DOLOR ABDOMINAL

ABORDAJE
MULTIDISCIPLINARIO
CASOS CLNICOS

GENERALIDADES

Mara Clara Mendoza

Arango
Cirujano General
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San
Vicente Fundacin

DEFINICIN
Dolor abdominal agudo es el trmino que se
aplica a pacientes con dolor abdominal de inicio
gradual o sbito sin causa conocida al ingreso.

JUSTIFICACIN
5 10% de las consultas por urgencias
Desde enfermedad leve hasta patologa que
amenaza la vida
60% diagnstico errneo

BASES ANATOMOFISIOLGICAS
DEL DOLOR
Con receptores :
Sensibles a presin y
a qumicos:
Msculo liso de
vsceras huecas
Cpsula de vsceras
slidas
Peritoneo parietal
Mesenterio

Sensibles slo a
qumicos:
Mucosa de vsceras
huecas

Sin receptores:
Insensibles al dolor
Epipln
Peritoneo visceral

FACTORES QUE MODIFICAN EL

UMBRAL DEL DOLOR
EMPEORAN EL DOLOR

DISMINUYEN EL DOLOR

Ansiedad

Demencia

Depresin

Somnolencia

Dolor recidivante

Concentracin

Inflamacin

Estimulacin simptica

Isquemia

Hipnotismo
Placebo analgsicos

CAUSAS INTRAABDOMINALES
Estmago y
Duodeno

Intestino grueso

Vas biliares y
pncreas

Problemas
urolgicos

Aparato genital
femenino

lcera pptica

Colitis infecciosa

Colangitis

Clico nefrtico

Absceso tubo
ovrico

Vlvulo gstrico

Oclusin

Colecistitis

Pielonefritis o
perinefritis

Amenaza de aborto

Intestino delgado

Megacolon

Pancreatitis

Absceso perirrenal

Embarazo ectpico

Gastroenteritis

Diverticulitis

Hgado

Torsin testicular

Salpingitis aguda

Apendicitis

Perforacin

Hepatitis aguda

Prostatitis

Endometritis

Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal

Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal

Sndrome de BuddChiari

Retencin urinaria

Ruptura o torsin
de quiste ovrico

Obstruccin

Colitis isqumica

Trombosis portal

Mesenterio

Ruptura uterina

Perforacin

Bazo

Infarto heptico

Linfadenitis
mesentrica

Retroperitoneo

Isquemia intestinal

Ruptura esplnica

Absceso heptico

Peritoneo

Hemorragia
retroperitoneal

Divertculo de
Meckel

Infarto esplnico

Ruptura o necrosis
de tumor heptico

Peritonitis
bacteriana
espontnea

Ruptura diseccin
de aneurisma de
aorta abdominal

CAUSAS EXTRAABDOMINALES
Torcicas

Metablicas

Hematolgicas

Infarto agudo de miocardio Insuficiencia suprarrenal

Crisis hemolticas

Pericarditis

Hiperparatiroidismo

Leucemia aguda

Miocarditis

Uremia

Hemocromatosis

Endocarditis

Cetoacidosis diabtica

Neurolgicas

Neumona basal

Porfiria aguda intermitente

Herpes zoster

Neumotrax

Hiperlipoproteinemia

Tabes dorsal

Infarto pulmonar

Txicas

Epilepsia abdominal

Ruptura esofgica

Intoxicacin por plomo

Vertebrales

Pared abdominal

Picaduras

Dolor radicular

Hematoma de pared

Deprivacin de opiceos

Ileo secundario a fractura

vertebral

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Son bsicos para un diagnstico acertado:
Historia clnica concienzuda
Examen fsico minucioso
Interpretacin de ayudas diagnsticas
Observacin
Experiencia acumulada
Conocimiento de las causas de dolor abdominal

DIAGNSTICO DE TRABAJO
Diagnstico claro con necesidad de manejo
quirrgico
Diagnstico claro sin necesidad de manejo
quirrgico
Diagnstico incierto con necesidad de manejo
quirrgico
Diagnstico incierto sin necesidad de manejo
quirrgico

DOLOR ABDOMINAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Jimmy Pal Len Rodrguez

Cirujano General
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San
Vicente Fundacin

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Es una de las causas ms frecuentes de consulta en
un servicio de urgencia
18 42 %
63% (en pacientes > 65 aos)

Supone casi siempre un reto para el mdico

Arbitrariamente se define como dolor AGUDO de
menos de una semana de evolucin

FISIOPATOLOGA
El dolor abdominal se divide tradicionalmente
en tres categoras:
Visceral
Parietal o Somtico
Dolor Referido

DOLOR VISCERAL
El dolor visceral es ocasionado por la distensin
de una vscera hueca, se localiza hacia la lnea
media al nivel del origen embriolgico del
rgano comprometido.

DOLOR VISCERAL
Estmago
Duodeno
Vescula biliar
Pncreas

Intestino delgado
desde el ligamento de
Treitz hasta el colon
transverso.
Territorio irrigado por
la arteria mesentrica
superior.

Porcin distal del

colon transverso
Colon descendente
Recto - Sigmoides

DOLOR SOMTICO O PARIETAL

Es ocasionado por la irritacin mecnica o
qumica del peritoneo parietal
Se localiza directamente sobre el rea
comprometida
Se exacerba con los movimientos de la pared
abdominal, como ocurre con el
estmulo causado por la tos o
la marcha

DOLOR REFERIDO
Se percibe en una localizacin distante del lugar de mximo
estmulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de
fibras aferentes provenientes de diversas reas del cuerpo.

El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico

QU PRODUCE ABDOMEN AGUDO?

INTRA ABDOMINAL
Gastrointestinal
Genitourinario
Clico Renal
Retencin Urinaria Aguda
Escroto Agudo
Ginecolgico
Enf. Plvica Inflamatoria
Embarazo Ectpico
Vascular
Aneurisma Artico
Abdominal
Isquemia Mesentrica
Colitis Isqumica

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

EXTRA ABDOMINAL
Cardiopulmonares
Pared Abdominal
Toxico-Metablico
Neurognicas

ne
sp
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Co
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D.
A.
I

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

40%
30%
20%
10%
0%

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

DIAGNSTICO FINAL (>10.000 PTES. USA)
Dolor Abdominal Inespecfico

34%

Apendicitis Aguda

28%

Colecistopatas

10%

Obstruccin Intestinal

4%

Patologa Ginecolgica

4%

Pancreatitis Aguda

3%

Clico Renal

3%

Cncer

2%

Diverticulitis Aguda

2%

Otros (<1%)

6%

CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

SEGN EDAD
DIAGNSTICO FINAL

> 50 aos

< 50 aos

Dolor Abdominal Inespecfico

16%

40%

Apendicitis Aguda

15%

32%

Colecistopatas

21%

6%

Obstruccin Intestinal

12%

2%

Patologa Ginecolgica

<0.1%

4%

Pancreatitis Aguda

7%

2%

Hernias

3%

< 0.1%

Cncer

4%

< 0.1%

Diverticulitis Aguda

6%

<0.1%

Origen Vascular

2%

<0.1%

Otros (<1%)

13%

13%

DIAGNSTICO
Una buena historia clnica:
Incluyendo
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tener en cuenta una
larga lista de diagnsticos diferenciales

ANAMNESIS
Edad
Gnero
Antecedentes personales y quirrgicos
Caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin,
tiempo de evolucin)
Sntomas acompaantes: digestivos (nuseas, vmitos,
diarrea) o extra-digestivos (fiebre, dolor torcico, genitourinarios).

REFERENTE AL DOLOR
INICIO

Sbito

Obstruccin

Isquemia

Progresivo

Perforacin

Inflamacin

REFERENTE AL DOLOR
EVOLUCIN

< 6 horas

Entre 6 y 48
horas

> 48 horas

Ciruga
Emergente

Patologa
quirrgica
urgente

Patologa
mdica
(Generalmente)

REFERENTE AL DOLOR
INTENSIDAD

Leve
moderado

Severa

Obstruccin
completa

Isquemia

Perforacin

Procesos
inflamatorios

REFERENTE AL DOLOR
LOCALIZACIN

Lnea media

Cuadrantes

Dolor visceral

Dolor parietal

REFERENTE AL DOLOR
CARACTERSTICAS

Urente

Intermitente

Sordo y
permanente

Constante y agudo

Enfermedad cido
pptica

Obstruccin
vscera hueca

Proceso
inflamatorio

Isquemia

REFERENTE AL DOLOR
FACTORES
MODIFICANTES

Alimentos

Gastrointestinal

Biliopancretico

Movimientos

Vmito

Proceso
inflamatorio

Obstruccin de
vscera hueca
si mejora

REFERENTE AL DOLOR
IRRADIACIN

Al hombro

Patologa biliar

Neumoperitoneo

Escpula

A espalda en
cinturn

Patologa biliar

Pancreatitis

SNTOMAS ASOCIADOS

Fiebre y
escalofros

Procesos inflamatorios
Infecciones
Infarto

Nuseas y
vmitos

Disfagia u
odinofagia

De origen esofgico o tumores que

comprimen el lumen, enfermedades
reumatolgicas sistmicas
(esclerodermia)

Obstruccin
Procesos metablicos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Infecciones

SNTOMAS ASOCIADOS
Saciedad precoz

Alteraciones gstricas

Hematemesis

Orofarngeo
Esofgico
Gastroduodenal

Constipacin

Procesos colo-rectales
Perianales
Genitourinarios

Ictericia

Hemlisis
Causas hepatobiliares
Sepsis severa

SNTOMAS ASOCIADOS

Diarrea

Enfermedad inflamatoria intestinal

Malabsorcin
Infecciones
Tumores secretores
Procesos isqumicos
Procesos de origen genitourinario

Disuria
Hematoria
Leucorrea o
secrecin uretral

Procesos genitourinarios

Hematoquezia

Procesos colo-rectales rara vez urinario

EXPLORACIN FSICA

Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
Percusin abdominal

Evaluacin inicial establece la gravedad del

cuadro y la situacin hemodinmica

DOLOR ABDOMINAL
Valorar un posible tratamiento quirrgico urgente

Diagnsticos a descartar:

Causa cardiolgica (isquemia: ECG, Troponinas)

Causa Extra Abdominal
Hemorragia o Isquemia
Sepsis de origen abdominal
Obstruccin o Perforacin

EXAMEN ABDOMINAL

INSPECCIN
Color de piel y mucosas:
Palidez:
Cianosis:
Ictericia:

hemorragia
sepsis, trastorno vascular
patologa biliar, sepsis

Posicin inmvil: irritacin peritoneal

Inquieto y agresivo: patologa obstructiva inicial

INSPECCIN
Posicin antlgica:
Irritacin peritoneal local o generalizada
Diaforesis: Sepsis o hemorragia
Lengua saburral: Deshidratacin, peritonitis

Halitosis:
Obstruccin intestinal

INSPECCIN
Forma del abdomen: distendido o excavado
Cicatrices de cirugas previas: bridas

Protuberancias: hernias
Pulsacin: aneurismas

AUSCULTACIN
Soplos: aneurismas o fistulas arteriovenosas
Peristaltismo:
Lucha peristltica o ausencia de peristaltismo:
obstruccin, peritonitis
Peristaltismo normal: No descarta un abdomen agudo

PALPACIN
Cmo realizar la palpacin del paciente?
Se pregunta el lugar de ms dolor

Se inicia por el lugar ms alejado

Siempre palpacin superficial y luego profunda
Distraer al paciente, que hable el abdomen

PALPACIN
Crepitacin de la pared
Gangrena, fascitis, perforacin de colon
Masa pulstil
Aneurismas
Contractura muscular
Peritonitis
Definir masas

PERCUSIN
Con vejiga vaca
Dolor a la percusin: Peritonitis

Matidez desplazable: Liquido libre

Prdida de matidez heptica: Neumoperitoneo
Timpanismo: Obstruccin intestinal

PARA RECORDAR
Tener en cuenta en todo paciente tacto vaginal y
rectal al ingreso
Historia clnica y examen fsico: diagnstico
presuntivo y etiolgico en 80-90% de los casos
Definir si tiene patologa quirrgica
Ayudas diagnsticas Slo si modifican el
diagnstico y tratamiento sin aumentar morbilidad

PARACLNICOS
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA
HLG PCR PROCALCITONINA GASES
PRUEBAS RGANO ESPECFICAS
AMILASAS LIPASAS TRANSAMINASAS
BILIRRUBINAS
EVALUACIN ESTADO GENERAL
PULMN: Rx Trax Gases
CORAZN: EKG ECO Enzimas
RIN: BUN Creatinina Citoqumico
COAGULACIN: PLT TP TPT
MUJERES: BETA HCG

IMAGENOLOGA
ECOGRAFA

Patologa Hepatobiliar ginecolgica

RADIOLOGA

Perforacin Obstruccin intestinal

IMAGENOLOGA
TOMOGRAFA

Patologa inflamatoria - perforacin

ANGIOTOMOGRAFA

Isquemia intestinal Aneurisma de

aorta abdominal

LAPAROSCOPIA

TRATAMIENTO
CIRUGA EMERGENTE

CIRUGA URGENTE

TRATAMIENTO
CIRUGA EMERGENTE

CIRUGA URGENTE

Ciruga inmediata
Estabilizar el paciente: en
ciruga
Urgencia hemorrgica:
Aneurismas o ectpicos
rotos

No significa: precipitada
Patologas: obstructivas,
inflamatorias o perforacin

PREPARACIN PARA CIRUGA

URGENTE
Lquidos venosos
SNG si lo requiere
Sonda vesical

Antibitico profilctico o como tratamiento

Analgsico

GRUPOS ESPECIALES

GRUPOS ESPECIALES

Ancianos (> 60 aos)

Embarazadas
Pacientes en UCI o UCE
POP ciruga abdominal
en los primeros 10 das
Inmunosuprimidos

Obesos mrbidos
Insuficiencia renal
crnica
Anticoagulados
Sepsis o FOM desde el
ingreso
Trastornos psiquitricos
o medulares

POR QU MANEJARLOS
DIFERENTE?
Factores etiolgicos diferentes
Sntomas atpicos
Mayor morbimortalidad

Alteraciones fisiolgicas con diferente respuesta al

estrs
Consultan tardamente

Cirujano Vascular Hospital Universitario de San

Vicente Fundacin
Cirujano Vascular Centros Especializados de San
Vicente Fundacin
Profesor Ciruga Vascular Universidad de Antioquia

Importancia
Dolor abdominal:
Tercera causa de consulta en urgencias
Abdomen agudo quirrgico: 10% casos
Vital: diagnstico y tratamiento adecuados

Epidemiologa
Frecuente: 18%-42%
Edad: 63% en mayores de 65 aos

Tipos
Causa:

Tratamiento:

Inflamatorio

Quirrgico: mayora

Obstructivo

Mdico

Vascular
Traumtico
Otros

Diagnstico
Vital:
Temprano
Aclare la causa

Orden:
Excluir primero amenazas a la vida
Causas vasculares:
Letalidad alta
Corto tiempo

Tratamiento
Individualizado
Segn la etiologa

Temprano
Adecuado

Pronstico
Depende de la etiologa
Grupo poblacional comprometido

Diagnstico y tratamiento oportuno

Causas vasculares
Poco frecuentes
Consecuencias catastrficas

Causas vasculares
Mortalidad:
Aneurisma de aorta abdominal:

Asintomtico:
Sintomtico:
Roto (global):
Roto (intervenido):

Isquemia mesentrica:
Diseccin artica:

1%-5%
15%-25%
80%-90%
15%-70%

20%-96%
20%-30%

Causas vasculares
Compresin/expansin/ruptura
Isquemia

Dao estructural

Compresin/expansin/ruptura
Aneurismas viscerales
Aneurismas iliacos

Aneurismas parenquimatosos
Aneurismas de aorta*

Isquemia aguda
Causas:
Por embolia
Por trombosis
No oclusiva

Ms frecuentes:

Isquemia mesentrica
Colitis isqumica
Isquemia renal/esplnica
Falla renal aguda

Isquemia aguda
Obstruccin artica*
Obstruccin arteria mesentrica superior*
Obstruccin vena mesentrica superior/porta
Isquemia visceral no oclusiva
Obstruccin arteria mesentrica inferior

Isquemia aguda
Obstruccin arteria esplnica
Infartos vsceras slidas

Obstruccin arteria renal

Obstruccin vena renal

Dao estructural
Causas:
Diseccin/hematoma mural, aorticos tipo A/B
lceras articas
Diseccin arteria mesentrica superior

Producen:
Dolor
Isquemia
Ruptura

Clnica
Dolor:
Inicio sbito
Duracin: < 24 horas
Continuo
Intenso
Localizacin:
Lumbar: aneurismas, isquemia o dao estructural
Abdominal: aneurismas o isquemia

Irradiacin

Clnica
Otros:
Sntomas autonmicos
Sncope o lipotimia
Disminucin volumen urinario
Edema miembros inferiores
Sntomas de falla cardiaca
Sangrado digestivo
Hematuria
Dolor extremidades

Clnica
Examen fsico:
Estado de conciencia: normal en la mayora
Pulso:
Normal o aumentado
Con o sin alteracin del ritmo

PA variable
Presencia o ausencia de signos de anemia

Clnica
Abdomen:
Distensin
Ocupacin localizada o difusa
Dolor a la palpacin, con o sin defensa
Presencia o ausencia de masas pulstiles
Soplos: poco frecuentes

Clnica
Miembros inferiores:
Pulsos: variables
Presencia o ausencia de masas pulstiles
Presencia o ausencia de signos de isquemia
Edema

Paraclnicos
Hemograma: con o sin anemia
Gases arteriales: normales o con acidemia

Lactato: normal o aumentado

Funcin renal: normal o alterada

Diagnstico
En general:
Difcil
ndice alto de sospecha
Necesidad de imgenes

Diagnstico
Clnica y factores riesgo: sugieren
Paraclnicos: sugieren si son positivos

Diagnstico
Estudios: Confirman
TC simple: aneurismas (expansin y rupturas)
AngioTC: aneurismas, isquemia, dao estructural
AngioRM*: AngioTC no posible
Arteriografa**: diagnstico y tratamiento
Isquemia visceral
Aneurismas

Compresin/expansin/ruptura

Compresin/expansin/ruptura

Compresin/expansin/ruptura

Compresin/expansin/ruptura

Isquemia Aguda

Isquemia Aguda

Isquemia Aguda

Dao estructural

Dao estructural

Dao estructural

Dao estructural

Dao estructural

Tratamiento
En tercer o cuarto nivel
Servicio de ciruga vascular

Se remiten como urgencia vital

No esperar aceptacin

Tratamiento
Compresin/expansin/ruptura:
Sntomas sin ruptura:
Control comorbilidades y factores de riesgo
Correccin endovascular o quirrgica < 48 horas

Tratamiento
Compresin/expansin/ruptura:
Ruptura:
Iniciar control comorbilidades y factores de riesgo
Reanimacin hipotensiva:
Hemoderivados
EVITAR los cristaloides

Correccin endovascular o quirrgica emergente

Tratamiento
Isquemia aguda:
Control comorbilidades y factores riesgo
Anticoagulacin: heparina venosa
Modulacin del sndrome de isquemia reperfusin:
Lquidos venosos
Manitol

Tratamiento
Isquemia aguda:
Revascularizacin precoz: Posible??
Endovascular
Abierta

Tejido isqumico:
Expectante
Reseccin intestinal
Nefrectoma/esplenectoma

Tratamiento
Diseccin/lcera/hematoma mural, articos:
No complicada: mdico
Complicada: Endovascular y/o ciruga

Tratamiento
Diseccin arteria mesentrica superior:
No complicada, con o sin sntomas: mdico
Estenosis crtica, aneurisma o isquemia visceral:
Endovascular o ciruga

Conclusiones
Abdomen agudo: entidad frecuente
Diversas causas

Descartar primero las ms graves

Conclusiones
Causas vasculares**:
AAA roto primera causa y otras
Alta letalidad en corto plazo
Diagnstico temprano: clnica/imgenes
Tratamiento oportuno
Mejorar supervivencia
Disminuir las complicaciones

Imgenes Primer
Caso Clnico