REGISTRO DE CLIENTES

PERSONAS JURIDICAS

DILIGENCIE LAS CASILLAS EN BLANCO

I. INFORMACION DE LA ENTIDAD
Fecha DD
Razn Social:

MM

AA
Nit:

Actividad Econmica:
Direccin:

Ciudad Domicilio

Gran
SI
Contribuyente:
Retencin en la Fuente:

Telfono:

Fax:

Exento

Direccin E-Mail:

NO
Sujeto

Autoretenedor:

Pgina Web:

Dir. Oficina, sucursal o agencia que

actua como cliente.

Ciudad:

Telfono /
Telefax:

II. INFORMACIN REPRESENTANTE LEGAL

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Profesion / Ocupacion:
F

Sexo

Lugar y Fecha
Nacimiento

DD

MM

Documento de Identidad

Cargo:

C.C

R.C. o T.I

Nui
p

C.E

AA

Nacionalidad:

Pasaporte
Independiente
Dependiente

Dir. Residencia

Ciudad

Telfono:

Dir. Oficina, empresa o negocio

donde trabaja (SI APLICA)

Ciudad

Telfono /
Telefax:

Descripcion Actividad Economica principal:

Sealar con X

III. INFORMACION FINANCIERA (EMPRESA)

$
0
$ 10.001
$ 100.001
$ 500.001
$2,000.001
MAS DE
Total Activos

PATRIMONIO BRUTO (Miles)

A
$ 10.000
A
$ 100.000
A
$ 500.000
A
$2,000.000
A
$10.000.000
$10.000.001

$
0
$ 2.501
$ 10.001
$ 50.001
$ 200.001
MAS DE
Total Pasivos

Ingresos Mensuales

Egresos Mensuales

Detalle de otros ingresos

Detalle de otros egresos

INGRESOS MENSUALES (Miles)

A
$ 2.500
A
$ 10.000
A
$ 50.000
A
$ 200.000
A
$1,000.000
$1,000.001

IV. REFERENCIAS BANCARIAS (EMPRESA)

Entidad
Nmero de la cuenta

Titular
AHOR

V. REFERENCIAS COMERCIALES (EMPRESA)

Entidad
Persona a Contactar

Consig
Si
No

CORR

Direccion

Telefono

Relacion Comercial

VI. INFORMACION MONEDA EXTRANJERA

Realiza operaciones en moneda
extranjera?

SI

Entidad

NO

Que tipo de operaciones realiza?

Nmero de la cuenta

AHOR

CORR

Titular

VII. OTROS
Maneja Recursos pblicos?

SI

N
O

Realiza donaciones?

SI

Realiza operaciones de comercio

exterior?

NO

SI

N
O

CUALES: Explique claramente

Es usuario Zona Franca?

SI

NO

Esta calificado como UAP o ALTEX?

SI

NO

No. de Resolucin

AUTORIZACION CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACION

Certifico que toda la informacin suministrada es verdica, exacta y que cualquier cambio durante el tiempo que este vinculado con AGROGESTIONES S:A., sera comunicado
oportunamente.
Autorizo de manera irrevocable, para que con fines estadsticos de control, supervisin y de informacin comercial, AGROGESTIONES S.A, consulte y reporte a la Central de
informacin de la Asociacin Bancaria y de entidades Financieras de Colombia, Datacredito y a cualquier otra entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, el nacimiento,
modificacin, extincin de obligaciones contraidas con anterioridad o que llegaren a contraer, fruto de contratos con AGROGESTIONES S.A.
La presente autorizacin comprende no solo facultar a Agrogestiones S.A a reportar, procesar y divulgar a la Central de Informacin de la Asociacin o a cualquier otra entidad
encargada del manejo de datos comerciales, datos personales econmicos, sino tambien el que los anteriores autorizados puedan solicitar informacin sobre mis relaciones comerciales
con el sistema financiero del Pas o del exterior a cualquiera de ellas y que los datos sobre m reportados sean procesados para el logro del propsito de la Central y sean circularizados
con fines comerciales, de conformidad con el reglamento vigente.
En seal de aceptacin firmo en el lugar indicado en este formulario.
Declaro que:

No estoy impedido para actuar en el Mercado Pblico de Valores ni de productos agropecuarios a travs de la Bolsa Nacional Agropecuaria S.A. (En adelante BNA)

Tengo conocimientos de las normas y reglamentos que regulan el mercado pblico de valores, la BNA y la Cmara de Riesgo Central de Contraparte de la BNA S.A.

La informacin aqu suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio y autorizo igualmente la inclusin de la informacin bsica en bases de
datos que para el efecto se constituyan.

Las personas identificadas como ordenantes estn autorizadas para impartir y recibir ordenes relacionadas con todas las operaciones legalmente autorizadas a Agrogestiones
S.A.

Autorizamos a que las conversaciones telefnicas puedan ser grabadas y/o monitoreadas.

Las facturas enviadas por fax a la lnea exclusiva 6676230 en la ciudad de Cali o a otras lneas de fax de Agrogestiones S.A , se convierten automaticamente en mandato de
registro de nuestra parte para realizar operaciones de Pregn Electrnico con dichas facturas a menos que nos sea notificado por escrito el mismo da del envo otra
destinacin para ello.
En seal de aceptacin firmo en el lugar indicado en este formulario.

DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

Yo, __________________________________, identificado con la cdula de ciudadana No. _____________, expedido en ___________,
obrando en nombre propio, de manera voluntaria, declaro bajo gravedad de juramento que los recursos provenientes de mi actividad

econmica,__________________________________________________________________ no provienen de actividades ilcitas, ni

vinculadas con el cultivo, produccin o trfico de estupefacientes, ni actividades contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione, dando cumplimiento a lo sealado en la Circular 003 de 2005 expedida por la Superintendencia
de Valores, el Estatuto Anticorrupcin (Ley 190 de 1995) y dems normas legales concordantes. No admitir que terceros efectun
depsitos en m nombre con fondos provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier
norma que modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las
mismas. Autorizo a saldar depsitos que mantenga en esta institucin, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos
en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se deriven por informacin errnea falsa o inexacta que yo hubiere
proporcionado en ste documento, o en la violacin del mismo.
En seal de aceptacin firmo en el lugar indicado en este formulario.
Impresin Dactilar

FIRMA

_________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE:
C.C:

REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZADAS

NOMBRE

CEDULA

CARGO

FIRMA

DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR AL FORMULARIO

Formato de Vinculacin debidamente diligenciado

Fotocopia de la cdula de ciudadana del representante legal o apoderado o cdula de ciudadana de Extranjera segn sea el caso.
Certificado de existencia y representacin legal emitido con un mximo de 30 das, o documento anlogo debidamente autenticado,
tratndose de personas jurdicas Extranjeras.
Declaracin de renta de los 2 ltimos periodos gravables disponibles, cuando aplique.
ltimos estados financieros certificados o dictaminados por el contador y el Revisor Fiscal, si la entidad lo tiene, con sus repectivas
notas a los estados financieros.
Fotocopia RUT.
Lista de socios titulares del 5% o ms del capital social, si es informacin no consta en el certificado de existencia y representacin
legal, indicando el respectivo nmero de reconocimiento legal.
Certificacin de otras inversiones, si las tiene.
Mandato para el registro de operaciones OPES.

ESPACIO EXCLUSIVO PARA AGROGESTIONES S.A.

CERTIFICACION VISITA CLIENTE:
Yo __________________________________, identificado con la cdula de ciudadana No._______________, desempeando el cargo
como ________________________________________, certifico que realic la visita domiciliaria correspondiente, confirmando los
datos aqu expuestos, para el debido control de lavado de activos y financiacin del terrorismo estipulado segn las circulares
Externas No. 010 de 2005, No. 003 de 2005, No. 022 de 2007 y No. 061 de 2007.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________
FIRMA PERSONA ENTREVISTADA
C.C

_________________________________
FIRMA PERSONA RESPONSABLE
C.C