Insuficiencia respiratoria aguda

Dra. Isabel C. Amelines A.

Dr. Andrs Felipe Palacio S.
Dr. Julin H. Ramrez U.

Historia Clnica

Adulto de 80 aos, antecedente de hipertensin

arterial tratado con hidroclorotiazida (25 mg/da) y
enalapril (20 mg cada 12 horas).
Hace 5 aos fue tratado para neoplasia de colon,
(tratado con hemicolectoma y quimioterapia).

Historia Clnica
Adecuada funcionalidad para su edad
(independiente para las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria).
Consulta por 1 semana de dolor torcico (derecho,
de carcter punzante que se agrava con los cambios
de posicin, sin irradiacin); asociado a tos
purulenta con tinte hemoptoico y disnea de
moderados esfuerzos.
Refiere adems perdida de peso sin causa aparente

Examen fsico
PA. 100/60
FC. 130/min
FR. 30/min
T 36C
No masas, megalias,
soplos con distensin
yugular.

Blando, no doloroso,
con hepatomegalia (2
cms) debajo del reborde
costal derecho

Consciente y
desorientado
Pupilas isocricas
normorreactivas
Ruidos cardacos
rtmicos sin soplos

Pulmones
hipoventilados sin
agregados

Edema grado II en
miembros inferiores.
Pulsos distales
filiformes

Paraclnicos

Leucocitosis (15400/mm3); neutrofilia

(10100/mm3); sin anemia ni trombocitopenia. Hb 13
g/dl; Hto 33%
PCR 12 mg/dl
Uroanlisis: bacterias, sin nitritos, proteinuria (500
mg/dl), sin otros hallazgos patolgicos

Paraclnicos
Cr 1,2 mg/dl; BUN 30 mg/dl; glucemia 180 mg/dl

Bt. 5 mg/dl; Bd. 3,5 mg/dl; FA 220 mg/dl; AST 80

UI/ml; ALT. 75 UI/ml; GGT 110 mg/dl; lactato srico:

22 mg/dl
Sin trastornos electrolticos

Gases arteriales: pH 7,36; PaCO2. 50 mmHg;

PaO2.65 mmHg con FiO2 al 35%; HCO3. 22 mmol/ml

Enfoque inicial

ABORDAJE
EPIDEMIOLOGICO

Abordaje epidemiolgico de la
neumona
Octava causa de muerte (EEUU)
10 a 20% de todos los adultos hospitalizados con
neumona adquirida en la comunidad: UCI
De los admitidos en UCI: 40 a 80% requieren
ventilacin mecnica y > 50% se presentan con
choque sptico concurrente.
NAC incrementa con la edad: inmunosenescencia.

Factores predisponentes
Alteracin del estado de conciencia
Tabaquismo y consumo de alcohol
Hipoxemia y acidosis
Inhalacin txica
Edema pulmonar
Uremia

Factores predisponentes

Malnutricin e inmunosupresin
Edad avanzada

Neumopata crnica
Neumona previa

Disfagia

Factores predisponentes

Infeccin respiratoria viral.

Malignidad pulmonar y obstruccin bronquial.
Uso de anticidos; antipsicticos; glucocorticoides
inhalados.

Abordaje epidemiolgico del

TEP
Dx puede pasarse por alto no tiene una presentacin clnica
especfica
Amplio espectro de presentacin clnica
Asintomtico colapso cardiovascular muerte

Dx precoz!! Tratamiento inmediato es efectivo

Incidencia en la poblacin general: desconocida
morbilidad , mortalidad

3 ra causa de muerte en pacientes hospitalizados

Solo 30% de los diagnsticos son antes de la muerte

15

Abordaje epidemiolgico del

TEP
50% 80% de los pacientes con TVP tienen TEP
> son asintomticos

70% de los pacientes con TEP, tienen TVP

Mortalidad
3 10% si son tratados
15 30% si no son tratados
10% mortal en la 1ra hora

Choque en 5 10% de los casos

16

Factores de riesgo para TEP

Triada de Virchow
Estasis venosa
Lesin endotelial
Hipercoagulabilidad

17

Factores de riesgo para TEP

La incidencia con la edad

Detectar factores predisponentes:
Probabilidad clnica diagnstico
Planear prevencin primaria

18

ABORDAJE CLINICO

Abordaje clnico: neumona

Sntomas
Tos 41 %

Fiebre 28 %

Disnea

Dolor pleurtico 5 %

Abordaje clnico: neumona

Cambios del estado mental 32 %

Produccin de esputo 30 %
Ms comn en neumona bacteriana.
El color del mismo no ha probado ser til.

Sntomas gastrointestinales

Abordaje clnico: neumona

Signos:
Fiebre, signo menos confiable en adultos mayores.
Taquipnea, signo ms especfico en adultos mayores

Abordaje clnico: neumona

Signos
Taquicardia.

Hipotermia
Hipoxia grave (PaO2 < 55mmHg) o hipercapnia grave =

Intubacin orotraqueal

Fisiopatologa: TEP
Trombo (usualmente en MsIs)

Obstruccin de la arteria
pulmonar o sus ramas
Disbalance entre la formacin
y degradacin de trombos

24

Fisiopatologa: TEP
Distal

Proximal

Aumento de la
resistencia vascular
pulmonar
Falla del ventrculo
derecho
Hipotensin
Choque
Muerte sbita

Asintomtico
Necrosis tisular
Inflamacin
Dolor
Derrame pleural
Consolidacin

25

Fisiopatologa: TEP
Consecuencias principalmente hemodinmicas
> 30 50 % de oclusin del lecho pulmonar
Respuesta hemodinmica depende de:
Tamao del trombo
Reserva cardiovascular
Respuesta neurohormonal
Abombamiento derecho del septum interventricular
GC (disfuncin diastlica del VI)
26

Fisiopatologa: TEP
demanda miocrdica O2 del VD + gradiente de
perfusin coronaria del VD isquemia y disfuncin del VD
Insuficiencia respiratoria usualmente consecuencia de los
trastornos hemodinmicos
V/Q

27

Abordaje clnico: TEP sntomas

Sntomas clsicos
Dolor torcico
Disnea
Hemoptisis
Combinacin < 20%

98% tienen 1 de 3 (disnea, taquipnea, dolor pleurtico)

Malestar

Disconfort

Debilidad

Sncope
28

Abordaje clnico: TEP signos

Poco sensible

Poco especfico

Sndromes:
Sndrome de hemorragia pulmonar (41%)
Dolor pleurtico + hemoptisis

Sndrome de disnea aislada (36%)

Sin dolor, ni hemoptisis, ni colapso

Sndrome de colapso circulatorio (8%)

Deterioro de la conciencia o PAS < 80 mm Hg

** Pueden presentarse asintomticos aun con > 50 % de obstruccin

de la vasculatura pulmonar

29

Abordaje clnico: TEP signos

Taquicardia
signo < sensible (ppal/ en jvenes)

Taquipnea
signo ms sensible

Distensin de la vena yugular

Soplo de insuficiencia tricuspdea

Otros:
Tos (sangre, pus o mucoide)
Crpitos o disminucin de los
ruidos pulmonares
Fiebre
Dolor abdominal
Dolor dorsal
Fibrilacin auricular
Sncope
Reactividad de las va area

30

31

Abordaje clnico: TEP

escalas de prediccin clnica
Clasificar al paciente en categoras
Presentacin clnica
Factores de riesgo
Segn la probabilidad clnica:
Se escogen las pruebas diagnsticas
Facilita la interpretacin de los test diagnsticos

32

33

Abordaje clnico: TEP

escalas de prediccin clnica

34

Abordaje clnico: TEP

escalas de prediccin clnica

35

Abordaje clnico: TEP

escalas de prediccin clnica
Ambas validadas interna y externamente
Ambas, la proporcin de pacientes con TEP es de
aproximadamente:
Probabilidad baja 10 %
Probabilidad moderada 30 %
Probabilidad alta 65 %
Segn la clasificacin se definirn las pruebas
diagnsticas a solicitar
36

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Ayudas diagnsticas: Neumona

PCR

Valor predictivo positivo: > 80% tienen neumona si > 10

mg/dL
Elevada ms frecuentemente en infeccin bacteriana
Se correlaciona con gravedad de la enfermedad

Ayudas diagnsticas: Neumona

Procalcitonina
Valores < 0,1 g/dl desaconseja uso de antimicrobianos.
Valores > 0,25 g/dl: antibiticos.

Podra ayudar a distinguir entre infeccin bacteriana y viral,

predecir gravedad y desenlaces y reducir el uso de
antimicrobianos.

Otras ayudas diagnsticas: Neumona

Antgeno urinario para S. Neumoniae y Legionella
Cultivo esputo: Colonizantes frecuentes cndida, estafilococos
coagulasa negativos y enterococos
Panel respiratorio viral
Hemocultivos (bajo rendimiento, an en neumona
bactermica)

Otras ayudas diagnsticas: Neumona

La opacidad en radiografa de trax es el

gold estndar para neumona

Ayudas diagnsticas: TEP dmero D

Producto de degradacin de la fibrina

Cogulo fibrinolisis elevacin del dmero D

Concentracin normal TEP y TVP improbables (alto VPN)

Pobre especificidad produccin de fibrina en procesos como cncer,

inflamacin, infecciones, necrosis o diseccin artica VPP bajo

Valor limitado en pacientes con alta probabilidad clnica

42

Ayudas diagnsticas: TEP dmero D

Excluir TEP en pacientes con probabilidad baja o
moderada
En urgencia ayuda a excluir cerca del 30% de los
pacientes con sospecha de TEP
Niveles elevados, tienen baja especificidad en
pacientes con:
Cncer
Embarazo
Hospitalizados
Ancianos
Alta probabilidad clnica + dmero D elevado +
AngioTAC negativo = doppler venoso de MsIs

43

Ayudas diagnsticas: TEP Rx de

trax
Usualmente anormal

Hallazgos mas frecuentes (atelectasia, derrame pleural,

elevacin de un hemidiafragma) no son especficos.
til para excluir otras causas de disnea y dolor torcico

44

Ayudas diagnsticas: TEP EKG

Sobrecarga del VD
Inversin de las ondas T (V1-V4)
Patrn QR en la derivacin V1

S1Q3T3 clsico
Bloqueo completo o incompleto de rama derecha

45

Ayudas diagnsticas: TEP

Troponina I
Isquemia del ventrculo derecho
Asociado a peor pronstico mayor mortalidad
Gases arteriales:
Hipoxemia
Hipocapnia

46

Ayudas diagnsticas: TEP

Ultrasonografa de compresin
90% TEP originado en TVP (MsIs)

Sensibilidad > 90% (TVP proximal) y especificidad +/- 95%

TVP proximal + sospecha de TEP Anticoagulacin
Contraindicaciones para el contraste o la radiacin

47

Ayudas diagnsticas: TEP Gammagrafa

de ventilacin / perfusin
Extremadamente segura
No disponibilidad de AngioTAC / Falla renal / Alergia al medio de
contraste

TEP: ventilacin normal con segmentos hipoperfundidos

Los resultados en cuatro categoras:
Normal o casi normal
Probabilidad de TEP baja
Probabilidad intermedia (no diagnstica)
Probabilidad alta
48

Ayudas diagnsticas: TEP

Ecocardiografa
No AngioTAC disponible
Evaluar:

Disfuncin ventricular derecha

Hipokinesia
Dilatacin
Desviacin del septum interventricular

Transesofgica: puede revelar trombos en las arterias pulmonares

Imposibilidad de trasporte a AngioTAC ecocardio
(signos de sobrecarga ventricular derecha) trombolisis
49

Ayudas diagnsticas: TEP

Ecocardiografa

50

Ayudas diagnsticas: TEP

AngioTAC de trax
Sensibilidad y especificidad >90%

Probabilidad clnica:
Baja: TC negativa VPN: 96%, TC positiva VPP: 58%
Intermedia: TC negativa VPN: 89%, TC positiva VPP:
92%
Alta: TC negativa VPN: 60%, TC positiva VPP: 96%

51

Ayudas diagnsticas: TEP

AngioTAC de trax

Negativa: excluye TEP en pacientes con una probabilidad

clnica no alta
Negativa + alta probabilidad clnica ???
USC y/o gammagrafa V/Q o angiografa pulmonar

52

Ayudas diagnsticas: TEP

AngioTAC de trax

53

Ayudas diagnsticas: TEP

AngioTAC de trax

54

Ayudas diagnsticas: TEP

Angiografa pulmonar
Se realiza muy raramente en la actualidad

Invasiva
No est exenta de riesgos
Hemorragia local -- trombolisis

55

Conducta segn probabilidad clnica

Hemodinmica/ estables + probabilidad baja o intermedia
Dmero D normal evita test adicionales (riesgo de TEP a
3 meses 0.14%)
Hemodinmica/ estables + probabilidad alta Dmero D
elevado:
AngioTAC hallazgos negativos = Riesgo de TEP a 3
meses de 1.5%.

56

Conducta segn probabilidad clnica

Hemodinmicamente inestables / hipotensos o en choque

AngioTAC 97% de sensibilidad para detectar trombos en
arterias pulmonares principales

57

ESTRATIFICACION DE
RIESGO

Estratificacin de riesgo

Sistemas de puntuacin: gravedad, pronstico y sitio ptimo

de cuidado.
Limitaciones:
Diferentes mtodos
Distintos pacientes y criterios de inclusin

Estratificacin de riesgo

El juicio clnico no es exacto para evaluar la gravedad de la

neumona
Los ms estudiados:
Pneumonia Severity Index (PSI) y CURB65

Indice de gravedad neumona (PSI)

Caractersticas

Puntos
asignados

Factores demogrficos
Hombre
Mujer

Edad (80)
Edad 10

Residencia hogar geritrico

+10

Comorbilidades
Neoplasia
Hepatopata
Cardiopata
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata

+30
+20
+10
+10
+10 (10)

Indice de gravedad neumona (PSI)

Caractersticas
Signos clnicos
Alteracin del sensorio
Frecuencia respiratoria >30/min
Presin sistlica <90 mmHg
T <35C o >40C
Pulso > 125 latidos/min

Puntos
asignados
+20
+20
+20
+15
+10

Indice de gravedad neumona (PSI)

Caractersticas
Ayudas diagnsticas
Ph <7,35
BUN >30mg/dl
Na <130 meq/L
Glucemia >250 mg/dl
Hematocrito <30%
PaO2<60mmHg
Derrame pleural

Puntos
asignados
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

Indice de gravedad neumona (PSI)

Nmero de puntos

Clase

Mortalidad (%)

0-50
51-70
71-90
91-130
131-395 (170)

I
II
III
IV
V

0,1
0,6
0,9
9,3
27

Indice de gravedad neumona (PSI)

PSI (pneumonia severity index)
Carece de la habilidad para discriminar entre pacientes
ms enfermos.
Subestima la gravedad de la enfermedad del paciente
joven y previamente sano.

CURB-65
Factor clnico

Puntuacin

Confusin

BUN >19 mg/dl

Frecuencia respiratoria >30

respiraciones/minuto

Presin sistlica <90mmHg o presin

diastlica <60mmHg

Edad > 65 aos

0-1 bajo riesgo = ambulatorio;

2 = riesgo intermedio (manejo hospitalario)
3 o ms = UCI

Indice de gravedad neumona (PSI)

Limitaciones CURB65:
Parece ser ms especfico comparado con PSI
Discrimina mejor entre pacientes que requieren admisin
hospitalaria.
Puntaje mayor o igual a tres denotan enfermedad grave
que indica admisin a UCI. Subestima la mortalidad en los
adultos mayores.

Otros
IDSA/ATS
Numeroso soporte en la literatura
SMART-COP
De similar sensibilidad que la anterior. Parece ser mejor
que PSI y CURB65.
Predisposicin, injuria, respuesta y disfuncin orgnica (PIRO)
Predice mortalidad a 28 das.

IDSA/ATS
Criterios mayores
Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico con necesidad de las
vasopresores

Admisin a UCI:
1 criterio mayor
3 criterios menores

IDSA/ATS
Menores
Frecuencia respiratoria mayor a 30 por
minuto (o uso de ventilacin invasiva)

PaO2/FiO2 Menor de 250 (o necesidad

de ventilacin invasiva)
Infiltrados multi lobares
Confusin y desorientacin
Uremia (BUN Mayor de 20 mg/dl)
Leucopenia (<4000 clulas/mm3) ;
Trombocitopenia (Menor de 100.000
clulas/mm3)
Hipotermia (T<36 C)

Hipotensin que requiera resucitacin

hdrica agresiva;
Hipoglucemia en paciente no diabtico;
Abstinencia alcohlica;
Hiponatremia;
Acidosis metablica inexplicable o
hiperlactatemia;
Cirrosis;
Asplenia

CONSIDERACIONES
TERAPEUTICAS

Tratamiento: Neumona

Microorganismos responsables de neumona adquirida en la

comunidad son predecibles basados en los factores de riesgo
del paciente
Terapia anti microbiana emprica debe ser iniciada tan pronto
como sea posible

Microbiologa en neumona
Micro organismos tpicos:
S. Pneumoniae
H. Influenzae
Estreptococos del grupo A
M. Catarrhalis
S. Aureus
Anaerobios
Bacilos entricos gram negativos aerbicos

Microbiologa en neumona
Micro organismos atpicos:
Legionella
M. pneumoniae
C. pneumoniae
C.psittaci
No hay hallazgos especficos para distinguirlos.
Un diagnstico microbiolgico es confirmado
en el 50% de casos

Microbiologa en neumona
Grmenes comunes en neumona grave:
S. Neumoniae
H. Influenzae
S. Aureus = Siguiendo la infeccin por influenza
Gram negativos = Antibiticos previos, alteracin estructural
pulmonar, tratados con corticoides

Tips microbiolgicos en neumona

S. Neumoniae resistente.

85% susceptible a penicilina

30% resistente a macrlidos

Menos del 1% resistente a fluoruro quinolonas

respiratorias

El mayor factor de riesgo para adquirir resistencia es la

exposicin reciente a antibiticos

Tips microbiolgicos en neumona

S. Aureus resistente
Alta prevalencia (ms del 60%) en UCI
CA-MRSA = susceptible a antibiticos no betalactmicos

(clindamicina, tetraciclinas, y trimetoprim sulfa)

Sospechar en jvenes, inmuno competentes, con una

historia de sntomas influenza-like y neumona grave

multi lobar.

Tips microbiolgicos en neumona

Influenza y otros patgenos virales
Sospecharlo en adultos jvenes
inmunocompetentes.
En algunos casos enfermedad pulmonar crnica y
obesidad.
Comportamiento clnico: neumonitis difusa,
rpidamente progresiva y bilateral. Infeccin
bacteriana sobreagregada es posible.

Tratamiento en TEP
Objetivos del tratamiento

Restablecer el flujo por las arterias pulmonares

Prevenir recurrencias precoces potencialmente mortales

81

HBPM
Fondaparinoux
Trombolisis
Embolectoma
percutnea
Ciruga

Antagonistas de la
vitamina K
INR: 2.0 3.0

Tratamiento extendido

Heparina no
fraccionada

Tratamiento a largo plazo

Tratamiento inicial

Tratamiento en TEP
Antagonistas de la
vitamina K
INR: 2.0 3.0 o 1.5 -1.9

Antagonistas de la
vitamina K
> 5 das

> 3 meses

82

Indefinido

Tratamiento en TEP
Terapia inicial corto plazo + rpido inicio de accin

Luego antagonistas de la vitamina K (al menos 3 meses)

Alto riesgo de recurrencia terapia mas extendida.
Alta probabilidad clnica anticoagulante hasta confirmar o
descartar el diagnstico

83

Tratamiento en TEP tratamiento

inicial
HBPM SC:
Enoxaparina 1 mg/ Kg cada 12 horas
Fondaparinoux: una vez al da
< 50 Kg = 5 mg
50 100 Kg = 7.5 mg
> 100 Kg = 10 mg)
HNF IV :
bolo inicial de 80 U/kg o 5000 U
Infusin continua (18U /Kg/hora -- Infusin por
nomograma TPT 1.5 2.5 veces el valor normal )
84

Tratamiento en TEP Infusin de

HNF

85

Tratamiento en TEP
HBPM y fondaparinoux
Facilidad de su uso (vs HNF).
Excretados por el rin
HNF si depuracin de creatinina < 30 ml/min

Metanlisis (12 estudios) HBPM o HNF = eficacia y perfil de

seguridad igual.
Estudio (fonda o HNF) = eficacia y perfil de seguridad igual.

86

Tratamiento en TEP trombolisis

Pacientes estables
Disminuye la tasa de deterioro clnico
No disminuye la tasa de muerte comparado con HNF
Mas rpida resolucin de la disfuncin ventricular derecha,
sin embargo a 1 semana el grado de disfuncin fue similar
en los 2 grupos
No hay clara ventaja de uso de trombolisis guiada por catter
sobre la trombolisis IV

87

Tratamiento en TEP trombolisis

Pacientes inestables mortalidad > 60% en pacientes no
tratados < 30% en tratados
Candidatos a tratamientos mas agresivos
Trombolisis
Ms rpida resolucin de la obstruccin que con la
anticoagulacin
Valorar contraindicaciones
Mayor sangrado que la anticoagulacin

88

Tratamiento en TEP trombolisis

89

Tratamiento en TEP
Antagonistas de la Vitamina K

Iniciar lo mas pronto posible

Idealmente desde el primer da
Suspender la heparina
INR > 2.0 > 24 horas

90

CONCLUSIONES

Artculos recomendados Neumona

Critical Care Clinics Vol 29 (2013)

American Family Physician Vol 73 (2006)
Guas IDSA (IDSA.org)

92

Artculos recomendados: TEP

Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2010.

Medical and Surgical Treatment of Acute Right Ventricular Failure. Journal of the
American College of Cardiology. 2010;56:143546

Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein

Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific
Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1-43

Risk stratification and treatment strategy of pulmonary embolism. Current Opinion of

Critical Care 2012, 18:318325

Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica

sobre diagnstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Revista Espaola de
Cardiologia. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

Pulmonary Embolism. Emergency Medicine Clinics of North America 30 (2012)

329375

93

www.sanvicentefundacion.com