Cuidados Al Niño Trasplantado

8
Cuidados al nio
trasplantado
Documento de Estudio
R utas
N io
de C uidados al
en S ituaciones
de R iesgo V ital
MOTIVO DE CONSULTA dolor

abdominal
Milagros Simn Esteban
1. Valoracin en el filtro
El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes durante la infancia y motivo
de consulta habitual en los servicios de urgencias peditricas.
Mediante la observacin y entrevista se identificarn signos de riesgo, recogiendo de
esta manera datos objetivos, detectados directamente por la enfermera en esa observacinexploracin, y datos subjetivos, aportados por el nio o la familia.
En la entrevista se investigar sobre antecedentes previos, ya sea de traumatismo abdominal, hbitos intestinales, intervenciones quirrgicas, enfermedades crnicas (renal, heptica, vlvula de derivacin peritoneal, diabetes, oncologa, etc.) o problemas psicolgicos
(ansiedad, problemas en el colegio, en casa, etc.); tambin se recoger informacin en esta
entrevista sobre las caractersticas del dolor (localizacin, duracin, intensidad, intermitencia), si ste se asocia a llanto, si se acompaa de episodios de palidez y decaimiento, si cede
en alguna postura determinada o no; y sobre el apetito, deposiciones, vmitos, si ha tenido
fiebre y evolucin de sta, etc.
urgencias
Entre los principales signos que se pueden observar y que supondran criterios de riesgo
estaran la palidez, deshidratacin, abdomen en tabla, posicin antilgica o fiebre.
2. Actuacin de enfermera
Cuando el nio presenta alguno de estos criterios de riesgo que hemos mencionado,
requerir una valoracin mdica urgente y atencin de enfermera, tanto en la colaboracin
en las pruebas diagnsticas como aplicando cuidados de enfermera. Se canalizar una
va venosa perifrica, extrayendo analtica de sangre e instaurando sueroterapia, pues se
debe mantener al nio en dieta absoluta. No se administrarn por lo general analgsicos,
pues podran enmascarar el cuadro. Se vigilarn las constantes y la situacin hemodinmica, as como el dolor, distensin abdominal, estado general, palidez, decaimiento, vmitos,
etc, mientras el cirujano valora los resultados de pruebas diagnsticas y explora al nio y
confirma o descarta patologa quirrgica. Si se descarta, el nio volver a ser valorado por
el pediatra.
Si el nio no presenta criterios de riesgo, el pediatra valorar las opciones teraputicas
entre observacin, iniciar tolerancia oral, administracin de enemas o estimulacin rectal en
lactantes, administracin de algn analgsico o antitrmico.
2
03b_RC_UrgenciasOK.indd 91
cuidados al nio trasplantado

11/2/10 20:15:48
MOTIVO DE CONSULTA dolor abdominal
3. Educacin sanitaria
La educacin sanitaria de los padres ir encaminada en primer lugar a ser capaces de
detectar signos de alarma (criterios por los que deben volver a urgencias), como son que el
dolor se focalice ms a nivel de la fosa ilaca derecha, que el dolor sea de intensidad creciente y mantenido, si se acompaa de vmitos sin tolerancia oral ni siquiera a pequeas
cantidades de lquidos, si le notan decado, con mal color o aparece fiebre.
Es importante incidir en los cuidados del clico del lactante: evitar las tomas muy rpidas
o con mucha precipitacin (los padres suelen decir que el nio es muy ansioso comiendo),
realizar masajes circulares en el abdomen en el sentido de las agujas del reloj, darle paseos
(la vibracin del cochecito suele aliviar el clico), etc.
Se darn tambin las recomendaciones dietticas oportunas para evitar el estreimiento,
y los cuidados en caso de gastroenteritis: cmo realizar la tolerancia oral en caso de vmitos (utilizar soluciones de rehidratacin oral, administrando pequeas cantidades cada 5-10
minutos y probando a ir aumentando la cantidad conforme va tolerando), no forzar la ingesta
de alimentos slidos, controlar la temperatura, vigilar signos de deshidratacin (lengua seca
o pastosa, palidez, decaimiento, ojos hundidos, oliguria, etc).
3

11/2/10 20:15:48
Valoracin cirujano
urgencias
Ingreso HOSP. PED. RC PROCESOS

INFECCIOSOS (GEA)
Valoracin mdica
Persisten sntomas?
NO
Identificacin signos de riesgo cundo

volver a urgencias.
Cuidados en el clico del lactante.
Cuidados del estreimiento.
Cuidados GEA.
EDUCACIN SANITARIA
NO
SNTOMAS acompaantes:
No deposicin.
Vmitos y no tolerancia oral.
Fiebre.
Disminucin del apetito.
Observacin: valoracin de la evolucin de

sntomas dolor, vmitos y fiebre.
Iniciar tolerancia oral.
Administracin de enema o estimulacin rectal
segn edad.
Administracin analgsico/antitrmico.
Ingreso en HOSP. QUIR. RC DOLOR ABDOMINAL

Ingreso en UCC RC CIRUGA ABDOMINAL
Prueba de imagen: Rx-Ecografa.

Analtica y canalizacin va venosa.
Dieta absoluta.
No dar analgsicos.
Control de constantes y situacin hemodinmica:
FC, TA y temperatura.
Valorar sntomas: dolor, vmitos, distensin
abdominal y episodios palidez-decaimiento.
OPCIONES DE MANEJO TERAPETICO

Y CUIDADOS DERIVADOS
NO
Presenta el nio algn criterio de riesgo?
Caractersticas del DOLOR:

Dolor localizado en FID o periumbilical.
De intensidad creciente y mantenido.
Con llanto asociado.
Con episodios de palidez y decaimiento.
Antecedentes de traumatismo, IQ, hbitos, enfermedades crnicas, problemas

psicolgicos (ansiedad)
Sospecha de abdomen agudo?
REALIZACIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Y CUIDADOS EN EL BOX OBSERVACIN
Valoracin mdica urgente
Palidez.
Deshidratacin.
Abdomen en tabla.
Posicin altilgica (fetal).
ENTREVISTA
VALORACIN DE ENFERMERA EN EL FILTRO: SIGNOS DE RIESGO
EXPLORACIN-OBSERVACIN
MOTIVO DE CONSULTA dolor abdominal
11/2/10 20:15:49
MOTIVO DE CONSULTA dolor torcico

Carmen Santiago Moliz
1. Valoracin en el filtro
Ante un nio que presenta dolor torcico, en el rea de seleccin de urgencias, se valorar cmo ese dolor le est afectando en su estado general, o si va asociado a otros sntomas
que lo alteren; ello indicar cul es el grado de inmediatez que precisa en su atencin.
El estado general, en un nio con dolor torcico, puede verse afectado por:
Ir asociado a sntomas respiratorios (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, disnea, cianosis).
Ir asociado a sntomas cardiacos: dolor precordial, o que empeora con la inspiracin
o decbito y mejora sentado hacia delante, acompaado de fiebre (sntoma de una
pericarditis), sensacin de vuelco y galope del corazn.
Ir asociado a estados de alteracin nerviosa (crisis de pnico).
Presentar un dolor de intensidad considerable.
Ir asociado a sntomas vasovagales (palidez, sudoracin fra).
En todos estos casos se requiere una atencin mdica inmediata, para establecer un
tratamiento adecuado, que impida el empeoramiento del paciente.
2. Actuacin de enfermera
En primer lugar, colocar al paciente en posicin adecuada (fowler o semifowler), proporcionando un ambiente tranquilo, intentando rebajar su ansiedad. Colaborar en la realizacin
de pruebas complementarias: ECG, Rx, analtica.
Aplicar tratamiento mdico: analgsicos, anticidos, ansiolticos,..
Medidas para reducir la ansiedad del paciente si se trata de una crisis de ansiedad.
3. Educacin sanitaria
La educacin sanitaria al alta en urgencias, ir dirigida a:
Ayudar a los padres a identificar los sntomas de alarma: dolor intenso en el pecho,
respiracin rpida, el pecho que se hunde, se mueven las alas de la nariz, est plido, tiene sudor fro, el corazn late muy rpido, o tiene una coloracin azulada.
Si el origen del dolor es un RGE, se aconsejar a los padres que el nio duerma
semiincorporado, que fraccionen las tomas (dando menos cantidad de alimento, con
mayor frecuencia), y que adelanten la hora de la cena para dar tiempo a la digestin
del alimento.
Si el origen del dolor es emocional, se ayudar a los padres a comprender, que aunque los nios sean pequeos, se ven afectados por todo lo que pueda ocurrir a su
alrededor, llegando a somatizar su angustia.
5

11/2/10 20:15:49
Monitorizacin.
Canalizacin va venosa.
Adm. frmacos pautados.
ACTIVIDAD DE ENFERMERA
Paciente en posicin semi-sentado.

Adm. oxigenoterapia.
Canalizacin va venosa y extraccin de analtica.
Adm. sueroterapia y frmacos pautados.
Colaboracin en realizacin de pruebas de imagen.
urgencias
Persiste la situacin del paciente?
Existe patologa cardiaca?
NO
Toma de constantes.
Realizacin de ECG.
Colaborar en realizacin de pruebas de imagen.
NO
Ingreso en HOSP. PED. RC DOLOR TORCICO

Ingreso en HOSP. QUIR. RC RGE
Ingreso en UCC RC PERICARDITIS
Identificacin signos de riesgo.

Cuidados al nio con RGE.
EDUCACIN SANITARIA
Adm. de analgsicos.
Adm. de anticidos o antisecretores.
Identificacin de problemas emocionales.
NO
Caractersticas del dolor: agudo e intenso, precordial e irradiado.

Dolor que empeora en inspiracin o en decbito y mejora sentado.
Palpitaciones.
Antecedentes de trauma torcico, enfermedad cardiaca.
Sospecha de cuerpo extrao.
Presenta el nio algn criterio de riesgo?
Cianosis.
Rictus de dolor.
Fiebre.
Palidez.
Tiene distrs respiratorio?
Valoracin mdica urgente
Disnea.
Tiraje.
Taquipnea.
Quejido.
Aleteo nasal.
ENTREVISTA
VALORACIN DE ENFERMERA EN EL FILTRO: SIGNOS DE RIESGO
EXPLORACIN-OBSERVACIN
MOTIVO DE CONSULTA dolor torcico
11/2/10 20:15:49
RUTA DE CUIDADOS DEL NIO

SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL
Decimos que un rgano es insuficiente cuando no es capaz de realizar correctamente

la funcin asignada.
El rin desempea tres funciones necesarias para el mantenimiento de la vida: eliminacin de los productos finales del metabolismo (toxinas); mantenimiento constante del lquido
extracelular, garantizando un ptimo equilibrio hidroelectroltico entre el interior y el exterior
de la clula; y formacin de enzimas y hormonas, siendo las principales la eritropoyetina, la
renina y la vitamina D.
TRASPLANTES
Marisol Villalobos Moro/Andrea Ruiz Cagigas
La IRC es una situacin irreversible, en la cual, la funcin renal nunca se recupera. Las
alternativas teraputicas ante esta situacin son: el tratamiento renal sustitutivo, bien mediante hemodilisis o dilisis peritoneal, en los que se reemplaza la funcin renal primaria
(filtran la sangre y eliminan el exceso de agua), y el trasplante renal (siendo ste de cadver
o de donante vivo). Esta ltima, adems de reemplazar y mejorar la funcin renal primaria,
garantiza la funcin endocrina, por lo que es considerada la forma ms eficaz de tratamiento
ante el fracaso renal.
El tratamiento sustitutivo en nios es menos satisfactorio que en adultos, principalmente
porque limita el crecimiento. Por tanto, estos pacientes con IRC se deben trasplantar tan
pronto como sea posible. Esto implica que, en el caso de trasplante de cadver, se destinan
para ellos los riones de donantes peditricos, y cuando el receptor lo permita, se considerarn receptores preferentes para los rganos de adultos.
Actualmente, la mayora de los riones trasplantados proceden de donantes fallecidos, y en porcentaje inferior, de donantes de familiares vivos. En Espaa la ONT se
ocupa de coordinar toda la actividad relacionada con el trasplante de rganos.
En todos los hospitales existe un equipo profesional coordinador de trasplantes, cuya
funcin es, tanto la deteccin y rigurosa seleccin de posibles donantes de rganos, como
la eleccin de los receptores ms adecuados segn pruebas de histocompatibilidad. Todo el
proceso est concebido y controlado para que los rganos sean adjudicados siguiendo unas
directrices clnicas, sin ningn otro condicionante.
Para seleccionar el receptor se dispone de una lista, en la cual estn los nombres y
los datos necesarios que permiten decidir, ante un rgano concreto disponible, el receptor
ms adecuado. Los factores determinantes para una primera seleccin de posibles receptores son la compatibilidad del grupo sanguneo (A, B, 0, Rh positivo o negativo) y de los
antgenos leucocitarios (antgeno leucocitario humano o HLA: A, B, DR). Esta preseleccin
se realiza con datos previamente conocidos y archivados. En los pacientes peditricos,
otro factor determinante para el trasplante es el peso, tanto del donante como del receptor,
sobre todo para receptores lactantes, siendo los motivos las dificultades anatmicas y
quirrgicas que implica.
Como ltimo paso, es preciso realizar la prueba cruzada (cross-match) entre donante y
receptor mediante la mezcla de linfocitos (de la sangre, bazo o ganglios) del donante con
plasma del receptor, para comprobar si en ste existen anticuerpos circulatorios citotxicos
7
08_RC_Trasplantes.indd 529

11/2/10 20:47:00
RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL
capaces de desencadenar un rechazo hiperagudo. Esta prueba no es capaz de detectar

todos los anticuerpos nocivos; an siendo negativa, en muy raros casos es posible que se
produzca este tipo de rechazo.
CUIDADOS PRETRASPLANTE
Valoracin
A diferencia de otros motivos de consulta, en la valoracin de uno o varios pacientes preseleccionados como posibles receptores de un rin, la historia familiar y personal no ser
preciso realizarla, ya que se trata de nios cuya historia clnica ya es conocida.
La importancia de la valoracin de enfermera se centra, por tanto, en identificar si los
pacientes estn sometidos a algn tratamiento renal sustitutivo. En la mayora de los casos
s reciben alguno de estos tratamientos:
En caso de recibir tratamiento con hemodilisis, la enfermera valorar los siguientes
datos:
Tipo de acceso vascular: va central o fstula arteriovenosa. Actualmente, los
nios que se encuentran en unidades de hemodilisis portan vas centrales,
mayoritariamente catteres tipo Hickman de doble luz, y menos frecuentes con
yugulares internas.
Fecha de la ltima sesin de hemodilisis.
Si el paciente necesitara ser sometido a una sesin de hemodilisis y se encuentra en otro servicio, ponerse en contacto con las enfermeras de hemodilisis para
el traslado del paciente. Esta sesin ser necesaria si han transcurrido ms de
24 horas desde la ltima y en relacin a la analtica actual.
En caso de estar sometido a dilisis peritoneal, el objetivo ser valorar si existe lquido en la cavidad peritoneal, y en su caso, extraerlo antes de ir a quirfano (con el fin
de favorecer la ciruga).
Cuidados generales
La recepcin de uno o varios pacientes preseleccionados como posibles receptores implica, adems de una intensa coordinacin entre mltiples servicios y profesionales intra y
extrahospitalarios, una elevada carga emocional tanto para el paciente y su familia como
para el personal que se encarga de su cuidado. Aunque generalmente se trata de enfermos
crnicos, y por ello conocedores del hospital, y en muchos casos del personal de enfermera,
no se deben descuidar hechos tan importantes como el presentarse y facilitar la informacin
que demanden.
Las actividades a realizar por el personal de enfermera son las siguientes:
Hacer el ingreso del paciente.
Dieta absoluta.
Exploracin general, incluyendo peso y talla.
Toma de constantes vitales.
Realizar ECG.
Cursar realizacin de Rx de trax.
8

11/2/10 20:47:00
Obtencin de muestras de sangre para hemograma completo, pruebas de coagulacin, bioqumica completa (perfil renal y heptico), pruebas cruzadas, serologa y
cross-match.
Recoger muestra de orina para bioqumica y cultivo.
Tomar frotis del punto de insercin de la va central y/o del catter peritoneal.
Rasurar el pubis en pacientes con vello.
Administrar dos enemas de limpieza (con agua jabonosa).
Canalizar va perifrica (si es posible en miembros inferiores) para la obtencin de

muestras de sangre y la administracin de medicacin pretrasplante: antibioterapia
(ampicilina, cloxacilina y tobramicina) e inmunosupresin (azatioprina-Imurel, metilprednisolona-Urbason). Preparar basiliximab-Simulect para administrar la primera
dosis en quirfano.
TRASPLANTES
Colocar pulsera identificativa.
Cuidados especficos
Si el paciente es portador de una fstula arteriovenosa, no medir la presin arterial ni
realizar ninguna extraccin de sangre en dicho brazo.
Coordinar todo el proceso de preparacin de los posibles receptores con el nefrlogo, el equipo coordinador de trasplantes y la supervisora.
Adjuntar a la historia clnica del paciente, la hoja de tratamiento mdico, la grfica de
enfermera y las pruebas complementarias realizadas (Rx trax, ECG, cistografa,
urografa, etc.).
La prueba cruzada o cross-match ser la que determine el receptor ms compatible
con el donante de todos los pacientes preseleccionados, siendo el nefrlogo el encargado de informar a los pacientes y a su familia de los resultados del proceso de
seleccin.
Acompaar al nio hasta el quirfano, donde se va a realizar el trasplante renal,
informando a la enfermera de los cuidados realizados.
CUIDADOS POSTtRASPLANTE INMEDIATO

Valoracin y cuidados generales
Una vez finalizada la intervencin, el paciente se traslada a la UCC acompaado por
el anestesista y la enfermera de quirfano. A su llegada, proporcionarn al intensivista y
a la enfermera encargada informacin verbal concisa con los datos ms relevantes de la
intervencin y de la situacin actual del paciente, y por otro lado, un informe escrito (grficas
de anestesia y de enfermera) donde se detallan todas las actuaciones efectuadas durante
la intervencin. As, para conocer la situacin actual en la que se encuentra el paciente y
prevenir posibles complicaciones derivadas de la intervencin, el personal de enfermera de
la UCC realizar una valoracin, al ingreso y durante su estancia en la unidad, centrada en
los siguientes aspectos:
Respiratorio: normalmente el paciente ingresa extubado en respiracin espontnea.
Se debe valorar la permeabilidad de la va area (secreciones) y la existencia de
9

11/2/10 20:47:00
signos de dificultad respiratoria, monitorizando FR y SatO2 de manera continua. En

los pacientes que ingresan intubados verificar correcta colocacin y fijacin del tubo,
aspirar secreciones si precisa y conectar al ventilador (ver cuidados generales del
paciente intubado).
Hemodinmico: monitorizar FC, TA horaria (no invasiva, salvo criterio mdico), registro ECG continuo y PVC (si se dispone de catter venoso yugular). Vigilar hipertensin arterial y arritmias.
La herida quirrgica estar protegida mediante un apsito estril, el cual debe ser
observado para localizar posibles hemorragias (en caso de estar manchado se debe
sealar y valorar su evolucin). En ocasiones, el paciente posee un drenaje abdominal, por lo que se debe examinar la permeabilidad y el dbito del mismo, siendo
tambin importante la observacin de las caractersticas del lquido drenado.
Renal: al ingreso asegurar correcta colocacin, fijacin y permeabilidad de sonda
vesical y tutor/es. Monitorizacin continua de diuresis, especificando el dbito y las
caractersticas de la orina (hacer tira reactiva por turno) que se obtiene a travs de la
sonda vesical y del tutor/es. Vigilar sangrado por herida quirrgica, y si se ha colocado, el dbito por el drenaje abdominal.
Gastrointestinal: valorar la correcta colocacin de SNG y del dbito que se obtiene a
travs de ella. Vigilar vmitos y distensin abdominal.
Metablico: al ingreso se realizar una analtica de sangre completa (hemograma,
bioqumica, coagulacin y gasometra). Posteriormente se realizarn controles analticos peridicos segn criterio mdico.
Neurolgico: registrar nivel de conciencia (Glasgow) y tamao, simetra y reactividad
pupilar. Si el paciente est intubado valorar necesidad de sedacin en perfusin
continua (segn criterio mdico).
Piel y anejos: valorar integridad cutnea y estado de la herida quirrgica (aspecto de
los bordes de la misma y presencia de sangrado o signos de infeccin).
Medidas generales: valorar dolor y respuesta a la analgesia pautada. Procurar normotermia. Valorar confort del paciente. Procurar un entorno confortable evitando al
mximo las situaciones estresantes para el paciente (concentrar al mximo extracciones, cambios posturales, etc.). Tomar las medidas de seguridad y proteccin del
paciente que sean necesarias en funcin de la edad y la situacin clnica.
Cuidados especficos
Cuidados especficos de SV y tutor/es: se prestar especial atencin a la permeabilidad de la sonda vesical y del tutor/es (en caso de obstruccin, se avisar al urlogo).
Los tutores deben estar perfectamente identificados y fijados a la cama en la posicin adecuada. Evitar acodamientos o desconexiones accidentales.
Adecuacin de fluidoterapia: la cuantificacin horaria de la diuresis y la realizacin de
controles analticos peridicos permitir adecuar la fluidoterapia que se administra
al paciente. Aproximadamente las primeras 24 horas del ingreso se repondr toda la
diuresis volumen por volumen (inicialmente con salino 0,9%, y posteriormente, con
0,45%).
Vigilar estabilidad hemodinmica: para proteger el nuevo injerto es vital mantener
al paciente hemodinmicamente estable. Se deben vigilar estrechamente signos de
inestabilidad (hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica, oliguria). Puede ser
10

11/2/10 20:47:00
necesaria la monitorizacin continua de la PVC para optimizar la volemia del paciente. Con frecuencia, en el posttrasplante inmediato existe hipertensin arterial por lo
que se vigilar la respuesta al tratamiento hipotensor pautado.
Cuidados del paciente inmunosuprimido: en el postoperatorio inmediato el paciente

estar severamente inmunodeprimido, por lo que se debern extremar las medidas
de higiene y aislamiento (especialmente a la hora de manipular catteres, drenajes
y heridas). Hasta que tolere por va oral recibir frmacos intravenosos (azatioprina,
corticoides y basiliximab, generalmente). Posteriormente se inicia inmunosupresin
oral (tacrolimus, generalmente). Desde entonces se realizarn niveles plasmticos
diarios del inmunosupresor lo que permitir su correcta dosificacin. El paciente
debe estar a dieta una hora antes y despus de la administracin de tacrolimus.
TRASPLANTES
Cuidados de la herida quirrgica y del drenaje abdominal: la cura de la herida quirrgica ser realizada segn protocolo (normalmente, cuando el apsito est manchado). Vigilar la adecuada colocacin y fijacin del drenaje abdominal, vaciando el
colector y cuantificando el dbito peridicamente.
Prevencin y deteccin precoz de la infeccin: en el posttrasplante inmediato se

inicia tratamiento profilctico contra diferentes infecciones (ganciclovir contra el citomegalovirus; trimetoprim-sulfametoxazol contra pneumocystis carinii; nistatina contra candida). Aplicar gasa estril impregnada en nitrofurazona al 0,2% (Furacn)
alrededor de la sonda vesical prxima a la uretra. Diariamente se solicitarn urocultivos de orina recogida de sonda vesical y tutor/es. Extremar medidas de asepsia
en manipulaciones de catteres centrales. Vigilar signos de infeccin en puntos de
insercin de catteres y drenajes.
CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDO

En la unidad de hospitalizacin quirrgica se llevarn a cabo los cuidados derivados del
posttrasplante tardo, como continuacin a los cuidados que se han realizado en la UCC
durante el pretrasplante y el posttrasplante inmediato.
Valoracin
La valoracin inicial comprende: constantes vitales, patrn respiratorio, patrn de alimentacin, eliminacin urinaria/intestinal, sistema neurolgico, nivel de conocimientos sobre el
proceso, presencia de ansiedad y/o temor, grado de movilidad, presencia de dolor, estado de
piel y mucosas y de la herida quirrgica, que junto con los datos aportados por la enfermera
de la UCC y los registrados en la historia de enfermera, pueden dar una idea global de la
situacin actual en la que se encuentra el nio.
Cuidados generales
Recepcin y acogida del paciente: pretende disminuir el grado de ansiedad y/o
temores existentes, tanto en el paciente como en los familiares. Todo esto ser
posible gracias a: identificacin del personal que le recibe al ingreso, entrega de la
gua del paciente, informe sobre el proceso asistencial y promocin de un ambiente
de confort.
Control de constantes vitales: se realizar por turno.
Evitar complicaciones respiratorias: el dolor de la herida quirrgica puede hacer que
el paciente respire superficialmente evitando la tos eficaz, lo que favorece la aparicin de atelectasias e infecciones respiratorias. Para su prevencin se llevarn a
11

11/2/10 20:47:00
cabo las siguientes actividades: estimular y dirigir en ejercicios de fisioterapia respiratoria (espirometra y tos), favorecer la deambulacin precoz, elevar la cabecera de
la cama (30), aliviar el dolor mediante la administracin de analgesia y el empleo de
medidas no farmacolgicas (relajacin, estimulacin ...).
Adecuar dieta, vigilar ingesta y estado nutricional: la inmunosupresin posttrasplante
aconseja que los alimentos ingeridos tengan el menor nmero de grmenes posible,
por lo que siempre deben estar previamente cocinados y transportados desde la
cocina con la debida proteccin. No deben consumirse alimentos crudos tales como
embutidos, quesos frescos, ensaladas, etc.
Evitar estreimiento: estimular la deambulacin y la actividad fsica siempre que sea
posible, favorecer una dieta rica en fibra (salvo contraindicaciones) y la intimidad del
paciente.
Cuidados de la piel: la integridad de la piel se ver favorecida por el aseo e hidratacin adecuados.
Cuidados especficos
La regulacin del equilibrio hidroelectroltico contina siendo un indicador importante del
mantenimiento adecuado de la funcin renal. Para ello es necesario el control riguroso de la
ingesta de lquidos y diuresis, realizndose un balance hdrico por turno, al igual que conocer
el peso diario del nio. Adems de esto, es importante la realizacin diaria de tiras reactivas
para analizar la presencia de leucocitos, nitritos, cuerpos cetnicos, glucosa, bilirrubina y
hemates. Se continuar observando la permeabilidad de la sonda vesical y tutor/es hasta
su retirada.
Se debe prestar atencin a la cura de la herida quirrgica, segn protocolo.
La inmunosupresin, en este periodo, se llevar a cabo mediante la administracin de
tacrolimus y micofenolato mofetilo (Cellcept) por va oral, junto con la administracin de
esteroides. Es responsabilidad de enfermera la correcta administracin y concienciar a los
cuidadores de la importancia que sta tiene.
La inmunosupresin hace que el nio contine sometido a un aislamiento, por lo que es
instalado en una habitacin individual, indicando en el exterior de la puerta los requisitos de
dicho aislamiento. El nio permanecer acompaado en todo momento por una persona,
sean padres, tutores o familiares, los cuales disponen de todo lo necesario para su higiene
personal, que debe ser extremadamente rigurosa mientras permanecen en la habitacin con
el nio. Durante su estancia en la habitacin debern utilizar mascarilla. Es muy importante
mantener una rigurosa higiene de manos, sobre todo antes y despus de cada manipulacin
que se haga sobre el nio. Tras las comidas, el nio realizar una rigurosa higiene bucal
incluyendo enjuagues con antisptico. Las visitas quedan restringidas al mximo y nunca podrn permanecer en la habitacin ms de dos personas. Se prohibir la entrada de cualquier
persona con signos de infeccin (tos, estornudos, diarrea, erupcin cutnea).
Cuando se acerque el momento del alta, los padres o personas que conviven con el
nio y el propio nio, si tiene edad para ello, debern recibir informacin y formacin sobre
los cuidados a mantener en su domicilio. Los puntos sobre los que se debe incidir son los
siguientes:
Cules son los signos y sntomas de rechazo o infeccin, y si aparecen ponerse en
contacto con su mdico.
12

11/2/10 20:47:00
Deben seguir una dieta equilibrada y una serie de medidas higinico-dietticas siguiendo las pautas proporcionadas por el personal de enfermera de la unidad de
hospitalizacin.
Importancia de la rigurosa higiene personal y de su entorno.
Evitar locales cerrados o muy concurridos, sobre todo si tienen aire acondicionado.
Evitar exposiciones prolongadas al sol.
Comprobar que han comprendido todas las indicaciones sobre el autocuidado y la

administracin de medicamentos.
13
TRASPLANTES
No se deben recibir vacunas de grmenes vivos o atenuados, como el sarampin o

la polio.

11/2/10 20:47:00
14
PRETRASPLANTE
CUIDADOS GENERALES
Recepcin del paciente. Unidad aislamiento.

Monitorizacin y toma de constantes vitales: FC, FR,
TA, T, SatO2.
Optimizacin de la va area y administracin de
oxgeno, si precisa.
Comprobar SNG, SV y tutor/es.
Comprobar vas venosas.
Administrar fluidoterapia y medicacin pautada.
Agrupar tareas y manipulaciones.
Cuidados generales de la piel. Cambios posturales.
Mantener seguridad y confort.
Informacin al paciente. Informacin a los padres.
Medidas de apoyo psicolgico a familiares.
VALORACIN
POSTTRASPLANTE INMEDIATO
Recepcin. Pulsera identificativa.

Peso, talla y constantes vitales.
Va perifrica en MMII.
Analtica sangre y orina. Rx trax y ECG.
Frotis va central y/o catter peritoneal; nasal/
farngeo.
Rasurar pubis y administrar enema.
Administrar medicacin y fluidoterapia pautada.
Dieta absoluta.
CUIDADOS GENERALES
Respiratorio: signos de dificultad respiratoria y

permeabilidad va area, cianosis, SatO2, cuidados
TET.
Hemodinmico: FC, TA y ECG continuo. PVC si se
requiere. Pulso y relleno capilar.
Renal: monitorizar diuresis (SV y tutor/es). Combur
por turno.
Gastrointestinal: SNG. Vigilar vmitos y distensin
abdominal.
Metablico: analtica completa. Controles peridicos.
Neurolgico: Glasgow y pupilas.
Piel y anejos: integridad cutnea. Herida.
Medidas generales: Valorar dolor. Procurar
normotermia. Valorar confort del paciente. Evitar
lesiones.
En dilisis peritoneal:
Vaciar peritoneo.
En hemodilisis:
Tipo de acceso vascular.
Fecha ltima sesin.
Necesidad de hemodilisis pretrasplante.
Identificar tratamiento renal sustitutivo.
VALORACIN
Cuidados especficos de SV y tutores,

permeabilidad.
Adecuacin fluidoterapia: reposicin de diuresis.
Vigilar estabilidad hemodinmica: evitar
hipovolemia, tratar HTA.
Cuidados de la herida quirrgica y drenaje
abdominal.
Cuidados del paciente inmunodeprimido.
Prevencin y deteccin precoz de infeccin.
CUIDADOS ESPECFICOS
Si FAV:
No tomar PA en dicho brazo.
No extraccin.
Acompaar al nio a quirfano.
CUIDADOS ESPECFICOS
11/2/10 20:47:00
15
Constantes vitales por turno.

Prevencin de complicaciones respiratorias.
Datos aportados por enfermera de UCC.
Datos historia clnica.
Cuidados de la piel.
Favorecer eliminacin intestinal.
Dieta pautada.
Protocolo de acogida.
CUIDADOS GENERALES
POSTRASPLANTE TARDO
Datos al ingreso en planta.
VALORACIN
TRASPLANTES
Educacin sanitaria continua de cuidados: higiene,

alimentacin y medicacin.
Cuidados de la herida quirrgica.
Tira reactiva de orina diaria.
Peso diario.
Balance hdrico por turno.
Administracin de inmunosupresores y tratamiento

farmacolgico especfico.
Medidas de aislamiento e higiene rigurosa.
CUIDADOS ESPECFICOS
11/2/10 20:47:00
RUTA DE CUIDADOS DEL NIO

SOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO,
HEPATOINTESTINAL, INTESTINAL,
HEPATORRENAL Y MULTIVISCERAL
Elena Garca Lpez/Silvia Holgado Garrido
El trasplante heptico actualmente constituye una alternativa de tratamiento consolidada

que ha modificado totalmente las expectativas y la calidad de vida de nios con enfermedades
crnicas degenerativas que conllevaran a la muerte. Las causas ms frecuentes son la colestasis, entre las que destaca la atresia biliar extraheptica e intraheptica familiar; las enfermedades metablicas, entre ellas la oxalosis, la fibrosis qustica y la enfermedad de jarabe de
arce. Tambin la cirrosis, la insuficiencia heptica aguda grave y los tumores entre otras.
El trasplante intestinal sin embargo es todava novedoso y con prctica escasa. An as,
est especialmente indicado en el nio ya que aumenta su esperanza de vida. ste est indicado en aquellos casos en los que existe fallo intestinal y la nutricin parenteral llega a sus
limitaciones, bien porque sea difcil de administrar por prdida de accesos venosos o porque
produzca complicaciones serias que la contraindican.
El trasplante multivisceral se define como aquel que incluye tres o ms vsceras intraabdominales en el injerto, habitualmente estmago, duodeno, pncreas, intestino delgado,
bazo e hgado.
El trasplante hepatorrenal est indicado cuando existe prdida definitiva de la funcin
de ambos rganos. Un ejemplo de enfermedad que precisara este tipo de trasplante sera
la oxalosis.
Es importante destacar que en el xito del trasplante heptico contribuyen tanto los cuidados pre como posttrasplante.
Una vez llegado el receptor al hospital se inicia la ruta de cuidados de enfermera pretrasplante, consistentes en:
Realizacin de pruebas complementarias, en las que se incluye radiografa de trax
y ECG.
Control de constantes: TA, FC y temperatura.
Mantener a dieta absoluta y administrar descontaminacin intestinal oral si procede.
Aplicar enema de limpieza si est indicado.
Preparacin prequirrgica segn protocolo.
Canalizacin de va perifrica, realizacin de analtica completa y recogida de cultivos. Administracin de tratamiento intravenoso pautado.
Apoyo e informacin a la familia.
16

11/2/10 20:47:00
RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO, HEPATOINTESTINAL
Traslado del receptor a quirfano junto con toda la historia clnica.

En el trasplante intestinal y multivisceral los cuidados son los mismos y en el hepa
torrenal se aaden los cuidados del trasplante renal.
CUIDADOS POSTtRASPLANTE INMEDIATO
Respiratorio: frecuencia respiratoria, SatO2 y patrn respiratorio para detectar posibles complicaciones tales como lesin diafragmtica o presencia de derrame pleural.
La distensin abdominal puede comprometer la funcin respiratoria tambin. Una
vez extubado el paciente, hay que vigilar signos de dificultad respiratoria de manera
ms exhaustiva en las primeras horas.
Hemodinmico: a nivel cardiocirculatorio se debe valorar la frecuencia cardiaca, tensin arterial, presin venosa central y temperatura diferencial. Es necesario asegurar
la estabilidad hemodinmica para garantizar una buena perfusin del injerto. Es muy
importante valorar signos de sangrado.
TRASPLANTES
Valoracin
Renal: otro aspecto a valorar es la diuresis y el aspecto de la orina y la presencia de

edemas y su localizacin.
Abdominal-Digestivo: las caractersticas y cantidad de restos gstricos junto con los
ruidos intestinales pueden indicar cundo iniciar tolerancia oral, ya que se debe empezar tan pronto como sea posible para disminuir el riesgo de sangrado digestivo y
la traslocacin bacteriana de origen intestinal. Una vez que se instaure el trnsito
intestinal, hay que valorar cantidad y caractersticas de las deposiciones. Se valorar
el aspecto de la herida quirrgica y signos de complicacin, as como el aspecto de
la insercin del drenaje abdominal y el aspecto del lquido acumulado. As, podr
ser seroso (normal), hemtico (si es abundante, sospecha de hemorragia) y bilioso
(sospecha de fstula biliar). Si el contenido es purulento habr infeccin.
Neurolgico: a medida que se va retirando la medicacin sedante y relajante hay que
valorar el nivel de conciencia.
Medidas generales: valorar signos de infeccin como la temperatura elevada. Valorar signos de dolor y la eficacia del tratamiento analgsico.
Cuidados generales
Los cuidados generales en la UCC ante la llegada de un trasplante sern preparar el
puesto asistencial que incluye: asegurarse que est libre y limpio; debe existir cama, monitor
con electrodos, pulsioxmetro, sensores de temperatura diferencial, tensin arterial y presin
venosa central y caudalmetro de oxgeno y sistema de aspiracin, comprobando su funcionamiento; amb, mascarilla de tamao adecuado, fonendoscopio, pie de goteo con tablilla
para colocar cpsulas de presin, manta trmica, duquesa con dilucin de clorhexidina al
1/100, grfica de enfermera, respirador y bombas de perfusin.
A su llegada se conectar al respirador, revisando fijacin y colocacin del TET. Se monitorizar la TA, FC, FR, PVC, SatO2 y T diferencial, registrando las primeras constantes en la
grfica de enfermera. Al mismo tiempo se extrae la analtica y gasometra arterial urgente.
A continuacin se comprueban la permeabilidad y fijacin de sonda vesical, sonda nasogstrica, catteres venosos y arteriales y drenaje abdominal. Se coloca la manta trmica y se
valora el estado general, signos de sangrado, estabilidad hemodinmica y respiratoria.
17

11/2/10 20:47:00
Una vez estabilizado el nio, se informa a los padres y se permite la entrada de los
mismos a la unidad. Se aprovecha el momento para recoger datos que complementen la
historia clnica.
Una vez transcurridas las primeras 24 horas, los cuidados generales consistirn en realizar una fijacin adecuada del tubo endotraqueal y asegurar la permeabilidad de va area,
aspirando secreciones cuando sea preciso. Mantener el funcionamiento correcto del sistema
de oxigenoterapia y que la fijacin no cause lesiones cutneas cuando lo precise. Se harn
lavados nasales y fisioterapia respiratoria si fuese preciso. Se tomarn constantes vitales
como TA, FC, FR, PVC, SatO2 y T diferencial, registrndolas en la grfica de enfermera.
Se deben realizar los cuidados de sonda vesical y sonda nasogstrica para mantener permeabilidad y fijacin correcta. Realizar medidas de bienestar-confort como el aseo y cambios
posturales si fuesen necesarios. Manejar catteres segn protocolo y mantener medidas de
aislamiento con una higiene rigurosa. Realizar analticas y gasometras arteriales seriadas
y las preparaciones necesarias para pruebas complementarias, todo segn protocolo. Por
ltimo, proporcionar apoyo emocional tanto al nio como a la familia, favoreciendo la expresin de sentimientos y aclarando dudas. Proporcionar un entorno favorable para mantener
el vnculo nio/familia.
Cuidados especficos
Vigilar estabilidad hemodinmica: evitar hipovolemia, tratar hipertensin arterial.
Cuidados de la herida quirrgica y drenaje abdominal: el drenaje abdominal se mantendr con vaco para favorecer la salida de lquido acumulado y se curar su insercin. Las curas de la herida quirrgica, cuando est cerrada, se realizarn con
antisptico. Cuando la herida est abierta y protegida con parche de Goretex, se
mantendr cubierta con gasas empapadas en povidona yodada (Betadine) y suero
salino, todo ello cubierto con pao estril.
Cuidados de ostomas. valorar con frecuencia el estado del estoma. Vigilar signos de
infeccin, sangrado, coloracin del mismo... Vigilar el estado de la piel periostoma.
Cuidados del paciente inmunosuprimido: en el postoperatorio inmediato el paciente
estar severamente inmunodeprimido, por lo que se debern extremar las medidas
de higiene y aislamiento (especialmente a la hora de manipular catteres, drenajes y
heridas). Hasta que tolere por va oral recibir frmacos IV (corticoides, azatioprina,
basiliximab). Posteriormente se inicia inmunosupresin oral (tacrolimus generalmente). Desde entonces se realizarn niveles plasmticos diarios del inmunosupresor, lo
que permitir su correcta dosificacin. El paciente debe estar a dieta una hora antes
y despus de la administracin de tacrolimus.
Prevencin y deteccin precoz de la infeccin: en el posttrasplante inmediato se
inicia tratamiento profilctico contra diferentes infecciones (aztreonam, vancomicina
y/o metronidazol contra las bacterias; ganciclovir contra el citomegalovirus (CMV);
trimetoprim-sulfametoxazol contra pneumocystis carinii; nistatina y fluconazol contra
candida). Extremar medidas de asepsia en manipulaciones de catteres centrales.
Vigilar signos de infeccin en puntos de insercin de catteres y drenajes.
Conocer las particularidades del manejo de ciertos frmacos.
FK o tacrolimus (Prograf): se debe mantener al paciente a dieta absoluta una
hora antes y despus de su ingesta oral y con horario riguroso.
Anfotericina B liposomal (Ambisome): se debe administrar por va IV sin mezclar con frmacos ni nutricin parenteral. Tiempo de infusin ms de una hora. Si
dolor lumbar o cefalea, suspender infusin y avisar al mdico.
18

11/2/10 20:47:00
Ganciclovir: administrar de forma IV en no menos de una hora y con filtro de

022 micras.
CUIDADOS POSTtRASPLANTE TARDO

En la unidad de hospitalizacin se llevarn a cabo los cuidados derivados del posttrasplante tardo, como continuacin a los cuidados que se han realizado en la unidad de crticos
durante el pretrasplante y el posttrasplante inmediato.
TRASPLANTES
Conocer y vigilar signos de rechazo del injerto. El rechazo se define como la situacin en la que el sistema inmunolgico del receptor reacciona frente a los antgenos
del rgano injertado, ocasionando la lesin de ste. Son signos de rechazo en el
trasplante heptico: fiebre, malestar general, anorexia, dolor abdominal, ictericia, coluria, as como elevacin de transaminasas y bilirrubina en los controles analticos.
Son signos de rechazo en el trasplante intestinal la presencia de fiebre, vmitos,
distensin abdominal, diarrea acuosa sanguinolenta, edema del estoma, aumento
de prdidas por ileostoma y, en los casos ms severos, shock.
Valoracin
Respiratorio: signos de dificultad respiratoria, necesidad de oxigenoterapia, necesidad de fisioterapia respiratoria (especialmente recomendable en pacientes con paresia diafragmtica residual).
Hemodinmico: vigilar FC y TA, vigilar signos de sangrado y anemizacin.
Renal: medir diuresis, anotar cambios en las caractersticas de la orina.
Abdominal-Digestivo: valorar signos de intolerancia a la alimentacin oral tales como
la diarrea, vmitos, distensin abdominal o dolor; anotar las caractersticas de las
deposiciones (las heces aclicas o blancas son signo de obstruccin al flujo biliar;
vigilar la permeabilidad y correcta colocacin del drenaje abdominal (si todava est
presente) y el aspecto de la herida quirrgica (dehiscencia, sangrado y signos de
infeccin).
Neurolgico: vigilar signos de abstinencia a sedantes (taquicardia, sudoracin, inquietud).
Medidas generales: valorar signos de infeccin, signos de dolor y la eficacia del tratamiento analgsico. Valorar el estado anmico del nio y los familiares.
Cuidados generales
Los cuidados generales, una vez que el nio est en la unidad de hospitalizacin, comienzan por ubicarle en su habitacin y realizar el protocolo de acogida. Se hace una identificacin general de accesos vasculares (localizacin, luces y permeabilidad), del drenaje
abdominal, sonda nasogstrica y sonda vesical si la tuviera. Posteriormente se toman las
constantes vitales como TA, FC, T y SatO2, si precisara, y se registra en la grfica de enfermera. Durante su estancia se realizarn medidas de bienestar-confort segn protocolo por
parte del personal los primeros das y luego se delegar en el cuidador cuando su estado
lo permita. El manejo de catteres centrales se har de manera estril segn protocolo. La
heparinizacin de luces no utilizadas se har cada 48 horas. El drenaje abdominal tendr los
mismos cuidados que en la UCC y la herida quirrgica se curar con antisptico y se cubrir
con apsito hasta la retirada de sutura o grapas. Los cuidados de la sonda nasogstrica se
19

11/2/10 20:47:00
realizarn siempre que precise, teniendo especial cuidado con evitar desplazamientos, manteniendo fijacin adecuada y proteccin de la piel. Suelen comenzar tolerancia con nutricin
enteral por lo que precisar manejo y control de bomba de infusin. Se debe medir la diuresis
y en el caso de paales pesar los mismos. Adems, se realizar peso diario y control de
prdidas intestinales. Por ltimo, hay que favorecer actividades ldicas y distracciones para
evitar el aislamiento y favorecer la recuperacin.
Cuidados especficos
Medidas de aislamiento e higiene rigurosa. Medidas de aislamiento propias de un
trasplante como mascarilla, dos acompaantes por habitacin mximo y lavado de
manos antes y despus de cada manipulacin.
Administracin de inmunosupresores y tratamiento farmacolgico especfico. La administracin del tratamiento farmacolgico requiere las mismas precauciones que en
la UCC, prestando especial atencin a las posibles interacciones medicamentosas.
Educacin sanitaria continua de cuidados: higiene, alimentacin y medicacin.
Higiene: el lavado de manos es muy importante cada vez que se ingieran alimentos, antes y despus de ir al bao y siempre que sea necesario. Higiene
bucal correcta y evitar uas largas y no morderse los padrastros. No compartir
utensilios de aseo personal.
Alimentacin: no abusar de grasas para no sobrecargar el hgado. No consumir
alimentos ni bebidas que no tengan garanta sanitaria. En caso de portar SNG o
gastrostoma, mantenerla limpia y permeable.
Medicacin: aprender el nombre de los medicamentos, la dosis, horario de los
mismos, efectos secundarios.
Recomendaciones generales de los trasplantes: utilizar mascarilla en el recinto
hospitalario, en sitios cerrados y al principio en la calle. Evitar el contacto con
personas portadoras de cualquier tipo de infeccin. Identificar signos y sntomas
de anormalidad como: fiebre, ictericia, heces aclicas, diuresis colrica, prurito o
exantema, sangrado, diarrea, etc., indicadores de infeccin o rechazo.
En el caso del trasplante intestinal o hepatointestinal es muy probable que se
vayan al domicilio portando un catter Hickman por lo que habr que ensear
su manejo y mantenimiento al cuidador. Adems se ensear cmo cuidar el
estoma y a mantener la piel periostoma ntegra, ajustando el orificio del disco al
tamao del estoma.
20

11/2/10 20:47:00
21
CUIDADOS GENERALES
Recepcin del paciente. Unidad aislamiento.

Monitorizacin y toma de constantes vitales: FC, FR,
TA, T, SatO2.
Optimizacin de va area. Adecuacin de oxgeno o
parmetros de VMC, si precisa.
Comprobar SNG, SV y tutor/es.
Comprobar vas venosas.
Administrar fluidoterapia y tratamiento farmacolgico
pautado.
Agrupar tareas y manipulaciones.
Extremar medidas de higiene y aislamiento.
Cuidados generales de la piel. Cambios posturales.
Mantener seguridad y confort.
Informacin al paciente. Informacin a los padres.
Medidas de apoyo psicolgico a familiares.
VALORACIN
Respiratorio: signos de dificultad respiratoria y

permeabilidad va area, cianosis, SatO2, cuidados
del TET.
Hemodinmico: FC, TA y ECG continuo. PVC si se
requiere. Pulso y relleno capilar.
Renal: monitorizar diuresis (sonda y tutor/es).
Combur por turno.
abdominal, caractersticas del dbito por SNG y
drenaje abdominal, sangrado por herida quirrgica.
Metablico: analtica completa. Controles peridicos.
Medidas generales: valorar dolor y adecuacin del
nivel de sedacin. Procurar normotermia. Valorar
confort del paciente. Evitar lesiones.
TRASPLANTES
Vigilar estabilidad hemodinmica: evitar

hipovolemia, tratar HTA.
Cuidados herida quirrgica y drenaje abdominal.
Cuidados de ostomas.
Cuidados del paciente inmunodeprimido.
Prevencin y deteccin precoz de infeccin.
Conocer las particularidades del manejo de ciertos
frmacos.
Conocer y vigilar signos de rechazo del injerto.
CUIDADOS ESPECFICOS
Serologa CMV, VEB, VHB y VHH-6.

Administrar enema de limpieza.
Administrar medicacin pautada.
Administrar fluidoterapia pautada.
Dieta absoluta.
Apoyo e informacin a la familia.
Traslado del receptor a quirfano junto con toda la historia clnica.
Recepcin. Pulsera identificativa.

Peso, talla y constantes vitales.
Bao segn protocolo.
Va perifrica en MMII.
Analtica sangre y orina. Rx trax y ECG.
Frotis ostoma y urocultivo.
Frotis nasal/farngeo.
RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO, HEPATOINTESTINAL, INTESTINAL, HEPATORRENAL Y MULTIVISCERAL
11/2/10 20:47:01
22
Valorar confort y estado anmico del paciente. Evitar

lesiones.
Medidas generales: vigilar signos de infeccin y

rechazo. Valorar dolor.
Metablico: analtica completa, controles peridicos.

abdominal, sangrado por herida quirrgica,
caractersticas del dbito por SNG y drenaje
abdominal, caractersticas de las heces.
Renal: medir diuresis.
Hemodinmico: FC y TA. Signos de sangrado.
Respiratorio: signos de dificultad respiratoria,

necesidad de oxigenoterapia.
VALORACIN
Apoyo emocional a paciente y familiares.
Medidas de bienestar y confort.
Administracin de medicacin pautada.
Cuidados de SNG.
Cuidados y manipulacin de catteres segn

protocolo.
Hepatorrenal: aadir los cuidados especficos del

trasplante renal.
Multivisceral: control de glucemias.
Intestinal y hepatointestinal: cuidados del

estoma y piel circundante. Control de prdidas y
caractersticas del estoma. Educacin sanitaria
sobre manipulacin de catter Hickman, estoma
y SNG.
Educacin sanitaria continua de cuidados: higiene,

alimentacin y medicacin.
Administracin de inmunosupresores y tratamiento

farmacolgico especfico.
Constantes vitales por turno.

Peso diario y medir diuresis.
Medidas de aislamiento e higiene rigurosa.
CUIDADOS ESPECFICOS
CUIDADOS GENERALES
POSTTRASPLANTE TARDO
RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO, HEPATOINTESTINAL, INTESTINAL, HEPATORRENAL Y MULTIVISCERAL
11/2/10 20:47:01
RUTA DE CUIDADOS DEL NIO SOMETIDO

A TRASPLANTE CARDIACO
En el momento actual, el trasplante cardiaco es el tratamiento de eleccin para muchos

pacientes con patologas cardiacas irreversibles, sin ninguna esperanza de vida.
La problemtica fundamental en los programas de trasplante cardiaco es la escasez de
donantes, especialmente, en el caso de recin nacidos y lactantes pequeos; por otro lado,
los avances en el manejo de la inmunosupresin, el control de las infecciones, los cambios
en la tcnica quirrgica, as como la introduccin del apoyo cardiorrespiratorio extracorpreo
(Vase RC del nio en ECMO), ha permitido mejorar la eficacia en esta terapia.
TRASPLANTES
Maite Andrs Trabajo/Elena Vias Toledo
Indicaciones del trasplante cardiaco

Cardiopata congnita no solucionable desde el punto de vista quirrgico:
Hipoplasia de cavidades izquierdas.
Canal AV comn con hipoplasia izquierda.
Cardiopatas congnitas operadas:
Corazn univentricular postcorreccin tipo Fontan.
Fallo ventricular derecho postcorreccin tipo Senning.
Miocardiopata dilatada.
Otros:
Arritmias intratables.
Tumores irresecables con insuficiencia cardiaca.
Contraindicaciones
Cardiopata congnita grave que evoluciona hacia hipertensin pulmonar.
Hipoplasia de las arterias pulmonares.
CUIDADOS PRETRASPLANTE en la unidad

de hospitalizacin
Valoracin
Incluye la valoracin de las constantes vitales y de la exploracin fsica, excluyendo cualquier proceso infeccioso; se valorar tambin el estado nutricional, as como el emocional.
23

11/2/10 20:47:01
RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE CARDIACO
Cuidados generales
Los cuidados de enfermera irn dirigidos a estabilizar al nio y mantenerle en las mejores condiciones posibles para afrontar la ciruga. El mantenimiento de una adecuada situacin hemodinmica, una oxigenacin adecuada, un estado nutricional ptimo y la no existencia de infecciones sern los objetivos de estos cuidados. Segn la cardiopata que padezca
el nio, la valoracin, los criterios de resultado y los cuidados diferirn, por lo que es bsica
la adecuacin individual del plan de cuidados.
Una vez confirmado el trasplante, el protocolo preoperatorio incluye:
Revisar historia y confirmar grupo sanguneo y alergias.
Peso, talla.
Baar con jabn antisptico.
Canalizar va venosa y realizar analtica (hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra, serologa y pruebas cruzadas).
Rx de trax y realizacin de ECG.
Cuidados especficos
Toma de constantes vitales.
Medicin del permetro torcico.
Mantener una oxigenacin adecuada y realizacin de gasometras.
Control de infecciones mediante la realizacin de cultivo de heces, orina, sangre y
exudado bronquial.
Administracin de inmunosupresores pretrasplante y de premedicacin segn edad
y situacin clnica.
Cuidados pretrasplante en la UCC

Entre los cuidados generales se incluyen la preparacin de la habitacin y del puesto
para recibir al paciente: la habitacin debe ser limpiada con hipoclorito sdico incluyendo
suelos y techo. En cuanto al puesto, la cama debe estar prevista de un colchn antiescaras.
Tiene que estar tambin preparado un monitor de cabecera con todo lo necesario para la monitorizacin del paciente: sistemas de presin y cables para la medicin de la TA y de la PVC,
ECG, temperaturas diferenciales, etc. Adems se tendrn preparadas tambin bombas volumtricas y de jeringa y un respirador con tubuladuras adecuadas a la edad del paciente.
Como actuaciones especficas, destacar:
La habitacin debe tener una doble compuerta y un sistema de ventilacin independiente del resto de la unidad.
Es conveniente tener a mano el desfibrilador y un marcapasos externo, asegurndose de su funcionamiento.
Preparar la medicacin, que incluye inotrpicos, vasodilatadores, analgesia, sedacin, etc.
24

11/2/10 20:47:01
CUIDADOS POSTTRASPLANTE INMEDIATO

Valoracin
Circulatorio: ECG, frecuencia y ritmo cardiaco. Es importante tener en cuenta que

puede existir una disfuncin sinusal que puede conllevar bradicardias o ritmos de
escape de la unin aurculo-ventricular como arritmia ms frecuente debida a la
manipulacin por la ciruga; suele ser transitoria y se trata con aleudrina. Controlar
marcapasos, PiCCO, TA invasiva, temperaturas diferenciales (central y perifrica),
PVC.
Drenaje mediastnico: vigilar permeabilidad y valorar dbito.
Valorar signos de sangrado (en herida quirrgica, drenaje...) y signos de taponamiento cardiaco.
Piel y mucosas: color, perfusin y temperatura, estado de nutricin, hidratacin e
integridad de la piel.
TRASPLANTES
Respiratorio: movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, SatO2, capngrafo.
Digestivo: valorar estado del abdomen (distendido, timpnico, depresible...), presencia de dolor, nuseas, vmitos, dbito de SNG.
Eliminacin:
Diuresis: cantidad y caractersticas de la orina por SV.
Heces: cantidad y calidad.
Neurolgico: nivel de sedacin y analgesia.
Estado emocional: estado de nimo, conocimiento y aceptacin de la situacin.
Signos de rechazo hiperagudo (entre las primeras 24-48 horas) y agudo (entre los
primeros 7 y 10 das) como son: irritabilidad, malestar, dolor abdominal, fiebre unida
a signos de insuficiencia cardiaca como arritmias y compromiso hemodinmico, derrame pericrdico.
Cuidados generales
Oxigenacin-circulacin:
Monitorizacin y registro de constantes vitales (FC, TA, PVC, GC, T) y parmetros del respirador en la grfica.
Fijar lmites de alarmas con especial atencin a la FC y la TA.
Control del marcapasos.
Controles analticos y gasomtricos.
Rx de trax.
Comprobar perfusiones de quirfano: dilucin y velocidad de infusin.
Estabilizar lugares de canalizacin de catteres centrales y perifricos.
Conectar el drenaje mediastnico al sistema de aspiracin comprobando la presin y el correcto funcionamiento.
Aspiracin de secreciones si precisa.
Fisioterapia respiratoria suave si precisa.
25

11/2/10 20:47:01
Mantenimiento de los drenajes:

Comprobar permeabilidad con frecuencia, ordeando los sistemas con el instrumental adecuado.
Mantener limpias las zonas de insercin del drenaje realizando las curas segn
protocolo.
Cuantificar y tipificar dbito de drenajes para prevenir sangrado o taponamiento.
Nutricin-metabolismo:
Cuidados generales de nutricin parenteral y enteral.
Iniciar dieta oral cuando sea posible.
Cuidados SNG.
Eliminacin:
Peso diario.
Diuresis horaria.
Control exhaustivo de entradas y salidas.
Actividad-sueo:
Agrupar tareas, manipulacin mnima.
Favorecer periodos de descanso.
Administracin de analgesia pautada.
Relacin social:
Comunicacin no verbal con el paciente e informacin clara y sencilla para reducir la ansiedad.
Animar a los padres a expresar sus miedos, temores y dudas.
Escucha activa y apoyo emocional.
Prevencin de peligros:
Cambios posturales.
Sujecin mecnica y barandillas.
Mxima asepsia en los cuidados de la herida quirrgica y puntos de drenaje y
marcapasos.
Aislamiento estricto: lavado de manos al entrar y salir de la habitacin, uso de
bata, calzas y mascarilla.
Cuidados especficos
Oxigenacin-circulacin:
Registrar parmetros del monitor PiCCO y capngrafo.
Realizacin de ECG y ecocardiograma.
Administracin y registro de drogas vasoactivas, sedacin, analgesia...
Comprobar estimulacin real del marcapasos.
Fijar los cables del marcapasos dejando libres las conexiones.
Hay que tener en cuenta que, ante bradicardias severas, la atropina, digital y el
masaje del seno carotdeo, NO funcionan.
26

11/2/10 20:47:01
No hay aumento de la FC en respuesta al dolor, hipovolemia, estrs, etc., aunque s se mantiene la respuesta a las catecolaminas.
Hay que mantener la PVC ms elevada de lo normal.
El GC es ms dependiente de la frecuencia cardiaca que de la fuerza de la contractibilidad.
Realizacin de analticas incluyendo niveles de inmunosupresores, antibiticos...
Nutricin:
Control frecuente de glucemia.
Eliminacin:
Balance por turno.
Reposicin de prdidas por drenaje segn pauta mdica.
Relacin social: educacin para la salud, implicacin de los padres en el cuidado del
nio trasplantado, favorecer adherencia teraputica.
TRASPLANTES
Dieta de alimentos cocinados y ricos en protenas.
Informacin sobre el tratamiento: el tratamiento mdico con inmunosupresores

conlleva un 95% de la posibilidad de xito en los trasplantes. Existen diferentes
protocolos de inmunosupresin: la principal droga utilizada es la ciclosporina y
el tracolimus, seguido de la azatioprina y el nofetil micofenolato, asociados a
corticoesteroides. Los frmacos de ltima generacin y de nueva introduccin
son los anticuerpos monoclonales (basiliximabla rapamicina y los bloqueantes
del receptor de la interleuquina 2).
Ciclosporina: acta selectivamente y de manera reversible en la disminucin
de linfocitos T. Se puede administrar por va oral o intravenosa. Por va oral
no es preciso descanso en la dieta si se utiliza el Sandimun neoral. La
ciclosporina puede ir acompaada por zumos (no pomelo ni uva), y se administrar cada doce horas. Por va intravenosa, en perfusin continua por
va venosa central. La dilucin tiene que ser preparada en frasco de cristal y
sistemas de mnima adherencia.
Tracolimus (Prograf): inhibe la formacin de linfocitos T. El mecanismo de
accin es similar al de la ciclosporina, disminuyendo algunos efectos. Se
administra por va oral cada doce horas, teniendo que permanecer el nio
a dieta desde una hora antes de la toma y hasta una hora despus. Para
utilizar la va intravenosa, hay que diluir la medicacin en suero glucosado al
5% en un recipiente de cristal, y siempre protegido de la luz.
Azatioprina (Imurel): impide la proliferacin de linfocitos, se da por va oral
o intravenosa cada 24 horas. La va intravenosa se pasa en bolo con filtro
diluido en suero fisiolgico o glucosado, lavando la va antes y despus con
unos 20 cc de SSF.
Micofenolato (Cellcept): es un cido que inhibe la proliferacin de linfocitos
T y B. Se suministra por va oral y en ayunas.
Basiliximab (Simulec): se administra por va venosa profunda en 30 minutos, diluida en suero fisiolgico.
Corticoesteroides: se administran por va oral o intravenosa en bolo.
Orthoclone (okt3): como tratamiento del rechazo corticorresistente; precisa
premedicacin, as como una prueba subcutnea con 0,1 cc de okt3 diluido previamente, valorndose la posible reaccin. Precisa controlar TA cada
15 minutos por riesgo de hipotensin y/o reaccin anafilctica.
27

11/2/10 20:47:01
Inmunosupresin:
Asegurar correcto aislamiento.
Administracin del tratamiento pautado (Vase apartado anterior).
Infeccin:
Extremar medidas de asepsia especialmente en la cura de la herida quirrgica
por el riesgo de mediastinitis.
Recoger cultivo de exudados.
Administracin de terapia antimicrobiana pautada.
Rechazo: el principal obstculo para el xito completo de estos trasplantes es el
sistema inmunitario del receptor, que reconoce como extrao el nuevo rgano y pone
en marcha los mecanismos de defensa contra ste originndose el rechazo, que
puede ser de tres tipos:
Hiperagudo: tiene lugar durante las primeras 24-48 horas como consecuencia de
una incompatibilidad de grupo o presencia de anticuerpos citotxicos contra los
linfocitos del donante
Agudo: no suele presentarse antes de los 10 primeros das. Durante el primer
trimestre casi todos los pacientes tienen un episodio. En lactantes la incidencia
es menor.
Crnico: siempre presente, por eso es indispensable el uso continuado de la
medicacin inmunosupresora. Es la primera causa de mortalidad a largo plazo.
CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDO

Valoracin
Se valorar el estado general del nio, tanto fsico: estado nutricional, de piel y mucosas,
presencia de catteres, sondas, drenajes, herida quirrgica, etc., como emocional.
Adems, durante su estancia se tendrn en cuenta, entre otras cosas, la evolucin de la
herida quirrgica, cualquier signo de infeccin, as como signos de rechazo.
Cuidados generales
Ubicacin y acogida en planta.
Cuidados de catteres centrales y perifricos, sondas, drenajes.
Cura diaria de herida quirrgica.
Constantes vitales por turno, realizacin de ECG si precisa.
Continuar con sueroterapia, medicacin, NE, NPT y alimentacin oral segn pauta
mdica.
Ayuda en la higiene personal y favorecer la movilizacin activa.
Favorecer periodos de descanso agrupando tareas.
28

11/2/10 20:47:01
Cuidados especficos
Control analtico y de infecciones: niveles de antibiticos e inmunosupresores, realizacin de frotis de cada luz de los catteres de forma semanal, sellado de catteres
segn protocolo...
Dieta rica en protenas y alimentos cocinados. Control de nutricin: posibilidad de
dietas individualizadas.
Educacin para la salud: implicacin de los padres en el tratamiento del nio y favorecer adherencia teraputica.
29
TRASPLANTES
Aislamiento con lavado de manos en cada manipulacin y uso de mascarilla, y no

ms de dos acompaantes por habitacin.

11/2/10 20:47:01
CUIDADOS GENERALES
30
VALORACIN
Constantes vitales (valores dentro de parmetros).

Valorar disfuncin sinusal.
Coloracin, perfusin y T de la piel.
Dbito de SNG y SV y drenaje mediastnico.
Estado general.
Signos de sangrado (herida quirrgica, puntos de
insercin de catteres) y taponamiento cardiaco.
Abdomen (blando, timpanizado).
Vigilar signos de rechazo hiperagudo (entre las
primeras 24-48 h).
Movimientos torcicos (bamboleo...).
CUIDADOS ESPECFICOS
CUIDADOS GENERALES
Monitorizacin de TA, T, FC, FR, PVC, GC y

marcapasos.
Fijar lmites de alarma.
Registro de constantes en grfica.
Conexin del respirador.
Comprobar perfusiones de quirfano, dilucin y
velocidad de infusin.
Colocar drenaje mediastnico, sondas y temperatura
(vesical y cutnea).
Estabilizar lugares y canalizacin de catteres
centrales y perifricos.
Estabilizar tubo endotraqueal.
Control analtico completo con gasometra.
Mantener permeable va area.
Rx trax.
Dieta absoluta.
Registrar parmetros del monitor PiCCO y

capngrafo.
Comprobar estimulacin del marcapasos.
Fijar cables del marcapasos, dejando libres las
conexiones.
ECG y ecocardiograma 2D.
Registrar alteraciones ECG.
Registrar drogas vasoactivas, sedacin y analgesia.
Cuidados del drenaje mediastnico.
Administrar tratamiento inmunosupresor y
antibitico.
Control exhaustivo de entradas y salidas.
Rigurosa asepsia especialmente en cura de herida
quirrgica.
Aislamiento estricto.
CUIDADOS ESPECFICOS
Preparar habitacin con doble compuerta y sistema de aire

independiente, marcapasos, respirador y monitorizacin
necesaria.
Preparar medicacin: inotrpicos, vasodilatadores, analgsicos y
sedantes, antibiticos y medicacin inmunosupresora.
Sueros heparinizados para monitorizar presiones.
Preparar el puesto para recibir al paciente.

Colchn antiescaras.
Habitacin limpia, suelos y techo con hipoclorito sdico.
Pies de goteo y bombas con alarma de presin.
Monitor de cabecera.
Respirador con tubuladuras adecuadas a la edad del paciente.
11/2/10 20:47:01
31
Dbito SNG.
Estado general.
Estado nutricional.
Aspecto de las deposiciones.
Constantes diarias.
Evolucin de la herida quirrgica.
Valorar tolerancia a dieta oral.
Vigilar signos de rechazo crnico (siempre
presente).
VALORACIN
Valorar constantes vitales: TA, FC, FR, T.

Estado nutricional.
Estado emocional.
VALORACIN
Constantes vitales diarias.

Continuar con sueroterapia y nutricin parenteral
segn pauta mdica.
Cuidados de SNG.
Cura diaria de herida quirrgica.
Favorecer movilidad activa.
Ayuda en higiene personal.
Administrar analgesia si precisa.
Favorecer periodos de descanso.
Agrupar tareas. Manipulaciones mnimas.
CUIDADOS GENERALES
POSTTRASPLANTE TARDO
Peso-talla
Bao con jabn antisptico.
Revisar historia clnica.
Confirmar grupo sanguneo y resultados analticos.
Canalizar va venosa y analtica completa.
Pruebas cruzadas y peticin de hemoderivados.
Rx trax y ECG.
CUIDADOS GENERALES
PRETRASPLANTE
CUIDADOS ESPECFICOS
TRASPLANTES
Control analtico y de infecciones.

Administrar tratamiento inmunosupresor
Control de nutricin enteral, si tiene.
Control de ingesta y diuresis.
Si tolera alimentos, dieta rica en protenas y
cocinados.
Educacin para la salud: favorecer adherencia
teraputica.
Lavado de manos y mascarilla en la manipulacin o
contacto con el paciente.
Implicacin de los padres en el tratamiento del nio.
CUIDADOS ESPECFICOS
Permetro torcico.
Oxigenacin adecuada (gasometra).
Control de infecciones: cultivo de heces, orina,
sangre, exudado bronquial.
Serologa e iones.
Administracin de inmunosupresores y
premedicacin segn edad y situacin clnica.
11/2/10 20:47:01

Cuidados Al Niño Trasplantado

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Cuidados Al Niño Trasplantado

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

8

MOTIVO DE CONSULTA dolor

cuidados al nio trasplantado

MOTIVO DE CONSULTA dolor abdominal

cuidados al nio trasplantado

Ingreso HOSP. PED. RC PROCESOS

Identificacin signos de riesgo cundo

Observacin: valoracin de la evolucin de

Ingreso en HOSP. QUIR. RC DOLOR ABDOMINAL

Prueba de imagen: Rx-Ecografa.

OPCIONES DE MANEJO TERAPETICO

Presenta el nio algn criterio de riesgo?

Caractersticas del DOLOR:

Antecedentes de traumatismo, IQ, hbitos, enfermedades crnicas, problemas

Sospecha de abdomen agudo?

REALIZACIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Valoracin mdica urgente

VALORACIN DE ENFERMERA EN EL FILTRO: SIGNOS DE RIESGO

MOTIVO DE CONSULTA dolor abdominal

cuidados al nio trasplantado

MOTIVO DE CONSULTA dolor torcico

cuidados al nio trasplantado

Paciente en posicin semi-sentado.

Persiste la situacin del paciente?

Existe patologa cardiaca?

Ingreso en HOSP. PED. RC DOLOR TORCICO

Identificacin signos de riesgo.

Caractersticas del dolor: agudo e intenso, precordial e irradiado.

Presenta el nio algn criterio de riesgo?

Tiene distrs respiratorio?

Valoracin mdica urgente

VALORACIN DE ENFERMERA EN EL FILTRO: SIGNOS DE RIESGO

MOTIVO DE CONSULTA dolor torcico

cuidados al nio trasplantado

RUTA DE CUIDADOS DEL NIO

Decimos que un rgano es insuficiente cuando no es capaz de realizar correctamente

Marisol Villalobos Moro/Andrea Ruiz Cagigas

cuidados al nio trasplantado

RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

capaces de desencadenar un rechazo hiperagudo. Esta prueba no es capaz de detectar

cuidados al nio trasplantado

RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

Canalizar va perifrica (si es posible en miembros inferiores) para la obtencin de

Colocar pulsera identificativa.

CUIDADOS POSTtRASPLANTE INMEDIATO

cuidados al nio trasplantado

RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

signos de dificultad respiratoria, monitorizando FR y SatO2 de manera continua. En

cuidados al nio trasplantado

RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

Cuidados del paciente inmunosuprimido: en el postoperatorio inmediato el paciente

Prevencin y deteccin precoz de la infeccin: en el posttrasplante inmediato se

CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDO

cuidados al nio trasplantado

RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

cuidados al nio trasplantado

RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

Comprobar que han comprendido todas las indicaciones sobre el autocuidado y la

No se deben recibir vacunas de grmenes vivos o atenuados, como el sarampin o

cuidados al nio trasplantado

Recepcin del paciente. Unidad aislamiento.

Recepcin. Pulsera identificativa.

Respiratorio: signos de dificultad respiratoria y

 Identificar tratamiento renal sustitutivo.

Recepcin del paciente. Unidad aislamiento.

Respiratorio: signos de dificultad respiratoria y

Identificar tratamiento renal sustitutivo.

Cuidados especficos de SV y tutores,

Constantes vitales por turno.

Datos aportados por enfermera de UCC.

Datos historia clnica.

Favorecer eliminacin intestinal.

Datos al ingreso en planta.

Educacin sanitaria continua de cuidados: higiene,

Cuidados de la herida quirrgica.

Tira reactiva de orina diaria.

Balance hdrico por turno.

Administracin de inmunosupresores y tratamiento

Medidas de aislamiento e higiene rigurosa.

Recepcin del paciente. Unidad aislamiento.

Respiratorio: signos de dificultad respiratoria y

Vigilar estabilidad hemodinmica: evitar

Serologa CMV, VEB, VHB y VHH-6.

Recepcin. Pulsera identificativa.

Valorar confort y estado anmico del paciente. Evitar

Medidas generales: vigilar signos de infeccin y

Piel y anejos: integridad cutnea. Herida.

Neurolgico: Glasgow y pupilas.

Metablico: analtica completa, controles peridicos.

Gastrointestinal: SNG. Vigilar vmitos y distensin

Renal: medir diuresis.

Hemodinmico: FC y TA. Signos de sangrado.

Respiratorio: signos de dificultad respiratoria,

Apoyo emocional a paciente y familiares.

Medidas de bienestar y confort.

Administracin de medicacin pautada.

Cuidados y manipulacin de catteres segn

Hepatorrenal: aadir los cuidados especficos del

Multivisceral: control de glucemias.

Intestinal y hepatointestinal: cuidados del

Educacin sanitaria continua de cuidados: higiene,

Administracin de inmunosupresores y tratamiento

Constantes vitales por turno.

Medidas de aislamiento e higiene rigurosa.