Uso y restricciones de

antimicrobianos en pacientes
ancianos

Andrs Soto S.
Unidad de Infectologa, Hospital del Salvador
Servicio de Infectologa, Hospital Militar de Santiago
Comit de Antimicrobianos, SOCHINF

Contenidos
Introduccin: realidad en Chile
Infecciones en el adulto mayor: factores de riesgo,
predisposicin e impacto
(Sobre)consumo de antimicrobianos en la 3 edad:
bacteriuria asintomtica y NAC viral
Cambios fisiolgicos y PK/PD en el anciano
Dosificacin, RAM e interacciones medicamentosas
Recomendaciones
Conclusiones

Introduccin
Realidad en Chile y el mundo

Chile: pas de poblacin cada vez ms anciana

Comportamiento de pas desarrollado
Estimacin 2014 > 60 aos: 2.578.823 hab.
55% mujeres, 45% hombres
En aumento progresivo

Datos INE, 2014

Introduccin
Chile est envejeciendo

Datos INE, 2014

Introduccin
Cambio demogrfico cada vez ms viejos
Por lo tanto
Pacientes con hospitalizaciones frecuentes
Mayores estadas hospitalarias
Entrada y salida de instituciones de larga estancia (hogares)
Multi-comorbilidades crnicas, con deterioro en el desempeo
fsico
Consumidores de mltiples frmacos (polifarmacia), incluyendo
antimicrobianos (ATMs)
Alto riesgo de infecciones, de distinto espectro
Portadores y seleccionadores de bacterias multirresistentes (MR)
entre los hogares y los hospitales

Incidencia y mortalidad por sepsis en ancianos

Escasez de estudios en este grupo etario: criterio de exclusin

Los adultos mayores constituyen el grupo de mayor incidencia de sepsis, en

Chile y el mundo

Girard T. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 719 27

Ruuskanen O. et al. Lancet 2011; 377: 126475

Incidencia y mortalidad por sepsis en ancianos

Grupo de mayor mortalidad por sepsis
Terapia ATM inadecuada (en cobertura y tiempo de inicio) y
comorbilidades: factores de riesgo de mortalidad en adultos mayores

Girard T. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 719 - 27

Green et al. BMC Geriat 2014; 14:55
Esparcia A et al. Eur J Intern Med 2014; 25: 523 - 7

Infecciones en el anciano
Susceptibilidad aumentada a las infecciones
Alta morbilidad y mortalidad
Presentacin clnica atpica
Ausencia de fiebre

Ausencia de leucocitosis o aumento de PCR

Retraso diagnstico
Mayor probabilidad de reacciones adversas a los ATMs (RAM)
Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas
Costos elevados en el tratamiento
Yoshikawa T. Clin Infect Dis 2000; 30: 931 - 3

Infecciones en ancianos institucionalizados

Loeb M et al. J Gen Intern Med 2001; 16(6):376-83

Get Smart Campaign CDC, 2013

Por qu el riesgo de infecciones y sepsis es

mayor en los ancianos?

Inmunosenescencia
Uso de drogas inmunosupresoras
Corticoides, QT
Desnutricin
Diminucin de barreras protectoras
Piel, mucosas
Enfermedades crnicas
Incremento en la exposicin a
agentes MR
Especialmente en instituciones
de larga estada
Incremento en el uso de
dispositivos
Yoshikawa T. Clin Infect Dis 2000; 30: 931 3
Girard T. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 719 - 27

Por qu el riesgo de infecciones es mayor en

ancianos?
Inmunosenescencia

Cao W. et al. Expert Rev. Vaccines 2011; 10 (11): 1529 - 37

Dorrington MG et al. Front Immunol 2013; 4: 171

Infecciones en ancianos institucionalizados

Adaptado de
Benoit S. et al. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 2039 - 44

Consumo de antimicrobianos en adultos

mayores
50-80% de los residentes en hogares de larga
estada reciben ATMs cada ao
25% - 75% de los ATMs pueden llegar a ser
incorrectos
Colonizaciones: bacteriuria
Infecciones respiratorias virales
Patologa inflamatoria no infecciosa: atelectasia/ICC

Incidencia: 4 a 7,3 pulsos de ATMs por 1.000

residentes-da en EEUU y Canad
Daneman N. et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2856 - 63
van Buul LW al. J Am Med Dir Assoc 2012; 568 (6): e1-13

Consumo de antimicrobianos en adultos

mayores

Prolongado consumo en instituciones de salud en EEUU

La minora tiene dg especfico de infeccin mucho empirismo

Daneman N. et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2856 - 63

Consumo de antimicrobianos en adultos mayores

Bacteriuria asintomtica/ITU
Bacteriuria asintomtica es frecuente
Mujeres postmenopusicas: 2,8-8,6%
Institucionalizados: 15-50%

Piuria asintomtica y orina de mal

olor: no es indicacin de terapia ATM
El tratamiento de la bacteriuria
asintomtica NO est asociado a
disminucin del riesgo de ITU (salvo
excepciones) y aumenta los RAM

Nicolle L. et al Clin Infect Dis 2005; 40:64354

Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 8;4:CD009534

Consumo de antimicrobianos en adultos mayores

Neumona comunitaria: rol virus

Daz A. et al. Chest 2007; 131:77987

Rioseco ML et al. Rev Med Chile 2012; 140: 984-989

Consumo de antimicrobianos en adultos mayores

Neumona comunitaria
Se describe como
2 etiologa de NAC
en adultos
Condensan,
aumentan la PCR,
LDH y leucocitos
Rol biologa
molecular dg en
aumento
Daz A. et al. Chest 2007; 131:77987
Ruuskanen O. et al. Lancet 2011; 377: 126475
Cesario T. Clin Infect Dis 2012; 55(1): 10713

>65 aos
> comorbilidades
Hospitalizados entre
otoo e invierno
Mortalidad 9%

Cambios fisiolgicos con la edad y riesgo de

infeccin
Sistema

Cambio en el anciano

Pulmonar

Gastrointestinal

Reflejo de tos
Elasticidad pulmonar
Transporte mucociliar
Secrecin de IgA

Impacto
Disminuye clearance de
secreciones, riesgo de
neumona

Deterioro de la coordinacin
neuromuscular de la orofaringe
Alteraciones de la motilidad GI
Alteracin Inmunidad asociada a mucosas

Riesgo de disfagia y
aspiracin
Riesgo de infecciones

Genitourinario

Tamao de la prstata
Hipoestrogenismo

Obstruccin flujo, riesgo

de ITU, alteracin de la
microbiota vaginal

Cutneo

Adelgazamiento piel
Elasticidad, vascularizacin, tejido
subcutneo, clulas Langerhans

Riesgo de injuria
Cicatrizacin de heridas

Inmune
(Inmunosenescencia)

Funcin LT (timo)
Respuesta humoral
Respuesta inflamatoria TH2

Riesgo de infecciones,
reactivacin de
infecciones latentes

Cambios farmacocinticos con la edad y

potenciales efectos sobre ATMs

Weber S et al. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 881 - 98

Cambios farmacocinticos con la edad y

potenciales efectos sobre ATMs
Resultado: riesgo de aumento de la
concentracin de ATMs en plasma
- Lado bueno: tericamente se requieren menores
dosis para alcanzar el efecto teraputico
- Lado malo: mayor probabilidad de efectos
adversos con los medicamentos

Relacin cambio fisiolgico y efecto Pk en

adultos mayores (I)
Cambio fisiolgico
Incremento de la
proporcin de tejido
adiposo

Resultado

Disminucin en el agua y
la masa muscular total

Incremento de la
proteinuria o disminucin
de albmina producida
por enfermedad crnica

Parmetros Pk

Incremento en la
acumulacin de drogas
lipoflicas.
Disminucin de la
distribucin de las
drogas solubles en
agua
Disminucin de las
dosis estndar en el
sitio de infeccin y en
plasma

Volumen de distribucin

Disminucin de la
albmina en plasma

Volumen de distribucin

Efecto Pk
Prolongacin de la vida
media del
medicamento
Incremento de la
concentracin
estndar
Dosis usual es
inadecuada
Disminucin de
fraccin de
medicamentos unidas
a protenas
Incremento de [drogas]
libres en plasma

Noreddin D et al. Drugs Ag 2007; 24 (4): 275 - 92

Weber S et al. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 881 - 98
Noreddin D et al. Anti-Infect Drug Disc 2008; 3: 45 - 52

Relacin cambio fisiolgico y efecto Pk en

adultos mayores (II)
Cambio fisiolgico

Resultado

Envejecimiento fisiolgico

Enfermedad heptica

Polifarmacia

Parmetros Pk

Efecto Pk

Disminucin del flujo

sanguneo heptico
Disminucin de la
funcin

Metabolismo de los
medicamentos

Incremento de la t 1/2
de los medicamentos
con clearance heptico

Competencia por el
CYP450

Metabolismo droga

Acumulacin de
medicamento no
metabolizado

Reduccin funcin renal

Eliminacin renal de los

medicamentos

ERC Hemodilisis

Disminucin del flujo

sanguneo renal
Disminucin TFG

Aumento de la t
acumulacin en
plasma
Ajuste de dosis

Noreddin D et al. Drugs Ag 2007; 24 (4): 275 - 92

Weber S et al. Infect Dis Clin N Am 2009; 23: 881 - 98
Noreddin D et al. Anti-Infect Drug Disc 2008; 3: 45 - 52

Dosificacin de ATMs en adultos mayores

En general: grupo etario > 65 aos es excluido de estudios
cientficos
Recomendacin: usar dosis recomendadas para adultos,
pero
Cambios fisiolgicos y PK
Generan impredecibles concentraciones plasmticas de ATMs

Por lo tanto:
Considerar riesgo de toxicidad/RAM
Se debe ajustar ATMs por: funcin renal y peso (< 45 kg)

Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004

Efectos adversos de ATMs en adultos mayores

RAM: hasta aprox. un 10% de los
pacientes ancianos mueren por RAM
17-20% de las readmisiones son por
RAM
Riesgo aumenta con polifarmacia y
alteraciones Pk
ATMs: frmacos independientemente
ms asociados a RAM en ancianos

RAM frecuentes: generales, digestivos

y cutneos
Field A et al. Arch Intern Med. 2001;161(13):1629-34
Hohl C et al. Ann Emerg Med 2001;38:666 - 71
Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004

Efectos adversos de ATMs en adultos mayores

Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004

Efectos adversos de ATMs en adultos mayores

La nefrotoxicidad aumenta con

deshidratacin, nefrotxicos, ERC de
base

Necesitan niveles y ajuste por VFG

Fraisse T et al. Age Ageing 2014; 43: 676- 81

Interacciones y ATMs en adultos mayores

Hasta el 40% de los
ancianos en una
comunidad est
tomando 5
medicamentos

Polifarmacia > riesgo de

interacciones
medicamentosas
ATMs ms
interactuadores
Fluorquinolonas y
macrlidos
Faulkner C et al. Clin Infect Dis 2005; 40(7): 997-1004
Herring A et al. Clin Geriatr Med 2007; 23: 481 - 97

Interacciones y ATMs en adultos mayores

Field A et al. Arch Intern Med. 2001;161(13):1629-34

Recomendaciones de uso y restricciones de

ATMs en ancianos
1.

Pensar en una infeccin en el anciano, con manifestaciones atpicas:

poco o nada de fiebre, cambios de conciencia, etc.

2.

Obtener un diagnstico microbiolgico: cultivos!

3.

Empezar la terapia ATM, lo antes posible (no retrasar)

4.

Seleccionar el esquema ATM de acuerdo con

Condiciones (estabilidad/gravedad) del paciente

Propiedades del ATM (PK/PD)
Realidad microbiolgica local (comunitario, nosocomial, hogares)

5.

Considerar interacciones medicamentosas y RAM antes de iniciar un

ATM

6.

Considerar aspecto ticos (LET)

Conclusiones
Poblacin mundial y chilena: cada vez de mayor edad
Grupo de alta incidencia y mortalidad por sepsis, poco estudiado y
excluido de los anlisis
Condiciones asociadas a riesgo de infeccin: inmunosenescencia
Ocurren una serie de cambios fisiolgicos y Pk en pacientes
ancianos, que deben ser conocidos

El uso y dosificacin de ATMs debe ser considerando: gravedad,

realidad local y aspectos PK. Ajustar por peso y VFG
Poblacin con alto riesgo de RAM e interacciones medicamentosas,
considerar polifarmacia de pacientes adultos mayores

GRACIAS!