Evaluacin clnico pericial en el

contexto de causas por Abuso

Sexual
Dra. Carla Inzunza Canales
Psiquiatra Infanto Juvenil Forense
Unidad de Maltrato y Psiquiatra infantil
Servicio Mdico Legal
Diciembre 2005

Origen de la demanda Infantil

3(5,7$-(36,48,$75,$<0$/75$72,1)$17,/3257,32'(75,%81$/
( periodo Enero -Julio 2004 )
7,32'(75,%81$/
CIVIL
LOCAL
CRIMEN
LETRAS
MENORES
7RWDOJHQHUDO

$xR
$xR
13HULFLDV
3RUFHQWDMH 13HULFLDV
3RUFHQWDMH
5
1,8%
2
1,1%
8
2,9%
1
0,6%
119
43,3%
97
55,7%
75
27,3%
49
28,2%
68
24,7%
25
14,4%





3URPHGLR
13HULFLDV
3RUFHQWDMH
4
1,6%
5
2,0%
108
48,1%
62
27,6%
47
20,7%



SRUDEXVRVH[XDOSRU
YLRODFLyQSRUWXLFLyQ

Introduccin

Contexto de la pericia

Objetivos de la evaluacin psiquitrica pericial

Credibilidad
Impacto
Examen mental

Contexto del Abuso sexual

0DOWUDWR,QIDQWLO
(VPDOWUDWRWRGRGDxR
ItVLFRHPRFLRQDOLQWHOHFWXDO
RPRUDOTXHVXIUHXQQLxR
SRUODDFFLyQXRPLVLyQGHODV
SHUVRQDVDFX\RFXLGDGRVH
HQFXHQWUD

0DOWUDWRDFWLYR RSRUDFFLyQ

0DOWUDWRItVLFR, cualquier accin no accidental por parte de los

padres/tutores que provoque dao fsico o enfermedad en el nio o le
coloque en grave riesgo de padecerlo,
0DOWUDWRSVLFROyJLFR, la hostilidad verbal crnica en forma de
insulto, desprecio, crtica o amenaza de abandono, y constante bloqueo
de las iniciativas de interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el
encierro o confinamiento) por parte de cualquier miembro adulto del
grupo familiar,
$EXVRVH[XDOcualquier clase de contacto sexual, utilizacin para la
realizacin de actos sexuales o como objeto de estimulacin sexual, de
un adulto con un nio, donde el primero posee una posicin de poder o
autoridad sobre el nio.

0DOWUDWRSDVLYRRSRURPLVLyQ

1HJOLJHQFLDItVLFDla falta de atencin temporal o permanente

de las necesidades fsicas bsicas del nio,

1HJOLJHQFLDHPRFLRQDOla falta persistente de respuesta a las

seales, expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad

e interaccin iniciadas por el nio

$EDQGRQR la delegacin total de los padres/tutores del cuidado del

nio en otras personas, con desaparicin fsica y desentendimiento

completo de la compaa y cuidado del nio.

,PSRUWDQFLD

(OPDOWUDWRLQIDQWLO XQSUREOHPDGH6DOXG3~EOLFDWHPD
SULRULWDULR. (Ministerio de Salud 1998).
Afecta la salud fsica y mental de los nios

/HVLRQHV que significan dao tanto a corto como a largo plazo, desde
fracturas, dao ocular, quemaduras y dao al sistema nervioso central,
KDVWDODPXHUWH como lo establecen cifras de la OMS (1999)
QLxRV DxRVPXHUHQ HQHOPXQGR DFDXVDGHGDxRV
LQWHQFLRQDOHV.
'DxRSVLFROyJLFRFDXVDGR SRUHOPDOWUDWR: problemas de salud
mental, fracaso escolar, deterioro de la autoestima, embarazo
adolescente, abuso de drogas y suicidio.

$EXVR VH[XDOLQIDQWLO
Se define a partir de la FRHUFLyQ (uso de la fuerza fsica, la
presin o el engao) y la DVLPHWUtD GHHGDG (diferencia de
mas de 5 aos entre vctima-victimario).
Consideramos $EXVR 6H[XDO,QIDQWLO, cualquier contacto
sexual entre un adulto y un nio, independientemente de que
haya engao o de que el nio comprenda la naturaleza sexual
de esta actividad.
Puede incluir penetracin, tocamientos o actos sexuales que
QRLPSOLTXHQ FRQWDFWRV como la exposicn o el voyeurismo

Epidemiologa

Estudios retrospectivos en poblacin adulta

sobre prevalencia del AS en la infancia en
Espaa y EE.UU. describen un 15 a un 30%
de la muestra comprometida.

Enfoques mas restrictivos, pero de mayor

significacin clnica refieren tasas de
prevalencia de entre un 4 a un 8% de la
poblacin infantil 6DQ0DUWtQ

Epidemiologa

A nivel internacional los estudios muestran que un 27% de

mujeres y 16% de hombres reconoce haber sufrido AS en la
infancia

Las vctimas son en su mayora de sexo femenino (59,9%

versus 40,1% en hombres) y se concentran mayoritariamente
entre los 6 y los 12 aos.

El incesto se asocia mas al sexo femenino e inicio precoz (7-8)

El AS extrafamiliar se observa mas en hombres (pedofilia) con
una edad de inicio posterior (11-12)

)LQNHOKRUHWDO 

Epidemiologa

No mas del 20% hace referencia a contactos padrehija xPD\RUWUDXPD+HUPDQHWDO

Incesto padrastro-hija da cuenta del 15 al 20% de los
casos 0F&DUWK\
65% restantes son otros familiares y conocidos

Contacto madre-hijo es mucho menos frecuente; se

asocia a carencia de relacin de pareja, adiccin a
alcohol o drogas, e historia de AS en la
infancia/DZVRQ

Mujer agresora:13,9% /RSH]

Casos Judicializados

Solo el 2% de los casos de AS intrafamiliar se

conocen al mismo tiempo de que ocurren
(FKHEXU~D \*XHUULFDHFKHYDUUtD

el 11% de los casos de ASI se denuncian

(Fundacin ANAR, Espaa, 1999). Ocultaminento,
secretismo, dificultad de probarlo legalmente y
la falta de confianza en el sistema judicial se
asocian a este bajo %.

Tipos de abuso sexual infantil

([WUDIDPLOLDU SRUGHVFRQRFLGR:
generalmente se utiliza la fuerza, el nio o
adolescente se percibe como vctima

([WUDIDPLOLDU SRUFRQRFLGRseduccin

,QWUDIDPLOLDUseduccin

6JURL)describe el patrn de interaccin

en el abuso sexual intrafamiliar
Xinduccin-seduccin del nio

Yinteraccin sexual, desde el menor al mayor

compromiso de la intimidad
Zsecreto
[develacin
\fase de supresin ( retractacin)

El nivel de pensamiento, de cada nio o nia,

segn su desarrollo evolutivo, implica un
distinto enfrentamiento de la realidad

Entre 0 y tres aos

Pensamiento muy concreto

Mayor sensibilidad a la ambivalencia de afectos de

las figuras parentales

Escasa comprensin de la situacin del abuso

Mayor impacto si se realiza en contexto de

distanciamiento afectivo y/o de violencia

(QWUH\DxRV

Pensamiento mgico e intuitivo

Especialmente influenciable

Vivencia es incorporada al juego

Conciencia de s mismosentimiento de culpa o de verguenza

Su silencio puede manifestarse en un cambio de conducta o

conductas regresivas

(QWUH\DxRV

Pensamiento mas complejo

Puede enjuiciar al otro y a s mismo

Reconoce el abuso sexual como un evento vital

negativorabia

Teme a la burla , teme al castigo

(QWUHORV\ORVDxRV

Inicio de los signos puberales

Pensamiento mas abstracto

El cuerpo con un sentido diferente

Rechazo al agresor

Sentimiento de culpa

Reelaboracin traumtica

Mayor de 13 aos, adolescencia

Mejor conocimiento terico de la sexualidad

Sentimiento de prdida y violacin de sus derechos

Cambios de nimo

Ideacin suicida e intento

Percepcin
subjetiva del
suceso
YLFWLPL]DFLyQ

Estrategias de
afrontamiento

5HODFLyQ
FRQ
DEXVDGRU

,PSDFWR
&URQLFLGDG
GHO
HVWtPXOR

Factores
sociofamiliares
protectores

Etapa del
desarrollo

Uso de
la fuerza

)DFWRUHV TXHPRGXODQHOLPSDFWR

Perfil individual de la vctima (edad, sexo)

Caractersticas del acto abusivo (frecuencia, uso de fuerza)

Relacin con el abusador (grado de intimidad)

Consecuencias asociadas con el descubrimiento del

abuso(funcionamiento familiar, abandono)

Consecuencias psicolgicas

Efectos a corto y largo plazo (lmite 2 aos)

Malestar puede continuar en la vida adulta

20 a 30% de las vctimas permanecen estables

emocionalmente despus de la agresin (Finkelhor86,

Lopez92)

17 a 40% cuadros clnicos establecidos

El resto presenta sntomas de uno u otro tipo

Un 70 % de las vctimas en la infancia

presentan un cuadro clnico a corto plazo

Este % disminuye a 30% si se consideran las

repercusiones a largo plazo

Existe un % considerable de personas que no

quedan afectadas

Sd. de Acomodacin (Horno Santos y Molino, 2001)

Impotencia: indefencin aprendida (desesperanza)

Mantencin del secreto: la manipulacin y amenaza
genera ambivalencia
Entrampamiento y acomodacin: rol de pareja
Revelacin espontnea (con pares) o forzada (con
adultos)
Retraccin: frecuente por verguenza, culpa o miedo

Consecuencias segn edad

En SUHHVFRODU estrategias de negacin y disociacin

(amnesia psicgena)

En HVFRODU sentimientos de verguenza y culpa,

estigmatizacin.

$GROHVFHQWH riesgo real de embarazo, conciencia de

la relacin incestuosa; conductas gravesxhuida de
casa, abuso de oh y sust., intentos de suicidio.

Consecuencias segn sexo

1LxDV

Reacciones ansioso
depresivas

1LxRV
Fracaso escolar,
dificultades
inespecficas de
socializacin
Problemas de
comportamiento
Agresiones sexuales y
conductas violentas

Efectos a largo plazo

Menos frecuentes y mas desdibujados que los efectos iniciales

Factor de riesgo de psicopatologa adulta

Herman et al.(1986), 50% de las vctimasxefecto negativo en

su desarrollo, el 77,6%xalgn sntoma.

El paso del tiempo no necesariamente implica resolucin del

conflicto sino HOWUiQVLWR GHXQVtQWRPD D RWURVHJ~QHWDSD
HYROXWLYD.

Si no reciben un tratamiento psicolgico adecuado, su

malestar puede continuar en la adultez (Jumper 95)

Vulnerabilidad en la adultez

Duracin prolongada de la exposicin a los

estmulos traumticos

Alta intensidad de sntomas inmediatos

Presencia de disociacin peritraumtica (amnesia

psicgena en das y horas post trauma) (Griffin, Resick,

Mechanic 97)

Los problemas de una vctima en la vida

adulta, surgen en contexto de vulnerabilidad
generado por el trauma en la infancia pero
gatillado por las circunstancias prximas en el
tiempo, de no haber condiciones adversas,
no habra problemas psicopatolgicos actuales
(Finkelhor 97)

3VLFRSDWRORJtDSRVWDEXVRVH[XDO
HQHOQLxR

En el mbito de la salud mental, el

compromiso psicopatolgico puede
manifestarse desde una reaccin emocional
hasta un trastorno del desarrollo de la
personalidad

0LHQWUDVPDVSURORQJDGRHVHOSHUtRGRGH
DEXVRHQHOQLxRRQLxDHOFRPSURPLVR
SVLFROyJLFRGHOPLVPRYDSODVPDQGRVXV
KXHOODVHQHOGHVDUUROORGHVXSHUVRQDOLGDG
Es importante considerar aspectos
constitucionales y ambientales que
comprometen a cada vctima

En relacin a su presentacin clnica:

Los nios abusados

presentan diversos
sntomas incluyendo
una variedad de
reacciones somticas,
emocionales y
conductuales. Estos
sntomas QRVRQ
HVSHFtILFRVGHOFXDGUR.

/DFWDQWH

,QGLFDGRUHVPDOWUDWR

,QGLFDGRUHV$6,

(*) Sd. Nio Sacudido, mal

nutricin, signos de
abandono o negligencia

Signos de abandono y

3UHHVFRODU Contusiones y/o fracturas a

repeticin, fractura en Tallo
Verde, enuresis, conductas
regresivas.

(VFRODU

3XEHU

negligencia. Irritabilidad,
malnutricin.
Conductas erotizadas, juego
sexual con pares o muecas.
masturbacin compulsiva o con
objetos,encopresis, enuresis (**)

Sentimiento de estigmatizacin o
Tr. Emocionales y/o
conductuales. Actitud de
culpa, sd. Depresivos, ansiosos.
extrema inhibicin,
aislamiento, baja autoestima Alteraciones de conducta en el
nio,
Agresividad, conductas
autolesivas, sd. Depresivos,
Problemas conductuales

$GROHVFHQWH Tr. depresivos. Tr. de

personalidad, Intento autoltico

Identificacin con el agresor,

Alteraciones de Conducta. Tr.
Emocionales en las nias. TEPT,
alt psicosexual
Riesgo de embarazo, intento de
suicidio,TEPT, alt. psicosexual

Cuadros clnicos

Depresin
Trastorno de Conducta
Dficit Atencional e Hiperactividad
Trastorno Oposicionista
7UDVWRUQRSRU(VWUpVSRVWWUDXPiWLFR(mas del 50% de las
vctimas cumple parcial o completamente los criterios)
7UDVWRUQRGHOGHVDUUROORSVLFRVH[XDO

Trastornos psicopatolgicos segn

DSM-IV

7U $QVLRVRV7(37 
Tr Depresivo
Tr de Conducta
Tr de la Alimentacin
Tr de la Eliminacin
Abuso de alcohol y sustancias
Tr del desarrollo de la Personalidad
3HUWXUEDFLyQGHOGHVDUUROOR
3VLFRVH[XDO

0RGHORGHO7UDVWRUQRGHHVWUpV
SRVWUDXPiWLFR

Pensamientos intrusivos
Evitacin del estmulo (agresin)
Alteraciones del sueo (pesadillas)
Irritabilidad
Dificultades de concentracin
Nio: comportamiento desestructurado y/o
sntomas fsicos
(no recoge las diferencias que implica el D evolutivo)

0RGHOR7UDXPDWRJpQLFR

6H[XDOL]DFLyQ WUDXPiWLFD: temor

7UDLFLyQ: prdida de la confianza

,PSRWHQFLD: rabia, prdida del dominio

(VWLJPDWL]DFLyQ: sentimiento de culpa y de verguenza

)LQNHOKRU

6HDVRFLDFRQXQHVWLORGHDIURQWDPLHQWR
LQDGHFXDGR\FRQSUREOHPDVGHFRQGXFWDHQHOQLxR

Prevalencia del TEPT

Poblacin General 5% 1RUULV

Mujeres 9% , prevalencia de vida 12% 5HVQLFNHW

DO

13% de mujeres refieren haber vivenciado una

violacin en EE.UU. El 30% desarrolla TEPT

La agresin sexual con violencia (violacin)x

tasa mxima de TEPT (31%) %UHVODXHWDO

TEPT en nios

Muchos nios que sufren AS no cumplen criterios

para TEPT .HQGDOO7DFNHWW HWDO

5HYLVLyQGHHVWXGLRV: 3 factores que predice el

desarrollo de niveles sintomticos de TEPT
intensidad de la exposicin al trauma
angustia relacionada con el trauma de los padres
proximidad cronolgica con el evento

$PHULFDQ $FDGHP\ RI &KLOG DQG $GROHVFHQW 3V\FKLDWU\

TEPT

El cuadro se manifiesta si el trauma permanece en la

memoria activa del nio,

Inadecuado procesamiento de la informacin,

No se utilizan mecanismos cognitivos adecuados para

superarlo

Existen limitaciones del modelo: no considera el

desarrollo y sus fases y no recoge todos los sntomas

Secuelas frecuentes

Miedo (futuro y/o amenazas)

Depresin, culpa (desunin familiar)

Problemas sexuales

Confusin o distorsiones en las creencias sobre si

mismo y los dems

&RPRUELOLGDG\7(37

TDM
TDAH
Tr de Conducta
Tr. de Ansiedad
Tr. del Desarrollo de la Personalidad, rasgos
limtrofes. (60-80% de mujeres con TPL
refiere historia de ASI); 6WRQH

Neuroanatoma y (TEPT)

Dos reas directamente implicadas:

hipocampof memoria+daofdisociacin emocional

corteza medial prefrontal- amgdala, modulacin

emocional, se relacionan con la respuesta al miedo

En ambas zonas se han encotrado hallazgos de

alteraciones neuroanatmicas, Yehuda(2002)

El cortisol y la epinefrina se encuentran implicadas

en la posible disfuncin o atrofia del hipocampo

7UDVWRUQRGHOGHVDUUROORSVLFRVH[XDO

0HGLDQRSOD]R:

$ODUJRSOD]R: promiscuidad, trastorno de la

Xdeshinibicin
Y Inhibicin

identidad de gnero, prostitucin , abuso sexual de

menores, disfuncin sexual

Abuso sexual y manifestaciones clnicas

%HLWFKPDQ HWDO) describe que las vctimas de

ASI frecuentemente presenta inapropiada conducta
sexual. Juego sexual , masturbacin, conducta sexual
agresiva o de seduccin, y conocimiento inadecuado
de aspectos sexuales.
En adolescentes se observa con mayor frecuencia la
tendencia al acto en lo sexual, as como la
promiscuidad sexual o el mayor grado de contactos
homosexuales

.HQGDOO7DFNHWW HWDO)encuentran que los

nios abusados sexualmente presentan mas sntomas
que los no abusados. No existe un sntoma que
caracterice al cuadro en forma especfica
Ellos tambin encuentran que la presencia de sntomas se
asocia con un HYHQWRPDVVHYHURGHDEXVRVH[XDO PD\RU
IUHFXHQFLD\GXUDFLyQTXHLQYROXFUDODIXHU]DR
SHQHWUDFLyQSDGUHRSDGUDVWURFRPRDEXVDGRU

Conductas erotizadas que se relacionan con la

experiencia sexual traumtica

Masturbacin prolongada y prematura

Curiosidad sexual expresada con crudeza y/o

con un lenguaje propio de un adulto

Juegos sexuales repetitivos con muecas o con

pares

Trastorno de Alimentacin y ASI

El nmero de dietas hipocalricas, VHUYtFWLPD GHDEXVR

VH[XDOHQODLQIDQFLD y , cursar permanentemente con
sobrepeso en BN, estn asociados significativamente con los
desrdenes alimentarios. (Angela F et al. Psychosomatic Medicine, 2003)

6HKDHQFRQWUDGRXQDUHODFLyQVLJQLILFDWLYDHQWUH
ODH[SHULHQFLDGHDEXVRVH[XDO$6HQOD
DGROHVFHQFLD\FRQGXFWDVEXOtPLFDV
(VWDUHODFLyQHVPDVHVSHFtILFDTXHODGH$6YV
WUDVWRUQRVDOLPHQWDULRVHQJHQHUDO. (Waller, 1996)

Tr. del desarrollo de la

Personalidad y ASI
Los pacientes con autoinjurias reportan un nmero
significativo de eventos traumticos y de mayor
disociacin y exhiben significativamente mas
pensamientos y conductas obsesivo compulsivas. (Thomas P

et al. Am J Psychiatry, 2002 )

La exposicin temprana a estrs y trauma causa efectos

directos en el neurodesarrollo que pueden modificar la
respuesta al estrs y su vulnerabilidad a los Tr.
Psiquitricos
La exposicin a traumas tambin afecta la capacidad de
los nios para regular, identificar y expresar emociones
(Lubit R, et al, 2003)

Personalidad borderline y ASI

El antecedente de abuso sexual se asocia fuertemente con la pobre

respuesta a tratamiento y la baja remisin sintomtica en pacientes
adultos portadores de este desorden.

Los estudios sugieren que las experiencias de abuso en adultos se

asocian con la falla en la remisin del Tr. de Pd Borderline.
(Zanarini et al, junio 2005)

Vivencias traumticas (AS, violencia, separacin de los padres,

enfermedad) en la infancia, son mas frecuentes en pacientes con
PBL que en controles. (Bandelow B et al, 2005)

Personalidad borderline y ASI

Pacientes con PBL reportan mayor frecuencia de Trastornos

psiquitricos en sus familias en general, especialmente Tr. de
ansiedad, depresin, y suicidios.

La etiologa del PBL es multifactorial los Tr. Psiquitricos

familiares y los abusos sexuales son particularmente
relevantes. (Bandelow B et al, 2005)

El abuso sexual se ha asociado con el desarrollo de PBL,

Abuso de sustancia, Episodio Depresivo Mayor, suicidalidad,
bulimia, agorafobia, y Tr. de pnico.(Katerndahl D,et al, 2005)

Impacto en el nio, luego de la

develacin

/DDXVHQFLDGHUHDFFLyQHQORVDGXOWRVRUHDFFLRQHV
GHPDVLDGRLPSXOVLYDV\PDOSUHSDUDGDVSXHGHQH[SOLFDU
HVWDFRQGXFWD GHOQLxR.

7HPRUDODVDPHQD]DVSDWHUQDV

7HPRUDODVFRQVHFXHQFLDVSDUDHOQLxRRVXIDPLOLD

+RVWLOLGDGGHODIDPLOLDTXHOHDWULEX\HDOQLxR
UHVSRQVDELOLGDGHQHODEXVR\ODVFRQVHFXHQFLDVGHOD
GHYHODFLyQ

La severidad de los sntomas agudos y

crnicos se relaciona con:

Edad y nivel de desarrollo del menor

Personalidad preexistente en el nio
Inicio duracin y frecuencia del abuso
Grado de coercin y trauma fsico
Naturaleza de la relacin entre el nio y el
perpetrador
Respuesta familiar a la develacin
La respuesta institucional
Habilidad y calidad de la intervencin
teraputica

Curso evolutivo

Gravedad de los
sntomas es variable en
el tiempo,

Los sntomas ansiosos y

depresivos tenderan a
normalizarse

Problemas de conducta
tenderan a persistir

Factores que favorecen un mejor

pronstico

Vnculo seguro con su familia

Religiosidad
Menor edad y buena salud
Vivir con ambos padres
Mayor nivel de educacin en la madre
Menor consumo de alcohol en la madre
Percepcin de preocupacin de los padres por
ellos

Factores que se asocian con peor

pronstico

La valoracion cognitiva de lo sucedido

Que el menor se autoinculpe
Sentimiento de estar amenazado
Cuando evitan abordar el tema

Abuso frecuente y prolongado

Agresor utiliz la fuerza

Relacin cercana de vctima y agresor

Factores que se asocian con peor

pronstico

Falta de apoyo de los padres

Reaccin depresiva de la madre
0D\RUQ~PHURGHHQWUHYLVWDVGRQGHGHEH
UHSHWLUVXGHFODUDFLyQYLFWLPL]DFLyQ
VHFXQGDULD

Conclusiones de la pericia

Se informa respecto a examen mental y etapa

evolutiva

Se informa respecto a los hallazgos clnicos y su

implicancia mdico legal

Se realizan sugerencias a la instancia judicial repecto

al posible manejo teraputico

1RFRUUHSRQGH DHVWDLQVWDQFLDKDFHU
LQWHUYHQFLRQHVQLDERUGDMHWHUDSpXWLFR

*UDFLDV