Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2015) 96, 564569
FORMATION MDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
Traumatismes des tendons extenseurs des
doigts M. Farucha, F. Lapeguea,b, A. Andrec,d, C. Bruna, S. Bakouchea, H. Chiavassaa, N. Sansa, a
Service dimagerie, CHU de Toulouse-Purpan, btiment Pierre-Paul-Riquet, place du
Dr-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France b Centres dimagerie du Languedoc, 26, rue Ernest-Cognacq, ZAC Bonne source, 11100 Narbonne, France c Unit de chirurgie de la main et chirurgie rparatrice des membres, CHU de Toulouse-Purpan, institut de lappareil locomoteur, btiment Pierre-Paul-Riquet, place du Dr-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France d Laboratoire danatomie, facult de mdecine de Toulouse, 133, route de Narbonne, 31400 Toulouse, France
MOTS CLS Doigt ; Tendon extenseur ; Lsion ; Ligament
Rsum La pathologie des extenseurs des doigts longs bncie essentiellement des avances technologiques de lchographie, dont la rsolution spatiale facilite considrablement le diagnostic. La connaissance prcise de lanatomie tendineuse des doigts longs et des signes cliniques est indispensable pour tablir un diagnostic et permettre la prise en charge correcte des patients. 2015 ditions franc aises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Rappel anatomique des tendons extenseurs des doigts longs
Lappareil extenseur des doigts prsente une anatomie complexe (Fig. 1) et comporte de nombreuses variations. On dcrit classiquement un tendon extenseur commun pour les quatre derniers doigts et un extenseur propre supplmentaire pour le 2e et le 5e doigt. La connaissance des diffrents moyens de contention des tendons extenseurs est capitale car leurs lsions entranent des attitudes cliniques pathologiques relativement caractristiques. En regard des articulations mtacarpo-phalangiennes (MCP), les tendons
Auteur correspondant. Adresse e-mail : sans.n@chu-toulouse.fr (N. Sans).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2015.10.005 2211-5706/ 2015 ditions franc aises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Traumatismes des tendons extenseurs des doigts
Figure 1. Vue anatomique des tendons extenseurs des doigts
longs. ( Schma C. Fumat ; daprs Sans et Lapgue : Echographie musculosquelettique Elsevier Masson Edition, 2009).
extenseurs sont maintenus en place par les bandelettes
sagittales tendues du tendon extenseur commun la plaque palmaire, formant ainsi un anneau circonfrentiel autour de larticulation mtacarpo-phalangienne. Lextenseur se divise alors au niveau de la 1re phalange (P1) en trois lames tendineuses : une bandelette mdiane (qui sinsre sur la face dorsale de 2e phalange [P2]) et deux bandelettes latrales qui se runissant en un tendon conjoint terminal sinsrant sur la face dorsale de la base de la 3e phalange (P3). Ces bandelettes latrales sont maintenues en position dorso-latrale par un systme de ligaments rtinaculaires. Il est noter galement quau niveau des doigts, les extenseurs ne prsentent pas de gaines synoviales, celles-ci sarrtant au poignet.
Ralisation pratique de lexamen
chographique Lexploration chographique repose sur la ralisation de coupes sagittales et axiales aux diffrents tages
565 anatomiques du tendon extenseur [1]. Ces diffrentes coupes ne sont pas toujours dune acquisition aise en raison de la trs faible paisseur tendineuse [2]. Dans le plan sagittal, on doit sattacher reconnatre successivement : le tendon conjoint distal qui correspond la runion des bandelettes latrales et qui se termine la base de P3 (Fig. 2) ; la bandelette mdiane (Fig. 2) qui sinsre sur la face dorsale de la base de P2 ; le tendon extenseur propre, positionn la surface du mtacarpien (Fig. 2). Lintrt vident de lchographie est la possibilit de raliser des manuvres dynamiques (exion des phalanges P3 sur P2 et P2 sur P1) qui facilitent la visualisation de ces structures et dventuelles lsions. Le lit ungual et les structures pri-articulaires sont galement analysables. Les coupes axiales permettent de vrier la continuit et le centrage du tendon extenseur (Fig. 3), lintgrit de la dossire des interosseux et celle des bandes sagittales.
Smiologie des lsions traumatiques des
tendons extenseurs Rupture du tendon conjoint terminal de lextenseur La prsentation clinique de cette lsion est celle dun doigt en maillet. Cest la rupture la plus frquente du tendon extenseur et qui a lieu la face dorsale de larticulation inter-phalangienne distale (IPD). Elle est le plus souvent secondaire une exion force de cette articulation lors de pratique sportive (volley, handball, rugby. . .), mais peut tre galement la consquence de microtraumatismes ou
Figure 2. Coupes sagittales dun tendon extenseur des doigts longs dun index. Le tendon conjoint distal qui sinsre sur la base de P3 (a) et la bandelette mdiane qui se termine sur la face dorsale de la base de P2 (b) sont des structures trs nes et aplaties. Le tendon extenseur est plus pais en regard de la face dorsale de la MCP (c).
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Figure 3. Coupe transverse dorsale dun tendon extenseur en
regard de la tte dun mtacarpien. On vrie lintgrit des bandes sagittales (ches), et le centrage du tendon extenseur (pointills).
dune section par un objet tranchant. LIPD se retrouve en
exion avec incapacit dextension active [3]. La radiographie peut montrer une avulsion osseuse au niveau de linsertion distale du tendon extenseur. Lchographie rvle la rupture tendineuse distale (Fig. 4) et cette mme avulsion osseuse si elle existe [4]. On sattachera identier le hiatus et notamment le fragment tendineux proximal qui apparat plus ou moins rtract et prsente un aspect globalement paissi et hypochogne [5]. Les manuvres dynamiques de mobilisation passive de P3 dmontrent limmobilit de ce moignon distal [4,6]. Ce diagnostic est important raliser prcocement car en labsence dun traitement orthopdique adapt, le doigt en maillet (Fig. 5) peut voluer dfavorablement vers le
Figure 4. Rupture du tendon conjoint distal de lextenseur avec
aspect de doigt en maillet. Coupes sagittales dorsales comparatives au niveau de lIPD. Aspect normal du tendon conjoint distal sur la coupe du haut. Sur la coupe du bas il existe une rupture tendineuse (che pointille) distale de lextenseur sans arrachement osseux ; le fragment proximal rtract est nettement paissi (che), hypochogne et ne se mobilise pas lors des manuvres passives de P3.
Figure 5. Dformations des doigts et leurs tiologies.
( Schma C. Fumat ; daprs Sans et Lapgue : chographie musculosquelettique Elsevier Masson Edition, 2009). a : Doigt en maillet secondaire la rupture du tendon conjoint terminal de lextenseur ; b : Dformation en col de cygne compliquant un doigt en maillet non trait ; c : Dformation en boutonnire secondaire la rupture de la bandelette mdiane de lextenseur.
dveloppement dune dformation en col de cygne (Fig. 5)
par hyperextension de larticulation inter-phalangienne proximale (IPP). Lvolution naturelle sans traitement de la lsion du tendon conjoint distal est celle dune rtraction proximale avec cicatrisation [7]. Une volution pjorative est caractrise par une cicatrisation hypertrophique de dimension trop importante. Il en dcoule un cal tendineux trop long qui aboutit inluctablement une perte de lextension et lapparition dune dformation en col de cygne (Fig. 6). Lensemble des forces du systme extenseur se reporte alors sur les bandelettes latrales qui se rtractent, potentialisant la tension produite par le tendon
Figure 6. Rupture de linsertion distale du tendon conjoint de
lextenseur : doigt en col de cygne. Les coupes sagittales dorsales sur lIPP montrent une cicatrice trop longue et un dfaut dextension.
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Figure 7. Rupture de linsertion distale la bandelette mdiane de
lextenseur. La coupe sagittale met en vidence dune part une avulsion osseuse de la base de P2 (tte de che) qui reste adhrente la bandelette mdiane (astrisque) et une dsinsertion complte du tendon.
chisseur profond, le tout induisant une hyperexion de
lIPD [8,9].
Rupture de la bandelette mdiane de
lextenseur La rupture de la bandelette mdiane de lextenseur entrane cliniquement la formation dun doigt en boutonnire (Fig. 5). Il sagit de la seconde zone de rupture la plus frquente, dcoulant le plus souvent dune luxation palmaire de lIPP. Lensemble des forces de lappareil extenseur se retrouve alors concentr sur les bandelettes latrales, aboutissant rapidement (en une deux semaines) lapparition dune exion progressive de lIPP, associe une hyperextension de lIPD [4]. Lexamen chographique afrme, dune part, la non-visibilit de la bandelette mdiane (Fig. 7) et, dautre part, la luxation antrieure ventuelle des bandelettes latrales (Fig. 8). Dans les cas de ruptures partielles ou de rupture partiellement cicatrise, la bandelette mdiane apparat paissie (Fig. 9). Un arrachement osseux de P2 peut galement tre associ [6]. Il conviendra de regarder systmatiquement la plaque palmaire qui peut galement tre atteinte en raison du mcanisme lsionnel initial [10].
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Figure 8. Coupe transversale dorsale en regard de la tte du 3e
mtacarpien qui montre une inltration hypochogne (ttes de ches) en lieu et place de la bandelette sagittale latrale normale. La bandelette sagittale mdiale est respecte, entranant une subluxation ulnaire du tendon extenseur (tendon entour).
latrale du 3e doigt, entranant une luxation ulnaire du tendon extenseur [12].
Les coupes chographiques axiales mettent en vidence une inltration hypochogne dmateuse et inammatoire en Doppler en lieu et place de la bandelette sagittale normale (Fig. 10). Lchographie dynamique montre galement la subluxation du tendon lors de la exion des MCP [13]. Dans les cas o il existe un tendon extenseur double (habituellement les 2e et 5e rayons), il peut exister une rupture du retinaculum unissant les deux tendons entre eux [14]. Ceci entrane alors une luxation de chaque tendon de part et dautre de la tte du mtacarpien (Fig. 11). Le traitement chirurgical est habituellement rserv aux formes aigus symptomatiques, labstention demeurant la rgle dans le cadre des lsions anciennes ou bien tolres [13].
Rupture des bandelettes sagittales
Cette lsion a t dcrite initialement chez les boxeurs, tant connue sous le terme de boxers knuckel [11]. Elle est lie des microtraumatismes des bandelettes sagittales le poing ferm, mais a t rapporte dans dautres circonstances pathologiques, comme la polyarthrite rhumatode ou larthrose des articulations mtacarpo-phalangiennes (MCP). Cliniquement, le patient prsente un dcit actif de lextension des MCP, et une luxation du tendon extenseur. Par ordre de frquence, cette rupture des bandelettes sagittales intresse prfrentiellement la bandelette sagittale
Figure 9. Coupe sagittale dorsale en regard de la tte du 3e mtacarpien qui rvle une hypertrophie majeure du tendon extenseur, tmoignant dune cicatrisation dfavorable et dune dformation en boutonnire.
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Figure 10. Lsion de type boxer knuckle. La coupe chographique
axiale montre la lsion hypogne (che) de la bandelette sagittale ainsi que la luxation ulnaire du tendon (tte de che).
Figure 12. Classication topographique des tendons extenseurs
selon la fdration internationale des socits de chirurgie de la main.
Figure 11. Lsions des bandelettes sagittales du 5e doigt. Coupes
transversales dorsales en regard de la tte du 3e mtacarpien qui rvle une subluxation ulnaire des deux tendons extenseurs par lsion du retinaculum mdian (*).
Autres zones de rupture des extenseurs
POINTS RETENIR Lappareil extenseur des doigts prsente une anatomie complexe ; La connaissance des diffrents moyens de contention des tendons extenseurs est capitale car leurs lsions entranent des attitudes cliniques caractristiques; Lchographie est le matre examen pour le diagnostic des lsions tendineuses traumatiques ; Les principales lsions rechercher sont : la rupture du tendon conjoint terminal de lextenseur (doigt en maillet), la rupture de la bandelette mdiane de lextenseur (doigt en boutonnire), la rupture des bandelettes sagittales (boxers knuckel).
Dclaration de liens dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens dintrts.
La rupture des extenseurs (Fig. 12) peut se faire galement
la face dorsale de P1 (zone IV). En raison de la richesse des interconnections tendineuses ce niveau anatomique, il nexiste pas de rtraction clinique identie. Le diagnostic chographique est difcile, mais peut tre pos devant une cicatrice breuse hypertrophique entre deux extrmits tendineuses daspect normal. Une rupture plus proximale (zone V) peut sobserver aprs une morsure ou au dcours des lsions de synovite dans le cadre dune polyarthrite rhumatode. Enn, les ruptures en zone VI (face dorsale des mtacarpiens) sont souvent secondaires une plaie. Le dcit dextension peut tre masqu par les interconnexions tendineuses.
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