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Prise en charge du patient

«main» en urgence
Mieux comprendre la problématique du patient
admis aux urgences

Dr S.Carmès
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
GUADELOUPE
www.diuchirurgiemain.org

Le circuit habituel via les urgences
Constat: peu bénéfique pour le patient «main»

Pour

quoi

?

Le patient « main » aux urgences

Non programmé, en plus et en « surplus »
dans l’activité de la journée ... pire la nuit !
Souvent vu «entre deux» ... entre 2
urgences, entre 2 portes, entre 2 blocs ...
Concept de base ou fatalité ?

Il est «normal» d’attendre aux urgences
Or, très peu d’urgences immédiates à la
main

Le patient main aux urgences

Ce « qu’ON dit »: que beaucoup de patients viennent pour
«RIEN» aux urgences !
A relativiser …
Urgences « main » souvent qualifiées de «petites urgences»

ou de « bobologie » …
Ne pas oublier:

Le vécu du patient, la douleur, la notion «d’urgence ressentie», la méconnaissance
médicale, l’inquiétude quant aux séquelles, à l’emploi, à la pratique de loisirs ...


Notion de gravité, notion d’urgence à définir ou re-définir

Notion d’Urgence
Définition du Larousse

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Définition de l’Institut UPSA de la douleur

Apparition de la
notion de préjudice

Le circuit des «urgences»:
un parcours du combattant ....

Le plus souvent inadapté pour les «petites» urgences
chirurgicales très spécialisées, telles que les « mains »
Le patient «main» est TOUJOURS moins grave que
les autres .... aux urgences!
Attente parfois très longue et incomprise des
patients: vécue comme une perte de chance ➤
anxiété, mécontentement, mauvaise image des
urgences et des urgentistes de la structure…
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Dém

Circuit «urgences»:
Premier contact avec un soignant: l’IAO
(Décret de 2005)

Fiche renseignements + interrogatoire stéréotypé

Prise des paramètres vitaux= obligation légale
(pouls, TA, température, dextro)

Prescription de Rx «là où ça fait mal» 

sans déballage, sans examen clinique!

Parfois antalgique donné

Puis nouvelle attente devant la salle de Rx

Puis nouvelle attente devant le box d’examen

Circuit «urgences»:
Premier contact avec un médecin

Fiabilit
é ???? 

Niveau
de
 pert
Interrogatoire «main» souvent incomplet:
i
n
e VAT,
ceATCD,
latéralité, profession, loisirs particuliers, date et heure du traumatisme, mécanisme de survenue, n
???
tabagisme ....

Déballage initial

Inspection main le plus souvent inexistante

Examen clinique, souvent peu pertinent: 

Tests de motricité incomplets,Tests sensitifs approximatifs

Coloration/aspect des téguments rarement décrits ...

Notions de déformation, de troubles de rotation, 

d’instabilité .... fréquemment oubliées

Pourquoi l’examen clinique est-il si peu
fiable et si peu pertinent ?

Concernant les tendons:
- 35% savent ce qu’est un doigt en maillet
- 8% connaissent le repère anatomique du Palmaris Longus
- 65% connaissent la fonction du FDP ...

Concernant les nerfs:
- 35% connaissent la fonction motrice du nerf ulnaire à la main ...

Examen radiologique

Rx parfois non prescrites (infections, lésions unguéales, traumatismes
apparemment mineurs ...)

Clichés rarement centrés, très rarement re-demandées

Pertinence des incidences ?

Peu de finesse dans l’analyse des images 

- Souvent: «Il n’y a rien !»

- Fractures mal décrites

- Signes indirects de lésions très peu ou pas décrits
Erreurs récurrentes, fréquence des lésions qui passent inaperçues:
Luxation du lunatum, fracture du scaphoïde
Fractures IPP, base des métas, instabilité et sub-luxation (IPD)...
Jersey finger, sections de tendon ...

Examen radiologique

Cliché de face standard

Cliché en pronation de 15°

Dimension psychologique
et gestion de la douleur

Souvent mieux prise en charge au SAU qu’en
service spécialisée Priorité de toute urgence
Génératrice d’anxiété, de mécontentement, et
d’incompréhension
Plainte plus facile
Témoigne de l’absence de considération du
traumatisme psychologique Parfois lourd
La main = «organe à part et à part entière»

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Al

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.
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que
Wilder Penfield
1891-1976

La main occupe une place
prépondérante dans notre
cerveau

• 1950 «The cerebral cortex of man»,
homoncule moteur et sensoriel

• Permet d’établir une «carte» de

l’anatomie fonctionnelle du cerveau
humain
L’homonculus de Penfield

La surface représentée est d’autant plus grande que la
partie du corps considérée est complexe

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L’urgentiste es
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Comment examiner la main ?

Quelles informations aux patients ? 


Risques, conséquences fonctionnelles, séquelles prévisibles ?


Quel suivi ? Dans combien de temps ? Par qui ?

Faut-il faire des radios ? Quelles incidences ?
Quand doit-on appeler le chirurgien ?
Que peut-on réparer aux urgences ?
Comment faire l’anesthésie ?

Quelle durée d’arrêt de travail ? .....
Urgentist
e: aucune
formation
chirurgica
le dans so
n cursus !

La réponse spécialisée

Interne
ortho

Parfois longuement
attendue ...
Par qui ?
Parfois non pertinente, pas
de vraie réponse
Parfois mauvaise qualité de
la réponse
Intérêt de la qualité
relationnelle entre les
différents intervenants

Explications donnés au patient des urgences

Le plus souvent: peu, voire pas d’explication au patient
Parfois explications non comprises, pas d’anticipation sur
les séquelles prévisibles, la durée des soins et/ou d’un arrêt de
travail, les possibilités de reprise d’activité
Gravité presque toujours sous-estimée, parfois largement
T’inquiète,
ça va s’arrange
r

Anesthésies distales en box d’urgence

Méconnaissance des ALR à la main (urgentistes et
chirurgiens)
Rarement d’explication donné au patient

Lieu d’injection, effet ressenti, territoire anesthésié, durée de l’anesthésie, EI
ou séquelles potentielles .....

Défaut de matériel adapté, contexte peu favorable
Point de ponction
FCR
Orientation aiguille

PL
FCU

Gestes de « petite » chirurgie en
box d’urgence

Installation du patient +/-

Matériel: kit de suture jetable - et fils

Scialytique +++

Loupes grossissantes +/-

Quid du parage ?

Gestes de « petite » chirurgie en box d’urgence
Des résultats
souvent
aléatoires ...

Immobilisations

Doigt de porte avec fracture de P3
Fracture articulaire
base Vème méta
Fractures II et
III èmes métas

Qualité des immobilisations: grande disparité lié au
matériel disponible et médecin dépendant +++
Souvent de médiocre qualité ... tout peut se voir

Immobilisations

Fracture diaphysaire spiroïde du
IV ème méta

Immobilisations
Doigt de porte avec fracture de P3

Entorse P2R3 avec arrachement
base de P2

Immobilisations
Fracture du poignet à J10

Immobilisations

Probable réparation appareil extenseur en zone V
dorsale du 2ème rayon

Dossier patient
Documents
administratifs
Difficultés de lecture / compréhension !
AT non mentionné
Renseignements dans le désordre
Pas de précision concernant l’appareil
unguéal, mais il y a eu une suture ! de
quoi ?
Etat du lit unguéal ?
Prescriptions de sortie ?
Durée AT ?

Dossier patient

Courrier d’un confrère

Déclaration d’AT

Renseignements qui
incombent
au médecin qui prend en
charge le patient

Quid de la pertinence de
l’information ?
Pas d’autorisation
de sorties !
Raturage qui invalide
le document

Suites et suivi

Le suivi figure rarement dans le dossier !
Le plus souvent: absence d’information concernant
les séquelles prévisibles, la durée des soins, la durée
d’un AT (fonction du métier et pas des lésions !)
De même: absence fréquente d’explications
correctes concernant le suivi, la durée des
pansements, la durée de la cicatrisation de la peau,
des structures sous-jacentes .....

La prouesse

chirurgicale

ne suffit pas
!

Lorsque le soin est réalisé aux urgences

Un certain nombre d’éléments ne
sont pas toujours favorables
Voire: les éléments sont toujours
défavorables

Intérêt: réfléchir pour définir des axes d’amélioration
Formation des urgentistes
Partenariat avec une équipe spécialisée disponible …

Re-penser l’accueil des urgences de la
main et la gestion du suivi

Qualité de la prise en charge initiale fondamentale
Collaboration urgentistes +/- spécialisés avec équipe
chirurgicale disponible
Facilité d’accès au bloc
Globalement: 

Urgences « main » =
10% de l’ensemble des
urgences chirurgicales

Une organisation optimale dès l’accueil
devrait permettre:

Une diminution +++ de l’attente

Une diminution du nombre des intervenants

Un contact rapide avec un médecin

Un traitement adapté de la douleur

Un déballage, nettoyage et premier bilan rapides

Un examen clinique pertinent avec prescription de Rx
utiles
Des décisions rapides, si besoin en concertation avec
l’équipe chirurgicale

Obligation de moyens et
Obligation de se donner les moyens

De bien faire


Pour tous les patients ayant une
lésion urgente à la main


Quel que soit l’intervenant et les
contingences logistiques


Merci de votre attention

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