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URGENCIAS 2010

Todos los recursos para la

ENA-352 ENE 2010

Formacin Continuada
del Colectivo Mdico

www.formacionsanitaria.com

www.e-analgesia.com

URGENCIAS 2010
H.U. Dr. Peset, Valencia

Editores

B. Arcos
R. Bosch
C. Del Pozo
J.L. Martnez
J. Snchez-Carpena
G. Sempere

Urgencias 2010
H.U.Dr.Peset,Valencia

EDITORES
B. Arcos
R. Bosch
C. Del Pozo
J.L. Martnez
J. Snchez-Carpena
G. Sempere

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta


obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por
la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra
2009 Ergon
C/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN 978-84-8473-801-5
Depsito Legal: ???

NDICE DE AUTORES
Arcos Rodrguez, Begoa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Bada Picazo, Carmen. Mdico Adjunto. Unidad de Neurologa. Hospital Marina Salud.
Denia.
Balanz Chancosa, Reyes. Mdico Adjunto. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Baello Monge, Pascual. Mdico Adjunto. Servicio de Cardiologa. Hospital General de Castelln.
Bosch Puchades, Rosario. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Carbonell Soriano, Manuel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Carro Garca,Victoria. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor
Peset.Valencia.
Daz Ricos, Jos. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Gabaldn Martnez, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de
Almansa.
Garca Lpez, Ulpiano. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa.
Garca Malpartida, Katherine. Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Garijo Gmez, Emilio. Coordinador Unidad Mdica de Corta Estancia y Unidad de
Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.
Gutirrez Arias, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Doctor
Peset.Valencia.
Hernndez Comes, Genoveva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Herrera Medina, Isabel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital 9 de Octubre.
Valencia.
Huerta Panach, Consuelo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Illa Gmez, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Jordn Lluch, Marta. Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Salud.
Denia.

NDICE DE AUTORES

Lpez Grima, Mara Luisa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Martnez Gimeno, Jos Luis. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Momp Romero, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de O.R.L. Hospital Universitario Doctor
Peset.Valencia.
Milln Soria, Javier. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Llus Alcanys. XtivaPrez Ductor, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor
Peset.Valencia.
Pons Fuster, Jess. Mdico Coordinador CICU. Valencia.
Pozo Vegas, Carlos del. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor
Peset.Valencia.
Ramn Real, Enrique. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Rosell Navarro, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia.
Hospital Universitario Doctor Peset.Valencia.
Rubio Ramn, Mnica. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Complejo hospitalario La
Mancha Centro. Ciudad Real.
Salvador Montero, Beln. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Salvo Marco, Eva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.
Valencia.
Snchez Carpena, Juan. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.
Valencia.
Snchez Prez-Iigo, Iigo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset.Valencia.
Sempere Montes, Gonzalo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Valero Domenech,Amparo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.
Zaballos Bon, Josefina. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Universitario Doctor Peset.Valencia.

ABREVIATURAS
a.
AAA
AAS
ACCP
ACO
ACTH
ACTP

ao
aneurisma aorta ascendente
aspirina
American College of Clinical Pharmacy
anticoagulacin oral
hormona adrenocorticotropa
angioplastia coronaria transluminal
percutnea
ACV
accidente vascular cerebral
AD
aurcula derecha
ADVP
adiccin a drogas por va parenteral.
AE
anticoncepcin de emergencia
Ag
antgeno
AI
aurcula izquierda
AINE
antiinflamatorio no esteroideo
AIT:
accidente isqumico transitorio
ALT
alanin amino transferasa
AMS
arteria mesentrica superior
Antec
antecedentes
Ao
aorta
ARA
antagonista del receptor de angiotensina
ASC
rea de superficie corporal
ATB
antibitico
A-V
arteriovenosa
AV
auriculoventricular
BAL
lavado broncoalveolar
BAS
aspirado bronquial
BAV
bloqueo auriculoventricular
BAVC
bloqueo auriculoventricular completo
B-bloq
betabloqueantes
BCRDHH bloqueo completo de rama derecha del
haz de Hiss
BCRIHH bloqueo completo de rama izquierda del
haz de Hiss
BGN
bacilos gram negativos
BGP
bacilos gram positivos
BHE
barrera hematoenceflica
BIRDHH bloqueo incompleto rama derecha Haz
Hiss
BIRIHH
bloqueo incompleto rama izquierda Haz
Hiss
BNP
pptido natriurtico
BQ
bioqumica
BTS
British Thoracic Society
BUN
nitrgeno ureico en sangre
CA-MRSA stafilococo Aureus meticilin resistente
adquirido en la comunidad
CAD
cetoacidosis diabtica
CDAC
ciruga de derivacin aorto-coronaria
CH
concentrado de Hemates
Ch-P
Child -Pugh

CI
CIA
CIC
CID
Cir
CIV
CK
CK-MB
ClK
CMP
CMV
CN
CPK
CPRE
CTPH
CU
CV
Cx
DD
D
DAV
dd
DM
dmx
DPN
DTS
EAMS
EAo
EAP
EC
E-D
EDA
EE
EEF
EEG
EEI
EI
EICH
EII
EIVN
ELISA
EM
EMG
Enf:
EP
EPAP
EPI
EPOC
ET

Cardiopata Isqumica
comunicacn interauricular
cardiopata isqumica crnica
coagulacn intravascular diseminada
ciruga
comunicacin intrventricular
creatincinasa ver CPK
creatincinasa fraccin MB
cloruro potsico
comisurotoma mitral percutnea
citomegalovirus
clico nefrtico
creatin Fosfo Kinasa
colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
colangiografa percutnea transparietoheptica
colitis ulcerosa
cardioversin
circunfleja
dmero D
diagnstico
dispositivo de acceso venoso
diagnstico diferencial
Diabetes Mellitus
dosis mxima
disnea paroxstica nocturna
dimetro telesistlico
embolia arteria mesentrica superior
estenosis artica
edema agudo de pulmn
enfermedad de Crohn
Ehler Danlos
endoscopia digestiva alta
embarazo ectpico
estudio electrofisiolgico
elecroencefalograma
esfnter esofgico inferior
endocarditis infecciosa
enfermedad injerto contra huesped
enfermedad inflamatoria intestinal
endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa
Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay
estenosis mitral
electromiograma
enfermedad
estenosis pulmonar
presin espiratoria
enfermedad pulmonar intersticial
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
estenosis tricuspdea

ABREVIATURAS

ETB
ETE
ETEV
ETS
ETT
EVP
exp
FA
Fa
Fc
FE
FEV
FEVI

etambutol
ecografa transesofgica
enfermedad tromboemblica venosa
enfermedad de transmisin sexual.
ecografa transtorcica.
endocarditis sobre vlvula protsica
exploracin
fibrilacin auricular
fosfatasa alcalina
frecuencia cardaca
fraccin de eyeccin
volumen espiratorio forzado
fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo
FID
fosa iliaca derecha
FiO2
fraccin inspirada de oxgeno
FR
fiebre reumtica
Fr
frecuencia respiratoria
G V/Q
gammagrafia ventilacin/perfusin
GAB
gasometra arterial basal
GC
gasto cardiaco
GCS
Glasgow Coma Scale (escala del coma
de Glasgow)
GEA
gastroenterocolitis aguda
GP
glutation peroxidasa
GSA
gasometra arterial
GSV
gasometra venosa
HAART High Active Antirretrovital Therapy
HBP
hipertrofia benigna de prstata
HBPM
heparina de bajo peso molecular
HC
hemocultivos
HDA
hemorragia digestiva alta
HDB
hemorragia digestiva baja
HG
hemograma
HNF
heparina no fraccionada.
HSA
hemorragia subaracnoidea
HTA
hipertensin arterial
HTC
hipertension craneal
HTIC
hipertensin intracraneal
Hto
hematocrito
HTP
hipertensin pulmonar
HVI
hipertrofia ventrculo izquierdo
HVS
virus herpes simple
IA
insuficiencia artica
IAM
infarto agudo de miocardio
IAMCEST infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST
IC
insuficiencia cardca
ICC
insuficiencia cardiaca congestiva
IECA
inhibidor del enzima conversor de
angiotensina
IM
insuficiencia mitral
im
intramuscular

IMNO
Isquemia mesentrica no oclusiva
INH
isoniazida
INR
International normalized ratio
IOT
intubacin orotraqueal
IP
Inhibidores de la proteasa
IPAP
presin inspiratoria positiva en va area
IR
insuficiencia renal
IRA
insuficiencia renal aguda
IRC
insuficiencia renal crnica
IT
insuficiencia tricuspdea
ITU
Infeccin del tracto urinario
iv.
intravenoso
IVI
insuficiencia ventricular izquierda
IY
ingurgitacin yugular
LCR
lquido cefalorraqudeo
LDH
lactico deshidrogenasa
LES
lupus eritematoso sistmico
LMC
lnea medio-clavicular
LOE
lesin ocupante de espacio
LS
Lquido sinovial
MAC
complejo Mycobactrium avium
MAV
malformacin arterio venosa
MBA
meningitis bacteriana aguda
g
microgramos
MCHO miocardiopatia hipertrfica obstructiva
MMII
miembros inferiores
MMSS
miembros superiores
MP
marcapasos
MTCF
Metacarpofalngica
MVA
meningitis viral aguda
NET
nutricin enteral total
NIHSS
National Institute of Heath Stroke
NNRTIs Inhibidores de la transcriptasa inversa
NPT
nutricin parenteral total
NRP
neumococo resistente a penicilina
NTA
necrosis tubular aguda
NTIA
necrosis tbulo-intersticial aguda
NT-ProBNP fragmento NT Terminal BNP
NTX
neumotorax
PA
posteroanterior
PAAF
puncin aspirativa con aguja fina
PAM
presin arterial media
PAN
panarteritis nodosa
PAPS
presin arterial pulmonar sistlica
Pat
Patologa
PBE
peritonitis bacteriana espontnea
PCI
intervencin coronaria percutnea
PCO2
presin parcial de CO2
PCR
proteina C Reactiva
PEEP
Presin positiva al final de la espiracin.
PEF
pico mximo flujo espiratorio
PFC
plasma fresco congelado
PIC
presin intracraneal

ABREVIATURAS

PL
PMN
PNA
PTT
PVC
PVM
PVY
PZ
QT
RAM
RAO
RGE
RMN
ROT
rpm
RT
rt-PA

puncin lumbar
polimorfonucleares
pielonefritis aguda
prpura trombtica-trombocitopnica
Presin venosa central
Prolapso valvular mitral
presin venosa yugular
Piracinamida
quimioterapia
reaccin adversa medicamentosa
Retencin aguda de orina
reflujo gastroesofgico
resonancia nuclear magntica
reflejos osteotendinosos
respiraciones por minuto
radioterapia
activador tisular del plamingeno no
recombinable
RVS
resistencias vasculares
RX
radiografa
S
sensibilidad
SARM
Staphiloccocus aureus meticilin resistente
sc
subcutneo
SCA
sdr coronario agudo
SCACEST sndrome coronario agudo con elevacin
del segmento ST
SCASEST sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST.
Sdr
sndrome
SDRA
sndrome de distress respiratorio agudo
Seg
segundo
SEPAR
sociedad espaola patologa respiratoria
SF
suero fisiolgico
SG
suero glucosado
SIADH
secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica
sl
sublingual
SNC
sistema nervioso central
SNG
sonda nasogstrica
SOFA
Sequential Organ Faillure Assesment
SPR
Streptoccocus penicilin resistente
SRIS
sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica
SVCS
sndrome de vena cava superior

TAC
TAD
TAM
TAS
TBC
TCE
TEP
TIPS
Tn I
TRAV
TRNAV
TS
TSA
Tto
TTP
TTPA
TV
TVA
TVE
TVM
TVP
U
UCE
UCI
UIV
VCM
VD
VEB
VHB
VHD
VHS
VI
VIH
VMK
VMNI
vo
VPN
VPPB
vr
VVZ

tomografa axial computarizada


tensin arterial diastlica
tensin arterial media
tensin arterial sistlica
tuberculosis
traumatismo craneoenceflico.
tromboembolismo pulmonar
Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt
troponina I
taquicardia por reentrada auriculoventricular
taquicardia por reentrada en el nodo
auriculoventricular
taquicardia sinusal
troncos supraarticos
tratamiento
tiempo parcial tromboplastina
Tiempo de tromboplastina parcial
activada
taquicardia ventricular
toracoscopia videoasistida
volumen tidal espirado.
Trombosis venosa mesentrica
trombosis venosa profunda
unidades
unidad corta estancia
Unidad de cuidados intensivos
urografa intravenosa
volumen corpuscular medio
ventrculo derecho
virus Epstein-Baar
virus de hepatitis B
virus de hepatitis delta
virus herpes simple
ventrculo izquierdo
virus inmunodeficiencia humana
ventimask
ventilacin mecnica no invasiva
va oral
valor predictivo negativo
vrtigo posicional paroxstico benigno
va rectal
virus varicela zoster

NDICE
Prlogo. Dr.Tormo Calandn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Introduccin. Dr. Snchez Carpena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

SECCIN I: EMERGENCIAS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR


1. Soporte vital avanzado. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
2. Control urgente de la va area. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
3. Secuencia de intubacin rpida. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
4. Bradiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
5. Taquiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
6. Fibrilacin auricular. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
7. Marcapasos disfuncionante. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
8. Insuficiencia cardaca aguda. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
9. Sncope. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
10. Shock. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
11. Urgencias articas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
12. Trombosis venosa profunda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
13. Urgencias y emergencias hipertensivas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
14. Cardiopata isqumica. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
15. Manejo del paciente con valvulopata. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
16. Isquemia arterial aguda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

SECCIN II: EMERGENCIAS EN NEUMOLOGA


17. Exacerbacin de la EPOC. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
18. Asma bronquial. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
19. Tromboembolismo pulmonar. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
20. Derrame pleural. J.L Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
21. Neumotrax. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
22. Hemoptisis. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
23. Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. G. Sempere . .103

SECCION III: ENFERMEDADES INFECCIOSAS


24. Meningitis y encefalitis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
25. Neumona adquirida en la comunidad. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
26. Endocarditis. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

NDICE

27. Infecciones del tracto urinario. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117


28. Sepsis. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
29. Infeccin de partes blandas. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
30. Tuberculosis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
31. Fiebre y rash. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
32. Infecciones oportunistas en el paciente VIH. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
33. Medidas de aislamiento. Indicaciones y tipos. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . .145

SECCIN IV: EMERGENCIAS EN NEUROLOGA


34. Manejo urgente del ictus. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
35. Crisis convulsiva y estatus epilptico. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
36. Traumatismo craneoenceflico. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
37. Manejo del paciente en coma. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
38. Sndrome confusional agudo. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
39. Cefaleas y algias craneales. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
40. Hemorragia subaracnoidea. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
41. Temblor. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos. J. Milln . . . . .172
42. Sndrome de Guillain-Barr. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
43. Miastenia gravis. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
44. Lesiones medulares. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178

SECCIN V: EMERGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO


45. Rotura esofgica. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
46. Hemorragia digestiva alta. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
47. Hemorragia digestiva baja. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
48. Obstruccin intestinal. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
49. Diverticulitis aguda. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
50. Isquemia mesentrica aguda (ISQMA). E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
51. Apendicitis aguda. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
52. Diarrea aguda y crnica. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
53. Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
54. Urgencias proctolgicas o anorrectales. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
55. Manejo urgente del paciente ictrico. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
56. Fallo heptico fulminante. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
57. Complicaciones agudas de la cirrosis heptica. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . .214
58. Clico biliar, colecistitis y colangitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
59. Pancreatitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

NDICE

SECCIN VI: EMERGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA


60. Urgencias hiperglucmicas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
61. Hipoglucemia. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
62. Urgencias tiroideas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
63. Urgencias suprarrenales. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

SECCIN VII: EMERGENCIAS EN HEMATOLOGA


64. Anemias. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
65. Anticoagulacin. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
66. Manejo de hemoderivados. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

SECCIN VIII: EMERGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA


67. Manejo del dolor oncolgico. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
68. Emergencias oncolgicas. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
69. Problemas con dispositivos de acceso vascular central (DAVC). E. Ramn .258
70. Fiebre y neutropenia. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
71. Manejo del paciente terminal no oncolgico. Criterios de terminalidad.
J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
72. Sedoanalgesia en urgencias. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
73. Otros problemas en cuidados pailiativos. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

SECCIN IX: EMERGENCIAS EN NEFROLOGA Y UROLOGA


74. Insuficiencia renal aguda. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
75. Dosificacin de frmacos en insuficiencia renal terminal. R. Bosch . . . . . . .277
76. Urgencias en paciente con trasplante renal. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
77. Urgencias del paciente en dilisis. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
78. Hiponatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
79. Hipernatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
80. Hipopotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
81. Hiperpotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
82. Trastornos del metabolismo del calcio. K. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
83. Trastornos del metabolismo cido-base. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
84. Clico renal. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302
85. Complicaciones relacionadas con la manipulacin de la va urinaria.
E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
86. Hematuria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
87. Retencin aguda de orina. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309

NDICE

SECCIN X: EMERGENCIAS EN REUMATOLOGA


88.Artritis microcristalinas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
89. Artritis spticas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
90. Lumbalgia aguda. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315

SECCIN XI: EMERGENCIAS EN ORL


91. Fractura nasal. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318
92. Epistaxis. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319
93. Obstruccin de la va area superior. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320
94. Sordera brusca idioptica. L. Momp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
95. Vrtigo. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

SECCIN XII: EMERGENCIAS EN OFTALMOLOGA


96. Ojo rojo. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
97. Prdida sbita de visin. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329

SECCIN XIII: EMERGENCIAS EN GINECOLOGA


98. Anticoncepcin de emergencia. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
99. Embarazo ectpico. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
100. Frmacos en la gestacin y lactancia. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
101. Hemorragia vaginal. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338
102. Problemas mdicos en el embarazo. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342

SECCIN XIV: INTOXICACIONES AGUDAS


103. Manejo general de las intoxicaciones. N. Giner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
104. Intoxicaciones por salicilatos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350
105. Intoxicaciones agudas por calcioantagonistas.. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . .351
106. Intoxicaciones agudas por paracetamol. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
107. Intoxicaciones agudas por betabloqueantes. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . .354
108. Intoxicacin aguda por paraquat. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355
109. Intoxicaciones agudas por organofosforados. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . .356
110. Intoxicacin aguda por benzodiacepinas. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
111. Intoxicacin por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno.
J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358
112. Intoxicacin digitlica. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
113. Cocana. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365

NDICE

114. Intoxicacin aguda por opiceos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366


115. Intoxicacin por custicos. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367
116. Intoxicacin por antidepresivos. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
117. Intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . .371
118. Intoxicacin por nuevas drogas. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376

SECCIN XV: EMERGENCIAS POR AGENTES FSICOS


119. Ahogamiento. A.Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
120. Patologas relacionadas con la temperatura. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . .382
121. Lesiones elctricas (electrocucin). E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384
122. Quemaduras. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
123. Atencin al paciente politraumatizado. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

SECCIN XVI: EMERGENCIAS EN PSIQUIATRA


124. Emergencias en el paciente alcohlico. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
125. Manejo del paciente agitado/violento. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394
126. Tentativa de suicidio. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396
127. Psicosis aguda. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398

SECCIN XVII: MISCELANEA


128. Aspectos legales en medicina de urgencias. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . .399
129. Tcnicas diagnstico-teraputicas en urgencias. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . .402
130. Profilaxis ante exposicin accidental a material biolgico. E. Salvo . . . . . . .410
131. Agresin sexual. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416
Indice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419

PRLOGO

Querido e inteligente lector, permite que antes de empezar me presente: me llamo


Tino Tormo, nac hace 64 aos en Valencia, y he tenido la enorme suerte de aprender
y beber en las Ciencias de la Salud desde hace 46 y de practicarlas de forma reglada
en la vertiente de la atencin al paciente crticamente enfermo en los ltimos 40 aos.
Este bagaje me ha permitido conocer de primera mano que el desarrollo del
mundo sanitario relacionado con las Urgencias es imparable, por la enorme presin
socio-sanitaria (ms de doce millones anuales de asistencias urgentes hospitalarias y
prehospitalarias a lo largo y ancho de la geografa espaola), pero tambin por el avance en los procedimientos diagnstico-teraputicos, de investigacin y de innovacin
sanitaria, y sobre todo por la exigencia que tiene el profesional sanitario de actuar en
todo momento de acuerdo con la lex artis, es decir teniendo en cuenta aquellos
conocimientos que requiera el caso concreto, las circunstancias en las que se desarrolle la actividad mdica, as como las incidencias inesperadas en el normal actuar
profesional.
Pero la sociedad no se conforma con disponer de una asistencia eficiente y de calidad, sino que valora que sea prestada a travs de una relacin clida y humana, con un
trato personalizado y con el mayor respeto y consideracin, es decir, no basta con
ser eficaces y eficientes, hay que tender a alcanzar la excelencia a travs de un comportamiento tico que tenga en cuenta no slo los conocimientos cientficos, sino tambin
los valores de la persona enferma y de su entorno inmediato.
En este devenir he tenido la suerte de contar con la amistad y el aprecio del Jefe
de la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario Doctor Peset, Dr. D. Juan Snchez
Carpena, y de su excelente y competente equipo de profesionales sanitarios, por lo
que es para m un honor, una satisfaccin y un verdadero acicate intelectual el tratar
de prologar esta excelente obra que tienes en tus manos, cuyo ttulo es URGENCIAS
y que tratar de desgranarte en unas breves preguntas.
Qu es? Es un libro colectivo, que muestra la madurez cientfico-profesional del
equipo sanitario que lo sustenta, y en el que intervienen ms de treinta excelentes profesionales sanitarios, pertenecientes en su ncleo fundamental a la Unidad de Urgencias
y Unidad Mdica de Corta Estancia del Hospital Universitario Doctor Peset, pero
tambin a otras reas asistenciales como son el servicio de Ginecologa, Oftalmologa
y el de Otorrinolaringologa, magistralmente coordinados por la excelente labor del
equipo editorial (J. Snchez, B.Arcos, R. Bosch, C. del Pozo, JL. Martnez y G. Sempere).
Cmo es? Aunque tiene la estructura de un libro de bolsillo, es una verdadera y
completa obra de consulta, que permite aunar de una forma brillante la necesidad de
profundizar en el conocimiento mdico-sanitario, cuando no se dispone de tiempo para
ello, como ocurre en las diferentes situaciones de urgencia y emergencia.
Para ello se divide en 17 secciones, que abarcan desde Emergencias en Patologa
Cardiovascular, hasta Emergencias en Psiquiatra, con un total de 130 captulos totalmente actualizados y ello en poco ms de 400 pginas, que permiten el acceso al contenido del libro con total facilidad tanto por el ndice temtico desplegado en sus primeras pginas, como a travs del ndice alfabtico al final del libro.

PRLOGO

Pero la gran sorpresa es la organizacin interna de cada uno de sus captulos, que
permite a travs de una novedosa estructura esquemtica y estandarizada, resultado
de una labor de sntesis excelente, acceder a la complejidad del conocimiento actual,
con la rapidez, seguridad y profundidad necesaria.
Para quin es? Aunque est dirigido a un amplio grupo de profesionales sanitarios, por la facilidad de manejo, la amplitud y la actualizacin de los conocimientos en
la ciencia de las Urgencias, claramente obtendrn ms beneficio aquellos involucrados
directamente en la atencin urgente a la persona enferma.
Qu funcin cumple? Claramente el libro tiene una vocacin Asistencial dirigida
a la persona usuaria de Urgencias pre y hospitalarias, pero cumple sobradamente el
resto de los cometidos cientfico-profesionales, como es la vertiente Docente que es
indisoluble de la Asistencial, mxime cuando la obra nace en un entorno Universitario,
como es la vertiente Investigadora, al normalizar los conocimientos de una manera
estructurada y estandarizada y como lo es tambin la vertiente Innovadora, al presentar esos conocimientos en una forma esquemtica y lista para su uso inmediato.
Todo ello hace de este libro, que cumple su 2 edicin, no un libro ms en el contenido doctrinal de la Medicina de Urgencias, si no un libro nico y excelente.
Por todo ello no me queda otro remedio querido lector que felicitarte por disponer en tus manos de esta pequea joya de la ciencia, y por supuesto a los Autores
y Editores de la misma.
Constantino Tormo Calandn
Jefe del Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Doctor Peset

INTRODUCCIN
Cuando en el ao 2003, iniciamos la andadura de publicar un manual de urgencias que se adaptase a las caractersticas de los profesionales que trabajamos en estas
Unidades, tambin adquirimos el compromiso, dada la buena acogida que tuvo, de elaborar una nueva edicin actualizada.
Despus de muchos avatares y gracias al trabajo, ilusin y esfuerzo de los autores de los diferentes captulos, por fin ha visto la luz la nueva edicin del Manual de
Urgencias 2010.
Hemos intentado resumir a travs de un sistema de tablas de fcil acceso y comprensin la patologa ms frecuente con la que nos encontramos en las urgencias hospitalarias.
Agradecemos al Grupo Menarini, la colaboracin prestada en la presente edicin.
Dr. Juan Snchez Carpena
Jefe de la Unidad de Urgencias.
Hospital Universitario Doctor Peset
Valencia, Octubre 2009

1. SOPORTE VITAL AVANZADO. B. Arcos


NO DESFIBRILABLE. Comprobar conexiones, confirmar asistolia en dos derivaciones.
Iniciar RCP: 30 compresiones/2 ventilaciones durante 2 min (aprox). Reevaluar cada 2 min. Las maniobras deben continuar
hasta la resolucin de la PCR o hasta observar las circunstancias adecuadas de finalizacin.
Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%.
Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*).
Comprobar el ECG en busca de ondas P, estos casos pueden responder a la estimulacin con marcapasos.
Frmacos: adrenalina 1 amp(1 mg)/ 3 min; atropina 3 mg (dosis nica).
Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible.

Disociacin
electromecanica

FV y TV sin pulso

NO DESFIBRILABLE. Actividad elctrica cardaca sin pulso palpable.


Iniciar RCP (igual que en asistolia). Intubacin orotraqueal. Oxgeno 85-100%.
Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles.
Frmacos: Adrenalina: 1 amp (1 mg)/ 3 min; atropina 3mg (dosis nica si FC<60 lpm) .
Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible.

La FV es el ritmo que con ms frecuencia ocasiona PCR. Ritmos desfibrilables.


Golpe precordial: nico, si paro cardaco presenciado y desfibrilador no disponible.
Iniciar RCP (hasta disponibilidad de monitorizacin).
Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%.
Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*).
Cargar el desfibrilador y administrar 1 descarga (150-200 J si desfibrilador bifsico y 360 J si monofsico). Reinicio inmediato
de la RCP (30/2) sin comprobar pulso durante 2 min y luego comprobar pulso.
Si persiste ritmo desfibrilable administrar un mximo de 3 choques minimizando el tiempo entre la suspensin de las
compresiones torcicas y la administracin del choque elctrico.

I. SOPORTE VITAL AVANZADO

Asistolia

1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos

Causas reversibles*

Etiologa

Tratamiento

Acidosis

Diabetes, acidosis previa, diarrea, frmacos, drogas,


insuficiencia renal, shock, RCP prolongada.

Oxigenacin, ventilacin, asegurar TET, revisar RCP, valorar


bicarbonato si pH< 7,10.

Taponamiento cardaco

Pericarditis, derrame, trauma torcico, ciruga cardaca, postIMA

Fluidoterapia, ecocardiograma, pericardiocentesis.

Hipotermia

Politraumatizados, alcoholismo, ancianos, ahogamiento, frmacos,


exposicin al fro, endocrinopatas.

Limitar a tres las descargas por TV/TVSP si T<30.


Recalentamiento y soporte hemodinmico. Si T entre 3034C, RCP con mayor intervalo entre frmacos y recalentamiento.

Hipovolemia

Hemorragia, grandes quemados, cncer, embarazo, shock,


politraumatismo.

Reposicin de volumen (coloides, cristaloides), transfusin


si anemia o hemorragia activa, toracotoma si trauma.

Hipoxia

A considerar en todos los pacientes con PCR.

Igual que en acidosis.

Hipomagnesemia

Alcoholismo, quemados, cetoacidosis diabtica, diarrea, diurticos,


ciclosporina, cisplatino.

Sulfato de magnesio (10 ml = 1,5 g).


Dosis de 1-2 g en 100 ml de SG 5%.

B. ARCOS

Frmacos: si persiste TV/TVSP tras el 3 choque, amiodarona 300 mg en 20 ml de SG al 5%, seguido de perfusin de 900 mg/
24 h.Valorar dosis complementaria de 150 mg en adultos. Alternativa: lidocana 1-1,5 mg/kg hasta un mximo de 3 mg/kg
(no administrar si ya se ha puesto amiodarona).
Vasopresina: no hay evidencias para recomendar o refutar su uso como alternativa a la adrenalina.
Las comprobaciones del ritmo han de ser breves y el pulso slo si se ve ritmo organizado en el monitor.
Supervivencia: elevada si se realiza desfibrilacin en un tiempo inferior a 3 min.

1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos


Etiologa

Tratamiento

IMA

A considerar en toda PCR, y si hay historia previa de cardiopata


o clnica previa a la PCR.

Fibrinlisis, angioplastia primaria (si fallo de la anterior)*,


baln de contrapulsacin..

Intoxicaciones

Pacientes psiquitricos, exposicin laboral, alcoholismo, frmacos.

Antdotos y soporte hemodinmico segn el tipo de


txico.

Hiperpotasemia

Aporte excesivo, frmacos, hemlisis, rabdomilisis, sndrome de


lisis tumoral, politraumatizado, insuficiencia renal,

Cloruro clcico10% (iv lento), no en intoxicacin digitlica.


Glucosa-insulina iv: glucosmon (50 ml)+ 10 UI de insulina
rpida
Bicarbonato im 50 ml iv. Salbutamol inh o iv .

Hipopotasemia

Diurticos, frmacos, drogas, prdidas gastrointestinales,


hipomagnesemia.

Si K< 2-2,5 mEq/l: 10-20 mEq en 100 ml de SF en 30 min


(mx. 40 mEq/h) por va central. Monitorizar ECG y K.

TEP

TEP previo, inmovilizados, ciruga previa, embarazo, factores de


riesgo.

Soporte hemodinmico y medidas agresivas de RCP.


Fibrinlisis rt-PA 10-50 mg en bolo.

Neumotrax

Traumatismos, toracocentesis, espontneo, va central, ventilacin


mecnica.

Descomprimir con aguja, insertar tubo de drenaje.

I. SOPORTE VITAL AVANZADO

Causas reversibles*

1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos


Desfibrilacin convencional

Cardioversin

FV y TVSP (150-200 J monofsico y 360 J bifsico).


Comprobar desfibrilador, despejar el pecho del paciente.
Modalidad ASINCRNICA.
Colocar palas o parches (dcha: infraclavicular-paraesternal,
izda: pex). Pasta conductora.
Seleccionar la carga. Avisar de la descarga.
Choque elctrico.
Confirmar el ritmo y continuar segn protocolo.

Flutter auricular y TPSV (100 J monofsica y 70-120 bifsica).


FA (200J monofsica y 120-150 bifsica). en posteriores.
TV con pulso (200J monofsica, 120-150 bifsica)
O2, va venosa, monitorizacin, SO2 (pulsioximetra).
Comprobar monitor, seleccionar derivacin.
Sedacin: etomidato, midazolam o propofol.
SINCRONIZACIN del monitor-desfibrilador.
Seleccin de la carga elegida.
Choque elctrico.

Recomendaciones de la ILCOR 2005. European Resuscitation Guidelines. 2005


PARO CARDACO
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.

Alarma de paro

Iniciar RCP

Revisar la monitorizacin
Minimizar las suspensiones de las compresiones
Canalizar va perifrica
Aislar va area
Valorar causas reversibles*
Adrenalina 1 mg/3-5 min
Atropina y amiodarona (valorar el caso)

Conectar monitor-desfibrilador

Valorar ritmo en monitor

DESFIBRILABLE

NO DESFIBRILABLE

Choque (monofsico 200-bifsico 150-360)


RCP 2 min

RCP 2 min

B. ARCOS

Tcnicas

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA. B. Arcos

1. Cnulas farngeas

Tubo orofarngeo. Medidas 1, 2, 3, 4 y 5. Paciente en posicin de olfateo, se introduce con la concavidad hacia arriba hasta la mitad y
posteriormente se gira 180. Contraindicado en pacientes conscientes.
Inconvenientes: obstruccin de va area (si el tubo es corto), laringoespasmo (si el tubo es largo) y vmitos broncoaspiracin.
Tubo de Mayo o cnula de Guedel.
Tubo nasofarngeo. Medidas 1, 2 y 3. Paciente en posicin de olfateo, lubricar con anestsico, introducir por fosa nasal hasta el
tope. til en pacientes con trismus o dificultad para abrir la boca.
Inconvenientes: epistaxis, obstruccin por moco/sangre, laringoespasmo o regurgitacin.

2. Mascarillas-baln

El sistema debe llevar: mascarilla (tallas 1, 2, 3, 4 y 5), baln (adulto y peditrico), vlvula unidireccional, vlvula con limitador de
flujo a 30 l, conexin universal, bolsa reservorio y vlvula para PEEP.
Paciente en posicin de olfateo, con tubo orofarngeo.
Reanimador colocado detrs del paciente, se coloca la mascarilla sobre la cara y se ajusta bien con ambas manos, intentando evitar
fugas. Se hiperextiende el cuello (ausencia de trauma cervical).
Conexin del baln y se ventila con suavidad (no es necesario exprimir el baln). Al baln se puede conectar una bolsa reservorio
que permite administrar una FiO2 del 100% conectada a O2 a 10-15 lpm.
Volumen recomendado de 6-7 ml/kg durante 2 segundos y con una frecuencia de 12-15 rpm.
Inconvenientes: riesgo de hiperventilacin con insuflacin gstrica y broncoaspiracin.

3. Mascarilla larngea

Tallas: N 2.5 (15 ml), N 3 (20 ml), N 4 (30 ml) y N 5 (40 ml).
Comprobar la estanqueidad de la mascarilla, desinflar y lubricar.
Se coge como un lpiz y se introduce en la boca empujando hacia abajo y atrs hasta su alojamiento en hipofaringe, verificar que
la marca negra est orientada hacia la nariz.

Procedimiento

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA

Tcnica

Procedimiento
Se infla el manguito, se fija la mascarilla y se conecta al ventilador.
Ventajas: fcil insercin, incluso con poca experiencia, permite IOT incluso en pacientes con va area difcil, cuello inestable o
posicin que dificulte la intubacin, permite ventilacin similar a IOT, no precisa relajantes musculares.
Inconvenientes: puede provocar laringoespasmo, posible broncoaspiracin (poco frecuente), obstruccin de va area por descenso
de epiglotis.
Contraindicaciones: trauma facial o presencia de contenido gstrico.

4. Gua de Eschmann

Paciente en posicin de olfateo o neutra (si trauma cervical).


Se introduce el laringoscopio hasta visualizar cuerdas vocales. Se introduce la gua hasta pasar las cuerdas vocales y, a travs de la
misma, pasamos el tubo endotraqueal. Se retira la gua y se fija el tubo.
Indicada en el manejo de la va area difcil y en traumas cervicales.

5. Fiadores-guas

Se introduce por el extremo del TT y se modela segn las necesidades. Da rigidez al tubo. En intubacin difcil.
Una vez insertado el TT retirar el fiador y fijar el tubo segn lo descrito anteriormente.

6.Tubo endotraqueal

Material necesario: tubos endotraqueales de distintas medidas, las ms usadas en mujeres de 7,5 mm y en varones de 8 mm.
Laringoscopio con palas de distintas medidas, jeringa para hinchar el baln, tubo larngeo y material para fijar el tubo.
Paciente en posicin de olfateo. Si es posible, realizar maniobra de Sellick por un ayudante.
Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y con la derecha se abre la boca del paciente.
Se introduce el laringoscopio por la comisura oral derecha, se empuja hasta la base de la lengua, rechazando la misma hacia la izquierda. Se calza la vallcula y se levanta el laringoscopio hacia arriba y delante, sin hacer presin sobre los dientes, hasta visualizar las cuerdas vocales y los aritenoides.

B. ARCOS

Tcnica

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2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA (continuacin). B. Arcos

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA (continuacin). B. Arcos


Tcnica

Procedimiento
Con la mano derecha se introduce el tubo entre ambas cuerdas vocales, se insufla el baln para fijar el tubo, se retira el laringoscopio y comprobamos que se encuentra en rbol bronquial auscultando ambos pulmones.
Se coloca cnula farngea, se fija el tubo y se conecta al ventilador.
Ventajas: aisla la va area, permite aspirar secreciones, admite flujos altos de O2 y administracin de frmacos.
Inconvenientes: requiere entrenamiento especfico, riesgo de intubacin esofgica, bronquial, traumas en labios, dientes, faringe o laringe.
Tubo de material plstico con dos luces unidas en el extremo proximal. Dos balones: uno esofgico (15 ml) y uno farngeo (100 ml).
Insercin con un movimiento curvo hacia abajo, traccionando hacia arriba de la mandbula, hasta que las lneas anulares quedan a
nivel de los dientes.
Se hinchan ambos balones y comenzamos a ventilar por la luz esofgica; si se insufla estmago, iniciamos ventilacin por la luz
traqueal.
Ventajas: posible insercin a ciegas, se puede ventilar independientemente de la posicin del tubo, posibilidad de aplicar presiones
ventilatorias elevadas, mtodo ptimo si no se visualizan cuerdas vocales. Previene la aspiracin.
Contraindicaciones: reflejo de la deglucin intacto, estatura inferior a 122 cm, patologa esofgica conocida, ingesta de custicos,
obstruccin infragltica de la va area.

8. Fastrack

Similar a mascarilla larngea con un mango metlico rgido a travs del cual podemos pasar un tubo endotraqueal (especfico).
Indicada en pacientes con va area difcil.
Se lubrica la mascarilla y, cogindola por el mango, se introduce en la boca con la concavidad hacia arriba, introducindola hasta
llegar al tope. A su travs se pasa el tubo endotraqueal, se fija hinchando el baln, y posteriormente se retira la fastrack.
Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas, en Manual de soporte vital avanzado, ed. Elsevier, 2007.

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Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas, en Manual de soporte vital avanzado, ed. Elsevier, 2007.

2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA

7. Combitubo

Procedimiento para el acceso y el control inmediato de la va area en la mayora de los enfermos crticos. Administracin simultnea de sedantes y relajantes musculares para conseguir rpida inconsciencia y atona muscular con objetivo de facilitar IOT emergente y evitar aspiracin. Reduce la resistencia a la laringoscopia, la respuesta presora de las catecolaminas y la presin intracraneal durante la intubacin. En situacin extrema administre rpidamente un sedante y un relajante muscular. La SIR debe ser completada en un
tiempo mximo de 8 min.
Pasos: Planificacin y preparacin (<10 min): monitorizacin y va iv.
Preinduccin (< 8 min): oxigenacin, considerar premedicacin.
Fase de apnea (45-60 seg): induccin, posicin del paciente, presin cricoidea, laringoscopia.
Comprobacin de la posicin del tubo.
(Med Intensiva 2008; 32 supl 1: 3-11) y (Ann Emerg Med 2005; 46: 328).

Premedicacin

Lidocana
Amp 10 ml=100 mg
100 mg (1-2 mg/kg)

Reduce respuesta adrenrgica y la presin intracraneal (PIC) durante la laringoscopia ( J Trauma 2005;58:278).
Indicaciones: asma, diseccin o rotura de aorta y hemorragia intracraneal.

Fentanilo
3 ml=150 g
150 g (1-2 g/kg)

Efecto analgsico. Bloquea la respuesta simptica.


La infusin rpida puede provocar rigidez de la pared torcica, distrs, bronco y laringoespasmo (administracin de relajante muscular no despolarizante).

Atropina
1 ml=1 mg
0,5 mg, 5 min antes

Atena la respuesta vagal a la IOT.


Indicada en nios menores de un ao o que reciben succinilcolina.
En adultos que requieren una 2 dosis de relajante muscular o en bradicardia.

Vecuronio
5 ml= 10 mg
0,5 mg

Pretratar con el 10% de la dosis paraltica 1-3 min antes evita las fasciculaciones por succinilcolina.
Contraindicado en BAV de 2 o 3 grado, bradicardia, ICC, IAM, sndrome de WPW.
Actualmente uso escaso.

M. RUBIO

Introduccin

12

3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA. M. Rubio

3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (continuacin). M. Rubio


Induccin

Etomidato
10 ml= 20 mg
(0,2-0,4 mg/kg)

Escasa depresin cardiovascular (<10% de TA) y reduce la PIC. Mioclonas y trismus.


Seguro en la induccin de pacientes con inestabilidad hemodinmica y de PIC.
Uso controvertido en shock sptico por accin sobre suprarrenales (Emerg Med J 2004; 21:655).

Ketamina
Poco sedante y buen analgsico. Produce alucinaciones y estmulo del sistema nervioso simptico.
10 ml = 500 mg
til en pacientes con asma por su efecto broncodilatador.
140 mg (0,5-2 mg/kg) No usar en HTA, patologa cardiovascular, PIC, psicosis, glaucoma, traumas oculares y eclampsia.

Propofol
20 ml = 200 mg
(1-2 mg/kg)

Hipnosis muy rpida. Importante depresor hemodinmica.


Reduce la PIC.
Vida media corta (ideal en pacientes que requieren evolucin neurolgica frecuente).

Succinilcolina
10 ml = 500 mg
(1-1.5 mg/kg)

Por su comienzo rpido y corta duracin es el agente ms usado en Urgencias.


Efectos secundarios: fasciculaciones, PIC, vmitos, bradicardia e hiperpotasemia.
Contraindicado: hipertermia familiar maligna, quemados, sndrome de aplastamiento postdenervacin o enfermedad neuromuscular progresiva y en nios.

Rocuronio
5 ml= 50 mg
(0.6-1.2 mg/kg)

Mayor rapidez de accin con menos efectos secundarios.


Buena estabilidad hemodinmica.
Mejor perfil riesgo-beneficio en pacientes crticos.

13

Comienzo de accin rpido, buen agente para la induccin en la mayora de las situaciones, sobre todo en
el estatus asmtico y en el paciente agitado.
Puede producir hipotensin.
3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Parlisis

Midazolam
3 ml = 15 mg
(0,1-0,4 mg/kg)

No produce fasciculaciones, es el agente de eleccin en Pediatra y en pacientes donde la succinilcolina est


contraindicada o su uso es peligroso.
No aumenta la liberacin de histamina. Efectos mnimos cardiovasculares.

Mivacurio
10 ml= 20 mg
(0,15 mg/kg)

Similar a vecuronio con una duracin de accin ms corta.


Alternativa a la succinilcolina.
Libera histamina. Mayor duracin de accin en IRC terminal e insuficiencia heptica.

M. RUBIO

Vecuronio
5 ml = 10 mg
(0,1 mg/kg)

14

3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (continuacin). M. Rubio

4. BRADIARRITMIAS. P. Baello
Causas. Las causas ms frecuentes de
bradicardia sintomticas en urgencias
son: cardiopata isqumica, frmacos,
trastornos electrolticos, disfuncin
nodo sinusal. Otras: ciruga ocular,
hipertensin craneal, hipoxia, mixedema, hipotermia, enf. Chagas.

Clnica. Suele ser benigna: astenia, mareos, fatigabilidad fcil, en


derminados casos puede llegar
a sncope.

Tratamiento.Ninguno a menos
que sea sintomtica. Atropina.
Estimulacin cardaca (temporal o permanente).

Bloqueo AV de
primer grado

ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Suele pasar desapercibido.


regular. P normal. PR > 0,20 seg.
QRS regular.

Tratamiento. Si sintomtico: eliminar, ajustar dosis de frmacos.


Corregir alteraciones electrolticas.

Bloqueo AV de
segundo grado
tipo I

ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Palpitaciones, sntomas de


regular. P normal. Prolongacin bradicardia crnica, disminucin del
gradual del PR, culmina en P no gasto cardaco, presncope, sncope.
conducida.

Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos.


Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol.
Estimulacin.

Bloqueo AV de
segundo grado
tipo II

ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Palpitaciones, sntomas de


regular. P normal. PR constante bradicardia crnica, disminucin del
hasta P no conducida.
gasto cardaco, presncope, sncope.

Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos.


Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol.
Estimulacin.

Bloqueo AV
completo

ECG. Frecuencia diferente entre Clnica. Palpitaciones, sntomas de


P y QRS. El QRS puede ser
bradicardia crnica, disminucin de
ensanchado.
gasto cardaco, presncope, sncope.

Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos.


Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol.
Estimulacin.

15

ECG. Frecuencia < 60 lpm.


Ritmo regular, P de morfologa
normal.
QRS regular de morfologa
normal.

4. BRADIARRITMIAS

Bradicardia sinusal

16

4. BRADIARRITMIAS (continuacin). P. Baello


Si el paciente est sintomtico, no retrasar MPT mientras coge va
o hace efecto la atropina. En el corazn denervado la atropina
es ineficaz.

Marcapaso temporal. Coloque los electrodos. Seleccione derivacin MP. Ajuste Fc sobre
70 lpm. Seleccione intensidad de forma creciente desde 50 a 150 mA. Funcin en demanda.
Active MPT. Asegure que hay latido eficaz.

Es clase I en todas las bradicardias sintomticas. Si la bradicardia es severa y el paciente inestable MPT inmediatamente.Tambin
si no hay respuesta a atropina y especialmente en bloqueos debajo del His-Purkinje.

Isoproterenol. 2-20 g/min.


(J Am Cardiol, 2008; 51: 1-62. Publisher online 15 May 2008)

Comenzar con 2-5 g/min e incrementar rpidamente hasta


obtener frecuencia objetivo o efectos secundarios.

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device_Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.

P. BAELLO

Atropina. (IB). Sinusal. (IIa) BAV nodal. (III) BAV Mobitz II .0,5 a 1,0 mg iv repetir dosis
cada 3 a 5 min. hasta 0,03 mg/kg.

5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello
TAQUICARDIA

5.TAQUIARRITMIAS

QRS ancho > 0,12

No

Pseudo
ondas R o S

Iregularmente TSV aberada Taquicardia Taquicardia


irregular
preexcitada ventricular

Comprobar anchura QRS

QRS estrecho < 0,12


TSV
Regularmente
irregular

Onda P visible

Regular

Onda P invisible
Correlacin 1:1 con QRS

Fibrilacin auricular

Respuesta a la adenosina o MSC

Descartar una TRAV


Posible flutter o TA
TRNAV poco probable

No

Flutter
TA
TS

Flutter

RP > PR

17

TRNAV
TA
TRAV
TA
TA con conduccin TRNAV (atpica)
AV largada
TRAV con va
TS con conduccin accesoria lenta
AV alargada

RP < PR

Valorar la frecuencia auricular


y morfologa de ondas P

TS

Posible
Valorar
TRNAV distancia
RP-PR

Acaba con Acaba con Persiste taquicardia


la onda P
el QRS
con bloqueo AV
TRNAV
TRAV
TRNAV
TRAV
TA
TS

Valorar la morfologa de ondas P

TA

Onda P Frecuencia Frecuencia Frecuencia


retrgrada 120-250 y P 180-200 y P 300 y P
distinta de parecida de en sierra
sinusal
sinusal
TRNAV
TRAV
Posible TA

TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo AV. TRAV: taquicardia auricular. TS: taquicardia sinusal.

18

5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello
S: TV

No: intervalo R a nadir de S > 100 mseg en una derivacin precordial

S: TV

No: presencia de disociacin AV

S: TV

No: criterios de morfologa para TV en V1 y V6

S: TV No:TSV

Criterios de morfologa para TV en V1 y V6 de taquicardias de QRS ancho


En presencia de morfologa BRD:

En presencia de morfologa BRI

Complejo V1 monofsico o difsico r>r o con r= r apoyan el diagnstico de TV. Complejo V1 con r>30 ms QS bimodal apoyan el diagnstico de TV.
Tambin es sugestivo un patrn trifsico si la r inicial es muy ancha.
Complejo V6 con rS o QS apoya el diagnstico de TV.

Complejo V6 con Qr o QS apoya el diagnstico de TV.

Complejo V1 trifsico apoya el diagnstico de TSV.

Complejo V6 con R alta y empastada apoya el diagnstico de TSV.

Complejo V6 con qRs apoya el diagnstico de TSV.


Un patrn concordante en precordiales apoya el diagnstico de TV, sobre todo si la concordancia es de tipo BRD.
La anchura del complejo en ausencia de antiarrtmicos tiene valor diagnstico y tanto ms cuanto ms ancho seal el QRS.
Con morfologa de BRD: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 87%.

Con morfologa de BRI: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 78%.

P. BAELLO

Taquicardias de QRS ancho: ausencia de un complejo RS en precordiales

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello


En presencia de morfologa BRD

En presencia de morfologa BRI

La hiperdesviacin del eje a la izquierda ms de -60 en presencia de BRD apoya el diagnstico de TV (vp70%).
Eje entre -120 y 180, en presencia de BRD tiene vp de TV del 100%.
Eje derecho u opuesto al normal sugiere TV en las taquicardias con morfologa de BRI (vp94%).
La presencia de capturas o fusiones permite establecer el diagnstico de TV.

Taquicardia sinusal

Ninguno a menos que sea sintomtica; tratar la patologa subyacente. Suprimir alcohol, tabaco, t, caf u otros estimulantes. Evitar simpaticomimticos en gotas nasales.
B Bloqueantes, Ca++ antagonistas si TS inapropiada.

Taquicardia auricular

Verificar si intoxicacin digitlica.Tratar patologa subyacente (neuropata, trastornos metablicos) beta-bloqueante o


Ca++ antagonistas. Si persiste antiarrtmicos IA, IC o III (descartar cardiopata estructural).

Taquicardia por reentrada nodo AV

Maniobras vagales (MSC,Valsalva).Adenosina, beta-bloqueantes, Ca++ antagonistas (verapamilo o diltiazem).Antiarrtmicos


IA o IC.

Taquicardia por reentrada AV

Maniobras vagales. Adenosina, beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem.

Flutter auricular

Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes loqueantes, verapamilo o diltiazem,


digital. Cardioversin elctrica si es posible.

19

Tratamiento

5.TAQUIARRITMIAS

Arritmias cardiacas

20

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello


Tratamiento

Fibrilacin auricular

Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem, digital. Cardioversin
elctrica si es posible.

Taquicardia ventricular

Sin descompensacin hemodinmica: procainamida, amiodarona, sotalol. Si no cede, cardioversin elctrica.


Si descompensacin hemodinmica: cardioversin elctrica.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death (J Am Coll Cardiol 2006;48:10641108). Circulation 2008;117;1101-1120; originally published online Feb 18, 2008.

Frmacos ms
corrientes

Mantenimiento iv

Carga oral

Mantenimiento
oral

Vida media de
eliminacin

Va principal
de eliminacin

6-3 mg/kg a
0,2-0,5 mg/kg/min

2-6 mg/min

500-1.000 mg

250-1.000 mg/4-6 h

3-5 horas

Renal

Lidocana

1-3 mg/kg a
20-50 mg/min

1-4 mg/min

1-2 horas

Heptica

Flecainida

1-2 mg/kg

100-200 mg/12 h

50-200 mg/12 h

20 horas

Heptica

Propafenona

1-2 mg/kg

150-300 mg/8-12 h

5-8 horas

Heptica

Procainamida

Carga iv

600-900 mg

P. BAELLO

Arritmias cardacas

5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello


Frmacos ms
corrientes
Amiodarona

Carga iv
15 mg/kg en 10 min
1 mg/kg en 3 h
0,5 mg/kg despus

Mantenimiento iv

Carga oral

Mantenimiento
oral

Vida media de
eliminacin

Va principal
de eliminacin

1 mg/min

800-1.600 mg/da
7-14 das

200-600 mg/da

56 das

Renal

10 mg en 1-2 min

80-320 mg/12 h

12 horas

Renal

Propranolol

0,25-0,5 mg/5 min

10-200 mg/6-8 h

3-6 horas

Heptica

Atenolol

2,5 mg a 0,5 mg/min

50-100 mg/da

8-12 horas

Renal

Dofetilida

2-5 g/kg infusin

0,1-0,5 mg/12 horas

7-13 horas

Renal

Verapamil

5-10 mg en 1-2 min

80-120 mg/6-8 horas

3-8 horas

Heptica

Adenosina

6-12 mg (rpidamente)

Digoxina

0,5-1 mg

0,125-0,25 mg/da

36-48 horas

Renal

0,005 mg/kg/min

0,125-0,25 mg/da

0,5-1 mg

5.TAQUIARRITMIAS

Sotalol

21

22

6. FIBRILACIN AURICULAR. P. Baello


SI INESTABILIDAD HEMODINMICA
Clnica de insuficiencia cardaca. Angina inestable. Shock. Oligoanuria.
Disminucin del nivel de conciencia. Acidosis lctica.
Medidas generales: oxgeno a altos flujos, acceso venoso perifrico y
cardioversin elctrica (clase I nivel de evidencia A) (mayor
eficacia y seguridad que la farmacolgica) sincronizada con el
complejo QRS a 360J.
Sedacin con propofol 1-2,5 mg/kg iv en bolo, o con midazolam
3-15 mg iv. Hipnomidate 0,15 a 0,3 mg/kg iv.
Si fracasa el primer choque administrar un 2 a 360 J y un 3 (si
nuevo fracaso) cambiando las palas/electrodos de posicin.

NO INESTABILIDAD HEMODINMICA
Cardioversin farmacolgica.Tambin puede optarse
por cardioversin elctrica.
2/3 cardiovierten espontneamente.
Descartar cardiopata estructural:
Insuficiencia cardaca: amiodarona.
Cardiopata isqumica: amiodarona o sotalol.
No cardiopata estructural: antiarrtmicos tipo IC
(flecainida o propafenona)
No es necesario el ingreso hospitalario para la cardioversin, control de respuesta ventricular y tromboprofilaxis en la gran mayora de los pacientes.

Duracin superior a 48 horas

SI INESTABILIDAD HEMODINMICA
Cardioversin elctrica

NO INESTABILIDAD HEMODINMICA
Control de frecuencia cardaca.
Inicio de terapia antitrombtica.
Alternativa: eco transesofgica.
Si no trombos: cardioversin elctrica o farmacolgica + anticoagulacin 4 semanas posteriores.
Si trombos: control de frecuencia y anticoagulacin 4
semanas previo a intento de cardioversin.
PACIENTE ANTICOAGULADO PREVIAMENTE:
verificar INR (2-3). Se puede practicar cardioversin
elctrica o farmacolgica.

P. BAELLO

Duracin inferior a 48 horas

6. FIBRILACIN AURICULAR (continuacin). P. Baello


Betabloqueantes, Calcioantagonistas no dihidropiridnicos ( verapamil, diltiazem), digital, amiodarona (ver anexo cap. 5).
Segn necesidad de rapidez en efecto se puede usar la va iv para la administracin de estos frmacos.
Si el paciente presenta sintomatologa de insuficiencia cardaca, complementar el tratamiento antiarrtmico con el tratamiento estndar: diurticos, reductores de precarga/postcarga, inotrpicos, etc.

Profilaxis de tromboembolia

POR LA CARDIOVERSIN:
En pacientes con FA < 48 h de evolucin + inestabilidad hemodinmica: cardioversin sin demora y sin tratamiento antitrombtico (TAT) previo (I-C).
FA > 48 h con inestabilidad hemodinmica: heparina en bolo + infusin continua y despus tratamiento oral 4 semanas (I-C).
FA > 48 h: tratamiento durante 3 semanas antes y 4 semanas despus (I-B).
Categora de riesgo tratamiento recomendado.
Sin factores de riesgo aspirina, 81-325 mg/da.
Un factor de riesgo moderado: aspirina, 81-325 mg/da o warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5).
Cualquier factor de alto riesgo o ms de un factor de riesgo moderado warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5).
Factores de riesgo menos validados o con menos poder predictivo. Factores de riesgo moderado. Factores de alto riesgo.
Sexo femenino, edad 75 aos ACV, AIT o embolia previa.
Edad entre 65 y 74 aos. Hipertensin. Estenosis mitral.
Cardiopata isqumica IC.Vlvula cardiaca protsica.
Tirotoxicosis. Fraccin de eyeccin del VI 35%.
Diabetes mellitus.
Si la vlvula es mecnica, el INR es mayor que 2,5.
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; IC: insuficiencia cardaca;VI: ventrculo izquierdo.

23

Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de Urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003; 56:801-816
ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.Versin resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(12) 1329 e1-64

6. FIBRILACION AURICULAR

Control de la frecuencia

Presncopes, sncopes, mareo o palpitaciones se atribuyen a disfuncin del MP si no se demuestra lo contrario.


Hipotensin ortosttica, sncope, disnea, fatiga, ICC, tos seca, alteraciones mentales en pacientes con MP VVI: sospecha de
Sndrome de marcapasos (por caida del gasto cardiaco).
Hipo con disnea: estimulacin diafragmtica o perforacin.
Dolor pleurtico: neumotrax.
Fiebre, escalofros, sudoracin: infeccin de la bolsa o del electrodo.

Diagnstico

Constantes vitales y ECG: bradicardia < 45 lpm sospechar disfuncin.Taquicardia > 100 lpm: fisiolgica, relacionada con
arritmias (FA,TV o TSV) o inducida por el MP.
Datos de la tarjeta: 1. Indicacin. 2. Fecha de implantacin. 3. Modelo. 4. Uni o bicameral. 5. Derivacin uni o bipolar. 6. Modo
de estimulacin.
Examinar la bolsa del MP: infeccin, migracin del generador, dehiscencia.

Exploraciones complementarias ECG de 12 derivaciones: y tira de ritmo de 30 seg: valorar presencia de espculas, intervalos de marcha y escape, histresis y
perodo refractario (comparar con los parmetros de la tarjeta de MP).
IMAN: permite el disparo del marcapasos en modo asincrnico (anula la deteccin de actividad intrnseca). Permite
exteriorizar los parmetros de MP cuando est inhibido y/o hay sospecha de disfuncin. Permite disgnosticar agotamiento
de batera (lentificacin de la frecuencia, deflexin de la espcula pequea), fallos de estimulacin y captura.Tratamiento de
taquicardias de asa cerrada.
RX trax: realizar dos proyecciones PA y perfil. Permite identificar el modelo.
Diagnosticar complicaciones: fractura de electrodo, desinsercin de la derivacin, perforacin cardaca, migracin del MP,
marcapasos giratorio.

M. RUBIO

Clnica

24

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE. M. Rubio

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio


INDICACIN DE VALORACIN URGENTE DE MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (Europace. 2008 Feb;10(2):161-3. Epub 2008 )
Concepto
Fallos de captura
(auricular y ventricular)

Etiologa

ECG: espculas que no van seguidas de


despolarizacin (QRS). Medir RR
intrnseco y RR del marcapasos.
Importante valorar en Rx trax:
fracturas (no se ven siempre), desplazamientos, perforacin.
Examen con programador.
IMAN: si desinsercin o desplazamiento
no aparecer el modo asincrnico.

Se corrige con reprogramacin o correccin


de cualquier anomala metablica reversible
o relacionada con frmacos o recolocacin
de los cables si desplazamiento.
Los fallos de captura deben valorarse cuando inciden en distole para no confundir con
el estmulo sobre PRA.

Ausencia de espculas que sobrepasa


intervalo de escape. Sobredeteccin
se confirma por la conversin a modo
asincrnico con imn.
Si las pausas del MP son mltiplos del
intervalo de imn es sugestivo de
fractura o problema del electrodo.
Rx trax.

Es normal cuando la frecuencia intrnseca es


mayor que la programada.
Histresis: intervalo escape> I. automtico.
Seudofallo: no detecta estmulos bipolares
pequeos.
Sobredeteccin: el MP es inhibido por estmulos internos (onda P, onda T) o externos
(miopotenciales, campo electromagntico).
Los miopotenciales es la causa ms frecuente casi siempre con generadores unipolares.
Se corrige reprogramando a modo bipolar
o colocando un imn sobre el generador.

25

Comentarios

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE

Desinsercin/desplazamiento del electrodo (lo ms frecuente) en los das periimplantacin.


Estmulo durante PRA.
Perforacin.
Fractura o prdida de aislamiento del
electrodo.
Incremento del umbral (IMA, alteraciones
metablicas, frmacos, CV/DF).
Programacin inadecuada.
Batera agotada.
Desaparicin del estmulo Funcin anormal:
1. Sobredeteccin (ms frec.).
2. Circuito elctrico abierto: Fractura
(lo ms comn), agotamiento batera
(Pacing Clin Electrophysiol. 2007 May;
30(5):705-8), desconexin de generador.
Funcin normal:
1. Situacin normal (ritmo nativo intacto
o taquicardia sinusal por ejercicio, p. ej.)
2. Histresis
3.Pseudofallos

Exploraciones

26

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio


Etiologa

Exploraciones

Comentarios

Fallo en la deteccin

(Ver fallos de captura).


(Arch Cardiol Mex. 2006 Apr-Jun;76
Suppl 2:S214-20. Review. Spanish).

Espcula que son precedidas por onda Los casos ms comunes son desplazamiento
P o QRS intrnsecos.
de la derivacin, extrasstoles ventriculares e
IMA. Se corrigen reprogramando a una
sensibilidad mayor de captura.

Fallo en la frecuencia

Funcin normal:
1 Frecuencia programada baja.
2 Adaptacin al sueo.
3Aplicacin del imn.
4 Reversin a la frecuencia de interferencia.
Funcin anormal:
1 Fallo de batera.
2 Taquicardia por hiperdeteccin.
3 MP desbocado.
4 Taquicardia de asa cerrada o por
reentrada.
5 Tormenta elctrica (DAI).

Un cambio constante en el intervalo


entre una espiga y otra suele deberse
a hiperdeteccin.
Taquicardia de asa cerrada: extrasstole
seguida de nica espiga ventricular a
frecuencia mxima programada.
Tormenta elctrica: 3 o ms disparos en
>24 h por deteccin de TV o FV o
mltiples disparos causados por una
ACxFA con RVR.
Marcapasos desbocado: frecuencias de
espigas muy altas (hasta 1.000 lpm).

VVI (R)

Sustitucin de marcapasos agotado si


paciente asintomtico por otro similar.
FA crnica y BAVC.

Fcil de implantar y programar. Mayor Disminucin del gasto cardaco por sstole
duracin de la batera. Menor incidencia auricular asincrnica.
de desinserciones.VVIR si no se incre- Sndrome del marcapasos (VVI).
menta la frecuencia cardaca en
respuesta al ejercicio.

Las taquicardias por hiperdeteccin: por una


sobredeteccin o problema con el electrodo. Correccin: retirando estmulo, reprogramando o imn.
Taquicardia de asa cerrada: en los MP en modo
DDD por deteccin retrgrada de onda P.
Correccin: reprogramacin (de eleccin),
modo asincrnico con imn o ejercicios isomtricos (Handgrip).
Tormenta elctrica: se inhibe con imn, tratar
con antiarrtmicos si precisa.
Marcapasos desbocado: raro. En MP antiguos
tras agotarse la batera.

M. RUBIO

Concepto

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio


Etiologa

Exploraciones

Comentarios

DDD (R)

Paciente con BAV, haz de Hiss o fascicular que est en ritmo sinusal. Disfuncin
del nodo sinusal con afectacin del AV o
con frmacos que inhiban la conduccin
AV.

Ms fisiolgico. Mejora la hemodinmica. Mantiene la sincronizacin AV.


Menos incidencia de sndrome de
marcapasos y FA. Posible mejora de la
supervivencia. Puede programarse en
modo VVI. El modo DDDR mejora la
tolerancia al ejercicio.

Contraindicado en FA y flutter. Menor duracin de la batera. Mayor incidencia de desinserciones del electrodo auricular. Induccin
de taquicardias de asa cerrada.

DDI (R)

Disfuncin sinusal y taquiarritmias ventri- Evita riesgo de taquicardia de asa


culares frecuentes.
cerrada.

No conserva sincronizacin AV.

VDD (R)

BAV con funcin sinusal normal.

Insercin ms fcil y ms barato.

La disfuncin sinusal es frecuente y progresiva en el anciano.

AAI (R)

Disfuncin sinusal sin trastorno AV.

Mejor que VVI en enfermos sin


bloqueo AV.

Riesgo de desarrollar BAV.

Cdigo genrico
de marcapasos

Cavidades detectadas:
0= ninguna.
A= aurcula.
V= ventrculo.
D= ambas.

Respuesta a deteccin:
0= ninguna.
T= estmulo (triggered).
I=inhibida.
D= doble (T+I).

Modulacin de la frecuencia:
0= ninguna.
R= adapta la frecuencia a las.
necesidades del paciente.

Funcin antitaquicardia:
0= ninguna.
P= estimulacin.
S= choque.
D= doble (P+S).

27

Cavidades estimuladas:
0= ninguna.
A= aurcula.
V= ventrculo.
D= ambas.

7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE

Concepto

28

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA. A.Valero

Hallazgos clnicos predominantes

Sntomas

Signos

Edema perifrico/congestin

Dificultad respiratoria.
Cansancio, disnea, anorexia.

Edema perifrico, PVC, edema pulmonar, hepatomegalia, ascitis,


congestin (sobrecarga de fluidos), caquexia.

Edema pulmonar

Dificultad respiratoria grave en reposo.


Taquicardia, taquipnea.

Crepitantes y estertores pulmonares, Derrame pleural.

Shock cardiognico (sndromes de bajo gasto) Confusin, debilidad, frialdad acra.

Mala perfusin perifrica,TAS < 90 mmHg.


Anuria u oliguria

Tensin sangunea elevada


(fallo cardaco hipertensivo)

Dificultad respiratoria.

Normalmente aumento de TA, hipertrofia de VI, y FE preservada

Fallo cardaco derecho

Dificultad respiratoria.
Disnea.

Evidencia de disfuncin de VD. Congestin intestinal.


Aumento depresin yugular, edema perifrico, Hepatomegalia,.

A.VALERO

DEFINICIN: Sndrome clnico en el que el paciente presenta los siguientes hallazgos:


1. Sntomas tpicos de insuficiencia cardaca: dificultad para respirar (reposo o ejercicio), disnea, cansancio, edemas maleolares.
2. Signos tpicos de fallo cardaco: taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, aumento de PVC, edema perifrico, hepatomegalia.
3. Anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo: cardiomegalia, 3 ruido, soplos, ecocardio anormal, BNP.
ESC Guidelines for de diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Journal of heart Failure (ejheart.2008.08.005).

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero


Diagnstico

1. CLNICA: Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, pulso,TA, signos de sobrecarga de volumen, edemas, crepitantes a la auscultacin, frecuencia respiratoria, soplos y ruidos cardacos, ritmo de galope, etc.
Clasificacin de Killip: estimacin clnica de la severidad del compromiso circulatorio en el tt del IMA.
Grado I: no hay fallo cardaco. No signos clnicos de descompensacin.
Grado II: fallo cardaco. 3 ruido, hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar: crepitantes en la mitad inferior de campos
pulmonares.
Grado III: fallo cardaco severo. EAP con crepitantes en todos los campos pulmonares.
Grado IV: shock cardiognico. Hipotensin, vasoconstriccin perifrica, oliguria, cianosis y sudor.

8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

2. PRUEBAS DIAGNSTICAS:
ECG: a todo paciente en el que se sospeche ICA. Si es normal existe menos de un 10 % de posibilidades de que se trate de un
fallo cardaco. Puede presentar taqui/bradicardia, arritmias, isquemia, signos de hipertrofia ventricular.
Laboratorio: evaluacin de recuento sanguneo, electrlitos, creatinina, glucosa, GFR, funcin heptica, gasometra arterial.
1. BNP: importante valor predictivo negativo, identifica bien a pacientes de alto riesgo. Aumenta con la edad y la insuficiencia renal
y est disminuido en obesos.(2) (Eur J Heart Fail 2007; 9: 776-786). N Engl J Med 2002 ; 347: 161-167.
BNP <100/NT-Pro BNP< 400: improbable fallo cardaco.
Pro BNP en menos de 50 aos > 450.
BNP 100-400/NT-Pro BNP 400-2000: diagnstico incierto.
Pro BNP entre 50-75 aos >900.
BNP < 400/NT-ProBNP >2.000: probable insuficiencia cardaca crnica. Pro BNP en > 75 aos >180.
Troponina: sndrome coronario o miocarditis. Puede elevarse en fallo cardaco. Si est muy elevada, especialmente con elevaciones de BNP es un potente marcador pronstico.
Rx trax: valora congestin pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural y enfermedades pulmonares.
2. Ecocardiografa: la medida ms til es la fraccin de eyeccin de VI.

29

Evaluacin diagnstica
inicial

1. DESCOMPENSACIN DE INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA: empeoramiento progresivo de IC ya conocida y


evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Bajas TA al ingreso se asocian a mal pronstico.
2. EDEMA PULMONAR: distress respiratorio severo, taquipnea y ortopnea, crepitantes generalizados.
3. FALLO CARDACO HIPERTENSIVO: signos y sntomas de insuficiencia cardaca con TA elevadas y normalmente funcin
sistlica de VI conservada. No suele haber signos de congestin sistmica.
4. SHOCK CARDIOGNICO: evidencia de hipoperfusin tisular inducida por insuficiencia cardaca tras adecuada correccin
de precarga y arritmias mayores. Bajas TA y balance urinario bajo o ausente.
5. INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA AISLADA: caracterizada por sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin
pulmonar con aumento de presin venosa yugular.
6. SNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDACA.

Descompensacin de insuficiencia cardaca crnica


Perfil clnico: varn con historia de disfuncin sistlica y
cardiopata isqumica con
presentacin clnica de inicio
gradual (das-semanas) y con
sntomas frecuentes de congestin sistmica
Objetivo: control de diuresis
(sobrecarga hdrica) (4)

DIURTICOS: FUROSEMIDA. Dosis mx. 100 mg en 6 horas, 240 mg el primer da.


ICA leve: 20-40 mg iv y mantenimiento 20-60 mg/da en bolos iv de 20 mg/8-24 (40-120 mg/da vo).
ICA moderada-grave: 40-100 mg iv y mantenimiento 60-120 mg/da en perfusin iv a 5-10 ml/hora.
ICA severa: perfusin de 5 ampollas de 20 mg en 100 de SG a pasar en 12 horas.
OXGENO: lo ms pronto posible, para llegar a saturaciones del 95 % (90 % si es EPOC). Gafas nasales (FiO2 0,24-0,28),Ventimas
(FiO2 0,24-0,5), o con reservorio (FiO2 0,8).
VASODILATADORES: NITROGLICERINA. Dosis de mantenimiento 5-200 mg/min (3-60 ml/h), determinada por la situacin y respuesta clnica cifras de TA. Iniciar infusin a 5 mg/min. Diluir 2 amp. de 5 mg en 100 cc de SG e iniciar a 3 cc/h hasta 60 cc/h.
Ojo en estenosis artica e IMA de VD.
INOTROPOS. Slo si TA muy baja o existe hipoperfusin.

A.VALERO

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ICA (Protocolo para el manejo de la ICA en SUH. 2008. Grupo de la SEMES)

30

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero


DOBUTAMINA. Estmulo Beta 1 (efectos cronotrpico e inotrpico). Dosis: carga NO. Se inicia a dosis de 2-3 mg/kg/minuto,
aumentando hasta efectos clnicos, a 20 mg/kg. Si el paciente reciba previamente betabloqueantes hay que aumentar las dosis.
Dosis: 5-20 mg/kg/min. DOBUTAMINA amp 250 mg. Diluir 250 mg en 250 cc de SG.
5 mg/kg/min
60 kg 6 mg/min-18 cc/h
70 kg 7 g/min-21 cc/h
80 kg 8 g/min-24 cc/h

10 mg/kg/min
12 mg/min-36 cc/h
14 g/min-42 cc/h
16 g/min-48 cc/h

20 mg/kg/min
24 mg/min-72 cc/h
8 g/min-84 cc/h
32 g/min-96 cc/h

DOPAMINA. Efecto diurtico (dopaminrgico): 1-3 mg/kg/min. Efecto inotrpico (beta): 3- 5 mg/kg/min. Efecto vasopresor (alfa):
5-20 mg/kg/min. DOPAMINA FIDES: amp 200 mg y 5 ml. Diluir 200 mg en 250 cc.
5 mg/kg/min
7 g/min-21 cc/h
9 g /min -27 cc/h
10 g/min-30 cc/h

10 mg/kg/min
14 g/min o 42 cc/h
18 g/min o 54 cc/h
20 g/min o 60 cc/h

LEVOSIMENDAN.Alternativa en pacientes que llevan tt con betabloqueantes previamente. SIMDAX Amp 5 ml y 12,5 mg.
Dosis: iniciar con 6-12 mg/kg/min en 10 minutos seguida de 0,05-0,2 mg/kg/min segn respuesta hemodinmica. Duracin
aconsejada de la perfusin 24 horas.
Diluir una ampolla de 12,5 mg en 500 ml de SG (concentracin 0,025 mg/ml)
50 kg
70 kg
90 kg

12 mg/kg
72 ml /h
101 ml/h
130 ml/h

0,05 mg/kg/min
6 ml/h
8 ml/h
11 ml/h

0,2 mg/kg/min
24 ml/
34 ml/h
43 ml/h

8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

60 kg
70 kg
80 kg

31

32

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero


CLORURO MRFICO: vasodilatador venoso y arterial. Amp 10 mg 1 cc. Dosis: 3-5 mg iv en bolo, repitiendo cada 3-5 min.
Diluir 10 mg en 9 cc (1 cc= 1 mg). Adaptador a VMNI.
VMNI (ventilacin mecnica no invasiva): aumenta el gasto cardaco en corazones con insuficiencia cardaca, disminuye la
sobrecarga de VI, alivia la fatiga muscular, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la capacidad funcional residual y el
volumen corriente.
VASODILATADORES, DIURETICOS, INOTRPICOS (si TA muy baja o signos de mala perfusin perifrica).

Fallo cardaco hipertensivo

VASODILATADORES: nitroglicerina y slo en crisis HTA refractaria a NTG nitroprusiato iv: 0,5-6 g/kg/min. Dosis
mxima 8 g/kg/min. nitroprusiato FIDES amp 50 mg .Diluir 2 amp en 500 cc de G5 e iniciar perfusin a
Inicio de perfusin: 0 kg: 3 g/min o 9 cc/h
Dosis mxima: 60 kg: 48 g/min o 144 cc/h
70 kg: 3,5 g/min o 10 cc/h
70 kg: 56 g/min o 168 cc/h
80 kg: 4 g/min o 12 cc/h
80 kg: 64 g/min o 192 cc/h
90 kg: 4,5 g/min o 13 cc/h
DIURETICOS A DOSIS BAJAS

Shock cardiognico

FLUIDOS: bolos de 250 ml de suero fisiolgico, INOTRPICOS, DIURTICOS (en perfusin).


VASOPRESORES: NORADRENALINA, en caso de fracaso o combinada con dopamina. Dosis: carga NO. Mantenimiento 0,21 mg/kg/min. Ampollas de 10 mg. Diluir 2 ampollas en 100 cc de SG y utilizar a
50 kg
70 kg
90 kg

0,25 mg/kg
7,5 ml/h
10,5 ml/h
13,5 ml/h

0,5 mg/kg
15ml/h
21 ml/h
27 ml/h

1,0 mg/kg/min
30 ml/h
42 ml/h
54 ml/h

A.VALERO

Edema pulmonar

8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero


IC Derecha aislada

Evitar sobrecargas de volumen, diurticos , inotrpicos, vasopresores.

SCA + ICA

REperfusin cardaca

Detectar causa desencadenante e intentar tratamiento especfico

Taquiarritmias: Cardioversin elctrica o farmacolgica de FA o flutter auricular paroxsticos. Si ya existe cardiopata estructural es probable que la arritmia sea primero y la ICA de forma secundaria.
Bradiarritmias: colocacin de MP en bradicardias y bloqueos cardacos sintomticos.Valorar uso de atropina e isoprotenerol
(OJO en cardiopata isqumica).
Tratamiento broncodilatador en pacientes EPOC.
Correccin de anemia con transfusin sangunea si el hematcrito se encuentra por debajo del 25 %.
Tratamiento antibitico y antipirtico en un cuadro febril e infeccioso.
Tratamiento del hipertiroidismo.
8. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
33

Prdida brusca y temporal de la consciencia y del tono postural, de resolucin espontnea, producido por reduccin transitoria
brusca del flujo sanguneo cerebral.
Evaluacin inicial: historia clnica cuidadosa, examen fsico que incluye mediciones de presin arterial ortosttica y
electrocardiograma estndar.
Muy importante diferenciar un sncope verdadero de otras entidades que asocian prdida de consciencia, para elaborar la estrategia
diagnstica.

Clasificacin clnica

El sncope neuromediado (reflejo) se refiere a una respuesta refleja que da lugar a vasodilatacin y bradicardia. Los factores desencadenantes pueden variar a lo largo del tiempo en un paciente individual.
El sncope vasovagal u ortosttico est mediado por estrs emocional y puede ser diagnosticado a partir de la anamnesis.
El sncope del seno carotdeo parece guardar relacin con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y que puede
ser reproducido con un masaje del seno carotdeo.
El sncope situacional se refiere a las formas de sncope neuromediado asociadas a escenarios especficos (p.ej., miccin, tos, defecacin,etc.).
Diagnstico por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) y respuesta
positiva a la prueba de la mesa basculante o al masaje del seno carotdeo.
El sncope ortosttico se refiere al sncope en el que la posicin vertical causa una hipotensin arterial. El sistema nervioso
autnomo se encuentra incapacitado y falla en su respuesta a las demandas impuestas por la posicin vertical. Otras causas son:
deplecin de volumen y el sncope inducido por frmacos y/o alcohol.
Sncope cardiognico: tanto bradi como taquiarritmias pueden producir una disminucin del gasto cardaco causante de sncope.
Determinadas cardiopatas: cardiopata valvular, miocardiopatas (obstructiva, dilatada, isqumica). Otras entidades relacionadas con la
dinmica cardiaca: mixoma auricular, taponamiento cardaco, embolia pulmonar, pueden tambin ser origen de sncope.

Diagnstico de condi- Entidades que pueden confundirse con el sncope: epilepsia, trastornos metablicos (incluidos la hipoxia y la hipoglucemia) y las intociones no sincopales xicaciones. En otras afecciones el conocimiento slo se pierde aparentemente; es el caso del pseudosncope psicognico, catapleja
y drop attack (ataque isqumico transitorio vertebrobasilar).

A.VALERO

Clnica

34

9. SNCOPE. A.Valero

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero


EVALUACIN DEL PACIENTE CON SNCOPE

Sncope vasovagal: acontecimientos precipitantes (miedo, dolor,


angustia, bipedestacin prolongada) y sntomas prodrmicos tpicos
(nuseas, vmitos).
Sncope situacional: durante o inmediatamente tras miccin,
defecacin, tos o deglucin.
Sncope ortosttico: medicin de TA tras 5 min en decbito seguidas
de mediciones cada minuto al ponerse en pie. Disminuciones de
20 mmHg de la TA sistlica o TA s < 90 mmHg se define como
hipotensin ortosttica.
Sncope cardiognico: bradicardia sinusal < 40 lpm o bloqueos
sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales >3 s en ausencia de
medicacin cronotrpica negativa.
Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II o de tercer grado. Bloqueo de
rama derecha e izquierda alternativo.
Taquicardia supraventricular paroxstca rpida o taquicardia ventricular.
Funcionamiento anmalo del marcapasos con pausas cardacas.
Cardiopata estructural grave, durante el esfuerzo o en posicin
supina, precedido de palpitaciones o acompaado de dolor en el
pecho, historia familiar de muerte sbita.
Sncope cerebrovascular: con el ejercicio de brazos, diferencias entre la
presin arterial o en el pulso en los dos brazos.

Pruebas bsicas de laboratorio: descartar prdida de volumen circulatorio o prdida


transitoria de conocimiento de causa metablica.
Sospecha de cardiopata: ecocardiografa, monitorizacin cardaca prolongada y si no
son diagnsticas: estudio electrofisiolgico: informacin diagnstica y pronstica en
relacin con la funcin del nodo sinusal, conduccin AV y arritmias supraventriculares
y ventriculares (mayor rendimiento en pacientes con ECG o eco anormal).
Pacientes con palpitaciones: monitor ECG y ecocardiografa.
Pacientes con dolor torcico: prueba de estrs, ecocardiografa y monitor ECG.
Pacientes con sncope durante o tras esfuerzo: ecocardiografa y prueba de estrs.
Pacientes con fallo de sistema autonmico o sntomas neurolgicos: evaluacin
especfica neurolgica.
Pacientes con mltiples quejas somticas y con sospecha de estrs, ansiedad y otras
posibles ateraciones psiquitricas: evaluacin psiquitrica.
Cuando el mecanismo del sncope sigue sin ser aclarado tras evaluacin completa.
Grabadora de asa continua implantable (registros de semanas o meses) si existen
caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico o
historia de sncopes recurrentes en los que se infligen dao.
Prueba de la mesa basculante: diagnstico del sncope neuromediado, indicado en
sncopes recurrentes en pacientes jvenes sin sospecha de cardiopata o alteracin
neurolgica, primer episodio en pacientes con ocupaciones de riesgo, sncope relacionado con el ejercicio

35

Exploraciones en sncope de causa desconocida

9. SINCOPE

Diagnstico seguro

36

9. SINCOPE (continuacin). A.Valero


Exploraciones en sncope de causa desconocida
Prueba de esfuerzo: para deteccin de isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio.
Pruebas de neurodiagnstico por imagen: eco-Doppler de troncos suprarticos, RMN,
angiografa por RMN y angiografa de los vasos cerebrales. Pueden estar indicadas en
casos de posible etiologa cerebrovascular.
Electroencefalograma: ante la sospecha de crisis convulsivas.
Holter de electrocardiograma: ante la sospecha de sncope cardiognico por bradi o
taquiarritmias.

Clasificacin

Hallazgos

Actitud

Bajo riesgo

Primer episodio < 40 aos, ECG normal, sin enfermedad cardaca estructural, ni
riesgo ocupacional o traumatismo grave, sncope claramente vasovagal. No tiene
mayor riesgo de muerte que la poblacin general (NEJM 2002; 347:878-85
Incidence and prognosis of sincope).

Alta a domicilio y seguimiento ambulatorio.

Riesgo intermedio Recurrente o de causa desconocida > 40 aos, ECG anormal, hipotensin ortosttica intensa, traumatismo o hipersensibilidad carotdea. Presencia de sntomas neurolgicos de reciente aparicin. Pacientes ancianos, accidente con vehculo de motor
o actividad de alto riesgo.

Ingreso para estudio diagnstico.


Excluir enfermedad cardaca estructural en paciente con sncope recurrente o nico con dao importante, accidente con vehculo de motor o actividad
de alto riesgo.

A.VALERO

Diagnstico seguro

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero


Clasificacin

Hallazgos

Actitud

Alto riesgo

Historia o ECG de isquemia, Enfermedad cardaca estructural, arritmia constatada


(TQV, BAV 2-3 grado, pausas > 3 seg, bloqueo bifascicular, QT > 0,5 seg), tratamiento con antiarrtmicos clase I o III, deplecin de volumen intravascular, traumatismo importante. Si el sncope es claramente cardaco tienen aumento de riesgo
de muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares, y aunque no presenten
clara etiologa de sncope cardaco tienen aumento de riesgo de muerte por
cualquier causa (NEJM 2002; 347: 878-85).

Ingreso para monitorizacin intensiva

TRATAMIENTO
Teraputica

Sncope
neuromediado

Ensear a tomar medidas para no sufrir lesiones:Tumbarse. No bajar la cabeza, inclinndose hacia delante flexionando la cintura, porque
puede afectar ms an el retorno venoso al corazn. Si episodios frecuentes o sin prdromos evitar situaciones en que la prdida de consciencia pueda provocar daos (subir escaleras, nadar en solitario, manipular maquinaria pesada o bucear).
Las maniobras de contraccin isomtrica de las piernas (cruzamiento de piernas) o de los brazos (agarrarse de las manos y tensar los brazos) son capaces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope vasovagal, lo que permite al paciente evitar o retrasar la prdida de conocimiento en la mayora de casos.

9. SINCOPE

Etiologa

37

Teraputica

Vasovagal

Evitar situaciones o estmulos que lo provoquen. Prevenir con sobrecarga previa de sales y lquidos.
En pacientes con sncopes frecuentes, que hayan sufrido lesiones por traumatismos o representen un peligro por su ocupacin laboral se
recomienda utilizar tt farmacolgico, que se suspender si es efectivo al menos un ao despus de que queden asintomticos (NEJM 352;10).
Betabloqueantes: SUMIAL. Reducen la contractilidad miocrdica que estimula a los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo. Ha
demostrado reducir sntomas tras al menos un mes de tratamiento.(NEJM 21 diciembre 2000, 1856-1862 Sincope)
Fludrocortisona ASTONIN. De eleccin si existe fallo autonmico.
Midodrine. Agonista alfaadrenrgico. Incrementan la resistencias perifricas (5 mg 3 veces al dia, incrementando a 10 mg).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Las evidencias ms firmes se han obtenido con paroxetina, con mejora en la clnica tras 2
aos de tratamiento.
Marcapasos (permanente bicameral). Considerar en pacientes con episodios recurrentes refractarios a tratamiento farmacolgico. Evitara la
bradicardia transitoria durante el episodio sincopal. No utilizar de primera lnea (NEJM Neurocardiogenic syncope, 10 March 2005 1004-1010).

Arritmias

Marcapasos: bloqueo A-V o disfuncin sinusal. Considerar B AV completo intermitente o BAV de 2 grado (Mobitz II).
Ablacin: si existe va anmala.
Desfibrilador automtico implantable (DAI) si TV con sncope y enfermedad cardaca estructural, paro cardaco reanimado con xito, fuerte historia familiar de muerte sbita, sndrome de Brugada.

Enfermedad
cardaca
estructural

Miocardiopata isqumica: DAI si los estudios electrofisiolgicos predicen un alto riesgo de muerte sbita.
Miocardiopata no isqumica: ms controvertida la utilidad del DAI.
Miocardiopata hipertrfica: amiodarona (TRANGOREX) o DAI.
Displasia arritmognica de ventrculo derecho: DAI.
Lesiones cardacas obstructivas (estenosis artica, estenosis mitral, mixoma atrial): ciruga.

A.VALERO

Etiologa

38

9. SNCOPE (continuacin). A.Valero

10. SHOCK. B. Arcos


Clasificacin

Etiologa

Diagnstico

Shock hipovolmico Importantes prdidas de lquido de


no hemorrgico
origen gastrointestinal (vmitos,
diarrea), diuresis excesiva (diurticos,
diabetes inspida, diuresis osmtica),
fiebre elevada, falta de aporte y
extravasacin de lquido al espacio
intersticial (quemaduras, peritonitis,
ascitis).

Gasto cardaco bajo.


Pulsos perifricos dbiles
Piel fra.
Relleno lecho capilar lento.
Ruidos cardacos dbiles.
No IY.
RVS elevadas.

1.
2.
3.
4.
5.

Inicio simultneo de diagnstico y tratamiento.


Monitorizacin cardaca y de TA (catter de Swan-Ganz).
Mantener una PaO2 > 60 mmHg (O2/VMNI/IOT).
Sonda vesical y sonda nasogstrica.
Fluidoterapia (coloides o cristaloides), si no sobrecarga de
volumen.
6. Si IMA: revascularizacin precoz (fibrinlisis, ACTP primaria
o ciruga).
7. Si sobrecarga de volumen, frmacos inotrpicos:
Dobutamina.
Dopamina.
Adrenalina.
Noradrenalina.
1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock.
5. Elevacin de las extremidades inferiores.
6. Reposicin de fluidos (tto. etiolgico): 1 o 2 l de cristaloides
en 10 min evaluando la situacin del paciente.
7. Retrasar el uso de drogas vasoactivas hasta no haber repuesto la volemia.

39

Gasto cardaco bajo.


Pulsos perifricos dbiles.
Piel fra.
Relleno lecho capilar lento.
Ruidos cardacos dbiles.
Presencia de IY.
Temperatura baja.
RVS elevadas.

10. SHOCK

Shock cardiognico Forma ms grave de fallo cardaco.


Etiologa: IMA, taponamiento cardaco, fallo ventricular derecho (rotura
de msculo papilar).Valvulopatas,
arritmias, frmacos (beta-bloqueantes, calcioantagonistas, etc.),
trastornos hidroelectrolticos
(hipocalcemia, hiperpotasemia,
hipomagnesemia).

Tratamiento

40

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos


Etiologa

Shock hemorrgico Laceracin de vasos en heridas abiertas. Hemorragias secundarias a fracturas. Hemorragias digestivas, hemotrax o sangrados intraabdominales.
La gravedad depende de la cantidad y
rapidez con que se produce el cuadro.
En hemorragias muy agudas el
hematcrito no es un buen criterio
para indicar transfusin.
Shock anafilctico Reaccin alrgica exagerada a un
antgeno: frmacos, hemoderivados,
venenos animales, alimentos.
Se produce liberacin de mediadores que alteran la permeabilidad
capilar, vasodilatacin generalizada,
hipotensin, isquemia miocrdica
(vasoconstriccin coronaria),
contraccin de musculatura lisa de
bronquios y pared intestinal.
Puede desencadenarse CID por
activacin de la cascada de la
coagulacin.

Diagnstico
Gasto cardaco bajo.
Pulsos perifricos dbiles.
Piel fra.
Relleno lecho capilar lento.
Ruidos cardcos dbiles.
No IY.
RVS elevadas.

Tratamiento

1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock.


5. Localizacin del punto de sangrado.
6. Dos vas venosas o va central e infusin de coloides o
cristaloides (no transportan O2).
7. Solicitud de pruebas cruzadas y transfusin de concentrados
de hemates.Trasfundir 1 unidad de plasma fresco por cada
5 concentrados de hemates y un concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso si la hemorragia es abundante o
las plaquetas < 100.000.
Disminucin de la precarga por Monitorizacin cardaca y de TA.
hipovolemia.
Oxigenoterapia al 100%. Intubacin precoz por si edema de glotis
Vasodilatacin.
Adrenalina al 1:1.000 (0,2-0,5 ml) im o sc. Repetir si precisa cada
Disminucin de la poscarga.
20 min (posibilidad de administrar endotraqueal). Si picadura
Descenso de RVS.
administrar la mitad de dosis en el punto de inoculacin.
Disfuncin cardiaca por isquemia. Expansores de volumen (cristaloides) y frmacos vasopresores
(dopamina).
Dexclorfeniramina (Polaramine, ampollas de 1 ml = 5 mg),
1-2 ampollas iv o im si urticaria o angioedema o Aminofilina
0,25-0,5 g iv en caso de broncoespasmo.
Antihistamnicos-H2 como la ranitidina (Zantac) a dosis de 50
mg iv (ms eficaz una vez pasada la fase aguda).
Corticoides iv, no son eficaces en la fase aguda: metilprednisolona
1 mg o hidrocortisona 500 mg, tiles para prevenir recurrencias.
Si pH < 7.10, bicarbonato sdico (0,5-1 mEq/kg).

B. ARCOS

Clasificacin

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos


Clasificacin

Etiologa

Diagnstico

Tratamiento
Tratamiento de la hipovolemia relativa (grandes cantidades de
volumen).
Tras excluir hemorragia noradrenalina (1 ampolla 10 mg=10 ml)
en 250 ml de SG 5%.

Shock suprarrenal

Una insuficiencia suprarrenal no


detectada disminuye la respuesta del
paciente al estrs.
Uso crnico de corticoides a dosis
altas, estancias prolongadas en UCI,
atrofia suprarrenal,TBC, metstasis,
hemorragia suprarrenal y amiloidosis.

Gasto cardaco bajo.


Hipovolemia.
Disminucin de RVS.
Test de estimulacin con ACTH.

Si inestabilidad hemodinmica: dexametasona (Fortecortin


1 ml=4 mg) que no interfiere en la realizacin del test de ACTH.
Continuar con la administracin de 100 mg de hidrocortisona
(Actocortina viales de 100, 500 y 1.000 mg) 100 mg iv cada 8 h
Suero glucosado al 10% 500 cc/8 h.
Suero fisiolgico 1.000 cc las 2 primeras horas.

Shock sptico

Sepsis grave: disfuncin orgnica


aguda como consecuencia de una
infeccin.
Shock sptico: sepsis grave + hipotensin sin remisin tras la administracin de lquidos.
Elevada mortalidad.
Diagnstico y tratamiento rpidos
son decisivos para el pronstico.

Hemograma.
Hemostasia (con fibringeno
y dmero D).
Bioqumica.
Gasometra arterial.
Lactato.
Hemocultivos (2 3).
Cultivos del posible foco.

OBJETIVOS: PVC 8-12 mmHg, PAM 65 mmHg y diuresis


0,5 ml/kg/h.
O2 a flujos suficiente para alcanzar SO2 perifrica 65% o SO2
venosa central 70%.
Fluidoterapia: soluciones coloides (300-500 cc) o cristaloides
(1.000 cc) en los primeros 30 min y disminuyendo posteriormente la velocidad.

41

Gasto cardaco bajo.


Descenso de la precarga.
Disminucin de RVS.
Piel caliente.

10. SHOCK

Shock neurognico Por lesin o disfuncin del sistema


nervioso simptico.
Secundario a bloqueo farmacolgico
o lesin de mdula espinal (por
encima de D6).

42

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos


Etiologa

Diagnstico

Etiologa:
Lo ms frecuente: E. coli, Klebsiella,
P. aeruginosa, S. aureus.
Menos frecuentes: otros BGN,
N. meningitidis, Estreptococos,
estafilococos coagulasa negativos,
enterococos y Clostridium.
Raros: resto de bacterias, hongos,
virus y protozoos.

Procalcitonina (problemtica
en otros tipos de shock).
PCR.
Muestras de orina.
Muestras de LCR.
Radiologa (segn sospecha).
Gasto cardaco elevado.
Disminucin de RVS.
Vasodilatacin marcada.
Venodilatacin.
Hipovolemia.
Escasa respuesta a frmacos
vasopresores.

Tratamiento
Drogas vasoactivas: noradrenalina (0,02-1,5 g/kg/min) y dopamina (5-10 g/kg/min). Si no respuesta, la adrenalina es la 1 alternativa. La NA es ms efectiva para revertir la hipotensin y mejora el flujo renal.
Transfundir concentrados de hemates si las cifras de hemoglobina son inferiores a 7 g/dl.
Administracin iv de hidrocortisona (a dosis no superiores de
300 mg/da) si persiste la hipotensin a pesar de los fluidos a
dosis altas.
Protena C reactiva recombinante humana XI-GRIS, en pacientes con disfuncin orgnica inducida por la sepsis (APACHE= 25).
Control del foco infeccioso (drenaje de abcesos, retirada de prtesis infectadas o catteres)
Control de glucemia (en torno a 150 mg/dl, por debajo dan lugar
a hipoglucemias (N Engl J Med 2008; 358: 125-139).
Hemodilisis intermitente.
No se recomienda el tratamiento con bicarbonato con un pH
bajo y lactato elevado.
HBPM (prevencin de trombosis).
Inhibidores de la bomba de protones o anti-H2.
Inmunoglobulinas slo en pacientes peditricos.

B. ARCOS

Clasificacin

10. SHOCK (continuacin). B. Arcos


Tratamiento antibitico del
shock sptico
(Gua farmacoteraputica 2009.
H.U. Dr. Peset)

43

Intensive Care Med 2008;34(1):17-60.

10. SHOCK

INICIO LO MS RPIDO POSIBLE


Tto. emprico inicial, modificando el tratamiento cuando se conozca la etiologa.Valorar resistencias (locales e individuales).
No debera durar ms de 7-10 das en total.
FOCO RESPIRATORIO:
Cefalosporina de 3 o 4 generacin (cefotaxima/ceftriaxona/cefepima) + quinolona respiratoria (levofloxacino/
moxifloxacino) o macrlido (claritromicina/azitromicina).
FOCO ABDOMINAL:
Carbapenem (imipenem/meropenem/ertapenem)
Piperacilina-tazobactam
Cefalosporina de 3 o 4 generacin + metronidazol
Aztreonam + metronidazol
Quinolona + metronidazol.
FOCO UROLGICO:
Cefalosporina de 3 o 4 generacin
Quinolona
Penicilina antipseudomnica
Carbapenem aminoglucsido.
FOCO PIEL Y PARTES BLANDAS:
Imptigo y celulitis: cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina clavulnico o clindamicina.
Infeccin de herida quirrgica:
Abdominal o genitourinaria: carbapenem o piperacilina-tazobactam o quinolona+clindamicina.
No abdominal: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o cloxacilina.
Infeccin documentada por SAMR: glucopptido o oxazolidinona (linezolid) o cotrimoxazol.
Fascitis necrotizante:
Sin aislado o flora mixta: piperacilina-tazobactam o carbapenem+clindamicinaciprofloxacino.
S. pyogenes: penicilina + clindamicina o oxazolidinona o glucopptido.
FOCO DESCONOCIDO:
Carbapenem (imipenem o meropenem) + vancomicina o linezolid (600 mg/12 h vo o iv) (asociar amikacina si el paciente ha recibido previamente tratamiento antibitico).
Alrgicos a Penicilina:Tigecilina (50 mg/12 h) (Rev Esp Quimioter 2008; 21(1): 60-82) o amikacinafluorquinolona.

44

11. URGENCIAS ARTICAS. G. Hernndez

Definicin y generalides
Rotura de la ntima artica, separndola
de la media y creando una falsa luz
artica. Ms frecuente en varones de
60-70 aos, alta mortalidad.
Aguda: menos de 2 semanas de evolucin. Mortalidad > 60% en la primera
semana de evolucin sin tratamiento
Crnica: ms de 2 semanas de
evolucin.

Factores predisponentes
Arterioesclerosis, HTA (80%), enfermedades hereditarias-degenerativas (S. Marfan, S. Ehler Danlos, etc.),
aortitis, yatrognico (postciruga o procedimientos invasivos), traumatismos (se asocian con ms frecuencia a
rotura artica).

Diagnstico
(Angiologa 2006; 58(supl1): S37-S48)

ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro.


EXPLORACION FSICA: constantes. Mal estado general, sudoroso,TA variable, clnica neurolgica, discrepancia de pulsos
entre los miembros inferiores y superiores o entre los superiores, soplo de insuficiencia artica, etc.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX trax (ensanchamiento mediastnico, derrame pleural,
desviacin traqueal, distancia mayor de 6 mm entre la calcificacin intimal y el contorno externo de la traquea.
ANGIOTAC TORACOABDOMINAL: permite delimitar la extensin y caractersticas de la misma. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: permite evaluar insuficiencia artica asociada. Problema de disponibilidad. RESONANCIA
MAGNTICA: sensibilidad y especificidad prxima a al 98%. Inconveniente de no disponibilidad.

Clasificacin
STANFORD.Tipo A: afecta a la aorta ascendente.
Tipo B: afecta a la aorta descendente.
BAKEY.Tipo I: de aorta ascendente a cayado y aorta
descendente.
Tipo II: limitada a aorta ascendente.
Tipo III: de origen de subclavia a aorta abdominal.

Clnica
DOLOR, sbito, lancinante que migra siguiendo el sentido de
la diseccin. En la diseccin tipo A afecta a la regin precordial, cuello y mandbula y en la tipo B a la regin interescapular con irradiacin a abdomen.
OTRAS MANIFESTACIONES: fallo cardaco, sncope sin sntomas neurolgicos,ACV, ausencia de pulsos, parapleja sbita, isquemia renal o mesentrica, IAM), taponamiento cardaco, hemoptisis (fstula aorto-bronquial), hematemesis (fstula
aorto-esofgica), etc.

G. HERNNDEZ

DISECCIN AORTA TORCICA

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez


DISECCIN AORTA TORCICA
DIFERENCIAL: IAM, ngor, pericarditis,TEP, neumotrax, pancreatitis, perforacin visceral, aneurisma de aorta torcica no disecante, insuficiencia artica sin diseccin y tumor mediastnico.
Tratamiento

HEMATOMA INTRAMURAL
Definicin y generalidades

45

Extravasacin de sangre en la capa media de la aorta, en ausencia de lesin de la capa ntima.


La incidencia aproximada es del 13-30%.
Se asocia a elevada mortalidad, aunque en un 10% pueden reabsorberse. En un 70% se localizan en la aorta descendente. La evolucin puede ser hacia la reabsorcin, la diseccin o la rotura en los primeros das. La RNM nos permite diferenciar entre un proceso agudo o crnico, aunque en ocasiones puede producirse un sangrado progresivo
que slo se detecta al repetir la prueba de imagen en 24-48 horas.

11. URGENCIAS ARTICAS

Ingreso en UCI (tratamiento del dolor, hipertensin y diminucin de la funcin de eyeccin del ventrculo izquierdo)
y el traslado a un centro con servicio de Ciruga Cardaca en cuanto sea posible.
TRATAMIENTO MDICO: monitorizacin del paciente.Analgesia.Tratamiento indicado en las disecciones tipo B estables, supervivencia hospitalaria del 80%. HIPERTENSIN ARTERIAL: reducir presin arterial sistlica a 100-120 mmHg
y reducir FC a 60 latidos por minuto, (labetalol-1eleccin-, nitroprusiato sdico o propanolol). En los casos que asocie IAM la fibrinlisis se asocia con una mortalidad elevada. Cuando aparece un taponamiento cardaco hay que evitar la pericardiocentesis e intervenir quirrgicamente al paciente lo antes posible .
TRATAMIENTO QUIRRGICO: casos de diseccin tipo A y casos de tipo B que se asocien a: fracaso del tratamiento mdico, signos de progresin de la diseccin, afectacin de rganos vitales (insuficiencia renal, isquemia mesentrica, etc.), amenaza de rotura inminente, asociacin a insuficiencia artica o en el caso de pacientes con sndrome de
Marfan. En el caso de las disecciones tipo A el tratamiento consiste en la sustitucin de la aorta ascendente) por una
prtesis, y en el caso de las tipo B implante de una endoprtesis.

Clnica

Es similar a la diseccin aguda aunque los pulsos estn presentes y no existen signos neurolgicos ni de isquemia visceral.

Diagnstico

ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro.


EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX TRAX: no suele ser diagnstica. ANGIOTAC TORACO
ABDOMINAL: hematoma en la pared artica. No se objetiva crter ulceroso, ni flap intimal ni falsa luz artica. RESONANCIA MAGNTICA: es la tcnica de eleccin para su diagnstico y seguimiento. Problema de disponibilidad urgente.

Tratamiento
(Rev. Esp. Cardiol 2007; 60: 526-541)

La ciruga indicada en los HI que afectan a la aorta ascendente y cuando la aorta tenga un dimetro de 6 cm. En los
que afectan a la aorta descendente se opta por tratamiento mdico pendiente de su evolucin. En los pacientes
asintomticos se opta por tratamiento mdico y seguimiento mediante pruebas de imagen. En los casos sintomticos
se indica la ciruga. El tratamiento quirrgico es similar al de la diseccin artica.
LCERA PENETRANTE DE AORTA

Definicin y generalidades

Es la patologa menos frecuente dentro del sndrome artico agudo (5%).


Es ms frecuente en los varones de 60 aos con factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA).
La causa suele ser una placa arterioesclerosa ulcerada, una lcera penetrante o una imagen de lcera en la pared
artica secundaria a la evolucin de otras patologas articas (pseudolcera).
Suele afectar a la aorta torcica descendente (5).
Evoluciona a estabilizacin espontnea, desarrollo de un aneurisma sacular o fusiforme (25%) o un hematoma intramural.

Clnica

Dolor torcico o interescapular y en ocasiones embolizacin de material aterotrombtico con aparicin de signos de
isquemia en el territorio afectado.

G. HERNNDEZ

HEMATOMA INTRAMURAL

46

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez


LCERA PENETRANTE DE AORTA
Diagnstico

ECG: no diagnstico. RX TRAX: suele ser normal. ANGIOTAC: se objetiva una lcera localizada, asociada o no a
hematoma intramural. No se identifican ni flaps intimales ni imgenes de doble luz. ECOGRAFA TRANSESOFGICA:
til en los casos en que sea necesario valorar la vlvula artica.

Tratamiento

En caso de hallazgo casual y el paciente asintomtico, tratamiento mdico. En casos sintomticos se indicar tratamiento mdico, si se estabiliza se continuar con revisiones peridicas. Si permanece sintomtico, est indicada la ciruga.
El tratamiento ms extendido es el endovascular mediante la colocacin de endoprtesis.
ANEURISMA AORTA TORCICA

Clnica

Suelen ser asintomticos aunque pueden debutar como sntomas compresivos sobre las estructuras vecinas.
DOLOR: a nivel interescapular que puede estar relacionado con una compresin, crecimiento del aneurisma, hematoma intramural o rotura contenida.
SNTOMAS COMPRESIVOS: nervio larngeo recurrente izquierdo (ronquera, parlisis de cuerda vocal).Trquea, bronquio (tos, disnea, etc.). Esfago (disfagia).
SIGNOS DE ROTURA: hematemesis, hemoptisis, taponamiento cardaco, etc.

47

Se define un aneurisma como una dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, el 50% de
aumento del dimetro. Se asocian a factores de riesgo cardiovascular (HTA), trastornos degenerativos inespecficos
(degeneracin mixomatosa de la media, sdme. de Marfan, sdme. de Ehler-Danlos), diseccin, aortitis, traumatismos, etc.
Suele afectar a varones entre los 59-69 aos. La rotura no tratada a cavidad pleural tiene una mortalidad
del 100%, y es ms frecuente tras una diseccin en los aneurismas degenerativos. En los aneurismas disecantes
el riesgo de rotura a nivel de la aorta ascendente es del 82% y en la descendente del 66%. Los factores de riesgo
ms importantes relacionados con la rotura son el tamao del aneurisma y la tasa de crecimiento.

11. URGENCIAS ARTICAS

Definicin y generalidades
(Tratado de las enfermedades
vasculares (vol II). 2006. Ed Viguera
SL 843-853)

Diagnstico

ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro.


EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: no diagnstico. RX TRAX posible ensanchamiento mediastnico, derrame
pleural, desviacin traqueal). ANGIOTAC: identifica si es fusiforme o sacular, determina la extensin y afectacin de
troncos supraarticos y ramas viscerales. Permite identificar la presencia o no de patologa oclusiva asociada y si existen o no signos de rotura.

Tratamiento

Diagnstico casual y paciente estable: tratamiento mdico y su derivacin a un Servicio de Ciruga Cardaca.
Paciente inestable, dolor o evidencia de sangrado (hemoptisis, hematemesis o diagnstico de rotura por tcnica de
imagen): ingreso en UCI para estabilizacin y traslado a Ciruga Cardaca para tratamiento quirrgico.
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA)

Clnica

Suelen ser asintomticos (70%) y se descubren casualmente.


Puede debutar como dolor abdominal epigstrico o lumbar que puede irradiar a los miembros inferiores.
Otras manifestaciones pueden ser: sntomas por compresin de estructuras adyacentes (nuseas, prdida de peso,
obstruccin intestinal, hidronefrosis, etc.). Isquemia aguda de los miembros inferiores (embolizacin o trombosis del aneurisma). Fstula aortoentrica (hematemesis masiva con shock y muerte). Fstula aortocava (dolor abdominal, cianosis
y edema de las piernas, hematuria y fallo cardaco. A veces se puede escuchar un soplo continuo en el abdomen).
Infeccin del aneurisma.
ANEURISMA ROTO: dolor abdominal intenso y continuo asociado a shock y palpacin de masa pulstil abdominal.
Cuando la rotura se da a espacio retroperitoneal, puede quedar contenido y no asociar shock hipovolmico.

G. HERNNDEZ

ANEURISMA AORTA TORCICA

48

11. URGENCIAS AORTICAS (continuacin). G. Hernndez

11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez


ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA).
ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro.
EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente (inspeccin general del paciente, palpacin abdominal y de los pulsos arteriales a todos los niveles). La no palpacin de
masa abdominal pulstil no descarta el diagnstico de AAA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: RX ABDOMEN (pueden objetivarse el AAA por la calcificacin de sus paredes).
Puede informar tambin de erosiones de los cuerpos vertebrales por el aneurisma. ECOGRAFA ABDOMINAL: tcnica
barata, sensible y accesible. Nos da informacin sobre tamao y posible ruptura.ANGIOTAC: delimita la extensin del
aneurisma y su anatoma. Permite planificar la ciruga. Nos permite conocer tambin otras patologas abdominales
concomitantes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ANEURISMA ROTO: pancreatitis, colecistitis, peritonitis por perforacin de vscera hueca, IMA posteroinferior. paciente ASINTOMTICO, derivar a consulta de Ciruga Vascular.

Tratamiento

Paciente SINTOMTICO pero SIN diagnstico de ROTURA: ingreso en Ciruga Vascular para ciruga preferente.
Paciente SINTOMTICO con diagnstico de AAA roto: tratamiento quirrgico urgente.
Actualmente el tratamiento de los AAA pueden ser mediante ciruga abierta o mediante implante percutneo de
endoprtesis.

11. URGENCIAS ARTICAS

Diagnstico

49

50

12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. F. Zaballos


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dolor que aumenta con la deambulacin y mejora con el reposo. Formas especiales de TVP:
Edema unilateral de inicio reciente.
1. Flegmasia alba dolens: edema difuso de toda la extremidad, palidez
Aumento de temperatura.
y dolor moderado. Hay afectacin de todo el sistema iliacofemoral
Sensacin de empastamiento muscular.
hasta la cava.
Cianosis ortosttica.
2. Flegmasia cerulea dolens: edema difuso, dolor severo y tinte cianLimitacin de la dorsiflexin del pie (signo de Hommans).
tico de toda la extremidad. Puede haber afectacin muscular y arterial provocando gangrena venosa y trombosis retrgrada, incluso
shock por atrapamiento.

Diagnstico

El mtodo de eleccin es el ECO-DOPPLER con compresin.


Permite visualizar el trombo, ver si es o no flotante as como el
grado de evolucin del mismo. Sensibilidad del 100% en TVP
proximal y del 90 % en pantorrilla.
Otros mtodos: pletismografia, flebografa, gammagrafa con fibringeno marcado con yodo 125,TAC y RMN.
Laboratorio: dmero D. Tiene un alto valor predictivo negativo
> 90%. Idneo para descartar TVP.

Diagnstico diferencial: rotura muscular, hematoma espontneo, rotura de un quiste de Baker, celulitis, linfangitis, flebitis superficial, insuficiencia venosa crnica y sndrome postflebtico, isquemia arterial aguda,
compresin extrnseca y edemas de origen sistmico.

Criterios clnicos de probabilidad de sufrir TVP:


1. Cncer activo.
2. Parlisis o inmovilizacin con yeso reciente.
3. Encamamiento reciente > 3 das.
4. Ciruga mayor en las ltimas 12 semanas.
5. Sensibilidad o dolor localizado en el trayecto de SVP.
6. Edema de muslo y pantorrilla > 3 cm (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial).

Score
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)

F. ZABALLOS

Clnica

12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (continuacin). F. Zaballos


Criterios clnicos de probabilidad de sufrir TVP:
7. Hinchazn de toda la pierna.
8. Edema con fvea en la pierna afecta.
9. Venas superficiales colaterales (no varicosas).
10. TVP previamente documentada.
VP probable: si el score es 2.
TVP improbable: si el score es < 2.
(Rev Med Univ Navarra/vol 51, n 1,2007,13-17)

Se recomienda en obesos y en pacientes con insuficiencia renal crnica con


CLCr > 30. Complicaciones: trombocitopenia, osteoporosis y sangrado
(se revertir con sulfato de protamina). Poco utilizada hoy en da.

Ventajas: no es necesario monitorizar el TP. Se utiliza va SC. Es igual de


efectiva y con menor riesgo de sangrado y de trombocitopenia. Es de
eleccin en el embarazo donde est contraindicado el uso de ACO.

51

C. Tratamiento farmacolgico:ANTICOAGULACIN
1) Heparina no fraccionada:
Bolo de 5.000 UI (80 UI/kg), seguido de perfusin iv de 30.000-42.000 UI
(18 UI/kg/da). Ajustar la dosis en funcin del TTPA, a las 6 horas; debe estar
entre 1,5-2,5 del valor inicial.
Suspender la heparina cuando INR=2.
2) Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
Nadroparina (Fraxiparina): 86 UI/kg/12 h sc.
Enoxoparina (Clexane): 1 mg/kg/12 h sc o 1,5 mg/kg/24 h.
Dalteparina (Fragmin: 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h.
Otras.

B. Objetivos:1 Prevencin del TEP.


2 Prevencin de recurrencias.
3 Prevencin del sndrome postflebtico.

12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Tratamiento TVP
A. Medidas generales:
1 Elevacin del miembro y medidas de descompresin.
2 Tratamiento analgsico y AINES.

Score
(1)
(1)
(1)
(2)

Se mantendr en funcin del riesgo. En postoperados entre 6 sem y 3 meses.


1 episodio de TVP entre 3-6 meses. En pacientes con factores de riesgo:
cncer o TVP recurrentes, con carcter permanente.

4) Fondoparinux sdico (ARIXTRA): si < 50 kg: 5 mg/da sc, entre 50-100:


7,5 mg/da sc (JAMA 2006; 1519-30).

Contraindicado en CLCr < 20 ml/min.

C.5. Fibrinlisis: estreptocinasa, urocinasa y rTPA.

Contraindicado en postoperados y postraumatizados.

D. Ciruga: Trombectoma y fstula arteriovenosa.


Controvertido su uso por su mayor morbimortalidad.

Indicado cuando hay contraindicacin absoluta a las medidas anteriores.

E. Filtro de cava: para evitar el TEP.

Indicaciones absolutas: en TVP con contraindicacin para la coagulacin, en


TEP recurrente pese a tto. correcto, en complicaciones de la ACO y
despus de embolectoma pulmonar.

F. ZABALLOS

3) ACO: acenocumarol (SINTROM). Asociar ACO desde el 1 da y ajustar


segn INR. Se retirar la HBPM entre el 5-10 da (Med Clin 2000;
115:224-235)

52

12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (continuacin). F. Zaballos

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. G. Hernndez

1. Urgencia hipertensiva

SIN lesin de rganos diana.


El paciente puede estar asintomtico o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo, etc.).
Requiere descenso PROGRESIVO de cifras tensionales en 24-48 h de un 20% o bajar la TAd < 120 mmHg(2).
HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y abandono teraputico.
TRATAMIENTO:
-1er nivel: Captopril (Capoten) vo:
-25 mg va oral. Se pude repetir a los 20-30 minutos.
-Sublingual slo en casos de intolerancia gastrointestinal.
-Alternativas: Clonidina ( 0,1-0,2 mg/h), mx.: 0,8/24 h. Labetalol (Trandate) (100-200 mg/12 h) va oral.
-Si estable: alta.

53

Toda elevacin tensional (TA > 180/110) (1) que motive una consulta mdica urgente.
Etiologa(2): aumento brusco en pacientes con hipertensin crnica, efecto rebote por supresin de frmacos
antihipertensivos, preeclamsia, eclamsia, exceso de catecolaminas circulantes (drogas, feocromocitoma, ingesta de
tiramina), injuria cerebral, hipertensin renovascular, glomerulonefritis, colagenopatas, tumor secretor de renina, vasculitis.
ANAMNESIS: edad, sexo, antecedentes personales y familiares, factores de riesgo, enfermedades concomitantes,
embarazo, medicacin actual y previa, sntomas y signos acompaantes.
EXPLORACIN FSICA: frecuencia cardaca, nivel de conciencia, fondo de ojo, ACP y abdominal, y pulsos centrales y
perifricos, soplos carotdeos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: hemograma, electrlitos, glucosa, urea, creatinina, calcio y protenas totales, sedimento
y anormales o tira reactiva de orina, ECG (de obligada realizacin en cualquier mbito asistencial), RX trax, gasometra.
Sospecha de isquemia coronaria: CPK-MB, total y troponina I. Sospecha de encefalopata:TAC cerebral.

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

CRISIS HIPERTENSIVA

2. Emergencia hipertensiva

CON lesin de rganos diana, que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente.
Clnica: dolor torcico (27%), disnea (22%), dficit neurolgico (21%).
Requiere descenso RPIDO, en un 25%, en un perodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg (Guas clnicas 2005; 5(18). Precaucin con las reducciones muy rpidas que pueden asociar una mala
perfusin del cerebro o lesiones en miocardio y riones (Rev Esp Cardiol.2007;60 (9): 968.e1-e94 61e).
Actualmente no hay evidencia de que la reduccin de la TA tenga algn beneficio en el ictus agudo. A la espera de resultados, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando el estado clnico est estable tras el ictus, generalmente
varios das despus del episodio(3).
FORMAS CLNICAS: encefalopata hipertensiva, Insuficiencia ventricular izquierda hipertensiva, Hipertensin con infarto
de miocardio. Hipertensin con angina inestable. Hipertensin grave relacionada con hemorragia subaracnoidea o accidente vascular cerebral. Crisis asociada a feocromocitoma. Uso de drogas de abuso (anfetaminas, LSD, cocana, o xtasis).
Hipertensin perioperatoria
TRATAMIENTO: 1er: Nitroglicerina (NTG) iv 50 mg en 500 ml de SG 5% a 10 ml/h, aumentar 5 ml /5 min hasta
obtener objetivo. 2: Nitroprusiato sdico en perfusin continua y protegido de la luz. Inicialmente 10 g/kg/min
no ms de 10 min. Asociamos vitamina B12 (10 ampollas en 500 ml a 21 ml/h). DIURTICOS: slo en IVI-EAP.

G. HERNNDEZ

-2 nivel: Urapidil (Elgadil) iv:


-25 mg en 20 segundos. A los 30 minutos, si no cede, 50 mg. Si tampoco cede, perfusin de 250 mg en 500 ml de
SG 5% a 21 ml/h.
- Labetalol (Trandate). Bolo lento de 20 mg (4 ml) en 1-2 minutos que puede repetirse cada 5-10 minutos
hasta dosis mxima de 200-300 mg.

54

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuacin). G. Hernndez

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuacin). G. Hernndez


Situaciones especiales

Encefalopata:
Dficit neurolgico transitorio, cefalea, convulsiones,
estupor, hemiparesia, disfagia,coma y muerte.
TAC cerebral.

Objetivo teraputico: reducir TA no ms de 25% o TAD hasta


100 mmHg.
Frmaco de eleccin: nitroprusiato.
Alternativa: labetalol (20-80 mg/5-10 min iv hasta 300 mg).
Objetivo teraputico: reducir TA si TAM >130 o TAs > 220.
Frmaco de eleccin: labetalol (20-80 mg/10 min en bolos iv
o perfusin 2 mg/min iv)
Alternativa: esmolol 200-500 g/kg/min iv dosis inicial y luego
150-300 g/kg/min.

Cardiopata isqumica e IVI- EAP

Frmaco de eleccin: (NTG +/- -Bloqueante) + furosemida.

Eclampsia

Frmaco de eleccin: hidralacina (bolo 5-10 mg/20 min)


Contraindicados: trimetafn, -bloqueantes y diurticos.

Diseccin artica

Frmaco de eleccin: nitroprusiato + propanolol.

Insuficiencia renal aguda, crisis


Catecolamnicas (feocromocitoma)

Frmaco de eleccin: fentolamina en bolos de 5-10 mg cada


10 min.

13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Hemorragia cerebral:
TAC cerebral.

55

Presentaciones clnicas:
Isquemia asintomtica.
Angina de pecho estable.
Angina inestable.
Infarto de miocardio (IM).
Insuficiencia cardaca.
Muerte sbita.

Fisiopatologa comn: rotura o erosin de la placa aterosclertica, con los distintos grados de
complicaciones trombticas y embolizacin distal, que dan lugar a una infraperfusin miocrdica.
El sntoma principal es la aparicin de dolor torcico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en
el electrocardiograma (ECG):
1. Pacientes con dolor torcico agudo tpico y elevacin persistente (> 20 min) del segmento ST: SCA
con elevacin del segmento ST (SCACEST) y refleja una oclusin coronaria aguda total. La mayora desarrollarn un IAM con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El objetivo teraputico es la
reperfusin rpida (angioplastia primaria o tto. fibrinoltico).
2. Pacientes con dolor torcico agudo pero sin elevacin persistente del segmento ST: depresin
persistente o transitoria del segmento ST, inversin de las ondas T, ondas T planas, seudonormalizacin de ondas T o sin cambios en el ECG .Estrategia: aliviar la isquemia y los sntomas, monitorizar
al paciente con ECG seriados y repetir determinaciones de marcadores de necrosis miocrdica.
Incidencia de SCASEST ms alta. La mortalidad hospitalaria es ms alta en los pacientes con
IAMCEST, pero a los 6 meses las tasas de mortalidad de ambos son muy parecidas.Tasas de
mortalidad ms altas en los pacientes con SCASEST que en los que presentan SCACEST, y la
diferencia es el doble a los 4 aos (los pacientes con SCASEST tienden a ser ms mayores, con ms
comorbilidades).
3. En algunos pacientes, se excluir la cardiopata isqumica como causa de los sntomas.

Clnica

Dolor prolongado (80% de los pacientes), angina de novo o acelerada en el 20%. Presentacin clnica tpica del SCA: presin
retroesternal o pesadez que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula .Puede ser intermitente (dura varios minutos)
o persistente. Diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope. Presentaciones atpicas: dolor epigstrico, dolor torcico
transfixiante, de caractersticas pleurticas o disnea creciente (ms frecuentes en jvenes, ancianos, mujeres y pacientes con
diabetes, IRC o demencia).

A.VALERO

Definicin
(sndrome coronario
agudo SCA)

56

14. CARDIOPATA ISQUMICA. A.Valero

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero


Pueden sugerir SCA: exacerbacin de los sntomas por ejercicio fsico o alivio con el reposo o tras administracin de nitratos.
Sntomas en reposo tienen peor pronstico.
Aumentan la probabilidad de SCA: edad avanzada, sexo masculino, aterosclerosis conocida en territorios no coronarios, la presencia de factores de riesgo, en especial diabetes mellitus e insuficiencia renal, as como manifestaciones previas de enfermedad coronaria.
Tratar de identificar las circunstancias clnicas que pueden exacerbar la aparicin de SCA: anemia, infeccin, inflamacin, fiebre y
trastornos metablicos o endocrinos (sobre todo tiroideos).
Diagnstico

14. CARDIPATA ISQUMICA


57

1. Exploracin fsica: Puede ser normal. Signos de IC o inestabilidad hemodinmica. Excluir trastornos cardacos no
isqumicos (embolia pulmonar, diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas extracardacas (enfermedades pulmonares
agudas: neumotrax, neumona).
2. ECG de reposo de 12 derivaciones. Realizar en los primeros 10 min desde la llegada a Urgencias y repetir a las 6 y 24 h y en caso
de recurrencia de dolor torcico/sntomas. Los cambios en el segmento ST y en la onda T del ECG son indicios de SCA. Es
relevante la depresin del ST 1 mm (0,1 mv) relacionada con tasas de mortalidad al ao del 11%. Depresin del ST 2 mm
indica riesgo de muerte unas 6 veces mayor. La depresin del segmento ST indica riesgo de nuevos episodios cardacos mayor
que quienes tienen una sola inversin de la onda T (> 1 mm), que a su vez tienen un riesgo mayor que quienes tienen un ECG
normal. ECG normal no excluye la posibilidad de SCA. Episodios transitorios de bloqueo de rama ocurren ocasionalmente.
3. Rx trax: presencia de signos de insuficiencia cardaca, cardiomegalia.
4. Analtica: recuento y frmula, bioqumica con funcin renal, coagulacin. Gasometra arterial slo si SatO2 <90%.
5. Troponinas: cTnT o la cTnI marcadores de dao miocrdico ms especficos y ms sensibles que las enzimas cardacas
tradicionales como la creatincinasa (CK) o su isoenzima MB (CKMB).
Su ascenso refleja necrosis celular miocrdica irreversible, siendo el mejor biomarcador para predecir el resultado clnico a
corto plazo (30 das) con relacin al IM y la muerte as como el resultado a largo plazo. En pacientes con IMA se produce un aumento inicial a las 3-4 h. Puede permanecer elevada hasta 2 semanas. Para demostrar o excluir el dao miocrdico debe realizar
determinaciones a las 6-12 h del ingreso y tras cualquier episodio posterior de dolor torcico grave.

MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO (Rev Esp Cardiol 2007; 60(10):1070.e1-e80)
Paso a vitales, monitorizar TA y ritmo cardaco. Oxgeno a 4-8 l/min cuando la saturacin de oxgeno sea < 90%. Nitratos: por va sublingual o iv nitroglicerina.
Iniciar la perfusin a 5 g/min aumentando hasta 100 g/min: diluir 2 amp de 5 mg en 100 cc de SF iniciar a 3 cc/hora hasta 60 cc/hora (precaucin si la Tas <
90 mmHg). Aspirina: dosis inicial de 160-325 mg, formulacin no entrica. Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg, Cloruro mrfico: diluir una ampolla de 1 ml
(1 mg) en 9 cc de SF y administrar bolos de 3 cc cada 5-15 min hasta desaparicin del dolor.
SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (SCACEST)
1. Betabloqueantes: en las primeras 24 horas slo estn indicados (IIA) en HTA sostenida y taquicardia sinusal o fibrilacin auricular si no existe riesgo de
insuficiencia cardaca (buena FEVI), asma o trastornos de conduccin intracardaca.
2. Reperfusin:
1. Angioplastia primaria: tratamiento primario de reperfusin del infarto mediante PCI. Se debe intentar tiempo puerta-baln de 90 min. Actualmente se
prefiere a la dilatacin con baln la colocacin de stent.

A.VALERO

Enfermedades no coronarias con elevacin de las troponinas: insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica, valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica, contusin cardaca, ablacin cardaca, cardioversin. Miocarditis o extensin miocrdica de
endocarditis/pericarditis, crisis HTA , taquiarritmias o bradiarritmias, embolia pulmonar, HTP severa, hipotiroidismo, sndrome del
apical ballooning, disfuncin renal crnica o aguda, enfermedad neurolgica aguda, enfermedades infiltrativas, toxicidad
farmacolgica, quemaduras, rabdomilisis, pacientes crticos, insuficiencia respiratoria o sepsis.
6. Otros marcadores: los pptidos natriurticos (BNP o su fragmento N-terminal prohormonal (NT-proBNP) son muy
sensibles y muy especficos de disfuncin ventricular izquierda. Se demuestra que entre los pacientes con elevacin del BNP o del
NT-proBNP la tasa de mortalidad es 3-5 veces la de los pacientes que tienen concentraciones ms bajas.
La concentracin de PCR tiene valor pronstico a largo plazo (6 meses). La alteracin de la funcin renal es un potente factor
predictor independiente de mortalidad a largo plazo en los pacientes con SCA.

58

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero

SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)

59

1. Agentes antiisqumicos: reducen consumo de O2 (reducen frecuencia cardaca y TA, deprimen la contractilidad del VI y/o inducen vasodilatacin):
Si no existen contraindicaciones: uso de betabloqueantes sobre todo si existe crisis HTA o taquicardia (I-B).
Nitratos orales o iv para alivio de sntomas en el episodio anginoso (I-C).
Bloqueantes de canales de calcio: alivian sntomas en pacientes ya tratados con nitrato y betabloqueantes tiles si estn contraindicados los betabloqueantes y en la angina vasoespstica (I-B).
Nifedipina u otra dihidropiridina slo si se utiliza en combinacin con betabloqueantes (III-B)

14. CARDIPATA ISQUMICA

2. Fibrinlisis: el paciente con SCACEST debe recibirla en un tiempo < 30 minutos. Indicaciones: Clase IA: dolor > 30 min y < 12 horas, edad < 75 aos,
elevacin de ST > 1 mm en 2 derivadas contiguas de extremidades o >2 mm en precordiales o BRI nueva aparicin. Clase II A: elevacin del ST o BRI
nueva aparicin. Edad > 75 aos. Clase II B: dolor 12-24 horas. Contraindicaciones absolutas: hemorragia activa, antecedente de ictus hemorrgico, sospecha
de rotura cardaca, diseccin artica, ciruga o TCE < 2 meses, neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma, ictus no hemorrgico < 6 meses, traumatismo
importante < 14 das, ciruga mayor o litotricia < 14 das, embarazo, hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.
Relativas: HTA no controlada > 180/110, enfermedades sistmicas graves, ciruga menor < 7 das o mayor entre 14 das-3 meses, alteracin de
coagulacin que implique riesgo, pericarditis, tto. retiniano reciente con lser.
3. Angioplastia de rescate: indicada si falla la fibrinlisis. Inadecuada resolucin de segmento ST (tras 90 minutos de finalizar la fibrinlisis no existe al menos 50% de descenso en el ST en la derivacin que mostraba el ascenso ms elevado).
Priorizar IPC primaria frente a tromblisis en las 3 primeras horas para prevenir ictus y en las 3-12 primeras horas para salvar miocardio adems de
prevenir ictus. No existe evidencia que recomiende la IPC facilitada (PC tras fibrinolticos a baja dosis e inhibidores de la GP IIb/IIIa).
En caso de tromblisis eficaz se recomienda angiografa coronaria de rutina e IPC si est indicado durante las primeras 24 h (incluso en pacientes
asintomticos). Si no se dispone de IPC en 24 horas los pacientes que han respondido a tromblisis con evidencia de isquemia espontnea o inducible,
antes del alta debe programarse angiografa coronaria si es necesaria revascularizacin, aunque reciban terapia farmacolgica mxima (Circulation
published online Nov 10, 2008; DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099)

A.VALERO

2. Anticoagulantes: reducen el riesgo de muerte y/o IMA a costa de complicaciones hemorrgicas. Iniciar tto. anticoagulante en todos los pacientes adems
del tto. antiplaquetario(I-A). La eleccin del tto. anticoagulante depender de la estrategia inicial:
Invasiva urgente (PCI inmediata): debe planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa, cambios importantes en el ECG o dinmicos,
arritmias mayores o inestabilidad hemodinmica (2-15% de los ingresados con SCASEST):
- Invasiva precoz: en pacientes con caractersticas de riesgo intermedio a alto pero sin las caractersticas antes mencionadas y con riesgo vital, se ha
aplicado angiografa coronaria precoz (en las primeras 72 h) seguida de revascularizacin cuando sea posible y est indicado, o la estabilizacin mdica
inicial y realizacin selectiva de angiografa coronaria segn curso clnico.
Evaluacin no invasiva: en pacientes de riesgo bajo la prueba de isquemia inducible debe realizarse antes del alta.
Beneficio de la estrategia invasiva sistemtica: pacientes con troponinas basales elevadas. La evidencia disponible no aconseja angiografa inmediata en los
pacientes con SCASEST estabilizados con el tratamiento farmacolgico. No es obligatorio un traslado inmediato de los pacientes estabilizados ingresados en hospitales que no tengan las instalaciones para realizar cateterismo, aunque debe organizarse dentro de las primeras horas.
Considerar con respecto a la ICP para el tratamiento de los SCASEST la incidencia alta de IM periprocedimiento reducida por tto. antiplaquetario.
Anticoagulacin inicial durante el proceso con HNF (I-C) o enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (I-B); si se utiliza fondaparinux adems se administra una
dosis estndar de HNF (bolo de 50-100 U/kg)(IIa-C).
Si no se ha decidido entre invasiva temprana o estrategia conservadora: fondaparinux (I-A) o enoxaparina slo si el riesgo de sangrado es bajo (IIa-B).
La anticoagulacin puede interrumpirse durante las primeras horas tras el procedimiento (IIa-C). La estrategia conservadora mantiene el fondaparinux, la
enoxaparina u otra HBPM hasta el alta (I-B).
3. Agentes antiplaquetarios: las vas con efecto antiplaquetario efectivo son la inhibicin de la ciclooxigenasa (aspirina), la inhibicin de la agregacin plaquetaria
mediada por la ADP con tienopiridinas (ticlopidina y copidogrel) y la inhibicin de la GP IIb/IIIa (tirofibn, eptifibatida, abcibimab):
Aspirina para todos los pacientes con SCASEST (si no existen contraindicaciones) con una dosis de carga de 160-325 mg (no entrica) (I-A) y dosis de
mantenimiento de 75-100 mg.
Copidogrel: dosis de carga de 300 mg para todos los pacientes, seguida de 75 mg/da (12 meses) salvo riesgo excesivo de sangrado (I-A). Pacientes
con contraindicacin a la aspirina, administrar copidogrel (I-B).

60

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero


Inhibidores de la GP IIb/IIIa: administrados antes de llevar al paciente al laboratorio de cateterismo y mantenindose durante la PCI. reducen el riesgo de
muerte e IM a los 30 das. El uso de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa previos a la PCI incrementa el riesgo de hemorragias mayores, aunque confiere una proteccin mayor contra los episodios isqumicos. Si se requiere realizar una PCI inmediata a pacientes a los que no se les ha administrado inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa, se recomienda administrarlos en el propio laboratorio aunque no ha demostrado ventajas respecto a la administracin previa al procedimiento.
Tratamiento

14. CARDIPATA ISQUMICA


61

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO ORAL


Clopidogrel: 75 mg/da tras una dosis de carga de 300 mg (600 mg si se precisa efecto rpido).
Aspirina: dosis inicial 160-325 mg (no entrica) seguida de 75-100 mg/da.
ANTICOAGULANTES
Nadroparina (Fraxiparina): 86 UI/kg cada 12 horas.
HNF (heparina sdica no fraccionada): bolo iv de 60-70 UI/kg (mx. 5.000 UI seguido de infusin de 12-15 UI/kg (mx. de
1.000 UI/h) hasta TTP entre 1,5-2,5 del normal.
Bivalirudina (Angiox): bolo iv de 0,1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/h. Bolo iv adicional de 0,5 mg/kg y aumento de la infusin
a 1,75 mg/kg/h previo a ICP.
Fondaparinux (Arixtra): 2.5 mg/da sc.
Enoxaparina (Clexane, Decipar): 1 mg/kg sc cada 12 horas.
Dalteparina (Fragmin): 120 UI/kg cada 12 horas.
INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa
Tirofibn (Agrastat): 0,4 g/kg/min iv durante 30 minutos seguido de infusin de 0,10 g/kg/min durante 48-96 horas.
En experimentacin dosis ms altas.
Abciximab (Reopro): bolo iv de 0,25 mg/kg seguido de infusin de 0,125 g/kg/min (mx. 10 g/kg/min) durante 12-24 horas.
Eptifibatida (Integrilin): bolo iv de 180 g/kg/min (segundo bolo tras 10 min en caso de ICP) seguido de infusin de
2,0 g/kg/min durante 72-96 h.

62

14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero

IAMEST
Sntomas < 12 h
Ingresa en Hospital con
IPC IPC primaria

Hospital sin IPC


<3h

Efectiva
Si IPC disponible en menos de 24 h:
IPC postromblisis
Sin IPC no disponible <24 h e isquemia:
IPC por isquemia evidente

Tromblisis
Fracaso
IPC de rescate

> 3-12 h
Traslado inmediato para IPC

A.VALERO

TRATAMIENTO FIBINOLITICO
Reteplase- t-PA: dos bolos de 10 UI separados 30 min (Rapilysin ).Vial 10 UI.
Anistreplasa.APSAC: 30 UI en 3-5 min en bolo. (Iminase).Vial de 30 UI.
Uroquinasa: 1.500.000 UI en bolo y 1.500.000 UI en 1 hora (Uroquinasa).Viales de 100.000 y 250.000 UI.
Estreptoquinasa: 1.500.000 UI en 100 cc de fluidos en una hora. (Streptase).Viales de 750.000 UI.
Alteplase, rt-PA: 15 mg en bolo, 50 mg en perfusin en 30 min, 35 mg en una hora (Actylise).Viales de 50 mg.
Tenecteplase (Metalyse): vial de 40 mg con 8.000 UI y de 50 mg con 10.000 UI. Administracin en bolo. Dosificacin:
Menos de 60 kg
30 mg (6.000 UI)
60-70 kg
35 mg (7.000 UI)
70-80 kg
40 mg (8.000 UI)
80-90 k.g
45 mg (9.000 UI)
Ms de 90 kg
50 mg (10.000 UI)

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. C. Del Pozo


ESTENOSIS ARTICA (EA) Valvulopata ms frecuente en Europa y Norteamrica

63

Pruebas complementarias
Ecografa-Doppler:
ECG: signos HVI con sobrecarga o no, sin
Confirma el diagnstico. Evala severidad y pronstico.
correlacin con la severidad de la EAo. FA
(Grado de calcificacin. rea valvular. Gradiente transvalvular y velocidad de flujo.
sugiere afectacin mitral.
Dimensiones de cavidades y FEVI. Bsqueda de otras valvulopatas, etc.).
Rx Trax: silueta cardaca normal. Ocasional
Graduacin de la estenosis:
dilatacin postestentica de la Ao. Calcio en la rea. Severa <1cm2. Moderada 1-1,5 cm2. Leve > 1,5 cm2.
Diagnstico: aproximavlvula en Rx lateral. Signos de IVI con dilatacin Gradiente. Severa Medio > 50 mmHg, mximo > 60 mmHg. Moderada
cin en Urgencias
VI y AI.
30-50 mmHg, Leve < 40 mmHg.
Angina, sncope, disnea (IC) TAC, RMN: evaluacin artica.
Velocidad mxima de flujo. Leve < 3 m/seg, Severa > 4 m/seg.
5,3 y1 ao de superviven- Ergometra: contraindicada en pacientes sinto- Cateterismo. Paciente con sospecha de enfermedad coronaria o FR.
cia respectivamente.
mticos.
Discordancia hallazgos eco vs clnica.
Muerte sbita del 3-5%
(raro en asintomticos).
Tratamiento (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50 )
Exploracin Fsica (Fig. 1) Mdico:
Soplo Mesosistlico.
1. Evitar ejercicio extenuante. Control factores riesgo (ateroclerosis). Mantener ritmo sinusal. Profilaxis de endocarditis.
Foco Ao (2EICD), foco 2. Diurticos, IECAs, ARA-II, nitritos con cautela. Digoxina en disfuncin VI y/o FA. Evitar betabloqueantes si hay IC.
accesorio de Erb (3
3.Tratamiento controvertido con estatinas.
EICI), cartidas, hueco Quirrgico:
supraesternal, pex.
VALVULOPLASTIA PERCUTNEA CON BALN
A diferencia de la MCH, 1. Puente a la ciruga en pacientes inestables con alto riesgo quirrgico. IIbC
el Valsalva lo disminuye. 2. EAo sintomtica que precisa ciruga mayor urgente no cardaca. IIbC

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Etiologa
1 > 65 degenerativa.
< 65 congnita.
2 Reumtica (infrecuente)
(enf. mitral asociada)

Diferenciar IM (fenmeno
de Gallavardin).
Click de apertura en jvenes.
4R en EAo severa con HVI.
3R en IC.
2R disminuido o ausente EAo severa.
Pulso carotdeo ancroto,
tardus et parvus.

C. DEL POZO

Figura 1.

3.Tratamiento paliativo en pacientes con comorbilidad. IIa


4. Mejor resultado en nios y EAo congnita.
RECAMBIO VALVULAR
Sintomticos:
1. EAo severa y sintomticos. IB
2. EAo moderada que se sometern a ciruga cardaca (coronaria, otras vlvulas o aorta). IIaC
3. EAo leve (< 40 mmHg). Disfuncin VI con reserva contrctil IIaC, sin reserva contrctil. IIbC
Asintomticos:
1. EAo que se sometern a ciruga cardiaca (coronaria, otras vlvulas o aorta). IC
2. EAo severa y disfuncin sistlica del VI (FEVI<50%). IC
3. EAo severa y ergometra anormal con sntomas de esfuerzo. IC
4. EAo con descenso TA en ergometra. IIaC
5. EAo con calcificacin severa y progresin de la Vpico 0,3 m/seg ao. IIaC
6. EAo con arritmias ventriculares en la ergometra. IIbC
7. EAo con HVI 15 mm excepto si se debe a hipertensin. IIbC

64

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


INSUFICIENCIA ARTICA (IAo)

Fisiopatologa. Insuficiente coaptacin


de las valvas en distole con regurgitacin desde la Ao al VI.
Aumenta la precarga por aumento del
volumen y presin telediastlicos en VI
Sobrecarga - Dilatacin - Depresin
de GC - Sntomas.
Diagnstico: aproximacin en
Urgencias.
- Crnicos: asintomticos durante aos.
Palpitaciones por latidos hiperdinmicos.
Clnica aparece con el fallo del VI.

Tratamiento (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50)


Mdico:
1. IAo aguda mal tolerada; inotrpicos (dopa-dobutamina) y vasodilatadores (nitroprusiato) previos a la ciruga.
2. IAo severa crnica IECA si ciruga contraindicada o si fallo VI
postquirrgico persistente.
3. Asintomticos con HTA; IECA o dihidropiridnicos.
4. Sd. Marfan beta-bloq. retrasan la progresin de la dilatacin Ao.
5. Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa.
Quirrgico: Consideraciones:
- Recambio valvular si no hay aneurisma (1-3% mortalidad).
- Si asocia aneurisma de la raz Ao la ciruga debe comprender el
recambio de la aorta ascendente con reimplantacin de las coronarias combinado con recambio valvular o tcnicas reparadoras
(3-7% mortalidad).
Quirrgico: indicaciones:
- IAo severa:
1. Sintomaticos con disnea II, III, IV NYHA o angina. IB
2. Asintomticos FEVI reposo 50%. IB
3. Pacientes con CDAC o Cx de la Ao ascendente u otra vlvula. IC
4. Asintomticos con FEVI > 50% dilatacin severa VI:

65

Pruebas complementarias
ECG: signos de HVI con sobrecarga. Signos de
mal pronstico eje izquierdo y prolongacin QRS.
RX: cardiomegalia a expensas del VI. Si coexiste
con dilatacin de la AI pensar en afectacin mitral.
Calcificacin de aorta ascendente sugestivo de
aortitis lutica. Dilatacin de la aorta ascendente
si es aguda.
Ecocardiografa transtorcica:
Confirma el diagnstico y evala la severidad.
Orientar hacia etiologa, anatoma valvular y
viabilidad de la reparacin valvular.
Obtener imagen de anillo, senos, unin senotubular y Ao.
Evaluar funcin y dimensiones del VI.
Seguimiento bianual de IAo leve y moderada.
6 meses si severa.
RMN: si ecocardiografa de baja calidad o datos
contradictorios.
Para valorar dilatacin Ao en vvlula bicspide o
sndrome de Marfan.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Etiologa
Crnica: ms frecuente fiebre reumtica. Lues, conectivopatas (Marfan,
E-D), arteritis, HTA.
Congnitas, vlvula bicspide.
Aguda: endocarditis y diseccin Ao.

Exploracin fsica (Fig. 2)


Soplo protodiastlico en decrescendo en foco Ao
o Erb.
- Foco Ao 2EICD, foco accesorio de Erb 3 EICI.
- Disminucin del componente artico de 2R.
- Puede existir soplo mesotelediastlico en pex o
foco mitral por el choque del flujo regurgitante
con vlvula mitral, soplo Austin- Flint.
Baja presin diastlica.Amplitud exagerada del pulso
arterial Celer et Magnus.
Signos de semiologa de AI.
- Corrigan;danza carotdea.
- Musset; bamboleo ceflico.
- Mller; pulsacin de la vula.
- Rosenbach; pulsacin del hgado.
Figura 2.
- Gerhardt; pulsacin del bazo.
- Quincke; pulsacin del lecho capilar de los dedos.

- Dimensin telediastlica >70 mm. IIaC


- O telesistlica >50 mm (o >25 mm/m2 ASC). IIaC
- Independientemente de la severidad de la IAo.
Enfermedad de la raz Ao con diametro mximo:
1. > 45 mm en sndrome de Marfan. IC
2. 50 mm en vlvulas bicspides. IIaC
3. 55 mm en otros pacientes. IIaC

C. DEL POZO

Disnea de esfuerzo y progresivamente de reposo,


ortopnea y DPN.
Angina de reposo. Con el tiempo signos de congestin venosa.
- Si es aguda, EAP con hipotensin.

66

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


ESTENOSIS MITRAL (EM) Valvulopata ms frecuente en la fiebre reumtica. Ms frecuente en mujeres.

Fisiopatologa. Gradiente de presin


diastlica entre AI y VI como consecuencia de la reduccin del rea mitral
por debajo de la mitad de su valor
normal (4-6 cm2).

Tratamiento
Mdico:
1. Disminuir la congestin venosa.
Dieta sin sal, diurticos, nitratos.
2. Control de la frecuencia cardaca.
3.Tratamiento de la FA si existe.
4. Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa.
5. Control de factores desestabilizantes: taquicardia, anemia, ejercicio extenuante, embarazo.
Quirrgico:
Tipo de tratamiento y el momento de inicio depende de las:
caractersticas clnicas, anatoma valvular, experiencia del centro
CMP/Cx.
a) Comisurotoma percutnea con baln:
Indicaciones CMP en EM con rea <1,5 cm2.
1. Sintomticos y caractersticas favorables para CMP. IB
2. Sintomticos con contraindicaciones o alto riesgo quirrgico. IC
3.Tratamiento inicial en sintomticos con anatoma desfavorable pero
caractersticas clnicas favorables. IIaC
4.Asintomticos con caractersticas favorables y alto riesgo tromboemblico o riesgo de descompensacin hemodinmica. IIaC
b) Ciruga conservadora.

67

Diagnstico. Aproximacin en Urgencias.


- Disnea progresiva, ortopnea, DPN
por elevacin de la presin en la AI y
su transmisin al lecho capilar pulmonar.
- La elevacin crnica de esta ltima conduce a HTP, produce IC dch, hemoptisis ...
- La H natural de la enfermedad es
lenta con perodos asintomticos. La
progresin es variable dependiendo de
la severidad de la estenosis y el gradiente transvalvular de presiones.

Pruebas complementarias
ECG: signos de crecimiento de la AI o del VD si HTP.
Muy frecuente la FA.
RX: crecimiento de la AI (doble contorno derecho,
prominencia orejuela izq., desplazamiento bronquio izq. a la izquierda.
Diversos grados de IC.
Signos de HTP (crecimiento hilios, redistribucin
vascular con afilamiento de vasos pulmonares,
crecimiento VD en Rx lateral).
Ecocardiografa:
Confirma el diagnstico, evala la severidad, consecuencias de la EM y extensin de las lesiones
anatmicas.
Evala rea valvular. Gradiente transvalvular, presiones pulmonares, enfermedad valvular concomitante y tamao de la AI:
- EM muy leve, rea 2-4 cm2.
- EM leve, rea 1,5-2 cm2.
- EM moderada, 1-1,5 cm2.
- EM severa, <1 cm2.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Etiologa
Reumtica, degenerativa, LES, mixoma
auricular, trombosis de la AI, congnita
Sdm. Luttembarcher = EM + CIA

Exploracin fsica (Fig. 3)


Soplo diastlico:
- Foco mitral (LMC 5EIC) irradia a axila.
- Chasquido de apertura en pex.
- Aumento de la intensidad de R1 y
de R2 si hay HTP.
- Si existe HTP puede existir un soplo
de IP (soplo de Graham-Steele) y
soplo de IT.
La duracin del soplo se relaciona con
la severidad de la EM no as la
intensidad.

1. Sintomticas, EM moderada-severa con morfologa favorable sin


posibilidad de valvuloplastia. I
2. Aquellas con trombo en AI a pesar de ACO correcta. I
3. Sintomticos, EM moderada-severa y vlvula calcificada decidiendo reparacin/recambio en quirfano. I
4. Asintomticos, EM moderada-severa con episodios recurrentes
de embolismo a pesar de ACO correcta. IIb
5. EM leve independientemente del grado funcional. III
c) Recambio valvular
1. EM severa sintomticas con grado III, IV NYHA. I
2. EM pauci-asintomticas con HTP y/o IC derecha. IIa

Figura 3.

C. DEL POZO

- Factores exgenos pueden desencadenar un deterioro sbito como taquicardia, prdida de la contractilidad
auricular (FA), sobrecarga de volumen.
- EM moderada, conserva un aceptable
GC en reposo.
- EM severa, GC disminuido en reposo
y en ejercicio no aumenta o disminuye.
- Se asocia frecuentemente a FA y es la
causa ms frecuente de embolismos
cardacos.

68

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


INSUFICIENCIA MITRAL (IM). Segunda causa ms frecuente de enfermedad valvular. La degenerativa es ms frecuente que la reumtica en paises desarrollados

Fisiopatologa
- Flujo retrgrado de VI a AI por coaptacin incompleta de las valvas en sstole con sobrecarga de volumen y dilatacin como mecanismo compensatorio.
- Volumen de sangre regurgitada depende directamente del gradiente AI/VI
y del rea de regurgitacin.
- Si IM crnica la AI aumenta su
compliance progresivamente y predominan sntomas de bajo GC.

Pruebas complementarias
ECG.
En IM crnica signos decrecimiento AI,VI e
incluso VD.
FA u otras arritmias.
Rx.
Crnica: similar EM (crecimiento IM,VI).
Aguda: signos de fallo cardaco.
Ecocardiografa:
confirma el diagnstico, evala la severidad, mecanismos, posibilidades de reparacin y consecuencias (dimetros AI,VI, FEVI, PAPS).
Fundamental en IAM con shock cardiognico
posible IM aguda por rotura de msculo papilar.
El soplo puede ser inaudible o de baja intensidad.
Cateterismo cardaco.
Ventriculografa isotpica.
(Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50)

69

Tratamiento
Mdico:
Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa:
- Crnicos:
1.Tratamiento con vasodilatadores (IECA) si existe IC.
2.Tambin se recomiendan betabloqueantes y espironolactona.
3. Si congestin pulmonar, diurticos y digoxina.
4.Tratamiento de la FA (ver captulo 6).
- Agudos: IM aguda severa:
1.Vasodilatadores nitroglicerina/nitroprusiato.
2. Inotrpicos: dopamina-dobutamina.
3. Baln de contrapulsacin (no usar si existe IA).
Quirrgico:
Dependiendo de los sntomas y funcin VI.
Reparacin-sustitucin valvular- sustitucin completa.
IM orgnica.
1. Sintomticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm. IB
2. Asintomticos con fallo VI (DTS < 45 mm y/o FEVI 60%). IC
3. Asintomticos con funcin VI conservada y FA o HTP (PAPS
> 50 mmHg en reposo). IIaC

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Etiologa
Orgnica degenerativa, la ms frecuente en Europa,
Isqumica, funcional. Frecuencia creciente.
La IM aislada ms frecuente es el prolapso mitral.

Diagnstico. Aproximacin en Urgencias:


- IM leve asintomticos.
- IM moderada y severa, clnica similar a la EM.
- En la IM crnica la disnea y ortopnea son
menos llamativas predominando sntomas
por bajo gasto como astenia, debilidad
muscular, caquexia.
- IM aguda (rotura de msculo papilar en IAM):
disnea, ortopnea, congestin pulmonar, EAP,
shock cardiognico. Mal pronstico
- Si larga evolucin sntomas de IC derecha.
Exploracin fsica (Fig. 4)
Soplo holosistlico:
- Foco mitral (LMC 5EIC) irradia a axila.
- Disminucin de la intensidad de 1R.
- Desdoblamiento de 2R si IM grave y HTP.
- 3R si IM grave, 4R si IM aguda grave.
Pulso carotdeo celer et parvus.

4. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS >55 mm refractarios a tratamiento mdico, alta probabilidad de reparacin duradera y baja comorbilidad. IIaC
5.Asintomticos con funcin VI preservada alta probabilidad de reparacin duradera y baja comorbilidad. IIbB
6. Disfuncin severa del VI (FEVI <30% y/o DTS >55 mm) refractarios al tratamiento mdico, con baja probabilidad de reparacin y
baja comorbilidad. IIbC
IM isqumica:
1. IM severa, FEVI>30% sometidos a CDAC. IC
2. IM moderada sometidos a CDAC si reparacin viable. IIaC
3. Sintomticos con IM severa, FEVI < 30% y posibilidad de
revascularizacin. IIaC
4. IM severa FEVI > 30% sin posibilidad de revascularizacin
refractarios a tratamiento mdico y baja comorbilidad. IIbC

Figura 4.

C. DEL POZO

- Si IM aguda, la AI presenta baja compliance


y se transmite la presin al territorio venoso pulmonar predominando sntomas
congestivos (EAP)

70

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


PROLAPSO VALVULAR MITRAL O SNDROME DE BARLOW (PVM). Causa ms frecuente de IM aislada

71

Tratamiento
Mdico:
Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa.
- Crnicos:
1.Tratamiento con vasodilatadores (IECA) si existe IC.
2.Tambin se recomiendan betabloqueantes y espironolactona.
3. Si congestin pulmonar, diurticos y digoxina.
4.Tratamiento de la FA (ver captulo 6).
- Agudos. IM aguda severa:
1.Vasodilatadores nitroglicerina/nitroprusiato.
2. Inotrpicos: dopamina-dobutamina.
3. Baln de contrapulsacin (no usar si existe IA).
Quirrgico:
Dependiendo de los sntomas y funcin VI.
Reparacin-sustitucin valvular- sustitucin completa.
IM orgnica:
1. Sintomticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm. IB
2. Asintomticos con fallo VI (DTS < 45 mm y/o FEVI 60%). IC
3. Asintomticos con funcin VI conservada y FA o HTP(PAPS
> 50 mmHg en reposo). IIaC

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Etiologa
Pruebas complementarias
- Alteracin en el colgeno tipo III con ECG:
degeneracin mixomatosa y acumula- En IM crnica, signos crecimiento AI,VI e incluso VD.
cin de mucopolisacridos en valvas y FA u otras arritmias.
aparato subvalvular.
Rx:
- Asociado a enfermedades del tejido Crnica: similar EM (crecimiento IM,VI).
conectivo Sd. Marfan, pectus excavatum. Aguda: signos de fallo cardaco.
- Tambin causado por enf. reumtica, Ecocardiografa:
cardiopata isqumica, miocardiopatas, Confirma el diagnstico, evala la severidad, mecaconectivopatas, LES, PAN, cromosomo- nismos, posibilidades de reparacin y consecuenpatas, mucopolisacaridosis y otras.
cias (dimetros AI,VI, FEVI, PAPS)
Fundamental en IAM con shock cardiognico
Fisiopatologa
posible IM aguda por rotura de msculo papilar.
- Deficiente coaptacin de las valvas mi- Cateterismo cardaco.
trales con desplazamiento de una de las Ventriculografa isotpica.
valvas (sobre todo la posterior) o de las
dos hacia la AI durante la sstole.
- Frecuente en mujeres jvenes
(incidencia hasta de un 5%).

4. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS >55 mm refractarios
a tratamiento mdico, alta probabilidad de reparacin duradera y
baja comorbilidad. IIaC
5. Asintomticos con funcin VI preservada, alta probabilidad de
reparacin duradera y baja comorbilidad. IIbB
6. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS > 55 mm) refractarios al tratamiento mdico, con baja probabilidad de reparacin y
baja comorbilidad. IIbC
IM Isqumica.
1. IM severa, FEVI>30% sometidos a CDAC. IC
2. IM moderada sometidos a CDAC si reparacin viable. IIaC
3. Sintomticos con IM severa, FEVI <30% y posibilidad de
revascularizacin. IIaC
4. IM severa FEVI > 30% sin posibilidad de revascularizacin
refractarios a tratamiento mdico y baja comorbilidad. IIbC

Exploracin fsica (Fig. 5)


Soplo sistlico piante:
- Foco en pex.
- Clic telemesosistlico.
- Se ausculta mejor en bipedestacin
y en Valsalva.
(Maniobras que disminuyen precarga
y postcarga).
Figura 5.

C. DEL POZO

Diagnstico. Aproximacin en Urgencias:


- Mayora asintomticos.
- Puede presentarse como IM progresiva o IM aguda severa por rotura de
cuerda tendinosa.
- Dolor torcico atpico de etiologa
no aclarada.
- Palpitaciones, disnea, ansiedad, migraas.
- Rara vez asociada a complicaciones,
endocarditis, arritmias.

72

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


ENFERMEDAD TRICUSPIDEA

73

Insuficiencia tricuspdea (IT). IT trivial pude ser un hallazgo casual en sujetos sanos
Etiologa. Ms frecuente funcional por dilatacin VD (HTP, valvulopatas izq., etc.)
Orgnica por endocarditis en ADVP, reumtica, congnita (Ebstein, atresia)
Cardiopata isqumica IAM VD con afectacin M. papilares
Fisiopatologa. Obstruccin al llenado del VD con gradiente sistlico AD/VD. Fisiopatologa. Regurgitacin de sangre dell VD a la AD por cierre valvular deficienAsciada a lesiones de vlvulas izquierdas que dominan en la presentacin clnica te con sobrecarga de ambas cavidades que reaccionan dilatndose
Diagnstico:Aproximacin en Urgencias
Diagnstico:Aproximacin en Urgencias
Signos clnicos enmascarados por los relacionados con las lesiones valvulares Sntomas por congestin venosa sistmica y a las enfermedades causales
asociadas, especialmente EM.
Sntomas congestivos (edemas, hepatomegalia pulsatil, ascitis, aumento de la PVY)
Sntomas congestivos por aumento de presin en AD (edemas, hepatoIT severa primaria mal pronstico aunque bien tolerada funcionalmente durante
megalia, ascitis, aumento de la PVY)
aos.
Sntomas por bajo gasto; astenia y fatgabilidad sin congestin pulmonar
ITC funcional mejora a medida que la insuficiencia VD mejora como respuesta al
(ET aislada)
tratamiento especfico
Exploracin fsica (Fig. 6)
Exploracin fsica (Fig. 7)
Soplo diastlico con chasquido de apertura previo
Soplo holosistlico de regurgitacin
Foco T (4 EIC en borde parasternal izdo y dcho)
Foco T (4 EIC en borde parasternal izdo y dcho)
Aumenta con inspiracin (Rivero-Carvallo)
Aumenta con inspiracin (Rivero-Carvallo)
Disminuye con espiracin y vasalva
Disminuye con espiracin y vasalva
Pulso venoso con aumento de la onda a y colapso y disminuido
Pulso venoso con aumento de la onda v y colapso y profundo
Hepato-esplenomegalia, aumento de la PVY, etc.
Hepato-esplenomegalia, aumento de la PVY, etc.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Estenosis tricuspdea (ET). Rara en pases desarrollados.


Etiologa. Casi exclusivamente reumtico. Otras CIA, CIV, sd. carcinoide.
Ms frecuente en mujeres

74

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

C. DEL POZO

Figura 6.

Pruebas complementarias
ECG. Signos elctricos de crecimiento de la AD (P pulmonar). FA frecuente.
Rx trax. Aumento de la AD valorable en proyeccin lateral (espacio retrosternal). Congestin pulmonar si lesin mitral concomitante.
Ecografa. No existe una clasificacin universalmente aceptada de la severidad
de ET. Gradiente medio > 5 mmHg clnicamente significativo.Valora la presencia de fusin comisural, anatoma valvular y subvalvular, insuficiencia concomitante

Figura 7.

Pruebas complementarias
ECG. Signos de crecimiento de la AD (P pulmonar) y VD as como BRD. La
FA frecuente.
Rx trax. Aumento de la AD y VD.
RM. Si est disponible proporciona informacin sobre tamao y funcionalidad VD.
Ecografa. Valora la coaptacin incompleta de las valvas y la regurgitacin.
Distingue las funcionales vs primarias (anomalas estructurales). Evaluacin de la
severidad de la IT. Evaluacin del VD. Medicin del pico de presin sistlica
del VD (estimacin PP). Evaluacin de lesiones concomitantes y funcin VI.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


ENFERMEDAD TRICUSPIDEA
Tratamiento
Mdico. Los diurticos mejoran los signos de congestin. Precisa del tratamiento especfico de la enfermedad subyacente.
Quirrgico. Indicaciones
1. IT severa en pacientes con ciruga de vlvulas izquierdas. IC
1. IT primaria severa y sintomtica a pesar de tratamiento mdico y sin disfuncin VD grave. IC
3. ET severa (+IT) sintomtica a pesar del tratamiento mdico. IC
4. ET severa (+IT) en paciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IC
5. IT orgnica moderada en paciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IIaC
6. IT secundaria moderada con anillo dilatado (> 40 mm) en peciente con
ciruga de vlvulas izquierdas. IIaC
7. IT severa y sintomtica tras ciruga de vlvulas izquierdas, sin disfuncin del miocardio izquierdo o vlvulas o del VD y sin HTP severa (PAPS > 60 mmHg). IIaC
8. IT aislada severa con poca o ninguna sintomatologa y dilatacin progresiva
o deterioro de la funcin del VD. IIbC
Se prefiere prtesis biolgica a mecnica.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Tratamiento
Mdico. Signos IC dieta hiposdica y diurticos tiles pero con eficacia
limitada. Profilaxis de la endocarditis.
Quirrgico. La ausencia de tejido flexible es la principal limitacin para
tcnicas conservadoras.
INTERVENCIN PERCUTNEA
Induce una insuficiente significativa. No existen datos a largo plazo.
RECAMBIO VALVULAR
Se prefiere prtesis biolgica a mecnica menos riesgo de trombosis y
buenos resultados en durabilidad
Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50.

75

Etiologa. Congnita.
Fisiopatologa. Se produce un gradiente sistlico entre VD y arteria pulmonar con hipertrofia
compensadora del VD.
Diagnstico en Urgencias. EP severa sntomas por bajo gasto, angina, sncope de esfuerzo y/o IC derecha.
Exploracin fsica (Fig. 8). Soplo sistlico:
- Foco P (borde esternal 2 EIC dcho) con clic de apertura P y desdoblamiento 2R.
- Aumento con la inspiracin (Rivero-Carvallo).
Pulso venoso. Onda a prominente.
Pruebas complementarias
ECG. Si la EP es moderada pueden encontrarse signos de HVD. Ocasionalmente BRD.
RX trax. Silueta cardaca normal. Ocasionalmente crecimiento de cavidades derechas. Si la estenosis es val- Figura 8.
vular puede haber una dilatacin postestentica de la arteria. En casos graves, disminucin de la trama vascular.
Ecocardiografa. ETT. Confirma el diagnstico y evala la severidad.
EP leve: gradiente 25-49 mmHg. EP moderada: gradiente 50-79 mmHg. EP severa: gradiente > 80 mmHg.
ETE. Si ETT no concluyente.
Cateterismo cardaco, diagnstico y teraputico.
RMN. Si no hay un diagnstico claro y/o datos contradictorios en ETT/ETE.
Tratamiento.
- Valvuloplastia: de eleccin si anatoma favorable.
Asintomticos con gradiente pico > 40 mmHg.
En adolescentes y adultos jvenes sintomticos y gradiente pico > 30 mmHg.
- Ciruga: reservada para casos de displasia valvular, obstruccin en varios niveles o adultos con vlvula calcificada.

C. DEL POZO

ESTENOSIS PULMONAR (EP)

76

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo


INSUFICIENCIA PULMONAR (IP)

(Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50)

Figura 9.

15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. ESTENOSIS ARTICA

Etiologa. Dilatacin del anillo valvular por HTP. Orgnica. Congnita.Tras correccin de la tetraloga de
Fallot.
Fisiopatologa. Insuficiente coaptacin valvular en distole con regurgitacin desde la arteria pulmonar
al VD.
Diagnstico en Urgencias. Signos de insuficiencia cardaca derecha.
Exploracin fsica (Fig. 9). Soplo diastlico de Graham-Steele.
- Foco P (simtrico al artico en borde esternal del 2 EIC izquierdo).
- No se irradia.
- Aumenta con la inspiracin (Rivero-Carvallo)
Pruebas complementarias
ECG. Signos de sobrecarga del VD.
Rx. Dilatacin de cavidades derechas.
Tratamiento. Etiolgico, siendo raras veces necesario el quirrgico.

77

78

16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA. F. Zaballos


Disminucin brusca de la perfusin de un miembro con potencial afectacin de la viabilidad del mismo. La severidad depender de la localizacin, extensin y estado de la circulacin colateral.
Causas: embolia (80 %), trombosis, traumatismo, oclusin en la salida del flujo venoso y estados de bajo flujo.
EMBOLIA ARTERIAL
Oclusin sbita de una arteria sana por migracin de un mbolo de
un territorio distante. Se sospechar ante: comienzo brusco,
fuente embolgena conocida, ausencia de claudicacin previa y
presencia de pulsos normales y flujo Doppler sistlico en la extremidad no afecta. Localizacin: femoral 46%, ilaca 18%, artica 14%,
popltea 11%, MMSS 15%, vsceras < 10% y cerebro 15-20%.
Causas:
1 Cardacas (70%): FA, IAM, valvulopatas, endocarditis, prtesis valvulares, mixoma auricular MCP hipertrfica y prolapso de la v. mitral.
2 Arteriales: placa de ateroma ulcerada, trombos murales de aneurisma.
3 Paradjicas: trombos del sistema venoso asociado a CIA o CIV.
Clnica

TROMBOSIS ARTERIAL
Oclusin brusca de una arteria previamente enferma por progresin de
una placa de ateroma in situ. Comienzo subagudo. Sospechar ante estigmas de enf. arteriosclerosa: ausencia de pulso en la extremidad contralateral, h de claudicacin previa, soplos carotdeos, articos, ilacos y femorales y palpacin de aneurisma artico, femoral o poplteo.
Causas:
1 Degenerativa: AE (ms frecuente) y aneurismas (a destacar el poplteo).
2 Traumticas: postangiografas, post cateterismo, sndrome de compresin neurovascular y fracturas.
3Hematolgicas: enf. mieloproliferativas, prpuras, CID y trombocitopenia.
4 Vasculitis: enf. de Buerger, sndrome de antifosfolpidos, LES, toxicomanas y otras arteritis.

Precoz: dolor, palidez, frialdad, impotencia funcional y ausencia de pulsos arteriales.


Tarda: hipoestesia o anestesia, cianosis, flictenas, rigidez muscular y gangrena.

F. ZABALLOS

Definicin

16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (continuacin). F. Zaballos

16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA


79

Diagnstico 1 ECG, ecocardiografa o ambos y Rx trax .


Estadios de la Fontaine:
2 Analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin.
Grado I: asintomtico. Ausencia de pulsos.
3 Oscilometra, pletismografa, eco-doppler.
Grado II a: claudicacin > 150 m.
4 Arteriografa: se realizar si existe duda sobre el diagnstico de
Grado II b: claudicacin < 150 m.
embolia o trombosis, si es necesario conocer la extensin y topografa Grado III: dolor en reposo.
de la obliteracin para establecer una estrategia teraputica (quirrgica Grado IV: grado III + lesiones trficas.
o con agentes fibrinolticos). No se realizar si va a suponer una gran
demora en el tratamiento.
Diagnstico diferencial:TVP y flegmasia cerulea dolens.
Tratamiento Evaluacin inicial: valorar la morbimortalidad, que va a depender de la situacin general del paciente, del grado y tiempo de isquemia en el momento
inicial
de la valoracin y de la precocidad del tratamiento. Podemos no tratar si la situacin del paciente est muy deteriorada o la isquemia muy avanzada.
Manejo preoperatorio: 1 Posicin anti-trendelemburg. 2 Estudio preoperatorio. Cruzar y reservar sangre. 3 Anticoagulacin con heparina
(5.000-10.000 UI) seguidas de 1.000 UI/hora.
TRATAMIENTO ESPECFICO
EMBOLIA ARTERIAL:
TROMBOSIS ARTERIAL. Se decidir en funcin de TRAUMATISMOS ARTERIALES AGUDOS
Embolectoma con sonda baln de Fogarty. los hallazgos arteriogrficos:
1 Compresin manual o digital de la arteria sangrante.
Se realiza una arteriotoma transversa sobre 1Fibrinlisis local: r-TPA a dosis de 0,1/kg/hora a 2 Vendaje asptico compresivo sobre la hemorragia.
la bifurcacin de la arteria femoral comn
pasar en 3 horas y despus heparinizacin o
3 No elevar la extremidad afecta ni aplicar calor ni fro
y se pasa el baln (n 3 al 5). Si hay sospecha uroquinasa: 4.400 UI/kg en bolo de 15 min y 4.400 local.
de material trombtico asociado se puede
U/hora a pasar durante un mximo de 6 horas.
4No inmovilizar con yeso. Manejo quirrgico urgente
lavar el lecho con fibrinolticos a dosis de
2 Ciruga: exige un diagnstico angiogrfico preciso. (Rev Mex Angiol 2001; 29 (2): 54-59)
250.000 UI de Uroquinasa durante 15 minutos. 3 Tto. endovascular: A)Angioplastia transluminal
percutnea (ATP) para vasos de mediano o gran
calibre (ilaca). B)Endoprtesis o stens: para evitar la
recidiva de la placa y mantener permeable la luz.

80

16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (continuacin). F. Zaballos

Tratamiento 1 Deambulacin: 1 hora al da para crear circulacin colateral.


de isquemia 2 Eliminar factores de riesgo: tabaco, HTA, dislipemia y diabetes mellitus.
crnica
3 Cuidado local de los pies: higiene y calzado adecuado.
(Medicine Journal, 2001;Vol 2: 11)

Farmacoterapia: pentoxifilina 400 mg /da y cilostazol 100 mg/da (contraindicado en ICC). Los vasodilatadores y quelantes no han mostrado beneficio.

Complicaciones

Sndrome mionefroptico:
1 Acidosis metablica: tratar con HCO3 durante la intervencin.
2 Hiperpotasemia, arritmias y parada cardiaca.
3 Rabdomilisis y necrosis tubular aguda. Prevenir con manitol,
hidratacin, alcalinizacin de la orina y soporte hemodinmico.
4 Fallo respiratorio agudo: SDRA.

Dependen del tratamiento quirrgico, de la reperfusin y del evento


primario:
1 Embolias recurrentes: tratar con ACO crnica.
2 Retrombosis: por trombo residual o anticoagulacin inadecuada.
3 Daos arteriales por el baln del catter.
4 Sdr. metablico mionefroptico (grave y frecuentemente mortal).

F. ZABALLOS

Criterios de En enfermos con isquemia crtica (grados III/IV) que no se van a beneficiar de una revascularizacin por diversos motivos: nivel cognitivo severaamputacin mente afectado, ausencia de deambulacin, cuadro sptico por sobreinfeccin de las lesiones distales, ausencia de circulacin distal, corta
expectativa de vida y lesiones trficas extensas.

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. E. Salvo


Definicin: evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y expectoracin basales del
paciente ms all de la variacin diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento.
Causas respiratorias: infecciones, contaminacin atmosfrica, polvo o humos. En un 50 % de las exacerbaciones provocadas por infecciones
respiratorias, predominan las bacteriana: Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, neumococo (Rev Esp Quimioterapia 2007;20(1):93-105).
Causas no respiratorias: infecciones no respiratorias. En 1/3 no se evidencia causa de descompensacin, traumatismos, RGE, desnutricin,
miopata, hipotiroidismo, ciruga.
D.D neumotrax,TEP, depresin respiratoria debida a frmacos, insuficiencia cardaca.

Diagnstico

1Valoracin clnica
2 Gasometra arterial
3 Rx de trax PA y lateral
4Analtica general (hemograma y bioqumica)
5 ECG
6 Muestra de esputo si se sospecha P. aeruginosa

Tratamiento

Oxigenoterapia. Objetivo: lograr una PaO2 de >60 mm Hg (SO2 >90%) sin provocar acidosis. Mejor inicialmente con mascarilla de
Venturi con FiO2 del 24-28% para pasar luego a gafas nasales. Control gasomtrico a los 20-30 minutos del tratamiento. El O2 a altos
flujos puede ocasionar hipercapnia y acidosis. No est demostrado que saturaciones por encima del 93% mejoren el pronstico de
estos pacientes (Arch Bronconeumol 2008; 44(5): 271-81).

La Rx de trax y la GSA son las dos exploraciones complementarias cuyo resultado modifica el manejo del paciente con EPOC (Chest 2001; 119: 1185-1189).
La Rx modifica el 24 %.

Broncodilatadores
1. Beta-2 agonistas y anticolinrgicos
- Beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina. Administracin vas: nebulizacin, inhalacin,
sc o iv. Las vas sc o iv no aportan ventajas sobre la inhalada o nebulizada con ms
efectos secundarios:

81

La efectividad de la nebulizacin y de la va inhalada son similares.


Los beta-2 tienen un efecto broncodilatador
ms precoz que los anticolinrgicos, pero estos
tienen un efecto ms potente (Clin Chest Med
2000; 21: 705-721).

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Causa de la
exacerbacin

METILXANTINAS
Teofilina: iv (amp 193,2 mg 10 cc) dosis de carga: 5 mg/kg (1,5 amp en 250 de SG5% a
pasar en 30 min) y continuar con dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/h (2 amp en 500 de
SG5% a un ritmo de 30 ml/h). Ancianos 0,25 mg/kg.
vo: 600-900 mg/da (Theodur retard)100 mg, 200 y 300.Ventretard caps 100, 200,
300 y 600 mg.

Usar como frmacos de 2 lnea si con su uso


se aprecia mejora sintomtica significativa sin
aparecer efectos secundarios (evidencia D)
(Cocrhrane Database Syst Rev. 2002; (4):
CD003902).

CORTICOIDES SISTMICOS
Prednisona (Dacortin): comp. 2,5-5-30 mg (Prednidsona Alonga) comp 5-10-50 mg
Deflazacort (Zamene): comp 30 y 6 mg. Gotas: 1 mg/ml.
Metilprednisolona (Urbason): vial de 20, 40 y 250 mg. (Solumoderin) vial de 40, 125,
500 y 1 g
Se inicia con una dosis iv de 1 mg/kg/12h de Urbason para luego pasar a la va oral con
Dacortin 30 mg/24 h.

Los corticoides aceleran la recuperacin funcional de los pacientes, reducen la tasa de recadas y mejoran la sensacin de disnea (evidencia
A) (Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 407412)( Lancet 1999; 354:456).

E. SALVO

1) Nebulizacin: 0,5-1 cc de salbutamol (ampolla de 5 mg): 0,5-1 cc en 2,5 cc de SF, con La administracin de ambos frmacos presenO2 a 7 lpm (o aire si aumenta la PCO2) cada 20 min durante la primera hora. Despus, ta un efecto sinrgico sin incremento de los
en las primeras horas, se puede espaciar ms la dosis (cada 4-6 horas).
efectos secundarios reduciendo estancia hos2) Inhalacin: 4 inhalaciones de salbutamol (Ventolin inhalador) en cmara espaciadora pitalaria y con mayor incremento del FEV1
cada 20 min durante la primera hora. Luego espaciamos las dosis.
(Arch Bronconeumol 2008; 44(5): 271-81).
3) Va iv: salbutamol 0,5 mg en 9cc SF en 10 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 mg de salbu- Es prctica habitual en Urgencias la administratamol en 100 cc SF a 18-120 ml/h (2-20 g/min).Va sc: salbutamol 0,25 mg cada 20 min. La cin combinada de bromuro de ipratropio y
va sc e iv debe reservarse para reagudizaciones severas que no toleren las nebulizaciones.
salbutamol cada 4-6 h.
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio:
1) Nebulizacin: 500 g (2 cc) en 2.5 cc SF cada 4-8 horas.
2) Inhalacin: 6-8 inhalaciones en cmara espaciadora cada 3-4 horas.

82

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo

ANTIBITICOS
1) En EPOC leve, sin comorbilidad, menores de 65 aos y sin riesgo de infeccin por
Pseudomona:
-Amoxicilina-clavulnico comp. 2.000 mg/125 mg/12 h vo (liberacin retardada) durante
5 das o 875 mg/125 mg/8 h vo 7 das o 1-2 g/6-8 h iv 7-10 das.
-Moxifloxacino, cefditoreno 200-400 mg/12 h vo 5-10 dias o levofloxacino 500 mg/
12-24 h vo o iv 5-14 das.
2) En EPOC moderado o grave, mayores de 65 aos o con comorbilidad:
-Sin Pseudomona: levofloxacino 500 mg/12-24 h iv durante 5-14 das. Moxifloxacino
400 mg en dosis nica al da durante 5 das, Cefditoreno 200-400 mg/12 h 5-10 das vo
o amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6-8 h iv.
-Con Pseudomona: cefepime 2 g/8-12 h iv 10-14 das. Piperacilina-tazobactam 500 mg/
12-24 h iv o levofloxacino (Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):93-105).

-EPOC leve: FEV1 entre el 60% y 80% del valor


basal.
-EPOC moderado: FEV1 entre 59% y 40%.
-EPOC grave: FEV1< 40%.
La antibioterapia se utilizar siguiendo los criterios de Anthonisen (aumento de disnea, fiebre y aumento de volumen y purulencia del
esputo) en las exacerbaciones teniendo en
cuenta los patrones de espectro antimicrobiano. La antibioterpia estara indicada cuando
se cumplan los tres criterios (Arch Broncomeumol
2005; 41(4):220-9) (Antimicrob Agents
Chemother. 2005; 49:1965-72).
Utilizar la va oral o iv.

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

No existen estudios que demuestren la


superioridad de la va iv frente a la va oral. No
est definida la dosis.Tratar durante dos semanas, pautas de mayor duracin no aportan
mayor beneficio (Chest 2001; 119: 1190-1209).

83

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VNI)


De eleccin en la acidosis respiratoria no compensada a pesar del tratamiento
(evidencia A). La combinacin de presin de soporte (10-15 cmH2O) y presin
telespiratoria positiva (4-6 cmH2O) ha demostrado ser la forma ms efectiva de
ventilacin, preferiblemente con mascarilla facial

La VNI es un tratamiento eficaz y de primera


lnea (evidencia A) disminuye significativamente la mortalidad, evita la IOT y sus complicaciones y acorta la estancia hospitalaria (evidencia A) (BMJ 2003;326:185).

E. SALVO

Sospechar infeccin por Pseudomona si el


paciente ha recibido al menos 4 ciclos de antibiticos en el ltimo ao. O si hospitalizacin
y Tto ATB los 3-4 meses previos. Pacientes con
Tto prolongado con corticoides. Si obstruccin
grave o muy grave al flujo areo.Tener un cultivo previo de P. aeruginosa durante una reagudizacin o paciente colonizado por P.
aeruginosa (Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):
93-105).

84

17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo

18.ASMA BRONQUIAL. B. Salvador


Definicin

Clnica

Diagnstico

18. ASMA BRONQUIAL


85

Enfermedad inflamatoria crnica de la va area con hiperreactividad bronquial que da lugar a episodios recurrentes de disnea, opresin torcica, sibilantes y tos, especialmente nocturna. Episodios asociados a obstruccin variable al flujo areo habitualmente reversibles.
Desencadenantes: infecciones respiratorias, irritantes inespecficos, cambios meteorolgicos, ejercicio, alergenos inhalados (caros, hongos, plenes y epitelios) y alimentarios, menstruacin, embarazo, RGE.
Disnea, opresin torcica, sibilancias, cianosis, sudoracin, dificultad para hablar, taquicardia, uso de msculos respiratorios accesorios, retraccin
intercostal.
Asma intermitente: sntomas menos de 1 vez/semana. Exacerbaciones escasas. Sntomas nocturnos no ms de 2 veces/mes. FEV1 o PEF>80%
del previsto.Variabilidad del PEF o FEV1 < 20%.
Asma persistente leve: sntomas ms de 1 vez/semana pero menos de 1 vez/da. Exacerbaciones pueden afectar actividad normal y el sueo.
Sntomas nocturnos ms de 2 veces/mes. FEV1 o PEF 80% del previsto.Variabilidad del PEF o FEV1 20-30%.
Asma persistente moderada: sntomas diarios. Exacerbaciones pueden afectar actividad normal y sueo. Sntomas nocturnos ms de 1 vez/semana. Uso diario de beta-2agonistas de accin corta. FEV1 o PEF del 60-80% del previsto.Variabilidad del PEF o FEV1 > 30%.
Asma persistente severa: sntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. Limitacin de actividades fsicas. FEV1 o
PEF 60% del previsto.Variabilidad PEF o FEV1 > 30%.
Historia clnica sugestiva, con variabilidad estacional, historia familiar de asma, enfermedad atpica + hallazgos fsicos y de laboratorio +
confirmacin de obstruccin reversible al flujo areo + pruebas cutneas (etiologa).
Hallazgos objetivos: incremento FEV1>12-15% tras administracin de beta-2, variabilidad >20% del PEF, incremento FEV1> 121-15% tras 1014 das de glucocorticoides orales. Si no se demuestra: test de provocacin bronquial (metacolina o histamina).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. PEF:
3. Saturacin de O2 (pulsioximetra).
< 50% crisis severa.
4. Gasometra arterial: si Sat O2 < 92%.
> 50% y < 80% moderada.
5. ECG: > 50 aos, enf cardiaca, EPOC.
>80% crisis leve.
6. Rx trax.
2. Hemograma, glucemia, creatinina y electrlitos sricos.
7. Otras: niveles de teofilina.

Objetivos: mnimos sntomas crnicos, mnimas exacerbaciones, no visitas a Urgencias, mnimo uso de medicacin de rescate, nula limitacin en
actividades normales (incluido ejercicio), variacin circadiana del PEF< 20%, PEF normal, nulo efecto adverso de la medicacin.
1. FRMACOS CONTROLADORES O DE MANTENIMIENTO:
Antiiflamatorios: corticoides inhalados: (beclometasona budesonida, fluticasona), corticoides sistmicos, antileucotrienos: Montelukast
(Singulair), Zafirlukast (Accolate),cromonas, metilxantinas: (teofilinas), antiIgE: omalizumab (Xolair):Va sc, inmunoterapia alergenoespecfica vacuna).
Broncodilatadores de accin prolongada (beta-2agonistas): Formoterol (Oxis), Salmeterol (Serevent), Bambuterol v.o (Bambec).
2. FRMACOS DE RESCATE:
Broncodilatadores de accin rpida: beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina. En exacerbaciones corticoides sistmicos: prednisona, metilprednisolona (Urbason), deflazacort (Zamene) vo o parenteral (igual de efectivas). Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent), tiotropio
(Spiriva): accin aditiva junto beta-2 inhalados.

Clasificacin Asma intermitente: no tto. de mantenimiento. Beta-2 de accin rpida a demanda. Si necesita tto. ms de una vez/semana durante 3 meses
teraputica persistente leve.
Asma persistente leve: beta-2 de accin rpida a demanda en exacerbaciones; no ms de 4 veces/da. Corticoides inhalados a dosis bajas.
Alternativas: cromonas, antileucotrienos o teofilina retard.
Asma persistente moderada: beta-2 de accin rpida a demanda en exacerbaciones. Combinacin de corticoide inhalado a dosis medias y
beta-2 de accin prolongada diariamente, 2 veces/d. Menos deseable Teofilina retard y modificadores de leucotrienos.
Asma persistente severa: beta-2 de accin rpida a demanda. Corticoides inhalados a dosis altas, 2-3 veces/d y beta-2 accin prolongada. Si es
necesario, corticoides vo a la menor dosis posible. Adems se pueden aadir: antileucotrienos,Teofilinas retard, anti-IgE.
Criterios de 1) Asma severa sin respuesta al tratamiento inicial o asma que empeora pese a tratamiento adecuado.
ingreso en UCI 2) Hipoxemia severa pese al aporte de O2, hipercapnia.

B. SALVADOR

Tratamiento
(Arch Bronconeumol 2003;
39(Sup 15):
1-42)

86

18.ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador

18.ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador

Manejo de la crisis
asmtica

Valoracin clnica Clasificacin de severidad y valoracin de riesgo de muerte


Tratamiento

87

Beta-2 inhalados, Ventolin: 0,5-1cc en 3 cc de SF en aerosol cada 20 minutos, tres dosis. Despus horario y
despus cada 4-6 h.
Corticoides sistmicos: hidrocortisona: 200 mg iv (o equivalente).

18. ASMA BRONQUIAL

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA: DATOS CLINICOS (Arch. Bronconeumol. 2007;43(Supl 2):3-14)
SNTOMAS
LEVE
MODERADA
SEVERA
PARADA RESPIRATORIA INMINENTE
Disnea
Al caminar. Puede estar de pie
Al hablar. Prefiere sentarse En reposo. Sentado
Habla
Conversa sin interrupcin
Frases
Palabras
Conciencia
Normal
Agitado
Agitado
Somnoliento o confuso
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
> 30 rpm
Movimiento toracoabdominal paradjico
Musculatura accesoria
No
Posible
Siempre
Sibilantes
Moderados. Al final de espiracin
Fuertes espiratorios
Fuertes ins/espiratorios Ausencia de sibilantes. Disminucin MV
Frecuencia cardaca
< 100 ppm
100-120 ppm
> 120 ppm
Bradicardia
Pulso paradjico
Ausente, < 10 mmHg
Puede. 10-25 mmHg
Presente. > 25 mmHg
Su ausencia sugiere fatiga respiratoria
PEF % del previsto o %
mejor personal
> 80%
60-80%
< 60%
Normal
> 60 mmHg. Cianosis
< 60 mmHg
pO2
< 45 mmHg
> 45 mmHg
> 45 mmHg
pCO2
Saturacin de O2
> 95%
91-95%
< 90%

88

18.ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador

Criterios de alta
hospitalaria

1) Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea.
2) No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche.Tiempo mnimo entre cada administracin de bronco
dilatador mayor de 4 horas.
3) Exploracin fsica normal o casi normal.
4) FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25%.
5) El tratamiento administrado se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada.

Factores de riesgo de
muerte por asma
GEMA: gua espaola
para el manejo del asma
(Rev Arch Bronconeumol
2003;39(Supl 5):1-42)

1) H previa de exacerbaciones severas.


2) Intubacin previa por asma. 3) Ingreso
previo en UCI por exacerbacin. 4) Dos
o ms ingresos por asma el ao previo.
5) Tres o ms visitas a Urgencias por crisis
asmtica el ao previo.

6) Hospitalizacin o visita a Urgencias


por exacerbacin el mes anterior.
7) Uso de 2 o ms envases de beta-2
AC por mes. 8) Uso actual de corticoides o reciente interrupcin de una
pauta decreciente. 9) Dificultad de
percepcin de obstruccin al flujo o
de su severidad.

10) Comorbilidad de enfermedades cardiovasculares o EPOC.


11) Enfermedad psiquitrica, uso de sedantes
o problemas psicosociales. 12) Bajo nivel socioeconmico. 13) Uso de drogas ilcitas.
14) Sensibilizacin a alternaria.
15) Incumplimiento del tratamiento.

B. SALVADOR

Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent): 500 g en aerosol (puede mezclarse con Ventolin).Tres
dosis separadas 20 min y despus horario y cada 4-6 h.
Oxigenoterapia: gafas nasales a 2-3 lpm o mscara al flujo necesario para mantener SatO2> 90% o 95% en
gestantes y cardipatas.
Teofilina eufilina iv: dosis de carga 5 mg/kg a ritmo inferior a 25 g/min en 30 min. Dosis de mantenimiento:
0,4 mg/kg/hora (0,6 en fumadores; 0,25 en ancianos y 0,1-0,2 en insuficiencia cardaca y heptica).
Sulfato de magnesio: 1-2 g iv en 20 min. No administrar rutinariamente; en adultos con FEV1 25-30%.

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. B. Salvador

Factores de
riesgo

Estasis, hipercoagulabilidad y lesin endotelial: ciruga mayor abdominoplvica, obsttrica y neurociruga, ciruga traumatolgica y ortopdica,
cncer, inmovilizacin, venas varicosas e insuficiencia venosa crnica, estrgenos (embarazo, anticonceptivos), ACV, hipercoagulabilidad 1, edad,
obesidad, cardiopatas, enfermedades sistmicas, enfermedades hematolgicas (Arch Bronconeumol 2004; 40 (12): 580-94).

Clnica

Sntomas: disnea (57-91%). Sbita, brusca inexplicable, dolor torcico (46-76%) pleurtico, tos (7-53%) seca, hemoptisis (14-30%) esputos
hemopticos, sncope (14%): en TEP masivos o enf. previa grave, shock (13%): tambin en TEP masivos. Sntomas comunes pero no especficos.
Signos:Taquicardia >100 lpm y taquipnea > 20/min (85%). Mareo, crepitantes, 4/2 tonos intensos, galope derecho, hipotensin brusca, sudoracin, semiologa de derrame pleural, signos de TVP (30%), cianosis.TEP masivo: taquicardia, refuerzo 2R pulmonar y ritmo de galope.

Diagnstico
(Arch Bronconeumol. 2004;
40:580-94).

Clnica compatible + factores de riesgo + exploraciones complementarias. Probabilidad alta, media o baja de TEP segn factores clnicos
(varias escalas:Wells, Ginebra) (Arch Bronconeumol 2004; 40 (12): 580-94).
Gasometra arterial: hipoxemia (85%); valores normales no descartan TEP. Alcalosis respiratoria. Hipocapnia.
ECG: S1Q3T3.Taquicardia sinusal, desviaciones del eje a la derecha, BIRDHH, alteraciones de repolarizacin.
Baja especificidad. til para descartar otros procesos que cursan con dolor torcico: SCA, pericarditis.
Rx trax: atelectasias, derrames pleurales, infiltrados pulmonares y elevacin de hemidiafragma. Joroba de Hamptons (imagen convexa en base
pulmonar con base pleural) o la disminucin de la vascularizacin son sugestivos de infarto pulmonar pero infrecuentes.
Rx trax normal (80%) en contexto de disnea brusca con hipoxemia sin evidencia de broncospasmo o shunt anatmico cardaco: altamente
sugestivo de TEP.
Dmero D: producto de degradacin de la fibrina especfico (fibrinlisis endgena). Positivo en cncer, infecciones y enf. inflamatorias. Niveles sup
a 500 ng/ml. S: 93%, E: 23%.VPN 96%(exclusin de la enfermedad). Si alta probabilidad clnica, dmero D negativo no excluye TEP.

89

Atrapamiento en la circulacin pulmonar de trombos procedentes de TVP. Origen en MMII en 90% y en MMSS en 1-4%, in situ: cncer o
infecciones.

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Definicin

B. SALVADOR

Tcnicas: 1 ELISA (ms sensible pero no puede ser realizado rpidamente) < 500 ng/ml: 95% de VPN para excluir TEP.
2 Aglutinacin por ltex (la realizada en nuestro hospital): dmero D normal no puede excluir TEP. No es sensible.
3 Mtodo SimpliRED (anticuerpos especficos para dmero D): tarda 5 min. Sensibilidad y VPN de 95%-100%.
Gammagrafa de ventilacin/perfusin: ausencia de perfusin distal.Tcnica inespecfica. Patrones de probabilidad. Indicada si no dispone de angioTAC o en alergia al contraste o insuficiencia renal. La gammagrafa normal descarta TEP. Patrn de alta probabilidad + probabilidad clnica alta
confirma TEP. Patrones no diagnsticos o combinaciones con la probabilidad clnica no permiten tomar decisiones definitivas.
TAC helicoidal: paciente con sospecha de TEP y test de screening positivo o de inicio en pacientes en que G V/P no va a ser diagnstica por
enfemedad cardiopulmonar de base (EPOC, infiltrados). Positivo: defecto de relleno intraluminal u oclusin vascular.
Limitaciones: pobre visualizacin de reas perifricas de lbulos superiores e inferiores (TAC normal no excluye TEP en arterias subsegmentarias). Caro, no porttil, uso de contraste, contraindicado en insuficiencia renal y en alergia al contraste, personal experto. Sensibilidad y especificidad: > 95% (en mbolos en arteria principal, lobar o segmentaria). Si es negativo no es tan sensible como cuando la G V/P es normal.
Ecocardiografa transtorcica y transesofgica: marcador de gravedad. Hallazgos sugestivos: disfuncin del ventrculo derecho, hipocinesia VD
inexplicable y/o dilatacin (TEP masivo).Trombos intracardacos. ETE: mbolo en arteria pulmonar derecha o izquierda.
Valora la presencia de cor pulmonale como signos de TEP con repercusin hemodinmica y apoya la indicacin teraputica de fibrinlisis.
RMN sin contraste. Alternativa al angio-TAC en antecedentes de reacciones al contraste o insuficiencia renal. Para reas venosas de acceso
difcil por otras tcnicas no invasivas (pelvis, cava inferior). Angio-resonancia: S: 75% y E: 95%.
Eco-doppler MMII: prevalencia de TVP en pacientes con TEP: 13-93% Menos del 30% de los pacientes con TEP tienen alteraciones en la ecoDoppler. Estudio negativo en MMII no excluye TEP. Sensibilidad y especificidad para TVP en venas proximales de piernas: 95%. Para TVP en
pantorrillas es menos fiable. Muy til en MMSS.
Angiografa pulmonar: diagnstico de certeza. Solicitar si G V/P no es diagnstica y alta sospecha clnica de TEP. Si GV/P normal, angiografa
innecesaria. Diagnstica: defecto de relleno intraluminal y arteria pulmonar ocluida.
Cara, invasiva y debe ser realizada por expertos. Complicaciones: muerte (0,5%), PCR (0,4%), IR con hemodilisis (0,3%); hematomas inguinales
(0,2%). Contraindicaciones relativas: riesgo de sangrado (seguro con plaquetas > 75.000 y coagulacin normal). Insuficiencia renal.

90

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador


Primer escaln: excluir TEP, dmero D y probabilidad clnica. Se obvia en
Segundo escaln: confirmacin de la TEP. AngioTAC y Eco venosa
pacientes con probabilidad clnica alta en los que el DD no evita otras
Diferentes estudios para establecer el orden en que se realizar
pruebas.
las pruebas.
Resumen: en Urgencias la combinacin de probabilidad clnica baja y DD negativos, descarta TEP. La combinacin de probabilidad clnica, DD,
angioTAC y eco venosa diagnostican o excluyen. Ningn algoritmo diagnstico validado para la TEP inestable. Diagnstico condicionado por
necesidad de tratamiento urgente, en estos ecocardio y angioTAC son las ms usadas.
Probabilidad de TEP: 0-1 = baja; de 2-6: intermedia; 7: alta, 4: improbable; ms de 4: probable
Frecuencia cardaca > 100 lpm: 1,5.
Neoplasia en tratamiento en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo: 1.
Hemoptisis: 1.
Signos de TVP: 3.
Probabilidad de TEP mayor que diagnsticos alternativos: 3.
TVP, tromboembolia previa: 1,5.

Tratamiento
(Arch Bronconeumol 2004;
40:580-94)

Heparina no fraccionada: bolo de 5.000 UI (80 UI/kg) iv y luego perfusin de 30.000 UI/24 horas (18 UI/kg/24 h). Se ajusta la dosis con el
TTPA a las 6 horas (entre el 1,5-2,5 del valor inicial). Mantener 7-10 das, comenzando con los anticoagulantes orales cuando TTPA est en niveles adecuados durante 3 das (superponer ambos 3-5 das) y suspender la HNF (con INR de 2,0).
Se mantiene su indicacin en el TEP masivo (Arc Bronconeumol 2004;40:580-94).
Ximelagatran: inhibidor directo de la trombina.Va oral. Concentracin mxima en plasma en 1,3-2 h vida media de 3 h. Eliminacin renal. Efecto
predecible. No requiere monitorizacin. El 10% de pacientes elevan enzimas hepticos ms de 3 veces del valor normal.

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Clasificacin
clnica de
probabilidad
de TEP
(Wells et al.)

91

B. SALVADOR

Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina o 1,5 mg /24 h (Clexane) Indicado en: 1TEP no masivo, 2Estable hemodinmicamente
Equivalente en cuanto a eficacia y seguridad al tratamiento con
1 mg/kg/12 h sc. Duracin de 5 das. Nadroparina (Fraxiparina) 171
HNF.Ventajas: va sc, no requiere monitorizacin y es posible
UI/kg/da. Bemiparina (Hibor) 115UI/kg/da. Introducir el 1 o 2 da.
Anticoagulantes orales: acenocumarol (Sintron) ajustar para INR entre 2-3. el tratamiento ambulatorio y el alta precoz de pacientes seSuspender la HBPM tras 4 das de terapia combinada con acenocumarol
leccionados.
con INR > 2,0.
Tratamiento tromboltico: ms eficaces que HBPM en las primeras 24 h. til en: Estreptoquinas (Streptase) Vial 750.000 U: dosis inicial, bolo de
1 Embolismo pulmonar masivo con shock, hipotensin, hipoxemia grave o 250.000 U en 30 min, seguida de 100.000 U/kg/h durante 24 h.
evidencia ecocardiogrfica de fallo cardaco derecho
Urocinasa (Uroquinasa) vial 100.000 y 250.000 U: Dosis inicial
2 Enfermos con embolismo pulmonar submasivo y mal estado clnico por de 4.400 U/kg en 10 min, seguida de perfusin de 4.400 UI/kg/h
tener enfermedad pulmonar o cardaca de base que no soporten la repeti- durante 12 h.
cin del TEP.
Alteplase- rt-PA (Actylise)Vial 50 mg: 100 mg en perfusin
3 Prevencin del sndrome postflebtico en pacientes con grandes trombosis durante 2 horas.
iliofemorales recientes (slo consenso respecto a indicaciones en TEP masivo)
(Arch. Bronconeumol 2004; 40:580-94).
Pentasacridos: Fondaparinux (Arixtra): peso < 50 kg: 5 mg sc/24 h.
De 50-70k g: 7,5 mg/sc/24 h.
>100 k g: 10 mg/sc/24 h.
Vida media larga, biodisponibilidad por va sc prxima al 100%. Pico mximo plasmtico en 1-3 h. Eliminacin urinaria.
Interrupcin de la vena cava con filtro: enfermos con contraindicaciones de la teraputica anticoagulante y hemorragia mayor durante tratamiento anticoagulante, con riesgo elevado de padecer, o han desarrollado, una TVP o TEP; y en aquellos con recurrencia de TEP a pesar de estar en
tratamiento con anticoagulacin adecuada. Filtro de Greenfield.
Tromboembolectoma quirrgica: reservada para su posible uso en pacientes con trombosis masiva y compromiso arterial que no respondan,
o presenten contraindicaciones absolutas al uso de trombolticos. Incluso en trombos en cavidades cardacas derechas.
Alta mortalidad y requiere un medio hospitalario adecuado con personal altamente entrenado.

92

19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador

20. DERRAME PLEURAL. J.L. Martinez


Tabla etiologa: ver Arch Bronconeumol 2006;42(7):349-72.

Diagnstico

1 H clnica: patologas previas, frmacos, exposicin a amianto.


2 RX trax: identifica derrame pleural > 75 ml. Si duda, examen en decbito homolateral y/o ecografa.
3 Ecografa: localizacin de derrames pequeos o encapsulados. Gua para toracocentesis.
4 TAC: localizacin del derrame. Gua para biopsia.Valora mediastino, parnquima pulmonar y pleura.
5 Toracocentesis diagnstica: (plaquetas > 50.000 /l,TP y TTPA < 1.5 lmite superior de normalidad, evitar infeccin cutnea).
Indicacin: si no sospecha de trasudado y si distancia entre lnea horizontal del derrame hasta pared torcica mayor de 1 cm en Rx trax
decbito homolateral.
. Complicaciones: sangrado si plaquetas < 50.000/l, tos, dolor, hemotrax, lesin intraabdominal, edema pulmonar ex vacuo.
. Tcnica: ver N Engl J Med 2006;355:e16.
. Examen del lquido pleural:
- Apariencia: pus (empiema), lechoso (quilotrax/pseudoquilotrax), hemtico (hemotrax), olor ptrido (anaerobios)
- Muestras a procesar:
.Tubo seco o heparina: protenas, glucosa, LDH, colesterol, triglicridos, amilasa.
. Jeringa con heparina y en anaerobiosis: determinacin de pH (medir con analizador de gases).
.Tubo con EDTA: recuento celular, frmula leucocitaria, hematcrito.
.Tubo con heparina o citratado: citologa (sensibilidad 40-87% para malignidad).
. Muestras a conservar por si ampliamos el estudio: tubo sin heparina (gram), botellas de hemocultivo (cultivo aerobios y anaerobios), tubo sin
heparina (cultivo de hongos), frasco 100 ml sin heparina (baciloscopia y cultivo M. tuberculosis), tubo seco (ADA, IFN-,ANA, factor reumatoide).
- Interpretacin de resultados:
. pH: trasudado 7,45-7,55; exudado 7,30-7,45; si pH < 7,30 + glucosa < 60 g/dl: derrame paraneumnico complicado, neoplasia,
tuberculosis, urinotrax, rotura esofgica, artritis reumatoide, LES.

93

Trasudados: insuficiencia cardaca, cirrosis heptica/ascitis Exudados:


paraneumnico, neoplasia,TEP.

20. DERRAME PLEURAL

Etiologa

Diagnstico
diferencial
trasudadoexudado

Criterios de Light y Lee (exudado si cumple al menos uno). Sensibilidad 100% y especificidad 70-85% para exudados:
1 Protenas lquido pleural/protenas suero > 0,5.
2 LDH pleural / LDH suero > 0,6.
3 LDH pleural > 2/3 lmite superior de la normalidad de LDH en suero.
Si exudado por criterios de Light y sospecha clnica de trasudado, calcular gradiente de albmina (albmina suero-albmina pleural) o
gradiente de protenas totales (protenas suero protenas pleural). Si > 1,2 g/dl o > 3,1 g/dl respectivamente, clasificar como trasudado.
SITUACIONES PARTICULARES

Derrame pleural
paraneumnico y
empiema
(secundario a
neumona bacteriana, absceso o
bronquiectasias)

TIPO
1
2
3

CLASIFICACIN DE LIGHT Y CORRESPONDENCIA TERAPUTICA


CLASE
CARACTERSTICAS
TRATAMIENTO
No significativo
< 1 cm grosor en decbito ipsilateral
Antibitico
Paraneumnico tpico
> 1 cm de grosor, glucosa > 40 r/dl,
Antibitico +
pH > 7,20, gram y cultivo
Considerar toracocentesis teraputica
Casi complicado
PH 7-7,20 o LDH > 1.000
Antibitico + tubo drenaje pleural +
Gram y cultivo negativos
considerar fibrinolticos

J.L. MARTINEZ

. Hemates: hemtico > 100.000/l; hemotrax si Hto > 50% del sanguneo.
. Leucocitos: su recuento no tiene valor diagnstico. Neutrofilia en paraneumnico, pancreatitis, absceso,TEP,TBC pleural; eosinofilia (> 10%) en
presencia de aire o sangre, asbesto, frmacos, TEP, hongos, parsitos, sndrome pulmonar eosinfilo; basfilos (> 10%) en leucemia;
linfocitosis en cncer y TBC.
. Glucosa < 60 g/dl en paraneumnico complicado, neoplasia,TBC y artritis reumatoide.

94

20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez

20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez


4

Complicado simple

PH < 7,0, gram o cultivo positivos,


no loculado ni pus
PH < 7,0, gram o cultivo positivos,
Loculaciones mltiples
Pus franco
Loculado simple o lquido libre
Pus franco, loculaciones mltiples

Antibitico + tubo drenaje pleural +


fibrinolticos
5
Complicado complejo
Antibitico + tubo drenaje pleural +
fibrinolticos + considerar TVA
6
Empiema simple
Antibitico + tubo drenaje pleural +
fibrinolticos + considerar TVA
7
Empiema complejo
Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos
+ TVA frente a otros procedimientos quirrgicos
TVA: toracoscopia videoasistida. Fibrinolticos: estreptocinasa 250.000 U/da (3 das) o urocinasa 100.000 U/da (3 das)
Antibiticos: tto. emprico temprano igual que en neumona. Si complicado o empiema, cubrir tambin anaerobios
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.

Derrame pleural
neoplsico

Etiologa ms frecuente: carcinoma broncognico, cncer de mama, linfoma.


Toracocentesis evacuadora: urgente si ocupacin masiva con desplazamiento contralateral de mediastino. No aspirar ms de 1.500 ml sin
control de presin pleural (detener si inferior a -20 cm H2O).
Pleurodesis: si recidiva del derrame. Ms eficaz el talco.

95

Caractersticas del lquido pleural:


Exudado de predominio linfoctico (linfocitos/neutrfilos > 0,75), polimorfonucleares si < 2 semanas de evolucin. Escasa rentabilidad de
Ziehl-Neelsen y cultivo. ADA > 40 U. Ms sensible y especfica a mayor prevalencia de la enfermedad y en paciente menor de 35 aos.
IFN- > 140 pgr/ml sensibilidad/especificidad 96%. Reaccin en cadena de polimerasa: sensibilidad 20-81%, especificidad 78-100%.
Tratamiento: rifampicina + isoniacida + pirazinamida 2 meses; rifampicina + isoniacida 4 meses ms. Aadir etambutol si resistencia primaria en el rea > 4%, tratamiento previo o empiema tuberculoso .Al inicio del tratamiento en el 16% de los pacientes se produce aumento
paradjico del tamao del derrame pleural.

20. DERRAME PLEURAL

Derrame pleural
tuberculoso

Etiologas ms frecuentes: L.E.S. (exudado seroso o serohemorrgico pequeo y bilateral, glucosa y pH normales , LDH < 500 U/L, frecuencia 50%), granulomatosis de Wegener (exudado de predominio polimorfonuclear, derrame pequeo unilateral, frecuencia 5-55%),
fiebre mediterrnea familiar (exudado de predominio polimorfonuclear, derrame pequeo unilateral, frecuencia 40%), artritis
reumatoide (exudado con glucosa < 40 mg/dl, pH < 7,2, LDH > 700 U/L y descenso de complemento, frecuencia 4%).

Derrame pleural
en insuficiencia
cardiaca

Trasudado de predominio linfocitario (puede ser exudado si tratamiento previo con diurticos), bilateral en el 75% de los casos, con predominio derecho.
Indicacin de toracocentesis: presencia de fiebre, dolor pleurtico, sospecha de enfermedad intercurrente o si persiste sin cambios ms de
3 das con tratamiento deplectivo (N Engl J Med 2002; 346(25):1971-77).

Derrame pleural
por frmacos

Ms frecuentes: amiodarona, nitrofurantona, metisergida, bromocriptina, derivados ergolnicos.


Puede ser uni o bilateral, frecuente asociacin a neumonitis. El lquido pleural puede presentar eosinofilia

Quilotrax

Etiologa ms frecuente: neoplasias (75% linfoma), traumticos, yatrognicos, idiopticos.


Caractersticas: aspecto lechoso, triglicridos > 110 mg/dl, cociente triglicridos pleurales/triglicridos sricos < 1 (excluye situaciones de
hipertrigliceridemia), colesterol pleural/colesterol srico < 1 (diagnstico diferencial con pseudoquilotrax).

Pseudoquilotrax Etiologas ms frecuentes: tuberculosis y artritis reumatoide.


Caractersticas: colesterol > 200 mg/dl, cociente colesterol pleural/colesterol suero 1. La presencia de cristales de colesterol en el
sedimento del lquido pleural es diagnstica.
Hemotrax

Etiologas ms frecuentes: traumatismos, yatrognico.


Caractersticas: hematcrito pleural > 50% del de sangre perifrica.
Tratamiento: si es de escaso volumen (pinzamiento seno costofrnico): observacin; si es de mayor tamao o provoca inestabilidad
hemodinmica: tubo de drenaje 28-32 F (tcnica en N Engl J Med 2007;37:e15); toracotoma si drenaje inicial > 1.500 ml o si ritmo de
drenaje > 200 ml/h ms de 3 horas consecutivas.

J.L. MARTINEZ

Derrame pleural
en colagenosis

96

20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez

21. NEUMOTRAX. B. Salvador


Definicin

Sin antecedente traumtico, ni yatrognico, ni evidencia de enfermedad pulmonar.

Clnica

Dolor pleurtico homolateral agudo o subagudo. Disnea de presentacin repentina.Tos irritativa.Taquipnea.Taquicardia. Disminucin de motilidad
del hemitrax afecto. Reduccin o ausencia del ruido respiratorio.Aumento de resonancia a la percusin y disminucin de la transmisin de la voz
La clnica no guarda relacin directa con el tamao del neumotrax (nivel de evidencia 2+) (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48).

Diagnstico

Rx trax: En proyeccin estndar (PA, bipedestacin e inspiracin


forzada) identifica la lnea de la pleura visceral (lnea de aumento de la
opacidad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella). Diferentes
guas no recomiendan proyeccin en espiracin forzada para diagnstico
(grado de recomendacin B). (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48).
Proyeccin AP y L. La Rx en espiracin forzada, slo si no se visualiza en
inspiracin (New England J Med 2000; 342:869).

21. NEUMOTRAX

TAC torcico no recomendado en neumotrax primario. ACCP no


recomienda realizarla sistemticamente a los pacientes con un primer
episodio de NEP o pacientes con NES (Arch Bronconeumol
2008;44(8):4348).

97

Neumotrax pequeo: distancia pex-cpula torcica < 3 cm o


< 15% (estudio de consenso del ACCP). BTS: pequeo cuando
separacin entre el margen pulmonar y la caja torcica < 2 cm.
Neumotrax grande: distancia pex-cpula pulmonar > 3 cm o > 15%
BTS: si margen pulmonar-caja > 2 cm.
SEPAR. Parcial: la separacin de la pleura visceral ocupa una parte
de la cavidad pleural (ms frecuente: apical); completo: separacin
entre pleura visceral y parietal a todo lo largo de la cavidad
pleural, pero sin llegar al colapso total; total: hay colapso pulmonar
con formacin de un mun (Arch Bronconeumol 2008; 44(8):437-48).
til si sospecha de EPI y Rx normal. til en pacientes con NES
recurrentes. Para determinar la actitud ante fugas de aire persistentes. Para planificar una intervencin quirrgica.
BTS recomienda la TC: si hay dificultad para diferenciar un neumotrax de una enfermedad pulmonar bullosa; cuando se sospeche
colocacin anmala del tubo torcico, y si resulta difcil interpretar
la radiografa simple de trax por la existencia de enfisema
subcutneo (grado de recomendacin C) (Arch Bronconeumol
2008;44(8):437-48).

98

21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador

Valoracin
clnica

Sistemas de
evacuacin
del aire
pleural
Tratamiento

Paciente estable: FR < 24 rpm, la FC >60 y <120 lpm,TA sistmica est


Paciente inestable: los que no cumplen la definicin de estable.F.c.
en rango de normalidad, SO2 arterial (basal) > 90% y el paciente puede
> 135 lpm, hipotensin o cianosis sospechar neumotrax a tenpronunciar frases completas entre respiraciones (Arch Bronconeumol
sin (New England J Med 2000; 342:869).
2008;44(8):437-48). La gua de la BTS aade como marcador de estabilidad
clnica la ausencia de disnea.
Sellado bajo agua. Conexin a vlvula de Heimlich. Aspiracin continua. Aspiracin simple: varios ensayos demuestran que es tan eficaz a corto
y largo plazo como el drenaje torcico, adems de producir menos dolor y evitar el ingreso hospitalario.
Mayora de los estudios no encuentran diferencias en la tasa de xito entre los drenajes de pequeo calibre (14 F) y los drenajes torcicos (16
F). El uso de drenajes de pequeo calibre es de eleccin (grado de recomendacin B) para el manejo tanto intra como extrahospitalario (Arch
Bronconeumol 2008;44(8):437-48).
Analgesia: evitar el dolor por el propio neumotrax o por el tratamiento aplicado con analgesia adecuada. Infiltrar localmente con mepivacana.
Colocacin del drenaje torcico: 2-3 espacio intercostal, lnea medioclavicular.
Clnicamente estable, neumotrax pequeo.
Observacin durante 3 a 6 horas, repetir la
radiografa, si no ha progresado puede ser alta
si: 1) garanta de seguimiento entre las 12 h
y 2 das confirmando resolucin del neumotrax. 2) Proximidad de medio hospitalario.

Clnicamente estable neumotrax grande o


que ha progresado desde un neumotrax
pequeo.
Puede ingresarse y drenaje torcico.
Puede ser alta tras puncin con catter de
pequeo calibre conectado a una vlvula de
Heimlich.

Clnicamente inestable. Neumotrax grande.


Puncin del neumotrax con tubos de 16 F a
22 F o con catter de pequeo calibre, segn
el grado de inestabilidad.
Si sospecha de fstula broncopleural con gran
fuga de aire o el paciente necesita ventilacin
asistida con PEEP, usaremos tubos de 24F a 28F.

B. SALVADOR

ECG: alteraciones infrecuentes. No recomendada de forma sistemtica a pacientes con NEP (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48)
Analtica Hemostasia. Pulsioximetra.GSA s Sat O2 < 90%: aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno y alcalosis respiratoria aguda.
Si > del 25%: hipoxemia con aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno (no realizar sistemticamente en NEP) (Arch Bronconeumol
2008; 44(8):437-48).

21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador

Tratamiento
quirrgico

El oxgeno a altos flujos acelera hasta 4 veces Utilizar catter de pequeo calibre 14 F o
la reabsorcin del aire pleural (Arch Broncotubos 16 F-22F.
neumol 2008;44(8):437-48). La presencia de
Si es dado de alta, debe hacerse el seguimiensntomas ms all de 24 horas no debe alterar to a las 48 horas.
las recomendaciones de tratamiento.
Complicaciones del tratamiento del neumotrax: dolor, analgesia intravenosa: metamizol 2-4 g iv, ketorolaco trometanol 30 mg iv.
Indicaciones: valorar riesgo de recurrencias o de complicaciones graves: segundo episodio de NEP homolateral, primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultneo, primer episodio de NEP hipertensivo, hemoneumotrax espontneo significativo y actividades de riesgo
(pilotos, buceadores).
NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO
Enfermedad de va area: EPOC, fibrosis qustica, estatus asmtico. Infecciosa: neumona por Pneumocistis carinii, neumona necrotizante. Enfermedad
intersticial del pulmn: sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomatosis, esclerosis tuberosa, granulomatosis por clulas de Langhergans
Enfermedades del tejido conjuntivo: Artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica, polimiositis y dermatomiositis, esclerodermia Sdr Marfan,
Sdr Ehlers-Danlos. Neoplasias: Sarcomas, cncer de pulmn.Endometriosis torcica: Neumotrax catamenial.

Clnica

Estable. Neumotrax pequeo: Hospitalizacin y drenaje. Colocacin del tubo torcico depender de la extensin, evolucin del neumotrax
y sntomas.
NEUMOTRAX YATROGNICO
Tras intervencin diagnstica y teraputica: PAAF, canalizacin de vena subclavia, fibrobroncoscopia, barotrauma, manejo igual que neumotrax.

99

Causas
primario

21. NEUMOTRAX

Etiologa

Infeccin

S. pneumoniae,
Cefalosporinas 3 y 4: Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv, ceftazidima 1-2 g/8 h iv, cefepima 1-2 g/
S. grupo A, S. aureus.
8-12 h iv, vancomicina: 1g/12 h, levofloxacino 500 mg/24 h iv u oral.
Incorrecta colocacin del tubo RX de control y recolocacin del drenaje.
Reaccin vagal
Hipotensin (por dolor o por edema tras reexpansin). Inicialmente realizar una sobrecarga de volumen con suero salino al
0,9% o con expansores del plasma.
Edema pulmonar no
Por reexpansin del NTX de gran volumen o de varios das de evolucin (10%)
cardiognico
Tratar con oxgeno a flujos moderados (5-10 l/min), en mascarilla con reservorio. Si no se mantiene una buena oxigenacin;
ventilacin asistida. Preferiblemente volmenes bajos con frecuencias respiratorias altas, con la finalidad de conseguir un pH: 7,257,30 y una pO2 de 60 mmHg. Si no se consigue, aadir PEEP, comenzando por 5 cmH2O, e incrementar de 3-5 cmH2O hasta
un mximo de 15 cmH2O. El uso de xido ntrico (5 a 80 partes por milln) puede ser til.
Hemoneumotrax
Por laceracin de un vaso durante la colocacin de un tubo convencional o por desgarro de las adherencias entre la pleura
parietal y visceral (5%).
Colocar drenaje torcico.
Neuralgia intercostal
Analgesia.
Neumomediastino y
Por rotura alveolar o drenaje pleural incorrecto. Ingreso y observacin.
enfisema subcutneo
NTX a tensin o hipertensivo (2-3%). Drenaje.
NTX bilateral simultneo
Fallo de la reexpansin y
cronicidad (ms de 3 meses)
y fuga area persistente

(2%).Tratamiento quirrgico.
Observacin y control.

B. SALVADOR

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX

100

21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador

22. HEMOPTISIS. B. Salvador


Clasificacin Leve o esputos hemoptoicos: < 30 ml/da. Moderada: 30-150 ml/da. Grave: > 150 ml/da. Masiva: al menos una de las siguientes:1) 200 ml
o ms una sola vez. 2) 600 ml o ms en un periodo de 24 h. 3) Signos o sntomas de hipovolemia. 4) Cuando obstruye va area.
La gravedad tambin depende de la velocidad de instauracin del proceso y del estado previo del paciente (capacidad funcional respiratoria).
Etiologa

Ms frecuentes: bronquitis aguda o crnica (37-43%), carcinoma broncognico (12-19%),TBC (7-15%), neumona (5-10%), bronquiectasias
(1-4%). Sin diagnstico etiolgico (4-24%). Otras: absceso pulmonar, aspergiloma,TEP, IVI, adenoma bronquial, metstasis, trauma torcico,
cuerpos extraos, coagulopatas, yatrognica (biopsia, broncoscopio), vasculitis (granulomatosis de Wegener), HTP primaria, hemosiderosis,
tratamiento anticoagulante.

Diagnstico

Anamnesis y expl. fsica: 1) Confirmacin de la hemoptisis: neumopata


conocida. Sangre roja y brillante, a veces con saliva o espuma, tos. pH alcalino.
Ausencia de melenas. Compromiso respiratorio. D. dif. A) Hematemesis:
Antec. de enf. digestiva (nuseas, vmitos), sangre marrn o posos de caf,
melenas, pH de sangre cido. B). Descartar sangrado supragltico: expl ORL.
2) Valorar gravedad. 3) Aproximacin etiolgica (ver etiologa).

Tincin y cultivo de micobacterias: esputo, cultivos. ECG: cardiopatas hemoptizantes (estenosis mitral), HTP o HTA. Ecocardiografa: si
sospecha cardiopata. Gammagrafia pulmonar: si sospecha TEP.

22. HEMOPTISIS

Rx trax (AP y L): correlaciona algunos patrones radiolgicos con causas:


el sangrado intraalveolar puede producir un patrn reticulonodular fino o
alveolar que simula una neumona. Rx normal en 20-46%.

Broncoscopio. No indicada: 1) Hemoptisis leve o moderada y


pruebas clnicas concluyentes de enf. pulmonar no neoplsica.
2) Expectoracin hemoptoica nica con Rx de trax normal,
edad < 40 aos en no fumador y sin otra sintomatologa. Indicada:
1) Hemoptisis con alteracin de la Rx de trax de etiologa
no aclarada. 2) Hemoptisis clnicamente significativa en > 40
aos y fumador. 3) Hemoptisis de duracin > de una semana.
TAC: Sensibilidad y especificidad > 90%. Muy til para bronquiectasias. Mayor rentabilidad que broncoscopia para el diagnstico, y slo en situaciones graves debe hacerse sta primero.

101

Destino del paciente:


Hemoptisis leve: si coagulacin normal, estable hemodinmicamente, Rx de trax normal: cuantificacin de hemorragia y estudio ambulatorio
(C. Externas Neumologa) tras observacin 6-8 h.Tratar infecciones.
Hemoptisis moderada o masiva: ingreso hospitalario.Valorar UCI.
Hemoptisis no masiva: control de constantes. Reposo en cama en decbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Dieta absoluta.Valoracin permeabilidad va area y oxigenoterapia si precisa.Va venosa. Cruzar sangre. Antitusgenos: codena 30 mg: 1/ 6-8 horas.Tratamiento de la causa.
Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiracin y medicacin para IOT.
Hemoptisis masiva: 1) Valorar ingreso en UCI. 2) Control hemodinmico (fluidos iv). 3) Tto. inicial igual que hemoptisis no masiva. 4) Reservar
sangre y valorar transfusin. 5) Control de va area: IOT si incapacidad de evacuar la hemorragia endobronquial o insuficiencia respiratoria
gasomtrica pese a O2 suplementario a altos flujos o shock hipovolmico. Intubacin selectiva: tubos endotraqueales de doble luz (Carlens,
Robertshaw) para ventilar pulmn sano. 6) Localizacin del punto sangrante y tratamiento tpico: Fibrobroncoscopia (tratamiento de eleccin)
o angiografa y embolizacin: tcnica ms efectiva (76%-90% casos consigue control inmediato de hemoptisis masiva y control prolongado en
2 aos del 82,1%) Indicaciones: A) Hemorragia pulmonar > 250-300 ml/24 h. B) Compromiso hemodinmico. C) Hemoptisis de pequea cantidad muy repetidas. Contraindicaciones: Presencia de arteria espinal anterior como rama de arteria bronquial. 7) Reseccin quirrgica del
foco de sangrado. Indicaciones: ciruga urgente si hemoptisis masiva incontrolable, lateralizada, sin respuesta a otras medidas. Ciruga electiva si
hemoptisis masiva con sangrado estabilizado, aneurisma artico, quiste hidatdico, malformaciones A-V, rotura pulmonar yatrognica, trauma torcico, adenoma bronquial o cavidad fngica resistente a tto. Contraindicaciones: A) Hipoxemia basal. B) Hipercapnia. C) Escasa reserva pulmonar, fibrosis pulmonar avanzada. D) Disnea de reposo. E) Enf. pulmonar bilateral. F) Reseccin imposible. G) No localizar el sangrado. H) Supervivencia
de la enfermedad < 6 meses, como cncer de pulmn que invade trquea, mediastino, corazn, grandes vasos o pleura parietal.

B. SALVADOR

Tratamiento
(N Engl J Med
2002, 346,
N 18.
May 2 PG)

102

22. HEMOPTISIS (continuacin). B. Salvador

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. G. Sempere

Mecanismo de accin EPOC descompensado (fallo respiratorio hipercpnico)


1. Efectos sobre los msculos respiratorios: disminucin del esfuerzo
(trabajo) muscular respiratorio (reposo diafragmtico y disminucin del
esfuerzo inspiratorio).
2. Efectos sobre la oxigenacin-ventilacin: aumento del volumen tidal
espirado (TVE), disminucin de la frecuencia respiratoria en las primeras
4 horas, disminucin de la PCO2, aumento del pH y la pO2 ya en la
primera hora.

Edema agudo de pulmn (fallo respiratorio hipoxmico)


1. Efectos hemodinmicos: disminucin de la postcarga y
aumento del gasto cardiaco
2. Efectos sobre los msculos respiratorios: disminucin
de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio.
3. Efectos sobre la oxigenacin-ventilacin: aumento de
la pO2 (objetivable en la 1 hora).

Indicaciones
Tipo de fracaso respiratorio agudo Evidencia Grado de recomendacin
FRA hipercpnico:
Exacerbacin EPOC
Asma

A
C

Recomendado
Opcin

1. Paro respiratorio.
2. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin,
arritmias, infarto de miocardio).

103

(Crypt Care Med 2007; 35:


2402-07)
aA: Mltiples ensayos clnicos
y metaanlisis; B: ms de un
ECA, estudios caso-control

Contraindicaciones
a

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La ventilacin no invasiva (VMNI) es una tcnica que asiste la funcin ventilatoria de un paciente por medio de un ventilador que suministra aire a travs de una
interfase (habitualmente una mascarilla) que se aplica sobre la cara del mismo. No invade la va area, requiere que el paciente respire espontneamente y
permite la existencia de fugas.
Modos ventilatorios BiPAP
CPAP
El ventilador genera 2 niveles de presin constantes: la inspiratoria (IPAP) Se genera un slo nivel de presin positiva continua durandurante la inspiracin y la espiratoria (EPAP) durante la espiracin.Tiene te todo el ciclo respiratorio.Todo el volumen corriente
su indicacin principal en el EPOC. El volumen corriente movilizado
movilizado depende del paciente.Tiene su indicacin
depende del paciente y del ventilador.
principal en el edema agudo de pulmn.

G. SEMPERE

o de cohortes; C: serie de
Mtodo de extubacin (EPOC)
A
Gua de prctica clnica.
3. Disminucin del nivel de conciencia o falta
de cooperacin del paciente.
casos o datos conflictivos.
FRA hipoxmico (pO2/FiO2 <200).
bRecomendado: soporte ven- EAP cardiognico.
A
Recomendado.
4. Alto riesgo de aspiracin.
tilatorio de primera eleccin Neumona.
C
Opcin.
5. Secreciones muy abundantes o viscosas.
en pacientes seleccionados. SDRA/lesin pulmonar aguda.
C
Opcin.
6. Quemadura facial.
7. Ciruga facial, larngea o gastroesofgica reciente.
Opcin: indicado en una mi- Inmunodeprimido.
A
Recomendado.
nora de pacientes muy se- Fallo respiratorio postoperatorio.
B
Gua de prctica clnica.
8. Obstruccin fija en la va area superior, anorleccionados y monitorizados. Fallo post-extubacin.
C
Gua de prctica clnica.
malidades nasofarngea o traqueostoma.
Gua de prctica clnica: para Orden de no intubacin.
C
Gua de prctica clnica.
9.Vmitos incoercibles o hemoptisis amenazansu uso en el paciente apro- Oxigenacin preintubacin.
B
Opcin.
te Traumatismo craneofacial.
B
Gua de prctica clnica.
10. Neumotrax importante o no controlado.
piado, se aconseja monitori- Ayuda a la broncoscopia.
zacin.
Criterios de inicio
EPOC
Edema agudo de pulmn
1. Pacientes con disnea severa a moderada con uso de
1. Disnea severa a moderada con uso de musculatura accesoria o movimusculatura accesoria o movimiento abdominal paradjico. miento abdominal paradjico.
2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm.
2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm.
3. Acidosis respiratoria severa a moderada (pH < 7.35,
3. Deterioro gasomtrico con SatO2 < 90%, pO2 < 60 mmHg o bien
PaO2/FiO2 < 200.
pCO2 > 45 mmHg) o bien insuficiencia respiratoria
severa (pO2/FiO2 < 200).
Material
BiPAP
CPAP
Ventilador (preferiblemente especfico de VMNI), interSistemas de flujo continuo o libre tipo venturi (WhisperFlow) o tipo CPAP
fases, tubuladura, filtro antibacteriano, otros (conector a
Boussignac-Vygon o bien ventiladores de VMNI en modo CPAP, interfase
con arns, tubuladuras, vlvulas PEEP (para los sistemas venturi), otros (manfuente de O2, conector espiratorio tipo Plateau o
Whispel-Swivel, apsitos adhesivos para proteccin
metro, espirmetro, humidificador, analizador O2).
cutnea, sistema de humidificacin).

104

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere


23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
105

Procedimiento
Seleccin de la interfase.
(Rev Esp Anestesiol
En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda deberemos optar por mascarillas nasobucales, facial total o Helmet ya que con ellas
Reanim 2005;2:88-100) se minimizarn las fugas mejorando la tolerancia y eficacia.
Seleccin del sistema de ventilacin.
Dependiendo de la patologa a tratar seleccionaremos el modo ventilatorio. El modo de eleccin en el EAP con fallo hipoxmico puro
ser la CPAP pero si coexiste hipercapnia (paciente con patologa mixta cardaca-pulmonar) o sta aparece durante la evolucin del
proceso ser til cambiar a modo BiPAP. En el paciente EPOC es de eleccin el sistema BiPAP aunque inicialmente comencemos con
un modo CPAP para mejorar la compliance.
Aplicacin de la tcnica:
1. Explicar al paciente la tcnica y el objetivo perseguido, dando confianza para reducir la ansiedad.
2. Paciente semiincorporado a 45 (posicin de Fowler).
3. Monitorizacin:TA, SatO2, ECG, FC, FR, pCO2 transcutneo y de la situacin clnica (disnea, nivel de conciencia). Extraer gasometra
antes de inciar la tcnica.
4. Seleccionar la interfase ms adecuada para el paciente (tamao y modelo idneo).
5. Colocar apsito de proteccin en puente nasal.
BiPAP
CPAP de Boussignac Vygon
6. Ensamblar el sistema siguiendo el esquema: ventilador- 6. Prepara el material: caudalmetros de O2 y de aire medicinal para genefiltro antibacteriano-tubuladura-mascarilla (figura 1).
rar un flujo de hasta 30 l/min, vlvula desechable de Boussignac con
7. Encender el respirador y establecer el programa inicial: conector verde, tubo conector blanco de aire/O2, manmetro, regulador
- BiPAP en modo S/T.
de FiO2, mascarilla facial y arns (Figura 2a).
7. Conectar el caudalmetro de O2 y el de aire medicinal a sus tomas
-IPAP: 10-12 cmH2O. Comenzar con presiones bajas e
ir subiendo para conseguir un volumen corriente de 8-10 correspondientes.
ml/kg (pacientes hipoxmicos) o de 6 ml/kg (pacientes
8. Ensamblar los sistemas siguiendo uno de los esquemas siguientes segn
obstructivos), mejora del trabajo respiratorio, mejora
la FiO2 que queramos alcanzar:
de la frecuencia respiratoria (< 25 rpm) y de la sensacin - Caudalmetro de O2-conector verde-vlvula de Boussignac-mascari-

lla. En este sistema la presin la da el oxgeno y ventilamos con FiO2 al 100%.


Usamos un caudalmetro (Figura 2b).
- Caudalmetro de O2-conector verde-vlvula de Boussignac-mascarilla y
paralelamente montamos caudalmetro de aire-conector blanco-toma auxiliar de vlvula de Boussignac en caso de que queramos ventilar con una
FiO2 entre el 60 y el 100%. En este sistema la presin la da el oxgeno y
rebajamos FiO2 con el aire medicinal. Usamos dos caudalmetros.
-Caudalmetro de aire-conector verde-vlvula de Boussignac-mascarilla y
paralelamente montamos caudalmetro de O2-conector blanco-toma auxiliar de vlvula de Boussignac en caso de que queramos ventilar con una
FiO2 entre el 35-60%. En este sistema la presin la da el aire y subimos
FiO2 con el O2. Usamos dos caudalmetros.
-Caudalmetro de O2-conector verde-vlvula de Boussignac-disco regulador de FiO2-mascarilla (Figura 2c). El disco de FiO2 permite ajustar una
FiO2 entre el 30 y el 100%, usando slo el caudalmetro de O2. Con una
FiO2 del 50%, el disco slo permite una presin mxima de 7 cmH2O y
con una FiO2 del 30% una de 5 cmH2O con el caudalmetro al mximo
(30 lpm).
9. Abrir el/los caudalmetros observando que se genera turbulencia a
travs de la vlvula de Boussignac.
10. Aplicar la mscara suavemente sobre la cara del paciente.
11. Conectar el manmetro a la toma auxiliar de la vlvula de Boussignac
para observar la CPAP alcanzada (Figura 2d). Si es preciso, subir o bajar
el caudalmetro de aire/O2 hasta conseguir la presin deseada. Si usamos el disco de FiO2 observaremos una cada de la presin al abrir el regulador, que deberemos compensar subiendo el flujo de O2/aire en el caudalmetro.

G. SEMPERE

de disnea con el mximo confort posible del paciente.


- EPAP. Aplicar una EPAP mnima alrededor de 4-6 cm
H2O, para conseguir contrarrestar la auto-PEEP impuesta
por el atrapamiento dinmico a la vez que conseguimos
una correcta eliminacin del CO2 exhalado. Deberemos
ajustar IPAP y EPAP para que la presin de soporte
(IPAP-EPAP) o presin real de apoyo inspiratorio sea al
menos de 10-15 cmH2O.
- Frecuencia respiratoria de rescate: ligeramente inferior
a la del paciente.
- Rise Time o tiempo de rampa. Para los pacientes obstructivos se prefiere un ascenso rpido (0,1-0,2 seg) para
prolongar el tiempo espiratorio, mientras que en los pacientes con patologa restrictiva es mejor un ascenso ms
lento (0,3-0,4 seg).
- Trigger. Se programar lo ms sensible posible con el fin
de limitar el esfuerzo inspiratorio del paciente.
- Tiempo inspiratorio. Ajustarlo para asegurar una relacin
inspiracin/espiracin de 1:2 o 1:3.
- O2 suplementario conectado al sistema (a la mascarilla
o a la salida del ventilador) para conseguir SatO2 90%.
8. Aplicar suavemente la mascarilla sobre la cara del paciente hasta que el paciente se encuentre adaptado y
sincronizado con el respirador.
9. Fijar la mascarilla con el arns y comprobar que no
haya fugas alrededor de la misma (se estima como tolerable un volumen de fugas entre 7 y 25 L/min). Compro-

106

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere


12. Una vez ajustada la presin de CPAP, fijar la mascarilla con el arns y
comprobar que no haya fugas alrededor de la misma.
13. Permanecer a la cabecera de la cama durante los primeros minutos
para ir modificando los parmetros. Aumentar la CPAP de 2 en 2 cmH2O
(sin sobrepasar los 15 cmH2O) hasta conseguir FR< 25 rpm, mejora del
trabajo respiratorio y de la sO2, todo ello con el mayor confort posible. Si
a pesar de subir la CPAP no alcanzamos los objetivos deberemos subir
la FiO2 si hemos iniciado la tcnica con FiO2 <100%.
14. Una vez alcanzados los objetivos en cuanto a mejora clnica se solicitar una gasometra arterial a la hora y posteriormente cada 4-6 horas
segn respuesta.
15. Mantener la monitorizacin estrecha del paciente en espera de evaluar la respuesta clnica/gasomtrica al menos durante las primeras 6-8 h.

Figura 1. Montaje de un circuito de VMNI en


modo BiPAP.

107

Figura 2. Componentes y montaje de una


CPAP de Boussignac.

23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

bar que la vlvula exhalatoria funcione correctamente.


10. Permanecer a la cabecera de la cama durante los primeros minutos e ir modificando los parmetros del respirador y realizar ajustes en la interfase si procede:
- Aumentar la IPAP de 2 en 2 cmH2O (sin sobrepasar los
20 cmH2O) hasta conseguir FR< 25 rpm, mejora del trabajo respiratorio y del volumen corriente exhalado que al
menos debe ser de 400 ml, todo ello con el mayor
confort posible.
- Si SatO2 < 90%, aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O hasta
6 cmH2O hasta conseguir el objetivo (SaO2 90%). Si no
se consigue deberemos aumentar el flujo de O2.
11. Una vez alcanzados los objetivos en cuanto a mejora
clnica y nivel de confort/sincronizacin con los parmetros
seleccionados, se solicitar una gasometra arterial a la hora
y posteriormente cada 4-6 horas segn respuesta.
12. Mantener la monitorizacin estrecha del paciente en
espera de evaluar la respuesta clnica/gasomtrica al menos
durante las primeras 6-8 horas.
13. Se recomienda mantener el mayor tiempo posible la
VMNI durante las primeras 24 horas con breves descansos
para las comidas (siempre que la situacin clnica del paciente lo permita), manteniendo durante estos periodos
el O2 suplementario.

108

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS. M. Jordan


Sndrome menngeo: proceso irritativo de las leptomeninges con existencia de al menos 2 de estos 4 sntomas: fiebre, cefalea, rigidez de
nuca y alteracin del nivel de conciencia (Glasgow < 14).
Meningitis: la infeccin afecta fundamentalmente el espacio
subaracnoideo.
Encefalitis: afectacin difusa del parnquima cerebral (etiologa vrica)
Absceso cerebral: afectacin localizada encapsulada del parnquima
cerebral (etiologa bacteriana, fngica, o parasitaria).
Cerebritis: afectacin localizada no encapsulada del parnquima
cerebral (Harrisons principles of Internal Medicine16th edition)

Valoracin
inicial

Historia clnica
-Sospecha clnica: sndrome menngeo.
-Es fundamental distinguir MAB de otras para
iniciar tto. precoz (en menos de 15-30 minutos)
Preguntar por:
-Duracin del cuadro: agudo (48-72 h), subagudo
(3-7 das) y crnico (ms de 3-4 semanas).
-Antecedentes inmediatos: infeccin vas respiratorias , toma de antibiticos y otros frmacos.
-Antecedentes remotos: TCE, ciruga ORL,
neurociruga, enfermedades crnicas debilitantes,
inmunosupresin.

CLASIFICACIN segn etiologa (ms frecuente):


M. aguda bacteriana
M. aguda viral.
M. crnica.
Str.gr B
Coxakie, Echo.
M. tuberculosis.
E. coli.
Herpesviridae.
Brucella.
N. meningitidis.
Parotiditis, rubeola. Borrelia burgdorferi.
S. pneumoniae.
Adenovirus.
Criptoccosis.
H. influenzae.
Influenza.
Sfilis.
Listeria monocytogenes. Parainfluenza.
Leptospirosis.
Bacilos gram negativos VIH.
Vasculitis.
(MAB decapitada: curso
Carcinomatosis.
subagudo).
Linfocitaria benigna,
etc.

Exploracin fsica
-Examen fsico completo que incluye
inspeccin orofarngea y otoscopia.
-Control de constantes.Vigilar hemodinmica.
-Lesiones cutneas: petequias, equimosis,
prpura pueden presagiar meningococcemia
o septicemia por S. Penumoniae, H. influenzae
o S. aureus
-En ancianos e inmunodeprimidos puede no
haber fiebre y presentar manifestaciones
clnicas leves.
-Expl. neurolgica completa. Buscar:

Exploraciones complementarias
-Hemograma: valorar leucocitosis, desviacin
a izquierda o neutropenias.
-Coagulacin: valorar coagulopata
-Niveles de procalcitonina (>2 ng/ml) y/o
PCR elevados (> 20-30 mg/l), orientan hacia
infeccin bacteriana.
-Hemocultivos
-Cultivos de posible focos infecciosos o lesiones
-Radiografa de trax.
-ECG.
-TAC craneal, previo a la puncin lumbar si:

M. JORDAN

Conceptos

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan


Rigidez de nuca.
Signos menngeos (Kernig y Brudzinski).
Alteracin del nivel de conciencia.
Alteracin de pares craneales (III, IV ,VI ,VII).
Signos de HTIC: papiledema, bradicardia e
HTA.
La ausencia de rigidez de nuca y/o de los signos
menngeos no descarta meningitis bacteriana
aguda (MBA).

Crisis comiciales de nuevo comienzo.


Inmunosupresin.
Signos de existencia de LOE/HTIC.
Deterioro del nivel de conciencia
moderado-severo.
-Puncin lumbar, complicaciones: cefalea,
hematomas, hemorragias, infeccin, dolor,
herniacin cerebral.

PETICIONES A MICROBIOLOGA SEGN PERFIL DE LCR


LINFOCITARIO, GLUCOSA NORMAL
LINFOCITARIO, CLUGOSA BAJA
Gram, cultivo, Ziehl, Lowenstein, PCR herpes viridae.
Gram y cultivo, Ziehl y Lowenstein, tinta China
y cultivo-Saboureaud. PCR:TBC, herpes viridae
Ags capsulares y criptocccica.
INTERPRETACIN DEL LCR
LCR
PRESIN
ASPECTO
CL/mm3
PROTENAS (mg/dl)
GLUCORRAQUIA (mg/dl)
Normal
<180 mmHg
Claro
<5 MN
15-45
>50 mg/dl(60-80% de la glucemia)
MBA
ALTA
Turbio
100-10.000 PMN
100-1.000
<40% de la glucemia
MVA
NORMAL O ALTA
Claro
<300 MN
40-100
Normal
M. tuberculosa
Alta
Opalescente
50-300 MN
60-700
Baja
M. fngica
Alta
Opalescente
50-500 MN
100-700
Baja
M. carcinomatosa
Alta
Claro o turbio
20-300 MN
60-200
Baja
HSA
Alta
Hemtico, xantocrmico
Hemates
50-1.000
Normal o baja
Puncin traumtica: corregir nmero real de leucocitos en LCR. a) Si hemograma normal. Por cada 700 hemates en LCR restar un leucocito del recuento del
LCR. b) Si anemia, leucocitosis, aplicar la siguiente frmula: leucocitos reales (LCR)= leucocitos (LCR) - leucocitos (sangre) x hemates (LCR)
Hemates (sangre)
PURULENTO O BACTERIANO
Gram, cultivo y antgenos capsulares.

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS


109

Diplococos gram positivos


(S. pneumoniae)
Diplococos gram negativos
(N. meningitidis)
Cocobacilos o bacilos gram
positivos (L. monocytogenes)
Bacilos gram negativos (H. influenzae, coliformes, P. aeruginosa)
Edad
< 1 mes
1 mes-50 aos

Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6 h+ vancomicina 500-750 mg/6 h iv. Asociar dexametasona 0,15 mg/kg/6h iv x
2-4 das. Si alta tasa de resistencias conocida a penicilina o cefalosporinas asociar rifampicina 600 mg/12 h, hasta conocer
antibiograma (N Engl J Med 2006 354: 44-53). Alternativa: meropenem 2 g/8 h o moxifloxacino 400/24 h iv + dexametasona
Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6+ dexametasona. Alternativa: penicilina G 4 mill de UI /4 h o ampicilina 2 g/4 h
o moxifloxacino 400 mg/24 h iv o cloranfenicol 1 g/6 h iv.
Ampicilina 2 g iv /4 horas +/- gentamicina 2 g/kg iv en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg/8 h iv. Alternativa: TMP-SMX 5
mg/kg/4-6 h (si fuerte alergia a penicilina) o meropenem 2 g/8 h iv.
Ceftazidima o cefepime 2 g/8 h iv. + gentamicina 2 mg/kg en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg /8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino
400 mg /8-12 h iv o meropenem 2 g/8 h iv (The Sandford guide antimicrobial therapy 2007).

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS CON TINCIN DE GRAM NEGATIVA
Grmenes ms frecuentes
Terapia de eleccin
Tto. alternativo
Tto. si alergia penicilina
S. grupo B, E. coli, Listeria
Ampicilina 100 mg/kg/8 h +
Ampicilina + gentamicina iv Vancomicina 15 mg/kg iv/6 h +
monocytogenes
Cefotaxima 50 mg/kg/6 h o
2 mg/kg dosis de carga.
gentamicina iv 2 mg/kg dosis
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12 h
Seguir con1,7 mg/kg/8 h
de carga. Seguir con 1,7 mg/kg/8 h
N. meningitidis, S. penumoniae,
Adultos: Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Meropenem 2 g/8 h iv
Cloranfenicol 12,5 mg/kg /6 h iv mx.
H. influenzae (ste ltimo muy Ceftriaxona 2 g/12 h iv +
(adultos) y 40 mg/kg /8 h iv 4 g/d (H. influenzae y meningococo)+
raro desde el inicio generalizado Vancomicina 500-750 mg/6 h
(nios)+ Vancomicina 500- vancomicina + TMP-SMX 5 mg/kg/6de la vacunacin)
iv (mx. 2-3 g/da).
750 mg/6 h iv (adultos),
8 h (Listeria si inmunocomprometidos).
Nios: cefotaxima 200 mg/kg /da iv 15 mg/kg iv/6 h (nios).
dividido en 3-4 veces o ceftriaxona
100 mg/kg dividido 12 h + vancomicina 15 mg/kg iv 6 h.

M. JORDAN

TRATAMIENTO EMPRICO SEGN TINCIN DE GRAM

110

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan


>50 aos, o
alcoholismo
o inmunodepresin
Post-neurociruga,
post-TCE o
post-implante
coclear

S. pneumoniae, Listeria
bacilos gram negativos.

Meropenem 2 g /8 h iv
Vancomicina +TMP-SMX.
(adultos) y 40 mg/kg / 8h iv
(nios ) + vancomicina
500-750 mg/6 h iv (adultos),
15 mg/kg iv/6 h (nios)
Meropenem 2 g /8 h iv
Vancomicina + TMP-SMX.
(adultos) y 40 mg/kg / 8h iv Si sospecha de coliformes o pseudo(nios ) + vancomicina
monas, aadir gentamicina intratecal
500-750 mg/6 h iv (adultos), (4 mg/12 h).
15 mg/kg iv/6 h (nios)
Si acinetobacter, colistina intratecal.

111

ASOCIACIN DE DEXAMETASONA
QUIMIOPROFILAXIS (slo frente N. meningitidis y H. influenzae)
Indicaciones: LCR turbio/ tincin gram positiva/ H. influenzae: rifampicina 20 mg /kg peso vo (mx. 600 mg)/24 horas x 4 dosis (nios >1 mes), 10 mg/kg
> 1.000 PMN/mm3/alteracin del nivel de
da (nios < 1 mes) en dosis nica/da vo /600 mg/da vo x 4 das (adultos).
conciencia.
N. meningitidis: ciprofloxacino 500-750 mg vo dosis nica (slo adultos) o ceftriaxona 250 mg im (en
Posologa: administrar 0,15 mg/kg antes o al
<15 aos 125 mg) en dosis nica o rifampicina 5 mg/kg/12 h (nios < 1 mes ) y 10 mg/12 h vo (nios>
tiempo de 1 dosis de antibitico, y seguir/6 h iv 1 mes). 600 mg/12 h vo x 4 das en adultos (The Sandford guide antimicrobial therapy, 2007).
durante 2- 4 das (N Engl J Med 2006;354:44-53)

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS

S. pneumoniae, el ms
frecuente si fstula
Otros: coliformes,
Staphilococcus aureus
P. aeruginosa
Ventriculitis/
Staphilococcus epidermidis,
meningitis por Staphilococcus aureus,
infeccin de ca- coliformes, P. acnes.
tter ventriculo
peritoneal

Ampicilina 2 g/4 h iv + cefotaxima


2 g/4-6 h iv o ceftriaxona 2 g/12 h iv
+ vancomicina 500-750 mg/6 h iv
Si alta resistencia a penicilinas, asociar
rifampicina 600 mg/12h iv.
Vancomicina 500-750 mg/6 h iv +
cefepime o ceftazidima 2 g/8 h iv.
Retirar catter si no es factible,
considerar tto. intraventricular.

Tratamiento de
meningitis crnicas

Pleocitosis en LCR de ms de 4 semanas de duracin. Etiologa: TBC > 40%. Criptococcosis 7%. Neoplasias 8%. Enfermedad de Lyme,
Sfilis, enf. de Whipple. Tratamiento: segn etiologa.No requiere tto. urgente.

Tratamiento de
absceso cerebral

S. pneumoniae, Bacteroides,
enterobacterias, S. aureus.
En VIH considerar
Toxoplasma gondii.

Tratamiento
complementario

Ceftriaxona 2 g/12h o cefotaxima 2 g/4 h iv + metronidazol 7,5 mg/kg /6 h o 15 mg/kg /12 h


iv. Alternativo: penicilina G 3-4 millUI/4 h + metronidazol 7.5 mg/kg/12 h iv. Asociar vancomicina
si sospecha de S. aureus. Si deterioro neurolgico, drenaje quirrgico urgente.
Pirimetamina 200 mg vo x 1 vez; seguir con 75 mg/d vo + sulfadiazina 1-1,5 g vo 6 h + Ac.
folnico 10-20 mg/d vo x 4-6 sem. O TMP-SMX 10/50 mg/kg /da vo o iv div cada 12 horas
x 30 das. Alternativa: pirimetamina + c. folnico + clindamicina 600 mg /6 h. O claritromicina
1 g/12 h o azitromicina 1,2-1.5 g/24 h. O atovaquona 750 mg/6 h. Duracin 4-6 semanas
despus de la resolucin de los sntomas.

Tratamiento de soporte: vigilancia hemodinmica y respiratoria. Aporte hidroelectroltico. Analgesia, antitrmicos y antiemticos.
Hipertension intracraneal: cabecera de la cama elevada 30, diurticos, manitol 20% 250 mg iv en 15-20 min/6 h durante 3 das.
Crisis comiciales: difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido 2 mg/kg/8h iv diluido en suero salino a 50 mg/min.
Aislamiento: respiratorio de meningitis por meningococo (e inicialmente de MAB en Urgencias).
Profilaxis: a contactos con pacientes diagnosticados de MBA por N. meningitidis o H. influenzae. Avisar Servicio de Med. Preventiva y Sanidad.

M. JORDAN

Tratamiento de
Pleocitosis >100 + glucorraquia normal+cultivo bacteriano negativo. Etiologa: enterovirus, herpes virus, virus de la coriomeningitis
meningitis aspticas linfocitaria,VIH, otros virus, frmacos (AINE, metronidazol, carbamacepina,TMP-SMX), poco frecuente leptospirosis, meningitis bacterianas decapitadas. Tratamiento: fluidoterapia y analgesia. Retirar frmacos que puedan ser la causa. Si leptospirosis: doxiciclina 100 mg/
12 h o penicilina G 5 millones de UI /6 h o ampicilina 0,5-1 g/6 h. Si sospecha de meningitis decapitada, tratamiento antibitico iv (ver
recomendaciones previas)

112

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan


TRATAMIENTO DE LA ENCEFALITIS AGUDA
CLNICA
Tpico: Fiebre, cefalea, alteracin
del nivel de conciencia, trastorno
de conducta, alteracin del
lenguaje, crisis comiciales,
focalidad neurolgica (ataxia,
hemiparesia, afasia, alteracin
de pares craneales).
En ocasiones puede aparentar un
cuadro psictico con alucinaciones,
agitacin y alteracin de la personalidad.

ETIOLOGA
Los virus ms frecuentes: HVS-1,
VVZ,VEB, enterovirus (Coxakie y
Echo).
Otros: parotiditis, adenovirus,
influenza, parainfluenza,CMV,
rubeola,VIH, arbovirus, virus de
la rabia.
Ms raro: Listeria, tuberculosis,
enfermedad del araazo del gato.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal: Normal al inicio
Puncin lumbar: pleocitosis linfocitaria (>5 cl/mcl en el 95% de los casos)
con moderada elevacin de protenas y
normoglucorraquia
Solicitar PCR para herpes viridae,
entrovirus y TBC.
En fases muy iniciales y en inmunodeprimidos puede no haber pleocitosis.
RMN cerebral y EEG: el hallazgo de
focalidad indica encefalitis herptica.

TRATAMIENTO
Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv durante un mnimo de 14 das (administrar tambin si
duda entre meningitis-encefalitis aguda).
Si sospecha de listeriosis asociar ampicilina 2 g/4 h iv o TMP-SMX, 5mg/kg/6 h
iv.
Si sospecha de meningitis bacteriana decapitada, asociar antibitico iv segn pauta
reseada anteriormente.

24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS


113

114

25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. M.D. Illa


Con enfermedad cardiopulmonar o factores de
riesgo: S. pneumoniae (incluyendo NRP), H.
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Infeccin mixta (bacteria + patgeno atpico),
Bacilos entricos gram negativos, aspiracin,
virus, legionella. Menos frecuentes: M. tuberculosis

Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores


de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, infeccin mixta
(bacteria y patgenos atpicos), virus,
legionella. Menos frecuentes: tuberculosis.

Criterios de UCI: S. pneumoniae, Legionella, H.


influenzae, bacilos entricos gram negativos, S.
aureus, M. pneumoniae, virus. Menos frecuentes:
C. pneumoniae, M. tuberculosis, pseudomona.

Diagnstico 1 Radiologa de trax.


2 Tincin de Gram y cultivo de esputo.
3 Pulsioximetra y gasometra arterial si SatO2< 90 %, EPOC o sospecha de retencin de carbnico.
4 Perfil bioqumico hemtico con glucemia, funcin renal, heptica y electrlitos.
5 Dos hemocultivos.
6 Serologa VIH personas de 15 a 54 aos (Clin Chest Med 1996; 17: 713).
7 Puncin de cualquier derrame pleural significativo (mayor de 10 mm en decbito lateral): - Tincin: Ziehl-Neelsen
- PCR: deteccin genoma M. tuberculosis.
- Cultivo: Lowestein, bacteriologa.
Tratamiento Pacientes sin factores de riesgo:
Pacientes hospitalizados sin
criterios de UCI (Clin Infect Dis
2007;44(Suppl 2):S27)

Macrlidos: azitromicina 500 mg oral/da o claritromicina 500 mg cada 12 horas.


A) Con enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes: 1 Betalactmico intravenoso: ceftriaxona 1 g cada
24 horas o cefotaxima, 1-2 g cada 8 horas o ertapenem 1 g cada 24 horas + macrlido intravenoso.
2Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg cada 24 horas. Moxifloxacino, 400 mg cada 24 horas.
B) Sin enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes:1 azitromicina o 2 fluorquinolona (levofloxacino,
moxifloxacino).
C) Posibilidad de Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4-5 g cada 6 horas o cefepime 1-2 g cada 12 horas
o imipenem 500 cada 6 hora, o meropenem 500 cada 8 horas + ciprofloxacino 400 cada 12 horas o
levofloxacino 750 cada 24 horas. Si afectacin por CA-MRSA asociar linezolid 600 cada 12 horas o vancomicina
1 g cada 12 horas.

M. DOLORES ILLA

Etiologa

25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (continuacin). M.D. Illa


Pacientes ambulatorios con facto- 1 Betalactmico oral: amoxicilina clavulnico 2 g cada 12 horas o cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas
res de riesgo, enfermedad cardio- + macrlido oral o cefpodoxima 200 mg cada 12 horas. Macrlido: claritromicina o azitromicina.
pulmonar o tto. antibitico en los 2 Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg/da o &oxifloxacino 400 mg/da.
ltimos 90 das.

N de puntos
0
< 70
71-90
91-130
> 130

Mortalidad
0,1%
0,6%
2,8%
8,2%
29,2%

Tratamiento
Ambulatorio
Ambulatorio
Ambulatorio o UCE
Ingreso (Neumologa o MI)
Ingreso

115

Criterios de Clase de riesgo


Ingreso
Clase l
Clase ll
Clase lll
Clase lV
Clase V

4 Alteracin del estado mental: desorientacin, estupor o coma: 20.


5 FR: >30 pm: 20.
6 TA sistlica: <90 mmHg: 20.
7 Temperatura <35 o > 40C: 15.
8 Pulso > 125 ppm: 10.
9 Exploraciones complementarias:
-pH arterial < 7,35: 30.
-BUN > 30 mg %: 20.
-Sodio < 130 mEq/l: 20.
-Glucosa > 250 mg %: 10.
-Hcto < 30%.. 10
-PO2< 60 mmHg o SatO2 < 90 %: 10
-Derrame pleural: 10.

25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Indicaciones Regla PORT de prediccin de mortalidad (N Engl J Med 1997;336:243)


de ingreso 1 Edad: Varn: N de aos de edad. Mujer: N de aos menos 10
hospitalario 2 Residencia en Centro de 3 edad: 10.
3 Enfermedad asociada.
Neoplasia: cualquier cncer excepto cutneo presente en el momento
de valoracin o diagnosticado en el ao previo: 30
Enfermedad heptica: diagnstico de cirrosis o hepatopata crnica, 20.
Insuficiencia cardaca crnica: 10.
Enfermedad cerebrovascular: diagnstico de ictus,TIA o ictus documentado por TAC o RMN: 10.
Enfermedad renal: insuficiencia renal crnica conocida o elevaciones de
BUN o creatinina documentados en la historia clnica: 10.

116

26. ENDOCARDITIS. M.D. Illa


Infeccin de la superficie endotelial del corazn
caracterizada por la formacin de vegetacin,
compuesta por abundantes microorganismos y
escasas clulas inflamatorias. Puede evolucionar
de forma aguda o subaguda. Sintomatologa derivada de la destruccin local de las estructuras
miocrdicas, fenmenos emblicos perifricos,
de metstasis spticas o de la estimulacin del
sistema inmune.

EIVN: evolucin aguda o subaguda en funcin


del microorganismo. Predisponen: prolapso
valvular mitral (ms frecuente), cardiopatas
degenerativas, congnitas y reumticas. Las
que afectan al lado izquierdo cursan como
las EIVN y las derechas con embolias pulmonares spticas e infiltrados radiolgicos bilaterales. Soplo de regurgitacin tricuspdea
< 50%.

EVP: se clasifica en precoz si < 60 das de la


ciruga y tarda si > un ao tras la ciruga. La precoz es una infeccin nosocomial.
E. nosocomial (Crit Care Med 2000; 28:377)
Se asocia a infecciones de catter, genitourinarias o digestivas. S. aureus es el patgeno ms frecuente.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EI. DUKE MODIFICADOS (Clin Infect Dis 2000;30:633)


CRITERIOS MAYORES
Microbiolgicos: 1) Organismos caractersticos de EI aislados de dos cultivos de sangre separados: S. bovis,
S. viridans, HAECK, S. aureus o bacteriemia enterococcica adquiridas en la comunidad o 2) microorganismos
que pueden causar endocarditis aislados persistentemente de los cultivos, o 3) un solo cultivo positivo para
C. burnetti o anticuerpos IgG de fase I >1: 8.000.
Evidencia de afectacin cardiaca: 1) Nueva regurgitacin valvular (el cambio o aumento de un soplo preexistente no es suficiente). 2) Ecocardiografa positiva:TEE recomendada en pacientes con sospecha de EI
sobre prtesis valvular o en pacientes con EI posible con TTE negativa.
EI clnicamente definida: 1 Dos criterios mayores, o
2 Un criterio mayor y tres criterios menores, o
3 Cinco criterios menores.

CRITERIOS MENORES
1) Predisposicin a EI que incluye ciertas condiciones cardacas y UDVP. 2) Fiebre mayor de
38C. 3) Fenmenos vasculares. 4) Fenmenos
inmunolgicos. 5) Hallazgos microbiolgicos.

TERAPETICA ANTIBITICA DE LA EI (vlvula nativa)


(Circulation 2005:111:e394)
EIVN en espera de cultivos.

Alternativa: vancomicina 1 g intravenoso cada


12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h iv o im.

1 eleccin: vancomicina 1 g intravenoso


cada 12 h + ceftriaxona 2 g cada 24 h.

EI posible:
1 Un criterio mayor y un criterio menor, o
2 Tres criterios menores.

L. ILLA

Definicin

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. M.L. Lpez Grima


ITU BAJA
1. CISTITIS (N Engl J Med 2003;349:1674-a)
Complicada: cuerpo extrao en tracto urinario (litiasis/catter/sonda), anomalas estructurales y funcionales, embarazo, manipulacin urolgica reciente, inmunodepresin, tratamiento antibitico prolongado. La cistitis aislada del varn no es frecuente valorar la coexistencia de ITU alta/prostatitis. El urinocultivo
de rutina no es necesario en cistitis no complicada de la mujer. Indicaciones de urinocultivo: ITU complicada, pielonefritis, cistitis recurrente en la mujer, embarazo, sepsis, pacientes pluripatolgicos (JAMA 2002;287:2701-10).
Clnica

Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria, febrcula.

Etiologa

E. coli 80%, S. saprofiticus (mujeres jvenes), enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus en pacientes con sonda vesical). Bacteriuria
asintomtica no se debe tratar en mujeres, ni siquiera con DM asociada (N Engl J Med 2002;347:1576-83).

Tratamiento
duracin3 das
(7das si
complicada)

1 eleccin: quinolonas: ciprofloxacino 250 mg/12 h, norfloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250 mg/24 h. Cefalosporinas 2 generacin:
cefuroxima 250 mg/12 h o 3 generacin: ceftibuteno 400 mg/da oral (3-5 das). Monodosis postcoito: quinolonas en mujeres jvenes
sexualmente activas con ITU recidivante. Evitar preservativo con espermicida (N Engl J Med 2003;349:259-66)
Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (alta resistencia en Espaa); amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/12 h, cefuroxima
250-500 mg/12 h, cefalexina 250 mg/6 h.

ITU ASOCIADA A CATTER (Infeccin nosocomial ms frecuente)


Variable: hematuria, dolor en hipogastrio, fiebre. Bacteriuria asintomtica asociada a catter: prcticamente todos los pacientes sondados ms de
30 das presentarn bacteriuria. No se ha determinado la necesidad de tratamiento ni la duracin ptima del mismo. Se recomienda tratamiento antibitico previa recogida de urinocultivo (quinolonas vo, durante 7 das) en grupos de mayor riesgo de desarrollar infeccin ascendente
(mujer, cateterismo prolongado, inmunodepresin).

Etiologa

Enterobacterias, pseudomonas, enterococos.

117

Clnica

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Diagnstico Clnica. Examen de orina: 1) Tiras reactivas. 2) Estudio microscpico: >10 PMN/mm3 en orina no centrifugada. 3) Tincin GRAM: 1
microorganismo/campo x100 >105 UFC. 4) Cultivo: >105 UFC/ml de un microorganismo o 102-105 UFC/ml con clnica o piuria (ms de 5
leucos por campo).

Tratamiento Si sntomas mnimos, quinolonas vo x 7 das. 1 eleccin: si cocos gram+: ampicilina iv: 1-2 g/4-6 h + gentamicina 1,7 mg/kg/8 h iv. En caso
(emprico ini- contrario: piperacilina-tazobactam 2-4 g/4-6 h iv, imipenem 500 mg/6 h iv.
cial en funcin Alternativa: quinolonas iv: ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Pasar a vo cuando remita la fiebre y completar tto. hasta
del Gram y es- 2-3 semamanas.
tado general)
2. URETRITIS (Ver ETS)
3. PROSTATITIS AGUDA (N Engl J Med 2006;355:1690-8)
Clnica
Sndrome miccional, dolor en escroto o perineal, fiebre,afectacin sistmica
variable. Prstata muy dolorosa a la palpacin (tacto rectal).

4. ORQUIEPIDIDIMITIS
Dolor escrotal, hidrocele, exudado uretral, fiebre.

Etiologa

< 35 aos: gonococo, C. trachomatis.


>35 aos: enterobacterias.

< 35 aos: gonococo, C. trachomatis.


> 35 aos: enterobacterias.

Diagnstico Urinocultivo. Hemocultivos si sospecha sepsis.


Eco prosttica si sospecha absceso.
No recomendado masaje prosttico para recoger orina (riesgo de bacteriemia).

Urinocultivo,
Frotis exudado uretral.

Tratamiento < 35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o


Levofloxacino 250-500 mg/24 h.
>35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o
Levofloxacino 250-500 mg/24 h, o
Trimetroprim-sulfametoxazol.
En prostatitis crnicas (enterobacterias, enterococos, pseudomonas), mantener
el tratamiento 1-3 meses.

< 35 aos: ceftriaxona 125 mg im dosis nica + doxiciclina


100 mg/12 h 7 das u ofloxacino 300 mg/12 h x 10 das o Levofloxacino 500 mg vo dosis nica + azitromicina 1 g vo dosis nica
>35 aos: 1 eleccin (quinolonas x 10-14 das): ciprofloxacino
400 mg/12 h o levofloxacino 250-500 mg/24 h.
Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/8 h.
Ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h o piperacilina-tazobactam
2-4 g/4 h.

M. LPEZ GRIMA

Diagnstico Hemograma, bioqumica (funcin renal), gram orina, urinocultivo, hemocultivos si sospecha de sepsis. Ecografa renal si sospecha de obstruccin.

118

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima


ITU ALTA
1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA (N Engl J Med 2003;349:1674-a)
Clnica

Sndrome miccional, fiebre, escalofros, dolor fosa renal.

Etiologa

Enterobacterias, enterococos.

Diagnstico Clnica. Puopercusin lumbar dolorosa (puede no estar presente), examen de orina: tira reactiva, examen en fresco, gram, urinocultivo,
hemocultivos, hemograma, bioqumica (funcin renal), hemostasia basal, Rx simple de aparato urinario (deteccin de clculos y valoracin
de siluetas renales). Solicitar ecografa renal si: PN complicada, mala evolucin clnica, sospecha de absceso renal o de PN enfisematosa.

2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. Litiasis, hipertrofia prosttica, anomalas congnitas de la va urinaria, reflujo vesicoureteral, IRC, DM, inmunodepresin, sondaje vesical, embarazo, sepsis.
Clnica, etiologa y diagnstico: ver PN no complicada.

119

Tratamiento 1 eleccin: quinolonas 14 das. Ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima
2 g/8 h, ampicilina + gentamicina (si gram +). Pasar a va oral cuando apirtico y ajustar segn antibiograma.
Alternativa: ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h, piperacilina-tazobactam 2-4 g/4 h.

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Tratamiento 1 eleccin: quinolonas x 10-14 das (ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h) o cefalosporinas (cefixima 400 mg/da) o
gentamicina im 240 mg/da.
Alternativa: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, cefuroxima 500 mg/12 h, trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 x 14 das.
Tto. ambulatorio si: BEG, primer episodio, no factores de riesgo.
Hospitalizacin si: deshidratacin, nuseas/vmitos, dolor fosa renal que requiera analgesia iv, inmunodepresin. Iniciar tratamiento parenteral.

Clnica

Similar a la PN aguda, afectacin sistmica variable.

Etiologa

Va ascendente: E. coli.
Va hematgena (poco frecuente): S. aureus.

Diagnstico Ver PN aguda. Ecografa/TAC


Tratamiento E. coli: tratamiento similar PN complicadas. Drenaje.
S. aureus: cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h, vancomicina a 1 g/12 h si oxacilin-resistente o alergia a penicilina. Drenaje.

M. LPEZ GRIMA

3.ABSCESO PERINEFRTICO

120

27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima

28. SEPSIS. C. Huerta


Clnica

Sntomas:
Fiebre, temblores, mal estado general, otros
sntomas o signos dependiendo del foco:
- Sndrome miccional, diarreas, resfriado previo,
dolor abdominal, ictericia, etc.
Sntomas de disfuncion de rgano pueden ser
el debut:
- Disnea, oliguria, alteracin del nivel de consciencia, con o sin fiebre termometrada.

Antecedentes personales:
Edad. Factores predisponentes: Enfermedades previas, DM, infeccin VIH con carga
viral no negativa, cardiopata, EPOC, demencia, cirrosis heptica, neoplasias, sndromes
mielo-linfoproliferativos; frmacos inmunosupresores; sepsis previa; procedimientos
invasivos previos; viajes; prtesis; hbitos
txicos.

Exploracion fsica:
Estado general. Nivel de consciencia segn
escala de Glasgow.
Constantes vitales:TA, FC, FR,T y SatO2.
Exploracin fsica completa y especialmente
orientada hacia los sntomas clnicos referidos
por el paciente.

Diagnstico

Plan diagnstico: clnica + exploraciones complementarias + criterios de sepsis.


Exploraciones complementarias:
- Hemograma y bioqumica (glucemia, funcin renal, ALT, bilirrubina, albmina, PCR, procalcitonina, lactato), GSV o GSA, coagulacion y dmero D.
- Orina estndar e iones en orina.
- Microbiolgicas: hemocultivos x2 o x3 en caso de foco no conocido, Gram y cultivos de orina, esputo, LCR, lquido asctico, lquido articular, etc.
- ECG.Tcnicas de imagen: Rx trax, abdomen, ecografa,TAC (dependiendo de la sospecha clnica).

28. SEPSIS
121

Criterios diagnsticos de sepsis: definicin Consenso 2001:


Sepsis:
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos posibles de inflamacin sistmica en respuesta a una infeccin:
1. Variables generales: fiebre >38,3C. Hipotermia <36C. Fc >90 lpm o > 2 DS por encima del valor normal para la edad.Taquipnea. Estado
mental alterado. Edema significativo o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg/24 h). Hiperglucemia >120 mg/dl sin diabetes mellitus previa.
2. Variables inflamatorias: leucocitosis >12.000/mm3. Leucopenia < 4.000/mm3. Recuento leucocitos normal pero >10% formas inmaduras.
PCR srica >2 DS del valor normal. Procalcitonina srica >2 DS del valor normal.
3. Variables hemodinmicas: hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg o TAM < 70 mmHg o descenso de la TAS > 40 mmHg en el adulto o
< 2 DS por debajo del valor normal para la edad). Saturacin O2 en mezcla venosa > 70%. ndice cardaco > 3.5 L/min/m2.

C. HUERTA

4. Variables de disfuncin orgnica: hipoxemia arterial-PaO2/FiO2 < 300. Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h). Aumento creatinina srica
> 0,5 mg/dl.Alteraciones coagulacin (INR >1.5 o TTPa > 60 seg). leo o ausencia de ruidos hidroareos.Trombopenia <100.000/mm3. Bilirrubina
srica total > 4 mg/dl.
5. Variables de perfusin tisular: lactato srico > 1 mmol/l. Retraso relleno capilar.
Sepsis grave: sepsis con disfuncin orgnica. Definicin de Marsahall y cols. o puntuacin SOFA-sequential organ faillure assessment adultpermanece invariable.
Shock sptico: fallo circulatorio agudo caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar de adecuada resucitacin con volumen y no
explicada por otras causas. En adultos:TAS < 90 mmHg o TAM < 60 o reduccin de la TAS > 40 mmHg con respecto a la basal.
La actitud del mdico debe estar dirigida a detectar sepsis o posible evolucin precoz a sepsis, e iniciar precozmente el tratamiento ptimo.
Tratamiento Sepsis con inicio urgente del tratamiento. Ubicacin: sala de estabilizacin/observacin o sala de crticos.
Objetivos del tratamiento: estabilizacion hemodinmica, saturacion O2 adecuada, antibiticos de sepsis grave de forma emprica y precoz,
y control del foco (ciruga, etc.)
Sepsis grave o shock sptico: guas tratamiento Intensive Care Medicine 2004;30:536-555. Crit Care Med 2008;16(1).
-Tratamiento simultneo: resucitacin inicial (fluidos, vasopresores, intubacin endotraqueal, Glasgow < 9) + antibioticos + control foco infeccin.
1. Resucitacion inicial: objetivos: PVC 8-12 mmHg.TAM 65 mmHg. Diuresis 0,5ml/kg/h. SatO2VC 70%.
- Fluidos iv: cristaloides -SSF- o coloides: 500-1000 ml SF o 300-500 ml de coloides en 30 min. Control de TA y diuresis.
Si no aumenta TA o diuresis adecuada, repetir ritmo de fluidos.
-Vasopresores: puede iniciarse de forma simultnea con los fluidos. Noradrenalina o dopamina: inicialmente dopamina (400 mg en 100 ml de
SF), bomba perfusin a 10 g/kg/min.Vasopresina: slo en shock refractario a fluidos y dosis altas de vasopresores. Nunca de inicio.
- Otras medidas teraputicas:
Inotrpicos: dobutamina. En pacientes con gasto cardaco bajo a pesar de fluidos y con PAM 65 mmHg con vasopresor.
Hidrocortisona: 100 mg iv /8 h. Slo si shock sptico, necesidad de vasopresores, tratamiento corticoideo o insuficiencia suprarrenal conocida.
-Requiere extraccin previa si fuera posible de cortisol y ACTH sricas.
Hemoderivados: HC slo si Hb < 7 g/dl, en ausencia de CIC y/o hemodilisis. Objetivo: Hb 7-9g/dl (>10 en CIC).
Eritropoyetina solo aceptada por otras razones de tipo tico para tratar anemia debida a sepsis.
Plasma fresco: slo como previo a procedimiento invasivo con pruebas de coagulacin alteradas o con pruebas alteradas y sangrado activo.
Plaquetas: <5.000/mm3 con/sin sangrado. 5000-30.000 y riesgo alto de sangrado. 50.000 preciruga o preprocedimiento invasivo.

122

28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta

28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta


2.Antibioterapia empirica iv lo antes posible.Tras cultivos. Siempre en la 1 hora tras identificacin de sepsis grave. 1 ATB o ms de amplio
espectro activo sobre grmenes sospechosos (bacterias/hongos).
- Neutropenia o infeccin por Pseudomonas preferible terapia combinada.
- Foco desconocido, origen extrahospitalario: imipenem o ceftriaxona + amikacina.
- Foco desconocido, origen intrahospitalario: meropenem + aminoglucsido +/- vancomicina.
Si alergia a betalactmicos: vancomicina + levofloxacino + amikacina.
Dosis: imipenem 1 g/6 h. Ceftriaxona 2 g/12 h. Meropenem 1 g/8-6 h o 2 g/8 h.Vancomicina 1 g/12 h. Aminoglucsidos: genta 5 mg/kg/24 h.
Amikacina 15 mg/kg/24 h. Levofloxacino 500 mg/12 h (Sanford Guide 2008).
3. Control foco infeccin: tratamiento quirrgico o drenaje abscesos, empiema, desbridamiento tejidos (fascitis necrosante, gangrena Fournier).
-Interconsulta con UCI.
Sepsis no grave: paciente en Sala de Observacin.
- Antitrmicos iv.
- Hemocultivos x2 o x3 en foco desconocido, cultivos (orina,ascitis,exudados,LCR, etc.).
- Antibiticos de amplio espectro iv.
- Fluidos: suero fisiolgico 1 ml/kg/h.
- Constantes a la hora del inicio del tratamiento, diuresis.
- Observacin en espera de resultados de pruebas complementarias.

28. SEPSIS
123

124

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS. M.L Lpez

Vesculas sobre base eritematosa Costras marrn dorado (melicricas). Ms frecuentes en nios alrededor de la boca, nariz.
Relacin con glomerulonefritis postestreptoccica.
Etiologa
Streptococcus grupo A (Pyogenes). S. aureus.
Diagnstico: clnico.
Tratamiento 1 Eleccin: cloxacilina 500 mg/6-8 h vo o cefproxilo 500 mg/12 h vo o Alternativa: pomada de mupirocina 3 veces al dia tpica, o
clindamicina 300 mg/8 h vo.
Azitromicina 500 mg da por 3 das o 500 mg 1 da y despus
250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h, o eritromicina
500 mg/6 h, o cefalosporinas de 2 gener: cefuroxima 500 mg/12 h.
Clnica

IMPTIGO ampollar
Clnica
Ampollas mayores sin base eritematosa Costras.
Etiologa
S. aureus.
Tratamiento 1Eleccin: cloxacilina 500 mg/6 h vo o cefalosporinas de 1 generacin:
cefalexina 250-500 mg/6 h o cefadroxil 500 mg/8 h.

Puede afectar a cualquier edad y a cualquier localizacin del tegumento.


Diagnstico: clnico.
Alternativa: pomada de mupirocina o amoxicilina-clavulnico 875/125
mg/12 h vo, o azitromicina 500 mg/dia 3 das, o 500 mg 1 da y
despus 250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h.

FOLICULITIS, FORNCULO, HIDROSADENITIS,ABSCESO


Clnica

Reacciones inflamatorias alrededor de los folculos pilosos. En reas de


piel sometidas a friccin, sudor.

Foliculitis: ppulas y pstulas sobre base eritematosa.


Fornculo: comienza como un ndulo firme, eritematoso
doloroso fluctuante.
Absceso: quiste sebceo previamente. Flemn (no flucta) absceso.

M.L. LPEZ

IMPTIGO

29. INFECCION DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez


Etiologa

S. aureus. Otras: P. aeruginosa, Malassezia furfur o P. ovale. Hidrosadenitis,


BGN (Proteus, E. coli, Pseudomonas).
Tratamiento Higiene local y antisptico tpico.
Desbridamiento (fornculo, hidrosadenitis, absceso).

Diagnstico: clnico.
Antibiticos SLO si celulitis/fiebre o inmunosupresin:
Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h durante 7-10 das.
Hidrosadenitis: amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h vo, o
clindamicina 300 mg/8 h vo.
Evitar desodorantes y depilacin. En foliculitis de repeticin, tratar al
portador crnico con pomada de mupirocina en fosas nasales
(7 das/mes).

INTRTRIGO
Lesiones interdigitales maceradas, en zonas hmedas (submamarias, inguinales) base eritematosa con borde eccematoso delimitado que descama.
Candida, Malassezia furfur, Corynebacterium.
Tratamiento: mantener seco, aplicacin tpica crema ketoconazol
2% o clotrimazol 1%.
PARONIQUIA

125

Clnica
Borde lateral ua eritematoso, edema, signos inflamatorios, abscesificacin.
Etiologa
S. aureus, candida (contacto repetido con agua), Pseudomona.
Tratamiento: ver hidrosadenitis/abscesos.
ONICOMICOSIS
Clnica
Despegamiento uas en contacto con agua en paciente inmunosuprimidos (DM).
Etiologa
Dermatofitos, Candida albicans.
Tratamiento: terbinafina, fluconazol (150 mg semanal 6 meses) o
itraconazol (200 mg/12 h una semana al mes).

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS

Clnica
Etiologa

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez

126

INFECCIN DE PUNCIN DE LA PLANTA DEL PIE


Etiologa
Pseudomona, S. aureus.

M.L. LPEZ

Tratamiento: ciprofloxacino 750 mg/12 h vo (previo desbridamiento quirrgico) o cefalosporina 3 + amikazina iv.
PEDICULOSIS
Permetrina 1%, champ + locin 10 minutos. Importante retirar las liendres. Aplicar de nuevo en una semana.
ESCABIOSIS (Sarna) Permetrina crema 5% 1 vez al dia durante 8 horas, dos das. Repetir a la semana.
HERPES SIMPLE
Clnica
Vesculas de contenido claro Costras. Localizacin orolabial, nasal muy frecuente.
Etiologa
VHS tipo 1.
Tratamiento: 1er episodio: aciclovir 200 mg/5 dosis al da, 10 das.
Diagnstico Clnico.
Inmunodeprimidos: aciclovir 400 mg 5 veces/da vo x 2-3 semanas
o 5 mg/kg/8 h iv, segn gravedad.
HERPES ZSTER
Clnica
Vesculas de contenido claro y distribucin metamrica (N Engl J Med 1996; 335: 32, Lancet 1999; 353: 1636, CID 2003; 36:877).
Etiologa
V. varicela zoster (la vacuna de varicela disminuye herpes zoster y neuralgia postherptica (N Engl J Med 2005;352:2271, JAMA 2006; 292:157).
Diagnstico Clnico.
Tratamiento Aciclovir 800 mg 5 veces/da, o
Administracin del tratamiento en las primeras 48-72 h.
Valaciclovir 1.000 mg/8 h, o
Inmunodeprimidos: Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv (no recomendado
en 1er y 2 trimestre de embarazo).
Famciclovir 500 mg/8 h de 7-10 das.
Neuralgia postherptica: ms probable en: >50 aos, dolor severo
inicial, n de lesiones >21. Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg peso
durante 3 semanas. Otros: amitriptilina, carbamacepina, fenitona,
gabapentina, pregabalina.

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez


ERISIPELA
Clnica

Placas eritematosas, brillantes, bien delimitadas, dolorosas. Afectacin variable del estado general. Ms frecuente en DM, etilismo, estasis venoso.

Etiologa

S. pyogenes > S. aureus. Estreptococos B, C y G. Neumococo. E. coli. Haemophilus.

Diagnstico Clnico (N Engl J Med 2004;350:904).


Tratamiento Casos leves:
Amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h vo, o
Clindamicina 300/8 h vo, o
Eritromicina 500 mg/6 h vo.

Casos graves: hospitalizacin tto. iv:


Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv o
Cloxacilina 2 g/4 h iv o
Clindamicina 600 mg/8 h iv o
Vancomicina 1g/12 h iv.

Diabticos: ampliar cobertura antibitica para anaerobios y enterobacterias.


Descartar la presencia de gas (crepitacin/ Rx partes blandas).
1) Cefotaxima 1 g/8 h iv o
2) Ceftriaxona 2 g/24 h + cloxacilina 1 g/4 h iv.

Clnica

Inflamacin del tejido celular subcutneo ms profunda y menos delimitada que la erisipela. Afectacin sistmica variable.

Etiologa

Streptococcus grupo A, S. aureus, gram negativos, hongos.

Tratamiento: Ver erisipela.

Diagnstico Clnico. Buscar la posible puerta de entrada y cultivar secreciones/exudados.


Hemocultivos si afectacin del estado general/fiebre. Ingreso hospitalario segn afectacion del estado general (N Engl J Med 2004; 350:904).
MORDEDURAS (N Engl J Med 340:85,138, 1999)
PERRO

Considerar vacuna antirrbica.


Slo un 5% se infectan.

127

Etiologa: P. Multocida, S. aureus, anaerobios.


Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h o
Clindamicina 300 mg/d + ciprofloxacino 500 mg/12 h adultos, o
Clindamicina + TMP/SMX nios.

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS

CELULITIS

Etiologa: P. multocida, S. aureus.


El 80% se infectan.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h, o cefuroxima
500 mg/12 h, o doxiciclina 100 mg/12 h.
HUMANA Etiologa: flora mixta aerobia y anaerobia de orofaringe, S. aureus, E. corrodens.
Tratamiento. No infectada: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h (recomendada profilaxis en las primeras 12 h).
Si infectada: amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv, o ertapenem 1 g/24 h iv o moxifloxacino 400 mg/24 h vo o asociar cefotaxima 1 g/8 h iv o
levofloxacino 500 vo o ceftriaxona 2 g/24 h iv con clindamicina 600 mg/8 h iv.
FASCITIS NECROTIZANTE
Clnica
Comienza como celulitis muy dolorosa, rpidamente progresiva reas Puede haber crepitacin o no notarse por el edema.Toxicidad
azuladas flictenas hemorrgicas, necrosis grasa despegamiento de la sistmica.
piel y planos profundos.
Etiologa
Streptococo grupo A, anaerobios, mixta, S. aureus, Proteus, Clostridium perfringens, bacteroides.
Diagnstico Clnico. Descartar la presencia de gas:
Esencial realizar exploracin quirrgica precoz cultivo de los tejidos del desbridamiento.
Rx partes blandas.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz.
Tratamiento: cefotaxima 2 g/6-8 h iv, ceftriaxona 2 g/da o cefepima 2 g/8 h iv asociados a clindamicina
600 mg/6 h iv o metronidazol 500 mg/8 h iv. Considerar hasta cultivos Vancomicina 1 g/12 h iv.
GANGRENA GASEOSA (CID 1999, 28:159)
Clnica
Inicio agudo de signos inflamatorios, crepitacin y dolor alrededor de una herida. Grave toxicidad sistmica.
Etiologa
Clostridium spp. (C. perfringens 85-90% casos)
Diagnstico. Ver fascitis necrotizante.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz.
Antibiticos: clindamicina 900 mg/8 h + penicilina G 24 mill. U/da o ceftriaxona 2 g/12 h o eritromicina 1 g/6 h iv.
Considerar oxgeno hiperbrico (si disponible) si el desbridamiento no es completo/posible (NEJM 1996; 334:1642).

M.L. LPEZ

GATO

128

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez


LCERAS POR DECBITO INFECTADAS
Etiologa

S. pyogenes A, C y G, enterococos anaerobio Gram+ y Gram-, Pseudomonas.

Tratamiento Necesario desbridamiento quirrgico extenso.


1 eleccin: imipenem 500 mg/6 h iv o
Meropenem 1 g/8 h iv o tazocel 3 g/4 h.

Alternativa: Ciprofloxacino o levofloxacino + clindamicina o


metronidazol.

29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS


129

Primaria:
Postprimaria o de reactivacin:
Extrapulmonar:
Asintomticos
- Reactivacin de una infeccin latente.
- Ganglionar, pleural, genitourinaria, sea, miliar,
- Aparicin tras la infeccin inicial por el bacilo - Aparicin de infiltrados/cavernas en seg- menngea, peritoneal.
de infiltrados en campos medios e inferiores mentos apicales/posteriores de lbulos
adenopatas hiliares/paratraqueales.
superiores o superiores de lbulos inferiores.
- En la mayora de casos la lesin cura espont- - Sntomas: fiebre, tos, expectoracin puruneamente quedando un ndulo calcificado
lenta/hemoptoica, sudores nocturnos, ano(complejo de Gohn).
rexia, prdida de peso.
- En nios e inmunodeprimidos puede producirse: derrame pleural, cavidades o diseminacin
hematgena.
Diagnstico 1. Sospecha clnica y/o epidemiolgica.
2. Rx trax: infiltrados/cavitacin. En VIH/inmunodeprimidos, Rx puede ser normal (Am J Med 1990; 89:451).
3. Mantoux: detecta infeccin (no enfermedad activa).
4. Microbiolgico:
a. Esputo (espontneo, inducido con salino hipertnico, BAL, BAS) en TBC pulmonar .
b. Otras muestras en funcin de la localizacin de la infeccin: LCR, biopsia ganglionar, biopsia pleural, sea, heptica, orina.
Tincin: Ziehl-Nielsen, PCR, deteccin genoma M. tuberculosis, cultivo Lowestein, BACTEC Quanti-FERON.
Tratamiento Resistencia a INH < 4% INH + RIF + PZA x 2 meses
1. Hospitalizar si:
de la
INH +RIF x 4 meses 4 frmacos en la actualidad??? - Considerar ingreso si: EPOC, insuficiencia respiratoria,
enfermedad
hemoptisis moderada/franca, inmunodeprimidos, previsible mala
Resistencia a INH > 4% INH + RIF + PZA + ETB x 2 meses
cumplimentacin del tto. (TDO)
o desconocida
INH +RIF x 4 meses o x 7-10 meses si:
- Aislamiento areo en habitacin bien ventilada.
- TBC cavitada/TBC menngea/baciloscopias positi- 2.Tratamiento coadyuvante con corticoides en caso de meninvas a los 2 meses de tratamiento o si la pirazinagitis o pericarditis (CID, 1997; 25:872-7). TBC bronquial si
mida no entr en el tratamiento inicial.
obstruccin?

M. JORDN

Clnica

130

30.TUBERCULOSIS. M. Jordn

30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn

FQN + (EMB o PZA si activas) + AI


+ 2 frmacos de 2 lnea.
Duracion 24 meses.

131

Resistencia
INH+RIF(+/SM)+
ETB o PZA

30.TUBERCULOSIS

- La estreptomicina no es intercambiable por


- La dexametasona durante el primer mes de tratamiento de la
etambutol debido al aumento global de resistencias TBC menngea aumenta la supervivencia en mayores de 14
a la misma.
aos (NEJM 2004;351:1741).
(Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 603-662).
3. Aadir piridoxina 25-50 mg/da en caso de TTO con INH.
Tratamiento de la
De eleccin: INH x 9 meses.
Alternativos : INH+ PIF 3meses 2005- 2007
infeccin latente
(JAMA 2005;293: 2776-2784)
INH x 6 meses
(quimioprofilaxis)
RIF x 4 meses (resistentes INH)
RIF + PZA x 2 meses. No ofrecer inicialmente por riesgo de toxicidad heptica severa.
(MMWRg 2003,52(31):735-739)
Resistencia
INH + ETB + PZA
RIF
(+FQN +/-AI si enfermedad extensa). F 1 lnea:
Adultos mg/kg/da
Nios
Duracin 9-12 meses.
mg/kg/d (dmax/d)
(dmax/da)
mg/kg/da (dmax/da)
Isoniacida
5 (300)
10-20 (300)
Resistencia
RIF+PZA+ETB
Rifampicina
10 (600)
10-20 (600)
INH+/-SM
(+FQN +/- AI si enfermedad extensa) Pirazinamida
15-30 (2000)
15-30 (2.000)
Duracin 6 meses.
Etambutol
15-25 (1600)
15-25 (1.000)
Estreptomicina
15 (1000)
20-40 (1.000)
Resistencia
FQN + PZA + ETB + 2 frmacos
Rifabutina
5 (300)
10-20 (300)
INH + RIF(+/-SM).
2 lnea.
(TBC multirresistente) Duracin 18-24 meses.

132

30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn


Dosis:
10-15 mg/kg/d (1g) vo.
15-20 mg/kg/d (1g) vo.
15-30 mg/kg/d (1g) im/iv.
500-1000gr/d.vo
(no aprobado en nios)

TUBERCULOSTTICOS. POSOLOGA. PRESENTACIN


Frmaco
Isoniazida

Rifampicina
Rifabutina

Posologa
Adultos: 5 mg/kg (mx. 300 mg/d).
Nios: 10-15 mg/kg (mx. 300/d).

Presentacin
Efectos secundarios
CEMIDON amp 300 mg.
Neuropata perifrica. Convulsiones. Encefalopata txica. Neuritis
CEMIDON 150 B6 150 mg ptica. Nuseas, vmitos. Hepatitis txica ocasionalmente sevede INH y 25 mg piridoxina. ra. Hipeglucemia, acidosis metablica. Reacciones de hipersenRIMIFON Comp 150 mg.
sibilidad (fiebre, rash, linfadenopata, vasculitis).
Adultos: 10 mg/kg (mx. 600 mg/d). RIFALDIN cps. 300 mg.
Dispepsia, pancreatitis, insuficiencia renal aguda, trombocitopeNios: 10-20 mg/kg (mx. 600 mg/d). RIFALDIN grag. 600 mg.
nia, leucopenia, hepatotoxicidad, coloracin de fluidos corporaRIFALDIN vial 600mg.
les, hiperuricemia.
Adultos: 5 mg/kg (mx. 300).
ANSATIPIN, cps. 150 mg.
Nuseas y vmitos, aumento de las enzimas hepticas, ictericia
Nios, se desconoce dosis adecuada.
gastritisia, anorexia, diarrea, dolor abdominal, leucopenia,
anemia, trombocitopenia, neutropenia, artralgias, mialgias, fiebre,
rash, uvetis.

M. JORDN

Nios
INH+ RIF+PZD
F 2 lnea:
(Am J Respir Crit Care INH + RIF + PZA x 2 meses
Cicloserina
Med 2003;167:603-662) INH + RIF x 4 meses
Etionamida
Duracin 6 meses.
Kanamicina, amikacina y capreomicina
Evitar etambutol salvo conocimiento de aumento de resistencia Levofloxacino
a la isoniacida y/o TBC pulmonar cavitada e infiltracin de
lbulos superiores (TBC del adulto).
Embarazo
INH + RIF + ETB. Duracin 9 meses.
Contraindicados aminoglucsidos y frmacos de 2 lnea.
No interrumpir lactancia (MMWR 2003;52(RR:11)1).
Infeccin VIH
Seguir tratamiento estndar. Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado.
Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccion de sta con IP y NNRTIs.

30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn


Etambutol

15-25 mg/kg/da (mx. 1g/d)

MYAMBUTOL
grag. 400 mg.

Pirazinamida

25 mg/kg/da (mx. 2 g/d)

PIRAZINAMIDA PRODES
comp. 250 mg.

Cefalea, confusin, alucinaciones, trombocitopenia, anormalidad


de pruebas hepticas, neuritis ptica (instruir de semiologa de
alteracin de visin para los colores o borrosa).
Nuseas, vmitos. Hepatitis txica.Artralgias, reacciones de hipersensibilidad, hiperuricemia.

ASOCIACIONES
Isoniazida + rifampicina 300 mg INH + 600 mg RF
Isoniazida + rifampicina 50 mg INH + 120 RF + PZ 300
+ pirazinamida

RIFINAH grag.
RIMACTACID grag.
RIFATER grag.

Isoniazida + rifampicina 150 mg RIF + 75 mg


RIMSTAR grag.
+ pirazinamida +
INH + 400 mg PZD + 400 mg ETM
etambutol

OTROS TUBERCULOSTTICOS
Cicloserina

250 mg/12 h 2 semanas, despus


aumentar 250 mg cada 12 horas
hasta un mximo de 1 g/da

CYCLOSERINA LILLY cps.


250 mg

Depresin del SN, vrtigo, parestesias,disartria, psicosis.


Contraindicado en trastonos psiquitricos, alcoholismo y
epilepsia.

30.TUBERCULOSIS

>65 kg 6 grageas/da
50-64 kg, 5 grageas/da
40-49 kg, 4 grageas/da
< 40 kg, 3 grageas/da
30-37 kg, 2 grageas/da
38-54 kg, 3 grageas/da
55-70 kg, 4 grageas/da
>71 kg, 5 grageas/da

133

134

30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn


Inicial 250 mg/12 h aumentando
125 mg cada 5 das hasta 15-20
mg/kg/das. Mx. 1g.
Capreomicina
15-30 mg/kg/da (mx. 1 g) im o iv
en dosis nica.
Estreptomicina
20-40 mg/kg/da (mx.1 g) im o iv
en dosis nica.
Kanamicina/amikacina 15-30 mg/kg/d (mx, 1 g) im o iv
en dosis nica.
Levofloxacino

500-1.000 mg/da

TRECATOR Cps. 250 mg

CAPASTAT Vial 1 g

Agrava convulsionea o neuropata por INH. Aadir piridoxina.


Depresin, alteraciones de la marcha, neuropata perifrica, neuritis ptica, impotencia, bocio.
Ototoxicidad, nefrotoxicidad, exantema, urticaria, fiebre.

ESTREPTOMICINA
NORMON Vial 1 g
KANTREX Vial 1 g
AMIKACINA NORMON
EFG Vial 125-250-500 mg

Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parestesias neuropata perifrica,


neuritis ptica, dermatitis exfoliativa, fiebre.
Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parlisis muscular aguda, rash,
fiebre.

TAVANIC 500 comp.


Sol 500 mg/100 ml vial

Nuseas, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas, bilirrubina y creatinina, fotosensibilizacin.


No aprobado en nios y adolescentes por interferencia en el
cartlago de crecimiento. No obstante, la mayora de expertos
aconseja su uso en TBC resistente a INH y RIF. La dosis
adecuada no se conoce.

M. JORDN

Etionamida

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn


EVALUACIN INICIAL
Valorar
1. Riesgo vital.
2. Necesidad de medidas de
soporte inmediato y tratamiento antibitico urgente
(meningococemia, shock
sptico).
3. Aislamiento cutneo o
respiratorio.

CLASIFICACIN
Maculopapular

Exploraciones complementarias
- Hemograma, coagulacin, bioqumica, sedimento de orina.
- Rx trax, en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecfico, eritema multiforme).
- Hemocultivos si fiebre.
- Gram/Giemsa/cultivo del raspadoaspiracin de la lesin.
- Biopsia.
- Serologa especfica: Monotest (PaulBunnell),VEB, CMV, rickettsias,
borrelias, sfilis ,VIH.
- Frotis farngeo en exantemas infantiles.
No infeccioso

135

Hipersensibilidad a frmacos (fenitona).


Sndrome de Sweet.
LES.
Enfermedad de Still.
Dermatomiositis.
Sarcoidosis.
Eritema multiforme.

31. FIEBRE Y RASH

El ms frecuente.

Datos relevantes
Sntomas, exploracin fsica
- Exposicin a frmacos (los ms fre- - Momento de inicio, direccin y velocidad de
cuentes: penicilinas, cefalosporinas, co- instauracin del rash.
trimoxazol, fenitona y barbitricos). - Existencia o no de prdromos y sntomas
- Viajes recientes (fiebre botonosa
asociados (fiebre, cefalea, artralgias)
en rea mediterrnea).
- Signos de toxicidad.
- Contacto con animales, picaduras
- Buscar signos de meningismo o afectacin
de insecto.
neurolgica; adenopatas y megalias; signos de
- Estado inmunitario (infec.VIH,
artritis.
esplenia, tratamiento inmunosupresor - Realizar examen completo de piel y mucosas
y corticoideo).
que incluya, cuero cabelludo, palmas y plantas,
- Portador de prtesis cardaca
mucosa oral y genital.
(endocarditis infecciosa).
-Describir lesin y exantema: morfologa, dispo- Posible ETS.
sicin y distribucin de las lesiones.
Infeccioso (65%)
Sarampin, rubola, exantema sbito (HVV6), eritema infeccioso o 5 enfermedad
(parvovirus). Mononucleosis infecciosa (VEB).
Infeccin primaria por VIH.
Sfilis secundaria.
Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi).
Fiebre botonosa del mediterrneo (Rickettsia conori).
Fiebre de las Montaas Rocosas (Rickettsia rickettsi).
Fiebre tifoidea.
Fiebre reumtica.

136

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn


Varicela, herpes simple, herpes zster, sndrome mano-boca pie.
Erupcin variceliforme de Kaposi.
Imptigo.
Sndrome piel escaldada (S. aureus).
Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa).
Endocarditis bacteriana subaguda.

Petequial y purprico

Meningococcemia aguda y crnica


Gonococcemia
Fiebre por mordedura de rata.
Sepsis GRAM negativos.
Inf. Rickettsias.
Fiebres vricas hemorrgicas
Paludismo.
Endocarditis bacteriana subaguda.
Sndrome estafilocccico de la piel escaldada. Sndrome del shock txico (S. aureus/Str.gr A). Escarlatina (Str. gr. A),
Enf. de Kawasaki, sndrome de Stevens-Johnson.
Fiebre botonosa mediterrnea. Fiebre de las Montaas rocosas. Sfilis secundaria. Fiebre por mordedura de rata. Enf.
boca-mano-pie. Sndrome del shock txico. Endocarditis infecciosa. Ef. Kawasaki. Sd. Stevens-Johnson.

Confluentes
con descamacin
Afeccin palmas y plantas

Hipersensibilidad a frmacos.
Dermatitis por plantas.
Pioderma gangrenoso.
Necrlisis epidrmica txica.
Stevens-Johnson.
Psoriasis.
Acn grave fulminante.
Enfermedad de Behet.
Hipersensibilidad a frmacos.
Prpura trombtica trombocitopnica.
Vasculitis alrgica.
Prpura de Shnlein-Henoch.
Prpura de Waldelstrom.
Granulomatosis de Wegener.
Embolismo graso.

EXANTEMA DE ENFERMEDADES GRAVES en relacin con patologa infecciosa.


Sepsis: proceso infeccioso con alteracin de la perfusin tisular. Exantemas: purpricos, morbiliformes, bullosos, etc.
Meningococcemia: el exantema petequial aparece en las 6-12 primeras horas en tronco, extremidades, +/- conjuntiva. Puede aparecer equimosis y prpura fulminante en partes acras que progrese a necrosis y gangrena.

M. JORDN

Vesicular y ampolloso

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn

31. FIEBRE Y RASH


137

Endocarditis infecciosa: 30-50%, petequias en lengua, paladar y conjuntiva. Hemorragias en astilla (uas). Lesiones de Janeway (palmas y plantas).
Ndulos de Osler (pulpejos). Manchas de Roth (retina).
Sndrome de shock txico: afectacin multiorgnica con exantema maculopapular difuso que puede descamar en 1-3 semanas. Puede haber necrosis de tejidos blandos en la forma estreptoccica.
Fiebre de las Montaas Rocosas: exantema la 1 semana en muecas y tobillos, ms tarde palmas y plantas con extensin centrpeta.
Puede progresar a prpura y necrosis hemorrgica.
ACTITUD A SEGUIR. Actuaremos en funcin de la sospecha clnica. Lo normal es no llegar al diagnstico etiolgico en Urgencias.
Si buen estado general
- Suspender frmacos si no se puede descartar origen medicamentoso.
- Tratamiento sintomtico: antitrmicos, antihistamnicos, hidratacin de la piel.
- Si se desconoce diagnstico: observacin domiciliaria y remitir a consulta de Dermatologa.
- Tratamiento especfico si sospecha diagnstica clara (herpes, eritema nodoso, fiebre botonosa, etc.).
Si afectacin del estado
- Medidas de soporte vital, considerar: fluidoterapia/corticoides a dosis bajas si insuficiencia suprarrenal /noradrenalina iv / control
general o rash de enferestricto de glucemias (> 100 mg/dl).
medad grave
- Tratamiento emprico precoz de eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv + doxiciclina 100 mg/12 h iv-vo.
Considerar meropenem 2 g/8 h iv o imipenem 500/6 h iv si grave afectacin del estado general.
Manejo de Infecciones en
Terapia especfica
Meningococcemia:
Urgencias. Edicomplet (2007)
Exantema petequial + fiebre+ manifestaciones - Eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv o cefotaxima
del SNC.
2 g/4-6 horas iv.
- Alternativa: penicilina G 4 mill UI/4 h o ampicilina 2 g
/4 h o moxifloxacino 400 mg/24 h iv.
Infeccin gonocccica diseminada, sndrome - Eleccin: ceftriaxona 1g/24 h iv o cefotaxima 1 g/8 h.
dermatitis-artritis: ppulas-petequias, algunas - Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv, ofloxacino
con evolucin a vesculas-pstulas,
400 mg/12 h iv o levofloxacino 250 mg/24 h iv.
generalizadas, tenosinovitis.
- Asociar tto. de C. trachomatis. Azitromicina 1g vo/iv
(raro germen en la tincin de gram)
dosis nica.

138

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn

Proceso: carditis

De eleccin:
Alternativa:
Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Doxiciclina 100/12 h vo.
Cefotaxima 2 g/24 h iv.
Amoxicilina 500/8 h vo.
Penicilina G 24 millUI/24 h iv.
Duracion: 14-21 das.
Duracin: 14-21 das.

M. JORDN

Otros procesos infecciosos Enfermedad de Lyme


de consideracin
Vector: garrapata.
(The Sanford guide to
antimicrobial therapy, 2008) Agente: Borrelia
burgdorferi.

- Tras mejora clnica, continuar rgimen parenteral 24


horas ms, salvo complicaciones: si meningitis continuar
10-14 das, si endocarditis 4 semanas.
Sndrome del shock txico estafilocccico:
- Retirar cuerpo extrao de mucosas (tampones,
Fiebre + eritema difuso con descamacin
apsitos).
posterior + fallo multiorgnico.
Nafcillina u oxacilina 2 g/4 h iv o (si MRSA).
Vancomicina 1 g/12 h iv.
Alternativa: cefazolina 1-2 g/ 8 h iv o (si MRSA).
Vancomicina 1 g/12 h iv.
Sndrome del shock txico estreptocccico: Penicilina G 24 millones de UI iv/da + clindamicina
asocia infeccin de tejidos blandos,
900/8 h iv.
erisipela, fascitis necrotizante piognica,
Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h iv + clindamicina
sobreinfeccion estreptocccica de varicela.
900 mg/8 h iv.
Suele requerir desbridamiento quirrgico.
Infeccin herptica diseminada.
Aciclovir 10 mg/kg peso/8 h iv x 7-14 das.
Eritema crnico migrans, en el sitio de picadura, Doxiciclina 100 mg/12 h vo o amoxiciclina 500/8 h vo
maculoppula roja que se expande a formar
o cefuroxima 500/12 h vo o eritromicina 250/6 h vo.
gran lesin anular de borde rojo vinoso y se
aclara por el centro.
Duracin: 14-21 das.

31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn


Parlisis facial

31. FIEBRE Y RASH

Criterios de ingreso
hospitalario

139

Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv.


Amoxicilina 500/8 h vo.
Duracin: 14-21 das.
Duracin: 14-21 das.
Meningitis-encefalitis
Ceftriaxona 2 g/24 h. Penicilina G:20 millUI/24 h iv.
Cefotaxima: 2 g/8 h iv.
Duracin: 14-28 das.
Duracin: 14-28 das.
Artritis
Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Amoxicilina 500/8h vo. Penicilina G 20-24 mill
UI/24 h iv.
Duracin: 30-60 das.
Duracin 14-28 das.
Fiebre botonosa
En 70% mancha negra: lesin de inoculacin, Doxiciclina 100/12 h vo. Cloranfenicol 500 mg vo
mediterrnea
furnculo lcera cubierta por una costra negra
o iv/d.
con un discreto halo rojizo.
Duracin: 7 das.
Duracin: 7 das.
Vector: garrapata
Exantema en extremidades, palmas y plantas,
Nios < 8 aos:
Claritromicina 7,5 m/kg/12 h.
botonoso y eritematoso.
Agente: Rickettsia conorii
Duracin: 7 das..
Azitromicina 10 mg/kg/24 h.
Duracin: 3 das..
- Alteracin del estado general
- Exantema que persista ms de 5-7 das sin diagnstico claro.
- Inmunosupresin.
- Alteraciones analticas.
Ingreso en UCI:
- Exantema purprico con bullas hemorrgicas: sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson.
- Signos de sepsis grave o shock sptico: meningococcemia, sndrome de shock txico.

M. JORDN

PROTOZOOS
NEUMONA POR PNEUMOCISTIS JIROVECI (anteriormente Pneumocystis carinii).
Clnica
Cuadro subagudo de hasta semanas de duracin de disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, anorexia y prdida de peso.
Diagnstico 1. Sospecha clnica.
CD4 < 200/mm3.
2. Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial.
Sensibilidad esputo inducido: 50-90%, BAL: 80-90%.
3. Rx trax, variable: infiltrados perihiliares bilaterales intersticiales
El grado de elevacin de la LDH puede correlacionarse con la severio alveolointersticiales (patrn ms frecuente), infiltrados unilaterales,
dad de la enfermedad y el pronstico.
lesiones qusticas, neumotrax (2%), hasta Rx trax normal (10-15%).
4. Esputo inducido con suero salino hipertnico y tincin.
Tratamiento Enfermedad moderada (pO2 > 70 mmHg).
Alternativa:
De eleccin:
Clindamicina 350-400 mg/6 h vo + primaquina 15 mg/da x 21 da, o
(Sanford guide TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3 veces vo. x 21 das, o
atovaquona 750 g/12 h vox 21 das.
to antimicrobial dapsona 100 mg/da vo + trimetroprin 5 mg/kg/8 h x 21 das.
therapy, 2007) Enfermedad severa (pO2< 70 mmHg). No factible tratamiento vo.
Clindamicina 600 mg/8 h iv + Primaquina 30 mg/24 h x 21da, o
TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3-4 veces iv, x 21 das + Pentamidina 4 mg/kg/da iv x 21 das
prednisona 40 mg/8-12 h iv x 5 das y reducir progresivamente segn (asociar prednisona iv).
respuesta a tratamiento.
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA GONDII
Clnica
Fiebre, cefalea, dficits neurolgicos focales, convulsiones, disminucin Infeccin ms frecuente SNC en el SIDA. Causa ms frecuente de LOE
del nivel de consciencia.
cerebral.
Diagnstico 1. Clnica neurolgica.
CD4 < 100/mm3.
2.TAC (con contraste iv): LOE predominantemente supratentoriales, Suele establecerse por los hallazgos clinicorradiolgicos y por la resmultifocales, rodeadas de edema cerebral, captan contraste en anillo. puesta al tratamiento emprico, reservndose la biopsia cerebral para
3. Serologa: IgG toxoplasma negativa puede sugerir otros procesos.
los casos en los que no exista respuesta tras 7-14 das del mismo.

140

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH. M. Jordn

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn

Alternativa: pirimetamina + c. folnico + uno de los siguientes:


clindamicina (600 mg/6h iv o vo ), o
claritromicina 1 g/12 h vo, o
Azitromizina 1.200-1.500 mg/da o atovaquona 750 mg/6 h vo.
Tratar 4-6 semanas tras la resolucin de los sntomas.

Alternativa si resistencia a fluconazol:


Itraconazol solucin oral >200 mg/da vo, o
Anfotericina B suspensin 100 mg/ml, 1 ml/6 h, o
Anfotericina B 0,3 mg/kg iv/24 h.
Duracin: 7-14 das.
Caspofungina 50 mg/d iv, o
Voriconazol 200 mg vo o iv/12 h, o
Anfotericina B 0,3-0,7 mg/kg /24 h iv o anfotericina liposomial 3-5 mg/kg
iv/da.
Duracin 14-21 das.

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH


141

4. PCR toxoplasma en LCR.


5. Biopsia cerebral.
Tratamiento De eleccin: pirimetamina 200 mg vo carga 75da vo + sulfadiazina
(Lancet 2004; 1-1,5 g/6 h vo + cido folnico 10 mg-20 mg/da vo x 4- 6 semanas
263:1965
tras la resolucin de los sntomas, o
CID 2005;
TMP-SMX 10-50 mg/kg/da vo iv div cada 12 h x30 das.
40:s131)
HONGOS
CANDIDA SPP.
Estomatitis Tratamiento de eleccin:
(muguet)
Enjuagues de nistatina cada 6 h, o
Fluconazol 100 mg/da, o
Itraconazol 200 mg/da.
Duracin: 7-14 das.
Esofagitis
Fuconazol 100-400 mg/d vo o iv, o
candidisica. Itraconazol solucin oral 200 mg vo /da, o
Odinofagia, Caspofungina 50 mg iv/24 h, o
dolor/ardor Micafungina 150 mg/d iv, o
retroesternal. Anidulafungina 100 mg iv carga seguido de 50 mg/da.
EDA: visin Duracin: 14-21 das.
directa. Biopsia, (CID 2001;33:1529)
microbiologa:
hifas en fresco, cultivo

M. JORDN

Vulvovaginitis Azoles tpicos: cotrimazol, butonazol, miconazol, ticonazol, x 3-7 das, o


Nistatina tpica 100.000 unidades /da en tableta vaginal x 14 das, o
Itraconazol oral 200 mg/12 h x 1 da o 200 mg/da x 3 das, o
Fluconazol 150 mg vo en dosis nica.
MENINGITIS POR CRIPTOCOCO NEOFORMANS
Clnica
Fiebre, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, cefalea,
CD4 < 100/mm3.
signos menngeos (variable).
Duracin de los sntomas hasta el diagnstico 1-4 meses.
Diagnstico 1. Clnico. 2.TAC: suele ser normal (excepto si criptococoma). 3. PL: LCR claro escasos leucocitos, Glucosa y protenas pueden ser normales.
Tincin de tinta china: sensibilidad 30%. Antgeno criptoccico: sensibilidad 90% (diagnstico y seguimiento) cultivo. 4. Antgeno criptoccico en
sangre: sensibilidad 95%.
Tratamiento Tratamiento de eleccin:
Tratamiento alternativo:
(The Sanford Anfotericina B 0,7 mg/kg/d iv + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x 2 semanas, o Fluconazol 400-800 mg/da vo o iv x 4-6 semanas.
guide to
Anfotericina B liposomial 4 mg/kg/da + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x - Pacientes con estado mental conservado.
antimicrobial 2 semanas.
- Antgeno criptoccico < 1: 32 y leucocitos > 20/mm3 en LCR, o
therapy, 2007) Continuar con fluconazol 400 mg/da vo x 8 semanas o hasta que el Fluconazol 400-800 mg/d vo o iv + flucitosina 25 mg/kg vo durante
LCR sea estril.
4-6 semanas si enfermedad.
Iniciar HAART si es factible.
VIRUS
HERPES SIMPLE
Mucocutneo, 1. Leve: aciclovir 400 mg/8 h o 200 mg 5 veces al da o valaciclovir 1 g/12 h o famciclovir 250 mg/8 h x 7-10 das.
genital,
2. Severo: aciclovir 5 mg/kg/8 h iv x 7da o foscarnet (60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv) x 3 semanas.
perianal
Visceral
Encefalitis: en SIDA puede ser subaguda y faltar la fiebre.
Tratamiento:
Esofagitis: EDA, visin directa: lceras pequeas mltiples. Biopsia microbiologa: PCR VHS.
Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv x 14-21 da.

142

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn

Diagnstico 1) Oftalmoscopio: hemorragias perivasculares y exudados retinianos.


2) Ag p65 CMV en sangre.
3) PCR CMV.
Tratamiento Eleccin:
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv x 2-3 semanas.

Diseminado:
Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv x 7-14 das.

CD4 < 50/mm3.


Otras localizaciones de infeccin por CMV:
1. Esofagitis: dolor retroesternal, odinofagia. EDA: visin directa: lcera
superficial, nica, grande, 1/3 distal. Biopsia y microbiologa: PCR CMV.
A. patolgica: cuerpos de inclusin intranucleares e intracitoplsmicos.
2. Colitis. 3. Polineuritis. 4. Encefalitis. 5. Colangitis.

Alternativas:
1. Foscarnet 60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv x 2-4 semanas, o
2. Cidofovir 5 mg/kg/semana + probenecid (2 g 3 h antes de la dosis,
1 g a las 2 h y 8 h despus, vo) + abundante hidratacin (nefrotxico).

143

VIRUS JC (leucoencefalopata multifocal progresiva)


Diagnstico 1. Evolucin clnica; dficits focales mltiples sin alteracin del nivel de conciencia. Afasia, ataxia, hemiparesia.
2. RMN (no urgente): mltiples lesiones de sustancia blanca.
3. PL: PCR virus JC en LCR.

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH

HERPES ZOSTER
Varicela
Descartar afectacin pulmonar: radiografa de trax.
Tratamiento: aciclovir 10-20 mg/kg/8 h iv x 10 das.
Metamrico Localizado:
Aciclovir 800 mg 5 veces/da x 7 das, o
Famciclovir 750 mg/24 h 500/12 h x 7 das, o
Valaciclovir 1 g/8 h vo x 7 das.
CITOMEGALOVIRUS (retinitis)
Clnica
Prdida indolora y progresiva de la visin, aparicin de moscas
volantes. Afectacin bilateral, aunque predomine en un ojo.

M. JORDN

Tratamiento Triple terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa. Cidofovir en estudio.Vial 375 mg/5 ml.
BACTERIAS
1. S. pneumoniae y H. influenzae son responsables de la mayora de los casos de neumona bacteriana y sinusitis en el SIDA. Igual tto. que en pacientes VIH
negativos.
2. S. aureus: bacteriemias asociadas a catter/endocarditis ADVP (ver captulo correspondiente).
3. Salmonella sp.: ms frecuente en homosexuales. Suele seguir evolucin ms grave y con tendencia a la recidiva.
Tratamiento, con ciprofloxacino 500 mg/12 h x 2-4 semanas.
ESPIROQUETAS: T. pallidum, sfilis
Sfilis primaria: chancro sifiltico: ver captulo ETS.
Sfilis
1. Rash no pruriginoso difuso (tambin
1. Sospecha clnica.
- Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 1 dosis.
secundaria palmas y plantas), maculopapular.
2. Serologa lutica (prueba no treponmica: BENZETACIL Vial 1,2 y 2,4 millones.
2. Linfadenopata generalizada no dolorosa. VDRL/RPR y treponmica: FTA-ABS/TPHA). - Si alergia: doxiciclina 100 mg/12 h x 3 semanas
3. Chancro primario en fase de curacin.
3. PL si clnica neurolgica.
o tetraciclina 500 mg/6 h x 28 das. VIBRACINA
4. Condilomas planos.
4. Biopsia.
cps. 100 mg.
Sfilis latente 1. Inicial: primer ao tras la infeccin.
1. Diagnstico de sospecha por los antece- Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 3 dosis (sema2.Tarda: > primer ao.
dentes de sfilis primaria/secundaria.
nal). BENZETACIL Vial 1,2 y 2,4 mill.
2. PL: descartar neurosfilis.
3. Serologa lutica.
Sfilis tarda 1. Cardiovascular: aortitis, aneurismas.
PL: descartar neurosfilis.
- Penicilina benzatina 2.4 mill. U im. x3 dosis (sema(no neuros 2. Gomas (piel cualquier rgano).
nal) BENZETACIL.
filis)
3. Ocular.
MICOBACTERIAS.TUBERCULOSIS (ver captulo de TBC)
Seguir tratamiento estndar.
Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado. Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccin de sta con IP y NNRTI.

144

32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES. I. Herrera


Objetivos:
PRIMER NIVEL:
Precauciones estndar Prevenir enfermedades que se
transmiten directa o indirectamente
por contacto con sangre o lquidos
orgnicos excepto sudor o material
purulento o drenado de reas
infectadas.

Normas:

- Se aplican a todos los pacientes que


ingresan en el hospital.

- Habitacin individual si higiene del paciente es mala,


lavado de manos, batas, guantes, proteccin ocular
o facial, control ambiental, manipulacin del material utilizado de forma correcta (bisturs, no reencapuchado de las agujas, uso de contenedores), tratamiento adecuado de la ropa y vajilla utilizada por el
paciente.

Duracin:
- Durante todo el ingreso.

Prevenir las enfermedades contagio- - TBC pulmonar en adultos.TBC larngea.


sas que se diseminan a travs del aire. Duracin del aislamiento:
- Hasta 3 semanas desde el inicio del tratamiento y 3 BK negativos en 3 das diferentes.

2.Aislamiento respira- Reducir el riesgo de transmisin


torio/transmisin por por gotas de agentes infecciosos.
gotas

145

- Habitacin individual con puerta cerrada.


- Mascarilla de alta eficacia.
- Restriccin de visitas.
- Colocacin de mascarilla quirrgica al paciente
en los traslados.
- Enf. invasiva por H. influenzae tipo B, inclu- - Habitacin individual.
yendo epiglotitis, neumona, meningitis y
- Lavado de manos con jabn antisptico.
sepsis.
- Guantes.
- Enf. invasiva por N. menigitidis incluyendo - Bata para procedimientos concretos.
neumona, meningitis y sepsis.
- Mascarilla quirrgica.
- Otras infecciones respiratorias bacterianas: - Equipo de uso individual.
difteria, neumona por Mycoplasma, peste - Restriccin de visitas.
neumnica y faringitis estreptocccica,
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en los
neumona o escarlatina en nios y jvenes. traslados.
- Otras infecciones respiratorias vricas:
adenovirus, gripe, parotiditis, parvovirus
B 19, rubola, tosferina
Duracin del aislamiento: tabla 1

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES

SEGUNDO NIVEL:
1.Aislamiento areo

Enf. que requieren estas precauciones:

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera

146

3.Aislamiento por
contacto

I. HERRERA

Reducir el riesgo de transmisin


por contacto directo o indirecto.

- Infeccin o colonizacin (gastrointestinal,


respiratoria, cutnea, de herida) con bacterias multirresistentes de especial relevancia
clnica o epidemiolgica.
- Infecciones intestinales que cursen con
diarrea profusa e incontinencia: Clostridium
difficile, Shigella, rotavirus, hepatitis A.
- Abscesos mayores.
- Conjuntivitis viral/hemorrgica.
- Sarna, pediculosis.
- Imptigo.
- En pacientes con paal o incontinentes:
E. coli 0157:H7, H7, hepatitis A, rotavirus,
Shigella.
- Fiebres hemorrgicas (Lassa, Marburg, bola).
- Furunculosis (lactantes y nios pequeos).
- Difteria cutnea.
- Rubola congnita.
- Streptoccoco A (infec. piel, heridas y
quemaduras).
- Virus respiratorio sincitial.
4.Aislamiento aereo + Prevenir las enfermedades contagio- - Difteria farngea, sarampin mientras dure
contacto (estricto)
sas que se diseminan por contacto la enfermedad.
y por va area.
- Varicela, zoster diseminado o localizado
en pacientes inmunocomprometidos
mientras permanezcan las lesiones.

- Habitacin individual.
- Lavado de manos con jabn antisptico.
- Guantes.
- Bata, en procedimientos concretos.
- Equipo de uso individual.
- Restriccin de visitas.

- Habitacin individual con puerta cerrada.


- Lavado de manos con jabn antisptico.
- Guantes.
- Bata, en procedimientos concretos.
- Mascarilla de alta eficacia con ajuste facial,
colocada fuera de la habitacin.

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera

5.Aislamiento
protector

- Pacientes inmunodeprimidos hematolgicos, oncolgicos o peditricos


(granulocitopenia severa < 500).
- Duracin hasta que los granulocitos
sean > 1.000/mm3.

Gua de teraputica antimicrobiana. 17 ed. Barcelona: Masson; 2007. Pgs. 506-507.


Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007. US Department of Health and Human Services.

33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES

Prevenir que pacientes inmunodeprimidos sean infectados por


agentes exgenos durante estancia
hospitalaria.

- Equipo de uso individual.


- Restriccin de visitas.
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en
traslados.
- Habitacin individual.
- Bata.
- Lavado de manos.
- Mascarilla.
- Restriccin de visitas.
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en
traslados.

147

148

Tabla I. Principales patgenos


Material infectivo

Duracin del aislamiento

Tipo de aislamiento

Pediculosis
Poliomielitis
Rotavirus (diarrea)*
Rubola
Salmonelosis (gastroenteritis
diferente a fiebre tifoidea)*
Sarampin
Sarna
Sepsis puerperal
Shigellosis (diarrea)*
SIDA/VIH + inmunocompetente
SIDA/HIV + inmunodeficiente
Tosferina
Toxiinfeccin alimentaria*
(no salmonella)
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar y larngea
Varicela

rea infestada
Heces
Heces
Secreciones respiratorias
Heces

24 h de comienzo de la terapia efectiva


7 das desde el comienzo de los sntomas
Duracin de la enfermedad
7 das desde el inicio del rash
Hasta 3 cultivos consecutivos negativos

Contacto
Estndar
Estndar
Respiratorio
Estndar

Secreciones respiratorias y de las lesiones


rea infestada
Secrecin vaginal
Heces
Sangre y fluidos corporales
Sangre y fluidos corporales
Secreciones respiratorias
Heces y vmitos

5 das desde el comienzo del rash


24 h de comienzo de la terapia efectiva
Hasta bacteriologa negativa
Hasta 3 cultivos consecutivos negativos
Duracin de la enfermedad
Duracin de la enfermedad
7 das despus del inicio de la terapia efectiva
Duracin de la enfermedad

Estricto
Contacto
Contacto
Estndar
Estndar
Protector
Respiratorio
Estndar

Secreciones y excreciones
Secreciones respiratorias
Secreciones respiratorias y lesiones

2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva


2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva
Hasta que la lesin pasa a costra

Estndar
Areo
Estricto

*En nios, personas con estado mental alterado y en incontinentes que contaminan el medio ambiente se proceder al asilamiento de contacto.

I. HERRERA

Enfermedad

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS. C. Bada

Clasificacin
segn evolucin

1 AIT: el dficit remite totalmente en menos de 24 horas (riesgo del 10% de ictus recurrente en las 48 horas siguientes).
2 Infarto establecido: no se modifican en 24 horas en infartos en territorio carotdeo, y en 72 horas en territorio vertebro basilar.
3 Ictus en progresin: los signos y sntomas se agravan o aaden nuevas manifestaciones.

Diagnstico

Anamnesis: Forma de presentacin, posibles traumatismos asociados, factores de riesgo (HTA, diabetes, dislipemia, cardiopatas, ingesta
de frmacos, alcohol, tabaquismo, episodios previos). Exploracin fsica: General y neurolgica.
Exploraciones:
rea de Urgencias:
Sala de Hospitalizacin:
1. ECG: Detectar arritmias cardioemblicas, ondas Q,
Lipidograma. Serologa lutica. Eco-Dopper de TSA.
alteraciones de la repolarizacin.
Ecocardiograma: Sospecha de embolia de origen cardiaco.
2. Rx trax: Cardiomegalia, neumonas por aspiracin
Holter-ECG 24h: si se sospecha arritmia paroxstica.
3.Analtica completa.

149

ICTUS ISQUMICO:
1. Cardioemblico: cardiopata embolgena sin estenosis carotdea ipsilateral > 50% (fibrilacin auricular, prtesis valvular, IAM reciente, etc.).
2.Aterotrombtico: estenosis carotdea ipsilateral > 50% sin cardiopata embolgena.
3. Lacunares: lipohialinosis de arterias perforantes, se asocia a HTA o DM. Infartos profundos < 15 mm.
Sndromes ms frecuentes: hemiparesia, hemisensitivo, sensitivo-motriz, disartria-mano torpe.
Ausencia de signos corticales y no alteracin del nivel de conciencia.
4. Etiologa indeterminada: no se puede distinguir entre cardioemblico y aterotrombtico tras las pruebas diagnsticas.
5. Etiologa inhabitual: arteriopata inflamatoria (sfilis, arteritis clulas gigantes, etc.), arteriopata no inflamatoria (disecciones arteriales, etc.),
alteraciones de la coagulacin, ictus migraoso, enfermedades metablicas, trombosis venosa, drogas de abuso, embarazo, puerperio, etc.
ICTUS HEMORRGICO:
1. Hemorragia profunda: Origen hipertensivo.
2. Hemorragia lobar: Malformaciones o tumores subyacentes, angiopata amiloidea en E. Alzheimer, alt. coagulacin (ej. tto anticoagulante).
34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS

Etiologa

RMN: mayor sensibilidad que la TAC para detectar ictus agudo o


lesiones de tronco. Angiorresonancia: til para el diagnstico de estenosis o disecciones arteriales. Eco-Doppler transcraneal: diagnstico
de estenosis intracraneales as como la presencia de flujo colateral
a travs del polgono de Willis en las estenosis extracraneales.
Arteriografa cerebral: 1) en los casos de lesiones arteriales oclusivas previo a su tratamiento quirrgico, 2) en casos de sospecha
clnica o sustentada por neuroimagen de aneurismas o malformaciones vasculares, 3) diagnstico hemorragia secundaria a tumores.
Tratamiento
Medidas generales
Cama elevada a 20-30, proteger va area, oxigenoterapia si SatO2<95%, va perifrica, monitorizacin de TA, FC,
saturacin de oxgeno, glucemia digital y estado neurolgico.
Cerebrovascular Tratamiento de HTA: Elegir la va oral sobre la va iv, evitar descensos bruscos.
Disease 2003; Si TA > 220/120
Captopril 25 mg oral, Capoten. Labetalol,Trandate amp. 20 ml/100 mg, 20 mg iv en 2 minutos, repetir dosis si fuera
16:311-337
Objetivo:TA 200/100 necesario en 15-20 minutos. Dosis mxima 200 mg. Enalaprilo, Renitec comp. 5 y 20 mg, amp. 1 mg/1ml, 1 mg
en bolo segundo de 1-5 mg cada 6 horas. Contraindicados: hidralazina, diazxido, clonidina, metil-dopa.
Hipertermia
T>37,5C puede incrementar el dao cerebral.Tratamiento: antipirticos: Paracetamol 650 mg vo.
Proefferelgan 1 g iv medidas fsicas. Si >38 buscar origen infeccioso e iniciar antibitico emprico.
Fluidoterapia
SF 0,9 1.500 cc + 20 mEq ClK en 24 horas.
Evitar SG (aumento del rea de penumbra) excepto en pacientes diabticos en tratamiento con insulina.
Glucemia
Evitar hiperglucemia. Cifras mayores de 180 mg/dl controlar con insulina rpida.Tratar hipoglucemias severas (<50 mg/dl).
Teraputica
Indicacin: AIT o ictus no cardioemblico, ictus cardioemblico extenso o contraindicacin para la anticoagulacin.
Se recomienda el tto con AAS 300 mg/d vo en la fase aguda del ictus, no se ha evaluado el uso de otros antiagregantes.
antiagregante
En el subgrupo de pacientes con enfermedad aterotrombtica de alto riesgo (DM, cardiopata isqumica, enf. arterial
perifrica o aterosclerosis carotdea) se tratar con clopidogrel 75 mg/da (Iscover, Plavix) tras dosis inicial de
aspirina. Si contraindicacin de aspirina o si ya estuviera en tratamiento con sta, se pautar clopidogrel.
Anticoagulacin
Indicacin: AIT o ictus no extenso y fuente cardioemblica, infarto cerebral progresivo vertebrobasilar, infarto
establecido extenso cardioemblico a partir del 4-7 da tras descartar transformacin hemorrgica en TAC, infarto
por trombosis venosa, infartos cerebrales por diseccin arterial.

C. BADA

4.TC urgente: discrimina entre ictus isqumico o hemorrgico. 2/3 de


los ictus moderados o graves presentarn signos indirectos (efecto
masa, hiperdensidad de arteria cerebral media u opacificacin de ganglios basales o crtex insular).
5. PL si TAC normal y sospecha de HSA.
6. Determinacin de txicos: si existe sospecha.

150

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS


151

No demostrado beneficio en la fase aguda del ictus, s previene recurrencias precoces en paciente con fuente
embolgena.
Tto: heparina sdica 400 UI/kg/da en infusin continua sin bolo de inicio, ajuste de dosis para mantener TTPA entre
1,8-3,2 veces el tiempo de control, manteniendo posteriormente la anticoagulacin con dicumarnicos.
Contraindicaciones: hemorragia cerebral o subaracnoidea previa, aneurisma cerebral, ulcus activo, HTA no controlable, retinopata hemorrgica, ditesis hemorrgica, nefropata severa, endocarditis bacteriana, pericarditis, PL reciente,
ciruga SNC reciente.
Agentes fibrinolticos Activador tisular del plasmingeno: (rtPA) iv en las primeras 3 horas, 0,9 mg/kg peso (mx. 90 mg), 10 % de la
dosis en bolo en 1-2 minutos, seguido de infusin continua del resto en 60 minutos. Actilyse vial de 50 mg.
Criterios de inclusin: edad mayor de 18 aos. Diagnostico clnico dentro de las tres horas de inicio del cuadro.TC sin
contraste sin evidencia de hemorragia. Criterios de exclusin: edad >80 aos, tto. con anticoagulantes orales o INR
>1,4. Uso de heparina las 48 horas previas o TTPA prolongado, recuento de plaquetas inferior a 100.000.Antecedentes
de ictus o lesin cerebral grave en los tres meses previos. Ciruga mayor los 14 das previos. TAS > 185 mmHg o TAD
> 110 mmHg. Rpida mejora de los signos neurolgicos. Dficits neurolgicos aislados (NIHSS<4). Antecedentes
de hemorragia intracraneal. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. Convulsiones durante el
comienzo del accidente cerebrovascular. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das previos. Infarto de
miocardio reciente o pericarditis. Puncin arterial los 7 das previos. Embarazo o lactancia. Cambios precoces en la TC
que indiquen infarto extenso o ictus grave en la exploracin (NIHSS > 25).
Cuidados de urgencia: control meticuloso de TA y funcin neurolgica durante la administracin de rtPA y en las 24
horas siguientes. Cada 15 minutos durante las dos primeras horas, cada 30 minutos durante las 6 horas, cada 60
minutos hasta las 24 horas. No cateterizar vena central o puncin arterial en las primeras 24 horas. Evitar
colocacin de sonda vesical durante la infusin del frmaco ni durante los siguientes 30 minutos. Evitar introduccin
de sonda nasogstrica las primeras 24 horas despus del tratamiento.
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas: localizacin y tamao del hematoma.
Posibilidad de contencin mecnica de la hemorragia.
Hemorragia cerebral: si cefalea grave, HTA aguda, nuseas y vmitos o disminucin del nivel de conciencia, detener
infusin y solicitar TAC urgente y pruebas cruzadas.Transfusin hemoderivados: plasma fresco, plaquetas, hemates.
Tratamiento con antifibrinolticos: cido tranexmico o aprotinina.

C. BADA

Agentes
Citicolina, nimodipino, de eficacia no demostrada.
neuroprotectores
Discreto efecto beneficioso de citicolina en un metaanlisis, pendiente de resultados en ensayos clnicos.
Prevencin
1. Infecciones: si se sospecha infeccin obtener muestras para cultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico. Neumona: importante
y tratamiento causa de muerte despus del ictus. Infeccin el tracto urinario en 5%. Evitar catteres urinarios, si fuera necesario usar cateterizacin intermide las
tente o uso de capuchn.
complicaciones 2. Disfagia: riesgo de aspiracin, colocacin de sonda nasogstrica, indicada en pacientes comatosos que presenten vmitos reiterados
siempre tras proteccin de va area o si la deglucin sigue alterada pasadas 24-48 horas tras normalizacin del nivel de consciencia.
3.TVP: movilizacin precoz, correcta hidratacin. HBPM: bemiparina Hibor 2.500 u sc cada 24 h.
4. Edema cerebral: entre 2-5 da postictus (disminucin del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, deterioro neurolgico) confirmar con
TC. Manitol 120 ml al 20 % cada 6 horas en dosis decreciente durante tres das.
Craniectoma descompresiva en < 60 aos con infarto maligno de la A. cerebral media y en infarto cerebeloso ocupante de espacio.
5. Convulsiones: no indicada profilaxis. Si crisis nica no administrar antiepilpticos por va parenteral: valproato sdico vo 200-400 mg.
Si estatus o crisis de repeticin: diacepam 10 mg iv en bolo o fenitona 15-18 mg/kg a pasar en 20 min.
Valproato sdico bolo 15 mg/kg en 5 min seguir con perfusin 1 mg/kg/hora.
6. Ictus recurrente.
7.Transformacin hemorrgica: 30%.
8. Ulceras de decbito. Cambios posturales.
Tratamiento
1. Medidas generales: igual que en ictus isqumico.Tratar TA si >180/110.
ictus
2. Evitar aumento de la presin intracraneal: reposo absoluto, evitar estreimiento y tos.
hemorrgico 3.Analgesia si cefalea (mayor frecuencia que en el ictus isqumico).
(Cerebrovasc Dis 4. Si decoagulacin por anticoagulantes orales: vitamina K 2 ampollas en 100 ml a pasar en 30 min o 2-3 unidades de plasma.
2006;22:
5. Si decoagulacin por heparina iv: sulfato protamina (1mg por cada 100 UI de heparina si es tras un bolo, 0,5 mg por 100 UI de heparina si
294-316).
heparina en infusin continua o han pasado 30 min del bolo. Si han pasado 3-4 h de la administracin de la heparina no se administra protamina).
6. Indicacin quirrgica si: hematomas cerebelosos si Glasgow < 13, tamao > 3 cm, hidrocefalia o signos de compresin de tronco.
Hematomas lobares en pacientes jvenes con empeoramiento clnico, Glasgow < 11, rnking2 y tamao > 50 cc.

152

34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada

35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO. F. Zaballos


Clnica

35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO


153

Convulsin:
Epilepsia:
Estatus epilptico:
- Suceso clnico producido por una descarga
- Entidad clnica en la que el individuo est Crisis convulsiva de duracin mayor de 30 min o
elctrica anormal de las neuronas cerebrales. sujeto a sufrir convulsiones recurrentes, en bien dos o ms crisis sin recuperacin del nivel de
Se inician de forma repentina y duran 1-2 min. concreto ms de dos sin causa orgnica
conciencia. Es una emergencia mdica.
Pueden precederse de aura y son estereotipadas. objetivable.
- Dificultad para recordar el episodio.
- Se siguen de confusin postictal.
Diagnstico - Es fundamentalmente clnico.
- En epilpticos conocidos hay que valorar incumplimiento teraputico, deprivacin del sueo, deprivacin farmacolgica, consumo o
deprivacin alcohlica y consumo de txicos.
- En pacientes no epilpticos, valoracin neurolgica ms detallada y estudio metablico: hipoglucemia, uremia, fallo heptico y trastornos
hidroelectrolticos.
- Buscar lesiones fsicas producidas durante la crisis; buscar enfermedades causantes (infecciones del SNC, vasculitis, hemorragia subaracnoidea,
tumores,TCE); valorar nivel de consciencia as como signos de hipertensin endocraneal y focalidad neurolgica.
- Pruebas complementarias:
1. Laboratorio: BQ (glucosa, funcin renal, calcio, funcin heptica, CPK), gases arteriales, niveles de frmacos, txicos,
2. Puncin lumbar: si no se objetiva lesin estructural.
3. Pruebas de imagen: Rx trax ,TAC craneal y RMN (en 1 crisis).
4. EEG prueba confirmatoria si se detecta una crisis.
Tratamiento Tto. de crisis comicial en paciente
1 Si los niveles de antiepilpticos son bajos administrar la dosis suplementaria.
epilptico conocido y tratado
2 Si son adecuados ajustar a la mxima dosis posible.
3 Si mayor nmero de crisis opimizar la dosis o asociar otros frmacos.
Tto. crnico de pacientes con
Estrategia controvertida:
primer episodio
Iniciar tto. en las crisis secundarias y en las idiopticas con EEG anormal y si dos o ms crisis en < 1ao o
factores de riesgo de recurrencia: crisis parcial o de inicio focal, focalidad neurolgica tras la crisis, EEG
patolgico,TAC patolgica, crisis prolongada o estatus de inicio y lesin causal progresiva o no tratable.
Son de eleccin los antiepilpticos de amplio espectro: Keppra, Depakine, Lamictal y Topamax.

II. Medidas farmacolgicas (**):


II.a: Primer escaln:
-Loracepam (Orfidal) iv si hay disponibilidad o diacepam iv (diacepam
rectal o midazolam im si no hay va iv) (Biblioteca Cochrane Plus, 2008, n 2).
-Si persiste la crisis: repetir dosis hasta 20 mg o cese de la crisis. Al mismo
tiempo iniciar perfusin de FAE (fenitona o c. valproico).
II.b: Segundo escaln:
- Si duracin > 30 min tratar como estatus epilptico. Contactar con la UCI,
proceder a ventilacin mecnica y comenzar con induccin del coma barbitrico:
- Fenobarbital (Luminal): 10 mg/kg y seguir a las 12 horas con 5 mg/kg/da.
1 amp= 200 mg.
-Tiopental sdico: en BIC a 3 mg/kg.
-Otras opciones: loracepam, propofol, midazolam o una combinacin de los tres
(BMJ 2005;331:673-7).

Situaciones especiales(*)
1. Si hipoglucemia: infusin iv de glucosa hipertnica al 50 % (50 ml).
2. En alcohlicos: 1 amp iv o im de tiamina (Benerva) y Vit B6 (Benadon).
3. En abstinencia alcohlica clometiazol (Distraneurine).
4.Tratar hiponatremia e hiperosmolaridad.
5. Hipoxia: O2 a altos flujos.
6. Infeccin del SNC: 1 dosis de antibitico.
(**)Frmaco y dosis:
Comentarios
Diacepam (Valium):
Efectos adversos:
1 amp=10 mg.
Hipotensin, depresin
D. de carga: 2 mg/min hasta 20 mg iv o rectal.
respiratoria y sedacin.
Loracepam (Orfidal):
Ventajas:
D. de carga: 4-8 mg (0,1 mg/kg) iv o 0,5-2 mg sl. Accin potente y rpida.
Midazolam (Dormicum):
Evitan las convulsiones re1 amp=15 mg. D. de carga: 5-10 mg iv
currentes mientras se alo 5-10 mg im.
canzan niveles con los FAE
Fenitona:
Efectos adversos:
1 amp = 250 mg.
Produce hipotensin y
D. de carga: 15-20 mg/kg
arritmias; hay que
(no administrar va im ni sc, ni mezclar con suero monitorizar al paciente.
glucosado porque precipita).
c. valproico (DepaKine):
Ventajas:
1 amp=400 mg.
No produce sedacin,
D. de carga: 20 mg/kg y a los 30 min
hipotensin ni depresin
perfusin de 0,5-1 mg/kg/hora
respiratoria.

F. ZABALLOS

Tratamiento de la convulsin aguda y estatus epilptico


I. Medidas generales:
1. Colocar al paciente en posicin segura.
2. Mantener permeable la va area y monitorizar constantes:TA, FC, SO2,
T, ECG y glucemia capilar.
3. Retirar las prtesis dentarias y aspirar secreciones.
4. Canalizar dos vas venosas y extraer analticas + niveles y txicos en orina.
5.Tratar de inmediato las situaciones especiales (*).

154

35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO (continuacin). F. Zaballos

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. U. Garca


Clasificacin - Lesin primaria: debida al resultado de las fuerzas externas. - Lesiones secundarias: mecanismos fisiopatolgicos puestos en marcha horas y das
despus del traumatismo; prevenibles y modificables. Gran influencia de las lesiones extracraneales.
- Mecanismo: cerrado; penetrante; por aplastamiento; por onda expansiva.
- Severidad clnica: Segn nivel de consciencia (Glasgow Coma Scale, GCS):
Apertura ocular(O):
Respuesta motora (M):
Respuesta verbal(V):
Espontnea: 4.
Obedece rdenes verbales.: 6.
No responde: 1.
A la voz: 3.
A un estmulo doloroso:
Orientada y conversando: 5.
Al dolor: 2.
Localiza el dolor: 5.
Desorientada: 4.
Nula: 1.
Retira al dolor: 4.
Palabras inapropiadas: 3.
Flexin anormal (rigidez de decorticacin): 3.
Sonidos incomprensible: 2.
Extensin anormal (rigidez de descerebracin): 2.
Nula: 1.
36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
155

Respuesta verbal nios 4 aos (V):


Sonre, sigue sonidos y objetos, interacta: 5.
Llanto consolable, interaccin inadecuada: 4.
Atendiendo al ECG se asigna un grado de severidad clnica.
Llanto difcilmente consolable, emite gemidos: 3.
Severo= 3-8; moderado= 9-13; leve= 14-15
Llanto inconsolable, agitado: 2.
- Aislado o asociado a lesiones extracraneales (el 35% se asocian fracturas o lesiones abdominales/torcicas, que empeoran el pronstico al
incrementar el riesgo de hipoxia, hipotensin, fiebre y/o coagulopata).
- Dao estructural diagnosticado por TC: tiene carcter pronstico.
Lesin difusa I: no patologa visible.
Lesin difusa II: cisternas presentes, lnea media desplazada 5 mm, con/sin lesiones focales, fragmentos seos < 25 mL;
Lesin difusa III (swelling): cisternas comprimidas o ausentes, lnea media desplazada 5 mm, con/sin lesiones focales < 25 ml.
Lesin difusa IV: desviacin de lnea media > 5 mm, con/sin lesiones focales < 25 ml.
Lesin focal evacuada: cualquiera evacuada quirrgicamente.
Lesin focal no evacuada: lesin de densidad alta o mixta de > 25 mL no evacuada quirrgicamente.
GCS= O+M+V. SE DEBEN ANOTAR LOS COMPONENTES POR SEPARADO,
por ejemplo GCS15 (O4, M6,V5).

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca

156

Valoracin
inicial

U. GARCA

1. ESTABILIZAR ABC (permeabilidad va area, ventilacin/oxigenacin y circulacin).


Seguir protocolo del politraumatizado (control de la columna cervical, descartar neumotrax a tensin, control de shock/hemorragia amenazante, etc).
La hipoxia (OR=2,1) y la hipotensin (OR=2,7) se asocian fuertemente a mal pronstico (J Neurotrauma 2007;24:287-93).
2. Escala de Glasgow y exploracin pupilar: su afectacin se asocia a peor pronsico y permite una valoracin rpida, por ejemplo:
Miosis (1-3 mm):
Si es unilateral herniacin transtentorial, con evolucin a midriasis paraltica.
Simtricas e hiporreactivas diencfalo
Simtricas y fijas protuberancial, opiides, organofosforados.
Midriasis ( 6 mm):
Unilateral arreactiva herniacin uncus temporal.
Simtricas y reactivas abstinencia a opiceos, anfetaminas, cocana, simpaticomimticos, antidepresivos.
Simtricas arreactivas lesin mesenceflica grave, anticolinrgicos.
Repetir y registrar la valoracin cada 30 si GCS < 15.
El resto de la exploracin neurolgica y sistmica detallada se realiza en un segundo tiempo, tras descartar lesiones vitales.
El nivel de conciencia puede estar enmascarado en el inicio por factores como la sedacin, las intoxicaciones o la parlisis.
NO SE DEBE ASUMIR QUE LA DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA ES CAUSADA POR TXICOS (descartar siempre lesiones).
3.Valorar la indicacin de TAC. Solicitar EKG, hemograma, bioqumica, coagulacin, cruzar y reservar sangre y otras segn la clnica/lesiones asociadas.
Indicacin En todos los pacientes con GCS14 y en los de GCS=15 que presenten factores de riesgo. Factores de riesgo para lesin intracraneal: 1) sospecha
TAC craneal de fractura craneal abierta o deprimida; 2) signos de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de panda, prdida de LCR por nariz u
odos, o signo de Battle = hematomas retroauriculares); 3)convulsin postraumtica; 4) dficit neurolgico focal; 5) ms de un episodio de vmitos; 6)
amnesia para hechos sucedidos 30 antes del impacto; 7) prdida de conciencia o amnesia de algn tipo en 65 aos, coagulopata (ACO, historia de sangrado o alteracin de la coagulacin) o con mecanismo lesional peligroso (peatn o ciclista golpeado por vehculo a motor, ocupante
expulsado del vehculo o cada de > 1m de altura o 5 escalones). NO es necesaria la realizacin de Rx craneal (Lancet Neurol. 2008;7:728-41).

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
157

Valoracin de Solicitar Rx de raquis cervical, 3 proyecciones, si: 1) dolor de cuello espontneo a la palpacin en 65 aos o en mecanismo lesional peligroso
la columna (cada de > 1 m de altura o 5 escalones, carga axial sobre la cabeza, atropello, colisiones a alta velocidad, ocupante expulsado del vehculo, colisiocervical
nes en ciclistas); 2) no es seguro valorar la movilidad del cuello por cualquier causa, o 3) cuando sta se valora y no se puede rotar activamente
el cuello 45 a derecha e izquierda. Se puede valorar el cuello con seguridad si el paciente se vio envuelto en una colisin de trfico simple por
alcance, si est cmodamente sentado durante la espera y si acude de forma ambulatoria sin dolor cervical o presenta retraso en la aparicin de ste.
Solicitar TAC de columna cervical si: 1) GCS <13 en la valoracin inicial; 2) paciente intubado;3) Rx simple tcnicamente inadecuada o con
sospecha/hallazgo patolgico;4) Rx normal y sospecha clnica de lesin, y 5) al paciente se le va a practicar TAC de varias regiones (NICE Clinical
Guide 56, 2007; www.nice.org.uk).
Tratamiento IOT inmediata:
IOT antes de trasladar: Ante deterioro significativo del nivel de
1) GSC 8 (coma).
consciencia (1punto en score motor), convulsiones, fractura facial
2) Prdida de reflejos larngeos.
inestable o sangrado copioso a orofaringeorofaringe.
3) PaO2 < 100 mmHg con O2 o PaCO2 > 45 mmHg.
4) Respiracin irregular.
5) Hiperventilacin espontnea con PaCO2 < 30 mmHg.
Frmacos:
Dormicum (Midazolam amp 5 mg y 15 mg): Induccin: 15 mg bolo iv, mantenimiento de sedacin: 5-15 mg/h; y
Hypnomidate (etomidato amp 20 mg/10 mL): 0,3 mg/kg iv lento (30s) reduce la PIC y presenta muy buena tolerancia hemodinmica.
Mantener: PaO2 > 100 mmHg/SatO2> 95%; PaCO2 30-35 mmHg (si aumenta, se eleva la PIC por efecto vasodilatador cerebral).
Normoglucemia (no producir hipoglucemia yatrgena!);.
Natremia 140-145 mEq/L; osmolalidad >300 mOsm/kg; hemoglobina > 10 g/dL.
Normocoagulabilidad; PAS > 90 mmHg.
Utilizar suero fisiolgico al 0,9% y coloides; no se han visto beneficios usando salino hipertnico e incluso la mortalidad aumenta al usar
albmina al 4% (N Engl J Med 2007;357(9):874-88). Cabeza 20.
- Manitol al 20% (250 mL sol 20% = 50 g) a dosis de 0,5-1 g/kg en 20-30 min.
Recomendado cuando se sospechen incrementos de la PIC, indicado en herniacin transtentorial y deterioro neurolgico progresivo
(beneficioso mientras se realiza TAC y traslado a quirfano). Evitar con hipotensin arterial.

Tratamiento Derivacin a centro neuroquirrgico: la mortalidad de pacientes con TCE severo en centros no neuroquirrgicos respecto a los neuroquirrquirrgico gicos es 2-15 veces mayor (Lancet 2005;366:1538-44).
El traslado beneficiara a todos los pacientes con GCS 8, independientemente de la necesidad de ciruga.
Los pacientes con lesiones quirrgicamente significativas (hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso; contusiones focales expansivas;
heridas penetrantes por arma de fuego; lesiones seas, fracturas deprimidas o abiertas de la calota) o bien que presenten GCS 8 persistente
tras resucitacin inicial, confusin inexplicable >4 h, deterioro de GCS (sobre todo motor) tras el ingreso o signos neurolgicos focales
progresivos, deben ser valorados por Neurociruga.

U. GARCA

- Se deben administrar antibiticos peri-intubacin: disminuyen la incidencia de neumona (no usar profilaxis prolongadas).
- Los anticomiciales estn indicados en la profilaxis de las convulsiones postraumticas precoces (dentro de los 7 primeros das).
Factores de riesgo: GCS <10, fractura craneal deprimida, contusin cortical, hematoma subdural, epidural o intracerebral, herida penetrante y
crisis de aparicin en las primeras 24 h.Tratamiento: Fenitona Rubio (difenilhidantona, amp de 100 mg/2 mL y 250 mg/5 mL) a dosis de
18 mg/kg diluidos en SF a pasar en 30 min con monitorizacin EKG.
- Los corticoides: uso contraindicado. No mejoran la PIC, y altas dosis pueden incrementar la mortalidad.
- La hipotermia podra reducir la mortalidad si es mantenida 48 h.
- Los barbitricos a altas dosis pueden controlar la PIC cuando fallen otras medidas mdicas y quirrgicas.
- La hiperventilacin se recomienda como medida temporal para la reduccin de la PIC. En las primeras 24 h debe evitarse, pues el flujo cerebral
suele estar crticamente reducido, y puede producir isquemia (J Neurotrauma 2007;24(1Suppl):S26-31).

158

36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA. D. Illa


Etiologa
(Postgrad Med
2002;111(2):
38-55)

159

Metablico o mdico
1) Deprivacin de oxgeno (hipoxia de cualquier origen).
2) Privacin de sustratos metablicos: dficit de tiamina (encefalopata de
Wernicke). Dficit de niacina (pelagra).
3) Trastornos endocrinos: hipoglucemia. Cetoacidosis metablica. Coma
hiperosmolar. Mixedema. Hipertiroidismo. Insuficiencia corticosuprarrenal.
Panhipopituitarismo.
4) Toxicidad por frmacos: benzodiacepinas. Barbitricos. Opiceos.Tricclicos.
5) Enfermedades infecciosas: sepsis. Meningitis. Encefalitis (Herpes
simplex, arbovirus, etc.).
6) Alteraciones metablicas: hiponatremia. Hipernatremia. Uremia.
Encefalopata heptica. Encefalopata hipertensiva. Pseudocoma
hipermagnesmico.
7) Reacciones a txicos: monxido de carbono. Intoxicacin alcohlica.
Intoxicacin por etilenglicol.
8) Efectos secundarios de frmacos: sndrome de Reye. Sndrome
neurolptico maligno. Sndrome anticolinrgico. Sndrome serotoninrgico.
Intoxicacin por isoniacida.
9) Hipotermia.
10) Coma psicgeno.
I.Anamnesis: antecedentes: eventos similares. Dficit neurolgicos crnicos. Historia de cefaleas. Infeccin VIH. Enfermedades previas. Intervenciones
quirrgicas o neuroquirrgicas. Epilepsia. Ictus previos. Alergias o sensibilidad a frmacos. Historia social: factores riesgo de infeccin VIH. Drogas
o alcohol. Cambios recientes en el entorno (Ann Energ Med 1999;33:251-281). Sntomas asociados: cefalea. Fiebre. Convulsiones. Alucinaciones.
Cambios en la actividad motora (marcha, equilibrio). Cambios en el ritmo de sueo. Alteraciones visuales y de la memoria. Alteraciones ritmo
intestinal o miccin. Nuseas y/o vmitos. Medicacin actual: dosis o cambios recientes de dosis, cumplimentacin. Introduccin reciente de
nuevos frmacos (salicilatos, antidepresivos, opiceos, esteroides, sedantes, hipnticos, miticos, midriticos).Valorar forma de comienzo: tiempo
trascurrido desde al inicio. Posible traumatismo. Fluctuacin de los sntomas. Posible ingesta de drogas o alcohol. Exposiciones ambientales.
II.Valoracin clnica (escala de coma de Glasgow): ver tema 36.

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA.

Diagnstico

Causa estructural o quirrgica


1) Trauma: lesin subdural. Lesin epidural. Lesin axonal difusa.
Contusin craneal.Traumatismo craneal penetrante.
2) Hemorragia intracraneal: hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia intracerebral (fosa posterior, pontina o cerebelosa).
Fiebre de las montaas rocosas. Malaria cerebral.
3) Tumor: glioblastoma multiforme con herniacin. Metstasis
mltiples.
4) Otras: sndrome de desmielinizacin osmtica.

D. ILLA

Estado pupilar: 1) Isocricas pequeas poco reactivas: coma metablico. Lesin supratentorial con herniacin central inicial. 2) Isocricas medias
arreactivas: Lesin supratentorial con herniacin central establecida. Lesin mesenceflica ventral. Intox. barbitricos. 3) Isocricas grandes
arreactivas: Lesin mesenceflica dorsal. Intoxicacin Atropnica.Anoxia cerebral grave. 4) Isocricas puntiformes minimamente reactivas: lesin
protuberancial. Intoxicacin por opiceos. 5) Anisocricas, midriasis arreactivas unilateral: lesin supratentorial con herniacin uncal. Parlisis
del tercer par. 6) Anisocricas, miosis reactiva unilateral: lesin hipotalmica. Lesin simpaticocervical.
Patrn respiratorio: 1) Cheyne-Stokes: dao bihemisfrico o supresin respiratoria metablica. 2) Respiracin de Kussmaul: acidosis
metablica o dao pontomesenceflico. 3) Ataxia respiratoria: dao cerebral y troncoenceflico severo.
Movimientos oculares conjugados: 1) Adduccin de un ojo: lesin del 6 par. Si bilateral, aumento de la presin intracraneal. 2) Abduccin de
un ojo: lesin del 3 par. Significado similar a la dilatacin pupilar. 3) Desviacin conjugada hacia la lesin: hemisfricas. 4) Desviacin
conjugada contralateral: troncoenceflicas. 5) Conservacin de movimientos oculoceflicos: Lesin dinceflica. Preservacin del
troncoencfalo superior. 6) Ocular bobbing: brusco descenso y lento ascenso espontneo del movimiento ocular con prdida de
movimientos horizontales: Lesin pontina bilateral.Trombosis de la basilar.
Motilidad espontnea y respuesta a estmulos nociceptivos: postura patolgica en flexin (decorticacin): afectacin dienceflica tarda. Postura
patolgica en extensin (descerebracin). Lesin tronco enceflica alta.
III. Exploraciones complementarias:
- Laboratorio: hemograma. Gasometra arterial. Glucosa, urea, creatinina e ionograma. Determinacin rpida de la glucemia.Txicos y
hormonas. Estudio de coagulacin. Enzimas hepticas. CPK (enfermedad cardaca, traumatismo, uso de neurolpticos). Si no hay causa
evidente de coma, extraccin de hormonas tiroideas, cortisol, amoniemia.
- TAC: todos los pacientes con sospecha de lesin estructural o metablica de causa no aclarada.
- PL: posponerla a la realizacin de la TAC. 1) Si sospecha de meningitis bacteriana y depresin del nivel de conciencia o focalidad
neurolgica realizar TAC previo a la puncin lumbar y tras realizacin de hemocultivos y administracin de antibioticoterapia emprica. 2) Si
sospecha de HSA tras TAC normal.
- EEG: si historia de convulsiones o estatus epilptico no convulsivo (responsable del 8% de pacientes comatosos [Neurology 2000;54(2):340-345]).

160

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA (continuacin). D. Illa

37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA (continuacin). D. Illa


Tratamiento

Manejo inicial

Tratamiento farmacolgico

Objetivo: evitar que aumente la lesin del SNC. Corregir de forma rpida y sistemtica hipotensin,
hipoglucemia, hipercalcemia, hipoxia, hipercapnia e hipotermia.
Mantener va area permeable: extraccin de cuerpos extraos, cnula de Guedel.
Indicaciones de intubacin endotraqueal: apnea. Obstruccin de la va area superior. Hipoventilacin.Vmitos
y riesgo de aspiracin. Hipertensin intracraneal en que es necesario hipocapnia para disminuir la PIC.
Valorar situacin circulatoria e insertar catter venoso para infusin de lquidos.
Tiamina iv 100 mg, Benerva 100 ml/100 mg en pacientes desnutridos junto con glucosa, prevencin de encefalopata de Wernicke.
Glucosa hipertnica 50 g. Glucosmon 20 ml/10 g.
Naloxona iv amp 0,4 mg si sospecha de intoxicacin por opiceos.
Flumacenilo 0,25 mg repetidos a intervalos de un minuto hasta 2 mg. Anexate amp 0,5 mg y 5 ml, y 1 mg
y 10 ml en caso de sobredosis de benzodiacepinas (Emerg Med Clin Northh Am 1994;12:301-316).
37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA.
161

38. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO. D. Illa

162

Definicin

D. ILLA

Anamnesis

Sospecha
diagnstica

Alteracin transitoria del estado mental caracterizada por alteraciones del nivel de conciencia, atencin, funciones cognitivas (memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje y percepcin) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueovigilia y sistema vegetativo). Presenta un inicio agudo/subagudo, curso fluctuante y etiologa orgnica. Suele ser reversible y de corta duracin
(Rev Clin Esp.2002 May;202(5):280-8).
Forma de comienzo:
Sntomas asociados:
Antecedentes:
Medicacin actual:
- Tiempo trascurrido desde al - Cefalea. Fiebre. Convulsiones.
- Eventos similares.
- Dosis o cambios recientes de dosis,
inicio.
- Alucinaciones.
- Dficits neurolgicos crnicos. cumplimentacin.
- Posible traumatismo.
- Cambios en la actividad motora - Historia de cefaleas.
- Introduccin reciente de nuevos
- Fluctuacin de los sntomas.
(marcha, equilibrio).
- Infeccin VIH.
frmacos (salicilatos, antidepresivos,
- Posible ingesta de drogas o
- Cambios en el ritmo de sueo. - Enfermedades previas.
opiceos, esteroides, sedantes, hipnalcohol.
- Alteraciones visuales y de la
- Intervenciones quirrgica o
ticos, miticos, midriticos).
-Exposiciones ambientales.
memoria.
neuroquirrgicas previas.
Historia social:
- Alteraciones del ritmo intestinal - Epilepsia. Ictus previos.
- Factores de riesgo de infeccin VIH.
- Drogas o alcohol en entorno familiar.
o miccin.
- Alergias o sensibilidad a
- Nuseas y/o vmitos.
frmacos.
- Cambios recientes en el entorno
(Am Emerg Med 1995;13:142-145).
Fiebre/hipertermia:
Hipotermia Sepsis.Txicos: Evidencia de traumatismo Dficit sensitivo o motor: Asterixis.Insuficiencia hep- Infeccin/sepsis del SNC. - Alcohol, barbitricos.
de tronco o extremidades: - Ictus.
tica. Uremia.
- Sndrome neurolptico - Hipotiroidismo.
- Hemorragia intracraneal. -Lesin ocupante de
-Otras alteraciones metamaligno.
- Exposicin ambiental.
- Dolor secundario a trau- espacio.
blicas.
- Txicos: anticolinrgicos, - Hipoglucemia Investigar matismo.
- Hipoglucemia.
- Valorar hemorragia gas- Parlisis de extremidades. trointestinal.
salicilatos, simpaticomicausa.
- Rx,TAC cabeza.
- Encefalopata de Wernicke. - Electrlitos sricos.
mticos.
- Hormonas tiroideas.
- Ictus.Tirotoxicosis.
- Estudio de sepsis.
- Determinacin rpida
- Funcin renal.
- Sndrome de deprivacin. Marcas de venopuncin:
de glucemia.
- Funcin heptica.
- Examen toxicolgico.
- Abuso de sustancias por
- TAC de cabeza.
- Hormonas tiroideas.
va parenteral.

38. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (continuacin). D. Illa

38. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO


163

- Infeccin SNC.
- Protocolo de sepsis.
- Examen toxicolgico.
Asimetra pupilar o arreac- Miosis bilateral. Etiologa t- Determinacin de txicos. Purpura/petequias. He- Factor heptico.Encefalopata
tividad pupilar: ictus. Lesin xica: opiceos, clonidina,
Cetoacidosis.Txicos.Valo- morragia intracraneal.
heptica. Funcin heptica.
ocupante de espacio.
organofosforados. Ictus
rar etanol. Iones y glc. s- Fiebre de las Montaas
Amoniemia. Plaquetas.
Examen fondo de ojo:
pontino TAC cabeza, admi- ricos. Cuerpos cetnicos. Rocosas. Infecciones del Rigidez de nuca u otros sigpapiledema, lesin ocunistracin de naloxona.
Ingesta de etanol. Etanol u SNS. Protocolo de sepsis. nos menngeos con fiebre.
pante de espacio. Encefa- Midriasis bilateral. Txica otros txicos voltiles. De- Recuento de plaquetas.
Infeccin SNC. Hemorragia
lopata hipertensiva.TAC (simpaticomimticos, anti- terminacin de alcohole- Estudio de coagulacin.
subaracnoidea. PL.
cabeza. Hemorragia reti- colinrgicos, alucingenos), mia.
niana: hemorragia subarac- muerte cerebral.
noidea.
Exploraciones - Analtica de sangre; hemograma y hemostasia para
- Analtica de orina: perfil y sedimento, descartar procesos infecciosos va urinaria.
complementa- valoracin de proceso infeccioso, enfermedad hemato- Txicos en orina si sospecha de consumo de sustancias.
ria
lgica o heptica. Bioqumica: glucemia, funcin heptica - Hemocultivo: si sospecha de sepsis. ECG: para descartar alteraciones del ritmo, IAM.
y renal (urea, creatinina). Ionograma: descartar trastor- - Rs trax: neumona, proceso neoplsico y/o metstasis.
no hidroelectroltico. Alcoholemia: si sospecha de
- TAC craneal: si ha existido TCE previo, sospecha de isquemia cerebral, proceso
ingesta enlica.
expansivo o focalidad neurolgica.
- Gasometra: hipoxia, hipercapmia, alteraciones del
- Puncin lumbar: si sospecha de encefalitis o meningitis.
equilibrio cido-base.
Tratamiento
Medidas generales. Asegurar permeabilidad de va
-Tratamiento sintomtico del SCA. No farmacolgico: mantener estimulacin senso(BMJ 2001; 322: area, mantenimiento de las constantes vitales, va
rial adecuada. Evaluar siempre la relacin riesgo/beneficio al administrar psicofrma144-150)
venosa, suspender frmacos/txicos sospechosos de
cos: si abstinencia alcohlica o toxicidad por anticolinrgicos: benzodiacepinas (Diazepam
causar el SCA, evitar administracin de medicacin
5-20 mg vo, perfusin iv, lenta 10-20 mg/8 h; lorazepam 1-2 mg/6 h; clorazepato
innecesaria, valoracin de sondaje nasogstrico y urina- 25-50 mg im, repitiendo cada hora hasta sedacin).

D. ILLA

rio, mantener equilibrio electroltico, y evitar lesiones y En la mayora de los pacientes las butirofenonas (haloperidol) suele ser el tratacadas (barras protectoras en cama y vigilancia).
miento de eleccin de fase aguda de SCA si existe agitacin, porque alteran poco
Tratamiento de la causa: hipoxia, hipoglucemia, preven- el nivel de consciencia. Haloperidol 25-100 gotas vo. Haloperidol 2,5-10 mg im. Repetir
cin de encefalopata de Wernicke (100 mg de tiamina cada 20-30 minutos hasta sedacin (mx. 40-50 mg/da).
por va im previa a administracin de sueroterapia con
glucosado o glucosalino).
- Las causas ms frecuentes en jvenes son el abuso de drogas y la deprivacin alcohlica, de sedantes e hipnticos.
- Existe un 5-20% de los casos en los que no se puede determinar etiologa.
Causas ms comunes de delirio
1. Enfermedades sistmicas: infecciones. Complicaciones diabetes (hiperosmolaridad o cetoacidosis). Hipoxia.
en ancianos
Anemia. Hipo o hipertiroidismo. Desnutricin. Uremia.
N Engl J Med 2006;354(15):1655.
2. Desequilibrios metablicos: hiponatremia. Hipocalcemia. Hipocaliemia. Hipoglucemia. Hipercalcemia.
3.Trastornos neurolgicos: meningitis o encefalitis.TCE. Hematoma subdural.
4. Deprivacin de alcohol o hipnticos sedantes.
5.Toxicidad por frmacos: diurticos. Hipnticos sedantes. Anticolinrgicos. Antiparkinsonianos. Digital.

164

38. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (continuacin). D. Illa

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES. C. Bada


CEFALEAS
Definicin
Tipos

Diagnstico

ALGIAS FACIALES
Diagnstico

Neuralgia glosofaringeo
Dolor intenso, punzante y transitorio
en odo, base de la lengua, fosa
tonsilar o debajo del ngulo de
la mandbula.
Desencadenantes: hablar, toser,
masticar, bostezar, etc.

Neuralgia occipital
Dolor punzante, paroxstico en la distribucin de
las ramas occipitales mayores o menores, acompaado de sensaciones disestsicas en rea afecta. Es tpica la aparicin de dolor a la presin en
el punto de Arnold (punto de emergencia de C2),
con la extensin de cuello o la rotacin del occipucio hacia el lado doloroso.

165

Neuralgia del trigmino


Edad mayor de 50 aos. Unilateral. Dolor limitado a
una o varias ramas del N. trigmino.Tipo elctrico,
paroxstico, repetitivo. Comienzo y final brusco. Sin
dolor entre los accesos. Existencia de zona gatillo a
a estmulos no dolorosos. No hay dficit sensitivo.
RM si: dficit sensorial, <50 aos, bilateral, no
respuesta al tratamiento.

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES

Dolor difuso en diversas partes de la cabeza, sin que este dolor est confinado al rea de distribucin de un nervio.
Cefaleas primarias:
Migraa con y sin aura, cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicrnea crnica paroxstica y miscelnea de cefaleas no asociadas a lesin estructural.
Cefaleas secundarias:
Asociada a traumatismo craneal, trastornos vasculares, trastorno intracraneal de origen no vascular, ingesta de ciertas sustancias o a su
supresin, infeccin no ceflica, trastornos metablicos, alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca, u otras
estructuras faciales o craneales. Neuralgias craneales.
Anamnesis:
Historia familiar, edad de comienzo y forma de evolucin, forma de instauracin, frecuencia, localizacin, duracin, horario de aparicin, cualidad,
intensidad, factores agravantes o desencadenantes, forma de desaparicin, manifestaciones asociadas.
Exploracin:
Exploracin neurolgica completa, fondo de ojo, palpacin craneal y arterias temporales. Exploracin de senos paranasales, odo y columna cervical.
Pruebas complementarias: diagnstico clnico. Realizar exploraciones complementarias si existen signos de alarma o sospecha de cefalea secundaria:
Cefalea intensa de inicio agudo en >40 aos, cefalea explosiva, progresiva que no mejora con tto., cambio del patrn de cefalea previa,
asociada a fiebre o meningismo, asociada a focalidad, datos de hipertensin intracraneal.

166

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada

Criterios
diagnsticos

De eleccin: carbamazepina de 600 a 1.200 mg en tres tomas, iniciando por


300 mg/da, aumentando 100 mg cada dos das hasta control de dolor o dosis mxima.
Otros: fenitona 200-400 mg/da en dos o tres tomas, con aumento progresivo de la dosis.
Baclofeno iniciar a dosis de 5 mg cada 8 horas, hasta 75 mg al da en tres tomas.
Gabapentina 900 y 2.400 mg da, repartidas en tres tomas.
Oxcarbacepina 600-1.200 mg/da.
Anestsicos locales: sobre orofaringe en N. glosofarngeo.
Tcnicas quirrgicas: rizotoma con radiofrecuencia y descompresin microvascular.
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraa
Cefalea tensional
Migraa sin aura:
Al menos diez episodios de cefalea que
- Duracin de 4 a 72 horas.
duren entre 30 minutos y 7 das y que
- Al menos dos:
tengan al menos dos de las siguientes
Dolor craneal unilateral, pulstil, moderado- caractersticas:
severo, agravado por actividad fsica.
- Opresiva (no pulstil)
- Al menos uno:
- Intensidad leve-moderada
Nuseas y/o vmitos, fotofobia y sonofobia. - Bilateral,
Migraa con aura:
- No agravado por esfuerzos fsicos,
- Manifestaciones neurolgicas previas al dolor. - No nuseas ni vmitos,
- Sntomas visuales (fotopsias, escotomas),
- Fotofobia o fotofobia (no + de 1).
sensitivos o disfsicos reversibles, indicativos Episdica: infrecuente (<1 da/mes); frecuende disfuncin cortical y/o tronco.
te <15 das al mes durante al menos
- Desarrollo gradual en 5 min o ms.
3 meses.
Duracin 5-60 min.
Crnica: nmero de episodios mayor o
Auras atpicas:
igual a 15 das al mes ms de 3 meses.
Migraa hemipljica familiar (aura motora).
Migraa basilar (el aura se origina en el
tronco cerebral).
Migraa retiniana (escotomas o amaurosis
monocular).

Analgsicos: (ver crisis migraosa leve-moderada).


Miorrelajante: Diacepam 5 mg/8 horas;
Tetrazepam 50 mg/12 horas.
Infiltracin con anestsicos locales y corticoides
en forma retardada en punto de Arnold.

Cefalea en racimos
-Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal que duran de 15 a
180 min.
-Asocia al menos, uno de los siguientes signos
homolaterales al dolor: hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin,
miosis, ptosis, edema palpebral.
-Frecuencia: de uno a das alternos a ocho diarios.
-Se agrupan en series de semanas o meses
(racimo) con periodos de remisin.
TIPOS:
Episdica: Al menos dos perodos de cefalea que
duran entre 7 das y un ao, separadas de remisiones de por lo menos un mes.
Crnica: Ausencia de fases de remisin durante un
ao o ms, o con remisiones que duran menos de
un mes.

C. BADA

Tratamiento

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada


Tratamiento
(Grupo de estudio de cefalea
de la SEN.
Actitud diagnstica y teraputica en la
cefalea. Recomendaciones
2006, Madrid;
Ergon S.A. 2006
Pg 103-8)

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES


167

MIGRAA
AINE: en crisis leves-moderadas:
- No efectivos paracetamol ni metamizol o codena.
- Se recomienda evitar las asociaciones de analgsicos y emplear de forma preferente los que presenten menor riesgo y mejor tolerabilidad.
- Frmacos: cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg, oral, Naproxeno: 500-1.000 mg, oral, Naproxeno sdico: 550-1.100 mg, oral, Ibuprofeno: 6001.200 mg, oral, Diclofenaco sdico: 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75, mg, parenteral, Dexketoprofeno: 25-50 mg, oral, Ketorolaco: 30-60 mg,
parenteral, Paracetamol: 1.000 mg, oral o rectal.
Agonistas 5-HT1B/1D (Triptanes)
- En crisis leves-moderadas sin respuesta a AINES, de inicio en crisis moderada-graves.
- Usar administracin sc. o intranasal si vmitos.
- Frmacos:
Sumatriptn: 50-100 mg, oral; 10-20 mg, nasal; 6 mg subcutneo. No superar 300 mg oral; 40 mg nasal o 12 mg parenteral en 24 horas.
Zolmitriptn: 2,5 mg, oral (comprimidos); 2,5-5 mg, oral (dispersables); 5 mg, nasal. No superar 10 mg en 24 horas.
Naratriptn: 2,5 mg, oral. No superar 5 mg en 24 horas.
Rizatriptn: 10 mg oral, comprimidos y dispersables. No superar 20 mg en 24 horas.
Almotriptn: 12,5 mg oral. No superar 25 mg en 24 horas.
Eletriptn: 40 mg oral. No superar 80 mg en 24 horas.
Frovatriptn: 2,5 mg oral. No superar 7,5 mg en 24 horas.
- Se administrar una segunda dosis de estos frmacos si la cefalea reaparece entre 4 y 24 horas despus de la primera dosis.
- No se administrar una segunda dosis si la primera no fue eficaz.
- No asociar con preparados ergotamnicos.
Contraindicaciones: Cardiopata isqumica, HTA mal controlada, enf. vascular perifrica, migraa basilar, hemipljica o retiniana, ingesta previa
de ergticos o IMAO.
Antiemticos
Metoclopramida: 10 mg, oral; 20 mg, rectal; 10 mg, parenteral o Domperidona: 10-30 mg, oral; 30-60 mg, rectal.

168

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada

Tratamiento
profilctico

Migraa
Si 2-3 crisis al mes, intensas e incapacitantes,
con tratamiento agudo ineficaz, abuso de
analgesia, aura hemipljica o aura prolongada.
-Modificacin de la conducta: higiene del sueo,
evitar el estrs y la ingesta alcohlica. Evitar
chocolate, vino tinto, quesos fuertes, etc.

Cefalea tensional
En cefalea crnica y episdica
cuando se alarga el tratamiento
analgsico ms de una semana al mes
o eldolor es refractario al mismo.
- Tto. conductual: vida sana y relajacin.

Cefalea en racimos
Desde el inicio del racimo.
Evitar desencadenantes como alcohol y vasodilatadores.
Debe iniciarse desde el inicio de la cefalea, asociado al tratamiento sintomtico:

C. BADA

CEFALEA TENSIONAL
- Analgsicos o AINE, segn la pauta aconsejada en la migraa.
- Si el paciente toma tratamiento sintomtico ms de 8 das al mes se recomienda tratamiento preventivo.
CEFALEA EN RACIMOS
Sumatriptn 6 mg por va SC, se puede repetir hasta 12 mg/24 horas.
Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno al 100%, con un flujo de 7-10l/min. durante 15 minutos.
(Cochrane Database Syst Rev 2008; 16;(3):CD005219)
STATUS MIGRAOSO
- Episodio de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas a pesar del tratamiento aunque pueden existir intervalos sin cefalea
inferiores a 4 horas (sin incluir el perodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos o ergticos).
- Tratamiento:
Reposicin hidrosalina iv,
Sedacin parenteral-clorpromazinam 12,5-25 mg o diacepam 10 mg.
Si persiste corticoides-dexametasona 4-20 mg iv, metilprednisolona 60-120 mg. iv.
Opiceos: meperidina (100 mg iv).

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada


- Los tricclicos son los nicos antide- -Corticoides: prednisona 40-80 mg/da, dosis nica
presivos de los que se ha demostrado durante 7 das, con disminucin gradual a lo largo
eficacia en el tratamiento de la cefa- de tres semanas.
lea tensional crnica, y de ellos la
-Calcioantagonistas. El ms utilizado es el verapamilo
amitriptilina (10-75 mg/d) es el
a dosis de 240-480 mg/da. Mantener a 3 meses y
frmaco de eleccin.
retirar paulatinamente.
- Mirtazapina (15-30 mg/da) puede -Antiepilpticos:Topiramato 100-200 mg/da en
ser til en los pacientes que no tole- dos tomas. Valproato sdico, 400 a 1.500 mg/da.
ran o responden mal a amitriptilina. -Tartrato de ergotamina si fracasan otros tratamien- En caso de ser preciso el uso de
tos. 1-2 mg/da en dos tomas, durante 6 semanas
antidepresivos por CT durante el
(imposibilita el uso de triptanos en las crisis).
embarazo, la fluoxetina y la sertralina -Carbonato de litio. De eleccin en >45 aos
parecen ser los frmacos ms
aos, con cefalea en racimos crnica, a dosis de 400seguros.
1.200 mg/da. Controles de litemia y funcin tiroidea.
(Med Clin (Barc). 2008;130(19):751-7)

39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES

-Beta-bloqueantes: propanolol, 40-160 mg/da,


atenolol 50-100 mg/da.
Contraindicado en EPOC, asma, DM, IC, bloqueos AV.
-Calcioantagonistas: flunarizina, 5-10 mg/da.
Contraindicado en embarazo, Parkinson y depresin.
-Antidepresivos tricclicos: amitriptilina,
10-75 mg/da; imipramina , 25-75 mg/da.
Contraindicado en glaucoma.
-ISRS: paroxetina, 20-40 mg/da; fluoxetina, 2040 mg/da; sertralina, 50-100 mg/da.
-AINE: naproxeno sdico, 500-1.100 mg.
Se utiliza en pautas cortas perimenstruales
para evitar la migraa menstrual.
- Antiepilpticos: valproato sdico 400 a 1.500 mg
da, Topiramato 100 mg/da.

169

170

40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. C. Bada


Etiologa: TCE (la ms frecuente), rotura
aneurisma (75-80% de las no traumticas),
otras causas (MAV, trombosis venosas,
disecciones, vasculitis, tumores, alt. coagulacin, etc.).
Epidemiologa HSA aneurismtica: 3% de
los ictus, 6-10 de casos/100.000 hab./ao.
Factores riesgo: genticos (riesgo x 3-7
en familiares de primer grado), alcohol,
tabaco, HTA.

Diagnstico

TAC (sin contraste), alta sensibilidad: 90-95% las primeras 24 horas, 80 % al tercer da, 70 % al quinto da, 50 % a la semana, 30 % a las dos semanas, informa del riesgo de vasoespasmo.
Clasificacin de Isher: Grado I: no HSA; Grado II: HSA en capa difusa; Grado III: cogulo > 1 mm; Grado IV: hematoma intraparenquimatoso o
intraventricular.
PL si clnica sugestiva y TAC no diagnstica. Distinguirlo de PL traumtica: aumento de presin, lquido hemtico que no coagula, no se aclara en
tubos sucesivos, hiperproteinorraquia, xantocroma (a las 12-24 h).
Otras exploraciones: Rx trax, descartar edema neurognico o aspiracin. ECG: puede haber alteraciones de segmento ST u onda T.
Otras: hematimetra, bioqumica hemtica con funcin renal y heptica, y monograma.
Diagnstico etiolgico: angiografa cerebral, prueba estndar para diagnstico de aneurismas. Realizarla las primeras 24 horas.
Angio-TAC y angio-RM: alta sensibilidad y menores riesgos que la angiografa, pero an no se consideran equiparables. tiles en situaciones de
emergencia o en que no se disponga de arteriografa (Emerg Med Clin North Am 2003; 21:73-87).
Estabilizar al paciente, si focalidad neurolgica o Glasgow 12 o menor ingreso en UCI.
Medidas generales: reposo absoluto con elevacin de la cabeza a 30. Fluidoterapia con SF 0,9%+ClK (3 l/da).

Tratamiento

Clnica: cefalea (97%) intensa, brusca, caractersticas inhabituales, a veces tras esfuerzo, sono
y fotofobia; nuseas y vmitos (70%); sncope
(26%); cervicalgia, lumbalgia. Alteracin del
nivel de consciencia (50%); focalidad neurolgica (33%); crisis comiciales (6-16% en el
momento del sangrado, 3% posterior).

Escala de Hunt-Hess:
Grado I: leve cefalea o rigidez de nuca, o asintomtico.
Grado II: intensa cefalea o rigidez de nuca, no focalidad neurolgica.
Grado III: confusin, dficit focal leve.
Grado IV: estupor, dficit focal intenso.
Grado V: coma con descerebracin.

C. BADA

Clnica

40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (continuacin). C. Bada

40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Cefalea. Analgsicos: paracetamol 1 g cada 8 horas Efferalgan, o Meperidina Dolantina amp 100 mg. No administrar frmacos antiagregantes.
Prevencin de convulsiones: controversia. Incidencia 1-11% segn series. Fenitona Neosidantoina comp. 100 mg.
Hipertensin arterial: debe evitarse tanto la hipertensin como la hipotensin manteniendo TAS prxima 160 mmHg en hipertensos y 120110 en normotensos. Labetalol iv 20 mg en bolos hasta un mximo de 300 mg. Diluir 250 mg en 250 ml a 2-10 mg/min iv, Trandate
Amp 100 mg.
Antagonistas del calcio: nimodipino 60 mg/4h vo o infusin iv 0,4 mg/h, Nimotop. Mejora la evolucin, previene el vasoespasmo.
Hidrocefalia aguda: entre 15-27% las primeras 72 horas. Si disminucin del nivel de conciencia: drenaje ventricular.
Hiponatremia: incidencia entre 10-34% administrar solucin salina isotnica.
Vasoespasmo sintomtico: entre el 4-14 da de evolucin con aparicin de dficits neurolgicos focales y deterioro nivel de consciencia,
diagnstico por TAC excluyente de otros procesos,Tratamiento teraputicas triple H: hipervolemia, hemodilucin e hipertensin. Requiere
monitorizacin hemodinmica y neurolgica continuas y, por tanto, estancia en UCI neuroquirrgica. Riesgo de resangrado si aneurisma no
tratado.
Tratamiento del aneurisma precoz (primeras 72 horas): ciruga (clipaje del aneurisma) vs tratamiento endovascular (embolizacin con coils).
No existe consenso sobre cul es mejor, eleccin individualizada en cada paciente, segn caractersticas y localizacin del aneurisma, del
mismo paciente y recursos disponibles del centro.Ventajas de la ciruga precoz: prevencin del resangrado. Mejora del vasoespasmo. Optimizacin
del tratamiento del vasoespasmo (Lancet 2005; 366: 809-17).

171

41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS. J. Milln

172

Temblor

J. MILLN

Clasificacin segn las circunstancias de aparicin:


- Temblor de reposo: caracterstico de la enfermedad
de Parkinson.
- Temblor de accin-postural: tpico del temblor
esencial y del temblor fisiolgico.
- Temblor intencional o cintico: ausente en reposo
y aumenta de amplitud a medida que se finaliza una
accin voluntaria dirigida a un objeto.

Sndromes tremricos:
- Temblor esencial: es el ms frecuente, suele ser familiar y es caractersticamente postural. El 95% de los pacientes tienen afectacin de miembros superiores y el 15-30% temblor ceflico, lingual, mandibular o vocal (msculos fonatorios).Tratamiento: proponalol
(de eleccin); primidona (en ancianos); Ciruga (lesin del ncleo ventral del tlamo o
implantacin de estimuladores) en casos refractarios.
- Temblor ortosttico: durante la bipedestacin y afecta a miembros inferiores y tronco. Mejora al caminar y desaparece con la sedestacin. Tratamiento: clonazepam
0,5-1 mg/da.
- Temblor fisiolgico: postural, habitualmente imperceptible que se hace ms evidente
durante actividades que requieren precisin.Tratamiento: propanolol 40 mg 1 dosis
aislada al inicio de la actividad.
- Temblor cerebeloso: es proximal y aumenta a medida que se acerca al objeto, cediendo cuando se alcanza ste.Tratamiento: es de muy difcil tratamiento farmacolgico.
- Otros: temblor asociado a enfermedades sistmicas (hipertiroidismo); inducido por
frmacos; psicgeno.

ENFERMEDAD DE PARKINSON y OTROS PARKINSONISMOS


Diagnstico

Clnica:
Sntomas y signos:
- Edad de comienzo 50-60 aos.
- Rigidez: resistencia pasiva a la movilizacin
(en tubo de plomo). El fenmeno de rueda
- Progresin lenta durante 10-20 aos.
- Sntomas unilaterales o asimtricos al inicio. dentada no es patognomnico.
- Temblor de reposo (70% de los casos). - Hipoacinesia: es el sntoma ms especfico.
Facies hipommica, disminucin del braceo
en la marcha, disartria, etc.
- Trastornos de la marcha: marcha en pequeos pasos, titubeos al girar, etc.

Clasificacin etiolgica de los sndromes parkinsonianos (Am Fam Physc 1999; 15):
- Enf. De Parkinson o parkinsonismo idioptico.
- Parkinsonismos secundarios:
Frmacos: neurolpticos, reserpina.
Txicos: manganeso, metanol, cianuro, CO,
solventes.
Postencefaltico y postvacunal.
Postraumtico (TCE repetidos).

41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS (continuacin). J. Milln

Tratamiento
(Neurology
2001;56:
S1-S88)

173

Otras manifestaciones:
Vascular, hidrocefalia y LOE.
- Cognitivas: demencia en estadios avanzados
Metablicos:Wilson, hipo-hiperparatiroidismos.
(un tercio de los pacientes).
- Parkinsonismos asociados a enfermedades
- Psiquitricas: depresin (20-40% de los casos). neurodegenerativas:
- Autonmicas: estreimiento, hipotensin
Parlisis supranuclear progresiva; atrofia
ortosttica, incontinencia urinaria.
multisistmica; demencia cuerpos de Lewy; enf.
- Dermatitis seborreica, prdida de peso.
de Huntington;.
Exploraciones complementarias: el diagnstico de la enfermedad de Parkinson es clnico, realizndose por medio de la exploracin fsica. Las
tcnicas de imagen (TAC o RMN) slo son tiles para plantear el diagnstico diferencial con otros parkinsonismos.
Frmacos que incrementan los niveles de dopamina:
- Cuando no existe discapacidad no es necesario el
- Levodopa: dosis inicial 100 mg/8 h. Incremento de 100 mg/semana hasta eficacia deseada. tratamiento sintomtico.
Dosis habitualmente eficaz 900 mg/da (mx 2.000 mg/da).
- En la fase inicial se recomienda tratamiento con
- Amantadina: dosis inicial 100 mg/desayuno. Incremento 100 mg/3-7 das hasta dosis de selegilina (permite retrasar el tto. con levodopa).
mantenimiento (200-300 mg/da en 2-3 tomas). Monoterapia inicialmente y despus
- Cuando empieza a afectar a las actividades diarias
como coadyuvante de la levodopa.
se recomienda iniciar tratamiento sintomtico. Dosis
bajas de levodopa asociadas a un agonista dopaEstimuladores de los receptores dopaminrgicos como monoterapia en estadios iniciales minrgico retrasa la aparicin de fluctuaciones y
o como coadyuvantes de la levodopa cuando aparecen fluctuaciones final de dosis:
discinesias.
- Pergolida: dosis inicial 0,05 mg/24 h durante 2 das. Incremento dosis 0,1 mg/3 das. Dosis Complicaciones del tratamiento crnico con
habitualmente eficaz 3 mg/da en tres tomas (mx. 5 mg/da).
levodopa:
- Pramipexol: dosis inicial 0,18 mg/8 h primera semana; 0,36 mg/12 h segunda semana. In- - Fluctuaciones motoras: deterioro fin de dosis y
cremento posterior 0,54 mg/da cada semana segn eficacia. Mantenimiento 0,64-3,3 mg/da. fenmenos on-off.
- Ropirinol: dosis inicial 0,25 mg/8 h una semana. Incrementos semanales de 0,25 mg/8 h. - Discinesias dependientes del tratamiento.
Dosis habitual 9-12 mg/da (mx. 24 mg/da).
- Psiquitricas (20%): trastornos del sueo,
alucinaciones y/o psicosis.
- Prdida de la eficacia de la levodopa.

41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS

Exploracin fsica:
-General:T,TA, pulsos perifricos y exp.
abdominal completa.
- De la columna: contracturas y puntos
dolorosos; ROT; valoracin de la marcha
y sensibilidad; control esfnteres.

J. MILLN

Inhibidores del metabolismo de la dopamina:


- Selegilina: dosis inicial 5 mg/24 h durante 3-7 das. Mantenimiento 10 mg/da en toma
nica matutina o en 2 tomas (desayuno y almuerzo). En monoterapia estadios iniciales.
Coadyuvante de levodopa posteriormente.
- Entacapona: 200 mg con cada dosis de levodopa. Dosis mxima 2.000 mg. Como
coadyuvante de la levodopa cuando aparecen fluctuaciones final de dosis
(Ann of Pharmacotherapy 2000;34:1056-65).
Tratamiento quirrgico (palidotoma y estimulacin profunda de alta frecuencia): en pacientes con problemas refractarios al tratamiento
convencional.
Tratamiento rehabilitador: logoterapia mejora los trastornos del lenguaje y de la deglucin; fisioterapia mejora la actividad y preserva la movilidad.
Frmacos que Actividad antidopaminrgica manifiesta Actividad antidopaminrgica escasa:
Interaccin con la levodopa:
pueden agravar (J Neural Trans 2001; 108(11): 299-308): - Calcioantagonistas: diltiazem, nifedipino,
- Triptfano, papaverina, sulindac, indometacina.
o inducir un - Fenotiazinas: clorpromacina, levomepro- verapamilo.
parkinsonismo macina, haloperidol, risperidona a altas
- Antiepilpticos: fenitona, valproato sdico.
dosis.
- Antiarrtmicos: amiodarona, procana, flecai- Ortopropamidas: sulpiride, metoclopra- nida, mexiletine.
mida, clebopride, tiapride, remoxipride. - Opiceos: meperidina.
- Derivados de la rauwolfia: reserpina.
- Ansiolticos y antidepresivos: loracepam,
- Bloqueantes de la entrada de calcio:
diacepam, buspirona, amoxapina.
flunaricina.
- Otros: cimetidina, litio, buformina.
- Hipotensores: metildopa.

174

41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS (continuacin). J. Milln

42. SNDROME DE GUILLAIN-BARR. C.Bada


Definicin

Criterios
diagnsticos

Exploraciones

42. SNDROME DE GUILLAIN-BARR

Tratamiento
(Cochrane
Data-base Syst
Rev 2004; (1):
CD002063.
Curr Opin
Neurol 2008;
21(3):358-65)

175

Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda autoinmune (reaccin cruzada).


Desencadenantes: infeccin, vacunas, ciruga, embarazo, etc.
Mortalidad 4-15%. Secuelas 20%. Fallo respiratorio 30%.
Variantes: desmielinizante; degeneracin axonal motora; axonal sensitivo-motora; sndrome de Miller-Fisher (oftalmopleja+ataxia+arreflexia).
Necesarios:
De apoyo: debilidad simtrica ascendente.
Debilidad progresiva en ms de una extremidad.
Afectacin sensitiva leve (puede existir dolor intenso).
Arreflexia.
Afectacin VII par u otros pares craneales.
Evolucin en menos de cuatro semanas.
Infeccin banal 1-3 semanas previas (2/3 de casos).
Exclusin de otras causas.
Disfuncin autonmica (60%).
Ausencia de fiebre, alteracin esfnteres o nivel sensitivo.
Disociacin albuminocitolgica, escasas clulas con elevacin de protenas en LCR.
Electrofisiologa de desmielinizacin (excepto en formas axonales).
LCR: puede ser normal la 1 semana:
Laboratorio: electrlitos (en sangre y en orina ECG: bloqueos de segundo o tercer grado, depre- Incremento del nivel de protenas
pasibilidad de SIADH).Transaminasas
sin ST. Arritmias.
(100-1.000 /ml) sin pleocitosis.
(elevadas en uno de cada tres pacientes).
RM medular: si dudas con lesin medular.
- Si incremento leucocitario (10-100/ml) Serologas: Campylobacter, CMV,VEB,
descartar infeccin VIH.
H. influenzae, VIH, etc.
- Iniciar lo ms precozmente posible.
Tratamiento en Urgencias:
- Pasadas dos semanas la inmunoterapia no es eficaz. - Monitorizar TA, frecuencia cardiaca y funcin respiratoria.
- Plasmafresis: 2-6 recambios (segn gravedad) a das - El 30% presenta fallo respiratorio: ingreso en UCI precisando VM.
alternos.Tras mejora inicial 10-20 % recada, realizar Indicaciones de IOT: hipoxia, deterioro rpido de la funcin respiratoria.
un nuevo ciclo.
- Tratamiento de la bradicardia si se produce con atropina
- Inmunoglobulinas: fcil administracin y menos
(se puede desencadenar por estmulos vagotnicos: aspiracin, sondaje, intubacin).
efectos secundarios. 0,4 g/kg/da, 5 das.
- Si hipertensin por disautonoma, agentes de vida media corta.
- Descartar dficit de IgA previo al tratamiento
(nitroprusiato: 0,5-6 ug/kg/min).
(riesgo de anafilaxia).
- Hipotensin: decbito supino e infusin de lquidos (1.000 ml suero salino en 1-2 horas).
- No hay evidencia de beneficio con tratamiento con - Si bloqueo A-V: MP temporal.
corticoides.
- Profilaxis de TVP con HBPM. Bemiparina: 0,2 ml, 2.500-3.000 UI.
- Si dolor: AINES, carbamacepina, gabapentina, opiceos con precaucin.

176

43. MIASTENIA GRAVIS. C. Gabaldn


- Debilidad generalizada fluctuante.
- Fatigabilidad (empeoramiento con el ejercicio y al final del da).
- Afectacin con ms frecuencia de msculos inervados por pares
craneales produciendo: diplopia, ptosis, hipomimia, disfagia y voz nasal.
- NO hay alteracin pupilar, de la sensibilidad ni de los reflejos
tendinosos.

Situaciones de deterioro agudo con hipoventilacin e insuf. respiratoria:


1. Crisis miastnica: suele estar desencadenada por infecciones (principalmente respiratorias), ciruga, frmacos, vacunacin, etc.
2. Crisis colinestersica por exceso de medicacin y se acompaa de sntomas colinrgicos (fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, dolor
abominal, diarrea, bradicardia, etc.).
En ocasiones es difcil distinguirlas.

Diagnstico

1. Sospecha clnica.
2. Exploracin, realizando pruebas de fatigabilidad. Por ejemplo:
Elevar los prpados durante 2 min. Mantenimiento de la mirada lateral extrema 45 seg. Morder un depresor 2 min. Elevacin repetida de los
brazos o levantarse varias veces de la silla. Flexin repetida de la cabeza sobre el tronco en decbito supino.
3. Hemograma, bioqumica y hemostasia.
4. Pruebas de imagen: Rx trax y TAC torcicos para descartar patologa del timo.
5.Test de Tensilon o Edofronio: se realiza con el paciente en decbito supino y se prepara una amp. de atropina. Se selecciona un msculo
afecto fcilmente observable y se administran 0,2 ml de cloruro de edofronio. Si es bien tolerado, se administran 1 minuto despus 0,8 ml
apareciendo mejora clnica (test positivo). El efecto se inicia a los pocos segundos y dura entre 10-15 min.
6. EMG: tras estimulacin repetitiva se objetiva un decremento en la amplitud del potencial motor del msculo. Aumento del Ritter.
Adems del diagnstico permite valorar eficacia de algunos tratamientos (Muscle Nerve 2008 Feb;37(2)172-6).
7.Anticuerpos antirreceptor acetilcolina.

Tratamiento

1.Anticolinestersicos:
- Piridostigmina: 30-60 mg/6 h vo, respetando descanso
nocturno.
- Neostigmina, si prdida de vo, 0,5 mg/4 h, im o iv.

Crisis miastnica (Semin neurol 2007,sep;27(4);340-6):


- Soporte ventilatorio (NIV o IOT si precisa) e ingreso en UCI.
- Plasmafresis durante 5 das o inmunoglobulinas iv a dosis de 0,4 g/kg/d
durante 5 das (dosis total de 2 g/kg) junto a tratamiento habitual.

C. GABALDN

Clnica

43. MIASTENIA GRAVIS (continuacin). C. Gabaldn


Si respuesta insuficiente asociar:
2. Inmunosupresores:
- Prednisona a dosis de 1 mg/kg/da en dosis nica matutina, su introduccin puede ocasionar empeoramiento inicial por lo
que se recomienda ingreso hospitalario. Despus iniciar pauta descendente hasta dosis mnima eficaz.
Si estos estn contraindicados o no hay respuesta:
- Azatioprina: 1-2 mg/kg/da.
- Ciclosporina: 3-6 mg/kg/da divididos en dos dosis.
- Ciclofosfamida, 3-5 mg/kg/da.
Tambin usados como tratamiento adyuvante para disminuir dosis
de corticoides.
3.Timectoma: si timoma o miastenia generalizada en < 60 aos.

- ATB: aminoglucsicos, clindamicina, eritromicina, ampicilina, etc.


- Sedantes: BZD, opiceos.
- Otros: beta-bloqueantes, fenitona, litio, haloperidol, amitriptilina, IMAOs, anticonceptivos, cloroquina, lidocana, vecuronio, etc.

43. MIASTENIA GRAVIS

Frmacos
contraindicados

Crisis colinrgica:
- Vigilancia de funcin respiratoria con ventilacin mecnica si precisa e
ingreso en UCI.
- Retirar anticolinestersicos.

177

178

44. LESIONES MEDULARES. J.Pons


Escala de graduacin motora
Lesin del tracto corticoespinal ipsilateral:
0 Ausencia de contraccin.
1 Contraccin no efectiva.
2 Movimiento activo sin vencer la gravedad.
3 Movimiento que vence la gravedad.
4 Movimiento contra resistencia.
5 Fuerza normal.
Reflejos
- Desaparecen en el shock medular.
- Hiperreflexia tras la reversin del shock.
- Reflejo bulbocavernoso: contraccin del esfnter anal
tras estimulacin sobre pene o vulva. Presente an con
lesin medular completa. Slo desaparece en el shock,
y su reaparicin marca el grado de lesin prcticamente definitiva.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial (tctil fina, dolor y temperatura):
haz espinotalmico lateral.
Sensibilidad profunda ipsilateral (tctil profunda, propioceptiva y vibratoria): cordones posteriores.

J.PONS

Lesin medular y/o shock neurgeno


Exploracin neurolgica
Clnica: hipotensin, bradicardia, piel seca y
El nivel neurolgico de la lesin es el segmento
caliente, diuresis adecuada, parlisis flccida
ms caudal que se valora como normal.
arreflxica, prdida de tono del esfnter anal,
C1-C2: tetrapleja con nivel sensitivo mandibular y
priapismo, prdida de reflejo bulbocavernoso,
necesidad de ventilacin mecnica.
respiracin abdominal.
C3-C4: parlisis frnica bilateral, con mantenimiento
Lesin medular completa: prdida completa de de ventilacin gracias a la musculatura accesoria.
la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesin Lesiones por encima de C5 suelen precisar ventiincluyendo niveles sacros, estando presente el
lacin mecnica precoz. El agotamiento de la musreflejo bulbocavernoso.
culatura accesoria provocar broncoaspiracin,
Lesin medular incompleta: presenta algn tipo secrecin gstrica, atelectasias, etc. Lesiones por
de funcin motora o sensitiva distal, con preser- debajo de C5 provocan respiracin diafragmtica
vacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y
y soporte ventilatorio posterior.
capacidad de flexin del primer dedo).
C5-C6: parlisis de los abductores de los brazos y
Sdme. medular central: en la regin cervical, mayor supinadores del antebrazo
debilidad en miembros superiores que inferiores. C6-C7: parlisis de los extensores del antebrazo.
Sdme. Brown-Sequard: lesin unilateral, parlisis T2-T6: parlisis de intercostales superiores e infeipsilateral, prdida de sensibilidad propioceptiva, riores. Por debajo de T5 no suele producirse insuprdida de sensibilidad contralateral del dolor y ficiencia respiratoria neuromuscular.
temperatura.
T6-T12: afectacin de los abdominales.
Sdme. medular anterior: parlisis + prdida de sen-L1-L3: flexin de la cadera.
sibilidad al dolor y temperatura.
L1-L3: flexin de la cadera.
Sdme. medular posterior: se conserva la funcin L4-S2: flexin de la rodilla.
motriz. Prdida de la propiocepcin.
L4-L5: dorsiflexin del tobillo.
L5-S1: extensin del dedo gordo del pie.
S1-S2 : flexin plantar del tobillo.
S2-S4: tono rectal voluntario.

44. LESIONES MEDULARES (continuacin). J.Pons


Diagnstico
Rx convencional: anteroposterior y lateral: visualizar C7-T1. Posicin de
odontoides. Charnela toracolumbar (T11-L1).
- Espacio paravertebral (normal < 5 mm).
- Desalineamiento entre dos vrtebras consecutivas < 2-3 mm.
- Espacio preodontoideo no mayor de 3 mm en adultos y 4-5 mm en nios.
TAC: a todo traumatismo con lesin sospechada en Rx. En pacientes con TCE
y alteracin de consciencia hacer cortes en C1-C2 y C6-T1.
RNM: lesiones discoligamentosas y compresin neuronal. Hemorragia y/o
edema de la mdula espinal.

44. LESIONES MEDULARES

Medicrit 2007; 4:66-75.

Manejo y tratamiento
1- Evaluacion ABCD del paciente.
2- Manejo de la va area con traccin mandibular sin hiperextender el
cuello. IOT con traccin cervical.
3- Medidas de inmovilizacin y apoyo vital, radiologa y tratamientos
especficos.
4- Retirar inmovilizacin si se descarta lesin, el paciente est consciente y
colaborador y no existen sntomas o lesiones que puedan enmascarar esta
patologa.
Tratamiento especfico:
Metilprednisolona 30 mg/kg en 100 ml de suero fisiolgico en 15 min.
Tras una pausa de 45 min, perfusin de 5,4 mg/kg/h durante las 23 h
siguientes, si se administra en las primeras 3 h.
(Se amplia a 48 h si se administra entre la 4-8 h.)
Complicaciones a vigilar:
Edema agudo de pulmn, HDA, TVP y TEP, coagulopatas dilucionales,
atelectasias y lceras por presin.

179

Yatrgena (75%) por procedimientos endoscpicos diagnsticos (rotura esofagocervical y distal), teraputicos (dilatacin esofgica) o colocacin de sonda nasogstrica (perforacin en seno piriforme).
Espontnea o sndrome de Boerhaave (10-15%): perforacin en pared posterolateral izquierda de esfago distal, secundaria a vmito, tos,
convulsiones, parto o traumatismo abdominal.
Traumatismos (10%) penetrantes (ms frecuente en esfago cervical), cerrados o por custicos.
Ingesta de cuerpos extraos (5-10%) con necrosis por presin (moneda), penetrantes (hueso), traumas cerrados y custicos.
Otros: neoplasias, infeccin, patologa de aorta (aneurisma, arteria subclavia derecha aberrante), infeccin.
Diagnstico 1 Gran importancia del alto grado de sospecha clnica y el diagnstico precoz.
2 Sntomas: dolor en cuello, trax o abdomen, intenso y de presentacin aguda, con irradiacin a espalda y hombros; disfagia, disnea,
hematemesis, cianosis. Signos: fiebre, hipotensin, taquicardia, taquipnea, enfisema subcutneo y/o mediastnico, derrame pleural.
3 Radiografa simple de trax: aire en mediastino con/sin enfisema subcutneo, derrame pleural izquierdo, neumotrax, ensanchamiento mediastnico
4 Radiografa simple lateral de columna cervical: aire o lquido retrofarngeo en perforacin esfago cervical.
5 Esofagograma con contraste hidrosoluble (gastrografn).
6 Endoscopia digestiva alta: rendimiento diagnstico en funcin del tamao y localizacin de la perforacin, de la disponibilidad y de la habilidad del
endoscopista.
7 TAC torcica con contraste (tcnica de eleccin).
8 Toracocentesis: si derrame pleural. Lquido con elevacin de amilasa.
D. diferencial IAM, diseccin artica, pancreatitis, ulcus pptico perforado, neumotrax o neumomediastino espontneos, trombosis mesentrica, colecistitis,TEP.
Tratamiento - En todos los casos: dieta absoluta, fluidoterapia y tratamiento del shock si lo hubiere.
(Cir Esp 2005; Antibitico: de eleccin ceftriaxona 1-2 g iv /12 h, o cefotaxima 2 g iv/6-8 h + clindamicina 600 mg iv/8 h o metronidazol 500 mg iv/6 h.
77(6):327-31) Alternativas:
- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g iv/8 h.
- Imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem 1 g iv/8 h.
- Amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g iv/6-8 h.

J.L. MARTNEZ

Etiologa

180

45. ROTURA ESOFGICA. J.L. Martnez

45. ROTURA ESOFGICA (continuacin). J.L. Martnez


- Levofloxacino 500 mg iv/24 h + clindamicina 600 mg iv/8 h o metronidazol 500 mg iv/6 h.
(Mensa J. Infecciones en urgencias 2007, 6Ed;31:355-356 /Julin A. Manejo de infecciones en urgencias 2007, 80:583-587)
- Perforacin durante la endoscopia: hemostasia y sellado endoscpico primarios.
- Perforacin de esfago cervical: drenaje simple, valorando ciruga diferida.
- Perforacin de esfago intratorcico: condiciones para plantear tratamiento conservador y observacin (criterios de Cameron y Kieffer):
. Pequea rotura de esfago no estentico ni tumoral.
. Drenada hacia la luz esofgica.
. Inflamacin mediastnica mnima, delimitada por fibrosis periesofgica.
. Leve repercusin sistmica.
. Posibilidad de opcin quirrgica de urgencia si deterioro clnico.
En el resto de los casos, reparacin primaria reforzada, con desbridamiento y drenaje amplio del mediastino, independientemente del tiempo
de evolucin. Si no es posible, esofagectoma con reconstruccin de la continuidad digestiva en el mismo tiempo o en segunda intervencin.

45. ROTURA ESOFGICA.


181

Enfermedad ulcerosa pptica 50% (menor tras IBP), gastritis/esofagitis/duodenitis 15%, varices esofagogstricas 6%, Mallory-Weiss 15%, otros 15%.
1.Toma de constantes: sncope o mareo con ortostatismo, SatO2, ECG si > 40 aos, dolor torcico o epigstrico o patologa cardiorrespiratoria.
Importante: historia clnica y exploracin fsica no deben retrasar el inicio del tratamiento.Tacto rectal si se sospecha.
2. Estimacin de la prdida hemtica: estable:TA > 100, FC < 100.Taquicardia 1.000 ml (20% de la volemia); hipotensin ortosttica, 1.500
(30%); hipotensin en supino + taquicardia, 2.500 (40-50%).
Pruebas
Escaso valor del hemograma inicial (dilucin completa 48-72 horas):
complemen- 1. Laboratorio: hemograma (anemia N-N), bioqumica (elevacin de la urea con creatinina normal), hemostasia (atencin pacientes anticoatarias
gulados), pruebas cruzadas para cuatro concentrados de hemates, gasometra arterial si SatO2.
2. Radiografa trax/abdomen: si sospecha de perforacin, aspiracin o patologa cardiorrespiratoria.
Tratamiento PACIENTE ESTABLE HEMODINMICAMENTE
1. Dos vas venosas 14-16G.
2. Sonda nasogstrica si no presenciado: no contraindicada en sospecha de sangrado por varices. No descartar actividad de sangrado
gastroduodenal hasta obtener aspirado biliar (16% de lavado por sonda nasogstrica limpio en sangrado duodenal). Los lavados con agua a
temperatura ambiente valoran actividad del sangrado y limpian la cavidad, facilitando endoscopia.
3. Dieta absoluta y fluidoterapia de mantenimiento.
PACIENTE INESTABLE HEMODINMICAMENTE
Adems de las anteriores :
4. Oxigenoterapia, monitorizacin ECG y de SatO2 por pulsioximetra.
5. Reposicin de volumen. Objetivo: tensin arterial sistlica 90 mmHg:
a . Inicio: suero fisiolgico o Ringer Lactato 250-1.000 ml.Valorar hematocrito a los 10-20 minutos.
b . Indicacin de transfusin: persistencia de inestabilidad tras 2.000-3.000 cc de cristaloides, presencia de ngor o cambios ECG.
Objetivo: hematcrito 30% o Hb 9 mg/dl. En cardiopata isqumica se recomienda Hto 33% o Hb 10.
c . Indicacin de plasma fresco: si TTPA > 1,5 veces el control o TP > 3 seg el control [INR > 1,3].
d . Indicacin de transfusin de plaquetas: 6 U si trombopenia < 50.000/ mm3.

M.L LPEZ

Etiologa
Exploracin
fsica

182

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA. M.L Lpez

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez


6. PVC o catter de Swan-Ganz.
7. Cateterismo vesical. Objetivo: diuresis 30-50 ml/h.
8.Valorar intubacin orotraqueal si hematemesis masiva, alteracin del nivel de consciencia o agitacin.
OTRAS CAUSAS

lcera
pptica

Tratamiento

Mallory-Weiss: cesa sangrado espontneamente 90%.

Ingreso:
IBP + tratamiento:
endoscpico o
quirrgico

Angiodisplasia: tratamiento endoscpico.

Forrest Lesin
Ia
Ib
IIa
IIb

Riesgo de
resangrado
Sangrado activo
100%
Sangrado en sbana
17-100%
Vaso visible no sangrante
8-81%
Punto rojo-cogulo adherido 14-36%

IIc
III

Punto negro
No estigma de sangrado

0-13%
0-10%

lceras de estrs: endoscopico si sangrado activo. Frmacos


Dieulafoy: 1 Trat. endoscpico, 2 Embolizacin, 3 Tratamiento quirrgico.
Fstula aortoentrica (75% sangran a 3-4 p. duodenal): ciruga.

Ingreso: IBP
Valorar repercusin
clnica o hemodinmica y analtica

PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Helicobacter pylori: 95%
IBP cada 12 h + amoxicilcera duodenal y 85% gstrica. lina 1g/12 h o metronidazol
Previene recidiva. Iniciar si re- 500 mg/12 h + claritromicina
sultado de serologa es positivo 500 mg/12 h.
(N Engl J Med 2002;347:1175-86).

183

Mortalidad: determinada por la recidiva del sangrado, edad y comorbilidad


1 Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad tranfusional,
Recidiva hemorrgica.
2 Tto. mantenimiento: fluidoterapia +/- transfusin, dieta absoluta.
3 Tratamiento farmacolgico:
IBP: omeprazol (80 mg iv y seguir con perfusin 8 mg/kg cada 24 h). Perfusin

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA

CLASIFICACIN FORREST Y ACTITUD SEGN RIESGO DE RESANGRADO

184

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez


Alta (Siempre EDA previa).

Endoscopia sin hallazgos en


las primeras 24 horas o lcera base limpia, paciente < 60
aos, estable hemodinmicamente, no comorbilidad (IC,
EPOC, cirrosis heptica, neoplasia, IRC,AVC previo), coagulacin normal, hemoglobina superior a 10 mg/dl sin
transfusin, adecuado soporte domiciliario y fcil acceso
al Hospital (Ann Intern Med
2003;139:843-57).

Ingreso.

El resto.

M.L LPEZ

intravenosa + tratamiento hemosttico endoscpico en lceras con sangrado activo o


vaso visible reduce riesgo de resangrado, necesidad de transfusin de hemoderivados,
de ciruga y estancia hospitalaria). Pantoprazol, menos interacciones. Pantecta
Esomeprazol: ms rpido, menos interacciones. Nexium (N Engl J Med Ag
2008;359:928-937) Mantener 72 h tras endoscopia.
4 Endoscopia diagnstica-teraputica
Antes de 24 horas. Eritromicina 250 mg 30 a 60 min antes de endoscopia
(Am J Gastroenterology 2006;101:1211-5).
Indicacin urgente: inestable pese a tratamiento, coagulopata, recidiva tras endoscopia previa.
5 Tratamiento quirrgico: no control con tto. mdico-endoscpico. Hemorragia
masiva: ms de 2.000 ml de hemoderivados (ms de 5 UCH) en 24 horas. Shock
refractario a pesar de reposicin correcta y tratamiento endoscpico. Recidiva de la
hemorragia tras tratamiento endoscpico, refractaria a nuevo tratamiento. Complicada:
asocia obstruccin o perforacin.

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez


Sospecha de HDA no varicosa: Objetivar, tomar TA y PA
Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad transfusional, recidiva hemorrgica
Inestable

Estable

Urgente

Tratamiento de mantenimiento

Control-estabilizacin

Fluidoteramia transfusin, dieta absoluta


No control

Fluidoteramia farmacolgico. IBP: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Diferida

Alta/Ingreso + tratamiento mdico Tratamiento quirrgico

Helicobacter pylori: 95%.


lcera duodenal y 85% gstrica. Previene recidiva. Iniciar si resultado de serologa es positivo.
N Engl J Med 2002;347:1175-86.

IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h o metronidazol


500 mg/12 h+ claritromicina 500 mg/12 h.

185

PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Mortalidad: determinada por la recidiva del sangrado, edad y comorbilidad.
1 Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad transfusional, recidiva
hemorrgica.
2 Tratamiento de mantenimiento: Fluidoterapia +/- transfusin, dieta absoluta.
3 Tratamiento farmacolgico:

Figura 1. Manejo de la HDA no varicosa

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA

Endoscopia digestiva alta

186

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA (continuacin). M.L Lpez

Inicio

Endoscopia sin hallazgos en


las primeras 24 horas o lcera base limpia, paciente < 60
aos, estable hemodinmicamente, no comorbilidad (IC,
EPOC, cirrosis heptica, neoplasia, IRC,AVC previo), coagulacin normal, hemoglobina superior a 10 mg/dl sin
transfusin, adecuado soporte domiciliario y fcil acceso
al Hospital (Ann Intern Med
2003;139:843-57).
El resto.

Tratamiento combinado: frmacos + endoscopia teraputica (clase IIA).


Combinacin ms efectiva que endoscopia sola. Disminuye la incidencia de resangrado y de necesidades transfusionales.
1.Terlipresina:
Primera eleccin, control del sangrado 75 al 90% (15 min). Ha demostrado disminucin de la mortalidad (Cochrane Plus Lib, 2006, 4).
De forma aislada, mayor eficacia hemosttica (60-80%) que placebo.
Igual en eficacia y rapidez.que somastatina.
Pauta 2 mg inicialmente, seguir con 1-2 mg cada 4 horas.
2. Somatostatina:
Bolo iv de 250 g + perfusin continua iv de 250 g/ h durante cinco das.

M.L LPEZ

IBP: Omeprazol (80 mg iv y seguir con perfusin 8 mg/kg cada 24 horas). Perfusin
intravenosa + tratamiento hemosttico endoscpico en lceras con sangrado activo o vaso
ALTA (Siempre EDA previa).
visible reduce riesgo de resangrado, necesidad de transfusin de hemoderivados, de ciruga
y la estancia hospitalaria). Pantoprazol, menos interacciones Pantecta.
Esomeprazol: ms rpido, menos interacciones. Nexium (N Engl J Med Ag 2008;
359;928-937). Mantener 72 h tras endoscopia.
4 Endoscopia diagnstica-teraputica:
Antes de 24 horas. Eritromicina 250 mg 30 a 60 min antes de endoscopia (Am J
Gastroenterology 2006;101:1211-5).
Indicacin urgente: inestable pese a tratamiento, coagulopata, recidiva tras endoscopia previa.
5 Tratamiento quirrgico: no control con tratamiento mdico-endoscpico. Hemorragia
masiva: ms de 2.000 ml de hemoderivados (ms de 5 UCH) en 24 horas. Shock refractario a pesar de reposicin correcta y tratamiento endoscpico. Recidiva de la hemorragia
tras tratamiento endoscpico, refractaria a nuevo tratamiento. Complicada: asocia
obstruccin o perforacin.
Ingreso.

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. POR VARICES ESOFGICAS (continuacin). M.L Lpez

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. NO VARICOSA


187

Efectos secundarios: dolor abdominal, diarrea, rubefaccin, hipoglucemia.


Preparacin: Somonal una ampolla de 250 g en bolo iv + Somonal una ampolla de 3 mg en 500 cc sg a 42 ml/ h p.c.
3. Endoscopia teraputica: en el momento en que sea posible. Preferible escleroterapia si sangrado activo y ligadura con bandas si el sangrado
ha cesado en el momento de la endoscopia.
Complicaciones: global 10-30%, lceras mucosas 20% (riesgo de sangrado), estenosis esofgica 2-10%, perforacin esofgica, bacteriemia.
Coadyuvante Profilaxis antibitica (clase I) durante 7 das.
Aumenta la supervivencia y disminuye la incidencia de resangrado.
Ciprofloxacino 400 mg/24 h iv vo + amoxicilina-c. clavulnico 3 g/24 h. PosterIormente pasar a va oral cuando tolere.
Baycip viales 200 mg y comprimidos 250, 500 y 750 mg. Augmentine viales 0,5, 1 y 2 g y comprimidos 500, 875 y 1.000 mg.
Rescate
1.Taponamiento esofagogstrico (Clase IIb).
Eficacia 70-80%. Resangrado al retirarlo 50%. No disminuye la mortalidad.
Mala tolerancia por el paciente y 15% de efectos secundarios (erosin/rotura esofgica, aspiracin, obstruccin gltica).
Indicacin: hemorragia exanguinante, emergencia durante el transporte, fracaso en el tratamiento inicial como puente a TIPS o ciruga.
Sistemas:
- Varices esofagogstricas: Sonda de Sengstaken-Blakemore.
- Varices fndicas: sonda de Linton-Nachlas.
2.TIPS (Clase IIb).
Tcnica de rescate en fracaso teraputico de pacientes Ch-P C o en Ch-P A-B con vena porta permeable. Otras indicaciones: sangrado por
varices fndicas, gastropata de la hipertensin portal y varices ectpicas.
Contraindicaciones: insuficiencia ventricular derecha, poliquistosis heptica, insuficiencia heptica grave, hipertensin pulmonar,
trombosis de vena supraheptica, cava o yugulares interna o externa.
3. Ciruga (Clase IIb).
Rescate en fracaso teraputico de pacientes con estadio en clasificacin Child-Pugh A o B.
Tcnica de eleccin urgente: transeccin esofgica.
4.Trasplante heptico.

Se origina en lesiones situadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestndose como rectorragia o hematoquecia (procedente de recto o
colon; en un 10-15% puede deberse a HDA masiva con trnsito acelerado) y ms raramente como melenas (indica un origen alto, asocindose a lesiones de intestino delgado o colon derecho, en sangrados moderados con trnsito lento).
Adolecescente y adulto jven: divertculo de Meckel, EII, plipos.
< 60 aos: divertculos, EII, neoplasias.
> 60 aos: angiodisplasia de colon, divertculos, neoplasias.
Otras: hemorroides, fisura anal, colitis isqumica, colitis por irradiacin, postpolipectoma, consumo de AINES, lceras estercorceas, sangrado
de intestino delgado (70-80% malformaciones vasculares).

Evaluacin
clnica

Antecedentes personales: hbitos txicos, frmacos (Sintrom, AINES/AAS), cirugas previas (abdominal o vascular; postpolipectoma), Episodios previos de sangrado/ingresos hospitalarios, RT plvica.
Sntomas: variable, desde sndrome anmico con ausencia de sintomatologa gastrointestinal especfica a hemorragia masiva con shock
hipovolmico.
Exploracin fsica: evaluacin de la gravedad mediante la toma de constantes, examen fsico general y tacto rectal.

Diagnstico
(Gastroenterol
Hepatol 2004;
27:167-71)

Laboratorio: hemograma, bioqumica, hemostasia y pruebas cruzadas (excepto en jvenes, pacientes estables y sin sangrado significativo).
ECG: ancianos o antecedente de enfermedad coronaria.
Rx trax: preingreso/preoperatorio.
Rx abdomen: HDB + dolor abdominal; sangrado con estreimiento severo; sospecha de perforacin o de obstruccin intestinal.
Exclusin de HDA:
Hemorragia profusa de tramos altos con trnsito acelerado.
Si duda diagnstica, colocacin de SNG para aspirado o EDA precoz si inestabilidad hemodinmica o antecedentes de lcera pptica,
episodios previos de HDA, cirrosis o ingesta de AINES.

V. CARRO

Etiologa
(N Engl J Med
2008;341:
1063-71)

188

47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. V. Carro

47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (continuacin). V. Carro


Tratamiento

47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

De urgencias: antes de iniciar los procedimientos diagnsticos especficos, una o dos vas perifricas de calibre grueso para reposicin de
la volemia mediante fluidoterapia intensiva con SF o HemoC en el paciente inestable, y si no hay mejora y persiste el compromiso
hemodinmico, con transfusin de sangre.
Especfico:
Endoscpico: mtodos de coagulacin:
Fsicos: electrocoagulacin, termocoagulacin, con gas argn; farmacolgicos de inyeccin (adrenalina). Mecnicos (colocacin de clips y de bandas).
Angiogrfico: embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes materiales (70-100% control del sangrado activo).
Complicaciones: isquemia segmentaria del colon que puede evolucionar a perforacin o estenosis. La infusin transcatter de drogas
vasoactivas se utiliza actualmente poco por la incidencia de complicaciones sistmicas graves (10-20% en forma de HTA, isquemia coronaria y
edema pulmonar).
Quirrgico: 10-25% de los casos de HDB aguda.
Indicaciones: 1) Hemorragia masiva; 2) sangrado persistente que requiere ms de 4-6 unidades de sangre en 24 horas; 3) necesidad de transfusin
de 10 unidades de sangre en un perodo ms largo; 4) recidiva grave en los 7 das siguientes a su limitacin (Dis Colon Rectum 2005;48:2010-24).
La reseccin segmentaria una vez localizada la lesin causante de la hemorragia es el tratamiento de eleccin. Para ello la laparotoma
urgente est dirigida a localizar la lesin sangrante y la colonoscopia intraoperatoria es el mejor mtodo para detectar pequeas lesiones
sangrantes, precisar su nmero y determinar el tipo y la extensin de la intervencin a realizar.
Si no se localiza la causa de la hemorragia, mediante endoscopia intraoperatoria o arteriografa, la opcin ms aconsejada es la colectoma subtotal.

189

190

47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (continuacin). V. Carro

V. CARRO

Hematoquecia severa
Evaluacin inicial
S

Inestable
NO
Aspiracin por SNG

Reanimacin

EDA

Estabilidad hemodinmica
Colonoscopia

Hemorragia masiva incontrolable


+
Ciruga

Tratamiento

Hemorragia severa que no requiere ciruga inmediata

Hemorragia activa
Hemorragia limitada/leve
con gammagrafa negativa
Estudio de intestino delgado

Arteriografa (gammagrafa)

Figura 1. Manejo de la HDB

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL. J.L. Martnez


Clasificacin
y etiologa

Diagnstico
diferencial

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL

Diagnstico
topogrfico

191

leo mecnico: simple (bridas y adherencias, hernias, tumores). Complicado (estrangulacin de asa cerrada, perforacin, peritonitis).
leo funcional: difuso o adinmico (trauma abdominal; infeccin retroperitoneal, plvica o intratorcica; laparotoma; enf. metablica, clico renal;
lesin sea como fractura vertebral o costal; frmacos como opiceos, anticolinrgicos y fonotiacinas).
Segmentario o pseudoobstruccin, ms frecuente en colon (sndrome de Ogilvie) relacionado con ciruga, traumatismos, fallo respiratorio,
enfermedad metablica, neoplasia, IMA, ICC, pancreatitis, AVC, uso de opiceos o anticolinrgicos, isquemia intestinal.
leo mecnico simple
leo mecnico complicado
leo adinmico
Dolor abdominal
Clico, intensidad progresiva
Intenso desde el inicio, con
Continuo, sordo y difuso.
exacerbaciones
Poco intenso
Vmitos
Abundantes, bilio-gstricos
Muy tempranos, poco volumen, tipo
Tardos, fciles, fecaloideos
que pasan a fecaloideos
reflejo y frecuentes
Distensin abdominal
Localizada
Localizada
Difusa
Ausencia de heces o gases Si; a veces emisiones diarreicas Si; a veces emisiones diarreicas
S
Estado general
Afectacin a los 2-3 das
Afectacin rpida
Afectacin tarda
Distensin abdominal
Discreta, localizada
Discreta, localizada
Difusa
Palpacin abdominal
Dolorosa localizada
Muy dolorosa localizada
No dolorosa
Percusin abdominal
Timpanismo localizado
Timpanismo localizado
Timpanismo difuso
Auscultacin abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos aumentados
Ausencia de ruidos
(Medicine 2004;9(6):421-26)
Antecedentes.
Intestino delgado
Intestino grueso
Iniciacin.
Ciruga abdominoplvica, hernias, eventracin.
Alt. del ritmo intestinal, hernias.
Dolor abdominal.
Brusca.
Tarda.
Vmitos.
Periumbilical, tipo clico, intermitente.
Hipogastrio, clicos ms prolongados.
Distensin abdominal.
Tempranos y abundantes el inicio.
Tardos, fecaloideos. Pueden no existir.
Discreta, no uniforme.
Importante, temprana, difusa.

192

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL (continuacin). J.L. Martnez


A veces despeos diarreicos.
Ruidos metlicos.
Importante y temprana
pilas de monedas,asas en escalera, aumento
de lquido entre asas, neumoperitoneo.

Siempre temprana.
Borborigmos.
Menos importante y tarda.
Haustras dilatadas y perifricas.

(Medicine 2004;9(6):421-26)
Exploraciones Analtica: leucocitosis (muy intensa sugiere isquemia mesentrica), hemoconcentracin, cloro, sodio, potasio, alcalosis (o acidosis) metacomplemen- blica, aumento de creatinina.
tarias
- Marcadores de isquemia intestinal: CPK, amilasa y lactato.
Rx simple de trax en bipedestacin: descartar neumotrax.
Rx simple de abdomen en decbito supino (distensin de asas) y en bipedestacin o decbito lateral (niveles hidroareos).
Sugieren obstruccin en asa cerrada (segmento intestinal obstruido en dos lugares por rotacin sobre adherencia o hernia):
- Signo del grano de caf: asa distendida, rellena de aire en forma de U, con pared intestinal edematosa.
- Signo del pseudotumor: asa rellena de lquido con aspecto de masa.
Ecografa abdominal: dificultad tcnica por interposicin de aire. Identifica asas edematizadas, patologa biliar, lquido libre, abscesos y patologa biliar.
Enema opaco: til en determinar la etiologa del leo obstructivo de colon.
Rectosigmoidoscopia: identifica lesiones intraluminales y signos de sufrimiento isqumico de la mucosa.
TAC/RMN: til en la localizacin y etiologa de la obstruccin, descarta otras patologas y valora complicaciones.
Tratamiento leo funcional difuso o adinmico:
- Aspiracin por sonda nasogstrica, hidratacin intravenosa con cristaloides. Control de diuresis y PVC si procede.
- Discutido tto. antibitico emprico (cefoxitina 1-2 g iv/6-8 h, ampicilina/clavulnico 2/0,2 g iv / 8 h, piperacilinatazobactam 2-4 g iv/6-8 h, ciprofloxacino 200 mg/12 h, levofloxacino 500 mg /24 h).
- Tratar la causa subyacente.
- Octretido y procinticos (eritromicina, cisaprida, neostigmina, metoclopramida) tienen escasa evidencia de eficacia.

J.L. MARTNEZ

Ausencia heces/gases.
Auscultacin abdominal.
Afecta estado general.
Radiologa simple de abdomen.

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL (continuacin). J.L. Martnez

48. OBSTRUCCIN INTESTINAL

- Valorar opcin quirrgica en leo temprano postquirrgico relacionado con absceso, hematoma o fallo de anastomosis, y si existe deterioro
clnico con fallo de respuesta al tratamiento conservador.
leo funcional segmentario (sndrome de Ogilvie):
- Iniciar tratamiento conservador (semejante a leo adinmico + sonda rectal) si hay escaso dolor abdominal, apirexia, ausencia de leucocitosis
y el dimetro del ciego es < 12 cm. Eficacia del 80% en 1-2 das.
- Si no hay mejora o existe deterioro clnico en 24-48 h, el ciego est dilatado > 10 cm durante ms de 3-4 das o al inicio est dilatado > 12 cm:
Neostigmina 2 mg iv repetible 3 horas despus. Efectos secundarios: dolor abdominal, sialorrea, vmito, bradicardia, sncope. Monitorizar
al paciente durante el procedimiento y tener preparada atropina.
Contraindicaciones: bradiarritmias, broncoespasmo, uso previo de -adrenrgicos, insuficiencia renal, hipotensin, sospecha neoplasia de
colon, hemorragia digestiva alta o baja, riesgo de perforacin, gestacin.
Descompresin colonoscpica (eficacia 70%).
Laparotoma (cecostoma, ileostoma, colectoma izquierda o resecciones colnicas subtotales).
(Current 2007;14:620-22 ; N Eng J Med 1999;341:137-141).
leo mecnico simple:
- Iniciar tratamiento conservador con descompresin nasogstrica, hidratacin, analgesia y antibitico profilctico semejante al leo adinmico.
Resolucin del 75% de las obstrucciones parciales y 35-50% de las completas.
- Indicacin quirrgica si deterioro clnico o persistencia de los sntomas tras 48 horas de tratamiento conservador.
(Rosen. Medicina de Urgencias 2003;87:1283-87; Medicine 2004;9(6):421-426)
leo mecnico complicado:
Hernias estranguladas, peritonitis/neumoperitoneo, estrangulacin intestinal, vlvulos no sigmoideos, vlvulos sigmoideos con toxicidad y
peritonitis, obstruccin completa asegurada: ciruga urgente.

193

Patgenos
implicados
Clnica
Diagnstico
diferencial
Pruebas
complementarias

Tratamiento
mdico

Inflamacin de un divertculo, frecuentemente acompaada de perforacin macro o microscpica.


No complicada: engrosamiento de la pared del colon y/o trabeculacin de la grasa periclica.
Complicada (25%): asociada a abscesos intraabdominales, fstulas, perforacin libre u obstruccin intestinal.
Clasificacin de Hinchey:
I: absceso periclico o mesentrico.
II: absceso plvico.
III: absceso + perforacin y peritonitis purulenta.
IV: peritonitis fecaloidea por rotura de divertculo no complicado.
Anaerobios: bacteroides, peptoestreptococcus, Clostridium, Fusobacterium.
Anaerobios gram negativos: E. coli.
Facultativos gram positivos: Streptococcus.
Dolor abdominal localizado en cuadrante inferior izquierdo con/sin signos de peritonismo localizado o generalizado, palpacin de masa
abdominal, fiebre, sntomas urinarios por irritacin vesical, nuseas, vmitos, estreimiento/diarrea.
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn), enfermedad plvica inflamatoria, embarazo tubrico, cistitis, neoplasia de colon perforada, colitis
infecciosa, apendicitis, colitis isqumica.
Analtica: leucocitosis (69-83%). Rx trax: neumoperitoneo (12%). Rx abdomen: anomalas en 30-50% (dilatacin de asas, neumoperitoneo,
aumento de densidad en partes blandas periasas). TAC abdominoplvico con contraste: tcnica de imagen de eleccin (sensibilidad 93-97%,
especificidad 100%) (N Eng J Med 2007;357:2057-66). Ecografa abdominal (sensibilidad 84-98%, especificidad 80-98%, variable segn la
experiencia del explorador). Enema opaco con contraste hidrosoluble a baja presin como complemento de TAC si los hallazgos no son
concluyentes. Colonoscopia/sigmoidoscopia contraindicada (colonoscopia diferida a las 6 semanas de la resolucin del episodio agudo que
no precis ciruga).
Diverticulitis aguda no complicada y Hinchey I.
Ambulatorio: en diverticulitis no complicada, inmunocompetente, sin comorbilidad importante, con sntomas leves y capaz de ingesta oral.
Evaluacin de la respuesta en 48-72 horas.

J.L. MARTNEZ

Definicin

194

49. DIVERTICULITIS AGUDA. J.L. Martnez

49. DIVERTICULITIS AGUDA (continuacin). J.L. Martnez

49. DIVERTICULITIS AGUDA

Tratamiento
mdico +
drenaje
percutneo
Tratamiento
quirrgico

195

Pautas:
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h + metronidazol 500 mg cada 6-8 horas, 7-10 das.
Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, 7-10 das.
Hospitalario: en diverticulitis no complicada que no cumpla los anteriores requisitos y en Hinchey I con absceso < 2-4 cm .
- Dieta absoluta y fluidoterapia. Sonda nasogstrica si leo obstructivo o adinmico.
- Pautas antibitico intravenoso:
Metronidazol 500 mg/6-8 h + ciprofloxacino 400 mg/12 h.
Metronidazol 500 mg/6-8 h + ceftriaxona 1-2 g 24 h.
Ampicilina-Sulbactam 3 g/6 h o piperacilina-tazobactam 2-4 g/6-8 h.
- Consulta quirrgica si: inmunodeprimido, falta de respuesta al tratamiento mdico, absceso, fstula, obstruccin intestinal (suele responder
al tratamiento mdico si aparece en un episodio agudo y es secundario a edema parietal o compresin por absceso), perforacin libre,
segundo episodio de diverticulitis o primer episodio en paciente menor de 40-50 aos.
Diverticulitis aguda Hinchey I con absceso > 4 cm y Hinchey II.
Tratamiento mdico hospitalario igual que en apartado anterior.
La tcnica de puncin percutnea se realiza guiada por TAC o ecografa.
(Lancet 2004;363:631-9; N Eng J Med 2007;357:2057-66; Current 2007;14:646-648).
Hinchey III y IV, sepsis no controlada, perforacin a vscera, absceso no accesible a drenaje percutneo, ausencia de mejora tras 72 horas de
tratamiento mdico.
Preferible tcnica laparoscpica en un tiempo (reseccin del segmento + anastomosis trmino-terminal) o en dos (reseccin del segmento
+ colostoma + cierre rectal seguido de reanastomosis de colon-recto y cierre de colostoma).
Empeoran el pronstico: hipotensin previa a la ciruga, fallo renal, diabetes mellitus, malnutricin, inmunodeficiencia y ascitis.
Otras complicaciones que precisan tratamiento quirrgico: fstulas (2-12%) a vejiga, vagina, intestino delgado o piel; estenosis u obstruccin de
colon que no mejoran con tratamiento conservador.
(N Eng J Med 2007;357:2057-66; Cir Esp 2001;70:253-260).

50. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (ISQMA). E. Salvo

196

Etiologa

E. SALVO

Diagnstico

IsqMA supone el 30% de las isquemias intestinales con un 70% de mortalidad. La arteria mesentrica superior es la arteria que con ms
frecuencia se afecta. La isquemia intestinal ms frecuente es la colitis isqumica (75%).
AMS: arteria mesentrica superior. EAM: embolia arteria mesentrica superior. TAM: trombosis arteria mesentrica superior.
IMNO: isquemia mesentrica no oclusiva.
IsqMA arterial: 90%
IsqMA venosa: 10%.
1. Embolia AMS (EAM): 50%. En relacin con foco embolgeno cardaco. 1.Trombosis venosa mesentrica (TVM): predisponen estados de
2.Trombosis AMS (TAM): 10%. Es la culminacin de una isquemia
hipercoagulabilidad, cirrosis heptica, hipertensin portal, infeccin
intraabdominal, neoplasias, embarazo y uso de anticonceptivos orales.
mesentrica crnica con anteriores crisis de angina mesentrica.
3. No oclusiva (IMNO): 25%. En situaciones de ateromatosis previa con 2. Lesin focal segmentaria: aparece en la oclusin intestinal por
flujo crtico asociado a un factor precipitante.Tpica de pacientes en UCI. estrangulacin.
4. Lesin focal segmentaria: 5%.
(El diagnstico antes de la fase de infarto intestinal es el factor pronstico ms importante en la mortalidad).
1. Datos clnicos (inespecficos): edad avanzada, dolor abdominal sbito, difuso y desproporcionado para los hallazgos de la exploracin fsica,
diarreas, nuseas y vmitos, hemorragia digestiva baja o alta, peristalsis disminuida. Si necrosis intestinal: taquicardia, taquipnea, hipotensin, fiebre
y peritonismo.
2. Factores de riesgo vascular.
3. Datos analticos (inespecficos): hemoconcentracin, leucocitosis con neutrofilia, acidosis metablica, elevacin de amilasa, lactodeshidrogenasa, creatin-fosfoquinasa, fosfatasa alcalina y lactato (el valor predictivo negativo del lactato para el infarto intestinal es del 96%).
4. Radiografa simple de abdomen (hallazgos inespecficos): leo adinmico, edema de pared. En fases avanzadas, neumatosis de pared intestinal
y/o gas en vena porta. Contraindicado el estudio baritado. Se realiza para descartar otras patologas.
5. Eco-Doppler: tiene utilidad limitada por la interposicin de gas, pudiendo valorar el flujo de la arteria mesentrica superior y tronco celaco.
Sensibilidad 80% para trombosis venosa mesentrica.
6.TAC abdominal con contraste (sensibilidad 100% para trombosis venosa). Permite descartar otras patologas.
7.Angiografa mesentrica: confirma el diagnstico y establece la etiologa. Distingue entre las formas oclusivas y no oclusivas. Permite la
infusin de drogas vasodilatadoras y realiza un mapa exacto para la revascularizacin. Sensibilidad del 71% para la trombosis venosa mesentrica.

50. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (ISQMA) (continuacin). E. Salvo


Tratamiento

50. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA (ISQMA)


197

1. Medidas generales: rehidratacin con suero fisiolgico, control de diuresis, monitorizar constantes, ionograma y equilibrio cido-base.
Descompresin intestinal con sonda nasogstrica de aspiracin.
2. Profilaxis antibitica iv: piperacilina/tazobactam 2-4 g/6-8 h o ceftriaxona 1-2 g/12 h + metronidazol 500 mg/8 h o imipenem/cilastatina
500 mg/6 h.
3.Tratamiento especfico:
TVM:
1. Diagnstico confirmado por TAC y sin signos de necrosis transmural (peritonismo, acidosis metablica): heparina sdica iv bolo de
5.000 U, perfusin de 1.000 U/hora, manteniendo el TTPA el 2-2,5 del control).
2. Con signos de peritonismo: laparotoma.
3. Afectacin de segmento corto: reseccin intestinal + heparina iv 48 h tras la ciruga, seguida de anticoagulacin oral hasta 6 meses si
no existe alteracin subyacente de la coagulacin.
4. Afectacin extensa: si segmento intestinal no viable, reseccin + nutricin parenteral o cierre de laparotoma + analgesia + sedacin.
Si segmento intestinal viable con vena principal permeable: heparina iv + observacin, y segunda valoracin mediante laparotoma con/sin
reseccin. Con vena principal ocluida: trombectoma + heparina iv y segunda valoracin mediante laparotoma con/sin reseccin
(Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 1127-1143).
IMNO: sin signos de peritonismo, infusin local de papaverina y observacin angiogrfica. Con signos de peritonismo, infusin local de
papaverina peripostoperatoria (bolo de 30-60 mg, seguido de perfusin de 30-60 m/h durante 24 horas) con/sin reseccin intestinal si
viabilidad intestinal. Incompatibilidad bioqumica con la heparina.
TAM: sin signos de peritonismo, con evidencia angiogrfica de colaterales y buen relleno de AMS, observacin. Con signos de peritonismo o sin evidencia angiogrfica de colaterales ni buen relleno de AMS, laparotoma + reconstruccin arterial o reseccin intestinal.
EAM: sin signos de peritonismo, contraindicacin para ciruga o buena perfusin del lecho vascular distal tras bolo inicial de papaverina,
continuar infusin local de papaverina, tromblisis local con urokinasa en pacientes con evolucin inferior a 12 horas. [Urokinasa 240.000
U/hora 2 horas, seguido de 100.000 U/hora, 4 das] o heparina y observacin angiogrfica. Con signos de peritonismo o mala
perfusin distal tras bolo inicial de papaverina, infusin local de papaverina peri y postoperatoria + embolectoma o reseccin intestinal
y heparina 48 h tras ciruga (BMJ 2003, 326: 1372-76).

Obstruccin de la luz apendicular (fecalito, hiperplasia folicular linfoide) y posterior contaminacin, siendo los grmenes ms frecuentes las
enterobacterias (enterococo, anaerobios y Pseudomona).
Clnica
Sntomas: dolor ligero epigstrico inicial, con o sin nuseas, irradiado o localizado posteriormente en FID en las apendicitis tpicas. En las
localizaciones atpicas (apndice retrocecal o plvico) el dolor puede estar localizado tanto en flanco derecho/hipocondrio derecho como
en hipogastrio. Febrcula inicial y fiebre en las perforadas, no siendo tpicas la fiebre de inicio ni los vmitos. Posible aumento del nmero de
deposiciones o deposiciones algo ms blandas cuando hay irritacin ilaca, as como sndrome miccional asociado a las plvicas; tpico el
aumento del dolor al andar y en algunos casos tambin al inspirar en los casos de peritonitis.
Exploracin fsica: maniobra de Blumberg + en FID, con maniobra de Rowsing + en las localizaciones tpicas. Maniobra de Blumberg +
localizado en hipogastrio y maniobra del obturador + en las plvicas. En las retrocecales o ascendentes la maniobra de Blumberg suele ser
y la del psoas +. El tacto rectal ser doloroso en el lado derecho tpicamente en la apendicitis aguda de localizacin tpica, en la peritonitis
generalizada secundaria a un apndice perforado a cavidad peritoneal libre y en las plvicas y tal vez de localizacin ilaca.
Pruebas
- Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica con amilasa y PCR, sedimento urinario.Test de embarazo en mujeres frtiles.
complementa- - Rx trax y Rx abdomen (apendicolito 5%). Ecografa y TAC: indicadas en duda diagnstica. Un apndice normal puede ser visualizado por
rias y diagns- ecografa en <5% casos de apendicitis aguda.
tico
- Ecografa: sensibilidad de hasta el 90%, especificidad de hasta el 100% y falsos negativos hasta del 20%, dependiendo de la experiencia del
ecografista y de la ecogenicidad del paciente (menos valorable en obesos y con aire intraluminal) (N Eng J Med 1987;317:666-669. Am J
Gastroenterol 1992;87:443-447).
- TAC abdominal, indicada cuando la ecografa no es diagnstica y la sospecha clnica alta, en lugar de observacin 6-10 horas, resultando en
menor coste y consumo de recursos del hospital. La TAC posee una sensibilidad y especificidad diagnsticas superiores a la ecografa (AJR
1997;168:179-186. AJR 1997;168:273-276. N Eng J Med 2003;348;3:236-242).
- Laparoscopia diagnstica: clarifica el diagnstico en casos equvocos y reduce el ndice de apendicectomas innecesarias. Identifica una causa
ginecolgica en 10-20% de estos casos.
- Diagnstico diferencial: clico biliar y colecistitis, estreimiento, enfermedad de Crhn aguda, enfermedad diverticular, enterocolitis, rotura
quiste folicular, torsin ovario, intosuspeccin (nios), enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico. Gua clnica dolor FID: recomendaciones (N EngJ Med 2003;348;3:236-242).
- Clnica compatible con maniobra de Blumberg + en FID: apendicectoma. Diagnstico seguro 95% de casos, no mejora con tcnicas de imagen.

C. HUERTA

Etiologa

198

51.APENDICITIS AGUDA. C. Huerta

51.APENDICITIS AGUDA (continuacin). C. Huerta

Tratamiento

51. APENDICITIS AGUDA


199

- Presentacin clnica equivoca o sospecha de masa o perforacin con formacin de absceso:TAC para ayudar a establecer diagnstico
(ecografa en el caso de mujer embarazada o sospecha de enfermedad ginecolgica). Esta estrategia reduce costes de observacin pues la TAC
normal descarta apendicitis con alto grado de seguridad y apendicectomas innecesarias.
Apendicectoma precoz abierta o laparoscpica. Comparando las dos tcnicas, el Antibiticos preoperatorios disminuyen ndice de
tiempo operatorio y coste de la intervencin son mayores con la ciruga laparosinfecciones postoperatorias y mejoran la evolucin
cpica, pero la estancia hospitalaria global es menor, adems de permitir al cirujano en pacientes con absceso apendicular o septicemia.
la exploracin completa de la cavidad abdominal. Incluso en apendicitis complicada El tratamiento no quirrgico (slo antibiticos) puede ser
(gangrenosa o perforada) la tcnica endoscpica es segura y puede tener ventajas til cuando la apendicectoma no es posible o en apendiciclnicas significativas sobre la ciruga abierta en cuanto a la disminucin de la morbi- tis evolucionada ms de 3 das.
didad e infeccin de herida quirrgica, no pareciendo existir diferencias significativas
en la formacin de abscesos intraabdominales (Cir Esp 2008;83(6):309-12).
Contraindicaciones para la apendicectoma laparoscpica: ciruga previa en cuadrante inferior derecho, enfermedad inflamatoria, inestabilidad cardiorrespiratoria y la
existencia de leo con asas muy distendidas (Surgery 1992;112:497-499;
Br J Surg 1992;79:818-823).
Fluidoterapia iv si signos clnicos de deshidratacin o junto con el soporte terapu- Papel del enterococo en debate.Aconsejable proteccin
tico correspondiente en casos de sepsis. Analgsicos iv tras decisin quirrgica.
frente a ste en pacientes con cardiopata valvular.
Antibiticos iv en casos de septicemia.
1 Peritonitis secundaria: frmacos activos frente a bacilos gram negativos y anaerobios: piperazilina/tazobactam 4,5 g/8 h o ertapenem 1 g /24 h.
En caso de sepsis grave imipenem 500 mg /6 h o meropenem 1 g/8 h.
Si alergia a betalactmicos: aztreonam 2 g /6 h + metronidazol 1 g/12 h, o ciprofloxacino 400 mg/12 h + metronidazol, o levofloxacino 750 mg/24 h + metronidazol.
2 Apendicitis no perforada a peritoneo, profilaxis de apendicectoma: cefazolina
1-2 g + metronidazol 500 mg dosis nica o cefoxitin 1-2 g o cefotetn 1-2 g en
dosis nica (N Engl J Med 1998;338(3):141; N Engl J Med 1998;338(3):190;
N Engl J Med 1999;341(10):747. Sanford guide 2007).

Etiologa

Clnica

Exploracin
fsica

Diagnstico

Infecciones: bacterias (causa ms frecuente): enteroinvasivas (Salmonella, C. jejuni, Shigella, E. Coli,Y. enterocolitica,Y. pseudotuberculosis);
Enterotoxinas (V. cholerae, E. coli, S. aureus, C. perfringens, B. cereus, C. difficile; mecanismo mixto (V. cholerae no 01, V. parahemolyticus, E. coli),
Virus (rotavirus, adenovirus, coronavirus, norwalk, etc.); protozoos (Giardia, Entamoeba hystolytica, Balantydium coli, Cryptosporidium, I. belli,
Microsporodium, Sarcocystis).
Frmacos y txicos: laxantes, digital, colchicina, sales de oro, antibiticos (ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, neomicina, tetraciclinas), tiroxina, agentes colinrgicos, prostaglandinas, alcohol, metales pesados (arsnico, plomo, mercurio), intoxicacin por setas, pesticidas, organosfosforados y herbicidas. Otros: brote inicial de diarrea crnica, diverticulitis, colitis isqumica, pseudoclusin intestinal, rebosamiento (fecaloma), alergia alimentaria.
Antecedentes epidemiolgicos: etiologa infecciosa asociada a vmitos, dolor abdominal, fiebre, malestar general. Intoxicacin alimentaria: afectacin de otras personas en el contexto familiar y social (Staphilococcus, B. cereus, botulismo). Diarrea del viajero (E. coli, Salmonella, parsitos).
Inmunodepresin (Criptosporidium, Isospora, virus, C. difficile). Ingesta previa de antibiticos (C. difficile, disbacteriosis). Homosexualidad (ETS,
Shigella, parsitos). Manifestaciones clnicas: digestiva (vmitos, dolor abdominal, diarrea acuosa +/- sangre, moco y pus). Sistmica (fiebre,
cefalea, anorexia, mialgias, malestar general). Enteritis necrotizante del recin nacido. Colitis pseudomembranosa (sobreinfeccin por C. difficile, tras
antibioticoterapia). Botulismo (parlisis descendente simtrica, sequedad de boca, leo y retencin urinaria).
Toma de constantes, signos de deshidratacin. Exploracin general, incluyendo abdominal (descartar abdomen agudo) y tacto rectal (rectorragia). Factores de riesgo: edades extremas, inmunosupresin, morbilidad asociada (cirrosis, DM, IR, IC), prtesis vasculares y ortopdicas,
incapacidad para tratamiento domiciliario. Criterios de gravedad: signos de deshidratacin, > 10 deposiciones/da, fiebre elevada, dolor
abdominal intenso, mal estado general, rectorragia.
Diagnstico etiolgico si epidemia, grave afectacin del estado general por deshidratacin y fiebre alta, sangre en heces o sospecha de inmunodeficiencia, mediante examen microscpico de heces (permite investigar la presencia de parsitos o sus huevos y la visin directa de leucocitos permite sospechar la enteritis invasora con importante reaccin inflamatoria) (N Engl J Med 2004; 350:38-47), coprocultivo y cuantificacin de toxina de C. difficile.
Colonoscopia: si diarrea con sangre. Permite la toma de muestras para cultivo y estudio histolgico.

V. CARRO

DIARREA AGUDA (< 3 semanas de evolucin)

200

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA. V. Carro

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA (continuacin). V. Carro

DIARREA CRNICA (> 3 semanas de evolucin)


Etiologa
(N Engl J Med
1995; 332:
725-29)

201

Sndrome intestino irritable; cncer colon; EII; malabsorcin (enf. celaca, linfoma intestinal, enf. de Whippel, insuficiencia pancretica exocrina, amiloidosis, gastroenteritis eosinoflica, hipogammaglobulinemia, etc.); infecciones (bacterias: enf. de Whippel, tuberculosis intestinal; virus: citomegalovirus; parsitos: Giardia, E. histolytica, Criptosporidium, I. belli. Hongos: Candida, Histoplasma); frmacos y txicos; trastornos endocrinos (tumor
carcinoide, vipoma, hipertiroidismo, Addison, feocromocitoma, neuropata diabtica, etc.); otras (alergias alimentarias, colitis isqumica, enteritis
actnica, pseudobstruccin intestinal, etc.).

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA

Si datos de gravedad o duracin mayor de 48 horas: hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal, iones), equilibrio cido-base y hemostasia.
Rx simple de abdomen: asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos sin compromiso del trnsito intestinal (pseudobstruccin,
malabsorcin avanzada, estenosis intestinal).
Si fiebre >38C y afectacin sistmica grave: hemocultivos.
Tratamiento: 1.Tratar la deshidratacin y los trastornos hidroelectrolticos mediante solucin de reposicin oral o aumentando la ingesta de lquidos en desmedidas
hidrataciones leves, o iv si vmitos incoercibles o deshidratacin grave (>10% prdida de peso o prdida de heces en volumen > 100 ml/kg/da).
generales
Si shock hipovolmico: solucin de electrlitos ms expansores del plasma. 2. Mantener el aporte calrico (la dieta absoluta carece de fundamento fisiolgico): dieta blanda, evitando alimentos ricos en residuos. 3. Sintomtico: a) Antiemticos: metoclopramida 10 mg/8 h vo o iv;
b) Analgsicos-antitrmicos: paracetamol 1 g/8 h vo o iv; metamizol 1 ampolla/8 h iv. c) Antidiarreicos (contraindicados en diarrea invasiva, por
riesgo de bacteriemia, y en EII): loperamida un comprimido tras cada deposicin, mximo 16 mg/da; salicilato de bismuto, 2 comprimidos/6 h
(diarreas graves por toxinas; nios).
Antibiotico- Principios generales: 1) Indicacin absoluta en enteritis por V. cholerae, C. difficile, E. histolytica. En otras etiologas se administrar en formas
terapia en
clnicas graves e inmunodeprimidos. 2) Administracin a dosis completas, teniendo en cuenta el peso del paciente, de 3 a 7 das en infeccioGEA infecciosas nes bacterianas no complicadas y en relacin con la respuesta clnica. 3) Tratamiento emprico en base a epidemiologa local, con posterior ajuste segn resultado y antibiograma.
Emprico: ciprofloxacino 500 mg/12 h vo 3-7 das. Alternativa:TMP/SMX 1 comp/12 h 3-7 das. Si antibioticoterapia reciente (sospecha de
C. difficile): metronidazol 500 mg/12 h 10-14 das. Diarrea del viajero: quinolonas, doxiciclina o furazolina.

52. DIARREA AGUDA Y CRNICA (continuacin). V. Carro

202

Pruebas
diagnsticas

V. CARRO

Tratamiento

Analtica sangre: hemograma, bioqumica con protenas, hemostasia,Ac. antigliadina y antiendomisio, perfil hormonal. Examen microscpico de
heces: sangre oculta, parsitos o sus huevos. Colonoscopia si diarrea con sangre (biopsias). Estudios radiolgicos en diarrea de origen en intestino delgado o pncreas (Rx abdomen, trnsito baritado,TAC). Biopsia de intestino delgado: diarrea y malabsorcin. Diagnstico de malabsorcin: esteatorrea (tcnica Van de Kamer), malabsorcin de B12 (test Schilling), patologa mucosa de intestino delgado proximal (prueba Dxilosa). Otras: prueba de la glucosa, de la lactosa, de la lactulosa. Albmina endovenosa marcada con cromo radioactivo: enteropata pierde
protenas.
Medidas generales y tratamiento especfico segn la etiologa.

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI). C. Huerta


Clnica

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI).


203

Las dos enfermedades ms representativas de EICI de etiologa idioptica son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Signos
y sntomas: rectorragia, dolor abdominal, distensin, episodios de diarrea, tenesmo o urgencia defecatoria, presencia de lesiones anogenitales,
masa abdominal. Manifestaciones extraintestinales: prdida de peso, retraso del crecimiento en nios, aftas y ulceraciones en la boca, lesiones
drmicas (eritema nodoso o pioderma gangrenoso), lesiones oculares (iritis o episcleritis), articulares (artritis, sacroiletis o espondilitis) y
hepticas (colangitis esclerosante primaria).
Diagnstico Diagnstico de sospecha: presencia de algunos signos y/o sntomas con carcter recurrente. Diagnstico de EC y de CU: se realizar segn
(Digestion 1998; la definicin de Lennard-Jones (criterios diagnsticos clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. Se requiere al menos la presencia de
59:470-480) l2 criterios para el diagnostico; sin embargo, el criterio anatomopatolgico es el definitivo. En Urgencias valoraremos los criterios clnicos y los
hallazgos ecogrficos.
Pruebas complementarias urgentes: hemograma, bioqumica incluyendo albmina y amilasa, equilibrio cido-base,VSG y PCR, coagulacin, orina
estndar y funcin renal, pruebas microbiolgicas en heces (visin directa en heces, antgenos vricos y toxina A de Clostridium difficile, parsitos, BAAR y coprocultivo), hemocultivos seriados si hubiera fiebre y gram en orina con urocultivo; Ac. sricos frente a Yersinia, Salmonella,
Brucella, Shigella y CMV en inmunodeprimidos. Rx trax y abdomen. Ecografa abdominal ante la presencia de masas inflamatorias o signos
de irritacin peritoneal. La TAC abdominoplvica con contraste endovenoso cuando la ecografa no sea concluyente. La fiebre elevada (39C)
en sospecha de brote de EC obliga a descartar absceso (la prevalencia de abscesos intraabdominales en la EC es del 10-30%).
Pruebas complementarias no urgentes: enema opaco y colonoscopia contraindicadas en megacolon txico por riesgo de perforacin. En el
brote agudo, diferirla. Cpsula endoscpica (Gastroenterol Hepatol 2005;28:289-91).
Otras pruebas diagnosticas: ANCA (positivos >50% de los casos de CU) y ASCA (en la mayora de pacientes con EC).
Clasificacin de CU y EC segn la localizacin:
Patrn clnico. CU: proctitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda, colitis extensa (hasta el ngulo heptico del colon) y colitis total o pancolitis.
EC: Iletis, Ileocolitis, colitis granulomatosa, yeyunal, oral y esofagogastroduodenal.
Patrn evolutivo: patrn agresivo o fistulizante, patrn indolente u obstructivo, patrn inflamatorio remitente con tratamiento mdico sin
recidiva posterior y patrn mixto, con presencia de estenosis y fstulas.
Valoracin de la severidad clnica:
Enf. de Crohn (ndice de Harvey-Bradshaw). Estado general: muy bueno 0, regular 1, malo 2, muy malo 3, malsimo 4; dolor abdominal: no 0,

C. HUERTA

Tratamiento

ligero 1, moderado 2, severo 3; nmero de deposiciones lquidas diarias; Masa abdominal: no 0, dudosa 1, definida 2, definida y dolorosa 3.
Complicaciones (1 punto por la presencia de cada uno): artralgia, uveitis, eritema nodoso, aftas, pioderma gangrenoso, fstula anal, otras
fstulas 1, abscesos 1. La suma total de todos los puntos da el resultado del ndice de actividad de la EC: < 6 leve; 6-12 moderada; >12
severa. Permite adems ver la evolucin cada da.
Colitis ulcerosa (ndice de Truelove y Witts).
Parmetro
Leve (1)
Moderada (2)
Grave (3)
Deposiciones/da
< 4/da
4-6
>6
A cada parmetro se le adjudicar una puntuaRectorragia
Escasa
Variables
Abundantes
cin de 1, 2 o 3 respectivamente segn los hallazFiebre (C)
No
37-38
> 38
gos. Suma total = ndice de gravedad: inactivo <10,
Hemoglobina: hombre/mujer
>14 / >12
10-14 / 10-12
<10 / <10
leve 11-15, moderado 16-21, severo 22-27.
Albmina g/l
> 3,3
3,2-3
<3
Manifestaciones extraintestinales en brote leve o
Leucocitos (x1.000)
< 10
10-13
> 13
moderado = grave.
VSG (1h)
Normal
15-30
> 30
Potasio srico (mEq/L)
Normal
3,8-3
<3
Criterios de ingreso: en los brotes graves de EICI y cuando la modalidad teraputica lo requiera. Nutricin/dieta: si el estado nutricional es
aceptable, no hay complicaciones y no se trata de un brote grave: dieta normal; nutricin enteral en brotes moderados /graves; parenteral total
en ciruga a corto plazo y en perodo perioperatorio.
Tratamiento mdico de CU y EC en relacin con el patrn clnico y con la severidad del brote:
CU y EC colnica: -Brote leve:
Proctitis: salicilato o corticoide tpico en supositorio o en espuma: 1 aplicacin de espuma de 5-ASA en dosis de 2 g por la noche o espuma
de triamcinolona 10 mg/12 horas.
Proctosigmoiditis: enema de budesonida 2% por la noche +/- salicilatos por va oral (mesalazina 500 mg /6-8 h en dosis de 3-4 g al da, dosis
inicial de 1,5 g al da (N Engl J Med 1998;339:370-374).
Afectacin hasta ngulo esplnico del colon: como en la proctosigmoiditis, pero con enemas de 5-ASA (eficacia superior a los enemas de
hidrocortisona) de 1 g cada 12 horas o 2 g por la noche.

204

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI).


205

Actitud ante situaciones concretas:


No mejora tras tratamiento iniciado hace 2 o ms semanas: prolongar hasta 4 semanas el tratamiento.
Si el tratamiento se inici hace 4 o ms semanas sin remisin de brote y segua tratamiento tpico con corticoides o salicilatos, aadir
salicilatos orales; si segua tratamiento con corticoides tpicos ms salicilatos orales, aadir salicilatos tpicos rectales y suspender los
corticoides tpicos.Ver evolucin a las 4 semanas.
Si al cabo de estas 4 semanas no hay remisin, aadir corticoides por va oral: 6-metilprednisolona o prednisona 0,50 mg/kg/da,
valorando evolucin en 4 semanas. Si no mejora o empeora, tratar como brote moderado.
Afectacin extensa del colon: salicilato por va oral de liberacin a nivel del colon + salicilato o corticoide rectal si predominan los sntomas
de afectacin distal. Evaluar respuesta a las 2 semanas. Si no mejora, corticoides por va oral en misma pauta anterior y valorar en 4 semanas.
Si no mejora, tratar como brote moderado.
Brote moderado: prednisona 0,75 mg/kg/da oral + salicilatos orales + corticoides o salicilatos rectales tpicos o enemas. Evaluacin a las 2
semanas. Si empeoramiento, tratar como brote severo, con ingreso hospitalario y aumentar corticoides a 1 mg/kg/da de prednisona o
corticoide equivalente y pautar nutricin enteral.
Brote severo: igual tratamiento sea cul sea la localizacin de la CU o EC. Ingreso hospitalario. Nutricin enteral si hay tolerancia o parenteral
por va central, si hay contraindicacin para la nutricin enteral.
Masa inflamatoria:
Sin absceso: prednisona 1 mg/kg/da o equivalente iv.
Con absceso: con fstula a luz intestinal: ciruga.
Abscesos superficiales retroperitoneales no comunicados con luz intestinal: drenaje percutneo + prednisona 1 mg/kg/dia vo + metronidazol
10-20 mg/kg iv cada 8 h + amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv o Ciprofloxacino 200 mg/12 h iv.Valorar tratamiento quirrgico diferido.
Paciente sptico: drenaje percutneo en una primera fase + tratamiento similar al de la presencia de abscesos superficiales retroperitoneales
no comunicados con la luz intestinal + tratamiento de sepsis. Si hay complicaciones, tratamiento quirrgico. Si no hay remisin tras 7 das de
tratamiento, aadir ciclosporina o azatioprina o 6-mercaptopurina; si no hay respuesta, considerar tratamiento quirrgico.
- EC ileal o ileocolnica:

C. HUERTA

- Brote leve: salicilato oral de liberacin ileal y colnica: 5-ASA 2,5-3 g/da oral. Evaluacin a las 2 semanas. Si no hay remisin aumentar
hasta 5 g/da de 5-ASA y/o aadir metronidazol 10-20 mg/kg/da oral o ciprofloxacino en disis de 500 mg/12 h oral.Valoracin en 2 semanas;
si hay remisin, tratamiento de mantenimiento; si empeoramiento o no hay remisin, tratar como brote moderado, aadiendo corticoides
orales. Nueva valoracin en 4 semanas.
- Brote moderado: salicilatos por via oral ( 5-ASA 2,5-3 g/da oral ) + corticoides sistmicos (prednisona 0,50 mg/kg/da o 6-metilprednisolona
0,30 mg/kg/da) o tpicos (budesonida 9 mg/da) (N Engl J Med 1998.339;6:370). Evaluar en 2 semanas. Si empeoramiento tratar como
brote grave o severo, con ingreso hospitalario, aumentar la prednisona 1 mg/kg/da y nutricin enteral.
-Manejo de la enfermedad perianal en pacientes con EC: lo ms conservador posible. Tratamiento mdico de la EC si est activa +
tratamiento mdico local y/o sistmico de la enfermedad perianal + tratamiento quirrgico conservador.
Tratamiento quirrgico urgente: indicaciones quirrgicas en la CU: brote agudo refractario al tratamiento mdico (incluido tratamiento con
ciclosporina). Megacolon txico. Perforacin. Hemorragia masiva. Indicaciones quirrgicas en la EC: las mismas que en CU + oclusin intestinal
y la sepsis por absceso abdominal.
Manifestaciones extraintestinales: tratamiento de la EICI si est activa + tratamiento de cada entidad.
(Digestion 1998;59:470-480. EII Manual Practico 1998;Tenis Pharma S.L.2Ed. Gastroenterology 2001;121:255-260. N Engl J Med 2002;347:417429. Rev Clin Esp 2007;207:298-300).

206

53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES. C. Huerta


Clnica
Diagnstico

207

Clnica

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES

Tratamiento

HEMORROIDES
Ingurgitacin de las venas de los plexos hemorroidales internos o externos, ambos en la submucosa rectal.
Complicaciones de las hemorroides: rectorragia, bien autolimitada, escasa y postevacuacin, o bien grave. Prolapso reductible o irreducible
con la consiguiente estrangulacin del mismo. Trombosis.
Anamnesis + inspeccin anal + tacto rectal + anuscopia, si fuera posible urgente.
Exploraciones complementarias:
- Hemograma, bioqumica, coagulacin y reserva de 2 unidades de concentrado de hemates si rectorragia recidivante o grave.
- Colonoscopia para diagnosticar y descartar otras causas. Las hemorroides internas no son palpables si no hay prolapso. Si hay prolapso de un
plexo hemorroidal interno cursa con dolor perianal y edema intensos, siendo posible tambin la ulceracin de la mucosa rectal prolapsada.
Clasificacin de las hemorroides internas: Grado I: hemorragia y edema local compresibles. Grado II: prolapso con la defecacin y reduccin
espontnea. Grado III: prolapso con la defecacin, sin reduccin espontnea, pero s con reduccin manual, con o sin hemorragia. Grado IV:
imposibilidad de reduccin.
Trombosis hemorroidal externa: hemorroide externa a tensin, muy dolorosa, con posible ulceracin de la mucosa.
-Rectorragia por hemorroides internas:
Dieta rica en fibra + laxante de fibra: plntago
Rectorragia escasa autolimitada: limpieza local, fro local (dedil agua congelada) y
ovata, inicio con un sobre diario, con aumentos
laxantes de fibra y dieta rica en fibra.
semanales de un sobre hasta ser efectivo sin
Rectorragia continua o masiva: estabilizacin hemodinmica + tratamiento quirrgico pasar de 3 diarios.
(esclerosis, ligadura lo ms usado en la actualidad) o escisin quirrgica urgente.
-Trombosis hemorroidal externa: trombosis > 48 horas, con edema no extenso y dolor Las complicaciones de la ligadura con banda de
tolerable: baos de asiento, laxantes de fibra y analgesia no narctica. 48 horas o menos
caucho incluyen la trombosis aguda de hemorroide evolucin: tratamiento quirrgico urgente.
des externas (5% de las ligaduras) y la sepsis pl-Encarcelacin o estrangulacin de la hemorroide con prurito intenso y/o dolor intratable: vica (frecuente en inmunodeprimidos).
tratamiento quirrgico.
CRIPTITIS ANAL
Dolor con la defecacin, espasmo y prurito anales, son signos y sntomas cardinales, con posible rectorragia muy escasa si hay fisura acompaante.

Tratamiento
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Clnica
Diagnstico
Tratamiento

Clnica + tacto rectal: edema y dolor a la palpacin de criptas del anodermo (parte alta del conducto anal, sobre todo posterior) y papilas hipertrficas acompaantes. Confirmacin por anuscopia + sonda tipo gancho. Mayor profundidad e hipersensibilidad que las criptas normales.
Laxantes con fibra (plntago ovata) y fibra en la dieta + baos de asiento calientes + irrigaciones rectales tibias + AINE al inicio.Tratamiento
quirrgico: si hay progresin de la infeccin y criptas profundas que no drenan de forma espontnea.
FISURA ANAL
Dolor punzante-cortante en 2 tiempos, durante la defecacin e inmediatamente despus de sta, que dura horas despus y cede entre las
defecaciones, asociado a hemorragia de color rojo brillante y de poco volumen.
Anamnesis es lo fundamental para el diagnstico: la retraccin de glteos y piel anal produce un dolor considerable y hay un espasmo intenso
anal que imposibilita la palpacin rectal. Se precisa anestsico local para la exploracin. Podemos ver hemorroide centinela distal y el extremo
mismo de la fisura ubicada en 90% casos en lnea media posterior. Para el diagnstico de fisuras en localizaciones atpicas: biopsia.
Pomada anestsica 15 minutos antes de la defecacin (tetracana) y baos de siento calientes al menos 15 minutos 3 o 4 veces al da y tras
cada defecacin + fibra en la dieta. Puede asociarse AINE o pirazolonas y relajante muscular oral. Ciruga si no cicatriza en plazo razonable.
ABSCESO ANORRECTAL
Sntomas caractersticos: dolor y signos inflamatorios locales. Posible aparicin de fiebre y sepsis. Localizacin ms frecuente perianal. Otras localizaciones: endoanal (tpica proctalgia intensa y mantenida, tacto rectal puede ser normal, pero muy doloroso y no hay manifestaciones externas), isquiorrectal, pelvirrectal (ocasiona tpicamente un cuadro sptico).
Clnica + inspeccin anal + tacto rectal (masa hipersensible o rea de induracin con o sin fluctuacin, pero dolorosa a la palpacin). Ecografa
endorrectal o localizar con aguja bajo control ecogrfico con anestesia en caso de abscesos profundos. Realizar hemograma, bioqumica y
coagulacin urgentes preoperatorios + Rx trax + ECG.
Quirrgico en todos los casos y cierre por segunda intencin + analgsicos y antibiticos segn tipo de absceso y gravedad: absceso no maduro (fase flemonosa) o bien drenado y paciente ambulatorio: ciprofloxacino 750 mg/12 h oral + metronidazol 500 mg/6 h oral,10 das.Alternativa
amoxicilina-clavulnico 2 g/12 h oral,10 das. Cubrir enterococo si hay valvulopata (gentamicina + amoxicilina-clavulnico, teicoplanina).
-Absceso con enfermedad moderada-ligera: concomitante con drenaje quirrgico, Ertapenem 1 g/24 h iv. Alternativa: levofloxacino 750 mg
iv cada 24 h + metronidazol 500 iv cada 6 h o 1g iv cada 12 h.

C. HUERTA

Diagnstico

208

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES (continuacin). C. Huerta

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES (continuacin). C. Huerta

Clnica
Tratamiento

Clnica y
diagnstico
Tratamiento

54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES

Clnica y
diagnstico
Tratamiento

209

-Absceso severo con sepsis: imipenem 500 mg/6 h iv o meropenem 1 g/8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv + metronidazol
500 mg/6 h iv + ampicilina 2 g/ 6 h iv, o bien ampicilina + metronidazol + aminoglucosido antipseudomona (gentamicina 2 mg/kg como
dosis inicial iv).
ABSCESO PILONIDAL
Masa hipersensible con o sin supuracin a nivel alto del pliegue interglteo, con o sin signos inflamatorios locales.
1 fase: antibiticos (amoxicilina-clavulnico 1 g/12 h oral o levofloxacino 500 mg/da oral) + AINE + evolucin diaria. Si no disminuye el
tamao o los signos inflamatorios, tratar quirrgicamente. 2 fase: absceso verdadero maduro: tto. quirrgico.
CUERPOS EXTRAOS RECTALES
Generalmente ubicados en cavidad rectal. Semiologa clnica debido a obstruccin, perforacin mucosa, sepsis, o absorcin de drogas o txicos. Anamnesis + exploracin de abdomen + tacto rectal + Rx simple de abdomen.
-Objeto bajo (ampolla rectal): sedante + extraccin digital o por rectoscopio. Si no se consigue la extraccin, anestesia regional o general segn
el objeto + dilatacin anal gradual digital hasta 10 cm + posible esfinterotoma. Si fracasa, laparotoma con extraccin del cuerpo extrao por
expresin manual.
-Objeto alto (sigma): sedantes y observacin 24-48 h. Si en este tiempo baja a nivel rectal procedemos como en el apartado anterior; si no
baja, laparotoma.
PROCTITIS VENREA
Secrecin, dolor y prurito anales, con probable rectorragia + inspeccin + tacto rectal + anuscopia o rectocolonoscopia + estudio microbiolgico de muestra de exudado (Gram, cultivos virus y bacterias).
Proctitis gonoccica y no gonoccica: ceftriaxona 125 mg im o ciprofloxacino 500 mg oral, en dosis nica + azitromicina 1 g oral dosis nica
o doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 7 das. Sifilis primaria: penicilina G benzatina 2.400.000 U im o azitromicina 2 g oral, dosis
nica. Virus herpes simple: valaciclovir 1g oral/12 h 10 das; en inmunodeprimidos Acyclovir 5 mg/kg/8 h 7 das. Condilomas acuminados: podofilina
sol. 0,5% o gel/12 h tpico, 3 das, descansar 4 das y repetir ciclo 4-6 veces como sea necesario.
Tintinalli J E. Medicina de urgencias. 4 edicin. 1997;Vol I: 582. Principles of Surgery, 6th ed. 1994:1192. Sabiston D.Tratado de Patologa Quirrgica.1980.
Guide to Antimicrobial Therapy. Sanford Guide. 2007.

Clnica y
exploracin
fsica

Pruebas de
laboratorio

I. Hiperbilirrubinemias no conjugadas:
1) Sobreproduccin de bilirrubina: a) hemlisis intravascular (autoinmune, microangioptica o por hemoglobinopatas), b) extravasacin
de sangre (hematomas), c) diseritropoyesis.
2) Alteracin de la captacin heptica: a) frmacos, b) sndrome de Gilbert, c) ayuno prolongado, d) sepsis.
3) Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina: sndrome de Crigler-Najjar tipos I y II , sndrome de Gilbert, alteraciones transitorias de la
conjugacin (ictericia fisiolgica del recin nacido, ictericia por leche materna, hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria).
II. Hiperbilirrubinemias conjugadas:
1) Insuficiencia hepatocelular: aguda (hepatitis vricas, alcohlica, por drogas, hgado graso agudo del embarazo. Crnica (cirrosis heptica,
hepatopata crnica, evolucin terminal de enfermedades colestsicas crnicas).
2) Colestasis:
A) Extraheptica: coledocolitiasis, neoplasias de va biliar, malformaciones congnitas (atresia, estenosis).
B) Intraheptica: obstructiva (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosantes primaria y secundaria, fenotiazinas, linfomas, colangiocarcinoma, metstasis, alteraciones del desarrollo embriolgico de la va biliar intraheptica). Hepatocelular: colestasis gravdica, colestasis
recurrente benigna, drogas (anovulatorios, estrgenos, anabolizantes, clorpromazina), infecciones graves por bacterias gram negativas
(endotoxinas), hepatitis virales o alcohlicas, nutricin parenteral.
3) Alteracin hereditaria de la excrecin de bilirrubina conjugada: sndrome de Dubin-Johnson y sndrome de Rotor.
(Sem Liver Dis 1994; 14:386-394; N Engl J Med 2006; 354: 1516-20).
Sndrome colestsico: ictericia de piel, mucosas y esclerticas, coluria, acolia y prurito. Otras: xantomas y xantelasmas, esteatorrea por
malabsorcin con desnutricin y dficit vitamnicos (vitamina D, calcio, vitamina K con ditesis hemorrgica).
Otras manifestaciones clnicas propias de la etiologa: fiebre + dolor en hipocondrio derecho se asocia a colangitis o colecistitis; palpacin abdominal: masas (tumores hepticos, hidrops vesicular o signo de Courvoisier-Terrier), dolor en hipocondrio derecho (hepatitis o cualquier hepatopata), hepatomegalia, esplenomegalia indican la existencia de hipertensin portal secundaria a hepatitis crnica activa, hepatitis alcohlica o
cirrosis; el eritema palmar, las telangiectasias faciales y la enfermedad de Dupuytren se asocian a cirrosis.
1. Hemograma (valora la hemlisis o no), bioqumica con transaminasas y hemostasia.
2. Bilirrubina total y sus fracciones: si est elevada la bilirrubina indirecta (no conjugada) orienta a un trastorno hemoltico o un sndrome de
Gilbert. Si est elevada la bilirrubina directa (conjugada) orienta a enfermedad hepatocelular, colestasis intraheptica u obstruccin biliar
extraheptica.

V. CARRO

Etiologa

210

55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO. V. Carro

55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO (continuacin). V. Carro

Estudios de
imagen

55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO

Tratamiento

3. Solicitar: transaminasas (en general poco elevadas en colestasis pura), marcadores vricos de hepatitis y VIH, fosfatasa alcalina, si se sospecha
hepatitis autoinmune solicitar anticuerpos antinucleares (los anticuerpos antimitocondriales son caractersticos de cirrosis biliar primaria). Hierro
srico (hemocromatosis). Cobre srico (enfermedad de Wilson). Alfa-1-antitripsina (colestasis crnica infantil). Alfa-1-fetoprotena
(carcinoma primitivo de hgado).
1. Ecografa abdominal: segura, no invasiva y bajo coste. Muestra si hay dilatacin de va biliar intra o extraheptica y la presencia de clculos en
el trayecto de estas vas y en la vescula biliar. Un coldoco con dimetro superior a 7 mm es sugestivo de colestasis extraheptica. Informa de
la presencia de masas intrahepticas, quistes y dilataciones saculares de la va biliar intraheptica. Alta sensibilidad en caso de obstruccin con
equipos de calidad y ecografistas con experiencia, no siendo siempre suficiente para excluir obstruccin.
2. TAC abdominal: complementaria de la ecografa en el diagnstico de colestasis, cuando la ecografa no es tcnicamente posible o si se
sospecha enfermedad pancretica.Tiene mejor resolucin en enfermedades hepticas crnicas o procesos expansivos intrahepticos y
detecta mejor los clculos en conductos biliares no dilatados.
3. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y colangiografa transheptica percutnea: tcnicas complementarias cuya realizacin depende de las posibilidades de acceso y permiten la visualizacin directa de las vas biliares. Caras e invasivas. La CPRE es la tcnica de
eleccin para tratar y diagnosticar obstrucciones biliares distales, pues permite realizar esfinterectoma en caso necesario, biopsiar la ampolla de
Vater y el duodeno que la rodea, visualizar conductos pancreticos y biopsiar el epitelio de los conductos y la cabeza del pncreas. Puede
practicarse en casos de trastornos de la coagulacin y ascitis, que contraindican la colangiografa transheptica percutnea.
4. Biopsia heptica: fundamental para establecer la causa de algunos tipos de colestasis intraheptica.
Ingresar al paciente y tratar segn la etiologa. En general, las colestasis extrahepticas se tratan con ciruga o mediante la colocacin de prtesis intraluminales. Las colestasis intrahepticas no tienen un tratamiento especfico salvo los casos producidos por agentes txicos en los que
hay que eliminar el frmaco o txico responsable. En los dems casos en tratamiento se basa en medidas que tienden a aumentar el
flujo biliar y a reducir el proceso inflamatorio hepatocelular, as como administrar frmacos que disminuyan los efectos de la colestasis crnica.

211

56. FALLO HEPTICO FULMINANTE. E. Salvo

212

Definicin

E. SALVO

Etiologa

Clnica

Diagnstico

Disfuncin aguda heptica secundaria a dao hepatocelular masivo que conlleva a la aparicin de encefalopata y coagulopata con ndice de
Quick < 40% en el plazo de 8 semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano, por lo que es potencialmente
reversible. Mortalidad 70-90% . Frecuencia: 1 caso por milln y ao.
1.Vrica: la ms frecuente. VHB solo o con VHD. En inmunodeprimidos:
Clasificacin:
CMV,VEB, etc.
- Hiperagudo: < 7 das con edema cerebral.
2.Txicos: paracetamol a dosis de 150-500 mg/kg/vo, Amanita phalloides. - Agudo o fulminante: entre 8-28 das con menos edema cerebral.
AINE, halotano, isoniacida, fenitona, antibiticos, etc.
- Subagudo: > 28 das con escaso edema cerebral.
3. Inusuales: Sdme. de Reye, esteatosis aguda del embarazo, golpe de
- Subfulminante o tardo: 2-6 meses.
calor, enf. de Wilson,TBC, brucelosis, infiltracin tumoral de hgado.
Encefalopata heptica: imprescindible para el diagnstico. Su intensidad Edema cerebral: 75-80% de los pacientes con encefalopata grados
se gradua en:
III-IV. Es la principal causa de muerte y es secundaria a la hiperten Grado I: bradipsiquia, cambio de carcter e incoordinacin leve,
sin endocraneal. Signos de alarma: bradicardia e HTA.
cambio de ritmo vigilia-sueo.
Complicaciones: pancreatitis aguda, hipertensin portal, anemia apl Grado II: conducta inadecuada y desorientacin temporoespacial.
sica, disfuncin renal (la de peor pronstico y aparece en el 50%),
Prdida de memoria, lenguaje y flapping tremor.
infecciones, distrs respiratorio, neumona por aspiracin.
Grado III: agitacin, estupor. Conducta agresiva e incontrolable.
Indicadores de mal pronstico: edad (< 10 o > 40 aos), secundaFlapping intenso. Rigidez muscular e hiperreflexia.
ria a frmacos (no paracetamol), vrica (no virus A) o enf. de Wilson.
Grado IV: coma, convulsiones y postura de descerebracin.
Encefalopata grado IV. Complicaciones. Intervalo encefalopataictericia > 7 das. ndice de Quick < 18%. Desaparicin de matidez
heptica en los cuatro primeros das.
En intoxicacin por paracetamol: pH < 7.3, INR > 7 y creatinina
> 3,4 mg/dl en encefalopata grado IV.
Imprescindible:
Estudios de imagen:
Ausencia de enfermedad heptica previa.
Ecografa heptica (Doppler): excluye otras causas.
Encefalopata heptica.
TAC craneal: identifica el edema y excluye otras causas.
ndice de Quick < 40% (descartando otras causas).
Electroencefalograma.
TAC o RMN de abdomen: descarta procesos intraabdominales.
Rx trax.

56. FALLO HEPTICO FULMINANTE (continuacin). E. Salvo

56. FALLO HEPATICO FULMINANTE


213

Exploracin fsica: ictericia y encefalopata; ascitis masiva y/o anasarca por hipoalbuminemia; hematemesis o melenas; edema cerebral;
hipotensin y taquicardia.
Laboratorio:
Alteraciones metablicas: hiperinsulinemia muy elevada con hipoglucemias difciles de tratar, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia. La intoxicacin por paracetamol se complica con acidosis metablica.
Elevacin de transaminasas.
Elevacin de bilirrubina.
Marcadores serolgicos de hepatitis y hemocultivos.
Coagulopata: su evolucin es un marcador de pronstico. Dficit de los factores vitamina K dependientes.
Gasometra arterial.
Niveles de paracetamol.
Tratamiento General:
Especifico:
Un paciente con fallo heptico agudo debe ser ingresado en un hospital Intoxicacin paracetamol: N-acetilcistena: si < 15 h de la ingesta,
y cuando aparece encefalopata debe ser ingresado en la UCI de un
infusin iv de 150 mg/kg en 500 cc durante 4 horas, seguido de
centro con programa de trasplante heptico.
100 mg/kg en 1.000 cc en 16 h.
N-acetilcistena: mejora la oxigenacin tisular
Esteatosis aguda gravdica: interrumpir embarazo.
Coagulopata: transfusin de hemoderivados evitando la de plasma si Hepatitis autoinmune: prednisona 20 mg/da.
no hay sangrado activo porque modifica los parmetros de coagulacin, Amanita phalloides: penicilina G (1.800.000 U/kg/da) y silimarina
importantes para determinar el pronstico y trasplante.
20 mg/kg/da iv repartido en 4 dosis separadas al menos 4 horas.
Profilaxis antibitica de amplio espectro.
(Legalon vial 350 mg).
Lactulosa o lactitol vo o en enemas. Descartar otras causas de
Sndrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva: derivacin
encefalopata. Evitar sedantes centrales.
portosistmica percutnea.
Elevar la cabecera de la cama 20-30 . Evitar movimientos bruscos
Enf. de Wilson: trasplante heptico.
de cuello (compromete el drenaje venoso cerebral).
Trasplante heptico:
Manitol, hiperventilacin mecnica y/o tiopental sdico (coma
Es el tratamiento de eleccin: la supervivencia con este procedimienbarbitrico) si existe hipertensin craneal.
to es del 60%.
Hgado bioartificial: til como puente al trasplante.
(Gastroenterol Hepatol 2002; 25: 7-14; Harrison 17 edicin. 2008).

Etiologa

Diagnstico

Tratamiento

-Hipertensin portal: causa ms frecuente.


-Disminucin de la presin onctica del plasma, debido a falta de
Se produce vasodilatacin arterial esplcnica progresiva, con disminucin aporte o prdida de protenas.
progresiva de la excrecin de sodio, que produce ascitis e hiponatremia - Irritacin peritoneal. De causa infecciosa (peritonitis) o neoplsica
dilucional. Por vasoconstriccin en otros territorios da lugar al sndrome
(carcinomatosis peritoneal).
hepatorrenal.
-Ascitis linftica: obstruccin o rotura de linfticos.
- Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica (funciones renal y hepti- Proceso Caractersticas
Cls.
Otros
Aspecto
ca), gasometra venosa. Sedimento urinario. Hemocultivos si fiebre.
Cirrosis
Trasudado <300 (linf) Densidad<1 Pardo-rojizo
- Radiologa: Rx simple de abdomen (separamiento de asas, borramiento
015
del psoas, aspecto de vidrio deslustrado), ecografa abdominal (valora
Neoplasia Exudado
Linfocitos Densidad>1 Hemtico
cantidades inferiores de lquido, alteraciones hepticas y de la permeabi015
lidad vascular).
TBC
Exudado
Linfocitos
ADA
Hemtico
- Paracentesis: diagnstica (extrayendo muestras de LA para citologa,
Pancreatitis Exudado
Vara
AmilasaTurbio
bioqumica y cultivo, si fiebre), o evacuadora (hasta 6 l, con reposicin de
lipasa
albmina 6-8 g/l evacuado (100 ml seroalbmina al 20% por cada 3 l de PBS
Exudado >10.000 (PMN) Cultivo
Turbio
LA evacuado).
PBE
Exudado >250 (PMN) Gram +
Turbio
-Prot LA/ prot plasma: > 0,5 exudado, < 0,5 trasudado.
cultivo
-Albmina suero/albmina LA < 1,1 excluye cirrosis e HTP.
Ascitis leve:
PMN = 250-500/mm3:
-Restriccin hdrica. Controles hidroelectrolticos seriados.
-Asintomtico: diurticos + observacin.
-Diurticos: espironolactona 200-400 mg/da o furosemida 40-160 mg/da
-Fiebre: antibiticos: ceftriaxona 1 g/12 h, cefotaxima 2 g/6 h,
aztreonam (si alergia) 1-2 g/8-12 h, imipenem (si anaerobios) 0.51 g/6-8 h, vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 3 mg/kg/da (sepsis)
Ascitis refractaria: resistente al tto., recurrencia precoz o insuf renal,
PMN >500/mm3 o PBE:
alteraciones inicas o encefalopata al aumentar la dosis.
-Antibitico (el descrito previamente).
-Paracentesis total + reposicin de albmina.
-Repetir paracentesis a las 48 h, si han disminuido los PMN seguir el
-TIPS: shunt porto-cava (mejora ascitis e insuf renal).
mismo tratamiento
-Shunt Le Ven (peritoneo-venoso).Trasplante heptico.
-Tras primer episodio: norfloxacino 400 mg/da indefinidamente,

B. ARCOS

1.ASCITIS

214

57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA. B. Arcos

57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA (continuacin). B. Arcos


2. ENCEFALOPATA HEPTICA

57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA


215

Clnica
-Alteraciones del estado mental y neuromusculares (dependiendo del grado), fetor heptico (por alcalosis metablica).
Grados de
Cambios en el estado mental y personalidad:
Alteraciones neuromusculares
encefalopata I Inversin del ritmo del sueo, disminucin de la atencin, euforia, irrita- Incoordinacin, apraxia, tremor, escritura incorrecta.
bilidad, exageracin de las formas del comportamiento.
EEG: ondas trifsicas.
II Cambios de personalidad, conducta inadecuada, disminucin de la
Flapping tremor, facies inexpresiva, disartria, ataxia.
memoria, desorientacin en el tiempo, desinhibicin, respuesta verbal Tono muscular anormal.
lenta, letargia, somnolencia.
Disminucin de reflejos.
III Estupor, desorientacin espacial, delirio, agresividad, conducta totalFlapping tremor, rigidez muscular, hiperreflexia, Babinski, incontimente inadecuada, agitacin incontrolable.
nencia de esfnteres.
IV Coma de profundidad variable.
Convulsiones, arreflexia, posturas de descerebracin, ondas.
Ingreso hospitalario grados I y II si complicaciones y grados III y IV siempre. UCI si complicaciones graves o insuficiencia heptica aguda grave.
Diagnstico -Fundamentalmente clnico.
-Pruebas complementarias: bioqumica con perfil heptico, gases venosos, amonio (no hay correlacin entre niveles de amonio y grado de
encefalopata), txicos, lquido asctico, Rx trax y abdomen,TAC cerebral. Potenciales evocados.
-EEG: lentificacin difusa del trazado alfa, pasando a ritmos theta o delta con ondas trifsicas. Aplanamiento del trazado.
-Valorar factores precipitantes (hemorragias, sedantes, transgresin diettica, estreimiento, infecciones.
-Diagnstico diferencial: encefalopata metablica (hipoglucemia, carbonarcosis, cetoacidosis, hipoxia), encefalopata txica, HSA, meningitis,
encefalitis, tumores, trastornos psiquitricos.
Tratamiento -Medidas generales: proteccin de va area; estabilizacin hemodinmica; tratar factores desencadenantes; fluidoterapia; sondaje vesical y SNG
en grados III y IV. Omeprazol iv como profilaxis de HDA. Restriccin proteica (protenas vegetales y lcteas). Nutricin parenteral en grados III
y IV (controvertido) (Lancet 2005; 365: 431-33).
-Disminuir la absorcin de amoniaco en el colon: lactulosa o lactitol (15-30 ml/6-8 h). Administracin oral o por enemas
-Descontaminacin del colon con antibiticos: paromomicina (Humatin 4-6 g/da), neomicina, metronidazol.
-Trasplante heptico.
-Vitaminas K y B (en alcohlicos).

Definicin

Diagnstico

Diagnstico
diferencial

Tratamiento

Complicacin en pacientes cirrticos que cursa con hiperazoemia, retencin de sodio y oliguria sin objetivarse lesin renal.
- Tipo I: rpido incremento de uremia (> 60 mg/dl) y creatinina (>2,5 mg/dl) o ? aclaramiento creatinina de 50% en < 2 sem. Oliguria,
hiperkaliemia e hiponatremia dilucional.
- Tipo II: incremento moderado y progresivo de uremia(<40) y creatinina(<2) en ascitis refractaria al tratamiento. Mejor pronstico.
Valorar factores desencadenantes (HDA, sepsis, diurticos, paracentesis evacuadoras..); analtica de orina y pielografas normales; Biopsia renal
normal.
Criterios diagnsticos, muy especficos pero poco sensibles:
-Mayores: enfermedad heptica avanzada, con fallo heptico o HTP. filtrado glomerular, creatinina <1,5 o aclaramiento creatinina < 40 ml/min.
Funcin renal sin mejora tras retirada de diurticos y fluidoterapia. Proteinuria < 500 sin nefropata obstructiva ni lesin parenquimatosa.
-Adicionales: diuresis < 500 ml/da, Na urinario< 10 mEq/l, osmolaridad orina < osmolaridad plasma, hemates en orina < 50/l, Na
plasma < 130 mEq/l > osmolaridad plasma
I. R. Prerrenal
Sdme. hepatorrenal
Necrosis tubular aguda
Na en orina (mEq/L)
< 10
< 10
>30
Osmolaridad orina
> Osmolaridad plasma
> Osmolaridad plasma
= Osmolaridad plasma
Respuesta a fluidos
SI
NO
NO
Cr orina/Cr plasma
> 30:1
>30:1
>20:1
- Ineficaz. Dopamina a dosis bajas ineficaz.TIPS puede mejorar la funcin renal pero no se puede recomendar sistemticamente.
- Expansin de volumen con precaucin. De eleccin: trasplante heptico.
- Anlogos de la vasopresina: ornipresina (1-6 ui/h iv) o terlipresina (0-5-2 mg/4 h iv), que mejoran la perfusin renal y el filtrado glomerular
(Biblioteca Cochrane Plus, n3 2008. www.aeeh.org/trat_enf_hepticas/c-13pdf).

B. ARCOS

3. SNDROME HEPATORRENAL

216

57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA (continuacin). B. Arcos

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA. C. Prez


CLICO BILIAR

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA


217

Composicin/ 1. Clculos de colesterol


Factores de riesgo: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad,
epidemiologa (75% en pases occidentales).
algunos frmacos (clofibrato, ACO) y tendencia familiar.
de los clculos
biliares
2. Clculos pigmentarios: negros y ocres.
Los clculos negros son ms frecuentes en ancianos y ante la presencia de hemlisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones
bacterianas y algunos parsitos.
Clnica
Dolor de aparicin brusca, a menudo de madrugada, continuo y proConsecuencia de la obstruccin litisica intermitente del conducgresivo, localizado en hipocondrio derecho y epigastrio e irradiado en
to cstico.
ocasiones a espalda y hombro. Suele desencadenarse tras ingesta de
Clico biliar complicado: la obstruccin se prolonga, apareciendo
alimentos ricos en grasas y protenas, dura 3-4 horas y se acompaa de complicaciones vasculares, inflamatorias y spticas. Cede parcial y
nuseas y vmitos.
transitoriamente a analgsicos y recidiva de forma precoz.
Diagnstico 1. Sospecha clnica.
2. Exploracin fsica: abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho o epigastrio, con signo de Murphy
negativo. Ictericia leve a veces. No fiebre.
3. Pruebas complementarias:
a. ECG: para descartar patologa isqumica miocrdica aguda.
b. Analtica: solicitar hemograma y bioqumica con amilasa y transaminasas. No suelen mostrar alteraciones.Ayuda a descartar otros procesos.
c. Rx trax: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatorio.
d. Rx abdomen: 10-15% de los clculos biliares son radioopacos. Excluye otros diagnsticos.
e. Ecografa abdominal: no est indica en urgencias, a no ser que coexistan fiebre, ictericia y dolor abdominal que no responde a analgsicos
habituales (clico biliar complicado). Es el estndar de referencia para diagnstico de colelitiasis.
Tratamiento 1.) Control del dolor: metamizol 4 g en 100 ml de suero fisiolgico, se puede repetir la dosis o aadir AINE como diclofenaco, espasmolticos.
Si no cede, meperidina 100 mg iv diluido en 100 ml de suero fisiolgico. 2) Si vmitos: metoclopramida 10 mg iv en bolo + hidratacin

COLECISTITIS AGUDA
Etiologa

1. El 90-95%: obstruccin del conducto cstico por litiasis. Ms frecuentemente en mujeres jvenes.
2. El 10%: colecistitis acalculosa: los factores de riesgo incluyen trauma severo o quemados, ciruga mayor, perodos largos de ayuno, nutricin parenteral total, sepsis, diabetes mellitus, enfermedad arteriosclertica, vasculitis sistmica, fallo renal agudo y SIDA. Ms comn en ancianos aosos.
Clnica
Dolor abdominal severo localizado en epigastrio o hipocondrio derecho En ancianos estos sntomas suelen estar ausentes y los nicos que
de comienzo nocturno o tras ingesta, persistente (ms de 12 h) y acompa- presentan suelen ser disminucin de la ingesta y alteracin
ado de nusea, vmito e inquietud.
del estado mental. Dolor, fiebre y vmitos en un 50%.
En casos severos: fiebre, malestar general e ictericia.
(N Engl J Med 2008;359(3):325;Am Fam Physician 2006;74:1537-44).
Exploracin Abdomen doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, con defensa y Fiebre. Ictericia leve (10%). Signos de sepsis en casos graves.
fsica
peritonismo localizado y con signo de Murphy positivo (corta la inspira- En ancianos y diabticos: escaso dolor abdominal y ausencia de
cin al presionar en hipocondrio derecho). En 25% de pacientes tras 24 h fiebre en el 50%.
de sntomas, masa palpable (vescula distendida).
Exploraciones 1.Analtica: leucocitosis con neutrofilia, aumento de bilirrubina hasta 4 mg/dl (10%), GOT, GPT (10%) y de forma inconstante aumento de
complemen- fosfatasa alcalina y amilasa (colecistitis gangrenosa o pancreatitis aguda). PCR elevada.
tarias
2. ECG: descartar isquemia aguda.
3. Rx trax: para descartar otros cuadros (como ulcus pptico perforado). Prueba prequirrgica.

C. PREZ

intravenosa. 3) Colecistectoma: valorar su indicacin lo antes posible pero no de urgencia.Va laparoscpica la mortalidad es menor y reduce
la estancia hospitalaria. Indicada en pacientes con clicos repetidos. 4) Tratamiento mdico de la litiasis biliar: a) litotricia extracorprea si la colecistectoma no pudiera ser realizada y en los casos de vescula funcionante o contrctil, clculos de colesterol, dimetro de entre 0,5 y
2,5 cm, solitarios y cuando el coldoco carece de clculos. b) Disolucin mediante sales biliares (cido ursodexosiclico): en pacientes con clculos radiotransparentes y vescula funcionante con elevado riesgo quirrgico o en casos oligosintomticos con clculos de tamao < 10 mm.
c) Destruccin por contacto: mediante instilacin de sustancia disolvente directamente en vescula por puncin (Gut 2008;57:1004-10021).
5) Ingreso hospitalario: si no responde a analgesia (clico biliar complicado).

218

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

Tratamiento

219

1.Mdico: dieta absoluta, hidratacin iv y analgesia iv (AINES como diclofenaco, metamizol 2 g/8 h o meperidina 75-100 mg/3 h).
Si vmitos, metoclopramida iv y si persisten o abdomen distendido aadir SNG.
Antibitico: indicado si se sospecha infeccin (>12.500 leucocitos o T > 38,5C o hallazgos ecogrficos de colecistitis. Debe cubrir
enterobacterias (cefalosporinas de 3 generacin o combinacin de quinolona y metronidazol) (N Engl J Med 2008;359(3):325).
- Si cuadro clnico no grave, paciente estable y no es anciano, diabtico ni padece enfermedad debilitante: cefalosporinas de 3 generacin:
ceftriaxona 1-2 g/24 h iv; amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8 h iv; piperacilina-tazobactam (4 g-0,5 g/8 h iv); si hipersensibilidad a betalactmicos,
ciprofloxacino u ofloxacino 200-400 mg/12 h, vo, iv.
- Si cuadro grave, anciano, diabtico o enfermedad debilitante: piperacilina-tazobactam (4 g-0,5 g/8 h iv) + gentamicina, 3 a 5 mg/kg/da;
imipenem 0,5-1 g /6 h iv; o si hipersensibilidad a betalactmicos, ciprofloxacino u ofloxacino 400 mg/12 h iv + metronidazol 1 g/12 h y,
eventualmente, con gentamicina 3-5 mg/kg/8 h iv.
2. Quirrgico (N Engl J Med 2008;359(3):325):
a) Colecistectoma laparoscpica temprana (<72 horas) es considerado de eleccin para la mayora de los pacientes. Urgente si existe
gangrena o perforacin vesicular, deterioro de la condicin clnica del paciente y en colecistitis alitisica y enfisematosa. Diferida en colecistitis
agudas no complicadas de ms de 72 horas de evolucin.
b) Colecistostoma percutnea: drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco/TAC. Indicada en pacientes en estado grave por sepsis con
riesgo para la ciruga.

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

4. Rx abdomen: podemos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas (en pancreatitis aguda), gas perivesicular (colecistitis enfisematosa),
aerobilia (fstulas colecistoentricas o colecistitis post-CPRE). Excluye otras causas de dolor abdominal.
5. Ecografa abdominal: tcnica de eleccin en urgencias. Se diagnostica colecistitis por la presencia de: clculos biliares y engrosamiento > 4 mm
de la pared vesicular, lquido pericolecstico, vescula distendida o Murphy ecogrfico.
6. Gammagrafa biliar con derivados del cido iminodiactico marcados con Tc99m: es ms especfica y ms precisa que la ecografa, pero no
disponible en Urgencias. Reservada para el 20% de pacientes con sospecha clnica no diagnosticados por ecografa.
7.TAC: muy til para detectar complicaciones y para excluir otras causas de dolor abdominal. No justificada en un caso claro de colecistitis pero,
si el diagnstico es menos preciso o se duda acerca del momento ptimo de la ciruga, puede ser de gran valor.

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

220

Complicaciones

C. PREZ

1. Colecistitis enfisematosa: 1% de los casos. Infeccin secundaria de la pared vesicular por microorganismos formadores de gas como Clostridium
spp. (45%), estreptococos, anaerobios y E. coli (33%). Ms frecuente en ancianos y diabticos. Sntomas: fiebre 39C, hipotensin, postracin y
dolor abdominal ms intenso. Rx abdomen: gas siguiendo la silueta vesicular.Tratamiento: colecistectoma de urgencia.
2. Colecistitis perforada: 10% de los casos. Ms frecuente en ancianos y diabticos. Por necrosis de la pared vesicular en la 1 semana de evolucin. Sntomas: fiebre alta, dolor intenso en hipocondrio derecho con signo de rebote, masa palpable y leucocitosis intensa.Tratamiento: laparotoma urgente con colecistectoma y limpieza peritoneal.
3. Fstula bilioentrica: erosin y migracin de un clculo a travs de la pared vesicular hacia el intestino adyacente (duodeno y colon). Desaparecen
los sntomas de colecistitis. Se descubre por casualidad cuando se ve aerobilia en Rx abdomen. Si es asintomtica no requiere tratamiento, si
tiene sntomas se realiza una colecistectoma.
4. leo biliar: por perforacin de la vescula y fistulizacin al duodeno, con migracin de litiasis y enclavamiento en intestino (ms frecuente en
leon terminal). Clnica y radiologa de obstruccin intestinal.Tratamiento: extraccin del clculo con laparotoma de emergencia.
En todas estas situaciones graves est indicado el tratamiento antibitico combinado (piperacilina/tazobactam con un aminoglucsido) 7 das.
COLANGITIS AGUDA

Etiologa

Clnica
Diagnstico

Coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis Grmenes ms frecuentes: E. coli, Klebsiella, Enterococo, Pseudomona
malignas 10%.
y Proteus. En 15% anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostridium
Otras: colangitis esclerosante, post-CPRE o CTPH.
perfringens.
Trada de Charcot (en 70% de casos): fiebre alta (95%), ictericia (80%),
Pentada de Raynols (menos frecuente): si se aade confusin mental
dolor en hipocondrio derecho (90%).
y shock (se asocia a colangitis supurada grave).
1.Analtica: solicitar hemograma con frmula, coagulacin y bioqumica con amilasa, bilirrubina y transaminasas. Encontraremos leucocitosis con
desviacin izquierda en 80% de casos y elevacin de la bilirrubina, Fa, GGT, GOT y GPT y en 1/3 de enzimas pancreticas (especialmente con
pancreatitis concomitante).
2. Hemocultivos: suelen ser positivos durante los picos febriles; al menos dos microorganismos en la mitad de los pacientes.

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA

Tratamiento

3. Rx trax y abdomen: buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y colelitiasis.
4. Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin en urgencias. Se encontrar una dilatacin de la va biliar (coldoco > 6 mm) en 75% de los
casos y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis, etc.). Menos sensible en detectar coledocolitiasis (slo detecta el 50%). La normalidad no
excluye diagnstico.
5.TAC: til para ver patologa del coldoco terminal y tumoral biliopancretica. Detecta complicaciones de la litiasis biliar (perforacin vescula,
formacin de abscesos, gas intraportal). Ms sensible que la Eco para detectar coledocolitiasis (J Radiol 2006;87:430-40).
6. CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) y CTPH (colangiografa percutnea transparietoheptica): muestran imgenes
precisas de la va biliar intra y extraheptica y tienen implicaciones teraputicas. Ms sensible que la Eco en determinar la causa y el nivel de la
obstruccin. La CPRE en obstrucciones parciales o subtotales, sobre todo distales. La CTPH en obstrucciones proximales y las totales y
cuando la CPRE no est disponible o no ha tenido xito. Ambas indicadas ante sospecha clnica y Eco anodina. La CPRE es el estndar de
referencia para el diagnstico de coledocolitiasis.
1.Mdico (se resuelven el 70-85%):
- Estabilizacin (hemodinmica mediante cristaloides y frmacos vasopresores si es necesario) y dieta absoluta.
- Antibiticos IV: ampicilina o amoxicilina- clavulnico 1 g/6-8 h o una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima 1 g/6-8 h, ceftriaxona 1 g
/24 h o ceftazidima 1 g /6 h) con un aminoglucsido (gentamicina 240 mg/24 h, tobramicina 100 mg/12 h o amikacina 500 mg/12 h) o en
monoterapia piperacilina/tazobactam 4 g/8 h o ciprofloxacino 200 mg/12 h. En casos graves y si se trata de colangitis tras exploraciones
instrumentales o ciruga complicada (pseudomonas y anaerobios): asociar metronidazol 500 mg/8 h 7-10 das.
2. Quirrgico: descompresin de la va biliar urgente en 15-30% de casos.Tcnicas: CPTH, CPRE o ciruga. Indicacin: ausencia de mejora con
tratamiento antibitico en 12-24 h o signos de shock sptico. El drenaje endoscpico (CPRE) es de eleccin porque presenta menor morbimortalidad. Si ste fracasa o no es posible, una alternativa eficaz es el drenaje percutneo. La ciruga debe evitarse (Gut 2008;57:1004-1021).
3. Ingreso hospitalario todos los pacientes con colangitis aguda. Si sepsis grave/shock sern valorados por UCI y ciruga.

221

59. PANCREATITIS AGUDA. C. Prez

222

Etiologa

C. PREZ

1) Litiasis biliar (40-50%). 2) Alcohol (35%). 3) Idioptica (10%). 4) Otras causas: alteraciones metablicas (hipertrigliceridemia, hipercalcemia),
frmacos (azatioprina, tiazidas y estrgenos), obstructiva (tumores pancreticos, pncreas divisum), traumas, etc. (Listado completo en Rosen.
Medicina de urgencias. 5 ed.Vol 2, pgs. 1273-5).
Clnica
Dolor abdominal (90-95%) localizado en epigastrio y/o hipocondrios e irradiado a espalda en el 50% de los casos. Empeora con la ingesta y el
decbito. Nuseas y vmitos en el 80%. Shock en el 2%, pudiendo no aparecer dolor.
En causas metablicas, hereditarias o por alcohol el comienzo puede ser menos brusco y el dolor estar mal localizado.
Diagnstico: Constantes vitales: taquicardia, hipotensin o febrcula.
Exploracin torcica: estertores crepitantes o hipofuncin en bases
exploracin Exploracin abdominal: doloroso a la palpacin en epigastrio, sin peritonis- (atelectasia o derrame pleural).
fsica
mo. Con frecuencia ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. Otros hallazgos: ictericia (pancreatitis de origen biliar), ndulos subSignos de Cullen (equimosis periumbilical) y de Gray-Turner (equimosis cutneos y paniculitis (necrosis grasa subcutnea; es caracterstica
en flancos) raros e indican mal pronstico.
pero infrecuente).
Hemograma (leucocitosis moderada y aumento de hematcrito); bioqu- ECG: alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T.
Exp. compl. mica con glucosa (puede existir hiperglucemia), funcin renal (insuficiencia
Rx trax: atelectasias, derrame pleural, insuficiencia cardaca congesrenal prerrenal), iones con calcio y protenas totales (valorar hipocalcemia), tiva, sndrome del distrs respiratorio del adulto, neumoperitoneo.
enzimas hepticas (aumento de GPT superior a 3 veces el valor normal, Rx abdomen: leo localizado (asa centinela) o generalizado, espascociente GPT/GOT >1 y aumento de Fa orientan a etiologa biliar),
mo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon),
bilirrubina y amilasa; coagulacin (valorar coagulopata asociada a
borramiento lnea psoas izquierdo.Ayuda en diagnstico diferencial
pancreatitis grave).
de otras enfermedades abdominales.
Amilasa:
Lipasa:
- Valor tres veces superior al normal es diagnstico (si se excluye pato- Mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia (por tres su
loga de glndulas salivares, perforacin e infarto intestinal). Elevacin
valor normal).
menor en otros procesos abdominales y no abdominales.
- La elevacin es paralela a amilasa pero se mantiene elevada ms
tiempo (10-14 das).

59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

Pronstico/
prediccin
de gravedad

59. PANCREATITIS AGUDA


223

- Falsamente normal en hipertrigliceridemia o pancreatitis causada por


- til en diagnstico de pancreatitis con niveles de amilasa normal
alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente).
(alcohlica), en diagnstico de casos tardos y en situaciones donde
- Se eleva en 2-3 h, pico a las 24 h, normal entre 3- 6 da.
sta no se eleva y s la amilasa (macroamilasemia, parotiditis, algn
- No correlacin con la gravedad de la enfermedad.
carcinoma).
- En orina permanece elevada ms tiempo (7-10 das).
- Se eleva en otros procesos (abdominales y no abdominales).
Tests ms especficos pero menos disponibles son: pptido activador de tripsingeno y tripsingeno 2.
Ecografa abdominal: indicada en urgencias para diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar.
Realizarla en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin.
TAC con contraste: de urgencia en situaciones de duda diagnstica y en pancreatitis aguda grave si no hay inestabilidad hemodinmica. Mejor
realizarlo entre 4 -10 das tras inicio enfermedad. Mtodo de imagen ms importante para el diagnstico (Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87).
RMN: ofrece misma informacin que TAC. Menos accesible.
1. Evaluacin clnica: edad, enfermedades mdicas o quirrgicas asociadas, signos vitales, dbito urinario, ndice de masa corporal, signos de irritacin peritoneal, equimosis en los flancos y regin periumbilical, estudios radiolgicos y datos analticos, desarrollo de un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica. til para valoracin de gravedad en primeras 24 horas.
2. Criterios de Ranson y Glasgow: no muy utilizados porque requieren 48 horas para una valoracin completa.
Ranson: al ingreso: edad > 55 aos; leucocitosis > 16.000; hiperglucemia > 200 mg/dl; LDH srica > 350 UI/l; GOT > 250 U/l. En las primeras 48 horas: cada del hematcrito >10%; creatinina srica > 2 mg/dl; PO2 < 60 mmHg; hipocalcemia < 8 mg/dl; dficit de lquido
> 4.000 ml; hipoalbuminemia < 3,2 mg/dl o dficit de bases > 4 mEq/l.
Glasgow modificados: edad > 55 aos; leucocitosis > 15.000; glucosa > 180 mg/dl; PO2 < 60 mmHg; BUN > 96 mg/dl; calcio < 8 mg/dl;
albmina < 3,2 g/dl; LDH > 600 UI/l. Sensibilidad del 70-80% y escaso valor predictivo.
Con tres o ms criterios debe ser considerada grave.
3. Criterios APACHE II: es el ms usado. til para valorar gravedad en el momento del ingreso hospitalario (primeras 24 h). Incluye 12 variables
fisiolgicas (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, oximetra, pH arterial, potasio, sodio, creatinina, hematcrito, recuento de leucocitos y nivel de consciencia segn la escala de Glasgow), edad y estado de salud previo. Una puntuacin > 8 es indicativa
de pancreatitis aguda grave.

C. PREZ

APACHE 0: incorpora la obesidad (IMC > 30) al anterior. No superior al APACHE II.
4. Otros factores pronsticos: 1) hallazgos de la TAC (criterios de gravedad de Balthazar): constata la presencia de pancreatitis con o sin
necrosis y la extensin de sta; 2) presencia de fallo orgnico,viene recogido en la clasificacin de Atlanta como shock, insuficiencia pulmonar,
fallo renal y sangrado gastrointestinal; 3) PCR > 150 mg/dl es precisa como factor pronstico a las 48 h; 4) Hto > 44% e imposibilidad de
disminuirlo a las 24 h son buenos indicadores de necrosis y predictores de fallo orgnico.
QU USAR?: La combinacin de dos o ms factores pronstico actualmente disponibles es til para predecir la gravedad. En las primeras
24 h, impresin clnica, APACHE II o APACHE 0 > 8, hematcrito y presencia de SRIS y fallo orgnico. A las 48 h, criterios de Ranson y
Glasgow > 3, PCR > 150 mg/dl y hematocrito y su modificacin con fluidoterapia.Al cuarto da:TAC dinmica con contraste, adems de la cuantificacin de fallo orgnico en cualquier momento (Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87).
Clasificacin PA leve: mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico.
(Atlanta)
PA grave: fallo orgnico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquiste), Ranson mayor o igual a 3, APACHE > 8.
Complic.
Hipotensin y shock (por hipovolemia secundaria a los vmitos y al gran tercer espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal), insuficiensistmicas
cia respiratoria, insuficiencia renal, fallo multiorgnico, hemorragia digestiva, alteraciones de la coagulacin, leo paraltico, alteraciones metablicas (hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis, hiperlipemia).
Complic.
Necrosis pancretica: 20%. Se sospecha cuando los indicadores precoces del sistema Ranson o APACHE II son desfavorables, la PCR est elelocales
vada y existe disfuncin orgnica grave. Se confirma con TAC dinmica con contraste.
Infeccin de la necrosis pancretica: sospecharla si leucocitosis, fiebre o fallo orgnico. Diagnstico por puncin aspirativa guiada por TAC. Es la
complicacin local ms grave. Causa del 40% de la mortalidad.
Pseudoquiste pancretico: el 15% de las colecciones lquidas persisten y se encapsulan formando seudoquistes (4 semanas para su denominacin). Clnica de dolor, distensin, masa palpable y elevacin de amilasa. Se diagnostica por Eco y TAC.
Absceso pancretico: se desarrolla tardamente, a partir de la 5 semana. Se diagnostica por Eco y TAC y puncin para estudio bacteriolgico y
teraputico (drenaje percutneo).
Fstula pancretica: por rotura del conducto pancretico. En el 30-60% de las pancreatitis necrosantes. Provoca ascitis pancretica o fstula
pleural o cutnea. Diagnstico por CPRE o colangio-RM con secretina.

224

59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez


Tratamiento

Pancreatitis
aguda leve

Pancreatitis
aguda grave

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.

6.
Tratamiento 1.
de las compli- 2.
caciones

59. PANCREATITIS AGUDA

4.
5.

225

Ingreso en sala de hospitalizacin.


Control de signos vitales, diuresis/4 horas las primeras 24 h y Hto. cada 8-12 h.
Control de la saturacin: en pancreatitis moderada y grave durante 48-72 h.
Dieta absoluta: hasta desaparicin del dolor y presencia de peristaltismo (suelen tolerar ingesta en 3-7 das).
Fluidoterapia agresiva.
Tratamiento analgsico: metamizol y/o opioides (meperidina, morfina, tramadol, etc.) por va parenteral. No evidencias de
superioridad de un tipo de analgesia frente a otras.
Profilaxis antitrombtica con HBPM.
Antibioterapia slo si colangitis, con piperacilina-tazobactam 4g /6 h (Gastroenterol Hepatol 2008; 31(6):336-87).
Ingreso en UCI si: hipoxemia mantenida, hipotensin refractaria a fluidos, insuficiencia renal refractaria a fluidos, necesidad de
monitorizar PVC.
Control signos vitales y saturacin, dieta absoluta, fluidoterapia agresiva, analgesia y HBPM.
Nutricin enteral: sonda nasoyeyunal preferible a la parenteral (si no es posible, utilizacin de SNG). La nutricin parenteral
aislada reservada para casos de intolerancia a la nutricin enteral.
(Gastroenterol Hepatol 2008;31(6):336-87; JOP.J Pancreas (online) 2008; 9(4):375-390).
Inhibidores de bomba de protones: se recomienda su utilizacin sistmica por la disminucin de HCO3.
Lexipafant (inhibidor del factor activador de plaquetas), somatostatina y anlogos e inhibidores de proteasa: no eficaces
para modificar curso evolutivo (N Engl J Med 2006;354:2142-2150).
Antibioterapia: si colangitis o sospecha de infeccin de la necrosis pancretica. No profilctico. Si colangitis, mismo que en
pancreatitis aguda leve y si infeccin de necrosis, ver siguiente apartado.
leo paraltico: ver protocolo correspondiente.
Complicaciones metablicas: A) Hipocalcemia (corregir inicialmente los valores sricos de magnesio), perfusin de gluconato clcico (2-3 amp al 10% en 100 ml SF en 30 min seguidas de 5-6 amp al 10% en 100 ml SF a pasar en 24 h. B) Hiperglucemia,
insulina rpida sc/6 horas. Si paciente diabtico o no suficiente, pauta de insulina basal con correcciones de rpida. C) Hipoxemia,
oxigenoterapia.

C. PREZ

3. Necrosis pancretica: tratamiento mdico. Si no mejora en 3 semanas: drenaje por va quirrgica, endoscpica o percutnea.
4. Necrosis pancretica infectada: ante la sospecha se inicia tratamiento antibitico con imipenem o meropenem 1 g/8 h iv (si
alergia: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv y metronidazol 500 mg/6 h iv) y PAAF para diagnstico. Necrosectoma y drenaje no
antes de la tercera semana.
5. Pseudoquiste pancretico: se tratan si son sintomticas, independiente de su tamao (drenaje percutneo).
6. Absceso pancretico: drenaje percutneo o endoscpico dirigido. En ocasiones ciruga.
Tratamiento CPRE y esfinterotoma urgente (las primeras 72 horas) cuando haya una obstruccin manifiesta de coldoco o signos de colande la pancrea- gitis aguda.
titis biliar
Colecistectoma en pacientes con pancreatitis biliar leve en el mismo perodo del ingreso.

226

59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS. M.D. Rosell


CETOACIDOSIS DIABTICA
Diagnstico
Evaluacin
inicial
Tratamiento

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS


227

Hiperglucemia > 250 mg/dl, pH < 7.30, bicarbonato srico <15 mEq/l, cetonemia y cetonuria.
Historia clnica: buscando causa desencadenante (incumplimiento tratamiento, sepsis, IAM, etc.).
Exploracin fsica: constantes vitales, estado de hidratacin, nivel de consciencia.
Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica bsica incluyendo CPK, amilasas, equilibrio cido-base y sedimento urinario.
Otros: ECG, Rx trax y cultivos microbiolgicos (opcionales).
1.Fluidos intravenosos:
En los primeros 2-3 litros de fluidos se utiliza salino al 0,9 %.
0-1 h: 1.500 ml.
Con posterioridad, se contina con salino al 0,45%.
Cuando la glucemia llegue a 200 mg/dl aadir glucosado 5-10% en Y.
1-2 h: 1.000 ml.
2-4 h: 1.000 ml.
El primer da administrar el 10% del peso corporal.
4-8 h: 1.000 ml.
8-12 h: 1.000 ml.
12-24 h: 1.500 ml.
2.Insulina:
Bolo iv de 0,15 U/kg de peso de insulina rpida (6-10 U).
Antes de iniciar la insulinoterapia descartar y corregir hipotensin
e hipokaliemia.
De eleccin continuar con perfusin continua iv de insulina rpida a
500 ml suero fisiolgico con 50 U de insulina regular a pasar a ritmo
dosis de 0,1 U/kg/h.
de 60 ml/h (6 U/h).
Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir la dosis a
Si la glucemia no disminuye de 50-70 mg/dl en la 1 hora doblar la
0,05 U/kg/h (2-3 U/h).
dosis. Procurar que no descienda ms de 100 mg/dl/h por el
La perfusin IV se mantiene hasta que se corrija la acidosis y tolere
riesgo de edema cerebral.
ingesta por va oral, pasando posteriormente a va subcutnea.
Dosis de insulina subcutnea:
Tras administrar la 1 dosis sc, se debe mantener la perfusin iv
Insulina basal lantus o glargina: 0,5 U x kg de peso, 1 dosis.
durante 60 min si se pauta solo insulina rpida y 2 horas si es de
Insulina prandial rpida o anlogo: 0,2-0,4 U x kg peso, con las correcciones accin lenta.
pertinentes. En diabticos conocidos aumentar su dosis de insulina en 20%.

Objetivo: mantener el K+ entre 4-5 mEq/l.


Antes de su administracin, asegurar una adecuada diuresis y
descartar hiperkaliemia.
La reposicin de K+ se puede efectuar utilizando 2/3 de cloruro
potsico y 1/3 de fosfato potsico.
No recomendable de forma rutinaria por riesgo de hipoxia, acidosis paradjica del SNC e hipopotasemia
50-100 mEq/30-60 min. Asociar 10 mEq ClK en cada dosis.
5.Reposicin de fosfato
No recomendable de forma rutinaria. Se puede reponer junto con
potasio en forma de fosfato potsico.
6.Magnesio: indicado ante arritmias ventriculares no explicadas por
10-20 mEq de magnesio iv (2,5-5 ml de sulfato de magnesio al 50%
hipopotasemia.
en 100 ml de SF a pasar en 30 min).
7.Otras medidas
O2 si PO2 < 80 mmHg, sonda vesical, monitorizar PVC, HBPM,
antibiticos, etc.
Complicacio- Edema cerebral debido a la rpida correccin de la glucemia y la osmola- Tto: manitol 1-2 g/kg en 15 minutos.
nes
ridad. Ms frecuente en nios.
Sndrome del distrs respiratorio del adulto, tromboembolismo, hipoglucemia, hipopotasemia.
Controles
TA, FC, diuresis, glucemia, iones, pH.
Horarios durante las primeras 4 horas.
Ingreso
Valorar UCI en cetoacidosis graves (pH < 7 o HCO3 < 5 mEq/l).
Frmulas de Anin gap = Na+ - (Cl + HCO3).
inters
Dficit total de agua = 0.6 x kg peso x (1-140/Na+ srico).
Osmolaridad = 2 x (Na+ + K+) + glucosa / 18 + BUN/2,8.
Correccin Na+ srico: por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa, el Na+ disminuye 1,6 mEq/l.
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).

M.D. ROSELL

3.Reposicin de K:
-K+ > 5 mEq/L: no se requieren suplementos.
-K+ = 4-5 mEq/L: 20 mEq/l de perfusiones.
-K+ = 3-4 mEq/L: 30-40 mEq/l de perfusiones.
-K+ < 3 mEq/L: 40-60 mEq/l de perfusiones.
4.Reposicin de bicarbonato:
Indicado si pH < 7 y HCO3 < 5 mEq.

228

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell


DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA CETSICA
Concepto
Diagnstico
Exploracin
fsica y exploraciones
complementarias
Tratamiento

Paso previo a la CAD.


Hiperglucemia con cetonuria pero sin acidosis metablica.
Similar a la CAD.

-Hidratacin iv.
-Insulina.

-Glucosalino con reposicin ClK.


-No suele requerir bomba iv.
-Tratar en urgencias con insulina rpida sc.
-Ingresar con pauta de insulina basal + prandial.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO


Diagnstico
Evaluacin
inicial

229

Hiperglucemia > 600 mg/dl, osmolaridad srica > 320 mOsm/l con profunda deshidratacin (dficit de agua de 10 a 12 litros), HCO3 srico
15 mEq/l, pH 7,3 (si est disminuido pensar en acidosis lctica), ausencia de cetosis significativa y alteraciones del nivel de consciencia.
Historia clnica: buscando causa desencadenante (sepsis, IAM, ictus, pancreatitis) o consumo de frmacos (diurticos, betabloqueantes, corticoides, fenitona).
Exploracin fsica: constantes vitales, estado de hidratacin, exploracin neurolgica (pueden existir signos neurolgicos variables).
Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica bsica (incluyendo CPK, amilasas, lactato y osmolaridad), gasometra arterial, sedimento urinario.
Otros: ECG, Rx trax,TAC cerebral si signos de focalidad neurolgica. Puncin lumbar y cultivos microbiolgicos (opcionales).

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS

Criterios de -Vmitos.
ingreso
-Debut de diabetes mellitus.
-Paciente en tratamiento con antidiabticos orales o dieta.

Complicaciones

1.Administracin de fluidos intravenosos:


Si la osmolaridad > 320 mOsm/l usar salino hipotnico.
Si la osmolaridad < 320 mOsm/l usar salino 0,9%.
0-1 h: 1.500 ml.
1-2 h: 1.000 ml.
2-3 h: 1.000 ml.
A partir 4 h: 500-700 ml/h.
2.Insulina:
Bolo de 6-10 U iv de insulina rpida.
Continuar con perfusin iv de insulina rpida a dosis de 0,1 U/kg/h.
Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir a la mitad el ritmo de
perfusin.
Insulina sc: utilizar la misma pauta que en la CAD.
3.Reposicin de potasio:
Pauta similar a la CAD.
4.Otras medidas:
Fenmenos tromboemblicas
Edema pulmonar

Edema cerebral
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).

En caso de hipotensin administrar hasta 2.000 ml/h al inicio. Si no


responde, utilizar coloides y drogas vasoactivas.
Aadir glucosado 5% cuando la glucemia plasmtica sea 250 mg/dl.
El 50% del dficit se repone en las primeras 12 h y el resto en las
siguientes 24-36 h.
La velocidad de infusin depender de la funcin cardiaca y renal.
No se precisa tanta dosis de insulina como en CAD.
Si la glucemia plasmtica no desciende entre las 2-4 h, a pesar de
una correcta administracin de fluidos, con TA y diuresis adecuada,
doblar la dosis de insulina.
Mantener la bomba 1-2 h despus de administrar la primera dosis
de insulina sc.
Utilizar acetato o fosfato potsico para evitar el aporte excesivo de
cloro.
Bicarbonato (no suele ser necesario), fosfato (se puede administrar
junto con el K+), HBPM, vitaminas (especialmente tiamina),
antibiticos, sonda uretral, monitorizacin, PVC.
Profilaxis con HBPM.
Por aporte de fluidos sin control y descompensacin de
cardiopata de base.
Por correccin rpida de trastornos metablicos.

M.D. ROSELL

Tratamiento

230

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell

61. HIPOGLUCEMIA. M.D. Rosell


Diagnstico

Clnica

Laboratorio
Tratamiento

61. HIPOGLUCEMIA

Triada de Whipple: glucemia plasmtica < 50 mg/dl + clnica (descarga adrenrgica ms neuroglucopenia) + desaparicin de la clnica tras la
administracin de glucosa. Puede aparecer clnica de hipoglucemia con glucemias ms elevadas, dependiendo de la velocidad de descenso de
la glucemia plasmtica y de los niveles previos.
Sntomas autonmicos:
Sntomas neuroglucopnicos:
Sudoracin, temblor, hambre, palpitaciones, ansiedad.
Alteraciones del comportamiento, confusin, alteraciones del habla,
Suelen aparecer en primer lugar.
dficits neurolgicos, convulsiones, coma.
Si el paciente no es diabtico, extraer muestra para proinsulina, insulina y pptido C.
Enfermo consciente: administracin oral de glucosa, lquidos azucarados, leche.
Enfermo inconsciente:
- Si no se tiene acceso venoso, administrar glucagn 0,5/1mg im o sc y, tras recuperar nivel de consciencia, dar glucosa por va oral.Tambin se
puede administrar enema rectal con glucosa diluida.
- Si se tiene acceso venoso, administrar glucosa iv al 50% 20/40 ml, seguido de perfusin de suero glucosado al 10%. Si no hay mejora en
10 min, volver a administrar glucosa al 50% o glucagn. Si no mejora en 30 minutos, sospechar edema cerebral posthipoglucmico y
administrar manitol o dexametasona.
El diazxido puede ser necesario para controlar la hipoglucemia en el insulinoma.
Si la hipoglucemia ha sido producida por insulina, una vez corregida debe mantenerse en observacin de 12 h. Si es producida por
antidiabticos orales debe mantenerse ingresado 24-48 horas.
Bibl.: http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).

231

232

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell

ANTIDIABTICOS ORALES
Nombre comercial
Sulfonilureas
Clorpropamida
Glibenclamida

Glicazida
Glicazida modific.
Glisentida
Glipizida
Gliquidona
Glimepirida
Secretagogos
Replaglinida
Nateglimida
Biguanidas
Metformina

Presentacin (mg)

Dosis inicial (mg)

Dosis mxima

Diabinese
Daonil
Euglucon 5
Glucolon
Norglicem 5
Diamicron
Uni Diamicron
Staticum
Minodiab
Glurenor
Amaryl
Roname
Glimepirida EFG

250
5
5
5
4
80
30
5
5
30
1, 2, 3, 4 y 6
1, 2, 3, 4 y 6
1, 2, 3, 4 y 6

250
2,5-5
2,5-5
2,5-5
2,5-5
40-80
30
2,5-5
2,5-5
15
1
1
1

500
15
15
15
15
320
120
20
20
180
4-6
4-6
4-6

Novonorm
Prandin
Starlix

0,5-1-2
0,5-1-2
60, 120, 180

1
1
180

16
16
240

850
850

850
850

2.000
2.000

Dianben
Metformina EFG

M.D. ROSELL

ANEXO

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell


Inhibidores de la alfaglucosidasa
Acarbosa
Miglitol
Glitazonas
Pioglitazona
Rosiglitazona
Potenciadores de incretinas
Sitagliptina
Vildagliptina
Combinaciones
Rosiglitazona + Metformina

Presentacin (mg)

Dosis inicial (mg)

Dosis mxima

Glucobay
Glumida
Diastabol
Plumarol

50 y 100
50 y 100
50 y 100
50 y 100

50
50
150
150

600
600
300
300

Actos
Arandia

15-30
4, 8

15-30
4

45
8

Januvia
Galvus

100
50

Avandamet

Rosiglitazona + Glimepirida

Avaglim

Pioglitazona + Metformina
Vildagliptina + Metformina

Competact
Eucreas

Inicio de accin
30 min

Pico de accin
1-3 h

Duracin de accin
6-8 h

10-20 min
15 min
10-20 min

1-3 h
0,5-1 h
0,5-1 h

3-5 h
2-5 h
2-5 h

233

Anlogo Insulina Aspart


Insulina Lispro
Insulina Glulisina

Nombre comercial
Actrapid
Humulina regular
NovoRapid Flexpen
Humalog
Apidra

2/500
2/1.000
4/1.000
4/4
8/4
15/850
50/1.000
50/850

100
100
50
50
Depende de la dosis del frmaco en monoterapia

61. HIPOGLUCEMIA

INSULINAS
Tipo de insulina
Humana Insulina regular
Rpida

Nombre comercial

Lenta Intermedia

Nombre comercial
Inicio de accin
Pico de accin
Duracin de accin
Humulina NPH
90 min
4-12 h
16-24 h
Insulatrad
Insulatard Flexpen
Anlogo I. Lispro protamina Humalog NPL
60-120 min
1-8 h
24 h
Anlogo Insulina Glargina Lantus
60-80 min
2-20 h
18-24 h
Insulina Detemir Levemir
60-120 min
3-14 h
24 h
INSULINAS BIFSICAS
Tipo de insulina
Nombre comercial
Inicio de accin
Pico de accin
Duracin de accin
I. regular: I. NPH (%) Humulina 30:70
30 min
2-8 h
24 h
Humana
30:70 (%)
Mixtard 30
Anlogo
I. Aspart:
I. Aspart protamina Novomix 30 Flexpen
10-20 min
1-3 h
24 h
(%)
30:70 (%)
I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 25 Pen
15 min
1-8 h
24 h
25:75 (%)
I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 50 Pen
50:50 (%)
INSULINIZACIN HOSPITALARIA. INSULINA BASAL + INSULINA PREPRANDIAL CON CORRECCIONES
Tipo de insulina basal
Dosis insulina basal
Ajuste de dosis
Insulina basal
-1 dosis de glargina (Lantus) a cualquier hora/24 h.
-Paciente no insulinizado: 0,3 U/kg.
-Si 3 das seguidos glucemia en ayunas
-3 dosis NPH: 40% desayuno; 20% comida; 40% cena. -Paciente insulinizado: dosis total previa >100 mg/dl: subir 2 U.
x 0,6.
-Si 3 das seguidos glucemia en ayunas
Administrar en ayunas.
< 80 mg/dl: bajar 2 U.

M.D. ROSELL

Tipo de insulina
Humana Insulina NPH

234

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell


Tipo de insulina prandial
Insulina prandial -Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid): justo antes
de la ingesta o incluso despus.
-Insulina regular: 30-45 min antes de ingesta.

Dosis de insulina prandial


- Paciente no insulinizado: 0,2 U/kg.
- Paciente insulinizado: dosis total
previa x 0,4.
-Repartir el total en tres dosis:
30% desay.; 40% comida; 30% cena.
No dar si el paciente est en ayunas.

Correcciones
Subir 1U insulina prandial por cada 50 mg
por encima de 150 mg/dl:
- < 80: mitad de dosis
- 150-200: subir 2 U.
- 200-250: subir 4 U.
- > 250: subir 6 UI.

61. HIPOGLUCEMIA
235

DIABETES Y CIRUGA
Objetivo
Mantener las glucemias entre 120-200 mg/dl. Si es posible, ingresar 24-48 h antes de la intervencin. Retirar antidiabticos orales 48 h antes
y sustituirlos por dieta o dieta ms insulina. Sustituir insulinas ultralentas por NPH o rpida.
DM tipo 2 en tratamiento con dieta o antidiabticos
Para el resto de DM utilizar la perfusin iv continua de glucosa, insulina rpida y ClK:
orales con glucemias < 200 mg/dl y ciruga menor tratar- -Suero glucosado al 10%, 500 ml a ritmo de 100 ml/h (10 g de glucosa/h).
los como no diabticos.
- Insulina rpida: 10 g de glucosa/h requieren de 2-4 U/h.
-K+: se requiere 10 mEq ClK dentro de cada 500 ml de fluidos.
Pauta separada:
Pauta conjunta (sistema GIK):
-Glucosado 10% 500 ml ms 10 mEq de ClK a 100 ml/h. Preparacin estndar: 500 ml de glucosado 10% + 10 mEq de ClK + 15 U de insu-50 U de insulina rpida en 500 ml de suero fisiolgico
lina rpida a ritmo de 100 ml/h.
(10 ml = 1U).
Poner 10 U de insulina rpida en:
-Indicaciones: ciruga urgente, ciruga cardaca y parto en - DM tipos 1 y 2 tratados con menos de 30 U de insulina/da.
gestantes diabticas.
- DM tipos 2 tratados con dieta o ADOs y glucemia < 200 mg en el preoperatorio.
Poner 20 U de insulina rpida en:
-DM tipos 1 y 2 tratados con ms de 80 U de insulina/da.
Controles de glucemia digital cada 2 h: si glucemia < 60 mg, no poner insulina. Si glucemia 60-110 mg, poner 5 U menos. Si glucemia
110-200 mg, seguir igual. Si glucemia 200-280 mg, aumentar 5 U. Si glucemia > 280 mg, aumentar 10 U.
En el postoperatorio continuar con la pauta GIK hasta el inicio de la alimentacin oral.

236

62. URGENCIAS TIROIDEAS. M.D. Rosell

Sospecha
diagnstica
Evaluacin
inicial

Tratamiento

Alteracin nivel de consciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipercapnia, bradicardia, cardiomegalia, derrame pericrdico, HTA diastlica,
anemia, hiponatremia, hipoglucemia, elevacin CPK, estreimiento.
Ms frecuente en mujeres mayores y en meses de invierno. Alta mortalidad.
-Buscar factores desencadenantes
Infecciones, fundamentalmente respiratorias y urinarias.
Medicamentos: amiodarona, sedantes, betabloqueantes.
Situaciones que aumentan la necesidad energtica: fro, ciruga.
Abandono brusco del tratamiento sustitutivo.
-Exploracin fsica
Incluyendo constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria y exploracin neurolgica. Buscar en cuello cicatrices que orienten a intervenciones del tiroides.
-Exploraciones complementarias
Hemograma, bioqumica con CPK e iones, gasometra arterial, ECG, Rx trax. Puede
ser necesaria TAC cerebral, puncin lumbar y cultivos microbiolgicos. Obtener
muestras para posterior determinacin de hormonas tiroideas.
-Oxigenoterapia y monitorizacin cardaca
Suelen requerir ventilacin mecnica e ingreso en UCI. El reemplazamiento de hormona tiroidea puede ocasionar arritmia e infartos de miocardio.
-Recalentamiento pasivo.
-Corregir la hipovolemia y los trastornos electrolticos
Administracin de expansores y drogas vasoactivas. Corregir la
hiponatremia y la hipoglucemia.
-Antibioterapia emprica
Si la causa es un foco infeccioso.
-Esteroides
Por la posibilidad de un hipotiroidismo secundario o asociado a hipopituitarismo.
Hidrocortisona 100 mg/8 h iv.
-Reposicin de hormonas tiroideas
Dosis inicial iv de 100-500 g de T4 administrados en 2-3 min, seguidos de 75100 g /da iv hasta que se pueda utilizar la va oral.
Reducir la dosis inicial en pacientes cardipatas.Algunos autores prefieren combinar
T4 y T3.
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).

M.D. ROSELL

COMA MIXEDEMATOSO

62. URGENCIAS TIROIDEAS (continuacin). M.D. Rosell


CRISIS TIREOTXICA

62. URGENCIAS TIROIDEAS


237

Exacerbacin brusca de los sntomas y signos de tirotoxicosis. Suele aparecer en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o con tratamiento insuficiente ante situaciones de estrs. Alta mortalidad.
Desencade- Ciruga, traumatismo, infecciones, CAD, IAM, ACV, tratamiento con yodo131 o con hipertiroidismo mal controlado.
nantes
Diagnstico Por sospecha clnica: hipertermia, diaforesis, temblor, alteraciones del estado mental (agitacin, delirio, coma), sntomas cardiovasculares (taquicardia, arritmia, insuficiencia cardiaca), digestivos (vmitos, diarreas, dolor abdominal).
La analtica no es diagnstica. Puede haber: leucocitosis, hiperglucemia, aumento de transaminasas y bilirrubina.
Diagnstico Sepsis, ingesta de simpaticomimticos (cocana, anfetaminas), delirium tremens, sndrome de hipertermia maligna.
diferencial
Expl. comple- Hemograma, bioqumica (con CPK, GPT, bilirrubina), coagulacin, gases arteriales, Rx trax, ECG. Guardar muestra para determinaciones hormentarias
monales.
Tratamiento 1.Medidas generales.
Monitorizacin.
Administracin de O2.
Reposicin hidroelectroltica. Inicialmente glucosalino 3.000 ml/24 h si no hay fallo cardiaco.
Valorar SNG (muchos frmacos del tratamiento se administran por va oral)
2.Tratamiento de la hiperpirexia. Enfriamiento externo.
Paracetamol 1 g en 100 ml SF/6 h.
Clorpromazina 25-50 mg/4-6 h iv. No dar cido acetilsaliclico (desplaza la T4 de la TBG).
3.Bloquear sntesis hormonas
Propiltiouracilo 600 mg de choque oral o SNG, seguidos de 200-300 mg/6 h. Inhibe la conversin de T4 en T3.
tiroideas.
Tiamazol 40 mg dosis inicial por va oral seguido de 10-20 mg/8 h.
4.Bloquear la liberacin
Se administran yodo inorgnico.
hormonal.
La primera dosis se da a la hora de la administracin del propiltiouracilo.
Solucin de lugol: 8-10 gotas/6 h.
Ioduro potsico (frmula normalizada, 1 ml = 80 mg yodo): 500 mg/4 h.

M.D. ROSELL

Crisis adrenal: urgencia grave y rara producida por un fallo agudo de la funcin adrenal. Puede presentarse como la primera manifestacin de la enfermedad
de Addison o como descompensacin en pacientes con una insuficiencia suprarrenal crnica ante situaciones de estrs.
Etiologa
Supresin brusca del tratamiento corticoideo, trauma, ciruga, autoinmune,TBC, SIDA (CMV, MAC, toxoplasma, S. Kaposi), infecciones fngicas,
sepsis (meningococo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), hemorragias bilaterales por anticoagulantes o por trastornos de la
coagulacin, metstasis tumorales, frmacos (ketoconazol, itraconazol, mitotane, etomidato, rifampicina, fenitona, barbitricos).
Sospecha
Clnica: shock refractario al tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiper o hipotermia, alteraciones del
diagnstica nivel de consciencia.
Laboratorio: hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis metablica, hiperazoemia, hipoglucemia, anemia normoctica, linfocitosis y eosinofilia.
ECG: prolongacin del segmento Q-T, onda T aplanada o invertida, cambios de hiperpotasemia.
Expl. comple- Hemograma, bioqumica hemtica (glucosa, urea, creatinina e iones), gasometra, Rx trax y abdomen, sedimento urinario y electrlitos en orina,
mentarias
ECG, cultivos microbiolgicos si proceden, extraccin de muestra para posterior determinacin de cortisol y ACTH.
Diag.
Abdomen agudo, shock sptico.
diferencial
Tratamiento Medidas generales
- Monitorizacin de constantes vitales.
- Reposicin hidroelectroltica: suero salino 0,9% aadiendo glucosado para corregir la hipoglucemia.
- Frmacos vasoconstrictores: dopamina y noradrenalina.
- Tratar causa desencadenante.
Tratamiento sustitutivo - Hidrocortisona: 100 mg/6 h iv (tambin se puede utilizar en perfusin continua, 400 mg en 24 h).Tras estabilizar,
pasar a 50 mg/6 h iv y posteriormente 25 mg/6 h iv.
- Dexametasona: 4-8 mg iv, seguido de 4 mg/6 h iv.
- Los mineralcorticoides no son necesarios si la dosis de hidrocortisona est por encima de 100 mg/24 h. Fludrocortisona:
0,05-0,2 mg/24 h.
Recomendaciones ante - Fiebre o estrs menor: doblar la dosis de mantenimiento de glucocorticoides.
situaciones de estrs
- Enfermedad grave: hidrocortisona 100 mg/8 h iv.
- Exploraciones como arteriografa, colonoscopia, etc.: 100 mg iv de hidrocortisona antes del procedimiento.

238

63. URGENCIAS SUPRARRENALES. M.D. Rosell

64.ANEMIA. I. Snchez
Etiologa/
clasificacin

64. ANEMIA
239

1. Prdida hemorrgica: aguda (no compensable por mecanismos habituales) o crnica (compensable).
2. Aumento destruccin de hemates (aumento reticulocitos, Hb libre, fragmentacin rbc): anemia hemoltica corpuscular (alteracin
membrana, dficit enzimticos, etc.), anemia hemoltica extracorpuscular (txicos, infeccin, hiperesplenismo, causas mecnicas, prtesis valvulares).
(Semin Hematol 3. Disminucin produccin hemates (disminucin reticulocitos): insuficiencia medular o alteraciones clula madre (aplasia, mielodisplas,
2008;45:250sias, etc.), trastornos metabolismo factores hematopoyticos (hierro, vitamina B12, cido flico).
254)
a. Anemia microctica: Trastorno sntesis hemoglobina. En casos severos asocia leucopenia y trombocitosis. Causa ms frecuente:
dficit de hierro. Otras: anemia de trastornos crnicos (por bloqueo incorporacin hierro), alteracin sntesis grupo hem (saturnismo,
anemia sideroblstica), alteracin globina (talasemia).
b. Anemia macroctica: Fallo sntesis ADN. Megaloblstica: dficit vitamina B12 (causa principal: anemia perniciosa), dficit cido flico
(frmacos, embarazo, hemodilisis). No megaloblstica: consumo alcohol (la ms frecuente), insuficiencia heptica, EPOC, tabaquismo,
hipotiroidismo, hiperlipidemias, escorbuto, embarazo, ancianos, drogas (antirretrovirales, hidroxiurea, anticonceptivos, etc.).
c. Anemia normoctica: Fallo en la stem cell. Enfermedad primaria mdula sea (aplasia, mielofibrosis, linfoma, etc.) o secundaria
(endocrinopata, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, insuficiencia renal crnica, dficit leve de hierro).
Clnica
Fatigabilidad, disnea de esfuerzo, cefalea, tinnitus, aturdimiento, taquicardia, palidez mucocutnea, soplo sistlico eyectivo.
Alteraciones neurolgicas. Pensar dficit de B12 si parestesias, ataxia, alteracin sensibilidad vibratoria.
Pensar en hemlisis si historia familiar de anemia, ictericia y clicos biliares.
Valorar prdidas hemticas: digestivas, ginecolgicas, urolgicas. Hepatomegalia, hiperesplenismo.
Diagnstico
Descenso de hemates, hemoglobina y hematcrito. Realizar tacto rectal, solicitar reticulocitos (normal > 0,5-2%), revisar ndices eritrocitarios y frotis de sangre perifrica.
1. VCM bajo (normal 80-95) y reticulocitos bajos:
Dficit de hierro, anemia de proceso crnico, talasemia, anemia sideroblstica.
Test adicionales: hierro, transferrina, ferritina, aspirado mdula sea, electroforesis de hemoglobina.
2. VCM alto y reticulocitos bajos:
Dficit vitamina B12 y folatos, sndromes mielodisplsicos, enfermedad heptica, hipotiroidismo, frmacos.
Tests adicionales: funcin tiroidea y heptica, aspirado mdula sea.

I. SNCHEZ

3. VCM normal con reticulocitos bajos:


Anemia aplsica, proceso crnico, insuficiencia renal crnica, infiltracin sea, infeccin, sndromes mielodisplsicos.
Tests adicionales: hierro srico, transferrina, ferritina, creatinina, funcin heptica y tiroidea, nivel de eritropoyetina, cortisol, aspirado de mdula sea.
4. VCM normal con reticulocitos altos:
Prdida aguda de sangre, secuestro esplnico, anemias hemolticas.
Tests adicionales: test de Coombs directo e indirecto, bilirrubina total e indirecta, LDH, haptoglobina, electroforesis de Hb.
Tratamiento
En anemias agudas, transfundir si Hb < 7 g/dl o si el paciente est hemodinmicamente inestable, presenta acidosis o isquemia cardiaca.
(Semin Hematol Ferropnica: sales ferrosas tienen mejor absorcin, 150-200 mg/da de hierro elemental, nios: 3 mg/kg/da: Fero-Gradumet (525 mg sulfato
2008;45:225ferroso/125 mg de hierro elemental),Tardyferon (270 mg sulfato ferroso/80 mg de hierro elemental), Cromatombyc Ferro (viales de 157
233)
mg lactato ferroso/37,5 mg hierro elemental).
Hierro parenteral slo si malabsorcin, intolerancia hierro oral, necesidad reposicin rpida de depsitos (Venofer 100 mg/5 ml)
Dficit de folatos: cido flico, 5 mg da durante 4 meses. Profilaxis en situaciones especiales (paciente UCI o toma de frmacos): 5 mg a la
semana (en embarazo dar hasta los 3 primeros meses).
Dficit vitamina B12: 1 mg/da im, 7 das; continuar con 1 mg/semana im, 4 semanas o hasta normalizacin de hemoglobina; luego mantener
1 mg al mes im. Si clnica neurolgica asociada: 1 mg/2 semanas im durante 6 meses, luego mantenimiento 1 mg al mes im.

240

64.ANEMIA (continuacin). I. Snchez

65.ANTICOAGULACIN. V. Carro
ANTICOAGULANTES ORALES: acenocumarol (SINTROM) comprimidos de 1 y 4 mg, warfarina (ALDOCUMAR) comprimidos de 10 mg
Frmacocintica

Indicaciones
Contraindicaciones

65. ANTICOAGULACIN
241

Conducta a
seguir en
situaciones
con INR
superior al
rango

Estructura: similar a la de la vitamina K, antagonizando su accin en la sntesis de factores II,VII, IX, X y protenas C y S.
Farmacocintica: absorcin oral; pico a las tres horas y semivida de 24 horas. Atraviesan barrera placentaria. Biotransformacin heptica en
derivados no anticoagulantes y eliminacin renal. El efecto antitrombtico comienza a las 24-48 horas, pero no se alcanza hasta los 5 das.
Manejo: si es necesario anticoagular rpidamente al paciente se comienza con heparina + anticoagulante oral simultneamente, suprimiendo la
heparina cuando el INR est en rango durante 2 o 3 das. Se inicia con dosis de 2 mg/24 h a la misma hora (la mitad en enfermedades graves,
hepatopatas, malnutricin o ancianos).
Controles: INR 2-3 veces/semana 1 2 semanas, luego cada 4-6 semanas. Modificar la dosis total semanal en los ajustes.
Efectos secundarios: hemorragias, intolerancia gastrointestinal, prurito, urticaria, hipersensibilidad, alopecia, uricosuria, necrosis cutnea (en
pacientes, sobre todo mujeres, con deficiencia de protena C o S), sndrome del dedo prpura, teratogenicidad (Postgrad Med 1996; 99: 81-101)
INR 2-3: tratamiento de ETEV, prevencin embolismo de origen cardaco (FA no valvular; valvulopatas; prtesis valvular; IAM si FE < 35%,
trombo mural o embolismo previo; miocardiopata dilatada con FE < 25%).
INR 2.5-3.5: prtesis valvulares mecnicas, trombosis pese a anticoagulacin en rango teraputico, snd. antifosfolpido y trombosis.
Absolutas: hemorragia subaracnoidea o cerebral; hemorragia activa grave (postoperatoria, espontnea, traumatismos, etc.); ciruga ocular o del
SNC reciente; HTA no controlada (crisis hipertensiva); trombocitopenia inducida por heparina.
Relativas: hemorragia gastrointestinal crnica; ditesis hemorrgica; ciruga mayor reciente (< 4-5 das); HTA crnica mal controlada;
endocarditis bacteriana; insuficiencia renal o heptica grave; edad muy avanzada; gestacin; riesgo de cadas; falta de colaboracin (alcoholismo,
enfermedades psiquitricas).
INR < 5 (sin sangrado): omitir la siguiente dosis y ajustar dosis.
INR > 5 y < 9 (sin sangrado) sin factores de riesgo de sangrado: omitir 1 o 2 dosis de AO. Con factores de riesgo de sangrado: omitir una
dosis y dar vitamina K1 oral (1-2 mg).
INR > 9 (sin sangrado) omitir dosis. Dar vitamina K1 oral (1-2 mg ), y dosis adicionales de vitamina K si necesario. Reanudar a menor dosis.
Hemorragias menores: compresin local. Administrar vitamina K1 si INR prolongado.

V. CARRO

Sangrado importante sin riesgo vital: vitamina K1 (10 mg) iv.Valorar necesidad de usar concentrado de complejo protrombnico (~ 10 unidades/kg)
o factor VIIa recombinante (30 g/kg en 90 min)(1). Conseguir lo antes posible INR de 1,5-2. Repetir vit. K1 cada 12 horas si fuera necesario.
Sangrado importante con riesgo vital: vit. K1 (10 mg) iv. Concentrado de complejo protrombnico (~ 20 U/kg) o factor VIIa recombinante
(90 g/kg en 90 minutos). Conseguir lo antes posible INR < 1,5.
Medidas generales para realizar exresis dentaria en paciente anticoagulado: remitir al paciente a un estomatlogo con experiencia y realizar control de
INR previo a la exresis (se recomienda INR < 3 o 4). Instilacin local de una ampolla de cido tranexmico (Amchafibrin) en campo operatorio tras la extraccin. Compresin local con gasas embebidas de Amchafibrin durante 30 minutos. Realizar enjuagues (sin tragar) de Amchafibrin 2 minutos cada 6 horas
durante 2 das. Si rezuma la herida, colocar gasa empapada en antifibrinoltico sobre el lugar de la extraccin.
Interacciones Potencian accin de AO: AINES (indometacina, fenilbutazona), aspirina, alopurinol, amiodarona, antifngicos (fluconazol, ketoconazol),
farmacol- cefalosporinas, cimetidina, corticoides altas dosis, cotrimoxazol, estatinas (lovastatina, simvastatina), esteroides anablicos, fibratos y derivagicas(2)
dos, isoniacida, metronidazol, sulfamidas, sulfonilureas, tiroxina.
Inhiben accin de AO: anticidos, barbitricos, carbamazepina, colestiramina, ciclosporina A, griseofulvina, rifampicina, sucralfato, vitamina K.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES Y FIBRINOLTICOS
Complicacin 1. Suspender la infusin del frmaco. 2. Administrar antifibrinoltico aminocaproico (8-12 g iv en bolus) o tranexmico (1-1,5 g iv).
hemorrgica 3. Solicitar estudio de hemostasia con fibringeno, determinacin de hemoglobina y pruebas cruzadas. 4.Valorar la administracin de plasma
grave durante fresco congelado (10-15 ml/kg) para reponer fibringeno.
la fibrinlisis
Si la ciruga puede esperar 8-12 h:
Si la ciruga no puede esperar 6 horas e INR Ciruga de urgencia vital, de necesidad
Ciruga de
urgencia en 1. Administrar vitamina K 10-30 mg iv.
de anticoagulacin correcta:
inmediata
pacientes
2. Reservar plasma fresco congelado (PFC)
1. Revertir el tratamiento con PFC a las dosis 1. Administrar complejo protrombnico, 500
anticoagula- 10-15 ml/kg.
mencionadas
UI en dosis nica.
dos(3)
3. Repetir INR antes de la intervencin, si < 1,7, 2. Administrar vitamina K 10-30 mg iv.
2. Administrar vit K 10-30 mg iv.
no es preciso administrar plasma.
3. No es preciso INR de control posterior al 3. Iniciar heparina sdica en perfusin contiplasma y previo a la ciruga.
nua a dosis profilcticas.

242

65.ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro

65.ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro


Hemorragia - Se actuar en funcin de la gravedad de la hemorragia. Siempre diagnstico mediante TAC craneal. Es obligatorio la INR al ingreso.
intracraneal - Pauta a seguir: 1. Administrar complejo protrombnico, 500 UI en dosis nica. 2. Administrar siempre vitamina K 10-30 mg iv. 3. Iniciar
en pacientes heparina sdica en perfusin continua a dosis profilcticas.
anticoagulados
HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF) Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

65. ANTICOAGULACIN
243

Indicaciones: profilaxis y tratamiento de ETEV, tratamiento anticoagulante del sndrome coronario agudo (IAM y angina inestable), prevencin de retrombosis
coronaria tras tromblisis, prevencin de trombosis mural tras IAM, prevencin de ictus recurrentes tromboemblicos, prevencin del tromboembolismo tras
ciruga, casos seleccionados de coagulacin intravascular diseminada y en hemodilisis (Chest 2001;119). Complicaciones: sangrado; trombocitopenia (HNF >
HBPM > fondaparinux); osteoporosis (menos con HBPM y fondaparinux). Neutralizacin de heparina (en situaciones de riesgo o de hemorragia importante):
el sulfato de protamina (SP) neutraliza la actividad antitrombina de la HNF y HBPM (1 mg de SP neutraliza 1 mg de heparina). Como no hay pauta de inicio de
terapia con SP, se deben hacer controles de TTPA frecuentes hasta conseguir la neutralizacin deseada. La protamina no revierte el efecto de fondaparinux.
Paso de AO Indicaciones: 1) Obligado antes de cualquier manipulacin invasiva o potencialmente sangrante. 2) Recomendado en ingresos para estudio si
a heparina
se prevn exploraciones invasivas o cuando se administren frmacos incompatibles con los ACO. 3) En los siguientes casos: embarazo,
hemorragias mayores (dosis ajustadas a la situacin clnica), algunas hemorragias menores, tras la administracin de plasma, complejo
protrombnico o fibrinolticos, en la endocarditis bacteriana sobre vlvula nativa o protsica. En funcin del tiempo disponible paso con tres
velocidades diferentes: 1. Paso normal (ciruga programa): 1er da, suspender ACO; 2 da iniciar HBPM a dosis profilctica de alto riesgo o, segn
situaciones, HNF a dosis medias IV, 300-400 UI/kg/da, y 3er da, HBPM a dosis teraputicas (en algunas situaciones HNF IV 500-600 UI/Kg/da).
2. Paso urgente sin complicacin hemorrgica: determinar INR previamente, administrar vit K, 10-30 mg iv y, a las 8 h de la vit K, administrar
HBPM a dosis profilctica de alto riesgo o HNF a dosis medias. 12 h ms tarde, repetir INR y si < 1,7 HBPM a dosis teraputicas o HNF
a dosis totales. 3. Paso urgente por complicacin hemorrgica de riesgo vital: determinar INR previamente, administrar PFC (10-15 ml/kg) o
complejo protrombnico si riesgo vital inmediato. Administrar siempre vit K 10-30 mg iv. No es preciso repetir INR. Iniciar heparina sdica en
perfusin continua a dosis profilcticas.

V. CARRO

Frmacos y dosis segn situaciones de riesgo


HBPM(4)
Dalteparina
Riesgo bajo/moderado 2.500/24 h. Riesgo alto 5.000/24 h
(Dosis en UI Enoxaparina
Riesgo bajo/moderado 2.000 (20 mg)/24 h. Riesgo alto 4.000 (40 mg)/24 h.Tratamiento: 1 mg/kg/12 h
antiFXa por Nadroparina
Riesgo bajo/moderado < 70 kg: 3.075 (0,3 ml)/24 h; >70 kg: 4.100 (0,4 ml)/ 24 h. Riesgo alto < 70 kg: 4.100 (0,4 ml)/24 h;
va sc)
>70 kg: 6.150 (0,6 ml)/24 h.
Bemiparina
Riesgo bajo/moderado 2.500/24 h; Riesgo alto 3.500/24 h.
Tinzaparina
Riesgo bajo/moderado 3.500 (0,35 ml)/24 h. Riesgo alto 4.500 (0,45 ml)/24 h.Tratamiento: 175 U/kg/da.
Nuevos anti- Fondaparinux
Profilaxis: 2,5 mg/da sc.Tratamiento: < 50 kg de peso 5 mg /da sc; 50-100 kg 7,5 mg/da sc; > 100 kg 10 mg/da
trombticos (Eur Heart J 200 sc. Contraindicada en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 20 ml/min.
8; 29: 2276-315)
Idraparinux
Vida media de 80 horas por lo que su administracin sc es semanal; falta de antdoto; no comercializada.
(5)
HNF
Heparina sdica En perfusin continua iv (100-200 UI/kg/da) o bolus cada 4 h y riesgo alto, dosis ajustadas para mantener TTPA de 1,5 sobre
el rango.
Heparina clcica Riesgo bajo/moderado 5.000 U (0,2 ml)/12 h sc. Riesgo alto dosis ajustada para mantener TTPA de 1,5 sobre el rango.
(1)Dado el potencial trombognico de los factores de coagulacin, su indicacin debe realizarse valorando con detalle el riesgo hemorrgico. Existe debate sobre el empleo
de plasma fresco congelado frente al uso de concentrados de factores de la coagulacin en determinadas situaciones clnicas. Si INR elevado con sangrado, hay que
adoptar medidas rpidas para evitar el agravamiento de la situacin clnica y el plasma suele ser poco efectivo pues para conseguir efecto teraputico se requieren dosis
altas induciendo sobrecarga hemodinmica. (2)En caso de ser necesaria la utilizacin de frmacos que interacten efectuar controles de INR frecuentes para ajustar
dosis. (3)Es obligatorio determinar la INR al ingreso. (4)Ajustar dosis en insuf. renal. (5)Indicadas en insuficiencia renal o riesgo alto de sangrado.

244

65.ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS. U. Garca


Producto
Sangre total
Concentrado
de hemates
(CH).
(adultos)
1CH eleva
alrededor de:
1g/dL (70kg)

Nunca en
>6h
Plaquetas

245

Comentarios
Las prdidas de sangre total se corrigen con diferentes componentes sanguneos.
Anemia aguda:
- Mantener volemia (7% del peso) al 100%, con soluciones cris- Hb <7 g/dL y paciente previamente sano.
taloides y coloides sintticos.
(Por encima de esa cifra es necesario justificar la transfusin por las
- Evitar hipotermia (aumenta la posibilidad de fallo orgnico y
circunstancias del paciente).
coagulopata); considerar dispositivos para el calentamiento del
Objetivo 7-9 g/dL
paciente y de los fluidos a reponer.
- Hb <8 g/dL y hemorragia incontrolada o dificultad para adaptacin a la - Reponer factores de la coagulacin segn estudio de hemostasia
anemia (DM >65 aos, enfermedad vascular o respiratoria).
(margen de seguridad superior al 100% de la volemia). Si el comienObjetivo 8-10 g/dL
zo y gravedad de una hemorragia masiva lo justifican es posible la
- Hb <9 g/dL y antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria.
reposicin ms temprana y enrgica.
Objetivo 9-10 g/dL.
Anemia pre, per y postoperatoria:
No existe una cifra de hemoglobina o hematcrito por debajo de
En general, mismos criterios que en anemia aguda.
la cual no pueda practicarse la anestesia.
Los pacientes con anemia crnica toleran cifras de Hb ms bajas (insuficiencia renal crnica, mielodisplasias, etc.).
Anemia crnica:
Es ms importante el tratamiento causal (ferropenia, dficit de
- Hb <5 g/dL transfundir.
flico/B12, etc.) Transfusin si anemia sintomtica y refractaria a
- Hb 5-9 g/dL decisin clnica.
tratamiento etiolgico.
- Hb >10 casi nunca (antecedentes cardiopulmonares).
En asintomticos, no hay indicacin 5 g/dL si no hay repercusin
-Hemopatas malignas y cncer: mantener 8-9g/dL.
cardiaca.
9
9
- Siempre por debajo <10 x 10 /L, o < 5x10 /L si existe trombopenia
Una plaquetoafresis (procedente de un solo donante) o 5-7 conestable de larga evolucin (aplasia medular, etc.).
centrados de plaquetas (1CP cada 10 kg) elevan 30-50x109/L el
9
- < 20x10 /L si hay factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin).
recuento plaquetar.

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS

Evitar los tpicos 2CH


(calcular las
necesidades)

Indicaciones
Autodonacin predepsito en ciruga programada fundamentalmente.

246

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca


- <50 x 109/L si hemorragia o proceso invasivo.
- <100 x 109/L si ciruga SNC o globo ocular.
- Contraindicacin en prpura trombocitopnica y trombopenia inducida
por heparina.Valorar en trombopenia inmune.

Nios: 1CP/5 kg
Componentes 1. Inmunodeficiencias congnitas.
celulares
2.Transfusiones intrauterinas y a neonatos de <1.250 g.
irradiados
3. Pacientes que vayan a recibir o hayan recibido trasplante autognico/
alognico de progenitores hematopoyticos, as como los donantes que
Objetivo: evitar precisen transfusin alognica.
EICH asociada 4. Enfermedad de Hodgkin.
a la transfusin, 5. Pacientes que reciben/han recibido tto. con anlogos de las purinas
causada por (fludarabina, cladribina, pentostatina).
linfocitos T del 6.Transfusiones con identidad parcial o total HLA (familiares primer
donante que grado, donantes HLA compatibles, receptores heterocigotos para locus
son viables.
HLA, para el que el donante es homocigoto).
7. Casos valorados de forma individual, segn grado y causa de la
inmunosupresin.
Plasma fresco Uso establecido y eficacia demostrada:
congelado
1. Prpura trombtica trombocitopnica.
(PFC)
2. Prpura fulminante en recin nacido (dficit congnito de protena S o
Contiene los C), si no se dispone del concentrado.
factores lbiles 3. Exanguinotransfusin en neonatos (reconstruir el CH).
de la coagulacin.

En el sangrante agudo 50x109/L es un nivel crtico del que no se


debe bajar. En prdidas de sangre masivas puede ser necesario
dar un margen de seguridad <75x109/L, e incluso <100x109/L
para aquellos politraumatismos a altas velocidades o daos en SNC.
(B J Haematol 2006;135:634).
Slo preciso en componentes sanguneos celulares.
(No se irradian el PFC o los concentrados de factores).
La indicacin de transfusin de componentes irradiados la realiza
el mdico responsable, y estos se identifican como irradiados.
Dosis habitual: 25 Gy en el centro del hemoderivado.
Efectos adversos: posible aumento de la hemoglobina libre y salida
del potasio intracelular. Las plaquetas parecen no afectarse ni cuantitativa ni cualitativamente.

Indicaciones en ausencia de clnica (alteracin de pruebas):


1. Dficits congnitos sin que existan concentrados de factores especficos y ante la necesidad de una actuacin o procedimiento
invasivo/traumtico.
2. Paciente con anticoagulacin oral y necesidad de ciruga inminente que no permita esperar correccin con vitamina K iv (6-8 h).

U. GARCA

Dosis:
1CP/10kg
(5-7 CP)

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca

247

NO est indicado:
Si existe teraputica alternativa o coadyuvante disponible; como
expansor de volumen o para mejorar P onctica o arterial; para
reponer CH de forma predeterminada (1U de PFC por cada
2CH); como aporte de inmunoglobulinas; profilaxis en hepatpatas crnicos con alteracin de las pruebas que se someten a procedimientos invasivos menores; pacientes con hepatopata crnica
e insuficiencia hepatocelular en avanzada fase terminal; como aporte nutricional o para corregir hipoproteinemia; en alimentacin parenteral prolongada; de forma inespecfica en el paciente sptico; para
aportar componentes del complemento; como corrector de la heparina.
-No est indicado pautar unidades sueltas ni infusiones de plasma.
Preparacin: descongelar a 30-37C en 20 min (calor seco o bao
Mara). Trasfundir inmediatamente o conservar < 24 h a 1-6C.
Rico en factores VIII, XIII y vW, fibringeno y fibronectina. Las indicaciones se basan en las de los dficits de stos.
Una unidad debe contener 80 UI de FVIII y 150 mg de fibringeno.
Actividad reducida en hemofilia A. En la forma grave, tendencia al
sangrado con hemartrosis. 5-15% de pacientes tratados con FVIII
generan anticuerpos anti-FVIII (inhibidores).
Implicada en agregacin plaquetaria y en transporte del FVIII en plasma.Aumenta su concentracin con la desmopresina (DDAVP), que
es efectiva en el 80% casos de la enfermedad de von Willebrand (el
tipo 2b presenta trombopenia que se agrava con DDAVP).
Actividad reducida en hemofilia B. Dependiente de vitamina K.

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS

Uso condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones de


las pruebas de la coagulacin:
Dosis:
1. Pacientes que reciben transfusin masiva.
10-20 ml/kg 2.Trasplante heptico.
aumenta un 3. Reposicin de factores de coagulacin en deficiencias congnitas si no
20% el nivel se dispone del concentrado especfico.
de los factores. 4. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permitan esperar
la respuesta iv o no respondan a esta.
Volumen:
5. Neutralizacin inmediata de la anticoagulacin oral.
200-300 ml 6. Hemorragia secundaria a tratamiento tromboltico.
(300-600 ml 7. Coagulacin intravascular diseminada (CID) aguda.
de plasma8. Ciruga cardaca con circulacin extracorprea.
fresis)
9. Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada de riesgo vital.
Nunca en >2h 10. Reposicin de factores tras el recambio plasmtico en el que se use
albmina como solucin de recambio.
Crioprecipitado Tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de factores de la
Dosis inicial coagulacin cuando no se disponga del concentrado especfico para el
1 U/10 kg
factor.
Factor VIII
Las formas de hemofilia leve y moderada y la enfermedad de von
Willebrand 1 se tratan con DDAVP excepto en hemorragias graves.
Las hemorragias graves en la hemofilia y la ciruga de riesgo en la enf.
Factor von de von Willebrand se tratan con concentrados de FVIII/FvW.
Willebrand Dosis a demanda de FVIII en episodios hemorrgicos (hasta que cese
(vW)
la hemorragia) en las formas graves: 20-70 UI/kg, segn la naturaleza del
sangrado (desde cutneo o articular a una hemorragia vital).
Factor IX

Agudos (<24 h) de origen inmunolgico

U. GARCA

Fibringeno Hemorragias en casos de hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia


En dficits adquiridos slo ante hemorragia grave; tratar la causa.
Dosis 2-6 g congnita (90% asintomticas).
Es peligroso en CID, enf. tromboemblica y cardiopata isqumica.
Complejo
Pacientes hemoflicos que han desarrollado inhibidores.
No se aconseja en paciente sptico, cirrosis ni coagulopatas de conprotrombnico Hemorragias graves en pacientes con dicumarnicos.
sumo por su riesgo trombtico.
Efectos adversos transfusin
Clnica y diagnstico
Tratamiento
Hemlisis aguda
Fiebre de inicio rpido, dolor toracolumbar, vmitos,
Interrumpir inmediatamente la transfusin (gravedad proporEl ms grave. Incompatibilidad taquicardia, oligo-/anuria, hipotensin. Shock. CID.
cional al volumen pasado). Notificar a banco (prevenir nueABO por anticuerpos en el
Hemoglobinuria, hemoglobinemia, anemia, aumento de vos casos).
receptor. Errores humanos en bilirrubina, prueba de antiglobulina humana (Coombs Impedir fracaso renal, tratamiento enrgico de la hipotensin:
la identificacin en cualquier fase directo) positiva, alteraciones de coagulacin.
fluidoterapia, diurticos de asa (furosemida 1-2 mg/kg) y si
(evitable).
precisa dopamina a dosis diurticas (<5 g/kg/min), para
mantener diuresis mnima de 100 ml/h.
Valorar dilisis si no hay respuesta tras una hora (posible
necrosis tubular).
Si se desarrolla CID, plasma u otros derivados.
Reaccin febril no hemoltica Aumento de T >1C durante o hasta 2 h despus de Antipirticos (como paracetamol 650 mg vo).
la transfusin. Precisa un diagnstico de exclusin
Disminuye notablemente la incidencia por la leucorreduccin
(posible primer sntoma de una reaccin muy grave). universal de los preparados (originado por citocinas
leucocitarias en el producto) o anticuerpos antileucocitarios
(del receptor).
Reaccin alrgica
Desde reacciones cutneas locales (urticaria, etc.)
- Leves: la mayora. No suelen repetirse. Antihistamnicos
Por sustancias en el producto hasta anafilcticas (con broncoespasmo, laringoes(Polaramine 5 mg), y reanudar la transfusin bajo monitori(protenas, frmacos, etc.). 1%. pasmo y shock).
zacin.

248

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca

Entre 2-4 h tras la transfusin. Escalofros, fiebre, hipoxemia, estertores, sin otros signos de origen cardiognico, tras un volumen que no producira normalmente
hipervolemia.
Incremento escaso del recuento plaquetar postransfusional; posible reaccin febril. (Destruccin por anticuerpos contra el HLA o contra antgenos plaquetares
especficos).
Fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock, durante o
inmediatamente tras la transfusin.
Cambios visibles en el producto: en CH, cambios de la
coloracin; en CP, desaparicin de los remolinos.

Tratamiento
- Severas: interrumpir inmediatamente.Tratar con antihistaminicos, corticoides, cristaloides y vasopresores.
[Adrenalina (1 mg/1 ml = solucin 1:1.000): 0,3-0,5 mL
sc o im al 1:1.000 cada 20 min, o 3-5 mL al 1:10.000 i.v. (1 amp
+ 9 ml de SF) cada 10 min (hasta 3 veces)]. Si precisa,
aerosoles de salbutamol (Ventolin).
Para transfusiones posteriores, componentes lavados con
salino (o, si es plasma, procedente de donantes
deficitarios en IgA) con tratamiento preventivo (corticoides
y antihistamnicos).
Suspender transfusin si todava est en curso.
Oxigenoterapia, soporte ventilatorio en UCI.
No son efectivos diurticos ni esteroides.
Informar a banco para estudio de donantes
implicados/retirada de productos relacionados.
Antitrmicos si precisa.Transfusiones posteriores de plaquetas HLA compatibles para evitar refractariedad.

Interrumpir inmediatamente la transfusin.


Soporte hemodinmico y antibioterapia emprica de amplio
espectro.
Estudio microbiolgico del producto, del paciente y del equipo.
Notificar urgentemente a banco (prevencin de nuevos casos).

249

Agudos (<24 h) De
origen no inmunolgico

Lesin pulmonar aguda


asociada a trasnsfusin
(TRALI) edema pulmonar no
cardiognico. Aumento
permeabilidad capilar pulmonar.
Destruccin plaquetar por
aloinmunizacin
Anticuerpos especficos,
paciente con historia de
embarazos/transfusiones.
Contaminacin bacteriana
Habitualmente de la flora
cutnea del donante (gram
en CH, Gram+ en CP).

Clnica y diagnstico
La mayora de las graves se dan en pacientes con
deficiencia de IgA (< 5 mg/dL)

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS

Agudos (<24 h) de origen inmunolgico

Efectos adversos transfusin

250

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca

Agudos (<24 h)
De origen no inmunolgico

Retardados (>24 h)
De origen inmunolgico

Hemlisis no inmune

Reaccin hipotensiva
Generacin de citocinas
(bradicinina).
Reaccin hemoltica retardada
Formacin de anticuerpos vs
antgenos eritrocitarios.

Clnica y diagnstico
Sntomas y signos de de insuficiencia cardaca, como
disnea, taquipnea, edema perifrico, crepitantes
pulmonares, etc.
No suele existir clnica asociada excepto en la contaminacin (orina oscura, hemoglobinemia, hemoglobinuria e hiperbilirrubinemia)
Descartar la hemlisis inmune.

Disminucin de PAS o PAD durante el inicio de la


transfusin. Posible disnea y manifestaciones alrgicas
leves.
- La inmunizacin primaria (semanas) es asintomtica
(raramente hemlisis).
- En la respuesta anmnsica a inmunizacin previa
(3-7 das): fiebre, ictericia, anemia, Coombs directo+,
aumento de LDH y bilirrubina.Anticuerpos irregulares +.
Prpura postransfusional
Casi siempre mujeres multparas. 3-10 das despus de
(PPT). Anticuerpos anti-HPA-1, transfusin de CP o CH, trombopenia y posible prpura
se comportan como autoanti- petequial. Puede durar semanas.
cuerpos.

Tratamiento
Interrumpir inmediatamente la transfusin.Tratamiento postural, oxigenoterapia , diurticos, etc.
Prevencin: transfusiones lentas (riesgo aumentado con
velocidad > 2-4 ml/kg/h) o en alcuotas de unidad.
Parar transfusin inmediatamente, confirmar el origen inmune o no (vlvulas cardacas, circ. extracorprea, uso de fcos.
o soluciones hipotnicas por la misma va, contaminacin bacteriana de la unidad, calentamiento excesivo de CH, etc.),
para instaurar tratamiento urgente.
El cuadro cede con la interrupcin de la transfusin.
Si precisa, fluidoterapia/aminas vasoactivas.
Sintomtico.
Evitar nuevas transfusiones que contengan los antgenos
responsables.

En trombopenia severa por PPT se pueden transfundir plaquetas HPA-1 negativas con gammaglobulina iv.
Evitar transfusiones posteriores que contengan plasma (usar
CH lavados).

U. GARCA

Efectos adversos transfusin


Sobrecarga de volumen
Riesgo: funcin renal o cardiaca
alterada, anemia crnica.

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca


Clnica y diagnstico
Casi siempre fatal.
Tras 10-15 das, fiebre diarrea, erupcin cutnea, pancitopenia, alteraciones de la analtica heptica.

Tratamiento
Ineficaz. Prevencin de la aparicin transfundiendo componentes celulares irradiados (mn. 25 Gy) en individuos de riesgo: inmunocompetentes que compartan algn haplotipo con
el donante e inmunodeprimidos (Hodgkin, transfusiones intrauterinas, receptores de progenitores hematopoyticos, etc.).
Inmunomodulacin (hiporrespuesta o inmunotolerancia antignica que facilita desarrollo de infecciones, tumores y enf. autoinmunes) y
aloinmunizacin a diferentes antgenos (disminuye el rendimiento de transfusiones posteriores con ese antgeno, con/sin clnica).
Transmisin de agentes
VIH 1/400.000 donaciones,VHC 1/250.000,
Todas las donaciones son analizadas (sfilis,VHC,VHB,VIH, etc.),
infecciosos
VHB 1/100.000
aunque existen casos por el perodo ventana y las limitaciones tcnicas.
Hemosiderosis inducida
Acmulo en distintos rganos (hgado y corazn prin- Prevencin.
por transfusin
cipalmente). Desarrollo de miocardiopata.
Desferroxiamina sc con o sin vitamina C.
Acmulo de hierro por
Sangras.
transfusiones mltiples
(Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y deriva(1CH=250 mg).
dos plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y
Terapia Celular, 2006).

66. MANEJO DE HEMODERIVADOS

Retardados
No inmunolgico

Retardados (>24 h)
De origen inmunolgico

Efectos adversos transfusin


EICH postransfusional
(enf. de injerto contra husped)
Por linfocitos T viables.
Inmunodepresin severa.

251

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao real o potencial de los tejidos, o descrito en trminos de dicho dao
(IASP, Asociacin Internacional del Estudio del Dolor).
1.Dolor nociceptivo: somtico (hueso y partes blandas) o visceral (capsular [hgado], intestino y corazn).
2.Dolor neuroptico: por compresin nerviosa o por lesin nerviosa (perifrico, central o mantenido por el sistema simptico).
Evaluacin
Interrogatorio del paciente:
Examen clnico:
Escalas de autoevaluacin:
Modo de inicio.
1. Verificar el carcter agudo o crnico
Escala visual-analgica (EVA): 0______10
Antecedentes patolgicos.
del dolor.
(de ausencia de dolor a dolor mximo).
Evolucin inicial.
2. Determinar el mecanismo generador
Escalas de consenso: 0 (ausente), 1 (leve),
Caractersticas clnicas.
del dolor.
2 (moderado), 3 (severo), 4 (muy severo).
Tratamientos anteriores.
3. Evaluar la importancia del dficit funcional. Escala afectivo-facial: se utiliza cuando no
Evaluacin de las consecuencias funcionales
existe colaboracin del paciente.
y socioprofesionales.
Principios
1. Antes de tratar hay que valorar.
8. Prestar atencin a los detalles.
generales
2. Registrar los sntomas.
9. Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento.
3. Explicar al paciente y su familia las causas del sntoma.
10. Evitar medicacin a demanda ante sntomas constantes.
4. Establecer un plan teraputico y plazos.
11. Evaluar peridicamente el tratamiento.
5. Individualizar el tratamiento.
12. No limitar los tratamientos al uso de frmacos.
6. Monitorizar.
13. Simplificar en lo posible el tratamiento.
7. Establecer una estrategia teraputica multimodal (no slo
14. Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda
farmacolgica) e interdisciplinaria.
indicacin diagnstica y teraputica.
Frmacos
Primer escaln (AINE):
Segundo escaln (opioides dbiles):
analgsicos -Aspirina 0,5-1 g/4-6 h, vo, im, iv.
-Codeina 30 mg/6 h, vo.
(escalera
-Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h, vo.
-Dihidrocodena 60-90 y120 mg/12 h vo.
analgsica de -Ketorolaco 30 mg vo/sc/iv o 10 mg/6-8 h, vo.
-Dextropropoxifeno 150 mg/8-12 h vo.
la OMS,
Uso restringido.
-Tramadol 50-100 mg/6-8 h, vo, im, iv, sc.
4 escalones) -Diclofenaco 50-75 mg/8-12 h vo o 75 mg/12 h, im, vr, iv, sc.
-Buprenorfina: algunos autores la sitan en el tercer escaln.

J. DAZ

Definicin
de dolor
Tipos

252

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO. J. Daz

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO (continuacin). J. Daz


-Metamizol 575 mg vo o 2 g im, iv cada 6-8 h.
-Paracetamol 1 g/4-6 h, vo, im, iv.

Oral: 0,2 mg/6-8 h, vo, sl.


Parche transdrmico 35, 52,5 y 70 g/h.
Comenzar con 1/2 parche. Dosis mxima 140 g/h.

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO


253

Tercer escaln (opioides potentes):


-Morfina: de liberacin normal 10-20 mg/4 h, vo, vr o de liberacin sostenida 10-30 mg/8-12 h, vo.
-Oxicodona: de liberacin normal cpsulas de 5, 10 y 20 mg y solucin oral de 10 mg/ml y de 1 mg/ml o de liberacin prolongada comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg.
-Fentanilo: parche transdrmico 25-500 g/h cada 72 horas u oral transmucosa 600-1.000 g hasta 4 veces al da, en crisis de dolor irruptivo.
Cuarto escaln (medidas invasivas):
-Tipos de bloqueos nerviosos: perifricos (plexo braquial, interpleural, paravertebral, intercostal y plexo lumbar. Centrales (epidural e intradural).
-Frmacos: anestsicos locales (bupivacana 0,125-0,25%, ropivacana 2%) morfina 0,1%. Clonidina. Parametasona.
-Sistemas de administracin: catter percutneo, catter subcutneo tunelizado, catter subcutneo con reservorio inyectable, catter
subcutneo con reservorio inyectable con bomba externa, sistemas implantables.
-Lugar de administracin: suele ser lumbar.
Frmacos
1.AINE: en dolor seo, infiltracin de tejidos blandos y dolor de la cpsula heptica.
coadyuvantes 2.Corticoides: en aumento de presin intracraneal, hepatomegalia, distensin visceral, compresin nerviosa e infiltracin de tejidos blandos y
en los vmitos postquimio y radioterapia. Dexametasona 8-16 mg/da, vo, sc, iv.
3.Antidepresivos tricclicos: en dolor neuroptico con componente disestsico. Amitriptilina 25-150 mg/noche, vo.
4.Anticonvulsivantes: en dolor neuroptico lancinante.
-Carbamazepina 100-200 mg/noche, vo. Clonazepam 0.5-2 mg/noche, vo, im, iv. Gabapentina 300-600 mg/8 h, vo.
5. Neurolpticos: en dolores neuropticos, como coadyuvante en tratamiento con opiceos, en el dolor que despierta al paciente y en lesiones
nerviosas.
Levomepromazina 25 mg/8 h, vo, sc, im. Clorpromazina 25-50 mg/8 h, vo/im. Haloperidol 0,5-5 mg/da, vo, sc, im, iv.
6.Bifosfonatos: En dolor por metstasis seas principalmente con patrn osteoltico. cido zoledrnico 4 mg iv cada 4 semanas.
7.Baclofeno: dolor asociado a espasmos musculares, 10 mg por las noches.
8.Antiespasmdicos (N-butilbromuro de hioscina) en el dolor abdominal de tipo clico, 20-180 mg/da, vo, sc, vr, im, iv.

67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO (continuacin). J. Daz

254

Actitud en
Urgencias

J. DAZ

Valorar
ingreso

1. Si es la primera vez que refiere o precisa tratamiento para el dolor: tras la evaluacin completa, elegir el analgsico teniendo en cuenta la intensidad y el tipo de dolor.
Los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duracin de sus efectos.
Tanto los AINE (dolor dbil) como los opioides dbiles (dolor moderado), tienen un techo analgsico o dosis mxima, que no se debe
sobrepasar. Los AINE se pueden asociar con los opioides dbiles y potentes.
Los opioides potentes (dolor severo) no tienen techo analgsico, por lo que se debe aumentar la dosis hasta que se controle el dolor o
aparezcan efectos secundarios. Comenzar con dosis bajas (5-10 mg) de morfina de liberacin inmediata (comprimidos o solucin) cada
4-6 horas para titular la dosis. Posteriormente se calcula la dosis total diaria de morfina de liberacin inmediata (incluidas dosis de rescate)
y se administra la mitad cada 12 horas. Los opioides dbiles y potentes no se pueden asociar.
El dolor neuroptico responde slo parcialmente a opioides. En este caso utilizar sobre todo frmacos coadyuvantes.
2. Si mal control del dolor con el analgsico pautado:
Cuando un dolor no se alivia con dosis mximas de analgsicos de un escaln, debe pasarse al siguiente.
Si el dolor persiste o aumenta (EVA > 3 o ms de 3 dosis rescate/da), incrementar las dosis el 30-50%.
En dolores crnicos estabilizados, o en caso de intolerancia digestiva, se puede usar fentanilo en parches de liberacin transdrmica que
se cambian cada 72 horas.
3.Si aparicin de toxicidad (sobre todo neurotoxicidad inducida por opioides, NIO):
-Valorar el cambio o la rotacin del opioide (Medicina Paliativa. 2004.;11(3):180-193).
Indicaciones: toxicidad (estreimiento, nuseas, vmitos, somnolencia, sudoracin, etc.) o mala respuesta analgsica.
Ratios de conversin aproximados.
Seguimiento estrecho: morfina: 12-24 horas. Fentanilo: 12-24 horas. Metadona: 15 das.
Mantener dosis si dolor o disminuir un 33% si no hay dolor.
Equianalgesia morfina oral/oxicodona/metadona: 0,5 / 1 / 1,5 (J Pain Symptom Management 2001;22(2):672-87).
Equianalgesia morfina oral/fentanilo, a efectos prcticos, usar parches en microgramos/hora liberados, equivalentes a la mitad de la dosis
en mg/da de morfina oral.
-Valorar utilizar medidas invasivas: dosis equianalgsicas segn va de administracin de la morfina y en relacin a la va oral:
Subcutnea: 1/2
Intravenosa: 1/3
Epidural: 1/10
Intradural: 1/100
Si se precisa un cambio de opioide por mal control del dolor o aparicin de toxicidad y no se puede asegurar el seguimiento estrecho en el domicilio.
Si el dolor se acompaa de deterioro funcional importante de aparicin brusca.
Si se sospecha la necesidad de utilizacin de tcnicas invasivas para controlar el dolor.
Si el dolor se acompaa de delirio agitado.
Si existe mal apoyo familiar.

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS. J. Daz


Tipo
METABLICAS
Hipercalcemia

Valoracin en urgencias

Tratamiento

- Definicin: Ca++ srico corregido >10,4 mg/dl.


[Ca++ corregido = Ca++ medido + (4 albmina g/dl) x 0,8]
- Clnica (suele aparecer con niveles > 11,5 mg/dl):
Astenia, anorexia, debilidad, apata y depresin.
Nuseas, vmitos, estreimiento y epigastralgia.
Letargia, confusin, hipotona, trast. visuales y auditivos, cefalea, delirio
y coma, polidipsia, poliuria y deshidratacin, arritmias y muerte sbita.
- Exploraciones complementarias: hemograma, coagulacin, bioqumica
con calcio y albmina. Sedimento de orina con sodio y potasio.

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS


255

- Hidratacin (SF): 1litro en la primera hora. Entre


2 y 6 litros en las siguientes 24 horas.Aadir ClK segn los
niveles de K+
- Diurticos: (furosemida): 20-40 mg/6-8 h iv, 80-100 mg/
h iv en casos severos (Ca++ > 12 mg/dl).
Se deben vigilar los electrlitos.
- Bifosfonatos: (cido zoledrnico): 4 mg en 50 cc de SF
en 15 min.
- Corticoides (dexametasona):
Bolo inicial de 1 mg/kg. Posteriormente 20 mg/6 horas iv.
Indicado en tumores hematolgicos y hormonosensibles
(mama y prstata).
- Ingreso: sintomticas y Ca++ > 13 mg/dl aunque
asintomticas
Sndrome de lisis
- Al inicio del tratamiento de enfermedades mieloproliferativas, linfomas - Hidratacin abundante: 3.000-4.000 ml SF en 24 h.
tumoral
y algunos tumores slidos (seminoma, mama).
- Alopurinol: 300 mg/da.
- Exploraciones complementarias: bioqumica, gasometra venosa,
- Diurticos de asa (furosemida): 20-40 mg/6-8 h iv.
+
sedimento e iones en orina. ECG hiper K , acidosis e IRA oligrica.
- Alcalinizacin orina: 50-100 mEq de bicarbonato sdico
por cada litro SF, mantener pH urinario 6-7.
- Manejo hiperpotasemia.
Sndrome de secrecin - En carcinomas broncognicos.
- Si asintomtico: tto. ambulatorio con restriccin de agua
inadecuada de ADH - Clnica: anorexia, astenia y malestar, sntomas neurolgicos (convulsio- (500-1.000 ml/da) +/- furosemida.
nes y coma). Raros edemas.
- Si clnica neurolgica: suero salino hipertnico 3% +/- Exploraciones complementarias: bioqumica con iones plasmticos, furosemida (elevar lentamente el nivel de sodio 10sedimento, iones y osmolaridad en orina descenso Na+ plasmtica y 15 mEq al da).
aumento de Na+ en orina con osmolaridad urinaria aumentada.
- El tratamiento causal puede revertir el sndrome.

256

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS (continuacin). J. Daz


Valoracin en urgencias
- Por compresin directa de va area en tumores de cabeza y cuello.
- Clnica: estridor inspiratorio.
- Exploraciones complementarias: Rx trax, pulsioximetra y/o
gases arteriales.

Tratamiento

- Metilprednisolona: 250-500 mg/iv en bolo.


- Cloruro mrfico: 10 mg sc.
- Si no cede ingresar y valorar segn estado evolutivo:
Traqueotoma (paciente con tratamiento oncolgico activo).
Sedacin: midazolam 30 mg/24 h + cloruro mrfico
30 mg/24 h + escopolamina 60-80 mg/24 h en infusor sc
(paciente agnico).
- Tto. etiolgico diferido: radioterapia y endoprtesis.
Sndrome de compre- - En cncer de pulmn y linfomas no Hodgkin.
- Analgesia. Medidas posturales y oxigenoterapia.
sin de la vena cava - Clnica: edema en esclavina, cianosis, disnea que empeora en decbito, - Corticoides iv: metilprednisolona 40 mg/8 h o
superior (SVCS)
tos, disfagia y otros (vrtigo, acfenos, etc.).
dexametasona 4 mg/6 h.
- Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica y coagula- - Diurticos IV: Furosemida 20 mg/8 h.
cin. ECG. Gasometra arterial. Rx trax.TAC torcico: es la prueba de
- Fibrinoltico/anticoagulante: en los portadores de catteeleccin.
res venosos con evidencia de trombosis (angio-TAC).
- Ingreso si signos de compresin va area o edema cerebral.
- Tto.etiolgico diferido:quimioterapia, radioterapia, prtesis.
Sndrome de compre- - En cncer de mama, pulmn y prstata, linfomas y mieloma mltiple. - Analgesia.
sin medular
- Clnica: torcico (80%). Dolor (95%) local o radicular que no mejora - Si clnica estable Corticoides. Dexametasona: 10 mg/
en decbito, parapleja, incontinencia de esfnteres y alteraciones sensitivas. iv inicial.
- Exploraciones complementarias:
Posteriormente: 4-6 mg/6 h vo y seguimiento ambulatorio.
Rx de columna vertebral (normal en 15-20 %).TAC.
- Si clnica progresiva Corticoides: 100 mg/iv inicial.
Resonancia magntica urgente: es la prueba de eleccin.
Posteriormente 24 mg/6 h vo. Se deber contactar con
Mielografa: si dudas o para planificar tto.
Oncologa y/o centro de referencia en <12-24 h para
iniciar tratamiento:

J. DAZ

Tipo
ESTRUCTURALES
Obstruccin de las
vas respiratorias

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS (continuacin). J. Daz


Tipo

Taponamiento
cardaco
HEMATOLGICAS

Valoracin en urgencias

- En cncer de pulmn y mama, linfomas y sarcomas.

Tratamiento
- Radioterapia: de eleccin si no inestabilidad.
- Neurociruga: si columna inestable o contraindicada
radioterapia.
- Quimioterapia.
Ver captulo correspondiente.

68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS


257

Neutropenia febril. Ver captulo correspondiente.


TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO
- Hidratacin iv si se precisa.
Diarrea
- Diarrea precoz: atropina 0,25 mg sc.
- Diarrea tarda: - Loperamida 2 mg/2 horas hasta un mximo de 16 mg/da.
- Ciprofloxacino 500 mg/12 h si persiste ms de 48 horas.
- Se valorar el ingreso si existen alteraciones hidroelectrolticas.
Vmitos
- Hidratacin iv si se precisa.
- Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas con metilprednisolona (125 mg /24 h iv) + ondansetrn (8 mg/iv
diluido en 100 cc de suero salino 0,9% en 20 min).
- Posteriormente se intentar tolerancia oral:
Si tolera: alta domiciliaria con ondansetrn 8 mg/12 h/vo y metilprednisolona 125 mg 24 h im (mximo 5 das postQT), ms
metoclopramida 10 mg/8 h o clorpromazina 10-25 mg/6-8 h (10-15 das).
Si no tolera, o existen alteraciones hidroelectrolticas se valorar el ingreso
Am Fam Physician 2006 Dec;74(11):1873-80. Lippincotts Prim Care Pract. 2000 Jul-Aug;4(4):400-9.

Infeccin del tnel


Absceso de la bolsa

Infeccin del DAVC


Bacteriemia
Sepsis

Caractersticas
Totalmente subcutneo.
Necesita agujas especiales para acceso (agujas Gripper-Huber).
Parcialmente subcutneo.

Se pueden obtener muestras a su travs.


Heparinizar siempre tras su uso.

Diagnstico

Tratamiento

Enrojecimiento y sensibilidad local (< 2 cm).


Recoger cultivo del exudado.

No neutropnicos: cloxacilina.
Neutropnicos: vancomicina.
Colonizacin por SAMR.
Antibioterapia emprica:
Vancomicina (1 g/12 h iv) + gentamicina (5 mg/kg/24 h)
Valorar retirada del DAVC.

Signos inflamatorios en el trayecto del tnel (> 2 cm punto entrada)


o sobre la bolsa del puerto.
Exudado purulento.
Recoger muestra del exudado.
Hemocultivos si fiebre.
Sospecha: clnica de bacteriemia con la infusin a travs del DAVC.
Definitivo: hemocultivos a travs del DAVC y de perifrica (criterio cuantitativo: UFC DAVC/UFC perifrica > 5; criterio cronolgico: si positivo
de DAVC es al menos 2 horas antes que el positivo de perifrica).
Complicado si trombosis sptica, endocarditis o osteomielitis.

No complicado:
Antibioterapia emprica: vancomicina (1 g/12 h iv) +
gentamicina (5 mg/kg/24 h).
Si necesario mantener DAVC: adems sellado del catter
con antibitico (vancomicina 1-5 mg/ml o ciprofloxacino
1-2 mg/ml + heparina 50-100 UI/ml, volumen necesario
para rellenar el DAVC y mantener al menos 12 horas al

E. RAMN

Tipo DAVC
Puerto implantable
(Port-a-cath)
Catter tunelizado
(Hickman, Broviac,
Groshong)
Complicaciones
Infecciosas
Infeccin punto de
entrada

258

69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC). E. Ramn

69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC) (continuacin). E. Ramn

(Annals of Hematology 2008; 87(11):863-76. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249-72.


Complicaciones
Diagnstico
Malfuncionamiento
Oclusin del DAVC Imposibilidad de inyectar.
Imposibilidad de aspirar.
Causas:
- Trombosis intraluminal.
- Depsitos de fibrina.
- Bucle del catter.
- Pinzamiento del catter.
- Oclusin distal por la pared vascular.
- Precipitacin de frmacos, lpidos, etc.
- Malposicin del catter o DAVC.
Rx trax o estudio del catter con contraste (radiologa intervencionista).
Tromboemblicas
Trombosis venosa

Tratamiento
1 Inyectar heparina sdica (20 UI/ml) 10 ml e intentar
aspirar el trombo.
2 Inyectar uroquinasa (25.000 UI/ml) o tPA (Alteplase)
(1 mg/ml) 2 ml x cada luz.
3 Esperar 2-3 horas y volver a aspirar.
4 Repetir la inyeccin de tromboltico.
Si no es efectiva, considerar otras causas de obstruccin y
si se sigue pensando en trombosis del DAVC retirarlo.
Si no trombtica y se conoce la composicin del depsito:
- Si soluble en medio cido cisteina o 0,1N HCl.
- Si soluble en medio alcalino NaHCO3 1 M.
- Si lpidos Etanol 70% o NaOH 0.1 M.

259

Signos de TVP en miembro superior, regin clavicular, cuello homolateral Administracin de fibrinolticos a travs del DAVC.
al DAVC.
Anticoagulacin (heparina y acenocumarol).

69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC)

da). El sellado slo se debe realizar si se aisla SCN o si


catter valioso y aislamiento de S. aureus o bacilos gram
negativos; nunca si se asla Candida spp.
Complicado: antibioterapia emprica: vancomicina +
gentamicina. Retirar DAVC.

Solicitar Eco-TAC de trax-cervical para estudio de extensin.


Retirada del DAVC.
Disnea, sncope, dolor torcico.
Ver captulo correspondiente. Retirar DAVC.
Cianosis, hipotensin-shock, presin venosa, prdida de consciencia Oxigenoterapia.
Posicin Trendelemburg y decbito lateral izquierdo.

Otras
Dehiscencia sutura
Hematoma
Extravasacin

Cierre por segunda intencin. Si externalizacin de DAVC


retirada.
Suele autorresolverse. Si existe infeccin, retirar el catter,
que cierre por segunda intencin y dar antibioterapia
incluyendo vancomicina.
Retirada del DAVC.

Dolor, quemazn, picor en la zona del DAVC o del trayecto del


catter o de su entrada en la vena.
Otras complicaciones Fstula arteriovenosa, lesin plexo braquial o nervios perifricos, arritmias cardiacas, perforacin cardiaca, taponamiento cardiaco,
menos frecuentes
embolia por catter (rotura, desconexin), extrusin del portal, migracin catter fuera del vaso.
Int Jnl Lab Hem 2007;29:261-278.

E. RAMN

TEP
Embolia gaseosa

260

69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC) (continuacin). E. Ramn

70. FIEBRE Y NEUTROPENIA. E. Ramn


Clnica

Fiebre:
T 38,3C toma nica o
T > 38C durante 1 hora.
Neutropenia:
< 500 neutrfilos/mm3 o
< 1.000 neutrfilos/mm3 + previsin de descenso
hasta 500/mm3 en 48 horas.

Diagnstico

Valoracin inicial
de riesgo

Anamnesis:
- Tiempo desde ltimo ciclo de quimioterapia.
- Historia de infecciones previas.
- Profilaxis antibitica.
- Medicacin actual.
- Exposicin de riesgo.

Destino:

Tratamiento:

HOSPITAL

PARENTERAL

HOSPITAL

PARENTERAL

UHD / DOMICILIO
(HOSPITAL DE DA)

u
ORAL

261

Bajo riesgo: Ninguno de los factores anteriores

70. FIEBRE Y NEUTROPENIA.

Alto riesgo: cualquiera de los factores siguientes:


- Criterios de nosocomial.
- Comorbilidad significativa.
- Clnicamente inestable.
- Neutropenia severa prolongada esperada: < 100/mm3 y > 7 das.
- Insuficiencia heptica (ALT 3 tres veces superior al normal mximo).
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min, Crs > 2 mg/dl).
- Tumor no controlado o progresivo.
- Neumona u otra infeccin compleja.
- Alemtuzumab.
- Mucositis grado 3-4.
- Indice de riesgo MASCC(*) < 21.

Exploracin fsica (puerta entrada):


- Tracto digestivo (boca, faringe,
esfago, intestino, recto).
- Pulmn.
- Perineo (perivaginal, perirrectal).
- Piel.
- Ojo (funduscopia), si clnica.
- Dispositivos acceso vascular (DAV).
- Senos paranasales.

Exploraciones complementarias Siempre

Hemograma, bioqumica, perfil heptico, PCR, orina, RX trax,


pulsioximetra.
Segn indicacin
Radiografa ecografa TAC
Microbiologa
Hemocultivos
2 muestras (Si DAV o va central, una perifrica y otra central).
DAV
Muestra exudado si supuracin o inflamacin.
Urinocultivo
Si clnica o sedimento patolgico o sondaje vesical.
Coprocultivo
Si diarrea, toxina de Clostridium difficile, bactrias, virus,
protozoos.
Cutneo/mucosa
Si existe exudado (puncin o biopsia).Virus si lesin
vesicular/ulcerada.
Puncin lumbar
Si sospecha infeccin SNC.
Procesar cultivo de bacterias y hongos.
Tratamiento Antibioterapia emprica PARENTERAL
Cefepima: 2 g/8h iv Vancomicina 15 mg/kg/12h iv (ver indicaciones).
Alergia a lactmicos: Amikacina 15 mg/kg/24 h iv + Vancomicina 15 mg/kg/12h iv.
ORAL
Ciprofloxacino: 400 mg iv + Amoxicilina/clavulnico: 1.000/100 mg iv (urgencias),
seguido de Ciprofloxacino: 500 mg/8h vo + Amoxicilina/clavulnico:500/125 mg/8h vo.
Indicaciones vancomicina Mucositis severa, profilaxis con quinolonas, colonizacin por SAMR o SPR, infeccin catter, deterioro
hemodinnico, hemocultivo positivo para Gram + an sin identificacin.
Antifngicos
No sin evidencia de infeccin. Caspofungina: 70 mg /24 h iv (1 dosis) + 50 mg/ 24 h iv (si peso >80kg continuar
con 70 mg/ 24h iv).
Antivirales
No sin evidencia de infeccin
Lesiones compatibles con VHS o VVZ, an sin fiebre Aciclovir.
Factores estimuladores
No complicados (fiebre < 10 das; no neumona, no celulitis, no abscesos, no sinusitis; hipotensin; no infeccin fncolonias
gica invasiva; neoplasia controlada) No indicados.
Complicados s indicados (Filmgastrin sc /24h).
(*)INDICE RIESGO MASCC: Sintomatologa: asintomtico o sntomas leves + 5, sntomas moderados + 3. Sin hipotensin + 5. No EPOC + 5.Tumor slido o hematolgico sin infeccin fngica previa, + 4. Sin deshidratacin + 3. Ambulatorio + 3. Edad < 60 aos + 2.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.1.2008. International Journal of Antimicrobial Agents 30S (2007) S51S59. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:73051.

E. RAMN

Valoracin clnica

262

70. FIEBRE Y NEUTROPENIA (continuacin). E. Ramn

Manejo del
paciente
terminal no
oncolgico

263

Es conocida la dificultad que existe para determinar cuando un paciente con enfermedad avanzada no maligna entra en fase terminal, y la
razn principal radica en establecer un pronstico de vida de alrededor de seis meses y en el grado de heterogeneidad que presentan.
En la prctica clnica es importante, para poder vencer esa dificultad diagnstica y proporcionar unos cuidados adecuados al final de la vida, tener
en cuenta los siguientes tres apartados (An Med Inter 2008;25(4):187-191).
Determinar y comunicar el diagnstico y el pronstico.
Establecer preferencias personales para cada caso.
Adecuar estrategias de cuidados desde el punto de vista fsico, psicolgico, espiritual y prctico a cada paciente con sus peculiaridades.
Criterios de 1. Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnstico especfico, varios diagnsticos o sin un diagnstico claramente definido. El
terminalidad
paciente y/o familia estn informados de la situacin.
2. Paciente y/o familia, previa informacin-comunicacin, han elegido tratamiento de control de sntomas sobre tratamiento curativo.
3. Paciente presenta alguno de los siguientes:
a. Documentacin clnica de progresin de la enfermedad que puede incluir:
Progresin enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.
Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los ltimos 6 meses.
Numerosas demandas de atencin sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
Objetivacin de un declive funcional reciente:
Declive reciente en pacientes con reduccin previa de la funcionalidad por enfermedad crnica.
Disminucin funcional documentada por: ndice de Karnofsky < 50 o dependencia en al menos 3 de las actividades bsicas de la vida diaria.
b. Documentacin de alteracin nutricional reciente relacionada con el proceso terminal:
Prdida > 10% del peso de forma no intencionada en los ltimos 6 meses.
Albmina < 2,5 g/dl.
(BMJ 2005; 330:611-12).
Factores
Enfermedad pulmonar crnica
Enfermedad documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
pronsticos avanzada
Progresin de la enfermedad.
Hipoxemia PO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o Sat.O2 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, PCO2 50 mmHg.
Insuficiencia cardaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO. CRITERIOS DE TERMINALIDAD

71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO. CRITERIOS DE TERMINALIDAD. J. Daz


Enfermedad heptica avanzada

Insuficiencia renal crnica


avanzada

Demencias muy evolucionadas

Prdida de peso no intencionada de 10% durante los ltimos seis meses.


Taquicardia > 100 Ppm en reposo.
Disnea grado IV de la New York Heart Association (NYHA).
Fraccin de eyeccin 20%.
Persistencia de los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con
diurticos, vasodilatadores e IECA.
Insuficiencia cardaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento
antiarrtmico y en las que se ha descartado el trasplante cardaco.
Insuficiencia heptica grado C de la clasificacin de Child-Pugh: encefalopata grado III-IV, ascitis masiva,
bilirrubina >3 mg/dl, albmina < 2,8 g/dl, tiempo de protrombina < 30% y en la que se ha descartado
el trasplante heptico.
Sndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento mdico eficaz.
Manifestaciones clnicas de uremia (confusin, nuseas y vmitos refractarios, prurito generalizado, etc.
Diuresis < 400 cc/da.
Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento.
Pericarditis urmica.
Sndrome hepatorrenal.
Sobrecarga de fluidos intratable.
Functional Assessment Staging (FAST) > 7c.
Deterioro cognitivo severo.
Dependencia absoluta.
Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repeticin urinarias, respiratorias, sepsis,
fiebre a pesar de la antibioterapia, etc.).
Disfagia.
Desnutricin.

J. DAZ

Insuficiencia cardaca crnica


avanzada

264

71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO... (continuacin). J. Daz

72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS. J. Daz


Definiciones Sedacin paliativa:
Administracin de frmacos,
para reducir la consciencia en un
paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea
preciso para aliviar uno o ms
sntomas refractarios, con el
consentimiento explcito, implcito
o delegado del paciente. No tiene
porqu ser irreversible.

72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS


265

Sedacin terminal o en la agona: Sntoma refractario:


Sntoma de difcil control:
Administracin de frmacos para Aquel sntoma que no se puede Aquel sntoma que para su adelograr el alivio inalcanzable con
controlar adecuadamente a pesar cuado control precisa de una interotras medidas, de un sufrimiento de los intensos esfuerzos para hallar vencin teraputica intensiva, ms
fsico y/o psicolgico, mediante la un tratamiento tolerable en un pla- all de los medios habituales, desde
disminucin suficientemente pro- zo de tiempo razonable sin que se el punto de vista farmacolgico, insfunda y previsiblemente irreversi- comprometa la consciencia del
trumental o psicolgico.
ble de la consciencia, en un pacien- paciente.
te cuya muerte se prev muy prxima, con el consentimiento explcito, implcito o delegado del mismo.
Requeri1. Precisin diagnstica y anlisis detallado del pronstico.
mientos
2. Existencia de un sntoma refractario.
3. El objetivo debe ser nicamente el alivio del sufrimiento del paciente frente a un sntoma y no acelerar la muerte.
4. Proceso de consentimiento informado.
Condiciones 1. Es aconsejable la existencia en el Servicio de un protocolo de sedacin terminal.
para su utili- 2. La enfermedad debe estar avanzada, ser irreversible y la muerte se debe esperar como hecho inminente.
zacin en
3. Las causas de los sntomas deben ser inmodificables.
Urgencias
4. Los objetivos de los cuidados deben ser claros.
5. El consentimiento informado se obtendr del paciente o de sus familiares si ste no puede otorgarlo.
6. El equipo de enfermera ser convenientemente informado.
7. La familia del paciente estar informada.
8. Todo estar debidamente documentado y explicitado en la historia clnica: diagnstico, condicin de terminal, medicacin a emplear, etc.
9. Una vez iniciada la sedacin final, se deber dejar constancia de la no reanimacin cardiopulmonar.
10. Se deben mantener todas las medidas de bienestar posibles para el paciente y sus familiares (es aconsejable habilitar un lugar para ello).

266

72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS (continuacin). J. Daz


Frmacos
Midazolam
Haloperidol
Propofol
Fenobarbital
Levomepromazina

Dosis de inicio
0,5-5 mg iv, sc
1-5 mg iv, sc
20-50 mg iv en emergencias
200 mg iv, sc
25 mg IV, sc

(JAMA 2005 Oct 12;294(14):1810-6. J Support Oncol 2004;2:185).

Infusin continua
0,5-1 mg/h iv, sc
5 mg/da iv, sc
10 mg/h iv, titular con 10 mg/h
cada 15-20 min
600 mg/d iv, sc
No aplicable

Dosis de mantenimiento
20-120 mg/da iv, sc
5-15 mg/da iv, sc
No aplicable
60-1.600 mg/da iv, sc
Mximo 100 mg/8 h

J. DAZ

Tratamiento

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. E. Ramn


Etiologa-evaluacin
Fiebre
Caquexia

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

1 Anorexia y disminucin ingesta calrica.


2 Consumo de nutrientes por el tumor.
3 Alteraciones metablicas.
Cuantificar prdida de peso.
Exploracin fsica (amiotrofia, prdida de depsitos
grasos, edema perifrico, lceras por presin, etc.).
Hemograma, bioqumica (incluyendo calcio y albmina
srica).
Indicacin de tratar:
Prdida de peso > 10%.
Albmina srica < 3,5 g/dl.
necesidades (infeccin, fiebre..).
Imposibilidad de alimentacin oral suficiente durante
ms de 10 das.
Al menos dos y siempre segn situacin funcional del
paciente.

267

Tratamiento
1 Medidas generales: hidratacin abundante, baos frecuentes, aireacin.
2 AINE: indometacina: 25 mg/12 h; naproxeno: 250 mg/12 h.
3 Corticoides: si no se controla con AINE. Dexametasona 2-4 mg/12 h.
Tratamiento no farmacolgico:
frecuencia y cantidad comidas; respetar gustos del paciente; higiene de la boca.
Consejo diettico (aumentar densidad calrico-proteica de la alimentacin),
suplementos.
NET: restringida a pacientes con PS aceptable y problemas de deglucin.
NPT: nicamente en casos muy seleccionados.
Tratamiento farmacolgico:
Aumento peso por aumento de grasa.
Anabolizantes Megestrol 160 mg/8-12 h
Medroxiprogesterona,
Tardan un mes en hacer efecto.
0,5-1g/24 h
Efectos secundarios:TVP/ TEP, descompensacin hiperglucmica, SCA.
Procinticos
Metoclopramida, 10 mg /8 h Si nusea crnica, retraso vaciamienDomperidona, 10 mg /8h
to gstrico o compresin gstrica.
Corticoides
Dexametasona, 2-4 mg /24h Inicio accin rpido pero limitado.
RAM: hiperglucemia, SCA, inmunosupresin.
Antidepresivos Amitriptilina
Si sntomas depresivos asociados.
Cannabinoides tiles en estudios experimentales, no aprobado su uso clnico
todava.
Otros
Ciproheptadina, pentoxilfilina y cidos grasos omega 3: poco utilizados o en experimentacin.

Estomatitis

Nuseas y
vmito

Hipercalcemia, deshidratacin, ansiedad-depresin, disnea,


radioterapia.
Efectos secundarios de anticolinrgicos, opioides,
diurticos.

Corregir la causa que la origina, si es posible.


Higiene oral, lavados frecuentes de la boca.
Aumentar la salivacin: caramelos sin azcar, cubitos de hielo, manzanilla con limn,
chupar trozos de pia o limn.
Saliva artificial.
Pobre higiene dental, infeccin, radioterapia, quimioterapia, Higiene oral, lavados frecuentes de la boca.
microtraumatismos.
Si candidiasis: Nistatina sol 5-10 ml /6-8h, oral; Fluconazol 100 mg/24h.
Si mucositis, enjuagues con solucin de Clorhexidina (200ml) + Nistastina (60ml) +
Lidocana 2% (10ml) + Metilprednisolona (80mg) + suero fisolgico (200ml).
1) Vagal: distensin vscera hueca o
Frmaco:
Accin:
Dosis-va
Efectos secundarios. Observaciones:
cpsula heptica, irritacin mucosa
Metoclopramida
Perifrica C-ZTQ
10 mg/4-6 h
Sedacin, efectos extradigestiva, peritoneal o mediastnica.
vo, sc, im, iv
piramidales, diarrea.
2) Centro del vmito: HTIC, LOE
Domperidona
Perifrica
10 mg/8 h, vo
Escasos efectos extrapiramicerebral, irritacin menngea, irradia60 mg/12-6 h, vr
dales al no atravesar BHE.
Sedantes potentes, hipotensores,
cin cerebral.
Clorpromacina
C-ZTQ
Iniciar con 15 mg
3) Quimiorreceptor: frmacos (opioien dosis nocturna, vo,
efecto anticolinrgico, menos
des, antibiticos, antineoplsicos, etc.), Levomepromazina
sc (slo levomep.)
efectos extrapiramidales
txinas bacterianas, alteraciones metaque haloperidol.
blicas (hipercalcemia, uremia, hipopo- Haloperidol
1,5 mg noche aumenSedante, efectos
tasemia, hiponatremia, acidosis).
tando hasta 20 mg en
extrapiramidales.
4) Vestibular: infeccin, frmacos oto3 tomas, vo, sc. Mayor
txicos, cinetosis, infiltracion tumoral.
efecto antiemtico.
5) Cortical: ansiedad, miedo.
N-butilbromuro de
C-CV
10-20 mg/6-8 h, vo
Solicitar: hemograma, bioqumica bsica hioscina
Perifrica
20-40 mg/8 h, sc
(incluir calcio), gasometra venosa, Rx Hidroxicina
C-CV
25 mg/6-8 h, vo
Indicacin en N-V de origen
abdomen (descartar obstruccin
Vestibul.
metablico.

E. RAMN

Xerostoma

268

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn


intestinal). Otras exploraciones segn Prometazina
sospecha.
Difenhidramina

Ondansetrn
Granisetron

C-ZTQ
Perifrica

Dexametasona

No conocido

Lorazepam

Cortical

25-50 mg/24 h, im
10-50 mg/24 h, iv
50 mg/6-8 h, vo

til en la prevencin de los


efectos extrapiramidales
de la metoclopramida a
altas dosis.
4-8 mg /12h
Indicados en N-V secundarios
vo, iv
a quimioterapia.
Poco utilizados en cuidados
paliativos (no existe indicacin
aprobada).
Retrasan motilidad colnica
(posibilidad retencin fecal)
2-10 mg /12h
Indicacin: hipercalcemia, estevo, sc, iv
nosis pilrica, nusea crnica,
HTEC
0.5-1 mg /12-8 - vo tiles en vmitos anticipatorios
y si existe ansiedad.

269

Tratamiento
1) frecuencia y cantidad comidas.
2) Metoclopramida 10 mg/8 h.
3) Anticidos: almagato 1 sobre despus de cada comida, ranitidina 150 mg/12 h,
omeprazol 20 mg/12-24 h.
Estreimiento Inactividad, nutricin deficiente, deshi- Tratamiento no farmacolgico:
dratacin, debilidad, disnea, dolor, fr- Pautar siempre laxantes con opioides. Estimular el ejercicio fsico en lo posible. Estimular ingesta de lquimacos, hipercalcemia.
dos y alimentos ricos en fibra. Masajes abdominales.

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

1) Mayor eficacia si se dan de forma


profilctica.
2) Tratar la causa subyacente.
3) Valorar cambio de medicacin.
4) Si se sospecha nusea-vmito
relacionada con acumulacin de opioides, rotacin de opioides.
5) Ante vmitos refractarios a tratamiento usar antiemticos con diferentes acciones.
6) Si prdida de va oral, utilizar va
subcutnea o intravenosa al menos
durante 24 horas.
Sndrome de Saciedad precoz, dolor/disconfort
aplastamiento epigstrico, nuseas/vmitos, pirosis
gstrico
e hipo.

Perifrica

Diarrea

1) Frmacos: laxantes, antibiticos,


anticidos.
2) Quimioterapia, radioterapia.
3) Diarrea por sobreaflujo: impactacin, suboclusin.
Solicitar hemograma, bioqumica,
Rx abdomen.
Obstruccin Dolor abdominal tipo clico, ausencia
intestinal
de defecacin y ventoseo, distensin
abdominal, vmitos.
Solicitar hemograma, bioqumica,
Rx abdomen (niveles hidroereos en
decbito lateral).

Tratamiento farmacolgico:
1) Laxantes lubricantes: aceite de parafina 10 ml/6-24 h (iniciar por dosis nica nocturna); contraindicado si existe vmito.
2) Laxantes osmticos: lactulosa 15-30 ml/8-24 h; Lactitol 1 sobre /8-24 h; polietilenglicol 1 sobre/824 h; los dos primeros pueden producir flatulencia y dolor tipo clico.
3) Laxantes catrticos: sensidos (Pursenid grageas) 1-2 grageas/8-12 h, bisacodilo 1 supositorio
por la noche, picosulfato sdico (Evacuol) 10-30 gotas/12-24 h.
4) Laxantes reguladores: plntago ovata 3 sobres al da (se debe acompaar de abundante ingesta hdrica). No suelen ser tiles en cuidados paliativos.
5) Procinticos: metoclopramida, estimula la motilidad intestinal; contraindicados si sospecha de oclusin
o suboclusin.
Suelen usarse combinaciones de ellos.
1) Adsorbentes: tanato de gelatina 1 sobre/4-6 h.
2) AINE: naproxeno/12 h. til en la diarrea secundaria a radioterapia.
3) Opioides: loperamida: 2 mg tras cada deposicin hasta un mximo de 16 mg/da.
4) Enzimas pancreticas: 4-6 comprimidos al da si esteatorrea.
5) Resincolesteramina: 4 g/6 h. Si diarrea biliar.
Valorar tratamiento quirrgico.
Si se desestima tratamiento quirrgico:
1) Dieta absoluta.
2) SNG si precisa por vmitos no controlables (ms de dos episodios cada 8 horas). Si se prev supervivencia > 2 semanas, puede estar indicada colocacin de gastrostoma de descompresin.
3) Fluidoterapia: suero glucosalino + potasio o suero polielectroltico (evita la sensacin de sed; puede

E. RAMN

Clnica: dolor abdominal tipo clico,


impactacin fecal, incontinencia urinaria,
diarrea por rebosamiento; colabora en
la anorexia y en la nusea crnica;
irritabilidad y agitacin nocturna si
impactacin.
No olvidar tacto rectal.
Solicitar: hemograma, bioqumica que
incluya calcio y albmina y Rx de
abdomen.

270

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn

Ictericia

Obstruccin de la va biliar.
Insuficiencia heptica por ocupacin
heptica.
La ecografa valora la dilatacin de la
va biliar.
Lesin en parnquima, linfangitis carcinomatosa, obstruccin va area,
derrame pleural, infeccin,TEP, SVC,
fibrosis por radio o quimioterapia,
elevacin diafragma (ascitis, hepatomegalia, lesin n. frnico), ansiedad,
anemia, cardiaca (ICC, derrame peri-

Disnea

Reposo, posicin Fowler, higiene oral y aire fro sobre la cara.


Tratar causa (ver captulos correspondientes):
1) Oxigenoterapia si Sat.O2 < 90% (valorar estado del paciente).
2) Opioides:
- S tratamiento previo: incremento de dosis del 30-50%.
- No tratamiento previo: morfina de liberacin sostenida 10 mg/12 h.
- Rescate: morfina de liberacin inmediata, 10 mg/4 h.

271

Carcinomatosis peritoneal
Hipertensin portal

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Ascitis

no estar indicada si el paciente est deteriorado y con bajo nivel de consciencia). Si no existe acceso
venoso, considerar hipodermclisis (suero glucosalino hasta 1.000 ml/24 h).
4 Opioides: fentanilo transdrmico 25 g/h, si no toma previa o ajuste segn equivalencia; cloruro
mrfico subcutneo 20 mg/24 h, en infusin continua o ajustar segn equivalencia. Cloruro mrfico
subcutneo de rescate, si dolor: bolo de un 25% de la dosis diaria, hasta cada 4 horas.
5 N-butilbromuro de hioscina: 60-120 mg/24 h sc, infusin continua.
6 Haloperidol: 10-15 mg/24 h sc, infusin continua.
7 Corticoides: dexametasona: 24 mg diarios e ir reduciendo dosis.
8 Si obstruccin alta y residuo gstrico importante considerar omeprazol 40 mg/12-24 h iv y octetrido
0,05-0,1 mg/8-12 h sc para reducir la secrecin gstrica.
1 Diurticos (Espironolactona + furosemida) si no existe carcinomatosis peritoneal.
2 Paracentesis evacuadoras repetidas si carcinomatosis o ascitis refractaria a tratamiento con
diurticos. La reposicin de albmina est controvertida, aunque es prctica habitual.
1 Si va biliar no dilatada: analgesia y resincolesteramina: 4 g/6 h.
2 Si va biliar dilatada: drenaje biliar percutneo o prtesis endobiliar, segn indicaciones y situacin
funcional del paciente.

Tos

Hemoptisis

Hipo

3) Broncodilatadores:
- Si componente obstructivo.
- Aerosoles: salbutamol 0,5 ml + bromuro de ipratropio 500 g + S. fisiolgico 2 ml/6-8 h.
4) Corticoides: dexametasona 4 mg/12-24 h.
5) Benzodiacepinas:
- Diacepam: 5-10 mg/8-12 h.
- Midazolam: 15-30 mg/24 h, infusin sc.
- Lorazepam: 0,5-2 mg, si crisis de angustia.
Invasin tumoral (trquea, bronquios, Tratar causa (ver captulos correspondientes):
pleura, pericardio, diafragma), fibrosis 1) Tos hmeda y eficaz: humidificacin + mucolticos (N-acetilcistena: 200 mg/8 h).
(radioterapia), infecciones, patologa 2) Tos hmeda no eficaz/tos seca:
previa (EPOC, asma, etc.).
antitusgenos: codena 30-60 mg/4 h o morfina (misma dosis que para disnea) y/o dextrometorfano
Valoracin: pulsioximetra, hemograma, 30 mg/6-8 h (de eleccin si tratamiento con opioides mayores).
Rx trax.
Por el tumor, infecciones, coagulopatas, 1) Antitusgenos (ver tos).
trombopatas.
2) Oxigenoterapia.
3) Procoagulantes antifibrinolticos:
cido aminocaproico 4 g/4-6 h, vo, iv.
cido tranexmico: 500-1.000 mg/8-12 h, vo, im, iv.
4) Reposo en decbito del lado afecto.
5) Otras medidas en casos seleccionados: radioterapia hemostsica, tratamiento local (instilacin de
adrenalina a travs de broncoscopia), embolizacin de arterias bronquiales.
Distensin gstrica, irritiacin diafrag- Tratar la causa subyacente:
mtica o del nervio frnico, tumor
- Metoclopramida 10 mg/4-6 h.
cerebral, infeccin.
- Baclofeno 5 mg/8 h.
- Clorpromacina 10-25 mg/6-8 h.
- Valproato sdico 500-1.000 mg por la noche (si tumor cerebral).

E. RAMN

crdico), debilidad muscular.


Valoracin: hemograma, bioqumica,
pulsioximetra y/o GAB, Rx trax,
ECG, dmero D (si sospecha TEP),
TAC (s sospecha de TEP, SVCS),
ecocardio (si sospecha derrame
pericrdico).

272

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn


Estertores
premortem
Derrame
pleural
Derrame
pericrdico

lceras
malignas

Postura semiprono.
Escopolamina 20 mg /6-8 h.
1) Toracocentesis.
2) Valorar pleurodesis.
3) La eficacia de los diurticos en el derrame pleural maligno no est probada.
Hemograma, bioqumica, hemostasia, 1) Pericardiocentesis.
pulsioximetra y/o GAB, Rx trax,
2) Valorar escleroterapia, radioterapia y/o pericardiectomas quirrgicas.
ecocardiografia.
Procesos expansivos intracraneales, 1) Medidas generales: suelen ser ineficaces en el contexto de enfermedad evolucionada.
alteraciones metablicas, infecciones, 2) Tratar la causa, si es posible.
frmacos (opioides, benzodiacepinas, 3) Tratamiento farmacolgico:
corticoides), impactacin fecal, globo
a. Evitar benzodiacepinas, antihistamnicos y anticolinrgicos.
vesical, dolor mal controlado.
b. Neurolpticos: risperidona 0,5-3 mg /12-24 h, haloperidol 5-10 mg, clorpromacina, olanzapina.
Tiene un inicio agudo y tendencia a
c. Benzodiacepinas si se asocia agitacin y ansiedad; lorazepam: 0,5-1 mg /12 h vo,
fluctuar durante el da.
midazolam 15-30 mg/24 h sc (infusin continua).
Manejo:
1 Lavado con suero fisiolgico en vez de limpieza mecnica.
2 Analgesia previa a la limpieza.
3 Utilizacin de apsitos de alginatos.
4 Control del olor: apsitos de carbn activado, metronidazol en gel, vaselina con gentamicina con o sin metronidazol (gentamicina 1%;
gentamicina 0,1% + metronidazol 0,5%).

73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Delirio/
sndrome
confusional

Ruidos de transmisin de secreciones


en paciente incapaz de expectorar.
Hemograma, bioqumica, hemostasia,
pulsioximetra y/o GAB, Rx trax.

273

Etiologa

Clnica
Diagnstico

Deterioro brusco de la funcin renal con incapacidad para mantener el equilibrio hidrosalino y cido-base, asociando un aumento de urea y
creatinina y en ocasiones disminucin de diuresis (Nefrologa 2007; 27(3-5).
1) Prerenal: hipoperfusin renal con dis- 2) Parenquimatosa: dao tisular renal (glo- 3) Postrrenal, obstructiva:
minucin del filtrado glomerular conser- merular, vascular, tubular o intersticial).
- Litiasis rica o clcica, infeccones, cogulos, tumores
vando las estructuras renales integras.
- Alteraciones vasculares: vasculitis, HTA ma- (prstata, vejiga, uretra, tero, colon), vejiga neurgena.
- Deplecin de volumen: hemorragias,
ligna, eclampsia, frmacos vasoconstrictores, - Estenosis ureteral o uretral, malformaciones congprdidas digestivas, urinarias o cutneas, PTT, sndrome hemolitico-urmico.
nitas (rin en herradura), hiperplasia prosttica, fibropancreatitis, diurticos.
- Alteraciones glomerulares: glomerulonefritis sis retroperitoneal, ligadura yatrgena de urteres,
- Disminucin del volumen efectivo
ag.
edema ureteral, infecciones.
(insuficiencia cardaca, sdme. hepatorrenal, - Alteraciones tubulointersticiales (NTIA):
sdme. nefrtico, shock, IECA, AINE).
leucemia, linfomas, frmacos, infecciones, ra- Oclusin arterial (aneurisma arteria renal diacin, rechazo agudo de trasplante.
o aorta, trombosis o embolia renal).
- Alteraciones tubulares (NTA): hipoperfusin,
rin trasplantado, frmacos nefrotxicos,
contrastes yodados, metales pesados, pigmentos (Hb, mioglobina, bilirrubina a altas
concentraciones), mieloma mltiple, c. rico,
oxalatos, lisis tumoral.
Pueden aparecer alguno de estos sntomas en funcin de la causa: dolor abdominal en flancos o hipogastrio, edemas, fiebre, hematuria, oliguria
/anuria brusca (causa vascular o glomerulonefritis necrotizante) o fluctuante (uropatia obstructiva), sntomas de insuficiencia cardaca, arritmias,
pericarditis, distrs respiratorio, sntomas de uremia (anorexia, nuseas, vmitos, confusin, convulsiones, coma).
1.Anamnesis: enfermedades nefrourolgicas previas (litiasis, tumores). Enfermedades sistmicas. Neoplasias. Insuficiencia cardaca, cirrosis, pancreatitis o ileo previos. Exploraciones invasivas recientes (tcnicas endovasculares en los 6 meses previos tiene riesgo de embolismos, trombosis arteriales y NTA). Uso de contrastes yodados. Consumo de drogas. Frmacos. Infecciones . Politraumatismos. Ejercicio intenso, convulsiones (rabdomilisis). Prdidas digestivas, drmicas (quemados) o urinarias recientes. Hemorragias o episodios de hipotensin recientes. Balance
hdrico en das previos. Hemotransfusiones (hemlisis).Trasplante reciente. Datos previos de funcin renal.

R. BOSCH

Definicin

274

74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. R. Bosch

74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (continuacin). R. Bosch

74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


275

2. Exploracin: constantes vitales (TA,T, Sat.O2, Fc) y valoracin hemodinmica. Signos de deplecin de volumen. Estado de hidratacin de piel
y mucosas. Estigmas e hepatopata. Edemas. Auscultacin (arritmias, soplos o estertores pulmonares sugestivos de EAP). Palpacin y auscultacin abdominal (masas, puntos dolorosos, globo vesical, soplos abdominales). Puo-percusin bilateral. Palpacin de pulsos. Revisar permeabilidad de sondajes.Tacto rectal. Inspeccin heridas. Medir diuresis. Lesiones cutneas (rash, prpura, livedo reticularis). Exploracin neurolgica
(sdme. confusional, uremia elelvada, convulsiones).
3. Exploraciones complementarias: es fundamental para el manejo teraputico establecer la causa prerrenal, obstructiva o intrnseca de la IRA:
- Canalizar acceso venoso de grueso calibre y solicitar analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica (urea, creatinina, iones, calcio, protenas
totales, CPK, PCR) y gases venosos. Otras determinaciones en funcin de sospecha clnica.
- ECG. Rx trax (signos de insuficiencia cardiaca, infiltrados). Rx abdomen (morfologa y tamao renal, calcificaciones).
- Hemocultivos. Urinocultivo o cultivo de exudados si clnica sugestiva de infeccin sistmica o local.
- Niveles plasmticos de frmacos en casos indicados.
- Eco-Doppler abdominal: valorar tamao renal, diferenciacin corticomedular, identificacin de hidronefrosis o de fibrosis retroperitoneal,
patologa vascular renal (TAC abdominal en algunos casos, como sospecha de aneurisma artico).
- Gammagrafa y arteriografa renal si se sospecha vasculopata renal. Cistoscopia o UIV para estudio de IRA obstructiva.
- Biopsia renal si no existe diagnstico etiolgico en casos indicados (enf. sistmica, glomerulopatas, algunas NTA).
Orina
Prerrenal
Intrarrenal
Postrrenal
A) Medir volumen de diuresis: Anuria < 100 ml /da.
Densidad
> 1.010
< 1.020
< 1.020
Oliguria < 400 ml/da.
Osmolaridad
> 400
< 400
< 400
B) Clculo de excrecin fraccionada de sodio (EFNA): Na orina
< 20 mEq/l
20-40 mEq/l
> 40 mEq/l
[(Na orina/Na plasma)/(cr orina/cr plasma)] x100.
EFNa
< 1%
> 1%
< 3%
C) Clculo del aclaramiento de creatinina:
Cr. Or /Cr. Pl
> 40

ClCr (ml/min) = (140 edad) x Peso /Cr plasma x 72. Urea Or/ Urea Pl
> 10
< 10
10
Multiplicar resultado x 0,85 en mujeres. Expresar el peso Proteinuria
Variable
Variable
Variable
en kg y la creatinina en mg/dl.
Sedimento
Anodino
Cilindros granulosos Cristales, hemates
Clculo informatizado mediante Cockoft-Gault o MDRD
Cilindros hialinos
hemticos hialinos
leucocitos
en: http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

Tratamiento

Antes de administrar CONTRASTES YODADOS: suspender AINE y diurticos. Administrar suero salino isotnico (1 ml/kg/h) durante las 12 h
previas y posteriores. Determinar creatinina a las 24 y 48 horas. N-acetilcistena (600 mg/12 h) puede ser til (Nefrologa 2007;27 Supl 3:49-50).
Medidas generales:
FRA establecido:
-Mantener adecuada volemia con suero fisiolgico (inicialmente 500 -1.000 ml)
-Tratamiento de alteraciones electrolticas ver captulos correscon control de PVC (4-8 cmH2O). Considerar prdidas insensibles (500 ml), pondientes.
diuresis y prdidas por drenajes para ajuste de fluidoterapia. Ajustar ritmo y
-Acidosis metablica: tratar si pH < 7,20 o bicarbonato sdico
volumen de infusin en funcin de patologa de base y situacin hemodin- < 15 mEq/L. Administrar bicarbonato sdico 1m, 50 ml en 45
mica Mantener diuresis > 600 cc/da.
min y evaluar respuesta. Corregir previamente hipocalcemia
- Si una adecuada reposicin de volumen no es suficiente para mantener PAM por riesgo de tetania.
en 80-85 mmHg, aadir dopamina (ampollas 200 mg) a 5-15 g/kg/min o
- Nutricin: aporte de 30-50 Kcal/kg/da, 0,6-0,8 g/kg/da de
noradrenalina (ampollas 10 ml = 10 mg) a 2-8 g/min.
protenas y restriccin de potasio.
- Estados edematosos (insuficiencia cardaca, cirrosis): optimizar tratamiento
-Proteccin gstrica: omeprazol 20 mg/da vo.
de su patologa, diurticos y restriccin de fluidos y sal.
-Hemotransfusin si Hto < 25% o anemia sintomtica.
-Sondaje vesical (sonda Foley) en caso de globo vesical con drenajes intermi- - Hiperuricemia: aparece asociada a sndrome de lisis tumoral
tentes para evitar hematuria ex-vacuo. Nefrostoma con colocacin
o rabdomilisis. Si los niveles superan 15 mg/dl administrar alode catter doble J en las obstrucciones ureterales con hidronefrosis.
purinol 300 mg/da.
- Suprimir frmacos nefrotxicos y escrupuloso ajuste posolgico de frmacos
administrados.
- Dilisis (ver indicaciones en capitulo correspondiente).
-Infeccin: es una complicacin frecuente que requiere diagnstico y tratamiento precoz.
-Si no existe hipovolemia y se mantiene oliguria, puede administrarse bolos
de furosemida 20 mg/ 6-8 h, para mantener diuresis > 50 ml/h con la mnima
dosis posible, vigilando signos de hipovolemia o trastornos electrolticos. Si no
resulta eficaz, se suspende evitando demorar inicio de dilisis si est indicado.

R. BOSCH

Profilaxis

276

74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (continuacin). R. Bosch

75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL. R. Bosch


Dosis en IRT
2-5 mg/kg/24 h
250-750 mg/da
10-25% DN
Evitar
200-400 mg/da
2,5-7,5 mg/da
0,5 g/8-12 h
0,5-1 g/8-12 h
Evitar
25-75 mg/da
Dosis mnima/24-36 h
0,5-1 g/12 h
D. mx: 5 mg/da
12,5-50 mg/da
75% DN
25 mg/8 h
0,5 g/12 h
1 g/12 h
0,5-1 g/12 h
1 g/12 h
1,5 g/da
1 -2 g/24 h
0,5 g/2 das
1 g/da
0,25-0,5 g/12 h
2 g/48 h
0,2-0,3 g/6 h
0,5-1 g/12 h
0,6mg/kg/da

Frmaco
Ceftidoren
Ceftzoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciclofosfamida
Ciprofloxacino
Cisplatino
Claritromicina
Clodronato
Clonidina
Codena
Colchicina
Diazxido
Digoxina
Diltiazem
Disopiramida
Doxazosina
Eritromicina
Enalapril
Ertapenem
Espironolactona
Estreptomicina
Etambutol
Fenobrbital
Flecainida
Fluconazol
Flucitoxina
Foscarnet
Nimodipino

Dosis normal
200 mg/12 h
1-2 g/8-12 h
1 g/12 h
0,75-1,5 g/8 h
D. Individualizada/12 h
0,5-0,75 g/12 h
Individualizar dosis
0,25-0,5 g/12 h
3-10 mg/kg
0,2-2 mg/da
30-60 m/6 h
1-3 mg/da
150-300 mg/da
0,125-0,25 mg/da
90-360 mg/da
400-800 mg/da
2-8 mg/da
0,25-0,5 g/6 h
5-40 mg/da
1 g/da
25-200 mg/da
1 g/da
15 mg/kg/da
Individualizar D/8 h
200-400 g/da
50-200 mg/da
150 mg/kg/da
Individualizar D
60-90 mg/da

Dosis en IRT
200 mg/24 h
1-2 g/48 h
1 g/12-24 h
0,75-1,5 g/da
Intervalo dosis 18-24 h
0,25-0,5 g/da
Evitar
0,25-0,5 g/da
Evitar
2-4 mg/da
10-30 mg/6 h
Intervalo dosis 48 h
50-150 mg/da
0,125 mg/2-3 das
60-240 mg/da
100-200 mg/da
2-4 mg/da
0,2-0,4 g/6,h
5-20 mg/da
Evitar
Evitar
Evitar
5 mg/kg/da
Intervalo D/8-16 h
100-00 mg/da
50-100 mg/da
50 mg/kg/1-2 das
Evitar
30-90 mg/da

277

Dosis normal
5-10 mg/kg/8 h
500-2.000 mg/da
100-700 mg/da
7,5 mg/kg/da
200-600 mg/da
5-10 mg/da
0,5-1 g/8 h
0,5-2 g/6 h
0,3-0,5 mg/kg/da
50-100 mg/da
1-4 mg/kg/da
1-2 g/8-12 h
D. mx:10 mg/da
25-150 mg/da
100-1.200 mg/da
250 mg/8 h
0,25-0,5 g/6 h
0,5-2 g/6 h
0,5-1 g/6 h
1 g/6 h
1-2 g/8 h
1-2 g/8-12 h
1 g/da
2 g/8 h
1-2 g/12 h
2 g/8 h
0,5-2 g/6 h
1-2 g/8 h
2,5-5mg/kg/24 h

75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL

Frmaco
Aciclovir
Alfametildopa
Alopurinol
Amikacina
Amiodarona
Amlodipino
Amoxicilina
Ampicilina
Anfotericina B
Atenolol
Azatioprina
Aztreonam
Bisoprolol
Captopril
Carbamazepina
Cefaclor
Cefalexina
Cefalotina
Cefamandol
Cefapirina
Cefazolina
Cefepima
Cefonicida
Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Cefradina
Ceftazidima
Ganciclovir

Dosis en IRT
Evitar
Evitar
100 mg/12 h
0,1 mg/da
0,125-1 MU/6 h
3.375 g/8 h
400-800 mg/da
20-80 mg/da
10-20 mg/da
400-800 mg/da
100 mg/h
40-160 mg/da
0,75 g/24-48 h
1 g/da
1-2 g/24-48 h
0,25 g/8 h
6 mg/kg/72 h
Evitar
1-2 g/12 h
20-40 mg/da
0,3-05 mg/kg/24-48 h
1,25 mg/kg/48 h
1g/4-7 das
10 mg/kg/da
100 mg/4 h

R. BOSCH

Frmaco
Dosis normal
Dosis en IRT
Frmaco
Dosis normal
Gentamicina
3,5-4 mg/kg/24 h
0,5 mg/kg/48 h
Nitrofurantoina
50-100 mg/6 h
Glipizida
2,5-15 mg/da
Evitar
Norfloxacino
04 g/12 h
Hidralazina
50-200 mg/da
50-75 mg/da
Ofloxacino
400 mg/12 h
Imipenem
0,25-1 g/6 h
0,5 g/12 h
Ouabaina
0,1-0,2 mg/da
Itraconazol
0,1-0,2 g/12 h
0,1 g/12-24 h
Penicilina G
0,5-4 MU/4 h
Isoniazida
5 mg/kg/da
2-4 mg/kg/da
PIperacilina/Tazob.
3.375 g/6 h
Kanamicina
7,5 mg/kg/12 h
1,25 mg/24-48 h
Procainamida
400-1.600 mg/da
Labetalol
400-1.200mg/da
200-800 mg/da
Propanolol
40-160 mg/da
Lamivudina
150 mg/da
25-50 mg/da
Pindolol
100 mg/da
Levfloxacino
500 mg/da
125 mg/24-48 h
Quinidina
800-1.600 mg/da
Lisinopril
5-40 mg/da
5-20 mg/da
Ribavirina
200 mg/8 h
Losartan
12,5-10 mg/da
12,5-100 mg/da
Sotalol
160-480mg/da
Meropenem
1g/12 h
0,5 g/24 h
Sulbactam
0,75-1,5 g/6 -h
Metformina
850 mg/8-12 h
Evitar
Sulfametoxazol
1 g/8 h
Meticilina
1-2 g/4-6 h
1-2 g/8-12 h
Sulfisoxazol
1-2 g/6 h
Metoprolol
100 mg/da
50-75 mg/da
Tazobactam
0,5 g/6-8 h
Metotrexate
5-10 mg/semana
Evitar
Teicoplanina
6 mg/kg/da
Metronidazol
7.5 mg/kg/6 h
3,75 mg/kg/6 h
Tetraciclina
0,25-0,5 g/6 h
Mezlocilina
1-4 g/6 h
1-2 g/8
Ticarcilina
3 g/6-8 h
Miconazol
0.5 g/8 h
Sin cambios
Timolol
20-40 mg/da
Milrinona
10-60 mg/da
10-30 mg/da
Tobramicina
1,7 mg/kg/8 h
Minociclina
0,1 g/12 h
0.1 g/36 h
Valganciclovir
5 mg/Kg/12 h
Midazolam
0,2-0,3 mg/kg
50% DN
Vancomicina
1 g/12 h
Morfina
10-30 mg/6 h
50% DN
Vidarabina
15 mg/kg/da
Moxalactam
1-2 g/8-12 h
1-2 g/1-2 das
Zidovudina
200 mg/4 h
Nafcilina
1-2 g/4-6 h
1-2 g/6-8 h
Netilmicina
2 mg/kg/8 h
200 mg/da
Nifedipino
20-60 mg/da
10-40 mg/da
DN: dosis normal; D. mx: dosis mxima; IRT: insuficiencia renal terminal; MU: milln unidades (Nefrologa 2008;supl3,137-139).

278

75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (continuacin). R. Bosch

76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL. R. Bosch


Trasplante renal

76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRANSPLANTE RENAL


279

Tratamiento de eleccin en pacientes con insuficiencia renal terminal. Supervivencia 95% al ao y 90% a los cinco aos (superior a dilisis).
Localizacin extraperitoneal en pelvis, habitualmente en FID. Se evita la nefrectoma del receptor para preservar la produccin de
eritropoyetina. Se realiza nefrectoma si HTA severa vasculo-renal, infeccin urinaria persistente, riones poliqusticos con infeccin,
hemorragia o gran tamao de los quistes.
Valoracin clnica El injerto est desprovisto de su inervacin original, por lo que sntomas sutiles pueden anunciar graves complicaciones (dolor y fiebre
son infrecuentes). El tratamiento inmunosupresor contribuye a la escasez de sntomas.
Historia: fecha de trasplante. Antecedentes de rechazo. Fiebre. Infecciones crnicas. Exposicin a pacientes con infecciones. Frmacos
inmunosupresores.Valores analticos y de constantes basales.
Exploracin fsica: bsica, palpacin abdominal (injerto), soplos abdominales (estenosis arteria renal o malformacin arteriovenosa).
Exploracin neurolgica. Orofaringe. Palpacin adenopatas.Tacto rectal (abscesos). Fstulas o infeccin de la herida quirrgica. Exantemas
cutneos. Edemas.
Exploraciones complementarias: bioqumica completa (transaminasas, creatinina, iones), hemograma, sedimento de orina. Rx trax y
abdomen (calcificaciones). Cultivos en funcin de sospecha clnica (exudado herida, urinocultivo, hemocultivos, esputo, coprocultivo, LCR).
Serologa.Valorar puncin lumbar. ECO abdominal.
Complicaciones 1. Complicaciones quirrgicas:
del trasplante
A. Linfocele: insuficiencia renal aguda, edemas, fiebre. Tratamiento: resolucin espontnea, puncin o ciruga.
renal
B. Fstula urinaria ms frecuente en unin ureterovesical con salida de orina a travs de la sutura. Tratamiento: sonda vesical y drenaje. Si
no mejora, reintervenir quirrgicamente.
C. Hemorragia del rea quirrgica. Clnica: shock y dolor local. Tratamiento: ciruga.
D. Obstruccin va urinaria: insuficiencia renal aguda, hidronefrosis.
E. Estenosis y aneurisma arteria renal: dolor, oliguria, hematuria. Tratamiento: reseccin.
F. Rotura espontnea injerto: tumefaccin local, inestabilidad hemodinmica, oliguria y deterioro funcin renal.
2. Infecciones:
a) Primer mes en relacin con la ciruga y patgenos hospitalarios: infeccin herida (S. aureus), neumona (S. pneumoniae, Legionella,
Pseudomona), catter iv (S. aureus), infeccin urinaria (E. coli).

R. BOSCH

b) Seis meses siguientes infecciones oportunistas por mayor dosis de inmunosupresores para evitar rechazo agudo:
- Virus: CMV (frecuente y peligrosa, ligada al rechazo crnico), VHS (primoinfeccin o lesiones cutneas), VEB (mononucleosis y
enfermedad linfoproliferativa postransplante), virus varicela-zoster (neumona hemorrgica, encefalitis, pancreatitis lesiones cutneas),
hepatitis, influenza,VIH.
- Parsitos: neumona (P. carinii), meningitis, absceso cerebral (T. gondii), estrongiloidosis.
- Bacterias: pielonefritis aguda, gastroenteritis (enterobacterias), meningitis (Listeria), TBC (miliar, extrapulmonar ).
- Hongos: Candida (orofaringe, esfago, urinaria), Aspergillus y criptococo (neumona, afectacin SNC), histoplasmosis.
c) > 6 meses tras trasplante: infecciones oportunistas en aquellos con episodios de rechazo que precisan mayores dosis de inmunosupresores.
3. Necrosis tubular aguda: es reversible y menos frecuente si el estado de la volemia es adecuado en el receptor.
Causas: hipotensin en el donante, temperatura inadecuada al enfriar el rgano, edad avanzada del donante, perodos de isquemia
caliente, isquemia fra o sutura vascular prolongada. Duracin 3 a 6 semanas.
4. Rechazo hiperagudo: tras poner en contacto injerto con circulacin sangunea del receptor. Infrecuente.
5. Rechazo agudo: ocurre en los primeros meses. Prdida de equilibrio entre respuesta inmune y efecto de inmunosupresores. Clnica:
fiebre, dolor, oliguria y aumento de creatinina.
6.Trombosis de la arteria o de la vena renal.
7. Hiperglucemia: factor de riesgo independiente para la supervivencia del receptor y del injerto. Tratamiento: considerar sustitucin de
ciclosporina por tacrolimus (> 6 meses posttransplante) o reducir esteroides.Tratamiento convencional.
8.Tumores: probabilidad 5-6% mayor que en la poblacin general. Ms frecuentes: piel, cuello de tero y linfomas.
9. Nefropata crnica del injerto: deterioro progresivo de la funcin renal, HTA y proteinuria. Histologa (Criterios Banff): fibrosis
intersticial y atrofia tubular asociada o no a vasculopata del trasplante (Nefrologa 2006;26(1): 4-6). Primera causa de prdida de
injerto tras primer ao post-transplante (N Eng J Med 2003;349(2):288-2290). Factores de riesgo: inmunolgicos (Ac anti-HLA, rechazo
agudo) y no inmunolgicos (sndrome de isquemia-reperfusin, nefrotoxicidad por frmacos inmunosupresores, HTA, proteinuria). Diagnstico
diferencial: estenosis de arteria renal del injerto, nefrotoxicidad por inmunosupresores y glomerulonefritis. Diagnostico definitivo: biopsia
recomendada si proteinuria > 1 g/da. Tratamiento antiproteinuria: ingesta proteica 0,7-0,8 g/da, ingesta sodio 2-3 g/da, reducir obesidad,
IECA (an en normotensos), estatinas.

280

76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRANSPLANTE RENAL (continuacin). R. Bosch

76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL (continuacin). R. Bosch

76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRANSPLANTE RENAL

Tratamiento del
rechazo

10. HTA: objetivo teraputico alcanzar cifras tensionales < 130/80 mmHg (pacientes sin proteinuria) y < 125/75 mmHg con proteinuria
(> 500 mg/da). Opciones: 1) IECA o/y ARAII si proteinuria grave; 2) diurticos; 3) antagonistas del calcio no dihidropiridnicos
(diltiazem o verapamil) o betabloqueantes; 4) alfabloqueantes y agentes de accin central (Nefrologa 2004; 24(6)):180-181). Sustituir
ciclosporina por tacrolimus o eliminar esteroides si HTA severa.
11. Hipercalcemia: secundaria a hiperparatiroidismo preexistente, agravndose con el tratamiento esteroideo. Puede producir necrosis
avascular de cabeza femoral.Tratamiento: ver captulo correspondiente.Valorar paratiroidectoma subtotal.
Inmunosupresores: utilizan 2-3 combinados (segn protocolo). Favorecen infecciones.
1. Inhibidores de la calcineurina (ICN) previenen la NCT y participan en su patognesis (efecto dosis-nivel dependiente) por nefrotoxicidad e induccin de factores de riesgo cardiovascular.
a) Ciclosporina (CsA) (Sandimmun). D. inicio: 6-10 mg/kg/da. Dosis mantenimiento: 2-8 mg/kg/da vo. Efectos secundarios: temblor,
toxicidad digestiva, hipertricosis e hipertrofia gingival, hiperuricemia. Disminuye inmunidad celular y humoral.
b) Tacrolimus (Prograf). Dosis: 0,2 mg/kg/da. Efectos secundarios: HTA, dislipemia, DM-tipo 2, temblor, ictericia, hiperplasia gingival.
2. Corticosteroides (prednisona y predinsolona): Efectos secundarios: aumenta el riesgo cardiovascular, DM, osteoporosis. Dosis de mantenimiento: prednisona: 5-10 mg/da o cada 48 horas. Rechazo agudo: metilprednisolona 0,5-1 g iv (3 das).
3. Frmacos antimetabolitos: previenen rechazo agudo, sustitucin de ICN. No nefrotxicos ni inductores de riesgo cardiovascular.
a) Azatioprina (Imurel). Dosis: 1-3 mg/kg/da. Sustituye a CsA tras el primer ao de transplante se aade a ste para reducir dosis. Efectos
secundarios: pancreatiits, hepatotoxicidad, depresin mdula sea.
b) Mofetil micofenolato (Cellcept) previene lesiones asociadas a NCT. Dosis 1 g/12 h vo. Ef. secundarios: gastrointestinales, anemia.
4.Terapias de induccin: profilaxis de rechazo agudo (post-transplante inmediato):
a) Globulina antilinfoctica (timoglobulina). b) Anticuerpos mono o policlonales.

281

282

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS. R. Bosch


Indicaciones absolutas:
Sntomas urmicos: nuseas, vmitos. Pericarditis urmica. Encefalopata urmica
(desorientacin, confusin, flapping, mioclonas o crisis comiciales).
Hiperpotasemia no por exceso diettico o tratamiento con IECA.
Acidosis metablica severa no controlable con tratamiento mdico.
Sobrecarga de volumen que no sea por transgresin diettica (sal).
Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardiaca descompensada resistente a
medidas teraputicas simples.
Desnutricin: albmina inferior a 4 g% que no sea por prdidas urinarias.
Tendencia hemorrgica con sangrado atribuible a uremia.
HTA que no responda bien al tratamiento.
Aclaramiento de creatinina 5 ml/min 15 mL/min/1,73 m2 (ERC estadio 5)(1-2)
(Am T Kidney Dis 2003;41(1):1-12) o concentracin de creatinina superior a
12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabticos).
Determinadas intoxicaciones farmacolgicas.
Tcnica dilisis Hemodilisis:
1.Acceso vascular: fstula arteriovenosa (radial-ceflica, braquial-ceflica): realizar
cuando creatinina > 4 mg, en o con venas finas con Cr 3-4 mg%, jvenes con
venas buenas con Cr 5-6 mg. Injerto protsico se implantar unos 2 meses antes
de HD. Catter venoso (yugular interna o externa, subclavia , femoral) el da
previo a HD.
2.Membranas celulosa. Sinttica: pacientes con comorbilidad, no candidatos a TR
o IRAg.
3.Dializador: es el dispositivo esencial de la HD, donde est ubicada la membrana
de dilisis, que separa el compartimiento de sangre del lquido. Utiliza principios
fsicos de difusin y conveccin o ultrafiltracin (UF), que permiten el paso de
solutos y agua a travs de una membrana semipermeable. Este intercambio entre

Indicaciones relativas (variabilidad interpaciente):


Sintomatologa digestiva: anorexia, nuseas y vmitos
con cifras no muy elevadas (depresin?).
Sntomas neurolgicos: somnolencia, trastornos cognitivos, neuropata sensitiva y motora, sndrome de
piernas inquietas.
Prurito.
Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min
para pacientes diabticos).

Dilisis peritoneal (DP):


Catter en cavidad peritoneal. Membrana: peritoneo.
Infusin solucin en cavidad abdominal que se retira
en 30-60 min.
Tipos:1.Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
2. Dilisis peritoneal automtica (DPA).
Indicaciones: pacientes con inminente TR. Preferencia del
paciente). Ancianos con buen apoyo familiar. Nios, dificultad en desplazarse. Sangrado recurrente. Dificultad
para acceso vascular, Anticoagulacin no aconsejable
Riesgo arritmia grave.
Contraindicada: imposibilidad para tratamiento domici-

R. BOSCH

Indicaciones
dilisis

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS


283

la sangre y el lquido de dilisis (LD) logra eliminar toxinas urmicas y el exceso


liario. Enfermedad abdomino-peritoneal. Prtesis vascude lquido con equilibrio positivo hacia el paciente de calcio y bicarbonato.
lar reciente. Gastroparesia diabtica grave. Comorbilidad
4.Circuito de hemodilisis a) Lneas sanguneas: lnea arterial lleva la sangre del acceso grave.
vascular a dializador (flujo (Qb) 200-450 ml/min). Lnea venosa lleva la sangre
depurada por el dializador al paciente. b) Monitores de presin. Sistemas de
alarma detecta dficit de flujo y presin venosa de retorno. c) Detector de aire y
cmara atrapaburbujas.
5.Lquido de dilisis: agua (desionizada y tratada con smosis inversa), Na, K, Cl, Ca,
Mg, un alcalinizante (bicarbonato) y glucosa, a temperatura de 36-37C. Flujo
de 500-800 ml/min.
6.Anticoagulacin: el contacto de la sangre con el material de dilisis produce
tendencia a la coagulacin. Heparina Na (0,5-0,8 mg/kg) o HBPM.
Complicaciones Hemodilisis (Guias S.EN. www.senefro.org):
agudas en
1.Acceso vascular: fstula arteriovenosa, injerto, catter venoso:
dilisis
Estenosis, trombosis: ausencia de flujo en el acceso (sin soplo ni frmito).Tratamiento quirrgico o recambio. En alguna trombosis puede
utilizarse anticoagulantes.
Infeccin: local (tunelitis, orificio de salida del catter) o sepsis generalizada. Etiologa ms frecuente: S. epidermidis, S. aureus y gram
negativos.Tratamiento: emprico hasta obtener antibiograma vancomicina (1g 5-7 das iv) + aminoglucsido (gentamicina 100 mg iv al
inicio y tras cada dilisis).
Isquemia distal (sndrome de secuestro): dficit en el territorio distal a arteria ligada (dolor muscular, lceras trpidas y/o dedos fros,
plidos). Diagnstico: Doppler o angiografa.Tratamiento: quirrgico.
Hipertensin venosa: paso de sangre arterial a un sistema venoso estenosado u ocluido (dolor en el pulgar, edema, varices, exudado o
necrosis). Diagnstico clnico +/- venografa.Tratamiento: quirrgico.
Hemorragia: rotura de la anastomosis, aneurisma o exceso de anticoagulacin, etc.Tratamiento: hemorragia superficial, comprimir 5-10
minutos, dejar en observacin 1 -2 horas. Puede usarse desmopresina como coadyuvante. Hemorragia interna, tratamiento quirrgico.
Valorar reversin de anticoagulacin (si descoagulacion).
Insuficiencia cardiaca por alto gasto (desviacin > 20% del gasto cardiaco por el acceso vascular). Diagnstico: al ocluir el acceso se observa disminucin de la frecuencia cardaca (signo de Branhan). Doppler.Tratamiento: quirrgico (reducir flujo del acceso).

R. BOSCH

2.Durante la hemodilisis:
Hipotensin intradilisis: Clnica: nuseas, vmitos, ansiedad,hipotensin ortosttica, bostezos, taquicardia, sncope. Causas: disminucin del
volumen plasmtico (exceso de ultrafiltracin, disminucin de la osmolaridad srica, peso seco mal estimado),disfuncin autnoma
(diabticos), dilisis con acetato, sepsis, hemorragia, cardiopata valvular, isquemica o disfuncin ventricular izquierda, arritmias,TEP, embolia
gaseosa, derrame pericrdico, taponamiento cardaco, antihipertensivos.Tratamiento: disminuir o suspender la ultrafiltracin, paciente en
Trendelenburg o en decbito e infundir suero salino 0,9% iv en bolos de 100-200 ml, ver respuesta y gravedad.Valorar administracin de
otros expansores de volumen. Administrar oxgeno. Buscar diagnstico causal. Profilaxis: evitar ingesta alimentaria durante HD y tto.
hipotensor previo, utilizar lquidos de dilisis con 138-140 mEq/l de Na y con CO3HNa, evitar HD en anemias severas, ajustar peso seco
y controlar cifras tensionales en la HD. Hipotensiones repetidas impiden una dilisis adecuada en cuanto a aclaramientos, como a balance
de Na y agua (peor pronstico para la siguiente dilisis). Hemlisis aguda y alteraciones electrolticas: por errores en el lquido de dilisis
o desinfectantes en el circuito.Tratamiento: corregir alteracin (transfusin, oxgeno, antiarrtmicos) y repetir la dilisis adecuada.
Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpreo en el sistema vascular. Clnica segn posicin del paciente en ese momento (el
aire se dirige a la parte ms elevada): tumbado (hacia pulmn) disnea brusca, tos, opresin torcica, cianosis e incluso PCR, HTP con
hipotensin generalizada. Con cortocircuito izquierda-derecha en el corazn (embolia arterial): Clnica: SNC, circulacin coronaria o
sntomas sistmicos. Sentado (al SNC): HTC, convulsiones, coma. Diagnstico: clnico.Tratamiento: posicin supina sobre lado izquierdo en
Trendelemburg (para atrapar el aire en el ventrculo derecho), pinzar catter de retorno, administrar oxgeno al 100% y utilizar cmara
hiperbrica. Otras medidas sugeridas: utilizar esteroides iv, heparinizacin total o aspirado del aire del ventrculo derecho mediante puncin
percutnea.
Hipertermia: por lquido de dilisis excesivamente caliente, reaccin por pirgenos. Debe descartarse siempre infeccin y realizar hemocultivos.Tratamiento: medios fsicos, lquido correcto.
Sndrome del primer uso: reaccin anafilctica en los primeros minutos de hemodilisis. Causa: xido de etileno (cada vez ms en desuso,
se esteriliza con vapor), o hipersensibilidad a componentes del circuito del dializador.Tratamiento: tratar la anafilaxia e interrumpir dilisis
sin retornar la sangre del filtro.
Calambres: se asocian a hipovolemia y a brusca disminucin de la osmolaridad extracelular. Tratamiento: suero salino iv o agentes
hipertnicos. Disminuir la ultrafiltracin. Se puede utilizar glucosa al 50% en ampollas de 10 ml (salvo diabticos).
3.Postdilisis:
Sndrome de desequilibrio por dilisis: entre el final de la dilisis hasta 48 horas despus (ms frecuente en las primeras 45 horas) por
descenso brusco de la osmolaridad plasmtica tras excesiva depuracin de solutos y edema cerebral (la osmolaridad cerebral disminuye

284

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS


285

ms lentamente). Clnica: nuseas, vmitos, hipertensin, desorientacin, agitacin, convulsiones, coma o muerte. Diagnstico
diferencial: hematoma subdural, ictus, crisis hipertensiva, hipoxia y epilepsia.Tratamiento: suero glucosado o salino hipertnicos o manitol.
Hemorragia digestiva, hemopericardio, hematoma subdural o retroperitoneal.Valorar causa y dosis de heparina utilizada en dilisis.
Cefaleas: por sndrome de desequilibrio acetato, hipercalcemia, HTA, edema cerebral, abstinencia de la cafena, alcohol, hemorragia
intracraneal.Tratamiento: paracetamol o metamizol.
Arritmias: descartar la existencia de cardiopata (miocardiopata hipertensiva, isqumica o hipertrfica, pericarditis), trastornos
hidroelectrolticos bruscos o extremos( K+, Ca++ y Mg++) o de equilibrio cido-base.
Dilisis peritoneal:
1.Tunelitis: infeccin de zona de salida del catter (dolor, eritema, y exudado). Causas: S. aureus y P. aeruginosa. Realizar cultivo del
exudado.Tratamiento: cefalosporina de 1 generacin o ciprofloxacino; no precisa retirada del catter.
2.Peritonitis: signo precoz es salida de lquido turbio. Realizar tincin de gram, cultivo y recuento celular [>100 leucocitos con > 50% Ne).
Etiologa: S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus, Pseudomona, gram negativos y anaerobios. Tratamiento: emprico hasta obtener
antibiograma con vancomicina + aminoglucsido hasta 7 das tras primer cultivo negativo (total unos 10-14 das). Si infeccin mictica o por
Pseudomona retirada urgente del catter.
3.Obstruccin del catter, sangre en el lquido peritoneal, fugas.
4.Por aumento de la presin intraabdominal: hernia abdominal, rectocele, cistocele, hernia esfago, dolor lumbar, hemorroides, edema
escrotal.Tratamiento: valorar tratamiento quirrgico.
5.Hidrotrax: paso de lquido desde el abdomen a travs de defectos en el diafragma. Diagnstico: Rx trax.Tratamiento: pleurodesis, dilisis
con bajo volumen o cese de la tcnica peritoneal.
6.Sndrome de desequilibrio por dilisis. Hipotensin, calambres (ver en hemodilisis).
Complicaciones 1.Osteodistrofia renal: valorar niveles sricos de Ca, P, fosatasas alcalinas, PTH y CO3HNa. Indican alto remodelado valores de PTH >250 pg/
crnicas de la ml y >450 pg/ml indican ostetis fibrosa. Dosis inicial de metabolitos de la vitamina D recomendados segn valores de PTH:
IRC y paciente PTH 250-450 pg/ml: 0,5-2 mg (calcitriol) tres veces/semana.
en dilisis
PTH 450-750 pg/ml: 1-3 mg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH > 750 pg/ml: 2-3 mg (calcitriol) tres veces/semana o paratiroidectoma. ya que podra favorecer calcificaciones de partes blandas.
Tras 2 meses valorar respuesta. Objetivo: mantener PTH < 250 pg/ml (pero no inferior a 120 pg/ml). Evitar sobrecarga almnica
(> 60 g/l.Tratamiento hiperfosfatemia: carbonato calcico o Renagel.

R. BOSCH

2.Pericarditis urmica: por dosis insuficiente de dilisis, sobrecarga de volumen y ganancia excesiva de peso interdilisis.
Clnica: dolor torcico, disnea e intolerancia a la ultrafiltracin, fiebre, roce pericrdico, pulso paradjico o arritmias. Diagnstico:
ecocardiografa.Tratamiento: dilisis ms precoz e intensiva. Dosis mnimas de heparina para evitar pericarditis hemorrgica. Indometacina.
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis y fluidos iv.
3.Patologa cardiovascular: mayor incidencia de cardiopata isqumica, disfuncin VI y arritmias. Patologa ms frecuente: HVI con disfuncin
diastlica.
4.Infecciones: favorecidas por alteraciones inmunolgicas asociadas a IRC y accesos vasculares en HD. Descartar foco vascular, pulmonar,
urinario, bacteriemia, endocarditis bacteriana, mbolos spticos,TBC (frecuente localizacin extrapulmonar).
5.Alteraciones digestivas: causas ms frecuentes: HDA, gastritis, ulcus, esofagitis, HDB, colitis isqumica, diverticulosis, obstruccin.
6.Medidas generales: dieta 38 Kcal/kg/da. Ingesta proteica 1,15 g/kg/da. Evitar punciones en acceso vascular, arterias radial o subclavia. Utilizar la
fstula como va de infusin sol en situaciones de emergencia (no usar torniquete). Evitar canalizar vas o tomar TA en brazo de la fstula.
7.Anemia: considerar tratamiento con Hg < 11 g/dl (hematcrito < 33%) en anlisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. Administrar hierro (Fe) para conseguir una ferritina srica >100 mg/l y el IST >20%. Pacientes en HD dosis de 1.000 mg de Fe iv (infusin lenta durante los ltimos 30 min-2 horas de HD)/2 semanas. Dosis de mantenimiento: 25-100 mg/semana. Pacientes con IRC en predilisis o en DP, administrar Fe oral (sales frricas): 100-200 mg/da. Eritropoyetina (EPO): va sc o iv en pacientes en HD, posibildad de va
intraperitoneal en pacientes en DP. Dosis iniciales: 50-150 U/kg/semana (4.000-6.000 U/semana) dividida en 3 dosis semanales. Monitorizar
Hg cada 1-2 semanas hasta niveles de hemoglobina diana, luego cada 4-6 semanas en HD y en DP. Si aumento de la Hg < 0,7 g/dl (en 2-4
sem) aumentar dosis de eritropoyetina un 50%. Si aumento de Hg > 2,5 g/dl (Hct> 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana,
reducir la dosis semanal un 25-50%. No interrumpir en pacientes con transfusin por hemorragia, enfermedades intercurrentes, tras
ciruga o trasplante.Transfusin: si hemorragia aguda, resistencia a EPO y anemia sintomtica.
8.Inmunizaciones recomendadas para los pacientes en dilisis: influenza A y B (anualmente), ttanos, difteria (dosis cada 10 aos) Pneumococcus
(dosis de 0.5 ml, revacunacin dependiente de la respuesta de los anticuerpos) Hepatitis B.
9.Interferencia del adecuado control predialisis: la correcccin de acidosis metablica y anemia en la IRC puede producir que pacientes con
cifras elevadas de urea y creatinina se encuentren totalmente asintomticos:
Comenzar HD si tras permanecer en la etapa predilisis con un peso estable se objetiva prdida de peso magro.
Si cifras de urea y creatinina en ascenso a un ritmo esperable por la nefropata de base, llega un momento en que aumenta la urea y se
estabiliza o disminuye la creatinina, sugiere prdida de masa muscular o agotamiento reserva funcional renal.

286

77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch

78. HIPONATREMIA NA. M.Carbonell


Etiologa y
diagnstico
diferencial

Osmolaridad plasmtica elevada


(> 295):
hiponatremia, hipertnica:
-Hiperglucemia e infusiones con
manitol.

287

Osmolaridad plasmtica baja: hiponatremia hipotnica (< 280):


Osmolaridad urinaria < 100 mOsm/kg.
Polidipsia primaria y reajuste de osmostato.
Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg valorar volumen extracelular
(TA, PVC, hidratacin, perfusin tisular, edemas).
Hipovolemia:
Na urinario < 20 mEq/l.
Extrarrenal: gastrointestinal, tercer espacio, cutnea.
Na urinario > 20 mEq/l.
Renal, diurticos, gastrointestinal (vmitos: alcalosis con Na y Cl).
Hipervolemia:
- Na urinario < 20.
Insuficiencia cardaca, heptica, sndrome nefrtico.
- Na urinario > 20.
Insuficiencia renal (urea y creatinina elevadas).
Isovolemia:
- Na urinario < 20.
Potomana, polidipsia primaria.
- Na urinariao > 20.
Diurticos (ms frecuentes tiazidas).
Insuficiencia suprarrenal (test estimulacin ACTH).
Hipotiroidismo (hormonas tiroideas).
SIADH.
- Sintomatologa neurolgica principalmente. Cefalea, letargia, desorientacin, convulsiones, nuseas, vmitos.
- Depende de la rapidez de instauracin y del grado de hiponatremia.
- Sntomas raros si Na plasmtico > 120 mEq/l.
- La muerte se produce por edema cerebral masivo, herniacin cerebral y paro respiratorio.
- En los casos de evolucin crnica pueden estar asintomticos.

78. HIPONATREMIA NA < 136 MEQ/L

Clnica

Osmolaridad plasmtica normal


(280-295)
(Pseudohiponatremia):
-Hiperlipidemias, hiperproteinemias.

Tratamiento

Anamnesis y exploracin completas.


Solicitar: hemograma, bioqumica (urea, creatinina, glucosa, iones, protenas totales, osmolaridad, orina con osmolaridad y electrlitos. Gasometra
venosa, trax y abdomen.
- Pseudohiponatremia: es un artefacto de laboratorio, no requiere tratamiento.
Fluidos
Na mEq/l
-Se corrige con medidas directas de Na srico con el electrodo in especfico.
Salino 5%
855
- Hiponatremia hipertnica: tratamiento de la causa subyacente.
Salino 3%
513
-Por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa el Na srico desciende 1,6 mEq/l.
Salino 0,9
154
- Hiponatremia hipotnica leve: correccin causa. Hipervlmica: restriccin lquidos, sal, furosemida.
Ringer lactato
130
En la euvolmica: restriccin hdrica y en el SIADH, restriccin hdrica, sal, tratar causa, furosemida o
demeclociclina.
Salino 0,45%
77
- Hiponatremia aguda severa (Na srico < 110 mEq/l y/o velocidad de instauracin > 0,5 mEq/l/h).
Glucosalino
34
-Precisa correccin rpida hasta 120 mEq/l en 12h.
Glucosado
0
(1-2 mEq/l/h). Bajo riesgo de mielinosis frontal pontina.
- Hiponatremia crnica severa (Na srico < 110 mEq/l y/o velocidad de instauracin < 0.5 mEq/l/h.)
-Velocidad de correccin < 0,5 mEq/l/h o 25 mEq/l 48 h.
-Si correccin ms rpida riesgo de mielonisis frontal pontina.
Na de fluido pautado Na real
-Cambio en el Na srico =
Agua corporal total + 1
mEq/l que queremos aumentar x 1.000
-Lquido total a perfundir =
mEq/l Na que se aumentan
(New England Journal of Medecine 2000,Vol -342, No. 20).
Ejemplo: mujer 28 aos tratada con glucosado que comienza con convulsiones. Na 110; peso paciente 50 kg.
Elegimos reposicin con salino 3% (513-110)/(50 x 0,5)+1= 15,5 mEq/l, es decir, que tras infundir
1 l de este suero la concentracin de Na aumentar 15,5 mEq/l.
Se decide reposicin rpida de 2 mEq/h las 3 primeras horas 6/15,5 = 387 ml en 3 horas.
Velocidad de perfusin: 387/3 129 ml/h.

M.CARBONELL

Diagnstico

288

78. HIPONATREMIA (continuacin). M.Carbonell

79. HIPERNATREMIA. M.Carbonell


Etiologa

Clnica

Diagnstico

79. HIPERNATREMIA

Tratamiento

289

Disminucin del volumen


Aumento del volumen
Volumen extracelular normal:
intracelular:
extracelular:
- Osmolaridad urinaria < 250 mOsm: diabetes inspida cen-Na en orina < 20 mEq/l: prdidas
Hiperaldosteronismo primario.
tral o nefrognica, hipodipsia primaria.
extrarrenales (diarreas, vmitos,
Administracin bicarbonato o lquidos -Osmolaridad urinaria >250 mOsm prdidas extrarrenales.
sudoracin, etc.)
hipertnicos.
-Na en orina > 20 mEq/l: prdidas
-Ahogamiento en agua salada.
renales:
- Sdme. de Cushing.
Diuresis osmtica (glucosa, manitol,
urea).
Fracaso renal agudo no oligrico,
Diurticos del asa.
-Sed, hipotensin, taquicardia, letargia, hiperreflexia, debilidad y coma (depende de grado y velocidad de instauracin), convulsiones (por
hidratacin rpida normalmente).
-Hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.
-Anamnesis: frmacos (litio, anfotericina B, demeclociclina, Foscarnet, etc.) neurociruga, demencias, etc.
-Solicitar: hemograma, bioqumica completa, osmolaridad plasmtica, orina con iones y osmolaridad urinaria, gasometra venosa, Rx trax y TAC
sin sintomatologa neurolgica florida.
Fluidoterapia
Na mEq/l
Cl mEq/l
Glucosado al 5%
0
0
Salino al 0,2%
34
34
Salino al 0,45%
77
77
Salino 0,9%
154
154
Glucosalino 1/3
53
56
Glucosalino 1/5
31
31

Esta frmula tan solo es adecuada en dficits de agua pura subestimando las prdidas de agua hipotnica.
(New England Journal of Medicine 2000;Vol 342 (No. 20).

M.CARBONELL

- Tratar la causa y corregir la hipertonicidad.


Na de fluido pautado Na real
-Cambio en el Na srico =
Agua corporal total + 1
- Nos dice la reduccin de sodio en plasma que se produce al infundir un litro del fluido elegido.
- Agua corporal total: 0,5 x kg.
- Meta tratamiento es reducir 10-12 mEq/l/da no pasar de 0,5 mEq/l/h excepto si es de rpida instauracin.
mEq/l da que queramos reducir
-Lquido total a perfundir =
mEq/l Na que se reducen
(New England Journal of Medecine 2000,Vol -342, No. 20).
- Aadir 1.500 cc de prdidas insensibles/da.
- La va oral o la SNG son las vas de eleccin, sino iv.
- Slo los fluidos hipotnicos son adecuados (cuanto ms hipotnico menos cantidad de lquido a prefundir).
- Cl Na 0,9% no es adecuado para hipernatremia excepto cuando existe inestabilidad hemodinmica.
- Pedir controles a las 6-12 horas.
Ejemplo: Paciente 86 aos, febril, vmitos, sequedad cutaneomucosa,TA 130/70, Na 168 mEq/l, peso 68 kg.
Agua corporal total: 0,5 x 68 = 34 l.
Glucosado 5% = 0 mEq Na
0-168/34+1 = 4,8 Un litro de glucosado al 5% reducir la concentracin de Na en 4,8 mEq/l.
Si queremos reducir 10 mEq/24 h: 10/4,8 = 2,1 litros de glucosado 5% son necesarios en 24 h.
A esto aadiremos 1.500 cc/24 h por prdidas insensibles.Total 3,6 litros 24 horas.
(Na plasma 140 )
La formula Dficit de agua corporal total = Agua corporal total x
140

290

79. HIPERNATREMIA (continuacin). M.Carbonell

80. HIPOPOTASEMIA. M.Carbonell


Redistribucin:
-Alcalosis metablica.
-Frmacos: insulina, antagonistas -adrenrgicos, intoxicacin por bario, verapamilo y
cloroquina.
Estados de anabolismo: vitamina B12,
cido flico, factor estimulante de colonias,
nutricin parenteral total.
Otras: pseudohipopotasemia, hipotermia,
parlisis peridica hipopotasmica, parlisis
por tirotoxicosis.

Aumento de prdidas:
No renales: digestivas: vmitos, diarrea, aspiracin SNG, laxantes.
- Cutneas: sudoracin, quemaduras.
Renales:
- Aumento flujo a la nefrona distal: diurticos, diuresis osmtica, nefropata pierde sal.
- Aumento secrecin K: aldosteronismo primario y secundario, sndrome de Cushing, sndrome de Bartter, acidosis tubular renal distal y
proximal, cetoacidosis diabtica, inhalacin de pegamento, derivados de
la penicilina, anfotericina B.

Clnica

Sistema neuromuscular: Aparato digestivo:


-Cansancio.
- Estreimiento.
-Mialgias.
- leo paraltico.
-Debilidad muscular.
-Rabdomilisis
-Mioglobinuria.

Aparato cardiovascular:
-Aplanamiento o inversin de la onda T.
-Aparicin de onda U.
-PR largo.
-Disminucin voltaje QRS.
-Ensanchamiento QRS.
-Arritmias auriculares o ventriculares, paro cardiopulmonar.

Diagnstico

Anamnesis, historia clni- ECG a todos los pacientes con sospecha


ca: ingesta adecuada,
de hiperpotasemia.
frmacos, etc.
Monitorizacin ECG.
Exploracin fsica
completa.

Laboratorio: hemograma, bioqumica, gasometra, bioqumica de orina,


osmolaridad sangre y orina.

291

Disminucin ingesta:
-Inanicin.
-Ingesta yeso o arcilla.

80. HIPOPOTASEMIA K >3.5 MEQ/L

Etiologa

- Por cada disminucin de 1 mEq/l en el potasio srico, las reservas de potasio habrn disminuido entre 200 y 400 mEq.
- Dosis total 24 horas no debe exceder de 100-150 mEq. Por cada 100 mEq iv de potasio este aumenta 1 unidad la caliemia
- K entre 4-3,5 mEq/L: no es esencial restituirlo.
- K entre 3,5-3 mEq/L: no se ha establecido la indicacin de restitucin si est asintomtico. Se aconseja en insuficiencia cardiaca,
cardiopata isqumica y tratamiento con digital.Va oral siempre que sea posible: BoiK = 10 mEq. BoiK asprtico = 25 mEq.
Potasin cpsulas = 8 mEq. Potasin solucin: 5 ml = 5 mEq.
- K > 3 mEq/L: es esencial restituirlo. Se prefiere va oral siempre que sea posible.Va intravenosa si intolerancia oral, alteraciones ECG,
manifestaciones neuromusculares o K > 2.5 mEq/l. La velocidad de reposicin debe ser entre 10-20 mEq/h. La velocidad de reposicin debe
ser entre 10-20 mEq/h. La concentracin no debe ser superior a 60 mEq/l. En casos de riego vital, 2 mEq/min durante 10 min, seguida de 10
mEq durante 5-10 mn (European Resucitation council, 2005).
- Cloruro potsico 2 molar: 20 ml = 40 mEq.
- Acetato potsico 1 molar: 40 ml = 40 mEq (si hipercloremia o acidosis).

M.CARBONELL

Tratamiento

292

80. HIPOPOTASEMIA (continuacin). M.Carbonell

81. HIPERPOTASEMIA. M. Carbonell


Etiologa

Diagnstico

293

Disminucin eliminacin renal:


Paso de K al lquido extracelular:
Insuficiencia renal aguda o crnica.
Destruccin celular:
Acidosis tubular renal tipo 4, disfuncin
Rabdomilisis, hemlisis, traumatismos, citotubular primaria.
txicos.
Alteraciones tbulo distal: LES, drepanoci- Frmacos: betabloqueantes, succinilcolina,
tosis, amiloidosis, aloinjerto renal.
intoxicacin digitlica, arginina.
Hipoaldosteronismo:
Acidosis.
Insuficiencia suprarrenal primaria, hipoal- Hiperosmolaridad.
dosteronismo hiporreninmico, pseudo- Hiperglucemia grave.
hipoaldosteronismo
Parlisis peridica hiperpotasmica.
Frmacos: IECAs, AINEs, diurticos
ahorradores de potasio, heparina, trimetoprim, pentamidina, cilosporina.
Manifestaciones neuromusculares:
Cambios en ECG:
Cansancio, parestesias, arreflexia, parlisis que puede - No existe una correlacin definida entre cambios en el ECG y el potasio srico.
afectar musculatura respiratoria, leo paraltico.
- 6-7 mEq/l:T picudas, PR alargado, ligero ensanchamiento QRS.
- 7-8 mEq/l intervalo QR prolongado, prdida de onda P, ensanchamiento marcado
del QRS.
- > 8mEq/l. QRS puede converger con la onda T, en cualquier momento pueden
aparecer arritmias ventriculares y asistolia.
Anamnesis, historia clnica: ingesta supleECG a todos los pacientes con sospecha Laboratorio: hemograma, bioqumica, gasometra, biomentos de K, insuficiencia renal, diabetes, etc. de hiperpotasemia.
qumica de orina, osmolaridad sangre y orina.
Exploracin fsica: signos de deplecin de
Monitorizacin ECG.
volumen o edematosos, hiperpigmentacin, etc.

81. HIPERPOTASEMIA K> 5.5 MEQ/L.

Clnica

Pseudohiperpotasemia:
Exceso aporte:
Hemlisis muestra leucocitosis Suplementos orales o
trombocitosis, torniquetes.
iv.
Penicilina altas dosis.
Transfusin sangre
vieja.

Hiperpotasemia leve (5,5-6 mEq/l):


Hiperpotasemia moderada
Hiperpotasemia severa (>6.5, Sintomtica o con
- Restriccin K dieta, retirar frmacos que (6-6,5 mEq/l):
cambios ECG):
produzcan hiperpotasemia.
- Insulina regular 10 UI iv con 50 g de
-Cloruro clcico: ampollas de 10 ml; 5-10 ml en 3 min.
- Furosemida (Seguril)1 mg/kg.
glucosa durante 15-20 min. Inicio en
pudindose repetir la dosis en 5-10 min. si no hay
- Poliestirensulfonato Ca (Resincalcio)
15-30 min.
cambios en el ECG. Inicio a los pocos minutos y

40 g va oral o 50-100 g en enema. Inicio


- Salbutamol (Ventolin ) 0,5 mg iv o 5 mg dura 30-60 mn.
en 120-160 min enema es ms rpido seguir nebulizada. Inicio 15-30 min
En pacientes digitalizados se administra en forma lenta
con 15-20 g/6-8 h va oral o 30-50 g rete- - Bicarbonato sdico:1 molar (1 ml =
20-30 min.
nidos en enema cada 6-8 h.
1mEq), 1/6 molar (6 ml=1mEq) 0,5-1
Contraindicado en la intoxicacin digitlica.
-Sulfonato de poliestireno sdico
mEq/kg en 10-20 min. Inicio 15-30 min. - Hemodialisis: en insuficiencia renal, hiperpotasemia
(Kayexalate: 15-30 g en 50-100 ml de
- Ms medidas anteriores.
grave o fallo de medidas anteriores.
sorbitol al 20% va oral o en enema. Inicio
accin 1-3 h efecto mximo 6 h.
Tratamiento El salbutamol resulta eficaz administrado por va iv, nebulizado o inhalado.
de parada
La insulina iv es eficaz en la reduccin de K srico y de accin rpida.
cardiorrespira- El bicarbonato sdico no se recomienda como monoterapia ya que las pruebas son equvocas.
toria secunda- La combinacin de insulina/glucosa con salbutamol potencia la reduccin de K ms que por separado
ria a hiperpo- El cloruro clcico se recomienda si hay alteraciones del ECG o arritmias aunque no existen pruebas de estudios aleatorios que apoyen su uso.
tasemia
Intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia (revisin Cochrane traducida).
Cloruro clcico al 10% 10 ml iv en bolo.
(Recomenda- Bicarbonato sdico 1 molar 50 mEq en bolo (si existe acidosis severa o insuficiencia renal).
ciones 2005
Insulina regular 10 UI con 50 g de glucosa iv inyectadas rpidamente.
del European Hemodilisis: parada cardaca inducida por hipercaliemia que resulta resistente a otros tratamientos.
Resuscitation
Council)

M. CARBONELL

Tratamiento

294

81. HIPERPOTASEMIA (continuacin). M. Carbonell

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. K. Garca


HIPERCALCEMIA
Clnica

Tratamiento

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA.

Diagnstico

295

Depende de la rapidez de instauracin y de la cifra de calcio alcanzada.


Manifestaciones renales: poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, oliguria, anuria, insuficiencia renal. Cutneas: prurito, necrosis cutnea,
calcificacin de partes blandas. Digestivas: anorexia, vmitos, estreimiento, leo, ulcus pptico, pancreatitis. Cardiovasculares: QT corto,T ancha,
bloqueos de rama, bradicardia, BAV, asistolia, HTA. Neurolgicas: hipotona, hiporreflexia, adinamia, paresias, letargia, confusin, coma,
convulsiones. Riesgo de parada cardiorrespiratoria si calcio > 15 mg/dl.
1 Calcio srico > 10,5 mg/dl o calcio inico > 5 mg/dl.
2 Siempre corregir la cifra de calcio total: Ca corregido = Ca medido (protenas totales x 0,676) + 4,87 o Ca corregido = Ca medido +
(4albmina x 0,8).
3 Anamnesis buscando causas: hiperparatiroidismo primario, frmacos (litio, intoxicacin por Vitamina D, tiazidas, vitamina A), metstasis de
tumores slidos (mama), efecto PTH-like de tumores slidos (pulmn, rin), neoplasias hematolgicas, sarcoidosis y otras enfermedades
granulomatosas, inmovilizacin, hiperparatiroidismo secundario grave.
4 Solicitar: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, ECG y Rx trax.
Calcio <12 mg/dl asintomtico No requiere tratamiento de urgencia.
Debido a que se trata de hipercalcemia crnica.
Recomendar abundante ingesta hdrica y evitar frmacos y situaciones hipercalcemiantes
Ca 12-14 mg/dl o < 12 mg/dl SF: 4.000-6.000 ml/24 h iv.
1SF: es la primera medida teraputica. Restablece el volumen
sintomtico
intravascular y aumenta la excrecin urinaria de Ca.
Furosemida: ampollas de 20 mg 1-2
Furosemida: aumenta la excrecin urinaria de Ca pero produampollas/6-8 h iv.
ce hipopotasemia, hipomagnesemia y deplecin de volumen.
Algunos grupos la sustituyen por bifosfonatos (Ann Intern Med
2008; 149:259-63).
cido zoledrnico: ampollas de 4 y 8 mg. cido zoledrnico: inhibe la resorcin sea. Se puede repetir a
1 ampolla de 4 mg en 100 ml SF, iv en
los 7 das si ha resultado ineficaz.
15 minutos.

Las medidas anteriores ms:


Calcitonina: 4-8 UI/kg/6-12 h sc.
Prednisona: 20-40 mg/24 h
Si IR o ICC: hemodilisis.

Calcitonina: disminuye la resorcin sea. Reduce 1-2 mg/dl de


Ca a las 4-6 horas de la administracin. No usar ms all de
48 horas por ser ineficaz.
Prednisona: reduce el Ca a los 2-5 das al disminuir la produccin de calcitriol. til en enfermedades granulomatosas y
algunos tipos de linfoma.

HIPOCALCEMIA
Clnica

Diagnstico

Depende de la rapidez de instauracin y de la cifra de calcio alcanzada.


Neuromuscular y neurolgica: parestesias periorales y acras, reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, rigidez muscular, signo de Chvostek
(espasmo facial al percutir nervio facial), signo de Trousseau (espasmo doloroso del carpo al aumentar la presin del manguito de tensin
arterial por encima de la sistlica durante 3 minutos). En casos graves: opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales. Irritabilidad,
confusin, alucinaciones, demencia, manifestaciones extrapiramidales. Cardiopulmonar: insuficiencia cardaca, resistencia a la digital, angina, en el
ECG segmentos QT y ST prolongados, arritmias ventriculares, bradicardia, hipotensin, broncoespasmo. Manifestaciones crnicas: cataratas,
sequedad piel, psoriasis, fragilidad pelo y uas.
1 Calcio corregido por protenas totales o albmina < 8 mg/dl.
2 La alcalosis favorece la unin del calcio a las protenas: medir calcio inico (hipocalcemia si calcio inico < 4 mg/dl).
3 Confirmar cifra de calcio si el paciente est asintomtico.
4 Anamnesis buscando causas: IRC, ciruga del cuello, pancreatitis aguda, sepsis, frmacos (protamina, heparina, glucagn), transfusiones de
sangre, intestino corto, dficit de vitamina D.
5 Solicitar: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, ECG y Rx trax.
6 Si no se corrige con el tratamiento instaurado en 24-48 horas hemos de sospechar hipomagnesemia y tratarla (no se necesita confirmacin
analtica para el tratamiento, siempre que la funcin renal sea normal).

K. GARCA

Ca > 14 mg/dl

296

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO (continuacin). K. Garca

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO (continuacin). K. Garca


Tratamiento

Hipocalcemia asintomtica
con calcio > 7,5 mg/dl

1) Evitar mezclar gluconato clcico con soluciones de bicarbonato o fosfato porque precipita.
2) Monitorizar ECG.
3) Si precisa tratamiento iv, ingresar.
4) Si hipomagnesemia: sulfato de magnesio al 20%: ampollas de
10 ml = 2 g de magnesio. 1 ampolla en 100 ml SG5% iv en 20
Calcio elemental: 500 mg/8 h vo.
minutos seguido de perfusiones de 1g/h hasta que cifra de magP. ej., carbonato clcico 1.250 mg/8 h vo. nesio > 0,8 mEq/l.
Vitamina D:
5) En IRC primero corregir la hiperfostatemia y el dficit de
- Si la causa de hipocalcemia es hipopara- 1-25(OH)2 vitamina D.
tiroidismo: Calcitriol 0,25-0,50 g/12h/vo. (BMJ 2008; 336:1298-1302).
- Si la causa es un dficit de vitamina D:
Colecalciferol 400 UI/12 h vo.

82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA.

Calcio < 7,5 mg/dl o hipocalcemia Gluconato clcico al 10%: ampollas de


sintomtica
10 ml = 90 mg de calcio elemental.
2 ampollas en 100 ml SF iv en 10 minutos
seguido de perfusin de 6-10 ampollas en
1.000-1.500 ml SF/SG5% iv en 24 h.

297

U. GARCA

Anlisis inicial 1) pH: Intervalo normal 7,35-7,45.


Las alteraciones con pH < 7,35 se denominan acidosis, y con pH > 7,45 alcalosis.
Indica la gravedad inmediata.
En los trastornos mixtos su valor nos orienta hacia cul es el cuadro original: siempre que exista acidemia, el cuadro primario es una acidosis.
Un pH normal no excluye trastornos del equilibrio cido-base (p. ej., mixtos).
2) pCO2: normal entre 35-45mmHg.
Su eliminacin est relacionada directamente con la frecuencia y profundidad de la respiracin.
Indica si la compensacin respiratoria de un trastorno metablico es o no adecuada.
Representa la capacidad pulmonar de excretar dixido de carbono, el componente cido del sistema tampn cido carbnico/bicarbonato.
3) Bicarbonato (HCO3): el papel de los riones en el equilibrio cido-base es mantener el HCO3 entorno a 24-30 mEq/L.
Pueden tardar de 3-5 das en compensar los niveles.
Indica el grado en que se ha consumido la capacidad tampn del organismo.
4) Intervalo/hiato aninico/anion gap (AG = Na+ [Cl + HCO3]). Normal: 3-11 mEq/L.
En los pacientes con acidosis metablica indica si sta se debe a exceso de produccin de cido/administracin exgena del mismo
(acidosis con intervalo aninico alto o normoclormicas) o bien por prdida de bicarbonato (acidosis con intervalo aninico normal o
hiperclormicas).
5) Gap osmolar: en pacientes con acidosis metablica.
Diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada [2 x (Na+ + K+ ) + (glucemia/18) + (urea / 2,5)].
Aumenta en intoxicaciones.
ACIDOSIS METABLICA
pH < 7,35 y/o HCO3, con pCO2 compensadora.
Diagnstico AG aumentado
1. Cetonas muy altas? Cetoacidosis (Diabtica, ayuno prolongado, alcohol).
(normoclormica)
2. Existe hipoxia? Acidosis lctica (> 4 mEq/L): shock, sepsis, anemia, cianuro, intoxicacin por CO, etc.
cido exgeno o
3. Insuficiencia renal severa? creatinina, etc.
eliminacin
4. Aumento de CK? rabdomilisis.

298

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE. U. Garca

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca

Clnica

Tratamiento

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

Manejo

299

5. Gap osmolar alto? (>10) S Intoxicaciones (metanol, etilenglicol, etanol).


No Acidosis lctica B (hipoglucemia, enfermedades de depsito, tumores, frmacos, etc.);
otros cidos (sulfrico, hiprico, etc.), intoxicacin salicilatos.
AG normal
Hipopotasmica
Diarrea, fstulas digestivas, ureterosigmoidostoma. Renal: ATR proximal (tipo 2) y distal
(hiperclormica)
(tipo I), inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida).
Prdida de HCO3
Hiperpotasemia
Hipoaldosteronismo: aporte de acidificantes HCl (nutricin parenteral), ATR tipo IV,
enfermedad de Addison, diurticos ahorradores de potasio.
- Sntomas de la enfermedad subyacente que producen la acidosis.
- Hiperventilacin.
- En acidosis aguda grave, arritmias ventriculares severas, disminucin contractilidad cardaca, hipotensin difcil de corregir (la acidemia
disminuye la respuesta de las catecolaminas).
- Disminucin nivel consciencia, confusin, cefalea. Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea.
1 Tratar la enfermedad de base cuando sea posible. Medidas generales de soporte vital si fuera necesario.
2 Bicarbonato: Indicado en las acidosis con anion gap normal, que bsicamente se deben a prdida de bicarbonato.
En las acidosis con anion gap aumentado, la administracin de bicarbonato se suele circunscribir a los siguientes supuestos:
1) Acidosis extrema con riesgo vital: pH 7, [HCO3_] < 5 mmol/l).
2) Acidosis con generacin rpida de H+, mientras se consigue corregir la causa.
3) Acidosis con compensacin respiratoria insuficiente.
4) Acidosis por intoxicaciones con sustancias cidas o productoras de cido.
5) Acidosis en las lisis tumorales con alta produccin de cido rico, en las que interesa la alcalinizacin de la orina.
Dficit de bicarbonato = (HCO3 deseado HCO3 medido) x 0,5 x peso en kg.
El objetivo es mantener el pH 7.20 para evitar efectos cardiovasculares. Administrar si pH < 7,10 o HCO3 < 8 mEq/l.
Como norma general se administra la mitad del dficit en 12 horas. Bicarbonato 1M: 1cc = 1 mEq; bicarbonato 1/6M: 6cc = 1 mEq.
Complicaciones: hipopotasemia, sobrecarga de volumen y sodio, tetania, alcalosis, arritmias cardacas si la solucin no est diluida o pasa
rpidamente por va central. Contraindicaciones: alcalosis, edema pulmonar.

Clnica
Tratamiento

Causas
Clnica

U. GARCA

Diagnstico

ALCALOSIS METABLICA
pH>7,45 por HCO3, con pCO2 compensadora.
Causas
Salinosensibles.
Diurticos, prdidas gstricas (aspirado nasogstrico, vmitos, diarrea crnica, laxantes, adenoma velloso),
Clorina<10mEq/L
administracin de lcalis exgena, transfusiones masivas (citratos), alcalosis asociada a hipopotasemia (ms
frecuentes).
Salinorresistentes.
Normotensiva Deplecin de potasio, sdme. de Bartter, hipercalcemia, deplecin de magnesio, diurticos.
Clorina>10mEq/L
Hipertensiva Aldosterona: hiperaldosteronismo primario, estenosis arterial renal, tumores, HTA
maligna.
Aldosterona: sdme. adrenogenital, sdme. de Cushing, sdme. de Liddle, secrecin de
ACTH ectpica, frmacos con actividad mineralcorticoide.
Detectar las circunstancias que impiden al rin compensar el desequilibrio: disminucin del volumen circulante eficaz, dficit de cloro y/o
potasio, hiperaldosteronismo o hipercapnia. Ante alcalosis metablica que no responda a tratamiento convencional, descartar
hipomagnesemia; ante las severas, considerar coexistencia de sndrome pilrico o alcalosis respiratoria.
Relacionada ms con la deplecin de volumen, hipopotasemia, hipocloremia o hipoxia. Respiracin lenta y superficial. Posible tetania por
disminucin de calcio ionizado. Formas graves: estupor, apata, confusin, arritmias cardiacas, hipotensin. La hipoventilacin compensadora slo
tiene consecuencias en pacientes EPOC y con hipoventilacin crnica.
Salinosensibles
Reposicin de lquido perdido va renal o digestiva, con ClNa por va oral o intravenosa asociada a reposicin ClK (0,6 mEq/kg
reponen 1mEq de potasio plasmtico). Retirada o descenso de diurticos.
Salinorresistentes - Correccin hipopotasemia con ClK,.
- Diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, comp. de 50 mg, 100 mg/8-24 h).
- Puede ser necesaria la dilisis, la administracin IV de clorhidrato por va cenrtal incluso la hipoventilacin mecnica.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
pH < 7,35 por pCO2 > 45 mmHg, con HCO3 compensador (das).
Hipoventilacin prolongada. Ms frecuente: broncpatas (EPOC).
Tambin en asma, neumonitis o edema pulmonar, neumotrax, distrs respiratorio, derrame pleural, traumatismo torcico, cifoescoliosis, depresin
del centro respiratorio (sedantes, enfermedades orgnicas SNC, etc.), alt. neuromusculares (Guillain-Barr, crisis miastnica, succinilcolina, etc.).
Aguda: taquipnea, disnea severa, cefalea, visin borrosa, agitacin, euforia, temblores, somnolencia, coma, papiledema.
Crnica: compensacin renal, hipersomnia, HT pulmonar y cor pulmonale crnico.

300

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca


Tratamiento

83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE


301

Debe enfocarse a la enfermedad de base. En pacientes que precisen O2 ajustar mnimas dosis para evitar retencin de pCO2.
Puede ser necesario VMI o VMNI. En crnicos, corregir el pH lentamente por riesgo de arritmias y parada respiratoria.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH > 7,45 por pCO2 < 35 mmHg, con HCO3 compensador (das)
Causas
Estimulacin centro respiratorio: Crisis histrica, ansiedad. Sepsis, estados febriles, golpe calor, estados hipermetablicos (tirotoxicosis,
delirium tremens). Intoxicacin por salicilatos. Encefalopata heptica. Enfermedades SNC (ictus, tumores, etc.). Postcorreccin de acidosis
metablica. Estimulacin quimiorreceptores carotideos y articos: anemia, hipotensin, hipoxemia. Estimulacin mecanorreceptores
pulmonares: neumona.TEP. Crisis asmtica. Enfermedades intersticiales pulmonares. Inhalacin de irritantes. Enfermedades pleurales. Edema
agudo pulmn. Ventilacin mecnica excesiva.
Clnica
Aguda: Neurolgicos tetania con parestesias acras, calambres, espasmos carpo-pedales.
Deterioro nivel conciencia e incluso convulsiones o sncope.Taquipnea.Taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares. Nuseas y vmitos.
Crnica: asintomtica o de la enfermedad de base.
Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base. Hiperventilacin por crisis ansiedad: respiracin en bolsa cerrada hasta pCO2 > 30 mmHg. Sedacin
si precisa. Exposicin a grandes alturas: acetazolamida 50 mg/da durante 2 das previos.
TRASTORNOS MIXTOS
Al interpretar la gasometra, se debe calcular la compensacin esperada por parte de la
Nivel de compensacin en los trastornos acidobsicos:
pCO2 o del HCO3. Hay que tener en cuenta que el cuerpo nunca sobrecompensa, y
(Nutr Cin Pract 2008;23:122-127)
puede que la compensacin completa no ocurra.
Acidosis metablica
pCO2 = 1,2 x HCO3
La compensacin por parte de pulmn/rin precisa de un buen estado funcional y un
Alcalosis metablica
pCO2 = 0,6 x HCO3
nivel de compensacin menor del esperado puede desvelar una alteracin subyacente
Acidosis respiratoria aguda
HCO3 = 0,1 x pCO2
(debe considerarse de mayor riesgo aquel paciente en el que la compensacin no
Acidosis respiratoria
HCO3 = 0,4 x pCO2
funciona correctamente o en el que sta alcanza su lmite mximo, p. ej., pCO2< 15 mmHg). Alcalosis respiratoria aguda
HCO3 = 0,2 x pCO2
La compensacin respiratoria ocurre en minutos.
Alcalosis respiratoria crnica
HCO3 = 0,4 x pCO2
La renal requiere 3-5 das.
Cambios mayores del 10% en el valor previsto pueden indicarnos la existencia de un
(Las frmulas metablicas tienden a ser menos precisas
trastorno mixto en el equilibrio cido-base (precisa tto. de las dos causas).
que las repiratorias)
Acidosis mixta: PCR, EPOC reagudizada con shock o sepsis, insuficiencia renal y respiratoria, diarrea con parlisis respiratoria por K+, etc.
Alcalosis mixta: pCO2 y hepatopata (por vmitos, sondaje, diurticos, etc.), IRCT (el HCO3 que no compensa la pCO2 es por la dilisis), etc.

Diagnstico

Tratamiento
Medidas
generales

Dolor de comienzo brusco e intensidad severa


Fases del clico
que se origina en la parte media de la espalda, Fase de inicio: dolor de co- Fase constante: tras las rachas Fase de alivio: el dolor dismingulo costovertebral y en ocasiones en zona mienzo brusco e intensidad de mxima intensidad de do- nuye rpidamente y los paciensubcostal, con irradiacin hacia zona inferior y severa que se origina en la lor, ste se mantiene hasta
tes obtienen alivio, mejora
anterior del abdomen y hacia la ingle. El dolor, parte media de la espalda,
que es tratado o disminuye que puede ocurrir espontneahabitualmente se acompaa de hematuria
con irradiacin hacia zona
espontneamente. Esta fase mente algn tiempo despus
microscpica, nuseas y vmitos (50% de los
inferior y anterior del abdo- dura habitualmente de 1 a 4 h del inicio del clico renal Esta
casos). A diferencia de los pacientes con dolor men. El dolor puede acompa- y puede llegar a durar ms de fase dura de 1,5 a 3 horas.
abdominal agudo (que suelen estar quietos), el arse de hematuria, nuseas y 12 h. Suele ser la fase en la
paciente con CR est inquieto y no encuentra vmitos (50% de los casos). que el paciente acude a los
postura que alivie el dolor.
servicios de Urgencias.
1. Sospecha clnica.
Diagnstico diferencial:
2. Presencia de hematuria macroscpica o microhematuria, aunque no es impres- Rotura o diseccin de aneurisma de aorta abdominal.
cindible para el diagnstico.
Pielonefritis aguda.
3. Diagnstico por la imagen:
Absceso e infarto renal.
Rx simple de abdomen.
Trombosis vena renal.
Ecografa abdominal: sensibilidad del 19% y especificidad del 97%.Ventajas:
Lumbalgia.
rpida, fcil e inocua. til para el diagnstico de hidronefrosis y grado de
Herpes zoster.
obstruccin renal. Inconvenientes: no detecta clculos de 5 mm o menores y Fractura costal.
no aporta datos de funcin renal.
Torsin o rotura de quiste ovrico.
TAC helicoidal sc: sensibilidad del 98% y especificidad de hasta el 100%. Ventajas: Embarazo ectpico.
es la prueba radiolgica ms sensible y especfica, da signos indirectos del grado Apendicitis aguda.
de obstruccin.
1. Hay que evitar una excesiva sobrehidratacin en la fase aguda del clico, por el riesgo de exacerbacin de los sntomas y riesgo potencial
de rotura de la va, sin que haya evidencia de que disminuyan los tiempos de expulsin.
2. Calor local: medida efectiva y til como complementaria para el tratamiento del clico renal. El calor acta distorsionando los estmulos
de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando la reduccin de la actividad simptica y disminuyendo la
percepcin del dolor.

E. GARIJO

Clnica

302

84. CLICO RENAL. E. Garijo

84. CLICO RENAL (continuacin). E. Garijo

303

Bibliografa: Diagnosis and initial management of kidney stones.Andrew J. Portis, M.D., and Chandru P. Sundaram, M.D.Am Fam Physician Abril 2001; 63:1329-38.
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Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Larkin GL, Peacock WF, Pearl SM, Blair GA, DAmico F.Am Jour Emer Med Jan1999;17: 6-10.
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A double-blind study of the analgesic effiucacy in kidney colic of the combination of dipyrone and spasmolytic with ketorolac trometamol. Martn Carrasco C, Rodrguez Vzquez M, Palacios Garca R.Arch. Esp. Urolog. Nov1993;Vol
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Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. European Urology,Volume 52, Issue 6, December 2007, Pages 1610-1631.
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84. COLICO RENAL

Tratamiento Inicial:
Si persiste:
farmacolgico Metamizol magnsico (Nolotil), 1 g va im o 1-2 g iv (diluidos en
Si se ha administrado metamizol, dar o un AINE, un opioide o parace100 cc SF en 30 min).
tamol. Si tras una segunda dosis persiste dolor pasar a analgsicos opiDexketoprofeno (Enantyum), 50 mg: 1 ampolla im o iv (diluido en
ceos:
100 cc de SF en 15 minnutos. Algunos autores consideran los AINE
Meperidina (Dolantina): una ampolla en 100 cc SF en 30 minutos.
como de eleccin en el tratamiento del clico renal.
Fentanilo transmucoso: no indicado en ficha tcnica su uso para esta
Si alergias:
patologa.
Tramadol (Adolonta), 50-100 mg, 1/2-1 ampolla im o iv (diluidas en
100 cc SF en 15 minutos).
Paracetamol (Perfalgan), 1 g iv a pasar en 15 minutos (no de eleccin).
Situaciones especiales
Embarazo: utilizar opiceos y paracetamol. Evitar AINE por el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso.
Monorreno: si no hay fiebre o estatus clico, tratar como un birreno.
Instrumentacin de la va urinaria: en caso de fiebre mayor de 38C, en el estatus clico (persistencia del dolor
durante ms de 24 horas a pesar de la administracin de frmacos por va parenteral cada 4 horas) y en la anuria.
Tratamiento no Litotricia extracorprea urgente: los mejores resultados se obtienen en litiasis menores de 5 mm y situadas por debajo de los vasos ilacos.
farmacolgico Ureteroscopia: es invasivo. Habitualmente requiere la colocacin de un stent ureteral tras la intervencin
Ureterorenoscopia: habitualmente requiere la colocacin de un stent ureteral tras la intervencin. Puede estar dificultada por la presencia de
fragmentos que obstruyen la luz.
Nefrostoma percutnea: consiste en la colocacin de un catter dirigido por radioscopia o ecografa en rin afectado de litiasis
CR: clico renal; Rx: radiografa;TAC: tomografa axial computarizada; g: gramo; IV: intravenoso; cc: centmetro cbico; mg: miligramo; im: intrmuscular; SF: suero fisiolgico;
min: minutos.

Indicaciones
Complicaciones
Retencin aguda de orina.
Infeccin urinaria. Es la complicacin ms importante: meatitis, uretritis, cistitis, pielone Lavado y control de hematurias.
fritis, orquiepididimitis, prostatitis.
Control de diuresis en situacin de shock y en postoperatorios Falsas vas: es secundaria a la lesin de mucosa uretral, pudiendo llegar a perforar la
de estructuras cercanas.
misma. Clnicamente cursa con uretrorragia.
En postoperatorios urolgicos, para reposo vesical o como
Hematuria: por lesin traumtica de la vejiga, o la hematuria exvaquo, que se produce
frula uretral.
por un vaciamiento brusco de la vejiga. Por ello se recomienda pinzar la sonda cuan Estudios urodinmicos y urolgicos retrgrados.
do la orina recogida tras sondaje, en caso de RAO, sea de 250-400 cc. Esperar 10-15
En casos de incontinencia, realizar valoracin individual.
minutos y despinzar, dejando salir cada vez 200 cc.
Contraindicado en infecciones agudas de uretra y prstata, y en lcera y/o necrosis uretral: en caso de sondajes prolongados.
la rotura uretral por traumatismo en pelvis.
Perforacin de la vejiga.
Tcnica y material
Material: solucin antisptica, lubricante anestsico, suero fisiolgico, pinza peneana, guantes y paos estriles, sonda vesical (Foley de los nmeros 14 a 18 en
el varn y del 16 al 20 en mujeres, a ser posible de silicona) y bolsa colectora (preferentemente sistema cerrado) y jeringas de 5, 10 y 50 cc.
Tcnica: limpieza de genitales externos (retraer el prepucio en el varn y limpiar labios en la mujer de arriba hacia abajo), nos colocamos guantes estriles y se
prepara el campo. La tcnica de lubricacin puede variar si se trata de un hombre o una mujer:
Varn: lubricar mediante la instilacin intrauretral de 10-15 c de lubricante anestsico estril, si no se dispone, aplicar sobre el tubo de lubricante solucin
antisptica. A continuacin colocar pinza peneana y esperar 5-10 minutos. A continuacin coger el pene con la mano no dominante y en posicin vertical,
haciendo progresar la sonda 7-8 cm, colocndolo posteriormente en posicin horizontal, y hacer progresar la sonda con suavidad hasta llegar a la vejiga (en
este momento empieza a salir orina).
Mujer: aplicar el lubricante directamente sobre la sonda, separar labios mayores, localizar meato y hacer progresar la sonda hasta vejiga.
En ambos casos comprobaremos con una jeringa de cono ancho de 50 cc que la sonda es permeable y est en su lugar, instilando suero y viendo como fluye
libremente al conectarlo a la bolsa colectora. Finalmente se hace progresar la sonda hasta el extremo distal, hincharemos baln y retiraremos sonda hasta encontrar un tope, que corresponde a cuello vesical.

E. GARIJO

SONDAJE VESICAL

304

85. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN DE LA VA URINARIA. E. Garijo

CISTOSTOMA SUPRAPBICA
Indicaciones
Retencin aguda de orina de causa obstructiva con uretra
infranqueable, asociada a dilatacin del sistema urinario superior
y que adems se requiera drenaje vesical permanente.
Drenaje vesical tras uretroplastias.
Traumatismos uretrales con alteracin o lesin infranqueable de
la uretra.
En algunos casos de ciruga ginecolgica.
Drenaje vesical con infeccin uretral o prosttica aguda.
La contraindicacin fundamental es la no palpacin de la vejiga en
la zona suprapbica.
RAO: retencin aguda de orina; cm: centmetro; cc: centmetro cbico.

Complicaciones
Perforacin de rganos intraabdominales, sobre todo en paciente con poca replecin de
vejiga, vejiga poco palpable o mal posicin de la aguja.
Hemorragia y/o hematuria.
Infeccin, fstulas y necrosis de la pared.
Defectos estticos.
Intolerancia a los materiales de sutura.
Neuralgias, hipoestesias e hiperestesias.

Bibliografa
1. Auluwalia RS, Johal N, Kouriefs C, Kooiman G, Montggomey BS, Plail RO,The surgical risk of suprapubic catheter insertion and long-term sequelae.Ann R Coll Surg Engl 2006;88(2):210-3.
2. Kumar P, Pati J, Suprapubic catheters: indications and complications. Br J Hosp Med (Lond) 2005;66(8):466-8.
3. Hernndez Villaverde A, Usn Calvo A. Cateterismo uretrovesical y cistopuncin suprapbica. Urgencias quirrgicas. Madrid. ELA. 1992; 683-686.

85. COMPLICACINES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN DE LA VIA URINARIA

85. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN... (continuacin). E. Garijo

305

Etiologa

Se define como hematuria la presencia de sangre durante la miccin (macroscpica). Se dice que hay hematuria microscpica cuando se
detectan dos o ms eritrocitos por campo en por lo menos dos exmenes del sedimento urinario.
Hematuria inicial
Hematuria terminal
Hematuria completa
Se presenta solamente al comienzo de la
Se presenta en los momentos finales de Se presenta de forma uniforme a todo lo largo de la
miccin siendo el resto de la orina de carac- la miccin y su origen generalmente es miccin y tanto puede deberse a todo lo anterior as
tersticas normales y suele estar relacionado vesicoprosttico, por ejemplo:
como a patologa renal, ureteral o sistmica, como, por
con alteraciones a nivel de uretra distal
Litiasis.
ejemplo:
(uretrorragia) o prstata, como, por ejemplo: Cistitis aguda y crnica.
Glomerulonefritis.
Angiomas renales y
Uretritis aguda.
Tumores vesicales.
Litiasis renal y ureteral. ureterales.
Tumores uretrales.
Cistitis farmacolgicas.
Neoplasias renales y Trombosis de la vena renal.
Clculos enclavados en uretra.
Varices vesicales.
ureterales.
Ditesis hemorrgicas.
Prostatitis.
Invasin tumoral de vejiga por tumores Poliquistosis renal.
Hemopatas.
Hipertrofia adenomatosa prosttica.
anexos (recto, tero).
Nefritis intersticiales. Tuberculosis renal.
Cncer de prstata.
Hematuria de los corredores de
Necrosis papilar.
Hidatidosis renal.
Traumatismos uretrales.
footing.
Infarto renal.
Frmacos.
Causa renal
Causa extrarrenal
Glomerular:
No glomerular:
Neoplasias: pelvis renal, urter, vejiga, prstata.
GN primaria: enfermedad de Berger, GN
Enf. vascular: hipertensin maligna,
Hiperplasia benigna de prstata.
postinfecciosa, GN membranoproliferativa, trombosis de vena renal, rechazo de
Infecciones: cistitis, prostatitis, tuberculosis,
GN rpidamente progresiva, esclerosis glo- trasplante.
condilomas acuminados.
Tumores renales: carcinoma, oncocitoma. Coagulopata por enfermedad sistmica.
merular focal.
GN secundarias: nefritis lpica, prpura de enf. metablica: hipercalciuria, hiperuri- Traumatismos.
Schlein-Henoch, Poliarteritis nodosa, gra- cosuria.
Radioterapia.
nulomatosis de Wegener, crioglobulinemia Historia familiar: poliquistosis renal.
Manipulacin de la va urinaria para colocacin de
esencial mixta, sdme. hemoltico urmico, PTT. Infecciones: PN aguda o crnica, tubersondas.
-Historia familiar: sndrome de Alport,
culosis, infeccin por CMV, infeccin por Frmacos: heparinas, acecumarol (Sintrom).
enfermedad de Fabry.
virus Epstein-Barr.
Aneurisma de aorta abdominal.
-Ejercicio fsico.

E. GARIJO

Clnica

306

86. HEMATURIA. E. Garijo

86. HEMATURIA (continuacin). E. Garijo


Diagnstico

Screening
Test ms comnmente utilizado para la deteccin de sangre en
orina. Se basa en la capacidad de la hemoglobina para catalizar la
reaccin entre una hidrogenoperoxidasa y un cromgeno, que se
traduce en un cambio de color de la tira reactiva que pasa a
adquirir un color verde, que en funcin de la tonalidad indica la
mayor o menor presencia de sangre. Sensibilidad del 91 al 100%,
y una especificidad del 65 al 99% para la deteccin de hemoglobina. La presencia de mioglobina y la menstruacin, pueden dar
falsos positivos. Los falsos negativos pueden aparecer en presencia
de agentes reductores, en orinas con pH inferior a 5,1 y cuando
las tiras reactivas han estado expuestas al aire ambiente.

86. HEMATURIA
307

Valoracin al microscopio
Criterio de microhematuria verdadera: Si la tira reactiva es positiva se
requiere confirmacin microscpica: ms de 5 hematies/HPF de orina centrifugada, en tres muestras recogidas en varias semanas de intervalo.
Para el diagnstico se precisan al menos 5 cc de orina, orina que debe ser
centrifugada y su sedimento colocado sobre un portaobjetos y llevado al
microscopio, y se deben detectar dos o ms eritrocitos por campo en al
menos dos exmenes del sedimento urinario:
Eritrocitos dismrficos, con membrana celular irregular, junto a presencia de cilindros hemticos, sugieren origen glomerular.
La presencia de acantocitos, con una o ms protusiones de membrana
de tamao y forma variable, pueden ser un indicador precoz de
hematuria de origen glomerular.
Los hemates de forma uniforme sugieren hematuria del tracto
urinario inferior.
Es imprescindible hacer una historia clnica exhaustiva acerca de antecedentes personales y familiares, toma de frmacos y sustancias que
alteren la coloracin de la orina, tabaquismo, infecciones recientes, traumatismos, menstruacin, etc.
Pruebas de laboratorio
Diagnstico radiolgico
Sedimento y anormales en orina. Para valorar Urografa intravenosa: es la primera prueba a diagnosticar para evaluar la anatoma y funcionajunto a la presencia de hematuria y caracte- miento del tracto urinario. Es una tcnica disponible en la mayora de centros sanitarios. Mejor
rsticas de la misma, la presencia de protei- que la ecografa para la deteccin de carcinoma de clulas transicionales en rin y urter.
nuria (excrecin de ms de 1g en orina de Inconvenientes: es una tcnica limitada para la deteccin de pequeos tumores renales, y
24 horas). La presencia de sta, junto a
tampoco puede distinguir entre masas slidas y qusticas
hemates pequeos en orina, cilindruria y
Ecografa: de gran ayuda para el diagnstico y caracterizacin de quistes renales. Inconvenientes:
aspecto ocre de la orina, es indicativo de
tiene limitaciones para la deteccin de lesiones slidas inferiores a 3 cm de dimetro, y
enfermedad glomerular
tambin es poco sensible para detectar litiasis renal (19%).
Hemograma, con recuento de las 3 series, TAC: de eleccin para la deteccin y caracterizacin de las masas renales slidas. De eleccin
para valorar prdidas.
para la evaluacin de litiasis renal (sensibilidad del 94 al 98%), infecciones renales y perirrenales y

308

86. HEMATURIA (continuacin). E. Garijo

Tratamiento

complicaciones asociadas. Su coste econmico es elevado por lo que es cara para ser utilizada
como primera prueba diagnstica.
Cistoscopia: recomendada en pacientes con hematuria microscpica de ms de 40 aos o,
que con menos de 40 aos, tengan factores de riesgo para desarrollar una neoplasia. En pacientes de menos de 40 aos, en los que las pruebas diagnsticas revelan un bajo riesgo de neoplasia, la cistoscopia puede ser diferida, realizando una citologa de orina.
El tratamiento depender de la causa que haya producido la hematuria, siendo importante la toma de decisin a la hora de derivar al
paciente al especialista correspondiente: nefrlogo o urlogo.
Algoritmo de decisin ante un paciente con hematuria asintomtica o microhematuria
Excluir patologa benigna: menstruacin, ejercicio fsico violento, actividad sexual previa, enfermedad vrica, traumatismo e infeccin
Presencia de hematuria microscpica con proteinuria
Alteracin en la forma de los hemates y presencia
de cilindros hemticos
Elevacin de las cifras de creatinina srica
Derivar a Nefrologa para estudio
Sospecha de enfermedad renal primaria

Historia de tabaquismo
Antecedente de exposicin a productos
Historia de hematuria macroscpica
Edad mayor de 40 aos
Antecedente de enfermedad o trastorno urolgico
Historia de ITU de repeticin a pesar de seguir tratamiento correcto
Derivar a Urologa para estudio

Bibliografa
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Urol 2000;163:524-7.

E. GARIJO

Hemostasia: para descartar coagulopata.


Bioqumica: para determinar funcin renal.
Tincin de gram y urinocultivo, para
descartar infeccin.

87. RETENCIN AGUDA DE ORINA. E. Garijo


Definicin
Diagnstico

Etiologa

Incapacidad para vaciar la vejiga en un/una paciente que previamente lo haca sin problemas. Suele aparecer de forma brusca y cuando aparece, lo hace de forma completa con nula miccin, aunque en alguna ocasin el paciente orina por rebosamiento.
Se basa en la realizacin de una cuidadosa historia clnica. Se sospechar ante la presencia de un paciente con tenesmo vesical y polaquiuria,
disminucin del calibre y fuerza del chorro de orina, nicturia, goteo al final de la miccin y orina por rebosamiento. Interrogar acerca de
frmacos, ciruga previa y/o traumatismos.
Exploracin fsica
Palpacin abdominal: la palpacin abdominal puede mostrar la presencia de una tumoracin suprapbica, con dolor de intensidad variable.
Tacto rectal: un tacto rectal normal no excluye la HBP. La palpacin de una prstata de consistencia ptrea o nodular, nos hace sospechar
neoplasia. El tacto rectal se utiliza tambin para descartar otras causas de RAO: impactacin fecal, masas rectales y patologa anorrectal. En
mujeres que presenten RAO, se debe hacer una exploracin ginecolgica. Explorar genitales externos, tanto en hombres como en mujeres.
Exploracin neurolgica: se realizar cuando no exista una clara causa de la RAO, sobre todo en personas jvenes.
Obstructiva

Traumtica
Frmacos

Cncer de prstata

Estenosis uretral

Vlvulas uretrales post.


Cistitis
Herpes genital

Clculos vesicales

Abceso prosttico y
periuretral
Traumatismos vesicales, uretrales y peneanos
Traumatismos por estrangulacin
Simpaticomimticos, Antidepresivos triciclicos: Hormonas: estrgenos, Relajantes musculares:
alfa y betaadrenrgi- imipramina, maprotilina. progesterona, andiacepam, baclofen
cos: fenilefrina, terbudrgenos
talina, pseudoefredina
Antihipertensivos:
Antiarrtmicos: quinidina, TrihexifenidiloHCl, le- Antihistamnicos: dinifedipino, hidralazina procainamida
vodopa, bromocriptina fenhidramina, hidroxicina

Neoplasia de vejiga

Fimosis/Parafimosis

Uretritis

Tuberculosis

Lesiones uretrales por piercings


Anticolinrgicos: atropi- Antipsicticos: halopena, homatropina
ridol, clorpromazina

309

Otros: indometacina, carbamazepina, anfetaminas,


diurticos mercuriales, dopamina, vincritina,
sulfato de morfina

87. RETENCIN AGUDA DE ORINA

Infecciosa

Hipertrofia benigna
de prstata
Estenosis de meato
Prostatitis

310

87. RETENCIN AGUDA DE ORINA (continuacin). E. Garijo

Psicolgica
Extrauterina

Tratamiento

Lesin de neurona motora superior


Lesiones por encima Lesiones corticales.
del centro sacro de la
miccin.
Tumores de mdula Enfermedad de Parkinson.
espinal.
Sndrome de Shy-Dragger.
Esclerosis mltiple.
Enfermedad vascular
Traumatismos.
cerebral.
Demencia.
Neoplasias cerebrales.

En mujeres jvenes tras relaciones sexuales.


Neoplasias uterinas. Abscesos plvicos y
perirrectales.

Lesin de neurona motora inferior

Lesin de nervios perifricos

Traumatismos medulares por debajo de S1 o


a nivel de la cola de caballo.
Compresin sobre la misma zona por patologa no traumtica.

Diabetes mellitus.
Hernia discal L5-S1 o L4-L5.
Ciruga plvica.
Secundaria a raquianestesia.
Manipulacin anorrectal.
Coito anal..
Absceso perianal
Hemorroides.
Estreimiento
Polineuropata alcohlica.
Anemia perniciosa

Masas retroperitoneales.

Aneurisma de aorta
abdominal.

Impactacin fecal.

Masas rectales.

Se pueden utilizar dos tcnicas, el sondaje uretral y la puncin suprapbica:


Cuando la retencin aguda de orina est causada por una hipertrofia benigna de prstata, el sondaje vesical se debe realizar con una sonda
de Foley de grueso calibre,18-20 F, preferentemente con extremo acodado (tipo Tiemann). Se debe evitar el vaciado rpido de la vejiga para
prevenir la aparicin de hematuria exvacuo que es consecuencia de la cada brusca de la presin intravesical. Para ello, tras evacuar 200-250
cc de orina, se pinzar la sonda aproximadamente durante10-15 minutos, tras los que volveremos a evacuar otra cantidad similar).
Mediante puncin suprapbica se introduce un catter en la vejiga distendida a travs de hipogastrio utilizando uno de los diversos modelos
de trcar especialmente diseados al efecto . Esta tcnica est indicada en aquellos casos en que resulta imposible el sondaje uretral, as como
en politraumatizados con uretrorragia, traumatismos perineales con uretrorragia y en prostatitis agudas. Por el contrario se contraindica en
procesos supurativos hipogstricos, alteraciones de la coagulacin o ciruga local reciente.

E. GARIJO

Neurolgica

88.ARTRITIS MICROCRISTALINAS. C. Gabaldn


Concepto

88. ARTRITIS MICROCRISTALINAS


311

Inflamacin articular producida por depsitos de microcristales en estructuras intraarticulares:


1. Si cristales de urato monosdico, se denomina gota.
2. Si cristales de pirofosfato clcico, pseudogota.
Clnica
- Dolor intenso que no desaparece con el reposo y aumenta con la movilizacin. Predominio nocturno.
- Inicio sbito.
- Impotencia funcional.
- Tumefaccin, rubor y aumento de T local.
- Suele ser monoarticular.
- Ataques recurrentes alternando con perodos intercrticos asintomticos.
- Afebril o febrcula.
- Puede descamarse la piel sobre la articulacin afecta (en articulaciones superficiales).
- Localizacin ms frecuente:
a. En la gota, articulaciones de MMII, tpicamente 1 MTF (podagra).
b. En la pseudogota, rodilla y mueca.
- En gotas evolucionadas o crnicas pueden aparecer tofos, litiasis renal y nefropata intersticial.
Factores
Edad > 65 aos, hiperuricemia y oscilaciones bruscas de la uricemia, alcohol, obesidad, estrs (ciruga, IAM, etc.), hipotiroidismo e hiperparatipredisponentes roidismo, frmacos, etc.
Diagnstico 1. Rx sea:
- Inicialmente normal o aumento de partes blandas.
- Si evolucionada:
Gota, geodas y erosiones con borde esclertico.
Psudogota, condrocalcinosis.
2. Artrocentesis: presencia de cristales visualizados con microscopio de luz polarizada (Am J Manag Care 2005 Nov;11(15 Suppl):S443-50;
quiz S465-8).

C. GABALDN

Tratamiento

LS de caractersticas inflamatorias: aspecto translcido y amarillento; viscosidad baja; leucocitos 5.000-75.000/mm3; glucosa < 50% de la
glucemia; PMN (%) > 50; grmenes no.
3. Puede coexistir con artritis sptica, por lo que si fiebre, aspecto txico o factores de riesgo, solicitar: hemograma, bioqumica con PCR y
hemostasia, Gram y cultivo del lquido sinovial.
1. Reposo articular y fro local.
2. AINEs: indometacina 50 mg/8 h (Inacid), naproxeno 500 mg/12 h (Naprosyn), diclofenaco 50 mg/8 h (Voltarn).
Si alergia o contraindicados:
3. Corticoides (Lancet 2008 May 31; 371(9627):1854-60).
- Prednisona 30 mg/d vo (Dacortn) en pauta descendente.
- Betametasona (Celestone cronodose) o acetnido de triamcinolona (Trign) im o intraarticular en dosis nica y en ausencia de
infeccin.
4. Colchicina: a dosis de 0,5-1mg/d.
5. No asociar hipouricemiantes durante el ataque agudo y no retirarlos si ya los llevaba.

312

88.ARTRITIS MICROCRISTALINAS (continuacin). C. Gabaldn

89.ARTRITIS SPTICA. C. Gabaldn


Concepto

Infeccin articular producida con ms frecuencia por Stafilococos aureus, Streptococos y bacilos gram negativos.

Clnica

Eritema, tumefaccin y aumento de temperatura local.


Dolor intenso que aumenta con la movilizacin y no mejora con el reposo, de predominio nocturno.
Inicio brusco.
Impotencia funcional.
Fiebre y aspecto txico.
Suele ser monoarticular.
Aparece a cualquier edad.
Afecta sobre todo a articulaciones de gran tamao, siendo la rodilla la localizacin ms frecuente.
Si es gonoccica, puede asociar molestias genitourinarias y lesiones cutneas.

Factores
Traumatismos directos, heridas abiertas, portador de prtesis articular, inmunocomprometidos (neoplasias, IRC, alcoholismo, diabetes mellitus,
predisponentes tratamiento inmunosupresor, etc.), ADVP, cuadro infeccioso 15 das previos, contacto sexual de riesgo, exposicin ocupacional a animales, etc.

Tratamiento

Reposo articular.
Analgesia y antitrmicos si fiebre.

313

Sospecha clnica.
Hemograma, hemostasia y bioqumica con PCR.
Rx sea: que puede ser normal u objetivar destruccin sea.
Rx trax.
Sedimento de orina y urinocultivo.
Artrocentesis: solicitando celularidad y bioqumica del LS (aspecto opaco; viscosidad variable; leucocitos > 50.000/mm3; glucosa < 50% de la
glucemia; PMN (%) > 75, grmenes s), Gram y cultivo.
Hemocultivos.

89. ARTRITIS SPTICA

Diagnstico

C. GABALDN

- Si se dispone de muestra de LS y Gram (en espera de cultivo) iniciar tratamiento precoz (Best Practice &Research Clinical Rheumatology,
Volume 17, Issue 2, April 2003, 183-200):
1. Si cocos Gram +: Cloxacilina 2 g/6 h iv (Orbenn).
Si alta sospecha de SARM (S. auresus resistente a meticilina): vancomicina 1 g/12 h iv (Diatracin).
2. Si cocos Gram : Ceftriaxona 2 g/24 h iv (Rocefaln).
3. Si bacilos Gram : Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
(Reumatologa clnica,Vol 4, Extraordinario 3. Oct 2008, 24-28).
- Si no se dispone de muestra de LS: cloxacilina 2g/6 h + ceftriaxona 2g/24 h iv.
- Si alergia a beta-lactmicos: vancomicina 1g/12 h iv+ ciprofloxacino 400 mg/12 h iv (Baycip).
- Mantener tratamiento ATB entre 2-4 semanas.
- Drenaje articular: artrocentesis, irrigacin o desbridamiento segn evolucin.

314

89.ARTRITIS SPTICA (continuacin). C. Gabaldn

90. LUMBALGIA AGUDA. J. Milln


Etiologa

- Trastornos mecnicos (90%): esguinces,


fracturas, hernias discales, espondilosis,
hiperstosis anquilosante, escoliosis,
contracturas.
- Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, psoriasis, espondilitis anquilosante,
sdme. Reiter, sdme. Bechet.
- Infecciones: osteomielitis, espondilodiscitis.
- Neoplasias o metstasis (de pulmn y
prstata en el varn y de mama y
tiroides en la mujer).
Otras causas de dolor lumbar: pielonefritis, clicos renales, pancreatitis aguda,
aneurisma artico, pat. retroperitoneal,
simulacin.
Clnica (valorar):
Signos y sntomas de alarma: trauma
- Comienzo y cronologa del dolor.
previo; fiebre; alteraciones motoras o
- Localizacin e irradiacin del dolor.
sensitivas; inmunosupresin; sndrome
- Factores de mejora o agravamiento del constitucional asociado; alteracin del
dolor.
control de esfnteres; ausencia de pulsos
- Factores desencadenantes (trauma previo distales (N Engl J Med 2001;344 (5):
o levantamiento peso).
363-70).
- Sntomas acompaantes.

Antecedentes personales (fundamentales a la hora de


identificar la etiologa):
- Enfermedades asociadas: reumatolgicas (artritis,
osteoporosis); infecciones sistmicas; neoplasias.
- Hbitos txicos: tabaco, alcohol, ADVP.
- Tratamientos previos: inmunosupresores o corticoideos; anticoagulacin oral; tipo de tratamiento analgsico y duracin.
- Antecedentes de hernias discales u otra patologa
de columna ya diagnosticada.

90. LUMBALGIA AGUDA

Diagnstico

Clasificacin del dolor lumbar:


- No irradiado: lumbalgia aguda (<14 das);
subaguda (14 das-3 meses); crnica (> 3
meses)
- Irradiado: lumbocitica.
- Dolor referido a la regin lumbar.
Sndromes asociados:
- Meralgia parestsica (femorocutneo): parestesia o prurito en la regin anterior del
muslo.
- S. cola de caballo: compresin races porcin posterior canal raqudeo a partir L1.
Dolor irradiado a nalgas, perin y muslos,
anestesia en silla de montar, alteracin
control esfnteres, parlisis flcida en MMII.

L5

S1

315

L4

316

90. LUMBALGIA AGUDA (continuacin). J. Milln


Raz

RR

RA

L4
L5
S1

+
+

+
+
-

Marcha
puntillas
+
+
-

Marcha
taln
+

RR: reflejo rotuliano; RA: reflejo aquleo.

Indicaciones: no de forma rutinaria, slo si sospecha


de proceso inflamatorio, neoplsico o signos de alarma.
Otras:
- Rx abdomen: crisis renoureterales y visualizar clculos.
- Eco abdominal: diagnstico diferencial con procesos
intraabdominales, aneurisma artico.

Ms del 50% mejoran en 1 semana y el 90% en 8-12


semanas.
No se recomienda reposo > 4 das para evitar
prdida de masa muscular y densidad sea.

J. MILLN

Exploracin fsica:
Pruebas de afectacin radicular:
- General:T,TA, pulsos perifricos y explo- - Lassegue y Bragard. El Lassegue no tieracin abdominal completa.
ne significado si el dolor aparece por
- De la columna: contracturas y puntos do- encima de los 65-70. Positivo en el 90%
lorosos; ROT; valoracin de la marcha y
de los menores de 30 aos con hernia
sensibilidad; control esfnteres.
discal sintomtica y slo en el 50% de
los > 50 aos. El Lassegue posterior
provoca dolor si compresin de L4.
Laboratorio: hemograma;VSG; bioqumica con calcio, fsforo y fosfatasas alcalina (sospecha metstasis o hiperparatiroidismo); proteinograma (mieloma mltiple); orina
(procesos genitourinarios).
Estudios de
Radiologa convencional: Rx lumbar (anteroposterior y lateral). Slo indicada ante fraimagen
caso de tratamiento conservador (2 semanas); sntomas neurolgicos asociados, sospecha de patologa traumtica, neoplsica, inflamatoria o mecnica recurrente. Rx oblicua si sospecha de fractura.
TC lumbar: sospecha de estenosis de canal raqudeo, procesos tumorales o infecciosos
o aneurisma artico disecante.
RM lumbar: nica indicacin urgente en pacientes con afectacin neurolgica progresiva de instauracin brusca con sospecha de compresin medular y/o sndrome
cola de caballo (Gua de actuacin en AP 2006;246:1984-1988).
Tratamiento Medidas generales:
Grupo Espaol - Aconsejar mantener el mayor grado de actividad posible mejora el dolor y el grado
de Trabajo del de incapacidad, y acorta el periodo de baja laboral (Evidencia A)

90. LUMBALGIA AGUDA (continuacin). J. Milln


Programa Europeo COST B13.
Gua de Prctica
Clnica para la
Lumbalgia Inespecfica. URL:
www.REIDE.org

90. LUMBALGIA AGUDA

Criterios de
ingreso

- El reposo en cama aumenta la intensidad y duracin del dolor, el grado de incapacidad


funcional, la duracin de la baja laboral, y el riesgo de cronificacin del episodio
(Evidencia A)
- El reposo en cama es similar o peor que no aplicar ningn tratamiento o aplicar
placebo (Evidencia A)
Tratamiento farmacolgico en Urgencias: Tratamiento farmacolgico domiciliario: Los analgsicos opioides son una opcin durante pero- AINE: metamizol 2 g/iv-im; dexketopro- - AINE (evidencia A): ibuprofeno 600 mg/ dos cortos pero no parecen ser ms eficaces que los
feno 50 mg IV-IM (Evidencia A)
8 h; dexketoprofeno 25 mg/8 h.
AINE (evidencia C).
- Analgsicos opioides: tramadol 100 mg/ - Paracetamol (evidencia A): 1g cada 8 h. No recomendados los antidepresivos que acten inhiim-iv-sc; Meperidina 100 mg im-iv-sc.
- Relajantes musculares (evidencia C): biendo la recaptacin de serotonina (evidencia A)
diacepam 5 mg/8 h; tetracepam 50 mg/ ni los corticoides en el tratamiento de las lumbalgias
8-12 h.
agudas
Tratamiento rehabilitador: aumentar progresivamente la actividad fsica una vez que disminuye el dolor y ejercicios aerbicos como caminar o
natacin (Evidencia A)
Tratamiento quirrgico urgente: sndrome de cola de caballo; lesiones traumticas que por s mismas requieren de dicho tratamiento.
Sndrome de cola de caballo
Sndrome discal tpico o lumbalgia mecnica siempre que exista prdida de fuerza, alteracin de los reflejos osteotendinosos profundos y
alteraciones sensitivas o vegetativas (incontinencia de esfnteres).
Causas de lumbalgia no mecnica por afectacin vertebral inflamatoria o infecciosas, o por afectacin visceral que por s mismas necesiten
ingreso hospitalario.

317

Fracturas simples: afectan huesos propios.


EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA, riesgo de traumatismo crneo enceflico y
Fracturas complejas: con afectacin del septo. cervical asociado
Fracturas naso-rbito-etmoidales
Valoracin
1.Anamnesis: estado anterior (desviaciones previas, cirugas), fuerza, direccin y mecanismo del agente traumtico. 2. Clnica: deformacin
clnica
pirmide nasal, hematoma, dolor a la presin, cefalea, epistaxis, obstruccin nasal, alteracin olfatoria, insuficiencia respiratoria 3. Inspeccin
externa: palpacin digital para evaluar dorso y paredes laterales, crepitacin. 4. Inspeccin interna: rinoscopia para objetivar laceraciones
mucosa nasal, desviacin/hematoma septo. 5. Rx huesos propios, en muchos casos no definitoria, mayor utilidad medico-legal
Complicacio- Fractura lamina cribosa: si rinorrea con lquido claro (LCR) tras traumatismo facial. Puede persistir das-semanas tras el traumatismo (usar
nes asociadas tiras reactivas de glucosa y si >30 sospechar LCR). Realizar TAC y consultar con neurociruga. Riesgo de meningoencefalitis, absceso cerebral.
Evitar taponamiento.Traumatismo orbitario: equimosis periorbitaria, diplopa, epfora. Realizar TAC de rbita y craneal y consulta Oftalmologa.
Tratamiento 1. Fractura no deslazada: fro local, elevacin de la cabeza (incluso durante
En fracturas complicadas primero limpiar partes blandas, sutuel sueo). AINEs y taponamiento nasal anterior si epistaxis. Control en
rar heridas y finalmente corregir los defectos seos. Anestesia
2-5 das. 2. Fractura desplazada: si edema leve, reduccin en primeras
local: vasoconstrictores e infiltracin del nervio infraorbitario y
24-48h (en caso contrario AINES y revaluar en 3-4 das. Tiempo con
ramas nasales y etmoidales. Anestesia general: Indicada en nio
lmite para reducir una fractura 7-10 das, despus ciruga). Inmovilizacin
jvenes y pacientes muy ansiosos.
frula de proteccin 7-10 das.Taponamiento anterior 48h (si sangrado
y como prevencin hematoma septal)
(Arch Fam Med 2000;9:738)

I. SNCHEZ

Clasificacin

318

91. FRACTURA NASAL. I. Snchez

92. EPIXTASIS. I. Snchez


Etiologa

Clasificacin
Valoracin
inicial

Tratamiento

92. EPIXTASIS
319

1. Causas locales: idioptica, sinusitis crnica, epixtasis digitorum, cuerpos extraos, plipos, trauma, malformacin vascular, desviacin
tabique, factores ambientales (altura, baja presin atmosfrica), agentes irritantes vasoconstrictores, cocana).
2. Causas sistmicas: infecciones (gripe, sarampin); Hipertensin, arterioesclerosis, coagulopatas, leucemia, hepatopatas, nefropatas,
medicamentosa (AAS, ACO).
Picos de incidencia: menores de 10 aos, mayores de 50, ms frecuente en varones.
1. Anterior: 90% en rea de Kiesselbach, por lesin ungueal, idioptica, rinitis seca, enfermedades infecciosas, etc. (suelen ser benignas).
2. Posterior: tronco y ramas de la a. esfenopalatina (difcil control). Por HTA (48,1%), arterioesclerosis, fracturas, tumores.
Anamnesis (antecedentes de traumatismo/ciruga, historia perDiagnstico diferencial: tumores nasofarngeos y larngeos, hemorragias pulsonal o familiar de epixtasis, consumo cocana, tratamiento con
monares, sangrado por varices esofgicas, lesiones vasculares de la cartida
ACO.
interna a travs del seno esfenoidal o trompa de Eustaquio en TCE.
Control de constantes (TA, Fc.). Rx crneo y fosas si sospecha
fractura o cuerpo extrao. Pruebas de laboratorio (acceso iv
con hemograma y hemostasia), nicamente indicadas si sospecha de coagulopata, hepato o nefropata, toma de ACO
(Emerg Med J 2008; 25: 156-7). Pruebas cruzadas si hemorragia
grave.
1. Tranquilizar paciente (diazepam 5-10 mg vo si necesario).
7. Epixtasis posterior: catter con baln, catter Foley con baln, realizado
2. Paciente erguido con cabeza hacia atrs.
por especialista ORL.
3. Rinoscopia anterior, visualizar punto sangrado.
8. Hemorragia masiva precisa intubacin orotraqueal.
4. Compresin narinas tras taponar con gasa o algodn empaSi HTA, disminuir cifras TA tras controlar la hemorragia por riesgo de
pado en descongestionante tpico 5-20 min.
HTA durante el taponamiento.
5. Si no cede, vasoconstriccin, aplicacin tpica oxymetazoli9. Ajustar anticoagulacin, evitar AINES y AAS.
na empapada en algodn 5 minutos o cauterizacin qumi(Amer Fam Ph, Jan 15, 2005, vol 71, n2, 305-311).
ca: nitrato de plata 30 seg en punto sangrante.
6. Taponamiento nasal anterior: tira de gasa impregnada de
pomada antibitica, introducir de posterior a anterior.
Mantener 3-5 das.

320

93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR. J. Milln

Diagnstico

Infecciones: laringitis estridulosa, epiglotitis, traquetis, abscesos retro y parafarngeos.


Reacciones anafilcticas.
Edema angioneurtico.
Traumatismos y cuerpos extraos (valorar tos irritativa, enfisema subcutneo).
Custicos (inhalacin de txicos).
Otros: hipertrofia amigdalar, parlisis perifrica de las cuerdas vocales, alteraciones
del SNC.
Clnica:
El diagnstico establece la necesidad
Estridor inspiratorio, tiraje costal, disfona
de tratamiento inmediato, ya que peli(frecuente), tos irritativa, incapacidad para gra la vida del paciente.
hablar, bradipnea, cianosis, asfixia (todos ellos
signos de obstruccin grave).
Valorar forma de inicio y progresin.

Comienzo sbito en los cuerpos extraos y reacciones


anafilcticas.
Suele existir antecedente de ciruga previa en la
parlisis de las cuerdas vocales.

Diagnstico diferencial:
- Asma bronquial (espiracin alargada, musculatura
accesoria, sibilancias).
- Neumotrax (respiracin superficial, dolor tpico).
- Insuficiencia cardiocirculatoria (taquipnea, ortopnea,
sudoracin, cianosis, crepitantes).
- Insuficiencia respiratoria psicgena: sndrome de hiperExploracin fsica:
En nios no realizar maniobras invasivas
ventilacin.
- General: Fr, SatO2,T,TA, nivel de consi sospecha de epiglotitis (babeo, voz
ciencia, uso de musculatura accesoria, exis- gangosa, fiebre alta, hiperextensin
tencia de enfisema subcutneo, auscultacin cervical)
cardiopulmonar (valorar nivel de obstruccin).
- Inspeccin orofarngea: edema de vula,
hipertrofia-absceso amigdalar, lesiones o
cuerpos extraos.
Exploraciones complementarias:
Sensibilidad >86% de la radiologa para el diagnstico
- Radiologa convencional: Rx lateral cervical (en epiglotitis en nios); Rx lateral y
de la epiglotitis, traquetis exudativa o cuerpos extraos.
anteroposterior de cuello y trax (cuerpos extraos radiopacos; gastrografn si sospecha de fstula traqueoesofgica).
- TAC cervical o torcica: para valorar estenosis, masas tumorales.
- Endoscopia larngea con fibroscopio flexible y traqueal: permite extraer cuerpos
extraos (constituye el mtodo definitivo).

J. MILLN

Etiologa

93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln


Tratamiento

No se debe realizar el barrido digital a ciegas ya que


puede enclavar el cuerpo extrao en una posicin ms
distal y ser peligroso.
El compromiso vital de la va area requiere intubacin o su abordaje quirrgico (cricotirotoma o traquetoma) inmediato.

Tratamiento de eleccin: endoscopia en caso de cuerpos extraos (Crit Care Clin 2000;16: 373).

Es de eleccin en Urgencias siempre que sea posible.


En intubacin prolongada, riesgo de estenosis cicatricial de laringe y/o trquea.
Escaso riesgo de hemorragia y permite la realizacin
posterior de una traqueotoma reglada. Hay kits preparados que permiten realizarla en 30 seg-2 min.

93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR


321

Paciente inconsciente:
- Apertura de la va area mediante maniobra de extensin de la cabeza-elevacin
del mentn. Si sospecha lesin cervical: maniobra de traccin mandibular sin extensin de la cabeza (Clase IIb). Si no se consigue abrir, maniobra extensin cervicalelevacin del mentn (Clase I). Abrir la va area es una prioridad
(Circulation 2005;112:III-25-III-54).
- Si la respiracin no es adecuada, realizar dos insuflaciones de rescate de 1 seg.
- Si obstruccin por cuerpo extrao: compresin abdominal brusca. Si <1 ao
palmadas en la espalda y compresin brusca en el pecho (Circulation 2005;112:
III-73-III-90). Continuar con maniobras de RCP si es necesario.
Paciente consciente:
- Maniobra de Heimlich (si sospecha de cuerpo extrao).
- Colocacin de la cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones.
- O2 en mascarilla o amb a 10 lpm.
- Tratamiento farmacolgico especfico: corticoides iv (metilprednisolona 1-1.5 mg/
kg/da) y adrenalina en aerosol (1cc con 4 cc SF) o SC 0,3-0,4 ml si edema de la va
area superior. Antibitico si sospecha de proceso bacteriano).
Abordaje
Intubacin orotraqueal: en procesos obstructivos agudos que pueden resolverse
definitivo de la mdicamente en 24-48 h (no mantener >15 das); cuando la traqueotoma es inviable
va area
o est contraindicada.
Cricotirotoma: en casos de extrema urgencia y peligro vital de asfixia. Indicada en
obstruccin aguda de la va area superior (edema gltico, trauma facial), hemorragia
orofacial masiva, enfisema subcutneo con sospecha de fractura traqueal, o cuando no
es posible la intubacin orotraqueal, la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma
(Anaesthesia 2004(59):1008-1011).

Hemorragia (lcera de decbito, granulacin traqueal, tumoracin): colocacin de


cnula con baln.

J. MILLN

Traqueotoma: obstruccin progresiva de la va area con peligro inminente de obs- Complicaciones: hemorragias masivas, estenosis subtruccin total y con imposibilidad para la intubacin. Siempre debe ser realizada por gltica, neumotrax, parlisis recurrencial.
personal facultativo entrenado.
Disnea en
Tapn de moco: aerosoles en traqueostoma; descartar tapn de moco en cnula
Cuidado de los canulados: limpieza diaria; aspiracin de
paciente tra- interna o externa extrayndolas; instilacin de unas gotas de suero y aceite gomelos exudados a travs del estoma; no quitarse la cnuqueotomizado nolado en traqueostoma y aspiracin.
la demasiado tiempo en los recientes traqueostomas;
mantener humedad del ambiente e inhalaciones de
Estenosis por debajo del traqueostoma: dilataciones con pinza trivalva o con cnulas vapor de agua y mucolticos para evitar costras; limprogresivamente mayores (lubricar con vaselina o aceite gomenolado).
pieza de la piel con pomadas grasas e hidratantes.

322

93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln

94. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA. L. Momp


Hipoacusia intensa unilateral de instauracin rpida (< 3 das). Sin causa
aparente y generalmente sin prdromos. Prdida de 30 dB en 3 frecuencias. Puede darse en normooyentes y en sujetos con hipoacusia
previa.

Diagnstico

Otoscopia: muestra una imagen timpnica normal.


Acumetra: Rinne + y Weber lateralizado al odo sano.
Exploracin neurolgica: ausencia de focalidad.
Laboratorio: hemograma, bioqumica y serologa lutica.
Exploraciones complementarias: audiometra tonal muestra una hipoacusia neurosensorial.
Pruebas supraliminares: muestran lesin coclear.
Exploracin vestibular: no muestra alteraciones excepto en los casos que debutan con sndrome vertiginoso.
Potenciales evocados auditivos: indican lesin coclear.
RMN: siempre descartar patologa tumoral del ngulo pontocerebeloso.
(Am J Otol 1998;19:447).

Tratamiento

Medidas generales:
reposo en cama,
cabeza elevada 30

Vasodilatadores: clorhidrato de buflomedil Lofton


3 amps. en 250 ml sf iv a pasar en 2 h/8-12 h/7
das. Flunarizina Flurpax 10-15 mg vo
(Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ;126:1161):
Recuperacin espont- Factores que indican mal pronstico: sntomas
nea en un 33 % de los vestibulares, prdida inicial > 50 dB, curva audiocasos. Mejora parcial mtrica descendente, edad > 40 aos, retraso
50-60% en 15 das.
en la instauracin del tratamiento.

Puede asociarse en 1/3 de los casos a acufenos, distorsin sonora, sensacin de taponamiento, vrtigo/inestabilidad (40%).
Incidencia: 5-20 casos/100.000 hab/ao. Edad: 2 picos de incidencia entre los 25-45 a. y entre los 55- 65 a.

Corticoides: metilprednisolona Urbason 1 mg /kg /24 h


iv 7 das. Prednisona 1 mg/kg/24 h vo 4 das y pauta descendente (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:253).
Gas carbgeno: CO2 y O2 en proporcin 5-95 % durante
30 min cada hora a razn de 6 l/m.

94. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA

Clnica

323

Exploracin

Etiologa

Alucinacin de movimiento con alteracin de la orientacin espacial que cursa con sensacin de giro propia o del entorno.
Perifrico
Central
Comienzo Brusco.
Insidioso.
Curso
Crisis agudas y asintomtico entre crisis.
Constante.
Asocia
Sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin, etc.). Focalidad neurolgica (diplopa, disartria, disfagia, cefalea,
Sntomas otolgicos (hipoacusia, acfenos, otorrea, etc).
trastornos de la marcha, alteraciones motoras, sensitivas, etc.).
Fundamental diferenciar entre vrtigo perifrico y central
Sistema vestbulo espinal
Nistagmo
Vrtigo perifrico Vrtigo central
Vrtigo perifrico
Vrtigo central
Latencia
S
No
Romberg
Direccin
Horizontal/
Vertical/irregular
Cada
Al lado enfermo
Grandes oscilaciones
horizontorrotatorio
Hacia la fase lenta del nistagmo
Indiferente
Unidireccional S
No siempre
Cierta latencia
S
No
Simtrico
S
No siempre
Indicacin Barany
Hacia la lesin
Variable
Agotable
No
No
Babinski-Weil
Hacia la lesin (marcha en estrella) Variable
Cambiante
No
S
Unterberger-Fukuda Hacia la lesin
Variable
Pruebas cerebelosas: dedo nariz (dismetras), dorso palma (disdiadococinesia).
Vrtigo paroxstico
Vrtigo crnico
VPPB. Crisis de < 1 min. Se desencadena por moviVasculares. Insuficiencia vertebrobasilar, sdme. de Wallenberg, infarto cerebeloso, etc.
mientos ceflicos.
Cefalea. Migraa basilar.
Enf. menire.Vertigo + acfenos + hipoacusia. < 48 horas Traumatismos.
Neuronitis vestibular/laberintitis. Antecedente de
Defectos de la unin occipito-cervical. Impresin basilar, Klippel-Feil,Arnold-Chiari.
infeccin vas altas
Tumores del ngulo pontocerebeloso. Neurinoma acstico.
Fistula perilinftica. El Valsalva la desencadena.
Enfermedades desmielinizantes. Esclerosis mltiple.
(Insuflar aire en CAE desencadena nistagmo hacia el lado Epilepsia temporal.
enfermo y aspiracin hacia el contrario. Signo de la fstula).

C. DEL POZO

Definicin
Clnica

324

95.VRTIGO. C. del Pozo

95.VRTIGO (continuacin). C. del Pozo

95.VRTIGO
325

Valoracin ini- Constantes (FC,TA), glucemia.


Pruebas complementarias:
cial y explora- Anamnesis y exploracin exhaustiva: FRCV, trauma, oto- Analtica: hemograma, bioqumica.
ciones comple- txicos.
ECG.
mentarias
Otoscopia.Tapn, OE, OMA, miringitis bullosa, colesteaIndicaciones de pruebas de imagen TAC/RM:
toma, etc.
Focalidad neurolgica.
Nistagmo.
Cefalea intensa.
Exploracin neurolgica. Pares craneales, motora, sensitiva, etc. Nistagmo atpico.
Pruebas de provocacin:
Falta de respuesta al tratamiento.
Hiperventilacin (psicgeno), movimientos ceflicos (VPPB), (N Engl J Med 1998;339:680).
Valsalva (fstula, cardiognico), maniobra de Hallpike (VPPB).
Diagnstico Patologa cervical. Enfermedades cardiovasculares (presncopes). Anemia. Descompensacin diabtica. Sndrome de hiperventilacin.
diferencial
Hipotensin ortosttica.
Txicos (intoxicacin etlica).
Tratamiento Tratamiento sintomtico en la crisis:
Tratamiento intercrisis:
(Rev Med Univ Medidas fsicas: reposo absoluto, ambiente tranquilo.
Reducir la sisntomatologa residual o asociada.
Navarra 2003; Fluidoterapia.
Prevenir recurrencia de crisis:
47:4: 60-63) Sedantes vestibulares:
Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. Incremento del flujo en capilares del vesti Sulpiride 100 mg im/iv, cps. 50 mg vo cada 8 horas.
bulo por vasodilatacin. Reduce el nmero de recurrencias, intensidad y dura Tietilpiperazina 6,5 mg rectal, vo cada 8 horas.
cin en VPPB y enfermedad de Menire.
Antihistamnicos:
Trimetazidina 20 mg vo cada 8 h. Menor frecuencia y duracin del vrtigo,
Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas.
adems mejora los sntomas de la enfermedad de Menire.
Tratamientos prolongados retrasan la adaptacin del
Calcioantagonistas:
SNC a la anomala vestibular perifrica.
- Flunarizina 5 mg. Dosis 5 mg /24 h por la noche en > 65 aos y 10 mg/24 h
por la noche en < 65 aos.

326

95.VRTIGO (continuacin). C. del Pozo


- Nimodipino 30 mg, nicardipino.
Otros tratamientos:
Diurticos: furosemida, acetazolamida, HCTZ en enf. de Menire.
Corticoides: enf. de Menire bilateral, enf. vestibular inmunomediada.
Aminoglucsidos.
Tratamiento rehabilitador: ejercicios vestibulares (tras fase aguda y siempre de
forma ambulatoria desde Atencin Primaria y/o ORL).
(The Cochrane Library 2008;3).

C. DEL POZO

Sedantes centrales:
Diazepam 10 mg sl o vo cada 8 h.
Antiemticos:
Metoclopramida, domperidona.
Otros tratamientos:
Corticoides: en neuritis vestibular.
Antivirales: infeccin VVZ.
Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno:
maniobras de Epley. Eficacia 87%; recurrencia del 30% a
los 30 meses.
Criterios de Mala respuesta al tratamiento.
derivacin ORL Rehabilitacin vestibular.
Vrtigo asociado a otros sntomas otolgicos.
Sospecha de cuadro definido (neuronitis, Menire, etc.)
Pacientes con mareo no atribuble totalmente a un VPPB.

96. OJO ROJO. L. Gutirrez


PRESENTACIN
No doloroso:
Hiposfagma

Conjuntivitis

Hemorragia subconjuntival por rotura capilar. enrojecimiento


sectorial. Lmites bien definidos.
Hiperemia difusa. Lagrimeo (90% de las consultas).

No precisa.Valorar HTA y/o discrasia sangunea.


Si levanta conjuntiva oclusin con pomada (pomada Oculos epitelizante)
Higiene ocular. Compresas fras.Lavados repetidos con SF.
Lagrimas artificiales Acuolens Monodosis.
Bacteriana: domina el cuadro la secrecin purulenta (amarillo- Oftalmowell colirio: 1 gt/3-4 h.
verdosa).
Tobrex colirio/ungento oftlmico: 1gt/3-4 h.
Hiperemia conjuntival.
Oftacilox colirio/pomada: 1 gt/3-4 h.
Sensacin de cuerpo extrao.
Ante sospecha de infeccin gonocccica o por clamidias dar prioridad al
tratamiento antibitico sistmico.
Vrica: secrecin mucosa. Sensacin de cuerpo extrao.
Enfermedad autolimitada en 3 semanas en la mayora de los casos.
Presencia de folculos (ndulos gelatinosos) en fondo de saco No existe tto. especfico contra los adenovirus y los enterovirus.
conjuntival.
A las medidas generales de las conjuntivitis se aade colirio o pomada de
Los adenovirus asocian adenopata preauricular y en ocasiones antibitico para evitar sobreinfecciones (Tobrex cada 4 h).
afectacin corneal (fotofobia).
Alrgica: prurito (sntoma princeps).
En todos los casos intentar eliminar el alergeno.
Secrecin mucosa clara.
Compresas fras y lagrimas artificiales Viscofresh 0,5%.
Las formas agudas suelen asociar clnica no ocular
Patanol colirio 1 gota cada 12 horas.
Zaditen colirio 1 gota cada 8 horas.
Valorar antihistamnicos sistmicos si hay manifestaciones extraoculares.
Hiperemia localizada, cerca del limbo. Ndulo o placa
Asociacin con enfermedades sistmicas (conectivopatas)

327

Corticoide tpico FML-Forte 1 gt/ 6 h 10 das.


AINE tpico Oftalar colirio 1 gt/6 h 10 das.
Aines sistmicos: ketorolaco Toradol 1 comp/12 h.

96. OJO ROJO

Doloroso:
Epiescleritis

ACTITUD TERAPUTICA

Glaucoma
agudo
Uvetis

Inyeccin lmbica.
Trada defensiva: lagrimeo, fotofobia, blefaroespamo.
En la forma superficial, tincin verdosa con luz azul (Fluotest):
- Traumtica: en 24 h regenera el epitelio.
- Bacteriana: secrecin y a veces hipopion (material purulento
en cmara anterior).
- Vrica: de origen herptico, lcera en forma de estrella o
dendrita arborescente.
En la forma intersticial, no hay tincin fluorescenica
Opacidad blanquecina. Dolor menos intenso

Dilatar la pupila para evitar el dolor Ciclopljico 1gt/8-12 h.


Ante sospecha de infeccin no ocluir (uazos ,lente de contacto).
Oclusin compresiva con pomada Tobrex 24 h Luego Tobrex 8 h 1 sem.
- Ojo destapado.
- Exocin + Tobrex colirio 1 gt/h.
Valoracin oftalmolgica urgente.
- Ojo destapado.
Zovirax Oftalmico o Virgan 5 aplicaciones/24 h.
Tobrex corio 1 gt/8 h.
En herpes zoster oftlmico Valtrex 500 2 comp/8 h/7 das.
Valoracin oftalmolgica preferente.
FML-Forte 1 gt/ 8h.
Zovirax pom. 3 veces/da.
Dolor intenso y cefalea (nuseas y vmitos). Crnea sin brillo. Manitol iv 250 cc al 20% a pasar en 45 min.
Pupila midritica areactiva. Ojo duro a la palpacin.
Edemox 1 comp/8 h.
Prdida de visin + halos de colores.
Cusimolol 0,5% 1 gt/ 12 h.
Pilocarpina 2% 1 gota cada 5 minutos hasta un total de 6 gotas.
Sntoma princeps: intensa fotofobia.
Pred-forte 1 gt/ 2 h.
Hiperemia perilmbica intensa. Disminucin de visin
Ciclopljico 1 gt/ 6 h.
Cornea transparente. Pupila mitica.

L. GUTIRREZ

Querattis

328

96. OJO ROJO (continuacin). L. Gutirrez

97. PRDIDA SBITA DE VISIN. L. Gutirrez


ETIOLOGA
Hemorragia
vtrea

PRESENTACIN
Prdida completa de la agudeza visual (persiste la percepcin
de luz). Puede ir precedida por miodesopias (moscas
volantes). La causa ms frecuente es la retinopata diabtica
y los desgarros retinianos.
Alteraciones
Afectacin de la agudeza visial central y de la visin de cerca.
maculares
Escotoma central y metamorfopsia (lneas torcidas).
Oclusin arterial Su causa ms frecuente son los mbolos carotdeos.
retiniana
Clnica variable segn vaso afecto, si se afecta la ACR: 1) Prdida brusca y completa de visin; 2) reflejo directo disminuido
e indirecto conservado; 3) arterias adelgazadas, y 4) mancha
rojo-cereza central con retina adyacente plida.

ACTITUD TERAPUTICA
Reposo relativo.Vitrectoma segn origen (en DM tipo I se ha mostrado eficaz la ciruga precoz) (Ophthalmology 1988; 95: 1307-20).

97. PRDIDA SBITA DE VISIN


329

Valoracin oftalmolgica preferente.


Valoracin AGF.
Si transcurren > 2 h todo tto. es intil.
Las medidas estan encaminadas a producir hipotensin ocular para movilizar el mbolo:
- Masaje ocular.
- Manitol iv 20% 250 cc.
- Edemox: 2 comprimidos va oral.
- Paracentesis de cmara anterior ocular.
Oclusin venosa La prdida de visin no es completa y es menos brusca que Es importante la valoracin sistmica. Estudios de laboratorio.Tto. fotocoaretiniana
en la arterial.
gulador con lser como profilaxis y/o tratamiento de los neovasos oculares
Las enfermedades que se asocian con mayor frecuencia son
(Ophthalmology 1995;102:1434).
la HTA (61%) y la DM (7%).
En estados iniciales est contraindicado el tratamiento anticoagulante o
Fondo de ojo: venas dilatadas; edema de papila; hemorragias y antiagregante.
exudados.
Desprendimiento Puede ir precedido de fotopsias y miodesopsias. Alteracin
Atropina 1gt/8 h.
de retina
visual sectorial (sombra fija). Si afecta la mcula, prdida de
Reposo postural.
visin
Tratamiento quirrgico.

Prdida brusca de la agudeza visual, generalmente unilateral. Ante sospecha de EM 250 mg, metilprednisolona iv/6 h 3 das. Slo
Disminucin del reflejo fotomotor.Alteracin en la percepcin de las dosis elevadas y a corto plazo reducen el riesgo de recidivas (J Neurol
los colores. Escotoma central. Dolor con los movimientos oculares. 2000; 247(6); 435).
En nios se asocia a infecciones virales (papilitis). Entre 20-40 En neuoropata ptica isqumica, determinacin de VSG , prot. C reactiva,
aos pensar en esclerosis mltiple (cursa con n. retrobulbar). biopsia de arteria temporal e inicio de tto. con metilprednisolona iv
En > 60: causas isqumicas (neuropata ptica isqumica).
2-4 mg/kg cada 24 h si sospecha de arteritis de clulas gigantes.
Patologa de la va Se manifiestan como alteraciones campimtricas bilaterales.
Ver protocolo tratamiento ictus vascular.
visual posterior En lesiones a partir del CGL, el reflejo pupilar no se altera. Las
causas ms frecuentes son los ictus vasculares y en 2 lugar los
tumores.A nivel occipital puede no asociar otro dao neurolgico.

L. GUTIRREZ

Neuritis ptica

330

97. PRDIDA SBITA DE VISIN (continuacin). L. Gutirrez

98.ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA. C. del Pozo


Definicin

AE: frmaco o dispositivo empleado con el fin de prevenir embarazos despus de un coito sin proteccin.
Riesgo global de embarazo en un nico coito desprotegido de 2-4%.

Rgimen

Nombre y dosis

Especialidades farmacuticas
en Espaa
Ovoplex 50/250 g.
Neogynona 50/250 g.
Norlevo, PostinoR, vikela
1.500 g.
Mifegine 200 mg.

Pauta

DIU Cobre

AE hasta el 5 da de la postovulacin.
Uso en medio hospitalario.
Mecanismo de accin antiimplantatorio.

Se puede mantener como mtodo de anticoncepcin


permanente (3-10 aos).
No aconsejado en jvenes o nulparas. Evitar en sospecha
de EIP o embarazo.
Evitar en mujeres con conductas sexuales de riesgo por ETS.

Tasa
fallos
2-3%

85%

1%

85%

0,9%

98%

0,1%

98. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

4 comprimidos
Ms usado hasta 1998 Yuzpe 0,2 mg EE + 1 mg LNG (dosis total).
(2/12 horas).
Comprimidos EE 0,05mg / LNG 0,250 mg.
Toma nica.
en la actualidad
Levonorgestrel (LNG) 1.500 mcg
(dosis total).
en estudio
Mifepristona (RU486) 5-10-25-50-600 mg.
3 comprimidos (*)
(Cochrane Database
Syst Rev 2008 Apr 16; Mifepristona a dosis medias (25-50 mg) toma nica en las primeras 72 h es superior al resto de regmenes.
(2): CD001324)
Dependiendo del momento del ciclo y dosis acta retrasando el desarrollo folicular, la ovulacin o impidiendo la implantacin.
(*)Uso hospitalario aprobado para interrupcin de embarazo en los primeros 49 das de gestacin asociado a
prostaglandinas.
No aprobado an como mtodo de AE en Espaa. Amplio uso en China.

Riesgo
embarazo
75%

331

Contraindicaciones
Absolutas, no existen.
Relativas, migraa con aura,TEP, embarazo (por ser ineficaz, no por teratogenia).

Efectos secundarios
LNG: nuseas 23,1% y vmitos 5,6%, mastodinia, cefaleas,
mareos, astenia, etc.
Yuzpe: efectos secundarios similares a LNG, tasas ms altas. Nuseas
50%, vmitos 20%.
Mifepristona: retraso de la menstruacin 2-3das.
DIU: metrorragia, hipermenorrea generalmente transitorias.
Consideraciones sobre la pauta LNG
De eleccin actualmente por eficacia y tasa de efectos secundarios.
El uso LNG 1.500 mcg no contraindica la continuacin de la anticoncepcin hormonal regular.
No efecto teratognico si ya existe embarazo en curso.
De eleccin en vctimas de agresin sexual.

Frmacos inductores enzimticos pueden potencialmente afectar a la eficacia de la AE:


Anticonvulsivantes: fenitona, fenobarbial, carbamacepina, oxcarbamacepina.Tuberculostticos: rifampicina y rifabutina. Antibiticos: penicilinas y tetraciclinas, eritromicina, cotrimoxazol.Antimicticos: itraconazol, ketoconazol, fluconazol.Antirretrovirales: amprenavir, nelfinavir, lopinavir, ritonavir, efavirenz, nevirapine, etc.
Otros: lansoprazol, tacrlimus, bosentan.
Para la pauta de LNG se aconseja tomar 3 comp. de 0,75 mg (dosis nica total de 2,25 mg).
Seguimiento
Asistencia mdica si existe un retraso de ms de 7 das de la fecha de la menstruacin.
Cuando se prescribe la AE puede ser el momento de informar sobre el uso de mtodos anticonceptivos eficaces, ETS y aconsejar
prcticas sexuales ms seguras.

C. DEL POZO

Consideraciones sobre la AE
Mayor eficacia en las primeras 72 horas tras el coito sin proteccin.
La siguiente regla tras AE debe aparecer en el momento esperado.
Si vmitos en las primeras 3 horas siguientes a la toma debe tomarse otro comprimido.
Tras AE se recomienda el uso de un mtodo de barrera hasta el siguiente ciclo menstrual.

332

98.ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (continuacin). C. del Pozo

99. EMBARAZO ECTPICO. M. Lpez


Localizacin

Roptura a las pocas semanas si se localiza en el istmo y entre las semanas


9-16 a nivel intersticial.
El 50% de los EE tienen antecedentes de EPI. Recurre en el 15-20% de los
casos. El DIU no incrementa el riesgo de EE (Lancet 1998;351:1115)
Rotura o distensin de la trompa a partir de semana 5 (80%)
La metrorragia puede confundirse con la menstruacin
Rotura tubrica: hipotensin, taquicardia, signos de irritacin peritoneal
(90%), fiebre (<2%).
Falsos negativos: orina diluida, gestacin muy precoz.
Incremento inferior al 50% de la B-hCG srica en 48 horas ndica gestacin
no viable (S: 75%, E: 93%).
Puede detectar saco gestacional sobre la semana 4,5.
Falsos negativos: gran panculo adiposo, estructuras todava no detectables
(1 semana ms tarde que con eco vaginal).

99. EMBARAZO ECTPICO


333

Tubrico 95%, otras localizaciones (abdominal 1,3%, cervical 0,1%,


ovrico 0,5%, intramural 0,6%, cuerno uterino 2,5%)
Factores de Enfermedad plvica inflamatoria, ciruga tubrica o plvica previa,
riesgo
endometriosis, anomalas uterotubricas, dietilestilbestrol, tabaquismo, adherencias peritubricas (apendicitis), embarazo ectpico
previo (N Engl J Med 2000, 343:1325).
Clnica
Dolor abdominal: sbito, intenso, hipogastrio y/o fosas ilacas,
peritonismo.
Sangrado vaginal: suele preceder al dolor y ser escaso.
Amenorrea: 70% de los casos.
Exploracin Exploracin abdominal: masa anexial en 2/3 partes de los EE.
Tacto vaginal: sangrado en cavidad vaginal. Crvix de coloracin
azulada (como en embarazo normal) y doloroso a la movilizacin
Diagnstico Test de gestacin en orina (cualitativo): sensibilidad 99%, especifiEl 40-50% no cidad 99%. Positivo cuando la concentracin de B-hCG > 25 mUI/L
son diagnosti- B-hCG srica (cuantitativo): sensibilidad 100%. Detecta niveles
cados en la 1 > 5 mUI/l. Determinacin: cuando el test cualitativo es negativo
visita. pensar y persiste sospecha y como seguimiento si no se identifica saco
en ello en
gestacional en eco.
mujer joven Eco vaginal: sospecha de EE cuando no detecta saco gestacional
con dolor
intrauterino con B-hCG >1.500 mUI. S 69-99%; E 84-99,6%.
abdominal
Eco abdominal: sospecha cuando no detecta saco gestacional
y solicitar
intrauterino y niveles B-hCG >6.500 mUI/l.
TIG

334

99. EMBARAZO ECTPICO (continuacin). M. Lpez

Rotura
tubrica

Metotrexate: dosis nica 50 mg m2 im superficie corporal (efecti- Efectos secundarios: nuseas, vmitos, diarrea, aplasia medular, hepatotoxividad 71%). Un 20% necesitan otro ciclo (efectividad 84-94%)
cidad, fotosensibilidad, dolor abdominal (33-59%) en el 3-7 da.
cuando la B-hCG desciende <15% en la 1semana. IndicacioLa administracin local de metotrexato con ecografa o por laparoscopia
nes: estabilidad hemodinmica, EE < 3,5 cm, ausencia de latido
ha mostrado menor efectividad que va sistmica (The Cochrane Library,
fetal, B-hCG <5.000 UI/l. Contraindicaciones: insuficiencia heptica, Issue 1,2001).
renal, leucopenia <2.000 y/o trombopenia (N Engl J Med 2000;
343:1325).
Salpingostoma laparoscpica: Indicaciones: en estabilidad hemodinmica; EE < 5 cm; no rotura de la trompa.
Laparotoma y salpinguectoma: hemorragia no controlada, dao tubrico extenso, EE recurrente en la misma trompa.
Sospecha embarazo ectpico
Test gestacin (TIG)

Positivo

Negativo

Inestable (rotura)

Estable

Diagnstico diferencial

Confirmar

B-HCG PLS

Persiste sospecha

Tratamiento quirrgico

Embarazo intrauterino

>1.500 mUI/l

<1.500 mUI/l

ECO

Seriar B-HCG PLS

Masa anexial

No saco

Doble 48 horas
S

No

Actitud expectante
(embarazo no viable 66%)

Figura 1. Algoritmo de manejo

M. LPEZ

Tratamiento
del EE en
evolucin

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA. J. Milln

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA


335

FRMACOS EN LA GESTACIN
A ser posible, evitar frmacos especialmente las primeras 8 semanas, y en general durante el primer trimestre. La radiografa de trax y TAC craneal sin contraste durante el embarazo expone al feto a mnima radiacin, con proteccin abdominal (N Engl J Med 2007;357:489-94).
Patologa
Eleccin
Alternativas
Comentarios
Acn
Tpico: eritromicina, clindamicina, perxido Tpico: tretinona.
Contraindicado: isotretinona.
de benzoilo.
Sistmico: eritromicina.
Anemia
Sulfato ferroso, acido flico.
Asma
Broncodilatadores: terbutalina, salbutamol,
Prednisona vo, metilprednisolona iv. Evitar nedocromilo en primer trimestre.
corticoides, cromoglicato sdico, beta2-agonistas.
Cefalea tensional
Paracetamol.
AAS y AINES, benzodiacepinas.
Evitar: AAS y los AINES en el 3er trimestre.
Dolor y fiebre
Paracetamol, AAS.
Ibuprofeno (alternativa a paracetamol Evitar: AAS y los AINES en el 3er trimestre.
en 1er y 2 trimestre).
Eclampsia (convulsiones) Profilaxis y tratamiento: sulfato de magnesio. Ver captulo Problemas mdicos del
embarazo.
Migraa
Paracetamol, codena.
Betabloqueantes (propanolol,
Evitar: ergotamina, no teratogenicidad, proatenolol) y antidepresivos tricclicos duce vasoconstriccin y contraccin uterina.
(como profilaxis).
Depresin
IRSS: fluoxetina (N Engl J Med 2007;356:
Litio en principio contraindicado.
Ecocardiografa fetal (bajo riesgo de defectos
2684-92).
Antidepresivos tricclicos con precau- cardiovasculares en 1er trimestre).
cin 1er trimestre (maprotilina)1.
Diabetes
Insulina humana.
Insulina bovina o porcina.
Evitar antidiabticos orales.
Glicerina, sorbitol, lactulosa, fibra diettica,
Fenolftalena, bisacodilo, hidrxido de
Estreimiento1
metilcelulosa.
magnesio.
Evitar: IECA: riesgo de insuficiencia renal neoHipertensin
Labetalol, metildopa, antagonistas del calcio Betabloqueantes (propranolol,
(verapamilo).
atenolol), prazosn, hidralacina
natal grave. Evitar si es posible tratamiento en
Crisis hipertensiva y preeclampsia: hidralacina.
primer trimestre.

336

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA (continuacin). J. Milln

Insomnio1
Nuseas, vmitos y
mareo
Prurito

Rinitis alrgica
Taquicardia
supraventricular
Tos
Tromboflebitis,TVP

Propiltiouracilo, betabloqueantes.
L-tiroxina.
Amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona, penicilina,
eritromicina, permetrina 5%, nitrofurantona
isoniacida, rifampicina, etambutol.
Aciclovir, cloroquina. Anfotericina B, nistatina.
Zolpidem.
Doxilamina y piridoxina (en combinacin).

Metimazol, carbimazol.

Evitar yodo radiactivo.

Fosfomicina, nitrofurantona, amikacina, gentamicina, aztreonam, vancomicina, clindamicina. Miconazol, clotrimazol.

Evitar: metronidazol (en el 1er trimestre).


Quinolonas, tetraciclinas y quinina.

Clorpromazina, metoclopramida,
difenhidramina.
Tpico: cremas hidratantes, de xido de zinc, Tpico: anestsicos locales.
corticoides.
Sistmico: dexclorfeniramina, hidroxicina,
difenhidramina, glucocorticoides, astemizol
Tpico: corticoides, cromoglicato, oximeta- Sistmico: difenhidramina, dimenzolina, fenilefrina, nafazolina.
hidrinato, astemizol.
Adenosina, atenolol, propanolol, verapamilo.
Difenhidramina, codena, dextrometorfano.
Heparina, antifibrinolticos.

2-3er trimestre: dicumarinicos (pasar


a HBPM en parto).
lcus peptico1
Sucralfato
Ranitidina, famotidina.
(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59) 1 (http://www.guiaterapeutica.net/3edicion+/a11.php)
FRMACOS DE ELECCIN EN LA LACTANCIA
El objetivo es disminuir la exposicin del lactante (evitar frmacos de accin prolongada, dar la dosis durante la tetada o inmediatamente despus).

M. LPEZ

Hipertiroidismo1
Hipotiroidismo
Infecciones1

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA (continuacin). J. Milln

Migraa
Prurito, urticaria
Tromboflebitis y TVP
Vmitos

Paracetamol, AINES, codena, morfina, meperidina.


Icumarol, warfarina, heparina, HBPM.
Astemizol, clorfeniramina, difenhidramina, ebastina, cetirizina.
Tratamiento tpico convencional, evitar antileucotrienos.
Digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralacina, labetalol, lidocana, captopril, enalapril.
Acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona.
Valproico, carbamacepina, fenitona.
Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, insulina y anticonceptivos hormonales.
Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina,
Evitar cloranfenicol (anemia aplsica); tetraciclinas (alteracin de la coloracin de
Eritromicina, tetraciclinas tpicas, aztreonam, los dientes); quinolonas.
antifngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglucsidos (gentamicina, estreptomicina).
Macrlidos.
Sumatriptn.
Ergotamina: puede inhibir la secrecin de prolactina durante la lactancia.
Loratadina.
Se pueden usar otros anti H1 pero no estn establecidas sus concentraciones.
Warfarina, acenocumarol, heparina sdica
Niveles indetectables en el lactante. No se afectan los tiempos de hemorragia.
y HBP.
Metoclopramida.
Aumenta secrecin lctea.

(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59).

100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA

Analgesia
Anticoagulantes
Antihistamnicos
Asma
Cardiovascular
Diurticos
Epilepsia
Hormonas
Infecciones

337

338

101. HEMORRAGIA VAGINAL. R. Balanz

Diagnstico

Edad frtil:
Mujeres con ciclos ovulatorios con:
-Hemorragias intermenstruales por disminucin de estrgenos en la ovulacin.
-Polimenorreas por fases proliferativa o
secretora acortadas por alteraciones de
la ovulacin.

Postmenopausia:
Cualquier sangrado vaginal tras 12 meses
de amenorrea con independencia de la
intensidad, frecuencia o duracin.

Anamnesis detallada: excluir otras patologas, ingesta de frmacos, estrs emocional o fsico, cambios bruscos de peso.
Historia menstrual: FM, FUR, Menarquia, otros sntomas asociados al sangrado (dolor, distermia, alteraciones flujo, etc.).
Exploracin general: descartas signos de otras patologas (endocrinopatas, virilizacin, anemia, anorexia, obesidad, etc.).
Exploracin ginecolgica: descartar lesiones traumticas, infecciones, eritroplasia, masas genitales, gestacin, etc.).
Pruebas complementarias (valorar segn casos y edad de la paciente):
-Hemograma y hemostasia (valorar repercusin hemodinmica y descartar coagulopatas).
-Funcin heptica y renal (ante sospecha de nefro o hepatopata).
-Estudio hormonal (cuando se descarta yatrogenia y causa orgnica y persiste la alteracin menstrual).
-Sedimento urinario/sangre oculta en heces (si no se objetivan restos hemticos en vagina).
-TIG/B-HCG (en adolescentes, edad frtil y premenopausia).
-Ecografa abdominal y transvaginal.
- Biopsia de endometrio (imprescindible en postmenopausia).
-Histeroscopia diagnstica.
-Legrado fraccionado (para toma endometrial y endocervical).

R. BALANZ

Clnica
Adolescencia y perimenopausia:
Hemorragia uterina
Alteraciones del ciclo menstrual por exceso:
disfuncional o anmala sangrado vaginal cclico o no.
Causa ms frecuente, fallo ovulatorio:
-Anovulacin (la falta de cuerpo lteo provoca
slo accin estrognica sobre el endometrio,
que prolifera sin control).
-Insuficiencia de cuerpo lteo o fase ltea
corta (progesterona insuficiente en 2 fase
del ciclo: ciclos acortados).

101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuacin). R. Balanz


Tratamiento

Suavuret

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

Harmonet
Meliane
Gynovin
Minulet
Microdiol

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

Loette
Loette diario

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.


1 comp/24 h, 28 das, sin descanso.

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.


1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

339

Etinilestradiol 20 g
Desogestrel 150 g
Etinilestradiol 20 g
Gestodeno 75 g
Etinilestradiol 30 g
Gestodeno 75 g
Etinilestradiol 30 g
Desogestrel 150 g
Etinilestradiol 20 g
Levonorgestrel 100 g

101. HEMORRAGIA VAGINAL

Tabla 1.
Anticonceptivos de
dosis baja o media

Mdico (cuando se descarta causa orgnica):


Quirrgico (depende del hallazgo):
-Legrado o aspirado hemosttico de cavidad endometrial.
-Preparados con estrgenos y progestgenos (tiles en perimenopausia
con sntomas climatricos y en metropata juvenil) (Tablas 1 y 2)
-Tcnica quirrgica en funcin de hallazgos si existe causa
-Gestgenos (no tiles en hemorragia aguda; slo para ttos. a largo plazo). orgnica.
Favorecen la atrofia endometrial (Tabla 3).
-Antiprostaglandnicos (disminuyen la cantidad de sangrado en un 30%)
(Tabla 4).
-Antifibrinolticos (disminuyen la intensidad del sangrado en un 50%)
(Tabla 5).
-Anlogos de la GnRh (slo en pacientes con patologa de base que
contraindica el uso de otros frmacos; no usar a largo plazo por sus
efectos secundarios) (Tabla 6).
-DIU liberador de levonorgestrel (atrofia el endometrio, con reduccin
del sangrado mayor al 90%). Mirena.
Principio activo
Nombre comercial Pauta

340

101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuacin). R. Balanz

Tabla 3.
Gestgenos

Microgynon
Ovoplex
Melodene
Minesse
Yasmin
Yasminelle
Nombre comercial

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.


1 comp/24 h, 28 das, sin descanso.
Pauta

Valerato de estradiol 2 mg (11 comp)


Valerato de estradiol 2 mg + norgestrel 0,5 mg (10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (11 comp)
Valerato de estradiol 2 mg + medroxiprogesterona 10 mg
(10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (11 comp)
Valerato de estradiol 2 mg + ciproterona acetato 1 mg
(10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (16 comp)
Valerato de estradiol 2 mg + levonorgestrel 75 g (12 comp)
Principio activo
Medroxiprogesterona
Progesterona natural micronizada

Progyluton

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

Perifem

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

Climen
Clisin

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

Auroclim
Nuvelle
Nombre comercial
Progevera
Progeffick
Utrogestan
Primolut Nor
Orgametril

1 comp/24 h, 28 das, sin descanso.

Noretisterona
Linestrenol

1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.


1 comp/24 h, 28 das, sin descanso.

Pauta
10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo.
200-300 mg/24 h, vo o vaginal, del da 16 al 25
de ciclo.
10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo.
5-10 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo.

R. BALANZ

Tabla 2.
Combinados de
estrgenos y
progestgenos NO
anticonceptivos

Etinilestradiol 30 g
Levonorgestrel 150 g
Etinilestradiol 15 g
Gestodeno 60 g
Etinilestradiol 0,02 mg
Drospirenona 3 mg
Principio activo

101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuacin). R. Balanz

Tabla 4.
Antiprostaglandnicos

Medrogestona
Dehidrogesterona
Principio activo

Colpro
Duphaston
Nombre comercial

5-10 mg/24 h, vo, 5, del da 16 al 25 de ciclo.


10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo.
Pauta

cido mefenmico
Naproxeno

Coslan
Antalgin
Naprosyn
Feldene
Improntal
Nombre comercial

500 mg/8 h, vo, hasta dejar de sangrar.


250-500 mg/6-8 h, vo, hasta dejar de sangrar.

Piroxicam
Tabla 5.
Antifibrinolticos

cido aminocaproico

Principio activo

Nombre comercial

Goserelina 3,6 mg
Leuprolerina 3,75 mg
Nafarelina 200 g

Zoladex
Ginecrin depot
Synarel

Triptorelina 3,75 mg

Decapeptyl

Solucin: 15 ml/6 h, hasta dejar de sangrar, una


cucharada sopera).
Ampollas: 4-6 amp/24 h, vo o iv.
Comprimidos: 500-1.500 mg/2-3 veces al da,
hasta dejar de sangrar.
Ampollas: 500-1.000 mg/2-3 veces al da, vo,
im o iv.
Pauta
1 inyeccin sc/mes, 6 meses.
1 inyeccin im/mes, 6 meses.
1pulverizacin intranasal/12 h, 6 meses
(alternar la fosa nasal).
1 inyeccin/mes, im, 6 meses.

341

cido traxenmico

Caprofides
hemosttico
Capromin Fides
Amchafibrin 500 mg

Pauta

101. HEMORRAGIA VAGINAL

Tabla 6.
Anlogos de la GnRh

Principio activo

20 mg/12 h, vo, hasta dejar de sangrar.

342

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO. R. Balanz


Diagnstico
Criterio:TA > 140/90 mmHg (2 tomas)
1 Intentar clasificarla, para ello:
- Hemograma.
- Coagulacin.
- Proteinuria de 24 h.
- Funcin renal.
- Funcin heptica.
- Fondo de ojo.
- ECG.
En la preeclampsia solicitar:
- Hemoconcentracin.
- Trombopenia.
- Proteinuria >0,3 gr/24 h, en ausencia
de infeccin urinaria.
- Hiperuricemia.
- Alteracin funcin renal y heptica, en
casos graves.

Patologa tiroidea y
Hipotiroidismo:
gestacin
Incidencia del hipotiroidismo clnico en gestantes: 0,5%.
(Protocolos SEGO, 2004) Diagnstico:TSH elevada con T4 y T3 bajas; Ac antimicrosomal
y antiroglobilina (dd tiroiditis).
Hacer controles analticos trimestrales. Si se descubre en el
embarazo realizar controles mensuales hasta normalizar funcin
tiroidea.

Tratamiento
Fondo:
-Alfametildopa (Aldomet) 250 mg/8 h.
-Hidralazina (Hydrapres) 10-20 mg/8 h.
-Labetalol (Trandate) 100-200 mg/8 h.
-Nifedipino (Adalat) 10 mg/6 h.
Crisis hipertensiva:
-Labetalol 10 mg iv/5-10 min (mx.: 300 mg/h).
-Hidralazina 5-10 mg IVen 1-2 min. Si no
cede, repetir/10 min (hasta un mx. de 4
veces. Si responde: perfusin continua 3-10
mg/h, si no reponde. Cambiar a otro agente.
No utilizar:
Diurticos (en caso necesario: furosemida
vo o iv en HTA dependientes del sodio),
IECAs y atenolol.
Finalizar gestacin a trmino (37 sem); si
aparecen complicaciones: maduracin
pulmonar fetal y finalizar, si es posible,
despus de semana 30-33.

Tratamiento:
Levotiroxina .
Las dosis recomendadas son:
Dosis inicial: 150 g/da o 2 g/kg peso actual/da.
Reajustes:
TSH elevada pero <10 mU/ml, aadir 50 g/da.
TSH 11-19 mU/ml, aadir 75 g/da.

R. BALANZ

Hipertensin crnica HTA crnica:


y gestacin
Concepto: HTA previa al embarazo o que
se detecta antes de semana 20 o si se detecta
tras la semana 20 pero persiste ms de 12
semanas en el postparto.
Incidencia: 1-5% de gestantes.
Complicaciones obsttricas: preeclampsia
(10-15%), parto pretrmino y desprendimiende de placenta.
Complicaciones maternas: ACV, accidentes
coronarios (son raras).
HTA crnica con preeclampsia:
HTA ya conocida en la que surge proteinuria
con/sin edemas a partir de semana 20
(10-15% de gestantes con HTA crnica).

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz


TSH =20 mU/ml: aadir 100 g/da.
En hipotiroidismo subclnico: suplementar con levotiroxina hasta la
normalizacin de THS.

343

Tratamiento:
Propiltiouracilo (de eleccin):100-150 mg/8 h (Propacil).
Si taquicardia materna: propanolol 20-40 mg/8-12 h. Objetivo: mantener FC entre 80-90 lat/min.
Crisis tirotxica:
Reposicin de fluidos y electrlitos.
Antipirticos: salicilatos, paracetamol, medidas fsicas, compresas
hmedas fras.
Aporte de caloras. Glucosa.
Tratamiento etiolgico de la causa desencadenante. Si es el parto,
intentar detenerlo. No dejarlo evolucionar si las indicaciones
maternas son ms importantes que las fetales
Oxigenoterapia.
Digoxina para el fallo cardaco congestivo.
Cardiopatas y
Incidencia: 0,4-2%.
Desaconsejar gestacin o, si existe,
Frmacos cardiovasculares relativamente
gestacin
Alta mortalidad (sobre todo miocardioaconsejar interrupcinde embarazo si:
seguros en la gestacin y lactancia
(Protocolos SEGO, 2006) patas dilatadas y el sndrome de Marfan).
-Grado funcional III y IV con repercusin (categora C de la FDA):
Influencia de la gestacin sobre la cardiopata: severa de la funcin cardaca.
Adenosina, amilorida. -bloqueantes.
en general: la gestacin empeora un grado en -HT pulmonar.
Antagonistas del calcio, digoxina, flecainida,
la clasificacin funcional de la NYHA.
-Lesiones obstructivas izquierdas severas. HBPM, lidocana, mexiletina, procainamida,
quinidina.

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO

Objetivo: mantener niveles de T3 y T4 en lmites altos de


normalidad.
Si buen control: no morbilidad maternofetal.
Riesgos mal control: coma mixomatoso materno (raro pero alta
mortalidad), bajo peso al nacimiento, retraso psicomotor, bocio
congnito.
Hipertiroidismo:
Incidencia del hipertiroidismo en gestacin: 0,2%.
Diagnstico:TSH < 0,05 U/ml con T3 y T4 aumentadas.
Hacer controles, al menos, trimestrales.
Objetivo: mantener T4 en lmite alto de la normalidad.
Si buen control: no morbilidad maternofetal.
Riesgos mal control: insuficiencia cardaca y crisis tirotxica
maternas (alta mortalidad); en feto: CIR, craneosinstosis, exoftalmos, insuficencia cardaca, hepatoesplenomegalia; sobre la
gestacin: prematuridad, desprendimiento de placenta, trastornos
hipertensivos del embarazo.

344

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz


- Sdme. de Marfan con raz artica > 4 cm.
- Cardiopatas complejas ciangenas.
- Portadoras de vlvulas artificiales con
anticoagulacin.
-Antecedente de miocardiopata asociada al embarazo.

Contraindicados (categora D):


IECA, antagonistas de angiotensina II,
warfarina, amiodarona, fenitona,
espironolactona.

Infeccin urinaria y
Las formas clnicas y frecuencia de presentacin de ITU durante
gestacin
el embarzo son las siguientes:
(Protocolos SEGO, 2004) -Bacteriuria asintomtica: 2-11%.
-Cistitis: 1,5%.
-Pielonefritis aguda: 1,2%.
Etiologa: El germen ms frecuente es E. coli (85%), seguidos de
Klebsiella y Proteus.

Tratamiento:
Hacer urocultivo en primer trimestre a todas las gestantes.
Ante sospecha de cistitis y pielonefritis iniciar tratamiento
emprico para evitar bacteriemia/sepsis y evitar riesgo de parto
pretrmino.
Tratar la bacteriuria asintomtica (est aumentado el riesgo de
pielonefritis).

Tratamiento de la
1 Opcin:
bacteriuria asintomtica Amoxicilina/clavulnico
y de la cistitis
Cefuroxima axetilo
Cefixima

2 Opcin y/o alergia betalactmicos


Fosfomicina trometamol 3 g, vo (dosis nica)
Niltrofurantoina
50-100 mg / 6 h, vo 7 das

Tratamiento de la
pielonefritis
extrahospitalaria

500 mg/8 h, vo
250 mg/12 h, vo
400 mg/24 h, vo

Amoxicilina/clavulnico(*) 1 g/8 h iv
Cefuroxima axetilo
750 mg/8 h iv
Ceftriaxona (**)
1 g/24 h iv o im

7 das
7 das
7 das
14 das
14 das
14 das

Aztreonam
1 g/8 h iv
Fosfomicina trometamol 300 mg/kg/da
Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/da iv o im

14 das
14 das
14 das

(*)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasar el mismo antibitico a va oral (segn el resultado del antibiograma), hasta completar 14 das de tratamiento. (**)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podr pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral.

R. BALANZ

Influencia de la cardiopata sobre la gestacin:


aumenta la incidencia de parto pretrmino, CIR,
prdida bienestar fetal y mortalidad perinatal
(x10) y existe riesgo de recurrencia.

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO


345

Tratamiento de la
Aztreonam (*)
1 g/8 h iv
14 das (**) Amikacina
15 mg/kg/da
14 das (**)
sepsis y/o pielonefritis Ceftacidina (*)
1 g/8 h iv
14 das (**) Fosfomicina trometamol (#) 200 mg/kg/da
14 das (**)
intrahospitalaria
Cefepime (*)
1 g/8 h iv
14 das (**)
El aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que puede administrarse incluso en pacientes con alergia a los betalactmicos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibiticos. (*) Si se sospecha infeccin por enterocco (tincin de gram
que muestra microorganismos grampositivos), administracin previa de aztreonam o cefalosporinas, aadir ampicilina 1 g/6 h o valorar
iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8h (**). Si la sepsis es secundaria a manipulacin de la va urinaria
puede acortarse la duracin del tratamiento a 10 das completando el mismo por va oral segn antibiograma.
Hepatopatas y
Colestasis intraheptica:
Hepatitis A:
gestacin
- Clnica: prurito severo en palmas y plantas que aumenta por la Riesgo de prematuridad si se produce en III trimestre.
(Protocolos SEGO, 2006) noche; lesiones por rascado; un 10% ictericia.
Manejo igual que fuera del embarazo.
- Diagnstico: aumento cidos biliares (> 80%), aumento de
Hepatitis B:
transaminasas (20-60%), aumento Bb directa (10-20%), aumento 1-2 /1.000 embarazos. Existe transmisin vertical.
FA hasta 7-10 veces sobre valor normal.
Infeccin aguda: manejo igual que en no gestantes.
-Riesgos: prematuridad, prdida de bienestar fetal, hipoxia fetal
Hepatitis B crnica: transmisin fetal 10-20%; si es positivo el HbeAg
intaratero.
aumenta morbimortalidad fetal.
- Tratamiento: de eleccin: cido ursodesoxiclico (Ursochol), Hepatitis C:
10-16 mg/kg/da (suplementar con vit. K). Dexametasona
Transmisin vertical 4-12%, siendo mayor si carga viral elevada o
12 mg/24 h, 1 semana (aadir si no responde al anterior). Luego si se adquiere en III trimestre.
disminuir dosis en los 3 das siguientes.
Infeccin aguda: Manejo igual que en no gestantes.
Epilepsia y gestacin Prevalencia < 1%. Entre 5-30% de casos aumenta la frecuencia
Tratamiento:
(Protocolos SEGO, 2008) de convulsiones con la gestacin.
- Carbamacepina (Tegretol) 10-30 mg/kg/da, en crisis parciales.
- Riesgo de las convulsiones: prdida gestacional, prematuridad, - Fenitona 5 mg/kg/da, en crisis generalizadas.
hemorragia fetal en SNC, anoxia fetal, desprendimiento de pla- - Otros: cido valproico, lamotrigina.
centa, amniorrexis

Importante:
Suplementar con cido flico (5 mg/da).
No justificado cambios de tto si estn controladas las crisis.
Indispensable diagnstico prenatal (descartar teratogenia).
Tratamiento:
- Dieta, ejercicio e insulina (segn pauta endocrino).
- Objetivo: Glucemia basal < 70-90 y 1 h postprandial < 140 mg/dl;
HbA1c: media +/- 2 DE; ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
- Autocontroles diarios con 3 glucemias preprandiales diarias y 3
postprandiales a das alternos. Cetonuria basal si glucemia > 200
mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis.
- Suplemento de c. flico (4 mg/da) y yodo (100-200 g/da).
- NO antidiabticos orales.
Tratamiento (igual que no gestante):
1. Corticoides:
- Inhalados: budesonia (Pulmicort), beclometasona (Becloforte)
400-1.600 g/da.
- Sistmicos (en crisis agudas si no responde a inhalados):
metilprednisolona (Urbason) 1 mg/kg iv; prednisona (Dacortin)
vo 40 mg/da, 1 semana, seguidos de dosis decrecientes durante
7-10 das.
2. Broncodilatadores:
-beta2 adrenrgicos: salbutamol (Ventolin), terbutalina (Terbasmn)
inhalados: 2 inhalaciones a demanda. No ms de 4 veces al da.
- Anticolinrgicos inhalados: bromuro de ipatropium (Atrovent)
80 g/6-8 h. Slo en casos severos o si patologa obstructiva crnica.

R. BALANZ

- Riesgo de tto. anticonvulsivante: teratogenia (3,7% en monoterapia y 6% en politerapia); sobre todo el cido valproico y trimetadina.
El tratamiento debe ser, siempre que se pueda, monoterapia y
con la dosis eficaz ms baja posible.
Diabetes pregestaSuponen el 10% de las diabetes durante el embarazo:
cional y gestacin
- Controles durante gestacin: peso y TA/2 semanas; urocultivo y
(Protocolos SEGO, 2007 HbA1c mensual; bioqumica completa, albuminuria y fondo de
y Gua asistencial de la ojo trimestral.
GEDE 2006)
- Criterios de ingreso: mal control metablico, enfermedades
asociadas, cetosis, complicaciones obsttricas.
- Riesgo para gestacin: macrosoma; CIR; malformaciones congnitas; poliglobulia, ictericia, hipoglucemia e hipocalcemia neonatal.
- Riesgo materno: retinopata diabtica; nefropata e HTA;
neuropata.
Asma y gestacin
- Incidencia: 0,5-1% de embarazos (173 empeoran con la gestacin)
(Grupo de trabajo de la - No aumenta mortalidad materna ni fetal si est bien controlada
SEPAR, 1998)
- Complicaciones maternofetales en asma no controlado: hiperemesis, HTA, CIR, prematuridad; hipoxemia fetal/neonatal; aumento
mortalidad perinatal.

346

102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (Continuacin). R. Balanz

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES. N. Giner


Diagnstico

Anamnesis: tipo de sustancia txica, momento


de la administracin, va de administracin,
dosis administrada, asociacin de otros txicos.
*Si se desconoce la composicin del producto
o propiedades qumicas recurrir al Instituto
Nacional de Toxicologa: 914112676.

Exploracin fsica: valoracin signos vitales


(TA, Fc, Fr,T), funcin neurolgica (nivel
de conciencia), cardiopulmonar y metablica

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES


347

Pruebas complementarias: solicitar HG,


hemostasia, BQ (glucosa, creatinina, iones, perfil heptico), gasometria arterial, ECG y Rx
trax.
*Si se desconoce el medicamento solicitar de
forma emprica niveles de paracetamol, salicilatos y antidepresivos triciclicos por su potencial gravedad.
*En intoxicaciones graves si se desconoce o
pueden existir implicaciones legales, valorar realizacin de anlisis toxicolgico mediante muestras de sangre, orina y contenido gstrico, con
servndolos a 4C para su posterior estudio.
Medidas generales 1) Proteccin de la va area. 2) Estabilizacin hemodinmica: si hipotensin fluidoterapia y en algunos casos aminas vasoactivas (dopamina
generalmente, pero en caso de intoxicacin por alfabloqueantes y antidepresivos triciclicos utilizar noradrenalina, es menos arritmognico). 3) Tto. de las arritmias. 4) Tto. de las convulsiones: slo ante episodios muy repetidos o status para evitar potenciar la depresin
del SNC (diazepam 10 mg iv, clonacepam 2 mg en 100 SF en 10 min). 5) Tto. del coma: si se desconoce la causa y ante sospecha de
intoxicacin descartar hipoglucemia (en caso de duda administrar glucosmon iv), administrar dosis cada 5 min de 0,4 mg iv de naloxona
(mx. 4 mg), dosis cada 5 min de 0,3 mg de flumacenil (mx. 2 mg), tiamina 1 amp im y oxigenoterapia al 50%.
Medidas para dis- A) Vaciado gstrico: indicado en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente peligrosa para la vida de un tximinuir la absorcin co en las 2 horas previas o puede alargarse hasta 6 horas despus de la ingesta de salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opidel txico
ceos o productos anticolinrgicos. Mtodos: 1) Induccin del vmito: indicado en nios, pacientes que se niegan al lavado gstrico y en
el medio extrahospitalario. En desuso. Se realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml en 200 ml de agua, puede repetirse a los 25 minutos).
Contraindicado en: disminucin del nivel de conciencia, ingestin de custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de
convulsiones, ditesis hemorrgicas o en pacientes embarazadas. 2) Lavado gstrico: de eleccin en el medio hospitalario y en adultos.
Contraindicado en: paciente en coma, postingestin de custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes y lesiones esofgicas previas. Mtodo: colocar al individuo en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Sonda orogstrica multiperforada de 12-13 mm de

N. GINER

dimetro (la SNG puede daar la mucosa nasal y causar epistaxis severa), introduccin de 250 cc de SF y aspirar al minuto, as sucesivamente hasta obtener un lquido limpio. Si el enfermo est inconsciente proceder a intubacin endotraqueal previa. Asociacin Espaola
de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica .Tratamiento general de las intoxicaciones agudas (Enero 2004).
B) Carbn activado: es un agente adsorbente. Indicado en las ingestas recientes, menos de dos horas (en la prctica suele administrarse en las primeras 4 horas). La dosis de carbn en el adulto recomendada es 50 g disueltos en 200 ml de agua tibia o de 1 g/kg
en nios administrados por va oral o SNG (tras vaciado gstrico). Administracin de dosis sucesivas cada 3 horas hasta un mximo de
12 horas (o 24 h en casos muy graves) en: 1) Ingesta de preparados farmacuticos tipo Retard; 2) sustancias con recirculacin enteroheptica activa: Amanita phalloides, digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos; 3) que tiendan
a difundir del plasma a la luz intestinal: teofilina, fenobarbital, digoxina, salicilatos; 4) productos muy txicos o a dosis capaces de generar secuelas o la muerte: arsnico, insecticidas organofosforados. (*Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico como
catrtico en dosis nica). No es eficaz en: acetilcistena, cido brico, cianuro, custicos, DDT (insecticida organoclorado), etanol, hierro,
etilenglicol, ipecacuana, litio, malatin, metanol, derivados del petrleo, potasio. Contraindicado en: va area no protegida, alteraciones
anatmicas del tracto gastrointestinal, intoxicaciones por hidrocarburos (puede aumentar el riesgo de aspiracin), si se prevee una endoscopia (intoxicacin por corrosivos).
(Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clinical
toxicology. Philadelphia, Pa. 2007).
C) Extraccin digestiva baja: 1) Lavado intestinal: administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmtica
para conseguir una diarrea acuosa que arrastre los txicos del intestino y disminuir la absorcin. Indicaciones: intoxicaciones graves por
txicos no absorvibles, sobre todo por hierro, Intoxicaciones por frmacos de accin retardada y para la eliminacin de paquetes de drogas ingeridos (cocana). Contraindicaciones: perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal clnicamente significativa, leo,
va area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incontrolables. Mtodo: administracin de una solucin de polietilenglicol
(Colyte, Bohm en sobres de 17,5 g para disolver en 250 ml de agua), por va oral o SNG a una dosis para adultos >12 aos de 1,5 a 2
litros cada hora hasta que el afluente rectal sea claro. 2) Catrticos: su nica indicacin es la prevencin del estreimiento asociado a la
utilizacin del carbn activado (sorbitol al 70%, sulfato sdico o manitol).
D) Ciruga: de eleccin en el tto de los body packers y body stuffer.
E) Lavado con suero fisiolgico: cuando la va de entrada sea cutnea u ocular, se deber realizar durante 15-20 minutos. En
el caso de la va cutnea (herbicidas, insecticidas), retirar la ropa del paciente y lavar la superficie con agua y jabn.
F) Va de entrada respiratoria: retirar a la vctima del lugar de la intoxicacin y administrar oxgeno.

348

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES (continuacin). N. Giner

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES (continuacin). N. Giner


Medidas para
aumentar la
eliminacion del
txico

103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

A) Diuresis forzada: slo indicada en intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito se eliminan va renal. Se requiere
control estricto de: diuresis, PVC, balance hdrico, pH plasmtico y urinario e iones plasmticos. Contraindicaciones: insuficiencia renal e
insuficiencia cardaca. Pauta: primero restablecer la volemia adecuada: 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SF 0,9% + CLK (en funcin de la
potasemia) a pasar en 1 hora.Tras restablecer la volemia continuar con el tipo de diuresis especfica (segn el txico) a pasar en 4 horas:
Diuresis forzada alcalina (barbitricos, salicilatos, metrotexate): Diuresis forzada neutra (litio, quinidina, anfetaminas, bromo, talio, Amanita
500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL.
phalloides y paraquat):
500 ml de SS 0,9% + 10 mEq de KCL.
500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL.
500 ml de bicarbonato 1/6 M.
1.000 ml de SS 09% + 20 mEq de KCL.
500 ml de manitol 10% + 10 mEq de KCL.
500 ml de manitol 10%.
La diuresis forzada cida ya no se recomienda en ningn caso.
B) Depuracin extrarrenal: indicada en intoxicacin severa resistente a medidas anteriores, cuando alcancen niveles sricos muy
altos del txico y/o insuficiencia heptica o renal que limiten el aclaramiento del txico. Tcnicas: hemodilisis (etanol, metanol,
salicilatos, litio, teofilina, fenobarbital); hemoperfusin (barbitricos, fenitona, amanita, sedantes); plasmafresis (amanita, paraquat, horm.
tiroideas); exanguinotransfusin (metahemoglobinemia) (Manual de diagnstico y terapeutica mdica 12 de octubre 6 ed. 2007, cap. 80)
Antdotos
Son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos sntomas y signos de las intoxicaciones. Se detallan en el
tratamiento especfico de cada txico.
Valoracin
En las intoxicacones con intento de autlisis, previo al alta debe realizarse una valoracin psiquitrica. En caso de intoxicacin grave o morpsiquitrica
tal debe realizar un parte de lesiones a la autoridad judicial.
Criterios de ingreso 1) Intoxicacin grave: presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar,
en UCI
hiper o hipotermia, o convulsiones; 2) dosis letal del txico; 3) necesidad de medidas especiales: hemodilisis; 4) nula respuesta al tto.
convencional, y 5) existencia de patologa previa que agrave la intoxicacin.

349

Niveles sricos (mg%)


Producen alteraciones en el equilibrio cido-base e hidroelectroltico.
Tras un perodo de latencia de 30 minutos, salicilismo.
200
1 fase o intoxicacin leve: nuseas, vmitos, malestar abdominal, acufenos, sudoracin, delirio.
2 fase: hiperventilacin y alcalosis respiratoria.
130
3 fase: acidosis metablica, deshidratacin, hipo o hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia.
Grave
4 fase o intoxicacin grave: alteraciones neurolgicas, convulsiones (mal pronstico), SDRA,
97
edema pulmonar no cardiognico.
68
Moderada
Dosis txica: en adultos sanos, de 150-200 mg/kg (10 g). Menores de 12 aos, 0,15 g/kg/da.
45
Leve
Dosis letal, 20-30 g en adultos.
La vida media es aproximadamente de 22 horas. La gravedad de la intoxicacin depende de
Asintomtica
la edad del paciente y la dosis absorbida.
20
Diagnstico 1) Sospecha clnica.
2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, orina (iones y pH).
Niveles plasmticos de salicilatos (figura 1). Repetir niveles a las 6 horas de la ingesta.
3) Rx trax.
12 24 36 48 60 Horas
4) ECG.
Figura 1. Normograma de Done.
Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas.
2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado.
3) Rehidratacin y alcalinizacin urinaria:
- En la primera hora: SG al 5%, 1000 ml + 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M (mantener pH urinario entre 8-8,5).
- En las siguientes 4 horas administrar, sucesivamente:
a) 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M.
b) 500 ml de SG al 5% + 10 mEq de ClK.
c) 500 ml de SF + 10 mEq de ClK.
c) 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de ClK.
- Si el pH urinario es < 75, se aadirn bolos iv de 20 mEq de bicarbonato sdico 1 M.
4) Omeprazol: 1 ampolla en 100 cc de SG5%/12 h.
5) Si convulsiones, diazepam 5 mg iv.
6) Hemodialisis: si concentraciones de salicilato superior a 100 mg/ml, o inferiores si presentan insuficiencia renal, cardaca o acidosis intratable
(ingreso en UCI). Contraindicado el uso de diurticos potentes (furosemida).
7) Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico, mediante ventilacin mecnica.
8) Hipoprotrombinemia: se administrar vitamina K.

J. SNCHEZ CARPENA

Clnica

350

104. INTOXICACIONES POR SALICILATOS. J. Snchez

105. INTOXICACIONES AGUDAS POR CALCIOANTAGONISTAS. M. Rubio


Etiologa

105. INTOXICACIONES AGUDAS POR CALCIOANTAGONISTAS


351

Accidental o intencionada. Cada vez ms frecuente. Los sntomas aparecen con ingesta que supere cinco veces la dosis teraputica mxima
diaria (>1 g de verapamil, nifedipino, diltiazem). Los preparados retard pueden producir sntomas 12 horas despus de la ingesta.
Clasificacin No dihidropiridnicos: verapamilo y diltiazem.
Dihidropiridinicos: Nifedipino, lecardipino, amlodipino, nimodipino, etc.
Clnica
Cardiovasculares: hipotensin refractaria, bradiarritmias, bloqueo AV e insuficiencia cardaca hasta EAP.
Neurolgicas: vrtigo, confusin, coma y convulsiones.
Metablicas: hiperglucemia, acidosis metablica.
Otros: nuseas y vmitos, estreimiento, leo y debilidad generalizada.
Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax. ECG.
Evolucin
Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. **El calcio srico suele ser normal.
Tratamiento 1) Medidas de resucitacin: ABCDE.
2) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado (2-14 horas postingesta).
Considerar lavado intestinal total si la intoxicacin es por preparados retard.
3) Antdoto: Glucobionato clcico (Calcium Sandoz al 10%): 0,2-0,5 ml/kg iv (1-2 ampollas en 100 ml de SG al 5%) en 10-15 min,
seguido de una perfusin (6 ampollas en 500 ml de SG al 5%) a dosis de 0,5-2 mg/kg/h hasta un mximo de 60 ml en una hora. Slo
mejora contractilidad miocrdica.
Si calcemia >11 mg/dl, trastornos elctricos o persiste clnica: suspender calcio e iniciar terapias ms agresivas.
4) Si bradiarritmias o hipotensin grave: glucagn (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 min en dilucin 1:10 de SG al 5%
(3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 min no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg iv. Posteriormente perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%.
5) Si hipotensin refractaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min o incluso noradrenalina o adrenalina.
6) Si bloqueo AV o bradicardia, atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg; si no responde aleudrina en perfusion de 5 amp
(1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta considerar marcapasos provisional. Si persiste shock (refractario) valorar
colocacin de baln de contrapulsacin intraartico.
7) Si convulsiones, diazepam,Valium de 5-30 mg iv en bolo.
8) Fluidoterapia con coloides o cristaloides segn cifras de TA. Administrar 3 l de suero glucosalino en 24 horas.
(Toxicol Rev 2004;23:223-38) (Am J Health Syst Pharm 2006 Oct 1;63:1828-35) ( A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pag. 153-154).

352

200

Riesgo
probable

100

sgo

50

Tardio

le
sib

po

Diagnstico 1) Sospecha clnica.


2) Sangre: hemograma, bioqumica con perfil heptico ( aumento de AST y ALT hasta 10.000 U/L).
Coagulacin: El tiempo de protombina es factor pronstico.
Niveles plasmticos de paracetamol (como mnimo 4 horas tras la ingesta): niveles superiores
a 200 g/ml a las 4 horas es factor de riesgo.
3) Rx trax.
4) ECG.

500

Rie

De 0-24 horas postingesta, ausencia de sntomas o leves (nuseas, vmitos, dolor abdominal).
De 24-36 horas, dolor en hipocondrio derecho, vmitos, alargamiento del tiempo de protrombina y aumento de bilirrubina indirecta. De 36-72 horas, aumento de GOT-GPT, bilirrubina y fosfatasas alcalinas. De 72-120 horas, ictericia franca, dolor en hipocondrio derecho, sangrado,
confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome hepatorrenal, coma y ocasionalmente muerte
a los 6-8 das por coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo.
Dosis txica:
En adultos sanos: > 150 mg/kg (10-15 g).
Hepatpatas y desnutridos: 7,5 g/da.
Menores de 12 aos: 140 mg/kg/da.
Dosis letal: 500 mg/kg (15-25 kg).
La vida media proporcionalmente aumenta en relacin a la dosis ingerida. La hepatotoxicidad se
correlaciona con las concentraciones plasmticas de paracetamol y el tiempo transcurrido (figura 1).

J. SNCHEZ CARPENA

Clnica

Concentracin de acetaminoforo plasmtico (g/ml)

106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL. J. Snchez

Sin riesgo
10
} 25%

4
8 12 16 20
24
Tiempo post-ingesta (h)
Figura 1. Normograma de Rumack y Matthews.

Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas.
2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado (no dar si el antdoto es por va oral).

106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL (continuacin). J. Snchez Carpena

106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL

3) Antdoto especfico: N-acetilcistena (Fluimucil) amp 300 mg, sobres 200 mg, Fluimucil antdoto, 20% amp 2 g). Ms eficaz si se administra en
las primeras 8 horas, pero puede ser til hasta 36 horas. Se administra cuando los niveles sricos de paracetamol superan las cifras de
seguridad del nomograma. Puede administrarse oral o por SNG o iv (puede producir reacciones anafilactoides y slo debe utilizarse si la va
digestiva no est disponible y en pacientes con fallo heptico fulminante). Oral: ataque: 140 mg/kg. Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas;
hasta dar 17 dosis (durante 3 das). Va intravenosa: ataque, 150 mg/kg en 250 cc de SG al 5% en 15 minutos.
Mantenimiento: 50 mg/kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas. Continuar con 100 mg/kg en 1.000 cc de SG al 5% en 16 horas.
4) Si el tiempo de protombina est alargado 1,5 veces ms del valor normal, administrar vitamina K iv.
5) Hemodilisis: cuando persista la insuficiencia renal ms de 48 horas.
6) Trasplante heptico: si se desarrolla fallo heptico fulminante.

353

107. INTOXICACIONES AGUDAS POR BETABLOQUEANTES. M. Rubio

354

Etiologa

M. RUBIO

Accidental o intencionada. Es rara. pero grave. Ingesta de cinco veces la dosis teraputica mxima diaria produce intoxicacin. Con productos
retard los sntomas pueden aparecer 12 horas despus.
Clnica
Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV completo, insuficiencia cardaca e hipotensin refractaria.
Respiratorias: broncoespasmo y depresion respiratoria.
Neurolgicas: confusin, coma, delirio, convulsiones.
Metablicas: hipoglucemia e hiperpotasemia. Puede existir acidosis lctica.
Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax.
ECG (alargamiento del PR y ensanchamiento de QRS).
Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. Controles de glucemia y de potasio cada 2-4 horas.
Tratamiento Asegurar medidas de soporte vital avanzado.
1) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado.
2) Fluidoterapia: 3 l/24 h de suergo glucosalino.
3) Si bradiarritmias e hipotensin grave: glucagn: (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 minuto en dilucin 1: 10 de SG al 5%
(3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 minutos no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg IV. Posteriormente, perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%.
4) Si bradicardia o bloqueo AV: atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg y si no se obtiene respuesta administrar aleudrina en
perfusion de 5 amp (1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta: marcapasos provisional.
Defectos graves de la conduccin pueden mejorar con la administracin de bicarbonato sdico (1 mEq/kg) sobre todo en acidosis lctica.
5) Si hipotensin refracaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min.
6) Si convulsiones, diazepam Valium de 5-30 mg iv
7) Si broncoespasmo, administrar metilprednisolona, Urbason 1 mg/kg iv y aerosolterapia con salbutamol + ipratropio bromuro 500 g.
en 3 cc de SF. Oxgeno para asegurar una sO2 >92%.
8) En caso de intoxicacin por atenolol o nadolol, ser preciso hemodilisis, hemoperfusin con carbn activado o hemodial perfusin.
Ingreso en UCI si el paciente no puede ser monitorizado fuera de ella
(Emerg Med Clin North Am. 2007;25:309-31; Minerva Anestesiol. 2008;74:97; A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pg. 188-189).

108. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT. I. Snchez


Etiologa

108. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT

Intoxicacin accidental, laboral o, ms frecuente, intencionada. En Espaa el producto ms empleado es paraquat al 20%. La eliminacin del
txico es renal.
Clnica
Intoxicacin leve (< 20 mg/kg): vmitos, diarrea, quemaduras mucosa orofarngea, se resuelve sin secuelas.
Intoxicacin moderada (20-50 mg/kg): quemadura mucosas severa, pseudo membranas farngeas, vmitos, diarrea severa, dolor abdominal, fallo
renal y heptico agudo, fibrosis pulmonar y fallecimiento en 2-10 das.
Intoxicacin grave (> 50 mg/kg) muerte en las siguientes 72 h por fallo multiorgnico.
Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, Rx Trax y abdomen, ECG.
El parmetro diagnstico ms til, determinacin de concentracin de paraquat en orina las primeras 24 horas. Si existe insuficiencia renal, los
niveles en plasma a las 24 h es mejor parmetro predictor (Crit Care Med 2006;34(2):368-373).
Tratamiento Ingreso en UCI:
1. Lavado gstrico no se recomienda por el riesgo de lesiones custicas. Administrar carbn activado 1-2 g/kg. Puede administrarse Tierra de
Fuller 1-2 g/kg al 15% (60 g en 200 ml de agua) por va oral cada 8 h y bentonita 1-2 g/kg al 7% para disminuir la absorcin aunque no han
demostrado ser ms efectivas que el carbn activado.
2. Ciclofosfamida 15mg/kg iv a infundir en 2 h, 2 das.
3. Metilprednisolona 1g a infundir en 2 horas, durante 3 das consecutivos.
4. Dexametasona 5 mg iv cada 6 horas durante 3 das hasta que la PaO2 >80 mmHg, una vez conseguido, reducir dosis paulatinamente.
5. Si la Pa < 60 mmHg repetir prednisolona 1 g/da iv 3 das ms. Si leucocitosis > 3.000/mm3 repetir dosis nica de ciclofosfamida 15 mg/kg.
(La revu du practicien 2008;58:866-867).

355

Intoxicacin accidental, laboral o intencionada. Absorcin cutnea, Dosis txica: depende del compuesto. Dosis letal media: <50 mg/kg
inhalatoria, digestiva. Metabolismo heptico (citocromo p-450).
Parathion; 50-100 mg/kg Fenthion; 500-5000 mg/kg Malathion.
Clnica
Comienzo desde 5 min hasta varias horas. Muy lipfilos, pueden permanecer das o semanas en el organismo, con persistencia de la clnica o recidiva del cuadro. Intox. leves aparecen signos muscarnicos; moderadas: signos muscarnicos y nicotnicos; graves: signos muscarnicos, nicotnicos, afectacin grave del SNC, insuficiencia respiratoria, coma y riesgo de muerte. Si sobreviven, efectos crnicos: dficit sensoriales, neuroconductuales, cognitivos y neuromusculares de por vida. Fase muscarnica: aumento secrecin bronquial, broncoconstriccin, sudoracin, salivacin,
lagrimeo, nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal, incontinencia esfinteriana, bradicardia, hipotensin, bloqueos conduccin, miosis, visin borrosa. Fase nicotnica: fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis flcida inicialmente en prpados y lengua, despus cara, cuello y posteriormente
generalizada, calambres, paresia cuerdas vocales, convulsin, coma, depresin respiratoria.
(Rev Neurol 2004;38:591-7).
Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial. Determinacin actividad colinesterasas eritrocitarias (29-36 U/g de Hb) y sricas (719 U/mL). En intoxicacin aguda importante seguir evolucin de la curva de las colinesterasas. Para los carbamatos los niveles son normales. Rx trax, ECG.
Tratamiento 1. Lavado cutneo (incluido ojos). Personal sanitario debe protegerse.
2. Lavado gstrico y carbn activado si ingesta. Aspiracin de secreciones.
3. Atropina: 1-4 mg iv, repetir cada 2-3 min, hasta desaparicin sntomas muscarnicos o aparicin signos de atropinizacin (midriasis, sequedad
boca, taquicardia). Si reaparecen sntomas, perfusin 50 mg en 500 ml de SF a 0,02-0,08 mg/kg/h en 24-48 horas.
4. Pralidoxima. Controla los sntomas nicotnicos. Administrar siempre despus de la atropina (no en carbamatos) en las primeras 6 horas tras
intoxicacin: bolos iv 1-2 g en adultos (25-50 mg/kg en nios) cada 15-30 minutos. Si persisten sntomas nicotnicos, perfusin iv continua 810 mg/kg/h (500 mg/h).
5. Obidoxima si predominio de afectacin SNC, dosis de 250 mg iv lenta, puede repetirse cada 6 horas si reaparecen fasciculaciones. La
pralidoxima y obidoxima tiles slo en organofosforados grupo dietil (clorpirifos).
6. Oxigenoterapia.
7. Si convulsiones, diazepam 5 mg iv.
8. Suero salino si hipotensin. Pueden ser necesarios vasopresores.
El paciente no debe ser dado de alta hasta pasadas 48-72 horas de permanecer asintomtico (Med Intensiva. 2007;31:258-60).

I. SNCHEZ

Etiologa

356

109. INTOXICACIONES AGUDAS POR ORGANOFOSFORADOS. I. Snchez

110. INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS. I. Snchez


Clnica

Es la intoxicacin con fines autolticos ms frecuente en nuestro


medio.
Leve: apata, sequedad de boca, hipotona, ataxia, incoordinacin
motora, mareo, desorientacin, obnubilacin, somnolencia.
Moderada: discinesia, confusin, hiporreflexia, hipotermia, hipotensin
arterial, bradicardia.
Grave: sueo profundo, coma, depresin respiratoria.

357

Diagnstico 1 Sospecha clnica.


2 Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos.
3 Orina: txicos.
4 Rx trax: descartar neumona por aspiracin.
5 Electrocardiograma.
Tratamiento 1 El lavado gstrico est indicado en ingestas o sntomas importantes dentro de la primera hora junto a la administracin de carbn activado
(dosis nica de 1-2 g/kg).
2 Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales.
3 Medidas de sostn de constantes vitales.
4 Oxigeno: 2-4 litros por minuto.
5 Flumazenilo (Anexate, ampollas de 5 ml/0,5 mg y de 10 ml/1 mg): administrar slo si depresin respiratoria, o benzodiacepinas de vida media larga.
Dosis de choque: 0,2-0,5 mg, iv cada 3-5 min, hasta alcanzar el nivel de conciencia deseado, con un mximo de 1-3 mg.
Mantenimiento: 0,2-0,5 mg/h durante 6-8 horas, segn nivel de conciencia (2 mg en 500 ml de SG al 5%, a un ritmo de 50-100 ml/h).
6 Observacin hospitalaria hasta recuperacin del nivel de conciencia (dependiendo de la vida media de las benzodiacepinas, el paciente
permanecer en la Sala de Observacin o en la Unidad Mdica de Corta Estancia).
La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%.
No administrar (gran riesgo de convulsiones) flumazenilo a pacientes:
- Epilpticos.
- Con dependencia crnica grave a benzodiacepinas.
- Si sospechamos intoxicacin mixta por antidepresivos tricclicos, cocana o carbamazepina.

110. INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS

Son sustancias depresoras del SNC.


Los sntomas comienzan a los 30 minutos de la ingestin.
Vida media:
Larga (entre 20 y 100 h): diazepam 21-36 h, flurazepam 47-100
h, clonazepam, clordiazepxido.
Corta (6-24 h): alprazolam, oxazepam, lorazepam.
Ultracorta (3-12 h): midazolam, triazolam (2-5 h).
Las intoxicaciones ms graves son producidas por midazolam, triazolam,
alprazolam y temazepam.

J.L. MARTNEZ

Clasificacin Butirofenonas (droperidol, haloperidol); difenilbutilpiprtidinas (pimozide); fenotiacinas (FNT) (clorpromacina, metotrimepracina, promacina,
levomerpomacina, prometacina, flufenacina, perfenacina, proclorperacina, trifluoperacina, tietilperacina, mesoridacina, tioridacina, pipotiacina);
tioxantenos (clorprotixneno, flupentixol, tiotixeno, zuclopentixol); benzamidas (amisulpiride, raclopride, remoxipride, tiapride, sulpiride);
benzepinas (clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, clotiapina); indoles (risperidona, sertindole, ziprasidona, molindone); quinolinonas
(aripiprazole) (Adaptado de Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).
Clnica
La ingesta pura de neurolpticos raramente es fatal. Slo del 1-2% cursan con toxicidad severa. Mortalidad 1/50 sobredosis. La tioridacina
y las ingestas mixtas son las principales responsables de la mortalidad. No est definida la dosis txica, considerndose como tal 5-10 veces la
mxima dosis teraputica (Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63).
SNC:
Intoxicacin leve: letargia, lenguaje inapropiado, ataxia, confusin o bien agitacin y delirio (olanzapina, tioridacina, clozapina).
Intoxicacin moderada: coma ligero y depresin respiratoria.
Intoxicacin severa: coma profundo, apnea, arreflexia.
Las convulsiones son poco frecuentes excepto con loxapina y clozapina, siendo cuadro motores generalizados.
Leve hipotermia (menos frecuente la hipertermia).
Signos anticolinrgicos perifricos (principalmente con FNT alifticas y piperidinas, olanzapina y clozapina): piel seca y enrojecida,
mucosas secas, hipertermia, taquicardia, retencin aguda de orina, disminucin de ruidos intestinales.
Miosis/midriasis. Ms frecuente en los casos graves.
Toxicidad cardiovascular (es poco frecuente, salvo en el caso de las FNT piperidinas): hipotensin, taquicardia sinusal, diversos grados de bloqueo,
prolongacin del P-R y Q-T, depresin del S-T, alteraciones de la onda T, ondas U prominentes, arritmias (TSV, extrasistolia ventricular,TV, FV,
torsades de pointes) mantenindose las alteraciones ECG varias horas tras la ingesta. Edema agudo de pulmn con perfenacina,
clorpromacina y haloperidol.
Intoxicacin moderada: coma ligero con depresin respiratoria, hipotensin, miosis ms frecuente que midriasis, hipotermia ocasional (rara la
hipertermia), agitacin paradjica, delirio o taquipnea.
Intoxicacin grave: coma con prdida de reflejos de tronco y tendinosos, apnea, hipotensin, alteraciones cardacas (bradiarritmias [bloqueos
variables AV y de rama, ensanchamiento del QRS y asistolia], taquiarritmias [extras ventriculares,TV, FV, torsades de pointes]), especialmente
con tioridacina y mesoridacina, edema agudo de pulmn.

358

111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO. J.L. Martnez

111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez


111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
359

Tratamiento Medidas generales: monitorizacin cardaca continua, oxigenoterapia, va venosa perifrica, tiamina parenteral, descartar hipoglucemia, naloxona
y decbito lateral si alteracin del nivel de consciencia, gasometra arterial/pulsioximetra continua si depresin del SNC o respiratoria,
laboratorio (hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, CPK, calcio, magnesio, fsforo), Rx trax y abdomen. La determinacin cuantitativa de
droga en sangre no predice la toxicidad clnica ni predice la evolucin del tratamiento.
Descontaminacin: carbn activado 1 g x kg vo + catrtico. Mltiples dosis de carbn no han mostrado beneficio. Lavado gstrico no utilizar
de forma rutinaria si el riesgo vital es muy bajo, ya que no ha demostrado mejorar los resultados y tiene un riesgo de morbilidad. Puede ser til
en paciente comatoso con ingesta de tioridacina o mesoridacina, con tiempo de ingesta inferior a 1 hora. El lavado gstrico se seguir
de la administracin de carbn activado. Alcalinizacin urinaria si rabdomilisis con mioglobinuria, para profilaxis de la insuficiencia renal (250 ml
de HCO3Na 1M en perfusin continua durante 6 horas + 500 ml de glucosado 5% con 40 mEq de ClK. Bolos de 20 mEq de HCO3Na si pH
urinario < 7,5. Controles de pH urinario cada 1-2 horas).
Hemoperfusin/hemodilisis/diuresis forzada no tiene utilidad por el amplio volumen de distribucin y unin a protenas plasmticas.
Convulsiones: 1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1 mg/kg en dosis inicial iv o loracepam 0,05 mg x kg iv. Si la convulsin es persistente, el
propofol se considerar como paso previo al siguiente punto. 2) Pudiendo aadirse amobarbital [10-15 mg/kg] o fenobarbital [20 mg/kg
a ritmo mximo de 30 mg/min] si fuera necesario). No est indicada la fenitona.
Hipotensin: Trendelemburg, cristaloides (SF 10-40 ml x kg), Agonistas -adrenrgicos (noradrenalina 0,05-0,5 g/kg/min).
No usar adrenalina (tiene efecto , pero el efecto puede empeorar la hipotensin). Dopamina puede ser inefectiva por deplecin de los
depsitos presinpticos de noradrenalina (accin indirecta de la dopamina a travs de la noradrenalina) o por estimulacin de receptores .
Arritmias: evitar agentes tipo IA (procainamida, disopiramida, quinidina), IC (propafenona, encainida, flecainida) y III (amiodarona, sotalol, bretilio)
en pacientes con retrasos en la conduccin o arritmias ventriculares. HCO3Na 1 2 mEq x kg iv en pacientes con ensanchamiento del QRS.
Vigilar la hipopotasemia. Lidocana (1-2 mg/kg + perfusin iv) para arritmias ventriculares o cardioversin elctrica. En bloqueo completo AV
considerar marcapasos.Torsades de pointes: magnesio iv (50-100 mg/kg iv en 1 hora), sobreestimulacin cardaca (isoproterenol, marcapasos), correccin de la hipoxemia y alteraciones electrolticas.
Sndrome anticolinrgico: fisostigmina en pacientes con signos centrales o perifricos anticolinrgicos y sin alteraciones de la conduccin
cardaca. Muy til en la hipertermia relacionada con cuadro anticolinrgico, alucinaciones severas y delirio agitado que no responde a
benzodiacepinas. Dosis 1-2 mg iv lento (0,02 mg/kg en nios) en 3-5 min repetible cada 10 min hasta un mximo de 4 mg en 30 min. La duracin del
efecto es de 20-60 min, por lo que la recurrencia de los sntomas puede requerir dosis repetidas.Otros inhibidores de la colinesterasa como
(neostigmina o piridostigmina) no deben usarse en el tratamiento del delirio porque no cruzan la barrera hematoenceflica.

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 1


Etiologa

Clnica

Reaccin de idiosincrasia en el curso del tratamiento o tras un cambio de la dosis, aunque puede aparecer en cualquier momento del mismo,
no manifestando una relacin con el tiempo de exposicin al neurolptico o con dosis txicas, con casos descritos tras una primera y nica dosis.
Se ha comunicado con todos los antipsicticos, pero ms frecuente en relacin con los de alta potencia como haloperidol y
flufenacina (ms en depot), aunque se han declarado casos en relacin con antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona), quetiapina,
fluvoxamina, clozapina, ziprasidona, antidepresivos tricclicos, metoclopramida, con el abandono o reduccin brusca de la dosis del tratamiento
antiparkinsoniano y con InoSRS como venlafaxina, ya sea sola o asociada a neurolpticos como trifluoperacina.
Incidencia 0,07-0,2% de los pacientes tratados con neurolpticos.
Son factores de riesgo: inicio rpido del tratamiento antipsictico o rpido incremento de la dosis, antipsicticos de alta potencia,
preparaciones depot, deshidratacin, elevada temperatura ambiente, agitacin severa o catatonia, enfermedad orgnica cerebral o desorden
afectivo, demencia, hipotiroidismo, ferropenia, antecedentes de episodios previos, uso simultneo de otros frmacos (litio, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricclicos, IMAO).
Se desarrolla tpicamente en un perodo de 24-72 horas tras el inicio del tratamiento responsable o aumento de la dosis, el 66% de los casos
de SNM aparece en las dos semanas siguientes y el 96% ha aparecido antes de finalizar el mes.

J.L. MARTNEZ

Distonas agudas: biperideno 5 mg iv, repetible cada 30 min hasta un mximo de 20 mg; Difenhidramina 50 mg iv/im (1 mg/kg nios).
La mayora no requieren hospitalizacin. En pacientes asintomticos suele ser suficiente con observacin y monitorizacin de durante 4-6 horas.
Los sntomas leves (letargia, lenguaje dificultoso, ataxia) deben ser observados hasta la desaparicin de los mismos. Precisan ingreso (preferible
en UCI) los pacientes con hipotensin, arritmias, alteraciones del ECG, convulsiones, sndrome anticolinrgico y la depresin persistente del SNC.
(Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998:628-41; Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63;
Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Consorci Sanitari de Barcelona.Versi 1 de mar de 2005; Glodfranks Toxicologic
Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).

360

111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (continuacin). J.L. Martnez

111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez


111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

En el 95-100% de los casos aparece: hipertermia (> 38), rigidez muscular, alteracin del nivel de consciencia, disfuncin autnoma
(disritmias, incontinencia urinaria, diaforesis, sialorrea, taquicardia, hiper o hipotensin).
Otros sntomas, signos y datos de pruebas complementarias son:
Elevacin de CPK > 3 veces lo normal (frecuencia 50-100%), otros signos de extrapiramidalismo (bradicinesia, temblor), disnea, taquipnea
(frecuencia31%), hipoxemia, disfagia, leucocitosis > 12.000/mm3 (f(frecuencia 70-98%), elevacin de transaminasas, LDH, FA, acidosis metablica,
mioglobinuria secundaria a rabdomilisis con fallo renal, dficit de hierro, EEG sin alteraciones o con cambios inespecficos, LCR sin alteraciones
o con cambios inespecficos,TAC de cabeza normal.
Sospechar infeccin coincidente si persiste fiebre a pesar de una reduccin en las cifras de CPK o si el cuadro dura ms de 2 semanas.
Duracin del cuadro: 7-12 das. Pronstico: mortalidad del 12-20%, mayor con las formas depot, principalmente por fracaso respiratorio
(neumona aspirativa, hipoventilacin), colapso cardiovascular, fallo renal mioglobinrico (se asocia a mortalidad del 50%), arritmias,TEP y CID.
Diagnstico Criterios diagnsticos de Levenson (requiere tres sntomas mayores o dos mayores + dos menores). Sntomas mayores: fiebre, rigidez
muscular o signos de extrapiramidalismo, elevacin de CPK. Sntomas menores: taquicardia, alteraciones de la tensin arterial, taquipnea,
alteracin del nivel de consciencia, diaforesis, leucocitosis (Geriatrics, 2004;59(8):36-40; Ann Pharmacother 2006;40:139-42).
Diagnstico diferencial: infecciones del SNC, sndrome serotoninrgico, golpe de calor, sndrome anticolinrgico central, hemorragia
intracerebral, sobredosis de IMAO, tireotoxicosis, sobredosis de litio, feocromocitoma, ttanos, intoxicacin por simpaticomimticos (cocana,
anfetaminas de diseo), intoxicacin por CO, fenoles o estricnina, abstinencia al alcohol o a sedantes-hipnticos, catatonia letal, tumores
cerebrales, traumatismos, trastornos por convulsiones, alteraciones metablicas (incluida la porfiria aguda intermitente), enfermedades
autoinmunes (LES), hipertermia maligna.
(Ann Pharmacother 2005;39:1131-5).

361

Tratamiento Tratamiento de soporte:


Retirada del frmaco
Adecuada ventilacin/oxigenacin. Considerar IOT si sialorrea excesiva, disfuncin deglutoria, coma, hipoxemia + acidosis, rigidez con severa
hipertermia.
Hidratacin. Obtener diuresis 50-100 ml/h. Aadir 500 ml de perfusiones por cada grado de elevacin de la T.
Reduccin de la temperatura corporal con enfriamiento externo y paracetamol.
SNG y profilaxis de TVP.
Tratamiento de las complicaciones metablicas, renales y cardiopulmonares.
Tratamiento especfico:
1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1-0,4 mg x kg iv) + antitrmicos + enfriamiento por evaporacin + hielo + fluidos iv fros.
2) Persistencia de la rigidez y T > 40C:
Parlisis neuromuscular (pancuronio 0,04-0,1 mg/kg iv, con dosis de 0,01 mg/kg a intervalos de 25-60 min o perfusin iv de 1-15 g/kg/min)
+ agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, iniciando dosis de 5 mg/8 h, con incrementos de 5 mg/da, hasta n mximo de 20 mg/6 horas).
3) Si prdida o imposibilidad de usar la va oral:
Dantroleno iv (0,8-2,5 mg/kg/6 h vo/iv. Mximo 10 mg/kg/da. Disponible en viales de 20 mg que se disuelven en 60 ml de agua.
La solucin se debe proteger de la luz. Es altamente irritante en venas perifricas. Es hepatotxico con dosis > 10 mg/kg/da. Slo se debe
administrar mientras duran los sntomas del SNM.
(Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998;45:628-41; Ann Pharmacother 2005;39:1131-5;
Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006; 67:1039-1051).

J.L. MARTNEZ

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 2

362

111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez

112. INTOXICACIN DIGITLICA. C. del Pozo


Digoxina

112. INTOXICACIN DIGITLICA


363

Glucsido cardaco ms empleado (otros digitoxina, lanatosido C).


Inhibe la bomba Na+/K+ ATPasa liberando Ca++ del retculo sarcoplsmico con efecto inotrpico positivo.Tambin cronotrpico negativo y
disminuye la conduccin AV directamente y por efecto vagotnico.Vida media 36 horas y excrecin renal. Indicacin fundamental MD con FA.
Etiologa
Intoxicacin crnica (la ms frecuente): pacientes en tratamiento con digoxina. Estrecho margen entre dosis teraputicas y txicas. Rango 0,8 a
2,2 ng/dl.
Intoxicacin aguda: Intentos autolticos. Ms raro por ingesta de plantas que contienen glucsidos cardacos.
Digitalis purpurea D. lanata (fuente de la digoxina), Nerium oleandeer Adelfa,Thevetia peruviana ,Alhel,Murdago,Escila, etc.
Incidencia y mortalidad en descenso.
Factores pre- Insuficiencia renal, edad avanzada, alcalosis,
Frmacos que predisponen la intoxicacin:
La amplia unin a protenas y el gran volumen
disponentes hipopotasemia, hipomagnesemia,
quinidina, amiodarona, verapamil, propafenona, de distribucin hacen ineficaces dilisis y/o
hipernatremia, hipercalcemia,
eritromicina, ciclosporina, rifampicina, etc.
hemoperfusin.
hipotiroidismo, enfermedad pulmonar.
Diagnstico Sntomas y signos:
Cardiovasculares (arritmias):
Digestivos. Hipo/anorexia, nuseas, vmitos, abdominalgia, diarrea.
Extrasistolia auricular arritmia ms frecuente.
SNC: cefaleas, vrtigo, insomnio, confusin, coma.
Tpicamente taquicardia auricular con conduccin variable.
Visin de halos amarillo-verdosos. Fotofobia.
Otros: bloqueos AV,TSV,TV, etc.
Electrlitos: hipopotasemia
La cazoleta digitlica NO indica intoxicacin.
Pruebas
Niveles de digoxina sirven para control de dosis Analtica: hemograma, bioqumica, GSV, ECG. En caso de intoxicacin por plantas, la digoxicomplemen- y no siempre tienen relacin con la gravedad Niveles sricos de digoxina. Solicitar de inmediato. nemia no es valorable por tratarse de otros
tarias
de la intoxicacin.
En crnicos pico a las 6 horas (3 horas si admi- glucsidos cardacos.
nistracin iv).
Tratamiento Medidas generales.
Disminuir la absorcin:
-Lavado gstrico. En intoxicacin aguda antes de 1 hora tras la ingesta. Ingestas masivas. Paciente
(N Eng J Med - Monitor de TA, Fc, ECG, SatO2%.
presintomtico. Riesgo de asistolia por estimulacin vagal.
2004;351: - O2 VTM 30%.
594-9)
- Va venosa perifrica y perfusin G5% a
-Carbn activado 50-100 g vo (1 g/kg 4-6 h).
21 ml/h.
-Resinas de intercambio inico. Disminuyen la circulacin enteroheptica:
*Colestipol (Colestid): dosis inicial de 10 g vo y posteriormente 5 g/6-8 h vo
*Colestiramina (Resincolestiramina, Lismol): dosis 4 g/6 h vo.

364

112. INTOXICACIN DIGITLICA (continuacin). C. del Pozo


Corregir alteraciones bioqumicas:
Hipopotasemia. correccin cuidadosa (siempre que no existan
I.R. ni bloqueo cardaco) y no sobrepasar ritmo de infusin de 20
mEq/h. Dosis total 60-120mEq/24 h.
Hiperpotasemia (en intoxicaciones agudas):
Ver capitulo 81 Hiperpotasemia. NO USAR CALCIO.
No forzar diuresis con furosemida por riesgo de disbalance
electroltico.

Indicaciones del antdoto con anticuerpos antidigoxina:


- Ingesta masiva mayor de 10 mg en adultos, 4 mg en nios.
- Digoxinemia > 10 ng/ml.
- Hiperpotasemia >5,5 mEq/l.
- Arritmias potencialmente letales.
- Bradiarritmias progresivas con repercusin hemodinmica y sin
respuesta a atropina.
- Bloqueo cardaco de 2 o 3 grado.
- Parada cardiaca.
- Co-ingesta de betabloqueantes, calcioantagonistas o antidepresivos tricclicos.
Precauciones:
- Descensos bruscos de los niveles de potasio.
- Insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que tomaban
digoxina con fines teraputicos.

C. DEL POZO

Tratamiento Corregir arritmias:


(Lancet 2000; Bradiarritmias: atropina 0,5-1mg. Marcapasos externo (catter de MP puede
355: 967-972) desencadenar TV fatales por miocardio irritable). Evitar catecolaminas.
Taquiarritmias: evitar masaje carotdeo. Evitar inicialmente cardioversin elctrica (usar energas bajas de 25 a 50J pueden ser efectivas).
Evitar frmacos que depriman la conduccin AV.
El uso de lidocana y fenitona reduce el automatismo ventricular.
- Lidocana: bolo de 100 mg iv de 2 a 5 min seguido de perfusin a 1-4
mg/min (30 a 50 g/kg/min).
- Fenitona (si no hay respuesta a lidocana): impregnacin 1g en 250 cc SSF
0,9% iv despus infusin de 20-50 mg/min. No superar 50 mg/min en el
anciano ni 1 mg/kg/min en nio.
Antdoto: Fragmentos Fab antidigoxina. Derivado de IgG ovina.
Digitalis Antidote 80 mg (Boehringer) & Digibind 40 mg (Welcome).
Infusin iv en 20-30 min. Diluyendo las ampollas en 100 cc SF.
Respuesta inicial a los 30 min siendo mxima a las 3-4 horas.
Clculo de dosis del antdoto:
- Sabiendo que cada 80 mg de antdoto neutralizan 1 mg de digoxina se calcula:
Conociendo la dosis de digoxina ingerida:
mg ingeridos x 0,8 (biodisponibilidad) = mg a neutralizar.
Conociendo la Digoxinemia:
Digoxinemia (mg/dl) x 5,6 (volumen de distribucin) x peso (kg)/
1.000 = mg a neutralizar.
Si se desconocen dosis y digoxinemia:
Pautar 480 mg (intoxicacin crnica) u 800 mg (intoxicacin aguda).
Vigilando respuesta clnica y considerar suficiente si desaparecen las
arritmias de 4 a 6 horas.
Parada cardaca:
1.600 mg de antdoto en bolo iv sin diluir.
Contraindicado en alergia a protenas de oveja. Reacciones de hipersensibilidad en 0,8% de casos.

113. COCANA. B. Arcos


Clnica
(Hiperactividad
noradrenrgica
y dopaminrgica)

Diagnstico

Tratamiento

113. COCAINA
365

- Buena absorcin por todas las vas de administracin. Atraviesa la BHE. El alcohol aumenta la cardiotoxicidad.
- Se consume fumada (pasta de coca, base o bazuco), por va nasal, transmucosa o inyectada (clorhidrato de cocana), mezclada con herona