MEDICINA Y LGICA: EL PROCESO

DIAGNSTICO EN NEUROLOGA
ANA CECILIA RODRGUEZ DE ROMO
ATOCHA ALISEDA
ANTONIO ARAUZ

ABSTRACT. How do doctors think when they ought to solve the enigma: what

is my patient suffering from? Such is the question behind this article. Our
analysis rests on real life situations, where medical residents discuss specific
cases in neurology, aiming at a joint diagnosis. Our theoretical thesis claims
that the diagnostic process has a rational component that lends itself to logical
reconstruction, though it still requires the personal presence of a medical
doctor. By presenting a particular case in neurology we show how the cognitive process, which strive at the several diagnoses of this specialty, namely the
syndromatic, topographic and etiologic, is reconstructed via abductive reasoning, in combination with deductive reasoning when discarding diagnostic
hypotheses is in order. This analysis supports the idea that clinical judgment,
which goes back to the XIXth century and rests upon a rational medicine based
on diagnostics, is very much in use.
KEY WORDS. Medical logic, medical knowledge, diagnosis, neurology, cognitive

process, abduction, deduction, induction, inference to the best explanation.

Aqu la clnica es la que manda.

Servicio de Neurologa, INNN
Desde el principio, observar las disimilitudes y diferencias del estado de salud,
desde las ms sencillas de reconocer, hasta las ms considerables por sus efectos,
observar todo lo que se pueda observar. Investigar lo que se puede ver, tocar, escuchar; lo que se puede percibir viendo, tocando, escuchando, olfateando, aplicando
la inteligencia. En fin, todo lo que se puede saber usando nuestros medios de conocimiento.
Hipcrates

INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES

Cmo piensan los mdicos cuando deben resolver el enigma de qu tiene

su paciente? Muchos se han hecho esta pregunta, desde los enfermos que
Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. Laboratorio de Historia de la Medicina, Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez, Mxico. / ceciliar@servidor.unam.mx
Instituto de Investigaciones Filosficas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. /
atocha@filosoficas.unam.mx
Subdireccin de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel
Velazco Surez, Mxico. / arauzg@prodigy.net.mx
Ludus Vitalis, vol. XVI, num. 30, 2008, pp. 135-163.

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los consultan por necesidad, hasta los filsofos o estudiosos que buscan
darle sentido al razonamiento mdico, estructurndolo en el marco del
pensamiento cientfico. En una poca donde la presencia de la tecnologa
es avasalladora y es claro que sin sta la medicina no podra ser lo que es
en nuestros das, todava ser vlido preguntarse si el juicio clnico sigue
rigiendo la medicina? Y si la respuesta es positiva, cmo se estructura el
pensamiento mdico?
Para este trabajo, se asisti a las sesiones clnicas del Instituto Nacional
de Neurologa y Neurociruga, lo que ofreci la oportunidad nica de
abordar con la realidad la mecnica intelectual que siguen los neurlogos
cuando deben precisar un diagnstico. Ese proceso, que parece ldico, es
la mejor expresin del acto mdico en toda su plenitud y elegancia.
La enfermedad se manifiesta con lo que se conoce como sntomas y
signos. Sntomas son el conjunto de lo que el paciente dice sentir y que el
otro no percibe porque es una vivencia personal, mencionemos por ejemplo la cefalea. Los signos son todo aquello que el mdico puede apreciar
con sus sentidos en el cuerpo del paciente, por ejemplo, alteraciones de
coordinacin, coloracin en la piel, incremento de la frecuencia cardiaca
o forma de caminar. A esta serie de fenmenos hay que darles una
explicacin biolgica, aquello que significa el saber del acto mdico. Cuando el mdico obtiene los sntomas y signos, realiza el examen fsico y tiene
los resultados de algunos estudios, e interpreta toda esa informacin en el
marco del conocimiento mdico que aprendi en la escuela, conducta que
representa el componente tcnico, entonces est en condicin de elaborar
una hiptesis diagnstica para resolver el problema cuya pregunta clave
es: cul es la enfermedad de mi paciente? En este paso no slo interviene
su saber, sino tambin su sensibilidad, por lo que podramos calificarlo
como el componente esttico o artstico; as, el acto mdico se convierte en
un acto creativo.
En sentido estricto, las expresiones juicio clnico, lgica mdica,
mtodo clnico, acto clnico, razonamiento mdico y pensamiento
mdico no son sinnimos, pero, en general, con ellas se hace referencia
al proceso cognitivo por medio del cual la informacin contenida en el caso
clnico se sintetiza y ordena de acuerdo con el conocimiento y la experiencia del mdico, con objeto de diagnosticar y manejar el problema del
paciente (Groves et al. 2002, p. 507).
Los estudiosos del acto mdico se han pronunciado a favor de dos
grandes maneras de entenderlo: los que piensan que es un proceso mecnico de correlacin nosolgica (Montgomery 2006) y que en consecuencia
no necesita del mdico, y los que consideran que para lograr una hiptesis
diagnstica se sigue un complejo proceso con caractersticas cientficas
(Foucault 1963 y Lan Entralgo 1981) y que precisa del factor humano,
donde adems surgen fenmenos que se expresan como: ojo clnico,

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experiencia, criterio, intuicin e incluso saber mdico. En este ensayo

se proponen argumentos a favor de la segunda posicin. En la va de ese
propsito, es decir, defender la importancia del elemento humano en el
acto mdico, desde 1905 Goldberg en su libro Cmo piensan los mdicos?,
convocaba al cuerpo mdico a no considerar las enfermedades por ellas
mismas, puesto que son entidades creadas por el hombre y producto del
espritu. Goldberg se refera al aspecto cultural y social que sabemos no
puede soslayarse. Otro estudioso dira que hay que tratar a los enfermos,
no a las enfermedades (Villey 1979, p. 209). Con relacin al componente
artstico del acto mdico mucho se puede apuntar, y aqu partimos de la
base que elaborar una hiptesis diagnstica es un acto de creacin, cualidad muy humana, sobre todo si pensamos que una expresin de la
creatividad es la capacidad de resolver problemas y esta ltima caracterstica definitivamente es una medida de la inteligencia.
Kathryn Montgomery, especialista en literatura inglesa, compila en su
libro (curiosamente titulado igual que el de Goldberg) el pensamiento de
los que consideran a la medicina una prctica acientfica. Incluso propone
que considerarla una ciencia puede tener efectos adversos para los pacientes, la profesin y los mismos mdicos (Montgomery 2006, p. 5). Por
ejemplo, los enfermos exigen conocer la causa de su problema y la medicina simplifica la idea de causalidad, actitud opuesta a la de los cientficos
cuyo objetivo es justamente encontrar la causa de los fenmenos. Para ella,
el juicio clnico difiere de la racionalidad de la ciencia, incluso la desplaza
o contrara. La mxima concesin que Montgomery hace por la clnica es
proponer que sigue lo que Aristteles llamaba phronosis o el razonamiento
prctico, que se entiende como la habilidad para encontrar la mejor
solucin en circunstancias particulares y que no pueden resolverse con
procedimientos universalmente aplicables (Montgomery 2006, p. 42). Para
Montgomery, estos ltimos pueden ser fcilmente realizados por una
computadora.
De cualquier forma, es importante subrayar que las obras que abordan
el acto clnico estn elaboradas con base en la reflexin terica (Rillo 2006),
y no a situaciones explcitas, es decir, no se ha observado a los mdicos en
el pleno ejercicio de su tarea diagnstica, como es el caso de este estudio.
Un trabajo relacionado, sin embargo, es el del cientfico cognitivo Paul
Thagard (1999 p. 117), quien estudi los procesos cognitivos que involucran el desarrollo de la teora bacteriana de las lceras y otros casos de
adquisicin del conocimiento mdico 1.
MARCO HISTRICO

No siempre la clnica jug un papel prioritario en la prctica mdica. Su

poca dorada fue en la segunda mitad del siglo XIX, despus de un vaco
importante desde la llamada clnica hipocrtica.

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Para los griegos, la observacin clnica era la base de la prctica mdica;

bien realizada, deba permitir recabar todos los sntomas, signos y cambios
en la condicin del paciente durante el curso de su enfermedad. Una
buena clnica conduca a: 1) un diagnstico acertado; en este sentido se
preguntaban de qu manera el enfermo difera de lo normal; 2) un pronstico adecuado, que se haca pensando en otros pacientes con cuadros
semejantes, y 3) un tratamiento oportuno que dependa de la certeza del
pronstico en otros enfermos. En cualquier caso, el mdico deba seguir
observando al paciente, anotando sus cambios y confrontando con su
experiencia lo que vea (Reess and Shuter 1996, p. 24).
En el siglo XIX surge el llamado mtodo anatomo-clnico, que vuelve
cientfica a la clnica mdica. Segn Estaol, constituye una de las mayores
aventuras del espritu humano en el campo de la medicina. Si bien el
mismo autor considera que es un mtodo perfectible, y a lo largo de los
siglos los mdicos han seguido encontrando nuevos sntomas y signos
(Estaol 1996, p. 6), hay que recordar que la lgica mdica es nueva porque
las entidades nosolgicas son nuevas; todava en el siglo XVIII, la fiebre, el
dolor o el vmito eran consideradas como enfermedades. Los mdicos
basaban su diagnstico en la mirada superficial al paciente y sus tratamientos dependan de frmulas tradicionales. Observar, aprender a ver, buscar
signos especficos o precisos, notar cambios en el paciente y cuidar la evolucin de su enfermedad, eran actitudes provocativas (Pinel 1980, p. 9), que
se implantaron de lleno en la siguiente centuria, poca en la que adems
el progreso llev a asumir que cada enfermedad es particular por sus
lesiones, sus sntomas o signos y su causa. El proceso mental que se segua
buscaba aparear esos datos con el padecimiento correspondiente, mismo
que se haba definido no mucho tiempo atrs. Entonces se realiz un gran
esfuerzo para precisar sntomas y signos, se invent la sintomatologa o el
estudio de los efectos visibles del sufrimiento orgnico, y la semiologa o
semitica, el estudio de los ndices (signos) que constituyen argumentos
para el diagnstico (Villey 1979, p. 117). Las alteraciones anatmicas encontradas por la autopsia confirmaban la clnica que el paciente presentara en vida. El abordaje del enfermo se volvi ordenado y el acto clnico
sistemtico. El mdico que se jactara de acadmico y profesional deba
aplicar en su paciente la anamnesis, inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Adems, los hallazgos decimonnicos, como poder determinar glucosa, creatinina o hemoglobina, o saber medir presin arterial y
temperatura, se aplicaron al estudio del enfermo casi tan pronto como se
descubran en el laboratorio de investigacin (Ackerknecht 1982, pp. 157169). Sin embargo, poco a poco se empez a observar que las personas
podan tener una enfermedad infecciosa o una lesin estructural, sin
necesariamente presentar sntomas o signos. Tambin se presentaban
casos de padecimientos como los hereditarios, que se manifestaban en

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ausencia de asiento anatmico. La situacin resultaba inquietante, porque

el mtodo anatomo-clnico haba funcionado muy bien, proponiendo una
respuesta cientfica al origen de la enfermedad, ante la cual los desrdenes
funcionales sin aclaracin representaban una crtica silenciosa y radical al
modelo biomdico o clnico-patolgico (Weiner 2002, p. 8). Esa insatisfaccin se manifest casi en todas las disciplinas mdicas, cuyos profesionales,
ya entrado el siglo XX, empezaron a buscar modelos alternativos que
implicaran razones ambientales, personales, genticas o psicolgicas para
explicar el proceso salud-enfermedad.
De cualquier manera, el modelo anatomo-patolgico no perdi vigencia, ni la prioridad de haber hecho cientfica a la clnica.
Quiz en ninguna otra especialidad mdica como en la neurologa, el
mtodo anatomo-clnico brind sus mejores frutos. A finales del siglo XIX
surgi la voluntad expresa de entender biolgicamente a la enfermedad y
al enfermo. Dos tipos de padecimientos fueron particularmente tiles e
importantes en ese afn: los infecciosos y los neurolgicos (Lan Entralgo
1981, p. 104). Respecto a las enfermedades neurolgicas, los trabajos de Paul
Broca, Jean Martin Charcot y Carl Wernicke, muestran con las herramientas de la neuropatologa, la importancia de la localizacin anatmica y la
relacin funcional de las partes afectadas, en otras palabras, la ms lcida
manifestacin del pensamiento anatomo-clnico. Los neurlogos eran
capaces de predecir la naturaleza y el sitio de la lesin mediante el examen
fsico y la historia clnica (Estaol y Crdenas 1996, p. 44).

MTODO

Durante casi dos aos, se acudi a las diferentes sesiones clnicas del
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INNN). Salvo por las
diferencias inherentes a la especialidad, las sesiones clnicas del INNN
obedecen los cnones del ejercicio clnico en general y como en la mayora
de los hospitales, en el de Neurologa hay diferentes tipos de reuniones de
trabajo acadmico. Las principales son de los servicios de Neurologa,
Neurociruga, Psiquiatra y Anatomo-patolgicas. Aunque su mecnica es
un poco diferente, todas comparten el mismo objetivo: resolver en grupo
un problema clnico. El caso se plantea, y entre todos los asistentes a la
reunin se proponen enfermedades que puedan corresponder a la sintomatologa, se escoge la o las ms probables, los posibles tratamientos y se
hace una revisin de la bibliografa escrita sobre el padecimiento seleccionado.
Las sesiones del piso de Neurologa fueron las que se consideraron que
mejor satisfacan lo que nos interesaba observar.
Cada sesin es presentada por tres mdicos que quieren ser neurlogos
y se encuentran en el hospital haciendo esa especialidad. Ya se graduaron

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de mdicos generales y se denominan con la letra R, de residente, porque

residen en el hospital. El residente uno, o R1, es el que acaba de iniciar o
se encuentra en el primer ao de la residencia en neurologa. El residente
tres, o R3, est en el tercero o ltimo ao de la especialidad. As pues, su
nivel est dado por el ao que cursan.
A estas sesiones asisten, adems, los estudiantes de pregrado o estudiantes de medicina, mdicos residentes de medicina interna de otros
hospitales que realizan estancias cortas en Neurologa y los mdicos ms
experimentados, que son jefes de servicio o mdicos de base. Respecto a
los residentes que conducen la sesin, la secuencia y relevancia de su
participacin depende de un orden jerrquico estricto. El R3 conduce la
sesin. El R1 realiza el resumen y lee el caso en la presentacin. El R2
presenta hallazgos paraclnicos y al final realiza una revisin de la literatura con relacin al tema, producto del diagnstico al que se lleg. A la
manera de la propuesta de Lan Entralgo, la estructura de las sesiones se
organiza con base en la bsqueda de tres tipos de diagnstico:
Sindromtico. De acuerdo con los sntomas y signos, la exploracin
clnica y algunas pruebas, se plantean posibles diagnsticos y las pruebas
que solicitaran; argumentan a favor de su propuesta, pero pueden faltarles o sobrarles datos.
Topogrfico. Defienden sus diagnsticos considerando la interrelacin
entre la localizacin anatmica y la alteracin fisiolgica. Esta forma se
hace muy al estilo del modelo anatomo-clnico decimonnico que se
mencion en lneas anteriores. Toda la audiencia participa en este ejercicio, pero el R3 principalmente dirige las interrogantes a los R1.
Etiolgico. Con esta dinmica tratan de casar los datos del cuadro con las
probables causas que los provocan. A veces se apoyan en las pruebas que
tienen y proponer este diagnstico es funcin sobre todo del R2. A l
tambin le toca hacer una revisin exhaustiva de lo que la biomedicina
sabe de la enfermedad seleccionada y cuyo diagnstico puede ser probable. El joven mdico busca en la bibliografa los aspectos bsicos o
tericos de la entidad nosolgica, sus variantes, antecedentes histricos,
sutilezas y sofisticaciones.
Al final, el R3 proporciona detalles sobre el tratamiento y pronstico del
caso en particular. A lo largo de todo el proceso, los mdicos adscritos y el
jefe de servicio zanjan desacuerdos, aclaran situaciones o reorientan la
discusin cuando sta parece perder congruencia entre lo que presenta el
paciente y los conceptos tericos de un probable diagnstico. Para concluir, hacen comentarios que tratan de aportar aspectos especficos sobre
el caso, su tratamiento, la experiencia en el hospital o en los casos documentados en Mxico.
Para esta mecnica tan ordenada no es posible precisar con exactitud
su momento histrico de inicio, aunque considerando que obedece al

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mtodo anatomo-clnico, podra ubicarse entre el ltimo tercio del siglo

XIX e inicios del XX. Ya el mdico mexicano Gonzalo Castaeda, en su
Tratado de clnica general (1935), detallaba que el diagnstico tiene una
metodologa o mecanismo, cuyas manifestaciones nombra diagnstico sintomtico (Castaeda 1935, pp. 91-104) equivalente al sindromtico en el
INNN; anatmico (Castaeda 1935, pp. 123-138) o el llamado topogrfico de
las sesiones analizadas, y patognico (Castaeda 1935, pp. 105-122), o sea,
el conocido como etiolgico en este trabajo. Adems, postula que tambin
existe el diagnstico nosolgico o psicolgico, y el diagnstico del estado general
o del Yo. La propuesta de Castaeda es muy didctica y semejante a la
actual, y puede asumirse como pionera, cuando menos en la historia de la
medicina mexicana. En 1941, el mdico historiador Iago Galdston no
propone ningn orden especfico y seala que la ciencia del diagnstico
tal y como se practicaba en ese momento era muy reciente, que quiz no
tena ms de un siglo, pero en tanto que mecnica, l pensaba que representaba la suma y el anlisis de todas las desviaciones en la normalidad de
un cuerpo enfermo (Galdston 1941, p. 372). Los mdicos en la cumbre del
periodo anatomo-clnico, a lo ms que llegaban en la lgica de su mtodo
diagnstico era a seguir un orden anatmico de la cabeza a los pies o un
orden fisiolgico, aparato por aparato (Villey 1979, p. 118).
En su obra Gonzalo Castaeda no define de los trminos que usa, slo
conduce al lector a una conclusin a travs de proporcionarle mltiples
ejemplos de la idea que quiere transmitir. Respecto al modo de pensar y
actuar proponiendo diferentes tipos de diagnstico, dice en 1935: La
patologa y la clnica sindrmicas son modernas, estn transformando y en buena
[forma] ya han sustituido a las clsicas de antao, su concepcin fue feliz y fecunda,
ha prosperado por su utilidad prctica porque copia mejor a la naturaleza y porque
el sndrome, aunque es incapaz de caracterizar una enfermedad, cabe muy bien en
la clnica general y en la prctica. Ignoro quin lo discurri y cmo fue la primera
idea (Castaeda 1935, p. 101).
En las sesiones, en general se observa que los jvenes mdicos manejan
un cuerpo impresionante de conocimientos, discuten las bases tericas de
sus propuestas y tratan de correlacionarlas con sus datos, pero tambin es
claro que tener el dominio o saber mdico no es suficiente, de igual forma
deben gozar una buena capacidad de anlisis, sntesis y asociacin; poseer
un buen uso de la lengua, amplio vocabulario y fluidez del lenguaje que
les permita expresar adecuadamente lo que quieren transmitir. Los mdicos experimentados, adems de compartir con los jvenes neurlogos
estas cualidades, tienen experiencia, lo que se hace evidente en las discusiones.

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EL MTODO CIENTFICO Y EL ACTO CLNICO

Medinaveitia representaba la tendencia anatomista alemana y la valoracin directa, seca, a veces excesivamente seca, del detalle clnico. Manejaba con insuperable
maestra el detalle de la exploracin. Sus diagnsticos eran siempre el vrtice lgico de una pirmide construida a base de sntomas, sin que jams terciase en la conclusin una hiptesis brillante y arbitraria, ni una teora de moda. Y despus,
sobre el cadver, volva a leer en sentido inverso, con tino admirable, el libro de la
enfermedad, creando as una escuela de patlogos prcticos, un tanto rgidos, que
en aquel tiempo supona una obra de revolucin que slo pudo llevar a cabo un
hombre del temple de hacer del admirable maestro vasco.
Gregorio Maran, 1935.

Como ya se mencion, el objetivo de este trabajo es ofrecer las bases

tericas para el estudio del acto mdico en el proceso del diagnstico, a
travs de un ejemplo concreto en la neurologa. El caso en el que principalmente nos apoyaremos es el siguiente y fue seleccionado de las sesiones
clnicas del piso de Neurologa en el INNN.
Paciente EPS, con antecedente de hipertiroidismo.
Se trata de una mujer de sesenta aos de edad, a quien se le diagnostic
hipertiroidismo hace varios aos.
Padecimiento: Acudi al hospital por un padecimiento que inici ocho
meses antes, con problemas para la marcha, inicialmente torpeza para la
misma y que progres a lateralizacin. Posteriormente se agreg dificultad
para la articulacin del lenguaje y para deglutir slidos y lquidos. En la
evolucin del padecimiento consult a varios mdicos y finalmente decidi acudir al servicio de urgencias del Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga.
La exploracin general no demostr alteraciones. La neurolgica corrobor disartria 2 y disfagia 3, as como afeccin bilateral del XII nervio craneal,
dismetra 4 y disdiadococinecia 5 en las cuatro extremidades, dificultad para
caminar por lateralizacin haca ambos lados y ataxia troncal 6.
Diagnstico sindromtico: El conjunto de hallazgos, en especial la presencia
de dismetra, disdiadococinecia, lateralizacin de la marcha, y disartria,
condujo a establecer que se trataba de un sndrome que afecta la totalidad
del cerebelo (sndrome pancerebeloso) y se estableci tambin un sndrome de afeccin a los nervios craneales denominados bajos, por ser los
ms caudales en el sistema nervioso.
Diagnstico topogrfico: La presencia de estos sndromes sugiri la existencia de una lesin localizada en el cerebelo (del latn, cerebro pequeo);
estructura que se encuentra en la fosa posterior y que es fundamental para
coordinar los movimientos del cuerpo. Es un centro reflejo que acta en
la regulacin y el mantenimiento del equilibrio, en el tono del msculo

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voluntario, as como lo relacionado con la postura y el equilibrio. En

consecuencia, toda actividad que requiere de coordinacin, desde jugar al
ftbol hasta tocar el violn, depende del cerebelo. Sin embargo, la funcin
cerebelosa no involucra a los nervios craneales, ya que los ncleos y
trayectos iniciales de stos se hallan localizados en el tallo cerebral. Por
ello, para explicar el sndrome de afeccin de nervios craneales bajos, se
propuso la extensin de una lesin cerebelosa hacia el tallo cerebral (el
cerebelo se halla a un lado del tallo cerebral, por lo que con frecuencia
lesiones en esta localizacin comprimen estructuras vecinas, en este caso
el tallo cerebral), o bien alguna lesin en las estructuras que comunican el
tallo cerebral con el cerebelo.
Diagnstico etiolgico: Se proponen varias posibilidades que puedan explicar una lesin en esa localizacin, empezando por las ms frecuentes de
acuerdo con la edad y gnero de la enferma, as como el perfil temporal
de evolucin con curso progresivo. Inicialmente se postulan lesiones
tumorales, aunque se descartan argumentando que stas tienen crecimiento progresivo y comprimen las estructuras vecinas. La enferma no
presenta datos de incremento de la presin intracraneal por hidrocefalia
secundaria, fenmeno esperable en este tipo de alteraciones caracterizadas por compresin del cuarto ventrculo. Tambin se hace notar la
ausencia de dolor de cabeza, un dato clnico comn en este tipo de
problemas.
Aunque la enferma no presenta datos relacionados con eventos vasculares, por su edad se discute la posibilidad de infartos o hemorragias
cerebrales. En contra de esta idea, se menciona nuevamente, la presentacin lenta y progresiva del padecimiento. Se sabe que la caracterstica
principal de los trastornos vasculares es su presentacin abrupta, situacin
que no presenta la paciente, por lo que se desecha esa alternativa. Otras
opciones etiolgicas son los padecimientos degenerativos del cerebelo,
cuyas causas ms frecuentes de degeneracin cerebelosa son la ingesta
crnica de alcohol y de algunos medicamentos, situacin que tampoco
tiene la paciente; as pues, este hecho se descarta y se considera una
degeneracin cerebelosa subaguda o degeneracin cerebelosa paraneoplsica; sndrome progresivo al que se van sumando, agregando y agravando los datos de afeccin cerebelosa. Este sndrome se califica de
paraneoplsico, porque es originado por el efecto a distancia de una lesin
tumoral, generalmente maligna.
Para concluir con el ejercicio clnico, se requiere la realizacin de pruebas encaminadas a descartar o confirmar los diagnsticos previamente
expuestos. Los resultados del estudio de imagen cerebral, reportan disminucin del volumen cerebeloso, sin ninguna otra lesin. Esto confirma las
hiptesis clnicas; descarta la presencia de tumor cerebral y enfermedad

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vascular y apoya la degeneracin paraneoplsica. Para confirmarlo se

pidieron estudios encaminados a desechar lesiones tumorales cancerosas.
Considerando los antecedentes de la paciente, inicialmente se solicitaron
pruebas de funcin tiroidea e imagen de la misma tiroides. Los resultados
mostraron un tumor tiroideo, cuya malignidad confirm la biopsia, por lo
que el ltimo diagnstico fue degeneracin cerebelosa paraneoplsica,
secundaria a carcinoma tiroideo.
Es claro que en el proceso de diagnstico mdico intervienen mltiples
aspectos, que van de lo epistemolgico, basado en el conocimiento mdico
general hasta lo emotivo, que es de ndole personal. Desde una perspectiva
metodolgica, es posible separar para su anlisis los aspectos que tienen
que ver con el tipo de razonamiento que el mdico realiza en el diagnstico. An as, generalmente el proceso de diagnstico involucra una combinacin de varios tipos de razonamiento. stos se corrigen mutuamente
y contribuyen juntos a establecer las hiptesis que conducen al diagnstico. Asimismo, el diagnstico, consecuencia de cualquiera de los procesos
de razonamiento, deber ser comprobado.
Tanto en la lgica como en la teora de la argumentacin se distinguen
diversos tipos de razonamiento, a saber, deduccin, induccin, abduccin,
falsacin, analoga, razonamiento basado en modelos, explicacin y confirmacin, por nombrar los ms frecuentes y ms estudiados. Es de distinguirse,
sin embargo, que la construccin de un diagnstico es principalmente
abductiva, en el sentido de que el tren de razonamiento va de los sntomas
y signos que presenta un paciente, a los posibles sndromes y patologas
que se manifiestan a travs de ellos. An as, como veremos, otros tipos de
razonamiento juegan un papel importante en un diagnstico, como es el
caso de la falsacin para descartar hiptesis.
Segn Ren Cruchet (1955, p. 9), a Descartes se debe el inicio de un
mtodo aplicado a la medicina. Para la clnica, Lan Entralgo menciona los
modelos deductivo o logstico, inductivo o estadstico y el estadstico-taxonmico (Lan Entralgo 1981, pp. 242-245). El problema es que en la
realidad no existen casos puros que claramente muestren una forma
nica de razonamiento mdico, una sola va de cmo pens el mdico para
hacer el diagnstico. En el desarrollo de un solo caso confluyen muy
diversas formas de pensamiento; el camino no siempre es claro, aparecen
dudas, surgen frustraciones o, por paradjico que resulte, a veces parece
ilgico. Los ejemplos de los casos clnicos escuchados son complejos para
la misma neurologa, evidenciando an ms la conjuncin de diferentes
abordajes mentales. Adems, parecen demostrar que los casos particulares
nunca reproducen los esquemas clsicos que aparecen en los libros; finalmente, todos podran ser ejemplo de alguna propuesta terica. En diversas
ocasiones el diagnstico no fue nico. En el ejemplo que usamos no se

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omiten los detalles aparentemente incongruentes. Presentar casos perfectos hara al arte clnico romntico, pura fantasa y hasta mentiroso.

TIPOS DE RAZONAMIENTO

A continuacin describiremos tres tipos de razonamiento, la deduccin, la

induccin y la abduccin, a travs del ejemplo ya descrito en nuestra materia
mdica, la neurologa. Presentaremos estos tres tipos de razonamiento por
ser los ms paradigmticos en su presentacin argumental y porque en
conjunto representan el tipo de conclusiones que pueden inferirse de
manera certera (deduccin), probable (induccin) y posible (abduccin).
Un argumento es una serie de premisas en este caso dos de las cuales se
sigue una conclusin, la informacin que se deriva lgicamente de ellas 7.
Detallaremos particularmente la abduccin, por ser el tipo de razonamiento
por excelencia en el diagnstico mdico. Comencemos con la deduccin.
DEDUCCIN

La deduccin es un tipo de razonamiento que se caracteriza por tener una

forma argumentativa que va de lo general a lo particular. Veamos el
siguiente ejemplo:
Todos los pacientes que padecen el sndrome pancerebeloso presentan
signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la
marcha.
La paciente EPS padece del sndrome pancerebeloso.
la paciente EPS presenta signos de
dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la marcha.

POR LO TANTO, NECESARIAMENTE,

Esto es, a partir de una regla general, se deduce un caso particular, en este
caso los signos mencionados que presenta una paciente en especial. Adems, la deduccin se caracteriza por ser un tipo de inferencia certera y
necesaria, esto es, a partir de las premisas, la conclusin se sigue de manera
necesaria. Ntese, sin embargo, que la deduccin no nos dice si las premisas son efectivamente verdaderas, slo que a partir de ellas se puede inferir
la conclusin con absoluta certidumbre, independientemente de otra
informacin con la que contemos.
Ntese que el argumento anterior tiene la siguiente forma (lgica):
AC
A

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En nuestro ejemplo, la expresin (condicional A C) se leera como sigue:

Para todo paciente, si padece el sndrome pancerebeloso (A), entonces
() presenta signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la marcha (C).
Esta forma particular de deduccin se conoce como Modus Ponens y se
distingue por afirmar un condicional (una frmula que lee: Si A entonces
C) y el antecedente del condicional (A), para concluir el consecuente del
condicional (C).
Hay otra forma deductiva que ser relevante para nuestro estudio, el
Modus Tollens. Tiene la siguiente forma lgica y a continuacin la ilustramos con nuestro ejemplo (el smbolo que antecede las frmulas representa su negacin, como en C, que se lee como no C):
AC
C

A
Todos los pacientes que padecen el sndrome pancerebeloso (A) presentan signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de
la marcha (C).
La paciente EPS NO presenta signos de dismetra, disdiadococinecia,
disartria y laterizacin de la marcha (C).
POR LO TANTO, la paciente EPS NO padece del sndrome pancerebeloso (A).

En este caso, se afirma el condicional (A C) y la negacin del consecuente del condicional (C), para concluir la negacin del antecedente del
condicional (A). El Modus Tollens es una forma argumental que sirve
para refutar y se le conoce tambin por contraposicin o prueba indirecta.
En cualquier caso, es una forma de falsacin por excelencia y este aspecto
es justamente lo que explotaremos en la ilustracin del razonamiento
mdico. El Modus Tollens se asocia naturalmente al falsacionismo de Karl
Popper, mismo que se da como respuesta al problema de la induccin.
Para indagar rpidamente una posible hiptesis, Karl Popper propone que
una forma de verificar una hiptesis es precisamente falsearla, es decir,
partir de la base de que mi explicacin (lase diagnstico) es errnea. Si los
mismos argumentos (sntomas y signos), no satisfacen otra posibilidad
ms que la inicialmente planteada, sta se considera como verdadera, la
mejor que tenemos hasta que no false. El diagnstico sigue siendo satisfactorio y entonces tenemos un argumento ms a su favor. Se trata de un
proceder a la manera de conjeturas y refutaciones, como lo caracteriz el
propio Popper. Pasemos ahora a la induccin.

RODRGUEZ; ALISEDA; ARAUZ / MEDICINA Y LGICA / 147

INDUCCIN

La induccin se caracteriza por ser un tipo de razonamiento que va de lo

particular a lo general. En particular, infiere una regla a partir de instancias
particulares. Veamos el siguiente ejemplo:
El paciente E1 padece el sndrome pancerebeloso y presenta los signos
de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la marcha.
El paciente E2 padece el sndrome pancerebeloso y presenta los signos
de dismetra, disdiadococinecia, disartria y lateralizacin de la marcha.
....
El paciente En padece el sndrome pancerebeloso y presenta los signos
de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la marcha.
todos los pacientes que padecen el
sndrome pancerebeloso presentan signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la marcha.

POR LO TANTO, PROBABLEMENTE,

La inferencia inductiva, ms precisamente denominada induccin por enumeracin, se caracteriza por ser una inferencia de tipo probable; slo es
posible afirmar la conclusin con una alta probabilidad, a partir de los
casos mostrados en las premisas. Una sola instancia que no presente el caso
de las premisas refuta la conclusin. En este caso particular, por ejemplo,
si posteriormente se encuentra un paciente que padezca el sndrome
pancerebeloso, pero que no presente todos estos sntomas, indicara que
la generalizacin ya no es vlida. Cabe sealar que es un problema tanto
de ndole filosfico como de orden prctico saber cuntos casos son
necesarios para que una generalizacin pueda hacerse de manera altamente probable.
ABDUCCIN

Como en el caso de la deduccin, para la abduccin la inferencia de lo

general a lo particular tambin procede, pero en esta situacin se produce
una inferencia que slo es posible. Antes de presentar nuestro ejemplo,
daremos una breve introduccin de este tipo de razonamiento.
En un sentido muy amplio, la abduccin es el proceso de razonamiento
mediante el cual se construyen explicaciones para observaciones sorprendentes, esto es, para hechos novedosos o anmalos. Por ejemplo, si nos
levantamos por la maana y observamos que el patio est mojado, podemos explicar esta observacin asumiendo que ha llovido o suponiendo
que los aspersores de agua estuvieron en funcionamiento. Este es un
ejemplo en nuestro cotidiano razonamiento de sentido comn. Otro
ejemplo de razonamiento prctico, en este caso modelando la competencia cognitiva de los mdicos, es lo concerniente a la construccin de un

148 / LUDUS VITALIS vol. XVI / num. 30 / 2008

diagnstico. En general se construye un diagnstico a partir de una serie

de observaciones los sntomas y signos y con base en el conocimiento
de las relaciones causales entre sntomas y signos por un lado y sndromes
y patologas por el otro, el mdico construye su explicacin y determina
una enfermedad.
La abduccin tambin ocurre en contextos de razonamiento cientfico
y se ha investigado tanto en la filosofa de la ciencia como en la inteligencia
artificial. En el primer caso, ha sido estudiada con relacin a lo que se
denomina el contexto de descubrimiento (en oposicin al contexto de
justificacin), para analizar justamente la manera en que los descubrimientos cientficos se pueden originar. En el segundo caso, la investigacin
sobre la abduccin, aunque se remonta a los aos setenta, es hasta los aos
noventa en que se encuentra un inters creciente en reas como la programacin lgica, la asimilacin del conocimiento y diagnstico, reconocimiento
de patrones, procesamiento de lenguaje natural, visin, aprendizaje y en
general como un tipo de razonamiento de carcter rebatible. En todos estos
sitios, la discusin sobre los diversos aspectos de la abduccin ha sido
conceptualmente un reto, y cabe sealar que genera una frecuente confusin sobre todo terminolgica con respecto a la induccin, otra forma
de razonamiento rebatible y refutable por excelencia.
As, en este extenso mapa de la abduccin, hay lugar para muchos
enfoques y diversas aplicaciones. En esta ocasin, presentaremos la nocin
de abduccin segn el filsofo que le dio un nombre y un estatus lgico,
Charles Sanders Peirce.
La formulacin de la inferencia abductiva como inicialmente la plante
el filsofo pragmatista Peirce (1931, 1935, 1958, volumen 5, prrafo 189) es
como sigue:
Se observa el hecho sorprendente C.
Pero si A fuera verdadera, C sera una cosa normal.
Por lo tanto, hay una razn para sospechar que A es verdadera.
En los circuitos acadmicos formales, esta formulacin se ha interpretado
de la siguiente manera:
C
AC

A
As, el hecho sorprendente se expresa con la primera premisa, simbolizada
mediante C. La segunda premisa se representa con un condicional, una
expresin lgica de la forma A C que se lee: Si A, entonces C. Para

RODRGUEZ; ALISEDA; ARAUZ / MEDICINA Y LGICA / 149

nuestro ejemplo, si hay un sndrome pancerebeloso (A), entonces se

presentan signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y lateralizacin
de la marcha (C). Asimismo, cabe recordar que el estatus de la conclusin
A es slo tentativo, lo cual hace de sta una forma de razonamiento
plausible 8.
Adems de que esta forma lgica abductiva no captura el hecho de que
C sea un hecho sorprendente, cabe aclarar que la direccin del condicional
de la segunda premisa en realidad debiera ir al revs, pues en el tren de
razonamiento va de las efectos (los sntomas y signos) a las posibles causas
(sndromes o patologas), por lo que en lo que sigue continuaremos esta
notacin ms familiar 9:
AC
Que puede leerse: Los signos de dismetra, disdiacocinecia, disartria y
lateralizacin de la marcha (C), causan el sndrome pancerebeloso (A).
Ms an, de acuerdo a Peirce, se requiere, adems de cumplir con la
forma lgica arriba descrita, otros dos aspectos, a saber, corroboracin y
economa. El primero apunta a la necesidad de poner a prueba el resultado
de una inferencia abductiva. As, una abduccin es una explicacin si da
razn de los hechos conforme a la forma lgica arriba citada; su estatus es
el de una sugerencia hasta que no se pone a prueba, en nuestro caso con
los estudios de imagen. Las motivaciones del criterio de economa son dos:
la respuesta al problema prctico de manejar un sinfn de hiptesis explicativas, as como la necesidad de contar con un criterio para seleccionar la
mejor explicacin dentro de las que son sujetas de experimentacin. Esta
es en una breve e intuitiva idea de la abduccin (Aliseda 2006).
Ahora pasemos finalmente a ilustrar la abduccin con nuestro ejemplo:
Todos los pacientes que padecen el sndrome pancerebeloso presentan
signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la
marcha.
La paciente EPS presenta signos de dismetra, disdiadococinecia, disartria y laterizacin de la marcha.
POR LO TANTO,

es POSIBLE que la paciente EPS padezca del sndrome

pancerebeloso.

Con estos ejemplos hemos ilustrado los tres tipos bsicos de razonamiento:
deduccin, induccin y abduccin. Mientras que a travs de la deduccin
se obtienen conclusiones necesarias y certeras ya que no es posible que
las premisas sean verdaderas y la conclusin falsa tanto en la induccin
como en la abduccin las conclusiones son, respectivamente, slo pro-

150 / LUDUS VITALIS vol. XVI / num. 30 / 2008

bables o posibles, lo cual hace que stas sean nicamente tentativas y que
puedan refutarse con informacin adicional. Para la induccin, la conclusin se refuta al encontrar el caso de un paciente que no presente algunos
de los signos presentados y que, sin embargo, s padezca el sndrome
descrito. En el caso de la abduccin, la hiptesis se refuta cuando de hecho
exista otra causa que explique los datos; puede suceder, por ejemplo, que
un paciente presente, efectivamente, los sntomas descritos, pero que no
padezca el sndrome pancerebeloso, sino que, por ejemplo, tenga un
sndrome del tallo cerebral que afecte las conexiones entre el tallo y el
cerebelo, presentndose as un sndrome cerebeloso unilateral con signos
agregados de afeccin del tallo.
Otra diferencia importante entre la induccin y la abduccin es que en
el primer caso se infiere una regla general, mientras que en el segundo lo
que se concluye hipotticamente es un caso especfico. La conclusin
inductiva se deriva de un conjunto de instancias, las que de manera
colectiva dan soporte a la plausibilidad de la regla general inductiva. En
contraste, la conclusin abductiva generalmente se infiere a partir de un
caso, por lo cual es la inferencia ms dbil de la tres. Es importante hacer
notar que en el caso de la abduccin, al producirse una hiptesis como
conclusin sta debe someterse a una prueba experimental; en el caso que
nos ocupa, seran los estudios de imagen cerebral los que han de confirmar
o rechazar las hiptesis en cuestin.

JUICIO MDICO
Para hacer un diagnstico se necesita una infinita paciencia en la
auscultacin del paciente, y hay que aguzar la vista para ver aquellos
sntomas poco llamativos, las causas ocultas de grandes efectos.
Medicina humanista (es.geocities.com)

El juicio mdico depende de una serie de reglas implcitas, que representan el conocimiento mdico tanto general como el especializado, sobre
todo, en cualquier caso la observacin es su componente primordial, la que
est dirigida a percibir lo diferente, lo sorprendente, lo alterado, lo que sale
de la norma. Estrictamente hablando, para que la clnica sea una prctica
cientfica, la interpretacin, producto de esa observacin, debera ser
confirmada por la experimentacin, lo cual involucra manipular a la
naturaleza. Eso es factible con un enfermo? No en el sentido estricto de
actividad prctica en el laboratorio de investigacin, pero s en la va de
examinar, ensayar, probar e incluso sentir cuando se propone un tratamiento;
as, la terapia ms exitosa permitira conocer la causa de la enfermedad.
Cuando el mdico obtiene una conclusin de los hechos particulares,
los sntomas y signos no se le presentan como variables lgicas, sino como
magnitudes regidas al azar; su presencia vara de un paciente a otro y se

RODRGUEZ; ALISEDA; ARAUZ / MEDICINA Y LGICA / 151

pueden caracterizar mediante una distribucin de probabilidades (Lan

Entralgo 1981, pp. 242-243) que vara de enfermedad a enfermedad y que
en cierta forma representa la experiencia y el saber mdico. Se parte del
supuesto que el mdico tiene la informacin suficiente acerca de tales
distribuciones y que conoce las diferentes enfermedades que han sido
definidas con certeza. El diagnstico consistir entonces en decidir qu
enfermedad tiene el paciente con el mnimo riesgo de error posible, pero
nunca con absoluta certeza, en cuanto se ha hecho a travs de la induccin
o de la abduccin. Regresemos a nuestro caso.
La paciente EPS de sesenta aos de edad y con antecedente de hipertiroidismo, tiene ocho meses de evolucin con su padecimiento, durante los
cuales present tendencia a irse hacia un lado o el otro al caminar, a lo que
se agreg tres meses despus disartria y disfagia. Fue evaluada por diferentes mdicos y finalmente enviada al Instituto de Neurologa, donde
ingres va el Departamento de Urgencias. En la exploracin neurolgica
destaca afeccin bilateral del XII nervio craneal o hipogloso y sndrome
pancerebeloso.
Diagnstico sindromtico: Sndrome Pancerebeloso y Sndrome de Afeccin
de Nervios Craneales.
El diagnstico sindromtico puede reconstruirse justamente como presentamos, mediante el argumento abductivo en la seccin de tipos de
razonamientos. En esta ocasin introduciremos una simbolizacin para
facilitar su lectura y mostrar cmo procede.
Signos:
Dm: Dismetra
Dc: Disdiococinecia
Da: Disartria
LM: Laterizacin marcha
Sndromes:
SxPC: Sndrome Pancerebeloso
As, la forma abductiva, de acuerdo a su forma lgica, en este caso es la
siguiente:
C:
Dm, Dc, Da, LM
A C: SxPC Dm, Dc, Da, LM

A:
SxPC
Esto es, si por un lado se presentan los cuatro signos indicados y por otro
lado se sabe que stos son causa del sndrome pancerebeloso, podemos

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inferir abductivamente que es posible que se trate precisamente del sndrome pancerebeloso.
Como consecuencia de la exploracin neurolgica, se confirma el sndrome pancerebeloso y se encuentra adems que la paciente presenta una
afeccin en los nervios craneales bajos, signo que causa el sndrome de afeccin
de nervios craneales bajos, lo cual puede a su vez representarse como un
argumento abductivo de la siguiente forma:
ANCB: Afeccin Nervios Craneales Bajos
SxANCB: Sndrome de Afeccin de Nervios Craneales Bajos
C:
ANCB
A C: SxANCB ANCB

A:
SxANCB
As se concluye el diagnstico sindromtico: Sndrome Pancerebeloso
(SxPC) y Sndrome de Afeccin de Nervios Craneales Bajos (SxANCB).
Diagnstico topogrfico: Difcil de precisar porque parece haber muchas
lesiones no asociadas a la misma localizacin. En la discusin, los mdicos
asumen que existe una lesin a nivel del bulbo raqudeo por la afeccin de
nervios craneales y suponen otras probables localizaciones, como extensin a mdula. Defienden la asociacin del sistema nervioso central con el
perifrico en razn del problema propioceptivo.
A continuacin presentamos formalizados los datos que los mdicos
consideraron en su discusin y que se refieren a las posibles localizaciones
en las afecciones de nervios craneales bajos:
Lesin a nivel de bulbo raqudeo (LBR) Hay afeccin a nervios craneales (ANCB)
Lesin a nivel de bulbo/mdula (LBRM) Hay afeccin a nervios craneales (ANCB)
Afeccin cortical bilateral (Acb) Hay afeccin a nervios craneales (ANCB)

Como indicamos anteriormente, el diagnstico topogrfico tiene que ver

con la localizacin anatmica de las afecciones y su alteracin fisiolgica.
En este caso, el diagnstico se complica porque, por un lado, hay varias
localizaciones posibles, pero stas explican slo uno de las dos afecciones
(Sndrome Pancerebeloso o Sndrome de Afeccin de Nervios Craneales).
La funcin cerebelosa no involucra a los nervios craneales porque los
ncleos y trayectos iniciales de stos se hallan localizados en el tallo
cerebral. As pues, para explicar tambin el Sndrome de Afeccin de
Nervios Craneales Bajos se propuso la extensin de una lesin cerebelosa
hacia el tallo cerebral (el cerebelo se halla a un lado del tallo cerebral, por
lo que con frecuencia lesiones en esta localizacin se extienden comprimiendo las estructuras vecinas, en este caso, el tallo cerebral). Esta hipte-

RODRGUEZ; ALISEDA; ARAUZ / MEDICINA Y LGICA / 153

sis es importante porque explica a la vez los dos sndromes. Simbolicemos

la hiptesis de la lesin cerebelosa extendida al tallo como SxPCe y la regla
correspondiente a su relacin causal con los dos sndromes como sigue:
SxPCe SxPC, SxANCB
El argumento abductivo queda de la siguiente forma:
C:
SxPC, SxANCB
A C: SxPCe SxPC, SxANCB

A:
SxPCe
As se concluye el diagnstico topogrfico: Sndrome Pancerebeloso a tallo
(SxPCe).
Diagnstico etiolgico: Se propone sin certeza, un Sndrome Paraneoplsico,
por efecto a distancia de lesin cancerosa. Cmo?
Se consideran varias posibilidades que puedan explicar una lesin en
esa localizacin, empezando por las ms frecuentes de acuerdo con la edad
y gnero de la enferma, as como el perfil temporal de evolucin con curso
progresivo. Se postulan inicialmente lesiones tumorales cerebrales, aunque destaca que asumiendo que se tratara de un tumor con crecimiento
progresivo y compresin de las estructuras vecinas, la enferma no presente
datos de incremento de la presin intracraneal, esperable en este tipo de
lesiones, por compresin del cuarto ventrculo e hidrocefalia secundaria.
Se destaca tambin la ausencia de dolor de cabeza, un dato clnico comn
en estos problemas. Procedamos a simbolizar esta informacin:
Lesin Tumoral Cerebral (LTC) + Tumor progresivo (Tp) +
Compresin Estructuras Vecinas (Cev)

Incremento presin intracraneal (IPi), cefalea (C).

La paciente NO presenta ni cefalea (C) ni incremento de la presin intracraneal (IPi), por lo que se descarta la posibilidad de una lesin tumoral
cerebral (LTC). A qu tipo de argumento obedece esta conclusin?
C:
NO (IPi), NO (C)
A C: LTC + Tp + Cev IPi, C

A:
NO (LTC + Tp + Cev)

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Este argumento es deductivo, en su forma de Modus Tollens, por lo que

se infiere de manera certera la conclusin, esto es, no hay una lesin
tumoral cerebral.
Por otra parte, tenemos tambin la siguiente informacin. Por la edad
de la enferma, aunque no tiene otros factores conocidos de incremento del
riesgo a nivel vascular, se discute la posibilidad de infartos o hemorragias
cerebrales. En contra de este argumento, se habla sobre la presentacin
lenta y progresiva del padecimiento, en tanto que los trastornos vasculares tienen como principal caracterstica su presentacin abrupta, por lo que
se descart la alternativa de trastornos vasculares por falsacin. Procedamos a formalizarlo con el correspondiente argumento deductivo por
Modus Tollens:
Trastornos Vasculares (TV) Sntomas aparecen abruptamente (SA)
Enfermedades Progresivas (EP) Sntomas aparecen gradualmente (SG)
C:
NO (SA)
A C: TV SA

A:
NO (TV)
De esta manera se infiere de manera deductiva que no se trata de trastornos vasculares.
Otras opciones etiolgicas son los padecimientos degenerativos del cerebelo, aunque las causas ms frecuentes de degeneracin cerebelosa son
producto de la ingesta crnica de alcohol y de algunos medicamentos, que
la enferma no toma, por lo que se descarta esta posibilidad, otra vez, por
rpida falsacin como sigue:
PDc: Padecimiento Degenerativo del Cerebelo
IcA: Ingesta Crnica Alcohol
om: Otros Medicamentos
PDc IcA
PDc om
C:
NO (IcA)
NO (om)
A C: PDc IcA PDc om

A:
NO (PDc) NO(PDc)
As, se concluye de manera deductiva por Modus Tollens que no se trata
de un padecimiento degenerativo del cerebelo. Se consideran otros facto-

RODRGUEZ; ALISEDA; ARAUZ / MEDICINA Y LGICA / 155

res como la degeneracin cerebelosa subaguda o degeneracin cerebelosa

paraneoplsica, un sndrome progresivo en el que se van sumando, agregando y agravando los datos de afeccin cerebelosa. Este sndrome se
considera un Sndrome Paraneoplsico, esto es, originado por el efecto a
distancia de una lesin tumoral, generalmente maligna. Lo representamos
de la siguiente forma:
Sndrome Paraneoplsico (SxPN)

Lesin Tumoral con efecto a distancia (LTed)

Asimismo, se tiene que descartar que exista alguna otra lesin cerebral, por
lo que se mandan estudios de imagen cerebral, mismos que reportan una
disminucin en el volumen cerebeloso (DVc) y ninguna otra lesin. Este
hallazgo confirma nuevamente que no se trata de una lesin tumoral
cerebral (LTC) ni de trastorno vascular (TV), apoyando a su vez la hiptesis
de una degeneracin paraneoplsica.
Ntese que en este caso tenemos la regla causal que relaciona una
posible lesin tumoral con el Sndrome Paraneoplsico, pero no tenemos
el dato de si efectivamente hay tal lesin o no la hay, por lo que no podemos
construir ningn tipo de argumento. Lo que procede es precisamente
buscar la existencia de una lesin tumoral cancerosa o descartar definitivamente que sta existe. Los antecedentes de hipotiroidismo de la paciente
sugieren un tumor tiroideo, por lo que se aventura el siguiente diagnstico:
Diagnstico: Tumor tiroideo y degeneracin cerebelosa paraneoplsica.
El que hubiese tantas posibilidades hizo difcil decidir las pruebas que se
deban solicitar y en cierta forma propici la inferencia. Los cortes tomogrficos slo corroboraron que haba atrofia cerebelosa y de tallo cerebral,
pero evidenciaron que exista una lesin tiroidea. De hecho, se encuentra
un tumor tiroideo, del cual se confirma por medio de una biopsia, que es
maligno. Formalicemos esta informacin como sigue:
TTC: Tumor Tiroideo Canceroso
C:
TTC
A C: LTed TTC

A:
LTed
C:
LTed
A C: SxPN LTed

A:
SxPN

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De esta manera, una vez que se confirma la existencia de un tumor

tiroideo canceroso, se concluye por abduccin que hay efectivamente una
lesin tumoral con efecto a distancia (LTed), lo cual, a su vez, sugiere que
se trata de un sndrome paraneoplsico (SxPN) y se confirma el diagnstico etiolgico.
Uno de los mdicos resalt la importancia de los datos para interpretar una
realidad, as pues, la imagen apoy lo que la clnica supuso y ayud para
hacer el diagnstico. Fue claro que entonces las pruebas de la funcin
tiroidea resultan fundamentales. El caso es particular y difcil porque
involucra muchas variables y problemas conceptuales tericos de la biomedicina. Fue preciso diferenciar entre lo metablico, lo neoplsico y lo
psicolgico, aqu la abduccin dependera del efecto a distancia, infiltracin directa o metstasis, originada por la lesin primaria en tiroides.
El R2 no encontr bibliografa para el estudio terico, por lo que se
clasific como caso de reporte, pues es nico. En cierta forma, los reportes
nicos pueden conducir a pensar en situaciones comunes. Aunque los
mdicos no lo dijeron con motivo de este enfermo, se aplica aqu lo que
pensaron de otro caso tambin raro: pasan cosas que no entendemos.

CONCLUSIN Y LTIMAS REFLEXIONES

Para tener una idea inicial de las cosas, primero
hay que verlas, hay que observarlas.
Claude Bernard

En este trabajo se ofrecen algunas reflexiones acerca de las bases tericas

del acto mdico referente al proceso cognitivo que involucra la realizacin
de un diagnstico. Partimos del anlisis de situaciones reales aunque
slo presentamos a profundidad un caso particular sobre las cuales los
residentes mdicos discuten casos especficos con el fin de realizar un
diagnstico en conjunto. Nuestro anlisis propone una reconstruccin
lgica del proceso cognitivo de este acto mdico.
Por un lado, este anlisis apoya la idea de que el juicio clnico, basado
en el mtodo anatomo-clnico, cuyos antecedentes se remontan al siglo
XIX, descansa en una medicina racional basada en el diagnstico, que sigue
estando vigente. En palabras de los neurlogos del INNN: la clnica es la que
manda, se llega a un diagnstico si los signos y sntomas estn bien recogidos. Por
otro lado, si bien nuestro anlisis del proceso cognitivo del acto mdico es
terico y se basa en formas argumentales lgicas, sita al mdico en el
centro de la medicina y, por tanto, afirmamos que el abordaje biolgico
del paciente, adems de lo cientfico, tambin involucra lo esttico o
artstico. Resulta entonces difcil aspirar a la sustitucin total del mdico
por un programa de computadora en la tarea de diagnstico mdico.

RODRGUEZ; ALISEDA; ARAUZ / MEDICINA Y LGICA / 157

El diagnstico mdico rara vez se concluye con absoluta certeza (quiz

nicamente el diagnstico patolgico tiene esta posibilidad), slo se afirma
de manera probable o posible. Adems, el clnico no procede de una sola
forma; no hay una estrategia exitosa establecida de antemano ni mucho
menos una frmula infalible en esta actividad. Como proceso creativo, el
juicio clnico puede ser brillante, pero tambin frustrante y parecer hasta
ilgico, situacin frecuente en la neurologa, disciplina particularmente
compleja, donde los mismos practicantes afirman: hay cosas que no entendemos; que no sabemos interpretar. Sin embargo, lo anterior no impide su
sistematizacin, especialmente cuando hacemos uso de lgicas que van
ms all de la deductiva y aceptamos lidiar con informacin incompleta y
conclusiones inciertas.
Nuestra tesis terica en este trabajo es que el acto mdico de diagnosticar tiene un componente racional que puede reconstruirse de manera
lgica y que se puede mostrar cmo es que confluyen variadas y diferentes
formas de razonamiento. La deduccin, induccin y abduccin como
hemos visto son los ms paradigmticos desde el punto de vista argumental y proporcionan un fundamento terico adecuado a la forma como
piensan los mdicos para lograr un diagnstico. Cuando por medio de un
precepto general en medicina se obtiene una conclusin, es decir, se hace
el diagnstico de un caso particular, se procedi por deduccin y es el
nico caso en que podemos considerar que el resultado es certero (con el
supuesto de que tal precepto es verdadero). La induccin enumerativa
caracteriza a aquellos diagnsticos que se hacen por el razonamiento que
va de lo individual a lo general, esto es, infiere una conclusin general a
partir de instancias particulares y sta ser slo probable. La abduccin, la
forma argumental menos certera de los tres, es el tipo de razonamiento
por excelencia en el diagnstico mdico. En esta operacin como en la
deduccin, la inferencia va de lo general a lo particular, pero la conclusin
slo es posible. La abduccin casa muy bien con la realidad mdica, ya que
representa un tipo de razonamiento que va de efectos (sntomas y signos)
a posibles causas (sndromes y enfermedades). Adems, la abduccin lidia
de manera natural con los cambios de informacin en el transcurso del
tiempo. Los padecimientos evolucionan y el diagnstico que en un momento dado era cierto, puede modificarse porque se cambian las variables,
es decir, se modifican los sntomas y signos, as como al informacin
resultado de los exmenes mdicos.
Proponemos y mostramos a travs del caso particular que se presenta,
que la mecnica con que se realiza los diagnsticos sindromtico, topogrfico y etiolgico que se sigue en la neurologa para llegar a una conclusin
clnico-mdica, se puede representar en trminos de razonamiento abductivo en combinacin con la deduccin para descartar hiptesis diagnsticas lo cual proporciona un sustento terico formal al enfoque que dio

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origen al mtodo anatomo-clnico, que si bien descansa en lo lgico y

racional, no se haba formalizado.
En cuanto a nuestro caso neurolgico, resaltemos algunos aspectos en
los que el razonamiento abductivo se muestra en toda su extensin en el
proceso del diagnstico mdico. Una vez descartado que el paciente
padezca de lesin cerebral alguna, sobre todo de tipo tumoral, de un
trastorno vascular o de un padecimiento degenerativo del cerebelo, se
considera la hiptesis de que presente un sndrome paraneoplsico, causado por una lesin tumoral con efecto a distancia. Hay aqu una hiptesis
abductiva que postula la existencia de un tumor en algn otro lugar del
cuerpo. La base de conocimientos con la que cuenta el mdico es en este
momento crucial, sobre todo en lo que refiere a la situacin particular de
la paciente respecto a su antecedente de hipertiroidismo. Como mostramos en la descripcin del caso, se hacen pruebas de funcin tiroidea y
estudios de imagenologa, encontrndose, efectivamente, un tumor tiroideo canceroso. As que, por un lado, para dar con dicho tumor, es primero
necesario sugerir su existencia y la estrategia radica en saber dnde buscar.
La abduccin juega aqu un doble papel. Por un lado, postula como
hiptesis la existencia de dicho tumor y, por otro lado, usa esta informacin, en combinacin con los datos particulares sobre la paciente, para
encontrarlo 10.
Otra cuestin a resaltar es la importancia de obtener las mejores hiptesis abductivas, dentro de las que son posibles. En nuestro caso, el resultado del diagnstico sindromtico, obtenido por abduccin, consta de dos
sndromes: el pancerebeloso y el de afeccin a nervios craneales. Aun
cuando estos dos sndromes explican en conjunto los signos que presenta
la paciente, se decide buscar una explicacin unificada, la que se postula
como resultado del diagnstico topogrfico, que es el sndrome pancerebeloso extendido a tallo. La bsqueda de un sndrome que explique todos
los signos manifestados responde a la pretensin de unidad clnica en la
medicina; se prefiere un solo diagnstico, sobre una serie de diagnsticos
que en su conjunto ofrezcan una explicacin.
Otro punto importante es la interaccin entre la abduccin y la deduccin, sobre todo en su forma de Modus Tollens. Por un lado, las hiptesis
diagnsticas se obtienen por abduccin y, por otro lado, se corroboran o
refutan por deduccin, haciendo entonces uso del Modus Tollens. Es
interesante notar que aun aislando algunos aspectos del caso para su
sistematizacin como proceso abductivo, no es posible presentarlo usando
exclusivamente a la abduccin; los razonamientos interactan en un proceso cognitivo y en este caso es claro que la abduccin y la deduccin
cooperan para realizar el diagnstico.
Cada paciente presenta un reto ante el cual el clnico debe explotar sus
capacidades cognitivas y de personalidad, educar los sentidos para afinar

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sus percepciones y, obedeciendo tanto a su experiencia como a su sensibilidad, colocar todo en el marco de referencia terico que aprendi en la
escuela. El error mdico es inevitable, pero no es voluntario y puede
producirse por razonamiento equivocado, ignorancia terica, o por los
propios lmites de la ciencia. Tambin habra que considerar los clculos
inapropiados de probabilidades de error y lmites de confianza, cuyas
consecuencias sufre el clnico cuando considera como bueno un estudio
que quiz no lo es tanto (Bailar 1985, p. 1081).
Respecto al apoyo que brinda la tecnologa y repitiendo las opiniones
escuchadas en las sesiones, no hay que tener fe excesiva en los resultados de
laboratorio y gabinete, pero hay que aprovechar la importancia de los datos que
proporcionan para interpretar una realidad y no darles ms valor del que
tienen en tanto que representan la extensin de nuestros sentidos. De igual
manera juegan un papel importante la experiencia, la diferente percepcin de la misma circunstancia y por supuesto el saber mdico.
La ciencia mdica ha desarrollado un estilo especfico de pensamiento
para abordar sus problemas. Mientras que el cientfico de laboratorio busca
entender los fenmenos tpicos y normales, el cientfico de hospital debe
explicar lo atpico, lo sorpresivo, lo mrbido. Esta va est plagada de una
gran riqueza de casos individuales sin lmites definidos. Ya Claudio Bernard propona que la salud y la enfermedad son dos variables de la misma
escala y que el paso de una a la otra es imperceptible (Rodrguez de Romo
2003). La actividad cognoscitiva y emotiva del clnico debe ser capaz de
superar la confusin que provoca la enorme riqueza de variantes que
ofrece el enfermo. Su problema fundamental es encontrar una ley para los
fenmenos irregulares, el cmo abordarlos y relacionarlos con objeto de
entenderlos racionalmente (Cohen and Schnelle 1986, p. 39).
Hay que considerar el elemento singular, ya que la observacin estadstica
por s sola no puede constituirse en la nocin fundamental del conocimiento, pues pueden presentarse situaciones imponderables que dificulten el
pronstico. En estos casos, la intuicin juega un papel importante y, en
consecuencia, la presencia humana del mdico es imprescindible y no
puede ser sustituida por una computadora. Hay de hecho sistemas computacionales que asisten pero no sustituyen a la clnica (Peng y Reggia
1990).
La intuicin en el pensamiento mdico es muy importante porque casi
siempre faltan signos patognomnicos suficientes para definir con claridad un estado clnico. Retomando las palabras de los neurlogos del INNN,
diramos que el paciente tiene lo que quiere tener, no lo que queremos que tenga.
No es fcil reducir a elementos comunes los hechos no analizables, por
ejemplo, aquellas situaciones en donde hay una alteracin fisiolgica sin
asiento anatmico. En otras palabras, existe una divergencia entre la teora
y la prctica; de cualquier forma, como hay que resolver el problema, se

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evidencia la interdependencia arte mdico y ciencia mdica que, una vez

ms, no est en los alcances de una mquina. Parece frecuente la confusin
que ofrece a los neurlogos un proceso biolgico aparentemente aberrante, hacindoles difcil ejercer la lgica mdica. Respecto a esto, un autor
apunta que el conocimiento mdico se genera en grupos pero se aplica a
individuos, por lo que la vida de un paciente, su historia y sentimientos
no son fcilmente trasladables a variables estadsticas biomdicas (Malterud 2001, p. 398).
En el pensamiento mdico es fundamental la relacin causal, pero se
acepta que el resultado generalmente no es proporcional a la causa,
situacin que se percibe claramente cuando los mismos mdicos comentan
que hay hallazgos mayores silenciosos o lesiones menores escandalosas, as como
hemos visto que sealan que hay cosas que no entendemos. La riqueza del
fenmeno mrbido es fascinante y puesto que los mdicos desde estudiantes estn inmersos en una vorgine de hechos, sus decisiones clnicas
deben hacerse tomando en cuenta varias posibilidades, donde cada una
debe ser ponderada en la balanza de la experiencia y la evidencia (Horton
1995, p. 3).
La medicina est basada en el conocimiento cientfico y la prctica
clnica se puede expresar de manera formal, como proponemos en este
trabajo; sin embargo, el asunto es todava ms complejo, porque las
decisiones clnicas y el cuidado del paciente van ms all del mtodo
cientfico. La dificultad de la medicina como disciplina es que carece de
estrategias para sistematizar la interpretacin, lo que sale de la norma y el
razonamiento mdico (Malterud 2001, p. 397). Un mdico, en 1905, apuntaba que, para terminar pronto, todas las afecciones del sistema nervioso no
provocan alteraciones anatmicas. Se llaman enfermedades nerviosas funcionales
o neurosis todas las afecciones donde, hasta ahora, todava no se ha logrado aclarar
la presencia de lesiones anatmicas. Se han descrito neurosis del cerebro, de la
mdula espinal, del simptico, y de los nervios perifricos. Los desrdenes que
revelan las afecciones del sistema nervioso se relacionan tanto al aparato motor,
como al sensitivo sensorial o al aparato nervioso trfico como al vasomotor. Por lo
pronto, digamos que en la prctica, muy seguido estos desrdenes se asocian entre
ellos (Eichhorst 1905, p. 801).
Cabe cuestionarse si todas las especialidades de la medicina precisan de
las mismas cualidades cognitivas o de personalidad; si el pensamiento
lgico tiene niveles y, de ser as, si se necesita del mismo nivel para ejercer
la neurologa, dermatologa, la medicina forense o psiquiatra. As pues,
ser posible aprender a organizar y estructurar el conocimiento a favor
de la lgica mdica? (Nonaka, et al. 2000, p. 34). Preguntas interesantes,
sin respuesta inmediata y que apuntan a la necesidad de desarrollar una
metodologa de apoyo al acto mdico diagnstico.

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La lgica mdica recopila sntomas y signos, busca datos en forma

intencionada, los interpreta en el marco del razonamiento, el conocimiento y la experiencia, y elabora una hiptesis diagnstica. Eso es un acto
cientfico; aqu el mtodo consiste en postular una o varias hiptesis que
puedan ser corroboradas o descartadas. Lgica mdica y arte diagnstico
son interdependientes, mutuamente complementarios y precisan de la
figura del mdico, en tanto es ser humano racional e intuitivo.

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NOTAS
1 Su argumento principal es que la inferencia de la causa de una enfermedad va
mucho ms all del descubrimiento de una correlacin. Su propuesta se basa
en su propia teora de la coherencia explicativa, representada por medio de
complejas redes causales. Cabe mencionar que este autor hace uso del razonamiento abductivo en sus modelos, aunque en un enfoque cognitivo y no
lgico, como proponemos en este trabajo.
2 Disartria: Dificultad en la articulacin del lenguaje.
3 Disfagia: Dificultad para deglutir slidos y lquidos.
4 Dismetra: Dificultad en la coordinacin; en particular, apreciacin incorrecta
de la distancia al moverse.
5 Disdiadococinecia: Alteracin en la coordinacin para realizar movimientos
alternos.
6 Ataxia troncal: Irregularidad en la coordinacin de los movimientos del tronco.
7 Esta divisin en tres tipos de razonamientos, se debe al pragmatista americano
Charles S. Peirce (1839-1914), el primer filsofo que dio a la abduccin una
forma lgica y por tanto relevante para nuestro estudio.
8 Contrastemos esta forma lgica abductiva con las que presentamos para la
deduccin, en particular con el Modus Tollens. En las dos formas afirmamos
el condicional, pero mientras que en el caso de la abduccin aparece el
consecuente del condicional (C), en el caso del Modus Tollens es la negacin
del consecuente (C). Con respecto a la conclusin, el Modus Tollens afirma
la negacin del antecedente con total certidumbre (A), mientras que en la
abduccin se afirma el antecedente (A) slo de manera tentativa, posible. Ms
an, es interesante notar que la abduccin se ha caracterizado tambin como
una forma de deduccin para atrs, en el sentido de que puede convertirse
en Modus Ponens cuando la conclusin (A) se intercambia con la premisa (C).
9 Cabe aclarar que en los crculos lgicos la flecha (implicacin material en
trminos lgicos) va como en la interpretacin formalizada: A C. Esto se
debe a que usualmente la abduccin se presenta en su formato deductivo,
aunque resulta contraintuitivo, sobre todo en la aplicacin del diagnstico
mdico, que es el que nos ocupa en este trabajo.
10 La postulacin de la existencia de un objeto por abduccin, en este caso un
tumor, nos remite a otros casos en la historia de la ciencia en donde se ha
usado un argumento similar. Un ejemplo interesante en la astronoma es el
descubrimiento de Neptuno. A mediados de 1800, datos de movimientos
planetarios no casaban exactamente con la teora fsica newtoniana. Para
explicar esta anomala, los cientficos argumentaron abductivamente de la
siguiente manera. Asumieron que si en el sistema solar existiera otro planeta,
los datos de los movimientos de los planetas estaran en concordancia con la
fsica newtoniana. Postularon entonces la existencia de un nuevo planeta,
dndole una localizacin y masa especfica, lo buscaron y lo encontraron. Esta
es la historia del descubrimiento de Neptuno.

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