Antrag

auf Ausstellung einer Strafregisterbescheinigung

An

Ich beantrage die Ausstellung einer

Strafregisterbescheinigung gem. 10 Abs.1 Strafregistergesetz
Strafregisterbescheinigung Kinder- und Jugendfrsorge gem. 10 Abs. 1a Strafregistergesetz
und lege die dafr ntige Besttigung des Dienstgebers/des knftigen Dienstgebers/der
Organisation meiner ehrenamtlichen Ttigkeit bei 1
Antragstellerin oder Antragsteller:
Akademische(r) Grad(e)

Zutreffendes bitte ankreuzen / auswhlen!

(vorangestellt)

Familien- oder Nachname(n)

zum Zeitpunkt der Antragstellung

smtliche frheren Familien-/Nachnamen

Vorname(n)
Akademische(r) Grad(e)

(nachgestellt)

Geburtsdatum

(TT.MM.JJJJ)

Geburtsort

Geschlecht:

mnnlich

weiblich

(Ort, polit. Bezirk, Land, Staat)

Staatsangehrigkeit(en)2
Vornamen der leiblichen Eltern

Vater:

Vorgewiesene Dokumente

Art:

Ausstellende Behrde:

Nummer:

Ausstellungsdatum:

Art:

Ausstellende Behrde:

Nummer:

Ausstellungsdatum:

Art:

Ausstellende Behrde:

Nummer:

Ausstellungsdatum:

Daten der vorgewiesenen Dokumente (Nachweise der

Identitt, Staatsangehrigkeit(en) und frherer Namen;
Datumsangaben bitte in der Form TT.MM.JJJJ)

Mutter:

Bitte wenden!

Gem 10 Abs.1b Strafregistergesetz darf eine Strafregisterbescheinigung Kinder- und Jugendfrsorge nur ausgestellt werden,
wenn aus dieser Besttigung hervorgeht, dass sie bentigt wird, um Ihre Eignung fr eine bestimmte berufliche oder organisierte
ehrenamtliche Ttigkeit, die hauptschlich die Beaufsichtigung, Betreuung, Erziehung, Pflege oder Ausbildung Minderjhriger
umfasst, zu prfen.

Die Angabe der Staatsangehrigkeit(en) ist nur dann notwendig und durch die Behrde anhand geeigneter Dokumente zu berprfen, wenn Sie Angehrige oder Angehriger eines anderen EU-Mitgliedstaates sind und die Einholung einer Auskunft aus Ihrem
Herkunftsstaat verlangen.

Fr den Fall, dass die Bescheinigung(en) nicht sofort ausgefolgt werden kann (knnen), ersuche ich um Zustellung
(Eine Zustelladresse ist von Angehrigen anderer EU-Mitgliedstaaten, die die Einholung einer Auskunft aus dem Heimatstaat verlangen,
jedenfalls einzutragen!)

RSa (eigenhndig)

mittels

Normalbrief

Adressat
Strae, Hausnummer, Stiege, Tr
Postleitzahl, Ort, Staat
Nur fr eine Strafregisterbescheinigung gem. 10 Abs. 1 Strafregistergesetz:
Die Bescheinigung dient
als Zeugnis (gegenber jedermann; die Angabe einer bestimmten Stelle entfllt).
nur zur Vorlage bei... (genaue Bezeichnung der Stelle)
Bezeichnung des Adressaten 3
Strae, Hausnummer, Stiege, Tr
Postleitzahl, Ort, Staat
Nur fr eine Strafregisterbescheinigung "Kinder- und Jugendfrsorge" gem. 10 Abs. 1a Strafregistergesetz:
Die Bescheinigung dient
als Zeugnis (gegenber jedermann).
nur zur Vorlage bei der in der Besttigung angefhrten Stelle.
Nur fr Angehrige anderer EU-Mitgliedstaaten:
Ich verlange die Einholung einer Auskunft aus dem Strafregister meines
Herkunftsstaates und gebe meine Zustimmung zur Erteilung der Auskunft: 4
Nationale Identittsnummer 5

Ort, Datum

Ja

Nein

(sofern im Herkunftsstaat vorgesehen)

Unterschrift

Als Adressat ist eine natrliche oder juristische Person, nicht aber die Antragstellerin oder der Antragsteller anzugeben.

Wenn Sie Angehrige oder Angehriger eines anderen EU-Mitgliedsstaates sind, knnen Sie verlangen, dass die Landespolizeidirektion Wien, Strafregisteramt, auch eine Auskunft aus dem Strafregister Ihres Herkunftsstaates einholt; diese Informationen
werden Ihnen vom Strafregisteramt an die o.a. Adresse in der von Ihnen gewhlten Variante zugestellt, sobald sie dort vorliegen.
Einige EU-Staaten verlangen hierzu eine ausdrckliche Zustimmung Ihrerseits; wenn Sie die Einholung der Auskunft aus Ihrem
Herkunftsstaat verlangen, erteilen Sie damit auch diese Zustimmung.
Ob Ihr Herkunftsstaat Auskunft aus seinem Strafregister erteilt, richtet sich allein nach den Gesetzen dieses Staates.

Wenn in Ihrem Herkunftsstaat eine Identittsnummer (persnliche Identifikationsnummer, Personenkennziffer o. .; meist im

Reisedokument enthalten) vorgesehen ist, geben Sie diese hier an.
(Entfllt, wenn Sie die Einholung einer Auskunft aus Ihrem Herkunftsstaat nicht verlangen.)