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Rev. FSA, Teresina, v. 13, n. 1, art. 11, p.194-213, jan./fev. 2016
ISSN Impresso: 1806-6356 ISSN Eletrnico: 2317-2983
http://dx.doi.org/10.12819/2016.13.1.11

As Representaes Sociais De Profissionais Da Ateno Primria Sobre O Cuidado Em Sade


Mental: Por Outros Horizontes (Des)Institucionalizantes?
The Social Representations Of Primary Care Professionals On Care In Mental
Health: On The Other Horizons (Dis)Institutionalizing?

Bruno Nogueira Garcia


Especializao em Sade da Pessoa Idosa pela Universidade Federal do Cear
Graduao em Psicologia pela Universidade Estadual do Cear
Psiclogo residente em Sade Mental Coletiva
E-mail: bruno_nogueira_garcia@hotmail.com

Pedro Renan Santos de Oliveira


Doutorado em Psicologia pela Universidade Federal do Cear
Mestre em Sade da Famlia pela Universidade Federal do Cear.
E-mail: pe_renan@yahoo.com.br

Paulo Henrique Dias Quinder


Doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear
Professor de da Universidade Estadual do Cear
E-mail: pauloquindere@hotmail.com

Mayr Lobato Pequeno


Mestrado em Sade Pblica pela Universidade Federal do Cear
Graduao em Psicologia pela Universidade Federal do Cear
Conselheira do Conselho Regional de Psicologia do Centro Urbano de Cultura Arte e Esporte.
E-mail: mayrah@gmail.com

Endereo: Bruno Nogueira Garcia


Endereo: Av. Antnio Justa, 3161 - Meireles, FortalezaCE - Cep 60165-090, Brasil.
Endereo: Pedro Renan Santos de Oliveira
Endereo: Av. da Universidade, 2762 - Benfica ,
Fortaleza-CE - Cep60020-180, Brasil.

Editor Cientfico: Tonny Kerley de Alencar Rodrigues


Artigo recebido em 13/11/2015. ltima verso
recebida em 05/10/2015. Aprovado em 06/11/2015.

Endereo: Paulo Henrique Dias Quinder


Endereo: Av. Dr. Silas Munguba, 1700, Campus do
Itaperi, Fortaleza-CE - CEP: 60714-903, Brasil.

Avaliado pelo sistema Triple Review: a) Desk Review


pelo Editor-Chefe; e b) Double Blind Review
(avaliao cega por dois avaliadores da rea).

Endereo: Mayr Lobato Pequeno


Endereo: Av. da Universidade, 2853 - Benfica, Fortaleza
- CE, CEP 60020-181, Brasil.

Reviso: Gramatical, Normativa e de Formatao.

As Representaes Sociais De Profissionais Da Ateno Primria Sobre O Cuidado Em Sade Mental

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RESUMO
O presente estudo tem por objetivo analisar a relao entre as Representaes Sociais dos
profissionais da Estratgia Sade da Famlia (ESF) sobre o cuidado em Sade Mental e a
organizao das prticas e aes de ateno Sade Mental no municpio de Horizonte CE.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de carter exploratrio-descritivo realizada em 4
Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio de Horizonte CE, de fevereiro junho de
2015, tendo como sujeitos do estudo26profissionais que compem as EqRSF e NASF que
atuam nas UBS selecionadas. A coleta de dados realizou-se mediante ao emprego da Tcnica
de Associao Livre de Palavras (TALP), associada aplicao de entrevistas semiestruturada se observao sistemtica. Para anlise das informaes levantadas, utilizou-se
como referencial a Anlise de Contedo. Como marco terico regulador do presente estudo,
escolheu-se a Teoria das Representaes Sociais e a Psicologia Social. Os resultados do
estudo demonstraram Representaes Sociais do cuidado em Sade Mental ligadas noo de
bem-estar e equilbrio individual, prticas de cuidado medicalizantes e ambulatoriais e
ideia de ser algo desafiador e ineficiente. Com isso, viu-se afetaes diretas no fluxo da
RAPS, com dificuldades de comunicao entre os servios, limitaes na implementao de
tecnologias de cuidado integrais e prticas de cuidado de tendncia institucionalizante.
Palavras-chave: Representao Social. Sade Mental. Ateno Primria Sade.
ABSTRACT
This study aims to examine the relationship between the social representations of
professionals of the Family Health Strategy (ESF) on care in Mental Health and the
organization of practices and actions of attention to Mental Health in the city of HorizonteCE. It is a qualitative research of exploratory and descriptive held on 4 Basic Health Units
(UBS) in the city of Horizonte CE, of february to june of 2015, study participants are 26
professionals who make up the EqRSF and NASF who work in the selected UBS. The data
survey took place as from the Free Association of Technical Words (TALP), associated with
the application of semi-structured interviews and systematic observation. To analyze the
information gathered was used as a reference the Content Analysis. As guiding of this study,
we chose the Theory of Social Representations and Social Psychology. The study results
demonstrated social representations of care in mental health linked to welfare notion and
individual balance, to medicalized and ambulatory care practices and the idea of be
challenging and inefficient. With that, was observed direct affectations in the flow of RAPS,
with difficulties in communication between services, restrictions in the implementation of
care integral technologies and care practices of tendency institutionalizing.
Keywords: Social Representation. Mental Health. Primary Health Care.

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1 INTRODUO

O modo organizacional do sistema de sade pblica no Brasil, na perspectiva da


regionalizao e hierarquizao proposta pelo SUS, realiza-se mediante a constituio das
Redes de Ateno Sade, as quais se caracterizam por serem arranjos de aes e servios de
sade, organizados em densidades tecnolgicas e dispostos de maneira tcnica e logstica com
vistas integralidade da ateno (MENDES, 2011). No sentido de organizar uma proposta de
cuidado em Sade Mental com base nos pressupostos do SUS e da Reforma Psiquitrica,
lanada em 2011 a portaria 3088/11, onde se orienta a estruturao e instituio da chamada
Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), a qual direcionada s pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de drogas (BRASIL, 2014).
A

proposta

da

RAPS

baliza-se

por

pressupostos

de

integralidade

desinstitucionalizao, garantindo acesso e ateno humanizada, bem como se arquiteta por


meio de parcerias interinstitucionais e pela promoo da corresponsabilidade entre os vrios
nveis de ateno sade, principalmente em interface com a Ateno Primria a Sade
(APS). Isso se explica em virtude da APS caracterizar-se como promotora de acesso e
articuladora da rede de cuidado, dado seu carter longitudinal de acompanhamento dos
usurios/famlias, foco em aes de Promoo da Sade e integralidade, contratualidade e
vnculo, capilaridade territorial e descentralizao (BRASIL, 2006), aspectos esses
fundamentais a estruturao da proposta reformista em Sade Mental.
Tendo em vista a relevncia do paralelo/interface entre Sade Mental e Ateno
Primria na consolidao da RAPS e organizao da proposta de ateno nesse sentido,
fazem-se pertinente analisar a percepo dos profissionais da APS, atores basilares na
constituio da rede de ateno sade, sobre o cuidado em Sade Mental. Dado o lugar de
protagonismo ocupado por tais profissionais na implementao de aes em sade no
territrio no contexto da Estratgia Sade da Famlia (ESF) principal modelo organizador da
Ateno Primria no Brasil cabe relevncia na anlise do tipo de concepo e viso de
cuidado que norteiam suas prticas em Sade Mental e, por sua vez, qual relao dessas
concepes e prticas com a estruturao da RAPS.
No intuito de compreender as percepes dos profissionais acerca do cuidado em
Sade Mental no contexto da RAPS, a teoria das Representaes Sociais (RS) coloca-se de
maneira importante e auxilia na anlise e problematizao dessa questo. Segundo Jodelet
(2001), a RS so formas de conhecimento prtico que se manifestam entre o cognitivo e o
social, elaboradas e compartilhadas socialmente, contribuindo para comunicao e construo
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de uma realidade comum. As RS designam uma forma especfica de conhecimento, o saber do


senso comum, o qual marcadamente orientado para a prtica, comunicao e compreenso
do ambiente material e social (JODELET, 2001).
Levando em considerao a problematizao acima exposta, o objetivo desse estudo
foi analisar a relao das Representaes Sociais dos profissionais da Estratgia Sade da
Famlia do municpio de Horizonte CE sobre o cuidado em Sade Mental com a organizao
das prticas e aes de ateno Sade Mental na cidade. Para tanto, buscou-se identificar
tais representaes e descrever a organizao da APS e da RAPS, problematizando-os.
Esse estudo emerge no contexto da formao profissional para o campo da Sade
Mental realizada por meio do programa de Residncia Integrada em Sade da Escola de
Sade Pblica do Cear (RIS-ESP/CE), a partir do processo de imerso/territorializao no
municpio de Horizonte, CE e das vivncias prtico-relacionais oportunizadas junto a Rede de
Ateno Sade. A justificativa desse trabalho centra-se, precisamente, nesses aspectos
citados e na necessidade de anlise da maneira como se estrutura as relaes entre a Ateno
Primria e Sade Mental na consolidao da RAPS .
Trata-se de um estudo pioneiro no municpio de Horizonte CE e se configura dentro
do percurso formativo-pedaggico da RIS-ESP/CE, o primeiro programa de residncia
multiprofissional com cenrio de formao e prtica na cidade. Ademais, a relevncia desse
estudo parte da complexidade da temtica a ser abordada e da pertinncia para cotidiano dos
servios de sade na rede, bem como emerge em um momento scio-histrico importante no
municpio, onde se vive os tencionamentos oportunizados pela RIS-ESP/CE, se busca a
consolidao da RAPS e ampliao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e dos Ncleos de
Apoio Sade da Famlia (NASF).

2 METODOLOGIA
A compreenso da metodologia de pesquisa inclui tanto as concepes tericas e
tcnicas, quanto o conjunto de mtodos/prticas que permitem que o pesquisador trace sua
trajetria na busca da apreenso de uma dada realidade (MINAYO, 2010). A pesquisa
qualitativa apresenta-se como uma forma de abordar a realidade que possibilita adentrar-se
no mundo de sentidos e significados atribudos pelos sujeitos s suas experincias sciovivenciais, valorizando a singularidades, mediaes e a dinamicidade implcita nos processos
relacionais (MARTINELLI, 1999).

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Em funo da especificidade do objeto, dos objetivos e do percurso do estudo que se


pretende seguir, a pesquisa aqui apresentada revela-se, fundamentalmente, enquanto um
estudo qualitativo de carter exploratrio-descritivo, buscando alm de descrever o objeto,
conhec-lo e analis-lo de maneira crtica e dialtica dentro de seu contexto scio-histrico.
O campo de pesquisa do estudo em questo tratou-se de quatro Unidades Bsicas de
Sade (UBS) do municpio de Horizonte CE. A seleo das UBS ocorreu mediante ao
cruzamento dos seguintes critrios: maior nmero de encaminhamentos aos servios de
Sade Mental no binio 2013-2014; presena de Equipe de Referncia em Sade da Famlia
(EqRSF) completa; presena de cobertura de NASF e maior populao a dEscrita.
Os sujeitos do estudo foram constitudos por profissionais que compem as EqRSF e
NASF que atuam nas UBS selecionadas a partir dos critrios acima descritos. A seleo dos
sujeitos da pesquisa obedeceu aos seguintes critrios: lotao nos cenrios de prtica
escolhidos como campo do estudo, ter formao de nvel superior, tempo atuao no servio
(>1 ano), acesso e disponibilidade temporal para participao na pesquisa. Foram
selecionados 26 participantes, sendo 17 constituintes da EqRSf, incluindo 3 mdicos, 8
enfermeiras e 6 cirurgies-dentistas; e 9 do NASF, incluindo 2 psiclogas, 2 nutricionistas, 2
assistentes sociais e 3 fisioterapeutas.
Como instrumentais de coleta de dados para captao das Representaes Sociais,
utilizou-se a observao sistemtica, a Tcnica da Associao Livre de Palavras (TALP) e a
entrevista semi-estruturada. A observao sistemtica ocorreu nas 4 UBS selecionadas
mediante a roteiro observacional e registro de informaes em dirio de campo, sendo
realizados 16 turnos de observao nos cenrios. Como categoria observada selecionou-se:
estrutura fsica e fluxograma dos servios, demandas em Sade Mental na APS, prticas de
cuidado em Sade Mental ofertada e comunicao interinstitucional. A tcnica da observao
sistemtica coaduna com nosso objeto e objetivo de pesquisa no momento em que busca
descrever de maneira estruturada uma atividade e/ou hipteses para um dado fenmeno
(MARCONI; LAKATOS, 2006).
Ademais, empregou-se a Tcnica de Associao Livre de Palavras (TALP), adaptada
por Di Giacomo para Psicologia Social (NBREGA, 2003), a qual se situa enquanto um
instrumental de investigao aberto que tem o objetivo de evidenciar universos semnticos
por meio da evocao de respostas a partir de estmulos indutores (COUTINHO et al., 2003).
Para aplicao da TALP, utilizou-se a questo norteadora diga 3 palavras que lhe vem
mente quando se fala em... associada a cada um dos seguintes estmulos indutores, a saber:
a. Sade Mental, b. prticas de cuidado em Sade Mental e c. comunicao entre os servios
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para promoo da Sade Mental. As respostas deveriam vir livremente e de maneira mais
espontnea possvel.
Por fim, realizaram-se entrevistas semiestruturadas baseadas em roteiro junto a um
profissional-chave de cada UBS, dentre os 26 participantes selecionados para o estudo
conforme expresso acima, identificados no momento da observao sistemtica a partir da
relevncia de sua atuao no territrio e do interesse na participao no estudo, perfazendo
um total de 4 entrevistas (A1, A2, A3 e A4). A entrevista aplicada foi elaborada a partir do
levantamento e anlise de informaes levantadas na observao sistemtica e na TALP no
intuito de aprofund-las. As perguntas tiveram por norte a discusso acerca do conceito de
Sade Mental, assim como buscaram clarificar informaes sobre prticas de cuidado nesse
contexto nas UBS e, por fim, trataram da relao comunicacional entre os servios na
promoo de aes em Sade Mental.
A anlise das falas, dados e informaes apresentadas pelos participantes versou
sobre aspectos da sua prtica profissional, visando uma compilao de fatos significativos.
Tratou-se, assim, de analisar a descrio das significaes de prticas atentando para a
categorizao dos contedos emergidos e suscitados na entrevista, na TALP e nos perodos de
observao tendo como referencial a Anlise de Contedo (BARDIN, 1979).
Para alcanar o objetivo desse tipo de anlise, aspectos semnticos e
psicossociolgicos suscitados pelo discurso so conjugados e traduzindo-se em significantes e
significados, coadunado com a proposta de estudo da RS. A Anlise de Contedo oportuniza
compreender o sentido e contedo manifesto ou latente das significaes explcitas ou ocultas
nas comunicaes (COUTINHO; SALDANHA, 2005). Nessa inteno, elementos
psicossociais, contexto cultural e o processo de produo do enunciado da mensagem, devem
ser levados em considerao no proceder descritivo e analtico dos dados da pesquisa. A
tcnica decompe-se nas seguintes etapas: leitura flutuante, explorao do material,
qualificao e reunio do material coletado em categorias especificadoras do tema.
No que concerne ao aproveitamento do montante de dados e informaes relevantes
investigao, realizou-se um cruzamento descritivo de depoimentos e situaes advindas
tanto das entrevistas, da TALP, como da observao sistemtica. Ambos os tipos de
instrumento subsidiaram um ao outro a fim de respaldarem a contextualizao prtica,
favorecendo a compreenso das significaes produzidas e relatadas em campo e discurso.
Este estudo primou pelo prosseguimento dos pressupostos ticos em pesquisas com
seres humanos conforme orienta resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,
2012). Os sujeitos do estudo foram convidados a participar mediante a assinatura de Termo de
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Consentimento Livre Esclarecido (TCLE), sendo-lhes explicados os objetivos da pesquisa, a


metodologia e os riscos, assegurando o sigilo e a tica no tratar dos dados/informaes. A
pesquisa teve parecer aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Escola de Sade
Pblica do Cear (ESP-CE), sob o nmero 976.656 (CAAE 42209115.8.0000.5037).

3 RESULTADOS E DISCUSSO

3.1 Sade Mental, Ateno Primria e Representaes Sociais

A apreenso do termo sade enquanto conceito biopsicossocial, construdo a partir


de tencionamentos, reformulaes e rupturas de paradigmas, de fundamental relevncia na
consolidao das prticas de fazer e saber em sade, das tecnologias de cuidado e do
gerenciamento do processo sade-doena-cuidado no atual contexto do SUS (PEREIRA et al.,
2011).

Nesse sentido, baseando-se na Reforma Sanitria, a integralidade emerge como

conceito norteador e imagem objetivo das aes e prticas em sade em um vis


biopsicossocial (MATTOS, 2004). Desse modo, compreende-se a necessidade de articulao
e organizao de servios e redes integrais de assistncia sade, com tecnologias de cuidado
integrais, a fim de atender demandas de sujeitos, igualmente, integrais. A integralidade,
portanto, perpassa trs nveis: servios, tecnologias e sujeitos.
No que se refere Sade Mental, mais particularmente no contexto de estruturao
da RAPS, a discusso acerca da integralidade surge fortemente em virtude do balizamento
proposto pelas vias legais (lei 10.216/2001 e portaria 3.088/2011), movimento da Luta
Antimanicomial e Reforma Psiquitrica, os quais tomam por norte pressupostos de
acessibilidade,

equidade,

ateno

humanizada,

promoo

de

autonomia,

desinstitucionalizao, parcerias interinstitucionais e intersetoriais (BRASIL, 2014). Assim


sendo, o cuidado em Sade Mental, dado a especificidade de sua interveno, parte,
necessariamente, da construo de redes de cuidado ampliadas e integrais.
A Reforma Psiquitrica, em suas especificidades, encontrou na proposta da Reforma
Sanitria e implantao do SUS as condies institucionais de seu desenvolvimento. A
emergncia do chamado direito universal sade, com a implementao de polticas pblicas
ancoradas nesse sentido assim como aponta a Reforma Sanitria, possibilitou ambincia
favorvel propagao das ideias, tecnologias de cuidado e inovaes assistenciais da seara
da Sade Mental (SOUZA; RIVIERA, 2010).

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No sentido de oportunizar e tencionar um novo estatuto da loucura com base na


desinstitucionalizao no contexto dos servios de sade e redes de cuidado, rompendo como
modelo institucionalizante, hospitalocntrico e excludente e construindo novos modos de
ateno Sade Mental, a estratgia de aproximao entre os servios comunitrios
substitutivos ao manicmio e as equipes de Ateno Primria surge enquanto interface
relevante na construo de um cuidado antimanicomial (IDEM,2010). Sendo assim, a
incluso de aes de Sade Mental na APS, na direo norteada pela ateno psicossocial e
coadunando com os movimentos de Reforma Sanitria e Psiquitrica, reflete-se enquanto
exerccio de promoo de uma clnica solidria, integral e, fundamentalmente, antimanicomial
(LOBOSQUE, 1997).
Nessa perspectiva, a interface entre Sade Mental e APS se faz basilar e premente no
processo de consolidao e fortalecimento da RAPS. No contexto do SUS, a ESF emergente
enquanto processo instituinte, com foco na mudana da ateno sade, baseando-se em
conceitos como vnculo, humanizao e corresponsabilidade, reorientando o modelo de ao
dos servios da APS e, por conseguinte, o processo de produo de cuidado (MERHY, 2002),
reafirmando o paradigma presente da Reforma Sanitria.
Na reflexo sobre as aes/atividades em sade atuais em formato de redes de cuidado
e do paralelo entre APS e Sade Mental nas prticas de cuidado psicossociais, relevante
considerar que o dito fazer na rea da sade, por parte dos profissionais integrantes dessas
redes, resultado da apropriao de valores, concepes e ideias, remetendo a determinado
momento scio-histrico-cultural, poltico e tecnolgico (PEREIRA et al., 2011). Nesse
sentido, o fazer em sade, as prticas e processos de ateno, so atravessados pelo socius, o
substrato scio-histrico-cultural de cada contexto, territrio, relaes e atores sociais
envolvidos, em uma abordagem dialtica e em uma rede de significaes, sentido e
atribuies, inserindo-se dentro de um contexto que expressa, no processo do trabalho e
servios, a rede de relaes sociais, tencionando-os (NOVAES, 2006).
Tal demarcao, onde fazeres atravessados por valores e ideologias, coaduna com a
teorizaes da Psicologia Social, norteadora desse estudo, quando toma a subjetividade
humana enquanto expresso individual de uma realidade social e resultante das redes de
relaes sociais que atravessam os sujeitos nelas inseridos, apresentando o homem enquanto
sujeito singular fundamentalmente em movimento, demarcado pelas transformaes no
contato com o mundo, igualmente em movimento e mutvel, em uma relao dialtica
(LANE; CODO, 1995).

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Nessa perspectiva, portanto, tal processo de atravessamento e apropriao de valores e


concepes no contexto do fazer profissional em sade resulta em um conjunto de
Representaes Sociais, as quais, por sua vez, tendem a nortear de maneira dialtica as
prticas em sade. As RS surgem na interao com a realidade e com os outros, ao ponto de
permearem condutas, discursos e organizaes (JODELET, 2001). Segundo Coutinho (2005),
as RS so formas de conhecimento elaboradas e partilhadas socialmente, com objetivo de
favorecer a comunicao e compreenso de tudo aquilo que estranho ou no familiar aos
sujeitos.
As RS se constituem enquanto uma forma de conhecimento que emergem a partir da
relao dialtica e mutvel que o sujeito mantm com sua realidade/coletivo e com a maneira
como apreende, apropria, interpreta e significa (FARR, 2003). As RS trazem em seu bojo o
aspecto relacional, discursivo e dialgico, pois emergem das relaes que o sujeito mantm
com o objeto/com o contexto/com o outro a fim de perceber e dar sentido aquilo que lhe
estranho, ou seja, tornar familiar o no familiar (MOSCOVICI, 1984a).
Segundo aponta Spink (2004), as RS esto vinculadas a valores e prticas que
norteiam relaes sociais e se manifestam por meio de esteretipos, atitudes, expresses e
sentimentos. Por essa vinculao com a prtica, com a dialogicidade e por suas tipologias de
manifestao, emerge a relevncia do uso da teoria das RS como instrumental de investigao
de percepes e concepes de atores sociais acerca de uma dada realidade.

3.2 Horizonte e sua Rede de Ateno Sade

O municpio de Horizonte, cenrio de prtica deste estudo, localiza-se na regio


metropolitana de Fortaleza, a cerca de 40 km da capital cearense. Apresenta-se entre os 10
municpios de maior Produto Interno Bruto (PIB) do estado do Cear, possui ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,658 (desenvolvimento humano mdio) segundo dados
de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e projeo populacional para
o ano de 2015estimada em 62.002 mil habitantes (IBGE, 2015).
O municpio faz parte da 22 Coordenadoria Regional de Sade (CRES) do estado do
Cear, a qual inclui tambm as cidades de Cascavel, Pacajus, Chorozinho, Beberibe, Ocara e
Pindoretama, e compe, ainda, a Macrorregio de Fortaleza (CEAR, 2015). A
regionalizao a diretriz do SUS que orienta o processo de descentralizao de servios e
aes de sade, favorecendo a negociao e pactuao entre os gestores. O estado do Cear
est representado por 22 regies de sade e 5 macrorregies (Fortaleza, Sobral, Serto
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Central, Litoral Leste e Cariri). As regies de sade, conforme orienta o decreto n 7.508/11,
so agrupamentos de municpios limtrofes delineados a partir de alinhamento cultural,
econmico e social, com vistas a organizar e planejar aes de sade em rede (BRASIL,
2011).
A partir de informaes levantadas junto ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade (CNES) e Secretaria Municipal de Sade de Horizonte, constatou-se que sua Rede de
Ateno Primria Sade (APS) constituda por 17 UBS, com 20 EqRSF e 3 equipes de
NASF, cobrindo 100% da populao da cidade. Vale-se ressaltar que 2 das 3 equipes NASF
so constitudas, exclusivamente, por residentes multiprofissionais em sade. Nesse sentido,
h fragilidade nas equipes NASF em virtude da transitoriedade dos profissionais residentes
nos cenrios de prtica e da limitao das atividades/agenda no territrio em funo do
processo psicopedaggico da residncia.
Em relao aos resultados obtidos mediante as observaes sistemticas nas UBS
pesquisadas, constatou-se que a maioria (3 das 4 UBS), possui estrutura fsica nova e/ou
reformada, com facilidade de acesso, organizao de salas/espaos e qualidade de
acomodao. Todas so localizadas na regio urbana do municpio, densamente povoada e
com acesso a saneamento bsico e eletricidade. Todas possuem EqRSF completas e cobertura
do NASF. O nmero de famlias adscritas nos territrios das UBS pesquisadas, so,
respectivamente, 1.077, 987, 1.085 e 1.500, totalizando 4.649 famlias e, aproximadamente,
13.947 pessoas.
Em termos de elementos constitutivos da Rede de Ateno Sade do municpio, para
alm da APS, Horizonte-CE conta, ainda, com um CAPS I (Geral) e um CAPS AD (tipo I),
uma Policlnica Municipal (Centro de Especialidades), um Centro de Especialidades
Odontolgicas (CEO), uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA em parceria com a
cidade de Pacajus-CE) e um Hospital Municipal (maternidade e cirurgias eletivas).
No que se refere RAPS intermunicipal, a partir das informaes repassadas pela
Coordenao Municipal de Sade Mental, constatou-se que, recentemente, o municpio
passou a integrar uma organizao regional em rede formada por outros 8 municpios, com
intuito de consolidar uma ateno de carter regional na perspectiva de atender s
necessidades e demandas em Sade Mental da populao da regio. Trata-se de uma iniciativa
recente, datada de meados de 2013, e que est em processo de estruturao e organizao,
dada sua complexidade, de modo que ainda no se encontra estabelecida ou consolidada. Fato
esse que fragiliza, em termos regionais, a RAPS e a ateno Sade Mental da populao.

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Tal RAPS, de carter intermunicipal, formada pelas cidades de: Horizonte, Pacajus,
Pindoretama, Beberibe, Cascavel, Chorozinho, Aracati, Ocara e Fortim. Nesta rede, conforme
resoluo n 16/2014 da Comisso IntergestoresBipartite do Cear (CIB-CE), constam os
seguintes servios: CAPS I (Beberibe, Chorozinho, Fortim), CAPS AD (Horizonte), CAPS
AD III (Cascavel e Aracati), CAPSi (Cascavel, Horizonte e Aracati), Unidade de
Acolhimento Infanto-juvenil (Cascavel), Unidade de Acolhimento Adulto (Beberibe,
Cascavel e Aracati), leitos em Hospitais Gerais (Cascavel, Horizonte, Beberibe, Ocara,
Pacajus, Pindoretama e Aracati) e Servio de Residncia Teraputica (Beberibe).Quando
constituda e consolidada, tal RAPS oferecer retaguarda assistencial h um a populao de
aproximadamente 398.000 pessoas, abarcando os 8 municpios citados (CEAR, 2015).
Como a RAPS intermunicipal ainda no se encontra consolidada e atuante, conforme
explicitado acima, acidade de Horizonte CE conta apenas com sua rede municipal de ateno
Sade Mental para atuar nesse mbito junto sua populao. A RAPS municipal, portanto,
formada pelos 2 CAPS (CAPS Geral e CAPS AD), s 20 EqRSF e 3 NASF, a UPA e o
Hospital Municipal, contudo no existe um alinhamento ou acordo municipal nesse mbito
que viabilize a consolidao dessa rede, fragilizando-a. Com o advento da RIS/ESP-CE na
cidade, foram disparados vrios processos que tencionaram essa discusso sobre a rede
municipal e viabilizaram aes como Educao Permanente, comunicao e parcerias
interinstitucionais e aes matriciais.
Os dados e informaes acima citados, acerca da constituio da rede de Ateno
Primria Sade e da Rede de Ateno Psicossocial de Horizonte CE, foram obtidos junto
gesto municipal de sade (Secretaria Municipal de Sade e Coordenao Municipal de
Sade Mental) e mediante a observao sistemtica realizada nos campos de estudo, servindo
como fundamentao dos objetivos especficos, os quais por sua vez nortearam a progressiva
consecuo do objetivo geral desse estudo.

3.3 As RS do cuidado em Sade Mental e Seus Correlatos nas Prticas Assistenciais

No intuito de clarificar os tangenciamentos das RS do cuidado em Sade Mental em


relao s prticas assistenciais a partir da discusso at ento levantada, faz-se necessrio
aprofundar-se na anlise da TALP e das entrevistas. Foram levantadas, via TALP como
instrumental de captao de RS, 234 palavras a quais se encontram organizadas em 3 eixos
temticos: conceituao de Sade Mental, prticas de cuidado em Sade Mental e
comunicao entre os servios para promoo da Sade Mental. As4entrevistas realizadas
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foram elaboradas com intuito de aprofundar-se nesses trs eixos, clarificando-os e


problematizando-os.
No eixo I, conceituao de Sade Mental, 54% das palavras disparadas na TALP
apresentaram como aspecto semntico/temtico central a noo de Sade Mental como
equilbrio e bem-estar individual. Fato que coaduna com as entrevistas, como se pode
observar nos recortes abaixo:

Sade Mental bem-estar comigo mesmo, equilbrio e moderao. (A1)


Quando estou bem comigo, quando me aceito... se sou emocionalmente estvel,
tenho bem-estar e Sade Mental (A3)
Sade Mental autocontrole, equilbrio mental... estar bem com voc (A4)

Analisar o conceito de Sade Mental relevante ao ponto que nele esto contidas
representaes sociais, prticas e ideologias que norteiam aes e atividades no campo de
cuidado (AMARANTE, 2011).Nesse sentido, portanto levando em considerao a dimenso
das representaes sociais, a partir das colocaes expressas acima, v-se que h emergncia
da dimenso individual quando se conceitua Sade Mental, bem como um atrelamento a ideia
de equilbrio e bem-estar. O privilgio dado dimenso individual secundariza a aspecto
scio-poltico-coletivo do conceito, assim como trazer o equilbrio e o bem-estar como
descritores principais resgata certa lgica normatizante-parametrizada, onde se enquadra
sujeitos em esteretipos de normalidade e se julga como desviante quaisquer outros
comportamentos no regulares.
A Sade Mental no est dissociada do conceito geral de sade, ou seja, no algo
parte e isolado, pelo contrrio segmento complementar de uma viso ampliada, integral e
biopsicossocial de sade. Por estar inserida no campo da subjetividade humana e por ser o
homem um sujeito histrico-social, a Sade Mental deve necessariamente considerar o
contexto vivencial do sujeito, seu tempo histrico, sua cultura e seus valores (LANE; CODO,
1995), deve ser, portanto,representada por um equilbrio dinmico, ampliado e
multideterminado (AMARANTE, 2013).
A conceituao de Sade Mental de carter ampliado deve resgatar a dimenso social
do conceito, levando em considerao a alteridade e o dinamismo de um equilbrio que traz
tpicos individuais, porm tambm coletivos e comunitrios. Resgata traos da discusso
scio-poltica sobre autonomia e empoderamento, apresentando a ideia de sujeito enquanto
promotor de transformao de uma realidade e protagonista, portanto, em movimento. A
definio de Sade Mental nesses termos relevante no sentido de fazer contraponto/ruptura a

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uma viso que a coloca meramente enquanto ausncia de doena/transtorno, portanto em uma
definio negativa, que secundariza o sujeito e d primazia doena (PEREIRA et al., 2011).
No que se referem ao eixo II, prticas de cuidado em Sade Mental, 61% das palavras
apresentaram como ncleo semntico/temtico a ideia da medicao (psicofrmacos),
atendimento ambulatorial individual (psiclogo/psiquiatra) e a instituio CAPS como
manifestaes da noo de prticas de cuidado em Sade Mental. Os recortes das entrevistas,
abaixo, aprofundam essas colocaes:

Aqui, quando aparece demanda em Sade Mental, o mdico atende e o paciente sai
com a receita...ai se renova a receita quando precisa...depois vai pra o CAPS. (A1)
Tem atendimento de Psicologia do NASF sempre que aparece algum com
transtorno mental... e tem atendimento mdico tambm. (A2)
O CAPS quem atende...as vezes o mdico daqui atende tambm...seria bom ter
um grupo pra trabalhar essas coisas, mas difcil... (A3)
Normalmente o CAPS que atende esses casos...l tem psiclogo e psiquiatra
(A4).

No campo da sade, especialmente na Sade Mental, quando se fala em tecnologias de


cuidado faz-se referncia a um conjunto de ferramentas que pe em movimento uma ao
transformadora sobre uma dada realidade, que vai para alm dos equipamentos e recursos
materiais, atingindo conhecimentos, saberes e suas operacionalizaes (MERHY, 2002).
Nesse sentido, tecnologia de cuidado em sade diz respeito a recursos materiais e imateriais;
trata-se, assim, de um saber-fazer. No se reduz, portanto, a uma simples tcnica, produto
(equipamentos e medicamentos) ou prtica, mas, antes de tudo, insere-se dentro de um
contexto scio-histrico que expressa, no processo do trabalho e servios, a rede de relaes
sociais (NOVAES, 2006).
Uma abordagem focada na dimenso ambulatorial e medicalizante vo de encontro
noo ampliada de sade enquanto dimenso biopsicossocial, por reduzirem/reificaremo
sujeito a um status biolgico e centralizarem a ateno sade conjuntos de tecnologias
duras e leve-duras, ou seja, relativas a equipamentos, produtos, medicamentos e tcnicas,
secundarizando as demais dimenses da complexidade do ser humano (MERHY, 2006). O
fato que, nesse reducionismo, perde-se em eficincia/eficcia de ao, em singularidade e
humanizao do cuidado, trabalhando na contramo do empoderamento e promoo da
autonomia (AMARANTE, 2013).
Ao apontar a instituio CAPS como manifestao da noo de prtica de cuidado em
Sade Mental, revela-se dificuldades na conduo do processo de cuidado em rede, uma vez
que se limita a atuao junto Sade Mental apenas aos CAPS, desconsiderando as aes
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desse cunho no territrio, nas UBS e nos demais espaos e instituies da rede. Gera-se,
portanto, uma representao tendenciosamente manicomial e limitante, endereando ao CAPS
a primazia do cuidado em Sade Mental.
A Reforma Psiquitrica tem por escopo no s o fim dos manicmios ou a simples
desospitalizao, mas toma por norte, sobretudo, o projeto de transformao da sociedade, da
cultura de excluso, limitao do outro e da medicalizao da vida, com vistas a promoo do
protagonismo, alteridade e autonomia, na busca de tencionar a relao que a sociedade
mantm com a loucura (AMARANTE,2011). Nessa perspectiva, a desinstitucionalizao,
conforme traz Amarante (2003), um conceito vital no contexto da Reforma Psiquitrica e
trata do rompimento paradigmtico, da desconstruo de saberes, discursos e prticas
psiquitricos que sustentam a loucura reduzida ao signo da doena mental; vai alm da
desospitalizao e atinge o nvel sociocultural, favorecendo a emergncia de uma ateno em
Sade Mental de vis comunitrio, territorial, focado na promoo da sade, autonomia e
liberdade, substitutivo do modelo asilar, de carter integrativo e dialgico.
A dimenso do cuidado, no contexto da sade e em especfico da Sade Mental, deve
basear-se no imperativo tico-poltico do respeito dignidade humana, do carter libertador e
promotor de autonomia, empoderando sujeitos e coletivos e permitindo a emergncia da
criticidade. Deve ser vivido, sentido e significado, em uma dimenso ampliada para alm de
recursos e procedimentos exclusivamente teraputicas, na direo de uma proposta
interacionista e uma atitude prtica de encontro de sujeitos mediada por saberes, vivncias e
relaes scio-histrico-culturais (AYRES, 2004).
O eixo III, comunicao entre os servios para promoo da Sade Mental, dialoga
diretamente com tudo o que foi exposto acima. A partir da TALP, viu-se que 76% das
palavras traziam no seu ncleo semntico a ideia da comunicao, no sentido exposto acima,
como algo desafiador e precrio, assim como notadamente marcado pela dimenso do
encaminhamento (referncia/contra-referncia). Os discursos oriundos das entrevistas se
direcionam na mesma linha:
A comunicao muito difcil, muito precria... seria importante uma aproximao,
vemos com os residentes um pouco dessa aproximao. (A1)
A base o encaminhamento feito na referncia...o dilogo inexistente.(A2)
A comunicao o mais difcil da rede, no vemos isso acontecer de
verdade...com a chegada de vocs (residentes multiprofissionais) foi que as coisas
comearam a mudar (A3).
Os contatos so raros, difceis...s acontece mesmo pelas referncias e
encaminhamentos...na minha opinio bastante ineficiente. (A4)

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A dimenso da comunicao interinstitucional e intersetorial ocupa relevante espao


no que se refere constituio das redes de ateno sade e na proposta de cuidado integral.
As prticas de ateno em Sade Mental, por sua vez, exigem o pleno exerccio da
integralidade como norteador e balizador dos processos de cuidado e da comunicao como
facilitadora desse processo. As fragilidades na comunicao refletem-se diretamente nas
dificuldades de implementao de aes de cuidado realmente efetivas e integrais (SOUZA;
RIVIERA, 2010).
A lgica comunicacional baseada apenas em encaminhamentos (referncia/contrareferncia) superficializa, distncia e obstaculiza uma proposta de cuidado baseada na
corresponsabilidade e compartilhamento em rede, fomentando uma atuao manicomial e
institucionalizante por parte dos servios constitutivos da RAPS, indo de encontro proposta
reformista em Sade Mental. Nesse sentido, a organizao de fluxos organizacionaiscomunicacionais algo estratgico e fundamental.
Nos discursos dos sujeitos entrevistados, surge a relevncia da contribuio dos
residentes multiprofissionais da RIS/ESP-CE como aspecto tencionador e oportunizador da
emergncia de processos comunicacionais mais funcionais e efetivos no contexto da rede de
cuidados. Esse aspecto detalha a relevncia de tecnologias de educao permanente, tal qual a
residncia multiprofissional, no contexto dos cenrios de prtica, agindo como
provocador/catalisador de mudanas e oportunidades.
A comunicao intersetorial ou com os demais servios da rede de sade, em
especfico com os da Sade Mental, bastante reduzida, ocorrendo majoritariamente pela
lgica da referncia e contra-referncia. Os poucos contatos que surgem entre os servios so,
em sua maioria, tencionados pelos processos da RIS/ESP-CE.
A partir da apresentao e anlise dos 3 eixos expostos acima, pode-se pontuar as
principais afetaes percebidas nos servios e no contexto da rede de cuidados em Sade
Mental, esclarecendo a relao entre as RS, as prticas e a rede de ateno. A observao
sistemtica foi e metodologia fundamental nesse quesito, dialogando diretamente com as
demais estratgias de obteno de dados/informaes.
Observou-se que o fluxograma de aes dos servios , fundamentalmente, baseado
nos programas-padro do Ministrio da Sade para APS (Doenas Crnicas, Imunizao,
Sade Bucal, Pr-Natal e Sade da Criana) no existindo um fluxo especfico para as
demandas/casos em Sade Mental. H uma predominncia de prticas de cuidado
ambulatoriais e, por vezes, medicalizantes, com reduzidos espaos para interveno grupal
e/ou contratualidade com o territrio; h reproduo da prtica de renovao de receitas de
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medicaes controladas (sobretudo benzodiazepnicos) sem devida conduo efetiva dos


casos.
O contato dos usurios/populao com as UBS amplo em virtude da facilidade de
acesso e localizao, contudo se d, em sua maioria, em virtude de agravos de sade/doenas,
sendo, portanto, um contato condicionado ao adoecimento, reduzindo assim espaos de
empoderamento poltico e participao social, para alm da viso restrita de adoecimento em
direo concepo ampliada de sade.
A atuao do NASF nessa realidade bastante complexa e obstaculizada em virtude
do paradigma de cuidado dominante ser o biomdico/ambulatorial, da fragilidade da
constituio das equipes (formada majoritariamente de residentes multiprofissionais, os quais
apresentam limitaes temporais de permanncia nos cenrios) e do baixo preparo da gesto e
dos servios para acolher o tipo de abordagem que se prope o NASF, resultante na
dificuldade de organizar intervenes grupais, aes comunitrias e linhas de matriciamento,
relegando, portanto, ao NASF a replicao de prticas ambulatoriais.
No que se refere RS, valido ressaltar que a relao delas com sua realidade
circundante, seu contexto scio-histrico-cultural fundamentalmente dialtica e mutvel,
assim como esclarece Jodelet (2001) as RS surgem na interao com a realidade e com os
outros, ao ponto de permearem condutas, discursos e organizaes. Moscovici (2003) traz que
a estrutura das RS fundamenta-se em uma interdependncia entre um aspecto icnico e uma
face simblica, onde a representao fosse o paralelo entre a imagem/percepo de uma
realidade e a significao dada pelo sujeito a partir de suas vivncias/experincias socialmente
construdas. Portanto, nesse sentido, a dialtica entre as RS do cuidado em Sade Mental e a
organizao das prticas de ateno Sade Mental algo basilar; ora as representaes
direcionam prticas e ora so por elas orientadas, obedecendo a fluxos prprios oriundos dos
contextos vivenciais e relacionais.
A partir da pesquisa aqui apresentada, viu-se a relao de interdependncia entre as RS
e as prticas de cuidado em Sade Mental no contexto da RAPS de Horizonte CE
observaram-se o movimento dialtico desses aspectos e a complexidade que envolve uma
anlise como essa. As mltiplas funes que essas RS apresentam parecem servir como
mecanismo regulatrio e regulado das prticas e contextos, produtores e produzidos,
promovendo atravessamentos variados.

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4 CONSIDERAES FINAIS

As prticas de ateno Sade Mental exigem o pleno exerccio da integralidade


como norteador e balizador dos processos de cuidado. Nesse sentido, a organizao de uma
interveno de cuidado em rede nos pressupostos da Reforma Sanitria e Psiquitrica, tal qual
a RAPS se apresenta, fundamental na estruturao da proposta reformista em Sade Mental
e favorece a emergncia da integralidade, universalidade e equidade da ateno. A APS surge,
nesse sentido, dada suas caractersticas prprias, como parceira institucional estratgica,
oportunizadora e tencionadora da rede, assim como os profissionais nela inseridos, tendo em
vista seu protagonismo na constituio de prticas de cuidado no territrio.
A prtica profissional, o fazer em sade cotidiano nos servios, irremediavelmente
contextualizada, inserida em uma dimenso scio-histrico-cultural prpria de seus espaos
de emergncia e consolidao, portanto repleta de atravessamentos que a tencionam em um
movimento dialtico e que geram representaes/saberes. Nesse aspecto, a discusso sobre as
RS, conjunto de saber-fazer, percepes e valores socialmente construdos, e sua relao com
as prticas relevante e significativa, pois, por vezes as RS disparam tenses nas prticas, por
vezes so elas que provocam os tencionamentos nas RS, portanto um modo dialtico de
atravessamento.
O presente estudo buscou analisar essas relaes e problematiza-las no contexto do
cuidado em Sade Mental no sentido de rede de ateno. Viu-se a predominncia de
representaes que traziam a Sade Mental como bem-estar e equilbrio individual, o Cuidado
em Sade Mental como fundamentalmente baseado no binmio ambulatrio/medicao e
endereado ao espao institucional do CAPS e a Comunicao entre os servios como
adjetivada por precria, desafiadora e notadamente pautada na lgica de encaminhamentos.
As repercusses nas prticas profissionais observadas nos cenrios do estudo
mostraram servios essencialmente medicalizados/medicalizantes, focados na tradio
ambulatorial/individual, secundarizando espaos coletivo-comunitrios, uma rede de ateno
Sade Mental limitada pela comunicao ineficiente, contrastando com as polticas pblicas
em

sade

nessa

rea,

indo

na

contramo

do

empoderamento,

autonomia

desinstitucionalizao. Viu-se um cuidado, majoritariamente, tecnicista e no enquanto


artifcio de compromisso tico poltico libertrio. Percebeu-se afetaes diretas no fluxo da
RAPS, com dificuldades de comunicao entre os servios, limitaes na implementao de
tecnologias de cuidado integrais e prticas de cuidado de tendncia institucionalizante.

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Observou-se, contudo, tambm potencialidades no que tange a aspectos tencionadores,


tais como a participao dos residentes multiprofissionais nas prticas de cuidado
/comunicao e a cobertura dos servios.
Este artigo procurou contribuir com a produo de conhecimento acerca das RS do
cuidado em Sade Mental a partir do enfoque dos profissionais da APS no contexto da RAPS,
bem como buscou sugerir o desenvolvimento de pesquisas para consolidar a discusso, a fim
de fomentar dilogos consistentes acerca da temtica. Surgiu no contexto formativopedaggico da RIS/ESP-CE, o que o torna ainda mais relevante e oportuno. Tem-se a clareza
de que o objeto de estudo vasto e amplo, necessitando, portanto, de maiores estudos e
aprofundamentos, contudo os aspectos disparados nessa pesquisa j se pem como
indicadores relevantes na construo de conhecimento sobre o assunto.

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Sociais De Profissionais Da Ateno Primria Sobre O Cuidado Em Sade Mental: Por Outros
Horizontes (Des)Institucionalizantes? Rev. FSA, Teresina, v.13, n.1, art.11, p.194-213, jan./fev.
2016.

B. N.

P. R. S.

P. H. D.

M. L.

Garcia

Oliveira

Quinder

Pequeno

1) concepo e planejamento.

2) anlise e interpretao dos dados.

3) elaborao do rascunho ou na reviso crtica do contedo.

4) participao na aprovao da verso final do manuscrito.

Contribuio dos Autores

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