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Cicatrisation dirige

M. Revol, J.-M. Servant

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La cicatrisation dirige est une mthode chirurgicale part entire, qui peut tre indique chaque fois
quune perte de substance nest pas suturable mais que son sous-sol est correctement vascularis, sans
exposition dorgane noble. La cicatrisation spontane est dite dirige par le chirurgien, qui doit la
surveiller rgulirement pour sassurer de labsence dinfection, qui peut lacclrer par lexcision
chirurgicale au stade de dtersion, qui peut aplatir un bourgeon hypertrophique, et qui peut raccourcir
lvolution au stade dpidermisation par une greffe cutane. Certaines rgions du corps se prtent mieux
que dautres la cicatrisation spontane. Ayant pour avantage de rtrcir la surface de la perte de
substance cutane initiale et de la rparer sans cicatrices supplmentaires, la cicatrisation dirige peut
tre utilise titre exclusif ou prparatoire une greffe ou un lambeau. Si le terrain est sain, la
cicatrisation survient dans tous les cas, quelle que soit la nature du pansement, qui importe finalement
trs peu en chirurgie.

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2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

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Mots cls : Cicatrisation ; Plaies ; Pansements

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Plan

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Introduction

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Principes
Dtersion suppure
Bourgeonnement
pidermisation

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Mthodes
Matriel ncessaire et suffisant
Matriel facultatif : pansements modernes
Pression ngative

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Indications
Indications de la cicatrisation dirige
Indications des pansements
Cas particulier des pansements sous pression ngative

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Introduction

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La cicatrisation dirige est une mthode chirurgicale part


entire, comme le sont les sutures, les greffes et les lambeaux.
Contrairement ce que sa simplicit apparente pourrait laisser
penser, elle ncessite mme une certaine exprience, la fois
pour en poser lindication et pour en suivre lvolution. Pour
tre rellement dirige, la cicatrisation doit tre surveille par le
chirurgien prescripteur lui-mme, au moins une fois par
semaine.

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Principes

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Lorsquil ne meurt pas de ses blessures, lhomme sain cicatrise


naturellement et spontanment, comme le premier animal ou le
premier vgtal venu, sans laide de personne. Lart du thrapeute moderne consiste accompagner cette cicatrisation sans
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lui nuire et/ou en diminuer la dure dvolution ou limportance des squelles par une greffe ou un lambeau. Encore faut-il
connatre les mcanismes de la cicatrisation spontane des
plaies. Bien que le niveau des connaissances en matire de
cicatrisation saccroisse de faon exponentielle et quil soit
parvenu aujourdhui lchelle molculaire et gntique [1-3], il
reste encore parfaitement inutile de rentrer ici dans les dtails
molculaires, car ces connaissances nont encore aucune
application pratique efficace. Le chirurgien plasticien, seul
spcialiste de la plaie qui cicatrise vritablement, peut encore se
vanter sans rougir de connatre les phases cliniques de la
cicatrisation en restant lchelle de la vision humaine ou du
simple microscope. Le voyage est passionnant car cest un
voyage dans le temps et/ou dans lespace. Malgr notre environnement matriel exceptionnellement favorable, nous cicatrisons en effet de la mme faon que nos lointains anctres dans
leurs cavernes, ou que la plus grande partie de lhumanit, qui
reste encore dpourvue de mdecins, dinfirmires et de pansements spciaux.
Au commencement est donc la plaie, ou la perte de substance, quelle quen soit lorigine, mais qui survient sur un
terrain sain. Lorsque son sous-sol est correctement vascularis,
la cicatrisation spontane volue en trois phases successives : la
dtersion suppure, le bourgeonnement et lpidermisation. La
dure relative de chacune de ces phases est trs variable selon
la cause de la ncrose (traumatique, ischmique, thermique,
etc.), selon son sige et selon son tendue.

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Dtersion suppure

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La dtersion suppure a pour but llimination des tissus


ncross. Cette limination naturelle se fait par clivage enzymatique entre les cellules mortes et les cellules vivantes. Les
enzymes protolytiques proviennent la fois de lorganisme,
par les leucocytes et les macrophages apports sur place par la
raction inflammatoire, et la fois des microbes de la peau du

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patient. Sans microbes, pas de dtersion suppure, donc pas


dlimination spontane de la ncrose. Selon la nature des tissus
ncross, la dtersion spontane est plus ou moins longue :
rapide dans la graisse, lente dans le derme, interminable dans
les aponvroses et les tendons.
Sur le plan cellulaire et molculaire, ce sont dabord les
plaquettes qui arrivent dans la plaie avec le caillot. Elles librent
des cytokines et des facteurs de croissance (platelet derived growth
factor [PDGF], transforming growth factor [TGF], etc.) qui attirent
vers la ncrose les polynuclaires et les macrophages au cours de
la raction inflammatoire. Outre leur rle dans la phagocytose
des dbris cellulaires, ces derniers librent dans la plaie dautres
cytokines et dautres facteurs de croissance qui favorisent la
raction inflammatoire et la formation du bourgeon. Parmi les
principaux facteurs de croissance connus qui sont impliqus
dans la cicatrisation, on peut citer le PDGF, le TGF alpha et
bta, le vascular endothelial growth factor (VEGF) et le fibroblast
growth factor (FGF). Il suffit pour linstant de savoir quils
existent.
Sur le plan clinique, la dtersion suppure saccompagne
de pus, comme son nom lindique. Il ne faut pas sen mouvoir,
mais nettoyer la plaie chaque jour par lavage leau. Bien que
rituels, les antiseptiques liquides sont inutiles. Puisque la
dtersion est due la raction inflammatoire et aux microbes,
il faut se garder de prescrire des anti-inflammatoires ou des
antiseptiques, voire des antibiotiques. Enfin, il faut vrifier
chaque jour labsence de rougeur priphrique notable autour
de la plaie, labsence de lymphangite, de douleur ou de fivre,
qui feraient videmment prescrire un prlvement bactriologique et envisager une antibiothrapie adapte.

Point fort

Infection dune plaie [4, 5]


Comme la peau saine, toutes les plaies sont contamines
par des microbes. Selon leur quantit, on distingue
actuellement quatre niveaux de contamination, dont les
dfinitions sont en fait relativement floues :
plaies contamines , o les bactries sont prsentes
mais ne prolifrent pas ;
plaies colonises , o les bactries prolifrent sans
consquence sur la cicatrisation ;
plaies colonises de faon critique , sans signes
cliniques, mais avec une cicatrisation perturbe ;
plaies infectes , avec des signes cliniques manifestes
(rougeur, lymphangite, fivre). Sur le plan bactriologique, cela correspond plus de 105 bactries par mm3
de tissu.
La cicatrisation survient spontanment dans les deux
premiers niveaux. Elle est inhibe dans les deux derniers,
o elle ncessite un parage et/ou une antibiothrapie
adapte selon les cas. Enfin, la nature des microbes
concerns importe au moins autant que leur quantit.

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Il suffit finalement de bien comprendre la diffrence entre la


situation bactriologique et les signes cliniques. Les microbes
sont partout, sur la peau saine comme dans les plaies. Cela ne
peut devenir inquitant que lorsque des signes cliniques
apparaissent (rougeur, lymphangite, douleur, fivre), ce qui est
rare en pratique.

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Bourgeonnement

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Une fois limins les tissus ncross, le bourgeonnement


comble la perte de substance pour remplacer le derme disparu.
condition que le sous-sol soit correctement vascularis, il
bourgeonne. Des novaisseaux apparaissent au fond de la perte
de substance, et leur croissance saccompagne de la migration

de fibroblastes, qui synthtisent leur tour du collagne qui est


lui-mme la base dune nouvelle matrice extracellulaire au sein
de laquelle migrent les fibroblastes et les cellules de linflammation. Macroscopiquement, la hauteur de la perte de substance se
comble ainsi peu peu par un tissu de granulation rouge vif.
Simultanment, la surface de la perte de substance se rtrcit
considrablement, sous leffet des myofibroblastes, qui sont une
forme particulire de diffrenciation des fibroblastes, qui
ressemblent des fibres musculaires lisses. Cette rtraction qui
accompagne le bourgeonnement dune cicatrisation spontane
est constante, et elle est toujours trs importante, suprieure
la moiti de la perte de substance initiale. Cette rtraction,
souvent utile, peut parfois tre nuisible lorsquelle sige prs
dune articulation, dont elle risque de limiter lamplitude, ou
prs dun orifice naturel, quelle risque de dformer.
Cliniquement, il faut vrifier la survenue puis la progression
du bourgeon charnu, qui comble progressivement le fond de la
plaie. Surtout, il faut surveiller son volution, qui risque de se
faire vers une hypertrophie, un granulome inflammatoire.
Reconnu sur son caractre suintant, mou, friable, dmateux et
hmorragique, le bourgeon hypertrophique dpasse le niveau de
la peau saine voisine, ce qui interdit alors lpidermisation. Il
sagit donc dune impasse de la cicatrisation, qui doit tre traite
par une corticothrapie locale. Le bourgeon saplatit et peut
alors tre pidermis, soit spontanment, soit chirurgicalement
par une greffe dermopidermique. La prescription de corticothrapie locale est toujours faite la demande, dans le cas o
le bourgeon dpasse le niveau de la peau voisine, et pour une
dure maximale de 24 heures. Elle ne doit pas avoir de caractre
systmatique ( 1 j sur 2 ) ni prolong.

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pidermisation

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Lorsque le bourgeon couvre la totalit de la perte de substance, lpidermisation termine le processus de cicatrisation en
le recouvrant par un nouvel piderme. Cette pidermisation ne
survient que lorsque le bourgeon a atteint le niveau des berges
de la perte de substance. Elle provient en effet de lpiderme des
berges, et se fait de faon centripte. Les kratinocytes forment
une couche unicellulaire qui progresse depuis la priphrie, o
se font les mitoses, jusquau centre du bourgeon. Glissant la
surface du bourgeon, ce mince liser pithlial est trs fragile.
Cet extraordinaire phnomne dpithlialisation, visible lil
nu, repose sur des mcanismes ultrastructuraux dune trs
grande complexit.
Lorsque la totalit du bourgeon est recouverte par lpiderme,
la migration des kratinocytes sarrte. Ils se diffrencient alors
progressivement comme un piderme normal, et une membrane
basale se reconstitue progressivement, fixant lpiderme son
sous-sol conjonctif. La cicatrisation est termine. Mais la vie de
la cicatrice commence, et sa maturation va durer 1 ou 2 ans
avant que le remodelage progressif de la matrice collagnique
lui permette de prsenter des proprits mcaniques dfinitives
proches de celles du derme normal.
Dans tous les cas, le tissu cicatriciel est dpourvu dannexes
pidermiques (poils, glandes sbaces ou sudoripares). Les
mlanocytes vont coloniser secondairement le nouvel piderme,
parfois responsables de phnomnes dyschromiques ventuels,
aggravs par une exposition solaire intempestive.
Cliniquement, le liser pithlial est visible en priphrie de
la plaie rtracte, la surface du bourgeon. Non adhrent ce
dernier, il est trs fragile et peut tre arrach lors du pansement.
Ce dernier doit donc tre plutt gras ou humide, non adhrent,
et ne ncessite plus dtre chang tous les jours.

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Mthodes

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La cicatrisation est un march pour lindustrie du pansement.


Ce march est en pleine expansion puisque de plus en plus de
personnes survivent de plus en plus longtemps. Pourtant,
lorsque le terrain est sain, la cicatrisation survient spontanment, quelle que soit la nature du pansement. Le chirurgien
plasticien est concern par ce type de plaies, dont il sait
raccourcir lvolution ou diminuer les squelles rtractiles.

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Lorsque le terrain nest pas sain, la plaie devient chronique et,


si elle nest pas oprable, et si elle na pas de traitement
tiologique, elle na aucune chance de cicatriser spontanment,
quelle que soit la nature du pansement. Une plaie chronique
est une plaie non oprable en raison du terrain sur lequel elle
survient. Dans tous les cas de figure, il faut donc relativiser
limportance du pansement, qui concerne beaucoup moins le
chirurgien plasticien que le mdecin. Sans bnfice rel pour les
plaies aigus, dont ils ne raccourcissent pas lvolution, les
pansements actuels ne sont quun facteur de dpense supplmentaire dont il faut soigneusement peser les indications. Il ne
faut en effet jamais perdre de vue que, quel que soit le pansement prescrit, la plaie cicatrisera si le terrain est sain, et que la
vitesse de cicatrisation na aucun rapport avec le prix du
pansement.

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Matriel ncessaire et suffisant

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Aux trois stades de la cicatrisation, seule suffit la vaseline, en


pommade sous une compresse, et/ou en tulle, associe pour la
toilette leau du robinet et au savon de Marseille. Elle ne cote
pas cher et ne peut tre ventuellement nuisible qu long
terme, en irritant la peau saine de voisinage.
Au stade de dtersion suppure, son mcanisme daction
serait double : stimulation de la raction inflammatoire de
lorganisme dune part, et stimulation de la prolifration
microbienne locale dautre part, en entretenant une atmosphre chaude et humide sur la plaie. Le pansement doit tre
chang tous les jours, la fois pour une toilette du pus (eau
du robinet en douche ou, dfaut, srum physiologique la
seringue ou en flacon plastique pour un effet mcanique) et
pour une surveillance de lvolution. Le bon geste thrapeutique est dacclrer la vitesse de la dtersion spontane par
une excision mcanique des tissus ncross [6], au bistouri ou
aux ciseaux. Ralis sans anesthsie, ce geste est parfaitement
indolore et nentrane pas de saignement puisque le clivage
correct se fait entre les tissus ncross et les tissus vivants. Il
nest toutefois ralisable quaprs une certaine dure dvolution de la dtersion spontane, variable selon le sige et
lintensit de la ncrose.
Au stade de bourgeonnement, la vaseline intervient par son
action pro-inflammatoire. Les pommades corticodes ont
malheureusement remplac le regrett Corticotulle. Indiques lorsque le niveau du bourgeon dpasse celui de la peau
voisine, elles sont tales sur des compresses grasses (tulles ou
interfaces) et laisses en place moins de 24 heures.
Au stade de lpithlialisation, la vaseline ne doit plus tre
mise quen couche mince, sous forme de tulle, tous les jours
ou tous les 2 ou 3 jours, en surveillant rgulirement laspect
du bourgeon.
Que la cicatrice rsulte dune cicatrisation dirige ou dune
suture (simple ou de greffe ou de lambeau), le seul conseil
indispensable et quelle doit tre protge du soleil tant quelle
est rouge, soit pendant une priode variable de 6 mois 2 ans.
Le risque dune exposition solaire prmature est en effet une
dyschromie dfinitive. Cette protection solaire peut tre faite
trs efficacement par une crme solaire cran total dindice
maximal, renouvele toutes les 2 heures. Il existe aussi des
protections sous forme de sticks. Toutes les autres mthodes de
protection sont des appoints utiles, variables selon le sige de la
cicatrice (chapeau, tee-shirt, pantalon, etc.).
Toutes les autres mthodes prconises pour traiter les
cicatrices rcentes nont quune valeur de rituel, dont lefficacit
nest pas prouve, mais dont il ne faut pas mconnatre le
bnfice psychologique, qui peut tre trs important chez
beaucoup de patients.

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Matriel facultatif : pansements modernes

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Le schma classique prcdent admet des variantes multiples,


parfois originales (sucre en poudre ou miel), mais souvent
coteuses, sans bnfice prouv dans les plaies qui cicatrisent
vraiment. Cette liste, qui intresse plus le mdecin que le
chirurgien, est donc fournie ici pour la culture gnrale de ce
dernier, et lui fournir des arguments pour les discussions avec
Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique

ses infirmires ou avec son pharmacien. Contrairement aux


mdecins, qui sont les spcialistes des plaies chroniques qui ne
cicatrisent pas, le chirurgien plasticien est en effet le spcialiste
des plaies qui cicatrisent vraiment. Il doit le proclamer haut et
fort, et ne pas laisser sa place vide dans les runions consacres
aux dcisions relatives aux pansements.
On peut utiliser [5] le matriel suivant.

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Tulles et interfaces

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Selon quils sont mailles larges ou petites, on distingue les


tulles classiques (compresses) et les interfaces (fibres
synthtiques), tous imprgns de corps gras, le plus souvent de
la vaseline. Les mailles larges sont accuses de favoriser larrachage des bourgeons et davoir un retrait parfois douloureux. Or
cest l un reproche de personnes qui ne savent pas faire de
pansements et qui ne savent pas prescrire. En effet, si le tulle
arrache le bourgeon, cest quon la laiss en place plusieurs
jours sans surveiller la plaie, ce qui est dj trs critiquable. Par
ailleurs, pas plus quune seule paisseur de compresse dplie ne
suffit pour faire un pansement sec, une seule paisseur de tulle
ne suffit pour un pansement gras. Il faut toujours mettre
plusieurs paisseurs, et mme rajouter de la vaseline sil ny en
a pas assez. Mme avec beaucoup dpaisseurs et beaucoup de
vaseline, un pansement gras classique reste beaucoup moins
cher que les autres varits de pansements, et tout aussi efficace
quelles.
Exemples : Tulle Gras Lumire, Vaselitulle, Jelonet, etc.
Adaptic, Mepitel, Urgotul, Physiotulle etc.

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Hydrocollodes

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Ce sont des polymres de carboxy-mthyl-cellulose (CMC) sur


un film ou une mousse de polyurthane ou polyester ou
polyamide occlusif ou semi-occlusif. Adhsifs, ils doivent tre
laisss en place plusieurs jours, jusqu ce que la bulle atteigne
les bords. Ils doivent alors tre changs. Simples utiliser,
impermables leau, ils absorbent les scrtions. Mais ils
sentent mauvais et ont une vilaine couleur au moment du
changement, car ils se dlitent dans la plaie comme du pus. Ils
peuvent tre responsables de macration et deczma. Enfin, le
fait de ne pas les changer pendant plusieurs jours les rend
beaucoup plus adapts la phase dpidermisation qu celles de
la dtersion ou du bourgeonnement, qui doivent tre surveilles
quotidiennement. Les prsentations commerciales sont nombreuses (ptes, plaques plus ou moins minces, anatomiques, ou
opaques)
Exemples : Algoplaque, Urgomed, Comfeel, DuoDERM,
Hydrocoll, etc.

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Hydrocellulaires

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Il sagit dune mousse de polyurthane ou de polyacrylate


recouverte dun film polyurthane semi-permable adhsif ou
non. Opaques, non adhrents, ils ont un trs haut pouvoir
absorbant (10 fois leur poids). Contrairement aux prcdents, ils
ne se dlitent pas au contact de la plaie et nmettent pas
dodeur dsagrable. Mais leur cot est beaucoup plus lev. Les
prsentations commerciales sont nombreuses.
Exemples : Tielle, Allevyn, Biatain, Mepilex, Cellosorb,
Askina Transorbent, etc.

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Hydrogels

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Ce sont des polymres insolubles dhydrocollodes (CMC)


contenant au moins 75 % deau. Ils relarguent leau quils
contiennent dans la plaie et ncessitent un pansement secondaire peu absorbant (film).
Exemples : Nu-Gel, Intrasite Gel, Comfeel Purilon, DuoDERM Hydrogel, etc.

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Alginates

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Les alginates sont extraits des algues marines et contiennent


de lacide guluronique ou mannuronique associ ou non de
la CMC. Ils sont hmostatiques, ont un haut pouvoir dabsorption (10 15 fois) et ne se dlitent pas dans la plaie. Ils peuvent

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tre trs intressants en chirurgie plastique, soit sur des plaies


hmorragiques, soit sur des plaies infectes et suintantes.
Exemples : Algostril, Urgosorb, Askina-Sorb, etc.

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Hydrofibres

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Les hydrofibres sont des fibres de CMC trs haut pouvoir


dabsorption (30 fois leur poids). La capacit dabsorption est
suprieure celle des alginates. Un seul produit commercial :
Aquacel, qui se transforme en gel humide cohsif au contact
des exsudats.

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Charbons

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Il sagit de charbon activ envelopp dans une feuille de non


tiss, non adhrente, associ ou non de largent (antibactrien). Modrment absorbant pour les scrtions, ce type de
pansement a pour proprit principale labsorption des mauvaises odeurs.
Exemples : Actisorb Plus, Carboflex, Carbonet, etc.

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Pansements largent

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Largent ayant une activit antibactrienne large spectre, ils


sont trs dvelopps actuellement, malheureusement sans aucun
bnfice prouv. En effet, soit ils ont une activit antiseptique
relle, et dans ce cas ils nont pas plus de raison dtre utiliss
que les antiseptiques liquides ou les antibiotiques ; soit ils nen
ont pas, et dans ce cas leur surcot nest pas justifi. Ils ne
doivent pas tre confondus avec la pommade Flammazine, qui
rend dinapprciables services, en particulier chez les brls.
Exemples : Acticoat , Actisorb , Cicazine , Flammazine ,
Flammacerium, etc.

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Films semi-permables

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Ce sont des films adhsifs en polyurthane transparent, non


absorbant, semi-permable (permable loxygne et la vapeur
deau, impermable leau et aux bactries). Ils sont plutt
utiliss en pansement secondaire quen pansement primaire.
Exemples : Opsite, Tegaderm, Visulin, Lumiderm, Epiview, etc.

Pansement en milieu humide


Tous les fabricants de pansements modernes se rfrent
sur le plan commercial au milieu humide , dont la
supriorit sur la cicatrisation lair libre ( milieu sec ) a
t dfinitivement tablie dans les annes 1960 par les
travaux de Winter sur le cochon, et de Hinman et Maibach
sur lhomme [12]. Il nest pas question ici de rfuter cette
affirmation, mais de la nuancer. Il suffit pour cela de se
procurer larticle original de Hinman, publi dans la
prestigieuse revue Nature, et de le lire pour se convaincre
de sa fragilit extrme. Il est certain quil naurait plus la
moindre chance dtre publi aujourdhui dans une revue
quelconque. Cet article de deux pages expose en effet les
rsultats dune srie de sept cas, ralise sur sept
volontaires de la prison de Saint Quentin en Californie.
Chaque cas tait son propre contrle. Deux plaies
superficielles de 0,5 cm2 taient faites sous anesthsie
locale la face interne du bras, en respectant le derme
profond. Une plaie tait laisse lair et lautre recouverte
par un film de polythylne strile. Une biopsie au punch
tait alors pratique aux 3e, 5e, 7e et 9e jours. Au 7e jour,
toutes les plaies taient pithlialises, quelles aient ou
non t exposes lair. La diffrence entre les deux
modes de traitement tait finalement dordre qualitatif et
non quantitatif.
En conclusion, que la cicatrisation survienne en milieu
humide nest pas contestable. Mais quelle puisse survenir
aussi en milieu sec est une possibilit naturelle prendre
en compte sans sectarisme, dans certains cas bien choisis
de pertes de substance superficielles du derme. Il suffit
pour cela de laisser la crote se former sur la plaie expose
lair, et de surveiller alors labsence de suppuration
sous-crustace.

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Pression ngative

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Bien que le principe des pansements sous pression ngative


(PPN) date du XIXe sicle [7, 8], ce sont les quipes russes qui ont
publi les premiers les applications cliniques de cette technique
partir des annes 1970. En 1989, Chariker et Jeter [9] publient
une technique de PPN utilisant le vide mural avec un drain de
silicone adjacent aux compresses de gazes simples et une
membrane semi-permable couvrant la plaie. Cest partir de la
publication de Morykwas et Argenta en 1997 [10] que le procd
a t diffus et exploit commercialement une chelle mondiale [7, 11].
Les PPN sont fonds sur le principe du suon : en plus de
laspiration dexsudats importants, lapplication continue ou
discontinue dune dpression augmente lafflux sanguin au
niveau o elle est applique, quil sagisse de la peau saine ou
dune plaie. En amliorant la vascularisation, elle favorise donc
le bourgeonnement dune perte de substance cutane, condition que son sous-sol soit correctement vascularis. Il est en
effet inutile desprer le bourgeonnement dun sous-sol dvascularis, pas plus en lui appliquant une dpression quen le
recouvrant dun pansement gras.
ct de linduction de la formation dun tissu de granulation par le stress mcanique qui stimule les mitoses et augmente
la novascularisation, on attribue aussi la technique une
rduction de ldme et de lexsudat, et une rduction de la
colonisation bactrienne.
Les PPN, qui ont pour but de stimuler le bourgeonnement,
sont contre-indiqus au stade de la dtersion suppure. Enfin,
ils ne doivent pas tre considrs comme un procd de
couverture mais comme une varit de pansement qui peut y
prparer.

Point fort

Indications

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Quand peut-on proposer une cicatrisation dirige ? Et quoi


utiliser alors pour cela ?

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Indications de la cicatrisation dirige

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La cicatrisation dirige est si simple et si efficace quelle


mrite dtre propose par le chirurgien largement chaque fois
quelle est possible, cest--dire chaque fois quune perte de
substance nest pas suturable mais que son sous-sol est correctement vascularis, sans exposition dorgane noble.

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Topographie

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Certaines localisations sont dexcellentes indications de


cicatrisation dirige.
Cuir chevelu.
Crne dpriost, condition que ce soit le chirurgien luimme qui ait dpriost los, et quil lait immdiatement
empch de scher au contact de lair (champs mouills
pendant lintervention, vaseline aprs lintervention). Les
soins infirmiers quotidiens consistent ensuite viter cette
dessiccation ne serait-ce que 1 minute, et faire macrer los
sous un pansement hypergras occlusif (vaseline en abondance, et feuille demballage du tulle gras). Los dpriost
bourgeonnera et, selon ses dimensions, la perte de substance
spidermisera spontanment ou sera greffe (Fig. 1).
Front : en particulier les zones donneuses de lambeau frontal
pdicule infrieur peuvent tre laisses en cicatrisation
dirige dans leur partie distale non suturable, avec un trs
bon rsultat esthtique.

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Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique

Cicatrisation dirige 45-050

Figure 1. Un os dpriost peut bourgeonner et tre greff. La cicatrisation dirige permet de prparer le sous-sol dune greffe.
A. Exrse dun carcinome basocellulaire sclrodermiforme de la rgion frontale. Lexrse emporte le prioste en profondeur.
B. Los dpriost est immdiatement recouvert de vaseline pour viter sa dessiccation.
C. Los dpriost commence bourgeonner.
D. Le bourgeon progresse.
E. Trois mois aprs la mise plat, le bourgeon a entirement recouvert los.
F. Une greffe peut ainsi tre pose et rsoudre trs simplement le problme de la couverture cutane.

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45-050 Cicatrisation dirige

Figure 2.
A. Carcinome de la tempe gauche. Inform de la longueur prvisible dune cicatrisation spontane (2 mois), le patient ne souhaitait pas subir de greffe cutane.
B. Exrse sous anesthsie locale et pansement gras.
C. 29e jour.
D. Rsultat 1 an.

Tempes (Fig. 2).


Rgion canthale interne, surtout si la perte de substance est
situe de faon peu prs symtrique par rapport la ligne
horizontale qui passe par le canthus.
Nez. La pointe est une excellente indication de cicatrisation
dirige, pourvu que la perte de substance ne concerne pas la
base (triangles mous, columelle, ailes), et pourvu que les
cartilages alaires ne soient pas exposs (Fig. 3). La rgion du
pied daile du nez et de son confluent avec la joue et le sillon
nasognien est aussi une bonne indication (Fig. 4).
La pulpe des doigts est une trs bonne indication de cicatrisation dirige, qui vite la douleur dune anesthsie locale et
les cicatrices supplmentaires des classiques lambeaux locaux
dcrits dans cette rgion. La paume des mains est aussi une
trs bonne indication de cicatrisation dirige (cf. la mthode
de McCash dite de la paume ouverte dans le traitement de
la maladie de Dupuytren).
Prine. Que ce soit dlibrment ou de ncessit aprs la
perte plus ou moins importante dune greffe cutane, la
cicatrisation dirige est une bonne mthode au niveau
prinal, y compris dans la rgion latroanale, condition
que la perte de substance soit de taille modre. Si la perte de
substance est importante, la cicatrisation dirige permet de
prparer le sous-sol dune greffe.
Aisselles. Aprs exrse de la zone pileuse de laisselle pour
hidrosadnite suppure, la cicatrisation dirige permet une

gurison sans squelles, condition de veiller viter une


limitation de labduction du bras pendant toute sa dure, qui
est longue (2,5 mois environ).
Sacrum. La cicatrisation dirige est une excellente indication
aprs exrse dun sinus pilonidal.

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Pathologies

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Toutes les pathologies tgumentaires habituelles peuvent


relever de la cicatrisation dirige.
Traumatismes.
Tumeurs (aprs exrse chirurgicale).
Infections (aprs mise plat), en particulier les infections
postopratoires.

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Terrain

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Loyalement informes de leurs avantages et inconvnients


respectifs, certaines personnes prfrent viter dlibrment une
greffe ou un lambeau lorsquune cicatrisation dirige est
possible.

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Mthode dfinitive ou prparatoire ?

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La cicatrisation dirige peut tre utilise titre de mthode de


couverture dfinitive lorsque la perte de substance nest pas de
surface trop grande ou ne sige pas sur une zone fonctionnelle
(pli de flexion, orifice). Cela est particulirement utile en

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Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique

Cicatrisation dirige 45-050

Figure 3. Carcinome basocellulaire de la pointe du nez.


A. Mise plat.
B. 17e jour.
C. 29e jour.
D. Rsultat 1 an.

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chirurgie dermatologique du visage (Fig. 2 4). Elle peut aussi


tre utilise titre provisoire, avant une greffe cutane ou un
lambeau :
soit pour attendre un rsultat histologique dfinitif aprs
avoir enlev une tumeur, ou pour attendre un avis autoris
aprs avoir stabilis une fracture ouverte de jambe ;
soit pour permettre un sous-sol de bourgeonner et de
pouvoir tre greff (Fig. 1) ;
soit pour profiter de la rtraction du bourgeon et rduire ainsi
la surface de la plaie avant de la couvrir (Fig. 5).

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Limites

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Les limites essentielles de la cicatrisation dirige tiennent la


fois au sige et la surface de la perte de substance.

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Sige

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La cicatrisation dirige doit tre dlibrment vite certains


endroits du corps o la rtraction nest pas souhaitable.
Paupires et rgion priorbitaire, lexception de la rgion
canthale interne, sur la face latrale de la racine du nez.
Base du nez : ailes, columelle et triangles mous.
Menton, lvres, joues (sauf prs du pied daile du nez).
Oreilles.
Cou.
Plis de flexion (piliers de laisselle, pli du coude, poignet,
rgion poplite, cheville).
Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique

Seins.
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Dos des mains (pour des raisons esthtiques), dos des pieds 495
(pour des raisons fonctionnelles).
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Surface
Afin de ne pas crer de rtractions cicatricielles excessives, la
surface de la perte de substance doit rester modre . Cette
notion dpend de chaque localisation. Pour fixer les ides, et
ailleurs que dans les zones prcdentes, on peut toutefois dire
quune perte de substance non suturable de 2 ou 3 cm de
diamtre peut presque toujours tre laisse en cicatrisation
dirige seule, et que le dlai dpidermisation est alors denviron
6 8 semaines partir de la cration chirurgicale de la perte de
substance.

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Terrain
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Loyalement inform des avantages et des inconvnients de la 508
mthode, le patient peut lui prfrer une greffe ou un lambeau. 509

Indications des pansements

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Si, pour une raison ou pour une autre, les pansements gras
traditionnels ne suffisent pas au chirurgien ou ses infirmires,
on peut aussi utiliser dans les limites du financement institutionnel :
au stade de dtersion suppure : alginates et hydrofibres,
charbon, hydrocollodes, hydrogels ;

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45-050 Cicatrisation dirige

Figure 4.
A. Carcinome de la face gauche de la racine du nez.
B. Exrse sous anesthsie locale et pansement gras.
C. 9e jour.
D. Rsultat 1 an.

au stade de bourgeonnement : interfaces, hydrocollodes


minces ou hydrocellulaires, hydrogels, hydrofibres ou alginates en cas dexsudats importants ;
au stade dpidermisation : hydrocellulaires ou hydrocollodes
en plaques minces, en laissant en place le pansement pendant plusieurs jours ; films semi-permables et interfaces.

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Cas particulier des pansements


sous pression ngative

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Lindication principale des PPN concerne les pertes de


substance non suturables et pauvrement vascularises, pour
favoriser leur bourgeonnement ventuel et permettre ainsi soit
leur pidermisation spontane, soit de les greffer secondairement, soit de raliser un lambeau. Cette mthode semble avoir
un intrt certain dans les mdiastinites aprs chirurgie cardiaque, dautant plus que les artres thoraciques internes ont t
utilises pour une revascularisation coronaire. En plus du
drainage, elle amliore vraisemblablement la revascularisation
de la rgion et permet de raliser les ventuels parages osseux
secondaires ncessaires dans de meilleures conditions avant ou
au moment dune rparation par lambeau local, toujours
indispensable.
Les indications des PPN en matire de cicatrisation sont donc
exactement les mmes que celles des pansements gras traditionnels.
Les avantages et les inconvnients nen sont toutefois pas

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encore tous connus avec prcision et objectivit. Comme pour


les autres types de pansements, il sagit en effet dun domaine
o les intrts commerciaux des fabricants interfrent lvidence de faon considrable avec lindpendance scientifique
des prescripteurs.
Quoi quil en soit, et au mme titre que les pansements, les
PPN ne sont quun procd dappoint dans la mthode de la
cicatrisation dirige, et il ne faut donc pas les confondre avec
un procd supplmentaire de couverture des pertes de
substance.

Rfrences
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Cicatrisation dirige 45-050

Figure 5. La cicatrisation dirige pralable permet de rduire la surface couvrir par un lambeau.
A. Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand du sillon sus-mammaire droit.
B. Exrse large de la tumeur passant 5 cm en surface et emportant laponvrose pectorale en profondeur.
C. La perte de substance est laisse en cicatrisation dirige, dabord pour attendre le rsultat histologique, puis pour profiter de la rtraction.
D. Un lambeau autofermant de grand dorsal peut rsoudre simplement le problme de la couverture cutane.

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Pour en savoir plus

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M. Revol, Professeur des Universits (marc@revol.org).


J.-M. Servant, Professeur des Universits.
Service de chirurgie plastique, Hpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10, France.

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Revol M., Servant J.-M. Cicatrisation dirige. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, 45-050, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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