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Infection des doigts

ou PANARIS
S. Carmès

Centre de la Main

Clinique des Eaux Claires

Guadeloupe

www.diuchirugiemain.org

Le panaris ... tout le
monde connait !
Définition

Différents types de panaris

- Selon leur forme anatomique 

- Selon leur forme topographique

Voies de diffusion de l’infection

Le panaris ... tout le
monde connait !

Particularités de chacun des différents types
de panaris

Diagnostics différentiels ?

Traitement(s) ...

Ce qu’on doit savoir 


C’est ce qu’il faut faire et ce qu’il
ne faut pas faire 

- Et faire ce qu’on sait faire

-

Et comme ... 

- On ne sait faire que ce qu’on a appris 

- Et qu’on ne fait bien que ce qu’on fait souvent ...

Espace thénarien

Espace palmaire
médian superficiel
(pré-tendineux)

Espace
hypothénarien

1 - Généralités
infections de la main
Excellente vascularisation de
la main ➤ rarement infectée
Espace dorsal

Espace palmaire
médian profond
(rétro-tendineux)

Nombreux espaces confinés: articulations, gaines, bourses

Compartiments et espaces ➤ diffusion de l’infection

1 - Les différentes infections à la main
- Les panaris = infections des doigts

représentent 1/3 des infections de la main

- Les phlegmons des gaines

- Les phlegmons des espaces celluleux de la main

☛ phlegmon des espaces de transition

- Les arthrites

- Les fasciites nécrosantes

- Les infections à germes atypiques

Quelle que soit l’infection:

- Il existe toujours une porte d’entrée

➤ notion d’inoculation

- Des germes sont responsables


- La prise en charge doit toujours être la plus
précoce possible

L’infection évolue classiquement en 4 phases:
1- Phase d’inoculation 

- Souvent méconnue

- Aspect variable selon le type de la plaie:
contuse/ écrasement/ dévascularisation/
Onychophagie


2- Phase inflammatoire ou stade «phlegmasique»

- Douleurs spontanées diurnes 

- Signes inflammatoires locaux 

(œdème Galt discret, rougeur) 

- Absence de signes régionaux ou Gaux

3- Phase de collection 


- Douleur: intense, permanente, pulsatile, insomniante

- Signes locaux nets : tuméfaction locale rouge, chaude,
tendue, parfois le pus est visible

-

Adénopathies satellites inconstantes

Rarement : trainée de lymphangite

Signes généraux : Fièvre (7% des cas), ➚ VS, ➚ CRP

Hyper leucocytose > 12 000 GB/mm3

4- Phase des complications (5% après panaris)

- Destruction pulpaire

- Phlegmon des gaines

- Arthrite / Ostéo-arthrite

- Ténosynovite

Ce qu’il ne faut pas faire:
Donner des ATB à l’aveugle

➤ masque l’évolution vers les complications.

Les ATB m
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Ce qu’on peut faire
ATB parfois, MAIS attention

Seulement à deux conditions: 

- Etre au stade phlegmasique de l’infection

- Avoir la certitude de la guérison à 48h 

➤ Revoir impérativement le patient à 48h et le revoir
soi-même

Au stade de collection il n’y a aucune d’alternative 

➤ Sanction chirurgicale

Notion de terrain favorisant:
A rechercher, particulièrement en cas de
récidive
Déficit immunitaire: corticothérapie, immunosuppresseurs, toxicomanie, HIV, rhumatismes
inflammatoires ...

Diabète: dans 50% des infections de la main

Diabète débutant méconnu à rechercher
systématiquement en cas de récidive
infectieuse en l’absence de porte d’entrée
évidente

Alcoolisme chronique

Les germes responsables
Staphylococcus aureus 45%

Streptococcus

26%

Enterobacteriae

6%

Flore polymicrobienne

21%

Conduite à tenir devant une
infection de la main
Ce qu’il faut faire:
Des radios TOUJOURS, clichés centrés

Intérêt: rechercher 

. Un CE éventuel

. Des signes d’ostéite (ostéolyse) 

. Et/ou d’arthrite (pincement articulaire)

S’enquérir du statut vaccinal du patient vis à vis du
Tétanos et si nécessaire le protéger immédiatement

Ce qu’il ne faut pas faire:
Donner des ANTIBIOTIQUES à l’aveugle

- En tout cas pas avant prélèvements 

- ou dans de rares cas particuliers d’infection
au stade phlegmasique que l’on va revoir soimême à 48h

Bilan sanguin: sans grand intérêt (Sensibilité
faible et valeur prédictive négative très basse,
mais si associé à la clinique: spécificité 100%)

Devant une infection de la main
Au stade inflammatoire
Pas de collection franche

➤ soins locaux

- Laver (Bétadine*, Chlorhéxidine*)

- Pansement alcoolisé et/ou bains d’Héxomédine(10
min X 4/24h00) pendant 48h00

- Immobiliser le segment de membre ➤ limite la
diffusion des germes

- Surélever la main ➤ diminue la douleur et
contribue à l’immobilisation

- ATB large spectre autorisé à ce stade (5 jours) à

la condition de revoir le patient soi-même à

Et je revois mon
patient à 48h +++ de
toute manière

48h00 ➤ et

Il doit être guéri +++

Au stade de collection
C’est toujours une urgence chirurgicale
- Principes: EXCISION de la porte d’entrée et de tous les tissus
infectés, puis évacuation de la collection (sans exercer de
pression excessive !)

- Prélèvement(s) bactériologique(s): TOUJOURS

- Recommandation: pas de fermeture cutanée, dans certains cas
1 ou 2 points de fermeture lâche

- Immobilisation temporaire + surélévation du membre

- Antalgiques TOUJOURS 

- Mobilisation précoce +/- rééducation si besoin

En post-opératoire
PANARIS: 

ATB non justifiée même chez les patients ID

PHLEGMONS, ARTHRITES, FASCIITES:

ATB non obligatoire dans les suites opératoires d’un
phlegmon

ATB toujours indiquée dans les suites d’arthrites et
fasciites

Le premier pansement à J2 doit montrer
l’absence d’évolution de l’infection
Sinon: reprise chirurgicale

2 - Infections des doigts
ou PANARIS
Présentations cliniques variées
Plusieurs formes anatomiques
Plusieurs types de localisation
Représ
entent
1/3 de
infectio
s
ns de
la mai
n

Types de panaris selon leur localisation


- Panaris pulpaire (12%) 

- Panaris péri-unguéal ou Paronychie 

(62%) et panaris sous-unguéal (10%)

- Panaris du dos des doigts ou
Panaris anthracoïde, centré sur 

un poil ( 6% )

- Panaris de la face palmaire des 

doigts, véritable abcès (10%)

Formes anatomiques

Panaris superficiel

Panaris sous-cutané

Panaris en « bouton
de chemise »

Voies de diffusion de l’infection

en distal

Os ➤ Articulation ➤ Gaine ➤ Tendon(s)

2-1 - Le Panaris de la pulpe
Une entité à part et à part entière,
une clinique retardée et bruyante
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Repré
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b
l’ensem

Grave, véritable urgence
diagnostique et thérapeutique

➤ la survie du doigt en dépend

Savoir le reconnaître et ne pas attendre pour l’exciser.

Un seul traitement = CHIRURGICAL

Particularités du panaris de la pulpe

Evolution de l’infection dans un ESPACE FERME +++

➤ Cloisonnement pulpaire par des travées conjonctives

➤ Peu ou pas accessible aux ATB

Siège en profondeur


➤ Manifestations cliniques souvent tardives

➤ Haut risque d’évolution à bas bruit vers une complication

Clinique retardée et bruyante
Redoutable car s’exprime tardivement

Signes longtemps masqués

Puis apparition quasiment d’emblée de douleurs
rapidement insupportables: très intenses, constantes,
pulsatiles, insomniantes, irradiant à l’ensemble du doigt
voire plus haut en proximal

Avec ➹ volume de la pulpe devenue chaude et rouge

puis perte de sa fluctuation = signe de gravité +++

Clinique retardée et bruyante
Les complications surviennent rapidement en l’absence
de traitement.

Elles sont le fait de la diffusion de l’infection

➤ Ostéite / ostéo- arthrite +++

➤ Phlegmon de la gaine des fléchisseurs +++

➤ Phlegmon des espaces celluleux de la main


On parle aussi de «phlegmon de la pulpe»


Panaris de la pulpe du pouce

spontanément fistulisé

Diffusion de l’infection

➤ phlegmon de la gaine puis
diffusion en dorsal à l’ensemble
de la main

Ostéite

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a
t
c
u
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i
n
o
i
t
Amputa
à ces sta des

Disparition de l’os qui est
littéralement «phagocyté» par
l’infection

Principes thérapeutiques des panaris de la pulpe
Traitement toujours CHIRURGICAL

Exciser la porte d’entrée: TOUJOURS +++

Au moins 1 prélèvement bactériologique

au mieux 2 dont 1 en profondeur

Exciser TOUS les tissus infectés

Même si le délabrement parait important

On enlève ce qui doit être enlevé, on réfléchit ensuite

Principes chirurgicaux des panaris de la pulpe
Incision centrée sur la collection

paraît la meilleure technique

Attention à la gaine des fléchisseurs
et au FDP !

Ne pas ou
blier
les prélèv
ements

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du
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La finalité c’est d’éliminer la
majeure partie des tissus
infectés puis de laver +++ pour
éliminer les germes et débris
résiduels de tissus

➤ Laver abondamment au sérum
physiologique = nécessaire et
suffisant

«Dilution is the solution to pollution»

Donc laver, laver et laver encore

Ensuite
Ne pas fermer pour ne pas
enfermer les germes

Ne pas mécher ➤ laisser le libre
écoulement de sécrétions se faire vers la
sortie

Principes post-opératoires

Vo us de
vez vo u
s-même
le faire
o u au m

o ins le
contrôle
r !

1er pansement post-op: un peu volumineux,
modérément compressif, prend généralement
l’ensemble du doigt et fixé au poignet

Les pansements suivants:

Ne devront immobiliser que le minimum de
segments indispensables à leur tenue

Eviter les «Digitubes» ou les «filets» qui
immobilisent l’ensemble du doigt

➤ Risque d’exclusion de tout ce qui se trouve sous
le pansement 

Toujours avoir à l’esprit le risque de RAIDEUR

Principes post-opératoires
Douleurs intenses prévisibles à la levée de l’anesthésie

➤ Territoire richement innervé

➤ Geste traumatisant

➤ Une partie de l’eau du lavage peut rester temporairement
piégée dans les tissus ➶ pression dans des espaces clos

Ne pas hésiter à avoir recours à des antalgiques de niveau 3
associés à une surélévation de la main durant 24-48h00

ATB seulement en cas de lymphangite / adénopathies / fièvre

Ne pas avoir peur des
morphiniques !

Craindre plutôt que votre
patient ait mal

Ouaïïï

CI et complications exceptionnelles à de faibles
doses

Par exemple, on peut proposer d’emblée:

Skénan 30 mg LP: 1-0-1
Acti-Skénan 10 mg interdose
➤ Ordonnance sécurisée

Revoir le patient pour ajuster le traitement antalgique à
48-72h en même temps que le contrôle du pst

Surélever la main c’est ...

... juste ça: main audessus du niveau du
coude

Séquelles potentielles
Séquelles esthétiques

Séquelles fonctionnelles:

➤ ➷ Sensibilité discriminative

➤ Défect pulpaire peut être très gênant

➤ Raideur IPP, voire MP parfois

Séquelles douloureuses: finissent généralement
par disparaître

2-2 - Le Panaris péri-unguéal
Forme la plus fréquente
Représente plus de 60% de
l’ensemble des panaris

- Le plus souvent superficiel: entre
derme et épiderme

- C’est la classique “Tourniole”

- Fait généralement suite à un
traumatisme des replis et/ou de la
cuticule

- Favorisé par l’exposition à l’eau

Attention au Botriomycome = Piège diagnostic
parfois !

Principes du traitement
Au stade de collection: CHIRURGICAL
- Excision de la porte d’entrée +++

- Prélèvement bactério (1 ou 2)

- Excision de la collection en “quartiers
d’orange” = c’est la «Mise à plat»

- Laver abondemment au sérum
physiologique

- Ne pas refermer, ne pas mécher

- Pansement tous les 2 à 3 jours

- Dystrophie unguéale: 25% des cas

Lorsque la collection est située

au-dessous de la tablette unguéale:

- Il est impératif de procéder à son ablation

- De parer les tissus infectés, au prix parfois de
l’ensemble de l’appareil unguéal

- La tablette ne devra pas être remise en place
au décours ni aucune prothèse unguéale

Parfois, lorsque la collection apparait à l’évidence
superficielle, juste sous le repli proximal ou latéral

On peut se contenter de décoller la cuticule ou le
repli à l’aide d’une lame de bistouri N°15

Le pus se trouve alors extériorisé sans difficulté et
on effectue ensuite le prélèvement

puis on lave abondamment sans exciser de tissu
Avantage: se fait sans anesthésie

Le plus souvent suffisant

Evite d’être trop délabrant

Face à une évolution traînante:
Penser:

- Au panaris refroidi par une ATB à l’aveugle

- A une forme sub-aigüe au 10-15ème jour

- A une évolution lente


Eliminer une complication locale:

Phlegmon / ostéite / ostéo-arthrite


Evoquer un diagnostic différentiel: 

Parfois aspect de mycose péri-unguéale

Complications:
- Diffusion de l’infection si retard du traitement

- Récidive après une cure insuffisante

Diffusion dorso-pulpaire

Séquelles

Dystrophie unguéale dans 25% des cas !

➤ Gêne esthétique et fonctionnelle

2-3 - Le Panaris anthracoïde
C’est un panaris situé en zone IV dorsale du doigt

Il est centré sur un follicule pileux

Se méfier d’un panaris en «bouton de chemise»
dans cette localisation

Peu fréquent

Mêmes principes de traitement
Excision de la porte d’entrée

Prélèvements bactério

Excision des tissus infectés

Lavage abondant

Pas de fermeture ou fermeture
lâche si nécessaire

Pas de méchage

Pas d’ATB

1 Diagnostic différentiel

à connaître +++
L’ORF: Ecthyma contagiosa
Virus ovin (chèvre, mouton)

➤ contexte particulier (fermier)

Nodules non douloureux, volontiers sur le
dos de la main, mesurant 1 à 3 cm de
diamètre avec un centre rouge, un halo
blanc périphérique et un érythème autour

Guérison spontanée en 6 semaines

2-4 - Le Panaris palmaire
Abcès palmaire

généralement situé en zone II

Indispensable de vérifier l’intégrité
de la gaine des tendons

Principes de traitement identiques

Bloc

Incisions de Brunner

Abcès palmaire ayant diffusé vers le
dos de la main et la 2ème commisure

Tableau de phlegmon commissural avec abduction
des II et III caractéristique

Pour conclure
A FAIRE
Réfléchir avant d’agir ...

- Vaccination tétanos

- Radios

- Exciser (plutôt qu’inciser)

➤ La porte d’entrée TOUJOURS

- Faire des prélèvements bactério

- Laver « à grande eau »

- Antalgiques

- Revoir son patient

Réfléch

ir à ce
qu’on va
faire

au cas
par cas
Pas to u

jo urs co
m me da
ns les l
ivres

- Prévoir mobilisation précoce / kiné si besoin

Pour conclure
A NE PAS FAIRE

- Donner des ATB à l’aveugle

- Refermer la peau après cure chirurgicale
d’une infection

- Mettre en place des systèmes de drainage
(mèches ...)

- Immobiliser trop longtemps

vo
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ci
de

Merci d
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Merci de votre attenti

attention

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Merci