Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
COMANDO DA AERONUTICA
INVESTIGAO E PREVENO DE
ACIDENTES AERONUTICOS
FCA 58-1
2014
MINISTRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONUTICA
INVESTIGAO E PREVENO DE
ACIDENTES AERONUTICOS
FCA 58-1
2014
FCA 58-1/2014
SUMRIO
1 DISPOSIES PRELIMINARES ................................................................................... 9
1.1 FINALIDADE ................................................................................................................. 9
1.2 AMPARO LEGAL........................................................................................................... 9
1.3 MBITO ......................................................................................................................... 9
1.4 RESPONSABILIDADE ................................................................................................... 9
1.5 ESCOPO ........................................................................................................................ 10
1.6 LIMITAES ............................................................................................................... 10
2 OCORRNCIAS AERONUTICAS ............................................................................ 11
2.1 INFORMAES GERAIS ............................................................................................ 11
2.2 ACIDENTES ................................................................................................................. 13
2.3 INCIDENTES GRAVES................................................................................................ 22
3 DISPOSIES FINAIS.................................................................................................. 31
3.1 APOIO ........................................................................................................................... 31
REFERNCIAS ................................................................................................................. 32
APNDICES ...................................................................................................................... 33
FCA 58-1/2014
PREFCIO
O Estado Brasileiro define as diretrizes para a preveno de acidentes por meio da Poltica
Nacional de Aviao Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurana Operacional
da Aviao Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronutica, com base na PNAC e no PSO-BR,
emite o Programa de Segurana Operacional Especfico do Comando da Aeronutica (PSOECOMAER).
O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de servios de navegao
area no mbito do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional SGSO (Safety
Management System SMS). Alm disso, estabelece as orientaes para o planejamento da
preveno de acidentes aeronuticos no mbito do Sistema de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos (SIPAER).
O FCA 58-1 Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira o documento que
complementa as orientaes do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos (CENIPA) para a aviao civil brasileira, no mbito das competncias de
preveno de acidentes aeronuticos do SIPAER.
As informaes, tabelas e grficos contidos nesta publicao propiciar que a comunidade
aeronutica concentre seus esforos de preveno de acidentes nas reas mais crticas,
tornando mais eficaz o trabalho de gerenciamento da segurana.
A preveno de acidentes aeronuticos responsabilidade de todos e requer mobilizao
geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se
todos os profissionais da Aviao Civil a atuarem em prol da preveno, auxiliando na
difuso da cultura de segurana e do comportamento conservativo. Somente com os esforos
conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir nveis mais seguros na Aviao Civil
Brasileira.
Por fim, visando contnua melhoria nos processos e nas atividades voltadas preveno
de acidentes aeronuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as crticas
decorrentes.
FCA 58-1/2014
1 DISPOSIES PRELIMINARES
1.1 FINALIDADE
1.1.1 Este FCA 58-1 Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira visa apresentar
informaes para o planejamento das atividades de preveno na aviao civil brasileira.
1.2 AMPARO LEGAL
1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal:
a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 Cdigo Brasileiro de Aeronutica.
b) Decreto no 87.249, de 7 de junho de 1982 Regulamenta o SIPAER.
c) ROCA 20-7, de 16 de setembro de 2013 Regulamenta o DECEA.
d) ROCA 21-48, de 5 de maio de 2014 Regulamenta o CENIPA.
1.3 MBITO
1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizaes civis (fabricantes de aeronaves,
motores e componentes sujeitos aos processos de certificao pela autoridade de aviao civil;
organizaes operadoras de servios aeroporturios; prestadoras de servio de manuteno;
operadoras de servios areos includas as empresas de transporte areo pblico regular e
no regular, de servios areos especializados, aeroclubes, escolas de aviao, e organizaes
de segurana pblica e de defesa civil que utilizem aeronaves para o cumprimento das suas
atribuies - todas sujeitas aos processos de certificao pela Autoridade de Aviao Civil;
provedoras de servio de controle de trfego areo; entre outras), envolvidas direta ou
indiretamente com a atividade area, de acordo com o 2 do artigo 1 do Decreto No
87.249, de 07 de junho de 1982.
1.4 RESPONSABILIDADE
1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competncia estabelecida no 3 do artigo 1, artigo
12, inciso V do artigo 25 e 2 do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de 1986,
combinado com o inciso II do artigo 18 e com o pargrafo nico do artigo 18 da Lei
Complementar 97/99, aprovado pela Autoridade Aeronutica do Brasil.
1.4.2 responsabilidade do Elo-SIPAER de cada organizao a coordenao e a execuo
das atividades de preveno de acidentes aeronuticos, observando as orientaes contidas
neste Panorama.
1.4.3 responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organizao o
apoio e o incentivo s atividades de preveno de acidentes aeronuticos.
1.4.4 O CENIPA e os SERIPA (Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos) podero apoiar os Elos-SIPAER da Aviao Civil no desenvolvimento das
atividades de preveno de acidentes aeronuticos.
10
FCA 58-1/2014
1.5 ESCOPO
1.5.1 Este Panorama abrange todas as ocorrncias aeronuticas registradas pelo CENIPA,
classificadas como acidente ou incidente grave.
a) Alm disso, o escopo das informaes apresentadas se restringe da seguinte forma:
b) Quanto fonte de informao: CENIPA e SERIPA;
c) Quanto ao histrico: de 2004 at 2013 (decnio);
d) Quanto ao local da ocorrncia: Unidade Federativa;
e) Quanto ao modelo de dados: Ocorrncias, aeronaves, leses e fatores contribuintes.
1.6 LIMITAES
1.6.1 As informaes apresentadas neste Panorama limitam-se a coleta de dados pelo Sistema
de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER).
1.6.2 Os dados coletados pelo SIPAER so inicialmente de natureza preliminar, uma vez que
podem ser modificados conforme ocorram novas descobertas durante o andamento das
investigaes. Visto que o prazo para finalizao das investigaes varia de caso para caso,
no permitindo a estabilidade dos dados em tempo hbil para a elaborao deste Panorama,
importante tomar nota de que as informaes aqui apresentadas so aquelas extradas da ficha
de notificao da ocorrncia aeronutica (FICHA CENIPA 05).
1.6.3 Este comportamento intrnseco aos dados permite que as totalizaes sofram variaes
no perodo que antecede a finalizao de uma investigao/publicao de Relatrio Final. O
CENIPA atualiza as informaes tornando-as imutveis somente quando uma investigao
atinge o status de finalizada com Relatrio Final aprovado.
1.6.4 Os Relatrios Finais podem ser consultados no website do CENIPA em
www.cenipa.aer.mil.br .
FCA 58-1/2014
11
2 OCORRNCIAS AERONUTICAS
2.1 INFORMAES GERAIS
2.1.1 As ocorrncias aeronuticas apresentadas nesta seo esto divididas de acordo com a
classificao da ocorrncia em acidente e incidente grave. A Figura 1 apresenta o quantitativo
de ocorrncias no perodo compreendido entre 2004 e 2013.
12
FCA 58-1/2014
2.1.5 A taxonomia adotada em cada varivel apresentada nos grficos esto descritas no
apndice deste Panorama.
2.1.6 O conceito de acidente e incidente grave est definido na Norma do Sistema do
Comando da Aeronutica (NSCA 3-13).
FCA 58-1/2014
13
2.2 ACIDENTES
2.2.1 Esta subseo apresenta dados dos acidentes aeronuticos ocorridos entre 2004 e 2013.
14
FCA 58-1/2014
Categoria de aeronave
2.2.2 A Figura 2 apresenta o percentual de acidentes por categoria de aeronave. Percebe-se
que a categoria TPP (servio areo privado) representa a maior parte dos acidentes no perodo
(2004-2013), com um percentual de 43,27%.
FCA 58-1/2014
15
Tipo de aeronave
2.2.3 A Figura 3 mostra o percentual de acidentes por tipo de aeronave. Nota-se que a maior
parte dos acidentes que ocorreram no perodo (2004-2013) envolveu avies (83,36%).
16
FCA 58-1/2014
FCA 58-1/2014
17
Tipo de ocorrncia
2.2.5 A Figura 5 apresenta o percentual de acidentes por tipo de ocorrncia. Nota-se que falha
do motor em voo (21,83%) e perda de controle em voo (19,1%) representam a maior parte dos
acidentes (40,93%).
18
FCA 58-1/2014
FCA 58-1/2014
19
20
FCA 58-1/2014
FCA 58-1/2014
21
Danos aeronave
2.2.10 Conforme a Figura 10, percebe-se que no perodo compreendido entre 2004 e 2013
houve 298 aeronaves com danos totais, 720 com danos graves, 85 com danos leves e 18
aeronaves sem danos, em acidentes aeronuticos.
22
FCA 58-1/2014
FCA 58-1/2014
23
Categoria de aeronave
2.3.2 A Figura 11 apresenta o percentual de incidentes graves por categoria de aeronave.
Percebe-se que quatro categorias, TPP (servio areo privado), PRI (privada de instruo),
TPX (transporte areo pblico no regular) e TPR (transporte areo pblico regular),
representam a maior parte dos incidentes graves no perodo (2004-2013), com um percentual
de 88,71%.
24
FCA 58-1/2014
Tipo de aeronave
2.3.3 A Figura 12 mostra o percentual de incidentes graves por tipo de aeronave. Nota-se que
a maior parte dos incidentes graves que ocorreram no perodo (2004-2013) envolveram avies
(89,95%).
FCA 58-1/2014
25
26
FCA 58-1/2014
Tipo de ocorrncia
2.3.5 A Figura 14 apresenta o percentual de incidentes graves por tipo de ocorrncia. Nota-se
que a perda do controle no solo (22,15%), problemas com trem de pouso (14,61%) e falha do
motor em voo (13,93%) representam a maior parte dos incidentes graves (50,69%).
FCA 58-1/2014
27
28
FCA 58-1/2014
FCA 58-1/2014
29
30
FCA 58-1/2014
Danos aeronave
2.3.10 Conforme a Figura 18, percebe-se que no perodo compreendido entre 2004 e 2013
houve 1 (uma) aeronave com danos totais, 145 com danos graves, 130 com danos leves e 94
aeronaves sem danos em incidentes graves.
FCA 58-1/2014
31
3 DISPOSIES FINAIS
3.1 APOIO
3.1.1 O CENIPA, dentro de suas possibilidades e atribuies, prover s organizaes a
assessoria necessria complementao de informaes que visem melhoria da segurana
de voo.
32
FCA 58-1/2014
REFERNCIAS
BRASIL. Comando da Aeronutica. Regulamento do Centro de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos CENIPA: ROCA 21-48. [Braslia DF], 2014.
_______. Decreto no 87.249, de 7 de julho de 1982. Dispe sobre o Sistema de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER. [Braslia DF], jul. 1986.
_______. Lei Complementar n 97, de 9 de junho de 1999. Dispe sobre as normas gerais
para a organizao, o preparo e o emprego das Foras Armadas. [Braslia DF], jun. 1999.
_______. Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Cdigo Brasileiro de Aeronutica.
[Braslia DF], dez. 1986.
_______. Gesto da Segurana de Voo na Aviao Brasileira: NSCA 3-3. [Braslia DF],
2008
FCA 58-1/2014
APNDICES
Taxonomia categoria de aeronave
Cdigo
Nome da categoria
ADE
PRI
PRIVADA-INSTRUO
SAE
S00
S01
S02
S03
S04
S05
S06
S07
S08
S09
S10
PRH
PRIVADA HISTRICA
TPN
TPP
TPR
TPX
D01
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AA
D02
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AC
D03
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AD
D04
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AF
D05
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AG
D06
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AI
D07
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AL
D08
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AN
D09
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AP
D10
DUPLA CATEGORIA-TPX/SAE-AR
M03
MLTIPLA CATEGORIATPX/SAE-AA/C/F/I/N/R
M04
M05
M09
M10
M11
M12
M13
M14
M15
MLTIPLA CATEGORIA
M16
33
34
FCA 58-1/2014
M17
M18
M20
M21
M23
M24
M25
M26
M27
M28
AIE
PIN
PBLICA INSTRUO
ADF
ADD
ADM
AIF
PUH
PBLICA HISTRICA
AID
AIM
FCA 58-1/2014
Tipo de dano
DESCONHECIDO
NENHUM
LEVE
GRAVE
TOTAL
35
36
FCA 58-1/2014
Nome da fase
PARTIDA DOS MOTORES
CHEQUE DE MOTOR/REATOR/ROTOR
ROLAGEM
SUBIDA
CRUZEIRO/MANOBRAS
PAIRADO
DESCIDA
10
APROXIMAO FINAL
11
OPERAO DE SOLO
12
POUSO
13
14
ARREMETIDA NO AR
15
ARREMETIDA NO SOLO
16
17
INDETERMINADA
18
OUTRAS
19
ESTACIONAMENTO
20
ESPERA
21
RETA FINAL
22
TXI
23
FASES SAE
FCA 58-1/2014
37
Nome do fator
LCOOL
rea do fator
HUMANO
Aspecto do fator
MDICO
A3.2
ANSIEDADE
HUMANO
MDICO
A3.3
DESORIENTAO
HUMANO
MDICO
A3.4
DIETA INADEQUADA
HUMANO
MDICO
A3.5
DISBARISMO
HUMANO
MDICO
A3.6
DOR
HUMANO
MDICO
A3.7
ENFERMIDADE
HUMANO
MDICO
A3.8
ENJO AREO
HUMANO
MDICO
A3.9
FADIGA
HUMANO
MDICO
A3.10
GRAVIDEZ
HUMANO
MDICO
A3.11
HIPERVENTILAO
HUMANO
MDICO
A3.12
HIPXIA
HUMANO
MDICO
A3.13
ILUSES VISUAIS
HUMANO
MDICO
A3.14
INCONSCINCIA
HUMANO
MDICO
A3.15
INSNIA
HUMANO
MDICO
A3.16
INTOXICAO ALIMENTAR
HUMANO
MDICO
A3.17
INTOXICAO POR CO
HUMANO
MDICO
A3.18
MEDICAMENTO
HUMANO
MDICO
A3.19
OBESIDADE
HUMANO
MDICO
A3.20
PRTESES
HUMANO
MDICO
A3.21
RESSACA
HUMANO
MDICO
A3.22
SOBRECARGA DE TAREFAS
HUMANO
MDICO
A3.23
HUMANO
MDICO
A3.24
VERTIGEM
HUMANO
MDICO
A3.25
VESTIMENTA INADEQUADA
HUMANO
MDICO
A3.26
ATITUDE
HUMANO
PSICOLGICO
A3.27
ESTADO EMOCIONAL
HUMANO
PSICOLGICO
A3.28
MOTIVAO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.29
ATENO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.30
PERCEPO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.31
MEMRIA
HUMANO
PSICOLGICO
A3.32
PROCESSO DECISRIO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.33
INDCIOS DE ESTRESSE
HUMANO
PSICOLGICO
A3.34
COMUNICAO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.35
LIDERANA
HUMANO
PSICOLGICO
A3.36
RELAES INTERPESSOAIS
HUMANO
PSICOLGICO
A3.37
DINMICA DE EQUIPE
HUMANO
PSICOLGICO
A3.38
INFLUNCIAS EXTERNAS
HUMANO
PSICOLGICO
A3.39
HUMANO
PSICOLGICO
A3.40
CARACTERSTICAS DA TAREFA
HUMANO
PSICOLGICO
A3.41
ORGANIZAO DO TRABALHO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.42
HUMANO
PSICOLGICO
38
FCA 58-1/2014
A3.43
HUMANO
PSICOLGICO
A3.44
HUMANO
PSICOLGICO
A3.45
SISTEMAS DE APOIO
HUMANO
PSICOLGICO
A3.46
PROCESSOS ORGANIZACIONAIS
HUMANO
PSICOLGICO
A3.47
CLIMA ORGANIZACIONAL
HUMANO
PSICOLGICO
A3.48
CULTURA ORGANIZACIONAL
HUMANO
PSICOLGICO
A3.49
APLICAO DE COMANDOS
HUMANO
OPERACIONAL
A3.50
HUMANO
OPERACIONAL
A3.51
COORDENAO DE CABINE
HUMANO
OPERACIONAL
A3.52
DESVIO DE NAVEGAO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.53
ESQUECIMENTO DO PILOTO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.54
INDISCIPLINA DE VOO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.55
HUMANO
OPERACIONAL
A3.56
INFRAESTRUTURA AEROPORTURIA
HUMANO
OPERACIONAL
A3.57
INSTRUO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.58
JULGAMENTO DE PILOTAGEM
HUMANO
OPERACIONAL
A3.59
MANUTENO DE AERONAVE
HUMANO
OPERACIONAL
A3.60
PESSOAL DE APOIO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.61
PLANEJAMENTO GERENCIAL
HUMANO
OPERACIONAL
A3.62
PLANEJAMENTO DE VOO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.63
HUMANO
OPERACIONAL
A3.64
SUPERVISO GERENCIAL
HUMANO
OPERACIONAL
A3.65
CARGA DE TRABALHO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.66
HUMANO
OPERACIONAL
A3.67
COORDENAO DE TRFEGO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.68
HUMANO
OPERACIONAL
A3.69
EQUIPAMENTO DE APOIO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.70
FRASEOLOGIA DA TRIPULAO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.71
HUMANO
OPERACIONAL
A3.72
HABILIDADE DE CONTROLE
HUMANO
OPERACIONAL
A3.73
LIMITE DE AUTORIZAO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.74
PLANEJAMENTO DE TRFEGO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.75
PUBLICAES ATS
HUMANO
OPERACIONAL
A3.76
SUBSTITUIO NA POSIO
HUMANO
OPERACIONAL
A3.77
SUPERVISO ATS
HUMANO
OPERACIONAL
A3.78
FABRICAO
MATERIAL
MATERIAL
A3.79
MANUSEIO DO MATERIAL
MATERIAL
MATERIAL
A3.80
PROJETO
MATERIAL
MATERIAL
A3.81
CONSOLE
MATERIAL
MATERIAL
A3.82
RADAR
MATERIAL
MATERIAL
A3.83
SERVIO FIXO
MATERIAL
MATERIAL
A3.84
SERVIO MVEL
MATERIAL
MATERIAL
A3.85
TRATAMENTO
MATERIAL
MATERIAL
A3.86
VISUALIZAO
MATERIAL
MATERIAL
A3.87
OUTRO
OUTRO
OUTRO
FCA 58-1/2014
Tipo de leso
DESCONHECIDA
ILESO
LEVE
GRAVE
FATAL
39
40
FCA 58-1/2014
Tipo de aeronave
ANFBIO
AVIO
GIROCPTERO
HELICPTERO
FCA 58-1/2014
Tipo de ocorrncia
FUMAA NA CABINE
PANE SECA
POUSO DE EMERGNCIA
ESTOURO DE PNEU
FOGO EM VOO
10
SOPRO DE REATOR
11
F.O.D.
12
13
14
15
16
17
18
COM PRA-BRISAS/JANELA/PORTA
19
20
21
POUSO BRUSCO
22
23
POUSO LONGO
24
25
POUSO DE PRECAUO
26
EXPLOSO
27
FALHA ESTRUTURAL
28
29
30
31
CFIT
32
33
INDETERMINADA
34
OUTROS
35
36
37
38
TRFEGO AREO
39
40
41
42
POR HIPXIA
41
42
FCA 58-1/2014
43
44
POR HIPERVENTILAO
45
46
PERDA DA CONSCINCIA
47
POR DISBARISMO
48
49
50
51
SOPRO DE HLICE
52
53
54
SOPRO DE ROTOR
55
56
57
COM CANOPI
58
VAZAMENTO DE COMBUSTVEL
59
60
FOGO NO SOLO
61
SUPERAQUECIMENTO
62
FUMAA
63
64
65
66
COM HLICE
67
COM ROTOR
68
COM TURBINA
69
EJEO INVOLUNTRIA
70
DE TRFEGO AREO
71
72
EXCURSO DE PISTA
73
SADA DE PISTA
74
INCURSO EM PISTA