FICHA CLNICA

1. IDENTIFICACIN PERSONAL
Fecha de Ingreso:

3 nov 2010

No. Expediente:

*******

Nombre: XX
Lugar y fecha de nacimiento: Antigua Guatemala, 21
Edad: 24 aos
enero 1988
Estado Civil: Soltera
Gnero: Femenino
Escolaridad: En Universidad

Ocupacin: Estudiante

Nacionalidad: Guatemalteca

Religin: Cristiana

Direccin: Quetzaltenango

Telfono: xxxxx

No. Hermanos:

Orden de nacimiento: Tercera

Nombre de quien lo refiere: Su hermano

Nombre y direccin de familiar ms cercano: Quetzaltenango

2.

MOTIVO DE CONSULTA:
Estoy muy sensible

3.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Hace aproximadamente 3 semanas, me pele de manera fuerte con una de mis mejores
amigas, ella es la amistad mas cercana que he tenido en muchos aos, y por lo mismo me
afect mucho porque nos gritamos bien feo, como nunca nos habamos hablado tan fuerte, a
mi me doli mucho lo que ella me dijo y por eso me empec a poner cada vez mas triste.
Hace ya como 2 semanas que no tengo ganas de nada, me la paso llorando y recordando
todo lo que nos dijimos porque desde ese da ya no volvimos a hablar. Ya ni he tenido ganas
de arreglarme ni de hacer mis tareas en la U porque siempre estoy triste, ni ganas de comer
me dan. La verdad me siento mal y por eso es mi hermano me dijo que buscara ayuda,
porque de tanto tiempo que me mantengo triste ya no solo tratando mal a mi familia y me
quiero estar encerrada todo el da, porque yo se que tengo toda la culpa de lo que paso,
hasta he llegado a odiarme por ser tan tonta, por haber arruinado una amistad tan larga.

a) Factor precipitante
Pelea con una amiga
b) Factor predisponerte
Problemas de depresin anteriores
c) Impacto Familiar
Relacin con su grupo primario de apoyo deteriorada.
d) Impacto laboral
No trabaja actualmente.
e) Impacto personal
Se siente desesperanzada y se culpa a s misma.

4.

HISTORIA FAMILIAR
La seorita XX tiene 24 aos de edad, es la tercera de tres hermanos, un
hombre y una mujer de las cuales tiene una mejor relacin con la
hermana, ya que desde nias siempre han estado juntas. Se cro con sus
padres hasta los 12 aos, cuando ellos se separaron y sus hermanos y ella
se quedaron a vivir en casa de la abuela 2 meses y luego con casa de la
madre. No especific el motivo de la separacin, y su relacin con el padre
siempre fue distante y con la madre tambin, la cual no comparti con
ellos. A los 18 aos se mud a un apartamento pequeo ubicado en el
centro de la ciudad en donde vive sola y la madre la mantiene.

5.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES

a) Personales no patolgicos
Separacin de los padres
b) Personales patolgicos
Trastorno depresivo diagnosticado por un psiclogo escolar

6.

HISTORIA PSICOSEXUAL
Paciente refiere haber tenido relaciones sexuales en varias ocasiones con
su primer novio, del cual se separ porque l era alcohlico y que luego de
eso nunca ha vuelto a tener novio ni relaciones sexuales.

7.

EXAMEN MENTAL O EVALUACIN SEMIOLGICA

a. Apariencia general y porte: Desarreglada
b. Actitud: Colaboradora

c.
d.
e.
f.
g.
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i.
j.
k.
l.
m.
n.
8.
9.

Humor: Distimico
Afecto: Desnimo
Atencin: Adecuada
Memoria mediata/inmediata: Adecuada
Inteligencia: Normal
Percepcin: No se manifiestan alucinaciones
Lenguaje: Poco fluido, cortante.
Orientacin: COTEP
Control de impulsos: Normal
Contenido del pensamiento: Desesperanza, ideas de culpa
Capacidad de juicio crtico: Medio
Insight: Bajo

PRUEBAS AUXILIARES
Test de la familia

10.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
- Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el
propio sujeto
- fatiga o prdida de energa casi cada da
- sentimientos de culpa excesivos o inapropiados
- Disminucin de la capacidad para concentrarse
- Disminucin del apetito

11.

EVALUACIN MULTIAXIAL

Eje 1.

Trastorno depresivo mayor recidivante con sntomas melanclicos

Eje 2.

Sin dx.

Eje 3.

Sin dx

Eje 4.

Disgusto con grupo primario de apyo.

Eje 5.

EEAG=53 (actual)

12.

PLAN TERAPUTICO:
Terapia cognitiva conductual
Logoterapia ( tcnica del perdn)

13.

NOTAS EVOLUTIVAS
a. Primera Sesin: Se entrevist al paciente, luego de haber
establecido el motivo de consulta, criterios de contrato teraputico
y recopilacin de datos primarios. Se observa al paciente con
frecuente llanto, estado de nimo decado. El paciente relat su
historia familiar, con pocos detalles, pero a momentos se notaba
que se le quebraba la voz al hablar de su padre.
b. Segunda sesin: Se aplic al paciente el test de la familia en donde
se pudo observar que an valora mucho al padre y lo espera.