I.

EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO
ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES O CONDICIONES?

1. Enfermedades del corazn?

78

2. Enfermedades de los pulmones

como asma, enfisema, bronquitis?

65

3. Diabetes (azcar alta en la sangre)?

44

4. Enfermedades cerebrales como

derrames, trombosis, epilepsia?

32

5. Enfermedades de los huesos o

articulaciones como artritis, gota, lupus,
reumatismo, osteoporosis?

6. Enfermedades de la columna
vertebral como hernia de disco, compresin
de races nerviosas, citica, escoliosis o
fractura?

7. Enfermedades digestivas?

8. Enfermedades de la piel?

96

9. Alergias en piel o vas respiratorias?

10. Trastornos de audicin?

11. Alteraciones visuales?

12. Hipertensin arterial o tensin alta?

13. Colesterol o Triglicridos elevados?

II. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN

MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES?

NO

SI

NO

14. Dolor en el pecho o palpitaciones

78

15. Ahogo o asfixia al caminar

16. Tos persistente por ms de 1 mes

52

17. Prdida de la conciencia, desmayos o

alteracin del equilibrio

III. TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES

HABITOS O COSTUMBRES?

SI

18. Fuma? (No importa la cantidad ni la

frecuencia)

16

19. Toma bebidas alcohlicas semanal o

quincenalmente (no importa la cantidad)

15

20. Practica deportes de choque o de mano tipo

baloncesto, voleibol, ftbol, tenis, squash, ping
pong, bisbol, otros mnimo 2 veces al mes?

14

21. Realiza actividad fsica o deporte menos de

3 veces por semana?

NO

IV. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS

ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES
EN
MIEMBROS
SUPERIORES
(BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?

SI

22. Enfermedades de los msculos, tendones y

ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces,
torceduras?

23. Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel

del carpo u otros)

24. Fracturas.

V. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES?
25. Amputaciones en los brazos o piernas?

NO

120

SI
0

NO

26. Acortamiento de una pierna?

27. Hernias (inguinal, abdominal)?

28. Vrices en las piernas

VI. HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES

EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS?

SI

29. Adormecimiento u hormigueo?

30. Disminucin de la fuerza?

31. Dolor o inflamacin?

VII. DURANTE SU TRABAJO SIENTE

SI

32.Dolor en el cuello osteomusculares

150

33. Dolor en los hombros

34. Dolor en los codos, muecas o manos

NO

0
180

35. Dolor en la espalda

36. Dolor en la cintura

37. Dolor en las rodillas, tobillos o pies

NO

202

38. El dolor aumenta con la actividad

39. El dolor aumenta con el reposo

40. El dolor es permanente

VIII. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS

SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?

SI

41. Dificultades para dormirse (insomnio)?

12
3

42. Necesidad de estar solo y desinters por las cosas?

43. Cansancio, aburrimiento o desgano?

15
0

NO

44. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?

18
0

45. Consumo de algn medicamento para los nervios o para

dormir?

13
0

46. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?

13
0

247. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos

intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?

48. Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros y

jefes?

49. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?

50. Tiene problemas con sus familiares?

15

HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI =0

NO = 222