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I REVISIN

Claves diagnsticas en los somatosonidos

o acfenos pulstiles
Carlos Herraiza,b y Jos Miguel Aparicioa,b,c
a
b
c

Unidad de Acfenos. Instituto ORL Antol-Candela. Madrid. Espaa.

Unidad de Otorrinolaringologa. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid. Espaa.
Otorrinolaringologa. Hospital Quirn. Madrid. Espaa.

El acfeno pulstil es el sonido que se origina en alguna estructura del organismo, generalmente de etiologa vascular,
y estimula el aparato auditivo igual que lo hara un sonido
del exterior pero con una frecuencia similar al pulso arterial. Es una enfermedad otolgica poco frecuente; sin embargo, un diagnstico etiolgico exhaustivo es fundamental por las posibles implicaciones severas que esta entidad
puede conllevar. En este artculo se describen las causas arteriales (arteriosclerosis, trayectos carotdeos aberrantes,
fstulas o malformaciones arteriovenosas, neovascularizacin de la enfermedad de Paget) y venosas (sndrome de
hipertensin intracraneal benigna, bulbo yugular prominente, etc. En algunos casos, una afeccin sistmica, como
la hipertensin, las arritmias cardacas o el hipertiroidismo,
puede ser la causa de este tipo de acfenos. La otoscopia
patolgica puede ser signo de glomus timpnico. Una historia clnica dirigida y un algoritmo en la realizacin de las
pruebas complementarias (resonancia y angiorresonancia
magntica, tomografa computarizada, anlisis de sangre,
ecografa Doppler) suelen ser resolutivas en el puzzle diagnstico que supone este sntoma clnico. Aportamos nuestra experiencia en pacientes que refirieron un somatosonido pulstil. La causa ms frecuente en nuestra serie fue la
arteriosclerosis carotdea (17,5 %), seguida del sndrome de
hipertensin intracraneal benigna (10 %).

Diagnostic Clues in Pulsatile Tinnitus

(Somatosounds)
Pulsatile tinnitus is a sound from within the body, mostly of
vascular origin, that stimulates the patients hearing in the
same way as an external sound does, generally at the same
pace as the pulse. Although not frequent, the diagnosis of
its cause is crucial because of its potential severity in some
cases. This article describes some of the diagnostic clues for
arterial causes (arteriosclerosis, aberrant carotid artery, arteriovenous fistula or malformations, increased vascularization in Pagets disease) and venous causes (benign intracranial hypertension, high jugular bulb). In some cases we
have to rule out other systemic diseases as hypertension,
cardiac arrhythmia or hyperthyroidism. A pathological
otoscopy result may be secondary to a tympanic glomus.
A guided medical history and an algorithm for complementary tests (magnetic resonance or angio-resonance
imaging, computerized tomography, blood test, Doppler
ultrasonography) may resolve the diagnostic puzzle of
pulsatile tinnitus. We present our experience in 80 cases.
The most frequent aetiology has been the arteriosclerosis of
the carotid artery (17.5 %) and the benign intracranial hypertension syndrome (10 %).
Key words: Tinnitus. Pulsatile tinnitus. Arteriovenous fistula. Benign intracranial hypertension.

Palabras clave: Tinnitus. Acfeno pulstil. Fstula arteriovenosa. Hipertensin intracraneal benigna.

INTRODUCCIN

Los autores no manifiestan ningn conflicto de intereses.

Correspondencia: Dr. C. Herriz Puchol.
Unidad de Otorrinolaringologa.
Fundacin Hospital Alcorcn.
Budapest, 1. 28922 Alcorcn. Madrid. Espaa.
Correo electrnico: cherraizp@seorl.net
Recibido el 7-6-2007.
Aceptado para su publicacin el 19-6-2007.
426 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33

El acfeno es un sntoma relativamente frecuente en una

consulta de otorrinolaringologa. La mayora de las enfermedades que afectan a las estructuras del odo interno pueden generar un acfeno subjetivo a travs de distintos mecanismos1. Alteraciones en las clulas ciliadas externas o
internas, desequilibrios en el balance de las fibras aferentes
y fenmenos de reorganizacin cortical tras lesiones perifricas estn involucrados en un 90-95 % de las causas del
acfeno. El restante 5-10 % est constituido por un tipo de
acfenos llamados objetivos, que no comparten estos me-

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canismos fisiopatolgicos, sino que se originan en alguna

estructura del organismo generalmente ajena a la va auditiva y estimulan el aparato auditivo igual que lo hara un
sonido del exterior2. Definimos como acfenos objetivos
(en adelante, somatosonidos) todo sonido externo percibido por el odo y, por tanto, capaz de estimular la actividad
mecnica coclear, que tiene su fuente dentro del organismo. La denominacin de objetivos se basa en que el examinador puede escucharlos.
Frente a la clasificacin clsica de acfenos subjetivos (no
odos por el examinador) y objetivos (los que s se puede or
externamente), la literatura actual impone una terminologa ms etiolgica, somatosonidos. La innovacin tecnolgica est consiguiendo objetivar y medir ciertos acfenos
que se etiquetaba de subjetivos por carecerse de esta posibilidad; por lo tanto, esta clasificacin puede ser muy variable
en funcin del medio y el examinador implicado.
Los somatosonidos pueden tener caractersticas pulstiles, generalmente procedentes de una etiologa vascular, o
pueden presentar tonos ms continuos o ritmos de frecuencia ms rpida que el pulso cardaco. En estos ltimos
suelen estar implicados mecanismos mioclnicos, tubricos
o respiratorios. La categorizacin como acfeno pulstil a
travs de nuestra anamnesis es sustancial para dirigir
nuestro protocolo diagnstico.

SOMATOSONIDOS PULSTILES
El acfeno pulstil, descrito por el paciente como un
sonido sincrnico con el ritmo cardaco, es una afeccin
otolgica poco frecuente. Sin embargo, un diagnstico etiolgico exhaustivo es fundamental por las posibles implicaciones severas que esta entidad puede conllevar.
El mecanismo fisiopatolgico en la produccin de ruido
pulstil est relacionado con las turbulencias en el flujo
sanguneo, bien secundarias a una estenosis de la luz del
vaso, bien a un incremento de este flujo. El acfeno pulstil tiene, salvo algunas excepciones, un origen vascular.
Atendiendo a este origen, lo clasificaremos en acfenos de
origen arterial, venoso o neoplsico.

Cmo enfocamos la anamnesis en el somatosonido

pulstil?
El primer paso en nuestra anamnesis es cerciorarnos de
que realmente estamos ante un somatosonido pulstil. Preguntamos al paciente si el sonido que percibe bate igual
que el ritmo cardaco y si cuando realiza alguna actividad
fsica, el ritmo del somatosonido se incrementa. Puede ser
de utilidad tomar el pulso al paciente y comprobar la sincrona entre el latido que percibimos y el ritmo que nos va
marcando el paciente cada vez que oye su acfeno.
Preguntaremos acerca de la forma de inicio. En algunas
enfermedades, el inicio puede ser sbito, como en una crisis hipertensiva, una alteracin arterial tipo aneurisma, fstula o diseccin carotdea o en la compresin vascular por
una masa cervical. En otras ocasiones, el inicio es ms insidioso y progresivo, como en una hipertensin intracraneal
benigna (HIB) o una anemia. Existen diversos factores en el

inicio del sntoma que pueden ayudarnos en el diagnstico, como los antecedentes de traumatismo craneoenceflico en las fstulas arteriovenosas o la ganancia de peso en la
HIB. Indagaremos sobre los antecedentes personales, como
si tiene hipertensin arterial y los posibles cambios de tratamientos para sta; descartaremos un embarazo, antecedentes familiares de malformaciones vasculares, etctera.
La presencia de otros sntomas asociados nos orienta tambin hacia una u otra etiologa. Otros sntomas auditivos
como la hipoacusia o la plenitud aural pueden ser secundarios a una otitis serosa, una masa en odo medio o afeccin
del odo interno. En la enfermedad de Mnire puede producirse en las primeras fases un acfeno pulstil, al igual que
en la HIB. En ambos cuadros, la hipoacusia, la presin aural,
el vrtigo, la hiperacusia o el reclutamiento coclear suelen estar presentes. La cefalea, sobre todo si es hemicraneal, o las
alteraciones visuales indican migraa basilar o HIB.

Qu exploracin realizamos en nuestra consulta

ante un somatosonido pulstil?
Nuestro protocolo diagnstico en el acfeno pulstil3 es
una modificacin del descrito por Sismanis4 (figs. 1 y 2). La
otoscopia es una prueba fundamental para orientar el protocolo diagnstico del sntoma.
Como veremos, hallar alteraciones en esta exploracin es
decisivo en la enfermedad del odo medio. La valoracin nasal y de la faringe a travs de la endoscopia otorrinolarngea
puede ayudarnos a descartar afeccin tubrica o tumoral.
Realizaremos una auscultacin completa cardiolgica y
sobre todo cervicocraneal. Este procedimiento nos ayudar
a detectar arritmias, soplos cervicales compatibles con enfermedad carotdea (aneurismas, ateromatosis) o soplos en
el rea temporal, orbitaria o retroauricular (fstulas o malformaciones arteriovenosas). Debemos explorar los factores
capaces de modificar la intensidad o el ritmo del somatosonido pulstil. Para ello, utilizaremos las maniobras de
compresin yugular a nivel cervical, la rotacin cervical, los
cambios de posicin de la cabeza y la maniobra de Valsalva.
La audiometra puede mostrar valores muy variables segn la etiologa. Podemos observar normoacusias, hipoacusias conductivas como ocurre en las otitis serosas o hipoacusias neurosensoriales, por enfermedad del odo
interno o el central. En algunos pacientes, se produce una
prdida auditiva ocasionada porque el propio acfeno
pulstil impide or esas frecuencias a baja intensidad, sin
que haya verdadera hipoacusia. En estos casos es interesante repetir la audiometra si en alguna postura no es capaz de percibir el somatosonido. De esta forma descartaremos una afeccin del odo interno. La realizacin de otras
pruebas audiolgicas como las otoemisiones acsticas o los
potenciales evocados complementar la exploracin en
funcin de la afeccin que sospechemos.

Qu sospecharemos ante una otoscopia patolgica?

La primera exploracin que vamos a realizar en nuestro
paciente es la otoscopia. Un alto porcentaje de somatosonidos pulstiles (SP) muestra una imagen normal, pero cuando la causa est referida a una alteracin en el odo medio,
la otoscopia es relevante.
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Otoscopia normal

Sospecha de hipertensin
intracraneal

Sospecha de anemia
o hipertiroidismo

MRI-MRA
Neurooftalmologa

Sospecha de alteracin
arterial o cardaca

Eco-Doppler
Electrocardiograma

Anlisis de sangre

Arteriosclerosis carotdea
Cartida tortuosa
Murmullo cardaco

Hidroencefalopatia
Trombosis S. dural

Sndrome de hipertensin
intracraneal benigna
(puncin lumbar)

MRA
Angiografa carotdea si hay
sospecha de malformacin
arteriovenosa

Figura 1. Algoritmo diagnstico en el acfeno pulstil con otoscopia normal (modificado de Sismanis13).
MRI: resonancia magntica; MRA: angiorresonancia magntica; S. dural: seno dural.

Otoscopia:
masa retrotimpnica

Tomografa computarizada
del hemisferio temporal

Glomus timpnico
Cartida aberrante
Alteracin del bulbo
yugular

Tomografa computarizada
cervical

Glomus yugular
Arteriografa teraputica

Figura 2. Algoritmo diagnstico en el acfeno pulstil con masa

retrotimpnica en la exploracin otoscpica (Sismanis13).

Podemos observar una masa rojiza retrotimpnica, de

aspecto vascular, que ocupa la regin del hipotmpano o
abarca todo el tmpano incluso abombndolo. Tres diagnsticos son los que fundamentalmente ofrecern esta ima428 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33

Figura 3.
Otomicroscopia.
Glomus timpnico
en odo derecho.

gen: los quemodectomas (glomus) timpnicos, la cartida

aberrante o ectpica y el bulbo yugular prominente (fig. 3).
Para ello, una tomografa computarizada (TC) de peascos
ser la prueba de eleccin. En caso de un quemodectoma
yugular, complementaremos el estudio con una TC cervical. Ambas patologas requerirn una angiorresonancia
magntica para planificar la ciruga.
El quemodectoma o glomus es un tumor con origen en
el tejido neuroendocrino que rodea al promontorio o a los

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grandes vasos. Suele ser ms frecuente en mujeres, en torno a la quinta y la sexta dcada de la vida. Suele producir
un acfeno pulstil en un 80 % de los casos. El tratamiento
es quirrgico, aunque en algunos pacientes se puede obtener un control del crecimiento con la radioterapia. La angiografa-embolizacin de la masa vascular debe ser un
paso previo a la ciruga (fig. 2).
En otros pacientes observaremos un contenido mucoso o
purulento que ocupa el odo medio, como ocurre en las otitis medias agudas, serosas y crnicas. En estos pacientes, el
SP se debe a que el moco del odo medio transmite el sonido producido por los vasos de la superficie promontorial y,
por tanto, facilita su percepcin. Generalmente la colocacin de un drenaje transtimpnico es resolutiva del proceso.

Figura 4. Ecografa
Doppler de la arteria
cartida comn
derecha de un
paciente con
estenosis del 60 %
de la luz vascular
que refera acfeno
pulstil en el odo
derecho.

La otoscopia es normal, cmo enfocamos nuestro

diagnstico?
Cuando la imagen otoscpica es normal, se plantea un
dilema en el protocolo diagnstico, puesto que la experiencia, la anamnesis y dar importancia a ciertos sntomas son
la clave para dirigir nuestra exploracin complementaria.
A travs de la historia clnica debemos llegar a una cierta
sospecha de que estamos ante una afeccin sistmica, arterial o venosa.

Sospecha de patologa sistmica

Los antecedentes personales compatibles con historia de
arteriosclerosis, diabetes, hipertensin arterial o enfermedad cardaca o tiroidea nos llevarn a solicitar un estudio
hematolgico y cardiolgico completo. Son pacientes de
edad ms avanzada, con cierto sobrepeso la mayora.
La hipertensin arterial (HTA) puede causar un somatosonido pulstil, pero tambin en ocasiones se inicia con un
acfeno de tono continuo tipo zumbido, sin caractersticas
de pulsatilidad. En ocasiones el acfeno pulstil es persistente, pero algunos individuos nicamente refieren percibirlo en forma de crisis paroxsticas (coincidiendo con
picos de HTA). Debemos indagar los tratamientos propuestos para su HTA, ya que algunos como el enalapril o el
verapamilo pueden per se generar un somatosonido pulstil. Tomaremos la presin arterial durante la percepcin del
acfeno para comprobar su relacin. El tratamiento antihipertensivo o la sustitucin de los que hemos comentado
anteriormente suele resolver la percepcin del SP5.
Cualquier situacin que incremente el gasto cardaco
puede generar este tipo de sonidos: el embarazo, las anemias, el hipertiroidismo o las alteraciones cardacas como
las arritmias o las valvulopatas. La migraa puede causar
tambin un SP a travs de dos mecanismos. El primero, durante la fase de aura, como ocurre en la migraa de origen
basilar. El segundo, durante la cefalea, por la vasodilatacin.

Sospecha de afeccin arterial

El diagnstico ms frecuente ante un acfeno pulstil de
causa arterial es la arteriosclerosis de la cartida o de la arteria subclavia. Lo sospecharemos en mayores de 50 aos,
con otras enfermedades concomitantes como la HTA, la
diabetes, hiperlipidemias o tabaquismo. Pueden tener an-

Figura 5. Estudio de angiorresonancia en paciente con trayecto

aberrante de la arteria basilar izquierda.

tecedentes de accidentes cerebrovasculares. La auscultacin cervical puede mostrarnos un murmullo que vara segn la rotacin o extensin del cuello. La eco-Doppler confirmar estas estenosis y las turbulencias del flujo (fig. 4).
En algn caso puede ser necesaria la arteriografa6. Las estenosis no significativas (< 60 %) tambin pueden generar
un SP. En este caso, pueden estar contraindicadas la endarterectoma o la angioplastia y deberemos manejar el acfeno con terapias de habituacin (fig. 3).
Una cartida tortuosa o aberrante a veces puede no ser
distinguible en la otoscopia y puede generar un SP. La arteria basilar tambin puede originar este sntoma cuando
muestra un trayecto irregular (fig. 5). Mucho menos frecuente es la dehiscencia del canal carotdeo en contacto con
el promontorio. El pulso de la cartida se transmitir directamente al laberinto membranoso en este caso y se percibir un SP (fig. 6). La exploracin con TC y la angiorresonancia magntica son fundamentales para establecer estos
diagnsticos.
La sospecha de una malformacin o fstula arteriovenosa
(MFAV) es mucho ms difcil. Las MFAV estn constituidas
por cmulos de vasos con numerosas conexiones entre
ellos. En las fstulas se producen comunicaciones anmalas
entre el territorio arterial y el venoso cerebral que originan
un incremento de la presin venosa y una reversin del flujo sanguneo. Las venas tributarias engrosan su calibre, lo
que las dilata y causa ectasia y edema. La etiologa es controvertida; pueden ser congnitas por comunicaciones abeActa Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33

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Figura 8.
Arteriografa.
Displasia
fibromuscular
carotdea. Imagen
de collar de perlas:
sucesin de
dilataciones y
pequeos aneurismas
en la arteria cartida
interna derecha.
Figura 6. Tomografa computarizada. Dehiscencia de la arteria
cartida interna izquierda en contacto con el laberinto membranoso.

Figura 7. Angiorresonancia magntica. Fstula arteriovenosa

de seno dural en regin temporal izquierda.

rrantes en el desarrollo embrionario, pero la gran mayora

son adquiridas: espontneas, postraumticas y trombticas5,7. Algunos factores predisponen a ellas, como la gestacin, la HTA, la arteriosclerosis o las enfermedades del tejido conectivo. Las malformaciones se localizan con mayor
frecuencia en el seno transverso y sigmoide. La mayora de
las fstulas son comunicaciones entre la cartida interna
(principalmente ramas durales) y el seno cavernoso, aunque ocasionalmente pueden aparecer entre la arteria vertebral, la cartida externa o una comunicacin directa de la
cartida interna (fig. 7).
La presentacin clnica incluye acfenos pulstiles, cefaleas, sntomas oftlmicos (exoftalmos pulstil, equimosis,
430 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33

prdida de visin) e insomnio, hasta sntomas de mayor

gravedad como hemorragias intracraneales8. Se debe realizar una exhaustiva auscultacin (murmullo vascular) en la
regin retroauricular y orbitaria. En ocasiones, la digipresin en estas regiones reduce la percepcin del acfeno.
Junto a la auscultacin y la eco-Doppler como primer paso,
la angiorresonancia magntica y la angio-TC son las pruebas de eleccin, con un alto ndice de deteccin en las fstulas de medio y alto flujo9. Las fstulas de bajo flujo pueden
diagnosticarse en muchos casos, gracias a la tcnica mnimamente invasiva de angiografa por sustraccin digital
(DIVAS). El diagnstico definitivo viene dado por la arteriografa, tcnica que debe llevarse a cabo nicamente
cuando se prevea una actitud teraputica: la embolizacin.
La aparicin de nudos en la arteriografa es patognomnica de las malformaciones arteriovenosas.
Los aneurismas cartideos pueden estar detrs de un SP.
La localizacin intrapetrosa suele presentar un acfeno
pulstil en la mayora de los casos, mientras que la localizacin cervical se asocia a una masa pulstil palpable, con
auscultacin de murmullo vascular. En la displasia fibromuscular carotdea, la etiologa suele ser idioptica y frecuentemente multifocal, y el acfeno pulstil suele ser el
sntoma ms comn5. La arteriografa como prueba diagnstica muestra una sucesin de dilataciones y pequeos
aneurismas. La angiorresonancia magntica nos ayudar
en vasos de mayor calibre. La embolizacin y la ciruga
abierta sern los procesos teraputicos indicados (fig. 8).
Las masas en el cuello (bocio tiroideo, quiste cervical,
neoplasia) pueden producir una compresin externa de cartida y causar turbulencias o estenosis del flujo sanguneo. La TC cervical ser en este caso la prueba estndar
para su diagnstico.
La neovascularizacin y la formacin de fstulas arteriovenosas en el hueso temporal provocan acfenos pulstiles
en el 10 % de los afectos por enfermedad de Paget5. En algunos casos, la estapedectoma puede ser resolutiva. La

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otosclerosis, en los primeros estadios, tambin puede originar un SP. En algunos casos se puede encontrar una arteria
estapedial persistente capaz de generar un sonido pulstil
que dificulte en gran medida la ciruga (fig. 9).
La aparicin de un cuadro menieriforme asociado a hipoacusia neurosensorial fluctuante, vrtigo y acfeno nos
har sospechar compresin vascular del VIII par craneal. El
acfeno suele ser un tono continuo no pulstil cuando se
debe a una lesin en el nervio acstico por la compresin
del vaso. Cuando la arteria (generalmente un bucle de la
arteria cerebelosa anteroinferior, AICA) contacta con la pared sea del conducto auditivo interno, suele generar un
acfeno pulstil, ya que el latido de la arteria se transmite
hacia el odo interno por va sea craneal. La angiorresonancia magntica puede ser un mtodo vlido de diagnstico10, aunque la presencia de bucles de la AICA asintomticos es de similar proporcin a los que producen clnica.
Los potenciales evocados pueden mostrar alteraciones en
el nervio auditivo en caso de signos de compresin del
vaso. En otras ocasiones, un quiste aracnoideo en la regin
del ngulo pontocerebeloso puede motivar un sndrome de
compresin. La descompresin vascular del VIII par obtuvo una mejora en un 77-79 % de los pacientes en una serie
de 207 casos11.
Para el diagnstico de la mayora de las afecciones arteriales, la prueba de eleccin es la angiorresonancia magntica cerebral y de troncos supraarticos, con las excepciones mencionadas anteriormente. Para autores como Dietz9,
de los 28 pacientes con acfenos secundarios a enfermedad
vascular, todos fueron positivos a la exploracin con angiorresonancia magntica previa a la arteriografa confirmatoria.
La arteriografa ser de eleccin en los casos con angiorresonancia magntica normal y alta sospecha clnica de
malformacin arteriovenosa.

Sospecha de afeccin venosa

Sospechar una enfermedad venosa siempre tendr ms
dificultad, ya que los sntomas y los hallazgos en las pruebas de imagen son ms anodinos. Adems de la anamnesis
que nos puede orientar hacia la afeccin venosa, la prueba
de compresin de la yugular puede sernos til para diferenciar una enfermedad arterial. Generalmente, en los casos
de alteracin venosa como causa del SP, la presin sobre la
yugular ipsolateral al sonido reduce o elimina su percepcin, mientras que en la enfermedad arterial no es as.
La ms frecuente alteracin venosa en un SP es la HIB.
Se define como un incremento de la presin intracraneal
> 250 mm H2O), sin signos focales neurolgicos (a excepcin de paresias ocasionales del VI par), sin lesiones ocupantes de espacio o incremento del tamao ventricular4.
Esta entidad no es infrecuente, se cifra en 1 caso por
100.000 hab/ao, con mayor afectacin en el sexo femenino, obesidad o aumentos rpidos de peso y raza negra12.
La obesidad produce un aumento de presin intraabdominal e intratorcica por elevacin del diafragma. Esta hiperpresin dificulta el retorno venoso desde el cerebro, con
lo que aumenta la resistencia a la absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR) y causa un edema intersticial cerebral.

Figura 9.
Otomicroscopia.
Imagen de arteria
estapedial persistente.
(Foto cortesa de
F Antol-Candela.)

Tabla I. Entidades clnicas y condiciones relacionadas

con la hipertensin intracraneal benigna13
Confirmadas
Epidemiolgicas: mujer, mediana edad, irregularidades
menstruales, obesidad, reciente aumento de peso
Posibles
Endocrinas: insuficiencia adrenal, sndrome de Cushing,
hipoparatiroidismo, hipotiroidismo
Frmacos: tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxazol,
cimetidina, corticoides, litio, levotiroxina
Otras: insuficiencia renal, lupus eritematoso

El sntoma otoneurolgico ms frecuente es el acfeno pulstil13. Otros sntomas muy frecuentes son la cefalea, las
manifestaciones visuales (diplopa por parlisis del VI par,
papiledema, prdida de visin), hipoacusia neurosensorial
principalmente en graves y fluctuante, vrtigo y plenitud
aural14. Tambin se ha relacionado con neuralgias del trigmino y parlisis facial.
En el diagnstico nos ayudar la mejora del acfeno tras
presin yugular. La exploracin del fondo de ojo describe
papiledema en la mayora de los pacientes, aunque no es
un criterio necesario para definir esta entidad. El diagnstico requiere descartar otras enfermedades con la misma
clnica, como las lesiones ocupantes de espacio (tumores
del sistema nervioso central), por lo que un estudio con resonancia magntica es obligado. Se observa en algunos casos una silla turca vaca o un tamao ventricular reducido.
La HIB tambin se ha relacionado con otras entidades clnicas y condiciones sistmicas (tabla I)13.
El tratamiento de este cuadro requiere, en un primer
paso, la reduccin de peso, que en muchos sujetos es suficiente para revertir los sntomas. Se utilizan diurticos
como la azetazolamida o la furosemida para favorecer la
menor produccin de LCR y eliminar la hiperpresin. Tambin los corticoides pueden ser de utilidad. Cuando no se
consigue la mejora farmacolgica, se acude a la colocacin
de un shunt peritoneal. El shunt suele cerrarse con facilidad
por la obstruccin, hacindolo inoperativo4.
Se ha descrito otras alteraciones venosas capaces de producir un SP, tales como la alteracin en venas epifisarias
mastoideas, el estrechamiento del seno venoso transverso o
el murmullo venoso.
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Tabla II. Diagnstico etiolgico en el acfeno pulstil

Diagnstico

Sismanis
(%)

Waldvogel
(%)

Dietz
(%)

Hipertensin intracraneal
benigna

43

Arteriosclerosis carotdea

18

Paraganglioma

12

10

Fstula-malformacin
arteriovenosa

27

26

Tortuosidad vascular

Diseccin y aneurisma
carotdeo

Displasia fibromuscular

Otros

11

12

32

55

Desconocida

Cules son las causas ms frecuentes

de somatosonidos pulstiles?
Los resultados publicados en las distintas series muestran una variabilidad en funcin de la unidad de estudio
del paciente: neurologa/neurociruga u otorrinolaringologa. La serie ms extensa es la publicada por Sismanis4 en
145 pacientes, y la hipertensin intracraneal benigna fue el
diagnstico ms frecuente (43 %). Waldvogel et al8 describen un 27 % de fstulas arteriovenosas en una muestra de
84 pacientes, mientras que esta afeccin fue tambin la ms
frecuente en la serie de 49 publicada por Dietz et al9 (18 %).
La cifra de diagnstico desconocido es muy variable entre
los distintos autores: desde el 9 % de Sismanis4 hasta el
55 % de Dietz et al9. En la tabla II se expone una comparacin entre las distintas series.
En nuestra serie, 80 pacientes fueron remitidos a la unidad de acfenos por un somatosonido pulstil (tabla III).
La etiologa ms frecuente fue la estenosis carotdea secundaria a arteriosclerosis (17,5 %), seguida del sndrome de

Tabla III. Diagnstico ms probable en nuestra serie (n = 80)

Etiologa probable
Estenosis carotdea

Pacientes, n (%)

Otras etiologas concomitantes

14 (17,5)

Un caso asociado a ansiedad y otro con hipertensin descompensada

Hipertensin intracraneal benigna

8 (10)

Ototubaritis/otitis media serosa

6 (7,5)

Cefalea tensional/estrs

4 (5)

Bucle arteria cerebelosa inferoanterior/Sdr C.V.VIII

4 (5)

Hipertensin arterial

4 (5)

Fstula arteriovenosa

3 (3,8)

Hidropesa endolinftica/EM

3 (3,8)

Otitis media crnica

3 (3,8)

Bulbo yugular protuyente

3 (3,8)

Un caso asociado a anemia

Otosclerosis

2 (2,5)

Un caso con bucle de la arteria cerebelosa inferoanterior

Glomus timpnico

2 (2,5)

Anemia

2 (2,5)

Patologa ATM

2 (2,5)

Aneurisma comunicante posterior

1 (1,3)

Cartida interna dehiscente

1 (1,3)

Estenosis subclavia

1 (1,3)

Dolicoectasia basilar

1 (1,3)

Barotrauma

1 (1,3)

Reaccin a antihipertensivo

1 (1,3)

Meningocele en canal auditivo externo

1 (1,3)

Migraa

1 (1,3)

Contractura cervical

1 (1,3)

Retencin premenstrual
Idioptico

Un caso asociado a ansiedad previa

Un caso con bucle de la arteria cerebelosa inferoanterior

Un caso con elongacin de la arteria basilar

Asociado a otitis media crnica

1 (1,3)
10 (12,5)

Sdr C.V.VIII: sndrome de compresin vascular del VIII par; EM: esclerosis mltiple; ATM: articulacin temporomandibular.

432 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33

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Herraiz C et al. Claves diagnsticas en los somatosonidos o acfenos pulstiles

HIB (10 %) y las ototubaritis u otitis media serosa en un

7,5 %. Estos datos no se pueden extrapolar a los hallazgos
en una consulta de otorrinolaringologa general, ya que la
baja incidencia de glomus en nuestra serie (2 casos) posiblemente sera mayor en una consulta general (la mayora
de los pacientes que se deriva a una unidad de acfenos
han sido filtrados para enfermedades ms evidentes). Tampoco podra ser comparable a una consulta de neurologa,
con un mayor predominio de enfermedad vascular cerebral (aneurismas, fstulas arteriovenosas).

mas TENS (trans-electrical nerve stimulation) es un mtodo

eficaz en nuestra experiencia. En nuestra consulta, hemos
descrito 14 casos de mioclona, de los que 8 fueron tratados
con TENS, con una resolucin del 88 % de los casos. En el
resto se indic frulas de descarga por afeccin de la articulacin temporomandibular como probable causa de la
mioclona.

BIBLIOGRAFA

SOMATOSONIDOS NO PULSTILES:
MIOCLONAS
Las mioclonas de los msculos de odo medio (tensor
del tmpano y estapedial) y del msculo palatino cursan
con acfenos que el paciente describe como limitados a
cierto tiempo y un sonido similar al tecleo de mquina de
escribir. Son frecuentes en pacientes con sntomas de contractura masetera o alteraciones en la articulacin temporomandibular, pero debe descartarse afeccin central como
posible etiologa: esclerosis mltiple, infarto de tronco cerebral o alteracin cerebelosa. Para un correcto diagnstico, la otoscopia puede mostrarnos las fasciculaciones del
tmpano. A travs de la fibroendoscopia podremos observar los movimientos en la musculatura periestafilina. Con
la apertura de la boca, el acfeno suele disminuir. La auscultacin, la impedanciometra y la medicin de concentraciones de calcio, potasio y magnesio en sangre pueden
ser de utilidad.
Se ha descrito varios tratamientos farmacolgicos (benzodiacepinas, carbamazepina) y quirrgicos (tenotoma),
pero el ms utilizado es la inyeccin de toxina botulnica, a
dosis entre 4 y 10 U, que se repiten en funcin de la evolucin del paciente15. La electroestimulacin mediante siste-

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