Migraa: un reto para el mdico general integral

Roidel Prez Prez,1 Mario Fajardo Prez,2 Alexis Lpez Martnez,3Neraldo Orlandi
Gonzlez4 e Israel Nolasco Cruzata3

Resumen
La migraa es motivo frecuente de consulta en medicina general. Avances en su
fisiopatologa han provocado cambios en la teraputica, y con el objetivo de actualizar
los conocimientos respecto al tema y brindar un material ameno y actualizado, se
realiz una revisin bibliogrfica para lo cual se consult la informacin disponible en
Infomed, Doyma, Medscape, Medline e Internet. Se expuso la hiptesis ms
actualizada sobre fisiopatologa, los criterios diagnsticos vigentes en la actualidad, as
como el arsenal teraputico ms moderno. Se trat el problema de forma integral,
individualizando el tema en el nio, la embarazada y durante la menstruacin. Se
concluy que es una entidad frecuente, pero controlable; que existen modernos y
potentes frmacos, que deben usarse escalonada e individualmente; que los costos
econmicos y sociales son enormes, y que es necesario valorar al paciente
integralmente si queremos resultados alentadores.
DeCS: JAQUECA/quimioterapia; JAQUECA/fisiopatologa; JAQUECA/prevencin &
control; ATENCION INTEGRAL DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA.
La cefalea es la primera causa de consulta en neurologa, y uno de los motivos ms
frecuentes de consulta en un consultorio de medicina general. Se clasifican en
primarias, cuando no existe motivo orgnico o de otra ndole conocida, y secundarias,
cuando este existe.
Dentro de las cefaleas primarias estn la migraa, la cefalea tipo tensin, la cefalea en
racimo (acuminada, histamnica o de Horton), y otras no clasificadas dentro de estas
antes mencionadas. Si bien la cefalea tipo tensin es la ms frecuente en la prctica
diaria, no es menos cierto que precisamente la migraa es la ms invalidante desde los
puntos de vista social, econmico y psicolgico.1

Desarrollo
Hoy algunos autores piensan que la cefalea tipo tensin puede ser simplemente una
variante de la cefalea migraosa. El 76 % de las mujeres y el 57 de los varones
informan al menos una cefalalgia intensa cada mes, y ms del 90 experimenta una
cefalea intensa al menos una vez durante su vida;2,3 aunque lo ms interesante es
que ms del 90 % de estos pacientes no consultan a un especialista.
El 70 % de los estadounidenses consumen medicamentos de los que se venden en las
farmacias sin receta mdica, creando las condiciones idneas para la aparicin de la
temible cefalea crnica diaria, problema mdico derivado del abuso y la
automedicacin no facultativa de estos pacientes. En la dcada de los 80 la prevalencia
de la migraa aument en un 60 %.4
Existen ms de 300 causas de cefaleas secundarias, sin embargo, ms del 90 % de las
cefaleas de importancia clnica son debido a una o ms cefaleas primarias.5 La
clasificacin actual de la Internacional Headache Society(IHS) contempla unas 13

categoras, que se subdividen en 129 subtipos, pero el anlisis de cada una de ellas no
es objetivo de este artculo.
La prevalencia de las cefaleas en la poblacin general es muy elevada. En una
encuesta realizada en Espaa a 5 000 personas, hasta un 28 % corresponda a
cefaleas migraosas; en dicho pas la prevalencia media est alrededor del 12 %,
llegando a un 17 dentro de las mujeres. En esta poblacin de migraosos el 60 %
sufre crisis entre 1 y 7 das al ao, y un 16 por ms de 15 das al ao. Estudios
realizados en ese pas demostraron que la calidad de vida de estos pacientes era
incluso inferior muchas veces a la de los diabticos.6
Ya 7 000 aos antes de nuestra era, la trepanacin era el nico tratamiento disponible
para este mal, pero a pesar del alto desarrollo de la medicina y la tecnologa, la
migraa sigue siendo un azote para la humanidad. Por ejemplo, se calcula que las
empresas norteamericanas pierden entre 5 000 y 17 000 millones de dlares anuales
por esta causa, y que el costo por paciente est cerca de los 900 dlares por ao. En
las ltimas dcadas la investigacin sobre el tema ha dado importantes avances en el
conocimiento fisiopatolgico de dicha enfermedad, y de ah se han derivado pasos
transcendentales en el tratamiento, tanto asintomtico como preventivo de dicho mal.
La aparicin de los triptanes en el arsenal teraputico antimigraoso represent un giro
en la calidad de vida de estos pacientes.7,8 De todo lo anterior se desprende que la
jaqueca, como tambin se conoce a este padecimiento, es un tema de obligatoria
consulta y actualizacin para todo mdico o especialista en medicina general.9,10
Motivados por la alta prevalencia dentro de la poblacin, as como por ser uno de los
principales motivos de consulta en nuestros consultorios de medicina general, hemos
decidido realizar una revisin bibliogrfica sobre la cefalea migraosa, para as
contribuir con este modesto esfuerzo a la actualizacin constante de nuestros Mdicos
de Familia, y en general a todo personal mdico o paramdico interesado en el
tema.11
Fisiopatologa

Algunos datos demuestran la posibilidad de factores genticos en el origen de la

enfermedad. Al parecer el migraoso hereda un trastorno en la respuesta nociceptiva
frente a diversos estmulos ambientales (factores desencadenantes). Los sistemas de
neurotransmisin, serotoninrgicos y adrenrgicos han sido clsicamente involucrados
en la fisiopatologa de la migraa. Los frmacos usados en su prevencin son
antagonistas de los receptores 5HT-2 (metisergida, ciproheptadina, etc.), o de los
receptores beta-adrenrgicos (propranolol, atenolol, etc.). El inicio del ataque es un
fenmeno neuronal central, asociado a vasoconstriccin localizada; y el dolor
propiamente dicho, es un fenmeno puramente vascular perifrico, asociado a
inflamacin estril.12
Estos factores estimulan diversas reas corticales y establecen una hiperexcitabilidad
de zonas como el hipotlamo, el tlamo y la corteza cerebral.13-15 Esto a su vez,
activa reas del tronco cerebral como los ncleos del rafe, el locus coeruleus, entre
otros, provocando liberacin de potasio y aminocidos excitadores, lo que se
manifiesta en la clnica con nuseas y vmitos, tan frecuentes en estos
pacientes.16 Desde estos ncleos se desencadena un estmulo vasoconstrictor para
determinadas reas corticales, que empieza generalmente en la regin occipital y se
propaga posteriormente hacia los lbulos anteriores (fenmeno de depresin

propagada). Este fenmeno es el que desencadena el conocido fenmeno del aura. La

activacin de los ncleos del tronco enceflico activa el rea trigeminal, que comienza
a liberar neuropptidos y sustancias vasodilatadoras que provocan vasodilatacin de
los vasos menngeos; este fenmeno est mediado por receptores 5HT-1B, y adems
inflamacin estril neurgena, que est mediada por los receptores 5HT-1D.17
Son los medicamentos que actan en estas reas los pilares fundamentales en el
tratamiento, tanto sintomtico como curativo de esta enfermedad. Es bueno recordar
siempre, que toda esta teora es pura hiptesis, configurada a partir del surgimiento
del sumatriptn y de otros descubrimientos realizados al respecto.18,19
Antes de pasar a los aspectos relacionados con el tratamiento debemos definir qu
entendemos por migraa, debido a que antes de comenzar con este hay que estar
seguro que estamos frente a esta enfermedad.
Criterios diagnsticos de la migraa sin aura

Al menos 5 ataques con los criterios siguientes:

1. Crisis de cefalea de 4 a 72 h de duracin (sin tratamiento o con mala respuesta
al tratamiento).
2. Cefalea que presenta al menos 2 de las caractersticas siguientes: localizacin
unilateral, tipo pulstil, intensidad moderada o severa (disminuye o impide las
actividades diarias), y empeoramiento por subir escaleras o por realizar
actividad fsica.
3. Presencia de al menos 1 de los siguientes sntomas durante la cefalea: nuseas
y/o vmitos, fotofobia y/o sonofobia.
4. Ausencia de enfermedad orgnica u otra enfermedad relacionada
temporalmente con el comienzo de la migraa.20
Criterios diagnsticos de la migraa con aura

Tener dos o ms cefaleas precedidas de aura. El aura ha de cumplir al menos 3 de las

caractersticas siguientes: uno o ms sntomas completamente reversibles que
indiquen disfuncin cortical cerebral focal, del tronco cerebral o ambos; desarrollo
gradual durante ms de 4 min; duracin no superior a 60; la cefalea sigue al aura con
un intervalo libre de menos de 60 min.
Los sntomas ms frecuentes del aura son la visin borrosa, los escotomas
centelleantes o la prdida de la visin en parte del campo visual.21
Tratamiento preventivo de la migraa

A. Evitar los factores desencadenantes como son el estrs, la ansiedad, el desorden

emocional, la relajacin tras el estrs, los cambios hormonales, la hipoglicemia o
perodos con hambre, el sueo, la luz intensa, los ruidos intensos, los olores fuertes, la
exposicin a los cambios atmosfricos, el trauma craneal banal, as como tambin
evitar el consumo de alimentos como el chocolote, los ctricos, los helados, etc. Evitar

tambin la ingestin de bebidas alcohlicas, no fumar, evitar alergenos, nitritos o

nitratos, la ingestin de glutamato sdico y el caf.22
B. Usar farmacoterapia profilctica cuando el paciente presenta dos o ms ataques en
1 mes que produzcan incapacidad de tres o ms das, inefectividad del tratamiento
sintomtico o efectos secundarios intolerables; el uso de tratamiento abortivo ms de
dos veces por semana, y en especiales circunstancias como la migraa hemipljica o
raras cefaleas con aura muy prolongada con el peligro de secuelas neurolgicas
permanentes.23
Migraa en la embarazada

Estas normas deben ser ms rgidas en la embarazada, aunque se reduce la

sintomatologa hasta en un 80 % de los casos, pero en un 30 % persiste y en un 10 %
puede empeorar, principalmente en el primer trimestre. Los ergotamnicos y los
triptanes estn totalmente contraindicados.
El paracetamol es el ms seguro, pero muchas veces no es eficaz. La aspirina en bajas
dosis e intermitente no tiene riesgo teratognico, pero en altas dosis puede aumentar
el riesgo de sangrado materno o fetal. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no
estn contraindicados (ibuprofeno y naproxeno), y su riesgo teratognico es mnimo.
En caso de necesidad se pueden asociar antiemticos como la metoclopramida oral o
parenteral, y de forma ms excepcional la cloropromacina por va parenteral o
rectal.24
Migraa infantil

Se presenta hasta en el 5 % de la poblacin infantil, con un espectro clnico muy

heterogneo. La utilizacin de AINE a esta edad no ha sido establecida al igual que los
triptanes; por tanto, la aspirina y el paracetamol solos o asociados a antiemticos
(preferiblemente domperidona) constituyen las nicas ofertas seguras en estos
pacientes. La utilizacin de propranolol a bajas dosis, as como el pizotifeno y la
ciproheptadina mejoran el rendimiento y eficacia del tratamiento sintomtico. Tambin
se ha usado con xito la flunaricina.25
Migraa menstrual

El 50 % de las mujeres migraosas presentan sus crisis en relacin con la

menstruacin. Para estos casos lo mejor es empezar con un AINE con doble objetivo
sintomtico y preventivo en pautas de corta duracin como es entre 5 y 7 das antes
de la fecha probable de menstruacin; por ejemplo, el ms usado es el naproxeno de
550 mg 2 veces al da, pero tambin pueden usarse el ibuprofeno y el ketoprofeno.
El sumatriptn tiene una alta eficacia por va SC y oral, adems los AINE y los triptanes
pueden ser usados en forma conjunta. En caso de status migraoso se pueden usar
esteroides y tranquilizantes mayores. Cuando haya refractariedad, para el tratamiento
farmacolgico se pueden usar estrgenos, antagonistas estrognicos, inhibidores de la
liberacin de prolactina o estrgenos combinados con progesterona o testosterona.
Frmacos que se pueden usar

a) Betabloqueadores: Propranolol (20-80 mg 3 4 veces al da), nadolol (20-120 mg

2 veces al da), atenolol (50-100 mg 2 veces al da), metoprolol (50-100 mg 2 veces al
da) y timolol (10-20 mg 2 veces al da).
b) Anticlcicos: Nimodipina (30-60 mg 3 veces al da), verapamilo (80-100 mg 3 4
veces al da), diltiazem (30-60 mg 3 veces al da), y otros como la flunarizina o la
nicardipina.
c) Antidepresivos: Amitriptilina (10-150 mg en dosis divididas o dosis nica al
acostarse), nortriptilina (10-100 mg dosis dividida o al acostarse), fluoxetina (20-80
mg en dosis divididas), doxepina (10-150 mg dosis divididas o al acostarse), y otros
como la paroxetina.
d) IMAO: Fenelzina (15-60 mg al da en varias subdosis).
e) Antiserotoninrgicos: Ciproheptadina (2-4 mg 3 4 veces al da), hidorxizina
(50-100 mg 2 3 veces al da), metisergida (1-2 mg 3 5 veces al da, no pasar de 6
meses), y otros como el pizotifeno.
f) Otros: Los anticonvulsivantes: valproato sdico (1-2 g al da en dosis divididas), la
carbamazepina (300-1200 mg al da en varias subdosis), gabapentina (1 600-2 800
mg al da), fenitona (300-600 mg al da en varias subdosis), y otros como la clonidina,
los AINE, el 5 hidroxitriptfano o la dimecotiazina. Tambin es bueno tener presente
las enfermedades que padece el paciente, y en su contexto clnico especfico, escoger
el medicamento ms adecuado con vistas a resolver la mayor cantidad de problemas
posibles con la menor cantidad de drogas.
En la hipertensin arterial, al igual que en la ansiedad, el estrs y el temblor esencial,
se deben usar betabloqueadores; en la cardiopata isqumica, betabloqueadores y
anticlcicos; en la depresin, antidepresivos tricclicos o inhibidores de la recaptacin
de la serotonina (fluoxetina, etc.); en el insomnio, tricclicos; en la anorexia, tricclicos
y flunaricina; en la epilepsia, cido valproico y gabapentina; en la artrosis y
reumatismos, AINE y en la dismenorrea, usar AINE tambin.
La asociacin perjudicial se comporta de la forma siguiente: epilepsia y tricclicos;
depresin y betabloqueadores; obesidad y tricclicos o flunaricina; asma y
betabloqueadores; cardiopata en ancianos y tricclicos; deportistas y
betabloqueadores; lcera pptica y AINE; as como temblor o parkinsonismo y
anticlcicos. Tambin pueden ser usados la psicoterapia conductual y familiar, los
programas de ejercicios, el control de la dieta, la estabilizacin de las actividades
rutinarias y el seguimiento por el psiquiatra del rea cuando exista un trastorno de
personalidad.26
Tratamiento sintomtico

Se usan los siguientes tipos de frmacos: analgsicos comunes o AINE: paracetamol (1

g cada 4 h), cido acetilsaliclico (1 g cada 4 h), naproxeno (275-550 mg 2 a 3 veces al
da), indometacina (25-50 mg 2 a 3 veces al da), ketorolac (10 mg 4 veces al da o 30
mg IM 3 veces al da), ibuprofeno (600-800 mg 2 a 3 veces al da), y otros como el
cido mefenmico, las asociaciones analgsicas o AINE con codena y cafena.

Existen los frmacos antimigraosos especficos, como son el sumatriptn (6 mg SC

que puede repetirse a la hora, 25-50 mg VO que puede repetirse a las 2 h con un
mximo de 200 mg por da, o de 5 a 20 mg 1 pulverizacin nasal la cual puede
repetirse en 2 h, con un mximo de 40 mg en el da); el zolmitriptn (2,5 - 5 mg VO
que puede repetirse en 2 h); el naratriptn (2,5 mg que puede repetirse a las 2 h), el
rizatriptn (5-10 mg que puede repetirse a las 2 h con un mximo de 40 mg al da);
as como la ergotamina con cafena (2 tabletas al principio, 1 a 2 cada 30 a 60 min,
con un mximo de 4 a 6 tabletas por da, y no ms de 2 das a la semana). Es
recomendable tambin la dihidroergotamina (0,25 mg a 1 mg SC 3 veces al da, de
0,25 mg a 1 mg IV, y 1 pulverizacin nasal que puede repetirse en 15 30 min, sin
pasar de 4, o sea 2 mg al da); la metoclopramida (10-20 mg 3 veces al da); la
domperidona (10-20 mg 3 veces al da), la hidrocortisona 100 mg IV cada 6 h, la
prednisona 60 mg IV cada 6 h, y otros como los llamados opiceos.
El tratamiento sintomtico deber ser escalonado, debido a que as se evita el abuso
de analgsicos, y le da un uso ms racional al arsenal teraputico; adems, se deben
implementar ciertas medidas generales como son el reposo en una habitacin oscura y
donde haya silencio, tratar de que el paciente duerma, la aplicacin local de fro y
recomendar la aplicacin de una banda compresiva en la cabeza.27
Cuando la crisis sea leve-moderada es prudente usar por va oral el paracetamol (1
000 mg); el cido acetilsaliclico (1 000 mg); el naproxeno (500-1 000 mg); el
ibuprofeno (1 200 mg); y el ketorolaco (30 mg). Igualmente son recomendables los
antiemticos, entre los que estn la metoclopramida (10 mg), por va oral; la
domperidona (10-20 mg), por va oral; la cloropromacina (25-100 mg), 2 3 veces al
da por va oral, en supositorios e IM; la prometacina (25-75 mg), 3 veces al da; y la
perfenazina (6-8 mg), 2 3 veces al da, o 5 mg IM.28
En cambio, cuando la crisis es de moderada a intensa se recomienda de los triptanes el
uso del sumatriptn (50-100 mg, por va oral, 6-12 mg, SC o 20 mg, por va nasal); el
zolmitriptn (2,5 mg), por va oral; el naratriptn (2,5 mg), por va oral; el rizatriptn
(10 mg), por va oral; la ergotamina (1-2 mg), por va oral o rectal; la
dehidroergotamina (0,25-1 mg), de manera SC o IM, 3 veces al da, 0,25-1mg por va
IV, o bien 1 inhalacin (0,5 mg) en cada orificio nasal, que puede repetirse en 15 30
min (4 inhalaciones 2 mg).
Si se usan los AINE, ser el ketorolaco (30-60 mg), por va parenteral, o el diclofenaco
(75 mg), parenteral; y entre los antiemticos citamos la metoclopramida (10 mg), por
va parenteral, IM o IV, o tambin 20 mg por va rectal.
De todas maneras es conveniente que se tenga presente en los migraosos ciertos
"sntomas de alarma" que puedan orientar hacia otro origen de la cefalea, como son:
1. Aura siempre localizada en el mismo sitio del cuerpo.
2. Aura de desarrollo extremadamente corto (< 5 min) o demasiado prolongada
(> 60 min).
3. Aura sin cefalea.
4. Repentina modificacin de las caractersticas de la migraa.

5. Repentino aumento en la frecuencia de las crisis.

6. Aparicin por encima de los 50 aos.
7. Fiebre alta.
8. Exploracin neurolgica anormal.29
El estado migraoso se define como la persistencia de una crisis migraosa por ms de
72 h, a pesar del tratamiento antimigraoso. Algunos no consideran que sea una
entidad clnica, pero de cualquier forma en la prctica debe verse como tal, debido a
las complicaciones que trae implcita, ya sea por exceso de medicacin, o por los
vmitos repetidos con la consecuente hipotensin arterial y los trastornos
hidroelectrolticos, as como tambin la ansiedad y la angustia que el dolor continuado
provoca.
Por todo lo anterior, el paciente debe remitirse a un hospital donde se comenzar el
protocolo de tratamiento que el especialista considere. La escuela norteamericana
utiliza mucho la dihidroergotamina por va IV, mientras que la escuela europea hace
ms hincapi en los triptanes, todo por va parenteral. En cualquier caso, el paciente
debe ingresarse, sedarse con ansiolticos o con neurolpticos, y se debe comenzar la
administracin de los antimigraosos antes mencionados. Se deben indicar adems,
esteroides por 3 4 das, preferiblemente dexametasona (8-16 mg), por va IV o
metilprednisolona (60-120 mg) IV o hidrocortisona (100 mg), por va IV cada 6 h, la
cual se va alejando hasta suspender en un perodo de 3 a 5 das. Puede usarse
tambin ketorolaco (30 mg), por va IM; cloropromacina (7,5-15 mg), en 50 cc de
suero salino por va IV en 5 min que puede repetirse cada 8 h; pero estar atentos ante
posible hipotensin, y en caso de distona usar difenhidramina IV. Tambin pueden
usarse narcticos.
La dihidroergotamina endovenosa se comienza con la administracin de
metoclopramida (10 mg) IV para evitar el empeoramiento de las nuseas, debe diluirse
en 50 cc de suero y administrarse en 20 30 min. Posteriormente se administra de
0,25 a 0,50 mg en dosis de prueba, si es posible en bomba de infusin, y si hay buena
tolerancia, se aplica de 0,50 a 1 mg IV cada 8 h durante 3 5 das. Se suspende o
reduce la dosis si aparecen nuseas, angina, calambres en miembros inferiores u otra
reaccin. La utilizacin de este producto, as como de la ergotamina y los triptanes,
tanto por esta va como por va oral, est contraindicada en pacientes con cardiopata
isqumica, claudicacin intermitente, hipertensin descontrolada u otra patologa
vascular isqumica.30

Conclusiones
La migraa es un grave problema de salud que todo mdico general debe saber
resolver porque es un padecimiento que afecta bastante la calidad de vida de sus
vctimas, y los avances en la fisiopatologa han permitido revolucionar el tratamiento
de forma tal que se cuenta con drogas eficaces para su prevencin y para su control. El
diagnstico correcto y la conducta mdica adecuada, segn se explica aqu, servirn de
mucho para aquellos que quieran aliviar el sufrimiento de estos pacientes.

Summary

Migraine is a frequent cause of consultation in comprehensive general medicine. The

advances attained in the physiopathology of this disease have brought about changes
in therapy, so, with the aim of updating knowledge on this topic and providing an
updated and readable paper, a literature review was made based on information
available on Infomed, Doyma, Medscape, Medline and Internet. The most current
hypothesis on physiopathology, the diagnostic criteria used at present as well as the
most modern therapeutic arsenal are set forth. Migraine was comprehensively
addressed, focusing on the child, the pregnant woman and the menstruation period. It
is concluded that this is a frequent malaise but can be controlled, that there are potent
and modern drugs which should be used on a staggered and individual basis, that the
economic and social costs are huge and that it is necessary to comprehensively
evaluate the patient if encouraging results are to be achieved.
Subject headings: MIGRAINE/drugtherapy; MIGRAINE/physiopathology;
MIGRAINE/prevention & control; COMPREHENSIVE HEALTH CARE; PHYSICIANS,
FAMILY.

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Recibido: 15 de agosto de 2002. Aprobado: 20 de septiembre de 2002.
Dr. Roidel Prez Prez. Calle Sol No. 254 apto. 5, entre Habana y Aguiar, municipio
Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Profesor
Instructor de Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
2 Residente de 2do ao en Medicina General Integral.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Endocrinologa.