7.

OTORRINOLARINGOLOGA

82 / APROXIMACIN AL PACIENTE CON AFECCIONES

DEL ODO
Los principales sntomas relacionados con los odos son la sordera, los acufenos, el vrtigo, la
otalgia y la otorrea. Cuando un paciente refiere molestias auditivas, se debe obtener una
historia completa y realizar una exploracin fsica centrada de manera especial en los odos, la
nariz, la nasofaringe y los senos paranasales. Adems, se deben explorar los dientes, la
lengua, las amgdalas, la hipofaringe, la laringe, las glndulas salivales y laarticulacin
temporomandibular, ya que el dolor originado en estas estructuras puede referirse a los odos.
Suele estar indicada la obtencin de radiografas y TC de los huesos temporales cuando
existan traumatismos, posible fractura de la base del crneo, perforacin de la membrana
timpnica, sordera, vrtigo, parlisis facial y otalgia de origen incierto. Es fundamental
determinar la funcin auditiva y vestibular para realizar un diagnstico correcto de los pacientes
con alteraciones auditivas.

SORDERA
(V. tambin Sordera sbita, Sordera producida por ruido y Presbiacusia en el cap. 85 y
Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.)
La sordera producida por una lesin en el conducto auditivo o el odo medio se denomina de
conduccin, mientras que la originada por lesiones del odo interno o del VIII par craneal se
denomina neurosensorial. Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudio
comparativo de los diversos umbrales de audicin a travs de la conduccin area y sea.
La sordera neurosensorial se puede clasificar a su vez en sensorial (cclea) o neural (VIII par
craneal), distincin importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmente
curables (v. Diferenciacin de la sordera sensorial y neural, ms adelante).

MEDICIN CLNICA DE LA AUDICIN

La valoracin audiolgica mnima debe incluir la determinacin de los umbrales de conduccin
area y sea, el umbral de recepcin y la discriminacin del lenguaje, una timpanometra y
pruebas de reflejos acsticos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. La
informacin obtenida por medio de estas tcnicas permite determinar si hace falta una mayor
diferenciacin entre la sordera neural y la sensorial.
La audicin por conduccin area se valora presentando un estmulo acstico mediante
auriculares o altavoces. Una sordera o elevacin del umbral de audicin detectada por esta
prueba se puede deber a defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabelln auricular,
conducto auditivo, odo medio o interno, VIII par craneal o vas auditivas centrales.
La audicin por conduccin sea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un
audimetro o un diapasn) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibracin a travs
del crneo, que alcanza las paredes seas de la cclea y estimula directamente el odo interno.
La audicin por conduccin sea no atraviesa los odos externo y medio y permite valorar la
integridad del odo interno, del octavo nervio craneal y de las vas auditivas centrales.
Si aumenta el umbral de conduccin del aire y el umbral de conduccin sea es normal, la
sordera es de conduccin, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tipo
neurosensorial. Existen algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y de
conduccin, en las que aumentan ambos umbrales, aunque el de la conduccin area es ms
significativo.

La prueba de Weber para la audicin y la prueba de Rinne se emplean para distinguir las
sorderas de conduccin de las neurosensoriales. En estas pruebas se utilizan diapasones con
256, 512, 1.024 y 2.048 Hz de frecuencia. En la prueba de Weber se coloca el tallo del
diapasn sobre la lnea media de la cabeza y se pide al paciente que indique en qu odo
escucha el tono ms alto. Cuando el paciente tiene una sordera de conduccin unilateral,
escucha el tono ms alto en el odo afectado por dicha sordera, por razones que todava no se
comprenden del todo. Por el contrario, si el paciente padece una sordera neurosensorial
unilateral, escuchar el tono ms alto en el odo sano, ya que el diapasn estimula ambos
odos internos por igual y el paciente percibe el estmulo con el receptor y los nervios ms
sensibles y sanos.
La prueba de Rinne compara la audicin por conduccin area y por conduccin sea. Se
coloca el tallo del diapasn en contacto con la apfisis mastoides (para la conduccin sea);
despus se colocan las ramas del diapasn cerca del pabelln auricular (para la conduccin
erea) y se pide al paciente que indique qu estmulo escucha ms alto. Normalmente, se
escucha ms el estmulo por va area (CA) que sea (CO), de manera que la CA > CO.
Cuando se produce una sordera de conduccin, esta relacin se invierte y se percibe con ms
intensidad el estmulo seo que el areo (CO > CA). Cuando la sordera es neurosensorial, se
reducen ambas sensaciones, pero la relacin entre las mismas sigue siendo normal (CA > CO).
La audiometra permite cuantificar la sordera. Un audimetro genera estmulos auditivos de
frecuencias especficas (tonos puros) con unas intensidades especficas, lo que permite
determinar el umbral auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audicin en cada
odo para 125 o 250 a 8.000 Hz para la conduccin area (con auriculares) y la sea (con un
vibrador colocado en la apfisis mastoides o la frente). La prdida auditiva se mide en
decibelios (dB). Un decibelio es una unidad logartmica correspondiente al cociente entre una
unidad de referencia y el nivel medido. Dado que se utilizan varias referencias, hay que indicar
cul se emplea cuando se mide en decibelios. La cantidad de energa sonora necesaria es 10
veces mayor cada 20 dB. Los resultados de la prueba se representan en una grfica
denominada audiograma (v. figs. 82-1 y 82-2). El audiograma es una representacin
logartmica de la energa sonora necesaria para alcanzar el umbral. Cuando existen diferencias
en la audicin entre los dos odos o entre la conduccin area y la sea, los tonos intensos
presentados a un odo pueden ser escuchados por el otro. En estos casos, se presenta un
sonido de enmascaramiento, generalmente ruido, en el odo que no se est estudiando para
que las respuestas obtenidas sean un reflejo ms fidedigno de la audicin del odo estudiado.

La audiometra verbal valora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminacin del lenguaje.

El UI, la intensidad con la que se reconoce el lenguaje como un smbolo con significado, se
determina presentando una lista de palabras que tengan 2 slabas igualmente acentuadas con
una intensidad especfica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo
exacto un 50% de las palabras. El UI se debe aproximar a los niveles de audicin promedio
para las frecuencias de habla de 500, 1.000 y 2.000 Hz.
La capacidad de discriminacin, que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se
determina presentando al paciente 50 palabras monosilbicas fonticamente equilibradas que
contengan los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a una
intensidad de 25 a 40 dB por encima del UI. El ndice de discriminacin del lenguaje mide el
porcentaje de palabras repetidas por el paciente de forma correcta y suele ser del 90 al 100%,
siendo un buen ndice para valorar la capacidad de la persona para entender el lenguaje en
unas condiciones de audicin ideales. Este ndice sigue siendo normal en la sordera de
conduccin y se reduce en la neurosensorial, ya que se altera la capacidad para analizar
sonidos en el odo interno y en el VIII par craneal. La discriminacin suele ser peor en la
sordera neural que en la sensorial (v. ms adelante).
La timpanometra mide la impedancia del odo medio ante la energa acstica. Mientras el
paciente est tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente
de sonido y un micrfono para determinar cunta energa acstica se absorbe (atraviesa) o se
refleja en el odo medio. En condiciones normales, la mxima distensibilidad del odo medio se
consigue cuando la presin en el conducto auditivo es igual que la atmosfrica. Aumentando o
disminuyendo la presin en el conducto auditivo se demuestran varios patrones de
distensibilidad. Cuando la presin en el odo medio es relativamente negativa, como sucede en
la obstruccin de la trompa de Eustaquio o si existe derrame en el odo medio, la distensibilidad
mxima se produce con una presin negativa en el conducto auditivo y con muy escaso
movimiento de la membrana timpnica. Cuando se interrumpe la cadena osicular, como en la
necrosis o en la luxacin de la apfisis larga del yunque, el odo medio muestra una
distensibilidad excesiva. Si se produce fijacin de la cadena osicular, como en la anquilosis del
estribo por otosclerosis, la distensibilidad puede ser normal o reducida. La timpanometra se
utiliza para valorar la presencia de derrame en el odo medio en nios (otitis media serosa o
secretora) y para la valoracin diagnstica cuando existe sordera de conduccin.

Las pruebas de reflejos acsticos pueden detectar alteraciones en la distensibilidad

producidas por la contraccin refleja del msculo del estribo; el reflejo acstico se inicia
presentando un tono de intensidades variables al odo que se est evaluando o al contralateral.
La presencia de este reflejo o la ausencia son fundamentales para el diagnstico topogrfico de
la funcin del odo medio y de la parlisis del nervio facial. El reflejo se adapta o se deteriora
cuando existe sordera neural, y el hecho de determinar si se producen estas situaciones, sobre
todo si se deteriora por debajo de 2.000 Hz, permite realizar el diagnstico diferencial entre las
sorderas sensoriales y neurales. Esta prueba permite confirmar respuestas de umbral
voluntarias e indicar que el paciente est fingiendo.
El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estmulos acsticos
puede ser valorado por medio de las siguientes tcnicas: respuesta microfnica coclear y
potenciales de accin del VIII par craneal con electrococleografa; respuestas evocadas del
tronco del encfalo y de la corteza auditiva (respuesta auditiva del tronco del encfalo) frente a
los estmulos acsticos y a las emisiones otoacsticas espontneas o evocadas; sonidos
producidos por las clulas pilosas externas de la cclea en respuestaa la estimulacin sonora
del odo (v. ms adelante). Estas tcnicas son tiles para evaluar a lactantes y nios en los que
se sospecha sordera grave (v. tambin Valoracin de la audicin en nios en el cap. 256), a
pacientes que se sospechafingen o exageran la prdida auditiva (hipoacusia psicgena) y a los
que presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la valoracin del
sistema auditivo neurolgico. Se han identificado siete ondas secuenciales producidas en el
VIII par craneal y en las vas auditivas centrales como respuesta a los estmulos acsticos. Las
lesiones del VIII par craneal y de las vas auditivas del tronco del encfalo modifican la
configuracin y la latencia de las ondas; los cambios en la latencia suelen tener utilidad
diagnstica. Las respuestas auditivas del tronco se utilizan en el coma para valorar la integridad
funcional del mismo y en la ciruga intracraneal para controlar la integridad del VIII par craneal y
de las vas auditivas centrales. Las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encfalo no
pueden llevarse a cabo en pacientes con sorderas graves.

DIFERENCIACIN DE LA PRDIDA DE AUDICIN SENSORIAL Y

NEURAL
El trmino neurosensorial indica que no se sabe con certeza si la prdida de audicin obedece
a una lesin en el odo interno (cclea) o en el VIII par. La diferenciacin entre las prdidas de
audicin sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clnico. La prdida
de audicin sensorial se debe a lesiones del rgano receptor final (traumatismo acstico,
laberintitis vrica, frmacos ototxicos, enfermedad de Menire) que no suelen amenazar la
vida, mientras que la prdida de tipo neural suele deberse a tumores del ngulo
pontocerebeloso potencialmente mortales (v. cap. 177) y a un gran nmero de trastornos
neurolgicos.
Las prdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas de
discriminacin del lenguaje, la funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel
fontico, las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acstico, la adaptacin
patolgica, las emisiones otoacsticas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco del
encfalo (v. tabla 82-1).

Las alteraciones de la prueba de discriminacin de palabras equilibradas a nivel fontico

(v.anteriormente) son moderadas en las sorderas sensoriales y graves en las neurales.
La funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fontico se analiza
con incrementos de 5 o 10 dB, empezando desde 20 a 30 dB por encima del umbral de
recepcin del lenguaje. Cuando se produce una prdida de audicin sensorial, la discriminacin
suele mejorar con intensidades elevadas, a diferencia de la neural, que empeora
caractersticamente con las intensidades altas. La representacin grfica del ndice de
reconocimiento de palabras en funcin de la intensidad se denomina funcin de articulacin. En
esta grfica, las lesiones del VIII par craneal (como el neurinoma vestibular) se caracterizan por
un descenso en la discriminacin al aumentar las intensidades.
El reclutamiento (aumento anmalo en la percepcin del volumen o en la capacidad para or
sonidos intensos a pesar de la prdida auditiva) se puede demostrar pidiendo al paciente que
compare el volumen de los sonidos en el odo afectado y en el normal. En la prdida de
audicin sensorial, la sensacin de volumen ms fuerte en el odo afectado aumenta cada vez
que se incrementa la intensidad, ms de lo que lo hace en el sano. En la sordera neural, la
sensacin de volumen en el odo afectado no aumenta ms cada vez que se incrementa la
intensidad (ausencia de reclutamiento) que en el odo normal o disminuye menos
(reclutamiento negativo) que en el odo sano.
El reflejo acstico (v. anteriormente) se adapta o se deteriora a lo largo del tiempo cuando se
presenta de forma continua un tono (sobre todo inferior a 2.000 Hz). Este descenso no se
produce, o es muy ligero, en las prdidas de audicin sensoriales y es muy intenso en las
neurales.
La adaptacin patolgica (tone decay) se demuestra cuando un paciente no puede seguir
percibiendo un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenmeno no existe, o es
leve, en las lesiones sensoriales y es grave en las neurales.
La electrococleografa mide los potenciales electrofisiolgicos relacionados con el estmulo de
la porcin perifrica del sistema auditivo e incluye el potencial microfnico coclear, el potencial
de sumacin y el potencial de accin. Estos potenciales no pueden ser registrados con
electrodos de superficie, como los utilizados para medir la respuesta auditiva del tronco, y hay
que emplear electrodos que atraviesen o se localicen en la membrana timpnica. La
electrococleografa puede ser til para valorar y controlar a los pacientes con vrtigo, en el
control intraoperatorio, y en el ensanchamiento de la onda I para los pacientes con sorderas
profundas.
El potencial coclear microfnico, posiblemente producido por las clulas pilosas externas de
la zona basal de la cclea, es una respuesta a la corriente alterna que recuerda a las ondas de
los sonidos de intensidad leve a moderada. Se considera que refleja el desplazamiento
temporal de la particin coclear y se recoge con una aguja electrodo que atraviese la
membrana timpnica, o bien colocando un electrodo sobre la misma. La magnitud del potencial
microfnico coclear depende de la actividad de las clulas pilosas. Su eficacia se ha puesto en
duda debido a la dificultad para interpretar las respuestas.
La respuesta auditiva del tronco del encfalo es una tcnica til para diferenciar la prdida
auditiva neural de la sensorial. Se analizan 5 ondas distintas generadas en el VIII par craneal,
en el tronco del encfalo y en otras regiones como respuesta a los estmulos acsticos. Se
pueden recoger con un ordenador para calcular la respuesta media a mltiples estmulos. Cada
onda emana probablemente de una estructura diferente de la va auditiva, como el VIII par
craneal, los ncleos cocleares, el complejo de la oliva superior, el lemnisco lateral y el colculo
inferior. Cuando se produce una lesin del VIII par craneal, se pueden perder una o ms ondas,

puede aumentar la latencia de las mismas desde el comienzo del estmulo acstico y
prolongarse las latencias entre ondas. Cuando las lesiones son cocleares, las ondas se
reconocen con facilidad y las relaciones entre las latencias se conservan.
Las emisiones otoacsticas son sonidos generados por las clulas pilosas externas en una
cclea normal. Se pueden medir colocando en el conducto auditivo una fuente sonora para
presentar el estmulo y un micrfono para recoger la respuesta. La informacin obtenida de
este modo es especfica para una frecuencia y se puede utilizar combinada con otras pruebas
para determinar el tipo de prdida auditiva. La ausencia de estas emisiones indica una lesin
coclear, mientras que su presencia refleja que la cclea est intacta. Si la prdida auditiva es
neurosensorial y las emisiones otoacsticas estn intactas, la lesin afecta al VIII par craneal.
En las lesiones del odo medio, como la otitis media, se eliminan estas emisiones. Las
emisiones otoacsticas se suelen medir en el estudio de la audicin de los lactantes y nios
pequeos.
Los pacientes con molestias atribuibles a un par craneal, como el VIII, deben ser sometidos a
una exploracin neurolgica completa. Entre las pruebas que deben realizarse destacan las
vestibulares (v. ms adelante) y una RM de la cabeza con contraste con gadolinio para detectar
lesiones de los pares craneales VII y VIII.

PRUEBAS PARA LA PRDIDA CENTRAL DE LA PERCEPCIN AUDITIVA

Las lesiones de las vas auditivas centrales se pueden localizar en los ncleos cocleares, en las
vas del tronco del encfalo que atraviesan la lnea media, en el complejo de la oliva superior,
en el lemnisco lateral, en el colculo inferior, en el cuerpo geniculado medial, en las radiaciones
auditivas o en la corteza auditiva. De modo caracterstico, dichas lesiones no determinan una
elevacin del umbral para tonos puros ni del UI, ni tampoco una reduccin en la discriminacin
de palabras aisladas. Se necesitan exmenes especiales para poder valorar la deficiencia en la
funcin auditiva causada por estas lesiones. Estas pruebas analizan la discriminacin del
lenguaje distorsionado o degradado; la discriminacin en presencia de un mensaje competitivo
en el otro odo; la fusin incompleta o parcial de los mensajes que llegan a cada odo para
construir un mensaje con significado, y la capacidad para localizar un sonido en el espacio
(localizacin en el plano medio) cuando se emiten estmulos acsticos a ambos odos
simultneamente.
El lenguaje se degrada o distorsiona mediante filtros de alta o baja frecuencia, interrupciones
peridicas o compresin del tiempo. El odo contralateral a una lesin cortical pierde la
discriminacin del lenguaje distorsionado y la discriminacin en presencia de un mensaje
competitivo en el odo ipsilateral. Las lesiones del tronco hacen que se pierda la capacidad
para fusionar los mensajes incompletos presentados a cada odo para construir uno con
significado y alteran la capacidad para localizar correctamente los sonidos en el espacio.

PRTESIS AUDITIVAS
La amplificacin del sonido con prtesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes con
sorderas de conduccin o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderas
neurosensoriales de alta frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de un
micrfono, un amplificador, un altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchos
modelos se puede apagar el micrfono y emplear un cable magntico cuando se habla por
telfono para mejorar la claridad del sonido. Los mejores modelos se adaptan al tipo de sordera
concreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias que peor se escuchan.
Cuando se valora la necesidad de prtesis auditivas en un paciente, se suele consultar con un
profesional, generalmente un audilogo. Para elegir un aparato correcto hay que conseguir que
las caractersticas electromagnticas del mismo se ajusten con el tipo de sordera en funcin de
la ganancia (amplificacin), el nivel de saturacin, la respuesta de frecuencia y las necesidades

de escucha. La ganancia corresponde a la diferencia entre la entrada y la salida en el aparato

y cuanto ms grave sea la prdida auditiva, mayor ser la ganancia necesaria. El nivel de
saturacin, la mxima salida generada por el audfono sea cual sea la entrada, es esencial
para los pacientes con una tolerancia al sonido reducida (p. ej., en caso de reclutamiento).
Cuando dicha intolerancia es grave, se pueden emplear circuitos especiales (control automtico
de la ganancia) para que el nivel de salida sea tolerable. La respuesta de frecuencia alude a
la ganancia del dispositivo auditivo en funcin de la frecuencia; por lo general, se debe elegir la
respuesta de frecuencia de manera que la ganancia obtenida se ajuste a la configuracin
audiomtrica del paciente. Tambin se puede conseguir la acentuacin de alta frecuencia
perforando el molde auricular, hecho que beneficia a muchos pacientes cuyas prdidas
auditivas neurosensoriales son ms importantes con frecuencias altas que bajas.
Los audfonos para la conduccin area, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivo
con un tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conduccin sea y
se utilizan por lo general, salvo contraindicacin. El tipo corporal, apropiado para las sorderas
profundas, es el ms potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arns en el cuerpo y
se conecta mediante un cable con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivo
mediante un aparato de plstico (molde auricular). En las sorderas moderadas o graves se
debe emplear un audfono postauricular (nivel del odo), que se coloca detrs del pabelln
auricular y se acopla con el molde auricular a travs de un tubo flexible. Un audfono
intraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro de la
concha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Los
audfonos de conducto auditivo se introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo y
son estticamente aceptables para muchas personas que podran rechazar otros tipos de
aparatos, aunque su manipulacin es difcil, sobre todo para los ancianos. El audfono CROS
(desvo contralateral de seales, del ingls Contralateral Routing of Signals) lo utilizan
pacientes con prdida auditiva unilateral grave; se coloca un audfono en el odo no funcionante
y se desva el sonido hacia el funcionante por medio de un cable o un transmisor de radio en
miniatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar sonidos desde el lado no funcionante y
desarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si el odo funcionante tambin
presenta cierto grado de prdida auditiva, se puede amplificar el sonido de ambos lados con el
audfono BICROS.
Se puede utilizar un audfono de conduccin sea cuando no es posible emplear un molde
auricular ni un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorrea
persistente. Se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, sujetado con una venda,
generalmente sobre la mastoides, y se conduce el sonido a travs del hueso craneal hasta la
cclea. Los audfonos para la conduccin sea necesitan una potencia mayor, producen ms
distorsiones del sonido y son menos cmodos de usar que los de conduccin area. Algunos
se pueden implantar en la apfisis mastoides, lo que evita las molestias y la aparatosidad del
vendaje en la cabeza.

IMPLANTES COCLEARES
Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audfonos las palabras
(lectura de labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, telfono, alarma) se pueden
beneficiar de los implantes cocleares. Este dispositivo electrnico consta de un procesador
alimentado con pilas que convierte el sonido en modulacin de una corriente elctrica, un
sistema de induccin en espiral interno y externo que transmite los impulsos elctricos a travs
de la piel y una hilera de electrodos conectados con la espiral interna de induccin, que
estimulan las fibras conservadas de la porcin auditiva del VIII par craneal. Durante la ciruga
mastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpnica del giro basal del odo interno. La
espiral interna de induccin se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al odo, y la
espiral externa se mantiene en su posicin en la piel de la zona de la espiral interna mediante
imanes en ambas espirales. Los implantes de canales mltiples suelen ser ms eficaces que
los de canal nico.

Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando informacin acerca de la

entonacin de las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunos
pacientes con implantes cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablar
por telfono. Estos implantes permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidos
ambientales y las seales de alarma y tambin pueden ayudarles a modular sus voces,
haciendo que su habla sea ms inteligible.

ACUFENOS
Percepcin de un sonido en ausencia de estmulos acsticos.
Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos
y ruidos que son escuchados por el mdico y frecuentemente tambin por el paciente.
Los acufenos pueden tener caractersticas parecidas a un zumbido, taido, rugido, silbido o
susurro, o bien corresponder a sonidos ms complicados y que cambien con el tiempo. Pueden
ser continuos, intermitentes o pulstiles (sincrnicos con el latido cardaco). Suelen asociarse
con prdidas auditivas.
Se desconoce cul es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer como
sntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstruccin del conducto auditivo por
cerumen o cuerpo extrao; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis,
petrositis, sfilis o meningitis); en la obstruccin de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis;
en las neoplasias del odo medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpnicos); en la
enfermedad de Menire; en la aracnoiditis; en los tumores del ngulo pontocerebeloso; en la
ototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus anlogos sintticos, aminoglucsidos, ciertos
diurticos, monxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las enfermedades
cardiovasculares (hipertensin, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en el
hipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los
traumatismos acsticos (lesin por estallido), y en los traumatismos craneales.
La evaluacin del paciente con acufenos exige una valoracin audiogrfica mnima (v.
anteriormente) y una TC del hueso temporal y una RM craneal. Si se reconoce una sordera
neurosensorial, est indicada la realizacin de pruebas para distinguir entre la sordera sensorial
y neural (v. antes). Los acufenos pulstiles obligan a valorar el sistema vascular con
arteriografa de la cartida y la vertebral para descartar obstruccin, aneurismas y neoplasias
vasculares.

TRATAMIENTO
La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir
orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La correccin de la
prdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audfono suele eliminarlo. Aunque no
existe un tratamiento mdico ni quirrgico especfico para este sntoma, muchos pacientes
consiguen alivio con msica de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en
funcionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivo
que se lleva como un audfono y que emite sonidos ms agradables que los acufenos. La
estimulacin elctrica del odo interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir el
acufeno en ocasiones, pero slo es apropiada en caso de sordera profunda.

VRTIGO
Sensacin anmala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el
equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio.

La sensacin puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relacin a su entorno) u
objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vrtigo se produce por
alteraciones en el odo interno, el VIII par craneal o los ncleos vestibulares y las vas en el
tronco del encfalo y el cerebelo.

EVALUACIN CLNICA DEL APARATO VESTIBULAR

La funcin vestibular se debe valorar si el paciente presenta vrtigo, dificultades en el equilibrio
o sordera neurosensorial de etiologa desconocida. La evaluacin se basa en una historia
completa y en pruebas especficas, que incluyen movimientos alternantes rpidos, pruebas
dedo-nariz y taln-espinilla, el signo de Romberg, la prueba de la marcha y la
electronistagmografa con estimulacin calrica (v. fig. 82-3). Las pruebas calricas permiten
comparar los resultados de los dos odos, de manera que estas pruebas son ms tiles
clnicamente que la estimulacin rotatoria, la prueba rotatoria pendular y de balanceo lateral
con aceleracin o desaceleracin.

La estimulacin artificial del aparato vestibular produce nistagmo, ataxia, cadas y respuestas
vegetativas, como sudacin, vmitos, hipotensin y bradicardia. El nistagmo, la respuesta ms
til, se puede controlar con observacin o, de un modo ms fiable, mediante
electronistagmografa, que recoge las alteraciones en el potencial corneorretiniano. El nistagmo
vestibular es un movimiento rtmico de los ojos con dos componentes, uno lento y otro rpido,
que puede ser rotatorio, vertical u horizontal. La direccin del nistagmo viene definida por la
direccin del componente rpido, que se observa con ms facilidad. Sin embargo, el
componente ms importante en respuesta a la estimulacin vestibular es el lento, siendo el
rpido un movimiento de compensacin. El movimiento lento se produce en el sentido del
desplazamiento de la endolinfa y coincide con la direccin de la ataxia y las cadas. La
sensacin de que el entorno se mueve sigue la direccin del flujo endolinftico, mientras que la
sensacin de que el propio sujeto se mueve sigue la contraria.

La electronistagmografa detecta electrnicamente el nistagmo espontneo, de la mirada y

posicional, que puede no detectarse visualmente. En esta prueba se recogen de forma
caracterstica las respuestas frente a una batera de estmulos. El seguimiento visual de un
punto mvil y la respuesta a la estimulacin optocintica con un tambor rotatorio con franjas
tambin se registran electrnicamente en el momento de la prueba de estimulacin calrica.
Modificando la postura del cuerpo y de la cabeza o los estmulos visuales, pueden valorarse los
distintos componentes del sistema vestibular.
La estimulacin calrica se consigue irrigando los odos con agua fra y caliente, lo que
determina corrientes de conveccin en la endolinfa. Estas corrientes hacen que se mueva la
cpula de la ampolla del conducto semicircular horizontal, en una direccin con el agua fra y
en la contraria con la caliente.
La prueba calrica bitrmica, un sistema fiable y reproducible para medir la sensibilidad
vestibular, se realiza con el paciente en decbito supino y con una elevacin de 30 de la
cabeza, que determina que el conducto semicircular horizontal est colocado en posicin
vertical. Se irriga cada odo con 240 ml de agua durante 40 seg, primero a 30 C y luego a 44
C. Se registra el correspondiente nistagmo con el paciente mirando de frente. La irrigacin del
odo con agua fra produce un nistagmo en sentido contrario, mientras que la irrigacin con
agua caliente determina uno en el mismo sentido. Una regla nemotcnica afirma que el
nistagmo huye del agua fra y acude a la caliente.
Se puede medir la duracin y la frecuencia del nistagmo y la velocidad de su componente lento.
Es posible detectar la paresia canalicular, una reduccin o ausencia unilateral de sensibilidad, y
la preponderancia direccional, una exageracin relativa de la respuesta nistgmica en una
direccin. Pueden coexistir diversos grados de paresia canalicular y preponderancia
direccional, pero la presencia de uno o ambos fenmenos indica una lesin orgnica -en el
rgano receptor del VIII par craneal, el tronco del encfalo o el cerebelo-, aunque no indica de
manera definitiva en qu lado se localiza dicha lesin. En algunas ocasiones, el diagnstico
diferencial se puede realizar con las pruebas calricas. Los neurinomas del acstico suelen
determinar paresia canalicular o ausencia de respuesta en el lado afectado por la neoplasia.
En los pacientes con vrtico tambin se debe realizar una valoracin audiolgica mnima y una
RM craneal con refuerzo con gadolinio para descartar las lesiones del VIII par craneal.

OTALGIA
La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del odo externo y medio (v. tabla 82-2) o
como dolor referido de procesos patolgicos alejados (v. tabla 82-3). Una inflamacin, incluso
leve, del conducto auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabelln auricular origina
un dolor intenso. La obstruccin de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en la
relacin entre la presin en el odo medio y la atmsfera, pudiendo determinar una retraccin
dolorosa de la membrana timpnica. La infeccin del odo medio provoca una inflamacin
dolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la presin en el mismo, con abombamiento de
la membrana timpnica. La causa ms frecuente de otalgia en los nios es la otitis media
aguda, que exige una exploracin inmediata por un mdico, con instauracin de la
antibioterapia adecuada para evitar secuelas graves.

Si no existen alteraciones en el odo, hay que buscar la fuente del dolor en las reas que
reciben estmulos sensitivos de los nervios craneales que controlan la sensibilidad del odo
externo y medio, es decir, el V par craneal (trigmino), el IX par (glosofarngeo) y el X par
(vago). Ante una otalgia de causa dudosa se deben explorar la nariz, los senos paranasales, la
nasofaringe, los dientes, las encas, las articulaciones temporomandibulares, la mandbula, las
partidas, la lengua, las amgdalas palatinas, la faringe, la laringe, la trquea y el esfago. En
ocasiones, las neoplasias ocultas de estas regiones (sobre todo el carcinoma nasofarngeo) se
manifiestan por primera vez como un dolor referido al odo. Despus de la amigdalectoma se
suele producir una otalgia.

El tratamiento consiste en identificar la causa del dolor y proporcionar el tratamiento adecuado

(v.caps. 83 y 84).

83 / ODO EXTERNO
La exploracin del odo externo incluye la valoracin del pabelln auricular y del conducto
auditivo externo.

OBSTRUCCIONES
El cerumen puede obstruir el conducto auditivo y producir picor, dolor y sordera de conduccin.
Se puede eliminar mediante irrigacin, pero es ms fcil, rpido, seguro y cmodo para el
paciente extraerlo con una cureta o un asa roma, o bien aspirarlo a travs de una cnula. La
irrigacin est contraindicada cuando el paciente tiene antecedentes de otorrea o de
perforacin de la membrana timpnica, ya que la entrada de agua al odo medio a travs de
una perforacin puede exacerbar una otitis media crnica. No se recomiendan los solventes de
cerumen porque suelen no disolver la masa y provocan frecuentemente maceracin de la piel
del conducto y reacciones alrgicas.
Los nios se introducen todo tipo de objetos, sobre todo cuentas, gomas de borrar y
habichuelas, en el conducto auditivo externo. Un cuerpo extrao se extrae con ms facilidad
arrastrndolo con un gancho de extremo curvo. Las pinzas tienden a introducir los objetos
blandos todava ms en el interior del conducto. Es difcil extraer un cuerpo extrao medial al
istmo sin lesionar la membrana timpnica y la cadena osicular. En ocasiones se pueden extraer
las cuentas de metal o cristal mediante irrigacin, pero un cuerpo extrao higroscpico (p. ej.,
una habichuela) se hincha al mojarlo, lo que dificulta todava ms su extraccin. Hay que
administrar anestesia general cuando el nio no colabora o cuando algn problema de tipo
mecnico puede dificultar la extraccin, con riesgo de lesionar la membrana timpnica o los
huesecillos.
Los insectos en el conducto auditivo son especialmente molestos mientras siguen vivos. Se
puede matar al insecto llenando el conducto con aceite mineral, lo que proporciona un alivio
inmediato y facilita su extraccin con pinzas.

OTITIS EXTERNA
Infeccin del conducto auditivo externo.
La otitis externa puede ser localizada (fornculo) o difusa, que afecta todo el conducto (otitis
externa generalizada o difusa). Es ms frecuente durante los meses de verano, debido a la
natacin, y se suele denominar otitis del nadador.

ETIOLOGA
La otitis externa difusa se puede deber a un bacilo gramnegativo como Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa o Proteus vulgaris, a Sta-phylococcus aureus o, con menos
frecuencia, a hongos. Los fornculos suelen asociarse con S. aureus. Ciertas personas (p. ej.,
los individuos con alergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica) muestran mayor
susceptibilidad a desarrollar otitis externas. Entre los factores predisponentes destacan la
introduccin de agua u otros irritantes (spray para el cabello, tinte de cabello) dentro del
conducto auditivo y las lesiones del mismo mientras se limpia. El conducto auditivo se mantiene
limpio moviendo el epitelio descamado como si fuera una cinta transportadora, desde la
membrana timpnica hacia el exterior. Cuando el paciente intenta limpiarse los odos con una
torunda de algodn, interrumpe el mecanismo de autolimpieza del mismo y favorece la
acumulacin de restos celulares al empujarlos en direccin contraria. Los restos celulares y el
cerumen tienden a acumular el agua que entra en el conducto auditivo y la consiguiente
maceracin de la piel permite la invasin por parte de las bacterias patgenas.

SIGNOS Y SNTOMAS
Los pacientes con otitis externa difusa presentan prurito, dolor y una secrecin maloliente, con
prdida de la audicin si el conducto se rellena de restos purulentos o se edematiza. El dolor a
la traccin del pabelln auricular o a la presin sobre el trago permite distinguir la otitis externa
de la media. La piel del conducto auditivo aparece roja y edematosa, con restos purulentos y
hmedos.
Los fornculos causan gran dolor y, cuando se drenan, se produce una breve otorrea
sanguinolenta y purulenta.

TRATAMIENTO
La otitis del nadador se puede prevenir en general por la irrigacin de los odos con una mezcla
1:1 de alcohol para fricciones y vinagre, justo despus de nadar. El alcohol ayuda a eliminar el
agua y el vinagre modifica el pH del conducto. No suelen ser necesarios antibiticos sistmicos,
salvo que se produzca celulitis extensa u otras evidencias de infecciones que sobrepasen la
piel del conducto.
Los antibiticos tpicos y los esteroides son tiles en la otitis externa difusa. En primer lugar,
se eliminan los restos infectados del conducto con cuidado mediante succin o con algodones
secos. Una solucin o una suspensin que contenga sulfato de neomicina al 0,5% y sulfato de
polimixina B 10.000 U/ml es eficaz contra los bacilos gramnegativos. La incorporacin de un
esteroide tpico, como hidrocortisona al 1%, reduce la inflamacin y permite que el antibitico
penetre profundamente en el conducto auditivo; se instilan 5 gotas 3 v/d durante 7 d. La otitis
externa tambin responde a la modificacin del pH del conducto con 5 gotas de cido actico al
2% 3 v/d durante 7 d, cuya eficacia aumenta con hidrocortisona al 1%, que tambin reduce la
inflamacin. Suele ser necesario un analgsico, por ejemplo 30 mg de codena v.o. cada 4 h,
durante las primeras 24 a 48 h. Si se produce celulitis que sobrepase el conducto auditivo, est
indicada la administracin de 500 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 7 d. Si el paciente
es alrgico a la penicilina, se puede administrar eritromicina a las mismas dosis.
Hay que dejar que los fornculos drenen de forma espontnea, dado que la incisin de los
mismos conlleva riesgos de pericondritis extensa en el pabelln auricular. Se utilizan
antibiticos orales contra los estafilococos, ya que los antibiticos tpicos son ineficaces. Se
necesitan analgsicos, por ejemplo 30 mg de codena v.o. cada 4 h, para aliviar el dolor. El
calor seco tambin alivia el dolor y acelera la curacin.

PERICONDRITIS
Infeccin del pericondrio del pabelln auricular.
Los traumatismos, las picaduras de insectos y la incisin de infecciones superficiales del
pabelln auricular pueden desencadenar una pericondritis, en la que se acumula pus entre el
cartlago y el pericondrio. El riego sanguneo del cartlago lo aporta el pericondrio, de forma que
si ste se separa de los dos lados del cartlago, se produce una necrosis avascular, con la
consiguiente deformacin del pabelln auricular. La necrosis sptica tambin puede tener
importancia en este proceso. La pericondritis suele tener un curso prolongado, indolente y
destructivo, y se debe por lo general a bacilos gramnegativos.

TRATAMIENTO
Se hace una incisin amplia y drenaje por succin para aproximar el riego sanguneo al
cartlago. Est indicada la antibioterapia sistmica, que debe decidirse en funcin de estudios

de cultivo y sensibilidad; suele ser necesario el tratamiento i.v. con aminoglucsidos y una
penicilina semisinttica.

DERMATITIS ECCEMATOIDE DEL ODO

Inflamacin de la piel del pabelln auricular o del conducto auditivo externo.
El eccema -caracterizado por prurito, eritema, exudacin, descamacin e incluso fisuracin con
infeccin secundaria- suele afectar al pabelln auricular y al conducto auditivo externo, siendo
frecuentes las recidivas.

TRATAMIENTO
Se aplica solucin de acetato de aluminio diluido (solucin de Birow) cuantas veces sea
necesario. La inflamacin y el prurito pueden reducirse con esteroides tpicos. En ocasiones se
necesita antibioterapia tpica como se describi para otitis externas difusas. Hay que controlar
las infecciones del odo medio asociadas con la limpieza y la utilizacin de los correspondientes
antibiticos tpicos y sistmicos.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Osteomielitis por Pseudomonas del hueso temporal.
La otitis externa maligna se produce sobre todo en ancianos diabticos, debutando como una
otitis externa por Pseudomonas aeruginosa, aunque tambin se produce en pacientes con
SIDA. Se caracteriza por una otalgia persistente y grave, otorrea maloliente y purulenta y
formacin de tejido de granulacin en el conducto auditivo externo. Se pueden producir grados
variables de prdida auditiva y, en los casos graves, se suele asociar con parlisis del nervio
facial. Una TC del hueso temporal demuestra un aumento de la densidad en el sistema de
celdillas areas y una zona radiolcida en el odo medio (desmineralizacin) en algunas reas.
La biopsia del conducto auditivo permite distinguir el tejido de granulacin tpico de este
proceso de las neoplasias malignas. La osteomielitis se extiende a lo largo de la base del
crneo y puede atravesar la lnea media.

TRATAMIENTO
La ciruga no suele ser til ni necesaria. El control de la diabetes y el uso prolongado (6 sem)
de una fluoroquinolona, sola o combinada con un aminoglucsido o una penicilina semisinttica
por va i.v., consigue la resolucin completa en la mayor parte de los casos. Si se presenta
afectacin sea extensa, se requieren tratamientos ms prolongados.

TRAUMATISMOS
Hematoma. Se puede producir un hematoma subpericondrial debido a un traumatismo romo
sobre el pabelln auricular. El pabelln auricular se convierte en una masa informe roja
purprea cuando se acumula la sangre entre el pericondrio y el cartlago. Dado que el aporte
vascular del cartlago se realiza a travs del pericondrio, se puede producir la necrosis
avascular del mismo. La oreja en coliflor, tpica de los luchadores y boxeadores, se debe a
un hematoma organizado y calcificado. El tratamiento consiste en evacuar el cogulo mediante
una incisin y aproximar la piel y el pericondrio al cartlago con un drenaje con aspiracin para
mantener el aporte sanguneo en ntima proximidad al cartlago.
Laceraciones. Cuando las laceraciones del pabelln auricular afectan al cartlago y a la piel de
ambos lados, se suturan los mrgenes cutneos, se feruliza externamente el cartlago con

algodn impregnado en benzona y se aplica un apsito protector. Las suturas no deben

alcanzar el cartlago. Se administran 250 mg de penicilina V oral 4 v/d, sobre todo si existen
evidencias de contaminacin.
Fracturas. Los golpes fuertes en la mandbula pueden transmitirse hasta la pared anterior del
conducto auditivo externo (pared posterior de la fosa glenoidea). Los fragmentos desplazados
de la pared anterior fracturada pueden determinar estenosis del conducto y se deben reducir o
eliminar bajo anestesia general.

TUMORES
En el conducto auditivo externo se pueden producir quistes sebceos, osteomas y
queloides, que lo ocluyen y producen retencin de cerumen y sordera de conduccin. El
tratamiento de eleccin es la reseccin de los mismos.
Los ceruminomas se localizan en el tercio externo del conducto auditivo y, aunque su aspecto
histolgico es benigno, se comportan como lesiones malignas que deben ser resecadas
ampliamente.
En el pabelln auricular suelen desarrollarse carcinomas de clulas escamosas y de clulas
basales tras la exposicin repetida al sol. Las lesiones precoces se pueden tratar con xito
mediante cauterizacin y legrado o radioterapia, mientras que las lesiones ms extensas que
afectan al cartlago necesitan resecciones ms amplias mediante cuas en forma de V o
reseccin de gran parte del pabelln auricular. La invasin del cartlago reduce la eficacia de la
radioterapia, siendo la ciruga el tratamiento de eleccin. Este tipo de tumores tambin se
pueden originar de forma primaria en el conducto auditivo externo o afectarlo de forma
secundaria. La inflamacin persistente en casos de otitis media crnica puede predisponer al
desarrollo de carcinoma de clulas escamosas. Est indicada una reseccin amplia, seguida de
radioterapia. Cuando las lesiones se limitan al conducto auditivo y no se ha producido invasin
del odo medio, est indicada la reseccin en bloque del conducto auditivo, preservando el
nervio facial.

84 / MEMBRANA TIMPNICA Y ODO MEDIO

Un paciente con una alteracin del odo medio suele presentar uno o ms de los siguientes
sntomas: sensacin de presin o plenitud en el odo, dolor constante o intermitente leve o
intenso, otorrea, prdida de audicin, acufenos y vrtigo. En la otitis media aguda tambin son
frecuentes los sntomas sistmicos (fiebre). Los sntomas pueden debutar como una sensacin
de plenitud y progresar secuencialmente de forma aditiva. Los lactantes y los nios pueden
presentar fiebre y mostrar otro tipo de alteraciones sistmicas importantes (como anorexia,
vmitos, diarrea, somnolencia).
Los sntomas se pueden deber a infeccin, traumatismo o a las alteraciones en las relaciones
de presiones por la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Para determinar la causa, el mdico
debe obtener informacin acerca de los antecedentes y los sntomas asociados (rinorrea,
obstruccin nasal, dolor de garganta, infecciones respiratorias altas, manifestaciones alrgicas,
cefalea, sntomas sistmicos). El aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana
timpnica (v. fig. 84-1) suele resultar diagnstico. Hay que explorar la nariz, la nasofaringe y la
orofaringe para descartar signos de infeccin, de alergia o la presencia de una enfermedad
subyacente, por ejemplo una masa en la nasofaringe.

La funcin del odo medio debe evaluarse con un otoscopio neumtico, las pruebas de Weber y
Rinne, la timpanometra y la valoracin audiolgica (v. cap. 82).

TRAUMATISMOS
La membrana timpnica puede ser puncionada por objetos introducidos en el conducto auditivo
externo de manera voluntaria (aplicadores de algodn) o accidental (ramas de un rbol o
proyectiles, como lapiceros o virutas calientes). Un aumento brusco de la presin (una
explosin, una bofetada o un accidente de natacin o buceo) o una presin negativa sbita (p.
ej., la aplicacin de una aspiracin potente al conducto auditivo) pueden perforar la membrana
timpnica. La penetracin de la membrana timpnica produce en ocasiones luxaciones en la
cadena de huesecillos, fractura de la platina del estribo, desplazamiento de los fragmentos de
los huesecillos, una fstula de perilinfa por las ventanas oval o redonda, o lesiones del nervio
facial.

SIGNOS Y SNTOMAS
La perforacin traumtica de la membrana timpnica determina un dolor sbito de gran
intensidad, seguido de otorragia. Pueden producirse prdida de audicin y acufenos, siendo la
primera ms importante cuando se interrumpe la cadena osicular o se lesiona el odo interno.

La aparicin de vrtigo indica lesin del odo interno. En 24 a 48 h se puede producir una
otorrea purulenta, sobre todo si penetra agua en el odo medio.

TRATAMIENTO
Muchas perforaciones se pueden controlar sin tratamiento. Si existe infeccin o se considera
muy probable que se produzca, se deben administrar 250 mg de penicilina V por v.o. cada 6 h
durante 7 d. Se debe emplear una tcnica asptica para explorar el odo. Si es posible, deben
colocarse de nuevo los fragmentos desplazados de la membrana timpnica en su posicin
original bajo anestesia local y control microscpico, algo que facilita la curacin. El odo se
mantiene seco. Si se produce infeccin, se pueden administrar frmacos tpicos con cido
actico al 2% (5 gotas 3 v/d), pero no deben emplearse gotas ticas de forma profilctica. La
perforacin suele cerrarse de forma espontnea, pero si no se produce en 2 meses, estara
indicada la reparacin quirrgica de la misma. Si persistiera una sordera de conduccin
sugestiva de alteraciones en la cadena osicular, se debera realizar una exploracin quirrgica
del odo medio con reparacin de la misma. Una sordera de tipo neurosensorial o un vrtigo
que persistan durante horas despus de la lesin pueden deberse a una conmocin del odo
interno, pero tambin pueden indicar la penetracin del mismo, lo que obliga a realizar una
timpanotoma exploratoria urgente, con reparacin inmediata de las lesiones.

BAROTITIS MEDIA
(Aerotitis media)
Lesiones del odo medio debido a cambios de la presin ambiental.
Cuando hay un aumento sbito en la presin ambiental, como ocurre en los descensos de
avin o en las inmersiones profundas (v. caps. 283 y 285), el gas debe desplazarse desde la
nasofaringe al odo medio para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana
timpnica. Si la trompa de Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en las
infecciones respiratorias altas o en las alergias, la presin dentro del odo medio sera inferior a
la presin ambiental, con la consiguiente retraccin de la membrana timpnica y la formacin
de un trasudado sanguinolento en el odo medio procedente de los vasos de la lmina propia
de la mucosa. Si aumenta la diferencia de presin, pueden producirse equimosis o hematomas
subepiteliales en la mucosa del odo medio y en la membrana timpnica. Una presin
diferencial muy elevada produce una hemorragia en el odo interno con rotura del tmpano,
pudiendo generarse una fstula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial de
presin suele producir un dolor intenso con sordera de conduccin. La aparicin de sordera
neurosensorial o vrtigo durante un descenso debe hacer sospechar una fstula de perilinfa,
mientras que estos sntomas en el ascenso de una inmersin profunda deben sugerir la
formacin de burbujas en el odo interno.
Un paciente con infeccin respiratoria alta aguda o reaccin alrgica no debera volar ni
sumergirse; si decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al
0,25 a 1,0% aplicada tpicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valor
profilctico.

MIRINGITIS INFECCIOSA
(Miringitis ampollosa)
Inflamacin de la membrana timpnica secundaria a las infecciones bacterianas o virales.
Se desarrollan vesculas en la membrana timpnica en el curso de las infecciones virales o
bacterianas agudas (sobre todo por Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) o en las otitis

medias por micoplasmas. Se produce un dolor sbito que dura 24 a 48 h. La prdida de

audicin y la fiebre sugieren otitis media bacteriana.

TRATAMIENTO
Dada la dificultad de diferenciar la otitis bacteriana o viral de la otitis por micoplasma, se suelen
administrar antibiticos como si fuera una otitis media aguda. El dolor se puede aliviar
rompiendo las vesculas con un bistur de miringotoma o administrando un narctico, por
ejemplo 30 a 60 mg de codena v.o. cada 4 h segn las necesidades.

OTITIS MEDIA AGUDA

Infeccin bacteriana o viral del odo medio, secundaria por lo general a una infeccin
respiratoria alta.
Aunque la otitis media aguda se puede producir a cualquier edad, afecta con ms frecuencia a
los nios pequeos, sobre todo entre 3 meses y 3 aos. Los microorganismos pueden emigrar
desde la nasofaringe al odo medio a travs de la superficie mucosa de la trompa de Eustaquio
o propagndose a travs de la lmina propia de la mucosa en forma de celulitis o tromboflebitis.
Se ha considerado que la aspiracin pasiva de humo constituye un factor de riesgo.

ETIOLOGA
En los recin nacidos, los bacilos entricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y
Staphylococcus aureus, producen una otitis media supurativa. E.coli no suele causar otitis
media tras el perodo neonatal. En los lactantes mayores y los nios menores de 14 aos, los
grmenes responsables son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, los
estreptococos b-hemolticos del grupo A, Moraxella (Branhamella) catarrhalis y S. aureus. La
otitis media viral suele complicarse por la infeccin secundaria por una de estas bacterias. En
los pacientes mayores de 14 aos, los grmenes responsables suelen ser S. pneumoniae, los
estreptococos b-hemolticos del grupo A y S. aureus, siendo menos frecuente H. influenzae. La
frecuencia relativa de los distintos grmenes responsables de las otitis medias vara en funcin
de los que sean epidmicos en una comunidad en un determinado momento. La frecuencia de
la otitis media producida por S. pneumoniae multirresistente ha aumentado en muchas
comunidades. Klebsiella pneumoniae y las especies de Bacteroides no suelen causar otitis
media aguda.

SIGNOS, SNTOMAS Y COMPLICACIONES

La primera molestia suele ser una otalgia grave y persistente, que puede asociarse con prdida
de audicin. En los nios pequeos se puede asociar con fiebre de hasta 40,5 C, nuseas,
vmitos y diarrea. La membrana timpnica aparece eritematosa y puede protruir, sin que sea
posible reconocer los detalles anatmicos, y con desplazamiento del reflejo luminoso. Cuando
se produce la perforacin espontnea de la membrana timpnica, se puede observar una
otorrea sanguinolenta, despus serosanguinolenta y por ltimo purulenta.
Entre las complicaciones graves destacan la mastoiditis aguda, la petrositis, la laberintitis, la
parlisis facial, la sordera neurosensorial o de conduccin, los abscesos epidurales, la
meningitis (la complicacin intracraneal ms frecuente), los abscesos cerebrales, la trombosis
del seno lateral, el empiema subdural y la hidrocefalia ottica. Entre los sntomas que deben
hacer sospechar complicaciones destacan la cefalea, la sordera profunda de inicio agudo, el
vrtigo, los escalofros y la fiebre.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico suele establecerse clnicamente. Si se realiza una miringotoma, se debe cultivar
el exudado obtenido, como se hace en la otorrea espontnea. Los cultivos nasofarngeos
pueden resultar tiles, pero no se correlacionan bien con el germen causal.
La antibioterapia puede estar indicada para aliviar los sntomas, acelerar la resolucin del
proceso infeccioso y reducir el peligro de laberintitis y de complicaciones infecciosas
intracraneales, y de dao residual en el mecanismo auditivo del odo medio.
El tratamiento de eleccin para los pacientes mayores de 14 aos consiste en 250 mg de
penicilina V v.o. cada 6 h durante 12 d. En los menores se prefieren de 35 a 70 mg/kg/d de
amoxicilina v.o. en dosis iguales cada 8 h durante 7 a 12 das, debido a la frecuencia de las
infecciones por H. influenzae. El tratamiento se mantiene durante 12 a 14 d para asegurar la
curacin y evitar las secuelas. El tratamiento posterior depende de los resultados de los
cultivos, de la sensibilidad antibitica y del curso clnico. En caso de alergia a la penicilina se
emplean 250 mg de eritromicina v.o. cada 6 h en nios mayores o una combinacin de 30 a 50
mg/ kg/d de eritromicina v.o. y 150 mg/kg/d de sulfisoxazol v.o., ambos en dosis iguales
divididas cada 6 h, para los nios menores de 14 aos durante 12 a 14 d. Las sulfonamidas
estn contraindicadas en los lactantes menores de 2 meses. Como alternativa pueden
administrarse trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX). A los lactantes mayores de 2meses y
a los nios se les administra TMP/SMX 8/40 mg/kg/d en dos dosis divididas cada 12 h durante
un perodo de 10 d, y a los adultos se les administra TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h durante
12 d. Otra alternativa en los nios es una dosis nica de ceftriaxona i.m. (mximo 50 mg/kg).
En los casos resistentes se puede administrar una cefalosporina durante 12 d, por ejemplo
cefaclor (40 mg/kg/d en nios en dosis divididas cada 8h; en adultos, 250 mg cada 8 h),
cefuroxima (en nios menores de 2aos, 125 mg cada 12 h, en nios de 2 a 12aos 250 mg
cada 12 h y en adultos 500 mg cada 12 h), amoxicilina-cido clavulnico (en nios 40 mg/kg/d
en tres dosis divididas), claritromicina (en nios 15 mg/kg/d en dos dosis divididas) o cefixima
(en nios 8 mg/kg/d en dos dosis divididas y en adultos 200 mg cada 12 h).
Para mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio se pueden instilar vasoconstrictores tpicos,
como adrenalina al 0,25% 3 gotas cada 3 h, en cada fosa nasal con el paciente tumbado en
decbito supino y con el cuello extendido. Dicho tratamiento no debe durar ms de 3 o 4 d. Las
aminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la pseudoefedrina o la
fenilpropanolamina, 30 mg v.o. (adultos) cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d, tambin pueden ser
tiles, aunque no suelen recomendarse en nios. Si se considera que la alergia es un factor
importante, se puede mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio con antihistamnicos, por
ejemplo clorfeniramina 4 mg v.o. cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d en adultos, aunque estos
frmacos no estn indicados en los pacientes no alrgicos.
Hay que valorar la realizacin de una miringotoma cuando la membrana timpnica protruye o
si la fiebre, el dolor, los vmitos o la diarrea son graves y persistentes. Es preciso controlar la
audicin del paciente, la timpanometra y el aspecto y movimiento de la membrana timpnica
hasta que se resuelva por completo la clnica.

OTITIS MEDIA SECRETORA

(Otitis media serosa)
Derrame en el odo medio producido por la resolucin incompleta de una otitis media aguda o
la obstruccin de la trompa de Eustaquio.

La otitis media secretora se produce con frecuencia en los nios. El derrame puede ser estril,
aunque suele contener bacterias patgenas. La obstruccin de la trompa de Eustaquio se
puede deber a procesos inflamatorios de la nasofaringe, a manifestaciones alrgicas, a
hipertrofia de la adenoides o a neoplasias benignas o malignas.
En condiciones normales, el odo medio se ventila 3 a 4 veces/min mediante la apertura de la
trompa de Eustaquio durante la deglucin y se absorbe O2 por la sangre de los vasos de la
mucosa del odo medio. Si se altera la permeabilidad de la trompa, se produce una presin
negativa relativa en el odo medio.

SIGNOS Y SNTOMAS
Inicialmente se produce una ligera retraccin de la membrana timpnica, con desplazamiento
del reflejo luminoso y acentuacin de las marcas anatmicas. A continuacin se produce un
trasudado desde los vasos de la mucosa hacia el odo medio, que se puede reconocer por el
aspecto ambarino o grisceo de la membrana timpnica y por su inmovilidad. Se puede
observar un nivel areo o la presencia de burbujas a travs de la membrana timpnica. Se
produce una prdida de audicin por conduccin. La timpanometra demuestra la mxima
distensibilidad con presiones negativas en el conducto auditivo.

TRATAMIENTO
Dado que las bacterias patgenas pueden desempear un papel fundamental en el desarrollo
de derrame en el odo medio, suele ser beneficioso administrar un ciclo de antibioterapia igual
que el empleado en la otitis media (v. anteriormente) y es el primer paso que se debe plantear
en el tratamiento, ya que resulta eficaz para aliviar la obstruccin de la trompa de Eustaquio
debida a infecciones bacterianas y esterilizar el odo medio.
Las aminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la
fenilpropanolamina, 30 mg v.o. 3 v/d (en adultos), pueden desobstruir la trompa de Eustaquio
debido a su efecto vasoconstrictor. Los antihistamnicos, por ejemplo loratadina, 10 mg/d (para
adultos y nios mayores de 12 aos) v.o., pueden aliviar la obstruccin de la trompa en los
pacientes alrgicos. Puede ser necesaria una miringotoma para aspirar el lquido e insertar un
tubo de timpanostoma, que permite la ventilacin del odo medio y reduce temporalmente la
obstruccin de la trompa, sea cual sea la causa de la misma. En ocasiones se puede ventilar
temporalmente el odo medio con la maniobra de Valsalva o por insuflacin con el mtodo de
Politzer.
Se debe corregir cualquier trastorno asociado en la nasofaringe. En los nios puede ser
necesaria la adenoidectoma, con reseccin de los agregados linfoides de los labios de la
trompa de Eustaquio y de la fosita de Rosenmller y la masa adenoidea central, para corregir
una otitis media secretora persistente y recidivante. Se deben administrar antibiticos para
tratar la rinitis bacteriana y la nasofaringitis. En ocasiones est indicado el estudio
inmunolgico. Es preciso eliminar cualquier alergeno detectado en el entorno del paciente o
ensayar la inmunoterapia.

MASTOIDITIS AGUDA
Infeccin bacteriana de la apfisis mastoides que determina la coalescencia de las celdillas
areas de la misma.
En la otitis media purulenta puede producirse extensin de la infeccin hacia el antro y las
celdillas areas mastoideas, aunque la progresin y la destruccin de las porciones seas de la
apfisis mastoides se puede interrumpir con una antibioterapia adecuada. Las bacterias
responsables son las mismas que determinan la otitis media aguda (v. anteriormente). La

mastoiditis por estreptococos est precedida caractersticamente por una perforacin temprana
de la membrana timpnica, con intensa otorrea. La mastoiditis neumoccica no suele ser tan
sintomtica, aunque es muy destructiva y se puede producir coalescencia de las celdillas
areas mastoideas antes de que se perfore la membrana timpnica.

SIGNOS Y SNTOMAS
La mastoiditis aguda se manifiesta clnicamente entre das y ms de 2 sem despus del inicio
de una otitis media aguda no tratada, cuando se destruye una de las corticales de la apfisis
mastoides. Cuando se destruye la cortical lateral de la mastoides, se puede producir un
absceso subperistico postauricular. Se observa enrojecimiento, edema, fluctuacin y dolor
sobre la apfisis mastoides, con desplazamiento en sentido lateral e inferior del pabelln
auricular. Suele producirse exacerbacin de la otalgia, fiebre y otorrea. El dolor es
habitualmente persistente y pulstil, con un frecuente exudado cremoso profuso.
En la otitis media aguda, las celdillas areas mastoideas se llenan de lquido y las TC muestran
densidad de partes blandas debido a la presencia de lquido purulento, a la tumefaccin de la
mucosa y al tejido de granulacin dentro de las celdillas. En la mastoiditis coalescente no es
posible diferenciar los lmites de las celdillas ni individualizar los tabiques porque las celdillas
llenas de lquido o tejido coalescen.

TRATAMIENTO
El antibitico administrado inicialmente debe cubrir los patgenos ms frecuentes y ser
resistente a b-lactamasas. El antibitico debera penetrar en el SNC si se prevn
complicaciones inminentes. Se cultiva una muestra de la otorrea y se determinan las
sensibilidades a los antibiticos. El tratamiento i.v. depende de los resultados obtenidos en
dichos cultivos, de la sensibilidad y del curso clnico. La antibioterapia se debe mantener al
menos 2 sem.
Cuando se produzca un absceso subperistico, hay que realizar una exenteracin completa de
las celdillas areas mastoideas (mastoidectoma).

OTITIS MEDIA CRNICA

Perforacin permanente de la membrana timpnica, asociada o no con alteraciones
permanentes en el odo medio.
La otitis media crnica puede producirse por otitis media aguda, obstruccin de la trompa de
Eustaquio, traumatismos mecnicos, quemaduras trmicas o qumicas o lesiones por estallido.
Se puede clasificar en dos grandes grupos, segn el tipo de perforacin: 1) la asociada a
perforaciones centrales en la porcin tensa y 2) la forma ms peligrosa, asociada a
perforaciones del tico de la porcin flcida o a perforaciones marginalesde la porcin tensa.
En las perforaciones centrales, parte de la sustancia de la membrana timpnica queda entre
el ribete de la perforacin y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Estas perforaciones
determinan una prdida de audicin por conduccin. Se puede producir una exacerbacin de la
otitis media crnica por las infecciones respiratorias altas o cuando entra agua al odo medio en
la ducha o al nadar. Suelen asociarse a bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que
determinan una otorrea purulenta e indolora, que puede ser maloliente. Las exacerbaciones
persistentes pueden producir plipos auriculares (tejido de granulacin que prolapsa hacia el
conducto auditivo externo desde el odo medio a travs de la perforacin) y cambios
destructivos en el odo medio, como necrosis de la apfisis larga del yunque. Los plipos
auriculares se consideran un signo de gravedad, ya que se asocian de forma casi constante
con el colesteatoma, un tumor benigno.

Las perforaciones del tico de la porcin flccida conducen al interior del epitmpano (v. fig.
84-2). Las perforaciones marginales suelen localizarse en la porcin posterosuperior de la
porcin tensa, sin que existan restos de membrana timpnica entre el margen de la perforacin
y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen deberse a una
otitis necrotizante media aguda que destruye extensas reas de la membrana timpnica,
incluidos el anillo timpnico y la mucosa del odo medio. Estas perforaciones, igual que las
centrales, pueden determinar una sordera de conduccin y exacerbaciones de la otorrea. Las
complicaciones, como laberintitis, parlisis facial y supuracin intracraneal, se asocian ms
frecuentemente con las perforaciones marginales que con las centrales.
Las perforaciones del tico se asocian habitualmente con colesteatomas. Durante la curacin
de una otitis necrotizante media aguda, el epitelio remanente de la mucosa y el epitelio
escamoso estratificado del conducto auditivo migran para cubrir las zonas denudadas. Cuando
se establece el epitelio escamoso en el odo medio, se empieza a descamar y se acumula, lo
que provoca un colesteatoma. Esta lesin tambin puede producirse por hiperplasia de la capa
basal del epitelio escamoso estratificado de la porcin flcida, por la retraccin progresiva de la
porcin flcida o de la porcin tensa y por la metaplasia escamosa del odo medio debida a las
infecciones prolongadas. El epitelio descamado se acumula en capas concntricas que van
aumentando de tamao progresivamente y las colagenasas presentes en el epitelio destruyen
el hueso adyacente.
Los colesteatomas pueden reconocerse durante la exploracin otoscpica por la presencia de
restos blanquecinos en el odo medio y la destruccin del conducto auditivo seo cerca de la
perforacin. Una TC puede demostrar la destruccin sea producida por un colesteatoma no
sospechado. Los plipos auriculares se suelen asociar con colesteatomas. El riesgo de
complicaciones graves (laberintitis purulenta, parlisis facial o supuracin intracraneal) aumenta
cuando existe un colesteatoma, sobre todo asociado con una perforacin del tico.

TRATAMIENTO
Cuando se produce una exacerbacin de ambos tipos de otitis media crnica, hay que limpiar
cuidadosamente el conducto auditivo y el odo medio con aspiracin y con torundas secas de
algodn; despus se instila una solucin de cido actico al 2% con hidrocortisona al 1%,
administrando de 5 a 10 gotas 3 v/d durante 7 a 10 d. Las exacerbaciones graves exigen
antibioterapia sistmica con frmacos de amplio espectro, como 250 a 500 mg de amoxicilina
v.o. cada 8 h durante 10 d. El tratamiento posterior debe decidirse en funcin de los cultivos y
las sensibilidades de los grmenes aislados y de la respuesta clnica del paciente.

Por lo general, el odo medio se puede reparar. La timpanoplastia permite recuperar las dos
funciones fundamentales de la membrana timpnica: la proteccin de la ventana redonda frente
al sonido y la transformacin de la presin sonora a travs de la cadena osicular a la ventana
oval y el odo interno. Si se interrumpe la cadena osicular, tambin es posible repararla durante
la timpanoplastia. En los pacientes con perforaciones marginales o del tico y colesteatomas
hay que realizar la reseccin quirrgica de estos ltimos. Cuando existe un colesteatoma, es
menos probable que se pueda conservar y reconstruir el mecanismo del odo medio.

OTOSCLEROSIS
Enfermedad del hueso de la cpsula tica y causa frecuente de sordera de conduccin
progresiva en un adulto con una membrana timpnica normal.
Histolgicamente, los focos de otosclerosis muestran focos de hueso inmaduro nuevo
organizados de forma irregular, que se entremezclan con muchos espacios vasculares. Estos
focos aumentan de tamao y determinan anquilosis de la platina del estribo, con la
consiguiente sordera por conduccin. La otosclerosis tambin puede determinar una sordera
sensorial, sobre todo cuando los focos de lesin estn cerca de la rampa media.
La otosclerosis suele ser hereditaria (posiblemente autosmica dominante). El 10% de los
adultos de raza blanca presentan focos de otosclerosis, pero slo el 10% de los afectados
desarrollan clnica de prdida auditiva. Esta enfermedad suele manifestarse clnicamente en la
adolescencia tarda o en los primeros aos de la etapa adulta en forma de sordera asimtrica
de progresin lenta. La fijacin del estribo puede progresar con mayor rapidez durante el
embarazo.
El tratamiento se realiza con un audfono o con tcnicas de microciruga, consistentes en
reseccin del estribo o de una parte del mismo, sustituyndolo por una prtesis; en la mayor
parte de los casos, la sordera se corrige.

NEOPLASIAS
Es infrecuente que el carcinoma de clulas escamosas se origine en el odo medio. La
otorrea persistente de una otitis media crnica puede ser un factor predisponente. Se trata con
radioterapia y reseccin del hueso temporal.
Los paragangliomas no cromafines (quemodectomas) se originan en el hueso temporal a
partir de los cuerpos glmicos del bulbo yugular (tumores del glomus yugular) o de la pared
medial del odo medio (tumores del glomus timpnico). Se observa una masa rojiza pulstil en
el odo medio y el primer sntoma suelen ser acufenos sincrnicos con el pulso. Se produce
prdida de la capacidad auditiva, seguida de vrtigo. El tratamiento de eleccin es la exresis
quirrgica; no obstante, cuando los tumores son demasiado grandes, la radioterapia constituye
un tratamiento paliativo.

85 / ODO INTERNO
(V. tambin Sordera y Vrtigo en el cap. 82 y Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.)
El odo interno se compone de una porcin auditiva (cclea, sculo, nervio auditivo) y otra
vestibular (conductos semicirculares, utrculo, nervios vestibulares superior e inferior).

ENFERMEDAD DE MENIRE
Trastorno caracterizado por vrtigo recidivante intenso, sordera sensorial, acufenos y
sensacin de plenitud en el odo, asociada con dilatacin generalizada del laberinto
membranoso (hidropesa endolinftica).
Se ignora la causa de la enfermedad de Menire y su fisiopatologa se comprende mal. Los
ataques de vrtigo se producen de forma sbita, duran desde unas pocas horas a todo un da y
desaparecen de forma gradual. Estos ataques se acompaan de nuseas y vmitos. El
paciente puede referir una sensacin de plenitud o presin recidivante en el odo afectado,
cuya capacidad auditiva es variable, pero tiende a empeorar de forma progresiva a lo largo de
los aos. Los acufenos pueden ser constantes o intermitentes y pueden empeorar antes,
durante o despus del ataque de vrtigo. Aunque slo suele afectarse un odo, del 10 al 15%
de los pacientes presentan afectacin bilateral.
En el sndrome de Lermoyez (una variante de la enfermedad de Menire), la sordera y los
acufenos anteceden en meses o aos al vrtigo, cuya aparicin puede mejorar la capacidad
auditiva.

TRATAMIENTO
El tratamiento es emprico. En los pacientes discapacitados por los frecuentes ataques de
vrtigo se han recomendado diversas medidas quirrgicas. La neurectoma vestibular mejora el
vrtigo, conservando la capacidad auditiva. Si el vrtigo es lo bastante discapacitante y la
sordera es profunda, se puede realizar una laberintectoma.
El vrtigo puede aliviarse con frmacos anticolinrgicos (escopolamina oral y atropina en
preparados sin receta, escopolamina transdrmica, glucopirolato 1 o 2 mg v.o. 2 o 3 v/d,
proclorperacina 25 mg por va rectal cada 12 h o 10 mg v.o. 3 o 4 v/d) para reducir los sntomas
digestivos mediados por el vago; con antihistamnicos (difenhidramina, meclicina o ciclicina 50
mg v.o. o i.m. cada 6 h) para sedar el sistema vestibular; o con barbitricos (pentobarbital 100
mg v.o. o i.m. cada 8 h) para conseguir una sedacin general. La administracin de 2 a 5 mg de
diazepam v.o. cada 6 a 8 h resulta especialmente eficaz para aliviar las molestias del vrtigo
grave al sedar el sistema vestibular. La aplicacin seriada de gentamicina intratimpnica
(laberintectoma qumica) se ha aplicado en pacientes seleccionados. La dosis habitual es >1
ml (potencia 30 mg/ml, conseguida diluyendo los preparados comerciales disponibles hasta 40
mg/ml) y se administra en el odo tras una miringotoma.

NEURONITIS VESTIBULAR
Trastorno benigno caracterizado por un vrtigo grave de inicio sbito que primero es
persistente y luego se hace paroxstico.
Se cree que esta enfermedad corresponde a una neuronitis de la rama vestibular del VIII par
craneal, de posible naturaleza viral debido a su frecuente aparicin epidmica, sobre todo en
adolescentes y adultos jvenes.

El primer ataque de vrtigo suele ser grave, se acompaa de nuseas y vmitos y dura de 7 a
10 d. Se produce nistagmo persistente hacia el lado afectado. Este proceso es autolimitado y
puede cursar como un episodio nico o con varios ataques en 12 a 18 meses, siendo cada uno
de los episodios progresivamente menos grave y ms corto. No se producen acufenos ni
prdida auditiva.
En la evaluacin diagnstica se incluyen valoracin audiolgica, electronistagmografa con
pruebas calricas y RM craneal con refuerzo con gadolinio, en la que se debe prestar especial
atencin a los conductos semicirculares internos para excluir otras posibilidades diagnsticas,
por ejemplo un tumor del ngulo pontocerebeloso o una hemorragia o un infarto del tronco del
encfalo.

TRATAMIENTO
Los ataques agudos de vrtigo se pueden controlar de forma sintomtica como en la
enfermedad de Menire (v. anteriormente). Si se prolongan los vmitos, pueden ser necesarios
lquidos y electrlitos i.v. para reposicin y mantenimiento.

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO

(Vrtigo postural o vrtigo posicional)
Vrtigo violento que dura <30 seg y es inducido por determinadas posturas de la cabeza.

ETIOLOGA Y SNTOMAS
Se han demostrado masas granulares basfilas en la cpula del conducto semicircular
posterior. Estos depsitos (litiasis de la cpula) pueden estar compuestos por carbonato clcico
derivado de los otolitos, que son cristales de esta sustancia presentes normalmente en el
utrculo y el sculo, partes del odo interno. Los factores etiolgicos parecen incluir
degeneracin espontnea de las membranas otolticas utriculares, conmociones del laberinto,
otitis media, ciruga del odo y oclusin de la arteria vestibular anterior.
El vrtigo posicional paroxstico benigno se produce cuando el paciente se tumba sobre uno de
los odos o cuando mueve la cabeza hacia detrs para mirar hacia arriba. Tambin se produce
nistagmo, pero no prdida auditiva ni acufenos. Este proceso suele desaparecer en semanas o
meses, pero puede recidivar en meses o aos.

DIAGNSTICO
Se puede realizar una prueba de provocacin del nistagmo posicional. En primer lugar se
sienta al paciente sobre la camilla de exploracin, con la cabeza girada hacia un lado, y
despus se le pide que pase con rapidez a la posicin de decbito supino, con la cabeza
colgando del extremo de la camilla. Despus de un perodo de latencia de varios segundos, se
produce un vrtigo grave, que suele durar de 15 a 20 seg y se acompaa de nistagmo rotatorio.
Si se afecta el odo izquierdo, el nistagmo se produce en el sentido horario cuando se gira la
cabeza hacia la izquierda, mientras que si se afecta el odo derecho, el nistagmo se produce en
sentido antihorario. Cuando el paciente se sienta, reaparece la respuesta, pero el nistagmo
observado se produce en el sentido contrario y su intensidad es menor. La respuesta se fatiga,
de forma que si se repite la prueba inmediatamente, ser menos intensa.
El nistagmo posicional puede asociarse con lesiones del receptor terminal o del SNC. La
latencia de la respuesta, la intensa sensacin subjetiva, la duracin limitada y la direccin del
nistagmo rotatorio permiten distinguir el vrtigo paroxstico posicional benigno de las lesiones

del SNC. El nistagmo posicional de las lesiones centrales carece de latencia, fatigabilidad y de
la intensa sensacin subjetiva, y puede persistir mientras se mantenga la postura. El nistagmo
asociado a una lesin del SNC puede ser vertical o cambiar de direccin y, si es rotatorio, suele
ser pervertido (es decir, que su direccin no corresponde con la prevista).
En la evaluacin diagnstica hay que realizar una valoracin audiolgica, una
electronistagmografa con pruebas de calor y una RM craneal con contraste con gadolinio,
prestando especial atencin a los conductos auditivos internos para descartar otros procesos,
como el neurinoma del acstico.

TRATAMIENTO
Se ensea al paciente a evitar las posturas que provocan la clnica. Si el vrtigo posicional
paroxstico benigno dura 1 ao, se puede aliviar por lo general dividiendo el nervio del conducto
semicircular posterior del odo afectado en la timpanotoma. En algunos casos, esta tcnica
determina prdida de la audicin.

HERPES ZSTER TICO

(Sndrome de Ramsay-Hunt, neuronitis y ganglionitis viral, herpes geniculado)
Invasin de los ganglios del VIII par craneal y del ganglio geniculado del nervio facial por el
virus herpes zster, que determina una intensa otalgia, con sordera, vrtigo y parlisis del
nervio facial.
Se pueden observar vesculas en el pabelln auricular y en el conducto auditivo externo,
siguiendo la distribucin de la rama sensitiva del nervio facial. Tambin suelen afectarse otros
pares craneales y es frecuente cierto grado de afectacin menngea. Pueden aparecer
linfocitos en el LCR, cuyo contenido en protenas suele aumentar. Muchos pacientes presentan
evidencias de una encefalitis generalizada leve. Se puede producir una sordera permanente,
pero la capacidad auditiva se recupera total o parcialmente. El vrtigo dura de das a varias
semanas y la parlisis facial puede ser transitoria o permanente.

TRATAMIENTO
Aunque no existen evidencias definitivas de que los esteroides, los antivirales o la
descompresin tengan algn efecto, parecen las nicas alternativas teraputicas posibles. Los
esteroides son el tratamiento de eleccin y se debe empezar rpidamente con 40 mg/d v.o. de
prednisona durante 2 d, seguidos de 30 mg/d v.o. durante 7 a 10 d y descenso gradual de las
dosis. La administracin de 1 g/d de aciclovir en 5 dosis divididas v.o. durante 10 d puede
acortar el curso evolutivo. El dolor se alivia con codena 30 a 60 mg v.o. cada 3 a 4 h y el
vrtigo se elimina de forma eficaz con 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 4 a 6 h. La
descompresin de la trompa de Eustaquio, indicada cuando se reduce la excitabilidad del
nervio o cuando la electroneurografa demuestre un descenso del 90%, puede aliviar la
parlisis facial.

LABERINTITIS PURULENTA
Invasin del odo interno por bacterias.
La laberintitis purulenta (supurativa) puede ser secundaria a una otitis media aguda o a una
meningitis purulenta. En la otitis media aguda, los microorganismos penetran en el odo interno
a travs de las ventanas redonda y oval, mientras que en la meningitis purulenta lo hacen a

travs del acueducto coclear. La laberintitis purulenta suele acompaarse de meningitis cuando
los grmenes consiguen entrar al espacio subaracnoideo a travs del acueducto coclear.
La laberintitis purulenta se caracteriza por un vrtigo grave y nistagmo. Siempre se produce
una sordera completa y, en caso de otitis media crnica y colesteatoma, suele acompaarse de
parlisis facial.

TRATAMIENTO
La antibioterapia i.v. adecuada suele ser eficaz. No suele ser necesaria una laberintectoma
para drenar el odo interno ni una mastoidectoma radical.

SORDERA SBITA
Sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo odo y se desarrolla en horas o en
menos tiempo.
La sordera sbita afecta a 1 de cada 5.000 personas cada ao (v. tambin Sordera en el cap.
82). Aunque el inicio sbito sugiere una etiologa vascular (embolia, trombosis o hemorragia),
por analoga con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causa
viral en la mayora de los casos. La sordera sbita suele producirse en nios y adultos jvenes
o de edad media sin evidencia de patologa vascular. Los hallazgos histopatolgicos en el
hueso temporal de las personas con sordera sbita no se parecen a los observados en el odo
interno de los animales con oclusin vascular experimental o embolia, sino a las infecciones
virales del odo interno en los seres humanos (laberintitis endolinftica viral), que producen una
sordera sbita (sarampin y parotiditis). Los virus responsables de la gripe, la varicela y la
mononucleosis, y los adenovirus, entre otros, pueden producir este proceso.
Los hallazgos patolgicos en los pacientes con sordera permanente por laberintitis
endolinftica son similares, sea cual sea el virus responsable. El rgano de Corti est ausente,
y en la espira basal se reduce la poblacin de clulas ganglionares. Tambin faltan clulas
pilosas. La estra vascular se atrofia y la membrana tectoria se suele enrollar e incluir en un
sincitio. La membrana de Reissner (vestibular) puede estar colapsada y adherida a la
membrana basilar.
Las fstulas perilinfticas entre el odo interno y el medio se producen en ocasiones por
grandes cambios de presin ambiental o actividades extenuantes, como el levantamiento de
pesas. Las fstulas en la membrana oval o redonda determinan sordera sensorial sbita o
fluctuante con vrtigo. Cuando se produce la fstula, el paciente puede notar un ruido parecido
a un estallido en el odo afectado. La fstula se demuestra combinando los cambios de presin
en el conducto auditivo empleados en la timpanometra y en la electronistagmografa. El
nistagmo producido por los cambios de presin en el conducto auditivo externo puede
detectarse por medio de electronistagmografa y sugiere una fstula perilinftica.

SIGNOS Y SNTOMAS
La sordera suele ser profunda, pero la audicin se normaliza en la mayora de los casos o se
recupera de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en
10 a 14 d. Inicialmente pueden producirse acufenos y vrtigo, aunque este ltimo sntoma
suele desaparecer en algunos das.

TRATAMIENTO
Aunque se han empleado vasodilatadores, anticoagulantes, dextrano de bajo peso molecular,
esteroides y vitaminas, ninguna forma de tratamiento tiene utilidad demostrada. Dado que las
reacciones inflamatorias producidas por virus se caracterizan por micropetequias y
extravasacin de sangre, los vasodilatadores y los anticoagulantes pueden no estar indicados.
Adems, en las reacciones inflamatorias, el flujo sanguneo coclear ya est suficientemente
incrementado. Parece razonable administrar esteroides, por ejemplo 60 mg/d de prednisona
v.o. durante un perodo de 2 d, seguidos de 40 mg/d v.o. durante 5 a 7 d y posterior reduccin
de las dosis. Tambin se recomienda el reposo en cama.
Se debe realizar la exploracin quirrgica del odo medio si se sospecha una fstula perilinftica
y reparar la fstula con un injerto autlogo de fascia.

SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO

Cualquier fuente de ruido intenso, por ejemplo la maquinaria de carpintera, las sierras
elctricas, los motores de combustin interna, la maquinaria pesada, los disparos por arma de
fuego o la aeronutica, puede lesionar el odo interno. Actividades como cazar, volar y asistir a
conciertos de msica rock pueden producir una sordera por ruido. La exposicin a sonidos
intensos determina prdida de las clulas pilosas del rgano de Corti. Aunque la susceptibilidad
al ruido vara mucho entre las distintas personas, casi todo el mundo pierde cierto grado de
capacidad auditiva cuando se expone a un sonido lo bastante intenso durante un tiempo
adecuado. Cualquier sonido superior a 85 dB es lesivo. La sordera se suele acompaar de
acufenos de alta frecuencia. La prdida auditiva afecta primero a 4 kHz y va afectando de
forma progresiva a frecuencias inferiores y superiores cuando persiste la exposicin. A
diferencia de la mayor parte de las sorderas neurosensoriales, la prdida es menos intensa con
8 kHz que con 4 kHz. Las lesiones por estallido (traumatismo acstico) provocan el mismo tipo
de sordera sensorial.
La prevencin consiste en limitar la duracin de la exposicin, reducir el ruido en la fuente y
aislar a la persona de dicha fuente sonora. Cuando aumenta la intensidad del sonido, hay que
reducir la duracin de la exposicin para evitar las lesiones del odo interno. el sonido se puede
atenuar con protectores para los odos, como tapones de plstico en el conducto auditivo
externo o cazoletas rellenas de glicerina en las orejas.
Cuando la sordera por ruido interfiere en la comunicacin, se puede emplear un audfono (v.
Audfonos en cap. 82).

PRESBIACUSIA
Sordera neurosensorial que se produce al envejecer y que puede verse modificada por factores
genticos o adquiridos.
(V. tambin Sordera en cap. 82.)
La presbiacusia suele empezar despus de los 20 aos, pero es ms importante en pacientes
mayores de 65 aos. Este proceso es ms frecuente y grave en los hombres. La rigidez de la
membrana basilar y la alteracin de las clulas pilosas, la estra vascular, las clulas
ganglionares y los ncleos cocleares pueden desempear un papel esencial en la patogenia; la
presbiacusia parece relacionarse en parte con la exposicin al ruido. Aparece primero con
frecuencias altas (18 a 20kHz) y va afectando de forma gradual a las frecuencias menores;
suele debutar en el intervalo de 4 a 8 kHz a los 55 a 65 aos, aunque existe una gran
variabilidad. Algunas personas muestran una importante discapacidad a los 60 aos, mientras
que otras alcanzan los 90 sin apenas problemas. La alteracin de las frecuencias elevadas

determina graves dificultades para discriminar el lenguaje, por lo que los pacientes con este
tipo de trastorno muestran dificultades para entender las conversaciones, sobre todo en
presencia de ruido de fondo, y se suelen quejar de que los dems hablan bajo.
La lectura de labios, el entrenamiento de la capacidad auditiva para emplear en la mxima
medida los recursos no auditivos y la amplificacin con audfonos son tiles.

OTOTOXICIDAD INDUCIDA POR FRMACOS

Los aminoglucsidos, los salicilatos, la quinina y sus sustitutos sintticos y los diurticos (cido
etacrnico y furosemida) pueden ejercer un efecto ototxico. Aunque estos frmacos alteran la
porcin auditiva y vestibular del odo interno, son especialmente txicos para el rgano de Corti
(cocleotxicos). Casi todos los frmacos ototxicos se eliminan por va renal, de modo que la
alteracin renal predispone a que los frmacos se acumulen hasta niveles txicos. No deben
recetarse frmacos ototxicos en forma tpica para el odo cuando la membrana timpnica est
perforada, ya que pueden absorberse hacia los lquidos del odo interno a travs de la
membrana timpnica secundaria en la ventana redonda.
La estreptomicina lesiona la porcin vestibular del odo interno con mejor facilidad que la
auditiva. Aunque el vrtigo y la dificultad para mantener el equilibrio suelen ser temporales y
llegan a compensarse por completo, puede persistir una prdida grave de la sensibilidad
vestibular, a veces permanente, que dificulta la deambulacin, sobre todo en la oscuridad, y un
sndrome de Dandy (oscilacin del entorno con cada paso). Del 4 al 15% de los pacientes que
reciben 1 g/d durante >1 sem sufren una prdida auditiva detectable, por lo general tras un
corto perodo de latencia (7 a 10 d), que se agrava lentamente si se mantiene el tratamiento.
Puede llegar a producirse una sordera completa y permanente.
La neomicina posee la mayor capacidad cocleotxica entre los antibiticos. Cuando se
administran grandes dosis por v.o. o por irrigacin colnica para la esterilizacin intestinal, se
puede absorber suficiente cantidad de frmaco para alterar la audicin, sobre todo si existen
lceras gstricas o digestivas u otras lesiones de la mucosa. La neomicina no debe emplearse
para irrigar las heridas ni para la irrigacin intrapleural o intraperitoneal, ya que se pueden
retener y absorber cantidades masivas de frmaco, produciendo sordera. El potencial txico de
la kanamicina y la amikacina es similar al de la neomicina.
La viomicina tiene potencial cocleotxico y vestibulotxico. La vancomicina produce una
prdida de la capacidad auditiva, sobre todo en casos de insuficiencia renal. La gentamicina y
la tobramicina tienen capacidad txica coclear y vestibular.
La administracin i.v. de cido etacrnico ha producido sordera profunda y permanente a
pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento concomitante con aminoglucsidos.
La administracin i.v. de furosemida tambin ha producido una sordera transitoria y
permanente en pacientes con insuficiencia renal o en los tratados simultneamente con
aminoglucsidos.
Las dosis de salicilatos muy elevadas producen sordera y acufenos, por lo general reversibles.
La quinina y sus sustitutos sintticos pueden provocar sordera permanente.

PRECAUCIONES
Los frmacos ototxicos deben evitarse en el embarazo. Los pacientes ancianos o con sordera
previa no deben recibir frmacos ototxicos si existen otros frmacos eficaces. Si fuera posible,
antes de empezar el tratamiento con una sustancia ototxica (sobre todo un antibitico) se
debera medir la capacidad auditiva de base y realizar posteriormente controles audiomtricos
durante el tratamiento. Por lo general se afectan primero las frecuencias altas y se pueden

producir acufenos de alta frecuencia o vrtigo, aunque no se consideran sntomas

premonitorios fiables. Si existen alteraciones de la funcin renal, es necesario ajustar la dosis
de los frmacos ototxicos que se eliminan por va renal para que los niveles sricos de los
mismos no sobrepasen los valores teraputicos. Se deben medir los valores sricos pico y valle
del frmaco para asegurarse de que se encuentren en valores teraputicos, sin superarlos.
Aunque la susceptibilidad a los frmacos ototxicos vara entre las personas, se suele
conservar la capacidad auditiva si no se superan los niveles sricos recomendados.

FRACTURAS DEL PEASCO

Las equimosis en la piel postauricular (signo de Battle) sugieren una fractura del peasco. La
otorragia despus de una lesin craneal sugiere una fractura. La hemorragia se puede producir
medial a una membrana timpnica intacta o proceder del odo medio y atravesar la membrana
timpnica rota o una lnea de fractura en el conducto auditivo. Un hematotmpano hace que la
membrana timpnica presente una coloracin negro-azulada. La otorrea de LCR indica que
existe comunicacin entre el odo medio y el espacio subaracnoideo. Las fracturas
longitudinales, que son paralelas a la pirmide petrosa en el 80% de los casos, se extienden
por el odo medio y rompen la membrana timpnica, produciendo parlisis facial en el 15% de
los casos y sordera neurosensorial profunda en el 35%. Las lesiones del odo medio pueden
incluir interrupcin de la cadena osicular. Las fracturas transversales (20% de los casos)
atraviesan la trompa de Eustaquio y casi siempre se acompaan de parlisis facial y sordera
permanente. Es posible valorar la audicin inicialmente con las pruebas de Weber o Rinne y
luego con audiometras (v. Medicin clnica de la audicin en cap. 82). La fractura se suele
observar en una TC craneal con especial atencin al hueso temporal.

TRATAMIENTO
Pueden administrarse 1,6 millones de UI de penicilina G i.v. cada 6 h durante 7 a 10 d para
prevenir la meningitis. Sin embargo, este tratamiento aumenta el riesgo de que los grmenes
desarrollen resistencias. En la parlisis facial persistente hay que descomprimir el nervio.
Semanas o meses ms tarde se realiza la timpanoplastia, con reconstruccin de la cadena
osicular. Puede existir indicacin de timpanotoma exploratoria para descartar una fstula
endolinftica cuando el paciente desarrolla una sordera fluctuante u otras evidencias clnicas
que sugieren esta complicacin.

NEURINOMA DEL ACSTICO

(Schwannomas del acstico, tumores del VIII par craneal)
Los neurinomas del acstico derivan de las clulas de Schwann (v. tambin Neurofibromatosis
en cap. 183). Se originan con una frecuencia 2 veces superior en la porcin vestibular del VIII
par craneal que en la auditiva y representan el 7% de todos los tumores intracraneales.
Cuando el tumor aumenta de tamao, se proyecta desde el meato auditivo interno hacia el
ngulo pontocerebeloso y empieza a comprimir elcerebelo y el tronco del encfalo. Se afecta el
Vpar craneal y posteriormente el VII.

SIGNOS, SNTOMAS Y DIAGNSTICO

La sordera y los acufenos son sntomas precoces. Aunque el paciente refiere mareos e
inestabilidad, no suele presentar un vrtigo real. La sordera neurosensorial (v. Diferenciacin
de la prdida de audicin sensorial y neural en cap. 82) se caracteriza por una mayor alteracin
de la discriminacin del lenguaje de lo que cabra esperar en una lesin coclear. No se produce
reclutamiento y la adaptacin auditiva es notable. La declinacin del reflejo acstico, la
ausencia de ondas y el aumento de latencia de la onda V en las pruebas de respuesta auditiva

del tronco del encfalo se consideran evidencias adicionales de lesin neural. Por lo general,
las pruebas calricas demuestran una marcada hipoactividad vestibular (paresia de canal). El
diagnstico precoz se basa en la valoracin audiolgica, sobre todo el estudio de respuestas
auditivas en el tronco del encfalo y la RM con contraste con gadolinio.

TRATAMIENTO
Los tumores pequeos pueden resecarse con tcnicas de microciruga que conservan el nervio
facial y emplean el acceso por la fosa craneal media para conservar la audicin existente o el
acceso por el laberinto si no se ha conservado la capacidad auditiva. Los tumores de mayor
tamao son resecados por acceso combinado translaberntico y suboccipital. Como
alternativas, se pueden emplear la radioterapia y la radiociruga con bistur gamma.

86 / NARIZ Y SENOS PARANASALES

(V. tambin Cuerpos extraos en cap. 272.)
La nariz, incluido el tabique nasal que divide la cavidad nasal en dos partes, est constituida
por hueso y cartlago. Los senos paranasales (maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal) se abren
en la cavidad nasal.

FRACTURAS NASALES
Los huesos nasales se fracturan con mayor frecuencia que los restantes huesos faciales. Una
fractura nasal puede afectar a las apfisis ascendentes del maxilar superior y del tabique, y el
desgarro de la mucosa puede producir una epistaxis. Se desarrolla inmediatamente edema en
los tejidos blandos, que puede ocultar la rotura. Pueden producirse hematomas en el tabique
entre el pericondrio y el cartlago cuadrangular, que se pueden infectar; la consiguiente
formacin de abscesos produce una necrosis avascular y sptica del cartlago, con
deformacin en silla de montar de la nariz.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Hay que sospechar una fractura cuando un traumatismo romo causa hemorragia nasal. Se
puede establecer el diagnstico palpando con cuidado el dorso (puente) de la nariz en busca
de deformidades, inestabilidad, crepitacin o dolor puntual, para confirmar despus
radiolgicamente la lesin. La deformidad ms frecuente es la desviacin del dorso nasal hacia
un lado y el hundimiento del hueso nasal y de las apfisis ascendentes del maxilar del otro
lado.
En los adultos, una fractura nasal se puede reducir con anestesia local, mientras que en los
nios es necesaria la anestesia general. La fractura se coloca en posicin correcta mediante
traccin externa e interna. Se coloca un elevador romo bajo el hueso nasal hundido, que es
elevado en sentido anterolateral mientras se aplica presin lateral al otro lado de la nariz para
colocar el dorso nasal en la lnea media. La nariz se puede estabilizar en esta posicin con un
taponamiento interno y una frula externa. Los hematomas del tabique deben ser
inmediatamente evacuados tras su incisin para prevenir infecciones y necrosis del cartlago.
Es difcil mantener las fracturas en su posicin normal y suelen requerir despus ciruga en el
tabique.

DESVIACIN Y PERFORACIN SEPTALES

Las desviaciones del tabique nasal por alteraciones en el desarrollo o traumatismos son
frecuentes, aunque suelen ser asintomticas y no necesitan tratamiento. La desviacin del
tabique puede producir obstruccin nasal y predisponer al desarrollo de sinusitis (sobre todo si
se obstruye el orificio de salida de un seno paranasal) o epistaxis, como consecuencia de la
desecacin producida por las corrientes de aire. El tratamiento de la desviacin nasal
sintomtica es una septoplastia (reconstruccin del tabique).
Las lceras y perforaciones del tabique pueden asociarse con ciruga nasal; traumatismos
repetidos, como meterse el dedo en la nariz; uso de cocana; u otras enfermedades, como la
tuberculosis, la sfilis, la lepra y la granulomatosis de Wegener. Se pueden producir lesiones
costrosas alrededor de los mrgenes y epistaxis de repeticin. Las perforaciones pequeas
pueden determinar un sonido similar a un silbido. La aplicacin tpica de bacitracina 500 U/g
en una base de vaselina reduce las costras. Las perforaciones sintomticas del tabique nasal
pueden repararse empleando colgajos de mucosa oral o del tabique, aunque el cierre de las
mismas con un botn septal de Silastic constituye una alternativa vlida.

EPISTAXIS
(Hemorragia nasal)
La epistaxis se produce de forma secundaria a las infecciones locales, como vestibulitis, rinitis y
sinusitis; a las infecciones sistmicas, como la escarlatina, la malaria y la fiebre tifoidea; a la
desecacin de la mucosa nasal; a traumatismos (digital, por hurgarse la nariz, o romos, como
en las fracturas nasales); a aterosclerosis; a hipertensin; a tumores en el seno paranasal o la
nasofaringe; a perforaciones del tabique nasal, y a la tendencia al sangrado por anemia
aplsica, leucemia, trombocitopenia, hepatopatas, coagulopatas hereditarias y el sndrome de
Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrgica hereditaria, v.cap. 134).

TRATAMIENTO
La mayora de las epistaxis se originan en un plexo vascular de la parte anteroinferior del
tabique (rea de Kiesselbach). La hemorragia se puede controlar presionando ambas alas
nasales durante 5 a 10 min. Si esta maniobra no es eficaz, hay que localizar el foco de
sangrado. La hemorragia se puede controlar de forma temporal aplicando presin con una
torunda de algodn impregnada en un vasoconstrictor, por ejemplo fenilefrina al 0,25%, y un
anestsico tpico, como lidocana al 2% hasta que se anestesie la zona. Hay que cauterizar el
punto sangrante con bistur elctrico o con aplicaciones de nitrato de plata al 75%, que permite
controlar la hemorragia sin quemar la mucosa en profundidad.
Cuando la epistaxis se produce en el contexto de enfermedades hemorragparas, se emplea
una gasa con vaselina para aplicar presin en el punto sangrante de la forma menos traumtica
posible. No se aplica el bistur elctrico por el riesgo de hemorragia en la zona que rodea a la
cauterizada. Se debe identificar y corregir el proceso asociado cuando sea posible.
En la aterosclerosis y la hipertensin, el sangrado suele originarse en la parte posterior, a nivel
del meato inferior, y puede resultar difcil controlarla. En estos casos hay que ligar la arteria
maxilar interna y sus ramas o colocar un taponamiento posterior. Las arterias se pueden ligar
con grafes bajo control microscpico, realizando el abordaje quirrgico a travs del seno
maxilar. Se realiza un taponamiento posterior para obstruir las coanas. Este taponamiento se
realiza con una gasa cuadrada de 10 cm doblada y atada con fuerza mediante dos hilos de
seda gruesos. Los extremos del hilo se atan a un catter introducido en la fosa nasal que
sangra y que sale por la boca. Cuando se retira el catter de la nariz, se coloca el
taponamiento nasal detrs del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura se corta
por debajo del nivel del paladar blando para poder retirar el taponamiento (como alternativa se
puede emplear el baln de una sonda de Foley para obstruir la coana). La cavidad nasal, sobre
todo la parte posterior del meato inferior, queda firmemente taponada con gasa vaselinada y se
ata la primera sutura sobre un rollo de gasa en la ventana nasal para mantener este
taponamiento durante 4 d. Se administra un antibitico para evitar la sinusitis y la otitis media.
La eleccin del antibitico debe basarse en los tipos de bacterias presentes en la zona y en las
distintas cepas resistentes a antibiticos. El taponamiento nasal reduce la PO2 arterial, lo que
obliga a administrar un suplemento de O2 mientras se mantiene el taponamiento.
En el sndrome de Rendu-Osler-Weber pueden producirse epistaxis muy graves por los
aneurismas arteriovenosos de la mucosa, con desarrollo de una anemia persistente y grave
que no se corrige con facilidad, ni siquiera aportando hierro. Un injerto de piel delgado
(dermatoplastia septal) reduce la frecuencia de epistaxis y permite corregir la anemia.
La hepatopata suele producir epistaxis graves. Pueden ingerirse grandes cantidades de
sangre, que se deben eliminar lo antes posible con enemas y catrticos; hay que esterilizar el
tubo digestivo con antibiticos no absorbibles (1 g de neomicina v.o. 4 v/d) para evitar que se
degrade la sangre y se absorba amoniaco.

La necesidad de reponer sangre viene determinada por el nivel de Hb, los signos vitales y la
presin venosa central.

VESTIBULITIS NASAL
Infeccin del vestbulo nasal.
Las infecciones larvadas y la foliculitis producen costras molestas que sangran al
desprenderse. La aplicacin tpica de ungento de bacitracina, 500 U/g 2 v/d durante 14 d,
resulta eficaz.
Los fornculos del vestbulo nasal suelen ser estafiloccicos y pueden producir una celulitis
extensa de la punta de la nariz. Se deben administrar antibiticos sistmicos y aplicar
compresas calientes, siendo la penicilina V el frmaco de eleccin, salvo que exista una
elevada prevalencia local de grmenes resistentes. Se debe permitir que los fornculos de la
nariz y las zonas adyacentes drenen de forma espontnea, dado que estn contraindicados la
incisin y el drenaje de los mismos, porque aumentan el riesgo de tromboflebitis retrgrada,
con la consiguiente trombosis del seno cavernoso.

RINITIS
Edema y vasodilatacin de la mucosa nasal, con secrecin y obstruccin nasal.
(V. tambin Rinitis alrgica en cap. 148.)
La rinitis aguda es la manifestacin habitual del resfriado comn (v. Resfriado comn en
cap.162), pero tambin puede asociarse con infecciones estreptoccicas, neumoccicas o
estafiloccicas. La rinitis crnica suele ser la prolongacin de una rinitis inflamatoria o
infecciosa subaguda, aunque tambin se observa en casos de sfilis, tuberculosis,
rinosporidiosis, rinoscleroma, leishmaniasis, blastomicosis, histoplasmosis y lepra, procesos
caracterizados por la formacin de granulomas y la destruccin de partes blandas, cartlago y
hueso. Estos procesos determinan una obstruccin nasal, con rinorrea purulenta y epistaxis
frecuentes. El rinoscleroma produce obstruccin nasal progresiva debido al tejido inflamatorio
indurado de la lmina propia. La rinosporidiosis se caracteriza por plipos sangrantes.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico y tratamiento de la rinitis aguda bacteriana depende de la identificacin del
agente patgeno y de la determinacin de la sensibilidad a los antibiticos. La aplicacin de
vasoconstrictores tpicos con una amina simpaticomimtica, como adrenalina al 0,25% cada 3
a 4 h durante no ms de 7 d, alivia los sntomas, igual que las aminas simpaticomimticas
sistmicas, como la seudoefedrina, 30 mg v.o. cada 4 a 6 h.
El diagnstico de rinitis crnica depende de la demostracin del germen responsable mediante
cultivo o biopsia y el tratamiento se realiza con los frmacos adecuados.

RINITIS ATRFICA
Rinitis crnica caracterizada por una mucosa atrfica y esclertica, con alteraciones en la
permeabilidad de las cavidades nasales, formacin de costras y mal olor.
Se ignora la etiologa, aunque las infecciones bacterianas parecen estar implicadas. La mucosa
cambia, con sustitucin del epitelio seudoestratificado normal por un epitelio estratificado

escamoso y reduccin del espesor y la vascularizacin de la lmina propia. Se producen

anosmia y epistaxis, que puede ser recidivante y grave. La rinitis atrfica se distingue de otras
formas de rinitis crnica por las alteraciones en la permeabilidad de las fosas nasales que
vienen determinadas por la atrofia de los vasos sanguneos y de las glndulas seromucosas
situadas en la lmina propia.

TRATAMIENTO
El tratamiento intenta reducir la formacin de costras y eliminar el olor. Puede ser til aplicar
antibiticos tpicos (bacitracina 500 U/g en una base de vaselina), estrgenos tpicos o
sistmicos y vitaminas A y D. Si se reduce el calibre de las fosas nasales, quirrgicamente o
mediante la aplicacin de una torunda de lana, se consigue reducir la formacin de costras
debido al efecto desecante del flujo areo sobre la mucosa atrfica.

RINITIS VASOMOTORA
Rinitis crnica caracterizada por la congestin vascular intermitente de la mucosa nasal, con
estornudos y rinorrea acuosa.
La etiologa de la rinitis vasomotora no est aclarada y no se han identificado alergias. La
mucosa turgente muestra una coloracin de rojo brillante a prpura. Este proceso se
caracteriza por la alternancia de perodos de remisin y exacerbacin. Parece agravarse en
atmsferas secas. La rinitis vasomotora se diferencia de las rinitis virales y bacterianas
especficas por la ausencia de exudado purulento y por la formacin de costras. Se distingue
de la rinitis alrgica por la falta de un alergeno reconocible tras realizar las oportunas pruebas
diagnsticas.

TRATAMIENTO
El tratamiento es emprico y no siempre satisfactorio. Los pacientes se benefician de la
humedad del aire, por ejemplo con sistemas de calefaccin central humidificados o el uso de un
vaporizador en el trabajo o el dormitorio. Las aminas simpaticomimticas sistmicas (en
adultos, seudoefedrina, 30 mg v.o. cada 4 a 6 h segn necesidades) alivian los sntomas, pero
no se recomienda su uso prolongado.
Deben evitarse los vasoconstrictores tpicos porque determinan una prdida de sensibilidad de
los vasos de la mucosa nasal a otros estmulos constrictores, como la humedad y temperatura
del aire inspirado. Se produce la consiguiente vasodilatacin, salvo que se aplique un estmulo
intenso, por ejemplo una amina simpaticomimtica tpica.

PLIPOS
Proliferaciones carnosas de la mucosa nasal.
La rinitis alrgica predispone a la formacin de plipos. stos tambin pueden producirse en las
infecciones agudas o crnicas y en la fibrosis qustica (v. cap. 267). Estas lesiones pueden
desaparecer al curarse la infeccin aguda. Se forman plipos basales en zonas de edema
masivo de la lmina propia de la mucosa, sobre todo alrededor de las entradas a los senos
maxilares. Un plipo en desarrollo tiene forma de lgrima y cuando es maduro se parece a una
uva pelada. Se producen plipos sangrantes en la rinosporidiosis. En ocasiones los plipos
unilaterales se asocian o corresponden a neoplasias benignas o malignas de la nariz o los
senos paranasales. Las personas con plipos nasales tienen alergia a la aspirina con una
mayor frecuencia.

TRATAMIENTO
En ocasiones la administracin de esteroides en aerosol (una o dos aplicaciones en cada fosa
nasal 2 v/d), como dipropionato de beclometasona (42 mg/aplicacin) o flunisolida (25
mg/aplicacin) reduce o elimina los plipos, aunque con frecuencia es necesario resecarlos
quirrgicamente. Los plipos que obstruyen la va area o favorecen las sinusitis deben ser
resecados, igual que los unilaterales que pueden ocultar neoplasias malignas o benignas. Sin
embargo, los plipos suelen recidivar, salvo que se controlen las infecciones o las alergias
asociadas. Despus de resecar los plipos nasales, la aplicacin de beclometasona, flunisolida
o cromolina tpicas permite retrasar las recidivas. En los casos graves y recidivantes se puede
realizar una sinusotoma o una etmoidectoma.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Vasculitis de etiologa desconocida caracterizada por granulomas en la nariz y en los pulmones
y por glomerulonefritis; se comenta con detalle en el captulo 50. Sin embargo, la mayor parte
de las lesiones destructivas del cartlago, las partes blandas o el hueso de la nariz o los senos
paranasales, cuando se analizan histolgicamente, resultan ser neoplasias malignas, como
linfomas o carcinomas.

ALTERACIONES DEL GUSTO Y EL OLFATO

Dado que los distintos sabores dependen de los aromas para estimular a los quimiorreceptores
olfativos, el gusto y el olfato son interdependientes fisiolgicamente y la disfuncin de uno de
ellos altera al otro. Los trastornos del gusto y el olfato no acostumbran a ser discapacitantes ni
amenazar la vida, por lo que no suelen recibir asistencia mdica. Sin embargo, la imposibilidad
de percibir ciertos olores, como el gas, puede resultar peligrosa y se deben descartar posibles
alteraciones sistmicas o intracraneales antes de considerar estos sntomas inocuos. No se
sabe con certeza si las enfermedades del tronco del encfalo (afectacin del ncleo solitario)
pueden determinar alteraciones del gusto o del olfato, ya que otras manifestaciones
neurolgicas son por lo general ms importantes.
La anosmia (prdida del sentido del olfato) es posiblemente la alteracin ms frecuente (v.
ms adelante). La hiperosmia (aumento de la sensibilidad a los olores) suele asociarse con
una personalidad histrinica o neurtica. La disosmia (sentido del olfato desagradable o
distorsionado) puede asociarse con infecciones de los senos nasales, lesiones parciales de los
bulbos olfatorios o depresin psicolgica. Algunos casos se asocian con una mala higiene
dental y se acompaan de un sabor desagradable. La epilepsia uncinada puede producir
alucinaciones olfatorias breves, vvidas y desagradables. La hiposmia (reduccin del olfato) y
la hipogeusia (reduccin del gusto) pueden asociarse con la gripe, casi siempre de forma
temporal.
La desecacin de la mucosa oral por el tabaquismo importante, el sndrome de Sjgren, la
radioterapia de cabeza y cuello o la descamacin de la lengua pueden alterar el gusto, as
como diversos frmacos (amitriptilina, vincristina). En todos los casos se afectan de forma
difusa los receptores gustativos. Cuando se limita a un lado de la lengua (p. ej., en la parlisis
de Bell), no se suele percibir la ageusia (prdida del sentido del gusto).
Son raros los casos de disgeusia idioptica (alteraciones del sentido del gusto), hipogeusia o
disosmia en relacin con la administracin de cinc.

ANOSMIA
Prdida del sentido del olfato.
La anosmia obliga a descartar procesos intranasales e intracraneales. Se produce prdida del
olfato cuando existe tumefaccin intranasal u otra obstruccin que impida la llegada de los
olores a la zona olfatoria; cuando se destruye el neuroepitelio olfatorio, como sucede en la
rinitis atrfica, las infecciones virales o la rinitis crnica de las enfermedades granulomatosas y
las neoplasias; o cuando el nervio olfatorio, los bulbos, las vas o las conexiones centrales se
destruyen por un traumatismo craneal, ciruga intracraneal, infecciones o neoplasias. El
traumatismo craneal es una causa fundamental de anosmia en los adultos jvenes, mientras
que en los ancianos predominan las infecciones virales. La anosmia es congnita en los casos
de hipogonadismo masculino (sndrome de Kallmann). La mayora de los pacientes con
anosmia perciben con normalidad los sabores salado, dulce, amargo y cido, pero no pueden
discriminar los sabores, ya que esta capacidad depende en gran medida del gusto; por tanto,
estos pacientes suelen referir prdida del sentido del gusto (ageusia). Si es unilateral, la
anosmia suele pasar desapercibida.
En la evaluacin diagnstica se exige la exploracin de los nervios craneales (v. Exploracin
neurolgica en cap. 165) y de las vas respiratorias altas (sobre todo de la nariz y la
nasofaringe), la valoracin psicofsica de la identificacin de los olores y sabores y el umbral de
deteccin, as como una TC craneal con contraste para descartar neoplasias y fracturas no
sospechadas en el suelo de la fosa craneal anterior.
El tratamiento de la rinitis alrgica o bacteriana y de la sinusitis o la reseccin de los plipos
nasales y las neoplasias benignas pueden producir la recuperacin del gusto. Los procesos
que destruyen el neuroepitelio olfatorio o las vas centrales no son susceptibles de tratamiento
eficaz, aunque se pueden producir recuperaciones espontneas tras la regeneracin de estos
tejidos.

SINUSITIS
Inflamacin de los senos paranasales por infecciones bacterianas, virales o fngicas o
reacciones alrgicas.
La sinusitis aguda se debe a estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae o
estafilococos y suele producirse por una infeccin viral aguda de las vas respiratorias. La
sinusitis crnica puede ser exacerbada por un bacilo gramnegativo o por grmenes anaerobios.
En un pequeo nmero de casos, la sinusitis maxilar crnica se debe a infecciones dentarias.
En las infecciones respiratorias, la mucosa edematosa obstruye los orificios de desembocadura
de los senos paranasales y el O2 de los senos se absorbe hacia los vasos sanguneos de la
mucosa. La presin negativa generada dentro del seno (sinusitis por vaco) es dolorosa. Si se
mantiene el vaco, se produce un trasudado en la mucosa que llena el seno y que sirve como
medio de crecimiento a las bacterias que penetran en el mismo a travs de los orificios de
desembocadura, o bien por celulitis o tromboflebitis de la lmina propia. La entrada de suero y
leucocitos para combatir la infeccin hace que se genere una presin positiva dolorosa en el
seno obstruido. La mucosa aparece hipermica y edematosa.

SIGNOS, SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Las sinusitis agudas y crnicas pueden determinar sntomas y signos similares. La zona
prxima al seno afectado duele y aparece edematosa. La sinusitis maxilar causa dolor en la
zona maxilar, dolor de muelas y cefalea frontal. La sinusitis frontal produce dolor y cefalea
frontales, mientras que la etmoidal determina dolor detrs de los ojos y entre los mismos y una

cefalea frontal que se suele describir como fisurante. El dolor est menos localizado en la
sinusitis esfenoidal y se refiere a las zonas occipital o frontal. Se puede producir malestar,
mientras que la fiebre y los escalofros sugieren que el proceso infeccioso se ha extendido ms
all del seno.
La mucosa nasal aparece enrojecida y turgente, con presencia de rinorrea purulenta verde o
amarillenta. Se puede reconocer un exudado seropurulento o mucopurulento en el meato
medio en caso de sinusitis etmoidal anterior, maxilar o frontal y en la zona medial al cornete
medio en la sinusitis etmoidal posterior o esfenoidal (v. fig. 86-1).

En la sinusitis aguda y crnica, la mucosa tumefacta y el exudado retenido hacen que el seno
afectado se observe opaco en la radiologa. La TC define mejor el grado y la extensin de la
sinusitis. La radiologa dental puede ser necesaria en caso de sinusitis maxilar para descartar
un absceso periapical.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la sinusitis aguda intenta drenar y controlar la infeccin. La inhalacin de
vapor consigue la vasoconstriccin nasal y facilita el drenaje, algo que tambin sucede con los
lavados con suero salino. Los vasoconstrictores tpicos, como la adrenalina al 0,25% en spray
cada 3h, tambin son eficaces, pero deben emplearse durante 7d como mximo; los
vasoconstrictores sistmicos, por ejemplo 30 mg de seudoefedrina v.o. (adultos) cada 4 a 6 h,
son menos eficaces.
En las sinusitis agudas y crnicas hay que administrar antibiticos al menos durante 10 a 12d.
En la sinusitis aguda, el frmaco de eleccin es la penicilina V, 250 mg v.o. cada 6 h, siendo la
eritromicina (250 mg v.o. cada 6 h) la segunda opcin teraputica. En las exacerbaciones de
una sinusitis crnica es preferible un antibitico de amplio espectro, por ejemplo 250 a 500 mg
de ampicilina o 250 mg de tetraciclina v.o. cada 6 h. En la sinusitis crnica, la antibioterapia
prolongada durante 4 a 6 sem suele conseguir la curacin completa. El tratamiento viene
determinado por las sensibilidades de los patgenos aislados en el exudado del seno y por la
respuesta del paciente. La sinusitis que no responde a la antibioterapia puede requerir
tratamiento quirrgico (sinusotoma maxilar, etmoidectoma o sinusotoma esfenoidal) para
mejorar el drenaje y la ventilacin y para eliminar el material mucopurulento denso, los restos
epiteliales y la mucosa hipertrfica. Estas intervenciones suelen realizase por va intranasal con
ayuda de un endoscopio (ciruga sinusal endoscpica funcional). La sinusitis crnica frontal se
trata mediante obliteracin osteoplstica de los senos frontales, aunque en ciertos pacientes
puede tratarse por va endoscpica.

SINUSITIS
EN
LOS
PACIENTES
COMPROMETIDOS
INMUNOLGICA O METABLICAMENTE
En los pacientes con diabetes mal controlada o inmunodeficiencias se pueden producir casos
de sinusitis mictica o bacteriana graves, e incluso mortales.
La mucormicosis (ficomicosis), una micosis producida por hongos del orden Mucorales, que
incluye especies de Mucor, Absidia y Rhizopus, puede afectar a los pacientes con diabetes mal
controlada. Se caracteriza por la aparicin de un tejido negro desvitalizado en la cavidad nasal
y signos neurolgicos secundarios a una trombarteritis retrgrada del sistema arterial carotdeo.
El diagnstico se realiza mediante demostracin histolgica de los micelios en el tejido
avascular, y el tratamiento pasa por el correcto control de la diabetes y la administracin de
anfotericina B i.v.
La aspergilosis y la candidiasis de los senos paranasales se pueden producir en pacientes
con alteraciones inmunolgicas como consecuencia del tratamiento con frmacos citotxicos o
procesos asociados, como leucemia, linfoma, mieloma mltiple, SIDA u otros procesos
inmunosupresores. La aspergilosis se caracteriza por la presencia de tejido polipoide en la
nariz y en los senos paranasales. Hay que biopsiar y cultivar este tejido para el diagnstico;
estas infecciones, potencialmente mortales, pueden controlarse con ciruga de senos
paranasales y anfotericina B i.v.

NEOPLASIAS
La aparicin de exudado nasal sanguinolento unilateral y obstruccin con edema y
entumecimiento facial pueden ser sntomas de cncer nasal o de los senos paranasales hasta
que se demuestre lo contrario.
Los papilomas exofticos son papilomas de clulas escamosas que muestran un eje conectivo
central ramificado y bien vascularizado, con proyecciones digitiformes en la superficie. Su
presencia en la cavidad nasal suele obligar a resecciones repetidas, aunque su curso es
benigno. Los papilomas invertidos son papilomas de clulas escamosas en los que se
produce invaginacin del epitelio hacia el interior del estroma conjuntivo vascular. Son
invasivos y se comportan como tumores agresivos localmente, de modo que su reseccin debe
incluir un amplio margen de tejido normal, que incluya el hueso de la pared nasal lateral, en un
procedimiento denominado rinotoma lateral.
Fibromas, hemangiomas y neurofibromas son tumores benignos que se producen en la cavidad
nasal, mientras que en los senos paranasales se presentan fibromas, neurinomas y fibromas
osificantes.
El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms frecuente de la nariz y los
senos paranasales. Otros tumores son el carcinoma adenoide qustico y mucoepidermoide, los
tumores mixtos malignos, los adenocarcinomas, los linfomas, los fibrosarcomas, los
osteosarcomas, los condrosarcomas y los melanomas. El hipernefroma es el origen ms
frecuente de las metstasis en los senos paranasales. Las mejores tasas de supervivencia de
los pacientes con tumores primarios de esta regin se consiguen por lo general con
radioterapia y reseccin radical combinadas.

87 / FARINGE
La faringe, que se puede dividir en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, puede ser afectada
por inflamaciones, infecciones y carcinomas. Las alteraciones de la nasofaringe, localizada por
encima del paladar blando, incluyen la hipertrofia de adenoides (v. en Infecciones bacterianas
en cap. 265) y el angiofibroma juvenil (v. cap. 272). En la orofaringe, localizada por detrs de la
boca, las principales estructuras son las amgdalas linguales y palatinas, la base de la lengua y
la pared posterior de la faringe. Los abscesos retrofarngeos se comentan en Infecciones
bacterianas en el captulo 265 y el divertculo de Zenker (faringoesofgico) en Divertculos
esofgicos en el captulo 20.

QUISTE DE TORNWALDT
(Quiste nasofarngeo)
Quiste poco frecuente, localizado en la lnea media de la nasofaringe, que se puede infectar.
El quiste de Tornwaldt es superficial al msculo constrictor superior de la faringe y est
revestido por mucosa nasofarngea. Cuando se infecta, puede producir un drenaje purulento
persistente, con mal sabor y olor, obstruccin de la trompa de Eustaquio y dolor de garganta.
Cuando se abre el quiste, se puede ver el exudado purulento. El tratamiento consiste en
marsupializar o extirpar el quiste.

FARINGITIS
Inflamacin aguda de la faringe.
Aunque suele ser de naturaleza viral, la faringitis se puede deber a estreptococos b-hemolticos
del grupo A, Mycoplasma penumoniae, Chlamydia pneumoniae u otras bacterias. Se
caracteriza por dolor de garganta y molestias al tragar (la faringitis asociada a la gonorrea y
otras enfermedades de transmisin sexual se comenta en el cap. 164).
Es difcil diferenciar la faringitis viral de la bacteriana slo con la exploracin. En ambos casos,
la mucosa farngea aparece inflamada leve o intensamente y puede estar recubierta por una
membrana y un exudado purulento. Se producen fiebre, adenopatas cervicales y leucocitosis
en ambos casos, aunque de forma ms intensa en la estreptoccica.

TRATAMIENTO
El tratamiento incluye paracetamol para aliviar las molestias y reposo. A los pacientes con
evidencias clnicas indicativas de infeccin bacteriana se les suele administrar antibioterapia
mientras se esperan los resultados de los cultivos para estreptococos b-hemolticos del grupo
A. La administracin de 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 10 d est indicada en los
pacientes con faringitis estreptoccica del grupo A, sobre todo para prevenir la fiebre reumtica.
Tambin puede administrarse penicilina G benzatina parenteral, eritromicina oral o
cefalosporinas de primera generacin.

AMIGDALITIS
Inflamacin aguda de las amgdalas palatinas, asociada por lo general a infecciones
estreptoccicas o, con menos frecuencia, virales.
Desarrollan epidemias de amigdalitis viral los reclutas del ejrcito. La amigdalitis cursa con
dolor de garganta, sobre todo al tragar, que se suele referir a los odos. Los nios muy
pequeos pueden no referir dolor de garganta, pero se niegan a comer. Son frecuentes la
fiebre alta, el malestar general, la cefalea y los vmitos.

DIAGNSTICO
Las amgdalas aparecen edematosas e hipermicas. Se puede observar un exudado purulento
de las criptas y una membrana, blanca, delgada, no confluente y limitada a la amgdala, que se
elimina sin sangrado. El diagnstico diferencial se plantea con la difteria, la angina de Vincent
(boca de trinchera) y la mononucleosis infecciosa. En la difteria, la membrana es gris, sucia,
gruesa y dura y sangra al eliminarla; el cultivo en estos casos demuestra presencia de
Corynebacterium diph-theriae. La angina de Vincent, caracterizada por lceras dolorosas
superficiales con mrgenes eritematosos, se debe a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta,
demostrables en las extensiones. Las amgdalas inflamadas de la mononucleosis infecciosa se
asocian caractersticamente con micropetequias en el paladar blando, confirmndose el
diagnstico de este proceso con una prueba Monospot positiva y con la presencia de linfocitos
atpicos en la extensin.

TRATAMIENTO
En las amigdalitis virales, el tratamiento sintomtico es igual que en la faringitis (v.
anteriormente). En la amigdalitis estreptoccica, el tratamiento de eleccin consiste en 250 mg
de penicilina V v.o. cada 6 h o 125 mg de penicilina V v.o. cada 8 h, para nios menores de 6
aos, debiendo mantenerse estos tratamientos durante 10 d. Si es posible, se debe repetir el
cultivo de garganta a los 5 o 6 d. Hay que realizar cultivos a la familia inicialmente para poder
tratar a los portadores al mismo tiempo. Se debe valorar la amigdalectoma si la amigdalitis
recidiva repetidamente despus de un tratamiento adecuado o si la amigdalitis crnica slo se
alivia de forma temporal con la antibioterapia.

CELULITIS Y ABSCESOS PERIAMIGDALINOS

Infeccin aguda localizada entre la amgdala y el msculo constrictor superior de la faringe.
Los abscesos periamigdalinos son poco frecuentes en los nios, pero se observan con
frecuencia en adultos jvenes. Aunque suelen asociarse con estreptococos b-hemolticos del
grupo A, tambin pueden deberse a infecciones por anaerobios, por ejemplo bacteroides. La
deglucin provoca un dolor intenso y el paciente est febril y con sndrome txico, con la
cabeza inclinada hacia el lado del absceso y con un importante trismus. La amgdala se
desplaza en sentido medial por la celulitis y el absceso periamigdalino, el paladar blando
aparece eritematoso y edematoso y la vula edematosa se desplaza hacia el lado contrario.

TRATAMIENTO
La celulitis sin formacin de pus responde a la penicilina en 24 a 48 h. Se administran
inicialmente 1 milln de UI de penicilina G i.v. cada 4 h. Si aparece pus y no se drena
espontneamente, hay que realizar aspiracin o incisin y drenaje. Se debe mantener la
antibioterapia oral con 250 mg de penicilina V cada 6 h durante 12 d, salvo que los cultivos y
los estudios de sensibilidad indiquen que es preferible otro antibitico. Los abscesos

periamigdalinos pueden recidivar y se puede plantear una amigdalectoma, sobre todo en los
pacientes con abscesos de repeticin. Esta maniobra se suele realizar 6 sem despus de la
curacin de la infeccin aguda, pero si se administran antibiticos se puede realizar incluso
durante la infeccin aguda.

ABSCESOS PARAFARNGEOS
La supuracin de los ganglios linfticos parafarngeos, con la consiguiente formacin de
abscesos, suele ser secundaria a amigdalitis o faringitis y se puede producir a cualquier edad.
El absceso se localiza lateralmente al msculo constrictor superior de la faringe y cerca de la
vaina carotdea. La inflamacin farngea puede no ser aparente. El tringulo cervical anterior
aparece marcadamente edematoso.
Inicialmente se debe administrar a los nios 150.000 U/kg/da de penicilina G en cuatro dosis
iguales y a los adultos 500 mg de penicilina V oral cada 6 h; hay que drenar el absceso con una
incisin cervical, no farngea. Posteriormente se administra penicilina V (250 mg en nios y 500
mg en adultos) oral cada 6 h hasta completar un tratamiento de 12 d.

INSUFICIENCIA VELOFARNGEA
Cierre incompleto del esfnter velofarngeo entre la orofaringe y la nasofaringe, que determina
alteraciones en la deglucin y el habla.
El habla se caracteriza por la emisin nasal de aire con una dbil articulacin oral explosiva y
fricativa. El cierre, conseguido en condiciones normales por la accin de esfnter del paladar
blando y el msculo constrictor superior de la faringe, se altera en los pacientes con paladar
hendido, en paladares hendidos reparados quirrgicamente, en los paladares cortos
congnitos, en los paladares hendidos submucosos y en la parlisis palatina.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La regurgitacin de alimentos slidos y lquidos por la nariz indica una insuficiencia velopalatina
grave, pero el habla normal es un criterio ms exacto de su competencia. La exploracin del
paladar durante la fonacin puede revelar parlisis palatina.
La palpacin del paladar blando en la lnea media y la transiluminacin con un
nasofaringolaringoscopio flexible puede demostrar una hendidura submucosa. Una radiografa
lateral puede demostrar un paladar corto congnito o una nasofaringe anormalmente grande y,
si se realiza en fonacin, demuestra el grado de insuficiencia. La radiocinematografa durante
el habla demuestra la incapacidad para mantener el cierre de la vlvula velofarngea.
Se requiere tratamiento fonitrico y correccin quirrgica mediante un push-back palatino, un
colgajo de faringe o una faringoplastia.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS DE LANASOFARINGE

El carcinoma de clulas escamosas de la nasofaringe afecta a nios y adultos jvenes. Aunque
es poco frecuente en Estados Unidos, se trata de uno de los tumores ms frecuentes en
pacientes de origen chino, sobre todo en la zona sur de China y del sureste asitico. El
carcinoma nasofarngeo muestra una elevada prevalencia en los chinos inmigrantes en
Estados Unidos, siendo dicha prevalencia ligeramente inferior en la primera generacin de
chinos estadounidenses. El primer sntoma suele ser la obstruccin nasal o de la trompa de
Eustaquio, que puede producir un derrame en el odo medio.

Entre los sntomas de presentacin habituales destacan la rinorrea sanguinopurulenta, la

epistaxis franca, la parlisis de pares craneales por invasin del espacio parafarngeo y de la
cavidad craneal por el tumor y las linfadenopatas cervicales de naturaleza metastsica.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se realiza en biopsias del tumor nasofarngeo primario. No se debe realizar
biopsia de la metstasis cervical hasta explorar la nasofaringe y haber palpado y biopsiado
cualquier lesin sospechosa en dicha localizacin.
El tratamiento del tumor primario es la radioterapia. El tratamiento quirrgico consiste en
realizar una diseccin radical del cuello cuando existen en l masas de gran tamao (>2 cm) o
persistentes. Por lo general, la supervivencia global a los 5 aos es del 35%.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS DE LA AMGDALA

El carcinoma de clulas escamosas de la amgdala, el segundo tumor maligno de las vas
respiratorias altas ms frecuente despus del larngeo, se produce sobre todo en varones y se
asocia con el consumo de tabaco y alcohol. El sntoma de presentacin ms habitual es el
dolor de garganta, con irradiacin al odo ipsilateral. Tambin puede debutar con metstasis
cervicales.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se realiza con una biopsia. Se practica una laringoscopia directa, una
broncoscopia y una esofagoscopia para descartar otro tumor primario sincrnico. El tratamiento
se realiza con radioterapia y ciruga, que consiste en la reseccin radical de la fosa amigdalina,
a veces con mandibulectoma parcial, y diseccin radical del cuello. La supervivencia a los 5
aos es del 50%.

88 / LARINGE
(Para el estudio de las laringotraqueobronquitis, v. Epiglotitis aguda en Infecciones vricas en
cap. 265.)
La exploracin de la laringe incluye exploracin de la epiglotis, de las cuerdas falsas, de las
cuerdas verdaderas, de los aritenoides, de los senos piriformes (laterales a la laringe) y de la
regin subgltica por debajo de las cuerdas. Hay que valorar la voz y, si se van a realizar
maniobras quirrgicas, se debe grabar. Tambin es preciso describir la movilidad de las
cuerdas vocales.

PLIPOS DE LAS CUERDAS VOCALES

Edema crnico de la lmina propia de las cuerdas vocales verdaderas.
Estas lesiones se deben al abuso de la voz, a reacciones alrgicas crnicas en la laringe y a la
inhalacin crnica de irritantes, como humo industrial y de cigarrillo. Determinan ronquera y voz
jadeante. Se deben biopsiar las lesiones reconocibles mediante microlaringoscopia para
descartar la presencia de carcinomas.
El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica del plipo mediante microlaringoscopia
directa para recuperar la voz y correccin de la causa subyacente para evitar las recidivas,
incluido el tratamiento fonitrico en caso de abuso de la voz.
En la microlaringoscopia se utiliza un microscopio quirrgico para explorar, biopsiar y realizar
procedimientos quirrgicos en la laringe. Se anestesia a los pacientes y se aseguran las vas
areas, por ejemplo mediante ventilacin por chorro de alta presin a travs del laringoscopio,
intubacin endotraqueal o, cuando la va respiratoria alta sea inadecuada, traqueotoma. Dado
que el microscopio dispone de distintos aumentos, se puede resecar el tejido de forma precisa,
reduciendo el dao a la laringe, que podra determinar alteraciones permanentes de la voz. Se
puede aplicar lser a travs del sistema ptico del microscopio para que los cortes sean ms
exactos. Es posible grabar imgenes en tres dimensiones con la cmara incorporada. La
microlaringoscopia es preferible en casi todas las biopsias larngeas, en las tcnicas de
reseccin de tumores benignos y en muchos tipos de ciruga fonitrica.

NDULOS DE LAS CUERDAS VOCALES

(Ndulos de cantante)
Condensacin de tejido conjuntivo hialino en la lmina propia en la unin de 1/3 anterior y los
2/3 posteriores del margen libre de las cuerdas vocales verdaderas.
Los ndulos de las cuerdas vocales se producen por el abuso crnico de la voz, por ejemplo al
gritar o emplear una frecuencia demasiado baja. Se producen ronquera y voz jadeante. Se
debe realizar una biopsia para descartar un carcinoma.
El tratamiento de los ndulos que no se resuelven con el tratamiento fonitrico consiste en la
reseccin quirrgica de los mismos mediante laringoscopia directa y correccin del abuso de la
voz responsable. Los ndulos larngeos de los nios suelen desaparecer de forma espontnea
con tratamiento fonitrico.

LCERAS POR CONTACTO

lceras unilaterales o bilaterales de la mucosa de la apfisis vocal del cartlago aritenoides.
Las lceras por contacto suelen deberse al abuso de voz en forma de un ataque gltico agudo
(un incremento sbito de intensidad al principio de la fonacin). Los contenidos del reflujo
gstrico tambin pueden producir este tipo de lesin. Se asocia con dolor leve con la deglucin
y la fonacin y grados variables de ronquera. La biopsia es importante para descartar el
carcinoma. La ulceracin crnica puede llevar a la formacin de granulomas, que tambin
producen grados variables de ronquera.
El tratamiento consiste en el reposo prolongado de la voz (6 sem como mnimo) para que se
curen las lceras. Los pacientes deben reconocer las limitaciones de sus voces y aprender a
ajustar sus actividades vocales para evitar recadas. Los granulomas suelen reaparecer tras la
extirpacin quirrgica, pero responden al tratamiento fonitrico. El reflujo gastroesofgico debe
ser tratado de forma enrgica (v. Enfermedad por reflujo gastroesofgico en cap. 20).

LARINGITIS
Inflamacin de la laringe.
La causa ms frecuente de laringitis es la infeccin viral de las vas areas altas. La laringitis se
puede asociar con bronquitis, neumona, gripe, tos ferina, sarampin y difteria. Tambin otros
factores, como el uso excesivo de la voz, las reacciones alrgicas y la inhalacin de irritantes
(p. ej., el humo del tabaco), pueden determinar laringitis aguda o crnica.
El sntoma ms destacado es un cambio no natural de la voz. Se produce ronquera e incluso
afona, con sensacin de cosquilleo, aspereza y necesidad constante de aclarar la voz. Los
sntomas dependen de la intensidad de la inflamacin. Se pueden producir fiebre, malestar
general, disfagia y dolor de garganta en los casos graves y el edema de laringe determina
disnea. La laringoscopia indirecta muestra eritema leve a intenso de la mucosa, que tambin
puede estar edematosa. Si existe una membrana hay que sospechar difteria (v. Difteria en
Infecciones bacterianas en cap. 265).

TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especfico para la laringitis viral. El reposo de la voz y la
inhalacin de vapor alivian los sntomas y aceleran la resolucin de la laringitis aguda. El
tratamiento de la bronquitis aguda o crnica puede aliviar la laringitis. La bronquitis crnica
puede necesitar antibiticos de amplio espectro, como ampicilina 250 o 500 mg o tetraciclina
250 mg v.o. cada 6 h durante 10 o 14 d. Dado el aumento en la prevalencia de bacterias
resistentes a antibiticos, el antibitico de mantenimiento se puede elegir en funcin de los
cultivos y los estudios de sensibilidad.

PARLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

La parlisis de las cuerdas vocales puede deberse a lesiones en el ncleo ambiguo, los tractos
supranucleares, el tronco principal del vago o los nervios recurrentes larngeos. Las neoplasias
intracraneales, los accidentes vasculares y las enfermedades desmielinizantes determinan la
parlisis del ncleo ambiguo.Las neoplasias de la base del crneo y los trastornos cervicales
causan la parlisis vagal. La parlisis de los recurrentes larngeos suele asociarse con lesiones
del cuello o torcicas (aneurismas de aorta, estenosis mitral, neoplasias tiroideas, esofgicas,
pulmonares o mediastnicas), traumatismos, tiroidectoma, neurotoxinas (plomo), infecciones
neurotxicas (difteria), lesiones o ciruga de la columna vertebral cervical o enfermedades

virales. Las neuronitis virales parecen causar la mayor parte de los casos de parlisis idioptica
de las cuerdas vocales.

SIGNOS Y SNTOMAS
La parlisis de las cuerdas vocales determina una prdida de la abduccin o aduccin de las
mismas, que puede afectar a la fonacin, a la respiracin y a la deglucin, existiendo riesgo de
aspiracin de lquidos y alimento hacia la trquea. La cuerda paralizada suele situarse 2 a 3
mm lateral a la lnea media. En las parlisis del nervio recurrente larngeo, la cuerda puede
moverse con la fonacin, pero no con la inspiracin. En la parlisis unilateral de la cuerda
vocal, la va area no suele obstruirse porque la cuerda normal realiza una abduccin
suficiente, pero la voz es ronca y jadeante. En la parlisis bilateral de las cuerdas vocales,
ambas cuerdas se suelen situar a 2 o 3mm de la lnea media y la voz tiene una intensidad
limitada, aunque la calidad de la misma sea buena. Sin embargo, en este caso la va area
resulta inadecuada, lo que se manifiesta por estridor y disnea con los esfuerzos moderados.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Siempre se debe buscar la etiologa. En la valoracin hay que incluir una laringoscopia, una
broncoscopia y una esofagoscopia, as como una exploracin neurolgica, una TC con
contraste de la cabeza, el cuello y el trax, una gammagrafa tiroidea y una serie radiogrfica
digestiva alta. Es necesario diferenciarla de la artritis cricoaritenoidea, que puede determinar la
fijacin de dicha articulacin.
En la parlisis unilateral es posible aumentar el tamao de la cuerda paralizada inyectando una
suspensin de Tefln, con lo que se consigue aproximar las cuerdas para que mejore la voz y
evitar aspiraciones. En la parlisis bilateral, el principal objetivo es mantener una va area
adecuada. Puede ser necesaria una traqueostoma permanente o en el curso de una infeccin
respiratoria alta. Una aritenoidectoma con lateralizacin de la cuerda vocal abre la glotis y
mejora la va area, pero puede modificar la calidad de la voz. La laringoplastia consiste en
realizar una incisin externa en el cartlago tiroideo e insertar material para desplazar la cuerda
vocal en sentido medial.

LARINGOCELES
Evaginaciones de la mucosa de los ventrculos larngeos.
Los laringoceles internos desplazan y hacen que las cuerdas vocales falsas aumenten de
tamao, determinando ronquera y obstruccin de la va area. Los laringoceles externos se
extienden a travs de la membrana tirohioidea, produciendo una masa en el cuello. Los
laringoceles, que estn llenos de aire, se expanden con las maniobras de Valsalva y suelen
afectar a los msicos que tocan instrumentos de viento. En la TC se observan como masas
ovoides, lisas, de baja densidad. Los laringoceles se pueden infectar (laringopiocele) o
rellenarse de lquido mucoide. Se tratan mediante reseccin.

NEOPLASIAS BENIGNAS
Las neoplasias benignas de laringe incluyen papilomas larngeos (v. cap. 272), hemangiomas,
fibromas, condromas, mixomas y neurofibromas. Se pueden localizar en cualquier regin de la
laringe. Su reseccin permite recuperar la voz, la integridad funcional del esfnter larngeo y la
va area.

NEOPLASIAS MALIGNAS
El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms frecuente de la laringe y de
cabeza y cuello. Su incidencia es ms elevada en los hombres y se relaciona con el consumo
de tabaco y alcohol. Se suele originar en las cuerdas vocales verdaderas (sobre todo la porcin
anterior), la epiglotis, el seno piriforme y la regin poscricoidea. Los tumores glticos
determinan ronquera precozmente y todos los pacientes con ronquera de >2 sem de duracin
deben ser sometidos a una laringoscopia indirecta. Durante la laringoscopia directa deben
biopsiarse todas las lesiones mucosas definidas. El carcinoma supragltico (epiglotis), el de
hipofaringe (seno piriforme) y el poscricoideo producen dolor y dificultades para la deglucin.
En los dos primeros el sntoma inicial puede ser una masa cervical. La angiognesis se
correlaciona con recidivas locales.
El carcinoma verrucoso, un tipo infrecuente de carcinoma de clulas escamosas, suele
originarse en la glotis y su diagnstico suele requerir la realizacin de varias biopsias.

TRATAMIENTO
El carcinoma gltico precoz se trata con radioterapia y cordectoma, con una supervivencia a
los 5 aos del 85 al 95%. En el carcinoma precoz de cuerdas suele ser preferible la
radioterapia, ya que suele conservar una voz normal. Cuando el carcinoma est evolucionado,
con afectacin de la comisura anterior, alteraciones de la movilidad de la cuerda, invasin del
cartlago tiroides o extensin subgltica, es necesaria la ciruga. Si las lesiones se limitan a una
cuerda vocal, suele realizarse una hemilaringectoma, que conserva la fonacin larngea y las
funciones del esfnter, aunque las lesiones glticas ms evolucionadas obligan a realizar una
laringectoma total.
El carcinoma supragltico precoz puede tratarse con radioterapia. Si el carcinoma est ms
evolucionado, pero no afecta a las cuerdas vocales verdaderas, se puede realizar una
laringectoma parcial supragltica, que conserva la voz y el esfnter. Si se afectan las cuerdas
vocales hay que realizar una laringectoma total. El carcinoma precoz de hipofaringe puede
tratarse con una laringectoma parcial ampliada, mientras que las lesiones ms evolucionadas
exigen una laringectoma total. En los carcinomas supraglticos e hipofarngeos evolucionados
es ms eficaz el tratamiento combinado con ciruga y radioterapia que la ciruga aislada. El
carcinoma poscricoideo obliga a realizar una laringectoma total, con sustitucin de la
hipofaringe y el esfago cervical por un injerto libre de yeyuno con anastomosis
microvasculares. Si existen metstasis cervicales linfticas, la ciruga se combina con una
diseccin radical o radical modificada del cuello. El tratamiento del carcinoma verrucoso es
quirrgico.
La rehabilitacin tras la laringectoma total incluye el desarrollo de una nueva voz empleando el
habla esofgica, una fstula traqueoesofgica o una laringe electrnica. El habla esofgica
consiste en hacer que el aire entre al esfago durante la inspiracin y salga de forma gradual a
travs de la unin faringoesofgica para producir un sonido. La fstula traqueoesofgica,
creada insertando una vlvula unidireccional entre la trquea y el esfago, hace que el aire
pase al esfago durante la espiracin, forzando la produccin de un sonido. Si la vlvula
funciona mal, se puede producir aspiracin de alimento o lquidos hacia el rbol
traqueobronquial. Una laringe electrnica es una fuente de sonido que debe mantenerse
pegada al cuello mientras produce sonido. En las tres tcnicas, el sonido se articula en forma
de lenguaje mediante la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios.

89 / NEOPLASIAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO

Se exponen los principios generales acerca de las neoplasias de cabeza y cuello, pero hay que
reconocer que existen mltiples excepciones a estos principios generales. Las neoplasias de
rganos especficos se comentan en otros lugares de este Manual.

EPIDEMIOLOGA
Excluyendo los tumores cutneos y tiroideos, ms del 90% de los tumores de cabeza y cuello
son carcinomas de clulas escamosas (epidermoides) y el 5% son linfomas, melanomas y
sarcomas. La edad media de los pacientes con cnceres de cabeza y cuello es de 59 aos; los
que tienen sarcomas o carcinomas de glndulas salivales, tiroides o senos paranasales suelen
ser menores de 59 aos, a diferencia de los que presentan carcinomas escamosos de laringe,
cavidad oral o faringe, que suelen superar esa edad.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
El cncer ms frecuente de las vas respiratorias y digestivas altas es el carcinoma escamoso
de laringe, seguido por el carcinoma de amgdala palatina e hipofaringe. El 85% de los
pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello refieren antecedentes de consumo de
tabaco o alcohol. El carcinoma de la cavidad oral se puede relacionar con la mala higiene, las
dentaduras mal ajustadas y el uso de tabaco de mascar; en la India una de las causas
fundamentales es masticar betel.
El virus de Epstein-Barr tiene gran importancia en la patogenia del carcinoma nasofarngeo.
Los pacientes tratados con dosis bajas de radioterapia 25 aos antes (por acn, excesivo vello
corporal, aumento de tamao del timo o amgdalas o adenoides hipertrficas) muestran
predisposicin al carcinoma de tiroides y de glndula salival.
Los cnceres de cabeza y cuello suelen permanecer limitados durante meses o aos. La
invasin de los tejidos locales se acompaa posteriormente de metstasis a los ganglios
linfticos regionales, mientras que las metstasis a distancia por va linftica se producen ms
tarde. Las metstasis por va hemtica son frecuentes en los tumores grandes o persistentes y
ms an en pacientes inmunodeprimidos.

ESTADIAJE CLNICO Y PRONSTICO

Los cnceres de cabeza y cuello se clasifican clnicamente en funcin del tamao y la
localizacin del tumor primario (T), el nmero y tamao de las metstasis linfticas cervicales
(N) y la evidencia de metstasis a distancia (M), describindose varios estadios. El estadio I
alude a tumores primarios de 2 cm o menores localizados en un solo nivel anatmico y sin
metstasis a distancia ni regionales (T1N0M0). En el estadio II, el tumor primario mide entre 2 y
4 cm o afecta a dos zonas de un rea concreta (p. ej., la laringe) sin metstasis a distancia ni
regionales (T2N0M0). En el estadio III, el tumor mide ms de 4 cm y afecta a tres zonas
adyacentes de una localizacin especfica en la cabeza o el cuello y/o presenta metstasis
cervicales aisladas, cuyo tamao no supere los 3 cm (T3N0M0 o T1-3N1M0). El estadio IV
comprende los tumores masivos, que invaden cartlago y hueso y/o se extienden fuera de su
lugar de origen hacia otras estructuras (en la cavidad oral invaden la orofaringe). En este
estadio, las metstasis cervicales miden ms de 3 cm y suelen afectar a mltiples ganglios
ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, o producen fijacin de los mismos a los tejidos del
cuello, y/o existen evidencias de metstasis a distancia (T1-4N1-3M0-1). El estadiaje clnico
suele acompaarse de un estadiaje radiolgico que emplea TC y/o RM.
Los tumores exofticos o verrucosos suelen responder al tratamiento mejor que los infiltrantes,
ulcerados o indurados. Las metstasis cervicales o a distancia limitan la supervivencia. Cuanto

peor diferenciado est el cncer, mayor suele ser el riesgo de metstasis regionales o a
distancia. Cuando el tumor invade el msculo, el hueso o el cartlago, las curaciones son
menos frecuentes. La extensin perineural se evidencia por dolor, parlisis o entumecimiento e
indica que el tumor muestra un comportamiento muy agresivo, con riesgo de persistencia.
Con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 90% en el estadio I, al 75% en
elII, al 45-75% en el III y no supera el 35% enel IV. La supervivencia global a los 5 aos es del
65% para todos los pacientes con carcinoma de clulas escamosas locales en estadio II y III de
la cabeza y el cuello, aunque dicha tasa se reduce al 30% o menos cuando el paciente tiene
metstasis en los ganglios. Los pacientes mayores de 70 aos suelen tener un intervalo libre
de enfermedad ms prolongado y mejores tasas de supervivencia que los jvenes.

TRATAMIENTO
Muchos tumores en estadio I responden igual a la ciruga y a la radioterapia, a pesar de estar
localizados en la parte alta de las vas respiratorias o digestivas. Si se elige la radioterapia
como tratamiento inicial, se administra en la localizacin primaria y tambin en ambas cadenas
ganglionares cervicales, aunque slo cuando la posibilidad de que existan metstasis no
palpables a dicho nivel se considere superior al 20% tambin a nivel cervical bilateral. La tasa
de curacin a los 5 aos es del 90%. En algunos casos son necesarias las intervenciones
quirrgicas para obtener tasas de curacin del 90%. Las lesiones mayores de 2cm o que
invaden hueso o cartlago (con o sin metstasis cervicales) obligan a una reseccin quirrgica
de la lesin primaria y posiblemente a la reseccin de los ganglios del cuello. Si se encuentran
metstasis o se considera muy probable que aparezcan, se aplica radioterapia sobre el sitio del
tumor y sobre los ganglios linfticos remanentes de forma bilateral. En estos casos se puede
realizar radioterapia, asociada con quimioterapia o no, como alternativa a la ciruga. Si se
producen recidivas, el paciente puede recurrir a la ciruga.
En los carcinomas ms avanzados (la mayor parte de los estadios II y todos los III y IV), la
mayor tasa de curacin se consigue con ciruga y radioterapia combinadas. La ciruga es ms
eficaz que la radioterapia y/o la quimioterapia para controlar los tumores primarios de gran
tamao, mientras que la radioterapia es ms eficaz para controlar la periferia de las lesiones
primarias y las metstasis microscpicas o no palpables. Se puede realizar radioterapia
preoperatoria o postoperatoria, siendo esta ltima la preferida.
El objetivo de la quimioterapia es matar las clulas tumorales en la localizacin primaria, en los
ganglios linfticos y en las metstasis. Se ignora si la quimioterapia adyuvante (combinada con
ciruga o radioterapia) aumenta la tasa de curaciones, pero el tratamiento combinado consigue
aumentar el intervalo libre de enfermedad. Varios frmacos, como cisplatino, fluorouracilo,
bleomicina y metotrexato, consiguen aliviar el dolor y reducen el tamao del tumor de los
pacientes que no pueden ser operados ni sometidos a radioterapia.
Si se reseca el tumor despus de la quimioterapia o la radioterapia, el cirujano debe resecar los
tejidos afectados por el carcinoma antes del tratamiento no quirrgico.
Efectos adversos del tratamiento. La ciruga debe ir seguida de la rehabilitacin de la
deglucin y la fonacin. Se utilizan procedimientos de reconstruccin, como colgajos, injertos
regionales con pedculo o libres, para facilitar la recuperacin de la funcin. La radioterapia
determina alteraciones cutneas, fibrosis, ageusia, xerostoma y, en raras ocasiones, necrosis
sea. Entre los efectos txicos de la quimioterapia destacan las nuseas y los vmitos graves,
la alopecia transitoria, la gastroenteritis y la depresin inmunitaria y hematopoytica.
Cncer persistente. La presencia de una masa palpable o ulcerada con edema o dolor en la
localizacin primaria despus del tratamiento sugiere persistencia del tumor. Este tipo de lesin
se detecta con mayor dificultad tras la radioterapia o la quimioterapia que tras la ciruga
exclusivamente, aunque es ms difcil erradicarlo despus de este tipo de tratamiento que

cuando se ha aplicado tambin radioterapia y/o quimioterapia. La gammagrafa con gadolinio,

la TC con contraste y la RM pueden detectar tumores persistentes o mayores de 2 cm.
Para conseguir un adecuado control local tras el fracaso de la ciruga hay que resecar todos los
planos cicatrizales y los colgajos de la reconstruccin, adems del cncer. La administracin de
radioterapia o quimioterapia tras el fracaso de la ciruga es mucho menos eficaz que la
administracin de dichos tratamientos antes o inmediatamente despus de la ciruga.
El cuidado de las personas con carcinomas de cabeza y cuello incurables no resulta sencillo,
ya que el dolor, la dificultad para comer, el riesgo de atragantamiento por las secreciones y
otros problemas hacen que el tratamiento sintomtico sea fundamental. Se deben establecer
rpidamente los deseos del paciente acerca de su cuidado terminal (v. cap. 293).

METSTASIS CERVICALES
Las masas palpables en el cuello pueden deberse a procesos inflamatorios, congnitos,
infecciosos, traumticos o neoplsicos. Entre las neoplasias destacan las metstasis de
carcinomas de las vas respiratorias o digestivas altas a los ganglios linfticos, los linfomas, las
metstasis ganglionares de los carcinomas de tiroides o glndulas salivales y las metstasis de
tumores alejados, como el pulmn, la mama, la prstata, el estmago, el colon o el rin. El
60% de las masas del tringulo supraclavicular corresponden a metstasis de tumores
primarios alejados. En otras zonas del cuello, el 80% de las adenopatas cervicales cancerosas
se deben a tumores primarios de las vas respiratorias o del tubo digestivo, siendo los orgenes
ms probables la nasofaringe, la amgdala palatina, la base de la lengua, la superficie larngea
de la epiglotis y la hipofaringe, incluidos los senos piriformes.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
En la valoracin del paciente con una masa en el cuello se debe incluir la exploracin del cuero
cabelludo, los odos, las fosas nasales, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe y
la palpacin de las amgdalas palatinas, de la base de la lengua y de las glndulas salivales y
el tiroides. Se puede realizar una serie digestiva alta, una gammagrafa tiroidea y una TC
craneal, cervical o torcica. Est indicado realizar una laringoscopia directa, una esofagoscopia
y una broncoscopia con biopsia de las posibles lesiones sospechosas. Cuando no se identifica
el tumor primario, hay que valorar la realizacin de biopsias al azar de la nasofaringe, las
amgdalas palatinas y la base de la lengua. Si no se reconoce un origen, se puede obtener
material para estudio citolgico de la masa mediante puncin y aspiracin con aguja fina y, en
caso necesario, realizar una biopsia. Se prefiere por lo general una biopsia escisional que
incisional, para no dejar parte de la masa en el cuello. La biopsia escisional se debe realizar de
forma que se pueda resecar el sitio de la misma si se confirma la malignidad y se necesita una
ciruga local ms amplia.
El carcinoma de clulas escamosas con metstasis cervicales, pero sin tumor primario
conocido, se trata con radioterapia de la nasofaringe, las amgdalas palatinas, la base de la
lengua y ambos lados del cuello, seguida de diseccin radical de cuello si la masa cervical
meda 2 cm o ms de dimetro mximo al iniciar la radioterapia o si la masa persiste tras la
misma.