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PACIENTE NO SOLILCITANTE
Matteo Selvini1
Premisa
Desde hace ms de veinte aos he tenido experiencia en distintos
procedimientos de admisin de solicitudes de ayuda psicoteraputica o psiquitrica
en distintos contextos, pero sobre todo en un centro de psicoterapia familiar, el
Nuevo Centro para el Estudio de la Familia, fundado y durante mucho tiempo
dirigido por Mara Selvini Palazzoli y es mi experiencia en este ltimo que
describir en este artculo.
En todos estos contextos sealados, he encontrado un problema de base
para resolver, la frequentsima no coincidencia entre solicitante y usuario: un
padre o otro miembro de la familia piden una intervencin especializada para su
hijo o familiar. Este tipo de demanda, en la prctica psiquitrica y
psicoteraputica, recibe respuestas muy diversas en funcin de los diversos
modelos teraputicos. Mi intencin aqu es ocuparme de la reflexin sistmicorelacional de esta temtica de gran importancia estratgica.
en manos de un
profesional y no de la secretaria.2
A partir de 1990, abandonamos la prctica de la ficha telefnica en favor de
las coloquios directos de admisin.(19), fijados por un profesional, despus de una
breve conversacin telefnica llevada a cabo en los horarios de disponibilidad de
los profesionales. Los coloquios vienen todos fijados con el suscrito el cual se ha
convertido en el responsable de los primeros coloquios con los nuevos usuarios.
El primer motivo del cambio fue muy prctico: dado que aumentaban cada
vez ms las informaciones que considerbamos tiles tener antes de la primera
sesin familiar, al final las llamadas telefnicas-fichas eran cada vez ms largas
con una doble y evidente molestia: a) el telfono eternamente ocupado; y b) la
gratuidad de la operacin (dado que nos pareca poco elegante pedir unos
honorarios por una primera llamada telefnica).
Pero tambin otros cambios ms sustanciales impulsaron al abandono de la
acogida telefnica: en efecto, bamos hacia una relacin menos intervencionista y
cada vez ms colaboradora con las familias. Estbamos abandonando la lgica de
arponear a las familias con las paradojas o con la prescripcin invariable. Y en
esta direccin eran evidentes las ventajas de una aproximacin personal directa:
una acogida ms clida y receptiva. En definitiva iniciamos a pensar que seria
conveniente que la primera fase del proceso de admisin no fuese llevado en equipo
sino por un solo profesional: las ventajas econmicas bien se relacionaban con
aquellas de un modo de hacer mas colaborativamente acogedor. Ms informacin
implica una hiptesis mejor fundada. Pero para recoger la informacin todo un
equipo no es necesario.
En los contextos en que una secretaria o otro operador fije las citas, aconsejo que el terapeuta vuelva a
llamar al solicitante con lesplcita finalidad (ya anunciada por la secretaria) de discutir quien es oportuno
que venga a la cita (sobretodo en los casos en que solicitante y paciente no coincidan).
La casustica tratada
Por lo tanto, son trece aos que desarrollo en el Nuevo Centro la misin de
responsable de los contactos iniciales. En este tiempo he encontrado alrededor de
1000 familias, en las cuales eran presentes sobretodo graves patologas de
adolescentes y jvenes adultos (trastornos alimentarios, psicosis, trastornos de la
personalidad, depresin, toxicodependncia).
Reflexionando sobre los datos de mis primeras visitas (que registro con
un cuestionario que me autosubministro), me ha sorprendido constatar una
disminucin estable del drop-up, es decir, de los pacientes que no vuelven
despus de una primera visita, del 30/40% en el inicio, al 20% escaso en los ltimos
aos. Destacar una serie de investigaciones que destacan el 50% el nmero de
pacientes que no va ms de la primera visita con el terapeuta. (Talmon, 25,
tambin para las investigaciones que se refieren a este dato, pp. 20-21, ed.it)
La disminucin del porcentaje del drop-up en mis primeras visitas, me ha
impulsado a escribir este artculo porqu es como una confirmacin de los efectos
positivos del cambiamento de proceso que progresivamente he puesto en prctica.
Un cierto porcentaje de drop-up es fisiolgico sobretodo en un contexto
donde demandante y paciente no coinciden. Est tambin toda la problemtica del
anlisis de la demanda (de la cual no trato en sentido especfico en este artculo) en
el cual, por ejemplo, un cnyuge puede pedir una terapia familiar agresivamente,
para atacar al otro. En lnea general es evidente como es ms difcil construir el
consenso de una entera familia en un proyecto de terapia, respeto a cuando es solo
una persona a pedir para ella misma.
c) eventual
mismo.Es del todo aceptable (aunque con esta casustica grave es bastante raro)
que un paciente, especialmente si es adulto, quiera venir solo. Tambin es del todo
aceptable, es ms, deseable, que vengan solo los padres en el caso que un paciente
(como es frequente en esta casustica) sea reacio a implicarse en la consultacin
La convocatoria inicial de ambos padres es una prueba muy importante sea
de la estructura de la familia sea de la naturaleza de la solicitud. Sin embargo, es
aceptable, aclarando los riesgos para la eventual futura colaboracin de los
familiares, que venga slo el padre o la madre con el hijo paciente o tambin solo
(sin el hijo), siempre en los casos en los que el paciente sea reacio a participar en la
consulta .
Las
familias
separadas-reconstituidas
implican
profundizar
en
la
b) Con mucha frecuencia hay un gran conflicto en estas fratras, por tanto
excluir a los hermanos facilita, en lneas generales, un clima ms
colaborador y menos irritado.
c) La fratra puede llegar a menudo muy contrariada y perpleja(especialmente
cuando es joven)a estos encuentros. En efecto, los padres al no haber an
comprendido el espritu de la iniciativa, no pueden explicarla a los hijos
sanos
En el caso de que el padre que telefonea dude sobre el formato preferible
para la primera conversacin se puede proporcionar el siguiente criterio: Si se
sienten tranquilos hablando de todo lo que consideren importante delante de su
hijo, trigalo con ustedes, de otro modo es mejor que vengan slo ustedes dos,
los padres.
En lneas generales, la eficcia del primer coloquio es mayor, en cuanto
menos el clima entre las personas presentes (y por lo tanto entre ellas y
nosotros) es polmico y agresivo. . Esta variable es importante, en especial para
un terapeuta que trabaje sin el apoyo del equipo.
Un terapeuta que trabaje slo ser, desde luego, ms acogedor, mientras un
equipo tender a proponer inmediatas intervenciones para el cambio. Hemos
escogido la formula de un solo terapeuta para los coloquios preliminares, y del
equipo en la fase de la consulta familiar.
A menudo se constata en el coloquio preliminar que no estan (o todavia no)
las condiciones para un trabajo familiar, sea por falta de disponibilidad de
miembros importantes de la familia, o por la presencia de dinmicas
intrafamiliares demasiado violentas y acusatorias. La primera llamada y el
primer coloquio sirven para evaluar la factibilidad de una terapia familiar y
para intentar de crear las condiciones que la rinden posible. En sentido general
la terapia inicia con la primera llamada telefnica y todo el proceso tiene
sentido solamente en cuanto desencadenante de cambios evolutivos, sin
embargo pensar la psicoterapia como un trayecto de construir pasando por
fases sucesivas ayuda al orden de los objetivos del terapeuta y tambin a la
claridad del contrato con los clientes.
Es muy importante evitar que en el primer coloquio se presenten el paciente
o otros miembros de la familia forzados y contra su voluntad. Esto amenaza
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familia con dos chiquillas deficientes mentales, seguidas por los servicios sociales y
ayudadas con un apoyo en la insercin escolar. La familia se quejaba de que nadie
les hubiera explicado nunca los orgenes del drama y ellos no estaban seguros de si
lo que estaban haciendo era efectivamente lo mejor. En este caso me declar
incompetente para responder a su problema y les promet ayuda para localizar un
servicio especializado que pudiera auxiliarlos en sus legtimos interrogantes.
En otros casos nuestra intervencin debe estar condicionada a la
colaboracin en paralelo con otras intervenciones que tienen un carcter de mayor
urgencia respecto de la nuestra: ste es, por ejemplo, el caso clsico de una
anorxica gravemente deteriorada o de un drogodependiente que no estn a cargo
de ningn mdico, o bien de una descompensacin psictica en fase aguda, donde
parece indispensable una paralela consulta psiquitrica.
Muchos pacientes no son tratables en terapia familiar sin un acuerdo de
colaboracin con los dems especialistas ya involucrados en la cura: vanse, por
ejemplo, los drogodependientes a cargo de un SERT o, en cualquier caso, todos los
pacientes
que
ya
estn
en
tratamiento
individual
psiquitrico
psicoteraputico.(18).
Tambin tener en cuenta los pacientes que no aceptan su enfermedad .
Con muchos pacientes psicticos que han sido en qualque forma llevados de los
padres acabamos el primer coloquio tomando nota de su no disponibilidad y
dejndolos por lo tanto en su casa, para continuar con los padres, en los casos que
sea posible ( de los cules hablar ms adelante).
El contrato de una consulta familiar implica una claridad en el consenso en
sus puntos clavel: quien no est de acuerdo no tiene sentido que participe.
En los casos ms exitosos hemos podido verificar como, conquistando la confianza
de los padres, llegamos a conquistar tambin la confianza del hijo paciente (4).
Muchos pacientes dentro del rea psictica estn implicados des del inicio en un
contrato de consultacin familiar, mientras no aceptaran, o no encontraran
ningn beneficio, en un proceso psicoteraputico individual.
Ms difcil es el caso de los adolescentes problemticos, con problemas
escolsticos, antisociales, a menudo pre-toxicodependientes, con problemas
relacionales con los padres.
traerlos, resulta difcil seguir la temtica bsica del sufrimiento del que hemos
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Por qu etiquetar
En general, la explicitacin de una diagnosis no es en absoluto previsible en
la terapia familiar: los terapeutas familiares, siguiendo a Haley (10), tienden a
pensar que las diagnosis no slo son intiles, sino tambin perjudiciales.
Perjudiciales en tanto que objetivizan dentro del paciente un problema que, en
cambio, pensamos que involucra a toda la familia.
No estoy de acuerdo con este planteamiento por su demasiado ingenuo
relacionismo radical. En efecto, en todas las series psicopatolgicas, ms all de las
complejas problemticas de la etiopatognesis, no podemos dejar de reconocer la
efectiva y presente existencia de una seria dificultad individual, es decir, de formas
importantes de dficit o incapacidades personales. Ayudar tanto al paciente como a
sus familiares a reconocer a la persona del paciente de manera no distorsionada
(vase el tema ya tratado de la defensa del sufrimiento) es un objetivo muy
importante y prioritario en el proceso de admisin (20).
El objetivo de la autocrtica de padres y hermanos, es decir, el
reconocimiento de su involuntaria parte de responsabilidad en la etiologa de las
dificultades del paciente se debe plantear ms adelante en el proceso de la
admisin y del tratamiento. Podra a veces ser ingenuo, apresurado o
sencillamente estpido pretender hacerlo todo en un primer coloquio.!
El objetivo de despacientificar o despatologizar al paciente se presenta en el
tiempo de la terapia y no es necesariamente la prioridad de la primera sesin. La
aplicacin demasiado prematura y/o demasiado radical de aquel que Mara Selvini
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tambin yo lo encuentro til (en la fase de la definicin del problema), pero solo
con asociaciones con una especfica explicacin psicolgica declinada en el lenguaje
del sufrimiento psquico. El puro concepto de enfermedad tiene el riesgo de ser
demasiado invalidante para el paciente y pasivo para las capacidades reflexivas de
todos los actores en juego. En la tradicin sistmica la connotacin positiva
equivala a la negacin del estado de enfermedad: el paciente ha escogido
libremente de sacrificarse en los intereses de otros familiares. Una intervencin
que quera, a menudo con suceso, producir benevolencia hacia el paciente y
confianza en sus recursos. Los efectos a medio plazo eran frecuentemente
contraproducentes, probablemente por la peticin a esfuerzos o arbitrariedad
interpretativa, y an ms, porqu negar la enfermedad comportaba el riesgo muy
peligroso de negar el sufrimiento mismo (22, p.122).
despatologizacin
despacientificacin,
sea
en
la
estructural
del
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aquella entre los padres, etc.). Estas preguntas se dejan eventualmente para la
primera sesin de consulta en equipo. Las observaciones relacionales surgen en
gran nmero de las simples observaciones y de los hechos que son relatados. No
hay tiempo para preguntas relacionales, que, adems, son peligrosas en el terreno
de la culpabilizacin y de la vergenza de las que ya he hablado
La comunicacin de co-responsabilidad implcita en una convocacin familiar y en
un coloquio conjunto es muy fuerte y no existe ninguna necesidad de darle ms
peso ni con declaraciones estereotipadas sobre tensiones familiares, ni con
preguntas sobre el estado de la relacin. Nos concentramos, en cambio, en nuestro
objetivo fundamental: el consenso sobre la presencia de un sufrimiento del paciente
y sobre un proyecto de colaboracin para entenderlo y por lo tanto ayudarlo.
Debido a este fundamental objetivo, la restitucin de una explicacin
psicolgica (segunda fase) del problema tiene que ser lo ms intrapersonal posible,
es decir, referida a la relacin que el paciente tiene consigo mismo. Una explicacin
que, por tanto, capta un solo nivel de la realidad, que es prioritario en esta fase:
tratar de desmontar la indiferencia, la distancia emocional de los familiares del
paciente (y del paciente de su mismo sufrimiento u hostilidad) para hacer ver, en
cambio, los sntomas como expresin del sufrimiento y a la vez intento de tenerlo
vigilado. En esta fase inicial, las explicaciones relacionales corren el riesgo, en
cambio, de alimentar espirales de acusacin y conflicto.
Por lo que se refiere a las informaciones bsicas sobre la familia en la
primera conversacin nos basta saber la composicin de la familia nuclear. No nos
interesan las biografas de los padres y hermanos, ni an menos las historias de las
respectivas familias extendidas.
En cambio, tenemos un sexto objetivo, estrechamente conectado con el
central: someter a prueba a los distintos agentes en relacin al hecho de enfrentarse
al problema son adecuados, dramatizan o banalizan?
Sus actitudes, sus palabras son la respuesta a esta pregunta.
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sobre la comida, asunto de vuestra hija anorxica, estar cerca de vuestro hijo en
fase de descompensacin paranoide, hacedlo hablar, no criticarlo, no hacerle
callar, no rerse de el, escucharlo, entenderlo, que se sienta protegido.
Una parte del primer coloquio se basa, por tanto, en las reacciones y
comentarios de todos a la explicacin psicolgica proporcionada por el conductor.
El
conductor
mismo
puede
contrarreaccionar
proporcionando
algunas
explicaciones suplementarias.
Una importante variante es la de cuando los usuarios mismos definen el
problema en trminos psicolgicos, no en terminos comportamentales y
descriptivos (como anorexia, drogodependencia, psicosis manaco-depresiva, etc.,)
sino ya como sufrimiento o malestar de la persona. No siendo necesario, por tanto,
el paso de la definicin de enfermedad a la explicacin psicolgica, entonces puede
ser til dar un paso adelante y pedir a todos los presentes su explicacin de las
causas del problema psicolgico detectado por ellos. Esta pregunta permite activar
a todos en una reflexin sobre los orgenes del problema, que es una verdadera
prueba general del trabajo de psicoterapia que estamos proyectando. El papel del
conductor, en reaccin a las distintas respuestas, se transforma en el de dar un
feedback de confirmacin o de perplejidad a sus espontneas elaboraciones.
Esta parte de la sesin servir, por tanto, como una especie de demostracin
de cul podr ser el trabajo que hacer durante la consulta propiamente dicha.
Las preguntas sobre las causas del problema (o sobre las causas de su
persistencia en el tiempo) pueden ser tiles con cualquier familia, en especial
cuando la primera parte de la conversacin no ha proporcionado unas respuestas
sobre sus teoras de la enfermedad. Adems de su inters en s, esta pregunta se
presta perfectamente a ser dirigida a todos los presentes favoreciendo la activa
participacin de cada uno y permitiendo una inmediata confrontacin sobre su
actitud hacia el paciente y hacia la terapia.
Dentro de los objetivos de este artculo, no puede estar el de producir un catalogo
de todas las explicaciones psicolgicas preliminares posibles. He indicado ya las
explicaciones estndar para la anorexia, la psicosis paranoide y la depresin.
Para un disturbo bipolar se puede hablar de la maniacalidad como un desesperado
tentativo de reaccionar a una grave depresin suicida, para la enuresis de un
estado diurno de fuerte tensin y hipercontrol que puede disminuir solo durante la
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algn breve flash sobre sus vivencias (por ejemplo, una valoracin de las
satisfacciones/insatisfacciones laborales).
Luego paso a las biografas de los hijos pidiendo a los padres una breve
sntesis sobre qu tipo de nio ha sido cada hijo y al mismo hijo algunas
palabras sobre sus recuerdos, en especial extrafamiliares, de la infancia y la
adolescencia (cmo se ha sentido en las distintas escuelas, cmo han ido sus
amistades). Por ltimo, la conversacin concluye con las familias de origen de
ambos padres. Partiendo de su composicin, de las fechas de nacimiento y
eventualmente de muerte de los padres (abuelos), de su profesin, para llegar al
fin a un breve relato sobre qu recuerdo tiene del clima de su familia cuando
era nio o adolescente?, cmo describira la relacin con su padre, con qu
adjetivos?. Y repitiendo luego la misma pregunta respecto de la madre.
Estas preguntas estn inspiradas en el five minutes speech experimentado en las
investigaciones sobre el tipo de apego de los adultos (2, 24 p. 37).
En efecto, esta tcnica permite obtener informaciones diagnsticas en los tiempos
necesariamente muy reducidos de una recogida de informaciones, a menudo con la
ventaja de corregir el clima emocional de esta parte de la sesin preliminar, que
puede correr el riesgo de ser excesivamente fra y burocrtica.
Es muy til hacer esta recogida de datos con toda la familia nuclear:
muchas veces los hijos descubren eventos importantes en la vida de sus padres y de
sus familias y esto implica importantes movimientos cognitivos y emotivos.
El coloquio se concluye fijando el prximo encuentro de consultacin en
equipo, en la cual el cambio de contexto est marcado por la presentacin y la
presencia del equipo y del ingreso de un nuevo terapeuta que, dos veces sobre tres,
me sustituye a mi que haba jugado hasta el momento el rol de nico conductor.
Conclusiones
En nuestro modelo actual, una psicoterapia consta por lo tanto de tres fases
diferentes:
1)Contactos y coloquios iniciales;
2)Consultacin familiar y individual;
3)Psicoterapia propiamente dicha.
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RESUMEN
En este artculo Matteo Selvini examina la aproximacin relacional en los
primeros encuentros con una solicitud de ayuda de los padres para una
patologa individual de un hijo (cuando el solicitante no es el paciente).
Cmo pasar del primer contacto al primer coloquio? Cules son los
objetivos de la primera conversacin y cmo favorecer el subsiguiente
transcurso de consulta y psicoterapia?
La acogida de la solicitud est orientada a construir una alianza con el
paciente basada en el reconocimiento de su sufrimiento. Se redimensiona el
clsico planteamiento intervencionista de abogar por un cambio inmediato,
para ir hacia un modelo de psicoterapia como procedimiento que pase por
distintas fases, cada una con sus objetivos, y no como serie de sesiones nicas
con las que se pretende resolver el problema.
SUMMARY
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In this paper Matteo Selvini discusses the relational approach in the first
meetings after a request for help made by parents for the individual pathology
of a child (when who requests is not the patient). How to pass from the first
contact to the initial session? What are the targets for the first session and how
to facilitate the ensuing process of consultation and therapy? To welcome a
request aims at building an alliance with the patient based on the ricognition of
his/her suffering. The classical interventionist approach aimed at immediate
change has been redimensioned in favour of a model of psychotherapy as a
procedure (protocol) with progressive phases, each phase with specific goals,
i.e. a different model from that of a series of single sessions designed to solve
the problem.
AADIR BIBLIOGRAFA
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