New Haven, Connecticut implement un programa de Cambio de jeringas, en Noviembre de

1990 para combatir la propagacin del virus del SIDA. Nosotros desarrollamos un sistema de
reexaminacin y localizacin de jeringas que suministro informacin para modelos matemticos
de transmisin del VIH. Los modelos sugieren que el cambio de jeringas redujo la velocidad de
infeccin del VIH entre usuarios del programa en un 33 por ciento. En respuesta, la legislatura
de Connecticut continu financiando el programa, expandi los servicios de cambio de aguja a
Bridgeport y a Hartford, y legaliz la posesin de jeringas. Los nuevos programas de cambio de
Jeringas y la legislacin, tambin han sido desarrollados en las ciudades de New York, California
y Massachusetts.
Alrededor de 138.000 personas han muerto en Los Estados Unidos a causa del Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), mientras cerca de 214000 casos de SIDA han sido
reportados en los centros para el control de enfermedades de Estados Unidos (CDC), segn
informacin suministrada por la misma entidad y actualizada con datos a Febrero de 1992. El
virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), que causa el SIDA, puede ser transmitido por medio
de la prctica de Relaciones Sexuales sin proteccin, el uso compartido de equipo contaminado
para drogas Inyectables, verticalmente de madres infectadas a sus hijos no nacidos, y muy rara
vez por transfusin de sangre o productos sanguneos. Los usuarios de drogas inyectadas (UDIs)
cuentan directamente por cerca del 29% de los casos de SIDA reportados entre adultos y
adolescentes por todo el mundo, mientras alrededor de la mitad de todos los heterosexuales de
los casos de SIDA adquirido, pueden ser causa de sexo con UDIs. Adems, cerca del 60% de todos
los nios con SIDA, pueden deber su enfermedad a que su madre se inyectaba drogas o era
compaera sexual de un UDI. En resumen, aproximadamente 69.600 de los 124.000 casos de
SIDA reportados al CDC, envolvieron algn aspecto de uso de drogas inyectadas; esto cuenta
para solo menos de un tercio de los casos de SIDA en todo el pas. [CDC 1992].
En contraste a la imagen nacional, alrededor del 60% de los 500 casos de SIDA reportados en
New Haven, Connecticut, (poblacin 120000), pueden ser debidos al uso de de drogas
inyectadas. El hecho de que la epidemia del SIDA estaba siguiendo un camino diferente en New
Haven, comparado con las tendencias nacionales, fue reconocido por los profesionales locales
de la salud y los activistas de la comunidad a mediados de los 80s. Para 1987, ya era claro que el
modo dominante de transmisin del VIH en New Haven, era el uso compartido de agujas para
inyectarse drogas. Como resultado, el virus se expandi rpidamente entre los UDIs y sus
compaeros(as) sexuales. El porcentaje de casos de SIDA peditricos tambin increment,
reflejando el lugar que el VIH ha tomado entre las mujeres UDIs y las mujeres compaeras
sexuales de hombres UDIs. Acciones especficas tuvieron que ser tomadas para evitar la

propagacin del VIH y el SIDA completamente entre los pobres y las minoras de New Haven,
comunidades que tambin fueron afectadas por la epidemia del abuso de drogas.
En 1996, La Fuerza Operante de Alcalde de New Haven sobre el SIDA (MTFA en ingls), fue
formada para galvanizar a la comunidad a desarrollar un servicio de prevencin y cuidado
efectivo y para formular una poltica racional, en respuesta a la epidemia del SIDA. En 1987, esta
fuerza operativa recomend un programa de servicio especial de asistencia pblica en las calles
para repartir informacin sobre el SIDA, kits de limpieza para esterilizar las agujas y condones
para los UDIs activos. La recomendacin fue aceptada, y el departamento de salud implement
un programa de asistencia pblica especial. Este proyecto especial inclua una encuesta para los
adictos a las drogas, con el intento parcial de determinar por qu los UDIs continuaban
compartiendo las agujas, ocasionndose la amenaza de adquirir la infeccin del VIH y el SIDA.
Los encuestados afirmaron consistentemente que los UDIs compartan las agujas porque stas
eran escasas y porque teman ser arrestados por posesin de jeringas sin prescripcin.
(Connecticut era uno de los pocos Estados donde era ilegal la posesin de jeringas sin
prescripcin mdica). Los encuestados tambin hicieron notar las dificultades envueltas en
introducir programa para el tratamiento de drogas, donde las largas listas de espera, la ausencia
de servicios de apoyo tanto de cuidado para los nios durante el tratamiento, y la falta de una
rehabilitacin adecuada, factores necesarios para mantener una existencia libre de drogas, eran
muy poco tiles y menos accesibles que lo deseado. Los usuarios de drogas inyectadas
necesitaban un programa que removera la urgencia por compartir las jeringas mientras se
facilitaba el acceso a un tratamiento sobre las drogas.
El camino al cambio de las agujas:
La MTFA reconoci que la intervencin lgica que se necesitaba era el cambio de las agujas y,
en efecto, los activistas locales ya haban empezado a distribuir ilegalmente a los UDIs, agujas
limpias, primero se implement en msterdam en 1984. El cambio de agujas es una simple idea:
Los UDIs activos cambian sus agujas usadas por unas limpias. Esto saca de circulacin el equipo
de inyeccin de drogas infectado y tambin facilita el acceso a agujas limpias. Adems los
contactos hechos como resultado de este proceso, deberan conducir a que los UDIs activos
consideraran entrar en un tratamiento para su adiccin a las drogas.
Mientras los programas anteriores se vean como sinceros y racionales an sin mostrar
resultados claves, el intercambio de agujas era (y es) visto como controversial. Los oponentes
al sistema de intercambio de agujas teman que permitiendo un acceso ms fcil a las agujas, el
Gobierno estaba sealando su derrota en la lucha contra las drogas y por lo mismo encaminando

a otros a iniciarse en el uso de drogas inyectables. Tambin el pblico estara en riesgo de una
infeccin accidental si los UDIs desechaban sus agujas descuidadamente despus de usarlas.
Finalmente, el intercambio se agujas no estaba mostrando ser efectivo en la reduccin de la
velocidad de aumento del nmero de infectados de VIH. No haba prueba real de que tal
programa estuviese trabajando.
La MTFA crey, sin embargo, que el intercambio de agujas podra retrasar la propagacin del
VIH, y procedi a educar a la comunidad y a ejercer presin sobre el Estado y los niveles locales
para la implementacin del programa de intercambio de agujas. Si bien la MTFA inclua
representantes de diversas constituciones en New Haven, era claro que la Fuerza Operativa no
podra sola cambiar la poltica a nivel estatal, pues era contra la ley poseer jeringas sin
prescripcin y esto era, a la larga, lo que deba ser cambiado a nivel del Estado. Para llevar a
cabo este fin, la MTFA patrocin reuniones en el sistema de justicia criminal, en el sector del
tratamiento para las drogas, en la fuerza de polica local, y desde las organizaciones de la base
comunitaria y los invit a hacer parte de la discusin. Simultneamente, los educadores locales
sobre el SIDA, comenzaron a tejer la nocin del intercambio de agujas en presentaciones que
eran conducidas rutinariamente a grupos comunitarios. Esos esfuerzos llevaron a un crecimiento
del apoyo entre un amplio segmento de la comunidad de New Haven, y en verano de 1989, los
miembros de la MTFA testificaron ante el Comit De Salud Pblica del estado de Connecticut,
reunido para analizar la anulacin de los impedimentos legales para el acceso a jeringas y agujas
limpias. Esta propuesta no fue encontrada favorable, pues los legisladores estatales aun no
tenan buena voluntad para entrar al prospecto del programa de intercambio de agujas.
El ao 1989, era un ao de elecciones en New Haven, y la MTFA tom ventaja de esto al relatar
el problema del SIDA, incluyendo el intercambio de agujas, con todos los candidatos a la alcalda.
Como resultado, todos los candidatos prometieron apoyar la legalizacin de las jeringas o
establecer un programa de intercambio de jeringas en New Haven, o ambas cosas. El resultado
de esta presin fue ms efectivo cuando John Daniels se convirti en el primer alcalde
Afroamericano, quien mantuvo atada a su eleccin la promesa de dar al programa de
intercambio de agujas, una oportunidad de luchar como parte del esfuerzo de su Gobierno por
el control y prevencin del VIH en la ciudad. Simultneamente otro obstculo contra el
intercambio de agujas en New Haven fue derrotado, cuando el alcalde Daniels, nombr a
Nicholas Pastore, quien apoyaba fuertemente el concepto del intercambio de agujas, como
Director de la Jefatura de Polica.

Y se continu ejerciendo presin. La mesa de comisionados de salud de New Haven, oficialmente

apoyaba el concepto de intercambio de agujas, como lo hizo la Asociacin estatal de Directores
de la Salud, la mesa de la Asociacin de Cuidado Primario de Connecticut, El consejo Latino de
prevencin contra el SIDA de Connecticut y el Consejo Estatal de Accin contra el SIDA. En marzo
de 1990, el Comit de Salud Pblica, realiz nuevamente una importante reunin sobre la
descriminalizacin de la venta y posesin de equipo para drogas inyectables sin prescripcin
mdica. Dicha reunin dej como conclusin aparente, que mientras ms legisladores estaban
conformes con la nocin de la implementacin de un programa piloto de cambio de agujas, el
apoyo por completo a la descriminalizacin no era fuerte. Fue preparado Un compromiso de
Proyecto de Ley, que mandaba una demostracin del Programa de Intercambio de Agujas,
eximiendo los Estatutos existentes que prohiban la posesin de jeringas sin prescripcin, y
mandaba adems que el programa fuera evaluado. En mayo de 1990, en la alcalda de
Connecticut, pas el Acta nmero 90-214,Un Acta concerniente a la Democratizacin del
programa de Intercambio de Agujas y Jeringas, por una votacin de 99 contra 36. Luego sigui
en el Senado, donde tambin pas con un margen de 26 a 10. En Junio de 1990, el Gobernador
ONeill, seal la ley autorizando el primer programa efectivo legal de Intercambio de Agujas, el
1 de Julio.
Operaciones del programa de Intercambio de Agujas:
El diseo para el programa de Intercambio de Agujas fue llevado a cabo sobre el verano de 1990.
El comit de protocolo reunido estaba constituido por el Director del Departamento de Salud de
New Haven (OKeefe), el jefe de epidemiologa estatal sobre el SIDA, representantes de la oficina
del alcalde y de los programas de tratamiento contra las drogas, activistas comunitarios,
trabajadores del Departamento para los Programas especiales de Salud Pblica, quienes
actualmente proveen los servicios del programa, y una profesora de la Universidad de Yale,
encargada del diseo y conduccin de la evaluacin del programa (Kaplan). El comit decidi
que los UDIs seran tratados con entendimiento y respeto. La informacin de identificacin
verdadera como nombre, direccin, o nmero de seguro social no sera tomada de los usuarios
del programa. Los usuarios no eran cuestionados por infeccin del VIH, por miedo o por temor,
lejos de eso, se haca por la necesidad de los servicios de Intercambio de Agujas. El programa
inici operaciones en Noviembre 13 de 1990.
El proyecto de intercambio de agujas opera en base a un programa especial de salud. Una van
donada por la Universidad de Yale, visita todos esos vecindarios con altas concentraciones de
UDIs. Normalmente, el programa opera seis horas al da, cuatro das a la semana. El personal

perteneciente al programa especial de salud ensea a los usuarios del proyecto cmo es
transmitido el virus del SIDA y las acciones especficas para evitar contraer o transmitir el VIH.
Ellos distribuyen literatura fcil de entender, documentando los riesgos de la infeccin del VIH
y otras enfermedades infecciosas transmitidas por el uso de agujas compartidas o prcticas
sexuales inseguras. Condones y kits de esterilizacin son igualmente entregados. El personal
provee a todos los usuarios, informacin sobre los servicios para el tratamiento de la
drogadiccin y les informa que en caso de desear ingresar al tratamiento, un miembro del
equipo estar disponible para ayudar a conducirlo a travs del proceso. Los trabajadores del
sistema especial de salud Pblica, tambin dicen a los usuarios, dnde, cmo VIHs annimos,
pueden recibir consejos y hacer preguntas.
Los usuarios que ingresan al programa, tienen derecho a recibir una aguja/jeringa (se distribuyen
pares de agujas/jeringas no desmontables) en la primer visita de la van que reciban, si ellos no
regresan el equipo usado. Todos los futuros cambios son hechos en una base de uno por uno
hasta un mximo de cinco (De manera que un usuario que entregue tres agujas recibir tres a
cambio, mientras que un usuario que regrese diez agujas recibir solo cinco a cambio). Los
usuarios regresan al equipo sus agujas usadas, en latas que luego son selladas, as que el
personal del programa nunca manipula el equipo de inyeccin usado.
De los 2300 UDIs de New Haven estimados, 1200 se han inscrito al Intercambio de Agujas. De
esos enrolados, cerca de la mitad an participan activamente del programa o en su lugar han
estado en tratamiento. Mientras es desconocido qu ha sucedido a los desertores del
tratamiento, las posibilidades incluyen arresto y encarcelacin, hospitalizacin, abandono
voluntario de las drogas, y muerte en adicin a los comportamientos y sus recadas despus del
tratamiento. A la fecha, el intercambio de agujas ha distribuido cerca de 46000 agujas. El 61%
de stas han sido regresadas, as como tienen cerca de 18000 agujas que no pertenecen al
programa.
Puntos en la evaluacin de los programas de intercambio de agujas:
El objetivo principal del intercambio de agujas es disminuir la incidencia de nuevos infectados
de VIH entre los UDIs. Sin embargo, las evaluaciones pasadas del programa en otras estancias,
no han mostrado si sea posible alcanzar esta meta. De los estudios anteriores se han obtenido,
variedad y frecuencias de los comportamientos riesgosos (tales como inyeccin de drogas, uso
compartido de agujas, y fallas en la limpieza de las agujas inyectadas antes) ambos antes y
durante la implementacin del Intercambio de Agujas.

La informacin por s misma muestra que los comportamientos riesgosos fueron tomados del
auto reporte de los participantes del programa de intercambio de agujas de New Haven. De esta
manera, los crticos no han encontrado convincentes estos reportes. Primero, no es posible
verificar el comportamiento de quien se auto-reporta. Segundo, an si los auto-reportes son
ciertos, no es claro cmo los cambios reportados se convierten en reducciones sobre la
incidencia del VIH. Tercero, un anlisis basado solamente en auto-reportes no incorporan las
operaciones actuales del programa de intercambio de agujas, aunque, seguramente, el xito o
falla del programa depende de la distribucin de las agujas y de la velocidad con que se realice
su devolucin.
En resumen, esto indica que as los usuarios, participantes del programa, varen sus
comportamientos riesgosos, definitivamente el comportamiento sobre las agujas debe cambiar
[Kaplan 1992]. Una teora en circulacin sobre el intercambio de agujas debate que haciendo
disponibles las agujas sobre una base de intercambio, no se hallarn el nmero de agujas que
los participantes del programa intercambiarn, por una ley de conservacin de agujas aplicado:
Claramente hablando, el nmero de agujas distribuidas es balanceado por el nmero de agujas
regresadas. Sin embargo, lo que ocurrir es un incremento en el nmero de agujas circulantes.
Reduciendo el tiempo que las agujas gastan circulando en la poblacin. Conforme las agujas
circulan durante periodos de tiempo ms cortos, permanece la razn de que las agujas
compartan ms poca gente. Este nmero ms bajo de agujas infectadas en las piscina de agujas
circulantes en la cual a su vez disminuye la oportunidad de que un IDU infecte al ser inyectado
con un aguja previamente usado y fallar al desinfectarlo (por ejemplo con blanqueador) y el VIH
pude ser transmitidos incluso si los IDU fallan al cambiar su comportamiento la tasa de nuevas
infecciones con el VIH caer en proporcin al nivel disminuido de infeccin en las agujas
circulantes entre los participantes del intercambio de agujas, una analoga con la malaria es un
instructivo: el intercambio de agujas funciona como si mosquitos infectados fueran
continuamente removidos y reemplazados por recin nacidos libres de enfermedad, esta teora
puede ser formalizada matemticamente (apndice) y ms sin embargo usarla teora requiri la
invencin de un nuevo sistema de recoleccin de datos que eventualmente se volvi el objetivo
del estudio de evaluacin.
SISTEMA DE RASTREO Y PRUEBA DE JERINGAS
El rastreo y prueba de jeringas es un sistema desarrollado para entrevistar agujas regresadas
al programa, es nuestra intencin dejar que las agujas hablen. El sistema funciona como sigue
(Kaplan 1991): todos los clientes participantes en el intercambio de agujas se les da nombres

claves nicamente y cada aguja distribuida recibe un cdigo de rastreo a cualquier momento
que el cliente intercambia agujas. Un trabajador registra la fecha y localizacin del intercambio
en un diario de registro, adicionalmente el trabajado registra el nombre clave del cliente que
recibe la aguja junto con el cdigo de rastreo de agujas. El cliente coloca las agujas devueltas en
un recipiente, el cual el trabajador fijo una etiqueta con la fecha y localizacin del intercambio,
y el nombre clave del cliente, todas las agujas devueltas son tradas al laboratorio de la
universidad de YALE donde un tcnico relaciona la informacin de los sellos del recipiente con
los nmeros de rastreo de las agujas devueltas, para agujas fuera del programa devueltas al
intercambio de agujas, la localizacin, fecha y cdigo de cliente se registran. Una muestra de las
agujas devueltas se es hace un proceso para el SIDA usando la reaccin de cadena polimerosa
(orcp) la confiabilidad de este proceso de prueba es buena; en experimentos de laboratorio
controlados, 0 de 64 agujas con VIH negativo resultaron positivas (Hermes 1992) para todos los
programas legibles las agujas ratonaron ( el 86% de la agujas regresadas al programa vienen
cdigos fe rastreo intactos) se sabe lo siguiente:
1. Quien recibi la jeringa
2. Cuando fue distribuida la jeringa
3. Donde fue distribuida la jeringa
4. Quien retorno la jeringa
5. Cuando retorno la jeringa
6. Donde retorno la jeringa
Adicionalmente para aquellas agujas seleccionadas para la prueba se sabe:
7. Si la jeringa es VIH + o VHI
Los resultados iniciales del sistema de rastreo y prueba de jeringas fueron ambos alarmantes y
decisivos. Los trabajadores recolectaron una gran cantidad de agujas de una galera equipo de
inyeccin; a menudo las agujas involucradas han sido usadas previamente. Resabe que la
infeccin de drogas en las galeras de tiro representan factor de riesgo para adquirir la infeccin
del VIH (Des Jarlais, Friedmasn y Stoneburner 1988) fuesen embargo aterrador descubrir que de
48 agujas probadas en la galera de tiro 44 resultaron VIH + para prevaleca del 91.7% mientras
que esto no puede ser asumido como el riesgo que enfrenta un IDU presentaban cualquier aguja
que ellos tuvieran en suponer a cambio de agujas limpias estas agujas de la calle son
representativas del riesgo enfrentado por un IDU antes de la operacin de intercambio de agujas
todas las agujas en circulacin eran callejeras de 160 agujas callejeras probadas en el principio
del programa 108 eran VIH+ pero un nivel de prevaleca de 67.5% aunque significativamente

mas baja que el nivel de inyeccin en las galeras de tiro, esto representa un riesgo mas grande
cuado se observa, como la posibilidad de seleccionar una aguja infectada de un total de
aguzasen circulacin. Desde mediados de marzo de 1991 579 agujas de programa han sido
probadas. De esas 291(50.3%) resultaron positivos. La cada en el nivel de infeccin para las
agujas del programa es consistente con lo que la teora de circulacin sugiere. Esto marca un
significativo declive en el nivel relativo de infeccin para las agujas callejeras provocadas al
principio del programa. Los resultados de estas tres pruebas establecieron un claro gradiante de
riesgo enfrentados por los IDU en el programa la significacin estadstica de los diferentes
niveles de infeccin reportados, esta mas all de cuestiona, y las polticas oficiales encontraron
esta informacin muy persuasiva, desde marzo de 1991 367 agujas de programa adicionales han
sido probados de los cuales 147resultaron positivas (40.5%), ofreciendo soporte adicional a la
proteccin ofrecida por el programa de intercambio de agujas.
Mientras estos resultados son alentadores, estos no logran las operaciones de intercambio de
agujas con los cambios en las tasas de nuevas inyecciones de VIH. Para alcanzar este fin tan
importante se requiri el desarrollo de un modelo matemtico que describiera la transmisin
de VIH entre los IDU va aguja compartida. El sistema de rastreo y prueba de jeringa en concreto
con observaciones limitadas obtenidas de entrevistas con clientes del programa,
proporcionaron la informacin necesitada para estimar los parmetros de este modelo. Un
modelo desarrollado fue conservador, es decir, su posicin es cuestionando la eficacia del
sistema fueron incorporados en muchos puntos en la formulacin.
A pesar de la naturaleza conservadora del modelo los resultados fueron realmente interesantes.
El modelo estimo 90% en la ausencia de cambios comportamentales de parte del IDU en el
programa, la tasa de nuevas infecciones de VIH entre quienes cambian agujas caera de un 6%
al ao a un 4% IDU al ao, advirtiendo dos nuevas infecciones de VIH por 100 IDU al ao. El
modelote este modo estima que en 33% de reduccin en la tasa de nuevas VIH entre aquellos
IDU participantes en el programa. Esta figura recuerda el ms ampliamente citado resultado del
estudio de evaluacin. Otros estudios de evaluacin se han probado importantes, 1. no haba
evidencia de ningn incremento del uso de las drogas de inyeccin en New Haven como
resultado del programa. Los datos demogrficos y auto reportados de los nuevos enrolados en
el programa, han permanecido estables a travs del tiempo y en particular las distribuciones de
edad y la duracin del uso de la droga no han cambiado, cuestionando la nocin de que de
alguna manera el programa haya atrado nuevos usuarios de droga (la edad promedio entre los
clientes del programa es 34, mientras que la duracin de uso de la droga reporto promedios de
7 aos) 2. uno de cada 6 IDU que se uni al intercambio de agujas subsecuentemente entro en

programas de tratamiento de drogas, la tasa de este tratamiento es resaltable como lo es el

hecho de que la informacin demogrfica de los clientes (41% afro americanos, 25% latinos y
34% blancos) difiere grandemente cuando es comparada con los datos de aquellos que se
encuentran actualmente en programas de tratamiento de drogas local, y si mientras que el 50%
de los IDU en el rea de programas de tratamiento son blancos, cerca del 60% de los ubicados
en tratamientos de droga por el programa de intercambio de agujas no son blancos, resaltando
una posible inequidad en el acceso al sistema de tratamiento de drogas.
El impacto en la poltica pblica:
Para entender el impacto de este trabajo se requiere de perspectiva nacional y local. 1.
localmente es posible construir un estimado conservador de nmero real de infecciones
advertidas. Como muchos clientes se unieron al programa aparentemente se redujo, podemos
estimar el impacto del programa, conservadoramente, multiplicando el nmero acumulado de
aos que las personas pasan en el programa por la reduccin en la reincidencia de 2 infecciones
de VIH por 100. Esto quiere decir que todos aquellos que desertaron del programa son
verdaderamente reincidentes, una suposicin que es global y falsa. Conforme el numero
acumulativo de los das que gasta el cliente en el programa, se regula a 0.608 por ao, este
clculo sugiere haber evitado infecciones en el sptimo ao de programa elevndose hasta 20
en los 2 primeros aos sin embargo esto sugiere el verdadero impacto de este trabajo. El
intercambio de agujas ha sido regresado al men reintervenciones legtimas contra el VIH en las
ciudades ms grandes de Amrica y en gran parte debido a la evolucin de New Haven. Si los
resultados de New Haven pueden ser extrapolados en cualquier otra parte entonces en New
York, con un estimado de 200000 IDU, una red de intercambio de agujas alcanzando solo 25%
de la poblacin IDU podra prevenir 1000 infecciones en el primer ao de operaciones, evitando
entre 50 y 100 millones en costos de cuidado a la salud pblica. Para los clculos que estn por
encima consideren solo la reduccin en la incidencia del VIH entre los clientes del programa del
intercambio de agujas, como opuesto a los cambios en la probabilidad de tiempo de vida de
adquirir VIH. Mientras la reduccin del riesgo en el tiempo de vida ser menor que la reduccin
en incidencias anuales, tenemos ignorado el efecto de los clientes locales en el tratamiento de
droga va intercambio de agujas. Como 1 en 6 clientes est siendo dejado en el tratamiento de
droga, el impacto del intercambio de agujas en la probabilidad de adquirir VIH puede ser
substancialmente cambiada.
El derivado 33% de reduccin en incidencia VIH es citado en el texto de una cuenta actualmente
bajo debate en la legislatura de California como parte de la razn para conseguir el programa de

intercambio de aguzasen San Francisco y otras comunidades. El estado de Conneticut ha

continuado financiando el programa de New Haven y promulga la expansin de la legislacin del
intercambio de agujas a Bridgeport y hardford. Adems Conneticut finalmente ha
descriminalizado la posesin de una jeringa sin prescripcin desde el 1 de julio de 1992. Como
un resultado de su bsqueda. La comisin nacional. Sobre el SIDA ha tenido noticias sobre este
trabajo, ya que tiene el centro estadounidense para el control de enfermedades y la conferencia
de alcaldes de los Estados Unidos. Finalmente instituto nacional de abuso de drogas, la agencia
del gobierno de los Estados Unidos responsable por la bsqueda de enfermedades relacionadas
con drogas, han premiado una bsqueda otorgada al primer autor del desarrollo continuo del
sistema de rastreo y prueba de jeringas, el primer estudio federalmente fundado de intercambio
de agujas en los Estados Unidos. La fundacin Roert Wood Jonson ha suministrado ambos,
fundacin de bsqueda adicional y fondos operativos prale programa de intercambio de
agujas. Claramente los programas de intervencin exitosos son de fundamental importancia al
enfrentar el SIDA, utilizando mtodos cientficos de manejo hemos demostrado que el
intercambio de agujas es uno como intervencin.
Reconocimiento:
La reaccin en cadena de polimerizar (PCL) protocolo para prueba de VIH, fue desarrollado por
Robert Heimer del departamento de medicina interna de la escuela mdica de Yale. Los
resultados de la prueba reportados son debido a sus esfuerzos los cuales son apoyados por
fondos del departamento de medicina interna. Este trabajo fue tambin apoyado por Grant No.
201-DA07676-01 del instituto nacional sobre abuso de la droga y dos concesiones
complementarias de la fundacin Robert Word Jonson. Nosotros clidamente reconocemos los
comentarios de Stephen Graves, Newton Garvet. Fred Morphy, y un crtico annimo; sus
sugerencias han servido para fortalecer este manuscrito. Apndice: Agujas que eliminan el
modelo para calcular la incidencia del VIH. Este apndice contiene las agujas que eliminan al
primer autor (Kaflan) desarrollado para pronosticar la incidencia de nuevas infecciones de VIH y
sus modelos para estimar los parmetros necesarios. Esta era la aplicacin de este modelo para
datos preliminares del sistema de rastreo y prueba de jeringas que produjo el buen resultado de
33% de reduccin. Sin embargo el reporte original de estos hallazgos fue fechado en Julio 31 de
19991 (oKeefe, Kaplan y Khoshnood 19991) datos de rastreo y prueba de jeringas completas
fueron disponibles solo para el 28 de febrero de 1991.

Se conocern las siguientes variables:

Parte del ndice de inyeccin de drogas por cliente del programa, por unidad de tiempo.
Probabilidad de desinfectar una aguja antes de la Inyeccin.
ndice removible por cliente de programa infectado con VIH, por unidad de tiempo.
Probabilidad de transmisin de VIH con una infectada.
ndice de intercambio de agujas por agujas circulantes, por unidad de tiempo.
Radio de clientes del programa para agujas circulantes entre clientes.
(t) Fraccin de circulacin de agujas infectadas con VIH.
(t) Permanencia de infeccin de VIH entre clientes del programa.
Las variables (t) y (t) son dinmicas y son asumidas para involucrarse de acuerdo con las
ecuaciones:

La ecuacin (1), clientes desinfectados vuelven infectados por inyeccin con una aguja que no
ha sido desinfectada, est contaminada con VIH, y transmite la infeccin en una simple
inyeccin, mientras los clientes infectados son asumidos para salir de la poblacin inyectada con
ndice por cliente infectado mientras las agujas infectadas se vuelven desinfectadas si son
limpiadas previo al uso por un inyector de droga infectado o si son intercambiadas por agujas
limpias. Para interpretar este modelo, imaginemos que n porcin de clientes m agujas en comn,
la porcin agregada de ndice de inyeccin es luego dada por n, y como una consecuencia la
parte del ndice de inyeccin por aguja equivale m. De esta manera algunas agujas gente pueden
indicar n, de esta manera algunas agujas de gente con ndice n/m = y , de la cual la ecuacin
(2) sigue. Grupos de algunos inyectores de droga con agujas de la manera descrita est siendo
documentada en la literatura (por ejemplo, Pg. 1990). El modelo original NTK asume que los
que llegan y los que salen, producen un tamao algo constante de poblacin. Como sea es fcil
modificar esta formulacin, ya que la poblacin del programa crece con el tiempo, y las
ecuaciones1 y 2 son aun validas una vez se normalice el tamao de la poblacin. La incidencia
acumulativa de infeccin VIH por inyector de droga sobre algunos intervalos de tiempo (O,T),
C(t), es dado por :

De esta manera, si hay D inyectores de droga en el programa sobre promedio, en el nmero de

infecciones de VIH que ocurren, es estimado por:

DC ()
Las ecuaciones de arriba con la excepcin de la aparicin de

es recordada por modelos

desarrollados para describir la transmisin de la Malaria. La analoga es clara:

Con Malaria, infecciones transmitidas de humanos a mosquitos y luego de estos a otros
humanos, mientras que con el SIDA, infecciones transmitidas de IDU a agujas y luego de estas a
otros IDU. Este modelo este bien situado para el rastreo de evaluacin del programa de
intercambio de agujas. Si los parmetros requeridos pueden ser evaluados, un anlisis
conservativo asume no cambios de comportamiento que pueden ser seguidos para comparar el
valor de C(t) para los parmetros estimados de datos disponibles para el valor de C(t) que resulta
del marco = 0 . De la ecuacin 3, es claro que en el corto manejo, y en ausencia de alguna

modificacin del comportamiento que dirigira a cambios en o , debido a que el intercambio

de agujas ser proporcional a la reduccin en la fraccin de agujas circulantes que estn
infectadas, como inducido por el parmetro de intercambio p. Implementar este modelo
requiere el asignamiento de valores numricos para los varios parmetros involucrados. Algunos
de estos parmetros fueron estimados directamente de exmenes de clientes del intercambio
de agujas, mientras otros fueron el producto mismo de submodelos simples. La frecuencia de
inyecciones de droga compartida. Esta cantidad fue estimada en dos pasos. Primero, frecuencia
de inyeccin de droga auto reportada, fue tabulada de exmenes no tomados en cuenta, de
clientes del programa. En febrero 28 de 1991, el promedio de frecuencia de inyeccin entre los
clientes enrolados en el programa fue de 2.14 inyecciones por cliente, por da. Este nmero tiene
registro casi constante a travs de todo el programa, y es similar a la frecuencia de inyecciones
reportadas entre IDU en San Francisco. Segundo, fue necesario producir un estimado de
probabilidad que al brindar inyeccin fuera con una aguja compartida. Preguntamos a clientes,
con qu frecuencia ellos comparten sus trabajos (equipo de inyeccin) en los exmenes no
tomados en cuenta. Al final de febrero de 1991, sus respuestas promediaban 8.4%.
De cualquier forma, de los datos de jeringas rastreadas, de todos, 1082 agujas del programa,
regresaron al intercambio para el final de febrero de 1991, 341 estaban siendo distribuidas a
alguien ms que el cliente de retorno. Mientras uno no puede estar seguro que las agujas dadas
a algn cliente y retornadas por otros fueron compartidas, parece que el mltiple uso de cada
jeringa ocurri. Esto es ciertamente verdadero, que ms compartidas conduce a ms
infecciones. Como una consecuencia, es conservador asumir el ms alto rango de
compartimiento evaluando el intercambio de agujas. De esta manera, el parmetro era
equivalente a 2.14 X 0.315 = 0.674 inyecciones compartidas por cliente, por da. La fraccin de
inyecciones compartidas, empleadas aqu es similar al 31.5% estimado entre los IDU de San
Francisco. Una objecin terica para el calcular por encima, es que, en efecto, hemos asumido
que actos de inyeccin de droga, y compartir agujas, no estn relacionados, aquellos quienes se
inyectan ms a menudo pueden compartir relativamente ms a menudo, implicando una
correlacin positiva entre el ndice de inyeccin de droga y la ocurrencia de compartir. Esto
podra dirigirse a una ms alta frecuencia de compartir inyeccin que lo calculado.
Alternativamente, una conjetura podra ser, los inyectores frecuentes son menos prestos a
poseer equipo de inyeccin y de esta manera, ms prestos a compartir cuando se inyectan. Estos
argumentos sugieren una correlacin negativa entre la frecuencia de inyeccin y el acto de
compartir. Si esto es verdad, el ndice de compartir calculado por encima, exagerara el caso.
Nosotros intentamos ser conservadores en este anlisis, de esta manera preferiramos

sobrestimar en vez de desestimar la cantidad de comparaciones, donde el trabajo de repartir

los niveles de 3.75 veces ms que los datos auto reportados; no parece que nuestro estimado
de entienda el verdadero ndice de compartir inyeccin, sin embargo hemos ignorado la
posible correlacin entre frecuencia de inyeccin y compartir.
La probabilidad de una aguja limpia. ():
The New Haven Mayor`s Task Force on AIDS lanzo un servicio especial de asistencia publica
en1987. Para el comienzo del intercambio de agujas en noviembre de 1990, IDU en New Haven
fueron premiados por lo beneficios de esterilizacin de agujas con blanqueador y fue apto para
obtener apoyo regular de blanqueador por parte de la direccin del servicio especial de
asistencia publica del departamento de salud. El intercambio de agujas contino por proveer
kits de blanqueamiento a IDU. Sin embargo uno podra ser suspicaz de las sugerencias de
exmenes no tomados en cuenta que al final de febrero de 1991, IDU usaron blanqueador para
limpiar agujas cuando compartan el 84% del tiempo en promedio. De nuevo, dado 3+ ao de
historia de servicio especial de asistencia publica de blanqueo entre los IDU de New Haven, se
aumento por la alta demanda observada de blanqueador sobre la parte de clientes del
programa. Reconociendo que estos parmetros no son sujeto de verificacin independiente,
como sea, un anlisis sensitivo relacionando los resultados principales, ser repartido despus
en este apndice. El ndice de desviacin El hacer de cuenta de forma estndar en modelos
epidmicos de SIDA, es que progresin A SIDA desarrollada coincide con la salida de la poblacin
en cuestin, esto no es preciso. Algunos IDU continan inyectndose aun despus de la
manifestacin de los sntomas del SIDA, otros dejan de inyectarse antes del desarrollo clnico
del SIDA. De hecho, porque los IDU dejan la poblacin por otras razones, esto es de nuevo
conservador para asumir que el registro de gasto de tiempo que llevan inyectndose droga
recin infectada con VIH. Como sea porque una convencida sumisin en contra del programa,
esto es empleado. Un numero de estudios ahora enganchan la medida de tiempo de incubacin
del SIDA en e lote de 10 aos, de acuerdo con el ndice de salida que es igual a 0.1 salidas por
cliente infectado por ao. La infectabilidad por inyeccin No hay datos directos para que cada
uno pueda estimar la probabilidad de que VOH sea transmitida con una inyeccin con una aguja
contaminada con VIH. Han sido como sea estudios de trabajadores del cuidado de la salud
quienes sufrieron heridas por pinchazos de agujas mientras trabajaban con el VIH positivo. La
posibilidad de transmisin emprica cae entre 1/300 y 1/200. Este rango probablemente captura
el orden de magnitud de la infectividad por inyeccin. Esto parece lgico, como sea, que la
probabilidad de transmitir la infeccin va inyeccin debe exceder la probabilidad de transmisin
va pinchazo, porque una inyeccin transfiere un mayor volumen de Tomar una correlacin

negativa entre las frecuencias de inyecciones y el acto de compartir. Si eso fue cierto, la porcin
de tarifa calculada anteriormente exagerara el caso. Intentamos ser conservadores en ese
anlisis; as nosotros preferimos sobrestimar en lugar de subestimar la suma de la porcin.
Dando el oficio de nivelar la porcin a 3.75 veces ms grande que su propio reporte de datos
sugeridos.; eso es inseguro que nuestra estimacin de subestime la verdadera tasa de
inyecciones compartidas, incluso pensamos haber ignorado la correlacin de posibilidad entre
frecuencia de inyeccin y la compartida. Por completo, nosotros ms tarde presentaremos un
anlisis sensitivo en ese apndice para ilustrar el efecto de la posibilidad de diferentes tasas de
inyecciones compartidas.
LA PROBABILIDAD DE LIMPIEZA DE LA AGUJA. ():
El alcalde de NEW HAVEN tiene una tarea sobre el SIDA, lanzando un programa de blanqueo en
1987. Por el comienzo del cambio de agujas en 1990, UDIs fue consiente del beneficio de las
agujas esterilizadas con blanqueo y fue capaz de obtener un suministro regular de blanqueo del
departamento de salud. El cambio continuo de agujas provee equipos de blanqueamiento a UDIs
y esos equipos son constantes de alta demanda. Aunque se tomaron propuestas de resultados
de encuestas, a final de febrero de 1991, UDIs uso el blanqueo para limpiar la jeringa cuando la
porcin de 84 por ciento del tiempo sobre el promedio, esa figura fue empleada en asignar el
valor de 0.84. De nuevo, dan el 3+ historia del ao de blanqueo entre los UDIs de NEW HAVENs,
aumentado por la alta demanda observada por el blanqueo sobre la parte de los clientes del
programa, como un gran valor por no parece irrazonable. Reconociendo que ese parmetro
no es un asunto de independiente verificacin, sin embargo un anlisis sensitivo relatando el
principal resultado a ser reportado ms tarde en ese apndice. LA TASA DE SALIDA () Un
nivel de suposicin en el modelo de la epidemia del SIDA es esa progresin SIDA coincide con la
salida de la poblacin en cuestin. Eso no es precioso. Algn IDUs continua por inyectar incluso
despus de la manifestacin de los sntomas del SIDA Otros desistan de las inyecciones antes
del desarrollo clnico del SIDA. De Hecho, porque UDIs deja la poblacin por otras razones (tales
como el ingreso al tratamiento de dogas, arrestos y encarcelamientos, reagrupacin, suspensin
de inyecciones de drogas, o muerte), de nuevo eso es conservador al asumir que el tiempo
restante se gasta en inyecciones de drogas por un recientemente inyector infectado con VIH
igual al tiempo de la incubacin del SIDA. Sin embargo con esa suposicin que discute el
programa, eso es empleado. Un nmero de estudios ahora fijan la medida del tiempo de la
incubacin del SIDA en el vecindario de 10 aos (Bacchetti y moss 1989; Brookmeyer y Goedert
1989; Lui, Darrow, y Rutherford 1988). De acuerdo, a la tasa de salida fue fijada igual a 0.1
salida por clientes infectados por ao.

LA INFECCION POR INYECCION. () No hay datos directos por que uno puede estimar la
probabilidad que el VIH ser transmitido con inyecciones de VIH contaminando las agujas. Sin
embargo ha habido estudios de salud al cuidado del trabajador, quien NEEDLESTICK sufre
lesiones mientras trata el SIDA o pacientes con VIH. La probabilidad de la emprica transmisin
(moderado por el nmero de trabajadores al cuidado de la salud quienes llegan a ser infectados
dividido por el nmero de conocidos NEEDLESTICK expuestos al VIH) caen bruscamente entre
1/300 y 1 /200 (Friedland y Klein 1987; Leentvaar- Kuijpers et al.1990; Marcus 1988). Ese rango
probablemente captura el orden de magnitud de las infecciones por inyeccin; eso parece
lgico, sin embargo que la probabilidad de transmisin de la infeccin por una inyeccin debera
exceder la probabilidad de transmisin por a NEEDLESTICK porque una inyeccin transfiere un
largo volumen de sangre. El modelo NTK provee un mtodo de alternativa por estimar que es
consistente con la teora desposarse en ecuacin (1) y (2) y expandida en Kaplan y Heimer
(prximo). Documentado en varios papeles, al esparcirse el VIH entre usuarios de drogas ha sido
rpido, y aparente niveles de equilibrio de infeccin que han sido alcanzadas en un numero de
locaciones alrededor del mundo por ejemplo (Des Jarlais, Friedman, y Stoneburner
1988).Semejante equilibrio ha sido observado en la ciudad de NEW YORK por varios aos y esos
es razonable para asumir, antes de la introduccin del intercambio de jeringas en NEW HAVEN,
el nivel de infeccin tambin a alcanzado estados seguros. En la ausencia del intercambio de
agujas (=0), la cantidad (t) y (t) alcanza niveles de equilibrio cuyo valor son encontrados por
la situacin de la ecuacin (1) y (2) igual a 0 . El equilibrio prevalece de infeccin entre las agujas,
, est dada por:

Dando **(1-) exceso de . Reestructurando la ecuacin (4):

Ahora en el comienzo del cambio de las agujas, los clientes vuelven en agujas lo que sea ellos
tuvieron en sus posesiones cambiar jeringas para programas nuevos. Como no haba incentivo
para los clientes a devolver selectivamente una de las agujas por otra. (Cualquier aguja es
aceptada por intercambio), eso es razonable a tratar las agujas de la calle como representativo
del equipo de inyeccin que los clientes tuvieron a su disposicin en el comienzo del programa,
y el nivel de inyeccin en esas agujas as un clculo del nivel de infeccin entre la circulacin de

jeringas (Eso es, ). De 160 agujas examinadas de la calle con infeccin de VIH de reaccin en
cadena. (Heimer et al. 1992), 108 examinados por suposicin positiva que = 0.675. Combinado
con sus estimaciones previas de , , y , ecuacin (5) estimados = 0.0066. Perspectiva de
NEEDLESTICK estudios, eso infectivamente parece bastante razonable, y demostrando el uso de
simples modelos a estimar un significativo parmetros de epidemiologa.
EL CAMBIO DE TASA POR JERINGA () :
El parmetro representa el cambio de tasa por jeringa (entonces si hay N agujas en circulacin
entre los clientes del programa, el nmero del intercambio de agujas en un intervalo de tiempo
de duracin es dado por N**t). Esos parmetros pueden ser estimados desde la circulacin
del tiempo de devolucin de las agujas y el nmero observado de agujas devueltas. Hacer un
modelo de circulacin de agujas simple fue construido.
Adems de , permite que:
= La tasa por jeringa perdida (si hay N agujas en circulacin entre los clientes del programa, el
nmero de agujas perdidas destruidas o eliminadas por uso de algn medio otros que
intercambia agujas en un intervalo de tiempo de duracin t es dado por N**t), =la fraccin
de devolucin de agujas que son legibles (o desconfiables; un pequeo nmero de jeringas han
tenido su cdigo de huella manchado o sino entregados ilegibles) ti= el tiempo de circulacin
observado por la i-esima jeringa (que iguala el dato una jeringa es devuelta menos el dato que
la jeringa fue distribuida por observadas devoluciones de jeringas , o el ms reciente dato menos
el dato de las jeringas que estaban distribuidas aun no observadas a ser cambiadas. ) xi =1 si las
i-simas jeringas han sido observadas para ser cambiadas , y 0 si no. Desde el trasteo de las
jeringa y sistemas de examen, directas observaciones de ti y xi todas las jeringas distribuidas son
disponibles. Tambin, uno puede directamente estimar e, incluso una jeringa ha perdido su
cdigo de huella, eso puede todava ser determinado que la jeringa fue inicialmente distribuida
el intercambio de agujas (todas las agujas distribuidas por el programa tienen marca Europa no
disponible sobre jeringas en los Estados Unidos). Asumiendo que n jeringas han sido distribuidas
por el programa, el desconocido parmetro y pueden ser estimados por maximizar la
siguiente funcin de probabilidad:

El primer termino de esa funcin refleja la posibilidad de recibir una jeringa exactamente ti
unidades de tiempo de la siguiente distribucin. El segundo trmino refleja la probabilidad que
una jeringa circulando por ti unidades de tiempo que no han sido observadas a ser cambiadas;
eso podra surgir porque las jeringas han sido perdidas (con probabilidad (1-) / (+)). O ser
devuelta y descifrada en algn dato futuro (con probabilidad / (+) .exp. (- (+) ti)). Por
3.007 jeringas distribuidas entre noviembre 13. 1990 y febrero 28. 1991 la funcin de
probabilidad mostr la maximizacin (teniendo previamente observado que e = (1.090
devoluciones legibles)/ (1.269 total de devoluciones del programa) = 86 por ciento resultando
una mxima probabilidad estimada de = 20.5 intercambiadas por circulacin de jeringas por
ao y = 23.1 perdidas jeringas por circulacin en el ao. Note que no aparece en ecuacin
(2); implcitamente; el modelo NTK implica perfecta cancelacin de las agujas perdidas, eso es,
agujas infectadas que estn perdidas por el sistema son remplazadas por agujas infectadas,
mientras UNINFECTED agujas perdidas por el sistema son remplazadas por agujas no infectadas
de la calle. Esa suposicin parece razonable. Algunas agujas infectadas de la calle
individualmente son introducidas desusadas al cliente del programa. Otros son obtenidos por
distribuidores o amigos posiblemente ya usadas e infectadas.
LA RACION DE INYECTORES DE DROGAS A LAS AGUJAS. ()
Finalmente Eso permanece estimar Y, la racin de IDUs a las agujas en poblacin del programa.
El programa de intercambio de agujas opera como 1 por 1 intercambio (aunque las agujas se
volvieron in necesidad al no ser agujas de programa) como una consecuencia, la ley de
conservacin de agujas estado que el total de nmeros de agujas distribuidas por el programa
debe igualar el total de numero de agujas devueltas a el programa.
Cual es la racin con el cual las agujas son distribuidas por el programa?
Si hay D UDIs en el programa y v es la tasa de distribucin de agujas por inyector de drogas por
unidad de tiempo, luego Dv es la tasa agregada con el cual alas agujas son distribuidas a clientes
del programa. Similar, si N agujas estn en circulacin entre los participantes del programa, y
es la tasa de intercambio de agujas por agujas por unidad de tiempo. Luego N* es la tasa
agregada con el cual las agujas son devueltas por los clientes al intercambio de agujas.
Asociar esas dos tasas agregadas producir la ley de conservacin de agujas, que es:

N*=D*v (7)
Desde el cual la racin de UDIs en el programa de circulacin de agujas entre esos UDIs, Y (=
D/N), es fcilmente observada a igualar / v. Nosotros hemos estimado (= 20.5 intercambio
por jeringas circulando por ao).
Desde el STT, nosotros podemos fcilmente determinar Ti la suma de tiempo gastado por el iesimo inyector de drogas en el programa as distante, tan bueno como el total de nmeros de
distribuidas agujas. La tasa de la distribucin de agujas por nmero de inyectores, luego, es dada
simplemente por

v= (NUMERO TOTAL DE DISTRIBUIDORES DE AGUJAS)/ (8)

Donde i T i representa el total exposicin de tiempo de UDIs para el programa.
Aplicando ese mtodo para el STT datos por NEW HAVENs de la produccin legal del
intercambio de jeringas v= 122.4 jeringas distribuidas por inyector de drogas por ao y como

una consecuencia, la racin de UDIs para las jeringas en la poblacin es dada por y= /v =
20.5/122.4 = 0.1675. Por qu el intercambio de agujas opera sobre bases una por una, se
esperara esa racin a diferir de su nivel de pre-programas. Prevalece, (), luego fue estimado
directamente por fijar ecuacin (2) y igual acero y aclarar para producir

Prevalece la estimacin entre NEW HAVEN UDIs de otras fuentes que varan de 13 por ciento
entre inyectores de drogas visitando, aconsejando y examinando sitios. (MTFA 1991), a travs
de un 36 por ciento reportados entre UDIs visitando una clnica de enfermedad de transmisin
sexual (STD) (CDC 1990), a travs de un 67 por ciento entre Africanos y hombre Americanos
entran al programa del tratamiento de drogas (Dr. Patrick OConnor comunicacin personal). El
VIH prevalece entre el intercambian agujas de los clientes, tambin ha sido estimado como un
cada en el vecindario en un 60 por ciento, aunque eso estima derivar modelos unidos a datos
de exmenes de jeringas (Kaplan y Heimer 1992). No prevalecen estudios del VIH que hayan sido
realizados entre muestras de la calle de inyectores de drogas en NEW HAVEN, pero dando la
relativa de un fcil acceso al cambio de agujas contra la requerida motivacin y esfuerzo para
entrar al sitio, tan bien como el hecho demogrfico de clientes al intercambiar las agujas difiere
del demogrfico de esos en el programa de tratamiento de drogas (predominantemente
blancos) representa los clientes un cambia de agujas una diferencia instantnea de los
inyectores de drogas de NEW HAVEN que otras muestras previas de inyectores de drogas .
Alternativamente, como es claro de la ecuacin (9), el modelo bsico prevalece es altamente
dependiente en el supuesto valor de (la probabilidad de blanqueo); bajar valores de
corresponde a bajar valores de (). Como fue determinado solamente de su propio reporte
de datos, eso es importante para guiar el anlisis sensitivo del significado de sus resultados con
respecto a .
EL RESULTADO DEL 33 PORCIENTO:
Teniendo estimado todos los parmetros necesarios, eso fue posible para aplicar el modelo
usando la ecuacin (1) a travs (3) en el caso de la base (no cambiar agujas y =0) ecuacin (3)
pronosticado un ndice acumulativo de 6.4 VIH infectados por 100 UDIs por ao sobre una ao
de tiempo. La aplicacin de la ecuacin (1) a travs de (3) incorporando el intercambio de aguas
(= 20.5 cambia por circulacin de jeringas por ao) resultado en un ao incidente acumulativo
de 4.3 infectados de VIH por UDIs por ao. As la reduccin absoluta en nuevas infecciones de
VIH es bruscamente dos por ao, mientras la reduccin del porcentaje es dada por (6.4 4.3) /
6.4 33 por ciento. Esa figura es el ms amplio descubrimiento de la evaluacin de estudios.
ANALISIS SENSITIVO:
Los parmetros , , (0), y fueron examinados. Por consiguiente es razonable evaluar el
impacto de variacin en estos parmetros exgenos en los principales resultados, permitiendo
a los parmetros endgenos variar de acuerdo a los submodelos. En lugar de volver a calcular
las ecuaciones (1) a travs (3) de varias combinaciones de parmetros, sin embargo una
excelente aproximacin analtica en la incidencia de la reduccin del VIH poda ser derivada. Los
resultados cerrados de las expresiones dejan claro los efectos que diferentes parmetros tienen

en la conclusin de este estudio. La tasa de incidencia del VIH antes de la implementacin del
cambio de agujas est dada por:

Infecciones por cliente, por ao, como es claro en (1). En el corto plazo, la prevaleca de la
infeccin entre los clientes que intercambian agujas, no cambiara, pero el nivel de infeccin en
sus agujas se reducir debido al reemplazo de agujas infectadas por agujas limpias. Manteniendo
( t ) igual a (0) se puede estimar un nivel de infeccin de equilibrio a corto plazo por
agujas, siguiendo la implementacin del cambio de agujas. Esto es logrado, llevando la ecuacin
(2) a cero, y resolviendo . Denotando este nuevo equilibrio en *, y obtenemos:

La incidencia de la disminucin debido al cambio de agujas i, igual i0 i*. Sustituyendo las

ecuaciones (5) y (9) en los rendimientos

Estas mismas substituciones aplican a (11) y (12) a lo largo de la identificacin

(Que siguen de y = / como derivada de la siguiente ecuacin (7) es la distribucin por cliente)
resulta en una nueva expresin para el cambio de agujas y la incidencia del VIH

Como consecuencia de la reduccin de la incidencia del VIH el i, est dado por:

Qu tan exacta es esta ecuacin (16)? La aplicacin de los parmetros estimados previamente
resulta en un ao de incidencia de 0.064 a 0.043, o sobre dos infecciones por fiebre por 100
usuarios de drogas inyectadas en un ao. Aplicando el mismo parmetro estimativo usado
previamente (16) (que es, = 0.1; v = 122.4; = 0.84; (0) = 0.675; y =246.18) en una
estimacin de incidencia anual de 0.022, en excelente acuerdo con los anteriores resultados.
La Ecuacin (16) deja claro un nmero de posibles dudas:

Primero, como se mencion anteriormente, es conservador a la hora de sobreestimar

la tasa de inyeccin , para (16) decrece con . En el modelo, fue asumido como 31.5
por ciento de inyectores fueron compartidos (aunque los consumidores de droga auto
reportaron solo compartir el 8.4 por ciento del tiempo). Contemplando todos los otros
parmetros constantes, si el 50 por ciento de las inyecciones fueron compartidas, i
podra ser igual a 0.016. Incluso si el 75% de inyecciones fueran compartidas, i sera
igual a 0.012. As el cambio de agujas presenta una reduccin tangible en la incidencia
de clientes subestimando sus tasas de compartir por un factor nueve!

Segundo, el resultado ms importante es robusto con respecto a parmetro despejado

. Como este parmetro fue estimado solamente con datos auto reportados, es el ms
cuestionable de los obtenidos. Contemplando todos los otros parmetros constantes,
reduciendo por el factor de dos de los valores estimados para 0.84 y una incidencia de
reduccin de 0.0195 obtenida en la ecuacin (16); un factor de cuatro en la reduccin
de hasta 0.21 continua con la incidencia de reduccin de 0.016. La robustez de i a
sobre el rango es confortable y clara.

Tercero, Es conservador asumir que quienes utilizan drogas pueden pertenecer al

programa hasta que desarrollen SIDA. Como i es directamente proporcional a ,
reduciendo la longitud de tiempo que los consumidores de drogas inyectadas
permanecen en el programa incrementa y tambin i. En general el anlisis no ha
considerado la colocacin de varios clientes en un tratamiento (como ha ocurrido con 1
de 6 pacientes que intercambian agujas), Fijando as, = 0.1 obviamente subestima el
cambio.

Finalmente podemos ver el impacto de las operaciones del programa en la reduccin del VIH
manteniendo relacin directa con i y v, la tasa de distribucin de agujas. Como v se aproxima
a 0, i tambin, indicando que los programas con bajas tasas de distribucin (y con implicacin
de bajas tasas de cambio) no son efectivas. Alternativamente, a medida que v se hace ms
grande, i se aproxima a i0 como esperaba la ilustracin teora de la circulacin del cambio de

agujas (donde la circulacin de las agujas se hace tan rpido que todas son reemplazadas antes
de que puedan ser compartidas). Tomando la jeringa y estimando sistemticamente se obtiene
v = 122.4 agujas por cliente por ao. La ecuacin (16) deja claro el impacto de parmetros
alternativos en la incidencia de reduccin obtenida en nuestro modelo. Con la excepcin del el
nivel blanqueando , el parmetro empleado ha resultado en una estimacin conservadora del
impacto de intercambiar agujas. Adems, si los consumidores exageran el uso de blanqueo por
un factor cuatro, la aguja intercambiada podra resultar en una reduccin de dos infecciones de
VIH por 100 clientes al ao. Adems este anlisis ha ignorado los lugares de los clientes en el
tratamiento de drogas (lo que claramente reduce el riesgo de infeccin ms all de lo estimado
por el modelo). Usuarios y entendedores de adicciones siempre han credo que el cambio de
agujas es una prctica viable y significa una disminucin del esparcimiento del VIH en la
poblacin. No tenamos ninguna prueba para probar su eficacia, gracias al brillante uso del
manejo de ciencia de Ed Kaplan, ahora podemos decir con confianza que este programa reduce
la incidencia de la infeccin de VIH. No es posible desestimar cuan significativo es para la nacin
e incluso el mundo, el esfuerzo para frenar el curso de muerte y epidemia generado por el SIDA.
Con la debida polmica moral y poltica, sobre el cambio de agujas. Creo que deberamos
enfrentar el impacto hoy e implementar los resultados encontrados. Hemos convencido no solo
a Connecticut no solo a los legisladores y su actual inters por continuar y expandir su crtica
intervencin. Pero estos legisladores han notado y han comenzado a reexaminar estas medidas
para continuar la lucha contra el SIDA. El hecho de que el Instituto Nacional de Abuso de Drogas
haya premiado a Ed al igual que el grupo de evaluacin de Yale, la primera vez que dinero del
gobierno ha sido dado a la investigacin sobre el cambio de agujas, indicando la disposicin de
al menos considerar los argumentos.
En conclusin, debo decir que trabaja con Ed ha sido ambos, una inspiracin y un reto constante.
Su motivacin viene del corazn, no ha recibido un solo centavo por las incontables horas de
devocin a su proyecto. Ms all de los esfuerzos de Ed, La Universidad de Yale debe ser
reconocida por su tremenda contribucin; la universidad ha brindado la completa evaluacin
del cambio de agujas en pro bono. Posiblemente no habramos podido hacerlo sin su
magnnimo soporte. Tambin debo agradecer a mis compaeros en la lucha contra el SIDA en
New Haven, por sus esfuerzos y compasin al mover corazones y mentes en Connecticut para
apoyar el programa de cambio de agujas. Adems, mientras recibo este premio a nombre de la
ciudad de New Haven, quisiera reconocer el soporte de nuestro alcalde, John Daniels, nuestro
director de salud, william Quinn, nuestro jefe de polica Nochotas Pastore, y al representante
del Estado William Dyson. Sus creencias nunca cambiaron, a pesar del riesgo poltico asociado

con medidas controversiales sobre el cambio de agujas. Finalmente a todos los trabajadores
quienes en diferentes etapas nos acompaaron y realizaron grandes esfuerzos. El cambio de
agujas, es para salvar vidas. Su voto de confianza en nuestros esfuerzos seguramente ayudara a
abrir otros corazones y mentes. De nuevo, quiero agradecer al Instituto de Manejo de la Ciencia
por este honor. Por favor sepan, que el dinero que viene con este premio ira para servicios para
la prevencin y tratamiento del SIDA. En su discurso de aceptacin Edward Kaplan dijo. No hay
ninguna duda de que Elaine y su staff se preocupan profundamente por las personas que
trabajan con ellos. Este reconocimiento ha sido un documento de xito del intercambio de
agujas; Este ha sido el trabajo ms emocionante que haya tenido, as como el ms significativo.
Numerosos colegas en biologa, epidemiologa y medicina interna del departamento de Yale,
gracias por su participacin en este proyecto. Doctor Alvin Novick, profesor de biologa y
presidente de la Nueva Fuerza Contra el SIDA de New Haven, me introdujo en el departamento
de salud; y esto desarrollo mi rol evaluador en el proceso de cambio de agujas. Sin ninguna
financiacin externa La Escuela Mdica de Yale fue al rescate del Doctor Edwin Cadman,
presidente de la Internacional de Medicina, y permiti al doctor Robert Heimer dedicar todo su
tiempo al desarrollo de protocolos de prueba. La Escuela de Organizacin y Administracin de
Yale brindaron soporte de verano para mis actividades y una cmoda casa para mi trabajo. Como
tal vez nunca tenga una oportunidad como esta de nuevo, quiero reconocer a algunas personas
de la comunidad cientfica que han ayudado sin necesariamente ser reconocidos por esos roles.
Hace quince aos, era un confundido estudiante graduado buscando el significado de su vida,
sirviendo en MIT. Por razones desconocidas, Dick Larson hizo de m su proyecto personal. El me
enseo la teora y prctica necesaria para no ser adverso. La verdadera sinergia no solo es
posible, es ptima, el me convenci que el anlisis operacional de problemas serios poda hacer
una diferencia. Debo decir que hoy Soy culpa de Dick Larson, otros colegas como: Arnie Barnett,
John Bartholdi, Oded Berman, Al Blumstein, Margaret Brandeau, Jon Caulkins, don Morisson,
David Paltiel y Hill Pierskalla siempre mostraron inters en mis excursiones de bsqueda sobre
el SIDA. Semejante amistad es una importancia tremenda, en una arena donde muchos otros
me llamaron loco.
Finalmente, Algunos pensamientos sobre el SIDA. Es una horrible enfermedad que se ha
difundido en nuestro pas y alrededor del mundo. El SIDA est matando personas; matando a
nuestros amigos. Igual que el Cncer y las enfermedades al corazn, sin embargo, la propagacin
del SIDA puede ser detenida si lo intentamos. Invito a cualquiera de ustedes a que piensen en
formas para detener esta epidemia. El manejo de la ciencia y t pueden hacer la diferencia.