APNDICE IV ROTINA PARA ABORDAGEM DA DOR

1 - TIPOS DE DOR
Alm da classificao temporal, que divide a dor em aguda ou crnica as dores podem ser classificadas quanto sua
origem:

NOCICEPTIVA
OU SOMTICA

POR ESTIMULAO: quando o tecido normal danificado por um estmulo (calor, presso,
corte). Constante e bem localizada, por ativao de nociceptores; por exemplo a dor de uma
ferida incisa ou de queimadura;
DANO TECIDUAL: quando uma doena provoca dano no tecido. Geralmente associada com
inflamao do tecido danificado. Neste caso, o sistema nociceptivo fica mais sensvel.
A dor nociceptiva usualmente resolve com a resoluo do dano tecidual e tende a responder
bem ao tratamento com antiinflamatrio e opiide.

VISCERAL

Constante, mal localizada, referida a stios cutneos. Seu mecanismo envolve a ativao de
nociceptores e/ou componente autonmico. Exemplo: cncer de pncreas e colecistite.

NEUROPTICA
OU POR
DEAFERENTAO

Em salvas, paroxismos tipo choque, queimao e disestesia. Seu mecanismo no

nociceptivo, e sim descargas paroxsticas do SNC e Sistema Nervoso Perifrico e componente
autonmico. Como exemplos, a plexopatia braquial e lombos sacra; sndromes ps-cirrgicas e
membro fantasma.
comum evoluir com alodinia persistente que uma resultante de um estimulo no doloroso,
como o toque leve, como o soprar do vento, comum na dor neuroptica de longa
durao.Geralmente difcil de ser tratada.

2 - ANALGESIA
AVALIAO E REAVALIAO DA DOR:
A dor considerada como quinto sinal vital. Isto significa que a Dor deve ser mensurada regularmente em cada paciente e
para isso um mtodo de avaliao pode ser proposto da seguinte maneira, seguindo o mtodo mnemnico HAMSTER.
H

Histria

Avaliao funcional (de acordo com uma escala prpria ou de acordo com o relato do paciente quanto a sua
capacidade para realizar suas atividades dirias comuns ou atividades laborativas). Deve-se avaliar, alm da
intensidade da dor, sua freqncia, incio, durao, localizao, bem como detalhada histria da prpria dor,
com exame fsico e neurolgico.

Mecanismo da dor

Social e psicolgico: mudanas causadas pela dor na vida do individuo,aparecimento de depresso,

ansiedade e/ou distrbios do sono. A dor uma experincia ao mesmo tempo sensorial e emocional e um
no pode ser tratado sem o outro. Alteraes psiquitricas e/ou psicolgicas predispem os pacientes dor
crnica e a diminuio da funcionabilidade desses pacientes quando tem dor.

Tratamento: medicamentos, dose, efeitos

Educao do paciente em relao a sua doena e como conviver com ela

Reavaliao

GRAUS DE ANALGESIA: A Analgesia com a utilizao de opiides e antiinflamatrios no esteroidais necessria

freqentemente nas dores do tipo somtico e visceral. A dor neuroptica ou de deaferentao responde inadequadamente ao
uso de opiides, apresentando melhor resposta aos antidepressivos tricclicos. A OMS prope a utilizao de analgsicos
atravs de uma escada de trs degraus:
1 ANALGSICO NO -OPICEO (ANES) + ADJUVANTES
2 OPIIDE FRACO + ANALGSICO NO OPIIDE
3 OPIIDE POTENTE + ANALGSICO NO OPIIDE
TIPOS DE ANALGSICOS:

NO OPIIDES
ANTIINFLAMATRIOS
NO ESTEROIDAIS
OPIIDE FRACO
OPIIDE POTENTE
ADJUVANTES

Dipirona / Acetaminofen / AAS / Paracetamol

AAS / Diclofenaco / Indometacina / Ibuprofen
Codena / Cloridrato de Tramadol / Propoxifeno
Morfina / Fentanila / Petidina / Buprenorfina / Nalbufina / Metadona / Oxicodona /
Sufentanil / Alfentanil / Remifentanil
Anticonvulsivantes / Antidepressivos / Neurolpticos / Benzodiazepnicos / Anticolinrgicos

3- ANALGSICOS, ANTINFLAMATRIOS E ANTIPIRTICOS :

Considerar que a dose antiinflamatria j a dose analgsica mxima. Portanto o aumento da dose destas drogas ou a
associao de outra droga do mesmo grupo somente resultaria em um incremento dos efeitos adversos, sem prover a
analgesia satisfatria. Conseqentemente no havendo analgesia satisfatria, deveremos passar ao segundo degrau da
escada analgsica. Neste grupo somente o paracetamol, nas doses usuais, no antiinflamatrio.
INDICAES:
Em todo tipo de dor aguda e em todo tipo de dor que apresente componente inflamatrio com liberao de substncias
inflamatrias (todas as dores agudas e algumas dores crnicas).
Nas dores de natureza primariamente inflamatria, de intensidade branda moderada como primeiro agente, na dor intensa
deve ser utilizado sob a forma parenteral.
Nas dores brandas moderadas utilizar antiinflamatrios no esteroidais (AINES) de meia vida curta: aspirina, cetoprofeno e
paracetamol.
Nas dores subagudas, steo articulares, que podem perdurar por perodo de cerca de 10 dias, podemos prescrever
derivados de ao longa, entretanto estes s atingem concentrao plasmtica estvel em cerca de 4 dias.
COMO PRESCREVER:
Utilizar sempre esquema regular, observando a meia vida das drogas.
Associar opiceo sempre que atingiu a dose mxima sem obter analgesia satisfatria.
Utilizar preferencialmente a via oral, a via parenteral est indicada quando se deseja alcanar concentraes
plasmticas mais rapidamente (ex.: ps-operatrio) e quando o paciente est impossibilitado de deglutir.
Se for prescrito por mais de 15 dias, deve-se proteger a mucosa digestiva com drogas antagonistas dos receptores H2 e
bloqueador de bomba de prtons, como o Omeprazol, pois funcionam com mecanismo diferente e protegem mais a mucosa
gstrica.
DOSES:
DIPIRONA
ADULTOS

CRIANAS

AAS
ADULTOS
CRIANAS

APRESENTAO
Comprimidos 500 mg
Ampola 2 e 5 mg (1ml = 500 mg)
Supositrio (1g)
Gotas (500 mg/ml)
Soluo oral (500 mg/ml)
Comprimidos 500 mg
Soluo injetvel (0,5g/ml) IM, IV
Supositrio (0,3 g)
APRESENTAO
Comprimidos 500 mg
Comprimidos 100 mg e 500 mg

DOSE
1 comprimido
1 ampola IM ou IV
1 supositrio
1 gt/Kg (mximo 40 gts)
0,5 g/ml
1 comprimido (crianas > 30 Kg)
0,05 ml/Kg/dose (+ 2ml/dose)
1 sup (criana de 10 20 Kg)
DOSE
60 90 mg/kg/dia
50 100 mg/kg/dia

PERODO

At de 4/4 h

PERODO
At de 4/4 h

Acetaminofen
Paracetamol
ADULTOS
CRIANAS

APRESENTAO

DOSE

Comprimidos 500 mg e 750 mg

Gotas (200 mg/ml)
Soluo oral
Comprimidos 500 mg

PERODO

1 comprimido
1 g/Kg/dose
0,4 mg/Kg/dose
1 comprimido (crianas > 30 Kg)

At de 4/4 h

EFEITOS ADVERSOS:
Dispepsia, nuseas,
vmitos e epigastralgia

Ulcerao Gstrica e
Sangramento Digestivo
Nefrite e Insuficincia
Renal
Reaes anafilticas
Inibio da formao
trombo plaquetria
Alteraes Hepticas e
da Medula ssea

Parece estar relacionadas ao perfil de acidez da droga e meia vida. Drogas de meia vida
mais curta (ex.: aspirina e indometacina), encontram -se mais relacionadas a estes efeitos
adversos.
No apresentam relao com o grau de acidez da droga, so efeitos tardios, resultam da
inibio da sntese de prostaglandinas por longo prazo, provocando um muco mais fluido,
com menor quantidade de mucina, logo menos protetor da mucosa, resultando em
hipercloridria por inibio do reflexo de controle da liberao de acetilcolina nas
terminaes vagais no estmago. Pode ocorrer com qualquer derivado, especialmente
com as drogas de ao mais prolongada.
Pode ocorrer em tratamento a longo prazo, principalmente em pacientes com doena renal
prvia. A droga mais relacionada a este efeito o paracetamol.
Principalmente asma e reaes dermatolgicas, por inibio da ciclo oxigenase, causando
acmulo de seus metablitos, como leucotrienos, resultando em espasmo da musculatura
lisa dos brnquios. Avaliar histria prvia de rinite e asma. Havendo reao anafilactide,
esta ocorrer com as outras drogas do grupo, excetuando o paracetamol.
Aumenta o tempo de sangramento, mais freqentes nas drogas que inibem
permanentemente a cicloxigenase (aspirina).
Raros.

4 - ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS (AINES)

FAIXA
ETRIA

ADULTOS

FAIXA
ETRIA

CRIANAS

DROGA

MEIA VIDA
TERMINAL (h)

DOSE E FREQNCIA (mg/h)

AAS

0,2 - 0,3

500 / 6

DICLOFENACO

1,5 - 2

30 - 75 / 12

IBRUPOFEN

2-3

600 / 8

INDOMETACINA

6-8

50 - 75 / 8

DROGA

DOSE (mg/Kg)

N DOSES /
DIA

DOSE MXIMA (mg/Kg/d)

ACETAMINOFEN

10 - 15

4-6

60

AAS

10 - 15

4-6

60

IBUPROFEN

5 - 10

3-4

40

INDOMETACINA

5 - OPIIDES:
CLASSIFICAO DOS OPIIDES:
CLASSSE
AGONISTA PURO E FRACO

DROGA
CODENA

AGONISTA PURO E FORTE

MORFINA

ALTERNATIVA
CLORIDRATO DE TRAMADOL
FENTANILA
CLORIDRATO DE BUPRENORFINA
CLORIDRATO DE NALBUFINA

METADONA

COEFICIENTE PARA CLCULO DE DOSES:

MORFINA ORAL
MORFINA PARENTERAL
PETIDINA PARENTERAL
CODEINA ORAL
METADONA
BUPREMORFINA PARENTERAL
BUPREMORFINA SUBLINGUAL

MORFINA ORAL
1
X2
1/3
1/8
1 / 10
X 0,016
X 0,03

MORFINA PARENTERAL
1/2
X1
1 / 7,5
1 / 20
1 / 10
X 0,04
X 0,08

DOSES DE OPIIDES (INCIO DO TRATAMENTO):

TIPO DE
OPICEO
MORFINA
PETIDINA
METADONA

DOSE INICIAL (EV)

< 50 Kg
> 50 Kg
0,1 mg/Kg
2,5 - 5 mg
cada 3 - 4 h
cada 3 - 4 h
0,75 mg/Kg
50 - 100 mg
cada 2 - 3 h
cada 3 h
Ataque - 0,05 - 015 mg/Kg
IM / SC

DOSE INICIAL (VO)

< 50 Kg
> 50 Kg
0,3 mg/Kg
5 - 10 mg
cada 3 - 4 h
cada 3 - 4 h
_
_
Manuteno - 0,1 - 0,4 mg/Kg IM / IV
- 2 - 4 dias

COMO PRESCREVER OPIIDES:

CUIDADOS ESPECIAIS:
OPIIDE NA DOR DE ORIGEM NO ONCOLGICA: Sendo feito da maneira correta na h qualquer problema em usar.
Pacientes com dor crnica de origem no oncolgica freqentemente tm sobrevida longa e podem ter sua dor controlada ou
mesmo curada podendo ter o opiide retirado.
Pacientes que experimentam dores intensas se no tratadas corretamente, de qualquer origem, precisam de analgsico, pois
a dor um sinal de alarme, mas tambm causa srios prejuzos ao organismo. Um episdio de dor intensa ou mltiplos
episdios de dor aguda no tratados ou tratados incorretamente, podem levar ao desenvolvimento de dor crnica.
CUIDADOS ESPECIAIS PARA EVITAR A DEPENDNCIA:
- o mdico deve supervisionar e fornecer a medicao conforme o resultado funcional e psicolgico
- o mdico deve controlar do nmero de comprimidos
- s um mdico far a receita do psicotrpico
- desconfie do paciente que procure medicao antes do seu dia de consulta, ou por intermdio de familiar ou atravs de
outro mdico, ou quando a medicao acabe antes do tempo previsto.
- o mdico deve indicar fisioterapia, psicoterapia e terapia ocupacional para melhora da capacidade funcional do paciente,
sendo que a ausncia da adeso do paciente justifica a interrupo do tratamento.
DESCONTINUAO DO OPIIDE: Para evitar a dependncia fsica, a retirada dever ser gradual, se tiver sido
administrado por mais de duas semanas e da seguinte forma:
Aps a resoluo do que motivou a dor (por exemplo, na crise lgica da doena falciforme), a dose total diria ser
diminuda em 20 - 25% a cada dia, at que chegue dose mnima de 5mg 4/4h ento, aumentando o intervalo para 6/6h,
8/8h, 12/12h at retirada total. Dependendo do tempo de uso a retirada pode ser mais rpida ou mais lenta, usando como
guia os sintomas da sndrome de abstinncia.
MORFINA E DISPNIA: Nos casos de angstia respiratria de repouso e taquipnia, por invaso tumoral, e por outras
causas neoplsicas, tosse improdutiva, pode-se usar o opiide. Se o paciente j esta em uso de morfina ou codena, pode-se
aumentar a dose em torno de 50%, mantendose o intervalo de tempo caracterstico da farmacocintica da droga, ou seja,
4/4h. Se o paciente ainda no usa opiide, pode-se fazer uma dose inicial, por exemplo, codena 30mg 4/4h ou morfina 510mg 4/4h e ajustar conforme a resposta.

EVITAR EM PACIENTES CRNICOS:

Meperidina: o uso crnico leva ao acmulo de metablico que neurotxico, e causa delrio e convulso.
Agonista parcial (ex: buprenorfina): tem menos efeito no receptor opiide que o agonista puro e tem efeito teto.
Agonista-antagonista (nalbufina, pentazocina) eles bloqueiam ou so neutros em um tipo de receptor opiide enquanto
ativam outro receptor, tem alta incidncia de efeitos psicomimticos e podem causar sndrome de abstinncia.
ESPECIFICIDADES DE CADA OPICEO:
CODENA

Quando em associao com acetaminofen, a dose mxima de 360 mg/dia (6 tomadas de

60 mg), para no ultrapassar a dose mxima de acetaminofen, que pode ser danoso
funo renal.

CLORIDRATO DE
TRAMADOL

- Apresenta efeito analgsico por cerca de 6 a 8 h. Por via parenteral, injeta-se 100mg via
IM ou 100 mg IV, lentamente, diludos em soluo salina ou soro glicosado.
- Para manuteno do efeito, diluir 2 ampolas de 100 mg de Cloridrato de Tramadol em 500
ml de soro glicosado ou fisiolgico, mantendo o gotejamento em 10 a 20 gotas/minuto ou
em bomba de infuso 30 a 60 ml/h.

cpsula (50mg)
gotas (100mg/ml )
supositrio e (100 mg)
ampola (50 e 100mg).
CLORIDRATO DE
NALBUFINA
ampola 1 e 2ml
(1 ml = 10mg de
cloridrato de nalbufina)
CLORIDRATO DE
BUPRENORFINA
ampola 1ml
(0,3mg de cloridrato de
buprenorfina)
Comprimido sublingual
(0,2 mg)
MORFINA

- No um agonista puro, apresenta tambm efeito antagonista anlogo naloxona. No

recomendada para pacientes com dor oncolgica que tenham usado outro opiide
anteriormente, pois pode causar sndrome de abstinncia.
- Deve ser prescrita a dose de 10 mg a cada 3 ou 4 h, por via parenteral. Em crianas, dose
de 0,1mg/kg, por via parenteral, a cada 3 ou 4 h.
- Apresenta efeito agonista e antagonista. um agonista parcial.
- Tem efeito teto acima de 1.2 mg. Pode precipitar sndrome de abstinncia em pacientes
que usam outro opiide cronicamente.
- Geralmente d-se preferncia para agonistas opiides, como codena, morfina, metadona,
fentanil, oxicodona, hidromorfina (ainda no DISPONVEL no Brasil). Sua efetividade no
limitada pelo efeito teto quando aumentamos a dose. Alm disso, os agonistas no
antagonizam ou revertem o efeito dos outros agonistas se precisamos usar as duas
drogas, o que os agonistas parciais ou agonistas-antagonistas fazem.
- um agonista puro, no apresenta efeito teto, o aumento da dose implica em um aumento
na analgesia.
- Deve ser prescrita quando os dois primeiros degraus da escada analgsica proposta pela
OMS se mostraram ineficazes.
- O risco de depresso respiratria mnimo em paciente que em uso de morfina ainda
apresenta dor.
- Prescrever sempre em horrio pr-determinado (geralmente de 4/4h e eventualmente em
intervalos menores)
- A posologia depende dos efeitos:
- O limite inferior a presena de dor leve (at o valor de 3 na escala visual analgica) por
mais de cinco horas durante o dia. Dor leve aquela suportvel pelo menos uma hora
antes da prxima dose.
- O limite superior est presente quando aparecem efeitos colaterais como sonolncia,
vmitos e constipao, tornando-se necessrio algumas vezes a prescrio de medicao
adjuvante, como antidepressivos tricclicos, neurolpticos, etc. Comeamos com dose de
5mg, podendo chegar a 180 mg por via oral (eventualmente doses maiores so
necessrias). Aps determinar a dose diria, poderemos prescrever morfina de liberao
controlada, dividindo-se a dose total diria por dois e prescrevendo-a, de 12/12 horas.
- Para se obter a titulao por via endovenosa, prescreve-se 0,15mg/kg acrescido de 1mg
EV a cada 5 minutos at se obter analgesia satisfatria. A dose por hora em bomba de
infuso ser de 1/6 da dose inicial.

METADONA

- O aumento das doses em geral no deve ser inferior a 25%. Aps cerca de 10 dias, de
utilizao da morfina acredita-se j haver dependncia fsica para droga.
- A tolerncia se desenvolve tambm de forma individualizada.
- A descontinuao abrupta da mesma levar sndrom e de abstinncia. A preveno da
sndrome de abstinncia se faz com a retirada gradual da medicao. Por exemplo:
Cessada a dor, aps cerca de 10 dias de uso contnuo da morfina de 4/4 horas, reduzir
metade da dose a cada 24 horas, sem que haja mudana no intervalo de utilizao. Ao
alcanar 15 mg, abrir o intervalo e retirar em mais 24 horas. Dessa forma ser possvel a
retirada da droga sem sndrome de abstinncia.
- O perodo de detoxificaco depende do tempo de utilizao da droga. Por exemplo, para
um paciente que utilizou morfina por um ano, o perodo de detoxificao dever ser de 2 a
4 semanas. Se usar por cerca de 2 meses, no mximo em uma semana conseguiremos a
detoxificao.
- Tem propriedades opiides e no-opiides ( um opiide sinttic o, agonista dos
receptores mu e delta, e antagonista dos receptores NMDA).
- Tem meia-vida plasmtica mais longa e varivel entre os opiides e sua farmacocintica
individual, podendo variar de 12 a 15h.
- Leva aproximadamente 5-7 dias para o paciente atingir o estado de equilbrio.
- No tem metablicos ativos. E eliminada pelo rim, e metabolizada pelo fgado, podendo
ter sua meia-vida prolongada por outras drogas como amitriptilina ou acelerar sua
metabolizao, como carbamazepina, rifampicina, fenitoina, espironolactona, dilacoron,
estrognios, entre outros.
- Tem excelente absoro oral e retal, podendo levar at 90 h para ser eliminada
completamente. Pacientes acima de 65 anos e com neoplasias avanadas devem receber
dose menor. No entanto, portadores de Doena Falciforme parecem apresentar uma taxa
de metabolizao e eliminao aumentada, sobretudo durante a crise, precisam de doses
maiores para ter analgesia.
- Metadona IV (no Brasil a preparao IV pode causar flebite e deve ser feita diluda e lenta
e NO deve ser feita por PCA pois ela se acumula nos tecidos)
- Suas grandes indicaes so: neurotoxicidade com morfina e dor neuroptica (onde ela
at 3 vezes mais potente que a morfina), e nas dores que respondem mal aos outros
regimes usuais.
- Sua maior indicao para pacientes que no podem fazer uso de Morfina (se houver
indicao precisa para isso, como no caso de pacientes em desintoxicao ou
dependncia psquica em tratamento).
- O opiide de escolha nas crises lgicas a Morfina, principalmente nas crises agudas da
Doena Falciforme porque a origem isquemia, o que uma indicao para Morfina. Aps
o controle da dor, a Morfina pode ser mudada para outro opiide ou para sua
apresentao oral, usando-se a escala de converso at mesmo para metadona oral se
for o caso.
- Pode ser usada como primeira escolha ou em rodzio com outro opiide:
A Se comear como a primeira escolha, ou seja, o primeiro opiide: O ideal que o
paciente saiba escrever e ler e que seja capaz de completar o formulrio do ambulatrio
de dor, trazendo-o, na prxima consulta, que deve ser de no mximo 10 dias depois.
1. Comece com metadona 5-10mg a cada 12h, com um resgate de 5 mg (at de 3/3 h);
2. Se a dor tem alvio mnimo, considerar aumentar para 10mg (se iniciou com 5mg) a
cada 12h e 5mg de resgate;
3. Se tiver alivio da dor at valor 2 da EAV, oriente a s tomar nova dose igual de 5mg, 4
horas ou mais, logo que a dor comear a aumentar e anotar o intervalo no formulrio;
4. Se no tiver alivio com 5mg, aps 30 minutos, tome mais 5 mg, repetindo at ter alvio
para valor 3-2 da EAV. As doses devem ser anotadas e a soma total que obteve
analgesia ser considerada a dose ideal (ou de referncia) para aquele paciente;
5. Tente manter a mesma dose e intervalo por 4-6 dias at alcanar o equilbrio. Os

intervalos devem ser anotados tambm;

6. Aps a primeira semana, as anotaes sero analisadas. medida que a metadona se
acumula o tempo de analgesia aumenta e a dose diria ser calculada baseada nas
anotaes dos ltimos 2 ou 3 dias e dividida por 12;
7. A dose noturna pode ser um pouco maior para garantir uma noite sem dor;
8. Sedao ou nuseas e/ou vmitos so sinais de sobredose. Ento a dose seguinte
deve ser diminuda em 50% e reavaliada;
9. Se a dor apresentar alivio mnimo, considere aumentar para 10mg de metadona;
10. A dose pode ser aumentada de 1/3 a 1/4 uma vez por semana, de acordo com o
nmero de resgates;
11. Tente manter a mesma dose e intervalo por 4 - 7 dias at alcanar o equilbrio. No dia 5
ou 6, calcular dose tomada por dia nas ltimas 48h, somados os resgates. Divida a
dose total para intervalo 12/12h at 6/6h de acordo com o intervalo de cada paciente;
12. Metadona pode ser at 10 vezes mais potente que a morfina, o que no significa
efetividade. Potncia a dose equivalente que obtm o mesmo efeito;
13. A dose equivalente da Metadona muda de acordo com a dose previamente usada. Ou
seja, a dose de Metadona ser calculada a partir da dose do opiide anterior;
14. Metadona deve ser usada com cuidado em velhos, na caquexia ou em pacientes com
clearence alterada;
B Se fizer rodzio com Morfina: O rodzio de outro opiide para a metadona diretamente
no recomendado, no caso de metadona parenteral.
Se for necessrio, converter o opiide para metadona oral, o total encontrado ser dividido
por dois para se chegar dose SC. Ex: dose de metadona oral nas 24h = 40mg. A dose SC
de 20mg nas 24h. Veja abaixo, a tabela para converso.
METADONA
Intravenosa (*)
via oral
via oral
1:1 ou at 1:2
intravenosa
2:1ou at 1:1

(*) IV continua (PCA): A preparao existente no Brasil no ideal para

IV continua. Alm disso, a metadona se acumula nos tecidos e necessita
ser muito bem monitorizado para no ter efeitos colaterais indesejveis.

- Se o paciente tem dor muito intensa, considere iniciar a morfina at conseguir uma
diminuio na EAS e ento converta para metadona, pois essa leva um tempo para fazer
efeito e a morfina de efeito rpido;
- Ex. dose de Metadona oral nas 24h = 40 mg. A dose SC de 20mg, nas 24h;
- Convertendo Metadona IV para VO - 1:1 ou algumas vezes 1:2
- Convertendo Metadona VO para IV - 2:1 ou algumas vezes 1:1
Morfina
Metadona
30 80 mg
4:1
30mg = 6mg
81 300 mg
7:1
300 = 35mg
mais 300 mg
12:1
400 = 35 mg
- Exemplo: Passando de IV para VO: Se 30mg/dia IV 1:1 = 10 mg Metadona VO 7/7h + 5mg
4/ 4h de resgate. Em alguns casos, como em Cncer com metstase ssea, em casos
avanados, a dose pode ter que ser maior, sendo a converso 1:2.
- Metadona pode ser at 10 vezes mais potente que a Morfina, mas potncia no significa
efetividade.
- Potncia a dose equivalente para se obter o mesmo efeito. A dose equivalente de
Metadona muda de acordo com a dose previa administrada do outro opiide.
- Deve ser iniciada com precauo em pacientes idosos, debilitados ou com alterao do
clearance, ou intolerante a baixas doses de outros opiides
- Nenhuma converso efetiva para todos os pacientes, s uma freqente e cuidadosa
observao pode personalizar a dose para cada paciente.

EFEITOS ADVERSOS:
CONSTIPAO: Todos os pacientes em uso crnico de opiides apresentam constipao e devem usar algum tipo de
anticonstipante. Devem fazer parte da prescrio as seguintes recomendaes: (1) Estimular a ingesta hdrica, (2) fazer uso
de fibras e de alimentos no constipantes.
Nas constipaes mais leves a dieta, hidratao e a administrao de Tamarine, Laxarine, Agiolax, e Hidrxido de
magnsio, so suficientes, podendo ser feitos at 3 vezes ao dia.
Em casos mais severos, usar catrticos como bisacodil, Senna, casantrol noite ou laxantes osmticos, actulona, 15-20ml
de 1 at 3 vezes/dia; ou sulfato de sdio ou magnsio, pela manh.
Evitar leo mineral porque causa sndrome disarbsortiva. Aps 3 dias sem evacuar, prescrever no 4o dia supositrio de
glicerina ou clister glicerinado.
NUSEAS E OU VMITOS: Menos de 50% dos pacientes tm nuseas e/ou vmitos. E geralmente, no caso da morfina,
apresentam no inicio do tratamento. No caso da metadona a presena de nuseas ou vmitos um sinal de toxicidade, ou
seja, sobredose. Indica que a dose deve ser reduzida metade ou deve-se aumentar o intervalo (se estava 6/6h passa para
8/8h, uma vez que j est acumulando).
Nos pacientes que tambm apresentam constipao, alm de nuseas e vmitos, importantes lembrar de descartar
obstruo intestinal.
O antiemtico de esc olha o Haloperidol, em dose nica pela manh de 1-2 mg (= 10 - 20 gotas) + 5gts noite SOS,
porque ele age direto no centro do vmito (exatamente como a Morfina), tem longo tempo de ao e no causa hipotenso.
A metoclopramida tem ao por 4 h e pode causar sonolncia, agitao e sintomas extrapiramidais. A ondasentrona muito
cara e seu efeito melhor quando a nusea causada por quimioterapia.
SONOLNCIA, SEDAO: Ambos so mais freqentes no inicio do tratamento de uso crnico, at que a tolerncia se
instale (pacientes virgens de tratamento podem levar at 7-10 dias com esse efeito). Para tratamento de crises lgicas,
episdicas, a sedao representa um sinal inicial de sobredose, que antecipa a depresso respiratria. Contudo, pode
tambm significar sedao por ter tido sua dor aliviada depois de muitas horas em agonia, e at mesmo sem dormir. O uso
contnuo e a experincia do mdico e enfermeiras vo ajudar no reconhecimento.
Em relao Metadona, a sonolncia um sinal de sobredose assim como a nusea, que geralmente aparece primeiro.
importante observar o uso de outras medicaes (antidepressivos, outro opiide, anticonvulsivante, Benzodiazepnicos,
antihistaminicos entre outros) ou alteraes outras como Hiponatremia, alteraes do clc io, hipertenso intracraniana ou
anemia.
HIPOTENSO: pode acontecer no uso da via peridural, se associado a anestsico local ou se houver uso concomitante com
antihipertensivo, diurtico, antidepressivos, benzodiazepnico, fenotiazidicos ou ainda se houver um quadro de desidratao.
Nesses casos, a hipotenso deve ser corrigida de acordo com o que causou.
SUDORESE ABUNDANTE: No comum ser causado por uso de opiide. Tambm se observa na sndrome de abstinncia
ou pacientes com disfuno heptica. Prednisona ou prednisolona (5-20 mg) pode ajudar.
DEPENDNCIA FSICA - DEPENDNCIA PSQUICA E VCIO: Dependncia fsica ocorre em pacientes que usam opiide
cronicamente, num tempo maior que 15 dias, e se interrompido abruptamente apresenta uma reao com suores, midrase,
dores intensas, contraturas musculares, diarria, hipertermia e alterao do comportamento, agressivo. A dependncia fsica
se deve a uma reao neuro-farmacolgica da medicao-receptor.
Dependncia Psquica ou vicio causado por uma alterao de comportamento que j nasce com o individuo. Ou seja, uma
tendncia gentica que o torna predisposto a ser dependente de qualquer coisa. Neste caso ento, um fenmeno neurofarmacolgico e psicolgico.
Existem testes psicolgicos, desenvolvidos, nos Estados Unidos que podem prever o tipo de resposta ao tratamento assim
como traar um perfil psicolgico do paciente, antevendo, mesmo sem que o paciente afirme conscientemente, sua
tendncia dependncia psquica. Infelizmente so caros, que exigem treinamento especial. Na prtica, a maneira mais fcil

 atravs de consultas regulares ao ambulatrio onde devemos investigar sobre alcoolismo, tabagismo, uso de qualquer tipo
de drogas, do prprio paciente ou dos ascendentes.
Existem trs situaes nas quais ,quando h necessidade do uso do opiide, fazer um controle rgido:
1- Paciente sem histria prvia de dependncia que se torna dependente aps o uso do opiide;
2- Paciente que tem dependncia psquica e tem dor, necessitando do opiide para tratar a dor.
3- Paciente que tem dependncia psquica e com dor, necessita do opiide para tratar a dor, e divide sua medicao com
outro dependente psquico.
Em qualquer um dos casos, o paciente precisa ser tratado. Segundo Portenoy algumas recomendaes justificam o uso de
opiides em pacientes com dor crnica no oncolgica;
1. A dor deve ceder com o uso do opiide, quando usado na dose e intervalos certos;
2. O mdico deve ter um mtodo objetivo para avaliar os resultados. A ausncia de resultados justifica encerrar o
tratamento;
3. O uso do opiide deve produzir uma melhora evidente na capacidade funcional do paciente;
4. A prescrio dever ser feita por um tempo limitado (a cada 10-15 dias), e com o controle constante de possveis efeitos
colaterais;
5. Um s mdico deve permanecer no controle da medicao. A troca do mdico responsvel dever ser feita por escrito e
com a aquiescncia tanto do paciente como de ambos os mdicos;
OUTROS: O prurido mais comum quando se utiliza a via peridural e o clnus raro,mas pode ocorrer no caso de uso
continuo por longo tempo de Metadona e/ou Gabapentina. No caso a dose deve ser diminuda ou fazer rodzio com outro
medicamento.
ANTAGONISTAS DE OPIIDES:
NALOXONA
Inicio de ao:
1-2min
Pico:
5-15min
Durao de ao:
1-4h.

- Dose para overdose ou depresso respiratria 0.1 a 2mg que podem ser escalonados a cada
2-3 min se no houve efeito.
- Mximo de 10 mg
- Na prtica, deve-se diluir uma ampola para 20 ml (onde cada ml=0,02) e se diagnosticada
depresso respiratria por opiide, com FR menor que 5, iniciar com 5ml (= 0,1).
- Estimular verbalmente o paciente a respirar fundo. Se no houve aumento da freqncia, fazer
mais 1-2 ml.
- Cuidado na injeo, pois a injeo rpida de uma ampola pode levar a EAP.
- Lembrar que a meia vida da Naloxona menor que a do opiide e que pode deprimir
tardiamente. O paciente deve ficar monitorizado e sob vigilncia.
- Pacientes em uso crnico podem ter a sndrome de abstinncia precipitada por esta medicao.

CONVERSO DE OPIIDES:
Para passar de um opiide para outro, deve-se usar uma escala de converso com o objetivo de evitar a crise de abstinncia
e a emergncia de novo episdio de dor.
1- Determine a dose total de opiide usado nas 24h.
2- Respeite o intervalo de cada opiide
3- Multiplique pelo fator de converso da tabela. D 30% - 50% a menos do novo opiide para evitar tolerncia cruzada.
4- Divida a quantidade final pelo n o de doses/dia, de acordo com o intervalo de cada opiide;
5- Estabelea uma dose de resgate para dor incidental.
LISTA DE
EQUIVALNCIAS
DE OPIIDES

MORFINA
Opiide IV / SC para Morfina IV/SC
Morfina VO para Morfina IV ou SC
Opiide VO para Morfina VO

1
3
1

MEPERI
DINA
0,13
0,1

CODEINA
0,15

OXICO
DONA
1,5

Morfina VO para Opiide VO

Morfina SC, IV para Opiide IV/SC
EXEMPLO 1
Paciente em uso de
codena VO passar
para Morfina VO
360mg VO 6/6h
+
7,5mg extra de
resgate
EXEMPLO 2
Paciente em uso de
Morfina VO passar
para IV
20mg VO a 4/4h +
2mg 4x/dia

DOSE RESGATE
(BREAKTHROUGH
PAIN)

TOLERNCIA
CRUZADA

1
1

10
7

6
-

0,6
-

Total opiide dia =

360mg x 6 (4/4h) = 2160mg
+
7,5mg x 4 =
30mg
=
2190 mg de codena nas 24h

2190mg x 0,15 (fator de converso)

=
328,5 mg morfina VO dia 30% (para no ter
tolerncia cruzada) = 230 mg /dia
Novo regime ser Morfina VO 230mg dividido nas 24h
(6doses por ser de 4/4h) = 40(38,35)mg 4/4h = 2030mg (10-15% da dose de 24h) a cada 2h de
necessrio para dose resgate

Total opiide dia =

20 x 6 (4/4h) =120mg
+1 2mg (2mg x 4) =
132mg de Morfina VO nas 24h

132mg / 3= 44
- 30% =30.8 (30) mg de Morfina IV nas 24h,
seria 30 dividido em 6 tomadas, aproximadamente
6mg, com 5 a 20% da dose para Breakthrough pain.

- a dose que pode ser administrada em caso de dor incidental entre as doses regulares
prescritas.
- um importante componente da estratgia de controle da dor.
- Regularmente ela de 5-20% da dose total das 24h, podendo at ser de 50%.
- usualmente oferecida, se solicitada, em intervalos de 1/1h.
- Se o paciente requerer mais de 3 doses de resgate/dia, a nova prescrio do dia posterior
dever ser alterada, somando a dose de 24h ao total das doses de resgate solicitadas no
dia.
- O paciente deve ser informando detalhadamente da existncia da dose de resgate e que
us-la no implica necessariamente na piora da doena. Ex: paciente tomando 15mg de
Morfina de 4/4h solicitou resgate (10mg) s 14h,18h, 2h e 6h.
- Ao fazer a nova prescrio teremos: 15mgx 6= 80mg + 40mg de resgate nas 24h. Novo total
das 24h= 80+ 40= 130 /6= 20mg (aproximadamente), e a nova dose de resgate ser 5-20%
da dose de\s 24h=120mg, ou seja, de 6-24mg.
- um fenmeno farmacolgico, no qual um paciente que vinha sendo tratado com uma
medicao, neste caso o opiide, exibe uma resistncia fisiolgica a outra medicao como
resultado de uma similaridade farmacolgica entre as duas medicaes. Isto observado
em vrios grupos farmacolgicos, como antivirais, antibiticos, analgsicos etc .

6 - TRATAMENTO ADJUVANTE
MEDICAMENTOS ADJUVANTES
Desipramnina e Nortriptilina: tm menos efeitos colaterais que a Amitriptilina. Recomenda-se iniciar o tratamento com os
antidepressivos noite (porque causa sonolncia, o que e benfico no paciente que tem dor e dificuldade de dormir) com
dose mnima e ir aumentando a cada 7 dias, se necessrio, sempre monitorizando efeitos colaterais. Se for preciso, podem
ser usados em pacientes idosos, ou mais debilitados, nos quais, devem ser evitados antidepressivos que causem lipotmia.
Os inibidores seletivos de recaptao de Serotonina (Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina e etc.) tm menos efeitos colaterais,
mas o valor no tratamento da dor tem estudos poucos conclusivos. Podem ser usados pela manh para se opor ao efeito
sedativo dos outros medicamentos e para melhorar o humor. Evitar Fluoxetina em idosos porque tem meia vida muito longa e
causa lipotmia com hipotenso.
CLASSE
DROGA
ANTICONVULSIVANTES Carmabazepina
Amitriptilina
Imipramina

DOSE TERAPUTICA
400 1200 mg/dia
25 150 mg/dia
25 200 mg/dia

ANTAGONISTA

ANTIDEPRESSIVOS

NEUROLPTICOS

Nortriptina
Desipramina
Clorimipramina
Fluoxetina
Clorpromazina
Haloperidol
Diazepan
Lorazepan

BENZODIAZEPNICOS

Midazolam

Biperideno
ANTICOLINRGICOS
Prometazina

50 150 mg/dia
75-150 mg/dia
50 150 mg/dia
20 40 mg/dia
25 200 mg/dia
1 5 mg/dia
2 10 mg/dia VO
2 5 mg/dia EV
0,5 3 mg/dia
4,5 15 mg/dia VO
0,5 2 mg/dia EV
1 3 mg/dia IM
0,5 5 mg/h EV contnuo
2 6 mg/dia VO
5 10 mg/dia parenteral
25 75 mg/dia

- Flumazenil de 0,3 mg EV a cada 60 seg,

at reverso do coma e da depresso
respiratria
- 0,1 a 0,4 mg/h, em infuso contnua

MEDICAMENTOS ANALGSICOS ADJUVANTES EM PEDIATRIA

Droga

Dose inicial (mg)

Dose mxima diria

Amitriptilina
Imipramina

10
10

35
3-5

Clorimipramina

10

3-5

Nortriptina

10

1-3

Fluoxetina

10

10 20

mg/dia

Metilfenidato

2,5

05 20

mg/dose

mg/kg/dia

TRATAMENTO ALTERNATIVO ADJUVANTE

Dada a natureza mltipla da dor, muitas vezes somente o tratamento medicamentoso no suficiente. A complementao
com outros tipos de tratamentos de grande valor. So eles:

TERAPIA MANUAL

Melhora a funcionabilidade, mobilidade e diminui o stress. Principalmente na dor lombar,

muscular, cefalia etc. Importante que o paciente se sinta envolvido com o tratamento e d
continuidade aos exerccios em casa (o que d uma idia do grau de adeso ao
tratamento e serve para monitorizar o uso de opiide).

- TENS (estimulao eltrica transcutnea)

- EENM (estimulao eltrica neuromuscular)
ELETROESTIMULAO
- TL (terapia a laser)
- TEM (terapia campo eletromagntica)
ACUPUNTURA

Maneja vrios tipos de dor por estimulo localizado que produz mudana
eletromagntica,modificao da conduo do sinal doloroso, aumento da secreo de
endorfinas.

EXERCCIO

O exerccio orientado melhora a dor de vrias etiologias, principalmente fibromialgia,

osteoartrite, artrite reumatide, entre outras. Por exemplo, exerccios aerbicos foram
associados com diminuio de pontos dolorosos. Alm disso, diminuio do stress,

diminuio de peso e tem efeito positivo no humor.

DIETA

OUTROS

- Melhoram a dor - alimentos ricos em Omega 3 (leo de peixe, vegetais e folhas verdes,
nozes e amndoas) - diminuem a inflamao crnica e conseqentemente a dor.
- Pioram a dor - alimentos ricos em Omega 6 (margarina leo de milho) e de gordura
saturada
- Reabilitao Motora
- Acompanhamento psicolgico