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Revue du Rhumatisme 74 (2007) 353364

http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Les syndromes canalaires autour du coude et de lavant-bras.


Partie 1 : nerf ulnaire
Elbow and forearm nerve compression.
Part 1: ulnar nerve
Eric Roulot
Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France
Reu le 21 janvier 2007 ; accept le 28 fvrier 2007
Disponible sur internet le 13 mars 2007

Mots cls : Nerf ulnaire ; Compression nerveuse ; Coude


Keywords: Entrapment syndrome; Ulnar nerve; Elbow

1. Introduction
Les syndromes canalaires au coude et lavant-bras se
rpartissent principalement en trois grands groupes composs
des trois gros troncs nerveux mdian, radial, ulnaire. Nous les
envisagerons en deux articles spars pour en faciliter leur lecture. Les compressions du nerf ulnaire (NU) sont les plus frquentes et le diagnostic en est cliniquement simple avec des
troubles sensitifs et moteurs non quivoques et un traitement
bien codifi. Les choix thrapeutiques sont cependant nombreux lorsque la prise en charge chirurgicale simpose et doivent sadapter aux critres de svrit et de stabilit du NU. En
cas de dficit moteur ulnaire franc, les squelles sont frquentes malgr le traitement et soulignent limportance de sa mise
en route dans les temps.
2. Nerf ulnaire au coude
Depuis sa premire description en 1816, la neuropathie
compressive du NU au coude est devenue la deuxime cause
de compression nerveuse au membre suprieur aprs celle du
mdian au canal carpien.

Adresse e-mail : eroulot@free.fr (E. Roulot).

Le NU a au coude une situation anatomique trs particulire


qui explique son importante vulnrabilit. Il est superficiel et
repose sur un plancher osseux, ce qui lexpose aux contusions
dautant plus frquentes quil est mdial (interne) et donc
expos aux microtraumatismes rpts pluriquotidiens par le
simple appui sur le coude flchi. Il est situ en arrire dune
articulation dont les amplitudes de mobilit en flexionextension lui imposent une course importante et un tirement susceptible de provoquer une subluxation du nerf dautant plus
frquente que la gouttire ulnaire forme par le bord mdial
de larticulation humro-ulnaire sera encombre par des saillies
ostophytiques, une synovite articulaire ou une formation kystique. Enfin, il est surcrois au coude par des structures successives aponvrotiques, fibreuses ou musculaires qui, en limitant
les possibilits de coulisse du nerf, favorisent son tirement et
sont potentiellement compressives.
La physiopathognie des souffrances du NU au coude reste
cependant mal dfinie car plurifactorielle et les nombreux traitements proposs font lobjet de controverses en rapport avec
leur diversit et la similitude de leurs rsultats. Chaque traitement a cependant des particularits techniques, des avantages
et des inconvnients quil convient de connatre pour sadapter
la diversit des atteintes observes dans la pratique quotidienne pouvant aller chez des patients souvent trs diffrents
(jeunes sportifs, polyarthritiques ou thyliques chroniques), cliniquement du simple inconfort la paralysie cubitale svre et

1169-8330/$ - see front matter 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.rhum.2007.02.023

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anatomiquement de labsence de compression visible des


compressions svres ou des luxations compltes. Les rsultats
de ces traitements, mme sils sont globalement satisfaisants,
engendrent quelques checs quil faut galement savoir reconnatre et traiter.
2.1. Anatomie
Le NU originaire des racines C8 et T1 passe la partie
infrieure du plexus brachial pour natre du tronc secondaire
antromdial. Il entre dans le bras la partie interne de lartre
axillaire puis descend avec lartre brachiale pour traverser au
tiers moyen de lhumrus le septum intermusculaire interne la
face postrieure duquel il chemine en avant du chef mdial du
triceps brachial. Le passage du nerf du compartiment antrieur
au compartiment postrieur du bras se fait au travers dune
arcade plus ou moins constante (67 100 % des cas) [14],
dcrite par Struthers [5] en 1854 et qui se situe environ
80 mm (entre 42 et 105 mm) en amont de lpicondyle mdial
[3]. Son bord antrieur est form par lpais septum intermusculaire alors que son toit est form du ligament brachial interne
[5] (qui nat au voisinage de linsertion du coracobrachial) et de
lorigine tendineuse dune partie des fibres superficielles du
chef mdial du triceps brachial. Le plancher est constitu par
la face interne de lhumrus et les fibres profondes du chef
mdial du triceps brachial [6].
Le ligament de Struthers est diffrent de cette arcade
puisquil nat dun tubercule osseux surnumraire (Fig. 1), le
tubercule supracondylien interne. Tous deux restent situs dans
le compartiment antrieur du bras (contrairement larcade de
Struthers qui est postrieure) et ne sont prsents que dans 1 %
des cas, comprimant volontiers le NM et exceptionnellement le
NU [7].

Le nerf passe ensuite la face postrieure de lpicondyle


mdial entrant ainsi dans le tunnel ulnaire [8] ostofibreux.
Celui-ci est constitu dun mur osseux form par lpicondyle
mdial et lolcrane. Le plancher est form par le ligament collatral mdial et la capsule articulaire du coude et le toit par un
rtinaculum arciforme tendu entre lpicondyle mdial et
lolcrane puis entre la portion proximale des deux chefs du
flchisseur ulnaire du carpe appel rtinaculum du tunnel
cubital [9] en remplacement des autres appellations : bandelette ou ligament dOsborne [10], ligament pitrochloolcranien, ligament arqu, arcade aponvrotique humroulnaire ou ligament triangulaire. Le NU gagne ensuite la partie
postrieure de lavant-bras en passant travers lorigine commune proximale des muscles flchisseurs et pronateurs o une
aponvrose tendue 42 mm (30 60 mm) [3] en aval de
lpicondyle mdial entre le chef humral du flchisseur
ulnaire du carpe et les flchisseurs superficiels des doigts (Fig.
S1 ; voir le matriel complmentaire accompagnant la version
en ligne de cet article) peut former une fois sur deux un tunnel
elliptique dcrit par Amadio et Beckenbaugh [5].
Le NU au coude va donner son entre dans le tunnel cubital une branche destine articulaire (de zro trois branches)
qui nat dans 59 % des cas sur le bord radial du nerf une
distance de 7 mm en amont de lpicondyle mdial, puis, la
sortie du tunnel, une moyenne de trois branches (dun six)
motrices pour les deux chefs du flchisseur ulnaire du carpe
dont 35 % naissent sur le versant radial et 65 % sur le versant
cubital du nerf, une distance moyenne de 25 mm de lpicondyle mdial.
Les fibres destines aux muscles intrinsques de la main ont
une rpartition plus superficielle au sein du NU au coude expliquant leur atteinte plus prcoce.
La vascularisation du NU est assure en proximal par
lartre collatrale ulnaire suprieure, branche de lartre brachiale, et en distal par lartre rcurrente ulnaire postrieure,
branche de lartre ulnaire, qui naissent respectivement
16 cm en amont et 7 cm en aval de lpicondyle mdial. En
amont de lpicondyle une anastomose runit les artres collatrales ulnaires suprieure et infrieure alors quen aval une
anastomose runit les artres rcurrentes ulnaires antrieure et
postrieure [13].
2.2. Physiopathognie

Fig. 1. Tubercule supracondylien interne surnumraire.

Lors de la flexion du coude, le rtinaculum du tunnel cubital


sallonge de 45 % [14] et se tend car la distance entre
lolcrane et lpicondyle mdial augmente de 10 15 mm
[8,12,1518] alors que le ligament collatral mdial du coude
a tendance se ballonner [8,18,21] entranant une diminution
de calibre du tunnel ulnaire dapproximativement 50 % [16].
Le nerf, malgr un mouvement de glissement de part et dautre
du tunnel ulnaire, se modifie avec la flexion du coude puisquil
est tir de 4,7 mm en moyenne [16] et tend se djanter hors
de sa coulisse [19,20]. Lallongement du nerf atteint un total de
22 mm en moyenne au coude [21] et se fait surtout en amont et
dans le tunnel ulnaire [22]. Cette longation doit avoir une

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rpartition harmonieuse sur le nerf pour tre sans consquence,


ce qui nest possible que si le nerf peut glisser sans entrave sur
tout son trajet : 6 mm (1 10 mm) en amont, 15 mm (8
17 mm) hauteur et 3 mm (1 7 mm) en aval de lpicondyle
mdial [23]. Toute limitation des possibilits de glissement du
nerf, quelle soit due un paississement du rtinaculum [9],
une adhrence post-traumatique [ traction neuritis ; [4,16,
17,19,20]], ou une augmentation de trajet (cubitus valgus,
ostophytose arthrosique ou de polyarthrite, kyste), va entraner un tirement anormal du NU. Cet tirement est susceptible
daltrer sa vitesse de conduction lectrique de 70 % pour un
tirement de 12 % sur une heure [24] et son approvisionnement
vasculaire qui diminue de 50 % pour 8 % dtirement [25] et
sinterrompt ds 15,7 % dlongation [26]. Cette ischmie nerveuse serait ainsi un point de dpart possible de la compression
par ldme quelle entrane, avec un phnomne dautoaggravation de lischmie. Le nerf augmentant de volume est comprim, ce qui dbouche sur une prolifration fibroblastique [27]
par ischmie chronique, diminution des changes entre le nerf
et les vaisseaux responsables daltrations fonctionnelles aboutissant terme une diminution de la transmission axonale et
de la conduction nerveuse [28]. La prsence de symptmes
intermittents correspond ainsi de simples modifications
microvasculaires alors quune atteinte permanente traduit une
modification intraneurale avec dme, dmylinisation et
dgnerescence axonale [29,30].
Ainsi, lelbow flexion test couramment utilis pour
rechercher une souffrance ulnaire au coude se positive, probablement par la conjonction des phnomnes dtirement et de
compression, chez au moins 10 % des volontaires sains, voire
plus si lon y adjoint une abduction dpaule et une extension
du poignet.
Lors de la flexion du coude, le triceps exerce une pression
sur le NU quil refoule en avant contre le septum intermusculaire alors que plus en aval la translation antrieure est limite
par le relief osseux en gouttire de lpicondyle mdial et
de son rtinaculum. Si ces derniers sont dficients (gouttire
peu profonde ou rtinaculum trs fin), le nerf peut se subluxer,
sexposant dimportantes sollicitations par frottement ou par
contusion directe lors de lappui sur le coude ou lors de la
sortie brutale du nerf hors de sa gouttire (avec parfois un
rel ressaut) pouvant, avec lvolution, entraner une inflammation chronique source de dysfonction et de compression. Ce
type dinstabilit reste un problme frquent puisque retrouv
par Childress dans 16,2 % de la population normale, avec le
type A o le nerf se positionne cheval sur le sommet de
lpicondyle mdial et le type B o le nerf se luxe franchement
en avant (Fig. 2a,b) [20].

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Fig. 2a. Nerf ulnaire en position normale dans sa gouttire en position de


flexion du coude 75.

Fig. 2b. Le nerf ds que la flexion dpasse 80 se luxe en avant de lpicondyle


mdial. (Type B de Childress).

2.3.1. Formes post-traumatiques


Les causes peuvent en tre multiples : contusion directe,
temps de garrot prolong, compression sous pltre, immobilisation prolonge en flexion marque du coude, fracture et luxation du coude, appui prolong notamment au cours de coma ou
danesthsie gnrale lorsque le coude est positionn en appui
lavant-bras en pronation [31] pour les formes aigus ; dviation en valgus ou en varus [32] du coude et altration du trajet
du tunnel ulnaire par un cal vicieux ou un encombrement
ostophytique post-traumatique pour les formes dexpression
tardive.

2.3. tiologie
Les souffrances du NU au coude se rpartissent en trois
groupes : les formes post-traumatiques qui peuvent tre aigus
ou tardives, les formes secondaires une pathologie associe et
les formes dites primitives qui incluent les modifications anatomiques (muscles surnumraires ou instabilit du nerf).

2.3.2. Formes secondaires une pathologie associe


Les ostophytes sur arthrose, lostochondromatose, les
dformations osseuses avec prolifration synoviale de la
polyarthrite rhumatode, les kystes synoviaux, les dformations
de la maladie de Paget et les anomalies de croissance osseuses
diminuent la contenance du tunnel ulnaire, par opposition aux

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augmentations de volume du contenu du tunnel par les tumeurs


nerveuses et des parties molles (Fig. S2a,b) [neurofibromes,
schwannomes, fibrolipomes, lipomes, adnopathies, etc.], les
nvrites lpreuses et les hmatomes sous anticoagulants.
2.3.3. Formes primitives
Elles sont de plus en plus frquentes et surviennent de faon
gnralement progressive, parfois favorises par un surmenage
du coude professionnel ou sportif, classiquement pour des
sports de lancer (baseball) [33]. Le terrain est galement un
facteur important de dcompensation en cas de diabte,
daffection rnale, dthylisme chronique ou de malnutrition.
Tous les facteurs anatomiques qui exercent une pression, un
frottement ou modifient la tension sur le NU ont t incrimins,
surtout sil sagit de formations anatomiques surnumraires ou
ayant un trajet anormal. Le muscle pitrochlo-anconen (Fig.
S3) est souvent incrimin [34,35] du fait de sa grande frquence (Type 2 de ODriscoll) [9]. Le chef mdial du triceps
peut tre hypertrophique et repousser le nerf ulnaire en avant
[35] ou le comprimer par une insertion anormale parfois avec
ressaut sur lpicondyle mdial ( snapping medial head of
triceps [11,3638]). Dautres insertions musculaires anormales sur lpicondyle mdial ont t dcrites pour le pectoralis
major et le latissimus dorsi mais sans tude sur leur rle compressif [39]. Larcade de Struthers est rarement compressive,
mais a t dj incrimine demble [2,5,6,40] ou en cas
dchec de dcompression [41] surtout en cas de transposition
antrieure [42,43]. Le ligament de Struthers [7,35,44] et le septum intermusculaire [6,41] sont galement cits. Plus frquemment (33 % des cas [45]) la compression sige au niveau du
rtinaculum du tunnel ulnaire ou du fascia dOsborne (Fig. S4)
[10,32,35,40] sans que la diffrenciation de ces deux sites ne
soit toujours clairement effectue dans la littrature, probablement du fait dune trs frquente continuit sans individualisation de ces deux structures anatomiques. Cependant, certains
auteurs insistent sur limportance de la conservation de la premire, non compressive et stabilisatrice pour le nerf, pour ne
librer que la seconde [46,47]. Plus en aval, larcade aponvrotique tendue la face profonde des masses musculaires des
flchisseurs et pronateurs (Fig. S1) est galement, mais moins
frquemment, incrimine [2,44,48,49], notamment comme une
cause dchec de dcompression.
2.4. Clinique
Latteinte prdominance sensitive ou motrice du NU
dpend de la sensibilit et du positionnement des diffrentes
fibres au sein du nerf avec une atteinte prfrentielle des fibres
sensitives surtout sur la perception des vibrations (au dbut
augmente puis progressivement amoindrie) alors que la sensibilit discriminative est datteinte plus tardive [50]. En dehors
des formes motrices pures les premiers symptmes sont ainsi
assez insidieux et marqus par des paresthsies des deux derniers doigts, surtout positionnelles lors de la flexion prolonge
du coude et aggraves par lappui et les activits rptitives du
coude en flexionextension [44]. Une recrudescence nocturne

des symptmes est frquente et lie au positionnement en


hyperflexion prolonge du coude observ chez certains patients
pendant leur sommeil. Cela explique les bons rsultats observs chez ceux-ci lors du traitement par attelle de repos nocturne
en lgre extension [51]. Puis apparaissent progressivement
des dysesthsies ou une hypoesthsie, classiquement du rebord
interne de lavant-bras et de la main, stendant lensemble
du cinquime doigt et au bord interne du quatrime (test de
discrimination de deux points dpassant 5 mm) et la face
dorsale interne de la main, qui sassocient frquemment une
faiblesse progressive et une maladresse concernant la prise de
force, la pince pouce-index et la dextrit fine [52]. Les douleurs qui suivent le trajet du NU motivent souvent la consultation et sont aggraves ou provoques par la mise en flexion et
supination du coude, poignet en extension qui dfinissent
lelbow flexion test [53] et qui est positif lorsque les paresthsies apparaissent avant trois minutes, ce qui peut tre
observ chez 24 % des sujets sains [54]. Ce test peut tre sensibilis par la mise en abduction de lpaule [53,54] et a la
meilleure valeur prdictive si, lorsquon lassocie une compression du tunnel ulnaire, il se positive au bout de 30 secondes
[55]. La palpation de lpicondyle mdial est parfois douloureuse surtout en cas dinstabilit du nerf, en particulier quand le
nerf se luxe avec un ressaut. Le nerf est toujours palpable juste
en amont de la gouttire o il est rgulirement sensible et
parfois volumineux (nvrome sus-strictionnel), alors que la
percussion du nerf dans sa gouttire provoque des dcharges
irradiation descendante jusquaux derniers doigts, retrouvs
cependant chez 23,5 % des sujets sains au coude et de faon
bilatrale pour la moiti dentre eux [54]. Il faut apprcier la
profondeur de cette gouttire, le volume du chef mdial du
triceps et la stabilit du nerf qui peut se subluxer ou se luxer,
surtout pour des flexions du coude de plus de 90. Linstabilit
reste, comme nous lavons vu, frquente chez les sujets sains
[20], ce que confirme ltude de Bednar et al. [56] avec 16 %
de subluxation et 4 % de luxations. Linspection et la palpation
du coude permettent de dpister un dfaut daxe, une dformation articulaire ou une masse tumorale en regard de trajet du
nerf. Au fur et mesure de lvolution, un dficit moteur peut
apparatre avec au dbut une discrte asymtrie de force de
serrage se traduisant par un signe du journal bauch,
puis un rel signe de Froment qui reste le signe moteur le
plus constant. Le cinquime doigt se positionne progressivement en abduction permanente ( signe de Wartenberg [57])
alors que les deux derniers doigts se dforment en griffe rductible au dbut, traduisant linsuffisance des interosseux que
lon peut dpister plus prcocement par le crossing finger
test [58]. Ce dernier test analyse la difficult surcroiser le
mdius sur lindex ou par limpossibilit deffectuer correctement la flexion des mtacarpophalangiennes des doigts longs
en extension des interphalangiennes (position en volet). La
paralysie du flchisseur ulnaire du carpe et des flchisseurs
profonds des deux derniers doigts est plus rare, les fascicules
nerveux de ces muscles tant moins vulnrables la compression au coude du fait de leur positionnement au sein du NU
[49] mais peut, lorsquelle est prsente, limiter la dformation
en griffe cubitale des doigts. un stade volu laspect de la

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main est caractristique (Fig. 3a,b) avec une amyotrophie et


une paralysie complte des interosseux, de ladducteur du
pouce et des hypothnariens donnant lextrme lauthentique
main de prdicateur .
2.5. Classifications
De trs nombreuses classifications sont dcrites tmoignant
de limperfection de chacune delle. La classification de Mac
Gowan [59] reste la plus simple et la plus utilise. Elle se fait
en trois grades. Le grade 1 correspond une atteinte
mineure : les symptmes se manifestent par des paresthsies intermittentes et une discrte hypoesthsie dans le territoire
ulnaire sans faiblesse ni atrophie musculaire. Le grade 2 traduit
une atteinte intermdiaire caractrise par une diminution
de force musculaire et une amyotrophie dbutante des muscles
intrinsques alors que le grade 3 signe une atteinte svre
avec atrophie marque et importante faiblesse de la main.
Citons la classification de Dellon [60] un peu plus dtaill
que celle de Mac Gowan, mais qui en reprend les grands principes. Elle collige pour chacun des trois grades latteinte sensitive, motrice et la rponse aux tests cliniques avec pour une
atteinte mineure des paresthsies intermittentes, une sensibilit vibratoire augmente, une sensation de faiblesse musculaire, de maladresse ou de perte de coordination et un elbow
flexion test et/ou un signe de Tinel positif. Si latteinte est

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modre la sensibilit vibratoire diminue, la faiblesse musculaire est mesurable au pinch et au grip et le finger
crossing test peut tre anormal. Dans les formes svres les
paresthsies sont permanentes, le test discriminatif aux deux
points est altr, une amyotrophie est visible et le finger crossing test est rgulirement anormal. La simplicit de ces deux
classifications les rend faciles dutilisation mais peu prcises
pour valuer les amliorations post-opratoires (rcupration
de force malgr une amyotrophie rsiduelle, douleur du site
opratoire), amenant de nombreux auteurs proposer des classifications personnelles.
2.6. Examens complmentaires
2.6.1. Radiographies
Les radiographies du coude de face et de profil permettent
de rechercher des anomalies daxe, une arthrose ou des squelles traumatiques modifiant les contours de lpicondyle mdial
par un cal vicieux ou une pseudarthrose (Fig. 4). De telles anomalies sont prsentes chez 20 % des patients prsentant une
souffrance ulnaire au coude et gnralement non retrouves
dans la population normale [61].
Lincidence du dfil pitrochlo-olcranien se fait coude de
face en flexion maximale et rotation externe de 15. Elle permet de voir la forme et la profondeur de la gouttire ainsi que
labsence dencombrement par des calcifications (Fig. S5).
2.6.2. chographie et IRM
Lchographie semble de plus en plus intressante non seulement pour rechercher une cause tumorale nerveuse ou au voisinage du nerf (kyste, lipome, pannus, os ectopique, ostophyte) mais galement pour diagnostiquer une variation
anatomique comme la prsence dun muscle pitrochloanconen. Elle permet de dterminer le site exact de la compression nerveuse caractrise par une modification du diamtre du nerf dont limportance est corrle de faon significative

Fig. 3. a et b : importante paralysie ulnaire avec amyotrophie interosseuse et


hypothnarienne majeure et dformation des doigts en griffe.

Fig. 4. Pseudarthrose de lpicondyle mdiale.

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(p < 0,001) avec la svrit de latteinte [62]. Habituellement,


en cas de compression ulnaire au coude, le nerf daspect hypochogne est spar des structures avoisinantes par un liser
hyperchogne et son calibre est augment hauteur de
lpicondyle mdial (pseudonvrome) et de faon moindre au
niveau de la partie distale du rtinaculum du flchisseur ulnaire
du carpe avec pour ces deux diamtres 7,2 1,6 et
3,7 0,9 mm, alors que dans la population gnrale ces valeurs
sont respectivement de 3,1 0,5 et 1,9 0,4 mm chez
lhomme et 2,7 0,4 et 1,8 0,4 mm chez la femme [63].
LIRM reste dutilisation plus exceptionnelle et en principe
du fait de son cot, uniquement de deuxime intention en cas
de doute sur une localisation tumorale, mme si son utilisation
permet de visualiser galement les signes de compression [64]
avec une plus grande sensibilit diagnostique que lEMG (97
contre 77 %) et un intrt indniable lors dchecs ou de rcidives aprs chirurgie ou lors de plaies nerveuses ou de nvromes [65].
2.6.3. Examen lectromyographique
LEMG reste un examen essentiel dans le bilan propratoire
dune souffrance ulnaire au coude tant pour confirmer le site
lsionnel et labsence dun deuxime site de souffrance nerveuse
que pour valuer limportance et lanciennet de latteinte nerveuse. Certaines particularits EMG existent pour les souffrances ulnaires au coude. Le degr de ralentissement de la vitesse
de conduction pour retenir le diagnostic varie dans la littrature
et peut tre infrieur 50 m/s [45,47,52,66] ou diminu de 33 %
[67] pour les conductions sensitives et motrices ou ralenties de
10 m/s par rapport aux segments sus- et sous-jacents [52,68]
pour les vitesses motrices. De mme une latence distale motrice
entre le coude et labductor digiti minimi de plus de 8,75 ms
[69,70] ou du poignet lminence hypothnar de plus de
3,5 ms ou une latence sensitive du cinquime doigt au poignet
de plus de 3 ms serait significative [8]. La position du coude lors
de la mesure est essentielle puisque, pour un coude normal, les
vitesses de conductions vont passer de 62 m/s en moyenne en
extension 49 m/s lorsque le coude est flchi [40].
Limportance des modifications de la vitesse de conduction
motrice se rpartit en fait entre des valeurs normales et un
bloc de conduction complet avec des vitesses dautant plus
altres que le stade de Mac Gowan est lev [45]. Ainsi,
les atteintes de stades 2 et 3 ont toujours des vitesses infrieures 50 m/s alors que seules les atteintes de stade 1 peuvent
avoir des valeurs suprieures mme si celles-ci peuvent tre
parfois effondres. Entre 11 et 50 m/s la rpartition des trois
stades se fait de faon quivalente et en dessous de 10 m/s on
ne retrouve que des stades 3. Certains patients peuvent prsenter une atteinte clinique vidente avec un EMG normal ou,
linverse, avoir une augmentation de la latence motrice sans
signes cliniques [45,71] avec jusqu 15 % de faux positif
[72]. De mme lapprciation EMG de la rcupration nerveuse postopratoire reste dvaluation difficile du fait du
possible ralentissement des vitesses de conduction par la
dmylinisation persistante [45].

2.7. Diagnostic diffrentiel


Toutes les atteintes du NU sur son trajet de proximal en
distal devront tre limines [28,51,73]. Les pathologies mdullaires sont en gnral facilement limines avec, pour les
tumeurs et la syringomylie, une symptomatologie dissocie
et en principe un syndrome dirritation spinale alors que la
sclrose latrale amyotrophique ne saccompagne pas de troubles sensitifs.
Les racines cervicales infrieures (C8-T1), lorsquelles
sont comprimes par une arthrose ou une hernie discale cervicale, peuvent tre trompeuses mais entranent souvent des
douleurs cervicales aggraves par la compression axiale du
rachis cervical [51] et des signes associs dans le territoire
mdian.
La ralisation dun examen neurologique complet, dun
bilan radiographique de face, de profil et de 3/4 du rachis
cervical complt par une IRM sont indiqus au moindre
doute datteinte cervicale.
Le syndrome du dfil cervicothoracique est un pige classique dlimination parfois difficile surtout sil est associ
dans le cadre dun double crush syndrome et que la symptomatologie vasculaire est absente. Lexamen clinique dynamique en rtropulsion abduction et les examens complmentaires prennent ici tout leur intrt (cf. article dAnne Cotten).
Le syndrome de la loge de Guyon, mme sil est rare, reste
un diagnostic diffrentiel courant. Il se diffrencie cliniquement par une percussion douloureuse du NU au poignet,
labsence de troubles sensitifs sur la face dorsale et interne
de la main, dont linnervation sensitive se fait par le rameau
cutan dorsal du NU qui sindividualise en amont du pli de
flexion du poignet, et labsence de parsie du flchisseur
ulnaire du carpe et des flchisseurs profonds des doigts.
Latteinte exclusivement motrice, qui traduit une compression
plus distale et isole de la branche motrice du NU la paume,
est plus exceptionnelle [74].
2.8. Traitement
Il est classique de considrer que lorsque les possibilits de
traitement sont nombreuses, cest quaucune nest satisfaisante.
Pourtant lensemble des traitements proposs pour une compression du NU au coude se rvle assez efficace et les insuffisances
de rsultats sont davantage lies la svrit et lanciennet de
la lsion nerveuse quau type de traitement propos. Lanalyse
prcise des rsultats de chacun reste cependant trs difficile
comparer du fait dune grande htrognit des tableaux cliniques rencontrs auxquels loprateur doit sadapter pour son
choix thrapeutique. Il convient ds lors de connatre les diffrentes options thrapeutiques possibles pour effectuer le meilleur
choix qui sera guid par le terrain, limportance de latteinte, la
stabilit du nerf avant et aprs neurolyse et le caractre rcidivant ou insuffisamment dcomprim en cas dchec dun
premier traitement. Ces diffrentes options que nous dtaillons
sont le traitement mdical, la neurolyse simple, lpicondylectomie mdiale, lpicondylectomie mdiale partielle frontale, la

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transposition antrieure qui peut tre sous cutane, transmusculaire, sous-musculaire.


2.8.1. Traitement mdical
Il reste astreignant et surtout indiqu quand les symptmes
sont intermittents [75]. Il a t bien codifi par Dellon [51].
Son but est, en dehors de lutilisation des AINS et des infiltrations, de minimiser les sollicitations exerces sur le NU en
modifiant de nombreuses habitudes de vie : ne pas croiser les
bras, viter les positions prolonges coude flchi, porter des
attelles de repos nocturne 30 de flexion, modifier lenvironnement professionnel en adaptant ou changeant le poste de
travail. Une surveillance rgulire est ncessaire imposant le
recours au traitement chirurgical en cas dchec.
2.8.2. Neurolyse simple
Elle consiste en la suppression de toutes les zones susceptibles dtre compressives sur tout le trajet du NU au coude
[40] tout en le laissant sa place originelle (dcompression in
situ). La voie dabord se fait dans laxe de la gouttire
pitrochlo-olcranienne. La dissection sous cutane doit tre
prudente pour respecter scrupuleusement toutes les ramifications sensitives superficielles des nerfs cutaneus brachii
mdialis et cutaneus antebrachii mdialis qui surcroisent la
voie dabord dans 80 100 % des cas [44,47] (Fig. S6) sous
peine de crer des douleurs nvromateuses, source incontestable dchec opratoire [56,76] et responsable de 90 % des
douleurs persistantes constates aprs neurolyse du NU au
coude [41]. la partie haute de la voie dabord, on repre
la cloison intermusculaire interne en arrire de laquelle on
incise laponvrose brachiale permettant de neurolyser le
NU jusquau tiers moyen du bras. On libre ensuite le nerf
de proximal en distal en sectionnant les diffrentes structures
qui le surcroisent jusqu la pntration du nerf entre les deux
chefs du flchisseur ulnaire du carpe en prenant garde ce
niveau de ne pas lser les deux ou trois branches motrices
qui leur sont destines. Il faut ensuite sectionner laponvrose
tendue entre le chef humral du flchisseur ulnaire du carpe et
les flchisseurs superficiels des doigts [2]. La flexion du
coude au-del de 90 permet alors dapprcier la stabilit du
nerf. La section du rtinaculum du tunnel cubital sur sa portion tendue entre lpicondyle mdial et lolcrane nest pas
systmatique et mrite, lorsquelle nest pas compressive,
dtre conserve pour son rle stabilisateur sur le NU [46,
47]. On peut galement envisager de ne pas ouvrir en proximal la cloison intermusculaire ni larcade de Struthers en principe non compressive pour ne neurolyser compltement le
NU quen aval de son point dentre dans le tunnel ulnaire
ce qui permet une voie dabord plus courte (ventuellement
endoscopique) tout en laissant un nerf plus stable [77]. En
postopratoire la mobilisation est immdiate en actif.
2.8.3. picondylectomie mdiale
Propose par King et Morgan [78] elle permet, en supprimant tout lpicondyle mdial, une diminution de la course et
de la pression imposes au NU en lui autorisant une transla-

359

tion antrieure sans lui supprimer son lit vasculaire. La voie


dabord et la neurolyse ulnaire se font comme pour la neurolyse simple. On rsque ensuite lpicondyle mdial ce qui
positionne automatiquement le nerf et son lit vasculaire en
position plus antrieure lors de la flexion du coude. Pour prserver lintgrit du ligament collatral mdial du coude, la
rsection de lpicondyle mdial peut tre moins importante
[79]. Limmobilisation postopratoire sur attelle est facultative, voire dconseille [66,71].
2.8.4. picondylectomie mdiale partielle frontale
Dcrite en 1991 [80], elle nenlve que la partie postrieure
de lpicondyle qui est dspaissie alliant ainsi les avantages
de la translation antrieure et de la conservation dun lit vasculaire intact sans les inconvnients provoqus par labsence
dpicondyle mdiale ou par limportance de la dissection
dune transposition antrieure. La voie dabord et lincision
prioste sont identiques aux prcdentes. Lostotomie
enlve toute la partie postrieure de lpicondyle mdiale
que lon peut recreuser en nogouttire . En postopratoire
la mobilisation immdiate est autorise.
2.8.5. Transposition antrieure ulnaire
Elle consiste faire passer le NU en avant de lpicondyle
mdial selon un trajet le plus direct possible pour diminuer la
tension et ltirement que celui-ci subit lors de la flexion du
coude, ou pour supprimer les ressauts ou les contusions rptes du NU. Trois trajets sont ainsi possibles : sousmusculaire, intramusculaire et sous-cutan. Dans tous les cas
la voie dabord et la dissection sont plus tendues que pour les
interventions prcdentes pour ne pas imposer au nerf un trajet en chicane [44]. Le dplacement du nerf vers lavant
ncessite en outre que les ramifications nerveuses ne soient
pas une entrave, ce qui impose le sacrifice des branches transversales destine articulaire [81] et une mobilit importante
des branches postrieures destine motrice pour le flchisseur ulnaire du carpe et les flchisseurs profonds des doigts.
Enfin, la transposition du NU le spare plus ou moins de
son lit vasculaire entranant une dvascularisation partielle qui
sadditionne la dvascularisation extrinsque et intrinsque
constate lors des compressions nerveuses chroniques et susceptibles de limiter la rcupration nerveuse [82]. La transposition conjointe du lit vasculaire rduit certainement cette
dvascularisation [82], mais au prix dune dissection plus longue et plus dlicate. Dans lidal il convient de respecter au
moins lartre ulnaire collatrale infrieure qui assure le seul
apport vasculaire direct du NU la partie proximale du tunnel
ulnaire [40].
2.8.6. Transposition sous-cutane [44,83,84]
Cest la plus simple raliser sur le plan technique. Le nerf
une fois libr est positionn en avant de lpicondyle mdial,
sur laponvrose des masses musculaires du groupe flchisseur pronateur. Une languette aponvrotique peut y tre souleve pour raliser une sangle qui entoure le nerf [41] ou une
cloison postrieure fixe au plan sous cutan [83], qui vont

360

E. Roulot / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 353364

permettre, comme la suture directe du fascia au plan sous


cutan [85], la stabilisation du nerf 1 cm environ en avant
de lpicondyle mdial. Il est galement possible de se servir
pour raliser cette cloison postrieure du septum intermusculaire, qui, au lieu dtre simplement rsqu, est dtach en
proximal et conserv insre en distal pour tre fixe au plan
sous cutan [86]. Des techniques de transposition intramusculaire et sous musculaire sont galement possibles [73,8791].
2.9. Rsultats
Les rsultats obtenus avec les diffrentes techniques sont
trs proches et les diffrentes analyses comparatives et prospectives ne permettent pas dobserver de diffrences [15,40,
45,92]. Comme 76 et 89 % de bons rsultats sont obtenus
pour les diffrentes techniques proposes, Dellon [92] a pu
conclure de lanalyse de 50 publications sur le sujet quil ny
avait pas de consensus rel pour guider le traitement et que la
dcision tait ds lors affaire dhabitude et de choix personnels.
Le seul facteur pronostique identifi comme significativement
(p < 0,001) responsable de mauvais rsultats, quelle que soit la
technique choisie, est lamyotrophie des muscles intrinsques
[14]. Pour les patients nayant pas ou peu dinvolution musculaire, Chan et al. [93] ont retrouv 82 % de patients amliors
aprs transposition ou simple dcompression in situ, mais avec
une plus grande frquence de rcupration complte avec cette
dernire. Les rsultats seraient sinon meilleurs pour la transposition dans les cas o le nerf a un aspect macroscopique normal
ou sil est adhrent dans la gouttire ulnaire [94]. En fait
lanalyse des modifications de pression intraneurale retrouve
une pression stable ou lgrement augmente la suite de la
dcompression in situ et de lpicondylectomie mdiale. La
pression augmente plus franchement dans les transpositions
antrieures quelle soit sous-cutane ou sous-musculaire surtout lors de lextension du coude sauf en cas dallongement
tendinomusculaire en Z [95]. Pour les mesures concernant
ltirement du NU celui-ci nest pas modifi de faon significative par la dcompression in situ alors quil diminue pour
lpicondylectomie mdiale de faon significative [96]. Ltirement du nerf est en extension du coude aprs transposition
identique celui mesur en flexion avant intervention [97] et
devient pour lensemble du mouvement plus important quen
situation anatomique [98].
Lpicondylectomie permet dobtenir une amlioration
significative dans 94 % des cas avec cependant seulement
83 % des cas o lamlioration peut tre quantifie et seulement 19 % de retour la normale [99,100]. Les vitesses de
conduction nerveuse enregistres passent pour les patients de
stade I de Mac Gowan de 48 85 % de la normale au-del
dun an de lintervention [101]. Les principales complications
sont : linstabilit mdiale du coude conscutive la fragilisation du ligament collatral mdial qui sinsre exclusivement
sur lpicondyle mdial [41,100] responsable dun cas de luxation antrieure du coude ; le possible flexum rsiduel rattach
la rinsertion des masses musculaires en flexion du coude et
labsence de mobilisation immdiate ; les douleurs rsiduelles
au niveau du site opratoire occasionnes par la perte de la

protection osseuse du nerf et linconfort pour lappui sur le


coude que cela gnre [45,99]. Les picondylectomies incompltes sont trs frquentes (50 % des cas) et attribues une
exposition sous prioste insuffisante. Lpicondylectomie
mdiale, dont les rsultats semblent moins favorables que
pour les autres techniques, est ainsi lintervention la plus
dcrie pour ses complications potentielles [40,44,45,95,102]
malgr des vertus indniables sur ltirement du nerf et la
conservation de sa vascularisation qui lui conservent de nombreux partisans [79,81,96,99,101,103].
Les rsultats des transpositions sont danalyse plus difficile
[9598]. Elles sont surtout proposes dans les reprises ou dans
les franches instabilits du nerf. Dans lensemble, les rsultats
sont bons [44] avec de 92 94 % de patients amliors et satisfaits et 84 97 % de bons et trs bons rsultats pour les transpositions sous musculaires avec allongement [104], 70 87 %
de bons rsultats pour les transpositions intramusculaires [88],
et 73 95 % de bons rsultats pour les transpositions souscutanes [44].
La dcomposition des rsultats en fonction du stade volutif
permet de mieux comprendre la variabilit des rsultats observs avec pour les transpositions sous-cutanes sur un regroupement de 14 publications tudies par Dellon [92] 94 % de disparition des paresthsies pour les neuropathies dbutantes,
71 % pour les formes moyennes et 53 % pour les formes svres. La rcupration motrice est proportionnelle lanciennet
et la svrit de latteinte [44]. Les analyses comparatives entre
les diffrents types de transpositions sont plus contrastes avec
les rsultats les moins bons et le plus grand risque de rcurrence pour les transpositions intramusculaires pour Dellon
dans son analyse bibliographique [92] qui conclut la plus
grande efficacit des transpositions sous musculaires tant dans
les formes modres que svres. Les rsultats des deux techniques sont identiques mais avec des suites plus simples pour
les transpositions sous cutanes dans ltude dOsterman et
Davis [44].
Les causes possibles dchec des transpositions sont la plicature du nerf par mauvaise coulisse sur son nouveau trajet
engendr par la fibrose et les adhrences postopratoires, la
persistance ou la cration dun site compressif [41,44] par
erreur technique. Celui-ci peut tre situ en proximal sur le
septum intermusculaire, sur le ligament ou larcade de Struthers et en distal sur la cloison intramusculaire en cas de passage intramusculaire ou sous les fascias dOsborne [10] et
dAmadio [2]. Linstabilit du nerf avec subluxation rcurrente
est galement possible dans les transpositions sous-cutanes
[44,105] et la cration dune cloison positionne en arrire du
nerf transpos efficace mais parfois galement gnratrice dun
nouveau site compressif [41]. Un flexum rsiduel variant de 5
30 gnralement conscutif aux transpositions sousmusculaires [105] est retrouv dans 5 10 % des cas [36,41].
Les picondylalgies mdiales rsiduelles sont rares mais possibles en dehors des douleurs nvromateuses [41].
Les dcompressions in situ sont beaucoup moins agressives
et leur simplicit de ralisation et de suites opratoires ne
semble pas greves de moins bons rsultats surtout dans les

E. Roulot / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 353364

formes simples. On constate 75 89 % de bons et trs bons


rsultats qui restent stables dans le temps pour une reprise de
travail entre trois et cinq semaines postopratoires [77,93,107]
contre 14 semaines en moyenne pour les transpositions sousmusculaires [108]. La dure opratoire moins longue, une
mobilisation plus rapide et moins douloureuse du coude permettent une coulisse immdiate du NU plus propice la limitation des adhrences postopratoires [77]. Les facteurs prdictifs dun bon rsultat court terme sont labsence de
symptmes svres, labsence de compression du NM au
canal carpien, la grande taille, une vitesse de conduction leve
en aval de lpicondyle mdial. long terme les facteurs prdictifs sont une intervention prcoce, un poids lev, labsence
dinstabilit du nerf aprs dcompression et une discrimination
sensitive propratoire normale [77]. Les vitesses de conduction postopratoires sont amliores dans 67 % des cas pour
redevenir normales dans 34 % des cas [106]. La comparaison
entre dcompression in situ et transposition sous-cutane montre des rsultats identiques sur la disparition des douleurs et des
dysesthsies alors que la transposition offre une plus grande
frquence de disparition des paresthsies, de la faiblesse musculaire et de lamyotrophie, mais aucune de ces diffrences
nest statistiquement significative [15,77,107]. Les rcuprations compltes sont plus frquentes pour les simples dcompressions dans les formes sans amyotrophie [93]. Dans la srie
comparant dcompression in situ et transposition sousmusculaire tudie par Bimmler et Meyer, 90 % des patients
se disent amliors et 70 % entirement satisfaits alors que
4 % se disent aggravs et moins de 10 % non satisfaits. Les
rsultats objectifs sont moins flatteurs avec seulement 20 %
de retour la normale et 66 % damlioration objective pour
12 % daggravation. Soixante-trois pour cent des dcompressions in situ et 55 % des transpositions restent au mme stade
de Mac Gowan avec une amlioration objective respectivement
de 55 et 73 % (diffrence non significative) pour une frquence
de rcurrence identique 4 % et des complications uniquement
pour les transpositions (4 %). La dcompression in situ nayant
jamais fait la preuve statistique de moins bons rsultats sur des
nerfs stables aprs dcompression, elle est ainsi prconise par
une grande majorit dauteurs surtout dans les formes avec site
compressif identifi hauteur ou en aval du rtinaculum du
tunnel cubital , sans grosse amyotrophie et sans anomalie
constitutive de la gouttire du fait de sa simplicit et de sa
faible morbidit [15,4547,77,93,103,106,107].
Les complications de la dcompression in situ sont, en effet,
rares et toujours moins frquentes que pour les transpositions
[77,106,107] avec pour 30 reprises chirurgicales quatre en rapport avec une dcompression in situ pour 24 en rapport avec
une transposition [43]. Elles sont surtout le fait de linsuffisance de soulagement des symptmes souvent rattachs la
prsence dun deuxime site compressif au mieux dpist en
propratoire par la ralisation dun EMG avec technique de
mesure bicentimtrique [47].
Les picondylectomies mdiales partielles frontales sont de
descriptions plus rcentes. Leurs rsultats sont comparables
aux autres techniques [80,81] avec 93 % damlioration subjective, 67 75 % de bons et trs bons rsultats avec une amlio-

361

ration de lamyotrophie dans 35 % des cas. Aucune complication notable nest rapporte [81], notamment pas de
subluxation rsiduelle, de dficit musculaire du groupe des flchisseurs pronateurs ou de limitation damplitude de mobilit
du coude en dehors dune douleur modre au niveau de
lpicondyle mdial retrouve dans 13 % des cas six mois
de recul. Les facteurs pronostiques restent pour toutes ces
publications et toutes techniques confondues danalyse difficile
et les conclusions sont contradictoires avec en principe une
absence de corrlation avec lge, la main dominante, les activits professionnelles et un rle pjoratif de lanciennet de
latteinte au-del de six mois [77] ou dun an dvolution [44,
94], de limportance du dficit sensitif au test discriminatif aux
deux points [82], de limportance de lamyotrophie [15,44,59,
81,99], de limportance des troubles EMG propratoires [81]
et de linstabilit du nerf dans sa gouttire [77], alors que les
formes post-traumatiques seraient plus favorables [45].
2.10. Traitement des checs
Le premier temps consiste sassurer de labsence dun
autre niveau de compression en dehors du coude [41] en liminant notamment un syndrome du dfil ou une radiculopathie
cervicale et de labsence de pathologie intercurrente tel quun
diabte. La confirmation EMG ou IRM de la persistance dune
souffrance nerveuse au coude est lgitime avant la reprise chirurgicale. Lintervention permet de retrouver un site de compression potentiel dans 77 % des cas au niveau du septum
intermusculaire, dans 52 % au niveau de larcade de Struthers,
et dans 52 % des cas au niveau de larcade dAmadio [43]. En
labsence de site compressif identifi comme persistant ou
induit lors de la premire intervention, la neurolyse simple
donne de mauvais rsultats [43] et la prise en charge dpend
surtout de lintervention initiale ralise. En cas de dcompression in situ les picondylectomies ou les transpositions quelles
soient sous-cutanes [46] ou sous-musculaires restent logiques
et de ralisation simple [41]. En cas de transposition sousmusculaire, la transposition sous cutane donne des rsultats
satisfaisants avec 75 % de bons et trs bons rsultats et inversement [43,108,109]. La dtransposition peut galement tre
propose [110]. Les picondylectomies mdiales totales ou
partielles frontales autorisent une transposition sous musculaire
ou sous cutane [41]. La transposition intramusculaire reste
peu conseille pour une chirurgie de reprise [41,43].
2.11. Indications [111]
Aucun consensus nest admis pour le choix du traitement
dune compression ulnaire au coude. Une trame directrice
pour la prise en charge optimale de cette pathologie frquente
reste cependant souhaitable et nos orientations pratiques sont
les suivantes.
Dans les formes dbutantes avec symptomatologie intermittente le traitement mdical est instaur [75] et deviendra chirurgical en cas daggravation ou de stagnation sur plus de six
mois [47,88,99,112]. Il faut tre restrictif en cas de contexte

362

E. Roulot / Revue du Rhumatisme 74 (2007) 353364

psychosocial dfavorable ou de maladie professionnelle. Les


infiltrations ne seront effectues que si la palpation du NU
affirme sa localisation et sa stabilit dans sa gouttire. Dans
les cas [45,99] o la clinique est vocatrice et lEMG normal
le choix dun traitement mdical reste logique [66]. Cependant,
le traitement chirurgical est envisageable [29,112] si linstabilit du nerf est incrimine dans la symptomatologie douloureuse ou si le trouble persiste et permet alors dassurer un
bon rsultat [29].
En cas de traitement chirurgical, pour toutes les compressions ulnaires confirmes lectriquement sans instabilit du
nerf constate en peropratoire avant dcompression et sans
amyotrophie, nous ralisons une neurolyse in situ avec conservation de la portion du rtinaculum du tunnel cubital tendu
entre lpicondyle mdial et lolcrane en vrifiant par lintroduction douce dun instrument mousse que lespace sous le
rtinaculum restant est vaste et non compressif. Nous effectuons alors un testing en flexion du coude qui doit confirmer
la parfaite stabilit du nerf dans sa gouttire jusqu 100 de
flexion. En cas damyotrophie ou si le nerf parat comprim
sous la portion conserve du rtinaculum du tunnel cubital ou
si le nerf se subluxe au testing [type A de Childress [20]] avant
ou aprs dcompression, nous effectuons une picondylectomie mdiale partielle frontale en conservant encore la mme
portion de rtinaculum du tunnel cubital intacte. Cette ostotomie supprime en principe linstabilit du nerf et dtend la portion de rtinaculum respecte en approfondissant la gouttire
cubitale et en translatant le nerf en avant. Cela permet de
conserver un lit vasculaire intact et augmente les probabilits
de rcuprations de lamyotrophie. En cas de luxation complte
du NU demble (type B de Childress) ou de modifications
importantes de la forme ou de lencombrement de la gouttire
ulnaire non corrigible par la simple picondylectomie mdiale
partielle frontale ou en cas de persistance dune compression
ou dune subluxation aprs picondylectomie mdiale partielle
frontale, nous ralisons une transposition du NU. Cette transposition est plus volontiers sous-musculaire chez un patient
maigre ou hyperlaxe avec recurvatum du coude ou sous musculaire avec allongement en Z en cas dpicondylite mdiale
(frquente en cas dinstabilit avec ressaut). Elle est indiffremment sous-cutane ou sous-musculaire dans les autres cas.
Dans tous les cas nous autorisons une mobilisation active
douce immdiate sans restriction damplitude de mobilit
condition de rester en zone non douloureuse et avec interdiction de travail contre rsistance pendant six semaines en cas de
transpositions sous musculaires.
Matriel complmentaire

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Du matriel complmentaire (fig.S1S6) accompagnant cet


article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi:
10.1016/j.rhum.2007.02.023.

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