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Entorses de la cheville

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Chapitre 26

Entorses de la cheville
Se rappeler
Les entorses du ligament collatral fibulaire (LLE) (figure 26.1) sont
parmi les accidents les plus frquemment rencontrs en traumatologie.
Il importe de poser le diagnostic lsionnel le plus exact possible de
faon mettre en route le traitement adapt au type dentorse. Il faut
en effet insister sur le fait quune entorse grave non correctement traite
aboutira de faon quasi inluctable une cheville douloureuse et/ou
instable chronique.
Le mcanisme responsable de ces entorses est presque toujours un
traumatisme en varus isol ou varus-quin.
En fonction de llment anatomique atteint, il est possible de classer
les entorses du ligament collatral fibulaire en trois stades : stade I,
stade II, stade III (tableau26.1).

Figure 26.1Le ligament collatral latral.


a. Vue latrale.
b. Vue de dos.
Rducation de lappareil locomoteur
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

406 Cheville et pied


Tableau 26.1Classification des entorses du ligament collatral fibulaire
en fonction des lments anatomiques lss
Stade I: Entorse bnigne
Distension du faisceau
antrieur

Stade II: Entorse de


moyenne gravit

Stade III: Entorse grave

Rupture du faisceau
antrieur et de la capsule
antrieure

Rupture au moins des


faisceaux antrieur et
moyen avec possibilit
de rupture du faisceau
postrieur et de lsions
ostochondrales du talus
associes des lsions
des muscles fibulaires

Clinique
Le diagnostic dentorse du ligament collatral fibulaire ne pose en rgle
pas de problme devant le mcanisme causal, les caractristiques de la
douleur, qui sige en regard du bord antrieur de la mallole latrale
et qui est accentue par la mise en inversion du pied, et le gonflement
rapide sous et prmallolaire.
En fait en pratique, le problme majeur est celui de lapprciation
du degr de gravit de cette entorse, car le traitement en dpend. Il est
en consquence essentiel de connatre les signes qui, devant une entorse
font suspecter une rupture tendue du ligament collatral fibulaire,
isole ou associe dautres lsions (tableau26.2).
Tableau 26.2Les signes de gravit dune entorse de la cheville
linterrogatoire

lexamen clinique

limagerie

Importance du traumatisme.
Sensation de dchirure
et de craquement, de
dbotement.
volution de la douleur
en deux temps (douleurs
puis indolence) ou en un
temps (douleur continue)
la place dun schma
classique en trois temps
(douleur immdiate,
sdation puis reprise des
algies).
Insomnie dans la nuit
suivant laccident.
Impotence fonctionnelle
majeure.

Impossibilit de raliser 2
3pas sans boiter
Apparition rapide dune
tumfaction pr- et sous-mallolaire latrale (uf de pigeon)
Ecchymose prcoce et tendue.
dme important, diffus.
Douleur la mobilisation
passive de la cheville et du
pied en inversion.
Douleur la contraction
contrarie des fibulaires
(traduisant soit une lsion de
leur gaine, soit une luxation
en avant de la mallole latrale, soit un arrachement de la
stylode du V mtatarsien).
Mouvements anormaux: choc
et/ou tiroir du talus.

la radiographie:
Arrachement
osseux, lsions
ostochondrales.
Clichs dynamiques
positifs.
lchographie:
Perte de la
continuit
ligamentaire.

Entorses de la cheville

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Examens complmentaires
Selon le tableau clinique et en regard des critres dOttawa (figure26.2 et
encadr 26.1), le patient bnficie dexamens complmentaires ou non.

Figure 26.2Zones douloureuses la palpation selon les critres


dOttawa entranant la ralisation dexamens complmentaires.

Encadr 26.1
Les critres dOttawa
Devant un traumatisme de la cheville et du mdiopied, la demande dun bilan
radiographique est justifie pour tout patient prsentant un traumatisme de
la rgion mallolaire et/ou du mdiopied dans les conditions suivantes:
ge suprieur 55 ans;
incapacit de prendre appui tout de suite aprs le traumatisme et de faire
4pas lors de lexamen clinique au cours de la premire consultation;
douleurs la palpation:
dans les zones A et B pour la cheville,
dans les zones C et D pour le mdiopied.

408 Cheville et pied

Figure 26.3Radiographie de face en rotation mdiale de 20 qui permet


de visualiser le dme du talus.

Le bilan radiographique standard, bilatral et comparatif comprend


alors 4 incidences:
clich de la cheville de face;
clich de face en rotation mdiale dune vingtaine de degrs (figure26.3);
clich de profil;
clich en oblique latral du tarse (droul du pied).
Le bilan radiographique standard a pour objectif dliminer une fracture associe: rebord antrieur du tibia ou col du talus, lsions ostochondrales du dme du talus, tubercule postrolatral du talus, fracture de la
pointe de la mallole latrale, cubode, stylode du 5e mtatarsien, fibula.
Les clichs dynamiques, demands en cas de suspicion dune entorse
grave et en labsence de lsion osseuse, sont raliss lorsque les douleurs se
sont amendes. Ils visent mettre en vidence une laxit pathologique dans
le plan frontal (billement) et sagittal (recherche de tiroir). La recherche
dune laxit dans le plan sagittal se fait pied en quin et pied angle droit:
une laxit de 15 en quin sans laxit lorsque le pied est angle droit
tmoigne de lexistence dune lsion isole du faisceau antrieur;
une laxit de plus de 20 en quin, associe une laxit lorsque le
pied est angle droit tmoigne dune lsion tendue au faisceau antrieur et moyen voire postrieur.
Lchographie constitue lexamen de choix mais elle doit tre confie
un oprateur entran.

Entorses de la cheville

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Principes du traitement
Le traitement propos, aprs avoir tabli le diagnostic de gravit de
lentorse, ne doit pas tre univoque mais adapt chaque patient en
tenant compte de lge, des impratifs professionnels ou sportifs.

Traitement des entorses bnignes


Il est systmatiquement fonctionnel et fait appel la prescription dantiinflammatoires non strodiens quelques jours et de la kinsithrapie.
Des contentions souples sont ralises pendant 10 jours et la reprise du
sport seffectue J15 sous couvert dune contention souple.

Traitement des entorses de moyenne gravit


Elles peuvent tre traites soit orthopdiquement avec port dune botte
en rsine un mois, soit fonctionnellement. Le traitement fonctionnel,
actuellement le plus utilis, fait appel la mise en place dune attelle
amovible associe une dcharge relative les 10 premiers jours. La
reprise du sport seffectue J45 sous couvert dune contention souple.

Traitement des entorses graves


Il existe plusieurs possibilits thrapeutiques qui prsentent chacune
des avantages et des inconvnients (tableau26.3).
Les traitements fonctionnels et orthopdiques ne permettent pas la
prise en charge des lsions associes.

Rducation des entorses de la cheville


Spcificits
Quel que soit le degr de gravit de lentorse, la rducation comporte
deux volets intriqus:
une valuation initiale de la cheville qui permet de choisir les techniques les plus appropries lors des premires sances, puis des valuations rgulires qui orientent le traitement en fonction de lvolution
propre chaque patient. Ce bilan repose sur les critres suivants:
la douleur spontane mais aussi lors de la marche ou lors dactivits fonctionnelles,
limportance de lpanchement articulaire, de lhmatome et de
ldme priarticulaire,
les aspects morphostatique et dynamique du pied,
la mobilit de larticulation talocrurale, de la sub-talaire, des articulations de Chopart et de Lisfranc,
la laxit articulaire (tiroir et choc du talus, laxit de la sub-talaire),

410 Cheville et pied


Tableau 26.3Les diffrents types de traitement des entorses graves
Traitement Traitement chirurgical Traitement fonctionnel

Traitement orthopdique

Indications

Entorse grave
Prsence de lsions
ostochondrales
associes
Patient sportif

Entorse grave sans


lsion associe
Sujet motiv

Entorse grave sans


lsion associe
Impossibilit de traite
ment fonctionnel

Modalits

Suture simple des


lments capsuloligamentaires dchirs
Suites postopratoires:
botte pltre J45
J0 J21: pas
dappui
J21 J45: appui
Ligamentoplastie
deCastaing ou de
Watson-Jones
(figures26.4 et 26.5)

Contention semirigide amovible 4 6


semaines
Appui demble
autoris sous couvert
de deux cannes
Ablation des cannes
en fonction de lvolution des douleurs
et de la sensation
dinscurit ressentie
par le patient

vacuation
laiguille de
lhmarthrose
Botte pltre J45
La botte pltre est
ralise avec quelques
jours de dcalage par
rapport au mcanisme
traumatique de faon
ce que les phnomnes dmateux
et trophiques se
soient partiellement
rsorbs:
J0 J10: pas
dappui
J10 J45: appui

Avantages

Bilan exact des


lsions
Rparation anatomique capsulaire et
ligamentaire
Traitement des
ventuelles lsions
associes

Chaussage possible
Pas de raideur
Pas damyotrophie
Reprise du sport:
2 mois

Pas de risque anesthsique


Soulagement rapide
du patient

Inconvnients

Risques lis
lanesthsie
Risques de complications sous pltre,
Complications
thromboemboliques
et septiques
Syndrome douloureux rgional
complexe

Ncessite la participation active du


patient sa
rducation

Pas de bilan exact


des lsions
Raideur
Amyotrophie
Syndrome douloureux rgional
complexe

la force musculaire des muscles priarticulaires, en insistant sur


les muscles qui interviennent dans la pince bimallolaire (long et
court fibulaire, tibial postrieur),

Entorses de la cheville

411

Figure 26.4Ligamentoplastie de Castaing.


Lintervention de Castaing consiste en un montage triangulaire du tendon du
court fibulaire solidarisant la mallole fibulaire au Vemtatarsien. La partie
la plus distale du tendon du court fibulaire est laisse insre sur la base du
Vemtatarsien, la partie la plus proximale est sectionne le plus haut possible.
La partie proximale du tendon est passe dans un tunnel situ sur la mallole
latrale darrire en avant et est suture elle-mme prs de son insertion sur
le Ve mtatarsien. Ce triangle tendineux est sutur progressivement davant en
arrire de manire ce que la tension du noligament soit identique quel que
soit langle de flexion/extension de la cheville.

Figure 26.5Ligamentoplastie de Watson-Jones.


Le transplant est identique. Le tendon du court fibulaire est pass successivement dans trois tunnels transosseux savoir un premier tunnel dans la
mallole fibulaire darrire en avant, un second dans le talus de haut en bas
et un dernier nouveau dans la mallole fibulaire davant en arrire. Il est
ensuite sutur lui-mme ou au prioste. Cette intervention est de ralisation difficile du fait du manque de longueur du tendon.

412 Cheville et pied


linstabilit fonctionnelle en charge au cours des tests types, dans les
activits quotidiennes (marche, escalier) et dans les activits sportives;
lapplication de techniques physiothrapiques et kinsithrapiques
qui visent traiter lentorse en fonction des dominantes dduites de
lvaluation ralise chaque sance.
Les lments essentiels de la rducation des entorses bnignes et
moyennes sont rsums ci-dessous.

Protocole de rducation des entorses bnignes


traites fonctionnellement
Techniques classes par dominantes
ducative
Expliquer et apprendre au patient:
lapplication de la cryothrapie,
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
lapplication locale de topiques,
les techniques dchauffement,
les critres de progression de lentranement: course sur sol stable, sauts, puis course sur sol instable et changement de direction,
faire une contention pour la reprise dune activit sportive ou
professionnelle physique ds J15 ou J21.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie 3 4 fois/jour en interposant un linge humide entre
la source de froid et le tissu cutan.
Bandage compressif 48heures.
Bains alterns chaud/froid.
Position dclive la nuit et cure de dclive durant la journe.
Mise en place dune contention souple limitant linversion partir
de J3.
SETA de basse frquence et de trs basse frquence.
Massage transversal profond partir de J2 ou J3.
Ultrasonothrapie en mission pulse aprs 4 ou 5 jours.
Articulaire
Mobilisation et normalisation articulaire vers lversion de la
palette latrale du pied et de la talocrurale.
Musculaire et neuromusculaire
Sollicitations des verseurs et des fibulaires en analytique puis en
excentrique au cours dactivits fonctionnelles.
Rducation neuromusculaire en charge partielle, en bipodal puis
en unipodal sur sol ferme et souple en insistant sur la fermeture
des yeux.

Entorses de la cheville

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Protocole de rducation des entorses de moyenne


gravit traites par orthse semi-rigide 30 jours
Techniques classes par dominantes
ducative
Expliquer et apprendre au patient:
lapplication de la cryothrapie,
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
lapplication locale de topiques,
la technique de mise en place de lorthse,
le fait quil doit garder lattelle jour et nuit pendant 30 jours.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Dcharge partielle sous couvert de deux cannes tant que le patient
est algique (5 7 jours).
Antalgiques, AINS, anti-dmateux, HBPM en cas de dcharge.
Bandage compressif 48heures.
Mise en place dune attelle postrieure durant les premiers jours.
Mise en place dune attelle latrale semi-rigide munie de coussinets gonflables permettant la fonction de J7 J30.
Cryothrapie 4 6 fois/jour en interposant un linge humide entre
la source de froid et le tissu cutan.
Bains alterns chaud/froid.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Position dclive la nuit et cure de dclive durant la journe.
SETA de basse frquence et de trs basse frquence.
Massage transversal profond aprs J30 sur les points douloureux
ligamentaires persistants.
Articulaire
Mobilisation et normalisation articulaire vers lversion de la
palette latrale du pied et de la talocrurale.
Entretien des autres articulations du membre infrieur.
Musculaire et neuromusculaire
Contractions isomtriques des muscles de la cuisse, de la jambe,
et du pied.
Contractions des muscles de la pince bimallolaire.
Stimulations cutanes plantaires associes la mise en jeu des
muscles de lversion.
Rducation neuromusculaire en charge partielle, en bipodal puis
en unipodal sur sol ferme et souple en insistant sur la fermeture
des yeux en vitant avant consolidation (J45) tout placement
articulaire en varus.

414 Cheville et pied


v

Sollicitations des verseurs et des fibulaires en analytique puis en


excentrique au cours dactivits fonctionnelles (figures 26.6 et
26.7).
Utilisation de la SEF sur les fibulaires ou sur les verseurs au cours
de la marche et au cours des activits fonctionnelles spcifiques
chaque patient.

Figure 26.6Laxe de Henk.

Figure 26.7Exercices avec le Myolux.

Entorses de la cheville

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Protocole de rducation dune entorse grave de la


cheville opre par suture
Phase dimmobilisation (J1 J45)
La rducation cette phase, bien que limite, ne doit cependant pas
tre nglige.

Objectifs
duquer le patient aux diffrents conseils dhygine de vie.
Obtenir un bquillage sans appui ainsi que lautonomie dans les
activits de la vie quotidienne.
Effectuer une reprise dappui progressive J21.
Entretenir la musculature du membre infrieur ls.
Effectuer un rentranement leffort global.

Principes
Respecter une phase de non-appui pendant 21 jours.
Surveiller labsence de complications : compression sous pltre,
lsion cutane, phlbite, syndrome douloureux rgional complexe.

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer et apprendre au patient:
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
la mise en dclive diurne ds que possible par cures de 15
30 minutes,
la surveillance des signes de compression sous pltre (dme des
orteils, fourmillements, orteils froids) et la conduite tenir,
le pas simul et son intrt pendant 21 jours,
lintrt dun chausson pltre pour protger la rsine.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Antalgique, AINS, anti-dmateux, HBPM si dcharge.
Contractions sous pltre du triceps sural vise circulatoire.
Cure de dclive diurne par priode de 15 30 minutes et dclive
nocturne.
Articulaire
Entretien des autres articulations du membre infrieur en insistant
sur lextension de la hanche et lextension du genou.
Mobilisations passives des interphalangiennes et des mtatarsophalangiennes.

416 Cheville et pied


v Musculaire et neuromusculaire

Contractions des muscles de la hanche, de la cuisse, de la jambe, et


du pied contre rsistance en regard des orteils.
Insister tout particulirement sur lentretien des stabilisateurs
latraux de la hanche avec rsistance dun sixime du poids du
corps en regard du condyle latral.
Cocontractions des muscles de la jambe: flexion des orteils associe une flexion dorsale de la talocrurale ou/puis flexion dorsale
des orteils associe une flexion plantaire du triceps sural.
Fonctionnelle
Apprentissage immdiat du pas simul et de la monte et descente
des escaliers.
Reprise dappui partir de J21 avec un chausson pltre.
Rentranement leffort en dcharge puis en charge aprs J21
(cyclrgomtre, stepper, etc.).

Phase consolide (aprs J45)


Objectifs
Raliser lablation du pltre.
Mobiliser les plans de glissement de lensemble des tissus mous
priarticulaires de la cheville et la cicatrice.
Favoriser la stimulation des appuis cutans plantaires et le droulement du pied au cours du pas contact.
Corriger les boiteries rsiduelles et notamment la tendance au recurvatum du genou par dfaut de flexion dorsale de la cheville, la symtrie
des pas et la qualit du droulement du pied.
Sensibiliser le patient aux exercices dautorducation raliser en
dehors des sances de rducation.
Poursuivre le gain damplitude articulaire en insistant sur la rcupration de la flexion dorsale, de labduction et de lversion.
Dbuter le travail proprioceptif en ciblant sur la vigilance des fibulaires et de lextenseur commun.
Obtenir une cheville stable, indolore et mobile.
Insister sur le rentranement leffort.

Principes
Surveiller les signes prcurseurs dun syndrome douloureux rgional
complexe.
Surveiller la stabilit et des douleurs ventuelles en regard de la
sub-talaire qui signeraient une atteinte concomitante de cette articulation.

Entorses de la cheville

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Privilgier le travail musculaire et neuromusculaire au gain articulaire.


Retarder le gain articulaire en flexion plantaire, adduction et supination et viter le mouvement combin traumatique en inversion.
Conserver lablation du pltre et jusqu lobtention dune cheville
stable une attelle semi-rigide coussinet ou une contention souple.
Ne pas hsiter en fonction du bilan morphodynamique du pied
mettre en place une semelle coin pronateur notamment pour la
reprise des activits sportives de loisirs ou de comptitions.
Informer le patient que la raideur articulaire lablation du pltre
est systmatique et peut persister plusieurs mois notamment sur la
flexion dorsale.

Techniques classes par dominantes


ducative
Expliquer et apprendre au patient:
la mise en dclive nocturne en interposant un coussin entre le
matelas et le sommier,
la mise en dclive diurne ds que possible par cure de 15
30 minutes,
la mise en place dun mi-bas ou dune chaussette de contention.
Antalgique, cutane, trophique et circulatoire
Cryothrapie soit par des techniques de massage au glaon sur les
ligaments douloureux, soit par lapplication raison de 3fois/jour
dun sachet de gel prrfrigr en interposant un linge humide
entre la source cryogne et le tissu cutan.
Stimulation lectrique transcutane vise antalgique de basse
frquence et de trs basse frquence.
Massage cicatriciel manuel ou sous dpression (Aspivenin, LPG).
Ultrasons en mission pulse en regard de la cicatrice et des
adhrences.
Massage transversal profond sur les ligaments douloureux.
Drainage lymphatique manuel.
Pressothrapie.
Massage circulatoire.
Bains alterns chauds-froids.
Myoaponvrotique
Massages-mobilisations de tous les tissus mous priarticulaires en
insistant sur les gouttires rtromallolaires souvent emptes, le
tendon calcanen, le ligament annulaire antrieur du tarse.
v

418 Cheville et pied


v

Contractions musculaires dissocies des tendons rtromallolaires


associes aux techniques de massage-mobilisations.
Massage-tirement de laponvrose plantaire superficielle.
Articulaire
Rcupration articulaire progressive par des mobilisations passives
en dbutant par les secteurs linverse du mcanisme lsionnel
(flexion dorsale, abduction et version) puis en fin de rducation
dans le secteur du mcanisme lsionnel sans combiner les mouvements de flexion plantaire, adduction et supination.
Mobilisations passives des articulations tibiofibulaires suprieure
et infrieure.
Posture douce vers la flexion dorsale de la talocrurale, contracterrelcher sur le triceps sural, isomtrie-isotonie.
Musculaire et neuromusculaire
Travail musculaire analytique en concentrique et excentrique de
tous les muscles priarticulaires puis en privilgiant les sollicitations des fibulaires, de lextenseur commun des orteils.
Travail musculaire en chane et en dcharge: chanes de Kabat en
insistant sur les pivots et les chanes brises sollicitant les fibulaires et lextenseur commun des orteils, chanes parallles de triple
flexion et dextension.
Travail musculaire en charge.
Travail proprioceptif sur plan stable les yeux ferms en bipodal puis
unipodal puis sur plan souple (coussin, tapis de gymnastique roul),
voire sur plan instable: insister sur les transferts dappui (avantpied, arrire-pied), les autodstabilisations (mouvements de la
tte, mouvement des membres suprieurs ou du membre infrieur
oscillant) et les dstabilisations exerces par le MK qui vont privilgier les sollicitations de lextenseur commun et des fibulaires.
Travail neuromusculaire avec le Myolux en rglant initialement la
limitation du varus-quin puis dans toute lamplitude permise par
lorthse dynamique.
Travail de la stabilit de la cheville en balnothrapie: appui unipodal dans leau, enfoncer une planche sous leau avec le pied et
contrler le retour du mouvement, etc.
Fonctionnelle
Rcuprer la cinmatique de la marche tout dabord sous couvert
des cannes et en insistant tout particulirement sur lattaque du
talon au sol, le demi-pas postrieur et la phase de propulsion.
Utilisation de la SEF sur les fibulaires ou sur les verseurs au cours
de la marche et au cours des activits fonctionnelles spcifiques
chaque patient.
v

Entorses de la cheville

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Sevrage progressif des aides de marche.


Travail de la marche avant, arrire, en pas chasss, des sauts sur
terrain plat avec le Myolux puis sur terrain vari.
Travail sous couvert dune contention lastique ou dune attelle
semi-rigide coussinet gonflable de la marche en terrain varie, la
course, les changements de direction et la pliomtrie.
Reprise du sport entre J75 et J90 sous couvert dune attelle pour
les premiers entranements puis pour les premires comptitions.