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Chirurgie de la main 27S (2008) S82–S99
http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Article original

Duplications du pouce
Thumb duplication
G. Dautel *, S. Barbary
Unité fonctionnelle de chirurgie de la main de l’enfant, service de chirurgie infantile orthopédique,
hôpital de Brabois-Enfants, CHU de Nancy, 5, allée du Morvan, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy, France

Résumé
La duplication du pouce est une des anomalies congénitales les plus fréquentes au niveau de la main. Le traitement se résume rarement à une
simple résection chirurgicale du pouce dupliqué. Wassel a proposé une classification basée sur le niveau osseux de division, qui distingue sept
différents types. Les facteurs influençant le résultat après traitement chirurgical sont nombreux, et les composantes de déviation angulaire,
d’instabilité ainsi que la taille de chacun des deux hémipouces jouent un rôle. Dans les variantes « distales » de ces duplications (groupe I et II), le
traitement fait habituellement appel dans son principe à une fusion des deux hémipouces sur la ligne médiane après une résection limitée portant
sur la portion centrale (intervention de Bilhaut-Cloquet). Dans les variantes « proximales » de ces duplications, la résection de l’un des deux
hémipouces est le plus souvent requise. Cette résection doit alors être associée, suivant les cas à une ostéotomie pour la réaxation dans le plan
frontal, à une réinsertion ligamentaire pour améliorer la stabilité à hauteur de la MCP, et à un lambeau de réétoffage prélevé sur l’hémipouce
dupliqué. Si un pouce acceptable peut habituellement être obtenu par cette combinaison de gestes à la fois du point de vue fonctionnel et esthétique,
il reste que le résultat n’est cependant jamais parfait avec un arc de mobilité toujours réduit à hauteur de la MCP et/ou de l’IP.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Thumb duplication is one of the most frequent congenital abnormality. Treatment is rarely limited to surgical amputation of one of the thumb
duplicate. Wassel proposed a classification of seven categories based on the level of skeletal division, the most frequent being the type IV. Factors
influencing the surgical result are numerous, including the importance of angular deviation of both duplicates, the joint stability and the duplicate
size. In the distal categories (type I and II), when both duplicates are symmetrical, thumb reconstruction should be achieved by fusion of both
duplicates on the midline after partial resection of the central portion (Bilhaut–Cloquet procedure). In more proximal types, one of the thumb
duplicates will usually be retained whereas the other smaller one will be removed. Additional surgical steps are also required including ligament
reconstruction at the MCP level to improve stability, osteotomy to correct angular deviation in the frontal plane, and soft tissue augmentation with a
local flap harvested from the resected duplicate. If acceptable thumbs can usually be obtained both on a cosmetic and functional standpoint, these
thumbs are never perfect with at least a reduced ROM at the IP and/or MP level.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Congénital ; Enfant ; Main ; Pouce ; Duplication du pouce
Keywords: Congenital; Children; Thumb; Thumb duplication

1. Introduction

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : gillesdautel@mac.com (G. Dautel).

La duplication du pouce est une des anomalies les plus
fréquemment rencontrées dans une pratique de chirurgie de la
main pédiatrique. Statistiquement ces anomalies occupent la
seconde place (après les syndactylies, tous types confondus).
Le traitement de ces duplications n’a que l’apparence de la

1297-3203/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2008.07.027

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simplicité et se limite rarement à l’amputation d’un pouce
surnuméraire. À l’inverse le problème posé est le plus souvent
pluritissulaire, et les anomalies à corriger sont tendineuses,
articulaires, osseuses, cutanées. . . Même s’il reste une place
pour la chirurgie secondaire, la conception moderne du
traitement de ces anomalies repose sur une chirurgie en un
temps, tentant d’appréhender toutes les composantes de la
malformation lors de l’étape chirurgicale inaugurale. Nous
livrerons au lecteur la synthèse de notre expérience clinique sur
cette anomalie congénitale, en insistant toutefois dès cette
introduction sur les difficultés de l’évaluation fonctionnelle de
la main chez l’enfant. Pratiquée dès la petite enfance cette
chirurgie s’adresse à des patients dont la main est encore en
cours de maturation fonctionnelle. Lors des analyses cliniques à
distance, il sera toujours difficile de départager ce qui revient
aux effets de l’acte chirurgical de ce qui appartient à la simple
maturation fonctionnelle spontanée. Nous détaillerons pour
chaque type de duplication le protocole chirurgical que nous
utilisons avant de renvoyer le lecteur aux solutions alternatives
présentes dans la littérature.
2. Nomenclature et définitions
Les termes utilisés dans la littérature pour désigner ces
anomalies de la colonne du pouce sont très nombreux :
polydactylie radiale, polydactylie préaxiale, pouce bifide,
pouce surnuméraire ou additionnel. . . Dans la terminologie
d’usage courant, nous continuons à parler de « duplication du
pouce ». La classification de l’American Association for
Surgery of the Hand (ASSH) place ces malformations dans le
groupe III, celui des duplications [1].
2.1. Incidence
L’incidence des duplications du pouce varie entre 1/713
naissances et 1/12 500 naissances [2]. L’atteinte unilatérale est
prépondérante, aucun côté n’est préférentiellement atteint, les
formes bilatérales de duplication du pouce sont rares.

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anomalies de la main : triphalangisme, syndactylie, brachydactylie, dystrophie unguéale [5]. Ces duplications font plus
rarement partie de grand syndrome polymalformatifs. Nous ne
ferons que mentionner quelques-uns de ces syndromes : 
le syndrome de Pfeiffer associe duplication des pouces et des
hallux, anomalies de la phalange proximale des pouces ; 
le syndrome de Rubinstein-Taybi associe retard mental,
anomalies faciales, glaucome, épines calcanéennes, et
duplication du pouce et des orteils ; 
le syndrome de Greig ou céphalo-polysyndactylie comprend
scaphocéphalie, bosses frontales, hypertélorisme, anomalies
des doigts dont une duplication des pouces et des orteils.
2.4. Classification
Compte tenu de la diversité des présentations cliniques de
ces duplications, une classification reste l’outil indispensable
permettant à tous les intervenants d’utiliser un langage
descriptif commun, et de comparer leurs indications et leurs
résultats. La « classification de Wassel » [6] reste, en dépit de
ses imperfections la plus utilisée dans la description des
duplications du pouce (Fig. 1). Cette classification repose sur le
niveau de duplication, en dehors du type VII qui correspond au
pouce triphalangique.
2.4.1. Dans le type I
La phalange distale est bifide, mais elle possède une
épiphyse commune, la duplication n’atteint pas le niveau de
l’interligne articulaire interphalangien (IP). Les ongles peuvent
être séparés, mais il peut s’agir aussi d’un ongle commun, large,
parfois biconvexe, parfois marqué par un sillon de délimitation
qui identifie les deux sous-unités unguéales.
2.4.2. Dans le type II
La phalange distale est totalement bifide, généralement deux
épiphyses sont totalement individualisées. La phalange proximale est normale mais dispose souvent d’une tête élargie. Les
deux hémipouces sont le plus souvent divergents.

2.2. Embryologie
Yasuda [3] a étudié les ébauches des mains de 13 embryons
humains atteints de polydactylie préaxiale et considère que
l’événement causal serait probablement un désordre dans
l’interaction entre l’ectoderme et le mésoderme du membre. La
crête ectodermique apicale induirait une anomalie de la
différenciation et la condensation de cellules mésenchymateuses, responsable d’une bifidité de la partie distale du pouce.
Kitayama et Tsukada [4] postulent que le facteur déclenchant
de la duplication du pouce doit intervenir pendant la deuxième
période de développement vasculaire, avec persistance de
l’artère médiane et de ses anastomoses radiales.
2.3. Anomalies associées
Dans la majorité des cas la duplication du pouce est
unilatérale et isolée. Parfois, elle peut être associée à d’autres

2.4.3. Dans le type III
Les phalanges distales dupliquées s’articulent avec une
phalange proximale elle-même divisée. Le niveau de division
de la première phalange est variable, se situant à hauteur du col
phalangien distal ou plus proximalement jusqu’au niveau
diaphysaire. Néanmoins, par définition l’épiphyse proximale de
P1 est unique, non divisée. L’axe des deux hémipouces est
variable. Ils peuvent être sensiblement parallèles, mais des
défauts d’axe complexes peuvent apparaître déjà dans ce type
III sous forme de pouces divergents ou siège d’une double
obliquité (divergence à hauteur du col de la première phalange
puis convergence distale à hauteur de l’IP).
2.4.4. Dans le type IV
De loin le plus répandu, la duplication débute à hauteur de
l’interligne métacarpophalangien (MCP). L’interligne MCP est
commun aux deux hémipouces, lesquels disposent chacun

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Fig. 1. Classification de Wassel (voir texte). Les pouces « flottants » n’ont pas été représentés ici, ils se situent hors classification de Wassel.
Type I : la bifidité ne concerne que la phalange distale.
Type II : la bifidité s’étend à toute la phalange distale, épiphyse comprise.
Type III : la duplication démarre à hauteur du col de la phalange proximale (P1).
Type IV : duplication étendue à la première et la deuxième phalange, débutant à hauteur de l’articulation métacarpophalangienne.
Type V : la colonne du pouce est bifide à partir de la diaphyse du premier métacarpien. L’interligne carpométacarpien reste unique.
Type VI : toute la colonne du pouce est bifide, y compris l’articulation trapézométacarpienne.
Type VII : cette forme correspond aux cas de triphalangisme associé. Ce triphalangisme peut impliquer l’hémipouce radial ou cubital et se rencontrer à tous les types
de duplication.

d’une chaîne phalangienne avec une première et une deuxième
phalange totalement individualisée. L’importance relative de
chacun des constituants est très variable, mais c’est le plus
souvent l’hémipouce ulnaire qui est le plus volumineux,
l’hémipouce radial étant qualifié de « rudimentaire ». Il existe à
l’inverse des formes particulières de ces duplications de type IV
où les deux constituants sont d’importance presque égale, le
pouce principal étant plus difficile à identifier. Les variations
d’axe sont fréquentes et très variables. Elles peuvent être
pratiquement absentes, ou imperceptibles, en particulier
lorsque le pouce dupliqué ulnaire est de très petit volume, le
pouce principal pouvant paraître normalement axé. À l’inverse
des modifications de l’axe frontal des deux chaînes phalangiennes peuvent être présentes à un ou plusieurs niveaux, la
situation la plus complexe étant représentée par les cas
présentant une double obliquité sous forme d’une divergence
des deux hémipouces à hauteur de la MCP suivie d’une
convergence à hauteur de l’interligne IP. Ces duplications de
type IV comportent souvent un « partage » des insertions
musculaires et ligamentaires à hauteur de la MP. Ainsi, c’est sur
l’hémipouce radial que s’effectuent l’insertion des thénariens
externes et du ligament latéral externe de la MCP du pouce, en
dehors des cas où cet hémipouce radial est très grêle. Cette
composante sera essentielle à prendre en charge lors du
traitement chirurgical de ces duplications. De même, chacun
des deux hémipouces dispose de moteurs extrinsèques
(fléchisseur et extenseur) avec un degré d’hypoplasie ou de

maturation directement corrélé au développement de l’hémipouce correspondant. La bifidité « en Y » de ces structures
tendineuses s’accompagne d’anomalies du trajet tendineux
pouvant se prolonger au-delà de la zone de duplication (il n’est
donc pas certain que les structures anatomiques soient normales
en amont du niveau de la duplication). Enfin, les structures
pédiculaires sont elles aussi le siège d’anomalies liées à la
duplication. La présence d’au moins une artère et un nerf
collatéral sur le pouce surnuméraire est la règle et ces structures
devront être identifiées lors de tout geste chirurgical de
résection.
2.4.5. Le type V
Dans le type V, le premier métacarpien est aussi bifurqué.
Chacune des têtes dispose de sa propre épiphyse et s’articule
avec une phalange proximale dupliquée. Tout est possible du
point de vue de l’axe des pouces dupliqués qui peuvent être
parallèles, divergents, convergents. . .
2.4.6. Le type VI
Le type VI correspond à une duplication de toute la première
colonne du pouce, débutant à hauteur de l’interligne
carpométacarpien.
2.4.7. Le type VII
Le type VII dans la classification de Wassel correspond aux
pouces triphalangiques.

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2.5. Limites et modifications de la classification de Wassel
2.5.1. Le triphalangisme
Le triphalangisme mentionné dans le groupe VII de la
classification de Wassel peut concerner le pouce principal, le
pouce dupliqué ou simultanément les deux hémipouces
dupliqués. Nous verrons que cette composante débouche sur
un programme chirurgical particulier. Plus de la moitié des
pouces triphalangiques appartiennent à cette catégorie et
combinent duplication et triphalangisme. Néanmoins, le pouce
triphalangique peut se situer sur le versant radial ou ulnaire de
la duplication et même parfois concerner les deux hémipouces.
Les options thérapeutiques sont très variables selon les détails
anatomiques et le regroupement de tous les cas de figure au sein
d’un groupe unique n’est d’aucune aide pour clarifier les
indications chirurgicales. Dans la pratique nous avons donc
abandonné l’usage de ce groupe VII pour lui substituer une
description qui fait usage du type de Wassel, de I à VI, selon le
niveau de duplication, puis pondère ce type par l’application de
la lettre T pour triphalangisme suivi de la mention « radial » ou
« ulnaire » pour préciser quel est l’hémipouce triphalangique.
Ainsi un « type IV T radial » serait une duplication débutant à
hauteur de la MCP et comportant un triphalangisme de
l’hémipouce radial. Nombreux auteurs ont adopté un système
descriptif proche de celui-ci.
Aucune catégorie de cette classification ne convient pour la
description du pouce « flottant » (Fig. 2). Dans cette variante le
pouce surnuméraire n’est relié au bord radial de la main que par
une charnière de tissus mous, sans attache squelettique. Dobyns
et al. [7] et Tada et al. [8] ont proposé de faire de ce pouce
flottant un groupe particulier, hors classification de Wassel.
Nous souscrivons à cette proposition puisqu’en l’occurrence le
traitement chirurgical de ces pouces flottants pourra être plus
simple, limité à la résection de l’hémipouce vestigial. Il existe
néanmoins quelques cas où ce pouce flottant dupliqué
s’accompagne d’anomalies de l’axe du pouce principal pouvant
requérir un traitement particulier.

Fig. 2. Pouce dupliqué « flottant ».
Le pouce surnuméraire n’est relié au bord radial de la main que par une
charnière de parties molles, d’épaisseur variable. Le traitement se limite à
l’amputation chirurgicale du pouce surnuméraire, à condition qu’il n’existe pas
d’anomalie d’axe associée du pouce principal.

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2.5.2. La description des anomalies d’axes
Échappe à la classification de Wassel alors qu’il s’agit d’une
composante essentielle pour définir le programme chirurgical.
Toute mention du type de duplication devra donc s’accompagner d’un descriptif de l’axe du pouce. « Axé » peut suffire à
décrire un pouce dont l’axe principal est préservé. « Désaxé »
devra être suivi de la mention « convergent » ou « divergent » ou
encore « divergent–convergent » pour décrire le comportement
du pouce « principal » au-delà du niveau de duplication (Fig. 3).
La description du type fait référence au niveau radiographique de duplication. Il reste cependant une relative
imprécision due au caractère cartilagineux des noyaux
épiphysaires à l’âge où cette chirurgie est entreprise. Ainsi,
le type IV le plus répandu est analysé comme une duplication
débutant à hauteur de l’interligne MCP. Du point de vue des
noyaux épiphysaires, les situations suivantes peuvent être
rencontrées, établies sur les données de l’examen clinique
peropératoire (Fig. 4).
2.5.3. Type IV proximal
La duplication débute à hauteur du noyau épiphyaire de la
tête métacarpienne. Suivant les cas, cette tête est marquée d’un
sillon plus ou moins prononcé, individualisant les facettes
respectives destinées au pouce principal et au pouce accessoire
dupliqué.
2.5.4. Type IV intermédiaire
La duplication débute immédiatement après l’interligne
articulaire. La tête métacarpienne en revanche est unique et ne
présente aucun sillon de délimitation, aucune facette accessoire. Chacun des deux hémipouces dispose d’une phalange
proximale individualisée, éventuellement en situation de
chondrodèse avec l’hémipouce adjacent.
2.5.5. Type IV distal
La duplication débute au-delà de l’interligne articulaire et le
noyau épiphysaire proximal de P1 est commun aux deux
hémipouces. Nous verrons enfin que la mobilité et la stabilité
articulaire (MCP et IP), la souplesse et la largeur de la première

Fig. 3. Les anomalies d’axe.
Illustration d’une forme désaxée dite « divergente–convergente » dans un type
IV.

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Fig. 4. Détails sur les modifications morphologiques au type IV de la classification de Wassel.
Le type IV « proximal » est proche d’un type V, mais la duplication du
métacarpien se résume à la présence d’un sillon de délimitation individualisant
deux facettes métacarpiennes, d’importance inégale. Dans le type IV
« intermédiaire », il existe deux noyaux épihysaires proximaux pour la base
de P1, ils peuvent néanmoins être en situation de synchondrose. Dans le type IV
« distal » le noyau proximal de P1 est unique, commun aux deux hémipouces.

commissure sont d’autres éléments à prendre en compte au
moment de définir le programme chirurgical.
3. Distribution des différents types de duplication du
pouce
La part respective occupée par chacun des groupes de
duplication est assez similaire dans les grandes séries de la
littérature [9–11]. Le type IV est de loin le plus fréquent,
représentant près de la moitié des cas, suivi par les types II et
VII. Les types VI et I sont les plus rares.
3.1. Principes généraux du traitement
L’abstention pure et simple reste une stratégie parfois
envisagée dans les formes mineures de duplications du pouce,
lorsque le tableau se limite à un élargissement de la phalange
distale, visible cliniquement et rapportée par la radiographie à
une duplication de la phalange distale. Cette solution d’une
abstention simple est même parfois préférable aux tentatives
chirurgicales pour réduire la largeur de la phalange distale et de
l’ongle qui conduisent toujours à la présence d’une cicatrice
unguéale. L’amputation simple du pouce jugé surnuméraire ne
se défend désormais que pour les pouces flottants rudimentaires
sans anomalie associée du pouce principal. Le geste consiste en
une amputation réglée chirurgicale ou en la pose d’une simple
ligature à la racine du pouce. Tous les auteurs s’accordent pour
dire que cette simple résection du pouce surnuméraire est un
traitement inadapté dans les autres formes de duplications.
Dans l’idéal le traitement chirurgical cherche à reconstruire un

pouce unique, d’un volume satisfaisant, disposant d’un ongle
d’une largeur adaptée et d’une mobilité et stabilité articulaire
acceptables. L’idéal théorique est représenté par la morphologie et fonction du pouce controlatéral. Néanmoins, dans la
plupart des cas cet idéal ne peut pas être atteint par la
reconstruction chirurgicale. Le pouce final restera imparfait du
point de vue de son volume, de l’aspect de son ongle et de la
mobilité articulaire. Ces limites doivent être précisées lors des
consultations préopératoires. S’il est difficile d’entrer dans le
détail du protocole chirurgical, il reste possible d’expliquer aux
parents que l’anomalie présente ne consiste pas en un pouce
surnuméraire qu’il suffirait d’enlever mais dans un partage du
capital tissulaire en deux sous-unités digitales, toutes deux
incomplètes. Nous ne prescrivons jamais de mobilisation ou
d’orthèse préopératoire comme cela a pu être proposé [12],
convaincus que les limitations en termes de mobilité active ou
passive sont les conséquences des anomalies affectant les
structures tendineuses et/ou articulaires, qui ne sont pas
susceptibles d’être modifiés par ce type de programme. En
revanche, le recours à ce type de programme en postopératoire
est mentionné dès les premières consultations. Concernant
l’âge de l’intervention chirurgicale, il n’existe aucune
argumentation scientifiquement validée permettant d’affirmer
que tel ou tel calendrier de prise en charge est susceptible de
conduire aux meilleurs résultats. Comme la majorité des
auteurs nous considérons qu’il y a une logique défendable à
envisager cette chirurgie avant l’acquisition des automatismes
de préhension impliquant les pinces pollici-digitales. C’est
donc avant 18 mois que ce programme sera réalisé. La petite
taille des structures anatomiques concernées n’est qu’un
inconvénient relatif chez des opérateurs rodés à l’utilisation
de moyens de grossissement optiques. Nous avons déjà
mentionné que ce programme chirurgical devait s’effectuer
dans l’idéal en une étape chirurgicale unique.
3.2. Facteurs influençant le choix d’une méthode
thérapeutique
3.2.1. Évaluation clinique préopératoire
Répétons-le, il n’existe aucun test fonctionnel validé et
quantitatif permettant de chiffrer la fonction de la main d’un
enfant. Compte tenu de l’évolution des besoins et possibilités
fonctionnelles, un test unique ne conviendrait pas et il faudrait
autant de scores différents qu’il y a de catégories d’âge. Faute
d’un tel score, les indicateurs relevés en consultation se limitent
le plus souvent à l’analyse de la mobilité articulaire, de la
stabilité, et de l’utilisation fonctionnelle globale (usage
spontané du pouce dans la réalisation de pinces pollicidigitales). Néanmoins, cette évaluation préopératoire fournit
des arguments décisifs vis-à-vis de l’hémipouce utilisé
spontanément lors des préhensions. L’analyse des déviations
axiales du pouce s’effectue à la fois cliniquement et sur la
radiographie. La stabilité articulaire se mesure au cours de
l’anesthésie qui précède immédiatement le geste chirurgical,
comparativement au pouce sain controlatéral. Une des
difficultés de cet examen est de différencier une angulation
fixée due à une déformation osseuse et une angulation

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réductible siégeant dans un interligne articulaire (le plus
souvent la MCP) et susceptible d’être amélioré par un geste
ligamentaire intra-articulaire.
3.3. Les méthodes chirurgicales
L’arsenal s’est beaucoup diversifié depuis les premières
publications consacrées à cette question. Nous verrons que
chaque cas, chaque niveau de duplication et les détails de la
présentation clinique imposent un programme chirurgical
particulier. Néanmoins, il reste possible de classer les méthodes
chirurgicales en quelques grandes familles pour mieux en
comprendre l’esprit.
Nous avons vu ce qu’il fallait penser de l’amputation d’un
pouce rudimentaire. Ce geste est désormais réservé aux
duplications avec pouce dit « flottant », hors classification
de Wassel. L’autre cas de figure est celui où l’amputation est
une composante du traitement associée à d’autres gestes
élémentaires.
3.3.1. Les réinsertions ligamentaires et musculaires
Cette étape chirurgicale apporte une réponse aux situations où
une insertion ligamentaire ou musculaire intrinsèque s’effectue
sur le pouce dupliqué qui va être sacrifié. Pour éviter une
instabilité articulaire et pour conserver le bénéfice de la fonction
des intrinsèques concernés on va procéder au transfert de cette
insertion sur le pouce principal conservé. Le principe de ce geste
élémentaire revient à Manske [13]. Cette méthode est toujours
une des étapes décisives du programme de reconstruction d’une
duplication de type IV. Nous verrons plus loin que le geste fait
appel à la mobilisation puis à la réinsertion transosseuse d’un
lambeau composite (périoste–muscle–ligament).
3.3.2. Réaxation articulaire par remise en tension
ligamentaire
Cette étape est inséparable de la précédente. Nous verrons
qu’à hauteur de la MCP, il est parfois possible d’agir sur l’axe
digital par une remise en tension du plan ligamentaire.
3.3.3. Les lambeaux d’étoffage
Le principe de ces plasties est d’utiliser le pouce « sacrifié »
pour améliorer l’aspect et le volume du pouce principal
reconstruit. Il s’agit toujours d’un lambeau « axé » utilisant la
présence d’une des artères collatérales du pouce dupliqué [4].
Ces lambeaux peuvent être disséqués de façon conventionnelle
ou en îlot à flux direct. Une version à flux rétrograde, alimentée
par l’arcade pulpaire a même été proposée [14].
3.3.4. Les ostéotomies
Lorsqu’il est confirmé qu’une anomalie d’axe est due à la
morphologie des pièces osseuses, un geste d’ostéotomie est
réalisé. Comme il s’agit de corriger un axe articulaire, le siège
idéal de cette ostéotomie sera sous-capital, juxta-articulaire. Il
est stricto sensu possible de faire appel, soit à une ostéotomie
d’addition, soit à une ostéotomie de soustraction. Plusieurs
auteurs [2,15] ont évoqué le bien-fondé de ces ostéotomies et
décrivent les modalités pratiques de réalisation.

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3.3.5. Les étapes de modelage intra-articulaire
Le terme d’arthroplastie modelante est utilisé par certains
auteurs pour décrire cette étape. Il s’agit au bistouri d’aller
réaliser une excision limitée sur le cartilage articulaire avec
l’objectif d’améliorer le contour ou la congruence. Si ce geste
semble « intellectuellement » et « mécaniquement » satisfaisant, il reste qu’aucun argument scientifique n’existe réellement pour juger de l’efficacité ou à l’inverse des effets délétères
de ce type de geste élémentaire.
3.3.6. Les gestes de recentrage tendineux
S’il suffit de réséquer les tendons extenseurs et fléchisseurs
correspondant à l’hémipouce dupliqué, l’attitude à adopter visà-vis des tendons du pouce principal est plus délicate. La
correction de leur trajet passe par une modification de l’ancrage
distal et/ou du trajet tendineux.
3.3.7. La réunion sur la ligne médiane de deux hémipouces
Il s’agit de la solution technique « historique » proposé par
Bilhaut en 1889. Cette méthode semble séduisante lorsque la
duplication est dans une forme « symétrique » de sorte
qu’aucun des deux pouces ne peut facilement faire l’objet d’un
geste de résection. Il s’agit aussi d’une réponse assez logique à
une situation où la division du pouce résulte d’un « partage » du
capital tissulaire entre deux sous-unités. Dans son principe cette
intervention réunit toutes les structures tissulaires de chacun
des deux hémipouces sur la ligne médiane. C’est là la difficulté
princeps de la méthode : l’affrontement pulpaire et cutané est
assez facilement réalisé. La suture unguéale est déjà plus
difficile, source de dystrophie cicatricielle. L’affrontement
osseux et articulaire est toujours un vrai challenge technique et
on comprend facilement qu’il s’agit d’une mission
« impossible » lorsque les deux phalanges distales n’ont pas
exactement la même dimension.
4. Traitement chirurgical selon le type de duplication
4.1. Amputation simple
Ce geste est réservé aux pouces flottants, dont nous avons vu
qu’ils représentaient une classe à part, hors classification de
Wassel. La pose d’une ligature à la base du pouce, en consultation
est possible pour certaines formes de ces pouces flottants où le
pédicule est « filiforme ». Ce geste est réalisable sans anesthésie.
La famille doit être cependant prévenue que la cicatrice obtenue
par ce procédé n’est pas toujours parfaite, laissant parfois un petit
bourgeon résiduel disgracieux et gênant, conduisant alors à une
reprise pour excision chirurgicale. Dans tous les autres cas, et
chaque fois que la charnière de tissus mous reliant ce pouce
dupliqué rudimentaire au bord radial de la main est plus épaisse,
un geste d’amputation réglée est nécessaire. Les éléments
pédiculaires sont repérés lors du geste. Le ou les nerfs identifiés
sont recoupés proximalement pour ne pas être « piégés » dans la
cicatrice. Il faut souligner que même en présence d’un pouce
flottant, il peut exister une anomalie de l’orientation du pouce
principal conduisant à envisager sur ce dernier un programme
complémentaire (ostéotomie) (Fig. 2).

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4.2. Le traitement des duplications du pouce de type I
Lorsque tout se résume à une bifidité de la phalange distale
sur la radio, et à un élargissement de l’extrémité du pouce, la
sagesse consiste probablement à ne pas intervenir. Il y a
plusieurs arguments qui justifient cette attitude « non
interventionniste » pour le type I.
L’aspect inesthétique de l’ongle du fait de sa largeur doit être
mis en balance avec la rançon cicatricielle d’une intervention
portant sur l’ongle et sa matrice avec dans le meilleur des cas un
risque de cicatrice unguéale linéaire et dans le pire des cas, celui
de remplacer cet ongle trop large par un ongle bifide. La
réduction effective de la largeur du pouce ne peut s’effectuer
sans un geste osseux. Si ce geste osseux doit comporter un
temps intra-articulaire d’ostéotomie, le risque est celui
d’enraidir l’interligne IP. Les seules exceptions à cette attitude
conservatrice sont représentées par les situations (rares) de
duplications de type I très asymétriques où le geste pourrait
alors consister en une résection simple de l’hémipouce le plus
petit. Cette situation est assez rare et nous ne l’avons jamais
rencontré au type I.
4.3. Le traitement des duplications du pouce de type II
Lorsque la duplication débute à hauteur de l’interphalangienne, les modalités du traitement chirurgical dépendent du
volume respectif et de l’orientation de chacun des deux
hémipouces.
4.3.1. Duplication de type II symétrique (les deux
hémipouces sont d’importance équivalente en volume)
Habituellement cette situation s’accompagne d’une
hypoplasie de chacun des deux hémipouces, de sorte qu’aucun
des deux n’a le volume requis pour se substituer au pouce
principal. Le recours à une intervention de type Bilhaut [16]
(Fig. 5 et 6) reste de mise pour la plupart des auteurs dans ce

type de contexte. Le principe de cette intervention historique
est une excision centrale portant sur tous les constituants
tissulaires suivie d’un affrontement des deux hémipouces pour
obtenir le pouce définitif. Le tracé des incisions s’effectue
après avoir mesuré la largeur idéale de l’ongle définitif sur le
pouce controlatéral. Si les deux pouces sont exactement
symétriques, chacun d’entre eux interviendra pour moitié dans
la constitution du pouce final. La tablette unguéale commune
est enlevée. L’incision cutanée dorsale est réalisée, longitudinale ou sous forme de deux tracés en zigzag en miroir. Le
complexe unguéal (lit unguéal et zone matricielle) est à son
tour incisé au bistouri lame droite et la zone d’excision centrale
est enlevée. Cette incision des structures unguéales doit être
effectuée avec toute la précision possible, sous moyens
grossissants, conditionnant la qualité de la suture finale du lit
unguéal et donc la qualité de la repousse de l’ongle.
L’opérateur doit garder à l’esprit qu’il vaut mieux être
économe dans cette excision initiale, qui pourra facilement
être complétée ultérieurement, plutôt que de se trouver
confronté à une excision trop généreuse rendant ensuite la
suture impossible. Une fois incisées, les structures unguéales
sont soulevées du cortex sous-jacent de la phalangette, au
bistouri ou à la spatule permettant d’individualiser une berge
suturable. Les deux hémiphalangettes sont ainsi exposées par
leur cortex dorsal. Le temps d’excision osseuse peut alors
intervenir. Il est réalisé au bistouri chez les très jeunes enfants
ou en s’aidant d’un ciseau à os, voire d’une scie oscillante chez
un patient plus âgé. Au type II cette ostéotomie est menée
jusqu’en intra-articulaire et concerne donc aussi le noyau
épiphysaire. La planification de cette excision osseuse et
articulaire est difficile. Trop restreinte, elle n’autorisera pas un
bon affrontement des tranches osseuses et il sera difficile de
redonner au pouce un volume satisfaisant. Trop étendue, elle
risque de compromettre la congruence articulaire de l’IP et de
générer une raideur de cet interligne. Si la résection n’est pas
harmonieuse dans le plan antéropostérieur, elle risque de

Fig. 5. L’intervention de Bilhaut pour les duplications du pouce de type II.(1) La zone colorée en rouge correspond à la zone d’excision sur le complexe unguéal ainsi
que sur chacune des phalangettes. Cette excision osseuse atteint l’espace articulaire de l’IP. (2) Aspect après réunion des deux hémipouces sur la ligne médiane. (3)
Coupe transversale à hauteur du tiers moyen de la phalange distale montrant l’affrontement des structures unguéales et osseuses.

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S89

Fig. 6. Duplication du pouce de type II de Wassel, opéré selon la technique de Bilhaut. (1) Aspect du pouce en préopératoire. La tablette unguéale reste unique,
commune aux deux hémipouces. (2) On note l’aspect « concave » de l’ongle. (3) En peropératoire les deux massifs épiphysaires ont été ostéotomisés au bistouri avant
d’être affrontés par la pose de cerclages de fils résorbables. (4) Affrontement du lit unguéal. (5) Sutures dorsales, reconstitution du sillon unguéal proximal. (6)
Résultat final : le pouce est d’un volume acceptable, mais il persiste une bifidité de l’ongle.

générer un pouce dont l’ongle sera biconvexe (excès de
résection palmaire) ou biconcave (excès de résection dorsale).
Une fois cette excision osseuse réalisée, le temps palmaire du
geste peut à son tour être entrepris : l’abord palmaire sur la
ligne médiane excise au passage les structures palmaires
excédentaires ou redondantes jusqu’à donner au pouce le
volume requis. C’est seulement lorsque tous les temps
d’excision ont été réalisés qu’il devient possible de simuler
l’affrontement final en adossant passivement les deux
hémipouces l’un à l’autre. Le repère essentiel lors de cette
réduction est la congruence de l’interligne articulaire. Ce
temps est plus ou moins facile selon la symétrie, parfaite ou
non des deux composants. Lorsqu’un adossement satisfaisant
est obtenu le montage et la fixation définitives peuvent être
réalisés. Nous utilisons des cerclages successifs (au moins
deux) utilisant un monofilament résorbable (type PDS). Ces
cerclages sont péri-osseux (ils passent autour de chacun des
composants osseux adossés) ou transosseux (ils passent à

travers chacun des composants osseux). Au terme du serrage de
ces cerclages les deux lits unguéaux doivent être spontanément
affrontés sans aucune tension. On procède alors à la suture du
complexe unguéal en utilisant un fil résorbable, du plus petit
calibre disponible. Le sillon unguéal proximal doit être suturé
lui aussi avec une grande précision avant de procéder à la
fermeture dorsale et pulpaire. Un simple point en U de fil
résorbable permet au préalable de régler le problème de la
bifidité tendineuse portant sur l’insertion distale de l’extenseur
et du fléchisseur.
4.4. Traitement des duplications de type II lorsque les deux
composants sont asymétriques
Ici, l’intervention de Bilhaut avec son lot de conséquences
attendues sur l’ongle et sur la mobilité articulaire de l’IP n’est
pas la meilleure solution et l’on opte plutôt pour l’une
des variantes de l’intervention proposée par Kelikian et

S90

G. Dautel, S. Barbary / Chirurgie de la main 27S (2008) S82–S99

Fig. 7. Reconstruction des duplications de type II lorsqu’un des hémipouces est
dominant. (1) Représentation schématique de l’orientation des surfaces articulaires et de la zone de résection. La zone de résection osseuse (ostéotomie de
soustraction) a été figurée en rouge. L’hémipouce radial est réséqué avec la
partie correspondante de la tête de P1. Le lambeau composite (périoste plus
ligament latéral radial de l’interligne IP est figuré en jaune). (2) Résultat après
fermeture du foyer d’ostéotomie et fixation par broches de Kirschner.

Doumanian [17]. L’un des deux pouces, prédominant par son
volume, en général sur le versant ulnaire est choisi pour base de
la reconstruction (Fig. 7 et 8). L’incision cutanée ménage le
versant pulpaire, la totalité du geste étant menée par voie
dorsale, il suffira de régler ensuite l’étendue de la résection
cutanée marginale pour ajuster l’étoffage du pouce final.
L’excès latéral de tissu pulpaire viendra ainsi s’adosser au bord
latéral de l’ongle, reconstruisant un sillon latéro-unguéal
d’aspect satisfaisant. Le pouce surnuméraire est désarticulé au
niveau de l’IP s’il existe un noyau céphalique proximal
indépendant. Dans le cas contraire la résection osseuse passe
par une ostéotomie réalisée au ciseau à os ou au bistouri, à
travers le noyau céphalique commun. Dans tous les cas, avant
cette résection osseuse on prendra soin cependant d’individualiser au préalable une languette à charnière proximale
comportant périoste et ligament latéral (habituellement le
ligament latéral radial). Ce lambeau composite ligamentopériosté est ensuite réinséré sur le pouce principal par une
suture appuyée en transosseux. Aucune ancre ou dispositif du
même type n’est nécessaire, cette suture peut facilement à cet
âge être fixée sur un point transosseux utilisant l’aiguille d’un
fil lentement résorbable type PDS. À ce stade, l’opérateur doit
juger de la nécessité ou non d’une ostéotomie de réaxation.
Cette décision est prise en manipulant passivement le pouce
principal à hauteur de l’interphalangienne. Si l’on obtient sans
aucune tension une réaxation du pouce aucune ostéotomie
complémentaire n’est nécessaire. La réaxation est fixée par le
réglage de la tension de réinsertion du lambeau composite
ligamentaire. Un brochage axial de l’IP semble une sage
précaution, même à ce stade, pour protéger la réparation
ligamentaire. À l’inverse si la sollicitation passive de la
mobilité articulaire de l’IP ne permet pas de corriger une
composante résiduelle de clinodactylie, ou lorsque cette

correction n’est obtenue que par une forte tension, alors un
geste d’ostéotomie complémentaire est nécessaire. L’opérateur doit réaliser qu’en dehors des cas extrêmes, c’est
uniquement ce testing peropératoire et non pas l’examen
des radiographies préopératoires qui permettra de définir si une
telle ostéotomie est nécessaire. En effet, l’épaisseur du
cartilage épiphysaire rend toute analyse de l’obliquité de
l’interligne articulaire sur les seules radiographies aléatoire.
Lorsqu’une décision d’ostéotomie est prise, elle est réalisée en
sous-capital au niveau de P1. Le choix du site précis
d’ostéotomie est toujours un compromis entre efficacité
mécanique attendue et risque vasculaire : plus cette ostéotomie
est distale, proche de l’interligne articulaire, plus satisfaisante
elle est du point de vue de la correction mécanique de l’axe du
pouce. À l’inverse une ostéotomie trop distale individualise un
fragment céphalique de très petite taille dont la consolidation
peut être aléatoire.
4.5. Les variantes et alternatives techniques proposées
dans la littérature
D’innombrables variantes sont retrouvées dans la littérature
concernant cette technique historique de Bilhaut qui a
désormais plus d’un siècle d’existence, montrant bien que ce
procédé garde ses difficultés et ses limites. Nous avons souligné
la difficulté d’affrontement des deux hémiépiphyses. Ogino
et al. [18] contournent cette difficulté et proposent un simple
accolement osseux distal sans prétendre à un parfait alignement
épiphsyaire. Plus intéressante nous semble la variante proposée
par Cheng et al. qui suggèrent d’utiliser une partie de l’ongle
provenant de l’hémipouce dupliqué réséqué pour élargir l’ongle
du pouce final [10].
4.6. Le traitement des duplications de type III
4.6.1. Duplications de type III symétrique
Le raisonnement stratégique utilisé pour le type II
s’applique aussi ici. Lorsque les deux hémipouces sont
hypoplasiques et symétriques, il n’existe pas d’autre solution
que la réunion de ces deux pouces sur la ligne médiane, selon
une technique proche de celle décrite plus haut (procédé de
Bilhaut). Il est néanmoins facile de comprendre que la
difficulté du procédé augmente encore pour ce site de
duplication. Il faut ici affronter non seulement la base de P2
des deux hémipouces mais aussi le fragment ostéochondral
correspondant à la tête de la première phalange. Cet
alignement devient presque impossible à mener à bien s’il
existe une différence de longueur même minime entre les deux
hémipouces. Le risque est alors celui de créer un interligne
articulaire IP incongruent et donc potentiellement raide. Ce
risque calculé peut néanmoins être pris, lorsque le degré
d’hypoplasie de chacun des hémipouces ne permet pas d’en
privilégier un ou l’autre. Les étapes chirurgicales sont celles
qui ont déjà été explicitées pour le type précédent. La zone
centrale de résection est cependant ici plus étendue,
concernant à la fois la base de P2 et la première phalange.
Si l’on veut parvenir à fusionner les deux hémipouces sur la

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S91

Fig. 8. Reconstruction d’une duplication asymétrique du pouce de type II. (1) L’hémipouce radial est plus court, moins volumineux, c’est donc le pouce ulnaire qui
sera préservé. (2) Tracé de la zone de résection sur les parties molles : l’ensemble du geste est mené par voie dorsale, aucune incision palmaire n’est nécessaire. (3)
L’excès de parties molles palmaire sert à reconstruire le sillon latéro-unguéal (voir texte). Dans ce cas aucune ostéotomie ne sera nécessaire. (4) et (5) : résultat
extemporané après ajustage cutané et sutures.

ligne médiane en réduisant efficacement le volume du
squelette, alors une ostéotomie doit être réalisée jusqu’à
l’interligne MCP (Fig. 9). Chez le jeune enfant, on peut
néanmoins compter sur l’élasticité corticale et éviter de
franchir cet interligne (Fig. 9 et 10).
4.7. Duplications de type III asymétrique : reconstruction
par augmentation, stabilisation et réaxation du pouce
ulnaire
Dans les duplications de type III asymétriques, c’est
habituellement l’hémipouce ulnaire qui est dominant par son
volume. Le principe de la reconstruction est alors de
conserver cet hémipouce ulnaire, de l’étoffer au besoin par
une plastie cutanée prélevée sur l’hémipouce radial réséqué,
de le stabiliser par les réinsertions ligamentaires ou
musculaires appropriées. Dans le détail le programme

chirurgical est celui appliqué dans les types IV que nous
détaillons ensuite.
5. Duplications de type IV, symétriques
Si le type IV est la plus fréquente des duplications, il se
présente très rarement comme une forme symétrique avec une
hypoplasie identique de chacun des composants. C’est dans ces
rares situations qu’une intervention de type Bilhaut peut être
envisagée. Les séries de la littérature reflètent cette rareté de
présentation et de la stratégie correspondante : Samson et al.
rapportent quatre cas [19], Ganley et Lubahn mentionnent cinq
cas [20], soulignant que l’intervention de Bilhaut, pas plus que
les autres méthodes n’apporte de garantie quant à la restitution
de la mobilité articulaire. Les limites et difficultés de cette
intervention pour un type IV sont inhérentes à la nécessité
d’affronter exactement quatre pièces osseuses et deux

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G. Dautel, S. Barbary / Chirurgie de la main 27S (2008) S82–S99

Fig. 9. Reconstruction d’une duplication du pouce de type III Tracé de la zone
d’excision centrale.

interlignes articulaires (IP et MCP). Même si l’aspect est
symétrique, il existe toujours des différences de longueur
qui rendent cet affrontement exact impossible. Compte tenu de
ces prévisibles difficultés, nous avons toujours privilégié une
autre solution, le plus souvent sous forme d’une reconstruction
à partir du pouce ulnaire, solution que nous décrivons
ci-dessous.
5.1. Duplications de type IV, asymétriques
Dans cette situation, la reconstruction s’effectue à partir de
l’hémipouce dominant, le plus souvent en situation ulnaire. Le
programme chirurgical va comporter plusieurs étapes élémentaires qui peuvent se résumer comme suit : 
résection de l’hémipouce le plus rudimentaire, le plus
souvent radial ; 
réinsertion du ligament latéral radial de la MCP et des
muscles thénariens externes ; 
plastie de réétoffage aux dépens de l’hémipouce radial
réséqué ; 
réaxation du pouce par la réalisation d’une ou deux
ostéotomies.
L’intervention débute par le tracé des incisions (Fig. 11–
13). Ces incisions circonscrivent une zone centrale de
résection qui comporte l’ongle dans sa totalité. Sur

l’hémipouce ulnaire une incision unique est tracée, longitudinale, à l’union de la peau dorsale et de la pulpe. Cette
incision permettra d’éverser les parties molles de l’hémipouce
ulnaire pour y loger la plastie d’augmentation qui est
disséquée aux dépens de l’hémipouce radial. Sur l’hémipouce
radial l’incision délimite une longue et fine languette pulpaire
qui va permettre de disséquer un lambeau d’étoffage destiné à
augmenter la circonférence du pouce final. Cette plastie doit
être suffisamment longue pour permettre d’atteindre l’extrémité pulpaire de l’hémipouce ulnaire, sur la ligne médiane.
S’il existe une différence de longueur importante entre les
deux pouces, cette plastie doit être « surdimensionnée » en
longueur, faute de quoi elle ne pourra atteindre sans tension
l’extrémité du pouce. Compte tenu du rapport longueur/
largeur de cette plastie d’augmentation, elle ne peut survivre
que sous la forme d’un lambeau axé, alimenté par l’artère
collatérale radiale de l’hémipouce radial. À la face dorsale
l’incision se prolonge par un tracé longitudinal atteignant ou
dépassant le niveau de l’articulation métacarpophalangienne,
permettant l’accès aux structures tendineuses dorsales mais
aussi et surtout aux structures ligamentaires (ligament latéral
radial de la MCP). La première étape de la dissection est la
levée de cette plastie d’augmentation. Dans ses derniers
millimètres, cette languette de tissu pulpaire est soulevée du
périoste de la phalange distale, au bistouri. On progresse
ensuite de distal en proximal, dans un plan de dissection plus
superficiel, en veillant toutefois à inclure l’artère mais aussi le
nerf collatéral palmaire à la face profonde de cette plastie. La
dissection palmaire ne dépasse pas le niveau du pli de flexion
digital proximal, alors qu’à la face dorsale l’incision qui
délimite la plastie se prolonge sur le versant dorsal de la MCP,
comme nous l’avons vu. À ce stade de l’intervention il est
facile de réséquer la totalité des structures restantes de
l’hémipouce radial, parties molles et structures cartilagineuses. Seule la phalange proximale vestigiale (P1) est préservée
provisoirement, la traction sur ce reliquat phalangien facilitant
les étapes suivantes. La seconde étape est l’individualisation
par cette même voie dorsale d’un « lambeau composite »
(muscle, périoste, ligament, tendon) destiné à la stabilisation
du versant latéral de la MCP. On commence par inciser
longitudinalement la sangle dorsale de l’appareil extenseur,
ouvrant délibérément en profondeur le plan capsulaire, puis on
prolonge cette dissection pour inclure en distal dans la pointe
de ce lambeau triangulaire les fibres du ligament latéral radial
de la MCP, doublées en profondeur d’une languette de
périoste. La pointe de ce lambeau est détachée au bistouri du
périoste de P1 (hémipouce radial), en veillant à ne pas passer
lors de cette dissection dans l’épaisseur du cartilage
épiphysaire. Un fil tracteur ou une pince fine met ce lambeau
composite en tension et permet de poursuivre la dissection en
proximal. On voit alors apparaître les fibres charnues des
thénariens externes qui formeront la charnière proximale de ce
lambeau composite. Ce lambeau est mis en attente, il est
destiné à être réinséré sur la base de P1 de l’hémipouce
ulnaire, au terme des étapes suivantes. L’intervention se
poursuit alors par « l’inspection de l’articulation MCP ». Il est
alors facile de définir de quelle variante de duplication de type

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Fig. 10. Reconstruction d’une duplication du pouce de type III par la technique de Bilhaut. (1) et (2) Présentation clinique, les deux hémipouces sont pratiquement
symétriques. (3) Aspect radiographique : la duplication débute à hauteur du col de la première phalange. (4) Résultat de l’affrontement sur la ligne médiane du lit
unguéal. (5) Aspect de la pulpe après suture du plan palmaire. (6) La radiographie à un an montre la bonne fusion latérale des premières et deuxièmes phalanges. La
congruence de l’interligne interphalangien est « moyenne » et se traduit cliniquement par une raideur de cette articulation. (7) et (8) : résultat clinique final : le pouce
garde un discret excès de volume, l’ongle est satisfaisant avec la présence d’une simple strie dystrophique longitudinale.

IV il s’agit, selon la morphologie de la tête métacarpienne.
Lorsqu’il existe un relief céphalique métacarpien accessoire
(variante dite « IV proximale », Fig. 4), un geste de résection
effectué au bistouri ou au ciseau à os permet de remodeler le
métacarpien, ne conservant que le segment du relief

céphalique qui s’articule avec la facette de P1 de l’hémipouce
ulnaire. À ce stade, l’articulation MCP étant largement
ouverte et le plan ligamentaire latéral radial en attente de
réinsertion il est possible d’effectuer un testing clinique pour
juger de la réductibilité de l’angulation frontale au niveau de la

S94

G. Dautel, S. Barbary / Chirurgie de la main 27S (2008) S82–S99

Fig. 11. Reconstruction d’une duplication du pouce de type IV par la technique d’augmentation de l’hémipouce ulnaire : double ostéotomie. (1) Représentation schématique d’une duplication de type IV : les tracés en rouge
représentent les ostéotomies (ostéotomie cunéiforme de soustraction sur le col
du métacarpien, ostéotomie d’ouverture sur le col de la première phalange). (2)
Réalignement obtenu par l’agencement des deux ostéotomies. Le lambeau
muscle–ligament–périoste est réinséré sur la base de P1 par un point transosseux (voir texte).

MCP. S’il existe une divergence de l’axe de l’hémipouce
ulnaire (déviation en direction ulnaire), cette divergence peut
parfois se réduire par la seule remise en tension du plan
ligamentaire. On peut parfaitement tester l’efficience de cette
remise en tension en manipulant passivement l’hémipouce
ulnaire dans le plan frontal. Si l’angulation MCP est

corrigée par manipulation passive, la réinsertion ligamentaire
suffira. À l’inverse si cette remise en tension ne suffit pas à
corriger la déviation en divergence de l’hémipouce ulnaire,
alors un geste d’ostéotomie sous-capitale métacarpienne sera
nécessaire (Fig. 11). Cette ostéotomie peut être réalisée par la
même voie d’abord, avant toute réinsertion ligamentaire ou
musculaire. On tentera de préserver la continuité d’une
charnière corticale et périostée médiale et la fixation est
assurée par deux broches de Kirschner divergentes. La
réinsertion du lambeau capsulaire et ligamentaire intervient à
ce stade, en transosseux. Lorsque l’intervention est réalisée
tôt, au voisinage d’une année de vie, on peut franchir la
corticale directement avec l’aiguille courbe d’un fil de suture
classique. Un ou deux points transosseux de PDS1 assurent
cette réinsertion du lambeau composite, suivie d’une suture
dorsale de la sangle de l’extenseur. Le pouce reconstruit est
désormais stable et axé à hauteur de l’articulation métacarpophalangienne. Il reste à contrôler l’axe plus distal et à
assurer le réétoffage par l’agencement de la plastie.
L’évaluation de l’axe distal s’effectue encore sur des critères
cliniques. S’il existe une « convergence » de la partie distale
du pouce, elle ne peut être corrigée que par une seconde
ostéotomie à hauteur du col de la première phalange. Nous
avons pris l’habitude de réaliser pour ce deuxième site une
ostéotomie d’ouverture et non de fermeture. En effet, cette
ouverture peut s’effectuer par la même voie latérale radiale,
sans dissection supplémentaire. L’expérience prouve que ces
foyers d’ostéotomie d’ouverture consolident sans l’apport de
greffe complémentaire, chez le jeune enfant. La fixation
s’effectue ici aussi par l’association de deux broches
divergentes de Kirschner. L’une de ces broches est en
arthrodèse transitoire de l’interphalangienne. La mise en
place finale de la plastie d’agencement répond elle aussi à
quelques règles strictes : l’éversion des parties molles de
l’hémipouce receveur est la première de ces règles. Pour ce
faire l’incision est menée jusqu’au plan périosté, le bistouri
suivant les contours osseux pour permettre d’éverser à la fois
la valve palmaire et dorsale. La seconde règle à observer est
l’absence de tension lors de l’agencement. Nous avons vu
qu’il ne fallait pas hésiter à surdimensionner en longueur cette
plastie d’étoffage de manière à ce qu’elle atteigne sans
difficulté l’extrémité pulpaire de l’hémipouce ulnaire, sur la
ligne médiane.
6. Duplications du pouce de type V et VI

Fig. 12. Reconstruction d’une duplication du pouce de type IV sans ostéotomie,
par remise en tension du plan ligamentaire de la MCP. (1) Représentation
schématique du pouce. C’est la morphologie de la tête métacarpienne et surtout
la réductibilité peropératoire de la clinodactylie qui conduit à retenir cette
option plutôt que celle comportant une ostéotomie métacarpienne. (2) Réalignement obtenu par remise en tension du plan ligamentaire de la MCP grâce à la
congruence de l’interligne MCP (voir texte).

Pour ces deux types « proximaux » nous avons résolument
adopté une attitude qui consiste à reconstruire le pouce final à
partir du pouce dominant, le plus souvent ulnaire. À dire vrai
nous n’avons jamais été confronté à la situation d’une
duplication proximale de type V ou VI qui s’accompagne
d’une situation d’hypoplasie majeure des deux hémipouces
associée à une symétrie de la distribution du capital tissulaire.
Même si cette situation existe, le recours à une fusion sur la
ligne médiane des deux hémipouces nous semble particulièrement hasardeux, compte tenu du nombre de pièces osseuses
impliquées.

G. Dautel, S. Barbary / Chirurgie de la main 27S (2008) S82–S99

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6.1. Duplication de type V dans la situation habituelle
(duplication asymétrique, prédominance du pouce ulnaire)

l’hémipouce radial de manière à employer le capital cutané
du pouce ulnaire pour déployer la première commissure.

L’exploration de la MCP une fois effectuée, la résection du
pouce dupliqué phalangien est le temps essentiel. La stabilité
de l’interligne doit être testée, corrélée à la présence ou à
l’absence d’un complexe ligamentaire latéral radial (ligament
latéral radial de la MCP). Si la stabilité est jugée insuffisante,
et si le ligament latéral est hypoplasique, une augmentation
doit être réalisée à partir des structures ligamentaires
provenant du pouce dupliqué radial. La technique de
réinsertion transosseuse est la même que celle proposée pour
le type IV (Fig. 14). La nécessité ou non d’une ostéotomie
associée sur le segment phalangien du pouce reconstruit
dépend de l’existence ou non d’une anomalie angulaire audelà de la MCP. Le recours à une plastie d’étoffage se conçoit
selon des modalités similaires à celles utilisées pour les
types IV.

6.2.5. Les anomalies des moteurs extrinsèques
Dans ce type le court extenseur du pouce est inséré sur
l’hémipouce radial et devra faire l’objet d’une réinsertion sur
P1 du pouce reconstruit. Le long extenseur peut avoir lui aussi
un trajet anormal, médialisé vers la première commissure
justifiant un geste de stabilisation (recentrage) à hauteur de la
MCP.

6.2. Type VI
Les duplications débutant à hauteur de l’interligne
carpométacarpien sont peu fréquentes, au point qu’il est
difficile à chaque opérateur de se constituer une expérience
permettant de définir une stratégie chirurgicale. Nous nous
bornerons donc à énoncer quelques grands principes.
6.2.1. Le choix du pouce à conserver
Les rares cas de duplication de type VI que nous avons
observés étaient tous du type asymétrique avec une prédominance de l’hémipouce ulnaire. C’est donc ce pouce qui est
conservé, même si cela doit signifier une augmentation de
l’ouverture de la première commissure par une plastie spécifique.
6.2.2. La duplication de l’interligne carpométacarpien
Teoh [21] recommande de ne pas réaliser de désarticulation
mais de préserver plutôt cet interligne, arguant de la difficulté
de reconstruction ligamentaire. Si l’on réalise une résection
partielle, préservant les premiers millimètres du métacarpien
dupliqué, on préserve sans doute la stabilité articulaire, mais au
prix d’une saillie disgracieuse sur le bord radial du pouce.
6.2.3. Les anomalies d’insertion des intrinsèques au type
VI
Le court abducteur et le court fléchisseur du pouce s’insèrent
totalement sur le pouce dupliqué le pouce conservé (hémipouce
ulnaire) manquant des moteurs essentiels dans le secteur
d’abduction et d’opposition. Ces anomalies musculaires
devront faire l’objet d’une réinsertion transosseuse.
6.2.4. L’étroitesse de la première commissure
Elle est systématiquement présente au type VI : dans le cas
habituel où l’hémipouce ulnaire est conservé, la première
commissure devra être déployée par un geste spécifique, sous
forme par exemple d’une plastie en Z à quatre lambeaux. À
l’inverse il existe d’autres situations où les deux hémipouces
sont d’importance égale pouvant conduire à conserver

6.2.6. L’option d’une plastie « on top »
L’option d’une plastie « on top » a été proposée pour les
duplications proximales de type VI [22]. Occasionnellement la
reconstruction d’un pouce satisfaisant ne peut être obtenue que
par la transposition du segment distal d’une des deux pouces sur
la base proximale de l’autre. Ainsi, dans certains types VI,
l’articulation trapézométacarpienne du pouce ulnaire est
faiblement mobile, alors que le segment phalangien dispose
d’une bonne trophicité. Dans le même temps le pouce radial
dispose d’une articulation carpométacarpienne bien mobile
mais son segment phalangien est dysplasique et/ou hypoplasique. Le segment distal du pouce ulnaire est alors transposé
sur la moitié proximale du pouce radial. Cette chirurgie a de
nombreux points communs avec les interventions de
pollicisation : pour parvenir à une mobilisation suffisante du
pouce ulnaire, la dissection doit souvent être poussée jusqu’à
isoler ce doigt en îlot sur ses structures neurovasculaires. Le
pédicule digital ulnaire du pouce ulnaire doit être disséqué,
l’artère collatérale radiale de l’index étant liée. Une intraneurodissection est souvent nécessaire clivant le contingent destiné
au pouce de celui correspondant à l’index. L’ostéosynthèse
s’effectue en zone diaphysaire, et l’orientation en pronation du
pouce ulnaire doit être accentuée, pour donner au pouce final
une pronation physiologique. Du point de vue de l’insertion des
intrinsèques, c’est l’adducteur du pouce qui doit être transféré
sur le pouce reconstruit.
6.3. Les duplications du pouce combinées à un
triphalangisme (type VII)
Nous avons vu qu’une composante de triphalangisme
pouvait être présente dans tous les types de duplication et
affecter l’un ou l’autre des deux hémipouces. Nous n’aborderons pas ici le cas de figure représenté par les triphalangismes
isolés renvoyant le lecteur au chapitre qui leur est consacré.
Nous mentionnerons en revanche les bases de la prise en charge
du triphalangisme s’il est associé à une duplication.
Le choix du pouce à réséquer n’est pas dicté par la seule
présence d’une composante de triphalangisme. Ce choix
« simplifie » la stratégie de prise en charge en ramenant la
situation à celle d’une duplication standard, mais il n’est en
rien systématique. Si le pouce triphalangique est celui qui se
rapproche le plus d’un doigt normal par sa stabilité et son
alignement, il peut être fait le choix de conserver le pouce
triphalangique en associant un raccourcissement dans le même
temps opératoire. Ce choix peut être effectué, même si le

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Fig. 13. Reconstruction d’une duplication du pouce au type IV par la technique d’augmentation de l’hémipouce ulnaire (cas clinique). (1) et (2) : aspect clinique. (3)
et (4) : tracé des incisions circonscrivant la zone de résection de l’hémipouce radial. (5) Le lambeau composite « périoste–ligament–muscle » lors de sa réinsertion sur

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Fig. 14. Reconstruction d’une duplication du pouce de type V. (1) Aspect clinique d’une duplication de type V. (2) Duplication débutant à hauteur du col du
métacarpien, définissant le type V radiographique. (3) Tracé peropératoire de la zone d’excision osseuse sur le métacarpien. (4) L’étape de réinsertion du ligament
latéral de la MCP et de reconstruction de la sangle de l’extenseur.

pouce conservé (triphalangique) est en situation ulnaire, ce qui
impose alors une reconstruction des structures ligamentaires
ulnaires de la MCP, capitales pour la stabilité de la prise
(Fig. 15).

« occultée » dans le pansement pour éviter toute complication
infectieuse. Il n’y a habituellement aucun protocole de
rééducation postopératoire.
6.5. L’évaluation fonctionnelle postopératoire

6.4. Les modalités de la prise en charge postopératoire
Les suites opératoires de cette chirurgie des duplications du
pouce sont assez univoques. Un volumineux pansement très
discrètement compressif est réalisé au bloc opératoire,
complété d’un dispositif plâtré chaque fois qu’un geste
tendineux ou ostéoarticulaire a été réalisé. Ce plâtre doit être
inamovible, solidement fixé, et ne sera pas changé au cours des
jours ou semaines qui suivent, sauf nécessité absolue. Si tel est
le cas, le recours à une sédation est le seul moyen d’éviter un
mouvement intempestif susceptible de compromettre un
montage fragile. La durée d’immobilisation varie ensuite entre
deux et six semaines suivant le type de geste qui a été réalisé, six
semaines étant requises chaque fois qu’un geste osseux a été
réalisé. Il est possible de laisser apparentes à la peau les broches
d’ostéosynthèse utilisées pour la fixation d’un foyer d’ostéotomie. Elles pourront alors être enlevées en consultation, sans
qu’une nouvelle anesthésie soit nécessaire. Cette stratégie
suppose néanmoins que l’extrémité des broches soit totalement

L’évaluation fonctionnelle de la main est une des difficultés
rencontrées dans toute la chirurgie des malformations
congénitales. Nous en avons déjà mentionné l’origine, liée à
la pratique d’un geste chirurgical sur une main encore en cours
de maturation fonctionnelle. Cette difficulté n’affranchit pas
pour autant de la nécessité d’une évaluation à distance. Au
cours de ces consultations de contrôle le résultat subjectif est
analysé selon les données de l’interrogatoire des parents,
portant sur l’usage spontané du pouce. L’aspect morphologique
final du pouce est étudié, prenant en compte sa forme, son axe,
son volume, la largeur de l’ongle et l’aspect des cicatrices. La
mobilité du pouce est enfin étudiée, portant sur les amplitudes
de flexion–extension passives et actives de la MCP et de l’IP
ainsi que sur le score d’opposition. Dans le travail récent de
Monteil [24], nous avons utilisé le score de Tada modifié par
Horii et al. [23], score qui a l’avantage de prendre en compte à
la fois la mobilité articulaire, les défauts d’axes, les instabilités
articulaires, ainsi que le résultat esthétique.

la base de P1. La sangle de l’appareil extenseur n’a pas encore été suturée. (6) Le temps de shaving de la tête métacarpienne pour éliminer la facette accessoire
correspondant au pouce dupliqué. (7) Le temps d’éversion des parties molles sur le pouce phalangien distal, destiné à permettre la mise en place de la plastie
d’augmentation. (8) Ostéotomie d’ouverture sur le col de P2 pour corriger la composante de clinodactylie résiduelle à hauteur de l’IP. (9) Le lambeau d’étoffage en
place, une broche de Kirschner stabilise l’IP et le foyer d’ostéotomie. (10) Résultat final du point de vue morphologique.

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Fig. 15. Reconstruction d’une duplication du pouce de type IV combinée à un triphalangisme. (1) et (2) : aspect peropératoire d’une duplication du pouce répertoriée
comme suit : « type IV T r (radial) ». Il s’agit donc d’un triphalangisme affectant le composant radial d’un pouce dupliqué à partir de la MCP. (3) La radiographie
confirme le « partage » de l’interligne MCP. (4) Tracé des incisions. La ligne pointillée longitudinale est destinée à « loger » la plastie d’augmentation qui sera
disséquée sur le pouce ulnaire sacrifié. (5) Vue du fragment digital sacrifié (pouce ulnaire) et de la plastie d’augmentation. (6) La réinsertion du plan ligamentaire
ulnaire de la MCP. (7) Le tracé de la zone de résection osseuse pour obtenir un raccourcissement extemporané du pouce. Cette zone comprend l’ancien interligne IPP
du pouce triphalangique. (8) La pièce de résection osseuse emportant l’interligne IPP. (9) Aspect postopératoire immédiat, plastie d’étoffage en place. (10) Résultat
radiographique, après consolidation du foyer osseux de raccourcissement. (11) et (12) : résultat morphologique et fonctionnel.

7. Résultats
Les informations qui suivent résultent de l’étude rétrospective d’une série de 83 duplications répertoriées chez 76
enfants (huit cas de duplication bilatérale) sur une période de
dix ans (1993–2003). Cette série comportait une très grande
majorité de type IV de Wassel (42 cas, 61 %). L’âge moyen au
moment de l’intervention était de 18 mois, avec des extrêmes

de quatre mois (amputation simple d’un pouce flottant) et dix
ans (chirurgie secondaire). Dix-neuf patients ont été revus, les
cas d’amputation simple sur pouce flottant et les enfants ne
disposant pas d’au moins un an de recul ont été exclus. Le recul
moyen sur cette série de 19 duplications était de trois ans et
huit mois. Dix-sept enfants étaient latéralisés au jour de la
révision et cette latéralisation concernait le côté opéré dans
neuf cas.

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7.1. Résultats moyens dans la série
L’analyse des résultats d’ensemble dans la série de 19
duplications revues selon le score de Horii montre 58 % de bons
résultats (11 cas), 32 % (six cas) de résultats moyens et deux
mauvais résultats (10 %). Un certain degré d’instabilté
articulaire reste présent dans 53 % des cas (dix cas sur 19),
les défauts d’axe sont absents ou inapparents dans 63 % des cas.
L’aspect esthétique n’est cependant jugé satisfaisant que dans
32 % des cas et acceptable dans 42 % des cas.
7.2. Résultats après intervention de type Bilhaut
La série de 83 cas de duplications du pouce revue par
Monteil comportait cinq duplications de type I et sept
duplications de type II. Une intervention de Bilhaut a été
réalisée dans quatre cas. Deux de ces pouces restaient trop
volumineux (trop larges), un troisième ayant été jugé à l’inverse
trop fin. Dans tous les cas la cicatrice sur l’ongle a été jugée
imparfaite avec deux fois un ongle bifide vrai. La mobilité
articulaire active de l’IP ne dépasse 308 dans aucun de ces cas.
La modestie de ces résultats, alors même qu’il s’agit d’une des
indications idéales à l’intervention de Bilhaut (deux hémipouces de taille et volume identiques, un seul interligne à
fusionner) montre bien les limites de ce procédé de
reconstruction. On conçoit d’ailleurs bien qu’il soit difficile
de former une articulation très mobile à partir de deux
interlignes qui le sont peu (Fig. 6).
7.2.1. Résultats après intervention sacrifiant un hémipouce
et « augmentant » le pouce restant
En termes de résultats esthétiques, le recours pratiquement
systématique désormais à une plastie d’étoffage nous semble
avoir amélioré le résultat esthétique moyen de ces interventions. La réinsertion ligamentaire et musculaire pratiquée
dès le type IV n’a cependant pas restauré totalement la stabilité
articulaire puisqu’un certain degré de laxité ou d’instabilité a
été noté dans sept cas à hauteur de la MCP (déviation angulaire
passive de 10 à 458 en extension). Deux de ces pouces revus
présentaient même une instabilité à deux étages, IP et MCP.
L’effet d’une ostéotomie sur la mobilité articulaire finale a pu
être évalué : l’ostéotomie de P1, si elle est efficace sur la
correction de la clinodactylie à hauteur de l’IP se traduit aussi
par un enraidissement de l’IP presque une fois sur deux (40 %,
deux cas sur cinq). À l’inverse la pratique d’une ostéotomie au
niveau de la MCP semble moins délétère sur la mobilité
articulaire et sur les six cas revus d’ostéotomie métacarpienne,
aucun ne présentait de raideur substantielle de la MP.
7.3. Chirurgie secondaire
Nous avons souligné d’emblée que la chirurgie « moderne »
de ces duplications du pouce devait comporter dans l’idéal le
traitement en une étape unique de la totalité des anomalies
présentes. Néanmoins, ce cahier des charges idéal n’est pas
toujours rempli et le recours à une chirurgie secondaire peut
parfois s’envisager. Selon les cas il s’agit d’ostéotomies de

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correction axiale, de plasties d’ouverture commissurale, de
transferts tendineux.
Remerciements
À Marie Catherine Monteil, auteur d’une thèse exhaustive sur
le sujet, ouvrage auquel ce travail fait de larges emprunts [24].
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