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DESC Mdecine durgence Antilles-Guyane

Anesthsies locales et loco- rgionales


pour la main et les doigts
Docteur Sylvie Carms
Centre de la Main
Clinique des eaux Claires
Jarry - Guadeloupe
www.diuchirurgiemain.org

ALR au tiers infrieur de


lavant-bras
Prcautions:

Avantages:
- Facilement accessibles

Evaluation du

bnfice/risque

- Efficacit
- Innocuit
- Associations possibles
- Pas de risque spcifique

Connaissances:
- Des produits AL
- Anatomie
- Techniques dALR
- Recommandations (SFAR)

Ne pas oublier que:


Dose max de Lidocane chez
ladulte = 4mg/Kg

Si adrnalin = 7mg/kg

Patient
70 Kg

Dose m
ax = 2
8 0 mg

so it 28
ml

Patient
70 Kg

Dose m
ax = 4
80 mg

so it 48
ml

Xylocane* 1% : 10 mg/ml

Meilleure prvention des complications:


injection lente et maintien du contact verbal

Piges de lutilisation des anesthsiques locaux - Service danesthsie ranimation du CHU de Lige
Franklin Grooten, Maurice Lamy

Anesthsie pour la main et les doigts

Comment et quel produit ?


Lidocane 1 ou 2%
Produits adrnalins habituellement PROSCRITS proximit des
doigts et de la peau

Vasoconstriction puissante (artres de petit calibre)

Aucun cas de ncrose digitale depuis 1948 avec Xylocane* adrnaline du


commerce
Denkler K: A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. PRS 2001; 108: 11-124.

Ncrose cutane si injection SC

Hypertension - malaise si passage intra-vasculaire


accidentel

Innervation sensitive et motrice de la main


Complexe, dpend essentiellement des
ramifications terminales des nerfs mdian,
ulnaire et radial
Main = organe du toucher

2/3 des fibres nerveuses y


sont sensitives

Innervation sensitive et motrice de la main

Faible concordance entre les sensibilits superficielle et


profonde:

Une bonne anesthsie cutane nimplique pas


ncessairement une bonne anesthsie en profondeur !

Ex: exploration plaie 2me commissure par blocs mdian + radial


bloc ulnaire ncessaire si lexploration atteint le muscle interosseux

Seul territoire o innervation assure par le mme nerf


de la peau jusqu los: territoire du nerf ulnaire
doigt et bord ulnaire de la main).

(Vme

Conditions de ralisation des ALR au tiers


infrieur de lavant-bras

Evaluation bnfice/risque = Constante,


indissociable

Absence de CI aux AL (exceptionnelles),


respect des prcautions

Patient cooprant, inform de la technique et


des risques locaux

Geste limit en tendue et de courte dure:


idalement < 30 min (jusqu 45 min)

Territoires nerveux la paume


Innervation paume:

Nerfs palmaires du mdian et de lulnaire

EMINENCE
THENARIENNE:

Innerve en partie par le


n.cutan latral de
lavant-bras

Doigts 1,2,3 et moiti du 4:

branche profonde du n.mdian

Moiti du 4 et 5: branche

superficielle du n.ulnaire

Territoires nerveux au dos de la main


Innervation dorsale: nerfs radial et ulnaire

Rameaux digitaux du nerf mdian pour les extrmits digitales des I,


II, III et moiti du IV

Texte

Particularits la face dorsale:


Variations anatomiques
Frquentes et nombreuses
Innervation sensitive mixte

Text
e
Ligne de division des territoires nerveux:
longitudinale, aligne sur le 3 ou le 4me doigt

Parfois innervation sensitive mixte sur la plus


grande partie de la face dorsale

Quels blocs ?
Blocs tronculaires des nerfs mdian, ulnaire et radial,
voire du nerf cutan latral de lavant-bras

Bloc commissuraux et blocs digitaux

ALR efficaces

En premire intention pour des gestes de courte dure


(idalement <30 min) et limits en tendue

En seconde intention en complment dun bloc plexique


incomplet du membre suprieur

1 - Nerf mdian
Sensitivo- moteur (Thnariens externes)
donc stimulable

De gros calibre au poignet, trs superficiel,

situ entre le Flexor Carpi Radialis (FCR) et


le Palmaris Longus (PL)

(Le PL est inconstant: absent chez 15% de la population)

Sengage ensuite au-dessous du rtinaculum


des flchisseurs

1 - Nerf mdian
Devient profond dans le canal
carpien.

An niveau de la loge moyenne de la

main, se divise en plusieurs branches


terminales:
- Un rameau moteur pour les
muscles thnariens
- Des nerfs digitaux palmaires
communs
La main traumatique, lurgence, 2e dition - Michel Merle/Gilles Dautel

1 - Bloc du nerf mdian


Repres: pli proximal de flexion du poignet;
reprer le Flexor Carpi Radialis (FCR) en
dehors du Palmaris Longus (PL)

Ponction: au travers du FCR +++

A reliable technique for avoiding the median nerve during carpal tunnel injections
T. Dubert, O. Racasan / Joint Bone Spine 73 (2006) 7779

Aiguille 25G

Point de ponction
FCR
Orientation aiguille

PL
FCU

(orange)dirige vers
P3R3, inclinaison 15
30, jusqu la garde
de laiguille.

1 - Bloc du nerf mdian


Particularits:

Repre trs distal


Ponction vers la distalit de la main
Passage de laiguille au travers du FCR
Le produit diffuse facilement entre les tendons, reprage prcis
non indispensable

A ce niveau nerf principalement constitu de fibres sensitives:


relativise lintrt de la neuro-stimulation

- Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 23 (2004) 845-849

- Anesthsie loco-rgionale pour la chirurgie de la main

A.Deleuze, L.Delaunay, M.E.Gentilini

1 - Bloc du nerf mdian


5ml de Lidocane (Xylocane*)

De prfrence solution 0,5% adrnaline

Injection facile, aucune rsistance, ralise une infiltration du


canal carpien, pas de tumfaction SC

Dure anesthsie = 3 5 heures

Risque de lsion du nerf extrmement faible

CI: Toute dformation architecturale susceptible de modifier


lanatomie des parties molles (lsion antrieure, multiinterventions, PR, sclrodermie ).

A reliable technique for avoiding the median nerve during carpal tunnel injections
Racasan / Joint Bone Spine 73 (2006) 7779

T. Dubert, O.

1 - Bloc du nerf mdian


Recommandations:

Reprage chographique du nerf


puis neuro-stimulateur

Aiguille mousse non traumatisante


- Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville. Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux conditions
techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de lanesthsie et modifiant le code
de la sant publique.

- Recommandations pour la Pratique Clinique. Blocs priphriques des membres chez ladulte, Sfar 2003.

Bloc mdian seul ou


Blocs associs: mdian + radial / mdian + musculo-cutan

Exploration
plaie

palmaire
mdiane par
grillage
Morsure de chien

2 - Nerf ulnaire
Le nerf ulnaire situ en dedans et
en arrire de lartre, sur le bord
latral du FCU

Entre le Flexor Carpi Ulnaris (FCU)


en avant et lulna en arrire

Il donne un rameau sensitif dorsal

5-7 cm en amont du pli de flexion

Sensitivo- moteur
internes)

(Interosseux, thnariens

2 - Bloc du nerf ulnaire


Repres: 3 cm en amont du pli de

flexion, au bord ulnaire du poignet

FCU repr en inclinaison ulnaire

Ponction transversale, entre FCU


et diaphyse

Aiguille 25G

3 5 cc de Lidocane (Xylocane*),
de prfrence solution 0,5%
adrnaline

2 - Bloc du nerf ulnaire


Se mfier de lartre ulnaire:

aspiration de contrle avant injection

Dure anesthsie: 3 5 heures

Zone anesthsie: bord cubital

de la main, 5me doigt et moiti


ulnaire du 4me doigt