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DESC Mdecine durgence Antilles-Guyane

Traumatismes de longle

Dr S.Carms
Centre de la main
Clinique des Eaux Claires
ZAC Moudong Sud - Baie Mahault
Guadeloupe
WWW.diuchirurgiemain.org

Lappareil ungual

Un appareil anatomique propre


Anatomie, physiologie et physiopathologie
diffrentes et indpendantes du reste du
doigt

Longle est un privilge propre aux hommes


et aux primates suprieurs

Il traduit ladaptation des gestes prcis


et dlicats

Lappareil ungual

Appareil anatomique propre

Petit organe esthtique

Egalement dou dutilits


Rle dchangeur thermique

Protge lextrmit dorsale du doigt

Sert se gratter et se dfendre

Surtout: il augmente la sensibilit pulpaire

Particularits anatomiques
et fonctionnelles
Seul lment rigide au-del de la phalange distale
quil permet de stabiliser

Contrle la dformabilit pulpaire

La tablette a un effet de contre-pression qui


permet daugmenter la sensibilit pulpaire.

Participe la prcision des gestes

Une anatomie quil faut matriser


Lappareil ungual cest:

- Un support osto-ligamentaire

- Des tissus mous spcifiques

- Une tablette qui recouvre lensemble

1-Le support osto-ligamentaire


La phalange distale
- Base articulaire

- Diaphyse allonge

- Pointe aplatie en fer cheval

Des ligaments
Dans le plan longitudinal:

- Ligament inter-osseux
latral de Flint

- Ligament hyponychial
Dans le plan transversal:

- Le ligament dorsal de Guro, qui fixe lappareil lIPD

- Le ligament hyponichial en distalit

Lensemble de ces tissus


forme le socle

Ces structures ligamentaires forment un vritable


nud fibreux proximal
Dont les fibres proviennent des expansions fibreuses des
tendons extenseur, flchisseur et des ligaments collatraux

2-Le prionychium
Compos de 3 structures diffrentes situes dans un mme plan

Matrice

- La matrice
- Le lit
- Lhyponychium
Ce sont des structures
hautement spcialises

La matrice
Unique structure capable de produire de la tablette

Situe au-dessous de lEponychium (ou repli proximal)

Produit de la tablette en ajoutant de nouvelles

couches cellulaires la tablette dj forme, en


lpaississant.

Lpaisseur de la tablette dpend de la longueur de la


matrice
Tablette

Le lit
Structure spcialise responsable de ladhrence de la
tablette sur la face dorsale du doigt et de sa forme

Prsente des crnelures longitudinales caractristiques qui


rpondent exactement celles qui sont situes la face
profonde de la tablette

Lhyponychium
A lextrmit distale de lappareil ungual
l o la tablette perd son adhrence

Hyponychium

- Rle de barrire mcanique

- Fonction immunologique: richesse locale en PN

- Structure trs spcialise sur le plan histologique

En cas de perte ou lsion, risque dadhrence


douloureuse de la tablette

3-La tablette
Est produite par la matrice unguale exclusivement +++

Conglomrat de cellules cornes disposes en strates

Structure kratinique partiellement translucide

Surface lisse et brillante

Face profonde strie de rainures longitudinales qui


contribuent lamarrer au lit ungual sous-jacent

La limite distale de cette zone dadhrence est


lhyponychium
Sa forme dpend des structures sous-

jacentes et de lintgrit des replis

Particularit
Tablette trs peu adhrente la matrice
Sen dsolidarise trs facilement
Notamment lors de la constitution de collections
(Hmatomes, panaris)

A lorigine des douleurs sous


pression des panaris sous
unguaux ou des hmatomes

4-Le paronychium ou replis unguaux


Le repli proximal

- Enserre la tablette sa partie


proximale, participe lui donner sa
forme

- Empche la croissance en
paisseur de la tablette et loblige
migrer en distalit.

- Ferm par la cuticule =


vritable joint dtanchit

Les replis latraux

- Enserrent la tablette

- Participent lui donner

sa forme et sa direction

En manucurie les replis sont repousss

Lsions des replis chez un patient


onychophage

Physiologie unguale
Trs peu connue, ce que lon sait:

- Tablette produite par la matrice

- Croissance normale: en moyenne 0,3 mm par jour


Consquences cliniques: +++ (pour informer les patients)

- 2 mois pour que la tablette sorte du repli proximal

- 6 mois pour obtenir une tablette complte

- 1er ongle toujours irrgulier, moins brillant

Rsultats apprcier 1 an.

Au dcours dun traumatisme


La production unguale sarrte durant 21 jours
la partie proximale de la tablette spaissit

Puis la croissance sacclre durant 50 jours


la tablette samincit

Puis la croissance ralentit nouveau durant 30


jours
Traumatisme ungual troubles de croissance

durant 100 jours, soit environ 3 mois.

Repousse de tablette au
dcours dune avulsion

Ligne de Beau
Permet la datation
prcise dun
traumatisme

Faut-il faire des radios au dcours dun


traumatisme ungual ?
La rponse est OUI toujours
Rx souvent ngliges

Traumatismes trop souvent affubls du


qualificatif bobologie

Kyste pidermode

Tumeur des parties molles:

Classiques

fractures

calcification des tissus mous dans un contexte

dhyperparathyrodie secondaire

Pas compliqu, rapide, non invasif

Toujours rentable

Ajustement dune dure darrt de travail

Permet danticiper la date de reprise du sport, des activits

- Radiographies standards Face et profil

Centres sur phalange distale/IPD +++

A la recherche dune fracture

Parfois dcouverte fortuite dune autre lsion

Donnes pidmiologiques en traumato de longle


Traumatismes unguaux frquents
- Reprsentent environ 8% des urgences de la main

- Lsions le plus souvent bnignes

- Une prise en charge initiale inadapte squelles

esthtiques et fonctionnelles parfois trs invalidantes

Peu dtudes pidmiologiques, 2 publications > 15 ans dans le Hand Clinics

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

- Sex ratio: 3/4 dhommes jeunes (bricolage, AT)

- Age moyen hommes = 38,45 ans, femmes = 46,14 ans

- Lsion du ct non dominant dans 65% des cas

- Prdominance de latteinte du pouce (30%)

- Atteinte du Majeur dans 23% des cas

- Dans 5% des cas: plusieurs doigts atteints, dans ce


cas toujours le III

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

Lsions associes
-

Plaie de la pulpe: 27%

Fracture de houppe: 15%

Plaie de la pulpe + fracture: 26%

Autre lsion dun doigt ou de la main: 12%

Au moins 1 lsion associe dans 70% des cas

Sur le mme doigt dans 70% des cas

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

- Mcanisme prdominant = crasement

Doigt de porte ou quivalent

- AT dans 44% des cas

- 50% des lsions sigent dans la moiti

distale de lappareil ungual

- Une rparation chirurgicale au moins

est ncessaire dans 65% des cas

Daprs une tude concernant 187 dossiers, chelonne sur 2 ans (2008-2010); S.Carms - CHU FDF

Principes de chirurgie pour la rparation


de lappareil ungual
Chirurgie ambulatoire

Bonne anesthsie fondamentale car chirurgie


trs douloureuse

Recommandations actuelles pour la chirurgie de


longle : bloc intra-thcal la Lidocane
Efficacit parfaite et quasi-immdiate

Garrot de doigt parfaitement support sous ALR

Matriel recommand:

- Loupes: grossissement optique 2,5X, ncessaire et suffisant

- Fils fins : PDS et Vicryl rapide 4/0 6/0

- Petite bote de chirurgie de la main (pas le matriel


jetable des kits de suture des urgences !)

Les principes de cette chirurgie reposent avant


tout sur des connaissances anatomiques
La morphologie de la matrice, du lit, et donc de la tablette,
repose directement sur la morphologie de P3

Tout dfaut de rduction et/ou tout spicule osseux


dformation de la matrice et/ou du lit puis de la tablette.

Ladhrence optimale de la tablette si le lit est intgre


reconstruire le lit aussi bien que possible +++

Une lsion ou une cicatrice de la matrice est une zone qui


ne peut plus produire de tablette fissure de la tablette,
voire sparation en deux

Ptrygion

Lorsque la cicatrice concerne aussi le repli proximal et que


la rparation nest pas convenable Ptrygion

Au-del de 2-3 mm de perte de substance des squelles


sont toujours observes

Lsions frquemment rencontres aux urgences

1 - Hmatome sous-ungual

Traduit un saignement du
lit et/ou de la matrice

Pas dvacuation spontane car les berges de la plaie restent


adhrentes la tablette

La collection se dveloppe dans la zone de moindre adhrence

Douleurs parfois intenses, pulsatiles, insomniantes

Si la surface de lhmatome < 25%

de la surface de la tablette

Attitude classique: Ne rien faire

Incorporation progressive de
lhmatome dans la tablette et
vacuation spontane avec la
pousse de longle

Si la surface de lhmatome > 25%

de la surface de la tablette
Plusieurs attitudes se discutent
- Pour certains: drainage simple

Percer laiguille ou laide dun


trombone chauff blanc. Toujours
raliser 2 orifices en regard de la lunule

- Pour dautres: ablation de la tablette


vrifier lintgrit du lit et le rparer
ventuellement.

Aprs avoir perc la tablette

- Evacuer lhmatome par pression douce

- La fixer ventuellement laide de Stri strips

- Prvenir le patient de sa chute prochaine

(Selon de limportance du dcollement de la tablette par lhmatome)

Autre possibilit: ablation de la tablette.

Parfois dcouverte dune plaie


Plaie la jonction lit-matrice

A rparer si authentifie aprs ablation de la tablette

Informations au patient
et prescriptions de sortie
- Antalgiques : toujours + surlvation de la main

- Antibiotiques inutiles

- Pansement viter Raideur IPD / IPP parfois !


Le plus petit possible, nimmobilisant que le strict minimum et de
courte dure

- Prvenir le patient des suites prvisibles: Si le dcollement est


important, la tablette ntant plus suffisamment adhrente finira
par tomber

- Rsultats excellents

- Chez lenfant : tablette plus souple, cartilages de


croissance lsions squellaires trs frquentes

Lsions frquemment rencontres aux urgences

2 - Corps tranger sous-ungual


- Le plus simple: amincir progressivement la tablette
laide dune lame de bistouri jusqu saisir le CE,
Inconvnient: dlabrant !

- Parfois soulever/enlever la tablette pour saisir le CE.

- Se mfier des chardes de bois: tendance la


putrfaction les enlever absolument + ATB et contrle
48h

Lsions frquemment rencontres aux urgences

3 - Avulsion simple de la tablette

Le plus souvent associe une lsion du lit


Conserver la tablette chaque fois que possible et la repositionner avec un petit fentrage central

Substitut ungual en cas de perte de la tablette, tout en


sachant que la kratinisation simple du lit permet le plus
souvent la repousse unguale

Chaque fois que possible:

remettre en place la tablette avulse

ou la remplacer par un substitut

Moule la face dorsale du doigt

Protge la rparation

Empche la fermeture de la cuticule

les douleurs lors des pansements

amliore la sensibilit pulpaire

Mthode:
- Parage si ncessaire puis lavage de la tablette (srum
physiologique)

- Rparation du lit (suture au PDS 6/0)

- Puis bien re-positionner la tablette sous les replis

- La fixer ensuite par un point en X ou un point en


cadre (les strips se dcollent avec la sudation !)

Quel substitut ungual en cas de perte de la tablette ?

Suggestions:

- Pige bulles dune tubulure de perfusion

- Feuille de silicone

- Ongle artificiel

Eviter le fragment de Rx !

Courbure idale,

proche de celle de la
tablette

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-1 Le doigt de porte ou quivalent


Extrme frquence

Plusieurs stades de gravit

Rgles de prise en charge

Anesthsie parfaite requise

Dposer entirement la tablette

La laver soigneusement

Parer TOUT ce qui doit ltre + lavage

+/- Rduire et fixer une fracture de P3

+/- Suturer la matrice et/ou le lit

Reposer la tablette ou son substitut

Rgles de prise en charge


Travail sous garrot
Grossissement optique (2,5X), ncessaire et suffisant

Dcoller la tablette restante avec prcaution et la nettoyer au


srum physiologique, si fragmente: enlever TOUS les fragments

Si parage des berges ncessaire: doit le plus conome possible

Suture de la matrice et du lit au PDS 6/0 incolore

Points spars ou surjet peu serr suffisants

Tablette ou substitut re-positionne aprs fentrage central

Rgles de prise en charge

Tablette fixe avec de lEthilon 3/0 ou un Vicryl


rapide 4/0 par un point en X ou un point en cadre

Pansement non adhrent, laissant libre lIPP +++

Au besoin petite attelle


provisoire immobilisant lIPD (
titre antalgique) durant 48h00

Rgles de prise en charge


- Rfection du pansement J2 ou J3

vrifie labsence dhmatome sous-ungual et/ou


dinfection prcoce

Contrle douleur

- Ablation du point de placage de la tablette J21

tablette progressivement remplace par la

repousse de la nouvelle tablette

- Rsultats : ongles normaux > 90% des cas lorsquil


sagit de lsions simples de la matrice ou du lit ungual

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-2 Les lsions contuses du lit ungual


Rsultats plus alatoires
Principes de rparation: identiques

- Parage des tissus (le plus conome possible)

- Lavage abondant au srum physiologique

- Sutures dapproximation au PDS 6/0

Vascularisation de qualit pas dischmie

Les tissus ne glissent pas: avantage +++

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-3 Les lsions associes une fracture de P3


Environ 15% des lsions du lit associes une fracture
de la phalange distale, le plus souvent non dplace

(Dans certaines sries: jusqu 50% de fracture associe une lsion du lit)

La repose de la tablette suffit le plus souvent

stabiliser lensemble, mais pas toujours !

On peut choisir rduire et fixer une


fracture distale, houppe ou diaphyse de P3
si cela parait ncessaire

A savo ir po ur faire pntrer la


broche
dans le bon axe: po int dentre
juste
so us la tablette, attention lob
liquit
de la phalange !

Plutt 2 broches

Evite les troubles


rotatoires

Maintien dun socle


solide et stable

Attention !

Arthrodse IPD raideur

Risque pour le FDP

Risque infectieux

Quid du risque infectieux en cas de


fixation laide dune aiguille ?

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-4 Perte de substance isole du lit


Cas o le lit reste solidaire de la tablette
Le dtacher de faon soigneuse et le
suturer sur le prioste de P3

Sil est entirement sur la tablette


replacer lensemble aprs parage conome

Si le fragment est absent Greffe fine de lit ungual


(Mme doigt ou gros orteil donneur)

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-5 Pertes de substance distales


La plupart des amputations passent
par le lit en prservant la matrice

50% des lsions sigent dans la


moiti distale de lappareil ungual

Rimplantations parfois
possibles et cest le meilleur
traitement.

Implique la rparation de lartre centrale de


la pulpe (technique de micro-chirurgie)

Amputation situe dans la moiti distale du lit avec biseau pulpaire dorsal

Indication lective du Lambeau dAtasoy

Il faut faire un lambeau davancement pulpaire

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-6 Les lsions de la matrice


Squelles toujours plus importantes:

fissures, sillons, voire absence dongle

Dchaussement de la partie proximale de la matrice

- Bon pronostic

- Replacer la matrice sous le repli proximal

- Si partie proximale bascule au-dessus du repli: points en


U prenant appui sur le bourrelet proximal suffisants
pour repositionner la matrice sur le prioste.

- Repose tablette ou substitut indispensable.

Dans les suites de plaies matricielles, il persiste


souvent une rainure squellaire de la tablette

Plaies simples de la matrice


Ds que lon suspecte une plaie matricielle il
faut sexposer

Pour Sagrandir: incisions de Kanavel

= 2 incisions la jonction repli


proximal / replis latraux

Poursuivre jusqu lIPD si ncessaire


Exposition de la matrice

Simple suture matricielle au PDS 6/0

Se mfier des plaies qui ont lair superficielles !

Lsions frquemment rencontres aux urgences

4-6 Les lsions du repli proximal


Perte de substance du repli ungual

Peut tre recouverte par un lambeau de rotation

y associer une reconstruction de la matrice si

ncessaire

Bien approximer les bords

Rsultats excellents

5 - Rsultats de prises en charge inadaptes

Rparation initiale

Rsultat 1 mois

Dystrophie
unguale svre

Plaie transverse pulpo-unguale

pas dablation initiale de la tablette et donc pas de rparation du lit


sous-jacent: tablette non adhrente en distalit

La plaie est associe une fracture de houppe non rduite et non


fixe + plaie pulpaire aucun maintien de lensemble

Cicatrice dysharmonieuse du repli proximal


=

Ptrygion

Absence de rparation du lit ungual


perte de ladhrence de la tablette:

Onycholyse, fissure, rainures, fragilit


unguale, dystrophie dysesthtique

(Onychoschyzie)

Les traumatismes de longle sont toujours des


lsions mineures

- Consommateur de temps +++

- Il faut en moy 45 min pour prendre en charge


correctement une plaie pulpo-unguale tout
compris: Infos aux patients, temps chirurgical
et papiers de sortie faits.

La chirurgie de longle ne prsente pas de


caractristiques techniques particulires

mais il faut :

Connatre lanatomie et la physiologie de lappareil


ungual

Prendre le temps ncessaire pour rparer ces petites


structures

Surtout: sintresser ce petit organe +++

Merci de votre attention