FISIOPATOLOGA DE LAS PROTENAS Y LOS

AMINOCIDOS. AMILOIDOSIS
07/02/14 Dr. Saturnino Surez
1. Recuerdo fisiolgico.
Las protenas constituyen la base de la especificidad individual, debido a que su estructura indica la
informacin gentica.

1.1 Estructura y tipos.

Las protenas se pueden clasificar:

Segn su estructura:
O Simples o complejas: Las simples (Holoprotenas) son aquellas constituidas solo por
aminocidos. Por su parte, las complejas (Heteroprotenas) estn formadas por un grupo
proteico, constituido por aminocidos, y un grupo prosttico, que permite la clasificacin en
varios grupos: nucleoprotenas, lipoprotenas, glucoprotenas, fosfoprotenas o
metaloprotenas.
o Estructura primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria. La estructura ms compleja es la
cuaternaria, y su prototipo es la hemoglobina.

Segn su aspecto tridimensional.

O Fibrosas: Aquellas en las que las cadenas polipeptdicas se ordenan paralelamente en torno
a un eje. Son protenas insolubles en agua y tienen funciones estructurales y protectoras. Se
sitan en el intersticio o dentro de las clulas del tejido conectivo, como por ejemplo, el
colgeno. Todas estn fuerea de la sangre.
O Globulares: en ellas las cadenas polipeptdicas se pliegan sobre s mismas de forma ms o
menos esfrica. Son ms complejas que las fibrosas, y se tratan de las protenas plasmtica,
aunque tambin las podemos encontrar dentro de las clulas. El prototipo claro es la
albmina o la Hb.

Fig. 1: Ejemplos protenas fibrosas

Fig. 2: Ejemplos protenas globulares

1.2 Caractersticas generales de los aminocidos.

Los aminocidos (aa) son la base de las protenas, con una estructura general
centrada en un tomo de carbono unido a cuatro estructuras: un tomo de
hidrgeno, un grupo amino, un grupo cido y un grupo variable (R). Atendiendo
al grupo R, se clasifican en neutros (que pueden ser alifticos, aromticos,
azufrados o hidroxilados), cidos y bsicos.
Existen 20 aa, algunos son esenciales (no los sintetiza el organismo, necesitamos ingerirlos), y otros son no
esenciales (nuestro organismo puede sintetizarlos a partir de otras molculas).
Adems de la sntesis proteica, algunos aminocidos desempean otras funciones concretas, por ejemplo,
en la gluconeognesis (alanina), la neurotransmisin (cido glutmico, adrenalina o noradrenallina), seales
hormonales (la tiroxina o T4 o la triyodotironina o T3), la amoniognesis (glutamina), la donacin de grupos
metilo (metionina) o la formacin de autacoides (triptfano).

Gluconeognesis: es un papel de las protenas que no deberamos usar, y slo se emplea en

situciones de extrema necesidad, cuando se han agotado los elementos energticos prioritarios. Es
muy peligroso, ya que es un mecanismo de obtencin de energa muy costoso para el organismo

1.3 Metabolismo general de las protenas y aminocidos. rganos que usan aminocidos
de modo preferente.
La sntesis proteica (fase anablica) tiene lugar en el retculo endoplsmico rugoso de las clulas y est
dirigida por el ARN. La degradacin (fase catablica) corre a cargo de proteasas y peptidasas y el producto
final son los aminocidos. Todas las protenas orgnicas se renuevan constantemente, con un ritmo
diferente para cada una, de cada forma que cada da son degradados y neoformados 400-800 gramos.

Metabolismo heptico.
El hgado desempea un papel fundamental en el metabolismo proteico. El pool de aminocidos hepticos
procede de la dieta y de la degradacin de las protenas captadas, y el destino de stos es triple:
A) Empleo en la sntesis proteica (albmina, protenas de la hemostasia, lipoprotenas).
B) Sntesis de pptidos (glutatin, carnitina, taurina).
C) Degradacin a componentes elementales.
El catabolismo de los aminocidos es un proceso que tiene lugar en tres fases:
1) Transaminacin: es un embudo metablico en el que todos los grupos amino son
empaquetados en forma de cido glutmico. Las enzimas responsables de este proceso son las
transaminasas (TGO o GOT o AST, aspartato aminotransferasa, y TGP o GPT o ALT, que es la alanina
aminotransferasa) que requieren vitamina B6 como coenzima y que emplean como sustrato cido
oxalactico (GOT) o cido pirvico (GPT). Como resultado se generan esqueletos carbonados, que
entran en el metabolismo glucdico, y cido glutmico.

2) Desaminacin oxidativa: tiene lugar en el interior de la mitocondria y utiliza como sustrato cido
glutmico. La enzima encargada de este proceso es la glutmico desaminasa (GDA), que genera
cido alfacetoglutrico y amonio, que entra en el ciclo de la urea.
3) Ciclo de la urea. La urea es una molcula con un tomo de carbono, con dos aminos, y un oxgeno
hacia arriba, que determina que la suma de los pesos moleculares de los dos tomos de nitrgeno es
aproximadamente igual al peso del resto de las molculas que la componen. De este hecho sale el
trmino BUN (nitrgeno unido a la urea), y corresponde a la mitad de la urea, es decir,
aproximadamente la mitad del peso de la urea, es nitrgeno.
Habitualmente la urea est entre 40 y 60 mg/dl, por lo que el BUN, estar entre 20 y 30 mg/dl. El
valor normal de las transaminasas debera ser menor de 33 u/l.
(Esto lo ley por encima, pero los valores de urea, BUN y transaminasas si deberiamos saberlos)

Manejo por otros rganos.

El msculo capta la mayor parte de los aminocidos ramificados y los utiliza para la sntesis proteica. Por
otro lado, el msculo sintetiza glutamina a partir de cido glutmico y amonio, que es eliminado por el rin.
Este rgano tambin exporta alanina, que es captada por el hgado para gluconeognesis, y valina, que es
utilizada por el sistema nervioso central.
El SNC consume aminocidos (sobre todo valina) y los emplea en la sntesis de protenas y de
neurotransmisores.

1.4 Funciones de las protenas.

Debido a la gran diversidad estructural, las protenas pueden tener funciones muy diversas:

Perro filsofo = deshidrogenasas, peroxidasas, transaminasas

2. Exploracin.
La mayor parte de las pruebas en la prctica se basan en el estudio de las protenas plasmticas. Las tcnicas
generales son las siguientes:

Concentracin total de protenas plasmticas: los valores normales oscilan entre 6 y 8.5 g/dl. Un
aumento, hiperproteinemia, puede deberse a una hemoconcentracin, al disminuir el volumen de
agua, o a un incremento de las globulinas (principalmente inmunoglobulinas). La hipoproteinemia se
debe a un descenso de las fracciones principales, es decir, albmina o inmunoglobulinas.

Electroforesis de las protenas (PROTEINOGRAMA) consiste inicialmente en colocar una muestra de

suero en un soporte y someterla a un campo elctrico. Dependiendo de la carga elctrica de cada
protena, se colocarn a diferentes alturas. A continuacin se realiza una tincin para protenas, en
la que aparecen bandas que son ledas por un densitmetro y se expresan por curvas. Las fracciones
electroforticas de protenas plasmticas son cinco, y se organizan segn la velocidad con la que se
desplazan: albmina (3-3,5 gr/dl), 1-globulinas, 2-globulinas, -globulinas y -globulinas.
- Alfa 1 globulinas: A1AT, quimiotripsina, protena srica A del amiloide.
- Alfa 2 globulinas: haptoglobina, ceruloplasmina e inhibidor de las proteasas.
- Betaglobulinas: LDL, C, transferrina y hemopexina.
- Gammaglobulinas: por inmunoelectroforesis e IDR. Encontramos diferentes valores segn el tipo
de Ig: IgG 1200 mg/dl, IgA 300 mg/dl, IgM 100 mg/dl. IgD e IgE estn en una concentracin
insignificante. Cuanto menor sea el peso molecular de una gammaglobulina, mayor ser su
concentracin en sangre.
- El valor de la creatinina es menor de 1,2 mg/dl.

(Para calcular los gramos de albumina y globulinas, hacemos el x% de 6,5 y 8,5, y obtenemos el intervalo)

Podemos encontrarnos con alteraciones de los valores normales de protenas, pudiendo ser:
1. Hiperproteinemia: valores superiores a 8,5 gr/dl. Este valor vara con la edad, ya que al
envejecer, disminuyen los valores de protenas (en torno a 7,5). Nunca se deber a un aumento
de la albmina, ya que si esta protena est alta, mejor. Puede ocurrir por hemoconcentracin
(pseudohiperproteinemia) o por incremento de las Ig.
2. Hipoproteinemia: valores inferiores a 6,5 gr/dl. Podemos encontrarnos ante una
hipoalbuminemia, o ante una hipoglobulinemia. Muy frecuente en ancianos y sndromes
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constitucionales. Habr una situacin de edema generalizado, que se notar sobre todo el en
los flancos abdominales y en el dorso de los antebrazos.

Inmunoelectroforesis: tcnica que combina la separacin electrofortica con la precipitacin de los

diferentes tipos de protenas mediante anticuerpos. Se aplica principalmente para identificar
protenas anormales y averiguar el tipo de cadenas que poseen.
La cuantificacin concreta de diversas protenas (con enzimoinmunoanlisis, nefelometra,
radioinmunoanlisis, inmunodifusin)
La deteccin de crioglobulinas. Son protenas que precipitan a los 4 grados centgrados. Se mide el
criocrito.
El metabolismo proteico puede ser estudiado de forma global mediante el balance nitrogenado, que
consiste en comparar el nitrgeno ingresado con la dieta y el eliminado por las heces y la orina.

Velocidad de sedimentacin globular: depende de las protenas totales, y sobre todo de las
gammaglobulinas y de los reactantes de fase aguda. La interaccin de las protenas y de los
eritrocitos va a determinar que, tras la colocacin de sangre en un tubo vertical de 200 mm de
longitud, se pueda medir la cantidad de sangre que se queda sin eritrocitos por arriba en una hora.
Es decir, lo que medimos es la cantidad de sangre que se queda sin glbulos rojo en una hora. (Ojo!
Nunca puede ser mayor de 200! El tubo mide 200, es un concepto fsico!)

3. Sndromes: Aminoacidopatas.
Las aminoacidopatas son raros trastornos del metabolismo de los aminocidos. Como ejemplos tenemos la
fenilcetonuria, la homocistinuria, la cistinuria y la alcaptonuria, entre otras. Estn causadas por defectos
enzimticos en la va metablica de los aminocidos. Pueden cursar con aminoacidemia o aminoacidurias.
Clnicamente cursan con un deterioro metablico agudo que progresa a encefalopata, coma y muerte si no
son tratadas. Los hallazgos bioqumicos son: acidosis metablica, elevacin del amonio, hipoglucemia,
disfuncin heptica y cetosis.
Para el diagnstico se precisa la medicin cuantitativa de los aminocidos en plasma y cualitativa en la orina.
-

Fenilcetonuria: muy frecuente. Se trata simplemente eliminando el aminocido.

Alcaptonuria: trastorno ligado al depsito de cido homogentsinico. Autosmica recesiva. Se
acumula en los tendones, en las orejas, da clculos en la orina Presentan artrosis precoz.
Cistinuria: se elimina cistina en la orina, con la formacin de clculos.
Homocistinuria: hay un trastorno de las enzimas que metabolizan la homocistena, que se acumula
en la sangre, y lija los vasos, alterando el endotelio y facilita que haya fenmenos trombticos.
Segn Satur, la Alcaptonuria tmb se llama Enfermedad
Fenotipo similar al Marfan.
de Garrot, pero no lo he encontrado en ningn sitio.

3.1 Alteraciones del ciclo de la urea.

La citrulemia, el dficit de arginasa y el dficit de N-acetil glutamato sintetasa son alteraciones del ciclo de la
urea. El dficit enzimtico afecta la va metablica que transforma el nitrgeno en urea para la excrecin. Al
no poder realizarse sta, se acumula amoniaco tras la ingesta de protenas, lo cual condiciona retraso
mental, convulsiones e intolerancia a las protenas (encefalopata tambin).
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4. Sndromes: Alteraciones de las protenas plasmticas.

4.1.

Disproteinemias.

Son alteraciones de la distribucin de las fracciones electroforticas. Pueden afectar de forma aislada a una
fraccin o a varias conformando patrones.

Alteraciones de la concentracin de albmina.

Las dos formas principales son la hipoalbuminemia y la bisalbuminemia. La hemoconcentracin es la nica
circunstancia en la que aumenta la concentracin de albmina por disminucin del agua plasmtica (No
existe la hiperalbulinemia per se)

Hipoalbuminemia: se puede deber a diversos mecanismos:

o Sntesis insuficiente: aparece en situaciones como la malnutricin proteica, la malabsorcin,
hepatopatas (hipopalbuminemia e hipergammaglobulinemia heteroclonal) y la
analbuminemia congnita.
o Eliminacin al exterior y degradacin excesiva: En el sndrome nefrtico se pierde albmina
por la orina y es desintegrada en las clulas tubulares, la orina tiene aspecto espumoso; en
la gastroenteropata proteinorreica se elimina por va digestiva y en las quemaduras
extensas por la piel.
La consecuencia principal de la disminucin de albmina es la disminucin de la presin
onctica y la aparicin de edemas.
Destacar que la albmina es un reactante de fase aguda negativo.
Bisalbuminemia: es una situacin infrecuente en la que coexisten dos tipos de albmina en el
plasma. Puede ser congnita o adquirida (por frmacos, por pancreatitis). La distribucin de la
albmina es inusual, y en la grfica parece un gorro de un obispo, "aspecto de mitra".

Alteraciones de la 1 antitripsina.
Hipertensin, acropaquia, saturacin de O2 baja con glbulos rojos altos. Muy vinculada al pulmn. Hay 4
tipos de haplotipos: M, S, Z y N. El haplotipo normal es el M. Con la combinacin de los otros haplotipos, la
1 antitripsina disminuye.

Alteraciones de la concentracin de 1-globulinas.

El aumento de esta fraccin indica habitualmente un incremento en los reactantes de fase aguda, y aparece
en las respuestas inflamatorias. Por otro lado, el descenso de esta fraccin aparece de forma caracterstica
en la deficiencia de 1-antitripsina, cuya manifestacin clnica es el enfisema panlobulillar.

Alteraciones de la concentracin de 2 y globulinas.

Esta fraccin se encuentra elevada durante la inflamacin (aguda y crnica) y en el sndrome nefrtico.
Debido al gran nmero de protenas presentes en esta fraccin no suele detectarse un descenso en procesos
patolgicos concretos.
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Alteraciones de la concentracin de -globulinas.

Hipogammaglobulinemia (<600 mg/dl): aparece en los sndromes de inmunodeficiencia humorales

y combinados, as como en la prdida de inmunoglobulinas por la orina (sndrome nefrtico).
Tendrn infecciones de repeticin.

Hipergammaglobulinemia (> 1500 mg/dl): trastorno gentico que depende de varios mecanismos
diferentes.
o Heteroclonal o reactiva.
o Monoclonal:
- Asociada a S. Linfoproliferativos: mieloma, linfoma y AL asociada a S. Linfoproliferativos.
- Macroglobulinemia de Waldenstrom.
- E. de las cadenas pesadas.
- Gammapata de significado incierto.

4.2.

Paraproteinemias.

La denominacin de paraprotena sugiere la presencia de una protena anormal (el prefijo para significa
anormal). No obstante, las paraproteinemias en realidad corresponden a inmunoglobulinas ntegras o
fragmentos de las mismas presentes en exceso. Dependiendo de su peso molecular pueden aparecer
nicamente en plasma o tambin en la orina.

Mecanismos y causas.
En todos los casos se deben a la hiperactividad espontnea, es decir, sin estmulo antignico evidente, de la
serie linfoide B en diferentes estadios de diferenciacin. Por este motivo, una denominacin ms correcta es
la de gammapatas monoclonales ya que las clulas anormales vierten a la sangre inmunoglobulinas
completas o fragmentos (cadenas pesadas o ligeras) idnticas desde el punto de vista estructural. Los
principales procesos responsables de la produccin de paraprotenas son:

Mieloma mltiple: tumor de clulas plasmticas, es decir, linfocitos B evolucionados, que asienta
preferentemente en la mdula sea.

Macroglobulinemia de Waldenstrm: deriva de las clulas linfoplasmocitoides y segrega IgM.

Gammapata monoclonal de significado incierto: en ella la produccin de paraprotenas no se asocia

a manifestaciones clnicas.

Otros sndromes linfoproliferativos, que excepcionalmente pueden sintetizar inmunoglobulinas

completas o cadenas pesadas.

Consecuencias y manifestaciones.

Sndrome de hiperviscosidad: aparece fundamentalemnte cuando la paraprotena acumulada es de

isotipo IgM o IgA, debido a que por su mayor tamao tienen a agregarse. Esta mayor viscosidad
sangunea da lugar a varias manifestaciones:
o Insuficiencia cardiaca, al incrementar el trabajo del miocardio.
o Alteraciones oculares
o Alteraciones en el sistema nervioso, principalmente cefalea y depresin de la conciencia
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Ditesis hemorrgica

Neuropata perifrica: el depsito de paraprotenas en la mielina o en las clulas de Schwann

ocasiona una alteracin del sistema nervioso perifrico.

Amiloidosis

Litiasis renal: la hiperproduccin de cadenas ligeras y su precipitacin puede ocasionar una

insuficiencia renal aguda.

Las principales pruebas para detectar una paraproteinemia son el proteinograma (en sangre y orina) y la
inmunoelectroforesis.

4.3 Crioglobulinemias.
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan cuando la temperatura es inferior a la del ncleo
corporal, resolubilizndose a 37C. Es decir, son globulinas que precipitan a temperaturas bajas.
No confundir con crioprotena (protenas no globulinas que precipitan a temperaturas bajas, como el
criofibringeno) o crioaglutinina (IgM, que aglutinan hemates: primaria o secundaria a linfomas o M.
Pneumoniae).
Para su diagnstico es necesario la extraccin de sangre a una temperatura similar a la corporal.

Mecanismos y causas.
Se distinguen tres tipos de crioglobulinas: tipo I, monoclonales; tipo II, policlonales con un componente
monoclonal, y tipo III, policlonales.

Crioglobulinemia tipo I: se asocia principalmente a los mismos tipos de sndromes linfoproliferativos

que ocasionan paraproteinemia.
Crioglobulinemia tipo II: aparece especialmente asociada a la infeccin crnica por virus C de la
hepatitis y en los mismos sndromes linfoproliferativos.
Crioglobulinemia tipo III: se asocia a infecciones crnicas y a enfermedades autoinmunes.

Consecuencias y manifestaciones.
En las crioglobulinemias monoclonales (tipo I), las
manifestaciones derivan de la hiperviscosidad y
precipitacin en los lechos vasculares expuestos a
temperaturas inferiores a las del ncleo corporal, es
decir, las regiones acras. Las formas ms habituales son
el fenmeno de Raynaud, la acrocianosis y la obstruccin
vascular.
Las manifestaciones de las crioglobulinemias policlonales
(tipo II y III) son debidas al depsito de las mismas, con activacin del complemento. Aparecen entonces
manifestaciones por inmunocomplejos, como son la prpura cutnea, la artritis o la glomerulonefritis.

Clasificacin de Brouet.
Tipo

Composicin

Porcentaje

Descripcin

Inmunoglobulinas
monoclonales aisladas

10-15%

Estn compuestas por un slo tipo de

inmunoglobulinas monoclonales: IgM, IgG o IgA. En
S. linfoproliferativos.

II

Inmunocomplejos
formados por IgM
monoclonal + Igs
policlonales: MIXTA

50-60%

Usualmente tienen un componente policlonal y

monoclonal (generalmente IgM).

Inmunocomplejos
formados por IgM-IgG
policlonal

25-30%

III

La IgM puede reconocer la IgG completa o la porcin

Fab y Fc. Es por esto que la mayora de las
crioglobulinas del tipo II son inmunocomplejos IgMIgG. En S. linfoproliferativos y infecciones crnicas,
sobre todo el Virus C.
Tienen funcin similar a las crioglobulinas tipo II, sin
embargo estn formados slo por IgM e IgG
policlonales. En infecciones crnicas y enfermedades
autoinmunes.

CRIOGLOBULINAS Y VIRUS HEPATITS C

Hepatitis aguda y sobre todo crnica, cirrosis, crioglobulinemia, pseudolinfoma o linfoma tipo B.

Resumen sobre la vasculitis crioglobulinmica.

Habitualmente asociada al virus de la hepatitis C (VHC).

Cursa con factor reumatoide positivo y descenso de Complemento.

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El tratamiento, si se asocia al VHC, incluye interfern y rivabirina, inhibidores de la proteasa,

asociados o no a corticoides, inmunosupresores, plasmafresis o rituximab, segn la gravedad.
Se admite que el VHC es oncognico tanto para el hepatoma como el linfoma tipo B. La
crioglobulinemia sera un cambio evolutivo hacia el linfoma, pasando por el pseudolinfoma.

Crioglobulinas key points.

Globulinas que precipitan cuando la temperatura es inferior a la del cuerpo (37C axilar).

Lo comn es que lo hagan a temperaturas inferiores a 20C.

Aspecto de nieve carbnica cuando se pone el suero en nevera durante una noche.

La sangre ha de extraerse con temperatura ambiental igual a la temperatura corporal.

Criocrito: Porcentaje de globulinas que son crioglobulinas.

40% de personas sanas tienen crioglobulinas detectables en concentraciones de menos de 80 mcg/dl

que no generan criocrito detectable.

5. Caractersticas de las enfermedades metablicas primarias

Las enfermedades metablicas primarias se deben a una disfuncin o dficit de enzimas o sus cofactores, lo
que produce un aumento patolgico de metabolitos intermedios.
Suelen ser hereditarias, autosmicas recesivas y se manifiestan con mayor frecuencia en la edad peditrica.
Se clasifican segn la va metablica afectada (aa, hidratos de carbono, cidos grasos, mitocondrias,
lisosomas, etc.)
Para el diagnostico se recomienda una evolucin integral de los pacientes, realizando una detallada historia
clnica, examen fsico y solicitando exploraciones complementarias bsicas y especficas de cada patologa.
En el tratamiento hay dos aspectos a tener en cuenta: el tto inmediato de los sntomas agudos por un lado, y
luego el tto a largo plazo de estos pacientes que se realizar de manera especfica tras confirmar el
diagnstico etiolgico preciso.
5.1.

Amiloidosis.

La amiloidosis es un grupo heterogneo de enfermedades que se caracteriza por la acumulacin extracelular

de una sustancia proteica denominada amiloide, protenas fibrilares en disposicin plegada, indisoluble,
resistente a la digestin proteoltica. Es una enfermedad infiltrativa. Todos los tipos de amiloide poseen
varias caractersticas comunes:
A) Aparecen en microscopia ptica como masas hialinas eosinfilas.
B) Presentan birrefringencia verde manzana cuando son teidas con el colorante rojo Congo.
C) La sustancia amiloide (SAP) est formada por dos componentes: un componente P, comn a todos
los tipos de amiloide, y componente A, de diferente naturaleza qumica dependiendo del tipo de
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amiloide, pero similar desde el punto de vista estructural. La SAP provoca alteraciones funcionales y
estructurales segn la localizacin e intensidad del depsito. Hay ms de 25 protenas precursoras
de la sustancia amiloide.

Mecanismos y causas. Clasificacin.

La va final comn de la formacin del amiloide es una alteracin del plegamiento normal de mltiples tipos
de protenas precursoras. Existen ms de 20 de tipos de protenas precursoras capaces de ocasionar
amiloidosis.
Una de las formas de clasificacin es por la distribucin de los depsitos amiloides, en formas localizadas y
sistmicas.

Principales formas sistmicas:

o Amiloidosis primaria (AL): sin mieloma o asociada a mieloma u otras enfermedades
linfoproliferativas. Aparecen fragmentos de cadenas ligeras que liberan las clulas
plasmticas.
o Amiloidosis secundaria (AA): asociadas a un proceso de inflamacin crnica (TBC, artritis
reumatoide)
o Amiloidosis AF: amiloidosis familiar.
o Amiloidosis AH: beta2-microglobulina. Dilisis. No tiene un etiologa muy clara.
Formas localizadas: como la amiloidosis nodular, enfermedad de Alzheimer.

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Amiloidosis primaria = AL
Se trata de un proceso adquirido (aunque se llame primaria) proliferativo de las clulas plasmticas de baja
intensidad, pero con una excesiva produccin de las fracciones de las gammaglobulinas, que pasan al
intersticio, comprimiendo las clulas parenquimatosas.
Segn OSSERMAN, son alteraciones cualitativas del mismo problema, discrasias de clulas plasmticas:
difieren en el n de plasmocitos y su produccin proteica. Es decir, la amiloidosis y el mieloma son dos
conceptos cualitativos de un mismo proceso.

Amiloidosis secundaria = AA
La protena srica AA es la caracterstica de la amiloidosis secundaria. Se trata de una protena fibrilar,
presente en pequea concentracin en el suero normal, derivada de un precursor plasmtico de sntesis
heptica (reactante de fase aguda que
aumenta ante estmulos inflamatorios) y
circula unido a HDL. Ello determina que la
HDL para vehicular colesterol sea un RFA
(reactante de fase aguda) (-), y que el colHDL baje en procesos intercurrentes.
El rin es el rgano ms frecuentemente
afectado por este tipo de amiloidosis.
Hepatoesplenomegalia y macroglosia son
otras manifestaciones tpicas.

Consecuencias y manifestaciones.
Como hemos dicho anteriormente, el amiloide es insoluble, resistente tanto a la protelisis como a la
fagocitosis, siendo poco antignico. Los mecanismos por los que ocasiona afectacin tisular son de varios
tipos:
a) Modificacin de la arquitectura del tejido, aumentando su tamao (cardiomegalia, hepatomegalia)
y aumentando su rigidez (responsable de la insuficiencia cardaca y de la malabsorcin).
b) Interaccin con receptores especficos que alteran la funcin celular.
c) Efecto citotxico directo.
d) Desencadenando una respuesta inflamatoria.
Las manifestaciones del depsito de amiloide derivan de la distribucin tisular y del tipo de protena
acumulada; ambos aspectos estn relacionados. As por ejemplo, en la amiloidosis asociada a hemodilisis,
el depsito tiene lugar en las articulaciones, mientras que en diferentes formas de amiloidosis familiar estn
afectados el sistema nervioso perifrico, el rin o el corazn. En otras formas de amiloidosis sistmicas (por
ejemplo, las formas primarias o secundarias), el depsito es generalizado, y los rganos afectados con ms
frecuencia son el rin, el aparato digestivo y el corazn.
Las manifestaciones tpicas de la amiloidosis son:

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El sndrome nefrtico.

El sndrome de malabsorcin.

Pacientes almohadillados. Es
un signo patognomnico de la
amiloidosis.

La macroglosia (por depsito

en la lengua).
La
insuficiencia
congestiva.

cardiaca

Diagnstico e histopatologa.
El diagnstico definitivo es la biopsia, dirigida al rgano afecto, de alta rentabilidad, ya que la sensibilidad en
la grasa subcutnea es del 60-80%, la rectal menor de 80%, y en la mdula sea del 70%.
Las caractersticas histopatolgicas son las
siguientes:

Fibrillas rectilneas betaplegadas.

Tincin dbil con PAS.
Rojo congo positivo.
Birrefringencia verde manzana a luz
polarizada.
Negativo para plata metenamina.

En cuanto al diagnstico diferencial:

Se realiza un pretratamiento con

permanganato potsico y:
o La AA pierde la tincin y la biorrefrengencia.
o Mientras que la AL la mantiene.
Inmunofluorescencia con antisueros especficos permiten diferenciar depsitos AL (tincin intensa
para un tipo de cadena ligera) o de AA (negativo para cadenas ligeras, visualizacin de protena A
srica).

Estudio de la extensin de la amiloidosis

1. Rectoscopia y biopsia rectal: mucosa de intestino grueso con presecia de material amiloideo en pequeos
vasos de la submucosa.
2. Biopsia de mdula sea: arquitectura conservada. Clulas de las 3 series normales en morfologa y
nmero. Trama de reticulina no reforzada. Destaca depsito de material eosinfilo, rojo congo positivo.
3. Ecografia, TC total body o gammagrafia con SAP marcada con istopos.

14

Tratamiento: muy complicado.

Colchicina.
Corticoides + mefaln (protocolo de Alexanian).
Inmunosupresores: en enfermedades reumatolgicas.
Controlar la causa de la amiloidosis.
Nuevas perspectivas: trasplante de mdula sea. Biolgicos. Genes.

Diagnstico diferencial
Para distinguir entre las formas AA y las formas AF podemos usar la tcnica del permanganato y la
coexistencia de distintas enfermedades:

Resumen amiloidosis.
Epidemiologa. La formacin de amiloide ocurre en muchas enfermedades, algunas de las cuales, como la
diabetes y la enfermedad de Alzheimer, son muy relevantes. En otros casos afecta a un gran nmero de
pacientes, como la amiloidosis asociada a la dilisis prolongada. La amiloidosis AL es la forma ms frecuente
en los pases desarrollados, y se asocia con discrasias de clulas plasmticas, en la mayora de los casos
sutiles, con escasa proliferacin celular. En los pases desarrollados la amiloidosis AA se asocia
principalmente con enfermedades inflamatorias crnicas.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial en las amiloidosis no puede basarse exclusivamente en la
clnica. Adems, algunas formas hereditarias pueden coincidir con la presencia de una gammapata
monoclonal y diagnosticarse errneamente como amiloidosis AL, y tambin pueden existir casos de
amiloidosis adquiridas junto con una mutacin amiloidognica, y por ello se recomienda la investigacin
exhaustiva, en todos los pacientes, del tipo de amiloide.
Evaluacin. La determinacin de cadenas ligeras libres es til en el diagnstico del componente monoclonal
en la amiloidosis AL. La medicin de nt-pro bnp, el ecocardiograma y la resonancia magntica han facilitado
el diagnstico de amiloidosis cardiaca. La gammagrafa SAP, aunque no sustituye el diagnstico histolgico,
es muy til en la deteccin y valoracin de la extensin del amiloide.

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Tratamiento. Avances en el trasplante de mdula sea y la quimioterapia, para el tratamiento de la

amiloidosis AL, as como una inhibicin ms potente de la inflamacin, con frmacos anti-factor de necrosis
tumoral (anti-TNF) u otras citocinas en las principales amiloidosis AA, han supuesto una mejora en el
pronstico de las amiloidosis. Nuevos frmacos con resultados prometedores actan sobre componentes no
proteicos de los depsitos amiloides, como glucosaminoglicanos y SAP.
Un mejor conocimiento de la patogenia conducir al desarrollo de nuevas estrategias teraputicas.

Quedarse con: crioglobulinas y amiloidosis (poco frecuentes, pero con las cuales un internista tiene que
tratar), el proteinograma (saber interpretarlo, los valores, como se conecta con la velocidad)

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