil-palmitoil-transferasa), las dietas ricas en hidratos de
carbono y el reposo (parlisis peridica familiar hipopotasmica) o el frio ambiental
(paramiotonia congnita).
La existencia de datos de afectacin de otros rganos diferentes al msculo
tambin es til para llegar al diagnstico: es frecuente al coexistencia de cardiopata
en las distrofias musculares; hepatopata en las miopatas metablicas, catarata y
alopecia en la distrofia miotnica, dismorfias craneales y somticas en las miopatas
congnitas, lesiones cutneas en la dermatomiositis y contracturas musculares
precoces en las distrofias musculares.
Algunos patrones de debilidad muscular y atrofia son bastante especficos, as
sucede en el caso de escapula alada y la distrofia muscular Facio-escapulo-humeral y
la distrofia de cinturas; la afectacin del cudriceps y flexor largo de los dedos en la
miositis por cuerpos de inclusin, las musculatura distal de los miembros en las
miopatas distales o la pseudohipertrofia muscular en regin gemelar en las
distrofinopatas. La debilidad de la musculatura extensora del cuello nos obliga a
descartar esclerosis lateral amiotrfica y miastenia gravis.
La determinacin de niveles de CPK es el estudio analtico ms til para el
diagnstico y evaluacin de un paciente con sospecha de miopata. Est elevada en la
Valoracin de la incapacidad en neurologa

233

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

mayora de las miopatas, pero puede ser normal en aquellas de lenta progresin. Sin
embargo, una elevacin de la CPK no implica siempre una enfermedad muscular dado
que otros procesos sistmicos o frmacos pueden provocarla. La determinacin de
anticuerpos anti-receptor de acetilcolina, anti MUSK y anti-canales de calcio es necesaria
para completar el estudio de procesos autoinmunes que afectan a la unin neuromuscular.
Los estudios neurofisiolgicos de estimulacin repetitiva y fibra nica (jitter) son
tiles en las enfermedades de la unin neuromuscular. El estudio gentico, estudios
de RM, ecografa, Tc, pruebas de funcin respiratoria, ecocardiografa y analtica con
determinacin de serologas, funcin tiroidea, iones, marcadores de conectivopatias,
vasculitis y cncer pueden ser necesarios para determinar la etiologa y reperusin
organica y funcional provocada por la enfermedad.
11. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Identificacin de patologas
Patologa

Oclusin y estenosis de las arterias precerebrlaes.


Oclusin de arterias cerebrales.
Trombosis cerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia intracerebral.
Hemorragia intracraneal no especificada.

CIE-9

CIE-10

433
434
434.0
430
431
432.9

I63.0; I63.1; I63.2


I66
I66.0; I66.19; I66.29
I60
I61.9
I62

I. Concepto de accidente cerebrovascular


El ACV se define como la alteracin transitoria o establecida del funcionamiento
de una o varias zonas del encfalo (cerebro, cerebelo, tronco cerebral) que aparece
como consecuencia de un trastorno de la circulacin cerebral, bien de los vasos
sanguneos o de la sangre circulante.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

234

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

ENFERMEDADCEREBROVASCULAR

ISQUEMIA

GLOBAL

AIT

HEMORRAGIA

FOCAL

INFARTOCEREBRAL

Clasificacin:
Etiolgica
Topografavascular
Topografaparenquimatosa
Mecanismodeproduccin

INTRACEREBRAL

PARENQUIMATOSA

HSA

INTRAVENTRICULAR

Tipos:
Lobular
Profunda
Troncoenceflica
Cerebelosa

II. Clasificacin de los accidentes cerebrovasculares


II.1 Clasificacin etiolgica de los infartos cerebrales

1. Infarto Aterotrombtico: Aterosclerosis de arteria grande. Aterosclerosis


con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% dimetro luminal u oclusin de arteria
extracraneal o de arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral
posterior o tronco basilar), ausencia de otra etiologa. Aterosclerosis sin estenosis:
placas o de estenosis inferior al 50% en la cerebral media, cerebral posterior o basilar,
ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos factores de riesgo vascular:
> 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
2. Infarto Cardioemblico: Infarto de topografa cortical, en ausencia de otra
etiologa, con presencia de alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas:
presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis
artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal,
aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio,
infarto agudo de miocardio(menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardaca
global o discinesia.
3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar: Infarto
de pequeo tamao (menor de 1.5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria
Valoracin de la incapacidad en neurologa

235

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

perforante cerebral, con clnica de sndrome lacunar (hemiparesia motora pura,


sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u
otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa.
4. Infarto cerebral de causa inhabitual: tamao pequeo, mediano o grande,
cortical o subcortical, territorio carotdeo o vertebrobasilar, descartado el origen
aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Por enfermedades sistmicas
(conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones
metablicas, de la coagulacin) u otras: diseccin arterial, displasia fibromuscular,
aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, vasculitis,
migraa, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado o criptognico: tamao medio
o grande, cortical o subcortical, territorio carotdeo o vertebrobasilar, descartados los
subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa inhabitual, o bien
coexista ms de una posible etiologa.
II.2 Clasificacin de los infartos cerebrales por topografa vascular

1. Infarto de territorio carotdeo: infarto de origen arterial en territorio


vascular carotdeo o anterior.
2. Infarto de territorio vertebrobasilar: infarto de origen arterial en territorio
vascular vertebrobasilar o posterior.
3. Infarto de territorio frontera o limtrofe: infarto en zona frontera entre
dos arterias cerebrales principales (cerebral anterior y media, cerebral media y
posterior) o entre el territorio superficial y profundo de una misma arteria debido a
un mecanismo hemodinmico por hipotensin arterial o de bajo gasto cardiaco
4. Infarto por trombosis venosa cerebral.
5. Infarto por afectacin de vaso arterial grande: lesin de arteria cartida
o vertebrobasilar o de sus ramas principales.
6. Infarto por afectacin de vaso arterial pequeo: lesin en arterias
perforantes.
II.3 Clasificacin de los infartos cerebrales por topografa parenquimatosa

1. Infarto Total de Circulacin Anterior (TACI): Cumple todos los siguientes:


a. Disfuncin cerebral superior o cortical (disfasia, discalculia o alteracin
visuoespacial).
b. Dficit motor o sensitivo en al menos dos reas de las tres siguientes: cara,
EESS, EEII.
c. Hemianopsia homnima.
2.
Infarto Parcial de Circulacin Anterior (PACI): cumple alguno de los
siguientes:
a. Disfuncin cerebral superior o cortical.
b. Dos de los criterios de TACI.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

236

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

c. Dficit motores y/o sensitivos ms restringidos que los clasificados como


LACI.
3.
Infarto lacunar (LACI): no existe disfuncin cerebral superior ni
hemianopsia y cumple uno de los siguientes,
a. Sndrome motor puro que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo (cara, EESS, EEII).
b. Sndrome motor puro que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo.
c. Sndrome sensitivo motor que afecta al menos a dos de las tres partes del
cuerpo.
d. Hemiparesia-ataxia.
e. Disartria mano torpe.
f. Movimientos anormales focales y agudos.
4. Infarto de circulacin posterior (POCI): cumple alguno de los siguientes,
a. Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo
contralateral.
b. Dficit motor y/o sensitivo bilateral.
c. Afectacin oculomotora.
d. Disfuncin cerebelosa.
e. Hemianopsia homnima aislada.
II.4 clasificacin de los infartos cerebrales por mecanismo de produccin

1. Infarto cerebral trombtico: secundario a estenosis de arteria cerebral


intracraneal o extracraneal de troncos supra articos, por alteracin ateroesclertica
de la pared de la arteria.
2. Infarto cerebral emblico: la oclusin de la arteria intracraneal est
producida por un mbolo originado en otro punto del sistema vascular, pudiendo
proceder de una arteria intracraneal de un tronco arterial supra artico o del cayado
artico (embolismo arterio-arterial), ser un mbolo cardiaco (cardioembolismo), ser
un mbolo pulmonar o mbolo de la circulacin sistmica cuando existe un defecto
en el tabique interauricular (embolismo paradjico).
3. Infarto hemodinmico: originado por bajo gasto cardiaco o hipotensin
arterial.
II.5 Accidentes isqumicos transitorios

Alteracin transitoria y focal de la circulacin cerebral o retiniana de inicio


brusco, que origina la aparicin de sntomas o signos neurolgicos de breve duracin
y con recuperacin completa en las siguientes 24 horas del inicio. En funcin de la
clnica distinguimos:
1. AIT carotdeos: aparecen de forma aislada o en combinacin: trastornos
motores (paresia o plejia de una o ambas EE ipsilaterales, con frecuente participacin
facial); trastornos sensitivos (hipoestesia o parestesias que afectan a una o ambas EE

Valoracin de la incapacidad en neurologa

237

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

ipsilaterales y en ocasiones facies y lengua); trastornos del lenguaje (disartria o


disfasia); trastornos visuales (amaurosis fugax, hemianopsia homnima).
2. AIT vertebrobasilares: aparecen trastornos motores (paresia o plejia de uno
o ms miembros en cualquier combinacin); trastornos sensitivos (hipoestesia o
parestesias de uno o ms miembros en cualquier combinacin); trastornos visuales
(ceguera
bilateral, hemianopsia homnima); trastornos posturales y del equilibrio
(drop-attacks, ataxia o inestabilidad); trastornos nucleares (diplopia, disartria, disfagia
o vrtigo). Los trastornos nucleares y los drop-attacks aislados no son AIT. Tampoco
lo son: alteracin del nivel de conciencia, confusin, crisis tnicas o clnicas, dficits
motores o sensitivos de evolucin progresiva, o escotomas centelleantes.
II.6 Enfermedad cerebrovascular hemorrgica

1. Hemorragia parenquimatosa: extravasacin de sangre al tejido enceflico


por rotura de un vaso secundaria a HTA, malformacin vascular, angiopata amiloide,
coagulopatas o neoplasia subyacente. La localizacin puede ser variada: lobular,
profunda (ganglios basales, tlamo), cerebelo o troncoencfalo. La clnica ser variable
en funcin de la localizacin, as por ejemplo cuando la hemorragia es cerebelosa
aparece ataxia, vrtigo, dismetra y si se produce enclavamiento cerebral aparecen
signos de hipertensin craneal (vmitos, descenso del nivel de conciencia y paresia
oculomotora).
2. Hemorragia subaracnoidea (HSA): extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo secundaria a malformacin vascular o a traumatismo craneal (en este
caso originada ms frecuentemente por rotura de una vaso venoso). En el caso de
existir aneurismas, son factores de riesgo asociados a su rotura la existencia de:
aneurismas mltiples, aneurisma gigante y presencia de sntomas relacionados con el
aneurisma. La clnica es la siguiente: cefalea muy severa de comienzo abrupto, en
ocasiones asociada a la realizacin de un esfuerzo intenso o emocin; puede
acompaarse o no de alteracin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica, rigidez
de nuca y nauseas y vmitos. Las complicaciones ms importantes que pueden
aparecer son: el resangrado, vasoespasmo y la hidrocefalia; el riesgo de resangrado
es mximo el primer da despus de la HSA, disminuyendo a la mitad en las siguientes
4 semanas, por lo que slo la ciruga precoz o la radiologa intervencionista podrn
prevenir el resangrado; el riesgo de vasoespasmo aparece entre el 3.er y 5. da
siguientes a la HSA, siendo mximo del 5. al 14., y se atribuye a una vasoconstriccin
intensa, originando en la mitad de los casos un infarto cerebral; la hidrocefalia aguda
(1. 72 horas) es obstructiva y est originada por la presencia de sangre intraventricular,
mientras que la crnica (> 30 das) est en relacin con la cantidad de sangre existente
en el espacio subaracnoideo; otras complicaciones menos frecuentes son: arritmias
cardacas, complicaciones pulmonares, elevacin de enzimas hepticas, fallo renal,
convulsiones e hipovolemia.
3. Hemorragia intraventricular: puede ser primaria por acumulo de sangre en
el interior de los ventrculos por sangrado de las venas subependimarias o de los
plexos coroideos; tambin puede ser secundaria debida a la extensin de una
hemorragia subaracnoidea o parenquimatosa.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

238

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

II.7 Patologa cerebrovascular venosa

La oclusin de las venas y senos venosos tanto corticales como subcorticales


puede dar lugar a defectos neurolgicos focales. Dentro de la etiologa de la trombosis
venosa se incluyen: patologa infecciosa, malnutricin, deshidratacin, trastornos
hematolgicos (policitemia, coagulopatas), sndromes paraneoplsicos y patologa
cardaca. La clnica est relacionada con la hipertensin intracraneal que origina la
trombosis y los dficits neurolgicos focales que aparecen segn el seno venoso
afectado (longitudinal superior, lateral, cavernoso, recto o profundo).
III. Mtodos de diagnstico en patologa cerebrovascular
Se debe establecer la naturaleza de la lesin (infarto aterotrombtico,
cardioemblico o lacunar, hemorragia intraparenquimatosa, intraventricular o
subaracnoidea, o trombosis de seno venoso), con el objetivo de establecer el
tratamiento etiolgico y la prevencin secundaria ms adecuada. Para ello, adems
de una detallada anamnesis, exploracin neurolgica y cardiovascular, se debern
realizar una serie de pruebas complementarias bsicas:
Analtica general: hemograma (descartar poliglobulia, trombocitosis,
trombopenia, VSG (su elevacin puede orientar a la existencia de vasculitis),
estudio de coagulacin (la alteracin de la hemostasia puede ser la causa de
una hemorragia cerebral), glucosa (la hiperglucemia comporta un peor
pronstico para el ictus, adems de ser la diabetes un factor de riesgo vascular),
iones (la hipercalcemia puede ser en s misma la causa de episodios de
focalidad neurolgica), colesterol, triglicridos y acido rico (factores de
riesgo vascular), creatinina y urea (necesarios para conocer el estado de
funcin renal).
Serologa de Les: descartar sfilis meningovascular.
Estudio inmunitario: cuando se sospeche la existencia de vasculitis habr
que realizar un estudio de autoanticuerpos. Si la sospecha es el sndrome
antifosfolpido se determinar el anticoagulante lpico y los anticuerpos
anticardiolipina.
Rx trax: descartar la existencia de cardiomegalia y si existe valorar cuales
son las cavidades agrandadas.
ECG: valorar la presencia de trastornos del ritmo, bloqueos, signos de
hipertrofia y sobrecarga ventricular o de insuficiencia coronaria.
TC craneal: debe practicarse con urgencia ante un ACV para confirmar la
naturaleza de la lesin vascular (isquemia o hemorragia), la posible etiologa
(diferencias a las que ya me he referido al hablar de las categoras clnicas y
etiolgicas) y descartar otros procesos no vasculares, como tumores o
abscesos, responsables de la clnica. Cuando se trata de un infarto cerebral
el TC puede ser normal en las primeras 24 horas; cuando se visualiza aparece
como un rea de hipodensidad que sigue un territorio de distribucin vascular.
Las hemorragias se objetivan como zonas de alta densidad, de forma ms
precoz que la isquemia.
RNM craneal: es capaz de detectar ms precozmente el infarto cerebral que
la TC y tiene mayor capacidad resolutiva para detectar pequeas lesiones;
permite diagnosticar la trombosis venosa ya que visualiza tanto el parnquima
Valoracin de la incapacidad en neurologa

239

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

como los vasos; puede ser ms til que la TC en la identificacin de la etiologa


de los hematomas intraparenquimatosos, ya que visualiza con mayor
resolucin que la TC una malformacin arteriovenosa o un cavernoma.
Eco-doppler de troncos suprarticos: debe practicarse a todo paciente con
patologa cerebrovascular isqumica, siendo su objetivo el detectar lesiones
que pueden beneficiarse de una endarterectoma previo estudio con
angiografia o angiorresonancia cerebral (angioRNM).
Doppler transcraneal: permite conocer la velocidad del flujo en las arterias
intracraneales. Es el mejor mtodo para detectar y realizar el seguimiento del
vasoespasmo en la HSA; permite conocer la enfermedad oclusiva intracraneal,
la presencia de shunts arterio-venosos y por tanto de malformaciones arteriovenosas; permite la deteccin de shunts derecha-izquierda y por ello el
diagnstico de embolia cerebral paradjica; por ltimo, permite diagnosticar
la muerte cerebral.
Angiografa cerebral: las tcnicas convencionales con productos de contraste
yodados estn dejando paso a las realizadas por sustraccin digital, que
permiten utilizar dosis inferiores de contraste. Esta tcnica es imprescindible
para el estudio de malformaciones cerebrales, siendo tambin muy til en el
estudio de patologa ateroesclertica, displsica y otras vasculopatas de los
troncos suprarticos y de arterias intracraneales, aunque en todos estos casos
cobra cada vez mayor protagonismo la angioRNM.
Ecocardiograma: confirmar la existencia de patologa cardiaca embolgena.
Puncin lumbar: se realizar ante sospecha de HSA no confirmada con TC o
ante un infarto cerebral asociado a sospecha de meningitis infecciosa.
IV. Tratamiento en patologa cerebrovascular
El adecuado manejo teraputico, tanto en la fase aguda como en la crnica, es
decisivo para mejorar el pronstico de la patologa cerebrovascular. Segn el proceso
el procedimiento terapetico a seguir ser distinto.
Terapia en AIT: se realizar prevencin inmediata con AAS; si el AAS est
contraindicado se usar Ticlopidina, o Clopidogrel. Si los AIT son de repeticin
y con clnica similar existe una alta probabilidad de estenosis significativa de
cartida interna, debiendo en estos casos anticoagular con heparina sdica en
perfusin continua, previamente a la endarterectoma. Si los AIT son de origen
cardioemblico tambin se iniciar la anticoagulacin.
Terapia en infarto cerebral: se iniciar tratamiento precoz, una vez descartada
hemorragia con TC, administrando AAS o Ticlopidina o Clopidogrel, si el AAS
est contraindicado o el ictus ha recidivado; estos frmacos se mantendrn de
por vida (a no ser que surjan complicaciones 2. a los mismos) como prevencin
secundaria. En infartos de origen cardioemblico, en infartos venosos, en el
sndrome del top de la basilar y en infartos con perfil temporal de progresivo
se iniciar anticoagulacin, siempre que el riesgo de sangrado sea bajo (es
decir: no hay signos directos ni indirectos de infarto en TC urgente y el dficit
neurolgico es moderado, sin alteracin del nivel de conciencia); si hay signos
radiolgicos precoces de infarto o la HTA no est bien controlada, la
anticoagulacin deber diferirse una semana. En los infartos cerebelosos que
desarrollen una hipertensin craneal, deber realizarse una infartectoma. Con
Valoracin de la incapacidad en neurologa

240

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

respecto a los neuroprotectores, pueden utilizarse los siguientes: citicolina,


piracetam o nimodipino. En la actualidad, han comenzado a utilizarse
trombolticos, concretamente el rt-PA. En cualquier caso deber realizarse un
estricto control, y en su caso tratamiento farmacolgico, de todos los factores
de riesgo vascular (DM, hipercolesterolemia, HTA etc.)
Terapia en hemorragia intracerebral: las alteraciones de la coagulacin
primarias o secundarias a tratamiento anticoagulante o fibrinoltico debern
ser corregidas con plasma fresco, vitamina K, protamina o cido epsilon
amino caprico. La ciruga deber plantearse en hematomas superficiales con
deterioro neurolgico progresivo, o en hemorragias cerebelosas que
desarrollen hidrocefalia obstructiva o progresin del dficit. Asimismo, se
realizar un control estricto de la tensin arterial.
Terapia intraventricular: se deber realizar tratamiento de la malformacin
vascular responsable del sangrado, cuando exista, y llevar todas las medidas
ya comentadas para la hemorragia intraparenquimatosa.
Terapia en HSA por rotura aneurismtica: el riesgo de resangrado es mximo
durante la primera semana, especialmente durante el primer da, y slo la
ciruga o radiologa intervencionista podrn prevenirlo, por lo que ser
imprescindible el traslado urgente del paciente a un hospital con posibilidad
de realizar dichas tcnicas. Adems, deber mantenerse al paciente en reposo
absoluto, con analgesia, sedacin superficial y laxantes. Como tratamiento
preventivo del vasoespasmo se recomienda el uso de Nimodipino y de Tirilazad.
V. Evolucin y pronstico en patologa cerebrovascular
El pronstico vital suele ser mejor en los procesos isqumicos, sin embargo el
pronstico funcional suele serlo en los procesos hemorrgicos. El pronstico, en
general, depender de los siguientes factores:
1. Tamao y localizacin de la lesin.
2. Inicio precoz de la rehabilitacin y logopedia.
3. Instauracin del tratamiento adecuado, tanto etiolgico como de prevencin
secundaria, que evite la aparicin de nuevos episodios que pudieran empeorar
la situacin funcional.
VI. Valoracin funcional de la patologa cerebrovascular
En general, la patologa cerebrovascular puede originar una severa limitacin
funcional. Habitualmente, pasado un ao del inicio de la focalidad neurolgica,
aproximadamente un 60% de los pacientes supervivientes tienen autonoma propia y
no precisan asistencia para las actividades de la vida diaria, un 20% requieren ayuda
slo para realizar tareas complejas, un 15% presentan una moderada limitacin
funcional y son parcialmente independientes, un 5% presenta una severa limitacin
funcional y son totalmente dependientes para dichas actividades. Por todo ello es
indispensable realizar la rehabilitacin de la focalidad neurolgica y restablecer el
nivel mximo de todas aquellas capacidades afectadas. La rehabilitacin debe ser lo
ms precoz posible. Los principales objetivos de la rehabilitacin son:
1. Recuperacin de la funcin motora y/o cognitiva y/o del lenguaje.
2. Ajuste mental a la nueva situacin personal.
Valoracin de la incapacidad en neurologa

241

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Hay diversos aspectos clnicos que pueden ayudar a predecir el grado de


recuperacin funcional, entre los ms importantes, destacar los siguientes:
1. Tipo de focalidad neurolgica: los pacientes con dficit motor aislado tienen
mayores probabilidades de conseguir la independencia funcional que aquellos
que asocian dficit sensorial y/o visual y/o de funciones superiores como el
lenguaje.
2. Severidad del dficit neurolgico inicial: los pacientes con una hemiplejia
densa al comienzo suelen tener una recuperacin ms lenta y menos completa
que aquellos que presentan una hemiparesia.
3. Presencia de deterioro cognitivo: empeora el pronstico en relacin con la
recuperacin motora y/o del lenguaje.
4. Presencia de depresin asociada a focalidad neurolgica: retrasa la eficacia
de la rehabilitacin.
5. Presencia de anosognosia: el paciente ignora el dficit que padece y por ello
la rehabilitacin es ms complicada.
6. Otros factores que retrasan la rehabilitacin motora son: espasticidad,
hipotona, artropata, alteracin esfinteriana y comorbilidad asociada.
Generalmente la mejora motora de una extremidad partica empieza a disminuir
a partir del 6. mes. Por el contrario, la recuperacin del lenguaje y la mejora
progresiva de la bipedestacin, suele seguir mejorando hasta que finaliza el primer
ao de evolucin. Por ello la valoracin funcional de las secuelas de los ACV deber
realizarse siempre pasado, al menos, este tiempo.
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ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


SUNCT
VSG
PCR
MMSE
EMRR
EMPP
EMPR
PEV
PEA
PESS
EDSS
DaTSCAN
TACI
PACI
LACI
POCI
HSA

Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache attacks with Conjunctival


injection and Tearing syndrome.
Velocidad de Sedimentacin Globular.
Protena C Reactiva.
Minimental test.
Esclerosis mltiple forma recurrente.
Esclerosis mltiple progresiva primaria.
Esclerosis mltiple progresiva recurrente.
Potenciales evocados visuales.
Potenciales evocados auditivos.
Potenciales evocados somato-sensoriales.
Expanded Disability Status Scale (Escala de valoracin en la esclerosis
mltiple).
Tomografa de emisin de fotn nico (en Parkinson).
Infarto Total de Circulacin Anterior.
Infarto Parcial de Circulacin Anterior.
Infarto lacunar.
Infarto de circulacin posterior.
Hemorragia subaracnoidea.

Valoracin de la incapacidad en neurologa

244

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 10
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN OFTALMOLOGA

I. PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA


Patologas

Patologa del polo anterior.


Catarata.
Queratitis.
lcera corneal.
Queratoconjuntivitis seca.
Cicatrices y opacidades corneales.
Degeneraciones corneales.
Distrofias hereditarias corneales.
Queratocono.
Conjuntivitis aguda.
Conjuntivitis crnica.
Pterigium.
Blefaritis.
Escleritis y epiescleritis.
Glaucoma.
Glaucoma de ngulo abierto no especificado.
Glaucoma de ngulo cerrado no especificado.
Trastornos del iris y del cuerpo ciliar.
Iridociclitis aguda y subaguda.
Iridociclitis crnica.
Trastornos retinianos y vtreos.
Desprendimiento de retina con defecto retiniano.
Desgarro retiniano sin desprendimiento.
Retinopata diabtica proliferativa.
Retinopata diabtica no proliferativa.
Edema macular diabtico.
Oclusin vascular retiniana.
Retinopata serosa central.
Degeneracin macular y del polo posterior.
Distrofias retinianas hereditarias.
Alteraciones del cuerpo vtreo.

CIE-9

CIE-10

366.0
370.
370.0
370.33
371.0
371.4
371.5
371.6
372.0
372.1
372.4
373.0
379.0

H25 H26
H16
H16.0
H16.22
H17
H18.4
H18.5
H18.60
H10.3
H10.4
H11.0
H01.0
H15.00

365.0
365.10
365.20
364.0
364.1

H40.
H40.10
H40.20
H20
H20.0
H20.1

361.0
361.32
362.02
362.03
362.07
362.3
362.41
362.5
362.7
379.2

H33.0
H33.3
E11.32
E11.35
E11.331
H34
H35.71
H35.3
H35.5
H43

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

245

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologas

Inflamaciones y cicatrices coriorretinianas y otros trastornos de


la coroides..
Patologa orbitaria.
Otros trastornos de los prpados.
Alteraciones del aparato lagrimal.
Alteraciones de la rbita.
Exoftalma endocrina.
Neuroftalmologa.
Defectos de campo visual.
Alteraciones del nervio ptico y de las vas ptica.
Estrabismo y otras alteraciones de movimientos binoculares.
Ceguera y baja visin.

CIE-9

CIE-10

363

H30 H31

374.
375.
376.
376.2

H02
H04
H05
H05.24

368.4
377.0
378.0
369.

H53.4
H46 H47
H49 H50
H54

II.ANAMNESIS
II.1Antecedentes
II.1.1 Antecedentes familiares: Glaucoma, distrofias corneales, distrofias retinianas,
neuropatas hereditrias
II.1.2 Antecedentes personales

HTA.
Diabetes.
Alergias.
Defectos de refraccin.
Ambliopa.
Cirugas oculares.
Tratamientos.
Hbitos txicos: tabaco, alcohol.
II.1.3 Antecedentes laborales

Horario.
Descansos.
Iluminacin.
Gases, vapores irritantes.
Proteccin ocular.
PVD.
Requerimientos especiales.
Esfuerzos.
Traumatismos.
Exposicin a radiaciones ionizantes y no ionizantes.

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

246

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

II.2 MOTIVO DE CONSULTA


Las alteraciones que con ms frecuencia refieren los pacientes son las siguientes:
Prdida de AV. En la historia siempre se tiene que reflejar si es de uno o
ambos ojos, si es de lejos y/o cerca, si ha ocurrido de forma brusca o progresiva
y si ha sido dolorosa o no.
Molestias oculares: pesadez parpebral, pesadez de ojos, picos, escozor,
lagrimeo, sensacin de sequedad, enrojecimiento, secreciones, que nos van
a hablar de patologa relacionada con el polo anterior.
La presencia de miodesopsias (moscas volantes) y/o fotopsias (destellos
luminosos), metamorfopsias (visin deformada de los objetos) nos orienta a
patologa retiniana.
La dificultad para determinadas tareas que precisan adaptacin a la oscuridad
o para aqullas que exigen una visin perifrica funcional para evitar
chocarse o tropezarse con objetos puede indicar prdida del campo visual
(CV).
La diplopia, la tortcolis y la astenopia se pueden relacionar con alteraciones
en el funcionamiento de los msculos extraoculares.
Proptosis y enoftalmos.
III. EXPLORACIONES ESPECFICAS
III.1 Agudeza Visual (AV)
Forma parcial de estudiar la funcin macular. La AV que utilizamos es aquella
que se mide tras corregir el error de refraccin. Para medir la AV normalmente se
utilizan los optotipos de Snellen.
La AV que vamos a utilizar para la valoracin funcional del paciente es la AV
binocular.
En el caso de maculopatas se utiliza la escala ETDRS.
Agudeza visual 0.8 en cada ojo: No se objetivan disfunciones que supongan
restriccin en la capacidad laboral en general.
Agudeza visual entre 0.5 y 0.7 (en el mejor de los ojos): En este caso solo
existira discapacidad para trabajos de muy altos requerimientos visuales,
trabajos de precisin o cuya normativa legal especfica as lo exija.
Agudeza visual en el mejor de los ojos entre 0.3 y 0.4: Los pacientes
pertenecientes a este grupo estaran discapacitados para actividades con
requerimientos visuales de media-alta exigencia visual.
Agudeza visual binocular menor de 0.30 (criterio de baja visin segn la
OMS) y la a ceguera legal (AV menor de 0.10): limita para la actividad laboral
en general.
La visin monocular limita para tareas que precisen elevada esteropsis o
para tareas de importante riesgo (seguridad, bomberos, polica).

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

247

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

III.2 COVER TEST


Permite descartar la presencia de una tropia (estrabismo) y para diferenciar una
tropia de una foria.
III.3 BIOMICROSCOPA (LMPARA DE HENDIDURA)
Mide la transparencia de los medios. Estudia de forma magnificada: prpados,
conjuntiva, epiesclera y esclera, superficie lagrimal y estudio de la capa
lagrimal, cmara anterior, iris, cristalino y vtreo anterior.
Mediante fluorescena tpica se pueden detectar defectos epiteliales.
El test de tiempo de ruptura lagrimal (BUT) ayuda al diagnstico del ojo
seco.
III.4 PRESIN INTRACOCULAR (PIO)
Son valores normales los comprendidos entre 9-21 mmHg para crnea de grosor
estndar. Hoy se considera la PIO un factor de riesgo importante aunque no nico
en la gnesis del glaucoma. Sigue siendo el parmetro ms importante no slo para
el diagnstico sino para el control de la progresin de la enfermedad y su respuesta
al tratamiento.
El grosor corneal puede interferir en la medida de PIO.
III.5 FONDO DE OJO
Estudiamos:
Papila o nervio ptico. Se valora su coloracin, la excavacin y la arteria y
vena central de la retina.
Mcula: es la estructura con mayor poder de discriminacin de la retina,. Se
estudia su coloracin y su estructura.
Parnquina retiniano y vasos.
Retina perifrica. Intentando descartar la existencia de lesiones predisponentes
al desprendimiento de retina.

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

248

Consiste en inyectar en una vena de antebrazo un colorante (fluorescena


sdica) y fotografiar la fluorescencia emitida a su paso por los vasos del ojo
a nivel de la retina-coroides.
Permite el estudio de alteraciones en retina y coroides.

Fundamentos

Mtodo no invasivo, de funcionamiento similar a un ecgrafo de luz, que


ha permitido un gran avance en el diagnstico de la patologa retiniana y
del nervio ptico. Utiliza la luz en lugar de las ondas acsticas produciendo
cortes transversales en los que se visualizan las diferentes capas retinianas.

Electrooculograma Estudio del EPR y segmento externo de fotorreceptores.


(EOG).

Tomografa ptica de coherencia


(OCT).

acercan por la periferia.

Rejilla Amsler.
Determina la calidad de visin dentro de los 10 centrales del CV.
Gonioscopia.
Estudia el ngulo iridocorneal
Campo Visual (CV). Es el espacio que abarca el ojo mirando a un punto fijo.
La perimetra estudia mediante estmulos luminosos el estado de las fibras
nerviosas en distintos puntos del CV.
Se trata de una tcnica subjetiva que depende de la colaboracin del paciente. Requiere la interpretacin e informe por parte del especialista.
Se considera CV central el que ocupa los 30 centrales y es el que se utiliza
para la mayora de las tareas (ms especfico). Para el estudio del CV, el
ms usado, es el de 24 centrales. El CV perifrico es el que se encuentra
por fuera de estos 30 y se utiliza para detectar objetos en movimiento que se

Angiografa.

Prueba

IV. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Enfermedad de Best e intoxicacin medicamentosa.


(maculopata por cloroquina).

DMAE (Membranas neovasc).


Drusas.
Edema macular.
Membranas epirretinianas.
Agujeros maculares.
Desprendimiento seroso de retina.
Tumores retinianos.
Glaucoma (capa de fibras nerviosas RNFL).
Drusas nervio ptico.
Edema de papila.
Atrofia ptica,

Maculopatas.
Glaucoma.
Indispensable para valorar el glaucoma y las alteraciones
neuroftalmolgicas.
Importante para valorar deterioro funcional en las distrofias
retinianas.

Maculopatas.
DMAE.
Edema macular diabtico.
Alteraciones vasculares retinianas: embolia y trombosis.
Malformaciones vasculares.

Indicaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

249

Fundamentos

Indicaciones

Estudio de fororreceptores y clulas bipolares. Indicado en las distrofias Distrofias retinianas.


retinianas.
Prdidas visuales no explicadas.
Estudia va visual hasta corteza. Inespecfico y poco sensible.
Simuladores.
Neuritis pticas.
Tablas de Isihara. Permite la deteccin de la alteracin en la visin de los colores.
Hereditario: distrofias retinianas.
Test de Fansworth.
Adquirido: maculopatas y alteraciones en el nervio ptico.
Pantalla de HessPermite el estudiar la diplopia y su evolucin.
Parlisis nervios oculomotores.
Lancaster.
Tno. Titmus Test.
Permite el estudio de la capacidad de estereopsis. ( Precisa fusin y buena Determina capacidad de estereopsis.
AV en cada ojo).
Ayuda a la deteccin de simuladores.
Test de Schirmer. Estudio de la secrecin acuosa de la lgrima.
Deteccin del ojo seco.
Test de Jones.
Estudio va lagrimal: Fluorescena sdica 2%, 5 min comprobar su paso a Obstruccin va lagrimal.
la nariz
Test de sensibiliMide la capacidad que tiene el paciente de discriminar un objeto del fondo Permite determinar con mayor exactitud la situacin funciodad al contraste.
en el que se encuentra situado.
nal del paciente.
Topografa corneal. Es un mtodo de exploracin de la crnea, fundamentalmente de la forma Queratocono.
y curvatura de sta, buscando la regularidad o irregularidad de su super- Astigmatismos irregulares.
ficie anterior.
Ectasias corneales.
Ciruga refractiva.
Orbscan
Permiten realizar un meticuloso mapa de toda la superficie corneal (11 Queratocono.
(Topografa de Ele- mm) y analiza la elevacin y curvatura tanto de la superficie anterior como Ectasias corneales.
vacin).
de la posterior de la crnea..
Ciruga refractiva.
Pentacam.
La tcnica basada en Scheimpflug proporciona imgenes ntidas y brillan- Queratocono.
tes que incluyen informacin que va desde la superficie crnea anterior Ectasias corneales.
hasta la cpsula posterior del cristalino.
Ciruga refractiva.
Ecografa.
Tcnica diagnstica que utiliza el ultrasonido para estudiar rganos y es- Tumores intraoculares.
tructuras.
Estudio de fondo de ojo en caso de opacidad de medios.
RMN.
Prueba diagnstica basada en el estudio de los ncleos atmicos alineados Estudio de las estructuras oculares y de la va ptica.
en un campo magntico.
TAC.
Tcnica de imagen mdica que utiliza rayos X para obtener cortes o seccio- Estudio de las estructuras oculares y de la va ptica.
nes de objetos anatmicos con fines diagnsticos.

Electrorretinograma (ERG).
PVE.

Prueba

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

250

Expl.
Complement

BMC.
Topografa corneal.
Orbscan.
Pentacam.

Queratocono.

Prdida de visin.
Halos, deslumbramiento.
Prdida de contraste.

BMC
Fluorescena
BUT
Test Schirmer

Querato-Con- Dolor local.


juntivitis Seca. Fotofobia.
Prdida de visin.
Hiperemia conjuntival.
Tincin con fluorescena.

48-72 h.

Puede dar lugar a leu- En principio no limitante.


comas corneales
En caso de prdida de AV y relacionando sta con
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.

Quirrgico: implante
Hasta 1 ao depenPosibilidad de baja En caso de prdida de AV y relacionando sta con
anillos corneales (Cionni), diendo de actividad y AV final (astigmatis- los requerimientos especficos para su profesin, se
queratoplastia lamelar,
tipo de ciruga.
mo elevado).
podra plantear la posibilidad de una IP.
queratoplastia penetrante.

Tpico: lgrimas, antinfla- Proceso crnico: En


Slo en caso de pato- En principio no limitante.
matorios ocasionales.
caso de reagudizacin: loga grave, compliIT de 1-2 sem.
cada asociada a enfermedad reumtica.
Leucomas coneales.

Retirada del cuerpo extrao


Tratamiento tpico con
colirios antibiticos.

BMC.
Fluorescena.

No limitaciones.

No limitaciones.

Limitaciones

lcera Corneal Dolor local.


(Cuerpo Extra- Fotofobia.
o).
Prdida de visin.
Hiperemia conjuntival.
Tincin con fluorescena..

No secuelas.

En principio sin secuelas.

Secuelas

BMC
Tpico, pomada antivrica. 2 sem. al menos
Puede dar lugar a leu- En principio no limitante.
Tincin con fluoresIT de mayor duracin comas corneales.
En caso de prdida de AV y relacionando sta con
cena
en casos complica- dos
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.

48-72 h.

1 mes.

T.E. de IT

Queratitis Her- Dolor local.


ptica (*).
Fotofobia.
Prdida de visin.
Hiperemia conjuntival.
Tincin con fluorescena.

BMC.
Tpico.
Tincin con fluorescena.

Quirrgico.

Tratamiento

BMC
Tpico.
Dependiendo del ger- Puede dar lugar a leu- En principio no limitante.
Tincin con fluores- (antibiticos especficos) men.
comas corneales.
En caso de prdida de AV y relacionando sta con
cena.
Colirios reforzados
Al menos 2-3 semanas.
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.

Dolor local.
Fotofobia.
Prdida de visin.
Hiperemia conjuntival.

Prdida progresiva e indolora BMC.


de agudeza visual.
FO.

Clnica

Queratitis Bac- Dolor local.


teriana.
Fotofobia.
Prdida de visin.
Hiperemia conjuntival.

Queratitis Punteada Superficial (Actnica,


Seca).

Catarata.

Proceso

PATOLOGA DEL POLO ANTERIOR

V. PATOLOGA Y VALORACIN

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

251

Quirrgico.
2-3 sem. si ciruga.

Dolor ocular severo.


Hiperemia,
Disminucin de visin.

BMC, FO
Corticoides por va gene- 1-3 m.
ral y tpicos.
Analtica para descartar enfermedades
reumatolgicas.

No IT.

No limitaciones.

Puede originar prdi- En caso de prdida de AV y relacionando sta con


da de visin.
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.

No secuelas.

No limitaciones.

(*) Queratitis herptica:


1) Herptica por herpes simple:
Herpes simple tipo 1. Se Precisa contacto directo para la primoinfeccin. latente en trigmino. Reactivacin Localizndose En El Territorio Del V Ligada A La Inmunosupresin (Cd4).
Clnica:
Queratitis epitelial: Unilateral, tpica lcera dendrtica lcera geogrfica: agrandamiento de la dendrita perdiendo su disposicin lineal.
Queratitis estromal: 1) Necrotizante Por invasin directa del estroma por el virus, existe ulceracin y 2) no necrotizante o autoinmune: infiltracin estromal sin ulceracin
Queratopata neurotrfica: forma ovalada y bordes definidos que puede progresar hacia el estroma
Tratamiento: Queratitis epitelial: pomada antivrica; queratitis estromal inmune y necrotizante: corticoides y antivricos tpicos + antivrico oral; queratopata neurotrfica: lgrimas,
antibiticos tpicos de baja toxicidad, si no hay respuesta, recubrimiento quirrgico de defecto epitelial.

Escleritis.

Hiperemia conjuntival-epies- BMC.


cleral (local/ generalizada).
Molestias locales.

No limitaciones.

No limitaciones.

Limitaciones

No secuelas salvo que En principio no limitante.


afecte eje visual.

Tpico (AINES).

BMC.

No secuelas.

Secuelas

Slo en caso de reagu- No secuelas.


dizacin (7-10 das).

7-10 das.

T.E. de IT

Epiescleritis.

Hiperemia conjuntival.
Si afecta eje visual: prdida
de visin.

Pterigium

BMC Test de Schir- Tpico: antibiticos, lmer.


grimas.
BUT Cultivo exudado
conjuntival.

Tpico: antibiticos.

Tratamiento

Mdico: higiene parpe- No IT.


No secuelas.
bral, lgrimas artificiales, 1-2 sem. en casos muy
antibiticos.
agudos.

Hiperemia conjuntival.
Secreciones.
Edema parpebral.

Conjuntivitis
Crnica.

BMC.
Fluorescena.
Cultivo exudado.

Expl.
Complement

Dgm (disfun- Hiperemia conjuntival y par- BMC.


cin de las gln- pebral. Molestias locales.
dulas de Meibomio: Blefaritis,
Meibomitis)

Hipermia conjuntival.
Secreciones.
Edema parpebral.

Clnica

Conjuntivitis
Aguda.

Proceso

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

252

Clnica

Expl.
Complement
Tratamiento

T.E. de IT

Secuelas

Limitaciones

Prdida de CV perifrico
progresivo e indoloro.
PIO elevada.
FO: papila excavada.

Clnica

Glaucoma de Visin borrosa, dolor intenngulo cerra- so, nuseas,


do no especificado.

Glaucoma de
ngulo abierto
no especificado.

Proceso

GLAUCOMA
Tratamiento

BMC: Hiperemia,
cierre angular por
iris. Edema corneal.
PIO muy elevada
Gonioscopia

Diurticos, miticos.
Iridotomas.
Iridectoma.

PIO elevada.
Tpico: colirios antiglaucomatosos
FO: papila excavada. Cirugas filtrantes y esclerectoma
Gonioscopia.
profunda no perforante (EPNP).
CV.
OCT.

Expl.
Complement
Secuelas

2-3 sem.

Si episodio corto
con tratamiento
adecuado: no deja
secuelas.
En casos complicados: prdida de AV
y CV.

Control
Prdida de CV
PIO no es
causa de
IT.
IT de
2-3m tras
ciruga
filtrante.

T.E. de IT

No limitaciones.
En casos complicados: prdida de AV y CV.

Segn prdida de CV se podra limitar para tareas


que precisen movimiento y desplazamiento.
Limitacin para la conduccin de vehculos.
Si prdida severa de CV (isla de visin central)
limitacin para todo tipo de actividad laboral.

Limitaciones

2) Herpes zoster oftlmico:


La primoinfeccin produce la varicela y luego el virus queda latente en un ganglio sensitivo reactivacin llegando a la piel y el ojo (20% de los paciente que han sufrido varicela)
clnica:
Fase aguda: prdromos: fiebre, malestar, neuralgia, sensacin de quemazn 1) lesiones cutneas que pueden afectar a una o a las 3 ramas del v+ y 2) lesiones oculares: lesiones
parpebrales, conjuntivitis mucopurulenta, epiescleritis, escleritis, uvetis anterior, queratitis: queratitis epitelial puntiforme microdendritas queratitis disciforme
Fase crnica: escleritis que se puede volver crnica y dar lugar a una atrofia escleral. queratitis: cicatrices + vascularizacin
.Tratamiento: antivricos.

Proceso

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

253

Clnica

Expl.
Complement
Tratamiento

R e t i n o p a t a No clnica.
Diabtica No
Proliferativa
(RDNP)

FO.

Complicaciones en caso de FO
severidad:
AFG

Vitreorragia: prdida de
visin
Desprendmiento traccional de retina: prdida de
visin
Glaucoma
neovascular:
prdida de CV, dolor.

Retinopata
diabtica proliferativa
(Neovasos)
(RDP).

Expl.
Complement

Precedido de miodesopsias Fondo de ojo


y fosfenos.
Indoloro.
Prdida progresiva de CV
con sensacin de sombra o
cortina. Si afecta a mcula:
prdida de visin

Clnica

Desprendimiento de
retina (DR).

Proceso

TRASTORNOS RETINIANOS Y VTREOS


T.E. de IT

2 y 4 sem.

T.E. de IT

Neovasos: Panfoto-coa- PFC IT 2-3 m.


gulacin (PFC).
Vitreorragia:
reposo
relativo + lquidos (posible reversibilidad) Vitrectoma si no mejora.
Desprendimiento traccional: ciruga.
Glaucoma neovascular:
PFC.
Seguimiento.
No precisa.

- Preventivo: lser en le- 2,5-3m


siones regmatgenas
- DR establecido: Ciruga:
1)Retinopexia neumtica
2) Ciruga escleral (cerclaje)
3)Vitrectoma

Tratamiento

Uvetis Aguda. Dolor ocular, hiperemia, dis- BMC: Tyndall (+)


Corticoides tpicos.
minucin de visin.
HLAB27 si uvetis de Midriticos.
repeticin.

Proceso

TRASTORNOS DEL IRIS Y DEL CUERPO CILIAR


Limitaciones

Limitaciones

No secuelas.

No limitaciones.

PFC produce prdi- Segn prdida de AV y CV y relacionando stos


da de CV, prdida de con los requerimientos especficos para su profecapacidad de con- sin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
traste.
Desprendimiento
traccional: prdida
de AV y CV.
Glaucoma: prdida
de CV.

Prdida de AV y CV Segn prdida de AV y CV y relacionando stos


Metamorfopsias si con los requerimientos especficos para su profeafectacin macular sin, se podra plantear la posibilidad de una IP
Las metamorfopsias limitan para tareas de precisin.

Secuelas

Suele curar sin se- No limitaciones salvo complicaciones


cuelas.

Secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

254

Miodesopsias y a veces
fotopsias.

FO y ecografa
ocular.

FO.
ERG.

Distrofias
Prdida progresiva perifriretinianas
ca de CV.
hereditarias
(Retinosis pigmentaria).

Alteraciones
del cuerpo
vtreo (DVP:
desprendimiento de
vtreo posterior).

FO.
AFG.
OCT.

Degeneracin Prdida de AV central


Macular

Monocular prdida de viFO: mancha color Urgencias oftalmlogo: 3-6m hasta adaptacin Prdida de AV y CV. Si visin monocular: posibilidad de limitacin para
sin indolora.
rojo-cereza.
paracentesis cmara ante- a visin mono-cular. Amaurosis = visin tareas de elevada estereopsis y/o de elevado riesrior, hipotensoresy masago.
Posibilidad de recuperacin AFG.
monocular.
je ocular.
primeras 6-7 h.

Obstruccin
arteria central
de la retina
(OACR).

Si lesiones regmatgenas:
Lser argn preventivo.

No tiene

Hmeda: anti-VEGF.

Reposo relativo 15
das-1 m.

No IT

3 m.

Segn prdida de AV y CV y relacionando stos


con los requerimientos especficos para su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
Si visin monocular: posibilidad de limitacin para
tareas de elevada estereopsis y/o de elevado riesgo.

No tiene

En principio no limitante

Prdida de CV
Segn prdida de AV y CV y relacionando stos
y AV en casos avan- con los requerimientos especficos para su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
zados

Prdida de AV.

Si desarrolla neovasos: 2-3 m.


Prdida de AV y CV. Segn prdida de AV y CV y relacionando stos
fotocoagulacin.
con los requerimientos especficos para su profe3-6 m si edema masin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
Si edema macular: anti- cular.
VEGF.
Ozurdex.

Segn prdida de AV y CV y relacionando stos


con los requerimientos especficos para su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.

Limitaciones

Fondo de ojo (FO).


AFG.
OCT.
Estudio de factores
de riesgo cardiovascular.

Secuelas

Monocular.
Prdida de AV.
FO: hemorragias, edema,
exudados en papila si OVCR
o en trayecto vascular si
ORVR.

T.E. de IT

Anti-VEGF.
Segn evolucin 3-6 Prdida de AV.
Fotocoagulacin focal y m.
corticoides intravtreos.

Tratamiento

Obstruccin
vena central
de la retina
(ovcr) o de
rama venosa
(ORVR).

Expl.
Complement

FO.
AFG.
OCT.

Clnica

Edema macu- Prdida de AV.


lar diabtico. Puede existir tanto en RDP
como en RDNP.

Proceso

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

255

Lagrimeo.
Hiperemia.
Sensacin de cuerpo
extrao.
Prdida de visin si afectacin corneal.
Alteracin esttica.

Otros trastornos de los


prpados
Orzuelos-Chalazion
Entropin (Senil, Cicatricial, Paraltico, Espasmdico).
Ectropin (Senil, Cicatricial, Paraltico, Espstico, Congnito).
- Anomalas Congnitas
(epicantus, colobomas).
Alt Musculares (Blefarospasmo, Lagoftalmos,
Ptosis).
Tumores Benignos
(Xantelasma, Lipomas,
Fibromas). Tumores
Malignos (Carcinomas,
Epiteliomas)

Alteraciones del aparato Lagrimeo.


lagrimal
Hiperemia, secreciones,
tumoracin local dolorosa
en caso de dacriocistitis.

Clnica

Proceso

PATOLOGA ORBITARIA

BMC
Test de Jones
Test de Schirmer
Sondaje va lagrimal

Exploracin Fsica
Anatoma patolgica.

Expl.
Complement
T.E. de IT

Secuelas

Quirrgico:
Dacriocistectoma
Dacriocistorrinostoma
(quirrgica/ lser)

1 mes

En principio, no limitante.

Limitaciones

Si fracaso de ciruga: epi- En principio no limitante.


fora crnica, conjuntivitis
de repeticin
Alteraciones estticas

Pomadas AntbiticoPuede no precisar IT o IT Poco frecuentes.


antiinflamatorias.
corta con pronta incorpo- Estticas.
Depilacin de pestaas. racin tras tto quirrgico.
Toxina botulnica.
Ciruga.

Tratamiento

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

256

Clnica

Retraccin del prpado, TSH, T3, T4.


exoftalmos, diplopia.
AB antitiroideos.
Asociada en general al hi- RMN.
pertiroidismo, pero tambin puede ocurrir en el
hipotiroidismo
Fase aguda/inflamatoria
Fase crnica/secuelas.

Exoftalmometra.
RX.
ECO.
TAC, RMN.
AP.
Exmenes bacteriolgicos.

Expl.
Complement
T.E. de IT

Fase aguda: bolos de corticoides, radioterapia.


Secuelas: ciruga:
1-retraccin parpebral.
2-restriccin muscular.
3-descompre-sin orbitaria.

Casos leves no IT.


En casos graves depen
diendo de clnica, tratamiento y necesidad de ciruga.

Mdico: antibitico, anti- Variable segn etiloga


inflamatorios
Quirrgico: traumatismos,
tumores
Sistmico: RT, QT, Ac
monoclonales

Tratamiento

Segn prdida de AV y CV y
relacionando stos con los requerimientos especficos para
su profesin, se podra plantear la posibilidad de una IP.
La diplopa limitara para la
conduccin profesional de
vehculos.
La falta de estereopsis
adecuada implicara discapacidad para tareas donde sta
sea fundamental:
Trabajos en altura
Trabajos de riesgo
Si visin monocular: limitado para tareas de elevada
estereopsis y para tareas de
elevado riesgo
- En casos graves (exenteraciones) pueden quedar graves
secuelas estticas

Limitaciones

Exoftalmos.
La diplopa limitara para la
Diplopia.
conduccin profesional de
En casos muy graves povehculos.
sible prdida de AV por La falta de estereopsis adeafectacin del nervio pcuada implicara discapacitico.
dad para tareas donde sta
sea fundamental:
Trabajos en altura.
Trabajos de riesgo.

Diplopa.
Secuelas estticas.
Exoftalmos.
Prdida de AV.

Secuelas

Proptosis aguda: inicio rpido, con dolor, quemosis conjuntival.


Celulitis orbitaria, pseudotumor inflamatorio, hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fstula cartidocavernosa o carcinoma infiltrante.
Las infecciones orbitarias son el 60% de las enfermedades primarias de la rbita.
Las metstasis orbitarias son el 10% de las neoplasias orbitarias. los sntomas de la enfermedad metastsica orbitaria incluyen un comienzo brusco de la proptosis, oftalmopleja y dolor (simulando un seudotumorinflamatorio).
**
Proptosis crnica:
Axial: oftalmopata tiroidea, varices orbitarias (suelen ser unilaterales en edad adulta), fstulas cartidocavernosas, gliomas del nervio ptico, hemangioma cavernoso (tumor benigno ms
frecuente, lentamente progresivo), meningiomas.
No axial: Por lesin asimtrica fuera del cono muscular, tumores orbitarios, hemangiomas, linfangiomas, neurofibromas.

Exoftalma Endocrina

Alteraciones de la rbita PROPTOSIS* Distancia


Proptosis aguda*
anillo orbital-pex corProptosis crnica**
neal ms de 21 mm. Una
asimetra mayor de 2 mm
sugiere proptosis unilateral.
Dolor. Diplopia. Deterioro
de la visin.
ENOFTALMOS: la causa
ms frecuente es quirrgica. Tambin fractura en
suelo orbitario o atrofia
de grasa orbitaria por
involucin senil.

Proceso

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

257

Clnica
CV.
OCT.
PVE.
TAC/RMN.

Expl.
Complement
T.E. de IT

Limitaciones

Diplopa
Confusin
Prdida de estereopsis
fina
Prdida de la capacidad
de localizar los objetos
de forma adecuada en
el espacio

Estrabismo y otras alteraciones del movimiento


ocular.

Ceguera y baja visin.

Proceso

Clnica

RMN/TAC
Cover test
Pantalla de HessLancaster

Expl.
Complement

AV.
CV.
FO.

Secuela.

Limitaciones

T.E. de IT

Secuelas

Limitacin para actividad laboral reglada.

Limitaciones

Diplopia.
Limitacin para conduccin profesional de vePrdida de estereopsis
hculos.
fina.

La falta de estereopsis adecuada implicara
Dificultad en localizar de
discapacidad para tareas donde sta sea funforma adecuada objetos
damental.
en el espacio.
Trabajos en altura
Trabajos de riesgo

Tratamiento

T.E. de IT
3-6 m

Expl.
Complement

Toxina botulnica
Prismas
Ciruga
Oclusiones pticas

Tratamiento

- Ceguera: AV binocular 0,1 y CV binocular 10C.


- Baja visin: AV binocular 0,3 y CV 20C.

CEGUERA Y BAJA VISIN

Clnica

Proceso

Secuelas

Etiolgico (patologa Valoracin a partir de Prdida de AV Oftalmolog: Discapacidad para la actividad laboral
base)
los 6m
y CV.
en general.
(adaptacin)

Hemianopsia homnima Prdida de AV y CV (las RMN/TAC


(Retroquiasmtica).
lesiones occipitales con- AV
servan los 10.).
CV

ESTRABISMO Y OTRAS ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS BINOCULARES

Etiolgico (patologa Valoracin a partir de Prdida de AV Oftalmolog: Limitados para actividades con requebase)
los 6m
y CV.
rimientos visuales de media-alta exigencia visual,
(adaptacin)
incluidos trabajos en alturas, conduccin y tareas que
precisen movimiento y desplazamiento.

Prdida de AV Segn prdida de AV y CV y relacionando stos con


y CV.
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.

Prdida de AV Segn prdida de AV y CV y relacionando stos con


y CV.
los requerimientos especficos para su profesin, se
podra plantear la posibilidad de una IP.

Secuelas

Hemianopsia heternima Prdida de CV y en oca- RMN/TAC


(Quiasma).
siones de AV.
AV
CV

2-3 m

Agudo: bolos de cor- 2-3 m (n. ptica).


ticoides.
Mantenimiento: Sd.
clnico aislado/Enf.
desmilienizante.

Tratamiento

Neuropata ptico isqu- Prdida de AV y CV CV.


Antiagregantes.
mica.
(hemianopsias altitudi- OCT.
nales).
Estudio factores de
riesgo cardiovascular.

Neuritis ptica. (Enf. des- Prdida de AV y CV.


mielini-Zante).
Alteracin visin de colores.
Prdida de contraste.

Proceso

NEUROFTALMOLOGA

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

258

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI. SOSPECHA DEL ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS


El Real Decreto 1299/2006 que recoge el cuadro de enfermedades profesionales
incluye la patologa oftalmolgica dentro de los siguientes grupos:
Grupo 1. Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos.
Grupo 2. Enfermedades profesionales causadas por agentes fsicos:
Enfermedades provocadas por radiaciones ionizantes.
Enfermedades provocadas por radiaciones ultravioleta.
Enfermedades provocadas por energa radiante.
Nistagmo de los mineros.
Grupo 3. Enfermedades causadas por agentes biolgicos.
Grupo 4.
Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de
sustancias no comprendidas en otros apartados:
Rinoconjuntivitis por sustancias de bajo y elevado peso.
A destacar:
La mayora de patologa oftlmica de origen profesional deriva de AT. Baja
declaracin como EP.
La causa ms frecuente de EP sera la conjuntivitis epidmica.
Importancia de EP oftalmolgicas causadas agentes fsicos.
El espectro electromagntico incluye radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Radiaciones ionizantes: catarata despus de latencia prolongada si exposicin
supera los lmites establecidos.
Radiaciones no ionizantes: ultravioleta, visible, infrarrojos, microondas y
radiofrecuencias.
Radiaciones ultravioleta: lesiones en piel, lesiones en polo anterior (catarata,
pterigium, queratoconjuntivitis) y retinopata.
Radiaciones IR: catarata en personas especialmente expuestas.
Luz visible: maculopata.
Microondas y radiofrecuencias: efectos secundarios de tipo trmico, ojos
(catarata) y testculos los ms afectados.
Nistagmo de los mineros: anecdtico en la actualidad. Origen multifactorial.
Alejamiento de la mina.
VII.BIBLIOGRAFA
1. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1299/2006 por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.
BOE nm. 302, de 19/12/2006.
2. Eun A Kim, Byung-Guy KIM, Cheol-Ho YI. Macular Degeneration in an Arc-Welder. Industrial Health 45:
371-373 (2007).
3. Gmez de Liao R. Trastornos de la motilidad ocular y conduccin vial. En: Direccin General de Trfico.
Visin y seguridad vial. XIV Cursos de verano de Laredo. Universidad de Cantabria. Nortegral S. L.1999. P
127-138.

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

259

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

4. Gonzlez Manrique M; Rodrguez Snchez JM; Ruiz Guerrero M. Parlisis oculomotoras. En: Muoz-Negrete
FJ; Rebolleda G. Protocolos de neuroftalmologa. Madrid: Sociedad Espaola de Oftalmologa,.2010. P 217238.
5. Manual para actuacin mdicos de INSS.2012.
6. Martnez Puente A. Definicin de baja visin. En: Solans Barri T.; Garca Snchez J.; Crceles Crceles A.;
Martnez Puente A.; Rodrguez Hernndez JV. Exploracin del paciente con baja visin. Refraccin Ocular y
Baja Visin. SEO. 2003. P259-274.
7. Medeiros F, Bowd C, Weinred R. Glaucoma: diagnstico, progresin y relaciones entre estructura y funcin.
Glaucoma Topics and Triends. N. 3. 2007
8. NTP 614: Radiaciones ionizantes: normas de proteccin.
9. NTP 755: Radiaciones pticas: metodologa de evaluacin de la exposicin laboral. INSHT.
10. Pareja Ros A; Serrano Garca M; Quijada Fumero E; Marredo MD; Cabrera-Lpez F; Abreu Reyes P; CardonaGuerra P; Reyes Rodrguez M. Revisin del protocolo para el tratamiento de la retinopata diabtica. Archivos
de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. 2009. Vol 84. N. 2.
11. Prez Moreiras, JV; Coloma Bocks, JE; Prada Snchez MC. Orbitopata tiroidea (fisiopatologa, diagnstico y
tratamiento). Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. 2003. Vol 78. N. 8. P 407-431.
12. Prez Moreiras JV; Prada Snchez C;. Borque Rodrguez E. Tumores de la rbita, aparato lagrimal y conjuntiva.
En Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Editorial panamericana. 2009. C. Suarez,
L. M. Gil- Carcedo, J. Marco, J. E. Medina, P. Ortega, J. Trinidad. 2. edicin. Tomo IV. Captulo 255.
13. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio. Reglamento de proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes.
14. Real Decreto 1439/2010, de 5 de noviembre, por el que se modifica el Reglamento sobre proteccin sanitaria
contra radiaciones ionizantes, aprobado por Real Decreto 783/2001, de 6 de julio.
15. Real Decreto 486/2010, de 23 de abril, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores
contra los riesgos relacionados con la exposicin a radiaciones pticas artificiales.

ABREVIATURAS EMPLEADAS EN ESTE CAPTULO


AFG
Anti VEGF
AV
BMC
BUT
CV
DGM
DMAE
EOG
EPNP
ERG
ETDRS
FO
HTA
MNV
OACR
OCT
OMS
OVCR
ORVR
PFC
PIO
PVE

Angiofluoresceingrafa.
Anti-vascular endothelial growth factor.
Agudeza Visual.
Biomicroscopia.
Tiempo de ruptura de la pelcula lacrimal (Break Up Time).
Campo Visual.
Disfuncin de las Glndulas de Meibonio.
Degeneracin macular asociada a la edad.
Electrooculograma.
Esclerectoma Profunda No Perforante.
Electrorretinograma.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.
Fondo de ojo.
Hipertensin arterial.
Membranas neovasculares.
Obstruccin Arteria Central de la Retina.
Tomografa ptica de Coherencia.
Organizacin mundial de la salud.
Obstruccin Vena Central de la Retina.
Obstruccin de Rama Venosa de la Retina.
Panfotocoagulacin.
Presin intraocular.
Potenciales visuales evocados.
Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

260

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Qx
QT
RDNP
RDP
RMN
RT
Sd.
TAC
TE de IT

Ciruga.
Quimioterapia.
Retinopata diabtica no proliferativa.
Retinopata diabtica proliferativa.
Resonancia Magntica Nuclear.
Radioterapia.
Sndrome.
Tomografa axial computadorizada.
Tiempo Estndar de duracin de IT.

Valoracin de la incapacidad en oftalmologa

261

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 11
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN OTORRINOLARINGOLOGA

I. IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
Patologa

CIE-9

CIE-10

Patologas destacadas que cursan con hipoacusia predominantemente


Trastornos del odo externo.

380

Otitis media no supurativa y trastornos de la trompa de


Eustaquio.
Otitis media supurativa y no especificada.
Mastoiditis y enfermedades conexas.

381

Otros trastornos de la membrana timpnica.


Otros trastornos del odo medio y de la mastoides.
Otosclerosis.
Trastornos degenerativos y vasculares del odo.
Efectos de ruido sobre el odo interno.
Efectos no especificados.
Trauma acstico (explosivo) del odo. Lesin ottica
por onda expansiva.
Prdida de audicin inducida por ruido.

384
385
387
388.0
388.1
388.10
388.11

Prdida de audicin repentina no especificada.


Tinnitus.
No especificado.
Subjetivo.
Objetivo.
Otra percepcin auditiva anormal.
No especificada.
Diplacusia.
Hiperacusia.
Deterioro de discriminacin auditiva.
Reclutamiento.
Trastornos del Nervio Acstico.
Otorrea.
Otalgia.
Otros trastornos del odo.
Trastorno no especificado del odo.

382
383

388.12
388.2
388.3
388.30
388.31
388.32
388.4
388.40
388.41
388.42
388.43
388.44
388.5
388.6
388.7
388.8
388.9

H60.00; H60.10;
H60.319; H60.329;
H60.399
H65.199
H66.009; H66.019
H70.009; H70.019;
H70.099
H73.009; H72.90
H74.09
H80.93
H83.3X9
H91.8X9
H83.3X9

H91.23
H93.19
H93.19
H93.19
H93.249; H93.299
H93.229
H93.239
H93.299
H93.219
H93.3X9
H92.10
H92.09
H93.8X9
H93.93

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

262

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

CIE-9

CIE-10

Hipoacusia.
Conductiva.
Neurosensorial.
Mixta.
Mutismo de la sordera.
Otras formas.
Anomalas del odo que causan deterioro de la audicin.
Anomala de odo no especificada.
Barotrauma ottico.
Exposicin a ruidos.
Reconocimiento de odos y audicin.

389
389.0
389.1
389.2
389.7
389.8.
744.0
744.3
993.0
E928.1
V72.1

H90
H90.2
H90.5
H90.8
H91.3
H91.8X9
Q16.9
Q17.9
T70.0XXA

Patologas destacadas que cursan con sndromes vertiginosos predominantemente


Sndr. de vrtigo y otros trastornos del aparato Vestibular.
Enfermedad de Menire. Hidropesa endolinfrica. Sndrome de Lermoyez. Sndrome o vrtigo de Menire.
Otro vrtigo perifrico y vrtigo perifrico no especificado.
Vrtigo de origen central.
Laberintitis.
Fstula laberntica.
Disfuncin laberntica.
Otros trastornos del laberinto.
Sndr. de vrtigo y trastornos labernticos no especificados.
Trastornos del nervio acstico.
Vrtigo y mareo.

386.
386.0

H81.09
H81.09

386.1

H81.399

386.2
386.3
386.4
386.5
386.8
386.9

H81.49
H83.09
H83.19
H83.2X9
H81.8X9
H81.93; H83.93

388.5
780.4

H93.3X9
R42

Patologas destacadas que cursan con disfona predominantemente


Neoplasia maligna de laringe.
Carcinoma in situ de la laringe.
Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe.
Parlisis de cuerdas vocales o de laringe.
Plipo de cuerda vocal o de laringe.
Otras enfermedades de las cuerdas vocales. Absceso, celulitis, granuloma, leucoplaquia, corditis (fibrinosa), (nudosa), (tuberosa), ndulo de los cantantes.
Edema larngeo.
Otras enfermedades larngeas no clasificadas bajo otros
conceptos.

161
231.0
235.6

C32.0; C32.2; C32.3


D02.0
D38.0

478.3
478.4
478.5

J38.00
J38.1
J38.3

478.6
478.7

J38.4
J38.7

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

263

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

CIE-9

CIE-10

Alteracin de la voz.
Alteracin de la voz no especificada.
Afona.
Cambio de voz, disfona ronquera, hipernasalidad, hiponasalidad.

784.4
784.40
784.41
784.49

R49.9
R49.1
R49.8

II.ANAMNESIS
II.1Antecedentes:
II.1.1Antecedentes familiares: enfermedades frecuentes en nuestro medio que
causan hipoacusia (otosclerosis) tienen un componente familiar.
II.1.2Antecedentes personales:
Se observar la presencia de enfermedades otolgicas, generales, neurolgicas,
psiquitricas, vasculares, metablicas y otras, as como la posible administracin
previa de frmacos ototxicos.
II.1.3 Antecedentes laborales:
Los trabajadores con exposicin a ruido de riesgo (Laeqd > 80 dBA) deben ser
detectados.
Puede ser de inters conocer la exposicin a agentes qumicos en determinados
casos.
La necesidad de hablar de forma continuada o en ambiente ruidoso, especialmente
sin las medidas de prevencin adecuadas, incluyendo el medio laboral, puede ser
causa de disfona. Son lesivos para la voz tambin los ambientes secos y polvorientos.
II.2 Situacin alegada:
Deficiencias en la audicin
Deficiencias en el equilibrio
Deficiencias en la fonacin
III.EXPLORACIN
En los aspectos bsicos de la exploracin que realiza el mdico ante los motivos
de consulta citados anteriormente caben destacar:
Palpacin antral, mastoidea, del trago, tmporo-mandibular y movilizacin
del pabelln.
Otoscopia.
Maniobra de Valsalva para la exploracin bsica de la trompa de Eustaquio.
Acumetra fnica.
Acumetra con diapasones (Rinne y Weber).
Exploracin de los pares craneales.
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

264

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Exploracin bsica del equilibrio como el test de Romberg, que valora el


equilibrio del eje del cuerpo, el test de Unterberger o prueba de la marcha
simulada con ojos cerrados y el test de Babinski-Weill o prueba de la marcha
con ojos cerrados.
Es imprescindible or y medir la voz, as como inspeccionar el rgano fonatorio,
tal y como se explicar posteriormente en este captulo.
IV.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS PARA LA VALORACIN
FUNCIONAL
Para los sndromes que cursan con HIPOACUSIA son pruebas complementarias
bsicas para la valoracin funcional:
La audiometra tonal liminar y la audiometra verbal.
Los reflejos estapediales y la impedanciometra.
Los potenciales evocados auditivos cerebrales.
Las otoemisiones acsticas.
Para los sndromes que cursan con VRTIGO son pruebas complementarias
bsicas para la valoracin funcional:
Las pruebas que miden el reflejo vestbulo-ocular: las pruebas calricas y
rotatorias.
La posturografa dinmica computarizada, cuya prueba especialmente
interesante es el test de organizacin sensorial.
Pueden ser necesarias las pruebas de imagen (TAC, RMN).
Para los sndromes que cursan con DISFONA son pruebas complementarias
bsicas para la valoracin funcional:
Medicin de la audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional.
Medicin de la percepcin sonora a travs de la escala de Hirano.
Tiempo mximo de fonacin.
Endoscopia larngea.
Estroboscopia larngea.
V. ESQUEMA POR PATOLOGA SINDRMICA Y VALORACIN
V.1Hipoacusias
V.1.1Proceso

Para el estudio de los procesos patolgicos que cursan con hipoacusia, o prdida
de audicin, identificados previamente en este captulo, se preguntar de forma
expresa por la presencia de hipoacusia, falta de discriminacin auditiva (oigo pero
no entiendo), acfenos, vrtigos, disfona, disfagia y disnea. Es de inters tambin
sealar posibles alteraciones en el gusto, olfato y salivacin. As mismo se pedir al
paciente que exprese cundo se inici el proceso, a qu lo atribuye y la percepcin

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

265

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de la incapacidad que le originan los sntomas padecidos, as como su intensidad y


las situaciones especficas de su actividad laboral.
V.1.2Clnica

La prdida de audicin puede presentarse en diversas enfermedades anteriormente


citadas, las cuales obedecen a patrones clnicos particulares en su duracin, intensidad
y cortejo sintomtico acompaante, ya sean stos de carcter inflamatorio,
degenerativo, traumtico o tumoral.
V.1.3 Exploraciones complementarias

La audiometra tonal liminar es la principal prueba complementaria para la


valoracin funcional subjetiva de la hipoacusia. Esta prueba explora con
medios electrnicos el umbral de audicin con tonos puros. Se mide la
audicin por va area y va sea de un estmulo que se presenta a diversas
frecuencias: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Cuando al
medir estos umbrales se encuentra una necesidad de intensidad del estmulo
de ms de 25 dB, se considera ya entonces un valor indicativo de deficiencia
auditiva segn reconoce la legislacin espaola actual en el RD 1971/1999 y
en el RD 8/2004.
Se puede evaluar a travs de una tabla sencilla su significado funcional:
Grado SAL

A
B
C
D
E
F
G

DB

Grado

16 odo peor.
Normal.
16-30 uno de los dos Casi normal.
odos.
31-45 odo mejor.
Ligero empeoramiento.

Caractersticas

Oye voz baja.


Tiene dificultades en voz baja.

Dificultades en una conversacin normal.


46-60 odo mejor.
Serio empeoramiento.
Dificultades incluso si se levanta la voz.
61-90 odo mejor.
Grave empeoramiento.
Slo oye conversaciones amplificadas.
90 odo mejor.
Profundo empeoramiento. No entiende ni una conversacin amplificada.
Sordera total en amNo oye sonido alguno.
bos odos.

Mediante la audiometra verbal se complementa a la audiometra tonal, al


procurar evaluar con esta tcnica la capacidad de comprensin de la palabra
que tiene el individuo, primordial en la comunicacin humana. Esta exploracin
resulta indispensable ante todo hallazgo de hipoacusia de percepcin en la
audiometra tonal. La tcnica ms utilizada en la prctica clnica se basa en el
empleo de listas de 10 palabras bisilbicas, fonticamente equilibradas y con
un significado a intensidades conocidas. Se indica al paciente que repita las
palabras exactamente como las entiende. El porcentaje de palabras repetidas
se registra en ordenadas y la intensidad a la cual se presentan las palabras al
sujeto examinado se expresa en abscisas. Se representa as un grfico
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

266

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

trazndose una curva de inteligibilidad, que se puede clasificar en cuatro


modelos: normal, desplazamiento a la derecha, desplazamiento y disminucin
de la pendiente y, finalmente, un cuarto modelo en meseta, probablemente el
que pudiera ser ms incapacitante, pues aunque se aumente la intensidad de
las palabras no se mejora la discriminacin o capacidad de comprensin que
tiene el individuo. Ver grfico adjunto.

En ocasiones es conveniente disponer de una audiometra supraliminar


para conocer si el dao es coclear, evidenciando as el reclutamiento con una
cclea altamente sensible, o retrococlear, poniendo de manifiesto una fatiga
auditiva ante un determinado estmulo sonoro.
La impedanciometra (timpanograma y reflejos estapediales) puede ser
considerada ya un estudio de audicin objetivo, a diferencia de los anteriores,
y en principio, la presencia de reflejos estapediales fisiolgicos orienta la
existencia de audicin.
Los reflejos estapediales tienen una finalidad de proteccin del odo interno
frente a los ruidos intensos al conseguir aumentar la impedancia o resistencia
al paso de la onda sonora. La otosclerosis, causa muy frecuente de hipoacusia
en nuestro medio, requiere la prctica de una estapedectoma o estapedotoma
en su tratamiento, tcnicas que requieren cortar el msculo del estribo, lo
cual deja sin reflejos estapediales al trabajador, que en el caso de estar
expuesto a ruido, debe ser considerado a la hora de valorar su mayor
susceptibilidad frente a los ruidos intensos.
Los potenciales evocados auditivos son una medida objetiva del umbral de
audicin, registrando pequeas corrientes bioelctricas ocasionadas al pasar
el estmulo sonoro a travs de las vas auditivas. Los potenciales evocados
auditivos de estado estable tericamente mejoran las aplicaciones de los
potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) por la posibilidad
de determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencias ms amplio.
Son muy importantes las pruebas de imagen, especialmente la Resonancia
Magntica Nuclear para descartar procesos expansivos intracraneales que
afecten al VIII par.
El registro de otoemisiones acsticas (OEA) constituye la exploracin
funcional que ha marcado la investigacin audiolgica en la dcada de los 90.
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

267

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Descubiertas por David Kemp en 1977, ste las define como la fraccin de
sonido registrada en el conducto auditivo que es generada en una actividad
fisiolgica vulnerable de la cclea. Ya desde su descubrimiento se relaciona
su presencia con una audicin dentro de lmites de la normalidad.
V.1.4 Tratamientos ms habituales

El tratamiento de los sndromes que cursan con hipoacusia se puede agrupar


siguiendo un criterio basado en la topografa de la lesin o en su cronologa:
A. Criterio topogrfico: Hipoacusias de transmisin, de percepcin y mixtas.
A.1 Hipoacusias de transmisin: en general deben considerarse potencialmente
recuperables a travs de tratamientos quirrgicos (estapedectomas, timpanoplastias,
implante de prtesis auditivas) o protsicos (uso de prtesis auditivas), o bien
combinando ambos.
A.2Hipoacusias de percepcin: como norma general, las hipoacusias de
percepcin se consideran procesos irreversibles.
A.3 Hipoacusias mixtas: En ellas existe un componente de transmisin y un
componente de percepcin. Las posibilidades de recuperacin son para el componente
de transmisin esencialmente con los tratamientos anteriormente sealados.
B. Criterio cronolgico:
B.1Hipoacusia prelocutiva: La sordera tiene lugar antes del desarrollo del
lenguaje hablado. El implante coclear es la base quirrgica del tratamiento de este
tipo de hipoacusias.
B.2 Hipoacusia postlocutiva: La sordera tiene lugar despus de la adquisicin
del lenguaje y tendr escasa incidencia sobre el lenguaje. El implante coclear junto a
labiolectura y otras tcnicas rehabilitadoras constituyen la principal alternativa.
La presencia de acfenos subjetivos, en determinados casos, puede requerir
tratamiento especfico. El abordaje teraputico se basa en la prevencin, tratamiento
etiolgico, sintomtico y farmacolgico. Es posible tambin la administracin va
intratimpnica de corticoides e incluso ciruga. La terapia de reentrenamiento para
tinnitus, la adaptacin audioprotsica y el abordaje psicolgico cognitivo-conductual
constituyen una alternativa eficaz. Otros tratamientos son la electroestimulacin y
tcnicas de enmascaramiento.
Desde atencin primaria, se considera criterio de derivacin urgente al
especialista en ORL la sordera brusca unilateral con otoscopia normal. Se considera
criterio de derivacin ordinaria, entre otros, el tapn de cera con antecedentes de
perforacin timpnica o ciruga otolgica, la otitis serosa, la otitis media crnica, la
otitis externa de mala evolucin, la realizacin de audiometra y otras pruebas
diagnsticas, as como la valoracin sobre el uso de prtesis auditiva.
V.1.5 Efectos secundarios del tratamiento que influyen en la incapacidad

Como se ha mencionado en el apartado de exploraciones complementarias, los


reflejos estapediales tienen una finalidad de proteccin del odo interno frente a los
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

268

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

ruidos intensos al conseguir aumentar la impedancia o resistencia al paso de la onda


sonora. La otosclerosis, causa muy frecuente de hipoacusia en nuestro medio, requiere
la prctica de una estapedectoma o estapedotoma en su tratamiento quirrgico,
tcnicas que requieren cortar el msculo del estribo, lo cual deja sin reflejos
estapediales al trabajador, quin, en el caso de estar expuesto a ruido de riesgo,
presentar mayor susceptibilidad frente a los ruidos intensos.
En el caso de los implantes cocleares hay que valorar la capacidad de discriminacin
obtenida por el paciente y se deben evitar los campos electromagnticos.
Una complicacin poco frecuente, pero que puede ser iatrognica en las
timpanoplastias con mastoidectoma, es la parlisis facial traumtica perifrica en la
que se afecta el VII par craneal o nervio facial, con secuelas en relacin con las fibras
mixtas que vehicula el propio par craneal: motoras (mmica facial), vegetativas
(glndula lacrimal, glndula submaxilar y sublingual), sensoriales (2/3 anteriores de
la lengua) y sensitivas (recogen la sensibilidad del ante-hlix o rea de Ramsay-Hunt
y rea del conducto auditivo externo).
V.1.6 TIempo de estabilizacin clnica

Los tiempos de IT estandarizados, considerados como adecuados para la


resolucin del proceso clnico, se sealan a continuacin, teniendo en cuenta que,
adems, el Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal del Instituto
Nacional de la Seguridad Social particulariza estos tiempos en funcin de la ocupacin
y la edad del trabajador.
Patologa

Otitis externa.
Otitis del nadador.
Otitis media supurativa aguda.
Otitis media serosa aguda.
Otitis media no especificada.
Perforacin timpnica.
Colesteatoma.
Otosclerosis.
Otorrea.
Otorragia.
Otalgia.
Hipoacusia de transmisin.
Hipoacusia de percepcin.
Prdida de odo no especificada.

CIE-9

CIE-10

Tiempo
de estabilizacin
clnica

380.10
380.12
382.00
381.01
382.9
384.20
385.30
387.9
388.60
388.69
388.70
389.0
389.1
389.9

H60
H60.339
H66.009
H65.00
H66.90
H72.90
H71.93
H80.93
H92.10
H92.20
H92.09
H90.2
H90.5
H91.90

4 das
4 das
10 das
4 das
10 das
21 das
45 das
30 das
10 das
20 das
4 das
14 das
14 das
14 das

V.1.7Secuelas

La secuela fundamental es la propia hipoacusia, no recuperada con el tratamiento,


en diferentes grados.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

269

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

V.1.8Limitaciones

Desde el punto de vista del abordaje de la incapacidad temporal (IT) para el


trabajo por hipoacusia debemos considerar varios criterios:
Procede iniciar un proceso de IT bajo tres principios preferentes:
a. Afectacin del estado general derivado de la causa, curso y tratamiento de la
hipoacusia.
b. Determinadas profesiones presentan mayor riesgo laboral audiolgico:
trabajadores expuestos a ruido de riesgo segn lo definido en el Real Decreto
286/2006 (caldereros, impresores...), militares, policas, mineros, trabajadores
con explosivos, buceadores y aviadores, conductores (requisitos contemplados
en el Real Decreto 818/2009, modificado por Orden PRE/2356/2010, de 3 de
septiembre), obreros de la construccin y mecnicos, trabajadores con
productos qumicos ototxicos, En ellos la reincorporacin laboral debe ser
teniendo en cuenta adems dichas exigencias laborales.
c. Limitacin funcional derivada de la hipoacusia hasta conseguir la adaptacin
o la rehabilitacin. Una vez estabilizado el cuadro que motiv la hipoacusia,
y aunque sta pueda ser considerada una secuela en mayor o menor grado,
se proceder a realizar el parte de alta mdica, ya sea por mejora o curacin,
o bien, si el trabajo no es compatible con el dficit auditivo se emitir el alta
mdica con propuesta de Incapacidad Permanente.
De forma particular, segn la naturaleza de la lesin, puede existir limitacin
para tareas que se realizan en medios con alteraciones de la presin atmosfrica y en
el caso de implantes cocleares existe una limitacin para tareas con exposicin a
campos electromagnticos.
V.1.9 Valoracin de la contingencia

Es imprescindible conocer que la hipoacusia puede ser debida al trabajo y, en


consecuencia, ser una contingencia profesional, catalogada como enfermedad
profesional si se atiene a los requisitos del Real Decreto 1299/2006.
La audiometra tonal es de inters para una primera valoracin mdico legal y
puede ser de inters conocer la sistematizacin de Klockhoff adaptada por el Instituto
Nacional de la Seguridad Social. Es conveniente para el estudio de la contingencia
disponer de la historia laboral, si es posible informe de higiene industrial del puesto
de trabajo conociendo el tiempo e intensidad de exposicin, medidas de proteccin,
as como antecedentes mdicos y quirrgicos.
Estudiados los casos con sospecha de hipoacusia profesional en el Instituto
Nacional de la Seguridad Social, pueden ser de aplicacin, en las hipoacusias
profesionales, los baremos 8, 9, 10 y 11 de la Orden EESS/2013, de 28 de enero.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

270

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

V.2 Sndrome vertiginoso


V.2.1Proceso

Dentro de los trastornos del equilibrio, entre los ms frecuentes se encuentran


los sndromes vertiginosos identificados en el inicio de este captulo, caracterizados
fundamentalmente por una sensacin ilusoria de movimiento o giro de objetos, ya
sea por una enfermedad perifrica (tica) o central (intracraneal). La forma de
presentarse puede ser posicional (en una determinada posicin), con el cambio
postural o espontnea.
V.2.2Clnica

La anamnesis y la exploracin clnica son la parte ms importante del estudio de


valoracin mdica del paciente con sndrome vertiginoso. Debe orientarse a confirmar
si se trata de una enfermedad perifrica o central.
Un vrtigo perifrico es un cuadro limitado en el tiempo generalmente a no ms
de tres semanas, con crisis de segundos, minutos o pocas horas de duracin,
frecuentemente brusco acompaado de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos),
con ausencia de sntomas centrales asociados y nistagmo espontneo horizontal
rotatorio, mayor en la mirada a la que bate y que se inhibe con la fijacin ocular.
(Ntese que el carcter posicional no se incluye entre estas caractersticas).
As mismo ese nistagmo vestibular de tipo perifrico mencionado, ya sea
espontneo o provocado por diferentes maniobras, tiene una fase lenta (indica el
vestbulo deficitario) y otra rpida, que lo define, y su carcter generalmente es
horizonto-rotatorio. Los nistagmos vestibulares de origen central son atpicos.
Cuando los nistagmos son provocados por diferentes maniobras, como la de Dix
Hallpike, se conocen como nistagmos dinmicos posicionales, y del estudio de sus
caractersticas se puede inferir el estado vestibular. Esta ltima prueba es fundamental
en el diagnstico del vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), que es el
vrtigo perifrico ms frecuente en la consulta ambulatoria del otorrinolaringlogo,
y que ser tributario con frecuencia de situaciones de incapacidad temporal. Su
pronstico general es la curacin completa, espontnea y ms rpida con las
medidas teraputicas adecuadas (maniobras, como la de Epley, generalmente
practicada por el especialista ORL).
Los vrtigos centrales pueden ser bruscos, aunque frecuentemente son subagudos
y mantenidos, a veces no se acompaan de hipoacusia, frecuentemente no se
modifican con los cambios de postura y se suelen acompaar de otros sntomas y
signos neurolgicos del territorio afectado.
V.2.3 Exploraciones complementarias

El estudio de la funcin vestibular se basa en los reflejos vestbulooculomotor


(RVO), fijndonos en medir la respuesta en forma de nistagmo, y vestbuloespinal
(RVE), fijndonos en medir la respuesta en forma de alteracin del equilibrio esttico
o en la marcha.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

271

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Las pruebas que miden el RVO son de especial inters. A travs de estimulacin
de los receptores vestibulares conducida por haces vestbulo-mesenceflicos
se obtiene una respuesta oculomotora que es fcil de observar, registrar y
medir a travs de electronistagmografa o de videonistagmografia. En la
prctica clnica diaria se traducen en las pruebas calricas con irrigacin de
agua caliente y fra que son las preferidas para la estimulacin de cada aparato
vestibular aisladamente y constituyen la exploracin instrumental ms
importante en clnica otolgica. La simetra o asimetra de la respuesta
nistgmica es uno de los parmetros de respuesta ms til de estudiar.
Las pruebas rotatorias, que tambin miden el RVO, son muy variadas,
permiten investigar los fenmenos de habituacin y compensacin centrales,
completando as al estudio calrico.
Ante cualquier sospecha de patologa central se debe contar a su vez con una
resonancia magntica nuclear cerebral o un informe de neurologa que
descarte dicho extremo. Tambin el estudio cardiovascular y metablico
puede ser necesario ante otras sospechas etiolgicas ante cuadros de mareo
o vrtigo no bien definidos.
Hay otras pruebas descritas por los especialistas como la inhibicin del
nistagmo de fijacin, el potencial vestibular miognico, etc., tambin de
inters.
Destaca la posturografa dinmica computarizada, de escaso valor
diagnstico pero s funcional, que es conveniente para el estudio del control
postural a travs de los movimientos del centro de presin (proyeccin del
centro de gravedad del cuerpo) sobre una plataforma dinamomtrica. La
prueba ms interesante es el test de organizacin sensorial que valora el
equilibrio en diferentes condiciones permitiendo aislar los componentes de
las informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan en el
mantenimiento del control postural, lo que hace posible determinar cul es la
alteracin principal que provoca el origen de la prdida de equilibrio (cul es
el receptor afectado, visual, vestibular o somatosensorial).
V.2.4 Tratamientos ms habituales

Se destacan como posibilidades teraputicas:


Farmacolgicas: en la mayora de los casos el tratamiento ser sintomtico. El
tratamiento con sedantes vestibulares (antihistamnicos, sobre todo de primera
generacin o neurolpticos) debe ser lo menor posible en el tiempo para
favorecer la compensacin vestibular.
Quirrgicas: Sus indicaciones principales estn en el neurinoma del acstico
y otros tumores de ngulo ponto-cerebeloso, en los hidrops invalidantes de
gran intensidad y recurrencia clnica, tras agotar otras alternativas, en las
fstulas traumticas, y tambin en las otitis medias crnicas colesteatomatosas
con fstula laberntica que van a requerir la prctica de una timpanoplastia.
Rehabilitadoras: Favorece la compensacin central y es muy til. Por otra
parte maniobras concretas, como las de Epley, son de eleccin en los vrtigos
posicionales paroxsticos benignos.
Dietticas: Clsicamente utilizada en el hidrops disminuyendo sal y lquidos.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

272

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Otras posibilidades teraputicas: La psicoterapia en el vrtigo de etiologa


psicgena fundamentalmente.
Se consideran criterios de derivacin urgente al especialista en ORL los sntomas
o signos neurolgicos acompaantes, y criterios de derivacin ordinaria la presencia
de vrtigo con hipoacusia y el diagnstico diferencial dudoso entre el vrtigo perifrico
y central.
V.2.5 Efectos secundarios del tratamiento que influyen en la incapacidad

Los tratamientos sintomticos y rehabilitadores aplicados correctamente no


tienen efectos secundarios sobre la incapacidad que se considere necesario destacar
en este apartado. Sern las complicaciones ocasionales de los tratamientos quirrgicos
las que pudieran condicionar un grado de hipoacusia, necesidad de un periodo de
compensacin vestibular y a veces inestabilidad residual acompaante.
V.2.6 Tiempo de estabilizacin clnica

Los tiempos de IT estandarizados, considerados como adecuados para la


resolucin del proceso clnico, se sealan a continuacin, teniendo en cuenta que,
adems, el Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal del Instituto
Nacional de la Seguridad Social particulariza estos tiempos en funcin de la ocupacin
y la edad del trabajador. De esta forma, se consideran especialmente significativos:
Patologa

Enfermedad de Menir.
Vrtigo perifrico.
Vrtigo posicional paroxstico benigno.
Neuronitis vestibular.
Laberintitis.
Vrtigo y mareo.

CIE-9

CIE-10

Tiempo
de estabilizacin
clnica

386.0
386.10
386.11
386.12
386.3
780.4

H81.09
H81.339
H81.13
H81.23
H83.0
R42

14 das
14 das
14 das
30 das
30 das
7 das

V.2.7Secuelas

Definir las secuelas concretas de los sndromes vertiginosos implica concretar las
situaciones funcionales ms frecuentes en el momento en que se deben declarar
agotadas las medidas teraputicas. Precisa adems conocer los tiempos de evolucin
ms frecuentes de cada tipo de vrtigo, que se han adaptado sumariamente, buscando
la claridad expositiva a partir de algunos criterios empricos temporales del grupo de
vrtigo de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa.
1. Vrtigos traumticos:
1.a. En la Fstula perilinftica la mejora de la clnica vestibular despus de la
ciruga es superior al 80% de los casos.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

273

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

1.b. En las fracturas de la cpsula tica, en la mayora de los casos se produce


una compensacin progresiva a partir de la primera semana, de forma que a las tres
semanas puede reiniciar su actividad ordinaria y la compensacin central total se
produce a partir de los tres meses.
1.c. En la conmocin laberntica, el vrtigo posicional suele desaparecer en un
periodo de tiempo aproximado entre los seis meses y los dos aos.
1.d. En el vrtigo por hiperextensin cervical el cuadro clnico suele durar
alrededor de un ao.
1.e. En las lesiones traumticas centrales manifiestas del sistema vestibular el
pronstico funcional no es bueno. Pocos pacientes van a conseguir una compensacin
que les permita reanudar sus actividades laborales anteriores o incluso realizar una
vida normal.
2. Vrtigos por patologa inflamatoria del odo medio:
2.a. En las laberintitis agudas y supuradas el vrtigo evolucionar a la
compensacin central.
2.b. En las laberintitis crnicas o fstulas labernticas en colesteatomas, o en el
11% de las cirugas del colesteatoma, pueden existir vrtigos discretos, insidiosos y
poco sistematizados.
3. Vrtigos por txicos: Suele haber sensacin de inestabilidad, oscilopsia,
hiporreflexia bilateral y la evolucin depender del txico (dosis, va de
administracin...).
4. Hidrops endolinftico: La evolucin natural frecuente es hacia la disminucin
o remisin de las crisis vertiginosas, progresin de la hipoacusia y estabilizacin de
los Acfenos.
5. Vrtigo posicional paroxstico benigno: Aunque el grupo ms numeroso de
pacientes est relacionado con remisiones espontneas, en series largas un tercio de
los casos refirieron sntomas durante ms de un ao.
6. Vrtigos vasculares: A menudo crisis de vrtigo de das o semanas acompaadas
con frecuencia de cofosis unilateral y ausencia de respuesta calrica. Puede compensar
con rehabilitacin en semanas o meses.
7. Vrtigos de origen vrico (neuritis VIII par): Con frecuencia despus de un
ao suele estar normalizado el reflejo vestbulo-ocular con compensacin central.
8. Vrtigo de origen tumoral (regin del ngulo pontocerebeloso): Tras la
ciruga puede existir una inestabilidad residual.
9. Vrtigo de origen cervical: La rehabilitacin marcar que estos vrtigos
mejoren y excepcionalmente originen invalidez permanente.
10. Vrtigo en las enfermedades neurolgicas y tumorales del sistema nervioso
central: Con frecuencia pueden requerir tratamiento quirrgico.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

274

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

V.2.8Limitaciones

La recurrencia del proceso y la intensidad de la sintomatologa van a ser


fundamentales a la hora de valorar la incapacidad laboral temporal de estos procesos.
Son especialmente recurrentes entre otros el vrtigo posicional paroxstico benigno,
el hidrops y la isquemia crnica laberntica. El vrtigo rotatorio de la neuronitis
vestibular se caracteriza por su gran intensidad en los sntomas.
Los pacientes con un sndrome vertiginoso activo, o residual significativo, estarn
limitados para actividades laborales de riesgo no evitable tales como tareas en alturas,
conduccin de vehculos o tareas que impliquen manejo de maquinaria peligrosa. La
inseguridad residual de tipo psicolgico en actividades laborales de riesgo tambin
tendr que ser acreditada por el especialista y valorada consecuentemente.
Por su difusin y consenso puede tener inters conocer los criterios de graduacin
de deficiencia vestibular establecidos por la AMA (American Medical Association)
que van desde el grado 1 al 5 segn afecte, de menos a ms, a las actividades de la
vida diaria.
V.2.9 Valoracin de la contingencia

Si bien no existe una mencin especfica del sndrome vertiginoso en el listado


de enfermedades profesionales de nuestro pas (RD 1299/2006), hay que recordar
que lo podemos encontrar como sntoma de enfermedades causadas por agentes
qumicos, fsicos y biolgicos.
V.3Disfonas
V.3.1Proceso

Los procesos patolgicos que cursan generalmente con disfona estn indicados
al principio de este captulo.
El concepto de disfona agrupa a los trastornos de la voz, en cuanto que se deben
a una patologa larngea, ya sea sta primaria o secundaria.
Es difcil decir si una voz es normal y slo se encuentran criterios generales
sobre la voz normal en la literatura sobre disfona. Los criterios que definen una VOZ
NORMAL son cuatro: El timbre debe ser agradable. El tono debe corresponder con la
edad y sexo del individuo. El volumen debe ser el apropiado. La flexibilidad, referida
a las variaciones de tono y volumen para expresar nfasis o emociones, debe ser la
adecuada.
La voz ser por tanto patolgica cuando no responda a criterios de similitud para
grupos de la misma edad, sexo y educacin.
V.3.2Clnica

En la enfermedad actual se preguntar de forma expresa por la presencia de


disfona, disfagia y disnea. Tambin interesa conocer posible presencia de hipoacusia,
acfenos y vrtigos. As mismo se solicitar al paciente que exprese la percepcin de
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

275

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

incapacidad que le originan los sntomas padecidos, as como su intensidad y las


situaciones especficas de su actividad laboral. Pueden ser de inters la percepcin
de la disfona por parte del paciente cuantificada mediante el ndice de incapacidad
vocal.
La secuencia elemental de la exploracin de la voz es OR (voz normal o patolgica,
escala de Hirano), MEDIR (diferentes parmetros como por ejemplo el tiempo mximo
de fonacin o el mayor tiempo que se sea capaz de mantener un sonido vocal,
generalmente la letra [a], a un tono y una intensidad cmodos. Clnicamente unos
valores de tiempo mximo de fonacin [a] por debajo de diez segundos deben
considerarse patolgicos. La mayora de las disfonas tienen este tiempo disminuido) y
VER (fundamentalmente a travs de exploraciones complementarias).
V.3.3 Exploraciones complementarias

Anlisis perceptual. La escala de Hirano es de uso frecuente para un anlisis


perceptual de la voz con cinco parmetros: GRBAS (G: grado global de
afectacin vocal. R: Aspereza o pulsos glticos irregulares. B: voz area por
una glotis insuficiente. A: astenia o debilidad e la fonacin espontnea. S:
tensin vocal o impresin auditiva de excesivo esfuerzo). Cada tem se califica
de 0 a 3 (O=normal, 1=leve, 2=moderado, 3=severo).
La endoscopia se considera la exploracin de eleccin para la valoracin de
las disfonas. Permite una valoracin objetiva y funcional, fcilmente registrable
y documentable, de la enfermedad existente o, en su caso, de la normalidad.
Dependiendo del tipo de endoscopia que se utilice se diferencia la endoscopia
flexible o fibroscopia y la endoscopia rgida o telelaringoscopia.
La estroboscopia es el procedimiento ms til para el diagnstico de los
trastornos de la voz al permitir observar con detalle las alteraciones de la
ondulacin de la mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda vocal.
Ofrece la imagen del ciclo vibratorio obtenida por la iluminacin intermitente
de varios ciclos consecutivos.
Las mediciones aerodinmicas, el filtrado inverso, la electromiografa
larngea, el anlisis acstico con un programa informtico o la electrografa,
son otras pruebas que valora generalmente el especialista.
V.3.4 Tratamientos ms habituales

Los medios aplicables en el tratamiento de los trastornos vocales son mltiples:


tratamientos mdicos, prescripciones de higiene vocal, fisioterapia, ciruga, tcnicas
psicolgicas, etc. Cada paciente requiere una planificacin que combine estos
mtodos:
Farmacolgicas. Medicacin para el tratamiento de la inflamacin de la
mucosa larngea aguda o crnica.
Quirrgicas: La fonociruga ha sido definida como el conjunto de las prcticas
quirrgicas cuyo objetivo principal es contribuir a la normalizacin o a la
mejora de la fonacin.
Rehabilitadoras: Se engloba la cinesiterapia, el reposo vocal, la higiene vocal
del no profesional de la voz y del profesional de la voz. Las pautas de higiene
vocal incluyen tareas como abstencin de tabaco, limitar la cantidad de tiempo
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

276

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

que se habla, limitar el hecho de hablar por encima del ruido del entorno,
evitar el aclaramiento peridico de voz, evitar estrs o posturas tensas al
hablar, etc.
Dietticas: Conviene evitar las bebidas alcohlicas, as como las excesivamente
fras o calientes.
Otras (Quimioterapia, Radioterapia) son de mayor utilidad en el abordaje de
patologas oncolgicas.
Criterios de derivacin: si la duracin de la disfona es prolongada (ms de tres
semanas), si existen factores de riesgo para el cncer de laringe, si no se ha llegado
a diagnstico etiolgico, o si precisa tratamiento quirrgico.
V.3.5 Efectos secundarios del tratamiento que influyen en la incapacidad

Generalmente los efectos secundarios que influyen en la incapacidad se asocian


a tratamientos quirrgicos y radioterpicos como los practicados ante el cncer de
laringe con extensin moderada o avanzada, que con frecuencia requieren la presencia
de un traqueostoma y una voz erigmofnica (articulando aire proveniente del aparato
digestivo) o bien el uso de prtesis fonatorias y electrolaringes.
V.3.6 Tiempo de estabilizacin clnica

Los tiempos de IT estandarizados, considerados como adecuados para la


resolucin del proceso clnico, se sealan a continuacin, teniendo en cuenta que,
adems, el Manual de Tiempos ptimos de Incapacidad Temporal del Instituto
Nacional de la Seguridad Social particulariza estos tiempos en funcin de la ocupacin
y la edad del trabajador. De esta forma se consideran especialmente significativos:
Patologa

CIE-9

CIE-10

Tiempo
de estabilizacin
clnica

Afona.
Otras alteraciones de la voz.
Otras enfermedades de las cuerdas vocales.
Plipo de cuerdas vocales o de laringe.
Edema larngeo.
Neoplasia de laringe.

784.41
784.49
478.5
478.4
478.6
161.9

R49.1
R49.8
J38.3
J38.1
J38.4
C32.9

4 das
4 das
30 das
20 das
4 das
120 das

V.3.7Secuelas

Las secuelas son ms frecuentes tras finalizar el tratamiento frente a las patologas
oncolgicas que cursan con disfona. De esta forma en el individuo con cncer de
laringe ya tratado se valorar:
1. Tipo de voz: Prdida o no de su voz natural. Desarrollo de voz erigmofnica
(sonido que resulta tras introducir aire en el esfnter esofgico superior y
expulsarlo con vibracin mucosa), fistuloplastia con prtesis valvulares o
bien comunicacin mediante electrolaringe. En todo caso interesa conocer la

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

277

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

audibilidad (capacidad de ser oda esa voz), inteligibilidad (capacidad para


ser entendida) y eficiencia funcional del habla (velocidad de habla mantenida).
2. Prdida o no de la prensa abdominal en el contexto de prdida del cierre
gltico.
3. Dificultad de movimientos en los hombros en relacin con lesin espinal.
4. Alteracin de la movilidad cervical por esclerosis de los msculos del cuello
tras radioterapia o ausencia del msculo esternocleidomastoideo tras su
reseccin quirrgica.
5. Efectos del traqueostoma y otras alteraciones ventilatorias.
6. Afectacin sensorial del gusto y olfato y alteracin del manejo de secreciones.
7. Estado general, valoracin heptica y pulmonar. Estimar la supervivencia.
8. Disfagia. Sobre todo en casos de retracciones cicatriciales o ciruga funcional.
9. Problemas psicolgicos relacionados con el cambio de imagen.
10. Caractersticas del puesto de trabajo: uso de voz, manejo de cargas.
V.3.8Limitaciones

Es necesario un proceso de individualizacin de cada caso combinando las


circunstancias mdicas y las exigencias laborales.
Conviene conocer las limitaciones en tres aspectos fundamentales del habla que
puede suponer la disfona que presente un individuo:
Audibilidad: Capacidad del paciente para hablar a un nivel suficiente como
para ser odo. Se puede catalogar como normal, deficiencia leve, moderada y
severa.
Inteligibilidad: Capacidad de articular y unir unidades fonticas del habla con
la suficiente precisin como para ser entendido. Se puede catalogar como
normal, deficiencia leve, moderada y severa.
Eficiencia funcional: capacidad de producir una velocidad de habla
satisfactoriamente rpida y de mantener esta velocidad durante un perodo
til de tiempo. Se puede catalogar como normal (al menos 75-100 palabras
emitidas por minuto), leve, moderada y severa.
Segn el grado de disfona, puede existir limitacin para tareas con altos
requerimientos de caractersticas perceptivas de la voz, audibilidad, inteligibilidad y
eficiencia funcional, como ocurre con las profesiones que utilizan voz profesional
(cantantes) o la voz como herramienta fundamental de trabajo (locutores, profesores
o vendedores).
V.3.9 Valoracin de la contingencia

Se puede entender por profesional de la voz cualquier individuo que utilice la


voz como herramienta y medio principal de su desempeo laboral. Podemos incluir
aqu a oficios tales como: cantantes, docentes, actores, locutores, oradores, vendedores.
La voz profesional es aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin
entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes con sntomas que
pueden afectar la habilidad para la realizacin del trabajo.
Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

278

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro


de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social incluye, por
primera vez, la consideracin de enfermedad profesional para los ndulos de las
cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales,
en el caso de todas aquellas actividades en las que se precise uso mantenido y
continuo de la voz, como son profesores cantantes, actores, teleoperadores, locutores.
Estudiados los casos con sospecha de disfona profesional en el Instituto Nacional
de la Seguridad Social, puede valorarse el baremo 5 de la Orden ESS/66/2013, de 28
de enero, en las profesiones que utilizan la voz como herramienta fundamental de
trabajo, cuando existan secuelas o persistencia indefinida de los ndulos de cuerdas
vocales.
VI. SOSPECHA DE ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS
La sospecha de enfermedad profesional como causa de los tres sndromes antes
mencionados, y de otras patologas de la esfera otorrinolaringolgica, se debe
comunicar al organismo correspondiente en cada Comunidad Autnoma, as como
finalmente al INSS a travs del circuito que determine cada Comunidad Autnoma.
As han llegado en Espaa hasta el observatorio de enfermedades profesionales
de la seguridad social espaola en el periodo de enero a diciembre de 2013 las
siguientes comunicaciones: 1.247 partes de hipoacusia o sordera provocada por el
ruido, (1.220 hombres y 27 mujeres; 16 casos con baja mdica y 1.231 sin ella) 8
casos de enfermedades provocadas por compresin y descompresin atmosfrica y
470 casos de ndulos de cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la
voz por motivos profesionales (44 hombres y 426 mujeres; 194 con baja mdica y 276
sin ella).
Estas tres enfermedades profesionales causadas por agentes fsicos suman 1.725
casos que constituyen el 12,45% de las enfermedades del grupo 2 (enfermedades
profesionales causadas por agentes fsicos) y el 10,20% de todas las 16.901
enfermedades profesionales que han sido comunicadas en el periodo de enero a
diciembre de 2013 y que se encuentran contempladas en el Real Decreto 1299/2006.
No se pueden dejar de mencionar en este tema algunas otras enfermedades
profesionales de la esfera otorrinolaringolgica que se deben sospechar en
determinados casos y que son fundamentalmente: la rinoconjuntivitis por exposicin
a sustancias de alto o bajo peso molecular en los trabajos en que exista exposicin a
los agentes mencionados; la neoplasia maligna de la cavidad nasal en tareas de
preparacin, empleo y manipulacin de cromo VI y los compuestos del cromo
hexavalente, especialmente los cromatos, dicromatos alcalinos y el cido crmico; la
neoplasia maligna de cavidad nasal, el cncer primitivo del etmoides y de los senos
de la cara en relacin con el nquel y compuestos del nquel; la neoplasia maligna de
cavidad nasal en relacin con el polvo de madera dura, en trabajos con madera dura
reconocidos como agente cancergeno (7 partes comunicados en 2012 y 1 en 2013).
En un segundo plano de evidencia en el momento actual, respecto a las anteriores
enfermedades, se encuentra el cncer de laringe producido por la inhalacin de
polvo de amianto.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

279

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

El cncer de laringe producido por la inhalacin de polvo de amianto se encuentra


recogido en el anexo 2 del Real Decreto 1299/2006 de 10 de noviembre donde figura
la lista de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusin en el
cuadro de enfermedades profesionales podra contemplarse en el futuro.
VII.BIBLIOGRAFA
1. http://www.asho.net/ICD/Translator.
2. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1299/2006 por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
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BOE nm. 302, 19/12/2006.
3. http://www.segsocial.es/Internet_1/Estadistica/Est/Observatorio_de_las_Enfermedades_Profesionales/
Partes_comunicados/Tablas/index.htm
4. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto
refundido de la Ley General de la Seguridad Social. BOE nm. 154, 29/06/1994.
5. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto 1971/1999, de 23 de Diciembre, de procedimiento para el
reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. (BOE de 26/01/2000).
6. Boletn Oficial del Estado. Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Texto Refundido. Ley de
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12. Klockhoff, I., Drettner, B., Hagelin, K. W. and Lindholm., L. A method for computerized classification of pure
tone screening audiometry results in noise-exposed groups. Acta Otoraryng 1973, 75: 339-340.
13. Merluzzi, F., Cornacchia L., Parigi G., Terrana, T. Metodologia di esecuzione del controllo delludito dei
lavoratori esposti al rumore. Arch. Otol., 1979; 4: 695-714.
14. Orden EESS/66/2013, de 28 de enero, por la que se actualizan las cantidades a tanto alzado de las
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15. Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores
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17. Grupo de Vrtigo de la SEORL. El Vrtigo. Actualizacin y Situacin en Espaa. Madrid. Grupo Aula Mdica
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18. Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes. Captulo 9: Odo, nariz, garganta y estructuras
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the evluation of permanent impairment. American Medical Association. 1993).
19. Casado Morente, J. C.. Adrin Torres, J. A. Manual del laringectomizado. Mlaga. Ediciones Aljibe S. L. 2004.
20. Garca-Tapia Urrutia R., Cobeta Marco I. Diagnstico y Tratamiento de los Trastorno de la voz. Ponencia
oficial del XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa crvicofacial. Primera edicin. Madrid. Edit. Garsi, 1996.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

280

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

21. Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer Verlag, 1981:81-4.
22. Searis Gonzlez, F., Nuez Batalla, F., Corte Santos, P., Surez Nieto, C. ndice de incapacidad vocal (VHI):
factores predictivos. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108.
23. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona
2011. 4. edicin.

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


Laeqd
dBA
PEATC
OEA
RVO
RVE

Nivel sonoro continuo equivalente diariario.


Decibelio.
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
Otoemisiones Acsticas.
Reflejo Vestibulooculomotor.
Reflejo Vestbuloespinal.

Valoracin de la incapacidad en otorrinolaringologa

281

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 12
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN CARDIOLOGA

I. IDENTIFICACIN DE LAS PATOLOGAS


Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-9 que publica el
Ministerio de Sanidad y Consumo, se incluyen las siguientes enfermedades cardiacas
susceptibles de producir menoscabo funcional y por tanto IT:
Patologa

CIE 9 MC

CIE 10

Tiempo estndar
IT

Fiebre reumtica con afectacin cardiaca


Pericarditis reumtica aguda.
Endocarditis reumtica aguda.
Miocarditis reumtica aguda.
Pericarditis reumtica crnica.
Estenosis de la vlvula mitral reumtica.
Insuficiencia de la vlvula mitral reumtica.
Estenosis mitral con insuficiencia reumtica.
Enfermedad de la vlvula artica reumtica.
Insuficiencia artica reumtica.
Estenosis artica con insuficiencia.
Enfermedades de la vlvula tricspide.
Enfermedades de la vlvula pulmonar.
Hipertensin esencial.
Cardiopata hipertensiva.
Hipertensin secundaria.
Infarto agudo de miocardio.
Otras formas agudas y subagudas de cardiopata isqumica.
Infarto de miocardio, antiguo.
Angina de pecho.
Otras formas de cardiopata isqumica crnica.
Enfermedad cardiaca pulmonar aguda.
Embolismo pulmonar e infarto.
Enfermedad cardiopulmonar crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Pericarditis aguda.
Endocarditis aguda y subaguda.
Miocarditis aguda.
Otras enfermedades del pericardio.

391
391.0
391.1
391.2
393
394.0
394.1
394.2
395
395.1
395.2
397.0
397.1
401
402
405
410
411

I01
I01.0
I01.1
I01.2
I09.2
I05.0
I05.1
I05.2
I06
I06.1
I06.2
I07
I09.89
I10
I11
I15
I21
I24

60
20
60
60
45
60
60
60
60
60
60
60
60
20
60
60
120
30

412
413
414
415
415.1
416
416.0
420
421
422
423

I25.2
I20
I25.8
I26.0/I26.9
I26
I27
I27.0
I30
I33
I40
I31

30
30
30
60
60
60
60
20
60
60
45

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

282

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Patologa

CIE 9 MC

CIE 10

Tiempo estndar
IT

Trastornos de la vlvula mitral no reumtico.


Trastornos de la vlvula artica no reumtico.
Miocardiopatas.
Cardiomiopata obstructiva hipertrfica.
Miocardiopata alcohlica.
Trastornos de la conduccin.
Bloqueo Auriculoventricular completo.
Taquicardia Supraventricular Paroxstica.
Taquicardia Ventricular Paroxstica.
Fibrilacin y Flutter Auricular.
Fibrilacin y Flutter Ventricular.
Extrasstoles.
Insuficiencia cardaca.
Complicaciones de enf. cardiaca mal definida.

424
424.1
425
425.1
425.5
426
426.0
427
427.1
427.3
427.4
427.6
428
429

I34
I35
I42
I42.1
I42.6
I44; I45
I44.2
I47.1
I47.2
I48
I49.0
I49.4
I50
I51

60
60
90
60
90
20
30
30
30
60
60
30
60
30

En Atencin Primaria es frecuente que el paciente inicie la IT a partir de presentar


sntomas de semiologa cardiaca, para los cuales, an no tenemos un diagnstico. Sin
pretender ir ms all de nuestras posibilidades clnico-diagnsticas y teraputicas,
intentaremos establecer una serie de criterios generales para determinar si procede
la situacin de IT y en qu momento podemos considerar que el paciente puede
reincorporarse a su puesto de trabajo.
Criterios comunes para la valoracin de la incapacidad:
Comprobacin de sntomas y signos, diagnstico, pruebas complementarias y
tratamiento que ha seguido el paciente en el correspondiente nivel asistencial.
Pronstico, capacidad funcional (CF) y CF libre de sntomas.
Profesin desempeada y CF requerida para la misma.
Relacin entre el pronstico y CF residual del paciente con las tareas de su
puesto de trabajo.
Determinar si el paciente tiene en su puesto de trabajo responsabilidad o
repercusin sobre terceros.
Condiciones especiales clnico-laborales determinados por la legislacin
vigente (aptitudes para permisos de conduccin, armas, actividades de riesgo
para s mismo o responsabilidad sobre terceros).
En lneas generales, se indicar baja laboral a los pacientes con sntomas y/o
signos que indiquen la existencia de patologa cardiaca grave. Permanecern en IT
hasta que se haya confirmado el diagnstico de sospecha y estabilicen sus sntomas
con el tratamiento adecuado. Procederemos a valorar la emisin del parte de alta
cuando las pruebas complementarias indiquen estabilidad y capacidad funcional
suficientes para que el paciente pueda realizar su trabajo.
Valoraremos si el paciente requiere frmacos intravenosos de especial control
hospitalario, o si la medicacin ambulatoria pautada le produce efectos secundarios

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

283

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

incompatibles con una actividad laboral rentable. En estos casos, corresponde


prolongar la IT por encima de los tiempos medios o estndar.
En aquellos casos en que la situacin clnica del paciente, su capacidad residual
o el pronstico clnico-laboral de la enfermedad indiquen que no podr realizar una
actividad laboral efectiva, el Mdico de Atencin Primaria podr plantear la valoracin
de Incapacidad Laboral Permanente a travs de la Inspeccin Mdica.
II.ANAMNESIS
Ir dirigida a identificar todos aquellos factores que indiquen la existencia de
cardiopata incompatible con la actividad laboral especifica realizada por el paciente.
II.1Antecedentes
II.1.1 Antecedentes familiares: enfermedades cardiovasculares y sistmicas
con probable implicacin cardiovascular y de muerte sbita.
II.1.2 Antecedentes personales:
Afecciones congnitas, endocrino- metablicas, infecciosas, traumatismos y/o
cirugas previas, hbitos txicos (tabaquismo, estimulantes adrenrgicos, etc.) y
factores de riesgo cardiovascular, como HTA, dislipemia, DM, etc) y estilo de vida.
II.1.3Antecedentes laborales:
Profesin habitual y nivel de esfuerzo que requieren las principales tareas.
Exposicin a productos cardiotnicos conocidos como el cloruro de polivinilo,
el plomo, disolventes, disulfuro y tetracloruro de carbono, adriamicina, alcaloides de
la vinca, amiodarona y tiempo de exposicin a los mismos.
II.2 Situacin alegada
Sintomatologa por rganos y aparatos, especficamente el cardiovascular: Disnea,
(ocasionalmente con Ortopnea o Disnea paroxstica nocturna), Dolor precordial
(valorar caractersticas del dolor, duracin, factores desencadenantes) Palpitaciones,
Sncopes y Recuperados de Muerte sbita, Hemoptisis y Edemas. Forma de instauracin
de los sntomas (bruscos o progresivos, en reposo o tras ejercicio), y Evolucin
cronolgica de dichos sntomas.
III. EXPLORACIN FSICA
III.1 Datos antropomtricos
ndice de masa corporal (peso/talla).
III.2 Exploracin cardiorrespiratoria
Inspeccin (Cianosis).
Auscultacin Cardiorrespiratoria: Ritmos, Ruidos y Soplos cardiacos. Ruidos
respiratorios.
Valoracin de la incapacidad en cardiologa

284

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tensin arterial.
Signos de Insuficiencia cardiaca y de Artropata Perifrica.
IV.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS PARA LA VALORACIN
FUNCIONAL
Muchas de las pruebas necesarias para el correcto diagnstico y control de estos
pacientes no estn disponibles para el Mdico de Atencin Primaria, pero sus
resultados pueden recogerse de los informes de alta hospitalaria, de las revisiones
del especialista, o solicitarse desde Atencin Primaria una vez se ha superado el
periodo agudo en el caso de estar accesibles o ser necesarias segn el criterio del
Medico de AP.
Pruebas Preceptivas para todo paciente cardipata: Radiografa de trax, ECG
y hemograma con bioqumica bsica (glucosa, lpidos, creatinina, Na, K, etc).
Pruebas Bsicas, Convenientes y Opcionales para las patologas ms relevantes
contenidas en el Captulo:
Cardiopata isqumica:
Bsica: Prueba de Esfuerzo convencional con ECG y Eco- Doppler
cardiaco simple (ETT).
Opcionales: Holter. Ergometra con consumo de oxigeno, Eco de estrs
de esfuerzo, o con dobutamina, o Dipiridamol, Gammagrafa miocrdica
o SPECT, AngioTAC coronario y Coronariografa.
Valvulopatas:
Bsicas: Eco- Doppler.
Conveniente: PE Convencional o con consumo de oxgeno.
Opcionales: Eco transesofgico (ETE), Ecografa de esfuerzo,
Biomarcadores (NTP-proBNP) Ventriculografa Isotpica. AngioTAC y
Coronariografa.
Miocardiopatas:
Bsicas: ETT.
Conveniente: PE Convencional con protocolos suaves o PE con consumo
de oxgeno.
Opcionales: ECG-Holter, Rx trax, CardioRM, Ventriculografa isotpica,
ETE. Y Test genticos.
Arritmias:
Bsicas: ECG, Holter.
Conveniente: Eco-Doppler.
Opcionales: PE Convencional, EEF, Rx Trax, Analtica.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

285

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Por su trascendencia para determinar la situacin funcional, vamos a desarrollar


los contenidos de la Ergometra y el Ecocardiograma, habitualmente no disponibles
desde Atencin Primaria.
IV.1 Ergometra o prueba de esfuerzo convencional
Es la prueba ms til para la valoracin de la capacidad funcional, cuando la
prueba es concluyente (si no, no tiene validez). Para que la prueba sea concluyente
se requiere que el paciente alcance el 85% de la frecuencia cardiaca mxima terica
(FCM: 220 edad paciente en aos), o un gasto energtico concluyente ( 8 METS).
Sus indicaciones son: valoracin diagnstica en pacientes con dolor torcico,
valoracin pronstica y capacidad funcional en pacientes con cardiopata isqumica,
previa a la prescripcin de ejercicio en los pacientes con cardiopata isqumica, para
el seguimiento post-revascularizacin coronaria, valoracin de las arritmias
relacionadas con el esfuerzo, valoracin de personas asintomticas (> 40 anos) con
mltiples factores de riesgo cardiovascular, y aquellas que tienen profesiones con
responsabilidad sobre terceros (por ej. pilotos).
Se considera positiva cuando se interrumpe la prueba porque aparecen
alteraciones en el trazado electrocardiogrfico (arritmias malignas, ascenso del ST
de >1-2 mm, o descenso de >1-2 mm a 60-80 msg. del punto J respecto del trazado
basal en 2 o ms derivaciones consecutivas), dolor torcico o disnea progresivos con
el esfuerzo, respuesta hipertensiva al ejercicio (TAS >250 mmHg o TAD >140 mmHg)
o respuesta hipotensora sintomtica (descenso de 30 mmHg en un nico estadio, o
descenso progresivo de 10 mmHg en 3 estadios).
La Prueba de Esfuerzo Convencional est contraindicada en pacientes con IAM
reciente (3-6 das), Angina inestable, Estenosis artica o Miocardiopata hipertrfica
obstructiva severa, Arritmias no compensadas con el tratamiento, EPOC severo, y
limitaciones fsicas para la realizacin de la prueba (cojera p.ej.). No siendo valorable
si existe bloqueo de rama izquierda. En estos casos se recurre a las Pruebas de
Esfuerzo no convencionales.
Capacidad Funcional CF en METS

Capacidad Funcional CF en METS para trabajos


espordicos o puntuales

Grupo Funcional 0
Grupo Funcional I
Grupo Funcional II
Grupo Funcional III
Grupo Funcional IV

> 8 Mets
7-8 Mets
5-6 Mets
2-4 Mets
< 2 Mets

Capacidad Funcional CF en METS para trabajos


mantenidos 7-8 h.

Grupo Funcional 0
Grupo Funcional I
Grupo Funcional II
Grupo Funcional III
Grupo Funcional IV

> 12 Mets
10-11 Mets
7-9 Mets
4-6 Mets
< 4 Mets

IV.2 Ecocardiograma Modo M, 2D y Eco-Doppler


Permite determinar las dimensiones de las cmaras y el grosor de las paredes
ventriculares, la funcin ventricular o fraccin de eyeccin (FEVI) y de la funcin
diastlica. Detecta alteraciones de contractilidad global y segmentaria en la cardiopata
isqumica. El modo Doppler permite el estudio funcional de las valvulopatas.
Valoracin de la incapacidad en cardiologa

286

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Estudio Funcin Ventrculo Izquierdo. Funcin Sistlica. FE. Fraccin de Eyeccin

FE > 50-55%
FE 55-45%
FE 44-35%
FE < 35%

Normal
Leve disfuncin
Moderada disfuncin
Severa disfuncin

V.CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL


EN PACIENTES CON CARDIOPATAS
Para evaluar los requerimientos profesionales de carga fsica vamos a tener en
cuenta el sistema de valoracin de la Gua de Valoracin Profesional del INSS que
establece cuatro grados de intensidad o exigencia:
Grado
Grado
Grado
Grado

1:
2:
3:
4:

baja intensidad o exigencia.


moderada intensidad o exigencia.
media-alta intensidad o exigencia.
muy alta intensidad o exigencia.

En el apartado de Carga fsica se valora el consumo energtico o consumo de


oxgeno derivado de las tareas de la categora profesional o del puesto de trabajo de
acuerdo a la siguiente tabla:
Grado

Metabolismo

METS

Tipo de trabajo

Bajo

<4

Moderado

4-6

Elevado

7-9

Muy elevado

> 10

-Sentado con comodidad o de pie sin esfuerzos o con


marcha ocasional.
-Trabajo ligero de manos, brazos, tronco y piernas.
Ejemplo: administrativo.
-Trabajo intenso o mantenido de manos, brazos o piernas y moderado de tronco.
-Trabajo de marcha no rpida.
-Trabajo de empuje o traccin no mantenidos.
Ejemplo: hostelera.
-Trabajo intenso con brazos y tronco o de piernas.
-Trabajo con acciones de empuje o traccin intensos y
frecuentes, aunque no constantes.
Ejemplo: carpintera.
-Trabajo muy intenso de manos, brazos, tronco y piernas.
-Trabajo con acciones de transporte de carga.
-Trabajo con acciones de empuje o traccin frecuentes.
-Trabajo de marcha a velocidad elevada o subida de escaleras.
Ejemplo: carga y descarga.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

287

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.ESQUEMAS DE VALORACIN DE PATOLOGA CARDIOLGICA


SINDRMICA
VI.1 Esquema de valoracin de las valvulopatas
En la siguiente tabla resumimos los datos bsicos para la evaluacin de las
distintas valvulopatas as como las recomendaciones funcionales y laborales, teniendo
en cuenta que en la mayora de estos pacientes existe la posibilidad de realizacin de
tratamiento mediante recambio valvular o valvuloplastia, por lo que si debido a los
plazos legales de permanencia en la situacin de Incapacidad Temporal, la Evaluacin
de la Incapacidad Laboral hubiera de hacerse antes de la realizacin de dicho
tratamiento quirrgico, habra que revisar posteriormente el grado de Incapacidad
laboral concedido.
Valvulopata

Datos bsicos para su evaluacin

INSUFICIENCIA Grado: obtenido del estudio ecocarARTICA (IA) diogrfico (ligera, moderada, severa).
Dilatacin o no de Ventrculo izquierdo y grado (obtenido del estudio ecocardiogrfico).
Presencia o no de trastornos del
ritmo (obtenido del estudio ECG o
Holter).

Recomendaciones funcionales

IA ligera o moderada sin dilatacin del VI:


En general, podran realizar casi todas las actividades, sin que exista evidencia de que esto
empeore su estado de salud o suponga un
riesgo mayor que el de otros sujetos para su
integridad fsica.
IA moderada con dilatacin moderada del
VI: Podran realizar las actividades con carga
fsica de baja o moderada intensidad (grado
1-2 de la Gua de Valoracin profesional del
INSS), sin que exista evidencia de que esto
empeore su estado de salud o suponga un
riesgo mayor que el de otros sujetos para su
integridad fsica. En caso de presencia de fibrilacin auricular es necesario realizar una
ergometra para comprobar que la frecuencia
cardaca no se eleva en exceso en respuesta
al ejercicio.
IA moderada con dilatacin progresiva del
VI: Solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la carga fsica (grado 1) y valorarse la indicacin quirrgica.
IA ligera o moderada que presente arritmias ventriculares en reposo o con el ejercicio o IA sintomtica, IA severa o IA con
dilatacin de la aorta proximal: Solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la
carga fsica (grado 1), siempre que de ellos no
dependa directamente su propia seguridad o
la de terceras personas.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

288

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valvulopata

ESTENOSIS
ARTICA (EA)

Datos bsicos para su evaluacin

Recomendaciones funcionales

Grado: obtenido del estudio ecocar- EA ligera asintomtica: Podran realizar casi
diogrfico (ligera, moderada, severa). todas las actividades, sin que exista evidencia
Sintomtica o no (sncopes/ngor). de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos
para su integridad fsica.
EA ligera con antecedentes de sncope, EA
moderada o severa, con independencia de
la existencia de sntomas: Solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la carga
fsica (grado 1), siempre que de ellos no dependa directamente su propia seguridad o la
de terceras personas.

INSUFICIENCIA Ritmo cardiaco (sinusal /fibrilacin


MITRAL (IM)
auricular).
Dilatacin o no del ventrculo izquierdo y grado.
Fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo.

Ritmo sinusal con ventrculo izquierdo no


dilatado y FEVI normal: Podran realizar casi
todas las actividades, sin que exista evidencia
de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos
para su integridad fsica.
Ritmo sinusal o FA, con ventrculo izquierdo ligeramente dilatado y funcin ventricular conservada (FEVI normal): Podran
realizar las actividades con carga fsica de baja
o moderada intensidad (grado 1-2 de la Gua
de Valoracin profesional del INSS), sin que
exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que
el de otros sujetos para su integridad fsica. En
caso de presencia de fibrilacin auricular es
necesario realizar una ergometra para comprobar que la frecuencia cardaca no se eleva
en exceso en respuesta al ejercicio. Pacientes
con ventrculo izquierdo significativamente dilatado o con disfuncin ventricular en reposo,
solo podran realizar trabajos de baja intensidad de la carga fsica (grado 1) y valorarse la
indicacin quirrgica.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

289

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valvulopata

Datos bsicos para su evaluacin

Recomendaciones funcionales

ESTENOSIS
MITRAL (EM)

Grado de la estenosis (ligera, moderada, severa).


Ritmo cardiaco (sinusal/ fibrilacin
auricular).
Hipertensin pulmonar.

EM ligera en ritmo sinusal: No hay evidencia de que la realizacin de ejercicio fsico


(incluso intenso) suponga un riesgo particularmente alto para la integridad fsica o la salud de estos sujetos, como consecuencia de su
enfermedad valvular. Si existen dudas puede
ser til la realizacin de una ergometra.
EM ligera en FA, EM moderada (en ritmo
sinusal o en FA) siempre que la presin
sistlica en la arteria pulmonar durante el
ejercicio sea inferior a 50 mm de Hg: Podran realizar las actividades con carga fsica
de baja o moderada intensidad (grado 1-2 de
la Gua de Valoracin profesional del INSS),
sin que exista evidencia de que esto empeore
su estado de salud o suponga un riesgo mayor
que el de otros sujetos para su integridad fsica. Para conseguir informacin sobre la presin sistlica de la arteria pulmonar durante el
ejercicio, puede ser necesaria la realizacin de
una Ecocardiografa de esfuerzo.
EM leve o moderada (en ritmo sinusal o
en FA) con presin sistlica en la arteria
pulmonar durante el ejercicio de 50 a 80
mmHg: Podran realizar las actividades con
carga fsica de baja o moderada intensidad
(grado 1-2 de la Gua de Valoracin profesional del INSS), sin que exista evidencia de
que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que el de otros sujetos para su integridad fsica. EM severa o EM
con PAP superior a 80 mm de Hg durante
el ejercicio: no deberan realizar esfuerzo
fsico: Solo podran realizar trabajos de baja
intensidad de la carga fsica (grado 1). En estos pacientes habra que valorar la indicacin
quirrgica.

ESTENOSIS
TRICUSPDEA
(ET)

Las recomendaciones dependen de Las recomendaciones dependen de la sevela severidad de la estenosis mitral ridad de la estenosis mitral asociada. La ET
asociada.
aislada es muy rara y se recomienda en estos
casos la realizacin de una ergometra. Si la
ergometra es buena y el paciente est asintomtico podr realizar cualquier tipo de ejercicio.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

290

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valvulopata

Datos bsicos para su evaluacin

Recomendaciones funcionales

INSUFICIENCIA Presin auricular.


TRICUSPDEA Presin capilar pulmonar.
(IT)
Presin sistlica ventricular.
Funcin ventricular derecha.

No existe ninguna evidencia de que los pacientes con Insuficiencia Tricspide aislada
corran ningn riesgo al realizar esfuerzos fsicos. Aquellos pacientes con IT de cualquier
grado con presin auricular derecha < 20 mm
de Hg, PCP normal, ausencia de elevacin
de la presin sistlica ventricular y funcin
ventricular derecha normal pueden realizar
cualquier tipo de actividad, siempre que su
condicin fsica, entrenamiento, edad, y patologa concomitante lo permitan, sin que exista
evidencia de que esto empeore su estado de
salud o suponga un riesgo mayor que el de
otros sujetos para su integridad fsica.
ENFERMEDAD
La orientacin de estas personas debe basarse
MULTIVALVULAR
en la lesin ms severa, siendo menos restrictivos que si tuviera una lesin nica en la valoracin de su incapacidad.
PACIENTES
Situacin previa.
Pacientes con una vlvula protsica mitral y
OPERADOS
que tengan una funcin valvular normal y
Valvuloplastia.
una funcin ventricular normal, podran reaPrtesis mitral o artica.
lizar las actividades con carga fsica de baja
Mecnica/biolgica.
o moderada intensidad (grado 1-2 de la Gua
Anticoagulacin o no.
de Valoracin profesional del INSS), sin que
Funcin valvular y ventricular tras exista evidencia de que esto empeore su estado de salud o suponga un riesgo mayor que
ciruga.
el de otros sujetos para su integridad fsica.
Pacientes con una vlvula protsica artica sin
disfuncin valvular y con funcin ventricular
normal, podrn realizar trabajos de baja intensidad de la carga fsica (grado 1).
En pacientes sometidos a valvuloplastia:
En los pacientes con estenosis mitral las orientaciones se basan en la severidad de la estenosis o insuficiencia mitral residuales. Para
valorar su capacidad de respuesta al ejercicio
es recomendable la realizacin de una ergometra.
Los pacientes sometidos a anuloplastia o valvuloplastia quirrgicas por prolapso valvular
mitral no deben realizar actividades que impliquen riesgo de dao o colisin corporal debido al riesgo de daar la reparacin, podrn
realizar actividades de baja intensidad de la
carga fsica (grado 1).

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

291

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.2 Esquema de valoracin de la cardiopata isqumica


VI.2.1Procesos

Sndromes Coronarios Agudos (trombo) (SCA):


SCA con ST elevado (SCACEST):
IAM con onda Q.
IAM sin onda Q.
SCA sin ST elevado (SCASEST):
AI (angina inestable).
Cardiopata Isqumica Crnica (estenosis).
VI.2.2 Criterios diagnsticos

Datos anatomopatolgicos.
Marcadores Bioqumicos Cardacos, Troponina cardiaca T o I, CK-MB,
Mioglobina, CK Total y LDH, BNP, NT proBNP.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma.
Tcnicas de Imagen.
Contexto clnico adecuado:
ngor.
Dolor cardiaco irradiado.
Disnea.
Fatiga muscular.
VI.2.3 Estratificacin del riesgo del paciente con coronariopata estable

La determinacin del riesgo del paciente coronario se realiza considerando tres


factores interrelacionados: la extensin de la enfermedad, el grado de isquemia y la
funcin ventricular. La evaluacin de la funcin ventricular se reserva para los
pacientes con riesgo clnico moderado a alto.
Clase funcional
de riesgo

Infarto previo
Factores Riesgo Coronario
Respuesta al Tratamiento
Funcin VI*

No
No
Positiva
Riesgo Bajo

II

III

No
No-S
Positiva-Negativa
Riesgo Bajo-Moderado

S
S
Negativa
Riesgo
Moderado-Alto

IV

S
S
Negativa
Riesgo Alto

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

292

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para evaluar la severidad de la angina estable

Grado I
Grado II

Grado III
Grado IV

La actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La


angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados.
Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando
o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional
o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso
normal, el pacientes es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms
de un piso de escaleras.
Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al
andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina ningn tipo de actividad fsica. De
forma ocasional, puede aparecer angina de reposo.

Cardiopata isqumica

Clnica

Dolor torcico, ahogo, disnea, palpitaciones, sncope.

Exploraciones
General (AC, Pulso, TA), ECG, ECOcardio, ECO de esfuerzo, Ergometra, CateterisComplementarias mo, CardioRNM, Gammagrafa miocrdica, Holter-ECG, Coronariografa o ventriculografa por cateterismo, ANGIO-TAC.
Tratamiento

Intervenciones Coronarias Percutneas ACTP, Ciruga By-Pass.

Tiempo de
estabilizacin

En torno a los 180 das siempre que el Tto. haya concluido y se haya conseguido
estabilizacin clnica.
Regreso a actividad laboral dependiendo de variables del paciente, de la evolucin
de la enfermedad, de la realizacin o no de revascularizacin y el tipo de revascularizacin en su caso y del tipo de trabajo tales como: edad, criterios de gravedad,
factores psicolgicos
Como norma general y ante procesos de evolucin favorable, la Gua de Prctica
Clnica SEC SCASEST 2008 propone:
En las primeras 4-7 semanas despus del alta hospitalaria se efectuara la PEG. La
actividad fsica debe de reanudarse al 50% de la capacidad mxima de ejercicio
(expresada en MET) y aumentarla gradualmente en el tiempo, segn el siguiente
esquema:
GRUPO I (BAJO RIESGO):
a) Trabajo de Oficina: puede reanudar una actividad de 8 h diarias.
b)Trabajo manual: carga de trabajo no < 50% de la capacidad mxima de ejercicio
la jornada laboral no debe de exceder las 4 h del primer mes, con progresivo
aumentos mensuales de 2 h.
GRUPO II (MODERADO RIESGO):
a) Trabajo de Oficina: puede reanudar una actividad de 8 h diarias.
b) Trabajo Manual Esttico.
GRUPO III (ALTO RIESGO):
Trabajo de Oficina: puede, si su capacidad de ejercicio es > 5MET sin sntomas.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

293

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Cardiopata isqumica

Secuelas

La re-estenosis coronaria tras ACTP o la presencia de sintomatologa de disnea o


dolor cardiaco o alteraciones del ritmo cardiaco o alteracin de la funcionalidad
cardiaca.

Pronstico
y Capacidad
Funcional

En funcin de los siguientes factores:


a)
La Funcionalidad Cardiaca, evaluada por: Funcin ventricular izquierda:
(Fraccin de Eyeccin). Capacidad Funcional (expresada en METS) Ergometra
con consumo de O2.
b)La Extensin de la enfermedad coronaria: Ecocardiografa y/o CardioRNM,
Exploraciones isotpicas, Coronariografa o tomografa computarizada cardiaca por multidetectores.
c)La posible Isquemia residual y su magnitud: Ergometra, Eco de esfuerzo/
estrs farmacolgico, Cardio-RM, Perfusin miocrdica.
d)Estratificacin del riesgo: Segn la valoracin clnica, la respuesta a la prueba de estrs, la cuantificacin de la funcin ventricular y el grado de cardiopata isqumica.
Grupo I: Riesgo bajo incapacitante
Prueba de Esfuerzo (PE): clnica y elctricamente negativa.
Capacidad Funcional (CF): > 7METS (G. funcional I) Fracc. de eyeccin
(FE) 50%.
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Grupo II: Riesgo medio incapacitante
PE: clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5. minuto.
CF: entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II) FE entre 36% - 49%.
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Grupo III: Riesgo alto incapacitante (presenta cualquiera de los siguientes)
PE: clnica y elctricamente positiva precoz.
CF: < 5 METS ( grupo funcional III) FE = < 35%.
Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Respuesta hipotensiva a la PE.
Paciente con enfermedad coronaria severa no revascularizable.
Nota: Esta es la clasificacin ms utilizada en la prctica clnica en Espaa, aunque en la prctica se suele diferenciar nicamente entre alto o bajo riesgo en funcin de la FEVI, de la capacidad funcional y de la presencia o no de arritmias.
e) Posibilidades de Revascularizacin y resultados obtenidos.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

294

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Cardiopata isqumica

Limitaciones

Las limitaciones impeditivas laborales sern valoradas segn capacidades restantes


del trabajador y capacidades exigidas por su trabajo.
La Gua de Valoracin Profesional del Instituto Nacional de la Seguridad Social
(INSS) proporciona informacin completa y actualizada sobre el conjunto de profesiones ms frecuentes en el mercado laboral y las aptitudes o facultades psicofsicas
que debe poseer un trabajador para realizar una profesin determinada incluyendo
entre otros aspectos valoracin del consumo energtico o consumo de oxgeno derivado de las tareas de la categora profesional o del puesto de trabajo.
La CARGA FSICA viene determinada por el consumo energtico que requiere la
ejecucin del trabajo durante una jornada normalizada de 8 horas.
Teniendo en cuenta los datos de la ergometra con consumo de oxgeno, pacientes
con valores pico de consumo de oxgeno (VO2 mx.), por debajo de 15 ml/kg/min
pueden estar imposibilitados para trabajar.
Sin embargo, pacientes con un consumo de oxgeno entre 15-24 ml/kg/min podrn
realizar trabajo siempre que el coste metablico de la actividad fsica no exceda
consistentemente el VO2UA (un punto ms all del que ocurre acidosis lctica y el
trabajo no puede ser mantenido).
Personas con VO2 pico en valores iguales o superiores a 25 ml/Kg/min son capaces
de realizar trabajos de esfuerzo.
Un modo adecuado de manejar la incapacidad es medir este consumo de oxgeno
en Mets y comparar estos valores con actividades ocupacionales y recreativas (Tablas de requerimientos energticos para distintas actividades. Clinical Cardiac Rehabilitation, Pashkow FJ, Dafne WA., eds. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992;360375 o las del Compendio de Actividades Fsicas 2011, by the American College of
Sports Medicine).
As el riesgo para pacientes cardiacos en desarrollar actividades puede determinarse por la siguiente relacin:
METS mx. para la tarea
x 100
METS mx. en la prueba de esfuerzo
Bajo riesgo < 50%
Riego moderado.. 50-80%
Alto riesgo. > 80%
Tomaremos como referencia para evaluar qu actividades pueden realizar los
pacientes, el 80% de los METS mx. en la prueba de esfuerzo (margen de seguridad para que la actividad se desarrolle con un riesgo moderado), sobre todo en
ergometras clnica y elctricamente negativas, pero no concluyentes por no conseguirse alcanzar la frecuencia cardiaca submaximal, o en las actividades que se
realizan esfuerzos de forma no continuada. En los casos en los que la actividad se
desarrolle en condiciones ambientales desfavorables (importante calor o fro: Las
circunstancias ambientales, climticas, geogrficas y personales pueden modificar
el ejercicio fsico con variaciones de hasta el 32% del consumo de oxgeno y capacidad funcional del sujeto) y en los que el esfuerzo deba ser continuado, tomaremos como referencia el 50% de los METS mx. en la prueba de esfuerzo, aunque
siempre sera recomendable disponer de ergometra con consumo de oxgeno.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

295

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.2.4 Valoracin de las secuelas

Para una determinacin aproximada de la incapacidad acorde a esta diferenciacin


en tres grupos pueden hacerse estas consideraciones:
Debe tenerse en cuenta que un paciente puede pasar de un grupo de riesgo
a otro de riesgo inferior con las medidas teraputicas correspondientes.
En el grupo I salvo requisitos del puesto o la profesin especficos o de una
exigencia fsica extrema no habitual en el mercado laboral, no dara lugar a
incapacidad alguna. Es decir, alcanzada la mejora funcional clnica procedera
extender el alta mdica.
Si la evolucin del paciente est estabilizada, si parece que no existe mejora
significativa a pesar del tratamiento que permita el desarrollo del trabajo,
pudiramos tener en cuenta esta divisin en grupos de riesgo, y estimar la
Incapacidad Laboral funcional de la forma siguiente:
La permanencia en GRUPO III, una vez agotadas todas las posibilidades
teraputicas supondra una limitacin funcional para dinmicas de actividad
fsica en general.
A los pacientes incluidos en el GRUPO II, pudieran consolidar una limitacin
funcional para trabajos con muy alto nivel de responsabilidad sobre
terceros, (pilotos de lneas areas, conductores de transportes de mercancas
o transportes pblicos, etc.) y para trabajos de comprobado alto contenido
fsico, que precisen despliegue de una buena capacidad aerbica, una
actividad de esfuerzo continuado y exigente, superior a la que mantienen.
El resto podra continuar con su trabajo habitual, como norma general, es
decir valorar el alta por no existir impedimento para el trabajo.
Adems de lo anterior, debe tenerse en cuenta que, tanto en el GRUPO I como en
el GRUPO II, tareas que requieran una CF superior a la alcanzada en la PE
suponen poder realizar trabajos que estn por debajo de la CF alcanzada en la PE.
Debe tenerse en cuenta que, para la valoracin, de la capacidad o incapacidad
deben haberse agotado todas las posibilidades teraputicas y rehabilitadoras
que pueden mejorar esta CF y desarrollar un trabajo con exigencias fsicas
acreditadas con Capacidad Funcional a desarrollar superior a la alcanzada en
la Prueba de Esfuerzo.
Para poder decidir qu hacer con el trabajador en baja de forma orientativa
debe analizarse:
Si no se comprueba deterioro de la CF y no hay hallazgos clnicos nuevos,
debe estudiarse la reincorporacin al trabajo.
Mientras existan limitaciones de la CF. y se espere una mejora en el tiempo
de estas, hasta en tanto se est presencia de signos clnicos, precise de
tratamiento y se est a la espera de valorar evolucin y respuesta al mismo
debiera continuar en Incapacidad Temporal.
Si existe deterioro de la capacidad funcional, signos clnicos y sintomatologa
de carcter ya definitivo, no susceptible de mejora con tratamiento valorar
la propuesta de incapacidad laboral permanente para el trabajo.
Determinar tambin si el paciente con Cardiopata Isqumica ha seguido
programa de Rehabilitacin Cardiaca, en caso de estar indicada, con el fin
de valorar su capacidad funcional definitiva o no mejorable, una vez
terminado este programa.
Valoracin de la incapacidad en cardiologa

296

Pericarditis aguda idioptica.


Pericarditis del 1 trimestre de
gestacin.
Pericarditis infecciosa:
-- Viral (Coxsackie, Influenza,
ECHO).
-- TBC.
-- Infecciones bacterianas
(TBC, etc.).
Pericarditis postIAM Sd. de
Dressler.
Sd. postpericardiectoma.
Hemopericardio en la diseccin de aneurisma artico.
Traumatismo torcico.
Quilopericardio.
Uremia.
Hipo e hipertiroidismo.
Neoplasias primarias.
Neoplasias metastsicas (94%)
de mama, pulmn, linfoma,
etc.
Irradiacin.
Enfermedades del colgeno:
-- Artritis reumatoide.
-- Lupus.
-- Esclerodermia.

Pericarditis

Sntomas:
-- Dolor torcico.
-- Disnea.
-- Edemas en EEII.
-- Tos.
-- Prdida de peso; sd.
consuntivo.
-- Palpitaciones.
-- Fiebre.
Exploracin fsica:
-- Roce pericrdico.
-- Taquicardia.
-- Ingurgitacin yugular.
-- Pulso paradjico.
-- Taquipnea.
-- Hipotensin.
-- Ritmo de galope.
-- Disminucin ruidos
cardacos.
-- Edemas.

Clnica

-- ECG: alterado en el 80% de


los casos.
-- Rx de trax: derrame
pleural izdo. en el 25%,
ligera cardiomegalia, signos
de patologa originaria,
como la TBC o el empiema.
-- Ecocardiograma con/
sin doppler: Cuantifica
derrame, valora
pericarditis purulenta y
taponamiento, colapso de
cavidades derechas).
-- Analtica: reactantes de
fase aguda, VSG, CKMB, Tn,
etc.
-- Baciloscopia
-- Estudio citopatolgico y
microbiolgico del Lquido
pericrdico (pericarditis
neoplsicas e infecciosas).
-- Reaccin en cadena a
polimerasa del bacilo
TBC.

Exploraciones complementarias

VI.3 Esquema de valoracin de las pericarditis agudas


Sintomtico: Reposo en cama
o butaca + AAS x 2 semanas
o AINEs (indometacina, ibuprofeno).
Dosis rescate de diclofenaco
en crisis lgicas.
En pericarditis sintomtica
resistente a tratamiento convencional: Prednisona 60 mg/
dl al menos 46 semanas.
Colchicina.
Pericardiocentesis teraputica: En derrames moderados a
importantes.
Biopsia pericrdica: Si taponamiento cardiaco recidivante
o Derrame pericrdico persistente > 3 semanas.

Tratamientos

Pericarditis agudas o virales: 1 semana, pudiendo


persistir alteraciones de la
repolarizacin en el ECG >
3-4 semanas.
P. bacterianas: 2-3 semanas.
P. virales recidivantes y LES:
3-4 semanas
Taponamiento cardiaco recidivante: Tto de urgencias.
Resolucin de factores etiopatognicos variable.
Sd de constriccin cardaca
transitoria: tras DP importantes, en la fase de resolucin (1-3 sem) se desarrollan
signos francos de insuficiencia
cardiaca derecha. Remisin
espontnea.

Estabilizacin clnica

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

297

Constrictiva crnica.

Pericarditis crnica

Clnica

Idioptica 75%.
Insuficiencia cardiaca
TBC (> 40- 50% cronifican) derecha.
Pericarditis purulenta
(30-40% cronifican).
Irradiacin torcica 2%.
Ciruga cardaca 3%.
Viral (progresan < 1%)
Artritis reumatoide y otras
Enf. Colgeno.

Etiologa

VI.4 Esquema de valoracin de las pericarditis crnicas


Eco- Doppler (notch en tabique interventricular en modo M;
Kussmaul).
TAC> RM> Rx Trax (engrosamiento parietal> 2- 4 mm + calcificacin).
Cateterismo cardaco. (Igualacin
de las presiones diastlicas de los
ventrculos en dip-plateau).

Pruebas complementarias

Pericardiectoma quirrgica.
Elevada mortalidad (25-40%), edad
avanzada, clase funcional III-IV de
la NYHA, calcificacin parietal extensa y post-radioterapia.

Tratamiento

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

298

A)AGUDA:
1.Idioptica.
2.Infecciosa:
a.Viral: Coxsackie B3, enterovirus,
adenovirus, parvovirus B19, CMV,
VRS, Varicela, Rubeola, EBV, Influenza A y B, Herpes virus 6, HIV,
Hepatitis A y C.
b.Bacteriana: Estafilococo estreptococo, neumococo, gonococo, salmonella, TBC, difteria, V. cholera,
etc. Hongos: Cndida, Aspergillus,
Actinomicosis, blastomicosis, criptococo, coccidiodomicosis, esporotricosis.
c.Ricketsias: fiebre Q, Tifus, Fiebre
de las montaas rocosas.
d.Espiroquetas: Leptospirosis, Sfilis, Enfermedad de Lyme.
e.Protozoos y Metazoos: Tripanosomiasis, amebiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis, ascaridiasis, esquitosomiasis, triquinosis, etc.
3.Agentes fsicos: Hipotermia, golpe
de calor, radiaciones.

Miocarditis

Exploracin Fsica:
-- Taquicardia.
-- Arritmias.
-- Ingurgitacin yugular.
-- Crepitacin pulmonar.
-- Pulso paradjico.
-- Taquipnea.
-- Hipotensin.

Sntomas
a)Asintomtica.
b)Sintomtica:
-- Arritmias.
-- Palpitaciones.
-- Dolor torcico.
-- Disnea.
-- Ortopnea.
-- Edemas en EEII.
-- Tos.
-- Prdida de peso.
-- Dolores articulares.
-- Fatiga.
-- Fiebre.
-- Oligoanuria.
-- Shock.
-- Muerte sbita.

Clnica

Analtica: elevacin de los


reactantes de fase aguda,
VSG, CKMB y TnT.
ECG bastante inespecfico: elevacin ST y onda T,
Bloqueo AV variable, ondas
Q; arritmias, sd coronario
agudo
Rx de trax (Edema pulmonar asociado, silueta
cardiaca).
Ecocardiograma con/sin
doppler: hipocinesia generalizada, engrosamiento del
septo interventricular, disfuncin ventricular, DP.
RM cardiaca con contraste de gadolinio (captacin
anormal parcheada, focal o
generalizada).
Arteriografa coronaria. Es
precisa para descartar enfermedad coronaria asociada.
Gammagrafa miocrdica
(indio 111): muestra la necrosis miocitaria asociada.
Hemocultivos. Deteccin
del patgeno responsable.

Exploraciones
complementarias

VI.5 Esquema de patologa sindrmica y valoracin de las miocarditis

El paciente con miocarditis


aguda debe recibir tratamiento en hospital.
Antitrmicos (CONTRAINDICADOS AINES).
Tratamiento antiviral o antibitico en caso de biopsia
miocrdica positiva para
agente patgeno especfico.
Tratamiento convencional de
la insuficiencia cardiaca, incluyendo IECA, ARA-II, Betabloqueantes y Diurticos.
Tras 2-3 semanas de fracaso
teraputico: tratamiento esteroideo, inmunosupresores y
antivirales.
Otros:
-- Soporte cardiaco.
-- Trasplante cardiaco.
El seguimiento puede hacerse en centros ambulatorios y hospitalarios.

Tratamientos

Miocardiopata dilatada
primaria.
Deben aplicarse los criterios de valoracin funcional para determinar si
procede solicitar invalidez permanente.

Miocarditis Crnica.
Seguimiento clnico de
los pacientes con Miocarditis, cada 3 meses, con
pruebas complementarias cada 6 meses, durante al menos 3 aos en
centros especializados.
Esperar a estabilidad
clnica al menos 180 das
de IT.

Miocarditis aguda.
Autolimitada en 3- 4 semanas. Duracin de IT:
30- 60 das.

Estabilizacin clnica
y secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

299

4.Agentes qumicos: Antraciclinas,


ciclofosfamida, metisergida, arsnico, antimonio, 5- fluo, litio,
catecolaminas, cloroquina, cocana,
Antidepresivos, monxido de carbono, etc.
5.Autoinmune: Miocarditis del 3.
Tr. de Gestacin y miocarditis
postparto, vasculitis, sarcoidosis,
enfermedad de Kawasaki, colagenopatias, etc.
6.Hipersensibilidad a Frmacos: Antipsicticos atpicos o de segunda
generacin, metildopa, penicilinas,
sulfonamidas, tetraciclinas, antituberculosos.
7.Otras: Hipocalcemia, dficit de
taurina, dficit de carnitina, hipomagnesemia, hipofosfatemia, dficit de selenio.
B)CRNICA
-- Miocarditis linfocitico
-- Miocarditis de clulas gigantes
-- Miocarditis eosinofilica
necrotizante
C) MIOCARDIOPATA DILATADA
-- -Le corresponde un apartado
especfico en esta gua.

Miocarditis

Clnica

Reaccin en cadena de
polimerasa frente a patgenos especficos.
Otros.
Biopsia endomiocrdica
(guiada por RM en zonas de
captacin anmala de gadolinio). Indicada en la miocarditis crnica de 2 sem-3 m
de tratamiento con IC severa, arritmias malignas.

Exploraciones
complementarias
Tratamientos

Estabilizacin clnica
y secuelas

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

300

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.5.1 Valoracin funcional de las pericarditis y miocarditis

Como acabamos de ver, las pericarditis y miocarditis agudas o crnicas pueden


tener factores etiolgicos muy variables y ocasionar arritmias, insuficiencia cardaca
y prdida de la capacidad laboral.
Aunque la mayor parte de los procesos clnicos se resuelven clnicamente en el
perodo estndar, habr que atender a las presentaciones atpicas, complicaciones
agudas y subagudas, factores propios del paciente que determinen peor pronstico
de recuperacin funcional (edad avanzada, clase funcional III-IV NYHA, etiologas
TBC, neoplasia, etc), as como sus comorbilidades.
Una vez estabilizados los procesos clnicos deberemos atender a qu situacin
funcional residual le resta al paciente y correlacionarla con las exigencias del puesto
de trabajo. En caso de objetivar que la situacin clnica es estable e incompatible con
su puesto de trabajo, propondremos invalidez permanente ante el INSS.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

301

Personales

Clnica

-- De 3 o 4 generaciones
-- De enfermedad cardiovascular:
-- Edad de inicio: desde neonatos
-- De enfermedad cardiovascular:
Edad de inicio. Tratamientos
a jvenes adultos suelen ser enf.
miocardiopata, insuficiencia
recibidos, tolerancia a los mismos
genticas. La enfermedad de Fabry
cardiaca, muerte sbita (sobre todo
y posibles efectos secundarios.
puede debutar a partir de los 30-40
en MCH), DAI.
Pruebas funcionales efectuadas.
aos, y la amiloidosis TTR despus
-- De enfermedades sistmicas con -- De enfermedades sistmicas
de los 60 aos.
implicacin en miocardiopatas:
con implicacin cardiovascular
-- Sintomatologa cardiovascular:
enfermedades neuromusculares,
o que orientan etiologa de
forma de instauracin de sntomas
alteraciones endocrinas,
MC: Sd. dismrficos faciales, alt.
(bruscos o progresivos, en
enfermedades autoinmunes (sobre
cutneas, clnica neurolgica
reposo o tras ejercicio), evolucin
todo en MCD y Miocarditis).
o neuromuscular, endocrinosintomtica. Sntomas de IC
metablicas, infecciosas, de enf.
izquierda o derecha, arritmias,
autoinmunes (sobre todo en MCD
etc. Las ms importantes: disnea y
y Miocarditis).
dolor torcico.
-- De cardiotxicos: alcohol,
-- Sintomatologa no
cocana, terapias oncolgicas u
cardiovascular: alt del desarrollo,
otros tratamientos cardiotxicos.
enf neuromusculares, alt de otros
-- Factores de riesgo cardiovascular
rganos por enf infiltrativas o por
como HTA, dislipemia, DM.
depsito (Amiloidosis/Enfermedad
-- Factores de riesgo de Muerte
de Fabry, hemocromatosis),
Sbita (sobre todo en MCH).
pigmentacin de piel
(hemocromatosis), etc.

Familiares

Antecedentes

VI.6.1 Diagnstico de las miocardiopatas: Anamnesis y exploracin fsica

VI.6 Esquemas de valoracin de las miocardiopatas

-- Inspeccin: La coloracin de la
piel nos puede orientar al proceso
cardiovascular subyacente.
-- Auscultacin cardaca: ruidos
cardacos, ritmo, murmullos y/o
soplos.
-- Auscultacin pulmonar.
-- Tensin arterial y pulso.

Exploracin fsica

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

302

En Miocarditis: Puede ser normal.


Una disfuncin del VI, aumento del
grosor en paredes miocrdicas con
dilatacin leve puede en miocarditis
aguda.

En MCD: disquinesia en zonas que


no coinciden con territorios de las
arterias coronarias con grosores
normales en paredes miocrdicas
se ven en miocarditis y alguna MCD
familiar.

ECOCARDIOGRAFA:
Define los patrones de la MC: Dilatada,
Hipertrfica, Restrictiva.
Evala FEVI, con valor funcional y pronstico.
Puede orientar el diagnstico etiolgico:
En MCH: Hipertrofia concntrica
en enf. metablicas e infiltrativas.
Hipertrofia septal asimtrica
con curvatura septal invertida
en mutaciones de protena
sarcomrica. Alt de la funcin
sistlica progresiva en pacientes
con HVI orienta a enf mitocondrial
en jvenes, y a amiloidosis
y Enfermedad de Fabry en
mayores. Imagen granular sugiere
amiloidosis.

ELECTROCARDIOGRAFA (ECG):
-- Puede orientar el diagnstico
etiolgico, o detectar arritmias
que causan descompensacin o
empeoran el pronstico.
-- Arritmias frecuentes o significativas
en MC:
Bloqueo AV.
Alteraciones del voltaje del QRS
(muy elevado o disminuido).
Acortamiento del intervalo PR.
Patrones de pseudoinfarto.
Otras.

PE CONVENCIONAL CON
PROTOCOLOS SUAVES O PE NO
CONVENCIONAL:
-- Para detectar isquemia miocrdica
reversible, para ayudar en la
prescripcin de ejercicio fsico, para
evaluacin de pacientes candidatos
a trasplante cardiaco y soporte
circulatorio mecnico, y valor
pronstico.
-- A veces imprescindible para valorar
casos de MCH con obstruccin al
TSVI slo con el ejercicio, y no en
reposo.
-- Puede servir en la estratificacin del
riesgo de Muerte Sbita (en MCH).

Pruebas complementarias bsicas

VI.6.2 Diagnstico de las miocardiopatas: Pruebas complementarias

ANALTICA:
-- Ck, funcin renal, proteinuria,
funcin heptica.
-- Otras recomendadas segn el patrn
de la MC para orientar el diagnstico
etiolgico, y en todas las MC para
valorar causas de descompensacin
cardiaca (como anemia o enfermedad
tiroidea).

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

303

CORONARIOGRAFA, ANGIOGRAFA:
-- Para valorar/descartar causa
isqumica de la MC, o causa de
descompensacin, y tratable.

ECO- TRANSESOFGICO:
TEST GENTICOS:
-- Cuando hay mala ventana acstica en -- Se recomienda orientar la bsqueda
Eco transtorcica.
con los datos obtenidos previamente
-- En algunos casos para aumentar la
de antecedentes familiares, sntomas
precisin de las mediciones.
y edad de presentacin, examen
fsico, ECG, anlisis, Eco, RMN con
gadolinio, y si preciso: prueba de
esfuerzo y BEM.

Pruebas complementarias a considerar para pacientes seleccionados

RMN CARDACA:
BIOPSIA ENDOMIOCRDICA:
-- Uso cuando hay mala ventana
-- Para el diagnstico de Miocarditis,
acstica en ECO.
amiloidosis y sarcoidosis.
-- Puede detectar edema (muy til en
-- Tambin til en Hemocromatosis y
Miocarditis aguda).
miopatas.
-- Detecta y cuantifica los depsitos de
hierro (en Hemocromatosis).
-- El uso del realce tardo del gadolinio
(late gadolinium enhancement:
LGE ) es muy til en Miocarditis,
amiloidosis, Enfermedad de Fabry y
otras.

CATETERISMO CARDACO IZQUIERDO IMGENES DE MEDICINA NUCLEAR:


Y DERECHO:
-- Para determinar si hay isquemia
-- Para evaluar la funcin cardiaca
miocrdica reversible.
derecha e izquierda.
-- Con determinados marcadores
-- Para medir la resistencia arterial
pueden diagnosticar sarcoidosis o
pulmonar de pacientes candidatos
amiloidosis.
a trasplante cardiaco o soporte
circulatorio mecnico.

HOLTER:
-- Puede orientar el diagnstico
etiolgico, valorar causas de
descompensacin cardiaca, y en la
estratificacin del riesgo de Muerte
Sbita (en MCH).

Pruebas complementarias opcionales

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

304

-- Infecciones, sobre todo vricas


(las + frec.).
-- Enf. Autoinmunes.
-- Reaccin txica o de
hipersensibilidad a frmacos y
drogas.
-- Etanol.
-- Otros: arsnico, cobre, hierro,
radioterapia, tireotoxicosis.

Etiologa

-- Cualquier edad.
-- Debut agudo, subagudo:
IC aguda, EAP, shock
cardiognico, arritmias,
dolor torcico con patrn
de seudoinfarto en el ECG,
muerte sbita.
-- Debut insidioso-crnico:
miocardiopata dilatada.
-- Se supone casos
asintomticos.

Clnica

Pruebas complementarias

-- CRM: de eleccin para dx:


detectar edema en fase aguda.
Patrn de realce tardo del
gadolinio (LGE).
-- BEM: patrn oro para el dx.
Invasiva y no siempre fiable.
Mejora con inmunohistologa.
-- ECO: FEVI, dilatacin VI,
engrosamiento de pared
miocrdica.
-- Otras: ECG, Troponinas, CK-MB.
-- Determinaciones de
anticuerpos o de virus:
frecuentemente negativos,
adems duda sea hallazgo
inocente/casual
MIOCARDIOPATA -- Familiar: por alteraciones
-- La mayora entre 20 y 60
-- ECO: de eleccin para dx y
DILATADA
genticas conocidas, o
aos.
seguimiento.
desconocidas.
-- Sntomas de IC (lo + frec)
-- Antecedentes, Analtica, Rx
-- No familiar: Miocarditis,
-- Otros: asintomtica, arritmias,
trax.
Enfermedad de Kawasaki,
alteraciones de conduccin,
-- CRM: dx diferencial de MCD
Eosinoflica, Drogas, Gestacin,
tromboembolias o muerte
idioptica con MD de origen
Endocrina, Nutricional, Alcohol,
sbita.
isqumico.
Taquicardiomiopata.
-- ECG: Un tercio pueden FA.
Puede ser normal.
-- Holter: arritmias asintomticas
(50% salvas de TVNS) y
respuesta al tto.
-- Pruebas de esfuerzo: valora
enf. coronaria y CF.

MIOCARDITIS

Proceso

VI.6.3 Valoracin de las miocardiopatas

-- Educacin para su autocuidado.


-- Evitar cardiotxicos. Control de
FRCV.
-- Tto. de comorbilidades: sobre
todo HTA.
-- Tto. mdico si dao estructural.
-- Trasplante cardaco en casos.
-- DAI en casos.
-- Tto. de enf. de base.

-- Tto. de la IC y de
complicaciones (arritmias, etc.).
-- Tto. de la causa si se conoce.
-- Inmunosupresores: en
sarcoidosis, miocarditis de
clulas gigantes o por enf.
Autoinmune.
-- Evitar en fase aguda ejercicio
fsico aerbico, y deportes
competitivos hasta 6 meses (aun
sin complicaciones).

Tratamiento

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

305

Etiologa

MIOCARDIOPATA -- Familiar: por alt. genticas.


RESTRICTIVA
Incluye Enf. de Fabry,
amiloidosis, hemocromatosis,
etc.
-- No familiar: Sd.
Hipereosinoflico, Fibrosis
endomiocrdica, Drogas,
Amiloidosis, Esclerodermia, Sd
Carcinoide, Cncer metastsico,
Radiacin.

MIOCARDIOPATA -- Familiar: por alteraciones


HIPERTRFICA
genticas conocidas o
desconocidas. Incluye Enf.
de Fabry, enf. mitocondriales,
amiloidosis familiar, etc.
-- No familiar: Obesidad,
Amiloidosis, Deportistas, hijos
de madres diabticas.

Proceso

-- Edad: segn causa. Alguna en


nios.
-- Sntomas de IC derecha y/o
izquierda.
-- Complicaciones
tromboemblicas.
-- Angina: en amiloidosis.
-- Tr. de conduccin: en
amiloidosis y sarcoidosis.
-- Sntomas secundarios a enf.
de base.

-- Desde neonatos a ancianos.


-- Mayora probablemente
asintomticos.
-- Sntomas ms frecuentes:
disnea, angina, palpitaciones.
-- IC que puede ser progresiva
a pesar de FEVI normal y sin
arritmias.
-- MS: por taquiarritmias
ventriculares.
-- FA: paroxstica o crnica.
Puede descompensar y riesgo
de tromboembolismo.
-- Coronariopata concomitante.

Clnica

En sintomticos: Adems:
Tto. mdico de sntomas y
complicaciones.
Terapias invasivas: en obstr:
miectoma, ablacin septal.
Si FA no controlada puede
ablacin con RF o qx.
Trasplante cardaco en casos.
DAI en casos.

En asintomticos:
Tto. de comorbilidades.
Estudio familiar.
Estratificar riesgo de MS.
Evitar ejercicio fsico
extenuante, o con elevaciones
de FC abruptas.
Si hay obst: evitar
vasodilatacin importante.
En general evitar actividad en
condiciones extremas de fro,
calor o alta humedad.

Tratamiento

-- ECO: de eleccin para dx y


-- Tto. de la insuficiencia cardaca,
seguimiento. Valorar patrones
de las arritmias, prevencin de
tpicos.
tromboembolias.
-- ECG: Estudio de arritmias.
-- Tto. mdico de cada entidad
-- CRM: Pericardio normal. Valorar
especfica.
patrones tpicos.
-- BEM: Puede dx enf subyacente
(por ej: amiloidosis).

-- ECO: de eleccin para dx y


seguimiento. Obstruccin en
reposo o dinmica. Patrones
orientan causa.
-- CRM: si tto qx o ablacin
septal, o MCH apical y/o
aneurisma. Con gadolinio:
patrones.
-- Test de esfuerzo: CF y
respuesta al tto. Respuesta
presora anormal al ejercicio (FR
de MS).
-- ECG. Holter: detecta TV, o
TVNS.
-- Deteccin de coronariopata
concomitante.
-- Test genticos: con familiares
con MCH.

Pruebas complementarias

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

306

Buen pronstico. Evolucin ms frecuente: recuperacin espontnea.


En la miocarditis aguda fulminante: > 6080% de supervivencia, y alta tasa de recuperacin completa. Ocasionalmente muerte sbita
(en jvenes del 8 al 12%). Miocardiopata dilatada en 21% de pacientes, en 3 aos.
Otras complicaciones: Episodios de descompensacin de IC. Arritmias. Secuelas de tromboembolias.
Las debidas a frmacos/drogas/txicos suelen
ser reversibles si cesa el contacto.
La miocarditis por sarcoidosis puede mejorar
con tto en fases tempranas.

Los pacientes con MCD y sntomas de IC tienen mal pronstico: 25% de mortalidad en 1
ao, y del 50% en 5 aos. Cuando sntomas
recientes: 25% mejoran en poco tiempo, pero
con sntomas graves ms de 3 meses: pocas
posibilidades de recuperacin.
Otras complicaciones: Episodios de descompensacin de IC. Arritmias. Secuelas de tromboembolias.
Las debidas a frmacos/drogas/txicos pueden ser reversibles si cesa el contacto.

MIOCARDIOPATA
DILATADA

Posibles secuelas

MIOCARDITIS

Proceso

Depende de la causa.
Si revascularizacin coronaria en la MD
de origen isqumico: 3-6 meses.
Si supresin de la ingesta etlica en la
MCD alcohlica: 3-9 meses.
Si conversin a ritmo sinusal o control
de la respuesta ventricular en casos de FA:
3-6 meses.
Si disfuncin ventricular: estabilidad de
6 a 12 meses.
DAI: 6 meses.
Trasplante cardiaco: 6-12 meses.

Depende de la causa.
Si buena funcin ventricular, sin secuelas,
podrn trabajar en 2-3 meses, salvo deportes competitivos hasta 6 meses (aun con
buena evolucin y sin complicaciones).
Si disfuncin ventricular: estabilidad de 3 a
6 meses, pero casos pueden mejorar hasta
24 meses.

Tiempo de compensacin clnica

VI.6.4 Secuelas, estabilizacin clnica y parmetros de valoracin de las miocardiopatas

Valoracin de funcin ventricular: Normal o disfuncin leve, moderada, severa.


Si disfuncin ventricular: tras 6 meses valorar segn FEVI y complicaciones (arritmias, tromboembolias, etc.). Si CF mala,
revisar hasta los 24 meses.

Valoracin de funcin ventricular: Normal o disfuncin leve, moderada, severa.


Si disfuncin ventricular: tras 6 meses valorar segn FEVI y complicaciones (arritmias,
tromboembolias, etc.). Si CF mala, revisar
hasta los 24 meses.

Parmetros de valoracin

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

307

En general, mal pronstico por deteccin tar- Si mejora: 6-12 meses.


da y no siempre reversible con tto.
Episodios de descompensacin de IC.
Arritmias. Isquemia. Tromboembolias. Valvulopatas.
Las debidas a frmacos pueden ser reversibles
si cesa contacto.

MIOCARDIOPATA
RESTRICTIVA

Miotoma-miectoma: reduce o normaliza


gradientes y disminuye grado de IM, pero
tcnica agresiva. Estabilizacin: 6-12 meses.
Ablacin septal: disminucin del gradiente
puede alargarse hasta 3 meses, y remodelado ventricular puede hasta 6 a 12 meses.
DAI: 6 meses.
Trasplante cardiaco: 6-12 meses.

Factores de Riesgo de MS: Hipertrofia severa> 30 mm. TVNS. Sncopes. Historia familiar
de MS. Respuesta Presora al ejercicio alterado
(cada de la TA de al menos 20 mmHg, o falta
de elevacin de la TA sistlica> 20 mmHg, con
el ejercicio).
Factores moduladores: Obst con gradiente>
30 mm Hg. LGE en CRM. Aneurisma apical en
VI. Mutacin gentica.
La MS: cerca de 50% de mortalidad de esta
patologa y frec en jvenes y asintomticos.
Tratamiento modifica pronstico vital: Miectoma: a los 10 aos, supervivencia del 95%. DAI:
disminuye riesgo de MS.
Otras complicaciones: Episodios de descompensacin de IC. Arritmias. Isquemia.

MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA

Tiempo de compensacin clnica

Posibles secuelas

Proceso

Valorar grado funcional por pr. de esfuerzo


(FEVI suele normal).
No conduccin profesional, ni pilotaje de
aviones comerciales.

Incluso en asintomticos: evitar ejercicio


fsico de competicin o extenuante, o que
provoque elevaciones de FC abruptas.
Si hay obstruccin: evitar situaciones que
provoquen vasodilatacin importante.
En general evitar actividad en condiciones
extremas de fro, calor o alta humedad.
Si sintomticos: valorar grado funcional
por pr. de esfuerzo (FEVI suele normal).
No conduccin profesional, ni pilotaje de
aviones comerciales.

Parmetros de valoracin

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

308

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.7 Esquemas de valoracin de la hipertensin


VI.7.1Proceso

HIPERTENSIN ARTERIAL: cifras promedio de presin arterial sistlica (PAS)


y/o de presin arterial diastlica (PAD) iguales o mayores a 140/90 mmHg.
Existen otras clasificaciones de la HTA, dependiendo si es primaria o esencial,
relacionada con el embarazo, secundaria a otras patologas (enfermedades del SNC,
renales, hormonales), inducida por frmacos

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

309

Variable desde asintomtica hasta con


importantes sntomas
de afectacin de
rganos diana:
Cerebrales: Episodios de dficit motor
o sensorial, prdida
de visin, cefaleas.
Cardiovasculares:
Intolerancia al esfuerzo, palpitaciones,
dolor torcico, disnea, edemas.
Renales: Nicturia,
dolor en flanco, hematuria, orina espumosa.

Clnica

1.Medicin de Presin arterial.


2.Estudios
sanguneos y
Bioqumicos:
-- Perfiles
cardiacos y
renales...
-- Orina.
3.Exploracin Cardiaca completa:
EKG, ECO.
4.Oftalmoscopia:
Clasificacin de
Keith-Wegener
(desde grupo I
con tortuosidades
hasta el grupo IV
(Papiledema).
5.Otros: Arteriografas, y estudio
hormonales y
bioqumicos especiales para HTA
secundaria.

Exploraciones
complementarias

1.Modificacin estilo de vida.


2.Prdida de peso,
ejercicio.
3.Control de factores de riesgo cardiovascular.
4.Tratamiento mdico ante el fracaso
de los anteriores:
-- Inhibidores de
la enzima de
conversin de la
angiotensina.
-- Antagonistas de
los receptores
de la angiotensina.
-- Betabloqueantes,
bloqueantes de
los canales de
calcio.
-- Diurticos
tiacidicos.
-- Bloqueante
receptor alfa 1
-- Vasodilatadores.

Tratamientos
habituales

1.Hipotensin.
2.Alteraciones metablicas:
-- Lpidos.
-- Potasio.
3.Interacciones medicamentosas.
4.Leucopenias.
5.Insuficiencia renal.
6.Arritmias.

Efectos secundarios
del tto.

Dependiendo del
control tensional y
de la repercusin
orgnica secundaria.
Variable desde 7
das hasta 6 meses
si hay afectacin de
rganos diana. En
este caso requerir
valoracin particular.

Tiempo
de estabilizacin
clnica

VI.7.2 Clnica, exploraciones complementarias, tratamiento, evolucin, valoracin

Dependiendo de la
afectacin del rgano
diana y del grado de
control tensional.
Dao cardiolgico:
-- Hipertrofia
ventricular con
deterioro de
Fraccin de
eyeccin.
-- Valvulopatas.
SNC:
-- Lesiones
vasculares.
-- Valoracin
oftalmolgica de la
HTA.
Renales:
-- Proteinuria.
-- Insuficiencia renal.

Secuelas

Limitaciones derivadas de la repercusin sobre los


rganos diana (ver
estos captulos), en
especial afectacin
cardiolgica, neurolgica y renal que
conllevara clnica de
disnea cardiolgica
al esfuerzo, anginas,
edemas, alteraciones
motoras y sensitivas
o del equilibrio.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

310

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

VI.8 Esquemas de valoracin de las patologas arrtmicas


VI.8.1Introduccin

Las arritmias constituyen un grupo de patologas muy heterogneo tanto en sus


mecanismos de produccin como en sus caractersticas clnicas y pronsticas. La
forma de presentacin de estos sntomas determina que el primer contacto sea:
1. En la situacin de Inestabilidad a travs de los servicios de urgencia, donde
se proceder segn las guas de prctica clnica para el tratamiento de las
taquicardias y bradiarritmias sintomticas agudas.
2. En la situacin de estabilidad, a travs del Mdico De Atencin Primaria
donde se realizara la evaluacin inicial, siendo posible en algunos casos el
diagnstico definitivo, mientras que en otros es necesario derivar al paciente
a atencin especializada para su evaluacin ampliada.
VI.8.2 Criterios para la valoracin de la incapacidad laboral

1. Criterios mdicos: etiologa, tratamiento, evolucin y respuesta a los mismos,


posibilidades teraputicas y respuesta al mismo. Situacin funcional actual.
2. Criterios laborales: requerimiento fsico del puesto de trabajo:
Hemos de descartar las profesiones de riesgo (Conduccin de vehculos,
pilotos, manejo de maquinaria peligrosa, trabajos en altura, etc.) y los
deportes de riesgo y de competicin.
Por otro lado, hemos de considerar que algunas arritmias pueden
desencadenarse por el ejercicio fsico o por el estrs).
PRONSTICO Y VALORACIN LABORAL GLOBAL DE LAS ARRITMIAS:
La repercusin funcional de las arritmias va a depender:
1. De la arritmia en s:
Del tipo de arritmia: peor pronstico para las taquicardias ventriculares
que causan el mayor nmero de muertes por arritmias en pacientes con
cardiopata isqumica.
De la tolerancia hemodinmica de la arritmia (hipotensin, dolor anginoso,
disnea...).
De la duracin: mejor pronstico las arritmias paroxsticas o de corta
duracin que las incesantes o crnicas.
De la frecuencia cardiaca ventricular: peor pronstico si la frecuencia
ventricular es superior a 150 lpm.
De la posibilidad de recidiva espontnea.
De la posibilidad de respuesta al tratamiento: mejor pronstico si es
posible realizar ablacin curativa o adaptacin de marcapasos o desfibrilador
automtico implantable. O buena respuesta al tratamiento farmacolgico.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

311

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

De los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico o desfibriladores


y de las limitaciones legales (normativa de conduccin de vehculos y
licencias profesionales) de los desfibriladores y marcapasos.
2. De la cardiopata de base y del grado de disfuncin ventricular izquierda:
Si es severa, es la que determina la incapacidad.
Si el corazn es normal o sin cardiopata de base, si la arritmia no est
controlada con tratamiento farmacolgico, ablacin o marcapasos, estar
incapacitado para trabajos de riesgo.
Si el paciente est estable y asintomtico, procede su reincorporacin
laboral.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

312

Tratamiento
habitual

Segn grado o severidad -- ECG 12 derivaciones.


del bloqueo:
-- HOLTER.
-- EEF.
-- Crisis de mareos.
Inestabilidad
-- Sncope o presncope.
-- Fatiga. Intolerancia al
esfuerzo.
-- Insuf. cardiaca.
-- Sind. Bradi-taqui
(bradicardia sinusal
alternada con
taquicardia).

Depende del tipo de blo- -- ECG 12 derivaciones.


queo:
-- HOLTER.
-- EEF.
En general asintomticos
los Bloqueos de Rama derecha

Sntomas de tipo Cardioin- -- ECG.


hibitorio y Vasodepresor.
-- HOLTER.
Sncope.
-- Masaje del Seno
Carotdeo.

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV)

BLOQUEOS INTRAVENTRICULARES:
DE RAMA IZQUIERDA y
RAMA DERECHA

SIND.
HIPERSENSIBILIDAD
DEL SENO CAROTDEO

-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.
-- EEF (no suele ser
necesario).

Sndrome del MP.

Sndrome del MP.

Efectos secundarios
(posibles)

Depende del tipo de respuesta Sndrome del MP.


En Casos Sintomticos con respuesta Cardioinhibitoria: MP.

-- MP en bloqueo Sintomticos: Sndrome del MP.


-- Bifascicular con BAV tipo
2 intermitente o BAV
completo.

-- Descartar causas reversibles


(Frmacos o desequilibrio
electroltico).
-- BAV 2. Mobitz y 3.: MP.

-- Asintomtico: no requiere
tratamiento.
-- Sintomtico: Marcapasos
Permanente(MP).
-- Sind. Bradi-taqui:
Marcapasos (MP) +
Frmacos Antiarritmicos
(FAA).

BRADIARRITMIAS

Exploraciones
complementarias

-- Crisis de mareos
Inestabilidad.
-- Sncope o presncope.
-- Fatiga. Intolerancia al
esfuerzo.
-- Insuf. cardiaca.
-- Sind. Bradi-taqui
(bradicardia sinusal
alternada con
taquicardia).

Clnica

DISFUNCIN SINUSAL
(Enfermedad del Nodo)

Proceso

VI.8.3 Clnica, exploraciones complementarias, tratamiento, limitaciones

1.Fase aguda y mal tolerada: procede incapacidad temporal (IT).


2.Limitaciones derivadas del Marcapasos (TABLA n. 1).

1.Fase aguda y mal tolerada: procede incapacidad temporal (IT).


2.Limitaciones derivadas del Marcapasos (TABLA n. 1).

1.Fase aguda y mal tolerada: procede incapacidad temporal (IT).


2.Limitaciones derivadas del Marcapasos (TABLA n. 1).

1.Fase aguda y mal tolerada: procede incapacidad temporal (IT).


2.Limitaciones derivadas del Marcapasos (TABLA n. 1).

Limitaciones
laborales (posibles)

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

313

Clnica

TAQUICARDIA SINUSAL
1. Fisiolgica o
secundaria.
2. Inapropiada o
primaria.

Tratamiento
habitual

-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.

Efectos secundarios
(posibles)

-- Secundaria: Investigar la
causa y tratarla.
-- Primaria: betabloqueantes
(eleccin), Ivabradina.
Excepcional (Ablacin).

No incapacitante.

Limitaciones
laborales (posibles)

Frmacos Antiarrt- No incapacitantes.


micos (TABLA 2).
Complicaciones de la
Ablacin (TABLA 6).

-- Asintomtico: no requiere Frmacos Antiarrttratamiento.


micos (TABLA 2).
-- Sintomtico:
1.
Eliminar factor desencadenante (alcohol, tabaco o estimulantes adrenrgicos).
2.Betabloqueantes (Si
persisten).

TAQUIARRITMIAS

Exploraciones
complementarias

Palpitaciones de inicio y fi- -- ECG 12 derivaciones.


nal gradual.
-- HOLTER.

EXTRASSTOLES SUPRA- -- Lo ms frecuente:


VENTRICULARES
asintomtica.
-- Poco frecuente:
palpitaciones.

Proceso

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

314

FIBRILACIN
AURICULAR

Proceso

-- Es la arritmia sostenida
ms frecuente.
Prevalencia: aumenta con
edad y presencia de Cardiopatas (4,4% > 40 aos;
11% > 80 aos).
-- Asintomtica al inicio.
-- Sntomas: Palpitaciones.
Dolor torcico. Disnea
de reposo. Hipotensin.
Mareos. Presncope y
sncope(raro).
-- Insuficiencia Cardiaca.
-- Angina de pecho.
-- Fenmenos Embolicas
(causa aislada ms
frecuente de Ictus
Cerebral).
-- Taquimiocardiopatia.
-- Isquemia Cardiaca.
Clasificacin de la FA
segn los sntomas
(EHRA, 2011)
EHRA I: controlada y sin
sntomas.
EHRA II: sntomas leves.
Actividad diaria no afectada.
EHRA III: sntomas graves.
Actividad diaria normal
est afectada.
EHRA IV: sntomas incapacitantes. Actividad diaria se
interrumpe.

Clnica
-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.
-- Ecocardiografa.
-- EEF.

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios
(posibles)

Limitaciones
laborales (posibles)

Tiene 3 OBJETIVOS:
1.Frmacos Antia- a)FA Paroxstica y Persistente:
rrtmicos (TABLA Incapacidad Temporal durante el
1. Control del Ritmo:
2).
episodio arrtmico si no se tolera
-- CV farmacolgica.
2.Complicaciones
bien.
Si no Cardiopata:
de la Ablacin b) FA Permanente:
Flecainida o Propafenona.
(TABLA 6).
Si cardiopata:
Limitaciones segn:
Amiodarona
3.Complicaciones
-- CV elctrica:
de la Anticoa- 1)Clasificacin de la FA segn los
sntomas
Ablacin Itsmo Cavogulacin (SangraTricuspdeo y Venas
dos, Hematomas). 2) y las de la Cardiopata de base
Pulmonares en FA
EHRA I:
paroxstica y persistente
-- No Incapacitante.
(tratamiento de eleccin
EHRA II:
curativo, 80% de xito).
-- Limitaciones para profesiones
2. Control Frecuencia Cardaca:
de riesgo.
-- Frmacos: Betabloqueantes
EHRA III:
y Calcio antagonistas,
-- Limitacin laboral permanente.
Digoxina, y Amiodarona.
EHRA IV:
-- Ablacin Nodo AV + MP
-- Limitacin laboral permanente.
en FA permanente (50%
de xito con posibilidad
recidiva).
3. Prevencin de Embolia:
-- Frmacos Antivitamina K:
Acenocumarol y Guarfarina
-- Nuevos anticoagulantes
orales: Antitrombina y
Antifactor X (Doxavan y
Dabigatram).
Se proceder segn tipo de FA
(TABLA 3).

Tratamiento
habitual

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

315

Palpitaciones con duracin


ms breve que la FA.
Embolia sistmica (menos
frecuente que en FA).
Insuficiencia Cardiaca.
Isquemia cardiaca.

Clnica

B)TAQUICARDIA VA
ACCESORIA
-- Sndrome de
Preexitacin
1.WPW
2.MAHAIM

Palpitaciones. Opresin,
dolor torcico. Sensacin
de inestabilidad. Pre sncope. Riesgo de FV y Muerte
sbita en la TPSV muy
rpidas.

TAQUICARDIA SUPRA-- Ms frecuente en


VENTRICULAR PAmujeres de edad media
ROXISTICA (TPSV):
que no suelen tener
Cardiopata de base.
A)TAQUICARDIA NODO
-- Causa frecuente de
AURICULOVENTRIconsultas en urgencias
CULAR
de Atencin Primaria.
o de Reentrada
-- Sntomas: Palpitaciones
Intranodal
en el cuello.
Opresin, dolor
torcico, Sensacin de
inestabilidad.

FLUTTER

Proceso

-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.
-- Ecocardio.
-- EEF.

-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.
-- Ecocardio.
-- EEF.

-- ECG 12 derivaciones.
-- HOLTER.
-- Ecocardio.
-- EEF.

Exploraciones
complementarias

Efectos secundarios
(posibles)

Limitaciones
laborales (posibles)

a)Aguda: Maniobras Vagales- 1.Frmacos Antiarrt- 1)Fase aguda y mal tolerada:


FAA: Adenosina y Verapamil.
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
(IT).
b)Crnica: Ablacin (elec- 2.Complicaciones
cin) 99% Curacin,
de la Ablacin 2)Fase crnica: si no se consigue
(TABLA 6).
la curacin por la Ablacin:
FAA: Betabloq, Calcioantag, flecainida, Propafenona y AmiodaLimitados para tareas de Riesgo y
rona.
deportes de competicin.

a)Aguda: Maniobras Vagales. 1.Frmacos Antiarrt- 1)Fase aguda y mal tolerada:


FAA: Adenosina y Verapamil.
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
(IT).
b)Crnica: Ablacin (elec- 2.Complicaciones
cin) 95% (Curacin),
de la Ablacin 2)Fase crnica: si no se consigue
(TABLA 6).
la curacin por la Ablacin:
FAA: Betabloq, Calcioantag, flecainida, Propafenona y AmiodaLimitados para tareas de Riesgo
rona.
para S y terceros.

Si deterioro hemodinmico: 1.Frmacos Antia- Similar a las de la Fibrilacin AuCVE.


rrtmicos (TABLA ricular.
n. 2).
Si no deterioro:
2.Complicaciones
-- Control frec. Cardiaca:
de la Ablacin
Betabloqueantes,
(TABLA 6).
Calcioantagonistas y
Digoxina.
3.Complicaciones
-- Control del ritmo: CV con
de la AnticoaFAA o CVE).
gulacin (Sangra-- Tratamiento curativo de
dos, Hematomas).
eleccin: Ablacin.

Tratamiento
habitual

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

316

SNDROMES
ARRITMOGNICOS CON
BASE GENTICA
CANALOPATAS:
-SNDROME DE
BRUGADA

Antec. Familiares de muerte sbita cardiaca en < 45


aos.
Jvenes con episodios de
Sncope y muerte sbita sin
Cardiopata de base.
Parada cardiaca resucitada.
TV polimrfica.
ECG: BRDHH con elevacin ST en VI-VIII y QT
normal.

Taquicardia con signos de


mala perfusin perifrica
(Hipotensin y pulso filiforme). Obnubilacin mental.

30sg.
-- TV sostenida > 30sg.

-- ECG.
-- HOLTER.
-- Test de Flecainida.
-- EEF.
-- Estudio gentico.

Depende de la frec ventri- -- ECG.


cular, de la duracin y de -- Ergometra.
la existencia de Cardiopata -- HOLTER de 24
de base:
horas y HOLTER
implantable.
-- TV no sostenida <
-- EEF.

TAQUICARDIAS
VENTRICULARES
A)TV NO SOSTENIDA
B)TV SOSTENIDA

Exploraciones
complementarias

Ms frec. asintomticos.
-- ECG 12 derivaciones.
Sensacin de latido vigo- -- HOLTER.
roso o vaco en epigastrio. -- Ecocardio.
Mareo y presncope. Ansiedad.

Clnica

EXTRASSTOLES
VENTRICULARES
(EV)

Proceso

Limitaciones
laborales (posibles)

1.Frmacos Antiarrt- No incapacitantes.


micos (TABLA 2).

Efectos secundarios
(posibles)

DAI (muerte sbita recuperada 1.Frmacos Antiarrt- 1)


Fase aguda y mal tolerada:
o TV sostenida con Sncope).
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
(IT).
Isoprotenerol.
2)
Limitaciones derivadas del DAI
Quinidina.
(TABLA 1).
Evitar frmacos desencadenantes.

Fase aguda:
1.Frmacos Antiarrt- 1)
Fase aguda y mal tolerada:
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
TV Sostenida (urgente): CVE
(IT).
FAA: Procainamida (eleccin) 2.Complicaciones
Lidocaida (Si IAM) y Amiodade la Ablacin 2)Limitaciones derivadas del DAI
rona.
(TABLA 6).
(TABLA 1).
Prevencin Recurrencias:
Amiodarona Sotalol Betabloqueantes Verapamil.
-- Ablacin (50% xito).
-- DAI.

-- Eliminar factores
desencadenantes:
Estimulantes adrenrgicos
caf tabaco alcohol.
-- En principio no tratarlas.
-- Si muy sintomticas:
betabloqueantes y
ansiolticos.

Tratamiento
habitual

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

317

MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA

Disnea, angina, sncope,


Insuf cardiaca y muerte sbita:
Estratificacin de Riesgo
(historia familiar, grosor
pared > 30mm, gradiente
> 50.
Respuesta anormal de la TA.

Desencadenada por la
-- TV polimrfica muy
secrecin de Catecolaminas
rpida o FV.
(estar nervioso o
Ergometra).

-TV CATECOLAMINRGICA

-- ECG.
-- HOLTER.
-- Ecocardiografa.
-- RNM con gadolinio.
-- Estudio familiar y
gentico.

-- ECG.
-- HOLTER.

Arritmias cardiacas y
Muerte sbita a edades
relativamente tempranas.

-SNDROME DE QT
CORTO

-- ECG.
-- HOLTER.
-- Test de Estrs con
ejercicio o protocolo
de infusin de
adrenalina.
-- Estudio gentico+

Exploraciones
complementarias

Sncope, TV polifrmica
(Torsade de Pointes) y
muerte sbita.
Antecedentes familiares.

Clnica

-SNDROME DE QT
LARGO CONGNITO
ADQUIRIDO

Proceso

Efectos secundarios
(posibles)

Limitaciones
laborales (posibles)

1)
Fase aguda y mal tolerada:
procede incapacidad temporal
(IT).
2)Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).

Limitaciones derivadas de la Cardiopata de base.


Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).

1.Frmacos Antiarrt- 1)


Fase aguda y mal tolerada:
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
(IT).
2)Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).

-- Betabloqueantes
1.Frmacos AntiarrtVerapamil.
micos (TABLA 2).
-- Si FA: (CV, Amiodarona,
2.Complicaciones
betabloqueantes, Verapamil,
de la Ablacin
anticoagulacin).
(TABLA 6).
-- Si TVS: (Ablacin o DAI).
-- Evitar Ejercicio Fsico.

DAI y betabloqueantes.

DAI.

Formas Adquiridas: tto del 1.Frmacos Antiarrt- 1)


Fase aguda y mal tolerada:
desequilibrio hidroelectroltico
micos (TABLA 2).
procede incapacidad temporal
o eliminacin del frmaco cau- 2.Sndrome del MP.
(IT).
sante.
2)Limitaciones derivadas del DAI
Betabloqueantes.
o MP (TABLA 1).
MP si la arritmia se desencadena por bradicardia o bloquea
AV.
Si persisten sntomas: DAI.

Tratamiento
habitual

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

318

FIBRILACIN Y
Arritmia maligna originada
FLUTTER VENTRICULAR en ventrculo con prdida
de conciencia inmediata,
apnea, convulsin y
muerte.

Insuf. cardiaca en jvenes, -- ECG.


arritmia, fenmenos
-- Ecocardiografa.
emblicos y muerte sbita. -- RNM en las formas
leves o iniciales.

MIOCARDIOPATA
ESPONGIFORME O NO
COMPASTADA

-- ECG.
-- Ecocardiografa.
-- RNM.
-- EEF.
-- Coronariografa.

-- ECG.
-- HOLTER.
-- Ecocardiografa.
-- RNM (eleccin).
-- Ventriculografa
derecha.

Historia familiar.
Jvenes con arritmias
ventriculares, sncope
y muerte sbita. Frec.
desencadenada por
ejercicio fsico (atletas).
Insuf. ventricular derecha.

DISPLASIA
ARRITMOGNICA DEL
VENTRCULO DERECHO
(DAVD)

Exploraciones
complementarias

Deterioro hemodinmico, -- ECG.


Insuf. Cardiaca. TV, FV y -- HOLTER.
muerte sbita.
-- Ecocardiografa.

Clnica

MIOCARDIOPATA
DILATADA

Proceso

Efectos secundarios
(posibles)

Limitaciones
laborales (posibles)

-- Desfibrilacin inmediata y
RCP.
-- Tto. de la causa
desencadenante: DAI.
Ablacin. Revascularizacin
coronaria. Reseccin de.
Aneurisma.

-- Tto. de la Insuf Cardiaca


(IECA, diurticos,
betabloqueantes y
anticoagulacin).
-- DAI y Trasplante Cardiaco.

-- Prevenir TV: Sotalol,


Amiodarona, Ablacin.
-- Prevenir Muerte Sbita:
DAI con FAA y Ablacin.
-- Insuficiencia Cardiaca
Refractaria: Trasplante
cardiaco.

1.Frmacos Antiarrt- -- Limitaciones derivadas de la


micos (TABLA 2).
Cardiopata de base.
Limitaciones
derivadas del DAI
2.Complicaciones
de la Ablacin (TABLA 1).
(TABLA 6).

1.Frmacos Antiarrt- -- Limitaciones derivadas de la


micos (TABLA 2).
Cardiopata de base
-- Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).

1.Frmacos Antiarrt- -- Limitaciones derivadas de la


micos (TABLA 2).
Cardiopata de base.
2.Complicaciones -- Limitaciones derivadas del DAI
de la Ablacin (TABLA 1).
(TABLA 6).

FAA. DAI. Trasplante cardiaco. 1.Frmacos Antiarrt- -- Limitac derivadas de la


micos (TABLA 2).
Cardiopata de base.
-- Limitaciones derivadas del DAI
(TABLA 1).

Tratamiento
habitual

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

319

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tabla 1. Limitaciones laborales en pacientes

Tareas de riesgo para s y terceros.

No se permite Conduccin Profesional de Vehculos, Maquinaria Peligrosa, Alturas.


En el caso de la Conduccin no
Profesional hay que esperar 6 meses desde la implantacin del Desfibrilador.

CON
Licencia de pilotos.
DESFIBRILADORES Actividad fsica que comprometa la In- Maquinaria: Taladradoras, Motosietegridad fsica del sistema.
rra, Elevacin objetos muy pesados.
Deportes: halterofilia, de contacto.
Trabajos cerca de campos
electromagnticos importantes.
Derivadas de la cardiopata de base y
grado de disfuncin ventricular izq.
Se permite la Conduccin Profesional con Adaptaciones a los 3 meses
de la Implantacin con Informe favorable del Cardilogo.
CON
MARCAPASOS

Actividad fsica que comprometa la in- Maquinaria: Taladradoras, Motosietegridad fsica del sistema.
rra, Elevacin objetos muy pesados.
Deportes: halterofilia, de contacto.
Trabajos cerca de campos
electromagnticos importantes.
Derivadas de la cardiopata de base y
grado de disfuncin ventricular izqda.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

320

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tabla 2. Frmacos antiarrtmicos (FAA)

Clase

Frmacos

Indicacin

Efectos adversos

IA

Disopiramida
Procainamida
Quinidina

Arritmia ventricular. Prevencin Proarritmia.


de FA paroxstica.
Procinamida: disminuye la TA.
Procainamida: Sind. de WPW.
Sind. Lpico. Neutropenia.
Quinidina: Diarrea Disopiramida:
Insuf. cardiaca.

IB

Aprindina
Mexiletina
Lidocaina

Tratamiento intervencin duran- Lidocana: parestesias, convulsiote e inmediatamente despus de nes, alteracin nivel conciencia,
un IAM. TV. FA.
agitacin visin borrosa y temblores, hipotensin y bradicardia..

IC

Flecainida
Propafenona

Previene la FA paroxstica.
Tratamiento de taquiarritmia
recurrente con conduccin
anormal.

II

Betabloqueantes:
Propanolol y
Acebutolol

Disminucin de la mortalidad en Disminuyen la TA. Bradicardia.


IAM. Prevencin de Taquiarrit- Bloqueo AV e Insuf. Cardiaca.
mia Recurrente y Arritmogenici- Propanolol: broncoespasmo.
dad Simptica.

III

Amiodarona
Sotalol
Bretilio

Sind. WPW.
Sotalol: TV y FA.

IV

Bloqueadores
canal de calcio:
Diltiazem y
Verapamilo

Prevencin de TPSV Recurrente. Disminuyen la TA, bloqueo AV.


Disminuye la velocidad de con- Insuficiencia cardiaca.
duccin ventricular en la FA.
Verapamilo: interaccin con digoxina.

Digitlicos

Supresin de TPSV (de primera


eleccin Si funcin VI grande deprimida) Control de frecuencia
ventricular en FA, Flutter y Taquicardia auricular.

Proarritmia. Disminuyen TA, TV,


Flutter 1:1.
Insuf. cardiaca.
Propafenona: afectacin gastrointestinal.

Amiodarona: disminuye TA. Hiper e Hipotiroidismo. Toxicidad


pulmonar. Hepatotoxicidad. Fotosensibilidad. Depsitos cornales. Afectacin cutnea. Polineuropatas. Alteracin con anticoagulantes. Bradicardia. TV Torsade
de Pointer.
Sotalol: disminuye TA, Bloq. AV.
TV tosal de Pointer.
Bretilio: hipotensin ortosttica.

Bloqueo AV. Bradicardia. Ginecomastia.


Intoxicacin digitlica: Ocular, digestiva, neurolgica, Proarrtmica.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

321

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tabla 3. Clasificacin clnica de FA, segn su forma de presentacin

Caractersticas clnicas

Indicaciones teraputicas
generales

Patrn de arritmia

Primer episodio Sintomtica o Asintomtica. Recidiva posible.


(diagnosticada
por 1. vez)

No tratamiento antiarrtmico ( a
excepcin de sntomas graves).

Paroxstica

Duracin < 7 das.


Recidivante.
Remisin espontnea a las
48 h.

Anticoagulacin y control de
Frec. Cardiaca segn control.

Persistente

> 7 das.
No remisin espontnea.

Recidivante.

Persistente de 1 Ao.
larga duracin No remisin espontnea.

Recidivante.

Cardioversin y tratamiento antiarrtmico profilctico.


Anticoagulacin de control de
la Frec. Cardiaca.

Permanente

Arritmias establecidas.

No reversin a ritmo
sinusal o recada tras CV
reciente.

Anticoagulacin y control de la
FC.

* FA aislada: < 60 aos sin evidencia clnica o electrocardiogrfica de Cardiopata estructural. FA sintomtica
relacionada con cierto desencadenante: sueo, ejercicio, alcohol, comidas. Pronstico favorable en relacin a tromboembolia y mortalidad.
Tabla 4. Estratificacin del riesgo de tromboembolia

Alto

Moderado

Menos establecido

FA con tromboembolia previa


(ACVA, AIT o embolia sistmica).
Estenosis mitral reumtica.
Prtesis valvular cardiaca.

Edad 75 aos.
HTA. Insuficiencia cardiaca.
Afectacin de funcin sistlica
ventrculo izquierdo (FE < 35%).
Diabetes mellitus.

Edad 65 a 74 aos.
Mujer.
Enfermedad arterial coronaria.
Tirotoxicosis.

Tabla 5. CHADS2. Estratificacin riesgo de ictus en FA no valvular

V Variables clnicas

Puntos

C Insuficiencia cardiaca.

H Hipertensin

A Edad > 75 aos

D Diabetes

S Prevencin secundaria ictus

Riesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto 3

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

322

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Tabla 6. Complicaciones en estudios electrofisiolgicos (EEF) y ablaciones

Complicaciones en la zona Hematomas.


de puncin
Trombosis.
Infecciones.
Reacciones vagales
Complicaciones severas
(poco frecuentes): 2%

Derrame pericrdico.
Perforacin cardiaca.
Rotura del seno coronario.
Induccin de arritmias no deseadas.
Embolias (excepcionales).

Solo en las Ablaciones

Ablacin yatrgena del nodo auriculoventricular que precisa marcapaso


definitivo (MP).

VII.SOSPECHA DEL ORIGEN LABORAL DE LAS PATOLOGAS


CARDIOLGICAS
Segn el Real Decreto 1/1994 de 20 de junio. Texto Refundido de la Ley General
de la Seguridad Social; se definen dos posibles situaciones derivadas del trabajo:
1) Accidente de Trabajo (AT) y 2) Enfermedad profesional (EP)
Toda cardiopata isqumica que debuta clnicamente trabajando (tiempo y lugar
de trabajo) debe considerarse como accidente de trabajo. No existiendo una relacin
expresa entre agentes presentes en el puesto de trabajo y la cardiopata isqumica en
toxicologa industrial y por ello no puede referenciarse como enfermedad profesional.
A continuacin, sealamos algunas sustancias y agentes incluidos en el cuadro
de Enfermedades Profesionales (RD. 1299/2006, que pueden ser responsables de
producir enfermedad profesional del sistema cardiovascular:
Efectos cardiovasculares producidos por metales, metaloides y sus derivados:
arsnico, bario, cobalto, fsforo, hierro, manganeso, mercurio, tungsteno,
vanadio, etc.
Alteraciones cardiovasculares por sensibilizacin del miocardio a adrenalina
endgena (derivados halogenados de los hidrocarburos).
Agentes txicos generadores de arritmias por efecto colinrgico (pesticidas
carbamatos y organofosforados).
Trastornos cardiacos por hipoxia tisular o celular (acido anhdrido, anilinas,
monxido de carbono).
Txicos que producen degeneracin muscular (carbonilos metlicos, disulfuro
de carbono).
Agentes con actividad sobre la musculatura lisa arterial y arteriolar (cidas,
benceno, cianamida clcica, nitritos y glicoles, nitroglicerina).
Agentes qumicos vasoconstrictores (arsnicos, cadmio, indio, mercurio,
plomo, talio, cloruro de vinilo).
Valoracin de la incapacidad en cardiologa

323

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Agentes fsicos: Radiacin y Radioterapia.


Agentes Infecciosos: VHC y VHA, Fiebre Q, Brucelosis, Ttanos, TBC,
Histoplamosis.
VIII.BIBLIOGRAFA
1. Manual de actuacin para mdicos del INSS. 2011.
2. Santa Cruz- Ruiz J. M, Sahagn- Snchez G., Gonzlez- Cabello D., Snchez- Gonzlez N. Anlisis de las
caractersticas clnicas, ecocardiogrficas, microbiolgicas y citopatolgicas de derrames pericrdicos en
un hospital de tercer nivel de actuacin. Arch Cardio Mex. 2014; 84(2):86-91.
3. Ristic A. D., Imazio M, Adler Y.et al Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position
statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
European Heart Journal. Doi:10.1093/eurheartj/ehu217. 2014.
4. Sagrist Sauleda J. Pericarditis aguda. Med Clin (Barc) 2004; 123(13): 505-8.
5. Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
crnica 2012. Artculo especial / Rev. Esp. Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59.
6. Kindermann et al. Update on Myocarditis JACC Vol. 59, No. 9, 2012. February 28, 2012:77992.
7. Yancy et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline: Full Text. JACC Vol. 62, No. 16, 2013. October 15, 2013:
e147239.
8. L. Almenar et al. Actualizacin en insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco, cardiopatas congnitas y
cardiologa clnica. Rev. Esp. Cardiologa. 2013;66(4):290297.
9. Laraudogoitia E et al. Miocarditis y miocardiopatas. Rev. Esp. Cardiologa Supl 2006;6:21E-9E.
10. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy.
11. Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares
y la prevencin de la muerte cardiaca sbita. Versin resumida. Rev. Esp. Cardiol.2006, 59(12):1328.e1-51
12. ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular. Versin
resumida. Rev. Esp. Cardiologa.. 2006; 59(12):1329.e1-64.
13. Almendral J, Martin E. Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Arritmias
Cardiacas. Rev. Espaola Cardiologa 2001, 54: 307-367.
14. Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas de Andaluca 2005. Sevilla 2005. Junta de Andaluca, Consejera
de Salud.
15. Proceso Asistencial Integrado en Arritmias, 2002. Junta de Andaluca, Consejera de Salud.
16. Rubio C, Vallejo D, Martnez F. J. Cardiologa y medicina del trabajo: un enfoque sobre factores condicionantes
en el desarrollo de ciertas cardiopatas Publicacin institucional IBERMUTUAMUR.

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTE CAPTULO


P.E. CONV.
SPECT
ETE
NTP-proBNP
FEVI
PCP
SCACEST
SCASEST
MCH

Prueba de Esfuerzo Convencional.


Tomografa computarizada de emisin monofotnica.
Ecografa Transesofgica.
Propptido natriurtico cerebral N-terminal (til en el diagnstico
de insuficiencia cardaca).
Fraccin de eyeccin ventrculo izquierdo.
Presin Capilar Pulmonar.
Sndrome coronario agudo con ST elevado.
Sndrome coronario agudo sin ST elevado.
Miocardiopata hipertrfica.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

324

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

MCD
AMILOID TTR
TSVI
TVNS
DAI
BAV
EHRA

Miocardiopata dilatada.
Miocardiopata amiloide familiar relacionada con transtiretina (TTR).
Tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Taquicardia ventricular no sostenida.
Desfibrilador Automtico Implantable.
Bloqueo aurculo-ventricular.
European Heart Rhythm Association.

Valoracin de la incapacidad en cardiologa

325

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Captulo 13
VALORACIN DE LA INCAPACIDAD EN PATOLOGA
DEL SISTEMA VASCULAR

I. IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
Denominacin patologa

Patologa arterial
Patologa arterial obstructiva-aterosclerosis.
Aneurisma artico y diseccin.
Otros aneurismas.
Otra enfermedad vascular perifrica.
Sndrome de Raynaud.
Tromboangetis obliterante (Enf. de Buerger).
Otra enfermedad vascular perifrica especfica.
Embolia y trombosis arteriales.
Poliarteritis nodosa.
Otros trastornos de arterias y arteriolas.
Fistula arteriovenosa adquirida.
Otras operaciones sobre vasos.
Patologa venosa
Flebitis y tromboflebitis.
Otra embolia o trombosis venosa.
Venas varicosas de extremidades inferiores.
Venas varicosas extr. inferiores con lcera.
Venas varicosas extr. inferiores con inflamacin.
Sndrome postflebtico.
Ligadura y extirpacin de venas varicosas.
Sistema linftico
Trastornos no infecciosos de canales linfticos.
Sndrome de linfedema postmastectoma.
Otros linfedemas.
Linfangitis.
Filariasis.

CIE-9-MC

CIE-10

TE (das)

440
441
442
443
443.0
443.1
443.8
444
446.0
447
447.0
P39

I70
I71
I72
I73
I73.0
I73.1
I73.8
I74
M30.0
I77
I77.0
*

30
90
90
60
30
30
30
45
60
30
60
20

451
453
454
454.0
454.1
459.1
P38.5

I80
I82
I83
I83.0
I83.1
I87.1
*

30
30
20
60
30
30
20

457
457.0
457.1
457.2
125

I89
I97.2
I89.0
I89.1
B74

21
60
60
20
20

No hay correspondencia directa en la CIE-10.

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

326

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

II.ANAMNESIS
En las notas clnicas que motiven la indicacin de incapacidad temporal (IT)
debera registrarse la presencia, en su caso, de:
II.1 Antecedentes familiares
Hasta en el 50% de casos de insuficiencia venosa crnica hay historia familiar.
II.2 Antecedentes personales
Causas congnitas, edad, sexo, traumatismos, inmovilizacin prolongada,
vasculopatas, coagulopatas, enfermedades sistmicas, gestacin, tabaquismo, diabetes,
HTA, insuficiencia renal crnica, obesidad, neoplasias, radioterapia, mastectoma previa.
II.3 Antecedentes laborales
Circunstancias asociadas a la profesin o presentes en el puesto de trabajo, como
bipedestacin esttica prolongada, posturas, fuentes de calor, exposicin a fro
intenso, microtraumas repetidos.
II.4 Motivo de consulta
Sntomas alegados, diferenciando origen arterial o venoso, sospechado o
confirmado por el mdico:
Clnica de claudicacin, caractersticas y distancia hasta la aparicin de los
sntomas.
Localizacin (extremidad afecta, afectacin uni o bilateral): Localizacin del
dolor referido, en su caso, y de las circunstancias en que aparece o se
intensifica (durante el ejercicio o por la noche, en patologa arterial; durante
el ortostatismo mantenido o en ciertas posturas en patologa venosa).
Edemas (por insuficiencia venosa crnica o por isquemia arterial) y/o signos
inflamatorios u otros sntomas referidos, as como circunstancias en las que
aparecen (vespertino, en bipedestacin, en determinadas posturas de un
miembro, etc.).
III.EXPLORACIN
En las notas clnicas que motiven la indicacin de IT debera registrarse la
presencia, en su caso, de:
Cambios significativos del color y/o aspecto normal de la piel en las zonas
objeto de estudio (trastornos trficos con cambios de color, textura, lceras).
Palidez, cianosis, prdida de vello, brillo en las piernas, onicomicosis.
Aspecto normal o patolgico del rbol venoso superficial (cordn rojizo,
indurado, inflamado, doloroso, aumento de grosor o de la red venosa,
circulacin colateral evidente). Las maniobras clsicas para la exploracin
venosa (Trendelenburg, Perthes, etc.) han quedado desplazadas en la clnica
habitual por el eco-Doppler vascular.
Presencia o ausencia de edema (localizacin, presencia o ausencia de fvea a
la presin digital, aumento-disminucin relativa del dimetro en la zona
afectada, permanencia o no entre exploraciones).
Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

327

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Presencia o ausencia de un claro signo de Homans (dolor en la pantorrilla en


dorsiflexin del pie), indicativo de TVP.
Presencia o ausencia de pulsos en extremidades, as como su simetra y
cambios con maniobras determinadas, como, por ejemplo, la maniobra de
Adson (cambio de intensidad o desaparicin del pulso arterial perifrico con
distintas posiciones del brazo como elevacin y/o aduccin).
Tensin arterial sistmica (medida en ambas EESS) e ndice tobillo /brazo
(Yao), cuando sea posible obtenerlo, en isquemia crnica de MMII.
Clasificacin
En la medida de lo posible, referirse a las clasificaciones de uso habitual en el
mbito clnico.
III.1 Arterial: Clasificacin de La Fontaine
Correlacin
con ndice YAO

Grado

Clnica

I
IIa
IIb
III

Asintomtico.
Claudicacin intermitente a distancias superiores a 150 metros.
Claudicacin a menos de 150 metros.
Dolor en reposo de predominio nocturno. Frialdad y palidez
cutnea.
Trastornos trficos cutneos evidentes. Aparicin de lceras y
necrosis en la extremidad.

IV

1
1-0.7
0.7-0.5
0.5-0.3
Inferior a 0.3

III.2Venosa
III.2.1CEAP

Es la Clasificacin Internacional Clnica, Etiolgica, Anatmica y Patolgica,


adoptada y recomendada por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular,
por lo que suele utilizarse por parte de los Especialistas y consta en sus informes:
C-Clnica
C0
C1
C2
C3
C4

C5
C6

Evala los hallazgos clnicos.


No hay signos visibles o palpables de lesin venosa
Presencia de telangiectasias o venas reticulares (dimetro <3 mm).
Varices.
Edema.
Cambios cutneos relacionados con patologa venosa, sin lceras.
C4a
Pigmentacin o eczema.
C4b
Lipodermatosclerosis, o atrofia blanca.
Cambios cutneos con lcera cicatrizada.
Cambios cutneos con lcera activa.
A indica si el paciente est asintomtico y S si presenta sntomas

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

328

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

E-Etiolgica
Ec
Ep
Es
A-Anatmica
As
Ad
Ap

Se refiere a la etiologa.
Enfermedad congnita.
Enfermedad primaria o sin causa conocida.
Enfermedad secundaria o con causa conocida (postraumatismo, sndrome postrombtico).
Hallazgos anatmicos con Eco-Doppler.
Venas superficiales.
Venas profundas.
Venas perforantes.
Se aaden uno o varios nmeros, que identifican la vena afectada

P-Patolgica
Pr
Po
Pr, o-

Se refiere a la fisiopatologa.
Reflujo.
Obstruccin.
Ambos.

III.2.2Clnica

(Basada en la clasificacin clnico-evolutiva de Cubra). Aplicable en consulta a


partir de la anamnesis y la exploracin.
Grado

I.a
I.b

Clnica

Exploracin

Grado CEAP

I: Asintomtico, importancia esttica.


Asintomtico.
Aumento discreto del relieve y dibujo C0, C1 (A), C2
venoso.
(A)
Sntomas ortostticos transitorios Aumento muy significativo del dibujo C1(S), C2 (S)
(cansancio, pesadez)
venoso.
II: Sntomas ortostticos

II.a

Sntomas ortostticos temporales Edema vespertino, blando, que cede


ms acusados de cansancio, pesa- con decbito, asociado o no a varices.
dez o presin
Sntomas ortostticos permanentes, Edema ms organizado, voluminoso y
cambios de temperatura local
permanente, asociado a no a varices.
III: Signos de sufrimiento cutneo

C3 (A)

III.a

Picor, quemazn

C4 (A)

III.b

Picor, quemazn ms intenso

II.b

Signos de sufrimiento cutneo sin


atrofia.
Atrofia cutnea asociada; pigmentacin, capilaritis, dermatitis, eczema

C3 (S)

C4 (S)

IV: Ulceracin flebosttica


IV.a

Ulcera, dolorosa o no

IV.b

Ulcera, dolorosa o no

Ulcera flebosttica mnima o superficial.


Ulcera profunda y/o complicada (infeccin, ostetis, degeneracin).

C5 (A y S)
C6 (A y S)

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

329

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

IV.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS PARA LA VALORACIN


FUNCIONAL
En la patologa vascular que pueda justificar periodos de IT debera solicitarse
desde Atencin Primaria al equipo especializado en Ciruga Vascular que trate al
asegurado la informacin obtenida en las siguientes pruebas complementarias:
Doppler (o Eco-Doppler) convencional, arterial y/o venoso: Se considera
bsico en la valoracin de los procesos que pueden cursar con isquemia de
extremidades, estenosis carotdea, sndrome vertebro-basilar, trombosis venosas y
patologa de sistema venoso profundo (permite determinar la presencia o no de
reflujo venoso). El informe debe incluir la localizacin anatmica de los hallazgos
patolgicos, presencia de ondas de flujo patolgicas, signos directos e indirectos de
estenosis u oclusin vascular (ateromatosa, trombtica), y el ndice de Yao.
El ndice de Yao (ndice tobillo/brazo) es un buen indicador de la situacin
hemodinmica. Es la relacin entre la presin sistlica en pierna (tibial anterior
posterior) y la del brazo (arteria cubital o radial). Se puede obtener con ayuda de un
esfigmomanmetro o, habitualmente, a partir de los valores de la onda de flujo
durante la realizacin del eco-Doppler.
Objetiva la deficiencia de flujo vascular global en extremidades inferiores, aunque
no determina el nivel de la obstruccin.
Lo normal es un ndice igual o superior a la unidad (presiones similares en
extremidades superiores e inferiores).
Hasta 0.7: Repercusin hemodinmica leve.
De 0.7 a 0.5: obstruccin moderada.
De 0.5 a 0.3: obstruccin severa, con indicacin de ciruga de revascularizacin.
Po debajo de 0.3: habr dolor en reposo.
Por debajo de 0.2: la isquemia es crtica, probablemente precisara amputacin.
Hay que tener en cuenta que este ndice por s solo no siempre se correlaciona
con la distancia de claudicacin. Por ejemplo, en la vasculopata diabtica
(microangiopata y calcificacin) el ndice puede estar normal o alto, y existir isquemia.
Es la exploracin no invasiva de referencia en el diagnstico de la TVP en
pacientes CON sintomatologa clnica (en ausencia de clnica de TVP, su rendimiento
es bajo).
Eco-Doppler color: Valora las principales venas profundas y la extensin de la
afectacin varicosa, permite realizar la cartografa venosa de cada paciente.
Pletismografa: Informa del estado de permeabilidad del sistema venoso
profundo (importancia pronstica).
Flebografa: De especial utilidad en sospecha de malformaciones del sistema
venoso profundo.
Arteriografa:
revascularizacin.

Importante

en

estudio

pre-quirrgico

de

ciruga

de

Claudicometra: Puede ser de utilidad en casos de isquemia crnica sin nivel de


claudicacin definido de forma adecuada por la anamnesis. Se trata de una prueba

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

330

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

de esfuerzo combinada con el clculo del ndice Yao. til en casos en que se precisa
saber con exactitud la distancia sin claudicacin.
Otras pruebas, habitualmente solicitadas en el mbito hospitalario a los pacientes
con patologa vascular, que pueden ser necesarias para valorar la etiologa, la
severidad y el dficit orgnico/funcional:
RNM/TAC con contraste y/o angiografas: Bsicas en la valoracin de
aneurismas y fstulas A-V, lesiones de vasos abdominales plvicos o
intratorcicos.
Pulsioximetra: Puede considerarse opcional en la valoracin de la repercusin
hipxica en procesos isqumicos de extremidades (en reposo o en ejercicio).

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

331

Exploraciones
complementarias
Tratamiento

Efectos secundarios
del tratamiento

Asintomticos (hallazgo casual): la


mayora.
Compresin (segn
localizacin) dolor
(muy intenso y migratorio en DAo), disfona, disnea, infecciones respiratorias
frecuentes, disfagia
(AAT), obstruccin
Cava superior y de
grandes vasos (en
DAo), erosin vertebral o esternal (dolores dorso lumbares,
en AAA), estructuras
nerviosas (genitocrural, femorocutneo,
en (AAA), hidrofenosis (Urter), cuadros
suboclusivos (intestino) insuficiencia
vlvula artica (60%
en DAo Ascendente).

Rx Trax: Normal


en el 20-25% de los
casos. Ensanchamiento mediastnico >8 cm. en AP.
Rx Abdomen: Hallazgo casual si
est calcificado el
Aneurisma.
TAC toracoabdominal (disponibilidad
y alta sensibilidad).
Ecocardiografa
transtorcica (AAT
ascendente) y transesofgica (AAT
descendente), menor disponibilidad.
Permite el clculo
del dimetro artico indexado.
Ecografa abdominal (AAA).

A) T
 TO. QUIRRGICO AA:
Indicacin quirrgica segn localizacin
en relacin con tamao y clnica:
1. Por el tamao:
Si dimetro de 4-5
cm: control cada
3-6 meses, ecocardiogrfico.
Ciruga programada en dimetros >
5,5 cm y menores
(5-4 cm) si se asocia otras patologas/
factores de riesgo y
crecimiento de 5 o
ms mm/ao.
Ciruga preferente
si dimetro > 6 cm.
Son los derivados de
las complicaciones
surgidas tras la ciruga
y/o tto. endovascular
y tto. farmacolgico:
Las ms frecuentes
son las neurolgicas
y renales:
Paraplejia/paraparesia (5-10%).
Lesiones de los
nervios vago, recurrente y frnico.
Insuficiencia renal
postoperatoria.
ACV.
Isquemia miocrdica.
Isquemia mesentrica.
Pseudoaneurisma.

1. Aneurismas de Aorta (AA):


A. A. Torcica (ATT): Ascendente, cayado , descendente.
Abdominal (AAA): Infrarrenal (ms frecuentes) y suprarrenales.
2. Disecciones articas (DAo): Ms frecuente la de Aorta ascendente.
Agudas, crnicas.
Hematoma intramural, ulcera artica, rotura traumtica o por desaceleracin.
Clasificacin de Stanford y De Bakey, segn localizacin.

ANEURISMA ARTICO y DISECANTE:

Clnica

V. ESQUEMA POR PATOLOGA SINDRMICA Y VALORACIN


Secuelas

Es variable en depen- 1.


Secuelas del prodencia del tamao y
pio tratamiento
localizacin del aneuquirrgico:
risma, sntomas, sevePrtesis vascuridad, comorbilidad,
lares (rectas ,
tratamiento realizado
bifurcadas, funesy complicaciones.
tadas).
Prtesis
vlvula
*Pacientes con aneuaortica
asociada.
rismas asintomticos con un dime Bypass artico.
tro <5 cm sin pa- 2.
Secuelas derivatologas asociadas:
das de las complicontrol mdico cada
caciones postope3- 6 meses con tcratorias y de los
nicas de imagen.
tto. necesarios:
*La evolucin a meNeurolgicas:
dio-largo plazo de
paraplejia, Lesiolos pacientes con
nes de los nerDAo depende de:
vios vago, recu.Las complicaciones
rrente y frnico.
residuales de la
Insuficiencia
fase aguda y del
renal: Tto. susticorrecto control de
tutivo/Dilisis.
la presin arterial.

Tiempo
estabilizacin

Se establecern siguiendo:
1.Criterios mdicos:
Presencia de sntomas y grado de
severidad.
Presencia de factores de riesgo vascular.
Patologa cardiaca
asociada.
Grado de dilatacin artica y su
localizacin.
Existencia o no de
criterios quirrgicos.
Tto. quirrgico
realizado tipo y
resultado.
Existencia o no de
complicaciones
mdicas y quirrgicas. Secuelas.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

332

Exploraciones
complementarias
Tratamiento

Embolia distal (trom- RMN cardiovas2. Por la clnica:


bo mural).
cular, ideal, pero - Pacientes sintomtino debe realizarse cos o con signos de
Rotura: shock hiposi el enfermo est
volmico, hemitrax,
valvulopata artica
inestable.
hemopericardio,
severa de evolucin
taponamiento cardia- Arteriografa conprogresiva en conco, hemomediastino,
vencional o por
troles: ciruga de
fstula aorto-entrica
sustraccin digital
forma programada.
primaria, fstula
intraarterial (en
S dolor: ciruga uraorto-cava, IAM, hecasos de patologa
gente > riesgo de
moptisis, paraparesia oclusiva mesentrirotura o diseccin.
y paraplejia, muerte
ca, renal o perifrisbita (AA y DAo).
ca, si hay sospecha La tctica quirrgica
de rin en herra- es la misma para
Riesgo de rotura:
todos:
Tamao del aneurisma. dura).
Tensin arterial. EPOC. - Angiografa corona- 1.La reseccin y
el reemplazo del
ria, previa a ciruga.
segmento afectado, y
2.El reimplante de
las colaterales.
Tcnicas quirrgicas
especficas segn
tipo aneurisma.
B) TEV DE AA (TTO.
ENDOVASCULAR)
Requisitos anatmicos:
Ventajas (en pacientes
alto riesgo, < morbimortalidad.
Limitaciones: fugas,
reintervenciones.

Clnica
Hemorragia/ anticoagulacin.
Trombosis intraprtesis/ intrastent.
Tromboembolismo.
Sustitucin vlvula
artica.
Infeccin endoprtesis.
-- Endocarditis.
Sndrome postimplante de stent (S.
febril, en las primeras 48 h).
Conversin quirrgica de tcnica endovascular.
Endo-leaks o filtraciones.

Efectos secundarios
del tratamiento
.Tcnicas de imagen
(siempre la misma)
a los 3 y 6 meses
tras DAo , cada 6
meses/ dos aos y
despus cada 6 o
12 meses.
En el 20% de las
DAo operadas aparece un aneurisma
en otra regin de la
aorta en los primeros 2 aos de seguimiento.
*.Tras realizar TEV
de AA:
Controles a la semana, al mes, a los
6 y 12 meses (en
estos dos controles
TAC o angioRM).
Arteriografa si
complicaciones o
altas sospechas de
las mismas.
*.Tras realizar tto Q.
de AA o DAo:
Controles a 1, 3, 6,
y 12 meses y, si es
estable, posteriormente de forma
anual.

Tiempo
estabilizacin
ACV.
Isquemia miocardio
/Ciruga coronaria
asociada.
Isquemia mesentrica /Ciruga revascularizacin mesentrica /Resecciones
intestinales.
Pseudoaneurisma.
Valvulopata post
endocarditis.
Eventraciones en
laparotoma.

Secuelas

ORIENTATIVO:
Paciente totalmente asintomtico y
en exploraciones
complementarias
ligera dilatacin
de Aorta (19-21
mm/m2): No se
describen limitaciones.
Aneurismas de
pequeo tamao
de cualquier localizacin (3-4 cm
, sin patologas
asociadas), con
bajo riesgo de
complicaciones),
en general no quirrgicos, limitan
en todo caso para
actividades que
supongan aumentos significativos
de TA (grandes
esfuerzos fsicos).

2. Criterios laborales:
Ocupacin Laboral:
Requerimientos
energticos, responsabilidad sobre
terceros.
-L
 egislacin especfica de cada actividad.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

333

Clnica

Exploraciones
complementarias

- Tto. mdico:
Control dolor, TA
y FEVI.

- Tipo B:
>Asintomtico:
Mdico.
>Sintomtico:
Arteriografa
>TEV.

- Tipo A y AB:
Tto. Q. urgente
o semiurgente o
Q-EV.

C) TTO. DE DAo
(segn Clasif. Stanford):

Tratamiento

Efectos secundarios
del tratamiento

Tiempo
estabilizacin
Secuelas
Aneurismas de mayor tamao (>4cm)
y AAA en pacientes
con EPOC y fumadores activos:
limitacin para
actividades con sobrecarga mecnica
abdominal, manipulacin de cargas,
flexo-extensin repetida del tronco.
El paciente operado
de AAA es subsidiario de IT variable
segn evolucin.
Tras recuperacin
de ciruga: tener en
cuenta las recomendaciones anteriores
y determinar posible situacin de IP.

Limitaciones

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

334

Exploraciones
complementarias
Tratamiento

Efectos secundarios
del tratamiento

Tiempo
estabilizacin
Secuelas

Limitaciones

Sntomas A. Poplteo:
Sntomas
isqumicos: (55%)
relacionados con
tromboembolismos,
forma aguda
o subaguda
(claudicacin, dedo
azul).
-Sntomas compresivos: nervio tibial
(hormigueo, dolor,
ardor, debilidad pie
y rodilla) y vena
popltea (dolor,
edema, TVP).
Rotura: Raro, y
asemeja a isquemia
aguda.
Palpacin pulso
poplteo fcil =
aneurisma.

Eco-Doppler.
TAC/ AngioTAC.
RMN.
Arteriografa: valorar vasos distales si
ausencia de pulso.

Indicacin ciruga A.
Popl.:
Sintomticos y asintomticos > 2 cm.
Si trombo en interior.
Ciruga convencional
de eleccin:
Exclusin aneurisma e injerto: Bypass
femoropopliteo
(vena o PTFE).
Reseccin slo s:
mictico o compresin.
Trombolisis intraoperatoria: se asocia
en tto. urgente.
Tto. Endovascular:
Endoprtesis recubierta (PTFE): no mejores resultados; casos
seleccionados;, baja
tasa de permeabilidad
tarda.

Derivados del tto.


quirrgico y sus
complicaciones:
Trombosis del injerto /Isquemia/Embolizaciones distales/
Ruptura del injerto
venoso.
Lesiones nerviosas.
Tasa de amputacin: 30%.
Ms reintervenciones en tto endovascular.
Derivados del tto.
anticoagulante:
hemorragias.
Es variable en dependencia del tamao
y localizacin del
aneurisma, de la sintomatologa y grado
de severidad, de la
comorbilidad, del tratamiento realizado y
de las complicaciones
padecidas.
La presencia del
aneurisma poplteo
indica la presencia de
otros aneurismas.
Para la estabilizacin
del cuadro deber
tenerse controlados
todos los aneurismas
presentes.

Son las derivadas del


propio tratamiento
quirrgico y de las
complicaciones postoperatorias (ver cuadro
de efectos secundarios del tto./complicaciones).

Derivadas de la sintomatologa persistente,


comorbilidad, tratamiento realizado y
secuelas.
Se desaconsejan las
actividades que comprometan la flexin
o presin de las zonas de paso de los
bypass. Deben por
tanto evitarse, segn
localizacin, los trabajos que impliquen
tales situaciones de
forma prolongada o
frecuente.
En los A. poplteos,
evitar situaciones de
flexin- extensin repetidas y flexin mantenida de rodillas.

A. Poplteos (70%, los ms frecuentes) e indica la presencia de otros aneurismas (popltea contralateral, femoro- iliaca y aorta abdominal).
Otros: femoral comn, femoral superficial, troncos distales

ANEURISMA PERIFRICOS de MMII:

Clnica

Gua de valoracin de incapacidad laboral temporal para mdicos de atencin primaria (2. edicin)

Valoracin de la incapacidad en patologa del sistema vascular

335

Exploraciones
complementarias
Tratamiento

A. Subclavio:
Estrecho torcico superior.
Divertculo de Komerell.
Arterias distales:
Sndrome del martillo hipotenar: aneurisma arteria cubital.
Sntomas:
Eco-Doppler.
Indicacin quirrgica:
Asintomticos, sn TAC/ AngioTAC.
tomas isqumicos,
>2-2,5 cm de diRMN.
compresin nerviosa
metro segn locali(plexo axilar, nervios Arteriografa: valozacin.
rar vasos distales si
perifricos) y venosa.
ausencia de pulso. Si trombo en inteRotura es rara.
rior.
Masa pulstil a la palCiruga convencional
pacin.
de eleccin:
Exclusin aneurisma e injerto:
Bypass.
Tto. Endovascular
(TEV):
Endoprotesis, stent.
Requisitos anatmicos
y va de acceso.

ANEURISMA PERIFRICOS MMSS:

Clnica

Son l