HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:
1. FILIACION:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)

Nombre: M.P.D
Sexo: Femenino
Edad: 65 aos
Fecha de nacimiento: 20/10/1955
Estado civil: Casada
Grado de instruccin: Secundaria incompleta
Ocupacin: ama de casa
Lugar de procedencia: Juliaca
Idioma: Castellano
Religin: Catlica
Raza : Mestiza
Fecha de ingreso:04/12/15
Hora de ingreso:12:30PM aproximadamente
Fecha de elaboracin de la historia clnica: 07/12/15
Elaborada por: ANA SOL PAOLA TORRES SUMARI
ESTUDIANTE DE MEDICINA HUMANA UANCV

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a)
b)
c)
d)

Tiempo de enfermedad: 3 dias

Inicio: brusco
Curso : progresivo
Signos y sntomas principales:
- Fiebre
- sonda floey con drenaje purulento
e) Historia de la enfermedad: Paciente dado de alta hace 7 dias luego de
hospitalizacin por uropatia obstructiva e ITU tratado con Sefuxime
500mg VO /12horas y sonda Foley, hace 5 dias paciente refiere que se le
sale la sonda

3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
a)
b)
c)
d)
e)

Apetito:
Sed:
Micciones:
Defecaciones :
Sueo:

II. ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Fisiolgicos:

b) Patolgicos:

c) Socioeconmicos:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
a)
b)
c)
d)
e)

Padre:
Madre:
Hermanos :
Hijos:
Pareja:

3. HABITOS NOCIVOS:
a)
b)
c)
d)
e)

Alcohol:
Tabaco:
Caf:
Te:
Drogas:

4. ALERGIAS:
5. INMUNIZACIONES:

III. EXAMEN CLINICO:

1. SIGNOS VITALES:
a) Presin arterial:
b) Frecuencia cardiaca:

c) Frecuencia respiratoria:
d) Temperatura:
IV. EXAMEN FISICO GENERAL:
1. Estado

2. Piel y faneras:

3. Facies
4. Escala de Glasgow:

V. EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. CABEZA:
2. CARA
3. OJOS:
a) Cejas:
b) Pestaas:
c) Conjuntiva palpebral:
d) Pupilas:
e) Esclertica:
f) Movimientos oculares:
g) Campo visual:
h) Agudeza visual:
4. NARIZ:

5. OIDOS:

6. BOCA:

a)
b)
c)
d)
e)

Labios:
Lengua:
Encas:
Piezas dentarias:
Orofaringe:

7. CUELLO:

8: TORAX:

9. ABDOMEN:

VI. IMPRESIN DIAGNOSTICA

CISTITIS
Infeccin del tracto urinario (ITU) de origen vesical, sin
alteracin anatmica o funcional de sta que la propicie y que
produce una reaccin inflamatoria de la mucosa vesical.
Muy frecuente en la mujer provocando un gran nmero de
consultas. Aproximadamente el 50% de las mujeres sufren
algn episodio de cistitis a lo largo de su vida siendo, en el 5%
de casos, brotes repetitivos a lo largo del tiempo.
En el hombre es excepcional y se asocia a patologa
concomitante como litiasis, tumores,colocacin de sondas, o
sndrome obstructivo uretro-prosttico.
Etiopatogenia
Microorganismos: procedentes de la flora intestinal
(Enterobacterias):
Microorganismos ms frecuentes %
- Escherichia coli

Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus spp.
Streptococcus agalactiae
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp.
Staphylococcus saprophyticus
Serratia spp.
Proteus

Mecanismo
Los patgenos alcanzan la vejiga por:
- Va ascendente (uretral): es la primordial. Se coloniza la vagina y
zona periuretral por uropatgenos con substitucin de la flora normal
de Lactobacillus.
- Hematgena, linftica o extensin directa desde un rgano vecino,
es menos comn.
Factores de riesgo:
- Relaciones sexuales: vinculado a su frecuencia (triplica el riesgo si
>3/semana y multiplica
por 9 en caso de coito diario) y al uso de espermicidas y diafragmas.
- Antecedentes de ITU en la infancia: relevante en las mujeres
postmenopusicas.
- Antecedentes de ITU recurrente o de ITU en la madre.
- Diabetes.
- Mujeres con condicin de no secretoras de grupo sanguneo.
Clnica
- Frecuente: derivada de la inflamacin de la mucosa vesical,
con disuria, polaquiuria, imperiosidad miccional (a veces, con
incontinencia), tenesmo (falso deseo miccional) y dolor
hipogstrico.
- Infrecuente: hematuria (slo en el 40%), que puede ser
terminal.
- Ausente: no existe fiebre (quizs febrcula) ni dolor lumbar.
Diagnstico
- Clnica.
- Sedimento: piuria (leucocito-esterasa +), hematuria y nitritos
+.
- Urocultivo: se considera + cuando el recuento es 103
- Diagnstico diferencial: con la uretritis por Chlamydia
trachomatis, N. gonorrhoeae o Herpes simple; y con la vaginitis
por Candida o Trichomonas (prurito, dispareunia, flujo).

Tratamiento
Observacin: el 50% de las cistitis son autolimitadas, curando
espontneamente sin tratamiento aunque con sntomas durante
varios das. No suelen progresar a pielonefritis.
Inicio: de modo emprico tras recoger orina para cultivo y constatar
piuria en el sedimento.
En caso de tratamiento antimicrobiano previo o cistitis repetidas se
aconseja esperar al resultado del cultivo por la posibilidad de
infeccin por microorganismos resistentes.
Hay que evitar los antimicrobianos de absorcin gastrointestinal
incompleta puesto que, al permanecer mayor tiempo en el tracto
digestivo, afectan la flora intestinal. Tampoco deben utilizarse
antibiticos con niveles sricos y tisulares elevados y sostenidos que
tambin modifican
la flora vaginal e intestinal.
Antimicrobianos: antes de su uso resulta recomendable conocer las
resistencias geogrficas de E. coli.
Principio Nombre %Sensibilidad Dosis oral Duracin
- Fosfomicina-trometamol MONUROL 99,8 1 sobre de 3 g oral
Monodosis
- Cefuroxima-axetilo ZINNAT 95,5 1 comp 500 mg/12 h 3-5 d
- Amoxi-clavulnico AUGMENTINE 94,3 1 comp de 500 mg/8 h 35d
- Nitrofurantona FURANTONA 94,3 1 comp de 50 mg/6 h 7 d
- Ciprofloxacino BAYCIP 81,4 1 comp 500 mg/12 h 3-5 d
- Norfloxacino NOROXIN 80,7 1 comp 400 mg/12 h 3-5 d
- Cotrimoxazol SEPTRIN 74,1 1 comp 800/160 mg/12 h 3-5 d
Recomendaciones para un tratamiento emprico:
- Cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h 3-5 d y Amoxi-clavulnico
- Fosfomicina presenta sensibilidades frente a Proteus y Klebsiella del
79 y 76% respectivamente, 500 mg/8 h 3-5 d.
- Ni las Fluorquinolonas ni el Cotrimoxazol deben emplearse en el
tratamiento emprico dado que presentan porcentajes de resistencias
superiores al 20%.
- Nitrofurantona (FURANTOINA
Duracin de tratamiento:
- 50 mg/6 h. Sensibilidad 94.3%. Tiene en su contra un
cumplimiento difcil (cada 6 h), una toxicidad no desdeable y
ausencia de sensibilidad frente a Proteus y Klebsiella.
- Dosis nica (dosis total/da) del antimicrobiano elegido (oral o
parenteral, bactericida y con rpida eliminacin renal). Tiene
menores efectos secundarios o resistencias, mejor aceptacin
y cumplimiento. Como desventajas tiene menor eficacia y se

puede percibir como ineficaz la persistencia momentnea de

sntomas tras la monodosis.
3 das tiene la misma eficacia que 7 das en mujeres
premenopusicas.
7 das: en caso de cistitis por Staphylococcus saprophyticus.

Seguimiento: Resulta suficiente el control con sedimentos puesto que

la deteccin y tratamiento de bacteriurias asintomticas slo se
considera indicado para el embarazo o antes de instrumentaciones
urolgicas o ciruga. En las mujeres en las que los sntomas no
desaparecen o recurren a las dos semanas s que est indicada la
realizacin de urocultivos.
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los uropatgenos causantes de la
infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional
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39
Dosis nica:
-Fosfomicina 3 g
-Tobramicina 100 mg
-Cefuroxima 500 mg/12 h
-Cefixima 400 mg/12
-Amoxi-clavulnico 500 mg/8 h
-Nitrofurantona 50 mg/6 h 7 d