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COLOMBIANA DE SALUD S.A.

GUIA DE LUMBALGIA

CDS GDM 2.1.2.1 - 09


REVISION 03
3

GUIA DE LUMBALGIA

MARZO DE 2015

MARZO 2015

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MARZO 2015

GUIA DE MANEJOLUMBALGIA
MANEJOLUMBALGIA AGUDA Y CRONICA
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION.
ATENCION

OBJETIVO
Establecer
ecer una gua de referencia rpida en el diagnstico, prevencin y tratamiento
de la lumbalgia aguda y crnica en el primer nivel de atencin, dirigido a los mdicos
generales de Colombiana de Salud S.A, para que puedan tomar decisiones adecuadas
de acuerdo a las opciones teraputicas existentes en la actualidad.
actualidad
POBLACION OBJETO
La poblacin objeto de esta gua son todos los usuarios de Colombiana de Salud S.A.,
con diagnstico de lumbago.
lumbago
DEFINICION
El dolor lumbar (DL) o lumbalgia se define como dolor, tensin muscular o rigidez
localizado entre el borde inferior de la ltimas costillas y por encima de los pliegues
glteos inferiores, con o sin dolor en la pierna (citica), donde se compromete
estructuras osteomusculares y ligamentosas, con o sin limitacin funcional que dificulta
las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral. Puede ser
agudo o crnico (>12 semanas) (Prez Irazusta I, 2007).
FACTORES DE RIESGO
1. El paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento del IMC representa un
factor de riesgo para lumbalgia.
2. El sedentarismo asociado a posiciones viciosas favorece el desarrollo de
lumbalgia.
3. La relacin entre desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades fsicas
laborales: cargar objetos pesados y flexin/torsin
f
del tronco.
4. Cargar objetos pesados por periodos de tiempo prolongados y en posiciones
incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia.
5. Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (Depresin, insomnio,
aumento de agresividad, violencia,
violencia, fatiga, estrs laboral e hiperactividad) se
asocian con incremento de la presentacin de lumbalgia.
INTERROGATORIO
El mdico debe realizar una historia clnica completa, que le permita ubicar al paciente
en 3 categoras: dolor debajo de espalda inespecfico, dolor lumbar potencialmente

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asociado a Radiculopata o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad


sistmica especfica.
Se recomienda evaluar desde la primera consulta mdica: semiologa del dolor
(localizacin, factores desencadenantes, factores exacerbantes, factores que lo
mejoran, irradiacin), severidad de dolor, tiempo de evolucin, limitacin funcional,
funcio
factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma.
Se recomienda sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en el paciente mayor de
50 aos, antecedente de cncer, prdida de peso, no mejora despus de 4-6
4
semanas, dolor continuo o progresivo,
prog
dolor en reposo y nocturno,, Se debe tener
especial atencin la edad del paciente, sexo ocupacin, tiempo de evolucin (
lumbalgia aguda ( < 6 semanas), lumbalgia subaguda ( entre 6 y 12 semanas) y
lumbalgia crnica ( > 12 semanas)
semanas , tipo de dolor mecnico/inflamatorio e investigar
datos de compromiso neurolgico.
Ante un paciente con lumbalgia se recomienda investigar los siguientes signos de
alarma: edad mayor de 50 aos, antecedente de neoplasia, sndrome constitucional,
no mejora
ra con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunosupresin,
traumatismo previo, osteoporosis y sndrome de cauda equina.
EXPLORACION

Exploracin visual de la zona afectada con la finalidad de investigar lesiones


cutneas sugestivas herpes zoster u otras enfermedades dermatolgicas.
La fiebre tiene 98% especificidad y un 50% sensibilidad para el diagnstico de
infeccin vertebral.
Durante la exploracin fsica se debe evaluar: arcos de movilidad de la
columna, marcha, tono, tropismo muscular y evaluacin del equilibrio, es
necesaria una evaluacin neurolgica completa y orientada ante la presencia
de dolor y otros sntomas en las extremidades inferiores.
Durante el interrogatorio y la exploracin fsica de un paciente se recomienda:
sospechar dolor lumbar debido a una fractura ante un paciente > 60 aos,
sexo femenino, con antecedente de osteoporosis, empleo crnico de
esteroides y fractura de pelvis.

EXAMENES PARACLINICOS

Recordar que 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) son de
carcter inespecfico(( Management of AcuteMusculoskeletalPain Australia 2003) y
que ms del 50% de las radiografas se observa alteraciones degenerativas,
principalmente en pacientes mayores de 50 aos, por lo anterior no se recomienda
solicitar
icitar estudios de rayos x e imagen de manera rutinaria en pacientes con
lumbalgia inespecfica.
La radiografa de columna no permite descartar la existencia de neoplasia o
infeccin en pacientes con alta sospecha debido a que la prueba tiene baja
sensibilidad.

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La solicitud de radiografa de columna lumbar anteroposterior y lateral pueden ser


consideradass en pacientes con fiebre mayor de 38 grados centgrados por ms de
48 horas, osteoporosis, enfermedad sistmica, dficit sensitivo o motor, uso
crnico de esteroides, inmunosupresin, sospecha clnica de espondilosis
anquilosante, accidente o trauma, paciente mayor de 50 aos sin respuesta
respues al
tratamiento habitual por ms de 44 6 semanas.
En las radiografas de debe buscar: escoliosis, alteracin de las curvaturas, forma
de las vrtebras, fracturas, listesis, espacios intervertebrales, disminucin de
foramen oval, presencia de osteofitos, diferencia en la altura de la crestas iliacas,
alteraciones de tejidos blandos, las proyecciones recomendadas
incluyen:
anteroposterior y lateral, con el paciente de pie y sin calzado.
Se pueden solicitar estudios de laboratorio en paciente con lumbalgia, cuando est
presente dficit neurolgico
neurolgi grave o progresivo, se debe solicitar cuadro hemtico
completo, VSG, ante la presencia la sospecha de lumbalgia inflamatoria o
sistmica y/o presencia de signos de alarma.
En pacientes con dolor lumbar irradiado o presencia de sntomases
sntomas
necesario
realizar exploracin neurolgica que incluya la prueba de lassegue que tiene una
sensibilidad del 91% y una especificidad del 26% para el diagnstico de
Radiculopata , as como evaluar sensibilidad, fuerza muscular y reflejos,
ref
La retencin urinaria (sensibilidad 90% y especificidad del 95%) y la anestesia en
silla de montar, son signos de mayor utilidad en el diagnstico de cauda equina.
Los datos clnicos asociados con dolor lumbar de origen inflamatorio incluyen:
edad < 45 aos, dolor que mejora con el movimiento.
No se recomienda la realizacin de pruebas como RMN o TAC en pacientes con
lumbalgia aguda y sin signos de alarma.
Se recomienda que ante un paciente con lumbalgia sin respuesta al tratamiento
despus de 4-6 semanas de evolucin, se realice una reevaluacin de los datos
clnicos; factores ocupacionales, apego a tratamiento, bsqueda intencionada de
signos de alarma y evaluar la utilidad de estudios de imagen.
imagen
En pacientes con lumbalgia con sospecha clnica de infeccin o neoplasia est
indicada la realizacin de resonancia magntica (por ser la mejor prueba
disponible) la cual debe ser solicitada por segundo y tercer nivel (Gua de Prctica
Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza. 2007).

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
FARMACOLOG
Paciente con lumbalgia crnica con sobrepeso y obesidad se recomienda
reducir de peso e intervencin de equipo interdisciplinario.
Informar y educar al paciente en tcnicas de higiene postural como por
ejemplo, el modo de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar.
Educar sobre factores agravantes, evolucin y tiempo estimado de mejora
permite acelerar la recuperacin del paciente con lumbalgia aguda y
prevenir el desarrollo de lumbalgia crnica.
Existe evidencia que los pacientes que se mantienen
mantienen en estado activo y
continan con actividades de la vida diaria, incluyendo el trabajo tiene una
recuperacin ms temprana de los sntomas y reducen la discapacidad.
dis
El reposo en personas con lumbalgia aguda por ms 2 o 3 das es
inefectivo e incluso
incl
nocivo,, no se recomienda reposo en cama, pero si la
intensidad del dolor lo requiere, ser de la menor duracin posible.

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El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se


asocia a ejercicio y autocuidado, las fajas lumbares no estn
recomendadas.
Se puede utilizar calor local para el alivio del dolor en las lumbalgias
agudas.
La utilizacin de frio local no est indicado en lumbalgia aguda o crnica.

TRATAMIENTO
O FARMACOLOGICO
Como medicamento de primera eleccin se encuentra el acetaminofn tabletas
de 500 mg a dosis
is de 500 a 1000 mg cada 6 horas.
Segunda eleccin se encuentra los AINES pero a dosis bajas y por periodos
cortos como Ibuprofeno tabletas de 400 mg cada 8 horas.
Diclofenaco tabletas de 50 mg cada 8 horas.
Naproxeno tabletas de 250 mg cada 12 horas.
Tramadol gotas 100 mg/ tabletas de 50 mg a razn de 10-20
20 gotas cada 6
horas o 1 tableta cada 6 horas.
Metocarbamol tabletas de 750 mg cada 6 horas.
Amitriptilina tabletas de 25 mg cada noche.
Evale la necesidad de prescribir anticidos, antagonistas de los receptores H2
o inhibidores de la bomba con el fin de brindar proteccin gstrica a los
pacientes en tratamiento con AINES.
En el tratamiento de la
la lumbalgia crnica, se recomienda el asociar a
paracetamol un AINE, evaluando la respuesta individualizada en el paciente.
Sin embargo no se recomienda el uso de AINE por ms de 4 semanas.
Existe evidencia de que la administracin combinada de paracetamol con un
opioide proporciona alivio de dolor en perodo no mayor de 10 das
(EuropeanGuidelinesforthe Management of AcuteNonspecificLow Back Pain in
PrimaryCare. 2004).
No hay evidencia de que los relajantes musculares sean ms eficaces
comparados con los AINE
AINE en el tratamiento de la lumbalgia aguda (Gua de
Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza. 2007)
Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con
dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duracin de 3 a 7 das y no
ms
s de 2 semanas (Tratamiento de lumbalgia aguda. 2005).
No se recomienda la utilizacin de esteroides sistmicos en el tratamiento del
dolor lumbar inespecfico categora B (Gua de Prctica Clnica sobre
Lumbalgia Osakidetza. 2007).
2007)
Las infiltraciones facetarias
fa
e interdiscales con esteroides, no son eficaces en
la disminucin del dolor en la lumbalgia subaguda y crnica.
No hay evidencia que la vitamina B sea eficaz en tratamiento de dolor en la
lumbalgia inespecfica.
No hay evidencia de la efectividad del uso de AINES tpicos.
CRITERIOS DE REMISION
1. Falla en la respuesta teraputica al manejo de primera lnea, implementado y
supervisado mediante control peridico.

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2. Sospecha de signos de alerta como cncer, cauda equina, infeccin,


aneurisma abdominal,
3. Si el cuadro es recidivante de 3 a 5 episodios.
4. Hallazgo de evidencia clnica o radiolgica de origen que requiera manejo
quirrgico, (hernia
hernia discal, espondilolistesis,
espondilolistesis, sndrome de canal estrecho,
fractura de disco intervertebral, compresin radicular.
5. Se recomienda enviar a la especialidad de Neurologa a todo paciente con ms
6 semanas de dolor crnico de caractersticas atpicas,, dficit neuromotor
nuevo o progresivo.
o.
6. Se
e recomienda enviar a Reumatologa a todo paciente con cuadro
cu
clnico de
dolor lumbar de caractersticas inflamatorias, artritis, elevacin de reactantes
reactant
de fase aguda y alteraciones radiogrficas de columna dorsolumbar
y/osacroliliacas
sacroliliacas (TheItalianClinicalGuidelines.
(TheItalian
2006)
7. Se debe referir a Medicina Laboral a aquel paciente trabajador con ms 6
semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por
incapacidad prolongada.
BIBLIOGRAFIA
1. GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA, PROYECTO ISS.
ASCOFAME, dolor lumbar.
2. http://www.fisterra.com/guia2/lumbalgia,asp
3. www.cenetec.salud.gob.mx..lumbalgia/MSS_045_08,
www.cenetec.salud.gob.mx..lumbalgia/MSS_045_08 RR.
4. Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Dolor Lumbar. Asociacin
Colombiana de Facultades de Medicina. Colombia, 2006
5. www.svmfyc.org/fichas/f058.
www.svmfyc.org/fichas/f058
6. Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza 2007.
7. European Guidelines for the Management of Acute Non-specific Low Back Pain
in primary care 2006.
8. Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Rehabilitacin en dolor de
espalda. Asociacin Colombiana
Colombiana de Facultades de Medicina. Colombia, 2006