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Infection des doigts

ou PANARIS
S. Carms

Centre de la Main

Clinique des Eaux Claires

Guadeloupe

www.diuchirugiemain.org

Le panaris ... tout le


monde connait !
Dfinition

Diffrents types de panaris


- Selon leur forme anatomique
- Selon leur forme topographique

Voies de diffusion de linfection

Le panaris ... tout le


monde connait !

Particularits de chacun des diffrents types


de panaris

Diagnostics diffrentiels ?

Traitement(s) ...

Ce quon doit savoir

Cest ce quil faut faire et ce quil


ne faut pas faire
- Et faire ce quon sait faire

Et comme ...
- On ne sait faire que ce quon a appris
- Et quon ne fait bien que ce quon fait souvent ...

Espace thnarien

Espace palmaire
mdian superficiel
(pr-tendineux)

Espace
hypothnarien

1 - Gnralits
infections de la main
Excellente vascularisation de
la main rarement infecte
Espace dorsal

Espace palmaire
mdian profond
(rtro-tendineux)

Nombreux espaces confins: articulations, gaines, bourses

Compartiments et espaces diffusion de linfection

1 - Les diffrentes infections la main


- Les panaris = infections des doigts

reprsentent 1/3 des infections de la main


- Les phlegmons des gaines

- Les phlegmons des espaces celluleux de la main

phlegmon des espaces de transition

- Les arthrites

- Les fasciites ncrosantes

- Les infections germes atypiques

Quelle que soit linfection:

- Il existe toujours une porte dentre

notion dinoculation

- Des germes sont responsables

- La prise en charge doit toujours tre la plus


prcoce possible

Linfection volue classiquement en 4 phases:


1- Phase dinoculation
- Souvent mconnue
- Aspect variable selon le type de la plaie:
contuse/ crasement/ dvascularisation/
Onychophagie

2- Phase inflammatoire ou stade phlegmasique

- Douleurs spontanes diurnes


- Signes inflammatoires locaux
(dme Galt discret, rougeur)
- Absence de signes rgionaux ou Gaux

3- Phase de collection

- Douleur: intense, permanente, pulsatile, insomniante

- Signes locaux nets : tumfaction locale rouge, chaude,


tendue, parfois le pus est visible
-

Adnopathies satellites inconstantes

Rarement : traine de lymphangite

Signes gnraux : Fivre (7% des cas), VS, CRP

Hyper leucocytose > 12 000 GB/mm3

4- Phase des complications (5% aprs panaris)


- Destruction pulpaire
- Phlegmon des gaines
- Arthrite / Osto-arthrite
- Tnosynovite

Ce quil ne faut pas faire:


Donner des ATB laveugle

masque lvolution vers les complications.

Les ATB m
asquent le
s signes
cliniques m
ais

nempchen
t pas la di
ffusion
de linfect
ion

Ce quon peut faire


ATB parfois, MAIS attention
Seulement deux conditions:
- Etre au stade phlegmasique de linfection
- Avoir la certitude de la gurison 48h
Revoir imprativement le patient 48h et le revoir
soi-mme

Au stade de collection il ny a aucune dalternative


Sanction chirurgicale

Notion de terrain favorisant:


A rechercher, particulirement en cas de
rcidive
Dficit immunitaire: corticothrapie, immunosuppresseurs, toxicomanie, HIV, rhumatismes
inflammatoires ...
Diabte: dans 50% des infections de la main

Diabte dbutant mconnu rechercher


systmatiquement en cas de rcidive
infectieuse en labsence de porte dentre
vidente
Alcoolisme chronique

Les germes responsables


Staphylococcus aureus 45%

Streptococcus

26%

Enterobacteriae

6%

Flore polymicrobienne

21%

Conduite tenir devant une


infection de la main
Ce quil faut faire:
Des radios TOUJOURS, clichs centrs

Intrt: rechercher
. Un CE ventuel
. Des signes dostite (ostolyse)
. Et/ou darthrite (pincement articulaire)

Senqurir du statut vaccinal du patient vis vis du


Ttanos et si ncessaire le protger immdiatement

Ce quil ne faut pas faire:


Donner des ANTIBIOTIQUES laveugle

- En tout cas pas avant prlvements


- ou dans de rares cas particuliers dinfection
au stade phlegmasique que lon va revoir soimme 48h
Bilan sanguin: sans grand intrt (Sensibilit
faible et valeur prdictive ngative trs basse,
mais si associ la clinique: spcificit 100%)

Devant une infection de la main


Au stade inflammatoire
Pas de collection franche

soins locaux

- Laver (Btadine*, Chlorhxidine*)

- Pansement alcoolis et/ou bains dHxomdine(10


min X 4/24h00) pendant 48h00

- Immobiliser le segment de membre limite la


diffusion des germes

- Surlever la main diminue la douleur et


contribue limmobilisation

- ATB large spectre autoris ce stade (5 jours)

la condition de revoir le patient soi-mme

Et je revois mon
patient 48h +++ de
toute manire

48h00 et

Il doit tre guri +++

Au stade de collection
Cest toujours une urgence chirurgicale
- Principes: EXCISION de la porte dentre et de tous les tissus
infects, puis vacuation de la collection (sans exercer de
pression excessive !)

- Prlvement(s) bactriologique(s): TOUJOURS

- Recommandation: pas de fermeture cutane, dans certains cas


1 ou 2 points de fermeture lche

- Immobilisation temporaire + surlvation du membre

- Antalgiques TOUJOURS
- Mobilisation prcoce +/- rducation si besoin

En post-opratoire
PANARIS:
ATB non justifie mme chez les patients ID

PHLEGMONS, ARTHRITES, FASCIITES:

ATB non obligatoire dans les suites opratoires dun


phlegmon

ATB toujours indique dans les suites darthrites et


fasciites

Le premier pansement J2 doit montrer


labsence dvolution de linfection
Sinon: reprise chirurgicale

2 - Infections des doigts


ou PANARIS
Prsentations cliniques varies
Plusieurs formes anatomiques
Plusieurs types de localisation
Reprs
entent
1/3 de
infectio
s
ns de
la mai
n

Types de panaris selon leur localisation

- Panaris pulpaire (12%)


- Panaris pri-ungual ou Paronychie
(62%) et panaris sous-ungual (10%)
- Panaris du dos des doigts ou
Panaris anthracode, centr sur
un poil ( 6% )
- Panaris de la face palmaire des
doigts, vritable abcs (10%)

Formes anatomiques

Panaris superficiel

Panaris sous-cutan

Panaris en bouton
de chemise

Voies de diffusion de linfection

en distal

Os Articulation Gaine Tendon(s)

2-1 - Le Panaris de la pulpe


Une entit part et part entire,
une clinique retarde et bruyante
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b
lensem

Grave, vritable urgence


diagnostique et thrapeutique

la survie du doigt en dpend

Savoir le reconnatre et ne pas attendre pour lexciser.

Un seul traitement = CHIRURGICAL

Particularits du panaris de la pulpe

Evolution de linfection dans un ESPACE FERME +++

Cloisonnement pulpaire par des traves conjonctives

Peu ou pas accessible aux ATB

Sige en profondeur

Manifestations cliniques souvent tardives


Haut risque dvolution bas bruit vers une complication

Clinique retarde et bruyante


Redoutable car sexprime tardivement

Signes longtemps masqus

Puis apparition quasiment demble de douleurs


rapidement insupportables: trs intenses, constantes,
pulsatiles, insomniantes, irradiant lensemble du doigt
voire plus haut en proximal

Avec volume de la pulpe devenue chaude et rouge

puis perte de sa fluctuation = signe de gravit +++

Clinique retarde et bruyante


Les complications surviennent rapidement en labsence
de traitement.

Elles sont le fait de la diffusion de linfection

Ostite / osto- arthrite +++

Phlegmon de la gaine des flchisseurs +++

Phlegmon des espaces celluleux de la main


On parle aussi de phlegmon de la pulpe


Panaris de la pulpe du pouce

spontanment fistulis

Diffusion de linfection

phlegmon de la gaine puis


diffusion en dorsal lensemble
de la main

Ostite

ble

a
t
c
u
l

n
i
n
o
i
t
Amputa
ces sta des

Disparition de los qui est


littralement phagocyt par
linfection

Principes thrapeutiques des panaris de la pulpe


Traitement toujours CHIRURGICAL

Exciser la porte dentre: TOUJOURS +++

Au moins 1 prlvement bactriologique

au mieux 2 dont 1 en profondeur

Exciser TOUS les tissus infects

Mme si le dlabrement parait important

On enlve ce qui doit tre enlev, on rflchit ensuite

Principes chirurgicaux des panaris de la pulpe


Incision centre sur la collection

parat la meilleure technique

Attention la gaine des flchisseurs


et au FDP !

Ne pas ou
blier
les prlv
ements

Savo ir q
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l par l
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patient
du
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La finalit cest dliminer la


majeure partie des tissus
infects puis de laver +++ pour
liminer les germes et dbris
rsiduels de tissus

Laver abondamment au srum


physiologique = ncessaire et
suffisant

Dilution is the solution to pollution

Donc laver, laver et laver encore

Ensuite
Ne pas fermer pour ne pas
enfermer les germes

Ne pas mcher laisser le libre


coulement de scrtions se faire vers la
sortie

Principes post-opratoires

Vo us de
vez vo u
s-mme
le faire
o u au m

o ins le
contrle
r !

1er pansement post-op: un peu volumineux,


modrment compressif, prend gnralement
lensemble du doigt et fix au poignet

Les pansements suivants:


Ne devront immobiliser que le minimum de
segments indispensables leur tenue

Eviter les Digitubes ou les filets qui


immobilisent lensemble du doigt

Risque dexclusion de tout ce qui se trouve sous


le pansement
Toujours avoir lesprit le risque de RAIDEUR

Principes post-opratoires
Douleurs intenses prvisibles la leve de lanesthsie

Territoire richement innerv

Geste traumatisant

Une partie de leau du lavage peut rester temporairement


pige dans les tissus pression dans des espaces clos

Ne pas hsiter avoir recours des antalgiques de niveau 3


associs une surlvation de la main durant 24-48h00

ATB seulement en cas de lymphangite / adnopathies / fivre

Ne pas avoir peur des


morphiniques !

Craindre plutt que votre


patient ait mal

Oua

CI et complications exceptionnelles de faibles


doses

Par exemple, on peut proposer demble:

Sknan 30 mg LP: 1-0-1


Acti-Sknan 10 mg interdose
Ordonnance scurise

Revoir le patient pour ajuster le traitement antalgique


48-72h en mme temps que le contrle du pst

Surlever la main cest ...

... juste a: main audessus du niveau du


coude

Squelles potentielles
Squelles esthtiques

Squelles fonctionnelles:

Sensibilit discriminative

Dfect pulpaire peut tre trs gnant

Raideur IPP, voire MP parfois

Squelles douloureuses: finissent gnralement


par disparatre

2-2 - Le Panaris pri-ungual


Forme la plus frquente
Reprsente plus de 60% de
lensemble des panaris

- Le plus souvent superficiel: entre


derme et piderme

- Cest la classique Tourniole

- Fait gnralement suite un


traumatisme des replis et/ou de la
cuticule

- Favoris par lexposition leau

Attention au Botriomycome = Pige diagnostic


parfois !

Principes du traitement
Au stade de collection: CHIRURGICAL
- Excision de la porte dentre +++

- Prlvement bactrio (1 ou 2)

- Excision de la collection en quartiers


dorange = cest la Mise plat

- Laver abondemment au srum


physiologique

- Ne pas refermer, ne pas mcher

- Pansement tous les 2 3 jours

- Dystrophie unguale: 25% des cas

Lorsque la collection est situe

au-dessous de la tablette unguale:

- Il est impratif de procder son ablation

- De parer les tissus infects, au prix parfois de


lensemble de lappareil ungual

- La tablette ne devra pas tre remise en place


au dcours ni aucune prothse unguale

Parfois, lorsque la collection apparait lvidence


superficielle, juste sous le repli proximal ou latral

On peut se contenter de dcoller la cuticule ou le


repli laide dune lame de bistouri N15

Le pus se trouve alors extrioris sans difficult et


on effectue ensuite le prlvement

puis on lave abondamment sans exciser de tissu


Avantage: se fait sans anesthsie

Le plus souvent suffisant

Evite dtre trop dlabrant

Face une volution tranante:


Penser:

- Au panaris refroidi par une ATB laveugle

- A une forme sub-aige au 10-15me jour

- A une volution lente

Eliminer une complication locale:

Phlegmon / ostite / osto-arthrite

Evoquer un diagnostic diffrentiel:


Parfois aspect de mycose pri-unguale

Complications:
- Diffusion de linfection si retard du traitement

- Rcidive aprs une cure insuffisante

Diffusion dorso-pulpaire

Squelles

Dystrophie unguale dans 25% des cas !

Gne esthtique et fonctionnelle

2-3 - Le Panaris anthracode


Cest un panaris situ en zone IV dorsale du doigt

Il est centr sur un follicule pileux

Se mfier dun panaris en bouton de chemise


dans cette localisation

Peu frquent

Mmes principes de traitement


Excision de la porte dentre

Prlvements bactrio

Excision des tissus infects

Lavage abondant

Pas de fermeture ou fermeture


lche si ncessaire

Pas de mchage

Pas dATB

1 Diagnostic diffrentiel

connatre +++
LORF: Ecthyma contagiosa
Virus ovin (chvre, mouton)

contexte particulier (fermier)


Nodules non douloureux, volontiers sur le
dos de la main, mesurant 1 3 cm de
diamtre avec un centre rouge, un halo
blanc priphrique et un rythme autour
Gurison spontane en 6 semaines

2-4 - Le Panaris palmaire


Abcs palmaire

gnralement situ en zone II

Indispensable de vrifier lintgrit


de la gaine des tendons

Principes de traitement identiques

Bloc

Incisions de Brunner

Abcs palmaire ayant diffus vers le


dos de la main et la 2me commisure

Tableau de phlegmon commissural avec abduction


des II et III caractristique

Pour conclure
A FAIRE
Rflchir avant dagir ...

- Vaccination ttanos

- Radios

- Exciser (plutt quinciser)

La porte dentre TOUJOURS

- Faire des prlvements bactrio

- Laver grande eau

- Antalgiques

- Revoir son patient

Rflch

ir ce
quon va
faire

au cas
par cas
Pas to u

jo urs co
m me da
ns les l
ivres

- Prvoir mobilisation prcoce / kin si besoin

Pour conclure
A NE PAS FAIRE

- Donner des ATB laveugle

- Refermer la peau aprs cure chirurgicale


dune infection

- Mettre en place des systmes de drainage


(mches ...)

- Immobiliser trop longtemps

vo
t

ci
de

Merci d
e votre

Merci de votre attenti

attention

n
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Merci