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Pour lavenir

de la sant
DE LA GRANDE CONSULTATION AUX PROPOSITIONS
Conseil national de lOrdre des mdecins

Ordre National des Medecins


Conseil National de lOrdre

04

UNE DMARCHE
DENVERGURE
POUR FAIRE BOUGER
LES LIGNES
_Structuration
de la dmarche et
principales tapes

07

LCOUTE
DES ACTEURS
DE LA SANT

_Synthse des rencontres


organises avec plus
de cinquante acteurs

23

LE SYSTME DE SANT
AUSCULT PAR
35000MDECINS

_Rsultats de la Grande
consultation des
mdecins et de lenqute
dopinion ralise auprs
de 4000Franais

35

LES PROPOSITIONS
CONCRTES DE
RFORMES, PORTES
PAR LORDRE
DES MDECINS

_Dtails des propositions


pour alimenter le dbat
public des prochaines
annes

Redonner
la parole aux
mdecins
Ordre des mdecins sest
donn lambition forte de
faire entendre la voix de la
profession dans le dbat
public en matire de sant.
Ctait une ncessit. bout de souffle,
notre systme de sant nest plus en
mesure dapporter les rponses
adaptes aux grands enjeux que soulve
lavenir de la sant. Nous navons pas
dautre choix aujourdhui que de nous
tourner vers lavenir et de construire ds
prsent le systme de sant de demain.

Parce quil ny aura pas de vraie rforme


sans recrer dabord les conditions
du dialogue, nous avons lanc dbut
septembre 2015 une Grande
consultation. Pendant quatre mois,
nous avons pris le temps de rencontrer
lensemble des acteurs du systme,
institutionnels, mdecins et patients,
pour rflchir sereinement lavenir, et
enrichir le dbat. La mobilisation de la
profession autour de notre dmarche,

02

avec plus de 35000 participants, est sans


prcdent. Grce cette participation
massive, nous disposons aujourdhui
dune matire objective dune grande
richesse. Les enseignements en sont
loquents. Nous avons entendu le cri
d'alarme dune profession qui appelle
de ses vux une profonde rforme
de notre systme de sant.
Les inquitudes sont massives et
partages au sein de lensemble de la
profession mdicale, quels que soient
les modes dexercice, les territoires,
ou les gnrations. Absence de cap dans
le pilotage de lorganisation des soins,
accroissement des contraintes et de
la charge de travail dans tous les modes
dexercice, course la rentabilit
au dtriment de la valorisation de
la mission de service public, le mdecin
ne se reconnat plus dans son mtier.
Aujourd'hui, un tiers du temps de
travail des mdecins est absorb par

POUR LAVENIR DE LA SANT

des tches administratives et des


runions. Cela est rvlateur des
dysfonctionnements de notre systme
de sant. Car le mdecin veut soigner.
Cest pour soigner quil a fait des tudes
de mdecine. Redonner aux mdecins
le temps mdical est donc la premire
des priorits que doit porter toute
rforme. La seconde priorit est de
proposer une rforme partage de
lorganisation des soins. Et la cl dune
rforme partage, cest que le mdecin
soit un acteur central de cette volution.

Ce livre blanc est un vritable programme


pour la sant de demain. Nos propositions
nombreuses et concrtes se fondent sur
une approche globale de lorganisation
des soins pour rpondre aux attentes
fortes de proximit, defficacit et de
transversalit de lensemble des acteurs,
travers trois axes structurants:
une simplification de la structuration
territoriale des soins et la mise
en place dun pilotage sous le principe
de la concertation avec lensemble
des acteurs de sant locaux;
un dcloisonnement des parcours
professionnels pour renforcer
la coordination du parcours de soins,
la mobilit professionnelle
et la mutualisation de la charge
administrative;
une professionnalisation et une
rgionalisation de la formation
desmdecins.

Phanie

Cest le sens des propositions que


nous formulons dans ce livre. Elles
reprsentent laboutissement de notre
dmarche et de notre engagement
pour la sant de tous. Un engagement
que nous menons avec dtermination
bien sr, mais surtout dans le souci
de la concertation.

et un systme de formation adapt


aux besoins des territoires.
Nous avons une ambition en 2016:
contribuer redonner la sant la place
quelle mrite dans le dbat public.
Il est essentiel que la rforme du
systme de sant soit lune des priorits
du dbat politique dans la perspective
des lections prsidentielles de 2017.
Jespre que ce livre participera la prise
de conscience de lurgence construire
un avenir pour notre systme de sant.

DrPatrick Bouet,

Prsident du Conseil national


de lOrdre des mdecins

Par ce programme, nous pourrons


mettre en place une organisation
territoriale des soins plus efficace,
unparcours de soins coopratif
rpondant aux besoins de tous,

03

POUR LAVENIR DE LA SANT

Une
dmarche
denvergure
pour faire
bouger
les lignes

Depuis plusieurs mois, lOrdre des


mdecins multiplie les initiatives pour
dcrypter au mieux le fonctionnement
actuel du systme de sant, affiner
sa vision dun avenir souhaitable
et proposer des pistes de rforme,
en lien avec sa raison dtre: raffirmer
les valeurs de la profession, tout
en continuant assumer sa mission
au service des mdecins et dans lintrt
des patients.

Il sagit dune dmarche volontariste,


qui a ncessit une trs forte implication
de lOrdre des mdecins. Cette dmarche
dune envergure exceptionnelle repose
sur quatre piliers:

PLUS DINFOS:
lagrandeconsultation.medecin.fr

04

TREIZE RENDEZ-VOUS ONT T PROPOSS


AUX PRINCIPAUX ACTEURS DU SYSTME
DE SANT, entre septembre et dcembre 2015
au sige du Conseil national de lOrdre
des mdecins.
Des temps consacrs lcoute des positions,
rflexions et propositions dune cinquantaine
de reprsentants dinstitutions, dorganismes,
de syndicats et dassociations. Ces rencontres
ont permis dchanger avec les organismes
et acteurs institutionnels, les associations
dusagers, les ordres professionnels, les
reprsentants de lassurance maladie obligatoire
et complmentaire, des tablissements
hospitaliers, les reprsentants de laide mdicale
urgente, de lexercice mdical en tablissement
de sant, de lexercice libral, des jeunes
mdecins, de la formation en universit
et de la formation continue.

SEIZE GRANDS DBATS AVEC LES MDECINS


DE MTROPOLE ET DOUTRE-MER ONT T
ORGANISS dans toutes les rgions, entre
aot et dcembre 2015.
chaque fois, entre 50 et 200 participants
ont chang sur lorganisation des soins,
lorganisation territoriale, la place du mdecin
dans le parcours de soins et la formation
professionnelle. Un solide matriau a ainsi
t collect pour poser un diagnostic partag
et envisager des rponses appropries.
Les dbats se sont drouls dans les rgions
Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine,
Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes,
Auvergne-Rhne-Alpes, Bourgogne-FrancheComt, Bretagne et Normandie, Pays-de-laLoire, le-de-France, Languedoc-RoussillonMidi-Pyrnes, Paca et Corse, Centre-Val de
Loire, Nord-Pas-de-Calais-Picardie, Runion,
Mayotte, Guadeloupe, Guyane et Martinique.
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UNE GRANDE CONSULTATION EN LIGNE


AUPRS DE LENSEMBLE DE LA PROFESSION
AT RALISE, en octobre et novembre 2015,
sur un site ddi (lagrandeconsultation.
medecin.fr). Une consultation indite
par sa forme, son ampleur et son ambition.
larrive, une mobilisation sans prcdent,
avec prs de 35000mdecins participants, de
tous ges, de toutes rgions, des territoires
ruraux comme forte densit, avec des modes
dexercice trs divers. Les mdecins ont pris le
temps de rpondre un questionnaire dtaill
et prcis sur le quotidien de leur exercice,
leur perception du systme de sant et leurs
attentes pour demain. Les rsultats sont riches
denseignements pour faire bouger les lignes,
partir de la comprhension fine de la ralit
vcue par nos confrres, de leurs enjeux
et de leurs attentes.

UN SONDAGE AUPRS DU GRAND PUBLIC


A T EFFECTU fin novembre 2015,
auprs de 4060 individus reprsentatifs
de la population franaise.
Lobjectif de cette tude est de mettre en miroir
les perceptions et les attentes des Franais
en matire de soins, avec celles exprimes
par les mdecins dans le cadre de la Grande
consultation en ligne. Un outil essentiel pour
analyser au mieux la relation mdecin-patient,
vritable socle du systme de sant.
Cette dmarche mthodique, dense,
complte et trs ambitieuse est retrace de
manire synthtique dans ce livre blanc.
Elle tait indispensable pour permettre
lOrdre des mdecins dlaborer des
propositions reprsentatives, ralistes et
oprationnelles. Des propositions que ce
livre blanc entend porter au cur du dbat
public et des projets politiques pour
les prochaines annes, afin dengager
la rforme profonde et durable du systme
de sant attendue par tous.

POUR LAVENIR DE LA SANT

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POUR LAVENIR DE LA SANT

LCOUTE
DES ACTEURS
DE LA SANT

Une cinquantaine
dacteurs du systme

prsident de lAssociation
des mdecins urgentistes
de France (Amuf)

POUR LAVENIR DE LA SANT

de sant rencontrs

LES REPRSENTANTS
DES USAGERS ET DE
LA SOCIT CIVILE
_Claire Compagnon,
prsidente de lOffice
national dindemnisation
des accidents mdicaux
(Oniam)
_Bernadette Devictor,
prsidente de la Confrence
nationale de sant
_Pierre-Marie Lebrun,
secrtaire gnral adjoint
de lUnion nationale des
associations familiales (Unaf)
_Annie Podeur, secrtaire
gnrale du Conseil
conomique, social et
environnemental (Cese)
_Grard Raymond, prsident
de lAssociation franaise
des diabtiques (AFD)
LES REPRSENTANTS
DES ORGANISMES
ET INSTITUTIONS
_PrAgns Buzyn, prsidente
de lInstitut national
du cancer (INCa)
_Adeline Hazan,
Contrleure gnrale des
lieux de privation de libert
_PrJean-Luc Harousseau,
prsident de la Haute
autorit de sant (HAS)
_DrDominique Martin,
directeur gnral de
lAgence nationale de
scurit du mdicament
et des produits de sant
(ANSM)
_Jacques Toubon, Dfenseur
des droits
LES ACTEURS DE
LASSURANCE MALADIE
OBLIGATOIRE ET
COMPLMENTAIRE
_PrAnne-Claude Crmieux,
mdecin-conseil national
de la Mutualit sociale
agricole (MSA)
_Jean-Martin Cohen-Solal,
dlgu gnral de
la Fdration nationale
de la Mutualit franaise

_Nicolas Gombault,
directeur gnral du Sou
mdical (groupe MACSF)
_Pierre Michel, dlgu
gnral de la Fdration
franaise des socits
dassurance (FFSA)
et Vronique Cazals,
directrice sant
_Philippe Ulmann, directeur
de loffre de soins de
la Caisse nationale de
lAssurance maladie des
travailleurs salaris (Cnamts)
LES REPRSENTANTS
DES TABLISSEMENTS
HOSPITALIERS
_Antoine Dubout, prsident
de la Fdration des
tablissements hospitaliers
et daide la personne
privs non lucratifs (Fehap)
_Lamine Gharbi, prsident
de la Fdration de
lhospitalisation prive (FHP)
_lisabeth Hubert, prsidente
de la Fdration nationale
des tablissements
dhospitalisation domicile
(Fnehad)
_Dr Nicole Smolski,
prsidente dAvenir
Hospitalier
_Frdric Valletoux,
prsident de la Fdration
hospitalire de France (FHF)
LES ACTEURS DE LAIDE
MDICALE URGENTE
_DrFranois Braun,
prsident du SamuUrgences de France (Samu)
_DrJacques Fribourg,
secrtaire gnral du Syndicat
national des urgentistes
de lhospitalisation prive
(SNUHP)
_DrPatrick Hertgen, viceprsident de la Fdration
nationale des sapeurspompiers de France (FNSPF)
_DrPierre-Henry Juan,
prsident de SOS MdecinsFrance
_DrPatrick Pelloux,

LES REPRSENTANTS
DES DIFFRENTS MODES
DEXERCICE
_DrPhilippe Cuq, prsident
de lUnion des chirurgiens
de France (UCDF) / Le Bloc
_Alain Jacob, dlgu
gnral de lIntersyndicat
national des praticiens
hospitaliers (INPH)
_DrJacques-Olivier
Dauberton, prsident du
Regroupement autonome
des gnralistes jeunes
installs et remplaants
(ReAGJIR)
_Drmilie Frelat, prsidente
du Syndicat national
des jeunes mdecins
gnralistes (SNJMG)
_DrJean-Paul Hamon,
prsident de la Fdration
des mdecins de France (FMF)
_Drric Henry, prsident
du Syndicat des mdecins
libraux (SML)
_DrClaude Leicher,
prsident de MG France
_DrJrme Marty, prsident
de lUnion Franaise pour
une Mdecine libre (UFML)
_PrGuy Moulin, prsident
de la Confrence nationale
des prsidents de CME
(Commissions mdicales
dtablissements) de
CHU (Centres hospitaliers
universitaires)
_DrChristian Mller,
prsident de la Confrence
nationale des prsidents
des CME des CHS (Centres
hospitaliers spcialiss)
_Dr Jrme Vert,
prsident du Syndicat
des anesthsistes libraux
(AAL) / Le Bloc
LES ACTEURS DE
LA FORMATION INITIALE
ET CONTINUE
_PrDominique Bertrand,
conseiller mdical du Centre
national de gestion des
praticiens hospitaliers et
des personnels de direction
de la fonction publique
hospitalire (CNG)
_DrPhilippe Bonet, prsident
de lUnion nationale des
associations de formation

08

mdicale et dvaluation
continues (Unaformec)
_Baptiste Boukebous,
prsident de lIntersyndicat
national des internes (Isni)
_Gauthier Chantrel, viceprsident de lIntersyndicale
nationale autonome
reprsentative des internes
de mdecine gnrale
(ISNAR-IMG)
_PrOlivier GoauBrissonnire, prsident
delaFdration des
spcialits mdicales (FSM)
_Amlie Hemeret,
vice-prsidente gnrale
de lAssociation nationale
des tudiants en mdecine
de France (Anemf)
et Maxime Rifad, viceprsident perspectives
professionnelles
_Julien Lenglet, prsident
de l'Intersyndicat national
des chefs de clinique
assistants (ISNCCA)
_PrDominique Perrotin,
doyen de la Facult de
mdecine de Tours (ancien
prsident de la Confrence
des doyens)
_PrJean-Pierre Vinel, ancien
prsident de la Confrence
des doyens des facults
de mdecine
_PrSerge Uzan, viceprsident sant de
la Facult de mdecine
Pierre et Marie Curie
_DrMonique Weber,
directeur gnral de
lOrganisme gestionnaire
du dveloppement
professionnel continu
(OGDPC)
LES REPRSENTANTS DES
ORDRES PROFESSIONNELS
_Isabelle Adenot, prsidente
de lOrdre des pharmaciens
_Didier Borniche, prsident
de lOrdre des infirmiers
_Gilbert Bouteille, prsident
de lOrdre des chirurgiensdentistes
_Marie-Jose Keller,
prsidente de lOrdre
des sages-femmes
_Pascale Mathieu,
prsidente de lOrdre des
masseurs-kinsithrapeutes
_ric Prou, prsident
de lOrdre des pdicurespodologues

Ordre des mdecins a sollicit les principaux acteurs du


systme de sant, au cours de treize rendez-vous entre
septembre et dcembre 2015, afin de connatre prcisment leurs analyses de la situation, leurs positionnements et leurs propositions.
Un exercice dcoute attentive, qui a permis de recueillir le point de vue
des organes de gouvernance du systme de sant, de lassurance maladie
obligatoire et complmentaire, des associations dusagers, des tablissements hospitaliers, des ordres professionnels, des reprsentants des
diffrents modes dexercice mdical et des organismes de formation (voir
la liste ci-contre). Autant de squences riches et fructueuses, qui ont permis lOrdre des mdecins de complter son diagnostic et de prciser
ses propositions. Huit thmes majeurs ont merg: laccs aux soins, la
gouvernance et le financement, la coordination territoriale, le parcours
de soins, les relations mdecins-patients, les modes et modalits dexercice, les parcours et perspectives de carrire, la formation initiale.

POUR LAVENIR DE LA SANT

Accs aux soins


Les difficults daccs aux soins sont avres, en particulier pour les populations les plus dmunies et pour celles qui se situent dans des rgions
sous-mdicalises. Les taux de non-recours la CMU et lACS atteignent
respectivement 28 et 70%, une situation qui provoque souvent un renoncement aux soins, souligne Jacques Toubon, le Dfenseur des droits. En
outre, la prsence des mdecins sur le territoire est trs ingalement
rpartie. Les incitations conventionnelles mises en place par lAssurance
maladie obligatoire nont pas t suffisantes pour faire rellement bouger
les lignes. Pour Jean-Paul Hamon, prsident de la Fdration des mdecins
de France, Paris intra-muros va aussi devenir un dsert pour les gnralistes de secteur1 , car les charges sont devenues trop importantes.
Les dpassements dhonoraires peuvent aussi entraver laccs aux
soins, estime Claire Compagnon. La prsidente de lOniam note, en particulier, une augmentation du nombre de professionnels et de jeunes
mdecins pour lesquels cest une vidence, lhpital public, de pratiquer
des dpassements. Un mouvement de fond inquitant. Des dpassements parfois favoriss par les organismes complmentaires, selon
Annie Podeur, secrtaire gnrale du Cese, pour qui il serait plus logique
de revaloriser certains actes, quitte ce que les complmentaires
financent une partie du surcot. Toutefois, assure Philippe Ulmann,
directeur de loffre de soins de la Cnamts, la mise en uvre de lavenant
n8 en 2012, notamment avec le dispositif de contrat daccs aux soins
(CAS), a permis dinverser la tendance avec une baisse des taux de dpassements dhonoraires depuis 2013. Le CAS a t adopt par un tiers des
mdecins en secteur2; il doit tre prennis et tendu. Jean-Martin
Cohen-Solal, dlgu gnral de la Mutualit franaise, considre que
les contrats responsables permettent dviter linflation des dpassements dhonoraires. Alors que Pierre Michel, son homologue la FFSA,
estime quils peuvent conduire un rationnement des soins ds lors que
les rgles nationales ne tiennent compte ni des territoires dans lesquels
les mdecins sont implants ni de leur spcialit. Concernant les tarifs

09

Secteur 1: regroupe les


mdecins pratiquant les
tarifs dfinis par lAssurance
maladie (par exemple,
23euros la consultation
chez un gnraliste)

Contrat d'accs
aux soins: contrat triennal

pour les mdecins de


secteur 2 (honoraires libres),
comportant des allgements
de charges en contrepartie
dune limitation des
dpassements dhonoraires

Contrats responsables:
les complmentaires sant
doivent prendre en charge
au moins deux actes de
prvention, plafonner les
remboursements doptique
et les dpassements
dhonoraires (sauf
exception), en change de
taxes rduites

POUR LAVENIR DE LA SANT

Accidents iatrognes:
occasionns par le
traitement mdical

excessifs voire les refus de soins, Jacques Toubon rappelle quune


convention de partenariat signe avec lOrdre des mdecins en 2012
facilite le traitement des dossiers dont son institution est saisie. Mais le
Dfenseur des droits regrette que le projet de loi Sant nait pas renforc
les droits des victimes de refus de soins, en amnageant la charge de la
preuve en faveur des victimes, conformment la recommandation du
rapport remis au Premier ministre
en avril 2014 par son prdcesseur, Les difficults
Dominique Baudis.
Enfin, la forte disparit des d'accs aux soins
prescriptions de mdicaments concernent plus
gnre une ingalit de traiteparticulirement
ment, expose le Dr Dominique
Martin, directeur gnral de les populations
lANSM: Il y a trop de prescriptions dmunies.
hors AMM (autorisation de mise
sur le march) et hors ATU (autorisation temporaire dutilisation), un excs qui serait lorigine de la moiti des accidents iatrognes , selon une
tude canadienne. Cest le cas pour les benzodiazpines, la dompridone
ou encore le valproate. Dune manire gnrale, les prescriptions de
mdicaments en France sont excessives et le cot des produits innovants
est exorbitant, juge le PrJean-Luc Harousseau. Le prsident de la HAS
suggre daugmenter le nombre dquipes acadmiques en conomie
de la sant pour enseigner la culture de lefficience.

Gouvernance
et financement
Quelle doit tre la place de lAssurance maladie obligatoire et des complmentaires? Qui doit financer quoi? Nassiste-t-on pas un dsengagement de la Scurit sociale au profit des complmentaires? Autant de
questions qui ncessitent un grand dbat, selon Bernadette Devictor.
Pourquoi les mutuelles seraient-elles prescriptrices de parcours de
soins?, sinterroge la prsidente de la Confrence nationale de sant.
Lusager ne souhaite pas que le parcours de soins soit tabli par la HAS
ou par les mutuelles complmentaires, il attend de son mdecin quil
exerce son jugement.
Philippe Ulmann, pour la Cnamts, assure que contrairement aux
ides reues, la part de lAssurance maladie obligatoire dans le remboursement des soins na pas diminu depuis 10ans. Elle continue couvrir
les risques de lensemble de la population. Pour Pierre Michel, de la FFSA,
la place respective de lAssurance maladie obligatoire et des complmentaires ne devrait pas tre un abcs de fixation. Toutes les familles
complmentaires contribuent lamlioration du systme, elles revendiquent simplement de ne pas tre un payeur aveugle derrire lAssurance
maladie obligatoire.
De son ct, Annie Podeur, du Cese, regrette la centralisation toujours trs forte du systme de sant et relve notamment que le fonctionnement des Agences rgionales de sant (ARS) nest pas dconcen-

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11

Ondam: objectif national


des dpenses dAssurance
maladie, fix annuellement

POUR LAVENIR DE LA SANT

tr, tel que le prvoyait pourtant la loi HPST. Elle suggre de passer dun
Ondam un Ordam (rgional). Le syndicat de mdecins UFML considre que les ARS ont donn beaucoup de pouvoirs lhpital public au
dtriment de lhospitalisation prive. Son prsident, Jrme Marty, rclame que soignants et patients psent pour moiti dans les dcisions
de sant et propose de crer un conseil de la mdecine librale qui, une
deuxfois par an, regrouperait lOrdre des mdecins, les URPS, les syndicats et la FHP, pour imposer la feuille de route de la mdecine librale
et constituer un vrai contre-pouvoir face aux ARS. Pour son homologue
ric Henry, du SML, les URPS taient avant des organes techniques.
Elles doivent devenir plus politiques au sens rgional et relayer les projets libraux auprs des ARS pour obtenir des financements. Philippe
Cuq, prsident de l'UCDF/Le Bloc, se dit pour sa part trs inquiet de
lvolution observe dans les tablissements de sant, et de la dtrioration des relations entre les mdecins qui y exercent et les groupes qui
en sont propritaires. Divers lments constats montrent de graves
atteintes lindpendance des mdecins.
Autre dysfonctionnement dans la gouvernance et le financement,
le foss entre le sanitaire et le mdico-social. Pour Antoine Dubout,
prsident de la Fehap, il faut rformer le financement pour viter les
ruptures de prise en charge dans le parcours sanitaire et mdico-social
du patient. Mais ltat est en plein conflit dintrts puisquil finance le
systme tout en tant exploitant, ce qui gnre de nombreux problmes. La Fehap estime aussi que lattribution de la prsidence des
conseils de surveillance des hpitaux publics aux maires les pousse
faire fonctionner leurs rseaux pour maintenir en activit certains tablissements en difficult, sans assumer les dficits dexploitation. La
FHF est en dsaccord: Quils prsident ou non le conseil de surveillance, les maires garderont toujours le pouvoir dinfluence qui leur est
reproch. En outre, les lus peuvent avoir dautres perspectives que la
dfense de lemploi trs court
Le systme de sant terme , rpond son prsident,
Frdric Valletoux.
actuel est organis
Plus globalement, si le systme
de sant actuel est inadapt, cest
autour de l'hpital
quil a t organis autour de lhet de la prise
pital, pour prendre en charge les
en charge des
pathologies aigus. Or les besoins de prise en charge des papathologies aigus.
thologies chroniques sont de plus
en plus importants, aussi bien en amont dans la prvention quen aval
avec le suivi, impliquant davantage les mdecins traitants et les autres
professionnels libraux, explique Philippe Ulmann, de la Cnamts. Une
opinion que partage Jean-Martin Cohen-Solal de la Mutualit franaise,
qui souligne que le nombre dtablissements de sant est bien plus
important en France qu ltranger, de mme que le ratio mdecins/
infirmires et le ratio mdecins spcialistes/mdecins gnralistes.
Pierre Michel, pour la FFSA, dplore les difficults de rgulation financire: La recherche de lquilibre financier annonce en 2004 sest
avre infructueuse sur le long terme et le DMP a t un chec, tant
mdical que financier.

DMP: dossier mdical


personnel du patient,
informatis, accessible
auxprofessionnels de sant

POUR LAVENIR DE LA SANT

Coordination
territoriale

Groupement hospitalier
de territoire: regroupement

obligatoire des tablissements


publics dun territoire donn
depuis janvier 2016, autour
dun projet mdical partag

Lingale rpartition territoriale des mdecins est mise en avant par tous
les acteurs. Les mdecins et leurs reprsentants ne doivent pas oublier
quils sont prescripteurs de dpenses publiques et que cette situation leur
donne une responsabilit particulire, estime Nicolas Gombault, directeur gnral du Sou Mdical (groupe MACSF). Pour Philippe Ulmann de
la Cnamts, on peut se demander si les mdecins finiront par sengager
dans la rgulation gographique du conventionnement, alors que la plupart des professions de sant sy sont engages (ou vont le faire), avec en
miroir des aides linstallation en zone dficitaire. De toutes les faons,
cela ne pourrait se faire qu lissue dun accord de toutes les parties et ds
lors quil y aurait un support lgislatif, ce qui nest pas le cas ce jour.
Pour ric Henry du SML, de nombreux mdecins, notamment seniors,
sont prts devenir mobiles rgulirement pour aller travailler dans les
zones sous-dotes, permettant de jeunes consurs et confrres
dassurer la continuit de leur cabinet senior.
Les problmes de rpartition territoriale des mdecins rejaillissent
sur lensemble des professions de sant, alors que deux dfis majeurs
montent en puissance, selon lOrdre national des infirmiers: les maladies chroniques et le vieillissement de la population. Nous devons
faire un tat des lieux des besoins de sant pour chaque primtre
territorial donn et une tude sur loffre actuelle, prconise son prsident, Didier Borniche. Cette tude pourrait tre ralise dans le
cadre dune concertation entre les
ordres professionnels. Une ide La coordination des
approuve par son homologue
chez les pharmaciens, Isabelle acteurs est un enjeu
Adenot, qui suggre de commen- majeur face aux
cer par une tude cible sur un
maladies chroniques
bassin de vie, et par son homologue chez les chirurgiens-den- et au vieillissement
tistes, Gilbert Bouteille, favorable de la population.
une meilleure globalisation de
loffre de soins, car les autres professions mdicales et paramdicales
ne vont pas sinstaller l o il ny a pas de mdecin. Il est indispensable de prendre en compte les donnes dmographiques et gographiques et la prsence de plateaux techniques, le code de dontologie
de la profession est prcis sur ce point, assure ric Prou, la tte de
lOrdre des pdicures-podologues. Les ouvertures de cabinets secondaires sont importantes: on en compte 2400 sur les 13700cabinets
existants.
Pour renforcer la coopration territoriale entre les tablissements
cette fois, le gouvernement mise sur les nouveaux Groupements hospitaliers de territoire (GHT): Lide nest pas de fusionner administrativement des sites, ce qui est lourd et complexe, mais davoir un projet mdical commun , explique Jean-Martin Cohen-Solal pour la
Mutualit Franaise. On ne pourra quadhrer si les GHT sont ports

12

13

LA RGULATION
DES URGENCES

_Le recours aux services durgence


est trs lev en France, en raison dune
dmographie mdicale dclinante
et de labsence de coordination entre les
nombreux acteurs, relve le DrPatrick
Pelloux, prsident de lAmuf. Quand
la France dnombre 240recours
aux services durgence par an pour
1000habitants, lAllemagne nen
compte que 70, illustre le DrFranois
Braun, son homologue du Samu:
Outre-Rhin, le premier recours est
organis dans le cadre de cabinets
de groupe qui proposent certaines
prestations techniques, comme de
limagerie mdicale. Prolongeant le
mme constat, le DrPatrick Hertgen,
vice-prsident de la Fdration nationale
des sapeurs-pompiers de France,
souligne que plus de 90% des
interventions des secours aux victimes
en 2014, au nombre de 3,4millions, ne
ncessitaient pas de prise en charge
prhospitalire mdicalise ni mme
para-mdicalise. Mais le DrPierreHenry Juan, prsident de SOS
Mdecins-France, relve aussi que
les mdecins de ville sont de plus en plus
accapars par des missions prventives
et que les associations de SOS Mdecins
sont venues sur le premier recours
pour combler un manque.
La concurrence organise par les
financeurs a gnr un gaspillage et
une dsorganisation des effecteurs ,
regrette le DrJacques Fribourg,
secrtaire gnral du Snuhp, mme
sil loue lefficience du systme de sant
franais. Il estime que lheure doit tre
la collaboration entre structures.
Le Samu note dailleurs que la
coopration entre Samu-Centres 15
et les permanences de soins
ambulatoires fonctionne bien.

Multi-sites: exercice
mdical libral en des lieux
multiples

Effecteurs: mdecin
qui effectue une garde
dans le cadre de la
permanence des soins

POUR LAVENIR DE LA SANT

par un projet mdical plutt que sur des ressorts administratifs, juge
Alain Jacob, dlgu gnral de lINPH. Pour les praticiens hospitaliers,
cela peut permettre de sintresser autre chose que ce qui se passe
dans sa seule structure et dans son exercice mdical spcifique.
Pour le DrChristian Mller, prsident de la Confrence nationale des
prsidents de CME de CHS, les acteurs de la psychiatrie doivent pouvoir
approfondir leurs actions de partenariat, avec le champ sanitaire (CHU,
CHG) mais aussi avec le champ mdico-social et social. La loi de modernisation autorisera les CME dterminer loutil le plus pertinent, en
lien avec les directions dtablissements. Sil juge que les notions
(contenues dans le projet de loi Sant) de diagnostic territorial, de
contrat territorial ou de communauts psychiatriques de territoires vont
dans le bon sens, il estime ncessaire que soit maintenue la territorialisation spcifique que reprsente
le
secteur, un moment o les
Pour renforcer
tats-Unis et la Chine sont intla coopration
resss par ce modle. Le PrGuy
Moulin, son alter ego pour les CHU,
territoriale entre
estime pour sa part que les CHU
les tablissements,
sont les oublis de la loi Touraine
le gouvernement
et de la rforme territoriale. Ils
doivent
tre obligatoirement assomise sur les GHT.
cis aux GHT, notamment sur les
activits de recherche et de formation, pour viter une bunkrisation
territoriale avec une concurrence entre de gros hpitaux pivots et les
CHU. Mme inquitude de la FHP sur sa participation aux GHT. Pour
lheure, except la co-utilisation du plateau technique en imagerie mdicale, les cooprations public-priv ne marchent pas bien, affirme
Lamine Gharbi, son prsident. Alain Jacob, de lINPH, ajoute que les
multi-sites nont pas fonctionn: Ne faudrait-il pas plutt dvelopper
des systmes dinformation communicants? Le SML dfend pour sa
part la cration de plateformes dappui, comme en Franche-Comt
(Arespa), avec des moyens et services consquents, une coordination
des acteurs du soin et des possibilits accrues de maintien des patients
domicile. En outre, argumente son prsident, ric Henry, la cration
de plateformes dappels territoriales permettra des mdecins libraux
ddis de pratiquer certaines consultations par tlphone. Les conomies gnres seraient reportes sur une prise en charge physique
valorisante des pathologies lourdes.
Pour Claude Leicher, prsident de MG France, le rseau de soins de
proximit doit tre organis autour du gnraliste, qui est le point de
convergence et linterface des autres professionnels: les spcialistes, les
hpitaux, la mdecine scolaire, la PMI, la mdecine du travail. Pour
illustrer les convergences envisageables entre les acteurs, Anne-Claude
Crmieux, mdecin-conseil national de la MSA mentionne lexprimentation Pays de sant, en Dordogne: Une cadre de sant est alle au-devant des acteurs, mdecins, patients, professionnels de sant pour
connatre leurs attentes, faciliter lducation thrapeutique et dittique
des patients. Frdric Valletoux, pour la FHF, cite la maison de sant
universitaire de Fontainebleau qui, dans lenceinte de lhpital, a russi
faire travailler ensemble lhpital et les mdecins libraux.

POUR LAVENIR DE LA SANT

Permanence des soins


ambulatoires: continuit

de l'accs un avis mdical


(hors urgences) aux heures
habituelles de fermeture des
cabinets mdicaux (soirs,
week-ends et jours fris)

Pour moins solliciter les hpitaux, vers lesquels les patients


sorientent de plus en plus, notamment par le biais des urgences, la FHF
plaide pour une permanence des soins ambulatoires obligatoire.
lisabeth Hubert, prsidente de la Fnehad, regrette quant elle que
lon ne sappuie pas sur le savoir-faire des tablissements dhospitalisation domicile en matire dvaluation et de coordination des soins
pour dvelopper plus largement lambulatoire. De son ct, Lamine
Gharbi de la FHP dplore que les patients soient dirigs vers les urgences hospitalires et que les mdecins de lhospitalisation prive
soient pnaliss du fait de lexclusion des cliniques du service public
hospitalier au motif de la pratique des complments dhonoraires.

Parcours de soins
Colloque singulier:
relation particulire
entre le mdecin et
son patient protge
par le secret mdical

Prado: programme
daccompagnement au
retour domicile par une
sage-femme aprs un
accouchement, propos
par lAssurance maladie

LA PRISE EN CHARGE
DES PATHOLOGIES
CANCREUSES

_Le problme de lgal accs aux soins


est patent pour les pathologies
cancreuses, regrette le PrAgns Buzyn,
prsidente de lINCa, avec un dlai
moyen de 21jours pour un diagnostic IRM,
variable du simple au triple selon les
rgions, contre, parfois, un dlai dun jour
pour une IRM du genou. Il est urgent de
mieux organiser la filire de radiologie.
Elle dplore par ailleurs un parcours
de soins htrogne, qui dpend
notamment de lentre dans la filire
et de limplication du mdecin traitant.
En outre, les recommandations et
rfrentiels ne sont pas toujours
respects par les mdecins, avec des
impacts importants sur la qualit de vie
des malades. Selon la prsidente de
lINCa, il faut accentuer la concertation
pluridisciplinaire, gage de qualit des
soins et qui participe la formation
continue des praticiens, mme si cest
difficile compte tenu de la dmographie
mdicale et de la surcharge de travail
des tablissements.

Les usagers sont trop souvent livrs eux-mmes, pour laccs un


mdecin, pour le choix entre un gnraliste ou un spcialiste, ou encore
dans la recherche dun tablissement de soins, regrette Bernadette
Devictor, de la Confrence nationale de sant. Selon Annie Podeur, du
Cese, le mdecin traitant a souvent tendance orienter son patient vers
un confrre quil est le seul connatre, pas toujours vers un spcialiste
comptent qui va prendre en charge sa pathologie de manire satisfaisante. Raison pour laquelle il faut encourager le patient solliciter un
double avis. La notion de colloque singulier lui semble dpasse,
au regard de lintrt dune quipe mdicale pluridisciplinaire pour le
diagnostic et le traitement de pathologies complexes et dune quipe
pluriprofessionnelle pour la dispensation des soins.
LUnaf pointe galement les parcours de soins hors-circuit.
Pierre-Marie Lebrun, son secrtaire gnral adjoint, relve que les enqutes auprs de 17000 patients du Ciss Nord-Pas-de-Calais, dont il est
prsident, ont fait ressortir de nombreuses dmarches de premier recours, avant toute consultation mdicale: automdication, sollicitation
dintervenants ayant des pratiques particulires (coupeurs de feu, rebouteux), renseignements auprs de linfirmire scolaire et auprs du
pharmacien, voire recours aux urgences lorsquil ny a pas de mdecin
sur le territoire.
Labsence de coordination entre lhpital et la mdecine de ville gnre aussi de svres dysfonctionnements dans le parcours de soins.
Comment accepter que 60% des mdecins traitants ne sachent pas
que leurs patients ont t hospitaliss et que 75% dentre eux ne sachent
pas quils sont sortis de lhpital?, sinterroge Vronique Cazals de la
FFSA. Rsultat, selon Claire Compagnon, de lOniam: Rien nest fait,
par exemple, pour la prise en charge de la douleur dun malade opr
qui rentre chez lui. Mme si laccompagnement domicile aprs une
maternit via le Prado est un vrai progrs pour les patientes et les
sages-femmes, indique Marie-Jose Keller, prsidente de lOrdre national des sages-femmes. A contrario, cet accompagnement a considrablement rduit les consultations de rducation prinale chez les
masseurs-kinsithrapeutes, en raison dune orientation quasi systmatique vers des sages-femmes, constate Pascale Mathieu, la prsidente de leur Ordre.

14

Le rle du mdecin lgard du patient ncessite dtre repens, estiment


de nombreux acteurs du systme de sant. Recueil et priorisation des
informations, ducation la sant avant lducation thrapeutique, partenariat avec les usagers selon des modes plus respectueux des droits des
patients, pour sortir dun fonctionnement mdical qui semble tre rest
fig dans le temps, explique Bernadette Devictor, de la Confrence nationale de sant. Pour le PrHarousseau de la HAS, les malades sont demandeurs de nouveaux rapports avec leurs praticiens, ce qui doit pousser au
dveloppement de la dcision partage, sur le modle anglo-saxon, car la
France est en retard dans ce domaine.
Un avis partag par Grard Raymond, qui prconise de renforcer laccompagnement des patients et de rechercher leur adhsion. Le mdecin
na plus en face de lui un malade, mais une personne, quil doit davantage
couter et comprendre, assure le prsident de lAssociation franaise des
diabtiques. Jacques Toubon invite lui aussi les professionnels de sant
informer davantage les patients et leur famille, tout en pointant la lourdeur
de leur charge de travail et en prconisant une meilleure valorisation des
mdecins traitants, qui se situent au premier niveau de prise en charge.
Une meilleure information des patients est de toute faon rendue
indispensable par le dveloppement de la chirurgie ambulatoire, afin dassurer une totale scurit des soins, insiste Nicolas Gombault du Sou mdical-MACSF. Tandis que la prsidente de lINCa souligne limportance de
lducation thrapeutique des patients atteints dun cancer, en matire
dobservance des traitements et de reconnaissance de signes dalerte. Un
bon moyen aussi dviter que les intresss se tournent vers des pratiques
dviantes (mdecines alternatives).
Le mdecin est peru comme un prescripteur et non comme un prventeur, affirme Pierre-Marie Lebrun de lUnaf, sur la base des enqutes
menes par lObservatoire des familles de lUnaf. La place du mdecin
dans ce domaine est essentielle mais pas assez enseigne, ni exerce, ni
valorise, abonde Annie Podeur. Ce ne doit pas tre lexclusivit de la
mdecine du travail ou de la mdecine scolaire. Le PrBuzyn, de lINCa,
ajoute quil sagit dun enjeu majeur pour le systme de sant, puisquon
estime que prs de 40% des cancers pourraient tre vits. Or certaines
campagnes mdiatiques sont inaudibles par la population tant elles sont
nombreuses, ce qui suppose une forte mobilisation des mdecins pour les
relayer. Enfin, une prvention mdicale accrue pourrait permettre de freiner linflation des appels durgence.

Modes et modalits
dexercice
De nombreux acteurs exhortent une nouvelle donne concernant les
modes dexercice mdical. La mdecine individualise est en fin de vie,

15

POUR LAVENIR DE LA SANT

Relations
mdecins-patients

SOINS ET PRIVATION
DE LIBERT

_Certaines consultations de dtenus


se droulent avec des menottes ou des
entraves, en prsence des surveillants
pnitentiaires, souvent la demande des
mdecins, ce qui amne certains dtenus
renoncer aux soins, dplore Adeline
Hazan, Contrleure gnrale des lieux
de privation de libert. Les mdecins
sinquitent de la mise en cause de leur
responsabilit en cas dincident, or
elle ne sera pas engage sils ont respect
la classification de la dangerosit des
dtenus. Par ailleurs, les carts de
pratiques dans les hpitaux psychiatriques
sont importants, relve-t-elle. Dabord
du fait de labsence de registre des mises
sous contention physique ou lisolement.
Ensuite en raison des notifications souvent
imprcises des mdecins (isolement
ou contraintes si besoin), qui laissent
les infirmiers dcider seuls. Enfin, les
psychiatres agissent trs diffremment
dun tablissement lautre voire dun
service lautre en matire de maintien
des liens familiaux, daccs Internet
ou dusage du tlphone portable.
Ce qui doit amener une rflexion sur les
prrogatives des chefs dtablissements,
suggre Adeline Hazan.

POUR LAVENIR DE LA SANT

il faut dvelopper une mdecine de groupe, physique ou virtuelle, assure


Grard Raymond, de lAFD. Le cot de la non-observance et lvolution
actuelle des technologies imposent une rvolution de lexercice mdical
en cours et une volution trs forte du lien entre les professionnels,
abonde Claire Compagnon, de lOniam.
Il faut faire voluer le mtier, qui est embolis par des tches administratives de toutes sortes et qui ne laisse plus assez de place aux
soins, plaide milie Frelat, prsidente du SNJMG. Bernadette Devictor,
de la Confrence nationale de sant, prconise le remplacement du
modle libral individuel par des cabinets coopratifs avec une mutualisation des tches administratives et une meilleure rpartition des
crneaux horaires. Cela permettrait une coopration avec les tablissements de soins et une responsabilit partage des professionnels de De nombreux acteurs
sant au regard de la prise en
charge des patients. Et stonne exhortent une
de la frilosit de certains mde- nouvelle donne
cins sur la problmatique de la
en ce qui concerne
dlgation de tches, qui ne
conduit pas une perte de prro- les modes dexercice
gatives, mais une revalorisation mdical.
du rle du mdecin. Une position
que partagent la Mutualit franaise et la MSA, cette dernire faisant
remarquer, par la voix du DrAnne-Claude Crmieux, que la dcharge
des tches administratives a t un puissant facteur de russite dans
certaines exprimentations de coordination voire de regroupements
des professionnels de sant.
Jean-Paul Hamon, prsident de la FMF, reconnat que la dlgation
des tches pourrait tre organise plus largement, condition que les
mdecins soient dans le mme tablissement et puissent travailler avec
deux salaris et demi comme leurs collgues europens. La fdration
nationale des sapeurs-pompiers indique que la position commune avec
le Samu, arrte en juin 2015, considre que linfirmier est lintermdiaire
entre le secouriste et le mdecin. Mais la pratique et lorganisation du
recours linfirmier doit tre protocolise par les mdecins, rappelle son
vice-prsident, Patrick Hertgen. Nicolas Gombault, pour le Sou mdical-MACSF, dplore que les transferts de comptences des mdecins vers
dautres professionnels de sant prvus dans la loi HPST naient pas donn les rsultats escompts. Il appelle allger les contraintes de toutes
sortes qui psent sur les mdecins gnralistes et favoriser les maisons
de sant pluridisciplinaires, mme si on peut sinterroger sur linterventionnisme de ltat dans leur organisation.
Pascale Mathieu, de lOrdre des masseurs-kinsithrapeutes, dplore
les situations de concurrence dloyale cres par les maisons de sant lgard des kins dj installs. Mme constat pour les sagesfemmes librales: Elles peuvent perdre prs de 30% de leur chiffre
daffaires, lorsquune maison mdicale voir le jour proximit, affirme
Marie-Jose Keller, la prsidente de lOrdre; la possibilit dintgrer
une maison de sant permettrait une meilleure rgulation, alors que le
nombre dinstallations en libral a fortement progress. A contrario,
Didier Borniche, de lOrdre des infirmiers, na pas eu de remontes

16

Parcours et
perspectives de carrires
Toute la question est de savoir comment rendre le mtier attractif autrement qu lhpital, juge Baptiste Boukebous, prsident de lIsni. Les
internes aspirent de plus en plus un exercice mixte. Lexercice mixte
permet dintgrer une quipe de taille critique, propice la formation
continue, tout en ayant les garanties dune protection sociale optimise.
Pour Bernadette Devictor, prsidente de la Confrence nationale de sant, il faut rompre avec la dichotomie entre les mdecins qui exercent
lhpital et ceux qui exercent en ville. Cette concurrence est dommageable
aux usagers et aux mdecins. Pour offrir de nouvelles perspectives aux
jeunes mdecins, notamment en milieu rural, il faudrait favoriser leur

17

POUR LAVENIR DE LA SANT

dfavorables et cite lexemple gagnant-gagnant des cooprations entre


professionnels de sant au Canada. Le dveloppement des maisons
de sant est trop lent, regrette Annie Podeur, du Cese. Quand il ny a
pas doffre de soins librale, il faut accepter de soutenir la cration dun
centre de sant avec des mdecins salaris, pour garantir laccs des
soins ambulatoires de proximit.
Les jeunes mdecins ne souhaitent pas forcment du tout-paiement
lacte, mais veulent une diversification des modes de rmunration,
atteste le Drmilie Frelat, du SNJMG, qui regrette que les mdecins gnralistes ne puissent pas coter un certain nombre dactes comme le font
les autres spcialits. De son ct, le DrJacques-Olivier Dauberton, prsident de ReAGJIR, prconise de mieux intgrer les remplaants et de
valoriser le statut peu connu de collaborateur libral.
Pour la FMF, Jean-Paul Hamon propose dattribuer un forfait structure, pour travailler avec un secrtariat et des outils informatiques
communicants, afin dassurer la coordination et la continuit des soins,
quelle que soit la spcialit clinique. En sappuyant sur la messagerie
Apicrypt , dj utilise par plus de 45000mdecins. Le partage dun
rsum de dossier avec une communaut de mdecins assure la coordination des soins et donne lhabitude de travailler ensemble. Claude Leicher, de MG France, est favorable la mise en uvre dune messagerie
scurise. Trs sceptique sur lavenir du DMP, il considre, en matire de
partage de linformation des donnes de sant, que le dossier professionnel du mdecin, carrefour du recueil des donnes du patient, pourrait
tre la source dans laquelle les diffrents professionnels de sant pourraient venir puiser les donnes utiles avec lautorisation du patient.
Enfin, laugmentation sensible du tarif de la consultation reste une
revendication forte de tous les syndicats de mdecins libraux. Nos
responsabilits sont de plus en plus grandes, nous sommes la seule
profession qui doit financer des travaux daccessibilit pour les personnes handicapes sur nos fonds propres. Or, nos tarifs restent bloqus
par le gouvernement, et nous ne pouvons pas multiplier le nombre
dactes pour faire face la dpense, affirme Jrme Marty, de lUFML.
Sans revalorisation forte, les mdecins libraux seront de plus en plus
dissuads de sinstaller.

Apicrypt: premire
messagerie mdicale
scurise

POUR LAVENIR DE LA SANT

DPC: obligation annuelle

de formation continue pour


les professionnels de sant

intgration dans des maisons de sant pluridisciplinaires et pouvoir leur


proposer des activits denseignement et de recherche, suggre le
PrAnne-Claude Crmieux, de la MSA. Pour Gauthier Chantrel, vice-prsident de lISNAR-IMG, laccueil de chefs de clinique assistants dans les
maisons de sant valoriserait les formations ambulatoires. Des formations spcifiques linstallation en libral permettraient aussi de lever
certains freins et rticences.
Mais la question de lattractivit de la carrire se pose aussi dans les
tablissements hospitaliers, selon le PrMoulin, reprsentant les CME de
CHU: On fait poireauter des jeunes dans des postes des praticiens
contractuels, qui finissent, bout de patience, par quitter lhpital. Cest
eux quil faut sintresser et non aux praticiens hospitaliers arrivs au
dernier chelon. Lamine Gharbi, de la FHP, a le sentiment que les mdecins sont souvent dsabuss, alors que rien ne peut se faire sans eux.
Il faut revaloriser leur rle.
Si tous les acteurs du systme de sant insistent sur le rle de la
formation continue dans les volutions de carrires, ils divergent beaucoup sur les modalits souhaitables. Les premires annes du Dveloppement professionnel continu (DPC) permettent de dresser un
bilan positif, compte tenu du niveau dengagement croissant des mdecins depuis 2013, assure Monique Weber, directeur gnral de lOGDPC. Lintgration de lvaluation des pratiques professionnelles permet de savoir ce que le mdecin
doit amliorer et, dans la ligne
des prconisations de lIgas, ce La formation
dispositif devra notamment tre continue joue un
renforc pour prserver la qualit rle prpondrant
des programmes. Pour le PrDominique Bertrand, conseiller m- dans les volutions
dical du CNG, le DPC peut tre de carrires des
problmatique en cas dexercice
professionnels
partiel de la spcialit. Il est justifi
quun mdecin puisse orienter son de sant.
DPC, en fonction de ses choix actuels ou pour lavenir. Cest--dire quun changement dorientation professionnelle pourrait tre pris en compte par lobligation de DPC. Il faut
parvenir ne pas segmenter laccs aux formations, en fonction des
conditions d'exercice des mdecins.
Le DPC doit amliorer la situation individuelle des mdecins, tre
trs proche de la re-certification, tre en adquation avec un plan de
carrire (qui reste inventer pour les mdecins libraux), estime le
DrPhilippe Bonet, prsident de lUnaformec. Mais la France ne fait-elle
pas fausse route, en encadrant la formation continue de l'ensemble de la
profession? Les Anglo-Saxons ne se concentrent que sur les 5% de mdecins dits dviants et laisse toute marge de manuvre aux 95% restants. Au Canada, 98% des mdecins font spontanment leur DPC et
le financent, abonde le PrOlivier Goau-Brissonnire de la FSM, qui
prconise un dispositif souple et prenne avec des modalits communes
aux deux modes dexercices, les conseils de spcialits dfinissant un
parcours individuel retrac par le professionnel dans un portfolio qui
lui serait propre. Ce dossier personnel pourrait tre initi durant les

18

POUR LAVENIR DE LA SANT

tudes mdicales, ds le dbut du 3ecycle, en accord avec luniversit.


Le syndicat SML est, quant lui, trs critique sur le DPC et sur les
modalits de-learning: Il faut que les mdecins puissent encore sortir
de leurs cabinets et rencontrer leurs pairs, pour lutter contre le burn-out,
expose le Drric Henry. Claude Leicher, pour MG France, souhaite que le
DPC soit sorti des mains de ladministration franaise.

Formation initiale
La ncessit dducation des patients et de concertation passe par une
meilleure formation des mdecins, considre Claire Compagnon, de
lOniam. Les systmes de sant qui fonctionnent bien aujourdhui, par
exemple en Australie ou dans certains pays du Nord de lEurope, ont fait
voluer leur formation mdicale. Les grilles de formation sont labores
par les hospitalo-universitaires, relve Annie Podeur, du Cese: Elles privilgient la mdecine dorgane plutt que la prvention et lducation la
sant. Pour Grard Raymond, de lAFD, la formation doit davantage
mettre laccent sur laccompagnement des patients et sur les capacits
dempathie. La formation initiale est effectivement inadapte, selon le
DrJacques-Olivier Dauberton, de ReAGJIR: Dixans dtudes sont ncessaires pour valider le diplme de mdecine gnrale et, une fois que lon
sinstalle, on a limpression de ne pas exercer le mtier pour lequel on a t
form. Il faut rapprocher la formation du rel et davantage voquer le
contact avec le patient et le rle du mdecin dans la socit.
Lassociation de jeunes gnralistes estime notamment que la Paces
et lECN sont en complet dcalage avec lexercice du mdecin. Mais
pour Amlie Hemeret, vice-prsidente gnrale de lAnemf, il est trop
tt pour faire un bilan de la Paces, qui na que trois ans dexistence.
Le PrJean-Pierre Vinel, ancien prsident de la Confrence des doyens,
prconise un concours de 1re anne rvis, largi des enseignements
gnraux de sant publique ou dthique notamment, avec une vocation
pdagogique plus marque, afin douvrir de nombreux dbouchs, et doffrir dautres perspectives que la mdecine aux tudiants en difficult.
Par ailleurs, Amlie Hemeret de lAnemf dplore le gchis humain engendr par le numerus clausus et son contournement avec les flux europens et les inscriptions de certains tudiants hors de France. Pour milie Frelat, du SNJMG, ce systme slectionne les tudiants sur leurs
seules capacits fournir un travail consquent, sans prendre en considration la fibre motionnelle et sociale de lindividu. Il est impratif
davoir une dclinaison rgionale des capacits de formation et de raisonner par filire, ajoute le PrSerge Uzan, vice-prsident sant de la
facult Pierre et Marie Curie. Dans le reste de lEurope, il ny a pas de
numerus clausus, ce sont les capacits de formations des universits qui
sont dterminantes, insiste le PrDominique Perrotin, doyen de la facult de Tours, qui plaide pour un systme quivalent en France.
Par ailleurs, il faudrait rduire la dure des tudes des 1er et 2e cycles
et allonger le 3e cycle, selon le PrUzan, car la dernire anne avant lECN
est exclusivement consacre aux rvisions. LIsni demande un examen
en franais pralable lECN, obligatoire pour tous les candidats trangers.
Dautres plaident pour une note liminatoire lECN, qui permettrait

19

Paces: premire anne


commune aux tudes de
sant (mdecine, dentaire,
pharmacie, sages-femmes)

ECN: preuves classantes


nationales, examen de fin
de second cycle (ancien
concours de linternat)

Numerus clausus:

nombre dtudiants (fix


par le gouvernement) admis
passer en 2e anne dtudes
mdicales, pour chaque
universit

POUR LAVENIR DE LA SANT

dcarter les tudiants qui ne sont pas au niveau. Le PrVinel rappelle que
la confrence des doyens souhaite une note liminatoire 7 et souligne
que pour lheure, lECN ne prend pas en compte le niveau de formation ni
la matrise de la langue franaise. Pour le Drmilie Frelat, du SNJMG, le
systme de la note liminatoire ne changerait rien au fait que les derniers
postes choisis sont ceux de mdecine gnrale.
Autre difficult lie au nombre lev dtudiants en France: les stages
cliniques perdent de leur intrt et la formation clinique la franaise,
salue ltranger, est en danger, assure le PrPerrotin. Maxime Rifad, de
lAnemf, indique que les externes
sont en surnombre par rapport
Un nombre lev
lquipe qui peut les prendre en
charge et suggre dorganiser les d'tudiants en
stages en deux parties : six se- mdecine peut nuire
maines lhpital et six semaines
en ambulatoire. Pour Jean-Paul Ha- la qualit de la
mon, de la FMF, il faut faire en sorte formation dispense.
que tous les tudiants, gnralistes
ou spcialistes, aient un stage obligatoire en libral dun an dont les six
derniers mois en situation de responsabilit. Pour que les mdecins aient
les moyens de les accueillir correctement, il faut transfrer une partie de
largent consacr aux stages hospitaliers vers la mdecine de ville. lisabeth Hubert, pour la Fnehad, regrette quon nenseigne pas aux jeunes mdecins que la mdecine nest pas uniquement hospitalire et quelle peut
tre librale, salarie, quil peut sagir dune mdecine de soins comme dune
mdecine de prvention Elle suggre que la dernire anne dinternat
puisse tre consacre un exercice en autonomie dans des zones sous-mdicalises de la rgion.
Gauthier Chantrel, de lISNAR-IMG, pense que le dveloppement de
stages en ambulatoire, des campagnes dinformation pour mieux faire
connatre la mdecine gnrale et un assouplissement des conditions pour
tre matre de stage pourraient tre bnfiques aux internes de mdecine
gnrale. De son ct, Claude Leicher, de MG France, rclame une meilleure rmunration pour les matres de stage, une 4e anne de mdecine
gnrale et davantage denseignants sur cette spcialit. Le DrPelloux de
lAmuf dplore que certains professeurs dissuadent les internes en mdecine gnrale deffectuer des stages dans des services durgence. Idem
pour le DrJuan, qui pointe lopposition de nombreux dpartements de
mdecine gnrale la ralisation de stages dans les structures de SOS-Mdecins. Le PrPerrotin estime ncessaire que les internes aient au moins
trois semestres de stages avec plusieurs mdecins gnralistes.

20

LOrdre des mdecins a un rle majeur jouer dans le cadre


de la formation initiale pour enseigner la dontologie,
un thme essentiel, port trop tardivement devant
les tudiants, estime ReAGJIR. Cet enseignement de
la dontologie pourrait faire lobjet dune rflexion
partage entre les ordres professionnels, selon lOrdre
des pharmaciens. Pour les urgentistes de lAmuf,
lOrdre doit rappeler les principes de bienveillance,
de confraternit et dhumanit tous les moments de
lactivit mdicale et donner aux mdecins des lments
de langage pour leur permettre de mieux faire face
aux exigences des patients. Le Samu attend de lOrdre
quil promeuve la coordination des diffrents acteurs
du systme de sant, avec des plateformes de rgulation
mdicale. Avecune posture de fdrateur, selon les
urgentistes du SNUHP, et de contre-pouvoir lgard des
ARS. La fdration nationale des sapeurs-pompiers de
France considre, quant elle, que lOrdre des mdecins
pourrait favoriser le dveloppement de la tlmdecine
et encadrer des rponses paramdicales dans les zones
ne disposant plus deffecteurs mdicaux. LOrdre
des mdecins pourrait aussi jouer un rle de filtre, selon
la MACSF, car lirruption doffres de sant prives sur
Internet est de nature creuser davantage la fracture
sociale. Plus globalement, la FHF souhaite que lOrdre
soit audacieux dans les thmes abords en se gardant
de tout corporatisme, la FHP estime quil doit redonner
confiance et envie de simpliquer aux mdecins et la
Fnehad insiste sur la ncessit de donner une image plus
moderne de la pratique mdicale, sans chercher faire
plaisir aux gnrations qui partent.
21

POUR LAVENIR DE LA SANT

LES ATTENTES
LGARD DE LORDRE
DES MDECINS

22

POUR LAVENIR DE LA SANT

LE SYSTME DE SANT
AUSCULT PAR
35000 MDECINS

POUR LAVENIR DE LA SANT

Plus de 35000 mdecins ont particip lenqute en


ligne de la Grande consultation de lOrdre des mdecins
entre mi-octobre et mi-novembre 2015. Cest une mobilisation
massive et sans prcdent qui montre que cette enqute a
su fdrer une profession pourtant diverse dans ses modes
dexercice et disperse dans les territoires.
La matire rcolte est dune infinie richesse et apporte
une trs bonne comprhension de la ralit vcue et
des enjeux de la profession. La trs forte participation
permet en effet une lecture des rsultats trs dtaille,
auprs de sous-populations prcises comme, par
exemple, la mdecine scolaire, les hospitaliers du priv,
les mdecins-conseils de lAssurance maladie ou encore
les mdecins remplaants. De la mme manire, il est
possible didentifier les attentes et problmatiques
spcifiques rencontres en fonction des modes dexercice
et de la rgion dinstallation, que ce soit en exercice seul,
en groupe mono-disciplinaire, en groupe avec dautres
professions de sant, ou encore pour les mdecins
exerant temps partiel.
Le premier enseignement de cette consultation,
voire la grande surprise, cest lhomognit du constat
exprim par les mdecins, quels que soient leur appartenance
socio-dmographique, leur spcialit ou leur mode
dexercice Fiert dappartenance mais contraintes fortes
dans lexercice au quotidien, volont de faire voluer
le systme de sant pour retrouver le temps du soin
ce chapitre reprend les grandes lignes du diagnostic
unanime dress par la profession.
Lensemble des rsultats, mis disposition par le Cnom,
permettra de nourrir une approche fine et complte
de chacune des spcificits et attentes des mdecins
pour rpondre aux nombreux dfis qui se posent
cette belle profession qui joue un rle si particulier
dans la vie de chacun.

BERNARD SANANES,
Prsident de lInstitut Elabe

24

lautomne 2015, lensemble de la profession a t convi


par lOrdre des mdecins participer
une vaste consultation en ligne,
organise par lInstitut Elabe.
Durant deux mois, en octobre
et novembre, plus de 35000 mdecins ont fait connatre leur
point de vue, dont plus de 30000
qui ont rpondu un questionnaire dune vingtaine de minutes.
Des mdecins libraux ou salaris, des praticiens hospitaliers,
des mdecins scolaires, des mdecins du travail, de toutes les
rgions mtropolitaines et ultramarines. Cette participation exceptionnelle a permis de prciser,
de manire fine et dtaille, leur
perception du systme de sant,
le diagnostic port sur leur mtier
et leurs souhaits dvolution. Des
enseignements qui sont mis en
regard des apprciations et attentes des Franais, interrogs
en novembre 2015 dans le cadre
dun sondage dopinion.

25

Cette enqute hors normes


fait ressortir un profond attachement des mdecins leur mtier,
mais un trs grand malaise sur
leurs conditions dexercice et sur
leur rle dans la socit, ainsi que
de fortes inquitudes pour lavenir. Elle rvle aussi une puissante volont de changement,
bien loin du clich dune profession corporatiste qui serait avant
tout partisane du statu quo. Pour
les mdecins, le changement
passe dabord et surtout par des
actions permettant daugmenter
le temps de soins.
Autant dlments cls illustrs lenvi par les tmoignages
des mdecins, recueillis dans le
cadre de la Grande consultation
en ligne et au cours des seize
rencontres organises dans
toutes les rgions.

89%

des mdecins
sont fiers dappartenir leur
profession (dont 50% trs fiers)
Le premier enseignement de la
Grande consultation en ligne
sonne comme une confirmation:
les mdecins prouvent un fort
attachement leur mtier. On a
beaucoup de problmes mais on
est fiers de notre mtier, estime
ainsi un mdecin de Dole. Un
mtier toujours vu comme une
vocation, exerc lissue de longues tudes, et qui ncessite une
grande implication personnelle.
Autre constat marquant: les
mdecins se disent majoritairement satisfaits (61%) de leur situation professionnelle en gnral, et

POUR LAVENIR DE LA SANT

plus particulirement en ce qui


concerne leur scurit au travail
et leur organisation.
Mais ils dplorent la dvalorisation de leur mtier et sont 91%
considrer que leur mission de
service public est mal reconnue.
Et lorsquils voquent dans le dtail leurs conditions dexercice, les
mdecins se montrent critiques.
Un malaise quils expriment des
degrs divers, sous des formes
multiples, mais qui fait malheureusement consensus.

57%

des mdecins
dplorent la lourdeur
de leur charge de travail
Dans leurs rponses au questionnaire en ligne, nombreux
sont les mdecins qui voquent
le poids de leur vie professionnelle, au dtriment de leur vie
prive. Jai fait un burn-out
aprs onze ans de garde, relate
ainsi une femme mdecin
deMarseille, tandis quun de ses
confrres des Bouches-du-Rhne
ayant exerc ltranger met en
avant la fuite de mdecins, qui
se plaignent de la qualit devie et
des difficults administratives,
vers des terres plus accueillantes.

Quel que soit leur mode dexercice, les mdecins s'interrogent


sur leur rapport au travail. Les
jeunes gnrations en particulier
tiennent soigner leur qualit
de vie. Nos consultations sont de
plus en plus longues, on est fatigus, certains sont au bord du
burn-out, constate un mdecin
de Lyon.
La charge de travail est colossale, quasi infaisable, selon un
mdecin gnraliste du Gosier,
en Guadeloupe: Le mtier a
chang du tout au tout. On essaie
de nous imposer une obligation
de rsultat.
Avec force tmoignages lappui, la quasi-totalit des mdecins
interrogs mettent cette situation
sur le compte du trop-plein de
contraintes, qui allongent leur
temps de travail et rduisent leur
temps mdical.

97%

des mdecins
estiment subir trop de
contraintes rglementaires,
conomiques et administratives
Une partie de lpuisement professionnel vient du fait quon est
forms pour faire du mdical
alors que dans notre exercice, on
est phagocyts par des tches
non mdicales, dplore un mdecin de Marseille. Cest quand
mme extraordinaire quon fasse
dix douzeans dtudes pour quau

Jexerce mon mtier avec


passion: si ctait refaire,
je le referais quand mme!
UN MDECIN DE FORT-DE-FRANCE

26

final une partie de nos actions ne


soit pas un travail de mdecin,
ajoute le mme.
Ce qui nous pse beaucoup
depuis vingt ans, cest le temps
administratif qui a doubl, avec
notamment le renouvellement
des certifications de tutelle, les
bons de transport, les formulaires divers, dtaille un mdecin de Dole. Un confrre du
Jura complte: Je ne compte
pas mes heures, on est bouffs
par ladministratif. a mest arriv de commencer 9heures ma
journe, avec une premire
consultation 10h45 seulement. Tout ce qui prcdait tait
de ladministratif. Jai la chance
davoir une secrtaire, je ne vois
pas comment cest faisable autrement, car on est crass par la
paperasse. Il y a des patients
quon ne peut pas prendre, on fait
tout ce quon peut, mais les gens
ne se rendent pas compte de tout
ce quon fait.
Ces contraintes sont dnonces par tous les mdecins, quels
que soient leur spcialit ou leur
mode dexercice. Je pense que
les hpitaux sont noys dactivits qui ne sont pas les leurs,
qui leur prennent du temps et
qui ne servent rien, estime
ainsi un praticien marseillais.
Quand un de ses confrres dplore lvolution de son travail,
qui ressemble de plus en plus
celui dune assistante sociale et
se demande si les maisons de
sant pluridisciplinaires ne

UN MDECIN DE MARSEILLE

evraient pas embaucher laved


nir des assistantes sociales.
De trs nombreux professionnels dplorent aussi les relations
avec les caisses dassurance maladie, linstar de ce mdecin de
Lyon, qui voque un harclement des caisses, qui nous demandent des protocoles, des renouvellements de documents
quil faut refaire en permanence.
Ce nest pas du temps mdical.
Nous devons aussi prendre en
charge plus denfants, car il y a
moins de mdecins scolaires.
Les mdecins libraux
montrent galement du doigt les
contraintes de mise aux normes
pour laccueil de patients handicaps. Pourquoi tous les cabinets
devraient squiper? a va encore
coter trs cher et dcourager encore plus les mdecins, sinterroge ce mdecin exerant en
Franche-Comt. Tandis quun de
ses homologues des Bouches-duRhne estime que 90% de la profession nest pas en rgle et indique que plusieurs confrres
menacent de dplaquer.
Un chirurgien hospitalier de
Guadeloupe souligne aussi la
place trs importante prise par
linformatique dans lactivit mdicale, la jugeant la fois chronophage et dmoralisante.
Autant de tmoignages qui
dessinent un mtier contraint,

de plus en plus peru comme un


carcan et qui sest dvaloris.
tel point que les trois quarts des
mdecins expriment leur inquitude pour lavenir.

97%

des Franais
estiment que leur relation
avec leur mdecin traitant est
bonne. Mais pour 46% dentre
eux, elle tend se dtriorer
Lenqute dopinion ralise par
Elabe auprs des Franais
confirme la relation de confiance
trs forte entre les Franais et leur
mdecin traitant: prs de 90% de
taux de satisfaction pour laccueil,
la qualit de linformation, la qualit des soins ou encore la prservation du secret mdical; plus de
80% dopinions positives pour la
disponibilit dcoute, le temps
dexamen, le prix de la consultation ou encore lindpendance.
Avec des patients qui demandent
dabord leur mdecin, lorsquils

Il y a un dcalage entre le mtier


rv et le mtier exerc.
UN MDECIN DE TOULOUSE

27

POUR LAVENIR DE LA SANT

Danne en anne, cest de plus


en plus difficile, avec un malaise qui
est norme et parfois des suicides.

ont une question lie leur sant,


avant de se tourner vers leurs
proches, les forums et sites Internet, leur pharmacien ou un tablissement hospitalier.
Pour autant, une forte proportion de Franais ressent une dtrioration de la situation depuis
dixans, 66% estimant notamment que la parole du mdecin
est de plus en plus remise en
cause par les patients. Nous
sommes censs dtenir le savoir,
mais nous nous retrouvons avec
beaucoup de pathologies fonctionnelles, que nous ne savons
pas forcment prendre en
charge, faute de formation adapte, explique un mdecin nmois. Les patients sont de plus
en plus paums, ils ont tendance
aller vers des thrapies alternatives ou finissent par atterrir chez
le chirurgien.
Prs 60% des patients considrent galement que les mdecins deviennent de plus en plus de
simples prestataires de services.
Jai eu le cas rcemment dun
patient qui a insult ma secrtaire,
parce que je ne pouvais pas voir
son enfant, alors que javais un patient avec une douleur thoracique
dans mon cabinet, relate un mdecin gnraliste de Dole. Je suis
install depuis prs de dix ans et
je travaille 4 jours par semaine
pour des raisons personnelles,
tmoigne un mdecin du Gard.
Que dire aux patients que je suis

POUR LAVENIR DE LA SANT

Le temps administratif
ronge le temps mdical.
UN MDECIN DE NANCY

oblig de refuser? Ils engueulent


ma secrtaire, en lui disant quils
nont plus qu mourir.
Autre reproche, plus profond,
adress aux mdecins par deux
tiers des Franais: ils ne
consacrent plus assez de temps
aux soins depuis dix ans. Une critique trs largement partage par
les principaux intresss, comme
ce psychiatre de Dole: Le nombre
de burn-out explose et nous
sommes de moins en moins nombreux. Moins on a de temps, plus
on prescrit des psychotropes, au
dtriment de la psychothrapie.
Un confrre du Languedoc
ajoute que la valeur ajoute dun
mdecin rside dans son acte
mdical, mais aussi dans le temps
pass la prvention. Sinon, les
patients vont devenir des surconsommateurs.

74%

sont inquiets
pour lavenir de la profession
Jai eu des difficults minstaller, puisque jai mis environ
dixans, et jai choisi un exercice
en groupe, car ctait plus facile.
Mais dixans aprs je dchante,
car plusieurs de mes associs
sen vont et quon se retrouve
payer une charge norme qui
met en pril mon cabinet. Une
position qui nest pas isole,
puisque seulement 35% des mdecins interrogs par Elabe dans
le cadre de la Grande consulta-

tion sont satisfaits et optimistes


quant leur avenir personnel.
Certains allant mme jusqu envisager de ne plus exercer,
comme ce mdecin de Lille:
Aujourdhui, si on moffrait une
reconversion, jaccepterais.
Peur de la disparition de la
mdecine telle quelle a toujours exist, peur dune mdecine sans mdecin, grande incertitude sur lvolution du
mtier les marques dinquitude sont multiples et touchent
aussi bien les praticiens hospitaliers que les libraux, les mdecins expriments que les
nouveaux installs.
Un jeune gnraliste marseillais effectuant des remplacements avoue quil hsite sinstaller: Le diktat conomique pse
sur les mdecins. Jai limpression
que ceux que je remplace ont de
plus en plus de pression des
caisses dassurance maladie.

Last but not least, 46% des mdecins interrogs dans le cadre de
la Grande consultation se disent
insatisfaits de leurs possibilits
dvolution de carrire (contre
40% satisfaits et 14% sans opinion). Rsultat: si lattachement
la profession reste puissant, en
dpit des contraintes exprimes,
le mtier semble de moins en
moins attractif.

53%

des
Seulement
mdecins encourageraient
une jeune personne de leur
entourage devenir mdecin
Le constat de la perte dattractivit du mtier est largement partag par les Franais: 66% des sonds sont daccord pour dire que
les jeunes gnrations nont plus
envie de devenir mdecin. Ce
nest pas faute davoir alert,
pointe un professionnel de Nancy: Nous sommes des lanceurs
dalerte depuis des dizaines dannes. La situation devient de
moins en moins tenable et de
moins en moins de jeunes
veulent sinstaller.
Un confrre rennais affirme,
lui, que les jeunes mdecins qui
sortent de la facult de mdecine prfrent pratiquer lhpital plutt que de rentrer dans le
systme de mdecine gnrale

Lart mdical reprsente


dsormais 30% de notre travail,
contre 70% dvolus aux
contraintes administratives.
UN MDECIN DE RENNES

28

86%

des mdecins
sont pessimistes quant
lavenir du systme de sant
Certes, les mdecins assurent
trs majoritairement que le systme de sant est de qualit, performant, efficace, mais une minorit estime que lorganisation de
loffre de soins est adapte. Lorganisation et le fonctionnement du
systme hospitalier ne sont jugs
satisfaisants que par 25% des mdecins ayant particip la Grande
consultation. Une proportion qui
tombe 20% pour la mdecine du
travail et 11% pour lorganisation
et le fonctionnement de la mdecine scolaire.
En fait, le niveau de satisfaction lgard du systme de sant est trs variable, selon le point
de vue que lon adopte, mdecin
ou patient. Prs de 8 mdecins
sur 10 jugent le systme satisfaisant pour les patients, une proportion que lon retrouve chez les

Ce qui me pose problme,


cest le manque de visibilit
dans notre profession.
UN MDECIN DE NMES

patients eux-mmes. Mais seulement 3 mdecins sur 10 lestiment satisfaisant pour leur profession. Le systme se rvle
donc profondment inadapt
lgard de ses principaux acteurs.
Il y a beaucoup de dsarroi
chez les mdecins hospitaliers,
souvent insrs dans des structures pesantes, tmoigne un mdecin de Pessac, en Gironde. Un
anesthsiste hospitalier parisien
relate les pressions exerces par
les directeurs dtablissement
hospitalier pour intensifier lactivit et la rentabilit de lexercice
de la mdecine, des pressions qui
ont, selon lui, un impact sur la
qualit de service et qui peuvent
remettre en cause lindpendance
professionnelle.
Un mdecin hospitalier de
Rennes dplore la place prpondrante prise par les directeurs
dtablissements: Nous avons de
moins en moins de temps pour les

patients et nous nous retrouvons


parfois en opposition en ce qui
concerne la prescription mdicale. Pour un praticien de
Cayenne, les prrogatives des
commissions mdicales dtablissement sont insuffisantes.

82%

des mdecins
estiment que le systme de sant
se dtriore depuis dix ans
Le systme de sant est peru
par la profession comme tant
en fin de cycle, 8 mdecins sur 10
assurant quil se dgrade. Unavis
partag par 6 Franais sur 10.
Tant le systme de sant que
lavenir de la protection sociale
paraissent compromis.
Pour les mdecins, la gnralisation du tiers payant est souvent considre comme la goutte
deau qui fait dborder le vase
Un mdecin de Guyane craint
des difficults de recouvrement

De nombreux jeunes
temporisent, avant de dcider
de sinstaller en libral.
UN JEUNE GNRALISTE DE PARIS

29

POUR LAVENIR DE LA SANT

quon leur propose. Ajoutant:


Il y a cinq ans, jtais encore
serein et fier dtre un artisan,
dans un pays qui avait la meilleure
mdecine au monde et maintenant je suis inquiet et en colre.
Comment encourager les
jeunes venir travailler en zone
semi-rurale, si lon dcourage
ceux qui sont dj prsents par
des tracasseries administratives,
et notamment des contrles tatillons sur les arrts de travail,
ajoute un mdecin de Toulouse.
Les craintes exprimes par
les mdecins sur lavenir de
leur profession stendent en
fait lensemble du systme de
sant, puisque 8 mdecins sur
10affichent leur pessimisme,
lunisson avec leur patientle
(7 Franais sur 10 partageant
cette vision).

POUR LAVENIR DE LA SANT

dhonoraires avec les petites mutuelles et des charges supplmentaires pour les mdecins. Tandis
quune gnraliste lilloise, qui rejette le tiers payant et parle de harclement de la scurit sociale et
du gouvernement, va jusqu dire:
Aujourdhui, si on moffrait une
reconversion, je laccepterais. Jai
toujours aim mon mtier, mais l,
je suis cure.
De nombreux mdecins dnoncent galement une logique
de rentabilit financire de plus en
plus prgnante, notamment dans
les tablissements de sant. Je
suis pris entre mon hpital qui me
demande de multiplier les actes,
et la Scu qui me demande dconomiser. Cest compltement
aberrant, estime ainsi un praticien de Seine-et-Marne.
La dsertification mdicale et
les difficults rcurrentes dans la
permanence des soins ambula-

toires sont aussi juges par les


mdecins comme un gros point
noir du systme de sant. Sans
que les perspectives dvolution
soient rjouissantes. Le nombre
de mdecins gnralistes
scroule dans le Tarn et le Gers;
jai 48 ans, et sur mon territoire, je
suis le plus jeune mdecin,
salarme un libral. Je lance un
SOS sur la permanence des
soins, avertit un mdecin nmois. Nous manquons de volontaires, nos tableaux de permanence comportent de nombreux
trous et les mdecins non volontaires nacceptent pas toujours la
participation de remplaants.
Consquence de cette ingale
rpartition territoriale des mdecins et de cette permanence des
soins alatoire, tout dborde sur
les urgences, constate un mdecin urgentiste de Gosier. Malgr
des tonnes dingniosit de nos
services, on ne rpond pas aux
besoins de la population. Lhospitalo-centrisme a vraiment ses
limites. Selon le sondage effectu par Elabe auprs de 4060
Franais, 46% d'entre eux dclarent avoir dj d renoncer
des soins, en raison des dlais
pour obtenir une consultation.
Je travaille dans une zone sinistre en psychiatrie, il y a au
moins trois mois dattente,
confirme un mdecin de Lille.

Comment le systme va-t-il


seffondrer? Je ne sais pas, mais
cest sr que cela va arriver.
UN MDECIN DORLANS

30

Une consur de Fort-de-France


constate une trs mauvaise
communication et coordination
entre la ville et lhpital, gnrant une grande perte de temps.

93%

des mdecins
jugent insatisfaisant
le pilotage de la sant
par les pouvoirs publics
Les critiques des mdecins sont le
plus souvent diriges vers les instances de rgulation, les Agences
rgionales de sant (ARS) en particulier, vers lassurance maladie
obligatoire et vers les complmentaires. Les ARS ont une volution autoritaire avec des dmarches coercitives, humiliantes
et vexatoires, se plaint un mdecin de Haute-Garonne. On a des
obstacles dans mon hpital avec
ladministration, on est victimes
de lARS qui change davis comme
de chemise, peste un confrre de
Meurthe-et-Moselle. Le pouvoir
est dtenu par les statisticiens.
Tous les gouvernements
veulent tre normatifs avec les
professions de sant, cest un
danger, renchrit un confrre
lorrain. Le manque dcoute du
ministre de la Sant est aussi
frquemment pingl. Ce qui
nous drange, cest lindiffrence
du gouvernement, qui dshumanise, cest ce quil a de pire, insiste un mdecin de Pessac. Une
majorit de Franais (53%) estime dailleurs que la sant nest
pas une priorit des pouvoirs publics, selon le sondage dElabe.
Nous, mdecins salaris,
nous sommes maintenant recruts par des entreprises du CAC40

21%

Seulement
des mdecins sont satisfaits
de la rpartition des rles
entre lAssurance maladie
et les complmentaires
La loi Sant, adopte fin 2015, se
retrouve particulirement dans le
viseur des mdecins. La loi Sant, cest un tat surpuissant, des
rgles trs contraignantes et lintrusion des complmentaires.
Jenvisage, tant en fin de carrire,
de dvisser ma plaque et de faire
autre chose, se dsole un mdecin marseillais. Le but final des

Le tiers payant risque de gnrer des


difficults de recouvrement dhonoraires
avec les petites mutuelles.
UN MDECIN DE CAYENNE

gouvernements nest-il pas


dabandonner la Scurit sociale
et de laisser les mutuelles reprendre le flambeau? sinterroge
un gnraliste.
Pour un de ses confrres du
Rhne, la loi Sant est une privatisation: On est en train de
vendre les professionnels de sant et les patients aux mutuelles.
Un sentiment largement rpandu
dans la communaut mdicale, et
exprim maintes fois dans le
cadre de la Grande consultation et
des rencontres rgionales entre
les mdecins et lOrdre.
Je ne comprends pas pourquoi les organismes privs
viennent sinsrer dans le systme de remboursement,
dplore ainsi un mdecin de
Dole. Cest inquitant au regard
du partage des informations de
sant. Quest-ce qui les empchera, demain, dadapter les cotisa-

Le ministre de la Dfense dfend


les militaires, la ministre de la Sant
casse du mdecin du matin au soir.
UN MDECIN DE DOLE

31

tions en fonction des symptmes


et de dicter leur vision aux mdecins?
Autre tmoignage convergent,
dun collgue du mme territoire:
Allons-nous devenir des pions,
des carrossiers, au service des
mutuelles? Les pouvoirs publics
vont-ils sorienter vers la conservation du systme de scurit sociale ou se vendre aux mutuelles? Un confrre francilien
relve que les mdecins sont de
plus en plus labelliss par les complmentaires sant et pronostique que le libre choix du mdecin par le patient et la confiance
rciproque vont exploser.

95%

des mdecins
veulent adapter ou rformer
le systme de sant
Loin de souhaiter que rien ne
bouge, les mdecins prconisent
des changements de manire
quasi unanime. Ils sont 56% plaider pour une adaptation, moyennant certains amnagements, et
39% rclamer une rforme en
profondeur, selon les rsultats de
la Grande consultation. Soit un
total de 95% favorables des mutations, les mdecins rejoignant
ainsi leurs patients, partisans
87% dune transformation.
Si de nombreux mdecins se
disent dsabuss, la plupart ne

POUR LAVENIR DE LA SANT

et par la CPAM pour des actions


de soin, dplore un professionnel
dOrlans. Lindpendance nest
pas facile mettre en application
dans ce type de structures, car on
est en face dune machine administrative bien huile au point que
le turn-over est impressionnant.
Nous sommes soumis trop dadministration, pour ne pas dire
dabus de pouvoir.
Une ancienne mdecin librale met en cause le poids de lassurance maladie dans la fermeture de son cabinet: Jai claqu
la porte de mon cabinet suite des
oukases qui venaient de lAssurance maladie qui mont laiss
penser que nous, mdecins,
ntions pas reconnus avec notre
indpendance desprit.

POUR LAVENIR DE LA SANT

Je crains le dsengagement
progressif de ltat au profit des
mutuelles et ses consquences
sur lindpendance du mdecin
UN MDECIN DE GOSIER

baissent pas pour autant les bras.


Exemples de verbatim recueillis
dans le cadre de la Grande
consultation: jespre un sursaut, a peut pas aller plus mal,
alors cherchons des solutions,
les ides existent, en avant. Un
mdecin de lle de la Runion insiste sur la ncessit de revaloriser le mtier de mdecin, de
redorer son image dans la socit
et de rtablir la cohsion de la
profession pour y parvenir.
En dpit des critiques formules lencontre des pouvoirs publics (cf. ci-dessus), une large majorit de mdecins (61%) jugent que
la mutation du systme de sant
ne doit pas remettre en cause le
pilotage par ltat et les pouvoirs
publics, alors quils ne sont que 20%
souhaiter une plus grande ouverture aux acteurs privs.
Toutefois, la plupart dentre
eux estiment ne pas avoir suffisamment de prrogatives par
rapport aux instances de rgulation, un sentiment que les nombreux tmoignages rapports
plus haut ont largement mis en
vidence. Ainsi, 83% des mdecins interrogs se disent favorables au partage de lautorit des
ARS avec les professionnels libraux et hospitaliers dans la gestion territoriale des soins.

92%

des mdecins
veulent rquilibrer leurs
relations avec lAssurance
maladie et les pouvoirs publics
Au plan de la gouvernance nationale et territoriale, prs de 8 mdecins sur 10 plaident pour une
association des organisations
professionnelles de mdecins.
Les mdecins hospitaliers en particulier jugent prioritaire dtre
associs la gouvernance des
nouveaux Groupements hospitaliers de territoire (GHT).
La Grande consultation dmontre aussi un fort attachement des mdecins et de lensemble de la population la
proximit des soins. Une majori-

t de mdecins (59%) estiment


quil faut la privilgier dans lorganisation du systme de sant,
plutt que de promouvoir le niveau technique des quipements
(27%), ce qui pourrait conduire
la fermeture dtablissements en
contrepartie de matriels plus
performants. Idem chez les
patients: 57% veulent un systme qui investit dans des tablissements plus nombreux et
plus proches de leur domicile,
mme sils ne disposent pas de
tous les quipements.
Pour lutter contre la dsertification mdicale, les deux tiers
des mdecins refusent linstauration de contraintes dinstallation. Si certains voquent la
possibilit damliorer les incitations, une partie dentre eux en
soulignent les limites et incriminent labsence de politique
damnagement du territoire,
avec notamment de nombreuses
fermetures de services et de
commerces dans certaines localits. Pour faire revenir les mdecins, il faut faire revivre les
territoires! fait ainsi remarquer
un mdecin de Toulouse. Il ny a
pas de dserts mdicaux, il y a
des dserts globaux, abonde un
confrre de Dole.

La profession doit retrouver


son unit, pour dfinir sa
vision du systme de sant
et la faire prvaloir auprs
des politiques.
UN GNRALISTE DE PESSAC

32

UN MDECIN DE LILLE

Dautres prconisent de sappuyer sur les nouvelles technologies pour pallier les dysfonctionnements territoriaux et
dsengorger les consultations
auprs des spcialistes. La tlmdecine est trs peu coteuse, elle permet de rorienter
les patients de faon positive,
notamment pour les CHU, et
donne plus de responsabilits
aux mdecins en rgions, argumente une chirurgien orthopdique de Marseille.
Au total, 85% des mdecins
jugent important de structurer le
parcours de soins entre la mdecine de ville et lhpital.

79%

des mdecins
souhaitent des passerelles
entre spcialits et des
cooprations fortes entre
la ville et lhpital
Je suis prte aller plus loin
dans la coopration, dans le partage de comptences, assure
un mdecin salari du Rhne.
Je souhaiterais quon puisse
regrouper les projets des jeunes
mdecins, pour quon puisse en
discuter. Un de ses confrres
indique quil va crer une association pour mettre en relation
les mdecins entre eux, ce qui

permettra aussi de trouver plus


facilement des remplaants.
Un mdecin lyonnais exprime le souhait de travailler en
groupe pour avoir des plages de
formation mdicale, pas forcment en soire mais dans la journe, pour pouvoir faire de la recherche mdicale, pour avoir de
la formation continue avec ventuellement des spcialistes.
Pour de nombreux mdecins,
lavenir est linterdisciplinarit:
les mdecins sont actuellement
confronts une explosion du
nombre de maladies chroniques,
de plus en plus compliques grer, observe un mdecin de Toulouse. Dun autre ct, ils continuent pratiquer un grand
nombre dactes anodins pour lesquels ils sont surqualifis. Il faudrait constituer des quipes de

98%

des mdecins veulent


retrouver le temps du soin!
Au-del de la gouvernance et de
lorganisation du systme de sant, les mdecins jugent important

Jaimerais pouvoir travailler


en groupe pour avoir des plages
de formation mdicale.
UN GNRALISTE DE LYON

33

POUR LAVENIR DE LA SANT

Il faut conserver notre


libert dinstallation, tout en
amliorant la permanence
des soins ambulatoires.

soins primaires et dautres pour


des soins de second niveau. Cooprer, oui, mais sans imposer de
modle unique, insiste un mdecin de Mamoudzou (Mayotte): Il
faut favoriser le regroupement en
ples de sant pour les libraux,
mais lexercice salari en dispensaire est un modle apprci et
efficace Mayotte, tant sur le plan
fonctionnel que de la rmunration des mdecins.
Un gnraliste remplaant, qui
va bientt sinstaller, mentionne
une autre piste dvolution, via la
formation la dermoscopie quil
suit. Ce nest pas de la dlgation
de tches, cest de la superposition
des comptences. Les dermatologues du coin mont identifi et cooprent davantage avec moi, car ils
savent que je suis de plus en plus
comptent sur le sujet. Un chirurgien parisien, praticien hospitalier
et install en libral, voque le rapprochement ncessaire des acteurs de sant du territoire et met
lide dun nouveau systme
conventionnel entre lhpital et la
mdecine de ville, qui favorise une
pratique mixte.

POUR LAVENIR DE LA SANT

Il faut rduire la pesanteur


administrative au profit
du temps mdical.
UN MDECIN DE LA RUNION

de rcuprer du temps pour


prendre en charge les patients,
la quasi-unanimit (98%), prs
de 86% estimant mme quil
sagit dune priorit. Tous considrent quil sagit dune urgence,
avec de multiples tmoignages
en ce sens. Je veux retrouver
mon temps de mdecin, je nai
pas t form pour faire de la
compta, estime un professionnel Orlans. Nous devons retrouver notre place de soignant
et dcoute, plaide un confrre
du Jura. On arrive un emprisonnement administratif. Nous
demandons pouvoir faire notre
mtier de mdecin, renchrit
un mdecin marseillais
Une certitude, pour les patients: lvolution du systme de
sant passe en priorit par les mdecins. Cest eux que lensemble
des Franais font le plus confiance
pour engager des volutions, devant les hpitaux publics et les
pharmaciens, suivis par les associations de patients.

rgionales organises lautomne


2015, ils ont interpell lOrdre des
mdecins de trs nombreuses
reprises pour linciter tre plus
prsent dans le dbat public, porter plus fort la parole de tous les
mdecins, tre force de propositions et peser davantage.
Des sollicitations auxquelles
lOrdre est bien dcid rpondre,
en mettant une srie de propositions ambitieuses, dans le prolongement de toute la dmarche entame depuis lt 2015 et retrace
dans ce livre blanc.

CONSULTATION MDECINS
Consultation en ligne
ouverte tous les mdecins
inscrits au tableau de lOrdre
des mdecins, mene du
12octobre au 22novembre
2015 sur le site
lagrandeconsultation.
medecin.fr (accs scuris
par renseignement du
numro RPPS et date de
naissance), ralise pour

86%

des Franais font


confiance aux mdecins pour
faire voluer le systme de
sant dans lintrt des patients
Et les mdecins eux-mmes?
qui font-ils confiance pour faire
voluer le systme de sant?
Dans le cadre des seize rencontres

lOrdre des mdecins par


linstitut Elabe. Plus de
35000 mdecins ont
particip, permettant de
disposer dun chantillon
de taille consquente dont
la structure correspond
celle de la population cible
des mdecins en France
(activit, spcialisation,
mode et rgion dexercice).

SONDAGE GRAND PUBLIC

Sondage en ligne ralis du 20 au 27novembre 2015


auprs de 4060 individus reprsentatifs des Franais gs
de 18 ans et plus (mthode des quotas sur le sexe, lge
et la catgorie socioprofessionnelle de lindividu, aprs
stratification gographique). Parmi eux, 95% ont consult
un mdecin (traitant, autre libral, hospitalier, scolaire)
au cours des 12 derniers mois.

34

LES PROPOSITIONS
CONCRTES
DE RFORMES
PORTES
PAR LORDRE
DES MDECINS

POUR LAVENIR DE LA SANT

e constat est svre, mais il est unanimement partag:


depuis plusieurs dcennies, les rformes du systme de sant
ont t tantt incompltes, tantt partiellement mises
en uvre, souvent dune prodigieuse complexit et jamais
la hauteur des enjeux.
En rsultent de nombreux dysfonctionnements, dommageables pour
les patients, les mdecins et autres professionnels de sant, et pour lefficience
globale du systme:
la gouvernance ne permet pas dappliquer le principe de dmocratie sanitaire,
le systme de sant, hyperadministr, ne tient pas compte des ralits
territoriales,
lorganisation des soins ne valorise pas le rle et les missions des mdecins
sur les territoires, quel que soit leur mode dexercice,
les rgles de fonctionnement placent le plus souvent les mdecins
dans une activit, sans ouvrir la voie une mixit des modes dexercice
et des passerelles,
le systme de formation initiale ne met pas en adquation les comptences
acquises et les besoins des territoires, en raison notamment dune slection
des tudiants et dune rgulation des spcialits inadaptes.

Il nous faut aujourdhui dbloquer ces puissants verrous, en mettant


sur pied une rforme la fois ambitieuse et profonde, mais aussi raliste et
oprationnelle. Une rforme construite par les professionnels et les usagers,
en concertation avec les acteurs de la gouvernance. Sans risque de
confiscation par des financeurs qui, sils sont lgitimes dans lexcution,
ne le sont en aucun cas dans la conception et llaboration.
Les mdecins doivent tre la cheville ouvrire des futures rformes.
Les Franais le souhaitent indiscutablement, puisque 86% dentre eux
nous font confiance pour faire voluer le systme de sant dans lintrt

36

Pour lOrdre, il ne sagit pas de dfendre des intrts catgoriels, mais dtre
le point de rassemblement des valeurs et attentes des professionnels.
lissue dune dmarche structure et particulirement dense, nous
proposons dix pistes dactions majeures, articules autour de trois grandes
priorits: une structuration territoriale simplifie et efficiente, avec une
gouvernance rellement partage, un exercice mdical profondment
revisit, une formation initiale et continue amliore.
Notre approche a t guide par plusieurs grands principes:
une garantie dindpendance pour la profession mdicale,
un systme de sant bas sur le principe de solidarit,
un rle de financeur pour lAssurance maladie, mais pas dorganisateur,
la prservation du libre choix dans le parcours de soins du patient,
le maintien de la rgulation de la pratique mdicale et le refus
de la marchandisation de la mdecine,
la garantie de la protection des donnes personnelles de sant,
la simplification administrative territoriale.
Ces propositions ne sont pas celles dun Ordre des mdecins qui aurait rflchi en
vase clos, elles sont le fruit dune vaste rflexion engage avec tous les acteurs du
systme de sant et de multiples rencontres avec les professionnels sur le terrain.
Ces propositions dbordent trs largement du cadre de la Grande confrence
de la sant de fvrier 2016, qui ne traite que dune partie des problmes.
Elles visent surtout nourrir le dbat public et les projets politiques
pour les prochaines chances lectorales, en vue daboutir enfin
la rforme tant attendue de notre systme de sant.

1re grande priorit:


Simplifier lorganisation territoriale
des soins avec une gouvernance partage
entre acteurs et usagers
2e grande priorit:
Allger et dcloisonner lexercice professionnel
des mdecins
3e grande priorit:
Ouvrir et professionnaliser la formation
des mdecins
37

POUR LAVENIR DE LA SANT

des patients. Les mdecins eux-mmes, alors quon les considre souvent
comme des individualistes, rclament une rponse collective et mandatent
lOrdre des mdecins pour la porter.

POUR LAVENIR DE LA SANT

1re grande priorit:

Simplifier lorganisation
territoriale des soins avec
une gouvernance partage
entre acteurs et usagers
PROPOSITION N1:
METTRE EN PLACE UN CHELON TERRITORIAL UNIQUE
POUR AMLIORER LA COORDINATION DES SOINS
1-1 Regrouper les acteurs et moyens de sant au sein du Bassin de
proximit sant sur le principe du volontariat
1-2 Assurer la coordination et lefficience des soins au sein du Bassin
de proximit sant

PROPOSITION N2:
INSTAURER LA DMOCRATIE SANITAIRE TOUS LES NIVEAUX
TERRITORIAUX
2-1 Crer un comit de pilotage du Bassin de proximit sant
pour guider laction locale en fonction des besoins
2-2 Crer un comit deffecteurs du Bassin de proximit sant
pour assurer la coopration entre les acteurs
2-3 Crer un comit rgional de pilotage des projets de sant territoriaux
2-4 Crer un comit stratgique national pour dfinir les grandes
organisations du systme de sant

PROPOSITION N3:
CRER UN PORTAIL DINFORMATION UNIQUE
ENTRE ACTEURS DE SANT ET USAGERS AU NIVEAU
DE CHAQUE BASSIN DE PROXIMIT SANT

38

PROPOSITION N1:
METTRE EN PLACE UN CHELON TERRITORIAL UNIQUE
POUR AMLIORER LA COORDINATION DES SOINS
Loffre de sant sur les territoires est aujourdhui morcele et dficiente.
Les dysfonctionnements de la permanence des soins ambulatoires,
la coordination notoirement insuffisante entre la mdecine de ville et les
tablissements hospitaliers ou encore lempilement des instances territoriales,
organises en silos, sont autant dobstacles une bonne prise en charge
des patients. On dnombre, en effet, aujourdhui entre 4 et 6 possibilits
de prises en charge, selon les bassins de vie, sans aucune transversalit.
Et les regroupements des acteurs sont gomtrie variable: les Groupements
hospitaliers de territoire (GHT) regroupent certains tablissements de sant,
les communauts de territoires mettent en rseau certains mdecins,
les bassins de vie associent les collectivits locales, et les services durgence
sont inscrits dans des schmas de permanence des soins ambulatoires.

POUR LAVENIR DE LA SANT

Nos propositions
dans le dtail

Le BPS devra comporter les moyens ambulatoires et dhospitalisation sans


plateau technique lourd, indiffremment publics et privs, permettant sa capacit
dautonomie de prise en charge ambulatoire. Les limites du BPS ne devraient pas
tre contraintes par les frontires administratives et/ou conomiques.
1-1 Regrouper les acteurs et moyens de sant au sein du Bassin de proximit
sant sur le principe du volontariat
La recomposition autour des Bassins de proximit sant, devra se faire partir
de l'existant (moyens et comptences) et sur la base du volontariat.
Le Bassin de proximit sant doit comporter:
des structures regroupes dexercice, mono ou pluridisciplinaires et
pluriprofessionnelles, physiques ou virtuelles (MSP, maisons de sant
pluridisciplinaires, ou ples),
sans pour autant exclure les cabinets isols qui nauraient pas demble
rejoint les regroupements,

39

1re grande priorit: Organisation territoriale et gouvernance

Pour sortir du millefeuille administratif actuel et rationaliser profondment


l'organisation territoriale des soins, il est indispensable de dfinir un
territoire daction sant UNIQUE, le Bassin de proximit sant (le BPS).
Plus petite entit gographique, il devra disposer de la capacit dautonomie
de prise en charge ambulatoire de sa population, incluant soins, prvention,
dpistage, ducation sanitaire, mdico-social, prvention au travail et en
milieu scolaire.

POUR LAVENIR DE LA SANT

une ou plusieurs structures hospitalires de proximit (lorsquelles


existent), publiques ou prives, mettant disposition des moyens
dimagerie (y compris par tlmdecine), des consultants de 1er
et 2erecours (assurant galement ou ventuellement une prsence
au sein des MSP et ples), un plateau technique non sophistiqu
(endoscopies, preuves defforts, moyens danesthsie, chimiothrapies),
des possibilits dhospitalisations de jour et de courte dure sans
plateau technique lourd.
Les ples et/ou MSP au sein du BPS comportent:
des mdecins gnralistes (susceptibles de consulter sur plusieurs sites,
davoir une activit au sein des structures hospitalires du BPS),
des mdecins spcialistes de 1er ou de 2erecours (consultant sur plusieurs
sites, ayant une activit au sein des structures hospitalires du BPS),
dautres professionnels mdicaux et de sant (plusieurs sites dactivit
ventuellement),
des professionnels du mdico-social (plusieurs sites dactivit ventuellement).
Ce nouvel chelon territorial aura pour objectif de faire merger un projet
global de sant au service de la population de chaque territoire, en utilisant
toutes les ressources existantes et en simplifiant leur articulation,
tout en rpondant des critres de proximit et defficience, en incluant
la prvention et le mdico-social aux cts des soins, tant de premier
que de second recours.
1-2 Assurer la coordination et lefficience des soins au sein du Bassin
de proximit sant
Le BPS coordonne les moyens et lorganisation entre les diffrents sites
et a notamment pour mission dassurer la coordination entre:
les mdecins de soins de premier recours, gnralistes et autres
spcialistes (salaris de centres de soins ou libraux),
les mdecins de soins de second recours intervenant hors plateaux
techniques hospitaliers (publics ou privs),
les mdecins intervenant sur les plateaux techniques hospitaliers
(publics ou privs),
les autres mdecins et autres professionnels de sant.
Cette nouvelle approche doit aussi permettre dviter les hospitalisations
superflues, les prolongations inutiles dhospitalisations et les rhospitalisations
par dfaut dorganisation en aval.
Lvaluation du fonctionnement du BPS se fait de manire annuelle,
en coopration entre les professionnels du BPS, les usagers et les lus.
Les BPS sont regroups autour dune structure hospitalire de recours,
publique ou prive, fournissant lensemble des techniques de second recours
et un plateau technique lourd avec un Service daccueil des urgences.

40

PROPOSITION N2:
INSTAURER LA DMOCRATIE SANITAIRE
TOUS LES NIVEAUX TERRITORIAUX

AU NIVEAU DU BASSIN DE PROXIMIT SANT


2-1 C
 rer un comit de pilotage du Bassin de proximit sant
pour guider laction locale en fonction des besoins
Ce comit regroupe les acteurs de sant, de lenseignement et des
collectivits aux cts de lARS: lAssurance maladie, les tablissements
publics et privs, les URPS, les ordres professionnels, les usagers, les
collectivits territoriales et luniversit. Ses missions:
raliser lanalyse des besoins,
valuer les fonctionnements et les dysfonctionnements,
piloter les actions locales,
garantir lexpertise territoriale en participant la prise de dcision sur tous
les projets de territoire quel quen soit le demandeur,
porter les projets de territoire.

POUR LAVENIR DE LA SANT

Lobjectif est de garantir une vritable concertation et une co-construction,


grce de nouveaux comits de pilotages locaux, rgionaux et nationaux.

2-2 C
 rer un comit deffecteurs du Bassin de proximit sant
pour assurer la coopration entre les acteurs

AU NIVEAU RGIONAL
2-3 Crer un comit rgional de pilotage des projets de sant territoriaux
Ce comit regroupe tous les acteurs sant du territoire (ARS, tablissements
publics et privs, URPS, ordres professionnels, usagers), aux cts du DGARS.
Ce comit rgional de pilotage a une double mission:
dlibrer sur llaboration, la mise en uvre et le suivi de tous les projets
sant des territoires (consultation ncessitant un avis favorable majoritaire),
participer aux prises de dcisions organisationnelles dans les territoires
(consultation ncessitant un avis favorable majoritaire).
La cration de ce comit implique de modifier les comptences des CRSA
(Confrences rgionales de sant et de lautonomie), pour leur permettre
de prendre en compte les avis des nouveaux comits de pilotage rgionaux
avant la formulation de leurs propres avis.

41

1re grande priorit: Organisation territoriale et gouvernance

Ce comit regroupe tous les acteurs de sant du territoire aux cts de lARS:
tablissements publics et privs, URPS, ordres professionnels, usagers.
Il analyse le fonctionnement des cooprations transversales sur le primtre
du Bassin de proximit sant et des cooprations entre les effecteurs.

AU NIVEAU NATIONAL

POUR LAVENIR DE LA SANT

2-4 C
 rer un comit stratgique national pour dfinir les grandes
organisations du systme de sant
Ce comit regroupe tous les acteurs de sant (tablissements publics
et privs, syndicats de mdecins, Union nationale des professions
de sant, ordres professionnels, usagers), aux cts du Directeur gnral
de lorganisation des soins. Il a pour mission de statuer sur les rgles
de gouvernance du systme de sant, notamment:
place et rle des Ordres professionnels,
avenir du systme de sant (solidarit vs systme assuranciel priv),
rle de lAssurance maladie (financeur charg des liens conventionnels
avec les acteurs vs organisateur du systme de sant),
grands enjeux thmatiques.
En optimisant moyens et ressources, la nouvelle structuration territoriale
renforcera lorganisation territoriale des soins aux niveaux suivants:
lorganisation fonctionnelle,
le parcours des professionnels,
la continuit des soins et la permanence des soins ambulatoires,
le parcours des patients,
le suivi mdico-social.

PROPOSITION N3:
CRER UN PORTAIL DINFORMATION UNIQUE
ENTRE ACTEURS DE SANT ET USAGERS AU NIVEAU
DE CHAQUE BASSIN DE PROXIMIT SANT
Les portails existants se situent sur le primtre trs vaste des rgions
et ne regroupent pas tous les acteurs (ils excluent notamment l'Ordre
des mdecins).
Ces nouveaux portails internet associeront les URPS, les conseils rgionaux
de lOrdre des mdecins et les ARS.
Leurs missions:
identifier les besoins et attentes de la population,
anticiper sur la formation de dserts mdicaux,
recenser les solutions territoriales dorganisation des soins
(rseaux de soins) et les offres de soins,
informer les acteurs de sant et lensemble de la population.

42

Allger et dcloisonner
lexercice professionnel
des mdecins
PROPOSITION N4:
REDONNER DU TEMPS MDICAL AUX MDECINS
4-1 Librer la profession du poids administratif
4-2 Faciliter laccs de la profession aux systmes dinformation

PROPOSITION N5:
METTRE EN PLACE UN SYSTME SOCIAL PROTECTEUR
ET UN MODE DE RMUNRATION VALORISANT POUR TOUS
5-1 Instaurer une couverture sociale unique pour tous les mdecins
5-2 Prserver les droits sociaux des mdecins lors dun changement dexercice
5-3 Diversifier les modes de rmunration pour reconnatre la mission de
sant publique des mdecins, indpendamment de leur mode dexercice
5-4 Rvaluer les rmunrations des mdecins
5-5 Reconnatre les acquis de lexprience dans la rmunration des mdecins

PROPOSITION N6:
PROMOUVOIR ET FACILITER LES COOPRATIONS
INTER ET INTRA-PROFESSIONNELLES
6-1 Permettre aux mdecins damliorer la coordination des soins
6-2 Favoriser la mobilit entre la mdecine de ville et lhpital
6-3 Favoriser les rapprochements physiques ou virtuels des mdecins
libraux et des autres professionnels de sant

PROPOSITION N7:
SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES ORGANISMES GESTIONNAIRES
7-1 Dsigner un interlocuteur unique pour les mdecins et les usagers
7-2 Supprimer le caractre obligatoire du tiers payant

43

POUR LAVENIR DE LA SANT

2e grande priorit:

POUR LAVENIR DE LA SANT

Nos propositions
dans le dtail
PROPOSITION N4:
REDONNER DU TEMPS MDICAL AUX MDECINS
Dans toutes les runions en rgion organises par lOrdre des mdecins,
les mdecins ont fait part de leur dsarroi face limportance des tches
administratives qui leur incombent. Ces tches, auxquelles ils sont rarement
prpars, empitent sur leur temps mdical et dcouragent parfois linstallation,
notamment pour les jeunes mdecins.
La Grande consultation a permis dtayer ces tmoignages par des chiffres
qui ne souffrent aucune contestation. En effet, 97% des mdecins ayant
rpondu la consultation en ligne ont estim quils subissaient trop de
contraintes rglementaires, conomiques et administratives. La mise en
uvre annonce du tiers payant gnralis est ce titre une source
dinquitude supplmentaire pour les mdecins.
Pour 98% des mdecins, retrouver du temps mdical est donc important
il sagit mme dune priorit pour 86% dentre eux.
Par ailleurs, les mdecins, piliers du systme de sant, souffrent dun
manque de reconnaissance de leur mission de service public. Pour 91%
dentre eux, celle-ci est aujourdhui mal reconnue.
4-1 Librer la profession du poids administratif
Assurer aux mdecins libraux la mise disposition dune aide administrative
et rduire le temps administratif des praticiens hospitaliers, des mdecins
scolaires et du travail, afin de recentrer lactivit de tous sur le soin et la prvention.
 our les professionnels regroups dans les nouveaux Bassins
P
de proximit sant (dtaills dans la proposition n1):
laide administrative (propose grce des financements notamment
conventionnels) pourra remplir les missions suivantes: accueil, gestion
des rendez-vous, gestion de laccs au 2erecours, gestion des entres et
sorties dhospitalisation, liens avec le mdico-social, lAssurance maladie,
les juges des tutelles et les mandataires. Cette aide administrative peut
prendre des formes diverses: plateformes, assistance administrative,
tlsecrtariat, secrtariat mutualis;
la structure et les moyens de ces Bassins de proximit sant (bnficiant
de financements publics) sont organiss par les professionnels
partenaires, en fonction de leur statut (salaris, salaris mis disposition
par des tablissements hospitaliers, libraux). La structure de gestion
peut tre de type SISA, GCS ou GIE, permettant des financements
extrieurs (collectivits territoriales, Assurance maladie, ARS, etc.);

44

 our les professionnels en exercice individuel, rattachs aux Bassins


P
de proximit sant:
ils sont dans le parcours de soins en fonction de la demande des patients;
ils participent lalimentation du dossier partag et y accdent
la demande des patients;
ils disposent du mme accs un trs haut dbit scuris;
ils reoivent les aides ncessaires, du fait de leur conventionnement;
la rduction du temps administratif.
 our les professionnels exerant en tablissement:
P
les procdures administratives doivent tre nettement allges;
des personnels administratifs doivent tre ddis au temps administratif;
le temps mdical des praticiens doit tre mieux pens, organis
et respect, sans tre phagocyt par les tches administratives;
les temps de runions doivent tre rationaliss et rduits. La gouvernance
des tablissements ou ples de sant doit privilgier le temps mdical
et organiser les temps de runions in situ, plutt que dans des lieux
centraliss ou au sige des instances de rgulation (lARS, par exemple);
les personnels mdicaux hospitaliers doivent tre davantage associs
la gouvernance des tablissements, grce de nouvelles prrogatives
donnes aux Commissions mdicales dtablissements. Les CME doivent
tre obligatoirement consultes sur tous les dossiers intressant la
bonne marche de ltablissement et avoir la capacit de sauto-saisir.

POUR LAVENIR DE LA SANT

un coordinateur professionnel ayant un mandat de deux ans assure


la gestion administrative de la structure et la gestion du personnel.

 implifier et homogniser les logiciels mtiers ainsi que les systmes


S
dinformation des tablissements et promouvoir une messagerie scurise
unique et interoprable, pour un meilleur partage de certaines informations
entre professionnels de sant et une meilleure accessibilit des usagers
certaines informations. Il faut rompre avec la complexit du systme actuel,
mlant lAgence des systmes dinformation en matire de sant, le Dossier
mdical partag et les messageries scurises, dont Apycript.
 avoriser l'accs un Trs Haut Dbit scuris de lensemble des
F
professionnels de sant, cest--dire assurer la couverture des zones non
desservies pour permettre lexercice des missions de service public.

PROPOSITION N5:
METTRE EN PLACE UN SYSTME SOCIAL PROTECTEUR ET UN MODE
DE RMUNRATION VALORISANT POUR TOUS
De nombreux mdecins font aujourdhui le constat dune difficile volution
de carrire dans la profession, lie notamment de fortes disparits en
matire de droits sociaux.

45

2e grande priorit: Nouvel exercice professionnel

4-2 Faciliter laccs de la profession aux systmes dinformation

POUR LAVENIR DE LA SANT

Par ailleurs, les rmunrations des mdecins sont aujourd'hui univoques


et peu adaptes aux missions qu'ils remplissent. Il n'existe enfin aucun
mcanisme de revalorisation dans les parcours professionnels des
mdecins.
5-1 Instaurer une couverture sociale unique pour tous les mdecins
Cette harmonisation doit se faire par voie lgislative, afin de supprimer
les disparits existantes en termes de droits sociaux. Tous les modes
dactivits doivent se retrouver avec les mmes modalits dacquisition
de droits en matire de couverture maladie, maternit et retraite.
5-2 Prserver les droits sociaux des mdecins lors dun changement
dexercice
Les changements de mode dexercice en cours de carrire ne doivent pas
engendrer de pertes de droits pour les mdecins concerns (anciennet
remise zro, nombre dannes insuffisant pour la retraite, droits aux
indemnits journalires diminus). Il faut amnager des passerelles entre
les modes dexercice, permettant de prserver les droits sociaux dj acquis.
5-3 Diversifier les modes de rmunration pour reconnatre la mission
de sant publique des mdecins, indpendamment de leur mode
dexercice
 our les mdecins libraux: une rmunration de la mission de sant
P
publique doit tre instaure.
Pour les mdecins salaris (hospitaliers, mdecins scolaires,
mdecins du travail, et autres): une prime spcifique lie aux actions
dans leur territoire doit tre cre.
5-4 Rvaluer les rmunrations des mdecins
 our les mdecins libraux: il faut ouvrir la voie la diversification des
P
rmunrations, en simplifiant notamment le paiement forfaitaire de certaines
missions, et revaloriser le paiement lacte, fig depuis de longues annes.
Pour les mdecins salaris (hospitaliers, mdecins scolaires, mdecins
du travail, et autres): les rmunrations en dbut de carrire doivent
tre revalorises (notamment pour les premiers chelons des praticiens
hospitaliers, comme le recommande le rapport Le Menn).
5-5 Reconnatre les acquis de lexprience dans la rmunration des mdecins
 our les mdecins libraux: chaque recertification dclenche la mise
P
en place dun bonus vers annuellement par lAssurance maladie et bas
sur le nombre dactes raliss.

46

PROPOSITION N6:
PROMOUVOIR ET FACILITER LES COOPRATIONS
INTER ET INTRA-PROFESSIONNELLES
Les mdecins pensent trs majoritairement que les coordinations entre
professionnels doivent tre amliores. En premier lieu, les relations entre
mdecins de ville et tablissements de sant sont, pour les mdecins,
primordiales pour le suivi du patient durant sa prise en charge. 79% se
montrent favorables une coopration forte entre la mdecine ambulatoire
et la mdecine hospitalire, et, pour 85% des mdecins, il est important de
structurer le parcours de soins entre la ville et lhpital.

POUR LAVENIR DE LA SANT

 our les mdecins salaris (hospitaliers, mdecins scolaires, mdecins


P
du travail, et autres): acclrer la progression de carrire chaque phase
de recertification.

Dans le cadre des soins programms, il est capital de valoriser le mdecin


traitant, qui doit tre le pivot du parcours des soins. Ce qui implique de
recentrer lhpital sur ses missions dexcellence.
Pour les soins non programms, il est important de traiter lembouteillage
des services durgence, qui doit tre rgul par le 15 et par un rle renforc
du mdecin de ville, lequel doit avoir un accs direct aux diffrents services
dhospitalisation avec lesquels il travaille.

 ettre au point des protocoles de coopration entre le mdecin et les autres


M
professionnels de sant, fonds sur les besoins des praticiens;
Recentrer lhpital sur ses missions dexcellence en faisant du mdecin
traitant le pivot de la coordination entre professionnels;
Crer un numro dappel dans les diffrents services dhospitalisation.
Le mdecin traitant doit pouvoir joindre directement un mdecin
hospitalier, en vue de lhospitalisation dun patient ou pour prendre
de ses nouvelles aprs une hospitalisation. Il faut permettre laccs
direct des patients en hospitalisation aprs appel du mdecin traitant,
sans passage par les urgences;
Rendre obligatoire une messagerie scurise pour les mdecins et les
tablissements de sant. Il est ncessaire de pouvoir partager rapidement
les comptes-rendus et les rsultats dexamen;
Dvelopper la tlmdecine. LOrdre des mdecins a dtaill une srie
de prconisations dans deux livres blancs publis en septembre2014
et janvier2015.
6-2 Favoriser la mobilit entre la mdecine de ville et lhpital
 avoriser lexercice des mdecins libraux lhpital, en leur laissant utiliser les
F
plateaux techniques et en leur donnant la possibilit deffectuer des vacations,

47

2e grande priorit: Nouvel exercice professionnel

6-1 Permettre aux mdecins damliorer la coordination des soins

POUR LAVENIR DE LA SANT

 ermettre aux mdecins hospitaliers dassurer des remplacements


P
dans leurs territoires.
6-3 Favoriser les rapprochements physiques ou virtuels des mdecins libraux
et des autres professionnels de sant
I mpliquer les conseils dpartementaux et rgionaux de l'Ordre des mdecins
pour faciliter les cooprations physiques ou virtuelles des mdecins
libraux et des autres professionnels de sant, afin de crer une offre de soins
coordonne dans les territoires et de permettre un accs gal pour tous.

PROPOSITION N7:
SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES ORGANISMES GESTIONNAIRES
7-1 Dsigner un interlocuteur unique pour les mdecins et les usagers
En matire de financement, le systme de sant doit demeurer solidaire,
ce qui implique de conserver le rle de lassurance maladie obligatoire dans
la prise en charge des soins, pour les patients comme pour les mdecins.
Les organismes complmentaires ne doivent en aucun cas se substituer
lAssurance maladie obligatoire dans la gestion du systme de sant.
Il faut veiller, en outre, conserver un systme lisible et ne pas multiplier
les acteurs.
7-2 Supprimer le caractre obligatoire du tiers payant
Le tiers payant obligatoire est trs largement rejet par les mdecins.
Si lOrdre des mdecins na pas dopposition de principe lextension
du tiers payant, cest la double condition quil nait aucun caractre obligatoire
et que les conditions de simplification et de mise en uvre automatise
des remboursements sur la totalit des sommes soient runies.
LOrdre a propos une exprimentation du tiers payant pour les patients
en affection longue dure (ALD), linstar de ce qui existe dj pour les
bnficiaires de la CMU et de lAME, lesquels sont pris en charge par un
financeur unique, ce qui constitue un gage de simplification administrative.

48

3e grande priorit:

PROPOSITION N8:
RFORMER LE NUMERUS CLAUSUS ET LA PACES POUR
UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES TERRITOIRES
8-1 Fixer le numerus clausus en fonction des capacits de formation
des universits et des besoins des territoires
8-2 Mettre en place un socle commun toutes les professions de sant
en premire anne
8-3 Crer un portfolio tudiant ds la deuxime anne d'tudes
8-4 Accorder aux tudiants en mdecine des quivalences
vers dautres filires universitaires sur le principe du systme LMD
(Licence, Matrise, Doctorat)

PROPOSITION N9:
RGIONALISER LA FORMATION INITIALE ET RENFORCER
LA PROFESSIONNALISATION DU DEUXIME CYCLE LINTERNAT
9-1 Remplacer les preuves classantes nationales (ECN) par des preuves
classantes interrgionales (Ecir)
9-2 Renforcer la professionnalisation des tudes
9-3 Poursuivre et complter le portfolio tudiant
9-4 Crer un nouveau parcours post-DES de territoire, pour inciter
lexercice volontaire dans les territoires sous-mdicaliss

PROPOSITION N10:
RENFORCER LA FORMATION CONTINUE PAR LA RECERTIFICATION
10-1 Introduire une recertification tous les six ans, pilote par lOrdre
des mdecins
10-2 Dvelopper un DPC fond sur des modules de comptences
transversaux communs plusieurs spcialits

49

POUR LAVENIR DE LA SANT

Ouvrir et professionnaliser
la formation des mdecins

POUR LAVENIR DE LA SANT

Nos propositions
dans le dtail
 ROPOSITION N8:
P
RFORMER LE NUMERUS CLAUSUS ET LA PACES POUR
UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES TERRITOIRES
Le numerus clausus a fait la preuve de son inefficacit pour de nombreuses raisons:
il ne rgule en rien la dmographie mdicale (dconnexion entre la Paces
et la ralit des besoins dmographiques),
il est contourn (25% des mdecins inscrits lOrdre entre 2009 et 2014
ne sont pas titulaires du diplme franais, beaucoup dtudiants entament
dailleurs leurs tudes hors de France),
il est insuffisamment adapt aux besoins, entranant ainsi une alternance
de priodes fastes et de priodes creuses.
Rsultat, un important gchis humain (80% dchecs au concours 2015),
avec une absence de passerelles vers des formations de niveau licence.
Do la ncessit de rformer le systme, autour de quatre orientations fortes.
8-1 Fixer le numerus clausus en fonction des capacits de formation
des universits et des besoins des territoires
 rer un numerus clausus (nombre dadmis en seconde anne)
C
rgionalis, en fonction des besoins des territoires par spcialit,
des capacits de formation des tablissements universitaires et des
possibilits dorganisation de stages durant la scolarit sur les territoires;
Rflchir un systme de prslection avant lanne de Paces largie, dans
lintrt des tudiants et des universits, afin de limiter les taux dchec.
8-2 Mettre en place un socle commun toutes les professions de sant
en premire anne
 ertaines professions de sant ne sont pas universitarises (sagesC
femmes, masseurs-kinsithrapeutes, manipulateurs en radiologie).
Cette absence de filires universitaires spcifiques rduit le nombre de
dbouchs et de passerelles prcoces. Il est ncessaire de commencer
par crer des filires universitaires pour les professions rglementes;
Organiser un socle commun pour toutes les professions de sant (Paces
largie) lors de la premire anne dtudes, en dfinissant de nouveaux
prrequis scientifiques, mdicaux et juridiques pour le concours de fin
de premire anne;
Organiser des stages interprofessionnels ds la deuxime anne,
pour mieux connatre les autres professions de sant;

50

I nscrire les filires universitaires des professions de sant dans des facults
de sciences mdicales et regrouper ces facults au niveau rgional.
8-3 Crer un portfolio tudiant ds la deuxime anne d'tudes
Ce portfolio tudiant permet de recenser les rsultats, stages, acquisitions
de comptences tout au long des tudes avec lobjectif de la certification finale
par luniversit lobtention du Diplme dtudes spcialises (DES), et puis
tout au long de la vie professionnelle du mdecin (cf. propositions 9.3 et 10).
Dossier personnel, document et systmatique, le portfolio est constitu par
ltudiant ou le professionnel pour reconnatre ses acquis et son exprience,
en situation et en contexte, tant thoriques que pratiques, et pour les faire
reconnatre sur le plan institutionnel ou professionnel en perspective
dune certification ou dune re-certification. Il est le rsultat dune dmarche
personnelle de ltudiant ou du professionnel et il demeure la proprit
de son auteur qui reste matre de son utilisation et de sa maintenance.
8-4 Accorder aux tudiants en mdecine des quivalences
vers dautres filires universitaires sur le principe du systme LMD
(Licence, Matrise, Doctorat)
 rer des passerelles prcoces avant le concours de fin de premire
C
anne, vers dautres voies (sciences, droit, physique) sur la base daccords
interuniversitaires;
En cas dchec au concours de premire anne, autoriser des passerelles
vers une deuxime anne dune autre filire LMD, en tenant compte
de la note obtenue;
Crer des passerelles plus tardives au cours des tudes de mdecin,
en cas de volont de rejoindre une autre profession de sant.

Dun point de vue gnral, le deuxime cycle des tudes mdicales ptit
dun manque de professionnalisation en dehors de lhpital. Lenseignement
thorique prend une part de plus en plus importante dans les emplois
du temps. La fin du deuxime cycle est marque par les preuves classantes
nationales (ECN), qui ont remplac depuis 2004 le concours de linternat. En
fonction de leur classement, les tudiants choisissent leur centre hospitalier
universitaire daffectation, leur filire de spcialit et les services o ils
effectueront leurs stages de six mois.
Ce systme pose aujourdhui un certain nombre de problmes:
une anne de prparation consacre quasi exclusivement aux rvisions,
sans projet de formation, ce qui ne donne pas de vision exhaustive
de la discipline,
un examen classant, sans note liminatoire,

51

3e grande priorit: Formation des mdecins

PROPOSITION N9:
RGIONALISER LA FORMATION INITIALE ET RENFORCER
LA PROFESSIONNALISATION DU DEUXIME CYCLE LINTERNAT

POUR LAVENIR DE LA SANT

un choix gographique et de spcialit qui se fait souvent par dfaut,


avec peu de possibilits de changement dorientation,
une mobilit des tudiants qui na aucun impact sur la densit mdicale
dans les territoires.
9-1 Remplacer les preuves classantes nationales (ECN) par des preuves
classantes interrgionales (Ecir)
 our former les mdecins dont les territoires ont besoin, plutt que les
P
internes dont ont besoin les centres hospitaliers, lOrdre des mdecins
propose quen fin de deuxime cycle, les tudiants passent une preuve
classante organise sur cinq grandes interrgions: le-de-France, NordOuest, Sud-Ouest, Sud-Est, Nord-Est;
Les places disponibles seraient dfinies pour chaque grande
interrgion et pour chaque spcialit, en fonction des besoins
dmographiques rgionaux;
De nouvelles rgles seraient mises en place:
la possibilit de concourir sur plusieurs interrgions (avec un maximum
de 3 concours par anne) sur deux annes,
linstauration dune note liminatoire avec possibilit de doublement,
la garantie de lquit au niveau national sur les concours interrgionaux.
9-2 Renforcer la professionnalisation des tudes
 prs la premire anne dacquisition des sciences mdicales
A
fondamentales, le cursus doit permettre aux tudiants de mieux
connatre lorganisation du systme de sant et les divers modes
dexercices mdicaux, moyennant:
au cours du deuxime cycle, un enseignement thorique des pathologies,
complt par plusieurs stages hospitaliers, dans les territoires et dans
des services et cabinets agrs,
au cours du troisime cycle, quatre ou cinq annes dinternat selon la
filire du DES choisi au sein de toutes les structures de soins publiques
et prives (cabinets mdicaux, dispensaires, services hospitaliers
publics non universitaires ou privs), avec le dveloppement effectif de
stages ambulatoires pour toutes les spcialits. Un stage de fin de cursus
obligatoire serait organis dans les centres hospitaliers de territoire.
Cette professionnalisation seffectuerait sous forme de liens conventionnels
et/ou contractuels, sous le contrle du directeur gnral de lARS,
des doyens, des conseils rgionaux de lOrdre des mdecins, des URPS
et des Commissions mdicales dtablissements.
9-3 Poursuivre et complter le portfolio tudiant
 e portfolio de chaque tudiant continuerait dtre mis jour tout au long
L
de sa formation;
 lissue de leur formation et de leur diplme dtudes spcialises (DES),
les tudiants se verraient dlivrer par leur universit initiale la fois

52

9-4 Crer un nouveau parcours post-DES de territoire, pour inciter


lexercice volontaire dans les territoires sous-mdicaliss
Un nouveau parcours post-DES de territoire, d'une dure de trois ans,
serait propos aux nouveaux diplms, dans leur spcialit et dans
une zone en tension de la grande interrgion dans laquelle ils auraient
obtenu leur diplme.

POUR LAVENIR DE LA SANT

un DES et une certification dans les comptences acquises pour lexercice


de cette spcialit, sur la base du contenu du portfolio tudiant;
Le DES est dlivr par luniversit et la certification serait valide
par lOrdre des mdecins.

En contrepartie dun exercice de trois ans dans la zone dfinie, ces


mdecins bnficieraient de compensations: avantages sociaux,
progression de carrire plus rapide, avantages conventionnels (accs
automatique au secteur2), etc.
Ce nouveau parcours post-DES de territoire constituerait une 3evoie
pour les jeunes mdecins, bien avant une ventuelle installation.
Elle sajouterait aux deux voies existantes: les post-DES clinicat et les postDES de sur-spcialit.

PROPOSITION N10:
RENFORCER LA FORMATION CONTINUE PAR LA RECERTIFICATION

Or, le DPC fait dj apparatre un certain nombre de limites:


il est dconnect du parcours professionnel du mdecin, de lobjectif
d'acquisition et du maintien des comptences et ne permet aucune
volution de carrire;
cest un systme essentiellement coercitif: des sanctions peuvent tre
prises lencontre de mdecins qui ne remplissent pas leurs obligations
vis--vis du DPC;
la formation mdicale continue demeure linitiative du professionnel, elle
nest adosse aucune organisation pour chaque discipline;
les formations suivies par les professionnels ne permettent ni lobtention
de promotions de carrire, ni la possibilit de passerelles vers dautres
disciplines, contrairement ce que permettaient auparavant les Certificats
dtudes de spcialits;
il nexiste pas, pour linstant, de dispositif de formation spcifique linstallation
pour les jeunes mdecins, alors mme que la demande est forte.

53

3e grande priorit: Formation des mdecins

Depuis la loi HPST, les mdecins, comme lensemble des professionnels


de sant, doivent suivre des programmes de formation dans le cadre
du Dveloppement professionnel continu (DPC), un dispositif dont lobjectif
est damliorer la qualit et la scurit des soins, en associant formation
continue et analyse des pratiques professionnelles.

POUR LAVENIR DE LA SANT

10-1 Introduire une recertification tous les six ans, pilote par lOrdre
des mdecins.
I ntroduire le principe dune recertification priodique, tous les six ans,
permettant de valider les acquis de lexprience, et dassurer le maintien
des connaissances et la scurit des usagers. Lobligation de DPC assurant
le maintien des comptences ne serait pas le marqueur unique de
linsuffisance professionnelle, mais un des lments de son apprciation.
Lorganisation et ladministration de la recertification des mdecins
relveraient du Conseil national de lOrdre des mdecins. Le contenu,
le calendrier, les maquettes des enseignements permettant le maintien
des comptences par le DPC relveraient de leur ct des collges nationaux
de spcialits, aprs validation par la confrence des doyens, sur
un financement prenne par contribution professionnelle des mdecins.
La recertification serait base sur quatre principes:
le DPC du mdecin,
lanalyse de lactivit du mdecin (au regard des spcifications dfinies
pour chaque spcialit par les collges de spcialit),
la rpartition des activits du mdecin (son temps et son mode dactivit
dans sa spcialit),
le portfolio du mdecin (actions de formation mdicale continue, congrs,
diplmes universitaires ou interuniversitaires), gr au niveau rgional
par lOrdre des mdecins.
 a non recertification entranerait une proposition de mise niveau
L
immdiate par le collge rgional de spcialit et valide par le conseil
rgional de lOrdre des mdecins, en concertation avec les facults
de sciences mdicales de la rgion, pour llaboration du parcours
de formation.
10-2 Dvelopper un DPC fond sur des modules de comptences transversaux
communs plusieurs spcialits
 e Dveloppement professionnel continu serait totalement transversal, quel
L
que soit le mode d'exercice mdical de la spcialit, ce qui signifie quil ne
dpendrait plus dintervenants diffrents (comme c'est le cas aujourdhui);
Les comptences seraient valides sous forme de modules, dont certains
seraient communs plusieurs parcours professionnels et donc
transfrables, afin de favoriser les passerelles.
Au final, ce nouveau systme dvolution des comptences (qui s'inspire du
modle nerlandais) facilitera les passerelles vers dautres spcialits, via:
u
 ne volution de carrire acclre pour les mdecins salaris et hospitaliers
des bonus de rmunration pour les mdecins libraux.
Ainsi, les volutions et changements de spcialit ne seront plus conditionns
lacquisition dun nouveau DES, mais seront dsormais possibles grce
la validation des acquis de lexprience universitaire ou ordinale.

54

POUR LAVENIR DE LA SANT

Index
_ACS: Aide au paiement
dune complmentaire sant
_AFD: Association franaise
des diabtiques
_AMUF: Association
des mdecins urgentistes
de France
_ANEMF: Association
nationale des tudiants
en mdecine de France
_ANSM: Agence nationale
de scurit du mdicament
et des produits de sant
_CESE: Conseil conomique,
social et environnemental
_CHU: Centres hospitaliers
universitaires
_CISS: Collectif
interassociatif sur la sant
_CME de CHS: Commissions
mdicales dtablissements
de Centres hospitaliers
spcialiss
_CMU: couverture maladie
universelle
_CNAMTS: Caisse nationale
de lassurance maladie des
travailleurs salaris
_CNG: Centre national
de gestion des praticiens
hospitaliers et des personnels
de direction de la fonction
publique hospitalire

_FEHAP: Fdration des


tablissements hospitaliers
et daide la personne privs
non lucratifs
_FFSA: Fdration franaise
des socits dassurance
_FHF: Fdration
hospitalire de France
(tablissements publics)
_FHP: Fdration de
lhospitalisation prive
_FMF: Fdration
des mdecins de France
_FNEHAD: Fdration
nationale des tablissements
dhospitalisation domicile
_FSM: Fdration des
spcialits mdicales
_HAS: Haute autorit de sant
_IGAS: Inspection gnrale
des affaires sociales
_INCa: Institut national
du cancer
_INPH: Intersyndical
national des praticiens
hospitaliers
_ISNAR-IMG: Intersyndicale
nationale autonome
reprsentative des internes
de mdecine gnrale
_ISNI: Intersyndicat national
des internes
_LOI HPST: loi Hpital,
patients, sant, territoires
du 21 juillet 2009
_MACSF: Mutuelle assurances
corps sant franais
_MG FRANCE: syndicat de
mdecins gnralistes
libraux

55

_MSA: Mutualit sociale


agricole
_OGDPC: Organisme
gestionnaire du dveloppement
professionnel continu
_ONIAM: Office national
dindemnisation des
accidents mdicaux
_PMI: Protection maternelle
et infantile
_ReAGJIR: Regroupement
autonome des gnralistes
jeunes installs et
remplaants
_SML: Syndicats des
mdecins libraux
_SNJMG: Syndicat national
des jeunes mdecins
gnralistes
_SNUHP: Syndicat national
des urgentistes de
lhospitalisation prive
_UFML: Union franaise
pour une mdecine libre
_UNAF: Union nationale
des associations familiales
_UNAFORMEC: Union
nationale des associations
de formation mdicale
et dvaluation continues
_URPS: Union rgionale
des professionnels de sant

Conseil national
de lOrdre des mdecins
180 boulevard Haussmann
75008 Paris
Tl.: 01 53 89 32 00
Fax: 01 53 89 32 01
conseil-national@cn.medecin.fr
www.conseil-national.medecin.fr
@ordre_medecins

lagrandeconsultation.medecin.fr

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