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Scurit Sociale

DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL


NUMERO D'IMMATRICULATION

7 7

4 5 5 0

0 0 0 2### 5 5

Numro recopier partir de la carte nationale d'immatriculation


pour tout assur dj immatricul la Scurit Sociale

DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE


1655555 49
Numro Employeur

L'employeur ou l'organisme assimil soussign (Nom, Prnom ou raison sociale)


Dclare que l'assur dsign ci-desssous est embauch compter du

Alger

le :

4/12/2014

(date de recrutement)

Ouvrier

En qualit de (profession ou situation de l'assur)


Fait :

SNC vvvvvvv

4/20/2014
Signature et Cachet

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE

Nom

#VALUE!

Prnom

#VALUE!

(1)

Nom de l'epoux
Date de naissance

07

02

1979

Jour

Mois

Anne

Lieu de naissance

#VALUE!

Commune de naissance

#VALUE!

Wilaya de naissance

#VALUE!

Prnom du pre

#VALUE!

Nom de la Mre

#VALUE!

Prnom de la mre

#VALUE!

Sex

Masculin - Feminin (3)

Situation de la famille

Clibataire - Marie - Veuf(ve) - Spare - Divorce (3)

Nationalit

#VALUE!

Aderesse Complte

#VALUE!

(2)

#VALUE!
Code postal

#VALUE!

1- Nom de jeune fille pour les femmes marie.


2- Si l'assur est n l'tranger, indiquez le pays de naissance.
3- Rayer la ou les mention(s) inutile(s).

Imp. CNAS 06/2001-SECU 01

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT

CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION

R
A
N
G

NOM

PRENOM

01

#VALUE!

#VALUE!

DATE DE NAISSANCE
Jour

Mois

Anne

10

10

1990

Sex. P. Sit. Date blocage

01
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15

REMARQUE

Inscrire ci-dessus, les enfants (lgitimes ou recueillis) la charges de l'assur ou de son conjoint.
Enfants ags de moins de 18.
Enfants ags de 18 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolariss.
Sans limitation d'ge, lorsque l'enfant est infirme ou attient de maladie incurable.
Sans limitation d'ge, lorsque l'enfant de sexe fminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assur.
Pour l'assur de sexe fminin, ses enfants doivent tre inscrits dans le cas ou le pre n'ouvre pas doit
l'ensemble ou une partie des prestations.

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT


R
A
N
G

N O M (1)

PRENOM

80

#VALUE!

#VALUE!

CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION

DATE DE NAISSANCE
Jour

Mois

Anne

10

10

1979

Sex. P. Sit. Date blocage

81
82
83

1- Nom de jeune fille pour les femmes maries.


REMARQUE

Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui mme assur social, et il y a lieu de fournir dans
ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de non activit professionnelle.
RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT

CADRE RESERVE
AU SERVICE AFFILIATION

R
A
N
G

N O M (1)

PRENOM

DATE DE NAISSANCE
Jour

Mois

Anne

Sex. P. Sit. Date blocage

80
81
82
83
DECLARATION DE L'ASSURE

#VALUE!

L'assur soussign (Nom et Prnom de l'assur).

Dclare que les informations figurent sur la prsente demande d'affiliation sont exactes et compltes.
En outre, je m'engage informer immdiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation
familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de mes ayants droit.. .
A:

Alger

4/20/2014
LE :
Signature de l'assur

CADRE RESERVE A LA CAISSE

Numro acte de naissance

VISA SERVICE IMMATRICULATION


Assur immatricul provisoirement sous le numro:

Sex
Situation de famille

et / ou affect au :
centre payeur

Statut

Date et signature,
Position
Nationalit
Numro employeur

VISA SERVICE IMMATRICULATION


Immatriculation provisoir confirme

Date recrutement
Numro subsistant

Date et signature,

Caisse trangre
Mode de paiement
Code banque ou C.C.P

VISA SERVICE IMMATRICULATION

Numro de compte
Code mutuelle

Assur affili le :
signature,

Numro mutuelle

NOTICE EXPLICATIVE

ACCUSE DE RECEPTION D'UNE


DEMANDE D'AFFILIATION

A) - Cette demande d'affiliation doit tre obligatoirement


accompagne des pices justificatives suivantes :

SECURITE SOCIALE

1. Une photocopie de la carte nationale d'immatriculation pour


tout assur dj immatricul la scurit sociale.

Dpose par

2. Un extrait d'acte de naissance dlivr par la commune de


naissance pour tout assur non immatricul la scurit sociale.

3. Unes fiche familiale ou individuelle d'tat civil selon que

Nom :

l'assur est mari ou clibataire .

4. Une pice justifiant la qualit d'ayant droit (kafala,

Prnom :

attestation sur l'honneur lgalise par la Mairie,)


pour toute personne charge ne figurent pas sur la fiche d'tat civil.

N( e) le :

B) - Joindre un formulaire de chaque barr pour le virement bancaire ou

N Immat :

postale des prestations.

AVERTISSEMENT

Auprs de

A) - L'employeur ou l'organisme remplissant les obligations de l'employeur


Cachet et signature

doit, sous peine de sanctions prvues par la loi, adresser sous sa


propre responsabilit et au plus tard dans les dix jours suivant le
recrutement, cette dclaration et demande d'affiliation dument vis la
caisse de scurit sociale dont il relve.

B) - La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse


dclarations.

Agence :
Service :
Date :

Numro Employeur
Nom, Prnom ou raison sociale
Wilaya

MATRICULE

NOM

00001 ZZZZZ

PRENOM
RRRRRR

1655555 49
SNCvvvvvvv
Alger
FONCTION
Ouvrier

DATE
DATE DE
NAISSANCE RECRUTEMENT
2/7/1979
4/12/2014

ADRESSE
Cit 950 Logts Bt B 01 N 112

Complement Adresse

LIEU NAISSANCE Commune de naissanc

Alger

alger

alger

wilaya de naissanPRENOM DE PREPRENOM DE MERE


alger

sssss

ffffff

NOM DE MERE
hhhhhhh

NATIONNALITE CODE POSTAL Nom & Prnom


ALGERIENNE

16000 ZZZZZ RRRRRR

Numro Employeur
Nom, Prnom ou raison sociale
Wilaya

19582453 49
SNCSETIPLAST
Stif

MATRICULE

Nom Conjoint

P-Conjoint

Date naiss Conjoint

00001

AAAAA

BBBB

10/10/1979

Nom Fam Enfant


ZZZZZZ

P-Enfant
01
CCC

Date naiss
01
10/10/1990

P-Enfant
02

Date naiss
02

PEnfant
03

Date naiss
03

PEnfant
04

Date naiss
04

PEnfant
05

Date naiss
05

P-Enfant
06

Date naiss
06

P-Enfant
07

Date naiss
07

PEnfant
08

Date naiss
08