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DESC Médecine d’urgence Antilles-Guyane

Traumatismes de l’ongle

Dr S.Carmès
Centre de la main
Clinique des Eaux Claires
ZAC Moudong Sud - Baie Mahault
Guadeloupe
WWW.diuchirurgiemain.org

L’appareil unguéal

Un appareil anatomique propre
Anatomie, physiologie et physiopathologie
différentes et indépendantes du reste du
doigt

L’ongle est un privilège propre aux hommes
et aux primates supérieurs

Il traduit l’adaptation à des gestes précis
et délicats

L’appareil unguéal

Appareil anatomique propre

Petit organe esthétique

Egalement doué d’utilités
Rôle d’échangeur thermique

Protège l’extrémité dorsale du doigt

Sert à se gratter et à se défendre

Surtout: il augmente la sensibilité pulpaire

Particularités anatomiques
et fonctionnelles
Seul élément rigide au-delà de la phalange distale
qu’il permet de stabiliser

➤ Contrôle la déformabilité pulpaire

La tablette a un effet de contre-pression qui
permet d’augmenter la sensibilité pulpaire.

➤ Participe à la précision des gestes

Une anatomie qu’il faut maîtriser
L’appareil unguéal c’est:

- Un support ostéo-ligamentaire

- Des tissus mous spécifiques

- Une tablette qui recouvre l’ensemble

1-Le support ostéo-ligamentaire
La phalange distale
- Base articulaire

- Diaphyse allongée

- Pointe aplatie en « fer à cheval »

Des ligaments
Dans le plan longitudinal:

- Ligament inter-osseux
latéral de Flint

- Ligament hyponychial
Dans le plan transversal:

- Le ligament dorsal de Guéro, qui fixe l’appareil à l’IPD

- Le ligament hyponichial en distalité 


L’ensemble de ces tissus
forme le socle

Ces structures ligamentaires forment un véritable
nœud fibreux proximal
Dont les fibres proviennent des expansions fibreuses des
tendons extenseur, fléchisseur et des ligaments collatéraux

2-Le périonychium
Composé de 3 structures différentes situées dans un même plan

Matrice

- La matrice

- Le lit

- L’hyponychium
Ce sont des structures
hautement spécialisées

La matrice
Unique structure capable de produire de la tablette

• Située au-dessous de l’Eponychium (ou repli proximal)

• Produit de la tablette en ajoutant de nouvelles

couches cellulaires à la tablette déjà formée, en
l’épaississant.

L’épaisseur de la tablette dépend de la longueur de la
matrice
Tablette

Le lit
Structure spécialisée responsable de l’adhérence de la

tablette sur la face dorsale du doigt et de sa forme

Présente des crénelures longitudinales caractéristiques qui 

répondent exactement à celles qui sont situées à la face
profonde de la tablette

L’hyponychium
A l’extrémité distale de l’appareil unguéal 

là où la tablette perd son adhérence

Hyponychium

- Rôle de barrière mécanique

- Fonction immunologique: richesse locale en PN

- Structure très spécialisée sur le plan histologique

➤ En cas de perte ou lésion, risque d’adhérence
douloureuse de la tablette

3-La tablette
Est produite par la matrice unguéale exclusivement +++

Conglomérat de cellules cornées disposées en strates

• Structure kératinique partiellement translucide

• Surface lisse et brillante

• Face profonde striée de rainures longitudinales qui
contribuent à l’amarrer au lit unguéal sous-jacent

• La limite distale de cette zone d’adhérence est
l’hyponychium
Sa forme dépend des structures sous-

jacentes et de l’intégrité des replis

Particularité
Tablette très peu adhérente à la matrice 

➤ S’en désolidarise très facilement 

Notamment lors de la constitution de collections
(Hématomes, panaris)

A l’origine des douleurs sous
pression des panaris sous
unguéaux ou des hématomes

4-Le paronychium ou replis unguéaux
Le repli proximal

- Enserre la tablette à sa partie
proximale, participe à lui donner sa
forme

- Empêche la croissance en
épaisseur de la tablette et l’oblige à
migrer en distalité.

- Fermé par la cuticule =
véritable joint d’étanchéité

Les replis latéraux

- Enserrent la tablette

- Participent à lui donner

sa forme et sa direction

En manucurie les replis sont repoussés

Lésions des replis chez un patient
onychophage

Physiologie unguéale
Très peu connue, ce que l’on sait:

- Tablette produite par la matrice

- Croissance normale: en moyenne 0,3 mm par jour

Conséquences cliniques: +++ (pour informer les patients)

- 2 mois pour que la tablette sorte du repli proximal

- 6 mois pour obtenir une tablette complète

- 1er ongle toujours irrégulier, moins brillant

➤ Résultats à apprécier à 1 an.

Au décours d’un traumatisme
La production unguéale s’arrête durant 21 jours

➙ la partie proximale de la tablette s’épaissit

Puis la croissance s’accélère durant 50 jours
➙ la tablette s’amincit

Puis la croissance ralentit à nouveau durant 30
jours
Traumatisme unguéal ➤ troubles de croissance

durant 100 jours, soit environ 3 mois.

Repousse de tablette au
décours d’une avulsion

Ligne de Beau
Permet la datation
précise d’un
traumatisme

Faut-il faire des radios au décours d’un
traumatisme unguéal ?
La réponse est OUI toujours
Rx souvent négligées

Traumatismes trop souvent affublés du
qualificatif «bobologie»

Kyste épidermoïde

Tumeur des parties molles:

Classiques

fractures

calcification des tissus mous dans un contexte

d’hyperparathyroïdie secondaire

Pas compliqué, rapide, non invasif

Toujours rentable

Ajustement d’une durée d’arrêt de travail

Permet d’anticiper la date de reprise du sport, des activités …

- Radiographies standards Face et profil

Centrées sur phalange distale/IPD +++

A la recherche d’une fracture

Parfois découverte fortuite d’une autre lésion

Données épidémiologiques en traumato de l’ongle
Traumatismes unguéaux fréquents 

- Représentent environ 8% des urgences de la main

- Lésions le plus souvent bénignes

- Une prise en charge initiale inadaptée ➤ séquelles

esthétiques et fonctionnelles parfois très invalidantes

Peu d’études épidémiologiques, 2 publications > 15 ans dans le « Hand Clinics »

D’après une étude concernant 187 dossiers, échelonnée sur 2 ans (2008-2010); S.Carmès - CHU FDF

- Sex ratio: 3/4 d’hommes jeunes (bricolage, AT)

- Age moyen hommes = 38,45 ans, femmes = 46,14 ans

- Lésion du côté non dominant dans 65% des cas

- Prédominance de l’atteinte du pouce (30%)

- Atteinte du Majeur dans 23% des cas

- Dans 5% des cas: plusieurs doigts atteints, dans ce
cas toujours le III

D’après une étude concernant 187 dossiers, échelonnée sur 2 ans (2008-2010); S.Carmès - CHU FDF

Lésions associées
-

Plaie de la pulpe: 27%

Fracture de houppe: 15%

Plaie de la pulpe + fracture: 26%

Autre lésion d’un doigt ou de la main: 12%

Au moins 1 lésion associée dans 70% des cas

Sur le même doigt dans 70% des cas

D’après une étude concernant 187 dossiers, échelonnée sur 2 ans (2008-2010); S.Carmès - CHU FDF

- Mécanisme prédominant = écrasement

« Doigt de porte » ou équivalent

- AT dans 44% des cas

- 50% des lésions siègent dans la moitié

distale de l’appareil unguéal

- Une réparation chirurgicale au moins

est nécessaire dans 65% des cas

D’après une étude concernant 187 dossiers, échelonnée sur 2 ans (2008-2010); S.Carmès - CHU FDF

Principes de chirurgie pour la réparation
de l’appareil unguéal
Chirurgie ambulatoire

Bonne anesthésie fondamentale car chirurgie
très douloureuse

Recommandations actuelles pour la chirurgie de
l’ongle : bloc intra-thécal à la Lidocaïne ➤
Efficacité parfaite et quasi-immédiate

Garrot de doigt parfaitement supporté sous ALR

Matériel recommandé:

- Loupes: grossissement optique 2,5X, nécessaire et suffisant

- Fils fins : PDS et Vicryl rapide 4/0 à 6/0

- Petite boîte de chirurgie de la main (pas le matériel
jetable des kits de suture des urgences !)

Les principes de cette chirurgie reposent avant
tout sur des connaissances anatomiques
La morphologie de la matrice, du lit, et donc de la tablette,
repose directement sur la morphologie de P3

Tout défaut de réduction et/ou tout spicule osseux ➤
déformation de la matrice et/ou du lit puis de la tablette.

L’adhérence optimale de la tablette si le lit est intègre
➙ reconstruire le lit aussi bien que possible +++

Une lésion ou une cicatrice de la matrice est une zone qui
ne peut plus produire de tablette ➤ fissure de la tablette,
voire séparation en deux

Ptérygion

Lorsque la cicatrice concerne aussi le repli proximal et que
la réparation n’est pas convenable ➤ Ptérygion

Au-delà de 2-3 mm de perte de substance des séquelles
sont toujours observées

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

1 - Hématome sous-unguéal

Traduit un saignement du
lit et/ou de la matrice

➤ Pas d’évacuation spontanée car les berges de la plaie restent
adhérentes à la tablette

➤ La collection se développe dans la zone de moindre adhérence

➤ Douleurs parfois intenses, pulsatiles, insomniantes

Si la surface de l’hématome < 25%

de la surface de la tablette

Attitude classique: Ne rien faire

➜ Incorporation progressive de
l’hématome dans la tablette et
évacuation spontanée avec la
pousse de l’ongle

Si la surface de l’hématome > 25%

de la surface de la tablette
Plusieurs attitudes se discutent
- Pour certains: drainage simple

Percer à l’aiguille ou à l’aide d’un
trombone chauffé à blanc. Toujours
réaliser 2 orifices en regard de la lunule

- Pour d’autres: ablation de la tablette
➤ vérifier l’intégrité du lit et le réparer
éventuellement.

Après avoir percé la tablette

- Evacuer l’hématome par pression douce

- La fixer éventuellement à l’aide de «Stéri strips»

- Prévenir le patient de sa chute prochaine

(Selon de l’importance du décollement de la tablette par l’hématome)

Autre possibilité: ablation de la tablette.

Parfois découverte d’une plaie
Plaie à la jonction lit-matrice

A réparer si authentifiée après ablation de la tablette

Informations au patient
et prescriptions de sortie
- Antalgiques : toujours + surélévation de la main

- Antibiotiques inutiles

- Pansement à éviter ➤ Raideur IPD / IPP parfois !

Le plus petit possible, n’immobilisant que le strict minimum et de
courte durée

- Prévenir le patient des suites prévisibles: Si le décollement est
important, la tablette n’étant plus suffisamment adhérente finira
par tomber

- Résultats excellents

- Chez l’enfant : tablette plus souple, cartilages de
croissance ➤ lésions séquellaires très fréquentes

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

2 - Corps étranger sous-unguéal
- Le plus simple: amincir progressivement la tablette à
l’aide d’une lame de bistouri jusqu’à saisir le CE,
Inconvénient: délabrant !

- Parfois soulever/enlever la tablette pour saisir le CE.

- Se méfier des échardes de bois: tendance à la
putréfaction ➤ les enlever absolument + ATB et contrôle
à 48h

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

3 - Avulsion simple de la tablette

Le plus souvent associée à une lésion du lit
Conserver la tablette chaque fois que possible et la repositionner avec un petit fenêtrage central

Substitut unguéal en cas de perte de la tablette, tout en
sachant que la kératinisation simple du lit permet le plus
souvent la repousse unguéale

Chaque fois que possible:

remettre en place la tablette avulsée

ou la remplacer par un substitut





« Moule » la face dorsale du doigt

Protège la réparation

Empêche la fermeture de la cuticule

➘ les douleurs lors des pansements

améliore la sensibilité pulpaire

Méthode:
- Parage si nécessaire puis lavage de la tablette (sérum
physiologique)

- Réparation du lit (suture au PDS 6/0)

- Puis bien re-positionner la tablette sous les replis

- La fixer ensuite par un point en «X» ou un point en
cadre (les strips se décollent avec la sudation !)

Quel substitut unguéal en cas de perte de la tablette ?

Suggestions:

- Piège à bulles d’une tubulure de perfusion

- Feuille de silicone

- Ongle artificiel …

Eviter le fragment de Rx !

Courbure idéale,

proche de celle de la
tablette

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-1 Le «doigt de porte» ou équivalent
Extrême fréquence

Plusieurs stades de gravité

Règles de prise en charge

-

Anesthésie parfaite requise

Déposer entièrement la tablette

La laver soigneusement

Parer TOUT ce qui doit l’être + lavage

+/- Réduire et fixer une fracture de P3

+/- Suturer la matrice et/ou le lit

Reposer la tablette ou son substitut

Règles de prise en charge
Travail sous garrot

Grossissement optique (2,5X), nécessaire et suffisant

Décoller la tablette restante avec précaution et la nettoyer au
sérum physiologique, si fragmentée: enlever TOUS les fragments

Si parage des berges nécessaire: doit le plus économe possible

Suture de la matrice et du lit au PDS 6/0 incolore

Points séparés ou surjet peu serré suffisants

Tablette ou substitut re-positionnée après fenêtrage central

Règles de prise en charge

Tablette fixée avec de l’Ethilon 3/0 ou un Vicryl
rapide 4/0 par un point en « X » ou un point en cadre

Pansement non adhérent, laissant libre l’IPP +++

Au besoin petite attelle
provisoire immobilisant l’IPD (à
titre antalgique) durant 48h00

Règles de prise en charge
- Réfection du pansement à J2 ou J3

➤ vérifie l’absence d’hématome sous-unguéal et/ou
d’infection précoce

➤ Contrôle douleur

- Ablation du point de placage de la tablette à J21

➤ tablette progressivement remplacée par la

repousse de la nouvelle tablette

- Résultats : ongles normaux > 90% des cas lorsqu’il
s’agit de lésions simples de la matrice ou du lit unguéal

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-2 Les lésions contuses du lit unguéal
Résultats plus aléatoires
Principes de réparation: identiques

- Parage des tissus (le plus économe possible)

- Lavage abondant au sérum physiologique

- Sutures d’approximation au PDS 6/0

Vascularisation de qualité ➤ pas d’ischémie

Les tissus ne glissent pas: avantage +++

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-3 Les lésions associées à une fracture de P3
Environ 15% des lésions du lit associées à une fracture
de la phalange distale, le plus souvent non déplacée

(Dans certaines séries: jusqu’à 50% de fracture associée à une lésion du lit)

La repose de la tablette suffit le plus souvent à

stabiliser l’ensemble, mais pas toujours !

On peut choisir réduire et fixer une
fracture distale, houppe ou diaphyse de P3
si cela parait nécessaire

A savo ir po ur faire pénétrer la
broche
dans le bon axe: po int d’entrée
juste
so us la tablette, attention à l’ob
liquité
de la phalange !

Plutôt 2 broches

➤ Evite les troubles
rotatoires

➤ Maintien d’un socle
solide et stable

Attention !

Arthrodèse IPD ➤ raideur

Risque pour le FDP

Risque infectieux

Quid du risque infectieux en cas de
fixation à l’aide d’une aiguille ?

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-4 Perte de substance isolée du lit
Cas où le lit reste solidaire de la tablette
Le détacher de façon soigneuse et le
suturer sur le périoste de P3

S’il est entièrement sur la tablette
replacer l’ensemble après parage économe

Si le fragment est absent ➤ Greffe fine de lit unguéal
(Même doigt ou gros orteil donneur)

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-5 Pertes de substance distales
La plupart des amputations passent
par le lit en préservant la matrice

50% des lésions siègent dans la
moitié distale de l’appareil unguéal

➤ Réimplantations parfois
possibles et c’est le meilleur
traitement.

Implique la réparation de l’artère centrale de
la pulpe (technique de micro-chirurgie)

Amputation située dans la moitié distale du lit avec biseau pulpaire dorsal

Indication élective du Lambeau d’Atasoy

Il faut faire un lambeau d’avancement pulpaire

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-6 Les lésions de la matrice
Séquelles toujours plus importantes:

fissures, sillons, voire absence d’ongle

Déchaussement de la partie proximale de la matrice

- Bon pronostic

- Replacer la matrice sous le repli proximal

- Si partie proximale basculée au-dessus du repli: points en
« U » prenant appui sur le bourrelet proximal suffisants
pour repositionner la matrice sur le périoste.

- Repose tablette ou substitut indispensable.

Dans les suites de plaies matricielles, il persiste
souvent une rainure séquellaire de la tablette

Plaies simples de la matrice
Dès que l’on suspecte une plaie matricielle il
faut s’exposer

Pour S’agrandir: incisions de Kanavel

= 2 incisions à la jonction repli
proximal / replis latéraux

• Poursuivre jusqu’à l’IPD si nécessaire
• Exposition de la matrice

• Simple suture matricielle au PDS 6/0

Se méfier des plaies qui ont l’air superficielles !

Lésions fréquemment rencontrées aux urgences

4-6 Les lésions du repli proximal
Perte de substance du repli unguéal

Peut être recouverte par un lambeau de rotation

y associer une reconstruction de la matrice si

nécessaire

Bien approximer les bords

Résultats excellents

5 - Résultats de prises en charge inadaptées

Réparation initiale

Résultat à 1 mois

Dystrophie
unguéale sévère

Plaie transverse pulpo-unguéale

➤ pas d’ablation initiale de la tablette et donc pas de réparation du lit
sous-jacent: tablette non adhérente en distalité

La plaie est associée à une fracture de houppe non réduite et non
fixée + plaie pulpaire ➤ aucun maintien de l’ensemble

Cicatrice dysharmonieuse du repli proximal
=

Ptérygion

Absence de réparation du lit unguéal ➤
perte de l’adhérence de la tablette:

Onycholyse, fissure, rainures, fragilité
unguéale, dystrophie dysesthétique

(Onychoschyzie)

Les traumatismes de l’ongle sont toujours des
lésions mineures

- Consommateur de temps +++

- Il faut en moy 45 min pour prendre en charge
correctement une plaie pulpo-unguéale tout
compris: Infos aux patients, temps chirurgical
et papiers de sortie faits.

La chirurgie de l’ongle ne présente pas de
caractéristiques techniques particulières

mais il faut :

Connaître l’anatomie et la physiologie de l’appareil
unguéal

Prendre le temps nécessaire pour réparer ces petites
structures

Surtout: s’intéresser à ce petit organe +++

Merci de votre attention