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PRISE EN CHARGE

DES VERTIGES
EN URGENCE

Dr GUILLOTTE-VAN GORKUM
ORL Betton
drguillotteorl@gmail.com

Plan

Introduction

Rappels anatomiques et physiologiques

Dfinition du vertige

Dmarche diagnostique en urgence

L'examen du patient vertigineux

Les diffrentes causes de vertiges et leur


prise en charge

Conclusion

Introduction

Motif de consultation trs frquent


Ecouter le patient et diriger l'interrogatoire du
patient
Surtout connatre les signes de gravit pour
liminer les urgences vitales pour le malade
et pour l'oreille

Rappels anatomiques

Vestibule antrieur : cochle


Vestibule postrieur : utricule saccule canaux
semi-circulaires (latral ou horizontal,
antrieur et suprieur)
Nerf vestibulaire suprieur (ampullaire sup,
ampullaire latral, nerf utriculaire)
Nerf vestibulaire infrieur(nerf sacculaire et
ampullaire postrieur)

Rappels anatomiques

Rappels physiologiques

Dplacement rotationnel : crtes


ampullaires contenues dans les CSC

Dplacement linaire : macule sacculaire et


macule utriculaire

Rappels physiologiques

Le systme auditif est mont en srie : qd


on entend moins bien on voit l'orl

Le systme vestibulaire est mont en


parallle, hirarchis (couper vision) et
systme dou de compensation

Dfinition du vertige

Vritable illusion de dplacement du patient


dans l'espace ou de l'espace autour du
patient

Ce dplacement peut-tre une rotation ou


un tangage ou une instabilit

Dmarche diagnostique en
urgence

Eliminer les faux vertiges

S'agit-il d'une urgence thrapeutique?

Le diagnostic est vident

Le labyrinthe est suspect

Eliminer les faux vertiges

Hypotension orthostatique (chez les


personnes ges)

Vertige des hauteurs

Lipothymie cardiaque (adolescents..)

Grands dsordres mtaboliques (diabte..)

Reconnatre les menaces


vitales

Il y a menace vitale pour le patient

AVC neurologique : le vertige s'accompagne


de signe neurologique (hospitalisation et
scanner plus ou moins IRM)

Se mfier du vertige qui fait mal (cphales


postrieures, douleurs cervicales), attention
aux dissections sur tirement

Signes plaidant pour causes


neurologiques

Nystagmus verticaux non positionnels

Troubles posturaux plus importants que le


Nystagmus

Troubles sensitifs de la face

Signe de CBH (ptosis myosis enophtalmie)

Cphales inhabituelles (post, mchoire)

Dgradation des mvts fins des mains

Vomissements positionnels sans


Nystagmus

Reconnatre les menaces


vitales
Il y a menace vitale pour le labyrinthe

Contexte traumatique (AVP avec


traumatisme du rocher)

Contexte opratoire (tympanoplastie)

Contexte infectieux (OMA, signe de la fistule)

Examen du vertigineux

Interrogatoire : atcd, caractristiques de la


crise, retentissement, signes
accompagnateurs, autres crises
Examen neurologique : recherche d'un
syndrome crbelleux, examen des paires
crniennes, tude de la marche
Pouls (doigt sur l'artre radiale pour
rechercher une arythmie)

Examen du vertigineux

Romberg dviation des index


Marche de fukuda (50 pas), marche aveugle
(en fonction de l'tat du patient)
Etude du nystagmus spontan voire
provoqu (le nystagmus priphrique est
unidirectionnel et aboli par la fixation)
Tests auditifs : acoumtrie

Etiologies des vertiges

VPPB

Neuronite

Maladie de Mnire

Contexte traumatique, opratoire

Restent 20% des vertiges qu'on a du mal


expliquer

Neuronite vestibulaire

Inflammation des corps cellulaires des


neurones

tiologies hypothses : en cas de forme


complte origine virale et en cas de forme
incomplte serait d'origine virale

Neuronite vestibulaire

Dure plusieurs heures quelques jours

Signes neurovgtatifs vomissements


pleur, sueurs, tachycardie sont trs
prsents

Pas de signe neurologique ni cochlaire

Pas de cphales

Dbut assez brutal signes rhinopharyngs,


se rveille avec vertiges mais la veille pas
bien

Neuronite vestibulaire

Chute du ct malade

Nystagmus dont la phase lente est du ct


ls

Arflexie peut rcuprer totalement ou


partiellement (cela peut prendre du temps)

Arflexie peut tre dfinitive, tat stable,


permet la compensation centrale

volution dpend de la prise en charge


initiale (intrt de la remobilisation prcoce)

Neuronite vestibulaire

Traitement symptomatique : antivertigineux


(tanganil 1 amp 3 fois par jour) et
antimtiques iv

Rducation vestibulaire avec un


kinsithrapeute vestibulaire

Maladie de Mnire

Dcrite par Prosper Menire en 1861 elle


rpond une dfinition prcise regroupant
la triade symptomatique

Physiopathologie : hydrops labyrinthique


(hyperpression)

Surdit neuro-sensorielle fluctuante

Acouphnes ipsilatraux

Crise vertigineuse sur mode paroxystique

Maladie de Mnire

Aura : acouphne, sensation de plnitude


d'oreille

Puis grand vertige 30 minutes plusieurs


heures avec signes neurovgtatifs, mieux
ds l'obscurit et couch sur l'oreille atteinte

Surdit (perception parfois transmission)


sur les frquences graves

Asthnie marque durant plusieurs jours


(typique asthnie postcritique)

Maladie de Mnire

Le caractre rcidivant est ncessaire au


diagnostic

volution court terme : une hypopression


(les nystagmus s'inversent)

volution moyen terme : vertige et surdit


fluctuante laissent place l'instabilit et la
surdit dfinitive

volutions particulires : Tumarkin,


invalidant, bilatrale (10%)

Maladie de Mnire

Antivertigineux et antimtiques

Si hospitalisation, mannitol

Diurtiques : diamox 1 cp par jour avec diffu


k 1 2 cp par jour

Ttt de fond : rgles hyginodittiques,


betaserc, antidpresseur, psychothrapie,
antimigraineux, kin

Labyrinthectomie chimique, chirurgie

Vertiges positionnels VPPB

Ce sont surtout des canalolithiases (il existe


aussi des cupulolithiases)

Les plus frquents sont les VPPB des CSC


postrieurs

Dix Hallpike droit (CSC post droit) (en


arrire et tte tourne de 45 degrs) :
nystagmus antihoraire vertical suprieur
(torsionnel)

VPPB

CSC latral : tte en avant le sens du


nystagmus donne le ct atteint (car en
avant les dbris sont ampulliptes donc
excitateurs, vont vers la cupule) c'est le
contraire en arrire en dcubitus dorsal

CSC antrieur droit : dix hallpike gauche,


nystagmus antihoraire et vertical infrieur

VPPB

Manoeuvre de Brandt (diagnostique)

Manoeuvre de Semont (libratoire)

Manoeuvre d'Epley (libratoire)

Manoeuvre barbecue (libratoire)

Trois nuits qui suivent dormir sur le dos


avec deux oreillers

Puis 3 nuits sur ct oppos et dans la


journe garder la tte droite

Vertiges chez l'enfant

VPB (vertige paroxystique bnin) : enfant


de 2/3 ans, petits pisodes de moins de 10
minutes, pas de nauses mais
vomissements, pas de somnolence post
critique

Vertiges quivalent migraineux : 2 15 ans,


v rotatoires ou non de plusieurs heures
avec photophobie, s'endort aprs les crises,
cela se reproduit

Vertiges chez l'enfant

Troubles oculaires : 5 15 ans, jamais de


vertige rotatoire mais sensation de
dsquilibre de tangage avec
vomissements, parfois migraines, en fin de
journe (pour oph faut rfractomtrie sous
dilatation)

Attention qd enfant a gros nystagmus mais


pas instabilit (pilepsie? lsion?)

Conclusion

Importance de l'examen clinique afin


d'carter les faux vertiges et de reconnatre
les urgences vitales pour le patient et pour
son labyrinthe
Traitement symptomatique est tanganil et
antimtique
Importance du bilan chez l'orl avec VNS et
audiogramme