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Chirurgie de la main 27S (2008) S82S99


http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Article original

Duplications du pouce
Thumb duplication
G. Dautel *, S. Barbary
Unit fonctionnelle de chirurgie de la main de lenfant, service de chirurgie infantile orthopdique,
hpital de Brabois-Enfants, CHU de Nancy, 5, alle du Morvan, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy, France

Rsum
La duplication du pouce est une des anomalies congnitales les plus frquentes au niveau de la main. Le traitement se rsume rarement une
simple rsection chirurgicale du pouce dupliqu. Wassel a propos une classification base sur le niveau osseux de division, qui distingue sept
diffrents types. Les facteurs influenant le rsultat aprs traitement chirurgical sont nombreux, et les composantes de dviation angulaire,
dinstabilit ainsi que la taille de chacun des deux hmipouces jouent un rle. Dans les variantes distales de ces duplications (groupe I et II), le
traitement fait habituellement appel dans son principe une fusion des deux hmipouces sur la ligne mdiane aprs une rsection limite portant
sur la portion centrale (intervention de Bilhaut-Cloquet). Dans les variantes proximales de ces duplications, la rsection de lun des deux
hmipouces est le plus souvent requise. Cette rsection doit alors tre associe, suivant les cas une ostotomie pour la raxation dans le plan
frontal, une rinsertion ligamentaire pour amliorer la stabilit hauteur de la MCP, et un lambeau de rtoffage prlev sur lhmipouce
dupliqu. Si un pouce acceptable peut habituellement tre obtenu par cette combinaison de gestes la fois du point de vue fonctionnel et esthtique,
il reste que le rsultat nest cependant jamais parfait avec un arc de mobilit toujours rduit hauteur de la MCP et/ou de lIP.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Thumb duplication is one of the most frequent congenital abnormality. Treatment is rarely limited to surgical amputation of one of the thumb
duplicate. Wassel proposed a classification of seven categories based on the level of skeletal division, the most frequent being the type IV. Factors
influencing the surgical result are numerous, including the importance of angular deviation of both duplicates, the joint stability and the duplicate
size. In the distal categories (type I and II), when both duplicates are symmetrical, thumb reconstruction should be achieved by fusion of both
duplicates on the midline after partial resection of the central portion (BilhautCloquet procedure). In more proximal types, one of the thumb
duplicates will usually be retained whereas the other smaller one will be removed. Additional surgical steps are also required including ligament
reconstruction at the MCP level to improve stability, osteotomy to correct angular deviation in the frontal plane, and soft tissue augmentation with a
local flap harvested from the resected duplicate. If acceptable thumbs can usually be obtained both on a cosmetic and functional standpoint, these
thumbs are never perfect with at least a reduced ROM at the IP and/or MP level.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Congnital ; Enfant ; Main ; Pouce ; Duplication du pouce
Keywords: Congenital; Children; Thumb; Thumb duplication

1. Introduction

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : gillesdautel@mac.com (G. Dautel).

La duplication du pouce est une des anomalies les plus


frquemment rencontres dans une pratique de chirurgie de la
main pdiatrique. Statistiquement ces anomalies occupent la
seconde place (aprs les syndactylies, tous types confondus).
Le traitement de ces duplications na que lapparence de la

1297-3203/$ see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.main.2008.07.027

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simplicit et se limite rarement lamputation dun pouce


surnumraire. linverse le problme pos est le plus souvent
pluritissulaire, et les anomalies corriger sont tendineuses,
articulaires, osseuses, cutanes. . . Mme sil reste une place
pour la chirurgie secondaire, la conception moderne du
traitement de ces anomalies repose sur une chirurgie en un
temps, tentant dapprhender toutes les composantes de la
malformation lors de ltape chirurgicale inaugurale. Nous
livrerons au lecteur la synthse de notre exprience clinique sur
cette anomalie congnitale, en insistant toutefois ds cette
introduction sur les difficults de lvaluation fonctionnelle de
la main chez lenfant. Pratique ds la petite enfance cette
chirurgie sadresse des patients dont la main est encore en
cours de maturation fonctionnelle. Lors des analyses cliniques
distance, il sera toujours difficile de dpartager ce qui revient
aux effets de lacte chirurgical de ce qui appartient la simple
maturation fonctionnelle spontane. Nous dtaillerons pour
chaque type de duplication le protocole chirurgical que nous
utilisons avant de renvoyer le lecteur aux solutions alternatives
prsentes dans la littrature.
2. Nomenclature et dfinitions
Les termes utiliss dans la littrature pour dsigner ces
anomalies de la colonne du pouce sont trs nombreux :
polydactylie radiale, polydactylie praxiale, pouce bifide,
pouce surnumraire ou additionnel. . . Dans la terminologie
dusage courant, nous continuons parler de duplication du
pouce . La classification de lAmerican Association for
Surgery of the Hand (ASSH) place ces malformations dans le
groupe III, celui des duplications [1].
2.1. Incidence
Lincidence des duplications du pouce varie entre 1/713
naissances et 1/12 500 naissances [2]. Latteinte unilatrale est
prpondrante, aucun ct nest prfrentiellement atteint, les
formes bilatrales de duplication du pouce sont rares.

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anomalies de la main : triphalangisme, syndactylie, brachydactylie, dystrophie unguale [5]. Ces duplications font plus
rarement partie de grand syndrome polymalformatifs. Nous ne
ferons que mentionner quelques-uns de ces syndromes :
 le syndrome de Pfeiffer associe duplication des pouces et des
hallux, anomalies de la phalange proximale des pouces ;
 le syndrome de Rubinstein-Taybi associe retard mental,
anomalies faciales, glaucome, pines calcanennes, et
duplication du pouce et des orteils ;
 le syndrome de Greig ou cphalo-polysyndactylie comprend
scaphocphalie, bosses frontales, hypertlorisme, anomalies
des doigts dont une duplication des pouces et des orteils.
2.4. Classification
Compte tenu de la diversit des prsentations cliniques de
ces duplications, une classification reste loutil indispensable
permettant tous les intervenants dutiliser un langage
descriptif commun, et de comparer leurs indications et leurs
rsultats. La classification de Wassel [6] reste, en dpit de
ses imperfections la plus utilise dans la description des
duplications du pouce (Fig. 1). Cette classification repose sur le
niveau de duplication, en dehors du type VII qui correspond au
pouce triphalangique.
2.4.1. Dans le type I
La phalange distale est bifide, mais elle possde une
piphyse commune, la duplication natteint pas le niveau de
linterligne articulaire interphalangien (IP). Les ongles peuvent
tre spars, mais il peut sagir aussi dun ongle commun, large,
parfois biconvexe, parfois marqu par un sillon de dlimitation
qui identifie les deux sous-units unguales.
2.4.2. Dans le type II
La phalange distale est totalement bifide, gnralement deux
piphyses sont totalement individualises. La phalange proximale est normale mais dispose souvent dune tte largie. Les
deux hmipouces sont le plus souvent divergents.

2.2. Embryologie
Yasuda [3] a tudi les bauches des mains de 13 embryons
humains atteints de polydactylie praxiale et considre que
lvnement causal serait probablement un dsordre dans
linteraction entre lectoderme et le msoderme du membre. La
crte ectodermique apicale induirait une anomalie de la
diffrenciation et la condensation de cellules msenchymateuses, responsable dune bifidit de la partie distale du pouce.
Kitayama et Tsukada [4] postulent que le facteur dclenchant
de la duplication du pouce doit intervenir pendant la deuxime
priode de dveloppement vasculaire, avec persistance de
lartre mdiane et de ses anastomoses radiales.
2.3. Anomalies associes
Dans la majorit des cas la duplication du pouce est
unilatrale et isole. Parfois, elle peut tre associe dautres

2.4.3. Dans le type III


Les phalanges distales dupliques sarticulent avec une
phalange proximale elle-mme divise. Le niveau de division
de la premire phalange est variable, se situant hauteur du col
phalangien distal ou plus proximalement jusquau niveau
diaphysaire. Nanmoins, par dfinition lpiphyse proximale de
P1 est unique, non divise. Laxe des deux hmipouces est
variable. Ils peuvent tre sensiblement parallles, mais des
dfauts daxe complexes peuvent apparatre dj dans ce type
III sous forme de pouces divergents ou sige dune double
obliquit (divergence hauteur du col de la premire phalange
puis convergence distale hauteur de lIP).
2.4.4. Dans le type IV
De loin le plus rpandu, la duplication dbute hauteur de
linterligne mtacarpophalangien (MCP). Linterligne MCP est
commun aux deux hmipouces, lesquels disposent chacun

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Fig. 1. Classification de Wassel (voir texte). Les pouces flottants nont pas t reprsents ici, ils se situent hors classification de Wassel.
Type I : la bifidit ne concerne que la phalange distale.
Type II : la bifidit stend toute la phalange distale, piphyse comprise.
Type III : la duplication dmarre hauteur du col de la phalange proximale (P1).
Type IV : duplication tendue la premire et la deuxime phalange, dbutant hauteur de larticulation mtacarpophalangienne.
Type V : la colonne du pouce est bifide partir de la diaphyse du premier mtacarpien. Linterligne carpomtacarpien reste unique.
Type VI : toute la colonne du pouce est bifide, y compris larticulation trapzomtacarpienne.
Type VII : cette forme correspond aux cas de triphalangisme associ. Ce triphalangisme peut impliquer lhmipouce radial ou cubital et se rencontrer tous les types
de duplication.

dune chane phalangienne avec une premire et une deuxime


phalange totalement individualise. Limportance relative de
chacun des constituants est trs variable, mais cest le plus
souvent lhmipouce ulnaire qui est le plus volumineux,
lhmipouce radial tant qualifi de rudimentaire . Il existe
linverse des formes particulires de ces duplications de type IV
o les deux constituants sont dimportance presque gale, le
pouce principal tant plus difficile identifier. Les variations
daxe sont frquentes et trs variables. Elles peuvent tre
pratiquement absentes, ou imperceptibles, en particulier
lorsque le pouce dupliqu ulnaire est de trs petit volume, le
pouce principal pouvant paratre normalement ax. linverse
des modifications de laxe frontal des deux chanes phalangiennes peuvent tre prsentes un ou plusieurs niveaux, la
situation la plus complexe tant reprsente par les cas
prsentant une double obliquit sous forme dune divergence
des deux hmipouces hauteur de la MCP suivie dune
convergence hauteur de linterligne IP. Ces duplications de
type IV comportent souvent un partage des insertions
musculaires et ligamentaires hauteur de la MP. Ainsi, cest sur
lhmipouce radial que seffectuent linsertion des thnariens
externes et du ligament latral externe de la MCP du pouce, en
dehors des cas o cet hmipouce radial est trs grle. Cette
composante sera essentielle prendre en charge lors du
traitement chirurgical de ces duplications. De mme, chacun
des deux hmipouces dispose de moteurs extrinsques
(flchisseur et extenseur) avec un degr dhypoplasie ou de

maturation directement corrl au dveloppement de lhmipouce correspondant. La bifidit en Y de ces structures


tendineuses saccompagne danomalies du trajet tendineux
pouvant se prolonger au-del de la zone de duplication (il nest
donc pas certain que les structures anatomiques soient normales
en amont du niveau de la duplication). Enfin, les structures
pdiculaires sont elles aussi le sige danomalies lies la
duplication. La prsence dau moins une artre et un nerf
collatral sur le pouce surnumraire est la rgle et ces structures
devront tre identifies lors de tout geste chirurgical de
rsection.
2.4.5. Le type V
Dans le type V, le premier mtacarpien est aussi bifurqu.
Chacune des ttes dispose de sa propre piphyse et sarticule
avec une phalange proximale duplique. Tout est possible du
point de vue de laxe des pouces dupliqus qui peuvent tre
parallles, divergents, convergents. . .
2.4.6. Le type VI
Le type VI correspond une duplication de toute la premire
colonne du pouce, dbutant hauteur de linterligne
carpomtacarpien.
2.4.7. Le type VII
Le type VII dans la classification de Wassel correspond aux
pouces triphalangiques.

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2.5. Limites et modifications de la classification de Wassel


2.5.1. Le triphalangisme
Le triphalangisme mentionn dans le groupe VII de la
classification de Wassel peut concerner le pouce principal, le
pouce dupliqu ou simultanment les deux hmipouces
dupliqus. Nous verrons que cette composante dbouche sur
un programme chirurgical particulier. Plus de la moiti des
pouces triphalangiques appartiennent cette catgorie et
combinent duplication et triphalangisme. Nanmoins, le pouce
triphalangique peut se situer sur le versant radial ou ulnaire de
la duplication et mme parfois concerner les deux hmipouces.
Les options thrapeutiques sont trs variables selon les dtails
anatomiques et le regroupement de tous les cas de figure au sein
dun groupe unique nest daucune aide pour clarifier les
indications chirurgicales. Dans la pratique nous avons donc
abandonn lusage de ce groupe VII pour lui substituer une
description qui fait usage du type de Wassel, de I VI, selon le
niveau de duplication, puis pondre ce type par lapplication de
la lettre T pour triphalangisme suivi de la mention radial ou
ulnaire pour prciser quel est lhmipouce triphalangique.
Ainsi un type IV T radial serait une duplication dbutant
hauteur de la MCP et comportant un triphalangisme de
lhmipouce radial. Nombreux auteurs ont adopt un systme
descriptif proche de celui-ci.
Aucune catgorie de cette classification ne convient pour la
description du pouce flottant (Fig. 2). Dans cette variante le
pouce surnumraire nest reli au bord radial de la main que par
une charnire de tissus mous, sans attache squelettique. Dobyns
et al. [7] et Tada et al. [8] ont propos de faire de ce pouce
flottant un groupe particulier, hors classification de Wassel.
Nous souscrivons cette proposition puisquen loccurrence le
traitement chirurgical de ces pouces flottants pourra tre plus
simple, limit la rsection de lhmipouce vestigial. Il existe
nanmoins quelques cas o ce pouce flottant dupliqu
saccompagne danomalies de laxe du pouce principal pouvant
requrir un traitement particulier.

Fig. 2. Pouce dupliqu flottant .


Le pouce surnumraire nest reli au bord radial de la main que par une
charnire de parties molles, dpaisseur variable. Le traitement se limite
lamputation chirurgicale du pouce surnumraire, condition quil nexiste pas
danomalie daxe associe du pouce principal.

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2.5.2. La description des anomalies daxes


chappe la classification de Wassel alors quil sagit dune
composante essentielle pour dfinir le programme chirurgical.
Toute mention du type de duplication devra donc saccompagner dun descriptif de laxe du pouce. Ax peut suffire
dcrire un pouce dont laxe principal est prserv. Dsax
devra tre suivi de la mention convergent ou divergent ou
encore divergentconvergent pour dcrire le comportement
du pouce principal au-del du niveau de duplication (Fig. 3).
La description du type fait rfrence au niveau radiographique de duplication. Il reste cependant une relative
imprcision due au caractre cartilagineux des noyaux
piphysaires lge o cette chirurgie est entreprise. Ainsi,
le type IV le plus rpandu est analys comme une duplication
dbutant hauteur de linterligne MCP. Du point de vue des
noyaux piphysaires, les situations suivantes peuvent tre
rencontres, tablies sur les donnes de lexamen clinique
peropratoire (Fig. 4).
2.5.3. Type IV proximal
La duplication dbute hauteur du noyau piphyaire de la
tte mtacarpienne. Suivant les cas, cette tte est marque dun
sillon plus ou moins prononc, individualisant les facettes
respectives destines au pouce principal et au pouce accessoire
dupliqu.
2.5.4. Type IV intermdiaire
La duplication dbute immdiatement aprs linterligne
articulaire. La tte mtacarpienne en revanche est unique et ne
prsente aucun sillon de dlimitation, aucune facette accessoire. Chacun des deux hmipouces dispose dune phalange
proximale individualise, ventuellement en situation de
chondrodse avec lhmipouce adjacent.
2.5.5. Type IV distal
La duplication dbute au-del de linterligne articulaire et le
noyau piphysaire proximal de P1 est commun aux deux
hmipouces. Nous verrons enfin que la mobilit et la stabilit
articulaire (MCP et IP), la souplesse et la largeur de la premire

Fig. 3. Les anomalies daxe.


Illustration dune forme dsaxe dite divergenteconvergente dans un type
IV.

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Fig. 4. Dtails sur les modifications morphologiques au type IV de la classification de Wassel.


Le type IV proximal est proche dun type V, mais la duplication du
mtacarpien se rsume la prsence dun sillon de dlimitation individualisant
deux facettes mtacarpiennes, dimportance ingale. Dans le type IV
intermdiaire , il existe deux noyaux pihysaires proximaux pour la base
de P1, ils peuvent nanmoins tre en situation de synchondrose. Dans le type IV
distal le noyau proximal de P1 est unique, commun aux deux hmipouces.

commissure sont dautres lments prendre en compte au


moment de dfinir le programme chirurgical.
3. Distribution des diffrents types de duplication du
pouce
La part respective occupe par chacun des groupes de
duplication est assez similaire dans les grandes sries de la
littrature [911]. Le type IV est de loin le plus frquent,
reprsentant prs de la moiti des cas, suivi par les types II et
VII. Les types VI et I sont les plus rares.
3.1. Principes gnraux du traitement
Labstention pure et simple reste une stratgie parfois
envisage dans les formes mineures de duplications du pouce,
lorsque le tableau se limite un largissement de la phalange
distale, visible cliniquement et rapporte par la radiographie
une duplication de la phalange distale. Cette solution dune
abstention simple est mme parfois prfrable aux tentatives
chirurgicales pour rduire la largeur de la phalange distale et de
longle qui conduisent toujours la prsence dune cicatrice
unguale. Lamputation simple du pouce jug surnumraire ne
se dfend dsormais que pour les pouces flottants rudimentaires
sans anomalie associe du pouce principal. Le geste consiste en
une amputation rgle chirurgicale ou en la pose dune simple
ligature la racine du pouce. Tous les auteurs saccordent pour
dire que cette simple rsection du pouce surnumraire est un
traitement inadapt dans les autres formes de duplications.
Dans lidal le traitement chirurgical cherche reconstruire un

pouce unique, dun volume satisfaisant, disposant dun ongle


dune largeur adapte et dune mobilit et stabilit articulaire
acceptables. Lidal thorique est reprsent par la morphologie et fonction du pouce controlatral. Nanmoins, dans la
plupart des cas cet idal ne peut pas tre atteint par la
reconstruction chirurgicale. Le pouce final restera imparfait du
point de vue de son volume, de laspect de son ongle et de la
mobilit articulaire. Ces limites doivent tre prcises lors des
consultations propratoires. Sil est difficile dentrer dans le
dtail du protocole chirurgical, il reste possible dexpliquer aux
parents que lanomalie prsente ne consiste pas en un pouce
surnumraire quil suffirait denlever mais dans un partage du
capital tissulaire en deux sous-units digitales, toutes deux
incompltes. Nous ne prescrivons jamais de mobilisation ou
dorthse propratoire comme cela a pu tre propos [12],
convaincus que les limitations en termes de mobilit active ou
passive sont les consquences des anomalies affectant les
structures tendineuses et/ou articulaires, qui ne sont pas
susceptibles dtre modifis par ce type de programme. En
revanche, le recours ce type de programme en postopratoire
est mentionn ds les premires consultations. Concernant
lge de lintervention chirurgicale, il nexiste aucune
argumentation scientifiquement valide permettant daffirmer
que tel ou tel calendrier de prise en charge est susceptible de
conduire aux meilleurs rsultats. Comme la majorit des
auteurs nous considrons quil y a une logique dfendable
envisager cette chirurgie avant lacquisition des automatismes
de prhension impliquant les pinces pollici-digitales. Cest
donc avant 18 mois que ce programme sera ralis. La petite
taille des structures anatomiques concernes nest quun
inconvnient relatif chez des oprateurs rods lutilisation
de moyens de grossissement optiques. Nous avons dj
mentionn que ce programme chirurgical devait seffectuer
dans lidal en une tape chirurgicale unique.
3.2. Facteurs influenant le choix dune mthode
thrapeutique
3.2.1. valuation clinique propratoire
Rptons-le, il nexiste aucun test fonctionnel valid et
quantitatif permettant de chiffrer la fonction de la main dun
enfant. Compte tenu de lvolution des besoins et possibilits
fonctionnelles, un test unique ne conviendrait pas et il faudrait
autant de scores diffrents quil y a de catgories dge. Faute
dun tel score, les indicateurs relevs en consultation se limitent
le plus souvent lanalyse de la mobilit articulaire, de la
stabilit, et de lutilisation fonctionnelle globale (usage
spontan du pouce dans la ralisation de pinces pollicidigitales). Nanmoins, cette valuation propratoire fournit
des arguments dcisifs vis--vis de lhmipouce utilis
spontanment lors des prhensions. Lanalyse des dviations
axiales du pouce seffectue la fois cliniquement et sur la
radiographie. La stabilit articulaire se mesure au cours de
lanesthsie qui prcde immdiatement le geste chirurgical,
comparativement au pouce sain controlatral. Une des
difficults de cet examen est de diffrencier une angulation
fixe due une dformation osseuse et une angulation

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rductible sigeant dans un interligne articulaire (le plus


souvent la MCP) et susceptible dtre amlior par un geste
ligamentaire intra-articulaire.
3.3. Les mthodes chirurgicales
Larsenal sest beaucoup diversifi depuis les premires
publications consacres cette question. Nous verrons que
chaque cas, chaque niveau de duplication et les dtails de la
prsentation clinique imposent un programme chirurgical
particulier. Nanmoins, il reste possible de classer les mthodes
chirurgicales en quelques grandes familles pour mieux en
comprendre lesprit.
Nous avons vu ce quil fallait penser de lamputation dun
pouce rudimentaire. Ce geste est dsormais rserv aux
duplications avec pouce dit flottant , hors classification
de Wassel. Lautre cas de figure est celui o lamputation est
une composante du traitement associe dautres gestes
lmentaires.
3.3.1. Les rinsertions ligamentaires et musculaires
Cette tape chirurgicale apporte une rponse aux situations o
une insertion ligamentaire ou musculaire intrinsque seffectue
sur le pouce dupliqu qui va tre sacrifi. Pour viter une
instabilit articulaire et pour conserver le bnfice de la fonction
des intrinsques concerns on va procder au transfert de cette
insertion sur le pouce principal conserv. Le principe de ce geste
lmentaire revient Manske [13]. Cette mthode est toujours
une des tapes dcisives du programme de reconstruction dune
duplication de type IV. Nous verrons plus loin que le geste fait
appel la mobilisation puis la rinsertion transosseuse dun
lambeau composite (priostemuscleligament).
3.3.2. Raxation articulaire par remise en tension
ligamentaire
Cette tape est insparable de la prcdente. Nous verrons
qu hauteur de la MCP, il est parfois possible dagir sur laxe
digital par une remise en tension du plan ligamentaire.
3.3.3. Les lambeaux dtoffage
Le principe de ces plasties est dutiliser le pouce sacrifi
pour amliorer laspect et le volume du pouce principal
reconstruit. Il sagit toujours dun lambeau ax utilisant la
prsence dune des artres collatrales du pouce dupliqu [4].
Ces lambeaux peuvent tre dissqus de faon conventionnelle
ou en lot flux direct. Une version flux rtrograde, alimente
par larcade pulpaire a mme t propose [14].
3.3.4. Les ostotomies
Lorsquil est confirm quune anomalie daxe est due la
morphologie des pices osseuses, un geste dostotomie est
ralis. Comme il sagit de corriger un axe articulaire, le sige
idal de cette ostotomie sera sous-capital, juxta-articulaire. Il
est stricto sensu possible de faire appel, soit une ostotomie
daddition, soit une ostotomie de soustraction. Plusieurs
auteurs [2,15] ont voqu le bien-fond de ces ostotomies et
dcrivent les modalits pratiques de ralisation.

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3.3.5. Les tapes de modelage intra-articulaire


Le terme darthroplastie modelante est utilis par certains
auteurs pour dcrire cette tape. Il sagit au bistouri daller
raliser une excision limite sur le cartilage articulaire avec
lobjectif damliorer le contour ou la congruence. Si ce geste
semble intellectuellement et mcaniquement satisfaisant, il reste quaucun argument scientifique nexiste rellement pour juger de lefficacit ou linverse des effets dltres
de ce type de geste lmentaire.
3.3.6. Les gestes de recentrage tendineux
Sil suffit de rsquer les tendons extenseurs et flchisseurs
correspondant lhmipouce dupliqu, lattitude adopter vis-vis des tendons du pouce principal est plus dlicate. La
correction de leur trajet passe par une modification de lancrage
distal et/ou du trajet tendineux.
3.3.7. La runion sur la ligne mdiane de deux hmipouces
Il sagit de la solution technique historique propos par
Bilhaut en 1889. Cette mthode semble sduisante lorsque la
duplication est dans une forme symtrique de sorte
quaucun des deux pouces ne peut facilement faire lobjet dun
geste de rsection. Il sagit aussi dune rponse assez logique
une situation o la division du pouce rsulte dun partage du
capital tissulaire entre deux sous-units. Dans son principe cette
intervention runit toutes les structures tissulaires de chacun
des deux hmipouces sur la ligne mdiane. Cest l la difficult
princeps de la mthode : laffrontement pulpaire et cutan est
assez facilement ralis. La suture unguale est dj plus
difficile, source de dystrophie cicatricielle. Laffrontement
osseux et articulaire est toujours un vrai challenge technique et
on comprend facilement quil sagit dune mission
impossible lorsque les deux phalanges distales nont pas
exactement la mme dimension.
4. Traitement chirurgical selon le type de duplication
4.1. Amputation simple
Ce geste est rserv aux pouces flottants, dont nous avons vu
quils reprsentaient une classe part, hors classification de
Wassel. La pose dune ligature la base du pouce, en consultation
est possible pour certaines formes de ces pouces flottants o le
pdicule est filiforme . Ce geste est ralisable sans anesthsie.
La famille doit tre cependant prvenue que la cicatrice obtenue
par ce procd nest pas toujours parfaite, laissant parfois un petit
bourgeon rsiduel disgracieux et gnant, conduisant alors une
reprise pour excision chirurgicale. Dans tous les autres cas, et
chaque fois que la charnire de tissus mous reliant ce pouce
dupliqu rudimentaire au bord radial de la main est plus paisse,
un geste damputation rgle est ncessaire. Les lments
pdiculaires sont reprs lors du geste. Le ou les nerfs identifis
sont recoups proximalement pour ne pas tre pigs dans la
cicatrice. Il faut souligner que mme en prsence dun pouce
flottant, il peut exister une anomalie de lorientation du pouce
principal conduisant envisager sur ce dernier un programme
complmentaire (ostotomie) (Fig. 2).

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4.2. Le traitement des duplications du pouce de type I


Lorsque tout se rsume une bifidit de la phalange distale
sur la radio, et un largissement de lextrmit du pouce, la
sagesse consiste probablement ne pas intervenir. Il y a
plusieurs arguments qui justifient cette attitude non
interventionniste pour le type I.
Laspect inesthtique de longle du fait de sa largeur doit tre
mis en balance avec la ranon cicatricielle dune intervention
portant sur longle et sa matrice avec dans le meilleur des cas un
risque de cicatrice unguale linaire et dans le pire des cas, celui
de remplacer cet ongle trop large par un ongle bifide. La
rduction effective de la largeur du pouce ne peut seffectuer
sans un geste osseux. Si ce geste osseux doit comporter un
temps intra-articulaire dostotomie, le risque est celui
denraidir linterligne IP. Les seules exceptions cette attitude
conservatrice sont reprsentes par les situations (rares) de
duplications de type I trs asymtriques o le geste pourrait
alors consister en une rsection simple de lhmipouce le plus
petit. Cette situation est assez rare et nous ne lavons jamais
rencontr au type I.
4.3. Le traitement des duplications du pouce de type II
Lorsque la duplication dbute hauteur de linterphalangienne, les modalits du traitement chirurgical dpendent du
volume respectif et de lorientation de chacun des deux
hmipouces.
4.3.1. Duplication de type II symtrique (les deux
hmipouces sont dimportance quivalente en volume)
Habituellement cette situation saccompagne dune
hypoplasie de chacun des deux hmipouces, de sorte quaucun
des deux na le volume requis pour se substituer au pouce
principal. Le recours une intervention de type Bilhaut [16]
(Fig. 5 et 6) reste de mise pour la plupart des auteurs dans ce

type de contexte. Le principe de cette intervention historique


est une excision centrale portant sur tous les constituants
tissulaires suivie dun affrontement des deux hmipouces pour
obtenir le pouce dfinitif. Le trac des incisions seffectue
aprs avoir mesur la largeur idale de longle dfinitif sur le
pouce controlatral. Si les deux pouces sont exactement
symtriques, chacun dentre eux interviendra pour moiti dans
la constitution du pouce final. La tablette unguale commune
est enleve. Lincision cutane dorsale est ralise, longitudinale ou sous forme de deux tracs en zigzag en miroir. Le
complexe ungual (lit ungual et zone matricielle) est son
tour incis au bistouri lame droite et la zone dexcision centrale
est enleve. Cette incision des structures unguales doit tre
effectue avec toute la prcision possible, sous moyens
grossissants, conditionnant la qualit de la suture finale du lit
ungual et donc la qualit de la repousse de longle.
Loprateur doit garder lesprit quil vaut mieux tre
conome dans cette excision initiale, qui pourra facilement
tre complte ultrieurement, plutt que de se trouver
confront une excision trop gnreuse rendant ensuite la
suture impossible. Une fois incises, les structures unguales
sont souleves du cortex sous-jacent de la phalangette, au
bistouri ou la spatule permettant dindividualiser une berge
suturable. Les deux hmiphalangettes sont ainsi exposes par
leur cortex dorsal. Le temps dexcision osseuse peut alors
intervenir. Il est ralis au bistouri chez les trs jeunes enfants
ou en saidant dun ciseau os, voire dune scie oscillante chez
un patient plus g. Au type II cette ostotomie est mene
jusquen intra-articulaire et concerne donc aussi le noyau
piphysaire. La planification de cette excision osseuse et
articulaire est difficile. Trop restreinte, elle nautorisera pas un
bon affrontement des tranches osseuses et il sera difficile de
redonner au pouce un volume satisfaisant. Trop tendue, elle
risque de compromettre la congruence articulaire de lIP et de
gnrer une raideur de cet interligne. Si la rsection nest pas
harmonieuse dans le plan antropostrieur, elle risque de

Fig. 5. Lintervention de Bilhaut pour les duplications du pouce de type II.(1) La zone colore en rouge correspond la zone dexcision sur le complexe ungual ainsi
que sur chacune des phalangettes. Cette excision osseuse atteint lespace articulaire de lIP. (2) Aspect aprs runion des deux hmipouces sur la ligne mdiane. (3)
Coupe transversale hauteur du tiers moyen de la phalange distale montrant laffrontement des structures unguales et osseuses.

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S89

Fig. 6. Duplication du pouce de type II de Wassel, opr selon la technique de Bilhaut. (1) Aspect du pouce en propratoire. La tablette unguale reste unique,
commune aux deux hmipouces. (2) On note laspect concave de longle. (3) En peropratoire les deux massifs piphysaires ont t ostotomiss au bistouri avant
dtre affronts par la pose de cerclages de fils rsorbables. (4) Affrontement du lit ungual. (5) Sutures dorsales, reconstitution du sillon ungual proximal. (6)
Rsultat final : le pouce est dun volume acceptable, mais il persiste une bifidit de longle.

gnrer un pouce dont longle sera biconvexe (excs de


rsection palmaire) ou biconcave (excs de rsection dorsale).
Une fois cette excision osseuse ralise, le temps palmaire du
geste peut son tour tre entrepris : labord palmaire sur la
ligne mdiane excise au passage les structures palmaires
excdentaires ou redondantes jusqu donner au pouce le
volume requis. Cest seulement lorsque tous les temps
dexcision ont t raliss quil devient possible de simuler
laffrontement final en adossant passivement les deux
hmipouces lun lautre. Le repre essentiel lors de cette
rduction est la congruence de linterligne articulaire. Ce
temps est plus ou moins facile selon la symtrie, parfaite ou
non des deux composants. Lorsquun adossement satisfaisant
est obtenu le montage et la fixation dfinitives peuvent tre
raliss. Nous utilisons des cerclages successifs (au moins
deux) utilisant un monofilament rsorbable (type PDS). Ces
cerclages sont pri-osseux (ils passent autour de chacun des
composants osseux adosss) ou transosseux (ils passent

travers chacun des composants osseux). Au terme du serrage de


ces cerclages les deux lits unguaux doivent tre spontanment
affronts sans aucune tension. On procde alors la suture du
complexe ungual en utilisant un fil rsorbable, du plus petit
calibre disponible. Le sillon ungual proximal doit tre sutur
lui aussi avec une grande prcision avant de procder la
fermeture dorsale et pulpaire. Un simple point en U de fil
rsorbable permet au pralable de rgler le problme de la
bifidit tendineuse portant sur linsertion distale de lextenseur
et du flchisseur.
4.4. Traitement des duplications de type II lorsque les deux
composants sont asymtriques
Ici, lintervention de Bilhaut avec son lot de consquences
attendues sur longle et sur la mobilit articulaire de lIP nest
pas la meilleure solution et lon opte plutt pour lune
des variantes de lintervention propose par Kelikian et

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Fig. 7. Reconstruction des duplications de type II lorsquun des hmipouces est


dominant. (1) Reprsentation schmatique de lorientation des surfaces articulaires et de la zone de rsection. La zone de rsection osseuse (ostotomie de
soustraction) a t figure en rouge. Lhmipouce radial est rsqu avec la
partie correspondante de la tte de P1. Le lambeau composite (prioste plus
ligament latral radial de linterligne IP est figur en jaune). (2) Rsultat aprs
fermeture du foyer dostotomie et fixation par broches de Kirschner.

Doumanian [17]. Lun des deux pouces, prdominant par son


volume, en gnral sur le versant ulnaire est choisi pour base de
la reconstruction (Fig. 7 et 8). Lincision cutane mnage le
versant pulpaire, la totalit du geste tant mene par voie
dorsale, il suffira de rgler ensuite ltendue de la rsection
cutane marginale pour ajuster ltoffage du pouce final.
Lexcs latral de tissu pulpaire viendra ainsi sadosser au bord
latral de longle, reconstruisant un sillon latro-ungual
daspect satisfaisant. Le pouce surnumraire est dsarticul au
niveau de lIP sil existe un noyau cphalique proximal
indpendant. Dans le cas contraire la rsection osseuse passe
par une ostotomie ralise au ciseau os ou au bistouri,
travers le noyau cphalique commun. Dans tous les cas, avant
cette rsection osseuse on prendra soin cependant dindividualiser au pralable une languette charnire proximale
comportant prioste et ligament latral (habituellement le
ligament latral radial). Ce lambeau composite ligamentopriost est ensuite rinsr sur le pouce principal par une
suture appuye en transosseux. Aucune ancre ou dispositif du
mme type nest ncessaire, cette suture peut facilement cet
ge tre fixe sur un point transosseux utilisant laiguille dun
fil lentement rsorbable type PDS. ce stade, loprateur doit
juger de la ncessit ou non dune ostotomie de raxation.
Cette dcision est prise en manipulant passivement le pouce
principal hauteur de linterphalangienne. Si lon obtient sans
aucune tension une raxation du pouce aucune ostotomie
complmentaire nest ncessaire. La raxation est fixe par le
rglage de la tension de rinsertion du lambeau composite
ligamentaire. Un brochage axial de lIP semble une sage
prcaution, mme ce stade, pour protger la rparation
ligamentaire. linverse si la sollicitation passive de la
mobilit articulaire de lIP ne permet pas de corriger une
composante rsiduelle de clinodactylie, ou lorsque cette

correction nest obtenue que par une forte tension, alors un


geste dostotomie complmentaire est ncessaire. Loprateur doit raliser quen dehors des cas extrmes, cest
uniquement ce testing peropratoire et non pas lexamen
des radiographies propratoires qui permettra de dfinir si une
telle ostotomie est ncessaire. En effet, lpaisseur du
cartilage piphysaire rend toute analyse de lobliquit de
linterligne articulaire sur les seules radiographies alatoire.
Lorsquune dcision dostotomie est prise, elle est ralise en
sous-capital au niveau de P1. Le choix du site prcis
dostotomie est toujours un compromis entre efficacit
mcanique attendue et risque vasculaire : plus cette ostotomie
est distale, proche de linterligne articulaire, plus satisfaisante
elle est du point de vue de la correction mcanique de laxe du
pouce. linverse une ostotomie trop distale individualise un
fragment cphalique de trs petite taille dont la consolidation
peut tre alatoire.
4.5. Les variantes et alternatives techniques proposes
dans la littrature
Dinnombrables variantes sont retrouves dans la littrature
concernant cette technique historique de Bilhaut qui a
dsormais plus dun sicle dexistence, montrant bien que ce
procd garde ses difficults et ses limites. Nous avons soulign
la difficult daffrontement des deux hmipiphyses. Ogino
et al. [18] contournent cette difficult et proposent un simple
accolement osseux distal sans prtendre un parfait alignement
piphsyaire. Plus intressante nous semble la variante propose
par Cheng et al. qui suggrent dutiliser une partie de longle
provenant de lhmipouce dupliqu rsqu pour largir longle
du pouce final [10].
4.6. Le traitement des duplications de type III
4.6.1. Duplications de type III symtrique
Le raisonnement stratgique utilis pour le type II
sapplique aussi ici. Lorsque les deux hmipouces sont
hypoplasiques et symtriques, il nexiste pas dautre solution
que la runion de ces deux pouces sur la ligne mdiane, selon
une technique proche de celle dcrite plus haut (procd de
Bilhaut). Il est nanmoins facile de comprendre que la
difficult du procd augmente encore pour ce site de
duplication. Il faut ici affronter non seulement la base de P2
des deux hmipouces mais aussi le fragment ostochondral
correspondant la tte de la premire phalange. Cet
alignement devient presque impossible mener bien sil
existe une diffrence de longueur mme minime entre les deux
hmipouces. Le risque est alors celui de crer un interligne
articulaire IP incongruent et donc potentiellement raide. Ce
risque calcul peut nanmoins tre pris, lorsque le degr
dhypoplasie de chacun des hmipouces ne permet pas den
privilgier un ou lautre. Les tapes chirurgicales sont celles
qui ont dj t explicites pour le type prcdent. La zone
centrale de rsection est cependant ici plus tendue,
concernant la fois la base de P2 et la premire phalange.
Si lon veut parvenir fusionner les deux hmipouces sur la

G. Dautel, S. Barbary / Chirurgie de la main 27S (2008) S82S99

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Fig. 8. Reconstruction dune duplication asymtrique du pouce de type II. (1) Lhmipouce radial est plus court, moins volumineux, cest donc le pouce ulnaire qui
sera prserv. (2) Trac de la zone de rsection sur les parties molles : lensemble du geste est men par voie dorsale, aucune incision palmaire nest ncessaire. (3)
Lexcs de parties molles palmaire sert reconstruire le sillon latro-ungual (voir texte). Dans ce cas aucune ostotomie ne sera ncessaire. (4) et (5) : rsultat
extemporan aprs ajustage cutan et sutures.

ligne mdiane en rduisant efficacement le volume du


squelette, alors une ostotomie doit tre ralise jusqu
linterligne MCP (Fig. 9). Chez le jeune enfant, on peut
nanmoins compter sur llasticit corticale et viter de
franchir cet interligne (Fig. 9 et 10).
4.7. Duplications de type III asymtrique : reconstruction
par augmentation, stabilisation et raxation du pouce
ulnaire
Dans les duplications de type III asymtriques, cest
habituellement lhmipouce ulnaire qui est dominant par son
volume. Le principe de la reconstruction est alors de
conserver cet hmipouce ulnaire, de ltoffer au besoin par
une plastie cutane prleve sur lhmipouce radial rsqu,
de le stabiliser par les rinsertions ligamentaires ou
musculaires appropries. Dans le dtail le programme

chirurgical est celui appliqu dans les types IV que nous


dtaillons ensuite.
5. Duplications de type IV, symtriques
Si le type IV est la plus frquente des duplications, il se
prsente trs rarement comme une forme symtrique avec une
hypoplasie identique de chacun des composants. Cest dans ces
rares situations quune intervention de type Bilhaut peut tre
envisage. Les sries de la littrature refltent cette raret de
prsentation et de la stratgie correspondante : Samson et al.
rapportent quatre cas [19], Ganley et Lubahn mentionnent cinq
cas [20], soulignant que lintervention de Bilhaut, pas plus que
les autres mthodes napporte de garantie quant la restitution
de la mobilit articulaire. Les limites et difficults de cette
intervention pour un type IV sont inhrentes la ncessit
daffronter exactement quatre pices osseuses et deux

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Fig. 9. Reconstruction dune duplication du pouce de type III Trac de la zone


dexcision centrale.

interlignes articulaires (IP et MCP). Mme si laspect est


symtrique, il existe toujours des diffrences de longueur
qui rendent cet affrontement exact impossible. Compte tenu de
ces prvisibles difficults, nous avons toujours privilgi une
autre solution, le plus souvent sous forme dune reconstruction
partir du pouce ulnaire, solution que nous dcrivons
ci-dessous.
5.1. Duplications de type IV, asymtriques
Dans cette situation, la reconstruction seffectue partir de
lhmipouce dominant, le plus souvent en situation ulnaire. Le
programme chirurgical va comporter plusieurs tapes lmentaires qui peuvent se rsumer comme suit :
 rsection de lhmipouce le plus rudimentaire, le plus
souvent radial ;
 rinsertion du ligament latral radial de la MCP et des
muscles thnariens externes ;
 plastie de rtoffage aux dpens de lhmipouce radial
rsqu ;
 raxation du pouce par la ralisation dune ou deux
ostotomies.
Lintervention dbute par le trac des incisions (Fig. 11
13). Ces incisions circonscrivent une zone centrale de
rsection qui comporte longle dans sa totalit. Sur

lhmipouce ulnaire une incision unique est trace, longitudinale, lunion de la peau dorsale et de la pulpe. Cette
incision permettra dverser les parties molles de lhmipouce
ulnaire pour y loger la plastie daugmentation qui est
dissque aux dpens de lhmipouce radial. Sur lhmipouce
radial lincision dlimite une longue et fine languette pulpaire
qui va permettre de dissquer un lambeau dtoffage destin
augmenter la circonfrence du pouce final. Cette plastie doit
tre suffisamment longue pour permettre datteindre lextrmit pulpaire de lhmipouce ulnaire, sur la ligne mdiane.
Sil existe une diffrence de longueur importante entre les
deux pouces, cette plastie doit tre surdimensionne en
longueur, faute de quoi elle ne pourra atteindre sans tension
lextrmit du pouce. Compte tenu du rapport longueur/
largeur de cette plastie daugmentation, elle ne peut survivre
que sous la forme dun lambeau ax, aliment par lartre
collatrale radiale de lhmipouce radial. la face dorsale
lincision se prolonge par un trac longitudinal atteignant ou
dpassant le niveau de larticulation mtacarpophalangienne,
permettant laccs aux structures tendineuses dorsales mais
aussi et surtout aux structures ligamentaires (ligament latral
radial de la MCP). La premire tape de la dissection est la
leve de cette plastie daugmentation. Dans ses derniers
millimtres, cette languette de tissu pulpaire est souleve du
prioste de la phalange distale, au bistouri. On progresse
ensuite de distal en proximal, dans un plan de dissection plus
superficiel, en veillant toutefois inclure lartre mais aussi le
nerf collatral palmaire la face profonde de cette plastie. La
dissection palmaire ne dpasse pas le niveau du pli de flexion
digital proximal, alors qu la face dorsale lincision qui
dlimite la plastie se prolonge sur le versant dorsal de la MCP,
comme nous lavons vu. ce stade de lintervention il est
facile de rsquer la totalit des structures restantes de
lhmipouce radial, parties molles et structures cartilagineuses. Seule la phalange proximale vestigiale (P1) est prserve
provisoirement, la traction sur ce reliquat phalangien facilitant
les tapes suivantes. La seconde tape est lindividualisation
par cette mme voie dorsale dun lambeau composite
(muscle, prioste, ligament, tendon) destin la stabilisation
du versant latral de la MCP. On commence par inciser
longitudinalement la sangle dorsale de lappareil extenseur,
ouvrant dlibrment en profondeur le plan capsulaire, puis on
prolonge cette dissection pour inclure en distal dans la pointe
de ce lambeau triangulaire les fibres du ligament latral radial
de la MCP, doubles en profondeur dune languette de
prioste. La pointe de ce lambeau est dtache au bistouri du
prioste de P1 (hmipouce radial), en veillant ne pas passer
lors de cette dissection dans lpaisseur du cartilage
piphysaire. Un fil tracteur ou une pince fine met ce lambeau
composite en tension et permet de poursuivre la dissection en
proximal. On voit alors apparatre les fibres charnues des
thnariens externes qui formeront la charnire proximale de ce
lambeau composite. Ce lambeau est mis en attente, il est
destin tre rinsr sur la base de P1 de lhmipouce
ulnaire, au terme des tapes suivantes. Lintervention se
poursuit alors par linspection de larticulation MCP . Il est
alors facile de dfinir de quelle variante de duplication de type

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Fig. 10. Reconstruction dune duplication du pouce de type III par la technique de Bilhaut. (1) et (2) Prsentation clinique, les deux hmipouces sont pratiquement
symtriques. (3) Aspect radiographique : la duplication dbute hauteur du col de la premire phalange. (4) Rsultat de laffrontement sur la ligne mdiane du lit
ungual. (5) Aspect de la pulpe aprs suture du plan palmaire. (6) La radiographie un an montre la bonne fusion latrale des premires et deuximes phalanges. La
congruence de linterligne interphalangien est moyenne et se traduit cliniquement par une raideur de cette articulation. (7) et (8) : rsultat clinique final : le pouce
garde un discret excs de volume, longle est satisfaisant avec la prsence dune simple strie dystrophique longitudinale.

IV il sagit, selon la morphologie de la tte mtacarpienne.


Lorsquil existe un relief cphalique mtacarpien accessoire
(variante dite IV proximale , Fig. 4), un geste de rsection
effectu au bistouri ou au ciseau os permet de remodeler le
mtacarpien, ne conservant que le segment du relief

cphalique qui sarticule avec la facette de P1 de lhmipouce


ulnaire. ce stade, larticulation MCP tant largement
ouverte et le plan ligamentaire latral radial en attente de
rinsertion il est possible deffectuer un testing clinique pour
juger de la rductibilit de langulation frontale au niveau de la

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Fig. 11. Reconstruction dune duplication du pouce de type IV par la technique daugmentation de lhmipouce ulnaire : double ostotomie. (1) Reprsentation schmatique dune duplication de type IV : les tracs en rouge
reprsentent les ostotomies (ostotomie cuniforme de soustraction sur le col
du mtacarpien, ostotomie douverture sur le col de la premire phalange). (2)
Ralignement obtenu par lagencement des deux ostotomies. Le lambeau
muscleligamentprioste est rinsr sur la base de P1 par un point transosseux (voir texte).

MCP. Sil existe une divergence de laxe de lhmipouce


ulnaire (dviation en direction ulnaire), cette divergence peut
parfois se rduire par la seule remise en tension du plan
ligamentaire. On peut parfaitement tester lefficience de cette
remise en tension en manipulant passivement lhmipouce
ulnaire dans le plan frontal. Si langulation MCP est

corrige par manipulation passive, la rinsertion ligamentaire


suffira. linverse si cette remise en tension ne suffit pas
corriger la dviation en divergence de lhmipouce ulnaire,
alors un geste dostotomie sous-capitale mtacarpienne sera
ncessaire (Fig. 11). Cette ostotomie peut tre ralise par la
mme voie dabord, avant toute rinsertion ligamentaire ou
musculaire. On tentera de prserver la continuit dune
charnire corticale et prioste mdiale et la fixation est
assure par deux broches de Kirschner divergentes. La
rinsertion du lambeau capsulaire et ligamentaire intervient
ce stade, en transosseux. Lorsque lintervention est ralise
tt, au voisinage dune anne de vie, on peut franchir la
corticale directement avec laiguille courbe dun fil de suture
classique. Un ou deux points transosseux de PDS1 assurent
cette rinsertion du lambeau composite, suivie dune suture
dorsale de la sangle de lextenseur. Le pouce reconstruit est
dsormais stable et ax hauteur de larticulation mtacarpophalangienne. Il reste contrler laxe plus distal et
assurer le rtoffage par lagencement de la plastie.
Lvaluation de laxe distal seffectue encore sur des critres
cliniques. Sil existe une convergence de la partie distale
du pouce, elle ne peut tre corrige que par une seconde
ostotomie hauteur du col de la premire phalange. Nous
avons pris lhabitude de raliser pour ce deuxime site une
ostotomie douverture et non de fermeture. En effet, cette
ouverture peut seffectuer par la mme voie latrale radiale,
sans dissection supplmentaire. Lexprience prouve que ces
foyers dostotomie douverture consolident sans lapport de
greffe complmentaire, chez le jeune enfant. La fixation
seffectue ici aussi par lassociation de deux broches
divergentes de Kirschner. Lune de ces broches est en
arthrodse transitoire de linterphalangienne. La mise en
place finale de la plastie dagencement rpond elle aussi
quelques rgles strictes : lversion des parties molles de
lhmipouce receveur est la premire de ces rgles. Pour ce
faire lincision est mene jusquau plan priost, le bistouri
suivant les contours osseux pour permettre dverser la fois
la valve palmaire et dorsale. La seconde rgle observer est
labsence de tension lors de lagencement. Nous avons vu
quil ne fallait pas hsiter surdimensionner en longueur cette
plastie dtoffage de manire ce quelle atteigne sans
difficult lextrmit pulpaire de lhmipouce ulnaire, sur la
ligne mdiane.
6. Duplications du pouce de type V et VI

Fig. 12. Reconstruction dune duplication du pouce de type IV sans ostotomie,


par remise en tension du plan ligamentaire de la MCP. (1) Reprsentation
schmatique du pouce. Cest la morphologie de la tte mtacarpienne et surtout
la rductibilit peropratoire de la clinodactylie qui conduit retenir cette
option plutt que celle comportant une ostotomie mtacarpienne. (2) Ralignement obtenu par remise en tension du plan ligamentaire de la MCP grce la
congruence de linterligne MCP (voir texte).

Pour ces deux types proximaux nous avons rsolument


adopt une attitude qui consiste reconstruire le pouce final
partir du pouce dominant, le plus souvent ulnaire. dire vrai
nous navons jamais t confront la situation dune
duplication proximale de type V ou VI qui saccompagne
dune situation dhypoplasie majeure des deux hmipouces
associe une symtrie de la distribution du capital tissulaire.
Mme si cette situation existe, le recours une fusion sur la
ligne mdiane des deux hmipouces nous semble particulirement hasardeux, compte tenu du nombre de pices osseuses
impliques.

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6.1. Duplication de type V dans la situation habituelle


(duplication asymtrique, prdominance du pouce ulnaire)

lhmipouce radial de manire employer le capital cutan


du pouce ulnaire pour dployer la premire commissure.

Lexploration de la MCP une fois effectue, la rsection du


pouce dupliqu phalangien est le temps essentiel. La stabilit
de linterligne doit tre teste, corrle la prsence ou
labsence dun complexe ligamentaire latral radial (ligament
latral radial de la MCP). Si la stabilit est juge insuffisante,
et si le ligament latral est hypoplasique, une augmentation
doit tre ralise partir des structures ligamentaires
provenant du pouce dupliqu radial. La technique de
rinsertion transosseuse est la mme que celle propose pour
le type IV (Fig. 14). La ncessit ou non dune ostotomie
associe sur le segment phalangien du pouce reconstruit
dpend de lexistence ou non dune anomalie angulaire audel de la MCP. Le recours une plastie dtoffage se conoit
selon des modalits similaires celles utilises pour les
types IV.

6.2.5. Les anomalies des moteurs extrinsques


Dans ce type le court extenseur du pouce est insr sur
lhmipouce radial et devra faire lobjet dune rinsertion sur
P1 du pouce reconstruit. Le long extenseur peut avoir lui aussi
un trajet anormal, mdialis vers la premire commissure
justifiant un geste de stabilisation (recentrage) hauteur de la
MCP.

6.2. Type VI
Les duplications dbutant hauteur de linterligne
carpomtacarpien sont peu frquentes, au point quil est
difficile chaque oprateur de se constituer une exprience
permettant de dfinir une stratgie chirurgicale. Nous nous
bornerons donc noncer quelques grands principes.
6.2.1. Le choix du pouce conserver
Les rares cas de duplication de type VI que nous avons
observs taient tous du type asymtrique avec une prdominance de lhmipouce ulnaire. Cest donc ce pouce qui est
conserv, mme si cela doit signifier une augmentation de
louverture de la premire commissure par une plastie spcifique.
6.2.2. La duplication de linterligne carpomtacarpien
Teoh [21] recommande de ne pas raliser de dsarticulation
mais de prserver plutt cet interligne, arguant de la difficult
de reconstruction ligamentaire. Si lon ralise une rsection
partielle, prservant les premiers millimtres du mtacarpien
dupliqu, on prserve sans doute la stabilit articulaire, mais au
prix dune saillie disgracieuse sur le bord radial du pouce.
6.2.3. Les anomalies dinsertion des intrinsques au type
VI
Le court abducteur et le court flchisseur du pouce sinsrent
totalement sur le pouce dupliqu le pouce conserv (hmipouce
ulnaire) manquant des moteurs essentiels dans le secteur
dabduction et dopposition. Ces anomalies musculaires
devront faire lobjet dune rinsertion transosseuse.
6.2.4. Ltroitesse de la premire commissure
Elle est systmatiquement prsente au type VI : dans le cas
habituel o lhmipouce ulnaire est conserv, la premire
commissure devra tre dploye par un geste spcifique, sous
forme par exemple dune plastie en Z quatre lambeaux.
linverse il existe dautres situations o les deux hmipouces
sont dimportance gale pouvant conduire conserver

6.2.6. Loption dune plastie on top


Loption dune plastie on top a t propose pour les
duplications proximales de type VI [22]. Occasionnellement la
reconstruction dun pouce satisfaisant ne peut tre obtenue que
par la transposition du segment distal dune des deux pouces sur
la base proximale de lautre. Ainsi, dans certains types VI,
larticulation trapzomtacarpienne du pouce ulnaire est
faiblement mobile, alors que le segment phalangien dispose
dune bonne trophicit. Dans le mme temps le pouce radial
dispose dune articulation carpomtacarpienne bien mobile
mais son segment phalangien est dysplasique et/ou hypoplasique. Le segment distal du pouce ulnaire est alors transpos
sur la moiti proximale du pouce radial. Cette chirurgie a de
nombreux points communs avec les interventions de
pollicisation : pour parvenir une mobilisation suffisante du
pouce ulnaire, la dissection doit souvent tre pousse jusqu
isoler ce doigt en lot sur ses structures neurovasculaires. Le
pdicule digital ulnaire du pouce ulnaire doit tre dissqu,
lartre collatrale radiale de lindex tant lie. Une intraneurodissection est souvent ncessaire clivant le contingent destin
au pouce de celui correspondant lindex. Lostosynthse
seffectue en zone diaphysaire, et lorientation en pronation du
pouce ulnaire doit tre accentue, pour donner au pouce final
une pronation physiologique. Du point de vue de linsertion des
intrinsques, cest ladducteur du pouce qui doit tre transfr
sur le pouce reconstruit.
6.3. Les duplications du pouce combines un
triphalangisme (type VII)
Nous avons vu quune composante de triphalangisme
pouvait tre prsente dans tous les types de duplication et
affecter lun ou lautre des deux hmipouces. Nous naborderons pas ici le cas de figure reprsent par les triphalangismes
isols renvoyant le lecteur au chapitre qui leur est consacr.
Nous mentionnerons en revanche les bases de la prise en charge
du triphalangisme sil est associ une duplication.
Le choix du pouce rsquer nest pas dict par la seule
prsence dune composante de triphalangisme. Ce choix
simplifie la stratgie de prise en charge en ramenant la
situation celle dune duplication standard, mais il nest en
rien systmatique. Si le pouce triphalangique est celui qui se
rapproche le plus dun doigt normal par sa stabilit et son
alignement, il peut tre fait le choix de conserver le pouce
triphalangique en associant un raccourcissement dans le mme
temps opratoire. Ce choix peut tre effectu, mme si le

S96

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Fig. 13. Reconstruction dune duplication du pouce au type IV par la technique daugmentation de lhmipouce ulnaire (cas clinique). (1) et (2) : aspect clinique. (3)
et (4) : trac des incisions circonscrivant la zone de rsection de lhmipouce radial. (5) Le lambeau composite priosteligamentmuscle lors de sa rinsertion sur

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Fig. 14. Reconstruction dune duplication du pouce de type V. (1) Aspect clinique dune duplication de type V. (2) Duplication dbutant hauteur du col du
mtacarpien, dfinissant le type V radiographique. (3) Trac peropratoire de la zone dexcision osseuse sur le mtacarpien. (4) Ltape de rinsertion du ligament
latral de la MCP et de reconstruction de la sangle de lextenseur.

pouce conserv (triphalangique) est en situation ulnaire, ce qui


impose alors une reconstruction des structures ligamentaires
ulnaires de la MCP, capitales pour la stabilit de la prise
(Fig. 15).

occulte dans le pansement pour viter toute complication


infectieuse. Il ny a habituellement aucun protocole de
rducation postopratoire.
6.5. Lvaluation fonctionnelle postopratoire

6.4. Les modalits de la prise en charge postopratoire


Les suites opratoires de cette chirurgie des duplications du
pouce sont assez univoques. Un volumineux pansement trs
discrtement compressif est ralis au bloc opratoire,
complt dun dispositif pltr chaque fois quun geste
tendineux ou ostoarticulaire a t ralis. Ce pltre doit tre
inamovible, solidement fix, et ne sera pas chang au cours des
jours ou semaines qui suivent, sauf ncessit absolue. Si tel est
le cas, le recours une sdation est le seul moyen dviter un
mouvement intempestif susceptible de compromettre un
montage fragile. La dure dimmobilisation varie ensuite entre
deux et six semaines suivant le type de geste qui a t ralis, six
semaines tant requises chaque fois quun geste osseux a t
ralis. Il est possible de laisser apparentes la peau les broches
dostosynthse utilises pour la fixation dun foyer dostotomie. Elles pourront alors tre enleves en consultation, sans
quune nouvelle anesthsie soit ncessaire. Cette stratgie
suppose nanmoins que lextrmit des broches soit totalement

Lvaluation fonctionnelle de la main est une des difficults


rencontres dans toute la chirurgie des malformations
congnitales. Nous en avons dj mentionn lorigine, lie
la pratique dun geste chirurgical sur une main encore en cours
de maturation fonctionnelle. Cette difficult naffranchit pas
pour autant de la ncessit dune valuation distance. Au
cours de ces consultations de contrle le rsultat subjectif est
analys selon les donnes de linterrogatoire des parents,
portant sur lusage spontan du pouce. Laspect morphologique
final du pouce est tudi, prenant en compte sa forme, son axe,
son volume, la largeur de longle et laspect des cicatrices. La
mobilit du pouce est enfin tudie, portant sur les amplitudes
de flexionextension passives et actives de la MCP et de lIP
ainsi que sur le score dopposition. Dans le travail rcent de
Monteil [24], nous avons utilis le score de Tada modifi par
Horii et al. [23], score qui a lavantage de prendre en compte
la fois la mobilit articulaire, les dfauts daxes, les instabilits
articulaires, ainsi que le rsultat esthtique.

la base de P1. La sangle de lappareil extenseur na pas encore t suture. (6) Le temps de shaving de la tte mtacarpienne pour liminer la facette accessoire
correspondant au pouce dupliqu. (7) Le temps dversion des parties molles sur le pouce phalangien distal, destin permettre la mise en place de la plastie
daugmentation. (8) Ostotomie douverture sur le col de P2 pour corriger la composante de clinodactylie rsiduelle hauteur de lIP. (9) Le lambeau dtoffage en
place, une broche de Kirschner stabilise lIP et le foyer dostotomie. (10) Rsultat final du point de vue morphologique.

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G. Dautel, S. Barbary / Chirurgie de la main 27S (2008) S82S99

Fig. 15. Reconstruction dune duplication du pouce de type IV combine un triphalangisme. (1) et (2) : aspect peropratoire dune duplication du pouce rpertorie
comme suit : type IV T r (radial) . Il sagit donc dun triphalangisme affectant le composant radial dun pouce dupliqu partir de la MCP. (3) La radiographie
confirme le partage de linterligne MCP. (4) Trac des incisions. La ligne pointille longitudinale est destine loger la plastie daugmentation qui sera
dissque sur le pouce ulnaire sacrifi. (5) Vue du fragment digital sacrifi (pouce ulnaire) et de la plastie daugmentation. (6) La rinsertion du plan ligamentaire
ulnaire de la MCP. (7) Le trac de la zone de rsection osseuse pour obtenir un raccourcissement extemporan du pouce. Cette zone comprend lancien interligne IPP
du pouce triphalangique. (8) La pice de rsection osseuse emportant linterligne IPP. (9) Aspect postopratoire immdiat, plastie dtoffage en place. (10) Rsultat
radiographique, aprs consolidation du foyer osseux de raccourcissement. (11) et (12) : rsultat morphologique et fonctionnel.

7. Rsultats
Les informations qui suivent rsultent de ltude rtrospective dune srie de 83 duplications rpertories chez 76
enfants (huit cas de duplication bilatrale) sur une priode de
dix ans (19932003). Cette srie comportait une trs grande
majorit de type IV de Wassel (42 cas, 61 %). Lge moyen au
moment de lintervention tait de 18 mois, avec des extrmes

de quatre mois (amputation simple dun pouce flottant) et dix


ans (chirurgie secondaire). Dix-neuf patients ont t revus, les
cas damputation simple sur pouce flottant et les enfants ne
disposant pas dau moins un an de recul ont t exclus. Le recul
moyen sur cette srie de 19 duplications tait de trois ans et
huit mois. Dix-sept enfants taient latraliss au jour de la
rvision et cette latralisation concernait le ct opr dans
neuf cas.

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7.1. Rsultats moyens dans la srie


Lanalyse des rsultats densemble dans la srie de 19
duplications revues selon le score de Horii montre 58 % de bons
rsultats (11 cas), 32 % (six cas) de rsultats moyens et deux
mauvais rsultats (10 %). Un certain degr dinstabilt
articulaire reste prsent dans 53 % des cas (dix cas sur 19),
les dfauts daxe sont absents ou inapparents dans 63 % des cas.
Laspect esthtique nest cependant jug satisfaisant que dans
32 % des cas et acceptable dans 42 % des cas.
7.2. Rsultats aprs intervention de type Bilhaut
La srie de 83 cas de duplications du pouce revue par
Monteil comportait cinq duplications de type I et sept
duplications de type II. Une intervention de Bilhaut a t
ralise dans quatre cas. Deux de ces pouces restaient trop
volumineux (trop larges), un troisime ayant t jug linverse
trop fin. Dans tous les cas la cicatrice sur longle a t juge
imparfaite avec deux fois un ongle bifide vrai. La mobilit
articulaire active de lIP ne dpasse 308 dans aucun de ces cas.
La modestie de ces rsultats, alors mme quil sagit dune des
indications idales lintervention de Bilhaut (deux hmipouces de taille et volume identiques, un seul interligne
fusionner) montre bien les limites de ce procd de
reconstruction. On conoit dailleurs bien quil soit difficile
de former une articulation trs mobile partir de deux
interlignes qui le sont peu (Fig. 6).
7.2.1. Rsultats aprs intervention sacrifiant un hmipouce
et augmentant le pouce restant
En termes de rsultats esthtiques, le recours pratiquement
systmatique dsormais une plastie dtoffage nous semble
avoir amlior le rsultat esthtique moyen de ces interventions. La rinsertion ligamentaire et musculaire pratique
ds le type IV na cependant pas restaur totalement la stabilit
articulaire puisquun certain degr de laxit ou dinstabilit a
t not dans sept cas hauteur de la MCP (dviation angulaire
passive de 10 458 en extension). Deux de ces pouces revus
prsentaient mme une instabilit deux tages, IP et MCP.
Leffet dune ostotomie sur la mobilit articulaire finale a pu
tre valu : lostotomie de P1, si elle est efficace sur la
correction de la clinodactylie hauteur de lIP se traduit aussi
par un enraidissement de lIP presque une fois sur deux (40 %,
deux cas sur cinq). linverse la pratique dune ostotomie au
niveau de la MCP semble moins dltre sur la mobilit
articulaire et sur les six cas revus dostotomie mtacarpienne,
aucun ne prsentait de raideur substantielle de la MP.
7.3. Chirurgie secondaire
Nous avons soulign demble que la chirurgie moderne
de ces duplications du pouce devait comporter dans lidal le
traitement en une tape unique de la totalit des anomalies
prsentes. Nanmoins, ce cahier des charges idal nest pas
toujours rempli et le recours une chirurgie secondaire peut
parfois senvisager. Selon les cas il sagit dostotomies de

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correction axiale, de plasties douverture commissurale, de


transferts tendineux.
Remerciements
Marie Catherine Monteil, auteur dune thse exhaustive sur
le sujet, ouvrage auquel ce travail fait de larges emprunts [24].
Rfrences
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