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Avaliao P Boto

Exame clnico
Rigidez
-- Outras malformaes associadas
Diagnstico pr-natal por ecografia a partir da 20-24 semana
gestao
Radiografia ps AP e perfil, em carga
Mau prognstico
Dupla prega posterior
Prega interna
Cavo
Irredutibilidade
Atrofia acentuada msculos da perna
Bom Prognstico
Tratamento precoce e adequado

(http://www.scielo.br/pdf/rbort/v42n7/v42n7a06.pdf)
Existe um sistema de avaliao funcional proposto por Lehman, que confere
a cada p examinado o mximo de 100 pontos (8). Avaliam-se 10
parmetros pr-establecidos e atribuda uma nota a cada um deles. O
somatrio dos diversos parmetros dar a classificao final. Esse mtodo
confere a cada p examinado o mximo de 100 pontos, classificando-os em:
excelentes, bons, regulares e maus. Quando da avaliao dos resultados das
cirurgias foram realizadas radiografias dos ps e tornozelos em posio
ortosttica com carga. Mediram-se o ngulo talocalcaneano nas incidncias
ntero-posterior (AP) e perfil (P), ndice talo calcaneano (somatrio desses
ngulos)(7) e os ngulos talo-1o metatarsal e calcneo-5o metatarsal na
incidncia em AP com carga (figura 1).
A posio do navicular em relao ao tlus foi analisada nas duas
incidncias. Na incidncia em P, a posio zero corresponde ao navicular
centrado em relao cabea do tlus. Ocorrendo o deslocamento dorsal do
mesmo, temos: +1 (umtero da altura do navicular); +2 (dois teros da
altura do navicular); e +3 (superior a dois teros da altura do navicular). No
deslocamento plantar do navicular, temos: 1 (um tero da altura do
navicular), e 2 (acima de dois teros) (figura 2).
Na incidncia em AP, a posio zero corresponde ao navicular centrado em
relao cabea do tlus. Se houver deslocamento lateral ou medial do
navicular, correspondente at a metade do dimetro da poro ceflica do
tlus, sua posio ser classificada como +1 ou 1, respectivamente. Os
graus +2 e 2 significam que foi encontrado deslocamento lateral ou
medial, respectivamente, acima da metade do dimetro da cabea talar
(figura 3). Na ausncia de navicular ossificado, foi tomado o eixo do primeiro
metatarso como ponto de referncia (figuras 2 e 3). Na incidncia em P foi
avaliada a relao percentual de posteriorizao da fbula em relao
tbia(14), calculada conforme explicaes na figura 4.
http://www.prodot.com.br/wp-content/uploads/2011/02/P%C3%A9-TortoCong%C3%AAnito-Revista-Brasileira-de-Ortopedia-2006.pdf
Toda criana portadora de uma deformidade congnita, como o p boto,
deve ser examinada como um todo, tanto para excluir alteraes associadas
como para identificao de fatores etiolgicos, o que possvel, nos casos
no idiopticos. No p boto importante certifica de que no se trata de
parte de quadros sindrmicos ou neurognicos, assim como necessrio
um exame dos quadris, pela possibilidade da associao com displasia do
desenvolvimento (2,16-17). O PB caracterizado pelo equino do retro p,
varo (ou inverso) da articulao subtalar, cavo (flexo plantar do ante p
em relao ao retro p). Essas deformidades no se corrigem passivamente
(figura 1). Observam-se uma ou duas pregas cutneas posteriores e uma
prega longitudinal no medio p; o calcneo no palpvel na planta do p.
O tlus tem a sua cabea palpvel na regio dorso lateral, e anteriormente
articulao do tornozelo. Numa criana com P Boto unilateral, o p
mais pequeno, a perna ligeiramente mais curta e tem menor dimetro que
a contra lateral. O encurtamento ocorre na tbia em 89% dos casos e no
fmur em 43% (1,3,17). A avaliao da toro tibial muito difcil nos
recm-nascidos, mas torna-se mais evidente medida que a criana cresce,
estando sempre associada, em maior ou menor intensidade (1,3,17). Sodr,

num estudo que realizou, observou uma associao do PB com hipoplasia ou


com o terminar precoce da artria tibial anterior, sendo por isso
recomendado um exame vascular nas avaliaes prvias e durante o
tratamento (figura 2)(18).

ALTERAES RADIOGRFICAS
O diagnstico do PB no recm-nascido essencialmente clnico(16-17).
Existe uma grande dificuldade em avaliar e reproduzir as medies
radiogrficas. Pela forma arredondada que os ps das crianas recmnascidas assumem por vezes no possive identificar o correto traado dos
eixos segmentares. Alm disso, raramente se conseguem radiografias com
adequado posicionamento dos ps. O p deve ser segurado na posio de
melhor correo e, preferencialmente, com carga ou, ao menos, apoio. A
incidncia em ntero-posterior (AP) feita com dorsiflexo e rotao
externa. Em perfil (P), com dorsiflexo e everso mximas.

Em AP avalia-se os ngulos talo-calcneo (o normal de 20 a 50), taloprimeiro metatarso (o normal de 0 a 20) e talo-quinto metatarso (normal
de 0). No perfil avalia-se o ngulo talo-calcneo (o normal de 25 a

50), o tbio-talar (70-100) e o tbio-calcneo com dorsiflexo mxima


(25-60).
As radiografias so teis em crianas mais velhas para confirmar a correo
a executar, ajudar na identificao dos stios de uma eventual deformidade
residual, principalmente aps o tratamento conservador e, ainda, para
direcionar o tratamento cirrgico, quando indicado (2-3,19).

CRITRIOS DE AVALIAO
A graduao quanto gravidade do PB fundamental para a comparao
dos mtodos de tratamento e dos seus resultados. Dimeglio desenvolveu
um mtodo no qual o examinador aplica uma fora corretiva leve e observa
quatro parmetros principais: o equino no plano sagital, o varo no plano
frontal, a supinao do bloco calcneo-ante p e a aduo do ante p,
ambas no plano horizontal. Cada parmetro avaliado, aplicando-se uma
escala de quatro pontos, a partir do grau de deformidade residual. Adicionase mais um ponto na presena de cada uma das quatro outras alteraes
observadas (quadro 1)(20). J o mtodo de avaliao de Pirani baseia-se em
seis sinais clnicos de contratura (21). Avaliam-se, ento, outros quatro parmetros e
adiciona-se mais um ponto para a presena de cada um deles:

Prega posterior 1 ponto


Prega medial 1 ponto
Cavo 1 ponto
Dfice na Condio muscular 1 ponto

Dessa forma, a nota mxima 20 e a classificao feita da seguinte


forma:

Grau
Grau
Grau
Grau

1
2
3
4

<5 Benigno;
5 <10 Moderado;
10 <15 (Grave)
15 <20 (Muito grave)

Entende-se como dfice da condio muscular: contratura do trceps, do


tibial posterior e peronial, ausncia de dorsiflexo voluntria em everso e
pronao.
Simons enfatiza a importncia da avaliao radiogrfica prvia nas
incidncias AP e P com correo mxima para avaliar melhor a extenso da
deformidade residual aps o tratamento conservador (19).

2) Avaliam-se, ento, outros quatro parmetros e adiciona-se mais um ponto


para a presena de cada um deles: Prega posterior 1 ponto Prega medial 1
ponto Cavo 1 ponto Condio muscular ruim 1 ponto
Dessa forma, a nota mxima 20 e a graduao feita da seguinte forma:
Grau 1 <5 Benigno Grau 2 5 <10 Moderado Grau 3 10 <15 Grave Grau
4 15 <20 Muito grave
Obs.: Entende-se como condio muscular deficitria: contratura do trceps,
do tibial posterior e peroneias, ausncia de dorsiflexo voluntria em
everso e pronao.
Simons enfatiza a importncia da avaliao radiogrfica prvia nas
incidncias AP e P com correo mxima para avaliar melhor a extenso da
deformidade residual aps o tratamento conservador (19).
http://rbo.org.br/PDF/39-6/2004_jul_13.pdf
Quadro clnico O aspeto clnico do p boto caracterstico e facilmente
identificvel, podendo no entanto haver confuso diagnstica com o p
torto metatarso-varo. A diferena fundamental entre ambos que o retrop
no p metatarso-varo no tem posio fixa de varo nem de equino, o que
um das caractersticas constantes no p boto. Esta patologia msculoesqueltica apresenta uma gama de variaes muito grande o que nos leva

a classificar o p boto em dois grandes tipos: o rgido e o flexvel. No tipo


rgido a deformidade grave, o calcanhar pouco desenvolvido com as
posies equino e varo acentuadas, o antep apresenta uma posio de
aduo-supinao. A deformidade fixa e corrige-se muito pouco com a
manipulao. Geralmente acompanhada de atrofia mais ou menos
acentuada dos gmeos.
No tipo flexvel a deformidade menos grave, pode ser corrigida at
posio neutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normal e a
circunferncia da perna tambm normal ou ligeiramente diminuda. Este
tipo corresponde bem ao tratamento e so a maioria dos casos verificados
de P Boto. Clinicamente, nem sempre podemos classificar um p boto como
grave ou menos grave, pois s vezes um tipo flexvel responde mal ao
tratamento, enquanto que, um tipo rgido pode responder bem. Alm disso,
somente a evoluo clnica, que depende de muitos fatores, pode evidenciar
a presena de uma alterao, como por exemplo: a artrogripose ou
disfunes neuromusculares.
Em geral podemos identificar trs perodos na evoluo clnica do p
boto. 1fase (Perodo de redutibilidade) ocorre em recm-nascidos e nos
primeiros meses de vida. Neste perodo o p responde bem ao tratamento.
2 Fase (Perodo de redutibilidade relativa) ocorre alguns meses aps o
nascimento. J se nota nesta fase uma melhoria mais ou menos acentuada
das partes moles. 3 Fase (Perodo de irredutibilidade absoluta) neste
perodo, que se inicia aps quatro ou cinco anos de vida, h irredutibilidade
devido s alteraes sseas adaptativas que obedeceram a lei de WolffDelpech. A zona medial do p (a concavidade submetida a presses mais
fortes) desenvolve-se deficitariamente, enquanto a zona lateral (livre de
presses) desenvolve mais que o normal. Neste perodo a reduo tem que
ser cirrgica custa de resseces sseas.
Finalmente devemos acrescentar que o incio da marcha um fator
coadjuvante na manuteno e agravamento das deformidades, pr
existentes.
Por isso devemos procurar corrigir o p boto antes do incio da marcha,
com a finalidade desta ser um fator de melhoria e no de agravamento das
deformidades.
Quadro radiogrfico O valor do RX no p boto reside no na determinao
do diagnstico, mas sim na avaliao do grau das deformidades e no
estabelecimento exato da correo da malformao.
No recm-nascido observamos os seguintes ncleos de ossificao:
calcneo, talo, cuboide, metatarsianos e falanges.
Desse modo a tomada das radiografias deve seguir sempre um padro
determinado, para que as sucessivas avaliaes possam ser comparadas. As
posies importantes para as avaliaes radiogrficas so:
1. ntero-posterior: o p apoiado na menor flexo plantar possvel,
com o tubo do RX dirigido nvel caudal-ceflico e com 30 a partir da
perpendicular. Traados os eixos do calcneo e do talo obtm-se uma
figura em V cujo ngulo chamado ngulo de abertura da subtalar,
cujos valores normais so de 20 e 40. O prolongamento do eixo do

calcneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquanto o do


talo passa entre o primeiro e segundo metatarsianos. No p boto este
ngulo apresenta-se bastante diminudo aproximando-se do zero (fig.
2). Nos casos mais graves ambos os eixos se superpem passando
lateralmente ao quarto e quinto metatarsianos. medida que a
correo da aduo do antep e varo do retrop se vo processando
observa-se uma progressiva abertura do ngulo da subtalar.
2. Perfil: realizado com a criana deitada sobre o lado afetado, com o
joelho fletido e com o malolo lateral e quinto metatarsiano colocados
sobre a placa. O tubo de RX centrado no retro p ao nvel do
malolo. O RX de perfil deve ser tomado no mximo da flexo plantar
e no mximo da flexo dorsal. No p normal o eixo que une a face
plantar das tuberosidades anterior e posterior do calcneo,
juntamente com o eixo que divide ao meio o corpo e cabea do talo,
formam um ngulo que varia 35 sendo sempre maior em dorsiflexo.
No PB o citado ngulo sempre inferior a 35, sendo menor na
posio de flexo plantar forada. bvia a importncia do RX em
perfil como guia do grau de correo (fig. 3).

Figura 2

Figura 3

http://www.artigonal.com/ciencias-artigos/criterios-para-uma-avaliacao-pos-operatoria-dacrianca-portadora-de-pe-torto-congenito-artigo-de-revisao-999175.html

O presente trabalho tem por objetivo reunir informaes disponveis na literatura acerca das
formas de avaliao de pacientes no ps-operatrio do PB, facilitando o fisioterapeuta na
elaborao do melhor protocolo clnico, avaliando o grau de rigidez da deformidade e, de
acordo com a gravidade de cada sinal clnico avaliado, indicar qual a melhor metodologia de
tratamento a ser empregada em cada p equino-varo examinado.

Avaliao ps-operatria do PB
Vrios mtodos de avaliao dos resultados do tratamento do PB so propostos,
tornando-se, muitas vezes, difcil uma anlise comparativa dos resultados, tanto no aspeto
funcional como no esttico. O mesmo PB pode ser classificado como sendo satisfatrio numa
determinada classificao e insatisfatrio noutra. (LARA et al., 2007; LOURENO et al.,
1993).
Como as deformidades residuais so variveis, cada p tem que ser cuidadosamente
estudado atravs do exame fsico (MERLLOTTI et al., 2006). Esta avaliao ps-operatria
pode ser aplicada a qualquer criana que efetue marcha sendo muito til para o tratamento
fisioteraputico, que ter como meta a atenuao das deformidades do PB como o equinismo
ou varismo do calcneo, o valgo maior que 10 graus, a pronao grave, a dor intensa, a
limitao de atividades e a rigidez articular (ADAMES et al., 2001).
A metodologia de avaliao e classificao do PB tem ser de fcil realizao e
evidenciar as deformidades do PB. Segundo a classificao clnica e funcional de Pirani, os
sinais do PB so agrupados em duas reas: a do ante p e do retro p. No ante p observase alteraes na curvatura da borda lateral do p, nas pregas mediais e na palpao da parte
lateral da cabea do tlus. No retro p verifica-se as alteraes nas pregas posteriores, na
posio do calcneo e no equinismo (ADAMES et al., 2001).
A avaliao da curvatura da borda lateral do p e a prega medial permite,
respetivamente, avaliar o alinhamento da articulao do calcneo com o cuboide e o grau de
aduo e da cavidade entre o ante p e o retro p. A curvatura da borda lateral do p
avaliada pela rea de contato entre uma superfcie plana e a borda lateral, observada pela
planta do p. Normalmente, ocorre o contato do calcneo at a cabea do quinto metatarso.
A prega medial do p observada na face medial, com mxima correo possvel de todas as
deformidades. Normalmente, so observadas pregas mltiplas e finas (ADAMES et al.,
2001). A palpao da poro lateral da cabea do tlus no decorrer da rotina do exame
tornou-se de fcil interpretao, e identificao da rea que permanece descoberta, aps a
manipulao corretiva do navicular. A anlise desse fator de grande importncia para
detetar a redutibilidade da subluxao do navicular sobre a cabea do tlus. A cobertura da
poro lateral da cabea do tlus avaliada pela sua rea que no coberta pelo navicular

durante manipulao em pronao e abduo do antep. No p normal, o navicular cobre


toda a poro lateral da cabea do tlus (ADAMES et al., 2001).
A prega posterior de grande valia para a determinao do grau de contratura das
estruturas do retrop, apresentando relao direta com o e quinismo e indireta com o
varismo do retro p, ambos decorrentes da retrao do tendo do calcneo. A prega
posterior do tornozelo avaliada na regio posterior do calcneo com o p em mxima
correo do equino. Normalmente, so pregas mltiplas e rasas, que se alongam com a
dorsiflexo do tornozelo (ADAMES et al., 2001).
A avaliao da rigidez do PB indica a mobilizao das estruturas do retro p em relao ao
tornozelo e o seu grau de redutibilidade das estruturas posteriores. Apesar de ser um sinal
clnico de fcil avaliao, devemos prestar ateno para que essa manobra no seja realizada
no medio p (ADAMES et al., 2001).
O equinismo residual do calcneo decorrente da ascenso deste osso sendo preenchida por
gordura. A rigidez do equinismo observada pelo ngulo entre o eixo da perna e o do p, o
qual avaliado segurando a perna com o joelho fletido em 90 e realizando uma manobra
corretiva da posio de equino do tornozelo, tendo-se o cuidado para no realizar este
movimento no medio p. Esse sinal normal quando o tornozelo realiza dorsiflexo acima de
90 (ADAMES et al., 2001).
A gravidade da deformidade existente no ante p do PB decorrente dos sinais acima, os
quais determinam a necessidade da correo das deformidades dessa regio atravs das
capsulotomias das articulaes, assim como alongamentos dos tendes dos msculos: tibial
posterior, tendes do flexor longo do hlux e comum dos dedos e da fasciotomia plantar.
A soma desses fatores do retro p permite-nos indicar a necessidade ou no da correo das
deformidades do retro p, como a correo das estruturas capsulares, ligamentos e do
tendo (ADAMES et al., 2001).

(2012, 10). Abordagem fisioterapeutica no p torto congenito.TrabalhosFeitos.com. Retirado 10,


2012, de http://www.trabalhosfeitos.com/ensaios/Abordagem-Fisioterapeutica-No-P%C3%A9Torto-Congenito/396888.html

Diagnstico
O diagnstico no pr-natal realizado atravs da ultrassonografia permite o diagnstico
do PB a partir da vigsima vigsima quarta semana de gestao (P, 2007).

O diagnstico do PTC clnico, no havendo necessidade de realizar radiografias dos


ps, exceo feita quando h suspeita de outras deformidades associadas.
O exame inicial da deformidade do PTC precisa ser completo, cumpre anotar
minuciosamente os antecedentes do parto, a histria familiar e a presena de outras
anomalias.
A ateno deve estar voltada para os ps, tornozelos, pernas e quadris e observando se
existem pregas cutneas anormais. Os movimentosativos devem ser facilitados enquanto
que os movimentos passivos devem ser aplicados com os devidos cuidados com as
epfises distais da tbia e da fbula contra a ao de foras tangenciais, os quadris e os
joelhos devem ser mantidos em flexo, evitando assim risco de subluxao ou luxao
dos quadris, assim como o estiramento significativo do ligamento colateral interno do
joelho (BURNS, 1999).
O exame neurolgico deve ser realizado em todas as crianas, objetivando afastar a
possibilidade de PB neurognico, que tratado de forma diferente do PB
musculosqueltico.