Tesis Mauricio&Henry

BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE UNA EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO: IMPLEMENTACIN DE ESTANDARES SUPERIORES DE CALIDAD
MAURICIO MARTINEZ GONZALEZ

HENRY GOMEZ PEREZ
DOCENTE
DR. OSCAR HUGO VARELA VILLALBA
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

ESCUELA DE ECONOMIA
MAESTRIA EN ADMINISTRACION DE EMPRESAS
BUCARAMANGA, MARZO DE 2012
BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE UNA EMPRESA SOCIAL DEL

MAURICIO MARTINEZ GONZALEZ

HENRY GOMEZ PEREZ
Tesis de grado para optar el titulo de

Maestra en Administracin de Empresas
DOCENTE
DR. OSCAR HUGO VARELA VILLALBA
UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

ESCUELA DE ECONOMIA
MAESTRIA EN ADMINISTRACION DE EMPRESAS
BUCARAMANGA, MARZO DE 2012
DEDICATORIA
A Dios.
Por permitirnos llegar hasta este punto y habernos dado salud para lograr
nuestros objetivos, adems de su infinita bondad y amor.
A nuestras madres.
Por habernos apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la
motivacin constante que nos ha permitido ser personas de bien, pero ms que
nada, por su amor.
A nuestros padres.
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que nos ha
infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.
A nuestros hermanos..
Por su cario y comprensin, son ellos quienes incentivan nuestro espritu y nos
impulsan a seguir adelante, a pesar de las dificultades
A nuestras esposas.
Por su amor, compresin y apoyo, son quienes nos complementan, quienes nos
motivan y ayudan a ser mejores personas.
Gracias a ustedes!
AGRADECIMIENTOS
En el transcurso de la realizacin de esta tesis hemos recibido ayuda, apoyo y

confianza de muchas personas a las que queremos expresar nuestro
agradecimiento. A nuestro asesor de tesis, Dr. Oscar H. Varela Villalba, quien nos
ha dado libertad para desarrollarla y ha guiado siempre, con valiosas sugerencias,
su progreso. Tambin queremos agradecer a los compaeros y profesores de la
Maestra en Administracin de Empresas, quienes han contribuido a nuestra
formacin.
CONTENIDO
INTRODUCCION
Pg.
14
1. BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE UNA EMPRESA SOCIAL DEL

ESTADO: IMPLEMENTACIN DE ESTANDARES SUPERIORES DE
CALIDAD
1.1. PROBLEMA
1.2. JUSTIFICACIN
1.3. OBJETIVO
1.3.1. Objetivo General
1.3.2. Objetivos Especficos
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. ANTECEDENTES
2.1.1. Sistema de Gestin de la Calidad
2.1.2. Sistema de Salud en Colombia
2.1.2.1. Sistema de Garanta de la Calidad en Colombia
2.1.3. Buenas Prcticas de Desempeo
2.1.3.1. Empresas de Alto Desempeo
2.2. MARCO ESPACIAL
2.2.1. Generalidades
2.3. MARCO LEGAL
2.3.1. Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
2.3.1.1. Sistema nico de Acreditacin.
2.4. MARCO CONCEPTUAL
2.4.1. Buenas Prcticas De Gestin (Armijo):
2.4.2. Calidad en la Atencin de Salud:
2.4.3. Calidad impulsada por el cliente
2.4.4 Certificacin
2.4.5. Definicin De La Calidad
2.4.6. Garanta de la Calidad:
2.4.7. Gestin De La Calidad Para La Prestacin De Servicios
2.4.8. Integracin de perspectivas sobre la calidad
2.4.9. Mejoramiento Continuo de la Calidad
2.4.10. Perspectiva con base en el usuario
2.4.11. Perspectiva con base en el valor
2.4.12. Relaciones Con La Comunidad.
2.4.13. Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud SOGCSSS
2.4.14. Sistema nico de Acreditacin
2.4.15. Sistema nico de Habilitacin
5
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32
32
33
33
2.5. MARCO TEORICO

2.5.1. Aseguramiento de la Calidad en Colombia
2.5.1.1. El Sistema nico de Habilitacin
2.5.1.2. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
2.5.1.3. El Sistema nico de Acreditacin
2.5.1.4. Sistema de Informacin para la Calidad
2.5.2. Medicin del desempeo y Administracin de la Informacin Estratgica
2.5.2.1. Medicin del Desempeo.
2.5.3. Procesos de Autoevaluacin
2.5.4. Empresas de Alto Desempeo
2.5.5. Eficiencia en la prestacin de servicios de salud
2.6. MARCO METODOLOGICO
3. GESTIN DE LA CALIDAD EN LA E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN
GIL.
3.1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA LA AUTOEVALUACIN DE
ACREDITACIN.
3.1.1. El papel de la Gerencia
3.1.2. Grupo de planeacin y liderazgo de la acreditacin
3.1.3. Construccin del Macro proceso Plan de Accin
3.1.4. Caractersticas de los equipos de Autoevaluacin
3.1.5. Anlisis de los Estndares
3.2. PLAN DE COMUNICACIN
3.3. PLAN DE CAPACITACIN
3.4. APOYO CONTINUO
3.5. LOS ESTNDARES DE MEJORAMIENTO
3.6. AUTOEVALUACIN CUANTITATIVA
3.6.1. Autoevaluacin Cuantitativa Primer Semestre de 2010
3.6.2. Autoevaluacin Cuantitativa Segundo Semestre ao 2010
3.6.3. Autoevaluacin Cuantitativa Primer Semestre ao 2011
3.7. PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
3.7.1. Oportunidades de Mejora Priorizadas Primer Semestre ao 2010
3.8. PLANES DE MEJORAMIENTO BASADOS EN ESTANDARES
SUPERIORES DE CALIDAD
3.8.1. Planes de Mejoramiento ao 2010
3.8.1.1. Plan de Mejoramiento Primer Semestre ao 2010
3.8.1.2. Plan de Mejoramiento Segundo Semestre ao 2010
3.8.2.2. Plan de Mejoramiento Segundo Semestre ao 2011.
4. BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE LA E.S.E. HOSPITAL
REGIONAL DE SAN GIL DURANTE EL PERIODO 2010 2011.
4.1. UNA EMPRESA SOCIAL CON ENFOQUE EN PROCESOS
4.2. ALINEAMIENTO ESTRATEGICO
6
33
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153
4.3. GERENCIA FINANCIERA

4.3.1. Activo
4.3.3. Deudores
4.3.4. Pasivo
4.3.5. Capital de trabajo
4.3.6. Utilidad
4.3.7. Rentabilidad de las ventas
4.3.8. Rentabilidad del patrimonio
5.3.10. Rentabilidad del activo
4.4. INDICADORES DE GESTION
4.4.1. Plan de Gestin 2010 - 2012 Hospital Regional de San gil
4.5. INDICADORES DE IMPLEMENTACION DE ESTANDARES
SUPERIORES DE CALIDAD
4.5.1. Consolidado Autoevaluacin Cuantitativa ao 2009 2011
154
154
155
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158
158
159
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161
161
5. PUNTOS DE RELACIN ENTRE LA GESTIN DE LA CALIDAD Y EL

DESEMPEO QUE LA E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL
PRESENTO DURANTE EL PERIODO 2010 2011.
5.1. CAMINO CRTICO PARA LA PREPARACIN EN ACREDITACIN
5.2. MEDIDAS DE ALTO DESEMPEO Y PRCTICAS DE CALIDAD
163
163
167
6. ELEMENTOS RELEVANTES EN LA GESTIN DE LA E.S.E. HOSPITAL

DURANTE EL PERIODO 2010 2011.
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIN
7.1. CONCLUSIONES
7.2. RECOMENDACIN
BIBLIOGRAFA
ANEXO
173
180
180
181
182
186
LISTA DE TABLAS
Pg.
Tabla 1 Demanda Potencial
26
Tabla 2. Requisitos e indicadores de procesos en SSM Health Care
37
Tabla 3. Contenido de la Autoevaluacin
41
Tabla 4. Caractersticas de las Organizaciones de Alto Desempeo
42
Tabla5. Equipo de Autoevaluacin vs Grupo de Estndares (segundo semestre
ao 2010 ao 2011)
49
Tabla 6. Diez Primeros Estndares Autoevaluados cualitativamente Primer
Semestre ao 2010
53
Tabla 7. Diez Primeros Estndares Autoevaluados cualitativamente Segundo
Semestre ao 2010
61
Semestre ao 2011
68
Semestre ao 2011
75
Tabla 10. Dimensiones de Mejoramiento y Autoevaluacin de Estndares
Superiores de Calidad.
82
Tabla 11. Variables de cada Dimensin
82
Tabla 12. Gestin funcional (Antes de 2009) vs Gestin por Procesos (2009
Actualmente), en la ESE Hospital Regional de San Gil
151
Tabla 13 Procesos Priorizados de la ESE Hospital Regional de San Gil
152
Tabla 14. Estrategias de la Empresa Social del Estado durante los aos 2010
2011
175
LISTA DE FIGURAS
Pg.
Figura 1 Integracin de los componentes del SOGC
33
Figura 2. Ciclo de Preparacin para la Acreditacin ESE Hospital Regional de
San Gil
44
LISTA DE GRAFICAS
Pg.
Grafica 1. Unidades de Produccin Periodo 2008 2011 Empresa Social del
Estado Hospital Regional San Gil
159
Grafica 2. Tendencia Autoevaluacin Cuantitativa ao 2009 2011
162
10
LISTA DE ANEXOS
Pg.
ANEXO 1. PLATAFORMA ESTRATEGICA
186
ANEXO 2. PROGRAMA DE REORGANIZACIN, REDISEO Y
MODERNIZACIN DE LAS REDES DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
SALUD
187
ANEXO 3 .PLAN DE ACCION TERCERA AUTOEVALUACION CON ENFASIS
EN ACREDITACIN
189
ANEXO 4. FORMATO
191
ANEXO 5. ENCUESTA DE OFICINA DE CALIDAD ESE HOSPITAL
REGIONAL DE SAN GIL
192
ANEXO 6. CUESTIONARIO PARA EL AREA OPERATIVA
193
ANEXO 7. ENCUESTA DE CLIMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
195
ANEXO 8. GUIA PARA EVALUACIN DE SIMULACIONES Y SIMULACROS 198
ANEXO 9. FORMATO DE POSTULACION
199
ANEXO 10 RUTAS DE INGRESOS NY EGRESOS
200
ERROR! MARCADOR NO
DEFINIDO.
11
RESUMEN
En el mercado globalizado, con amplias opciones de eleccin y consumidores

cada vez ms exigentes e informados, la calidad constituye uno de los aspectos
que ms fuertemente determinan la competitividad de un negocio. As ocurre en
todas las industrias y ciertamente tambin en la de la salud1.
La ausencia de calidad tiene una incidencia directa en los resultados de la

prestacin de servicios. Y en el mbito de la prestacin de servicios de salud,
esta se traduce en mayores costos para el paciente, para los prestadores y las
compaas aseguradoras, subsidio por incapacidad laboral, costos de salud
adicionales en recursos intrahospitalarios, prdida de ingresos y otros. Pero
adems genera en los pacientes prdida de confianza, ausentismo laboral y
escolar, trastornos sicolgicos, dolor, sufrimiento, y lo que es ms grave an:
secuelas serias, discapacidad y eventualmente prdida de vidas humanas2.
Lo anterior obliga a un cambio de mirada que estime los esfuerzos en la gestin y

mejoramiento de la calidad como una inversin y no como un gasto. La medicin
de resultados y la orientacin a la calidad en salud requieren de las instituciones
prestadoras una reorganizacin estratgica, a partir de objetivos claros que
permitan alinear a cada institucin, impregnar a sus miembros y orientarse a la
satisfaccin de los usuarios.
Palabras claves: Estandares Superiores de Calidad, Buenas Prcticas de

Desempeo, Sistema Unico de Acreditacin, Empresa Social del Estado
Kohn, LT; Corrigan, JM y Donaldson, MS (Eds.) 1999. To Err is human: Building a safer Elath care system. Institute of
Medicine, publicado por National Academy of Science; Becher, Elise y Chassin, Mark, 2001. Improving the quality of
health care: Who will lead? Health Affairs 20 (5): 164 79.
2
Rubio, Jorge y Medina Wilman; Departamento de Calidad Clnica Santa Mara. Calidad en la atencin hospitalaria.
Charla ofrecida a los socios de la Clnica de Chile en Septiembre de 2008.
12
ABSTRACT
In a global world where costumers have large amount of options and are more
demanding and better informed, quality becomes in an important factor that
strongly determines the business competitiveness. This is applied to all the service
industry and in the public health as well.
The absence of quality has a direct effect on the economic sectors and in the
healthcare system too. This means not only a high operating cost for the patient
and Insurance companies but also additional cost for intra-hospital resources
allocation and low profits. Besides, it causes a complete patience lack of
confidence in the service, absence from work, psychological disorder and what are
more serious permanent disability and a sharp rise in human losses.
All the above mentioned obliges a new outlook that highlights the effort of
management and the improvement of quality as an investment and not like an
expense. Results measurement and direction of quality in the health field require
from the health service providers a new restructure strategy taking into account
clear objectives that allows to line each institution and increase costumers
satisfaction.
Keywords: Gold Quality Standards, High Performance Organizations, Acreditation

Health Care, State Social Enterprise.
13
INTRODUCCION
En Colombia, la descentralizacin del sector salud ha significado la reorganizacin

de los mbitos territoriales para asumir las funciones de planeacin, organizacin,
direccin, asistencia tcnica, evaluacin y control del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS). Aunque ha implicado la transformacin de
las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de carcter pblico en
Empresas Sociales del Estado (ESE); permitiendo el libre mercado de los servicios
de salud, ha conducido a las ESE, a un modelo de desarrollo administrativo y
financiero, logrando que las Empresas sean auto sostenibles y se autofinancien, a
travs de la implementacin de estrategias o lo que aqu se denomina Buenas
Prcticas de Desempeo.
Si bien tradicionalmente las clnicas privadas han tenido mayor autonoma para su
desenvolvimiento, el proceso de descentralizacin y la Ley 100 del ao 1993
otorgan autonoma a las instituciones pblicas, con lo cual instituciones tanto
pblicas como privadas entran en un mercado competitivo, all se pretende que
la calidad sea el eje fundamental de la prestacin de los servicios que genera la
satisfaccin del usuario.
La E.S.E. Hospital Regional de San Gil, cuenta con un estilo y cultura de gestin
que le son propios. Entre ello encontramos el Sistema de Gestin de la Calidad,
cuya implementacin se considera un reto, ms all de la obtencin de un
certificado. La Acreditacin en Salud contribuye a emerger, formalizar, impulsar y
comunicar la cultura de gestin y las buenas prcticas organizacionales.
Las buenas prcticas de desempeo en la ESE Hospital Regional de San gil,

permiten como mnimo, servir de referenciacin a las organizaciones prestadoras
de servicios de salud, y finalmente describir las mejores prcticas de gestin de
una empresa social del estado, dedicada a la prestacin de servicios de salud,
centrada en la satisfaccin y humanizacin de los servicios.
14
1. BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE UNA EMPRESA SOCIAL DEL

1.1. PROBLEMA
La Nacin y puntualmente el Departamento de Santander presta de forma directa

los servicios de salud a travs de las Empresas Sociales del Estado, entre ellas
se encuentra el Hospital Regional de San gil, creado por el Decreto 026 de Enero
de 2006, emanado de la Asamblea Departamental de Santander; Institucin
Prestadora de Servicios de Salud que tiene cobertura para los 18 municipios de la
denominada Provincia Guanenta. Corresponde a una entidad especial de carcter
pblico y descentralizado, con personera jurdica, autonoma administrativa,
patrimonio propio. Cuyo objeto es la prestacin de servicios de salud con calidad
(Articulo 153 de la Ley 100 de 1993).
La prestacin de servicios de salud en manos de las Empresas Sociales del

Estado enfrenta problemas acumulados: -Estructura jurdica y administrativa
inadecuada para competir
en el mercado; - Onerosa intermediacin de las
EPSs; - Desatencin de los eventos no POS; - Monopolio privado del mercado
del aseguramiento y falta de equilibrio en el mismo; - Falta de equidad en la
distribucin de los recursos de subsidio a la demanda respecto de los ofertados; Privatizacin total de la prestacin de servicios; - Incremento de las enfermedades
emergentes y reemergentes, producto de la falta de polticas de Salud Pblica; Eliminacin de la participacin social y comunitaria en el sector y Imposibilidad
de las E.S.E.s para cumplir con los requisitos de Habilitacin y Acreditacin por
falta de financiacin.
Enfrentada a un mercado globalizado de libre competencia en la oferta y liberacin

de la demanda la Empresa Social del Estado, contribuye en la eficiencia,
oportunidad, pertinencia y continuidad en la prestacin de los servicios en su rea
de influencia, pese a lo anterior la E.S.E. Hospital Regional de San Gil enfrenta
una fase de desaceleracin para los aos 2006 2009 y posteriormente una fase
de crecimiento especficamente para los aos 2010 2011.
Durante la fase de crecimiento de esta institucin, y pese a las escasas

experiencias exitosas en el sector salud, influidas por la crisis de financiacin,
entre otras, la ESE Hospital Regional de San Gil revela resultados que la han
posicionado a nivel regional y nacional, como un hospital en crecimiento.
15
El impulsor del cambio se presento, al finalizar el ao 2008, cuando el Ministerio

de la Proteccin Social incorporo al Hospital Regional de San Gil al Proyecto de
Preparacin de las IPS para la Acreditacin y Adopcin del componente de
Auditoria para el mejoramiento de la Calidad.
Ante lo expuesto cabe preguntarse, Cmo se relaciona el alto Desempeo de la

E.S.E. Hospital Regional de San Gil para el periodo 2010 2011, con la
implementacin de estndares superiores de calidad?
1.2. JUSTIFICACIN
La prestacin de servicios de salud en el sector publico ha sido encasillada como
de carcter ineficiente, inoportuna, de difcil acceso, inhumana y que genera
insatisfaccin; relacionar el acceso a niveles superiores de calidad con el alto
desempeo que ha demostrado el Hospital Regional de San Gil, permitir a los
entes territoriales cuestionar el enfoque de gestin que se ha tenido por dcadas
sobre estas organizaciones y quizs migrar a una gerencia pblica basada en la
gestin de la calidad.
El desempeo de la Empresa Social del Estado, demostrado con el resultado de

la implementacin de los componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de la
Calidad en la Prestacin de los Servicios de Salud y en especial del componente
denominado Sistema nico de Acreditacin de los Servicios de Salud, permite
evidenciar la respuesta que la organizacin propone, ante los cambios del entorno
econmico, social, poltico, cultural y ambiental.
La implementacin de Sistemas de Gestin de Calidad en el sector pblico

despierta controversia, impotencia y rechazo, en comparacin con el sector
privado, que ha acogido la calidad como ventaja competitiva, con el desarrollo de
esta investigacin se pretende evidenciar como acceder a niveles superiores de
calidad a travs de un mtodo sistemtico de gestin de la misma; ofreciendo
beneficios tanto al usuario como a los dems grupos de inters de la E.S.E.
Hospital Regional de San Gil.
El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, tiene definido como uno de

sus principios rectores la Calidad de la Atencin en Salud. En desarrollo de este
principio, se dise y esta implementndose desde hace mas de una dcada, el
Sistema de Garanta de Calidad, tal y como est hoy concebido, dentro del marco
del sistema de aseguramiento.
16
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad (SOGC) fue reglamentado por

primera vez mediante el Decreto 1918 de 1994, luego por el Decreto 2174 de
1996, que fue modificado mediante los Decretos 2309 del 2002 y el Decreto 1011
del 2006, actualmente vigente.
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad aplica a los prestadores de

servicios de salud IPS, las entidades promotoras de salud EPS del rgimen
subsidiado y del rgimen contributivo, las entidades adaptadas, las empresas de
medicina prepagada y a las Entidades departamentales, Distritales y Municipales
de salud, que se encuentran dentro del sistema de seguridad social en salud.
La Acreditacin en salud es una evaluacin especfica para el sector salud, que

verifica el cumplimiento de estndares de proceso y de resultado de la atencin
en salud. La acreditacin se basa en el cumplimiento de estndares de procesos
cientficos, administrativos y gerenciales de la atencin en salud, enfocados en el
usuario y su familia, por parte de las instituciones de salud (IPS y EPS), los cuales
se disearon teniendo en cuenta el contexto de la prestacin de servicios a la
poblacin pobre no asegurada, al rgimen subsidiado y al rgimen contributivo.
Realizar la descripcin de las acciones desarrolladas durante el periodo de

crecimiento de la organizacin permitir, servir de referencia competitiva ante los
directivos de otros Empresas Sociales del Estado que estn en pro del
mejoramiento de su organizacin, igualmente, es importante para el cliente
externo conocer como se gesto el mejoramiento en la prestacin de los servicios
por parte del Hospital Regional de San Gil, contribuyendo al mejoramiento en la
prestacin del servicio de salud para la poblacin de su rea de influencia.
Prepararse para acceder a estndares superiores de calidad, incluye una profunda
reflexin de la cultura organizacional, de la orientacin al usuario, de las
competencias del talento humano en salud, de las polticas de seguridad del
paciente, del respeto por el medio ambiente y de la responsabilidad social de la
empresa social del estado.
17
1.3. OBJETIVO
1.3.1. Objetivo General
Establecer la relacin existente entre la implementacin de estndares superiores
de calidad y Buenas prcticas de desempeo de la E.S.E. Hospital Regional de
San Gil durante el periodo 2010 2011.
1.3.2. Objetivos Especficos

Caracterizar el Sistema de Gestin de la Calidad que desarrolla la E.S.E. Hospital
Regional de San Gil.
Describir las Buenas Prcticas de Desempeo de la E.S.E. Hospital Regional de

San Gil durante el periodo 2010 2011.
Establecer los puntos de relacin entre la Gestin de la Calidad y el Desempeo

que la E.S.E. Hospital Regional de San Gil presento durante el periodo 2010
2011.
Plantear los elementos relevantes en la gestin de la E.S.E. Hospital durante el

periodo 2010 2011.
18
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. ANTECEDENTES
2.1.1. Sistema de Gestin de la Calidad

El entorno de negocios global, esta caracterizado por la mayor interconectividad e
interdependencia de los actores, lo que supone un mayor riesgo para las
empresas. Uno de los factores crticos que aumentan la amenaza de riesgo es la
hipercompetitividad3.
Bajo este panorama las normas cambian continuamente, existen nuevos y

exigentes niveles de calidad y las ventajas competitivas hoy lo son, maana puede
que desaparezcan.
La calidad es un antiguo concepto en los negocios. El aseguramiento de la calidad

ha sido un aspecto importante de las operaciones de la industria a travs de la
historia4. Por ejemplo, murales egipcios que datan del ao 1450 a.c., muestran
evidencias de medicin e inspeccin. Las piedras para las pirmides se cortaron
de manera tan precisa que incluso en la actualidad es imposible introducir la hoja
de un cuchillo entre los bloques. Durante la Edad Media en Europa, el artesano
experto se desempeaba como fabricante e inspector. Los fabricantes que
trataban directamente con el cliente se enorgullecan del trabajo. Los gremios,
constituidos por maestros, oficiales y aprendices, surgieron para garantizar que los
artesanos tuvieran una capacitacin adecuada. El aseguramiento de la calidad era
informal; las personas que fabricaban un producto se esforzaban por incorporarle
calidad. Estos temas, se perdieron con el advenimiento de la Revolucin
Industrial, y corresponden a las bases de los esfuerzos de aseguramiento de la
calidad moderna.
A principios de la dcada de 1900 el trabajo de Frederick W. Taylor, llamado con

frecuencia el Padre de la Administracin Cientfica, dio lugar a una nueva
filosofa de produccin. La filosofa de Taylor era separar la funcin de
planificacin de la funcin de ejecucin. A administradores e ingenieros se les dio
Richard DAveni, Hypercompetition: Managing the Dynamics of Strategic Maneuvering, Free Press, Nueva York, 2004.
Dague, Delmer C. Quality Historical Perspective, Quality Control in Manufacturing; Society of Automotive Engineers,
1981.
4
19
la tarea de planificar; los supervisores y obreros se encargaron de la ejecucin.

Este mtodo funciono bien a comienzos del siglo, cuando los trabajadores
carecan de la educacin necesaria para realizar la planificacin. Al dividir un
trabajo en tareas especificas y centrar la atencin en incrementar la eficiencia, el
aseguramiento de la calidad quedo en manos de los supervisores. Los fabricantes
pudieron enviar al mercado productos de buena calidad, pero a costos muy altos.
Los defectos estaban presentes, pero la supervisin los elimin.
A principios de la dcada de 1990, uno de los lderes de la segunda Revolucin

Industrial, Henry Ford padre, estableci muchas de las bases que ahora
conocemos como Practica de Calidad Total. Despus de la guerra, finales de la
dcada de 1940 y principios de la dcada de 1950, la escasez de bienes de
consumo en Estados Unidos hizo que la produccin se convirtiera en una
prioridad principal. En la mayora de las empresas, la calidad contino siendo
competencia del especialista. La calidad no era una prioridad de los directivos,
que delegaban esta responsabilidad a los gerentes de calidad. La direccin
mostraba poco inters en el mejoramiento de la calidad o la prevencin de
defectos y errores y se dependa en cambio de la inspeccin en masa.
Durante esta poca, dos asesores estadounidenses, Joseph Juran y W. Edwards

Deming, presentaron a los japoneses las tcnicas de control estadstico de la
calidad para ayudarlos en sus esfuerzos de reconstruccin. Con apoyo de los
directivos, los japoneses integraron la calidad en sus organizaciones y
desarrollaron una cultura de mejora continua (que en ocasiones los japoneses
llaman Kaisen).
En la dcada de 1970, sobre todo como resultado de los niveles de ms alta

calidad de sus productos, la penetracin de las compaas japonesas en los
mercados occidentales fue significativa.
La dcada de 1980 fue un periodo de cambio notable y conciencia creciente

respecto a la calidad por parte de los consumidores, la industria y el gobierno. En
la actualidad las empresas ven la mayor atencin a la calidad como vital para su
supervivencia.
En el mundo globalizado se busca que el personal que presta servicios de salud

sea competente, persistente, gil, innovador, flexible, lder y confiable. Pese a las
anteriores cualidades del talento humano los grandes lderes se deben realizar las
siguientes preguntas:
20
Qu se necesita para competir en un mundo globalizado?

Qu competencias y capacidades organizacionales son necesarias en la
empresa?
Qu cambios de talento humano se deben realizar?
El modelo de negocio de la empresa es sustentable?
El entorno de negocios, basados en el mejoramiento continuo de la calidad,

pretende que las empresas: deben encontrar oportunidades donde nadie ms las
est encontrando, lo tradicional es competir en mercados existentes, la
competencia y los monopolios, son el pasado; a cambio se debe enfocar nuevos
espacios de mercado, donde no encontremos competidores, generar nueva
demanda, la alineacin de la empresa se busca fortaleciendo las capacidades
diferenciadoras.
Mientras que el proceso de globalizacin (redes financieras de produccin y

comercio, desarrollo de la informacin y de las telecomunicaciones, consumismo
global, aparicin de nuevas culturas y subculturas), el sector de la salud se ha
transformado.
A comienzos de los aos 90 se caracterizaron por dos importantes iniciativas para

mejorar la atencin hospitalaria, en primer lugar, el nfasis de los programas de
evaluacin de la calidad esta en los aspectos de la seguridad del paciente, con el
objetivo de evitar impericias medicas o graves errores en la asistencia hospitalaria.
Posteriormente el proceso sistemtico de acreditacin de servicios de salud, que
corresponde a un proceso dinmico; dio sus inicios en el ao 1910, el Dr. Ernest
Amory Codman, cirujano emrito del hospital general de Massachusetts, hospital
universitario de Harvard, quien propuso un sistema para estandarizar los
resultados finales de las intervenciones medicas, de tal forma que cuando un
tratamiento no fuese efectivo el hospital pudiera buscar la causa. Bajo este
concepto se estableci la propuesta de Estndares Mnimos para Hospitales
(1917).
Para 1951, se crea la Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales de

Estados Unidos, cuya sigla actual en ingles es JCHAO (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations); confirmada en 1972 por el Ministerio
de Salud de los Estados Unidos, como su representante en la certificacin de
hospitales.
La acreditacin se convierte en un mtodo que desarrolla instrumentos de

evaluacin para la mejora continua de la calidad de atencin de los pacientes y el
21
desempeo organizacional, ofreciendo confianza a la comunidad. La adquisicin

de estndares superiores de calidad o altos estndares de desempeo, est
directamente relacionado con el desarrollo de los pases, su cultura, la educacin
de los profesionales y, principalmente, con el reconocimiento de la poblacin de
sus derechos a recibir una atencin medica de excelencia.
La Direccin de Servicios de Salud de la OPS (Organizacin Panamericana de

Salud), en 1989, decidi la implementacin del programa latinoamericano de
acreditacin de hospitales. Durante los aos 20055 en adelante, el Ministerio de
Salud de Estados Unidos, desarrollo unos documentos para Norte y Suramrica,
entre ellos: Las once (11) metas de la seguridad del paciente y el Estudio de 4.200
hospitales con el objetivo de evaluar su performance a travs de parmetros
clnicos.
2.1.2. Sistema de Salud en Colombia

El proceso de descentralizacin del sector pblico de la salud se inicio en
Colombia, con el Decreto 77 de 1987 y la Ley 10 de 1990; y posteriormente con la
Ley 60 de 1993. Finalmente, se articul con la reforma del Sistema General de
Seguridad Social en Salud de diciembre de 1993, con la aprobacin de la Ley
100. Estos procesos, estn fundamentados y enmarcados en la Constitucin
Poltica de Colombia.
La Ley 10 de 1990 introdujo cambios importantes al adecuar al sector a las

tendencias
descentralizadoras,
hacia
la
municipalidad,
modificando
fundamentalmente la oferta de servicios de salud, pero sin lograr cambiar el
modelo. Se plante nuevamente la necesidad de reorientar la accin sectorial,
pero no se crearon las condiciones que la hicieran posible; de ah que la prctica
de las instituciones y los profesionales de la salud no tuvo modificaciones
sustanciales. (Maya, 1995).
La descentralizacin del sector salud ha significado la reorganizacin de los

mbitos territoriales para asumir las funciones de planeacin, organizacin,
direccin, asistencia tcnica, evaluacin y control del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Romano O.S.: Improving the quality of care in Amrica (Mejorando la calidad de la atencin hospitalaria en Amrica).
New England Journal of Medicine, 2005; 353(3): 302-304
22
De igual manera, ha implicado la transformacin de las instituciones prestadoras

de servicios de carcter pblico en empresas sociales del estado (E.S.E.), con
patrimonio propio, autonoma administrativa, todo esto con el propsito de lograr
en ellas autofinanciacin y auto sostenibilidad, desarrollando estrategias
gerenciales que les permita crecer, adems de poder competir con calidad y
eficiencia con instituciones privadas con experiencia en el mercado y con nimo
de rentabilidad financiera
2.1.2.1. Sistema de Garanta de la Calidad en Colombia. Una noticia relevante

para los sistemas de calidad de Colombia, el Departamento Nacional de
Planeacin tiene publicado en su pgina web, luego de ser aprobado por el
presidente de la republica y el consejo de ministros el documento CONPES 3446
Lineamientos para una Poltica Nacional de Calidad.
Este documento nace de la preocupacin por la proliferacin de iniciativas para la

mejora de la calidad, sin que estas estuvieran siempre coordinadas.
La importancia del documento (COMPES 3446), radica en que se define

claramente la poltica de calidad del pas, tanto en el sector productivo de la
economa como en el sector salud, define que en el pas existirn dos grandes
sistemas, el Sistema Nacional de Normalizacin, Certificacin y Metrologa, el
cual pasara a llamarse Sistema Nacional de Calidad, agrupando diversas
iniciativas y el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en la Atencin en
Salud.
En el sector salud se utilizan mtodos especficos y el Sistema de Calidad en el

sector salud est ms orientado hacia los resultados de la atencin que hacia la
conformidad con unas especificaciones en el proceso, las cuales desde la
perspectiva de este sistema constituyen prerrequisitos para la calidad pero no son
su finalidad.
En Colombia, para el ao 1991, con la incorporacin de La seguridad social es
un servicio pblico de carcter obligatorio, prestado bajo la direccin, coordinacin
y control del Estado en la Constitucin Poltica, se despleg una serie de leyes y
normas.6
Ministerio de Salud. Proyecto: Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin
del sistema de garanta de calidad para las instituciones prestadoras de servicios de salud, 2001.
23
El Ministerio de la Proteccin Social, a travs de la Resolucin 003557 del 19 de

Noviembre de 2003, adjudico el concurso de meritos MPS-03-2003 que designa al
Instituto Colombiano de Normas Tcnicas y Certificacin, ICONTEC, como entidad
acreditadora para el Sistema nico de Acreditacin (SUA).
2.1.3. Buenas Prcticas de Desempeo

Respecto al termino Best practices existen tambin varias acepciones y
consenso respecto de la complejidad de este. Segn Elke Loffler, los casos de
best practices proveen un conjunto impresionante de ejemplos probados y
soluciones que pueden ayudar a resolver los dilemas de gestin. Sin embargo
aun reconociendo este potencial importante. La definicin de que es una Mejor
Prctica debe ser genrica. Se puede entender como buena prctica una forma
de organizar un proceso de trabajo tal, que garantiza la obtencin de los buenos
estndares de desempeo comparativos. Una definicin clarificadora de lo que
constituye una buena prctica en el mbito de lo pblico es la que seala como
un mtodo superior o una prctica innovadora que contribuye a mejorar el
desempeo de un proceso.
La descentralizacin del poder de tomar decisiones, una mayor preocupacin por

el desempeo y los resultados, un enfoque centrado en el cliente, y el
mejoramiento de las organizaciones pblicas a travs del incremento de la
competencia, pueden ser tiles para lograr la transformacin de administraciones
pblicas de Amrica Latina.
Existen en Amrica Latina algunas experiencias exitosas con la Nueva gestin

pblica. En Jamaica se estn creando agencias ejecutivas siguiendo el modelo
britnico. En Chile, un servicio civil profesionalizado ha proporcionado una base
solida para un proceso de subcontratacin de algunos servicios pblicos al sector
privado, all tambin se est experimentando con un programa de remuneracin
por desempeo.
En general las buenas prcticas abarcan una amplia gama de temas de gestin:
recursos humanos, planificacin estratgica y presupuesto, control de gestin,
indicadores de desempeo, compras gubernamentales, tecnologas de la
informacin, calidad del servicio y atencin al usuario, simplificacin de trmites,
simplificacin de procesos, gestin de servicios generales, entre otros temas.
2.1.3.1. Empresas de Alto Desempeo. Corresponde a los resultados
alcanzados por aquellas organizaciones cuyo enfoque gerencial, est basado en
24
la mejora del desempeo y la calidad de los servicios de salud para el caso en

investigacin.
Las Empresas de alto desempeo se pueden considerar aquellas cuyas

caractersticas sobresalientes las convierten en un modelo a seguir, no solo por
sus resultados financieros, o por su alineamiento estratgico del talento humano y
una integracin de aspectos tales como la calidad, los riesgos laborales, la
responsabilidad con el ambiente y la responsabilidad social empresarial.
Estas organizaciones han evidenciado acciones de mejora

siguientes premisas:
basadas en las
a) Facilitar la adhesin del equipo de salud a buenas prcticas en la

organizacin y en la prestacin de los servicios7.
b) Utilizar evidencias como base para la toma de decisiones.
c) Permitir desarrollar destrezas para la gestin del cambio.
d) Poniendo nfasis en la accin y en el logro de resultados.
2.2. MARCO ESPACIAL
2.2.1. Generalidades
San Gil, la denominada Perla del Fonce, es la capital turstica de Santander. Est
ubicada sobre el eje vial entre Bucaramanga y Bogot, constituyendo el ncleo
urbano ms importante del sur de Santander.
La Empresa Social del Estado Hospital Regional de San Gil es una institucin
pblica, del orden departamental, referencia de 17 municipios que constituyen un
complejo de municipios, denominado Provincia Guanentina.
Fue creada el 26 de Enero del ao 2006, mediante el Decreto 014 de 2006, y

desde entonces se encuentra en convenio de desempeo.
Los clientes de la Empresa Social integran la poblacin del municipio de San Gil y
de los 17 municipios vecinos, vinculados al rgimen subsidiado, contributivo y
Presentacin USAID Per, Calidad en Salud
25
regmenes especiales (Docentes, Polica

Trabajadores y pensionados de Ecopetrol).
Zona
Nacional,
Ejrcito
Nacional
Tabla 1 Demanda Potencial

N. Habitantes
Porcentaje del total
Casco urbano (barrios)
37981
87.06%
Veredas y/o
corregimientos
6580
12.94%
TOTAL
44561
Fuente: Tomado de POT versin 2010.
100%
Es una institucin de segundo nivel de Atencin, presta sus servicios de Baja y

Mediana complejidad; dentro de los cuales se destaca las especialidades de:
Ortopedia, Pediatra, Ciruga general, Ginecoobstetricia y Medicina Interna.
La toma de decisiones se hace de acuerdo a la medicin de los indicadores que

se estn operativizados. Se cuenta con una versin documental de procesos y
procedimientos del ao 2007. Como mecanismo para transmitir las actividades a
desarrollar en los procesos asistenciales, se han realizado reuniones con el
personal de la institucin, para la socializacin de todos los procesos.
La alta gerencia participa en las evaluaciones de calidad a travs de las visitas

que se hacen a los servicios, y las encuestas de satisfaccin realizadas se
presentan al comit directivo y se toman decisiones, tales como la mejora de los
servicios de urgencias en horas pico, para que no se represen las consultas.
En cuanto a la situacin financiera el hospital se encuentra al da en el pago de

sus obligaciones, su nivel de endeudamiento es muy manejable pues se encuentra
con recursos suficientes para cubrirlo.
En comit directivo se tiene en cuenta las necesidades del cliente interno, se han
realizado capacitaciones para corregir aquellos aspectos en los que se est
fallando, utilizando como medio la implementacin del PAMEC, que permite
detectar las necesidades del cliente interno y priorizar procesos crticos.
26
Existen convenios con instituciones de educacin superior para realizar prcticas

dentro de la institucin.
El aseo de la institucin y el estado de planta fsica permanece en buenas

condiciones; el estado del mobiliario y los enseres es el adecuado; se presenta un
adecuado manejo de los residuos hospitalarios, son recogidos dos veces por
semana.
2.3. MARCO LEGAL
La Ley 715 de 2001 dicto algunas normas en materia de recursos y competencias

para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, por parte de
cada uno de los actores del sistema.
En el artculo 44 se encuentran definidas las actividades a desarrollar por parte de
los municipios las cuales comprenden:
La direccin del sector en el mbito municipal.

El aseguramiento de la poblacin al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Competencias en Salud Pblica.
En el artculo 60 de esta ley, se define la financiacin

territoriales de salud.
de las direcciones
La Ley 1122 de 9 de Enero de 2007 realiz algunos ajustes en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud con el fin de mejorar la prestacin de los
servicios a los usuarios, por lo cual las principales modificaciones fueron basadas
en los aspectos de direccin, universalizacin, financiacin, equilibrio entre los
actores del sistema, racionalizacin, y mejoramiento en la prestacin de servicios
de salud, fortalecimiento en los programas de salud pblica y de las funciones de
inspeccin, vigilancia y control y la organizacin y funcionamiento de redes para la
prestacin de servicios de salud. Para lograr lo anterior se incremento las
cotizaciones del rgimen contributivo y el porcentaje que los entes territoriales
deban destinar a la afiliacin de la poblacin pobre de los recursos del Sistema
General de Participaciones, de las rentas cedidas y de ETESA (Liquidada),
buscando incremento de la cobertura del Rgimen Subsidiado, disminuyendo la
proporcin que corresponde al Gobierno Nacional, pero no lograra la cobertura
universal por la exclusin de la poblacin entre 19 y 24 aos soltera,
27
desempleadas y no estudiantil y el nivel III del SISBEN. As mismo se le dieron

nuevas funciones a la Superintendencia Nacional de Salud en aspectos de
inspeccin, vigilancia y control, que corresponden al poder judicial. (Tafur, 2007)
El Decreto 4747 de 2007 regula aspectos de las relaciones entre los prestadores
de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de
salud de la poblacin a su cargo.
El Decreto 3039 de 2007, adopt el Plan Nacional de Salud Pblica 2007 2010,
el cual se estableci para obligatorio cumplimiento de todos los entes interesados
en Salud, incluido el Municipio.
Resolucin 0425 de 2008 define la metodologa para la elaboracin, ejecucin,

seguimiento y evaluacin y control del plan de salud territorial, las acciones que
integran el plan de salud pblica de intervenciones colectivas a cargo de las
entidades territoriales.
2.3.1. Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad

El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud plantea
que el sector salud cuenta con un sistema propio de calidad, definido como el
conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados
y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el pas. Este sistema busca proteger la vida y
garantizar la salud de la poblacin, y en l los temas de competitividad entre
proveedores se incorporan como incentivos para el mejoramiento de la calidad de
la prestacin del servicio.
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud

(SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue
organizado por el Decreto 2174 de 1996 para mantener y mejorar la calidad de
los servicios de salud en el pas, la cual se defini como la provisin de servicios
de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa,
a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin
de los usuarios.
Para cumplir con este propsito es necesario contar con unas CONDICIONES DE
CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA que no son otra cosa que las
28
condiciones bsicas de estructura y de procesos que deben cumplir los

Prestadores de Servicios de Salud (IPS) por cada uno de los servicios que
prestan y que se consideran suficientes y necesarias para reducir los principales
riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la
prestacin del servicio de salud.
Teniendo en cuenta que mediante el Decreto 4295 de 2007 se reglamento

parcialmente la Ley 872 del 2003, la cual cre el sistema de gestin de la calidad
de la Rama Ejecutiva del Poder Pblico, que deber ser implementado por las
entidades pblicas a las cuales le aplique y que requieran sistemas especficos
de calidad que propendan por el mejor desempeo institucional o de cada sector
administrativo, se decreto fijar como Norma Tcnica de Calidad para las
instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras
de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garanta de la
Calidad de la Atencin de Salud y definida a travs del Decreto 1011 de 2006 y
las normas tcnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
2.3.1.1. Sistema nico de Acreditacin. En Colombia el Ministerio de la

Proteccin Social diseo un modelo de acreditacin de instituciones prestadoras
de servicios de salud aplicable en el funcionamiento de las clnicas y hospitales del
pas. Este modelo se encuentra en desarrollo en el marco del Sistema Obligatorio
de Garanta de la Calidad en Salud (SOGC), poltica mediante la cual el pas
busca alcanzar los objetivos del Sistema de Seguridad Social de Salud, de
mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de salud a toda la
poblacin.
El Sistema nico de Acreditacin (SUA), est concebido como un proceso

voluntario en el cual las entidades prestadoras de servicios de salud (IPS) buscan
niveles de calidad, superiores a los mnimos de obligatorio cumplimiento, a travs
de un proceso de mejoramiento continuo.
Los estndares de acreditacin para las instituciones prestadoras de servicios de

salud en el pas estn enfocados en los procesos y resultados y centrados en la
atencin al cliente. De este modo, reflejan un proceso asistencial genrico de un
cliente o paciente asistencial desde su ingreso, hasta su egreso y posterior
seguimiento, apoyados por una serie de funciones organizacionales bsicas como
son el direccionamiento, la gerencia, la gerencia de recursos humanos, del
ambiente fsico y de los sistemas de informacin. Estn enfocados en cmo ser
realizan los procesos de atencin y administracin en el da a da.
29
La implementacin del sistema de acreditacin implica el diseo de una serie de

metodologas y herramientas con una orientacin clara hacia que estndares de
calidad queremos concurrir y los resultados que se deben esperar con la
aplicacin del instrumento. Las herramientas, mediante su aprobacin por los
equipos responsables en las instituciones, son las que permiten instrumentalizar
el cambio que se requiere para mejorar la calidad de la atencin al usuario8.
Finalmente, la Resolucin 2181 de 2008, expedida por el Ministerio de la

Proteccin Social, estipula la gua aplicativa del Sistema Obligatorio de Garanta
de la Calidad para las IPS pblicas. All se establece que para cumplir con la
normatividad estipulada en la Ley 872 y la Norma NTCGP 1000:2009, las IPS
pblicas deben tener un desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de la
Calidad SOGC que permita:
a. Cumplimiento en su totalidad de las condiciones de habilitacin.

b. Implementacin del componente del Sistema de Informacin para la Calidad.
c. Implementacin de manera obligatoria del ciclo de preparacin para la
Acreditacin.
2.4. MARCO CONCEPTUAL
2.4.1. Buenas Prcticas De Gestin (Armijo): Los mbitos en los cuales se

generan buenas prcticas son muy diversos, pero en su mayor parte se refieren
a la amplia gama de reas que comprende la gestin pblica: planificacin
institucional, presupuesto y control de gestin, evaluacin, uso de indicadores de
desempeo, atencin al usuario, calidad de servicio mecanismo de quejas de
ciudadanos usuarios, gobierno electrnico, etc.
2.4.2. Calidad en la Atencin de Salud: Se entiende como la provisin de
servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a travs de un nivel profesional optimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y
satisfaccin de dichos usuarios.9
Decreto 1011 de 2006, Resolucin 1445 de 2006 y Resolucin 3960 de 2008. Ministerio de la Proteccin
Social de Colombia.
9
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 Por el cual se establece
el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
30
2.4.3. Calidad impulsada por el cliente: Definida la calidad como: la totalidad de

los rasgos y caractersticas de un producto o servicio en que se sustenta su
capacidad para satisfacer determinadas necesidades. Esta definicin depende en
gran medida de los enfoques basados en el producto y el usuario y es impulsada
por la necesidad de dar valor agregado a los clientes y, por tanto, influir en la
satisfaccin y la preferencia.10
2.4.4 Certificacin: Procedimiento mediante el cual una tercera parte diferente al

productor y al comprador asegura, por escrito, que un producto, un proceso o un
servicio, cumple los requisitos especificados. Por esta razn, constituye una
herramienta valiosa en las transacciones comerciales nacionales e
internacionales. Es un elemento insustituible para generar confianza en las
relaciones cliente proveedor.
2.4.5. Definicin De La Calidad. La calidad puede ser un concepto confuso

debido en parte a que las personas consideran la calidad de acuerdo con diversos
criterios basados en sus funciones individuales dentro de la cadena de valor de
produccin comercializacin. Adems, el significado de calidad sigue
evolucionando conforme la profesin de la calidad crece y madura. Ni asesores ni
profesionales de los negocios concuerdan en una definicin universal.
2.4.6. Garanta de la Calidad: Es el conjunto de acciones que deliberada y

sistemticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para
generar, mantener o mejorar la calidad. Construir un sistema de garanta de
calidad implica el conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas,
dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan
afectar de manera negativa la obtencin de los mayores beneficios posibles para
los pacientes.
2.4.7. Gestin De La Calidad Para La Prestacin De Servicios. El inters por el

mejoramiento de la imagen institucional se traduce en la implementacin de
nuevos procesos. Para tal labor es clara la preocupacin de las instituciones por
buscar un mejor desarrollo del recurso fsico y tecnolgico que permita apoyar
los procesos de calidad en la atencin, mejorar la competencia en el mercado,
conseguir ms contratos e incrementar la produccin para responder a las
demandas de servicios de las aseguradoras.
10
En el ao 2000, la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO) incluyo en su vocabulario ISO

9000:2000, la definicin de calidad: el grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes satisface los
requisitos (the degree to which a set of inherent characteristics fulfills requirement)
31
2.4.8. Integracin de perspectivas sobre la calidad: Aunque la calidad del

producto debe ser importante para todos los individuos en la cadena de valor, la
forma de ver la calidad pude depender de la posicin de uno en la cadena de
valor; es decir, si uno es el diseador, fabricante o proveedor de servicios,
distribuidor o cliente.
2.4.9. Mejoramiento Continuo de la Calidad: Es una filosofa y un sistema

gerencial, el cual involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los
profesionales de la salud en el mejoramiento continuo de los procesos, para
alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes/usuarios y sus
familias.
2.4.10. Perspectiva con base en el usuario: La calidad se determina de acuerdo

con lo que el cliente quiere. Las personas tienen distintos deseos y necesidades y,
por tanto, diferentes normas de calidad, lo que nos lleva a una definicin basada
en el usuario: la calidad se define como la adecuacin al uso, o cun bien
desempea su funcin el producto.
2.4.11. Perspectiva con base en el valor: Un cuarto enfoque para definir la

calidad se basa en el valor, es decir, la relacin de la utilidad o satisfaccin con el
precio. Desde este punto de vista, un producto de calidad es aquel que es tan til
como los productos con los que compite y se vende a un menor precio, o bien, que
es tan til como los productos con los que compite y se vende a un menor precio
comparable. As, uno podra compra un producto genrico y no uno de marca, si
se desempea tan bien como el de marca a un menor precio (Evans, 2008)
2.4.12. Relaciones Con La Comunidad. De conformidad con los lineamientos

legales, las instituciones pblicas han apoyado los mecanismos de participacin
comunitaria, que se refleja en dar mayor importancia a la conformacin de las
asociaciones de usuarios al reconocer que su participacin constituye una
herramienta que garantiza la transparencia en la gestin, la identificacin de
fallas en los servicios y que, a la vez permite un adecuado proceso de planeacin
que tenga en cuenta las verdaderas necesidades de la comunidad.
2.4.13. Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud

del Sistema General de Seguridad Social en Salud SOGCSSS: Es el
conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados
y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el Colombia.
32
2.4.14. Sistema nico de Acreditacin: Es un componente del Sistema de

Garanta de la Calidad que se pone a disposicin de los prestadores de servicios
de salud, EPS, ARS y empresas de medicina prepagada que voluntariamente
quieran demostrar cumplimiento de altos niveles de calidad (por ejemplo,
educacin personalizada al paciente y su familia y procesos para identificar las
necesidades y el cuidado del paciente despus de su egreso de una entidad
hospitalaria).
2.4.15. Sistema nico de Habilitacin: Requisitos mnimos del Sistema

Obligatorio de Garanta de la Calidad que deben cumplir todas las entidades de
salud para poder prestar sus servicios.
2.5. MARCO TEORICO
2.5.1. Aseguramiento de la Calidad en Colombia
Figura 1 Integracin de los componentes del SOGC
Fuente: De los investigadores a partir del Decreto 1011 de 2006.

En Colombia los principios de la Calidad en salud inician con la Ley 9 de 1979 con
la cual se dictan las medidas sanitarias, en 1981 se habl del cdigo de tica de
la atencin medica, posteriormente con la Ley 10, tambin se toc el tema de
calidad; la ley 100 de 1993 en sus artculos 186 y 277 establece la creacin
de un Sistema de Garanta de Calidad y de Acreditacin en Salud con el objetivo
de mejorar la calidad en la prestacin de los servicios de salud en lo que se
refiere a las caractersticas de calidad.
A partir de la Ley 100 comenz el
33
desarrollo normativo de una serie

de contenidos que metodolgicamente
representaron algo para el sistema. Si bien existen algunas referencias legales
que tenan que ver con calidad, como el Decreto 1917 de 1994, formalmente el
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, solo apareci hasta el ao 1996, a
travs del Decreto 2174 de 1996, con su resolucin
4445 de 1996 y,
posteriormente, por el Decreto 2309 de 2002, con su resolucin 1439 del 2002 y
el Decreto 1011 de 2006, con la resolucin 1043. Cada uno de estos derogado por
sus antecesores; teniendo como principios de calidad: accesibilidad, oportunidad,
seguridad, pertinencia y continuidad. Recapitulando, el Ministerio de la Proteccin
Social hoy Ministerio de Salud, mediante el Decreto 1011 del 2006 reglamento el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud y sus
componentes los cuales son:
2.5.1.1. El Sistema nico de Habilitacin: reglamentado mediante la Resolucin

1043 del 3 de Abril de 2006 y modificado por las Resoluciones 2680 de 2007 y
3736 de 2007, establece las condiciones bsicas de capacidad tecnologa y
cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico
administrativa que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud (IPS)
para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento continuo de la calidad de la atencin, los cuales buscan dar
seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin
de los servicios.
2.5.1.2. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de

Salud: constituye el instrumento principal que permite a las organizaciones cerrar
la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada, esta ltima est
definida en estndares de calidad. All se dan las pautas y guas para el
desarrollo, implementacin, seguimiento y mejoramiento de los programas de
auditora, que deben ser orientados al logro de estndares superiores de calidad.
De acuerdo con la Resolucin 1043 del 3 de Abril de 2006, la Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:
La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de

procesos definidos como prioritarios.
La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas
y administrativas.
34
La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las

desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente
establecidos ya mantener las condiciones de mejora realizadas.
2.5.1.3. El Sistema nico de Acreditacin: reglamentado mediante Resolucin

1445 de 2006. Es el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y
procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados
a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de
calidad por parte de las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud, las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Direcciones
Territoriales de Salud (departamentales, distritales y municipales) que
voluntariamente decidan acogerse a este proceso.
La acreditacin es el mejor instrumento de competencia por calidad11; situacin
que es bien clara para los prestadores o aseguradores que en el sistema compiten
libremente por el mercado. Situacin que no se presenta para el caso de las
Direcciones Territoriales de Salud (DTS), en razn a que son entes nicos que
no compiten entre si, pero que si desarrollan una fundamental funcin social como
es la administracin global del sistema a nivel local, y por lo tanto se transforma
de un instrumento de competencia por calidad entre organizaciones, en un
instrumento de control y evaluacin social que pretende medir la rentabilidad
social y el desempeo por calidad de nuestras Direcciones Territoriales, como
una estrategia de empoderamiento de la comunidad en general para que
evaluemos de manera objetiva de acuerdo con sus competencias, la
administracin local del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La metodologa de la Acreditacin apareci en el mundo por primera vez a
comienzos del siglo XX cuando Ernest A. Codman propone el Standard Mnimo
base del primer programa de estandarizacin de hospitales (1918), muchas
dcadas antes de que se propusieran estrategias similares (convergentes) en el
modelo industrial. Durante este tiempo la metodologa se ha refinado y madurado
llegando a las tcnicas modernas actuales de acreditacin basadas en los
conceptos y mtodos del mejoramiento continuo de la calidad, que miran a la
organizacin de manera integral, centran la estrategia de mejoramiento en la
bsqueda de resultados centrados en el cliente.
11
Para esto, el Ministerio de la Proteccin Social abri un concurso de meritos que gano INCONTEC, que ser la
institucin acreditadora en salud de Colombia durante los prximos cinco aos, en desarrollo del contrato 00187 de
2003, concesin adjudicada por resolucin 3557 del 19 noviembre de 2003 como producto del concurso de meritos No
MPS-03-2003.
35
Hacia el final del siglo XX se inicia un proceso de creacin de un enfoque global

a escala internacional para los procesos de acreditacin en el mundo liderado por
la international Society for Quality in Healthcare (ISQua). Tal proceso, denominado
Programa Internacional de Acreditacin, se realiza a travs de la estandarizacin
mediante dos vas: 1. Un set de estndares para evaluar al ente acreditacin
denominado estndares internacionales de acreditacin y 2. Unos principios
generales con los cuales se pueden estandarizar los estndares de acreditacin
denominados Principios Internacionales para Estndares de Atencin en Salud.
A comienzos de los aos 90, el Ministerio de Salud, con el apoyo de la

Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, y diferentes organizaciones del
sector (Ascofame, Asociacin Colombiana de Hospitales, Seguro Social,
Superintendencia Nacional de Salud, Centro de Gestin Hospitalaria, entre otros),
elaboraron un Manual de Acreditacin de IPS, tomando como referencia el
Manual de Acreditacin de Hospitales para America Latina y el Caribe,
publicado por la OPS en 1991. El manual fue aplicado por el Seguro Social y por
el Ministerio de Salud, el Centro de Gestin Hospitalaria e INCONTEC, en una
prueba piloto a un grupo amplio de Instituciones del Seguro y otras.
Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emiti el Decreto 1918,
en el que se estableci la operacin de un Consejo Nacional de Acreditacin.
Sin embargo, este decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditacin fue
pospuesto y el manual no fue difundido.
Con los artculos 76 y 78 del decreto 1298 de 1994, por el cual se expidi el
Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se busc
que el Gobierno nacional propiciara la conformacin de un sistema de acreditacin
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar informacin a
los usuarios sobre su calidad y promover su mejoramiento y expedir las normas
relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la
atencin de salud, incluyendo la auditoria medica, de obligatorio desarrollo en las
Entidades Promotoras de Salud y en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los
servicios.
El decreto 1298 fue reglamentado por el Decreto 1918 de 1994, en el cual se dan
las pautas para la obtencin de la licencia de funcionamiento de los
establecimientos que prestan servicios de salud, as mismo se cre el sistema de
acreditacin en salud, el consejo nacional de acreditacin de instituciones
prestadoras de servicios de salud y se determinaron sus funciones.
36
En 1996, el Ministerio expidi el Decreto 2174, derogado posteriormente por el

Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglamento por primera vez, el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad para las EPS e IPS y se defini la
Acreditacin como un procedimiento sistemtico, voluntario y peridico, orientado
a demostrar el cumplimiento de estndares de calidad superiores a los requisitos
mnimos de prestacin de servicios de salud. Aproximadamente cuatro aos ms
tarde, el Ministerio de Proteccin Social contrato la realizacin de un estudio para
evaluar y ajustar el Sistema de Garanta de Calidad de las EPS e IPS, en el que
se estudiaron los avances desarrollados en la Acreditacin de Instituciones de
Salud en 12 pases con igual o mayor desarrollo al de Colombia, los principios
desarrollados por la ISQua (International Society for Quality in Health Care), con
su programa ALPHA, (Agenda for Leadership in Programs for Health Care
Accreditation), como una gua a tener en cuenta por los organismos de
Acreditacin en Salud que desearan avalar su programa de Acreditacin en el
mbito mundial.
2.5.1.4. Sistema de Informacin para la Calidad: Reglamentado mediante la

Resolucin 1446 del 2006, por la cual se define el Sistema de Informacin para la
Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud. Brinda informacin al usuario y
permite monitorizar, evaluar y realizar seguimiento a la gestin de la calidad en los
servicios de salud.
El Ministerio de la Proteccin Social hoy ministerio de Salud, diseo e implemento

el sistema de informacin para la calidad, con el objeto de estimular la
competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo,
permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del
sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de
los Prestadores de Servicios de Salud y de las EAPB (Entidades Administradoras
de Planes de Beneficios), de manera que puedan tomar decisiones informadas
en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Tabla 2. Requisitos e indicadores de procesos en SSM Health Care

Proceso
Admisin
Requisito clave
Indicadores clave
Admisin/Registro
Puntualidad
a. Tiempo de admisin de los pacientes a la

atencin mdica.
b. Preguntas sobre la oportunidad relativa a la
tasa de registro/admisin en las encuestas de
satisfaccin entre los pacientes.
Evaluacin
Evaluacin de
Puntualidad
a. % de historiales y exmenes fsicos
37
Proceso
pacientes
Servicios de
radiologa y
Laboratorio Clnico
Requisito clave
Indicadores clave
registrados 24 horas o antes de las cirugas.
b. Evaluacin del dolor a intervalos
apropiados, por poltica del hospital.
a. Resultados de control de calidad/ Tasas de
repeticin.
b. Tiempo de entrega.
c. Calificacin al responder una encuesta de
satisfaccin entre el personal mdico.
Precisin y Puntualidad
Cuidado de la Salud/Tratamiento
Ofrecimiento de
cuidado clnico
Capacidad de respuesta
de las enfermeras,
manejo del dolor,
resultados clnicos
exitosos
Farmacia/ uso de
medicamentos
Exactitud
Servicios
quirrgicos/Anestesia
Habilidades
profesionales,
competencia/comunicaci
n.
a. Tasas de respuesta a preguntas de las

encuestas de satisfaccin entre pacientes y
personal mdico.
b. Tiempo de espera para los analgsicos.
c. % de pacientes con enfermedades
cardiacas isqumicas dados de alta despus
de terapias probadas.
d. Readmisiones no planeadas/regresos a
urgencias o salas de operaciones.
e. Mortalidad.
a. Uso de abreviaturas peligrosas en los
pedidos de medicamentos.
b. Tasa de Errores mdicos o eventos
adversos con los medicamentos que resultan
de errores mdicos.
a. Documentacin clara del consentimiento
informado para cirugas y aplicacin de
anestesia.
b. Mortalidad perioperatoria.
c. Tasa de infecciones en instalaciones
quirrgicas.
Altas
Manejo de casos
Uso apropiado
Altas de la
instalacin de Salud.
Ayuda e instrucciones
claras
a. Duracin promedio de la hospitalizacin.

b. Negaciones de pago.
c. Readmisiones no planeadas.
a. Instrucciones al darlo de alta registrada y
entregada al paciente.
b. Calificacin en la encuesta de satisfaccin
entre los pacientes.
Fuente: De los autores, a partir de James R. Evans. Administracin y control de la

calidad.
2.5.2. Medicin del desempeo y Administracin de la Informacin

Estratgica
Los datos son sencillamente representaciones de hechos derivados de algn tipo
de proceso de medicin. La medicin es el acto de cuantificar las dimensiones de
desempeo de productos, servicios, procesos y otras actividades de negocio. Los
indicadores se refieren a la informacin numrica que resulta de la medicin. Por
ejemplo, Los resultados obtenidos en porcentaje de la medicin de percepcin de
38
los servicios hospitalarios. Para los servicios, algunos ejemplos de indicadores

serian el porcentaje de pedidos cumplidos con exactitud y en el tiempo requerido
para cumplir con el pedido de un cliente. El trmino indicador suele utilizarse para
mediciones que no son una medida directa ni exclusiva del desempeo. Por
ejemplo y siguiendo con el porcentaje de satisfaccin, no es posible medir
directamente la ausencia de satisfaccin, pero si podemos usar el nmero de
quejas de clientes perdidos como indicadores de esta. Los indicadores ofrecen
una evaluacin de desempeo del negocio que se puede utilizar en todos los
niveles de la organizacin. El objetivo de la medicin y el anlisis es guiar a una
organizacin hacia el logro de resultados del negocio clave y de los objetivos
estratgicos, as como anticipar y responder a los cambios internos o externos
rpidos o inesperados.
Aunque Deming crea en el uso de los datos como base para solucionar los
problemas, era muy crtico sobre el exceso de la medicin, sola decir que las
cifras ms importantes, como el valor de un cliente leal, son desconocidas e
imposibles de conocer.
Aunque esta generalizacin tiene merito, el uso de datos objetivos para la

planeacin y toma de decisiones tiene un valor considerable. Osborne y Gaebler
hacen tres comentarios significativos:
1. Si no medimos los resultados, no podemos distinguir el xito del fracaso.
2. Si no vemos el xito, no podemos recompensarlo; y si no recompensamos
el xito es posible que recompensemos el fracaso.
3. Si no podemos reconocer el fracaso, no podemos corregirlo12.
La informacin son los datos en el contexto de un negocio u organizacin. La

informacin se deriva del anlisis de los datos. La buena informacin permite a los
directivos tomar decisiones con base en los hechos, no en las opiniones.
Sin embargo, tener demasiados datos puede ser tan malo como no tenerlos en
absoluto. Es importante recopilar la informacin adecuada.
Las organizaciones ignoran la medicin por diversas razones: no saben que medir;
no quieren invertir tiempo ni esfuerzo en ello; no conocen el valor de la medicin, o
12
D. Osborne y T Gaebler, Reinventing Government: How the Entrepreneurial Spirit Is Transforming the Public Sector.
Addison Wesley Publishing Co., 1992
39
tienen miedo de descubrir problemas. El manejo de los datos y la informacin se

deben considerar desde la perspectiva de los procesos, y los conceptos de calidad
total se pueden aplicar a la generacin, anlisis y uso de datos e informacin.
2.5.2.1. Medicin del Desempeo. La mayora de los negocios dependen de los

datos sobre el desempeo organizacional basados casi exclusivamente en las
consideraciones de la productividad de las plantas, con base en criterios
financieros o contables, como la tasa de recuperacin de la inversin, utilidades
por accin, la eficiencia de la mano de obra directa y el uso de las maquinas13.
Muchos de estos indicadores son imprecisos y destacan la cantidad ms que la

calidad14, premian el comportamiento equivocado; carecen de poder de
proyeccin; no captan cambios clave de negocios hasta que es demasiado tarde;
reflejan las funciones y no los procesos multifuncionales, y consideran de manera
inadecuada los recursos difciles de cuantificar como el capital intelectual15. Por
ejemplo, los indicadores financieros reflejan las decisiones pasadas; no se
enfocan hacia factores que crean valor y proyectan el xito financiero.
2.5.3. Procesos de Autoevaluacin

Una manera en que las organizaciones pueden crear y mantener una organizacin
de calidad total es realizar autoevaluaciones de su posicin en relacin con las
mejores prcticas y requisitos clave. La autoevaluacin es la evaluacin holstica
o integral de los procesos y de desempeo16. Esta ayuda a los directivos a
responder preguntas como Cunto hicimos?, Cules son nuestras fortalezas?
Y Qu reas requieren de mejoras?, la parte auto del trmino significa que se
debe realizar en forma interna en lugar de depender simplemente de un asesor
externo, lo que promueve una mayor participacin de las personas de la
organizacin y da lugar a un nivel ms alto de entendimiento y adopcin.
13
Robert S, Kaplan y David P. Norton, The Banced Scorecard Measures That Drive Performance, Harvard Business
Review, Enero/Febrero de 1992.
14
Ernest C. Huge, Measuring and Rewarding Performance, en Ernst & Young Quality Consulting Group, Total Quality:
An Executives Guide for the 1990s, 1990.
15
New Corporate Performance Measures, A Research Report, Report Number 1118 95 RR, New York: The
Conference Board, 1995.
16
Matthew W. Ford y James R. Evans. Models for Organizational Self Assessment, Business Horizons, Noviembre
Diciembre de 2002.
40
Tabla 3. Contenido de la Autoevaluacin

Participacin y liderazgo de los
directivos
Diseo de Productos y Procesos
Control de Procesos
Comunicacin con clientes y
Proveedores
Mejora de la Calidad
Participacin de los empleados
Capacitacin y entrenamiento
Informacin sobre la calidad
En qu grado participan todos los niveles de la direccin?

Los productos satisfacen las necesidades de los clientes?
Los procesos servicios estn diseados para su
prestacin?
Existe un sistema eficaz de control de procesos que se
concentre en la prevencin de defectos antes de que
ocurran, en lugar de la eliminacin de defectos despus
de prestar el servicio?
Todos entienden quien es el cliente? En qu grado se
comunican los clientes y proveedores ente si?
Existe un plan para mejorar la calidad? Qu resultados se
han logrado?
Todos los empleados participan en forma activa en la
mejora de la calidad?
Que se hace para garantizar que todos entienden su
trabajo y tienen las habilidades necesarias? Los
empleados estn entrenados en las tcnicas para mejorar
la calidad?
Como se recopila y utiliza la retroalimentacin sobre los
resultados de la calidad?
Fuente: De los autores, a partir de James R. Evans. Administracin y control de la

calidad.
No es muy comn que las organizaciones gasten tiempo y esfuerzo en evaluar su
organizacin, solo para ignorar aparentemente los resultados. La ausencia de
seguimiento pudiera sorprendernos. Por qu las organizaciones se dan tiempo
para realizar una autoevaluacin y luego no llevan a cabo un seguimiento de los
resultados? Despus de todo, las oportunidades de mejora casi siempre
representan avances significativos en la eficacia organizacional y el desempeo
competitivo. Es posible que algunos directivos no realicen un seguimiento porque
realmente no detectan ningn problema, a pesar de que la informacin sugiere lo
contrario. Sin embargo, a menudo los directivos reciben el mensaje, pero prefieren
no responder. Muchos directivos reaccionan de manera negativa o mediante la
negacin: Estn equivocados, eso no sucede aquDichos comentarios son
especialmente posibles, sobre todo cuando el informe sugiere que la organizacin
tiene un desempeo bajo en reas que los directivos perciben como fortalezas.
Los directivos deben adoptar un enfoque positivo en relacin con los hallazgos de
la autoevaluacin, sin importar cun desagradables parezcan: Muy bien, Qu
debemos hacer para mejorar estas reas?, una vez surtido esta fase se debe
construir el plan de mejora o de accin.
El plan de accin identifica las actividades particulares necesarias para manejar

las oportunidades de mejorar. Los planes de accin eficaces comparten algunas
41
caractersticas comunes. En primer lugar, es preciso documentar los planes de

accin, as como quien, que, cuando, donde y como se van a realizar cada una de
las acciones que se especifican. Es necesario presentar un borrador del plan de
accin se debe revisar para asegurarse de que maneja con eficacia las
oportunidades clave que identificaron los hallazgos de la autoevaluacin.
Muchos directivos consideran que su trabajo termina al poner en prctica los

planes de accin. La implementacin del cambio exige un segundo componente,
que es un seguimiento eficaz para proporcionar a los directivos la
retroalimentacin crucial sobre si la intervencin es eficaz; para el proceso de
Acreditacin de los servicios de salud corresponde a la verificacin de las
acciones de mejoramiento.
2.5.4. Empresas de Alto Desempeo

Las empresas de alto desempeo, son un modelo de organizacin a nivel mundial;
son organizaciones excelentes en el desarrollo de sus procesos y cumplen con lo
siguiente:
Tabla 4. Caractersticas de las Organizaciones de Alto Desempeo 17
Sus Estrategias son consistentes, claramente identificables y bien
1.
comunicadas, su filosofa es consistente con sus estrategias.
2. Atencin centrada en el consumidor o Usuario.
Sus lderes son asertivos, hacen lo correcto, y orientados al talento. Se
3.
preocupan por promover las mejores personas para su trabajo.
4. Hacen de las necesidades del cliente una prioridad.
5. Sus empleados piensan que la organizacin es el mejor lugar para trabajar.
Sus empleados usan sus competencias, conocimiento y experiencia para
6.
crear soluciones nicas para el cliente.
Fuente: De los Autores a partir de Jamrog, Jay
2.5.5. Eficiencia en la prestacin de servicios de salud

Para las instituciones de salud, el concepto de eficiencia tiene que ser sujeto a
algunas revisiones, ya que, aunque la idea de una institucin de salud Eficiente
se deriva del modelo de produccin neoclsico en el que los agentes escogen los
insumos buscando minimizar costos, dada una demanda exgena, este es solo
uno entre los muchos posibles objetivos del sector pblico.
17
Jamrog, Jay J. High Performance Organizations: Finding the Elements of Excellence. Rev. People and Strategy, 2007.
42
La existencia de mltiples metas puede llevar a compromisos entre, por ejemplo,

la mejora en la cobertura y la minimizacin de costos, lo que puede conducir a
resultados que parezcan ineficientes. Aqu entra a jugar un papel importante un
segmento del modelo neoclsico, que no es tenido en cuenta en las definiciones
de eficiencia anteriormente tratadas: la demanda, pues en el caso de los servicios
de salud la eficiencia se podra definir en trminos de la relacin entre el impacto
actual de un servicio o programa y su coste de produccin. Es decir, La
eficiencia es una medida que se establece entre los resultados o beneficios
obtenidos mediante una intervencin y el coste o consumo de recursos que han
sido empleados en conseguirlos. (Galn, 1999).
Para el caso hospitalario, aunque se conserva esta idea de eficiencia en trminos

del impacto que tiene la prestacin del servicio sobre la poblacin que tiene
acceso a l, se puede pensar en un anlisis a un primer nivel del hospital como
una unidad productiva, pues se ajusta a las condiciones bsicas de la empresa
neoclsica.
2.6. MARCO METODOLOGICO
Para la identificacin y seleccin de metodologas e instrumentos, los

investigadores identificaron y valoraron la informacin suministrada por la literatura
cientfica, adems de los avances en la ESE Hospital Regional de San Gil, el
marco de regulacin en que opera, las caractersticas del sistema de salud en los
niveles: nacional, regional y municipal; la prctica clnica actual, el comportamiento
de los pacientes y la contextualizacin de la evidencia a las circunstancias
especificas.
43
3. GESTIN DE LA CALIDAD EN LA E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN

GIL.
La Empresa Social del Estado Hospital Regional de San Gil, inicio el proyecto de
preparacin para la acreditacin (ao 2008) como una estrategia de mejoramiento
y no como la necesidad del obtener un certificado de acreditacin, el cual es solo
un incentivo de prestigio. En consecuencia, los estndares de acreditacin se
incorporaron teniendo en cuenta la existencia de dos ciclos operacionales18.
1. Ciclo de preparacin para la acreditacin: para iniciarlo la institucin present su

declaracin de habilitacin, y a partir de la decisin del gerente toma la decisin
firme de mejora (ver anexo 2). En trminos generales implica analizar y estudiar
cada uno de los estndares y compara contra ellos el desempeo organizacional,
evalundolos bajo tres dimensiones: en el enfoque, en la implementacin y el
resultado. Este ejercicio le ha permitido a la organizacin obtener un claro
diagnstico de los aspectos crticos hacia los cuales debe priorizar sus acciones
de mejoramiento, las cuales deben ser desplegadas en estrategias a corto,
mediano y largo plazo.
Figura 2. Ciclo de Preparacin para la Acreditacin ESE Hospital Regional
de San Gil
Fuente: De los autores, a partir de Manual de Acreditacin en Colombia
18
Es un planteamiento descriptivo acerca de cmo la organizacin operativiza su estrategia de mejoramiento y, por lo

tanto, no hace referencia a la conceptualizacin de la acreditacin, la cual conceptualmente es solamente una. Este
planteamiento procura aclarar la confusin identificada (durante las actividades iniciales de difusin del sistema) en
algunas instituciones, las cuales errneamente entendan que la estrategia de la acreditacin les aplicara solamente
cuando hubieran mejorando lo suficiente para estar en condiciones de aplicar ante el ente acreditador.
44
2. Ruta Critica: Se debe iniciar cuando la institucin en el futuro tome la decisin

de aplicar al proceso formal de acreditacin y su evaluacin interna le indica que
ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estndares que le permiten estimar
una probabilidad razonable de pasar la evaluacin externa (ejecutada por
INCONTEC- Instituto Colombiano de Normas Tcnicas), que desarrolla el ente
acreditador. La ESE Hospital Regional de San Gil, a partir del concepto tcnico
del facilitador de calidad y de las directivas proponen ingresar a este ciclo una vez
sobrepasen el valor cuantitativo de tres (3) puntos en la Autoevaluacin.
Para las instituciones del estado existen algunos incentivos adicionales en el caso
de la Acreditacin: adems de beneficiarse de los procesos que regularmente se
desarrollan de asistencia tcnica y apoyo a sus procesos de modernizacin de la
gestin, el Ministerio de la Proteccin Social adelanta dos acciones de apoyo
especficas:
1. A un nmero de IPS pblicas escogidas por sus meritos y por su

distribucin geogrfica en el pas se les brinda un proceso de asesora
intensiva de preparacin para la Acreditacin, de este acompaamiento
hizo parte la ESE Hospital Regional de San Gil durante el periodo
Septiembre de 2009 a Enero de 2010.
2. Adicionalmente, cada ao el Ministerio seleccionara una entidad pblica
que podr aplicar a la acreditacin a la cual se le eximir de pagar el costo
normado de tal proceso.
3.1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA LA AUTOEVALUACIN DE

ACREDITACIN.
3.1.1. El papel de la Gerencia

La acreditacin es una estrategia y una metodologa para que la organizacin
armonice sus procesos y oriente la utilizacin de sus recursos de acuerdo con lo
aprendido de los mejores y ms exitosos modelos de desempeo en salud. El
trabajo desarrollado con los estndares de acreditacin parti de una alineacin
total con la estrategia de la organizacin: Misin, Visin, Objetivos institucionales,
Mapa de Procesos y Poltica Institucional principalmente. (Ver anexo1) (Ver anexo
3)
45
Durante los periodos 2010 y 2011 la gerencia de la organizacin determin como

eje central del Mejoramiento continuo, la implementacin de los estndares
superiores de Calidad establecidos en la Resolucin 1445 de 2006.
El Dr. Angelo Jos Nio Bello, Gerente durante el periodo estudiado, dispuso de
una oficina tcnica y un facilitador de calidad como apoyo a la estrategia, brind el
compromiso gerencial y apoyo a las actividades que se desplegaban en
cumplimiento de los planes de mejoramiento y la socializacin de los logros
alcanzados.
Una actividad relevante fue, la incorporacin horizontal de los estndares

superiores de calidad en todas y cada una de las reuniones que se desarrollaron
durante el periodo 2010 2011: Reuniones generales, plan de compras, comits
institucionales, planeacin estratgica, Imagen institucional, etc.
3.1.2. Grupo de planeacin y liderazgo de la acreditacin

La gerencia de la Empresa Social, dispuso para el periodo 2009 2011 de un
Facilitador de Calidad, cuya caracterstica principal fue tener muy claramente
definido el rol que representaba y el respaldo de la gerencia y de la alta direccin.
Su papel corresponda en definir el papel de los equipos de mejoramiento versus

la planeacin, decidiendo quien ser el responsable de (ver anexo 3):
Establecer las metas y objetivos de los equipos.

Programar las reuniones.
Establecer los eventos importantes para los equipos.
Determinar la conformacin de los equipos: se necesito establecer nuevos
equipos de acuerdo a los manuales de acreditacin.
Observar la funcin de los equipos.
Definir la forma de aproximacin y la estrategia para realizar la autoevaluacin.
Responder a las recomendaciones de Autoevaluaciones pasadas.
Escoger y preparar clientes para entrevistas.
Seleccionar los equipos para la Autoevaluacin.
Asegurarse que existe comunicacin entre la alta direccin y los diferentes
equipos.
46
3.1.3. Construccin del Macro proceso Plan de Accin
Una vez las responsabilidades de los miembros, los objetivos y las estrategias de
la alta direccin, equipos de mejoramiento y Facilitador estuvieron claras, se pudo
elaborar un plan de accin. Los siguientes fueron los pasos que se dieron para la
suscripcin del plan:
Establecimiento de los equipos de mejoramiento.

Planeacin de los objetivos y actividades de los equipos.
Decisin del tiempo de duracin del periodo de autoevaluacin.
Desarrollo de un plan de comunicacin.
Desarrollo de un plan de capacitacin.
Propuesta de los tiempos para desarrollar la Autoevaluacin.
Negociacin de los equipos de Autoevaluacin.
Desarrollo de la Autoevaluacin contra estndares superiores de calidad.
Elaboracin de los Planes de Mejoramiento.
3.1.4. Caractersticas de los equipos de Autoevaluacin
Un aspecto clave en el desarrollo del ciclo de preparacin para la acreditacin, es

la conformacin de equipos y el trabajo en equipo. Quin mejor que los
responsables de las reas para evaluar su propio nivel de cumplimiento frente a
los estndares superiores de calidad?, con este instrumento se lograron recopilar
sugerencias, criticas y anlisis de los procesos relevantes.
Una de las barreras para la conformacin de los equipos de autoevaluacin fue la

existencia previa de comits institucionales y la consolidacin de estos. Pues
estos eran los responsables de la operacin da a da y revisar el proceso de
atencin. Estos grupos necesariamente deban continuar ejerciendo su funcin y
en paralelo conformar los equipos de autoevaluacin.
El tamao de la organizacin determino el nmero de equipos (21), para el primer

semestre del ao 2010, se logra involucrar a los lderes de los procesos,
aproximadamente 21 personas, y para el segundo semestre y la totalidad del ao
2011, se vincularon los 180 trabajadores, que se incorporaron a los 21 equipos de
autoevaluacin.
47
Todos los equipos anteriormente determinados, debieron completar una

autoevaluacin. Para la seleccin de quienes participaran en los equipos durante
el primer semestre del ao 2010, se tomo en cuenta la produccin de los
procesos, el riesgo de las actividades, el grado de compromiso de los funcionarios
y definitivamente el liderazgo.
Para la operativizacin de los equipos de autoevaluacin fue importante

plantearse las siguientes preguntas:
a. Los que componen el equipo podrn evaluar cada aspecto de los
estndares?
b. Qu disciplinas, profesiones o departamentos deben estar representados en
los equipos?
c. Qu clase de compromiso con el cliente se desea: necesidades por parte de
los clientes o de miembros de otros departamentos, servicios, programas?
d. Cul es el papel que cumple el equipo y como afecta este papel en su
estructura, su marco y su composicin?
e. Qu combinacin de directores de rea ser la ms efectiva? Como miembro
de un equipo es importante recordar que cada uno lleva puesto el sombrero del
equipo (no el de una disciplina especfica) y est contribuyendo con su
conocimiento.
La institucin en bsqueda del apoyo que se necesita para trabajar efectiva y

eficientemente, considero los siguientes puntos:
Evaluar las necesidades de los equipos de autoevaluacin.

Monitorear el funcionamiento de los equipos.
Motivar, capacitar e incentivar el trabajo que se realiza da a da.
Ofrecer tiempo para la dedicacin al proceso de autoevaluacin.
Para que los equipos funcionaran eficientemente se establecieron unas reglas

bsicas:
Se deba organizar aspectos logsticos como lugares de reunin, frecuencia,

agendas y tiempos en los que estas se deben llevar a cabo.
Tambin se tuvo en cuenta el manejo del tiempo para la conduccin de las
reuniones y el cumplimiento de los objetivos de equipo.
Debi tenerse en cuenta la planeacin estratgica de la organizacin para la
autoevaluacin y el papel de los equipos en el cumplimiento de estos.
Los equipos deben acordar un proceso para tomar decisiones del grupo.
48
Se debieron encontrar mtodos para mantener el nimo y el entusiasmo de los

equipos.
Se implementaron pausas para evaluar si estn en el camino correcto hacia
sus objetivos y metas.
Los equipos enfrentaban la autoevaluacin como un proceso de diagnstico de
las actividades diarias.
Se deba realizar el levantamiento de actas.
Para la conformacin de los equipos de Autoevaluacin la ESE Hospital Regional

de San Gil, decidi dar respuesta a la siguiente pregunta:
a. Quin decide que equipos se establecern y cuantos habr?
R. La decisin fue tomada en consenso entre la alta direccin y el facilitador de
calidad.
Al inicio del ao 2010, se conformaron diez (10) equipos de autoevaluacin de
acuerdo a los manuales de estndares as: Gerencia, Direccionamiento, Talento
Humano, Ambiente Fsico, Tecnologa, Informacin, Ambulatorios, Hospitalarios,
Laboratorio Clnico, Imagenologa.
A partir del segundo semestre del ao 2010 y durante el ao 2011, se

conformaron equipos por proceso establecido en el mapa de procesos y a cada
equipo se le asigno el grupo de estndares correspondiente, as:
Tabla5. Equipo de Autoevaluacin vs Grupo de Estndares (segundo

semestre ao 2010 ao 2011)
Proceso
(Equipo
de Grupo de Estndares
Autoevaluacin)
Gerencia
Gerencia y Direccionamiento
Gerencia, Direccionamiento y Ambiente
Subdireccin Operativa
Fsico
Gerencia, Direccionamiento y Ambiente
Subdireccin Administrativa
Fsico.
Tesorera
Gerencia de la Informacin
Contabilidad
Talento Humano, Gerencia de la
Control Interno
Informacin y Tecnologa
49
Proceso
(Equipo
Autoevaluacin)
de Grupo de Estndares
Gestin de la Calidad
Sistema de Informacin y
Atencin al Usuario
Venta de Servicios
Cartera
Facturacin
Estadstica e Historias Clnicas
Mantenimiento hospitalario
Farmacia
Cocina
Servicios Generales
Consulta Externa
Urgencias
Ciruga
Odontologa
Optometra
Fisioterapia
Laboratorio Clnico
Imagenologia
Transporte Asistencial Bsico y
Medicalizado
Clnica del Nio
Clnica del Adolescente y del
Adulto
Ginecoobstetricia
Salud Publica
Vigilancia
Fuente: Propia de los autores
Mejoramiento Continuo y Seguridad del

Paciente19.
Derechos y Deberes
Derechos y Deberes
Gerencia de la Tecnologa
Gerencia de la Tecnologa; Derechos y
Deberes.
Gerencia de la Tecnologa
Derechos y Deberes
Derechos y Deberes
Ambulatorios
Ambulatorios
Ambulatorios
Ambulatorios
Ambulatorios
Ambulatorios
Laboratorio Clnico
Imagenologia
Derechos y Deberes
Hospitalarios
Hospitalarios
Hospitalarios
Ambulatorios
Derechos y Deberes
A pesar de que la gerencia desempea el papel principal en estos aspectos, toda

la organizacin necesita respuestas e instrucciones claras que aseguren que todo
el mundo est progresando en el mismo marco y hacia las mismas metas.
3.1.5. Anlisis de los Estndares
19
Durante el desarrollo de los estndares superiores de Calidad, se observa que existen algunos estndares transversales a
toda la organizacin y se hace necesario administrarlos en tres grupos adicionales, as: Derechos y Deberes, Mejoramiento
continuo y Seguridad del Paciente.
50
Para enfrentar el proceso de anlisis de los estndares, la ESE, desarroll el

siguiente enfoque:
1. Realizar la lectura de todos los estndares antes de empezar la calificacin, ya
que todos estn interrelacionados, este procedimiento ayuda a los equipos a
entender la globalidad y facilita en gran medida el proceso de calificacin de
estndar individual.
2. Realizar la lectura del estndar que se quiere calificar, a rengln seguido se
realizo por consenso del equipo la interpretacin del estndar; siempre los
equipos se preguntaron, si entendan el estndar de la misma forma. Siempre
se continuaba con el proceso cuando se daba por entendido el estndar.
3. Una vez se aclaraba el significado del estndar se deba registrar todas las
fortalezas que el equipo considerara que estaba relacionada con este.
Debiendo enfocarse en la frase principal del estndar, y no en los criterios.
4. Una vez se determinaban las fortalezas se estipulaba el soporte que se
encontraba en la organizacin, se relacionaron todos los soportes que se
mencionaron, se recopilaron y ordenaron, en caso de una futura verificacin.5.
Paso seguido se realiza el anlisis de las debilidades que tiene la organizacin
frente al estndar, aqu denominadas OPORTUNIDADES DE MEJORA
5. Una vez la ESE Hospital Regional de San Gil suscribe las oportunidades,
defini las acciones de mejoramiento. Este ejercicio orienta la suscripcin del
plan de mejoramiento20.
6. Por ltimo, se desarrolla el componente cuantitativo, calificar el estndar por
consenso del equipo en una escala de 1 a 5.
De cada reunin se levantaron actas, las memorias se organizaron en la oficina de

calidad, sin olvidar que en la Acreditacin en salud lo importante es el resultado de
la atencin centrada en el cliente. Evidencia del cumplimiento del estndar no es
solamente la documentacin de un proceso; lo es tambin la evidencia de que los
procesos estn obteniendo su despliegue y alcanzando los resultados esperados
de ellos en los trminos planteados por las tres dimensiones (enfoque,
implementacin y resultado) y sus variables componentes de la escala de
calificacin. Un proceso que no obtiene resultados no es creble aunque est
perfectamente diseado y documentado. En la acreditacin no se exigen niveles
determinados de cumplimiento de un indicador de resultados, pero si se exige que
los indicadores presentados como evidenciase mantengan en niveles aceptables
como mnimo o, idealmente, que presenten una clara tendencia de mejora.
20
Para la ESE Hospital del municipio de San gil Santander, los planes de mejora al igual que las autoevaluaciones se
suscribieron en ciclos semestrales durante el periodo 2010 2011.
51
3.2. PLAN DE COMUNICACIN

La E.S.E. Hospital Regional de San Gil, estableci un plan de comunicacin, ya
que es importante para el xito de la autoevaluacin que todos los involucrados e
interesados en el proceso estn informados. Este plan de comunicacin incluyo:
a. Personal y Mdicos, tanto aquellos que estn participando directamente en la
Autoevaluacin como los que se encuentren indirectamente involucrados.
b. Pacientes y familiares de los mismos.
Para la puesta en marcha del plan de comunicacin, la organizacin dispuso de

los siguiente mecanismos: Carteleras, Termmetro de Autoevaluacin,
publicaciones, folletos, correos electrnicos, chat local, comunicados de gerencia,
principalmente.
El plan de comunicacin aqu desarrollado permiti asegurar que las personas

estuvieran informadas de la Autoevaluacin, as como del papel que se esperaba
desempearan en esta, y de la importancia de la implementacin de estndares
superiores de calidad para la organizacin.
3.3. PLAN DE CAPACITACIN

Una vez iniciado el ciclo de preparacin para la acreditacin, los funcionarios
tenan muchas preguntas sobre el proceso de acreditacin centrado en el
paciente. Muchos funcionarios no se sentan a gusto trabajando en equipos;
adems, el mejoramiento de la calidad era una novedad, un cambio, y exista el
denominado rechazo. Para responder a la incertidumbre, fue necesario facilitar la
capacitacin para todos los funcionarios (180 personas) entre ellos: personal,
mdicos, equipos de trabajo, junta directiva, gerencia, subdirecciones, estudiantes,
principalmente.
Para lo anterior la ESE Hospital Regional de San Gil baso su plan de capacitacin
en acompaamiento de los estudiantes de prctica docente- asistencial, de las
facultades de Enfermera y Psicologa de la Universidad de San Gil UNISANGIL.
La idea fue asegurar que todos estuvieran completamente listos para participar en
la experiencia de acreditacin. La formacin bsica, incluy: conceptos claros
sobre el sistema de seguridad social en Colombia (Ley 100 de 1993, Ley 1122 de
2007 y Ley 1438 de 2011); el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
52
SOGC (Decreto 1011 de 2006), los componentes del SOGC (Sistema nico de
Habilitacin, Sistema de Informacin para la Calidad, Plan de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad y Sistema nico de Acreditacin); los requisitos que
deben cumplirse en primera instancia (Habilitacin); as como todos los aspectos
de la acreditacin que hacen de esta una herramienta especfica para el sector
salud.
Un tema importante que se abord fue la diferencia entre las certificaciones ISO,
OSHAS, entre otras, y el Sistema nico de Acreditacin, donde esta ltima debe
por obligatoriedad de la norma incluir la totalidad de los procesos de la ESE, y esta
selectivamente indicada para los prestadores de servicios de salud.
3.4. APOYO CONTINUO
Otro aspecto relevante para la implementacin de los estndares superiores y su

posterior mantenimiento, corresponda al continuo apoyo que ejerca la gerencia y
el equipo directivo sobre los equipos de autoevaluacin, para lo cual se hacia la
socializacin y reconocimiento de avances y esfuerzos realizados a los equipos de
autoevaluacin durante las reuniones generales (estn se realizaron el segundo
martes de cada mes).
La intencin de la gerencia corresponda a motivar a los integrantes de los

diferentes equipos, permitiendo que los mismos se sintieran cmodos con sus
labores y seguros de que existe apoyo cuando se necesitara.

Semestre ao 2010
E.S.E. Hospital Regional de San
Gil
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
HOSPITALARIO
DERECHOS DE LOS PACIENTES
53
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
FORTALEZAS
1. (1) Existe una declaracin de los
derechos y deberes de los pacientes
o cdigo de tica en la organizacin
que aplique al proceso de atencin
al cliente, incorporados dentro del
plan de direccionamiento estratgico
de la organizacin.
La ESE HRSG,
cuenta con un
cdigo de tica y
buen
gobierno,
elaborado durante
el
proceso
PAMEC, y fue
socializado al 10%
de los miembros
de la institucin
2. (2) La organizacin garantiza que

el personal que labora en la misma
ha sido entrenado en el contenido
de la declaracin de los deberes y
derechos de los pacientes o en el
cdigo de tica, y cuenta con
herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de
atencin del cliente desde que llega
a la institucin hasta su egreso y es
conocido por todo el personal de
atencin de la organizacin.
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
socializar el cdigo de
tica y buen gobierno,
a todo el personal de
institucin, buscando
una
completa
adherencia
al
documento
Establecer un
programa de
induccin y
reinduccin al
personal
Recuperar el
documento existente,
actualizarlo segn las
necesidades , darlo a
conocer en todas las
reas
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin
y preparacin del paciente para la
atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para
informar al paciente acerca de los
aspectos concernientes a su
estancia, atencin y cuidado, as
como aspectos administrativos tales
como tarifas, copagos o cuotas
moderadoras y documentacin
requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de
salud coordinan al ingreso del
paciente las siguientes actividades:
Identificacin del personal

dentro de la institucin que debe
estar a cargo del paciente, segn su
enfermedad.
Revisar, ajustar y
redisear el proceso
de admisin y
atencin del paciente
54
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
Promulgacin
del cdigo de
tica
en
cartelera.
Folletos
de
derechos
y
deberes.

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
FORTALEZAS
Priorizacin de los pacientes

que deben atenderse.
Priorizacin de las cirugas de

urgencia segn el riesgo que la
condicin pone sobre la vida del
paciente[1].
5. (5) Existe un proceso de registro
para la atencin y el tratamiento.
5.1. La organizacin garantiza un
proceso para proveer informacin al
paciente y su familia:
Se provee informacin al
paciente y su familia acerca de la
organizacin, por lo menos en los
siguientes aspectos:
Informacin acerca de la
organizacin:
Personal clave que puede

contactar en caso de necesidades
de su atencin o preocupacin por
los niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y

restricciones de visitas y horarios de
alimentacin [2].
Plan para asegurar sus

pertenencias personales [3].
La secuencia de eventos e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional o profesionales que
realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos

y no cubiertos de acuerdo con el
Plan Obligatorio de Salud, planes
complementarios y medicamentos.
5.3. Se obtiene consentimiento
informado, si aplica en este
momento [4].
5.2. Existe un protocolo o gua de
recibimiento en la admisin de
hospitalizacin, ubicacin en la
habitacin y presentacin ante los
compaeros de habitacin [5].
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Disear un protocolo
para la admisin de
los pacientes de
urgencias y
hospitalizacin---
55
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
FORTALEZAS
6. (6) La organizacin cuenta con un
proceso de evaluacin inicial de
necesidades
educativas,
de
informacin, e identificacin de
expectativas del paciente y su
familia en el momento del ingreso.
Esta evaluacin est soportada por
un
equipo
de
trabajo
interdisciplinario.
Especficamente
se pretende identificar los siguientes
criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento,
expectativas, necesidades de
informacin y educacin del
paciente y la familia frente a su
enfermedad, estn plenamente
identificadas en colaboracin con l,
e incluye:
Conocimiento del paciente

acerca de su patologa.
Forma de tratamiento de su
enfermedad.
Expectativas del paciente

acerca del resultado de su
tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la
evaluacin es realizada por un
equipo de salud y coordinada por un
mdico tratante responsable. El
equipo en cuestin:
Est calificado para atender

la patologa que est atendiendo.
Es rotado peridicamente de
actividad
Es reentrenado
peridicamente en las actividades
especficas que sirve.
7. (7) La organizacin garantiza que
est en capacidad de identificar,
desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente, y de acuerdo
con su patologa o condicin sobre
agregada,
requiere
tcnicas
especiales de aislamiento
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
Establecer dentro del

proceso de ingreso
que el mdico le
informe al paciente
sobre su estado de
salud y las
expectativas del
tratamiento, de igual
manera realizar un
muestreo por parte
del area de trabajo
social, para verificar el
cumplimiento de dicho
proceso
la ESE HRSG
cuenta con el
servicio de
habitaciones
unipersonales que
favorece el
aislamiento, as
56
Implementar
un
proceso
para
el
aislamiento entrico y
respiratorio
Manual de
Aislamiento
hospitalarios.
Letreros para
sealizar el
aislamiento
hospitalario

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
FORTALEZAS
7.1. Este aislamiento debe mantener
la dignidad del paciente y no puede
ser obstculo para un proceso de
atencin de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez
identificada la necesidad del
aislamiento, disea el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y
evala su resultado de acuerdo a la
decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de
planeacin de la atencin, cuidado y
tratamiento para cada paciente, el
cual
incluye
el
desarrollo,
implantacin y seguimiento del plan
de tratamiento para la consecucin
de los resultados. Esta planeacin
incluye.
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las
Guas de Prctica Clnica y/o
Medicina Basada en la Evidencia
que la institucin ha desarrollado,
adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente
definido el proceso de consecucin
del consentimiento informado, el
cual es requerido para todos los
procedimientos mdicos. Al
momento de solicitar el
consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de
los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los
riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar
decisiones informadas.
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
Garantizar la
aplicacin de guas y
consentimientos
informados en todos
los procedimientos
Historias
clnicas--formatos de
consentimiento
informados---
mismo existe un
nmero suficiente
nmero de
toldillos para el
aislamiento
vectorial
En la institucin se
maneja la
evolucin de
pacientes
mediante la ronda
medica,
adicionalmente se
cuenta con un
formato de
consentimiento
informado para la
realizacin de
procedimientos
mdicos
57

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
FORTALEZAS
8.3. Se obtiene un consentimiento
especial del paciente si este va a
hacer parte o se le solicita participar
en un proyecto de investigacin,
donde se le explica el objetivo,
beneficios e inconvenientes del
mismo. La negativa por parte del
paciente no puede ser barrera para
una atencin mdica acorde con su
patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado
por el paciente cuando decide
conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el
equipo o profesional tratante
9. (9) Los puntos clave del cuidado y
tratamiento para procesos de
atencin
especficos
estn
identificados para cada paciente, los
cuales apoyan la oportunidad y
efectividad de las intervenciones e
incluyen:
Se identifican el lugar y
servicios necesarios para lograr los
objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de
emergencia y cuidados del recin
nacido[6].
Planeacin de cuidados
especiales, tales como cesreas,
partos inducidos y partos
instrumentados [7].
Consejera en casos de
abortos espontneos, trabajo de
parto pretrmino, mortinatos, bitos
fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre
acerca de las normas de seguridad y
cuidado para evitar casos de
confusin o extravo de recin
nacidos [9].
Apoyo emocional al paciente

y su familia relacionado con el
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Identificar los puntos

clave de cada
servicio, asegurando
la oportunidad y
efectividad en la
intervencin de cada
punto clave.
58
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
impacto de la experiencia de la
ciruga, aspectos ticos como
muerte cerebral, retiro de los
sistemas de soporte vital, decisiones
de no tratamiento y no reanimacin.
Este criterio aplica slo cuando las
circunstancias anteriormente
mencionadas ya estn presentes o
instauradas [10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas, ocupacionales,
de recreacin y de comunicacin
(lenguaje y audicin), si aplica.
Soporte nutricional especial.
Se proveen actividades
ldicas para infantes y adolescentes,
y actividades especiales para
pacientes de tercera edad [11].
Consejera y apoyo
emocional al paciente y su familia,
de acuerdo con la evolucin y
respuesta del paciente al
tratamiento, la preparacin para las
consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad,
incluyendo la muerte y donacin de
rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual / religioso

[12].
En caso de que el paciente

vaya a ser sometido a una
intervencin quirrgica se realiza
una valoracin anestsica pre
quirrgica [13].
Se verifica la identidad del

paciente, la naturaleza y el sitio de la
operacin propuesta [14].
10. (10) La planeacin de la
atencin debe garantizar, como
elemento fundamental de respeto
hacia el paciente, su privacidad y
dignidad, lo cual incluye:
Los
pacientes
son
examinados y tienen la oportunidad
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
La institucin tiene
habitaciones
unipersonales las
cuales garantizan
la privacidad del
paciente durante
toda su estancia.
garantizar la
privacidad en salas de
observacin, dividir
los consultorios de
urgencias
59
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS

Gil
I
semestre/201
0
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
de preguntar sus inquietudes en

condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada
mientras el paciente se baa, se
desnuda o mientras es atendido por
un profesional o tcnico.
La organizacin asegura que

existe una poltica de
confidencialidad frente a la
informacin del paciente y que su
presencia en la organizacin no ser
divulgada sin su consentimiento.
Fuente: De los autores a partir del documento oficial de autoevaluacin primer semestre 2010.
60

Semestre ao 2010
Gil
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE

ASISTENCIAL
HOSPITALARIO
La ESE cuenta con Generar el plan de
1. (1) Existe una declaracin de
una
Carta
de direccionamiento
los derechos y deberes de los
Derechos
y estratgico y alinearlo
pacientes o cdigo de tica en la Deberes y Cdigo junto al Cdigo de
Cdigo de tica,
organizacin que aplique al
de tica, que se tica y la carta de
la Carta de
proceso de atencin al cliente,
despleg al cliente derechos y Deberes
Derechos y
incorporados dentro del plan de
interno y al externo del usuario;
Deberes
direccionamiento estratgico de la de forma parcial.
socializarlo al 100%,
organizacin.
hacer seguimiento y
evaluacin.
La ESE implement
un
despliegue
masivo y parcial de
2. (2) La organizacin garantiza
socializacin
de
que el personal que labora en la
Deberes
y Crear estrategias de
misma ha sido entrenado en el
Derechos
del despliegue
que
contenido de la declaracin de los Usuario, para el abarquen el total de
Acta de Comit
deberes y derechos de los
cliente
Interno, los clientes internos
de tica.
pacientes o en el cdigo de tica, como comunicacin de la ESE, para
y cuenta con herramientas para
escrita, publicacin socializarlo al 100%,
evaluar que estos comprenden y
y difusin sonora; ejecutarlo y evaluarlo.
siguen sus directrices
con el compromiso
de difundirlo dentro
de cada unidad
funcional.
ACCESO
Continuar
con
la
Se elabor y se
3. (3) Est identificado el proceso
implementacin del
implement
una
de atencin del cliente desde que
proceso de atencin
ruta de ingreso,
llega a la institucin hasta su
del cliente, realizar Folletos, guas y
folletos y guas de
egreso y es conocido por todo el
seguimiento y evaluar ruta de ingreso.
ingreso y egreso
personal de atencin de la
el conocimiento del
del cliente a la
organizacin.
personal en relacin
institucin.
con el proceso.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de Se elabor una
Designar un equipo
admisin y preparacin del gua, y folletos para de trabajo para
Guas y folletos.
paciente para la atencin y la admisin y
socializar, ajustar,
61

Gil
II semestre/2010
ESTANDAR
FORTALEZAS
tratamiento.
informar al paciente acerca de los
como aspectos administrativos
tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su
ingreso.
paciente las siguientes
actividades:

estar a cargo del paciente, segn
su enfermedad.

Priorizacin de las cirugas

de urgencia segn el riesgo que la
paciente[1].
registro para la atencin y el
tratamiento.
proceso para proveer informacin
al paciente y su familia:
organizacin:

de su atencin o preocupacin
por los niveles de calidad
provistos.
Rutinas referentes a horarios

y restricciones de visitas y
horarios de alimentacin [2].
preparacin del
cliente.
Se inicio un
proceso de
elaboracin de
protocolos, y
consentimiento
informado que
garantice el registro
de la atencin del
usuario.
62
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
implementar y
evaluar el proceso de
admisin y
preparacin del
paciente.
Establecer un mtodo
de registro de firmas
que garanticen que al
usuario se le informo
sobres horarios de
visita, alimentacin,
medicamentos;
derechos y deberes.
Definir la gua de
recibimiento en
hospitalizacin.
Acta de
conformacin de
grupos para
adoptar las guas
y protocolos.
Consentimiento
informado.

Gil
II semestre/2010
ESTANDAR

Derechos o servicios
cubiertos y no cubiertos de
acuerdo con el Plan Obligatorio
de Salud, planes
complementarios y
medicamentos.
momento [4].
6. (6) La organizacin cuenta con
un proceso de evaluacin inicial
de necesidades educativas, de
Esta evaluacin est soportada
por un equipo de trabajo
interdisciplinario. Especficamente
se
pretende
identificar
los
siguientes criterios.
6.1. La evaluacin del
conocimiento, expectativas,
necesidades de informacin y
educacin del paciente y la familia
frente a su enfermedad, estn
plenamente identificadas en
colaboracin con l, e incluye:

Forma de tratamiento de
su enfermedad.

tratamiento.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Se realiza ronda
medica al iniciar
cada dia, donde se
le informa al
paciente y su
familia de su
estado de salud y
se le indaga en
dudas, quejas y
sugerencias del
area.
Definir un mtodo
para evaluar
inicialmente las
necesidades de
educacin,
informacin y
expectativas de los
usuarios y su familia.
63
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Registro de
educacin en la
historia clnica.

Gil
II semestre/2010
ESTANDAR

equipo de salud y coordinada por
un mdico tratante responsable.
El equipo en cuestin:
Est calificado para

atender la patologa que est
atendiendo.
Es rotado peridicamente
de actividad
Es reentrenado
que est en capacidad de
identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente,
y de acuerdo con su patologa o
condicin
sobre
agregada,
requiere tcnicas especiales de
aislamiento
7.1. Este aislamiento debe
mantener la dignidad del paciente
y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo
con lo necesario para su
enfermedad.
tratamiento, ejecuta el tratamiento
y evala su resultado de acuerdo
a la decisin adoptada.
TRATAMIENTO
planeacin
de
la
atencin,
cuidado y tratamiento para cada
paciente, el cual incluye el
desarrollo,
implantacin
y
seguimiento
del
plan
de
tratamiento para la consecucin
de los resultados. Esta planeacin
incluye.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Se elaboro un
protocolo de
aislamiento y
algunas
sealizaciones de
acuerdo a las
tcnicas de
bioseguridad
establecidas por el
ministerio de la
proteccin social.
Establecer e
implementar en todos
los servicios de
hospitalizacin el
protocolo y las reas
especificas de
aislamiento con su
respectiva
sealizacin.
Seales de
aislamiento
clasificadas por
colores segn el
ministerio de la
proteccin social.
Existe un proceso
de evolucin y
vigilancia del
paciente por parte
del personal
mdico y de
enfermera, se
cuenta con un
consentimiento
Definir un plan de
accin para el comit
de adopcin de guas
de prctica clnica
basadas en la
evidencia.
Fortalecer la calidad
del diligenciamiento
del consentimiento
Formato
del
consentimiento
informado.
Acta
de
conformacin de
grupo guas de
prctica clnica
basadas en la
evidencia.
64

Gil
II semestre/2010
ESTANDAR
FORTALEZAS
8.2. La institucin tiene
claramente definido el proceso de
consecucin del consentimiento
informado, el cual es requerido
para todos los procedimientos
mdicos. Al momento de solicitar
el consentimiento, se le provee al
hacer parte o se le solicita
participar en un proyecto de
investigacin, donde se le explica
el objetivo, beneficios e
inconvenientes del mismo. La
negativa por parte del paciente no
puede ser barrera para una
atencin mdica acorde con su
patologa.
8.4. Se obtiene un registro
firmado por el paciente cuando
decide conscientemente no
someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o
profesional tratante
9. (9) Los puntos clave del
cuidado y tratamiento para
procesos de atencin especficos
estn identificados para cada
paciente, los cuales apoyan la
oportunidad y efectividad de las
intervenciones e incluyen:
servicios necesarios para lograr
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
informado que se
encuentra en
proceso de mejora
y aprobacin para
la realizacin de
diversos
procedimientos
dentro de la
institucin.
Se registra la firma
del paciente en
casos que
manifieste no
acceder a los
procedimientos
recomendados por
el equipo de
trabajo.
informado,
enfatizando en
informar los riesgos.
Existen los
registros de la
historia clnica,
donde se priorizan
procedimientos, se
realizan
recomendaciones
importantes y
especificas para
Historia Clnica
Definir en la
de calidad.
planeacin del
cuidado y tratamiento
del paciente puntos
claves como.Identificacin de
habitacin y servicio;Cuidados
especiales;-
65

Gil
II semestre/2010
ESTANDAR
FORTALEZAS
los objetivos con el paciente.
nacido[6].
instrumentados [7].
parto predetermin, mortinatos,
bitos fetales, procedimientos de
acerca de las normas de
seguridad y cuidado para evitar
casos de confusin o extravo de
recin nacidos [9].
Apoyo emocional al
paciente y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia
de la ciruga, aspectos ticos
como muerte cerebral, retiro de
los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no
reanimacin. Este criterio aplica
slo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya
estn presentes o instauradas
[10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas,
ocupacionales, de recreacin y de
comunicacin (lenguaje y
audicin), si aplica.
Soporte nutricional
especial.
ldicas para infantes y
adolescentes, y actividades
especiales para pacientes de
tercera edad [11].
cada paciente.
Se registra
consejera,
acompaamiento,
terapias,
interconsultas,
consulta por
especialista entre
otros.
66
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
consejera;orientacin a
maternas;-Apoyo
emocional al paciente
y su familia;rehabilitacin segn
las necesidades; soporte nutricional;actividades ldicas
para infantes y
adolescentes;-Apoyo
espiritual
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS

Gil
II semestre/2010
ESTANDAR
Consejera y apoyo
tratamiento, la preparacin para
las consecuencias fsicas,
sociales y emocionales de la
enfermedad, incluyendo la muerte
y donacin de rganos, cuando
aplique.

[12].

quirrgica [13].

paciente, la naturaleza y el sitio
de la operacin propuesta [14].
Los
pacientes
son
examinados
y
tienen
la
oportunidad de preguntar sus
inquietudes en condiciones de
privacidad.
desnuda o mientras es atendido
por un profesional o tcnico.
La organizacin
asegura que existe una poltica de
presencia en la organizacin no
ser divulgada sin su
consentimiento.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
La
institucin
cuenta
con
habitaciones
unipersonales
en
todos los servicios
de hospitalizacin,
las
cuales
garantizan
privacidad
y
confidencialidad al
paciente
durante
toda su estancia.
Definir poltica de
privacidad
y
confidencialidad de la
informacin
correspondiente
al
proceso de atencin
del
paciente.
Desplegar
su
implementacin
a
todas las unidades
funcionales y realizar
evaluacin.
Habitaciones
unipersonales.
Registro
de
custodia
de
historia clnica.
Fuente: De los autores a partir del documento oficial de autoevaluacin segundo

semestre ao 2010.
67

Semestre ao 2011
Gil
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
1. ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE

ASISTENCIAL
HOSPITALARIO
1. (1) Existe una declaracin de los
derechos y deberes de los
Carta de
Carta declaracin
pacientes o cdigo de tica en la
Mejorar el enfoque,
derechos y
de derechos y
organizacin que aplique al
difusin,
deberes.
deberes.
proceso de atencin al cliente,
implementacin y
Bonsi.
Bonsi.
incorporados dentro del plan de
evaluar resultados.
Folletos.
Audio.
direccionamiento estratgico de la
Audio.
organizacin.
Cdigo de tica,
Crear sistema de
misma ha sido entrenado en el Cdigo de tica y
buen gobierno,
monitoreo como
contenido de la declaracin de los buen gobierno,
carta declaracin
estrategia que permita
deberes y derechos de los carta declaracin
derechos y
evaluar el buen
pacientes o en el cdigo de tica, y derechos y
deberes.
funcionamiento de
cuenta con herramientas para deberes.
Encuesta de
este.
satisfaccin.
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso Carta derechos y
de atencin del cliente desde que deberes.
Carta de
Avance en la
llega a la institucin hasta su Folletos.
derechos y
medicin e
egreso y es conocido por todo el Ruta de atencin.
deberes.
implementacin.
personal de atencin de la Modelo de
Folletos.
organizacin.
atencin.
REGISTRO E INGRESO
admisin
y
preparacin
del
paciente para la atencin y
tratamiento.
Existe un folleto
Implementar el folleto
u otros mecanismos
Folletos.
informar al paciente acerca de los de preparacin
del paciente para para la informacin y Carteleras.
la admisin y
evaluar todo lo
Charlas.
atencin.
implementado.
ingreso.
68

Gil
I semestre/2011
ESTANDAR


su enfermedad.


de urgencia segn el riesgo que la
paciente[1].
5. (5) Existe un proceso de registro
para la atencin y el tratamiento.
organizacin:

de su atencin o preocupacin por
los niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios

y restricciones de visitas y horarios
de alimentacin [2].

acuerdo con el Plan Obligatorio de
Salud, planes complementarios y
medicamentos.
momento [4].
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Existe un libro de
ingreso y egreso
de pacientes.
Si existe registro
de la atencin y
tratamiento.
Crear un sistema de
informacin al
paciente y familia que
le permita conocer
sobre el proceso de
atencin.
Evaluar el proceso, el
registro de la
atencin.
Libro de ingreso
y egreso.
Registro
remisin.
Kardex.
Libro de
admisin.
Identificacin del
paciente.
69

Gil
I semestre/2011
ESTANDAR

un proceso de evaluacin inicial de
necesidades
educativas,
de
Esta evaluacin est soportada por
un
equipo
de
trabajo
interdisciplinario. Especficamente
se
pretende
identificar
los
siguientes criterios.
educacin del paciente y la familia
frente a su enfermedad, estn
plenamente identificadas en
colaboracin con l, e incluye:

Forma de tratamiento de su
enfermedad.

tratamiento.
un mdico tratante responsable. El
equipo en cuestin:
Est calificado para atender

la patologa que est atendiendo.
de actividad
Es reentrenado
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Cuenta con la
evaluacin inicial
de necesidades
educativas de
informacin e
identificacin de
expectativas del
paciente y su
familia.
Crear e implementar
un proceso de
evaluacin inicial al
paciente donde se
informe a el y a su
familia sobre la
patologa y
expectativas de
tratamiento, dicho
proceso debe ser
adoptado por todo el
personal
interdisciplinario.
Fortalecer la
implementacin del
enfoque y evaluar.
70
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Registro de
Historia Clnica.
Registros de
Trabajo Social

Gil
I semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
mismo del ingreso, si el paciente, y
de acuerdo con su patologa o
condicin sobre agregada, requiere
tcnicas especiales de aislamiento
enfermedad.
tratamiento, ejecuta el tratamiento
y evala su resultado de acuerdo a
la decisin adoptada.
TRATAMIENTO
planeacin de la atencin, cuidado
y tratamiento para cada paciente,
el cual incluye el desarrollo,
implantacin y seguimiento del
plan de tratamiento para la
consecucin de los resultados.
Esta planeacin incluye.
8.2. La institucin tiene claramente
definido el proceso de consecucin
del consentimiento informado, el
cual es requerido para todos los
procedimientos mdicos. Al
momento de solicitar el
consentimiento, se le provee al
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Existe un
protocolo de
aislamiento
segn la
patologa.
Si se garantiza la
capacidad de
identificar al
paciente desde el
ingreso.
Evaluar la
implementacin del
protocolo de
aislamiento.
Protocolo.
Sealizacin
para aislamiento.
Elementos de
proteccin
personal.
Manual de
aislamiento.
En la evolucin
diaria de
pacientes se
evidencia la
planeacin del
proceso de
atencin y
cuidado.
Evaluar el proceso de
planeacin de la
atencin del paciente
de Medico
quirrgicas.
Historia Clnica.
71

Gil
I semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS


hacer parte o se le solicita
participar en un proyecto de
investigacin, donde se le explica
el objetivo, beneficios e
inconvenientes del mismo. La
negativa por parte del paciente no
puede ser barrera para una
atencin mdica acorde con su
patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado
por el paciente cuando decide
conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el
9. (9) Los puntos clave del cuidado
y tratamiento para procesos de
atencin
especficos
estn
identificados para cada paciente,
los cuales apoyan la oportunidad y
efectividad de las intervenciones e
incluyen:
servicios necesarios para lograr los
objetivos con el paciente.
nacido[6].
instrumentados [7].
parto pretrmino, mortinatos,
acerca de las normas de seguridad
Se determina la
ubicacin y el
manejo del
paciente de
acuerdo a su
patologa
identificando los
puntos clave para
Evaluar el proceso de
establecer el plan
atencin especfico.
de cuidado y
soporte.
Se registra los
puntos clave del
cuidad y
tratamiento para
procesos de
atencin.
72
Historia Clnica.
kardex

Gil
I semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
y cuidado para evitar casos de
confusin o extravo de recin
nacidos [9].
Apoyo emocional al
con el impacto de la experiencia de
la ciruga, aspectos ticos como
muerte cerebral, retiro de los
sistemas de soporte vital,
estn presentes o instauradas [10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas,
ocupacionales, de recreacin y de
comunicacin (lenguaje y
tercera edad [11].
Consejera y apoyo
tratamiento, la preparacin para las
incluyendo la muerte y donacin de
rganos, cuando aplique.

[12].

quirrgica [13].

paciente, la naturaleza y el sitio de
la operacin propuesta [14].
73
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS

Gil
I semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
Los pacientes son examinados
y tienen la oportunidad de
preguntar sus inquietudes en
La organizacin asegura
que existe una poltica de
consentimiento.
Se garantiza la
privacidad y
dignidad del
paciente.
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Evaluar si al usuario
le es agradable la
atencin brindada.
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Habitaciones
unipersonales.
Fuente: De los autores a partir del documento oficial de autoevaluacin primer

semestre 2011.
74

Semestre ao 2011
E.S.E. Hospital Regional de
San Gil
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
1. estndares del proceso de atencin al cliente asistencial

1.1 estndares del proceso de atencin al cliente asistencial hospitalario
1. (1) Existe una declaracin de
los derechos y deberes de los Se cuenta con un
pacientes o cdigo de tica en la declogo
de Socializacin
a
organizacin que aplique al derechos
y pacientes, familiares
proceso de atencin al cliente, deberes,
cdigo y trabajadores de la
incorporados dentro del plan de de tica que se ha ESE.
direccionamiento estratgico de implementado
la organizacin.
Capacitacin
Publicacin
de
misma ha sido entrenado en el
contina en deberes
derechos
y
contenido de la declaracin de
y derechos a todo el
deberes.
los deberes y derechos de los
personal.
Socializacin de
pacientes o en el cdigo de tica,
Test para evaluar el
deberes
y
y cuenta con herramientas para
grado
de
derechos.
conocimientos.
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso El personal tiene Publicacin
y
de atencin del cliente desde que el
conocimiento evidencia de ruta de
llega a la institucin hasta su del ingreso de los ingreso al servicio de
egreso y es conocido por todo el usuarios.
clnica.
personal de atencin de la
organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de El personal tiene Implementar
admisin y preparacin del el
conocimiento documento y medir
paciente para la atencin y del proceso de adherencia.
tratamiento.
admisin.
Se
con
el
4.1. Existe un proceso inicial para cuenta
falta
informar al paciente acerca de los instructivo,
implementarlo.
ingreso.
75
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Sticker adhesivos
en cada puerta de
las habitaciones.
Declaracin
derechos
deberes
de
y
Folletos, guas y
ruta de ingreso.
Instructivo.
Libro de ingreso.
Libro de entrega
de
pacientes.
Libro de referencia
y contra referencia.

San Gil
II semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
paciente las siguientes
actividades:

su enfermedad.
Priorizacin
de
los
pacientes que deben atenderse.

de urgencia segn el riesgo que
la condicin pone sobre la vida
del paciente[1].
registro para la atencin y el
tratamiento.
organizacin:

contactar en caso de
necesidades de su atencin o
preocupacin por los niveles de
calidad provistos.
Rutinas referentes a
horarios y restricciones de visitas
y horarios de alimentacin [2].

acuerdo con el Plan Obligatorio
de Salud, planes
complementarios y
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
A los usuarios
hospitalizados y
durante el proceso
de entrega de la
habitacin se le
informa de la
importancia del
acompaamiento
por los familiares,
de los horarios
establecidos, de
las restricciones
de dieta y
manipulacin de
medicamentos y
Evaluar el proceso
de la venoclisis.
de registro de la
Libro de ingreso y atencin.
egreso a usuarios.
Proceso de
informacin.
Se cuenta con el
consentimiento
informado.
Se cuenta con
interconsulta para
las diferentes
especialidades.
Se cuenta con
ayudas
diagnosticas.
Se previene la
76
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Libro de ingreso y
egreso.
Registro de
remisiones.
Kardex.
Historia clnica.

San Gil
II semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
ocurrencia de
eventos adversos.
Se cuenta con un
sistema de alarma
cuando se
momento [4].
5.2. Existe un protocolo o gua de requiere la
atencin urgente.
habitacin y presentacin ante
los compaeros de habitacin [5].
un proceso de evaluacin inicial
de necesidades educativas, de
familia en el momento del
ingreso. Esta evaluacin est
soportada por un equipo de
trabajo
interdisciplinario.
Especficamente se pretende
identificar los siguientes criterios.
educacin del paciente y la
familia frente a su enfermedad,
estn plenamente identificadas
Profesionales
en colaboracin con l, e incluye: capacitados en
Conocimiento del paciente cada servicio.

Forma de tratamiento de
su enfermedad.

tratamiento.
un mdico tratante responsable.
El equipo en cuestin:
Est calificado para

atender la patologa que est
atendiendo.
de actividad
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
medicamentos.
77
Documentar el
proceso educativo al
Registro en la
paciente desde su
historia clnica.
ingreso de acuerdo a
cada especialidad.

San Gil
II semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
Es reentrenado
mismo del ingreso, si el paciente,
y de acuerdo con su patologa o
condicin
sobre
agregada,
requiere tcnicas especiales de
aislamiento
enfermedad.
tratamiento, ejecuta el
tratamiento y evala su resultado
de acuerdo a la decisin
adoptada.
TRATAMIENTO
planeacin de la atencin,
cuidado y tratamiento para cada
paciente, el cual incluye el
desarrollo,
implantacin
y
seguimiento
del
plan
de
tratamiento para la consecucin
de
los
resultados.
Esta
planeacin incluye.
8.2. La institucin tiene
claramente definido el proceso de
consecucin del consentimiento
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Clasificacin inicial
al usuario por
Habitacin
patologa que
unipersonal,
requiera
sealizacin.
aislamiento.
Letreros sobre la
sealizacin de
aislamiento.
Se cuenta con el
instructivo de
ingreso y egreso y
la apropiada
caracterizacin del
proceso.
Formato del
consentimiento
informado.
Acta de
conformacin de
grupo guas de
prctica clnica
basadas en la
evidencia.
78
Reevaluar y
capacitar al personal
sobre la
caracterizacin de
dicho proceso.

San Gil
II semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
informado, el cual es requerido
para todos los procedimientos
mdicos. Al momento de solicitar
el consentimiento, se le provee al
8.3. Se obtiene un
consentimiento especial del
paciente si este va a hacer parte
o se le solicita participar en un
proyecto de investigacin, donde
se le explica el objetivo,
beneficios e inconvenientes del
mismo. La negativa por parte del
paciente no puede ser barrera
para una atencin mdica acorde
con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro
firmado por el paciente cuando
decide conscientemente no
someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o
profesional tratante
9. Los puntos clave del cuidado y
tratamiento para procesos de
atencin
especficos
estn
identificados para cada paciente,
los cuales apoyan la oportunidad
y
efectividad
de
las
servicios necesarios para lograr
nacido [6].
instrumentados [7].
Educacin
ofrecida a cada
usuaria segn su
patologa
79
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Crear una gua de

atencin y cuidados
para cada atencin
de paciente segn
necesidad.
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Profesionales.
Equipo
interdisciplinario

San Gil
II semestre/2011
ESTANDAR
FORTALEZAS
parto pre trmino, mortinatos,
acerca de las normas de
seguridad y cuidado para evitar
casos de confusin o extravo de
recin nacidos [9].
Apoyo emocional al
con el impacto de la experiencia
de la ciruga, aspectos ticos
como muerte cerebral, retiro de
los sistemas de soporte vital,
estn presentes o instauradas
[10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas,
ocupacionales, de recreacin y
de comunicacin (lenguaje y
Soporte nutricional
especial.
tercera edad [11].
Consejera y apoyo
emocional al paciente y su
familia, de acuerdo con la
evolucin y respuesta del
paciente al tratamiento, la
preparacin para las
incluyendo la muerte y donacin
de rganos, cuando aplique.

[12].
En caso de que el
80
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS

San Gil
II semestre/2011
ESTANDAR
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
FORTALEZAS
paciente vaya a ser sometido a
una intervencin quirrgica se
realiza una valoracin anestsica
pre quirrgica [13].

paciente, la naturaleza y el sitio
de la operacin propuesta [14].
10. La planeacin de la atencin
debe garantizar, como elemento
fundamental de respeto hacia el
paciente,
su
privacidad
y
Los pacientes son examinados
y tienen la oportunidad de
preguntar sus inquietudes en
La organizacin asegura
que existe una poltica de
consentimiento.
Se le garantiza la
privacidad,
dignidad y respeto
al paciente.
Encuestas de
satisfaccin de los
usuarios.
Se debe socializar
los resultados de
encuestas de
satisfaccin en la
reunin general.
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Habitaciones
unipersonales.
Derechos y
deberes.
Fuente: De los autores a partir del documento oficial de autoevaluacin segundo

semestre 2011.
3.5. LOS ESTNDARES DE MEJORAMIENTO
Los estndares de mejoramiento de la calidad adoptados por la ESE Hospital

Regional de San Gil se presentan en esta forma para permitir el fcil acceso de
los equipos de Autoevaluacin a los pasos para mejorar uno o varios de los
procesos. A partir de este momento todo esfuerzo de mejoramiento se debe
enfocar en los procesos que estn cubiertos en los estndares, los criterios
relacionados y los subcriterios. Un ejemplo, corresponde al mejoramiento de la
calidad de la direccin, el equipo directivo debi priorizar los procesos
relacionados con el direccionamiento tengan prioridad. Estos procesos son los
81
que tienen que ver con cultura, planeacin y recursos. El equipo directivo se
puede remitir despus a los estndares de mejoramiento de la calidad y usar los
pasos del proceso de mejoramiento.
Es importante que para desarrollar la autoevaluacin cualitativa, se sigan algunos

consejos:
a. Se debe enfocar nicamente en el estndar, el criterio solo orienta la
conceptualizacin del estndar.
b. Se identificaron los puntos ms relevantes. Se dieron breves ejemplos de
evidencias que sean soporte del cumplimiento del estndar por parte de la
organizacin.
c. Se dieron ideas exhaustivas, sin volverse anecdtico o extenso el concepto.
Tabla 10. Dimensiones de Mejoramiento y Autoevaluacin de Estndares

Superiores de Calidad.
Escala de Calificacin
Dimensiones por Evaluar
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y
lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la
institucin
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
Fuente: De los autores a partir del Manual de Implementacin de Acreditacin en

Colombia
Tabla 11. Variables de cada Dimensin
Enfoque
Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera
organizada.
Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta a las diferentes
reas de la organizacin.
Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el
enfoque.
Implementacin
Despliegue en la Institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y
es consistente en las distintas reas de la organizacin.
Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es
percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsito
del estndar.
82
Resultado
Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea y alcanza los
objetivos y metas propuestas.
Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque.
Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una practica sistemtica de la
organizacin en un periodo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para
la medicin del rea, calidad y pertinencia de los mismos.
Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos
muestran una mejora general a lo largo del tiempo.
Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e
internacionales y la calidad de los mismos con respecto de esta comparacin.
Fuente: De los autores a partir del Manual de Implementacin de Acreditacin en

Colombia.
El Desarrollo de la etapa de autoevaluacin requiri de una sensibilizacin previa

a los integrantes de los equipos de autoevaluacin, en abril del ao 2009, se
realizo una sesin de capacitacin a cargo de la Dra. Martha Yolanda Ruiz
asesora del Ministerio de la Proteccin Social en el tema de Acreditacin,
posteriormente se realizo la intervencin de cuatro (4) asesores de la Unin
Temporal Praxxis-Quality Health, contratistas del Ministerio, quienes desarrollaron
dos veces por semana reuniones de seguimiento y acompaamiento en las
correspondientes autoevaluaciones y planes de mejoramiento con nfasis en
estndares superiores de calidad.
Para el ao 2010 la ESE Hospital Regional de San Gil, desarrollo actividades sin
el acompaamiento del Ministerio de la Proteccin Social, bajo la supervisin del
Facilitador de Calidad y con el apoyo del Dr. ngelo Jos Nio Bello gerente de la
poca.
El despliegue de las actividades principalmente de la Autoevaluacin, se dio con la

cobertura total del talento humano sin importar el tipo de contrato de vinculacin
con la institucin, con el fin de generar impacto en la cultura organizacional se
generaron cronogramas de capacitacin y desarrollo de la Autoevaluacin de
estndares de Acreditacin. Posteriormente se desarrollo la etapa de priorizacin,
como se observara ms adelante, para pasar a la construccin de acciones de
mejoramiento en respuesta a las Oportunidades (o mal llamadas debilidades) de
mejora que se hubieren suscrito durante la fase de Autoevaluacin.
83
3.6. AUTOEVALUACIN CUANTITATIVA
3.6.1. Autoevaluacin Cuantitativa Primer Semestre de 2010

Segunda Autoevaluacin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
DERECHOS Y DEBERES
1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los
pacientes o cdigo de tica en la organizacin que aplique al
proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la
misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de
los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica,
y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden
y siguen sus directrices
ACCESO
3. Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que
llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el
personal de atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de
los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado,
as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentacin requerida para su
ingreso.
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,9
1,7
1,7
1,2
84
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del

-Identificacin del personal dentro de la institucin que debe
estar a cargo del paciente, segn su enfermedad.
-Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.
-Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la
condicin pone sobre la vida del paciente[1].
5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el
tratamiento.
5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer
informacin al paciente y su familia:
-Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la
organizacin, por lo menos en los siguientes aspectos:
-Informacin acerca de la organizacin:
-Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de
su atencin o preocupacin por los niveles de calidad
-Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y
-Plan para asegurar sus pertenencias personales[3].
-La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del
profesional o profesionales que realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el
Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y
medicamentos.
5.2. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este
momento [4].
5.3. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de
hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin ante
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,1
85
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud

6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin
inicial de necesidades educativas, de informacin, e
identificacin de expectativas del paciente y su familia en el
momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un
equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se pretende
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades
de informacin y educacin del paciente y la familia frente a su
enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin
con l, e incluye:
Conocimiento del paciente acerca de su patologa.
Forma de tratamiento de su enfermedad.
Expectativas del paciente acerca del resultado de su
tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un
equipo de salud y coordinada por un mdico tratante
responsable. El equipo en cuestin:
Est calificado para atender la patologa que est

atendiendo.
Es rotado peridicamente de actividad
Es reentrenado peridicamente en las actividades

7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de
identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente,
y de acuerdo con su patologa o condicin sobre agregada,
requiere tcnicas especiales de aislamiento
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
86
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo

con lo necesario para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del
aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento
y evala su resultado de acuerdo a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y
tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo,
implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la
consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o
Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha
desarrollado, adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de
consecucin del consentimiento informado, el cual es requerido
para todos los procedimientos mdicos. Al momento de solicitar
el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca
de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y
los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este
va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de
investigacin, donde se le explica el objetivo, beneficios e
inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no
puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su
patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando
decide conscientemente no someterse al procedimiento
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
87
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
sugerido por el equipo o profesional tratante

9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos
de atencin especficos estn identificados para cada paciente,
los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las
Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr

Planeacin de partos de emergencia y cuidados del

recin nacido [6].
Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas,

partos inducidos y partos instrumentados [7].
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de

parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de
Orientacin a la madre acerca de las normas de

seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo
de recin nacidos[9].
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con

el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como
muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio
aplica slo cuando las circunstancias anteriormente
mencionadas ya estn presentes o instauradas [10].
Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales,

de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica.
Se proveen actividades ldicas para infantes y

adolescentes, y actividades especiales para pacientes de
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,7
88
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
tercera edad[11].
Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de

acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al
tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas,
sociales y emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte
y donacin de rganos, cuando aplique.
Apoyo espiritual / religioso [12].
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una

intervencin quirrgica se realiza una valoracin anestsica pre
quirrgica[13].
Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el

sitio de la operacin propuesta [14].
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como
elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su
privacidad y dignidad, lo cual incluye:
Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de

preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se baa,

se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico.
La organizacin asegura que existe una poltica de

confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su
presencia en la organizacin no ser divulgada sin su
consentimiento.
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,9
89

CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN
DERECHOS Y DEBERES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los
2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la
misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de
los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica,
y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde
que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo
el personal de atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de
cuotas moderadoras y documentacin requerida para su
ingreso.
tratamiento.
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
Tercera Autoevaluacin
RESULTADOS
3,1
1,7
90
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN

-Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de
su atencin o preocupacin por los niveles de calidad
medicamentos.
momento [4].
con l, e incluye:
91
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
RESULTADOS
1,8
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN
tratamiento.

atendiendo.

e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
RESULTADOS
2,2
92
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN

patologa.
decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido
por el equipo o profesional tratante


recin nacido [6].

partos inducidos y partos instrumentados [7].


seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de
recin nacidos[9].

93
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
RESULTADOS
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN


adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera
edad[11].

acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento,
la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte y donacin

quirrgica [13].




consentimiento.
94
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
RESULTADOS
3.6.3. Autoevaluacin Cuantitativa Primer Semestre ao 2011

CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
DERECHOS Y DEBERES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de
los pacientes o cdigo de tica en la organizacin que
aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados
dentro del plan de direccionamiento estratgico de la
organizacin.
2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora
en la misma ha sido entrenado en el contenido de la
declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en
el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para evaluar
que estos comprenden y siguen sus directrices
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente
desde que llega a la institucin hasta su egreso y es
conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del
paciente para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente
acerca de los aspectos concernientes a su estancia,
atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales
como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso
del paciente las siguientes actividades:
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
3,0
3,1
1,9
2,6
95
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad

-Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que
la condicin pone sobre la vida del paciente[1].
tratamiento.
-Personal clave que puede contactar en caso de
necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles
de calidad
-La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y
del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo
con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y
medicamentos.
momento [4].
5.3. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la
admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y
presentacin ante los compaeros de habitacin [5].
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
2,5
2,6
96
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad

momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por
un equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se
pretende identificar los siguientes criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas,
necesidades de informacin y educacin del paciente y la
familia frente a su enfermedad, estn plenamente
identificadas en colaboracin con l, e incluye:

tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por
un equipo de salud y coordinada por un mdico tratante

atendiendo.

identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el
paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobre
agregada, requiere tcnicas especiales de aislamiento
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del
paciente y no puede ser obstculo para un proceso de
atencin de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el
tratamiento y evala su resultado de acuerdo a la decisin
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
2,6
97
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
adoptada.
8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin,
cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el
desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de
tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta
planeacin incluye.
planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica
y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha
consecucin del consentimiento informado, el cual es
requerido para todos los procedimientos mdicos. Al
momento de solicitar el consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios
de los procedimientos planeados, y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones
informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si
este va a hacer parte o se le solicita participar en un
proyecto de investigacin, donde se le explica el objetivo,
beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa por
parte del paciente no puede ser barrera para una atencin
mdica acorde con su patologa.
9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para
procesos de atencin especficos estn identificados para
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
98
CALIFICACIN
cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y

efectividad de las intervenciones e incluyen:
Se identifican el lugar y servicios necesarios para

lograr los objetivos con el paciente.

recin nacido [6].
Planeacin de cuidados especiales, tales como

cesreas, partos inducidos y partos instrumentados [7].
Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo

de parto pre trmino, mortinatos, bitos fetales,
procedimientos de resucitacin en recin nacidos[8].

seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o
extravo de recin nacidos[9].
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado

con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos
ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de
soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin.
Este criterio aplica slo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya estn presentes o
instauradas [10].
Rehabilitacin segn necesidades fsicas,

ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y

tercera edad[11].
Consejera y apoyo emocional al paciente y su

familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del
99
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
Consistencia
RESULTADOS
Pertinencia
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
IMPLEMENTACIN
Despliegue en
la institucin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
paciente al tratamiento, la preparacin para las

consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la
enfermedad, incluyendo la muerte y donacin de rganos,
cuando aplique.
En caso de que el paciente vaya a ser sometido a

una intervencin quirrgica se realiza una valoracin
anestsica pre quirrgica[13].

Los pacientes son examinados y tienen la

oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de
privacidad.
La privacidad es respetada mientras el paciente se

baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional
o tcnico.

confidencialidad frente a la informacin del paciente y que
su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su
consentimiento.
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
2,5
100

CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Proactividad
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Sistematicida
d y Amplitud
ENFOQUE
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
3,6
3,1
2,0
2,6
DERECHOS Y DEBERES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los

2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en
la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin
de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de
tica, y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde
que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca
de los aspectos concernientes a su estancia, atencin y
cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas,
copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida
para su ingreso.
101
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud

tratamiento.
-Personal clave que puede contactar en caso de necesidades
de su atencin o preocupacin por los niveles de calidad
medicamentos.
momento [4].
5.3. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin
de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin
ante los compaeros de habitacin [5].
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
3,3
2,5
102
103
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
RESULTADOS
Consistencia
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud

equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se
pretende identificar los siguientes criterios.
con l, e incluye:

tratamiento.

atendiendo.

no puede ser obstculo para un proceso de atencin de
acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
2,5
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud
tratamiento y evala su resultado de acuerdo a la decisin

adoptada.
el consentimiento, se le provee al paciente la informacin
acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos
planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que
puedan tomar decisiones informadas.
inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente
no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su
patologa.
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
2,8
2,5
104



recin nacido [6].
Planeacin de cuidados especiales, tales como

cesreas, partos inducidos y partos instrumentados [7].


seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo
de recin nacidos[9].

Rehabilitacin segn necesidades fsicas,

ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y

tercera edad[11].
Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia,

de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al
105
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
RESULTADOS
Consistencia
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Proactividad
Sistematicida
d y Amplitud
ENFOQUE
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
106
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
RESULTADOS
Consistencia
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud
tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas,

sociales y emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte
y donacin de rganos, cuando aplique.

quirrgica[13].

Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad

de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.


consentimiento.
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
3,2
3.7. PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
3.7.1. Oportunidades de Mejora Priorizadas Primer Semestre ao 2010

PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN
GRUPO DE ESTANDARES:
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
Lder: Dra. Yolanda Amado Gonzlez
HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL
Adoptar formalmente
prcticas que identifican y
minimicen activamente los
riesgos asociados con los
medicamentos y que
incluyan que se minimice el
uso de rdenes orales y
107
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
200
Priorizado
Documentar
el
procedimiento incluyendo la
escucha de la voz del
cliente
externo.
Implementacin
y
despliegue
de
esta
herramienta tambin se
debe
llevar a cabo
la
medicin en la oportunidad
de
respuesta
a
las
necesidades de ambiente
fsico de la ESE.
Riesgo
125
Priorizado
2.4 ESTNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

246. (1) La organizacin garantiza procesos para
identificar y responder las necesidades relacionadas con
el ambiente fsico generadas de los procesos de
atencin de los clientes externos e internos de la
institucin.
1.1. Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos.
Mantenimiento de la seguridad industrial.
Preparacin para emergencia y desastres.
La existencia de un plan de readecuacin del

ambiente fsico segn necesidades.
1.2. Los procesos son consistentes con los valores,
misin y visin de la organizacin.
1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el
mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las
acciones que garantizan la proteccin de los pacientes
durante su proceso de atencin y de los trabajadores.
247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados
y operacionalizados, los cuales garantizan
la
prevencin y control de las infecciones durante el
proceso de atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares, que incluyen:
2.1. Para los clientes:
Admisin y transporte de los pacientes con
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

Riesgo

infeccin.
Implementacin de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la

preparacin
de
medicamentos
intravenosos,
quimioterapia o nutricin parenteral.
2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin,
anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y
enfermedades transmisibles e infecciosas:
Definicin de cundo se considera una infeccin

intrahospitalaria.
Definicin de mecanismos de reportes y

protocolos de investigacin en casos de infeccin
intrahospitalaria.
Reporte de las infecciones intrahospitalarias.
Reporte de los resultados a la gerencia u otros

grupos relevantes dentro de la organizacin.
2.3. El plan de prevencin y control de infecciones
cuenta con metas precisas que son medidas en el
tiempo.
2.4. El plan est incorporado en el plan de
2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la
prevencin de infecciones.
2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento
en la prevencin y control de infecciones.
2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la
diseminacin de contaminantes, si aplica.
2.8. Existen procesos para el manejo de desechos
(fsicos, qumicos, biomdicos, etc.).
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
telefnicas. Luego del

avance en estrategias
orientadas a la disminucin
de infecciones
intrahospitalarias la ESE
debe fortalecer todos los
mecanismos de evaluacin
orientados a la medicion de
la implementacin de estas
estrategias que permitan
impactar positivamente la
disminucin del indicador de
infecciones
intrahospitalarias.
108
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total

Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
100
48
120
La ESE debe garantizar la

socializacin
permanente
del plan de residuos a todo
el personal de la institucin
de
igual
forma
debe
establecer indicadores para
la medicin y seguimiento
de la gestin de desechos.
En el plan de mejoramiento
del ao 2010 se deben
dejar incluidos ejercicios
peridicos de aplicacin del
109
Priorizado
Planear y disear en la
organizacin
estrategias
necesarias para el manejo
de los espacios fsicos,
equipos mdicos e insumos.
Prioriza
do
248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del

espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los
procesos garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su proceso
de atencin.
Diseo y despliegue de una cultura institucional

para el buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos
e insumos.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e

implementacin de estrategias para prevenir su
recurrencia.
Provisin de energa de emergencia e insumos

bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin.
Programaciones de limpieza.
249. (4) La organizacin garantiza procesos para el
manejo seguro de desechos. El proceso considera:
Identificacin, clasificacin y separacin de

desechos en la fuente.
No reutilizacin de materiales.
Definicin y aplicacin de un plan de manejo,

almacenamiento y desecho de material peligroso o
infeccioso (lquido, slido o gaseoso), segn su
clasificacin.
Impacto ambiental.
Reciclaje y comercializacin de materiales.
El potencial impacto de su inadecuado manejo

sobre los eventos adversos en el cliente.
250. (5) Existen procesos diseados que garanticen
que la organizacin cuenta con un plan para los casos
de emergencias y desastres (internos o externos).
5.1 Existe un plan organizacional que incluye:
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA

Riesgo
Anlisis
de
vulnerabilidad
institucional
actualizado.
Integracin del plan con los planes de

emergencias
y
desastres
de
las
agencias
gubernamentales o privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes

para preparacin en casos de emergencias y desastres.
5.2. Existen planes individuales de las unidades
funcionales que soportan el plan organizacional y
describen cmo la unidad se integra al plan
organizacional.
5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del
plan de emergencias y desastres.
Estos ejercicios permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el

personal de la organizacin.
Actualizar peridicamente al personal sobre los

protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento

sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y

asegurar que las recomendaciones se estn llevando a
cabo.
5.4. La coordinacin institucional del plan de
emergencias y desastres contempla las siguientes
actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la

organizacin para facilitar y coordinar las actividades de
respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible

que no est trabajando en esos momentos.
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
plan de emergencias
y
desastres EXTERNO E
INTERNO , de igual forma el
personal
asistencial
y
administrativo debe ser
entrenado en los protocolos
de
emergencias
desarrollados
por
al
institucin.
110
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total

PRIORIZACIN
La identificacin del personal que est a cargo de

los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas

para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso

de fallo del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y

desastres.
5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a
los pacientes y sus familiares para su preparacin en
casos de emergencias y desastres.
251. (6) Existe un proceso para la recepcin de grupos
de personas involucradas en una emergencia o
desastre. El proceso incluye:
Diseo de un rea para la recepcin del

personal.
Registro de los nombres y nmeros de

identificacin de los clientes al momento del ingreso.
Aplicacin de un sistema de Triage.
Sealizacin del rea acomodada para atender al

grupo de pacientes.
Activacin de protocolos de salida a los pacientes

hospitalizados que puedan ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos.
plan de emergencias
y
desastres, de igual forma el
personal
asistencial
y
administrativo debe ser
entrenado en los protocolos
de
emergencias
desarrollados
por
al
institucin.
Realizar
evaluacin
de
estos
simulacros.
252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta Definir el manual de control
a incendios.
y
contingencias
ante
7.1. El proceso est asesorado por guas del situaciones de incendio se
deben
dejar
incluidos
departamento de bomberos.
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados ejercicios peridicos de
aplicacin del plan de
e incluyen entre otros:
111
Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
200
Priorizado
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
200
Priorizado

Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
200
emergencias y desastres
internas, se debe realizar
nfasis en ejercicios que
deben ser desarrollados en
asesora con el cuerpo de
bomberos local-
plan de emergencias
y
desastres,
donde
se
evidencia el responsable
para el llamado de los
familiares de los clientes
que deben ser reubicados
ante una situacin de
emergencias.
112
Priorizado
Seguridad
Prevencin de incendios.
Educacin a los empleados de la organizacin

sobre los planes de incendios, localizacin y uso de
equipos de supresin de incendios y mtodos de
evacuacin.
Emergencia
Activacin de alarmas y notificacin de la

emergencia a los empleados y clientes de la
organizacin, as como al departamento de bomberos.
Evacuacin de los clientes en riesgo.
Instrucciones en el uso de sistemas de

comunicacin y utilizacin de ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Procesos de desconexin de gases o sustancias

inflamables en los servicios.
7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a
los pacientes y sus familiares para su preparacin en
casos de incendios.
253. (8) Existen procesos para evacuacin y reubicacin
de clientes. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que deben

ser
reubicados.
Comunicacin de esta situacin a las familias.
Sistema de transporte de los clientes.
Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del

cliente, incluyendo al personal de atencin.
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA

Adopcin de estrategias
para la identificacin de los
usuarios que incluyen:1.
Verificar la identidad de los
pacientes y hacer coincidir
los pacientes correctos con
la atencin correcta antes
de administrar la atencin.
2. Fomentar el uso de al
menos dos identificadores
(por ej. nombre y fecha de
nacimiento) para verificar la
identidad de un paciente en
el momento de la admisin
o de la transferencia a otro
hospital o entorno de
atencin y previo a la
administracin
de
la
atencin. En el plan de
accin del 2010 se debe
garantizar
la
implementacin
del
protocolo de prdida del
paciente
as como la
verificacin del uso de
identificadores
en el
entorno de atencin del
paciente
113
Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
250
Priorizado

254. (9) La organizacin garantiza que existe un
proceso para el manejo de situaciones donde se pierda
un cliente durante su proceso de atencin
intrahospitalaria. El proceso incluye:
Identificacin de clientes que tienen la posibilidad

de deambular y perderse dentro de la institucin.
Un sistema de comunicacin dentro de la

organizacin para la identificacin del cliente.
Designar a un responsable de la bsqueda.
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la

organizacin.
Contacto con la polica y la familia del

cliente.
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
4.7.2. Oportunidades Priorizadas Primer Semestre ao 2011
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde Continuar con la implementacin del
que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo proceso de atencin del cliente, realizar
seguimiento y evaluar el conocimiento
del personal en relacin con el proceso.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente Designar un equipo de trabajo para
socializar, ajustar, implementar y
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de evaluar el proceso de admisin y
preparacin del paciente.
cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
Identificacin del personal dentro de la institucin que debe

Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.

Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la
5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el Establecer un mtodo de registro de
tratamiento.
firmas que garanticen que al usuario se
le informo sobre horario de visita,
alimentacin, medicamentos; derecho y
deberes.
Se provee informacin al paciente y su familia acerca de

Definir la gua de recibimiento en
la organizacin, por lo menos en los siguientes aspectos:
hospitalizacin.
Informacin acerca de la organizacin:
Personal clave que puede contactar en caso de

necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles de
calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y

Plan para asegurar sus pertenencias personales [3].
114
60
64
60
Priorizado
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN

La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y
del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo

con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y
medicamentos.
momento [4].
enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con
l, e incluye:

tratamiento.

atendiendo.

identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y
de acuerdo con su patologa o condicin sobre agregada,
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
Definir un mtodo para evaluar

inicialmente las necesidades de
educacin, informacin y expectativas
de los usuarios y su familia.
Establecer e implementar en todos los

servicios de hospitalizacin el protocolo
y las reas especificas de aislamiento
115
64
64
con su respectiva sealizacin.
Definir en la planeacin del cuidado y

tratamiento del paciente puntos claves
como.- Identificacin de habitacin y
116
##
Priorizado
Definir un plan de accin para el comit

de adopcin de guas de prctica clnica
basadas
en
la
evidencia.
Fortalecer la calidad del diligenciamiento
del
consentimiento
informado,
enfatizando en informar los riesgos.
80
Prioriza
do

patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide
conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN


recin nacido[6].

partos inducidos y partos instrumentados[7].

parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de

seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de
recin nacidos[9].



adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera
edad[11].

acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento,
la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte y donacin
Apoyo espiritual / religioso[12].

quirrgica[13].
Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio
servicio;-Cuidados
especiales;consejera;-orientacin a maternas;Apoyo emocional al paciente y su
familia;-rehabilitacin
segn
las
necesidades; - soporte nutricional;actividades ldicas para infantes y
adolescentes;-Apoyo espiritual
117
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
Definir poltica de privacidad y

confidencialidad de la informacin
correspondiente al proceso de atencin
del paciente. Desplegar su
implementacin a todas las unidades
funcionales y realizar evaluacin.
##
Priorizado
de la operacin propuesta[14].



consentimiento.
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
En la etapa de priorizacin de oportunidades de mejora se busca establecer cules de estas deben trabajarse
primero que las dems por el grado de riesgo de afectar a los clientes internos y externos; Costo de no desarrollar la
oportunidad de mejora y el Volumen de clientes internos y externos que impactamos con la implementacin de la
oportunidad de mejora priorizada.
Con el uso de las variables: riesgo, costo y volumen se le da objetividad a la metodologa de priorizacin de las
oportunidades de mejora suscritas en la etapa de Autoevaluacin cualitativa.
La siguiente etapa del ciclo de preparacin para la Acreditacin en salud, corresponde a la etapa de suscripcin de
Planes de Mejoramiento con nfasis en estndares superiores de calidad, para el cual se utilizo un formato donde
una vez suscrito las acciones de mejoramiento se estipula la persona responsable y la fecha (cronograma) de dar
cumplimiento a la accin planteada.
118
3.8. PLANES DE MEJORAMIENTO BASADOS EN ESTANDARES SUPERIORES DE CALIDAD

3. (3) Est
identificado el
proceso de
atencin del
cliente desde que
llega a la
institucin hasta
su egreso y es
conocido por todo
el personal de
atencin de la
organizacin.
Continuar con la
implementacin del
proceso de atencin
del cliente, realizar
seguimiento y evaluar
el conocimiento del
personal en relacin
con el proceso.
1. Reevaluar
el
procedimiento
de atencin al
usuario, llevar
a gerencia
para su
aprobacin.
2.
Socializacin
del
procedimiento
de atencin
del cliente a
todos los
colaboradores
de la
organizacin.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Fecha de elaboracin Julio DE 2010_
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Plan de mejoramiento del mes de al mes de
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Oficina de
Calidad
COMPLETO
Oficina de
Calidad
119
EN
DESARROLL
O
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
8. (8) Existe un
proceso
de
planeacin de la
atencin, cuidado
y tratamiento para
cada paciente, el
cual incluye el
desarrollo,
implantacin
y
seguimiento del
plan
de
tratamiento para
la consecucin de
los
resultados.
Esta planeacin
incluye.
8.1. Los procesos
inherentes
al
cuidado
y
Definir un plan de
accin para el comit
de adopcin de guas
de prctica clnica
basadas en la
evidencia.
Fortalecer la calidad
del diligenciamiento del
consentimiento
informado, enfatizando
en informar los riesgos.
ABRIL
MAYO
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Oficina de
Calidad
Sem 1
1. Establecer
la
metodologa
mediante la
cual se va a
acceder a
guas de
prctica
clnica basada
en la mejor
evidencia.
Sem 4
EN
DESARROLL
O
Sem 3
Oficina de
Calidad
Sem 2
3.
Seguimiento y
evaluacin de
la adherencia
al
procedimiento
.
Sem 1
Estado
Sem 4
Responsabl
e del
seguimiento
Sem 3
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 2
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 1
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
COMPLETO
2. Designar
un equipo
responsable
Oficina de
Calidad
120
COMPLETO
tratamiento estn
planeados
teniendo
en
cuenta las Guas
de
Prctica
Clnica
y/o
Medicina Basada
en la Evidencia
que la institucin
ha desarrollado,
adoptado
o
adaptado.
8.2. La institucin
tiene claramente
definido
el
proceso
de
consecucin del
consentimiento
informado, el cual
es requerido para
todos
los
procedimientos
mdicos.
Al
momento
de
solicitar
el
consentimiento,
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
de gestionar
la
disponibilidad
de guas de
prctica
clnica basa
en la mejor
evidencia.
Oficina de
Calidad
3. El equipo
responsable
debe definir
un plan de
trabajo.
121
EN
DESARROLL
O
se le provee al
paciente
la
informacin
acerca de los
riesgos
y
beneficios de los
procedimientos
planeados, y los
riesgos del no
tratamiento,
de
manera
que
puedan
tomar
decisiones
informadas.
8.3. Se obtiene un
consentimiento
especial del
paciente si este
va a hacer parte o
se le solicita
participar en un
proyecto de
investigacin,
donde se le
explica el
objetivo,
122
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
beneficios e
inconvenientes
del mismo. La
negativa por parte
del paciente no
puede ser barrera
para una atencin
mdica acorde
con su patologa.
8.4. Se obtiene un
registro firmado
por el paciente
cuando
decide
conscientemente
no someterse al
procedimiento
sugerido por el
equipo
o
profesional
tratante
9. (9) Los puntos
clave del cuidado
y tratamiento para
procesos
de
atencin
especficos estn
Definir en la
planeacin del cuidado
y tratamiento del
paciente puntos
claves como.Identificacin de
1. Disear el
documento
para
identificar los
puntos clave
de cuidado y
123
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Oficina de
Calidad
COMPLETO
identificados para
cada paciente, los
cuales apoyan la
oportunidad
y
efectividad de las
intervenciones e
incluyen:
Se
identifican el lugar
y servicios
necesarios para
lograr los
objetivos con el
paciente.
Planeacin
de partos de
emergencia y
cuidados del
recin nacido[6].
Planeacin
de cuidados
especiales, tales
como cesreas,
partos inducidos y
partos
instrumentados[7]
habitacin y servicio;Cuidados especiales;consejeria;-orientacin

a maternas;-Apoyo
emocional al paciente
y su familia;rehabilitacin segn
las necesidades; soporte nutricional;actividades ludicas
para infantes y
adolescentes;-Apoyo
espiritual
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
tratamiento
del paciente
hospitalizado.
2.Aprobacin
y socializacin
a los medicos.
Oficina de
Calidad
124
EN
DESARROLL
O
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Consejera
en casos de
abortos
espontneos,
trabajo de parto
pretrmino,
mortinatos, bitos
fetales,
procedimientos
de resucitacin en
recin nacidos[8].
Orientacin a la
madre acerca de
las normas de
seguridad y
cuidado para
evitar casos de
confusin o
extravo de recin
nacidos[9].
Apoyo
emocional al
paciente y su
3. Evaluar
adherencia al
personal
Oficina de
Calidad
125
EN
DESARROLL
O
familia
relacionado con el
impacto de la
experiencia de la
ciruga, aspectos
ticos como
muerte cerebral,
retiro de los
sistemas de
soporte vital,
decisiones de no
tratamiento y no
reanimacin. Este
criterio aplica slo
cuando las
circunstancias
anteriormente
mencionadas ya
estn presentes o
instauradas[10].
Rehabilitacin
segn
necesidades
fsicas,
ocupacionales, de
mdico.
126
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
recreacin y de
comunicacin
(lenguaje y
audicin), si
aplica.
Soporte
nutricional
especial.
Se
proveen
actividades
ldicas para
infantes y
adolescentes, y
actividades
especiales para
pacientes de
tercera edad[11].
Consejera
y apoyo
emocional al
paciente y su
familia, de
acuerdo con la
evolucin y
respuesta del
127
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
paciente al
tratamiento, la
preparacin para
las
consecuencias
fsicas, sociales y
emocionales de la
enfermedad,
incluyendo la
muerte y
donacin de
rganos, cuando
aplique.
Apoyo
espiritual /
religioso[12].
En caso de
que el paciente
vaya a ser
sometido a una
intervencin
quirrgica se
realiza una
valoracin
anestsica
prequirrgica[13].
128
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado

Se verifica
la identidad del
paciente, la
naturaleza y el
sitio de la
operacin
propuesta[14].
10.
(10)
La
planeacin de la
atencin
debe
garantizar, como
elemento
fundamental
de
respeto hacia el
paciente,
su
privacidad
y
dignidad, lo cual
incluye:
Los
pacientes son
examinados y
tienen la
oportunidad de
preguntar sus
inquietudes en
condiciones de
Definir politica de
privacidad y
confidencialidad de la
informacin
correspondiente al
proceso de atencin
del paciente.
Desplegar su
implementacin a
todas las unidades
funcionales y realizar
evaluacin.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
1. Evaluar las
condiciones
de privacidad
que se le
brindan
actualmente
al paciente en
todas las
areas.
Oficina de
Calidad
Oficina de
Calidad
2.Entregar
informe
ejecutivo a la
gerencia de la
institucin.
129
COMPLETO
EN
DESARROLL
O
privacidad.
La
privacidad es
respetada
mientras el
paciente se baa,
se desnuda o
mientras es
atendido por un
profesional o
tcnico.
La
organizacin
asegura que
existe una poltica
de
confidencialidad
frente a la
informacin del
paciente y que su
presencia en la
organizacin no
ser divulgada sin
su
consentimiento.
130
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
11. (11) El plan

de
tratamiento
debe incluir las
necesidades de
cuidados
y
asesora
farmacolgica
para
cada
paciente, lo cual
incluye:
Diseo del
plan
farmacolgico de
tratamiento.
Todas las
rdenes de
farmacia son
revisadas en esa
dependencia
antes de la
entrega de los
medicamentos.
Definir un instructivo
para la elaboracin del
plan farmacolgico en
la institucin tomando
como base las
necesidades de
cuidado y asesora,
apoyados por la
qumica farmacutica.
Generar el
documento
que incluya
dentro del
plan de
tratamiento
las
necesidades
de cuidados y
asesora
farmacolgica
.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Oficina de
Calidad
131
Estado
ATRASADO

Mecanismos para
comunicar
oportunamente, al
equipo de salud,
las necesidades
especficas de
medicamentos del
paciente[15].
Estos
medicamentos
hacen referencia
a aquellos que el
paciente
normalmente
consume dentro
de un esquema
teraputico por
patologas o
condiciones
diferentes al
motivo actual de
atencin. El
equipo de salud
debe tener
especial cuidado
132
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
en incorporar
estos
medicamentos
dentro del plan de
tratamiento y
consignarlos en
su historia clnica.
Mecanismos para
proveer
informacin al
paciente o su
familia sobre los
medicamentos
que se van a
utilizar. Se presta
especial atencin
durante la
utilizacin de
aquellos
medicamentos
cuyos efectos
colaterales o
secundarios sean
peligrosos o
severos, para
133
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
identificar signos
y sntomas
tempranos de
estos efectos.
Mecanismo para
estudiar, justificar,
solicitar y
dispensar
medicamentos no
incluidos en el
Plan Obligatorio
de Salud.
12.
(12)
El
proceso
de
planeacin
del
cuidado
y
tratamiento
incluye
la
investigacin
diagnstica,
cuando
la
patologa lo hace
necesario.
Registrar firmas de
consentimiento de la
informacin que brinda
el profesional tratante
al usuario y su familia.
Documentar
el
procedimiento
para la
planeacin del
cuidado y
tratamiento (el
cual debe
incluir la
investigacin
diagnostica).
Oficina de
Calidad
134
EN
DESARROLL
O
12.1. La
informacin de la
planeacin y la
investigacin
diagnstica se
discute entre los
miembros del
equipo de salud y
se comunica
oportunamente al
paciente y su
familia.
Constancia de la
informacin
brindada debe
quedar escrita en
la historia clnica.
12.2. La
planeacin de la
investigacin
diagnstica
incluye[16].
Se cuenta
con un sitio para
referir las rdenes
de necesidades
Documentar
el instructivo
de solicitud de
ayudas
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Oficina de
Calidad
135
Estado
EN
DESARROLL
O
diagnsticas, bien
sea dentro de la
organizacin u
otra diferente.
Existe una
serie de reglas
que condicionan
cmo son
solicitados los
exmenes de
diagnstico, cmo
son tomadas las
muestras, cmo
son transportadas
las muestras y
cmo son
notificados los
resultados.
Las
rdenes de
exmenes de
diagnstico van
acompaadas de
informacin
clnica relevante.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
diagnosticas.
Documentar
el instructivo
de registro de
interpretacin
de las ayudas
diagnosticas.
Oficina de
Calidad
136
EN
DESARROLL
O

Se instruye
al paciente sobre
la preparacin
para la toma de
los exmenes.
Los
resultados estn
acompaados de
una
interpretacin, en
letra legible, con
firma, sello,
cdigo del
responsable, y
fecha de
resultados.
Se provee
informacin a los
pacientes y
familiares sobre
los resultados de
los exmenes o
procedimientos
diagnsticos. Se
presta especial
atencin sobre la
Definir instructivos
para el correcto
diligenciamiento de las
ordenes de solicitud de
exmenes
diagnsticos, que
estandaricen la toma
de muestra en los
servicios, el transporte
de las mismas, la
privacidad y
confidencialidad de los
resultados.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Documentar
el instructivo
para informar
a los
pacientes y su
familia sobre
la
interpretacin
de las ayudas
diagnosticas.
Oficina de
Calidad
137
EN
DESARROLL
O
informacin
brindada a los
familiares cuando
se trate de
pacientes
menores de edad,
discapacitados
mentales o en
estado de
inconsciencia.
Se realizan
anlisis y
valoraciones
diagnsticas que
sirvan como
lneas de base
para observar la
respuesta del
paciente a los
tratamientos
prescritos, si su
patologa o
condicin clnica
lo ameritan.
12.3 La
organizacin
138
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
garantiza un
proceso donde se
identifica y
designa el
personal
autorizado para la
solicitud de
exmenes de
laboratorio. Los
servicios de
laboratorio deben
asegurar el
cumplimiento de
estos procesos.
16. (16) Existe un
proceso
para
atender
los
reclamos,
sugerencias
o
felicitaciones de
los pacientes o
sus
familiares
durante el perodo
de
hospitalizacin.
Socializar por parte de

trabajo social el
proceso que se lleva
cabo dentro de la
institucin para atender
los reclamos,
sugerencias o
felicitaciones de los
pacientes o sus
familiares durante el
periodo de
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
1. Socializar
el
procedimiento
de PQR al
cliente interno
y externo.
Oficina de
Calidad
139
EN
DESARROLL
O

La
organizacin
promueve un
sistema para que
los clientes
presenten
reclamos,
sugerencias o
felicitaciones
durante el curso
de su
hospitalizacin
Todos los
reclamos y
sugerencias
presentados por
los pacientes o
sus familiares,
son evaluados,
investigados, si
aplica, y
respondidos.
Se informa
al servicio que
gener el
reclamo,
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
hospitalizacion.Realiza
r seguimiento y
evaluacin del
programa.
2. Socializar
los informes
ejecutivos de
satisfaccin
del cliente
cada tres
meses.
Oficina de
Calidad
140
ATRASADO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
sugerencia o
felicitacin.
Una vez se establecen los criterios de cumplimiento de las acciones de mejoramiento, se estipula la persona
responsable del seguimiento y el estado de avance, estos con el objetivo de auditar la realizacin de las actividades
suscritas; bajo estos parmetros descritos esta completo el documento y se da paso a la ejecucin de dicho plan
propuesto, es decir se suscribi formalmente el Plan de Mejoramiento con nfasis en Estndares Superiores de
Calidad.
Estos planes se semaforizan, de acuerdo al avance que se evidencie durante las diferentes auditorias programadas;
dicha clasificacin corresponde a las acciones de mejoramiento No Iniciadas (casilla de Color Blanco),acciones de
mejoramiento Atrasadas (casilla de Color Azul), acciones de mejoramiento En Desarrollo (casilla de Color Amarillo)
y acciones de mejoramiento Completas (casilla de Color Verde).
141
3.8.1.2. Plan de Mejoramiento Segundo Semestre ao 2010

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN
142
Estado
Oficina de
Calidad
Estado
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Responsable
del
seguimiento
Completo
Realizacin del proceso

de formulacin de los
planes de mejoramiento
de la calidad con enfoque
en Acreditacin que est
incluido en el Programa
de Auditora para el
Mejoramiento de la
Calidad PAMEC, que
abarque: objetivos,
estrategias, actividades,
recursos,
responsabilidades y
responsables, definicin
del equipo lder
interdisciplinario de
seguimiento a los planes,
indicadores cuantificables
de seguimiento e
impacto, atributos de
calidad mejorados con
los planes formulados y
ejecutados, potenciales
barreras para la
Sem 3
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
Estado
Realizar un plan para el

mejoramiento de la calidad que
cumpla con los requisitos
establecidos en stos
estndares
Fecha de elaboracin Septiembre DE 2010

Octubre
Noviembre
Diciembre
En Desarrollo
214. (11) Existe un plan

para mejorar la calidad de
los procesos del Hospital
Plan de mejoramiento del mes de Septiembre al mes

Diciembre de 2010
Sem 2
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA
GRUPO DE
ESTNDARES:
MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA
CALIDAD
LDER DEL GRUPO:
JEFE DE CALIDAD
Sem 1
HOSPITAL REGIONAL SAN GIL
143
Oficina de
Calidad
Completo
Completo
Oficina de
Calidad
En Desarrollo
Oficina de
Calidad
En
Desarroll
o
Complet
o
Adopcin del formato

propuesto por el
Ministerio de la
Proteccin Social para la
formulacin de planes de
mejoramiento
Socializacin del formato
de planes de
mejoramiento a los
integrantes de los
equipos de
autoevaluacin de
estndares de
Acreditacin
Formulacin de planes
de mejoramiento de la
Calidad para cada grupo
de estndares de
Atrasado
ejecucin
144
Completo
Oficina de
Calidad
Completo
Oficina de
Calidad
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Oficina de
Calidad
En Desarrollo
Oficina de
Calidad
En Desarrollo
Oficina de
Calidad
Completo
acuerdo al documento
formalizado
215. (12) Existe un
Disear e implementar planes
Inclusin en el
proceso para disear e
de mejoramiento a las
Documento PAMEC la
implementar actividades de oportunidades de mejoramiento estrategia de priorizacin
mejoramiento a las
priorizadas de conformidad a la de las oportunidades de
prioridades seleccionadas metodologa de Acreditacin
mejoramiento con
en el plan mencionado en
variables de riesgo, costo
el estndar anterior.
y volumen para cada
grupo de estndares
Priorizar las
oportunidades de
mejoramiento de cada
grupo de estndares con
variables de riesgo, costo
y volumen y definicin de
las oportunidades de
mejoramiento con mayor
criticidad para cada
grupo de estndares
216. (13) Existe un
Adecuar la monitorizacin de
Inclusin en el
proceso de monitorizacin las acciones preventivas,
Documento PAMEC la
permanente del
correctivas y de mejoramiento a estrategia de
mejoramiento de los
lo solicitado por los estndares monitorizacin de las
procesos seleccionados
de Acreditacin
acciones de
como prioritarios y a los
mejoramiento desde el
cuales se les identific e
autocontrol, control de
implement actividades de
calidad y control de
mejoramiento.
efectividad
Implementacin de las
acciones de
mejoramiento definidas
en cada plan cumpliendo
con los plazos
establecidos
Semaforizacin de los
planes de mejoramiento
por grupo de estndares
y presentacin a la
Gerencia para su
seguimiento, de acuerdo
al desarrollo de las
145
Oficina de
Calidad
Completo
Inclusin en el
Documento PAMEC la
estrategia de
comunicacin de los
resultados de la
ejecucin de los planes
de mejoramiento a
proveedores,
contratantes, usuarios y
familia, colaboradores del
Hospital del proceso que
se mejora, partes
interesadas
Socializacin de los
resultados de los planes
de mejoramiento de
acuerdo a lo definido en
el documento formal
Oficina de
Calidad
Completo
Adecuar la comunicacin de las

acciones preventivas,
correctivas y de mejoramiento a
lo solicitado por los estndares
de Acreditacin
Completo
217. (14) Los resultados de

las actividades del
mejoramiento de la calidad
son comunicados.
Completo
actividades si est
completa, atrasada, en
desarrollo y no iniciado

Febrero - Julio de
2011
PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN LA ACREDITACIN
E.S.E. Hospital Regional
de San Gil
Implementar
el mtodo
generado.
Consolidar las
competencias
y generar un
documento.
146
Julio
Completo Estado
Construir
metodologa
para generar
competencias
por cada
cargo.
Junio
Compl
eto
Compl
Completo
eto
234. (3) Existe un proceso para Establecer un enfoque,

garantizar que el personal de la implementarlo y evaluar
institucin, profesional y no resultados.
profesional, tenga la suficiente
calificacin y competencia para el
trabajo a desarrollar. Estas
calificaciones y competencias
tambin aplican para aquel
personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a
travs de terceras personas y es
responsabilidad
de
la
organizacin
contratante
la
verificacin
de
dichas
competencias.
3.1. Las calificaciones y
competencias estn definidas
para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen

la educacin y la experiencia
requerida para asumir las tareas
y responsabilidades del puesto y
se relacionan con:
Acciones de
Mejoramiento
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Mayo
OPORTUNIDADES DE
MEJORA
Completo Estado
Responsable: Ingeniera. Fareny Mazo
Completo
ESTANDAR
GESTION
HUMANA
Quinto Ciclo
de
Preparacin para la
Acreditacin
147
En Desarrollo
En Desarrollo
En Desarrollo
Implementarlo
en todos las
areas.
No iniciado
Generar un
instrumento
para
identificar
necesidades
de
capacitacin
del cliente
interno.
En Desarrollo
Aprobar el
documento
por parte de
las directivas
En Desarrollo
Experiencia.
Licenciamiento
o
certificacin, si aplica.
3.2. Las competencias definidas
para el personal deben reflejar
las expectativas del puesto de
trabajo e incluyen:
Conocimiento
y
habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y
administrativas.
Conocimiento
de
estrategias para el mejoramiento
de la calidad.
235. (4) La organizacin cuenta
Mejorar el enfoque,
con un sistema de identificacin implementar acciones y evaluar
de necesidades de educacin
resultados.
continuada, el cual es planeado a
partir
de
las
necesidades
identificadas en sus clientes
internos y los servicios instalados
o por instalar dentro de la
institucin.
4.1. La educacin continuada y
actividades de entrenamiento
promueven la competencia del
personal
Se provee informacin
acerca del ambiente de trabajo y
sus responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos,
polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la
organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas
del
148
No iniciado
Consolidar
resultados y
presentar
informes.
En Desarrollo
desempeo.
Legislacin relevante.
Requisitos de actividades
de salud ocupacional, seguridad
y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la

calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de
educacin integral y permanente
para el personal de acuerdo con
necesidades identificadas en la
organizacin.
4.2. La educacin continuada
refuerza los conceptos,
procedimientos y polticas
relacionados con el proceso de
atencin al cliente y su familia.
3.8.2.2. Plan de Mejoramiento Segundo Semestre ao 2011.

Agosto de
2011
GRUPO DE ESTNDARES: GERENCIA

LDER DEL GRUPO: DR. ANGELO JOSE NIO BELLO
Estado
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Enero
Completo
Falta de
adherencia al
procedimiento.
En Desarrollo
Socializar el
procedimiento
con los lideres
de las
unidades
funcionales.
Sem 1
Planeacin
inadecuada,
no
corresponde a
una
metodologa
valida para la
institucin.
Sem 4
Actualizar el
procedimiento
de escucha de
la voz del
cliente interno.
Sem 3
Barreras de
Mejoramiento
Enero
Completo
Se han
establecido
mecanismos
tales como:
carteleras,
existe el
buzn de
PQRS, para el
cliente interno
pero no ha
tenido gran
acogida.
Acciones de
Mejoramiento
Diciembre
En Desarrollo
Establecer una
metodologa
donde cada
unidad funcional
identifique las
necesidades y
expectativas de
sus clientes
internos y
externos.
Causas
Noviembre
Sem 2
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
Persona
responsable
de la
ejecucin de
la accin.
Sem 1
Quinto Ciclo
de
Preparacin
para la
Acreditacin
219. (2) Cada unidad
cuenta
con
un
proceso
para
identificar
las
necesidades
y
expectativas de sus
clientes (internos y
externos), as como
el
proceso
para
responder a dichas
necesidades.
El
proceso considera:
Una
metodologa para la
identificacin de las
necesidades.
Un grupo o
equipo para planear
y dar respuesta a las
necesidades.
La
descripcin
del
proceso de atencin
al cliente y sus
necesidades
especficas por tipo
de cliente y para
cada una de las
fases del proceso.
Proceso
Responsable
de la Accin de
Mejoramiento
Facilitador de
Calidad
PLANEACIN
ESTRATEGICA
Facilitador de
Calidad
149
Perdida de
adherencia a
las directrices
establecidas
Subdirector
Operativo
Subdirector(a)
Administrativo
En Desarrollo
Establecer un
conjunto de
directrices
para el
manejo de
clientes
agresivos.
No iniciado
La
intervencin
sobre clientes
agresivos se
realiza a
traves de la
oficina de
trabajo social
en conjunto
con los
vigilantes de
la institucin,
no se ha
documentado
el
procedimiento
para el
manejo de
clientes
agresivos.
En Desarrollo
Documentar la
politica directices
o normas, para
dar respuesta a
los
comportamientos
agresivos y
abustos del
cliente interno y
externo.
No iniciado
224. (7) Existe un

proceso
organizacional para
prevenir y controlar
el comportamiento
agresivo y abusos
de
clientes
y
trabajadores de la
organizacin hacia
otros
clientes,
familias, visitantes y
trabajadores.
Una poltica
clara emanada de la
alta gerencia, que
defina las normas de
comportamiento
frente a los clientes y
compaeros
de
trabajo
Un proceso
para
asistir
a
aquellos que han
sido, o son, vctimas
de
abuso
o
comportamientos
agresivos dentro de
los procesos de
atencin.
Educacin a
los trabajadores y
clientes
que
presentaron
conductas de abuso
o comportamientos
agresivos
hacia
otras personas.
Informacin y
educacin a los
clientes
y
sus
familias
para
reportar y solucionar
este
tipo
de
conductas.
Socializar el
conjunto de
directrices al
cliente interno
y externo.
PLANEACION
ESTRATEGICA
Subdirector
Operativo
Subdirector(a)
Administrativo
150
4. BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE LA E.S.E. HOSPITAL

REGIONAL DE SAN GIL DURANTE EL PERIODO 2010 2011.
4.1. UNA EMPRESA SOCIAL CON ENFOQUE EN PROCESOS

Una vez la gerencia de la ESE Hospital Regional de San Gil toma la decisin de
iniciar la gestin de la calidad, a travs del ciclo de preparacin para la
Acreditacin, se plantea la necesidad de implementar un enfoque en procesos;
para lo cual se plantea una definicin clara y la posterior socializacin con la
totalidad de los funcionarios, contratistas y visitantes: Las actividades son las
unidades en que se divide el proceso, dicho metafricamente, los eslabones de la
cadena de causalidad y el valor que es el proceso. Cada actividad es una unidad
de trabajo, que puede ser una actividad simple o una actividad compleja que
agrupa mltiples acciones ms simples, llamadas, tareas u operaciones
(Aguilar, 2006).
Tabla 12. Gestin funcional (Antes de 2009) vs Gestin por Procesos (2009
Actualmente), en la ESE Hospital Regional de San Gil
Gestin Funcional
Organizacin por departamentos o reas
especializadas.
Los
departamentos
condicionan
la
ejecucin de las actividades
Autoridad basada en jefes funcionales o
departamentales.
Principio de jerarqua y control
Orientacin interna de las actividades,
hacia el jefe o hacia el departamento.
Principios de burocracia, formalismo y
centralizacin en la toma de decisiones.
Ejercicio del mando por control basado en
la vigilancia
Principio
de
eficiencia:
Ser
ms
productivos.
La cuestin es como hacer mejor lo que
venimos haciendo.
Las mejoras que se logran tienen un
mbito funcional limitado: El departamento
Unidad organizacional.
Gestin por Procesos

Organizacin orientada a los procesos
(Entrada Actividad central Salida)
Los procesos de valor aadido condicionan
la ejecucin de las actividades.
Autoridad basada en los responsables del
proceso.
Principios de autonoma y de autocontrol
Orientacin externa hacia el cliente interno
o externo.
Principio de eficiencia, flexibilidad y
descentralizacin en la toma de decisiones.
Ejercicio del mando por excepcin basado
en el apoyo o la supervisin.
Principio de eficacia: Ser ms competitivos.
La cuestin es para quien lo hacemos y
que debemos hacer.
Las mejoras que se logran tienen un
mbito transfuncional y generalizado: El
proceso unidad organizacional.
Fuente: De los autores a partir de la experiencia del equipo directivo de la ESE Hospital Regional
de San Gil.
151
Los procesos que se llevan a cabo dentro de la ESE, no se encontraban (antes del
2009) claramente identificados ni se tiene establecida su planificacin o controles
posteriores. La oficina de calidad reclasific las actividades realizadas por cada
uno de los colaboradores en procesos delimitados, de modo que se facilitara su
planificacin, verificacin y mejoramiento continuo. A continuacin se muestran los
procesos obtenidos de la reclasificacin de las actividades:
Tabla 13 Procesos Priorizados de la ESE Hospital Regional de San Gil
Proceso
Objetivo
Establecer metas y objetivos de la organizacin de
Planeacin
acuerdo con los lineamientos y metas establecidas por la
Estratgica
Junta Directiva.
Venta de
Determinar directrices para la optima y oportuna
Servicios de
contratacin con las Entidades Administradoras de Planes
Salud
de Beneficios EAPB.
Definir y establecer la poltica y objetivos de calidad de
Gestin de la
manera que estn sincronizadas con las polticas y
Calidad
planeacin estratgica de la organizacin.
Realizar revisiones peridicas a todos los procesos de la
empresa con el fin de encontrar posibles oportunidades de
Control interno
mejora y motivando la implementacin de la cultura del
autocontrol.
Sistema de
Recibir las Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias y
Informacin y Felicitaciones de clientes, estableciendo requerimientos,
Atencin al
niveles de satisfaccin y sugiriendo la respuesta a las
Usuario
expectativas.
Transporte
Apoyar la prestacin de los servicios, mediante el
Asistencial
transporte de pacientes y su familiar de un centro
Bsico y
hospitalario de origen a uno de recepcin.
Medicalizado
Brindar oportunidad a los usuarios con compromiso vital,
Urgencias
para su correspondiente estabilizacin.
Realizar consultas por medicina general y especializada
Consulta
con accesibilidad, oportunidad, pertinencia, seguridad y
Externa
continuidad.
Laboratorio
Realizar exmenes de laboratorio a los pacientes,
clnico
teniendo en cuenta la tica en todas las actividades,
apoyando el diagnostico clnico.
Imagenologia Toma, procesamiento y lectura de imgenes diagnosticas,
buscando el apoyo clnico.
Salud Publica Desarrollar actividades de prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud en los usuarios de la institucin.
Mantenimiento Garantizar el funcionamiento de los diferentes equipos
utilizados en la prestacin de servicios, asi como aquellos
152
Proceso
Compras
Contabilidad
Facturacin
Cartera
Talento
Humano
Subdireccin
administrativa
y operativa
Objetivo
que se usan en los procesos de soporte.
Realizar las compras necesarias para garantizar la
operacin de la empresa.
Revelar la informacin financiera de la ESE Hospital
Regional de San Gil.
Consolidacin de los Registros consecuencia de la
prestacin de servicios y generar la factura
correspondiente.
Realizar la consolidacin de la base de datos de
Deudores, hacer gestin del cobro, y establecer acuerdos
de pago.
Garantizar que la organizacin cuente con el talento
humano necesario para satisfacer las necesidades de los
clientes de la empresa.
Establecer polticas de apoyo a la gestin de los
procesos de la ESE Hospital Regional de San Gil.
Fuente: De los autores a partir del manual de procesos y procedimientos de la ESE Hospital
Regional de San Gil, ao 2007
4.2. ALINEAMIENTO ESTRATEGICO

La ESE cuenta con la plataforma estratgica formulada, que garantiza respaldo
de la direccin y mantiene una difusin dentro de la institucin, enfocada en
misin, visin, poltica y valores institucionales (ver Anexo 1). Se realizan de
acuerdos de gestin para definir planes operativos con base en indicadores, la
instancia de mejoramiento de los procesos son los siguientes comits:
Cartera
Sostenibilidad contable
Farmacia y teraputica
Infecciones intrahospitalarias
Historias clnicas
tica
Muerte materna y perinatal,
Compras,
Gestin humana,
Comit de calidad,
Contratacin y jurdica.
La gerencia se encuentra altamente comprometida con el proceso de acreditacin

del Hospital, por lo tanto su trabajo en coordinacin con la Oficina de Calidad es
permanente, pues la calidad est inmersa en todos los proyectos.
153
Los puntos crticos en el cumplimiento de la misin y la visin institucional, son

claros: se menciona la excelencia del talento humano y la excelencia tecnolgica,
buscando que cada proceso este en cabeza de los dueos o lideres, y que
cuenten con los recursos de la ms moderna tecnologa.
4.3. GERENCIA FINANCIERA
En cuanto a la situacin financiera el hospital se encuentra al da en el pago de
sus obligaciones, su nivel de endeudamiento es favorable pues se encuentra con
recursos suficientes para cubrirlo.
4.3.1. Activo
El Total de Activo, durante el periodo
evaluado ha venido en aumento,
mostrando una variabilidad marcada de
21,3% comparando el ao 2011 frente
al ao 2010.
El Activo Fijo ostenta el mayor peso de
participacin en el Total del Activo, sin
embargo
la Propiedad, Planta y
Equipo, ha presentado disminucin de
su porcentaje de participacin en el activo as:
ao 2009, 70,4%; ao 2010,
67,55% y ao 2011, 61,1%.
Los recursos del Activo se encuentran
concentrados en el Capital Fijo
Operativo, teniendo un repunte de
crecimiento para el ao 2011, debido a
la valorizacin de los activos fijos.
Por cada peso que la institucin debe
en el corto plazo, cuenta con 22.8
pesos para sus acreencias, es decir
que, por cada peso que debe en el
corto plazo le sobran 21 pesos con 88
centavos, despus de cubrir este pasivo operativo, con lo cual se puede inferir
que la empresa tiene capacidad de pago y que puede cubrir sus obligaciones
resultado de la operacin a corto plazo.
En el ao 2010, por cada peso que la institucin debe en el corto plazo sin tener
en cuenta los inventarios, cuenta con 21.81 pesos para sus acreencias, es decir
que por cada peso que debe en el corto plazo le sobran 20 pesos con 81
centavos despus de cubrir esta pasivo operativo de corto plazo.
154
Uno de los aspectos que ha impulsado la mejora en los resultados del negocio
es el hecho de que se valorizaron sus activos.
4.3.3. Deudores
En relacin con la cartera la E.S.E., presenta un aumento para el ao 2009, en los
das para recaudar el valor de los servicios prestados a las EPS, lo cual se refleja
en una disminucin del efectivo y aumento de los deudores en el ao 2010.
Para el ao 2011, y gracias a
estrategias de recudo de cartera
(circularizacin de la cartera, artibitrajeprocuraduria,
conciliaciones,
mejoramiento
de
los
procesos
administrativos para la facturacin,
reduccin de glosas), se disminuyen
los das de recaudo de la cartera y en
consecuencia aumenta el valor del
efectivo y disminuye en 21% el valor de
los deudores.
La ESE es ms eficiente para el ao

2011, en relacin con la gestin de su
cartera.
Debido a la disminucin en el valor de
la cartera para el ao 2011, causando
el aumento de la liquidez, demostrada
con el aumento notorio del valor del
efectivo.
4.3.4. Pasivo
Para el ao 2010, se observa un
aumento del total del pasivo, con un
9,4% de financiacin del activo del
mismo ao. Para el ao 2011 se
observa una disminucin marcada del
pasivo, identificandose su composicin
para el ao 2011, en las cuentas por
pagar de vigencias anteriores (largo
plazo), correspondientes a cuentas por
155
pagar que tienen reclamaciones ante el contratista por inestabilidad de la obra

contratada.
4.3.5. Capital de trabajo
La E.S.E. Hospital Regional San Gil
presenta un Capital de Trabajo Neto
positivo, es decir su activo circulante u
operativo es superior a
su pasivo
operativo.
Los Gastos de la E.S.E., en el periodo

de tiempo estudiado han venido
disminuyendo, al relacionarlo con el
aumento de los ingresos por venta de
servicios y la estabilizacin de los costos
demuestra
la
eficiencia
de
la
organizacin.
4.3.6. Utilidad
Variabilidad de la utilidad bruta durante
los aos 2009, 2010 y 2011, para este
ltimo ao la utilidad bruta ha
aumentado, debido a la diminucin de
los costos de venta de los servicios.
Variabilidad y tendencia de la utilidad operativa, a pesar que presento reduccin

frente al ao 2010, el repunte presentado para el ao 2011 se debe a la
disminucin en los gastos operacionales.
156
La Utilidad Operacional ha aumentado,

debido a la disminucin a los gastos de
operacin.
Variabilidad en el periodo 2009 2011.
Para el ao 2010, la organizacin
soporto el aumento costos de venta de
43,4% y 81,4% de los gastos
operacionales lo que le represento al
final del ejercicio la reduccin en el
91,5% de la Utilidad neta en relacin con
el ao 2009.
La Utilidad Neta presento una diminucin

considerable para el ao 2010, pese a
que el ingreso por venta de servicios
aumento en 16,5%.
Durante el periodo analizado (2009

2011), se observa el aumento del activo
operacional, y el
correspondiente
crecimiento en la venta de servicios,
presentando
una
productividad
operacional, por cada 100 pesos
invertidos en el capital se generan 88
pesos en venta de servicios para el ao
2011.
Es relevante observar: para el ao 2010 no registra pasivo operativo, que

corresponde al estricto cumplimiento de sus obligaciones operativas con los
proveedores y trabajadores.
157
4.3.7. Rentabilidad de las ventas

Para el ao 2009, por cada peso vendido
el hospital recibi de utilidad 11,30 pesos
de utilidad, para el ao 2010 pese al
aumento de las ventas en 16,5% por
cada peso vendido solo se recibi la
utilidad de 0,82 pesos, y para el ao 2011
por cada peso vendido se recibi 8,04
pesos de utilidad.
4.3.8. Rentabilidad del patrimonio

La rentabilidad sobre el patrimonio de la
ESE, presento una cada significativa
para el ao 2009, por cada peso del
patrimonio se genero 0,79 pesos de
utilidad. Para el ao 2010, por cada
peso del patrimonio se genero 6,67
pesos de utilidad.
5.3.10. Rentabilidad del activo

Por cada peso invertido en el capital de
la empresa para el ao 2008 se
generaron 13,61 pesos de utilidad, 8,95
pesos para el ao 2009 y para el ao
2010 repunto en 18,67 pesos de utilidad
de la operacin.
En general la productividad de la ESE, ha presentado aumento, ya que la

productividad del Activo operacional, Activo fijo y del Activo total se han sostenido,
y la productividad del capital de trabajo operativo ha presentado gran aumento
408,4% para el ao 2010.
158
Grafica 1. Unidades de Produccin Periodo 2008 2011 Empresa Social del

Estado Hospital Regional San Gil
Fuente: De los autores a partir de Informe de Gestin ESE Hospital Regional San
Gil 2011.
La ESE Hospital Regional de San Gil ha realizado seguimiento a su produccin
de servicios, motivado principalmente por las metas propuestas a nivel gerencial y
para dar cumplimiento al plan de desempeo impartido por el Ministerio de la
Proteccin Social, all bsicamente se compromete a elevar sus niveles de
produccin cada ao.
En el Grafico 1, se visualiza el crecimiento de la produccin (prestacin de
servicios), pudindose determinar que del ao 2009 al ao 2010 creci en el 6% y
del ao 2010 al 2011 creci en el 18%, tres veces lo alcanzado en el periodo
anterior.
Este indicador de resultado se relaciona estrechamente con los ingresos por venta
de servicios de salud para los correspondientes periodos que tambin presentan
aumento del ROS 8%.
4.4. INDICADORES DE GESTION
4.4.1. Plan de Gestin 2010 - 2012 Hospital Regional de San gil
159
Gestin de la prestacin de servicios de salud.
2,25 2,25 2,25 1,16
Noviem
bre
Diciemb
re
PROME
DIO
Octubre
Septiem
bre
Agosto
Julio
Junio
Abril
Marzo
1,1
3,00 4,00 0,83
4
Mayo
Oportunidad de
la asignacin de
cita en la
consulta mdica
general (das).
Oportunidad de
la asignacin de
cita en la
consulta mdica
especializada
(das).
Oportunidad en
la atencin en
consulta de
urgencias
(minutos).
Proporcin de
vigilancia de
eventos
adversos
Porcentaje de
satisfaccin de
los usuarios.
**Certificacin de
cumplimiento de
los requisitos de
habilitacin.
*Autoevaluacin
para la
acreditacin.
Febrero
INDICADOR
Enero
A
R
E
A
1,43
2,44
4,4
22, 4,2
4,17 4,52 4,52
1
43 4
5,5
5,6
6,48
11,4
6,68 4,49
6
7,04
30
20
%
30
0%
23
0%
13,9 7,5 12
60%
0
%
23
33,
100
30
%
%
16
N.R
75%
10,5 10,2 11,6

2
4
9
16,4
0
81,3 77,8 81,8

0% 0% 0% 48,1
1%
89 75,3 80,6 93,2

%
%
%
%
84, 82,
92,5 85,1 86,6 90,8 90,8 92,5
3
6
%
%
%
%
%
% 86,9
% %
3%
10
0
%
100
%
100
%
100
%
10
0
%
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9 1,9
10
0
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
2,33 2,33 2,33 2,33 2,33 2,33
100,
00%
2,12
Los indicadores de gestin en la prestacin de servicios, permite monitorear las

actividades en salud, que son relevante y normativamente obligatorias,
permitiendo al gerente y a la alta direccin monitorear los efectos de las acciones
tomadas en el da a da.
Solo las directivas utilizan los indicadores para la toma de decisiones y realizan el
anlisis en algunos casos de forma diaria, en otros mensual y en otros trimestral o
semestralmente de acuerdo a la fecha de envi de los informes a los entes de
control.
160
4.5. INDICADORES DE IMPLEMENTACION DE ESTANDARES SUPERIORES

DE CALIDAD
4.5.1. Consolidado Autoevaluacin Cuantitativa ao 2009 2011
Primera
GRUPO DE
ABRIL DE
ESTNDARES 2009
ATENCIN AL CLIENTE
ASISTENCIAL
Hospitalarios
Ambulatorios
Laboratorio
Clnico
Imagenologia
Habilitacin y
rehabilitacin
APOYO
Direccionamiento
Segunda
ENERO
2010
Tercera
JULIO
2010
Cuarta
ENERO
2011
Quinta
JULIO
2011
3,15
1,15
1,27
1,740
1,584
2,39
1,93
2,58
2,3
1,510
1,2
2,06
1,86
2,44
1,92
2,7
2,2
2,74
2,83
N.A.
NA
NA
N.A.
N.A.
1,14
1,72
2,21
2,7
3,05
Gerencia
1,06
2,00
2,33
Gerencia del
Recurso Humano
1,06
1,96
2,72
Gerencia del
Ambiente Fsico
1,08
2,16
2,64
Gerencia de la
Informacin
1,22
2,21
2,44
Gestin de la
tecnologa
1,12
1,87
2,25
Sedes Integradas
en red
N.A.
NA
NA
* Calificacin de
1a5
1,2
1,9
2,33
Mtodo de
Calificacin:
Indique con una
X, el mtodo
Promedio
Menor
empleado
Aritmtico
Moda
Valor
X
Fuente: Informe de Evaluacin de Desempeo ao 2011
3,5
3,27
2,6
2,83
2,9
3,03
2,6
2,97
2,2
2,91
N.A.
N.A.
2,63
2,95
161
2,76
Grafica 2. Tendencia Autoevaluacin Cuantitativa ao 2009 2011
Fuente: Informe de Evaluacin de Desempeo ao 2011
El Grafico 2, muestra la tendencia positiva en la evolucin de la autoevaluacin

cuantitativa, dato importante para la secretaria de salud departamental y para el
Ministerio e la Proteccin Social, ya que est estipulado que una institucin que
alcanza los tres (3.0) puntos en la escala de 1 a 5, durante la aplicacin de su
autoevaluacin cuantitativa tiene la opcin de solicitar voluntariamente la
verificacin para ser catalogada como institucin acreditada en la prestacin de los
servicios de salud en Colombia.
La Evolucin en el puntaje cuantitativo, demuestra el trabajo de implementacin de
acciones para el mejoramiento de los procesos, que la ESE ha llevado a cabo, en
la gran mayora de los casos se evidencia un avance en los diferentes grupos de
Estandares de Acreditacin, principalmente en el promedio, en los diferentes
periodos de tiempo.
162
5. PUNTOS DE RELACIN ENTRE LA GESTIN DE LA CALIDAD Y EL

DESEMPEO QUE LA E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL PRESENTO
5.1. CAMINO CRTICO PARA LA PREPARACIN EN ACREDITACIN

Para el buen desarrollo del Proyecto de preparacin para la Acreditacin se
estableci un plan de accin macro o lo que se denomina Plan de Calidad, que
guarda relacin con las tareas que se deben desarrollar durante cada ciclo de
preparacin y que esta completamente alineado con las disposiciones de la
gerencia y de la alta direccin quienes han dispuesto que la atencin centrada en
el cliente y la escucha de la voz del cliente interno y externo son los instrumentos
mas importantes de mejora continua en la ESE Hospital Regional de San Gil.
TAREA
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Crear el equipo de
planeacin de
acreditacin e
identificar sus
metas y roles
Establecer y
comunicar las
metas preliminares
para la evaluacin y
el mensaje acerca
de cmo se ajusta
la acreditacin a los
planes de calidad
de la organizacin
Formar los equipos
de la
atencin/servicio,
liderazgo y apoyo
(si no existen ya) e
identificar sus
directrices.
Desarrollar el plan
de capacitacin
Desarrollar el plan
de capacitacin
para la preparacin
FECHA
META
Agosto de
2009
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Dr. Angelo Jos

Nio Bello
Trminos de
referencia.
Completo
Septiembre
de 2009
Dr. Angelo Jos

Nio Bello
Esbozar las metas de

evaluacin
identificadas y
comunicar como la
acreditacin se ajusta
con los planes.
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Trminos de referencia
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Programacin de la
educacin, objetivos,
eventos, locaciones,
reservaciones de
salones y participantes
Desarrollo del plan de
capacitacin.
163
Completo
TAREA
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
para la
autoevaluacin y
posterior a la
misma.
Revisin de
estndares,
identificar y discutir
preguntas/aspectos.
Identificar el
material que
necesitan los auto
evaluadores
Identificar los
equipos que van a
ser evaluados (si
se necesita una
muestra) Aplica
durante la ruta
critica.
Revisar las
recomendaciones
de la pasada
autoevaluacin y
asegurar el
seguimiento
Primera Fase de
concientizacin Educacin
Conformar y
programar las
fechas de
Autoevaluacin.
Desarrollar horario
de preparacin para
los equipos.
Segunda fase de la
sesin de
capacitacin:
entrenamiento para
el facilitador
Desarrollar y
comunicar la
estrategia para las
autoevaluaciones.
Terminar las hojas
de trabajo de la
Autoevaluacin.
Tercera fase de la
sesin de
capacitacin:
Revisin por los
FECHA
META
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Octubre de
2009
Aspectos/Preguntas/R
espuestas
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
calidad +
Equipos de
autoevaluacin.
Facilitador de
Calidad
Reporte y
Programacin
Completo
NO Aplica
NO Aplica
NO Aplica
No Iniciado
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Reporte y
Programacin
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos,
locaciones, reserva de
salones y participantes
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos
Completo
Agosto de
2009
Ministerio de la
Proteccin
Social
Induccin de los
facilitadores.
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Los equipos conocen

la estrategia de
autoevaluacin.
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Equipos de
Autoevaluacin.
Los bocetos de
Autoevaluacin estn
terminados.
Pistas para la
entrevista y mayor
comodidad frente a las
entrevistas en grupo.
164
Completo
TAREA
1.17.
1.18.
1.19.
1.20.
1.21.
1.25.
1.26.
1.27.
equipos de la
Autoevaluaciones.
Desarrollar un plan
de seguimiento
basado en los
vacios encontrados
en la
autoevaluacin.
Monitorear el
proceso de los
Equipos
Completar las
Autoevaluaciones
finales.
Desarrollo de
eventos, agendas y
logstica para:
Reunin de
introduccin.
Equipos de
atencin al
paciente.
Equipo de gerencia
de ambiente fsico.
Equipos de manejo
de informacin.
Equipos de
recursos humanos.
Direccionamiento.
Alta gerencia.
El anlisis de
resultados final.
Entrega de
documentos al
equipo de
evaluacin (aplica
durante la fase de
ruta critica)
El anlisis de
resultados entre los
equipos.
El anlisis de
resultados del
equipo de
planeacin de
acreditacin
Establecer el plan
para el seguimiento
de aspectos
identificados por el
FECHA
META
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Plan o soporte listo.
Completo
Noviembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Reporte del Progreso
Completo
Octubre de
2009
Equipos de
Autoevaluacin.
Las Autoevaluaciones
estn completas.
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos
incluyendo reservas de
salones y
participantes.
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Entrega de
documentos
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Identificacin de
fortalezas, aspectos
importantes y
preocupaciones.
Identificacin de
fortalezas, aspectos
importantes y
preocupaciones
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Plan listo para hacer el

seguimiento.
Completo
165
Completo
TAREA
1.28
1.29
1.30
1.31.
1.32.
1.33.
1.34.
equipo de
evaluacin
Evaluar el plan de
accin, de
capacitacin y
comunicacin de la
acreditacin
Revisar el reporte y
preparar una
respuesta si es
necesario.
Distribuir el reporte
de autoevaluacin
Tercera fase de la
sesin de
capacitacin:
revisin entre
compaeros de las
autoevaluaciones.
Decidir el futuro de
los equipos de la
atencin/ servicio,
apoyo, liderazgo y
planeacin
Definir y comunicar
la estrategia
continua de
acreditacin
Definir y comunicar
la estrategia
continua de
acreditacin al
personal
FECHA
META
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Diciembre
de 2009
Equipo directivo
Mejoramientos
identificados
Completo
Diciembre
de 2009
Equipo directivo
Carta de respuesta
En desarrollo
Noviembre
de 2009
Facilitador de
calidad
Completo
Octubre de
2009
Equipos de
Autoevaluacin
Se comparten los
contenidos del reporte
de evaluacin
Pistas para la
entrevista y mayor
comodidad frente a
las entrevistas en
grupo
Octubre de
2009
Equipo directivo
Se deciden los futuros

papeles de los
equipos.
Completo
Agosto de
2009
Equipo directivo
Completo
Agosto de
2009
Equipo directivo
Se decide si debe
incluirse la revisin de
acreditacin en el plan
general de calidad.
Se defnela estrategia
de educacin
continuada futura.
Completo
Completo
El Documento en mencin presenta una estructura as: la actividad planeada se le

estipula la fecha de cumplimiento, la persona responsable el producto, resultado o
efecto esperado. La columna al extremo derecho es el control, o semforo que
permite de una forma gil verificar el avance en el cumplimiento.
Este Plan de Calidad est relacionado con las metas propuestas en el Plan
Estratgico de Desarrollo que la institucin y en particular sus directivas se han
determinado en el periodo de tiempo 2010 2011.
166
5.2. MEDIDAS DE ALTO DESEMPEO Y PRCTICAS DE CALIDAD

Meta 1.1
Primer
Semestre
2010
100%
Segundo
Semestre
2010
100%
Primer
Semestre
2011
100%
Segundo
Semestre
2011
100%
Brindar atencin con calidad al 100% de la

poblacin que demande los servicios en todas
y cada una los procesos asistenciales de la
ESE
Estrategia
1.1.1.
Realizar las atenciones mdicas generales electivas y/o urgentes.
1.1.2.
Realizar las atenciones medicas especializadas urgentes con interconsulta
1.1.3.
Realizar atenciones mdicas especializadas electivas.
1.1.5.
Atender los partos.
1.1.6.
Atender las Cesreas
Meta 1.2.
Brindar servicios correspondientes al 100%
100%
100%
100%
100%
de la poblacin de EPS Subsidiadas que
suscriban contratos con la ESE.
Estrategia
1.2.1.
Realizar las consultas mdicas generales electivas.
1.2.2.
Realizar las consultas mdicas generales urgentes.
1.2.3.
Realizar las consultas medicas especializada.
1.2.4.
Realizar las actividades de odontologa.
1.2.5.
Realizar los laboratorios clnicos.
1.2.6.
Realizar las ecografas
1.2.7.
Atender los partos.
Meta 1.3.
Garantizar el 100% de cumplimiento de los
estndares en los indicadores de calidad de
los servicios de salud.
Estrategia
1.3.1
Mejorar la oportunidad en la prestacin del servicio de consulta externa medicina
general de 2 das.
1.3.2.
Mejorar en un 15% el tiempo de espera de urgencias no vitales (minutos).
1.3.3.
Mejorar la oportunidad en la prestacin del servicio de consulta odontolgica a 2
das.
1.3.4.
Mejorar la oportunidad en la prestacin del servicio de consulta especializada.
1.3.5.
Mantener la oportunidad en la prestacin del servicio de consulta de enfermera en
un da.
Meta 1.4.
Optimizar la oferta de servicios de II Nivel, a
travs del mejoramiento de los procesos
crticos.
Estrategias
1.4.1.
Garantizar rendimiento ptimo de las salas de ciruga.
1.4.2.
Reducir a 0 el nmero de cirugas canceladas por causa interna.
Meta 1.5.
Incentivar y mejorar coberturas, adherencia
y calidad de las intervenciones de promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad en
un 100%.
Estrategia
1.5.1.
Garantizar la realizacin de las actividades de promocin y prevencin.
Meta 1.6.
Mantener una cobertura PAI superior a 95%
Estrategia
167
1.6.1.
1.6.2.
Desarrollar estrategias extramurales e intramurales, y

nacidos para captacin en PAI.
Desarrollar jornadas de vacunacin.
seguimiento a los recin
2. DESARROLLO ORGANIZACIONAL: Consolidar el hospital como una empresa

rentable social y econmica, mediante el mejoramiento de los procesos
operativos y administrativos, y los niveles superiores de calidad en la prestacin
de los servicios de salud.
Meta 2.1.
Talento humano
Realizar un proceso de induccin y reinduccin al 100% de los funcionarios del hospital que
contribuyan al fortalecimiento de la cultura organizacional
Desarrollar e implementar un programa de capacitacin anual durante los prximos 2 aos
logrando la participacin del 60% de los colaboradores.
Fortalecer al 100% de los programas de emergencias y desastres mediante conformacin de
brigadas y capacitaciones durante los prximos 2 aos.
Lograr mediante el programa de salud ocupacional una reduccin del 80% de los accidentes y
causales de enfermedades laborales durante los prximos 2 aos.
Estrategia
2.1.1.
Promover el mejoramiento del clima organizacional de la institucin para
lograr as un sentido de pertenencia y compromiso de los colaboradores
teniendo como objeto el incremento de la productividad y calidad del
tiempo en las actividades.
2.1.2.
Comprometer a los colaboradores en la participacin de las diferentes
actividades planeadas, mediante la comunicacin y promocin a tiempo
de cada una de las actividades propuestas en el plan de medios.
Meta 2.2.
Recursos
fsicos
Implementar y desarrollar en un 100%, un sistema de informacin que agilice el proceso de
solicitud y entrega de elementos asistenciales y administrativos, durante los prximos 2 aos.
Establecer en un 100% el sistema de inventarios coherente con las necesidades.
Cumplir al 100% los estndares de habilitacin.
Documentar el 100% de las hojas de vida de los equipos biomdicos del hospital durante el los
aos 2010 2012.
Garantizar el mantenimiento correctivo y preventivo del 70% de los bienes de la institucin
para cada ao.
Estrategias
2.2.1.
Optimizar la administracin de los recursos financieros, fsicos, talento
humano, tecnologas de la informacin y equipos.
2.2.2.
Estructurar un sistema de inventarios coherente con las necesidades del
Hospital, actualizado y sustentado en una aplicacin informtica que
permita identificar responsabilidades, dar de baja elementos, legalizar los
bienes de comodato y contar con informacin actualizada de valor de
los activos.
2.2.3.
Cumplir los estndares de habilitacin en cuanto a los requisitos de
insumos hospitalarios y mantenimiento de equipos para cada uno de los
servicios.
2.2.4.
Documentar el 100% de las hojas de vida de los equipos biomdicos del
hospital.
2.2.5.
Estructurar un proceso de planeacin de compras que garantice el
mayor
beneficio
econmico
para
el Hospital basado
en la
racionalizacin del consumo, la evaluacin de los proveedores y de las
168
caractersticas tcnicas de los elementos.

Contratar plizas globales para los activos del hospital
Garantizar la existencia de un plan de mantenimiento correctivo y
preventivo de los vehculos, equipos biomdicos, infraestructura, equipo
odontolgico, red de gases, equipo de laboratorio y red de frio.
Meta 2.3.
Costos
Desarrollar en un 100% la implementacin del sistema de costos de la institucin.
Estrategia
2.3.1.
Establecimiento de un sistema de costos como herramienta para
racionalizar la utilizacin de los recursos.
2.3.2.
Mejorar la gestin de los costos como herramienta confiable en la
planeacin , la determinacin de tareas, el anlisis de celebracin de
contratos, la medicin y valuacin de actividades desarrolladas en los
diferentes servicios que presta el hospital.
Meta 2.4.
Facturacin y Cartera
Recaudar el 90% de lo facturado de acuerdo a las edades de cartera durante los aos 2010 2012
Facturar de manera oportuna el 100% de los servicios prestados a los diferentes pagadores
dando cumplimiento al tipo de contratacin durante los prximos 2 aos.
Mantener un nivel de glosas del 2% durante los aos 2010 2012.
Estrategias
2.4.1.
Capacitar a todos los colaboradores sobre la contratacin suscrita con
EPS Subsidiadas y Contributivas.
2.4.2.
Supervisar y evaluar las actividades desarrolladas por el personal
misional con el propsito de disminuir las actividades intermedias que
no son canceladas a la institucin.
Meta 2.5.
Tesorera
Controlar el 100% de la liquidez, mediante el registro oportuno de los ingresos y egresos, para
la programacin de los compromisos adquiridos por la ESE.
Estrategia
2.5.1.
Manejo del programa anual mensualizado de caja - PAC, de ingresos y
egresos, involucrando a todas las reas en el proceso respectivo.
2.5.2.
Proyeccin de recaudo (ingresos) y proyeccin de gastos (egresos) con
lo realmente ejecutado, mensualmente.
2.5.3.
Programar cuentas por pagar mensualmente, de conformidad a las
fechas de vencimiento segn clausulas contractuales.
Meta 2.6.
Jurdica
Garantizar el 100% de la defensa de los procesos judiciales que adelanta la ESE y en los que
se presenten contra y se hayan notificado hasta el ao 2011.
Garantizar que el 100% de los contratos tengan soporte contractual y que conlleven a una
optima contratacin de los recursos tanto fsicos como humanos, durante los prximos 2
aos.
Estrategias.
Adelantar todas las acciones jurdicas tendientes a la defensa de los intereses de la ESE de
manera ptima y eficaz.
Velar por el cumplimiento de los requisitos legales en todos los contratos suscritos.
Meta 2.7.
Estadstica
Adecuar y optimizar el 100% del manejo de informacin estadstica, para generar datos
estadsticos ntegros, que reflejen la situacin real de la prestacin de servicios de salud en los
prximos 2 aos.
Estrategia
2.7.1.
Presentar informes estadsticos de la produccin de servicios de salud
2.2.6.
2.2.7.
169
oportunamente, a los entes territoriales, control e internamente.

Redisear los formatos estadsticos de acuerdo a los requerimientos y
necesidades de la ESE.
2.7.3.
Capacitar y retroalimentar a los colaboradores, sobre el registro adecuado
de la informacin.
Meta 2.8
Contabilidad
Establecer en un 100%, un sistema confiable y oportuno para la ESE durante los aos 2010
2012.
Estrategia
2.8.1.
Actualizar permanentemente la informacin de acuerdo a la normatividad
que afecte el area contable.
2.8.2.
Emitir los estados financieros de la administracin en el menor tiempo
posible como herramienta til para la toma de decisiones.
Meta 2.9.
Presupuesto
Mantener el equilibrio en la ejecucin presupuestal, direccionar el presupuesto de la ESE,
orientado a resultados, como herramienta veraz y oportuna para la toma de decisiones durante
los siguientes 2 aos.
Estrategias
2.9.1.
Actualizacin y cumplimiento de los procesos, procedimientos y normas
presupuestales
Meta 2.10.
Sistemas
Implementar en un 100% el sistema de informacin, como herramienta para obtener
informacin soporte en la toma de decisiones oportuna y ella contribuya al mejoramiento de
la calidad en la prestacin de los servicios de salud durante los aos 2010 2012.
Estrategias
2.10.1.
Adecuar y fortalecer el sistema de informacin gerencial que facilite la
toma de decisiones tiles y oportunas.
2.10.2.
Identificar los requerimientos de la organizacin para la implantacin del
sistema de informacin como apoyo a la gestin hospitalaria.
2.10.3.
Levantar, estandarizar y mejorar los procesos que hacen dinmica la
estructura de las organizaciones.
2.10.4
Formular e implementar un plan para garantizar el mantenimiento
correctivo y preventivo de los equipos de computo e impresoras de la
ESE.
2.10.5.
Optimizar el proceso de generacin de informacin estadstica y RIPS en
la ESE.
Meta 2.11.
Mercados
Ampliar el 10% de participacin de la ESE en el mercado de las EPS Subsidiadas y
Contributivas. En los aos 2010 2012.
Estrategias
2.11.1.
Ampliar mercados a travs de venta de servicios a EPS Subsidiadas,
Contributivas y otros pagadores.
2.11.2.
Ampliar la oferta y contratacin de servicios de segundo nivel, a los
diferentes pagadores.
Meta 2.12.
Planeacin.
Orientar la definicin del 100% de los planes y actividades de las diferentes reas hacia el
cumplimiento de las metas definidas en el Plan de Desarrollo de la ESE para los prximos dos
aos
Estrategias
2.12.1.
Revisar y actualizar el manual de procesos y procedimientos de la ESE.
2.12.2.
Desplegar el Plan de Desarrollo Institucional en cada una de las reas
misionales y de apoyo.
2.7.2.
170
2.12.3.
Fortalecer los mecanismos de monitoreo y evaluacin.
Meta 2.13.
Control Interno
Implementar el 100% del Modelo Estndar de Control Interno en la ESE.
Estrategia
2.13.1.
Implementar el 100% de los componentes del MECI
2.13.2.
Programar y desarrollar anualmente la evaluacin del sistema de control
interno.
2.13.3.
Promover la integralidad del sistema de control interno con el sistema de
evaluacin y control de la gestin.
3. CALIDAD: Implementar el ciclo de preparacin para la acreditacin de acuerdo

al Sistema nico de Acreditacin- SUA, en el marco del sistema obligatorio de
garanta de la calidad.
Meta 3.1.
Calidad
Desarrollar ciclos de mejoramiento continuo de la calidad en la prestacin de servicios de salud
como principio de acceso al Sistema nico de Acreditacin.
Estrategias
3.1.1.
Suscribir el acta de compromiso de implementacin del Sistema nico de
Acreditacin (SUA).
3.1.2.
Adelantar en cada ciclo de mejoramiento el proceso de Autoevaluacin contra
estndares superiores de calidad.
3.1.3.
Desarrollar, realizar seguimiento y evaluar el cumplimiento de los Planes de
Mejoramiento suscritos en el marco del SUA.
3.1.4.
Desarrollar un programa sistemtico de seguimiento y evaluacin en la
prestacin de servicios (Auditoria, procesos y procedimientos, guas de
manejo, historia clnica).
Meta 3.2.
Autocontrol
Capacitacin y sensibilizacin al 100% de los funcionarios en materia de cultura de
autocontrol
Estrategias
3.2.1.
Fortalecimiento de la cultura del autocontrol.
3.2.2.
Establecer mecanismos para el seguimiento a los avances en la cultura del
autocontrol.
Meta 3.3.
Satisfaccin.
Aumentar en un 90% los niveles de satisfaccin de los usuarios.
Estrategias
3.3.1.
Aplicar y analizar peridicamente encuestas de satisfaccin a los usuarios.
3.3.2.
Hacer seguimiento a las peticiones, quejas, reclamos y sugerencias
instaurados por los usuarios.
3.3.3.
Capacitar a los colaboradores en cuanto a polticas, objetivos, estrategias,
recursos y metas para la atencin al usuario.
3.3.4.
Estandarizar mecanismos para la definicin de acciones preventivas y
correctivas como respuesta a los resultados del sistema de peticiones,
quejas, reclamos, sugerencias y las encuestas de satisfaccin.
3.3.5.
Formular y hacer seguimiento a indicadores por proceso, socializndolos y
definiendo acciones de mejoramiento.
3.3.6.
Mejorar el proceso de orientacin e informacin al usuario en: Derecho y
deberes, SGSSS y adecuado uso de los servicios.
3.3.7.
Establecer mecanismos de monitoreo continuo de la satisfaccin del
usuario.
171
La Construccin del Plan Estratgico de Desarrollo 2010 2011, se dio de forma

participativa, realizndose la construccin de dicho plan en consenso con los
lideres de los procesos ( en total 34 funcionarios) entre profesionales y no
profesionales, de diferentes modalidades de contratacin laboral, pero con el
empoderamiento por parte de la gerencia para participar de esta actividad.
Una vez socializada la necesidad de desarrollar el plan se difundi en las
diferentes a reas o unidades funcionales al interior de la ESE Hospital San Gil.
Finalizando este proceso con el firme compromiso de entregar informes
mensuales al rea de estadstica y explcitamente como responsables los lideres
de los procesos.
El seguimiento inicial se debera hacer en el rea, que operativiza las actividades
planeadas, pero finalmente esto no se dio; para dar continuidad al seguimiento el
gerente y la alta direccin determinaron establecer reuniones mensuales para
verificar, hacer seguimiento, establecer mejoras a los procesos institucionales
basadas principalmente en las metas, estrategias y sobre todo en los indicadores.
Otra metodologa que se utilizo, correspondi a la aplicacin de encuestas y
auditorias a puntos crticos en la prestacin del servicio, que afectaran tanto al
cliente interno, como al cliente externo (ver anexo 6 y 7)
El Plan Estratgico de Desarrollo aqu expuesto soporta la estrategia que los
directivos han determinado para la ESE, para cumplir con esto y llevar a la ESE
aun escenario futuro con niveles superiores de calidad, implementan su estrategia
a travs del Plan de Calidad principalmente, por lo tanto se considere que esta
plan est alineado con el Plan Estratgico.
172
6. ELEMENTOS RELEVANTES EN LA GESTIN DE LA E.S.E. HOSPITAL

a. Visin de largo plazo:
La ESE Hospital Regional de San Gil, ha establecido su plataforma estratgica y
dentro de ella se estableci principalmente la misin que despliega el objetivo de
su negocio que es La prestacin de servicios de salud en trminos de calidad
superior para lo cual hace uso de los principios de calidad tales como:
accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia e integralidad.
Su visin al ao 2015 representa su responsabilidad por el mejoramiento continuo
de la Gestin Humana y de la Tecnologa.
Finalmente la poltica institucional donde la organizacin se compromete a la
gestin de la calidad, la gestin medioambiental, la gestin en SISO, la gestin de
tecnologa, la gestin de la informacin, la gestin del talento humano, la
seguridad del paciente y quizs el ms importante de los pilares la humanizacin
de los servicios de salud.
Lo anterior, se construyo partiendo de un anlisis del ciclo del negocio, que
incluye principalmente la voz del cliente interno y externo (Stakeholders)
b. Vocacin exportadora:
Las ESEs son una organizacin de carcter pblico, con personara jurdica, que
nacen jurdicamente con el objetivo de ser auto controlables y auto sostenibles,
son empresas sin nimo de lucro, con un objetivo nico y que interactan en una
red de prestacin representada en cuatro niveles de atencin.
La ESE sangilea, presta sus servicios para la regin Guanentina, una de las
regiones econmicas de Santander, por su proximidad a Bucaramanga, podra en
un escenario futuro pertenecer al Clster del Turismo en Salud, por su referencia
geogrfica y ubicacin en una ciudad intermedia netamente turstica y centro de
referencia de 18 municipios con un 30% de participacin en el sector del turismo.
c. Talento Humano Competitivo:
En la actualidad la organizacin est conformada por 180 colaboradores, de los
cuales tres (3) son de planta, siendo el gerente seleccionado a travs de un
concurso de meritos (meritocracia) y nombrado por un periodo presidencial de
cuatro (4) aos, y los dos subdirectores por libre nombramiento y remocin. La
base de los trabajadores (177 en total) son vinculados a travs de cooperativas
de trabajo asociado u rdenes de prestacin de servicios.
La vinculacin del personal se realiza teniendo en cuenta un perfil del cargo,
donde se relacionan las competencias individuales, grupales y la compensacin
estandarizada. Durante el desempeo del colaborador se busca el libre desarrollo
de sus competencias, si existe dificultad se realiza una reubicacin. Se han
establecido metas a partir de un plan de desarrollo institucional y estratgico
(misin, visin y poltica institucional), que se operativizar con los planes
173
operativos, aqu se le da respuesta a los informes mensuales, trimestrales,

semestral y anual, que se presentan a los entes de control y en particular la
evaluacin de desempeo con el Ministerio de la Proteccin Social fruto de la
liquidacin de la institucin hospitalaria previa ala ESE actual.
Existe un comit tcnico, que rene los lderes de las unidades funcionales, con
el objetivo de socializar la voz del cliente externo y en fusin con la voz del cliente
interno buscar las mejores soluciones y tomar las decisiones de mejora. El
despliegue del mejoramiento continuo se realiza a travs de un plan de medios
(actividades ldicas: carreras de observacin, festivales, vivenciales, entre otros).
Existe un programa de capacitacin que es ejecutado por la oficina de calidad en
unin con las Aseguradoras de Riesgos profesionales, la secretaria de salud
departamental, la empresa de recoleccin de desechos hospitalarios y similares
en comunin con las cooperativas de trabajo asociado.
d. Orientacin hacia el cliente:
Con la incursin de la ESE en los procesos de calidad, en especial la preparacin
de la ESE para la acreditacin en salud, la decisin gerencial fue llevar el
Sistema de orientacin
y atencin al usuario al nivel de los procesos
estratgicos. Los indicadores clave del xito de la anterior estratgica es: El
porcentaje de satisfaccin de los usuarios, Respuesta a peticiones, quejas,
reclamos y sugerencias.
Previa al mejoramiento de la atencin a los usuarios, se estableci la poltica de
mejoramiento del cliente interno. Un colaborador satisfecho, mejora la
percepcin del servicio en los usuarios. (ver anexo 10)
La orientacin en los procesos y en los usuarios, corresponden a los leyes
fundamentales de la gestin en la ESE.
Dentro del programa de humanizacin de los servicios se recalca el cumplimiento
a los derechos y deberes de los usuarios, la privacidad y el respeto a la dignidad
del paciente.
e. Orientacin hacia la calidad:
La ESE, inicia su mejoramiento continuo de la calidad bajo la Norma tcnica de
calidad GP 1000 (ao 2006), para el ao 2008, el Ministerio de la Proteccin
Social estableci la obligatoriedad de establecer el mejoramiento continua, a
travs del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad (SOGCS).
Hoy en da la ESE cumple con los cuatro componentes del SOGCS, Desde el ao
2006 cumple con los estndares del Sistema nico de Habilitacin, Reporta en
forma peridica los indicadores de calidad correspondientes al sistema de
informacin para la calidad, hace uso de la metodologa PAMEC (Planes de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad) para implementar los estndares
de calidad superior, propuestos por el Sistema nico de Acreditacin en salud.
Bajo estos estndares se gestiona el direccionamiento, la gerencia, el talento
humano, el ambiente fsico, la tecnologa, la informacin, los procesos
ambulatorios, hospitalarios, laboratorio clnico e Imagenologia.
174
Tiene como principios la humanizacin de los servicios, la seguridad, y la

oportunidad al paciente.
f. Diferenciacin:
La ESE Hospital Regional de San gil, ofrece la atencin medica general y
especializada; en los procesos de urgencias, hospitalizacin y consulta externa
principalmente, con una caracterstica importante que se tiene agenda abierta en
el caso de la consulta externa, lo que significa que puedes acceder a una
consulta a la hora, da y con el mdico que el usuario disponga.
Nos diferenciamos por tener un servicio de urgencias las 24 horas, con una
capacidad instalada para observar 17 pacientes al mismo tiempo, con un rea de
clasificacin de pacientes, dos consultorios medico dotados y prestando la
atencin las 24 horas, un staff de especialista (ortopedia, medicina interna,
pediatra, ginecoobstetricia y ciruga), en compaa de un cuerpo de enfermeras y
auxiliares que despliegan en los usuarios los mejores cuidados y dan
cumplimiento a las ordenes medicas.
Tabla 14. Estrategias de la Empresa Social del Estado durante los aos 2010
2011
Aspecto
Oportunidad
de
Mejora
Gerencia enfocada Implementar
en el mercado
mecanismos para la
gestin
y
el
financiamiento
por
venta de servicios.21
21
Estrategia
Disear e implantar planes
estratgicos ubicando los nichos
de mercado, los servicios en que
el hospital tiene ventajas.
Profesionalizar la gestin del
hospital
mediante
la
capacitacin de las autoridades,
los jefes de servicio y el personal
clave en gestin hospitalaria.
Crear unidades de negocio que
actan como centros de costos
para la evaluacin financiera
dentro de un organigrama de
dos niveles jerrquicos y una
orientacin a resultados.
Utilizar
de
forma
efectiva
Hoy las nuevas tendencias en la prestacin de servicios pblicos, busca pasar de los esquemas de privatizacin a los
esquemas de socializacin o transferencia de activos. Lo cual puede generar mayores niveles de participacin directa de
la ciudadana en los asuntos pblicos, asi como mayores niveles de eficiencia y optimizacin de los recursos (Bresser,
1998)
175
Aspecto
Oportunidad
Mejora
de Estrategia
Reducir Costos
Aumentar
productividad
calidad
176
indicadores
financieros,
de
produccin de servicios y de
calidad para tomar decisiones.
Efectuar compras conjuntas de
medicamentos e insumos con
otros
hospitales
creando
economas de escala.
Contener costos mediante la
racionalizacin del uso de los
servicios generales.
Externalizar
servicios
de
lavandera,
alimentacin
de
pacientes
y
trabajadores,
vigilancia, facturacin y alguna
rea clnicas.
Mejorar el proceso de compra y
pago de suministros para el
hospital.
Contratar los servicios por
paquetes de servicios a mdicos
y enfermeras, para cubrir las
guardias y los fines de semana,
como medida de choque para
bajar costos durante una crisis
financiera.
Emplear
tcnicas
de
benchmarking para compararse
con otros hospitales.
la Mejorar
la
calidad
clnica
la mediante la aplicacin de
protocolos y la implantacin de
auditoria de servicios clnicos.
Contratar
profesionales
en
medicina, enfermera y otros
campos profesionales mediante
la modalidad de honorarios
profesionales vinculados a la
productividad y los resultados en
oportunidad y calidad.
Acreditar
los servicios del
hospital
por
medio
de
estndares
superiores
de
Aspecto
Oportunidad
Mejora
de Estrategia
Orientar los servicios

para atraer a los
usuarios o los clientes
a utilizar los servicios
del hospital
Gerencia para
proceso interno
el Dejar
la
anterior
cultura
de
la
organizacin y poder
177
calidad.
Invertir en el talento humano del
hospital mediante programas de
capacitacin,
mejorando
el
ambiente
de
trabajo,
participacin de los trabajadores
en
equipos
de
trabajo
responsables de su servicios e
incentivos.
Emplear
la
modalidad
de
compromisos de gestin entre el
gerente, los jefes de servicios y
los trabajadores para orientar las
expectativas y los resultados en
el trabajo y la dedicacin horaria
al hospital.
Crear unidades de mercadeo
para la promocin del portafolio
de servicios hospitalarios entre
los usuarios y los aseguradores.
Transformar el concepto de
hotelera creando habitaciones
de mejor confort para los
pacientes.
Crear e integrar mecanismos
para evaluar la satisfaccin del
usuario y dar respuesta oportuna
y efectiva a las quejas y
sugerencias tanto en el campo
clnico como administrativo.
Crear el Sistema de Informacin
y Atencin al usuario con el fin
de llevar a cabo evaluaciones
peridicas y atender quejas y
sugerencias
de
forma
sistemtica.
Comunicar de forma continua,
sostenida y entendible las
razones del cambio
Establecer reglas claras para el
personal: a) Hay consecuencias
si se trata mal a un paciente; b)
Aspecto
Oportunidad
Mejora
tras el pasado.
de Estrategia
Manejar la confusin
de estar entre dos
realidades.
Fomentar una nueva

cultura
en
la
organizacin
Manejo de Entorno
Nuevas relaciones con

el sector pblico.
178
la permanencia en el hospital
depende del buen desempeo
de los trabajadores en la venta
de servicios.
Divulgar
continuamente
los
valores, principios y formas de
trabajo del hospital en al marco
de la transformacin.
Utilizar
mltiples
medios
(escritos, de video, audio) para
mantener
continuamente
informados a los trabajadores
acerca de los cambios y del
desempeo del hospital.
Ofrecer espacios para el dialogo
entre el gerente del hospital y
los trabajadores mediante una
gerencia de puertas abiertas y
la realizacin de reuniones
peridicas para el intercambio
de opiniones acerca de la
situacin del hospital.
Publicar los indicadores de
desempeo de cada uno de los
servicios
para
que
cada
trabajador se refleje como
responsable de los logros y del
esfuerzo que se requiere para
mejorar el desempeo.
Establecer
reglas
claras
deslindando el papel del gerente
como responsable del hospital y
de las autoridades del Ministerio
y de la Secretaria como
responsables en la definicin de
polticas,
evaluacin
y
financiamiento.
Participar como miembro de la
red pblica de los servicios de
saluden conjunto con otros
hospitales y establecimientos de
primer nivel de atencin.
Aspecto
Oportunidad
Mejora
de Estrategia
Financiar proyectos de inversin

en infraestructura y equipo de
alto costo para el hospital con
fuentes externas.
Establecer nexos con empresas
para proyectos conjuntos en el
uso de alta tecnologa mediante
modalidad de comodato y
leasing.
Nuevas
Relaciones Establecer
convenios
con
con el sector privado
universidades pblicas para la
formacin de personal de salud
utilizando al hospital como
campo de prctica.
Participar a las organizaciones
comunitarias en la gestin del
hospital en la Junta Directiva,
Comit de tica,
Comit de
veedores, y en el control de la
oportunidad de la atencin y la
evaluacin de la satisfaccin del
usuario.
La
Comunidad Lograr el apoyo de grupos de
colaborando con el Damas voluntarias que para
hospital
conseguir
tratamientos
dar
apoyo a los pacientes que lo
requieran
Programa de preparacin para
emergencias y desastres y su
interrelacin con el programa de
riesgo municipal. (ver anexo 8)
179
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIN
7.1. CONCLUSIONES
Existe una relacin de potenciacin de las buenas practicas de gestin en la ESE

Hospital Regional de San Gil una vez se inici la implementacin de los
Estandares Superiores de Calidad, como se puede verificar, correlacionando los
productos de la planeacin Planes de Mejoramiento y el mejoramiento de la
gerencia financiera y gestin clnica indicadores.
Se determina que la Empresas Sociales del Estado, garantiza la calidad en la
prestacin de los servicios de salud implementando Estandares del Sistema Unico
de Acreditacin a travs del ciclo de preparacin para la Acreditacin y como se
evidencia en el documento se han desarrollado cinco ciclos de calidad desde el
ao 2009 a la fecha.
Consecuencia de la gestin realizada durante el periodo estudiado se puede
evidenciar que la gestin por procesos implementada en la ESE Hospital San Gil
presenta resultados tales como el saneamiento de los pasivos, la medicin y
tendencia de indicadores de calidad y el aumento de las atenciones reflejado en
las unidades de produccin.
Una vez realizado el anlisis financiero tcnico y fundamental de la E.S.E. Hospital
Regional San Gil, podemos concluir que, la gestin de cartera, ha permitido que se
cuente con un nivel alto de liquidez, y por lo tanto cumplir con las obligaciones con
proveedores y empleados.
Como se pudo evidenciar el Plan Estratgico de Desarrollo Institucional de la ESE
Hospital San Gil est relacionado estrechamente con el Plan de Calidad; el
primero desarrolla la lnea de gestin de la gerencia y el segundo guarda relacin
con los etapas para soportar la Garanta de la Calidad y por lo tanto el
mejoramiento de los procesos y los indicadores que evidencian el resultado del
Plan Estratgico de Desarrollo.
La institucin construy los indicadores que la Ley establece y les hace el
respectivo seguimiento, pero no ha desarrollado otros indicadores proactivamente,
que den respuesta a los cambios futuros en el entorno o en la estrategia.
La implementacin de Estandares Superiores de Calidad, por ser un proceso
innovador, ha generado la cultura del direccionamiento estratgico, no como un
documento obligatorio, por el contrario como un elemento de gestin, que hace
180
parte de trabajo diario y carta de navegacin de los funcionarios de la ESE

Hospital San Gil.
Un Programa de Excelencia que tiene la institucin es la designacin del
Personaje del Mes y del Grupo de Trabajo del Bimestre, actividad que motiva a los
funcionarios de la ESE a querer desarrollar proactivamente su prestacin de
servicios en una Empresa que reconoce sus cualidades y capacidades.
7.2. RECOMENDACIN
Se recomienda documentar los productos de las acciones de mejora, y establecer

un inventario de evidencias que sean fuente de consulta para futuros estudios o
instrumento probatorio para el INCONTEC como ente verificador de los
Estandares de Acreditacin.
Es importante que las etapas desarrolladas y que en el futuro se desarrollen
dentro del proyecto de preparacin para la Acreditacin, tengan una instancia de
validacin, y verificacin de evidencias de mejoramiento, que contribuya a la
consolidacin del avance alcanzado.
La Garanta de la Calidad a travs de Estandares Superiores de Calidad requiere
el compromiso y participacin, y para lograr esa participacin por parte del
personal es prioritario mantener una comunicacin fluida, dar a conocer con
claridad las razones y motivos de los cambios, los premios y castigos, pero por
sobre todas las cosas hacerlos participe de las decisiones fundamentales.
La Gestin de la Estndares Superiores de Calidad requiere la asignacin de

recursos econmicos, que permitan de una manera fluida hacer frente a las
diferentes acciones de mejoramiento, estas no debern ser consideradas bajo
ningn punto de vista como gastos, sino como inversiones necesarias para la
sustentabilidad de la organizacin.
Se recomienda la capacitacin a los lderes de los procesos en mtodos

estadsticos para evaluar los resultados, en apoyo al plan estratgico y a la toma
de decisiones. Involucrando al personal en la medicin de procesos y resultado,
asegurando que la informacin sea accesible a todos.
181
BIBLIOGRAFA
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185
ANEXO 1. PLATAFORMA ESTRATEGICA

La E.S.E. Hospital Regional San Gil, presta servicios integrales
de promocin de la salud, prevencin, diagnostico y tratamiento
MISION
de la enfermedad, con accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad en la prestacin de los servicio.
Ser en el departamento de Santander, la mejor institucin de
segundo nivel, en el sector salud y ser reconocidos a nivel
VISION
nacional por la excelencia humano y tecnolgico en la prestacin
de los servicios.
La E.S.E. Hospital Regional de San Gil est comprometida
con: La prestacin de servicios de salud de acuerdo con, las
necesidades y expectativas de nuestros usuarios y del cliente
interno; la recepcin, manejo y distribucin de la informacin
generada en la prestacin del servicio, de la legislacin
vigente y otros requisitos; en ambientes seguros de trabajo
que protejan la salud de nuestro equipo humano de los
riesgos biolgicos, ergonmicos, psicosociales y mecnicos,
evitando lesiones y enfermedades profesionales; previniendo
la contaminacin con el fin de reducir
los impactos
ambientales como el agotamiento de los recursos naturales y
POLITICA
la contaminacin del suelo; a travs del mejoramiento
INSTITUCIONA continuo de sus procesos. La interaccin entre el personal de
L
salud y el usuario, teniendo como base el
trato
personalizado, la comunicacin verbal y no verbal, el respeto,
la confidencialidad y la dignidad del paciente. Consolidar un
entorno seguro para los usuarios en donde los riesgos de
ocurrencia de un evento adverso y reacciones adversas a los
medicamentos sean mitigados. El propsito de la gestin de
tecnologa y tecno vigilancia es garantizar el acceso a los
recursos tecnolgicos y/o dispositivos biomdicos, que
permita el mejoramiento continuo de los procesos Misionales
y de apoyo, dentro de unas condiciones seguras para
minimizar los riesgos en la prestacin de los servicios de
salud.
PRINCIPIOS
A. INTEGRIDAD: Capacidad de ser autnticos en cada uno de
ETICOS
los actos realizados.
B. JUSTICIA: Ser imparciales en cada uno de los actos
realizados.
C. CONFIANZA: Generar fidelidad en los actos personales y
pblicos.
186
ANEXO 2. PROGRAMA DE REORGANIZACIN, REDISEO Y

MODERNIZACIN DE LAS REDES DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
SALUD
PROYECTO DE PREPARACIN DE IPS PARA LA ACREDITACIN Y

ADOPCIN DEL COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
ACTA DE COMPROMISO
A los Veintisiete (27) das del mes de Diciembre de 2010, entre el Ministerio de la
Proteccin Social, a travs de la Direccin General de Calidad de Servicios y el
DR. ANGELO JOSE NIO BELLO, en su calidad de Representante Legal de la
E.S.E. Hospital Regional de San Gil, se procede a firmar ACTA DE
COMPROMISO en los siguientes trminos:
El suscrito representante legal de la E.S.E. Hospital Regional de San Gil en uso de

mis atribuciones me permito manifestar lo siguiente:
1. Reitero el inters de la E.S.E que represento, de ser parte de las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud que recibirn asistencia tcnica para
mejorar su desempeo respecto a los estndares de acreditacin, y al
componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
salud del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGC), dentro del
Proyecto de Preparacin de IPS para la Acreditacin y Adopcin del
Componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, el cual viene
siendo desarrollado por el Ministerio de la Proteccin Social a travs del
Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de
Prestadores de Servicios de Salud.
2. Todo el equipo humano, tanto directivo como tcnico, de la E.S.E. que
represento tiene el compromiso incondicional de apoyar en forma decidida, y
en todo cuanto fuere posible el logro y cumplimiento de los propsitos y metas
del Proyecto.
3. Para facilitar el desarrollo del Proyecto me comprometo a designar un lder o
referente de calidad, quien ser la persona de enlace o contacto con el
Ministerio y con los actores o firmas que se contraten para el desarrollo de las
actividades del Proyecto.
187
4. Me comprometo a garantizar la asistencia a las reuniones, visitas y en general

el desarrollo de las actividades que sean necesarias para el curso del
Proyecto, asumiendo los gastos que sean necesarios para el efecto.
5. La E.S.E que represento cuenta con la disponibilidad de los recursos
necesarios para desarrollar las acciones de asistencia tcnica y adoptar las
recomendaciones producto del acompaamiento.
6. Entiendo y acepto que es un requisito de permanencia en el Proyecto el
cumplimiento oportuno y adecuado de las tareas y las metas fijadas en
desarrollo del mismo, y por lo tanto el Ministerio de la Proteccin Social podr
en cualquier momento, de manera unilateral y discrecional, excluir la IPS que
represento como beneficiaria del Proyecto.
7. En todo caso, la informacin a que pueda tener acceso la E.S.E que
represento, con ocasin de la ejecucin del Proyecto, ser de carcter
confidencial, salvo que por disposicin legal u orden de autoridad competente
pueda o deba ser objeto de conocimiento pblico.
Para constancia de lo anterior se suscribe en San Gil a los veintisiete das de
Enero de 2010.
Atentamente
DR. ANGELO JOSE NIO BELLO
Representante legal
188
ANEXO 3 .PLAN DE ACCION TERCERA AUTOEVALUACION CON ENFASIS

EN ACREDITACIN
ACTIVIDA
D
Charla de
socializaci
n.
OBJETIVO
Generar un
primer
contacto de
los lderes de
la ESE con el
material
dispuesto
para la
Tercera
Autoevaluaci
n
MATERIALE
S
Computador.
Video Beam.
Formato
para realizar
autoevaluaci
n.
Instructivo
para redactar
fortalezas.
Instructivo
para redactar
oportunidade
s de mejora.
Charla
Taller en
AUTOEVAL
UACIN
Generar un
primer
contacto de
los grupos de
autoevaluaci
n con el
material
dispuesto
para la
Tercera
Autoevaluaci
n.
Computador.
Video Beam.
Formato
para realizar
Autoevaluaci
n.
Instructivo
para redactar
fortalezas.
Instructivo
para redactar
Oportunidad
es de
Mejora.
Tercera
Autoevalua
cin
Realizar la
Tercera
Autoevaluaci
n teniendo
como punto
de
comparacin
los estndares
de
Acreditacin
de la
Resolucin
Computador.
Video Beam.
Formato
para realizar
Autoevaluaci
n.
Instructivo
para redactar
fortalezas.
Instructivo
para redactar
Oportunidad
189
METODO
Exposicin
magistral de
presentaciones
relacionada con
el SOGC, Los
componentes del
mismo
(Habilitacin,
Sist. De
Informacin,
PAMEC y SUA);
Metodologa de
Autoevaluacin,
historia de la
ESE en el tema.
Exposicin
magistral de
presentaciones
relacionada con
el SOGC, Los
componentes del
mismo
(Habilitacin,
Sist. De
Informacin,
PAMEC y SUA);
Metodologa de
Autoevaluacin,
historia de la
ESE en el tema.
Trabajo de
Autoevaluacin
por grupo de
estndares.
Acompaamient
o de Consultor
de UT y de
Facilitador de
Calidad.
ALCANC
E
Lderes de
las
unidades
funcionale
s.
FECH
A
Enero
22
Grupos de
Autoevalu
acin.
Enero
25
Enero
26
Grupos de
Autoevalu
acin
Enero
27
Enero
28
ACTIVIDA
D
OBJETIVO
MATERIALE
S
es de
Mejora.
METODO
ALCANC
E
FECH
A
Consolidar el
trabajo de los
grupos de
autoevaluaci
n en sus dos
componentes
cualitativo y
cuantitativo
Desplegar las
actividades de
autoevaluaci
n al rea
operativa.
Computador.
USB
Ajustar la
autoevaluacin
en un archivo
EXCEL.
Unin
Temporal
Febrer
o1
Febrer
o 4.
Computador.
Charla magistral
de la
metodologa y
experiencia
durante el
proceso de
Autoevaluacin.
Enfermera
s.
Auxiliares
de
enfermer
a.
Febrer
o3
Realizar
enlace con la
Interventora y
la
Coordinacin
de Nodo de la
UT dentro del
Proyecto de
preparacin
para la
acreditacin
Computador.
USB
Entrevista con la
Dra. Paola
Andrea
Gonzlez,
Representante
de la
Interventora.
Dra. Elsa Yepez,
Coordinadora de
Nodo UT.
Interventor
a.
Evaluaci
n de la
UT.
Febrer
o4
1445 de 2006.
Entrega a la
UT de la
Autoevalua
cin.
Despliegue
de
Actividades
para
Enfermeras
y Auxiliares
de
enfermera.
Referente
de Calidad
190
ANEXO 4. FORMATO
FECHA:
LUGAR:
NODO:
Enero de 2010
IPS/DTS
HOSPITAL
DURACION
HORA
SERVICIO (HORAS)
INICIO
SALA DE JUNTA
ACTA N:
HORA
FINAL
08:30
001
17:00 HORAS
1 ______ 2______ 3 __X____ 4 _______
DIRECCION IPS:
NOMBRE DEL FACILITADOR:
CRA 5 No 9-102 BARRIO SAN JUAN DE DIOS SAN GIL SANTANDER

HENRY GOMEZ PEREZ
OBJETIVO DE REUNIN:
ACOMPAAMIENTO EN LA IMPLEMENTACIN DE LAS HERRAMIENTAS NECESARIAS QUE LE PERMITAN A LOS GRUPOS DE ESTANDARES EN ACREDITACION EL CIERRE DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ESTABLECIDAS POR LA ORGANIZACIN.
TEMAS A TRATAR
ORDEN DEL DA PROGRAMADO
SEGUIMIENTO A LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS
VER DESARROLLO DEL ACTA.
DESCRIPCIN DE DESARROLLO
COMPROMISOS
No.
DESCRIPCIN ACTIVIDAD
NOMBRE DEL
RESPONSABLE
IDENTIFICACION TEMPRANA DE RIESGOS O ALERTAS
OBSERVACIONES:
Prxima reunin:
Fecha:
Hora:
Lugar:
Participantes de la IPS/DTS:
Tema(s) a tratar:
Se dio por terminada esta actividad, habindose desarrollado los temas contenidos en esta acta y comprometindose las partes a cumplir con los compromisos adquiridos en la misma
NOMBRE REPRESENTANTE IPS/DTS
NOMBRE DEL FACILITADOR
191
CARGO
FECHA DE CUMPLIMIENTO
ANEXO 5. ENCUESTA DE OFICINA DE CALIDAD ESE HOSPITAL REGIONAL

DE SAN GIL
Fecha: _________ Gnero: M F Edad: _____ Unidad Funcional:

_______________
Encuesta de oficina de Calidad ESE Hospital Regional de San Gil
Indique cul es su percepcin sobre el sistema de Acreditacin adelantado por
1. la oficina de Calidad de la ESE?
Opine sobre la metodologa implementada por la oficina de calidad con el

2. cliente interno de la Institucin:
A)
B)
C)
D)
Excelente ___
Buena ___
Regular ___
Mala ___
3. Escriba alguna observacin que tenga para mejorar el proceso
192
ANEXO 6. CUESTIONARIO PARA EL AREA OPERATIVA

Este cuestionario es confidencial, su nico propsito es ayudar a obtener
informacin til para la organizacin. Le agradecemos la sinceridad en sus
comentarios Gracias de antemano!
1. Cuando ingres en la organizacin? Mencione un motivo por el cual
ingres.
2. Considera que su turno actual es suficiente para desarrollar sus

actividades?
SI___ NO____
Por qu?
3. Por qu cree que su trabajo le proporciona beneficio a los clientes internos

y externos de la organizacin?
4. Conoce a fondo las actividades que debe desempear? Quin le inform

de ello?
5. Mencione tres causas por las

adecuadamente sus actividades.
cuales
no
pueda
desempear
6. Cuando tiene algn problema, Cuenta con el apoyo de su jefe inmediato?
193
7. Cree necesario algn tipo de adiestramiento o de capacitacin para

realizar sus actividades con ms eficiencia? Si la respuesta es afirmativa,
comente en que le gustara mejorar.
8. Cunto tiempo considera necesario para realizar sus actividades a diario?
9. Cuenta con los medios necesarios para realizar sus funciones SI__NO___
En caso negativo, Qu le falta?
10. Considera que existe un mtodo mejor para realizar su trabajo?

SI___NO___
En caso de que la respuesta sea afirmativa Cul seria?
11. Desea hacer alguna observacin adicional para mejorar su funcin?
194
ANEXO 7. ENCUESTA DE CLIMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
Cul es su principal rea de trabajo, en esta

Institucin?
Cunto tiempo lleva usted trabajando en la
institucin?
Cunto tiempo lleva usted trabajando en su actual
rea?
Cuntas horas a la semana trabaja usted en esta
institucin?
Mi jefe hace comentarios favorables cuando ve un
trabajo hecho de acuerdo con los procedimientos
establecidos para la seguridad de los pacientes.
Mi jefe acepta las sugerencias del personal para
mejorar la seguridad de los pacientes.
Cuando la presin se incrementa, mi jefe quiere que
trabajemos ms rpido, aunque esto requiera saltar
pasos importantes.
Mi jefe no toma en cuenta los problemas de seguridad
del paciente que se repiten una y otra vez (
Estamos haciendo cosas activamente para mejorar la
seguridad del paciente (A6).
El anlisis de los errores ha llevado a cambios
positivos (A9).
Despus de hacer los cambios para mejorar la
seguridad de los pacientes, evaluamos la efectividad
(A13).
Cuando su rea est realmente ocupada, otras le
ayudan (A11)
En esta rea, la gente se apoya mutuamente (A1)
Cuando necesitamos terminar una gran cantidad de
trabajo, lo hacemos en equipo (A3)
En esta rea, el personal se trata con respeto (A4)
El personal habla libremente si ve que algo podra
afectar negativamente el cuidado del paciente (C2).
El personal se siente libre de cuestionar las
decisiones o acciones de aquellos con mayor
195
De 10 y
mas
En su cargo Tiene usted interaccin directa o

contacto con pacientes?
Cunto tiempo lleva usted trabajando en su actual
Profesin?
De 6 a 10
aos
Qu tipo de contrato tiene?
De 1 a 5
aos
Respuesta
Menos
de 1 ao
Preguntas de la encuesta
Cul es su cargo en esta institucin?
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
autoridad (C4).
El personal tiene miedo de hacer preguntas cuando
algo no parece estar correcto (C6).
El rea Funcional responsable del Programa de
Seguridad del Paciente nos informa sobre los cambios
realizados basados en lo aprendido de los reportes de
eventos (C1)
Estamos informados sobre las fallas de la atencin en
salud que se cometen en esta rea (C3).
En esta rea, discutimos formas de prevenir fallas de
la atencin en salud para que no se vuelvan a
cometer (C5)
El personal siente que sus errores son usados en su
contra (A8)
Cuando se informa de un evento adverso, se siente
que est siendo denunciada que la persona y no el
problema (A12)
Los empleados se preocupan de que los errores que
cometen queden registrados en sus hojas de vida
(A16)
Tenemos suficiente personal para realizar el trabajo
(A2)
El personal en esta rea trabaja ms horas de lo
adecuado para el cuidado del paciente (A5)
Usamos ms personal temporal de lo adecuado, para
el cuidado del paciente (A7)
Frecuentemente, trabajamos en situacin de
urgencia intentando hacer mucho rpidamente (A14)
La Direccin de la Institucin propicia un ambiente
laboral que promueve la seguridad del paciente (F1)
Las medidas que toma la Direccin de esta institucin
muestran que la seguridad del paciente es altamente
prioritaria
(F8)
La Direccin de la Institucin se muestra interesada
en la seguridad del paciente slo despus de que
ocurre un incidente
o evento adverso adverso (F9)
Las reas de esta institucin no estn bien
coordinadas entre s (F2)
Hay buena cooperacin entre las reas de la
institucin que requieren trabajar conjuntamente (F4)
Frecuentemente es desagradable trabajar con
personal de otras reas en esta institucin (F6)
Las reas de la Institucin trabajan en conjunto para
propiciar el mejor cuidado de los pacientes (F10)
La continuidad de la atencin de los pacientes se
pierde cuando stos se transfieren de un rea a otra
(F3)
Frecuentemente se pierde informacin
importante sobre el cuidado de los pacientes durante
los cambios de turno (F5)
196
4
1
4
4
4
5
4
6
4
7
4
8
4
9
5
0
5
1
5
2
5
3
A menudo surgen problemas en el intercambio de

informacin entre las reas de esta institucin (F7)
Los cambios de turnos en esta institucin generan
problemas para los pacientes (F11)
Es slo por casualidad que ac no ocurran errores
ms serios (A10)
La seguridad del paciente nunca se compromete a
hacer ms trabajo (A15)
Tenemos problemas con la seguridad de los pacientes
en esta rea (A17)
Nuestros procedimientos y sistemas son efectivos
para la prevencin de las fallas de la atencin que
puedan ocurrir (A18).
Cundo se comete un error pero es descubierto y
corregido antes de afectar al paciente, que tan
frecuentemente es reportado? (D1)
Cundo se comete un error, pero no tiene el potencial
de daar al paciente, qu tan frecuentemente es
reportado? (D2
Cundo se comete un error, que pudiese daar al
paciente, pero no lo hace, qu tan frecuentemente es
reportado? (D3)
En los pasados 12 meses, Cuntos reportes de
eventos
adversos/
errores/fallas
de
la
atencin/indicios de atencin insegura ha diligenciado
y enviado? (G8)
Por favor, asgnele a su rea/ rea de trabajo un
grado en
general de seguridad del paciente (E1)
FECHA Y
VERSION:
197
OCTUBRE 20.
VERSION:00
ANEXO 8. GUIA PARA EVALUACIN DE SIMULACIONES Y SIMULACROS

Pautas para diligenciamiento:
1. Diligencie este formato consignando directamente sus observaciones respecto
al ejercicio efectuado.
2. Si lo considera necesario anexe otras consideraciones que usted considere
como diagramas, mapas o fotos a esta evaluacin para facilitar la evaluacin
posterior del ejercicio.
3. Una vez terminado el ejercicio, entregue el formato diligenciado al coordinador
respectivo.
Fecha del ejercicio: Diciembre 9 de 2009

rea o servicio a evaluar: Urgencias
Nombre del evaluador: Dr. Angelo Jos Nio Bello
Hora de Inicio del ejercicio: 3:30 pm Hora de finalizacin: 4:30 pm
Observaciones sobre la alarma para activacin del ejercicio:
Observaciones sobre la activacin del personal en el rea a evaluar:
Observaciones sobre la organizacin del rea a evaluada:
Descripcin de las acciones realizadas por el rea evaluada:
Problemtica observada por el evaluador en las acciones efectuadas:
Sugerencias finales:
Firma Evaluador:
Fecha:
Firma Coordinador:
Versin: 01
198

PERSONAJE Y GRUPO DE TRABAJO DEL MES
Durante los primeros cinco (5) das de
tenia la posibilidad de postular y auto
como personaje del mes, de acuerdo
formato y bajo el consenso de un
Humano.
Fecha:_______________
cada mes, la totalidad del talento humano

postularse con el objetivo de ser elegido
a los criterios estipulados en el presente
equipo denominado Grupo de Talento
Grupo de
Trabajo:___________
Personaje:_________
Quien postula(Nombre o
rea):
Postulado( Nombre o rea)
Razones para ser elegido el
personaje o grupo del mes:
Caractersticas:
PERSONAJE DEL MES
Cumplimie GRUPO DE TRABAJO DEL
nto
MES
Presentacin personal
Presentacin
de
un
proyecto.
Sentido de pertenencia
Sentido de pertenencia
(compromiso,
(identidad, compromiso,
colaboracin,
aceptacin, desempeo,
puntualidad)
adaptacin)
Cumplimiento de tareas
Trabajo en equipo
(desempeo
y
oportunidad)
Trabajo en equipo
Planeacin de actividades
Resolucin de conflictos
Relacin interpersonal
(cliente interno y externo)
Relacin interpersonal
Uso racional de los
(cliente interno y
recursos
externo)
Valores
Aportes a la Institucin
organizacionales
para el mejoramiento
(misin, visin)
continuo
Valor agregado
199
Cumplimie
nto
ANEXO 10 RUTAS DE INGRESOS NY EGRESOS
Diagrama de la ruta de ingreso y egreso a los servicios de hospitalizacin en la

ESE Hospital Regional San Gil, cuyo objetivo es orientar al cliente interno y
externo en el conocimiento de los servicios que debe recorrer desde su ingreso,
pasando por la atencin hospitalaria y finalmente el egreso efectivo de la
institucin.
200

Tesis Mauricio&Henry

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BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE UNA EMPRESA SOCIAL DEL

ESTADO: IMPLEMENTACIN DE ESTANDARES SUPERIORES DE CALIDAD

MAURICIO MARTINEZ GONZALEZ

UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

BUENAS PRCTICAS DE DESEMPEO DE UNA EMPRESA SOCIAL DEL

MAURICIO MARTINEZ GONZALEZ

Tesis de grado para optar el titulo de

UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

En el transcurso de la realizacin de esta tesis hemos recibido ayuda, apoyo y

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