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MODE D'ACTION ET MECANISMES DE

RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES


DU dantibiothrapie-UPJV
Dr Hedi Mammeri
Service de Bactriologie, CHU dAmiens

MODE D'ACTION DES ANTIBIOTIQUES


I) Antibiotiques inhibant la synthse de la paroi
Fosfomycine
Glycopeptides
!-Lactamines
Polymyxines
Lipopeptides

p. 2
p. 3
p. 4
p. 9
p. 10

II) Antibiotiques inhibant la synthse de l'ADN ou de l'ARNm


Quinolones
Imidazols
Ansamycines
Cotrimoxazole

p. 11
p. 13
p. 14
p. 14

III) Antibiotiques inhibant la synthse des protines


Aminosides
Ttracyclines
Glycylcyclines
Macrolides et apparents
Oxazolidinones
Phnicols
Acide fusidique

p. 16
p. 17
p. 18
p. 19
p. 22
p. 23
p. 24

MECANISMES DE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES


I) Gnralits
Support gntique de la
rsistance aux antibiotiques
Principaux mcanismes de
rsistance aux antibiotiques

p. 26
p. 26

II) Mcanismes de rsistance par grandes familles dantibiotiques


Rsistance aux !-lactamines
Rsistance aux aminosides
Rsistance aux quinolones
Rsistance aux glycopeptides
Rsistance aux macrolides
Rsistance aux autres classes
dantibiotiques

p. 28
p. 37
p. 40
p. 42
p. 45
p. 47

MODE D'ACTION DES ANTIBIOTIQUES

Dfinition des antibiotiques


Molcules produites par des micro-organismes ou obtenues par synthse
chimique dont lactivit bactriostatique ou bactricide se manifeste dose faible.
Mcanismes daction
Trois grands modes daction peuvent tre individualiss en fonction de la cible de
l'antibiotique :
Action sur la paroi :

- action sur le peptidoglycane


- action sur la membrane externe

Action sur l'ADN


Action sur la synthse des protines

I - ANTIBIOTIQUES AGISSANT SUR LA PAROI


A) INHIBITION DE LA SYNTHESE DU PEPTIDOGLYCANE

1) Fosfomycine
Mode d'action
Aprs pntration dans le cytoplasme de la bactrie, la fosfomycine inhibe
la conversion de lUDP-N-actylglucosamine en acide UDP-N-actylmuramique
en se liant par une liaison covalente un rsidu cystine de la pyruvyltransfrase
(Figure 1).
Son action est bactricide

Figure 1. Schma simplifi de la synthse du peptidoglycanne


UDP-N-actyl-glucosamine

UDP-N-actyl-muramyl-pentapeptide
(prcurseur prcoce)

Pyruvyl transfrase
Acide UDP-N-actyl-muramique

Phosphonol-pyruvate

Cytoplasme

Membrane
cytoplasmique

Racmase
L-Alanine

D-Alanine

D-Alanine
D-Alanine

N-actyl-glucosamineN-actyl-muramyl-pentapeptide

TRANSGLYCOSYLASES

Priplasme

PARTIE
GLYCANNIQUE

PARTIE
PEPTIDIQUE

Peptidoglycanne

Chane peptidique latrale


(pont interpeptidique)

TRANSPEPTIDASES

CARBOXYPEPTIDASES

Spectre d'action
La fosfomycine est active sur les staphylocoques ( l'exception de
Staphylococcus saprophyticus), sur certains bacilles Gram positif comme
Propionibacterium spp., et sur les bacilles Gram ngatif arobies comme les
entrobactries ( l'exception des Klebsiella spp.), Pseudomonas aeruginosa et
Acinetobacter baumannii.
Espces rsistantes (ou prsentant une sensibilit rduite cet antibiotique) : les
bactries anarobies, les entrocoques, les corynbacteries, les lgionelles, les
germes intracellulaires (Chlamydiae, Rickettsies), les mycoplasmes, les
mycobactries.
Indications
Les indications de la fosfomycine sont restreintes : infections urinaires non
compliques en traitement monodose (par voie orale), infections svres germes
rsistants (par voie parentrale et en association avec un autre antibiotique pour
viter l'mergence de rsistance).

2) Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine et ticoplanine) sont des molcules des
grande taille qui ne peuvent pas traverser la membrane externe des bactries
Gram ngatif.

Structure de la vancomycine

Mode d'action
Ils agissent sur les bactries Gram positif en se fixant sur les prcurseurs
du peptidoglycane comportant le dipeptide D-alanyl-D-alanine. Lencombrement
strique induit par la prsence de ces grosses molcules inhibe les
transglycosylases et des transpeptidases.
3

Les glycopeptides ont un effet bactricide qui est temps dpendant.


Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien de ces molcules est limit aux bactries Gram
positif (arobies ou anarobies). Il existe quelques espces bactriennes, qui sont
rarement responsables d'infections chez l'homme, naturellement rsistantes aux
glycopeptides : les lactobacilles htrofermentaires, Leuconostoc spp.,
Erisypelothrix rusopathiae, Pediococcus spp. Certaines espces d'entrocoques
ont une sensibilit naturellement rduite aux glycopeptides par production du
marqueur de rsistance VanC : Enterococcus casseliflavus, Enterococcus
flavescens, Enterococcus gallinarum.
Indications
L'utilisation des glycopeptides est limit aux traitement des infections
svres (bonne diffusion tissulaire l'exception des mninges) dues des
bactries Gram positif rsistantes ou chez des patients allergiques aux autres
classes d'antibiotiques. Ils ne sont pas absorbs par le tube digestif. Leur action
systmique ncessite une administration par voie parentrale. La seule indication
de la vancomycine par voie orale est le traitement des diarrhes et colites
pseudomembraneuses dues au Clostridium difficile.
Ces mdicaments sont nphrotoxiques et veinotoxiques.

5) !-Lactamines
Structure chimique
Les !-lactamines tirent leur nom du cycle !-lactame qui caractrise leur
structure chimique (Figure 2). En fonction de l'htrocycle associ au cycle !lactame, on distingue le groupe des pnicillines, des cphalosporines, des
carbapnems, et des monobactames.
En fonction des chanes latrales R1 et/ou R2 (Figure 2), on distingue la
pnicilline G, la pnicilline V, les pnicillines M, les aminopnicillines, les
carboxypnicillines, les acyluridopnicillines (Tableau 1), les cphalosporines de
premire, de seconde et de troisime gnrations, et les cphalosporines
zwittrioniques, appeles "abusivement" cphalosporines de quatrime gnration
(Tableau 2).
Mode d'action
Les !-lactamines inhibent
la dernire tape de la synthse du
peptidoglycane. Par analogie structurale avec le dipeptide D-alanyl-D-alanine,
elles inhibent les PLP (protines liant la pnicilline) qui se trouvent sur la face
externe de la membrane cytoplasmique. Les PLP sont des enzymes qui exercent
une activit transglycosylase, transpeptidase, ou carboxypeptidase. Le nombre et
la nature des PLP varient selon les espces bactriennes et elles sont numrotes
en fonction de leurs masses molculaires dcroissantes : PLP 1, PLP 2, ... (une
mme numrotation peut donc correspondre des PLP diffrentes selon les
espces). Chez Escherichia coli on distingue sept PLP : 1A, 1B, 2, 3, 4, 5 et 6 ;
4

cycle !-lactame
R1

OH

R1

N
COOH

cycle pname
caractristique des PENICILLINES

R1

cycle pnme
caractristique des CARBAPENEMES

R1

COOH

N
N

R2

R2

COOH
cycle cphme
caractristiquedes CEPHALOSPORINES

monobactame
caractristique des MONOBACTAMES

Figure 2. Structures simplifies des diverses !-lactamines


Le cycle !-lactame qui caractrise les !-lactamines, est en rouge. En fonction de la nature de l'htrocycle accoci
au cycle !-lactame, on distingue les pnicillines, les cphalosporines, les monobactames, et les carbapnmes.

quatre sont connues chez Staphylococcus aureus, cinq chez Streptococcus


pneumoniae et Enterococcus faecalis.
Les PLP 1A, 1B, 2 et 3 de Escherichia coli ont une activit
transpeptidasique avec toutefois des diffrences dactivit. Ainsi, linhibition des
PLP 1A et 1B provoque la lyse des bactries, linhibition de la PLP 2 provoque la
formation de bactries ovodes et celle de la PLP 3 lapparition de formes
filamenteuses non cloisonnes. Les PLP 1A, 1B et 3 ont aussi une activit
transglycosylase qui n'est pas inhibe par les !-lactamines. Les PLP 4, 5 et 6 de
Escherichia coli sont moins importantes, elles ont une activit carboxypeptidase
dont l'inhibition par les !-lactamines ne modifie pas la division cellulaire.
Les !-lactamines ont des affinits variables pour les PLP ce qui explique
leur diffrence daction. Ainsi, la pnicilline G se fixe principalement sur les PLP
1A, 1B, 2, 3 et, dans une moindre mesure la PLP 4 ; lampicilline sur les PLP 2 et
3 ; lamoxicilline sur les PLP 1A et 3 ; toutes les cphalosporines se fixent sur la
PLP 1A et certaines cphalosporines (cfalotine, cfuroxime, cfamandole,
cfotaxime, ceftazidime) se fixent sur la PLP 3, les carbapnmes se fixent sur les
PLP2 et 3.
Les !-lactamines ont un effet bactricide
Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien des !-lactamines est variable. Il dpend de l'affinit
pour les PLP, de la capacit traverser la membrane externe pour atteindre les
PLP localises dans l'espace priplasmique (espace dlimit par la membrane
externe et la membrane cytoplasmique), et des !-lactamases (enzymes
hydrolysant les !-lactamines) naturellement production par certaines espces
bactriennes (Tableau 1 et 2).

Tableau 1. Spectre des principales pnicillines ( l'exception des associations comportant un inhibiteur de !-lactamases) vis--vis des
principales bactries (de phnotype sauvage) rencontres en pathologie humaine.
Groupes de
pnicillines

Molcules

pnicilline G

Benzyl benzathyl
pnicilline

Pnicilline V

Phnyl mthoxy
pnicilline

Pnicillines M

Isoxazollyl
pnicillines :
-mticilline
-cloxacilline
Aminopnicillines :
amoxicilline
ampicilline

Pnicillines A

Pntration au travers de la
membrane des bacilles Gram
ngatif arobies non exigeants
(entrobactries, Pseudomonas
spp., Acinetobacter spp, etc...)

Rsistance aux !lactamases d

aucune

(Pas de pntration)
Rsistance naturelle
ces pnicillines chez ces
espces

aucune

Rsistance l'hydrolyse
par les pnicillinases des
staphylocoques

aucune

carboxypnicillines

Ticarcilline

Rsistance l'hydrolyse
par les cphalosporinases
produites bas niveau

acyluridopniclline

Pipracilline

Rsistance l'hydrolyse
par les cphalosporinases
produites bas niveau

Spectre antibactrien (parmi les bactries de phnotype


sauvage les plus frquemment isoles en bactriologie
clinique humaine)
Streptocoques, Neisseria spp., BGP a , spirochtes b,
anarobies ( l'exception de ceux produisant des !lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans
les flores anarobies).
Streptocoques, Neisseria spp., Haemophilus spp., BGP a,
spirochtes b, anarobies ( l'exception de ceux produisant
des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol
dans les flores anarobies) c.
Staphylocoques mti-S c

Streptocoques, Neisseria spp., Haemophilus spp., BGP a,


spirochtes b, anarobies ( l'exception de ceux produisant
des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol
dans les flores anarobies), entrobacterie du groupe 1. d
Strepto, Neisseria spp., Haemophilus spp, BGP a,
spirochtes b, anarobies ( l'exception de ceux produisant
des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol
dans les flores anarobies), entrobacterie du groupe 1 +3. d
Strepto, Neisseria spp., Haemophilus spp, BGP a,
spirochtes b, anarobies ( l'exception de ceux produisant
des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment isol
dans les flores anarobies), entrobacterie du groupe 1 +3. d

, BGP : bacilles Gram positif arobies = Corynebacterium, Listeria


, spirochtes : trponme de la syphilis (Treponema pallidum), Borrelia burgdorferi,leptospire (Leptospira interrogans).
c
, Staphylocoque Meti-S = staphylocoque sensible la mticilline (absence de PLP-2a) d
d
, voir cours sur les mcanismes de rsistance aux !-lactamines .
b

Tableau 2. Spectre des principales cphalosporines injectables vis--vis des principales bactries rencontres en pathologie humaine.

Cphalosporines
spectre troit

Cphalosporines
spectre tendu

Gnration de
cphalosporines

Molcules

Rsistance aux
!-lactamases e

Spectre antibactrien (parmi les bactries de phnotype sauvage les plus


frquemment isoles en bactriologie clinique humaine)

Cphalosporines
de 1ire gnration

Cfalotine
Cfazoline

Rsistance aux
pnicillinases produites
bas niveau

Streptocoques ( l'exception des entrocoques), staphylocoques mti-S d,


Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes c, anarobies ( l'exception de
ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment
isol dans les flores anarobies) e, entrobactries du groupe 1+2.e

Cphalosporines
de 2nd gnration

Cfuroxime
Cfoxitine a

Rsistance aux
pnicillinases de bas et
haut niveaux

Streptocoques, staphylocoques mti-S d, Neisseria spp., Haemophilus spp.,


spirochtes b, anarobies ( l'exception de ceux produisant des !-lactamases
ex : Bacteroides fragilis frquemment isol dans les flores anarobies) e,
entrobactries du groupe 1+2.e

Cphalosporines
de 3ime gnration

Cfotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime b

Rsistance l'hydrolyse
des cphalosporinases
produites bas niveau

Staphylocoques mti-S d, streptocoques b ( l'exception des entrocoques),


Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes c, anarobies ( l'exception de
ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment
isol dans les flores anarobies) e, entrobactries du groupe 1+2+3+4,e
Pseudomonas aeruginosa (qui est naturellement sensible la ceftazidime
mais rsistant la cefotaxime et au ceftriaxone), Acinetobacter baumanni.

Staphylocoques mti-S d, streptocoques ( l'exception des entrocoques),


Neisseria spp., Haemophilus spp., spirochtes c, anarobies ( l'exception de
ceux produisant des !-lactamases ex : Bacteroides fragilis frquemment
isol dans les flores anarobies) e, entrobactries du groupe 1+2+3+4,e
Pseudomonas aeruginosa (qui est naturellement sensible la ceftazidime
mais rsistant la cefotaxime et au ceftriaxone), Acinetobacter baumanni.
a
, la cfoxitine est une cphalosporine dont la structure chimique prsente une particularit. Son noyau !-lactame est additionn d'un groupement mthoxy
qui lui confre une rsistance certaines !-lactamases parmi lesquelles celle produite par Bacteroides fragilis (voir cours sur la rsistance aux antibiotiques).
b, la ceftazidime n'a aucune action sur les bactries Gram positif (streptocoques, staphylocoques, bactries anarobies Gram positif, etc...)
c
, spirochtes : syphilis (Treponema pallidum), Lyme (Borrelia burgdorferi), leptospire (Leptospira interrogans).
d
, Staphylocoques Mti-S = staphylocoques sensibles la mticilline (absence de PLP-2a) e
e
, voir cours sur les mcanismes de rsistance aux !-lactamines .
Cphalosporines
zwittrioniques

Cfpime
Cefpirome

Rsistance l'hydrolyse
des cphalosporinases
mme produites haut
niveau

Spectre d'action des monobactames


Il n'existe actuellement qu'un seul reprsentant de ce groupe : l'aztronam.
Cette molcule n'a aucune action vis--vis des bactries Gram positif
(staphylocoques, streptocoques, germes anarobies Gram positif, etc..). Comme
les cphalosporines de troisime gnration, il rsiste l'hydrolyse des
cphalosporinases produites bas niveau (voir cours sur la rsistance aux
antibiotiques).
Son spectre comporte (parmi les bactries les plus frquemment isoles en
pathologie humaine) les Neisseria spp., les Haemophilus spp, les entrobactries
du groupe 1, 2 et 3 (voir cours sur la rsistance aux antibiotiques), les
Pseudomonas aeruginosa, les Acinetobacter baumannii.
Spectre d'action des carbapnems
Ce groupe de !-lactamines possde le spectre d'action le plus large en
raison de leur excellente pntration au travers de la membrane externe des
bactries Gram ngatif et de leur rsistance l'action hydrolytique exerce par la
plupart des !-lactamases. Le chef de file de ce groupe est l'imipnem. C'est la plus
ancienne et la plus prescrite des carbapnems.

Le spectre antibactrien de l'imipnem comporte les staphylocoques


sensibles la mticilline, les streptocoques (y compris les entrocoques), les
Neisseria spp., les Haemophilus spp., les anarobies (y compris les
Bacteroides fragilis), les entrobactries (y compris les souches produisant
des cphalosporinases et des !-lactamases spectre tendu (voir cours sur
les mcanismes de rsistance aux antibiotiques)), les Pseudomonas
aeruginosa, les Acinetobacter baumannii.
Le mropnem et le doripnem sont des antibiotiques plus rcents. Leur
spectre comporte quelques diffrences compar l'imipnem. En raison
d'une meilleure pntration au travers de la membrane externe des bacilles
Gram ngatif, cet antibiotique conserve une activit vis--vis de certaines
souches mutantes prsentant une permabilit membranaire rduite en
raison d'une perte de porines (protines enchasses dans la membrane
externe et responsables du transport des molcules dans l'espace
priplasmique).
L'ertapnem a une capacit diffuser au travers de la membrane externe
infrieure celle de l'imipnem, du mropnem, et du doripnem. Elle n'est
donc pas active vis vis des souches mutantes d'entrobactries prsentant
une perte de permabilit membranaire ni vis vis des souches sauvages de
Pseudomonas aeruginosa et de Acinetobacter baumannii qui ont
naturellement une permabilit membranaire rduite compare celle des
entrobactries.

Association entre pnicillines et inhibiteurs de !-lactamases


Les !-lactamases (voir cours sur les mcanismes de rsistance aux
antibiotiques) sont des enzymes qui inactivent les !-lactamines en catalysant
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l'ouverture de leur cycle !-lactame. Elles sont produites naturellement ou aprs


acquisition de gnes de rsistance.
Il existe actuellement en France plusieurs spcialits pharmaceutiques
comportant l'association pnicilline et inhibiteur des !-lactamases. Les inhibiteurs
de !-lactamases sont des substrats suicides qui se fixent de faon permanente sur
les !-lactamases :

Amoxicilline (pnicilline A) + acide clavulanique (inhibiteur)

Ticarcilline (carboxypnicilline) + acide clavulanique (inhibiteur)

Pipracilline (acyluridopniclline) + tazobactem (inhibiteur)

Ces combinaisons sont actives sur les souches de staphylocoques mti-S


productrices de pnicillinase, sur Bacteroides fragilis qui est une bactrie
anarobie produisant naturellement une !-lactamase sensible aux inhibiteurs, sur
les entrobacteries du groupe 2 qui produisent naturellement une pnicillinase, et
sur toutes les souches bactriennes qui ont acquis un pnicillinase plasmidique (ex
: certaines souches de Haemophilus influenzae, d'entrobactries du groupe 1 ou
3, de Pseudomonas aeruginosa, de Acinetobacter baumannii etc... voir cours sur
les mcanismes de rsistance aux antibiotiques).
B) ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LES MEMBRANES

1) Les polymyxines
Les polymyxines sont constitues dun polypeptide cyclique et dun acide gras.

Acide gras

lipophile

Partie polypeptidique cyclique


hydrophile

Structure chimique de la colistine

Mode d'action
Par leur extrmit hydrophobe (acide gras), ces antibiotiques pntrent
lintrieur de la membrane et sincorporent la couche lipidique alors que
lextrmit hydrophile (peptide cyclique) reste oriente vers lextrieur. Il en
rsulte une dsorganisation de la structure membranaire ce qui provoque la mort
de la cellule. Ces molcules agissent tout dabord sur la membrane externe
entranant des modifications morphologiques comme la formation de vsicules
puis, la membrane cytoplasmique est atteinte ce qui provoque la fuite de
substances intracellulaires et la mort des bactries.
Spectre antibactrien
Le spectre antibactrien des polymyxines est limit aux bactries Gram
ngatif arobies : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
entrobactries ( l'exception des Proteus spp., Morganella morgannii,
Providencia spp., Serratia spp.).
En raison de la similitude entre les membranes des cellules bactriennes et
des cellules eucaryotes, les antibiotiques actifs sur la membrane sont toxiques et
seul un nombre restreint de molcules sont utilises en thrapeutique.
Indications
Il existe actuellement deux spcialits commercialises contenant des
polymyxines
Polymyxine B : utilise en topique sous forme de collyre ou de solution
auriculaire
Polymyxine E (dnomme colistine) administre par voie injectable (effet
systmique) ou en arosol (dans le traitement des pneumopathies bacilles Gram
ngatif multirsistants).

2) Les lipopeptides
Les lipopeptides constituent une nouvelle classe dantibiotiques
rcemment introduite dans larsenal thrapeutique qui ne comprend actuellement
qu'un seul reprsentant : la daptomycine.

10

Mode daction
La daptomycine, qui ne pntre pas au travers de la membrane externe des
bactries Gram ngatif, agit en se fixant sur la membrane cytoplasmique des
bactries Gram positif. Il en rsulte la formation de canaux ioniques qui sont
responsables dune fuite d'ions potassium et dune dpolarisation membranaire.
La daptomycine a une action bactricide.
Spectre antibactrien et indications
Le spectre de la daptomycine ne comporte que les bactries Gram positif.
Ses indications sont actuellement limites en France au traitement des infections
svres des tissus mous dues des bactries Gram positif multirsistantes.

II) ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LADN

A) INHIBITION DE LA REPLICATION

1) Quinolones
Structure des quinolones
Les quinolones sont des antibiotiques de synthse. Historiquement, la
premire molcule de cette classe thrapeutique qui a t dcouverte en 1962 est
lacide nalidixique. Cette molcule est devenue le chef de file des quinolones de
premire gnration (Figure ci-dessous). Par la suite, des modifications
structurales ont permis damliorer le spectre antibactrien et les proprits
pharmacocintiques. La principale modification repose sur la substitution dun
atome de fluor en position 6 sur le noyau quinoline. Les molcules obtenues, les
fluoroquinolones, ont une meilleure pntration au travers de la paroi bactrienne
ce qui permet dlargir leur spectre vers les bactries Gram positif.
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COOH
O
Acide nalidixique
N

O
N

COOH

COOH
O

O
Ofloxacine

Ciprofloxacine

N
N

COOH

O
Moxifloxacine

Mode d'action
Les quinolones entranent une inhibition rapide de la synthse de lADN.
Ces antibiotiques pntrent dans le cytoplasme de la bactrie et inhibent lADN
gyrase (appele aussi topo-isomrase II) et sur la topo-isomrase IV.
LADN gyrase en modifiant la topologie de lADN joue un rle indispensable
lors de la rplication de l'ADN. Au moment de la rplication et de la sparation
des brins, la cration de forces de tension bloque la progression de la fourche de
rplication (Figure 3). LADN-gyrase produit une srie de coupures et de ligations
des brins dADN qui permettent le relchement de la molcule puis son
enroulement. Au moment de la coupure, lADN et la gyrase sont transitoirement
lis de manire covalente. Les quinolones agissent sur ce complexe transitoire en
formant un complexe irrversible ADN-gyrase-quinolone ce qui conduit une
accumulation de brins d'ADN coups qui est ltale pour la bactrie.
Les quinolones sont galement capables dinhiber un autre enzyme, la topoisomrase IV qui prsente des analogies structurales avec lADN gyrase Cet
enzyme intervient dans la sparation des copies dADN noforms prsentes
aprs la rplication.
Les quinolones ont un effet bactricide.
Spectre antibactrien et indications
Les quinolones de premire gnration sont actives principalement sur les
bacilles Gram ngatif. Leurs indications thrapeutiques sont limites au
traitement des infections urinaires basses non compliques.
Les premires Fluoroquinolones (commercialises dans les annes 80s:
ofloxacine, ciprofloxacine, pefloxacine) sont indiques dans le traitement
des infections dues des bacilles Gram ngatif arobies (entrobactries,
12

Figure 3. Reprsentation schmatique de la rplication de l'ADN


Sens de
la rplication

3'
Brin neosynthtis
ADN polymrase
5'

Hlicase

Brin parental

Fourche de rplication
3'
ADN polymrase
5'

Topoisomrase II
(ADN gyrase)

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) ou dues certains


cocci Gram positif (staphylocoques), quelques soit la localisation de
l'infection (osseuses, mninges, crbrales, pulmonaires, urinaires, des
tissus mous...).
Les nouvelles Fluoroquinolones (commercialises dans les annes 2000s :
lvofloxacine, moxifloxacine) ont un spectre antibactrien tendu par
rapport aux quinolones de seconde gnration vers les streptocoques et les
mycobactries. Les indications de la moxifloxacine sont actuellement
limites au traitement des infections respiratoires.

2) Imidazols
Mode d'action et spectre antibactrien
Les imidazols sont des molcules dont laction ncessite une rduction de
leur groupement NO2 que seules les bactries anarobies sont capables de
raliser. Helicobacter pylori et Gardnerella vaginalis, qui sont des bactries
microarophiles, constituent des exceptions puisqu'elles sont elles aussi capables
d'effectuer cette rduction et sont sensibles aux antibiotiques de ce groupe.
Les drivs rduits sont les produits biologiquement actifs qui se fixent sur
lADN et provoquent une oxydation suivie dune coupure des brins dADN.
L'action des imidazols est bactricide.
Indications
L'excellente pharmacocintique de ces molcules (diffusion dans tous les
tissus : osseux, crbraux, tissus mous etc...) permet leur utilisation dans les
traitement des infections profondes des germes anarobies.

3) Nitrofuranes
Mode d'action
Le mode d'action est nitrofuranes s'apparente celui des imidazols. Leur activit
ncessite une rduction de leur groupement NO2. Cependant, cette rduction est
ralise par les nitrorductases des bactries arobies. Les drivs rduits
provoquent des coupures et des mutations dans lADN et leur effet est
bactriostatique ou bactricide selon la dose.
Spectre antibactrien
Ces molcules agissent sur les cocci Gram positif et les entrobactries
Les indications des nitrofuranes sont limites au traitement de diarrhes
(furazolidone, nifuroxazide) ou aux traitement des infections urinaires basses non
compliques (nitrofurantone, hydroxymthylnitrofurantone).

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B) INHIBITION DE LA TRANSCRIPTION

1) Les ansamycines
Mode d'action
Les ansamycines se fixent sur la sous-unit ! de lARN polymrase des bactries
et empchent la transcription (synthse des ARNm).
L'action des ansamycines est bactricide
Spectre antibactrien et indications
Il existe trois ansamycines disponibles en thrapeutique actuellement
La rifamycine SV qui nest active que sur les bactries Gram positif et sur
les coques Gram ngatif. Cet antibiotique est utilis sous forme de collyre
dans le traitement de certaines conjonctivites bactriennes.
La rifampicine qui prsente un spectre antibactrien largi vers certains
bacilles Gram ngatif (Brucella, Legionella, Haemophilus) et vers certaines
mycobacytries,
dont
Mycobacterium
tuberculosis.
L'excellente
pharmacocintique de cet antibiotique (absorption et diffusion), son action
bactricide et ses faibles CMI, permettent son utilisation dans le traitement
systmique d'infections svres Staphylococcus spp. et Mycobacterium
tuberculosis. Il doit toujours tre utilis en association pour viter l'mergence
de mutants rsistants.
La rifabutine prsente une pntration amliore au travers des parois trs
lipophiles de certaines mycobactries atypiques, comme Mycobacterium
avium et Mycobacterium intracellulare. Elle est essentiellement utilises dans
la traitement des mycobactrioses atypiques en association pour viter
l'mergence de mutants rsistants.
C) LES INHIBITEURS DE SYNTHESE
Les sulfamides et diaminopyrimidines (trimtoprime) inhibent la synthse de
l'acide ttrahydrofolique qui est un mtabolite intermdiaire dans la synthse de
l'ADN (Figure ci-dessous).
Mode d'action
a) Sulfamides
Ils inhibent la dihydroptroate synthtase en raison dune analogie structurale
avec l'acide para-aminobenzoque (PAB) (Figure ci-dessous). Les sulfamides sont
bactriostatiques.
b) Trimthoprime
14

Les 2-4-diaminopyrimidines, comme le trimthoprime, sont des analogues de


lacide dihydrofolique. Ils inhibent par comptition laction de la dihydrofolate
rductase (figure ci-dessous). Le trimthoprime est bactriostatique.
Acide para-aminobenzoque (PAB)

+ ptridine
Dihydroptroate

Sulfamides
PAS

synthtase
Acide dihydroptroque
Dihydrofolate

synthtase
Acide dihydrofolique
Dihydrofolate reductase

(DHFR)

Trimtoprime

Acide ttrahydrofolique

Synthse des bases puriques et pyrimidiques


ADN

ARN

Spectre antibactrien
a) Sulfamides
Les sulfamides ont un spectre large (ils sont cependant inactifs sur Enterococcus
spp., les mycobactries, Pseudomonas aeruginosa, les germes anarobies, les
spirochtes).
b) Diaminopyrimidines
Leur spectre est plus restreint que celui des sulfamides. Parmi les espces
bactriennes rsistantes, on peut citer Pseudomonas aeruginosa, Neisseria,
Campylobacter, les germes anarobies, les mycobactries, les spirochtes.
Indications
Les sulfamides et les diaminopyrimidines sont souvent administrs en association
sous la forme d'un mdicament (le Bactrim TM (DCI = cotrimoxazole) qui contient
le sulfamthoxazole (sulfamide) et le trimthoprime (diaminopyrimidine)).
Lassociation est synergique et souvent bactricide si la souche est sensible aux
deux molcules.
En raison de la bonne diffusion tissulaire de ces antibiotiques et de leur spectre
assez large, cette association peut tre indique dans le traitement des infections
urinaires, digestives, respiratoires, osseuses, crbrales (listriose et nocardiose
15

neuromninge) etc...

III) ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE LA SYNTHESE DES


PROTEINES
La traduction des ARNm en protines seffectue au niveau des ribosomes,
qui comportent deux sous-units 50S et 30S.
A) ACTION SUR LA SOUS-UNITE 30S DU RIBOSOME

1) Aminosides
Mode d'action
Les aminosides (ou aminoglycosides) pntrent dans le cytoplasme au
travers de la membrane cytoplasmique grce aux enzymes qui constituent la
chane respiratoire.
Ces molcules se fixent ensuite sur leur cible qui est constitue par la sousunit 30S des ribosomes. Cette fixation provoque une altration de la structure du
ribosome et la survenue d'erreurs durant la traduction (initiation, longation,
terminaison).
Les aminosides ont une action bactricide
Spectre antibactrien
Les aminosides sont des antibiotiques large spectre : ils agissent sur la
plupart des germes arobies (bacilles Gram ngatif arobies, ex :
entrobactries,
Pseudomonas
aeruginosa,
Acinetobacter
baumannii,
Haemophilus spp, Brucella spp.; sur les bacilles Gram positif arobies, ex :
Listeria monocytogenes ; sur les cocci Gram positif arobies, ex :
staphylocoques ; sur les mycobactries). Par contre, ils sont naturellement inactifs
vis--vis des germes anarobies, qu'ils s'agissent d'anarobies stricts, comme
Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, ou de germes anarobies
arotolrants, comme les streptocoques, qui sont dpourvus de chanes
respiratoires mais possdent des enzymes de dtoxification de radicaux libres
oxygns leur permettant de survivre en prsence d'oxygne. Dans les deux cas,
l'absence de chane respiratoire ne permet pas le transport actif des aminosides
dans le cytoplasme de la bactrie.
Si les aminosides sont inactifs en monothrapie vis--vis des streptocoques
(qui sont des germes anarobie-arotolrants) ils exercent contre ces bactries une
action synergique en association avec des antibiotiques inhibiteurs de la synthse
de la paroi (!-lactamines, glycopeptides). En effet, en dgradant la paroi, les !lactamines et les glycopeptides facilitent la pntration passive des aminosides au
travers de la membrane cytoplasmique.

16

Indications
Les aminosides (gentamicine, tobramycine, kanamycine, streptomycine,
netilmicine, ispamicine, amikacine, spectinomycine) ne sont pas absorbs par
voie digestive. Ils sont utiliss soit par voie locale sous forme de collyre, soit par
voie gnrale sous forme de prparations injectables.
Ils sont indiqus dans le traitement de nombreuses infections (tissus mous,
pulmonaires, abcs crbraux Listeria monocytogenes, infections ostoarticulaires, rnales, abdominales) par contre ils diffusent mal dans la prostate,
dans les tissus ncross mal vasculariss, et n'ont intrinsquement aucune action
sur les infections dues des germes anarobies (voir mode d'action).
Les aminosides ont une toxicit rnale et auditive. Ils sont souvent utiliss
en association avec un autre antibiotique pendant une dure limite.

2) Ttracyclines
La ttracycline est le chef de file de cette classe thrapeutique (figure cidessous). Les autres cyclines actuellement commercialises (doxyclycline,
minocycline) se distinguent de la ttracycline par des substitutions.
OH

OH

OH

OH
9

2 1
3
4

H2N

HO

Ttracycline

OH

OH

OH

OH
N
N

H2N
O
O
N

NH2

Tigcycline

Mode d'action
Les cyclines ont un mode d'action commun. Elles pntrent dans le
cytoplasme des bactries et se fixent sur la sous-unit 30S. Les ttracyclines sont
des antibiotiques bactriostatiques.
Spectre antibactrien
Les ttracyclines ont un large spectre antibactrien comprenant les cocci
Gram positif (streptocoques, staphylocoques), les bacilles Gram ngatif (la plupart
des entrobactries), les bactries intracellulaires (Chlamydia spp., Rickettsia spp.),
les spirochtes et les mycoplasmes.
Par contre ils sont inactifs sur les Pseudomonas aeruginosa, sur la plupart
des mycobactries ( l'exception de certaines mycobactries croissance rapide
17

comme Mycobacterium fortuitum et certaines mycobactries croissance semi-lente


comme Mycobacterium marinum).
Indications
Leurs indications sont limites en raison de leur action bactriostatique. Ils
sont essentiellement prescrits dans le traitement des infections causes par des
germes intracellulaires.

3) Les glycylcyclines
La tigcycline est le seul reprsentant commercialis appartenant cette classe
d'antibiotiques. Cette molcule drive de la minocycline par la substitution de
l'hydrogne en position 9 par un groupement butylglycylamido(figure ci-dessus), ce
qui lui confre une rsistance certains mcanismes d'efflux auxquels les
ttracyclines sont sensibles.
Mode d'action
Le mode d'action de la tigcycline est identique celui des ttracyclines.
Il s'agit d'un antibiotique bactriostatique.
Spectre d'action
Le spectre d'action de la tigcycline est largi par rapport celui des
ttracyclines, notamment vers certaines bactries multirsistantes qui ont acquis des
mcanismes de rsistance (efflux) contre les ttracyclines. La tigcycline agit sur les
cocci Gram positif (staphylocoques y compris les staphylocoques Mti-R,
streptocoques, entrocoques y compris les entrocoque Vanco-R), sur certains
bacilles Gram ngatif parmi lesquels certaines espces d'entrobactries comme
Escherichia coli (y compris certaines souches productrices de !-lactamases
spectre tendu=BLSE). D'autre part, la tigcycline agit sur les germes anarobies, y
compris Bacteroides fragilis.
Par contre, cette molcule est inconstamment active vis--vis de certaines
espces d'entrobactries, comme Enterobacter spp., vis--vis des Acinetobacter
baumannii, et elle est inactive vis--vis de Pseudomonas aeruginosa et de certaines
espces d'entrobactries, comme Proteus spp.
Indication
La tigcycline est un nouvel antibiotique dont les seules indications
actuellement sont le traitement des infections nosocomiales abdominales ou des
tissus mous dues une flore polymicrobienne comprenant des germes
multirsistants.
B) ACTION SUR LA SOUS-UNITE 50S DU RIBOSOME

4) Macrolides et apparents
Les macrolides, lincosamides, streptogramines, ktolides, sont apparents
par leur spectre dactivit, leur mcanisme daction et les mcanismes de
rsistance.
18

Structure chimique
Malgr des modes d'action similaires, ces molcules possdent des
structures chimiques diffrentes.
a) Les macrolides
Les macrolides sont constitus par un macrocycle porteur d'une fonction
lactone, sur laquelle viennent se greffer deux ou plusieurs sucres dont l'un
est amin.
O

HO

9
10 8

11

OH

12
13

5
4

O 14
1

3
O O

O
HO

HO

Erythromycine

N
N

N
9
10 8

OH

11

O
12

13

O 14
2

HO

Tlithromycine

L'rythromycine, chef de file des macrolides, est un compos de type


macrolide, isol de Streptomyces erythreus. D'autres composs sont semisynthtiques : azithromycine, clarithromycine, roxithromycine...
Les macrolides sont classs en fonction de la taille de leur macrocycle :
- 14 atomes : rythromycine (figure), roxithromycine, clarithromycine.
- 15 atomes : azithromycine
- 16 atomes : spiramycine (figure ci-dessous).

19

CHO
O

OH

OH

cycle
16 sommets
O

OH

OR
O

Structure de la spiramycine

b) Les ktolides, drivs des macrolides :


Les ktolides constituent une classe de composs antibiotiques drivs
des macrolides : ce sont des 3-kto-macrolides (figure ci-dessus). Les
ktolides sont des drivs semi-synthtiques de l'rythromycine (macrocycle
14 atomes), qui comportent une fonction ctone en position C-3 la place
du sucre de type L-cladinose (en position C-3), d'o le terme de ktolides.
Les ktolides comportent en outre un groupement mthyl en 6-O.
La tlithromycine est le seul ktolide commercialis actuellement.
c) Les lincosamides
Le premier reprsentant de ce groupe dantibiotique a t dcouvert en
1962 partir dun extrait dune bactrie, Streptomyces lincolnensis, isole
dans un prlvement de sol provenant de la rgion de Lincoln, dans le
Nebraska, aux Etats Unis. Actuellement, en France, seule la clindamycine,
qui est un driv hmi-synthtique de la lincomycine, est commercialise.
Cette molcule ne prsente pas de communaut structurale avec les
macrolides.
CH3
CH3

Cl

C3H7
N
H
O

OH

OH
SCH3
OH

Clindamycine
(acide hygrique alkyl rattach par une liaison amide
un groupement 6-amino-thio-octopyrannoside)

d) Les streptogramines (ou synergistines)


20

Mlanges complexes de 2 types de molcules agissant en synergie:


streptogramines A (macrolactones polyinsaturs) et les streptogramines B
(polypeptides cycliques).
Il existe actuellement deux spcialits commercialises : la
prystinamycine qui est extraite de Streptomyces pristinaespiralis (voie
orale) et le Synercid TM qui est un driv semi-synthtique de la
pristinamycine (voie injectable).
Dnomination

Dnomination

commerciale

commune internationale

Streptogramine A

Streptogramine B

Voie
d'administration

(DCI)
Pyostacine

TM

Synercid TM

Pristinamycine
-

Pristinamycine II

Pristinamycine I

Dalfopristine

Quinupristine

Orale
Injectable

Mode d'action
Les macrolides, les lincosamides, et la streptogramine B se fixent de faon
rversible sur la sous-unit 50S.
Le mode d'action des ktolides fait intervenir une liaison la sous-unit 50S
du ribosome bactrien comme les macrolides conventionnels, mais il existe
galement un deuxime site d'interaction avec cette mme sous-unit 50S. Cette
seconde liaison explique la persistance de l'activit des ktolides vis--vis des
souches bactriennes qui ont dvelopp des mcanismes de rsistances vis--vis
des macrolides.
L'action de ces composs (macrolides, lincosamides, streptogramine B, ktolides)
est bactriostatique.
La streptogramine A se fixe de faon rversible sur la sous unit 50S et
inhibe la traduction. De plus, la fixation de la streptogramine A augmente
l'affinit entre le ribosome et la steptogramine B, ce qui renforce l'action
antibactrienne de cette molcule.
La streptogramine A et la streptogramine B, pris isolment, entranent une
bactriostase par blocage rversible de la synthse protique. Le mlange des
deux composants inhibe la croissance des concentrations plus faibles et entrane
une bactricidie par blocage irrversible des synthses protiques.
Spectre antibactrien des macrolides, ktolides, lincosamides, synergistines
Le spectre antibactrien de ces molcules regroupe les cocci Gram positif
arobies (staphylocoques, streptocoques), les bacilles Gram positif arobies
(corynbacteries), les cocci Gram ngatif arobies (Neisseria spp.), certains
bacilles Gram ngatif (Legionella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter
spp.), les mycoplames et les bactries intracellulaires (Chlamydia spp. et
Rickettsia spp.).
Les Haemophilus spp. ne sont pas sensibles ces antibiotiques sauf aux
21

synergistines.
Les macrolides et les ktolides ne sont pas utiliss dans le traitement des
infections dues des germes anarobies, alors que les lincosamides
(clindamycine) sont des antibiotiques de choix dans le traitement de ces infections
(la clindamycine est active sur les germes anarobies y compris les bacilles
Gram ngatif comme Bacteroides fragilis).
Les bacilles Gram ngatif non exigeants (entrobactries, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii) sont naturellement rsistants tous ces
antibiotiques ( l'exception de l'azithromycine qui est indique dans le traitement
de certaines diarrhes Salmonelles ou Shigelles).
Indications
Elles sont varies. Globalement, les macrolides et ktolides sont utiliss
dans le traitement des infections des voies respiratoires; certains macrolides sont
utiliss dans le traitement de certaines infections sexuellement transmissibles, la
clindamycine est utilise dans le traitement des infections des tissus mous et
osseux (trs bonne diffusion osseuse de cet antibiotique) notamment lorsque des
germes anarobies sont isols; les synergistines sont utiliss dans le traitement des
infections des voies respiratoires, cutanes, des tissus mous. Le Synercid
constitue une alternative thrapeutique dans le traitement des pneumopathies et
des infections des tissus mous dues des cocci Gram positif multirsistants.

6) Les oxazolidinones
Le linzolide est le premier agent dune nouvelle classe dantibiotiques, les
oxazolidinones. Il sagit dune molcule synthtique.
O
NH
O
N

F
N

Structure du linezolide

Mode daction
Son mcanisme d'action est linhibition de la synthse protique
bactrienne. Celle-ci dbute par lassemblage des deux sous-units ribosomales
30 S et 50 S. Le linzolide se fixerait sur un site de la sous-unit 50 S empchant
22

ainsi sa fixation la sous-unit 30 S. Cela aboutit au dfaut de formation du


ribosome 70 S et donc linterruption de linitiation de la synthse protique
bactrienne. Ce mcanisme d'action tant unique, il n'existe pas de rsistance
croise avec d'autres familles d'antibiotiques.
Spectre antibactrien
Le spectre du linzolide couvre essentiellement les bactries Gram
positif. S'il est bactricide vis--vis des streptocoques, il n'est que bactriostatique
sur les staphylocoques et les entrocoques. Le linzolide est actif sur les bacilles
Gram positif tels que Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Nocardia
spp., Actinomyces spp., et Mycobacterium tuberculosis.
Indications
Depuis son introduction rcente en thrapeutique, le linzolide est indiqu
dans le traitement des pneumopathies et des infections cutanes et des tissus
mous. En raison de son cot et de sa toxicit (hmatopotique, neurologique), le
linzolide est essentiellement utilis comme alternative dans le traitement des
infections dues des bactries Gram positif multirsistants (ex: staphylocoques
mti-R, entrocoques Vanco-R).

7) Phnicols
Le chloramphnicol et le thiamphnicol sont les deux seuls reprsentants de cette
classe thrapeutique.

Mode d'action
Le chloramphnicol et le thiamphnicol se fixent sur la sous-unit 50S (site
proche mais diffrent de celui de la clindamycine et des macrolides). L'action des
phnicols est bactriostatique.
Spectre antibactrien
Les phnicols ont un spectre large comprenant la plupart des cocci Gram
ngatif, des bacilles Gram ngatif, des anarobies et des germes intracellulaires.
Indications
En raison de sa toxicit (hmatopotique), le chloramphnicol n'est plus
utilis en France que sous forme de collyre. Le thiamphnicol (qui prsente une
23

toxicit moins importante que celle du chloramphnicol) est commercialis sous


forme de comprims et de prparation injectable. Il est indiqu dans les infections
germes rsistants aux autres antibiotiques. L'excellente pharmacocintique de
ce produit (bonne diffusion tissulaire : os, mninges; pntration intracellulaire) et
son large spectre antibactrien permettent son utilisation ventuelle dans une
grand nombre d'infections.

9) Acide fusidique
Lacide fusidique est un antibiotique de nature strolique et hydrophobe.

Mode d'action
L'acide fusidique inhibe la phase dlongation des synthses peptidiques en
stabilisant un complexe ribosome-facteur dlongatio.
L'acide fusidique exerce faible concentration un effet bactriostatique,
plus forte concentration un effet bactricide sur les germes Gram positif, en
particulier Staphylococcus aureus.
Spectre
En raison de son caractre hydrophobe, l'acide fusidique ne traverse pas la
membrane externe des bactries Gram ngatif. Cet antibiotique n'est actif que
sur les germes Gram positif.
Indications
L'acide fusidique est utilis comme antistaphyloccique en association avec
un autre antibiotique.

24

MECANISME DE RESISTANCE AUX


ANTIBIOTIQUES

I) GENERALITES
A) SUPPORT GENETIQUE DE LA RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
La rsistance est un caractre phnotypique qui peut tre naturel ou acquis. La
rsistance naturelle concerne toutes les souches d'une espce bactrienne. Elle
dtermine un phnotype sauvage. Sur le plan molculaire, les gnes de rsistance
naturelle sont d'origine chromosomique. La rsistance chromosomique est un
caractre permanent qui est transmissible aux cellules filles lors de la rplication
bactrienne.
La rsistance acquise ne concerne qu'une partie des souches d'une espce
bactrienne. L'acquisition d'un nouveau mcanisme de rsistance rsulte soit d'une
mutation dans un gne chromosomique soit de l'acquisition d'un gne
extrachromosomique port le plus souvent par un plasmide conjugatif (Figure 1).
Dans certains cas, les gnes de rsistance nouvellement introduits dans le
cytoplasme de la bactrie peuvent s'intgrer dans son chromosome grce des
phnomnes de recombinaison homologue ou de transposition (Figure 1).

B) PRINCIPAUX MECANISMES DE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES


Les mcanismes de rsistance aux antibiotiques se rpartissent en trois catgories
(Figure 2).
1) Diminution de la quantit d'antibiotique atteignant la cible
a) Baisse de la permabilit membranaire
La baisse de la permabilit membranaire est un mcanisme de rsistance
rencontr essentiellement chez les bactries Gram ngatif. Des modifications
affectant la quantit ou la qualit des porines membranaires (protines enchsses
dans la membrane externe formant des canaux transmembranaires) peuvent
rduire la concentration de l'antibiotique au niveau de son site d'action.
Les altrations de la membrane cytoplasmique sont plus rarement incrimines
dans la rsistance aux antibiotiques (ex: les mutants respiratoires rsistants aux
aminosides par modification des systmes de transport).

25

Figure 1. Reprsentation schmatique de l'acquisition de nouveaux marqueurs de rsistance

Pntration du plasmide
par conjugaison

Nouveau gne de
rsistance

Mutation ( ) du gne chromosomique (


naturellement prsent dans l'espce
bactrienne

Chromosome
bactrien

Plasmide c onjugatif
Division cellulaire

Cellule f ille sans plasmide de rsistance.


La rsistance plasmidique peut tre
perdue.
Par
contre,
le
gne
chromosomique mut est transmis
toutes les cellules f illes. C'est un
caractre permanent

Possibilit d'intgration du gne de


rsistance plasmidique dans le
chromosome par des phnomnes
de recombinaison homologue, de
transposition.

Division cellulaire

Figure 2. Reprsentation schmatique des diffrentes mcanismes de rsistance aux antibiotiques


Antibiotique

porine
Membrane externe
Systme defflux

5
Membrane cytoplasmique

Cytoplasme

Inactivation
enzymatique
de
l'antibiotique

4
Cible protge

2
3

Cible modifie
de l'antibiotique
Cible normale
de l'antibiotique

(1) la perte de porines entrave la pntration de l'antibiotique dans la bactrie ; (2) L'antibiotique peut tre inactiver par l'action
d'une enzyme; (3) La modification de la cible empche la fixation de l'antibiotique; (4) La protection de la cible empche la
fixation de l'antibiotique; (5) les systmes d'efflux provoque une excrtion de l'antibiotique hors de la cellule.

b) Systmes d'efflux
Les systmes d'efflux sont constitus de protines jouant le rle de pompes
capables d'expulser l'antibiotique prsent dans l'espace priplasmique ou dans le
cytoplasme hors de la cellule.
Les systmes d'efflux peuvent tre spcifiques d'un antibiotique ou d'une classe
thrapeutique (ex : protine CmlA qui excrte les phnicols) ou se comporter
comme des systmes de rsistance multiple confrant une rsistance plusieurs
groupes d'antibiotiques. En rgle gnral, les systmes d'efflux spcifiques sont
acquis par la bactrie et n'apporte rien d'autre qu'une rsistance de haut niveau vis-vis de l'antibiotique excrt, tandis que les systmes d'efflux multiples (non
spcifiques) sont des systmes naturellement prsents dans l'espces bactrienne
et dont le rle initial consiste excrter les molcules toxiques prsentes dans
l'environnement de la bactrie. Ces systmes peuvent tre surexprims en raison
de mutations dans des gnes rgulateurs ce qui conduit une rsistance de bas
niveau certains antibiotiques (ex : chloramphnicol, ttracycline, rifampicine,
certaines fluoroquinolones hydrophiles comme la norfloxacine et la
ciprofloxacine, le trimthoprime, !-lactamines).
La plupart des systmes d'efflux dcrits chez les bacilles Gram ngatif
appartiennent la famille RND (resistance-nodulation-division). Ce sont des
systmes d'efflux multiples composs d'une protine enchsse dans la membrane
cytoplasmique agissant comme une pompe excrtrice. La protine RND est
couple une protine de fusion membranaire qui se trouve dans l'espace
priplasmique, elle mme en contact avec une protine incluse dans la membrane
externe appele facteur de la membrane externe (Figure 3). La protine de fusion
et le facteur de la membrane externe servent de canaux permettant le passage de
l'antibiotique excrt par la protine RND vers l'extrieur de la cellule.
Les systmes d'efflux de type RND sont naturellement exprims bas niveau
chez de nombreuses espces de bacilles Gram ngatif comme Escherichia coli
(systme AcrAB-TolC (Figure3)) ou Pseudomonas aeruginosa. Dans cette
espce, les protines de type RND sont MexB, MexD, MexF, les protines de
fusion sont MexA, MexC, MexE et les facteurs membranaires sont OprM, OprJ,
OprN formant les systmes MexAB-OprM, MexCD-OrpJ et MexEF-OprN.
Chez les bactries Gram positif, les systmes d'efflux sont composs d'une
seule protine qui confre, dans la majorit des cas, une rsistance spcifique un
antibiotique (ex : CmlA qui confre une rsistance aux phnicols, NorA qui
confre une rsistance aux quinolones).
2) La modification de la cible
a) Modifications quantitatives
L'absence de paroi chez les bactries du genre Mycoplasma est responsable de
leur rsistance naturelle aux !-lactamines. L'hyperproduction de dihydroptroate
synthtase et de dihydrofolate rductase confre une rsistance aux sulfamides et
aux diaminopyridines, respectivement.

26

Regulon Mar (Multiple antibiotic resistant)


Promoteur de l'opron mar

marR mut

marA

MarR inactiv
(rpresseur transcriptionnel)

MarA
(Activateur transcriptionnel)

ARNm de micF

Activation de la transcription
des gnes codant pour les
protines AcrA, AcrB, TolC

micF

ARNm de ompF

TolC
Porines membranaires et efflux

Porine OmpF

Membrane externe

AcrA
Membrane cytoplasmique

Antibiotique

AcrB
(pompe d'efflux de la famille RND)

Figure 3. Reprsentation schmatique des tapes conduisant l'hyperproduction du systme


d'efflux AcrAB-TolC chez E. coli. 1 Des mutations dans le gne rgulateur marR sont responsables
d'une protine MarR inactive. Cette dernire ne peut plus jouer le rle de rpresseur
transcriptionnel au niveau du promoteur de l'opron mar ce qui conduit une transcription accrue du
gne marA 2 suivie d'une hyperproduction de la protine MarA. 3 MarA va activer la transcription
du gne micF dont L'ARNm va se combiner avec celui du gne ompF qui code pour la porine
OmpF. Il s'en suit une perte de permabilit membranaire. 4 D'autre part, MarA active la
transcription des gnes codant pour les protines qui forment le systme d'efflux AcrAB-TolC, ce qui
conduit une hyperproduction de ce systme et une excrtion accrue de certains antibiotiques
(phnicols, ttracycline, norfloxacine, c iprofloxacine) hors de la cellule.

b) Modifications qualitatives
La modification de la structure de la cible peut diminuer son affinit pour
l'antibiotique. C'est un phnomne de rsistance acquise frquent qui concerne la
rsistance aux !-lactamines (PLP modifies du pneumocoque), la rsistance aux
fluoroquinolones (mutations des topoisomrases II et IV), la rsistance aux
ansamycines (mutations de la sous unit ! de l'ARN polymrase), la rsistance
aux macrolides et antibiotiques apparents (mthylation de la sous-unit 50S des
ribosomes), la rsistance aux glycopeptides (modification de la structure du
prcurseur du peptidoglycane).
c) Protection de la cible
Il s'agit d'une protection rversible de la cible. Ce type de mcanisme est illustr
par la rsistance de type Qnr aux quinolones. Ces protines protgent les
topoisomrases II et IV en empchant la fixation ultrieure des quinolones.
3) Inactivation de l'antibiotique
C'est un mcanisme frquemment dcrit parmi les souches cliniques.
L'inactivation de l'antibiotique est catalyse par des enzymes qui peuvent soit
hydrolyser la molcule dantibiotique (ex : !-lactamines) soit modifier sa
structure en substituant de nouveaux groupements chimiques (ex : aminosides).
Cette liste n'est pas exhaustive. D'autres exemples seront dtaills dans les
chapitres ci-dessous.

II) LES MECANISMES DE RESISTANCE PAR GRANDES


FAMILLES D'ANTIBIOTIQUES

A) RESISTANCE AUX !-LACTAMINES


1) Absence ou perte de permabilit membranaire (concerne les bactries
Gram ngatif)
a) Absence naturelle de permabilit membranaire
Certaines !-lactamines, comme la pnicilline G, la pnicilline V, les pnicillines
M, ne peuvent pas traverser les membranes externes constitues de
lipopolysaccharides (comme la membrane externe des entrobactries, de
Pseudomonas aeruginosa, de Acinetobacter baumannii).

27

b) Perte de permabilit membranaire acquise


") Perte de permabilit membranaire chez les entrobactries
Les porines de la membrane externe des entrobactries ne sont pas spcifiques.
La perte de plusieurs porines est ncessaire pour rduire la sensibilit aux !lactamines. La rsistance confre est de bas niveau. Isolment, elle naffecte pas
la sensibilit aux !-lactamines large spectre (cphalosporines spectre tendu et
carbapnems). Cependant, la combinaison dune perte de permabilit
membranaire avec un second mcanisme de rsistance (gnralement, la
production dune !-lactamases) peut conduire une rsistance de haut niveau aux
!-lactamines large spectre.
!) Perte de permabilit membranaire chez Pseudomonas aeruginosa
La rsistance par impermabilit est illustre par la mutation impliquant un
dficit en porine D2 (OprD) rendant les souches rsistantes l'imipnem. En
effet, cette porine psente la particularit d'tre spcifique aux carbapnems.
2) La rsistance aux !-lactamines due la production de PLP de faible
affinit (concerne essentiellement les bactries Gram positif)
a) Rsistance naturelle

Certains genres bactriens (Listeria spp., Enterococcus spp.) prsentent


naturellement une rsistance aux cphalosporines spectre tendu
(cfotaxime, cfpime) en rapport avec des PLP peu affines pour ces
antibiotiques.
Toutes les bactries Gram ngatif sont rsistantes l'aztronam
(monobactam) et la ceftazidime (cphalosporine de troisime gnration)
en rapport avec des PLP de faible affinit pour ces antibiotiques.

b) Rsistance acquise

Rsistance acquise par hyperproduction d'une PLP sans affinit pour les !lactamines. Ce mcanisme est dcrit chez Enteroccus faecium.
L'hyperproduction de sa PLP5, qui prsente naturellement une faible affinit
pour les !-lactamines, confre une rsistante de haut niveau pour toutes les
!-lactamines.
Rsistance acquise par modification des PLP. Ce mcanisme est dcrit
principalement chez Streptococcus pneumoniae. La modification des PLP
correspond l'acquisition, par transformation, de fragments d'ADN codant
pour des PLP appartenant des espces commensales du rhynopharynx (ex :
Steptococcus sanguis, Streptococcus mitis). Une recombinaison homologue
permet ensuite lintgration des fragments dADN dans le gnome de la
souche rceptrice ce qui donne naissance un gne mosaque comportant
des fragments du gne sauvage de l'espce (par exemple Streptococcus
pneumoniae) et du gne d'espces voisines commensales de la flore
rhinopharynge intrinsquement moins sensibles la pnicilline. Le gne
28

mosaque code pour une PLP hybride d'affinit diminue la pnicilline, qui
se traduit par une augmentation des CMI des pnicillines (pnicilline G,
amoxicilline) et, plus rarement, des CMI des cphalosporines (cfotaxime,
ceftriaxone).
Remarque : un mcanisme similaire a t dcrit pour des souches cliniques de
mningocoques et de gonocoques. Il se traduit par une augmentation modre des CMI des
pnicillines sans rpercussion (pour linstant) sur le plan thrapeutique.

Rsistance acquise par production d'une nouvelle PLP sans affinit pour les
!-lactamines. Cest le mcanisme de rsistance exprim par les souches de
staphylocoques rsistantes la mticilline (souches Mti-R). Par
transposition, ces souches ont acquis le gne mecA qui code pour une
nouvelle PLP, dnomme PLP2a. Cette protine, sans affinit pour les !lactamines, confre une rsistance de haut niveau pour toutes les
pnicillines, cphalosporines et carbapnems.

3) La rsistance aux !-lactamines par hyperproduction de systmes d'efflux


De nombreuses espces de bacilles Gram ngatif, comme les entrobactries,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, expriment naturellement et
bas niveau des systmes d'efflux de type RND (voir chapitre efflux).
Lhyperexpression de ces systmes, conscutives des mutations dans des gnes
rgulateurs, peut conduire une excrtion de certaines !-lactamines se traduisant
par une augmentation modre des CMI (Figure 3).
Par exemple, la surexpression de trois systmes defflux, MexAB-OprM,
MexCD-OprJ et MexEF-OprN chez Pseudomonas aeruginosa se traduit par une
baisse de sensibilit la ticarcilline, l'aztronam et au cfpime.
4) La rsistance aux !-lactamines par inactivation enzymatique
C'est le plus frquent mcanisme de rsistance aux !-lactamines. Il est repose
sur la production denzymes, les !-lactamases, qui hydrolysent le cycle !-lactam
(Figure 4).

Figure 4. Hydrolyse dune molcule de type pnicilline (A) en acide


pnicillinoque (B) (inactif) par les -lactamases (ex : pnicillinase). La
liaison amide clive par les -lactamases est indique par une flche rouge.
29

a) Classification des !-lactamases


Il existe plusieurs centaines de !-lactamases qui se distinguent par leur structure
protique, leur mode d'action (certaines sont des srines protases, d'autres des
mtallo-!-lactamases)
et
leur
spectre
d'hydrolyse
(pnicillinases,
cphalosporinases, carbapnmases...).
Classification structurale : la classification de Ambler est communment
utilise (1991, Ambler R. P. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol.
Sci.289:321). Elle repose sur l'alignement des squences protiques qui
permet de distinguer quatre principales classes de !-lactamases: A, B, C, D
(Tableau 1). Cette division par classe est aussi corrle aux activits
biochimiques des enzymes sur lesquelles reposent le spectre d'hydrolyse
(Tableau 2).
Classification fonctionnelle : En fonction de leur spectre d'hydrolyse, les
!-lactamases sont des :
- Pnicillinases : elles hydrolysent les pnicillines mais pargnent la
plupart des cphalosporines (sauf les C1G=cphalosporines de
premire gnration), les monobactames, les carbapnems. Elles sont
le plus souvent sensibles aux inhibiteurs (acide clavulanique et
tazobactam).
- !-lactamases spectre tendu (BLSE) : elles hydrolysent toutes les
!-lactamines sauf les carbapnems et les cphamycines (cfoxitine et
moxalactam). Les cphamycines constituent un sous groupe de
cphalosporines. Ces molcules possdent un groupement mthoxy
(O-CH3) en position 7 qui protge le noyau !-lactame de l'action
hydrolytique des !-lactamases de classe A. De plus, comme toutes les
!-lactamases de classe A, les BLSE sont sensibles aux inhibiteurs.
-Cphalosporinases: elles hydrolysent prfrentiellement les
cphalosporines spectre troit (C1G et C2G) et les aminopnicillines.
- Carbapnmases : ces enzymes prsentent un spectre qui est
caractris par une hydrolyse importante des carbapnems.

30

Tableau 1. Classification de Ambler et activit enzymatique des !-lactamases

Classe de
Ambler

Inhibition par
l'acide
clavulanique

OUI

Activit enzymatique

Pnicillinases

!-Lactamases spectre tendu


(BLSE)

NON

Carbapnmases

NON

Cphalosporinases
(!-lactamases AmpC)

NON

Oxacillinases : ce sont dans la grande


majorit des cas des pnicillinases
qui hydrolysent prfrentiellement
l'oxacilline.a

, voir chapitre sur la diversit des !-lactamases

31

Principales implications
cliniques

Rsistance naturelle ou
acquise

Rsistance acquise
principalement chez les
entrobactries
Rsistance naturelle : ex
Bacteroides fragilis
Rsistance naturelle
(Stenotrophomonas
maltophilia) et Rsistance
acquise principalement chez
Pseudomonas aeruginosa

Rsistance naturelle (certaines


espces d'entrobactries,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii) et
rsistance acquise d'origine
plasmidique chez les
entrobactries.
Rsistance acquise

Tableau 2. Phnotypes de rsistance habituels confrs par les !-lactamases.


Pnicillines
Aminopnicilline
Type de
!-Lactamases

Carboxypnicilline

Amoxicilline Amoxicilline+ Ticarcilline


acide
clavulanique

Pnicillinases de
a
classe A

Cphalosporines
Acyluridopnicilline

Ticarcilline+
acide
clavulanique

Pipracilline

Cphalosporines spectre troit

Pipracilline+ Cfalotine
tazobactam
(C1G)

Cfuroxime
(C2G)

Monobactame Carbapnem

Cphalosporines spectre tendu

Cfoxitine
Cfotaxime
(C2G et
(C3G)
cphamycine)

Ceftazidime
(C3G)

Cfpime
Aztronam
(cphalosporine
zwittrionique)

Imipnem
(Carbapnem)

I/S

I/S

I/R

I/S

S/I/R

Cphalosporinases
(AmpC) produites
a
bas niveau

I/R

Cphalosporinases
(AmpC) produites
a
haut niveau

I/R

I/R

I/R

I/R

I/R

I/R

I/R

!-Lactamases
spectre tendu
a
(BLSE)

I/R

I/R

I/R

I/R

I/R

Carbapnmases
(metallo !lactamases de
c
classe B)

I/R

I/R

I/R

I/R

Oxacillinases
(Classe D)

a,b

, phnotype de rsistance observe lorsque l'enzyme est exprime par une entrobactrie
, le phnotype de rsistance correspond OXA-1 (oxacillinase la plus rpandue).
c
, Phnotype confr par une carbapnmase de classe B chez une souche de Pseudomonas aeruginosa
b

32

b) Rsistance naturelle ou acquise et support gntique des !-lactamases

") Rsistance naturelle


La plupart des !-lactamases naturelles sont d'origine chromosomique. Beaucoup
d'espces de bacilles Gram ngatif produisent naturellement des !-lactamases. Parmi
les principales espces impliques en bactriologie clinique :
! Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii produisent naturellement une
cphalosporinase.
! Bacteroides fragilis (le germe le plus frquemment responsable d'infections parmi
les bactries anarobies strictes) produit naturellement une BLSE.
! Stenotrophomonas maltopholia (germe de l'environnement responsable
d'infections nosocomiales) produit la fois une carbapnmase (enzyme L1) et
une BLSE (enzyme L2).
! Les entrobacteries. Elles peuvent tre divises en plusieurs groupes en fonction
du type de !-lactamases produites (Tableau 3).
Tableau 3. Classification des espces d'entrobactries en fonction de la !-lactamase
naturellement produite.
Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

Groupe 4

Escherichia
coli, Shigella
spp.,
Salmonella
enterica,
Proteus
mirabilis

Klebsiella
Enterobacter
pneumoniae,
aerogenes,
Citrobacter koseri Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundii,
Morganella morganii,
Hafnia alvei

Yersinia
enterocolitica

Aucune

Pnicillinase

Pnicillinase +
cphalosporinase
de classe C

Exemples :

Type de !lactamase
produite

Cphalosporinase de
classe C (ces enzymes
sont rgules et
produites naturellement
bas niveau ; elles sont
donc inductibles)

!) La rsistance acquise
La rsistance acquise provient soit de l'acquisition de gnes exognes codant pour une
!-lactamase, soit de mutations dans des gnes chromosomiques provoquant une
modification du spectre d'hydrolyse (largissement) ou une modification du niveau
d'expression de la !-lactamase (hyperexpression).

33

Acquisition de gnes exognes


Les gnes exognes sont majoritairement plasmidiques. Dans certains cas, ils
peuvent s'intgrer dans le chromosome de la bactrie partir du plasmide par
transposition. Lacquisition de gnes est rpandue en bactriologie clinique
notamment chez les bacilles Gram ngatif :
! Pnicillinases de classe A (dont la plus frquente est dnomme TEM) ou de
classe D (dont la plus frquente est dnomme OXA-1)
! Cphalosporinases plasmidiques chez les entrobactries (gnralement
exprimes haut niveau)
! BLSE (!-lactamases spectre tendu). Ces !-lactamases ont un impact
important en bactriologie clinique. A l'exception des carbapnems, elles
confrent une rsistance toutes les !-lactamines utilises en traitement
curatif. D'autre part, elles sont associes un risque pidmique important.
Effectivement, les bactries productrices de BLSE sont responsables
dpidmies nosocomiales et communautaires.
! Carbapnmases plasmidiques, notamment VIM et IMP, chez Pseudomonas
aeruginosa.
Mutations de gnes chromosomiques
Mutations responsables de l'hyperproduction de la !-lactamase
Ces mutations peuvent affecter soit le promoteur du gne de la !-lactamase soit
un gne servant rguler son expression
Mutation dans le promoteur du gne codant pour la !-lactamase
Le promoteur d'un gne bactrien est compos de deux hexamres
(squences de 6 nuclotides) qui sont espacs en moyenne par 17
nuclotides. Il permet l'ARN polymrase de se fixer sur le gne pour le
transcrire en ARNm.
Le promoteur de certains gnes sont dits "faibles" car ils ne permettent pas
une bonne fixation de l'ARN polymrase. La transcription du gne est faible
ce qui aboutit une faible production de la !-lactamase. Des mutations dans
le promoteur peuvent transformer le promoteur "faible" en promoteur "fort"
et faciliter la transcription du gne. La !-lactamase est alors hyperproduite.
ex : c'est le cas du gne chromosomique ampC (codant pour une
cphalosporinase) prsent naturellement chez Escherichia coli. Les souches
sauvages de Escherichia coli produisent trs faiblement leur
cphalosporinase chromosomique. Cette trs faible production na aucune
rpercussion sur le phnotype des souches qui sont pleinement sensibles aux
pnicillines et aux cphalosporines (Tableau 3). Des mutations dans la rgion
promotrice du gne ampC peuvent transformer le promoteur en promoteur
"fort" responsable d'une hyperproduction de la !-lactamase. La souche
devient rsistante l'amoxicilline, l'augmentin, aux C1G et C2G (Tableau
2).
34

Mutation dans les gnes rgulateurs de la synthse de la !-lactamase


C'est un phnomne frquemment observ parmi les entrobactries du
groupe 3 (Tableau 4). Les souches d'entrobactries du groupe 3 produisent
naturellement une cphalosporinase de classe C dont la synthse est rgule
(Figure 5). La production de la !-lactamase AmpC parmi les souches
sauvages est rprime. L'enzyme est produite bas niveau ce qui confre une
rsistance aux aminopnicllines et aux cphalosporines spectre troit
uniquement (Tableau 2). Les mutations dans le gne rgulateur ampD, qui
code pour une amidase, sont responsables d'une hyper transcription du gne
ampC et par consquent d'une hyper production de la cphalosporinase
(Figure 5, Tableau 2).
Mutations responsables de l'largissement du spectre de la !-lactamase
Des mutations dans la partie codante du gne codant pour la !-lactamase
peuvent altrer la structure de l'enzyme et modifier son spectre d'hydrolyse.
Certains variants enzymatiques, dont le spectre naturel est restreint certaines !lactamines, peuvent acqurir une spcificit supplmentaire vis--vis d'autres !lactamines.
ex : les cphalosporinases spectre tendu sont des variants enzymatiques qui
drivent des cphalosporinases chromosomiques naturelles par des changements
de structure proximit du site catalytique et qui prsentent une extension du
spectre d'hydrolyse vers les cphalosporines zwittrioniques habituellement
pargnes par les !-lactamases AmpC classiques.
c) Diversit des !-lactamases
Certaines classes de !-lactamases sont htrogne autant sur le plan structural que sur
le plan fonctionnel. C'est le cas des oxacillinases (!-lactamases de la classe D de
Ambler) qui comportent des dizaines d'enzymes dont les plus rpandues, comme OXA1, sont des pnicillinases (Tableau 2). A l'inverse, une minorit d'oxacillinases, comme
OXA-23 et OXA-48, ont un spectre dhydrolyse beaucoup plus large. OXA-23 et OXA48 hydrolysent les cphalosporines et les carbapnems. Ces enzymes ont t dtectes
dans des souches de Acinetobacter baumannii rsistantes l'imipnem. La combinaison
de la faible activit carbapnmasique de ces enzymes avec la faible permabilit
membranaire naturelle des Acinetobacter confre une rsistance de haut niveau
l'imipnem.
d) Les variants enzymatiques
Des modifications dans la structure d'une !-lactamase, soit par substitution ponctuelle,
dltion ou insertion d'acides amins, peuvent conduire des altrations des paramtres
enzymatiques. Ces modifications peuvent conduire un largissement du spectre
d'hydrolyse. Par exemple la pnicillinase plasmidique TEM peut devenir une BLSE
aprs substitutions de certains acides amins. Dautres mutations peuvent altrer la

35

Figure 5. Rgulation de la synthse de la cphalosporinase


A

Absence de mutation dans les


gnes de rgulation

Mutation dans le gne de


rgulation ampD

Membrane
externe
Paroi
Membrane
cytoplasmique
AmpD =Amidase

Anhydromuropeptides

AmpR

AmpD mute
non fonctionnelle

ampC

ampC

-35 -10

-35 -10

Promoteur

Promoteur

Rpression de la transcription du gne ampC

Hyperexpression du gne ampC

Panel A
, les produits de dgradation de la paroi, les anhydromuropeptides, pntrent dans le cytoplasme. Dans une souche
sauvage qui possde un systme de rgulation de la synthse du gne ampC (codant pour une cphalosporinase), les
anhydromuropeptides sont immdiatement dgrads sous l'action d'une amidase appele AmpD. Dans cette situation, la protine
AmpR n'est pas complexe aux anhydromuropeptides. Elle se fixe sur le promoteur et se comporte comme un rpresseur
transcriptionnel du gne ampC. La c phalosporinase est produite bas niveau (c f Tableau 1).
Panel B , il s'agit d'une souche mutante qui prsente un dficit en protine AmpD (absence de synthse de la protine AmpD ou
protine non fonctionnelle). Les anhydromuropeptides, qui ne sont plus dgrad, s'accumulent dans le cytoplasme. L'excs de ces
catabolites se fixent sur la protine AmpR. Le complexe form se comporte comme un activateur transcriptionnel du gne ampC
lorsqu'il se fixe sur son promoteur. La c phalosporinase est hyperproduite (cf Tableau 1).

sensibilit de la !-lactamase TEM aux inhibiteurs. Ces variants rsistants l'acide


clavulanique sont dnomms des TRI (pour TEM Rsistant aux Inhibiteurs).
B) RESISTANCE AUX AMINOSIDES
1) Rsistance par impermabilit membranaire
a) Rsistance naturelle
Les bactries anarobies (anarobies strictes ou anarobies arotolrantes), qui sont
naturellement dpourvues de chane respiratoire, sont naturellement rsistantes aux
aminosides (voir cours sur mode d'action des antibiotiques). Cependant, dans le cas des
streptocoques et des entrocoques, la synergie entre les aminosides et les antibiotiques
agissant sur la synthse du peptidoglycanne est conserve permettant leur utilisation en
bithrapie.
b) Rsistance acquise
Le dficit en enzymes constituant la chane respiratoire conduit une rsistance de bas
niveau aux aminosides. Les mutants respiratoires, isols parmi des souches cliniques de
staphylocoques ou de Pseudomonas aeruginosa, sont rarement rencontrs.
2) Rsistance par modification de la cible
Les altrations structurales rsultent de mutations au niveau des protines ribosomales
(mutation sur le gne rps) ou au niveau de l'ARN 16S (mutation du gne rrs). Ces
mutations constituent un mcanisme de rsistance acquise rarement rencontr chez
Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae.
Cependant depuis une dizaine d'annes, un nouveau mcanisme de rsistance d'origine
plasmidique a merg dans le sud-est asiatique et s'est rpandu dans le reste du monde
(pour l'instant rare en France). Il s'agit d'un mcanisme de rsistance enzymatique
responsable de la mthylation de l'ARN16S composant la sous unit 30S du ribosome
(site de fixation du ribosome), ce qui conduit une rsistance de haut niveau tous les
aminosides.
3) Rsistance par inactivation enzymatique
C'est le mcanisme de rsistance le plus frquemment dcrit. Il repose sur l'action de
trois groupes d'enzymes, les aminosides-phosphotransfrases (APH), les aminosidesnuclotidyl transfrases (ANT), et les aminosides-actyl transfrases (AAC), qui
catalysent la phosphorylation des groupements hydroxyles (OH), la nuclotidylation des
groupements hydroxyle, et l'actylation des groupements amins (NH2), respectivement.
Dans chaque groupe, les enzymes sont dsignes par leur type d'activit (AAC, ANT,
APH), le numro du carbone portant le groupement (chiffre arabe) modifi (1 6), et le
cycle concern par la modification (prime, seconde, ou rien) (Figure 6). L'ventuel
chiffre romain qui suit indique le spectre de l'enzyme, c'est dire sa spcificit pour les
diffrentes aminosides.

36

Par exemple, chez les bactries Gram ngatif, l'AAC (6')-I et l'AAC (6')-II modifient
le mme groupement NH2 (groupement en position 6 sur le cycle prime). Cependant,
ces deux enzymes ne possdent pas le mme spectre dactylation. L'ACC (6')-I actyle
(et donc confre une rsistance) la tobramycine, la ntilmicine, l'amikacine, par contre
elle pargne la gentamicine. L'ACC (6')-II actyle la gentamicine, la tobramycine,
ntilmicine, par contre elle pargne l'amikacine.
AAC (6')

6
CH2-NH2

(cycle "prime")

4
ANT (4') (4'')

OH 1
3 2
OH
NH2

APH (3')

AAC (3)
NH2

O
OH

4 3
5

2
6 1

AAC (2')
O
OH
1
APH (2")
ANT(2")

2
3
NH2

NH2
ANT (4') (4'')

O
OH 5
4

CH2-NH2
6

(cycle "seconde")

Figure64. Structure d'un aminoside et sites de modification par les enzymes ANT, APH, et AAC
Figure

4) Dterminisme gntique de la rsistance enzymatique aux aminosides


a) Rsistance naturelle
Certaines espces bactriennes possdent naturellement dans leur chromosome des
gnes codant pour des enzymes inactivatrices. C'est le cas de Serratia marcescens
(entrobactries de l'environnement qui se comporte comme un saprophyte chez
l'homme), de Enteroccus faecium, qui produisent une ACC (6')-I, de Providencia
stuartii (entrobactrie) qui produit une AAC (2)-I.
b) Rsistance acquise
Les gnes codant pour des enzymes inactivant les aminosides ou codant pour des
mthylases de l'ARN16S sont des gnes cassettes localiss dans des intgrons de classe
1 ports par des plasmides.
5) Phnotypes de rsistance et interprtation de l'antibiogramme
a) Rsistance aux aminosides chez les staphylocoques
Les staphylocoques sont naturellement sensibles aux aminosides (kanamycine,
tobramycine, amikacine, gentamicine). La rsistance acquise est essentiellement lie
37

l'acquisition d'enzymes inactivant les antibiotiques. Trois principaux phnotypes sont


prsents dans le tableau ci-dessous.
Phnotypes

sauvage
K(A) a
KT(A) a
KTG(A)
b

Enzymes
APH 3' III
ANT 4' 4''
a, APH 2''AAC 6'

Kanamycine

Amikacine

Tobramycine Gentamicine

Netilmicine

S
R
R
R

S
R
R
R

S
S
R
R

S
S
S
R

S
S
S
R

, Les enzymes qui confrent une rsistance la kanamycine confre une rsistance
associe l'amikacine.
b
, l'enzyme APH 2''-AAC 6' est une enzyme bifonctionnelle.
b) Rsistance acquise aux aminosides chez les streptocoques et les entrocoques
L'acquisition d'enzymes inactivatrices permet de confrer une rsistance de haut
niveau aux aminosides empchant leur utilisation mme en bithrapie. Les enzymes
identifies dans les souches de streptocoques sont identiques celles observes dans les
souches de staphylocoques (APH (3') III, ANT (4') (4''), APH (2'')-ACC(6')).
c) Rsistance aux aminosides chez les entrobactries
Les phnotypes de rsistance aux aminosides chez les entrobactries sont varis en
raison de la grande diversit des enzymes inactivatrices acquises et de la coproduction
possible de plusieurs enzymes par une mme souche.

") Rsistance naturelle


Les entrobactries sont naturellement sensibles aux aminosides (amikacine,
tobramycine, netilmicine, gentamicine, ispamycine) l'exception de rares espces
qui possdent naturellement des gnes de rsistance aux aminosides. C'est le cas
de Providencia stuartii qui produit une AAC (2') I capable d'inactiver tous les
aminosides sauf l'amikacine (et l'ispamycine dont le rsultat peut tre align sur
celui de l'amikacine).

!) Rsistance acquise
Le tableau ci dessous rsume les principaux phnotypes de rsistance acquise
observs
Phnotypes

Enzymes

Gentamicine

Tobramycine

(G)a
G(T) a
GT(N) a

Ntilmicine

AAC (3)-I
I
S
S
ANT (2'')-I
I/R
I
S
AAC (3)-II ou
I/R
I/R
I
AAC (3)-IV
TN(A) a
AAC (6')-I
S
R/I
R/I
a
, la rsistance indique entre parenthse est souvent exprime bas niveau.

38

Amikacine
S
S
S
I

Selon le CA-SFM (comit de l'antibiogramme de la socit franaise de


microbiologie) certains phnotypes de rsistance sont improbables : GN, TN, NA
et TA.
remarque : chez les entrobactries, une rduction de la sensibilit tous les
aminosides correspond la production de plusieurs enzymes inactivatrices ou la
combinaison d'enzymes inactivatrices avec une diminution de la permabilit
membranaire.
d) Rsistance aux aminosides chez Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa est une espce sensible naturellement aux aminosides
(gentamicine, tobramycine, ntilmicine, amikacine, ispamycine). Les rsistances
acquises, mdies par des enzymes inactivatrices, sont nombreuses. Le tableau cidessous (d'aprs Miller et al., J Chemother 1995) rsume les principaux phnotypes de
rsistance et leur frquence.
Phnotypes

Enzymes

Gentamicine Tobramycine Netilmicine Amikacine Frquence

G
GT
GTN

AAC(3)-I G
ANT(2'')-I R
AAC(6')- R
II

S
R
R

S
S
R

S
S
S

2,3%
13,3%
18,9%

La rsistance de bas niveau tous les aminosides est lie une impermabilit
membranaire alors que la rsistance haut niveau rsulte de la combinaison d'une
impermabilit membranaire avec la production de l'enzyme AAC (6')-II.
e) Rsistance aux aminosides chez Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii est naturellement sensible aux aminosides. La majorit des
souches cliniques de Acinetobacter baumannii ont acquis plusieurs gnes de rsistance
aux aminosides parmi lesquelles APH(3)-I, APH(3)-VI, ACC(3)-I, ACC(6)-I,
ANT(2 )-I. Il est donc impossible de dduire le gnotype partir du phnotype.
Daprs une tude franaise publie en , 85%, 71%, 49%, et 72% des souches de
Acinetobacter baumannii sont rsistantes la gentamicine, la tobramycine, la
netilmicine et lamikacine, respectivement.

C) RESISTANCE AUX QUINOLONES


1) Rsistance naturelle aux quinolones
Les cocci Gram positif sont naturellement rsistants aux quinolones de premire
gnration qui ne peuvent pas traverser leur paroi paisse. Les Streptocoques sont peu
sensibles aux plus anciennes fluoroquinolones (norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine)
par contre ils sont sensibles aux nouvelles fluoroquinolones (lvofloxacine,
moxifloxacine). Pseudomonas aeruginosa est naturellement rsistant aux quinolones de
39

premire gnration, cette espce est sensible in vitro aux fluoroquinolones, comme la
norfloxacine, lofloxacine, la lvofloxacine, la ciprofloxacine. Cependant les CMI
modales des souches sauvages de Pseudomonas aeruginosa sont leves pour la
norfloxacine, lofloxacine, et la lvofloxacine (environ 1 mg/L). Leur utilisation est
donc impossible in vivo en raison du risque lev de slectionner un mutant rsistant.
Les CMI modales sont basses pour la ciprofloxacine (0,125 mg/L) qui reste la seule
fluoroquinolone utilisable dans le traitement des infections P. aeruginosa.
Acinetobacter baumannii est rsistant naturellement la norfloxacine en raison de sa
faible permabilit membranaire.
2) Les mcanismes de rsistance acquis
Les mcanismes de rsistance acquis aux quinolones sont trs varis. Ils rsultent soit
d'une perte de permabilit membranaire, soit d'une excrtion de l'antibiotique due des
phnomnes d'efflux, soit la protection rversible de la cible par des protines de type
Qnr, soit une modification irrversible de la cible, soit une inactivation enzymatique
de l'antibiotique.
Il est important de noter que chaque mcanisme confre individuellement un bas
niveau de rsistance aux fluoroquinolones (quelques fois indtectable sur un
antibiogramme classique). La rsistance de haut niveau aux fluoroquinolones provient
de la combinaison de plusieurs mcanismes.
a) Rsistance acquise aux quinolones par perte de permabilit membranaire
Les quinolones trs lipophiles, comme la pefloxacine, peuvent traverser directement la
membrane externe des bactries Gram ngatif sans passer par les porines. Toutes les
autres quinolones ncessitent ce mode de transport. La perte de plusieurs porines
membranaires provoque une rduction modre de la sensibilit aux quinolones
(rsistance de bas niveau).
b) Rsistance acquise aux quinolones par phnomnes d'efflux
La majorit des systmes d'efflux dcrits chez les bacilles Gram ngatif sont des
systme de rsistance multiple appartenant la famille RND (resistance-nodulationdivision) (voir chapitre gnralit sur la rsistance aux antibiotique). L'hyperexpression
de ces systmes d'efflux, conscutive des mutations dans les gnes rgulateurs, conduit
une rsistance de bas niveau aux quinolones hydrophiles, comme la norfloxacine et la
ciprofloxacine.
Chez les bactries Gram positif, il existe des systmes d'efflux spcifiques, comme
NorA, capables de confrer une rsistance aux quinolones.
c) Rsistance acquise aux quinolones par modification de la cible
Cest le mcanisme de rsistance aux quinolones le plus frquemment dcrit. Il rsulte
de mutations dans des rgions particulires de la topoisomrase II ou de la
topoisomrase IV, dnommes QRDR (pour quinolone resistance determining region),
qui constituent le site de fixation des quinolones. Ces mutations surviennent
prfrentiellement dans la sous-unit GyrA de la topoisomrase II et dans la sous-unit
ParC de la topoisomrase IV. Les substitutions dacides amins diminuent la fixation
des quinolones sur leurs cibles. Gnralement, les premires mutations surviennent dans
40

la topoisomrase II (ADN gyrase) chez les bactries Gram ngatif, alors quelles
apparaissent en premier dans la topoisomrase IV chez les bactries Gram positif.
Une seule mutation dans le QRDR conduit habituellement une rsistance de haut
niveau aux quinolones de premire gnration chez les bactries Gram ngatif. Par
contre, elle ne confre quune rsistance de bas niveau aux fluoroquinolones chez les
bactries Gram ngatif ou Gram positif. La combinaison de plusieurs substitutions
dans les topoisomrases, ou de plusieurs mcanismes de rsistance diffrents (ex :
phnomne defflux associ une mutation dans une topoisomrase) ont un effet additif
sur llvation des CMI et confrent une rsistance de haut niveau aux fluoroquinolones.
d) Rsistance acquise aux quinolones par protection de la cible
Il sagit dun mcanisme de rsistance rcemment dcouvert dans des souches
dentrobactries qui repose sur la production de protines appeles Qnr (pour
quinolone resistance) dorigine plasmidique. Il existe trois grands groupes de protines
de type Qnr, QnrA, QnrB et QnS qui possdent toutes une structure tertiaire
pseudohlicodale similaire celle de lADN. Ces protines vont se fixer sur les
topoisomrases II et IV en comptition avec lADN empchant la fixation ultrieure des
quinolones. Les protines de type Qnr confrent toutes un haut niveau de rsistance aux
quinolones de premire gnration, alors quelles confrent un bas niveau de rsistance
aux fluoroquinolones.
e) Rsistance acquise aux quinolones par inactivation enzymatique
Certaines fluoroquinolones, comme la norfloxacine ou la ciprofloxacine, possdent un
noyau piperazinyl en position 7 dont latome dazote nest pas substitu (voir cours sur
le mode daction des antibiotiques). Cet atome dazote constitue la cible dun variant
enzymatique de lactylase en 6 (AAC (6)-Ib). Ce variant, dnomm AAC (6)-Ib-cr
(pour ciprofloxacin resistance), se distingue de lenzyme parentale par une double
substitution dacides amins et par un spectre dactylation largi vers la norfloxacine et
la ciprofloxacine. Il confre un bas niveau de rsistance ces antibiotiques.

D) LA RESISTANCE AUX GLYCOPEPTIDES


1) La rsistance naturelle
Certaines espces de bactries Gram positif produisent des prcurseurs du
peptidoglycanne dont la partie C terminale n'est pas constitue par le dipeptide D-AlaD-Ala (D-alanine-D-alanine), qui est la cible des glycopeptides (voir cours sur mode
d'action des antibiotiques). Ces espces sont Leuconostoc spp., Erisypelothrix
rusiopathiae, pour lesquelles la rsistance aux glycopeptides est de haut niveau, et
certaines espces d'enterocoques comme Enterococcus gallinarum, Enterococcus
flavescens, Enteroccocus casseliflavus, pour lesquelles la rsistance est de bas niveau.
Ces trois espces d'entrocoques produisent naturellement un prcurseur dont la partie C
terminale est D-Ala-D-Ser (D-alanine-D-srine). La rsistance naturelle de ces espces

41

d'entrocoques est dnomme VanC. Elle confre un bas niveau de rsistance pour la
vancomycine (environ 8 mg/L) et elle pargne la ticoplanine.
2) La rsistance acquise
Il faut distinguer la rsistance acquise enzymatique qui concerne essentiellement des
souches d'entrocoques (appeles souches ERV = Entrocoques Vancomycine
Rsistants) et la rsistance non enzymatique qui concerne certaines souches de
staphylocoques (ex: souches GISA = Glycopeptides intermediate Staphylococcus
areus).
a) Rsistance acquise enzymatique
C'est un mcanisme de rsistance complexe qui rsulte de l'expression de plusieurs
gnes organiss sous la forme d'un opron (srie de gnes orients dans le mme sens
dont l'expression dpend d'un unique promoteur et qui forment une unit
transcriptionnelle). Cet opron est localis dans un transposon (systme de mobilisation
de gnes de rsistance) qui peut tre port par un plasmide conjugatif, ce qui amplifie le
risque de dissmination de ces marqueurs de rsistance.
Il existe 5 types de mcanismes de rsistance enzymatiques acquis, VanA (le plus
frquent), VanB, VanD, VanE, et VanG, qui possdent globalement des structures
gntiques et un mode d'action similaires. Ces caractristiques sont rsums par la
description du marqueur VanA. Les diffrences qui permettent de distinguer VanA des
autres marqueurs seront voqus ensuite.

") Caractristiques du marqueur VanA


L'opron vanA comporte plusieurs gnes dont les actions sont synergiques. Ces gnes
codent pour des protines permettant l'inducation de la rsistance en prsence de
glycopeptides, la synthse d'un prcurseur anormal du peptidoglycanne, et l'hydrolyse
du prcurseur normal. La figure 7 rsume les caractristiques gntiques de l'opron
vanA et son rle dans la synthse d'un peptidoglycanne modifi sans affinit pour les
glycopeptides.
Six gnes participent la synthse d'un peptidoglycanne modifi. Les gnes vanS et
vanR codent pour des protines (VanS et VanR) impliques dans l'induction de la
rsistance. VanS est une protine transmembranaire qui fixe le glycopeptide ce qui
provoque la phosphorylation (donc l'activation) de la protine VanR. La protine VanR
active se comporte comme un activateur de la transcription des gnes vanH, vanA,
vanX et vanY.
Les gnes vanH et vanA permettent la synthse du dipeptide D-Ala-D-Lac. Le gne
vanH code pour une deshydrognase (VanH) qui rduit le pyruvate en D-lactate (D-Lac)
tandis que vanA code pour une ligase (VanA) qui lie une D-alanine (D-Ala) avec le DLac formant le dipeptide qui sera ensuite incorpor dans le nouveau prcurseur N-actyl
muramyl-pentapeptide.
Les gnes vanX et vanY codent pour des protines, une dipeptidase et une
carboxypeptidase, respectivement, qui dgradent le dipeptide D-Ala-D-Ala,
normalement produit par les gnes chromosomiques de la bactrie, et le pentapeptide
contenant le motif D-Ala-D-Ala. Ces gnes ont pour but d'empcher la synthse du
peptidoglycanne normal en dgradant les prcurseurs normaux.

42

Figure 7. Reprsentation schmatique du transposon Tn1546 contenant l'opron vanA et de son effet sur les
tapes de la synthse du peptidoglycanne

vanR

Gnes permettant la
dgradation du
prcurseur normal

Gnes permettant la
synthse du nouveau
prcurseur

Gnes de rgulation

vanS

vanH

vanA

vanX

vanY

5
Protine VanX

Protine VanA
(Ligase)

Protine VanS
1

site de fixation entre


VanS et la
vancomycine

Protine VanR

(non phosphorylle)

site catalytique de
l'activit kinase

D-Ala-D-Ala

4
D-Ala-D-Lac

D-Lactate
Destruction du prcurseur
normal avant son incorporation
dans la paroi

Pyruvate
Protine VanR
(active par phosphorylation)

D-Ala-D-AlaPrcurseur normal

D-Ala
Membrane
cytoplasmique

Protine VanY
(carboxypeptidase)

(dipeptidase)

Vancomycine

VanH =Deshydrognase
Apparition au niveau de la paroi d'un
nouveau prcurseur (N-actylmuramyl-pentapeptide) possdant le
motif D-Ala-D-Lac.

La protine transmembranaire VanS se comporte comme un 'sensor' qui dtecte la prsence de v ancomy cine au niv eau de la paroi (1). La f ixation du
gly copeptide sur VanS prov oque la phosphory lation de son site histine kinase, prsent dans sa partie cy toplasmique, et permet la phosphory lation
(activ ation) ultrieure de la protine rgulatrice VanR. VanR activ e se comporte comme un activ ateur de la transcription des gnes v anH, v anA,
v anX et v anY (2). La protine VanH est une deshy drognase qui cataly se la rduction du py ruv ate en lactate (3), la protine VanA est une ligase qui
combine la D-alanine et le D-lactate pour f ormer le motif terminal du nouv eau prcurseur du peptidogly canne (4). Les protines VanX et VanY se
comportent comme une dipeptidase (5) et une carboxy peptidase (6), respectiv ement, qui hy droly sent les prcurseurs normaux (comportant
spcif iquement le motif D-Ala-D-Ala) du peptidogly canne.

Les niveaux de rsistance confrs par l'opron vanA la vancomycine et la


ticoplanine sont levs (voir tableau 5). La rsistance de type vanA a t dcrite
essentiellement chez les entrocoques (surtout Enterococcus faecium). Des transferts de
plasmides de rsistance portant l'opron vanA ont t dcrits entre des souches
d'entrocoques et des souches de Staphylococcus aureus.
Tableau 5. Rcapitulatif des rsistances acquises de type Van
Rsistance acquise
Niveau de rsistance

VanA

VanB

Haut niveau de Niveau


rsistance
rsistance
variable

VanD
de Niveau modr

VanG
VanE
Bas niveau de Bas niveau de
rsistance
rsistance

Rsistance naturelle
de type VanC
(bas
niveau
de
rsistance)

CMI
vancomycine
(mg/L)
CMI
ticoplanine
(mg/L)
Expression

"64

4 1000

64 128

16

16

2 32

"16

0,5 1

4 64

0,5

0,5

0,5 1

Inductible

Inductible

Constitutive

Inductible

Inductible

Localisation
des gnes de
rsistance
Modification
du prcurseur
(motif Cterminal)
Espces
concernes par
le mcanisme
de rsistance

plasmidique

plasmidique

Constitutif ou
Inductible
chromosomique chromosomique chromosomique chromosomique

D-Ala-D-Ala

D-Ala-D-Ala

D-Ala-D-Ala

D-Ala-D-Ser

D-Ala-D-Ser

D-Ala-D-Ser

Enterococcus
Enterococcus
spp.
et spp.
Staphylococcus
aureus

Enterococcus
spp.

Enterococcus
spp.

Enterococcus
spp.

Enteroccus
gallinarum,
Enterococcus
casseliflavus,
Enterococcus
flavescens

!) Caractristiques des rsistances acquises de type VanB, VanD, VanE, VanG (voir
tableau 5)
La rsistance de type VanB se distingue du type VanA par labsence de sensibilit de
la protine VanS pour la ticoplanine. Les souches possdant l'opron vanB ont une
sensibilit variable pour la vancomycine (CMI de 4 1000 mg/L) et restent sensibles
la ticoplanine. La rsistance de type VanD se distingue du type VanA par des
mutations dans les gnes vanS ou vanR responsables d'une expression de la rsistance
constitutive et non inductible. Les niveaux de rsistance aux deux glycopeptides sont
modrs (voir tableau 5). Les rsistances acquises de type VanE et VanG sont plus
proche de la rsistance de type VanC (rsistance naturelle chez Enterococcus
gallinarum) que de la rsistance acquise de type VanA. Le motif C-terminal du
prcurseur modifi du peptidoglycanne est le dipeptide D-Ala-D-Ser. Les niveaux de
rsistance sont faibles pour la vancomycine (environ 16 mg/L) tandis que les souches
restent sensibles la ticoplanine.

43

b) Rsistance acquise non enzymatique


Cette rsistance concerne les souches de staphyloques, plus frquemment les
staphylocoques coagulase ngative que les staphylocoques dors (ces souches sont
dnommes GISA pour glycopeptides intermediate sensibility Staphylococcus aureus).
Elle confre une rsistance de bas niveau la ticoplanine (CMI entre 16 et 64 mg/L)
tandis que la sensibilit la vancomycine reste inchange. Cette rsistance serait en
rapport avec un paississement de la paroi bactrienne.

E) RESISTANCE AUX MACROLIDES


1) Rsistance acquise par modification de la cible
a) Modification enzymatique de la cible
Ce mcanisme de rsistance est li la production de mthylases dont les gnes erm
(erythromycin ribosome methylase) sont plasmidiques ou chromosomiques. Plusieurs
classes de gnes erm (erm(A), erm(B), erm(C) ...) ont t dcrites et classes selon
lidentit des squences peptidiques dduites. Les mthylases catalysent la
monomthylation ou la dimthylation de l'ARN23S qui compose la sous-unit du
ribosome 50S. Cette modification empche la fixation des macrolides, des lincosamides
et des streptogramines B sur le site P. Seule la streptogramine A, qui se fixe sur un site
diffrent, n'est pas touche. La streptogramine A possde une action synergique avec la
streptogramine B en modifiant la structure du ribosome ce qui permet une meilleure
fixation de la streptogramine B sur sa cible. En cas de mthylation du ribosome,
l'association des deux molcules conserve une action bactriostatique mais perd son
activit bactricide (Tableau 6).
L'expression des gnes erm peut tre inductible ou constitutive selon l'espce
bactrienne, la classe du gne erm, et la molcule antibiotique. Chez les staphylocoques,
les gnes erm peuvent confrer soit un phnotype de rsistance inductible soit un
phnotype constitutif. Les souches prsentant un phnotype inductible (phnotype
MLSb inductible) sont rsistantes uniquement aux macrolides en C14 et en C15, comme
l'rythromycine, la roxithromycine, la clarithromycine, l'azithromycine, car ces
molcules se comportent comme des inducteurs. Les souches prsentant un phnotype
constitutif (MLSb constitutif) sont rsistantes tous les macrolides, aux lincosamides et
aux streptogramines B (Tableau 6).
Chez les streptocoques et entrocoques, l'expression du gne erm (gnralement de
classe B) est majoritairement inductible. A la diffrence des staphylocoques, tous les
macrolides en C14, C15 et C16 ( l'exception de la tlithromycine qui est un ktolide,
voir cours sur les antibiotiques) et les lincosamides se comportent comme des inducteurs
enzymatiques. Ainsi, le mcanisme de type erm chez les streptocoques confre une
rsistance aux macrolides, aux lincosamides, mais pargnent la tlithromycine et les
synergistines (qui conservent une action bactricide).
b) Modifications non enzymatiques de la cible
Des mutations dans les gnes codant pour l'ARN23S ou pour des protines
ribosomales peuvent provoquer une perte d'affinit de lantibiotique pour sa cible. Ce
44

mcanisme de rsistance, initialement dcrit chez Mycobacterium avium et Helicobacter


pylori (espces possdant un faible nombre de copies d'ARN23S) reste rare.
c) Rsistance acquise par inactivation enzymatique de l'antibiotique
L'inactivation enzymatique des antibiotiques du groupe MLS (macrolides,
lincosamides, streptogramines) est un phnomne rarement observ en bactriologie
clinique. En raison de la spcificit des enzymes, les rsistances ne sont pas croises
entre les diffrentes molcules. Les enzymes inactivant spcifiquement les macrolides
sont exceptionnelles et ont t dcrites dans des souches d'entrobactries pour
lesquelles ces antibiotiques ne constituent pas un traitement habituel. Ces enzymes ne
seront pas dtailles ici.
Les lincosamides sont inactives par des nuclotidyltransfrases codes par des gnes
de classe lnu. La rsistance aux streptogramines est frquemment associe par
l'association des gnes de classe vat et vgt qui codent pour des actyltransfrases (qui
inactivent les streptogramines A) et des hydrolases (qui inactivent les streptogramines
B), respectivement. Ces enzymes sont acquises par des souches de staphylocoques
(Tableau 6). Elles constituent aussi le mcanisme de rsistance naturelle de type LSa
dcrit chez Enteroccus faecalis (nuclotidyltransfrase et actyltransfrase).
d) Rsistance acquise par systme d'efflux
Les efflux sont dus au gne msr(A) et vga chez les staphylocoques et au gne mef(A)
chez les streptocoques. Le systme d'efflux Msr(A) est induit par les macrolides en C14
et en C15. Il confre un bas niveau de rsistance ces antibiotiques et la
streptogramine B (qui ne se comporte pas comme un inducteur de cette rsistance).
Le systme d'efflux Vga induit un phnotype de rsistance de type LSa (rsistance de
bas niveau la lincomycine et la clindamycine et rsistance aux streptogramines A).
L'association streptogramine A et streptogramine B conserve une activit. Ce phnotype
est rencontr chez des souches de straphylocoque (rsistance acquise).
Le systme d'efflux Mef(A), chez les streptocoques (y compris les entrocoques), est
induit par les macrolides en C14 (sauf la tlithromycine) et en C15. Il confre un bas
niveau de rsistance (I/R) ces antibiotiques.

45

Tableau 6. Gnotypes et phnotypes de rsistances aux antibiotiques du groupe MLS


chez les staphylocoques.
Mcanismes

gnes de

Enzymes de rsistance Phnotype

rsistance
Modification erm

C14,
C15

Mthylase

de la cible

MLSB

C16 a

Linco

Clinda

SA a

SB a

SAB a

inductible
erm

Mthylase

MLSB

lnu

Nuclotidyltransfrase L

vat, vgb

Actyltransfrase,

constitutive
Inactivation

Hydrolase
Efflux

msr(A)

Pompe efflux

MSB

R/I

vga

Pompe efflux

LSA

probable

, C14, C15, C16 dsignent les macrolides possdant 14, 15, 16 atomes de carbone dans leur structure
cyclique respectivement; Linco, Clinda dsignent la lincomycine, la clindamycine, respectivement; SA,
SB, SAB dsignent la streptogramine A, la streptogramine B et la pristinamycine, respectivement.
b
, la catgorisation inscrite entre parenthse correspond la lecture interprtative du rsultat.
a

F) RESISTANCE AUX AUTRES CLASSES D'ANTIBIOTIQUES


1) Rsistance aux phnicols
Deux types de mcanismes peuvent confrer une rsistance aux phnicols
(chloramphnicol, thiamphnicol) : linactivation enzymatique de l'antibiotique ou les
systmes d'efflux.
Les enzymes sont des actyltransfrases (CAT = Chloramphnicol Actyl
Transfrase). Elles sont codes par des gnes cassettes localiss dans des intgrons de
classe I.
Les systmes d'efflux impliqus dans la rsistance au chloramphnicol peuvent tre
soit spcifiques soit non spcifiques. Les systmes spcifiques, comme CmlA, et les
systmes d'efflux du groupe E-3 et E-4, confrent un haut niveau de rsistance ces
molcules, tandis que les systmes d'efflux non spfiques, de type AcrAB-TolC chez E.
coli ou de type MexAB-OprM chez Pseudomonas aeruginosa, confrent des niveaux de
rsistance modrs.
2) Les ttracyclines
La rsistance aux ttracyclines est la consquence de mcanismes d'efflux ou de la
modification de la cible ribosomal. Le mcanisme d'efflux (protine Tet) confre une
rsistance la ttracycline mais pargne la minocycline. La modification ribosomal, qui
rduit la fixation de l'antibiotique sur sa cible, affecte la sensibilit de toutes les
ttracyclines.

46

3) Rsistance aux ansamycines


Elle rsulte le souvent de mutations dans le gne rpo! qui conduisent une diminution
de l'affinit de la sous-unit ! de l'ARN polymrase pour l'antibiotique. Ces mutations
surviennent trs rapidement ds l'introduction de l'antibiotique dans le traitement ce qui
ncessite son emploi toujours en association avec d'autres molcules appartenant des
classes dantibiotiques diffrentes pour prvenir la slection de mutants rsistants. Ce
mcanisme de rsistance concerne la plupart des bactries Gram positif et les
mycobactries.
Il existe aussi des mcanismes de rsistance par inactivation enzymatique. Cest le cas
du gne arr-2 (gne cassette localis dans des intgrons de classe 1) qui code pour une
rifampicine ADP-ribosyle transfrase capable de ribosyler lantibiotique.
4) Rsistance au Linzolide (classe des oxazolidinones)
La rsistance rsulte de mutations dans les gnes rrl codant pour l'ARN23S. Comme il
existe plusieurs copies de ces gnes dans le chromosome bactrien (6 pour
Staphylococcus aureus, 7 pour Enterococcus faecium), la rsistance au linzolide est
slectionne in vitro et in vivo basse frquence (plusieurs copies doivent tre mutes
pour provoquer une baisse de l'affinit de l'ARN23S pour l'antibiotique). Les souches
rsistantes restent sporadiques.
5) Rsistance aux sulfamides et au trimthoprime
a) Rsistance aux sulfamides
Chez les streptocoques, les staphylocoques, les Neisseriae spp., la rsistance aux
sulfamides, essentiellement chromosomique, rsultent de modifications de la DHPS
(dihydroptroate synthtase) responsables d'une diminution de l'affinit pour
l'antibiotique. Un autre mcanisme a t dcrit chez les streptocoques qui est li une
hyperproduction d'acide para-amino benzoque (PAB).
Chez les entrobactries, le dterminisme gntique de la rsistance aux sulfamides est
essentiellement plasmidique. Cette rsistance repose sur la production de
dihydroptroate synthtases dont les affinits pour les sulfamides sont rduites. Le plus
frquent gne de rsistance aux sulfamides d'origine plasmidique est sul1. Il est port
par les intgrons de classe 1.
b) Rsistance au trimthoprime
La rsistance chromosomique au trimthoprime rsulte de modifications de la DHFR
(dihydrofolate rductase) responsables d'une perte d'affinit pour l'antibiotique. La
modification qualitative est souvent associe une hyperproduction de l'enzyme. La
rsistance chromosomique peut aussi rsulter d'une hyperproduction des systmes
d'efflux chez les bacilles Gram ngatif (notamment les systmes de type RND, voir
chapitre sur les systmes d'efflux).
La rsistance plasmidique au trimthoprime est frquemment observes chez les
entrobactries. Elle repose sur la production d'une DHFR prsentant une faible affinit
pour l'antibiotique (20000 fois moins sensible de l'enzyme chromosomique). Les gnes
de rsistance plasmidiques au trimthoprime sont des gnes cassettes localiss dans des
intgrons de classe 1.
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6) Rsistance la Fosfomycine
La rsistance acquise la fosfomycine est lie dans la majorit des cas des mutations
chromosomiques qui affectent les systmes de transport membranaires de l'antibiotique.
Cette rsistance est slectionne haute frquence ce qui justifie l'utilisation de la
fosfomycine, dans le cas des infections svres, en association avec un autre
antibiotique.
La rsistance la fosfomycine peut aussi rsulter dune inactivation enzymatique. Les
enzymes, FosA, FosB, ont t dcrites dans des souches dentrobactries ou de
staphylocoques (rsistance acquise) tandis que lenzyme FosX est naturellement
produite par Listeria monocytogenes. Ces enzymes catalysent louverture du cycle
poxyde de la fosfomycine.
7) Rsistance lacide fusidique
La rsistance lacide fusidique est lie des mutations dans de gne fusA
chromosomique qui code pour le facteur EF-G.

48