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Geriatria - ...
Pgina 2 de Geriatria
Cuidados Paliativos:
- Epidemiologia do Envelhecimento
Da antiguidade aos dias atuais. A expectativa de vida (mdia) do ser humano no Imprio Romano era de
30 anos. Atualmente: Japo 88 anos, Europa 85 anos, pases em desenvolvimento 75 anos e na frica 47
anos.
Aspectos demogrficos e epidemiolgicos:
No Brasil, a velocidade de reduo da mortalidade ao longo da primeira metade do sculo XX,
assim como a reduo da fertilidade aos nveis de reposio populacional, a partir da dcada de
1960, coloca o pas dentro do modelo tardio de transio epidemiolgica.
A queda nos nveis de fecundidade - nmero de crianas nascidas vivas por mulher em idade
frtil - ocasionou um estreitamento da base da pirmide populacional, com redues no nmero
de crianas e adolescentes no total da populao. Por outro lado, o aumento da expectativa de
vida em idades mais avanadas representado pelo alargamento do topo da pirmide, tendo uma
proporo maior de mulheres dentro do grupo idoso.
Brasil, 2050
Brasil, 2025
Brasil, 2000
Idade
Idade
Idade
80 e mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4
80 e mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
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40 a 44
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80 e mais
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7
A maior sobrevivncia das mulheres em relao aos homens, que ocorre em todo o mundo, longe
de significar uma vantagem associada ao gnero, pode ser vista como um reflexo da deteriorao
extrema da sade entre homens. Tem-se ainda que mulheres idosas suportam uma maior carga
de doena e de declnio funcional do que os homens. Diversos fatores podem explicar este
fenmeno: - Proteo do estrgeno; - Maior demanda dos servios de sade; - Menor exposio
aos riscos ambientais e profissionais: lcool, fumo; - Maior interesse com sua sade, etc.
Com o processo de envelhecimento da populao brasileira, este novo perfil epidemiolgico, com
predomnio de doenas crnico-degenerativas, se desenvolve, e se reflete nas diferenas de
gnero.
Pgina 3 de Geriatria
Endcrinas 7,8
Endcrinas 5,2
Neoplasias 13,5
Sinais, sintomas
15,6
Neoplasias 16,1
Sinais, sintomas
15,7
Pgina 5 de Geriatria
Aula 11/02/2015
quarta-feira, 11 de fevereiro de 2015
23:38
Geriatria - ...
pois causa constrangimento a pessoa, muitas vezes no pode ser detectado por exames
complementares.
Dificuldade de lidar e aceitar perdas.
- Dificuldade de anamnese no idoso:
O paciente idoso informa e pouco colaborativo. As doenas so atpicas e muitas vezes com
apresentao inespecficas dos quadros agudos. Devido a suas limitaes, podem criar uma barreira de
comunicao com o mdico.
Geralmente as histria extensa e queixas mal caracterizadas, mesmo assim o mdico deve tentar colher
todas as informaes necessrias para elucidar o problema do paciente.
Dificuldade de se colher a queixa principal (depresso, velhice, reumatismo), pois o paciente idoso pode
vir com vrias doenas associadas, afirmando Tenho tantos problemas que no sei por onde comear!
Deve ser perguntado "Quais so os problemas que mais esto incomodando?". Assim, deve-se listar as
vrias queixas relatadas e os medicamentos em uso. Ressalte que a QP pode no ser o sintoma mais
importante. O que incomoda o idoso pode no ser, exatamente, o que preocupa os familiares.
Sempre valorizar informaes do idoso e dos cuidadores ou familiares. Solicitar lista de medicamentos,
se for o caso.
Queixa Principal:
Difcil estabelecer
Difcil definir uma queixa principal
Interao de vrias doenas crnicas sob uma doena aguda
Idoso apresenta sintomas diferentes daqueles dos mais jovens para determinadas
patologias
Idoso no hipocondraco. Todas as queixas tm que ser levadas a srio
Quais so os seus problemas?
HDA:
Os idosos geralmente so portadores de mltiplas afeces crnicas que tm apresentao
atpica. Normalmente h necessidade da ajuda de cuidadores ou familiares para se colher uma
boa HDA.
O mdico deve administrar o tempo, enfatizando, de fato, as prioridades e investir no
interrogatrio sintomatolgico.
Interrogatrio Sintomatolgico:
Com dito, o idoso pode ter multiplicidade de sintomas e patologias. Lembrar que as respostas so
demoradas e podem mascarar doenas importantes, principalmente se for portador de deficincia
sensorial (visual, auditiva, memria) que podem dificultar as respostas. O familiar no deve
responder se o idoso puder faz-lo, apenas nos casos de funo cognitiva alterada, mas sem a
presena do paciente.
Antecedentes e Hbitos de vida:
Como especialidade, as perguntas devem ser dirigidas para as doenas que possam estar
relacionadas com senilidade. Condies de nascimento e doenas da infncia, antecedentes
familiares, condies de menarca, podem no ser to importante. Assim, o mdico deve tentar ter
noes sobre algumas patologias como:
Tuberculose
DSTs (tem aumentado muito na 3 idade, pois muitos tem dificuldade com preservativos)
Intervenes cirrgicas
Condies da menopausa
Diabetes, Demncia, Depresso e distrbios neurolgicos
Relao familiar
Ambiente, Riscos de quedas (sugerir uso de bengalas para estabilizar), presena de escadas,
alcoolismo, etc.
Informao sobre a sade dos cuidadosos
- Exame Clnico:
Pgina 7 de Geriatria
- Exame Clnico:
Dores Crnicas: se o paciente no referir o mdico deve perguntar sobre => Precordialgia,
Artralgia, Dor ssea, Dor abdominal, Cefalia. Mialgias
Mobilidade, equilbrio e quedas: perguntas sobre movimentos, dores musculares, articulares etc.,
que esto interferindo nos movimentos, equilbrio, quedas
Incontinncias: urgncia/incontinncia urinria; incontinncia fecal,
rgos dos sentidos: Viso - teste simples; Audio - teste simples, Dico, Odor (a falta est
relacionado a inapetncia)
Nutrio: tipo de alimentao, apetite, inapetncia, mastigao, dentes, prteses, perda de peso
recente.
Vida Sexual: Dificuldades no ato sexual , Perda de libido, Frigidez, Perda precoce da potncia ,
Impotncia, Comportamento inadequado
Qualidade do Sono: Insnia, Cansao noturno , Distrbios do sono. Estes distrbios aparecem com
frequncia, atrapalhando a qualidade de vida do idoso.
- Exame Fsico:
Durante o exame fsico geral do paciente idoso, devemos proceder, pelo menos, com a avaliao
cardiovascular, respiratria, abdominal e neurolgica. Os dados obtidos ao exame fsico devem ser
complementadas com os achados das escalas de avaliao. Devem ser observados:
Pele
Presso Arterial
Hipotenso postural
Sinais de maus tratos
PRESSO ARTERIAL
Diminuio dos baroreflexos
Hipotenso ortosttica
Pseudo-hipertenso (OSLER)
Hipertenso Sistlica
FREQUNCIA RESPIRATRIA
Taquicardia fisiolgica
Rigidez torcica, condicionamento fsico
patolgico
O termo AGA comeou a ser utilizado por Marjory Warren (1936), no Reino Unido, onde passou a avaliar
sistematicamente cada um dos pacientes e iniciou a reabilitao de todos eles, com isso conseguiu que a
maioria deles deixassem de ser imobilizados e muitos receberam alta do hospital. Como resultado de
seu trabalho, ela passou a ser reconhecida como geriatra e passou a advogar que todo idoso deveria
receber uma Avaliao Geritrica Ampla, com o objetivo de se planejar a reabilitao antes de ser
encaminhado para uma instituio de longa permanncia.
Processo diagnstico multidimensional frequentemente interdisciplinar, que procura quantificar
as capacidades e os problemas mdicos, psicosociais e funcionais de um paciente idoso, tendo
como propsito central, alm de uma observao clnica rigorosa, o conseqente planejamento
para o manuseio e tratamento de todos os sintomas adversos identificados.
O(a) Sr(a) tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer qualquer outra
atividade de vida diria devido a problemas visuais?
Se sim, aplicar o carto de Jaeger: OD: ________ OE: __________
AUDIO
FUNO DOS
MMSS
Proximal: Ver se a pessoa idosa capaz de tocar a nuca com ambas as mos.
Distal: Ver se o paciente capaz de apanhar um lpis sobre a mesa com cada
uma das mos e coloc-lo de volta.
FUNO DOS
MMII
ESTADO MENTAL Solicitar pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa Maa Dinheiro
Aps 3 minutos pedir que os repita.
Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM.
HUMOR
DOMICILIO
Sofreu queda em casa nos ltimos 12 meses? ____ Quantas vezes? ____
Na sua casa h: Escadas? no ____ Tapetes soltos? ____ Corrimo no
banheiro? ____
ATIVIDADES
DIRIAS
INCONTINENCIA
NUTRIO
SUPORTE SOCIAL
NUTRIO
SUPORTE SOCIAL
ATIVIDADE SEXUAL
Problemas na
Fornecer informaes essenciais sobre as alteraes
capacidade de
da sexualidade. Identificar problemas fisiolgicos
desfrutar do prazer e/ou psicolgicos relacionados.
nas relaes
sexuais
Escala de Katz: Tarefas que uma pessoa precisa realizar p/ cuidar de si prpria
Cuidados Pessoais: Comer; banhar-se; higiene pessoal; vestir-se .
Mobilidade: andar com ou sem ajuda; andar da cama para cadeira; mover-se na
cama.
Continncia: urinria e fecal
Sim
No
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Ano
Semestre
Ms
Dia
Dia da semana
1
1
1
1
1
2. Orientao espacial
( 0 - 5 pontos)
Onde estamos?
Estado
Cidade
Bairro
Rua
Local
1
1
1
1
1
3. Repita as palavras
(0 - 3 pontos)
Caneca
Tijolo
Tapete
1
1
1
4. Clculo
93
86
79
72
65
1
1
1
1
1
O
D
N
1
1
1
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N
U
M
1
1
1
5. Memorizao
Caneca
Tijolo
Tapete
1
1
1
6. Linguagem (0-3
pontos)
Relgio
Caneta
1
1
8. Linguagem (0-3
pontos)
Pegue o papel
1
com a mo direita 1
Dobre-o ao meio 1
Ponha-o no cho
9. Linguagem (1 ponto) Pea ao idoso para que leia a ordem FECHE OS OLHOS
do carto e a execute
10. Linguagem (1
ponto)
11. Linguagem (1
ponto)
Copie o desenho:
NECESSITA DE AJUDA
NO CAPAZ
Pgina 13 de Geriatria
Aula 25/02/2015
quarta-feira, 25 de fevereiro de 2015
21:10
Geriatria - ...
o indivduo mais propenso a ter doenas e aumenta as suas chances de morte, isto no quer dizer que
envelhecer seja adoecer. Porm o envelhecimento talvez seja o principal fator de risco para
determinadas doenas e incapacidades.
- Envelhecimento e Velhice:
De forma natural, desde que nascemos estamos envelhecendo, sendo um processo contnuo e
gradativo, em cada fase da vida a pessoa tem ganhos e percas, sendo que o ser humano tem a pssima
atitude de valorizar apenas as coisas ruins que ocorrem. Apenas a experincia adquirida, tambm, com
o envelhecimento pode ensinar que as coisas boas devem ser valorizadas mais do que as ruins.
A velhice pode ser um estado de esprito, uma pessoa de menor idade pode ser considerada mais
envelhecida do que uma pessoa com mais idade.
As pessoas devem ter cuidado, pois a atrao pelo novo pode ofuscar a EXPERINCIA. Ou seja, as vezes
tem uma pessoa considerada velha e feia, mas quando se tem uma maior aproximao, a experincia
trazida pelo envelhecimento pode trazer grandes ensinamentos. Outras vezes uma pessoa mais jovem e
bela, pode no ter nada a oferecer, pelo seu contedo vazio e inexperiente.
Os galhos e frutos no podem existir sem a fora do tronco.
- Zonas de Transio entre Senescncia (Senectude) e Senilidade:
Como dito, h uma tnue transio entre senescncia (envelhecimento normal) e senilidade
(envelhecimento patolgico).
A velhice no definvel por simples cronologia, e sim pelas condies fsicas, funcionais, mentais e de
sade do indivduo, sugerindo que o processo de envelhecimento pessoal e diferenciado. Nessa
perspectiva, o envelhecimento humano constitui um padro de modificaes e no um processo
unilateral, mas sim, a soma de vrios processos entre si, os quais envolvem aspectos biopsicossociais
Na contextualizao do envelhecimento existem trs nveis (ou aspectos) que podem ou no ter
correspondncias:
Idade Cronolgica: baseia-se no calendrio para determinar o tempo que se passou para uma
pessoa.
Idade Social: a capacidade funcional em contribuir de forma geral para sociedade.
Idade Biolgica: refere-se ao envelhecimento das clulas, estando relacionado com qualidade de
vida e os hbitos adquiridos no dia-a-dia.
Voc idoso (envelhecimento bem sucedido) quando o dia de hoje o primeiro do resto de sua vida.
"Voc velho (envelhecimento mal sucedido) quando todos os dias parecem o ltimo da longa
jornada.
- Envelhecimento X Repercusses:
O envelhecimento leva a algumas repercusses, principalmente quanto a funcionalidade e incapacidade.
Funcionalidade: o termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao. Ou
seja, a capacidade da pessoa gerir suas capacidades do dia-a-dia, sem ajuda de terceiros.
Incapacidade: o termo que abrange deficincias, limitao ou restrio na participao de
tarefas (envolvimento em situaes de vida diria). Com a instalao da incapacidade o idoso
comea a perder sua Autonomia e sua Independncia. observado em consultrio que os
pacientes no tem medo de envelhecer, mas de perder sua autonomia, ficando dependente de
outra pessoa.
As principais insuficincias relacionadas perda de autonomia e independncia do idoso so
relacionadas as grandes sndromes geritricas Biopsicossociais:
Incapacidade Cognitiva: relacionado as perdas das capacidades mentais
Imobilidade: leva a vrias consequncias negativas em curto tempo de vida.
Instabilidade Postural: pode levar a quedas e fraturas
Pgina 15 de Geriatria
Incontinncia Urinria: muitas vezes passa desapercebido do mdico e por ser constrangedor o
idoso pode no relatar, inclusive atuando como limitador social, pois com medo de se urinar
escolhe no sair mais de casa.
Iatrogenia: sempre bom saber todo o histrico de medicamentos, para no aumentar o risco de
interaes medicamentosas e de iatrogenia. Cuidado como se d uma notcia ao idoso, pois isto
pode fazer com que o idoso entre em depresso e desista da vida.
Insuficincia Familiar: relacionada ao no apoio familiar, levando a depresso.
Indiferena: quando o idoso parece aquela pessoa que no existe, no escutado ou percebido
Isolamento Social:
Institucionalizao: quando a famlia o interna em instituio de cuidados ao idoso,
praticamente a morte para o idoso.
- Idade como Fator de Risco:
Muitas vezes as pessoas acreditam que o envelhecimento sinnimo de morbidade, isto no verdade,
apesar que com o avanar da idade h um aumento no nmero e na gravidade dos fatores de risco,
devido a um maior tempo de exposio aos fatores de risco.
verdade que as alteraes funcionais e anatmicas do envelhecimento agem sinergicamente com os
mecanismos fisiopatolgicos das doenas. Mas a velhice no doena.
O estudo de caso dos longevos de Veranpolis, RS, refora o conceito da gerontologia clnica de que
velhice no doena.
O envelhecimento , caracteristicamente, heterogneo!. Ou seja, se pegarmos um grupo de pessoas
com a mesma idade, verificaremos que haver diferena entre o envelhecimento de cada uma delas,
onde cada um ter seu prprio envelhecimento.
- Dependncia e Envelhecimento:
Quanto mais a pessoa fica envelhecida, maiores as chances para o aparecimento de Doenas Crnicas e
degenerativas, principalmente naquelas pessoas com idade 65 anos de vida. Neste grupo
observaremos que 80% das pessoas tero pelo menos:
1 Doena crnica 24%
2 Doenas crnicas 23,34%
3 ou mais doenas crnicas 37%
- Modificaes Anatmicas com o Processo de Envelhecimento:
Olhos:
Ouvidos:
Pele e Anexos:
Enrugamento diminuio de elastina
Diminuio da espessura
Atrofia de glndulas sudorparas
Melanose solar Manchas senis
Despigmentao de pelos- cancie
Perda de pelos
Prurido senil
Boca:
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Boca:
Diminuio de saliva
Perda da dentio
Recesso gengival
Reduo das papilas gustativas
Estas alteraes na boca do idoso podem trazer diversas outras alteraes, que tambm so
consideradas fisiolgicas, como:
Reduo do paladar: derivado da reduo das papilas gustativas. As vezes o idoso aumenta a
quantidade de sal (sdio) para melhorar o gosto da comida, trazendo prejuzos para presso
arterial, ou at mesmo deixa de comer por no perceber o gosto da comida, podendo levar
a problemas de desnutrio, perda de massa muscular, fraqueza que predispe a quedas e
fraturas. Uma alternativa pedir que nas refeies seja utilizado mais temperos verdes, uso
de limo, vinagre, para sentir um sabor mais forte dos alimentos.
Constipao: relacionados a alteraes na dieta do idoso, como a reduo da quantidade de
fibras devido a perdas dentrias, a diminuio da ingesta de lquidos pelas alteraes no
mecanismo da sede, e ao sedentarismo (falta de exerccio fsico).
Empachamento: tambm decorrente de perdas dentrias e alteraes na produo de
saliva, dificultando a mastigao e o incio da digesto.
Devido a estas alteraes fisiolgicas uma srie de eventos comeam a ocorrer na vida do idoso,
ele pode ter uma reduo do estado nutricional, com perca de massa muscular, levando a pensar
que est mais "feio", levando-o a um isolamento social.
Pescoo:
Diminuio da distncia (encurtamento do pescoo)
Limitao dos movimentos (por conta dos ostefitos) / deformidades
Aumento ou nodulaes da Tireide (aparecimentos de cistos)
Sopros Carotdeos (placas aterosclerticas) / Batimentos anormais
Trax e pulmes:
Rigidez de caixa torcica
Aumento da cifose
Aumento do dimetro ntero-posterior
Rudos adventcios (estertores crepitantes
bases atelectasias, alteraes fibrticas)
Alterao na percusso (broncofonia)
Sibilos Expirao prolongada
Cardiovascular:
Abdome:
Geniturinrio:
Osteoarticular:
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Geniturinrio:
Atrofia ressecamento encurtamento vaginal
(ocasionada pelo hipoestrogenismo)
Atrofia testicular (no leva a esterilidade)
Aumento volume prosttico (HPB)
Prolapso uterino cistocele retocele
Nodulaes prostticas
Osteoarticular:
Diminuio de mobilidade
Acentuao de curvaturas
Deformidades
Crepitaes
Derrames Articulares (outras
artropatias)
Cifose acentuada
Neurolgico:
Lentificao psicomotora
Latncia resposta motora
Diminuio de sensibilidade vibratria
Diminuio de reflexos (aquileu) => + lentos
Postura Marcha (alongamento, rigidez, passos curtos)
Demncia
Parkinsonismo (roda denteada)
Tremores patolgicos
Distrbios de marcha
- Consequncias do Envelhecimento:
O envelhecimento gera um ciclo de consequncias, a pessoa comea com Inatividade Fsica, levando a
descondicionamento, promovendo mais fragilidade msculo esqueltica (queda e fraturas), devido a
perda na capacidade, o idoso comea a ter uma deteriorao da qualidade de vida, com perda de
condies para realizar das atividades da vida diria, levando a uma menor motivao e menor autoestima, culminando em ansiedade e depresso.
Inatividade fsica
Ansiedade
Depresso
Descondicionamento
Menor motivao
Menor auto-estima
Fragilidade
Msculo-esqueltica
Ou seja, podemos dizer que o envelhecimento tem como consequncias as perdas das funes que
levam o idoso a incapacidades e a dependncia das outras pessoas.
=> Perdas das Funes / Incapacidades / Dependncias
O objetivo ter um envelhecimento saudvel e com qualidade de vida, que apesar das alteraes
fisiolgicas, o idoso possa e consiga aprender e a conviver com elas.
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Aula 11/03/2015
quinta-feira, 12 de maro de 2015
00:59
Geriatria - ...
Pgina 20 de Geriatria
Idosos com 80 anos ou mais, onde o equilbrio homeosttico pode se alterar facilmente.
Mais de 6 problemas de sade crnicos ativos
Diminuio da funo renal (Clearance da Creatinina estimada < 50mL/min (0,83mL/s)
Tomam > 9 medicamentos, ou tomam > 12 doses de medicamentos por dia
Reaes adversas prvias
Baixo IMC, devendo se preocupar com aqueles idosos com IMC < 22, pois h maior risco de
desnutrio e outros problemas.
- Alteraes Farmacocinticas:
Prescrever para o idoso no o mesmo que prescrever para um adulto jovem. O envelhecimento
conduz a progressivas alteraes da farmacocintica que afeta a absoro dos frmacos e da
farmacodinmica que modifica o efeito dos frmacos nos rgos e tecidos. A farmacocintica compese das seguintes etapas: 1) absoro, 2) distribuio, 3) metabolismo e 4) excreo dos frmacos.
Absoro e Envelhecimento: Na prtica clnica a absoro parece ser a menos afetada pelo
envelhecimento.
Diminuio do pH (reduo da secreo gstrica - hipocloridria), algumas drogas tero mais
dificuldades de serem absorvidas
Diminuio do esvaziamento gstrico que retarda a absoro e/ou aumenta degradao da
droga e pode determinar a inativao de algumas drogas
Diminuio da motilidade do TGI, a maior permanncia do medicamento no TGI leva a uma
maior degradao e conseqente diminuio de sua atividade.
Diminuio do Fluxo Mesentrico
Diminuio da Superfcie de Absoro Intestinal
Obs.: quanto maior a degradao da droga no estmago, menor ser sua ao, inclusive
determinando a inativao de algumas drogas. Ao contrrio, a maior permanncia da droga
no organismo, devido a uma diminuio do metabolismo ou diminuio da excreo ir
aumentar sua atividade, pois provocar uma acumulao do frmaco.
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Medicamento essencial, de acordo com a OMS, aquele que satisfaz s necessidades de sade
prioritrias da populao, devendo estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada e a
todos os segmentos da sociedade.
A formulao de uma listagem de medicamentos tidos como essenciais uma das funes estratgicas
dos SUS, e em especial para a poltica de assistncia farmacutica para disposio de medicamentos
selecionados nos preceitos tcnicos e cientficos e de acordo com as prioridades de sade da populao.
Atravs da atualizao peridica, a RENAME se estabelece como instrumento facilitador do uso racional
de medicamentos e da organizao da assistncia farmacutica, concebida como parte integrante da
Poltica Nacional de Sade, e envolvendo um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e
recuperao da sade.
Foi observado no RENAME que a maioria dos medicamentos relacionados na listagem so inadequados
para o paciente idoso.
- Alteraes determinadas por Drogas:
Confuso Mental:
Hipnticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Antipsicticos
Anticolinrgicos
Anticonvulsivantes
Corticosteride
Digitlicos
Antiparkinsonianos
Hipotenso Postural:
Antihipertensivos
Diurticos
Antianginosos
Antidepressivos
Antipsicticos
Quedas:
Hipnticos
Tranquilizantes
Antidepressivos
Antipsicpticos
Anti-histamnicos
Anticonvulsivantes
Anti-hipertensivos
Diurticos
Antianginosos
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Aula 18/03/2015
sexta-feira, 20 de maro de 2015
10:03
Geriatria 18-03-2015
A depresso no idoso deve ser pesquisada como uma sndrome, pois algo est acontecendo, podendo
ter algum fator ou doena de outros sistemas que est interferindo no funcionamento normal do
crebro.
- Mitos da Depresso: (para reflexo apenas!)
"Depresso sinal de fraqueza, se ela realmente quisesse, ela poderia sair dessa depresso"', ou "Ela
tem um carter forte. Vai sair dessa".
" melhor no perguntar sobre a depresso. S piora as coisas. "
"Se ele sair mais, logo vai se sentir melhor", ou "Se me envolver no trabalho, a depresso vai embora."
"No sei por que ela est deprimida. Ela tem um timo emprego e um marido maravilhoso. A vida dela
bem mais fcil que a minha. "
Pgina 26 de Geriatria
"Sei que ele est muito deprimido e falou em morte, mas ele no vai se suicidar. Ele no disso."
Esse paciente tem boas razes pra estar deprimido
Eu no lugar dele tambm estaria deprimido
T deprimido? Ento d fluoxetina 20!
- Critrios diagnsticos para a Depresso Maior (DSM IV):
O diagnstico dado quando nas duas ltimas semanas pelo menos 5 dos sintomas listados abaixo
devem estar presentes, sendo um deles HUMOR DEPRESSIVO e/ou PERDA DO INTERESSE nas
atividades. Valem mais para o paciente adulto, que muitas vezes no tm outra doena em curso, no
sendo especfico para o idoso, que na maioria das vezes vem acompanhado por outras doenas, mas na
medida do possvel a associao deve ser realizada.
Humor deprimido;
Falta de interesse/prazer em atividades;
Insnia ou sonolncia excessiva;
Sentimento de culpa ou inutilidade;
Falta de energia;
D E L IR IU M
D E M N C IA
DEPRESSO
IN C IO
Ins id io so
V a ri v e l, re c e nte
EVO LUO
F lu tua n te , c o m inte
rv a lo s l
c idde
os
Pgina
28
L e nta m e nte
Geriatria
p ro g re s s iva
L e ve va ria o d iu rna
D E L IR IU M
D E M N C IA
DEPRESSO
IN C IO
Ins id io so
V a ri v e l, re c e nte
EVO LUO
F lu tua n te , c o m inte rv a lo s l c id o s
L e ve va ria o d iu rna
DURA O
H o ra s a se m a na s
M e se s a a no s
C O N S C I N C IA
R e d uz id a
H ip o a le rta o u h ip e ra le rta ,
U s ua lm e nte no rm a l
L e v e re d u o d a a te n o
N o rm al
A lte ra o d a m e m ria im e d ia ta e
A lte ra o d a m e m ria re ce n te e
P o d e e sta r a lte ra d a
re c e nte , co m in a te n o
re m o ta
ATENO
O R IE N T A O
M E M R IA
PERCE P O
Ilu s e s e a luc in a e s
P re se n te s e m fa se s m o d e rad a s a
A u se n te s, e xc e to na
(u sua lm e nte v is ua is ) c o m u n s
a va n a d a s
d e p re s s o p s ic tic a
L IN G U A G E M
D ific u ld a d e e m a c ha r a s p a la vra s
N o rm al
(F A L A )
r p ida
C IC L O S O N O -
S e m p re
F re q e nte m e nte so no
In s n ia te rm ina l
fra g m e nta d o
V IG L IA
DOENA OU
U m a o u a m b a s p re se n te s
F re q e nte m e nte a u se n te
A u se n te s (d e p re s s o
sec u n d ria
DRO G AS
Professora pediu para se ater mais no item da Ateno, que no Delirium est muito prejudicada, j na
Depresso no fica muito prejudicada; e na Percepo, onde no Delirium esto presentes as alucinaes
e iluses e na Depresso esto ausentes.
- Quando Encaminhar?
Qualquer mdico tem capacidade de tratar um quadro depressivo ou de delirium. O encaminhamento
deve ser cogitado quando houver um quadro mais desfavorvel, aqueles pacientes com histria prvia
de mania (bipolar), risco de suicdios e naqueles pacientes onde a teraputica adotada no obteve bons
resultados.
Os clnicos podem oferecer tratamento efetivo para > 75% dos pacientes deprimidos!
Histria prvia de mania (i.e., THB)
Psicose (i.e., alucinaes, discurso e/ou comportamento desorganizado, ideao paranide,
delrios, catatonia)
Comorbidades (mdicas, psiquitricas [e.g., abuso de substncias])
No-resposta a 2 ensaios ADEQUADOS com ADs
Necessidade de combinao de psicofrmacos
Risco significativo de suicdio/agresso
Piora clnica apesar do tratamento
- Teraputica:
Psicoterapia: mais importante na depresso
Farmacoterapia:
Eficcia similar das principais classes teraputicas;
Escolha dependente do perfil de efeitos adversos e da presena de comorbidades;
Start low, go slow (comear com doses baixas e aumentar lentamente)
Principais Classes:
Inibidores de recaptao seletiva da serotonina (ISRS)
Escitalopram;
Citalopram;
Fluoxetina (inapropriado par a o idoso, pois tem 1/2 vida longa e maior chance de
Pgina 29 de Geriatria
Fluoxetina (inapropriado par a o idoso, pois tem 1/2 vida longa e maior chance de
hipotenso e alteraes cardacas)
Paroxetina;
Sertralina;
Inibidores da MAO - IMAO (geralmente no utilizada pela geriatria)
Tranilcipramina
Moclobemida
Tricclicos (importantes na geriatria com melhores resultados, mas tem uma janela
teraputica muito curta, com maiores possibilidades de efeitos colaterais e letalidade em
casos de overdose)
Amitriptilina ( a existente na farmcia do SUS, mas inapropriada, pois a dose
disponibilizada no trata depresso)
Nortriptilina ( um pouco mais segura, sendo utilizada na geriatria)
Imipramina;
Desipramina
Inibidores de Recaptao de Serotonina-Noradrenalina (IRSN) - escolhido nos casos de
depresso mais grave
Venlafaxina (ter cuidado com a PA, pois facilmente desregula a presso)
Duloxetina (tem duplo efeito, tratando a depresso e casos de dor crnica, um
bom antidepressivo, alm de no ter muitos efeitos anticolinrgicos)
Milnaciprano;
Antagonistas de Serotonina
Mirtazapina (utilizado nos idosos que no querem comer, cuidado com hipotenso e
sonolncia diurna)
Inibidores de Recaptao de Norepinefrina-Dopamina
Bupropiona ( um fraco antidepressivo e aumenta a insnia, mas no atinge a libido,
muito utilizado nos casos de ansiedade exagerada e compulso - opo no caso de
compulso)
Antagonistas e Inibidores de Recaptao da Serotonina (so fracos antidepressivos, mas
bons para o controle do sono, sendo uma boa opo para os idosos com demncia e
transtorno comportamental)
Nefazodona;
Trazodona.
Pgina 30 de Geriatria
Pgina 31 de Geriatria
- Conceito:
Sndrome Neurocomportamental causada pelo comprometimento transitrio da atividade cerebral, de
curso flutuante (ora bom, ora delirando), caracterizada pela presena de alteraes do nvel de
conscincia, por distrbios da ateno, de alterao do nvel de conscincia e do ciclo sono-viglia.
- Prevalncia:
O delirium corresponde de 10-30% nas urgncias, comprometendo 1-2% dos pacientes na comunidade
at os 65 anos e 14% naqueles acima de 85 anos. Muito comum nas hospitalizaes (11-42%),
principalmente derivadas das Complicao Iatrognica, tambm comum nos ps-operatrios
(15-53% ), na UTI (70-87%), 60% nas Instituies de Longa Permanncia (ILPE), 83% no final da vida.
- Fatores de Risco:
Idade avanada
Disfuno cognitiva prvia
Comorbidades severas (ex.: insuficincias cardacas)
Insuficincia visual e auditiva
Episdios prvios de delirium
Cirurgias
Revascularizao miocrdica
Prtese de quadril
Polifarmcia
- Fisiopatologia:
A fisiopatologia principal e bsica localiza-se na disfuno de neurotransmisses, um desequilbrio da
Acetilcolina (deficincia colinrgica) com e a Dopamina (hiperatividade dopaminrgica). Acredita-se
que a deficincia da acetilcolina e uma hiperatividade da dopamina estejam relacionadas.
Por isto que se recorrem para antipsicticos, na tentativa de baixar a dopamina e equilibrar os
processos de neurotransimisso. Embora com menos evidncias cientficas, outros neurotransmissores
tambm esto envolvidos, como a serotonina, glutamato, norepinefrina, melantonina.
As Citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF- e interferon) podem aumentar a permeabilidade da barreira
hematoenceflica e a alterar os neurotransmissores. O Estresse crnico (doena ou trauma), tem ligao
com a liberao das citocinas, predispondo ao delirium.
Ativao do eixo hipotlamo/pituitria- adrenocortical => citocinas e hipercorssolismo crnico (efeito
deletrio sobre receptores serotoninrgicos hipocampais)
- Fatores Precipitantes: algumas causas podem se apresentar como delirium, alm de tratar o delirium
deve-se saber a possve causa do distrbio.
Causas Infecciosas:
Infeco Urinria
Pneumonia
lcera infectadas
Gastroenterocolites
Sepse
Infeces do SNC
Abdome Agudo
Causas Metablicas:
Desidratao
Hiper / Hiposmolaridade
Hiper / Hiponatremia
Hiper / Hipomagnesemia
Hiper / Hipocalemia
Hiper / Hipoglicemia
Hiper / Hipotireoidismo
Alcaloses
Hipofosfatemia
Acidoses
Uremia (alteraes de uria e creatinina)
Encefalopatia Heptica
Insuficincia Adrenal
Benzodiazepnicos
Antiparkinsonianos
Hioscina
AINHs
Digitlicos
Anti-histamnicos
Hipoglicemiantes orais
Meperidina
Deficincia de niacina
Deficincia de vit. B12
Hemorragias cerebrais
Neoplasias do SNC.
Outras Causas:
Impactao fecal
ICC
Dor
Hipertermia
Privao do sono
Hipotenso
IAM
Reteno urinria
Arritmias cardacas
Psicose da UTI
Hipotermia
Restrio fsica
Confuso ps-operatria
Encefalopatia hipertensiva
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Exames Complementares:
Glicemia
Hemograma
Funo renal
Funo heptica
Cortisol
Gasometria Arterial
Puno Lombar
Iono, Ca, P, Mg
Vitamina B12
Sumrio de urina
Rx trax AP no leito
TC de Crnio
ECG e enzimas cardacas
Polissonografia
Iluminao adequada;
Temperatura adequada;
Evitar sonoridade excessiva;
Evitar restrio fsica;
Esclarecimento do corpo de
enfermagem.
- Manejo Teraputico:
Manejo farmacolgico:
Hidratao e nutrio adequados
Neurolpticos tpicos
Haloperidol
Benzodiazepnicos
Lorazepam
Neurolpticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripriprazol
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Aula 01/04/2015
sbado, 4 de abril de 2015
08:09
Geriatria 01-04-2015
Pgina 35 de Geriatria
A depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com demncia, salientando que a
depresso pode levar a demncia. Como a depresso condio potencialmente tratvel, a distino
entre as duas condies torna-se obrigatria. Tanto a depresso quanto a demncia causam lentificao
psquica, apatia, irritabilidade, descuido pessoal, dificuldades com concentrao e memria, e mudanas
no comportamento e personalidade. Alm disto, a depresso pode ser um sintoma da demncia e, no
raramente, ambas as situaes coexistem.
Sndrome Demencial:
Reversvel (< 5%):
Causas Estruturais:
Causas Metablicas:
Hidrocefalia de presso normal
Drogas: lcool, psicotrpicos
Hematoma subdural
Hipotireoidismo,
Neoplasia
Deficincia de vitamina B12,
TCE
Insuficincia renal e heptica,
Hipercalcemia, ...
Irreversvel (> 95%):
- Quadro diferencial:
- DEMNCIA:
Sndrome clnica adquirida, caracterizada por prejuzo progressivo das habilidades cognitivas, severo o
suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivduo.
- Dados epidemiolgicos - importncia
Incidncia e prevalncia aumentam com idade. Acomete at 45% dos idosos da comunidade e cerca de
50% dos idosos com mais de 80 anos nos EUA so portadores de algum tipo de demncia.
Hospitalizaes, custos, mortalidade, Impacto pessoal, familiar e social
Prevalncia de demncia em funo da idade em Catanduva, SP (Herrera, 2002)
Estudo mostra uma tendncia que se repete
mundialmente. Verificamos que a cada 5 anos a
prevalncia da demncia basicamente dobra, mostrando
que quanto mais idosa a pessoa, maior a tendncia de
demncia.
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Idade (anos)
Prevalncia (%)
65 - 69
1,6
70 - 74
3,2
75 - 79
7,9
80 - 84
15,1
85 +
38,9
- Alteraes do Envelhecimento:
Alteraes antomo-fisiolgicas: envelhecimento do
SNC:
Alteraes anatmicas do envelhecimento cerebral:
O peso do crebro pode diminuir a partir da 6
dcada ( 1,4 a 1,7%), afetando principalmente
lobos frontais e temporais. A quantidade de clulas
nervosas diminuem, principalmente em reas
motoras voluntrias. H um alargamento e aumento
mdio do volume mdio dos ventrculos.
Alteraes funcionais do envelhecimento cerebral:
Acetilcolina
Receptores colinrgicos
Serotonina e catecolaminas
Lentificao da conduo nervosa
Os medicamentos que diminuem os nveis de acetilcolina devem ser evitados, pois esto mais
propensos a causar efeitos colaterais no idoso, devido a diminuio da acetilcolina que ocorre com
o envelhecimento (Efeitos anticolinrgicos: boca seca, cimbra, constipao, turvao visual,
hipotenso, declnios cognitivos (diminuio da memria, alucinaes)).
Alm da diminuio da acetilcolina, os receptores colinrgicos tambm esto diminudos,
dificultando ainda mais o tratamento, geralmente os medicamentos para o Alzheimer tentam
elevar os nveis de acetilcolina, mas devido a diminuio na quantidade de receptores colinrgicos
os efeitos no so to pronunciados.
H tambm, diminuio dos receptores drmicos, refletindo na diminuio ttil e de temperatura.
Desta forma, com o envelhecimento pode ocorrer o declnio cognitivo normal, onde alteraes
cognitivas sero percebidas no paciente idoso, mas no comprometem a vida ativa e social,
podendo ser verificado:
Respostas mais lentas em testes com limites de tempo;
Necessidade de mais repeties para aquisio de novas informaes;
Dficits de memria sutis, estveis e sem comprometimento funcional;
Mantm vocabulrio e estruturas gramaticais.
- Comprometimento cognitivo leve CCL
O comprometimento cognitivo leve encontrado na fronteira entre envelhecimento normal e
patolgico, ocorrendo antes de chegar na demncia, sendo relatado queixa em relao memria,
alterao objetiva da memria verificado atravs dos testes cognitivos, mas tem uma funo cognitiva
geral normal. A famlia confirma a alterao na memria, com falhas, mas as atividades da vida dirias
esto preservadas, sendo uma pessoa independente e autnoma.
Apesar de ter algumas alteraes cognitivas, o idoso com CCL no preenche critrios para demncia, no
entanto, cerca de 10-30% dos casos pode evoluir para demncia em 1-2 anos, mas cerca de 25% dos
casos no desenvolvero demncia em 10 anos.
O que mudou com os novos critrios?
Os critrios diagnsticos do CCL foram modificados devido a Doena de Alzheimer (modificado por
ALBERT ET AL., 2011).
Existem dois conjuntos de critrios que podem ser utilizados para o diagnstico de CCL devido Doena
de Alzheimer (DA):
1. Critrios clnicos centrais: para uso na prtica clnica, sem a necessidade de testes ou
procedimentos altamente especializados.
2. Critrios de pesquisa clnica: que incorporam informaes obtidas a partir do uso de
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Disfuno executiva
Declnio na atividade social ou profissional
Dficits no ocorrem exclusivamente durante episdio de delirium
Os novos critrios, no exigem que a memria esteja comprometida para estabelecer o diagnstico de
demncia (C.R. Jack Jr. et al. / Alzheimers & Dementia -(2011)).
- Demncias - Causas Reversveis: (Dick-Mulheke- Overview of Alzheimer's Disease)
D = Drogas, Delirium
E = Emocional (por exemplo Depresso)
M = Distrbios Metablicos
E = Distrbios endcrinos
N = Distrbios Nutricionais
T = Tumores, TCE
I = Distrbios Infecciosos
A = lcool
Causas:
Txicas:
lcool;
Metais pesados
Pelagra => demncia + dermatite + diarria (3D's), pela deficincia de niacina (cido
nicotnico ou vit. B3). Podendo ocorrer em usurios frequentes de lcool.
Drogas:
Antidepressivos (anticolinrgicos)
Antipsicticos
Ansiolticos
Hipnticos
Sedativos
Anti-arrtmicos
Anti-hipertensivos
Anti-convulsivantes
Insuficincia Renal
Insuficincia Heptica
Hipxia ou hipercapnia (DPOC)
As crises tireotxicas podem levar a quadros demenciais, por isto a investigao da tireide
(TSH, T4 Livre) tambm deve ser realizada.
Nutricionais: (dosar vitaminas)
Deficincia de vitamina B12 (Cobalamina)
Deficincia de Folato
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Deficincia de Folato
Deficincia de Tiamina (Demncia de Korsakoff)
Deficincia de Niacina Pelagra
A deficincia de vitaminas pode ser revertida atravs da maior e melhor ingesto de
alimentos ricos no composto que estiver deficiente, mas pode ser utilizado a via injetvel
para aqueles casos mais comprometidos.
Leses expansivas:
Hematoma Subdural crnico
Tumores primrios ou metastticos (ex.: meningioma)
Hidrocefalia de Presso Normal:
Trade de Adams => demncia + distrbio de marcha + incontinncia urinria
uma causa rara, mas pode aparecer com pequena frequncia no consultrio. uma causa
tratvel se a teraputica for instituda a tempo. Pode ser idioptica ou secundria a
condies que interfiram na absoro liqurica, como meningite ou hemorragia
subaracnide. A demncia freqentemente leve e de incio insidioso, e tipicamente
precedida por distrbio de marcha e incontinncia urinria. A deteriorao da memria
comum, mas o aparecimento de apraxia e agnosia incomum.
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Aula 08/04/2015
quarta-feira, 8 de abril de 2015
20:45
Geriatria - ...
- NUTRIO E ENVELHECIMENTO
Envelhecimento um processo normal. Ele inicia com a concepo e termina com fim da vida. Durante
esse processo a nutrio extremamente importante, pois ela quem vai determinar a qualidade de
vida nessa faixa etria.
A avaliao do estado nutricional do idoso considerada complexa em razo da influncia de uma srie
de fatores, os quais necessitam ser investigados, detalhadamente, visando diagnstico nutricional
acurado, que possibilite interveno nutricional adequada.
- Triagem e Avaliao Nutricional: O Estado Nutricional
Correlao com comorbidades clnicas:
sabido que a expectativa de vida est aumentando no planeta. Tambm sabido que a maior
parte das doenas que ocorrem no envelhecimento tm correlao com o estado nutricional do
idoso. Influindo na Capacidade Imunolgica, no Estado Funcional e em Condies Psicolgicas e
Sociais.
Alteraes Fisiolgicas do Envelhecimento que interferem com a Nutrio:
Dentre as inmeras alteraes fisiolgicas
associadas ao envelhecimento algumas tm
implicaes nutricionais importantes como:
Diminuio da massa corporal magra
Aumento progressivo da massa de gordura
(relao com alteraes metablicas)
Diminuio da gua corporal total
Rins e Pulmes - 10% do peso
Fgado - 18% do peso
MM Esquelticos - 40% do peso
A massa muscular representa o compartimento
corporal de maior atividade metablica do
organismo, portanto vale ressaltar que com a
perda progressiva da musculatura esqueltica
ocorre reduo da taxa metablica basal fazendo
com que sejam menores as necessidades
energticas do idoso.
Estudos mostram uma reduo na taxa metablica basal de 10 a 20% entre 30 e 75 anos de idade,
entretanto idosos que mantm sua massa muscular por meio de atividade fsica adequada podem
permanecer com a taxa metablica estvel.
Avaliando o Estado Nutricional no Idoso:
O estado nutricional pode ser definido como a condio de sade de um indivduo, influenciada
pelo consumo, utilizao e necessidade de nutrientes.
A avaliao nutricional a tcnica indicada para identificao dos problemas nutricionais e
conseqente elaborao de estratgias de interveno nutricional. A avaliao nutricional de
idosos inclui: histria clnica, alimentar, dados antropomtricos e bioqumicos e estado funcional.
Medidas Recomendadas para Avaliao do Estado Nutricional (Antropomtricas):
Na prtica clnica, medidas antropomtricas so utilizadas tanto por possurem boa correlao
com a composio corporal quanto por serem de fcil mensurao e baixo custo.
Peso
Pgina 40 de Geriatria
Peso
Estatura
Circunferncia do Brao (CB)
Dobra Cutnea do Trceps (DCT)
Dobra Cutnea Subescapular (DCSE)
Circunferncia da Panturrilha (CP).
Essas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e
muscular.
O peso e a estatura so utilizados para obteno do ndice de Massa Corporal (IMC). O IMC no
idoso no um ndice favorvel para verificar o estado nutricional, por isto deve ser usado em
associao a outros parmetros uma vez que no reflete as modificaes de gordura que ocorrem
com envelhecimento.
IMC:
* Classificao ndice de massa corporal (kg/m2) - OMS (WHO, 1995))
Estado Nutricional
Baixo peso (Desnutrio)
Eutrofia
Sobrepeso
IMC (OMS)
IMC (Lipschitz**)
< 18,5
< 22
18,5 24,99
22 27
> 24,99
> 27
**Nutrition Screening Initiative (1994) => substituir baixo peso por desnutrio
No idoso, devido a sua diminuio na estatura, ao aumento da gordura corporal e a
diminuio da massa muscular o ndice geralmente adotado o Lipschitz (Nutrition
Screening Initiative).
Riscos Sugeridos:
Os valores abaixo demonstram fatores de risco para desnutrio, dieta e morbimortalidade.
Circunferncia da Cintura
Relao Cintura/Quadril
Outras formas de avaliar o Estado Nutricional: Mais utilizadas por nutricionistas e nutrlogos.
Bioimpedncia
Dexa-Densitometria de Corpo Total
Tomografia de Abdome
- Avaliao Nutricional de Nvel I:
Contm questes sobre peso, altura, hbitos alimentares e estado funcional;
Deve ser administrado por profissionais da rea de sade;
Se for determinado que o paciente est com risco nutricional deve se fazer a avaliao de nvel II,
associada com um exame clnico.
- Avaliao de Nvel II:
Objetivo: identificar indivduos com alto risco nutricional, por meio de histria mdica e diettica,
dados antropomtricos e laboratoriais.
Tambm se faz uma investigao minuciosa de hbitos alimentares, condies de vida, sade
mental e capacidade funcional;
Inclui: indicadores antropomtricos, exames bioqumicos, avaliao cognitiva (Mini Exame do
Estado Mental), avaliao do estado cognitivo (Escala de Depresso Geritrica), uso crnico de
medicamentos e sinais clnicos de deficincias nutricionais (alteraes na pele, fraturas ou dor
ssea, alteraes no tecido oral).
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No necessrio
decorar.
Sexo Masculino:
Branco 19 a 60 anos (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) - 86,82
> 60 anos
Negro
Negro
Sexo Masculino:
Branco
Negro
>2
>5
3 meses
7a5
> 7,5
6 meses
10
> 10
1 ms
Define-se emagrecimento quando houver Perda de 5% do peso em 30 dias ou 10% em 180 dias ou
IMC < 21.
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- Necessidade Hdrica:
O contedo de gua corporal diminui com o envelhecimento, nesse sentido, a desidratao pode ser um
problema srio em idosos. Ela est associada ao maior risco de quedas, infeces do trato urinrio,
doenas dentrias, distrbios bronco-pulmonares, litase renal, constipao e funo cognitiva
prejudicada.
Com o envelhecimento a deteco de falta de gua corporal e a percepo da sede ficam prejudicadas.
Pouca gua significa menor quantidade de sangue, de oxignio e de sais minerais na circulao, o que
particularmente perigoso nos idosos. Idosos desidratam-se facilmente no apenas porque possuem
reserva hdrica menor, mas tambm porque percebem menos a falta de gua em seu corpo.
Para a desidratao ser grave, no preciso ocorrer grandes perdas, como nas diarrias, vmitos ou
exposio intensa ao sol. Mesmo que o idoso seja saudvel, fica prejudicado o desempenho das reaes
qumicas e funes de todo o seu organismo.
Necessidades Dirias de gua:
Adultos (baseado no peso ideal para
altura e idade com variao de 20%)
Idade
Necessidade de
gua em mL/kg/Dia
Jovem ativo
13 a 33 anos
40
18 a 55 anos
35
Idosos
55 a 75 anos
30
Idosos
> 75 anos
25
- Nutrio e Envelhecimento:
Circunferncia da Panturrilha (CP):
A circunferncia da panturrilha a medida mais sensvel de massa muscular para pessoas idosas.
Indica modificaes da massa livre de gordura que se produzem com o envelhecimento e a
diminuio de atividade fsica. A tomada desta medida feita em posio supina, joelho dobrado
em ngulo de 90o, calcanhar apoiado na cama ou cadeira, medindo a maior circunferncia com
fita mtrica.
> 31 cm => eutrofia
< 31 cm => marcador de desnutrio
A CP quando < 31cm associa-se com a incapacidade funcional, risco de quedas e sarcopenia,
devendo-se investigar desnutrio neste paciente.
Sarcopenia: condio na qual a fora muscular insuficiente para realizar as tarefas
normais associadas a um estilo de vida independente. a perda involuntria de massa com
decrscimo da fora e resistncia muscular, associa-se com a perda de independncia.
Bioqumicos:
Os exames bioqumicos mais comumente utilizados para a avaliao nutricional do idoso so:
Hematcrito
Hemoglobina
Contagem Total de Linfcitos
Glicemia
Albumina
Triglicrides
Eletroforese de Protenas
Colesterol Total e Fraes
Provas Funcionais Renais
Valor normal
3,5 5,0
> 1800
Desnutrio leve
2,8 3,5
1200 1800
Desnutrio moderada
2,1 2,7
800 1199
< 2,1
< 800
Desnutrio grave
Uma albumina < que 2,8g/dL e Linfcitos < 1200mm3 caracteriza que o idoso tem um risco
nutricional elevado. Estaremos diante de uma desnutrio grave quando a albumina
< 2,1g/dL e linfcitos < 800mm3. Geralmente a medida de linfcitos no muito valorizada
na anlise do hemograma, mas uma linfopenia acentuada leva suspeita de um idoso
desnutrido.
Parmetros de interpretao de colesterol total:
Em um adulto normal, a diminuio do colesterol total sempre vista com bons olhos, mas
no idoso a diminuio do colesterol motivo de alerta, pois pode ser um bom parmetro
para que existe um bom controle do colesterol total ou indcio de uma desnutrio. Sendo
assim, foram definidos alguns limites para os idosos:
< 160 mg/dL => limtrofe
< 130 mg/dL => marcador de desnutrio
A combinao de Hipoalbuminemia e Hipocolesterolemia so preditores precoces da Mortalidade
de idosos. Tambm pode significar:
Sinais de uma nutrio deficiente
Reao de fase aguda mediada por citocinas na inflamao aguda ou crnica.
Mortalidade dentro de 1 ano
Indicadores de fragilidade
Determinantes Biolgicas
Investigao Adicional
Conseqncias Clnicas dos Distrbios Nutricionais:
Sobrepeso e Obesidade:
Hipertenso Arterial
Diabetes Mellitus
Osteoartrite
Coronariopatias
Sndrome Metablica
Prejuzo para a capacidade
funcional
As deficincias vitamnicas no devem ser combatidas com polivitamnicos. O mdico deve saber
qual a real deficincia para realizar o combate efetivo na vitamina que est deficiente.
Alguns nutrientes tm suas recomendaes modificadas de acordo com a idade em razo das
mudanas fisiolgicas observadas com o envelhecimento. As necessidades das vitaminas D, C, B12
e folato aumentam com a idade, assim como as de clcio.
Outros nutrientes como ferro tem seu requerimento reduzido nas mulheres como reflexo da
ausncia da menstruao. consenso que uma dieta que contenha todos os grupos de alimentos
em quantidades suficientes garante uma ingesto adequada de micronutrientes.
Medicamentos:
Alguns medicamentos esto associados a anorexia e desnutrio, outros esto associados a ganho
de peso. Como o idoso geralmente polimedicado, estes problemas so mais frequentes.
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Pgina 46 de Geriatria
Aula 15/04/2015
quinta-feira, 16 de abril de 2015
08:33
Geriatria - ...
- DOENA DE ALZHEIMER
Atualmente a sociedade vem
passando por um aumento da
expectativa de vida, refletindo no
crescimento do nmero de
idosos. Isto nos traz dois fatos
totalmente antagnicos, o
prolongar a durao da vida das
pessoas e os mltiplos problemas
mdicos, sociais e econmicos
derivados desta maior
expectativa de vida. Associado a
isso aparecem as insuficincias
cognitivas (demncias).
O aumento da
Expectativa de Vida
Crescimento do n de
idosos
Mltiplos problemas
Prolongar a durao da
vida das pessoas
mdicos, sociais e
econmicos
- Definio:
Sndrome clnica adquirida, caracterizada por prejuzo progressivo das habilidades cognitivas, severo o
suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivduo. Temos as
demncias quando os dficits de memrias comeam a interferir nas atividades dirias da pessoa.
- Insuficincias Cognitivas:
O maior fator de risco isolado para insuficincias cognitivas a IDADE, comeando a ficar mais evidente
a partir dos 65 anos, mas a partir dos 85 anos idade verifica-se em quase 40% dos idosos.
A demncia tem o ESQUECIMENTO como seu principal sintoma, inicialmente na memria recente.
Ressalte-se que apesar do esquecimento ser o principal sintoma, no diagnstico de demncia no
necessrio ter este sintoma, basta que o idoso apresente dficit nas atividades sociais para o diagnstico
de demncia. A DOENA DE ALZHEIMER a principal causa de demncia irreversvel, lembrando que
alm desta existem outras formas de demncia (Corpsculo de Levy, Demncia Fronto-Temporal, etc.).
IDADE: Maior fator de risco
ESQUECIMENTO: Principal sintoma
DOENA DE ALZHEIMER: Sua forma mais comum
Causas Irreversveis de Demncia:
Causas Reversveis de Demncia:
Doena de Alzheimer (DA) - 50 a 60%
D = Drogas, Delirium
Demncia dos corpsculos de Lewy
E = Emocional
Demncia frontotemporal (Pick)
M = Distrbios Metablicos
Demncias subcorticais (d. Parkinson)
E = Distrbios endcrinos
Vascular (mltiplos infartos) - 10 a 20 %
N = Distrbios Nutricionais
Demncia mista (DA + vascular) 10 a 20%c
T = Tumores, TCE
I = Distrbios Infecciosos
A = lcool
- Prevalncia das Demncias Irreversveis:
As demncias irreversveis acometem 7,1% - populao
geral, dentre estes casos temos a seguinte distribuio:
53% - Doena de Alzheimer
14% - Demncia Mista
17% - Demncia Vascular
16% - Outras demncias
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A doena de Alzheimer foi diagnosticada pela primeira em 1907 pelo psiquiatra alemo Dr. Alis
Alzheimer (AA) em uma paciente do sexo feminino, chamada August D (AD), com 51 anos de idade. Este
medico comeou a observar comportamentos esquisitos nesta paciente, foram realizadas algumas
perguntas para esta paciente com respostas no pertinentes no incluindo apenas o dficit de memria:
AA: Como a senhora se chama?
AD: Auguste.
AA: Quando nasceu?
AD: Em 1800
AA: Em que ano nasceu?
AD: Neste ano, no, no ano passado.
AA: Quando nasceu?
AD: Em 1800no sei.
AA: O que lhe perguntei?
AD: Ah, sim, Auguste
- Queixas e Relatos:
"No me lembro onde deixei..."
"Eu vivo me esquecendo..."
"Doutor, facilmente esqueo dos nmeros de telefone e de pagar contas.
"Doutor, minha me esqueceu meu aniversrio...Doutor, meu pai se perdeu..."
O esquecimento espordico comum a qualquer indivduo, o que vai direcionar o pensamento para
demncia a frequncia com que este esquecimento se repete e suas repercusses.
"Um pai chamar o filho, frequentemente, por outro nome."
"Uma me acusar a filha de ter roubado a carteira dela."
"O av se despir na frente dos colegas do neto."
Nenhum desses exemplos indito entre os familiares de pacientes com doena de Alzheimer.
- Prevalncia:
Sabe-se que a Doena de Alzheimer (DA) aumenta com o envelhecimento. No Brasil, a taxa estimada de
DA foi de 7,7 por 1000 pessoas-ano em indivduos com mais de 65 anos;
- Fatores de Risco:
Embora no se conheam as reais causas e
to pouco o tratamento efetivo, alguns
estudos sobre DA tem demonstrado alguns
fatores de risco:
Conhecidos:
Idade (fator de risco isolado)
Gentica (apenas aqueles com
alelo 4 da APO-E - cromossoma
19, PPA - cromossoma 21)
Sndrome de Down
Histria Familiar
Possveis:
Traumatismo craniano;
Doena Vascular (diminui a
vascularizao, aumenta a rea
de necrose)
- Fatores Protetores Possveis: (ainda em estudos)
Alta escolaridade;
Antiinflamatrios;
Estrgenos.
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- Estgios da DA:
A evoluo mdia da DA em 10 anos, este perodo dividido em Estgios:
Estgio Leve: dura cerca de 2 a 3 anos. O paciente apresenta prejuzo de memria recente e de
aprendizado; memria remota levemente prejudicada. Desorientao, perda de habilidade visuoespacial. Anomia, dificuldade em gerao de listas de palavras, Erros de clculo, Irritabilidade;
Indiferena e Sintomas depressivos. O MEEM inclui a pesquisa de todas estas alteraes. Os
familiares percebem pequenas mudanas no comportamento do paciente.
No estgio inicial o paciente tem dificuldade em:
Recordar onde colocou objetos;
Percorrer novos trajetos;
Recordar o nome das pessoas a quem foi apresentado recentemente;
Tirar proveito do que planejar (ex: realizar pequenos consertos).
Estgio Moderado: dura de 2 a 10 anos. O paciente apresenta prejuzo mais severo de memria
recente e remota. Os familiares voltam afirmando que o paciente apresenta quadros de
Desorientao, Afasia / agnosia / apraxia. Dificuldade mais severa de aprendizado e de realizao
de tarefas complexas. Alterao do julgamento, planejamento, abstrao. Perda funcional
(atividades instrumentais / bsicas). Sintomas psicolgicos e comportamentais.
No estgio moderado o paciente tem dificuldade em:
Escolher roupas
Lembrar o nome de familiares prximos
Mas pode realizar as AVDS
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- Tratamento:
No existe cura para a doena de Alzheimer. Existem diversos tratamentos que proporcionam alvio
relativo dos sintomas, embora sejam de natureza paliativa. Os tratamentos atuais podem ser divididos
em farmacolgicos, psicossociais e a nvel de cuidados de sade.
Bases atuais do tratamento farmacolgico:
Dois sistemas principais de neurotransmissores foram estudados em relao a estratgias
teraputicas na DA:
1. Acetilcolina => uso dos anti-colinestersicos;
2. Glutamato => uso da memantina (usado na fase mais avanada)
Acetilcolina uso dos anticolinestersicos:
Anticolinestersicos:
Eficcia dose-dependente
Perodo mnimo de tratamento 6 meses
Monitorizao dos sintomas pr e ps tratamento
Exemplos:
Tacrina - desuso
Donepezil: 5 a 10mg/d dose nica noturna (no dose dependente).
Rivastigmina: 3 a 12mg/d duas doses dirias (dose dependente).
Galantamina: 8 a 24mg/d duas doses dirias ou dose nica diria na forma de
liberao prolongada.
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liberao prolongada.
Efeitos Colaterais:
Gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria
Cardiovasculares: bradiarritmias, sncope
Centrais: tontura, cefalia, agitao, insnia
Glutamato: Principal neurotransmissor excitatrio cerebral e causador de morte neuronal.
Uso da memantina tem ao neuroprotetora desta neurotoxidade.
Exemplo:
Memantina (Alois): um antagonista de receptor NMDA (glutamato)
Dose: 5 a 20mg/d duas doses diria (no dose dependente)
Bases do tratamento sintomtico:
Sintomas psicolgicos e comportamentais (Medidas no farmacolgicas):
Aumentar superviso
Sinais e direes (melhorar orientao tempo/espao)
Rotina de horrios para higiene e banheiro
Modificaes ambientais (aumentar segurana)
Dar ateno ao cuidador
Sintomas psicolgicos e comportamentais (Medidas farmacolgicas):
Usar sempre baixas doses
Tentar antes no-neurolpticos e no-benzodiazepnicos
Evitar mltiplas medicaes
Reavaliao freqente de necessidade e dose
Efeitos colaterais: sedao, hipotenso postural, parkinsonismo, piora do dficit
cognitivo.
Anticolinestersicos:
Antidepressivos:
Sertralina 50-200mg/d
Paroxetina 10- 40mg/d
Citalopram 10-40mg/d
Trazodona 100-400mg/d
Fluoxetina 10-80mg/d (ltima opo, diminui o apetite, peso, contribui para
falha da memria)
Neurolpticos:
Tpicos:
Haloperidol 0,25- 3mg/d
Tioridazina 10-75mg/d
Periciazina 3- 25mg/d
Atpicos:
Risperidona 0,25- 2mg/d
Olanzapina 2,5 10mg/d
Quetiapina 12,5-100mg/d
Anticonvulsivantes:
Carbamazepina 200- 1200mg/d
cido Valprico 250 -3000mg/d
Ansiolticos:
Bupropiona 5-20mg/d
Benzodiazepnicos: deve ser utilizado em ltima opo, avaliando risco benefcio.
Outros: no tem comprovao
Vitamina E
Ginkgo biloba (no mais utilizado, pode ter alguma atuao em crises
vertiginosas)
Estrgeno
Anti-inflamatrio
- Fatores Relacionados: genticos e Ambientais
IDADE?
SEXO?
ESCOLARIDADE?
GENTICA ( forma familiar mais rara!)
OUTROS FATORES?
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OUTROS FATORES?
- Como Identificar?
Marcadores de declnio: => investigar
A dificuldade de memria interfere no dia-a-dia?
Com que velocidade os sintomas progridem?
H evidncia de alterao em outras reas?
H relao com a introduo de alguma medicao?
Evidncia de abuso de lcool ou depresso?
O acompanhante concorda com as queixas?
Mudou de funo no trabalho (a aposentadoria pode contar como perda e o idoso iniciar
um quadro de demncia)
Parou de dirigir
Parou de trabalhar
Abandonou atividades social ou comunitria
Parou de controlar as prprias finanas
Deixou de sair sozinho
Perdeu habilidades...
Manifestaes clnicas: 3 Fases da doena
Fase inicial:
PERDA DA MEMRIA
O esquecimento o primeiro domnio cognitivo a ser afetado
Esquece mais eventos recentes
Repete as mesmas perguntas ou conta as mesmas histrias
Dificuldade para um novo aprendizado
DIFICULDADES...
Tarefas simples: vazamento de gs, a lentido no aprendizado
Atividades de lazer, como jogo de cartas e leitura de livros
Tendncia a irritabilidade, depresso e apatia.
Finanas e outras tarefas que exijam concentrao (AIVD). Pode ser sinal????
Fase moderada:
Nesta fase, no realiza tarefas ainda mais simples como:
Escolher roupas adequadas, fazer seu prato, trocar-se, tomar banho ou usar o vaso
sanitrio (ABVD)
Surgem sinais de comprometimento da linguagem, delrios, ideias de roubo,
perseguio e alucinaes auditivas
Tornam-se mais agitados e agressivos, podendo andar freneticamente de um lado a
outro e agredir pessoas queridas
Alterao do sono - fator comum.
Fase avanada:
Dependncia total para atividades bsicas - ABVD
=> deteriorao da linguagem caminha at sua perda completa => incontinncia
urinria e fecal,
=> perda da capacidade de andar e sentar-se e o esquecimento total de conhecidos,
de lugares
Esquece sua prpria imagem, so os sinais derradeiros.
- Como Prevenir?
Algumas atitudes e comportamentos podem evitar, prevenir ou adiar a progresso da Doena de
Alzheimer.
Atividade intelectual (no vacina)
Manter boa circulao cerebral: DM, HAS, dislipidemia, distrbios metablicos, perdas, etc
Atividade fsica
Tratar depresso
Evitar alcoolismo e tabagismo
Reposies (oligoelementos????...)
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Reposies (oligoelementos????...)
Farmacoterapia...
Suporte familiar e social ???????????
- Como Conviver com a DA?
O cuidar que no se esquece - O olhar geritrico sobre este desafio
Conviver com o doente com Alzheimer , acima de tudo, exercer a prtica de um eterno cuidar.
- Como Cuidar?
Equipe-idoso-famlia-cuidador
SOCIEDADE
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Aula 22/04/2015
quinta-feira, 23 de abril de 2015
06:28
Geriatria - ...
- DEMNCIAS IRREVERSVEIS
As demncias irreversveis tambm so conhecidas por degenerativas e progressivas, que pioram com o
passar do tempo. O diagnstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente
reversveis, de etiologias diversas, tais como alteraes metablicas, intoxicaes, infeces, deficincias
nutricionais etc.
Sabe-se que o diagnstico definitivo da maioria das sndromes demenciais depende do exame
neuropatolgico. Entretanto, uma avaliao clnica cuidadosa incluindo anamnese detalhada, exames
fsico e neurolgico, associado a determinaes bioqumicas e de neuroimagem, podem possibilitar
maior acurcia no diagnstico diferencial.
- Demncia Frontotemporal (DFT):
A demncia Frontotemporal (Doena de Pick) uma sndrome neuropsicolgica marcada por disfuno
dos lobos frontais e temporais, geralmente associada atrofia dessas estruturas, e relativa preservao
das regies cerebrais posteriores.
A DFT tem incio seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e os pacientes nos estgios iniciais da
doena mostram discreto comprometimento da memria episdica, mas exibem importantes alteraes
comportamentais. uma demncia caracterizada por mudana de personalidade, distrbios na
conduta social, desinibio, impulsividade, etc. (histria do velhinho atrevido e enxerido). A pessoa
comea a ficar inconveniente.
As funes instrumentais relacionadas percepo, habilidades espaciais, praxias e memria esto
intactas ou pouco prejudicadas. Podem estar comprometidas em fases mais avanadas da DFT.
Os testes neuropsicolgicos de rastreamento, como o MEEM, podem estar normal no incio da doena,
alterando-se com a evoluo.
A DFT uma doena incomum causada por excesso de protena tau nos neurnios conhecidos como
corpos de Pick. Ressalte que a presena do corpsculo de Pick no patognomnico de DFT.
O acometimento do lobo frontal e/ou lobo temporal danifica a capacidade de raciocnio, expresso de
linguagem e auto-controle. semelhante a doena de Alzheimer, mas na DFT os sintomas
comportamentais aparecem muito antes da perda de memria comeando por volta dos 40-60 anos.
- Caractersticas Diagnsticas:
Incio insidioso e progresso gradual
Declnio precoce da conduta social interpessoal
Comprometimento precoce na regulao da conduta pessoal
Embotamento afetivo precoce
Perda precoce do Insight
Distrbio Comportamental: comea a observar comportamentos diferentes e que no fazi
anteriormente.
Descuido na higiene pessoal e nos cuidados de beleza
Rigidez mental e inflexibilidade
Distrao e impersistncia (durante o MEEM se houver alguma distrao o paciente pode
comear a errar nas respostas)
Hiperoralidade e mudanas nos hbitos alimentares
Perseverao e comportamento esterotipado
Comportamento de utilizao (o comportamento comea a ter caractersticas daquele
momento)
Caractersticas diagnsticas
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Discurso e Linguagem:
Produo discursiva alterada
Falta de espontaneidade e economia do discurso
Presso de discurso
Discurso esterotipado
Ecolalia
Perseverao (persiste em gestos ou palavras depois do desaparecimento daquilo que o
motivou)
Mutismo (nas fases mais avanadas)
Sinais Fsicos:
Reflexos primitivos (Sinal de Babinski)
Incontinncia
Acinesia, rigidez e tremor (assemelhando a sndrome parkisoniana)
Presso arterial baixa e instvel
Investigao / Neuropsicologia:
Prejuzo significativo nas tarefas relacionadas aos lobos frontais
Ausncia de amnsia grave, afasia ou distrbio perceptuoespacial
Eletroencefalograma: EEG Normal, mesmo com clnica de demncia
Neuroimagem: Anormalidades (atrofia) predominantemente frontais e/ou temporais anteriores
Doena de Alzheimer
Degenerao Corticobasal
Glicose Subcortical Progressiva
Demncia dos Corpos de Lewy
Depresso
Esquizofrenia
Parafrenia
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Demncia de Alzheimer:
Alucinaes visuais (fases avanadas)
Delrios Simples
Depresso (20%)
Parkinsonismo (30%)
Mioclonia (10%)
Quedas frequentes
Convulses (30%)
Ateno / Evolutivo
Linguagem Precoce
Memria comprometida precoce
Praxia / Evolutivo
Espaciais / Cons - Leve
Flutuao Cognitiva (20%)
- Aspectos Epidemiolgicos:
A DCL responde por 15 a 20% das demncias senis. sub diagnosticada pois muitas vezes confundida
com DA / DP. Tem maior prevalncia no sexo masculino (2:1). Inicia entre 50 e 85 anos com durao de
1 a 20 anos.
- Tratamento Transtornos Psicolgicos e Comportamental:
Manifestaes:
Alucinaes
Delrios
Agitao
=>
=>
=>
Agressividade =>
=>
Ansiedade
Droga:
Risperidona
Clozapina
Olanzapina
Quetipina
Lorazepam
Cloxazolam
Buspriona
Carbamazepina
Valproato
- Tratamento Farmacolgico:
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- Tratamento Farmacolgico:
Agonista Colinrgico: IChEs...melhora memria e cognio, mas pode piorar sintomas
extrapiramidais (Levodopa / Agonista Dopaminrgico)
Antagonista Dopaminrgico: levodopa/ag. Dopaminrgico/seleginina...Melhora extrapiramidal...
Alucinaes...baixas doses/fracionamento
Antagonista Colinrgico: Antidepressivo Tricclica, pode melhorar o humor, mas pode piorar a
Ateno e Memria...uso preferencial dos SSRIs
Antagonista Dopaminrgico: (neurolptico), pode levar a delrio e alucinaes, a sintomas
Extrapiramidais e risco de sndrome neurolptica, uso neurolpticos atpicos.
- Medidas No Farmacolgicas:
Talvez seja o tratamento mais importante, consistindo em:
Aumentar superviso (paciente perde o discernimento do que perigoso ou no)
Sinais de direes (melhorar orientao Tempo/Espao)
Rotina de Horrios para higiene e banheiro
Modificaes ambientais (aumentar segurana)
Dar ateno ao cuidador
No mudar a arrumao nem mveis de casa (pode achar que no a prpria casa)
Deixar objetos de uso pessoal vista
Importante uma boa relao com cuidador
- Tratamento Transtornos Psicolgico e Comportamental:
Manifestao:
Depresso
Droga:
=> Nortriptilina
Fluoxetina
Ansiedade
=> Citalopram
Paroxetina
Venlafaxina
Distrbio do Sono => Zaleplom
Zompidem
Prometazina
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Aula 29/04/2015
quarta-feira, 29 de abril de 2015
21:30
Geriatria 29-04-2015
Imobilidade
Instabilidade
Dependncia
Graves consequncias
Quedas
As quedas tm relao causal com 12% dos bitos em idosos. Destes, so 70% das mortes acidentais,
em maiores de 75 anos. a 6 causa de bito em pacientes com mais de 65 anos. Nos hospitalizados por
quedas, o risco de morte de 15 a 50% no ano seguinte.
- Como reconhecer, como abordar?
Muitas vezes as quedas no so relatadas espontaneamente, devendo ser interrogadas na anamnese
geritrica. So diversas as causas, intrnsecas ou extrnsecas (ambientais), geralmente de etiologia
multifatorial, sobretudo nos muito idosos. O equilbrio postural depende do perfeito funcionamento e
da integrao do sistema nervoso central, do sistema sensorial, do estado hemodinmico e do sistema
osteoarticular. Dentro deste conceito, o "cair" pode ser a manifestao de problemas nestes sistemas
ou estar relacionado a fatores extrnsecos.
Sendo assim, necessrio reconhecer correta e adequadamente o que aconteceu ou o que est
acontecendo, para isto necessrio procurar informaes como:
Condies que predispuseram
Como ocorreu
Sinais e sintomas que antecederam
Existncia de comorbidades
Fraturas
A importncia do diagnstico identificar causas reversveis ou tratveis e indicar modalidade correta
de reabilitao para as causas no tratveis.
- Fatores de risco:
A Estabilidade depende:
Componentes sensoriais: Distrbios visuais, auditivos (no escuta algum tipo de alerta verbal)...
Componentes cognitivos: orientao tmporo-espacial, memria, capacidade de clculo,
capacidade de planejamento e deciso, linguagem, expresso e compreenso
Integrativos centrais: cerebelo sistema vestibular
Integrativos musculoesquelticos e articulares: Declnio de fora (tornozelos), o fator mais
presente no ambulatrio geritrico.
- Fatores de Risco Intrnsecos:
1) Diminuio da viso: reduo da percepo de distancia, viso perifrica e adaptao ao escuro.
2) Diminuio da audio: no ouve alarmes
3) Distrbios vestibulares: infeces ou cirurgias prvias.
4) Distrbios proprioceptivos: diminuio das informaes das bases de sustentao, por exemplo
nas neuropatias perifricas
5) Aumento do tempo de reao ao perigo.
6) Diminuio da sensibilidade dos barorreceptores (bloqueios, bradicardia, hipotenso, etc).
7) Distrbios musculoesquelticos.
8) Sedentarismo.
9) Deformidades nos ps.
- Fatores de Risco Extrnsecos:
1) Iluminao inadequada.
2) Superfcies escorregadias ou irregulares.
3) Tapetes soltos ou com dobras.
4) Degraus estreitos.
5) Obstculos no caminho: mveis baixos, fios e pequenos objetos.
6) Ausncia de corrimo em banheiros e corredores.
7) Prateleiras muito altas ou muito baixas.
8) Calados inadequados.
9) Roupas muito compridas.
10) Vias pblicas e privadas inadequadas.
- Quedas - Porque to importante preveni-las?
A preveno das quedas nos idosos muito importante porque trazem conseqncia como restries
na mobilidade ou leva a srias complicaes. O idoso que sofreu queda pode se tornar inseguro e
abandonar as atividades cotidianas comprometendo a convivncia, atividades de vida diria
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Fraqueza Muscular
10/11
4.4
12/13
3.0
Distrbio de marcha
10/12
2.9
Distrbio de Equilbrio
8/11
2.9
8/8
2.6
Dficit Visual
6/12
2.5
Artrite
3/7
2.4
Impedimentos ADL
8/9
2.3
Depresso
3/6
2.2
Distrbio cognitivo
4/11
1.8
5/8
1.7
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Calor
Perodo matinal
Abordagem da hipotenso ortosttica:
Verificar status da Hidratao
Drogas: -bloqueadores, -agonista central, diurticos, nitratos.
Meia elstica
Evitar descondicionamento fsico
Aumento ingesto Sdio (10g/dia), a ingesta de sal no deve ser excluda da dieta,
necessrio avaliar as condies de cada paciente.
Acuidade Visual:
Teste Snellen: um teste rpido e fcil de fazer
Abordagem da Viso no idoso:
Cuidados com as Lentes Bifocais
Luminosidade sem ofuscamento, mas em intensidade suficiente para
garantir a correta visualizao, especialmente nas escadas e
banheiros.
Avaliao oftalmolgica peridica
O paciente deve ler a menor linha possvel do teste de Snellen, enquanto o examinador oscila a
cabea a 01Hz ou mais. Uma piora da acuidade visual em comparao com a condio esttica em
pelo menos 03 linhas aponta perda da funo vestibular.
Marcha e Equilbrio:
Em alguns casos a causa do distrbio de marcha e do equilbrio no idoso pode ser diagnosticada
antes mesmo do idoso sentar-se na cadeira do consultrio, entretanto, outros casos no sero
diagnosticados nem mesmo aps extensa investigao.
O exame da marcha comea quando o paciente entra no consultrio e senta na cadeira, devendo
observar diretamente na consulta:
Levantar da cadeira
Anormalidade assimtricas
Necessidade de apoio de familiar
Uso de instrumentos de apoio. Ex: bengalas
Fraqueza muscular
Os testes de avaliao funcional da marcha mais utilizados so:
Timed Up & Go Test (Podsiadlo & Richardson, 1991)
Timed Get up and Go (MATHIAS et al., 1986)
O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio dos
braos, deambular 3 metros (trajeto), girar 180, retornar
cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual o idoso realiza
essa tarefa cronometrado.
Tempo:
10 saudveis
11- 20 frgil
>20 anormal
Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo < 10", ainda que
apresentem um distrbio de marcha, tm risco de queda mnimo, assim, no necessrio
avaliao adicional. Pacientes com tempo entre 11-20" so em geral independentes e, na
ausncia, histria de quedas ou padro de marcha tpico no devem ter sua propedutica
estendida, mas so pacientes frgeis. Pacientes com tempo > 20" segundos geralmente so
dependentes em muitas atividades de vida diria e na habilidade da mobilidade, por isso, devem
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dependentes em muitas atividades de vida diria e na habilidade da mobilidade, por isso, devem
ser investigados para o diagnstico do seu distrbio de marcha.
Reviso Medicamentosa:
4 medicaes (prescrito e no prescrito)
Mltiplas doenas e mltiplos mdicos
Propaganda
Associao com Anticonvulsivantes, sedativos (BDZ curta e longa), antidepressivos,
neurolpticos
Mecanismo comum; sedao, sonolncia, tontura
Medicaes associadas a quedas:
Antipsicticos (principalmente Fenotiazinas)
Sedativos, Hipnticos (incluindo Benzodiazepnicos)
Antidepressivos (IMAOS, ISRS, Tricclicos)
Ansiolticos
Antiarrtmicos (Classe 1A)
Anticonvulsivantes
Anti-hipertensivos e diurticos
- Como questionar, semiologicamente, um paciente com quadro de quedas?
Anamnese especfica:
Onde e como caiu, e o que estava sentindo. Sintomas!!! (Tontura / Vertigem)
Quais medicamentos usa? Houve alterao recente nas dosagens?
Houve alterao cognitiva?
Quais os fatores de risco ambientais?
Insistir em fatores de risco, pois frequentemente omitem com medo de institucionalizao.
Exame Fsico:
Sinais vitais, hidratao, sinais de anemia e estado nutricional (sndrome de fragilidade magreza).
Exame fsico especfico cardiorrespiratrio.
Orientao tmporo-espacial, equilbrio e marcha.
Exames complementares:
1. Hemograma, glicemia, creatinina, eletrlitos,TSH, enzimas cardacas e gasometria.
2. Urina Tipo I.
3. ECG.
4. Raio-X de Trax.
5. TC de Crnio
6. Outros
- Avaliao Multifatorial de um Idoso com Alto Risco de Quedas:
Funcionalidade e Autonomia:
O mdico deve avaliar a funcionalidade e autonomia do idoso, podendo ser realizada inclusive na
pr-consulta. As escalas de avaliaes geritricas como Atividade Bsica da Vida Diria (ABVD) e
Atividade Instrumental da Vida Diria (AIVD) podem e devem ser utilizadas nestas avaliaes.
Avaliao Cognitiva:
A incapacidade cognitiva avaliada atravs do teste de screening, o Mini-Mental de Folstein
(MEEM), atravs do Teste Bateria Breve do Rastreio Cognitivo.
Estes testes ajudam a identificar falhas de julgamento, percepo, interpretao.
Sendo assim, todo idoso deve ser avaliado pelo menos uma vez ao ano, se ocorreu pelo menos uma
queda no perodo deve-se proceder com uma Avaliao de Marcha e Equilbrio para identificar alguma
alterao. Caso no exista alterao prossegue a consulta sem intervenes, caso seja detectado alguma
alterao ou presena de quedas recorrentes uma Avaliao Multifatorial deve ser realizada.
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- Preveno:
1) Orientar o idoso e a famlia sobre os riscos e consequncias.
2) Avaliao Geritrica Global
3) Racionalizao da prescrio e correo de doses e de combinaes inadequadas.
4) Reduo de bebida alcolicas.
5) Avaliao anual da audio, viso e da cavidade oral (importncia da multidisciplinaridade)
6) Avaliao dos ps.
7) Avaliao com nutricionista.
8) Fisioterapia e exerccios fsicos.
9) Terapia Ocupacional.
10) Denunciar suspeitas de maustratos.
11) Correo de fatores de riscos ambientais.
12) Medidas gerais de promoo de sade, na osteoporose, infeces, HAS, DM.
Coloque corrimo em banheiros, boxes de banho, escadas e rampas. Use roupas confortveis, de acordo
com o clima e sempre sapatos antiderrapantes. Mantenha pisos secos. Manter postura adequada /
Pratique exerccios de alongamento. Evite carregar peso, cuide da sua coluna. Facilite o acesso a objetos
de uso frequente. Deixe sempre fonte de luz de fcil manejo e prxima ao leito.
- Estratgias eficazes em reduzir a ocorrncia de quedas:
Estratgia
Estimativa de
Reduo de Risco (%)
29-49
Treino de fora
14-27
19
39
25-39
Restrio ao
leito/cadeira
Descondicionamento
fsico
Quedas entre idosos pode ser uma manifestao de doena aguda. Lembrar que As manifestaes de
doenas tpicas podem ser atpicas.
A Instabilidade leva QUEDA, que leva Imobilidade e que pode levar a complicaes, inclusive morte.
Onde o melhor tratamento deve ser direcionado causa bsica sempre levando em conta a PREVENO
e o CUIDADO.
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Aula 13/05/2015
quarta-feira, 13 de maio de 2015
23:44
Geriatria - ...
Nictria: aumento da produo noturna de urina, por ao hormonal com aumento na secreo
de vasopressina e do hormnio natriurtico.
Reduo da produo de estrgenos na mulher
Aumento de infeces recorrentes
A identificao de fatores que predispem incontinncia urinria no localizados no trato urinrio
inferior de fundamental importncia para que possamos abordar a incontinncia urinria de maneira
adequada.
- Impacto da IU no idoso:
A incontinncia urinria traz grandes impactos e comprometimento da qualidade de vida do idoso,
levando a:
Restrio da atividade fsica (o esforo pode ser a causa da IU)
Isolamento social
Baixa autoestima
Insegurana
Depresso
Institucionalizao
Alto custo financeiro de vida
Devemos lembrar que a incontinncia urinria um estado anormal e que se realizarmos uma
abordagem adequada, na maioria dos casos resolvida ou minorada.
- Classificao: Transitria e Estabelecida
1. Transitria (reversvel): perda involuntria da urina na ausncia de disfuno do trato urinrio
inferior, precipitada por insulto psicolgico, medicamentoso ou orgnico, que cessa ou melhora
aps o controle do fator desencadeante. So eventos clnicos agudos e reversveis!
Causas Potencialmente Reversveis: Lembrar do mnemnico DIURAMID
Delrium
Infeces do trata urinrio
Uretrie e vaginites atrficas
Restrio da mobilidade
Aumento do dbito urinrio
Medicamentos (ex.: Diurticos de ala - Furosemida)
Impactao fecal (Constipao intestinal)
Distrbios psquicos
2. Estabelecida (Persistente): variedade no causada por comorbidades clnicas ou efeito
medicamentoso e persiste ao longo do tempo. Na IU persistente no existe nenhuma
comorbidade, no decorrente do efeito colateral de alguma droga e persiste por pelo menos 3
meses.
Existem alguns tipos de IU persistente (Sub classificao)
1. de urgncia (Urge-incontinncia)
2. de esforo
3. de transbordamento (hiperfluxo, esvaziamento vesical inadequado)
4. mista
Causas de IU estabelecida ou persistente:
IU de urgncia ou Bexiga Hiperativa: Intenso desejo de urinar (urgncia) com perda
involuntria de volume de urina. Geralmente com polaciria e nictria.
Forma mais comum de IU no idoso. Atinge ambos os sexos.
A hiperatividade detrusora pode ocorrer quando a fora de contrao da musculatura
vesical est preservada ou quando est diminuda. Apesar de as duas situaes
poderem levar incontinncia, os mecanismos envolvidos so diferentes
(Hiperatividade do detrusor e reduo da contratilidade).
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- Dificuldades no Diagnstico:
Idosos: os idosos sentem-se inibidos para relatar o problema; passam a acreditar que a
incontinncia normal no idoso e ou acreditam que no existe tratamento, ou temem a
cirurgia.
Mdicos: os profissionais no investigam o problema.
A investigao sobre a existncia da IU deve ser sempre realizada no idoso, mesmo que ele no relate
problemas.
Como e o que perguntar?
Todos os idosos devem ser questionados sobre a perda de urina.
Antes de questionar, explicar o que a IU e a importncia de sua identificao.
Aps perguntar a primeira vez, dar uma segunda oportunidade ao paciente, reforar a
importncia e o relato de perdas, mesmo que ocasionais e em pequena quantidade.
O questionamento tem alta correlao com avaliao clnica e testes diagnsticos.
Screening para incontinncia urinria e condies associadas
Voc perde urina quando tosse, espirra, carrega peso ou ri?
Voc perde urina quando tem uma vontade urgente de ir ao banheiro?
Quantas vezes voc urina durante o dia?
Quantas vezes voc se levanta para urinar noite?
Voc perde urina durante o sexo?
Voc usa alguma proteo para a perda de urina?
Voc consegue esvaziar completamente a sua bexiga?
Voc se esfora para urinar?
Como reconhecer?
Identificar manifestaes no verbais (o comportamento do idoso muda, se afastando de
todos)
Odor;
Urgncia para usar o banheiro;
Preocupaes com posicionamento;
Limitaes no vesturio;
Identificar causas potencialmente tratveis (DIURAMID), no pode passar desapercebido.
- Avaliao Clnica - Histria: buscar as causas possveis da incontinncia urinria.
Histria dos Sintomas Miccionais:
Incio dos sintomas
Frequncia das mices
Frequncia das perdas / volume / horrio /
circunstncias
Uso de proteo / Frequncia das trocas
Histria Urolgica:
Litase
Infeces recorrentes
Sintomas prostticos
Sensao de micco incompleta
Histria proctolgica:
Incontinncia fecal
Constipao
Hemorridas
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Histria Ginecolgica:
G__P__A__ - Vaginais x Cesreas
Uso de frceps
Peso das crianas - Complicaes
Histerectomia
Menopausa
Prolapso vaginal
Atividade Sexual
ltima consulta ao ginecologista
Avaliao Cognitiva
Reviso dos sistemas
Cirurgias prvias
Hbitos de vida
Atividade fsica
Atividade fsica
Medicamentos
Hemorridas
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http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-07072012000200011&script=sci_arttext
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Aula 27/05/2015
quinta-feira, 28 de maio de 2015
14:57
Geriatria 27-05-2015
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passadas para o doente sero seguidas com mais interesse e exatido, passando a ser um componente
ativo no processo de cura, de melhoria ou de paliao. Todas as medidas teraputicas, farmacolgicas e
no farmacolgicas, devem visar o conforto do paciente.
O acompanhamento e atendimento do paciente terminal, por uma equipe de sade multidisciplinar
produz uma melhor qualidade de vida para o paciente, reduzindo o tempo de internao, com
recuperao melhorada e com necessidade de reinternaes mais tardias.
O mdico deve estar ciente que apesar da cura no ser possvel, o alvio do sofrimento do paciente e
seus familiares deve ser alcanado. Neste contexto o acolhimento e o sentir-se amparado do paciente
tem fundamental importncia. Este ato acalma, fortalece a f e traz uma luz no fim do tnel e
esperana.
- Definio:
Os cuidados ao fim da vida uma modalidade de atendimento e assistncia indicados para portadores
de Doenas Incurveis e em fase avanada de evoluo, os quais j foram usados todos os recursos de
possibilidades de cura. Passa-se a ser foco do atendimento o Doente em vez da Doena.
Os cuidados e decises devem ser individualizados. No existe receita pronta de como cuidar e
individualizar as necessidades de cada paciente, no h um plano de ao traado que contemple as
necessidades de cada paciente, mas deve-se oferecer todos os recursos tecnolgicos disponveis como
forma de paliao do sofrimento do paciente, tornando esta fase da vida mais amena, proporcionando
morte com qualidade e dignidade.
No nos culpar e reconhecer as dificuldade existentes e a finitude humana, alm de reconhecer que
existe o limite da cincia, uma atitude que tambm contribui com a melhora do paciente.
Diz o livro da sabedoria (Bblia Sagrada) que:
"Tudo tem seu Tempo, o momento oportuno para todo propsito debaixo do Sol.... Tempo de
Nascer, Tempo de Morrer"(Ecl. 3,1 e 2)
Todos somos finitos cabe a ns profissionais da sade encarar a Morte como mais uma etapa da Vida.
No pode existir morte sem vida, a morte a coroao da vida, momento em que nos libertamos de
todas as nossas mazelas e somos apenas esprito, nossa dimenso mais sublime.
- Cuidados Paliativos:
"A Guerra contra a Dor e a Morte jamais deve ser esquecida, pois em todas as fases da Vida Humana, h
sempre o que se Fazer, para Garantir um Final Amparado e Digno."
Nos cuidados paliativos a abordagem voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de
seus familiares frente a problemas associados a doenas que pem em risco a vida. A atuao busca a
preveno e o alvio do sofrimento, atravs do reconhecimento precoce, de uma avaliao precisa e
criteriosa e do tratamento da dor e de outros sintomas, sejam de natureza fsica, psicossocial ou
espiritual.
A OMS (2002) define cuidados paliativos como: "uma abordagem que promove Qualidade de Vida aos
pacientes e seus familiares, diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, promovendo alvio
do sofrimento, pelo diagnstico e tratamento precoce da dor e outros problemas de natureza Fsica,
Psicolgica, Social e Espiritual."
Como o idoso um ser multi-facetado, necessrio e importante neste Cuidar o envolvimento de uma
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR num trabalho harmnico e integrado.
Mdico
Enfermeira
Fisioterapeuta
Psiclogo
Assistente Social
Nutricionista
Cuidador
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Talvez a medida mais importante neste momento a disponibilidade do profissional, com tempo para
escutar seu paciente, ajudando a aliviar seus medos, angustias e sofrimentos, alm de ser atencioso.
Medidas no farmacolgicas devem ser introduzidas, j que o paciente est altamente debilitado e
complicado, com isto se reduz o risco de mais interaes medicamentosas. O mdico deve ter sempre
em cada ato o Amor como leme.
Diante do mistrio da morte, todas as nossas interrogaes se calam e nos vemos diante de nossa
finitude humana. Se colocar na situao do paciente analisando como gostaramos que nos tratassem
neste ltimo momento de nossas vidas.
Certamente seria muito bom se tivssemos nesta hora presente as pessoas que mais amamos, para que
sentssemos acolhidos.
"Eu sabia que na minha profisso eu iria viver literalmente com o sofrimento Humano, e sempre me
preocupou este lado dramtico que envolve nossa profisso: porque ela vive de vida, do sofrimento do
doente e tambm da Morte. A Morte sempre imbatvel e triunfante. Precisamos ter Humildade, porque a
Cincia vai ficar sempre com suas dvidas e a Natureza com seus mistrios." Prof Dr Carlos da Silva Lacaz
"Todas as pessoas deveriam ter o direito de antes de morrer ter tempo para dizer: - DESCULPE, OBRIGADO, - TE AMO, - ADEUS." Cecily Saunders
O grande ensinamento dos Cuidados ao Fim da Vida que h um limite para a cura, no para os
cuidados. Sempre haver alguma medida, por menor que seja, at mesmo um toque, que aliviar e
confortar o paciente em sua fase final.
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- Demncia Vascular:
Segunda maior causa de demncia - cerca de 17%
Mecanismo de ao: do fluxo cerebral como conseqncia da aterosclerose
Mais frequente em homens e na raa negra e baixa escolaridade
Progresso em degraus com curso flutuante
Superposio frequente com doena de Alzheimer
- Quando Suspeitar?
Presena de fatores de risco (os mesmos
relacionados a DCV): HAS, Diabetes, Tabagismo,
Alcoolismo, Obesidade, Dislipidemia,
Aterosclerose, Doena Cardaca, Sopro Carotdeo,
Hematcrito > 45%.
Alterao Cognitiva sbita com curso flutuante /
Evoluo em degraus
Distrbios Urinrios e de Marcha precoces
Evidncias clnicas e de neuroimagem de doena
crebro-vascular / Sinais neurolgicos focais
- Critrios Diagnsticos:
Declnio de memria - preenche os critrios para demncia
Evidncia de doena crebro-vascular
Relao temporal entre demncia e AVC (3 meses)
- Subtipos:
As leses primrias podem ser hemorrgicas e/ou isqumicas.
Subtipos Clnicos-Patolgicos:
Grandes Vasos:
Demncia ps-infarto / Multi-infarto / infarto "Estratgico" (Inicio agudo)
Pequenos Vasos:
Lacuna "Estratgica" (Menor de 15mm)
Demncia Subcortical (incio subagudo) - Demncia de Binswanger
- Escala Isqumica de Hachinski:
ASPECTO
PONTOS
ASPECTO
PONTOS
INCIO SBITO
CONFUSO NOTURNA
EVIDNCIA DE
ATEROSCLEROSE
PRESERVAO DA
PERSONALIDADE
PIORA EM DEGRAUS
DEPRESSO
SINTOMAS NEUROLGICOS
QUEIXAS SOMTICAS
CURSO FLUTUANTE
INSTABILIDADE EMOCIONAL
SINAIS NEUROLGICOS
ANTECEDENTES DE HAS
ANTECEDENTES DE AVC
- Tratamento:
Objetivos:
Retardar a progresso da doena
Atuar nos fatores de risco
Preveno primria
Preveno secundria
Melhorar sintomtica
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0 - 3 sugestivo de DA
4 - 6 inconclusivo
7 -18 sugestivo de DV