18.

GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA

234 / ENDOCRINOLOGA DE LA REPRODUCCIN

La funcin reproductora normal requiere una compleja interaccin de los rganos endocrinos y
los rganos diana. La funcin normal es esencial para el desarrollo sexual puberal y de los
procesos cclicos de ovulacin y menstruacin.
El hipotlamo segrega un pequeo pptido, hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH),
tambin conocida como hormona liberadora de hormona luteinizante, que regula la liberacin
de las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) de la
hipfisis anterior (v.fig. 234-1 y caps. 6 y 7). La LH y la FSH promueven la maduracin de las
clulas germinales y estimulan la secrecin ovrica de estrgenos y progesterona.

Estrgenos y progesterona son compuestos policclicos (con los tomos de carbono formando
cuatro anillos) derivados del colesterol. Estas hormonas circulan por la sangre unidas casi por
completo a varias protenas plasmticas. Slo los estrgenos y la progesterona no unidos a
protenas parecen ser biolgicamente activos. Estimulan los rganos diana del aparato
reproductor (es decir, mama, tero y vagina) y ejercen efectos de retroaccin negativa y
positiva en el eje SNC-hipotlamo-hipfisis, inhibiendo y estimulando la secrecin de
gonadotropinas.
Virtualmente todas las hormonas se liberan en brotes cortos o pulsos a intervalos de 1 a 3 h,
con lo que los patrones descritos son meras representaciones idealizadas. Estos factores se
deben tener en cuenta al interpretar valores hormonales puntuales.

SECRECIN HORMONAL: DE LA INFANCIA A LA PUBERTAD

Tanto la LH como la FSH estn elevadas en el momento del nacimiento, pero descienden hasta
niveles bajos al cabo de algunos meses, mantenindose as a lo largo de los aos
prepuberales, siendo los niveles de FSH ligeramente ms elevados que los de LH (v. fig. 2342).

Los andrgenos suprarrenales, deshidroepiandrosterona (DHEA) y su derivado sulfato

(DHEAS), comienzan a aumentar varios aos antes de la pubertad. Este aumento puede ser
importante en el inicio del crecimiento del vello pbico y axilar (es decir, la adrenarquia) y otros
fenmenos de la pubertad. Dado que la ACTH y el cortisol no aumentan con estos andrgenos,
se ha sugerido que otro pptido hipofisario, an no identificado, inicia la secrecin de
andrgenos suprarrenales.
No se conocen con exactitud los mecanismos responsables del inicio de la pubertad.
Influencias centrales pueden inhibir la liberacin pulstil de GnRH durante la infancia, iniciando
posteriormente su liberacin para inducir la pubertad en los primeros aos de la adolescencia.
Al principio de la pubertad hay un descenso de la sensibilidad del hipotlamo a los esteroides
gonadales, aumentndose la secrecin de LH y FSH y estimulndose la produccin de
esteroides gonadales (principalmente estrgenos) y el desarrollo de las caractersticas
sexuales secundarias. Al principio, el incremento en la secrecin de LH y FSH se produce slo
durante el sueo, aumentando despus todo el da. Los patrones de incremento de los niveles
basales de LH y FSH son diferentes para los nios y las nias pero los incrementos de LH son
superiores en ambos a los de FSH.

PUBERTAD

S e c cneu

i a ed

ca tno

ce

i m i tne

so

rop

l a euq

nu

in o

la c zna

a le c

r ce

i miento y la

madurez sexual.
Los cambios fsicos de la pubertad se producen secuencialmente durante la adolescencia. El
desarrollo de las mamas en las nias suele ser el primer cambio puberal, seguido
inmediatamente por la aparicin de vello pbico y axilar (v. fig. 234-3). El intervalo desde el
inicio del desarrollo de las mamas hasta la menarquia (primera menstruacin en la mujer) suele
ser de unos 2 aos. El brote de crecimiento de las adolescentes que acompaa a la pubertad

comienza tpicamente antes del inicio del desarrollo mamario, pero raras veces se identifica.
Las nias alcanzan la velocidad mxima de crecimiento precozmente en la pubertad, antes de
la menarquia, y despus de sta tienen un potencial de crecimiento limitado. El hbito cambia,
aumentando el porcentaje de grasa corporal.

La edad en la cual comienza la pubertad es variable y parece estar influida por el estado
general de salud y nutricin, la condicin socioeconmica y factores genticos. En las naciones
industrializadas, la edad del inicio de la pubertad ha descendido de manera importante; por
ejemplo, en Europa Occidental se ha producido un descenso en la edad de la menarquia de 4
meses por cada dcada entre 1850 y 1950, aunque no ha descendido en las cuatro ltimas
dcadas. La obesidad moderada se asocia a una menarquia precoz, mientras que la
menarquia retardada es comn en nias con un peso muy inferior al normal o malnutridas.
Estas observaciones han llevado a postular la teora de que se debe alcanzar un peso corporal
crtico para que ocurra la menarquia. Tambin se produce un desarrollo puberal precoz en las
nias que viven en reas urbanas, las nias ciegas y aquellas cuyas madres tuvieron una
madurez sexual temprana.

DESARROLLO FOLICULAR OVRICO

En la 6. sem de gestacin, las clulas germinales primordiales (oogonias) han migrado
mediante movimientos ameboides desde su localizacin de origen en el saco vitelino a las
crestas genitales (presuntos ovarios). Su nmero aumenta notablemente por mitosis durante el
4. mes de la gestacin, tras el cual la mayora sufre atresia. Durante el 3er mes, algunas
clulas comienzan a dividirse por meiosis en lugar de mitosis, y para el 7. mes todas las
clulas viables queden detenidas en la fase de diploteno de la profase meitica; estas clulas
se denominan oocitos. Entre el 7. y el 9. mes de gestacin, el ovario fetal se organiza y cada
oocito pasa a formar parte de un folculo primordial, constituido por una membrana basal, una
capa nica de clulas epiteliales escamosas de la granulosa y un oocito. Los folculos
primordiales constituyen la reserva de folculos que estn en reposo, y se constituirn en la
reserva de crecimiento (de la que se desarrollarn todos los folculos maduros) o sufrirn
atresia. Los mecanismos que inician el crecimiento folicular y del oocito no estn dilucidados,
pero se sabe que no se requiere la participacin de las gonadotropinas.
La hembra humana nace con un nmero limitado de vulos, 99,9% de los cuales se eliminarn
por atresia. Como cada oocito permanece detenido en la profase meitica hasta que es
ovulado, es una de las clulas del cuerpo de vida ms larga (desde embrin hasta alrededor de
los 50 aos). La dilatada duracin de la vida de los oocitos puede explicar el aumento de la
incidencia de gestaciones genticamente anormales a medida que aumenta la edad de la
madre.
Durante los aos reproductores de una mujer, varios folculos incluidos en la reserva de
crecimiento son reclutados en cada ciclo, siendo generalmente uno el seleccionado para la
ovulacin (v. fig. 234-4). Este folculo da lugar al folculo de De Graaf (preovulatorio), que es
capaz de responder al aumento de LH de la mitad del ciclo. Se desconoce el mecanismo de
seleccin implicado.

El folculo de De Graaf contiene un antro (cavidad rellena de lquido), creada por la proliferacin
de clulas de la granulosa, que segregan lquido y mucopolisacridos. El aumento del tamao
folicular se debe principalmente a la acumulacin de lquido folicular, controlado por la FSH,
inducindose igualmente la proliferacin de receptores especficos para la LH en las clulas de
la granulosa. Los receptores de la LH son responsables de la estimulacin de la secrecin de
progesterona que ocurre antes de la ovulacin y de la produccin continua de progesterona en
la fase ltea. Las clulas de la granulosa del folculo tambin desarrollan receptores de
membrana especficos para prolactina, que descienden en nmero a medida que madura el
folculo; se desconoce su papel fisiolgico.

CICLO MENSTRUAL
La menstruacin es la prdida vaginal debida a la descamacin del endometrio, que se
produce con un intervalo aproximado de un mes, durante la vida reproductora de una mujer;
esta prdida sanguinolenta se denomina perodo o flujo menstrual.
El primer da de la menstruacin es el da 1 del ciclo menstrual. La duracin media de la
menstruacin es de 5 (2) d. Aunque la media de la duracin del ciclo menstrual es de 28 d,
slo del 10 al 15% de los ciclos normales tiene exactamente 28 d de duracin; el rango normal
para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 d. La variacin mxima de los intervalos
intermenstruales se produce generalmente en los aos que siguen a la menarquia y en los que
preceden a la menopausia, cuando son ms comunes los ciclos anovulatorios. La prdida
sangunea es de unos 130 ml por ciclo (rango 13-300 ml), siendo normalmente ms copiosa en
el 2. da. Una compresa o un tampn pueden absorber de 20 a 30 ml. Habitualmente la sangre
menstrual no se coagula (a no ser que el sangrado sea muy copioso), probablemente debido a
la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulacin.
Basndose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en 3 fases
(v.fig. 234-5). La fase folicular (preovulatoria) comienza el primer da de sangrado y se
extiende hasta el da anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la fase ms variable en
cuanto a duracin. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secrecin de FSH,
estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folculos que han sido reclutados debido a su
crecimiento acelerado durante los ltimos das del ciclo precedente. Conforme descienden los
niveles de FSH, se selecciona uno de estos folculos para ovular; ste madura y los dems
sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 d tras la
elevacin de la FSH. La secrecin de estrgenos y progesterona por los ovarios es
relativamente constante y se mantiene baja en este perodo.

Unos 7-8 d antes de la oleada preovulatoria, la secrecin estrognica ovrica del folculo
seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente al principio y luego con rapidez,
hasta alcanzar su pico, generalmente en el da previo a la oleada de LH. Este aumento de
estrgenos se acompaa de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una
disminucin de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a
la accin inhibidora sobre la FSH de los estrgenos (comparada con la liberacin de LH) junto
con la inhibicin especfica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de
progesterona empiezan a aumentar de forma significativa.
En la fase ovulatoria, una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la
oleada de LH: la liberacin masiva preovulatoria de LH por la hipfisis. La liberacin ovulatoria
de LH se produce, en parte, como consecuencia de una retroaccin estrognica positiva. Se
produce simultneamente un incremento menor de la secrecin de FSH, cuyo significado se
desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de
progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura tpicamente 36-48 h y consta de
mltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulstil. La oleada de LH, que da lugar a
la completa madurez del folculo, es necesaria para la ovulacin (liberacin del oocito desde el
folculo de De Graaf maduro) que ocurre de 16-32 h despus del inicio de la oleada. Se
desconoce el mecanismo que causa la ovulacin.
Durante el aumento de la LH, el folculo preovulatorio se hincha y protruye en el epitelio
ovrico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folculo. Se forma una
pequea vescula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado (oocito y algunas clulas de la
granulosa que lo rodean) es expulsado. La produccin de prostaglandinas por el mismo
folculo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, tambin parece esencial en el proceso ovulatorio.
Las enzimas proteolticas de las clulas de la granulosa y de las clulas epiteliales que se
encuentran sobre el folculo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen
desempear un papel importante en la rotura del folculo. El oocito permanece frenado en la
profase meitica hasta el momento posterior al pulso de LH. Dentro de las 36 h siguientes a la
oleada de LH, el oocito completa su 1. divisin meitica, en la que cada clula recibe 23
cromosomas de los 46 originales y es expulsado el primer corpsculo polar. En la segunda
divisin meitica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idnticos, no
se completa ni se elimina el 2. corpsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un
espermatozoide.

En la fase ltea (postovulatoria), las clulas de la teca y la granulosa, que constituyen el

folculo, se reorganizan para formar el cuerpo lteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta
fase. La duracin de esta fase es la ms constante, un promedio de 14 d en ausencia de
embarazo, finalizando con el 1.er d de la menstruacin. La duracin de esta fase proviene de la
duracin de la vida funcional del cuerpo lteo, que segrega progesterona y estradiol durante
unos 14 d, degenerando posteriormente si no se produce la fertilizacin. El cuerpo lteo
mantiene la implantacin del vulo fecundado, segregando progesterona en cantidades
crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6 a 8 d posteriores a la oleada de LH. Debido
a que la progesterona es termognica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0,5C en
la fase ltea y se mantiene elevada hasta la menstruacin. Las prostaglandinas y el IGF-II
pueden desempear un papel en la regulacin del tiempo de vida del cuerpo lteo; sin
embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad.
Si se produce la fertilizacin, la gonadotropina corinica humana (HCG) del vulo fecundado
mantiene al cuerpo lteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a s misma
endocrinolgicamente. La hCG es estructural y funcionalmente similar a la LH; sin embargo, de
forma tpica, las pruebas de embarazo utilizan anticuerpos especficos para la subunidad b de
la hCG y tiene pocas reacciones cruzadas, o ninguna, con la LH.
Durante casi toda la fase ltea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen
bajos durante la mayor parte de la fase ltea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la
menstruacin (ciclo siguiente).

CAMBIOS CCLICOS
REPRODUCTOR

EN

OTROS

RGANOS

DEL

APARATO

Endometrio. Los cambios cclicos que se producen en el endometrio culminan en la

menstruacin. El endometrio, compuesto de glndulas y estroma, tiene tres capas: la capa
basal, la capa esponjosa intermedia y la capa superficial de clulas epiteliales compactas, que
cubre la cavidad uterina. La capa basal no se pierde durante las menstruaciones y regenera las
otras dos capas que si se pierden. Dado que los cambios histolgicos que se producen durante
el ciclo menstrual son caractersticos, se pueden utilizar las biopsias endometriales para
determinar con exactitud la fase del ciclo y valorar las respuestas tisulares a los esteroides
gonadales.
Al inicio de la fase folicular, el endometrio es delgado (aproximadamente 2 mm), con glndulas
endometriales estrechas y rectas con un epitelio columnar bajo. El estroma es denso. A medida
que aumentan los niveles de estradiol, durante el final de la fase folicular, el endometrio crece
rpida y progresivamente con extensas mitosis (es decir, regeneracin a partir de la capa
basal) hasta los 11 mm; la mucosa se engruesa, y las glndulas tubulares se alargan,
transformndose en tortuosas. El endometrio puede verse mediante ecografa transvaginal;
ste posee en esta fase un patrn trilaminar caracterstico, que se transforma en homogneo
tras la ovulacin.
Durante la fase ltea, y bajo la influencia de la progesterona, las glndulas tubulares se dilatan,
se llenan con glucgeno y se transforman en secretoras con el aumento de la vascularizacin
del estroma. A medida que los niveles de estradiol y progesterona disminuyen al final de la fase
lutenica, el estroma se vuelve edematoso, hay necrosis de los vasos sanguneos y del
endometrio y se produce la hemorragia endometrial.
Cuello uterino. Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la
vascularizacin cervical, de la congestin, del edema y de la secrecin de moco cervical. El
orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un dimetro de 3 mm en la ovulacin,
reducindose posteriormente a 1 mm. El incremento progresivo de los estrgenos provoca un
aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las caractersticas del moco cervical
son tiles clnicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente. La

elasticidad (filancia) aumenta y la arborizacin (imgenes en hojas de helecho que se obtienen

cuando se examina microscpicamente una muestra de moco cervical secado sobre un
portaobjetos de vidrio) se hace evidente justo antes de la ovulacin. Esta imagen es el
resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la influencia estrognica. Durante la
fase lutenica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos
acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho.
Vagina. La proliferacin y la maduracin del epitelio vaginal tambin se ven influidas por los
estrgenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secrecin de estrgenos
ovricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y plido. A medida que aumentan los niveles de
estrgenos en la fase folicular, las clulas escamosas maduran y se cornifican, engrosndose
el epitelio. Durante la fase lutenica, el nmero de clulas intermedias precornificadas aumenta,
y se incrementa el nmero de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las
clulas escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse
histolgicamente y utilizarse como ndice cualitativo de la estimulacin estrognica.

REGULACIN NEUROENDOCRINA DEL CICLO MENSTRUAL

La secrecin pulstil de LH y FSH est determinada por la secrecin pulstil de GnRH. La
frecuencia y amplitud de los pulsos de LH y FSH est modulada por los esteroides ovricos y
vara a lo largo del ciclo menstrual. No se ha identificado una hormona liberadora diferente para
la FSH. Hay evidencias que sugieren que las mismas clulas a veces contienen LH y otras
veces contienen FSH, por lo que la liberacin diferencial de LH y FSH debe depender de la
interaccin de varios factores (como GnRH, estradiol, inhibina). Tambin la disparidad en las
vidas medias de LH (20-30 min) y FSH (2-3 h) afecta a sus niveles circulantes.
De los esteroides ovricos, el 17b-estradiol es el inhibidor ms potente de la secrecin de
gonadotropinas, y acta tanto sobre el hipotlamo como sobre la hipfisis. La inhibina,
producida por las clulas de la granulosa del ovario, suprimen especficamente la liberacin de
FSH. La extirpacin de los ovarios provoca un rpido aumento de los niveles circulantes de LH
y FSH; la administracin de estradiol a mujeres hipoestrognicas causa una rpida disminucin
de dichos niveles. Sin embargo, para que se produzca la ovulacin, el estradiol debe ejercer un
efecto positivo sobre la secrecin de gonadotropinas. Los efectos de retroaccin del estradiol
parecen depender del tiempo y de la dosis. Al inicio de la fase folicular, en la hipfisis anterior
hay cantidades relativamente pequeas de LH y FSH disponibles para ser liberadas. Los
niveles de estradiol (producido por el folculo seleccionado) aumentan, estimulando la sntesis
de LH y FSH pero inhibiendo su secrecin. En la mitad del ciclo, los niveles elevados de
estradiol ejercen una retroaccin positiva; stos, con la GnRH y las cantidades bajas, pero en
aumento de progesterona, inducen la oleada de LH. No se sabe si la liberacin pulstil de
GnRH aumenta en la mitad del ciclo; el aumento en la mitad del ciclo podra resultar de un
rpido incremento en el nmero de receptores (estimulados por estrgenos) presentes en las
clulas productoras de gonadotropinas.
La menopausia, momento en el cual cesa la funcin cclica del ovario manifestada por la
menstruacin, se trata en el captulo 236.

235 / ANORMALIDADES MENSTRUALES Y HEMORRAGIA

UTERINA ANORMAL
SNDROME PREMENSTRUAL
(Tensin premenstrual)
Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresin y
posibles cefaleas, edema y mastalgia; ocurre durante los 7-10 d previos a la menstruacin y
desaparece habitualmente unas pocas horas despus del inicio del flujo menstrual.

ETIOLOGA
El sndrome premenstrual (SPM) parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de
estrgenos y progesterona. Los estrgenos y la progesterona pueden causar retencin
transitoria de lquidos, lo que parece explicar algunos de los sntomas del SPM. Datos recientes
sugieren que las mujeres con SPM metabolizan la progesterona de una manera diferente,
produciendo menos alopregnanolona (un neuroesteroide que estimula la funcin del receptor
cerebral GABAA y que posee un efecto ansioltico). Puede as mismo estar aumentada la
produccin de pregnanolona, que posee un efecto opuesto a nivel cerebral.

SNTOMAS Y SIGNOS
El tipo de sntomas y su intensidad varan de una mujer a otra y de un ciclo a otro. En muchas
mujeres los sntomas son significativos pero de corta duracin y no resultan invalidantes; en
otras se altera el funcionamiento normal. Los sntomas duran desde unas pocas horas hasta 10
d o ms y por lo general cesan con el inicio de la menstruacin; sin embargo, en mujeres
perimenopusicas, los sntomas pueden persistir durante la menstruacin y despus de ella.
Con el inicio de la menstruacin, en muchas mujeres el sndrome premenstrual es reemplazado
por dismenorrea. La dismenorrea esencial es ms comn en las adolescentes y tiende a
disminuir con la edad.
Las quejas ms comunes son la alteracin del humor y los efectos psicolgicos: irritabilidad,
nerviosismo, falta de control, agitacin, ira, insomnio, dificultad de concentracin, letargo,
depresin y fatiga intensa. Los sntomas relacionados con la retencin de lquidos son edema,
aumento transitorio de peso, oliguria y tensin ydolor mamarios. Los sntomas neurolgicos y
vasculares incluyen cefalea, vrtigo, sncope, parestesias en las extremidades, facilidad de
aparicin de hematomas y palpitaciones cardacas. La epilepsia puede agravarse. Los
sntomas gastrointestinales incluyen estreimiento, nuseas, vmitos y cambios del apetito.
Puede haber pesadez o presin plvica y dolor de espalda. Tambin pueden surgir problemas
de la piel como acn, neurodermatitis y, en ocasiones, agravamiento de otros trastornos
cutneos. Los problemas respiratorios (p. ej., alergias e infeccin) y oculares (p.ej., alteraciones
visuales y conjuntivitis) pueden empeorar.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en el alivio sintomtico. La retencin de lquidos puede aliviarse
reduciendo la ingesta de Na y utilizando un diurtico (p. ej., hidroclorotiacida, 25-50 mg/d v.o.)
comenzando inmediatamente antes del momento en que suelen notarse los sntomas. El
consejo psicolgico puede ayudar a la mujer y a su pareja a sobrellevar el SPM y las
actividades de la mujer deben modificarse para reducir el estrs. La manipulacin hormonal es
efectiva en algunos casos. Los posibles regmenes incluyen: anticonceptivos orales;
progesterona en supositorios vaginales (200-400 mg/d) o inyeccin (5-10 mg i.m., forma

oleosa) durante 10-12 d previos a la menstruacin; progestgenos de accin prolongada (p. ej.,
acetato de medroxiprogesterona 200mg i.m. cada 2-3 meses), o un agonista GnRH (p.ej.,
leuprolida 3,75 mg i.m. o goserelina 3,6 mg i.m. al mes) con estrgenos y progestgenos a
dosis bajas para eliminar los cambios cclicos. Se pueden utilizar tranquilizantes (p. ej., una
benzodiacepina) en pacientes con irritabilidad, nerviosismo y falta de control, especialmente
cuando no pueden variar el ambiente determinante del estrs. En algunas mujeres puede ser
de utilidad cambiar la dieta (p. ej., aumentando las protenas y disminuyendo los glcidos), as
como aadir suplementos con complejos de vitamina B (especialmente piridoxina, a veces con
magnesio). Otros regmenes que utilizan espironolactona, bromocriptina o inhibidores de la
monoaminoxidasa no han demostrado beneficios. Los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (p. ej., fluoxetina 20 mg/d v.o. o sertralina 50 mg/d v.o.) son los frmacos ms
efectivos en el tratamiento de los sntomas psicolgicos y fsicos del SPM.

DISMENORREA PRIMARIA
(Dismenorrea funcional)
Dolor cclico asociado a los ciclos ovulatorios, pero sin lesiones demostrables que afecten a los
rganos reproductores.
Se cree que el dolor se debe a contracciones e isquemia uterinas, probablemente mediadas
por el efecto de las prostaglandinas producidas en el endometrio secretor; por tanto, la
dismenorrea primaria casi siempre se asocia a ciclos ovulatorios. La eliminacin de tejido por el
cuello uterino, un orificio cervical estrecho, la mala posicin del tero, la falta de ejercicio y la
ansiedad por la menstruacin pueden contribuir al problema. Este frecuente trastorno suele
aparecer durante la adolescencia y tiende a disminuir con la edad y tras el embarazo.

SNTOMAS Y SIGNOS
El dolor abdominal bajo suele ser de tipo calambre o clico, pero puede constituir una molestia
constante e irradiarse a la zona lumbar o las piernas. El dolor puede comenzar antes de la
menstruacin o con ella, tiende a llegar al mximo a las 24 h y por lo general cede despus de
2d. A veces se expulsan moldes endometriales (dismenorrea membranosa) o cogulos. Son
frecuentes cefalea, nuseas, estreimiento o diarrea y polaquiuria; en ocasiones hay vmitos.
Los sntomas del SPM (v. antes) pueden persistir durante una parte o toda la menstruacin.

TRATAMIENTO
Se debe tranquilizar a la paciente acerca de la normalidad de sus rganos de la reproduccin.
Muchas mujeres no necesitan frmacos, pero en las que presentan molestias sustanciales los
frmacos ms eficaces son los inhibidores de la prostaglandina-sintetasa (p. ej., ibuprofeno,
naproxeno, cido mefenmico). La eficacia puede incrementarse si el frmaco se inicia 24-48 h
antes de la menstruacin y se contina durante 1-2 d del ciclo. Si el dolor contina interfiriendo
con la actividad normal, es aconsejable la supresin de la ovulacin con anticonceptivos orales,
con dosis bajas de estrgenos y progesterona. Pueden utilizarse antiemticos. Puede ser
beneficioso descansar y dormir el tiempo adecuado, junto con el ejercicio regular.

DISMENORREA SECUNDARIA
(Dismenorrea adquirida)
Dolor con la menstruacin, causado por una patologa demostrable.
La endometriosis es una causa comn de dismenorrea; la adenomiosis tambin la causa. En
algunas mujeres el orificio cervical es muy estrecho (secundario a conizacin, criocauterizacin
o termocauterizacin); se produce dolor cuando el tero intenta expulsar el tejido. En ocasiones
hay dolor de tipo clico cuando se expulsa un fibroma submucoso pediculado o un plipo
endometrial. La enfermedad inflamatoria plvica puede causar dolor abdominal bajo difuso,
continuo, que tiende a aumentar con la menstruacin. En algunas ocasiones no se encuentra la
causa.

TRATAMIENTO
El tratamiento de primera lnea es el mdico (p. ej., inhibidores de la prostaglandina-sintetasa,
anticonceptivos orales, danazol, progestgenos). Para el tratamiento de la endometriosis, ver
captulo 239. Si es posible, se debe corregir el trastorno subyacente o la anormalidad
anatmica, aliviando de este modo los sntomas. La dilatacin de un conducto cervical estrecho
proporciona alivio durante 3-6 meses (permitiendo el legrado diagnstico si es necesario).
Pueden requerirse la miomectoma, la polipectoma o la dilatacin y la evacuacin. En algunas
pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la seccin de los nervios uterinos por
neurectoma presacra y seccin de los ligamentos sacrouterinos. La hipnosis puede ser til.

AMENORREA
Ausencia de la menstruacin porque nunca comenz o porque se interrumpi posteriormente.
Es tradicional clasificar la amenorrea como primaria (ausencia de menarquia a la edad de 16
aos) o secundaria (ausencia de menstruacin durante 3meses o ms en mujeres que
previamente han menstruado); sin embargo, esta distincin no es clnicamente til en muchas
ocasiones. Una aproximacin funcional puede ser de mayor utilidad.

ETIOLOGA
La amenorrea -salvo que ocurra en la nia prepber, durante el embarazo o al principio de la
lactancia y despus de la menopausia- debe considerarse patolgica. La amenorrea indica un
fallo en la interaccin hipotlamo-hipfisis-gnada para producir los cambios cclicos del
endometrio que dan origen a la menstruacin. La amenorrea puede estar causada por
anormalidades anatmicas; disfunciones hipotalmicas, hipofisarias o de otros rganos
endocrinos; fallo ovrico, o defectos genticos (v. tabla 235-1). Dependiendo de su causa, la
amenorrea puede ir acompaada de otros trastornos, como hirsutismo, obesidad y galactorrea.

La anovulacin crnica es la forma ms comn de amenorrea entre las mujeres en edad

reproductora que no estn embarazadas. No existen anormalidades anatmicas en los rganos
diana que impidan la menstruacin. La anovulacin crnica puede considerarse como un
estado en el que cesa el ritmo mensual normal que se manifiesta por la menstruacin. El
trmino crnica implica que permanecen folculos ovricos funcionantes y que la ovulacin
puede ser inducida o reiniciada con un tratamiento adecuado. La unidad hipotlamo-hipofisaria
parece intacta, aunque una alteracin funcional provoca una secrecin anormal de
gonadotropinas. La anovulacin crnica puede ser consecuencia de un trastorno hipotalmico,
hipofisario o de otra disfuncin endocrina, o de una retroaccin hormonal inadecuada (v. tabla
235-1). La evidencia sugiere que la forma hipotalmica es un grupo heterogneo de trastornos
que producen manifestaciones similares y a los que contribuyen en diferente medida el estrs
emocional y fsico, la dieta, la composicin corporal, el ejercicio, el ambiente y otros factores
desconocidos. La retroaccin inadecuada puede resultar del tamponamiento anormal que
afecta a las globulinas fijadoras de las hormonas sexuales (p. ej., en la enfermedad heptica),
la excesiva produccin extraglandular de estrgenos (p. ej., en la obesidad), el exceso
funcional de andrgenos (ovrico o suprarrenal) o trastornos como el sndrome del ovario
poliqustico. La anovulacin crnica se caracteriza por niveles de gonadotropinas normales o
reducidos, relativo hipoestrogenismo yamenorrea; sin embargo, puede producirse hemorragia
uterina irregular y profusa por la falta de oposicin a la estimulacin estrognica (v. ms
adelante Hemorragia uterina disfuncional).
El sndrome del ovario poliqustico (a veces denominado anovulacin crnica
hiperandrognica) es un trastorno benigno. Puede causar amenorrea, pero generalmente se
caracteriza por menstruaciones irregulares, ligera obesidad e hirsutismo, que aparecen
tpicamente en la pubertad y empeoran con el paso del tiempo. La mayora de las pacientes
tienen en la exploracin abundante moco cervical y estrgenos libres elevados. Los niveles de
la mayora de los andrgenos circulantes tienden a estar ligeramente elevados. El tamao de
los ovarios puede estar aumentado con suaves cpsulas engrosadas o ser normal. Los ovarios
contienen de forma caracterstica muchos quistes foliculares de 2-6 mm, y una hiperplasia de la
teca rodea las clulas de la granulosa. Pueden encontrarse quistes grandes que contienen
clulas atrsicas. Ha de evaluarse el hirsutismo. La evaluacin diagnstica tiene como fin la
identificacin de una causa (p. ej., una neoplasia) que puede ser tratada definitivamente.

DIAGNSTICO
El retraso de la menstruacin debe evaluarse clnicamente si una nia no tiene evidencia de
pubertad a los 13 aos, si la menarquia no ha aparecido a los 16 aos o si han transcurrido 5
aos desde el inicio del desarrollo puberal sin menarquia. Las mujeres en edad reproductora
que han tenido menstruaciones normales deben evaluarse si permanecen amenorreicas
durante 3 meses, si tienen <9 menstruaciones al ao o si estn preocupadas por un cambio
en su patrn menstrual.
La historia clnica y el examen fsico pueden determinar a menudo la causa de la amenorrea.
Lo primero que debe descartarse es la presencia de embarazo. Se debe interrogar a las
pacientes en busca de anormalidades del crecimiento, historia familiar de anomalas genticas,
hbitos dietticos y de ejercicio, estilo de vida y estrs ambiental. Hay que buscar posibles
trastornos psicolgicos.
La apreciacin de alteraciones hormonales del proceso puberal y de las caractersticas
sexuales secundarias es capital para un correcto diagnstico. Pueden encontrarse signos de
virilizacin (masculinizacin) debido a un aumento de la secrecin de andrgenos
(hiperandrogenismo), en particular hirsutismo (un aumento del vello estimulado por los
andrgenos). Otros signos de hiperandrogenismo incluyen: prdida temporal del cabello, voz
grave, aumento de la masa muscular, clitoromegalia, aumento de la libido y una disminucin de
las caractersticas sexuales secundarias femeninas (desfeminizacin), que incluye disminucin
del tamao de las mamas y atrofia vaginal. Adems puede existir galactorrea (secrecin no
puerperal de leche).
Se deben inspeccionar las mamas observando el desarrollo de acuerdo con el mtodo de
Tanner (v. fig. 235-1). Hay que intentar provocar la secrecin mamaria aplicando presin en
todas las partes de la mama, comenzando por la base y continuando hacia el pezn con la
paciente sentada. Las secreciones se deben examinar microscpicamente en busca de
glbulos grasos, perfectamente redondos, de paredes gruesas y tamaos variables, que
demuestran que la secrecin es leche.

La distribucin y la cantidad de vello se deben valorar en el contexto de la historia familiar. La

hipertricosis (crecimiento excesivo de vello en extremidades, cabeza y espalda) no debe
confundirse con el hirsutismo verdadero y la virilizacin. Hay que observar el estadio de
desarrollo del vello pbico (v. fig. 235-2).

La presencia de genitales anormales sugiere la existencia de trastornos de la diferenciacin

sexual, como el seudohermafroditismo femenino o masculino y las anormalidades del conducto
de Mller.
Las anormalidades internas pueden obstruir la salida del flujo menstrual, causando
hematocolpos (coleccin de sangre en la vagina) y hematmetra (distensin del tero). En los
exmenes abdominal y rectal (que tambin pueden detectar otra patologa plvica, como los
tumores) se tocan de forma tpica una vagina abultada y una masa plvica, pero puede ser
difcil establecer si la causa es una agenesia vaginal, un tabique vaginal o un himen
imperforado. En estos trastornos, el desarrollo de los genitales externos y otras caractersticas
sexuales secundarias es normal (porque la funcin ovrica es normal); sin embargo, entre un
15 y un 40% de las pacientes con agenesia vaginal o tabique vaginal presentan anomalas del
tracto urinario y esquelticas asociadas.
En el sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular), los genitales
externos pueden tener una apariencia normal, pero el vello pbico y axilar est disminuido, el
desarrollo de las mamas es incompleto y la vagina tiene una longitud variable, sin que puedan
identificarse el cuello uterino ni el tero.
Est indicado determinar el cariotipo si se sospechan estados intersexuales (v. Estados
intersexuales en cap. 261). La fusin de los labios y el agrandamiento del cltoris (con o sin
formacin de uretra peneana) se observa en mujeres expuestas a andrgenos durante los
primeros 3 meses del desarrollo fetal y en pacientes con hiperplasia adrenal congnita,
hermafroditismo verdadero o virilizacin inducida por frmacos (v. Hiperfuncin de la corteza
adrenal en cap. 9 e Hiperplasia adrenal congnita en cap. 269). El desarrollo posnatal de una
clitoromegalia significativa requiere una importante estimulacin hormonal y, en ausencia de
antecedentes de ingesta de esteroides exgenos, se debe sospechar la presencia de un tumor
secretor de andrgenos.
La inspeccin visual de la mucosa vaginal y del moco cervical es importante por su gran
sensibilidad a los estrgenos. Bajo la influencia estrognica, la mucosa vaginal progresa
durante la maduracin sexual de un tejido rojo brillante, con escasas secreciones fluidas, a una
superficie rugosa de un apagado gris-rosa, con copiosas secreciones espesas.
Una carga de progestgenos puede ayudar a valorar la competencia del endometrio y el nivel
de estrgenos endgenos. Se administra acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg/d v.o.

durante 5 d o progesterona oleosa 100-200 mg i.m. El sangrado confirma la presencia de un

endometrio normal y de suficientes estrgenos para estimular el crecimiento endometrial y
ayuda a establecer el diagnstico (p. ej., mujeres con anovulacin crnica sangran, mientras
que aqullas con fallo ovrico prematuro no lo hacen). Si no se produce sangrado, ste
aparece administrando estrgenos activos v.o. (p. ej., estrgenos conjugados 2,5 mg/d durante
21 d, aadiendo acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg v.o. durante los ltimos 5 d) si no
hay una anomala uterina. Las mujeres con sndrome de Asherman o con afectacin
endometrial tuberculosa pueden no sangrar.

DATOS DE LABORATORIO
Debern determinarse las concentraciones sricas basales de hormona foliculoestimulante
(FSH), prolactina y hormona estimulante del tiroides (TSH) en todas las mujeres con amenorrea
para confirmar la sospecha clnica. La prolactina est elevada en ms del 30% de las mujeres
amenorreicas. Si la prolactina est elevada (generalmente >20 ng/ml [>888 pmol/l]), deber
repetirse la medicin, ya que puede aumentar sus niveles por estmulos no especficos, como
estrs, sueo e ingesta de alimentos. Si la funcin tiroidea es normal y la prolactina est
elevada, se precisa otra evaluacin para descartar una hormona hipofisaria secretora de
prolactina y otros trastornos. Un aumento de la TSH (>5 mU/l) sin elevacin de la prolactina
indica la presencia de hipotiroidismo primario. Sin embargo, en el hipotiroidismo primario, el
aumento de la secrecin de hormona liberadora de tirotropina estimula en algunas mujeres la
produccin de prolactina, as como el aumento de TSH. El aumento de FSH (>30 UI/l) es
sugestivo de insuficiencia ovrica.
Si los niveles de prolactina, TSH y FSH permanecen normales o disminuidos, el posterior
estudio debe basarse en la presentacin clnica. Los niveles de hormona tiroidea deben
medirse si se sospecha la presencia de disfuncin tiroidea. En mujeres hirsutas deben
estudiarse los niveles sricos de testosterona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Ante
niveles de testosterona >200 ng/dl se debe investigar la posible existencia de un tumor
productor de andrgenos, con mayor frecuencia de origen ovrico. Niveles de DHEAS del doble
del lmite superior normal para el laboratorio deben hacer sospechar una neoplasia suprarrenal.
No es necesario realizar pruebas extensas si los niveles de testosterona o DHEAS no estn
considerablemente elevados, debido a que esto elimina la posibilidad de una causa grave.
Niveles ligeramente aumentados de testosterona y DHEAS sugieren la existencia de un
sndrome del ovario poliqustico, pero estos niveles permanecen normales en algunas mujeres
hirsutas con este sndrome, ya que el aclaramiento de los andrgenos y los niveles de sus
protenas transportadoras estn alterados.
La hiperplasia adrenal congnita del adulto debe considerarse cuando una mujer presenta
hirsutismo severo de inicio puberal, unos importantes antecedentes familiares de hirsutismo,
una estatura inferior a la esperada comparada con otros miembros de la familia o niveles
sricos de DHEAS >500 mg/dl. Los niveles de 17-hidroxiprogesterona estn elevados en
mujeres con hiperplasia adrenal congnita. Si se sospecha sndrome de Cushing, es necesario
investigar un exceso de cortisol (v. cap. 9).
La medicin de los niveles sricos basales de hormona luteinizante (LH) puede ayudar a
diferenciar el sndrome del ovario poliqustico de la disfuncin hipotalmica o hipofisaria. En el
sndrome del ovario poliqustico, los niveles circulantes de LH estn a menudo elevados,
aumentando el cociente LH/FSH. En la disfuncin hipotalmica o hipofisaria, los niveles de LH
y FSH son normales o estn diminuidos.
La radiografa de la silla turca est indicada en mujeres eutiroideas con hiperprolactinemia y en
mujeres con niveles de gonadotropinas disminuidos (tpicamente LH y FSH <7 UI/l),
independientemente de los niveles de prolactina, para descartar una neoplasia hipofisaria (v.
cap. 7). No se deben efectuar radiografas de la silla turca en pacientes hipotiroideas con
hiperprolactinemia moderada y amenorrea-galactorrea debido a que cualquier agrandamiento

de la silla turca volver a la normalidad despus de la adecuada restitucin de las hormonas

tiroideas. La TAC o la RMN de la silla turca determinarn si la paciente presenta una extensin
supraselar del tumor hipofisario o un sndrome de silla turca vaca (en el cual la silla turca se
halla agrandada pero su contenido est reemplazado por LCR). La determinacin de los
campos visuales est indicada cuando la neoplasia hipofisaria tiene un dimetro 10 mm en la
radiografa o hay evidencia de extensin supraselar. Se requiere el estudio de la funcin
hipofisaria, especialmente de las funciones adrenal y tiroidea, cuando se encuentre un tumor
de gran tamao o se sospeche panhipopituitarismo.
La ecografa y la TAC son capaces de localizar generalmente un tumor productor de
andrgenos antes de su extirpacin quirrgica. La angiografa selectiva de la vena adrenal y
ovrica, que raramente est indicada, debe realizarse solamente en centros especializados.
Los tumores deben ser biopsiados intraoperatoriamente para valorar su posible malignidad.

TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa. No existe una terapia ideal para el sndrome del ovario
poliqustico. Las pacientes pueden precisar tratamiento para inducir la ovulacin si se desea un
embarazo (v. Disfuncin ovulatoria en cap. 245), para prevenir la hiperplasia endometrial
inducida por estrgenos o para minimizar el hirsutismo o los efectos a largo plazo del
hiperandrogenismo (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensin).
En las mujeres que padecen sndrome del ovario poliqustico y desean un embarazo, la
terapia de primera eleccin para inducir la ovulacin es el citrato de clomifeno 50-100 mg/d
durante 5 d por su simplicidad y su alto nivel de xito (75% de las mujeres ovulan, 35-40% de
embarazos). Otros mtodos para inducir la ovulacin incluyen: gonadotropinas exgenas, FSH
humana purificada, administracin pulstil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH),
reseccin ovrica parcial y legrado ovrico. Estos dos ltimos solamente se utilizan cuando
fallan el resto de los mtodos, especialmente cuando la fertilidad es una preocupacin, ya que
se pueden formar adherencias plvicas tras la ciruga.
En las mujeres con sndrome del ovario poliqustico que no ovulan, no son hirsutas y no
desean un embarazo, se deben administrar progestgenos intermitentes (p. ej., acetato de
medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 a 14 d de 1 a 2 meses) o anticonceptivos
orales, para reducir el riesgo aumentado de hiperplasia y cncer endometrial y para minimizar
los niveles circulantes de andrgenos. Los anticonceptivos orales deben administrarse
nicamente a las mujeres en edad premenopusica, no fumadoras y que no presentan otros
factores de riesgo (v. Anticonceptivos orales en cap. 246). Las mujeres tratadas con
progestgenos intermitentes deben ser advertidas de la necesidad de usar anticoncepcin, ya
que existe una posible (aunque no probada) asociacin entre los defectos al nacimiento y el
uso de estas hormonas al inicio del embarazo.
En las mujeres con sndrome del ovario poliqustico que no ovulan, son hirsutas y no
desean un embarazo, se deben de recomendar los tratamientos fsicos (p. ej., teido,
electrolisis, depilacin manual, depilacin a la cera). No existe ningn frmaco que constituya el
tratamiento ideal o completamente efectivo. Los anticonceptivos orales son el tratamiento de
primera lnea para el hirsutismo leve. Suprimen las secrecin de gonadotropinas y esteroides
sexuales y aumentan la produccin de la hormona transportadora de esteroides sexuales,
reduciendo de este modo los niveles de testosterona libre biolgicamente activa. Los
resultados, a menudo mnimos, no se manifiestan hasta pasados varios meses. Todas las
formulaciones de anticonceptivos orales son igualmente efectivas, pero aqullas con menores
efectos secundarios andrognicos son las preferidas. Cuando los anticonceptivos orales estn
contraindicados o no se desea su administracin, se puede administrar un progestgeno oral
(acetato de medroxiprogesterona 5-20 mg/d). Los efectos secundarios de los progestgenos
incluyen mastodinia, hinchazn y depresin.

Otros frmacos utilizados para el tratamiento del hirsutismo incluyen el acetato de ciproterona,
un potente progestgeno y antiandrgeno, que parece controlar el hirsutismo en un 50-75% de
las mujeres afectas. Se usa para tratar mujeres hirsutas en todo el mundo, pero no est
aprobado en Estados Unidos porque produce cncer de mama en perros y anomalas fetales
cuando se administra a ratas preadas. La espironolactona es un diurtico suave que inhibe la
biosntesis de andrgenos y compite con ellos por sus receptores en los tejidos diana. Dosis de
100-200 mg/d v.o. son efectivas. Los efectos adversos incluyen: diuresis inicial, alteraciones
posturales (p. ej., sncope, hipotensin), mastodinia y sangrado uterino irregular. Sus efectos a
largo plazo son desconocidos, como lo son sus efectos en un feto en desarrollo; por lo que se
debe usar anticoncepcin.
Los glucocorticoides no estn indicados en la mayora de las mujeres hirsutas, ya que no existe
ninguna ventaja de la supresin adrenal sobre la ovrica y la fuente de exceso de andrgenos
es predominantemente ovrica en la mayora de las mujeres hirsutas. Los glucocorticoides
deben administrarse nicamente en la hiperfuncin adrenal, o en los defectos enzimticos de la
sntesis esteroidea. Los agonistas y antagonistas de la GnRH pueden ser tiles en el
tratamiento del hirsutismo. Estos frmacos suprimen las gonadotropinas y con ello la secrecin
de esteroides sexuales, produciendo una ooferectoma mdica. Est en estudio el uso tpico
de antiandrgenos efectivos.
En mujeres con disfuncin hipotalmica, el consejo psicolgico o un cambio en el estilo de
vida
inducen
a
menudo
la
ovulacin.
El
citrato
de clomifeno raramente induce la ovulacin. Si estas medidas no resultan efectivas, puede
requerirse el uso de gonadotropinas exgenas o la terapia pulstil con GnRH.
Para la prevencin de la osteoporosis, en las mujeres que padecen anovulacin crnica
hipotalmica o hipofisaria, niveles de estrgenos circulantes disminuidos y que no
desean un embarazo se pueden administrar 0,625-1,25 mg/d v.o. de estrgenos conjugados,
0,625-1,25 mg/d v.o. de estrgenos esterificados, 0,5-1,0 mg/d v.o. de 17b-estradiol
micronizado o 0,05-0,1 mg de 17b-estradiol intradrmico aplicado dos veces por semana al que
se aade 5-10 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona en los primeros 12 a 14 das de
cada mes o 2,5 mg/d de acetato de medroxiprogesterona durante todo el mes. Las mujeres
sexualmente activas pueden utilizar los anticonceptivos orales como tratamiento hormonal
sustitutivo.

INSUFICIENCIA OVRICA PREMATURA

(Menopausia prematura)
Trastornos que afectan a mujeres <40 aos, produciendo sntomas y signos debidos a
deficiencia de estrgenos y niveles elevados de gonadotropinas circulantes (especialmente
FSH) y niveles bajos de estradiol.
Diversos trastornos pueden causar insuficiencia ovrica prematura (v. tabla 235-2).

DIAGNSTICO
Los niveles de gonadotropinas estn elevados en todas las pacientes. Debe determinarse el
cariotipo en pacientes <30 aos con diagnstico de insuficiencia ovrica basado en los niveles
elevados de gonadotropinas. La presencia de un cromosoma Y requiere laparotoma o
laparoscopia y la extirpacin del tejido gonadal para evitar la formacin de tumores malignos,
que ocurre en el 25% de estas mujeres. No es necesaria la evaluacin gentica en mujeres
>35 aos que presenten niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se han descrito
neoplasias gonadales en este grupo de edad; en estas mujeres debe asumirse la existencia de
una menopausia prematura.
Entre las determinaciones sanguneas para descartar trastornos autoinmunes se incluyen:
velocidad de sedimentacin, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Otras
determinaciones incluyen niveles sricos de calcio y fsforo para descartar hipoparatiroidismo,
pruebas de funcin tiroidea y anticuerpos para descartar tiroiditis y un cortisol matutino para
descartar hipoadrenalismo, as como hemograma, protenas totales y relacin
albmina/globulinas. Los niveles sricos de gonadotropinas y estradiol se determinarn una
vez a la semana durante 2-4 sem; si los niveles de LH estn siempre por encima de los niveles
de FSH o si el estradiol est siempre por encima de 50 pg/ml, deben existir folculos ovricos.

TRATAMIENTO
Debe administrarse terapia estrognica sustitutiva en mujeres con insuficiencia ovrica
prematura y que no desean embarazo (para mujeres que padecen anovulacin crnica y no
desean embarazo, v. ms atrs). Se les debe advertir que la falta de sangrado como respuesta
a los progestgenos puede indicar embarazo (en alrededor del 5-10%). Para aquellas que

desean embarazo, existe la posibilidad de la donacin de ovocitos, con produccin artificial de

ciclos mediante la administracin de estrgenos y progesterona exgenos, de tal manera que
los ovocitos fertilizados in vitro puedan ser transferidos a un endometrio adecuadamente
estimulado.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Excesiva duracin (menorragia) o cantidad excesiva de menstruacin (menorragia o
hipermenorrea) o ambas; menstruaciones demasiado frecuentes (polimenorrea); hemorragia no
menstrual o intermenstrual (metrorragia) o hemorragia posmenopasica (cualquier hemorragia
que se produzca >6 meses tras el ltimo perodo menstrual normal en la menopausia).
La hemorragia uterina anormal se debe a causas orgnicas en alrededor del 25% de las
pacientes y a anomalas del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (hemorragia uterina disfuncional) en
el resto. La edad es el factor ms importante; las causas orgnicas, incluyendo las neoplasias
ginecolgicas, son ms frecuentes a medida que aumenta la edad. La causa ms comn de
hemorragia uterina anormal es la hemorragia uterina disfuncional (v. ms adelante).
Lactancia e infancia. Las nias recin nacidas pueden tener pequeas prdidas durante
algunos das debido a la estimulacin del endometrio in utero por los estrgenos placentarios.
Cualquier otra hemorragia del aparato reproductor es rara en la infancia y requiere
investigacin. La causa ms comn la constituyen las lesiones traumticas accidentales de la
vulva y la vagina. La vaginitis (a menudo como resultado de un cuerpo extrao), el prolapso del
meato uretral y los tumores del tracto genital tambin pueden presentarse con hemorragia. Los
tumores ovricos en general no presentan hemorragia, excepto que sean
endocrinolgicamente activos. La pubertad precoz (v. tambin cap. 275) siempre se debe tener
en cuenta en el diagnstico diferencial de una hemorragia en la infancia y se reconoce
habitualmente por el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias. En muchos casos la
causa de la hemorragia se desconoce, pero puede deberse a ingestin de frmacos, lesiones
del SNC, hipotiroidismo o neoplasias suprarrenales u ovricas.
Los sntomas de presentacin son hemorragia y secrecin vaginal en >80% de los casos de
adenosis vaginal y adenocarcinoma de clulas claras de vagina y cuello uterino. Estas lesiones
se han relacionado con la exposicin in tero al dietilestilbestrol, y se diagnostican por citologa
y biopsia dirigida colposcpicamente de las reas sospechosas. En ausencia de malignidad, la
mayora de las lesiones no requieren tratamiento, pero debe hacerse un seguimiento peridico.
Edad reproductora. Los trastornos hematolgicos primarios o secundarios con alteraciones de
la coagulacin pueden dar lugar a hemorragia anormal en los aos reproductores. Est
indicada la evaluacin hematolgica en adolescentes y en otras pacientes con una historia
sugestiva de alteraciones de la coagulacin. Por ejemplo, la presentacin ms comn de la
enfermedad de Von Willebrand en las mujeres es la hemorragia uterina disfuncional.
Las complicaciones del embarazo son las causas orgnicas ms frecuentes de hemorragia
anormal en mujeres en edad reproductora. Las pacientes que presentan sntomas de
embarazo o un embarazo incipiente confirmado y hemorragia uterina sufren un aborto
espontneo en aproximadamente la mitad de los casos. El embarazo ectpico (v. cap. 252) y la
enfermedad trofoblstica gestacional (v. cap. 241) son las entidades ms importantes a
considerar en el diagnstico diferencial. La endometriosis y la infeccin de los productos
retenidos de la concepcin suelen causar hemorragia poco despus del parto o aborto, pero a
veces lo hacen despus de 2 sem (v.cap. 254).
La hemorragia vulvar en los aos reproductores se debe casi siempre a traumatismos.

Entre las lesiones vaginales que causan hemorragia se incluyen la adenosis vaginal y la
malignidad (v. cap. 241). La vaginitis causa hemorragia ms frecuentemente en las nias y en
las mujeres posmenopasicas porque su mucosa vaginal es ms delgada, pero en casos
severos puede causar pequeas prdidas durante los aos reproductores. El tejido de
granulacin formado tras ciruga (especialmente histerectomas) puede causar hemorragias.
Puede ser necesario realizar una biopsia para descartar un proceso maligno. Aunque en la
mayora de los casos la cauterizacin con nitrato de plata o crioterapia puede detener la
hemorragia, las lesiones amplias pueden requerir reseccin quirrgica.
Entre las lesiones del cuello uterino que causan hemorragia se incluyen: carcinoma cervical (v.
cap. 241), lesiones cervicales benignas, cervicitis (raramente causa hemorragia, excepto
cuando se asocia a ectropin del crvix, pero puede causar secrecin vaginal teida de
sangre), plipos cervicales o endometriales (que causan hemorragia tras el coito), miomas
submucosos (que causan hemorragia intermenstrual, metrorragias o polimenorreas) y
condilomas acuminados del crvix.
La adenomiosis (invasin benigna del miometrio por el endometrio) es un trastorno comn que
causa sntomas en un pequeo porcentaje de pacientes, ms frecuentemente al final de los
aos reproductores. Las quejas ms comunes son la presencia de menorragia y el sangrado
intermenstrual, seguidos de dolor plvico inespecfico y presin vesical y rectal. En la
exploracin ginecolgica, el tero se palpa agrandado, globuloso y ms blando de lo normal, y
puede haber fibroides (leiomiomas) asociados. La RMN ayuda a realizar el diagnstico previo a
la ciruga. Si el diagnstico era correcto, la histerectoma alivia los sntomas en todos los
pacientes. Los anticonceptivos esteroideos y los agonistas de la GnRH no son muy efectivos.
Los leiomiomas se encuentran en el 40% de las mujeres de 40 aos; solamente unos pocos
son sintomticos y requieren tratamiento. Pueden causar cualquier anormalidad hemorrgica
(v. cap. 240).
Los quistes ovricos funcionantes son relativamente comunes y >50% de pacientes presentan
trastornos menstruales, que comprenden desde amenorrea a menorragia. En mujeres jvenes
las masas qusticas anexiales pueden desaparecer espontneamente. Las masas anexiales >5
cm que persisten durante >1 mes requieren exploracin quirrgica para descartar una
neoplasia. Aunque cualquier tumor ovrico puede causar hemorragia uterina, sta es frecuente
nicamente en las neoplasias endocrinolgicamente activas (v. cap. 241).
La disfuncin tiroidea tambin puede asociarse a irregularidades menstruales. Puede haber
menorragia, aunque la oligomenorrea y amenorrea son ms comunes.
Posmenopausia. En toda mujer posmenopusica que presenta hemorragia genital se
debendescartar procesos malignos ginecolgicos (v. cap. 241). Entre los procesos benignos
asociados a hemorragia posmenopasica, los ms frecuentes son la vaginitis atrfica, el
endometrio atrfico, los plipos endometriales y la hiperplasia endometrial. En el endometrio
atrfico se desconoce an la causa del sangrado. Los plipos endometriales no requieren
tratamiento tras el legrado diagnstico, pero las pacientes deben vigilarse por la posible
recurrencia. La hiperplasia endometrial debe ser tratada por lo general con un progestgeno o
histerectoma (v. ms adelante).

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

(Hemorragia uterina funcional)
Hemorragia uterina anormal no asociada a tumor, inflamacin o embarazo.
La hemorragia uterina disfuncional, la causa ms frecuente de sangrado uterino anormal, es un
diagnstico de exclusin. Se suele producir a edades extremas de la vida reproductora; >50%
delos casos ocurren en mujeres mayores de 45 aos y el 20% en adolescentes. Puede
presentarse en ciclos anovulatorios (>70% de episodios) u ovulatorios. La hemorragia en
mujeres anovulatorias suele ser el resultado de la estimulacin del endometrio por estrgenos
sin oposicin (p.ej., en mujeres que ingieren estrgenos exgenos o que presentan
anovulacin normogonadotrpica), que puede producir hiperplasia endometrial. El endometrio,
engrosado por los estrgenos, se desprende de forma incompleta e irregular y la hemorragia es
irregular, prolongada y, a veces, profusa. En los ciclos ovulatorios la hemorragia suele deberse
a anomalas de la fase ltea. La hemorragia uterina disfuncional es frecuente en mujeres con
sndrome del ovario poliqustico. Un 20% de las mujeres con endometriosis (v. cap. 239)
presenta hemorragia uterina disfuncional de causa desconocida.
Por la historia clnica y la exploracin fsica no es posible determinar si existe hiperplasia
endometrial. La medicin del grosor endometrial durante la ecografa transvaginal puede
ayudar a evaluar la hiperplasia. En mujeres anovulatorias un grosor 4 mm raramente se
asocia con hiperplasia; un grosor >4 mm puede ser normal o indicar hiperplasia o cncer. Las
mujeres 35 aos, aquellas que tienen un sndrome del ovario poliqustico y/o una historia
prolongada de hemorragias anovulatorias y las mujeres obesas deben someterse a una biopsia
endometrial antes de iniciar tratamiento mdico, ya que presentan un riesgo aumentado de
padecer un carcinoma endometrial (v. cap. 241). Se debe determinar el Hto y la Hb para
evaluar la cronicidad y gravedad de la hemorragia.

TRATAMIENTO
El tratamiento vara segn la edad de la paciente, el grado de hemorragia, la valoracin
anatomopatolgica del endometrio y el deseo de la paciente. Incluso los episodios agudos de
hemorragia profusa en mujeres anovulatorias pueden tratarse, en general, administrando un
anticonceptivo oral combinado cada 6 h durante 5-7 d. La hemorragia debe detenerse a las 1224 h, pero normalmente termina, a menudo con calambres, 2-4 d despus de finalizar el
tratamiento. Las recidivas se pueden evitar administrando de forma cclica anticonceptivos
orales combinados durante por lo menos 3 meses. Si no se reinician las menstruaciones
cclicas y la paciente no desea un embarazo, o si el empleo de anticonceptivos orales est
contraindicado la paciente se puede tratar con progestgenos (acetato de medroxiprogesterona
5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes).
Una forma alternativa de tratamiento de un episodio agudo de hemorragia anovulatoria es la
administracin de 25 mg i.v./4 h de estrgenos conjugados hasta el cese del sangrado.
Simultneamente o dentro de los 2-3 d siguientes al inicio de la administracin de los
estrgenos debe comenzarse la administracin de un progestgeno (acetato de
medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 d). Se produce una hemorragia por retirada
tras la interrupcin del tratamiento. La paciente debe recibir a continuacin anticonceptivos
orales durante al menos 3 ciclos. El legrado uterino est indicado si la paciente no responde a
la terapia hormonal (como indica una biopsia subsiguiente) o si persiste el sangrado irregular.
Se puede ofrecer un tratamiento con anticonceptivos orales cclicos o un progestgeno si no se
desea embarazo en mujeres con hemorragia anovulatoria no profusa.

Si se desea embarazo, se puede administrar citrato de clomifeno para inducir la ovulacin. Para
tratar la disfuncin ltea puede utilizarse citrato de clomifeno, o 1.500-2.500 UI de
gonadotropina corinica humana i.m. al segundo o tercer da, comenzado en el da 2 tras la
ovulacin y 50 mg/d i.m. de progesterona oleosa o 50 mg 2/d de supositorios vaginales de
progesterona.
Las mujeres con hiperplasia adenomatosa atpica (detectada en la biopsia) presentan riesgo de
desarrollar adenocarcinoma endometrial, por lo que antes de iniciar cualquier terapia se debe
realizar un legrado fraccionado junto con una histeroscopia para descartar un posible
carcinoma. Se recomiendan 20-40 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona durante 3-6
meses. Si la repeticin de la biopsia endometrial muestra resolucin de la hiperplasia, la mujer
puede ser tratada con acetato de medroxiprogesterona cclico (5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d
cada mes) o con citrato de clomifeno para inducir la ovulacin si se desea embarazo. La
histerectoma se realizar solamente si el tratamiento mdico es inefectivo. Las mujeres con
hiperplasia qustica benigna o hiperplasia adenomatosa pueden ser generalmente tratadas con
acetato de medroxiprogesterona cclico, aunque se debe repetir la biopsia a los 3 meses.

236 / MENOPAUSIA
Cese fisiolgico de la menstruacin debido a la disminucin de la funcin ovrica.
Normalmente, la frecuencia del sangrado disminuye (oligomenorrea), seguida por la aparicin
de amenorrea; sin embargo, en muchas mujeres el sangrado puede ser ms frecuente, de
mayor flujo, o prolongarse antes de que aparezca la oligomenorrea. La duracin de los ciclos
menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido
menstruacin durante un ao. (La aparicin de sangrado vaginal de cualquier tipo en una mujer
sin menstruaciones durante 6 meses debe ser investigada.) La menopausia puede ser natural,
artificial o prematura.
La menopausia natural se produce en los Estados Unidos como promedio a los 50-51 aos. A
medida que los ovarios envejecen, la respuesta a las gonadotropinas hipofisarias (hormonas
foliculoestimulante [FSH] y luteinizante [LH]) disminuye, inicialmente con fases foliculares ms
cortas (por tanto, ciclos ms cortos), menos ovulaciones, descenso en la produccin de
progesterona y mayor irregularidad en los ciclos. Con el paso del tiempo, el folculo no
responde y cesa la produccin de estrgenos. Sin la retroaccin de los estrgenos, los niveles
circulantes de LH y FSH aumentan de forma importante. Los niveles circulantes de estrgenos
y progesterona estn notablemente reducidos. Los niveles del andrgeno (androstendiona) se
reducen a la mitad, si bien la testosterona apenas disminuye ya que el estroma del ovario
posmenopusico contina secretando cantidades importantes (como hace la glndula
suprarrenal). Los andrgenos son convertidos perifricamente a estrgenos, principalmente en
los adipocitos y en la piel, teniendo este origen la mayora de los estrgenos circulantes
existentes en la mujer postmenopasica. Esta fase de transicin, durante la cual la mujer cesa
su etapa reproductora, comienza antes de la menopausia. Se denomina climaterio o
perimenopausia, aunque la mayora de las personas se refieren a ella como menopausia.
La menopausia prematura consiste en la insuficiencia ovrica de causa desconocida que se
produce antes de los 40 aos. El hbito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado
nutricional parecen asociarse a la aparicin de menopausia prematura. La menopausia
artificial se produce tras ooforectoma, quimioterapia, irradiacin de la pelvis, o cualquier otro
proceso que altere el aporte sanguneo a los ovarios.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas del climaterio varan entre inexistentes y graves. Las crisis vasomotoras y la
sudacin secundaria a la inestabilidad vasomotora afectan al 75% de las mujeres. La mayora
tiene crisis vasomotoras durante >1 ao, y el 25-50% durante >5 aos. La mujer siente calor y
puede llegar a sudar profusamente en algunas ocasiones. La piel, especialmente en la cabeza
y el cuello, aparece eritematosa y caliente. Las crisis vasomotoras, que pueden durar de 30seg
a 5 min, pueden ser seguidas por escalofros. Los sntomas vasomotores de las de las crisis
coinciden con los pulsos de LH, si bien no todos los picos de LH se asocian a crisis
vasomotoras, sugiriendo que el control hipotalmico del los picos de LH es independiente del
de las crisis vasomotoras. Esta independencia se confirma por la existencia de crisis
vasomotoras en mujeres con insuficiencia hipofisaria y que no segregan ni LH ni FSH.
Los sntomas psicolgicos y emocionales (entre los que se incluyen fatiga, irritabilidad,
insomnio, incapacidad de concentrarse, depresin, prdida de memoria, cefalea, ansiedad y
nerviosismo) parecen estar relacionados con la deprivacin estrognica y el estrs causado por
el envejecimiento y el cambio del papel social. La falta de sueo debida a las molestias de las
crisis vasomotoras recurrentes contribuye a la fatiga y la irritabilidad. Puede haber mareos
intermitentes, parestesias, palpitaciones y taquicardia. Es comn que las pacientes refieran
naseas, estreimiento, diarrea, artralgias y mialgias, frialdad en manos y pies y aumento de
peso.

La gran disminucin de los niveles de estrgenos produce cambios intensos en el aparato

genital; por ejemplo, la mucosa de la vagina y la piel de la vulva se vuelven ms finas, la flora
bacteriana fisiolgica se altera y los labios menores, cltoris, tero y ovarios disminuyen de
tamao. La aparicin de inflamacin en la mucosa vaginal (vaginitis atrfica) puede hacer que
la mucosa presente un aspecto afresado y puede producir un aumento de la frecuencia urinaria
y de la sensacin de urgencia miccional, sequedad vaginal y dispareunia. Las pacientes
pueden presentar prdida del tono muscular plvico y pueden desarrollar incontinencia urinaria,
cistitis y vaginitis. Es comn la queja acerca de la prdida del deseo sexual.
Tras la menopausia, la aparicin de alteraciones cardiovasculares, incluyendo los accidentes
vasculares cerebrales, se hace ms prevalente. El tratamiento sustitutorio con estrgenos debe
ser considerado en estas pacientes, dado que su uso disminuye en un 50% el riesgo de
padecer alteraciones cardacas.
La osteoporosis es otro de los grandes problemas de salud que padecen las mujeres
menopusicas (v. cap. 57). Las mujeres con mayor riesgo de osteoporosis son las delgadas (de
constitucin pequea), caucsicas; las grandes bebedoras de alcohol; las fumadoras; las que
toman corticoides; las que estn en tratamiento con levotiroxina, y las que realizan poca
actividad fsica. Se pierde alrededor de un 1-2% de la masa sea por ao despus de la
menopausia; la prdida ms rpida se produce en los dos primeros aos de dficit estrognico.
Aproximadamente un 25% de las mujeres posmenopusicas presentan osteoporosis severa, y
un 50% de las mujeres sin tratamiento estrognico sustitutivo sufrirn una fractura a lo largo de
su vida.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La menopausia suele ser evidente. En pacientes ms jvenes, el diagnstico se basa en la
existencia de niveles elevados de FSH. Se deben descartar trastornos endocrinos, como
enfermedad tiroidea o diabetes mellitus. Es importante hablar con la paciente sobre las causas
fisiolgicas y los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. Si predominan los
sntomas psquicos, est indicada la psicoterapia, y si es necesario, se pueden utilizar
antidepresivos y sedantes suaves.
La restitucin de estrgenos es un tratamiento satisfactorio para aliviar los sntomas incluyendo
las crisis vasomotoras y disminuir el riesgo de osteoporosis y enfermedades cardacas. Sin
embargo, en mujeres con tero, el tratamiento con estrgenos aumenta el riesgo de desarrollar
cncer de endometrio (el cual se manifiesta casi siempre por la aparicin de sangrado vaginal,
permitiendo as en prcticamente todos los casos la posibilidad de tratamiento quirrgico: v.
cap. 241). Para evitar este riesgo, en mujeres con tero se debe administrar terapia combinada
con estrgenos y progestgenos. Si a la paciente se le ha extirpado el tero slo es necesario
administrar estrgenos, ya que no existe en ellas riesgo de desarrollar cncer de endometrio.
La dosis de estrgenos se puede aumentar o disminuir, segn los sntomas. No se ha
confirmado que el uso de estrgenos se relacione con la aparicin de cncer de mama. La
mayora de las evidencias sugieren que si los estrgenos aumentan la posibilidad de padecer
cncer de mama, lo hacen nicamente en un pequeo y an no bien definido grupo de
mujeres. La utilizacin de dosis lo ms bajas posibles es por ello lo ms seguro. El mdico
debe aconsejar a la paciente sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento, y si la paciente
escoge ser tratada, se debe realizar una exploracin fsica completa, incluyendo la realizacin
de una mamografa y de una citologa antes de comenzar el tratamiento. Se debe seguir la
evolucin de la paciente con exploraciones fsicas regulares, junto con la realizacin de una
mamografa anual independientemente de si se utiliza o no tratamiento hormonal.
La atrofia vaginal y la vaginitis sintomticas y los cambios atrficos de las vas urinarias
inferiores (especialmente de la uretra y del trgono vesical), con polaquiuria, disuria y a veces
incontinencia, son reversibles mediante tratamiento con estrgenos por va oral o vaginal.

La administracin de estrgenos se realiza normalmente de forma continuada. El estrgeno

(0,3-1,25 mg/d de estrgenos conjugados naturales, 0,05-2 mg/d de estradiol micronizado,
0,625-2,5 mg/d de estropipato, o 0,3-2,5 mg/d de estrgenos esterificados) se administra v.o.
en una dosis diaria todos los das del mes, o se puede utilizar 0,0375-0,1 mg de estradiol
transdrmico. Si los sntomas lo justifican puede aumentarse la dosis. Si la paciente tiene tero
se aade diariamente v.o. un progestgeno (p. ej., 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona
o 2,5-5 mg v.o. de acetato de noretindrona). Existen comprimidos con una combinacin de
estrgenos conjugados naturales y medroxiprogesterona, utilizables tanto en tratamientos
cclicos como continuos.
Durante el primer ao de tratamiento continuo puede existir sangrado irregular, aunque suele
acabar desapareciendo. Si durante el primer ao de tratamiento existe sangrado irregular
profuso se debe realizar una biopsia endometrial; la existencia de sangrado continuo tras ms
de un ao justifica asimismo la realizacin de una biopsia endometrial, aunque se debe tener
en cuenta que sta tiene pocos resultados en mujeres asintomticas. Un orificio cervical
estrecho o estentico puede impedir la realizacin de la biopsia endometrial. En estos casos se
debe recurrir a la ecografa; si el grosor del endometrio es 5 mm, la probabilidad de
hiperplasia o cncer es baja.
Como rgimen alternativo, los estrgenos se pueden administrar diariamente, aadiendo el
progestgeno nicamente en das especficos del ciclo (5 mg de acetato de
medroxiprogesterona durante 14 d/mes, 10 mg durante 10-12 d/mes, o 2,5 mg administrados
del da 1 al 25 del ciclo). La hemorragia debe ocurrir durante el perodo de supresin hormonal.
Un inconveniente de la administracin cclica es la hemorragia existente durante el perodo de
supresin hormonal, por lo que slo se considerarn para terapia cclica aquellas pacientes que
no toleren el sangrado irregular que aparece durante el primer ao de tratamiento continuo.
Los moduladores selectivos del receptor estrognico podrn ser utilizados en el futuro como
tratamiento de las crisis vasomotoras, para proteger la masa sea y el aparato cardiovascular y
disminuir el riesgo de cncer de mama. Aunque se han descrito como estrgenos ligeros,
estos frmacos (p. ej., el raloxifeno) se comportan en algunas mujeres como si fuesen
estrgenos y en otras como si fuesen antiestrgenos (de manera similar al tamoxifeno). Su uso,
indicado para prevenir la osteoporosis, puede disminuir los niveles de colesterol total e inhibir el
crecimiento del tejido mamario. Debido al desconocimiento actual sobre los efectos que su uso
puede tener en otros tejidos (p. ej., el cerebro), estos frmacos se administrarn principalmente
en mujeres con antecedentes de cncer de mama o en aquellas pacientes que no puedan o no
quieran recibir estrgenos. La administracin de raloxifeno puede agravar las crisis
vasomotoras.
Independientemente de la administracin o no de estrgenos orales se pueden utilizar
estrgenos tpicos (p. ej., crema de estrgenos conjugados o naturales o crema de estradiol)
para los cambios atrficos de la vagina y la dispareunia; 1 aplicador/noche durante 14 noches
y, posteriormente, 1/2 aplicador/noche durante 1 mes, seguido de 1/2 aplicador 2-3 veces/sem,
corregirn las alteraciones trficas y mantendrn sano el epitelio crneo vaginal. El estrgeno
se absorbe fcilmente a nivel sistmico a partir de la mucosa vaginal, y en pacientes que tienen
tero puede provocar sangrado vaginal. En estas pacientes, si reciben tratamiento a largo
plazo con estrgenos tpicos, se deber aadir un progestgeno. Raras veces estn indicados
los estrgenos inyectables; inmediatamente despus de una ooforectoma, se pueden
administrar estrgenos transdrmicos y reemplazarlos posteriormente por estrgenos orales.
Las contraindicaciones al tratamiento con estrgenos incluyen el antecedente de neoplasia
de endometrio (slo estadios avanzados) o neoplasia de mama dependiente de estrgenos,
una historia de tromboflebitis o tromboembolias recurrentes, sangrado uterino de causa
desconocida y presencia actual o anterior de hepatopata grave. Contraindicaciones relativas
son la tromboflebitis previa y la intolerancia a estrgenos.

Si el tratamiento con estrgenos est contraindicado, para disminuir los inconvenientes de

lascrisis vasomotoras se pueden administrar 0,1mg de clonidina transdrmica o progestgenos
(10 mg/d de acetato de medroxiprogesterona v.o. o 150 mg/mes de acetato de
medroxiprogesteronao depot i.m., 10-20 mg/da de acetato de megestrol v.o.). Pueden usarse
sedantes-hipnticos, pero advirtiendo de su potencial poder adictivo.

237 / DOLOR PLVICO

El dolor plvico es una molestia comn. Se puede originar en rganos genitales o
extragenitales, o ser secundario a enfermedades sistmicas. A veces no se puede demostrar
una patologa.
El dolor plvico puede ser debido a una urgencia quirrgica (p. ej., torsin de quiste ovrico,
embarazo ectpico, ruptura de un absceso tuboovrico, apendicitis, perforacin intestinal). El
dolor plvico crnico (6 meses de duracin) puede ser debilitante y requerir intervencin
quirrgica.

DIAGNSTICO
La relacin o no del dolor plvico con el ciclo menstrual puede ayudar en la realizacin del
diagnstico diferencial. Sin embargo, se debe tener en cuenta que existen alteraciones que
provocan dolor cclico que ocasionalmente pueden producir dolor no cclico, y viceversa.
Historia clnica. La realizacin de una historia clnica detallada, en la cual se especifique el
tipo, localizacin, irradiacin, condicin (dolor constante o con empeoramientos y mejoras) y
circunstancias de aparicin (momento y rapidez del inicio), puede ayudar a identificar el
problema (v. tabla 237-1). Se debe interrogar a la paciente sobre los posibles factores que
exacerban o alivian el dolor y si ste se relaciona con el ciclo menstrual, el movimiento, la
miccin, la defecacin, la actividad sexual, el sueo, o la ingesta de alimentos.

La historia clnica debe incluir operaciones quirrgicas previas y la existencia de episodios

previos de enfermedad inflamatoria plvica. Se debe preguntar a la paciente sobre tratamientos
anteriores recibidos para aliviar el dolor y sobre su efectividad. Se debe obtener una historia
menstrual detallada (en la cual se incluya edad de la menarquia, regularidad y duracin de su
ciclo menstrual, as como duracin de la menstruacin, y cantidad de sangre perdida durante
sta). Se debe determinar si el dolor comenz desde la menarquia o si ste es de reciente
aparicin.
Exploracin fsica. La observacin detallada de la paciente puede ayudar a obtener un
diagnstico; por ejemplo, una mala postura y dificultades en la deambulacin sugieren la
existencia de una patologa musculoesqueltica.
Se debe explorar el abdomen en busca de reas de hipersensibilidad o presencia de masas. Si
se encuentra un rea dolorosa, se debe interrogar a la paciente si este dolor es el mismo del
que se quejaba en un principio.

Exploracin plvica. El examen de la vulva debe incluir la obtencin de un espcimen

mediante una torunda de algodn y su cultivo posterior para identificar posibles agentes
patgenos (p. ej., Candida sp.) responsables de distintos sndromes de dolor vulvar, entre los
que se incluye la vestibulitis vulvar, una de las causas de dispareunia. Se debe realizar un
examen secuencial mediante exploracin vaginal digital de la vejiga, uretra, cuello uterino,
frnix, recto y msculos elevadores, ya que puede diferenciar el dolor plvico del dolor
muscular abdominal. La palpacin de la parte anterior de la vagina puede provocar, en caso de
existir cistitis intersticial, dolor vesical y uretral. Se detecta la presencia de espasmos de los
elevadores si la paciente refiere dolor cuando se palpan los msculos elevadores existentes
detras de la pared posterior de la vagina. Se debe comprobar si existe dolor a la movilizacin
del cuello, dolor en el frnix o hipersensibilidad anexial, ya que puede ayudar a diferenciar la
enfermedad inflamatoria plvica o la endometriosis de la existencia de adherencias.
Durante la palpacin bimanual, se debe evaluar el tamao uterino, as como su movilidad y si
existe dolor a la palpacin. Un tero marcadamente agrandado sugiere la existencia de
fibroides; un tero medianamente aumentado de tamao, esponjoso y simtrico sugiere
adenomiosis. Si el tero se encuentra fijo puede indicar adherencias o endometriosis. Si existen
ndulos terosacros (que debern ser confirmados mediante tacto rectal) sugiere
endometriosis. Debe realizarse siempre un examen rectal, analizando las heces en busca de
sangre oculta.
Pruebas especiales. Las pruebas de laboratorio tienen una validez limitada en la evaluacin
de las pacientes con dolor plvico. Se debe realizar una prueba de embarazo bien en sangre o
en orina. Si existe sangrado, se debe medir la Hb y el Hto para identificar una posible anemia.
El anlisis de la velocidad de sedimentacin globular o de la protena C reactiva puede
identificar un proceso inflamatorio o infeccioso.
La utilizacin de la ecografa puede ser til si la exploracin fsica es difcil (p. ej., si la paciente
tiene dolor) o si se sospecha la presencia de una masa anexial. Sin embargo, una ecografa
dudosa puede confundir an ms el diagnstico, provocando la necesidad de realizar pruebas
adicionales y/o cirugas innecesarias.
Se debe realizar una laparoscopia diagnstica si la paciente presenta dolor intenso y no hay
diagnstico claro, si mediante la historia clnica y la exploracin fsica se sospecha patologa, o
si la paciente no responde o responde pobremente al tratamiento mdico (anticonceptivos
orales, AINE). Con la laparoscopia se puede confirmar el diagnstico y obtener informacin
histolgica. Puede asimismo confirmar si existe o no anormalidad anatmica de la pelvis o de
los rganos abdominales.

TRATAMIENTO
Siempre que sea posible el tratamiento del dolor plvico debe estar dirigido a la patologa
especfica productora del dolor. Sin embargo, muy a menudo el uso de AINE como tratamiento
sintomtico es la nica opcin. Pacientes que responden mal o slo parcialmente a uno de los
AINE pueden responder bien a otro de ellos. La hipnosis ha sido til en el tratamiento del dolor
plvico de causa funcional que no se trata con ciruga.
La ablacin nerviosa uterosacra es til en pacientes que presenten dolor plvico central o
dismenorrea que no responda a tratamiento mdico. Se desconocen an las posibles
complicaciones a largo plazo de esta terapia. La neurectoma presacra se realiza en pacientes
con dolor plvico central, dismenorrea, dispareunia profunda, o lumbalgia que no responda a
tratamiento conservador.
Se reserva la histerectoma para las pacientes con dolor plvico crnico que no responde a
tratamiento mdico ni a tratamiento quirrgico conservador. Si la paciente no presenta

enfermedad orgnica plvica conocida deben ser informados de que el dolor que sufren puede
permanecer o incluso empeorar tras la histerectoma.
El bloqueo o la seccin de nervios pueden ser tiles en afecciones malignas inoperables, pero
carece de utilidad si la enfermedad presenta metstasis. El bloqueo nervioso se puede realizar
tambin en mujeres que tras la excitacin sexual presentan dolor severo de etiologa
desconocida.

DOLOR PLVICO CCLICO

El dolor plvico cclico ocurre en 30-50% de las mujeres en edad frtil; si bien en tan solo un
10-15% de ellas el dolor es lo suficientemente intenso como para interferir en su actividad
habitual. El dolor cclico puede ser debido a una etiologa plvica, pero no todo el dolor que
ocurre durante el ciclo menstrual tiene un origen plvico. Se puede deber a alteraciones que
afectan a otros rganos abdominales o deberse a alteraciones psicosomticas o
musculoesquelticas.
El sndrome premenstrual (SPM) puede producir pesadez plvica o sensacin de tensin y
lumbalgia, que comienza de 7 a 10 d antes de la menstruacin y desaparece al empezar sta
(v. cap. 235).
En ocasiones la paciente puede experimentar mittelschmerz (dolor intenso en mitad del ciclo
debido a la ovulacin). El dolor parece deberse a la irritacin del peritoneo que se produce tras
la ruptura del folculo (por el fluido y/o la sangre derramados tras la ruptura del folculo). El
dolor, a veces de gran intensidad, se resuelve espontneamente. Las pacientes con este
problema deben ser controladas peridicamente y tratadas con AINE.
La dismenorrea (dolor relacionado con el ciclo menstrual) puede ser primaria o secundaria
(v. cap. 235). La mayora de las mujeres experimentan dismenorrea primaria ocasionalmente a
lo largo de su vida frtil. El dolor suele ser de tipo calambre o clico, apareciendo durante los
primeros das de la menstruacin. Puede irradiarse a la zona lumbar, los muslos o a la pelvis.
Ocasionalmente existen naseas o vmitos. La dismenorrea secundaria puede producirse en
pacientes con endometriosis o estenosis cervical o, si se asocia a flujo menstrual intenso, con
fibroides (v. cap. 240), con adenomiosis, o con plipos endometriales de gran tamao. Puede
ayudar al diagnstico utilizar agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas para
suprimir la dismenorrea secundaria asociada al sndrome premenstrual, sin embargo su uso a
largo plazo (>6 meses) requiere precaucin y la administracin conjunta de estrgenos
exgenos. Se pueden usar asimismo como tratamiento analgsico antidepresivos que
disminuyen el dolor produciendo neurobloqueo perifrico y estimulacin central.
La endometriosis pude provocar dolor plvico de intensidad leve a severa por accin directa
sobre las terminaciones nerviosas dolorosas de la superficie peritoneal (v. cap. 239). Al
principio de la enfermedad, la endometriosis provoca tpicamente dolor cclico, que comienza
unos das antes de la menstruacin y contina durante los primeros das de flujo. Sin embargo,
cuando el problema se cronifica, el dolor vara apareciendo en diferentes momentos y sin
relacin con el ciclo.

DOLOR PLVICO NO CCLICO

De origen plvico. La aparicin sbita de dolor plvico asociado a la presencia de una masa
plvica indica enfermedad grave. La existencia de una encarceracin uterina puede provocar
dolor plvico agudo al comienzo del embarazo y se asocia normalmente con la existencia de
adherencias plvicas y retroversin uterina. Similar tipo de dolor se produce si existe un
crecimiento rpido de un mioma uterino o si este involuciona degenerativamente.

El embarazo ectpico se puede manifestar igualmente por la existencia de dolor plvico

agudo, irregularidades menstruales y la presencia de una masa anexial (v. cap. 252).
Los quistes y masas ovricos son frecuentemente asintomticos, si bien puede provocar
sensacin de tensin, dolor o pesadez abdominal. La aparicin sbita de dolor tipo clico
puede ser debida a la presencia de ruptura, torsin o hemorragia. Un proceso comn que
provoca dolor intenso es una hemorragia en un quiste o el derramamiento de lquido a la
cavidad peritoneal. Puede producirse una peritonitis qumica intensa por rotura de un quiste
dermoide. En caso de que exista torsin de un quiste ovrico, su pedculo puede ser
desenrollado si ste aparenta viabilidad. Si por el contrario existe una vena ovrica trombosada
y la torsin se ha prolongado se requerir eliminacin quirrgica del ovario afecto para prevenir
la aparicin de una enfermedad tromboemblica.
La enfermedad inflamatoria plvica aguda (salpingitis, endometritis) suele ser bilateral y
asociada a intenso dolor abdominal bajo y molestias a la movilizacin del cuello uterino (v.cap.
238). Tambin aparecen fiebre, leucocitosis y secrecin cervical mucopurulenta. Son raras las
nuseas y vmitos. Una complicacin tarda es el absceso tubo-ovrico; su perforacin puede
reducir temporalmente el dolor, pero a esta mejora seguir la reaparicin repentina del dolor,
que ser intenso e incesante e ir acompaado por un deterioro del estado general que
requerir tratamiento quirrgico.
El sndrome de congestin plvica es el dolor que se origina 7-10 d antes de la
menstruacin. El dolor se intensifica si la mujer permanece sentada o en pie y mejora al
acostarse. La congestin vascular o la presencia de varices en las venas plvicas parecen ser
el origen de este sndrome. A menudo se acompaa de dolor lumbar y en las piernas, junto con
dispareunia; aparecen con menor frecuencia fatiga, labilidad emocional, cefalea e hinchazn
abdominal, sntomas todos ellos similares a los del SPM. El tero es doloroso a la palpacin, y
el dolor se asemeja al que se produce durante el acto sexual. Responde al tratamiento con
AINE.
La retroversin del tero raramente produce dolor plvico. Sus sntomas incluyen la presin
plvica y el dolor lumbar. La buena respuesta al uso de un vulo vaginal se considera
predictivo de una buena respuesta a la ciruga. Dependiendo de los deseos de tener hijos, se
puede realizar una histerectoma vaginal o una suspensin uterina.
Las adherencias son el resultado de una intervencin quirrgica previa o una infeccin plvica
y pueden causar dolor. Las pacientes deben ser advertidas de que su eliminacin puede
empeorar el dolor e incluso, si la ciruga es beneficiosa, las adherencias pueden reaparecer y
causar ms dolor.
La dispareunia a la penetracin profunda (v. cap. 243) es infrecuente salvo que existan
anormalidades intrnsecas. Ensear a la pareja a reducir la profundidad de penetracin durante
el acto sexual puede producir alivio.
La neoplasia maligna plvica es una causa poco frecuente de dolor plvico (v. cap. 241).
La vulvodinia (dolor vulvar) es un dolor sin causa aparente. La presencia de una cicatriz de
una episiotoma puede ser la causa. Se debe descartar vestibulitis y considerar las causas
psicognicas.
De origen extraplvico. El dolor de rganos extraplvicos puede sentirse como plvico.
El dolor plvico puede deberse a problemas GI hasta en un 60% de los casos. El intestino
grueso y los rganos plvicos comparten la inervacin visceral, por lo que el dolor abdominal
bajo de origen GI se confunde a menudo con el de origen plvico. La peritonitis de causa
plvica es difcil de distinguir de la causada por apendicitis.

La relacin entre el dolor y la ingesta o la defecacin sugiere la presencia de enfermedad GI.

La alternancia de estreimiento y diarrea, la disminucin del dolor tras la evacuacin, la
urgencia de evacuar tras la ingesta o el empeoramiento del dolor con el estrs sugieren la
presencia de un sndrome del colon irritable o colon espstico. La dispareunia puede estar
unida al sndrome del colon irritable. Heces duras, deposiciones infrecuentes con dolor durante
y tras la deposicin, ampolla rectal llena o sensacin de evacuacin incompleta sugieren
estreimiento crnico. El dolor recurrente en el cuadrante inferior izquierdo con fiebre,
especialmente en una mujer >40 aos, sugiere diverticulitis. La enfermedad inflamatoria
colnica, sugerida por dolor rectal y cncer, es infrecuente pero debe descartarse. Las
emergencias quirrgicas, como la apendicitis, habitualmente se manifiestan ms agudamente
pero deben tenerse en consideracin.
Si el dolor no empeora se debe seguir buscando la causa del mismo antes de iniciar el
tratamiento. El examen ecogrfico durante el episodio de dolor puede revelar piedras en la
vescula biliar o urter. Slo en pocos pacientes es apropiado realizar sigmoidoscopia,
colonoscopia o enema de bario.
Los sntomas tpicos de problemas del tracto urinario incluyen: polaquiuria, disuria, escozor,
fiebre, escalofros, hematuria y dolor ureteral de tipo clico. A veces, el nico hallazgo es la
hipersensibilidad de las reas suprapbica y del trgono vesical. El anlisis de orina, la
cistoscopia y los estudios urodinmicos pueden ser tiles en el diagnstico. La dificultad de
vaciado vesical poscoital sugiere un sndrome uretral (disuria y polaquiuria sin bacteriuria), con
o sin uretritis crnica. Este sndrome puede requerir dilatacin uretral. Una vez que han cedido
los sntomas, la mujer debe orinar tras el coito para reducir el riesgo de recurrencia.
El dolor plvico que se irradia hacia las piernas o empeora con el movimiento sugiere un
problema musculoesqueltico. La presencia de mala postura, marcha anormal, escoliosis,
apoyo unilateral, lordosis lumbar marcada, diferencias en la longitud de las extremidades,
ciruga previa con un diagnstico de una pelvis normal o una historia de trauma lumbar sugiere
una causa musculoesqueltica.
Trastornos del tejido plvico de sostn (cistocele, rectocele o prolapso uterino) o tumores
plvicos pueden causar sntomas de presin, pesadez plvica o sensacin como si los
rganos fueran a salirse.
El dolor de espalda, una queja frecuente, se produce ms por malas posturas, falta de ejercicio,
traumatismo o enfermedad esqueltica (p. ej., osteoporosis, rotura de disco intervertebral,
osteoartritis, tumor seo) que por un trastorno ginecolgico.
La separacin de la snfisis del pubis es una causa rara de dolor plvico que es con frecuencia
secundaria a embarazo. El diagnstico se establece por una historia de dolor pbico a la
deambulacin y dolor a la presin pbica durante la exploracin abdominal o plvica. El
tratamiento consiste en reposo plvico y, si la paciente no est amamantando, AINE. Este
trastorno puede tardar hasta 6 meses en resolverse.
Los puntos gatillo de la pared abdominal pueden provocar dolor plvico y pueden identificarse
mediante exploracin abdominal de los bordes laterales del msculo recto del abdomen. Para
la resolucin de este tipo de dolor se puede administrar un anestsico local (10 ml
bupivacana 0,25%) en estos puntos. Si la inyeccin no se administra exactamente en estos
puntos, el tratamiento ser menos efectivo, aunque, si disminuye el dolor, reducir la
hipersensibilidad, relajar el espasmo muscular y disminuir el dolor a la palpacin. Como
terapia adyuvante se incluyen: fisioterapia, AINE, relajantes musculares y calor local.
Se requieren estudios de laboratorio para descartar las causas orgnicas del dolor. El dolor
psicosomtico es un problema psicolgico frecuente en pacientes con dolor plvico crnico
(v. cap. 186). Los problemas emocionales se pueden manifestar como quejas fsicas. A

menudo el paciente se presenta con mltiples quejas para las que no se puede identificar una
causa orgnica. Se recomienda consultar con un psiquiatra.
Las vctimas del abuso fsico o sexual en la infancia o la vida adulta pueden presentar dolor
plvico crnico. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de padecer otros trastornos
psicolgicos o psiquitricos. La anamnesis debe realizarse cuidadosamente, pero la paciente
debe ser interrogada si ha sido en alguna ocasin sometida a tocamientos en contra de su
voluntad cuando era nia o en su vida adulta. Puede ser til remitir a la paciente al psiclogo y
a un grupo de ayuda.

238 / INFLAMACIN E INFECCIN GINECOLGICAS

TRASTORNOS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Conjunto de enfermedades infecciosas y otros trastornos inflamatorios que afectan la mucosa
vaginal y a veces la vulva, y que cursan frecuentemente con secrecin vaginal.
A la hora de determinar la etiologa de los sntomas de origen vaginal o vulvar la edad es un
factor muy importante a considerar.
Las recin nacidas, pueden presentar una secrecin mucoide estril que es secundaria al
efecto de los estrgenos maternos sobre el feto; desaparece en menos de 2 sem tras el
nacimiento. Puede haber un pequeo sangrado por este efecto de retirada estrognica.
Durante la infancia, el microorganismo ms frecuente en las vulvitis es la Escherichia coli;
siendo menos frecuentes los estreptococos, estafilococos, y Candida sp. En ocasiones, los
oxiuros causan infecciones. Se confirma la existencia de un abuso sexual si se detecta
Neisseria gonorrhoeae en el cultivo. Los baos de espuma o los jabones pueden causar
irritacin. Si existe secrecin, especialmente con sangre, se debe considerar la presencia de un
cuerpo extrao. La mala higiene y el contacto con los dedos, una prctica comn en las nias
de 2 a 6 aos, contribuye a la infeccin. La cantidad de secrecin fisiolgica puede aumentar
cuando lo hace la produccin de estrgenos al acercarse la menarquia.
En las mujeres en edad frtil, aparece una secrecin fisiolgica que puede confundirse con
una infeccin. Dicha secrecin blanca lechosa o mucoide, proviene del crvix o de la
descamacin de las clulas vaginales. Normalmente se suele detectar la presencia de
Lactobacillus y Corynebacterium sp. La colonizacin de la vagina por el Lactobacillus sp ayuda
a mantener un pH normal (3,8-4,2) evitando el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. La
acidez tiende a disminuir con la sangre menstrual, algunas infecciones o el semen.
Los desodorantes o los perfumes en aerosol, las compresas, los jabones de lavado, las lejas,
los suavizantes, los tintes de tejidos, las fibras sintticas, los aditivos del agua de bao y el
papel higinico pueden causar hipersensibilidad vulvar. La ropa interior estrecha y no
transpirable, junto con una higiene pobre pueden favorecer el crecimiento de hongos y
bacterias. Menos frecuentemente, la sensibilidad a espermicidas, lubricantes o cremas
vaginales, preservativos de ltex o diafragmas pueden causar irritacin, que puede confundirse
con infeccin. Las duchas frecuentes con irritantes (como povidona yodada) puede dar lugar a
un sobrecrecimiento de patgenos vaginales e infecciones.
En la edad reproductora, la vulvitis es con frecuencia secundaria a infecciones vaginales,
mientras que en los aos de la premenarquia y posmenopausia, la vulvitis es comnmente un
fenmeno nico. El diagnstico diferencial de la vulvitis incluye trastornos epiteliales, tumores y
vulvitis o dermatitis alrgicas.
Despus de la menopausia (ocurrida naturalmente o debida a ovariectoma, irradiacin de la
pelvis o quimioterapia), la deplecin de estrgenos causa el adelgazamiento de la mucosa
vaginal. Por tanto, la mucosa vaginal sufre traumatismos e infecciones con mayor facilidad.
Ocasionalmente, este adelgazamiento da lugar a irritacin sin infeccin (vaginitis atrfica, v.
tabla 238-1). La secrecin vaginal es escasa y alcalina. Las infecciones por cndida ocurren
raramente en las mujeres no diabticas postmenopusicas, a no ser que estn bajo tratamiento
hormonal sustitutorio. Sin embargo, son frecuentes las infecciones por Candida glabrata en
mujeres tratadas con terapia hormonal sustitutorio o tamoxifeno. La vaginosis bacteriana es
menos comn, excepto en mujeres que permanecen encamadas (p. ej., las que habitan en una
residencia de ancianos). Otra causa de secrecin es la presencia de cuerpos extraos,
especialmente vulos vaginales olvidados.

DIAGNSTICO
Es necesario realizar una historia clnica exhaustiva (incluyendo sntomas y color, consistencia,
olor y duracin de la secrecin) junto con una exploracin fsica completa. Se debe interrogar a
la paciente acerca de la relacin entre la secrecin y la menstruacin, si es recidivante, cmo
respondi a tratamientos previos, si existe prurito, quemazn, dolor o lesiones vulvares y qu
aspecto del problema es el que ms le preocupa. Tambin se debe preguntar a la paciente
sobre su actividad sexual (uso de anticonceptivos y enfermedades de transmisin sexual
[ETS]), as como la existencia de secrecin uretral, prurito, irritacin poscoital, infeccin vaginal
y lesiones en el pene y tratamientos por infeccin en su pareja. Es pertinente incluir en el
interrogatorio informacin acerca de los productos de higiene femenina que utiliza, el cambio en
los productos de lavado o la presencia de prurito genital en algn otro miembro de la familia.
Tras la exploracin fsica general, se debe realizar una exploracin plvica comenzando por la
vulva. La presencia de enrojecimiento, edema, excoriacin y lesiones anormales, indica la
necesidad de realizar una evaluacin ms exhaustiva. Las lesiones vulvares sospechosas
deben biopsiarse. El test con azul de toluidina (para ayudar a seleccionar el lugar de toma de la
biopsia) ha sido sustituido, la mayora de las veces, por la colposcopia de reas afectas, pues
el primero presentaba gran proporcin de resultados falsos positivos y falsos negativos. El
mdico debe palpar adenopatas, realizar cultivos de las lceras en busca de virus y observar
las secreciones uretral y de las glndulas de Bartolino.
Se debe revisar a las nias en busca de cuerpos extraos u oxiuros. Si hay secrecin, se
puede obtener una muestra para cultivo de la comisura posterior de la vulva.

TRATAMIENTO
A las nias prepberes se les debe instruir en la higiene perineal (p. ej., la limpieza despus de
la defecacin y la miccin debe realizarse de delante a atrs). Para el tratamiento de los
oxiuros, ver captulo 265. Para las nias con adherencias en los labios (que son raras), una
crema vaginal con estrgenos utilizada a diario durante 7 a 10 d abre los labios habitualmente.
Hay que eliminar los cuerpos extraos, con anestesia si fuese necesario.
La presencia de secrecin fisiolgica es molesta porque ensucia la ropa y por la sensacin
de humedad, pero a no ser que aparezcan picor, irritacin o mal olor, se debe tranquilizar a la
paciente sobre la normalidad de dicha secrecin, no estando indicado ningn tratamiento.
Ocasionalmente, duchas de agua templada pueden reducir la secrecin y producir el alivio de

la paciente. Deben desaconsejarse las duchas frecuentes, ya que se asocian con enfermedad
inflamatoria plvica. Tambin alivia los sntomas el gel de cido propinico.
Para tratar la vulvitis aguda, se debe eliminar el factor causal; se deben tomar medidas para
reducir la irritacin (p. ej., el uso de ropa de algodn holgada, que permita la circulacin de aire,
manteniendo limpia la vulva). Es necesario evitar los jabones. El uso intermitente de hielo o los
baos de asiento con o sin bicarbonato pueden reducir el dolor y el prurito. Los corticoides
tpicos reducen el picor y estn indicados en ausencia de infeccin. Los antihistamnicos orales
disminuyen el picor y tienen un efecto sedante que ayuda a la paciente a dormir. El gel de
xilocana al 2% es anestsico y alivia el picor.
La vaginitis atrfica en pacientes postmenopusicas se trata con estrgenos. La atrofia se
revierte con la administracin de 0,625 mg de estrgenos conjugados, 1 mg de estradiol
micronizado o 0,625 mg de estrgenos esterificados, usados a diario. Para prevenir la
hiperplasia endometrial, en las mujeres con tero se debe aadir a los estrgenos acetato de
medroxiprogesterona, acetato de megestrol o progesterona micronizada. Las pacientes que no
quieren tomar estrgenos orales o las que necesitan tratamiento adicional pueden utilizar una
crema vaginal, 1 g/d o cada 2d durante 1 mes, reducindolo posteriormente a 2 veces por
semana.
La falta de higiene puede dar lugar a inflamacin vulvar crnica. Las pacientes incontinentes
o postradas en cama se benefician de la mejora en la higiene. Los trastornos cutneos
crnicos, como la psoriasis y la tia versicolor, pueden afectar a la vulva y deben ser tratados
apropiadamente.

INFECCIONES VULVOVAGINALES
Las infecciones vulvovaginales afectan primariamente a la mucosa vaginal y secundariamente
a la vulva. Las infecciones vaginales comunes se exponen ms adelante y en la tabla 238-1.
Otras causas menos frecuentes de infecciones vaginales son las bacterias, como N.
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, estreptococos, E. coli y
estafilococos; cuerpos extraos; algunos virus (p. ej., herpes simple); fstulas e irradiacin y
neoplasias del tracto genital. Una secrecin acuosa, especialmente si es sanguinolenta,
sugiere malignidad. Otras causas de sangrado no infecciosas incluyen polipos cervicales (tras
el coito) y atrofia vaginal (tpica despus de la menopausia).

VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana representa el 60% de todas las infecciones vulvovaginales. La
concentracin de patgenos anaerobios (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Gardnerella
vaginalis y G. mobiluncus) aumenta de 10 a 100 veces. Los factores de riesgo para el
desarrollo de esta infeccin son la presencia de ETS, mltiples parejas sexuales y el uso de un
dispositivo intrauterino (DIU).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La queja ms frecuente es la secrecin maloliente; el picor y la irritacin son comunes. El olor a
amonaco (pescado) se vuelve ms fuerte cuanto ms alcalina es la secrecin, tras el coito o la
menstruacin. Son poco frecuentes el enrojecimiento y los edemas.
El diagnstico se realiza durante la exploracin plvica. El mdico inspecciona la vagina, mide
el pH y obtiene una muestra con una torunda utilizando un espculo lubricado con agua. Una
secrecin gris, homognea y un pH >4,5 proporcionan las primeras pistas. Se preparan las
muestras, se dividen entre los dos portaobjetos y se diluyen con cloruro sdico al 0,9% en un
portaobjetos y con hidrxido potsico al 10% en el otro; se analiza el olor a pescado de la

muestra resultante. En el examen microscpico, las presencia de clulas indicio (bacterias

adheridas a las clulas epiteliales oscureciendo sus bordes celulares) sugiere la existencia de
vaginosis bacteriana. La presencia de tres o cuatro criterios (secrecin gris, pH >4,5, olor a
pescado y clulas indicio) es diagnstica. La presencia de leucocitos sugiere la existencia de
una infeccin concomitante, como gonorrea o infeccin por Chlamydia y se deben realizar
cultivos. No se recomienda la realizacin rutinaria de cultivos ya que el 50-60% de las mujeres
son portadoras asintomticas de G. vaginalis.

TRATAMIENTO
El tratamiento con metronidazol 250 mg/8 h o 500 mg/12 h v.o. durante 7 d es efectivo y fue el
tratamiento estndar durante aos. Sin embargo, elgel vaginal de metronidazol al 0,75% a
diario durante 5 d o la crema vaginal de clindamicina al 2% a diario durante 7 d tienen menos
efectos secundarios sistmicos y la misma eficacia. Las mujeres tratadas con crema de
clindamicina no pueden utilizar productos con ltex (p. ej., preservativos o diafragma) como
anticonceptivo porque dicho frmaco debilita el ltex, lo que posiblemente incrementa la
probabilidad de un embarazo. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no
recomiendan el tratamiento de las parejas.
Aunque en principio se consideraba la bacteriosis vaginal como una infeccin sin
consecuencias, estn aumentando los casos en que se asocia con EIP, endometritis
postaborto, infeccin vaginal posthisterectoma, corioamnionitis, endometritis postparto, rotura
prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento pretrmino. La profilaxis preoperatoria
disminuye la incidencia de endometritis postparto. No se ha demostrado que el tratamiento
durante el embarazo mejore el resultado del mismo.

VAGINITIS CANDIDISICA
Las infecciones por hongos y levaduras constituyen el 30-35% de las infecciones vaginales; la
mayora de ellas son debidas a Candida albicans. Las levaduras colonizan al 15-20% de las
mujeres no embarazadas y al 20-40% de las mujeres embarazadas. La infeccin candidisica
es ms frecuente entre las mujeres diabticas, las que usan DIU, las que han tomado
recientemente un antibitico (p. ej., tetraciclinas para el acn), las que utilizan corticoides
regularmente o aquellas que presentan inmunodeficiencia.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los sntomas tpicos incluyen prurito vaginal -con o sin picor vulvar, quemazn o irritacin (que
puede empeorar con el acto sexual)- y una secrecin vaginal espesa, blanca (como el queso
fresco) que se adhiere a las paredes de la vagina. Los sntomas aumentan en la semana que
precede a la menstruacin. Son frecuentes el eritema, el edema y la escoriacin. El pH es <4,5
y en el frotis, especialmente en la preparacin con hidrxido potsico, se pueden ver levaduras
brotando, pseudohifas o micelios. No se realizan cultivos de rutina. Cuando los sntomas
persisten o empeoran con el tratamiento tpico, debe considerarse la posibilidad de
hipersensibilidad a los antifngicos tpicos.

TRATAMIENTO
Los frmacos tpicos u orales son muy efectivos (v. tabla 238-2). Los nuevos regmenes de
dosis nica mejoran el cumplimiento teraputico. El miconazol y clotrimazol se pueden obtener
sin receta mdica. Los episodios frecuentes de infeccin requieren supresin a largo plazo con
frmacos orales (fluconazol o ketoconazol).

VAGINITIS POR TRICHOMONAS

La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una ETS que constituye del 5 al 10% de las
infecciones vaginales. Alrededor del 50% de las mujeres que albergan este organismo son
asintomticas. Las molestias ms comunes son la presencia de una secrecin vaginal profusa
(que puede ser espumosa, gris amarillenta y alcalina), disuria y dispareunia. Existe eritema
vaginal. A menudo, los sntomas aparecen tras la menstruacin. La secrecin puede tener un
olor a pescado por la coexistencia de anaerobios. El crvix y la vagina pueden tener una
apariencia afresada debido a la inflamacin aguda. En el frotis se ven los protozoos flagelados,
mviles.

TRATAMIENTO
Se puede utilizar metronidazol 500 mg/12 h durante 7 d o una dosis nica de 2 g v.o. Los
efectos secundarios incluyen nuseas y sabor metlico; es ms frecuente encontrar nuseas
con vmitos cuando se toma la dosis nica. Debe tratarse a la pareja.

LCERAS POR VIRUS HERPES SIMPLE

El virus herpes simple (VHS) causa lceras genitales y debe diferenciarse de la sfilis y el
chancro (v. tambin cap. 164). La mayora de las infecciones genitales por VHS son de tipo 2.
En la mayora de los casos la infeccin se produce por contacto ntimo con alguien que est
descamando el virus. El perodo de incubacin es de 5-7 d, tras el cual aparecen pequeas
vesculas. Durante la infeccin inicial el VHS asciende por los nervios perifricos hasta el plexo
sacro, donde reside permanentemente. La infeccin inicial se asocia normalmente con malestar
general, linfadenopata regional y fiebre, que se resuelven en 1 sem. Las lesiones son
extremadamente dolorosas y se curan en unos 21 d. Las infecciones recurrentes, que tienden a
ser ms leves y localizadas, vienen precedidas de prdromos de entumecimiento o
estremecimiento en la zona afecta. La descamacin viral de las lesiones recurrentes dura 4 d y
las lesiones se curan en unos 10 d.

TRATAMIENTO
Los tratamientos antivirales reducen en un da la descamacin viral. Para la primoinfeccin, el
tratamiento tradicional es aciclovir 200 mg v.o. 5/d durante 10 d. Las recurrencias pueden
tratarse con 200 mg 5/d, 400 mg 3/d o 800 mg 2/d. Famciclovir 125 mg 2/d durante 5 d y
valaciclovir 500 mg 2/d durante 5 d se incluyen entre los nuevos frmacos antivirales orales
para el tratamiento de las infecciones recurrentes. Cerca del 70% de las mujeres tendrn una
recada durante el siguiente ao. En mujeres con mltiples recurrencias debe considerarse la

supresin a largo plazo con aciclovir 400 mg 2/d durante 1 ao (tras el cual se suspende el
tratamiento y se valoran las recurrencias).

CONDILOMATOSIS ACUMINADA POR VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO
(V. tambin Condilomas acuminados, cap. 164.)
Los condilomas acuminados constituyen la ETS ms comn de causa viral. La incidencia del
virus del papiloma humano (VPH) es del 6% en mujeres de edades comprendidas entre los 20
y los 34 aos. Los subtipos de VPH que infectan primariamente el epitelio de la vulva incluyen
los tipos 6 y 11. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 y 56 son menos
comunes en la enfermedad vulvar, pero estn involucrados en la displasia y el cncer invasivo
cervicales, en los que juegan un papel en la patognesis. Muchas pacientes con VPH tambin
tienen otras infecciones de transmisin sexual.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los condilomas est determinado por el rea y la extensin del crecimiento de
las mismas. Los frmacos tpicos de autoadministracin incluyen imiquimod al 5% en 3
aplicaciones/sem hasta su resolucin, con un mximo de 16 sem (en caso de recurrencias, el
tratamiento se puede repetir durante 16 sem ms), y podofilotoxina al 0,5% en 2 aplicaciones/d
durante 3 d seguido de un perodo de 4 d sin tratamiento (esta secuencia se puede repetir otras
3 veces). Un sanitario puede aplicar 1/sem cido tricloroactico al 75-90%. Si no se ha resuelto
tras 6 aplicaciones, se pueden utilizar crioterapia, electrocauterizacin o lser. Estas opciones
requieren anestesia. Es apropiada la biopsia si se retrasa la resolucin. Se debe obtener una
muestra para citologa (Papanicolau) para descartar una displasia cervical. Los condilomas
recurren en un 65% de las pacientes.

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Se considera que el cuello uterino es el lmite entre los tractos genitales inferior y superior. Las
infecciones del tracto genital superior afectan primariamente al cuello uterino, el tero o las
trompas de Falopio; las infecciones graves pueden afectar a uno o ambos ovarios.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Infeccin del tracto genital superior femenino, incluyendo endometritis (infeccin de la cavidad
uterina), salpingitis (infeccin de las trompas de Falopio), cervicitis mucopurulenta (infeccin del
cuello uterino) y ooforitis (infeccin de los ovarios).
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una de las principales causas de morbilidad, como
infertilidad, embarazo ectpico y dolor plvico crnico. Su diagnstico y tratamiento deben ser
rpidos para evitar dichas secuelas.
La EIP afecta comnmente a mujeres <35 aos. Raramente aparece antes de la menarquia,
tras la menopausia o durante el embarazo. Se incluyen entre los factores de riesgo de EIP
aguda las parejas mltiples, EIP previa, utilizacin de un DIU, presencia de vaginosis
bacteriana u otra ETS, nuliparidad y la ciruga uterina reciente (p. ej., aborto). La utilizacin de
anticonceptivos orales reduce el riesgo de desarrollar EIP aguda.
La EIP se produce por la transmisin de microorganismos durante las relaciones sexuales, la
introduccin de instrumental, el aborto o el parto. La infeccin es en general multicasual, con
intervencin de organismos aerobios y anaerobios.

N. gonorrhoeae es la causa ms frecuente de EIP. Tambin puede producir sepsis, poliartritis

migratoria, endocarditis, infeccin anal y uretritis; esta ltima puede ser asintomtica en las
mujeres (v. Gonorrea, cap. 164). La transmisin de hombre a mujer es ms frecuente que la
transmisin de mujer a hombre. Los factores de riesgo son la juventud, la raza no caucsica, el
nivel socioeconmico bajo o las nuevas parejas.
Existen 15 serotipos de C. trachomatis, que causan un espectro de infecciones desde
infeccin de las glndulas de Bartolino hasta conjuntivitis e infecciones orofarngeas. C.
trachomatis infecta al 5% de las mujeres no embarazadas. La mitad de las mujeres infectadas
por este microorganismo estn asintomticas y tienen un cuello uterino de apariencia normal.
Los factores de riesgo son similares a los de N. gonorrhoeae. La cervicitis es la infeccin ms
frecuente causada por C. trachomatis. N. gonorrhoeae y C. trachomatis producen hallazgos
fsicos similares.

SNTOMAS Y SIGNOS
La paciente presenta dolor abdominal bajo, fiebre, secrecin vaginal y/o hemorragia uterina
anormal. Los sntomas ocurren con frecuencia durante o despus de la menstruacin. La
irritacin peritoneal produce dolor abdominal intenso con o sin signo de rebote (debe palparse
el abdomen cuidadosamente para prevenir la rotura de un absceso, v. ms adelante).
Cervicitis. El cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad (al contacto con una
esptula o una torunda). La secrecin mucopurulenta es amarillo-verdosa y contiene >10
polimorfonucleares por campo de inmersin de aceite (utilizando la tincin Gram).
Salpingitis aguda. El comienzo es habitualmente poco despus de la menstruacin. El dolor
abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa, signo de rebote e hipersensibilidad a la
movilizacin del cuello uterino. La afectacin es habitualmente bilateral. Las nuseas y vmitos
aparecen en infecciones graves. En general, en los estadios iniciales no se presentan signos
abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se desarrolla
peritonitis con leo paraltico. Son comunes la fiebre, la leucocitosis y la secrecin cervical
mucopurulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana acompaan a menudo a la
infeccin plvica.
La infeccin plvica por N. gonorrhoeae es habitualmente ms aguda y tpica que la causada
por C. trachomatis; el comienzo es rpido y el dolor plvico se desarrolla poco despus del
comienzo de la menstruacin. Aunque el dolor se localiza a menudo en un solo lado,
probablemente ambas trompas estn infectadas. La infeccin produce un exudado difuso, que
da lugar a aglutinacin, adherencias y oclusin de las trompas. Puede aparecer peritonitis, que
causa dolor abdominal alto y adherencias.
La infeccin por C. trachomatis produce sntomas que parecen leves, pero a largo plazo puede
causar ms dao que N. gonorrhoeae. Chlamydia puede permanecer acantonada en la
mucosa de las trompas durante muchos meses, antes de que se produzcan las
manifestaciones clnicas de la enfermedad aguda.
Salpingitis crnica. La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la infeccin aguda
pueden dar lugar a salpingitis crnica, con cicatrices en las trompas y posible formacin de
adherencias. Las secuelas a largo plazo son dolor plvico crnico, irregularidades menstruales
e infertilidad.

COMPLICACIONES
El absceso tuboovrico se desarrolla en alrededor de un 15% de las mujeres con salpingitis.
Puede acompaar a la infeccin aguda o crnica y puede requerir una hospitalizacin

prolongada, a veces con drenaje quirrgico percutneo. La rotura del absceso es una urgencia
quirrgica, que progresa con rapidez desde fuerte dolor abdominal bajo hasta nuseas,
vmitos, peritonitis generalizada y shock sptico (v. cap. 156). Tambin puede estar presente el
pioslpinx, en el cual una o ambas trompas de Falopio estn llenas de pus. El lquido puede ser
estril, pero en l predominan los leucocitos. El hidroslpinx (obstruccin de las fimbrias y
distensin de las trompas con lquido no purulento) se produce cuando el tratamiento es tardo
o incompleto. La consecuencia es la destruccin de la mucosa que da lugar a infertilidad. El
hidroslpinx es generalmente asintomtico aunque puede causar tensin plvica, dolor plvico
crnico o dispareunia.
El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede ser una complicacin de la salpingitis gonoccica o la
salpingitis por Chlamydia. Se caracteriza por la asociacin de dolor en el cuadrante superior
derecho y salpingitis aguda, que indica presencia de perihepatitis. Se puede sospechar la
existencia de colecistitis aguda, pero los sntomas y signos de EIP estn presentes o se
desarrollan rpidamente.

DIAGNSTICO
Los criterios mayores son: hipersensibilidad abdominal baja, hipersensibilidad unilateral o
bilateral de los rganos anejos y dolor a la movilidad del cuello uterino. Los criterios menores
incluyen: temperatura bucal >38,3 C, secrecin cervical ovaginal anormal, VSG aumentada,
protena C-reactiva elevada e infeccin del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C. trachomatis
documentada en el laboratorio; la VSG y la protena C-reactiva estn elevadas en muchos
trastornos y, por tanto, no son especficas de EIP. La leucocitosis es tpica. Puede utilizarse la
ecografa plvica cuando una paciente no puede ser examinada adecuadamente por presentar
hipersensibilidad o dolor, cuando se sospecha la presencia de una masa plvica o cuando no
existe respuesta al tratamiento antibitico en 48-72 h. Se debe realizar una laparoscopia si el
diagnstico es incierto o la paciente no mejora rpidamente con el tratamiento mdico.
En todas las pacientes se deben realizar un cultivo cervical o una prueba de deteccin
antignica con sondas de ADN para N. gonorrhoeae o C. trachomatis, un hemograma con
frmula leucocitaria y una prueba de embarazo. La infeccin del cuello uterino por N.
gonorrhoeae tambin puede diagnosticarse mediante la deteccin de diplococos
gramnegativos en una tincin de Gram. La biopsia endometrial con cultivos para aerobios y
anaerobios puede ayudar en el diagnstico. El diagnstico diferencial incluye embarazo
ectpico, apendicitis aguda, endometriosis, rotura ovrica sintomtica, neoplasia ovrica y
fibroides uterinos.

TRATAMIENTO
Los propsitos del tratamiento son la resolucin completa de la infeccin y la prevencin de la
infertilidad y el embarazo ectpico. Con este fin, se debe comenzar un tratamiento inmediato e
intensivo con antibiticos tan pronto como se obtengan los cultivos (v. tabla 238-3). Las
indicaciones tradicionales para el tratamiento intrahospitalario incluyen nuliparidad o baja
paridad, enfermedad grave (p. ej., fiebre, leucocitosis, dolor), sospecha de embarazo y la
presencia de una masa en el examen ginecolgico; en estos casos, la terapia i.v. debe
continuarse hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24 h. Puede realizarse un
drenaje percutneo o transvaginal de un absceso tubo-ovrico con gua ecogrfica.

Las opciones para el tratamiento de la infeccin por N. gonorrhoeae no complicada son 125 mg
de ceftriaxona i.m., 400 mg de cefixima v.o. o 500 mg de ciprofloxacino v.o. Como con
frecuencia C. trachomatis acompaa a N. gonorrhoeae se puede utilizar doxiciclina 100 mg 2/d
durante 7 d. Son igualmente efectivos una dosis nica de 1 g v.o. de azitromicina u ofloxacino a
dosis de 300 mg 2/d durante 7 d. No es necesario repetir la prueba de deteccin de C.
trachomatis al final del tratamiento. Es necesario tratar a las parejas de las pacientes
infectadas.

239 / ENDOMETRIOSIS
Enfermedad benigna en la que existe tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad
uterina.
La endometriosis suele confinarse a las superficies peritoneal o serosa de los rganos
intraabdominales, ms frecuentemente los ovarios, el ligamento ancho, el fondo de saco
posterior y los ligamentos uterosacros. Son asientos menos frecuentes las superficies serosas
del intestino delgado y grueso, los urteres, la vejiga, la vagina, las cicatrices quirrgicas, la
pleura y el pericardio.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La hiptesis ms ampliamente aceptada es que las clulas endometriales son transportadas
desde la cavidad uterina para implantarse en lugares ectpicos. El flujo retrgrado del tejido
menstrual a travs de las trompas de Falopio podra producir una endometriosis
intraabdominal, mientras que los sistemas linftico o circulatorio podran diseminar la
endometriosis a lugares distantes (p. ej., la cavidad pleural). Otra hiptesis es la transformacin
del epitelio celmico en glndulas endometriosiformes (es decir, la metaplasia celmica).
Puede existir un patrn hereditario familiar, ya que la incidencia de endometriosis es mayor (un
6%) en las familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis. Son factores
adicionales asociados a una mayor incidencia la maternidad tarda, la raza oriental y las
anomalas del conducto de Mller.
Aunque la incidencia notificada es diversa, suele encontrarse endometriosis en el 10 al 15% de
las mujeres de 25 a 44 aos que menstran activamente. Tambin se detecta en las
adolescentes. Se ha estimado que el 25-50% de las mujeres estriles padecen endometriosis.
En pacientes afectas de una grave endometriosis y distorsin de la anatoma plvica normal, la
incidencia de esterilidad es elevada a causa de una alteracin de los mecanismos de recogida
y transporte tubrico del vulo. Sin embargo, algunas pacientes afectas de endometriosis
mnima y con una anatoma plvica normal tambin son estriles. Otros factores, como la
mayor incidencia de deficiencia de la fase lutenica, el sndrome del folculo ovrico luteinizado
no roto (oocito atrapado), el aumento de la produccin peritoneal de prostaglandinas, el
incremento de la actividad peritoneal de los macrfagos y/o la existencia de un endometrio no
receptivo, pueden ser los responsables del descenso de la fertilidad en estas mujeres.

SNTOMAS Y SIGNOS
Las manifestaciones clnicas son dolor plvico, presencia de una masa plvica, alteraciones de
la menstruacin y esterilidad. Algunas mujeres afectas de una grave endometriosis pueden
estar asintomticas, mientras que otras, con una enfermedad mnima, pueden padecer un dolor
invalidante. Pueden aparecer dispareunia y dolor plvico en la lnea media premenstruales o
perimenstruales, en particular tras varios aos de menstruaciones indoloras. Esta dismenorrea
es una importante clave diagnstica. Las lesiones del intestino grueso o la vejiga pueden
provocar dolor al defecar, distensin abdominal, rectorragias con las menstruaciones o dolor
suprapbico durante la miccin. Los implantes endometrisicos sobre el ovario o las
estructuras anexiales pueden formar un endometrioma (una masa qustica de endometriosis
>2-3 cm localizada en un ovario) o adherencias anexiales, dando origen a una masa plvica.
En ocasiones, la rotura o el goteo de un endometrioma producen un dolor abdominal agudo.
La exploracin plvica puede ser normal o raramente, puede poner de manifiesto lesiones
visibles sobre la vulva o el cuello uterino, la vagina, el ombligo o las cicatrices quirrgicas.
Tambin pueden encontrarse un tero fijo en retroversin, unos ovarios agrandados o una
nodularidad uterosacra.

DIAGNSTICO
El diagnstico se sospecha por la presencia de los sntomas descritos anteriormente o de
hallazgos en la exploracin, pero slo se establecer mediante la visualizacin de las lesiones,
habitualmente por endoscopia de la pelvis con biopsia. El diagnstico tambin puede realizarse
con una biopsia durante una laparotoma, sigmoidoscopia o cistoscopia. Microscpicamente,
los implantes endometrisicos constan de estroma y glndulas endometriales, estructuralmente
idnticas al endometrio (la mayora de los implantes pueden sangran durante la menstruacin).
Por definicin, para diagnosticar la endometriosis deben coexistir glndulas y estroma. Estos
tejidos contienen receptores estrognicos y de progesterona que permiten el crecimiento y la
diferenciacin como respuesta a los cambios de los niveles hormonales durante el ciclo
menstrual. As pues, el aspecto macroscpico (p. ej., claro, rojo, marrn, negro) y el tamao de
estos implantes son variables. Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales iniciara
un proceso inflamatorio al que seguiran el depsito de fibrina, la formacin de adherencias y la
eventual aparicin de cicatrices, que distorsionan las superficies peritoneales y la anatoma
plvica normal. Otros procedimientos diagnsticos (p. ej., ecografa, enema opaco, urografa
i.v., TC o RMN) pueden ser tiles para demostrar la extensin de la enfermedad y seguir su
curso, pero no son especficos ni adecuados para el diagnstico. Los marcadores sricos de la
endometriosis (p. ej., niveles sricos de CA-125 y de anticuerpos antiendometriales), pueden
ayudar al mdico a monitorizar la enfermedad, pero es necesario perfeccionarlos. Pueden estar
indicados los estudios de esterilidad (v. cap. 245).
El estadiaje de la enfermedad ayuda al mdico a formular una estrategia de tratamiento y a
evaluar la respuesta al mismo. Los criterios revisados de la American Society for Reproductive
Medicine se basan en la localizacin de los implantes, la presencia de endometriosis superficial
o profunda y la existencia de adherencias tenues o densas. La endometriosis se puede
clasificar en estadio I (mnima), II (leve), III (moderada) o IV (grave, v. tabla 239-1). Otro
sistema de clasificacin se basa principalmente en el dolor plvico. Sin embargo, existe una
gran variabilidad en el mismo observador y entre diferentes observadores en la evaluacin de
la endometriosis, por lo que se est analizando un mtodo ms til de estadiaje.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta la edad de la paciente, sus sntomas,
sus deseos de maternidad y la extensin de la enfermedad. Las opciones de tratamiento son la
supresin mdica de la funcin ovrica para detener el crecimiento y la actividad de los
implantes endometriales, la reseccin quirrgica conservadora de tanto tejido endometritico
como sea posible, una combinacin de los dos anteriores y la histerectoma abdominal total,
habitualmente con salpingooforectoma bilateral.

Los frmacos que suprimen la funcin ovrica y el crecimiento del tejido endometrial se
enumeran en la tabla 239-2. Los anticonceptivos orales continuos se utilizan con frecuencia. Se
dispone de otros frmacos (p. ej., agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas
[GnRH]), que producen un estado de hipoestrogenemia relativa y reversible. Sin embargo, el
tratamiento con agonistas de la GnRH est limitado a 6 meses, ya que su uso prolongado se
asocia con prdida de masa sea. El danazol, una antigonadotropina, inhibe la ovulacin pero
tiene importantes efectos adversos andrognicos que limitan su utilidad. Los anticonceptivos
orales cclicos o continuos, administrados tras el danazol o los agonistas GnRH, pueden
enlentecer la progresin de la enfermedad y deben utilizarse en las mujeres que deseen
retrasar la maternidad. Las tasas de gestacin con tratamiento mdico oscilan entre el 40 y el
60%. No se conoce con claridad si las tasas de fertilidad mejoran cuando se trata una
endometriosis mnima o leve. El tratamiento mdico y la ciruga conservadora no curan la
endometriosis, que recurrir en la mayora de las pacientes una vez que se suprima el
tratamiento. Slo la ablacin total de la funcin ovrica evitar la recidiva de la endometriosis.

Los casos moderados o graves se tratan ms eficazmente mediante la reseccin de tantos

implantes endometriticos como sea posible, al tiempo que se conserva la capacidad
reproductora. Las indicaciones de intervencin quirrgica incluyen la presencia de
endometriomas, importantes adherencias plvicas, obstruccin de las trompas de Falopio y el
dolor plvico intratable e incapacitante que no responde al tratamiento mdico. Se deben
utilizar tcnicas de microciruga para evitar la formacin de adherencias durante la ciruga. Con
el abordaje laparoscpico es posible en algunos casos electrocauterizar las lesiones
peritoneales u ovricas, o vaporizarlas o escindirlas con un lser de CO2, argn o
neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG). Tras esta terapia, las tasas de gestacin son
inversamente proporcionales a la gravedad de la endometriosis y se sitan entre el 40 y el
70%. Si la reseccin de la enfermedad fuese incompleta, el tratamiento supresor coadyuvante
con anticonceptivos orales o agonistas GnRH puede mejorar las tasas de fertilidad. Para las
pacientes afectas de dolor plvico en la lnea media, la reseccin laparoscpica de los
ligamentos terosacros con electrocauterizacin o lser puede reducir el dolor.
La histerectoma debe reservarse para las pacientes con dolor plvico intratable que hayan
dado por finalizada la maternidad. Tras la reseccin del tero y ambos ovarios, puede iniciarse
el tratamiento estrognico sustitutorio postoperatorio o retrasarse 4-6 meses si se ha dejado
una cantidad significativa de tejido endometrisico in situ; durante este intervalo puede ser
necesario aadir tratamiento mdico supresor. Para prevenir el crecimiento, hiperplasia o
malignizacin del tejido residual, que puede surgir con el tratamiento estrognico, debe
aadirse tratamiento continuo con progestgenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 2,5

mg/d v.o.). En las pacientes ms jvenes, debe considerarse la conservacin de la funcin

ovrica, aunque se han descrito casos de recurrencia de la endometriosis.

240 / FIBROMAS UTERINOS

(Leiomiomas; Miomas; Fibromas)
Tumores uterinos benignos de origen muscular liso.
Los fibromas uterinos son las neoplasias plvicas ms comunes, afectando a 1/4 de las
mujeres caucsicas y a 1/2 de las mujeres de raza negra.
En el tero, los asientos ms comunes son submucosos, intramurales y subserosos. Con
menor frecuencia se encuentran en el ligamento ancho (intraligamentosos) o en las trompas de
Falopio; el 5% afectan al cuello uterino. Los fibromas son habitualmente mltiples. Algunos son
pedunculados. Los fibromas son monoclonales, generndose probablemente de una nica
clula muscular lisa. Tienden a aumentar su tamao durante los aos reproductores y disminuir
tras la menopausia, ya que poseen receptores estrognicos.
Su degeneracin se inicia tras la prdida del aporte sanguneo y se describe como
degeneracin hialina, mixomatosa, calcificada, qustica, grasa, roja (en general ocurre
nicamente durante el embarazo) o necrtica. Aunque algunas pacientes estn preocupadas
por la malignizacin de los fibromas, el cambio sarcomatoso es extremadamente raro.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los fibromas son a menudo asintomticos, pero pueden producir menorragia,
menometrorragia, presin intensa o dolor (debidos al crecimiento, degeneracin, hemorragia o
torsin de un fibroma pedunculado), molestias urinarias o intestinales (p. ej., frecuencia o
urgencia urinarias, estreimiento), abortos recurrentes e infertilidad. La degeneracin o el
crecimiento de un fibroma producen dolor agudo que puede cronificarse por la continua
degeneracin. En general, los fibromas no interfieren con el logro del embarazo; sin embargo,
pueden complicar el embarazo produciendo contracciones o parto prematuros, malposicin e
incluso hacer necesaria una cesrea.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se realiza mediante la exploracin ginecolgica y se puede confirmar mediante
ecografa, TC o RMN. Tras el diagnstico, la exploracin ginecolgica se repetir a los 4-6
meses para determinar si el fibroma est creciendo rpidamente. En los fibromas estables es
suficiente el seguimiento anual.
En pacientes asintomticas no se requiere tratamiento. En las pacientes sintomticas, las
opciones de tratamiento mdico, incluida la supresin estrognica para evitar el sangrado, son
subptimas y limitadas. El tratamiento preoperatorio con agonistas de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) ayuda a controlar la anemia. La menorragia o menometrorragia deben
tratarse antes de considerar el tratamiento quirrgico (v. Hemorragia genital anormal, cap. 235).
Los progestgenos exgenos pueden suprimir parcialmente la estimulacin estrognica del
crecimiento de los fibromas uterinos. El acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. o el
acetato de megestrol 10-20 mg/d v.o administrados durante 10-14 d en cada ciclo menstrual
pueden limitar el sangrado intenso tras uno o dos ciclos. Alternativamente, se puede
administrar tratamiento oral continuo (todos los das del mes); ste puede dar lugar a una
reduccin del volumen total de sangrado, pero a menudo, produce sangrado irregular o
prdidas, que la paciente acepta de mejor grado si ha sido informada antes del tratamiento. El
acetato de medroxiprogesterona depot 150 mg i.m. cada 3 meses controla de igual modo el
sangrado y proporciona anticoncepcin. Antes de la administracin intramuscular, se deben

probar los progestgenos orales por si la paciente no tolera los efectos adversos (p. ej.,
aumento de peso, depresin, sangrado irregular).
El danazol, un agonista andrognico, puede suprimir el crecimiento del fibroma pero tiene una
elevada incidencia de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acn, hirsutismo, edema,
alopecia, voz grave, enrojecimiento facial, sudoracin, sequedad vaginal), siendo menos
aceptable para la paciente.
Los agonistas de GnRH administrados por inyeccin i.m., implante intradrmico o nebulizador
nasal son ms tiles cuando se administran preoperatoriamente, para reducir el volumen del
fibroma y del tero. En general, estos frmacos no deben administrarse de continuo porque es
comn que se produzca el crecimiento rebote hasta el tamao pretratamiento en el espacio de
6 meses, a menudo aumentando la hemorragia y el dolor. El tratamiento prolongado con GnRH
se asocia igualmente con una prdida rpida de masa sea, y por tanto, no se recomienda. En
general, las mujeres <35 aos recuperan la masa sea tras la supresin del tratamiento con
GnRH, pero no se produce en mujeres 35 aos. Se est estudiando la administracin
concomitante de estrgenos para determinar si su uso continuo puede prevenir la prdida de
masa sea.
Las opciones de tratamiento quirrgico son la miomectoma y la histerectoma; ambas
constituyen ciruga mayor. En general, la ciruga se reserva a las mujeres con una masa plvica
de crecimiento rpido, hemorragia uterina recurrente que no responde al tratamiento mdico,
dolor o presin persistente e intolerable o problemas intestinales. La miomectoma puede
ayudar a mujeres con abortos recurrentes o infertilidad que quieren concebir cuando no se
encuentra otra causa de la infertilidad. Las indicaciones para la histerectoma son las mismas
que para la miomectoma, pero la histerectoma se realiza slo si la mujer no quiere concebir.
La miomectoma mltiple puede ser mucho ms difcil que la histerectoma. Cuando se extirpan
los fibromas, queda poco o nada de tejido miometrial normal, haciendo imposible el
restablecimiento de un tero normal. Es importante la decisin de la paciente, pero ha de
basarse en una informacin completa de las dificultades anticipadas y las secuelas de la
miomectoma frente a la histerectoma.

241 / NEOPLASIAS GINECOLGICAS

CARCINOMA ENDOMETRIAL
En Estados Unidos, el cncer endometrial es la neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente
y la cuarta ms comn en mujeres despus del cncer de mama, el colorrectal y el de pulmn.
En 1996 se diagnosticaron aproximadamente 34.000 casos nuevos de cncer de endometrio.
Afecta fundamentalmente a mujeres posmenopusicas, con un pico de incidencia entre los 50 y
60 aos de edad; <5% de los casos aparecen en mujeres <40 aos.

ETIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

El cncer de endometrio es ms frecuente en los pases industrializados, en los que la ingesta
de grasas con la dieta es elevada. El factor de riesgo ms significativo es la obesidad, que
incrementa el riesgo entre 3 y 10 veces. El cncer endometrial es ms frecuente en mujeres en
una situacin que tiende a producir una ausencia de oposicin a la funcin de los estrgenos
(altos niveles circulantes de estrgenos con niveles bajos o ausentes de progesterona), como
el tratamiento sustitutivo con estrgenos, obesidad, sndrome del ovario poliqustico,
nuliparidad, menopausia tarda, tumores secretores de estrgenos, anovulacin u
oligoovulacin. Las mujeres con antecedentes de radioterapia plvica o con historia personal o
familiar de cncer de mama u ovario tienen un mayor riesgo. Un pequeo porcentaje de casos
pueden ser hereditarios.
Habitualmente, una hiperplasia endometrial precede al cncer y se clasifica de acuerdo con el
grado de atipia citolgica. Su tratamiento consiste en progestgenos o ciruga, dependiendo de
la complejidad de la lesin y del deseo de la paciente de evitar la histerectoma.
El carcinoma endometrial puede extenderse: 1) desde la superficie de la cavidad uterina al
canal cervical, 2) a travs del miometrio a la serosa y al espacio peritoneal, 3) a travs de la luz
de la trompa de Falopio al ovario, el ligamento ancho y la superficie peritoneal, 4) por el torrente
sanguneo dando lugar a metstasis a distancia y 5) por va linftica. Su pronstico empeora en
funcin del mayor grado del tumor (ms indiferenciado), de la mayor probabilidad de invasin
profunda del miometrio, de la presencia de metstasis en los ganglios linfticos plvicos o
paraarticos y de la extensin extrauterina.
El adenocarcinoma supone >80% de los casos de cncer endometrial. Los sarcomas
representan aproximadamente un 5% de todas las neoplasias malignas uterinas e incluyen los
tumores mesodrmicos mixtos, leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial. Los
sarcomas tienden a ser ms agresivos y a producir con ms probabilidad metstasis locales,
regionales y a distancia; tienen peor pronstico.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Ms del 90% de las pacientes con carcinoma endometrial presentan un sangrado endometrial
anormal (p. ej., sangrado posmenopusico, metrorragia recurrente premenopusica).
Aproximadamente 1/3 de las mujeres con sangrado posmenopusico presentan carcinoma
endometrial. En las mujeres posmenopusicas, la hemorragia endometrial puede ir precedida
de flujo vaginal durante varias semanas o meses.
Si la tincin de Papanicolaou (Pap) muestra clulas endometriales en una mujer
posmenopusica o clulas endometriales atpicas en una mujer de cualquier edad, est
indicado un estudio ms amplio. Sin embargo, el Pap no detecta siempre con seguridad las
alteraciones endometriales malignas.

El procedimiento diagnstico definitivo es la obtencin de una muestra de tejido endometrial,

habitualmente en la misma consulta. Esta tcnica tiene una exactitud >90% comparada con la
dilatacin cervical y legrado fraccional con histeroscopia realizadas en el quirfano. Esta ltima
se utiliza cuando la muestra tomada en la paciente ambulatoria no es diagnstica. La ecografa
transvaginal tambin puede ser til.
Una vez realizado el diagnstico histolgico de cncer endometrial, la valoracin previa al
tratamiento incluye estudio de la bioqumica srica, pruebas de funcin heptica, recuento de
leucocitos, radiografa de trax y ECG. Los estudios radiolgicos y endoscpicos adicionales no
son necesarios como pruebas de rutina. La TC abdominal y plvica puede ayudar al
diagnstico cuando se sospecha extensin extrauterina o metastsica.

ESTADIAJE, PRONSTICO Y TRATAMIENTO

El estadiaje se basa en la diferenciacin histolgica del tumor (grado) y los hallazgos
quirrgicos, incluyendo la profundidad de la invasin, la afectacin cervical (glandular o del
estroma) y la presencia de metstasis extrauterinas a los anexos, ganglios linfticos y cavidad
peritoneal (v. tabla 241-1). Se realiza una incisin abdominal que permita la extraccin de
muestras del lquido peritoneal para el estudio citolgico y la exploracin del abdomen y la
pelvis, con biopsia o excisin de lesiones extrauterinas sospechosas. Los ganglios linfticos
plvicos y paraarticos deben biopsiarse en situaciones de alto riesgo y, si son sospechosos,
extirparse. La histerectoma radical con diseccin de los ganglios linfticos plvicos y
paraarticos est indicada cuando se sospecha invasin cervical.

El pronstico depende del aspecto histolgico del tumor y su grado, la edad de la paciente (las
mujeres mayores tienen peor pronstico) y la extensin metastsica. En conjunto, el 63% de
las pacientes no presentan evidencia de cncer despus de 5 aos del tratamiento. Para
pacientes en estadio I, se han comunicado tasas de supervivencia a los 5 aos del 70 al 95% y
en estadio III o IV entre un 10 y un 60%.
El cncer endometrial en estadio I, de grado 1, sin invasin profunda del miometrio
generalmente es localizado; la probabilidad de metstasis en los ganglios linfticos es <2%. En
general, la ciruga puede limitarse a una histerectoma total, salpingooforectoma bilateral y

estudio citolgico peritoneal. En los grados 2 y 3 y en el grado 1 con invasin miometrial

profunda, debe aadirse una linfadenectoma plvica y paraartica.
Muy pocas pacientes con cncer limitado al tero tienen recurrencias. La fiabilidad del estadiaje
quirrgico permite evitar la radioterapia postoperatoria en el 50 a 75% de los pacientes. El
cncer extraplvico, dependiendo de su localizacin y extensin, se trata con radiacin con
campo ampliado, quimioterapia sistmica u hormonoterapia. La mayor parte de pacientes con
enfermedad en estadio IV se tratan preferentemente con quimioterapia sistmica.
El tratamiento con progesterona, utilizado en la enfermedad avanzada o recurrente, puede
producir una remisin en el 35 a 40% de las pacientes. La progesterona puede inducir la
regresin de las metstasis pulmonares, vaginales y mediastnicas. El tratamiento se mantiene
de forma indefinida cuando la respuesta es favorable. La duracin de la remisin es variable,
pero puede ser de hasta 2 o 3 aos.
Varios frmacos citotxicos (especialmente doxorrubicina y cisplatino) son activos contra el
carcinoma endometrial metastsico y recurrente. Los regmenes de tratamiento i.v. mensual
con doxorrubicina, 60 mg/m2, y cisplatino, 75 mg/m2, combinados tienen una tasa global de
respuesta 50%. El paclitaxel tambin muestra actividad contra este tipo de cncer.

CARCINOMA DE OVARIO
El cncer de ovario constituye la segunda neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente, la de
mayor mortalidad y la cuarta causa de muerte por cncer en mujeres en Estados Unidos.
Aproximadamente 1 de cada 70 mujeres desarrolla un cncer de ovario y 1 de cada 100 muere
a causa del mismo. El cncer ovrico afecta predominantemente a mujeres perimenopusicas
y posmenopusicas.

ETIOLOGA Y ANATOMA PATOLGICA

La incidencia es mayor en los pases industrializados, en los que la ingesta de grasas con la
dieta es elevada. Los antecedentes de nuliparidad, infertilidad, gestacin tarda y menopausia
retrasada incrementan el riesgo. El uso de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de forma
significativa.
La historia personal o familiar de cncer de endometrio, mama o colon tambin aumenta el
riesgo. Probablemente <5% de los cnceres de ovario estn relacionados con el gen BRCA de
herencia autosmica dominante. Las mujeres con disgenesia gonadal XY estn predispuestas
a presentar tumores malignos ovricos de clulas germinales (v. ms adelante).
Los tumores ovricos constituyen el grupo ms diverso histolgicamente. Al menos el 80% de
los tumores de ovario derivan del epitelio celmico. El tipo ms frecuente es el
cistoadenocarcinoma seroso, que supone un 75% de los casos de cncer ovrico epitelial.
Otros tipos incluyen los carcinomas mucinosos, endometrioides, de clulas transicionales, de
Brenner, de clulas claras y no clasificados. El 20% restante de los tumores ovricos malignos
son tumores de clulas germinales y tumores de clulas de los cordones sexuales y del
estroma, que no son de origen epitelial, y los tumores metastsicos (ms frecuentemente de
origen en carcinomas de mama y GI). Los tumores de clulas germinales, que crecen a partir
de las clulas germinales primarias del ovario, aparecen en mujeres jvenes y son infrecuentes
por encima de los 30 aos. Los tumores de clulas germinales malignos incluyen los
disgerminomas, teratomas inmaduros, tumores del seno endodrmico, carcinomas
embrionarios, coriocarcinomas y poliembriomas. Los tumores del estroma malignos son
principalmente los tumores de clulas de la teca y de la granulosa y los tumores de clulas de
Sertoli y Leydig.

El cncer de ovario se extiende por invasin directa, por implantacin intraperitoneal a partir de
la exfoliacin de clulas malignas a la cavidad peritoneal, por diseminacin linftica a la pelvis y
regin paraartica y, menos comnmente, por va hematgena al hgado o pulmn.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La mayora de las pacientes (75%) se presentan con un estadio avanzado de la enfermedad,
muchas con sntomas vagos e inespecficos como dispepsia, distensin abdominal, anorexia
por saciedad precoz, dolores abdominales y dorsalgias. De forma precoz, el hallazgo ms
frecuente es una masa anexial, generalmente slida, irregular y fija. La paciente puede
permanecer asintomtica hasta descubrirse una masa abdominal en una exploracin plvica
rutinaria o hasta que la enfermedad es avanzada. Ocasionalmente, puede debutar como dolor
abdominal severo secundario a torsin de la masa ovrica. Posteriormente en la evolucin
pueden aparecer dolor plvico, anemia, caquexia y distensin abdominal debida a crecimiento
ovrico o a acumulacin de lquido asctico. Los implantes nodulares que pueden palparse en
la exploracin rectovaginal sugieren una enfermedad plvica maligna extensa.
Los efectos funcionales de los tumores de clulas germinales y del estroma incluyen
hipertiroidismo, feminizacin y virilizacin. Sin embargo, los quistes funcionales benignos son
frecuentes en mujeres jvenes; la ecografa vaginal o una reexploracin al cabo de 6 sem
ayudan a diferenciar los quistes de los tumores. La ciruga est indicada en caso de una masa
persistente o sospechosa; deben cuantificarse los marcadores tumorales para las neoplasias
malignas de clulas germinales, incluyendo la subunidad b de la gonadotropina corinica
humana ( -HCG), la LDH, la a-fetoprotena (AFP) y el marcador tumoral (CA 125).
La probabilidad de que un ovario aumentado de tamao represente un cncer ovrico es
directamente proporcional a la edad del paciente. Los ovarios de las mujeres posmenopusicas
son pequeos y generalmente no palpables, pero pueden tener quistes benignos, detectables
mediante ecografa vaginal. Una masa plvica compleja en una mujer posmenopusica,
especialmente con un CA 125 elevado, sugiere un cncer ovrico. El CA 125 es una
glucoprotena de la superficie celular detectable en el 80% de los casos de cncer ovrico
epitelial. Sin embargo, no es especfica de pacientes con cncer de ovario y puede estar
ligeramente elevada en varios trastornos benignos en mujeres premenopusicas:
endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica, gestacin y tero leiomiomatoso. Otras
neoplasias malignas y procesos inflamatorios peritoneales tambin pueden producir una
elevacin del CA 125. Una masa plvica con ascitis generalmente indica un tumor ovrico
maligno; sin embargo, un fibroma ovrico benigno puede cursar con ascitis e hidrotrax
derecho constituyendo el sndrome de Meigs.
El antgeno CA 125 y la ecografa plvica no son eficaces para la deteccin en mujeres
asintomticas en la poblacin general.

TRATAMIENTO
Estadiaje quirrgico. Una masa anexial benigna puede tratarse mediante quistectoma,
ooforectoma o histerectoma con salpingo-ooforectoma bilateral, dependiendo de la edad de
la paciente y de su deseo de embarazo. Si se sospecha o confirma una neoplasia maligna, est
indicado el estadiaje quirrgico exhaustivo. Una gran proporcin de pacientes con una
enfermedad aparentemente en estadio precoz presenta en realidad extensin extraovrica. El
estadiaje quirrgico preciso mejora la exactitud del pronstico y determina el tratamiento
postoperatorio apropiado. La determinacin del estadio se basa en los hallazgos quirrgicos (v.
tabla 241-2).

Cuando se sospecha una lesin maligna es necesario hacer una incisin abdominal,
generalmente en la lnea media, que permita un acceso adecuado hasta la parte superior del
abdomen. Cuando el carcinoma se encuentra limitado a la pelvis, el tumor debe extirparse
intacto o ntegro. Deben inspeccionarse y palparse todas las superficies peritoneales, los
hemidiafragmas y las vsceras abdominales y plvicas. Se hacen lavados de la pelvis, las
gotieras abdominales y los recesos diafragmticos, as como biopsias mltiples del peritoneo
plvico y abdominal. Se realiza una omentectoma y se extraen muestras de los ganglios
linfticos plvicos y paraarticos.
Generalmente estn indicadas la histerectoma y la salpingooforectoma bilateral. Una
excepcin es la paciente joven con una lesin maligna epitelial o no epitelial unilateral de bajo
grado. La capacidad reproductora puede preservarse con la excisin slo del ovario afectado;
adems, se completan los restantes procedimientos de estadiaje quirrgico.
En las pacientes con cncer ovrico epitelial en estadio avanzado, se aconseja la ciruga
citorreductora (extirpacin de las principales lesiones macroscpicas) para mejorar la eficacia
de los tratamientos adyuvantes. El objetivo es reducir las masas principales del tumor, de modo
que el dimetro mximo de los restantes implantes sea <1 cm. La ciruga citorreductora
generalmente incluye histerectoma total, salpingo-ooforectoma bilateral, omentectoma y
excisin del tumor de cualquier otra localizacin. Puede ser necesaria una reseccin
rectosigmoidea (generalmente con reanastomosis primaria), limpieza peritoneal radical,
reseccin del peritoneo diafragmtico o esplenectoma. El pronstico en pacientes con
enfermedad avanzada est directamente relacionado con el xito de la ciruga citorreductora.
Tratamiento postoperatorio. Las pacientes en estadio IA o IB con adenocarcinoma epitelial
grado 1 no requieren tratamiento adicional. La tasa de supervivencia a los 5 aos no mejora
con la terapia adyuvante. Las pacientes con tumores en estadio IA o IB de grado 2 o 3 y los
pacientes en estadio II requieren entre tres y seis ciclos de quimioterapia. El paclitaxel se
combina con cisplatino o carboplatino. La tasa de supervivencia a los 5 aos es del 70 al 100%
en pacientes con estadio I, dependiendo del grado del tumor, y del 50 al 70% en las pacientes
con enfermedad en estadio II.

Las pacientes con estadio III o IV se tratan con seis ciclos de quimioterapia con paclitaxel y un
derivado de platino. La supervivencia media en las pacientes con enfermedad microscpica
residual al inicio de la quimioterapia es de 30 a 40 meses frente a los 12 a 20 meses en
pacientes con ciruga citorreductora subptima. La quimioterapia intraperitoneal o la
quimioterapia a altas dosis con trasplante de mdula sea se estn evaluando en ensayos
clnicos. La radioterapia no suele utilizarse.
El cncer de ovario en estadio avanzado suele recidivar. La respuesta a la quimioterapia puede
evaluarse determinando los niveles de CA 125. Tras completar la quimioterapia puede ser
necesaria una segunda laparotoma exploradora, ya que aproximadamente 2/3 de las
pacientes en estadio III o IV presentan cncer residual anatomopatolgico incluso tras una
respuesta clnica completa a la quimioterapia. La tasa de supervivencia a los 5 aos es del 5 al
40%.
Las pacientes con cncer ovrico recurrente o progresivo pueden tratarse con cisplatino si han
respondido previamente a este frmaco. Otros citotxicos tiles son topotecan,
hexametilmelamina, ifosfamida, doxorrubicina y etopsido.
La mayor parte de pacientes con neoplasias malignas de clulas germinales en estadio
avanzado o tumores con alto riesgo de recidiva precoz pueden curarse con quimioterapia
combinada. Los frmacos ms utilizados son la bleomicina, el etopsido y el cisplatino.

CARCINOMA CERVICAL
El cncer de crvix es la tercera neoplasia maligna ginecolgica ms frecuente, y la octava ms
comn en mujeres en Estados Unidos. La media de edad para el desarrollo de cncer cervical
es aproximadamente 50 aos; sin embargo, puede afectar a mujeres de hasta 20 aos de
edad. Cerca del 1% del total de cnceres cervicales aparece en mujeres embarazadas o que lo
han estado recientemente (v. Neoplasias malignas, cap. 251).
El cncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisin sexual. El riesgo est
inversamente relacionado con la edad del primer contacto sexual, y directamente con el
nmero de compaeros sexuales a lo largo de la vida. El riesgo tambin aumenta si los
varones compaeros sexuales han tenido contacto con mujeres con cncer de crvix.
La infeccin por papilomavirus humano (VPH) y el desarrollo de neoplasia cervical estn
fuertemente relacionados. La infeccin por VPH est unida a neoplasia cervical intraepitelial
(NCI) de alto grado y a cncer cervical invasivo. La infeccin por los tipos 16, 18, 31, 33, 35 y
39 del VPH incrementa el riesgo de neoplasia. Sin embargo, existen otros factores que parecen
contribuir a la transformacin maligna. Por ejemplo, el tabaquismo est asociado con un riesgo
aumentado de NCI y de cncer cervical.

ANATOMA PATOLGICA
Las clulas precursoras (displasia cervical, NCI) desarrollan un cncer cervical invasivo en el
plazo de unos aos. La NCI grado I, II y III corresponde respectivamente a una displasia
cervical leve, moderada y severa. La NCI III, que incluye la displasia severa y el carcinoma in
situ, es poco probable que regrese espontneamente y, si no se trata, puede atravesar la
membrana basal transformndose en un carcinoma invasivo.
El carcinoma de clulas escamosas supone del 80 al 85% de todos los cnceres cervicales; el
adenocarcinoma representa la mayor parte del resto. Los sarcomas y los tumores
neuroendocrinos de clulas pequeas son raros.

El cncer cervical invasivo generalmente se disemina por extensin directa a los tejidos
circundantes y la vagina, o por va linftica a los ganglios plvicos y paraarticos que drenan el
crvix. La diseminacin hematgena tambin es posible.

SNTOMAS Y SIGNOS
La CIN suele ser asintomtica y se descubre mediante una tincin Pap anormal. Las pacientes
con cncer cervical en estadio precoz generalmente consultan por sangrado vaginal irregular,
ms a menudo poscoital aunque tambin puede ser intermenstrual, o bien por
menometrorragia. Las pacientes con cncer cervical ms extenso o en estadio avanzado
pueden presentar flujo vaginal maloliente, sangrado vaginal irregular o dolor plvico. Otras
manifestaciones en estadios tardos de la enfermedad son: uropata obstructiva, dolor de
espalda, y edema de miembros inferiores.

DIAGNSTICO
Ms del 90% de los casos asintomticos precoces de CIN pueden ser detectados de forma
preclnica mediante exploracin citolgica con tincin Pap obtenida directamente del crvix. Sin
embargo, la tasa de falsos negativos es de 15 al 40%, dependiendo de la poblacin de
pacientes y del laboratorio. Aproximadamente el 50% de pacientes con cncer cervical nunca
han sido sometidas a tincin Pap o no se la han hecho desde hace ms de 10 aos. Las
pacientes con alto riesgo de neoplasia cervical son las que con menos probabilidad se someten
a control regularmente.
Una tincin Pap anormal (p. ej., que sugiere neoplasia, incluyendo displasia, NCI, carcinoma in
situ, carcinoma microinvasivo y carcinoma invasivo) requiere una evaluacin posterior basada
en el diagnstico descriptivo del Pap y en los factores de riesgo (v. tabla 241-3). El sistema de
clasificacin celular (I a V) ya no se utiliza.

Las lesiones cervicales sospechosas deben biopsiarse directamente. Si no existe una lesin
claramente invasiva, puede utilizarse la colposcopia para identificar las reas que requieren
biopsia y para localizar la lesin. Los resultados de la colposcopia pueden correlacionarse
clnicamente (valorando los cambios de coloracin caractersticos, el patrn vascular y los
mrgenes) con los resultados de la tincin Pap. La biopsia dirigida por colposcopia
generalmente proporciona una evidencia clnica suficiente para un diagnstico adecuado. Si la
evaluacin colposcpica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia por
conizacin cervical que se realiza mediante excisin con lazo elctrico (LEEP, loop electrical
excision procedure), lser o bistur fro.
Si la lesin cervical es invasiva, se realiza un estadiaje en funcin de la exploracin fsica con
una valoracin metastsica mediante cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografa i.v. y radiologa
torcica y esqueltica (v. tabla 241-4). En la enfermedad en estadio precoz (IB o menor) la
nica prueba adicional necesaria suele ser la radiografa de trax. La TC o RM de abdomen y
pelvis son opcionales; sus resultados no pueden utilizarse para determinar el estadio clnico.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
El carcinoma invasivo de clulas escamosas generalmente permanece limitado a nivel local o
regional durante un tiempo considerable; las metstasis a distancia aparecen tardamente. Las
tasas de supervivencia a los 5 aos son de un 80 a 90% para el estadio I, de 50 a 65% en
estadio II, del 25 al 35% en estadio III y de 0 a 15% para el estadio IV. Cerca del 80% de las
recurrencias se manifiestan en 2 aos. Los factores pronsticos desfavorables incluyen la
afectacin de ganglios linfticos, tamao y volumen elevados del tumor, invasin profunda del
estroma cervical, invasin del espacio vascular y caractersticas histolgicas neuroendocrinas.
En mujeres con lesin cervical preinvasiva o carcinoma microinvasivo de clulas escamosas, la
conizacin-biopsia mediante LEEP, lser, bistur fro o crioterapia suelen constituir un
tratamiento adecuado. Menos comnmente es necesaria una histerectoma para tratar la
enfermedad cervical preinvasiva.
Debido a la progresin del tumor por extensin directa o va linftica, el tratamiento debe incluir
los ganglios linfticos regionales. La radioterapia o la ciruga pueden ser adecuadas. La
preservacin de los tejidos sanos circundantes tambin es uno de los objetivos del tratamiento.
El tratamiento quirrgico primario se reserva para pacientes con una extensin limitada del
tumor. Las pacientes con lesiones microinvasivas (definidas como tumores que invaden como
mximo 3 mm de profundidad desde la membrana basal sin invasin del espacio vascular y con
mrgenes negativos en la conizacin cervical) deben tratarse mediante histerectoma
extrafascial. El riesgo de recidiva y de metstasis linfticas ganglionares en estas pacientes es
<1%. No est indicada la diseccin linftica plvica.
Las pacientes en estadio IA2, IB o IIA pueden tratarse con histerectoma radical, incluyendo la
diseccin bilateral de los ganglios linfticos plvicos y la extirpacin de todos los ligamentos
adyacentes (cardinal, uterosacro) y los parametrios, o con radioterapia. La tasa de curacin a
los 5 aos en mujeres con estadio IB o IIA es del 85 al 90% con cualquiera de estos
tratamientos. Las ventajas del tratamiento quirrgico son: una duracin relativamente corta del
tratamiento, la posibilidad de obtener datos quirrgicos para el estadiaje, la preservacin de los

ovarios en mujeres jvenes y el evitar la estenosis vaginal y otras complicaciones tardas de la

radioterapia. Las principales complicaciones de la ciruga (p. ej., la formacin de fstulas
ureterovaginales o vesicovaginales) se producen en <1% de las pacientes. Si durante la ciruga
se evidencia una extensin extracervical del tumor, la radiacin postoperatoria puede prevenir
la recidiva local.
Las ventajas de la radioterapia son la menor morbilidad con respecto a la ciruga mayor, la
posibilidad de tratamiento ambulatorio y la accesibilidad para las pacientes no candidatas a
ciruga. La radioterapia aplicada externamente reduce el tamao tumoral y acta sobre los
ganglios linfticos regionales; este tratamiento debe seguirse de braquiterapia cervical
(aplicaciones radiactivas locales, generalmente utilizando cesio), que destruye el tumor
primario. Las complicaciones agudas mayores son la proctitis y cistitis por radiacin. Las
complicaciones tardas aparecen ocasionalmente y son fundamentalmente la obstruccin
intestinal y la formacin de fstula rectovaginal o vesicovaginal.
Para las pacientes con carcinoma en estadio IIB, III o IV el tratamiento de eleccin es la
radioterapia. Muchas de las lesiones avanzadas requieren dosis elevadas. El ndice de fracaso
de la terapia en tumores de gran tamao y en estadios avanzados en la pelvis es del 40%, con
un riesgo sustancial de metstasis linfticas plvicas y paraarticas y de metstasis a distancia.
El uso de la quimioterapia como elemento sensibilizador para la radioterapia, que permite
limitar la enfermedad a la pelvis, parece que mejora la supervivencia. Antes de la radioterapia
puede establecerse el estadiaje quirrgico para evaluar los ganglios linfticos paraarticos y
aumentar el campo de radiacin a esta zona cuando est indicado.
En los tumores limitados a la pelvis y que afectan al recto o la vejiga, puede plantearse la
exenteracin o vaciado plvico (excisin de todos los rganos plvicos). Sin embargo,
inicialmente suele intentarse la radioterapia. La exenteracin es el tratamiento de eleccin para
el cncer recurrente o persistente confinado a la parte central de la pelvis tras la radioterapia
convencional. La tasa de curacin es del 50% de los casos. Las mejoras recientes introducidas
en esta intervencin son la urostoma continente, la anastomosis rectal anterior baja sin
colostoma, la creacin de una alfombra omental para cerrar el suelo plvico, la
reconstruccin vaginal con colgajos miocutneos de msculo oblicuo o recto abdominal y la
mejora en los cuidados perioperatorios.
Los pacientes con enfermedad metastsica ms all de los ganglios linfticos regionales o con
enfermedad no resecable recurrente son tratados con quimioterapia sistmica. La quimioterapia
sistmica no se considera curativa. Las metstasis a distancia externas al campo de radiacin
parecen responder mejor a quimioterapia que el tumor plvico central previamente irradiado.
Los frmacos citotxicos producen una remisin objetiva en slo un 25 a 30% de las pacientes.
Los ms activos son el cisplatino y la ifosfamida.

CARCINOMA VULVAR
El cncer vulvar supone aproximadamente un 3 a 4% de todas las neoplasias malignas
ginecolgicas en Estados Unidos. Los casos nuevos diagnosticados en 1996 se estiman en
3.300. La media de edad en el momento del diagnstico est alrededor de los 70 aos y la
incidencia aumenta con la edad.
Los factores de riesgo son prurito vulvar crnico, la infeccin por el papilomavirus humano
(VPH), la distrofia vulvar y la neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). Las pacientes con
antecedentes de carcinoma de clulas escamosas del crvix o de la vagina tienen una mayor
incidencia de cncer vulvar.

ANATOMA PATOLGICA
Aproximadamente el 90% de los cnceres vulvares son carcinomas de clulas escamosas,
seguidos por los melanomas (cerca del 5%). El resto son adenocarcinomas y carcinomas de
clulas transicionales, carcinoma adenoide qustico y carcinoma adenoescamoso, todos los
cuales pueden originarse en las glndulas de Bartolino. Tambin pueden aparecer sarcomas y
carcinomas de clulas basales con un adenocarcinoma subyacente.
La NIV es una lesin premaligna de la vulva. Aunque originalmente se consider un precursor
del carcinoma invasivo de clulas escamosas de la vulva, su potencial maligno es
relativamente bajo. La NIV puede tener una localizacin multifocal. La enfermedad de Paget de
la vulva es una lesin eccematoide formada por grandes clulas epidrmicas plidas. En
aproximadamente un 20% de los casos, la NIV y la enfermedad de Paget se asocian con un
adenocarcinoma sncrono o metcrono de la vulva, la mama o las glndulas de Bartolino.
El cncer vulvar puede diseminarse por extensin directa a las estructuras adyacentes (p. ej.,
uretra, vejiga, vagina, perin, ano, recto), a travs de los vasos linfticos hacia los ganglios
inguinales (extensin emblica) o por va hematgena. Si los ganglios linfticos inguinales
estn afectados, el cncer puede extenderse hacia los ganglios plvicos y paraarticos.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La molestia ms frecuente es una lesin vulvar palpable. La paciente suele tener antecedentes
de prurito, tratado o no. El diagnstico a menudo se hace de forma tarda porque las pacientes
no consultan a causa de vergenza o miedo. Aproximadamente un 20% de las pacientes son
asintomticas y la lesin se descubre casualmente durante una exploracin plvica de rutina. Si
la lesin se hace necrtica o se ulcera, pueden aparecer sangrado o flujo vaginal acuoso.
Una biopsia simple por puncin drmica con anestesia local generalmente permite un
diagnstico definitivo de cncer vulvar. Ocasionalmente, es necesaria una excisin local amplia
para diferenciar una lesin preinvasiva de un carcinoma invasivo. Las lesiones sutiles pueden
delimitarse utilizando una tincin vulvar con azul de toluidina o por colposcopia. El diagnstico
diferencial incluye algunos trastornos venreos (granuloma inguinal, chancroide, linfogranuloma
venreo, sfilis), carcinoma de clulas basales (ulcus rodens), NIV, enfermedad de Paget y
condiloma acuminado. Los melanomas aparecen con frecuencia como mculas negro-azuladas
pigmentadas o como lesiones papilares.

PRONSTICO
El pronstico se relaciona con el estadio de la enfermedad, que se basa en el tamao y
localizacin del tumor y en el estado de los ganglios linfticos regionales (v. tabla 241-5). Las
tasas de supervivencia a los 5 aos son >90% para el estadio I, del 80% para el estadio II, del
50 al 60% en el estadio III y del 15% en el estadio IV. El riesgo de extensin a los ganglios
linfticos es proporcional al tamao del tumor y la profundidad de su invasin.
En los melanomas vulvares malignos el riesgo de metstasis es elevado y depende
fundamentalmente de la invasin en profundidad, aunque tambin del tamao tumoral.

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la excisin radical del tumor local (con frecuencia mediante
vulvectoma radical) y diseccin unilateral o bilateral de los ganglios linfticos inguinales y
femorales. En las lesiones pequeas (<2 cm) con invasin en profundidad <1 mm, puede
realizarse slo una excisin local amplia. En las lesiones lateralizadas <2 cm puede realizarse
una hemivulvectoma radical unilateral con diseccin de los ganglios linfticos inguinales y
femorales unilaterales. Las lesiones prximas a la lnea media requieren una diseccin de los
ganglios linfticos inguinales y femorales bilaterales. Las lesiones >2 cm generalmente
precisan una vulvectoma radical y diseccin bilateral de los linfticos inguinales y femorales.
En el cncer vulvar localmente avanzado (estadio III) se utiliza la radioterapia externa
preoperatoria, a menudo asociada a quimioterapia (p. ej., 5-fluoruracilo, cisplatino).
Generalmente se lleva a cabo una diseccin previa de los linfticos inguinales y femorales
bilaterales, seguida de radioterapia y despus de excisin radical del tumor o del lecho tumoral.
Este mtodo combinado puede evitar la ciruga ultrarradical o exenterativa.

CARCINOMA VAGINAL
El cncer vaginal supone un 1% de las neoplasias malignas ginecolgicas en EE. UU. La
media de edad al diagnstico es de 60 a 65 aos. Las pacientes con antecedentes de infeccin
por el papilomavirus humano o de cncer cervical o vulvar presentan un mayor riesgo. La
exposicin al dietilestilbestrol en la vida intrauterina se asocia con el desarrollo de
adenocarcinoma de clulas claras de la vagina en mujeres jvenes; la edad media al
diagnstico en este tumor poco frecuente es de 19 aos.
La mayora (95%) de los cnceres vaginales son carcinomas de clulas escamosas. El resto
incluyen adenocarcinomas primarios y secundarios, carcinoma escamoso secundario (en
mujeres mayores), adenocarcinoma de clulas claras (en mujeres jvenes) y melanomas. El
sarcoma vaginal ms frecuente es el sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario) que
tiene su pico de incidencia alrededor de los 3 aos de edad.
El cncer vaginal puede diseminarse: 1) localmente por extensin directa a los tejidos
paravaginales, la vejiga o el recto, 2) a travs de los ganglios linfticos inguinales en las

lesiones de la parte inferior de la vagina, 3) a travs de los ganglios linfticos plvicos desde las
lesiones de la parte superior y 4) por va hematgena.

SNTOMAS Y SIGNOS
El sntoma ms frecuente es el sangrado vaginal anormal, que puede ser poscoital,
intermenstrual o posmenopusico. Las pacientes tambin pueden presentar flujo vaginal
acuoso o dispareunia. Las fstulas vesicovaginales o rectovaginales son manifestaciones
tardas del cncer vaginal. Unas pocas pacientes son asintomticas y la lesin puede
descubrirse durante una exploracin plvica rutinaria o por una tincin Pap anormal.
La puncin-biopsia generalmente proporciona el diagnstico, pero ocasionalmente se necesita
una excisin local amplia con anestesia local. La mayora de las lesiones aparecen en el 1/3
superior de la vagina en la pared posterior. El sistema de estadiaje es clnico y se basa
principalmente en la exploracin fsica y endoscpica y la Rx esqueltica (v. tabla 241-6).

PRONSTICO Y TRATAMIENTO
La supervivencia a los 5 aos se relaciona con el estadio clnico (65 a 70% en el estadio I, 47%
en el estadio II, 30% en el estadio III y 15 a 20% en el estadio IV). Los factores pronsticos
adversos son el tamao grande y la pobre diferenciacin del tumor primario. El tratamiento
depende de la localizacin y estadio de la lesin. En la mayor parte de los tumores vaginales
primarios, es preferible el tratamiento con radioterapia, generalmente combinando radiacin
externa y braquiterapia. En el caso de un tumor vaginal pequeo localizado en el 1/3 superior,
puede realizarse una histerectoma radical con vaginectoma superior y diseccin de los
ganglios linfticos plvicos. Si la radioterapia est contraindicada por fstula vesicovaginal o
rectovaginal, est indicada la exenteracin plvica primaria.

CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

El cncer primario de trompas es raro. La edad media de las pacientes es de 50 a 60 aos. Los
factores de riesgo no estn bien definidos, aunque la salpingitis crnica y otros trastornos
inflamatorios (como la TB) son posibles patologas con un papel etiolgico. Las pacientes
tienen, en ocasiones, antecedentes remotos de infertilidad.
Ms del 95% de los cnceres de las trompas de Falopio son adenocarcinomas papilares
serosos y un pequeo porcentaje est constituido por sarcomas. El patrn de extensin es
similar al del cncer de ovario. El cncer tubrico puede diseminarse por extensin directa, por

siembra peritoneal o por va linftica. El estadiaje es similar al que se utiliza para el cncer
ovrico (v. tabla 241-7).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La mayor parte de pacientes consultan por molestias abdominales o plvicas vagas, como
malestar, distensin abdominal o dolor, o por una masa. Menos de 1/3 de las pacientes
presentan al diagnstico hidrops tubrico (hidrosalpinx), manifestado por la trada de dolor
plvico, flujo acuoso copioso y masa anexial.
El diagnstico y el tratamiento son quirrgicos. El tratamiento de eleccin consiste en una
laparotoma exploradora, histerectoma abdominal total, salpingooforectoma bilateral y
estadiaje quirrgico, que incluye lavados de la pelvis, gotieras abdominales y recesos
diafragmticos. Tambin deben realizarse biopsias mltiples del peritoneo abdominal y plvico,
omentectoma y diseccin de ganglios linfticos plvicos y paraarticos. La ciruga
citorreductora est indicada en la enfermedad en estadios avanzados.
El tratamiento postoperatorio, idntico al del cncer de ovario, suele ser necesario. La
radioterapia externa plvica y abdominal es til en pacientes seleccionadas.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Las neoplasias de origen trofoblstico pueden seguir a un aborto espontneo, un embarazo
ectpico o un embarazo a trmino. La mola hidatidiforme es un embarazo en su origen, en el
cual las vellosidades se hacen hidrpicas y proliferan elementos trofoblsticos. El
corioadenoma destruens (mola invasiva) es una invasin local del miometrio por una mola
hidatidiforme. El coriocarcinoma es un tumor invasivo y muy metastsico compuesto por clulas
trofoblsticas malignas sin hidrops de vellosidades. El tumor trofoblstico de la implantacin de
la placenta es ms raro y est formado por clulas trofoblsticas intermedias que persisten tras
una gestacin a trmino.

La mola hidatidiforme es ms frecuente tras el embarazo en mujeres muy jvenes (<17 aos) o
mayores (al final de la dcada de los 30 y 40 aos), apareciendo en aproximadamente 1 de
cada 2.000 gestaciones en Estados Unidos. Por razones desconocidas, la incidencia en los
pases asiticos alcanza cifras de 1 por cada 200. Ms del 80% de estos tumores son benignos
y regresan espontneamente. Sin embargo, un 15 a 20% tienden a persistir y un 2 a 3% se
transforman en coriocarcinoma (en aproximadamente 1 de cada 25.000 a 45.000 embarazos).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

La mola hidatidiforme se manifiesta con frecuencia en las 10 a 16 sem tras la concepcin como
un crecimiento uterino rpido, generalmente mayor de lo esperado para la edad gestacional
estimada. Es frecuente la existencia de hemorragia vaginal, falta de movimientos fetales,
ausencia de sonidos cardacos fetales y nuseas y vmitos severos. La expulsin del tejido
molar en forma de granos de uvas sugiere el diagnstico, que se confirma con el estudio
histolgico. La ecografa plvica es til en el diagnstico pero no infalible.
El tejido trofoblstico proliferante produce gonadotropina corinica humana (HCG) y los niveles
sricos elevados de su subunidad b ( -HCG) ayudan al diagnstico de enfermedad
trofoblstica gestacional.
Las complicaciones de una mola parcial o completa incluyen: infeccin intrauterina y
septicemia, hemorragia, toxemia y desarrollo de una enfermedad trofoblstica gestacional
persistente. El tumor trofoblstico de la implantacin de la placenta tiende a producir
hemorragias por su localizacin intramural; puede adems infiltrar los tejidos adyacentes y
ocasionalmente metastatiza a distancia. El coriocarcinoma, cuya malignidad es elevada,
metastatiza de forma amplia y precoz por va venosa y linftica.

TRATAMIENTO
Cuando la mola hidatidiforme regresa espontneamente, la paciente debe utilizar anticoncepti
vos orales (a menos que exista cualquier contraindicacin) durante 6 meses. Si no desaparece,
debe ser extirpada (evacuada). El tratamiento de eleccin es el legrado por succin, seguido de
estimulacin con oxitocina y legrado ligero del tero. La histerotoma ya no se usa salvo que no
se disponga de un aspirador para el legrado por succin o el tero sea grande. La
histerectoma puede seleccionarse dependiendo de la edad, paridad y planes futuros de
embarazo de la paciente. Tras la evacuacin deben realizarse radiografa de trax y
determinarse los ttulos de -HCG. El ttulo debe disminuir progresivamente hasta el nivel
normal en <10 a 12sem. Si se diagnostica una enfermedad trofoblstica gestacional persistente
y la paciente requiere quimioterapia, debe tomar anticonceptivos orales durante 12 meses tras
el tratamiento eficaz.
Las pacientes con niveles persistentemente elevados o en aumento de -HCG pueden
presentar una mola invasiva o un coriocarcinoma. En este caso es preciso un estudio formal de
extensin y tratamiento posterior, generalmente quimioterpico. Tras dicha evaluacin la
enfermedad se clasifica como metastsica o no metastsica, y la metastsica a su vez como de
buen o mal pronstico.
Todas las pacientes con enfermedad trofoblstica gestacional no metastsica pueden tratarse
con un nico frmaco antineoplsico (metotrexato o dactinomicina). En cambio, en pacientes
>40 aos o que desean la esterilizacin puede considerarse la histerectoma, que tambin es
necesaria en caso de infeccin grave o hemorragia incontrolable. Unas pocas pacientes con
enfermedad no metastsica que no responden a un solo quimioterpico pueden ser candidatas
a histerectoma o requerir finalmente un rgimen con politerapia. En teora, el 100% de las
pacientes con enfermedad no metastsica pueden curarse.
El pronstico en las pacientes con enfermedad metastsica ha mejorado de forma importante
con el desarrollo de regmenes eficaces de poliquimioterapia. Las pacientes con bajo riesgo de
enfermedad metastsica, determinado mediante el sistema de puntuacin de la OMS
(Organizacin Mundial de la Salud) (v. tabla 241-8), en ocasiones se tratan con un solo
frmaco. Las que presentan riesgo elevado requieren una quimioterapia agresiva con mltiples
antineoplsicos. En conjunto, la tasa de curacin en las pacientes de alto riesgo es de 60 a
80%.
En las pacientes con antecedentes de mola hidatidiforme, el riesgo de recidiva en gestaciones
posteriores es aproximadamente de un 1%. Estas pacientes deben explorarse con ecografa
precozmente en el embarazo para confirmar una gestacin intrauterina normal. La enfermedad
trofoblstica gestacional no compromete la fertilidad y no incrementa la incidencia de anomalas
congnitas, prdida fetal ni complicaciones prenatales o perinatales.

242 / ENFERMEDADES DE LA MAMA

El cncer de mama es el ms frecuente en las mujeres y los sntomas que lo sugieren son
incluso ms comunes. En EE. UU., casi 15 millones de mujeres cada ao solicitan atencin
mdica a causa del temor al cncer de mama y se diagnostican >190.000 casos nuevos
anualmente. Por cada paciente diagnosticada de la enfermedad, otras 5 a 10 presentan
biopsias compatibles con lesiones benignas. Otros trastornos como la mastalgia (asociada a un
quiste subyacente o sin relacin con ningn hallazgo en la mama) y la secrecin del pezn
tambin son motivo frecuente de consulta.

TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA

MASTALGIA, QUISTES, BULTOS
La mastalgia, los quistes mamarios y los bultos (induraciones) mamarios no definidos son
frecuentes y a menudo aparecen asociados; ninguna de estas condiciones es patolgica. Su
combinacin suele describirse bajo el trmino habitual de enfermedad fibroqustica, que es
importante debido sobre todo a la escasa probabilidad de su relacin con el cncer de mama
(v. ms adelante). No hay evidencia de que el tratamiento de la mastalgia, quistes o
induraciones reduzca el riesgo de desarrollar un cncer de mama.
La mastalgia es el trastorno benigno de la mama ms frecuente. En mujeres premenopusicas
el dolor puede aparecer durante el ciclo menstrual como una variacin ms intensa de las
molestias premenstruales. En algunos casos el dolor se asocia con quistes fcilmente
palpables y puede aliviarse aspirando el quiste con una aguja de pequeo calibre. El lquido
aspirado no necesita ser analizado citolgicamente en mujeres menores de 30 aos, pero
deben registrarse el color, el volumen y la desaparicin o recurrencia del quiste tras su
aspiracin. El cncer originado en la pared del quiste, aunque es extremadamente raro, debe
sospecharse si el lquido es sanguinolento o se reacumula rpidamente (en el plazo de 12 sem)
tras la aspiracin. En estos casos debe extirparse el quiste en su totalidad.
Otras causas de mastalgia se consideran de origen principalmente hormonal. La restriccin en
la ingesta de sustancias que contienen metilxantinas (p. ej., caf) no es efectiva. En la mayora
de las pacientes la mastalgia remite espontneamente en meses o aos. El danazol (un
andrgeno atenuado con efectos secundarios andrognicos generalmente leves) a dosis de
100 a 400 mg/d v.o. durante 3 a 6 meses o el tamoxifeno (un antiestrgeno con mnimos
efectos adversos) a dosis de 10 mg 2/d v.o. durante 3 a 6 meses pueden aliviar el dolor. Puesto
que estos frmacos tienen efectos adversos a largo plazo, su uso debe limitarse a un ciclo
corto en pacientes con sntomas inusualmente severos; el tamoxifeno probablemente puede
administrarse con ms seguridad durante incluso 5aos consecutivos, en especial en mujeres
posmenopusicas. Cualquier hemorragia inesperada debe estudiarse para excluir un cncer de
endometrio.

FIBROADENOMAS
Estos tumores benignos generalmente se desarrollan en mujeres jvenes, a menudo
adolescentes, y pueden ser confundidos con un cncer. Sin embargo, tienden a ser ms
circunscritos y mviles y a la palpacin pueden sentirse como canicas, pequeas y
uniformes. Los fibroadenomas generalmente pueden extirparse con anestesia local, pero
recidivan con frecuencia. Despus de que la paciente ha presentado varios fibroadenomas
confirmados como benignos, ella misma puede decidir no extirpar otros que aparezcan
posteriormente. Otras masas slidas benignas de la mama incluyen la adiponecrosis y la
adenosis esclerosante, que pueden diagnosticarse slo con biopsia.

SECRECIN DEL PEZN

La secrecin del pezn no es un sntoma necesariamente patolgico, incluso en mujeres
posmenopusicas. El cncer de mama es su causa en <10% de las pacientes (v. Enfermedad
de Paget, ms adelante). La aparicin de secrecin mamaria por s sola es de poca utilidad
para el diagnstico de un carcinoma subyacente; en un estudio, nicamente las secreciones
guayacol-positivas se asociaban con cncer. La causa ms frecuente de secrecin
sanguinolenta es un papiloma intraductal subyacente.
En algunos casos, el cncer o el tumor benigno que produce la secrecin es palpable. En otros
casos, la mamografa de rutina o con ductografa con contraste permiten localizar el tumor. Si
estas exploraciones no detectan el cncer de mama, la causa de la secrecin es
probablemente benigna y la reseccin del tumor con colgajo del pezn, que suele realizarse de
forma ambulatoria con anestesia local, puede eliminar el sntoma y aliviar la ansiedad de la
paciente. La secrecin lctea (galactorrea) en una mujer que no se encuentra en perodo
posparto debe evaluarse precozmente a nivel endocrino (v. Galactorrea en Trastornos del
lbulo anterior, cap. 7).

INFECCIONES
Las infecciones mamarias son muy infrecuentes, excepto en el puerperio o tras un
traumatismo. Cuando la infeccin aparece en otras circunstancias, debe investigarse un
trastorno subyacente.

GINECOMASTIA
El aumento del tamao mamario en la pubertad es normal y generalmente transitorio. En la
senectud pueden aparecer cambios similares. La ginecomastia en ambos sexos puede ser
debida a varias enfermedades (especialmente hepticas), a frmacos (estrgenos, reserpina,
digital, isoniazida, espironolactona, bloqueantes de los canales del calcio, ketoconazol,
teofilina, cimetidina, metronidazol, metadona, antineoplsicos), consumo de marihuana y,
menos frecuentemente, a trastornos endocrinos. La ecografa testicular puede detectar un
tumor secretor de estrgenos y la TC o RM abdominal permiten identificar tumores
suprarrenales secretores de estrgenos.
La ginecomastia puede ser unilateral o bilateral. La mayora de los casos son generalmente
secundarios a una proliferacin del estroma, no de los conductos mamarios. Los pacientes
pueden presentar cierta sensibilidad mamaria, la cual suele aparecer en los procesos benignos.
En la mayor parte de los casos no se requiere tratamiento especfico porque la ginecomastia
disminuye o desaparece tras la retirada del frmaco o el tratamiento de la enfermedad
causante. Los tratamientos hormonales no han sido validados. La extirpacin quirrgica del
tejido mamario excesivo (p. ej., lipectoma por succin, aislada o con ciruga cosmtica)
ocasionalmente es el nico tratamiento efectivo.

CNCER DE MAMA
(V. tambin caps. 142, 143 y 144.)
El carcinoma in situ se encuentra limitado enteramente al conducto mamario, sin invasin del
tejido normal. Aunque en pocas pasadas era infrecuente, en la actualidad supone >15% de
todos los cnceres de mama diagnosticados en Estados Unidos, con una proporcin mucho
mayor en los grupos de edad ms jvenes. Este incremento es resultado de una mejora en la
deteccin precoz de la enfermedad.

El carcinoma ductal in situ (CDIS) supone un 43% de los cnceres de mama diagnosticados
en mujeres entre 40 y 49 aos de edad y un 92% de los casos diagnosticados en mujeres de
30 a 39 aos. El CDIS aparece en mujeres premenopusicas y posmenopusicas, formando
una masa palpable, y generalmente se localiza en uno de los cuadrantes de la mama. Con
frecuencia, el CDIS es la causa de las microcalcificaciones visibles en las mamografas. Las
pacientes con CDIS desarrollan con ms probabilidad un cncer invasivo si no se trata. Se
considera un precursor del cncer invasivo, pero como es localizado puede ser extirpado
quirrgicamente en su totalidad.
El carcinoma lobular in situ (CLIS) o neoplasia lobular aparece fundamentalmente en
mujeres premenopusicas y suele diagnosticarse de forma casual debido a que no forma una
masa palpable. Al microscopio es claramente diferente al CDIS. Entre un 25 y un 35% de las
pacientes con CLIS desarrollan un cncer invasivo tras un perodo de latencia de hasta 40
aos. Estos carcinomas invasivos aparecen bilateralmente con la misma frecuencia. Muchos
especialistas establecen una conexin del CLIS con la hiperplasia atpica, considerndolo
indicativo de propensin a presentar cncer de mama ms que como un precursor verdadero.
Los tumores ductales y lobulares invasivos son los tipos histolgicos de cncer invasivo
ms frecuentes (aproximadamente el 90%). Las pacientes con formas anatomopatolgicas
menos frecuentes (p. ej., tumores medulares o tubulares) presentan un mejor pronstico.

FACTORES DE RIESGO
El riesgo acumulativo de desarrollar cncer demama en Estados Unidos es de 12,64% (1 de
cada 8) a la edad de 95 aos, y el riesgo de muerte por la enfermedad es aproximadamente de
un 3,6%. Gran parte del riesgo aumenta despus de los 75 aos de edad (v. tabla 242-1).
Estas estadsticas pueden ser ambiguas debido a que el riesgo acumulativo de la enfermedad
en cualquier perodo de 20 aos es considerablemente menor.

Los antecedentes familiares de cncer de mama en una pariente de primer grado (madre,
hija, hermana) duplican o triplican el riesgo de la mujer para desarrollar la enfermedad, pero los
antecedentes en familiares ms lejanas incrementan el riesgo slo ligeramente. En algunos
estudios el riesgo era mayor en mujeres con parientes que presentaron un cncer de mama
bilateral o que fueron diagnosticadas antes de la menopausia. Cuando existen dos o ms
familiares de primer grado con cncer de mama, el riesgo puede ser de 5 a 6 veces mayor.
Aproximadamente un 5% de las mujeres con cncer de mama son portadoras de uno de los
dos genes relacionados con esta enfermedad, el BRCA1 y el BRCA2. Si existe una familiar
tambin portadora del gen, la mujer presenta un riesgo aumentado para el cncer. Los
hombres portadores del gen BRCA2 tambin presentan un riesgo aumentado de cncer de
mama. La magnitud del riesgo an es incierta pero puede ser tan elevado como de un 50 a
85% a la edad de 80 aos. Sin embargo, las mujeres con el gen BRCA1 o BRCA2 no parecen
tener un riesgo mucho mayor de fallecer por cncer de mama despus de ser diagnosticado
que las mujeres sin l. Las mujeres con BRCA1 tienen un riesgo igualmente elevado de
desarrollar un cncer de ovario. Las mujeres sin antecedentes familiares de cncer de mama

en al menos dos parientes de primer grado probablemente no son portadoras de este gen. Por
esta razn, la mayora de organizaciones profesionales desaconsejan la deteccin precoz
generalizada mediante los genes BRCA1 y BRCA2.
Las mujeres con antecedentes de cncer de mama in situ o invasivo constituyen otro grupo
de alto riesgo. En ellas, el riesgo de desarrollar cncer en la mama contralateral tras
mastectoma es aproximadamente de un 0,5 a 1,0% por ao.
Las mujeres con antecedentes de menarquia precoz, menopausia tarda o primer
embarazo tardo tambin presentan un mayor riesgo. Las mujeres que han tenido el primer
embarazo despus de los 30 aos tienen un riesgo ms alto que las nulparas.
Los antecedentes de enfermedad fibroqustica aumentan el riesgo, pero ste es un
diagnstico histolgico impreciso que suele realizarse cuando la biopsia mamaria revela unos
cuantos quistes con tejido normal o con mnima proliferacin, por lo que dicho diagnstico tiene
poca significacin. Entre las mujeres que han sido sometidas a biopsia por un trastorno
mamario benigno, el aumento del riesgo parece estar limitado a aquellas que presentan
proliferacin ductal e incluso en ellas la probabilidad es moderada, excepto en los casos con
hiperplasia atpica. En las pacientes con hiperplasia atpica y antecedentes familiares positivos
en una familiar de primer grado, el riesgo est aumentado en casi nueve veces. Las mujeres
con ndulos mamarios mltiples sin confirmacin histolgica de patrones de alto riesgo no
deben ser consideradas de alto riesgo.
Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales tienen un pequeo incremento en el riesgo de
desarrollar un cncer de mama; aproximadamente, aparecen 5 casos ms por cada 100.000 en
las mujeres jvenes que toman anticonceptivos. El aumento del riesgo aparece principalmente
durante los aos en los que las pacientes estn en tratamiento y disminuye durante los 10 aos
posteriores a su retirada. El riesgo tambin est relacionado con la edad de comienzo de la
toma de anticonceptivos. Las mujeres que comenzaron a utilizarlos antes de los 20 aos de
edad tienen el mayor aumento proporcional del riesgo de desarrollar cncer de mama, aunque
incluso en este caso es an muy bajo.
De forma similar, el tratamiento sustitutivo con estrgenos durante la menopausia parece
aumentar el riesgo de forma moderada, especialmente despus de 10 a 20 aos de su uso (v.
tambin cap. 236). Sin embargo, incluso con el uso prolongado, el riesgo est elevado en
menos del doble. No se ha determinado si los regmenes de tratamiento con estrgenos y
progesterona continuos o en ciclos tienen el mismo efecto sobre el riesgo que el uso de
estrgenos aislados. Los moduladores selectivos de los receptores estrognicos pueden
prevenir los trastornos cardacos y la osteoporosis y tratar los sofocos sin efectos perjudiciales
sobre la mama.
Los factores ambientales, como la dieta, pueden jugar cierto papel en causar o facilitar el
crecimiento del cncer de mama, pero no existe evidencia del efecto de dietas especficas (p.
ej., rica en grasas). Las mujeres posmenopusicas obesas presentan un aumento del riesgo,
pero no existen datos evidentes de que la modificacin de la dieta lo disminuya. En mujeres
obesas que an menstran el riesgo puede estar disminuido.
La exposicin a radiaciones antes de los 30aos tambin eleva el riesgo de cncer de mama.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Ms del 80% de los cnceres de mama se descubren en forma de un ndulo. Menos
frecuentemente, las pacientes consultan por una historia de dolor sin masas mamarias, con
aumento de tamao o un engrosamiento mal definido de la mama. Un hallazgo tpico durante la
exploracin fsica es una masa dominante: un ndulo claramente diferente del tejido mamario
circundante. Los cambios fibrticos difusos en un cuadrante, generalmente el cuadrante

superior externo, son ms caractersticos de los trastornos benignos, mientras que un

engrosamiento ligeramente ms firme que no se aprecia en la mama contralateral puede
significar un cncer. Los tumores ms avanzados se caracterizan por fijacin de la masa a la
pared torcica o la piel suprayacente, por la presencia de ndulos satlites o lceras cutneas,
o por la exageracin de las marcas cutneas normales que es consecuencia de linfedema (piel
de naranja). Si existen ganglios linfticos axilares y/o supraclaviculares fijos o unidos o una
linfadenopata infraclavicular, es poco probable que la ciruga sea curativa. El cncer
inflamatorio es particularmente agresivo y se caracteriza por inflamacin y agrandamiento
difusos de la mama, con frecuencia sin una masa objetiva.
Si la exploracin fsica hace sospechar un cncer debe plantearse una biopsia. Una
mamografa previa puede ayudar a delimitar otras reas que deben biopsiarse y servir como
referencia en el futuro. Sin embargo, los resultados de la mamografa no deben modificar la
decisin de realizar la biopsia.
La aspiracin con aguja fina y el examen citolgico pueden ser suficientes para la confirmacin
diagnstica, pero slo deben realizarse por manos expertas. Si el aspirado de una lesin
sospechosa es negativo debe llevarse a cabo un procedimiento definitivo: biopsia por incisin o
con aguja o, si el tumor es pequeo, biopsia por exresis. Las biopsias estereotxicas (biopsia
con aguja realizada durante la mamografa) se estn efectuando cada vez con mayor
frecuencia para mejorar la fiabilidad diagnstica. La evidencia indica que este mtodo es al
menos tan seguro y fiable como los mtodos tradicionales de biopsia. La mayor parte de las
biopsias pueden realizarse con anestesia local. La muestra puede introducirse en tinta china
antes de seccionarla para que los mrgenes de tejido normal que rodean el tumor se definan
con mayor precisin. Una parte de la muestra de biopsia debe analizarse de rutina para
determinar los receptores de estrgenos y progesterona. stos son protenas citoplasmticas
que pueden definirse mediante una prueba de fijacin de esteroides que requiere
aproximadamente 1 g de tumor fresco pulverizado hasta formar un homogeneizado natural de
clulas tumorales, o por un mtodo inmunoqumico estrgeno-receptor (RE-ICA) que precisa
menor cantidad de tejido fresco. El RE-ICA llevado a cabo con cortes fijados de tejido es menos
seguro en cuanto al diagnstico. Aproximadamente 2/3 de las pacientes tienen un tumor con
receptores de estrgenos positivos (RE +); la incidencia de tumores RE + es mayor en las
mujeres posmenopusicas que en las premenopusicas. Las pacientes con receptores de
estrgenos tienen un pronstico mejor y es ms probable que se beneficien del tratamiento
hormonal. Se supone que los tumores con receptores de progesterona reflejan un receptor
funcional estrognico. La presencia de receptores de estrgenos y progesterona es predictiva
de una mayor probabilidad de respuesta que la presencia nica de receptores de estrgenos.
El conocimiento de la cantidad de receptores en el momento del diagnstico puede ser til en
la seleccin del tratamiento adyuvante (tras tratamiento quirrgico o radioterapia) y del
tratamiento paliativo cuando existen metstasis.
Las muestras de tejido tumoral pueden estudiarse para determinar la ploida y la fraccin de
clulas en fase S. Las pacientes con tumores aneuploides o con un elevado porcentaje de
clulas en fase S tienen un peor pronstico. Estas pruebas se realizan en muchos laboratorios
pero no estn bien establecidos los valores estndares para identificar un mal pronstico ni los
programas de control de calidad para comparar los resultados de los diferentes laboratorios. En
ocasiones, estas pruebas pueden ayudar a determinar el pronstico en pacientes sin afectacin
histolgica de los ganglios linfticos axilares.
El tratamiento puede demorarse una a varias semanas tras la biopsia para poder realizar una
evaluacin exhaustiva de la posible extensin metastsica. Como mnimo, debe incluir una
exploracin fsica para descartar adenopatas, metstasis cutneas y hepatomegalia, Rx de
trax, pruebas de funcin heptica y recuento leucocitario. El antgeno carcinoembrionario
(CEA) y el antgeno 15-3 estn elevados en >50% de las pacientes con enfermedad
metastsica. Debe realizarse gammagrafa sea rutinaria en las pacientes con tumores
grandes o adenopatas. El estudio rara vez es positivo en pacientes sin adenopatas cuya
tumoracin es <2 cm de dimetro. Sin embargo, proporciona una referencia til si se

desarrollan signos de enfermedad metastsica (p. ej., dolor musculoesqueltico). La TAC

heptica raramente es positiva en pacientes con estudios de funcin heptica normales, CEA
normal y ausencia de hepatomegalia en la exploracin fsica.

DETECCIN PRECOZ
La exploracin mamaria por la propia paciente o por el mdico se inicia con la inspeccin
visual de asimetras en el tamao de las mamas, inversin del pezn, protrusiones o
depresiones. La figura 242-1 A y B muestra las posiciones habituales para dicha inspeccin. La
presencia de una tumoracin subyacente a veces se detecta haciendo que la paciente presione
ambas manos contra las caderas o uniendo las palmas a nivel de la frente (v. fig. 242-1 C y D).
En estas posiciones, los msculos pectorales se contraen y puede aparecer una depresin sutil
de la piel si un tumor en crecimiento atrapa el ligamento de Cooper. Los ganglios linfticos
axilares y supraclaviculares se exploran ms fcilmente con la paciente sentada o de pie. (v.
fig. 242-1 E). Sujetando el brazo durante la exploracin axilar se facilita la relajacin completa
de modo que puedan palparse adenopatas axilares profundas. Aunque la exploracin con la
paciente sentada puede descubrir una lesin no palpable de otra forma, debe llevarse a cabo
una exploracin ms sistemtica en decbito supino, elevando el brazo ipsilateral de la
paciente sobre su cabeza y colocando una almohada bajo el hombro del mismo lado de la
mama que se est explorando (v. fig. 242-1 F). Esta posicin tambin se utiliza para la
autoexploracin mamaria; la paciente explora cada mama con la mano contralateral.

La palpacin de la mama se realiza con la superficie palmar de los dedos segundo, tercero y
cuarto con un movimiento circular sistemtico desde el pezn hacia fuera (v. fig. 242-1 G). La
localizacin precisa y el tamao (medido con calibrador) de cualquier anomala se anota en un
diagrama que formar parte de la historia clnica de la paciente. Se anota adems una
descripcin de la consistencia de dicha lesin y el grado por el cual puede diferenciarse del
tejido subyacente. Tambin debe indicarse si la lesin se considera benigna o potencialmente
maligna, ya que la presencia de alteraciones en la exploracin debe ser el mayor determinante
para decidir si llevar a cabo una biopsia, incluso aunque la mamografa no muestre el rea
sospechosa.
La paciente debe ser instruida durante su visita anual acerca de la autoexploracin por el
mdico o una enfermera especialmente entrenada. Este examen debe realizarse
mensualmente. No se ha demostrado que la autoexploracin rutinaria reduzca la mortalidad por

cncer de mama ni que sea preferible a la deteccin rutinaria mediante mamografa; no

obstante, los tumores detectados mediante esta tcnica suelen ser de menor tamao,
asociarse con un mejor pronstico y ser ms fcilmente tratables mediante ciruga
conservadora (v. ms adelante).
La mamografa rutinaria reduce la mortalidad por cncer de mama en un 25 a 35% en
mujeres asintomticas 50 aos y probablemente en un porcentaje menor en mujeres <50
aos. En los estudios de deteccin selectiva (screening), aproximadamente un 40% de los
cnceres se identificaron mediante mamografa pero no con la exploracin fsica. En mujeres
>50 aos debe realizarse una mamografa anualmente. Sin embargo, existe un desacuerdo
importante acerca del screening en mujeres entre 40 y 50 aos. Las recomendaciones en este
grupo de edad incluyen una mamografa anual (segn la American Cancer Society), una
mamografa cada 1-2 aos (The National Cancer Institute) y la no indicacin de mamografas
peridicas (The American College of Physicians, que considera dudosos los resultados en este
grupo de edad).
Los signos mamogrficos precoces de cncer de mama son las microcalcificaciones, la
distorsin sutil de la arquitectura tisular y las lesiones similares a cangrejos no palpables. No
obstante, estas alteraciones no se encuentran siempre en pacientes que presentan una masa u
otros signos sugerentes y la incidencia de resultados falsos negativos puede superar el 15%,
dependiendo en parte de la tcnica utilizada y de la experiencia del radilogo. Las reas
mamogrficas sospechosas que no pueden detectarse en la exploracin deben localizarse
mediante la insercin de dos agujas con gua radiolgica para poder realizar una biopsia de la
lesin. La muestra de biopsia debe examinarse con radiografas y compararse con la
mamografa previa para asegurarse de que el rea sospechosa ha sido extirpada. La
mamografa se repite a las 6 a 12 sem de la biopsia para confirmarlo, cuando ya no existen
molestias en la mama.
La ecografa mamaria permite diferenciar un quiste de una masa slida. Generalmente, un
quiste no requiere tratamiento si la paciente se encuentra asintomtica (aunque algunos
especialistas piensan que todo quiste debe ser aspirado para estudio citolgico del lquido),
mientras que toda masa slida es indicacin de biopsia. La ecografa no se utiliza en estudios
de deteccin sistemtica de cncer. La termografa y la diafanografa (transiluminacin)
tienen una tasa elevada de falsos positivos y falsos negativos, por lo que tampoco se utilizan
en dichos estudios (screening).

TRATAMIENTO PRIMARIO
Cncer invasivo. Las tasas de supervivencia en pacientes tratadas mediante mastectoma
radical modificada (mastectoma simple ms diseccin) y con ciruga conservadora de la mama
(nodulectoma, excisin amplia, mastectoma parcial o cuadrantectoma) ms radioterapia
parecen ser idnticas, al menos para los primeros 20aos. La preferencia de la paciente juega
un papel fundamental en la eleccin del tratamiento. La principal ventaja de la ciruga
conservadora con radioterapia es la esttica, por la consecuente sensacin de integridad
corporal. Sin embargo, esta ventaja desaparece cuando el tumor es extenso en relacin con el
tamao de la mama, ya que es necesaria una extirpacin total de la masa tumoral dejando los
mrgenes del tejido normal libres de tumor para controlar a largo plazo el cncer. Algunos
especialistas proponen el uso de quimioterapia preoperatoria para disminuir el tamao del
tumor antes de su extirpacin y de aplicar radioterapia. Los primeros datos sugieren que este
mtodo no compromete la supervivencia y puede permitir a la paciente elegir la ciruga
conservadora de la mama en lugar de la mastectoma.
En aproximadamente un 15% de las pacientes tratadas con ciruga conservadora y radioterapia
es difcil distinguir la mama tratada. Sin embargo, ms a menudo la mama tratada disminuye un
poco y puede presentar engrosamiento o alteracin de su contorno en el rea de la excisin.
Estos cambios pueden minimizarse atendiendo a los detalles estticos durante la biopsia inicial

y la reexcisin cuando es necesaria. Otros efectos adversos de la radioterapia son

generalmente transitorios y leves; incluyen el eritema o ulceracin indolora de la mama en el
tratamiento, neumonitis leve a los 3 a 6 meses de finalizar la terapia en aproximadamente el 10
al 20% de las pacientes y fracturas costales asintomticas en <5%.
La mayora de tumores invasivos tienen una o ms reas de carcinoma intraductal (in situ); en
algunos estudios, los tumores con un componente intraductal (EIC +) extenso (>25%) tanto en
el rea invasiva como en el tejido cercano tenan una elevada tasa de recidiva tras ciruga
conservadora y radioterapia. En cambio, las tasas de recidiva tarda y de supervivencia tras la
ciruga conservadora son iguales si el tumor es EIC + o EIC -. El control local de los tumores
EIC + se consigue mejor mediante mastectoma o reexcisin del rea tumoral para eliminar
focos residuales del tumor.
La mastectoma radical modificada elimina todo el tejido mamario pero preserva el msculo
pectoral mayor y elimina la necesidad de implantes cutneos; ha reemplazado a la
mastectoma radical de Halsted. El tiempo de supervivencia tras mastectoma radical
modificada y tras mastectoma radical son similares, pero la reconstruccin mamaria es
considerablemente ms fcil con la modificada. La radioterapia administrada como adyuvante
tras mastectoma reduce de forma significativa la incidencia de recidiva local en la pared
torcica y en los ganglios linfticos regionales, pero no mejora la supervivencia global. En
consecuencia, la radioterapia tras mastectoma se utiliza menos frecuentemente.
Los mtodos de reconstruccin mamaria incluyen la implantacin de una prtesis salina o de
silicona submuscular o, menos comnmente, subcutnea; la utilizacin de un expansor tisular
con posterior implante retardado; la transferencia de msculo e irrigacin desde el dorsal ancho
o la porcin inferior del recto anterior del abdomen; y la creacin de un colgajo libre con
anastomosis del glteo mayor a los vasos mamarios internos. La eleccin del procedimiento
depende de la extensin de la ciruga previa o de la radioterapia, la experiencia del cirujano
plstico y el consentimiento de la paciente para evitar un mtodo quirrgico ms extenso y para
aceptar la futura debilidad muscular en las reas donde se extirpa el msculo. La
reconstruccin inmediatamente posterior a la mastectoma requiere una anestesia prolongada y
la coordinacin entre el cirujano general y el plstico.
La diseccin de ganglios linfticos o su inspeccin pueden llevarse a cabo como parte de una
mastectoma radical o con una incisin axilar separada durante la ciruga conservadora. La
morbilidad es mucho menor si la diseccin ganglionar se limita a las reas medial e inferior de
los vasos subclavios. Las tcnicas ms extensas probablemente no estn justificadas porque el
valor principal de la extirpacin ganglionar es diagnstico y no teraputico.
El estado de los ganglios linfticos se relaciona con la supervivencia sin enfermedad y la
supervivencia global ms que con cualquier otro factor pronstico. En las pacientes con
ganglios negativos, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos supera el 70% y
la de supervivencia global el 80%. Las tasas son de un 25 y un 40% respectivamente en las
pacientes con ganglios positivos. El pronstico empeora con cada ganglio linftico adicional
positivo que se encuentra pero se utiliza una clasificacin tradicional con tres grados: ganglios
negativos, 1 a 3ganglios positivos y 4 ganglios positivos. En las pacientes del ltimo grupo, la
tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 aos es de un 15% y la tasa de
supervivencia global de aproximadamente un 25%. Las lesiones de mayor tamao tienen ms
probabilidad de presentar ganglios positivos. El tamao tambin tiene un valor pronstico
independiente; el pronstico empeora por cada centmetro de aumento. Algunos especialistas
piensan que un tumor <1 cm significa un excelente pronstico y que no se requiere una terapia
adyuvante, otros especialistas piensan que un tumor >5 cm requiere tratamiento sistmico
adyuvante antes de la mastectoma o la ciruga conservadora de la mama. Las pacientes con
tumores poco diferenciados tienen peor pronstico; sin embargo, diferentes patlogos tienden a
juzgarlos de forma diferente en una misma muestra.

Carcinoma in situ. El CLIS se trata con observacin y control o con mastectoma bilateral. La
mayora de las pacientes con CDIS se curan con mastectoma simple, que ha sido el
tratamiento estndar para este tipo de cncer. Sin embargo, se estn tratando ms pacientes
por excisin amplia nicamente (en especial si la lesin es <2,5 cm y las caractersticas
histolgicas son poco malignas) o con excisin amplia y radioterapia cuando el tamao y los
datos histolgicos son menos favorables. Los estudios aleatorios muestran que la adicin de
radioterapia disminuye la posibilidad de que se desarrolle un carcinoma invasivo en al menos 5
a 10 aos tras el tratamiento. No existe evidencia de que la radioterapia mejore la
supervivencia, que supera un 98 a 99% independientemente del tratamiento utilizado.
Carcinoma inflamatorio. El tratamiento inicial es la terapia sistmica, generalmente
quimioterapia, seguida de radioterapia. Aunque aproximadamente 2/3 de los cnceres de
mama inflamatorios son RE +, el papel de la hormonoterapia -aislada o con quimioterapia- no
est bien definido.

TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE

La quimioterapia o el tratamiento hormonal iniciados precozmente tras completar el tratamiento
primario y continuados durante meses o aos, retrasan la recidiva en casi todas las pacientes y
prolongan la supervivencia en algunos casos. No existe evidencia de que estos tratamientos
consigan la curacin en las pacientes no curadas con mastectoma o radioterapia.
La quimioterapia adyuvante disminuye las tasas anuales de muerte en un 25 a 35% de las
mujeres premenopusicas con ganglios positivos, al menos durante los primeros 15 aos de
seguimiento. A los 10 aos, un 10% ms de las pacientes tratadas estn vivas y la diferencia
en el tiempo medio de supervivencia en mujeres premenopusicas con ganglios positivos
tratados con quimioterapia adyuvante est en una media de 1,5 a 3 aos ms que en aquellas
tratadas con mastectoma sola. La quimioterapia tambin disminuye la tasa anual de muerte en
mujeres premenopusicas con bajo riesgo de recidiva (p. ej., aquellas sin afectacin de los
ganglios linfticos) en aproximadamente un 25 a 35%. Sin embargo, la diferencia absoluta en la
supervivencia a los 10aos es menor (1 a 9%) que en las mujeres con ganglios positivos. El
efecto de la quimioterapia adyuvante en las mujeres posmenopusicas es aproximadamente la
mitad que en las premenopusicas: una reduccin del 9 al 19% en las tasas anuales de muerte
y una beneficio absoluto mucho menor en la supervivencia a los 10 aos. Las mujeres
posmenopusicas con tumores RE - se benefician en su mayor parte de la quimioterapia
adyuvante.
Los regmenes combinados de quimioterapia, como ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluoruracilo
(CMF) o ciclofosfamida y doxorrubicina (CA), son ms efectivos que un antineoplsico solo. El
tratamiento durante 4 a 6 meses, que es tan efectivo como el de 6 a 24 meses, se utiliza ms.
Los efectos adversos agudos dependen del rgimen utilizado, pero generalmente incluyen
nuseas y menos frecuentemente vmitos, mucositis, fatigabilidad fcil, alopecia entre leve y
severa, mielosupresin y trombocitopenia. Los efectos a largo plazo aparecen con poca
frecuencia con la mayor parte de pautas de tratamiento y la muerte por infeccin o hemorragia
es rara (<0,2%).
El tratamiento hormonal adyuvante con tamoxifeno da aproximadamente los mismos beneficios
en mujeres con tumores RE + que la quimioterapia en mujeres premenopusicas. El tamoxifeno
durante 5 aos disminuye las tasas anuales de muerte en cerca del 25% de las mujeres pre y
posmenopusicas y en las pacientes con o sin afectacin de los ganglios linfticos axilares. El
aumento absoluto de supervivencia es ligeramente menor del 10% a los 10 aos. El tratamiento
durante 5 aos es superior a la pauta de 2aos, pero el tratamiento durante ms de 5 aos no
aporta ventajas. El tamoxifeno no presenta apenas efectos adversos agudos, en especial en
mujeres posmenopusicas, pero tiene efectos antiestrognicos sobre el tejido mamario y
efectos estrognicos en otras partes del cuerpo. Por ello, el tamoxifeno disminuye la incidencia
de cncer contralateral (efecto antiestrognico) y disminuye el colesterol srico (efecto

estrognico). Este tratamiento puede reducir la mortalidad cardiovascular y la osteoporosis,

pero incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cncer endometrial. Sin embargo, la
mejora en la supervivencia por cncer de mama supera en gran medida el riesgo de muerte
por cncer uterino. El tamoxifeno puede producir depresin en 10% de los casos.
Algunas pautas de quimioterapia adyuvante (p.ej., CMF durante 6 meses o CA durante 4
meses) deben administrarse de rutina tras la mastectoma o tras nodulectoma y radioterapia
en todas las pacientes posmenopusicas con ganglios positivos. El tamoxifeno puede utilizarse
en lugar de la quimioterapia en las mujeres premenopusicas con tumores RE +, especialmente
en las de bajo riesgo, pero su administracin junto con quimioterapia en las mujeres
premenopusicas no tiene ventajas demostradas. En las mujeres posmenopusicas con
tumores RE + debe administrarse de rutina el tamoxifeno adyuvante durante 5 aos tras el
tratamiento local. La quimioterapia adyuvante puede administrarse en mujeres
posmenopusicas con tumores RE -, pero el tratamiento conjunto con tamoxifeno y
quimioterapia en este grupo de pacientes tiene un beneficio escaso. Sin embargo, es
controvertido si el tamoxifeno adyuvante debe pautarse en algunos casos por la probabilidad
de un pequeo beneficio (p.ej., pacientes sin afectacin de ganglios linfticos o mujeres
posmenopusicas tratadas con quimioterapia). El tratamiento con altas dosis de quimioterapia
junto con trasplante de mdula sea, que est en estudio, tambin es controvertido.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTSICA

El cncer de mama puede metastatizar a cualquier rgano; con ms frecuencia lo hace a los
pulmones, hgado, hueso, ganglios linfticos y piel. Tambin es una causa frecuente de
metstasis en el SNC. Aproximadamente un 10% de las pacientes con metstasis seas
desarrollan hipercalcemia. La mayor parte de las metstasis cutneas aparecen en la zona de
la ciruga mamaria; las metstasis en el cuero cabelludo tambin son frecuentes. Como las
metstasis aparecen aos o dcadas despus del diagnstico inicial y el tratamiento del
cncer, los sntomas son indicacin de evaluacin precoz.
El tratamiento de las metstasis aumenta la supervivencia en 3 a 6 meses. Incluso los
tratamientos relativamente txicos (p. ej., quimioterapia) palian los sntomas y mejoran la
calidad de vida. La eleccin del tratamiento depende del estado de receptores hormonales en
el tumor primario o la lesin metastsica, la duracin del intervalo libre de enfermedad (desde
el diagnstico hasta la presentacin clnica de las metstasis), el nmero de zonas y rganos
afectados por metstasis y el estado menopusico o no de la paciente. Las pacientes con un
foco metastsico siempre tienen otros, incluso si no son aparentes tras la recurrencia. Por ello,
la mayora de las pacientes con enfermedad metastsica se tratan con hormonoterapia o
quimioterapia sistmicas. Sin embargo, las pacientes con un intervalo libre de enfermedad
prolongado (p. ej., 2 aos) y una sola localizacin de metstasis pueden no presentar signos
de metstasis adicionales durante meses o aos; en estos casos, la radioterapia sola puede
utilizarse para tratar las lesiones seas aisladas sintomticas o las recidivas cutneas locales
no susceptibles de reseccin quirrgica. En las metstasis cerebrales la radioterapia es el
tratamiento ms eficaz, ocasionalmente proporcionando un control a largo plazo. Las pacientes
con metstasis en mltiples localizaciones fuera del SNC deben tratarse inicialmente con
tratamiento sistmico; la radioterapia suele evitarse hasta que existe evidencia de que el
tratamiento sistmico es inadecuado. No existen pruebas de que el tratamiento de las
pacientes con metstasis asintomticas incremente sustancialmente la supervivencia.
La hormonoterapia es preferible a la quimioterapia en las pacientes con tumores RE +, en los
casos de intervalo libre de enfermedad >2 aos o en la enfermedad que no amenaza la vida de
la paciente. Es especialmente efectiva en mujeres premenopusicas en la dcada de los 40
aos y en mujeres posmenopusicas que tuvieron su ltima menstruacin >5 aos antes. Sin
embargo, ninguno de estos factores debe ser un criterio nico para la eleccin de la
hormonoterapia en lugar de quimioterapia. Por ejemplo, una mujer de 70 aos con un tumor RE
-, un intervalo libre de enfermedad >5 aos y metstasis limitadas a varios huesos debe

tratarse con hormonoterapia. Por el contrario, una mujer de 35 aos premenopusica con un
tumor RE +, un intervalo libre de 6 meses y una afectacin heptica extensa puede ser
candidata a quimioterapia.
El tamoxifeno es generalmente el primer tratamiento endocrino utilizado debido a su falta
relativa de toxicidad. En las mujeres premenopusicas, la extirpacin quirrgica de los ovarios,
la radioterapia o el tratamiento con un antagonista de la liberacin de hormona luteinizante son
alternativas razonables. Las pacientes que responden inicialmente a la hormonoterapia pero
cuya enfermedad progresa meses o aos despus deben tratarse secuencialmente con formas
adicionales de tratamiento endocrino hasta que no se observe respuesta alguna. Los
progestgenos (acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol) suelen ser tan poco
txicos como el tamoxifeno y suelen utilizarse como tratamiento hormonal de 2. lnea. Los
inhibidores de la aromatasa, que disminuyen la disponibilidad de estrgenos necesarios para
mantener el crecimiento del tumor, pueden utilizarse como 2. o 3. lnea de tratamiento en
mujeres posmenopusicas. Hasta hace poco tiempo, la aminoglutetimida (administrada con
hidrocortisona) era el nico inhibidor de la aromatasa disponible; est siendo rpidamente
reemplazada por otros anlogos (p. ej., letrozol) que son ms potentes y no requieren
tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. Aunque los estrgenos y andrgenos tambin son
eficaces, no se usan mucho por la mayor frecuencia de efectos adversos que otros
tratamientos hormonales. Por la misma razn, la suprarrenalectoma y la hipofisectoma se
usan muy raramente.
Los antineoplsicos ms efectivos para el tratamiento del cncer de mama metastsico son la
ciclofosfamida, doxorrubicina, paclitaxel, docetaxel, navelbina, capecitabina y mitomicina C. La
tasa de respuesta a la quimioterapia combinada es ms alta que si se utiliza un solo frmaco.
La mayora de las pacientes que requieren tratamiento paliativo con quimioterapia combinada
se tratan inicialmente con ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluoruracilo (CMF) o con
ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluoruracilo (CAF). Las tasas de respuesta a los regmenes
que incluyen doxorrubicina son mayores que los CMF y proporcionan un pequeo beneficio
adicional sobre la supervivencia. Sin embargo, los regmenes con doxorrubicina se asocian con
mayor alopecia y cardiotoxicidad. La administracin de prednisona con CMF aumenta la tasa
de respuesta y reduce la mielosupresin y la toxicidad GI, pero incrementa la incidencia de
infeccin secundaria y de fenmenos tromboemblicos. Ninguna otra combinacin (p. ej., con
paclitaxel) ha mostrado ser superior al rgimen CAF. En las pacientes refractarias a la
ciclofosfamida y doxorrubicina el tratamiento paliativo con taxano, navelbina, mitomicina C o
vinblastina puede ser adecuado aunque sin producir una remisin prolongada.
El uso de nuevos frmacos y estrategias de tratamiento, como los modificadores de la
respuesta biolgica, deben considerarse precozmente en el curso de la enfermedad, antes de
iniciar la quimioterapia intensiva, si se supone que sern beneficiosos. Los interferones, la
interleucina-2, las clulas killer (asesinas) activadas por linfocitos, los factores de necrosis
tumoral y los anticuerpos monoclonales todava no han establecido su papel en el tratamiento
del cncer de mama. Sin embargo, los anticuerpos monoclonales anti-receptor del factor de
crecimiento HER-2/neu (trastuzumab) pueden inducir la remisin en pacientes con cncer
metastsico y aumentar el valor del tratamiento citotxico en algunos casos.
El tratamiento con altas dosis de quimioterapia y trasplante de mdula sea se encuentra en
estudio en pacientes con cncer de mama metastsico. Algunos resultados son prometedores,
pero an no est claro si esta pauta puede mejorar sustancialmente la supervivencia en
mujeres que no responden a la quimioterapia con dosis estndar.
Cuidados terminales. Llegado el momento en el que el tratamiento agresivo no es apropiado,
la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento (v. cap. 294).

CNCER DE MAMA EN VARONES

La incidencia de cncer de mama en varones es un 1% de la que presenta en mujeres. En
ellos progresa con mayor frecuencia hacia un estado avanzado porque el diagnstico se
sospecha pocas veces, aunque el pronstico en el mismo estadio es idntico en hombres y
mujeres. El tratamiento tambin es casi idntico, aunque no suele utilizarse la ciruga
conservadora de la mama y no existen datos disponibles sobre el valor de la terapia adyuvante.
Los tumores metastsicos responden a todos los tratamientos endocrinos utilizados en el
cncer de mama femenino y a la orquidectoma. En hombres con enfermedad metastsica
refractaria al tratamiento endocrino, puede ser til el tratamiento paliativo con quimioterapia
combinada.

ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget del pezn suele manifestarse como una erosin plana y superficial o
como secrecin por el pezn, generalmente tan benignos que son ignorados por la paciente y
el diagnstico puede demorarse por un ao o ms. El diagnstico definitivo se realiza mediante
biopsia, aunque el anlisis citolgico del flujo del pezn puede ser suficiente. Ms de la mitad
de las pacientes presentan una masa palpable en el momento del diagnstico. El carcinoma
subyacente puede ser invasivo o in situ. El tratamiento estndar es idntico al de otras formas
de cncer de mama y el pronstico depende del potencial invasivo y el tamao del tumor, as
como de la presencia o no de afectacin histolgica de los ganglios linfticos. Muy raramente,
ciertas pacientes han sido tratadas con xito con excisin limitada del pezn y parte del tejido
normal subyacente.

CISTOSARCOMA FILOIDES
El cistosarcoma filoides tiene muchas de las caractersticas clnicas de un fibroadenoma, pero
generalmente debe tratarse como un sarcoma. El tratamiento habitual consiste en una excisin
amplia, pero la mastectoma puede ser ms apropiada si la masa es grande en relacin con el
tamao de la mama. Entre el 20 y el 35% de estos tumores recidivan localmente y las
metstasis a distancia aparecen en un 10 a 20% de los casos. El pronstico es bueno a menos
que existan metstasis.

243 / DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA

El trastorno por deseo sexual hipoactivo es la disfuncin sexual ms frecuente en mujeres y se
trata en el captulo 192. La anhedonia sexual (disminucin o ausencia del placer en la
actividad sexual) no es un diagnstico establecido. Casi siempre se incluye en el trastorno por
dficit del deseo sexual, ya que la prdida del placer casi siempre tiene como consecuencia
una prdida del deseo (aunque la prdida de deseo puede aparecer primero). Las causas ms
probables son: depresin o uso de ciertas drogas cuando la anhedonia es adquirida y global
(con todos los compaeros sexuales y en todas las situaciones); factores interpersonales si la
anhedonia se limita a un compaero a una situacin determinada; o factores represivos (p. ej.,
culpa, vergenza) debido a trastornos familiares o trauma infantil cuando la anhedonia es
permanente. La aversin sexual es el diagnstico probable en los casos permanentes.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL

Incapacidad persistente o recurrente para alcanzar o mantener la respuesta de lubricacin y
dilatacin con la excitacin hasta completar el acto sexual.
Este trastorno aparece independientemente del foco adecuado, la intensidad y la duracin de la
estimulacin sexual. El trastorno puede ser mantenido o, ms frecuentemente, adquirido y
restringido a un compaero sexual. Las quejas de la paciente generalmente se relacionan con
la ausencia del orgasmo, aunque algunas mujeres lo expresan como no consigo excitarme.

ETIOLOGA
La disminucin permanente de la capacidad para la excitacin sexual puede relacionarse con
el desconocimiento de la propia anatoma y funcin genital, particularmente de la funcin del
cltoris, y de la eficacia de la estimulacin y las tcnicas del compaero sexual. Este
desconocimiento y la ansiedad se refuerzan mutuamente; la ansiedad engendra
desconocimiento y ste aumenta la ansiedad. Es frecuente la asociacin del sexo con
inmoralidad y del placer sexual con culpabilidad. El miedo a la intimidad puede ser tambin un
factor significativo.
Si el trastorno sigue a un perodo de funcionamiento sexual normal, debe considerarse la
naturaleza de la relacin actual. Generalmente, la disminucin del deseo sexual precede a una
disminucin de la excitacin, en la que el diagnstico primario es el de trastorno por deseo
sexual hipoactivo. La causa suele ser un conflicto marital y falta de armona. La depresin
puede ser una de las causas y las situaciones estresantes de la vida pueden contribuir.
Las causas fsicas incluyen trastornos locales (p. ej., endometriosis, cistitis, vaginitis),
trastornos sistmicos (p. ej., hipotiroidismo, diabetes mellitus, que tiene un gran impacto en los
varones), trastornos del SNC o perifrico (p. ej., esclerosis mltiple), enfermedades sistmicas
(p.ej., distrofia muscular), frmacos (p. ej., anticonceptivos orales, antihipertensivos,
antidepresivos; los tranquilizantes tienen efectos variables) y ciruga ablativa (p. ej.,
histerectoma, mastectoma), que puede afectar negativamente la autoimagen sexual de la
mujer.
Aunque las mujeres pueden ser orgsmicas durante toda su vida, la actividad sexual suele
disminuir a partir de los 60 aos a causa de la falta relativa de compaeros y los cambios
fisiolgicos no tratados (p. ej., atrofia de la mucosa vaginal, con la consecuente sequedad y
coito doloroso). Aproximadamente un 15% de las mujeres posmenopusicas presentan una
disminucin significativa del deseo sexual; en ocasiones, la combinacin de testosterona y
estrgenos constituye un tratamiento eficaz.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La historia clnica y la exploracin permiten establecer la causa del trastorno como
fundamentalmente psicolgica, fsica o ambas y el grado de disfuncin. El mdico puede tratar
los temas sexuales con la paciente y obtener datos precisos, generalmente haciendo preguntas
que deriven progresivamente desde reas de conocimiento general hasta otras ms delicadas.
Los factores orgnicos se investigan posteriormente por la exploracin fsica y las pruebas
complementarias apropiadas.
Puesto que un trastorno de la excitacin sexual conduce casi invariablemente a un trastorno
orgsmico, el tratamiento de ambos es similar (v.ms adelante).

TRASTORNO ORGSMICO FEMENINO

Retraso o ausencia persistente o recurrente del orgasmo despus de una fase de excitacin
normal en la actividad sexual, considerada como adecuada en su foco, intensidad y duracin.
La mayor parte de las pacientes presentan un trastorno de la excitacin sexual y el orgasmo;
en este caso, el diagnstico no es de trastorno orgsmico. ste slo se diagnostica cuando
existe una dificultad leve o ausente en la excitacin.
El trastorno orgsmico puede ser permanente o adquirido, general o situacional.
Aproximadamente un 10% de las mujeres nunca alcanza un orgasmo independientemente de
la estimulacin o la situacin. La mayora de las mujeres pueden alcanzar el orgasmo con la
estimulacin del cltoris, pero cerca del 50% llegan al mismo de forma regular durante el coito.
Cuando una mujer responde a la estimulacin del cltoris no coital pero no puede alcanzar el
orgasmo durante el coito, se requiere una exploracin sexolgica, en ocasiones con un ensayo
psicoteraputico (individual o de pareja) para juzgar si la incapacidad para el orgasmo coital es
una variacin normal de la respuesta o si es debida a psicopatologa individual o interpersonal.
Una vez que la mujer aprende a alcanzar el orgasmo, generalmente no pierde esta capacidad a
menos que exista una pobre comunicacin sexual, un conflicto en la relacin, una experiencia
traumtica, una alteracin del nimo o un trastorno fsico.

ETIOLOGA
La etiologa es similar a la del trastorno de la excitacin sexual (v. anteriormente). Adems,
larelacin sexual que finaliza antes de que la mujer haya alcanzado el clmax (p. ej., debido a
preliminares inadecuados, desconocimiento de la anatoma y fisiologa del cltoris y vagina o
eyaculacin precoz) y que produce frustracin puede dar lugar a resentimiento y disfuncin o
incluso a aversin sexual. Algunas mujeres que presentan una vasocongestin adecuada
pueden temer dejarse llevar durante la relacin sexual. Este temor puede ser debido a
sentimiento de culpabilidad tras una experiencia placentera, miedo a abandonarse al placer
que depende del compaero o temor a perder el control.
Los frmacos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, pueden
inhibir el orgasmo. La depresin es una de las causas que conducen a una disminucin de la
excitacin sexual y del orgasmo, por lo que debe explorarse el estado de nimo de la paciente.

TRATAMIENTO
Deben tratarse los trastornos fsicos. Cuando predominan los factores psicolgicos, puede
ayudar el consejo de eliminar o reducir las causas; generalmente debe atenderse a los dos
compaeros sexuales.
Los ejercicios de Masters y Johnson, en los que la pareja realiza en varios pasos desde el
placer no genital al genital sin culminacin en el coito, suelen beneficiar a las mujeres
independientemente de su nivel de inhibicin sexual. La psicoterapia individual o la terapia de
grupo son eficaces en ocasiones.
La mujer debe comprender la funcin de sus rganos sexuales y su respuesta, incluyendo los
mejores mtodos para la estimulacin del cltoris y para incrementar la sensibilidad vaginal. Los
ejercicios de Kegel refuerzan el control voluntario del msculo pubocoxgeo. Consisten en
contraer ste 10 a 15 veces seguidas 3/d. En 2 o 3 meses mejora el tono muscular perivaginal
con el consiguiente aumento del control de las sensaciones y la calidad del orgasmo.
Las mujeres con trastornos orgsmicos permanentes deben ser remitidas a un psiquiatra. En
cualquier paciente, el mdico no especialista debe limitar el nmero de sesiones de
asesoramiento a unas seis, remitiendo los casos complejos al terapeuta sexual o al psiquiatra.

DISPAREUNIA
Coito doloroso o intento frustrado del coito.

ETIOLOGA
La dispareunia es generalmente introital pero tambin puede aparecer antes, durante o
despus de la relacin sexual. La causa puede ser un factor psicolgico o un traumatismo local
(p. ej., laceracin del himen, lesiones del meato uretral). Despus de un traumatismo pueden
aparecer ulceraciones superficiales dolorosas. Otras causas incluyen una lubricacin
inadecuada, generalmente secundaria a preliminares inapropiados o insuficientes; presin
vigorosa sobre una uretra sensible durante el coito; penetracin inapropiada; lesin del introito
debido a alteraciones inflamatorias (p. ej., vestibulitis); infecciones (p. ej., abscesos de las
glndulas de Bartolino o sus conductos); inflamacin de las glndulas sudorparas labiales;
irritacin secundaria al uso de preservativos de mala calidad o con lubricacin inadecuada;
reacciones alrgicas al contenido de espumas y geles anticonceptivos y a los preservativos;
anomalas del tracto genital femenino (p. ej., tabique vaginal congnito, himen rgido) y
enfermedades dermatolgicas (p. ej., liquen escleroso). La causa psicolgica ms frecuente es
el vaginismo (v. ms adelante).
La dispareunia adquirida no se relaciona con el primer coito y con frecuencia se desarrolla
aos despus del mismo. Sus causas incluyen: involucin menopusica con sequedad y
adelgazamiento de la mucosa vaginal, engrosamiento del introito secundario a perineorrafia
tras episiotoma o reparacin plstica de la vagina, retroflexin uterina marcada con prolapso
ovrico al fondo de saco, endometriosis, vaginitis, divertculo suburetral y enfermedad
inflamatoria plvica. La radioterapia para el tratamiento de neoplasias malignas tambin puede
ser causa de dispareunia. Los factores psicolgicos y otros relacionados son similares a los
implicados en el trastorno orgsmico femenino (v. anteriormente). La estimulacin sexual
inadecuada o su inhibicin psicolgica pueden dar lugar a una lubricacin vaginal inapropiada y
a dolor coital.

DIAGNSTICO
El dolor durante o tras el coito es el sntoma fundamental. La localizacin y la naturaleza del
dolor pueden ser tiles para el diagnstico; por ejemplo, el dolor con la penetracin profunda
puede ser indicativa de una lesin uterina y/o del ligamento ancho. Los antecedentes mdicos
generales y sexuales y la exploracin fsica y plvica generalmente revelan el diagnstico. Las
lesiones locales del introito y el desplazamiento uterino u otras patologas plvicas pueden
detectarse con la exploracin, para la que puede ser necesaria anestesia (v. Vaginismo, ms
adelante).

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
La exploracin de ambos compaeros sexuales antes del matrimonio o la actividad sexual, una
explicacin clara de los rganos sexuales y reproductores, sus funciones y los factores
fisiolgicos y psicolgicos relacionados con la relacin sexual y el consejo sobre tcnicas
sexuales pueden ayudar a la prevencin de algunos problemas. Lo ms importante es
escuchar a la pareja y responder a sus preguntas. Las lesiones o defectos deben corregirse si
es posible. Por ejemplo, un anillo himenal engrosado puede ampliarse en la misma consulta
previa aplicacin de lidocana al 1%.
El tratamiento de las lesiones no complicadas es sencillo. Es importante evitar las relaciones
sexuales temporalmente. Debe aplicarse externamente una crema anestsica (p. ej., dibucana
al 1%, lidocana al 1 o 2%). Los baos de asiento pueden aliviar las molestias vulvares. El uso
de un lubricante hidrosoluble inmediatamente antes del coito generalmente evita el dolor y el
espasmo muscular. En algunos casos, la penetracin posterior evita la presin en la uretra con
sensibilidad aumentada y reduce el dolor. Para el tratamiento del vaginismo, ver ms adelante.
Los preparados locales de estrgenos o el tratamiento sustitutivo con estrgenos orales (v. cap.
236) son tiles en mujeres con vaginitis posmenopusica.
Los quistes o abscesos deben tratarse quirrgicamente; los labios inflamados deben
mantenerse limpios y secos. Para el tratamiento de la vulvovaginitis, ver captulo 238. Si
existen inflamacin y dolor vulvar, puede aplicarse localmente una compresa hmeda con
solucin de acetato de aluminio diluido. Si el dolor es severo est indicado un analgsico por
v.o., p. ej., codena, 30 a 60 mg, con paracetamol, 500 mg, cada 4 h. Si la paciente es
portadora de un diafragma mal dispuesto que lesiona los ligamentos uterosacros, ste debe
recolocarse o extraerse.
Son recomendables las charlas formativas con ambos compaeros sexuales. Sin embargo, si
la dispareunia es de larga evolucin o si los factores psicolgicos subyacentes no pueden
corregirse, la paciente debe ser remitida a un psiquiatra.

VAGINISMO
Contraccin involuntaria y condicionada (espasmo) de los msculos de la parte inferior de la
vagina como resultado de un deseo inconsciente de la mujer de evitar la penetracin.
El dolor del vaginismo puede impedir la penetracin, resultando a menudo en una ausencia de
consumacin del matrimonio. Algunas mujeres con vaginismo obtienen placer por el orgasmo
clitoriano.

ETIOLOGA
El vaginismo es una respuesta aprendida, con frecuencia debida a dispareunia, que causa
dolor al intentar el coito. Incluso tras eliminar la causa de la dispareunia, el recuerdo del dolor
puede perpetuar el vaginismo. Otras causas son el miedo al embarazo, el temor a ser

controlada por un hombre o a perder el control o al dolor durante el coito (una idea errnea de
que la relacin sexual es necesariamente violenta). Si la mujer tiene estos temores, el
vaginismo es generalmente primario (permanente).

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
A menudo la aproximacin del examinador a la paciente ya evidencia una reaccin de evitacin
por su parte. La observacin de un espasmo vaginal involuntario durante la exploracin plvica
confirma el diagnstico. La historia clnica y la exploracin fsica pueden definir las causas
fsicas o psicolgicas. Puede ser necesario un anestsico local o general para evitar el
espasmo incluso inducido por la exploracin plvica ms cuidadosa.
Los trastornos fsicos dolorosos deben ser corregidos (v. Dispareunia, anteriormente). Si el
vaginismo persiste a pesar de ello, son eficaces las tcnicas de relajacin muscular como la
dilatacin gradual. Con la paciente en posicin de litotoma, se introducen en la vagina
dilatadores de goma o plstico de tamao consecutivo, comenzando por el ms pequeo, que
se mantienen durante 10 min. En su lugar pueden utilizarse dilatadores rectales para jvenes,
que son ms cortos y producen menos molestias. Puede ser preferible que la misma paciente
se site los dilatadores en la vagina. Realizar los ejercicios de Kegel mientras el dilatador est
colocado ayuda a la paciente a desarrollar un control de su musculatura vaginal. Para ello,
contrae los msculos paravaginales tanto tiempo como sea posible y despus los relaja
mientras se concentra en la sensacin que esto produce. Se pide a la paciente que coloque
una mano en la cara interna del muslo y que contraiga y relaje los msculos; esto ayuda porque
generalmente relaja ambos muslos y posteriormente los msculos paravaginales. La dilatacin
gradual debe realizarse al menos 3 veces a la semana, en el hogar o supervisada por el
mdico. La paciente debe realizar un procedimiento similar con sus dedos 2 veces al da.
Si la paciente tolera la insercin de los dilatadores mayores sin molestias, se intenta la relacin
sexual. Este proceso debe acompaarse de un asesoramiento adecuado. La exploracin
sexolgica antes de comenzar la dilatacin gradual suele ser til; en presencia de la pareja, el
mdico identifica las partes anatmicas mientras la paciente se autoexamina utilizando un
espejo. Esta tcnica suele eliminar la ansiedad en ambos compaeros y facilita la
comunicacin acerca de temas sexuales.

244 / EXPLORACIN MDICA DE LA VCTIMA DE

VIOLACIN
La violacin se define como la penetracin sexual ilegal de cualquier orificio corporal. Esta
definicin no incluye los tocamientos sin penetracin pero en algunas jurisdicciones incluye la
penetracin con objetos inanimados. Excepto cuando un nio es seducido con ofertas de
afecto o recompensa, la violacin es generalmente un acto sexual criminal mediante el uso de
la intimidacin o la violencia contra una persona que se resiste al mismo. La violacin por el
acompaante es una variante del asalto sexual en el cual la vctima acepta una compaa, pero
el ejecutor (generalmente un varn) posteriormente fuerza el coito con ella sin su
consentimiento. El estupro es una relacin sexual con un menor; en Estados Unidos la
definicin de menor vara segn los estados.
En Estados Unidos se denuncian anualmente 75.000 violaciones de mujeres; las violaciones no
denunciadas se estiman en 2 a 10 veces este nmero. Aproximadamente el 90% de los
violadores asaltan a personas de su misma raza; el 50% son conocidos para sus vctimas y con
frecuencia son miembros de una misma familia extensa. Este hallazgo es importante en el caso
de las vctimas infantiles y adolescentes y tiene implicaciones en el seguimiento y prevencin
de los abusos infantiles (v. tambin cap. 264). La mayora de las violaciones son planeadas (no
impulsivas) y ms de la mitad de los ataques incluyen un arma, generalmente un cuchillo.
Cerca del 50% de las vctimas femeninas presentan signos de traumatismo fsico y >10%
precisan tratamiento urgente.
Algunas vctimas de violacin son varones. La violacin de hombres no se limita a las que
ocurren en prisiones. La vctima masculina suele tener con ms probabilidad que las mujeres
un traumatismo fsico, ser vctima de varios asaltantes y no denunciar el hecho. Se han
denunciado unos pocos casos de violacin masculina por mujeres.
Tanto para los asaltantes masculinos como femeninos, la violacin es una expresin de
agresividad, ira o necesidad de poder; es un acto violento ms que un acto sexual.

EVALUACIN
Aunque la atencin mdica y psicolgica de la vctima de violacin constituyen el primer asunto
a resolver, la violacin es un delito y la medicina forense tiene ciertos requerimientos para la
evaluacin mdica y el informe. La tabla 244-1 es un esquema de los procedimientos de
exploracin y informe mdico de los hallazgos, que deben adaptarse a los requerimientos
judiciales. Tal comunicacin es a veces admisible en juicio y puede permitir su recordatorio
cuando se requiere un testimonio posterior. Salvo que se cuestione una citacin, el informe
nunca debe emitirse sin el consentimiento escrito de la paciente.

Siempre que sea posible, la paciente debe tratarse en un centro especializado en el tratamiento
de la violacin, separado del servicio de urgencias y atendido por personal preparado y
comprometido.
Historia y exploracin fsica. Una breve descripcin del asalto puede indicar las zonas a
investigar y tratar mdicamente; explicar los hechos suele atemorizar a la paciente y su
descripcin completa puede tener que demorarse hasta atender sus necesidades inmediatas.
Las razones de las preguntas y el mtodo de exploracin no siempre son obvias para los
pacientes; las pacientes femeninas pueden necesitar que se les diga que saber cundo fue su
ltima menstruacin o si utilizan anticonceptivos puede ser de ayuda para determinar el riesgo
de embarazo o que la informacin sobre el momento del coito permite establecer la validez de
las pruebas espermticas.
Como estas pacientes han sido coaccionadas, es importante procurar su cooperacin y solicitar
permiso para su exploracin. Los detalles de la exploracin plvica deben describirse y
explicarse a medida que se realizan y los resultados ser revisados con la paciente. Puesto que
ser exploradas por un mdico del sexo contrario puede hacer a la paciente sentir ansiedad,
debe estar presente una enfermera o una voluntaria de su mismo sexo para proporcionar
apoyo y reexplicar los procedimientos.
Los hallazgos recogidos durante la exploracin y todas las muestras de laboratorio deben
colocarse en paquetes individuales y ser cuidadosamente etiquetados, fechados y cerrados.
Deben obtenerse resguardos de las mismas cuando se envan al laboratorio o la polica. La
recogida de muestras para pruebas de ADN con el fin de identificar al asaltante no se hace de
rutina; depende de la jurisdiccin. Las pruebas estrictas son difciles y en Estados Unidos
algunos expertos creen que solamente el FBI (Federal Bureau of Investigation) puede llevarlas
a cabo de forma apropiada. En Estados Unidos puede solicitarse la colaboracin del FBI,
aunque ste no puede investigar todos los casos de violacin. Adems, el uso legal de los
resultados de estas pruebas es controvertido, tambin dependiendo de la jurisdiccin.

Evaluacin psicolgica. La violacin conlleva problemas psicolgicos y sociales para la

vctima, que debe gobernar sus propios sentimientos tanto como hacer frente a las reacciones
a menudo negativas (p. ej., discriminacin, insulto) de los amigos, familiares y funcionarios. Las
pacientes deben ser consideradas como vctimas de un trastorno por estrs postraumtico (v.
cap. 187) que tpicamente presenta una fase aguda de unos das a pocas semanas de
duracin, seguida de un proceso de reorganizacin y recuperacin a largo plazo.
Las reacciones intermedias comunes son miedo e ira; las respuestas aparentes de las
pacientes varan desde la verborrea, tensin, llanto y agitacin al colapso psquico y la
incredulidad, con indiferencia, paralizacin y cara sonriente. Las reacciones posteriores
raramente indican una falta de inters; ms bien, pueden ser respuestas de evitacin o pueden
reflejar debilitamiento o conductas de imitacin que requieren un control emocional.
Generalmente las pacientes se encuentran muy atemorizadas y desconcertadas y se sienten
humilladas. Los sentimientos de ira que presentan muchas vctimas pueden ser desplazados
hacia el personal mdico que debe ser consciente de este proceso y no sentirse inquieto por el
mismo.
Los efectos a largo plazo incluyen los flashbacks (revivir el asalto), aversin al sexo, ansiedad,
fobias, sospechas, depresin, pesadillas yotros trastornos del sueo, sntomas somticos y
aislamiento social. Algunas mujeres se vuelven promiscuas y no actan de acuerdo con su
carcter. Otras mujeres sienten culpa y vergenza cuando se consideran en pecado (creen que
lo provocaron ellas de alguna forma o deban haber evitado el ataque o que ste fue un castigo
por alguna falta).
El informe mdico puede incluir un breve resumen del hecho en palabras de la paciente y una
declaracin clnica que determine las lesiones y los signos de actividad sexual. No resulta
necesario establecer si ha tenido lugar una violacin porque sta es una determinacin legal;
en cambio, s debe establecerse un diagnstico que incluya los probables o posibles problemas
fsicos y psquicos.

TRATAMIENTO
Tratamiento del traumatismo fsico. La mayora de las lesiones son leves y pueden tratarse
de forma conservadora pero pueden existir otras ms graves que pueden requerir reparacin
quirrgica. La laceracin de la parte superior de la vagina puede precisar de laparoscopia para
determinar la profundidad del traumatismo, especialmente en nias.
Tratamiento del traumatismo psicolgico. Principalmente, los aspectos psicosociales son los
ms perjudiciales en potencia y requieren un tratamiento complejo. Es muy importante tratar a
las pacientes con respeto, asegurndoles que no se las dejar solas y que se encuentran
seguras, demostrando comprensin y simpata y explicndoles en detalle cmo va a ser la
evaluacin psicolgica.
La actitud del examinador tranquila, sin emitir juicios y dispuesta a escuchar es teraputica.
Debido a que las pacientes se encuentran traumatizadas y pueden sentirse avergonzadas al
confesar ciertos detalles, a menudo omiten datos importantes. Por ello, los detalles especficos
de la agresin, las amenazas y la conducta violenta del acto sexual cometido deben obtenerse
con un interrogatorio cuidadoso. Puede mostrarse empata reconociendo que las preguntas
pueden ser inquietantes o exacerbar los temores de la paciente. Si se realiza de forma
adecuada, esta entrevista, aunque molesta, puede iniciar el proceso teraputico. En la primera
sesin no pueden identificarse todos los efectos psicolgicos y deben mantenerse entrevistas
posteriores. Durante la primera evaluacin deben explicarse a la paciente las posibles secuelas
psicolgicas y sociales y presentarle a una persona experimentada en la intervencin en crisis
de violacin. Si la reaccin de estrs agudo de la paciente no remite (observada durante las
visitas de seguimiento) y parece probable la presentacin de problemas psicolgicos a largo
plazo, est indicada la derivacin psiquitrica. Algunas pacientes parecen reajustarse y volver a

su actividad normal rpidamente por negacin inconsciente de la violacin, pero posteriormente

manifiestan signos y sntomas de un trastorno por estrs postraumtico.
Organizacin de la asistencia. El mdico a menudo ha de atender a las reacciones de la
familia y amigos de la paciente, que pueden ser causa de un estrs adicional. En la fase
inmediata al hecho, el mdico debe reunirse con estas personas e intentar disminuir sus fuertes
sentimientos de ansiedad, ira o culpa, ya que stos generalmente incrementan la intensidad de
las respuestas emocionales de la paciente. Debe mostrar a los familiares y amigos cmo
escuchar a la paciente de forma amistosa y comprensiva; pueden hacerlo slo si controlan sus
sentimientos cuando estn con ella. Es fundamental planificar la asistencia por parte de los
profesionales sanitarios, amigos y familiares en combinacin con la atencin a largo plazo.
Profilaxis de enfermedades de transmisin sexual. El riesgo de adquirir una infeccin de
transmisin sexual (p. ej., gonorrea, clamidia, sfilis, hepatitis) es casi siempre una
preocupacin, y deben tomarse medidas preventivas. Las pruebas para la hepatitis B y la
prueba rpida de reagina en plasma son adecuadas. En muchos centros especializados, se
interroga a la paciente acerca de hipersensibilidad a la penicilina. La profilaxis consiste en la
administracin de ceftriaxona, 250 mg i.m. en una sola dosis, metronidazol, 2 g v.o. en una sola
dosis, y doxiciclina, 100 mg/12h v.o. durante 7 d. Las pruebas para gonorrea, clamidia, sfilis y
hepatitis deben realizarse antes de 6 sem y repetir otra prueba para sfilis y hepatitis a los 6
meses.
La transmisin del VIH constituye siempre una preocupacin a pesar de la baja probabilidad de
adquirirlo en un nico contacto. Tras informar y aconsejar a la paciente y obtener su
consentimiento, el clnico debe recomendar la obtencin de muestras en la exploracin inicial,
as como 90 y 120 d despus. Si cualquier prueba es positiva, debe iniciarse el tratamiento
antiviral inmediatamente (v. cap. 163).
Profilaxis del embarazo. El embarazo tras una violacin es muy raro. Los factores
determinantes de la posibilidad de gestacin incluyen la fecha del ltimo ciclo menstrual y el
uso de anticonceptivos. Con la prueba de la gonadotropina corinica humana puede detectarse
un embarazo de forma sencilla y precoz (v. cap. 249); sta prueba debe realizarse en 6 sem.
No obstante, debe ofrecerse la anticoncepcin de la maana despus; se administran
inmediatamente dos comprimidos de un anticonceptivo oral que contienen 50 mg de
etinilestradiol, seguidos de otros 2 comprimidos 12 h despus. Este tratamiento es eficaz en el
99% de los casos si se administra en las primeras 72 h tras la violacin. Si no se dispone de
comprimidos de 50 mg pueden darse 4comprimidos de 30 mg de etinilestradiol y 4 ms a las 12
h. Los frmacos antiemticos, como la hidroxicina oral, pueden contrarrestar las nuseas y
vmitos debidos al tratamiento. Si la paciente pudiera estar embarazada en el momento de la
violacin, no deben administrarse estrgenos hasta excluir la gestacin. Si un embarazo es
consecuencia de la violacin debe determinarse la actitud de la paciente hacia el mismo y hacia
el aborto y, si es apropiado, debe ofrecerse la opcin de interrumpir el embarazo.
Consideraciones adicionales. La privacidad de la exploracin y la consulta de la paciente es
fundamental. sta debe ser provista de facilidades para su limpieza y aseo (muchas pacientes
solicitan lavarse -algunas han sido orinadas encima o han sido violadas al aire libre- y algunas
quieren usar un elixir dental). Pueden necesitar dinero o transporte para volver a su casa. Si en
el rea opera un equipo de emergencia en violaciones, puede proporcionar asistencia mdica,
psicolgica y legal a la vctima. El hecho debe notificarse a la polica.

245 / ESTERILIDAD
Incapacidad de una pareja para la concepcin despus de 1 ao de relaciones sexuales sin
emplear mtodos anticonceptivos.
La infertilidad afecta aproximadamente a 1 de cada 5 parejas en Estados Unidos; su incidencia
en alza refleja en parte el retraso en la edad del matrimonio y del nacimiento del primer hijo.
Los factores etiolgicos son los trastornos espermticos (35% de las parejas), la disfuncin
ovulatoria (20%), la disfuncin tubrica (30%), las alteraciones del moco cervical (5%) y
factores no identificados (10%).
El diagnstico y tratamiento requieren la evaluacin amplia de ambos cnyuges; la extensin y
evolucin del tratamiento debe individualizarse (p. ej., ms rpido si la mujer es >35 aos). La
incapacidad para la concepcin a menudo genera frustracin, estrs emocional y sentimientos
de incapacidad, ira, culpa y resentimiento. Adems, las preocupaciones econmicas y el tiempo
de dedicacin a las tcnicas diagnsticas y teraputicas de la infertilidad pueden causar
conflictos matrimoniales. En consecuencia, el apoyo psicolgico y el asesoramiento son puntos
importantes del tratamiento. Los grupos de apoyo a parejas infrtiles (p. ej., RESOLVE) se han
organizado a nivel local y nacional. A pesar de estos esfuerzos, algunas parejas no consiguen
concebir. stas deben ser aconsejadas acerca de cundo suspender el tratamiento y
considerar la adopcin.

TRASTORNOS ESPERMTICOS
La espermatognesis es un proceso continuo que requiere entre 72 y 74 d para la maduracin
completa de las clulas germinales (espermatogonias) hasta espermatozoides. Es ms efectiva
a una temperatura de 34 C, de modo que la exposicin a calor excesivo o la fiebre prolongada
en los 2 a 3 meses previos a la evaluacin pueden afectar de forma adversa al recuento,
motilidad y morfologa espermticos. En los tbulos seminferos, las clulas de Sertoli nutren a
las clulas germinales y regulan su maduracin, mientras que las clulas de Leydig producen
testosterona, necesaria para el mantenimiento de la espermatognesis. La regulacin
endocrina de los testculos se trata en Hipogonadismo masculino, captulo 269.
La azoospermia (ausencia de esperma en el lquido seminal) puede ser debida a obstruccin o
ausencia congnita de los conductos deferentes oa un trastorno testicular primario. La
presencia de fructosa (que normalmente es secretada en las vesculas seminales) en el semen
indica la preservacin de los conductos eyaculadores.
El varicocele (dilatacin anormal del plexo venoso pampiniforme que drena los testculos) es la
alteracin anatmica ms frecuente en los varones infrtiles (25% frente a un 10 a 15% en la
poblacin general). Es ms comn en lado izquierdo, donde las venas espermticas drenan en
la vena renal izquierda. El varicocele tiene como consecuencia un estancamiento sanguneo y
el aumento de la temperatura intraescrotal.
La eyaculacin retrgada a la vejiga aparece ocasionalmente en hombres con disfunciones
neurolgicas, diseccin retroperitoneal (p. ej., por enfermedad de Hodgkin) o prostactectoma.
Los trastornos endocrinos asociados con dficit de la espermatognesis son infrecuentes.
Incluyen la hiperprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedad suprarrenal, alteraciones del eje
hipotlamo-hipofisario-gonadal y el hipogonadismo (v.Hipogonadismo masculino, cap. 269).
Los trastornos genticos que cursan con alteracin de la espermatognesis son
fundamentalmente el sndrome de Klinefelter y la disgenesia gonadal (v. cap. 261).

DIAGNSTICO
La historia clnica y la exploracin fsica se llevan a cabo en busca de posibles causas de
infertilidad. Deben excluirse: orquitis urliana, criptorquidia, lesiones testiculares, exposicin a
toxinas industriales o ambientales, exposicin a calor excesivo, enfermedades agudas o fiebre
prolongada en los 3 meses previos, uso de drogas, ingesta de alcohol y tratamientos con
dietilestilbestrol o esteroides anabolizantes. La exploracin fsica debe focalizarse en anomalas
anatmicas, por ejemplo, disminucin del volumen testicular (en condiciones normales es de 20
a 25 ml), prostatitis, hipospadias o varicocele.
El anlisis seminal es la prueba principal para evaluar la infertilidad masculina. Debe
realizarse despus de 2 o 3 d de abstinencia sexual. Se obtienen al menos dos o tres
eyaculados a intervalos de no menos de 1 sem, ya que el recuento espermtico es variable;
cada eyaculado se obtiene mediante masturbacin y se recoge en un recipiente de cristal
limpio, preferiblemente en el laboratorio. En los hombres que presenten dificultades con este
mtodo pueden utilizarse preservativos especiales sin lubricantes ni sustancias qumicas
txicas para el esperma.
Despus de licuar el eyaculado a temperatura ambiente durante 20 a 30 min, deben evaluarse
los siguientes parmetros: volumen (normal entre 2 y 6 ml), viscosidad (normalmente se lica
en 1 h), apariencia macroscpica y microscpica (normalmente es opaco, de color crema, con
1 a 3 leucocitos por campo de gran aumento, pH (normal entre 7 y 8), recuento espermtico
(normal >20 millones/ml), movilidad espermtica al cabo de 1 h y de 3 h (normal >50%) y
morfologa espermtica (normal >60%). Puede hacerse una medicin adicional computarizada
de la motilidad espermtica (p. ej., velocidad lineal); sin embargo, la correlacin de la velocidad
con la infertilidad no es clara.
Las pruebas especiales de funcin y calidad espermtica estn disponibles en los centros
principales de estudio de la infertilidad y son adecuadas antes de llevar a cabo la fertilizacin in
vitro o la transferencia de gametos al interior de la trompa de Falopio (v. Tcnicas de
reproduccin asistida, ms adelante). La prueba ms comn para detectar anticuerpos
antiespermticos es la prueba de agregacin inmunolgica que utiliza pequeas esferas
recubiertas de anticuerpos que se unen a la IgG e IgA de la cabeza, cuerpo o cola del
espermatozoide (inmunobead). La prueba de tumefaccin hipoosmtica, que mide la integridad
estructural de la membrana plasmtica de los espermatozoides, se efecta situndolos en un
medio de cultivo hipoosmolar. Normalmente, el exceso de agua extracelular difunde al interior
de la cabeza del espermatozoide produciendo edema intracelular y enrollamiento de la cola.
Estos cambios no aparecen en los espermatozoides normales.
Existen dos pruebas que determinan la capacidad espermtica para fertilizar el huevo in vitro.
El anlisis de hemizona evala la unin de los espermatozoides a los receptores proteicos de la
superficie de la cubierta (zona pelcida) de ovocitos humanos. La prueba de penetracin valora
la entrada de los espermatozoides en huevos de hmster despus de eliminar la zona pelcida.
La biopsia testicular puede ser necesaria para evaluar la funcin de los tbulos seminferos.

TRATAMIENTO
El varicocele se trata con frecuencia. En estudios no controlados, la ligadura de la vena
espermtica da lugar a una tasa de embarazos del 30 al 50% pero es necesario confirmar
estos datos en estudios controlados randomizados.
En los hombres con oligospermia moderada (10 a 20 millones/ml) sin dficit endocrino, el
citrato de clomifeno (25 a 50 mg/d durante 25 d/mes durante 3 o 4 meses) puede aumentar el
recuento espermtico. Sin embargo, la movilidad y la morfologa no parecen mejorar
significativamente y no existen estudios controlados indicativos de que aumente la fertilidad.

Inseminacin artificial. Esta tcnica se centra en la seleccin espermtica. El uso del

eyaculado completo obtenido con un capuchn cervical no parece incrementar las tasas de
embarazo. Cuando el volumen de eyaculado es alto, la utilizacin parcial del eyaculado (la
primera porcin, que presenta una mayor densidad y motilidad espermtica) puede aumentar la
probabilidad de embarazo. La inseminacin intrauterina con muestras de semen lavado puede
realizarse cuando la infertilidad se asocia con alteraciones del moco cervical. El eyaculado se
lava varias veces en medios de cultivo de tejidos; se seleccionan para la inseminacin los
espermatozoides mviles que sobrenadan en el grnulo de esperma. Este mtodo parece tener
ms probabilidades de xito cuando el hombre presenta un recuento espermtico bajo con
movilidad normal y cuando existen alteraciones del moco cervical; la mayor parte de las
gestaciones se consiguen con el sexto ciclo de tratamiento. En el caso de oligospermia,
disminucin de la motilidad espermtica y anticuerpos antiespermticos, puede utilizarse la
hiperestimulacin ovrica controlada con inseminacin intrauterina y/o fertilizacin in vitro u
otras tcnicas de reproduccin asistida. En algunos casos puede realizarse la inyeccin
intracitoplasmtica de espermatozoides (v. ms adelante).
En la azoospermia, una opcin es la inseminacin con esperma de donante. El tiempo es
factor crtico y se basa en la monitorizacin de la ovulacin. Puesto que las enfermedades
transmisin sexual incluyendo el SIDA pueden ser un problema, deben utilizarse muestras
esperma congelado procedente de bancos de esperma en lugar de las de semen fresco
donante.

un
de
de
de

DISFUNCIN OVULATORIA
Las mujeres con menstruaciones regulares (cada 26 a 35 d) acompaadas de sndrome
premenstrual (molestias mamarias, distensin abdominal baja, alteraciones del humor) suelen
ser ovulatorias. En aquellas con ciclos irregulares o amenorrea, debe establecerse la causa
antes de comenzar el tratamiento. El ciclo menstrual se describe en el captulo 234; la
evaluacin de la amenorrea en el captulo 235.

MONITORIZACIN DE LA OVULACIN
La medida diaria de la temperatura basal se ha utilizado para monitorizar la ovulacin. El
mnimo de temperatura sugiere que la ovulacin es inminente; un incremento 0,5 C
caracteriza al perodo postovulatorio. Sin embargo, este procedimiento no es seguro ni
predictivo; en el mejor caso puede predecir la ovulacin solamente en 2 d. Son mucho ms
seguros la monitorizacin mediante ecografa plvica del dimetro folicular y los sistemas de
prediccin que detectan el aumento de excrecin urinaria de hormona luteinizante (LH) 24 a 36
h antes de la ovulacin. Otros parmetros bioqumicos que pueden utilizarse para determinar si
se ha producido la ovulacin son la elevacin srica de progesterona (4 ng/ml [13 nmol/l]) o
uno de sus metabolitos, glucurnido de pregnanediol en la orina.
La calidad de la ovulacin puede valorarse por biopsia endometrial en la fase ltea tarda (10 a
12d despus de la ovulacin). Una demora de >2 d en el desarrollo endometrial (comparado
con el posterior comienzo de la menstruacin) sugiere una deficiencia de la fase ltea
(insuficiencia ltea, defecto de la fase ltea), en la cual la produccin de progesterona o su
accin en la fase ltea son inadecuadas. Para establecer este diagnstico, el retraso debe
aparecer en dos ciclos menstruales.

TRATAMIENTO
La eleccin de los frmacos inductores de la ovulacin depende del problema especfico. La
bromocriptina es el tratamiento de eleccin en pacientes anovulatorias u oligoovulatorias
debido a hiperprolactinemia.

Sndrome del ovario poliqustico y anovulacin crnica. El citrato de clomifeno (un

antiestrgeno oral derivado del dietilestilbestrol) es el frmaco ms adecuado. En primer lugar
se induce una hemorragia uterina con acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg 1/d durante
5 a 10 d. El clomifeno, 50 mg/d durante 5 d, se inicia el quinto da despus del sangrado
espontneo o por deprivacin de progesterona. La ovulacin generalmente se produce 5 a 10 d
(media de 7 d) despus del ltimo da de la administracin de clomifeno; en los ciclos
ovulatorios, la menstruacin aparece en 35 d.
Si la amenorrea persiste tras el tratamiento con clomifeno debe realizarse una prueba de
gestacin o una exploracin plvica. Si los ovarios no estn aumentados de tamao de forma
significativa, se induce una hemorragia por deprivacin y se administra de nuevo clomifeno
(50mg como se ha descrito anteriormente). Si la ovulacin no se produce tras estos dos ciclos
de tratamiento, la dosis se incrementa a 100 mg/d durante 5 d y posteriormente en aumentos
de 50mg cada dos ciclos hasta alcanzar un mximo de 200 mg/d durante 5 d (aunque el uso de
clomifeno est aprobado en 100 mg/d, muchos estudios han documentado la eficacia y
seguridad de dosis mayores). Una vez determinada la dosis mnima para la ovulacin, el
tratamiento se mantiene durante al menos tres o cuatro ciclos. La probabilidad de concepcin
es mxima en el cuarto ciclo ovulatorio.
Los efectos adversos del citrato de clomifeno incluyen rubefaccin (flush) facial vasomotora
(10%), distensin abdominal (6%), molestias mamarias (2%), nuseas (3%), sntomas visuales
(1 a 2%) y cefaleas (1 a 2%). La incidencia de embarazo mltiple (principalmente gemelos) y de
hiperestimulacin ovrica (v. ms adelante) es de 5% para cada uno de ellos.
El tratamiento con citrato de clomifeno durante >12 ciclos puede aumentar el riesgo de
desarrollar neoplasias ovricas. Los mecanismos de esta relacin causal son desconocidas y la
asociacin del clomifeno y otros frmacos para la infertilidad con el cncer de ovario requiere
ms estudios.
La gonadotropina menopusica humana (HMG), extrada de la orina de mujeres
posmenopusicas, puede utilizarse si el tratamiento con clomifeno no induce la ovulacin o la
concepcin. Existen dos formas disponibles. La menotropina tiene una actividad equivalente a
75 UI de LH y a 75 UI de la hormona folculo-estimulante (FSH) o a 150 UI de cada una por
cada ampolla de 2 ml. La urofolitropina contiene el equivalente a 75 UI de FSH por ampolla con
pequeas cantidades de LH. Tambin existen gonadotropinas subcutneas y gonadotropina
recombinante humana que se utilizan de forma similar. Las gonadotropinas inyectables son
caras y pueden tener efectos adversos significativos; por ello, deben excluirse los trastornos
espermticos y la disfuncin tubular antes de iniciar el tratamiento, adems de supervisar de
forma estricta los ciclos de tratamiento por parte de un especialista experimentado en su
utilizacin.
La HMG se administra diariamente por va i.m., comenzando el 3. a 5. d tras la hemorragia
uterina espontnea o por deprivacin de progesterona, para estimular la maduracin de dos a
cuatro folculos en 7 a 14 d; sta se detecta por los niveles sricos de estradiol y la ecografa
transvaginal. Despus de la maduracin folicular se administra gonadotropina corinica
humana (HCG) i.m. para desencadenar la ovulacin.
Los principales riesgos del tratamiento con HMG son el embarazo mltiple (10 a 30%) y el
sndrome de hiperestimulacin ovrica (10 a 20%). Este sndrome es potencialmente fatal y
consiste en el agrandamiento masivo de los ovarios con transferencia de parte del volumen
intravascular al espacio peritoneal y la consiguiente hipovolemia, oliguria, hemoconcentracin y
ascitis masiva. El sndrome puede evitarse con un seguimiento estrecho de la paciente y la
retirada de la HCG cuando la respuesta ovrica se hace excesiva.
El tratamiento con agonistas de la hormona estimulante de la liberacin de gonadotropinas,
GnRH, (v. ms adelante) se est utilizando cada vez con mayor frecuencia en los trastornos

ovulatorios (p. ej., sndrome del ovario poliqustico) para inhibir la secrecin de gonadotropinas
endgenas y aumentar la eficacia de la terapia con HMG y GnRH en pulsos.
Amenorrea hipotalmica. El acetato de gonadorrelina, un derivado sinttico de la GnRH,
puede usarse para inducir la ovulacin mediante la administracin i.v. en pulsos. Este frmaco
estimula la liberacin hipotalmica de LH y FSH de forma fisiolgica; por ello, generalmente
slo se estimula un folculo hasta producirse la ovulacin tras 14d de tratamiento. No es
necesario un control muy estricto, porque en este caso el riesgo de hiperestimulacin ovrica
es bajo. Tras la ovulacin puede continuarse el tratamiento con GnRH durante la fase ltea o
bien con dosis nicas de 1.500 UI de HCG i.m. cada 3 d hasta un total de 4 dosis.
Deficiencia de la fase ltea. El tratamiento consiste en la administracin de citrato de
clomifeno, 50 a 100 mg/d durante 5 d comenzando el da 3 o 5 del ciclo menstrual, o
supositorios vaginales de progesterona, 50 mg 2/d durante 14 d comenzando 2 d despus de la
ovulacin. Si se produce la concepcin durante un ciclo de tratamiento, se contina el
tratamiento con progesterona de forma ininterrumpida hasta la dcima semana de la gestacin.

DISFUNCIN TUBRICA
La disfuncin tubrica puede asociarse con antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria,
utilizacin de dispositivos intrauterinos, perforacin apendicular, ciruga abdominal baja o
embarazo ectpico. La permeabilidad tubrica se determina por histerosalpingografa con
fluoroscopia a los 2 a 5 d del cese del flujo menstrual. El histerosalpingograma tambin puede
evidenciar adherencias intrauterinas (sndrome de Asherman), anomalas congnitas, defectos
de replecin y adherencias plvicas. Puesto que la fertilidad parece estar ligeramente elevada
tras histerosalpingografa normal, el diagnstico adicional de funcin tubrica puede demorarse
en varios ciclos.
Si se detecta una anomala intrauterina, puede efectuarse una histeroscopia. La lisis de
adherencias por histeroscopia mejora la fertilidad. La laparoscopia permite una evaluacin ms
profunda de la funcin tubrica y a veces la fulguracin simultnea o ablacin con lser en la
endometriosis plvica o la lisis de adherencias plvicas.

ANOMALAS DEL MOCO CERVICAL

El moco cervical acta como un filtro biolgico, impidiendo la entrada de bacterias de la flora
vaginal y aumentando la supervivencia del esperma. Durante la fase folicular del ciclo
menstrual, los niveles de estradiol aumentan y estimulan la produccin de moco claro y filante.
En la prueba poscoital se mide la receptividad del moco y la capacidad del esperma de
sobrevivir y acceder a la parte superior del tracto reproductor. Aunque es una prueba que se
realiza con frecuencia, su valor se ha cuestionado debido a que algunos estudios no han
encontrado una correlacin entre la presencia o ausencia de esperma viable en el moco y la
consiguiente fertilidad. Se obtiene una muestra de moco cervical a mitad del ciclo, cuando los
niveles de estradiol son mximos, con unas pinzas para plipos o una jeringa de tuberculina 2
a 8 h despus del coito. El moco normal es claro, puede elongarse hasta 8 a 10 cm (prueba de
filancia), mostrando un patrn en helecho, y debe contener 5 espermatozoides mviles por
campo de gran aumento. La aglutinacin del esperma puede indicar la presencia de
anticuerpos antiespermticos; el aumento de viscosidad del moco puede denotar un momento
inadecuado de realizacin de la prueba; y la ausencia de esperma es indicativa de eyaculacin
extravaginal o en un preservativo. El tratamiento debe individualizarse y puede incluir la
inseminacin intrauterina o el uso de frmacos mucolticos.

ESTERILIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA

En las parejas con infertilidad de causa no filiada, se recomienda el tratamiento con citrato de
clomifeno durante tres o cuatro ciclos menstruales para intensificar la ovulacin, acompaado
de administracin de HCG para desencadenarla y la inseminacin intrauterina en los 2 d
siguientes. Si no se produce el embarazo, se administran gonadotropinas i.m. o s.c.
diariamente comenzando el da 3 o 5 del ciclo menstrual. Cuando uno de cuatro folculos es
17 mm medidos con ecografa, se da HCG para inducir la ovulacin, que se produce 36 a 48
h despus. La mujer es inseminada a los 2 d de recibir la HCG. Adems puede ser necesario el
mantenimiento del cuerpo lteo con su plementos de progesterona. El da de inicio en el ciclo y
la dosis de gonadotropinas puede variar dependiendo de la edad de la paciente y de la reserva
ovrica. La probabilidad mensual de embarazo con clomifeno y gonadotropinas en parejas con
infertilidad inexplicable es de 10 a 15% por ciclo. Si no se produce el embarazo tras tres o
cuatro ciclos de terapia con gonadotropinas, se recomiendan las tcnicas de reproduccin
asistida.

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

La fertilizacin in vitro (FIV) se est utilizando cada vez con mayor frecuencia, por ejemplo,
en pacientes con enfermedad tubrica, endometriosis, oligospermia, anticuerpos
antiespermticos e infertilidad inexplicable. El procedimiento consiste en hiperestimulacin
ovrica, recuperacin de ovocitos, fertilizacin, cultivo embrionario y transferencia del embrin.
La hiperestimulacin ovrica con citrato de clomifeno y HMG, con HMG sola o con agonistas de
la GnRH ms HMG produce la maduracin de 1 de cada 20 ovocitos, dependiendo de la edad
de la paciente y de la reserva ovrica. Una vez que el crecimiento folicular es suficiente, se
administra HCG para inducir la maduracin final del folculo. A las 34h de su administracin se
captan los ovocitos mediante puncin directa del folculo, generalmente por va transvaginal
con gua ecogrfica o menos comnmente con laparoscopia. Los oocitos se inseminan in vitro
con esperma lavado y los embriones se cultivan durante 40 h, despus de lo cual se transfieren
tres o cuatro embriones a la cavidad uterina. Los embriones adicionales se congelan en
nitrgeno lquido para su transferencia en un ciclo natural posterior. A pesar de la transferencia
de mltiples embriones, la tasa media de gestaciones a trmino es aproximadamente del 20 al
25% por cada intento.
La transferencia intratubrica de gametos (TIG) puede emplearse en mujeres con un
funcionamiento tubrico normal e infertilidad inexplicable o con endometriosis. Se obtienen
mltiples ovocitos y esperma del mismo modo que para la fertilizacin in vitro, pero son
transferidos a la porcin distal de las trompas de Falopio, mediante laparoscopia o por va
transvaginal con gua ecogrfica, donde tiene lugar la fertilizacin. Las tasas de xito estn
entre un 25 y un 35% en la mayora de los centros de infertilidad.
Otros procedimientos incluyen la combinacin de fertilizacin in vitro y TIG, la transferencia
intratubrica del cigoto, el uso de oocitos de donante y la transferencia de embriones
congelados a una madre portadora. Algunas de estas tcnicas tienen implicaciones morales y
ticas, por ejemplo, la utilizacin de embriones almacenados (especialmente en casos de
muerte o divorcio), las posibilidades legales de la maternidad sustitutoria y la reduccin
selectiva del nmero de embriones implantados en embarazos mltiples.
La inyeccin intracitoplasmtica de esperma es el mtodo principal para lograr la gestacin
cuando otras tcnicas no han conseguido la fertilizacin o cuando el anlisis seminal detecta
anomalas importantes. El esperma se inyecta en el interior del oocito, evitando posibles
anomalas espermticas que afectan a la unin o penetracin en el oocito.

246 / PLANIFICACIN FAMILIAR

Uno o ambos miembros de una pareja pueden utilizar la anticoncepcin para prevenir el
embarazo temporalmente o bien la esterilizacin para evitarlo permanentemente. El aborto
inducido (interrupcin del embarazo en casos seleccionados) puede utilizarse cuando falla la
anticoncepcin. La decisin de la pareja de iniciar, evitar o interrumpir un embarazo puede
estar influenciada por el diagnstico prenatal o el consejo gentico (v. caps. 247 y 286). La
esterilidad se trata en el captulo 245.

ANTICONCEPCIN
Los mtodos contraceptivos ms utilizados en Estados Unidos son (en orden de popularidad)
los anticonceptivos orales (hormonas), preservativos, retirada (coitus interruptus), abstinencia
peridica, inyecciones de progestgenos, espermicidas, diafragmas, implantes subdrmicos de
progestgenos y dispositivos intrauterinos (DIU). Cada mtodo tiene ventajas y desventajas y
todos ellos, salvo la abstinencia completa, tienen fallos. Los diafragmas, preservativos,
espermicidas y la retirada fallan con mucha ms probabilidad, especialmente en personas no
experimentadas, que los mtodos no relacionados con el coito (p. ej., anticonceptivos orales,
DIU). Durante un perodo de varios aos, las tasas de embarazo con anticonceptivos orales,
DIU, inyecciones de progestgenos e implantes de progestgenos subdrmicos son <1% por
ao, mientras que con los mtodos relacionados con el coito son de aproximadamente un 5%
por ao. Sin embargo, el preservativo tiene la ventaja aadida de proteger contra las
enfermedades de transmisin sexual. La anticoncepcin de urgencia, administrada despus de
la fertilizacin, no debe utilizarse como mtodo habitual.

ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA
El preservativo es el nico mtodo masculino reversible y eficaz aparte de la retirada. Si se
utiliza de forma adecuada proporciona una proteccin considerable contra las enfermedades de
transmisin sexual (slo los preservativos de ltex protegen contra el VIH) y puede prevenir
cambios premalignos en el crvix. El preservativo debe colocarse antes de la penetracin y no
debe ajustarse demasiado (aproximadamente la mitad del extremo debe extenderse por fuera
del pene para recoger el eyaculado); debe retirarse cuidadosamente para que no escape el
contenido. La probabilidad de embarazo con su utilizacin adecuada es de 3 a 4% por ao. La
adicin de un espermicida, bien incluido en el lubricante del preservativo o bien insertado en la
vagina, puede disminuir esta tasa.
El diafragma consiste en una goma con forma de cpula con un reborde flexible que se ajusta
sobre el crvix actuando como barrera para el esperma. Existen diferentes tamaos y debe ser
colocado por un profesional sanitario, mostrando a la mujer como insertarlo de forma que cubra
el crvix. Siempre deben usarse espermicidas junto con el diafragma para mejorar la eficacia
de la anticoncepcin en caso de que aqul se desplace durante el coito. El diafragma no debe
causar molestias a la pareja. Se inserta antes del coito y se mantiene al menos hasta 8 h
despus. El uso adicional de espermicidas antes de cada coito mejora la eficacia. Cuando se
usa de forma adecuada, la probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 3% por ao
aunque su utilizacin habitual suele aumentarla hasta un 14% por ao.
El capuchn cervical es similar al diafragma, con varios tamaos, y debe ser colocado por un
sanitario. Puede dejarse en su lugar durante 48 h. La probabilidad de embarazo es similar a la
del diafragma.
Las espumas, cremas y supositorios vaginales se aplican en la vagina antes de cada coito.
Estos agentes contienen un espermicida, generalmente 9-nonoxinol, que inmoviliza o mata los
espermatozoides por contacto; tambin proporcionan una barrera fsica para el esperma. No se
ha demostrado que una determinada forma de espuma o supositorio sea ms eficaz que otro.

La eficacia con todas estas preparaciones aumenta de forma continua con la edad de la mujer,
ya que se vuelve ms experimentada en su uso y su fertilidad es menor.

ABSTINENCIA PERIDICA
Este mtodo (tambin denominado planificacin familiar natural) requiere una abstinencia del
coito durante el perodo frtil. La ovulacin generalmente tiene lugar aproximadamente 14 d
antes del comienzo de la siguiente menstruacin. Aunque el vulo humano probablemente
puede ser fertilizado slo durante unas pocas horas tras la ovulacin, el espermatozoide puede
fertilizarlo durante varios das despus de entrar en el canal cervical; por ello, la fertilizacin
puede ser consecuencia de un coito que haya tenido lugar hasta 5 d antes de la ovulacin.
El mtodo del ritmo es el menos eficaz entre los mtodos de planificacin natural, incluso en
mujeres con ciclos menstruales regulares. El perodo de abstinencia se obtiene restando 18 d
del ms corto de los 12 ciclos previos y 11 d del ms largo. Por ello, si los ciclos de la mujer
varan entre 26 y 29 d, la pareja debe abstenerse del coito desde el da 8 hasta el da 18 de
cada ciclo. Con variaciones ms acusadas en la longitud de los ciclos se requieren perodos de
abstinencia ms prolongados.
Otros mtodos ms efectivos requieren entrenamiento y un grado elevado de motivacin. La
mujer puede medir su temperatura corporal basal cada maana antes de levantarse.
Despus de la ovulacin la temperatura basal se eleva en unos 0,5 C, generalmente hasta
>37 C. La pareja debe abstenerse del coito durante al menos 48 a 72 h despus del aumento
de temperatura. El perodo frtil viene indicado de forma segura por un aumento en la cantidad
del moco cervical (generalmente cerca del momento de la ovulacin). El coito est permitido
todos los das (para evitar que el moco se confunda con el semen) despus del final de la
menstruacin hasta que se detecta un aumento en la secrecin de moco cervical. Despus se
requiere abstinencia hasta 4 d tras observar la mxima cantidad de moco. El mtodo
sintotrmico, el ms eficaz para determinar la duracin del perodo de abstinencia, consiste en
la observacin de los cambios en el moco cervical y la temperatura as como otros sntomas
asociados con la ovulacin. Sin embargo, incluso con un entrenamiento cuidadoso, la
probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 10% por ao.

ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los anticonceptivos orales (ACO) producen una retroalimentacin negativa del hipotlamo,
inhibiendo la secrecin de hormona estimulante de la liberacin de gonadotropinas (GnRH), de
modo que la hipfisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo para estimular la ovulacin.
El endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace ms espeso e impenetrable para los
espermatozoides.
Las principales formas de ACO consisten en una combinacin de un estrgeno ms un
progestgeno sintticos y los progestgenos solos. Los anticonceptivos combinados se
administran todos los das durante 3 sem y se descansa en la 4.sem para permitir la
hemorragia menstrual. Los progestgenos solos se dan en pequeas dosis todos los das; esta
pauta se asocia con una incidencia relativamente alta de hemorragias irregulares y con una
tasa de embarazo de 2 a 8% por ao, y se recomienda slo cuando los estrgenos estn
contraindicados, por ejemplo, durante la lactancia.
La eficacia no difiere significativamente entre las diferentes frmulas combinadas; si no se
olvida ningn comprimido, la probabilidad de embarazo es <0,2% en 1 ao. Las mujeres que
los utilizan por primera vez deben recibir formulaciones con dosis bajas que contienen 20 a 35
mg de etinilestradiol, y las que utilizan frmulas con 50mg de estrgenos deben cambiarse en
general a las de dosis bajas. Las formulaciones con bajas dosis son tan efectivas como las que
tienen dosis altas, pero la incidencia de hemorragias puede ser mayor en los primeros meses

de tratamiento. Las formulaciones con 50 mg de estrgenos tienen una incidencia ms

elevada de efectos adversos y, en general, no deben prescribirse.
Las mujeres sanas, no fumadoras pueden tomar ACO con bajas dosis de forma continua hasta
la menopausia, determinada por un nivel elevado de FSH. No se han documentado posibles
beneficios del tratamiento con retirada intermitente. Las mujeres >35 aos, fumadoras o con
otros factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensin no controlada) que utilizan ACO con 50
mg de estrgenos presentan un aumento del riesgo de muerte por trastornos circulatorios,
incluyendo ictus e IM. Las recomendaciones actuales son que las mujeres fumadoras >35 aos
no tomen ACO combinados. Otras contraindicaciones se detallan en la tabla 246-1.

Efectos adversos y complicaciones. Cuando las hemorragias vaginales son persistentes, la

paciente debe tomar una combinacin con dosis mayores de estrgenos (p. ej., una
formulacin ms estrognica). Si aparece amenorrea debe disminuirse el componente
progestgeno. Muchos efectos adversos (p. ej., nuseas, molestias mamarias, retencin de
lquidos, aumento de PA) se relacionan con las dosis de estrgenos. Los progestgenos
pueden producir efectos andrognicos como aumento de peso, acn y sensacin de
nerviosismo en algunas mujeres. El norgestimato y el desogestrel tienen menos actividad
andrognica que otros progestgenos utilizados en los ACO: levonorgestrel, noretindrona,
acetato de noretindrona y diacetato de etinodiol.
En unos pocos casos, la ovulacin permanece inhibida durante unos meses despus de dejar
de tomar ACO, pero stos no producen esterilidad permanente ni afectan el pronstico de los
embarazos posteriores a su retirada. Los ACO tomados accidentalmente en etapas precoces
de la gestacin no son teratgenos.
La actividad metablica de los componentes hormonales sintticos de los ACO afectan a casi
todos los sistemas orgnicos. Sin embargo, las complicaciones severas son raras con las
formulaciones con bajas dosis.
Muchas variaciones en las protenas sricas que aparecen con el uso de ACO no son
peligrosas, pero los resultados de algunas pruebas clnicas de laboratorio estn alterados.
Algunas alteraciones de las pruebas tiroideas son similares a las del embarazo; por ejemplo,
la capacidad de la globulina transportadora de tiroxina est aumentada mientras que la tiroxina
libre permanece en niveles normales. Los ACO no alteran los niveles de la hormona
estimulante del tiroides ni la funcin tiroidea.
La incidencia de tromboflebitis de venas profundas y de tromboembolismo en mujeres
sanas que utilizan ACO con 30 a 35 mg de estrgenos se estima 3 a 4 veces superior que en
mujeres que no los toman. La incidencia de trastornos tromboemblicos ha disminuido de

forma uniforme a medida que se ha reducido el contenido de estrgenos en las formulaciones.

La formacin de trombos parece estar relacionada con el incremento de los factores de
coagulacin (y posiblemente de la adhesividad plaquetaria) secundario al componente
estrognico. Los niveles elevados de globulinas relacionadas con la coagulacin,
particularmente de los factores VII y X, producen un estado de hipercoagulabilidad. No existe
evidencia de que el riesgo de tromboembolismo sea mucho ms alto en mujeres con
varicosidades venosas en los miembros inferiores. Si una mujer presenta signos de
tromboflebitis profunda o embolismo pulmonar mientras recibe ACO, deben retirarse y realizar
estudios diagnsticos (v. cap. 72). A causa del riesgo elevado de trastornos tromboemblicos,
los ACO deben discontinuarse 1 mes antes de la ciruga mayor programada y no reiniciarse
hasta 1 mes despus de la misma.
Los efectos a nivel del SNC incluyen nuseas y vmitos, cefalea y depresin. Anteriormente el
riesgo de ictus se estimaba mayor en mujeres que tomaban ACO, pero en los estudios
epidemiolgicos con formulaciones con dosis bajas de estrgenos la incidencia era la misma en
mujeres sanas que los tomaban y en las que no con edades similares. Las mujeres que
padecen de cefaleas ms frecuentes o que desarrollan sntomas neurolgicos perifricos,
debilidad o afasia mientras estn en tratamiento, deben interrumpirlo, porque estos sntomas
pueden ser prodrmicos de un ictus. La depresin y los trastornos del sueo tienen una
frecuencia del 1 al 2% cada uno en las mujeres que toman ACO.
En algunas mujeres que toman ACO se produce un aumento de la PA, ya que los estrgenos
aumentan la produccin de angiotensina; la incidencia es menor con las formulaciones que
tienen dosis ms bajas de estrgenos. La PA debe controlarse en todas las mujeres antes y
durante el tratamiento con ACO. Si la PA aumenta deben retirarse; generalmente la PA vuelve
a niveles normales.
Las alteraciones del metabolismo de la glucosa (afectacin de la tolerancia a la glucosa y
aumento de los niveles de insulina debido a resistencia perifrica a la misma) se han asociado
con los progestgenos. Estos cambios suelen ser reversibles y no suelen aparecer con las
formulaciones actuales que tienen una dosis baja de progestgenos. Los ACO pueden
prescribirse en mujeres con niveles sanguneos de glucosa elevados sin diabetes
diagnosticada. Anualmente debe efectuarse una prueba de glucosa posprandial las 2 h en
todas las mujeres en tratamiento con probabilidad de desarrollar una diabetes mellitus, por
ejemplo, aquellas con antecedentes familiares, cuyos hijos fueron macrosmicos al nacimiento
o las que han tenido hijos con muerte fetal no explicable. Si los resultados de las pruebas son
anormales debe realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa y, si sus resultados tambin
estn alterados, debe iniciarse el tratamiento adecuado. Los ACO no se recomiendan en
diabticas insulino-dependientes con repercusin vascular porque los ACO pueden aumentar el
riesgo de problemas trombticos.
Los estrgenos pueden producir retencin de sodio; algunas pacientes desarrollan edemas y
pueden aumentar de peso hasta 1 a 2 kg. Los progestgenos tienen accin anablica y en
algunos casos pueden producir aumento de peso por incremento del apetito. Por ello, si la
paciente gana >4.5 kg de peso en un ao, debe utilizarse un ACO con un progestgeno menos
potente o, si ha intentado perder peso sin xito, debe retirarse.
Los ACO pueden alterar los niveles sricos de algunas vitaminas, minerales y lpidos. Los
niveles de piridoxina, cido flico, vitaminas B, cido ascrbico, calcio, manganeso y cinc
disminuyen, mientras que los niveles de vitamina A aumentan. No se sabe si estos cambios
tienen significacin clnica y las mujeres que toman ACO no precisan suplementos vitamnicos.
Los niveles de HDL-colesterol disminuyen con los preparados con altas dosis de
progestgenos, pero generalmente aumentan con los que contienen dosis bajas. Este efecto es
otro motivo para disminuir las dosis de progestgenos siempre que sea posible.
La incidencia de colelitiasis en pacientes con ACO aumenta durante los primeros aos de su
uso pero despus disminuye. Los ACO aceleran la formacin de clculos biliares pero no

inducen la formacin de otros nuevos. Las mujeres que presentan ictericia recurrente idioptica
de la gestacin (colestasis del embarazo) tambin pueden presentar ictericia con la toma de
ACO y no deben utilizarlos. Aunque las enfermedades hepticas activas constituyen una
contraindicacin para el tratamiento, la hepatitis con recuperacin completa no es una
contraindicacin absoluta. Si la mujer tiene antecedentes de trastornos hepticos, hay que
asegurarse de que la funcin heptica es normal antes de prescribir ACO. Raramente,
aparecen adenomas hepticos benignos que pueden romperse espontneamente. La
incidencia se relaciona con la dosis y la duracin del tratamiento y se estima en 1 de cada
30.000 a 500.000 pacientes. Los adenomas suelen regresar espontneamente despus de
suspender los ACO. La trombosis de la vena heptica con sndrome de Budd-Chiari puede
aparecer en mujeres que toman ACO, aunque no se ha establecido una relacin causal clara.
El melasma que aparece en algunas mujeres con ACO es similar al que aparece en el
embarazo. Se acenta con la exposicin al sol y desaparece gradual y lentamente despus de
su retirada. El tratamiento del melasma es complicado (v. Hiperpigmentacin, cap. 123), por lo
que es preferible retirar los ACO tan pronto como aparece.
El riesgo de diagnosticar un cncer de mama es ligeramente mayor durante el tratamiento con
ACO pero disminuye tras suspenderlos y no aumenta en las mujeres que han tomado ACO
previamente durante 10 aos. Por otra parte, el riesgo de desarrollar cncer de mama no
localizado en mujeres en tratamiento actual o previo es menor que en aquellas con edad similar
que no los utilizan. La probabilidad con el uso de ACO no aumenta ms en los grupos de alto
riesgo, en las mujeres con trastornos benignos de la mama ni en las que tienen antecedentes
familiares de cncer de mama.
Varios estudios epidemiolgicos muestran que la incidencia de neoplasia cervical,
particularmente de adenocarcinoma de crvix, aumenta en las mujeres que usan ACO, sobre
todo durante >5 aos. No se ha establecido una relacin causal, pero estas pacientes deben
realizarse una prueba de Papanicolau al menos una vez al ao.
Beneficios. Algunos estudios han demostrado que el uso de ACO disminuye el riesgo de
cncer endometrial y ovrico mortal en aproximadamente un 50%; esta reduccin del riesgo
persiste durante al menos 10 a 15 aos tras su retirada. Otros beneficios documentados de los
ACO incluyen: disminucin de la incidencia de hemorragia endometrial anormal (incluyendo
menorragia), dismenorrea, tensin premenstrual, anemia ferropnica, trastornos mamarios
benignos y quistes ovricos funcionales; la reduccin en la incidencia de embarazo ectpico y
de salpingitis disminuye la infertilidad. Estos beneficios dan lugar a una disminucin de las
hospitalizaciones en Estados Unidos a 50.000 por ao.
Interacciones medicamentosas. Aunque las hormonas sexuales sintticas pueden retardar la
biotransformacin de algunos frmacos (p. ej., meperidina) debido a competicin con el
sustrato, esta interferencia no tiene importancia clnica. Algunos medicamentos (p. ej.,
barbitricos, ciclofosfamida, rifampicina) pueden interferir con la accin de los ACO por
induccin de las enzimas hepticas que aceleran la biotransformacin hormonal para dar lugar
a metabolitos ms polares y biolgicamente activos. Se ha comunicado una incidencia
relativamente elevada de fallo de los ACO en mujeres que toman rifampicina, por lo que ambos
frmacos no deben administrarse simultneamente. Los datos relacionados con el fallo de los
ACO en mujeres que toman antibiticos (p. ej., penicilina, ampicilina, sulfamidas) y otros
frmacos (p. ej., difenilhidantona, fenobarbital) se basan en publicaciones anecdticas y son
poco claros. Sin embargo, cuando se prescriben dosis teraputicas de antibiticos debe
sugerirse el empleo conjunto de mtodos anticonceptivos de barrera. Las mujeres epilpticas
en tratamiento con anticonvulsivantes deben usar preparados con 50 mg de estrgenos porque
presentan una mayor incidencia de hemorragias anormales cuando las dosis son menores.
Inicio de los ACO. Todas las mujeres deben ser exploradas antes de comenzar el tratamiento,
3 meses despus (para detectar posibles alteraciones de la PA) y, posteriormente, al menos de

forma anual. Cuando los antecedentes personales o familiares sugieren un riesgo aumentado
de padecer diabetes mellitus o enfermedad arteriosclertica cardiovascular debe realizarse una
determinacin de los niveles sanguneos posprandiales a las 2 h y un perfil lipdico completo. Si
existen alteraciones de la glucemia o los lpidos, pueden utilizarse ACO con dosis bajas y
determinar los niveles en cada visita para asegurarse de que no se han alterado en sentido
adverso. En cada visita tambin debe llevarse a cabo una exploracin mamaria y plvica y
palpacin heptica. Asimismo, deben medirse la PA y el peso y realizarse una prueba de
Papanicolau anualmente.
Uso de los ACO despus del embarazo. Despus de un aborto, la ovulacin generalmente se
produce entre 2 y 4 sem despus y suele preceder a la primera menstruacin. La primera
menstruacin despus de un parto a trmino en una mujer no lactante suele ser anovulatoria
aunque la ovulacin puede aparecer a las 4 o 5 sem del parto. Las madres lactantes no suelen
ovular hasta 10 a 12 sem despus del parto pero generalmente ovulan antes de la primera
menstruacin. Despus del aborto espontneo o inducido de un feto <12 sem de gestacin
deben iniciarse los ACO inmediatamente. Tras un aborto entre las 12 y 28 sem, el comienzo de
los ACO debe retrasarse 1 sem. Puesto que el riesgo de tromboembolismo normalmente
aumenta en el posparto y puede intensificarse con los ACO, las mujeres que presentan el parto
despus de la semana 28 y sin lactancia deben esperar 2 sem antes de comenzar el
tratamiento. Durante la lactancia, los ACO que contienen estrgenos disminuyen la produccin
de leche y la concentracin de protenas y grasas en la misma. Por ello no se aconsejan en
madres lactantes; en stas deben usarse los preparados que contienen nicamente
progestgenos.

INYECCIONES DE PROGESTGENOS
El acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA) es un preparado inyectable de larga accin
de acetato de medroxiprogesterona (MPA) en suspensin cristalina. La dosis anticonceptiva
eficaz es de 150 mg/3 meses administrados en inyeccin i.m. profunda en los glteos o
deltoides, tras la cual el progestgeno se libera lentamente a la circulacin sistmica. El rea
de inyeccin no debe masajearse para que el frmaco se libere a un ritmo lento y su eficacia se
mantenga durante al menos 4 meses.
El DMPA es extremadamente eficaz; la probabilidad de embarazo al ao es slo del 0,1% y, en
2 aos, la frecuencia acumulada es de 0,4%. Los niveles sricos de MPA varan de un
individuo a otro pero, tras la inyeccin, alcanzan unos niveles sanguneos eficaces de forma
uniforme (>0,5 ng/ml) en 24 h y, despus de unos niveles meseta mantenidos 3 meses,
disminuye gradualmente. La primera dosis debe administrarse durante los primeros 5 d del
ciclo menstrual para evitar la ovulacin. Si el intervalo entre las dosis es >13 sem, el mdico
debe confirmar que la paciente no est embarazada antes de la administracin.
Como el tiempo de aclaramiento del DMPA de la circulacin es prolongado, la reaparicin de la
ovulacin se demora durante un perodo variable de hasta 1 ao desde la ltima dosis.
Despus de este retraso inicial, la fertilidad se recupera con una tasa similar a la que existe tras
discontinuar el uso de mtodos de barrera. Las mujeres que toman en consideracin este
mtodo de anticoncepcin necesitan informacin acerca de esta prolongada duracin de
accin.
El principal efecto adverso del DMPA es la interrupcin completa del ciclo menstrual. En los
primeros 3 meses tras la primera inyeccin, aproximadamente un 30% de las mujeres
presentan amenorrea y otro 30% tienen hemorragias irregulares o manchan >11 d al mes. El
sangrado suele ser leve y no produce anemia. Con el tratamiento continuado la incidencia de
hemorragia disminuye uniformemente y la incidencia de amenorrea aumenta tambin de forma
uniforme de modo que, despus de 2 aos, aproximadamente un 70% de las mujeres que
reciben DMPA tienen amenorrea.

Las pacientes aumentan de peso tpicamente entre 1,5 y 4 kg en el primer ao de uso del
DMPA y continan ganndolo posteriormente; sin embargo, este efecto puede no estar
relacionado con el DMPA. Las pacientes que aumentan de peso deben ser aconsejadas acerca
de la disminucin de la ingesta calrica y el aumento en el consumo de energa.
Aunque la aparicin de cefaleas es el problema mdico ms frecuentemente referido por las
pacientes con DMPA y una razn habitual de su retirada, no existen estudios comparativos que
indiquen que el uso de DMPA incremente la incidencia o severidad de las cefaleas de tensin
ni de las migraosas.
Como el DMPA no contiene estrgenos, no hay alteraciones de los factores de coagulacin
sangunea ni de los niveles de angiotensina relacionados con su uso. Al contrario que los ACO,
el DMPA no se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipertensin o
tromboembolismo. El deterioro leve de la tolerancia a la glucosa entre las mujeres con DMPA
probablemente no es significativo clnicamente y la tolerancia vuelve a su estado normal tras la
retirada del tratamiento. Aunque los cambios lipdicos secundarios a DMPA no son
beneficiosos, no existe evidencia de que acelere el desarrollo de aterosclerosis.
El efecto reductor de la densidad sea del DMPA, sobre el que se han realizado publicaciones,
est siendo investigado en estudios longitudinales a largo plazo.
El DMPA, como otras hormonas anticonceptivas, no parece aumentar el riesgo global de
presentar cncer de mama. Entre las mujeres en tratamiento, el desarrollo de cncer
endometrial est significativamente reducida, mientras que el riesgo de cncer de ovario y
cncer cervical invasivo no se modifica.
El uso de DMPA reduce el riesgo de aparicin de anemia ferropnica y de enfermedad plvica
inflamatoria. En mujeres con enfermedad de clulas falciformes, el DMPA mejora los
parmetros hematolgicos y disminuye la incidencia de consecuencias clnicas.

IMPLANTES SUBDRMICOS
Consisten en la implantacin subcutnea de cpsulas de polisiloxano que contienen
levonorgestrel mediante una pequea incisin en la parte superior del brazo; este
procedimiento ambulatorio slo requiere anestesia local. Se utiliza un trcar de calibre 10 para
insertar seis cpsulas en abanico para obtener unos niveles circulantes de levonorgestrel lo
suficientemente elevados para lograr una anticoncepcin eficaz. La incisin se cierra sin sutura.
Este frmaco inhibe la ovulacin y aumenta la densidad del moco cervical, evitando la
penetracin de espermatozoides. Las cpsulas se mantienen en su lugar de implantacin y son
eficaces durante 5 aos con un tasa de embarazo de aproximadamente un 1% en 5 aos.
Los principales efectos adversos son la hemorragia uterina irregular y la amenorrea, que
pueden ocasionar la retirada pronta de las cpsulas, as como cefaleas y aumento de peso.
Con el asesoramiento adecuado, muchas mujeres pueden optar por continuar este mtodo
anticonceptivo despus de 5 aos, aunque como las cpsulas no son biodegradables, deben
ser eliminadas y reemplazadas despus de este tiempo. La extirpacin de las cpsulas es
similar a su insercin pero ms difcil a causa del desarrollo de fibrosis a su alrededor. La
funcin ovrica y la restauracin de la fertilidad son inmediatas despus de la eliminacin de
las cpsulas.

ANTICONCEPCIN DE URGENCIA
La anticoncepcin urgente se refiere al uso de hormonas en las primeras 72 h tras un nico
coito sin proteccin a mitad del ciclo. Inicialmente se administraban altas dosis de estrgenos
durante 5d. Esta pauta era efectiva pero tena importantes efectos adversos. La administracin

de dos comprimidos de un ACO que contenga 50 mg de etinilestradiol y 0,5 mg de norgestrel

seguido de dos comprimidos ms a las 12 h es tan eficaz como las dosis altas de estrgenos y
tiene menos efectos adversos. Este rgimen es el mtodo de anticoncepcin urgente ms
frecuentemente empleado. Las tasas de embarazo son de aproximadamente un 1,5% pero
hasta un 50% de las pacientes presentan nuseas y un 20% vmitos. La administracin de dos
dosis de levonorgestrel, 0,75 mg, separadas 12 h o una dosis de mifepristona (RU 486), 600
mg, se han mostrado ms efectivas que la pauta con ACO y con una menor incidencia de
efectos adversos.
La implantacin de un DIU 5 a 10 d despus de un nico coito a mitad del ciclo tambin es
efectiva, con una tasa de embarazo de 0,1%, aunque su elevado coste limita la utilizacin
como anticonceptivo de urgencia.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
nicamente 1 milln de mujeres en Estados Unidos son portadoras de un dispositivo
intrauterino (DIU) para la anticoncepcin, incluso aunque son muy efectivos. Los DIU tienen
algunas ventajas sobre los ACO; por ejemplo, sus efectos se limitan al tracto genital femenino y
la insercin slo requiere la decisin de anticoncepcin por la paciente.
En Estados Unidos slo hay dos tipos de DIU en el mercado: el DIU liberador de progesterona,
que debe cambiarse anualmente, y el DIU de cobre T380A que es eficaz durante al menos 10
aos. La frecuencia acumulada de embarazo en 10 aos con el DIU de cobre es <2%, similar a
la de la esterilizacin femenina. La frecuencia de interrupcin del tratamiento con el DIU de
cobre es mayor durante el primer ao (pero es slo de aproximadamente un 10 a un 15% en
las pacientes adecuadamente informadas) que en los siguientes.
Se aconseja la insercin del DIU durante la menstruacin, aunque puede colocarse en
cualquier momento del ciclo siempre que se excluya un embarazo. Para que sea eficaz debe
situarse a nivel alto del fundus.
La insercin de un DIU produce una contaminacin bacteriana de la cavidad endometrial,
iniciando una reaccin inflamatoria de cuerpo extrao que atrae a los neutrfilos. La cavidad
endometrial se hace estril en 24 h pero la inflamacin persiste. Los productos de degradacin
de los neutrfilos son txicos para los espermatozoides y esta accin espermicida evita la
fertilizacin. La reaccin inflamatoria cesa cuando se retira el DIU. Durante el primer ao tras
su retirada, la incidencia mensual de embarazo es la misma que tras suspender el uso de
preservativos o diafragmas; despus de 1 ao el 90% de las mujeres que desean concebir son
capaces de ello.
Efectos adversos y complicaciones. Los principales motivos mdicos de retirada de un DIU
son la hemorragia y el dolor, que constituyen >50% de las causas; estos problemas aparecen
en aproximadamente un 15% de las mujeres durante el primer ao de su utilizacin y en un 7%
durante el segundo.
La frecuencia de expulsin espontnea de la mayora de los dispositivos es mayor durante el
primer ao (cerca de un 10%) y se produce con ms frecuencia durante los primeros meses
tras su insercin. La frecuencia de expulsin es ms alta en mujeres jvenes y en nulparas. Si
se coloca otro DIU es ms probable que quede retenido. Aproximadamente el 20% de los
casos de expulsin no se notifican y pueden seguirse de un embarazo no deseado; por ello, los
DIU llevan unido un cordn plstico para que la mujer pueda controlarlo peridicamente.
La perforacin uterina es una complicacin potencialmente grave pero infrecuente que se
produce durante su insercin (en aproximadamente 1 de cada 1.000 con los dispositivos
actuales). En ocasiones la porcin distal del DIU penetra en el miometrio durante su colocacin
y las contracciones uterinas durante los meses siguientes pueden desplazarlo hacia el interior

de la cavidad peritoneal. Debe sospecharse una perforacin siempre que una mujer no note el
cordn y no haya sentido la expulsin del DIU. Si el dispositivo o su cordn no son visibles
durante la exploracin plvica debe buscarse en la cavidad uterina (a menos que se sospeche
un embarazo). Si el DIU no se detecta con un instrumento snico o de biopsia uterina, debe
realizarse ecografa. Si de este modo tampoco puede verse, debe realizarse una Rx de
abdomen para asegurarse de que el DIU no se encuentre en la cavidad peritoneal. Cualquier
DIU intraperitoneal (especialmente los de cobre) debe ser eliminado porque produce
adherencias intestinales. El mtodo preferido para su extraccin es la laparoscopia.
La contaminacin bacteriana de la cavidad endometrial que produce la insercin del DIU
generalmente disminuye tras 24 h. El cordn del DIU no da un acceso continuo de bacterias al
interior de la cavidad endometrial. Sin embargo, no debe insertarse un DIU si la mujer tiene
evidencia clnica de cervicitis, ya que aqul introduce bacterias patgenas adicionales. Las
infecciones plvicas que aparecen 30 d tras la insercin de un DIU son de transmisin sexual
y no causadas por el mismo; pueden tratarse sin extraer el DIU a menos que la infeccin sea
severa o la mujer est embarazada. Aunque las portadoras de DIU tienen una incidencia tres
veces mayor de salpingitis clnica que las no portadoras, el riesgo con los DIU de cobre slo
aumenta durante el primer mes despus de su colocacin y est relacionado con la
introduccin de bacterias en el momento de la insercin. Puesto que el riesgo de infeccin tras
la insercin del DIU es baja, la relacin coste-eficacia de la profilaxis antibitica sistmica en el
momento de colocarlo no es favorable.
La incidencia de alteraciones congnitas en los nios nacidos de madres portadoras de un DIU
de cobre o con liberacin de progesterona no es mayor que en la poblacin general; la
incidencia de muerte fetal no est aumentada pero la de aborto espontneo es
significativamente mayor (aproximadamente un 55%). Cuando una mujer que queda
embarazada mientras porta un DIU quiere continuar la gestacin y el cordn es visible, el DIU
debe ser extrado, ya que frecuencia de aborto disminuye a un 20% tras su eliminacin. El DIU
no se encuentra en el interior del saco amnitico porque la implantacin no se produce
inmediatamente adyacente al dispositivo. Si el cordn no es visible, debe determinarse la
localizacin del DIU con ecografa. La incidencia de embarazo sptico no est aumentada en
las mujeres que conciben siendo portadoras de un DIU de los comercializados actualmente
(todos los cuales tienen un cordn monofilamento) situado adecuadamente. Si el DIU
permanece en el tero y la gestacin contina hacia la viabilidad fetal, el riesgo de parto
pretrmino est aumentado hasta 3 a 4 veces.
Tanto los embarazos uterinos como los extrauterinos (ectpicos) se evitan de forma eficaz con
los DIU de cobre porque la probabilidad de concepcin es baja. La frecuencia de embarazo
ectpico con DIU de cobre es aproximadamente un 0,1% durante el primer ao de uso y
disminuye en aos consecutivos. Sin embargo, en las mujeres jvenes que quedan
embarazadas con un DIU de cobre bien situado, la incidencia es de aproximadamente un 5%.
Los DIU que liberan progesterona previenen el embarazo intrauterino pero no el ectpico.
Despus de un aborto provocado por fallo de cualquier tipo de DIU, el contenido uterino debe
ser examinado histolgicamente para determinar si la gestacin era intrauterina.
Varios estudios epidemiolgicos han comunicado que no existe aumento del riesgo de
adenocarcinoma endometrial ni de carcinoma cervical con el uso del DIU.

ESTERILIZACIN
En Estados Unidos, un compaero sexual de cada 1/3 de las parejas casadas que utilizan un
mtodo de planificacin familiar est esterilizado. La esterilizacin es el mtodo ms popular en
parejas en las que la esposa tiene >30 aos. La esterilizacin siempre debe considerarse como
permanente. Ambos compaeros sexuales deben ser informados de los riesgos y de la
irreversibilidad del procedimiento. La intervencin reconstructiva (reanastomosis) despus de la
vasectoma es mucho ms complicada que tras la ligadura tubrica. La frecuencia de embarazo

es de 45 a 60% tras reanastomosis de los conductos deferentes y de 50 a 80% despus de la

reanastomosis de las trompas.
La esterilizacin masculina se realiza mediante vasectoma, una tcnica ambulatoria de unos
20 min de duracin que requiere tan slo una anestesia local. Los vasos deferentes se aislan y
seccionan, los cabos se cierran mediante ligadura o fulguracin, se reintroducen en el saco
escrotal y se cierra la incisin. Despus de la intervencin se requieren aproximadamente entre
15 y 20 eyaculaciones antes de conseguir la esterilidad. Despus de la operacin debe
realizarse un anlisis del semen; el hombre no se considera estril hasta que produce dos
eyaculados libres de espermatozoides. Las complicaciones de la vasectoma incluyen
hematoma (5%), granulomas espermticos (respuesta inflamatoria al escape de esperma) y
reanastomosis espontnea, que generalmente se produce poco tiempo despus del
procedimiento.
La esterilizacin femenina consiste en la ligadura tubrica, una intervencin ms complicada,
que requiere una incisin retroperitoneal o una pequea incisin infraumbilical y anestesia local
o general. Se seccionan las trompas y se cierran mediante ligadura, fulguracin o varios
dispositivos mecnicos (bandas plsticas y clips). Debido a que estos sistemas producen una
menor lesin tisular, esta forma de esterilizacin es potencialmente ms reversible aunque
incluso con las tcnicas microquirrgicas la probabilidad de embarazo con la regresin de la
ligadura es slo de un 75%, aproximadamente.
La ligadura tubrica posparto suele realizarse inmediatamente despus del parto en la sala de
operaciones o al da siguiente, sin prolongar la estancia hospitalaria. Otras veces, la
esterilizacin puede realizarse ambulatoriamente mediante minilaparotoma (con una incisin
suprapbica de 2 cm) o laparoscopia ambulatorias (la llamada ligadura tubrica diferida). Para
la minilaparotoma suele utilizarse anestesia general, pero tambin puede hacerse con
anestesia local.
La frecuencia de embarazo de la desconexin tubrica es aproximadamente de un 0,4%
durante el primer ao tras el procedimiento pero aumenta a un 1,85% despus de 10 aos.
Esta tasa es mayor con la fulguracin o colocacin de una banda y menor con la excisin
quirrgica de una porcin de la trompa. Aproximadamente un 30% de los embarazos tras la
ligadura son ectpicos. La incidencia de complicaciones tras la fulguracin laparoscpica es de
1 a 6%; la incidencia de complicaciones mayores como hemorragia y puncin o quemadura
intestinal es de un 0,6%. Siempre debe usarse la fulguracin bipolar, ya que la tasa de lesin
intestinal es ms baja con la fulguracin bipolar que con la unipolar. La morbilidad de la
ligadura tubrica es del 5% y la mortalidad es <4/100.000 casos.
La histerectoma vaginal electiva para esterilizacin se acepta en algunas zonas. Si la mujer
tiene otros problemas uterinos crnicos (p. ej., menorragia, displasia cervical, dismenorrea
severa) puede ser preferible realizar una histerectoma abdominal o vaginal. La morbilidad y las
prdidas hemticas son mayores y la estancia hospitalaria ms prolongada que con la ligadura
tubrica, pero la histerectoma tiene ms beneficios a largo plazo como una eficacia del 100% y
la solucin de los trastornos menstruales y de la posibilidad de desarrollar fibromas
(leiomiomas) o cncer de tero.

ABORTO INDUCIDO
A lo largo de la historia, las mujeres han recurrido al aborto para terminar los embarazos no
deseados. El aborto legal puede realizarse en aproximadamente 2/3 de la poblacin femenina
mundial; cerca de 1/12 de las mujeres viven en pases donde la prohibicin del aborto se
impone estrictamente. En Estados Unidos, el aborto est permitido si se solicita en el primer
trimestre; posteriormente, el aborto est regulado por cada estado.

El nmero de abortos registrados en Estados Unidos se ha mantenido relativamente estable

durante la pasada dcada; se realizan aproximadamente 1,5 a 1,6 millones de abortos cada
ao. En 1994 se produjeron en Estados Unidos unos 6 millones de embarazos en Estados
Unidos y aproximadamente un 25% se interrumpieron mediante aborto. Cerca del 25% de las
mujeres que abortan son <20 aos, el 35% tienen entre 20 y 24 aos y el 40% son 25 aos.
Aproximadamente un 90% de los abortos se llevan a cabo durante el primer trimestre (12
sem), de los cuales >50% tienen lugar en la 8. sem o antes.
Los mtodos utilizados en la actualidad para realizar el aborto son la evacuacin instrumental a
travs de la vagina, la induccin mdica mediante estimulacin de contracciones uterinas y la
ciruga (histerotoma o histerectoma). El procedimiento elegido vara segn la duracin de la
gestacin. En los abortos del primer trimestre suele preferirse la anestesia local, mientras que
en los tardos suele requerirse anestesia general.
La evacuacin instrumental se utiliza en un 97% de los abortos. En los embarazos <12 sem,
el legrado es prcticamente el nico mtodo empleado. El legrado por succin a la 4. o 6.
sem no requiere dilatacin del crvix o slo una dilatacin mnima. La cnula, unida a un
sistema de vaco, se inserta en el crvix. La cavidad uterina es suavemente legrada en toda su
extensin. El fallo del procedimiento en terminar el embarazo ocurre ms frecuentemente en
estas primeras semanas que en las posteriores.
Despus de la 7. sem de gestacin suele realizarse dilatacin y legrado (D y L); generalmente
se necesita dilatar el crvix para poder adaptar las cnulas de succin de mayor dimetro
necesarias para evacuar la mayor cantidad de productos de la concepcin. El crvix puede
dilatarse suavemente mediante dilatadores pequeos de tamao progresivamente mayor hasta
alcanzar el dimetro de la cnula requerida. El tamao de sta generalmente se relaciona con
la edad gestacional. La Laminaria (tallos desecados de algas marinas) u otros dilatadores
osmticos se utilizan con frecuencia porque reducen la posibilidad de lesiones cervicales
debidas a los mecnicos. Se insertan en el canal cervical a travs del orificio interno y se
mantienen durante al menos 4 h, generalmente durante la noche; la expansin de la Laminaria
y/o la estimulacin de la liberacin de prostaglandinas dilatan el crvix.
Cuando el embarazo es >12 sem, el mtodo ms usado es la dilatacin y evacuacin (D y E).
En este procedimiento, se dilata el crvix (generalmente con mltiples Laminaria o con otros
dilatadores osmticos). Para desmembrar y desprender el feto se utilizan unas pinzas y con
una cnula de succin de 14 a 16 mm (aproximadamente 1,5 cm) se aspiran el lquido
amnitico, la placenta y los fragmentos fetales. En las gestaciones ms avanzadas debe
dilatarse el crvix hasta 3 a 4 cm con mltiples Laminaria para que la evacuacin sea ms
sencilla y segura. La D y E requiere ms destreza que el legrado con succin.
Aunque la D y E tiene menores tasas de morbilidad que la induccin mdica hasta la 20. sem,
sta todava se utiliza, especialmente despus de la 18. sem, porque despus de este
momento la D y E tiene un riesgo alto de morbilidad que incluye las lesiones intestinales y las
uterinas (stas ltimas pueden ser indicacin de histerectoma).
El aborto puede iniciarse provocando contracciones uterinas mediante la induccin mdica,
especialmente en el 2. trimestre. En Estados Unidos ya no se utiliza la instilacin de una
solucin salina hipertnica debido a las complicaciones maternas, como la hipernatremia,
coagulopata, hemorragia, infeccin y lesiones cervicales.
Las prostaglandinas estimulan las contracciones uterinas. Pueden administrarse mediante
supositorios vaginales de prostaglandina E2 (dinoprostona), comprimidos vaginales de
anlogos de la prostaglandina E1 (misoprostol) o inyecciones i.m. de prostaglandina F2I
(dinoprost trometamina). La aplicacin intravaginal de dos comprimidos de 100 mg de
misoprostol cada 12 h es tan eficaz como la prostaglandina E2 pero tiene menos efectos
adversos y un costo inferior. La tasa de xito tras 48 h es prxima al 90%. Es probable que

estas tcnicas probablemente produzcan el aborto de un feto vivo. La administracin de

oxitocina i.v. acelera el proceso, pero aumenta el riesgo de laceraciones uterinas bajas. En el
2. trimestre, la utilizacin de Laminaria u otros dilatadores osmticos de forma simple o
mltiple antes de la induccin mdica acorta el procedimiento y disminuye la incidencia de
lesiones cervicovaginales.
Los efectos adversos de las prostaglandinas incluyen: nuseas, vmitos, diarrea, hipertermia,
rubefaccin facial, sntomas vasovagales y broncoespasmo. Las prostaglandinas pueden
precipitar un asma bronquial en mujeres susceptibles; en pacientes con trastornos renales o
hepticos severos, la activacin de estos frmacos puede estar disminuida. Las mujeres
epilpticas pueden presentar crisis.
La mifepristona (RU 486), un bloqueante de los receptores de progesterona, es muy eficaz para
la interrupcin del embarazo <7 sem cuando se combina con una prostaglandina. En la
actualidad, este frmaco slo est disponible en unos pocos pases europeos y en China.
La histerotoma es, en esencia, una seccin para cesrea que raramente est indicada. La
cicatriz uterina produce un riesgo elevado de rotura uterina en gestaciones posteriores. La
histerectoma debe reservarse para aquellas mujeres en las que est indicada esta tcnica y
que saben que produce una esterilizacin permanente. La mortalidad de estos procedimientos
es 44 veces la del legrado durante el primer trimestre.

COMPLICACIONES
En general, la anticoncepcin tiene una tasa de complicaciones mucho menor que el aborto,
especialmente en mujeres jvenes. La frecuencia de complicaciones importantes en el aborto
es <1% y la tasa de mortalidad es <1/100.000 casos.
La frecuencia de complicaciones est directamente relacionada con la edad gestacional y el
mtodo empleado, aumentando con el incremento de la edad gestacional. Debe realizarse una
exploracin ecogrfica si existe alguna duda acerca de la misma; por ejemplo, una hemorragia
tras la concepcin puede confundirse con la ltima menstruacin, y en presencia de
retroflexin o en una paciente obesa el tero puede ser difcil de valorar. Las complicaciones
precoces serias incluyen la perforacin uterina (0,1%) por alguno de los instrumentos
empleados para el aborto; tambin puede resultar lesionado el intestino u otros rganos. La
hemorragia severa (0,06%) puede producirse de forma secundaria a traumatismo o a atona
uterina. Las lesiones cervicales (0,1 a 1%) varan desde laceracin superficial hasta una fstula
cervicovaginal (asociada con un procedimiento de instilacin en el 2. trimestre). Otros efectos
desafortunados pueden ser secundarios a la anestesia general o local.
Las complicaciones tardas ms frecuentes incluyen la hemorragia postaborto debida a
retencin de fragmentos placentarios y las infecciones (0,1 a 2%), que van desde una
endometritis leve a la inflamacin plvica severa, peritonitis y septicemia. La esterilidad puede
ser secundaria a inflamacin plvica o sinequias en la cavidad endometrial. La sensibilizacin
Rh puede aparecer en mujeres susceptibles con Rh-negativo cuando no se administra
globulina inmune Rh (v. Productos sanguneos, en cap. 129, y Eritroblastosis fetal, en cap.252).
El efecto del aborto sobre embarazos posteriores sigue siendo motivo de discusin. Estudios
extensos recientes han comunicado que no existe un riesgo significativamente aumentado. La
dilatacin vigorosa del crvix en mujeres con gestacin ms avanzada puede predisponer a
una incompetencia cervical. La frecuencia de complicaciones, incluyendo la mortalidad, ha
disminuido progresivamente, sobre todo desde 1972. La realizacin del legrado por succin en
el primer trimestre es ms segura que la interrupcin del embarazo mediante D y L,
prostaglandinas o histerotoma en el 2. trimestre.

ASPECTOS PSICOLGICOS
Para muchas mujeres, el aborto no constituye un problema para su bienestar mental y no tiene
secuelas psicolgicas adversas. Antes de que el aborto fuera posible de forma sencilla y legal,
las dificultades psicolgicas podran haber estado relacionadas ms con los problemas y el
estrs por la desesperacin de la mujer para conseguir realizarlo. Las mujeres ms propensas
a las secuelas psicolgicas son aquellas que presentaron sntomas psiquitricos previos a la
gestacin, que sufrieron la interrupcin de un embarazo deseado por razones mdicas
(maternas o fetales), las que sufren de una ambivalencia considerable, las adolescentes y las
mujeres que se sometieron al aborto en edad gestacional avanzada.

247 / ESTUDIO PRENATAL Y CONSEJO GENTICO

Ver tambien cap. 286
Los estudios de deteccin selectiva (screening) gentico permiten la identificacin de personas
con un riesgo aumentado de desarrollar trastornos genticos o tener descendencia con los
mismos. El diagnstico gentico es una parte rutinaria de la atencin prenatal.
Deben recogerse los antecedentes familiares cuidadosamente y condensarlos en un rbol
genealgico (los smbolos utilizados comnmente se describen en la fig. 286-1). La informacin
mnima debe incluir tres generaciones: todos los familiares de primer grado del sujeto (padres,
hermanos, hijos) y los parientes de segundo grado (tos, abuelos) y su estado de salud. Las
familias con antecedentes complicados requieren rboles muy extensos. Debe interrogarse
acerca de los antecedentes raciales y los matrimonios consanguneos. Si se sospecha algn
trastorno gentico es necesario revisar los informes mdicos ms relevantes.
El diagnstico de muchos trastornos genticos se basa en los signos fsicos (fenotipo) ms que
en los sntomas. Es fundamental una descripcin fsica detallada, particularmente de los recin
nacidos muertos y recin nacidos que fallecieron precozmente tras el nacimiento. Deben
recogerse fotografas y radiografas de cuerpo entero como parte de la historia clnica
permanente; pueden constituir una ayuda inestimable para el consejo gentico futuro. Se
recomienda la conservacin criognica de tejidos fetales (hgado, tejido con fibroblastos) para
futuros estudios enzimticos o del ADN cuando la causa de muerte no est clara.
El screening de los portadores generalmente consiste en identificar a los heterocigotos
(portadores) de los trastornos recesivos autosmicos o ligados al cromosoma X. En obstetricia,
el screening proporciona a los futuros padres informacin acerca de si su hijo puede heredar un
trastorno gentico, de modo que puedan tener en consideracin otras alternativas de
reproduccin (p. ej., diagnstico prenatal con posible interrupcin del embarazo o tratamiento
del feto afectado, inseminacin artificial si el portador es el hombre, donacin de ovocitos si la
portadora es la mujer, evitar la gestacin).
El screening en toda la poblacin, incluso en los trastornos ms frecuentes, no es prctico. Los
criterios para su realizacin son extensos e incluyen: 1) la disponibilidad de una prueba simple,
eficaz y barata para detectar al portador de un trastorno sospechado, 2) antecedentes tnicos,
raciales y geogrficos, 3) riesgo elevado de un trastorno gentico especfico y 4) posibilidad de
tratamiento o de alternativas reproductoras para los portadores identificados. En Estados
Unidos se admiten tres trastornos que cumplen estos criterios: la enfermedad de Tay-Sachs, la
anemia de clulas falciformes y las talasemias. En otras patologas (p. ej., hemofilia, fibrosis
qustica, distrofia muscular de Duchenne) puede realizarse un screening basado en los
antecedentes familiares. Recientemente, en Estados unidos, el National Institute of Health ha
recomendado el screening para la fibrosis qustica en todas las mujeres gestantes y en todas
las personas en edad reproductora y se estn desarrollando algunas instrucciones para llevarlo
a cabo. Las tcnicas de bioqumica molecular (v. cap. 286) pueden alterar sustancialmente el
riesgo terico, evitando en ocasiones la necesidad del diagnstico prenatal invasivo. Por
ejemplo, una mujer embarazada que tiene un hermano hemoflico presenta una posibilidad
terica de ser portadora del gen de la hemofilia de un 50%; si el screening muestra que no
porta dicho gen, el riesgo de tener un hijo con hemofilia es prximo a cero. Para una evaluacin
ms segura del riesgo, en ocasiones deben participar varios familiares (incluyendo los
afectados).
Anemia de clulas falciformes (v. tambin cap. 127). Es un trastorno autosmico recesivo y
la enfermedad mendeliana ms frecuente en la poblacin negra americana (aproximadamente
1 de cada 400). Las personas con anemia de clulas falciformes son homocigotas para el gen
mutante y aquellas con rasgo falciforme (drepanocitosis) son heterocigotas (es decir, expresan
ambos genes, el normal y el de clulas falciformes). La sustitucin de un solo nucletido (GAG

a GTG) en el 6. codn del gen de la -globina da lugar a la transcripcin del aminocido valina
(en lugar de cido glutmico), produciendo una molcula anormal de Hb. Existen varias
pruebas de screening de los portadores; para confirmar los resultados de las mismas debe
realizarse la electroforesis de la Hb. El diagnstico prenatal es posible mediante anlisis directo
del ADN obtenido de clulas de las vellosidades corinicas o del lquido amnitico. Se
recomienda el screening sistemtico para la anemia de clulas falciformes en los recin
nacidos para administrar antibiticos profilcticos en los afectados y disminuir la incidencia de
infeccin que a menudo provocan las crisis de la enfermedad.
Enfermedad de Tay-Sachs (gangliosidosis GM2: v. tambin Otras lipidosis, cap. 16). Es una
enfermedad autosmica recesiva que afecta aproximadamente a 1 de cada 3.600 nios entre
los judos askenaz y los cajun en Estados Unidos. Se debe a la ausencia de la
hexosaminidasa A, que interviene en el metabolismo de los ganglisidos (una clase de lpidos
del sistema nervioso). Los portadores pueden detectarse mediante la demostracin de una
reduccin intermedia de la actividad de la hexosaminidasa A en el suero. Sin embargo, durante
la gestacin y con el uso de anticonceptivos orales, la actividad de la enzima en suero
disminuye normalmente de forma relativa con respecto a su cantidad total, produciendo un
resultado falso positivo. En su lugar, se recomienda el anlisis de la hexosaminidasa
leucocitaria que no est afectada en estas situaciones. El diagnstico prenatal es posible
mediante el anlisis de la actividad de la hexosaminidasa A en cultivos de clulas de las
vellosidades corinicas o del lquido amnitico; esta actividad tambin puede medirse
directamente en el tejido de las vellosidades corinicas. En ocasiones es posible el diagnstico
mediante anlisis del ADN.
Talasemias (v. tambin Talasemias, cap. 127). Constituyen un grupo heterogneo de anemias
hereditarias en las que existe una disminucin de la sntesis de la Hb. En las -talasemias
existe una delecin de uno a cuatro de los genes (en dos locus diferentes) que codifican las
dos cadenas a de la molcula de Hb; las -talasemias son ms frecuentes en personas del
sudeste asitico. La -talasemia maior (la enfermedad), con una sntesis defectuosa de la
cadena , se clasifica en dos grupos. En el grupo bo, el ARNm para la cadena est ausente o
no es funcionante. En el grupo +, existe una supresin completa del gen , con reduccin de la
cantidad de ARNm. La talasemia aparece en todas las poblaciones, pero es ms frecuente en
los pases mediterrneos, en Oriente Medio y algunas zonas de India y Pakistn. El screening
de portadores asintomticos de -talasemia y de -talasemia minor (el estado de portador)
puede efectuarse evaluando los parmetros de la serie roja. En personas sin deficiencia de
hierro, un valor de la Hb corpuscular media de 20 a 22 pg y del VCM de 50 a 70 fl sugiere que
son portadores. El estado de portador para la -talasemia se confirma demostrando unos
niveles elevados de Hb A2 mediante electroforesis. Los niveles de Hb A2 son normales en los
portadores de -talasemia. El diagnstico prenatal de las a y -talasemias puede realizarse
utilizando tcnicas moleculares. Es esencial una caracterizacin precisa de la alteracin
molecular.

INDICACIONES DEL DIAGNSTICO PRENATAL

ANOMALAS CROMOSMICAS
Las anomalas cromosmicas aparecen en aproximadamente un 0,5% de todos los recin
nacidos vivos. Todas ellas pueden diagnosticarse en el perodo prenatal, pero los riesgos de
las pruebas invasivas en el mismo sobrepasan sus beneficios. Por ello, el diagnstico prenatal
debe reservarse para las personas con riesgo elevado.
La edad materna avanzada es la indicacin ms frecuente de diagnstico citogentico
prenatal. Aunque las anomalas cromosmicas aparecen en hijos de madres de cualquier edad,
la frecuencia de nios trismicos se eleva con la edad, aumentando exponencialmente
despus de los 35 aos (v. tabla 247-1). La causa es desconocida. La prevalencia de

anomalas cromosmicas es un 30% mayor en los fetos de 16 a 18 sem de gestacin (edad

menstrual) que en recin nacidos vivos debido a la alta tasa de aborto. El diagnstico prenatal
debe considerarse en todas las mujeres 35 aos en el momento del parto. Este mnimo de
edad es muy arbitrario y el diagnstico prenatal debe considerarse en algunas mujeres ms
jvenes.

Algunos marcadores sricos anormales en la madre indican un riesgo elevado de portar un

feto con sndrome de Down o trisoma 18. En estas mujeres debe considerarse la
amniocentesis (v. ms adelante).
Las anomalas cromosmicas en hijos anteriores son indicacin de diagnstico prenatal. Si
una pareja ha tenido un hijo vivo con trisoma 21 y la mujer va a tener <30 aos en el momento
del parto, el riesgo de tener otro hijo trismico es de un 1%, aproximadamente. Si la mujer
tendr >30 aos, el riesgo es el mismo que el basado en la edad materna (v. tabla 247-1).
Estos datos presuponen que los padres no son portadores de una translocacin robertsoniana.
En otras trisomas la informacin es limitada, pero el riesgo de tener otro nio con una
anomala cromosmica parece estar aumentado en cerca de un 1%. Algunas anomalas
cromosmicas (p. ej., 45,X, triploida, aberraciones cromosmicas de novo) no incrementan el
riesgo en gestaciones posteriores. Sin embargo, incluso aun cuando el riesgo no est
aumentado, la ansiedad de los padres puede requerir un diagnstico prenatal.
Una pareja puede tener un nio con anomalas fsicas y un estado cromosmico
desconocido. Estas alteraciones fsicas estn generalmente asociadas con anomalas
cromosmicas, que aparecen en el 30% de los nacidos vivos con estas alteraciones y en un
5% de los recin nacidos muertos fenotpicamente normales. El diagnstico est indicado
cuando las anomalas fsicas en un hijo previo eran debidas a alteracin cromosmica.
La presencia de anomalas cromosmicas en los padres aumenta el riesgo de tener un nio
con las mismas. Las alteraciones balanceadas o equilibradas de los padres incluyen las
translocaciones (robertsonianas o recprocas) y las inversiones (paracntricas o pericntricas).
Las personas con una aberracin cromosmica equilibrada generalmente son fenotpicamente
normales, pero son subsidiarias de consejo gentico y en ellos debe considerarse el

diagnstico prenatal. La aneuploida de un autosoma en los progenitores es poco frecuente. En

teora, un 50% de los descendientes de un progenitor aneuploide son tambin aneuploides. Un
tercio de los descendientes de una mujer con trisoma 21 son trismicos; los hombres con
trisoma 21 son estriles. La trisoma de un cromosoma sexual (p. ej., 47,XXY) es ms
frecuente, pero suele asociarse con una fertilidad reducida. Normalmente, los hijos de padres
con trisoma de cromosomas sexuales no son aneuploides. En cualquier progenitor portador de
un complemento cromosmico en mosaico o aneuploide debe plantearse el diagnstico
prenatal. Las alteraciones cromosmicas de los progenitores suelen diagnosticarse durante el
estudio de casos de aborto espontneo recurrente (el aborto es habitual), nios con anomalas
o infertilidad.
El aborto espontneo recurrente puede ser indicativo de una anomala cromosmica. En al
menos un 50% de los abortos espontneos precoces, el feto presenta alteraciones
cromosmicas; aproximadamente la mitad de ellos corresponden a trisomas. Si la prdida
cromosmica inicial da lugar a una aneuploida, es muy probable que las siguientes tambin
correspondan a aneuploidas, pero no necesariamente del mismo cromosoma. Una trisoma (p.
ej., trisoma 16) en una gestacin puede ser letal y dar lugar a un aborto espontneo, pero en
posteriores embarazos puede aparecer otra trisoma (p. ej., trisoma 18) en un nacido vivo con
anomalas cromosmicas y fenotpicas. El hecho de haber tenido un nacido vivo aneuploide
previamente aumenta el riesgo de tener otro en gestaciones posteriores. Sin embargo, no est
claro si la aneuploida en un aborto espontneo puede aumentar el riesgo de tener un nio vivo
aneuploide en el futuro. El aborto espontneo recurrente es considerado por algunos genetistas
como indicacin de diagnstico prenatal y de estudio cromosmico de los progenitores para
excluir aberraciones cromosmicas.

TRASTORNOS MENDELIANOS
Cuando ambos progenitores se identifican como portadores del mismo gen anormal
autosmico recesivo (es decir, ya han tenido un hijo afectado o han sido incluidos en un
programa de screening de heterocigotos) y la enfermedad puede detectarse en el perodo
prenatal, debe ofrecerse la posibilidad de realizar amniocentesis o biopsia de las vellosidades
corinicas. Ms de 100 trastornos, incluyendo las enfermedades por depsito de glucgeno,
mucopolisacaridosis, aminoacidurias, alteraciones del metabolismo lipdico y el sndrome
adrenogenital, son susceptibles de diagnstico prenatal.
No todos los trastornos mendelianos pueden diagnosticarse prenatalmente, pero su nmero
est aumentando rpidamente (v. tabla 247-2). En muchas pacientes de riesgo puede
realizarse el diagnstico mediante amniocentesis y a partir de muestras de las vellosidades
corinicas, sangre o piel fetal o ecografa.
En algunas poblaciones tnicas, raciales o geogrficas puede hacerse un screening prenatal
para identificar a los portadores de trastornos mendelianos especficos como la anemia
falciforme, la enfermedad de Tay-Sachs y las talasemias. El screening neonatal permite
identificar a las parejas portadoras de ciertos trastornos metablicos; en estos casos, los
antecedentes familiares suelen ser negativos. En otros matrimonios, sobre todo en aquellos
con enfermedades autosmicas dominantes o trastornos recesivos ligados a X, la historia
familiar con frecuencia es positiva. La exploracin fsica de la pareja puede detectar un
trastorno mendeliano.

La edad de los progenitores mayor de 50 aos aumenta el riesgo de algunas mutaciones

espontneas dominantes en la descendencia. El gen especfico implicado no puede predecirse;
la ecografa puede detectar algunos trastornos.
La evaluacin del riesgo en estas situaciones depende de varios factores, pero principalmente
del tipo de herencia (es decir, autosmico o ligado a X, dominante o recesivo: v. tambin cap.
286). La incidencia del trastorno en la poblacin general tambin es importante en la
valoracin.

TRASTORNOS POLIGNICOS
Los trastornos polignicos ms frecuentemente detectados mediante el diagnstico prenatal
son los defectos del tubo neural; su incidencia en Estados Unidos es de 1 a 2 por cada 1.000
nacimientos. La mayora de los defectos del tubo neural (espina bfida o anencefalia) se
heredan como trastornos polignicos/multifactoriales; el resto son el resultado de trastornos de
un nico gen, anomalas cromosmicas o teratogenia (p. ej., cido valproico). Cuando el
probandus (el sujeto caso) presenta un defecto del tubo neural, el riesgo de que los
descendientes de los familiares de primer grado (hermanos, padres, hijos) tengan uno es del 1
al 2%. Para los descendientes de familiares de segundo grado (tos, sobrinos) el riesgo es
<1%. Para los descendientes de los familiares de tercer grado el riesgo es slo ligeramente
mayor que para la poblacin general. En las parejas con dos hijos portadores de defectos del
tubo neural, el riesgo de recurrencia es del 5%. Este riesgo tambin est relacionado con la
incidencia de dicho defecto congnito en una poblacin particular; en el Reino Unido, tanto el
riesgo de recurrencia como el de incidencia son mayores que en Estados Unidos.
El riesgo en gestaciones posteriores puede reducirse mediante la administracin de
suplementos de folato: 4 mg/d desde 1 mes antes hasta 3 meses despus del embarazo. La
amniocentesis se recomienda en las madres de parejas con un riesgo 1%.
En otras anomalas (p. ej., defectos cardacos congnitos, labio leporino y paladar hendido,
estenosis pilrica, luxacin congnita de cadera) el riesgo de recurrencia es consistente con

una herencia polignica/multifactorial. El diagnstico prenatal es posible en algunos casos,

particularmente con la ecografa de alta resolucin, permitiendo la atencin ptima anteparto y
los cuidados neonatales inmediatos. El diagnstico debe confirmarse para excluir un sndrome
malformativo mltiple.

SCREENING PRENATAL
-FETOPROTENA SRICA MATERNA
La -FETOPROTENA srica materna para el screening de los defectos congnitos del tubo
neural y otras malformaciones fetales (p. ej., sndrome de Down) debe considerarse en todas
las mujeres gestantes de bajo riesgo cuando el feto se encuentra en la edad gestacional
apropiada. El objetivo es identificar a aquellas mujeres con un riesgo suficientemente alto para
requerir amniocentesis (aproximadamente un 1 a 2% de las incluidas en el screening). Esta
tcnica permite la deteccin de cerca de un 80% de los fetos con espina bfida abierta y del
90% de aquellos con anencefalia.
Al obtener la muestra debe evaluarse de forma precisa la edad gestacional; la valoracin
ecogrfica de sta disminuye los resultados falsos positivos. Los resultados son ms seguros
cuando la muestra inicial se obtiene entre la 16. y la 18. sem de gestacin, aunque el
screening puede realizarse entre las semanas 15. y 20. Es necesaria la correccin segn el
peso materno, la raza o la presencia de diabetes mellitus. El screening en suero materno para
los defectos del tubo neural y el sndrome de Down es posible en los embarazos gemelares con
las correcciones adecuadas. Antes del screening, la pareja debe ser informada acerca de su
carcter voluntario, sus limitaciones e implicaciones y la posible necesidad de otras pruebas
posteriores.
En el primer filtro se define el aumento del riesgo como un valor de la -FETOPROTENA en
el percentil 95 a 98 o 2 a 2 1/2 veces la mediana normal del embarazo (mltiplos de la
mediana: MOM). Cuanto ms bajo sea el valor lmite, mayor ser la sensibilidad pero menor la
especificidad y por ello mayor la necesidad de amniocentesis.
Se recomienda un segundo filtro cuando los niveles iniciales son elevados. La segunda
muestra debe obtenerse 7 d despus de la primera. No se recomienda cuando el valor inicial
es >3,0 MOM o la edad gestacional es >20 sem. Aproximadamente un 4% de la poblacin
inicialmente estudiada presenta niveles elevados en determinaciones posteriores y requieren
una evaluacin ms amplia.
El siguiente paso cuando la -FETOPROTENA srica materna est elevada es la ecografa.
sta puede demostrar una sobreestimacin de la edad gestacional, un embarazo mltiple,
muerte fetal o anomalas congnitas raras. La ecografa de alta resolucin puede proporcionar
informacin adicional acerca de la anatoma fetal. En aproximadamente un 2% de la poblacin
estudiada inicialmente, la ecografa no consigue identificar la causa de la elevacin de la FETOPROTENA. Algunos especialistas piensan que la amniocentesis no est indicada cuando
la ecografa detallada es normal. Esta recomendacin es apropiada en funcin de la
experiencia del ecografista y la calidad del estudio. Las tasas de deteccin no estn disponibles
en muchos centros. Incluso en aquellos con mayor experiencia, la ecografa puede no detectar
ciertos defectos del tubo neural.
Cuando el diagnstico ecogrfico es poco seguro, el mtodo estndar para detectar los
defectos del tubo neural es la medicin de la -FETOPROTENA en el lquido amnitico. La
contaminacin de la muestra con sangre fetal puede elevar falsamente los niveles. La
presencia de acetilcolinesterasa en el lquido amnitico apoya el diagnstico de defecto del
tubo neural o de otra anomala fetal. En prcticamente todos los casos de anencefalia y en el
90 a 95% de los casos de espina bfida abierta, la -FETOPROTENA en el lquido amnitico

est elevada y la acetilcolinesterasa es positiva. Aproximadamente un 5 a 10% de los casos de

espina bfida presentan la lesin cubierta por la piel y no se detectan en las pruebas en suero
materno ni en lquido amnitico. Cuando existe sangre fetal pero la acetilcolinesterasa est
ausente, el aumento de -FETOPROTENA se debe a contaminacin hemtica o a otro defecto
diferente de los del tubo neural.
Muchas otras anomalas pueden asociarse con un aumento de -FETOPROTENA en el
lquido amnitico; entre ellas se encuentran el onfalocele, la nefrosis congnita, el higroma
qustico, la gastrosquisis y las atresias de la parte superior del tracto GI. En estos trastornos, la
acetilcolinesterasa puede estar elevada o no. La ecografa de alta resolucin debe utilizarse
para identificar otras anomalas, pero no es infalible. Si la -FETOPROTENA est elevada y la
acetilcolinesterasa es positiva, lo ms probable es que una anomala fetal no escape a la
ecografa.
En mujeres con una elevacin de la -FETOPROTENA de origen desconocido cuyos fetos no
presentan un defecto del tubo neural, puede estar aumentado el riesgo de retraso del
crecimiento intrauterino, abruptio placentae, otras complicaciones obsttricas y muerte fetal.
El screening para el sndrome de Down se ofrece de rutina durante el segundo trimestre. El
American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que se ofrezca una
valoracin del riesgo de sndrome de Down mediante medicin de la -FETOPROTENA srica
a todas las mujeres <35 aos en el momento del parto y que se encuentren en la semana 15.
a 18. de gestacin segn la fecha de la ltima menstruacin. En mujeres >35 aos al parto
debe informarse sobre la posibilidad de diagnstico citogentico prenatal mediante
amniocentesis o biopsia de vellosidades corinicas.
Los niveles sricos medios de -FETOPROTENA materna en gestaciones con sndrome de
Down son aproximadamente de 0,8 MOM. Estos niveles, junto con la edad materna, detectan
cerca del 25% de los embarazos con sndrome de Down en mujeres <35 aos. En stos, los
niveles medios de gonadotropina corinica humana (HCG) son aproximadamente 2,5 MOM y
los niveles medios de estriol de 0,75 MOM. El uso de estos tres marcadores permite la
deteccin de cerca del 60% de los casos de sndrome de Down en mujeres embarazadas <35
aos.
El riesgo especfico para el sndrome de Down se obtiene ajustando el riesgo basado en la
edad de la paciente y en los niveles medios de los tres marcadores sricos en la madre. Las
mujeres se consideran positivas en el screening si el riesgo calculado es mayor del que
presenta una mujer de 35 aos a las 16. sem de la gestacin (1 de cada 270, aunque algunos
laboratorios utilizan como estndar 1 de cada 90).
El primer paso tras un screening srico alterado para sndrome de Down es la medida de los
parmetros biomtricos mediante ecografa para calcular la edad gestacional. Si sta se
sobreestim inicialmente debe calcularse de nuevo el riesgo. Si la muestra inicial se obtuvo
demasiado pronto, debe extraerse otra en el momento adecuado de la gestacin.
Al contrario que en el screening inicial positivo para los defectos del tubo neural, en el caso del
sndrome de Down no es necesario repetirlo. La paciente debe recibir consejo gentico y
decidir si realizar una amniocentesis para el diagnstico definitivo.
El screening para la trisoma 18 incluye la medida de tres marcadores: -FETOPROTENA
srica materna <0,6 MOM, HCG <0,55 MOM y estriol no conjugado <0,5 MOM. stos detectan
cerca del 60 al 80% de los fetos con trisoma 18 con una tasa de falsos positivos del 0,4%.
Cuando el riesgo se estima basndose en estos tres marcadores y la edad materna, se han
publicado tasas de deteccin del 60% con un riesgo calculado 1:100 y una tasa de falsos

positivos del 0,2%. El consejo gentico y la consideracin de amniocentesis estn indicados en

personas con un riesgo elevado de tener un ni Do con trisoma 18.

TCNICAS DE DIAGNSTICO PRENATAL

AMNIOCENTESIS
La amniocentesis se realiza a las 15 a 17 sem de gestacin (edad menstrual). El riesgo de la
amniocentesis en fase ms precoz no ha sido cuantificado.
Inmediatamente antes de la amniocentesis se realiza una ecografa de tiempo real para valorar
la movilidad cardaca fetal, la edad gestacional, la posicin de la placenta, la localizacin del
lquido amnitico y el nmero fetal (v. ms adelante). La movilidad cardaca fetal debe
observarse tambin inmediatamente despus del procedimiento. Se administran 300 mg de
globulina
inmune
Rh0 (D) en las madres Rh-negativas para disminuir la posibilidad de sensibilizacin Rh.
El lquido amnitico es hemtico en aproximadamente el 2% de las amniocentesis.
Generalmente, la sangre no afecta al crecimiento de las clulas amniticas y es de origen
materno; si la sangre es de origen fetal puede dar lugar a una falsa elevacin de la FETOPROTENA en el lquido amnitico (v. ms atrs). El lquido de coloracin rojo oscuro o
pardo indica un sangrado intraamnitico previo y se asocia con un pronstico adverso de la
gestacin. El lquido verdoso no parece asociarse con mal pronstico de la gestacin.
La amniocentesis raramente da lugar a morbilidad materna significativa (p. ej., amnionitis
sintomtica). Una prdida hemtica vaginal escasa transitoria o el goteo de lquido amnitico,
generalmente autolimitados, aparecen en un 1 a 2% de los casos.
El riesgo probable de prdida fetal debida a la amniocentesis es aproximadamente un 0,5% por
encima de la tasa habitual de riesgo aproximado de prdida fetal (3,0%). Las lesiones fetales
por la aguja son raras. La imposibilidad de obtencin de lquido amnitico o del cultivo y la
contaminacin con clulas maternas son infrecuentes.
La amniocentesis es posible en >95% de los embarazos gemelares. El lquido amnitico se
aspira del primer saco. Antes de extraer la aguja, se inyectan en el mismo 2 a 3 ml de
indigotindisulfonato sdico (ndigo carmn) diluido a 1:10 en agua destilada. Despus se aspira
el lquido del segundo saco en un punto localizado tras detectar la membrana de separacin.
La aspiracin de lquido claro confirma que se ha obtenido una muestra del segundo saco. En
gestaciones mltiples con ms de dos fetos la tcnica es la misma.
El sexo fetal puede determinarse antes del nacimiento obteniendo el cariotipo de las clulas
fetales cultivadas. Cuando la madre se ha identificado como portadora de una mutacin ligada
a X y no est disponible una prueba especfica para el feto se determina el sexo fetal, con la
posibilidad de aborto de los fetos masculinos, aunque la mitad de ellos sern normales. El
anlisis del ADN puede identificar los varones afectados por muchos trastornos de herencia
ligada a X.

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORINICAS

La biopsia de vellosidades corinicas (BVC) se utiliza en el diagnstico prenatal durante el
primer trimestre. Las vellosidades se aspiran con una jeringa y se cultivan para corto y largo
plazo en el laboratorio. Se obtiene el cariotipo en ambos cultivos, aunque son ms seguras las
muestras para cultivo prolongado. Pueden medirse la mayora, si no todas, las enzimas en
cultivos de clulas del lquido amnitico en extractos de vellosidades corinicas o en cultivos de

clulas de vellosidad, as como extraerse ADN para estudios moleculares genticos. Sin
embargo, la BVC no puede utilizarse para las pruebas que requieren lquido amnitico (p. ej.,
niveles de -FETOPROTENA en lquido para el screening de defectos del tubo neural: v. ms
atrs).
La principal ventaja de la BVC es que sus resultados estn disponibles mucho ms
precozmente en el curso de la gestacin. Por ello, si los resultados son anormales, pueden
utilizarse mtodos ms simples y seguros para interrumpir el embarazo, as como tratar al feto
de forma prenatal (p. ej., dexametasona para evitar la virilizacin en un feto hembra con dficit
de 21-hidroxilasa). Los resultados normales disminuyen la ansiedad en los padres tambin de
forma precoz.
Existen dos procedimientos para realizar la BVC. La BVC transcervical se realiza entre la 10. y
13. sem de la gestacin. La BVC transabdominal puede llevarse a cabo a partir de la 10. sem
y hasta el trmino del embarazo. Est contraindicada cuando el intestino o la vejiga interfieren
con la va de la aguja de biopsia o si existe una infeccin de la piel en el punto de insercin de
la misma. La tasa total de prdida fetal tras la BVC en el primer trimestre (incluyendo el aborto
espontneo o inducido y la prdida despus de las 20 sem) no difiere estadsticamente de la
debida a amniocentesis. La tasa de prdida tras BVC realizada a partir de la 12. sem de
gestacin no se ha evaluado de forma extensa.
La localizacin de la placenta determina la va a emplear. La placenta posterior o de
implantacin baja puede biopsiarse de forma ms sencilla por va transcervical. La va
transabdominal es mejor para la placenta fndica o localizada anteriormente en un tero
ligeramente anteflexionado, as como en mujeres con leiomiomas o un canal cervical largo y
angulado. En mujeres con retroflexin uterina y placenta posterior puede utilizarse la va
transvaginal a travs del fondo de saco posterior. Cuando la BVC est contraindicada, la
alternativa es la amniocentesis.
Despus de la BVC, debe verificarse la frecuencia cardaca fetal con ecografa. En las madres
no sensibilizadas Rh-negativas se administran 300 mg de globulina inmune Rh0(D).
Inmediatamente se valora si las muestras son adecuadas bajo una luz brillante o, si es
necesario, con microscopio de diseccin. Generalmente se precisa un mnimo de 5 mg de
vellosidades para el anlisis; la cantidad ptima es de 10 a 25 mg. Despus de incubacin de
la muestra durante una noche, se separan directamente las clulas del citotrofoblasto para el
anlisis citogentico. Despus de unos 5 a 8 d se obtienen los cultivos in situ de clulas
mesenquimales. Entre las semanas 16 y 18 se determinan los niveles sricos maternos de FETOPROTENA para el screening de defectos del tubo neural (v. ms atrs).
Los errores diagnsticos debidos a contaminacin por clulas maternas son raros si las
tcnicas de laboratorio son buenas. La deteccin de algunas anomalas cromosmicas (p. ej.,
tetraploida, trisomas letales, monosoma X) puede no reflejar el verdadero estado fetal, pero s
un mosaicismo limitado a la placenta. El mosaicismo placentario puede dar lugar en ocasiones
a una disoma uniparental en la lnea de clulas diploides con el consiguiente riesgo fetal de
trastornos genticos recesivos o retraso del crecimiento intrauterino. En este caso se
recomienda la consulta con un genetista.
Cuando la evaluacin no es clara, puede ser necesaria una amniocentesis para el diagnstico
definitivo. En general, en cambio, la seguridad de la BVC es comparable a la de la
amniocentesis.
El riesgo de aborto es similar con la amniocentesis y la BVC. La frecuencia de prdida fetal es
mayor en las pacientes que requieren mltiples punciones. La tasa de complicaciones tardas
en el embarazo tambin es comparable con ambas tcnicas. La BVC se ha relacionado con la
presencia de anomalas congnitas, especialmente con defectos transversos de los miembros y
con hipogenesia oromandibular y de los miembros. El riesgo absoluto es aproximadamente de

un caso por varios miles y se discute la evidencia de dicha asociacin cuando la BVC se realiza
despus de la 10. semana de gestacin por profesionales experimentados.

ANLISIS DE SANGRE DEL CORDN UMBILICAL

Las muestras de sangre fetal pueden obtenerse fcilmente por va percutnea a partir del
cordn umbilical (puncin umbilical o funiculocentesis). Se dirige una aguja de calibre 23 a 25
con gua ecogrfica hacia la vena del cordn umbilical, generalmente a cerca de la insercin de
ste en la placenta. La tasa de prdida fetal relacionada con este procedimiento es de
aproximadamente un 1%.
Las muestras de sangre del cordn son tiles para el anlisis cromosmico rpido,
especialmente cuando se realiza tardamente en el tercer trimestre tras haber detectado
anomalas fetales. Los cultivos de linfocitos a largo plazo pueden determinar el complemento
cromosmico fetal en 48 a 72 h. La identificacin de una anomala cromosmica incompatible
con la vida puede influir en el tratamiento obsttrico.

BIOPSIA DE PIEL FETAL

La biopsia cutnea fetal es el nico mtodo para el diagnstico prenatal de algunos trastornos
hereditarios severos de la piel (genodermatosis), por ejemplo, ciertos casos de ictiosis en
parches, epidermlisis bullosa grave (tipo de unin), hiperqueratosis epidermoltica, cuando el
anlisis del ADN no es posible o las familias no aportan datos informativos. Las muestras de
piel fetal se obtienen utilizando un fetoscopio (con visualizacin directa y biopsia a travs del
manguito del fetoscopio) o con pinzas de biopsia introduciendo un manguito de calibre 14 con
gua ecogrfica. El lugar preferido para la biopsia es la espalda fetal. La frecuencia de prdida
fetal relacionada con la obtencin de muestras cutneas es de un 2 a 3%.

ECOGRAFA
La ecografa es indispensable para muchos procedimientos diagnsticos durante la gestacin.
No tiene riesgos conocidos para la madre ni el feto. Su uso rutinario durante el embarazo es
controvertido.
La exploracin durante el primer trimestre debe determinar la presencia o ausencia de saco
amnitico, el nmero fetal, la localizacin de la placenta y la edad gestacional, as como
documentar la viabilidad fetal y evaluar el tero y los anexos. La exploracin durante el
segundo o tercer trimestre tambin debe determinar la presentacin fetal, el volumen de lquido
amnitico y la presencia de malformaciones groseras. Generalmente permite identificar el sexo
del feto a finales del segundo trimestre.
Muchas de las indicaciones de diagnstico prenatal (p. ej., -FETOPROTENA elevada en
suero materno, antecedentes familiares de anomalas congnitas) requieren una exploracin
ecogrfica para detectar anomalas fetales. Dicha exploracin debe evaluar las estructuras
intracraneales del feto (particularmente los ventrculos y el cerebelo), la columna vertebral (en
proyeccin sagital y longitudinal), corazn, vejiga, riones, estmago, trax, pared abdominal y
huesos largos, as como el lugar de insercin del cordn umbilical.
La ecografa de alta resolucin puede detectar anomalas renales (p. ej., agenesia renal
[sndrome de Potter], enfermedad poliqustica), formas graves de displasia esqueltica con
miembros cortos (p. ej., displasia esqueltica tanatofrica, acondrogenesia), anomalas
gastrointestinales (p. ej., hernia diafragmtica, obstruccin), microcefalia e hidrocefalia.

Los ecografistas experimentados deben ser capaces de diagnosticar sin dificultad las
anomalas mayores (p. ej., anencefalia), pero pocos centros han establecido la sensibilidad y
especificidad en la deteccin de alteraciones especficas. Algunas situaciones clnicas como el
oligohidramnios, obesidad materna o ciertas posiciones fetales pueden impedir una
visualizacin ptima. Las pacientes deben ser informadas de que las anomalas no pueden
detectarse con una seguridad del l00% y de que una ecografa normal no garantiza que el feto
sea fenotpicamente normal.

DIAGNSTICO PREIMPLANTACIN
En algunas pacientes es posible un diagnstico gentico preimplantacin, permitiendo la toma
de decisiones en cuanto al aborto antes de que se inicie la gestacin. Este diagnstico se
realiza utilizando los cuerpos polares de los ovocitos, el blastmero embrionario en estadio de
cuatro a ocho clulas o una muestra del trofoectodermo del blastocisto.
Estas tcnicas slo se encuentran disponibles en centros especializados y se utilizan
fundamentalmente en parejas con un elevado riesgo gentico para ciertos trastornos
mendelianos (p. ej., fibrosis qustica). El elevado coste de las tcnicas de fertilizacin in vitro
evita el uso rutinario de este mtodo. Sin embargo, el lavado uterino para la obtencin de un
blastocisto para biopsia del trofoectodermo parece prometer una reduccin de los costes.

PRINCIPIOS DEL CONSEJO GENTICO

Durante el consejo gentico, el mdico debe utilizar trminos fcilmente comprensibles, pero
siempre tratando a los padres como adultos. Puede ayudar una breve explicacin de las
causas principales de los trastornos genticos: citogenticas, genticas simples (mendelianas),
polignicas/multifactoriales (genticas complejas) y ambientales. Tambin pueden ser tiles
para reforzar los conceptos importantes los esquemas y escribir palabras poco familiares para
ellos. Es fundamental la reiteracin. El tiempo debe ser suficiente para permitir a la pareja
realizar preguntas y hablar en privado para que puedan formular sus preocupaciones y
decisiones.
En los casos complejos, las cartas del asesor a la pareja proporcionan una informacin
permanente, evitan las faltas de comprensin y mejoran la comunicacin con los familiares. En
los problemas ms frecuentes (p. ej., edad materna avanzada, aborto espontneo recurrente,
descendencia previa con defectos del tubo neural o con trisoma) el uso de dibujos o figuras
impresas puede hacer mayor hincapi en que la pareja vea que su caso no es nico.
La indicacin de diagnstico prenatal reconforta a los padres al demostrar que su hijo no est
afectado de un trastorno especfico. Algunas parejas piensan que el embarazo debe
interrumpirse si se identifica una anomala; este concepto errneo debe eliminarse. En aquellas
con una gestacin anormal deben explicarse las expectativas acerca del pronstico de la
misma de forma realista (es decir, las anomalas anticipables y su probable efecto sobre la vida
del nio) antes del parto para ayudar a los padres a la toma de decisiones. Tambin deben
darse las referencias adecuadas para remitirlos a otros centros para el estudio antes del parto y
optimizar as la gestacin y la asistencia neonatal.
En el caso de problemas no tratables o no detectables de forma prenatal, debe ofrecerse la
prevencin de la gestacin mediante anticoncepcin. Otras opciones son la adopcin o la
donacin de gametos. El asesor gentico debe proporcionar una informacin objetiva y no
recomendar una actitud particular. Sin embargo, el consejo absolutamente no directivo es un
mito. Por ejemplo, una paciente puede interpretar una expresin facial o inflexin de la voz
involuntarias del asesor. El mero ofrecimiento de los servicios de diagnstico prenatal implica
su aprobacin, por lo que el asesor debe clarificar si es o no necesario.

248 / CONCEPCIN Y DESARROLLO PRENATAL

La concepcin (fertilizacin) tiene lugar aproximadamente 14 d antes de un perodo menstrual,
inmediatamente despus de la ovulacin. Si los ciclos son irregulares, el momento de la
concepcin y, por tanto, la duracin de la gestacin y la fecha exacta del parto pueden ser
difciles de determinar.
En el momento de la ovulacin, el moco cervical se hace menos viscoso, permitiendo el trnsito
rpido de los espermatozoides desde la vagina hacia la cavidad endometrial. Los
espermatozoides pueden sobrevivir en la vagina hasta 3 d antes de la ovulacin. En
condiciones experimentales pueden migrar hasta el extremo fimbriado de la trompa en 5 min.
La concepcin se produce en la trompa, generalmente cerca del extremo fimbriado. El epitelio
tubrico debe funcionar apropiadamente para que el espermatozoide y el vulo se unan
formando el cigoto, que contina dividindose y desarrollndose durante su trnsito hasta la
cavidad endometrial a travs de la trompa. El cigoto realiza este viaje en 3 a 5 d y alcanza el
lugar de implantacin en otros 1 a 2 d. Durante este tiempo, el cigoto contina dividindose y
en el momento de la implantacin ha formado un blastocisto (una capa simple de clulas
rodeando una cavidad central). Una zona de la pared del blastocisto tiene un grosor de 3 o 4
clulas. Esta rea constituye el polo embrionario, que en poco tiempo se reorganiza para
constituir el embrin.

IMPLANTACIN
La implantacin generalmente tiene lugar en la cara frontal o posterior de la cavidad
endometrial cerca del fundus. Las clulas trofoblsticas proliferan a partir de la superficie del
blastocisto invadiendo el endometrio, de forma que el blastocisto penetra hasta la capa central
del endometrio. Este proceso comienza entre los das 5. y 8. y es completo hacia el da 9. o
10.
Alrededor del 10. da pueden identificarse las clulas sincitiales (del sincitiotrofoblasto) y las
del citotrofoblasto. Ya desde este momento, la tincin fluorescente muestra la presencia de
gonadotropina corinica en las clulas sincitiales. Probablemente, el resto de hormonas trficas
producidas por la placenta aparecen en las clulas sincitiales poco tiempo despus. La pared
del blastocisto se convierte en el corion (la capa ms externa de las membranas que rodean el
feto y el lquido amnitico). La capa interna (amnios) se desarrolla sobre el 10. o 12. d a partir
de una hendidura en la capa ectodrmica embrionaria, formando el saco amnitico; ste se
llena de lquido y se expande para cubrir el embrin, adhirindose a la superficie interna del
corion (pared del blastocisto). La cavidad del blastocisto desaparece.
El embrin contina creciendo, pero se limita a ocupar una sola pared de la cavidad
endometrial hasta la 12. sem. En este momento, el endometrio sobre el embrin (decidua)
llega a contactar tan prximamente con el endometrio de la pared opuesta que ambos se
funden y obliteran la cavidad uterina. La nica cavidad que queda en el tero es la cavidad
amnitica que contiene el lquido amnitico y el feto.

PLACENTACIN
La primera evidencia de formacin de la placenta es el desarrollo de las clulas trofoblsticas el
10. d. La invasin de los vasos sanguneos maternos por estas clulas produce un escape
hemtico en el espacio entre ellas, formando lagunas que darn lugar al espacio intervelloso.
El feto obtiene los nutrientes a partir de las lagunas trofoblsticas. Inicialmente, la placenta
rodea el blastocisto, transmitindole nutrientes y eliminando los productos de desecho
directamente a travs de las membranas celulares. Tan precozmente como alrededor del 11. o
12. d comienzan a formarse las vellosidades corinicas; stas van dividindose en ramas y
ramillas en una disposicin compleja similar a un rbol alrededor de la superficie corinica. La
transferencia de sangre materna al feto a travs de las vellosidades comienza cuando
aparecen los vasos fetales en la placenta, alrededor del 19. d.
Aproximadamente sobre la 12. sem y posiblemente influenciado por la localizacin del origen
principal de sangre materna, la placenta verdadera o discoide comienza a delimitarse en el
antiguo polo embrionario; la placenta se une a la decidua a travs de las vellosidades
directamente por encima de las arteriolas espirales maternas (v. fig. 248-1). El resto de las
vellosidades se atrofian y desaparecen totalmente sobre la 16. a 18. sem. Las arteriolas
espirales se vacan al interior del espacio intervelloso de modo que la sangre materna circula
alrededor y a travs del entramado de las vellosidades y se drena hacia fuera a travs de dos o
tres senos venosos asociados con cada una de las arteriolas espirales. Las vellosidades se
dividen en grupos denominados cotiledones, cada uno de los cuales est irrigado por una o dos
arteriolas espirales. Al final, la placenta contiene 10 a 20 cotiledones. Los nutrientes se
transfieren desde la sangre materna al espacio intervelloso, a travs de las clulas
trofoblsticas, a travs del ncleo fibroso de las vellosidades y a travs de las clulas
endoteliales de los capilares fetales, hasta la sangre fetal. Los desechos celulares circulan en
sentido contrario. Esta disposicin se denomina placenta hemocorial porque la sangre materna
se encuentra en aposicin con el tejido corinico fetal o trofoblstico.
La placenta discoide adquiere su forma final a las 18 a 20 sem de la gestacin y contina
creciendo durante la misma hasta alcanzar un peso de unos 500 g en el momento del parto.

EMBRIOLOGA
El fruto de la concepcin puede reconocerse como un embrin unos 10 d despus de la
fertilizacin, cuando el ectodermo se fisura para formar el saco amnitico. En este momento
estn presentes las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo) y
generalmente pueden diferenciarse. Entonces, comienza a desarrollarse la hendidura primitiva
que forma el tubo neural. Alrededor del 16. o 17. d, el mesodermo se engorda en la parte
prxima al extremo ceflico, formando un canal central que finalmente da lugar al corazn y
grandes vasos. El corazn comienza a impulsar el plasma a travs de los vasos alrededor del
20. d y el 21. aparecen los glbulos rojos fetales. Estos hemates muy inmaduros, nucleados,
pronto son reemplazados por formas maduras. Los hemates nucleados reaparecen slo en la
eritroblastosis (v. cap. 252) y en la hipoxia fetal en curso. Los vasos fetales se desarrollan a
travs del cuerpo poco tiempo despus. Algunos aparecen en el interior del pedculo corporal;
ste conecta el saco alantoideo con el abdomen fetal en el ombligo y contiene vasos
sanguneos y una prolongacin del uraco, que drena la orina desde la vejiga al saco alantoideo.
ste se atrofia rpidamente, de modo que el pedculo corporal se transforma en el cordn
umbilical, conectado a los vasos placentarios. Los vasos umbilicales transportan la sangre
hacia y desde la placenta. La formacin de los rganos es completa hacia la 12. sem de
gestacin (70 d despus de la fertilizacin), excepto en el caso del SNC que contina
desarrollndose durante todo el embarazo.
La mayor parte de las malformaciones aparecen durante las primeras 12 sem, cuando las
influencias teratognicas externas, como el virus de la rubola, son ms destructivas. Todos los
frmacos y vacunas deben evitarse hasta despus de la 12. sem del embarazo a menos que
sean esenciales para la salud materna; los frmacos teratgenos deben evitarse
completamente (v. cap. 249).

249 / EMBARAZO Y PARTO NORMALES

El primer signo de la gestacin y la principal razn por la que consultan las mujeres
embarazadas es la desaparicin de la menstruacin. Si las reglas de la paciente son
habitualmente regulares y es sexualmente activa, el retraso de la menstruacin de ms de 1
sem es indicativa de presunto embarazo. Tambin puede referir nuseas con vmitos
ocasionales y congestin mamaria. ste es causado principalmente por el aumento de los
niveles de estrgenos y tambin por el incremento de la progesterona y es una exageracin o
ampliacin de la congestin mamaria premenstrual. Las nuseas y vmitos pueden ser
secundarios a la gonadotropina corinica (HCG) y a los estrgenos producidos por las clulas
sincitiales de la placenta en cantidad creciente a partir del 10. d tras la fertilizacin. El cuerpo
lteo del ovario es estimulado por la HCG para continuar secretando niveles elevados de
estrgenos y progesterona y mantener la gestacin. Muchas mujeres experimentan fatiga a
partir de este momento y, en algunos casos, pueden notar agrandamiento abdominal
(distensin) muy precozmente.
La gestacin suele fecharse en semanas comenzando desde el primer da de la ltima
menstruacin. Por ello, si las reglas de la paciente eran regulares con la ovulacin en el da 14
del ciclo, las fechas obsttricas son aproximadamente 2 sem ms prolongadas que las fechas
embriolgicas. Si los ciclos eran irregulares, la diferencia puede ser mayor o menor de 2 sem.
Generalmente, a las 2 sem de la supuesta regla ausente, la paciente se considera embarazada
de 6 sem y el tero est aumentado de tamao de forma correspondiente.
La exploracin plvica detecta un crecimiento uterino compatible con embarazo. El crvix es
ms blando y el tero se encuentra agrandado y reblandecido de forma irregular. El crvix
suele adquirir una coloracin entre azulada y prpura como signo del aumento de la irrigacin
uterina.
Las pruebas sricas y urinarias suelen ser positivas. El anlisis de inmunoabsorcin enzimtica
(ELISA) para la HCG puede detectar de forma rpida y sencilla incluso pequeos niveles de
dicha hormona en la orina. Algunas de las pruebas de embarazo ms sensibles que utilizan
este mtodo (p. ej., ICON, TestPack) pueden proporcionar resultados positivos
aproximadamente en 1/2 h con niveles de HCG tan bajos como 50 mUI/ml de orina; estos
niveles suelen aparecer varios das antes de la fecha de la regla perdida. El
radioinmunoanlisis utilizando anticuerpos especficos contra la subunidad b de la HCG (bHCG) puede detectar niveles ms bajos de la hormona (un mnimo de 0,05 mUI/ml de suero
con la mayora de estas pruebas). Como consecuencia, el embarazo puede diagnosticarse
varios das despus de la concepcin.
Durante los primeros 60 d de la gestacin normal nica, los niveles de HCG se duplican
aproximadamente cada 2 o 3 d, aumentando de forma exponencial. Aunque sus niveles se
correlacionan con la edad gestacional en los embarazos normales, el uso de diferentes
estndares para la medida de la HCG, las diferencias entre los mtodos y las variaciones
biolgicas inherentes restringen su valor para determinar si el crecimiento fetal es adecuado. El
mejor procedimiento es comparar dos valores de HCG en suero obtenidos con una separacin
de 48 a 72 h en el mismo laboratorio; la duplicacin del valor inicial sugiere que el crecimiento
fetal es normal. En el caso de una anormalidad de la gestacin (p. ej., aborto espontneo,
degeneracin del cigoto, embarazo ectpico) los niveles de HCG se sitan fuera de la curva
normal y no se duplican a los 2 o 3 d.
A las 6 sem de embarazo, el tero en ocasiones se flexiona con facilidad a nivel del istmo
sumamente reblandecido. A las 12 sem es ms grande que la cavidad plvica y asciende hacia
el abdomen extendindose fuera de la pelvis verdadera; puede palparse por encima de la
snfisis del pubis. A las 20 sem, el polo superior uterino se encuentra a nivel del ombligo (la
medida desde la parte superior del tero a la snfisis es de unos
20 cm); a las 36 sem, el polo superior se encuentra prximo al apndice xifoides.

La prueba ms positiva de embarazo es el parto de un feto. Tradicionalmente se aceptan como

positivos otros tres signos: 1) presencia de tonos cardacos fetales detectados por el clnico o
mediante una ecografa-Doppler (generalmente los tonos pueden orse con un fonendoscopio a
las 18 a 20 sem y tan precozmente como a las 8 a 10 sem con un ecgrafo-Doppler si el tero
es accesible a nivel abdominal); 2) movimientos fetales palpados u odos por el examinador, y
3) identificacin del esqueleto fetal mediante rayos X, generalmente despus de la 16. sem. La
identificacin ecogrfica de un saco intrauterino y del movimiento cardaco fetal tambin son
pruebas positivas. Aproximadamente a la 5. o 6. sem (4 sem despus de la ovulacin) puede
detectarse con ecografa una cavidad en el interior del tero compatible con gestacin. La
movilidad cardaca fetal puede observarse inicialmente a las 5 a 6 sem con imgenes
ecogrficas en tiempo real, y se detecta a las 7 a 8 sem en >95% de los casos. La mujer
embarazada generalmente comienza a sentir los movimientos fetales entre las 16 y 20 sem.
Se considera que la gestacin dura 266 d desde el momento de la concepcin o 280 d desde el
primer da de la ltima menstruacin si los ciclos tienen una regularidad de 28 d. La regla de
Ngele permite calcular la fecha estimada del parto restando 3 meses del primer da del ltimo
perodo menstrual y aadiendo 7 d. Este clculo es slo aproximado; 10% de las pacientes
paren en el da estimado, pero un 50% lo hacen en 1 sem y casi el 90% en 2 sem alrededor del
mismo. Las pacientes deben ser informadas de que la presentacin del parto 2 sem antes o
despus de la fecha calculada es normal.
La mujer gestante se denomina grvida. Cada embarazo (la gestacin mltiple es un
embarazo) incrementa la gravidez, por lo que una paciente con dos embarazos confirmados es
grvida x 2 (secundigrvida). La paridad describe el resultado del embarazo y se refiere a los
partos despus de las 20 sem, numerados sucesivamente como parto 1, 2, 3 y sucesivos
(gemelos, trillizos o ms constituyen una paridad de 1). El aborto define las prdidas fetales o
embrionarias antes de las 20 sem y se numera sucesivamente como aborto 1, 2, 3 y sucesivos.
La suma de partos y abortos es igual a la gravidez. Ms frecuentemente, la paridad se recoge
en forma de cuatro nmeros: el primero indica el nmero de partos a trmino (despus de las
37 sem); el segundo, el nmero de partos prematuros (>20 y <37 sem); el tercero, el nmero de
abortos, y el cuarto, el nmero de nacidos vivos. De este modo, una mujer embarazada que ha
tenido un parto a trmino, un parto de gemelos a las 32 sem y dos abortos es grvida x 5, con
paridad 1-1-2-3.

FISIOLOGA
La gestacin produce cambios fisiolgicos en todos los sistemas orgnicos maternos, la
mayora de los cuales vuelven a su funcin normal tras el parto.
Sistema cardiovascular. El gasto cardaco (GC) aumenta en un 30 a 50% a partir de la 6.
sem de embarazo y alcanza el pico mximo entre la 16. y 28. sem (habitualmente alrededor
de la 24.). Permanece elevado hasta despus de la 30. sem y entonces disminuye
ligeramente debido a que el aumento de tamao uterino obstruye la vena cava. Durante el
trabajo del parto el GC aumenta otro 30%. Despus del parto el tero se contrae y el GC
disminuye de forma importante a un 15 a 25%, aproximadamente, sobre el valor basal;
posteriormente baja lentamente durante las siguientes 3 o 4 sem hasta alcanzar el nivel pregestacin a las 6 sem posparto. La elevacin del GC es debida probablemente a los cambios
en la circulacin uteroplacentaria. A medida que se desarrollan la placenta y el feto, el tero va
requiriendo un flujo sanguneo progresivamente mayor. Al trmino de la gestacin el flujo
uterino es aproximadamente de 1 l/min o un 20% del GC normal. Debido al aumento de
volumen de la circulacin uteroplacentaria se requiere mayor cantidad de sangre.
Adicionalmente, la circulacin en el espacio intervelloso acta en parte como un cortocircuito
(shunt) arteriovenoso, lo que aumenta los requerimientos de volumen sanguneo y por tanto el
GC.

El aumento del GC se acompaa de un incremento de la frecuencia cardaca desde los 70

latidos/min (lpm) normales hasta 80 o 90 lpm y de un aumento proporcional del volumen
sistlico. La presin arterial (PA) generalmente disminuye (con un ensanchamiento de la
presin del pulso) a medida que se establece la circulacin uteroplacentaria durante el segundo
trimestre, pero puede volver a sus valores normales en el tercer trimestre.
El ejercicio aumenta el GC, la frecuencia cardaca, el consumo de O2 y el volumen-minuto
respiratorio de forma ms intensa durante el embarazo que despus del parto. La circulacin
hiperdinmica presente durante la gestacin aumenta la frecuencia de soplos funcionales y
acenta los tonos cardacos. Una exploracin radiogrfica o electrocardiogrfica puede mostrar
el desplazamiento cardaco en sentido horizontal, con rotacin hacia la izquierda y aumento del
dimetro transverso. Las contracciones auriculares y ventriculares prematuras son frecuentes
durante la gestacin. Todos estos cambios son normales y no deben diagnosticarse de forma
errnea como un trastorno cardaco; generalmente se manejan nicamente tranquilizando a la
paciente. En cambio, la taquicardia auricular paroxstica es ms frecuente en mujeres
gestantes y puede requerir digitalizacin profilctica.
Sangre. El volumen sanguneo aumenta proporcionalmente al incremento del GC, pero a
expensas fundamentalmente del volumen plasmtico (aumento prximo al 50%) ms que de la
masa eritrocitaria (alrededor de un 25%), y la Hb puede estar disminuida por dilucin desde una
media de 13,3 hasta 12,1 g.
El recuento leucocitario (5.000 a 7.000/ml) aumenta ligeramente hasta 9.000 a 12.000/ml. La
masa total de glbulos blancos tambin aumenta para contrarrestar el aumento del volumen
sanguneo. La causa del aumento leucocitario es desconocida. Durante el trabajo del parto y
los primeros das posparto existe una leucocitosis marcada (20.000/ml).
Los requerimientos de hierro aumentan aproximadamente hasta un total de 1 g durante toda
la gestacin y son mayores durante la 2. mitad: 6 a 7 mg/d. El feto y la placenta consumen
unos 300 mg de hierro y el aumento de la masa eritrocitaria requiere unos 500 mg adicionales.
Su excrecin es de unos 200 mg. Son necesarios suplementos de hierro (v. ms adelante)
porque la cantidad absorbida de la dieta y la recuperada de los depsitos (media de 300 a 500
mg) suelen ser insuficientes para cubrir las demandas durante el embarazo.
Sistema urinario. Los cambios en la funcin renal son paralelos a los que tienen lugar en la
funcin cardiovascular. El IFG aumenta en un 30 a 50%, con el valor mximo entre la 16. y la
24. sem, y permanece en dichos niveles hasta prcticamente el final de la gestacin, momento
en que comienza a disminuir ligeramente por el estasis posicional debido a la presin sobre la
vena cava. El flujo plasmtico renal aumenta de forma correspondiente. Estos incrementos en
los parmetros funcionales renales producen una disminucin de la urea plasmtica,
generalmente a <10 mg/dl (<3,6 mol/l) y, de forma similar, de los niveles de creatinina hasta
0,7 mg/dl (62 mol/l). Los urteres estn muy dilatados debido a las influencias hormonales
(predominantemente de la progesterona) y al reflujo debido a la presin del tero sobre ellos.
La funcin renal, al igual que la cardaca, responde a los cambios posturales durante la
gestacin. En condiciones normales, la funcin renal aumenta en supino y disminuye en
bipedestacin; estos cambios se acentan en el embarazo. Ambas funciones aumentan
tambin de forma importante en posicin lateral debido a la disminucin de la presin uterina
sobre los grandes vasos abdominales, produciendo estasis en las extremidades inferiores. Este
aumento postural de la funcin renal es una de las razones por las cuales la mujer gestante
presenta una necesidad miccional frecuente al intentar dormir.
Sistema respiratorio. Los cambios en la funcin pulmonar durante el embarazo son debidos
en parte a la progesterona y en parte a alteraciones posicionales debidas al crecimiento
uterino. El volumen-minuto, la frecuencia respiratoria, el pH plasmtico y el consumo de O2
estn aumentados; el volumen inspiratorio y espiratorio, el volumen residual y la capacidad

residual y la PCO2 disminuyen. La capacidad vital y la PO2 no se modifican. El dimetro

torcico aumenta en unos 10 cm. Aparecen hiperemia y edema considerables del tracto
respiratorio. Ocasionalmente, existe obstruccin nasofarngea sintomtica y congestin nasal,
bloqueo transitorio de las trompas de Eustaquio y cambios del tono y las cualidades de la voz.
Es ms frecuente la aparicin de disnea leve con el ejercicio, as como la presencia de
respiraciones profundas.
Sistema gastrointestinal y hepatobiliar. A medida que avanza la gestacin, el tero
agrandado ejerce presin sobre el recto y la porcin inferior del colon pudiendo producir
estreimiento. Adems, la motilidad GI disminuye debido a que los altos niveles de
progesterona relajan la musculatura lisa. Es frecuente la aparicin de pirosis y eructos,
posiblemente por un retraso del vaciamiento gstrico y la presencia de reflujo gastroesofgico
secundario a la relajacin del esfnter esofgico inferior y el hiato diafragmtico. El ulcus
pptico es poco frecuente durante el embarazo y las lceras preexistentes a menudo mejoran,
ya que la produccin de HCl est disminuida. La incidencia de trastornos biliares est
aumentada; las mujeres que han tenido gestaciones tienen ms problemas de vescula que las
nulparas. El embarazo afecta de forma sutil a la funcin heptica, especialmente al transporte
biliar. Las pruebas rutinarias de funcin heptica son normales, pero los niveles de fosfatasa
alcalina aumentan progresivamente durante el tercer trimestre y pueden ser hasta 2 a 3 veces
los normales al final del embarazo; este incremento es debido a la produccin placentaria de
esta enzima ms que a disfuncin heptica.
Sistema endocrino. La gestacin altera la funcin de la mayora de las glndulas endocrinas,
en parte debido a la produccin de hormonas por la placenta y en parte a que la mayora de las
hormonas circulan unidas a protenas y la unin proteica est aumentada en el embarazo. La
placenta produce una hormona (similar a la hormona estimulante del tiroides) que incrementa la
funcin tiroidea. El aumento marcado de sta puede simular un hipertiroidismo, produciendo
agrandamiento de la glndula y a menudo sntomas y signos como taquicardia, palpitaciones,
sudacin excesiva e inestabilidad emocional. Sin embargo, el hipertiroidismo verdadero slo
aparece en un 0,08% de los embarazos. La placenta tambin puede producir una forma de
ACTH que aumenta la funcin suprarrenal. Los niveles de hormonas suprarrenales aumentan,
lo que probablemente da lugar a las estras rosadas de la piel conocidas como seales de
estiramiento y contribuye al edema. El aumento en los niveles de corticoides, estrgenos y
progesterona modifica el metabolismo de la glucosa y aumenta las necesidades de insulina, al
igual que el estrs de la gestacin y posiblemente la produccin de lactgeno placentario
humano. La insulinasa placentaria tambin contribuye a aumentar los requerimientos de
insulina, por lo que las pacientes prediabticas desarrollan con frecuencia otras formas ms
manifiestas de diabetes (v. tambin Diabetes mellitus, cap. 251). La placenta produce una
hormona estimulante de los melanocitos que incrementa la pigmentacin de la piel, as como
HCG, una hormona trfica que funciona sobre todo como la hormona estimulante de los
folculos y la hormona luteinizante, manteniendo el cuerpo lteo y por ello evitando la ovulacin.
Piel. El cloasma (mscara del embarazo) consiste en una pigmentacin parda en manchas a
nivel de la frente y mejillas. Con frecuencia, aumenta la pigmentacin de las arolas mamarias
y aparece una pigmentacin oscura en la lnea media del abdomen. La incidencia de angiomas
en araa (generalmente slo a nivel de la cintura) y de capilares dilatados de paredes gruesas
(especialmente en los miembros inferiores) tambin est aumentada.

CUIDADOS PRENATALES
En condiciones ideales, la primera visita prenatal debe tener lugar antes de la concepcin,
permitiendo al mdico investigar posibles trastornos mdicos, aconsejar acerca del uso del
tabaco, alcohol, drogas u otras sustancias y verificar la normalidad del estado fsico. Debe
hablarse sobre las medidas higinicas de mantenimiento de la salud como dieta, ejercicio e
intervalo entre los embarazos y derivar a la paciente a los centros apropiados. Tambin se
recogern los riesgos de exposicin a excrementos de gato (que puede conducir a

toxoplasmosis), rubola, tabaquismo pasivo o inhalacin de sustancias voltiles de pinturas.

Deben identificarse y manejarse especficamente todos los problemas mdicos y sociales.
Toda mujer gestante debe ser explorada entre la 6. y 8. sem de embarazo (es decir, cuando
existe un retraso de la menstruacin de 2 a 4 sem) de modo que pueda estimarse precozmente
la duracin del mismo y la fecha posible del parto de forma ms segura.
La primera exploracin de la paciente debe incluir un examen fsico completo, incluyendo la
medida del peso, talla y PA, palpacin del cuello y tiroides, auscultacin cardiopulmonar,
exploracin mamaria, abdominal y de extremidades y oftalmoscopia. Tambin se llevar a cabo
una exploracin plvica completa. El examen bimanual y rectovaginal determina el tamao y
configuracin del tero, as como la normalidad de los anexos. La capacidad plvica se
determina intentando tocar el promontorio sacro con el dedo medio introducido en la vagina; si
la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis pubiana es >11,5 cm, el canal
plvico se considera adecuado. Tambin se determina la distancia entre las espinas isquiticas
que se considera normal cuando es 9 cm. La longitud de los ligamentos sacroespinosos debe
estimarse para valorar la profundidad plvica; se considera normal entre 4 y 5 cm. El ngulo
subpubiano en la mujer normalmente es 90 .
Pruebas de laboratorio. Deben incluir hemograma, STS, serologa para el virus de la hepatitis
B, cultivos para gonorrea y clamidia, tipificacin del grupo sanguneo y factor Rh y screening de
anticuerpos, ttulo de anticuerpos contra la rubola (a menos que tenga un ttulo previo
positivo), anlisis de orina completo, screening para deteccin de bacteriuria y prueba de
Papanicolau del crvix. En las mujeres de raza negra debe investigarse la presencia de rasgo o
enfermedad falciforme. El estudio gentico se recomienda en mujeres pertenecientes a grupos
de alto riesgo (v. cap. 247). Las mujeres asiticas y latinoamericanas, mujeres sin hogar y otras
susceptibles deben someterse a una prueba cutnea para TB. La radiografa torcica slo es
necesaria cuando la paciente tiene antecedentes de trastorno cardaco o pulmonar; de otra
forma, la exposicin a rayos X debe evitarse durante el embarazo, especialmente durante los
primeros 3 meses. Si es imprescindible, la Rx se realizar con proteccin fetal.
La ecografa es la prueba de imagen de eleccin en obstetricia. Muchos especialistas
proponen la realizacin de, al menos, una exploracin ecogrfica en cada embarazo para
asegurarse de que progresa de forma satisfactoria. Puesto que los equipos son porttiles,
pueden utilizarse en la consulta o en la sala de partos. El tero lleno de lquido facilita la
visualizacin del feto y la placenta, y adems el contorno redondeado del abdomen hace la
exploracin ms eficaz. Antes de la misma, especialmente en la gestacin temprana, la
paciente debe ingerir agua para que la vejiga repleta desplace al tero hacia fuera de la pelvis,
mejorando la visualizacin de su contenido en la ecografa abdominal. La evidencia de
gestacin (observacin del saco y el polo embrionario) puede observarse tan precozmente
como en la 4. o 5. sem y la ecografa permite seguir el crecimiento fetal durante todo el
embarazo. La ecografa realizada con una sonda vaginal evita la necesidad de replecin
vesical y generalmente detecta el saco gestacional ms precozmente que la ecografa
abdominal. La realizacin de un nomograma con las medidas del dimetro fetal biparietal,
torcico o ambos permite estimar el crecimiento en trminos de su peso. Este mtodo hace
posible detectar posibles cambios sbitos del desarrollo fetal comparando su tamao con la
fecha estimada del parto, as como determinar el crecimiento cuando est indicada la induccin
precoz del parto para proteger la salud materna.
La ecografa se utiliza para determinar la edad gestacional si la fecha prevista del parto no est
clara debido a unos antecedentes menstruales desconocidos o irregulares. La estimacin de la
edad es ms segura en las primeras 12 sem. La seguridad de la determinacin vara en 4 d a
las 8 sem y en 10 d a las 13 sem. Posteriormente, pero antes de la 32. sem de embarazo, la
ecografa seriada para determinar el dimetro biparietal de la cabeza fetal permite confirmar la
fecha del parto. Despus de las 32 sem, la seguridad de la fecha mediante ecografa vara
hasta en 3 sem. Cuando el tero no aumenta de tamao normalmente, la ecografa puede

utilizarse para evaluar el crecimiento tan precozmente como a las 18 sem, pero los resultados
son ms seguros entre la 28. y la 32. sem.
La ecografa tambin se usa para: 1) detectar la existencia de gestacin mltiple, mola
hidatidiforme, polihidramnios (hidramnios), localizacin placentaria, placenta previa y embarazo
ectpico; 2) determinar la posicin fetal y su tamao o la razn por la cual el tero es mayor o
menor con relacin a la edad gestacional, y 3) de forma rutinaria en la mayora de los
hospitales, para guiar la aguja durante la amniocentesis o la transfusin fetal.
El perfil biofsico se ha diseado para el feto sospechoso de sufrir distrs; incluye la medida
del lquido amnitico y el tono muscular, el movimiento y el patrn respiratorio fetal. La
monitorizacin con Doppler de los movimientos cardacos y respiratorios fetales se ha
recomendado para la identificacin de las gestaciones de alto riesgo.
Las tcnicas de diagnstico intrauterino de anomalas estructurales fetales (p. ej., anencefalia,
hidrocefalia, espina bfida, mielomeningocele, defectos cardacos congnitos, obstruccin
intestinal o del tracto urinario, rin poliqustico) se estn perfeccionando (v. cap. 247). La
ecografa de tiempo real permite la observacin directa de los movimientos cardacos y fetales.
La pelvimetra mediante rayos X raramente est indicada. En las presentaciones de vrtice o
de nalgas generalmente es suficiente la combinacin de una exploracin plvica adecuada
para determinar su tamao y configuracin, la ecografa, que detecta su posicin y posibles
anomalas, y la prueba de parto para evaluar la dilatacin y el descenso.
Las visitas de seguimiento deben realizarse a intervalos de 4 sem hasta la semana 32 de la
gestacin, de 2 sem hasta la 36 y despus semanalmente hasta el parto. En cada consulta se
miden el peso y la PA, as como el tamao y forma del tero, para determinar si su crecimiento
es el adecuado para la edad gestacional. Los tonos cardacos fetales pueden detectarse a
partir de la 10. a 12. sem con ecografa-Doppler. Desde la 18. sem pueden orse con un
estetoscopio especialmente diseado (De Lee-Hillis) en cada visita. Deben explorarse los
miembros inferiores para detectar edemas maleolares. En cada visita se realizan anlisis de
orina para albmina y glucosa, y el Hto se determina en cada uno de los tres trimestres. En
pacientes de alto riesgo para gonorrea o clamidia deben repetirse los cultivos a las 36 sem.
Las exploraciones en cada visita pueden llevarse a cabo por la enfermera y no requieren la
visita mdica salvo que se detecten anomalas. Tambin en cada consulta debe realizarse un
pequeo interrogatorio y preparar a la mujer para el parto; ella y su esposo u otra persona de
apoyo deben ser entrenados para la atencin del recin nacido.
La edad gestacional debe establecerse de forma precisa tan pronto como sea posible. En los
embarazos normales, la fecha puede determinarse de forma exacta mediante la combinacin
de la exploracin plvica precoz en el primer trimestre, la ecografa en el primero o comienzo
del segundo trimestre y la auscultacin fetal semanalmente hasta la 18. sem; estos
procedimientos deben realizarse en todas las gestaciones. Al final del embarazo, las decisiones
concernientes a repetir una cesrea, a la ruptura precoz de membranas o el parto pretrmino
se tomarn de forma adecuada sobre la base de todos estos datos.
A las 15 o 16 sem debe ofrecerse a la paciente la posibilidad de determinar la a-fetoprotena
(AFP). Los niveles elevados de AFP pueden indicar la presencia de un defecto del tubo neural,
embarazo mltiple o errores en el clculo de la edad gestacional (v. tambin cap. 247). Los
niveles anormalmente bajos de AFP pueden ser indicativos de anomalas cromosmicas.
Las mujeres con antecedentes de recin nacidos macrosmicos o abortos de causa
desconocida, glucosuria persistente o antecedentes familiares extensos de diabetes deben
someterse a un screening de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono al final
del primer trimestre o comienzos del segundo. A las 28 sem debe hacerse el screening en

todas las mujeres gestantes. La paciente ingiere 50 g de glucosa diluida en agua o soda en un
tiempo arbitrario (sin prisa) y se determina la glucemia 1 h despus. Las pacientes con niveles
de glucosa en sangre 135 mg/dl (7,5 mol/l) deben someterse a una prueba estndar de
tolerancia a la glucosa (100 g en 3 h).
Si la paciente es Rh-negativa deben repetirse los ttulos de anticuerpos anti-Rh a las 26 a 27
sem y, si es seguro que el padre no es Rh-negativo, debe recibir 300 mg de globulina inmune
Rh0(D) a las 28 sem (v. tambin Pruebas de compatibilidad, cap. 129). En caso de realizar
amniocentesis o biopsia de vellosidades corinicas, debe administrarse una dosis similar (v.
cap. 247), as como en caso de hemorragia significativa. No es necesario repetir ms adelante
los ttulos. La sangre fetal obtenida del cordn puede mostrar una prueba de Coombs directa
dbilmente positiva, pero estos resultados no son significativos. Si el recin nacido tiene sangre
Rh0(D) positiva, la madre debe recibir otra dosis de globulina inmune Rh0(D).
El aumento de peso durante el embarazo en una mujer de caractersticas medias es alrededor
de 11,2 a 13,5 kg o 0,9 a 1,4 kg/mes de gestacin. Un aumento de peso >13,5 a 15,8 kg es
excesivo, representando una posible aposicin de grasa en el feto y la madre. La paciente
debe ser informada acerca de que el control de la ganancia de peso al final del embarazo es
ms difcil y de que no debe aumentar ms peso que el ganado durante los primeros meses.
Sin embargo, el hecho de no aumentar de peso suficientemente puede ser problemtico,
especialmente cuando la ganancia total es <4,5 kg. Para el desarrollo normal del feto es
esencial un cierto aumento de peso y no se recomienda realizar dietas durante el embarazo,
incluso en el caso de las pacientes con obesidad mrbida, porque se reduce el aporte de
nutrientes al feto. La retencin de lquidos debida al estasis en miembros inferiores
ocasionalmente aumenta el peso, pero puede reducirse haciendo que la paciente se tumbe de
lado (preferiblemente sobre el lado izquierdo) durante 30 a 45 min tres o cuatro veces al da
para estimular la diuresis.
Para proporcionar un nutricin adecuada al feto deben aadirse unas 250 kcal a la dieta diaria.
La mayor parte de estas caloras deben aportarse en forma de protenas, aunque siempre debe
hacerse nfasis sobre el valor de una dieta nutritiva y con un balance adecuado (incluyendo
frutas frescas y verduras) durante la gestacin. Aunque el feto realiza la primera eleccin de los
nutrientes, stos han de ser siempre valiosos. Debe estimularse a la ingestin de cereales sin
azcar ricos en fibra. La sal (preferiblemente yodada) debe usarse con moderacin, evitando
los alimentos muy salados o con muchos conservantes.
Deben desaconsejarse los frmacos, incluyendo las vitaminas y la aspirina. No debe
prescribirse ningn medicamento salvo que tengan una indicacin especfica (v. Frmacos en
el embarazo, ms adelante).
La mayora de las mujeres gestantes requieren suplementos de hierro. Se administran sales
de
hierro
para
aportar
30
mg
de
hierro/d
o,
en
caso
de anemia, 60 mg/d. Generalmente es suficiente con 300 mg de sulfato ferroso v.o. 2/d,
aunque el gluconato ferroso, 450 mg v.o. 2/d, se tolera mejor. Dosis ms elevadas pueden
irritar el tracto GI de la madre, produciendo un pequeo aumento en la cantidad absorbida.
Tambin se administran suplementos de cido flico porque las dietas habituales no aportan
cantidades suficientes. Los niveles bajos de cido flico pueden dar lugar a defectos
congnitos del tubo neural. Se administra 1 mg/d v.o. (4 mg/d en mujeres que han tenido un
nio afectado), generalmente en forma de vitaminas prenatales que asocian hierro. Si la dieta
es adecuada no se requieren otros suplementos.
Para el tratamiento de las nuseas y vmitos debe intentarse el tratamiento diettico antes
que el medicamentoso. Es necesario aconsejar a la paciente que beba y coma pequeas
cantidades frecuentemente (para evitar la sensacin de hambre) y para que limite la ingesta a
una dieta blanda a base de caldos, consom, arroz y pasta. Las nuseas pueden aliviarse
tomando galletas y una bebida ligera. Tambin puede ser til comer algo antes de levantarse.

No se ha aprobado el uso de frmacos para las nuseas matutinas. Si las nuseas y vmitos
son tan intensos o persistentes que la paciente se deshidrata, desarrolla cetosis o pierde peso,
puede precisar ser hospitalizada para administrar lquidos i.v. (v. Hiperemesis gravdica, cap.
252).
Otros problemas comunes incluyen los edemas (especialmente en las piernas),
varicosidades en miembros inferiores y vulva, hemorroides, dorsalgias de diferente grado,
fatigabilidad (sobre todo en el primer trimestre y al final del embarazo) y pirosis. Los edemas
generalmente disminuyen con el uso de medias elsticas o descansando a menudo con las
piernas elevadas o, preferentemente, acostada sobre un lado. Las varices pueden producir
molestias; el uso de prendas poco ajustadas a la cintura y piernas puede reducirlas. Las
hemorroides sintomticas deben tratarse mediante reblandecedores de las heces, anestsicos
tpicos y baos templados. Para aliviar el dolor de espalda deben evitarse los esfuerzos
excesivos y puede llevarse una faja de gestacin ligera. El tratamiento de la pirosis incluye
hacer comidas ligeras, evitar estar inclinada o acostada horizontalmente durante varias horas
tras las comidas y usar anticidos (excepto bicarbonato sdico).
El flujo vaginal suele aumentar, pero generalmente es fisiolgico. La tricomoniasis y la
candidiasis vaginal son comunes y deben tratarse. La vaginosis bacteriana tambin debe
tratarse porque puede precipitar un parto prematuro. La pica, una apetencia anormal por
alimentos extraos o, en ocasiones, por materiales no digestibles (p. ej., almidn, arcilla),
puede aparecer en el embarazo y ser secundaria a una deficiencia de hierro. Ocasionalmente
existe ptialismo (salivacin profusa), que puede ser molesto, y puede aparecer dolor a nivel de
la snfisis pubiana.
Debe recomendarse continuar con las actividades normales y el ejercicio habitual a lo
largo de la gestacin. Se permiten la natacin y otros deportes ligeros. La mujer embarazada
puede montar a caballo o realizar actividades similares si est experimentada y tiene
precaucin. El deseo sexual puede aumentar o disminuir durante el embarazo. El coito est
permitido en el embarazo, pero debe prohibirse en el caso de que la mujer presente cualquier
hemorragia vaginal, dolor, flujo de lquido amnitico o, sobre todo, contracciones uterinas.
Varias mujeres embarazadas han fallecido a causa de embolismo gaseoso tras introducirse
aire en la vagina durante un cunnilingus.
Las pacientes deben ser informadas para que comuniquen en seguida cualquiera de los
siguientes sntomas de alerta: cefaleas continuas, nuseas y vmitos persistentes, vrtigo,
trastornos visuales, dolor o calambres en la parte inferior del abdomen, contracciones,
hemorragia vaginal, rotura de membranas, edema de manos o cara, disminucin del flujo
urinario y cualquier infeccin o enfermedad. La paciente tambin debe ser animada a consultar
a su mdico ante cualquier problema que le preocupe.
Los signos de comienzo del parto se revisan con la paciente. El principal signo es el dolor
lumbar o contracciones en hipogastrio que reaparecen a intervalos regulares. Una mujer
multpara con antecedentes de partos rpidos debe comunicarlo al mdico y buscar atencin
tan pronto como comience el trabajo de parto. Despus de la semana 36 de gestacin, muchos
mdicos prefieren realizar la exploracin de la paciente por va vaginal para intentar predecir el
momento de inicio del parto. Sin embargo, esta exploracin en los ltimos das del embarazo
se ha asociado con infecciones intrauterinas y rotura prematura de membranas.

FRMACOS EN EL EMBARAZO
En un estudio, un 90% de las mujeres embarazadas tomaban frmacos prescritos o
automedicados de 48 tipos distintos. Los ms frecuentes fueron los antiemticos, anticidos,
antihistamnicos, analgsicos, antimicrobianos, tranquilizantes, hipnticos, diurticos, drogas
sociales y drogas ilcitas (v. tambin cap. 250). No obstante, los frmacos causan slo un 2 a

3% de todas las malformaciones congnitas; la mayora de ellas son consecuencia de causas

genticas, ambientales o desconocidas.
El uso de frmacos durante el embarazo se complica por la dinmica bioqumica cambiante en
la madre y el feto. Los frmacos circulan entre la madre y el feto por la misma va por la que se
transportan los nutrientes para el desarrollo fetal y los productos de desecho del mismo. El
intercambio tiene lugar fundamentalmente en la placenta, donde las vellosidades que contienen
los capilares fetales protruyen al interior de senos venosos (espacios intervellosos). La sangre
arterial materna se vaca hacia estos espacios y drena a las venas uterinas para volver a la
circulacin sistmica materna (v. cap. 248). La sangre materna y fetal no se mezclan. Los
solutos disueltos en la sangre materna deben atravesar las clulas epiteliales y el tejido
conectivo de las vellosidades y el endotelio de los capilares fetales; son transportados al feto a
travs de las venas placentarias que convergen en la vena umbilical.
Los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrin o al feto: 1)
mediante un efecto letal, txico o teratognico; 2) por constriccin de los vasos placentarios,
afectando por ello el intercambio de gases y nutrientes entre el feto y la madre; 3) mediante
produccin de hipertona uterina severa causante de lesin anxica, o 4) indirectamente, por
cambios de la dinmica bioqumica materna.
El efecto de un frmaco en el feto est determinado fundamentalmente por la edad fetal, la
potencia farmacolgica y la dosis. Los frmacos administrados antes del 20. d tras la
fertilizacin pueden tener un efecto de todo o nada, produciendo la muerte del embrin o sin
afectarlo en absoluto. Durante esta etapa no es probable que se produzca teratogenia. El
perodo de organognesis (entre la 3. y la 8. sem) es crtico para la produccin de
teratogenia. Los frmacos que llegan hasta el embrin en esta etapa pueden no tener ningn
efecto considerable o bien pueden dar lugar a un aborto, un defecto anatmico grosero subletal
(el verdadero efecto teratgeno) o un defecto metablico o funcional sutil que puede
manifestarse en fases ms tardas de la vida (embriopata encubierta). Los frmacos
administrados despus de la organognesis (en el segundo y tercer trimestre) no suelen ser
teratognicos, pero pueden afectar al crecimiento y a la funcin de ciertos rganos y tejidos
fetales formados normalmente.
La forma en que los frmacos y drogas difunden a travs de la placenta es similar a la que
llevan a cabo en otras barreras epiteliales (v. Absorcin, cap. 298). Tras administrar un frmaco
a una mujer gestante, su concentracin se hace mayor en la sangre venosa del cordn que en
la arterial. El equilibrio entre su concentracin en sangre materna y en los tejidos fetales tarda
al menos 40 min en establecerse. En la hora previa al parto hay que administrar con precaucin
los frmacos que pasan a travs de la placenta (p. ej., anestsicos locales y analgsicos
usados con frecuencia durante el trabajo del parto) para evitar toxicidad en el recin nacido, ya
que en ste, tras seccionar el cordn, el frmaco sufrir un aclaramiento mucho ms lento
mediante metabolismo heptico o excrecin urinaria (sus procesos metablicos y de excrecin
son todava inmaduros).
La FDA clasifica los frmacos en cinco categoras de seguridad de utilizacin durante el
embarazo (v. tabla 249-1). Estas categoras son universalmente aceptadas y suelen ser tiles
para guiar las decisiones de prescripcin de frmacos durante la gestacin en funcin de la
relacin riesgo-beneficio.

Existen varias clases de frmacos o drogas especficas que pueden producir efectos adversos
en el feto.
Frmacos antineoplsicos. Debido al rpido crecimiento y su elevada tasa de recambio del
ADN, los tejidos embrionarios remedan en cierto modo los tejidos neoplsicos y por ello son
muy vulnerables a los quimioterpicos. La aminopterina fue la primera droga que mostr ser
teratgena en humanos. Muchos antimetabolitos y frmacos alquilantes (incluyendo
metotrexato, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, clorambucil y busulfn) pueden producir
anomalas fetales como retraso del crecimiento intrauterino, hipoplasia mandibular, paladar
hendido, disostosis craneal, alteraciones auditivas y pie zambo. La colchicina, vinblastina,
vincristina y actinomicina D son teratgenas en animales, pero no se ha demostrado que lo
sean en humanos. La colchicina aumenta el nmero de cromosomas anormales en cultivos de
linfocitos, por lo que podra producir un aumento de riesgo de sndrome de Down en la
descendencia.
Retinoides sintticos. La isotretinona administrada en fases precoces del embarazo ha dado
lugar a defectos en los recin nacidos y a abortos espontneos. Las anomalas ms
importantes son los defectos cardacos, microtia (orejas pequeas) e hidrocefalia. El riesgo de
estas alteraciones es de un 25%. Otro 25% ms de los nios expuestos intratero al frmaco
presentan retraso mental de forma aislada. El etretinato es teratgeno en animales y humanos.
Tras su administracin oral, se deposita en la grasa subcutnea y se libera lentamente; su
metabolito etretina tiene efectos potencialmente teratognicos hasta 2 aos despus de su
retirada.
Hormonas sexuales. Los andrgenos y los progestgenos sintticos administrados durante
las 12 primeras semanas del embarazo pueden producir masculinizacin de los genitales
externos en fetos del sexo femenino. Ms raramente, puede aparecer un adenocarcinoma de
clulas claras de la vagina en mujeres adolescentes cuyas madres usaron dietilestilbestrol
(DES), un estrgeno sinttico no esteroideo, durante la gestacin. El efecto del DES constituye
el primer ejemplo de carcinognesis transplacentaria en humanos. En las mujeres expuestas
intratero al DES se han observado las siguientes alteraciones: secrecin preovulatoria
anormal de moco, cavidad endometrial en forma de T, disfuncin menstrual, aborto
espontneo, incompetencia del crvix y aumento de incidencia de embarazo ectpico y parto
pretrmino. La mortalidad perinatal puede estar aumentada en los hijos de estas mujeres. En
varones expuestos al DES se han observado estenosis del meato uretral e hipospadias.

Antiepilpticos. En hijos de madres epilpticas en tratamiento con anticonvulsivantes durante

el embarazo se han comunicado, con una frecuencia en aumento: paladar hendido, anomalas
cardacas, craneofaciales o viscerales, hipoplasia ungueal o digital y retraso mental. Los
factores de riesgo de teratogenia en estas mujeres pueden incluir tanto la frecuencia y
severidad de las crisis convulsivas como el uso de altas dosis diarias de antiepilpticos y el uso
combinado de ms de tres frmacos. La trimetadiona es muy teratgena y casi siempre est
contraindicada. La asociacin anteriormente aceptada de la difenilhidantona con el sndrome
hidantonico fetal (anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento, retardo mental y
defectos de los miembros) se ha discutido porque los estudios demuestran la existencia de
defectos similares en hijos de madres epilpticas no tratadas. Sin embargo, muchos
especialistas estn de acuerdo en que hay una evidencia de riesgo de presentacin del
sndrome cuando se administra difenilhidantona en fase precoz del embarazo. El fenobarbital y
la carbamazepina tambin han mostrado teratogenicidad, produciendo patrones dismrficos de
anomalas menores similares a las asociadas con la difenilhidantona. Durante el primer da de
vida, los recin nacidos expuestos intratero a difenilhidantona, fenobarbital o carbamazepina
presentan un mayor riesgo de presentar hemorragias debidas a dficit de vitamina K inducido
por estos frmacos. Esta complicacin puede prevenirse administrando a la madre vitamina K
oral diariamente durante 1 mes antes del parto o una dosis de vitamina K i.m. al nio en el
momento del nacimiento. No obstante, debido a las complicaciones que pueden aparecer
secundariamente a las convulsiones frecuentes durante el embarazo, las mujeres gestantes
con epilepsia deben recibir tratamiento con difenilhidantona, carbamazepina o fenobarbital a
las dosis efectivas ms bajas con un control estrecho. El fenobarbital usado durante el
embarazo puede reducir la frecuente ictericia fisiolgica del recin nacido, quiz debido a la
induccin de las enzimas hepticas de conjugacin neonatales.
Vacunas. Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que estn o sospechan
que estn embarazadas. La vacuna de la rubola puede producir una infeccin placentaria y
fetal. Las vacunas contra el clera, hepatitis A y B, sarampin, parotiditis, gripe, peste,
poliomielitis, rabia, ttanos y difteria, fiebre tifoidea, varicela y fiebre amarilla pueden
administrarse durante la gestacin si existe un riesgo importante de infeccin.
Frmacos tiroideos. El yodo radiactivo (I131) administrado para el tratamiento de los trastornos
tiroideos puede atravesar la placenta y destruir la glndula tiroidea del feto o causarle un
hipotiroidismo severo. La triyodotironina, el propiltiouracilo y el metimazol tambin cruzan la
placenta y pueden producir bocio fetal. Las soluciones saturadas de yoduro potsico, que se
utilizan con frecuencia para impedir la liberacin de hormona tiroidea del tiroides en los casos
de hipertiroidismo grave, se deben emplear con gran precaucin. Se ha descrito que atraviesan
la placenta y producen un gran bocio fetal, con la consiguiente obstruccin respiratoria en el
recin nacido. El metimazol puede causar alteraciones del cuero cabelludo (aplasia cutis) en el
recin nacido. Por ello, el frmaco de eleccin para el tratamiento del hipertiroidismo durante el
embarazo es el propiltiouracilo.
Narcticos y analgsicos (v. tambin Dependencia de opiceos, cap. 195). Los analgsicos
opiceos (narcticos) y los salicilatos atraviesan la placenta y alcanzan niveles considerables
en la sangre fetal. Los hijos de madres en tratamiento con narcticos pueden desarrollar
adiccin y presentar sntomas de deprivacin a los 6 a 8 d del nacimiento. Los salicilatos
compiten con la bilirrubina por los lugares de unin a la albmina plasmtica y pueden producir
kernicterus fetal. Las dosis elevadas de aspirina pueden retrasar el comienzo del trabajo del
parto y causar un cierre prematuro del ductus arterioso fetal, ditesis hemorrgica materna en
el parto o el perodo posparto o hemorragia neonatal.
Antipsicticos (neurolpticos y ansiolticos). Las fenotiazinas se han utilizado durante el
embarazo como antiemticos y como frmacos psicoactivos. Atraviesan la placenta con
facilidad y, globalmente, parecen suponer un riesgo insignificante para el feto.
El diazepam es el ansioltico ms frecuentemente utilizado. Aunque algunos estudios
epidemiolgicos han encontrado una tasa aumentada de anomalas fetales con su uso, la

mayora de ellos concluyen que no existe tal asociacin. Cuando el diazepam se administra
poco antes del final del embarazo, se han comunicado casos de depresin, irritabilidad, temblor
e hiperreflexia en el recin nacido. Los estudios de exposicin fetal al meprobamato y al
clordiazepxido no muestran evidencia de aumento de la incidencia de malformaciones ni
muerte fetal. Las pruebas de desarrollo psicomotor a los 8 meses de edad y las pruebas de
inteligencia a los 4 aos no muestran evidencia de lesin cerebral.
Otros frmacos psicoactivos. Los antidepresivos tricclicos no se han asociado de forma
concluyente con malformaciones congnitas. Algunas comunicaciones aisladas refieren que los
recin nacidos cuyas madres recibieron antidepresivos tricclicos inmediatamente antes del
parto pueden presentar taquicardia, distrs respiratorio y retencin urinaria. El carbonato de litio
administrado durante el primer trimestre se ha asociado con malformaciones congnitas hasta
en el 19% de los casos. Las ms frecuentes fueron anomalas cardiovasculares, incluyendo la
malformacin de Ebstein. Los efectos perinatales del litio, tambin comunicados, consisten en
letargia, hipotona, dificultades para la alimentacin, hipotiroidismo, bocio y diabetes inspida
nefrgena en el recin nacido.
Antibiticos. Las tetraciclinas atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en
los huesos fetales y en los dientes, donde se combinan con el calcio; el perodo de riesgo va
desde la mitad hasta el final del embarazo. En los nios expuestos intratero a tetraciclinas, los
dientes pueden tener una coloracin amarillenta permanente y menor resistencia a las caries,
puede existir hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo. Ya que existen otras
alternativas teraputicas ms seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestacin.
La estreptomicina, gentamicina, kanamicina y otros antibiticos ototxicos deben evitarse en el
embarazo porque cruzan la placenta y pueden daar el laberinto fetal. Sin embargo, sus
beneficios en el tratamiento de procesos que pueden amenazar la vida por microorganismos
resistentes a la penicilina o cefalosporinas pueden superar los riesgos. El cloranfenicol, incluso
cuando se administra a la madre en grandes dosis, no daa al feto; no obstante, el recin
nacido no puede metabolizarlo de forma adecuada y los altos niveles sanguneos resultantes
pueden conducir a un colapso circulatorio (sndrome del nio gris). Las penicilinas parecer
ser seguras.
Las sulfamidas de larga accin atraviesan la placenta y por su elevada unin a las protenas
plasmticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijacin. Si las sulfamidas se
administran antes de la 34. sem de gestacin la placenta puede excretar la bilirrubina de forma
adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se toman en un momento prximo al parto,
el recin nacido puede presentar ictericia y kernicterus si no se trata. Una excepcin es la
sulfasalazina, cuyo metabolito activo fetal, la sulfapiridina, presenta un dbil efecto de
desplazamiento de la bilirrubina suponiendo un mnimo riesgo para el feto.
Las cefalosporinas a menudo se tienen en cuenta durante el embarazo, pero los estudios en
humanos no han podido excluir la posibilidad de dao fetal, por lo que slo deben utilizarse si
son claramente necesarias.
El uso de antibiticos quinolnicos en el embarazo se ha cuestionado recientemente por la
existencia de comunicaciones que establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una
elevada afinidad por el hueso y el cartlago, con la potencialidad de causar artralgias en los
nios expuestos. Sin embargo, un estudio reciente realizado con nios expuestos intratero a
las quinolonas no ha encontrado malformaciones ni defectos musculoesquelticos asociados.
Anticoagulantes. Los anticoagulantes cumarnicos pueden cruzar la placenta hasta el feto,
que es sumamente sensible a los mismos. El sndrome warfarnico fetal puede aparecer en
hasta un 25% de los fetos expuestos a la warfarina durante el primer trimestre; las anomalas
incluyen hipoplasia nasal, moteado seo visible en la radiografa, atrofia ptica bilateral y
distintos grados de retraso mental. La exposicin durante el segundo o el tercer trimestre se ha

relacionado con atrofia ptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. Tambin
pueden existir hemorragias maternas y fetales. La heparina es una molcula grande y
fuertemente cargada con un pequeo acceso transplacentario apreciable y es el anticoagulante
de eleccin en el embarazo. Sin embargo, su uso prolongado (6 meses) puede producir
osteoporosis o trombocitopenia materna. En las pacientes no embarazadas, una alternativa
segura es la heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, su eficacia como anticoagulante
en la gestacin no se ha probado, aunque no ha demostrado ser lesiva para el feto a causa del
mnimo paso a travs de la placenta.
Frmacos cardiovasculares. Los glucsidos cardacos atraviesan la placenta, pero los recin
nacidos (y nios) son relativamente resistentes a su toxicidad. Slo un 1% de una dosis de
digoxina inyectada en la madre aparece en el feto en la misma forma y un 3% en forma de
metabolitos, pero pueden aparecer altas concentraciones de digoxina, sobre todo cuando se
usa durante el primer trimestre. Los recin nacidos de madres en tratamiento con digoxina
suelen tener las mismas concentraciones plasmticas que ellas, pero no se han identificado
efectos dainos.
Los antihipertensivos, usados con frecuencia por madres con trastornos hipertensivos del
embarazo, cruzan la placenta y pueden afectar de forma adversa al recin nacido. Los
bloqueantes ganglionares pueden producir efectos autnomos como hipotensin e leo
paraltico. El propranolol atraviesa la placenta y puede causar bradicardia, hipoglucemia y,
posiblemente, distintos grados de retraso del crecimiento intrauterino. Los diurticos tiazdicos
deben evitarse durante la gestacin porque reducen el volumen plasmtico materno y
comprometen la oxigenacin y nutricin fetal. Tambin pueden causar hiponatremia,
hipopotasemia y trombocitopenia en el recin nacido.
Los inhibidores de la ECA, como enalapril y captopril, pueden producir insuficiencia renal fetal
en el segundo y tercer trimestre del embarazo, con las correspondientes consecuencias del
oligohidramnios (deformidades craneofaciales, contracturas de los miembros e hipoplasia
pulmonar fetal). Su uso durante el primer trimestre, en cambio, no parece tener efectos
teratgenos.
Frmacos utilizados de forma habitual durante el parto. La transferencia placentaria de los
anestsicos locales (mepivacana, lidocana, prilocana) administrados a diferentes niveles
(pudendo, paracervical) pueden dar lugar a depresin del SNC fetal y bradicardia. El
tratamiento con oxitocina i.v. para aumentar o inducir el trabajo de parto es segura, pero su
administracin no controlada puede dar lugar a contracciones uterinas hipertnicas que pueden
comprometer al feto. Los narcticos, la escopolamina, barbitricos, ketamina y analgsicos
cruzan la placenta. El tiopental, un hipntico usado frecuentemente durante el parto por
cesrea, se concentra en el hgado fetal, protegiendo al SNC de concentraciones elevadas. Las
dosis elevadas de diazepam i.v. administradas a la madre antes del parto producen hipotona,
hipotermia, baja puntuacin en el test de Apgar, alteracin de la respuesta metablica al estrs
por fro y depresin del SNC en el recin nacido.
El sulfato de magnesio i.v., que suele administrarse para evitar el parto prematuro y para
prevenir las convulsiones de la eclampsia, puede producir letargia, hipotona y depresin
respiratoria transitoria en el recin nacido. Sin embargo, las complicaciones neonatales graves
son poco frecuentes y los beneficios de este frmaco, usado con precaucin, sobrepasan los
riesgos.
Otros frmacos. La talidomida, introducida en 1956 como tratamiento de la gripe y como
sedante, se utiliza en la actualidad en el tratamiento de la lepra. En 1962 se observ que la
talidomida administrada a mujeres embarazadas durante el perodo de la organognesis
produca embriopata, que inclua reduccin bilateral de los miembros (amelia, focomelia,
hipoplasia) y malformaciones GI y cardiovasculares.

La vitamina A ingerida en los complejos vitamnicos prenatales (5.000 UI/da) no se ha

asociado con teratogenia, pero el riesgo puede aumentar con dosis >10.000 UI/d.
La meclizina, un frmaco prescrito con frecuencia para la cinetosis y las nuseas y vmitos, es
teratgena en roedores, pero su efecto en humanos no est bien documentado.
Los hipoglucemiantes orales no controlan de forma adecuada la diabetes durante la
gestacin y pueden producir hipoglucemia grave en el recin nacido. Como la insulina no
atraviesa la barrera placentaria y proporciona un mejor control de la diabetes, es de eleccin
para tratar la diabetes mellitus durante el embarazo.
El uso de aciclovir tpico u oral durante la gestacin parece ser seguro.
Los frmacos oxidantes como la primaquina, nitrofurantona, naftaleno, vitamina K, sulfamidas
y cloranfenicol pueden causar hemlisis en la madre y el feto si poseen un dficit de G6PD (v.
Dficit de la va de la hexosa-monofosfato, cap. 127).
Drogas de consumo social e ilcitas. Los efectos del uso de tabaco, alcohol, marihuana y
cocana durante el embarazo se tratan en el captulo 250 (v. tambin caps. 195 y 260). La
incidencia de consumo de anfetaminas es elevada en madres de nios con defectos cardacos
congnitos, lo que sugiere una posible asociacin teratognica.
Cafena. varios estudios sugieren que tomar >7 a 8 tazas de caf al da se asocia con una
incidencia ms elevada de aborto, parto pretrmino, bajo peso al nacimiento y aborto
espontneo. Sin embargo, estos estudios no tienen en cuenta si existe consumo concomitante
de tabaco y alcohol. Un estudio controlado de mujeres embarazadas que tomaban pequeas
cantidades de cafena (alrededor de 1 taza de caf) no mostr evidencia de efectos
teratgenos. No est claro si la ingestin de grandes dosis de cafena se asocia con un
aumento de las complicaciones perinatales. Las bebidas sin cafena poseen, en teora, poco
riesgo para el feto.
El uso de aspartamo como edulcorante sustitutivo del azcar en la dieta durante el embarazo
se cuestiona con frecuencia. Su principal metabolito, la fenilalanina, se concentra en el feto tras
transporte activo a travs de la placenta y los niveles txicos de aqulla pueden producir
retraso mental. Sin embargo, cuando la ingestin es limitada, dentro del rango de dosis
habitual, los niveles fetales de fenilalanina estn muy por debajo de los txicos. El consumo
moderado de aspartamo durante el embarazo parece tener poco riesgo de toxicidad fetal. Sin
embargo, si la madre padece fenilcetonuria (v. cap. 269), la ingesta de fenilalanina y, por tanto,
de aspartamo est contraindicada.

ASISTENCIA EN EL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rtmicas y progresivas del tero que
dan lugar al borramiento y dilatacin del crvix uterino. El estmulo para el comienzo del trabajo
de parto es desconocido. La oxitocina circulante, secretada por el lbulo posterior de la
hipfisis, inicia el trabajo de parto. ste suele comenzar hacia las 2 sem antes o despus de la
fecha estimada del parto. En la primera gestacin suele durar un mximo de 12 a 14 h; en
embarazos posteriores generalmente es ms corto, con una media de 6 a 8 h.
La expulsin de un ligero flujo hemtico (una pequea cantidad de sangre con la liberacin del
tapn mucoso cervical) suele preceder al comienzo del trabajo de parto en un mximo de 72 h.
La fase de latencia, durante la cual existen contracciones irregulares de intensidad variable que
aparentemente maduran o ablandan el crvix, siempre precede a la fase activa. A medida que
el trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan en duracin, intensidad y frecuencia.

Ocasionalmente, las membranas (saco amnitico y corinico) se rompen antes del comienzo
del trabajo de parto y el lquido amnitico escapa a travs del crvix y la vagina. Cuando una
mujer presenta la rotura de membranas debe contactar inmediatamente con su mdico.
Aproximadamente, en el 80 a 90% de los casos, la rotura de membranas evoluciona
espontneamente hacia el trabajo de parto en 24 h. Si la gestacin se encuentra a trmino y no
se ha iniciado el trabajo de parto, ste se induce debido al riesgo de infeccin.
En unos pocos casos, la mujer prefiere tener el parto en casa, pero la mayor parte de obstetras
no lo recomiendan porque pueden aparecer complicaciones inesperadas durante este perodo
y el parto. stas incluyen abruptio placentae (desprendimiento prematuro), distrs fetal durante
el trabajo de parto y complicaciones posparto (p. ej., depresin u otros problemas neonatales,
hemorragia materna). Algunos hospitales responden en parte a los deseos de estas pacientes
proporcionando facilidades para el parto domiciliario con pocas formalidades o regulaciones
rgidas, pero con equipos de urgencia y personal disponible. Los centros de maternidad pueden
ser independientes o formar parte de un hospital con similar o igual capacidad de atencin en
ambos casos. En algunos hospitales, la mayor parte de la atencin en los embarazos de bajo
riesgo depende de enfermeras especializadas diplomadas (matronas). Las matronas trabajan
con el mdico, que debe estar disponible continuamente para cualquier consulta o intervencin
durante el parto. Deben comentarse todas las opciones posibles para el parto.
Para muchas mujeres, la presencia del padre u otra persona durante el parto puede servir de
ayuda y debe ser sugerido. El apoyo moral, el nimo y las expresiones de afecto disminuyen su
ansiedad y hacen que el trabajo del parto sea menos desagradable o atemorizador. Los
cursillos de preparacin para el parto pueden preparar a los padres para el parto normal o
complicado. La participacin de la pareja en el estrs del parto, ver nacer a su hijo y orle llorar
tiende a crear una unin ms fuerte entre los padres y entre los padres y el nio. La pareja
debe ser informada completamente de cualquier complicacin que surja.
Al ingreso para el parto, en la historia clnica deben recogerse la PA de la paciente, la
frecuencia respiratoria y cardaca, la temperatura, el peso y la presencia o ausencia de
edemas. Se recoge una muestra de orina para anlisis de protenas y glucosa y otra de sangre
para el grupo sanguneo y recuento leucocitario. Se realiza una exploracin fsica. Mientras se
explora el abdomen, el mdico estima el tamao, posicin, presentacin y situacin (maniobras
de Leopold) del feto y determina la presencia o ausencia de tonos cardacos fetales. Tambin
se recoge la calidad, duracin y frecuencia preliminar de las contracciones.
Si el trabajo de parto es activo y la gestacin se encuentra a trmino, el mdico o la matrona
realizan una exploracin vaginal con una mano enguantada para valorar el progreso. Si existe
una hemorragia profusa, esta exploracin debe demorarse hasta que se confirme la
localizacin de la placenta. Si se ha producido la rotura de membranas, puede realizarse una
exploracin inicial con espculo para valorar la dilatacin y borramiento cervical y para estimar
la presentacin; sin embargo, la exploracin digital debe demorarse hasta la fase activa del
trabajo de parto o hasta que aparezca algn problema (p. ej., disminucin de los tonos
cardacos). Si las membranas se han roto, debe detectarse cualquier indicio de meconio fetal
(que presenta una coloracin verdosa) porque puede ser indicativo de distrs fetal. Si el trabajo
de parto comienza de forma prematura (<37 sem) o no se ha iniciado, slo debe realizarse la
exploracin con un espculo estril y tomar muestras de cultivo para gonococo, clamidia y
estreptococo del grupo B. Se determinan el grado de dilatacin y borramiento cervical y la
situacin fetal (la parte de la presentacin que desciende). La dilatacin se valora en
centmetros como el dimetro de un crculo. El borramiento se estima en porcentajes desde
cero (ausencia de borramiento) hasta 100% (adelgazamiento completo del crvix). La situacin
se expresa en centmetros por encima o por debajo del nivel de las espinas isquiticas.
Tambin se valora la presentacin, que describe la parte del feto situada en la apertura cervical
(p. ej., de nalgas, vrtice, hombro) y la posicin que describe la relacin de la presentacin con
la pelvis (p. ej., occipito-anterior izquierda [OAI], sacro-posterior derecha [SPD]). Durante esta
exploracin, el mdico debe determinar si las membranas estn intactas. En el informe clnico
debe incluirse una breve descripcin de la competencia (calidad del trabajo de parto, frecuencia

y duracin), el canal (medidas plvicas) y la progresin (p. ej., tamao fetal, posicin, patrn de
frecuencia cardaca).
La paciente se traslada a la sala de partos para su observacin frecuente hasta el momento del
parto. Debe recibir poco aporte por boca para prevenir los vmitos y la posible aspiracin
durante el parto. No es necesario administrar un enema; no hay evidencia de que estimule el
trabajo de parto y facilita la contaminacin vulvar y perineal durante el mismo. Tampoco est
indicado el corte o rasurado vulvar porque es irritante y puede conducir a infeccin. Debe
iniciarse una perfusin de solucin de Ringer con un catter de calibre alto insertado en una
vena de la mano o el antebrazo. Durante el trabajo de parto normal de 6 a 10 h, la paciente
debe recibir entre 500 y 1.000 ml de solucin. Este aporte i.v. previene la deshidratacin y la
hemoconcentracin consecuente durante el parto y mantiene un volumen sanguneo circulante
adecuado. La va i.v. proporciona un acceso inmediato para introducir frmacos o sangre en
una urgencia o, si es necesario, frmacos estimulantes de la contraccin uterina. Debe tenerse
en cuenta la precarga de lquidos por si se utiliza anestesia epidural o espinal.
Los analgsicos se administran durante el trabajo del parto segn las necesidades, pero
siempre en cantidad tan baja como sea posible porque pueden deprimir la respiracin en el
recin nacido. La preparacin para el parto suele disminuir la ansiedad y por tanto la necesidad
de analgsicos, de forma significativa. Generalmente se utilizan meperidina (hasta 25 mg) o
sulfato de morfina (hasta 5 mg) por va i.v. cada 60 a 90 min, proporcionando una analgesia
adecuada con una dosis total baja. Aunque ambos narcticos atraviesan la placenta y pueden
afectar al feto, si es necesario puede administrarse al recin nacido un antagonista especfico
como naloxona a dosis de 0,01 mg/ kg por va i.m., i.v. o s.c. Los frmacos sinrgicos (p. ej.,
prometazina), que tienen ms efecto adictivo que sinrgico, son populares porque disminuyen
las nuseas debidas a opiceos; deben usarse dosis muy bajas porque no existe un antdoto
disponible si se produce sobredosis u otro problema. Por ello, si se precisa una mayor
analgesia, es preferible administrar dosis adicionales de meperidina o morfina o una analgesia
epidural (v. Atencin del parto normal, ms adelante).
El 1.er estadio del trabajo de parto (desde el comienzo hasta la dilatacin completa del crvix
[aproximadamente 10 cm]) tiene dos fases. Durante la fase de latencia, las contracciones se
van haciendo progresivamente ms coordinadas, las molestias son menos intensas y el crvix
presenta borramiento y se dilata hasta 4 cm. La duracin de esta fase es difcil de precisar y es
muy variable, con una media de 8 1/2 h en nulparas y 5 h en multparas. Esta fase se
considera patolgica si dura >20 h en primigrvidas o >12 h en multigrvidas. En la fase activa
el crvix contina dilatndose y la presentacin desciende a la pelvis media. La duracin media
de esta fase es 5 h en nulparas y 2 h en multparas. El crvix debe dilatarse 1,2 cm/h en
nulparas y 1,5 cm/h en multparas. La paciente puede empezar a sentir la necesidad de pujar a
medida que la presentacin desciende en la pelvis. Sin embargo, debe evitarlo hasta que el
crvix est completamente dilatado para prevenir laceraciones cervicales y una prdida de
energa.
El 2. estadio del trabajo de parto es el tiempo transcurrido entre la dilatacin completa del
crvix y el parto del feto. Como media, dura 2 h en nulparas y 1 h en multparas. Puede durar 1
h ms si la paciente ha recibido anestesia epidural. Para el parto espontneo, la paciente debe
ayudar a las contracciones uterinas mediante pujos expulsivos.
Deben determinarse de forma continua la frecuencia cardaca y la PA maternas y la frecuencia
cardaca fetal mediante monitorizacin electrnica o con auscultacin al menos cada 15 min
durante el 1.er estadio del trabajo del parto. En el segundo estadio, la paciente requiere
atencin constante y los tonos cardacos fetales deben valorarse continuamente o despus de
cada contraccin o cada 3 min. Las contracciones uterinas tambin se monitorizan mediante
auscultacin o electrnicamente.

MONITORIZACIN FETAL
La monitorizacin cardaca fetal externa se utiliza de rutina en todos los casos por muchos
obstetras porque un 30 a 50% de los casos de distrs fetal o muerte durante el parto no
muestran signos previos que induzcan a observacin intensiva, y la monitorizacin electrnica
en estos casos puede salvar la vida del nio. Sin embargo, el valor de esta prctica es
discutido. Una cantidad creciente de datos muestran que la frecuencia de cesrea es mayor
entre las pacientes monitorizadas que en las que se controlan con auscultacin. La
determinacin del pH sanguneo fetal en una muestra obtenida del cuero cabelludo para
confirmar la necesidad de cesrea puede reducir estas tasas, aunque este procedimiento
requiere equipos ms sofisticados. Para la monitorizacin de las pacientes de bajo riesgo en un
parto normal, la auscultacin con fetoscopio cada 15 min en el 1.er estadio y cada 3 min o
despus de cada contraccin en el 2. estadio, es bastante fiable. La auscultacin intermitente
se asocia con una menor frecuencia de falsos positivos y una menor incidencia de intervencin
que la monitorizacin continua y proporciona mayores oportunidades para el contacto personal
con la mujer durante el parto. La monitorizacin continua debe reservarse para las pacientes de
alto riesgo o aquellas en las que la auscultacin es difcil o sta detecta una posible anomala
en la frecuencia cardaca fetal.
Para la monitorizacin externa de la frecuencia cardaca fetal, los electrodos se aplican en el
abdomen materno para detectar y registrar los tonos cardacos fetales y las contracciones
uterinas. Para la monitorizacin interna los dispositivos se insertan a travs del crvix y
consisten en un electrodo que se aplica en el cuero cabelludo fetal para detectar la frecuencia
cardaca y un catter situado en el interior de la cavidad uterina para medir la presin del
lquido amnitico. Generalmente, los dispositivos externos se utilizan en las gestaciones
normales, y la monitorizacin interna cuando la externa no aporta informacin suficiente acerca
del bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas.
La monitorizacin externa puede utilizarse como parte de la prueba no estresante (PNE) o la
prueba de estrs (PE), a veces denominada prueba de estimulacin con oxitocina (PEO). La
frecuencia cardaca fetal se recoge de forma continua y se correlaciona con los movimientos
fetales (PNE), con las contracciones inducidas por la oxitocina (PEO) o la estimulacin
mamaria o con las contracciones espontneas. Estas pruebas se utilizan con frecuencia en las
gestaciones complicadas.
Si el problema se ha identificado antes del inicio del parto o se detecta mediante la
auscultacin o monitorizacin externa, se realiza una monitorizacin interna para contar con
mayor informacin de los patrones de frecuencia cardaca y contracciones uterinas. Cuando la
complicacin se descubre o confirma con la monitorizacin interna, debe determinarse el pH
sanguneo en una muestra del cuero cabelludo fetal mediante amniotoma para confirmar la
necesidad de una intervencin. Se considera adecuado un valor del pH 7,25; entre 7,0 y 7,24
es preocupante, indicando que la extraccin de la muestra debe repetirse despus de
administrar O2 y lquidos i.v. y cambiar la posicin materna; si el pH es <7,0 es indicacin de
parto urgente.

ASISTENCIA EN EL PARTO NORMAL

En la actualidad muchos servicios de obstetricia utilizan salas para el trabajo de parto, el parto,
la recuperacin y el posparto (LDRP = labor, delivery, recovery, postpartum), de modo que la
madre, su acompaante y el recin nacido permanezcan en el mismo lugar durante su estancia
en el hospital. Algunos centros utilizan la sala de partos tradicional y el quirfano al cual es
trasladada para el nacimiento. En condiciones ideales, cuando el parto es inminente, la
paciente debe ser trasladada a la sala de partos manteniendo el goteo i.v. de solucin de
Ringer. El padre u otro acompaante debe tener la oportunidad de acompaarla. En la sala, se
procede a lavar y cubrir el perin y al parto.

Anestesia. Puede utilizarse el bloqueo pudendo, la anestesia regional o anestesia general.

Independientemente del mtodo, es necesaria experiencia y destreza en su administracin
para que la anestesia sea eficaz. El bloqueo pudendo consiste en inyectar un anestsico local
a travs de la pared vaginal para que ste penetre en el nervio pudendo al nivel en que rodea
la espina isquitica. El trayecto del nervio y sus terminaciones hacen que la parte inferior de la
vagina, el perin y la parte posterior de la vulva queden anestesiadas; la zona vulvar anterior
est inervada por ramas lumbares y no se anestesia. El bloqueo pudendo es til en los partos
no complicados en los que la paciente desea colaborar pujando y no existen
contraindicaciones. El bloqueo paracervical no es adecuado porque se asocia con una elevada
incidencia (>15%) de bradicardia fetal. La infiltracin del perin se usa con frecuencia,
aunque la anestesia que produce no es tan eficaz como el bloqueo pudendo bien realizado.
El mtodo de anestesia regional ms utilizado para el parto es la inyeccin epidural lumbar de
un anestsico local. Los narcticos (p. ej., fentanilo, sufentanilo) pueden administrarse
mediante perfusin continua al espacio epidural. La infiltracin caudal (en el canal sacro)
raramente se realiza. La anestesia espinal (inyeccin en el espacio subaracnoideo paraespinal)
puede utilizarse para la cesrea, pero a causa de su corta duracin (lo que impide su uso
durante el trabajo de parto) y el pequeo riesgo de cefalea posterior, se usa menos
frecuentemente. Es precisa una atencin constante y el control de las constantes vitales cada 5
min para detectar y tratar una posible hipotensin.
La anestesia general mediante inhalacin de frmacos potentes (p. ej., isoflurano) puede
deprimir las funciones tanto maternas como fetales y por ello no se recomienda en el parto
habitual. Sin embargo, a menudo es el mtodo de eleccin en la cesrea urgente porque el
tiempo que transcurre entre el inicio de la anestesia y el parto es muy corto. Mientras se
mantiene contacto verbal con la paciente, puede utilizarse la analgesia con xido nitroso al
40%. El aumento de inters por la preparacin para el parto ha disminuido el uso de estos
frmacos, excepto para los partos con frceps, de nalgas, de gemelos y para la cesrea.
Procedimientos para el parto. Se realiza una exploracin vaginal para determinar la posicin
y situacin de la cabeza fetal. La paciente es instruida para que haga fuerza y puje con cada
contraccin para que la cabeza se desplace hacia abajo en la pelvis y dilate el introito vaginal
hasta que aparezca al menos la cabeza. Cuando son visibles unos 3 o 4 cm de la misma
durante una contraccin en una primpara (algo menos en una multpara), las siguientes
maniobras pueden facilitar el parto y disminuir la posibilidad de desgarros perineales. El mdico
(si es diestro) sita la palma de la mano izquierda sobre la cabeza del nio durante una
contraccin para controlar y, si es necesario, retardar ligeramente su progresin mientras sita
los dedos curvados de la mano derecha contra el perin dilatado de modo que nota la frente o
la barbilla del nio. Con los dedos flexionados aplica presin sobre ella ayudando al avance de
la
cabeza.
De
este
modo
controla
el
progreso
de
la misma para que el parto sea lento y seguro.
Los frceps se utilizan con frecuencia en el parto cuando el cansancio de la madre impide que
los pujos sean adecuados. Son seguros y pueden requerirse cuando la anestesia epidural
dificulta los pujos enrgicos. La anestesia local no suele interferir con estos esfuerzos y, a
menos que surjan complicaciones, no suelen ser necesarios. Si se prev que el 2. estadio del
trabajo de parto va a ser prolongado porque la paciente tiene dificultades para pujar, pueden
utilizarse los frceps o la ventosa.
La episiotoma (incisin quirrgica en el perin) debe realizarse slo si el perin no se dilata
adecuadamente e impide el parto. Slo suele ser necesaria en el primer parto a trmino. Este
procedimiento previene una dilatacin excesiva con la posible laceracin de los tejidos
perineales. La incisin es ms sencilla de suturar adecuadamente que un desgarro y disminuye
las lesiones anteriores. El tipo de episiotoma ms frecuente consiste en una incisin en la lnea
media con tijeras desde el punto medio de la horquilla posterior hacia atrs directamente hacia
el recto. Con esta modalidad existe el riesgo de extensin al esfnter rectal o el recto, aunque si
se reconoce en seguida puede repararse adecuadamente y se recupera bien. La

episioproctotoma (incisin extendida intencionalmente al recto) no se recomienda por el riesgo

de fstula rectovaginal. Los desgarros en el recto pueden prevenirse manteniendo la cabeza del
nio bien flexionada hasta que la protuberancia occipital atraviese el arco subpbico. Otro tipo
de episiotoma es la incisin mediolateral con tijeras desde el punto medio de la horquilla
posterior hacia ambos lados con un ngulo de 45. Aunque esta forma no suele extenderse al
recto ni al esfnter, suele producir importante dolor postoperatorio y el tiempo de recuperacin
es ms prolongado. Por ello, se recomienda la episiotoma en la lnea media.
Despus del parto de la cabeza, el cuerpo del nio rota de modo que los hombros se sitan en
posicin anteroposterior; una ligera presin de la cabeza hacia abajo permite la liberacin del
hombro anterior por debajo de la snfisis. Si el cordn se encuentra tenso alrededor del cuello
debe pinzarse y cortarse. La cabeza se eleva ligeramente para que el hombro posterior se
deslice sobre el perin y el resto del cuerpo se libera sin dificultad. Se aspiran la boca, nariz y
faringe del recin nacido con una jeringa con perilla para eliminar el moco y lquido y ayudar a
iniciar la respiracin.
El cordn se pinza en dos puntos y se corta entre ambos, colocando un clip de plstico. El nio
entonces se coloca en una cuna de reanimacin clida o sobre el abdomen de la madre. Los
cuidados del recin nacido se describen en el captulo 256.
El 3. etapa del parto comienza tras la expulsin del nio y termina con la de la placenta
(alumbramiento). Despus del parto, el mdico coloca suavemente una mano en el fondo
uterino para detectar contracciones; la separacin de la placenta generalmente tiene lugar con
la primera o segunda contraccin, con frecuencia con expulsin de sangre despus de
desprenderse. En general, la madre puede ayudar a la expulsin de la placenta pujando. Si no
puede pujar y se produce un sangrado significativo, la placenta puede liberarse haciendo una
presin firme hacia abajo sobre el tero; este procedimiento slo debe realizarse si el tero es
firme a la palpacin, ya que la presin sobre el tero flccido puede producir su inversin. Si
este mtodo no es eficaz, puede intentarse manteniendo tenso el cordn mientras se empuja el
tero hacia arriba, alejndolo de la placenta. Si la placenta no se ha expulsado a los 45 a 60
min del parto puede ser preciso realizar un desprendimiento manual; se introduce la mano en la
cavidad uterina separando la placenta de su implantacin y extrayndola.
La placenta debe examinarse para confirmar que est completa porque la permanencia de
fragmentos en el tero puede producir una hemorragia o infeccin tarda. Si no est completa,
la cavidad uterina debe explorarse manualmente. Algunos obstetras exploran el tero de forma
rutinaria despus de todos los partos. Sin embargo, la exploracin es incmoda y no se
recomienda de rutina. Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta se administra un
frmaco oxitcico (oxitocina, 10 UI i.m. o, si se mantiene la va venosa, 10 a 20 mUI/l i.v.) para
ayudar a la contraccin firme del tero. La oxitocina no debe administrarse en bolo i.v. porque
puede producir arritmias cardacas.
Despus de la inspeccin para excluir o reparar las laceraciones en crvix y vagina y suturar la
episiotoma, tras estar seguro de que el tero se est contrayendo, la madre se traslada a la
sala de recuperacin con el nio si todo est bien. Muchas mujeres desean comenzar a
amamantar precozmente despus del parto, deseo que debe ser facilitado. La madre, el nio y
el padre deben permanecer juntos en un rea privada y clida durante al menos 1 h porque
esta experiencia puede aumentar la unin entre ellos. Despus, el nio se traslada a la sala. La
madre debe permanecer en observacin aproximadamente durante 1 h para detectar posibles
hemorragias o alteraciones de la PA y para asegurarse de su buen estado general. El tiempo
transcurrido desde la expulsin de la placenta hasta las 4 h posparto se denomina 4. etapa
del parto; la mayor parte de las complicaciones, especialmente las hemorragias, aparecen en
esta fase, por lo que es obligada la observacin frecuente.

250 / EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Gestacin durante la cual la madre, el feto o el recin nacido tienen o tendrn un riesgo
elevado de morbilidad o mortalidad antes o despus del parto.
Todo embarazo debe evaluarse para determinar si existen o pueden aparecer factores de
riesgo. Estn implicados muchos factores y sopesar cada uno de ellos como un incremento del
riesgo requiere una revisin sistemtica mediante un sistema de puntuacin (v. tabla 250-1). La
clasificacin de una gestacin como de alto riesgo ayuda a reafirmar la necesidad de que
reciba una atencin extra.

Esta valoracin permite que las pacientes de alto riesgo sean derivadas a un centro perinatal
antes del parto, lo cual puede disminuir la morbimortalidad neonatal de forma significativa
comparndola con la de los recin nacidos de edad gestacional y peso similares que se
trasladan a estos centros despus del parto. Las pacientes pueden identificarse como de alto
riesgo durante el perodo anteparto o durante el trabajo de parto, cuando determinados

acontecimientos agudos cambian su estado de riesgo. El motivo ms frecuente para el traslado

a estos centros es el riesgo de parto pretrmino, a menudo asociado con rotura prematura de
membranas (v. cap. 253).
La mortalidad materna es de 6 por cada 100.000 nacimientos en Estados Unidos. Las causas
ms importantes son los accidentes de circulacin, seguidos por los trastornos
tromboemblicos, complicaciones de la anestesia, hemorragia, infeccin y complicaciones de la
hipertensin.
La mortalidad perinatal se estima en 17 de cada 1.000 partos en Estados Unidos. Algo ms
del 50% de estos fallecimientos corresponden a nacidos muertos; el resto tienen lugar hasta el
28. d de vida. La mayor parte de muertes perinatales que no son debidas directamente a
anomalas congnitas se asocian con prematuridad, a menudo acompaada de abruptio
placentae, embarazo mltiple, preeclampsia y eclampsia, placenta previa, polihidramnios o
presentaciones anmalas.

FACTORES DE RIESGO
Edad materna. Las madres 15 aos tienen un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia
y de presentar recin nacidos de bajo peso o con dficit nutricionales. Las mujeres 35 aos
presentan un mayor riesgo de tener o desarrollar una hipertensin crnica o una hipertensin
inducida por el embarazo sobrea Dadida, diabetes gestacional, miomas uterinos y distocias. El
riesgo de anomalas cromosmicas aumenta desde un 0,9% a los 35 hasta un 7,8% a los 43
aos de edad (v. tabla 247-1); la biopsia de vellosidades corinicas o la amniocentesis para el
anlisis cromosmico debe ofrecerse a las mujeres gestantes por encima de 35 aos de edad
(v. cap. 247).
Peso materno. Las mujeres primparas que pesan <45 kg tienen un alto riesgo de tener un
recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG) (v. cap. 260). Un aumento de peso
inadecuado durante el embarazo (<7 kg) en una mujer de bajo peso aumenta an ms el
riesgo, de modo que la incidencia de recin nacidos PEG se aproxima al 30%. Al contrario, la
obesidad materna es un factor de riesgo de macrosoma fetal, diabetes gestacional e
hipertensin.
Talla materna. En mujeres con una altura menor de 140 a 150 cm aproximadamente el riesgo
de desproporcin plvico-fetal, parto pretrmino y retraso del crecimiento intrauterino est
aumentado.
Aborto habitual. El riesgo de aborto recurrente despus de tres prdidas fetales en etapas
precoces del embarazo es de aproximadamente un 35%. Las mujeres que presentan abortos
habituales tienen ms probabilidad de tener mortinatos en el segundo trimestre y comienzos del
tercero y de parto pretrmino. Antes de intentar un nuevo embarazo deben excluirse
translocaciones balanceadas en los padres, anomalas uterinas y cervicales, infecciones,
enfermedades del tejido conectivo y trastornos hormonales.
Antecedentes de recin nacidos muertos o muerte neonatal. Los antecedentes de prdida
fetal perinatal sugieren la posibilidad de una anomala citogentica fetal o en los padres,
diabetes materna, trastornos vasculorrenales crnicos, hipertensin, enfermedad del tejido
conectivo o abuso de drogas. Las mujeres con prdidas perinatales tambin pueden tener
niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulante lpico. El uso de aspirina
para reducir un trastorno lupus-like en relacin con la tasa de prdida perinatal ha presentado
resultados variables.
Antecedentes de parto pretrmino o recin nacido PEG. Cuanto mayor nmero de partos
pretrmino ha presentado una mujer, mayor es el riesgo del mismo en el embarazo actual. Una

mujer que haya presentado previamente un recin nacido de peso 1,5 kg, sin otros partos,
tiene un 50% de posibilidades de tener un parto pretrmino en la siguiente gestacin. En una
paciente que ha tenido anteriormente un recin nacido PEG debe investigarse la posibilidad de
hipertensin, trastornos renales, aumento de peso inadecuado, infeccin, tabaquismo y abuso
de alcohol o drogas.
Antecedentes de recin nacidos macrosmicos. El parto previo de un recin nacido de peso
>4,5 kg sugiere diabetes materna. Si se sospecha este diagnstico, la paciente debe ser
estudiada mediante una prueba de sobrecarga de glucosa de 50 g en 1 h a las 10, 20 y 28 sem
de la gestacin; si existen niveles anormales de glucosa, stos deben confirmarse con la
prueba de tolerancia a la glucosa de 3 h.
Multiparidad. Las mujeres que han tenido cinco o ms embarazos tienen un riesgo elevado de
inercia uterina durante el trabajo del parto y de hemorragias posparto secundarias a atona del
tero. Las multparas tambin pueden presentar un parto demasiado rpido, con el riesgo de
hemorragia y embolia de lquido amnitico. La placenta previa tambin es ms frecuente en las
grandes multparas.
Antecedentes de preeclampsia o eclampsia. La presencia de estas complicaciones en
embarazos previos incrementa el riesgo de hipertensin en las gestaciones siguientes, sobre
todo si la paciente presenta un trastorno vasculorrenal crnico subyacente identificable.
Hijos previos con trastornos genticos o anomalas congnitas. Deben plantearse a la
paciente todas las pruebas necesarias (p. ej., ecografa, biopsia de vellosidades corinicas,
amniocentesis, anlisis del ADN) para determinar la presencia de defectos congnitos con
probabilidad de reaparicin.
Antecedentes familiares de enfermedad gentica. Una historia de retraso mental u otros
trastornos familiares aumenta el riesgo del mismo dficit en el recin nacido. Tambin tiene
incidencia familiar el embarazo gemelar.
Lesiones intraparto previas. Si una mujer tiene antecedentes de dificultades en el parto o ha
tenido nios que requirieron cuidados intensivos al nacimiento, puede haber presentado
distocia de hombro o parto prolongado y tiene un riesgo aumentado de parto por cesrea en
gestaciones posteriores.
Anomalas del tracto genital. Un tero tabicado o bicorne puede dar lugar a abortos o partos
prematuros. Para su diagnstico estn indicadas la histeroscopia o histerosalpingografa, que
tambin pueden ser tiles para confirmar una incompetencia cervical; sta tambin puede
determinarse mediante ecografas seriadas del crvix durante el primer trimestre.
Fibromas uterinos (leiomiomas). Estas lesiones son ms frecuentes en mujeres de edad y
pueden asociarse con un mayor riesgo de parto pretrmino, distocia, presentacin anmala,
placenta previa y aborto habitual. La degeneracin carnosa (infarto del tumor) puede dar lugar
a un abdomen agudo. Para su diagnstico pueden estar indicadas una histeroscopia o una
histerosalpingografa. El diagnstico diferencial incluye la rotura o torsin anexial y la
apendicitis. El tratamiento de la degeneracin carnosa consiste en lquidos, reposo y analgesia.
Isoinmunizacin. El tipo ms frecuente de sensibilizacin es la que se produce contra el
antgeno Rh0(D) (v. Eritroblastosis fetal, cap. 252 y Anemias hemolticas neonatales, cap. 260).
Si una mujer ha tenido un recin nacido con un trastorno hemoltico significativo, debe
determinarse el grupo sanguneo de los padres y los anticuerpos maternos contra sus
antgenos lo ms precozmente posible. Existen protocolos claros y eficaces para la atencin de
la gestacin en mujeres no sensibilizadas Rh-negativas y en las que presentan anticuerpos
irregulares.

Hipertensin. La hipertensin est indiscutiblemente asociada con riesgos elevados de

morbimortalidad materna y fetal. Sus consecuencias ms frecuentes se producen a nivel
cerebral, cardaco y renal en la madre, adems de una frecuencia mayor de recin nacido
muerto, abruptio placentae y, en el feto, retraso del crecimiento intrauterino e hipoxia debida a
hipertensin inducida por el embarazo sobreaadida (v. cap. 251).
Infecciones cervicales y vaginales. Durante la gestacin, estas infecciones pueden conducir
a parto pretrmino o rotura prematura de membranas. Los microorganismos causantes incluyen
los estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis, especies de Mycoplasma y Ureaplasma
y los relacionados con vaginosis bacteriana (v. cap. 238). El tratamiento antibitico adecuado
puede evitar la rotura prematura de membranas y detener el parto pretrmino.
Pielonefritis. En todas las mujeres embarazadas debe cultivarse una muestra de orina,
obtenida a mitad del chorro miccional, al inicio de la gestacin. Los cultivos se repiten si
aparecen sntomas. Las pacientes con bacteriuria significativa deben tratarse con antibiticos
para reducir el riesgo de pielonefritis, que se asocia con parto pretrmino y rotura prematura de
membranas. Para determinar la respuesta al tratamiento deben efectuarse cultivos seriados de
seguimiento.
Fiebre. Una temperatura corporal >39,5 C durante el primer trimestre se asocia con
interrupcin del embarazo y con un riesgo aumentado de anomalas del SNC. Un grado similar
de temperatura al final de la gestacin puede dar lugar a parto pretrmino si la causa de la
fiebre es una pielonefritis o amnionitis.
Problemas quirrgicos agudos. Una intervencin quirrgica aguda durante la gestacin se
asocia con un riesgo elevado de parto pretrmino. Puesto que los cambios fisiolgicos del
embarazo pueden dificultar el diagnstico de un trastorno especfico (p. ej., apendicitis,
colecistitis, obstruccin intestinal), cuando se establece la causa el proceso a menudo est
bastante avanzado, incrementando el riesgo de morbimortalidad materna.
Exposicin a teratgenos. Las infecciones potencialmente teratgenas incluyen el herpes
simple, hepatitis vrica, sarampin, rubola, varicela, sfilis, toxoplasmosis y las causadas por
virus coxsackie y citomegalovirus (v. Trastornos infecciosos, cap. 251). Muchos frmacos y
drogas, como el alcohol, difenilhidantona, antagonistas del cido flico, litio, estreptomicina,
tetraciclina, talidomida y warfarina son teratgenos (v. Frmacos en el embarazo, cap. 249).
Pero tiene una importancia particular el efecto del tabaco, el alcohol y las sustancias de abuso.
Tan pronto como sea posible, debe recogerse una historia detallada del uso de drogas y
exposicin a trastornos infecciosos.
Tabaquismo. Es la adiccin probablemente ms frecuente entre mujeres embarazadas en
Estados Unidos. A pesar de la publicidad creciente que advierte sobre los perjuicios de fumar
para la salud, el porcentaje global de mujeres que fuman y el de fumadoras importantes ha
aumentado en los ltimos 20 aos. El hbito de fumar ha aumentado sustancialmente en las
adolescentes y supera al que existe en varones en este grupo de edad. Aunque es perjudicial
tanto para el feto como para la madre, slo alrededor de un 20% de las fumadoras que se
quedan embarazadas dejan de fumar. El efecto ms consistentemente observado es una
reduccin en el peso al nacimiento: el peso medio de los recin nacidos cuyas madres fuman
durante el embarazo es unos 187 gramos menor que el de los hijos de no fumadoras. Este
efecto est directamente relacionado con el grado de tabaquismo y parece ser ms
pronunciado entre fumadoras de muchos aos de evolucin, que tienen mayor probabilidad de
tener nios con menor peso y talla. Las embarazadas fumadoras tienen una mayor incidencia
de abruptio placentae, placenta previa, aborto espontneo, mortinatos, parto pretrmino, rotura
prematura de membranas y amnionitis. En los recin nacidos son ms frecuentes la
anencefalia, defectos cardacos congnitos y hendiduras orofaciales que en los hijos de no
fumadoras. Varios estudios han comunicado una asociacin del tabaquismo materno con
sndrome de muerte sbita del lactante y la evidencia muestra que los hijos de madres
fumadoras presentan deficiencias leves pero cuantificables en el crecimiento, el desarrollo

intelectual y el comportamiento. Estos efectos se suponen mediados por el monxido de

carbono, que puede causar hipoxia tisular crnica, y por la nicotina, que estimula la liberacin
de catecolaminas produciendo vasoconstriccin uteroplacentaria. El efecto del tabaquismo
pasivo es aditivo.
Alcohol. El alcohol es el principal teratgeno conocido. La ingesta alcohlica durante el
embarazo puede producir un amplio espectro de defectos que varan desde el aborto
espontneo hasta alteraciones severas del comportamiento sin anomalas fsicas. El riesgo de
aborto espontneo aumenta aproximadamente al doble, particularmente en las grandes
bebedoras (>3 bebidas alcohlicas/d). El indicador ms fiable de exposicin prenatal al alcohol
es el bajo peso al nacimiento, con una media en estos recin nacidos de unos 2,0 kg; el peso al
nacimiento medio en todos los neonatos a trmino es aproximadamente 3,3 kg.
La incidencia de sndrome alcohlico fetal, una de las principales consecuencias del etilismo
durante la gestacin, es aproximadamente de 2,2 por cada 1.000 nacidos vivos. El sndrome
incluye retraso del crecimiento antes o despus del nacimiento, anomalas faciales (p. ej.,
disminucin de la apertura palpebral), contracturas articulares, defectos cardiovasculares y
disfuncin del SNC que consiste en microcefalia, grados variables de retraso mental y
alteraciones del desarrollo neuroconductual. El sndrome es una de las principales causas
conocidas de retraso mental; su incidencia supera la del sndrome de Down y la parlisis
cerebral. En general, la profundidad del retardo mental est relacionada de forma positiva con
la severidad de la dismorfognesis. La microcefalia, un hallazgo frecuente, probablemente es
consecuencia del retraso global del crecimiento cerebral. Puede existir importante mortalidad
perinatal y el recin nacido puede no prosperar en su crecimiento. El volumen crtico de ingesta
etlica que da lugar al sndrome es desconocido. En un estudio previo, la incidencia de
anomalas no aumentaba con una ingesta de hasta >45 ml/d de alcohol (3 bebidas/d) (v.
tambin Sndrome alcohlico fetal en Problemas metablicos en el recin nacido, cap. 260).
Drogadiccin y abuso de sustancias. Incluyen la dependencia crnica de herona y la
experimentacin con varios estimulantes, sedantes y frmacos reguladores del nimo,
produciendo un sndrome complejo de abuso de mltiples sustancias. Este ltimo es ms
frecuente entre las adolescentes. El uso de cocana y sus derivados (p. ej., crack) se ha
convertido en endmico en los ltimos aos, extendindose a todas las clases sociales. Se
estima que aproximadamente un 25% de los adultos han consumido marihuana o cocana al
menos una vez y >5 millones de personas en Estados Unidos son consumidoras habituales de
cocana, muchas de ellas, mujeres en edad de procrear.
En un 60 a 90% de las mujeres adictas a herona existen alteraciones menstruales que
dificultan el conocer la fecha de la regla, pero estas anomalas no son especficas sino ms
bien relacionadas con malnutricin, hepatitis, infecciones plvicas y estrs causado por el
ambiente social, econmico y emocional inestable en el que suelen encontrarse. El uso de
anfetaminas, diazepam y cocana tiene un escaso efecto sobre el ciclo menstrual y no suele
interferir con la concepcin. Las gestaciones numerosas pueden estar asociadas con una
drogadiccin concomitante.
La cromatografa de capa fina es una prueba sensible, prctica y econmica para la deteccin
de algunas drogas en orina como herona, morfina, anfetaminas, barbitricos, codena,
cocana, metadona, metacualona y fenotiazinas. Las leyes estatales concernientes a las
sanciones a estas pacientes son variables. Cuando se detecta una de estas drogas, deben
considerarse sus efectos sobre la madre y el feto. Por ejemplo, las adictas a drogas i.v. tienen
un riesgo elevado de anemia, bacteriemia, endocarditis, celulitis, hepatitis aguda y crnica,
flebitis, neumona, ttanos, enfermedades venreas y SIDA. Aproximadamente, un 75% de los
lactantes y nios que adquieren el SIDA son hijos de mujeres que desarrollaron la enfermedad
mediante uso de drogas i.v. o por transmisin heterosexual. Estos nios tienen un riesgo mayor
de presentar hepatitis, trastornos venreos y sepsis; adems, es ms probable que existan
retraso del crecimiento intrauterino y prematuridad.

Alrededor del 14% de las mujeres embarazadas son consumidoras en algn grado de
marihuana. Debido a que el D-9 tetrahidrocannabinol tiene capacidad para atravesar la
placenta, existe un riesgo potencial de dao fetal. Sin embargo, pocos estudios en humanos
han encontrado un aumento del riesgo de anomalas congnitas, retraso del crecimiento o
alteraciones neuroconductuales posnatales secundarias al uso de marihuana (v. tambin
Dependencia de cannabis [marihuana], cap. 195).
El abuso de cocana durante el embarazo se asocia con varios problemas maternos y fetales.
La cocana es un estimulante del SNC con efecto anestsico y vasoconstrictor local (v.
Dependencia de cocana, cap. 195). En la placenta humana aislada, la cocana produce
vasoconstriccin, potenciando la respuesta presora inducida por bradicinina. Este hallazgo
sugiere que la cocana disminuye significativamente el flujo sanguneo al feto, produciendo
perodos de hipoxia. Adems, la exposicin fetal a otras sustancias normalmente inocuas,
puede estar incrementada y hacerse peligrosa debido a la vasodilatacin de rebote. Muchas
adictas a la cocana son consumidoras de otras drogas, por lo que el feto puede estar expuesto
a muchas sustancias, agravando la situacin. En las mujeres que consumen cocana durante el
embarazo se ha comunicado una incidencia de parto pretrmino del 31%, de retraso del
crecimiento intrauterino del 19% y de abruptio placentae del 15%. La incidencia de aborto
espontneo y de recin nacido muerto est aumentada. En las mujeres que cesan el consumo
de cocana despus del primer trimestre, la incidencia de parto pretrmino y de
desprendimiento prematuro de placenta est elevada pero el crecimiento fetal parece ser
normal. Si una mujer embarazada presenta hipertensin aguda no proteinrica, signos de
abruptio placentae o un aborto no explicable, debe hacerse una determinacin rutinaria de
cocana en orina.
Se han comunicado varios tipos de anomalas fetales en las mujeres que consumen cocana de
forma regular durante la gestacin, como malformaciones del SNC y GU, muchas de las cuales
se relacionaron con un compromiso circulatorio fetal. Tambin son prominentes los defectos
esquelticos y atresias aisladas en el recin nacido. Por otra parte, los hijos de estas madres
presentan una menor interaccin con otros nios y en ocasiones trastornos neuroconductuales
como hiperactividad, temblor y dficit significativo del aprendizaje que pueden durar hasta los 4
o 5 aos de edad.
Hemorragias del tercer trimestre. Las causas ms frecuentes de hemorragia en el tercer
trimestre son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta y los trastornos del
tracto genital inferior. Todas las pacientes que sangran en el tercer trimestre deben
considerarse de riesgo y someterse a una evaluacin completa, incluyendo ecografa,
inspeccin del rea cervical y prueba de Papanicolaou.
Polihidramnios (hidramnios) y oligohidramnios. El polihidramnios puede dar lugar a una
disnea materna severa y parto pretrmino. Se asocia con diabetes materna no controlada,
anomalas fetales (p. ej., atresia esofgica, anencefalia, espina bfida), gestacin mltiple e
isoinmunizacin. En cerca de la mitad de los casos, la causa es desconocida. El
oligohidramnios se asocia con anomalas congnitas del tracto urinario, retraso del crecimiento
intrauterino y muerte fetal. El sndrome de Potter, caracterizado por hipoplasia pulmonar y
anomalas de la superficie corporal por compresin, es una secuela frecuente.
Parto pretrmino. Estn asociados con parto pretrmino las anomalas uterinas,
incompetencia cervical, ciruga uterina previa, estrs materno, gestacin mltiple y hemorragia
anteparto. Las infecciones maternas (neumona, bacteriuria asintomtica, apendicitis) tambin
pueden producir un parto pretrmino. Aproximadamente en el 30% de las pacientes que lo
presentan existe una amnionitis con membranas intactas; el papel del tratamiento antibitico en
estos casos no es claro.
Gestacin mltiple. La incidencia de parto pretrmino, malformacin fetal y complicaciones
durante el parto y el perodo expulsivo est aumentada en todas las formas de embarazo
mltiple.

Gestacin postrmino. En las gestaciones postrmino (>42 sem) las tasas de mortalidad
neonatal y de mortinatos se encuentran triplicadas. Una prueba no estresante y el perfil
biofsico obtenido mediante ecografa permiten identificar a estos fetos de riesgo.
Los cambios fisiolgicos normales que tienen lugar durante la gestacin se tratan en Fisiologa,
en el captulo 249, y el uso de frmacos durante la misma en Frmacos en el embarazo,
captulo 249.

251 / ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

CARDIOPATAS
La incidencia de cardiopatas durante el embarazo en Estados Unidos no ha cambiado en los
ltimos 25 aos pero es infrecuente, principalmente debido a la disminucin marcada de
enfermedad cardaca reumtica. Los trastornos cardacos durante la gestacin son
fundamentalmente los defectos congnitos, a menudo ya corregidos quirrgicamente.
El embarazo produce varios problemas predecibles sobre el sistema cardiovascular (v. cap.
249). Es til conocer los antecedentes de enfermedad cardaca de la paciente porque su
diagnstico durante el embarazo puede ser complicado debido a la elevada frecuencia de
soplos sistlicos funcionales y a la existencia de distensin venosa, taquicardia y alteraciones
en la radiografa torcica que estn relacionados con la gestacin y no con un trastorno
cardaco subyacente. Sin embargo, el hallazgo de un soplo diastlico o presistlico no
esperado en una mujer embarazada requiere un estudio ms profundo. En cerca del 25% de
las mujeres con estenosis mitral los sntomas debutan durante el embarazo.
En mujeres con enfermedad cardaca preexistente, la mortalidad materna es aproximadamente
del 1%, suponiendo un 10% de la mortalidad materna global. La gestacin a trmino con xito
no acorta la esperanza de vida ni afecta a la capacidad funcional de las pacientes con
trastornos cardacos.
Durante la gestacin, el estado funcional cardaco de la paciente puede deteriorarse a pesar de
las precauciones: visitas mdicas frecuentes, reposo importante, eliminacin del estrs
secundario a anemia, penicilina profilctica y restriccin del aumento de peso. La presencia de
arritmias o congestin pulmonar requiere hospitalizacin con reposo absoluto. Los perodos
ms importantes son el intervalo entre las 28 y 34 sem, el trabajo de parto y el posparto
inmediato, cuando el trabajo cardaco fisiolgico es mximo.
El feto participa del riesgo elevado del trastorno materno y puede fallecer durante un episodio
de insuficiencia cardaca materna o nacer prematuramente.
El parto puede amenazar la vida de la paciente ya que el trabajo del parto, la fatiga por el
esfuerzo durante el segundo estadio y el aumento del retorno venoso al corazn desde el tero
contrado alteran la hemodinmica cardaca de forma notable. El gasto cardaco aumenta
alrededor de un 20% con cada contraccin uterina. El trabajo de parto debe ser atendido por un
anestesista familiarizado con la fisiologa cardaca y sus alteraciones durante el embarazo. En
las pacientes con estenosis mitral es preferible una anestesia de conduccin. Puesto que las
pacientes con enfermedad valvular artica no toleran la estasis circulatorio transitorio y
ocasionalmente presentan una cada de la PA con la anestesia de conduccin, deben recibir un
anestsico local o, si es necesario, anestesia general. No debe permitirse que los esfuerzos
durante el segundo estadio del trabajo de parto lleven a fatiga intensa porque impiden la
oxigenacin y la paciente puede presentar una anoxia en el plazo de unos segundos. Si es
posible, debe realizarse el parto con frceps o mediante cesrea cuando est indicada (v. cap.
253); es preferible el parto con frceps ya que es menos peligroso para la madre.
En el perodo posparto, la paciente debe ser monitorizada estrechamente porque la
movilizacin de lquidos produce fluctuaciones amplias de la funcin cardaca. Las pacientes no
estn fuera de peligro hasta despus de varias semanas y deben ser controladas por un
cardilogo.
En mujeres con insuficiencia cardaca de grado I o II de la NYHA (The New York Heart
Association), el riesgo de muerte durante el embarazo no est aumentado, incluso aunque la
lesin fundamental sea una estenosis mitral; sin embargo, estas pacientes con estenosis mitral

en ocasiones progresan a un grado de insuficiencia de mayor riesgo. En las pacientes con un

grado III o IV (sintomtica, con disnea, fatiga y taquicardia despus de realizar una actividad
mnima o en reposo) el riesgo de muerte materna y fetal est aumentado; stas deben evitar el
embarazo hasta ser ampliamente estudiadas y tras mostrar una mejora mxima tras el
tratamiento mdico y quirrgico. Casi todos los fallecimientos por insuficiencia cardaca durante
la gestacin tienen lugar en pacientes con un grado III o IV de la NYHA. Las pacientes con
grado III pueden necesitar tratamiento digitlico y reposo en cama a partir de la 20. sem de
embarazo. Aquellas en grado IV pueden ser candidatas a un aborto teraputico precoz.
En pacientes embarazadas con cardiopata reumtica, los soplos de estenosis mitral o artica
se intensifican y los de insuficiencia disminuyen. Las pacientes con insuficiencia mitral o artica
asintomtica o ligeramente sintomtica generalmente toleran bien la gestacin; las que
presentan sntomas severos suelen ser aconsejadas para que se sometan a reemplazo valvular
antes de quedarse embarazadas. Las tasas comunicadas de mortalidad materna y fetal entre
las pacientes con estenosis artica son elevadas, y las que tienen estenosis mitral severa
deben recibir consejo para evitar la concepcin hasta recibir tratamiento quirrgico. La
estenosis mitral es especialmente problemtica porque el incremento del volumen sanguneo y
del gasto cardaco junto con la taquicardia presentes durante la gestacin favorecen el
aumento de la presin capilar pulmonar; la fibrilacin auricular tambin es frecuente. Todos
estos factores actan conjuntamente para aumentar el riesgo de edema pulmonar, la
complicacin ms grave de la estenosis mitral. sta a menudo conduce a hipertensin capilar
pulmonar antes de la menopausia, mientras que la insuficiencia ventricular izquierda
secundaria a regurgitacin mitral o trastorno valvular artico es poco frecuente durante la edad
frtil. La valvulotoma mitral puede efectuarse durante el embarazo, pero la ciruga a corazn
abierto aumenta los riesgos de aborto y de dao fetal.
En pacientes con cardiopata reumtica, debe conseguirse una mejora mxima mediante el
tratamiento mdico y quirrgico antes de la concepcin. Durante el embarazo se pauta
profilaxis antibitica continuada. El tratamiento mdico se basa en limitar la actividad fsica, la
fatiga y la ansiedad, prevenir o tratar precozmente la anemia y tratar rpidamente las
infecciones. En las pacientes con estenosis mitral que presentan fibrilacin auricular est
indicado el tratamiento con digoxina a dosis de 0,25 mg/d v.o. El parto y el perodo expulsivo
son bien tolerados si se producen a trmino, pero es esencial prestar una atencin estrecha a
la analgesia y al tratamiento de la ansiedad. Ocasionalmente, durante el posparto aparecen
episodios sbitos de congestin pulmonar, aunque el momento ms peligroso para la
presentacin de edema de pulmn es aqul en el que el gasto cardaco alcanza su pico de
mximo aumento (entre las 20 y 34 sem). Los antibiticos deben utilizarse siempre en el
perodo posparto inmediato, as como en circunstancias que aumentan el riesgo de infeccin,
por ejemplo, en la rotura prematura de membranas.
El prolapso de la vlvula mitral aparece ms frecuentemente en mujeres jvenes y tiende a
ser familiar. Generalmente es una alteracin aislada pero puede asociarse al sndrome de
Marfan o a un defecto del tabique interauricular. Las mujeres con prolapso mitral generalmente
toleran bien el embarazo. El aumento relativo del tamao ventricular durante la gestacin
disminuye la desproporcin entre la vlvula mitral grande de estos casos y el ventrculo. Las
pacientes asintomticas no requieren ms tratamiento que la profilaxis antibitica durante el
parto, momento en el que la endocarditis bacteriana puede ser una complicacin. En los casos
de arritmias recurrentes estn indicados los b-bloqueantes. En raras ocasiones, las pacientes
embarazadas con prolapso mitral desarrollan embolia sistmica o pulmonar, requiriendo
anticoagulacin. Puesto que la evolucin del prolapso en la gestacin es generalmente
benigno, las pacientes deben ser tranquilizadas en el sentido de que es una anomala menor
del desarrollo que no debe ser causa de inquietud durante el embarazo.
La mayora de las pacientes asintomticas con cardiopatas congnitas no tienen aumento
del riesgo durante la gestacin. Sin embargo, las mujeres con sndrome de Eisenmenger e
hipertensin pulmonar primaria (y quizs con estenosis pulmonar aislada) son susceptibles de
sufrir un colapso sbito y fallecer durante el parto o el perodo posparto; este peligro tambin

existe tras un aborto despus de la 20. sem de gestacin. La causa de muerte en estas
pacientes no est clara, pero el riesgo es suficiente para desaconsejar el embarazo. Si ste se
produce, el parto debe llevarse a cabo en las mejores condiciones posibles, con seguimiento
estrecho de la anestesia, disponibilidad tcnica para la resucitacin cardiopulmonar y
prevencin del cortocircuito derecha-izquierda mediante el mantenimiento de las resistencias
vasculares perifricas y reduccin de la resistencia vascular pulmonar. Es necesario mantener
el retorno venoso. Las pacientes con sndrome de Marfan tienen un riesgo elevado de
diseccin artica y rotura de aneurismas articos durante el embarazo; no se recomienda la
procreacin. Los trastornos cardacos congnitos son ms frecuentes entre los hijos de madres
con los mismos.
En ocasiones, aparece una miocardiopata hacia el trmino de la gestacin o en el perodo
posparto denominada miocardiopata periparto. Este sndrome tiende a afectar a mujeres
multparas y mayores de 30 aos, a las portadoras de embarazo gemelar y a aquellas con
gestacin complicada por preeclampsia. Tiene una tasa de mortalidad del 50% en 5 aos y una
elevada probabilidad de recurrencia en embarazos posteriores, que por ello estn
contraindicados.

ENFERMEDADES TROMBOEMBLICAS
En Estados Unidos, el tromboembolismo es la principal causa de mortalidad materna debida a
complicaciones mdicas, superando en los ltimos 10 aos otras etiologas como hemorragia,
infeccin e hipertensin. El aumento de incidencia es debido en parte a una mayor frecuencia
de cesreas y en parte a la mejora en el diagnstico de las trombosis. Durante el embarazo, el
riesgo de trombosis es significativamente mayor debido al aumento de la capacitancia venosa y
de la presin venosa en las extremidades inferiores que da lugar a disminucin del flujo
(estasis). A pesar del estado de hipercoagulabilidad sangunea durante el embarazo, la mayor
parte de los episodios tromboemblicos aparecen en el perodo posparto y son debidos a
traumatismo vascular durante el parto. Durante la gestacin, los sntomas de tromboflebitis
tienen poca correlacin clnica con su severidad y con el riesgo de embolizacin; las
extremidades inferiores se encuentran edematosas y los calambres y la sensibilidad local en
las pantorrillas (signos fisiolgicos del embarazo) pueden malinterpretarse como un signo de
Homans.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se basa en los resultados de la ecografa-Doppler y la pletismografa de los
miembros inferiores. En el perodo posparto, la TAC con contraste es til en el diagnstico de la
trombosis venosa ilaca, ovrica y otras a nivel plvico.
El tratamiento con warfarina durante el embarazo se ha asociado con muerte y anomalas
fetales, y los dextranos de bajo peso molecular y los AINE no han probado ser eficaces; por
ello, el anticoagulante de eleccin es la heparina de bajo peso molecular. Debido al tamao de
su molcula, la heparina no atraviesa la barrera placentaria. En pacientes con trombosis
venosa profunda (TVP) confirmada o tromboembolismo pulmonar (TEP), el tratamiento con
heparina se inicia precozmente (v. cap. 72 y Trombosis venosa, cap. 212).
Si las pacientes tienen antecedentes documentados de TVP o TEP en gestaciones anteriores,
debe iniciarse la anticoagulacin profilctica 4 a 6 sem antes del momento del embarazo en el
que se instaur el episodio previo y evaluar el sistema venoso mediante ecografa-Doppler a
las 20 y 28 sem. Si existen obstculos al flujo venoso, se inicia sin demora el tratamiento
profilctico con heparina de bajo peso molecular a dosis de 5.000 U s.c./12 h. Si no existen
signos de dificultad en el flujo venoso, el tratamiento profilctico puede retrasarse hasta las 34
sem de la gestacin, a menos que se suponga que la paciente tiene riesgo de parto pretrmino;
el tratamiento se contina durante el posparto hasta que la paciente deambule normalmente.

Si se sospecha un TEP, debe efectuarse una gammagrafa de ventilacin/perfusin, que es

segura porque la dosis de radiacin al feto es <0,2 Gy. Los defectos de perfusin se observan
en un 20% de las pacientes en el posparto, probablemente debido a embolizacin trofoblstica
durante el parto. Si el diagnstico de TEP no se confirma es necesaria una angiografa
pulmonar. El tratamiento en la fase aguda, adems de la heparina, incluye la disolucin
enzimtica con uroquinasa o activador del plasmingeno tisular (tPA). La embolizacin
recurrente, a pesar de que la anticoagulacin parezca eficaz, requiere tratamiento quirrgico,
preferiblemente mediante insercin percutnea de un paraguas de Greenfield inmediatamente
por debajo de los vasos renales.

HIPERTENSIN
(V. tambin cap. 199 y Preeclampsia y eclampsia, cap. 252.)
El manejo de la hipertensin durante el embarazo es una de las reas ms controvertidas de
tratamiento en la prctica obsttrica a pesar de la relativa frecuencia del trastorno (1,5 a 2,0%).
La discusin se centra, sobre todo, en si el tratamiento de la enfermedad leve a moderada
reduce la incidencia y severidad de las complicaciones y, si es as, si el feto se encuentra en
peligro por los frmacos utilizados en el tratamiento.
La mortalidad materna en el primer trimes-tre est incrementada en pacientes con PA >180/110
mm Hg o con un aclaramiento de creatinina <60 ml/min, un nivel de creatinina plasmtica >2
mg/dl (>180 mol/l) o ambos. El fallecimiento puede ser debido a encefalopata hipertensiva o
accidente cerebrovascular, que pueden ser secundarios a hipertensin inducida por el
embarazo sobreaadida y severa (con o sin eclampsia), a insuficiencia renal, insuficiencia
ventricular izquierda o sndrome hemoltico-urmico microangioptico. Aproximadamente un
45% de las muertes debidas a eclampsia se producen en mujeres multparas mayores con
hipertensin previa, aunque >80% de las pacientes con eclampsia son primigrvidas jvenes.
El pronstico fetal en la mujer hipertensa est directamente relacionado con la reduccin del
volumen sanguneo efectivo al circuito uteroplacentario. La muerte fetal generalmente es
secundaria a hipoxia, a menudo aguda y secundaria a abruptio placentae o vasoespasmo, y
habitualmente precedida de crecimiento intrauterino retardado.
El mantenimiento de la PA en niveles normales durante la gestacin depende
fundamentalmente de la interaccin entre el gasto cardaco y las resistencias vasculares
sistmicas, aunque ambos estn alterados de forma significativa en el embarazo. El gasto
cardaco aumenta gradualmente desde un 30 a un 50%, dando lugar a un incremento en la
frecuencia del pulso y el volumen de eyeccin. Aunque la angiotensina y la renina circulantes
aumentan significativamente en el segundo trimestre, la PA tiende a descender debido a la
reduccin de las resistencias vasculares perifricas. sta, a su vez, es debida a la disminucin
de la viscosidad sangunea y la sensibilidad vascular a la angiotensina producida
principalmente por el efecto vasodilatador de las prostaglandinas. Posteriormente, el desarrollo
del espacio intervelloso que presenta una baja resistencia, disminuye an ms la PA.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Cuando la hipertensin se diagnostica por primera vez durante la gestacin, debe determinarse
la causa especfica siempre que sea posible. En la hipertensin de nuevo diagnstico antes de
la 28. sem del embarazo y no asociada con embarazo mltiple o enfermedad trofoblstica,
debe realizarse un estudio completo para descartar estenosis de la arteria renal, coartacin
artica, sndrome de Cushing, LES y feocromocitoma.
Los frmacos antihipertensivos eficaces y adecuados para la paciente no embarazada pueden
daar directa o indirectamente al feto. Puesto que la circulacin placentaria materna presenta

una dilatacin mxima y no tiene capacidad de autorregulacin, una disminucin inadvertida de

la PA materna hasta el punto de llegar a hipotensin puede comprometer al feto de forma
inmediata. Los diurticos reducen el volumen sanguneo circulante efectivo en la madre y,
como el crecimiento fetal est directamente relacionado con el volumen sanguneo, su
reduccin incrementa el riesgo fetal.
El frmaco antihipertensivo de primera lnea durante el embarazo es la metildopa. Los de
segunda lnea incluyen los a y b-bloqueantes, que parecen eficaces si se administran junto con
el tratamiento de primera eleccin, reduciendo muchos de los efectos adversos asociados con
altas dosis de metildopa.
Las pacientes con hipertensin leve previa (140/90 a 150/100 mm Hg) deben interrumpir el
tratamiento antihipertensivo antes de la concepcin o tan pronto como sta se confirme. En
pacientes con PA lbil, la reduccin drstica de la actividad fsica parece reducir la PA y
favorecer el crecimiento fetal. En estas pacientes, el pronstico perinatal generalmente es
similar al de las no hipertensas. Sin embargo, la PA que no disminuye durante el segundo
trimestre es un signo ominoso.
En pacientes con hipertensin moderada preexistente (150/100 a 180/110 mm Hg) el
tratamiento previo debe sustituirse por metildopa. sta se inicia a dosis de 250 mg v.o. 2/d y
puede aumentarse hasta un total de 2 g/d o ms mientras la paciente no presente somnolencia
excesiva, depresin o hipotensin ortosttica sintomtica. Estas pacientes deben ser instruidas
para autocontrolarse la PA y ser sometidas a pruebas de funcin renal mensualmente. Para el
seguimiento del crecimiento fetal deben realizarse exploraciones ecogrficas frecuentes. Deben
efectuarse estudios precoces de maduracin fetal y programar el parto a las 38 sem o incluso
antes.
Las pacientes que presentaban previamente hipertensin severa (180/110 mm Hg) deben
estudiarse inmediatamente con determinaciones de urea plasmtica, creatinina, aclaramiento
de creatinina, protenas totales en orina y realizar una exploracin oftalmoscpica, todo ello
como base para aconsejar a la paciente acerca del pronstico del embarazo. ste es pobre
tanto para la madre como para el feto. Si la paciente desea continuar la gestacin a pesar de
conocer los riesgos, puede ser necesario aadir un a o b-bloqueante como antihipertensivo de
segunda lnea (p. ej., propranolol a dosis de 40 mg 2/d). Estas pacientes lbiles con fetos
delicados generalmente requieren hospitalizacin durante gran parte del final de la gestacin.
Si su estado empeora puede ser necesario interrumpir el embarazo. Los inhibidores de la ECA
estn contraindicados en el segundo y tercer trimestre.

NEFROPATAS
Como norma general, una paciente con disfuncin renal significativa (creatinina srica >3 mg/
dl [>270 mol/l] o urea plasmtica >30 mg/dl [>10,5 mmol urea/l]) antes del embarazo, no suele
conseguir llevarlo a trmino. Sin embargo, algunas mujeres con trastornos renales severos
sometidas a hemodilisis o a trasplante renal, han tenido nios viables. La gestacin no parece
tener un efecto significativo sobre los trastornos renales no infecciosos siempre que no exista
hipertensin o sta est bien controlada.
El tratamiento requiere un seguimiento estrecho por un nefrlogo. Deben hacerse
determinaciones de urea y creatinina plasmticas y del aclaramiento de creatinina al menos
mensualmente; la PA y el peso deben controlarse cada 2 sem. Los diurticos slo deben
pautarse para controlar la PA o los edemas excesivos; en algunas pacientes puede ser
necesario aadir otros frmacos para mantener la PA en niveles adecuados. La incidencia de
preeclampsia es elevada. Debe considerarse la hospitalizacin a partir de las 28 sem de
embarazo porque puede ser necesario llevar a cabo el parto antes del trmino para salvar la
vida del nio. Para ello debe realizarse una prueba de estimulacin con oxitocina (PEO) o una
prueba no estresante (PNE) junto con el perfil biofsico fetal (v. Monitorizacin fetal, cap. 249);

si sus resultados son normales, el embarazo puede continuar. Tambin se determinan los
niveles de fosfatidilglicerol y el cociente lecitina/esfingomielina. Si el cociente L/E es >2:1 y el
fosfatidilglicerol del 3%, especialmente si el aclaramiento de creatinina empieza a disminuir o
los resultados de la PEO o la PNE son anormales, debe provocarse el parto. El parto vaginal es
de eleccin si parece sencillo y el crvix ha madurado, aunque generalmente es preciso
realizar cesrea.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

(V. tambin cap. 227.)
Las ITU son frecuentes durante el embarazo, aparentemente debido a la estasis urinaria
producida por la dilatacin e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presin del
tero gestante contra los urteres. La bacteriuria asintomtica est presente en
aproximadamente un 15% de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis
sintomticas. La ITU franca no siempre est precedida de bacteriuria asintomtica. El
diagnstico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la paciente no gestante, excepto por
los frmacos que deben utilizarse para no daar al feto (v. Frmacos en el embarazo, cap.
249).
La ITU, la bacteriuria asintomtica y la pielonefritis estn asociadas con un aumento de la
incidencia de parto pretrmino y rotura prematura de membranas. En pacientes con
antecedentes de stos deben hacerse cultivos de orina mensualmente, pautando el tratamiento
en funcin de la sensibilidad en el antibiograma. Deben realizarse cultivos para confirmar la
resolucin de la infeccin; en caso de reinfeccin se aconseja el tratamiento antibitico a largo
plazo. Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo debe recibir este
tratamiento durante el resto de la gestacin, generalmente con trimetoprima-sulfametoxazol.

DIABETES MELLITUS
(V. tambin Diabetes mellitus, cap. 13.)
En los centros perinatales y neonatales que proporcionan consejo preconcepcin y atencin
prenatal precoz, el riesgo para las madres diabticas y sus recin nacidos no excede los de las
mujeres sin diabetes. En mujeres diabticas, para que una gestacin tenga xito son
necesarios: 1) asesoramiento preconcepcin y un control ptimo de la diabetes antes, durante
y despus del embarazo; 2) manejo meticuloso por un equipo de diabetes que incluya mdicos,
enfermeros, nutricionistas y trabajadores sociales, as como un pediatra; 3) diagnstico precoz
y tratamiento de las complicaciones serias o leves del embarazo; 4) atencin cuidadosa del
parto y del mtodo adecuado para llevarlo a cabo; 5) atencin del parto por un pediatra con
conocimientos sobre la valoracin y tratamiento de los recin nacidos de madre diabtica, y 6)
proximidad de una sala de cuidados intensivos neonatales.
La clasificacin est basada en la adoptada por el National Diabetes Data Group y la OMS.
Anteriormente, la clasificacin se basaba en la edad de comienzo, duracin y complicaciones
de la enfermedad.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) consiste en una intolerancia de gravedad variable a
los hidratos de carbono de inicio o primer diagnstico durante el embarazo. ste supone una
prueba de estrs metablico para la diabetes; las mujeres que fracasan en esta prueba y
desarrollan diabetes gestacional pueden ser obesas, hiperinsulinmicas e insulinorresistentes o
bien delgadas y relativamente insulinodeficitarias. Por ello, este trastorno constituye un
sndrome heterogneo. Todas las mujeres embarazadas deben someterse a una prueba de
screening ya que, si no es detectada y tratada, se asocia con un incremento de prdidas fetales
y neonatales y con morbilidad neonatal y materna (v. tambin Cuidados prenatales, cap. 249).

La diabetes gestacional aparece en un 1 a 3% de todos los embarazos, pero su frecuencia

puede ser mucho mayor en poblaciones especficas (p. ej., mejicanas, indias americanas,
asiticas, indias, habitantes de islas del Pacfico).

TRATAMIENTO
El buen control de la diabetes en el momento de la concepcin y a lo largo de la gestacin es
importante para un pronstico materno y neonatal ptimo. La mayor parte de los centros
especializados disponen de un equipo formado por mdicos, enfermeros, nutricionistas y
trabajadores sociales. Los centros perinatales regionales disponen de especialistas en
oftalmologa, nefrologa, neurologa, cardiologa, anestesiologa, perinatologa y neonatologa.
El consejo preconcepcin y el control de la diabetes son fundamentales porque las
malformaciones congnitas en el embarazo complicado por diabetes pueden estar ligadas a
trastornos del metabolismo materno durante el perodo de embriognesis; la organognesis se
completa hacia la 10. a 12. sem de gestacin. Todas las pacientes deben autocontrolarse la
glucemia en su casa.
La tabla 251-1 es una gua sencilla para el manejo de las pacientes con diabetes tipo I
(diabetes mellitus insulinodependiente), diabetes tipo II (diabetes mellitus no
insulinodependiente) y diabetes gestacional. Durante el embarazo siempre se requiere insulina,
incluso en las pacientes con diabetes tipo II. Los detalles del tratamiento varan dependiendo
de los centros y siempre debe individualizarse para cada paciente.

En pacientes con diabetes tipo I, la sobredosificacin de insulina es un riesgo por su difcil

control metablico, independientemente de la va de administracin. En algunas de estas
pacientes, la hipoglucemia no desencadena la liberacin normal de hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas, glucagn, cortisol y hormona del crecimiento) por lo que
puede producirse un coma hipoglucmico que en ocasiones cursa sin sntomas premonitorios.
En estos casos, la paciente debe llevar siempre glucagn y ser instruida (al igual que sus
familiares) sobre la forma de administracin del glucagn por va s.c. en caso de hipoglucemia
severa (prdida de conciencia, confusin o glucemia <40 mg/dl [<2,2 mol/l]). El control ptimo
de la diabetes en el embarazo consiste en la ausencia de fluctuaciones amplias en los niveles
de glucemia, concentracin de Hb A1c <8% y glucosuria <1 g/d (<5,5 mol/d). Durante la
gestacin, los niveles de glucemia obtenidos con dextrostix son alrededor de 76 mg/dl (4,2
mol/l) y la glucemia posprandial a las 2 h 120 mg/dl (6,6 mol/l). Se recomienda el
tratamiento con insulina humana para minimizar la formacin de anticuerpos. Los anticuerpos
anti-insulina cruzan la placenta pero su efecto (si tienen alguno) sobre el feto es desconocido.

COMPLICACIONES
Las complicaciones mdicas y obsttricas, como infeccin, parto pretrmino e hipertensin
inducida por el embarazo, se tratan como se describe en este captulo y en el 253. No se han
encontrado diferencias en la prevalencia o severidad de la retinopata, nefropata o neuropata
entre mujeres diabticas que han estado embarazadas comparadas con las que no lo han
estado. La retinopata y la nefropata diabtica no son contraindicaciones para la concepcin ni
motivo para finalizar un embarazo, pero requieren informacin preconcepcin y atencin
estrecha antes y durante el embarazo. Se recomiendan exploraciones oftalmolgicas
mensuales adems de la inicial. Si existe retinopata proliferativa en la primera visita prenatal,
la paciente debe recibir fotocoagulacin tan pronto como sea posible para prevenir el deterioro
progresivo.

No existen pruebas de que la nefropata diabtica empeore con la gestacin, y las

complicaciones renales durante la misma son raras. Las mujeres con insuficiencia renal crnica
en tratamiento con hemodilisis raramente tienen un embarazo exitoso, pero existen algunos
casos en los que el nio ha sobrevivido. Una de cada 50 mujeres con trasplante renal
funcionante se quedan embarazadas. La hipertensin inducida por la gestacin aparece en un
25% de estos embarazos y son frecuentes otras complicaciones. La incidencia de parto
pretrmino est relacionada con la funcin renal materna y el tiempo transcurrido entre el
trasplante y el embarazo; los recin nacidos a trmino con peso normal tienen mejor pronstico
cuando el intervalo tras el trasplante es 2 aos.
Las malformaciones congnitas de rganos principales se han correlacionado positivamente
con concentraciones elevadas de Hb A1c en el momento de la concepcin y en el perodo de
embriognesis (las primeras 8 sem). En mujeres con diabetes tipo II, la ingesta de
antidiabticos orales durante el primer trimestre se ha relacionado con defectos cardacos,
malformaciones del odo y el sndrome VATER (anomalas Vertebrales, Anales, TrqueoEsofgicas y Renales). En los embarazos complicados por diabetes tipo I o II, la principal causa
de mortalidad neonatal son las malformaciones congnitas incompatibles con la vida. Por ello,
debe determinarse la a-fetoprotena srica materna a las 16 a 18 sem de gestacin y realizar
una exploracin ecogrfica a las 18 a 22 sem; si los niveles sricos son anormales se
determinan los niveles de a-fetoprotena en el lquido amnitico. Los niveles elevados en suero
materno y lquido amnitico o las alteraciones detectadas en la ecografa sugieren defectos del
tubo neural u otras anomalas del desarrollo. Debe realizarse una ecocardiografa fetal si los
valores de Hb A1c son anormalmente elevados en la primera visita prenatal o durante el primer
trimestre.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Durante el tercer trimestre, la atencin a las mujeres diabticas consiste principalmente en
controlar los niveles plasmticos de glucosa, valorar el bienestar fetal y determinar su
maduracin pulmonar.
En la mayora de las mujeres con diabetes gestacional, el parto comienza espontneamente a
trmino y tiene lugar por va vaginal. Si la gestacin dura ms de 42 sem el feto se encuentra
en riesgo de muerte intratero, por lo que debe inducirse el parto; muchos obstetras sugieren
su induccin a las 40 sem. Incluso cuando la glucemia materna se ha mantenido ms o menos
normal a lo largo de todo el embarazo, la macrosoma constituye un riesgo. Por ello, puede ser
necesario realizar cesrea en casos de desproporcin plvico-ceflica o trabajo de parto
disfuncional, o para evitar una distocia de hombro y lesiones al recin nacido en el canal del
parto.
El obstetra debe valorar el estado fetal a las 32 sem mediante monitorizacin externa de la
frecuencia cardaca fetal (con pruebas no estresantes) y el perfil biofsico. Adems, debe
instruirse a la paciente para que controle los movimientos fetales diariamente contndolos
durante 30 min; cualquier disminucin sbita de los mismos debe ser comunicada
inmediatamente a su mdico. La prueba no estresante puede realizarse ms pronto en mujeres
con otras complicaciones como hipertensin, hidramnios, rotura prematura de membranas,
retraso del crecimiento intrauterino, parto pretrmino, infeccin o defectos del desarrollo. La
mayora de los diabetlogos y perinatlogos no determinan los niveles sricos o urinarios de
estriol materno porque son anlisis caros y no son las pruebas ms tiles o prcticas para
evaluar el estado fetal. La amniocentesis no se efecta de rutina para valorar la madurez
pulmonar fetal si la diabetes est bien controlada y las fechas estn bien documentadas; sin
embargo, a menudo es necesaria en mujeres con complicaciones obsttricas, atencin prenatal
inadecuada o pobre control de la diabetes.
En mujeres con diabetes tipo I o tipo II, el control de los niveles plasmticos de glucosa durante
el parto es ms sencillo si se administra la insulina en perfusin continua con bajas dosis. La

paciente es hospitalizada 1 da antes de la induccin del parto con su dieta y dosis de insulina
habituales. La maana siguiente se suprimen el desayuno y la insulina y se determina la
glucemia basal con dextrostix; entonces se inicia una perfusin i.v. de dextrosa al 5% con
cloruro sdico al 0,5% con bomba y a un ritmo de 125 ml/h. Generalmente, si la glucemia
capilar es <80 mg/dl (<4,4 mol/l), la dosis inicial de insulina es 0; si la glucemia se encuentra
entre 80 y 100 mg/dl (4,4 a 5,5 mol/l), la dosis es 0,5 U/h. De modo similar, la dosis de
insulina se incrementa en 0,5 U/h por cada aumento de 40 mg/dl de la glucemia hasta 2,5 U/h
para un nivel >220 mg/dl (>12,2 mol/l). Los ajustes deben hacerse individualmente segn las
necesidades de cada paciente. Durante el parto, los niveles de glucosa plasmtica se
determinan cada hora a la cabecera de la enferma para ajustar la dosis de insulina con la
misma frecuencia, si es necesario, doblando o reduciendo a la mitad la concentracin de
insulina para mantener unos niveles de glucosa normales (70 a 120 mg/dl [3,8 a 6,6 mol/l]). Si
la glucemia es >110 mg/dl (>6,1 mol/l) se aaden 10 U de insulina regular por cada 1.000 ml
de perfusin i.v.; el ritmo de perfusin debe mantenerse constante. En el caso de parto
espontneo se sigue el mismo procedimiento. Los requerimientos de insulina son menores si la
paciente ha recibido insulina de accin intermedia en las 12 h previas. Las pacientes con fiebre,
infeccin u otras complicaciones requieren dosis ms altas, as como las mujeres obesas con
diabetes tipo II que pueden precisar incluso >100 U/d de insulina en el perodo preparto.

CUIDADOS POSPARTO
La disminucin rpida de los requerimientos de insulina tras el parto est relacionada con el
desprendimiento sbito de la placenta, que sintetizaba gran cantidad de hormonas peptdicas y
esteroideas durante la gestacin. En el perodo posparto inmediato, las mujeres con diabetes
gestacional y muchas de las que presentan diabetes tipo II no requieren insulina. En las
mujeres con diabetes tipo I, los requerimientos de insulina disminuyen espectacularmente pero
van aumentando gradualmente despus de 72 h.
Durante las 6 primeras semanas posparto, las pautas de insulina en las pacientes con diabetes
tipo I o II deben reajustarse cuidadosamente hasta obtener un control adecuado. Estas mujeres
deben controlar los niveles de glucemia en sangre antes de las comidas y al acostarse. La
lactancia no est contraindicada pero puede asociarse con hipoglucemia en pacientes con el
tipo I. En las pacientes con el tipo II se recomienda continuar el tratamiento con insulina, en
lugar de los antidiabticos orales, durante la lactancia.
En las mujeres con diabetes gestacional debe realizarse una prueba de sobrecarga con 75 g
de glucosa oral y determinacin de la glucemia a las 2 h, hacia la 6. a 12. sem posparto, para
determinar si es normal, claramente diabtica o con alteracin de la tolerancia a la glucosa
(segn los criterios de la OMS).
Los recin nacidos de madre diabtica deben ser valorados de forma cuidadosa. Presentan
riesgo de distrs respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e
hiperviscosidad sangunea.

ENFERMEDADES TIROIDEAS
(V. tambin cap. 8.)
Generalmente, durante la gestacin los niveles de tiroxina srica (T4) estn elevados hasta 2 a
4 mg/dl (26 a 51 nmol/l) y los de triyodotironina (T3) a 20 a 50 ng/dl (0,3 a 0,8 nmol/l), mientras
que los niveles de T4 libre y de hormona estimulante del tiroides (TSH) son normales. La toma
de anticonceptivos orales puede producir las mismas alteraciones, que no tienen significacin
clnica. Los sntomas de hipo e hipertiroidismo en las mujeres embarazadas no son diferentes
de los que presentan las pacientes no gestantes.

El tratamiento de la enfermedad de Graves durante el embarazo vara entre los distintos

centros mdicos. En general, el tratamiento de eleccin es el propiltiouracilo oral a la dosis ms
baja posible (50 a 100 mg/8 h). Sin embargo, este frmaco atraviesa la barrera placentaria y
puede producir bocio e hipotiroidismo fetal. La respuesta teraputica aparece gradualmente en
3 a 4 sem y la dosis no suele requerir ajustes a intervalos cortos. La administracin simultnea
de l-tiroxina o l-triyodotironina est contraindicada porque estas hormonas pueden enmascarar
los efectos de dosis excesivas de propiltiouracilo en la madre y causar un hipotiroidismo en el
feto. El estado tiroideo materno se controla mediante exploracin fsica y determinacin de los
niveles de T4 libre y de TSH. Durante el tercer trimestre es frecuente la mejora de la
enfermedad de Graves y a menudo deben reducirse las dosis de propiltiouracilo hasta 25 a 50
mg/d o incluso retirarse. En los centros con cirujanos experimentados en tiroides puede
considerarse la tiroidectoma durante el segundo trimestre despus de conseguir el estado
eutiroideo materno con tratamiento mdico. Cuando se decide este tratamiento la madre debe
recibir tratamiento sustitutivo con dosis completas de l-tiroxina (0,15 a 0,2 mg/d) desde 24 h
despus de la ciruga. El yodo radiactivo (diagnstico y teraputico) y las soluciones yodadas
estn contraindicados durante el embarazo por sus efectos adversos sobre la glndula tiroidea
fetal. Los b-bloqueantes (p. ej., propranolol) no se recomiendan (a menos que aparezcan
reacciones farmacolgicas al propiltiouracilo o al metimazol, un antitiroideo similar) por sus
potenciales efectos adversos fetales y neonatales, como retraso del crecimiento intrauterino,
bradicardia e hipoglucemia severa.
En el feto puede desarrollarse un hipertiroidismo. En la enfermedad de Graves, el estado
tiroideo materno no se correlaciona con la funcin tiroidea fetal. Las mujeres con enfermedad
de Graves o antecedentes del trastorno pueden estar clnicamente eutiroideas, hipertiroideas o
hipotiroideas; independientemente del estado tiroideo, las inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides (TSI) maternas cruzan la placenta. Las inmunoglobulinas bloqueantes del tiroides, si
estn presentes, tambin atraviesan la barrera; el estado tiroideo fetal refleja los ttulos relativos
de anticuerpos estimulantes y bloqueantes que recibe. En las mujeres embarazadas con
enfermedad de Graves o antecedentes de la misma deben hacerse determinaciones de TSI,
que pueden llevarse a cabo en laboratorios comerciales. Los datos que pueden indicar un
hipermetabolismo fetal son la taquicardia (>160 latidos/min) y el retraso del crecimiento
intrauterino demostrado mediante ecografa. El feto puede desarrollar bocio, que da lugar a
polihidramnios y parto pretrmino. En los recin nacidos de mujeres en tratamiento con
propiltiouracilo, la enfermedad de Graves congnita puede no ser aparente hasta los 7 a 10 d
de vida, cuando el efecto del frmaco disminuye. La madre y el recin nacido deben tener un
seguimiento estrecho en el posparto para controlar su estado metablico.
Las mujeres con hipotiroidismo leve o moderado pueden quedarse embarazadas ya que
suelen tener ciclos menstruales normales. Si el diagnstico se estableci antes de la gestacin
se mantiene la dosis sustitutiva habitual de l-tiroxina. A medida que el embarazo progresa
pueden ser necesarios pequeos aumentos o descensos de la dosis. Si el hipotiroidismo se
diagnostica durante el embarazo debe iniciarse el tratamiento sustitutivo con l-tiroxina a dosis
de 0,1 mg/d v.o. La respuesta al tratamiento se controla mediante la repeticin de los niveles de
TSH despus de varias semanas y ajustando las dosis de acuerdo con ellos.
La tiroiditis de Hashimoto y el tratamiento previo de la enfermedad de Graves son las causas
ms frecuentes de hipotiroidismo. La supresin inmunolgica materna asociada con el
embarazo en ocasiones aminora el curso de la tiroiditis crnica. En algunas mujeres, sin
embargo, se desarrolla hipotiroidismo o hipertiroidismo y pueden requerir tratamiento para
mantener el estado eutiroideo.
La tiroiditis aguda (subaguda) es un problema frecuente durante la gestacin y a menudo
diagnosticado errneamente como enfermedad de Graves. Suele manifestarse como un bocio
sensible durante o despus de una infeccin respiratoria. Los sntomas transitorios de
hipertiroidismo que pueden aparecer se asocian con un aumento de los niveles de T4 por
encima de los normales durante el embarazo. Generalmente no es necesario tratamiento.

La disfuncin tiroidea posparto materna se ha comunicado en un 4 a 7% de las mujeres

durante los primeros 6 meses tras el parto. La incidencia parece ser mayor en las mujeres
embarazadas con bocio, tiroiditis de Hashimoto, antecedentes familiares numerosos de
trastornos tiroideos autoinmunes o diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente). En estos
casos deben determinarse los autoanticuerpos microsomales tiroideos (MSA) durante el primer
trimestre. La disfuncin tiroidea posparto raramente aparece en mujeres con ttulos de MSA
1:100 determinados mediante hemaglutinacin, y es ms comn en las que presentan ttulos
1:6.400. En las pacientes con ttulos intermedios la evolucin es incierta. El hipotiroidismo y el
hipertiroidismo posparto suelen ser transitorios pero pueden requerir tratamiento. En mujeres
con enfermedad de Graves, la recurrencia del hipertiroidismo tras el parto puede ser transitoria
o persistente.
La tiroiditis indolora con hipertiroidismo transitorio es una entidad reconocida
recientemente que aparece en el perodo posparto y tiene un probable origen autoinmune. Se
desarrolla de forma brusca en las primeras semanas posparto, se asocia con una baja
captacin de yodo radiactivo y se caracteriza histolgicamente por un infiltrado linfocitario. En
contraste con la tiroiditis subaguda, este trastorno puede persistir o progresar produciendo
episodios transitorios y recurrentes de hipertiroidismo.

TRASTORNOS HEPTICOS
La ictericia puede ser consecuencia de una enfermedad heptica previa o de trastornos propios
de la gestacin. Puede ser secundaria a frmacos prescritos por enfermedades intercurrentes o
de colecistitis aguda u obstruccin por clculos biliares; stos parecen ser ms frecuentes en el
embarazo, probablemente por un aumento de la litogenicidad biliar y una alteracin de la
contractilidad de la vescula.
La hepatitis vrica es la causa ms comn de ictericia durante el embarazo (v. tambin cap.
42). Su evolucin generalmente no es grave, pero en pacientes de pases subdesarrollados la
forma epidmica de hepatitis no A-no B (hepatitis C o E) puede ser severa, posiblemente como
resultado de la malnutricin. La incidencia de parto pretrmino est aumentada. No existe
evidencia clara de que la hepatitis sea teratgena durante el primer trimestre. La hepatitis por
virus B (VHB) puede transmitirse al recin nacido inmediatamente despus del parto o, menos
frecuentemente, al feto por va transplacentaria. La transmisin es muy probable si la madre
tiene un antgeno E positivo (AgHBe) y si es portadora crnica del antgeno de superficie
(AgHBs) o ha contrado la hepatitis durante el tercer trimestre. Los neonatos afectados a
menudo se hacen portadores del VHB y presentan disfuncin heptica subclnica, pero slo
ocasionalmente desarrollan una hepatitis neonatal franca. En todas las mujeres embarazadas
debe realizarse una determinacin rutinaria del AgHBs para intentar minimizar la frecuencia de
transmisin vertical. La profilaxis prenatal con globulina inmune y la vacunacin en los recin
nacidos expuestos al VHB se trata en Infeccin neonatal por el virus de la hepatitis B, captulo
260.
En pacientes con hiperemesis gravdica puede desarrollarse una disfuncin heptica
inespecfica leve. La ictericia que aparece en el aborto sptico es de origen multifactorial,
siendo secundaria a lesin hepatocelular sptica, hemlisis e hipoxia.
La preeclampsia severa puede asociarse con depsito heptico de fibrina, necrosis y
hemorragia que se manifiestan por dolor abdominal, nuseas, vmitos e ictericia leve. La
rotura heptica espontnea por un hematoma subcapsular con hemorragia intraabdominal es
una complicacin rara pero mortal asociada a la gestacin. Su patogenia es desconocida pero
suele asociarse con preeclampsia y puede representar una complicacin vascular extrema del
trastorno. Ocasionalmente, las pacientes con preeclampsia relativamente leve presentan el
sndrome HELLP (Hemlisis, Elevacin de enzimas hepticas [Liver] y trombocitopenia [Low
Platelet]), con sntomas abdominales y sistmicos variables; su causa es desconocida. La
preeclampsia tambin puede asociarse con hgado graso del embarazo (v. ms adelante).

La colestasis (prurito) del embarazo es un trastorno relativamente frecuente, aparentemente

debido a una exageracin de los efectos hormonales normales sobre el transporte biliar de
origen idiosincrsico. La primera manifestacin de la colestasis es prurito intenso y aparece
durante el segundo o tercer trimestre; en ocasiones se sigue de coluria e ictericia. No existe
inflamacin heptica y no produce sntomas sistmicos. Es un trastorno benigno que se
resuelve despus del parto; sin embargo, tiende a recurrir con cada gestacin y las mujeres
afectadas suelen desarrollar el mismo sndrome con la ingesta de anticonceptivos orales (v.
cap. 43). Cuando el prurito es severo puede administrarse colestiramina a dosis de 8 a 12 g/d
v.o. en 2 o 3 dosis, que suele aliviar el malestar. Ocasionalmente, aparecen hemorragias por
hipoprotrombinemia que suelen revertir con vitamina K (fitonadiona, 5 a 10 mg/d i.m. durante 2
o 3 d).
El hgado graso del embarazo (atrofia amarilla obsttrica) es un trastorno raro y mal
comprendido que aparece prximo al trmino de la gestacin, en ocasiones junto con
preeclampsia. La paciente presenta nuseas y vmitos de inicio agudo, molestias abdominales
e ictericia, generalmente seguidos de insuficiencia hepatocelular rpidamente progresiva. Los
hallazgos clnicos y analticos son similares a los de la hepatitis vrica fulminante; sin embargo,
los niveles de GOT <500 U/l y la hiperuricemia son datos claves para el diagnstico diferencial.
La biopsia heptica muestra pequeos cmulos de grasa en los hepatocitos de forma difusa,
generalmente con necrosis mnima, aunque en algunos casos los hallazgos se superponen con
los de la hepatitis vrica. La causa es desconocida. La mortalidad materna y fetal es elevada en
los casos floridos. Los casos menos severos se estn reconociendo con una frecuencia
creciente. Generalmente se aconseja la terminacin del embarazo, pero es controvertido si esto
realmente puede alterar el pronstico. La recuperacin en las pacientes que sobreviven es
completa y la enfermedad no recurre en gestaciones posteriores. Existe un trastorno casi
idntico que puede desarrollarse en cualquier momento del embarazo secundariamente a la
administracin de altas dosis i.v. de tetraciclinas.
En mujeres con hepatitis crnica activa, especialmente en las pacientes cirrticas (v. cap.
41), la fertilidad a menudo est reducida. El embarazo es relativamente infrecuente en
pacientes con disfuncin heptica severa. Cuando se produce, el pronstico fetal es
impredecible pero la frecuencia de prdida fetal es elevada por la tasa de aborto espontneo y
prematuridad. Sin embargo, el pronstico para la madre generalmente es favorable y la
mortalidad materna no aumenta significativamente.
El tratamiento con corticoides para la hepatitis crnica activa no requiere ser interrumpido
durante el embarazo porque no se ha probado que exista riesgo fetal. La necesidad de
azatioprina u otros frmacos inmunosupresores debe sopesarse con sus potenciales efectos
adversos.
Aunque la gestacin puede empeorar temporalmente la colestasis en la cirrosis biliar
primaria y otros trastornos colestsicos, el embarazo per se no es perjudicial para las
pacientes con una enfermedad heptica crnica subyacente (v. cap. 41). El aumento del
volumen plasmtico durante el tercer trimestre intensifica el riesgo de hemorragia en pacientes
con varices cirrticas, aunque el sangrado es relativamente infrecuente. La mayora de las
pacientes pueden tolerar la cesrea.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Las ITU y las infecciones vricas comunes no suelen constituir un problema serio durante el
embarazo. Sin embargo, ciertas infecciones pueden tener efectos especficos sobre el feto.
Estos trastornos se tratan brevemente aqu en relacin con la gestacin; para mayores detalles,
ver las infecciones especficas en otras partes del Manual.
La rubola es un causa fundamental de anomalas congnitas, particularmente del sistema
cardiovascular y el odo interno. El citomegalovirus puede atravesar la placenta y daar el

hgado fetal. La toxoplasmosis puede afectar al cerebro fetal, por lo que las mujeres
embarazadas deben evitar el contacto con gatos a menos que stos estn confinados
estrictamente a la casa y no expuestos a gatos callejeros.
La infeccin por clamidia durante la gestacin puede asociarse con rotura prematura de
membranas y parto pretrmino, pero la vaginosis bacteriana puede ser un factor ms
importante. La presencia de cervicitis mucopurulenta o uretritis recurrente con cultivos
negativos es indicativa de pruebas para detectar clamidias, incluyendo las de ADN. El cultivo
con antibiograma, aunque complejo y caro, es el mejor mtodo para establecer el diagnstico
en poblaciones de alto riesgo. El tratamiento de eleccin es la azitromicina, 500 mg el 1.er da y
250 mg/d los das 2. a 5..
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante el embarazo es un
problema obsttrico importante (v. Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana en nios,
cap. 265). La transmisin heterosexual y el abuso de drogas i.v. est incrementando su
incidencia en las mujeres de forma significativa. La gestacin no parece acelerar la evolucin
de la infeccin VIH en la madre. El riesgo de infeccin del recin nacido de una madre
seropositiva se estima en un 13 a 39%. La mayor parte de los nios afectados sobreviven por
encima de los 5 aos de edad. Debido al alto riesgo de transmisin fetal, debe considerarse la
posibilidad de interrupcin del embarazo; no obstante, la administracin de zidovudina a lo
largo de la gestacin disminuye la frecuencia de transmisin materno-fetal en cerca del 68%.
Se estn llevando a cabo ensayos clnicos con los inhibidores de la proteasa.
La infeccin por virus herpes tiene implicaciones importantes en la transmisin fetal durante
el parto (v. cap. 162). Las pacientes embarazadas y sus compaeros deben ser interrogados
acerca de infecciones herpticas recurrentes. Los cultivos seriados de pacientes asintomticas
durante el perodo anteparto no permiten identificar las que tienen riesgo de transmitir el herpes
al recin nacido. El riesgo de transmisin fetal en las mujeres con infecciones recurrentes sin
lesiones visibles es extremadamente bajo. Las pacientes que no presentan lesiones herpticas
ni sntomas prodrmicos, incluso aunque tengan antecedentes de infecciones recurrentes, no
requieren una cesrea a menos que existan otras indicaciones obsttricas para la intervencin.
Una excepcin pueden ser las pacientes que padecen un primer episodio de herpes durante el
final del tercer trimestre y se demuestra que eliminan virus con las secreciones cervicales al
trmino. En las pacientes que han tenido infecciones recurrentes durante el embarazo, el parto
debe planearse durante un intervalo libre de riesgo prximo al trmino; puede ser necesario
inducir el trabajo de parto. Cuando el parto es vaginal deben obtenerse muestras para cultivo
de la madre y el recin nacido si la informacin que aporten es relevante para el tratamiento del
neonato. En las pacientes con lesiones activas o prdromos claros cerca del trmino del
embarazo debe ofrecerse la posibilidad de efectuar una cesrea independientemente del
tiempo transcurrido desde la rotura de membranas.

ANEMIA
El Hto en las mujeres no gestantes normalmente vara entre 38 y 45%, pero durante el
embarazo los valores normales pueden ser mucho ms bajos (p. ej., 34% en el embarazo nico
y 30% en el mltiple), incluso aunque los depsitos de hierro, cido flico y vitamina B12 sean
adecuados. Este rango mnimo representa la hidremia fisiolgica del embarazo y no es
indicativo de disminucin en la capacidad de transporte de O2 o anemia verdadera.
Normalmente, la paciente gestante presenta una hiperplasia eritroide de la mdula sea y un
incremento significativo de la masa de clulas rojas; sin embargo, el aumento
desproporcionado del volumen plasmtico con respecto a aquella da lugar a hidremia. Salvo
que exista una prdida hemtica excesiva durante el parto, el Hto generalmente aumenta
durante el perodo posparto inmediato. La ausencia de este efecto dilucional durante la
gestacin sugiere una expansin inadecuada del volumen sanguneo, que se ha asociado con
retraso del crecimiento intrauterino, hipertensin inducida por el embarazo y muerte fetal.

La anemia durante el embarazo se define como un nivel de Hb <10 g/dl. Sin embargo,
cualquier paciente con una Hb <11 a 11,5 g/dl al inicio de la gestacin debe tratarse como
anmica, ya que la hemodilucin fisiolgica reducir la Hb hasta niveles de anemia. sta
aparece en hasta un 80% en algunas poblaciones de mujeres grvidas.
La deficiencia de hierro es responsable del 95% de los casos de anemia durante el
embarazo. Es generalmente debida a una ingesta diettica inadecuada (especialmente en
adolescentes), a gestacin previa o a prdida intensa de hierro con las menstruaciones (que se
aproxima a la cantidad normalmente ingerida cada mes, por lo que los depsitos de hierro
nunca aumentan).
Es controvertido si son necesarios los suplementos de hierro administrados de rutina durante el
embarazo. No obstante, generalmente se recomiendan en la mayora de las mujeres gestantes
(sulfato ferroso, 325 a 650 mg/d), incluso aunque los niveles de Hb sean normales al inicio.
Esta medida profilctica previene la deplecin de los depsitos de hierro y la anemia
secundaria a hemorragias anormales o gestaciones posteriores. A menos que se complemente
la ingesta normal con la dieta durante el embarazo, las mujeres gestantes a trmino presentan
un dficit de hierro en los depsitos.
Los ndices diagnsticos de anemia ferropnica incluyen un Hto 33%, un VCM <79 mm3 (fl) o
un nivel srico de hierro <60 mg/dl (<11 mol/l). En las tinciones de sangre perifrica se
detectan los caractersticos hemates hipocrmicos y microcticos. El diagnstico puede
confirmarse con los ndices eritrocitarios y la determinacin de la sideremia y la capacidad de
transporte de hierro.
Las pacientes embarazadas con ferropenia pueden tratarse adecuadamente con un
comprimido diario con 325 mg de sulfato ferroso ingerido a media maana y un complejo
vitamnico (frmula de la gestacin con cido flico) tomado con un zumo de ctricos al
acostarse. Las dosis mayores incrementan sus efectos GI adversos, especialmente el
estreimiento, y el aumento del nmero de tomas hace que una dosis bloquee la absorcin de
la siguiente reduciendo el aporte total. Aproximadamente un 20% de las mujeres gestantes no
ingieren o absorben una cantidad de hierro adecuada y precisan un aporte parenteral. En estos
casos, puede administrarse dextrano de hierro i.m. en varias dosis cada da hasta completar un
total de 1.000 mg en el plazo de 3 sem. Generalmente se observa una respuesta precoz que
viene indicada por un aumento en el recuento de reticulocitos. Si la anemia no responde al
tratamiento de la ferropenia debe sospecharse un dficit de cido flico.
Como el hierro se transporta de forma preferente a travs de la placenta, el Hto neonatal suele
ser normal a pesar de la anemia materna, aunque los depsitos totales de hierro suelen estar
reducidos, indicando la necesidad de un aporte diettico suplementario precoz en el recin
nacido.
La deficiencia de folato con anemia severa, megaloblastosis en mdula sea y glositis es
relativamente infrecuente, aunque en el laboratorio se detecta una deficiencia de cido flico en
un 0,5 a 1,5% de las mujeres gestantes. El signo ms precoz es la presencia de macrocitosis
en sangre perifrica. El diagnstico se confirma con la deteccin de niveles bajos de folato
srico o eritrocitario. El dficit de cido flico se ha implicado en la presencia del sndrome
alcohlico y el sndrome hidantonico fetal asociado al tratamiento antiepilptico con
difenilhidantona. La deficiencia de folato incrementa el riesgo de espina bfida. Se recomienda
el tratamiento profilctico con 0,8 mg/d de cido flico en todas las mujeres embarazadas. Las
pacientes con antecedentes de fetos con espina bfida deben tomar 4 mg/d, comenzando antes
de producirse la concepcin.
La anemia megaloblstica debida a dficit de cido flico se trata con folato a dosis de 1 mg 2
veces/d. La anemia megaloblstica severa puede requerir hospitalizacin para anlisis de la

mdula sea y tratamiento especfico. Las anemias pueden ser tan severas (Hb 6 g/dl) como
para requerir transfusin.
Las anemias ferropnicas o megaloblsticas refractarias precisan de una consulta
hematolgica para establecer un tratamiento definitivo. De forma ocasional es necesaria la
terapia intensiva con mltiples vitaminas o la administracin parenteral de hierro (v. tambin
cap. 127).

HEMOGLOBINOPATAS
(V. tambin cap. 127.)
Las hemoglobinopatas que complican el embarazo afectan significativamente a la morbilidad
materna y a la morbimortalidad perinatal, y son fundamentalmente la enfermedad de clulas
falciformes, el trastorno por Hb S-C, el trastorno talasmico y de clulas falciformes y la atalasemia. Las pruebas de rutina antenatales para determinar el estado de la Hb se
recomiendan en todas las mujeres de riesgo en base a su origen racial o geogrfico y sus
antecedentes familiares. Las hemoglobinopatas pueden diagnosticarse con las tcnicas de
anlisis de ADN con restriccin de endonucleasa en clulas placentarias no cultivadas,
mediante biopsia de vellosidades corinicas o por amniocentesis.
La paciente gestante con enfermedad de clulas falciformes es especialmente susceptible a
las infecciones; las ms frecuentes son las neumonas, ITU y endometritis. La anemia se hace
ms severa a medida que progresa el embarazo de forma casi invariable. Aproximadamente un
tercio de las pacientes presentan hipertensin inducida por el embarazo. Son frecuentes las
crisis falciformes, insuficiencia cardaca e infarto pulmonar. Cuanto mayores sean los
antecedentes de complicaciones antes del embarazo, mayor es el riesgo de morbimortalidad.
La frecuencia de afectacin fetal est muy aumentada, con una tasa de mortalidad perinatal de
hasta un 25%. En la mayora de los casos existe retraso del crecimiento y muerte intrauterinos
a los que tambin contribuye la debilidad materna y la alta frecuencia de preeclampsia.
El tratamiento de la enfermedad falciforme durante el embarazo es complejo. No se
recomiendan las transfusiones profilcticas de rutina. Las indicaciones de la transfusin
teraputica son el empeoramiento de la anemia, insuficiencia cardaca, infeccin bacteriana
importante y complicaciones del parto (p. ej., hemorragia, sepsis). Las exanguinotransfusiones
preventivas para mantener la tasa de Hb A 60% reducen la frecuencia de crisis hemolticas y
de complicaciones pulmonares. Sin embargo, estos beneficios deben sopesarse con los
posibles riesgos inherentes a la transfusin: reacciones de hipersensibilidad, hepatitis,
transmisin del VIH e isoinmunizacin contra los grupos sanguneos.
La enfermedad por Hb S-C a menudo se inicia durante el embarazo en pacientes
asintomticas hasta entonces. Aunque es menos frecuente que la enfermedad de clulas
falciformes, puede asociarse con una mayor incidencia de infarto pulmonar secundario a
embolizacin. El manejo obsttrico incluye el tratamiento intensivo de las crisis dolorosas con
lquidos i.v., aporte de O2 y analgesia. La enfermedad talasmica con clulas falciformes
(talasemia-drepanocitosis) es relativamente infrecuente y ms benigna. La a-talasemia no se
asocia con morbilidad materna importante pero en su forma homocigtica es letal para el feto;
la muerte intrauterina secundaria a hidrops tiene lugar durante el segundo o principio del tercer
trimestre.

ASMA
La incidencia de asma en mujeres gestantes es de aproximadamente un 1% y puede estar
aumentando. Las crisis asmticas severas y el estatus asmtico aparecen en <1 de cada 10
embarazadas asmticas. El embarazo no tiene un efecto importante sobre la enfermedad,

aunque es ms frecuente que empeore a que mejore durante el mismo, y el asma no influye de
forma considerable sobre la gestacin, aunque puede asociarse con parto pretrmino y retraso
del crecimiento intrauterino.
El tratamiento de las mujeres gestantes con asma depende de la gravedad y frecuencia de las
crisis (v. tambin Asma, cap. 68). Los antibiticos estn indicados cuando existe infeccin. Los
broncodilatadores en nebulizacin y los corticoides inhalados (p. ej., dipropionato de
beclometasona) se utilizan ampliamente como tratamiento de mantenimiento y son eficaces y
seguros. Ocasionalmente est indicada una terapia de mantenimiento con teofilina anhidra de
liberacin prolongada, que se recomienda a dosis de 300 mg 2/d despus de una crisis aguda
con monitorizacin de los niveles de teofilina. Durante el embarazo puede ser necesaria una
dosis mayor para conseguir unos niveles teraputicos 10 mg/ml (55 mol/l).

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Las enfermedades autoinmunes son 5 veces ms frecuentes en mujeres y tienden a alcanzar
una incidencia mxima durante la edad reproductora. Por ello, son frecuentes en las mujeres
embarazadas.
El lupus eritematoso sistmico (LES) puede debutar durante la gestacin o, si estaba
presente antes de la misma, puede aumentar su actividad (v. cap. 50). Si el trastorno est
activo en el momento de la concepcin, es poco probable su remisin durante el embarazo. La
evolucin en cada embarazo no puede predecirse en funcin del curso en gestaciones previas
ni en la duracin de las remisiones. El momento ms probable de exacerbacin es el perodo
posparto inmediato. La existencia previa de nefropata o cardiopata significativas se asocia con
una mayor morbilidad y un mayor riesgo de muerte materna. Las mujeres en las que el
diagnstico se confirma posteriormente suelen tener antecedentes de aborto habitual,
mortinatos en el segundo trimestre, retraso del crecimiento intrauterino y parto pretrmino. La
presencia de nefritis difusa, hipertensin o anticuerpos antifosfolpido circulantes se asocia con
un incremento en la mortalidad perinatal.
El frmaco de eleccin para el tratamiento es la prednisona; los inmunosupresores se reservan
para los casos refractarios. La profilaxis periparto con corticoides reduce la incidencia de
exacerbaciones posparto.
El recin nacido puede tener anticuerpos antinucleares positivos, as como trombocitopenia,
anemia hemoltica o leucopenia. Los hallazgos serolgicos del LES en el neonato son
transitorios y aparecen como resultado de inmunizacin pasiva por la IgG que atraviesa la
placenta. Los bloqueos cardacos congnitos pueden ser consecuencia de la interrupcin del
sistema de conduccin septal por un anticuerpo contra las ribonucleoprotenas tisulares.
Los anticuerpos anticardiolipina (anticoagulante lpico) estn presentes en aproximadamente
un 5 a 15% de las pacientes y se asocian con un mayor riesgo de aborto, mortinatos y
trastornos tromboemblicos maternos (v. Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes
circulantes, cap. 131). El tratamiento con dosis elevadas de corticoides (p. ej., prednisona, 50
mg/d) y dosis bajas de aspirina (80 mg/d), que alteran la sntesis de tromboxano plaquetario,
puede suprimir el anticoagulante lpico.
La artritis reumatoide puede comenzar durante el embarazo (v. tambin cap. 50); es
particularmente probable que se inicie en el perodo posparto. El curso clnico generalmente
mejora durante el embarazo, quizs en respuesta a los niveles elevados de cortisol libre
circulante. El feto no se afecta de forma especfica pero el parto puede complicarse cuando
existe afectacin de las articulaciones coxofemorales o de la columna lumbar en la madre.

La miastenia grave tiene una evolucin variable durante el embarazo (v. tambin cap. 183).
Los episodios miastnicos frecuentes pueden requerir un aumento en las dosis de frmacos
anticolinestersicos (p. ej., neostigmina). Tambin pueden aparecer crisis colinrgicas por
sobredosis de los mismos (p. ej., dolor abdominal, diarrea, vmitos) que requieren tratamiento
con atropina. En algunos casos, la miastenia se hace refractaria al tratamiento estndar y son
necesarios los corticoides o inmunosupresores para controlar los sntomas. Durante el trabajo
de parto, estas pacientes pueden requerir ventilacin asistida; son extremadamente sensibles a
los sedantes, analgsicos, narcticos y sulfato de magnesio. Puesto que la IgG cruza la barrera
placentaria, la miastenia aparece en un 20% de los recin nacidos y, si la madre no ha sido
timectomizada, en un porcentaje incluso mayor.
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) generalmente comienza antes de los 30 aos
de edad y es 3 veces ms frecuente en mujeres (v. tambin cap. 133). La PTI durante el
embarazo tiende a ser ms severa y se asocia con un incremento de la morbilidad materna. Es
de particular importancia la transferencia de anticuerpos antiplaquetarios al feto que da lugar a
trombocitopenia fetal y neonatal. Durante el parto existe un mayor riesgo de hemorragia
intracraneal fetal con el consiguiente aumento de mortalidad neonatal y morbilidad a largo
plazo. La afectacin fetal no puede predecirse sobre la base de los niveles de anticuerpos
antiplaquetarios en plasma materno (mediante anlisis directo o indirecto) y no se relaciona con
la ausencia de trombocitopenia materna como consecuencia del tratamiento corticoide o la
esplenectoma previa. Pueden obtenerse muestras de sangre del cordn umbilical para
identificar a los fetos afectados y planificar el parto por cesrea para prevenir la hemorragia
intracraneal. Generalmente, si el feto no est afectado el parto es posible por va vaginal.
Los corticoides reducen los niveles de IgG y producen una remisin transitoria en la mayora de
pacientes con PTI pero producen mejora mantenida slo en el 50%. El tratamiento
inmunosupresor y la plasmafresis tambin disminuyen el ttulo de anticuerpos IgG,
aumentando el recuento plaquetario. La administracin de altas dosis de IgG exgena produce
un aumento del nmero de plaquetas a corto plazo pero significativo, de modo que permite
planificar la induccin del parto por va vaginal. La transfusin de plaquetas est indicada slo
cuando se requiere el parto por cesrea por razones obsttricas o si el recuento plaquetario
materno es <50.000/ml. Ms raramente es preciso realizar esplenectoma por refractariedad al
tratamiento mdico; es preferible efectuarla durante el segundo trimestre, momento en el que la
intervencin produce una remisin mantenida en el 80% de las pacientes.

NEOPLASIAS MALIGNAS
(V. tambin cap. 241.)
Las neoplasias malignas de cualquier tipo generalmente reciben el mismo tratamiento que si la
paciente no est embarazada. Cualquier decisin en cuanto al aborto debe incluir a la madre.
Las neoplasias de la parte superior del abdomen, el pulmn y las extremidades son
infrecuentes durante el embarazo y deben tratarse de la forma habitual. El cncer de mama
puede estar enmascarado debido a que el crecimiento mamario durante la gestacin hace
difcil el reconocimiento de un ndulo de aparicin reciente. Debe investigarse cualquier masa
slida o qustica e iniciar el tratamiento sin demora. Las neoplasias malignas de la parte
inferior del abdomen, excluyendo las del aparato genital, deben tratarse igual que si la mujer
no estuviera embarazada. Sin embargo, el cncer rectal puede requerir una histerectoma
para asegurar la extirpacin completa de la neoplasia. El tratamiento no debe demorarse.
Despus de la 28. sem debe realizarse una cesrea para intentar salvar al nio.
El cncer de ovario requiere de una ooforectoma bilateral tan pronto como se diagnostica.
Antes de las 12 sem de embarazo los ovarios suelen ser fcilmente palpables, pero despus de
esta fecha se elevan hacia fuera de la pelvis junto con el tero, por lo que el cncer puede no
detectarse. La tasa de supervivencia en las pacientes con cncer ovrico es muy baja. Los
carcinomas endometriales y tubricos aparecen durante la gestacin en raras ocasiones.

El carcinoma cervical se est haciendo menos frecuente por el diagnstico precoz de las
formas no invasivas mediante la tincin de Papanicolaou (Pap). No obstante, puede
desarrollarse durante el embarazo y un Pap anormal no debe ser atribuido a la gestacin; debe
seguirse de colposcopia y biopsia dirigida cuando est indicada. En general, debe evitarse la
conizacin. Si la biopsia muestra formas leves de displasia, la paciente puede parir
normalmente realizando un seguimiento mediante citologa y biopsia a partir de la revisin a las
6 sem. La displasia severa y el carcinoma in situ requieren ms pruebas durante la gestacin.
Puede ser necesaria una conizacin cervical muy superficial para excluir la invasin, aunque la
colposcopia con biopsia dirigida suele ser bastante segura para ello. Debe considerarse la
posibilidad de histerectoma en el momento del parto, aunque algunos especialistas piensan
que puede no estar indicada en absoluto en la neoplasia cervical intraepitelial grado III, que el
riesgo de la histerectoma es mucho mayor al parto que posteriormente y que la recuperacin
de la intervencin interfiere con la atencin al recin nacido. Por ello, los estudios posteriores
pueden demorarse hasta la revisin a las 6 sem, momento en el que puede instaurarse el
tratamiento apropiado.
Cuando se diagnostica un carcinoma cervical invasivo deben considerarse los deseos de la
paciente considerando el momento del tratamiento en relacin con la viabilidad fetal y el
estadio de la enfermedad. No existen pruebas de que el embarazo per se afecte adversamente
al pronstico del carcinoma cervical. Si ste se detecta en las primeras 20 sem, es necesario
practicar una histerotoma e histerectoma radical con diseccin de ganglios linfticos e
irradiacin plvica completas seguidas de radioterapia intravaginal. La evidencia sugiere que
durante la gestacin la ciruga radical es ms eficaz que la radioterapia. El tratamiento debe
retrasarse hasta que exista viabilidad fetal si la paciente acepta los riesgos no cuantificables. El
tratamiento del carcinoma microinvasivo debe ser diferido hasta despus del parto, porque
entonces es posible una ciruga ms conservadora. Si se detecta antes de las 20 sem, algunas
pacientes prefieren esperar a iniciar el tratamiento hasta las 32 sem, cuando el feto tiene
alguna oportunidad de sobrevivir; pero si se acepta el aborto, el tratamiento se inicia tras el
mismo. Si se detecta prximo al trmino, es preferible la cesrea combinada con histerectoma
radical y diseccin de ganglios linfticos. El parto vaginal es un tema controvertido pero
probablemente no altere el pronstico. En casos seleccionados, la quimioterapia puede inducir
la regresin tumoral antes de la radioterapia o la ciruga definitivas y permite la maduracin
fetal hasta un estadio de viabilidad.
La leucemia y la enfermedad de Hodgkin son poco frecuentes durante el embarazo (v.
tambin caps. 138 y 139). Si se diagnostican al comienzo de la gestacin, deben tratarse
adecuadamente con la colaboracin de un hematlogo u onclogo. Aunque muchas veces el
feto se desarrolla normalmente mientras la madre es tratada con antineoplsicos, el uso de
stos se ha asociado con prdida fetal o anomalas congnitas. Puesto que las leucemias
pueden tener un curso rpidamente fatal, deben tratarse sin demora sin intentar salvar el
embarazo. La enfermedad de Hodgkin limitada por encima del diafragma en una paciente
gestante se trata con radioterapia con proteccin del abdomen. Si se extiende por debajo del
diafragma, puede ser necesario practicar el aborto para un tratamiento adecuado.

TRASTORNOS QUE REQUIEREN CIRUGA

Cuando debe realizarse la ciruga, la madre y el feto suelen tolerarla bien si se aporta un buen
tratamiento de soporte antes y despus de la misma y la anestesia se utiliza cuidadosamente
para evitar la hipotensin y la hipoxia. Algunos trastornos presentan problemas diagnsticos
particulares durante el embarazo.
Apendicitis. La apendicitis produce dolor abdominal generalizado espasmdico similar al que
puede aparecer durante el embarazo, y el recuento leucocitario en el mismo normalmente est
elevado en ausencia de infeccin. Adems, puesto que el apndice se desplaza hacia arriba en
el abdomen a medida que progresa la gestacin, el dolor en el cuadrante inferior derecho no
establece con seguridad el diagnstico. Si se sospecha una apendicitis debe realizarse una

laparotoma sin demora ya que la tasa de muerte por perforacin apendicular durante la
gestacin es elevada. En el posparto inmediato (perodo en el cual es ms frecuente la
apendicitis), un retraso del tratamiento conduce a una tasa de muerte incluso mayor por
perforacin.
Quistes ovricos benignos. Los quistes ovricos benignos pueden desarrollarse durante el
embarazo. A menos que el quiste sea claramente maligno, la intervencin debe diferirse, si es
posible, hasta despus de las 14 a 16 sem de gestacin porque el quiste puede ser en realidad
un cuerpo lteo. Sin embargo, si el quiste contina creciendo, o es sensible a la palpacin, es
necesaria una exploracin. Despus de la 12. sem cualquier tumor ovrico es de difcil
diagnstico, ya que los ovarios se desplazan hacia arriba saliendo de la pelvis junto con el
tero y se palpan con dificultad. La torsin o infarto del quiste puede simular una apendicitis y
suele descubrirse mediante laparotoma.
Trastornos vesiculares. Ocasionalmente aparecen trastornos de la vescula biliar que, si es
posible, deben manejarse con tratamiento mdico expectante; si la paciente no mejora puede
ser necesaria la ciruga urgente.
Obstruccin intestinal. La obstruccin intestinal puede ser extremadamente grave durante el
embarazo. Si se produce gangrena intestinal con peritonitis secundaria es probable la prdida
fetal. Es necesaria una exploracin quirrgica precoz si la paciente tiene sntomas y signos de
obstruccin del intestino delgado o grueso y antecedentes de intervencin quirrgica o
infeccin abdominal, que pueden predisponer a la obstruccin.

252 / ANOMALAS DEL EMBARAZO

ABORTO ESPONTNEO
El aborto se define en general como la expulsin o prdida de los productos de la concepcin
antes de la 20. sem de la gestacin (que corresponde aproximadamente a un peso fetal de
500 g). El parto entre las 20 y 37 sem se considera un nacimiento pretrmino (v. Parto
pretrmino, cap. 253).

INCIDENCIA Y ETIOLOGA
Aproximadamente un 20 a 30% de las mujeres presentan hemorragia o dolor clico en algn
momento durante las primeras semanas de embarazo; la mitad de ellas abortan
espontneamente. Hasta en un 60% de los abortos espontneos el feto est ausente o
severamente malformado y en un 25 a 60% tiene anomalas cromosmicas incompatibles con
la vida; por ello >90% de los casos de aborto espontneo pueden ser una forma de exclusin
natural de los fetos mal desarrollados.
Cerca del 85% de los abortos espontneos tienen lugar durante el primer trimestre y suelen ser
secundarios a causas fetales; los que ocurren durante el segundo trimestre son ms
probablemente debidos a causas maternas. Entre stas se sugieren etiologas como la
incompetencia cervical, anomalas congnitas o adquiridas de la cavidad uterina,
hipotiroidismo, diabetes mellitus, nefritis crnica, infeccin aguda, uso de cocana
(especialmente de crack), problemas inmunolgicos y shock emocional grave. Muchos virus,
sobre todo citomegalovirus, herpesvirus y virus de la rubola, se han implicado como causas de
aborto. La importancia de algunos factores como la retroversin uterina, fibromas y alteracin
de la funcin del cuerpo lteo parece haberse sobreestimado. La relacin entre aborto y
traumatismo fsico (excepto en los traumatismos mayores con lesin de mltiples rganos o
fracturas mltiples) no se ha confirmado.

CLASIFICACIN
Principalmente se hace una distincin entre aborto precoz (antes de las 12 sem de gestacin)
y tardo (entre las 12 y 20 sem) porque en los abortos tardos existen ms complicaciones.
Despus de las 12 sem de gestacin, la placenta definitiva ha empezado a formarse y presenta
un aporte sanguneo mayor y ms organizado, por lo que la hemorragia es ms probable. Los
huesos fetales tambin han empezado a formarse y los huesos largos de las extremidades
pueden perforar el tero durante la evacuacin. Por otra parte, es difcil que el crvix se dilate
lo suficiente para el paso del feto >12 sem. El aborto tambin puede clasificarse en espontneo
e inducido (v. cap. 246) o teraputico; en amenaza de aborto o aborto inevitable; en completo o
incompleto; y tambin como habitual, diferido y sptico (v. tabla 252-1).

El aborto habitual requiere una investigacin diagnstica extensa, incluyendo estudios

cromosmicos y genticos. Deben excluirse endocrinopatas y trastornos metablicos (p. ej.,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica). Tambin deben
investigarse causas inmunolgicas (p. ej., anticoagulante lpico). La funcin deficitaria del
cuerpo lteo se sospecha siempre. Las anomalas anatmicas del tero (p. ej., plipos,
fibromas, defectos congnitos) deben valorarse mediante histerografa, dilatacin y legrado (D
y L) o histeroscopia. Puede ser necesario un tratamiento especfico, como los frmacos que
prolongan la fase ltea, la unificacin de una cavidad uterina doble, la excisin de un septo o la
miomectoma.
El aborto diferido (fallido) debe sospecharse cuando el tero no aumenta de tamao de forma
adecuada, cuando no se auscultan los tonos cardacos fetales en el momento apropiado con
ecografa-Doppler o cuando, estando previamente presentes, desaparecen. En el aborto
diferido, la subunidad b de la gonadotropina corinica humana (b-HCG) en suero u orina se
hace negativa antes de lo esperado o no se duplica en 72 h; la ecografa proporciona un
diagnstico ms precoz al no mostrar actividad cardaca. El aborto diferido puede conducir al
sndrome de feto muerto, con coagulacin intravascular diseminada, hipofibrinogenemia
progresiva y posible hemorragia masiva cuando finalmente tiene lugar el parto fetal. El
sndrome suele desarrollarse slo cuando la prdida fetal tiene lugar a partir del segundo
trimestre.
En el aborto sptico, la paciente presenta aspecto de gravedad, con sntomas y signos de
infeccin (escalofros, fiebre, septicemia y peritonitis) y de amenaza de aborto o aborto
incompleto. Presenta leucocitosis con un recuento de 16.000 a 22.000/ml. Las pacientes con
afectacin crtica pueden presentar shock endotxico con colapso vasomotor, hipotermia,
hipotensin, oligoanuria y distrs respiratorio. Los microorganismos causantes son Escherichia
coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolticos, estafilococos y
ciertos anaerobios como Clostridium perfringens. En la sepsis secundaria a C. perfringens
puede aparecer hemlisis intravascular (anuria, anemia, ictericia, hemoglobinemia,
hemoglobinuria y hemosiderinuria) y trombocitopenia con equimosis. En Estados Unidos y
antes de la legalizacin del aborto, los abortos spticos estaban generalmente asociados con la

induccin del mismo por personas no entrenadas que utilizaban tcnicas no estriles
(comnmente llamado aborto criminal). La incidencia de aborto sptico en Estados Unidos ha
disminuido de forma muy importante.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la amenaza de aborto es conservador y se recomienda el reposo en cama
porque parece disminuir el sangrado y el dolor, aunque raramente modifica el pronstico. El
diagnstico se confirma mediante ecografa. Si el saco embrionario est vaco o la actividad
cardaca ha desaparecido, est indicada la evacuacin del tero. Debe evitarse el coito;
aunque no existen pruebas de que sea peligroso, el riesgo de sentimientos de culpa asociados
con el aborto inmediatamente despus del coito aconseja la abstencin. La paciente debe ser
aconsejada para que no trabaje y permanezca en casa. No existe evidencia de que las
hormonas puedan salvar la gestacin excepto en unos pocos casos, pero pueden causar
anomalas congnitas, sobre todo la transposicin de grandes vasos cardacos. El tratamiento
con estrgenos en la amenaza de aborto tambin se ha asociado con cncer vaginal y otras
anomalas genitales en la descendencia femenina.
El aborto inevitable y el incompleto deben completarse, generalmente mediante legrado por
succin u, ocasionalmente, mediante D y L. Muchos mdicos consideran imprescindible el
legrado para asegurarse de que cualquier aborto espontneo es completo; otros prefieren la
observacin de la paciente durante unos das y, si no aparecen nuevas hemorragias, evitar el
legrado.
En el aborto espontneo debido a incompetencia del orificio cervical interno, el crvix parece
incapaz de soportar la presin progresiva de los componentes de la gestacin en aumento y
comienza a dilatarse. La debilidad del tejido conectivo cervical puede ser congnita (incluyendo
la debida a los efectos del dietilestilbestrol [DES] por exposicin intratero) o secundaria a
laceraciones cervicales profundas o dilatacin previa excesiva. El cerclaje cervical puede
permitir la continuacin del embarazo hasta su trmino.
El aborto diferido debe transformarse en completo con intervencin mdica tan pronto como
se confirme el diagnstico; en la actualidad puede identificarse la muerte fetal con ecografa de
forma muy precoz, generalmente en 1 o 2 sem. Hasta las 28 sem de embarazo, el aborto
diferido a menudo se completa mediante la insercin de un supositorio vaginal con 20 mg de
dinoprostona (prostaglandina E2) cada 3 o 4 h en tantas dosis como sea necesario para
producir contracciones. Su uso no est aprobado por encima de las 28 sem. El pretratamiento
del crvix con Laminaria disminuye las complicaciones. En caso de aborto sptico, es preciso
un tratamiento intensivo con antibiticos y evacuacin precoz del tero para prevenir una
sepsis mortal.
El aborto diferido tardo puede completarse mediante perfusin i.v. de oxitocina diluida que
produce contracciones uterinas y el parto de los productos de la concepcin. Despus de esto
puede ser necesario un legrado para retirar fragmentos placentarios. En gestaciones por
encima de 18 sem se realiza un legrado por succin y posteriormente dilatacin y evacuacin o
administracin de frmacos oxitcicos.
En las mujeres cuyo primer embarazo finaliza en aborto espontneo o en las que ste es el
segundo o tercero consecutivos pueden aparecer problemas psicolgicos. Probablemente en
cualquier paciente que aborta, ya sea de forma espontnea, teraputica o electiva, existe cierto
trastorno psicolgico. Generalmente, una conversacin agradable y la informacin pueden
ayudar a tranquilizar a la pareja y disminuir sus dificultades. Muchas comunidades tienen
grupos de apoyo activo.

EMBARAZO ECTPICO
Gestacin en la cual la implantacin tiene lugar fuera del endometrio y de la cavidad
endometrial, es decir, en el crvix, la trompa, el ovario o la cavidad abdominal o plvica.
La incidencia de embarazo ectpico (1 de cada 100 a 200 gestaciones diagnosticadas) est
aumentando y es ms alta en las mujeres de raza no blanca. El riesgo tambin es mayor en las
que han tenido una enfermedad tubrica, un embarazo ectpico previo (10 a 25%), exposicin
al DES o un aborto inducido. El riesgo de embarazo (incluyendo el ectpico) en mujeres con un
dispositivo intrauterino bien situado es bajo (v. cap. 246); sin embargo, cuando se produce el
embarazo, el riesgo de que sea ectpico es mucho mayor de lo normal.
El lugar ms frecuente de implantacin es la trompa de Falopio. En el 50% de los casos la
implantacin tubrica es debida a una infeccin previa en la misma. Las gestaciones cervicales,
ovricas y abdominales son raras.
La tasa de mortalidad por embarazo ectpico ha ido disminuyendo, pero mucho menos
rpidamente que la mortalidad materna global. En Estados Unidos se ha estimado en 1 de
cada 826 embarazos. El embarazo ectpico no tratado generalmente es mortal.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

En el embarazo tubrico, generalmente aparecen prdidas sanguneas y dolor clico poco
tiempo despus de la primera falta menstrual. Los sntomas son similares a los de la amenaza
de aborto. La hemorragia tubrica gradual produce dolor y sensacin de opresin plvica; la
hemorragia sbita debida a perforacin de la trompa conduce a hipotensin o shock. A menudo
existe una hemorragia uterina que precede al dolor y la hemorragia tubrica.
La exploracin fsica detecta signos de hemorragia, shock e irritacin peritoneal en la parte
inferior del abdomen, que puede estar lateralizada. La exploracin plvica determina un
aumento de tamao del tero (pero menor del esperado para la edad gestacional), sensibilidad
del crvix al movilizarlo y a veces una masa sensible a la palpacin en un anexo. El fondo de
saco vaginal puede estar distendido. Si el embarazo ectpico no se diagnostica en 6 a 8 sem,
puede aparecer un dolor abdominal bajo intenso de comienzo sbito seguido de shock. Estos
sntomas generalmente son indicativos de perforacin tubrica con hemorragia intraabdominal.
El embarazo intersticial (cornual) puede permanecer viable durante ms tiempo porque la pared
uterina proporciona mayor soporte y retrasa la rotura tubrica. El tero suele ser asimtrico y
sensible a la palpacin. Los signos habituales consisten en sangrado y dolor. El embarazo
intersticial suele perforarse entre las 12 y 16 sem y suele constituir una complicacin
catastrfica con shock mortal si no se trata; puede ser necesaria una histerectoma.
Si la prueba de deteccin de b-HCG es positiva y se sospecha un embarazo ectpico debe
realizarse ecografa. Los ttulos seriados de b-HCG son tiles en los casos dudosos. En el
embarazo normal los ttulos se duplican en 48 a 72 h, mientras que en el ectpico pueden ser
inferiores a lo esperado para la edad gestacional y no suelen duplicarse en este tiempo.
Cuando el ttulo de b-HCG es de 6.500 mUI/ml en una gestacin normal, la ecografa
transvaginal o abdominal detecta el saco gestacional en el tero; un tero vaco sugiere
firmemente un embarazo ectpico. Si adems se palpa una masa anexial, el diagnstico es
muy probable. Puede ser til para el diagnstico una culdocentesis; la sangre aspirada del
fondo de saco no suele coagular. La laparoscopia confirma el diagnstico.

TRATAMIENTO
Incluso aunque se diagnostique antes de la perforacin, el embarazo tubrico tiene
habitualmente tratamiento quirrgico. Sin embargo, si no existe rotura tubrica, su dimetro es
<3,5 cm y no existe actividad cardaca fetal puede tratarse mdicamente con una nica dosis
de metotrexato, 50 mg/m2 por va i.m. Posteriormente se monitorizan los niveles de b-HCG y
se realizan ecografas de control. Aproximadamente un 10 a 30% de los casos requieren una
intervencin quirrgica posterior.
Cuando se realiza ciruga debe intentarse un tratamiento conservador mediante salpingotoma
y evacuacin de los productos de la concepcin, con o sin reanastomosis tubrica. La
laparoscopia suele permitir la salpingotoma mediante lser o cauterizacin sin necesidad de
laparotoma en la mayora de los casos. Si es necesaria la reseccin de una porcin daada de
la trompa, debe conservarse la mayor parte posible de la misma. La reconstruccin tubrica
diferida puede permitir una gestacin posterior. Tras un embarazo ectpico intersticial
generalmente es posible conservar la trompa y el ovario afectados; puede repararse el tero y
reinsertar la trompa. En raras ocasiones es imposible la ciruga reconstructiva y debe realizarse
histerectoma.

HIPEREMESIS GRAVDICA
Nuseas y vmitos incontrolables durante la gestacin que pueden dar lugar a deshidratacin y
acidosis.
La hiperemesis gravdica debe diferenciarse del trastorno matutino habitual del embarazo con
nuseas y vmitos. Algunas mujeres gestantes con esta afeccin matutina sienten que vomitan
todo lo que ingieren pero continan ganando peso y no se deshidratan, en cuyo caso no
presentan hiperemesis gravdica. Los vmitos intensos se confirman por la existencia de
prdida de peso, deshidratacin y cetosis. Los factores psicolgicos son importantes en este
trastorno pero no disminuyen su gravedad.
La hiperemesis gravdica persistente es poco frecuente, pero puede asociarse con dao
heptico grave. La autopsia en estos casos suelen mostrar necrosis centrolobular severa o
degeneracin grasa difusa similar a la que se observa en la desnutricin grave.
Las pacientes deben ser estudiadas para descartar un trastorno heptico no sospechado o
infeccin renal, pancreatitis, obstruccin intestinal, lesiones del tracto GI y lesiones
intracraneales, patologas que pueden cursar con vmitos.

TRATAMIENTO
La acidosis y la deshidratacin se corrigen con perfusin i.v. de agua, glucosa y electrlitos. La
paciente debe ser hospitalizada y hacer reposo en cama, sin recibir nada por boca durante 24
h. Si es necesario deben usarse antiemticos y sedantes. Ocasionalmente se requiere un
aporte de vitaminas i.v. Tras corregir los vmitos y la deshidratacin agudos puede empezarse
una dieta blanda ligera con tomas a intervalos frecuentes, que se va aumentando segn la
tolerancia. Generalmente, los vmitos cesan en unos pocos das pero a veces el rgimen de
ayuno, lquidos i.v. y comidas ligeras debe repetirse una o dos veces.
Es imperativa la exploracin oftalmoscpica repetida para detectar una posible retinitis
hemorrgica que es indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. Incluso aunque no se
desarrolle retinitis, debe considerarse la terminacin del embarazo en los raros casos que no
responden al tratamiento (que se evidencia por la continuacin de la prdida de peso, ictericia y
aumento de la frecuencia del pulso).

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Preeclampsia: desarrollo de hipertensin con albuminuria o edemas entre las 20 sem de
gestacin y el final de la 1. sem posparto. Eclampsia: crisis convulsivas o coma sin otra
etiologa durante el mismo perodo.
La etiologa de la preeclampsia y la eclampsia es desconocida. La preeclampsia aparece en un
5% de las mujeres embarazadas, generalmente en primigrvidas y mujeres con hipertensin o
trastornos vasculares preexistentes (v. cap. 251). Si no se trata, la preeclampsia
caractersticamente permanece latente durante un tiempo variable y despus progresa de
forma sbita a eclampsia. La eclampsia se desarrolla en 1 de cada 200 pacientes con
preeclampsia y suele ser fatal si no se trata. Su principal complicacin es el abruptio placentae
(v. ms adelante), aparentemente secundario a una afectacin vascular.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Se considera que una mujer embarazada tiene preeclampsia si presenta una PA de 140/90 mm
Hg, edema en la cara o manos o albuminuria 1+, o aquella cuya PA aumenta en 30 mm Hg de
sistlica o 15 mm Hg de diastlica (incluso aunque no exceda de 140/90 mm Hg). La
preeclampsia leve se manifiesta por hipertensin en valores lmites, edemas persistentes o
albuminuria. La preeclampsia severa se diagnostica en las pacientes con una PA de 150/110
mm Hg, edemas marcados, albuminuria 3+, trastornos visuales o dolor abdominal. Deben
realizarse pruebas de laboratorio (recuento leucocitario, anlisis de orina, niveles de
electrlitos, tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial y pruebas de funcin heptica) y
corregir cualquier anomala de estos parmetros. Los niveles de urea y creatinina plasmtica
deben controlarse para excluir un trastorno renal no sospechado previamente.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
El tratamiento est orientado a preservar la vida y la salud de la madre, aunque el feto
habitualmente tambin sobrevive. Una paciente con signos precoces de preeclampsia leve
debe tratarse ambulatoriamente mediante reposo estricto en cama, con revisiones por su
mdico cada 2 d. Si su estado no mejora inmediatamente debe ser hospitalizada. Una vez
tomada la decisin de tratar la preeclampsia no slo con reposo en cama, el objetivo debe ser
conseguir el parto. No existen datos indicativos de que la demora en el parto aumente la
supervivencia neonatal, excepto cuando la paciente presenta una preeclampsia inusualmente
leve y con respuesta inmediata al tratamiento cuyo parto puede ser prematuro. Por ello,
cualquier paciente con preeclampsia que es refractaria al tratamiento, independientemente de
la edad gestacional, debe ser estabilizada para llevar a cabo el parto.
La paciente con preeclampsia leve precisa un aporte normal de sal con la dieta con una ingesta
elevada de lquidos. Manteniendo a la paciente en cama y aconsejndole que se acueste sobre
su lado izquierdo el flujo urinario aumenta rpidamente, disminuyendo la prdida de agua
intravascular y la hemoconcentracin. Puesto que su etiologa es incierta, el tratamiento previo
al parto debe orientarse a disminuir los sntomas, para lo cual se utiliza principalmente el sulfato
de magnesio (v. ms adelante).
En la preeclampsia severa es preciso un tratamiento ms enrgico. Tras el ingreso de la
paciente se inicia una perfusin i.v. de una solucin salina equilibrada (p. ej., solucin de
Ringer) mediante un catter de alto calibre. Posteriormente se administran 4 g de sulfato de
magnesio por va i.v. lenta, en unos 15 min, hasta que disminuya la hiperreflexia que suele
acompaar al trastorno, con lo cual se reduce el riesgo de convulsiones. La PA generalmente
disminuye de forma concomitante. Con la perfusin de 3 o 4 litros de solucin salina en 24 h el
flujo urinario aumenta y se atenan los edemas. El sulfato de magnesio contina
administrndose en perfusin i.v. continua con bomba a dosis de 1 a 3 g/h, con dosis

adicionales si es necesario. El tratamiento se controla monitorizando los niveles sricos de

magnesio (rango teraputico de 4 a 7 mEq/l). Generalmente la PA se estabiliza en 4 a 6 h en
cifras ms bajas y la hiperreflexia disminuye. El parto debe plantearse tan pronto como se
estabilice la paciente. Si la PA no responde al sulfato de magnesio puede iniciarse el
tratamiento con hidralazina en perfusin i.v. (40 mg/l), ajustando el ritmo de infusin segn los
niveles de PA. sta no debe reducirse por debajo de 130/80 mm Hg en caso de preeclampsia
severa o eclampsia, ya que el flujo sanguneo al tero puede disminuir demasiado y afectar al
feto. El antdoto especfico para la sobredosificacin de sulfato de magnesio es el gluconato
clcico a dosis de 1 g i.v. Si el flujo urinario no aumenta, se fuerza la diuresis con furosemida,
10 a 20 mg i.v.; en otro caso no deben utilizarse diurticos. Los sedantes no deben utilizarse
porque afectan al feto. La preeclampsia leve puede estabilizarse en 6 a 8 h, tras lo cual est
indicado el parto.
La paciente ingresada con eclampsia debe recibir el mismo tratamiento. La administracin
precoz de sulfato de magnesio suele controlar las crisis. Si stas no ceden puede utilizarse una
dosis nica de diazepam, 5 mg en bolo i.v. Es preciso el control y atencin constantes; se
determinan la PA, el pulso, la frecuencia respiratoria y los reflejos cada 15 min, y el flujo
urinario y el aporte de lquidos i.v. cada hora.
Todas las pacientes deben mantenerse en observacin, independientemente de la severidad
del trastorno, para detectar posibles complicaciones como cefaleas, visin borrosa, confusin,
dolor abdominal, hemorragia vaginal y prdida de tonos cardacos fetales; se anotan las
observaciones cada 15 min. Muchos mdicos prefieren ingresar a la paciente en la UCI, donde
es posible la monitorizacin continua de la madre y el feto, con el seguimiento obligado por
parte del obstetra. La preeclampsia debe comenzar a resolverse en las 4 a 6 h tras el parto.
El sndrome HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia) es una
complicacin importante que puede aparecer incluso en pacientes con preeclampsia leve. Su
tratamiento es el mismo que el de la preeclampsia.
El parto debe llevarse a cabo de la forma ms eficaz. Si el crvix ha madurado y el parto
vaginal parece probable, se inicia la perfusin i.v. de oxitocina diluida para inducir el trabajo de
parto y, cuando ste es activo, se realiza la amniotoma. Si el crvix no es favorable y el parto
vaginal puede ser difcil se efecta una cesrea.
Tras el parto, la paciente debe controlarse de forma tan estrecha y frecuente como durante el
mismo; el 25% de los casos de preeclampsia aparecen en el posparto, generalmente en los
primeros 2 a 4 d. A medida que la paciente mejora puede permitirse la deambulacin. Aunque
la hospitalizacin puede prolongarse y puede ser necesario el tratamiento antihipertensivo
despus de la remisin, la recuperacin tras el parto suele ser sorprendentemente rpida. La
paciente debe revisarse posparto al menos cada 1 a 2 sem. La PA puede permanecer elevada
durante 6 a 8 sem pero si persiste alta despus de 8 sem debe plantearse el diagnstico de
hipertensin. Durante este perodo deben determinarse regularmente los niveles de urea y
creatinina plasmticas.

ABRUPTIO PLACENTAE
Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente implantada.
Pueden darse todos los grados de separacin de la placenta de su implantacin uterina, desde
unos pocos milmetros hasta el desprendimiento completo. Su causa es desconocida. El
abruptio placentae aparece en un 0,4 a 3,5% de todos los partos. Se asocia con varios
trastornos hipertensivos, cardiovasculares y reumticos y, especialmente, con el consumo de
cocana durante la gestacin en cualquiera de sus formas.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Consiste en la aparicin de un sangrado retroplacentario, con paso de sangre por detrs de las
membranas y a travs del crvix (hemorragia externa) o retencin de la misma detrs de la
placenta (hemorragia oculta). Los sntomas y signos dependen del grado de separacin y de
prdida hemtica. En los casos severos consisten en hemorragia vaginal, tero doloroso y
firmemente contrado, shock hipovolmico y evidencia de sufrimiento o muerte fetal. Las
complicaciones ms graves, especialmente si la enferma presenta una preeclampsia previa,
incluyen hipofibrinogenemia con coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal
aguda y apopleja uteroplacentaria (tero de Couvelaire).
El abruptio placentae puede confundirse con una placenta previa (v. ms adelante). El
diagnstico generalmente puede confirmarse mediante ecografa abdominal.

TRATAMIENTO
Si la hemorragia no es amenazadora para la vida de la madre o el feto, si los tonos cardacos
fetales son normales y si la gestacin no est prxima al trmino, se aconseja reposo en cama
para disminuir el sangrado. Si as mejora, la paciente puede deambular y ser dada de alta si no
reaparece la hemorragia y tiene posibilidad de acceso rpido al hospital en caso de necesidad.
Si el sangrado contina o empeora est indicado el parto urgente. Debe realizarse una
exploracin vaginal y si el crvix est dilatado se efecta la rotura de membranas, ya que este
procedimiento parece disminuir la incidencia de coagulacin intravascular diseminada. La
cesrea tiene las mismas indicaciones que en condiciones habituales. El tratamiento activo y
enrgico reduce de forma marcada la morbimortalidad materna, fetal y neonatal.

PLACENTA PREVIA
Implantacin de la placenta sobre el orificio interno del crvix o prxima al mismo.
En esta alteracin la placenta puede cubrir el orificio cervical interno de forma completa
(placenta previa total) o parcial (placenta previa parcial), o bien puede traspasarlo (placenta de
implantacin baja o placenta previa marginal). La placenta previa tiene lugar en 1 de cada 200
partos, generalmente en multparas y en pacientes con cesreas previas o con anomalas
uterinas (p. ej., miomas) que impiden la implantacin normal. La exploracin ecogrfica inicial
durante el embarazo puede detectar una placenta previa o de implantacin baja pero en
muchos casos se resuelve al aumentar el tero de tamao.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Se manifiesta con sangrado vaginal indoloro de comienzo tardo en la gestacin, cuando el
segmento uterino inferior comienza a adelgazarse y elongarse; el sangrado puede seguirse de
hemorragia masiva de sangre roja sin dolor. La placenta previa puede no distinguirse de un
abruptio placentae (v. ms atrs) por los hallazgos clnicos. La diferenciacin con un abruptio
placentae es necesaria porque la exploracin vaginal indicada en ste est contraindicada en
la placenta previa total o parcial, en la que puede desencadenar una hemorragia ms
importante. La mejor forma de distinguir ambos trastornos es la ecografa.

TRATAMIENTO
Cuando el sangrado es leve y la gestacin no est prxima a su trmino se aconseja el reposo
en cama. Debe evitarse la relacin sexual porque la excitacin, el coito o el orgasmo pueden
iniciar contracciones o producir traumatismos cervicales. Cuando la hemorragia se detiene
puede iniciarse la deambulacin. La paciente puede ser dada de alta del hospital si la

hemorragia no contina y tiene posibilidad de acceso rpido al hospital en caso de resangrado.

El parto est indicado cuando la hemorragia es importante e incontrolable o cuando se ha
alcanzado la madurez fetal, generalmente a las 34 sem.
Una vez tomada la decisin de llevar a cabo el parto, casi siempre est indicada la cesrea. Si
la paciente presenta una previa marginal o placenta de implantacin baja y la cabeza fetal la
comprime de forma eficaz, es preferible intentar el parto vaginal. Debe disponerse de sangre
para su transfusin cuando sea necesaria.

ERITROBLASTOSIS FETAL
Anemia hemoltica fetal o del recin nacido secundaria a transmisin transplacentaria de
anticuerpos maternos, generalmente resultantes de incompatibilidad de grupo sanguneo
materno-fetal.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La incompatibilidad Rh puede producirse cuando una mujer con sangre Rh-negativa fecundada
por un varn Rh-positivo concibe un feto Rh-positivo (v. tambin cap. 260). Los hemates
fetales que cruzan la placenta y entran en la circulacin materna durante el embarazo (la mayor
transferencia tiene lugar durante el parto) estimulan la produccin de anticuerpos maternos
contra el factor Rh (isoinmunizacin). En embarazos posteriores, los anticuerpos llegan al feto
por va transplacentaria y lisan los hemates fetales. La anemia hemoltica resultante puede ser
tan severa que produzca la muerte fetal intratero. En respuesta a la anemia, la mdula sea
fetal puede liberar hemates inmaduros (eritroblastos) a la circulacin perifrica dando lugar a la
eritroblastosis fetal. Despus del nacimiento, el recin nacido afectado puede desarrollar
kernicterus (v. cap. 260).
La incompatibilidad materno-fetal de grupos sanguneos ABO que conduce a eritroblastosis es
menos grave y menos frecuente que la del factor Rh (v. cap. 260).

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
La eritroblastosis fetal en gestaciones posteriores puede prevenirse mediante la administracin
a la madre de una dosis elevada de globulina inmune Rh0(D) en las 72 h posteriores al parto,
ya que la produccin de anticuerpos no suele iniciarse en la mujer embarazada no
sensibilizada previamente hasta despus del parto. Este preparado debe administrarse
despus de cada embarazo, ya finalice en el parto, en gestacin ectpica o en aborto. Los
anticuerpos anti-Rh que aporta el preparado destruyen los eritrocitos fetales presentes en
sangre materna antes de que puedan sensibilizar su sistema inmune. En caso de hemorragia
fetomaterna masiva puede ser necesario aportar dosis adicionales de globulina inmune. Este
tratamiento es ineficaz en un 1 a 2% de los casos, aparentemente debido a sensibilizacin
materna durante el embarazo en lugar de en el parto. Por ello, todas las mujeres Rh-negativas
sin sensibilizacin previa conocida (indicada por el ttulo de anticuerpos) deben tratarse con
una dosis estndar de 300 mg de globulina inmune Rh0(D) a las 28 sem de embarazo,
aproximadamente. Los anticuerpos exgenos en la circulacin materna se eliminan en los
siguientes 3 a 6 meses, con lo que la mujer no contina sensibilizada. La globulina inmune
Rh0(D) debe administrarse tambin despus de cualquier episodio hemorrgico y tras
amniocentesis o biopsia de vellosidades corinicas.
En la primera visita prenatal debe determinarse el tipo y el factor Rh sanguneos en todas las
pacientes (v. tambin Pruebas de compatibilidad, cap. 129). Si la paciente es Rh-negativa debe
determinarse el tipo y cigocidad de la sangre del padre. Si ste es Rh-positivo y el ttulo de
anticuerpos anti-Rh en la mujer es negativo, deben hacerse determinaciones de stos a las 18
a 20 sem y de nuevo a las 26 a 27 sem de embarazo. Aunque los ttulos de anticuerpos tienen

un valor limitado en las pacientes previamente sensibilizadas, son muy tiles en pacientes de
alto riesgo pero an no afectadas por isoinmunizacin.
Si los ttulos son >1:32 deben realizarse amniocentesis y espectrofotometra para determinar
los niveles de bilirrubina en lquido amnitico a intervalos de 2 sem a partir de la 28. sem. Las
pacientes ya sensibilizadas al factor Rh son candidatas a amniocentesis a las 26 a 30 sem,
dependiendo de la severidad estimada del trastorno. La espectrofotometra de alta resolucin
es til para la valoracin anteparto de eritroblastosis fetal (v. tabla 252-2).

Si los niveles de bilirrubina en el lquido amnitico permanecen en lmites normales puede

permitirse continuar el embarazo hasta el trmino y el parto espontneo. Si los niveles estn
elevados, indicando la posibilidad de muerte intrauterina, pueden realizarse transfusiones
fetales intrauterinas a intervalos de 10 d a 2 sem, generalmente hasta las 32 a 34 sem de
gestacin, momento en que debe llevarse a cabo el parto. La transfusin intrauterina se efecta
insertando una aguja a travs de la pared abdominal y uterina hasta la cavidad abdominal del
feto. Los hemates transfundidos al interior de sta se absorben hacia la circulacin fetal. A
menudo es til la obtencin de muestras o la transfusin sangunea por va umbilical
percutnea. Estos procedimientos deben realizarse en centros equipados para la atencin de
gestaciones de alto riesgo.
El parto debe ser lo menos traumtico posible. La placenta no debe desprenderse de forma
manual para evitar la introduccin de clulas fetales en la circulacin materna. El recin nacido
afectado de eritroblastosis debe ser atendido de forma inmediata por un pediatra que est
preparado para realizar una exanguinotransfusin urgente en caso necesario (v. Anemias
hemolticas neonatales, cap. 260).

HERPES GESTACIONAL
(Penfigoide gestacional)
Erupcin vesculo-ampollosa de aparicin durante el embarazo o el posparto.
El trmino herpes no es adecuado porque la erupcin no est asociada con el virus herpes ni
cualquier otro virus. El herpes gestacional es un trastorno infrecuente (1 de cada 50.000
embarazos). Generalmente comienza en el segundo o tercer trimestre o en el posparto
inmediato. Su etiologa se supone de origen autoinmune por el depsito de complemento e
inmunoglobulinas en la membrana basal de la epidermis (el hallazgo histolgico ms precoz)
en las zonas de formacin de las vesculas.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Aparece una erupcin muy pruriginosa que puede ser polimrfica, generalmente con vesculas
y ampollas. Las lesiones suelen comenzar en el abdomen y despus se extienden. Pueden ser
anulares con vesculas en el borde externo y agruparse como en el herpes simple o el herpes
zster. La erupcin generalmente empeora en el posparto inmediato y remite unas semanas o
pocos meses despus. A menudo recidiva en gestaciones posteriores y con la toma de
anticonceptivos orales. Los recin nacidos pueden presentar placas eritematosas o vesculas
que se resuelven en pocas semanas sin tratamiento.
El herpes gestacional puede confundirse clnicamente con varios tipos de erupciones
pruriginosas del embarazo, particularmente con las ppulas y placas de la gestacin (v. ms
adelante). El anlisis mediante inmunofluorescencia directa de la piel alrededor de las lesiones
permite establecer el diagnstico: depsitos lineales del tercer componente del complemento
(C3), y en ocasiones de IgG, en la membrana basal de la epidermis.

TRATAMIENTO
El tratamiento persigue la supresin de la erupcin y la aparicin de nuevas lesiones as como
aliviar el prurito intenso. Las pacientes con un trastorno leve requieren nicamente aplicaciones
de una crema de acetnido de triamcinolona al 0,1% hasta 6 veces/d. Las que presentan una
afectacin ms extensa pueden precisar tratamiento con prednisona oral, 40 mg/d por la
maana; si estas dosis no controlan el prurito pueden pautarse 10 mg 4 veces/d durante varios
das, con reduccin posterior hasta una dosis a la que slo aparezcan lesiones ocasionales.
Durante el parto puede ser necesario aumentar la dosis por exacerbacin severa del prurito y la
erupcin. Los corticoides sistmicos administrados en fases tardas del embarazo no parecen
ser perjudiciales para el feto.

PPULAS Y PLACAS URTICARIFORMES PRURIGINOSAS DEL

EMBARAZO
Erupcin pruriginosa de aparicin frecuente durante el embarazo y de etiologa desconocida.

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Este trastorno se caracteriza por la aparicin de ppulas y placas eritematosas e intensamente
pruriginosas de aspecto urticarial (algunas con diminutas vesculas en el centro) de comienzo
en el abdomen (frecuentemente sobre las estras de distensin) con extensin a los muslos,
nalgas y ocasionalmente a los brazos. A menudo existe un halo ms plido alrededor de las
ppulas. La erupcin comienza ms frecuentemente en las ltimas 2 a 3 sem de embarazo
(ocasionalmente en los ltimos das) pero puede empezar en cualquier momento durante el
tercer trimestre. La mayora de las pacientes presentan cientos de lesiones. La erupcin es tan
pruriginosa que puede mantener despierta a la paciente, pero la excoriacin de las lesiones es
rara. Generalmente se resuelve pronto despus del parto y no suele recidivar en gestaciones
posteriores.
Las ppulas y placas urticariformes pruriginosas del embarazo (PPUP) deben diferenciarse de
otras erupciones pruriginosas de la gestacin, incluido el herpes gestacional (v. ms atrs). No
existen pruebas diagnsticas especficas para las PPUP, al contrario que en aqul, y el
diagnstico diferencial puede ser difcil clnicamente.

TRATAMIENTO
Los sntomas y las lesiones suelen resolverse en 2 a 4 d con aplicaciones de una crema de
acetnido de triamcinolona al 0,1% hasta 6 veces/d. En algunas pacientes la intensidad de los
sntomas o la ausencia de respuesta a los corticoides tpicos requiere el uso de prednisona
oral a dosis de 30 a 40 mg/d en varias dosis diarias. stas pueden reducirse en 5 mg cada 3 a
4 d. Los corticoides sistmicos administrados en etapas tardas de la gestacin no parecen
afectar al feto.

253 / ANOMALAS Y COMPLICACIONES DEL TRABAJO

DEL PARTO Y DEL PARTO
INDUCCIN O ESTIMULACIN DEL PARTO
Induccin electiva (no necesaria mdicamente). La induccin electiva es rara y
generalmente reservada a las pacientes que residen lejos de un hospital o con dificultades para
acceder al mismo a tiempo para el parto. Algunas de estas pacientes deben hospitalizarse
cuando estn prximas al trmino. La fecha del parto debe ser segura (v. cap. 249) y puede ser
aconsejable una amniocentesis para determinar el cociente lecitina/esfingomielina (L/E).
Induccin indicada mdica u obsttricamente. Cuando la induccin del parto tiene
indicaciones por causas mdicas u obsttricas, el trastorno de base debe estar controlado; las
indicaciones de la induccin deben ser precisas y deben ser recogidas en la historia. El mtodo
ms seguro y de ms xito de induccin es la administracin de oxitocina diluida i.v. utilizando
una bomba de perfusin para un control preciso. El trabajo de parto suele iniciarse con un ritmo
de 0,5 a 2 mU/min; si las contracciones no son adecuadas la dosis puede aumentarse en 0,5 a
2 mU a intervalos de 15 a 30 min. La perfusin no debe superar las 40 mU/min ni mantenerse a
este ritmo durante >30 min porque con estas dosis puede producirse una retencin de lquidos
peligrosa. Raramente se precisan >10 a 12 mU/min. Es esencial la monitorizacin fetal externa.
La monitorizacin interna debe iniciarse tan pronto como pueda llevarse a cabo la rotura de
membranas de forma segura.
Estimulacin o intensificacin del parto La estimulacin o intensificacin del parto con
oxitocina est indicada cuando las contracciones ya han aparecido pero presentan un patrn
inapropiado. Antes de intentar la estimulacin, el diagnstico debe ser razonablemente preciso.
Si la paciente se encuentra en la fase de latencia del trabajo de parto (es decir, presenta un
pequeo borramiento y mnima dilatacin cervical con contracciones irregulares) son preferibles
el reposo o caminar y la actitud expectante antes de administrar oxitocina. Despus de
comenzar el verdadero trabajo de parto (4 cm de dilatacin con borramiento casi completo), el
crvix debe dilatarse a un ritmo de 1 cm/h. Si ste no se inicia se considera que la paciente
presenta una disfuncin uterina hipotnica y el mejor tratamiento es la estimulacin con
oxitocina hasta que el patrn de contracciones sea ms normal.
Ocasionalmente la paciente presenta un parto disfuncional hipertnico en el cual las
contracciones son demasiado intensas y/o demasiado prximas. Este patrn de contraccin es
de difcil control. Debe interrumpirse rpidamente la administracin de cualquier oxitcico.
Puede ser til la reposicin hidroelectroltica y la administracin de un analgsico, as como la
utilizacin de un frmaco tocoltico como la ritodrina.

PARTO PRETRMINO
Comienzo del trabajo de parto con borramiento y dilatacin del crvix antes de las 37 sem de
gestacin.
Las pacientes con parto pretrmino deben ser valoradas para excluir una etiologa infecciosa
(p. ej., corioamnionitis) y otras causas conocidas (p. ej., sobredistensin uterina). El parto
pretrmino asociado a hemorragia vaginal o rotura de membranas es difcil de detener. En
ocasiones es til el reposo en cama pero, si comienzan la dilatacin y borramiento cervicales,
el parto suele progresar hasta el perodo expulsivo. El parto pretrmino no asociado con
sangrado o flujo de lquido amnitico puede detenerse en el 50% de los casos mediante
hidratacin y reposo en cama. Debe evitarse la administracin de alcohol etlico o barbitricos
por sus efectos perjudiciales sobre la madre y el feto. El tratamiento de eleccin es la perfusin
i.v. de sulfato de magnesio (similar a la utilizada en la preeclampsia, v. cap.252). La tolerancia

es buena. La ritodrina, un simpaticomimtico b-adrenrgico, tiene una tasa de eficacia del 70 al

80%; sin embargo, debido a sus efectos adversos (incluyendo taquicardia en la madre y
taquicardia e hipotensin en el feto) se considera relativamente contraindicada. La terbutalina
(0,25 mg s.c./30-60 min hasta que cesen las contracciones; dosis mxima: 1 mg/4 h) tiene una
tasa de xito similar pero menos efectos adversos; la madre debe ser monitorizada para
detectar una posible taquicardia. El tratamiento de mantenimiento con terbutalina v.o. no es
eficaz. Si se detiene el parto pretrmino pero contina la amenaza del mismo, el tratamiento
materno con corticoides como betametasona-fosfato sdico y acetato de betametasona en
suspensin (2 dosis/sem de 12 mg i.m./24 h) o dexametasona (4 dosis/sem de 5 mg i.m./12 h)
repetidas semanalmente hasta las 34 sem parece acelerar la maduracin pulmonar fetal y
disminuir la incidencia del sndrome de distrs respiratorio neonatal (v. Trastornos respiratorios,
cap. 260). Otros problemas a los cuales estn predispuestos los lactantes pretrmino se tratan
en el captulo 260.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Rotura de membranas 1 h antes del comienzo del trabajo de parto.
El parto no debe llevarse a cabo inmediatamente despus de la rotura prematura de
membranas (RPM) a menos que la gestacin se encuentre a trmino debido al riesgo de
infeccin neonatal. No debe realizarse la exploracin digital del crvix porque puede iniciar una
infeccin (secundaria a patgenos que ascienden por va vaginal). En su lugar debe hacerse
una exploracin con espculo estril para verificar la rotura, estimar el grado de dilatacin y
recoger lquido para cultivo y estudio de la madurez fetal. El diagnstico de RPM se confirma
cuando se visualiza el escape de lquido a travs del crvix o se observa vrnix fetal o meconio;
otras pruebas menos seguras son la determinacin del pH con papel de nitrazina (el lquido
amnitico es alcalino y se vuelve azul) y el examen microscpico de una muestra de lquido
seco sobre un portaobjetos de vidrio con la observacin del patrn en helecho. Si el cociente
L/E u otros anlisis del lquido amnitico indican que los pulmones fetales son inmaduros y la
madre y el feto estn sanos, debe intentarse retrasar el parto hasta que se alcance la madurez.
Para ello, en algunas pacientes es eficaz el reposo en cama, pero en muchos casos se
requiere tratamiento con sulfato de magnesio. Si no realiza la exploracin digital y no se repite
el examen con espculo el riesgo de infeccin es mnimo. La paciente debe guardar reposo en
cama y anotar su pulso y temperatura al menos dos veces al da. Si se sospecha infeccin o el
anlisis del lquido amnitico es indicativo de madurez debe llevarse a cabo el parto.

PROLAPSO DEL CORDN UMBILICAL

Es una complicacin rara que puede encontrarse oculta o ser evidente. El prolapso de cordn
oculto aparece cuando el cordn es expulsado antes que la presentacin o cuando resulta
atrapado por delante del hombro, en ambos casos con membranas intactas. El patrn
especfico del trazado en la monitorizacin fetal electrnica suele ser diagnstico. El cambio de
posicin de la paciente o la elevacin del feto generalmente alivian la presin sobre el cordn.
Ocasionalmente se requiere la realizacin de cesrea.
El prolapso de cordn manifiesto tiene lugar cuando el cordn aparece por delante de la
presentacin con las membranas rotas. Aparece ms frecuentemente de forma espontnea en
las presentaciones de nalgas, pero tambin puede ocurrir en las presentaciones de vrtice,
sobre todo cuando las membranas se han roto y la presentacin an no se ha encajado. Puede
tener causas yatrgenas, siendo uno de los motivos por los cuales no debe realizarse la rotura
de membranas artificial a menos que la presentacin se encuentre encajada. El tratamiento es
el parto inmediato, generalmente mediante cesrea, para evitar daos fetales. El obstetra o un
ayudante deben mantener la presentacin por encima del cordn prolapsado para evitar que
contine comprimido. El cordn debe mantenerse en la vagina para evitar su desecacin.

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO

El embolismo de lquido amnitico es una complicacin sumamente rara que puede aparecer a
cualquier edad gestacional, pero sobre todo en el curso de un parto difcil con membranas
rotas, aunque tambin puede darse durante la cesrea. El lquido amnitico emboliza en la
circulacin pulmonar y la paciente presenta colapso vascular, shock, taquicardia, alteraciones
cardacas y parada cardiorrespiratoria que suelen desencadenar en fallecimiento. La autopsia
demuestra la presencia de clulas escamosas y pelo fetal en la circulacin pulmonar. La
coagulacin intravascular diseminada es una complicacin frecuente en las pacientes que
sobreviven (v. cap. 131).

POSTRMINO Y POSMADUREZ
Postrmino: gestacin que contina despus de las 42 sem. Posmadurez: sndrome poco
frecuente de cese de la funcin placentaria y prdida fetal a partir de las 42 sem de embarazo.
Debido a que el clculo de la fecha probable de parto es susceptible de error, el diagnstico de
embarazo postrmino es incierto (la edad gestacional se trata en el cap. 249). Si los ciclos
menstruales de la mujer eran 35 d, el parto puede ser tardo por definicin aunque el feto est
en realidad a trmino.
Los signos de posmadurez son la reduccin del tamao uterino y la disminucin de la movilidad
fetal en un embarazo >42 sem de gestacin. La posmadurez puede confirmarse por el hallazgo
de un lquido amarillento en la amniocentesis causado por el meconio que tie el lquido
amnitico. Sin embargo, con frecuencia la cantidad de lquido est muy reducida y la
amniocentesis puede ser de difcil realizacin.
El embarazo postrmino puede tratarse de forma expectante mientras no se detecten signos de
posmadurez. Si la gestacin contina despus de las 42 sem debe realizarse una prueba no
estresante con examen del lquido amnitico o una prueba de estrs para valorar el estado
fetal. Algunos mdicos recomiendan comenzar las pruebas a partir de las 41 sem e incluir un
perfil biofsico (p. ej., volumen del lquido amnitico, movimientos fetales, respiracin fetal,
tonos cardacos fetales). Si los resultados son anormales debe llevarse a cabo el parto y si el
crvix no ha madurado est indicada la cesrea. Los problemas asociados a la posmadurez se
tratan en el captulo 260.

PROBLEMAS EN LA PRIMERA Y SEGUNDA ETAPAS

DEL TRABAJO DE PARTO
La mayor parte de las complicaciones que aparecen durante el parto pueden y deben
anticiparse. La negligencia en el diagnstico de posibles problemas en la exploracin inicial
puede constituir una amenaza tanto para la madre como para el feto. Los signos de alarma
durante la 1. etapa del trabajo de parto incluyen el sangrado vaginal (v. Abruptio placentae y
placenta previa, cap. 252) y la alteracin de la frecuencia cardaca fetal. Otros problemas son
las presentaciones o posiciones fetales anmalas. Todas estas situaciones deben
diagnosticarse de forma precisa y precoz durante el 1.er estadio del parto para iniciar el
tratamiento adecuado.
El hecho principal de la 2. etapa del parto es el descenso de la presentacin al interior de la
pelvis. En general, la dilatacin cervical y el descenso de la cabeza a la pelvis deben producirse
a un ritmo de 1 cm/h; si esto no ocurre es probable que exista una desproporcin plvicoceflica. sta requiere el parto mediante frceps o ventosa o una cesrea (v. ms adelante).
Cuando los intentos para el parto con frceps muestran demasiadas dificultades, el obstetra
debe realizar la cesrea.

Si el feto y el tamao plvico no son desproporcionados y el parto no progresa normalmente

con buen descenso del feto debe administrarse oxitocina i.v. (v. Induccin o estimulacin del
trabajo de parto, ms atrs). Si este tratamiento no es eficaz debe efectuarse una cesrea.
Deben monitorizarse los tonos cardacos fetales; cualquier anomala significativa de la
frecuencia cardaca requiere el parto inmediato con frceps o cesrea.
Ocasionalmente, por diferentes razones, un recin nacido puede presentar apnea sin haber
manifestado problemas antes del parto. En este caso deben iniciarse inmediatamente las
maniobras de resucitacin. Por ello, si es posible, durante el parto debe estar presente junto
con el obstetra una persona entrenada en la resucitacin, que puede administrar anestsicos o
atender las complicaciones maternas.

PRESENTACIONES ANMALAS
Cuando el occipucio fetal se encuentra posterior en la pelvis (la presentacin anormal ms
frecuente) en lugar de anterior, el cuello fetal suele encontrarse deflexionado o algo extendido,
con lo que el dimetro de la cabeza que se presenta para pasar a travs de la pelvis materna
es mayor. Cualquier grado de desproporcin puede prolongar el trabajo de parto y dificultar la
expulsin. El obstetra debe valorar este problema y decidir entre el parto con frceps o la
cesrea (v. ms adelante). En la presentacin de cara la cabeza est hiperextendida y se
presenta el mentn; si ste es posterior y permanece as no es posible el parto vaginal. La
presentacin de frente raramente persiste pero, si lo hace, tampoco es posible el parto
vaginal a trmino.
En la presentacin de nalgas, la siguiente anomala ms frecuente, se presentan los glteos
en lugar de la cabeza. Existen algunas variantes de la presentacin de nalgas: en la
presentacin de nalgas franca las caderas fetales estn flexionadas y las rodillas extendidas;
en la presentacin de nalgas completa, el feto parece estar sentado con las caderas y las
rodillas flexionadas; la presentacin podlica simple o doble aparece cuando una o ambas
piernas se extienden completamente y se presentan antes que las nalgas. El principal
problema en la presentacin de nalgas es que la presentacin es una parte que produce una
pobre dilatacin, dificultando la expulsin de la cabeza. Por ello, la desproporcin plvicoceflica se detecta al quedar la cabeza atrapada despus de haberse expulsado el cuerpo, con
la consiguiente lesin grave o muerte del feto. La tasa de muerte perinatal por presentacin de
nalgas es cuatro veces mayor que la que existe en la ceflica; la prematuridad y las anomalas
congnitas son los principales factores que contribuyen a la misma. La probabilidad de lesin
nerviosa debida a estiramiento del plexo braquial o la mdula espinal y la de dao cerebral
secundario a anoxia est aumentada en las presentaciones de nalgas. Cuando el ombligo fetal
es visible a nivel del introito, indica que el cordn est siendo comprimido por la cabeza contra
el canal plvico de modo que el intercambio de O2 es mnimo, conduciendo a hipoxia fetal.
Estas complicaciones parecen intensificarse en primigrvidas porque los tejidos plvicos no se
han dilatado en partos previos y slo pueden prevenirse mediante el diagnstico y correccin
de la presentacin de nalgas antes del parto (p. ej., moviendo el feto hasta lograr la
presentacin de vrtice mediante una versin externa antes del trabajo de parto, habitualmente
a las 37 o 38 sem, o planificando una cesrea). Muchos obstetras prefieren la cesrea en la
mayora de las presentaciones de nalgas en primigrvidas y en todas las que son pretrmino.
Pueden aparecer otras presentaciones anmalas. En ocasiones se observa la presentacin
de primer hombro en la que el feto se encuentra en posicin transversa, con el eje longitudinal
oblicuo o perpendicular en lugar de paralelo al de la madre. En estos casos, a menos que
exista un segundo gemelo, debe efectuarse una cesrea.
Los partos de gemelos constituyen 1 de cada 70 a 80 del total y pueden diagnosticarse antes
del parto mediante ecografa, Rx o por el registro de dos patrones de frecuencia cardaca
diferentes en el ECG fetal. Los gemelos pueden presentarse de distinta forma y las
presentaciones anmalas pueden complicar el parto. La morbimortalidad es mayor para el

segundo gemelo porque el tero puede contraerse despus del parto del primero y tiende a
producir el desprendimiento de la placenta del segundo gemelo. Los gemelos suelen ser
prematuros y de bajo peso porque el tero sobredistendido tiende a iniciar el trabajo de parto
antes del trmino. En algunos casos, la sobredistensin uterina impide la contraccin adecuada
tras el parto dando lugar a una hemorragia materna. Las indicaciones de la cesrea son las
habituales.

DISTOCIA DE HOMBRO
Trastorno infrecuente en el que el hombro anterior en la presentacin de vrtice choca contra la
snfisis del pubis.
Despus del parto de la cabeza, sta se mantiene presionada firmemente hacia atrs contra la
vulva. En este momento el nio es incapaz de respirar porque el trax est comprimido por el
canal vaginal y la boca se mantiene cerrada por la presin contra la vulva, impidiendo al
obstetra la insercin de cualquier tipo de tubo. El dficit de O2 aparece en 4 a 5 min. Esta
situacin es ms frecuente en los partos de nios de peso normal o elevado al nacimiento; el
nico factor consistente que permite predecirlo es la necesidad de llevar a cabo el parto con
frceps medio.
Cuando se produce una distocia de hombro, todo el personal disponible debe ser convocado a
la sala y ayudar a la hiperflexin de las caderas de la madre para aumentar el dimetro del
canal plvico. Entonces se efecta una presin a nivel suprapbico para rotar el hombro
anterior. Debe evitarse la presin sobre el fundus uterino porque puede empeorar el problema
o causar una rotura uterina. Si esta maniobra no es eficaz, debe introducirse una mano en la
parte posterior de la vagina y presionar sobre la parte anterior o posterior del hombro posterior
para rotar al nio en la direccin que sea ms fcil. Con la rotacin, el hombro anterior debe
desencajarse.
Si estas maniobras no son eficaces, el hombro posterior se empuja hacia arriba, hacia la
excavacin del sacro, entonces el obstetra introduce una mano hasta el codo del feto, lo
flexiona y mantenindolo as tira de su mano hasta que se libera todo el brazo fetal. ste se
utiliza entonces (como una manivela) para girar al nio en bloque y desencajar el hombro
anterior. Cuando fallan todas estas maniobras se flexiona la cabeza fetal y se empuja hacia
dentro de la vagina para llevar a cabo una cesrea.

PARTO CON FRCEPS

El parto con frceps es optativo cuando se utiliza para facilitar el parto o para tener un mejor
control de la cabeza; est indicado cuando existen problemas de sufrimiento fetal o de su
posicin y para acortar la 2. etapa del parto cuando no existen complicaciones vaginales pero
se prev un parto vaginal prolongado. En ocasiones, la progresin de la 2. etapa se detiene
cuando se administra anestesia epidural, la cual impide que la paciente puje de forma
adecuada. La decisin de usar los frceps debe ser tomada por un obstetra, ya que la cesrea
puede constituir una mejor alternativa en algunos casos.
Las contraindicaciones del parto vaginal con frceps incluyen la desproporcin plvico-fetal,
dilatacin incompleta del crvix, ausencia de encajamiento, presentacin o posicin
indeterminada del feto y destreza insuficiente del asistente del parto. La alternativa al parto con
frceps es la extraccin con ventosa. Las principales complicaciones del frceps o la ventosa
son las lesiones fetales y maternas. Estas complicaciones pueden prevenirse con la
experiencia, entrenamiento y uso experto de estos sistemas.

CESREA
Parto quirrgico mediante incisin uterina.
La cesrea debe llevarse a cabo siempre que suponga un procedimiento ms seguro, para la
madre o el feto, que el parto vaginal. Aproximadamente un 15 a 25% de los partos se realizan
por cesrea, dependiendo del hospital y de la poblacin asistida. Muchos centros estn
trabajando para intentar disminuir esta frecuencia. La decisin y el procedimiento a seguir
requieren de un obstetra y el manejo de la anestesia y de la resucitacin del recin nacido
precisan de un anestesista y un neonatlogo u otro mdico experimentado en resucitacin
neonatal. La tcnica es segura porque permite la anestesia con tcnicas modernas, tratamiento
i.v., antibiticos, transfusiones sanguneas y deambulacin precoz. Sin embargo, es menos
segura que el parto vaginal, con una tasa de morbilidad y mortalidad varias veces mayor.
Se utilizan dos tipos de incisin uterina: clsica y del segmento inferior. La incisin clsica es
longitudinal, en la pared anterior del tero y ascendente hacia el fundus. Se reserva a las
pacientes con placenta previa o posicin transversa del feto. La pared uterina est ms
vascularizada en esta zona, por lo que la prdida hemtica suele ser mayor que si se realiza
una incisin en el segmento inferior, aunque la cicatriz no es tan fuerte como en sta en
previsin para embarazos posteriores. La incisin del segmento inferior se realiza transversal o
longitudinalmente a nivel de la porcin inferior del cuerpo uterino, que se encuentra adelgazada
y elongada, por detrs de la inflexin de la vejiga. La incisin longitudinal se reserva a las
presentaciones ms anmalas y a los fetos excesivamente grandes, para evitar la extensin
lateral de la incisin hacia las arterias uterinas, que causa una mayor prdida de sangre. Las
incisiones transversas son ms sencillas de cubrir con la vejiga, aunque las longitudinales con
extensin al segmento superior en 1 a 2 cm tambin pueden cubrirse fcilmente y no tienen un
riesgo mayor que las transversas. El parto vaginal en gestaciones posteriores tiene una
frecuencia de xito de cerca del 75% y debe ofrecerse como opcin a todas las mujeres que
han sido sometidas a cesrea con incisin en el segmento inferior. El mejor tratamiento en el
caso de cesreas repetidas es el manejo correcto del trabajo de parto previo.

PROBLEMAS EN LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE

PARTO
Las hemorragias maternas durante la 3. etapa del parto, en el que tiene lugar la expulsin de
la placenta, deben prevenirse. En condiciones normales, la prdida de sangre en el parto es de
400 a 500 ml; cuando el volumen es mayor deben investigarse sus causas. La etiologa de las
hemorragias incluye la atona uterina, las laceraciones vaginales y cervicales y la retencin de
fragmentos placentarios. Si el tero no se contrae pueden aparecer hemorragias, porque el
principal mecanismo de hemostasia intratero es la contraccin del miometrio. La exploracin
de la cavidad uterina y el canal del parto para excluir desgarros o retencin de porciones de la
placenta se trata en Atencin del parto normal, captulo 249. Durante la 3. etapa del parto, la
paciente debe ser observada por miembros experimentados del equipo mdico,
preferiblemente por anestesistas; deben controlarse la PA, frecuencia cardaca y respiratoria y
el nivel de conciencia.
Cuando la placenta se ha desprendido y ha cado al segmento uterino inferior y se presenta en
el crvix, se ejerce una presin en el cuerpo del tero hacia la pelvis para ayudar a su
expulsin vaginal. Sin embargo, cuando este procedimiento no se realiza correctamente, el
tero puede invertirse, especialmente si la traccin del cordn se aplica antes de que la
placenta est completamente desprendida.

254 / CUIDADOS EN EL POSPARTO

Las manifestaciones clnicas del puerperio (perodo de 6 sem tras el parto), que generalmente
reflejan la reversin de los cambios fisiolgicos del embarazo, son leves y transitorios y no
deben confundirse con sus complicaciones. En las primeras 24 h, la frecuencia cardaca
materna cae y su temperatura puede elevarse ligeramente. A causa del aumento de los
glbulos blancos durante el parto, en las primeras 24 h posparto existe una leucocitosis
marcada (hasta 20.000/ml). El flujo vaginal es muy sanguinolento (loquios rojos) durante 3 o 4
d, cambiando a una coloracin marrn clara (loquios serosos) en los siguientes 10 a 12 d y
finalmente es blanco amarillento (loquios blancos). El volumen total es de unos 250 ml; para su
absorcin pueden utilizarse tampones intravaginales (que se cambian con frecuencia) o
compresas. Suele existir un aumento transitorio del volumen de flujo urinario que puede
contener glucosa y protenas. La prdida de lquido eleva el Hto y la VSG durante unos pocos
das. El tero involuciona progresivamente y, despus de 5 a 7 d, se encuentra firme y no es
sensible, extendindose de forma equidistante entre la snfisis y el ombligo. En unas 2 sem ya
no es palpable en el abdomen. Las contracciones del tero en involucin a menudo son
dolorosas y pueden requerir analgsicos.

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL
El riesgo de infecciones maternas, hemorragias y dolor debe reducirse al mnimo. La madre
permanece en observacin 1 h despus de completar la 3. etapa del parto y se aplica un
masaje peridico del tero para asegurarse de que se contrae y permanece contrado, evitando
un sangrado excesivo. Si el tero no se mantiene contrado slo con masaje se administra
oxitocina i.m., 10 U, o un goteo i.v. de oxitocina diluida (10 a 20 U/1.000 ml de suero) a un ritmo
de 125 a 200 U/h durante 1 a 2 h inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta.
Si se utiliz anestesia general para los procedimientos del parto, la madre debe monitorizarse
(preferiblemente en la sala de recuperacin o en la del parto, recuperacin y posparto)
manteniendo disponibles O2, sangre del tipo O negativo o pruebas de compatibilidad sangunea
y sueros i.v. durante las 2 o 3 h siguientes al parto.
Despus de las primeras 24 h, la recuperacin posparto es rpida. Debe ofrecerse a la
paciente una dieta basal tan pronto como solicite alimentos, en ocasiones poco tiempo despus
del parto. Se recomienda la deambulacin completa tan pronto como sea posible. Despus del
1.er da pueden iniciarse los ejercicios para fortalecer la musculatura abdominal; incorporarse
en la cama con las caderas y rodillas flexionadas slo tensa los msculos abdominales y no
suele producir dolor de espalda. Debe recomendarse la ducha, aunque las duchas vaginales
estn prohibidas durante el inicio del puerperio. Las molestias debidas a la episiotoma pueden
aliviarse con baos de asiento calientes varias veces al da; puede ser necesario administrar
codena, 30 mg, y aspirina, 650 mg, cada 4 h (en las madres lactantes puede sustituirse por
paracetamol, 650 mg).
Es importante el cuidado de la vejiga, evitando la retencin urinaria, la sobredistensin vesical y
el sondaje siempre que sea posible. Puede aparecer un rpido aumento de la diuresis, sobre
todo al retirar los oxitcicos. La mujer debe ser informada y controlada para que vace la vejiga
con frecuencia para prevenir el sobrellenado asintomtico de la vejiga. Tambin debe
recomendrsele que defeque antes de salir del hospital aunque, con el alta precoz de las
pacientes, a menudo las mujeres ya han dejado el hospital cuando presentan la primera
deposicin. Puede ser necesario el tratamiento con laxantes por estreimiento pertinaz. Si tras
3 d no se ha efectuado una deposicin debe administrarse un catrtico suave. Las hemorroides
pueden reducirse mediante el mantenimiento de una buena funcin intestinal y tratarse con
baos de asiento templados. La anestesia regional (espinal o epidural) suele retrasar el
comienzo de la deambulacin y puede retardar la miccin espontnea.
Antes del alta debe hacerse una nueva determinacin del recuento eritrocitario para verificar
que la mujer no presenta anemia. Las mujeres seronegativas deben recibir inmunizacin contra

la rubola el da del alta. Si la paciente es Rh-negativa, no est sensibilizada y ha tenido un

nio Rh-positivo debe recibir una dosis de 300 mg de globulina inmune Rh0(D) antes de 72 h
tras el parto para prevenir la isoinmunizacin; este tratamiento produce un ttulo elevado de
anticuerpos anti-Rh.
Durante el comienzo de la lactancia, las mamas pueden presentar un crecimiento doloroso
cuando comienza a incrementarse la produccin de leche. El tratamiento de la congestin
mamaria en la lactancia se trata en Nutricin del lactante, captulo 256. Si la madre no va a
utilizar la lactancia natural, sta puede suprimirse manteniendo elevadas las mamas
firmemente, ya que la gravedad estimula el reflejo de salida y aumenta el flujo de leche.
Muchas madres confirman la eficacia de este mtodo cuando se acompaa de vendaje firme
de las mamas, restriccin de la ingesta de lquidos y aspirina a demanda, con duracin de los
sntomas slo durante 3 a 5 d.
La depresin posparto puede aparecer en las primeras 24 h despus del parto, generalmente
tiene una duracin limitada (36 a 48 h) y es muy frecuente. La depresin puede precisar
tratamiento si dura >72 h o se asocia con falta de inters por el recin nacido, pensamientos
suicidas u homicidas, alucinaciones o conducta psictica. Una psicosis verdadera
probablemente es secundaria a exacerbacin de una enfermedad mental preexistente en
respuesta al estrs fsico y psicolgico del embarazo y el parto; precisa psicoterapia.

TRATAMIENTO EN EL HOGAR
La madre y el nio pueden ser dados de alta a las 24 h del parto; muchas unidades obsttricas
dan de alta a sus pacientes incluso a las 6 h del parto si no se ha utilizado anestesia general y
no han presentado complicaciones. Pueden pautarse analgsicos para el dolor segn las
necesidades y siempre de forma limitada en las madres lactantes, ya que la mayora de los
medicamentos se eliminan con la leche (v. tambin Frmacos en las madres lactantes, cap.
256). Las actividades habituales pueden retomarse a voluntad de la paciente. Los problemas
importantes son raros, pero es necesaria una visita domiciliaria o un rgimen de seguimiento
ms o menos estrecho.
La prevencin del embarazo durante varios meses para permitir una completa recuperacin va
en el inters de la propia mujer. La vacunacin contra la rubola obliga a un intervalo mnimo
de 3 meses antes de un nuevo embarazo. Por ello, aunque las relaciones sexuales pueden
reiniciarse tan pronto como sean deseables y no molestas para la mujer, es necesaria la
utilizacin de un mtodo anticonceptivo porque es posible que se produzca el embarazo. Los
anticonceptivos orales pueden iniciarse en el momento del alta. El diafragma slo puede
insertarse despus de la involucin uterina completa, es decir, a partir de las 6 a 8 sem; entre
tanto, deben utilizarse espumas o geles espermicidas y preservativos. En las madres no
lactantes, la ovulacin ms temprana suele tener lugar aproximadamente a las 4 sem del parto,
2 sem antes de la primera menstruacin. Sin embargo, se han comunicado casos de
concepcin tan precoz como a las 2 sem del parto, por lo que la ovulacin puede producirse
ms pronto. Las madres lactantes suelen ovular, y despus menstruar, a partir de las 10 a 12
sem del parto. En algunas ocasiones, una madre lactante puede ovular y menstruar (y quedar
embarazada) tan rpidamente como las que no estn amamantando.

INFECCIN PUERPERAL
La infeccin puerperal debe sospecharse siempre que la temperatura de la madre sea 38 C
en dos das sucesivos despus de las primeras 24 h posparto y no existan otras causas
aparentes. Incluso en las primeras 12 h, la fiebre importante debe valorarse mediante
exploracin pulmonar y uterina y obtencin de muestras para urocultivo. La causa ms
frecuente de fiebre en el puerperio inmediato es la deshidratacin, pero despus de 2 o 3 d con
fiebre no muy elevada, un aumento brusco de la temperatura es indicativo de infeccin.

Las infecciones directamente relacionadas con el parto suelen afectar al tracto genital y
aparecen sobre todo en el tero o los parametrios. Las infecciones vesicales y renales tambin
aparecen de forma generalmente precoz tras el parto. Otras causas de fiebre, como la
tromboflebitis y la mastitis, tienden a aparecer despus del 3.er da posparto.
La corioamnionitis febril durante el parto puede seguirse de una endometritis, miometritis o
parametritis secundarias o de hiperpirexia puerperal. Los factores que predisponen a la
migracin de la flora bacteriana vaginal (estreptococos anaerobios o estafilococos) a la cavidad
uterina produciendo infecciones puerperales incluyen: anemia, rotura de membranas
prolongada, trabajo de parto prolongado, parto operativo o traumtico, exploraciones repetidas,
retencin de fragmentos placentarios intratero y hemorragia posparto. Las mismas
circunstancias permiten el desarrollo y multiplicacin de los microorganismos en el tero y la
vagina. Los grmenes ms frecuentemente aislados son E. coli, estafilococos coagulasanegativos, enterococos, cocos anaerobios y especies de Bacteroides.

SNTOMAS Y SIGNOS
La infeccin puerperal comienza tpicamente con sensibilidad del tero, indicativa de infeccin
uterina. Son frecuentes los escalofros, cefalea, malestar general y anorexia. Generalmente
aparecen palidez, taquicardia y leucocitosis y el tero se palpa blando, grande y sensible. Los
loquios pueden estar disminuidos o ser profusos y malolientes. Cuando se afectan los
parametrios existen fiebre y dolor severos, y el tero es grande y sensible, con induracin en la
base de los ligamentos anchos que se extiende a las paredes plvicas.
Menos frecuentemente el trastorno se complica con peritonitis y/o tromboflebitis plvica (con
riesgo de embolizacin pulmonar). La endotoxemia, el shock endotxico y la necrosis tubular o
cortical renal suelen seguir a una sepsis puerperal debida a estreptococos aerobios, otros
anaerobios o E. coli, y puede ser mortal.

TRATAMIENTO
La prevencin o reduccin de los factores predisponentes es fundamental. Aunque el parto
vaginal no puede ser estril, las infecciones posparto son poco frecuentes hoy en da por la
mejora de la asepsia en las tcnicas utilizadas. El tratamiento emprico consiste en la
administracin de un rgimen antibitico de amplio espectro (p. ej., 1,5 a 3,0 g de
ampicilina/sulbactam cada 6 h o bien 3,1 g/6 h de ticarcilina/clavulanato potsico) hasta que la
paciente permanezca afebril durante 48 h. No es preciso continuar el tratamiento antibitico por
va oral posteriormente.

PIELONEFRITIS
La pielonefritis posparto es consecuencia de infeccin renal por va ascendente desde la vejiga.
La infeccin puede comenzar con bacteriuria asintomtica durante el embarazo, y en ocasiones
est asociada al sondaje vesical para evitar la sobredistensin durante y despus del parto.
Los microorganismos causantes suelen ser coliformes. Los sntomas incluyen fiebre alta, dolor
en el flanco, malestar general y en ocasiones miccin dolorosa. El tratamiento consiste en la
administracin de cefazolina, 1 g/8 h i.v. hasta que la paciente permanezca afebril durante 48
h. Deben realizarse cultivos con antibiograma y continuar el tratamiento especfico durante 2
sem tras el alta. Debe recomendarse una ingesta elevada de lquidos para mantener una
buena funcin renal. El urocultivo se repite a las 6 a 8 sem posparto para confirmar la curacin.
La urografa i.v. debe considerarse en cualquier paciente con pielonefritis durante o despus de
la gestacin para excluir la presencia de clculos o anomalas congnitas.

OTRAS INFECCIONES PUERPERALES

La aparicin de fiebre entre el 4. y 10. d posparto que no responde al tratamiento antibitico
puede ser indicativa del desarrollo de una tromboflebitis plvica que se trata con los mtodos
habituales (v. Trombosis venosa, cap. 212).
Las reacciones febriles ms tardas durante el puerperio son debidas frecuentemente a
mastitis, aunque la cistitis tambin es comn. Los abscesos mamarios son muy raros y se
tratan mediante incisin, drenaje y antibiticos cuyo espectro incluya el Staphylococcus aureus.
La lactancia no requiere interrupcin si la infeccin mamaria mejora.

HEMORRAGIA POSPARTO
Prdida hemtica >500 ml durante o despus de la 3. etapa del parto.
Despus de las infecciones, la hemorragia posparto es una de las principales causas de
mortalidad materna. La etiologa es variable y la mayora de las causas son evitables. La
hemorragia del lecho de implantacin placentaria se asocia con atona uterina secundaria a
sobredistensin, parto prolongado o disfuncional, gran multiparidad o anestesia (relajante).
Tambin puede aparecer hemorragia como consecuencia de laceraciones del canal del parto,
retencin de productos de la concepcin o hipofibrinogenemia. Las hemorragias posparto
debidas a subinvolucin del lecho placentario suelen aparecer de forma precoz, pero pueden
aparecer incluso 1 mes despus del parto.

TRATAMIENTO
Al igual que en las infecciones, el tratamiento comienza con la prevencin. Las medidas para
ello incluyen correccin de la anemia, reconocimiento de miomas uterinos, hidramnios y
gestaciones mltiples, as como identificacin de grupos sanguneos infrecuentes o
antecedentes de hemorragias puerperales en otros embarazos. Siempre es ms prudente
llevar a cabo un parto cuidadoso y tranquilo, con un mnimo de procedimientos. Despus del
desprendimiento de la placenta, la administracin de una dosis de oxitocina i.m. (10 U) o un
goteo de oxitocina diluida (10 o 20 U/1.000 ml a 100-125 ml/h durante 1 a 2 h) generalmente
asegura la contraccin uterina y reduce las prdidas inevitables de sangre. La placenta debe
examinarse para asegurarse de que est completa. Si no lo est, hay que explorar el tero
manualmente para extraer los fragmentos restantes. Si la placenta no se desprende
espontneamente en los 45 a 60 min del parto se recomienda la separacin manual.
Raramente es necesario el legrado para eliminar fragmentos placentarios y decidua infectados.
Deben controlarse la contraccin uterina y la cantidad de sangrado vaginal durante 1 h tras
completarse la 3. etapa del parto.
En la hemorragia posparto se requiere un masaje uterino bimanual asociado a un goteo i.v. de
oxitocina. Si el sangrado persiste, habr que reemplazar las prdidas hemticas y explorar el
tero en busca de desgarros o retencin de secundinas, as como el crvix y la vagina. La
inyeccin directa de 250 mg de carboprost-trometamina en el miometrio est indicada cuando
la hemorragia contina a pesar de la perfusin de oxitocina. Si las contracciones no pueden
estimularse por refractariedad de la atona uterina puede ser necesario el tratamiento quirrgico
mediante ligadura de la arteria hipogstrica o histerectoma.

INVERSIN UTERINA
Episodio consistente en la inversin del revs del cuerpo uterino, emergiendo a travs del
crvix a la vagina o fuera de ella ms all del introito.
La inversin del tero tiene lugar ms frecuentemente cuando se aplica demasiada presin
sobre el fundus por una persona no experimentada o bien por una traccin enrgica del cordn
en una placenta adherente.
La forma ms sencilla y simple de reinvertir el tero consiste en empujar el cuerpo hacia arriba
a travs del canal vaginal, pasar un catter al interior de la vagina y ocluir el introito con la
mano. Entonces se introduce suero salino a chorro, de modo que la presin hidrosttica (el
suero se mantiene entre 75 y 100 cm por encima del abdomen de la paciente) insufla la vagina
y reinvierte el tero.
Los intentos repetidos de reinversin manual pueden dar lugar a una perforacin uterina por los
dedos del examinador. Raramente es necesario el tratamiento quirrgico, que consiste en
realizar una incisin del anillo de constriccin entre ambos ligamentos uterosacros y reinvertir el
tero.