E 40-120

Tratamiento de las hernias

inguinales con la tcnica de Kugel
P. Martel
Le tcnica de Kugel es una intervencin quirrgica mnimamente invasiva de
tratamiento de las hernias inguinales y crurales. Consiste en la colocacin de una prtesis
en posicin preperitoneal mediante una corta incisin inguinal de 3-5 cm. De esta forma
aprovecha las ventajas de las tcnicas de la ciruga parietal llamadas sin tensin
asocindolas a la rapidez, la facilidad de realizacin y el menor coste de las tcnicas
efectuadas a cielo abierto.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia inguinal; Prtesis de Kugel

Plan
Introduccin

Tcnica quirrgica
Material
Colocacin del paciente
Va de acceso
Diseccin del espacio preperitoneal
Colocacin de la prtesis
Cierre

1
1
1
1
2
2
3

Indicaciones y contraindicaciones

Conclusin

prtesis en posicin preperitoneal a travs de una

pequea incisin, sin entrar en el trayecto inguinal por
va anterior y sin ayuda de laparoscopia [7].
Al otro lado del Atlntico, su xito en estos ltimos
aos ha sido tal que su posicin en el mercado es cada
vez ms importante. En Europa comienza a desarrollarse
de forma progresiva. En Francia slo puede realizarse
por el momento en las instituciones de servicio pblico,
pero es de esperar que en un futuro prximo est a
disposicin de los cirujanos privados.

Tcnica quirrgica
Material

Introduccin
Las tcnicas quirrgicas de tratamiento de las hernias
inguinales han experimentado una enorme evolucin
en los ltimos aos, a lo cual ha contribuido en gran
medida la introduccin de nuevas prtesis. El uso de
prtesis se ha popularizado y hoy parece que las tcnicas en las que se utiliza la colocacin de material
protsico gozan de un favor creciente por parte de los
cirujanos, probablemente debido a la disminucin del
riesgo de recidivas [1] y a la mayor comodidad
postoperatoria [2-4].
Segn la tcnica que se utilice, la prtesis se coloca en
el espacio peritoneal, como describieron inicialmente
Stoppa y Rives [5, 6] , o delante del msculo oblicuo
menor, como sucede por ejemplo en la tcnica de
Lichtenstein. Aunque por el momento no hay datos que
apoyen la superioridad de un emplazamiento sobre el
otro, parece que la situacin preperitoneal de la prtesis
es la ms lgica. En la prctica habitual, slo las tcnicas
que utilizan una gran va de acceso o las tcnicas
laparoscpicas permiten la colocacin de las prtesis en
posicin subperitoneal.
Un cirujano estadounidense, el doctor Kugel, ha
desarrollado una tcnica que permite colocar una
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

La intervencin no requiere un material especfico,

aunque s hay que tener previsto un separador de
Farabeuf largo si el paciente es obeso, y una lmina
flexible bastante ancha que sirva para facilitar la introduccin de la prtesis.

Colocacin del paciente

El paciente se coloca en decbito supino con las
piernas juntas; los miembros superiores pueden dejarse
separados. La operacin puede hacerse con anestesia
general, local o locorregional. Es probable que el tipo de
anestesia que mejor se adapte a este tipo de intervencin sea la locorregional ya que, en caso necesario,
permite pedir al enfermo que aumente la presin
intraabdominal; tambin parece ms confortable para el
paciente que la anestesia local defendida por los cirujanos estadounidenses. El cirujano se coloca en el lado de
la hernia. Slo se precisa un ayudante, que se sita en
el lado opuesto.

Va de acceso
La eleccin de la va de acceso es primordial para la
buena realizacin de la tcnica. Conviene acceder al
peritoneo por fuera del trayecto inguinal. Si se produce

E 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel

Figura 1. Incisin cutnea.

un error, el acceso anterior directo del trayecto inguinal

hace imposible la realizacin de la tcnica y obliga al
cirujano efectuar una intervencin tipo Schouldice o
Lichtenstein.
Se identifica la espina ilaca anterosuperior con un
marcador estril y se hace lo mismo con el borde
superior de la snfisis del pubis. Se traza una lnea recta
entre estos dos puntos. La incisin es horizontal y pasa
por el punto medio de la recta antes trazada, con dos
tercios de la incisin por dentro de dicha lnea (Fig. 1).
La longitud de la incisin depende de la corpulencia del
paciente y de la experiencia del cirujano con la tcnica.
En un paciente de corpulencia normal, una incisin de
3 cm puede ser suficiente. En los pacientes obesos, la
incisin es de 5-6 cm.

Diseccin del espacio preperitoneal

Una vez efectuada la incisin cutnea, es preferible
separar el tejido celular subcutneo en lugar de cortarlo.
La aponeurosis muscular se secciona en paralelo al
sentido de sus fibras. Se abre la fascia transversal y se
expone el peritoneo, que se respeta y se rechaza suavemente con el dedo.
En el ngulo interno de la incisin se coloca un
separador de Farabeuf para proteger el pedculo
epigstrico.
Con el dedo ndice dirigido hacia el borde externo de
la snfisis del pubis, el cirujano localiza el orificio
superficial del trayecto inguinal.
Si la hernia es directa, los componentes del cordn
espermtico se identifican con facilidad a la altura del
orificio inguinal superficial. Una vez identificado el
cordn no es necesario rodearlo con un lazo. Se crea a
continuacin un espacio subperitoneal rechazando el
peritoneo plvico con el dedo o con ayuda de una
torunda montada. La diseccin se inicia en direccin al
borde posterior de la snfisis del pubis, lo que permite
exponer el ligamento de Cooper. Durante la diseccin,
que ha de llevarse hasta la lnea media y lo ms atrs
posible bajo la snfisis del pubis, se reduce el saco
herniario directo. Por delante hay que despegar el
peritoneo en una longitud de 1 o 2 cm bajo los msculos transversos. Por dentro, la diseccin se prolonga
hasta el pedculo ilaco externo y se expone el orificio
crural. De esta forma es posible tratar las hernias
crurales con el mismo procedimiento (Fig. 2A, B).
Si la hernia es indirecta, no es posible identificar a los
componentes del cordn en el orificio superficial del
trayecto inguinal, ya que est ocupado por el saco
herniario y su contenido. Conviene entonces empujar

Figura 2.
A. Espacio preperitoneal: visin posterior.
B. Posicin de la prtesis en el espacio preperitoneal.

con el ndice de la mano opuesta al lado de la hernia el

saco herniario y los componentes del cordn en el
orificio superficial, pasndolos de fuera hacia dentro. Se
coloca el conjunto en un lazo y se asla el saco herniario. En general, no es necesario abrir el saco o resecarlo.
Se crea as el espacio preperitoneal igual que en el caso
de las hernias directas. Tanto si la hernia es directa
como si es indirecta, el cordn queda en contacto con
la pared de la pelvis cuando se coloca la prtesis.

Colocacin de la prtesis
La prtesis tiene forma ovalada (Fig. 3) y est formada
por dos capas de polipropileno unidas por un anillo
perifrico que le confiere una cierta rigidez, facilitando
su expansin y su exposicin. Una de las capas de
polipropileno tiene una hendidura transversal en la
parte media que permite introducir el dedo y enrollarla
sobre l para encajarla en su sitio. En la periferia,
pequeas lengetas recortadas permiten adaptar mejor
la forma de la prtesis al relieve anatmico. Existen
prtesis de tres tamaos (8 12, 11 14 y 14 18 cm).
El ndice de la mano opuesta al lado de la hernia se
introduce en la muesca de la prtesis que se enrolla
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel E 40-120

Cierre
La aponeurosis muscular se cierra con una sutura
continua de hilo reabsorbible. La piel se cierre con
puntos de hilo o con grapas.

Indicaciones
y contraindicaciones

Figura 3. Prtesis de Kugel.

sobre l, y con su punta dirigida hacia el ligamento de

Cooper se introduce la prtesis en el espacio preparado
(Fig. 4A a C). A continuacin se sustituye el dedo por la
lmina flexible lo que, con ayuda de pequeos movimientos de rotacin, permite terminar de introducir la
prtesis en el espacio preperitoneal (Fig. 4D). Antes de
retirar la lmina flexible, hay que comprobar que los
bordes de la prtesis no se han plegado y, si es necesario, se los repone con el dedo. Se confirma la buena
colocacin de la prtesis. No es absolutamente necesario
fijar la prtesis, aunque puede hacerse con un punto o
una grapa sobre el ligamento de Cooper o, de forma
ms sencilla, con la sutura continua de cierre de la
aponeurosis muscular.

Esta tcnica puede aplicarse perfectamente a todas las

hernias inguinales, tanto directas como indirectas, as
como a las hernias crurales. Si la hernia es bilateral se
hacen, como es lgico, dos incisiones. Tambin pueden
tratarse con este mtodo las recidivas de las hernias,
siempre que en la primera intervencin no se haya
colocado una prtesis en posicin subperitoneal.
Los pacientes en los que est contraindicada la
anestesia general o locorregional pueden tratarse con
anestesia local.
La ciruga prosttica previa, sobre todo si se ha
administrado radioterapia complementaria, puede
dificultar la intervencin, aunque no la hace imposible.
Por el contrario, las hernias inguinoescrotales muy
voluminosas no deben tratarse con este mtodo ya que el
riesgo de recidiva o de fracaso es muy elevado. Tampoco
se aconseja operar con esta tcnica a los pacientes
tratados con anticoagulantes en dosis eficaces y en los
que no puede interrumpirse el tratamiento durante un
tiempo suficientemente largo en el periodo perioperatorio. En estos casos, el riesgo de hematoma postoperatorio
asociado al despegamiento que se efecta durante la
creacin del espacio preperitoneal es muy alto.

Figura 4.
A. Introduccin del ndice opuesto al lado de la hernia en la muesca de la prtesis.
B, C, D. Colocacin de la prtesis.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

E 40-120 Tratamiento de las hernias inguinales con la tcnica de Kugel

Conclusin

Bibliografa

El objetivo que se busc con esta tcnica fue poder

colocar una prtesis en posicin preperitoneal en el
mismo espacio anatmico que se utiliza en laparoscopia,
pero mediante una pequea laparotoma. De esta forma
podran aprovecharse las ventajas de las tcnicas laparoscpicas evitando sus inconvenientes y, sobre todo, su
elevado coste. Por el momento no se ha publicado
ningn estudio comparativo entre los mtodos laparoscpicos y el de Kugel, por lo que es imposible confirmar
la superioridad o la equivalencia de estas tcnicas. Sin
embargo, adems del coste de la intervencin evidentemente menor con la tcnica no laparoscpica, los
estudios retrospectivos publicados muestran una proporcin de recidivas pequea, rpida desaparicin del
dolor postoperatorio y pronta reanudacin de la actividad fsica [8, 9]. La clara ventaja de esta tcnica es la
facilidad de su realizacin, con una duracin quirrgica
media de 10-30 minutos. La posibilidad de efectuarla
con anestesia local o locorregional es otro argumento
importante.
La contrapartida es la muy escasa visibilidad durante
la intervencin. Este inconveniente puede obviarse
agrandando la incisin, pero entonces la tcnica pierde
una parte importante de sus ventajas. Durante la intervencin, la identificacin y la diseccin se efectan
sobre todo mediante el tacto, por lo que es conveniente
poseer un buen conocimiento de la anatoma de la
regin y una gran experiencia previa en la ciruga de las
hernias inguinales.

[1]

[2]

[3]

[4]
[5]
[6]

[7]
[8]

[9]

McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the

Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. Arch
Surg 1998;133:974-8.
Johansson B, Hallerbck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S,
Roman J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh
versus conventional technique for inguinal hernia repair. A
randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study).
Ann Surg 1999;230:225-31.
Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K,
Tennenberg S, et al. A prospective, randomized study of open
vs laparoscopic inguinal hernia repair.An assessment of
postoperative pain. Arch Surg 1997;132:292-5.
Leibl B, Dubler P, Schmedt C, Kraft K, Bittner R. Long-term
results of a randomized clinical trial between laparoscopic
hernioplasty and Shouldice repair. Br J Surg 2000;87:780-3.
Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR, Palot JP, Verhaeghe PJ,
Delattre JF. The use of Dacron in the repair of hernias of the
groin. Surg Clin North Am 1984;64:269-85.
Stoppa RE, Warlaumont CR. The preperitoneal approach and
prosthetic repair of groin hernia. In: Nyphus LM, Condon RE,
editors. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott; 1989.
p. 199-255.
Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg
1999;178:298-302.
Ceriani V, Faleschini E, Bignami P, Lodi T, Roncaglia O,
Osio C, et al. Kugel hernia repair: open mini-invasive
technique. Personal experience on 620 patients. Hernia 2005;
9:344-7.
Fenoglio ME, Bermas HR, Haun WE, Moore JT. Inguinal
hernia repair: results using an open preperitoneal approach.
Hernia 2005;9:160-1.

P. Martel (phmartel@free.fr).
Service de chirurgie gnrale et digestive, Hpital Beaujon, 100, boulevard Gnral-Leclerc, 92110 Clichy cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Martel P. Cure des hernies de laine par la technique de
Kugel. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-120, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo