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MINISTRIO DA SADE
MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-0742-8
Leishmaniose Visceral
1 edio
5 reimpresso
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Leishmaniose
Visceral
1 edio
5 reimpresso
Braslia DF
2014
Equipe editorial:
Normalizao: Luciana Cerqueira
Reviso: Lilian Alves e Mara Pamplona
Capa e projeto grfico: Fabiano Bastos
Sumrio
Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Caractersticas epidemiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1 Situao epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 Agente etiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3 Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4 Vetores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5 Modo de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7 Suscetibilidade e imunidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7.1 No homem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Aspectos clnicos e laboratoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 No homem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 No homem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1 Antimoniais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.2 Critrios de cura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.3 Conceitos adotados pelo programa de leishmaniose visceral . . . . . . .
4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.5 Tratamentos alternativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.6 Situaes especficas que devem ser observadas. . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 No co. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 Vigilncia epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1 Critrios para classificao de reas para a vigilncia e
controle da LV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.1 Conceitos bsicos para definio de reas de transmisso de LV . . . .
5.2 Vigilncia entomolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1 Levantamento entomolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.2 Investigao entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3 Vigilncia no co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.1 Definio de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.2 Aes de vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9 Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Anexo 1 - Casos de leishmaniose visceral por
unidade federada Brasil 1984-2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Anexo 2 - Posio taxonmica do agente etiolgico da LV . . . . . . . . . . . . . . . 89
Anexo 3 - Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral. . . 90
Anexo 4 - Manobra estetoacstica para verificao da hepatoesplenomegalia. 91
Anexo 5 - Imunofluorescncia indireta com antgeno
de promastigotas (Fiocruz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Anexo 6 - Aspirao esplnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Anexo 7 - Puno aspirativa de medula ssea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Anexo 8 - Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico
laboratorial canino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Anexo 9 - Formulrio de notificao de suspeita de reao
adversa e queixa tcnica a medicamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Anexo 10 - Consideraes sobre as tcnicas para a coleta de flebotomneos. . . 101
Anexo 11 - Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Anexo 12 - Ficha de notificao e investigao de leishmaniose visceral . . . . . 105
Anexo 13 - Ficha de investigao de bito de leishmaniose visceral. . . . . . . . . 109
Anexo 14 - Unidades de Referncia de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Apresentao
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, apresenta o
Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV), cujo contedo prope
atender s necessidades do servio na implementao das aes de vigilncia e controle da
LV no Brasil.
As alteraes aqui propostas foram baseadas nos avanos tcnico-cientficos aliados
s experincias realizadas, de forma a atender, complementar e contribuir com as secretarias
estaduais e municipais de Sade na organizao e execuo do servio, bem como no acompanhamento e avaliao das atividades realizadas e capacitaes de recursos humanos.
Neste Manual, os profissionais de sade podem contar com as normas e recomendaes aqui reunidas nas reas de diagnstico clnico, laboratorial, tratamento, vigilncia
epidemiolgica, vigilncia entomolgica, medidas preventivas e de controle da leishmaniose visceral.
Dessa forma, espera-se que seu uso possa contribuir significativamente na estruturao e implementao das aes, visando assim reduo da morbimortalidade da leishmaniose visceral em nosso Pas.
1 Introduo
As leishmanioses so consideradas primariamente como uma zoonose podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmisso do parasito,
transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritrias no mundo (TDR/WHO).
A leishmaniose visceral, dada a sua incidncia e alta letalidade, principalmente em
indivduos no tratados e crianas desnutridas, tambm considerada emergente em indivduos portadores da infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), tornandose uma das doenas mais importantes da atualidade.
Tem ampla distribuio ocorrendo na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na frica
e nas Amricas, onde tambm denominada leishmaniose visceral americana (LVA) ou
calazar neo-tropical.
Na Amrica Latina, a doena j foi descrita em pelo menos 12 pases, sendo que
90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Regio Nordeste.
O registro do primeiro caso da doena no Brasil ocorreu em 1913, quando Migone,
no Paraguai, descreveu o caso em material de necrpsia de paciente oriundo de Boa Esperana, Mato Grosso (Alencar et al. 1991). A partir de um estudo realizado para o diagnstico e distribuio da febre amarela no Brasil, encontraram-se 41 casos positivos para
Leishmania, sendo identificados em lminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em
indivduos oriundos das regies Norte e Nordeste (Pena et al, 1934). A seguir, o Lutzomyia
longipalpis foi incriminado como espcie vetora e foram descobertos os primeiros casos da
infeco em ces.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios,
de todas as regies do Brasil, exceto na Regio Sul. A doena tem apresentado mudanas
importantes no padro de transmisso, inicialmente predominado pelas caractersticas de
ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de
Janeiro (RJ), Corumb (MS), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Palmas (TO), Trs
Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros. Atualmente, no Brasil a LV est registrada em 19 das 27 Unidades da Federao, com aproximadamente 1.600 municpios
apresentando transmisso autctone.
As estratgias de controle, at ento utilizadas, estavam centradas e dirigidas verticalmente para o controle do reservatrio canino (inqurito sorolgico canino e eutansia
em ces sororreagentes), bem como para a aplicao de inseticidas, diagnstico e tratamen-
to adequado dos casos registrados. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de
forma isolada, no apresentaram efetividade para reduo da incidncia da doena, determinando a necessidade de reavaliao das aes propostas pelo Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV).
Tendo em vista as dificuldades de controle da doena, a metodologia proposta para
a vigilncia e adoo de medidas, baseia-se em uma melhor definio das reas de transmisso ou de risco. O novo enfoque o de incorporar os estados e municpios silenciosos,
ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia da
mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em reas
sem transmisso. Nas reas com transmisso de LV, aps estratificao epidemiolgica, as
medidas de controle sero distintas e adequadas para cada rea a ser trabalhada, entretanto, de fundamental importncia que as medidas usualmente empregadas no controle da
doena sejam realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas.
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2 Caractersticas Epidemiolgicas
2.1 Situao epidemiolgica
No Brasil, a LV inicialmente tinha um carter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as reas urbanas de mdio e grande porte, sendo tambm
conhecida por: Calazar, barriga dgua, entre outras denominaes menos conhecidas.
Segundo o Ministrio da Sade, em 19 anos de notificao (1984-2002), os casos de
LVA somaram 48.455 casos (anexo 1), sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram
nos estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de
casos no Pas foi de 3.156 casos, e a incidncia de dois casos/100.000 hab.(Figura 1).
Figura 1 N
mero de casos e coeficiente de incidncia de leishmaniose visceral,
Brasil 1985 a 2002
N de Casos
Incidncia
6.000
5.000
2,5
4.000
3.000
1,5
2.000
1.000
0,5
1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
N de Casos 2.224 816 1.510 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102
1,89 1,32 1,03 2,23 2,49 2,09 1,61 1,33 2,29 2,23 1,72 1,95
Incidncia
Fonte: COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS
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micas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercusso significativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.
No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados,
em funo da sua ampla distribuio geogrfica, envolvendo as regies Norte, Nordeste,
Centro-Oeste e Sudeste.
Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos notificados
de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras
regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modificando e, no perodo de 2000 a 2002, a Regio Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos
do Pas.
Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a urbanizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro
(RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina
(PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e mais recentemente as
epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas
(TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.
Figura 2 - Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral segundo
municpio, Brasil 2002
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conhecida comumente como doena prpria de rea de clima seco com precipitao pluviomtrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente fisiogrfico composto por vales
e montanhas, onde se encontram os chamados boqueires e ps-de-serra. Contudo,
com a urbanizao da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, h
reas conhecidas de terra firme nas diferentes regies e em faixas litorneas do nordeste.
As transformaes no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratrio, por
presses econmicas ou sociais, a pauperizao conseqente de distores na distribuio
de renda, o processo de urbanizao crescente, o esvaziamento rural e as secas peridicas
acarretam a expanso das reas endmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenmemo
leva a uma reduo do espao ecolgico da doena, facilitando a ocorrncia de epidemias.
O ambiente caracterstico e propcio ocorrncia da LV aquele de baixo nvel
socioeconmico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural
e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas vem se modificando,
principalmente, nos estados das regies Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra
urbanizada. (Figuras 3A e 3B)
Os agentes etiolgicos da leishmaniose visceral so protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com uma forma flagelada ou promastigota (Fig. 4), encontrada no tubo digestivo
do inseto vetor e outra aflagelada ou amastigota (Fig. 5) nos tecidos dos vertebrados. No
Novo Mundo, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente isolada em pacientes com LV.
A posio taxonmica de L. (L.) chagasi encontra-se no Anexo 2.
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2.3 Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia
canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais
prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as raposas foram encontradas infectadas nas regies Nordeste, Sudeste e Amaznica (Figura 6). Os
marsupiais didelfdeos (Figura 7) foram encontrados infectados no Brasil e na Colmbia.
2.4 Vetores
Os vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados flebotomneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil,
duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia
longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espcie considerada a principal espcie transmissora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora
no Estado de Mato Grosso do Sul.
No Brasil, a distribuio geogrfica de L. longipalpis ampla e parece estar em expanso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste.
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O hospedeiro
vertebrado infectado
com promastigotas
quando picado pelo
vetor
As amastigotas so
liberadas no
intestino do
mosquito e
multiplicam-se
como promastigotas
Os macrfagos morrem e
as amastigotas so
liberadas infectando
outros macrfagos
O vetor ingere
macrfagos
infectados durante
o repasto
sanguneo
http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html
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Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, podem apresentar um quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias,
que freqentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica) (Figura - 12).
Esses pacientes apresentam sintomatologia clnica mais discreta, com febre baixa, palidez
cutneo-mucosa leve, diarria e/ou tosse no produtiva e pequena hepatoesplenomegalia.
Esta apresentao clnica pode ser facilmente confundida com outros processos infecciosos
de natureza benigna. A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais,
que parece caracterizar melhor a forma oligossintomtica, constituda pelos seguintes
achados: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta.
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1 O ELISA para diagnstico em humanos no est disponvel na rede pelo Ministrio da Sade.
2 A IDRM no indicada como mtodo diagnstico da LV.
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Laboratorial complementar
Os exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia com
predominncia acentuada de clulas linfomonocitrias e inverso da relao albumina/
globulina. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis
das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento
discreto dos nveis de uria e creatinina.
Diagnstico imunolgico e parasitolgico
Os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados e a intradermorreao de Montenegro negativa. Neste perodo evolutivo da doena, as formas amastigotas do parasita so demonstrveis em esfregao de aspirado de medula ssea, bao,
fgado e linfonodos.
3.1.1.2.3 Perodo Final
Caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente
para o perodo final, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca), edema dos
membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes
incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos
(Figuras 16 e 17).
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doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Ele tornase positivo aps a cura
clnica na maioria dos pacientes em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino
do tratamento.
3.1.1.4.2 Diagnstico Parasitolgico
A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90-95%)
para demonstrao do parasita (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo o aspirado de medula ssea, bipsia heptica e a aspirao de linfonodos. Por
ser um procedimento mais seguro, recomenda-se a puno aspirativa da medula ssea
(descrio das tcnicas nos Anexos 6 e 7). O material aspirado dever ser examinado segundo a seqncia seguinte.
Exame Direto
Uma gota do material aspirado colocada em uma das extremidades da lmina
previamente limpa, e o material firmemente dispersado na outra direo. Aps secagem,
o esfregao dever ser fixado em lcool metlico e corado. Recomenda-se pelo menos quatro lminas. Formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas coloraes de
Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitas no material examinado
depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de
se considerar uma lmina como negativa).
Isolamento em meio de Cultura (in vitro)
Formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura especiais, contendo
agar e sangue de coelho, transformamse em formas promastigotas. O clssico meio de
NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como
o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. Uma gota do
material aspirado deve ser diludo em 0,5 ml de soluo salina (PBS ou NaCl a 0,9%) na
prpria seringa. Em seguida, 0,1 ml desta soluo deve ser inoculada em condies estreis, em dois tubos de cultivo. As culturas devem ser mantidas entre 2426C e observadas
em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at quatro semanas. Os tubos
positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia para identificao da
espcie.
Isolamento em Animais Susceptveis (in vivo)
A inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos
de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no diagnstico
da doena devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses).
3.1.1.4.3 Mtodos de Diagnsticos
O mtodo do PCR (amplificao do DNA do parasita) constitui-se em uma nova
perspectiva para o diagnstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, os
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seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas temos: rea endmica; o tipo de amostra; o alvo do DNA utilizado para amplificao; o mtodo de extrao
do DNA, etc.
3.2 No Co
A doena no co de evoluo lenta e incio insidioso. A leishmaniose visceral canina uma doena sistmica severa cuja manifestaes clnicas esto intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunolgica expressa pelo animal infectado. O quadro clnico
dos ces infectados apresenta um espectro de caractersticas clnicas que varia do aparente
estado sadio a um severo estgio final.
Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormente, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme.
A alopecia causada pela infeco expe grandes reas da pele extensamente parasitada.
Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta leses cutneas, principalmente descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras
rasas, localizadas mais freqentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes e
plo opaco. Nas fases mais adiantadas da doena, observa-se, com grande freqncia, onicogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, ceratoconjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm
da hiperqueratose. Na fase final da infeco, ocorre em geral a paresia das patas posteriores,
caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais clnicos por um longo perodo de tempo.
A classificao segundo os sinais clnicos apresentados nesses animais pode ser verificada conforme demonstrado a seguir (Figuras 18 a 22):
Ces assintomticos: ausncia de sinais clnicos sugestivos da infeco por
Leishmania.
Ces oligossintomticos: presena de adenopatia linfide, pequena perda de
peso e plo opaco.
Ces sintomticos: todos ou alguns sinais mais comuns da doena como as alteraes cutneas (alopecia, eczema furfurceo, lceras, hiperqueratose), onicogrifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.
O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcentagem de ces assintomticos ou oligossintomticos existentes. A doena apresenta semelhana com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, permitindo que o
diagnstico clnico seja possvel quando o animal apresenta sinais clnicos comuns doena,
como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regies ou reas de transmisso estabelecida. No entanto, em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fatores podem estar associados dificultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a
desnutrio, mascarando ou modificando o quadro clnico da leishmaniose visceral canina.
26
Figura 21 - Co apresentando
emagrecimento e apatia.
27
exame laboratorial a ser utilizado, importante que se conhea a rea provvel de transmisso, o mtodo utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica.
O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na demonstrao
do parasito obtido de material biolgico de punes heptica, linfonodos, esplnica, de
medula ssea e bipsia ou escarificao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos,
embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, significando a ocorrncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em
que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de tempo. um
mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado positivo dado pela observao
direta de formas amastigotas. A especificidade do mtodo de aproximadamente 100%,
e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e
do tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces sintomticos e menor
ainda para ces assintomticos.
Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas sorolgicas como a reao de imunofluorescncia indireta (RIFI), ensaio imunoenzimtico (ELISA), fixao do
complemento e aglutinao direta. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exames disponveis para diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis
de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a tcnica de coleta
est demonstrada nas Figuras 23 e 24 e descrita no Anexo 8.
A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias doenas parasitrias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar
americana (LTA) e a doena de Chagas. O resultado considerado sororreagente aquele
que possua ttulo igual ou superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40.
O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos solveis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsorvido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados
posteriormente. A presena de anticorpos especficos no soro vo se fixar aos antgenos. A
visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marca-
28
da com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especficos caso estejam presentes,
gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado
considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou superior a 3 desvio-padres do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo.
Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para
avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA por
estar em fase de implantao, inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces
sorologicamente negativos e a RIFI para a confirmao dos ces sororreagentes ao teste
ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina.
Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais
(LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. importante que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As
amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente
encaminhadas pelo LACEN.
importante ressaltar que em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma
contra-prova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da Rede,
preferencialmente. A contra-prova sorolgica poder ser ainda realizada pela referncias,
estadual e/ou nacional, e o tempo estimado para liberao do resultado depender do tempo de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os
resultados liberados por este laboratrio sero considerados oficiais para fins de diagnstico da infeco e da doena.
Os laboratrios particulares, ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias,
que realizem o diagnstico da leishmaniose visceral canina, devero participar do programa de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para
as referncias, estadual e/ou nacional.
29
4 Tratamento
4.1 No Homem
4.1.1 Antimoniais
No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utilizados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar
Vianna. Na leishmaniose visceral a droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia. Os
derivados pentavalentes (Sb+5), s foram introduzidos na dcada de 40 e, desde ento,
os mesmos tm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa
protozoose.
Existem no mercado atualmente duas formulaes de Sb+5 disponveis: Stibogluconato de sdio e o antimoniato-N-metil glucamina, no parecendo existir diferenas quanto a eficcia teraputica destas formulaes. No Brasil, a nica formulao disponvel o
antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda pelo Ministrio da Sade em
+5
+5
ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb (1 ml = 81mg de Sb ). As ampolas devem ser
armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do
medicamento.
Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua
nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de
cidos graxos. Os estudos sobre farmacocintica dos Sb+5 mostram que esses compostos
so rapidamente eliminados da circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas).
Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomendadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC) dos Estados Unidos da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do
parasita a essas drogas, principalmente em pases como Sudo, Qunia e ndia.
No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi resistentes in vitro aos antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com
a dose de 20mg de Sb+5 kg/dia, com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por
no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia
do produto com bons ndices de cura.
Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias
no evidente, o tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal recomendao baseiase no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido
necessrios para lograr ndices de cura satisfatrios.
31
Antes de iniciar o tratamento dos pacientes alguns cuidados devem ser observados,
entre eles: avaliao e estabilizao das condies clnicas, tratamento das infeces concomitantes. Em situaes onde existam condies de seguimento, o tratamento pode e deve
ser feito a nvel ambulatorial.
Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguintes sinais e sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou
prolongada; edema generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces
concomitantes; doenas associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arterial); ausncia de resposta ao tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; presena de ictercia; pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos.
As aplicaes de injees dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas
em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, regio gltea). Devese dar preferncia a via endovenosa nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles
com trombocitopenia. Vale a pena ressaltar que no existe diferena nos nveis sricos da
droga, em relao sua via de administrao. Nos casos de administrao endovenosa, a
infuso deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluda
em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso.
Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a
mesma dose, porm por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular
o caso como refratrio ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir
de ento, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados.
Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenectomia como medida teraputica na leishmaniose visceral.
No momento do diagnstico, indicada a realizao do eletrocardiograma (ECG)
em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatrio nos pacientes acima de 50 anos
de idade, no incio, durante e aps o tratamento.
4.1.1.1 Efeitos colaterais e toxicidade
O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina decorrente de sua
ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz
por distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo
QTC). Aps o 20. dia de tratamento, devese realizar eletrocardiograma semanal e uma
cuidadosa ausculta cardaca, diariamente, at o trmino do mesmo, sempre antes de cada
infuso, com o objetivo de se detectar arritmias. Em caso de arritmias o medicamento deve
ser imediatamente suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas.
Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia; dor no local da aplicao
(IM) e aumento da diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria.
Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem repercusso clnica que no requer
32
IMPORTANTE!!!
Todos as reaes adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir,
DEVEM SER NOTIFICADAS s Secretarias Municipais de Sade Secretaria de
Estado de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina
e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade;
pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
Destaca-se ainda que os casos de reaes adversas esperadas, tambm podem ser
notificadas. O modelo padronizado pela Unidade de Farmacovigilncia da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para notificao das reaes adversas ou
queixa tcnica do produto utilizado, encontra-se no Anexo 9.
4.1.1.2 Contra-indicaes
Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto
contra-indicados em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas.
Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes com insuficincia renal ou heptica, em mulheres grvidas nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresentam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres).
4.1.2 Critrios de Cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do 5. dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre
logo nas primeiras semanas. Ao final do tratamento o bao geralmente apresenta reduo
de 40% ou mais, em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos
(hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal
do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao o
controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel.
O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na ltima avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O
aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de
bom prognstico. As provas sorolgicas so de pouca utilidade no seguimento do paciente
porque se negativam tardiamente.
33
Nmero de doses
Clinicamente curado
Clinicamente doente
Menos de 10 doses
Reiniciar tratamento
Reiniciar tratamento
10 doses ou mais
Observar
Reiniciar tratamento
34
A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da leishmaniose visceral vem aumentando ao longo dos ltimos anos tanto no Brasil quanto na ndia. Tem sido
demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da
eficcia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfatria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias alternados (mximo de 3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas
em casos especiais. Em crianas, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a
25 mg/kg de peso, administrada em dias alternados.
comercializada sob a forma liofilizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato
sdico da droga. Em decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda
em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao
(2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao a soluo dever
ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de
precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues
que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em infuso lenta de
4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia.
Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-dependentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando flebite,
considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (menos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes
cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do tratamento, podero surgir
sobrecarga hdrica e hipopotassemia.
Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm
so descritas. Estes paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clulas mononucleares e clulas do endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos
metablitos (prostaciclinas e tromboxano A2) causariam vasoconstrico e hipertenso pulmonar. Experimentalmente, demonstrouse que substncias antiinflamatrias no esteroidais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais reaes. Em caso de efeitos colaterais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por
exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso).
As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus
variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao longo do tratamento. A filtrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria
dos pacientes, estabilizandose ao redor de 2060% dos valores normais. Estas alteraes
seriam devido a uma vasoconstrico renal com conseqente isquemia cortical e diminuio da filtrao glomerular. Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido
perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda essa que pode ser
agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as alteraes renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.
35
36
37
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de
transmisso de leishmaniose
Uso de drogas intravenosas
Perodo de estado associada a ausncia de anticorpos anti-Leishmania.
Achado de formas amastigotas no sangue perifrico
Envolvimento de rgos raramente acometidos na leishmaniose visceral1
Falha teraputica2 ou recidiva3 aps o uso de antimonial pentavalente
Desenvolvimento de infeces sugestivas de imunodeficincia aps o uso de antimonial pentavalente4
Isolamento de espcies de leishmania dermotrpicas ou leishmanias no descritas
como causadoras de acometimento visceral
1 - Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc.
2 - Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb+5/kg/d por 30 dias).
3 - Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.
4 - Herpes Zoster, tuberculose miliar e outras.
38
4.2 No co
O tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no diminui a importncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas de tratamento da leishmaniose
visceral canina, por meio de drogas tradicionalmente empregadas (antimoniato de meglumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, fluconazol,
miconazol, itraconazol), tem tido baixa eficcia. O uso rotineiro de drogas em ces induz
remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito
limitado na infectividade de flebotomneos e levam ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para o tratamento humano.
39
5 Vigilncia Epidemiolgica
A Vigilncia epidemiolgica um dos componentes do Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de
morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os
riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente transmissor.
A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia entomolgica, de casos humanos e casos caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de
preveno e controle a serem adotadas.
Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se:
Identificar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da LV;
Avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia;
Investigar o local provvel de infeco (LPI);
Conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor;
Dar condies para que os profissionais da rede de sade possam diagnosticar
e tratar precocemente os casos;
Dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventivas, de controle e destino adequado do reservatrio canino;
Investigar todos os supostos bitos de LV;
Monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e
no espao;
Indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica;
Desencadear e avaliar o impacto das aes de controle;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
41
Percentil
Percentil 10 a 20
0,2
Percentil 30 a 40
0,4
Percentil 50
0,6
Percentil 60
0,8
Percentil 70
1,0-1,4
Percentil 80
1,6-2,2
Percentil 90
2,4-4,2
4,4
Total
444 (28,6)
238 (15,3)
147 (9,4)
101 (6,5)
179 (11,5)
135 (8,7)
150 (9,7)
157 (10,1)
1551 (100,0)
28,6
43,9
53,4
59,9
71,4
80,1
89,8
100,0
444
476
441
404
1.045
1.243
2.334
10.788
17.175
2,6
5,4
8,0
10,4
16,5
23,7
37,2
100,0
A partir desta observao, os municpios foram divididos em trs classes de transmisso de LV, utilizando como critrio de ponto de corte o percentil 90 (P90) da mdia
de casos. Os municpios abaixo do percentil 90 (P90), ou seja, com mdia de casos menor que 2,4, esto classificados como de transmisso espordica (N=1.244). Os municpios que constituem o percentil 90 (P90), ou seja, com a mdia de casos 2,4 e < 4,4
esto classificados como de transmisso moderada (N=150) e, aqueles que esto acima
do percentil 90 (P90), ou seja com mdia de casos 4,4 esto classificados como de
transmisso intensa (N=157).
42
Brasil:Brasil:
Estratificao
dos Municpios
por Mdia
de Casos de
Estratificao
dos Municpios
por Mdia
Visceral.
19981998
- 2002.
de CasosLeishmaniose
de Leishmaniose
Visceral.
- 2002.
Municpios do Brasil
N=5.521
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=2,4
(N=307)
Municpios
sem casos de
LV, no
perodo
1998 - 2002
(N=3.970)
Mun. com
mdia de casos
1998 - 2002
>=0,1 e <2,4
(N=1.244)
Mun.com
mdia de casos
>=2,4 e < 4,4
(N=150)
Mun.com
mdia de casos
>=4,4
(N=157)
Estrato 1
transmisso
espordica
Estrato 2
transmisso
moderada
Estrato 3
transmisso
intensa
43
Os municpios com transmisso de LV tero uma das classificaes referidas anteriormente, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador
acima, podero estratificar reas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo assim trabalhar as aes de vigilncia e controle especficas para cada situao.
Destacamos que anualmente, no ms de julho, dever ser feita uma anlise para a
reclassificao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos
devero ser considerados os ltimos 5 anos.
Esquema bsico para classificao de reas com transmisso de leishmaniose visceral
Transmisso Espordica
Mdia de casos
< 2,4
Transmisso Moderada
Mdia de casos
>2,4 e < 4,4
2,4
Transmisso Intensa
Mdia de casos
>4,4
4,4
Mdia
ltimos55anos
anos
Mdiadedecasos
casos de
de LV
LV ltimos
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao
epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme demonstrado nos fluxogramas constantes no item 7.5, exceto para as reas classificadas como de transmisso
moderada e intensa, onde as medidas de controle previstas so as mesmas, buscando
priorizar as reas com situao epidemiolgica mais grave, permitindo com isso adequar o
planejamento de forma racional e exeqvel.
Para um melhor entendimento e definio das reas apresentadas, disponibilizamos
a seguir os conceitos bsicos:
5.1.1 Conceitos bsicos para definio das reas de transmisso de LV
reas de transmisso: entende-se como rea de transmisso o setor, o conjunto de setores ou o municpio onde esteja ocorrendo a transmisso de LV.
Onde o setor a estratificao realizada quando implementado o Programa de
Controle de Aedes aegypti PEAa.
rea sem casos ou silenciosa: municpios sem registro de casos autctones de
leishmaniose visceral humana ou canina.
rea com casos: municpios com registro de pelo menos um caso autctone
de leishmaniose visceral humana ou canina.
44
45
Vulnervel
rea com
registro do
primeiro caso
confirmado de
Leishmaniose
Visceral
Humana
reas com
transmisso
espordica
reas com
transmisso
moderada e
intensa
No Vulnervel
reas com
surto
rea
Receptiva
rea No
Receptiva
Obs.: Os conceitos bsicos de cada uma das reas esto descritas no item 5.1.1.
46
47
A coleta com armadilhas adesivas devero ser expostas de forma suspensa (tipo bandeirola) em um fio de nylon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, especialmente, no dormitrio e no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais,
protegidos da chuva (Figuras 27A e 27B). Devero ser expostas, no mnimo, uma armadilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de quatro dias. O perodo de
exposio dever ser iniciado uma hora aps o crepsculo, do primeiro dia at manh do
quinto dia.
48
5.2.3 Monitoramento
O objetivo do monitoramento :
Conhecer a distribuio sazonal e abundncia relativa das espcies L. longipalpis e/ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da LV e direcionar as medidas de preveno e controle qumico do vetor.
O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada e/ou
intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios de acordo com as regies climticas e/ou topogrficas. A presena e a flutuao estacional das populaes de flebotomneos, em uma determinada regio geogrfica, est ligada aos fatores climticos: temperatura,
umidade relativa do ar e ndice pluviomtrico e, aos fatores fisiogrficos: composio do
solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
O desenvolvimento desta atividade de responsabilidade do nvel estadual.
Metodologia
O mtodo preconizado para a realizao do monitoramento a utilizao de armadilha de isca luminosa. Devero ser selecionados dez domiclios, que sero os pontos de
coleta no municpio. Em cada peridomiclio, ser instalada uma armadilha, preferencialmente, disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas,
iniciando-se uma hora a partir do crepsculo, durante quatro noites consecutivas por ms,
durante dois anos, no mnimo.
O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena
do vetor tais como: residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos),
acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos,
49
5.3 Vigilncia no co
5.3.1 Definio de caso
Caso Canino Suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a doena (febre irregular, apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).
Caso Canino Confirmado
Critrio laboratorial: co com manifestaes clnicas compatveis com leishmaniose visceral e que apresente teste sorolgico reagente e/ou exame parasitolgico positivo.
Critrio clnico epidemiolgico: todo co proveniente de reas endmicas ou
onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de leishmaniose visceral canina (LVC) sem a confirmao do diagnstico laboratorial.
Co Infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente e/ou parasitolgico positivo em municpio com transmisso confirmada, ou procedente de rea endmica.
5.3.2 Aes de Vigilncia
As aes de vigilncia sobre o reservatrio canino devero ser desencadeadas, conforme descrito:
Realizar alerta ao servio e classe mdica veterinria, quanto ao risco da
transmisso da leishmaniose visceral canina LVC;
Divulgar populao sobre a ocorrncia da LVC na regio e alertar sobre os
sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor;
Para o poder pblico, desencadear e implementar as aes de limpeza urbana
em terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros entre outros, destinando de
maneira adequada a matria orgnica recolhida.
Na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Definese como rea para investigao, aquela que, a partir do primeiro caso canino
(suspeito ou confirmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100
ces a serem examinados. Nesta rea devero ser desencadeadas:
50
Busca ativa de ces sintomticos para exame parasitolgico e confirmao da identificao da espcie de Leishmania. Uma vez confirmada a L. chagasi, coletar
material sorolgico em todos os ces da rea, a fim de avaliar a prevalncia canina
e desencadear as demais medidas.
5.3.3 Monitoramento
5.3.3.1 Inqurito sorolgico amostral
Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes:
Municpios silenciosos e receptivos, isto , onde a L. longipalpis j foi detectada, mas no tenha sido confirmada a transmisso da LV humana ou canina,
com a finalidade de verificar ausncia de enzootia;
Municpios com transmisso moderada e intensa, que permitir avaliar as
taxas de prevalncia em cada setor, a fim de identificar as reas prioritrias a
serem trabalhadas.
O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio dependendo
do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor.
Ser utilizada amostragem estratificada por conglomerados, onde o estrato um setor do PEAa (setorizao realizada quando implementada o plano de erradicao do Aedes
aegypti) e o conglomerado, o quarteiro.
Para cada setor ser calculada a amostra de ces considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor, conforme a tabela 2. Para aqueles municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, utilizar este valor como parmetro. Caso
contrrio, utilizar a prevalncia de 2%.
Por exemplo, a amostra dever ser tomada em cada setor, onde dever ser sorteado
um determinado nmero de quarteires at atingir o nmero de ces que compem a
amostra. Para efeito de clculo do nmero de quarteires a serem sorteados, considerou-se
que em mdia cada quarteiro possui 20 imveis, cada imvel 4 habitantes e que a relao
do nmero de ces por habitante de 1:5. Portanto, a estimativa que haja em mdia 16
ces por quarteiro. Dessa forma, o nmero de quarteires a serem sorteados poder ser
determinado pela frmula:
Q= n x 2
51
Populao
Estimada no
Setor
500 599
600 699
700 799
800 899
900 999
1000
1,0
356
430
479
524
565
603
Prevalncia Esperada/Observada
(0,05)
= 0,05
1,1 2,0 2,1 3,0 3,1 4,0 4,1 5,0 5,1 9,9 10,0
300
240
212
184
137
108
334
272
228
196
144
112
363
291
242
206
149
115
388
306
252
214
153
118
410
320
262
220
157
120
430
332
269
226
159
121
Para o sorteio dos quarteires dever ser utilizado o conjunto de tabelas de nmeros
aleatrios (Anexo 11). Sendo sorteada, primeiro a tabela e, em seguida, o primeiro nmero
da tabela, o qual corresponder ao primeiro quarteiro sorteado. O nmero de algarismos
a ser utilizado na(s) coluna(s), depender do maior valor numrico do quarteiro existente
no setor.
Para utilizao da tabela de nmeros aleatrios, necessrio sortear a coluna e seguir
sistematicamente de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Para obter uma melhor distribuio espacial da amostra no setor, devero ser trabalhados 50% dos imveis existentes no quarteiro, sistematicamente. Para tanto, iniciar o
trabalho em cada quarteiro na esquina mais ao Norte (devidamente assinalada no mapa),
no imvel sorteado (primeiro ou segundo), prosseguindo alternadamente em sentido horrio, at que o quarteiro tenha sido totalmente coberto.
Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um
ou mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com
populao inferior a 500 ces,dever ser realizado inqurito canino censitrio.
5.3.3.2 Inqurito sorolgico censitrio
Este tipo de inqurito dever ser realizado nas seguintes situaes:
em zona urbana de municpio classificado como silencioso e receptivo com
populao canina menor que 500 ces;
em setores urbanos de municpios classificados como de transmisso moderada ou intensa;
em zona rural de municpios em qualquer uma das situaes de transmisso
de LV;
Este tipo de inqurito ter como objetivo o controle atravs da identificao de ces
infectados para a realizao da eutansia, como tambm de avaliar a prevalncia. Estes
52
inquritos devero ser realizados, anualmente, sincronizado com as demais aes de controle, por no mnimo 3 anos consecutivos, independente da notificaco de novos casos
humanos confirmados de LV.
A fim de no sobrecarregar os laboratrios de sade pblica de referncia para a realizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as
instituies que compem o Programa de Vigilncia de LV no estado.
53
54
55
56
100
N. total de casos de LV
Uso: Mede a gravidade da doena e a qualidade da assistncia
Mdia de casos de LV
N. de casos novos autctones de LV nos ltimos 5 anos
5 (total de anos)
Uso: Classificao epidemiolgica de reas com transmisso
57
x 100
N. total de casos de LV
Uso: Avalia a efetividade do tratamento
Indice de positividade canina
N. de ces sororreagentes x 100
N. total de ces examinados
5.5.4 Divulgao dos dados
Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados, atravs de
boletins epidemiolgicos ou informativos, reunies de avaliao, oficinas de trabalho, seminrios, congressos, publicaes cientficas, entre outros.
58
6 Medidas Preventivas
6.1 Dirigidas populao humana
6.1.1 Medidas de proteo individual
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas de proteo individual devem
ser estimuladas, tais como: uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, no se expor nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite)
em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.
59
60
7 Medidas de Controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuficiente sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da leishmaniose visceral, as estratgias de controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas
no diagnstico e tratamento precoce dos casos, reduo da populao de flebotomneos,
eliminao dos reservatrios e atividades de educao em sade.
Vale destacar, que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e atividades educativas, devem ser em todas as situaes priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.
61
nstico clnico, laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resolutividade e contribuir para diagnstico e tratamento precoce e conseqentemente, para a reduo da letalidade;
integrar as equipes do PACS e PSF;
estabelecer um fluxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de
vigilncia e assistncia;
oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando assim o abandono e as complicaes da doena;
aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e
atualizando os profissionais de sade sobre a situao epidemiolgica da doena, bem como sensibilizando-os para a suspeita clnica;
realizar atividades de educao em sade, visando a participao ativa da comunidade para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de
forma participativa das medidas de controle da doena (saneamento ambiental, controle vetorial, controle do reservatrio entre outras).
7.1.1 Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos
mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos teraputicos padronizados (captulo 4) e acompanha-se o paciente mensalmente (para avaliao da cura clnica) conforme item 4.1.2.
Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados e tratados em hospitais de referncia e os leves ou intermedirios devem ser assistidos em nvel ambulatorial
nas unidades de sade com os profissionais capacitados.
7.1.2 Qualidade da assistncia
comum o diagnstico de pacientes com leishmaniose visceral em fase avanada, podendo ser atribudo pela demora com que os doentes procuram os servios de sade, e por outro lado, a baixa capacidade de deteco dos casos pelos profissionais da rede bsica de sade.
Deste modo, o servio de vigilncia local deve estruturar as unidades de sade promovendo a capacitao de profissionais para: suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os
casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia
ao paciente. Deve ser definido, estabelecido e divulgado o fluxo das unidades de referncia
e contra-referncia.
Na rea de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/PSF,
recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento mdico.
Neste momento, todos os profissionais de sade devem ser alertados e sensibilizados
para o problema e importante que a populao seja constantemente informada sobre os
servios disponveis, bem como da necessidade de buscar atendimento precocemente.
62
63
Produto
Deltametrina
Lambdacyalotrina
Alfacypermetrina
Cypermetrina
Cypermetrina
Cypermetrina
Cypermetrina
Cyflutrina
Betacyflutrina
Dose de ingrediente
ativo p/ m2
25 mg
30 mg
40 mg
125 mg
125 mg
125 mg
125 mg
50 mg
15 mg
Formulao/
Concentrao
SC/FW 5
PM 10
SC/FW 20
PM 20
PM 30
PM 31,25
PM 40
PM 10
SC/FW 12,5
Peso daCarga
125 ml
75 g
50 ml
156 g
105 g
100 g
78 g
60
24 ml
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba asperssora padro com 10 litros de capacidade.
64
O bico indicado para uso em sade pblica, o Tee Jet 8002E. Este bico proporciona uma vazo de 757 ml e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em
decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 ml/minuto
devem ser descartados.
Como delimitar a rea para o controle qumico?
Na zona rural, o controle qumico ser realizado em todos os domiclios da localidade onde ocorreu a transmisso.
Na zona urbana, para o controle dever ser considerada a rea previamente delimitada conforme classificao epidemiolgica.
Quais so os procedimentos de segurana?
Os cuidados no manuseio, transporte e aplicao de praguicidas no controle de vetores, bem como os equipamentos de proteo individual-EPI, esto
descritos no Manual de Controle de Vetores Procedimentos de Segurana
da Fundao Nacional de Sade, 2001;
Os agentes devero usar os EPI indicados para cada tipo de atividade envolvendo aplicaes de praguicidas (Figura 28).
Quais so os equipamentos de proteo individual indicados em
aplicaes residuais de inseticidas?
Mscara facial completa com filtros combinados
(Mecnico P2 + Qumico Classe 1);
Luvas nitrlicas;
Capacete de aba total;
Camisa de manga comprida;
Cala de brim;
Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).
65
66
Vulnervel
Receptiva
No Vulnervel
No Receptiva
A Obs.:
definio
de cada
uma
das
esto
descritas
no5.1.1.
item 5.1.1.
A definio
de cada
uma
dasreas
reas acima
acima esto
descritas
no item
67
68
- Se importado:
- realizar a eutansia nos ces sororreagentes;
- notificar a vigilncia estadual referente ao local provvel de
infeco para o desencadeamento das aes cabveis;
- manter vigilncia e monitoramento.
- Se autctone:
- realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica;
- proceder a eutansia nos ces sororreagentes ou com
parasitolgico positivo;
- desenvolver atividades de educao e sade;
- implementar as aes de vigilncia e monitoramento (segundo
item 5.3);
- realizar capacitao para profissionais da assistncia bsica para
diagnstico precoce e tratamento de casos humanos;
- realizar inqurito canino censitrio (segundo item 5.3.3.2) nos
setores com prevalncia canina maior ou igual a 2%.
69
Vigilncia e Controle
em reas
sem casos
LEISHMANIOSE
VISCERAL
(LV) autoctones de
Leishmaniose Visceral (LV)
rea sem casos autctones
ou silenciosa
Busca ativa de
ces com
suspeita
clnica
Desenvolver
atividades de
educao e
Sade
Vulnervel
No Vulnervel
Levantamento Entomolgico
No programada ao
rea No Receptiva
rea Receptiva
Saneamento Ambiental
Repetir estudo
entomolgico no
mximo a cada
2 anos
Realizar Inqurito
Amostral Canino para
verificar a presena de
enzootia canina
Controle da populao
canina errante
Treinar
profissionais
para
diagnstico
precoce e
tratamento
Eutansia nos
ces
sororeagentes
Vigilncia e
Monitoramento
Confirmar
parasitolgico e
espcie de Leishmania
ciculando na rea
Vigilncia e
Monitoramento
Parasitolgico Negativo
ou outra espcie de
Leishmania
Investigar autoctonia
Vigilncia e
Monitoramento
Co Autctone
Implementao
das aes de
vigilncia
epidemiolgica.
Inqurito Canino
Negativo
Prevalncia Canina
< 2%
Busca ativa
de ces com
suspeita
clnica
Inqurito Canino
Sororeagente
Realizar
inqurito
censitrio
Seguir as
recomendaes
conforme
resultado do
inqurito
censitrio
Co importado
Prevalncia Canina
>=2%
Treinar
profissionais
para
diagnstico
precoce e
tratamento
Desenvolver
atividades de
educao e
sade
Eutansia nos
ces
sororreagentes
70
reas com 1
caso de LV
humana
Transmisso
Espordica
Transmisso
Moderada e
intensa
Obs.: A definio de cada uma das reas acima esto descritas no item 5.1.1.
71
entomolgica a partir do local de transmisso do caso humano. Para a realizao da pesquisa, dever ser considerada a rea delimitada para a busca ativa de
casos humanos e caninos, conforme descrito no item 5.1.1.
- Presena do vetor:
- Realizar o controle qumico imediato no local de transmisso, conforme
as orientaes do item 7.2.1.
- Programar dois novos ciclos de tratamento com inseticida com ao residual (borrifao), sendo o primeiro no incio do perodo favorvel ao
aumento da densidade do vetor e o segundo, de 3 a 4 meses aps o incio
do ciclo anterior. Se no houver o conhecimento da sazonalidade do vetor, programar o primeiro ciclo aps o perodo mais chuvoso e aumento
de temperatura e umidade.
- Ausncia do vetor:
- Avaliar mensalmente at o encontro do vetor, durante o perodo favorvel ao aumento de sua densidade.
Aes referentes ao reservatrio
Realizar a busca ativa de ces com suspeita clnica:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Programar inqurito canino censitrio anual, conforme descrito no item
5.3.3.2 no local de transmisso para desencadear as aes de controle do reservatrio canino:
- co sororreagente: proceder eutansia;
- co soro no reagente: manter vigilncia e monitoramento.
Realizar o controle da populao canina errante, segundo item 6.3.1.
Aes referentes a educao em sade
Desenvolver atividades de educao em sade conforme orientaes item 7.4.
72
Vigilncia
e Controle
reas
com
Registro
do Primeiro
Vigilncia
e Controle
emem
reas
com
registro
do primeiro
caso
autctone
dede
Leishmaniose
Visceral
(LV)
Caso
Autctone
Leishmaniose
Visceral
(LV)
Registro do Primeiro caso autctone de
Leishmaniose Visceral (LV)
Aes referentes
ao caso humano
Notificao
e
Investigao
Implementar
as aes para
diagnstico,
tratamento e
acompanhamento dos
pacientes
Busca ativa
de casos
suspeitos no
local de
transmisso
Investigar a
causa do
bito, se
for o caso
Aes referentes
ao Vetor
Realizar
investigao
entomolgica no
local de
transmisso
Aes referentes
ao reservatrio
canino
Saneamento
ambiental
Presena de
Vetor
Ausncia
de Vetor
Indicao
imediata de
controle
qumico no
local de
transmisso
Avaliar
mensalmente at o
encontro do
Vetor
Programar 2
novos ciclos
de
borrifao
Desenvolver
atividades de
educao em sade
Busca ativa
de ces com
suspeita
clnica
Inqurito
censitrio
canino anual
no local de
transmisso
Controle da
populao
canina
errante
Realizar
Sorologia
Ces
sororreagentes
Ces soro
no
reagentes
Ces
sororreagentes
Ces soro no
reagentes
Eutansia
Vigilncia e
Monitoramento
Vigilncia e
Monitoramento
Eutansia
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatrio somente nas reas sem casos
humanos.
73
74
Aes referentes a
casos humanos
Notificao
e
Investigao
Aes referentes
ao Vetor
Realizar
levantamento
entomolgico no
local de
transmisso
Desenvolver
atividades de
educao em sade
Saneamento
ambiental
Implementar
as aes para
diagnstico,
tratamento e
acompanhamento dos
pacientes
Busca ativa
de casos
suspeitos
Realizar
Sorologia
Monitorar e
Investigar
bitos de
LV
Aes referentes
ao reservatrio
canino
Inqurito censitrio
canino anual no local
de transmisso
Ces
sororreagentes
Ces soro no
reagentes
Eutansia
Vigilncia e
Monitoramento
Controle da populao
canina errante
Ces
sororreagentes
Ces soro no
reagentes
Eutansia
Vigilncia e
Monitoramento
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso
espordica, moderada ou intensa.
75
76
Aes referentes a
casos humanos
Notificao
e
Investigao
Implementar
as aes para
diagnstico,
tratamento e
acompanhamento dos
pacientes
Aes referentes
ao Vetor
Realizar
lavantamento
entomolgico no
local de transmisso
Aes referentes
ao reservatrio
canino
Indicao de
controle qumico
na rea de
transmisso
Busca ativa
de casos
suspeitos
Eutansia de
ces
sororreagentes
Eutansia de
ces
sororreagentes
Monitorar e
Investigar
bitos de
LV
Vigilncia e
Monitoramento
Vigilncia e
Monitoramento
Desenvolver
atividades de
educao em sade
Saneamento
ambiental
Controle da populao
canina errante
Prevalncia Canina
< 2%
Prevalncia Canina
>= 2%
Manter
Vigilncia
Inqurito
canino
censitrio e
anualmente
Eutansia
de ces
sororreagentes
Eutansia de
ces sororreagentes
Obs.: A confirmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso
espordica, moderada ou intensa.
77
Leishmaniose Viceral - LV
Vigilncia e Controle em reas com surto de
Leishmaniose Visceral (LV)
reas em situao de surto
78
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81
82
83
Anexos
Anexo 1
Casos de Leishmaniose Visceral por Unidade
Federada Brasil - 1984/2002*
Ano Regio/UF 1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
BRASIL
2.224
2.489
1.794
1.035
816
1.869
1.944
1.510
1.870
2.570
NORTE
99
49
12
23
29
35
53
99
84
RR
41
62
39
PA
99
49
12
23
23
22
12
31
33
TO
12
NORDESTE
2.090
2.381
1.729
959
716
1.699
1.650
1.380
1.657
2.407
MA
569
422
135
38
42
172
91
61
114
575
PI
435
326
125
46
47
162
201
86
196
701
CE
294
475
259
116
107
169
140
150
159
248
RN
21
32
25
20
17
71
74
147
236
132
PB
33
58
21
57
60
92
81
46
PE
10
168
120
68
22
106
97
80
60
82
AL
23
48
64
69
22
60
56
32
40
58
SE
56
106
109
80
60
47
82
78
119
98
BA
649
746
871
513
390
855
849
654
652
467
C. OESTE
11
32
17
28
10
16
16
18
20
MS
24
14
27
14
MT
GO
11
15
17
DF
SUDESTE
24
27
36
40
67
125
243
76
96
59
MG
22
30
26
52
112
226
62
96
58
ES
10
13
14
15
13
RJ
SP
0
continua
87
continuao
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002*
BRASIL
3.426
3.885
3.246
2.570
1.977
3.624
4.858
3.646
3.102
NORTE
118
117
133
152
112
375
366
440
438
RR
21
49
19
12
13
PA
64
20
45
43
46
188
171
200
205
TO
33
48
69
97
58
185
182
235
226
NORDESTE
3.183
3.519
2.932
2.257
1.688
2.965
4.029
2.745
1.986
MA
534
263
144
116
483
724
842
477
532
PI
778
407
239
205
185
348
404
280
234
CE
486
490
220
130
158
421
496
396
259
RN
135
93
71
115
126
276
332
154
131
PB
91
127
89
72
22
61
108
199
60
PE
188
273
208
161
110
168
539
217
99
AL
71
111
103
87
35
171
285
292
134
SE
203
266
210
117
102
142
107
53
BA
697
1.489
1.648
1.254
568
694
881
623
484
C. OESTE
35
78
15
21
88
95
149
167
255
MS
27
59
12
18
53
47
82
148
217
MT
13
26
23
14
GO
19
22
22
44
25
30
DF
SUDESTE
90
171
166
140
89
189
314
274
423
MG
88
164
166
138
88
160
218
215
309
ES
29
RJ
SP
88
56
114
88
1995
Anexo 2
Posio Taxonmica do Agente Etiolgico da Leishmaniose
Visceral Leishmania (Leishmania) chagasi Cunha & Chagas, 1937
Ordem:
Kinetoplastida Honigberg, 1963, emend. Vickerman, 1976
Sub-ordem: Trypanosomatina Kent, 1880
89
Anexo 3
Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral
Quadro comparativo da evoluo clnica da LV
Evoluo clnica
Manifestaes Clnicas
Perodo Inicial
Perodo de Estado
Perodo Final
Febre
Presente
Presente
Presente
Emagrecimento
Ausente
Moderado
Acentuado
Palidez
Discreta
Moderada
Acentuada
Hepatomegalia
Discreta
Moderada
Acentuada
Esplenomegalia
Discreta
Moderada
Acentuada
Manifestaes Hemorrgicas
Ausente
Incomum
Freqente
Perodo Inicial
Perodo de Estado
Perodo Final
Moderada
Acentuada
Ausente
Presente
Acentuada
Plaquetopenia Ausente
Presente
Acentuada
Hiperglobulinemia Discreta
Elevada
Elevada
Anemia Discreta
Leucopenia com neutropenia
90
Anexo 4
Manobra Estetoacstica para Verificao da
Hepatoesplenomegalia
Esta uma manobra propedutica simples que associa uma percusso ausculta
com estetoscpio. til para verificao de visceromegalia, quando o paciente pouco
cooperativo, sobretudo em crianas chorosas.
Manobra:
Encostar o estetoscpio no gradil costal direito (fgado) ou esquerdo (bao) e riscar o
abdmen (de forma similar pesquisa de sensibilidade ttil) a partir da cicatriz umbilical,
em linhas paralelas, em direo reborda costal. Utilizar um instrumento de ponta romba
(tampa de caneta esferogrfica) para realizar a manobra. Na linha que corresponde ao limite da ponta do fgado ou bao ser percebido o som (rude) produzido pelo movimento de
riscar a extremidade do rgo. Medir a distncia entre a reborda costal e este ponto.
91
Anexo 5
Imunofluorescncia Indireta com
Antgeno de Promastigotas (Fiocruz)
1 - Princpio:
O antgeno de Manguinhos utilizado para a deteco de anticorpos anti-Leishmania chagasi (visceral) e Leishmania braziliensis (cutnea). Tem apresentado resultados
satisfatrios no diagnstico da leishmaniose visceral humana e canina.
Consiste na reao inicial de soros com parasitas (Leishmania), fixados em lminas
de microscopia para fluorescncia. Numa etapa seguinte, utiliza-se um conjugado fluorescente (isotianato de fluorescena) ligado a imunoglobulina anti-IGg Humana ou Canina,
de acordo com o soro utilizado.
2 - Material necessrio:
Soros controle: positivo e negativo;
PBS;
Conjugado anti-globulina marcada com isotianato de fluorescena;
Soluo de azul de Evans 0.1% em PBS;
Glicerina tamponada pH 90.5;
gua destilada;
Lminas para IF;
Lamnulas;
Microplacas e micropipetas;
Cubas de lavagem;
Cmara mida;
Microscpio de fluorescncia.
3 - Metodologia
1. Ferver as lamnulas em gua destilada por 30 min., aps a gua entrar em ebulio;
2. Deix-las estocadas em lcool comercial at o momento de uso, quando devero ser
cuidadosamente secas com o auxlio de gaze ou papel absorvente;
3. Pingar 10l do antgeno em cada orifcio da lmina, tendo o cuidado de mant-lo
homogeneizado durante o preparo das lminas;
4. Fixar durante 12 horas temperatura ambiente ( 25 C) ou na estufa a 37 0C at secagem completa das lminas (aproximadamente 1 hora so suficientes). Em lugares
92
onde a umidade relativa do ar seja muito alta, as lminas podem no secar completamente overnight, nesse caso, coloc-las por 10 minutos na estufa a 37 C. (Evitar
atritos com a parte superior da lmina onde se encontram os parasitas fixados);
5. Diluir os soros teste (1:40 e 1:80) e os controles positivo e negativo (1:40), em PBS;
6. Adicionar 10 l das diluies de soro por orifcio, conforme o protocolo:
a) Os soros controle devem estar presentes em todas as lminas para comparaes
no momento da leitura;
b) Deve-se tomar cuidado com as diluies de soro para que no se misturem durante a incubao;
7. Incubar as lminas em cmara mida por 30 min./37 C;
8. Lavar as lminas 3 vezes em PBS em cubas de lavagem (3), 5 minutos em cada banho;
9. Lavar rapidamente as lminas (uma vez) em gua destilada;Colocar as lminas por
aproximadamente 10 min./37 C para secar (no exceda muito nesta etapa);
10. Diluir o conjugado fluorescente, previamente titulado (vide bula do conjugado), em
PBS contendo 0.004% de azul de Evans;
11. Adicionar 15 l da diluio do conjugado em cada orifcio da lmina;
12. Lavar as lminas 3 vezes com PBS em cubas de lavagem (5 min. para cada banho);
13. Lavar rapidamente as lminas 1 vez em gua destilada;
14. Colocar as lminas por aproximadamente 10 min/37 C para secar (no exceda
muito nesta etapa);
15. Montar as lminas com glicerina tamponada e lamnulas;
16. Levar as lminas ao microscpio de fluorescncia e:
a) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar a fluorescncia;
b) Focalizar o orifcio do soro controle negativo e observar o background (colorao de fundo) do teste;
c) Focalizar os orifcios dos soros teste e considerar reativo aqueles que apresentarem fluorescncia intensa na membrana do parasita com uma sutil fluorescncia de citoplasma. Considerar no reativo os soros que no apresentarem
nenhuma fluorescncia, ou uma fluorescncia discreta apenas de citoplasma.
Quando ocorrer apenas fluorescncia de citoplasma ou fraca fluorescncia apenas de membrana, o resultado ser considerado indeterminado, devendo essa
amostra ser retestada.
d) Sero considerados positivos todos os soros que apresentarem reatividade a partir da diluio 1:80. Caso o soro seja reagente somente na diluio de 1:40 uma
nova amostra dever ser solicitada aps 30 dias.
93
Anexo 6
Aspirao Esplnica
Local de realizao: hospital
Tcnico autorizado: mdico devidamente treinado
Material necessrio para realizao
Antissepsia
Luvas
Alcool a 70%
Gaze
Coleta
Seringa 10 ml
Agulha 25x8
Esfregao
Lminas desengorduradas
A puno aspirativa do bao (aspirao esplnica) deve ser realizada somente por
mdicos que j foram treinados. Todo paciente a ser submetido aspirao esplnica deve
ser informado acerca do procedimento, pois a cooperao do mesmo de fundamental
importncia para o xito do exame. Em crianas, a sedao imprescindvel.
Avaliao clnica prvia: Pacientes com manifestaes hemorrgicas no devem ser
submetidos puno esplnica o bao deve ser palpvel e estar no mnimo 3 cm abaixo
da reborda costal esquerda.
Avaliao laboratorial prvia:1) tempo de coagulao e sangramento
2) tempo de protrombina (opcional)
3) contagem de plaquetas
O tempo de coagulao e sangramento deve estar normal e as plaquetas no devem
estar abaixo de 40.000 clulas/mm3. O tempo de protombina deve ultrapassar 5 segundos
ou mais do controle, ou seja, sua atividade deve ser superior a 60%.
94
Anexo 7
Puno Aspirativa de Medula ssea
Local de realizao: ambulatrio ou hospital
Tcnico autorizado: mdico devidamente treinado
Material necessrio para realizao
Antissepsia
Anestesia
Coleta
Esfregao
Luvas
Seringa de 1 ml Seringa 10 ml
Lminas desengorduradas
Alcool a 70% Agulha
Agulha com mandril 30x12
Gaze
Xilocana 2%
Tcnicas
1.o Antissepsia: de luvas, procede-se a limpeza do local da puno com lcool a 70%
(respeitando a regra de limpeza do centro para a periferia, nunca retornando ao centro
com a gaze j utilizada);
2.o Anestesia: anestesiar o local da puno, injetando-se de 0,5 a 1 ml de anestsico
95
96
0,5 2%
0 1%
1 4%
4 12%
8 20%
2 8%
0 2%
0 2%
0 1%
0 3%
0 1%
6 11%
0 2%
Eosinfilos
Segmentados neutrfilos
Bastonetes neutrfilos
Metamielcitos neutrofilos
Mielcitos neutrfilos
Pr-mielcitos neutrfilos
Mieloblastos
Relao Granulcito/Eritrcito
0,5 5%
13 28%
16 24%
8 14%
2 7%
2 7%
1 4%
3:1
Tipo de esfregao
Celularidade absoluta
Relao granulcitos/eritrcitos
Celularidade granulcitica
Pr-mielcitos neutrfilos (+ jovens)
Segmentados neutrfilos
Eosinfilos
Celularidade eritroblstica
Eritroblastos cromticos
Linfcitos
Plamcitos
Megacaricitos
Macrfagos
Presena do parasita
97
Anexo 8
Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico
laboratorial canino
1- Colheita de material biolgico para o diagnstico parasitolgico
1.1 - Exames parasitolgicos
Material
Microlanceta estril
Agulha descartvel 25x8
Lmina de microscopia
Algodo
Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.)
Mtodo: Os procedimentos abaixo referem-se a colheita de sangue
medular, podendo ser realizado a colheita de linfonodo e outros.
A colheita de sangue medular deve ser realizada por um mdico veterinrio. O animal deve ser anestesiado e colocado em decbito dorsal e a regio da articulao fmurtbio-patelar tricotomizada. Realizar a anti-sepsia do local, Em seguida a perna deve ser
dobrada de tal forma que a tbia fique em ngulo de 90o em relao mesa. A agulha deve
ser introduzida verticalmente, perfurando a crista da tbia. Aspire de 1 a 2ml de sangue
medular. Este material poder ser utilizado para mielograma e/ou mielocultura.
2- Colheita de material biolgico para o diagnstico sorolgico
2.1- Obteno de soro: Tcnica recomendada pelo PCLV
Material
Agulha descartvel 25x8
Seringa de 5 ml
Algodo
Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.)
Tubo estril sem anticoagulante
Mtodo
Colher 5ml de sangue venoso de todos os ces existentes no domiclio. Utilizar soluo de lcool iodado para anti-sepsia e agulhas e seringas descartveis para a colheita. O
material sangneo deve ser colocado em tubo estril sem anticoagulante e estocado em
caixas de isopor contendo refis de gelo para refrigerao durante permanncia no campo.
98
Para cada animal examinado deve ser preenchido questionrio individualizado com
informaes sobre o endereo do proprietrio e dados do animal (nome, idade e sexo). A
identificao de cada amostra de soro fundamental para evitar que uma amostra receba
identificao incorreta.
O material sangneo vindo do campo deve ser imediatamente encaminhado para o
laboratrio, onde ser separado o soro aps a coagulao e estocados em freezer a 20C. O
soro dever ser encaminhado para o laboratrio central estadual (LACEN) ou municipal,
onde sero realizados os exames laboratoriais. O transporte do material dever ser feito em
caixas de isopor contendo refis de gelo reciclvel, permitindo assim um transporte adequado do mesmo.
2.2 Obteno de eluato: Tcnica utilizada em situaes excepcionais,
mas se utilizado seguir criteriosamente conforme descrito abaixo.
Material
Microlanceta descartvel
Papel de filtro tipo qualitativo 80 gramas
Papel celofane hidrfobo
Algodo
Soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.)
Mtodo
Colher amostra de sangue atravs de puno da veia marginal auricular do co, utilizando microlancetas descartveis e transferindo o material obtido por capilaridade para
lminas de papel de filtro. A rea embebida deve ser de aproximadamente 33 centmetros
com distribuio homognea no papel. Aps secarem, cada folha de papel de filtro deve ser
separada por lminas de papel celofane, para evitar a contaminao das amostras de sangue
que devem estar devidamente identificadas.
Aps a colheita do material descrito, o mesmo deve ser embalado em saco plstico e
armazenado a temperatura ambiente durante uma semana ou refrigerado 4C e enviado
em lotes semanais para o laboratrio central do estado ou municpio. Todo material enviado para o laboratrio deve estar devidamente identificado, constando os seguintes dados:
identificao do animal (nome, idade e sexo), nome e endereo completo do proprietrio
e identificao do responsvel pela colheita do material.
A identificao de cada mostra fundamental para evitar que a mesma receba identificao incorreta.
99
Anexo 9
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Unidade de Farmacovigilncia
CONFIDENCIAL
1 - Dados do Paciente
NOME OU INICIAIS
MASC. FEM.
N DO PRONTURIO DO PACIENTE
SEXO
NOME DA INSTITUIO/CLNICA
Dose
diria
Incio
do uso
Via de
admin.
Fim
do uso
Motivo do uso
DESCRIO DA REAO (Breve relato da reao adversa, Incluindo dados laboratoriais relevantes)
Via de admin.
Incio do uso
Fim do uso
Motivo do u so
QUAL?
3 - Informaes adicionais
RECUPERAO?
S
NO SABE
SEQUELA?
QUAL?
CAUSA MORTIS
BITO?
Ameaa vida
S
NECESSITOU INTERNAO?
PROLONGOU A INTERNAO?
QUAL?
A REAO REAPARECEU?
N
N
HOUVE MELHORA?
4 - Dados do notificador
DENTISTA
ENFERMEIRO
FARMACUTICO
MDICO
UF:
CONSELHO PROFISSIONAL/ N:
TELEFONE:
OUTROS
ENDEREO:
NOME:
DATA:
CIDADE/UF:
E-MAIL:
Obrigado pela sua cooperao!
Fabricante:
Numero do lote:
Validade:
Forma Farmacutica:
Descrio do desvio:
Anvisa - SEPN 515 Bloco B Ed.mega - Unidade de Farmacovigilncia - 2andar - sala02 - CEP70770-502 -Braslia -DF - FAX: (61) 448-1275
100
Anexo 10
Consideraes Sobre as Tcnicas Para a Coleta de Flebotomneos
1. Coletas pelo mtodo manual:
Consiste na coleta do inseto realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo aspirador de Castro) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lanterna).
Na coleta manual so pesquisadas as paredes externas e internas do domiclio, os
anexos e os abrigos de animais.
Vantagens da tcnica:
ser qualitativa;
ser seletiva;
permite verificar a preferncia alimentar da espcie;
permite estimar as taxas de agressividade dos vetores;
no exige equipamentos sofisticados e de alto custo;
boa efetividade, quando praticado com habilidade.
Desvantagens da tcnica:
ser aleatria, pois est sujeita as condies metereolgicas;
submete o operador ao risco de infeo pelo parasito, quando o mesmo no
estiver utilizando devidamente os Equipamentos de Proteo Individual
(EPI);
exige um nmero importante de operador para cobrir uma rea extensa;
operacionalmente inadequada para observar a flutuao noturna do vetor (limitada no tempo por questes operacional).
2. Coletas com armadilha luminosa:
A coleta com armadilha de isca luminosa baseia-se no princpio de fototactismo dos
insetos, ou seja, a influncia que a luz exerce sobre os movimento dos seres. A atrao dos
flebtomos pela luz pode variar em funo da espcie.
A coleta de flebtomos com armadilhas luminosas realizada com armadilhas expostas geralmente no intra e peridomiclio. O nmero de armadilhas pode variar de acordo com os objetivos que se deseja alcanar. Em geral, a utilizao de duas armadilhas por
domiclio, uma no intra e a outra no peridomiclio suficiente para observar a infestao
do vetor nos dois ambientes.
101
Vantagens da tcnica:
se mostra mais precisa para detectar a presena do vetor no interior e no exterior da
casa (mesmo aps o repasto sangneo a fmea continua sendo atrada pela luz);
quantitativa, permite detectar a abundncia relativa da espcie;
oferece uma maior viabilidade para a investigao de grandes reas com poucos recursos humanos, considerando que um homem pode instalar vinte
armadilhas/noite, ou seja, coletar flebtomos em dez casas/noite.
Desvantagens da tcnica:
no ser seletiva em relao a outros insetos;
a recuperao e triagem do material delicada e exige pacincia, habilidade e
rigor do operador, para no perder a informao qualitativa e quantitativa;
alto custo do equipamento bem como o consumo de pilhas;
inconvenincia do horrio matutino de recolhimento do material, sobretudo
para os habitantes.
3 Coletas com armadilhas adesivas
Trata-se de uma tcnica de intercepo, onde os vetores ficam grudados no papel
oleoso ao tentar repousar sobre a superfcie. Segundo a metodologia adaptada por Passarat
Silans, no ano 2000, cada armadilha compreende um conjunto de cinco folhas de papel
sulfite impregnadas com leo de rcino, que devero ser expostas no intra e peridomiclio,
por um perodo previamente determinado, de acordo com o objetivo proposto (as folhas
conservam a viscosidade necessaria para grudar os insetos durante uma semana).
Aps a exposio, as iscas so recolhidas e colocadas em sacos plasticos, por cmodo,
devidamente etiquetados e enviados para o laboratrio. No laboratrio, os insetos devero
ser removidos com a ajuda de um estilete fino e mergulhados em soluo de detergente por
5 minutos. Este procedimento dever ser repetido mais duas vezes em novas solues. Em
seguida, com auxlio de uma lupa entomolgica, os flebotomneos devero ser separados e
conservados no lcool a 70% para posterior identificao.
Vantagens da tcnica:
fcil de confeccionar;
fcil de instalar;
baixo custo;
possibilidade de cobrir grandes reas com recursos humanos reduzidos;
assegurar a coleta do vetor por vrias noites seguidas (maior chance de encontrar o vetor);
Desvantagens da tcnica:
dificuldade de aceitao na zona urbana (o leo pode manchar as paredes);
pouco efetiva em rea com baixa densidade de flebtomos;
aumenta o trabalho do laboratrio;
102
NORMAS DE BIOSSEGURANA
ATIVIDADES DE CAMPO E DE LABORATRIO
Nas atividades de campo so necessrios a adoo de medidas de
proteo individual.
Na confeco do aspirador manual de Castro, usar preferencialmente
acrlico, em vez de vidro.
Nas atividades de laboratrio, recomendado que os procedimentos de
preparao (clarificao e diafanizao) e montagem dos flebotomneos
sejam realizados em capela de exausto, com o uso de culos de segurana
incolor e luvas descartveis.
103
Anexo 11
Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios
104
Anexo 12
105
106
107
108
Anexo 13
Ficha de Investigao de bito de leishmaniose visceral
Identificao
Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Nome da Me:_______________________________________________________________
Zona: ( ) Urbana ( ) Rural
Municpio de Residncia:_______________________________________________________
Estado:_____________________________________________________________________
Condies de moradia
( ) Casa de alvenaria
( ) Casa de taipa
( ) No h registro
( ) gua canalizada e sanitrio
( ) Apenas gua
( ) Moradia sem saneamento
Histria de doenas anterior a LV
( ) Nega doena anterior
( ) No h registro ( ) Informa doena
Doenas informadas:_______________________________________________________
Data de incio de sintomas de LV ___/___/___
Sinais e sintomas
Febre
( ) Sim
( ) No
Aumento do volume abdominal
( ) Sim
( ) No
Cefalia
( ) Sim
( ) No
Perda de peso
( ) Sim
( ) No
Dor Abdominal
( ) Sim
( ) No
Palidez
( ) Sim
( ) No
Nusea
( ) Sim
( ) No
Astenia
( ) Sim
( ) No
Vmito
( ) Sim
( ) No
Edema em membros inferiores
( ) Sim
( ) No
Prostrao
( ) Sim
( ) No
Edema de plpebras
( ) Sim
( ) No
Tosse seca
( ) Sim
( ) No
Diarria
( ) Sim
( ) No
Outros:_____________________________________________________________________
O paciente procurou assistncia mdica? Quando? Onde?
O paciente teve o seu diagnstico de LV no primeiro atendimento?
( ) Sim
( ) No
109
Caso a resposta seja no, quantas vezes ele procurou servio de sade? E em quanto tempo ele foi
diagnosticado?____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
O paciente foi internado?
( ) Sim
( ) No
Se sim, em que Hospital foi o atendimento?_________________________________________
Municpio de localizao do hospital:______________________________________________
N. Pronturio:______________________________________________________________
Data de internao ___/___/___
Data de bito ___/___/___
Momento da internao
Temperatura:_________________
Presso arterial: _____X_____
Respirao: ( ) Eupneico ( ) Dispnico ( ) Taquidispneico
Peso:________________________KG
Cefalia:
( ) Sim ( ) No
Astenia
( ) Sim ( ) No
Dor Abdominal: ( ) Sim ( ) No
Ictercia
( ) Sim ( ) No
Nusea:
( ) Sim ( ) No
Outros_____________________________
Vmito
( ) Sim ( ) No
__________________________________
Prostrao
( ) Sim ( ) No
__________________________________
Tamanho do fgado (Medida do mdico) _______ cm
Tamanho do bao (Medida do mdico) _______ cm
110
Tratamento
Antimoniato:________ ml/dia__________ mg/Kg/dia Nmero de doses______ dia
Total de dias de tratamento prescrito___________dias___________ sries
Via de administrao:
( ) Muscular ( ) Venosa
Se venoso: ( ) Catter heparinizado ( ) Soro contnuo ( ) Diludo em soro
Se soro contnuo ou diludo Qual?______________________________________
Outros medicamentos_______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Medidas de suporte
Dilise
(
NoNebulizao (
Hemodilise
(
Transfuso
(
Entubao
(
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
(
(
(
(
(
) No
) No
) No
) No
) No
111
Exames
Hemcias
Hematcrito
Hemoglobina
Leuccitos
Segmentados
Bastonetes
Moncitos
Basfilos
Linfcitos
Plaquetas
TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uria
Creatinina
Protenas totais
Albumina
Globulina
Imunofluorescncia indireta
( ) Positivo
( ) Negativo
Parasitolgico
( ) Positivo
( ) Negativo
Este paciente foi notificado no SINAN? ( ) Sim ( ) No
Qual foi a causa estabelecida no Sistema de mortalidade -SIM?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Como o servio de sade tomou conhecimento do bito?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Observaes:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Aps avaliao final da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os
profissionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se necessrio,
adotar medidas para implementao dos servios.
_______________________________________
Nome do responsvel pela Investigao
Local:_______________________________________________Data:_____/_____/_____
112
Anexo 14
Unidades de Referncia de LV
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Auto Doenas Tropicais (Antigo HDT) - Rua Comendador Lira, S/N,
Trapiche da Barra - Macei/AL CEP: 57035-550
Responsvel: Edmia Reis Castelo Branco
Tel.: (82) 315-0100 / 221-4486
Horrio de Atendimento: Ambulatorial
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos - Rua Joo Dias das Botas, s/n., Canela Salvador/BA
Responsvel: Edilson Martins Bittencourt
Tel.: (71) 339-6290 / 6000 / 6290
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Email: hupes@ufba.br
Centro de Referencia em Doenas Endmicas (PIEJ) - Rua 3 s/n. Casas Populares URBIS 1
Jequi/BA
Responsvel: Eliane Ges Nascimentos
Tel.: (73) 525-2635
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Central Roberto Santos - Entrada Velha do Saboeiro, s/n. Salvador/BA
Responsvel: Carlos Costa Neto
Tel.: (71) 387-3424 /3423 / 3422
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Couto Maia - Rua So Francisco, s/n. - Mont Serrat Salvador/BA
Responsvel: Silene Maria Fontes Barreto Dantas
Tel.: (71)316-3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Geral Camaari - Av. Leste, Via Parafuso, s/n. Camaari/BA
Responsvel: Jos Carlos de Carvalho Pitangueira
Tel.: (71) 621-2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 /2434 / 2587 / 7375
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
113
Hospital Geral Eurico Dultra/ Hospital de Barreiras - Rua Boa Vista, s/n. Barreiras/BA
Responsvel: Marcelo Costa Sampaio
Tel.: (77) 611-3137/4384/4904/4972
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Regional Cleriston Andrade Av. Fres da Mota, 35 Feira de Santana/BA
Responsvel: Denise Lima Mascarenhas
Tel.: (75) 221-6046/6077/6200/6220/6268/6288
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital /Unidade Mista de Juazeiro - Travessa do Hospital s/n. Santo Antnio Juazeiro/BA
Responsvel: Maria das Graas de Carvalho
Tel.: (74) 611-7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Santo Antnio - Bomfim s/n. CEP: 40000-000 Salvador/BA
Responsvel: Otaciano de Paula Campos
Tel.: (71) 310-1100/1140/1280
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Cear
Centro de Referncia Leishmaniose Visceral Rua Nestor Barbosa, n. 315 Parquilndia
Fortaleza/CE CEP: 60000-000
Responsvel: Maria Airtes Vieira Vitoriano
Tel.: (85) 433-4311
Horrio de Atendimento: 24 horas(todos os dias da semana)
E-mail: hsj@saude.ce.gov.br
Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia - Av. L2 Norte, Quadra 605 Braslia/DF
Responsvel: Gustavo Romero
Tel.: (61) 273-5008 Amb. De DIP
Horrio de Atendimento: 3. e 5. feira 8 s 12 horas e 4. feira 14 s 18 horas
E-mail: gromero@unb.br
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo -UFES / VITRIA/ES. Av. Marupe, 1.468 3. andar
/ Setor de Parasitologia, Universidade Federal do Esprito Santo - Bairro: Marupe Vitria/ES
CEP: 29040-090
Responsvel: Dr. Alosio Falqueto
Tel.: (27) 3335-7188
Horrio de Atendimento: 8 s 12 horas, de 2. a 6. feira
E-mail: falqueto@npd.ufes.br
114
Gois
Hospital de Doenas Tropicais HDT Hospital Anuar Auad. Av. Contorno, 3.556 - Jardim Bela
Vista Goinia/GO
Responsvel: Ledice Incia de A. Pereira.
Tel.: (62) 249 9122 Mdica de doenas tropicais
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Maranho
Hospital Universitrio Presidente Dutra
Rua Baro de Itaja s/n. So Lus/MA - CEP: 65000-000
Responsvel: Mnica Elinor Alves Gama
Minas Gerais
Centro de Pesquisas Ren Rachou Fundao Osvaldo Cruz FIOCRUZ/MG Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de
Lima n. 1.715 (Barro Preto) Belo Horizonte/MG CEP: 30190-002
Responsvel: Ana Rabello
Tel.: (31) 3295-3566
Horrio de Atendimento: 8 s 17 horas
Hospital das Clnicas Escola de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Professor Alfredo Balena 110 Belo Horizonte/MG
Tel.: (31) 3222-7900 / 3248-9322 / 3248-9300
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Hospital Estadual Eduardo de Menezes Av. Cristiano de Resende, 2.213 Bairro Bom Sucesso
Barreiro de Cima Belo Horizonte/MG.
Tel.: (31) 3383-8000
Horrio de Atendimento: 8 s 18 horas
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Muller - Rua Joo Felipe Pereira Leite s/n. - Bairro Alvorada
Cuiab/MT - CEP: 78048-790
Responsvel: Mrcia Hueb e Cor Jesus F. Fontes
Tel.: (65) 615-7281 / 642-1767
Horrio de Atendimento: 2. e 4. feira 14 horas
E-mail: mhueb@terra.com.br
115
Par
Instituto Evandro Chagas - IEC - Av. Almirante Barroso, 492 Bairro Marco - Belm/PA - CEP:
66090-000
Responsvel: Fernando Tobias
Tel.: (91) 211-4406 / 211-4427
Horrio de Atendimento: 7 s 17 horas
E-mail: fernandotobias@iec.pa.gov.br
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro - Rua Carlos Chagas, s/n. So Jos
Campina Grande/PB CEP: 58107-670
Responsvel: Jos Arajo Sobrinho
Tel.: (83) 341-1616
Horrio de Atendimento: 7 s 11 horas
Hospital Universitrio Lauro Wanderley Campus Universitrio
Joo Pessoa/PB CEP: 58000-000
Responsvel: Benedito Bruno de Oliveira
Tel.: (83) 216-7058
Horrio de Atendimento: 8 s 12h e 14 s 18h
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz HOC
Responsveis: Vicente Vaz e Demcrito Miranda
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife PE
CEP 50100-130
Tel.: (81) 3413 1433 / 3413 1333
Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP
Superintendente: Antnio Carlos Figueira
Responsvel: Mrcia Jaqueline
Rua dos coelhos, 300
Coelhos Recife PE
CEP 50007-550
Tel.: (81) 2122 4100 / 2122 4192
Fax: (81) 2122 4722
Hospital das Clnicas / HC/UFPE
Superintendente: Efreen Maranho
Av. Prof. Moraes e Rego
Cidade Universitria Recife PE
CEP 50050-901
Tel.: (81) 3454 3633
Fax: (81) 3453 4307
116
Piau
Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela IDTNP - Rua Governador Raimundo Artur de
Vasconcelos, 151 Teresina/PI - CEP: 64.000-000
Responsvel: Carlos Henrique Nery Costa
Tel.: (86) 221-3413
Celular: 9482-8930
E-mail: : crlshncst@aol.com
Paran
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnica Universidade Estadual de Maring - Bloco J-90 sala 03 - Av. Colombo, 5790 Jardim Universitrio Maring/PR CEP: 87020-900
Responsvel: Thas Gomes Verzignassi Silveira e Maria Valdrinez Campana Lonardoni.
Tel.: (44) 261-4495
Horrio de Atendimento: 2.as s 6.as feiras, das 7h45 s 11h30/13h30 s 17h30.
E-mail: : tgvsilveira@uem.br ; mvclonardoni@uem.br
Rio de Janeiro
Hospital Evandro Chagas Av. Brasil, 4365 Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro/RJ
Responsvel: Armando Schubach
Tel.: (21) 2560-4123
Horrio de Atendimento: dirio
Roraima
Hospital Infantil Santo Antnio - Av. das Guianas, 1645 13 de Setembro Boa Vista/RR CEP: 69305130
Responsvel: Diretora Dr. Marilza Bezerra Martins
Tel.: (95) 624-2804
Horrio de Atendimento: das 8h s 12h/14 s 18h
117
Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina Dept. de Microbiologia e Parasitologia
Bairro de Tiradente Campus Universitrio Florianpolis/SC
Responsvel: Mrio Steindel
Tel.: (48) 331-5163
Horrio de Atendimento: 8h s 18h
Sergipe
Hospital Universitrio Rua Cludio Batista, S/N Aracaju/SE - CEP: 49060-100
Responsvel: Angela Maria da Silva
Tel.: (79) 243-6450
Horrio de Atendimento: 5. e 6. feira, das 14 s 18 horas
E-mail: : angelmar@ifonet.com.br
So Paulo
Hospital das Clnicas FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar - CEP 05403-010 - So Paulo/SP
Tel.: (11) 3069-6000 PABX
Horrio de Atendimento: 6.as feiras/das 8 s 12 horas
Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias HC
FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar Bloco 2A - Cerqueira Csar
CEP: 05403-010 So Paulo/SP
Tel.: (11) 3069-6397
Horrio de Atendimento: sextas-feiras das 8 s 12 horas.
Instituto de Infectologia Emlio Ribas IIER So Paulo - Av. Dr. Arnaldo , 165 - Cerqueira Csar
CEP 01246-900 So Paulo/SP
Tel.: (11) 3896-1200 PABX
CRT-Aids - Referncia para coinfeco HIV/Aids-LVA - Rua Santa Cruz, 81 - Vila Mariana
CEP: 04121-000 So Paulo/SP
Tel.: (11) 5087-9911
Hospital das Clnicas UNICAMP - Av. Vital Brasil, 251 - Cidade Universitria - Zeferino Vaz
Baro Geraldo Campinas/SP
Tel.: (19) 3788-7916 - Molstias Infecciosas e Parasitrias
Hospital de Clnicas UNESP - Distrito de Rubio Jnior s/n
CEP 18618-970 Botucatu/SP
Tel.: (14) 6802-6000 PABX
Hospital das Clnicas -FMUSP Ribeiro Preto/SP
Tel.: (16) 602-3000 PABX
Hospital de Base FAMERP - Av. Brigadeiro Faria Lima , 5.416
CEP 15090-000 So Jos do Rio Preto/SP
Tel.: (17) 210-5700 PABX
118
Tocantins
Hospital Dona Regina
Endereo: ACNE 1 Conjunto 04 Lote 36 e 38 Palmas/TO
Responsvel: Marielza dos santos
Fone: 63-225-8283
CEP: 77053-090
Hospital Comunitrio de Palmas
Endereo: 504 Sul, alameda 01 Lote 01 Palmas/TO
Responsvel: Calixto Ismael Diaz Libera
Fone: 63-214-1424
CEP: 77130-330
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais UCMDT - Av. Jos de Brito, 1015, Setor Anhangera
Araguana/TO - CEP: 77818-530
Responsvel: Cludia Batista Cmara.
Tel.: (63) 411-6020
Horrio de Atendimento: todos os dias pela manh.
E-mail: ncsuleiman@uol.com.br
119
Equipe de elaborao
Equipe de colaborao
Agradecimento especial
Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba (SES-PB)
Vera Lcia Fonseca de Camargo Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (SUCEN-SP)
Apoio administrativo
120
Figura: 3B
Figuras: 3A , 25, 26, 27A, 27B
Figuras: 4, 5, 7, 10,11, 13, 14, 15, 16, 17
Figura: 6
Figura: 8
Figura: 12
Figuras: 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
Figuras: 28A, 28B
MINISTRIO DA SADE
MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-0742-8
Leishmaniose Visceral
1 edio
5 reimpresso
Braslia DF
2014